NORMA Oficial Mexicana NOM-037-SSA2-2002, Para la prevencin, tratamiento y control de las dislipidemias.

INDICE 0 Introduccin 1. Objetivo y campo de aplicacin 2. Referencias 3. Definiciones 4. Abreviaturas 5. Clasificacin 6. Prevencin primaria 7. Deteccin, diagnstico y seguimiento 8. Tratamiento 9. Aspectos diversos de las dislipidemias 10. Concordancia con normas internacionales y mexicanas 11. Bibliografa 12. Observancia de la Norma 13. Vigencia de la Norma 14. Apndices normativos 0. Introduccin Durante las ltimas dcadas, la mortalidad por enfermedades del corazn ha mostrado un incremento constante, hasta llegar a constituirse en la primera causa de muerte en Mxico. Una situacin similar ha ocurrido con la enfermedad cerebrovascular, que ocupa el sexto lugar dentro de la mortalidad general. Entre las principales causas para el desarrollo de estas enfermedades se encuentra la aterosclerosis. Alteracin estrechamente asociada a las dislipidemias, cuyas presentaciones clnicas pueden ser: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipoalfalipoproteinemia e hiperlipidemia mixta. Las dislipidemias pueden obedecer a causas genticas o primarias, o a causas secundarias. En el caso particular de la hipercolesterolemia secundaria, se consideran como causas: la diabetes, la obesidad, el hipotiroidismo y el sndrome nefrtico. La hipertrigliceridemia secundaria, puede tener como causa a: la diabetes, el alcoholismo, la obesidad, el sndrome de resistencia a la insulina, la insuficiencia renal, la ingesta elevada de azcares refinadas, as como al uso de betabloqueadores, diurticos y corticosteroides anablicos. Tambin los procedimientos de dilisis y hemodilisis, pueden actuar como causa desencadenante de esta dislipidemia. Por otra parte, con el tabaquismo, el ejercicio anaerbico y el uso de progestgenos y/o andrgenos, se puede presentar una disminucin srica de C-HDL, lo cual implica un factor de riesgo cardiovascular. En la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas (ENEC 1993, DGE/INNSZ) se observ, entre la poblacin general una prevalencia de hipercolesterolemia del 8.8%, y en la poblacin adulta (20 a 69 aos) del 11.2%, mientras que en el 20% de esta poblacin se encontr hipertrigliceridemia y el 36% present concentraciones anormalmente bajas de CHDL, todo lo cual representa un importante riesgo de enfermedad cerebro y cardiovascular.

De lo anterior se deriva la necesidad de sujetar a una norma, las acciones y programas del Sector Salud, que permitan reducir la incidencia de las dislipidemias entre la poblacin en general, y lograr la adecuada prevencin, deteccin y control de quienes sufren estas alteraciones o de quienes presenten el riesgo de desarrollarlas. 1. Objetivo y campo de aplicacin 1.1. Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los procedimientos y medidas necesarias para la prevencin, tratamiento y control de las dislipidemias, a fin de proteger a la poblacin de este importante factor de riesgo de enfermedad cardio y/o cerebrovascular, adems de brindar a los pacientes una adecuada atencin mdica. 1.2. Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en el territorio nacional para el personal de salud que brinde atencin mdica a personas con dislipidemias o en riesgo de padecerlas, en las instituciones pblicas, sociales y privadas del Sistema Nacional de Salud. 2. Referencias. Para la correcta aplicacin de esta Norma es conveniente consultar los siguientes documentos: 2.1. NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes. 2.2. NOM-030-SSA2-1999, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Hipertensin Arterial. 2.3. NOM-174-SSA1-1998, para el Manejo Integral de la Obesidad. 3. Definiciones Para los fines de esta Norma se entiende por: 3.1. Aterosclerosis, a la variedad de arteriosclerosis, en la que existe infiltracin de la ntima con macrfagos cargados de grasa, proliferacin de clulas musculares con fibrosis y reduccin de la luz del vaso sanguneo. Algunas placas pueden llegar a calcificarse. Existe dao endotelial y predisposicin para la formacin de trombos. 3.2. Ayuno, a la abstinencia de ingesta calrica, durante un lapso de 8 a 12 horas. 3.3. Colesterol, a la molcula esteroidea, formada por cuatro anillos hidrocarbonados ms una cadena aliftica de ocho tomos de carbono en el C-17 y un OH en el C-3 del anillo A. Aunque desde el punto de vista qumico es un alcohol, posee propiedades fsicas semejantes a las de un lpido. 3.3.1. LDL (Colesterol-LDL), son las lipoprotenas de baja densidad, transportan el colesterol al endotelio arterial que con el tiempo llega a obstruir el flujo sanguneo. Los niveles altos de LDL estn asociados a problemas cardiovasculares. 3.3.2. HDL (Colesterol HDL), son las lipoprotenas de alta densidad, participan en el transporte inverso del colesterol, es decir de los tejidos hacia el hgado para su excrecin o reciclaje. Los niveles altos de HDL confieren una gran proteccin de problemas cardiovasculares al paciente. 3.4. Deteccin, a la bsqueda activa de personas con dislipidemia no diagnosticada. 3.5. Diabetes, a la enfermedad sistmica, crnico-degenerativa, de carcter heterogneo, con grados variables de predisposicin hereditaria y con participacin de diversos factores ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia

crnica debido a la deficiencia en la produccin o accin de insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, protenas y grasas. 3.6. Dieta, al conjunto de alimentos que se consumen cada da. 3.7. Dislipidemias, a la alteracin de la concentracin normal de los lpidos en la sangre. 3.8. Factor de riesgo, a la condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar enfermedad o alteracin de la salud. 3.9. Hipercolesterolemia familiar, a la entidad en que la anormalidad principal es la elevacin de C-LDL como consecuencia de las mutaciones del gen del receptor LDL o de la apoB que lleva un defecto de su catabolismo. Puede tener elevaciones discretas de VLDL y LDL, existen dos formas las heterocigotas y homocigotas. 3.10. Hipercolesterolemia polignica, a la entidad en que las elevaciones del C-LDL son modestas (arriba de 160 mg/ dl), y caractersticamente no se presentan xantomas. El diagnstico se establece cuando el sujeto y por lo menos un familiar de primer grado tiene C-LDL por arriba de 160 mg/dl. 3.11. Hipertrigliceridemia familiar, a la entidad en que se tienen valores de triglicridos mayores de 250 mg/dl, con CLDL normal o bajo. Los niveles de C-HDL estn disminuidos, coexisten en pacientes con diabetes tipo 2. 3.12. Hiperlipidemia familiar combinada, a la entidad que se manifiesta con distintos fenotipos, se puede manifestar con hipertensin, dislipidemia o hiperapobetalipoproteinemia, el diagnstico se establece al encontrar un patrn de lpidos cambiantes, por ejemplo: en una familia, a un sujeto con hipertrigliceridemia, y otro con una mixta o con hipercolesterolemia. 3.13. Hipolipemiantes, a los medicamentos que reducen los niveles de los lpidos en la sangre. 3.14. Indice de masa corporal (IMC) o Indice de Quetelet, al criterio diagnstico que se obtiene dividiendo el peso entre la talla al cuadrado. 3.15. Lpidos, a las molculas orgnicas insolubles en agua. 3.16. Menopausia prematura (falla ovrica prematura), al cese espontneo de la menstruacin antes de los 40 aos de edad. 3.17. Peso corporal, a la masa corporal expresada en Kg y que de acuerdo con el IMC, se clasifica de la siguiente manera: IMC >18 y <25, peso recomendable; IMC u25 y <27, sobrepeso; IMC u27, obesidad (kg/m 2). 3.18. Resistencia a la insulina, a la disminucin de la accin de esta hormona en los tejidos muscular, heptico y adiposo. 3.19. Triglicridos, a las molculas de glicerol, esterficadas con tres cidos grasos. Principal forma de almacenamiento de energa en el organismo. Tambin llamados triacilgliceroles. 3.20. Xantomas tendinosos, a los depsitos lipdicos subcutneos, en forma de protuberancias, localizados frecuentemente en el tendn de aquiles o en los tendones de los msculos extensores de las manos, asociados a elevacin del colesterol srico.

3.21. Xantomas eruptivos, a los depsitos lipdicos subcutneos, en sitios de presin, asociados a elevacin de triglicridos. 3.22. Xantomas tuberosos, a los depsitos lipdicos subcutneos localizados en rodillas y codos, asociados a disbetalipoproteinemia. 4. Abreviaturas 4.1 C-HDL: Colesterol de lipoprotenas de alta densidad 4.2 C-LDL: Colesterol de lipoprotenas de baja densidad 4.3 CT: Colesterol total 4.4 g: gramos 4.5 HAS: Hipertensin Arterial Sistmica 4.6 HMG-CoA: Hidroximetil-glutaril-coenzima A 4.7 IMC: Indice de Masa Corporal 4.8 kg/m 2: Kilogramos entre metro cuadrado 4.9 LDL: Lipoprotenas de baja densidad 4.10 Lp: Lipoprotenas 4.11 mg/da: Miligramos por da 4.12 mg/dl: Miligramos por decilitro 4.13 ml/da: Mililitros por da 4.14 NCEP: National Cholesterol Education Program 4.15 TG: Triglicridos 4.16 TSH: Hormona estimulante de la tiroides 4.17 VLDL: Lipoprotenas de muy baja densidad 5. Clasificacin 5.1. Los niveles de los lpidos se clasifican de acuerdo con su concentracin sangunea por espectofotometra de la siguiente manera: Recomendable Limtrofe Alto riesgo Muy alto riesgo CT <200 200-239 u240 ------C-LDL <130 130-159 u160 u190 TG <150 150-200 >200 >1000 C-HDL >35 ------- <35 ------5.2. Clasificacin diagnstica de las dislipidemias 5.2.1. Hipercolesterolemia: CT mayor de 200 mg/dl, TG menor a 200 mg/dl y C-LDL igual o mayor a 130 mg/dl. 5.2.1.1. Hipercolesterolemia leve: CT 200-239 mg/dl. 5.2.1.2. Hipercolesterolemia moderada: CT 240-300 mg/dl. 5.2.1.3. Hipercolesterolemia severa: CT mayor de 300 mg/dl. 5.2.2. Hipetrigliceridemia: TG mayor de 200 mg/dl, CT menor de 200 mg/dl y C-LDL menor de 130 mg/dl. 5.2.3. Dislipidemia mixta o combinada: CT mayor de 200 mg/dl, TG mayor de 200 mg/dl y CLDL igual o mayor a 130 mg/ dl. 5.2.4. Hipoalfalipoproteinemia: C-HDL menor de 35 mg/dl. 5.3. Los pacientes con hipercolesterolemia se pueden clasificar en tres grupos, de acuerdo con la concentracin de C-LDL y su grado de riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular. 5.3.1. Con riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular bajo: C-LDL menor de 130 mg/dl y C-HDL mayor de 35 mg/dl. 5.3.2. Con riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular moderado: C-LDL entre 130 y 159 mg/dl, C-HDL mayor de 35 mg/dl y algn factor de riesgo.

5.3.3. Con riesgo de enfermedad cardio o cerebrovascular alto: C-LDL entre 130 y 159 mg/dl y dos o ms factores de riesgo, o C-LDL igual o mayor a 160 mg/dl, con o sin factores de riesgo, o C-HDL menor de 35 mg/dl. 5.4. Cdigo de Registro de las Dislipidemias en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE), dcima revisin. 5.4.1. Trastornos del metabolismo de las lipoprotenas y otras lipidemias, cdigo E78 5.4.1.1. Hipercolesterolemia pura, cdigo E78.0 5.4.1.2. Hipertrigliceridemia pura, cdigo E78.1 5.4.1.3. Hiperlipidemia mixta, cdigo E78.2 5.4.1.4. Hiperquilomicronemia, cdigo E78.3 5.4.1.5. Otra hiperlipidemia, cdigo E78.4 5.4.1.6. Hiperlipidemia no especificada, cdigo E78.5 5.4.1.7. Deficiencia de lipoprotenas, cdigo E78.6 5.4.1.8. Otros trastornos del metabolismo de las lipoprotenas, cdigo E78.8 5.4.1.9. Trastornos del metabolismo de las lipoprotenas, no especificado, cdigo E78.9 6. Prevencin primaria 6.1. Las dislipidemias debern prevenirse mediante la recomendacin de una alimentacin idnea y actividad fsica adecuada. A excepcin de las de origen gentico o primarias. 6.2. El control de las dislipidemias permitir a su vez el control de la aterosclerosis, lo cual sumado al control de otros factores de riesgo, como la hipertensin arterial, la diabetes, el tabaquismo, la obesidad y el sedentarismo, complementar las acciones de prevencin de las enfermedades cerebro y cardiovasculares. 6.3. La estrategia de prevencin tendr dos objetivos, uno es la poblacin en general y otro son los individuos con riesgo de desarrollar dislipidemias, las acciones sobre uno y otro, no son mutuamente excluyentes, sino que se complementan en su propsito final, que es el de lograr ejercer un control en la poblacin entera. 6.4. Las acciones de prevencin, en la poblacin general, deben tener un enfoque primordialmente sanitarista, tal como la promocin de estilos de vida saludables, lo cual disminuye el riesgo absoluto. 6.5. Las acciones que se realicen sobre individuos con alto riesgo de desarrollar dislipidemias, deben tener un enfoque predominantemente clnico, aunque con poco impacto poblacional, para proporcionar un gran beneficio individual, que disminuya el riesgo relativo. 6.6. El patrn de alimentacin y la actividad fsica que se deben recomendar, para evitar el desarrollo de dislipidemias son los que a continuacin se indican, o los mencionados en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes. 6.7. Respecto al aporte calrico de los nutrientes de los alimentos, se deber recomendar lo siguiente: 25 a 35 por ciento de las grasas, de las cuales no ms del 10 por ciento corresponder a las saturadas; 50 a 60 por ciento de los carbohidratos complejos, ricos en fibras solubles y no ms del 20 por ciento de las protenas. Se debe aconsejar consumir menos de 300 mg de colesterol por da. 6.8. Respecto a la actividad fsica, en el caso de los individuos con un tipo de vida sedentaria, se deber recomendar la prctica de ejercicios de tipo aerbico de intensidad baja o moderada (caminar, trotar, nadar, ciclismo) de duracin igual o

