PROTOCOLO TUMOR DE WILMS

INTRODUCCIÓN
El tumor de Wilms (TW) es la neoplasia maligna renal en niños más frecuente y el
cuarto cáncer infantil más frecuente 1. Descrito por Max Wilms, quien describió el tumor en
1899, el pronóstico de esta neoplasia ha mejorado a través de la innovación de esquemas
terapéuticos. Con la nefrectomía sola, el 15% de los pacientes sobrevivían al inicio del siglo XX.
Con el advenimiento de la radioterapia la tasa de curación mejoró al 40% y se elevó al 90% en
la segunda mitad del siglo XX con la quimioterapia, siendo vincristina y actinomicina el eje
básico del tratamiento2.

EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia del tumor de Wilms es de 1 por cada 7000 niños menores de 14 años a
nivel mundial. Es más frecuente en niños afroamericanos que en la raza blanca y no existe
diferencia significativa entre sexos (Relación varón/mujer: 0.8–1,3/1). Es más frecuente en
niños de 1 a 7 años (su pico mayor es a los 2-3 años); el 80% son menores de 5 años y el 98%
se manifiestan antes de los 7 años.3

El TW representa el 7% de todos los tumores infantiles.1 Los casos de TW bilateral son

más frecuentes que los unilaterales en niños de menor edad y más a las niñas que a los niños
sin poder determinarse la causa. Los pacientes con anomalías congénitas asociadas, como
aniridia o anomalías genitourinarias también se diagnostican de manera precoz. 4

Síndromes congénitos asociados

o Síndrome WAGR: TW, aniridia, anomalías genitourinarias y retardo mental. Existe
delecion cromosómica constitucional del gen WT1 localizado en el 11p13.
o Síndrome de Denys-Drash: TW, enfermedad renal progresiva (esclerosis mesangial) y
pseudohermafroditismo. Existe mutación puntual de línea germinal en el gen WT1.
o Síndrome de Beckwith-Wiedemann: Macrosmoia, macroglosia, onfalocele,
visceromegalia y hemihipertrofia. Causada por microduplicacion de mutaciones en la
región 11p15.5.
o Otros: Síndrome de Perlman (gigantismo fetal, visceromegalia, hamartomas renales y
TW), Síndrome de Sotos (TW, anomalías cognitivas, cerebral y de extremidades),
síndrome de Simpson-Golabi-Behmel
o Hemihipertrofia aislada
o Anomalías genitourinarias aisladas: criptorquidia, hipospadia y anomalías congénitas
en niñas.

GENÉTICA
  El TW ha sido asociado a mutaciones de una serie de genes supresores de tumores,
que incluyen WT1, p53, FWT1, y FWT2 y en el locus 11p15.5. 5 El rol de estas mutaciones
genéticas en la patogénesis del TW es desconocido.

1
Grovas A, Fremgen A, Rauck A, et al. The National Cancer Data Base report on patterns of childhood
cancers in the United States. Cancer 1997; 80:232
2
Clinical Management of Renal Tumors. Edited by: R.M. Bukowski and A.c. Novick © Humana Press
Inc., Totowa, N
3
Pizzo, Philip A.; Poplack, David G. Principles & Practice of Pediatric Oncology, 5th Edition. Copyright
©2006 Lippincott Williams & Wilkins.
4
Breslow N, Beckwith JB, Ciol M, Sharples K. Age distribution of Wilms' tumor: report from the
National Wilms' Tumor Study. Cancer Res 1988; 48:1653
 o WT1: (cromosoma 11 p13) gen supresor de tumores y activador importante de
desarrollo renal fetal. Asociado a aniridia. Se encuentra en el 15% de casos familiares y
solo el 2% de casos esporádicos.
o Gen WT2: c 11p15
o FTW1 (familiar): 17q
o FTW2: 19q
o Perdida de heterocigocidad: Cromosoma 16q (20% TW ) y 1p (10% TW). La pérdida de
ambos locus ha sido asociada a mal pronóstico, independientemente del estadío e
histología.
o Expresión del nivel de telomerasa.
o Mutaciones p53 estan asociadas al Sd. Li-Fraumeni
o Mutaciones en I2-catenina
o C 7p13 y 7p21: deleciones y traslocaciones

CLÍNICA
Presentación clínica 6 Examen físico
Masa o distensión abdominal Masa firme, no tensa, excéntrica que rara vez
Dolor abdominal (30-40%) cruza la línea media, que no se mueve con la
Hematuria (12-25%) respiración.
Fiebre (25%) Hipertensión
Varicocele (secundario a obstrucción de *Es importante hacer una palpación abdominal
vena espermática por trombo renal) cuidadosa

5
Coppes MJ, Haber DA, Grundy PE. Genetic events in the development of Wilms' tumor. N Engl J Med
1994; 331:586.
PLAN DE TRABAJO
EXAMEN DE LABORATORIO FUNDAMENTO
Hemograma Anemia
Examen de orina Hematuria/proteinuria
Perfil renal Retención nitrogenada
Calcio serico Hipercalcemia en tumor rabdoide y NMB
Perfil de coagulacion Enf de von Willebrand en el 8% de TW
Acido Vanilmandelico y acido Descartar neuroblastoma
Homovalinico

IMÁGENES FUNDAMENTO
Ecografía abdominal Descartar otras causas de masa
abdominal (hidronefrosis y
enfermedad poliquistica).
Medir volumen del tumor pre y post
QT neoadyuvante
V = a x b x c x 0,523. (Medidas = cm3)
a = longitud (cm), b = ancho (cm) y c=
grosor (cm)
Ecografía doppler renal Infiltración del tumor a la vena renal y
vena cava inferior, flujo sanguíneo
tumoral.
TC con contraste de torax- Evaluar tumor contralateral, ver
abdomen-pelvis tamaño y extensión del tumor y
evaluar metástasis.
Radiografía de tórax Metástasis pulmonar (TC es mas
sensible)
Otros: gammagrafía osea, survey Observar lesiones mas fctes en
oseo (SCC), RMN cerebral (SCC, TR) sarcoma de cell claras.
Ecocardiograma Realizar la fracción de acortamiento, la
fracción de eyección ventricular al
final de la sístole
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TUMORES Datos clínicos diferenciales
Neuroblastoma - Ecografía o TC abdominal (diferencia tejido renal o
extrarenal)
- Biopsia
- Dosaje serico de ferritina, Acido Vanilmandelico y
acido Homovalinico
Sarcoma de cell claras - Peor pronostico
- Metastasis a hueso.
- Biopsia: celulas tumorales con abundante matriz
extracellular (a veces dificil diferenciar con TW) 6
Tumor rabdoide - Peor pronostico.
- Lactantes <2 años, nunca > 5 años. 7
- Frecuente metastasis al debut en pulmones,
abdomen, ganglios, hueso y cerebro.
Nefroma mesoblastico - Tumor benigno
congénito - Lactantes <1 año o eco fetal
- Hipercalcemia e hiperreninemia

ANATOMÍA PATOLOGÍCA
El TW se origina de un desarrollo anormal renal que resulta en proliferación del
blastema metanefrico sin diferenciación glomerular o tubular normal (células metanefricas
persistentes referidas a restos nefrogenicos o nefroblastomatosis).
La mayoría son lesiones solitarias, siendo bilateral en el 7% y multifocales en un mismo
riñón en un 10%.8 Histológicamente el TW clásico comprende tres tipos celulares: celulas
blastemales (indiferenciadas), estromales (fibroblastos, musculo esquelético, cartílago,
osteoide o grasa) y células epiteliales (glomérulos o túbulos). Algunos TW contienen uno o dos
tipos celulares.

