TERAPIA COGNITIVA.

Héctor Fernández Álvarez

Los primeros desarrollos se debieron al trabajo llevado a cabo por Aaron Beck en Philadelphia y por Albert
Ellis en New York.

Desde entonces (década del `70), este modelo terapéutico no ha cesado de crecer. En primer lugar porque se
asociaron al éxito obtenido por las nuevas técnicas de tratamiento las psicoterapias breves, que recibieron
gran aceptación de la comunidad. En segundo lugar, por haber empleado como fundamento teórico a la
psicología cognitiva y en tercer lugar por la facilidad que tuvo para aplicarse en ámbitos culturales muy
disimiles entre sí, permitiéndole una rápida expansión por todo el mundo.

El campo de la Terapia Cognitiva está constituido por un conjunto diversificado de procedimientos que se
pueden aplicar a una gama muy amplia de problemas que aquejan a los seres humanos.

La terapia cognitiva es un tratamiento psicológico cuyo objetivo es ayudar a las personas que ven afectada su
calidad de vida debido al padecimiento provocado por las dificultades que encuentran para resolver problemas
específicos en su conducta, en sus emociones o sus relaciones interpersonales o bien por las limitaciones que
experimentan para poder concretar un proyecto personal.

El paradigma Cognitivo

La terapia cognitiva apareció en escena como una de las múltiples manifestaciones ocasionadas por esa
profunda renovación científica de la segunda mitad de siglo XX, la “Revolución Tecnológica”.

Ante le avance de la técnica pensábamos que las computadoras podían controlar nuestros actos haciéndonos
perder la libertad, pudiendo destruir nuestra libertad invadiendo nuestros espacios. Gradualmente fuimos
dejando paso al ingreso de las nuevas tecnologías como un instrumento que nos abre muchas posibilidades.

La informática fue la disciplina-madre de este proceso. La ciencia cognitiva fue una de las expresiones más
sofisticadas que produjo en el mundo académico y en el campo de la investigación.

Principios de la ciencia cognitiva:

1. Nuestro mundo esta surcado por informaciones que lo atraviesan en todas las direcciones. No
podemos sustraernos a su presencia y debemos responder a las incertidumbres que nos generan.
Para el hombre contemporáneo, el dominio de las cosas depende de la información que logra manejar.

2. El lenguaje que utiliza la ciencia cognitiva es un lenguaje universal.

3. Las nuevas modalidades de organización social promueven cambios que se producen a una velocidad
que modifico sustancialmente el ritmo con el que estaba familiarizado el ser humano.

Gracias a la implementación de los principios cognitivos los psicólogos pudieron ingresar al oscuro recinto
de la psiquis y recorrer laberintos de fenómenos tan complejos como las operaciones de la memoria, la
producción de los razonamientos abstractos, las reglas del lenguaje, la formación de símbolos.

Los expertos encontraron que los actos de las personas poseen siempre una intención. Todo lo que
hacemos tiene una finalidad, mas allá de que podamos conseguir o no lo que nos proponemos.

Los seres humanos también somos sistemas. Pero sistemas no neutrales al manejar info., porque todo lo
que hacemos tiene un propósito. Esos conceptos permitieron destacar en qué consiste la singularidad del
 comportamiento humano: la función auto creadora de su experiencia. Es decir, su capacidad inigualable
de fabricar universos, de crear realidad y construir nuevos mundos posibles.

Nació así la Segunda Revolución Cognitiva. Rescatando las nociones principales del modelo cognitivo
puso el énfasis en el hecho de que los seres humanos son sistemas abiertos, ósea, que operan con una
programación parcial y que están activos constructores del mundo que habitan.

Teoría de la mente

Al psicólogo cognitivo a primera vista podemos describirlo como un investigador que busca explorar el
interior de la mente. Su preocupación central es investigar los procesos interiores que terminaran
proyectándose en sus conductas y en la comunicación que mantienen con los demás.

Los psicólogos cognitivos encontraron que la unidad básica de ese labor de conocimientos es la cognición
y que el fundamento de toda nuestra actividad mental reside en la actividad de dichas cogniciones.