mayor a 30 minutos al menos cuatro das de la semana, con incremento en su intensidad dependiendo del estado fsico y de la capacidad cardiovascular que tenga el sujeto al inicio del programa de ejercicios. 6.9. Las acciones de promocin de la salud y de prevencin de las dislipidemias se orientarn principalmente al fomento de estilos de vida saludables, adems de integrarse a las estrategias y programas para la prevencin de las enfermedades del corazn, cerebrovasculares, obesidad, diabetes, hipertensin arterial y otros padecimientos crnicos. 6.10. La poblacin en general ser informada a travs de los medios de comunicacin social, acerca de los riesgos del colesterol srico elevado y de las medidas bsicas para su control. 7. Deteccin, diagnstico y seguimiento 7.1. Deteccin. 7.1.1. La medicin de lipoprotenas o perfil de lpidos (CT, C-HDL y TG) en sangre, se realizar cada cinco aos, a partir de los 35 aos de edad en sujetos sin factores de riesgo. 7.1.2. En sujetos con factores de riesgo o antecedentes familiares de trastornos de los lpidos, diabetes, hipertensin arterial o cardiopata coronaria, se realizar a partir de los 20 aos de edad, y con una periodicidad anual o bianual de acuerdo con el criterio del mdico. 7.2. Evaluacin diagnstica. 7.2.1. Para el diagnstico de alguna dislipidemia se deber considerar que cada tipo de dislipidemia se considera como un sndrome, causado por una variedad de etiologas, que se asocian a distintos factores de riesgo. El riesgo de desarrollar una enfermedad cerebro o cardiovascular, debido a una hipercolesterolemia por dieta, es significativamente menor, al causado por una hipercolesterolemia debida a una hipercolesterolemia familiar o a una hiperlipidemia familiar combinada. 7.2.2. Para establecer la clasificacin y gravedad de las dislipidemias se debern considerar los criterios de clasificacin de los numerales 5.1 al 5.4. 7.2.3. Es necesario establecer un diagnstico etiolgico al detectar la presencia de una dislipidemia. Esto es de particular importancia, en pacientes con hipertrigliceridemia, debido a que sus posibles etiologas pueden representar un riesgo cardiovascular alto, bajo o ausente. 7.2.4. La evaluacin diagnstica de un paciente con dislipidemia deber incluir una historia clnica completa, bsqueda intencionada de factores de riesgo cardiovascular, evaluacin de la dieta, evaluacin de la actividad fsica, exploracin fsica completa, estudio de la familia, medicin de lpidos sanguneos y exmenes de laboratorio auxiliares. 7.2.4.1. Factores de riesgo. 7.2.4.1.1. Se considerarn como factores personales de riesgo para desarrollar dislipidemias, a los siguientes: obesidad, tabaquismo, sedentarismo, diabetes, hipertensin arterial, C-HDL <35 mg/dl, hombres de 45 aos de edad o ms, mujeres de 55 aos de edad y ms, menopausia prematura sin terapia sustitutiva de estrgenos, antecedentes familiares de

enfermedad prematura del corazn (infarto del miocardio o muerte sbita del padre u otro familiar del sexo masculino de primer grado, antes de los 55 aos; muerte de la madre o un familiar del sexo femenino de primer grado, antes de los 65 aos de edad por estas mismas causas), antecedentes familiares de pancreatitis y/o diabetes. 7.2.4.2. Evaluacin de la dieta y de la actividad fsica. 7.2.4.2.1. En todo paciente con sospecha o con trastornos del metabolismo de los lpidos, se deber realizar una evaluacin de la dieta y de la actividad fsica de acuerdo con los numerales 6.6, 6.7 y 6.8. 7.2.4.3. Exploracin fsica. 7.2.4.3.1. La exploracin fsica debe incluir la bsqueda intencionada de: xantomas, soplos carotdeos, anormalidades en el examen de fondo de ojo, distribucin de grasa corporal, hipertensin arterial, ndice de masa corporal (IMC) y disminucin en la intensidad de los pulsos poplteos, pedios y tibiales posteriores. 7.2.4.4. Estudio de la familia. 7.2.4.4.1. El estudio de la familia es especialmente til cuando se sospechan hiperlipidemias primarias, como la hiperlipidemia familiar combinada. Se deben registrar los siguientes datos de cada uno de los miembros de la familia: edad, presencia de complicaciones vasculares, edad al momento de la aparicin de estas ltimas, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y, en su caso, edad al momento de la muerte, as como la causa de sta. 7.2.4.5. Medicin de lpidos sricos. 7.2.4.5.1. La medicin en sangre de CT, TG y C-HDL, deber realizarse en una muestra tomada despus de un ayuno de 8 a 12 horas. 7.2.4.5.2. Si se desea conocer slo la concentracin sangunea de CT y C-HDL, se puede tomar la muestra en cualquier momento del da, ya que la concentracin de estos lpidos en la sangre, no se modifica significativamente despus del consumo de alimentos. 7.2.4.5.3. No debe ser practicado en personas que en las ltimas seis semanas, hubiesen sufrido un evento de estrs fsico. Esto incluye, enfermedades intercurrentes agudas, embarazo, ciruga o prdida de peso. En caso de practicar la medicin, los valores obtenidos, sern menores a los que habitualmente tiene la persona. 7.2.4.5.4. En pacientes que hayan sufrido un infarto del miocardio, la medicin de lpidos sricos puede tambin realizarse, incluso, durante las primeras veinticuatro horas siguientes al evento. S stos se encuentran anormalmente altos, se justifica el inicio del tratamiento, sin la necesidad de esperar seis semanas para tomar una muestra realmente representativa, ya que la concentracin habitual de las lipoprotenas ser an mayor en este tipo de personas. 7.2.4.5.5. Con el fin de disminuir la variabilidad biolgica en las mediciones, se recomienda que antes de tomar la muestra, el sujeto en estudio permanezca cinco minutos sentado y con una aplicacin de torniquete menor a un minuto. 7.2.4.5.6. El laboratorio que analice las muestras, debe contar con un programa de control de calidad interno y externo, as como de procedimientos automatizados para la medicin.

7.2.4.6. Exmenes de laboratorio auxiliares. 7.2.4.6.1. Se debe realizar la determinacin de glucosa, urea, creatinina y fosfatasa alcalina; un examen general de orina. Cuando se sospeche de disfuncin de la glndula tiroides se realizar un perfil tiroideo que incluya la medicin de TSH. 7.2.5. Diagnstico diferencial. 7.2.5.1. Para un adecuado diagnstico de las dislipidemias, se debern considerar las caractersticas clnicas de la hipercolesterolemia, descritas a continuacin: 7.2.5.1.1. La hipercolesterolemia debida a aumento de C-HDL, generalmente se considera benigna, ya que esta anormalidad protege contra la aparicin de aterosclerosis. Algunas causas de la elevacin de estas lipoprotenas son: el empleo de estrgenos, el ejercicio aerbico regular y el consumo de pequeas cantidades de alcohol (<10 ml/da) en sujetos delgados. 7.2.5.1.2. La hipercolesterolemia debida a incremento en C-LDL (>130 mg/dl), se asocia generalmente a aterosclerosis. 7.2.5.1.2.1. Hipercolesterolemias de origen gentico o primarias. 7.2.5.1.2.1.1. Hipercolesterolemia familiar, tiene un patrn de herencia dominante, y una prevalencia en la poblacin general de 1:500, se caracteriza por niveles de CT mayores de 300 mg/dl, y clnicamente por arco corneal y xantomas tendinosos. 7.2.5.1.2.1.2. Hipercolesterolemia polignica, tambin por defectos genticos, se diagnostica cuando un sujeto y por lo menos dos de sus familiares en primer grado tienen niveles de C-LDL >190 mg/dl con ausencia de xantomas. Esta anormalidad se asocia a cardiopata isqumica. 7.2.5.1.2.1.3. Hiperlipidemia familiar combinada, es la dislipidemia familiar ms frecuente. Se sospecha en individuos con un patrn de lpidos sanguneos cambiante, el diagnstico se establece al encontrar en una familia a un individuo con hipercolesterolemia, otro con hiperlipidemia mixta y otro con hipertrigliceridemia. Para establecer un diagnstico, con certeza, se requiere el estudio de cuantos miembros de la familia sea posible. La elevacin de los triglicridos es moderada. Se caracteriza por la ausencia de xantomas, con un patrn de herencia autosmico dominante e historia familiar de cardiopata isqumica prematura. 7.2.5.1.2.2. Hipercolesterolemias de origen secundario. 7.2.5.1.2.2.1. Son todas aquellas debidas a la presencia de: diabetes tipo 1 descompensada, sndrome de resistencia a la insulina, diurticos, retinoides, corticosteroides, ciclosporina, esteroides anablicos, hipotiroidismo, sndrome nefrtico, colestasis, anorexia nerviosa y consumo alto de grasas saturadas. 7.2.5.2. Para un adecuado diagnstico de las dislipidemias, se debern considerar las caractersticas clnicas de la hipertrigliceridemia, descritas a continuacin: 7.2.5.2.1. Hipertrigliceridemia de origen gentico o primario. 7.2.5.2.1.1. Hipertrigliceridemia familiar, se caracteriza por valores de TG >250 mg/dl, con CLDL normal o bajo y C-HDL

disminuidos. Se acenta cuando se asocia a obesidad, diabetes, alcoholismo y uso de glucocorticoides. Es causa frecuente de pancreatitis y xantomas eruptivos. 7.2.5.2.1.2. Disbetalipoproteinemia, su presentacin clnica ms comn es la hiperlipidemia mixta, se acompaa de xantomas tuberosos y las elevaciones de TG y CT guardan una relacin 1:1, generalmente se hace manifiesta cuando existe un factor desencadenante, como diabetes, obesidad e hipotiroidismo. Cursa con manifestaciones de coronariopata y aterosclerosis perifrica. 7.2.5.2.1.3. Deficiencia familiar de lipasa lipoproteica, estas alteraciones se manifiestan desde la infancia y aunque no se asocian con cardiopata isqumica, los cuadros de pancreatitis y los xantomas eruptivos son caractersticos de la alteracin. 7.2.5.2.2. Hipertrigliceridemia de origen secundario. 7.2.5.2.2.1. La hipertrigliceridemia con niveles de triglicridos menores a 300 mg/dl, generalmente se considera como de causa u origen secundario, y entre los factores causales se encuentra la diabetes descompensada, la obesidad, el sndrome de resistencia a la insulina, el alcoholismo, los diurticos, los beta-bloqueadores, los corticosteroides, los esteroides anablicos, los estrgenos, la alimentacin parenteral, la insuficiencia renal, la hemodilisis, la dilisis peritoneal, el consumo alto de azcares simples, las dietas vegetarianas, el embarazo, la bulimia, la glucognesis, la autoinmunidad y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida. 7.2.5.3. Para un adecuado diagnstico de las dislipidemias, se debern considerar las caractersticas clnicas de la dislipidemia mixta, descritas a continuacin: 7.2.5.3.1. Se incluyen las dislipidemias con concentraciones de CT y TG >200 mg/dl. Las causas primarias ms frecuentes son la hiperlipidemia familiar combinada y la disbetalipoproteinemia. 7.2.5.3.2. Las causas secundarias de las dislipidemias mixtas son: la diabetes descompensada, la obesidad, el sndrome de resistencia a la insulina, los diurticos, los beta-bloqueadores, los corticosteroides, los esteroides anablicos, la alimentacin parenteral, la insuficiencia renal con albuminuria, la hemodilisis, la dilisis peritoneal, el consumo alto de azcares simples y el embarazo. 7.2.5.4. Para un adecuado diagnstico de las dislipidemias, se debern considerar las caractersticas clnicas de la hipoalfalipoproteinemia, descritas a continuacin: 7.2.5.4.1. Se incluyen las dislipidemias con C-HDL <35 mg/dl, y al iniciar su estudio, la primera medida ser medir la concentracin de TG, ya que existe una relacin inversa entre estos dos parmetros, y en sujetos con hipertrigliceridemia, al corregir los TG, se normalizan las concentraciones de C-HDL. 7.2.5.4.2. Los casos de hipoalfalipoproteinemia, con TG normales, son debidos en su gran mayora a causas secundarias, como el tabaquismo, la obesidad, el ejercicio anaerbico, los andrgenos, los corticoides, los beta-bloqueadores, los

diurticos, el estrs agudo, las infecciones, la desnutricin, las neoplasias malignas diseminadas y las hepatopatas. 7.3. Seguimiento. 7.3.1. Si el CT es <200 mg/dl, los TG <150 mg/dl y el C-HDL >35 mg/dl, los individuos examinados recibirn orientacin acerca de la necesidad de mantener una alimentacin saludable, de realizar actividad fsica aerbica y de evitar o reducir los factores de riesgo cardiovascular. Repetir la medicin de Lp en uno o dos aos para aquellos individuos con presencia de riesgo cardiovascular, y a los cinco aos en aquellos sujetos sin riesgo. 7.3.2. Si CT y TG son normales y C-HDL es <35 mg/dl, independientemente de que exista o no otro factor de riesgo cardiovascular se efectuar el clculo de C-LDL mediante la frmula referida en el numeral 7.3.7.1. o en su caso la medicin directa. 7.3.3. Si CT se halla entre 200 y 239 mg/dl, TG normal y C-HDL >35 mg/dl, se proporcionar orientacin sobre alimentacin saludable, actividad fsica y reduccin de factores de riesgo cardiovascular, adems de realizar una nueva medicin de Lp en uno o dos aos. 7.3.4. Si CT se encuentra entre 200 y 239 mg/dl, TG normal, pero C-HDL es <35 mg/dl, se realizar clculo o medicin de C-LDL. 7.3.5. Los individuos que, en la deteccin inicial, hayan mostrado un CT >240 mg/dl, independientemente de los valores de TG y C-HDL, debern ser remitidos al estudio de C-LDL. 7.3.6. En el Apndice Normativo A se muestra el algoritmo de deteccin, diagnstico y seguimiento de las dislipidemias. 7.3.7. El seguimiento subsecuente del paciente, segn niveles de C-LDL se muestra en el Apndice Normativo B. 7.3.7.1. El valor del C-LDL se calcular mediante la frmula de Friedewald: C-LDL = CT (C-HDL + TG/5) 7.3.7.2. Para el uso adecuado de esta frmula se requiere que los niveles de TG se encuentren por debajo de 400 mg/dl, si stos son superiores debe considerarse la medicin directa de C-LDL. 7.3.7.3. Los pacientes con C-LDL <130 mg/dl, C-HDL >35 mg/dl y sin factores de riesgo coronario sern inducidos a la modificacin de la dieta y a la actividad fsica adecuada, adems de ser reevaluados a los cinco aos. 7.3.7.4. Los pacientes con nivel de C-LDL limtrofe y no ms de un factor de riesgo recibirn educacin sobre estilos de vida y sern evaluados en el plazo de un ao. Adems del tratamiento y control especficos para el factor de riesgo presente. 7.3.7.5. Los pacientes que muestren al menos en dos ocasiones un nivel de C-LDL de alto riesgo (>160 mg/dl) o uno limtrofe, y ms de dos factores de riesgo, debern ser examinados clnicamente y recibirn indicaciones para modificar su dieta y su actividad fsica, adems de considerar en ellos el inicio de tratamiento farmacolgico con hipolipemiantes. Deber implementarse adems el tratamiento y control adecuados para los factores de riesgo presentes.