6
  Argani P, Perlman EJ, Breslow NE, et al. Clear cell sarcoma of the kidney: a review of 351 cases from
the National Wilms Tumor Study Group Pathology Center. Am J Surg Pathol 2000; 24
7
Palmer NF, Sutow W. Clinical aspects of the rhabdoid tumor of the kidney: a report of the National
Wilms' Tumor Study Group. Med Pediatr Oncol 1983; 11:242.
8
Fernandez C, Geller JI, Ehrlich PF, et al. Renal tumors. In: Principles and Practice of Pediatric
Oncology, 6th, Pizzo, P, Poplack, D (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, St. Louis 2011. p.861
 SIOP NTWS
CASOS CON NEFRECTOMÍA CASOS PRE-TRATADOS CON QT Cirugia al debut10
INICIAL9
TUMORES DE TUMORES DE BAJO
HISTOLOGÍA FAVORABLE RIESGO
- Nefroma - Nefroma - Nefroma
mesoblástico mesoblástico mesoblastico
- Nefroblasto - Nefroblastoma - Nefroblastom
ma quístico quístico a quistico
parcialmente parcialmente parcialmente
diferenciado diferenciado diferenciado
- Nefroblastoma
completamente
necrosado
TUMORES DE TUMORES DE RIESGO
HISTOLOGÍA ESTANDAR INTERMEDIO
- Nefroblastoma - Nefroblastoma - Nefroblastom
no anaplásico y tipo epitelial a no
sus variantes - Nefroblastoma anaplasico y
- Nefroblastoma tipo estroma sus variantes
con anaplasia - Nefroblastoma - Nefroblastom
focal tipo mixto a con
- Nefroblastoma anaplasia
tipo regresivo focal
- Nefroblastoma
con anaplasia
focal
TUMORES DE TUMORES DE ALTO
HISTOLOGÍA RIESGO
DESFAVORABLE - Nefroblastoma - Nefroblastom
- Nefroblasto tipo a con
ma con blastematoso anaplasia
anaplasia - Nefroblastoma difusa
difusa con anaplasia - Sarcoma de
- Sarcoma difusa cell claras
renal de - Sarcoma renal de - Tumor
células claras células claras rabdoide
- Tumor renal - Tumor renal
rabdoide rabdoide

9
Optimal Duration of Preoperative Therapy in Unilateral and Nonmetastatic Wilms’ Tumor in Children
Older Than 6 Months: Results of the Ninth International Society of Pediatric Oncology Wilms’ Tumor
Trial and Study
10
Sanchez de Toledo y cols. Manual Práctico de Hematología y Oncología Pediatrica. Mayo 2010
 CLASIFICACIÓN REVISADA DE LA S.I.O.P. DE LOS TUMORES RENALES DE LA INFANCIA (2001)

Espécimen post QT
% necrosis

<66% 66-99% 100%

Subtipo histológico Tipo Regresivo Tipo completamente

necrótico

ESTADIAJE
Tipo blastemal Tipo Mixto

Tipo epitelial Tipo estromal

Se basa en la extensión anatómica sin consideración genética, histológica o biológica.

 Estadiaje NWTS (National Wilms Tumor Study): luego de la cirugía y pre QT. Usado en
Estados Unidos y Canada.
 Estadiaje SIOP (International Society of Pediatric Oncology) luego de evaluación quirúrgica
post- quimioterapia. Usada en Europa, Latinoamérica y algunos países de Asia y África.

Estadio SIOP (Luego de QT) 9 NTWS (Antes de QT)11

I El tumor está limitado al riñón o rodeado con El tumor está limitado al riñón.
pseudocapsula si sobresale del contorno Resección completa.
normal (la capsula puede estar infiltrada por
tumor pero no llega a la superficie externa).
Resección completa.
II El tumor protruye a la pelvis y roza el uréter El tumor no se rompió antes o durante
pero no lo infiltra. la resección.
Los vasos del seno renal no están Los vasos del seno renal no están
comprometidos. comprometido mas allá de 2mm
Los vasos intrarenales pueden estar No hay tumor residual aparente más
comprometidos. allá de los márgenes de resección.
III Resección incompleta del tumor, se extiende Ganglios del hilio renal, periaorticos u
mas alla de los márgenes de resección (macro otros comprometidos.
o microscópica) Metástasis peritoneal.
Ruptura del tumor antes o durante la qx El tumor se extiende macro o
Biopsia amplia previa microscópicamente.
Metástasis peritoneal El tumor no se puede resecar
Ganglios abdominales comprometidos completamente debido a infiltración
Trombos tumorales microscópicos de los local a estructuras vitales.
vasos o uréter.
IV Metástasis a distancia (hígado, pulmón, Metástasis a distancia (hígado, pulmón,

11
Metzger, ML, Dome, JS. Current therapy for Wilms' tumor. Oncologist 2005; 10:815
 hueso) o ganglios fuera del abdomen hueso) o ganglios fuera del abdomen
V Bilateral Bilateral

FACTORES PRONOSTICOS
Los factores pronósticos en TW han permitido:
 Incrementar la intensidad de la terapia mejorando la sobrevida libre de enfermedad y
sobrevida total.

 Disminuir la toxicidad de fármacos a corto y largo plazo

Histología del tumor Anaplasia (figures mitoticas polipoides multipolares

y agrandamiento nuclear marcado con
hipercromasia) es el factor mas importante de mal
pronóstico (recurrencia, metástasis y muerte); 12 13 la
cual puede ser focal o difusa.14
Estadio del tumor Extensión anatómica sin considerar genética,
histología o biología.15
Estadios III a V tienen peor pronóstico.16 17 18 19 20
Edad En el pasado los pacientes menores de 2 años tenían
menos incidencia de recaída y mejor pronostico.21
Con las intervenciones terapéuticas nuevas este
factor se ha reducido.22
Marcadores Perdida de heterocigocidad del cromosoma 16q y 1p
biológicos en células tumorales tiene mayor incidencia de
recaída y mortalidad.23 24 25
12
   Zuppan CW, Beckwith JB, Luckey DW. Anaplasia in unilateral Wilms' tumor: a report from the
National Wilms' Tumor Study Pathology Center. Hum Pathol 1988; 19:1199.
13
D'Angio GJ, Evans A, Breslow N, et al. The treatment of Wilms' tumor: results of the Second National
Wilms' Tumor Study. Cancer 1981; 47:2302.
14
Bonadio JF, Storer B, Norkool P, et al. Anaplastic Wilms' tumor: clinical and pathologic studies. J Clin
Oncol 1985; 3:513.
15
Metzger ML, Dome JS. Current therapy for Wilms' tumor. Oncologist 2005; 10:815
16
Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al. Treatment outcomes in patients less than 2 years of age
with small, stage I, favorable-histology Wilms' tumors: a report from the National Wilms' Tumor Study. J
Clin Oncol 1993; 11:91.
17
Breslow NE, Palmer NF, Hill LR, et al. Wilms' tumor: prognostic factors for patients without
metastases at diagnosis: results of the National Wilms' Tumor Study. Cancer 1978; 41:1577.
18
Montgomery BT, Kelalis PP, Blute ML, et al. Extended followup of bilateral Wilms tumor: results of
the National Wilms Tumor Study. J Urol 1991; 146:514.
19
Blute ML, Kelalis PP, Offord KP, et al. Bilateral Wilms tumor. J Urol 1987; 138:968.
20
Green DM, Breslow NE, Beckwith JB, et al. Effect of duration of treatment on treatment outcome and
cost of treatment for Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Oncol
1998; 16:3744.
21
Breslow N, Churchill G, Beckwith JB, et al. Prognosis for Wilms' tumor patients with nonmetastatic
disease at diagnosis--results of the second National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 1985; 3:521.
22
   Breslow N, Sharples K, Beckwith JB, et al. Prognostic factors in nonmetastatic, favorable histology
Wilms' tumor. Results of the Third National Wilms' Tumor Study. Cancer 1991; 68:2345.
23
Grundy PE, Telzerow PE, Breslow N, et al. Loss of heterozygosity for chromosomes 16q and 1p in
Wilms' tumors predicts an adverse outcome. Cancer Res 1994; 54:2331.
24
Messahel B, Williams R, Ridolfi A, et al. Allele loss at 16q defines poorer prognosis Wilms tumour
irrespective of treatment approach in the UKW1-3 clinical trials: a Children's Cancer and Leukaemia
Group (CCLG) Study. Eur J Cancer 2009; 45:819.
25
Grundy PE, Breslow NE, Li S, et al. Loss of heterozygosity for chromosomes 1p and 16q is an adverse
prognostic factor in favorable-histology Wilms tumor: a report from the National Wilms Tumor Study
 Expresión del nivel de telomerasa.
*Debe ser determinante para terapia dirigida