El núcleo de la investigación cognitiva está dirigido a explorar las creencias que gobiernan la mente, pues
ellas son la puerta que conduce al interior de esas preguntas. Los mecanismos más profundos de nuestra
mente están formados por las creencias y los valores que guían nuestras acciones. Gobiernan nuestros
planes y son los responsables de nuestras decisiones últimas.

¿Cómo se forman las creencias? Son el resultado de la interpretación que vamos haciendo de los
acontecimientos que vivimos y dependen, lógicamente del grado de éxito o fracaso que experimentamos
en nuestros emprendimientos.

El instrumento principal de nuestra mente es el lenguaje, la clave de la psicología cognitiva esta en el

lenguaje.

Problemas y dificultades de la experiencia.

Los seres humanos debemos enfrentar numerosas dificultades a lo largo de neustra vida.

Según la terapia cognitiva hay varios factores que pueden predisponer a una persona a verse atrapada en
una experiencia de sufrimiento. Los cuatro factores mas importantes son:

1) La disposición básica: hay personas más vulnerables que otras a verse envueltas en problemas y a
dejarse invadir por conflictos. Dicha vulnerabilidad puede ser la expresión de un déficit constitucional
(presente desde el nacimiento) o puede ser el resultado producido por reiteradas condiciones
desfavorables a las que estuvo expuesto el individuo a temprana edad.

2) La orientación de los mandatos: la orientación inicial de nuestra vida depende de los mandatos que
le sirven de guía. Son trasmitidos originalmente por los padres. No todos los mandatos tienen la misma
fuerza por eso por eso la orientación que nos brindan pueden tener márgenes con grandes
variaciones.

3) El balance de las experiencias vitales: nos manejamos en base a los resultados que vamos
obteniendo con nuestras acciones. Aprendemos a reconocer que cosas, y que acciones nos resultan
favorables, agradables beneficiosas y cuáles no.

1) Los limites del contexto en que se desarrolla la vida: mientras todas esas cosas ocurren, como seres
sociables que somos vivimos dentro de determinados contextos, donde cada uno de nosotros está
luchando por superar sus propias dificultades al mismo tiempo que lo hacen los demás.
El modelo psicopatológico

La psicopatología se ocupa de identificar aquellos mecanismos mentales que no resultan suficientemente

adecuados, funcionales o adaptativos, de acuerdo con las condiciones en que vivimos y las capacidades
de que disponemos.

Cada obstáculo que superamos nos plantea un problema nuevo. Los recursos con que contamos en esa
tarea son una síntesis que surge de dos fuentes: a) nuestras capacidades (intelectuales, afectivas y
comunicacionales) y b) las metas y objetivos que forman nuestro proyecto personal.

El centro de análisis se dirige al presente, las situaciones más remotas en la vida del paciente serán
tenidas en cuenta solo en aquellos casos de especial dificultad que asi lo requieran.

Principios de la terapia cognitiva

1) El objetivo central de la terapia es la promoción de cambios cognitivos. El trabajo fundamental será

facilitar al paciente una nueva perspectiva, ayudándole a flexibilizar la rigidez de sus mecanismos y a
diversificar su punto de vista sobre la realidad.

2) Todo tratamiento debe estar diseñado de acuerdo con el principio de promover la menor cantidad de
cambios necesarios para alcanzar objetivos deseados. La TP planteo un modelo de abordaje
focalizado y breve, destinado a enfrentar situaciones puntuales que afectaban a la gente.

3) Las metas a alcanzar deben estar ordenadas gradualmente, de menor a mayor grado de complejidad.

4) La terapia utiliza un procedimiento que se ajusta a la forma del método socrático. Es decir, se basa en
el principio de que la solución ya existe en la mente del propio consultante, y el terapeuta deberá
aportar claves para desbloquear ese acceso.

5) El terapeuta cumple un rol activo y directivo en relación a los cambios que se buscan.

6) El proceso terapéutico requiere de una activa colaboración entre el paciente y el terapeuta.

7) El tratamiento incluye, habitualmente, tareas de intersesión.