7.3.8. En individuos con manifestaciones de enfermedad del corazn o con alteraciones aterosclerticas. 7.3.8.1. La deteccin de dislipidemias en estos pacientes, se efectuar mediante la determinacin de las lipoprotenas y su seguimiento se realizar en funcin de los niveles de C-LDL. 7.3.8.2. El valor recomendable de C-LDL para estos pacientes es de e100 mg/dl. En este caso, el paciente recibir una instruccin individualizada sobre dieta y actividad fsica. Anualmente ser sometido a un estudio de lipoprotenas. 7.3.8.3. Si el nivel de C-LDL es >100 mg/dl se practicar una evaluacin clnica detallada y se iniciar el tratamiento nutricional o farmacolgico (Apndice Normativo C). 8. Tratamiento 8.1. El esquema general para el tratamiento nutricional y farmacolgico de los pacientes con dislipidemias, se basar en la presencia o ausencia de manifestaciones de enfermedad coronaria o alteracin aterosclertica, teniendo como referencia los niveles de C-LDL durante el proceso de deteccin, y con objetivo final de lograr la normalizacin del perfil de lpidos. 8.2. Para iniciar un tratamiento especfico hacia alguna dislipidemia, es indispensable haber establecido el tratamiento y control adecuados para reducir o eliminar los factores de riesgo presentes, as como cualquier otra causa secundaria o haber identificado alguna causa primaria o gentica. 8.3. Criterios para establecer un tratamiento. 8.3.1. Los criterios para iniciar el tratamiento nutricional y sus metas, son los siguientes: Nivel de C-LDL Meta del tratamiento Sin evidencia de enfermedad coronaria a) 1 factor de riesgo > 160 mg/dl < 160 mg/dl b) 2 o ms factores de riesgo > 130 mg/dl < 130 mg/dl Con evidencia de enfermedad coronaria > 100 mg/dl e100 mg/dl 8.3.1.1. La meta de la terapia nutricional es reducir los niveles de C-LDL, por debajo de los lmites sealados como criterio para iniciar la aplicacin de este tipo de tratamiento. 8.3.2. Son candidatos para tratamiento farmacolgico, los pacientes con formas severas de hipercolesterolemia, mltiples factores de riesgo cardiovascular, falta de cumplimiento de las metas del tratamiento no farmacolgico y aquellos casos en los que el mdico as lo juzgue pertinente, tales como: pacientes diabticos o con antecedentes familiares de enfermedad prematura del corazn. 8.3.2.1. Los criterios para iniciar la terapia farmacolgica y las metas del tratamiento, son los siguientes: Nivel de C-LDL Meta del tratamiento Sin evidencia de enfermedad coronaria a) 1 factor de riesgo > 190 mg/dl < 160 mg/dl b) 2 o ms factores de riesgo > 160 mg/dl < 130 mg/dl Con evidencia de enfermedad coronaria > 130 mg/dl < 100 mg/dl 8.4. Tratamiento nutricional. 8.4.1. El objetivo general de la terapia nutricional es reducir la ingestin de grasas saturadas y colesterol, manteniendo a la vez una alimentacin balanceada.

8.4.2. En caso de que exista obesidad, es indispensable lograr la reduccin del peso corporal, tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el Manejo Integral de la Obesidad y en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes. 8.4.3. El tratamiento nutricional se llevar a cabo gradualmente, en dos etapas: 8.4.3.1. Etapa I del tratamiento nutricional. 8.4.3.1.1. En la Etapa I se aplicarn los criterios nutricionales que se recomiendan para la poblacin en general, sealados en el numeral 6.7, y estar orientada a reducir el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol. 8.4.3.1.2. Las grasas proporcionarn, preferentemente, el 30% del total de las caloras de la dieta, y la relacin entre grasas saturadas, polinsaturadas y monoinsaturadas ser de 1:1:1, es decir que cada tipo de grasa contribuir con el 10% de las caloras, procurando que el colesterol de la dieta no exceda a los 300 mg/da. 8.4.3.1.3. La dieta deber tener un contenido en fibra, superior a los 30 g por da. 8.4.3.1.4. Despus de iniciado el tratamiento, se evaluar la adherencia al plan alimentario y se medir el CT, C-HDL y TG al mes y a los tres meses. 8.4.3.1.5. Los valores de CT podrn emplearse para monitorear la reduccin de C-LDL, evitando de esa manera la toma de sangre en ayunas, para el clculo de los niveles de C-LDL. Para tal efecto se asumir que los valores de CT de 240 y 200 mg/dl correspondern aproximadamente a 160 y a 130 mg/dl de C-LDL, respectivamente. 8.4.3.1.6. En aquellos pacientes en los que se pretende reducir el nivel de C-LDL a <100 mg/dl, el uso de las equivalencias mencionadas en el numeral anterior, es inadecuado. 8.4.3.1.7. Si no se logran las metas en la Etapa I del tratamiento nutricional, el paciente deber ser referido a personal especializado en nutricin, ya sea para iniciar la Etapa II del tratamiento, o bien para hacer otro intento con la Etapa I. 8.4.3.2. Etapa II del tratamiento nutricional. 8.4.3.2.1. Los pacientes con evidencias de dao cardiaco o alguna otra enfermedad aterosclertica iniciarn el tratamiento nutricional directamente en la Etapa II. 8.4.3.2.2. En esta Etapa se deber recomendar reducir el consumo diario de colesterol a menos de 200 mg/da, y a menos del 7%, las caloras provenientes de las grasas saturadas de los alimentos. 8.4.3.2.3. Esta Etapa del tratamiento requiere asesora por profesionales de la nutricin, a fin de lograr que el rgimen diettico de reduccin de grasas, no provoque una dieta desbalanceada. 8.4.3.2.4. El seguimiento de estos pacientes se podr realizar tomando en cuenta exclusivamente los valores de CT, CHDL y TG, y a partir de ellos, estimar los valores del C-LDL. 8.4.3.2.5. En la Etapa II de la dieta, debern medirse tambin los niveles de CT y la adherencia al tratamiento nutricional a las cuatro o seis semanas y a los tres meses de iniciado este tipo de tratamiento. Si se logra la meta del CT, se medirn las Lp para calcular el C-LDL y se confirmar que, efectivamente, as ha ocurrido. 8.4.3.2.6. A partir de ese momento el paciente ser ingresado a un programa de vigilancia a largo plazo, en el cual,

durante el primer ao se le revisar trimestralmente y, despus, dos veces por ao. En estas visitas, adems de la medicin del colesterol, se reforzarn las medidas dietticas y de actividad fsica. 8.4.3.2.7. Si el C-LDL contina por arriba de la meta, tras haber aplicado de manera intensiva las medidas nutricionales durante un periodo no menor de seis meses, se evaluar la conveniencia de usar recursos farmacolgicos. 8.4.3.2.8. Se deber recomendar un periodo de prueba, para el tratamiento no farmacolgico, de un ao en sujetos sin evidencia de enfermedad del corazn y de 3 a 6 meses en aquellos con evidencia de enfermedad coronaria; el periodo de prueba puede reducirse, a criterio del mdico, por ejemplo: en pacientes con C-LDL >220 mg/dl. 8.5. Tratamiento farmacolgico 8.5.1. El tratamiento farmacolgico no es sustituto del nutricional ni del plan de actividad fsica; sino slo una medida complementaria. Al inicio, el paciente deber ser adecuadamente informado acerca de los posibles efectos colaterales y sobre la necesidad de hacer cambios en su alimentacin y en la actividad fsica. 8.5.2. El tratamiento farmacolgico debe posponerse en individuos jvenes (<35 aos de edad) y en mujeres premenopusicas sin otro factor de riesgo, que los niveles de C-LDL entre 140-190 mg/dl, intensificando las medidas no farmacolgicas. 8.5.3. En individuos sin evidencia de dao cardiovascular, puede indicarse el tratamiento farmacolgico cuando a pesar del tratamiento nutricional y de la actividad fsica, el nivel de C-LDL sea >190 mg/dl y exista un factor de riesgo, o bien en individuos con un nivel de C-LDL >160 mg/dl y dos o ms factores de riesgo. 8.5.4. Las metas del tratamiento farmacolgico son las mismas que las del tratamiento nutricional: reducir el C-LDL a <160 mg/dl, o <130 mg/dl, respectivamente, en los dos casos que seala el inciso anterior. 8.5.5. El mdico valorar de manera individualizada a los pacientes que, sin evidencias de dao cardiaco, no cumplan los criterios para el tratamiento farmacolgico pero que, despus de un plazo suficiente con dieta y actividad fsica adecuadas, no cumplan con las metas fijadas. 8.5.6. Este grupo de pacientes se encuentra formado por individuos con un nivel de C-LDL entre 160-190 mg/dl, sin evidencias de dao cardiaco, o bien, pacientes con dos o ms factores de riesgo cardiovascular con niveles de C-LDL entre 130-160 mg/dl y con un rgimen diettico apropiado. 8.5.7. La meta del tratamiento farmacolgico de los pacientes con evidencias de dao cardiaco, consiste en reducir el CLDL a <100 mg/dl, en un plazo no mayor a tres meses. 8.5.8. Se deber iniciar la terapia farmacolgica en los casos de pacientes con dao cardiaco o alguna alteracin aterosclertica, si los niveles de C-LDL son >130 mg/dl despus de haber aplicado una terapia nutricional y de actividad fsica intensiva. 8.5.9. Si los mencionados pacientes tienen un nivel de C-LDL entre 100 y 129 mg/dl, el mdico tendr que valorar la aplicacin de la terapia farmacolgica.

8.5.10. La decisin de iniciar la terapia farmacolgica debe tomarse sobre la base de lo anteriormente mencionado, y a la relacin riesgo-beneficio, al costo y a la disponibilidad de los frmacos. Existen varios medicamentos que reducen los lpidos sanguneos, con diversos costos y efectos colaterales, adems de tener efectos especficos sobre las fracciones lipdicas. Lo que permite individualizar los tratamientos y dirigirlos hacia alguna dislipidemia especfica. 8.5.11. Dentro de los frmacos reductores de los lpidos sricos, se podrn recomendar los siguientes: los secuestradores de cidos biliares, el cido nicotnico, los inhibidores de la reductasa de la HMG-CoA, los derivados del cido fbrico y el probucol. La terapia de reemplazo estrognico, en mujeres postmenopusicas, se califica como una terapia complementaria en aqullas con niveles elevados de C-LDL. 8.5.12. Los secuestradores de cidos biliares o resinas de intercambio inico (colestiramina y colestipol), se aceptan como eficaces y seguras. Se debern recomendar para individuos con niveles moderadamente elevados de C-LDL, pacientes sin dao cardiaco, personas jvenes y mujeres premenopusicas. Sus efectos adversos son la mala absorcin de otras drogas y diversos efectos gastrointestinales. Su uso est contraindicado, en personas con obstruccin biliar y disbetalipoproteinemia familiar. 8.5.13. El cido nicotnico deber recomendarse para pacientes con hipercolesterolemia y bajos niveles de C-HDL o bien cuando se presenta dislipidemia combinada (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia). Para tal efecto, se deben tomar en cuenta los efectos secundarios asociados a esta substancia, como lo son: la elevacin de transaminasas, del cido rico y de la glucosa. Deber restringirse su uso en pacientes diabticos o en aquellos con alteracin de la funcin heptica y con lcera gstrica sangrante. 8.5.14. Los inhibidores de reductasa de la HMG-CoA (estatinas), debido a su efectividad para reducir el C-LDL se debern recomendar para todas las formas de hipercolesterolemia, incluso las graves, y para lograr una reduccin mxima de C-LDL, aun en pacientes con dao cardiaco. Sus efectos adversos son la elevacin de las transaminasas y la miopata. Se encuentran contraindicados en personas con enfermedad heptica aguda o crnica, durante el embarazo y en casos de insuficiencia renal. 8.5.15. Los derivados del cido fbrico o fibratos son muy efectivos para disminuir los triglicridos, pero muestran escasa eficacia para reducir los niveles de C-LDL. Se emplean para casos de disbetalipoproteinemia y para hipertrigliceridemia asociada a diabetes. Sus efectos adversos incluyen alteraciones gastrointestinales, favorecen la aparicin de clculos biliares y potencian el efecto de los anticoagulantes. Su uso debe evitarse en personas con insuficiencia heptica y renal, cirrosis biliar primaria y colelitiasis previa. 8.5.15. Los derivados del cido fbrico o fibratos son muy efectivos para disminuir los triglicridos, pero muestran escasa