CONCLUSIONES DE LOS ESTUDIOS NTWS Y SIOP 7 26 27 28

Estudio Conclusión más importante Fuente
NTWS-1 La radiación postoperatoria en estadio I no mejoró la supervivencia D´Angio GJ
comparada con QT sola. et al (1976)
La combinación de VCR y ACT fue mejor que cualquiera sola.
NTWS-2 En estadio I, 6 meses y 15 meses de ACT y VCR fueron igualmente D´Angio GJ
eficaces. et al (1981)
La adición de DOX a ACT y VCR en enfermedad avanzada mejoró la
SLE a los 2 años.
NTWS-3 En histología favorable: 10 semanas de VCR y ACT fue suficiente en D´Angio GJ
estadio I. et al (1989)
La DOX fue innecesaria en estadio II.
La RT en estadio III se redujo de 20 Gy a 10 Gy.
El tratamiento del estadio IV no mejoró con ciclofosfamida.
NTWS-4 ACT y DOX puede darse de forma segura en regímenes pulso- Green DM
intensivo, que disminuye la toxicidad hematológica. et al. (1998)
La ruptura tumoral aumenta el riesgo de recurrencia local. Shamberger
RC et al
(1999)
NTWS-5 La perdida de heterocigocidad en ambos cromosomas 1p y 16q se Grundy PE
asocio a mayor riesgo de recaida y muerte. et al (2005)
Los niños <24 meses con tumores pequeños (<550g) estadio I, HF Green DM
tratados con nefrectomía sola tiene SG a 2 años del 100% pero SLE et al (2001)
86,5% lo que llevo a parar el estudio de este grupo.

Estudio Conclusión más importante Fuente

SIOP
SIOP-1 No diferencias en sobrevida entre pacientes tratados con RT Lemiere J
preoperatoria comparados con RT postoperatoria. et al
Menor riesgo de rotura tumoral ocurrió en el grupo pretratado (1976)
Los pacientes con ruptura tumoral tuvieron menor SLE.
SIOP-2 Pacientes tratados con RT y 5 dias de ACT previa a Qx tuvieron Graf N et
menor riesgo de ruptura tumoral (5%) comparados con resección al (2000)
primaria. (20%)
SIOP-5 La QT preoperatoria con VCR y ACT fue tan efectiva como RT y ACT Lemiere J
en prevenir la ruptura tumoral. et al
(1983)
SIOP-6 En estadio I: 17 sem vs 38 sem fue igualmente efectiva en SG. Tournade
En estadio II y N0: que no recibieron RT tenían mayor riesgo de MF et al
Group. J Clin Oncol 2005; 23:7312.
26
D'Angio GJ, Evans AE, Breslow N, et al: The treatment of Wilms' tumor: Results of the National
Wilms'
Tumor Study. Cancer 1976; 38:633-646
27

D'Angio GJ, Breslow N, Beckwith JB, et al: The treatment of Wilms' tumor: Results of the Third
28

National
Wilms' Tumor Study. Cancer 1989; 64:349-360.
 recaida. (1993)
SIOP-9 4 sem de VCR y ACT preopertaoria fue igual que 8 sem en términos Tournade
de distribución de estadiaje y reducción tumoral. MF et al
(2001)
SIOP 93- En estadio I, riesgo estándar, anaplasicos: 4 sem vs 18 sem de QT De
01 adyuvante fue similar en SLE a los 2 años. Kraker J
et al
(2004)

MANEJO
 No se dará ninguna dosis de actinomicina D o doxorrubicina ni se iniciará ningún ciclo
de carboplatino, ciclofosfamida o etopósido si el número absoluto de neutrófilos es
<1.000 /mm3 o las plaquetas son < 100.000 mm3.