Técnicas cognitivas

Autoregistro

La TC considera que en numerosos padecimientos las personas se ven envueltas en problemas

debido a su falta de registro de lo que ocurre. El paciente puede recibir la instrucción de observar
cuando le ocurre algo, en que circunstancias, con que frecuencia,etc.

Re categorización

Consiste en ayudar al paciente a cambiar el significado que le otorga al curso de ciertos hechos o
acontecimientos. El humor suele ser un recurso adicional de gran utilidad para esta técnica

Modelado

Se trata de confrontar al paciente con los mecanismos que otras personas emplean para afrontar
situaciones semejantes.
 Afrontamiento

Se buscar ayudar al paciente a in logrando disminuir, de manera progresiva, las reacciones negativas
que le despierta alguna situación.

LOS OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPIA. CAP. 13.

Las psicoterapias constituyen un conjunto de técnicas destinadas a promover situaciones de cambio personal
en individuos que padecen, cuando dicho padecimiento no se sostiene en alguna forma de valoración que lo
justifique.

La situación que precede a la indicación de una psicoterapia surge de un proceso en el que intervienen
numerosos factores, debiendo considerarse detenidamente cada uno de ellos. Llamamos normalmente a este
proceso admisión.

La tarea principal del proceso de admisión es dilucidar sobre la pertinencia o no de la consulta, y establecer si
el motivo de consulta justifica o no una indicación terapéutica. En el caso de que esta sea alguna forma de
psicoterapia podemos sostener que dicho proceso se extiende desde la declaración del malestar hasta la
fijación de un proyecto o plan de acción psicoterapéutico.

Durante la admisión, los objetivos de ayuda que persigue el paciente se transforman en metas de una
psicoterapia. Este proceso implica a veces cambios importantes en relación con la forma que se formula la
demanda inicial.

Factores que condicionan la declaración del malestar

La declaración del malestar, núcleo del motivo de consulta, está precedida por una triple acción condicionante
que impone el admisor: contextual, actitudinal, verbal.

El condicionante contextual está formado por el conjunto de factores que rodean el primer encuentro. El
grado de prestigio social de la psicoterapia, el prestigio socio-profesional del terapeuta consultado, el grado de
credibilidad que el paciente asigna al tratamiento. Todo forma parte del contexto, las instalaciones, el lugar
donde ocurre el encuentro.

El factor actitudinal tiene que ver con la forma y disposición con que el entrevistador se sitúa frente al
paciente. La manera como inicia el contacto, la forma de saludarlo, el tono de voz que utiliza.

El factor verbal es el que habitualmente privilegian los terapeutas, y sobre el comienzan a analizarse la
mayoría de las entrevistas. Casi siempre una entrevista comienza cuando el terapeuta dice frases como: ¿en
qué puedo ayudarlo? ¿Qué es lo que lo ha traído a consulta?
En el momento en que el paciente declara su malestar, este queda automáticamente resignificado por todos
los condicionantes señalados. El terapeuta y el conjunto de factores contextuales que envuelven esta tarea
operan con un enorme peso en esta re significación.

El terapeuta ejerce desde el comienzo una fuerte presión sobre el paciente. Presiona para que el paciente
justifique ese lugar que está ocupando, ese sillón y es ahora que le hemos otorgado. Presiona para que diga
que algo en él no está funcionando bien, pues de lo contrario no tiene sentido que permanezca ahí.

La neutralidad no es otra cosa que la supuesta conducta razonable que debe tener un terapeuta, de acuerdo
con el modelo de trabajo que defiende.

Si alguien no está preparado para una psicoterapia es simplemente porque no la necesita, porque necesita
otra modalidad terapéutica o porque necesita otra cosa antes.

¿Cómo se decide que a una declaración de malestar le corresponde una indicación de iniciar psicoterapia o
no? Y si la respuesta es afirmativa, ¿Cuál es el procedimiento más recomendable para seguir con esa
persona? Estas son las dos preguntas fundamentales con que debe responder una admisión, fundamental
escalón de la tarea psicoterapéutica. Para responderlas se deben contemplar:

Las características del malestar.

