INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
ASMET SALUD - ASOCIACIÓN MUTUAL LA ESPERANZA 143 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

TRABAJOS DE INSTALACION DE EQUIPOS LAS EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE CONSTRUCCION NECESARIAS PARA HABILITAR LAS EDIFICACIONES Y LAS OBRAS CIVILES

Nombre o razón social

FELIPE LEON CONSTRUCCIONES SAS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 901310200

Dirección Teléfono Fax

CR 23 B # 13 - 03 BR LOS 3176353085

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

ADMINISTRATIVA@FLCONSTRUCCIONES.COM QUINDIO ARMENIA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5454302
TRABAJOS DE INSTALACION DE EQUIPOS LAS EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE CONSTRUCCION NECESARIAS PARA HABILITAR LAS EDIFICACIONES Y LAS OBRAS CIVILES

Dirección Teléfono Fax

CR 23 B # 13 - 03 BR LOS 7393994

Departamento Municipio Zona

QUINDIO ARMENIA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

SEPULVEDA GIRALDO YOHAN STIVENSON

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1005092225 09072003 M F

Dirección Teléfono Fax

MZAN 11 CASA 10 7393994

Departamento Municipio Zona Cargo

QUINDIO ARMENIA U R INSTALADOR REDES

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

OBREROS DE LA CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS 0:29

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

01062022 1000000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
30062022 09:00:00 S Jueves

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No QUINDIO ARMENIA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

2:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos CONTACTO CON HERRAMIENTOS U OBJETOS CORTO PUNZANTES...

Descripción del accidente

EL TRABAJADOR REFIERE:´¨ EL DIA JUEVES 30 DE JUNIO DEL 2022, SIENDO LAS 9:00 AM SE ENCONTRABA DESARMANDO UN ANDAMIO CUANDO DE REPENTE SIN DARSE CUENTA SE
PUNZA EL PIE IZQUIERDO CON UNA PUNTILLA LA CUAL SE ENCONTRABA EN EL PISO, CAUSÁNDOLE HERIDA Y SANGRADO

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres URREA ALCARAZ PAULA ANDREA CC TI CE NU PA 1094938370

Cargo PROFESIONAL SST

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 30-06-2022 09:27:03

Fecha de recibido en ARL SURA 30-06-2022 09:26:58 Fecha Impresión 29-07-2022 11:12:21

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2