Sistema de seguridad y salud en el trabajo

FORMATO N° FT-SST-063
SG-SST
FECHA: 18 ENE 2022
ANALISIS DE ACCIDENTE VERSION: 01
PAGINA 1 DE 1

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N° Evento Lugar

ANALISIS DEL ACCIDENTE

Causas Inmediatas Actos Subestandar ________________________________________________________________________

Condiciones Subestandar ___________________________________________________________________

Causa Basica Factores Personales _______________________________________________________________________

Factores de Trabajo ________________________________________________________________________

Falta De Control
Factores Administrativos ____________________________________________________________________

Naturaleza de la Lesion ___________________________________________________________________________________________________________

Parte del Cuerpo Afectada _________________________________________________________________________________________________________

Tipo de accidente, perdida o emergencia ______________________________________________________________________________________________

Agente de la Lesion _______________________________________________________________________________________________________________

Agente de Accidente _______________________________________________________________________________________________________________

Tipo de Daño _____________________________________________________________________________________________________________________

Que Acciones Inmediatas se toman despues del Evento
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Comentarios Adicionales
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ACCIONES DE CONTROL Y PREVENCION

No° Prioridad Actividades Responsable Fecha Cumplimiento

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DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Nombre Cargo Firma

NOTA: Anexar registros de: ( Induccion, capacitacion y Entrenamiento.Entrega de dotaciones y E.P.P) Diligenciar y Adjuntas el analisis de Causalidad.