El sujeto de la consulta.

La evolución de la demanda.

Las atribuciones del paciente sobre su propio malestar.

El sujeto de la conducta

Determinar quién es el paciente y a quien deberá dirigirse la indicación de la psicoterapia. El paciente es el

portador del malestar que da origen a la investigación del problema.

Que la persona que consulta haya auto detectado su trastorno simplifica el camino para trazar los objetivos de
un tratamiento.

El pedido de ayuda se canaliza en estos casos a través de una consulta que realiza la propa persona para ser
asistida individualmente.

Sin embargo hay situaciones en que asistimos a personas que padecen situaciones que otros le provocan, o
bien que está padeciendo por el padecimiento de otro y declara su interés en ayudarlo.

Una forma interesante se plantea cuando la forma de detección del trastorno depende de un juicio alterno.
Son estos los casos en que los pacientes consultan afirmando que buscan ayuda por requerimiento de otras
personas, los trastornos son allí observados por otros y el paciente actúa respondiendo a ese reclamo, sin que
el mismo reconozca con claridad lo que los demás ven de él.

Deberá analizarse en detalle el sistema constructivo que se nos presenta, con el objeto de decidir si podemos
designar a alguien como paciente.

Evolución de la demanda

Uno de los puntos fundamentales del proceso de admisión es indagar los caminos que ha seguido esta
demanda.
El malestar que da lugar a la demanda de ayuda del paciente puede iniciarse, básicamente, de dos maneras,
una forma brusca que corresponde a lo que se llama experiencias traumáticas. En ellos es posible observar
como un organismo que ha evolucionado de forma organizada y coherente hasta cierto momento,
súbitamente sufre un desequilibrio que se traduce en un fuerte malestar.

Cuando el motivo de consulta está asociado a procesos traumáticos, la evolución de la demanda

generalmente es corta y ha habido pocos intentos de solución previos.

En los procesos traumáticos se produce un aumento acelerado de la información que el sistema procesa
habitualmente. Ellos hacen aumentar la incertidumbre de forma muy brusca, superando la capacidad de
absorción de los mecanismos de clasificación, lo que conduce al descontrol de las estructuras de significación
disponibles y a la desorganización de los esquemas para la acción. En estas situaciones, la persona duele
recurrir a cambios regresivos, decide retraerse.

La otra forma corresponde a procesos que evolucionan de manera gradual. En este caso la disrupción pudo
ser oscilante en un primer tiempo y el paciente haber dudado de si lo que ocurría era algo momentáneo que
desaparecería poco después o no. Este estado es el que describimos como disfuncionalidad constructiva.

Estudiar la evoluciond e la demanda es una excelente oportunidad para conocer l tipo particular de
procesamiento de cualquier perturbación. La longitud de la demanda puede evaluarse por el tiempo
transcurrido desde los primeros registros que conserva el paciente sobre su disfuncionalidad hasta el
momento en que tiene lugar la consulta.

La demanda que recibimos formula, pues, no solamente la declaración de un malestar, la expresión de un

conjunto de síntomas, sino que recoge al mismo tiempo las señales de esta evolución.

Estimaciones en la admisión

El proceso de admisión nos enfrenta a una situación que revela una doble evaluación: del paciente y del
admisor. La evaluación del paciente se compone del conjunto de estimaciones subjetivas e intersubjetivas que
confluyen en torno a la naturaleza del malestar, la intensidad del sufrimiento, las consecuencias que acarrea,
las expectativas que de el se desprenden para la vida del paciente y de personas allegadas, y los esfuerzos
estimados que será necesario realizar para revertir la situación.

La evaluación del terapeuta está conformada por su estimación en torno a la severidad del trastorno, la
comprensión teórica de que dispone, así como los recursos técnicos con que cuenta para enfrentar esa
situación y también la cantidad de recursos adicionales necesarios movilizar para ayudar al paciente.

Acuerdo entre paciente y terapeuta en torno a los objetivos.

