FORMATO DE VERIFICACIÓN DE MEDIDAS Y ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD

DE COVID-19

JUZGADO O ÁREA
SEDE O PISO VISITADA
ADMINISTRADOR
RESPONSABLE FECHA

N° DE AGENTES DE
N° DE JUECES PRESENTES SEGURIDAD PRESENTES

N° DE SERVIDORES N° DE OPERARIO SERLITEC

PRESENTES PRESENTES

CANTIDAD DE USUARIOS PRESENTES (PÚBLICO QUE

INGRESA EN TIEMPOS NORMALES)

Marcar según corresponda en la verificación IN SITU SI No

Cumplimiento de aforo con el personal presente en la sede

Ventilación adecuada en los ambientes

Conectividad de internet adecuada para uso de plataformas

virtuales

Distanciamiento Social (1 metro)

Dotación y uso adecuado de equipo de protección personal

(uso de mascarilla KN95 o uso de mascarilla de tres pliegues
debajo de una mascarilla de tela)

OBSERVACIONES/COMENTARIOS

FIRMA Y NOMBRE
ENCARGADO O RESPONSABLE
DEL AMBIENTE VISITADO

FIRMA Y NOMBRE
RESPONSABLES DE VISITA