INFORMACIÓN DE QUIMIOTERÁPICOS
Quimioterapico Mecanismo de acción
CARBOPLATINO Similar al cisplatino. Se
(CBDCA) une al ADN replicante
causando rupturas
simples y uniones
cruzadas con el ADN.
La vida media 1.1-2h
No se une a proteínas.
Se regula en insuficiencia
renal
CICLOFOSFAMIDA Alquilante. Es inerte hasta
(CTX) que se metaboliza a su
componente activo por
las fosfamidasas
hepáticas. No especifico
de fase. Excrecion renal. T
½ 4-6.5h.
DACTINOMICINA Derivado de
(Actinomicina –D) Streptomyces parvulus.
Intercala con ADN, inhibe
la ARN polimerasa y a
altas concentraciones
evita la replicación del
ADN. Especifico de fase
(G y S). Excreción
hepática.
DOXORUBICINA Antibiótico antraciclinico,
(Adriamicina) aislado de Streptomyces
peucetius. Se une al ADN
e inhibe la síntesis de
acidos nucleicos. Fase S.
Actividad topoisomerasa
II. Excrecion hepática.
Toxicidad Formulación y estabilidad
Mielosupresión Viales 50, 150 y 450 mg
(trombocitopenia +++), preparados en polvo
nauseas, vomitos, toxicidad liofilizado.
renal. Menos fcte que con Conservar en 15-30°C, lejos
cisplatino: neuropatía de la luz. Reconstituir en D5%
periférica y ototoxicidad. a 10mg de carboplatino/ml.
Hepatotoxicidad, THE e Infusion EV en 15 minutos o
hipersensibilidad. más. Cuidado con agujas o
dispositivos con aluminio
(precipita)
AGUDA: Mielosupresion Inyectable 100mg, 200mg y
(leucopenia+++) con nadir en 500mg, 1g y 2g. Estables a
8-14d. Mesna se usa para temperatura ambiente (no
prevenir cistitis hemorrágica. mas de 30°C). Reconstituir
Anorexia, nausea, vomitos, con agua esteril en D5% a
alopecia, SIADH, supresión concentración de 20mg/ml.
gonadal. Raro fibrosis Estable 24h en temperatura
pulmonar. ambiente y 6 dias refrigerado
CRONICA: disfunción (2-8°C). Se debe admnistrar
gonadal. Neoplasias mesna con la QT y por lo
secundarias. menos 3 horas luego.
AGUDA: mielosupresion con Polvo liofilizado, viales de 500
nadir en 2-3 sem. Diarrea mcg con manitol 20 mg.
severa, nausea, vomitos, Temperatura ambiente.
alopecia, ulceras locales. Reconstituir con 1.1 ml de
Hepatotoxicidad. agua esteril sin preservante o
NaCl 0,9%. Proteger de luz.
Infusion en bolo en 1 minuto
o menos con hidratación
antes y posterior.
AGUDA: Viales de 10mg, 20mg, 50mg,
Mielosupresion (leucopenia+ 100mg, 150mg. Reconstituir
++) con nadir a 1-2sem. con SF o D5% a concentración
Toxicidad hepática y renal. de 2mg/ml. Infusion de 5
Arritmias cardiacas. Es minutos o mas.
común la orina roja (no es
toxicidad).
CRONICA: cardiotoxicidad:
evaluar con EKG y
Ecocardiograma cada 2-3
 sem luego de dosis total
>200 mg/m2; 350mg/m2 y
cada 100mg/m2 adicional
hasta completar tratamiento
y luego cada 3 años.
Descontinuar si signos de
falla cardiaca. La FE<50% es
anormal.
ETOPOSIDO Derivado semisintetico de Mielotoxicidad. Nauseas y Viales de 20mg. Diluir en NaCl
(VP-16) podofilotoxina. Inhibidor vomitos, hipotensión severa 0,9% o dextrosa a
de topoisomerasa II. Fase en infusión rápida. concentración de 0,4mg/ml
S y G2. T ½ 1.5h-4h. Anafilaxia. LMA como como máximo. No refrigerar.
Excrecion renal. neoplasia secundaria. Infusion en 1 hora.
MESNA Inhibe la urotoxicidad de Mal sabor de boca, Dolor Viales 200, 400 y 1000mg. No
oxazafosforinas. En una abdominal, cefalea, mialgias, sensible a la luz. Diluir a
hora de administración, diarrea, rash e hipotensión. 20mg/ml en D5%, SF o LR.
se oxida a DiMESNA. Incompatible con cisplatino.
Luego de la filtración Dosis usual es 60% de
glomerular el DiMESNA se oxazafosforina.
reduce en los tubulos
renales de nuevo a
MESNA que inactiva la
acroleína.
VINCRISTINA Derivado de alcaloide de Neuropatía periférica, Viales de 1mg/ml en 1, 2 y
(VCR) la vinca. Fase S. Se une a estreñimiento, ileo paralitico. 5ml. Sensible a la luz. Bolo
los microtubulos. Paralisis vocal. diluido en D5% en menos de
Excrecion biliar y fecal. Mielosupresion minima, 1minuto.
alopecia, SIADH,
convulsiones y ulceras,
 1. TW UNILATERAL Y NO METASTASICO

I. PROTOCOLO SIOP 2001

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
Estadio I, II y III
A A
V V V V
Semanas 1 2 3 4
V= Vincristina: 1.5 mg/m2  (dosis máxima 2 mg) semanal durante 4 semanas (4 dosis en total).
A= Actinomicina D: 45 g/kg (dosis máxima 2 mg) en las semanas 1 y 3 (2 dosis en total).*
Ambas drogas se administran en bolo i.v.
Nota: en pacientes con un peso <12 kg se reducen las dosis a 2/3 de las que les
correspondiese.
La quimioterapia pre-operatoria de 4 semanas es equivalente a la de 8 semanas en relación a
la proporción de estadios I (64% vs 62%), a la tasa de roturas intra-operatorias (1% vs 3%), a la
SLE a los 2 años (84% vs 83%) y a la supervivencia global a los 5 años (92% vs 87%). 9
*En el NWTS 4 se demuestra claramente que una dosis única de actinomicina a 45 µg/kg de
peso corporal es tan eficaz como dar actinomicina D en dosis divididas 29.

Estadio IV: AVD por 6 semanas

A A A
V V V V V V
D D
Semanas 1 2 3 4 5 6
Vincristina: 1.5 mg/m2  (dosis máxima 2 mg) semanal durante 6 semanas (6 dosis en total).
Actinomicina D: 45 g/kg (dosis máxima 2 mg) en las semanas 1, 3 y 5 (3 dosis en total).
Doxorrubicina: 50 mg/m2 en las semanas 1 y 5 (2 dosis en total).
Nota: en pacientes con un peso <12 kg se reducen las dosis a 2/3 de las que les correspondiese.

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
Estadio I, Histología favorable: NO TERAPIA

Estadio I, Histología estándar: PROTOCOLO AV-1

A
V V V V
Semanas 1 2 3 4
V= Vincristina: 1.5 mg/m2  (dosis máxima 2 mg) semanal durante 4 semanas (4 dosis en total).
La primera dosis se administrará una vez que se restablezca el peristaltismo tras la cirugía y
dentro de los 21 días siguientes a la última dosis de la quimioterapia pre-operatoria.

29
Green, NE Breslow, JB Beckwith, JZ Finlkestein, PE Grundy, PR Thomas, T Kim, SJ
Shochat, GM Haase, ML Ritchey, PP Kelalis, GJ D'Angio. Comparison between single-
dose and divided-dose administration of dactinomycin and doxorubicin for patients with
Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. DM. Journal of
Clinical Oncology, 1998: 16, 237-245.
A= Actinomicina D: 45 g/kg (dosis máxima 2 mg) en la semana 2 (día 7) de la quimioterapia
post-operatoria.
Nota: en pacientes con un peso <12 kg se reducen las dosis a 2/3 de las que les correspondiese
*La reducción de la QT adyuvante acortada a 4 semanas no fue menos que la QT estándar de
18 semanas. (SIOP 93-0130)

Estadio I, histología desfavorable; Estadio II N0, II N1 y III, histología estándar: PROTOCOLO

AVD
A A A A A
V V V V V V V V V V V V
D D D
Semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27
RT 15 Gy en estadio
II N1 o III
V= Vincristina: 1.5 mg/m2  (dosis máxima 2 mg) semanal durante 8 semanas (8 dosis). La
primera dosis se administrará una vez que se restablezca el peristaltismo tras la cirugía y
dentro de los 21 días siguientes a la última dosis de la quimioterapia pre-operatoria. A
continuación se administrarán 6 ciclos de Vincristina en los días 1 y 7 con un intervalo de dos
semanas entre estos ciclos, comenzando en la semana 11 (12 dosis).
A= Actinomicina D: 45 g/kg (dosis máxima 2 mg) en las semanas 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23 y 26
(9 dosis en total).
D= Doxorrubicina: 50 mg/m2 en infusión de 4-6 horas cada 6 semanas comenzando en la
semana 2, coincidiendo con la primera dosis de Actinomicina D y la segunda dosis de
Vincristina.

Nota: en pacientes con un peso <12 kg se reducen las dosis a 2/3 de las que les correspondiese
y la actinomicina D sería reducida en todos los pacientes al 50% de la dosis recomendada
durante la radioterapia y en el siguiente ciclo tras la misma.

