SIVE – ALERTA

Ministerio de Salud Pública EPI 1 - Individual

Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica

NOTIFICACIÓN Y CIERRE DE CASO

I. DATOS DE NOTIFICACIÓN

1. Institución: MSP 2. Nombre de la Unidad que notifica HOSPITAL PEDIATRICO BACA ORTIZ
DISTRITO METROPOLITANO DE
PICHINCHA MARISCAL SUCRE
3. Ubicación unidad QUITO
Provincia Cantón Parroquia
11 7 2022
4. Fecha de
5. Nombre de quien notifica QUIGUANTAR REASCOS ROSA ALBA
atención día mes año

6. Nombre GABRIEL LEVIT LUGO MENDES 7. N˚ de documento de identificación GALLUM17202103082

II. DATOS DEL PACIENTE

8. Número de expediente / Historia clínica GALLUM17202103082 9. Nacionalidad Ecuador

8 3 2021 1 4 3
10. Sexo Hombre 11. Fecha de nacimiento 12. Edad en
día mes año años meses días
GENERACIÓN DE ALERTA

PICHINCHA DISTRITO METROPOLITANO DE CONOCOTO

13. Lugar de residencia QUITO
Provincia Cantón Parroquia
VALLE DE LOS CHILLOS SAN PEDRO DE TAGUADA CALLE LOS LAURELES Y CACIQUE Teléfono
14. Dirección exacta
FACO
15. Lugar probable de infección COMUNITARIO Celular 0992630739

16. Ocupación NO APLICA 17. Auto identificación Mestizo/a 18. Comorbilidad SI

III. DATOS CLÍNICOS
11 7 2022 [U073] Infección por Covid-19 sospecha de variante de interés de
19. Fecha de inicio de síntomas SI 20. Diagnóstico inicial
día mes año preocupación

21. Embarazada NO 22. Semanas de gestación 0

IV. MUESTRAS PARA LABORATORIO

23. Muestra de laboratorio Fecha de toma

25. Establecimiento / Laboratorio que toma la muestra
24. Tipo de muestra día mes año

V. LABORATORIO

Fecha de Fecha de entrega de

Fecha de recepción Muestra
26. Tipo de muestra procesamiento resultado Resultado Agente
adecuada
día mes año día mes año día mes año
VI. INVESTIGACIÓN DEL CASO
CIERRE DE CASO

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29. Se realizó investigación NO 30. Fecha de investigación 31. Número de contactos sintomáticos 0
día mes año
VII. EVOLUCIÓN DEL CASO
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32. Evolución del caso 33. Condición final del caso 34. Fecha de fallecimiento
día mes año
VIII. CIERRE CASO

35. Clasificación final del caso Sospechoso 36. Confirmado por

37. Diagnóstico final []

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38. Fecha cierre caso 39. Nombre responsable epidemiológico
día mes año