eficacia para reducir los niveles de C-LDL. En el caso de dislipidemias mixtas se recomienda especialmente el ciprofibrato. Los fibratos se emplean para casos de disbetalipoproteinemia y para hipertrigliceridemia asociada a diabetes. Sus efectos adversos incluyen alteraciones gastrointestinales, favorecen la aparicin de clculos biliares y potencian el efecto de los anticoagulantes. Su uso debe evitarse en personas con insuficiencia heptica y renal, cirrosis biliar primaria y colelitiasis previa. 8.5.16. El probucol tiene un efecto modesto en la reduccin de C-LDL, y no se considera de primera eleccin. 8.5.17. En mujeres posmenopusicas con altos niveles de C-LDL, cabe utilizar la terapia de reemplazo de estrgenos, pero deben vigilarse los efectos secundarios y tomar precauciones por el aumento del riesgo de cncer de endometrio. 8.5.18. Despus de iniciarse la terapia farmacolgica, se medirn los niveles de C-LDL, al mes y a los tres meses. Si la respuesta es adecuada, los pacientes sern examinados cada cuatro meses, o en los periodos que fije el mdico para vigilar la efectividad y los efectos secundarios de los frmacos. 8.5.19. En el caso de que no se logren las metas del tratamiento con el frmaco inicial, se emplear otro frmaco, o una combinacin de dos de ellos, aunque en la mayora de los casos el uso cuidadoso de un frmaco resulta suficiente. 8.5.20. La combinacin de dos frmacos se aplicar sobre todo en formas severas de hipercolesterolemia o hiperlipidemia combinada, vigilando el riesgo de miopata en caso de combinar una estatina y el cido fbrico. 8.5.21. Las dosis de los frmacos antes sealados, se muestran en el Apndice D. 8.6. Actividad fsica. 8.6.1. La actividad fsica, as como la restriccin en la ingesta calrica, son medidas teraputicas importantes, sobre todo en personas obesas. Todos los programas de ejercicio y/o actividad fsica debern adecuarse al grado de condicin fsica, capacidad cardiovascular e inters personal de los pacientes con dislipidemias. 8.6.2. Debe preferirse la actividad fsica de tipo aerbico, que estimule al sistema cardiovascular, como los sealados en el numeral 6.8. 9. Aspectos diversos de las dislipidemias 9.1. Menopausia y dislipidemia. 9.1.1. El cese de la funcin ovrica est asociado con un aumento de la incidencia de cardiopatas, por lo que, la accin de los estrgenos sobre los lpidos circulantes se considera como un efecto protector contra esta enfermedad. Los estrgenos aumentan las concentraciones de C-HDL y disminuyen las de C-LDL, por lo que las mujeres sin contraindicacin a la terapia de reemplazo hormonal, debern recibir el beneficio de su accin protectora hacia las dislipidemias, bajo la vigilancia mdica de sus posibles efectos indeseables. 9.2. Hipertensin arterial asociada a dislipidemia. 9.2.1. En pacientes con HAS y dislipidemia, se enfatizar la aplicacin estricta de las medidas no farmacolgicas; y en la prescripcin de frmacos antihipertensivos, deber vigilarse que no alteren los lpidos.

9.2.2. Aunque las tiacidas y los beta-bloqueadores pueden alterar el perfil de lpidos de algunos pacientes, no deben descartarse completamente, debido a su seguridad, eficacia y costo. 9.2.3. El mdico vigilar la interaccin entre los antihipertensivos y los frmacos reductores de colesterol. 9.3. Enfermedad renal asociada a dislipidemia. 9.3.1. En pacientes con insuficiencia renal pueden utilizarse los hipolipemienates; sin embargo, sus dosis deben ser ajustadas de acuerdo con el resultado de la depuracin de creatinina, y el seguimiento con medicin de enzimas musculares, debe ser ms frecuente. 9.4. Diabetes asociada a dislipidemia. 9.4.1. Las alteraciones lipoprotecas se observan hasta en un 70% de los pacientes diabticos y las dislipidemias que se presentan con ms frecuencia en los diabticos son la hipertrigliceridemia y la hipoalfalipoproteinemia, por lo tanto se debe mejorar el control glucmico, recomendar la realizacin de actividad fsica regular, establecer medidas dietticas especficas y utilizar frmacos hipolipemiantes. 9.4.2. Los fibratos son los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la hipertrigliceridemia en el diabtico. No modifican los niveles de glucosa y debido a su excrecin predominantemente renal, sus dosis deben reducirse en pacientes con nefropata diabtica. 9.4.3. Las estatinas son los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la hipercolesterolemia en el diabtico y no modifican el control glucmico. 9.4.4. La colestiramina y el colestipol, aunque reducen los niveles de CT y C-LDL, interfieren en la absorcin de algunos frmacos y provocan elevaciones en los niveles de TG.

Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud.

Introduccin La OMS informa que a nivel mundial un tercio de la poblacin se encuentra infectada por el Mycobacterium tuberculosis; cada ao se estima una ocurrencia de ms de 10 millones de casos nuevos y 3.5 millones de defunciones por tuberculosis. En nuestro pas, la tasa de incidencia vara de acuerdo a los diferentes estados, entre 4.2 y 37 casos por cada 100,000 habitantes en 1999. Asimismo, al igual que en otros pases, el problema de VIH/SIDA, la diabetes, desnutricin, las adicciones y la resistencia a frmacos antituberculosos han venido a agravar el perfil de la tuberculosis en Mxico, particularmente por la falta de seguimiento y control de los programas y la falta de adhesin de los pacientes, lo cual ha favorecido la emergencia de cepas resistentes a los tratamientos convencionales. El Programa de Micobacteriosis en su componente tuberculosis, tiene por objeto el reducir la transmisin de la enfermedad mediante distintas estrategias, por lo que se requiere homogeneizar criterios especficos para el manejo de la tuberculosis, en todas las instancias del Sistema Nacional de Salud. 1. Objetivo y campo de aplicacin 1.1 Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto uniformar los criterios que permitan establecer los procedimientos para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud. 1.2 Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todo el personal de salud, pblico, social y privado en las unidades de atencin mdica del Sistema Nacional de Salud. 2. Referencias Para la correcta aplicacin de esta Norma es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas: 2.1 NOM-010-SSA2-1993, Para la Prevencin y Control de la Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 2.2 NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica. 2.3 NOM-023-SSA2-1994, Para el Control, Eliminacin y Erradicacin de las enfermedades evitables por vacunacin. 2.4 NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico. 3. Definiciones Para efectos de esta Norma se entiende por:

3.1 Abandono, a la interrupcin del tratamiento contra la tuberculosis, durante 30 das o ms. 3.2 Atencin primaria, a la asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologa prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptados, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su participacin; representa el primer contacto con el Sistema Nacional de Salud. 3.3 Baciloscopia negativa, a la demostracin de ausencia de bacilos cido-alcohol resistentes, en la lectura de 100 campos del frotis de la expectoracin, o cualquier otro espcimen. 3.4 Baciloscopia positiva, a la demostracin de uno o ms bacilos cido-alcohol resistentes, en la lectura de 100 campos del frotis de la expectoracin o de cualquier otro espcimen. 3.5 Caso de tuberculosis, a la persona en quien se establece el diagnstico de tuberculosis y se clasifica en caso confirmado o caso no confirmado, por bacteriologa o histopatologa. 3.6 Caso de tuberculosis confirmado, al enfermo cuyo diagnstico de tuberculosis ha sido comprobado por baciloscopia, cultivo o histopatologa. 3.7 Caso de tuberculosis no confirmado, al enfermo en quien la sintomatologa, signos fsicos y elementos auxiliares de diagnstico, determinan la existencia de tuberculosis con resultado bacteriolgico negativo, en nias o nios no se requiere estudio bacteriolgico o histopatolgico. 3.8 Caso nuevo, al enfermo en quien se establece el diagnstico de tuberculosis por primera vez. 3.9 Caso probable, a toda persona que tiene tos con expectoracin o hemoptisis, sin importar el tiempo de evolucin y capaz de producir una muestra de esputo. En nias y nios, tos con o sin expectoracin, durante dos o ms semanas. 3.10 Comunicacin Educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicacin que se sustenta en tcnicas de mercadotecnia social, que permiten la produccin y difusin de mensajes grficos y audiovisuales de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la poblacin. 3.11 Contacto, a la persona que ha estado en relacin directa con una persona enferma de tuberculosis bacilfera y que ha tenido la oportunidad de contraer la infeccin. 3.12 Conversin de PPD, a la reactividad al PPD en una persona previamente PPD negativo. 3.13 Cultivo negativo, a la ausencia de colonias de bacilos cido-alcohol resistentes, despus de nueve semanas de observacin. 3.14 Cultivo positivo, a la demostracin de colonias con caractersticas del complejo Mycobacterium tuberculosis. 3.15 Curacin, al caso de tuberculosis en el que desaparecen los signos clnicos y tiene baciloscopia negativa en los dos ltimos meses o cultivo negativo al final del tratamiento. 3.16 Educacin para la salud, al proceso de enseanza-aprendizaje que permite, mediante el intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propsito de inducir comportamientos para cuidar la salud individual, familiar y colectiva.

3.17 Estudio de contactos, a las acciones dirigidas para diagnosticar personas infectadas o enfermas, que han sido contactos de pacientes con tuberculosis. 3.18 Examen bacteriolgico, a la baciloscopia o cultivo de la expectoracin o de otros especmenes. 3.19 Farmacorresistencia, al concepto microbiolgico en el cual un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis, aislado en un enfermo, no es susceptible a la accin de uno o varios frmacos antituberculosos. 3.20 Fracaso de tratamiento, a la persistencia de bacilos en la expectoracin, o en otros especmenes al trmino de tratamiento confirmada por cultivo, o a quien despus de un periodo de negativizacin, tiene baciloscopia positiva confirmada por cultivo. 3.21 Grupos de alto riesgo, al grupo que comprende personas con inmunodepresin o en contacto con animales bovinos enfermos de tuberculosis o aquellas que estn en riesgo epidemiolgico. 3.22 Infeccin tuberculosa, a la(s) persona(s) con PPD(+), sin manifestaciones clnicas de enfermedad. 3.23 Inmunocompetencia, al estado normal del sistema inmunolgico, que se traduce en resistencia a las infecciones. 3.24 Inmunocompromiso, a la condicin patolgica en la que el sistema inmunolgico juega un papel importante ya sea por exceso o deficiencia de su funcin. 3.25 Inmunodepresin, al estado anormal del sistema inmunolgico, que se traduce en disminucin de la resistencia a infecciones. 3.26 Multitratado, al enfermo que ha iniciado y sostenido dos o ms tratamientos antituberculosos, por lo menos durante un mes o ms. 3.27 Participacin social, al proceso que permite involucrar a la poblacin, a las autoridades locales, a las instituciones pblicas y a los sectores social y privado en la planeacin, programacin, ejecucin y evaluacin de los programas y acciones de salud, con el propsito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud. 3.28 Promocin de la salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y conservacin de un adecuado estado de salud individual, familiar y colectiva mediante actividades de participacin social, comunicacin educativa y educacin para la salud. 3.29 Prueba de susceptibilidad antimicrobiana, a la tcnica de laboratorio que permite detectar si el crecimiento del bacilo tuberculoso es inhibido por un frmaco. 3.30 Quimioprofilaxis, a la administracin de frmacos antituberculosos, a contactos que lo requieran, con objeto de prevenir la infeccin primaria o la aparicin de enfermedad tuberculosa. 3.31 Reactor al PPD, a la persona que a las 72 horas de aplicar el PPD, presenta induracin intradrmica de 10 mm o ms, en el sitio de la aplicacin de 2 UT de PPD RT 23. En menores de

cinco aos con o sin BCG, recin nacidos, nias y nios desnutridos y personas inmunodeprimidas, se considera reactor a quien presente induracin de 5 mm o ms. 3.32 Recada, a la presencia de signos o sntomas con reaparicin de bacilos en la expectoracin, o en otros especmenes, despus de haber egresado del tratamiento por curacin. 3.33 Retratamiento, al tratamiento que instituye el mdico especialista a un enfermo de tuberculosis farmacorresistente, basado en el resultado del estudio de susceptibilidad antimicrobiana y avalado por el Comit Estatal correspondiente. 3.34 Trmino de tratamiento, al caso de tuberculosis que ha completado el esquema de tratamiento, han desaparecido los signos clnicos y no se realiz baciloscopia o cultivo al finalizar el tratamiento. 3.35 Tratamiento estrictamente supervisado, al que administra el personal de salud o personal comunitario capacitado por personal de salud, quien debe confirmar la ingesta y deglucin del frmaco para garantizar el cumplimiento del tratamiento. 3.36 Tratamiento primario acortado, al tratamiento que comprende la administracin de cuatro frmacos en 60 dosis durante la fase intensiva y dos frmacos en 45 dosis durante la fase de sostn. 3.37 Tuberculosis, a la enfermedad infecciosa, generalmente crnica, causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum), que se transmite del enfermo al sujeto sano por inhalacin de material infectante, ingestin de leche de vaca infectada por dicho complejo, contacto con personas enfermas bacilferas o animales bovinos enfermos. 3.38 Tuberculosis multirresistente, al tipo de frmacorresistencia en la cual un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis no es susceptible a la accin de isoniacida ni de rifampicina, administradas simultneamente. 4. Abreviaturas Para efectos de esta Norma se utilizarn las abreviaturas siguientes: BCG Caps. Comp. E Fco. Amp. g H kg mg ml mm OMS OPS PPD Bacilo de Calmette y Gurin Cpsulas Comprimido Etambutol Frasco mpula Gramo Isoniacida Kilogramo Miligramo Mililitro Milmetro Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud Derivado Proteico Purificado

PPD RT 23 PPD S R S SIDA TAES UFC UICTER UT VIH Z % C

Derivado Proteico Purificado lote RT23 Derivado Proteico Purificado estndar Rifampicina Estreptomicina Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado Unidades Formadoras de Colonias Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias Unidades de Tuberculina Virus de la Inmunodeficiencia Humana Pirazinamida Por ciento Grados centgrados

5. Clasificacin, registro y notificacin 5.1 La clasificacin de esta Norma Oficial Mexicana se apegar a la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS en su X revisin, codificando la tuberculosis de la siguiente manera: 5.1.1 Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriolgica e histolgicamente ..................................................... (A15)

