CIFUENTES, NATALI FERNANDA Birmingham Community Charter HS

2022-2023 Student Emergency Card 7/19/2022

Student Information Page 1
Student ID Last Name First Name Middle Name Gender Grade Birthdate
117613 CIFUENTES NATALI FERNANDA Female 10 06/05/2007

Resid Address 6833 SEPULVEDA BLVD APT 304 Student's Mobile (818) 714-6349
VAN NUYS, CA 91405-4409 Student's 117613@stu.birminghamcharter.com
Email
Mailing Address 6833 SEPULVEDA BLVD APT 304 Counselor Brown, S
VAN NUYS, CA 91405-4409
Birth Place Retalhuleu - Guatemala

Parent/Guardian Information
Ms Nora Barrios Primary Phone (818) 721-1432
norelibarrios@gmail.com Primary Contact 1:
Language: Spanish Primary Contact 2:
Emergency Contacts
Barrios, Nora (lives with) Mobile (818) 721-1432
Mother Phone (818) 721-1432
norelibarrios@gmail.com
Barrios, Ruth Mobile (818) 599-6645
Aunt Phone
barri.ruth06@gmail.com
Barrios, Zefora Mobile (818) 421-4940
Aunt Phone
Lopez, Eddie Mobile (323) 528-1573
Family Friend Phone
Silvana Turoksoni Mobile (213) 458-2048
Family Member Phone

Authorizations
Authorization Type Authorization Code Date Status Dt Status
I Information Release A US Armed Forces 07/18/2022 07/18/2022 Denied
I Information Release M Media 07/18/2022 07/18/2022 Granted
I Information Release U Colleges/Universities 07/18/2022 07/18/2022 Granted
CIFUENTES, NATALI FERNANDA - 117613 Birmingham Community Charter HS
Certification Page (Página de certificación) Page 2
Al firmar este documento, certifico que he leído y entiendo todos los documentos, políticas y acuerdos provistos en este
proceso de inscripción, y que estoy de acuerdo en cumplir con todos los términos, condiciones y requisitos en estos
documentos, políticas y acuerdos.

Además, al firmar, certifico tambien que toda la información que he proporcionado como parte de este proceso de
inscripción es verdadera y correcta. La falsificación de cualquier información o documento requerido para la inscripción
puede resultar en la denegación de la inscripción en BCCHS.

Nombre del Estudiante: ___________________________ Grado: ____________ Fecha de Nacimiento:

_______________________

Parent/Guardian Signature Date Parent/Guardian Signature Date