ANEXO N° 1

DECLARACIÓN JURADA SOBRE EL PROVEEDOR

Señores
MINISTERIO DEL INTERIOR
Presente.-

El que suscribe, _______________, en mi calidad de (detallar si es persona natural o

representante legal para el caso de persona jurídica señalando además la razón social),
con DNI N° _____________; con RUC N° ______________. DECLARO BAJO JURAMENTO
que la siguiente Información de mi representada se sujeta a la verdad (consignar según
sea el caso):

Para fábricas o talleres

NÚMERO DE TRABAJADORES A CARGO DE MI FÁBRICA O TALLER
DOMICILIO:
RUC N° TELÉFONO FAX N°

I. De no tener impedimento y/o incompatibilidad para contratar con el Estado

No estar inmerso en ninguna causal, disposición legal o reglamentaria que me impida
contratar con el Estado. Asimismo, manifiesto tener conocimiento del Artículo 11 del
TUO de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado.

II. De confidencialidad
Asumo el compromiso de confidencialidad de la información y de ceder la propiedad
intelectual, por lo que toda información, documentación y otros, a la que tenga acceso,
como a la que produzca no serán divulgadas, cediendo los derechos intelectuales y
propiedad al MINSTERIO DEL INTERIOR.

Finalmente, manifiesto someterme a la normatividad vigente y a las responsabilidades

civiles y/o penales que se pudieran derivar en caso que algunos de los datos consignados
sean falsos, siendo posible de cualquier fiscalización posterior que el MINISTERIO DEL
INTERIOR considere pertinente.

Declaración que formulo a los _____ días del mes de __________ de 20___

__________________________________
NOMBRE DE LA PERSONA NATURAL O JURIDICA
DNI N°
RUC N°

ANEXO A
DECLARACIÓN JURADA PARA BIENES QUE NO ESTAN SUJETOS A OTORGAMIENTO DE REGISTRO
SANITARIO

Señores
MINISTERIO DEL INTERIOR
Presente.-

Mediante el presente declaramos que los bienes descritos a continuación no están sujetos a
otorgamiento de Registro Sanitario, de acuerdo al listado publicado por la ANM (DIGEMID).

N° Descripción del ítem

ítem

(Consignar ciudad y fecha)

……………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
 ANEXO B

DECLARACIÓN JURADA PARA BIENES CUYOS REGISTROS SANITARIOS SE ENCUENTRA EN

PROCESO DE REINSCRIPCIÓN

Señores
MINISTERIO DEL INTERIOR

Presente.-

Mediante el presente declaramos que el bien que ofertamos:

N° Ítem Descripción del ítem N° de Registro Sanitario N° de Expediente

Se encuentra comprendido al alcance del Comunicado de la Dirección General de

Medicamentos, Insumos y Drogas – DIGEMID, de fecha 05 de enero del 2017, concordado con el
Art. 64° del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General; y a la fecha de presentación de la oferta técnica no contamos con opinión negativa
sobre la solicitud de reinscripción por parte de la ANM.

Asimismo, se adjunta la copia del Registro Vencido y la copia de la solicitud de Reinscripción

ante DIGEMID, según los plazos establecidos en la normativa vigente.

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

……………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda
 ANEXO C

DECLARACIÓN JURADA PARA BIENES QUE NO ESTÁN SUJETOS A OTORGAMIENTO DE REGISTRO

SANITARIO

Señores
MINISTERIO DEL INTERIOR

Presente.-

Mediante el presente declaramos que los bienes descritos a continuación no están sujetos a
otorgamiento de Registro Sanitario, de acuerdo al Listado publicado por la ANM (DIGEMID).

N° Ítem Descripción del ítem

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

……………………………….…………………..
Firma y sello del Representante legal
Nombre / Razón Social del postor o Consorcio
 ANEXO D

DECLARACIÓN JURADA DE COMPROMISO DE CANJE Y/O REPOSICIÓN POR VICIOS

OCULTOS

Señores
MINISTERIO DEL INTERIOR

Presente.-

Nos es grato hacer llegar a usted, la presente “Declaración Jurada de Compromiso de

Canje y/o Reposición por vicios ocultos “ en representación del
__________________________ (Razón social del contratista) por el bien que se nos
adjudique de nuestra propuesta presentada al Procedimiento de Selección (Consignar
nomenclatura del procso).

El canje será efectuado en el caso de que el___________________

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

----------------------------------------------------
Firma y sello del Representante Legal
Nombre / Razón Social del Postor o Consorcio
 N°
del bien
Descripción
de
Unidad

Medida

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

Presentación
ofertada
Cantidad
Marca
Laboratorio País de
Fabricante Fabricación
ANEXO E

N° de
Registro
Sanitario

…………………………….…………………..
Firma y Sello Representante legal
entrega
Declaración Jurada de Presentación de Bien

Plazo de

Nombre / Razón Social del postor o Consorcio

* Expresa la vigencia del bien, en número de meses al momento de la entrega en un lugar de destino.

NOTA: Hacer uso de la sigla N.A., en el caso de información solicitado no aplicara al bien ofertado.
bien a la
entrega en
el almacén
Vigencia del

Cumple al 100% con la Denominación, Concentración,

presentación y demás condiciones establecidas en las
Especificaciones Técnicas (SI/NO)
Cuenta con Certificado de Buenas Prácticas de Manufactura
(BPM) vigente (SI/NO)
Cuenta con Certificado o Protocolo de Análisis
(SI/NO)
Cuenta con Resolución de Autorización Sanitaria de
Funcionamiento de Establecimiento Farmacéutico emitida
por la ANM o la ARS
(SI/NO)
Cuenta con Certificado de Buenas Practicas de
CUMPLIMIENTO DEL ITEM

Almacenamiento (BPA) vigente (SI/NO)

Cuenta con Certificado de Buenas Practicas de Distribución

y Transporte (BPDT) vigente (Cuando corresponda)
(SI/NO)