5.1.2 Tuberculosis del pulmn, confirmada por hallazgo microscpico del bacilo tuberculoso en esputo, con o sin cultivo ........................................................................................................................................................... (A15.0 5.1.3 Tuberculosis del pulmn, confirmada nicamente por cultivo ...................................................................... (A15.1 5.1.4 Tuberculosis del pulmn, confirmada histolgicamente ............................................................................. (A15.2 5.1.5 Tuberculosis del pulmn, confirmada por medios no especificados ............................................................. (A15.3 5.1.6 Tuberculosis de ganglios linfticos intratorcicos, confirmada bacteriolgica e histolgicamente (A15.4 ................... 5.1.7 Tuberculosis de laringe, trquea y bronquios, confirmada bacteriolgica e (A15.5 histolgicamente ......................... 5.1.8 Pleuresa tuberculosa, confirmada bacteriolgica e histolgicamente ......................................................... (A15.6 5.1.9 Tuberculosis respiratoria primaria, confirmada bacteriolgica e histolgicamente ......................................... (A15.7 5.1.10 Otras tuberculosis respiratorias, confirmadas bacteriolgica e histolgicamente ........................................ (A15.8 5.1.11 Tuberculosis respiratoria no especificada, confirmada bacteriolgica e histolgicamente ............................ (A15.9 5.1.12 Tuberculosis respiratoria, no confirmada bacteriolgica o histolgicamente ............................................... (A16) 5.1.13 Tuberculosis del pulmn, con examen bacteriolgico e histolgico negativo .............................................. (A16.0 5.1.14 Tuberculosis del pulmn, sin examen bacteriolgico e histolgico ............................................................ (A16.1 5.1.15 Tuberculosis del pulmn, sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica ................................... (A16.2 5.1.16 Tuberculosis de ganglios linfticos intratorcicos sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica (A16.3 . 5.1.17 Tuberculosis de laringe, trquea y bronquios, sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica (A16.4 ....... 5.1.18 Pleuresa tuberculosa, sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica ....................................... (A16.5 5.1.19 Tuberculosis respiratoria, primaria, sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica (A16.7 ...................... 5.1.20 Otras tuberculosis respiratorias, sin mencin de confirmacin ................................................................. (A16.8

5.1.21 Tuberculosis respiratoria no especificada, sin mencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica ............ 5.1.22 Tuberculosis del sistema nervioso ......................................................................................................... 5.1.23 Meningitis tuberculosa ......................................................................................................................... 5.1.24 Tuberculoma menngeo ........................................................................................................................ 5.1.25 Otras tuberculosis del sistema nervioso ................................................................................................. 5.1.26 Tuberculosis del sistema nervioso, no especificada ................................................................................. 5.1.27 Tuberculosis de otros rganos .............................................................................................................. 5.1.28 Tuberculosis de huesos y articulaciones ................................................................................................ 5.1.29 Tuberculosis del aparato genitourinario .................................................................................................. 5.1.30 Linfadenopata perifrica tuberculosa ..................................................................................................... 5.1.31 Tuberculosis de los intestinos, el peritoneo y los ganglios mesentricos ................................................... 5.1.32 Tuberculosis de la piel y el tejido subcutneo ......................................................................................... 5.1.33 Tuberculosis del ojo ............................................................................................................................. 5.1.34 Tuberculosis del odo ........................................................................................................................... 5.1.35 Tuberculosis de las glndulas suprarrenales .......................................................................................... 5.1.36 Tuberculosis de otros rganos especificados .......................................................................................... 5.1.37 Tuberculosis miliar .............................................................................................................................. 5.1.38 Tuberculosis miliar aguda de un solo sitio especificado ........................................................................... 5.1.39 Tuberculosis miliar aguda de sitios mltiples .......................................................................................... 5.1.40 Tuberculosis miliar aguda, no especificada ............................................................................................. 5.1.41 Otras tuberculosis miliares ................................................................................................................... 5.1.42 Tuberculosis miliar, sin otra especificacin ............................................................................................. 5.2 La tuberculosis pulmonar baciloscpicamente confirmada, es la fuente de infeccin ms frecuente y constituye el objetivo fundamental de las actividades de deteccin, diagnstico y tratamiento, para el control de la enfermedad. 5.3 Todo caso de tuberculosis codificado del A15 al A19, debe ser registrado en los establecimientos para atencin mdica pblicos y privados, por medio de un expediente clnico, tarjeta de tratamiento y cuaderno de registro y seguimiento. 5.4 La vigilancia epidemiolgica de la tuberculosis se sustenta en lo establecido en la NOM-017SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica. 5.4.1 La operacin del subsistema de vigilancia epidemiolgica de la tuberculosis se sustentar en el manual de vigilancia correspondiente, el cual deber contar con los elementos tcnicos y metodolgicos necesarios para orientar su aplicacin en todos los niveles e instituciones del SINAVE, de acuerdo con lo establecido en la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica. 5.4.2 Los componentes de informacin, laboratorio, capacitacin y adiestramiento para la vigilancia epidemiolgica de la tuberculosis deben estar basados en la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica. 5.4.3 La tuberculosis menngea ser notificada dentro de las siguientes 24 horas de que se tenga conocimiento del caso y tendr que acompaarse del estudio epidemiolgico correspondiente, por su parte la tuberculosis del aparato respiratorio y otras formas son de notificacin semanal y mensual, conforme a lo establecido en la NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica.

(A16.9

(A17) (A17.0 (A17.1 (A17.8 (A17.9 (A18) (A18.0 (A18.1 (A18.2 (A18.3 (A18.4 (A18.5 (A18.6 (A18.7 (A18.8 (A19) (A19.0 (A19.1 (A19.2 (A19.8 (A19.9

6. Especificaciones 6.1 Medidas de Prevencin. 6.1.1 Promocin de la Salud. La promocin de la salud, por lo que respecta a la tuberculosis, se realizar con base en los siguientes criterios: 6.1.1.1 Educacin para la Salud: a) Desarrollar acciones que promuevan actitudes y aptitudes que mejoren la salud individual, familiar y colectiva de pacientes con tuberculosis. b) Promover el desarrollo de hbitos nutricionales saludables, en todas las edades y etapas de la vida, de acuerdo con las posibilidades y caractersticas de las regiones donde habitan. c) Promover el desarrollo de condiciones de saneamiento bsico a nivel familiar, al fomentar el mejoramiento de las condiciones sanitarias de la vivienda. d) Informar a la poblacin trabajadora sobre riesgos ambientales en el trabajo, como polvos, fibras, humos, trabajar en contacto con animales bovinos enfermos, etc., que pueden asociarse a la aparicin de tuberculosis pulmonar, as como las medidas especficas de higiene y seguridad en el trabajo, relacionadas con esta enfermedad. e) Proporcionar informacin respecto a qu es la tuberculosis, reconocer los factores de riesgo que facilitan su aparicin, el modo de transmitirse, las acciones para prevenirla y tratarla, as como su impacto social y econmico en la salud individual, familiar y comunitaria. f) Sensibilizar a la poblacin sobre la importancia de la vacuna BCG. g) Destacar la importancia del estudio de todas aquellas personas con quienes convive de manera cotidiana el enfermo de tuberculosis. h) Instruir al paciente en cuanto a la importancia de seguir su tratamiento en forma ininterrumpida, hasta terminarlo. i) Sensibilizar al personal de salud, as como a promotores voluntarios, en lo que se refiere al contenido de esta Norma, para convertirlos en agentes de cambio en su comunidad y de la poblacin a la cual prestan sus servicios. 6.1.1.2 Promocin de la Participacin Social: a) Promover la participacin de voluntarios, familiares y comunitarios, para que apoyen a la localizacin de tosedores en su comunidad y al enfermo, respecto a la necesidad y otros apoyos cuando sea necesario de que tome ininterrumpidamente sus frmacos. b) Promover la participacin de asociaciones, juntas de vecinos o asambleas comunitarias, que se interesen por mejorar las condiciones ambientales, y que se encuentren relacionadas con el mejoramiento de la salud y la calidad de vida.

c) Promover la participacin de los gobiernos municipales, estatales y federales para apoyar las acciones de prevencin, control y seguimiento de casos. 6.1.1.3 Comunicacin Educativa: a) Promover la concertacin de agrupaciones de profesionales en los campos de la salud y de la comunicacin, para que se vinculen y participen en la tarea de proporcionar informacin veraz, confiable y oportuna a la poblacin en general, y especialmente a las personas con perfil de riesgo, principalmente de las entidades federativas con mayor ndice de morbilidad y mortalidad por tuberculosis. b) Promover que los comunicadores asuman el compromiso de informar en forma permanente el riesgo que significa la tuberculosis, si no se cumple con los lineamientos fijados en la presente Norma. c) Promover la concertacin y coordinacin de los servicios de salud con los medios masivos de comunicacin, para informar a la poblacin a travs de la difusin de mensajes sobre el cuidado de la salud, la prevencin y el tratamiento de la tuberculosis. 6.1.2 Vacunacin: 6.1.2.1 La vacuna BCG produce inmunidad activa contra la tuberculosis y disminuye la incidencia de la tuberculosis del sistema nervioso central; se elabora con bacilos Mycobacterium bovis vivos atenuados (bacilo de Calmette y Gurin). Cada dosis de 0.1 ml contiene, como mnimo 200 000 UFC. 6.1.2.2 La aplicacin de la vacuna BCG se llevar a cabo de acuerdo a las siguientes indicaciones: 6.1.2.2.1 Se debe administrar a todos los recin nacidos, posteriormente y hasta los 14 aos de edad, cuando se considere necesario; 6.1.2.2.2 Los recin nacidos seropositivos a VIH, asintomticos, deben ser vacunados. 6.1.2.2.3 La administracin es por va intradrmica, se aplicar en la regin deltoidea del brazo derecho. 6.1.2.2.4 La dosis debe ser de 0.1 ml (una dcima de mililitro). 6.1.2.3 Contraindicaciones: 6.1.2.3.1 No debe aplicarse a recin nacidos con peso inferior a 2 Kg o con lesiones cutneas en el sitio de aplicacin, ni a personas inmunodeprimidas por enfermedad o por tratamiento, excepto infeccin por VIH en estado asintomtico. 6.1.2.3.2 No debe aplicarse en caso de padecimientos febriles graves (38.5C). Las personas que hayan recibido transfusiones o inmunoglobulina, esperarn al menos tres meses para ser vacunadas. 6.1.3 Quimioprofilaxis, se llevar a cabo de la siguiente manera: 6.1.3.1 Se administrar durante 6 meses, a los contactos menores de 5 aos, con o sin antecedente de vacunacin con BCG.

6.1.3.2 Se administrar durante 6 meses, a los contactos de 5 a 14 aos de edad, no vacunados con BCG, en quienes se haya descartado tuberculosis. 6.1.3.3 Se debe aplicar a los contactos de 15 aos o ms, con infeccin por VIH o con otro evento de inmunodepresin, durante 12 meses, previamente se debe descartar tuberculosis pulmonar o extrapulmonar. 6.1.3.4 El frmaco a usar es la isoniacida a dosis por da de 10 mg por kilogramo de peso sin exceder de 300 mg, en una toma diaria por va oral, estrictamente supervisada. 6.2 Medidas de Control. Comprenden la identificacin, el diagnstico oportuno, la atencin integral, el registro y la notificacin del caso, el tratamiento estrictamente supervisado y el seguimiento del paciente, as como el estudio de sus contactos, la quimioprofilaxis y la promocin de la salud. 6.2.1 Identificacin y diagnstico del caso. 6.2.1.1 La bsqueda se debe realizar entre consultantes sin importar el motivo de demanda, entre los contactos de un caso de tuberculosis y en grupos o poblaciones de alto riesgo. 6.2.1.2 La confirmacin de la presencia del Mycobacterium tuberculosis se llevar a cabo mediante baciloscopia o, cuando se requiera, mediante cultivo de tejidos, fluidos o secreciones de rganos de pacientes con manifestaciones clnicas, radiolgicas y datos epidemiolgicos compatibles con la enfermedad. De toda muestra de tejido u rgano de pacientes para examen histopatolgico, adems de someterse a este estudio, una fraccin deber enviarse al servicio de bacteriologa, para la identificacin de Mycobacterium tuberculosis mediante cultivo. 6.2.1.3 La baciloscopia se debe realizar de acuerdo con las indicaciones siguientes: a) En cualquier muestra clnica, excepto orina. b) En todos los casos probables entre consultantes sin importar el motivo de demanda, entre los contactos de un caso de tuberculosis, en grupos o poblaciones de alto riesgo y pacientes dados de alta que acudan con tos productiva, en tres muestras sucesivas de esputo; c) Independientemente de la edad, en quienes clnica y radiolgicamente se sospeche tuberculosis, si la primera serie de 3 hubiera resultado negativa, se debe tomar otra serie de 3. d) En el control del tratamiento antituberculoso, con una muestra cada mes, la ltima al terminar el tratamiento. 6.2.1.4 El cultivo se debe realizar como sigue: a) Para el diagnstico, en caso de sospecha clnica y radiolgica de tuberculosis pulmonar con resultado negativo de seis baciloscopias en esputo; b) Para el diagnstico, en los casos de sospecha de tuberculosis de localizacin extrapulmonar; c) En todo caso en el que se sospeche tuberculosis renal o genitourinaria; d) En caso de sospecha de tuberculosis en nias y nios;

e) En pacientes sujetos a tratamiento estrictamente supervisado, en quienes al cuarto mes, persiste la baciloscopia positiva; f) Para confirmar el fracaso del tratamiento; g) Para el diagnstico, en los casos con sospecha de tuberculosis farmacorresistente, o con motivo de investigaciones epidemiolgicas, teraputicas y bacteriolgicas. 6.2.1.5 El diagnstico de un caso de tuberculosis no confirmada por bacteriologa o por estudio histopatolgico, se establecer mediante estudio clnico, que comprender examen radiolgico, PPD u otros estudios inmunolgicos y estudio epidemiolgico. 6.2.1.6. Para precisar la localizacin y la extensin de las lesiones, se debe realizar estudio radiolgico, cuando se disponga del recurso y se juzgue necesario. 6.2.1.7 La aplicacin de PPD, se debe llevar a cabo de acuerdo con las especificaciones siguientes: 6.2.1.7.1 Indicaciones; 6.2.1.7.1.1 Estudio de contactos; 6.2.1.7.1.2 Apoyo al diagnstico diferencial de tuberculosis, y 6.2.1.7.1.3 Estudios epidemiolgicos. 6.2.1.7.2 Dosis, administracin e interpretacin. 6.2.1.7.2.1 Un dcimo de ml equivale a 2 UT de PPD RT- 23 o 5 UT de PPD-S, por va intradrmica en la cara anteroexterna del antebrazo izquierdo, en la unin del tercio superior con el tercio medio. 6.2.1.7.2.2 Se debe realizar la lectura de la induracin a las 72 horas, expresada siempre en milmetros del dimetro transverso. 6.2.1.7.2.3 En la poblacin general, la induracin de 10 mm o ms indica reactor al PPD. En el recin nacido, el desnutrido, personas infectadas por VIH y personas con inmunodepresin, se considera reactor al que presenta induracin de 5 o ms milmetros del dimetro transverso. 6.2.1.7.2.4 En nias y nios menores de 5 aos reactores a PPD, se requiere precisar el diagnstico y de acuerdo con el resultado, decidir si se administra quimioprofilaxis o tratamiento. 6.3 Tratamiento de la tuberculosis: 6.3.1 El tratamiento se prescribe por el personal mdico. Se distingue en primario acortado y retratamiento, se administra en cualquier localizacin de la enfermedad. Los tratamientos deben ser estrictamente supervisados (por personal de salud o personal comunitario capacitado por personal de salud), ya que la supervisin respecto a la ingestin de frmacos es el nico procedimiento que ofrece completa seguridad y asegura la curacin.