El resultado de la admisión que facilitara el inicio de un buen proceso psicoterapéutico debe confluir en la
elaboración de un acuerdo entre el terapeuta y el paciente, en relación con los motivos que pone en marcha el
proceso y la definición de los objetivos que abra de ajustarse el tratamiento. Tal acuerdo no será siempre
posible y esto abre una serie de interrogantes en torno a los caminos que deberán seguirse. Pero cuando
dicho acuerdo es posible, será el resultado de la articulación entre las estimaciones respectivas hechas por
ambas partes comprometidas en la situación.

¿Cuáles son los criterios que deben seguirse para el establecimiento de este acuerdo primordial, previo a la
iniciación de una psicoterapia?
En el momento de escuchar el pedido de ayuda de un paciente, el terapeuta interpreta lo que se escucha en
término de una serie de dimensiones que incluyen la severidad del trastorno, sus causas o determinantes y
las técnicas requeridas y disponibles para tratar de resolver la situación y ayudar así al paciente. El resultado
es una estimación. Se trata de discernir los criterios seleccionados para determinar la magnitud del trastorno
en el momento del diagnostico.

Podemos estimar la gravedad en función del grado de las consecuencias que pueden esperarse de una
situación penosa, lo que obliga a considerar el papel del contexto ya que solo en ese marco pueden
establecerse las relaciones entre diferentes formas de efectos o consecuencias de los actos de conducta.

Una situación adicional que contribuye a incrementar la posibilidad de un fracaso del tratamiento es la
cantidad de intentos terapéuticos fallidos, previamente realizados por el paciente.

El conjunto de circunstancia que rodean la vivencia subjetiva de sufrimiento por parte del paciente es
resignificado por el terapeuta en el momento de la escucha, pues lo examina a través del diagnostico que
realiza vinculando rasgos de personalidad, condiciones vitales, edad, nivel de instrucción y otras capacidades
personales y habilidades sociales.

El terapeuta plantea diversas exigencias: tiempo total, frecuencia de las sesiones, situaciones que deberán
enfrentarse, dinero, etc. A veces, el terapeuta estimara como necesisarios un cantidad de recursos superior a
la que el apciente esta dispuesto a invertir. Otras veces estas diferencias de estimación ocurrirán en sentido
inverso. En ambos casos si la discrepancia es muy elevada, el tratamiento correra el riesgo de fracasar.
Pertinencia de los cambios psicoterapéuticos.

Los logros a los que la psicoterapia apunta es a modificar estructuras internas o esquemas preparatorios para
la acción, modificación de la cual podrá surgir un cambio manifiesto en ciertas áreas de la vida o dependiendo
de las circunstancias.

CAPITULO 14. DISEÑO DE ESTRATEGIAS PSICOTERAPEUTICAS

Atribuciones del malestar.

Todo paciente que padece un malestar, atribuye este a algo. La atribución es una nota extremadamente
importante que debe evaluarse a la hora de examinar el tipo particular de disfuncionalidad que comporta el
motivo de consulta declarado.

La manera más general de clasificar las diferentes modalidad de atribución se relaciona con el tipo de locus
de control dominante en cada paciente. Algunos emplean una forma externa, otros interna.

Cuando la atribución es externa, el paciente considera que las razones que han originado su malestar se
sitúan en algo que fue provocado por otros o por circunstancias ajenas a una persona.

Otras personas, en cambio, ubican el origen de su malestar en alguna dificultad interna como alguna forma de
incapacidad para lograr algo, una debilidad intelectual o emocional. Por regla general, estas personas suelen
ser menos resistentes y ofrecen mayor predisposición para el trabajo terapéutico.

Por lo tanto cuando la atribución comienza siendo externalizada deberá explorarse cuidadosamente la
capacidad del paciente para vincular esta atribución a circunstancias internas.
Esto no significa que cuanto más intensa y extrema sea la atribución interna, mejores posibilidades de cambio
tenga el paciente. Existen personas altamente resistentes que no tienen dificultad en hacer una atribución
interna de sus dificultades.

Reglas de inicio.

