Está en la página 1de 1

DIUR CÓDIGO DIUR-SST-FOR-001

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO REVISIÓN 00

FECHA DE ACTUALIZACIÓN 16.05.18

ÁREA :
LUGAR :
FECHA :
HORA INICIO :
HORA FINAL :
NÚMERO :

1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO

2. RESPONSABLES DEL TRABAJO


OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON CARRILERA ARNES DE SEGURIDAD


MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA
GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA
BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OIDOS
RESPIRADOR C/GASES, POLVO OTROS
PROTECTOR VISUAL

4. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL

5. PROCEDIMIENTO

6. AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
CARGOS NOMBRES FIRMAS

Fuente: Decreto Supremo N° 055-2010-EM

También podría gustarte