6.3.2 Los frmacos que se utilizan en el tratamiento primario acortado de la tuberculosis, son: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E), cuyas presentaciones, dosis y reacciones adversas se sealan en la tabla 1 de esta Norma. TABLA 1 FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

Dosis diaria: Nios mg/kg peso Frmacos Isoniacida (H) Clave 2404 Presentacin Comp. 100 mg 10 15 mg 5 - 10 mg 300 mg 15-20 mg Adultos mg/kg peso Dosis mxima/da Nios mg/kg

Dosis intermitentes (a) Adultos dosis total mxima Reacciones adversas

600-800 mg

Neuropata perifrica Hepatitis

Rifampicina (R)

2409 2410

Caps. 300 mg Jarabe 100 mg x 5 ml Comp. 500 mg Fco. Amp. 1 g

15 mg

10 mg

600 mg

15 - 20 mg

600 mg

Hepatitis Hipersensibilidad Interacciones medicamentosas Gota Hepatitis Vrtigo Hipoacusia Dermatosis Alteracin de la visin

Pirazinamida (Z) Estreptomicina (S) (b) (c) Etambutol (E) (d)

2413 2403

25 30 mg 20 30 mg

20 - 30 mg 15 mg

1.5 - 2 g 1g

50 mg 18 mg

2.5 g 1g

2405

Comp. 400 mg

20 30 mg

15 - 25 mg

1200 mg

50 mg

2400 mg

(a) 3 veces por semana, segn la tabla de referencia. (b) Enfermos con menos de 50 kg de peso y mayores de 50 aos, mitad de la dosis. (c) No utilizar durante el embarazo. (d) No usarlo en nias y nios menores de 8 aos. Combinacin fija: Clave 2414 gragea RHZ (R 150 mg, H 75 mg y Z 400 mg) y clave 2415 cpsula HR (H 200 mg y R 150 mg), en nias y nios se debe administrar frmacos en presentacin separada, de acuerdo con las dosis indicadas en la tabla 1. La dosis en nias y nios, diaria o intermitente, no debe exceder a la del adulto. 6.3.4 El tratamiento primario acortado estrictamente supervisado (TAES), de la tuberculosis, incluye los siguientes frmacos: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y etambutol (E), se instituye a todo caso nuevo que nunca ha recibido tratamiento y al que lo reanuda posterior al primer abandono. 6.3.5 El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar aproximadamente durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas: fase intensiva, 60 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE); y fase de sostn, 45 dosis (intermitente, 3 veces a la semana, con HR),

con frmacos en combinacin fija y etambutol separado, o separados si el paciente pesa menos de 50 kg segn se indica en la tabla 2 de esta Norma. TABLA 2 TRATAMIENTO PRIMARIO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO
Fase Intensiva: Frmacos Rifampicina Isoniacida Pirazinamida Diario, de lunes a sbado, hasta completar 60 dosis Administracin en una toma Separados (Dosis) 600 mg 300 mg 1,500 mg a 2,000 mg Combinacin fija clave 2414 (Presentacin) 4 grageas de: 150 mg 75 mg 400 mg Clave 2405 (Presentacin) 3 tabletas de: Etambutol (a) 1,200 mg 400 mg

Fase de sostn: Frmacos Isoniacida Rifampicina

Intermitente, 3 veces por semana, lunes, mircoles y viernes, hasta completar 45 dosis Administracin en una toma. Separados (Dosis) 800 mg 600 mg Combinacin fija clave 2415 (Presentacin) 4 cpsulas de: 200 mg 150 mg

En personas que pesen menos de 50 kg las dosis sern por kilogramo de peso y con frmacos en presentacin separada, como se indica en la Tabla 1 de esta Norma. (a) Usar slo en mayores de 8 aos. Puede ser reemplazado por estreptomicina, a dosis como se indica en la Tabla 1 de esta Norma. 6.3.6 El tratamiento primario acortado, debe ser estrictamente supervisado, ajustndose a las especificaciones siguientes: a) Mantener el esquema primario, con la combinacin fija de frmacos ms etambutol. b) El personal de salud o persona capacitada debe vigilar la administracin y deglucin regular del tratamiento, segn las dosis establecidas. 6.3.7 En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, miliar (diseminada), u sea, el tratamiento debe ser administrado durante un ao aproximadamente, dividido en dos etapas: fase intensiva, 2 meses (diario de lunes a sbado con HRZE); y fase de sostn, 10 meses aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana, con HR). 6.3.8 En los enfermos multitratados, los que hayan fracasado en un tratamiento estrictamente supervisado, aqullos con baciloscopia positiva al cuarto mes de tratamiento o con dos baciloscopias positivas de meses consecutivos despus de un periodo de negativizacin y recadas, se debe confirmar la presencia de Mycobacterium tuberculosis por cultivo, y realizar en su caso estudios de susceptibilidad a frmacos. Estos pacientes deben ser evaluados por el Comit Estatal correspondiente, quien debe definir el esquema de tratamiento.

6.3.9 Control y evaluacin del tratamiento. Se llevar a cabo cada mes, o en menor lapso cuando la evolucin del enfermo lo requiera, de la siguiente manera: 6.3.9.1 Control. 6.3.9.2 Clnico: control con revisin del estado general del enfermo, evolucin de los sntomas, sobre todo en nias y nios, verificacin de ingesta y deglucin del frmaco. 6.3.9.3 Bacteriolgico: control con una baciloscopia mensual. Ser favorable cuando la baciloscopia sea negativa desde el tercer mes de tratamiento, o antes, y persista negativa hasta terminar las dosis requeridas para cada esquema; y desfavorable, cuando persista positiva desde el cuarto mes de tratamiento (sospecha de fracaso o farmacorresistencia) o presente baciloscopias positivas en meses consecutivos, confirmadas por cultivo despus de un periodo de negativizacin. 6.3.9.4 Radiolgico: se efectuar en adultos como estudio complementario, cuando exista el recurso; en nias y nios es indispensable al inicio y al final, si es posible cada dos meses. La curacin del enfermo ocurre muy frecuentemente con persistencia de lesiones cicatriciales, evidentes en la radiografa de trax, por lo que el control debe basarse en la evaluacin clnica y bacteriolgica. 6.3.9.5 Evaluacin: 6.3.9.5.1 Al completar el esquema de tratamiento, el caso debe clasificarse como: curado, trmino de tratamiento o fracaso. 6.3.9.5.2 Los casos que no terminan tratamiento deben clasificarse como: defunciones, traslados o abandonos. 6.4 Estudio de contactos. 6.4.1 Deber realizarse a todos los contactos inmediatamente despus de conocerse el caso de tuberculosis, y se repetir, de presentarse sntomas sugerentes durante el tratamiento del enfermo. 6.4.2 A los contactos se les debe realizar los siguientes estudios: a) Clnico y epidemiolgico b) Bacteriolgico, en casos probables y c) Radiolgico, en los adultos que lo requieran y en todos los menores de 15 aos con sntomas. 7. Infeccin por VIH/SIDA y tuberculosis La infeccin por VIH es un factor de riesgo para tuberculosis. La tuberculosis, en cualquiera de sus formas, es criterio para que un paciente infectado por el VIH sea considerado como caso de sndrome de la inmunodeficiencia adquirida conforme a lo establecido en la NOM-010-SSA2-1993, Para la Prevencin y Control de la Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 7.1 Profilaxis.

Todos los pacientes con VIH positivo, sin datos clnicos de tuberculosis, deben recibir quimioprofilaxis con isoniacida. 7.1.1 Se administrar la quimioprofilaxis de acuerdo con lo establecido en el numeral 6.1.3.1.2 de esta Norma. 7.2 Diagnstico de tuberculosis. 7.2.1 Toda persona con serologa positiva para infeccin por el VIH, asintomtica o con sndrome de inmunodeficiencia adquirida y sospecha de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, se debe enviar al mdico especialista para su estudio y manejo. 8. Tuberculosis farmacorresistente 8.1 Prevencin: Para prevenir la farmacorresistencia se debe administrar a cada caso nuevo de tuberculosis pulmonar un esquema estndar de quimioterapia estrictamente supervisado. 8.1.1 Lineamientos: 8.1.1.1 Se debe sospechar farmacorresistencia en: casos multitratados, recadas, casos con baciloscopia positiva al cuarto mes de tratamiento confirmada por cultivo; todos los casos probables o confirmados de tuberculosis que sean contactos de casos farmacorresistentes. 8.1.1.2 Los casos de tuberculosis con sospecha de farmacorresistencia deben ser evaluados por el Comit Estatal correspondiente, el cual debe estar integrado por personal de salud tanto del rea clnica como de laboratorio y de salud pblica. 8.2 Diagnstico: 8.2.1 A todos los casos con sospecha de farmacorresistencia se les debe realizar cultivo y prueba de susceptibilidad antimicrobiana. 8.2.2 A todos los contactos de casos frmacorresistentes con sospecha de tuberculosis se debe realizar baciloscopia, si sta es positiva se debe realizar cultivo y prueba de susceptibilidad antimicrobiana. 8.3 Tratamiento: 8.3.1 Todo paciente debe recibir explicaciones claras y completas relacionadas con el tratamiento antes de iniciarlo, del riesgo de interrumpirlo, necesidad e importancia de identificar y estudiar a todos sus contactos y el riesgo de contagio. 8.3.2 El esquema de tratamiento debe ser definido por el Comit Estatal correspondiente. 8.3.3 La eleccin de los frmacos depender de la interpretacin de los resultados de laboratorio y deben ser individualizados para cada caso en particular. 8.3.4 El esquema de tratamiento debe durar por lo menos 18 meses. 8.3.5 Una vez definido el tratamiento, se debe garantizar la totalidad de los frmacos.

8.3.6 Todos los casos deben asignarse a una unidad de salud para que reciban el tratamiento estrictamente supervisado. Independiente de lo anterior podrn recibir consulta con el mdico que lo diagnostic segn se juzgue necesario. 8.4 Evaluacin: 8.4.1 Se debe realizar seguimiento clnico y bacteriolgico con baciloscopia cada mes, se debe realizar cultivo a los 6, 12 y 18 meses, posteriormente segn se juzgue necesario. 8.4.2. Realizar estudios complementarios para cada caso en particular y definidos por el Comit Estatal correspondiente.

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio.
Introduccin La mayora de los daos obsttricos y los riesgos para la salud de la madre y del nio pueden ser prevenidos, detectados y tratados con xito, mediante la aplicacin de procedimientos normados para la atencin, entre los que destacan el uso del enfoque de riesgo y la realizacin de actividades eminentemente preventivas y la eliminacin o racionalizacin de algunas prcticas que llevadas a cabo en forma rutinaria aumentan los riesgos. Las acciones propuestas tienden a favorecer el desarrollo normal de cada una de las etapas del proceso gestacional y prevenir la aparicin de complicaciones, a mejorar la sobrevivencia materno-infantil y la calidad de vida y adicionalmente contribuyen a brindar una atencin con mayor calidez. De esta manera procedimientos frecuentemente usados para aprontar el parto, por sealar slo algunos ejemplos, la induccin del mismo con oxitocina o la ruptura artificial de las membranas amniticas, han sido revalorados en vista de que no aportan beneficios y s contribuyen a aumentar la morbilidad y mortalidad materno-infantil, por lo que su uso debe quedar limitado a ciertos casos muy seleccionados. Otros como la anestesia utilizada indiscriminadamente en la atencin del parto normal, efectuar altas proporciones de cesreas en una misma unidad de salud o el realizar sistemticamente la revisin de la cavidad uterina postparto, implican riesgos adicionales y su uso debe efectuarse en casos cuidadosamente seleccionados. Algunos de estos procedimientos an persisten como parte de las rutinas en la atencin del parto, por lo que deben modificarse en las instituciones. No se trata de limitar el quehacer de los profesionistas, sino que a partir del establecimiento de lineamientos bsicos se contribuya a reducir los riesgos que pudieran asociarse a las intervenciones de salud. En la medida que se cuente con tecnologa de mayor complejidad y por ende con el personal idneo para su manejo e indicacin precisa, este tipo de avances en la medicina deben ser utilizados. Las acciones de salud pueden ser reforzadas si la madre recibe la orientacin adecuada sobre los cuidados prenatales y los signos de alarma que ameritan la atencin mdica urgente y se corresponsabiliza junto con su pareja (o familia), y con el mdico en el cuidado de su propia salud. A fin de mejorar los servicios a la poblacin materno-infantil, en algunas instituciones se han desarrollado normas y procedimientos para la atencin en la materia, como es el caso del parto psicoprofilctico, pero no tienen difusin generalizada ni un carcter uniforme, bien sea porque no son revisadas peridicamente o porque en algunos casos se adolece del conocimiento actualizado. Este tipo de prcticas en las unidades que han desarrollado su utilizacin y cuando la mujer lo solicite lo pueden llevar a cabo. Como puede verse, es necesario efectuar algunos cambios en los procedimientos de la atencin materno-infantil que deben ser normados a fin de garantizar su cumplimiento en todo el pas. De esta manera la Norma contribuir a corregir desviaciones actualmente en uso, que afectan la calidad de la atencin y sealar pautas especficas a seguir para disminuir la mortalidad y la morbilidad materna e infantil, atribuible a la atencin por parte de los prestadores de servicios y las instituciones. 1. Objetivo Establecer los criterios para atender y vigilar la salud de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y la atencin del recin nacido normales.

