Asociación Dominicana del Nordeste de los Adventistas del 7mo.

Día
Departamento de Ministerio Juvenil

Formulario para el Programa de Seguros de Clubes y/o Actividades J.A.

Universitaria (UNAD)
Nombre de la Iglesia: __________________________________________________

Universitario
Distrito: _____________________________________________________________ 2
Zona: _______

Asociación: ADONE Unión: Dominicana

Emilio Concepción
Nombre Pastor del Distrito: _____________________________________________________

2022
Fecha: Desde 14 de Marzo de __________ 2022
hasta 31 de Marzo de ___________

No. Nombres Sexo Edad Fecha Nacimiento Nombre Padre o Tutor

1. Jazmin Pimentel F 13 14/10/2008 Licelot Santos de Pimentel
2. Genesis Pimentel F 14 05/11/2007 Licelot Santos de Pimentel
3. Geneliz Pimentel F 10 29/10/2011 Licelot Santos de Pimentel
4. Julian Pimentel M 6 15/06/2016 Licelot de Pimentel
5. Dayerline Gonzalez Caldera F 14 24/09/2007 Deyanira Caldera
6. Jhon Fraily Gonzalez Caldera F 13 08/08/2008 Deyanira Caldera
7. Deyanira Caldera F 43 31/12/1978
8. Alvaro Luis Trinidad Ortiz M 9 14/05/2012 Wendy Altagracia Ortiz Vallejo
9. Frandy Alvaro Sanchez Ortíz M 16 22/10/2005 Wendy Altagracia Ortiz Vallejo
10. André Jadiel Vallejos Morales M 10 05/01/2015 Walter Eugenio Vallejos Magaña
11. Walter Eugenio Vallejos Magaña M 42 01/02/1980
12. Joshuar Abdiel Maldonado Martínez M 10 15/08/2011 Abdia Maldonado
13. Josdeivy Franquiz Rodríguez M 13 18/02/2009 Betania Rodríguez
14. Isbell Franquiz Rodríguez M 11 23/11/2010 Betania Rodríguez
15. Nallelyn María Rodríguez Viña F 9 10/08/2012 Tabita Fernández
16. Rainy Jared Cuevas Medina M 12 07/11/2009 Los Reyes Cuevas
17. Génesis Alexa Vargas Peralta F 9 20/08/2013 Yocati Peralta Suriel
18. Jendrys Manuel Lora Garcia M 8 6/09/2014 Yenny García
19. Yesmaury Baez Gutierrez F 13 15/01/2009 Yesenia Gutiérrez Bautista
20. Yesenia Gutierrez Bautista M 31 11/01/1991
21. María Arisleidy Felipe Díaz F 2 28/11/2009 Seferino Felipe
22. Alexa María Felipe Díaz F 6 20/03/2016 Maria Díaz
23. Yocati Peralta Suriel F 34 24/12/1988
24. Jostin Capellán Gutierrez M 10 12/03/2012 Yesenia Gutiérrez Bautista
25. Liselot Santos F 40 06/02/1982
26. Sandrodarith Beltré Reyes M 11 30/09/2012 Damaris Reyes
27. Damaris Reyes F 42 09/09/1979
28. Misal Valdez Reyes M 11 28/05/2010 Yadira Reyes
29. Kirssis Pequero M 41 13/09/1980
30. Elvin Bautista Bastardo M 38 25/04/1983
31. Abdías Maldonado M 37 02/02/1985
32. Josías González Salazar M 5 11/12/2016 Yenifer Salazar De Los Santos
33. Jheidel Elías González Salazar M 1 07/02/2021 Yenifer Salazar De Los Santos
34. Yenifer Salazar De Los Santos F 26 02-10-1995
35. Freydi Ramirez Valentin M 27 10/07/1994
36. Teodosio de Jesús Rodríguez M 40 09/09/1981
37. Teddy Daniel Rodríguez García M 8 13/08/2013 Teodosio de Jesús Rodríguez

Formulario JA-0016
© 2002, Ministerio Juvenil ADONE, Página 1 de 3
38. Elianny Rodríguez García F 6 10/05/2015 Teodosio de Jesús Rodríguez
39. Moisés Elías Alcántara Carrasco M 5 22/04/2016 Arelis Carrazco
40. Arelis Carrazco Tejada F 57 18/2/1965
41. Oscar Alexander Díaz David M 5 06/01/2017 Gisela David Martínez
42. Samil Alexander Maldonado Martínez M 5 30/09/2016 Elianny Carolina Martínez
43. Elianny Carolina Martínez F 35 18/06/1986
44. Gisela David Martínez F 35 07/06/1986
45. Yariel Valdez Reyes M 5 31/03/2016 Yadira Reyes
46. Yadiel Valdez Reyes M 8 12/08/2013 Yadira Reyes
47. Yadira Reyes F 38 09/02/1984
48. Dannery Rosanna Flemin Ledesma F 3 30/09/2018
49. Anneti Rosanna Ledesma Gómez F 33 27/07/1988
50. Sayda Elizabeth Morales Cano F 38 24/05/1983
51. Alissa Janai Vallejos F 6 05/08/2016 Sayda Elizabeth Morales Cano
52. John Devin Bautista Gómez M 6 14/09/2015 Elvin Bautista
53. Danna Sofía Bautista Gómez F 2 12/6/2019 Elvin Bautista
54. Dennia Gómez de Bautista F 33 11/11/1988
55. Yoneisi German F 20 17/11/2001
56. Liz Merian Diaz David F 2 30/12/2019 Gisela David Martínez
57. Yisell Chalas Mercedes F 21 21/03/2001
58. Fredy Figueroa Kon M 22 01/06/1999
59. Mayelin Yajaira Trinidad Castillo F 21 22/01/2001 Juan Trinidad

03/15/2022 03/15/2022

Firma Primer Anciano de la Iglesia Fecha Firma Pastor del Distrito Fecha

“Este contrato vence cada año y es renovable cada 1ro. de Abril”/

Formulario JA-0016
© 2002, Ministerio Juvenil ADONE, Página 2 de 3
Formulario JA-0016
© 2002, Ministerio Juvenil ADONE, Página 3 de 3