Nro.

SOLICITUD DE ANTICIPO DE PRESTACIONES SOCIALES Día Mes Año

DATOS PERSONALES
Teléfono:
Categoría: ASIMILADO Empleado: Obrero: Correo electrónico:
TECNOSISTEMASCA@GMAIL.COM
Nombres y Apellidos: RAFAEL ENRIQUE REBOLLEDO VILLANUEVA C.I.: V-18726861

Estado civil: Fecha de Ingreso:

Soltero Casado Divorciado Viudo Concubino
Cargo Actual: ADMINISTRADOR Dependencia: DIMORE

ULTIMO ANTICIPO DE PRESTACIONES SOCIALES

Fecha : Monto : Concepto :

ANTICIPO DE PRESTACIONES SOCIALES ACTUAL

Adquisición o Construcción de vivienda Gravámenes sobre Vivienda
Gastos Funerarios Reparación de Vivienda
MOTIVO
Gastos Médicos y Hospitalarios Sentencias Judiciales
Pensiones Escolares
Monto Bs: Monto en letra:

SOLO PARA USO DEL O LA CONYUGE

Nombres y Apellidos: GERMARI JACQUELINE LEONZO VALERA Cedula de identidad:V- Firma:
19325543

Manifiesto la intención voluntaria de solicitar el adelanto de prestaciones sociales ante el Ministerio del Poder Popular para la
Defensa y doy fe de entregar la documentación legítima actuando como trabajador responsables en plenitud de mis facultades. Dicho
anticipo, me ha sido concedido de conformidad con la Cláusula DECIMA SEGUNDA del Contrato de Fideicomiso autenticado por ante
la Notaría Pública Séptima del Municipio Libertador del Distrito Capital celebrado con los Trabajadores del Ministerio de la Defensa. La
suma objeto de este anticipo, no producirá intereses, pero tampoco se me acreditarán ganancias sobre la parte correspondiente al
monto del anticipo en mi Fondo Fiduciario.

Para todos los efectos de esta obligación, sus derivados y consecuencias, queda elegida como domicilio especial, la Ciudad
de Caracas, a la jurisdicción de cuyos Tribunales declara expresamente someterse.

SOLICITANTE ANALISTA DEPENDENCIA JEFE DE LA UNIDAD ANALISTA DE FIDEICOMISO

Nombre y Apellido Nombre y Apellido Nombre y Apellido Nombre y Apellido

Firma: Firma: Firma: Firma:

C.I C.I.: C.I.: C.I.:

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha:

SELLO DE LA
Formato-01
DEPENDENCIA
 AUTORIZACION DEL CONYUGUE O CONCUBINO

Yo, GERMARI JACQUELINE LEONZO VALERA, Venezolano(a) Mayor de edad titular de la cedula
de identidad Nº V-19.325.543 residente en la ciudad de ACHAGUAS, municipio ACHAGUAS, calle 10 C/C
03, urbanización LAS MALVINAS, casa 01, teléfono 04162410645, En mis plenas facultades AUTORIZO al
ciudadano (a):RAFAEL ENRIQUE REBOLLEDO VILLANUEVA, Venezolano (a), mayor de edad, titular de
la cedula de identidad Nº V-18.726.861, quien es mi conyugue __X__, concubino (a) _____, A realizar el
retiro de adelanto de su fondo fiduciario que a él le corresponden en un 75 % (setenta y cinco por ciento),
ante el Ministerio del Poder Popular para la Defensa.

Autorización que se expide a los __06__ días del mes de __JULIO____ de ____2022.

Atentamente

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C.I. ______________________

Huella
Dactilar

Formato 03