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El ABC de tu Reembolso

¿Qué es un reembolso?
Es la devolución de una parte de los gastos incurridos en una atención médica
particular, que puede ser por honorarios médicos, análisis, medicinas y/o
procedimientos; siempre que tengan cobertura y tu Plan de Salud incluya la
modalidad de reembolso.

¿Qué es el Tarifario RIMAC?

En el tarifario RIMAC se establecen los límites que la COMPAÑÍA reconocerá por cada tipo de intervención o tratamiento en base a los costos
promedio de los diferentes proveedores de servicios en salud del Perú.

En caso presentes algún servicio con un costo mayor al del Tarifario RIMAC, te reconocemos hasta ese límite del importe y sobre ello
realizaremos el cálculo del descuento de los copagos fijos y variables. Descárgalo aquí.

¿Qué es el tope según plan?

Los planes de salud establecen cuánto es el límite que te vamos a considerar para el cálculo del gasto de algunos procedimientos. En ciertos
beneficios estos topes aplican durante la vigencia anual o bianual. El excedente de este importe lo deberás asumir por tu cuenta.

Ejemplo:

Tope máximo por consulta médica: S/.250

Beneficio por Monturas y Cristales: hasta S/.500

¿Qué es el tope según plan?

Son importes fijos o variables que debes asumir por tu atención médica. Es decir, el diferencial del porcentaje de cobertura que cubre tu póliza
de salud a través de RIMAC. Estos se dividen en dos: Deducible o Copago Fijo y Coaseguro o Copago Variable.

Deducible
Es el importe fijo especificado en el Plan de Salud, este importe es por un evento específico (ej. por cada consulta médica, por hospitalización).

Ejemplo:
Mi Plan de Salud de EPS indica:
Tope por consulta médica: S/.25
Deducible: S/.80

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Si presento un gasto por consulta médica por S/400. RIMAC solo considerará hasta S/.250 para el descuento del deducible, es decir:

Gasto presentado S/.400

(-) Gasto no cubierto S/.150
Gasto cubierto S/.250
(-) Deducible S/.80

Importe a reembolsar al cliente S/. 170

En este ejemplo, el cliente deberá asumir S/.150 (excedente del tope de la consulta) + S/.80 deducible. RIMAC reembolsará S/.170 de los S/.400
del gasto presentado.

Coaseguro
Es el porcentaje variable de los gastos cubiertos que conforme se indican en el Plan de Salud elegido, se descuentan una vez aplicado el
deducible. El diferencial del coaseguro es asumido por el asegurado.

Ejemplo:
Mi Plan de Salud de EPS indica:
Cobertura por Ortodoncia, cubierta al 80% hasta S/.3,000

Si presento un gasto por brackets por S/.3,500, RIMAC solo considerará hasta S/.3,000 para el descuento del coaseguro, es decir:

Gasto presentado S/.3,500

(-) Gasto no cubierto S/.500
Gasto cubierto S/.3,000
(-) Deducible S/.0
(-) Coaseguro S/.600

Importe a reembolsar al cliente S/. 2,400

En este ejemplo, el cliente deberá asumir S/.500 (excedente del tope de cobertura) + S/.600 que corresponde al 20% no cubierto por el Plan de
Salud. RIMAC reembolsará S/.2,400 de los S/.3,500 del gasto presentado.

Si tengo mi beneficio controlado, por ejemplo, Monturas y Cristales y presenté un importe menor al que indica mi plan de
salud, ¿Puedo presentar nuevamente hasta completar el tope?

En algunas coberturas no. Los Planes de Salud indican que los beneficios controlados como Monturas y Cristales, Zapatos Ortopédicos,
Audífonos, entre otros, es por límite y una sola vez por la vigencia. Si presentaste un importe menor al que indica tu póliza, no podrás volver a
presetar un nuevo reembolso con la diferencia, va a depender de la precisión que se brinde en tu Plan de Salud.

¿Qué son los gastos no cubiertos?

Es la relación de exclusiones y limitaciones que tiene tu póliza o plan de salud. Al entregarte tu contrato de salud, se te brindó la relación de
exclusiones que debes considerar al momento de presentar tus gastos médicos. Debes tener en cuenta esta información al momento de
presentar tu reembolso y revisar tu boleta de liquidación.

¿Por qué me piden el resultado de mis exámenes y/o procedimientos médicos?

Con esta información el equipo médico evaluará la pertinencia médica de los exámenes solicitudes con el diagnóstico consignados en la hoja
de atención y/o Solicitud de Reembolso.

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¿Qué es pertinencia médica?

Es el término usado por los médicos, para aquellos procedimientos, exámentes o medicinas que se encuentran relacionadas a un
diagnóstico específico. Ejemplo: si mi diagnóstico es dermatitis aguda y mi médico me receta una medicina para la hipertensión arterial, la
medicina no tiene pertinencia con el diagnóstico consignado.

¿Por qué debo presentar hoja de atención médica o solicitud de reembolso?

Es el documento con el cual acreditamos que un profesional de la salud registrado en el Colegio Médico del Perú te ha brindado atención
y es responsable de la recuperación de tu salud.

¿Qué es la boleta u hoja de liquidación?

Es el resumen con los cálculos que hemos realizado para pagar tu reembolso. En la hoja de liquidación podrás encontrar el detalle de los
gastos cubiertos, gastos no cubiertos, excesos del Tarifario RIMAC y los descuentos por los copagos fijos y variables.

¿Puedo iniciar mi atención en una clínica afiliada a la red de RIMAC y solicitar reembolso sobre la misma atención?
No, las pólizas de salud excluyen expresamente que no se encuentran cubiertas los financiamientos mixtos. Es decir, si te atendiste a
través de una clínica afiliada, toda tu atención debe ser brindada por este proveedor de salud.

¿Por qué tengo 10 años para presentar mi reembolso?

El código civil, en su artículo 2001, inciso 1 establece que el plazo de prescripción de una acción real o ejecutora es de 10 años.

¿Por qué mi comprobante de pago debe ser menor a 365 días?

El código civil, establece que un siniestro prescribe a los 10 años de la fecha de atención; sin embargo, la SUNAT nos indica que la fecha
de emision de un comprobante de pago para poder declararlo debe ser no mayor a los 365 días desde su fecha de emisión.

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