MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CHUMBIVILCAS MPCH-F-SSOMA-03

FECHA.
CARGO DE ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL (EPP) CARGO DE ENTREGA DE
EPP

DATOS DEL EMPLEADOR

Razon Social RUC OBRA RESIDENTE INSPECTOR
MUNICIPALIDAD
PROVINCIAL DE 20181709066 AGUA Y SANEAMIENTO ING.ROSSMERY M. QUISPE ESQUIVEL ING. FRANCISCO NINA LAURA
CHUMBIVILCAS

PROYECTO: "Mejoramiento y Ampliación del Sistema de agua y saneamiento en los sectores de

Pachaca, Ccalita, Ccotaja y Ccochujo del Centro Poblado de San José de Allhuacchuyo, Distrito de Santo
Tomás - Provincia de Chumbivilcas - Departamento del Cusco"

De acuerdo a lo estipulado en la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo 29783 Titulo V Cap 1 Art. 60. Los empleadores proporcionaran a sus empeadores
elementos de proteccion personal adecuados, según el tipo de trabajo y riesgos especificos en el desempeño de las funciones.

NOMBRE DEL TRABAJADOR

CARGO

FECHA DE
ELEMENTO DE PROTECCION PERSONAL UND CANT. FIRMA
RECEPCIÓN

CASCO Und

BARBIQUEJO und

LENTES DE SEGURIDAD und

PROTECTORES AUDITIVOS und

CHALECO DE SEGURIDAD und

PONCHO DE LLUVIA und

GUANTES DE BADANA par

GUANTES DE CUERO par

GUANTES DE JEBE CALIBRE 35 par

ZAPATO DE SEGURIDAD C/PUNTA DE ACERO par

BOTAS DE JEBE par

El trabajador se compromete a mantener los elementos de proteccion personal en buen estado y declara haberlos recibido de forma
gratuita.

Huella digital

Firma del trabajador

DNI: