SOLICITUD DE FECHA:

SEGURO COLECTIVO
COD.DE EMPLEADO
Ramos:
AV. Tamanaco con Av. Naiguatá. Edificio Centro Empresarial Horizonte. H.C.M.
Urb. El Rosal. Chacao, Estado Miranda . RIF G-20008701-3
Inscrita en la Superintendencia dela Actividad Aseguradora bajo el N ° 48 Servicios Funerarios Exceso:
Capital Suscrito y Pagado: 986.364.995,22 Vida
Miembro de la “Cámara de Aseguradores de Venezuela”
Accidentes Personales GERENCIA:

1. TIPO DE INCLUSIÓN
INCLUSIÓN DE TITULAR INCLUSIÓN DE MODIFICACIONES
2. DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA
RAZON SOCIAL: N° DE R.I.F.:
SEGUROS HORIZONTE, S.A. G-20008701-3
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD:
ALBERTO MIRTILIANO BERMUDEZ VALDERREY V- 9.895.508
DIRECCIÓN DE COBRO: TELÉFONO (Indique código de área):
AV. TAMANACO CON AV. NAIGÜATA EDIF. CENTRO EMPRESARIAL HORIZONTE, URB. EL ROSAL CHACAO,
(0212) 905-8407/8402/8403/8406/8413
EDO. MIRANDA
ACTIVIDAD COMERCIAL, PROFESIONAL O INDUSTRIAL: INGRESO PROMEDIO ANUAL:
SEGURO
3. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
APELLIDOS Y NOMBRES: N°. C.I. O PASAPORTE: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
V E
ESTADO CIVIL: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
S C V D

TELÉFONO LOCAL: DIRECCIÓN DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA: FECHA DE INGRESO:

TELÉFONO DE OFICINA: PROFESIÓN U OFICIO: ACTIVIDAD ECONÓMICA:

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD: INDEPENDIENTE, EMPLEADO O SOCIO: INGRESO PROMEDIO ANUAL:

4. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO EN LA PÓLIZA

FECHA DE SELECCIONE EL RAMO
N° C.I. O
PARENTESCO APELLIDOS Y NOMBRES NACIMIENT EDAD SEXO
PASAPORTE H.C.M. SERV. FUNER
O

5. BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO (Natural y/o Accidental)

CEDULA DE FECHA DE
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDAD % DE DISTRIBUCIÓN
IDENTIDAD NACIMIENTO

6. DECLARACION DE SALUD (ES INDISPENSABLE LLENAR EN TODAS SUS PARTES)

¿ ESTA LA ASEGURADA TITULAR O CÓNYUGE TIEMPO DE GESTACIÓN: ¿USTED FUMA?. DE SER AFIRMATIVO, DESDE CUANDO
EMBARAZADA?
SI NO

¿GOZA DE BUENA SALUD? EN CASO DE NEGATIVO, ESPECIFIQUE: ¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE, DESCRIBA?
SI NO

7. SUFRE O HA SUFRIDO DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES (En caso afirmativo subraye la enfermedad que corresponda)
ENFERMEDAD SI NO TRATAMIENTO
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Infarto, Tensión Alta,
Varices, Dolores en el Pecho, Palpitaciones.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N° 20063 de Fecha 26 de Noviembre de 2013
 Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N° 20063 de Fecha 26 de Noviembre de 2013 SH-GSU-FO-0007 (12/2015)

Cáncer, Tumor, Quiste, Hernia, Ganglio Linfático,

Adenomas Benignos en mamas o similar.

Yo, el Asegurado Titular, declaro:

a. Que he leído y entendido cabalmente cada una de las partes de esta Solicitud, que la información que suministro es verdadera, amplia,
completa y exacta, dependiendo de ella la validez del Seguro.
b. Que acepto, que la responsabilidad del Asegurador, comienza una vez celebrado el contrato de seguros.
c. Que no he omitido o simulado, ningún hecho o circunstancia en las respuestas que pueda modificar la opinión del Asegurador, sobre el
riesgo a correr por el seguro solicitado. En caso que se compruebe fraude o declaración falsa será NULA la reclamación presentada,
cesando la responsabilidad del Asegurador.
d. Renuncio expresamente, a todos los beneficios del secreto profesional que las disposiciones legales impongan a los médicos que me
han tratado o examinado, facultándolos para proporcionar al Asegurador cualquier información que éste les solicite y que pueda referirse a
mi persona.

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FIRMA DEL PROPUESTO ASEGURADO Huella Dactilar Pulgar

TITULAR Derecho

8. DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN DE FONDO

DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMA PROVIENE DE UNA FUENTE LÍCITA Y POR LO TANTO, NO TIENE RELACIÓN
ALGUNA CON DINERO, CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES O TÍTULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES O ACCIONES DERIVADAS DE
OPERACIONES ILÍCITAS PREVISTAS EN LA “LEY ORGÁNICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA Y EL FINANCIAMIENTO AL
TERRORISMO”.
De acuerdo a lo establecido en el artículo 40 de las normas sobre Prevención, Control y Fiscalización de los delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al
Terrorismo, en la Actividad Aseguradora publicadas el 13 de junio del 2011 en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela con el numero 39.694

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FIRMA TOMADOR Huella Dactilar Pulgar Derecho

ALBERTO MIRTILIANO BERMUDEZ VALDERREY

9. INSTRUCTIVO PARA EL LLENADO

1.- TIPO DE INCLUSIÓN
2.- DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA
3.- DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
4.- DATOS DEL GRUPO FAMILIAR A SER INCLUIDO EN LA PÓLIZA
Marque con una equis (x) el tipo de inclusión que corresponda:
* Inclusión de Titular
* Inclusión de Familiares
* Modificaciones
Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Razón Social, número del registro de identficación fiscal (R.I.F.),
representante legal, número de cédula del representante lega, dirección de cobro, teléfono, actividad a la que se dedica e
ingreso anual).
Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan ( Apellidos y nombres, cédula de identidad o pasaporte, lugar y
fecha de nacimiento, estado civil, dirección de habitación, teléfono local, dirección de la empresa donde trabaja, fecha de
ingreso de la institución donde trabaja, teléfono de la oficina, profesión u oficio, actividad económica, descripción de la
actividad:independiente, empleado o socio e ingreso promedio anual)
Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Parentesco, apellidos y nombres, cédula de identidad o pasaporte,

fecha de nacimiento, edad, sexo) seleccione el ramo en el que desea incluir al familiar H.C.M.o Servicio Funerario).

5.- BENEFICIARIOS EN CASO DE FALLECIMIENTO Indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Apellidos y nombres, parentesco, cédula de identidad o pasaporte,
fecha de nacimiento, edad).
% de Distribución: indicar el porcentaje (%) que desea distribuir entre el o los beneficiarios en caso de muerte natural o
accidental del Asegurado Titular. El resultamo de la sumatoria de estos renglones debe ser siempre igual a 100%

6.- DECLARACIÓN DE SALUD Indique sin obviar la información que se solicita, de manera detallada.

7.- ¿SUFRE O HA SUFRIDO DE ALGUNA ENFERMEDAD? indique sin obviar ninguno de los datos que se solicitan (Enfermedad: Sistema cardiovascular, Transtorno de la Sangre u
otros, en caso de ser afirmativo (s) indique el (los) tratamiento (s). Asimismo deberá firmar y colocar huella dactilar del pulgar
derecho, en señal de haber proporcionado los datos correctamente.
8.- DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN DE FONDOS Deberá firmar y colocar la huella dactilar del pulgar derecho, en señal de que el dinero utilizado para el pago de la prima de
seguro proviene de una fuente lícita.
9.- INSTRUCTIVO DE LLENADO Lea cuidadosamente el presente instructivo de llenado, a fin de proporcionar toda la información solicitada de manera
corecta, a maquina o letra molde, en tinta no esfumable de un mismo color (azul o negro), en forma legible sin
enmendaduras ni tachaduras.
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio N ° 20063 de Fecha 26 de Noviembre de 2013 SH-GSU-FO-0007 (12/2015)
RELACIÓN
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