Liquidación 

de Seguro Complementario Ampliado

I­Liquidación Póliza: 340,013,793
Fecha
Contratante: Multibien,servicio De Bienestar Multiemp 15-09-2020
Solicitud:
Grupo: Salud+Ampliado N°Solicitud: 322798
Asegurado: GODOY GARRIDO ALEXIS
Rut
15,242,392-6
Asegurado:
II-Beneficios
Beneficiario: GODOY MUÑOZ MAXIMILIANO Factor de Cambio: UF 28,692.55 Liquidación: 44,498,509
Fecha Valor Bonificación Copago % Bonificación Deducible Reembolso
Prestación Cant.
Prestastación Prestación Isapre/fonasa Reclamado Plan Seguro Aplicado Seguro
I-MED Consulta
1 10/09/2020 16,333 9,800 6,533 100 6,533 6,533 0
Especialista

Sub Total 0
Total General 16,333 9,800 6,533 6,533 6,533 0

III­Observaciones y bases de cálculo Comentarios
Liq.44,498,509:  Complemento de liquidación N° 44448292
IV-Deducible Aplicado Saldo
44,498,509 GODOY MUÑOZ MAXIMILIANO 0.23 39.61
V­Liquidación
Copago Total Solicitado: UF 0.23 Fecha de Pago: 14/09/2020
Deducible Aplicado: UF 0.23 Deducible Aplicado: $ 6,533
Total a Pagar: UF 0.00
Saldo Deducible: UF 39.61 Saldo Anterior: $ 0
No Origina Pagos A Pagar: $ 0

Esta liquidación se considera finiquito del reclamo del beneficiario de salud. Si dentro de los próximos 15 días no recibimos aviso en contrario, se
libera de responsabilidad a ambas partes.