1. Delimitación de los objetivos, basados en cierto acuerdo entre el paciente y el terapeuta que define el
orden de los cambios que se pretenden alcanzar;

2. Explicitación de todo modificación de los objetivos, cuando las intervenciones en el curso del
tratamiento exijan esos cambios;

3. Ajuste del nivel de atribución interna del malestar.

El cuarto principio se vincula justamente a la elección del tipo particular de estrategia terapéutica que ha de
emplearse.

4. Diseño de una estrategia terapéutica progresiva y gradual, siguiendo el principio de promover la menor
cantidad de cambios necesarios para el cumplimiento de cada objetivo.

Este diseño debe realizarse teniendo en cuenta un conjunto de variables pertenecientes a dos órdenes
diferentes:

Variables teórico - clínicas

a) Tipo de trastorno

b) Profundidad de las construcciones personales

c) Nivel de procesamiento de la información.

Variables situacionales

d) Expectativas de cambio: medio y fines

e) Cantidad y modalidad de los recursos disponibles.

Varibales teorico-clinicas.

Las diversas formas de psicoterapia pueden agruparse en nueve modalidades alineadas en torno a tres
categorías principales.

La primera categoría incluye aquellos trastornos que pueden explicarse, según variables psicológicas, donde
se supone que existe una incidencia menor de las variables sociales y biológicas.

Esta categoría está constituida por tres formas distinguibles de perturbación:

Trastornos afectivos, incluyen las manifestaciones de angustia y depresión. Este tipo de trastorno se declara
como padecimiento en la forma de un síntoma.

Trastornos de la comunicación. Problemas que aquejan a las personas en el contexto de determinados

vínculos.
Trastornos de la personalidad. Son las perturbaciones que afectan globalmente la vida de las personas, y
quienes padecen por ello manifiestan el trastorno como alguna forma de conflicto.

La segunda categoría incluye formas severas de perturbación psíquica donde se presume que existe un
fuerte compromiso neurobiológico.

Adicción a sustancias la psicoterapia, especialmente en el contexto de grupos suele ocupar un importante

papel en su recuperación.

Trastornos severos del comportamiento y de la personalidad perturbaciones que evidencia un desorden

general de la conducta y suelen requerir intervenciones de emergencia que pueden alcanzar hasta la
internación del paciente.

La tercera categoría incluye aquellas perturbaciones psicológicas fuertemente asociadas con trastornos de la
esfera física o social en general.

Trastornos psicológicos asociados a perturbaciones físicas. Son los psicosomáticos.

Trastornos psicológicos asociados a perturbaciones sociales.

Trastornos psicológicos en situaciones limite. Casos en los que existe una amenaza de muerte, ya sea como
consecuencia de una enfermedad física (cáncer) o de una crisis social (guerra).

Profundidad de las construcciones personales.

La evaluación respecto del tipo de trastorno ligado a la declaración del malestar realizada por el paciente
permite adoptar la primera decisión importante: la pertinencia o no de una indicación de psicoterapia.

El paso siguiente para diseñar una estrategia terapéutica es examinar la construcción de la realidad
organizada por el paciente que sustenta el malestar. Ellos tiene lugar en dos planos simultaneos:

a) En primer lugar es necesario identificar la construcción de mayor profundidad involucrada con la

disfuncionalidad que declara el paciente.

Las observaciones de la clínica permiten suponer que cuando el trastorno no es muy severo, ese nivel
se corresponde con el último que, de acuerdo con el desarrollo evolutivo, se espera que haya
alcanzado la persona.

Existe una estrecha vinculación entre la complejidad de la estrategia terapéutica y la profundidad de los
cambios necesarios para restablecer la funcionalidad constructiva. La terapia será tanto más extensa, abierta
y compleja cuanto más profundos sean los cambios que se necesiten promover. Recíprocamente, se podrán
aplicar terapias breves con buenas expectativas de éxito cuando los cambios requeridos estén centrados
principalmente en el último nivel alcanzado.

Entre la terapia abierta y prolongada y la terapia breve y focalizada, hemos identificado en los últimos años
una forma de terapia que denominamos intermedia. Se refiere a aquellas formas de psicoterapia, donde los
pacientes trabajan en pos de producir cambios situados en mas de un nivel, sin que ello ponga en juego
modificaciones en los niveles primarios.

