COLEGIO DE BACHILLERATO “8 DE NOVIEMBRE”

AMIE 07H00852 TELEFONO: 2976015 CORREO: inst8nov@hotmail.com

Fundado el 16 de abril de 1963, mediante Acuerdo Ministerial 621 ET. PERIODO LECTIVO:
Piñas – El Oro 2022-2023

FICHA PARA EDUCACION FÍSICA

Nombre y Apellido del Estudiante: --------------------------------------------------------------------------------
Año de Educación Básica: -------------------------------------------- Paralelo: ----------------------------------
Fecha De Nacimiento: Lugar: ------------------ Día: ---------------- Mes: -------------- Año: ---------------
Numero de cedula del Estudiante: -------------------------------------------------Edad-----------------------
Dirección: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ubicar un lugar de referencia a la dirección: --------------------------------------------------------------------
Telefono de contacto en caso de emergencia: -----------------------------------------------------------------
Nombre del representante Legal: ------------------------------------------------ Teléfono: -------------------
Talla: ------------------------------------Peso: ----------------------Grupo Sanguíneo: ---------------------------
Marque con una X según el estado de salud del estudiante:
Estable de Salud: ------- Regular de Salud: ---------- Delicado de Salud: ---------------------
En caso de marcar Regular, indique sobre el particular: --------------------------------------------------------------------------
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En caso de marcar Delicado, amplié los datos especifique que lo que adolece su
Representado: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Nota: Estimado Padre de Familia, si ha especificado sobre lo que adolece su representado, presentar el Examen
Médico para las Adaptaciones Curriculares Correspondientes.

En el momento actual, autorizo que el/la estudiante………………………………………..…………………. de ………. Años de edad,

SI o NO puede realizar Educación física ya que su estado físico es normal para efectuar actividades,
deportivas y recreativas.

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Nombre el Representante Firma Representante

Gracias por su Colaboración

MGS. PAULINA ORDOÑEZ ARMIJOS

DOCENTE