2. Campo de aplicacin Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en las unidades de salud de los sectores pblico, social y privado a nivel nacional, que brindan atencin a mujeres embarazadas, parturientas, purperas y a los recin nacidos. 3. Referencias Para la correcta aplicacin de esta Norma, es conveniente consultar la siguiente norma tcnica 1): para la Informacin Epidemiolgica (Diario Oficial de la Federacin del 7 de Julio de 1986). Asimismo deben consultarse la Norma Oficial Mexicana "NOM-003-SSA2-1993, para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos", as como la Norma Oficial Mexicana "NOM-005-SSA2-1993, de los Servicios de Planificacin Familiar". 4. Definiciones y terminologa Para los fines de esta Norma son aplicables las definiciones siguientes: 4.1 edad gestacional: Duracin del embarazo calculada desde el primer da de la ltima menstruacin normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad gestacional se expresa en semanas y das completos. 4.2 embarazo normal: Es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con el parto y el nacimiento del producto a trmino. 4.3 embarazo de alto riesgo: Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconmico precario. 4.4 emergencia obsttrica: Condicin de complicacin o intercurrencia de la gestacin que implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal. 4.5 muerte materna: Es la que ocurre en una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das de la terminacin del mismo, independientemente de la duracin y lugar del embarazo producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales. 4.6 aborto: Expulsin del producto de la concepcin de menos de 500 gramos de peso o hasta 20 semanas de gestacin. 4.7 parto: Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la placenta y sus anexos por va vaginal. Se divide en tres periodos: dilatacin, expulsin y alumbramiento. 4.7.1 distocia: Anormalidad en el mecansimo del parto que interfiere con la evolucin fisiolgica del mismo. 4.7.2 eutocia: Corresponde al parto normal cuando el feto se presenta en vrtice y el proceso termina sin necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto. El parto en funcin de la edad gestacional del producto se clasifica en:

4.8 parto pretrmino: Expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin. 4.8.1 parto con producto inmaduro: Expulsin del producto del organismo materno de 21 semanas a 27 semanas. 4.8.2 parto con producto prematuro: Expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin. 4.9 parto con producto a trmino: Expulsin del producto del organismo materno de 37 semanas a 41 semanas de gestacin. 4.10 parto con producto a postrmino: Expulsin del producto del organismo materno de 42 o ms semanas de gestacin. 4.11 puerperio normal: Periodo que sigue al alumbramiento y en el cual los rganos genitales maternos y el estado general vuelven a adquirir las caractersticas anteriores a la gestacin y tiene una duracin de 6 semanas o 42 das. 4.12 nacimiento: Expulsin completa o extraccin del organismo materno del producto de la concepcin, independientemente de que se haya cortado o no el cordn umbilical o est unido a la placenta y que sea de 21 o ms semanas de gestacin. El trmino se emplea tanto para los que nacen vivos como para los mortinatos. 4.13 recin nacido: Producto de la concepcin desde el nacimiento hasta los 28 das de edad. 4.14 recin nacido vivo: Se trata de todo producto de la concepcin proveniente de un embarazo de 21 semanas o ms de gestacin que despus de concluir su separacin del organismo materno manifiesta algn tipo de vida, tales como movimientos respiratorios, latidos cardiacos o movimientos definidos de msculos voluntarios. 4.15 mortinato o nacido muerto: Se trata de un producto de la concepcin proveniente de un embarazo de 21 semanas o ms de gestacin que despus de concluir su separacin del organismo materno no respira, ni manifiesta otro signo de vida tales como latidos cardiacos o funiculares o movimientos definidos de msculos voluntarios. 4.16 de acuerdo con la edad gestacional el recin nacido se clasifica en: 4.16.1 recin nacido pretrmino: Producto de la concepcin de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestacin; 4.16.2 recin nacido inmaduro: Producto de la concepcin de 21 semanas a 27 semanas de gestacin o de 500 gramos a menos de 1,000 gramos; 4.16.3 recin nacido prematuro: Producto de la concepcin de 28 semanas a 37 semanas de gestacin, que equivale a un producto de 1,000 gramos a menos de 2,500 gramos; 4.16.4 recin nacido a trmino: Producto de la concepcin de 37 semanas a 41 semanas de gestacin, equivalente a un producto de 2,500 gramos o ms; 4.16.5 recin nacido postrmino: Producto de la concepcin de 42 semanas o ms de gestacin;

4.16.6 recin nacido con bajo peso: Producto de la concepcin con peso corporal al nacimiento menor de 2,500 gramos, independientemente de su edad gestacional; 4.17 de acuerdo con el peso corporal al nacimiento y la edad gestacional el recin nacido se clasifica en: 4.17.1 de bajo peso (hipotrfico): Cuando el peso resulta inferior de la percentila 10 de la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional; 4.17.2 de peso adecuado (eutrfico): Cuando el peso corporal se sita entre la percentila 10 y 90 de la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional; 4.17.3 de peso alto (hipertrfico): Cuando el peso corporal sea mayor a la percentila 90 de la distribucin de los pesos correspondientes a la edad gestacional; 4.18 lactancia materna: La alimentacin del nio con leche de la madre. 4.19 lactancia materna exclusiva: La alimentacin del nio con leche materna sin la adicin de otros lquidos o alimentos, evitando el uso de chupones y biberones. 4.20 lactancia materna mixta: La alimentacin proporcionada al nio a base de leche procedente de la madre, ms otro tipo de leche o alimento protico lcteo. 4.21 sucedneo de la leche materna: Todo alimento comercializado presentado como sustituto parcial o total de la leche materna. 4.22 alojamiento conjunto: La ubicacin del recin nacido y su madre en la misma habitacin, para favorecer el contacto precoz y permanente y la lactancia materna exclusiva. 4.23 hipotiroidismo congnito: Enfermedad que se presenta desde el nacimiento y se caracteriza por ausencia o formacin inadecuada de la glndula tiroides con disminucin permanente en su funcin, y menos frecuente por disminucin transitoria en su funcionamiento. 4.24 calidad de la atencin: Se considera a la secuencia de actividades que relacionan al prestador de los servicios con el usuario (oportunidad de la atencin, accesibilidad a la unidad, tiempo de espera, as como de los resultados). 4.25 calidez en la atencin: El trato cordial, atento y con informacin que se proporciona al usuario del servicio. 4.26 oportunidad en la atencin: Ocurrencia de la atencin mdica en el momento que se requiera y la realizacin de lo que se debe hacer con la secuencia adecuada. 5. Especificaciones 5.1 Disposiciones generales 5.1.1 La atencin de una mujer con emergencia obsttrica debe ser prioritaria, y proporcionarse en cualquier unidad de salud de los sectores pblico, social y privado. Una vez resuelto el problema inmediato y que no se ponga en peligro la vida de la madre y el recin nacido, se proceder a efectuar la referencia a la unidad que le corresponda.

5.1.2 En la atencin a la madre durante el embarazo y el parto debe de vigilarse estrechamente la prescripcin y uso de medicamentos, valorando el riesgo beneficio de su administracin. 5.1.3 La atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y al recin nacido debe ser impartida con calidad y calidez en la atencin. 5.1.4 Las mujeres y los nios referidos por las parteras tradicionales o agentes de salud de la comunidad deben ser atendidos con oportunidad en las unidades donde sean referidas. 5.1.5 La unidad de atencin deber disponer de un instrumento que permita calificar durante el embarazo, el riesgo obsttrico en bajo y alto, el cual servir para la referencia y contrarreferencia (en las instituciones organizadas por niveles de atencin). 5.1.6 Las actividades que se deben realizar durante el control prenatal son: - elaboracin de historia clnica; - identificacin de signos y sntomas de alarma (cefalea, edemas, sangrados, signos de infeccin de vas urinarias y vaginales); - medicin y registro de peso y talla, as como interpretacin y valoracin; - medicin y registro de presin arterial, as como interpretacin y valoracin; - valoracin del riesgo obsttrico; - valoracin del crecimiento uterino y estado de salud del feto; - determinacin de biometra hemtica completa, glucemia y VDRL (en la primera consulta; en las subsecuentes dependiendo del riesgo); - determinacin del grupo sanguneo ABO y Rho, (en embarazadas con Rh negativo y se sospeche riesgo, determinar Rho antgeno D y su variante dbil D), se recomienda consultar la Norma Oficial Mexicana para la disposicin de sangre humana y sus componentes, con fines teraputicos; - examen general de orina desde el primer control, as como preferentemente en las semanas 24, 28, 32 y 36; - deteccin del virus de la inmunodeficiencia adquirida humana VIH en mujeres de alto riesgo (transfundidas, drogadictas y prostitutas), bajo conocimiento y consentimiento de la mujer y referir los casos positivos a centros especializados, respetando el derecho a la privacidad y a la confidencialidad; - prescripcin profilctica de hierro y cido flico; - prescripcin de medicamentos (slo con indicacin mdica: se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo); - aplicacin de al menos dos dosis de toxoide tetnico rutinariamente, la primera durante el primer contacto de la paciente con los servicios mdicos y la segunda a las cuatro u ocho semanas posteriores, aplicndose una reactivacin en cada uno de los embarazos subsecuentes o cada cinco aos, en particular en reas rurales;

- orientacin nutricional tomando en cuenta las condiciones sociales, econmicas y sociales de la embarazada; - promocin para que la mujer acuda a consulta con su pareja o algn familiar, para integrar a la familia al control de la embarazada; - promocin de la lactancia materna exclusiva; - promocin y orientacin sobre planificacin familiar; - medidas de autocuidado de la salud; - establecimiento del diagnstico integral. 5.1.7 Con el apoyo de los datos anteriores, se deben establecer los criterios de referencia para la atencin de las gestantes a las unidades de primero, segundo y tercer niveles. 5.1.8 La unidad de atencin debe proporcionar a la mujer embarazada un carnet perinatal que contenga los siguientes datos: identificacin, antecedentes personales patolgicos, evolucin del embarazo en cada consulta, resultados de exmenes de laboratorio, estado nutricional, evolucin y resultado del parto, condiciones del nio al nacimiento, evolucin de la primera semana del puerperio, factores de riesgo y mensajes que destaquen la importancia de la lactancia materna exclusiva, planificacin familiar y signos de alarma durante el embarazo. Se utilizar ste, como documento de referencia y contrarreferencia institucional. 5.1.9 Toda unidad mdica del segundo nivel con atencin obsttrica, debe integrar y operar un Comit de Estudios de Mortalidad Materna y un Grupo de Estudios de Mortalidad Perinatal. 5.1.10 Los dictmenes del Comit y grupo de estudios deben incluir acciones de prevencin hacia los factores y las causas que ocasionan las muertes maternas y perinatales. 5.2 Atencin del embarazo 5.2.1 Para establecer el diagnstico de embarazo no se deben emplear estudios radiolgicos ni administrar medicamentos hormonales. 5.2.2 El control prenatal debe estar dirigido a la deteccin y control de factores de riesgo obsttrico, a la prevencin, deteccin y tratamiento de la anemia, preeclampsia, infecciones crvicovaginales e infecciones urinarias, las complicaciones hemorrgicas del embarazo, retraso del crecimiento intrauterino y otras patologas intercurrentes con el embarazo. 5.2.3 La unidad de salud debe promover que la embarazada de bajo riesgo reciba como mnimo cinco consultas prenatales, iniciando preferentemente en las primeras 12 semanas de gestacin y atendiendo al siguiente calendario: 1ra. consulta: en el transcurso de las primeras 12 semanas 2a. consulta: entre la 22 - 24 semanas 3a. consulta: entre la 27 - 29 semanas 4a. consulta: entre la 33 - 35 semanas

5a. consulta: entre la 38 - 40 semanas 5.2.4 La prolongacin del embarazo despus de las 40 semanas requiere efectuar consultas semanales adicionales con objeto de vigilar que el embarazo no se prolongue ms all de la semana 42. 5.3 Prevencin del bajo peso al nacimiento 5.3.1 En todas las unidades de salud que dan atencin obsttrica se deben establecer procedimientos escritos para la prevencin, deteccin oportuna del riesgo y manejo adecuado de la prematurez y el bajo peso al nacimiento (retraso del crecimiento intrauterino). 5.3.2 La deteccin oportuna incluye dos etapas: - durante el embarazo y - al nacimiento 5.3.2.1 Los procedimientos preventivos deben incluir, la orientacin a la mujer embarazada para la prevencin y para identificar los signos de alarma y buscar la atencin mdica oportuna. 5.3.2.2 Para detectar el bajo peso al nacer, se debe realizar peridica y sistemticamente el seguimiento de la altura del fondo del tero de acuerdo al APENDICE A (Normativo). 5.3.2.3 El manejo de la prematurez, implica el diagnstico y el tratamiento oportunos de la amenaza de parto prematuro, as como de la aceleracin de la biosntesis de los factores tensioactivos del pulmn fetal y el manejo adecuado del recin nacido pretrmino (prematuro). 5.4 Atencin del parto 5.4.1 Toda unidad mdica con atencin obsttrica debe tener procedimientos para la atencin del parto en condiciones normales; con especial nfasis en los siguientes aspectos: 5.4.1.1 A toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se le elaborar, en su caso, el expediente clnico, la historia clnica, as como el partograma; 5.4.1.2 Durante el trabajo de parto normal, se propiciar la deambulacin alternada con reposo en posicin de sentada y decbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del feto y de la madre respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicacin mdica; 5.4.1.3 No debe llevarse a cabo el empleo rutinario de analgsicos, sedantes y anestesia durante el trabajo de parto normal; en casos excepcionales se aplicar segn el criterio mdico, previa informacin y autorizacin de la parturienta; 5.4.1.4 No debe aplicarse de manera rutinaria la induccin y conduccin del trabajo de parto normal, ni la ruptura artificial de las membranas con el solo motivo de aprontar el parto. Estos procedimientos deben tener una justificacin por escrito y realizarse bajo vigilancia estrecha por mdicos que conozcan a fondo la fisiologa obsttrica y aplicando la Norma institucional al respecto; 5.4.1.5 En los hospitales se requiere la existencia de criterios tcnicos mdicos por escrito para el uso racional de tecnologas como la cardiotocografa y el ultrasonido;