Terapia focalizada: hasta un máximo de 6 meses.

Terapia intermedia: entre 6 y 30 meses.

Terapia abierta: sin limite de tiempo.

b) En segundo lugar, se trata de recortar las estructuras de significación sobre las que se ha de trabajar.

c) Identificamos el nivel constructivo, localizando las estructuras de significado específicamente

vinculadas al malestar.

de los contenidos mentales podrá deducirse el tipo de organización que caracteriza al paciente y los
estilos predominantes que emplea en sus representaciones.

Nivel de procesamiento de la información

I) Refocalizacion y/o redireccionalizacion de la atención.

II) Redefinición de datos ingresados.

III) Reclasificación de los archivos.

IV) Reestructuración de los esquemas nucleares.

V) Reestructuración general del sistema.

Lo dos primeros niveles se aplican en el caso de las terapias focalizadas. El tercero y cuarto se requieren
cuando la terapia es intermedia y el ultimo es necesario recurrir a el en el caso de las terapias prolongadas.

Al mismo tiempo, cada uno de estos niveles se integra progresivamente. En las terapias intermedias se
utilizaran no solo los niveles 3 y 4 sino los 4 primeros niveles, mientras que en las terapia abiertas se
emplearan, a lo largo del tratamiento, estrategias destinadas a producir transformaciones en todos los niveles.

Los dos primeros niveles suponen intervenciones muy acotadas, donde las modificaciones del significado
están centradas en la fase inicial del procesamiento. La re focalización implica una manera de ajustar el modo
de centrar la atención en una zona especifica de la experiencia, mientras que la reorientación supone
promover que el paciente intente dirigirse a facilitar la incorporación de informaciones diferentes de las
habituales.

El tercer nivel implica un trabajo más amplio. La tarea terapéutica se dirige ahora a modificar las categorías de
la memoria, para lo cual necesitara detenerse en algunas imágenes primordiales, tratando de reordenas el
material conservado, con la finalidad de estructurar una secuencia diferente de significaciones.

El cuarto nivel nos lleva a la promoción de cambios en los esquemas nucleares. El terapeuta trabaja aquí con
los sistemas de creencias que organizan las decisiones vitales del paciente y pone a su disposición elementos
que incrementan su capacidad para reflexionar críticamente sobre la forma como dichos esquemas operan y
la manera como se relacionan con la situación de padecimiento. En ningún momento el terapeuta pondrá en
duda la legitimidad de esas creencias sino que intentara amplificar las posibilidades del paciente para
observar la relación existente entre ciertos programas para la acción y determinada experiencias de
sufrimiento.

El quinto nivel se corresponde con las exigencias que plantea la necesidad de efectuar transformaciones en
los trastornos de la personalidad. Allí está en juego la totalidad del funcionamiento personal y los cambios
requeridos demandaran operar en todos los niveles con el fin de lograr una reestructuración global.

Expectativas de cambio: medios y fines.

Las expectativas de cambio que tiene el paciente constituyen la otra cara de la atribución realizada en torno al
origen del malestar. Cuando el paciente expresa su motivo de consulta nos confía una situación para la que
busca alivio. Para ellos, nuestras elaboraciones teórico - clínicas necesitan cruzarse con otros datos. Uno de
primordial importancias es el objetivo, la meta, que el paciente se propone alcanzar con el tratamiento. Si lo
perturba un síntoma, ¿Qué espera que ocurra con ello en el curso de la terapia?

A la hora de pensar intervenciones técnicas es preciso tener en cuenta:

- La relación que el paciente puede establecer entre medios y fines. El paciente puede, en muchas
oportunidades, considerar que ciertos fines se podrán lograr a través de ciertos medios y no de otros.

- No siempre las expectativas iníciales del paciente se mantienen hasta el final del tratamiento.

- Las expectativas del paciente no se restringen a los tipos de cambios esperados, incluyen la velocidad
con que suponen que deben lograrse.