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1. Por favor, comenzando por la izquierda de la siguiente barra, trace una línea hacia la derecha
indicando la intensidad de su DOLOR DE ESPALDA (DOLOR LUMBAR) en las últimas 4 semanas
2. Ahora,
haga igual, indicando la intensidad de su DOLOR EN LA PIERNA (CIÁTICA) en las últimas 4
semanas.
En las siguientes actividades, marque con una cruz la frase que en cada pregunta se
parezca más a su situación:
Esta escala se compone de un conjunto de 24 preguntas relativas al trabajo, el tiempo pasado en el hogar,
caminar, los cuidados personales, el sentarse, etc. (un amplio abanico de actividades significativas para los
pacientes con dolor lumbar). Manifestando dolor el día de
Sírvase clasificar la gravedad de dolor rodeando con una circunferencia el número correspondiente:
INSTRUCCIONES: Por favor, marque el cuadro de cada sección que describa mejor su problema.
1.-Me quedo en casa la mayor parte del tiempo por culpa de mi espalda.
2.- Cambio de posición frecuentemente para intentar que mi espalda este cómoda.
3.- Ando mas despacio de lo habitual por mi espalda.
4.- Debido a mi espalda, no estoy haciendo todas las tareas que solía hacer en casa.
5.- Debido a mi espalda, utilizo el pasa manos para subir las escaleras.
6.- Debido a mi espalda, me tiendo para descansar más.
7.- Debido a mi espalda, tengo que apoyarme en algo para levantarme de una butaca.
8.- Debido a mi espalda, intento que otras personas hagan cosas por mi.
9.- Me visto mas despacio debido a mi espalda.
10.- Permanezco poco tiempo de pie debido a mi espalda.
11.- Debido a mi espalda, procuro no doblar ni arrodillarme.
12.- Me resulta difícil levantarme de una silla debido a mi espalda.
13.-Mi espalda me duele casi continuamente.
14.- Me resulta difícil darme la vuelta en la cama debido a mi espalda.
15.- Mi apetito no es muy bueno, debido a mi espalda.
16.- Tengo problemas para ponerme los calcetines (medias), debido a mi espalda.
17.- Solo camino distancias cortas debido a mi espalda.
18.-. Duermo menos debido a mi espalda.
19.- Debido a mi dolor de espalda, me visto con ayuda de una persona.
20.- Estoy sentado la mayor parte del día, debido a mi espalda.
22.- Evito los trabajos pesados de casa, debido a mi espalda.
23.-Debido a mi dolor de espalda, me siento más irritable y tengo un peor temperamento con
las personas de lo habitual.
24.- Debido a mi espalda, subo las escaleras más despacio de lo habitual.
25.- Me quedo en la cama la mayor parte del tiempo, debido a mi espalda.