Fecha de inicio……/……/202..

Clínica Dental Espinoza

Esp. Lic. CD. Dr. José G. Espinoza Abanto

REHABILITACION ORAL
PACIENTE…………………………………………………….Profesion………………………….
Edad……………años, sexo…. F….M.… Celular….……….………….………………
Procedencia……………………………………………San Marcos/Cajamarca/Perú.
Motv. Const. “ ”

Alte. Costo Costo / Sumatoria

Alternativas. Selec. indiv. cantidad
IMPLANTES DENTALES UNITARIOS 1, 2, 3,4,5,6
PROTESIS TOTAL SOBRE IMPLANTES 1,2,3
PUENTES DE METAL-ACRILICO 1, 2, 3
PUENTES DE METAL IVOCRON
PUENTES DE PORCELANA
PUENTES DE METAL - CIRCONIA
PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE OLIMPIC
PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE OLIMPIC PLUS
PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE ORTOLUX
PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE IVOSTAR
PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE TIZIANO
REHABILITACION ORAL ADHESIVA 1,2,3,4
PROTESIS CONVENSIONAL TIPO 1
PROTESIS TOTAL 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 0
PERIODONCIA
OPERATORIA DENTAL, 1, 2, 3, 4, 5, ,6
INCRUSTACIONES 1, 2
TOTAL DE ALTO IMPACTO 1, 2, 3, 4, 5
PPR DE IVOCRON 1
PPR DE ACRILICO 1, 2, 3
REAHBILITACION COMBINADA 1,2,3,4,5,6,7,8,9,0
EXODONCIAS CANTIDAD

……………………………………….
Firma del paciente

FIN DEL TRATAMIENTO FECHA: ........./……...202….