Estadio II y III, histología favorable: PROTOCOLO AV-2

A A A A A
V V V V V V V V V V V V
Semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27
2
V= Vincristina: 1.5 mg/m  (dosis máxima 2 mg) semanalmente durante 8 semanas (8 dosis),
administrándose la primera dosis una vez que se restablezca el peristaltismo tras la cirugía y
dentro de los 21 días siguientes a la última dosis de la quimioterapia pre-operatoria. A
continuación se administrarán 6 ciclos de Vincristina en los días 1 y 7 con un intervalo de dos
semanas entre estos ciclos, comenzando en la semana 11 (12 dosis).
A= Actinomicina D: 45 g/kg (dosis maxima 2 mg) en las semanas 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23 y 26
(9 dosis en total).
Nota: en pacientes con un peso <12 kg se reducen las dosis a 2/3 de las que les correspondiese
y la actinomicina D sería reducida en todos los pacientes al 50% de la dosis recomendada
durante la radioterapia y en el siguiente ciclo tras la misma.

30
De Kraker, SIOP 93-01
Estadio II y III histología desfavorable; I al III sarcoma de cell claras: PROTOCOLO AR
CCC EEE CCC EEE CC EEE
D PPP D PPP C PPP
D
Semanas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28
29 30 31 32 33 34
RT 30 Gy c/s boost en
estadio II y III
6 ciclos en total con un intervalo de 6 semanas.
C= Ciclofosfamida: 450 mg/m2 dia 1, 2, 3 semanas 1, 7, 13, 19, 25 y 31
2
D= Doxorrubicina 50 mg/m dia 1 semanas 1, 7, 13, 19, 25 y 31
Nota: en pacientes con un peso <12 kg se reducen las dosis a 2/3 de las que les correspondiese.

6 ciclos en total dados cada 6 semanas

E= Etopósido 150 mg/m2 dia 1, 2, 3 semanas 4, 10, 16, 22, 28 y 34.
2
P= Carboplatino 200 mg/m dia 1, 2, 3 semanas 4, 10, 16, 22, 28 y 34.
Nota: en pacientes con un peso <12 kg se reducen las dosis a 2/3 de las que les correspondiese.

Estadio IV
Luego de la QT neoadyuvante se procede a cirugía del tumor primario y posteriormente se
evaluaría la cirugía de las lesiones metastasicas.
La QT postoperatoria se determinara por el estadio local del tumor abdominal, el tipo
histológico del tumor y la evolución de las lesiones metastasicos. En metástasis pulmonar es
suficiente una radiografía de tórax.

Protocolo de manejo de micro-metástasis pulmonares solo visibles por TAC

Rx negativa, TAC positiva

QT preqx para TW localizado

EVALUACION LUEGO DE NEFRECTOMIA

NO DISCREPANCIA Rx negativa
Continuar QT postqx según TAC aun positiva
Estadio de tumor abdominal
RESECABLE NO RESECABLE

CIRUGIA BIOPSIA? , Respuesta a la TAC preqx?

TUMOR VIABLE NO VIABLE Consulta de expertos

Según estadio IV Según estadio del tumor abdominal

Valorar uso de Doxorubicina
Extra hasta completar dosis
Cumulativa al final del tto

Tres brazos de tratamiento:

A. Metástasis ausentes o remoción qx completa qx
B. Metástasis con remoción incompleta o múltiples inoperables.
C. Con alto riesgo histológico del tumor primario.
BRAZO A

Vincristina 1.5 mg/m2 (maxima dosis 2 mg) seminal con inicio en sem 1 a 8 y luego en sem 11,
12, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 26 y 27 (20 dosis en total).
Actinomicina D 45 g/kg (maxima dosis 2 mg), dosis unica en sem 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23 y
26 (9 dosis en total).
Doxorubicina 50 mg/m2, dosis unica en sem 2, 8, 14 y 20 (4 dosis en total).
No doxorubicina en sem 26.
Nota: dosis en pacientes con <12 kg se reducen a 2/3 de dosis y Actinomicina D debe reducirse
al 50% en todos los pacientes que reciban RT
Radioterapia: en flancos solo para estadio III.

BRAZO B

La QT debera iniciar de preferencia el dia 1 de la RT y dentro de 2 sem de la cirugia.

VP16: 150 mg/m2 por 3 dias consecutives en infusion de 1 hora en sem 4, 10, 13, 16, 22, 25, 28
y 34 (24 dosis en total).
Carboplatino: 200 mg/m2 por 3 dias consecutivos en infusion de 1 hora en sem 4, 10, 13, 16,
22, 25, 28 y 34 (24 dosis en total).
Ciclofosfamida: 450 mg/m2 por 3 dias consecutivos en infusion de 1 hora en sem 1, 7, 19 y 31
(12 dosis en total).
Doxorubicina: 50 mg/m2 en infusion de 4-6 horas en un dia en sem 1, 7, 19 y 31 (4 dosis en
total).
RT: estadio I y II no RT; en estadio III si RT.
Para RT pulmonary evaluar en sem 9.

BRAZO C 

La QT debera iniciar de preferencia el dia 1 de la RT y dentro de 2 sem de la cirugia.

VP16: 150 mg/m2 por 3 dias consecutives en infusion de 1 hora en sem 4, 10, 13, 16, 22, 25, 28
y 34 (24 dosis en total).
Carboplatino: 200 mg/m2 por 3 dias consecutivos en infusion de 1 hora en sem 4, 10, 13, 16,
22, 25, 28 y 34 (24 dosis en total).
Ciclofosfamida: 450 mg/m2 por 3 dias consecutivos en infusion de 1 hora en sem 1, 7, 19 y 31
(12 dosis en total).
Doxorubicina: 50 mg/m2 en infusion de 4-6 horas en un dia en sem 1, 7, 19 y 31 (4 dosis en
total).
RT: estadio I y II no RT; en estadio III si RT.
RT pulmonar se da a todos los pacientes. En la semana 9 se debe empezar profilaxis con
cotrimoxazol para pneumocystis jirovecii.
Se podría conseguir una reducción de la cardiotoxicidad en el estudio SIOP 2001 al prolongar el
tiempo de infusión de 4 horas a un mínimo de 6 horas y parando las antraciclinas en todos los
pacientes después de una dosis acumulativa de 300 mg/m² (sólo es necesaria en pacientes con
estadio IV).

Estadio V: TUMOR BILATERAL

Importante tratar de evitar la nefrectomía radical y preservar tejido renal al máximo. La
estrategia SIOP y NTWS convergen en lo mismo: QT primero.
o SG 80% a los 4 años.
o Biopsia de lesiones sospechosas en ambos riñones para establecer el diagnostico de
estadio V e histología. Biopsia de ganglios anormales u otras lesiones sugestivas de
diseminación extrarenal.
o Estadiaje de cada riñón

1) TW bilateral sincrónico: QT inicial - cirugía - QT adyuvante según histología y

estadio
Según la lesión con el grado más alto clínica e histológico
o Estadio II: Protocolo AV
o Estadio III-IV: Protocolo AVD por 4-6 semanas y control
o En cualquier estadio de histología desfavorable (Anaplasico): Protocolo AR

Evaluación a la semana 5:
o Si buena respuesta evaluar cirugía
o Si mala respuesta: QT adicional o RT
o Qx: nefrectomía parcial o resección en cuña debe hacerse en ambos riñones si es
posible; nefrectomía radical del riñón solo si está muy comprometido. Si no hay
resección completa con márgenes positivos: se puede consolidar con RT y QT mejora la
SLE.

