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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 12 Mar 2021 11:01 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 28096493
Nombre : ANA ROSA DURAN DE MARTINEZ Fecha Nacimiento : 22 Feb 1946
Dirección : CR 6A 317 AP 2011 Telefono :6375100
Departamento : SANTANDER Municipio : Bucaramanga
Telefono Celular : 3105235593 E-Mail : medicamentosao@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BUCARAMANGA Nit : 816001182 Código : 8143
Dirección : CL 48 32 69/CR 35 48 101 ESP MAC Telefono : 6942020/6909471
Municipio : Bucaramanga Departamento : SANTANDER
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 11 Abr 2021
Diagnosticos :E79.0-I48.9-I10X-E14.9-E03.9-D64.9 Nap Anterior : 86762-2111013666
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03122021050270
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

006 60 ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA

[1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral]

115 60 NIMODIPINA 30 MG TABLETA O CAPSULA

[1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral]

1865 2 NISTATINA CREMA 100000 UI/G/20 G

[1 Aplicacion(es) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Topica(externa)]

2734 30 (CMD 10)-ATORVASTATINA TABLETA 40 MG

[1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral]

4865 2 HIDROCORTISONA/LIDOCAINA UNGUENTO 0.28+5 %/10 G

[2 Aplicacion(es) cada 8 Hora(s) por 30 Día(s), vía Topica(externa)]

570 30 (CMD 10)-TRAZODONA CLORHIDRATO 50 MG TABLETA

[1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral]

652284 25 (CMD 25)-EUTIROX - LEVOTIROXINA SODICA TABLETA 150 MCG

[1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 17 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : CarlosRaP Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES