DATOS QUE DEBE CONSIGNAR EL PERSONAL QUE SE CONTITUYE EN UN

INCENDIO A OBJETO DE HACER CLARA Y EXPEDITA LA CUENTA RESPECTIVA

1.- FECHA ___________________________ 2.- HORA _______________________________

3.- LUGAR ___________________________________________________________________
4.- TIPO DE INMUEBLE (casa habitación, edificio, local comercial, media agua, etc.y , material de construcción, madera o ladrillo )
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5.- PROPIETARIO ______________________________________________________________
6.- DOMICILIADO ______________________________________________________________
7.- ARRENDATARIO(S) MORADORES (si son más de uno ponerlos al reverso.)
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8.- CAUSAS U ORIGENE DEL SINIESTRO _________________________________________
9.- EXISTE RESPONSABILIDAD DE ALGUNA PERSONA ( en caso de haberla corresponde detención.)
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10.-MAGNITUD DEL SINIESTRO:(se quemo parcial, total, se propagó a inmuebles vecinos, si es necesario se pone al reverso)
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11.-CONSECUENCIAS SINIESTRO : MUERTOS ____________________________________
_______________________________________ LESIONADOS _______________________
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12.-DAMNIFICADOS (indicar cuantos adultos y cuantos menores)

ADULTOS __________________________ MENORES ____________________________
UBICADOS EN ______________________________________________________________
13.-AVALUO DE DAÑOS: (estimativo, de consideración o de poca consideración.)
__________________________ SEGUROS _______________________________________
14.-CONSTITUYERONCE LUGAR:(Cia. Bomberos,Jefe Carabineros, B.H.,Fiscal, Ambulancia)
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15.-CUAQUIER OTRO DATO DE INTERES:_________________________________________
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