2) TW metacronico
Luego de remisión completa con terapia se evidencia lesión contralateral.
Ideal QT inicial y luego qx.
QT adyuvante: Según la lesión con el grado más alto clínica e histológico. No exceder
dosis de DOX >300mg/m2
RT: si estadio III no exceder dosis 12 Gy

II. PROTOCOLO NTWS-5

Usado en pacientes con nefrectomía radical al debut.

1. Estadio I/Histología favorable, edad <24 meses y tumor <550g: Nefrectomía, QT con
protocolo NTWS EE-4A
2. Estadio I/ Histología favorable, edad>24 meses o tumor >550g Y estadio I/anaplasia
focal o difusa: nefrectomía, QT (Protocolo NTWS-EE-4A)
3. Estadio II/ Histología favorable: nefrectomía, QT (Protocolo NTWS EE-4A)
4. Estadio III/Histología favorable Y estadio II o III/anaplasia focal: nefrectomía, RT
abdominal, QT (Protocolo NTWS DD-4A)
5. Estadio IV/ Histología favorable o anaplasia focal: nefrectomía, RT abdominal, RT
pulmonar bilateral, QT con protocolo NTWS DD-4A. Las metástasis solo visibles por
TAC pero no por Rx tórax no requieren tratamiento con RT total pulmonar. Se
recomienda biopsia escisión.
6. Estadio V:
a. Laparotomía de inicio: biopsia renal bilateral y de ganglios sospechosos.
Estadiaje en ambos lados. No se recomienda excision radical al debut. (podría
hacerse nefrectomía parcial o excision en cuña si es posible a preservación de
parénquima renal en ambos lados).
b. QT: Protocolo EE-4A en: HF o anaplasia + Estadio I
HF + Estadio II
Protocolo DD-4A en: anaplasia focal + Estadio II
HF o anaplasia focal + estadio III o IV
Protocolo NTWS-I en: anaplasia difusa + Estadio II, III o
IV
Evaluación en semana 5 (TEM).
c. Laparotomia “second look”: nefrectomía parcial o excision en cuña. Si mucho
compromiso se hace nefrectomía radical del riñon mas afectado y resección
parcial del menos afectado.
d. QT adyuvante: Si márgenes libre macro y microscópicamente continuar con
QT.
Protocolo EE-4A en: HF + Ambos riñones Estadio
I o II
Anaplasia focal o difusa Ambos riñones Estadio
I
Protocolo DD-4A en: HF o anaplasia focal + estadio III o IV
Anaplasia focal Estadio II
Protocolo NTWS-I en: Anaplasia difusa + Estadio II, III o IV
Si tumor macroscópico o microscópico e histología de anaplasia difusa en la
biopsia inicial o AP de “second look” se debe continuar con Protocolo NTWS-I
e. Reevaluacion semana 27: si sospecha de tumor residual: Laparotomia “second
look” o RT.
7. Estadios I-IV/sarcoma de células claras: Nefrectomia, RT abdominal con 1080cGy, RT
total pulmonar, QT con protocolo NTWS-I

PROTOCOLO NTWS EE-4A

Droga <30 kg >30 kg Dosis Días Semanas

 máxima
Actinomicina 45 1,35mg/ Max 2,3mg D1 (quinto dia post Sem 0, 3, 6, 9, 12,
mcg/k/d m2 por dosis nefrectomia) 15 y 18.
osis EV
bolo

Vincristina 0,05 1,5 Max 2mg por D1 Sem 1, 2, 3, 4, 5, 6,

mg/kg mg/m2 dosis 7, 8, 9, 10
0,067 2,0mg/ sem 12, 15 y 18
mg/kg m2

PROTOCOLO NTWS DD-4A

Drog <30 kg >30 kg Dosis Días Semanas

a máxima
Actinomicina 45 1,35mg/ max 2,3mg Administrar Sem 0, 6, 12, 18 y 24.
mcg/k/dosi m2 en cada dosis al quinto
s dia post
22,5mcg/ 0,675 nefrectomí En sem 6 disminuir al
kg/dosis mg/m2 a. 50% si RT pulmonar o
abdominal.
Vincristina 0,05 mg/kg 1,5 max 2mg iniciando el Sem 1,
mg/m2 dia 7 post 2,3,4,5,6,7,8,9,10.
0,067 2,0mg/ nefrectomí Sem 12,15, 18, 21 y 24
mg/kg m2 a
Doxorrubicin 1,5 mg/k 45mg/m2 Sem 3, 9
a 1 mg/kg 22,5mg/ Sem 15, 21
m2

Protocolo NTWS-I

Droga <30 kg >30 kg Dosis Días Semanas

máxima
Vincristina 0,05 mg/kg 1,5 mg/m2 max 2mg Sem 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8,
por dosis 10 y 11.
0,067 2,0mg/m2 En sem 12, 13, 18, y
mg/kg 24
Doxorrubicin 1,5 mg/k 45mg/m2 semana 0, 6, 12, 18 y
a 24
0,75 mg/kg 22,5mg/m2 La dosis en la semana
6 debe disminuir al
50% si RT abdominal
o torácica.
Ciclofosfamid 14,7 440mg/m2 Inf200 ml por 3 dias semana 6, 12, 18 y 24.
 a mg/k/dia de D5%/SF
en infusión por 5 dias semana 3, 9, 15 y 21.
EV 2 horas
diario
MESNA 3mg/k/do 90mg/m2 por 4 dosis
por 3 dias
Etoposido 3,3mg/k/ 100mg/m2/ en infusión por 5 dias sem 3, 9, 15 y 21.
dia dia 60 minutos

8. Estadio II-IV/anaplasia difusa: Nefrectomia, RT abdmonial con 1080 cGy, RT total

pulmoanr, QT según protocolo NTWS-I.

CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Respuesta completa (RC): desaparición total del tumor sin evidencia de enfermedad.
Respuesta parcial (RP): >50% de disminución en la suma de los productos de los
diámetros perpendiculares máximos de todas las lesiones medibles; no evidencia de
progresión ni nuevas lesiones.
Respuesta menor (RM) ≥25% y <50% de disminución, no evidencia de progresión ni
nuevas lesiones.
No respuesta (NR): <25% de disminución no evidencia de progresión ni nuevas
lesiones.
Progresión de enfermedad (PE): ≥25% incremento del tamaño de lesiones medibles
y/o nuevas lesiones.

BIOPSIA PREOPERATORIA
La biopsia se realiza con el objetivo de realizar un diagnostico histológico previo al
inicio de QT.31 Sin embargo, la biopsia a cielo abierto podría resultar en la introducción de
células tumorales dentro de la cavidad abdominal, lo cual incrementa al estadio III resultando
en un régimen más intensivo.
En estudios multicentricos se observa que en un 1,5% de casos se dió QT preoperatoria
a pacientes con tumores benignos y hasta un 5% de diagnostico diferente a tumor de Wilms. 32
33
En un estudio de nuestra institución se ha observado una incidencia hasta del 17% de
diagnostico diferentes a TW. Sin embargo y debido a que ya se halla protocolizado a nivel
internacional el diagnostico de tumor de Wilms de manera clínica e imagenologica en nuestra
institución no se realiza la biopsia renal de rutina de acuerdo al protocolo SIOP.
Considerar la biopsia con aguja en caso de:
 Presentaciones clínicas raras: Edad > 5-6 años, Infección urinaria, Sepsis, Inflamación del
psoas.
 Hallazgos raros en los estudios de imagen: Calcificaciónes, Adenopatías voluminosas,
Parénquima renal no visible, Tumor casi totalmente extrarrenal.

