DIVISIÓN E&I - AMEC FOSTER WHEELER CÓDIGO GOP-HSE-FOR-024

REPORTE DE INCIDENTE VERSIÓN 00

Fecha de Actualización 18.06.15

PARA SER LLENADO POR EL REPORTANTE
CENTRO DE TRABAJO: OFICINA/PROYECTO: AREA: LUGAR DEL INCIDENTE:
INFORMACION
GENERAL

CLIENTE: FECHA DEL INCIDENTE: HORA DEL INCIDENTE: FECHA DEL REPORTE:

DESCRIPCION DEL INCIDENTE:

DESCRPCION

DESCRIPCION DE LOS DAÑOS:

PERSONAL:

AMBIENTE:

MATERIAL / ACTIVOS DE LA EMPRESA:

NOMBRE DEL REPORTANTE: FIRMA: CARGO:

FECHA DE
ACCIONES INMEDIATAS RESPONSABLE CARGO
CUMPLIMINETO
CONTROL Y REGISTRO

SUPERVISOR INMEDIATO AREA HSEQ GERENCIA DE PROYECTO / GERENCIA DE

ESPECIALIDAD

FECHA: FECHA: FECHA:

* En caso de incidentes de Seguridad, tales como: robo, hurto, alteración al orden público, etc. El reportante deberá adjuntar la respectiva denuncia