FECHA

NOMB RES Y A PELLIDOS

CC

GANCHO POLEN
TUBO POLEN
ARREGLO GANCHO POLEN
ARREGLO TUBO POLEN COMPL
RULA
PEINILLA NUEVA
PEINILLA USADA
FUNDA PEINIL LA-PA LIN MALAYO
LIMA TRIANGULAR
PIEDRA LIMA USADA
PIEDRALIMA
PA LIN MALAYO NUEVO
PA LIN MALAYO USADO
CUCHILLO MALAYO USADO
CUCHILLO MALAYO NUEVO
ABRAZADERA
PUNTILLA
GRAPA
TORNILLO
HERRAMIENTA S

PA LA "GARLANCHA"
PA LIN
AZADON
CUCHILLO INVESTIGACION
TUBO GALVA NIZADO
TUBO A GUAS NEGRAS
ANTENA DE 1"
TUBO A NTENA REDONDA
TUBO BASE REDODO
TUBO A NTENA OVA LADO
TUBO BASE OVA LADO
CANASTA MALL A PEPA
RASTRILLO
CASCOS
Firma Responsable de entrega de EPP y dotación: _________________________________________________

GAFA S
BOTA S PA NTA NERA
ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y HERRAMIENTA

CANILLERAS
VISERA GUADAÑA
CARETA GUADAÑA
TA PA OIDOS
TA PA BOCAS
FILTROS POLVO
CARETA POLVO
PLANILLA

GUANTES VA QUETA REFORZADO

N°_________

GUANTES KIMBERLY
GUANTES NITRILO
trabajador utilizar y mantener adecuadamente los equipos de protección personal y dotación que el patrono suministre.

GUANTES VA QUETA SIN REFUERZO

GUANTE CARNAZA
LENTES DE MALLA EN A CERO
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONA L

OVEROL A NTIFL UIDO

OTROS
NUEVO
CAMBIO
Versión: 2
Tipo: Formato
Fecha: 12/01/2022
Código: SST-FO-06

FIRMA
Certifico que he recibido los elementos de protección personal y dotación, y que daré cumplimiento al literal B del capitulo III Resolución 2400 de 1979 donde se reglamenta que es obligación del