31
Hall G, Grant R, Weitzman S, et al. Predictors of surgical outcome in Wilms' tumor: a single-institution
comparative experience. J Pediatr Surg 2006; 41:966
32
Tournade MF, Com-Nougué C, Voûte PA, et al. Results of the Sixth International Society of Pediatric
Oncology Wilms' Tumor Trial and Study: a risk-adapted therapeutic approach in Wilms' tumor. J Clin
Oncol 1993; 11:1014.
33
Tournade MF, Com-Nougué C, de Kraker J, et al. Optimal duration of preoperative therapy in unilateral
and nonmetastatic Wilms' tumor in children older than 6 months: results of the Ninth International
Society of Pediatric Oncology Wilms' Tumor Trial and Study. J Clin Oncol 2001; 19:488
CIRUGIA
Hay evidencia de que la nefrectomía parcial para TW unilateral en pacientes seleccionados no
difiere en pronóstico de la nefrectomía total. 34
Complicaciones
- Obstrucción intestinal (5,1%), hemorragia extensa e infección de herida (1,9%), injuria
vascular o de órganos (1%).
- Factores de riesgo para complicaciones quirúrgicas: extensión intravascular a la vena
cava inferior, atrium, o ambos; incisión paramediana y tumor mayor de 10 cm.
- La nefrectomía realizada por un cirujano general tiene alta tasa de complicaciones (OR
9.0; 95% IC; p =.03), que un cirujano pediatra (OR 1.0) o un urólogo pediatra (OR 0.7;
95% IC).

PRONOSTICO
SIOP 9 NWTS-5
NOV 1987-NOV AUG 1995-JUNIO 2002
1991

2 AÑOS
ESTADIO I-III 89% 86%
ESTADIO IV 70% 72%
4 AÑOS
ESTADIO I-III 87% 86%
ESTADIO IV 65% 69%

RADIOTERAPIA
La radioterapia no debe ser iniciada hasta que el paciente se encuentre estable, sin ileo o
diarrea, con neutrofilos >1000 ANC/uL y hemoglobina >10g/dL
Indicaciones Localización Dosis
RT en Riesgo histológico Según TEM pre-operatoria. La dosis por fracción
flancos post- intermedio, estadio III Los limites seran marcados será decidida por el
operatorios (ganglios positives N+, durante cirugia con clips, radioterapeuta y
enfermedad residual tomando un margen de dependera de la
luego de la cirugia, 1cm superior, lateral e edad del niño y
rupture del tumor). inferior. El borde medial volumen del tumor.
- Riesgo alto, estadio siempre se acompaña al La dosis por fraccion
II, excepto tipo ancho completo de los es 1.8 Gy pero
blastemal. cuerpos vertebrales. En puede ser menor a
- Riesgo alto, estadio caso de ruptura mayor campo.
III. preoperatoria o Estadio III-RE: 14.4
- Estadio IV y estadio V intraoperatoria la Gy
segun estadio local. localización anatómica se Boost a la enf
debe indicar claramente en residual
la nota quirúrgica. macrosocpica luego
Si existe tumor de Qx: 10,8 Gy
macroscopico residual una Estadio II y III, alto
34 Oncologic outcomes of partial versus radical nephrectomy for unilateral Wilms Tumor
. PedBloodCancer 2010
 TEM postoperatoria se riesgo: 25,2 Gy.
debe realizar para Boost a la enf
delinearlo. residual
macroscópica luego
de Qx: 10,8 Gy

RT tumores La cavidad peritoneal debe La dosis por fracción

abdominal intraabdominal ser irradiada máximo 21 Gy. es 1.5 Gy, pero se
complete difusos o ruptura pre o Recomendar dieta libre de puede disminuir a
post- postoperatoria leche o gluten. 1.25 Gy si toxicidad y
operatoria tumoral. lactantes.
La RT abdominal o en
flancos empezara
dentro de las 2
semanas post cirugía
tan pronto cuando sea
posible.
Si se planea operar
metástasis
pulmonares o dar RT
pulmonar, la RT
abdominal será
pospuesta;
En caso de cirugía
pulmonar la RT
abdominal empezara
luego de qx. Si no hay
cirugía pulmonar la RT
abdominal se inicia
luego de la semana 9
con o sin RT pulmonar.

RT Tejido residual La dosis total es

pulmonar tumoral en los 15Gy para ambos
total pulmones visible en Rx pulmones dada en
tórax o TAC luego del 10 dias. La dosis por
inicio de QT fracción es 1.5 Gy.
neoadyuvante y si la Un boost de 10-15
QT adyuvante de Gy debe ser
acuerdo al protocolo considerada en
de alto riesgo no lleva areas de
a una remisión enfermedad
complete en la residual.
semana 9.
No dar RT si existe RC
en la semana 9 de QT
post-peratoria.
Tambien se indica RT
en caso de tumor
primario de alto riesgo
histologico sin
 importar la respuesta
metastasica.

RT hepatica Las metástasis Dosis de 20 Gy La dosis por fracción

hepáticas que no es 1.5 Gy
responden a QT y que
no son resecables.

RT a otros Pacientes con RT cerebro: dosis de 25.5 RT cerebro: La dosis

lugares metástasis cerebral Gy. Se puede dar un boost por fracción es 1.5
y/o hueso sin importar 4,5 Gy Gy
la respuesta a la QT RT osea: dosis de 30 Gy RT osea: La dosis por
fracción es 3 Gy

Cgy total nominal cGy Numero de fracciones

diario
1080 180 6
200 5
150 7
180 12
2160 200 10
150 14

VOLUMEN DE RT ABDOMINAL EN ESTADIO III Y IV

Extensión de enfermedad Volumen de RT requerido
Nodos hiliares Flancos, cruzando la media línea para incluir
Residuo macro o microscópico confinado a nodos paraorticos.
flanco
Nodos paraorticos
Enfermedad residual macroscópica Todo el abdomen
Ruptura intraperitoneal preoperatoria
1080cGy local suplementario debe darse a volúmenes que midan 3 cm o mas de diámetro
maximo

TUMOR DE WILMS RECURRENTE

a. Pacientes con riesgo estándar de recaída

o Primera recaída
o Con histología baja o intermedia.
o Ocurría al menos 6 meses luego del fin del tratamiento inicial
o Ocurre en un órgano: pulmón o hígado o hueso o abdomen (si no ha sido irradiado)y
sin adenopatías a distancia.
o La qx inmediata debe considerarse en metástasis única del pulmón, hígado u otra
localización operable. Si la escisión es completa y márgenes libres no RT. De otra forma
se dar RT local. En ambos casos QT con esquema de drogas no dadas previamente.

o En caso de estadio I previo de riesgo estándar tratado con VCR y ACD (4 semanas) y
tiempo de recaída largo (> 12 meses), una combinación de 3 drogas (VCR+ACD+DOXO)
es una opción recomendable.
 o Si previamente se trata por 27 sem con o sin DOX O la recaida de dentro de los 6
meses del fin del tratamiento se debe dar 4 drogas: VCR + CFX alternado con VP16 +
carboplatino.

o Si las metástasis son múltiples en un solo órgano o inoperable: QT inicial para reducer
el tumor previo a Qx y evaluar la sensibilidad a la QT.

Factores de pronóstico estándar (bueno) en TW recurrente: 35

- Mas de 12 meses del diagnostico inicial.
- Histología favorable del tumor inicial
- Tratamiento inicial con vincristina y actinomicina.
- Pocos nódulos pulmonares
- No RT previo
- Resección completa del tumor original
- Expresion alta de ARN telomerasa

b. Pacientes con alto riesgo de recaída

o 15% de casos con histología favorable y 50% de casos con anaplasia.
o La mayoría en los primeros dos años.
o Más fcte en pulmón, peritoneo, hueso, cerebro.
o Sobrevida global a los 3 años: 50-60%36

Factores de mal pronóstico:

 Estadio inicial III o IV
 Uso previo de doxorrubicina
 Histologia desfavorable
 Sitios iniciales inusuales: cerebro, hueso o higado.
 <6 meses de recaida
 Metastasis multi-organo o multiple (>5 en pulmon)
 Afectacion ganglionar
 En lugares irradiados

RT: en lugares previamente irradiados.

QT: debe usarse drogas diferentes a las previas.
Qx: útil para resecar lesiones secundarias.

35
  Grundy P, Breslow N, Green DM, et al. Prognostic factors for children with recurrent Wilms' tumor:
results from the Second and Third National Wilms' Tumor Study. J Clin Oncol 1989; 7:638
36
Dome JS, Liu T, Krasin M, et al. Improved survival for patients with recurrent Wilms tumor: the
experience at St. Jude Children's Research Hospital. J Pediatr Hematol Oncol 2002; 24:192
 TUMOR DE WILMS

PROTOCOLOS DE SEGUNDA LINEA

No existe un tratamiento de rescate estandar: ciclofosfamida, ifosfamida, carboplatino,

etoposido, y cisplatino se han usado.37 El transplante de células madre luego de QT intensiva es
una opción en pacientes con indicadores pronósticos desfavorables.

Hasta una recomendación formal se recomienda protocolo ICE o CCE:

Induccion: (2+2) ciclos de “CCE” o “ICE” cada 21 dias. Dosis

total por ciclo
Carboplatino (CARBO) 200 mg/m2 inf 1h 600 mg/m²
Dia 1, 2 y 3.
Etoposido (VP-16) 100 mg/m2/d inf 1h 300 mg/m²
Dia 1, 2 yq 3.
Ya sea, Ciclofosfamida (CYCLO) 1000 mg/m2/d inf 3000 mg/m²
1h dia 1, 2 y 3. Mesna 120% por
dia
o, Ifosfamida (IFO) 3000 mg/m2/dia inf 9000 mg/m²
3h dia 1, 2 y 3. Mesna 120% por
dia

37
Loss JF, Santos PP, Leone LD, Brunetto AL. Outcome of pediatric recurrent and refractory malignant
solid tumors following ifosfamide/carboplatin/etoposide (ICE): A phase II study in a pediatric oncology
centre in Brazil. Pediatr Blood Cancer 2004; 42:139
ALGORITMO DE RECURRENCIA (SIOP 2001)
Lesión única lesiones múltiples

Operable inoperable

QT preoperatoria.

Respuesta enf estable o progresión

Cirugía

RC No RC

Estadio I inicial Estadio II-IV tratamiento previo

sin DOX con DOX
Tratamiento previo
sin DOX con DOX

AVD CCED CCEV CCED CCEV

Evaluación luego de 8 semanas

Respuesta no respuesta o progresión

CIRUGÍA ICE.

RC NO RC

CCED / CCEV ICE.

Va a RT
No RT

RT 15 Gy +/- Boost postqxco

SARCOMA DE CELULAS CLARAS

Si se diagnostica luego de la cirugía deben ser tratados como alto riesgo (histología
desfavorable): AVD sin RT en estadio I y QT de alto riesgo en estadio II y III.
 Si se realiza biopsia previa al tratamiento I – IV: dar protocolo para estadio IV de 6
semanas y luego cirugía seguido de QT adyuvante con protocolo de alto riesgo sin RT en
estadio I y en el resto RT abdominal.

TUMOR RABDOIDE
Según protocolo MMT95 de sarcoma de SIOP en pacientes pretratados y con
nefrectomía inicial.

TUMOR DE WILMS EN MENORES DE 6 MESES

Debido a que su pronóstico es mejor, se requiere un tratamiento menos intensivo.
Para la mayoría se indica cirugía al debut debido a que. (1) Generalmente son tumores
pequeños y medianos en estadio I, (2) es frecuente hallar histología de nefroma mesoblastico.
En caso de tumor grande, la reducción del tamaño tumoral con VCR sola, previa a la
cirugía puede ser útil. En estadio II o III se debe dar QT en los mismos esquemas que para niños
mayores pero a menor dosis. La RT abdominal no se tolera bien y las secuelas son severas con
pobre efectividad. De considerar RT no dar dosis mayores a 15Gy.

SEGUIMIENTO LUEGO DE COMPLETAR TERAPIA

EXAMEN FRECUENCIA OBSERVACIONES
LUEGO DE
SUSPENDER LA
TERAPIA
En general Cita por consultorio Cada 3 meses Vigilar riesgo de falla renal: Debido a
externo. por 1 año y cirugía y RT, se da 1% probabilidad de
La consulta debe medio insuficiencia renal. Más frecuente si es
incluir examen físico Cada 6 meses bilateral.
con PA, hemograma, por 1 año Vigilar hepatoxicidad: debido a
perfil bioquímico, Luego anual por Vincristina y Actinomicina (2-5%).
examen de orina. 3 años. Vigilar retraso en el crecimiento
Pacientes con Rx torax 1er y 2do año: Vigilar riesgo de metástasis pulmonares
enfermedad no cada 3 meses
metastasica al debut 3er y 4to año:
cada 6 meses
Creatinina serica Cada 6 meses x
8
Eco abdominal Al final del
tratamiento
Al año y a los 5
años
Presion arterial Cada consulta
Ecocardiograma Segun protocolo Vigilar riesgo de insuficiencia cardiaca:
Debido al uso de antraciclinicos
(Doxorubicina) según la dosis
acumulada y dosis-intensidad. Luego de
300mg/m2 de dosis acumulada de
doxorubicina se observa hasta un 25%
de sobrecarga ventricular izquierda
documentada por ecocardiografía.38

Pacientes con restos Ecografia abdominal Cada 3 meses x

nefrogenicos 8
Cada 6 meses x
6
Anual x 5
Pacientes con Rx torax 1er y 2do año: Valorar en que en estadios mayores es

Sorensen K, Levitt G, Sebag-Montefiore D, et al. Cardiac function in Wilms' tumor survivors. J Clin
38

Oncol 1995; 13:1546

metástasis en remisión cada 2 meses mejor la TEM tórax.
completa 3er año: cada 6
meses
Creatinina serica Cada 6 meses x
8
Eco abdominal Al final del
tratamiento
Al año y a los 5
años
Pacientes irradiados Survey oseo Anual hasta el Neoplasias malignas 2darias: leucemia,
crecimiento linfoma, osteosarcoma,
completo y hepatocarcinoma. (1,6% a los 15 años).
luego cada 5
años

Hormonas tiroideas Anual por 5 En caso de RT torácica

Tumores Bilaterales Rx torax 1er y 2do año:

+ cada 2 meses
Ecografia abdominal 3er y 4to año:
cada 3 meses
5-10año: cada 4
meses
Creatinina serica Cada 6 meses
Proteinuria Cada 6 meses
Nefrectomia parcial Ecografia abdominal Cada 3 meses x
8
Cada 6 meses x
6
Anual x 5