5.4.1.6 Toda unidad mdica con atencin obsttrica debe contar con lineamientos para la indicacin de cesrea, cuyo ndice idealmente se recomienda de 15% en los hospitales de segundo nivel y del 20% en los del tercer nivel en relacin con el total de nacimientos, por lo que las unidades de atencin mdica deben aproximarse a estos valores; 5.4.1.7 El rasurado del vello pbico y la aplicacin de enema evacuante, durante el trabajo de parto debe realizarse por indicacin mdica e informando a la mujer; 5.4.1.8 La episiotoma debe practicarse slo por personal mdico calificado y conocimiento de la tcnica de reparacin adecuada, su indicacin debe ser por escrito e informando a la mujer; 5.4.2 El control del trabajo de parto normal debe incluir: 5.4.2.1 La verificacin y registro de la contractilidad uterina y el latido cardiaco fetal, antes, durante y despus de la contraccin uterina al menos cada 30 minutos; 5.4.2.2 La verificacin y registro del progreso de la dilatacin cervical a travs de exploraciones vaginales racionales; de acuerdo a la evolucin del trabajo del parto y el criterio mdico; 5.4.2.3 El registro del pulso, tensin arterial y temperatura como mnimo cada cuatro horas, considerando la evolucin clnica; 5.4.2.4 Mantener la hidratacin adecuada de la paciente; 5.4.2.5 El registro de los medicamentos usados, tipo, dosis, va de administracin y frecuencia durante el trabajo de parto; 5.4.3 Para la atencin del periodo expulsivo normal se debe efectuar el aseo perineal y de la cara interna de los muslos y no se debe hacer presin sobre el tero para acelerar la expulsin. 5.4.4 Para la atencin del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento espontneo de la placenta y evitar la traccin del cordn umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal, verificar que el pulso y la tensin arterial sean normales, que el tero se encuentre contrado y el sangrado transvaginal sea escaso. Puede aplicarse oxitocina o ergonovina a dosis teraputicas, si el mdico lo considera necesario. 5.4.5 Los datos correspondientes al resultado del parto deben ser consignados en el expediente clnico y en el carnet perinatal materno incluyendo al menos los siguientes datos: - Tipo de parto; - Fecha y hora del nacimiento; - Condiciones del recin nacido al nacimiento: sexo, peso, longitud, permetro ceflico, Apgar al minuto y a los cinco minutos, edad gestacional, diagnstico de salud y administracin de vacunas; - Inicio de alimentacin a seno materno; - En su caso, mtodo de planificacin familiar posparto elegido. 5.5 Atencin del puerperio

5.5.1 Puerperio Inmediato: (primeras 24 horas posparto normal) 5.5.1.2 Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber contar con procedimientos por escrito para la vigilancia del puerperio inmediato y debe incluir: 5.5.1.3 En los primeros 30 minutos el inicio de la lactancia materna exclusiva en aquellas mujeres cuyas condiciones lo permitan y la indicacin de alimentacin a seno materno a libre demanda. 5.5.1.4 En las primeras dos horas la verificacin de normalidad del pulso, tensin arterial y temperatura, del sangrado transvaginal, tono y tamao del tero y la presencia de la miccin. Posteriormente cada 8 horas. 5.5.1.5 En las primeras 6 horas favorecer la deambulacin, la alimentacin normal y la hidratacin, informar a la paciente sobre signos y sntomas de complicacin. 5.5.1.6 Se recomienda aplicar a las madres Rho (D) negativas, con producto Rho positivo, la globulina inmune anti-Rho preferentemente dentro de las primeras 72 horas siguientes al parto, aborto, cesrea, amniocentesis o cualquier otro evento obsttrico invasivo capaz de ocasionar hemorragia fetomaterna y que pueda condicionar en la madre inmunizacin al antgeno "D" que estuviese en la superficie de los glbulos rojos del producto. 5.5.1.7 Durante el internamiento y antes del alta, orientar a la madre sobre los cuidados del recin nacido, sobre la tcnica de la lactancia materna exclusiva y los signos de alarma que ameritan atencin mdica de ambos. 5.5.1.8 Se debe promover desde la atencin prenatal hasta el puerperio inmediato, que la vigilancia del puerperio normal se lleve a cabo preferentemente con un mnimo de tres controles. 5.5.1.9 Puerperio Mediato: (2o. al 7o. da) y tardo (8o. a 42o. da) - Se deber proporcionar un mnimo de tres consultas, con una periodicidad que abarque el trmino de la primera semana (para el primero), y el trmino del primer mes (para el tercero); el segundo control debe realizarse dentro del margen del periodo, acorde con el estado de salud de la mujer. - Se vigilar la involucin uterina, los loquios, la tensin arterial, el pulso y la temperatura; - Se orientar a la madre en los cuidados del recin nacido, la lactancia materna exclusiva, sobre mtodos de planificacin familiar, la alimentacin materna y acerca de los cambios emocionales que pueden presentarse durante el postparto. 5.6 Atencin del recin nacido 5.6.1 La atencin del recin nacido vivo implica la asistencia en el momento del nacimiento, as como el control a los 7 das y a los 28 das. 5.6.2 Toda unidad mdica con atencin obsttrica deber tener normados procedimientos para la atencin del recin nacido que incluyan reanimacin, manejo del cordn umbilical, prevencin de cuadros hemorrgicos con el empleo de vitamina K 1 mg. intramuscular y la prevencin de la oftalma purulenta, examen fsico y de antropometra (peso, longitud y permetro ceflico), tablas para la valoracin de Apgar del APENDICE B (Normativo), as como para valorar la edad gestacional, madurez fsica y madurez neuromuscular de acuerdo con el APENDICE C (Normativo) [a criterio de la institucin, se podr utilizar cualquiera de las dos opciones que se incluyen],

vacunacin BCG y antipoliomieltica, el alojamiento conjunto madre/hijo y la lactancia materna exclusiva; 5.6.3 Se recomienda investigar rutinariamente en el recin nacido de madre Rh negativa que se sospeche riesgo de isoinmunizacin, el grupo ABO, el factor Rho (D), su variante dbil D y la prueba de antiglobulina directa (prueba de Coombs). 5.6.4 En el recin nacido debe eliminarse como prctica rutinaria y slo por indicacin mdica realizarse la aspiracin de secreciones por sonda, lavado gstrico, ayuno, administracin de soluciones glucosadas, agua o frmula lctea, el uso de bibern y la separacin madre hijo. 5.6.5 En ningn caso, se mantendr a un recin nacido en ayuno por ms de cuatro horas, sin el aporte cuando menos de soluciones glucosadas y ms de 4 das sin nutricin natural o artificial, si la unidad mdica no cuenta con el recurso deber remitir el caso a la unidad correspondiente para su valoracin y tratamiento. 5.7 Proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva 5.7.1 Toda unidad mdica de atencin obsttrica deber tener criterios y procedimientos para la proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva, atendiendo las condiciones sociales, culturales y laborales de la mujer lactante. 5.7.2 Estos criterios y procedimientos deben ser la base para la capacitacin del personal e informacin a las madres. 5.7.3 Toda unidad de atencin mdica deber tener criterios y procedimientos para el alojamiento conjunto del recin nacido normal y la madre, durante su permanencia en sta. 5.7.4 La atencin a la madre durante la lactancia, debe comprender la vigilancia estrecha de la prescripcin y uso de medicamentos con efectos indeseables en el nio. El mdico responsable de la atencin de la madre debe informar al mdico responsable de la atencin del recin nacido, cuando sean diferentes, del empleo de cualquier medicamento en la madre durante el puerperio. 5.7.5 Las unidades mdicas deben ofrecer las condiciones para que las madres puedan practicar la lactancia materna exclusiva, excepto en casos mdicamente justificados. Deber informarse diariamente a embarazadas y purperas acerca de los beneficios de la lactancia materna exclusiva y los riesgos derivados del uso del bibern y leches industrializadas. 5.7.6 En las unidades mdicas, no se permite la distribucin gratuita y la promocin de sucedneos de la leche materna. 5.7.7 En las unidades de salud, no se emplearn representantes de servicios profesionales, de enfermeras de maternidad o personal anlogo remunerado por los fabricantes o los distribuidores de los productos lcteos. 5.7.8 Los fabricantes o distribuidores de sucedneos de la leche materna no ofrecern incentivos financieros o materiales al personal de las unidades de salud con el propsito de promover sus productos. 5.7.9 Queda sujeta la entrega y/o indicacin de sucedneos de la leche materna a menores de cuatro meses, nicamente bajo prescripcin mdica y con justificacin por escrito, en las unidades de atencin de parto y en las de consulta externa.

5.8 Manejo del nio con bajo peso al nacimiento 5.8.1 Al nacimiento, utilizar la curva de crecimiento intrauterino para clasificar al recin nacido y tomar las medidas pertinentes en su manejo de conformidad con el APENDICE D (Normativo). Se recomienda utilizar la clasificacin mexicana de Jurado Garca o la clasificacin internacional adaptada de Battaglia y Lubchenco. 5.8.2 Las instituciones de salud deben promover que la atencin de la amenaza de parto pretrmino, el parto pretrmino, el recin nacido pretrmino y el retraso del crecimiento intrauterino se lleve a cabo en unidades de segundo o tercer nivel o por personal especializado. 5.8.3 Se debe promover que el recin nacido de bajo peso sea alimentado con leche materna y la creacin de "bancos de leche" materna en las instituciones donde se hospitalizan nios de pretrmino que no pueden ser alimentados por la madre. 5.8.4 Los padres deben ser instruidos sobre los cuidados domiciliarios del recin nacido de bajo peso. 5.9 Prevencin del retraso mental producido por hipotiroidismo congnito. 5.9.1 La prevencin del retraso mental producido por hipotiroidismo congnito, se debe llevar a cabo a travs de la promocin de la salud, el diagnstico y tratamiento oportuno: 5.9.1.1 Toda unidad que atienda partos y recin nacidos debe efectuar el examen de tamiz neonatal entre las 48 horas y preferiblemente antes de la segunda semana de vida, mediante la determinacin de tirotropina (TSH) en sangre extrada por puncin del taln o venopuncin colectada en papel filtro (la prueba debe efectuarse antes del primer mes, para evitar dao cerebral que se manifiesta por retraso mental). La muestra puede ser tomada en el transcurso de la primera media hora a travs de sangre del cordn umbilical, lo que debe explicitarse en la hoja del papel filtro que se enva al laboratorio. 5.9.1.2 La muestra de sangre debe remitirse a un laboratorio previamente definido a nivel de la institucin que corresponda o de conformidad con convenios de coordinacin establecidos para el efecto. El resultado debe remitirse a la unidad de salud correspondiente, en un plazo no mayor de dos semanas. 5.9.1.3 El diagnstico de un caso comprobado de hipotiroidismo congnito, se establece por determinacin de tirotropina y tetrayodotironina (T4) en suero de sangre extrada. 5.9.1.4 El tratamiento del caso comprobado de hipotiroidismo congnito, se debe llevar a cabo por administracin de hormona tiroidea a dosis teraputica (10 a 12 microgramos de L-tiroxina por kilo de peso por da). 5.9.1.5 El control y el tratamiento del paciente debe continuarse, y por ningn motivo suspenderse hasta que alcance una edad neurolgica equivalente a los dos aos. Si se requiere corroborar el diagnstico, a partir de este momento se puede suspender durante 6 a 8 semanas el tratamiento, y realizar nuevos exmenes tiroideos. 5.10 Promocin de la salud materno-infantil 5.10.1 La promocin de la salud se debe llevar a cabo en la comunidad y en la unidad de salud, de los sectores pblico y social y en su caso el privado (a nivel unidad). Las instituciones y unidades

deben establecer un programa educativo con los contenidos a transmitir a la poblacin y a las embarazadas por parte del personal de salud que comprenda los temas siguientes: 5.10.1.1 Importancia de la mujer y la madre en el autocuidado de la salud personal y familiar; 5.10.1.2 Importancia y beneficios del control prenatal; 5.10.1.3 Orientacin alimentaria y nutricional e higiene de los alimentos; 5.10.1.4 Orientacin e informacin a la madre sobre el uso de medicamentos durante el embarazo y la lactancia con efectos indeseables en el feto o en el nio; 5.10.1.5 Ventajas de la lactancia materna exclusiva y tcnica del amamantamiento y orientacin sobre la atencin a los problemas ms frecuentes; 5.10.1.6 Cuidados durante el embarazo y el puerperio y signos de alarma que requieren atencin mdica urgente, as como el lugar donde acudir para la atencin; 5.10.1.7 Signos del inicio del parto y conducta ante los mismos; 5.10.1.8 Cuidados del recin nacido y signos de alarma que requieren atencin mdica urgente; 5.10.1.9 Importancia de la vigilancia nutricional del crecimiento y desarrollo en las diferentes etapas del nio; 5.10.1.10 Prevencin y control de enfermedades diarreicas y manejo del sobre vida suero oral; 5.10.1.11 Prevencin de las infecciones agudas de vas respiratorias; 5.10.1.12 Esquema de vacunacin; 5.10.1.13 Planificacin familiar desde el control prenatal e informacin de los mtodos posparto; 5.10.1.14 Prevencin del retraso mental por hipotiroidismo congnito; 5.10.1.15 Prevencin del bajo peso al nacimiento; 5.10.1.16 Informacin sobre los cambios fsicos y emocionales de la embarazada; 5.10.1.17 Importancia de la participacin de la pareja y/o la familia durante el proceso grvidopuerperal. 5.11 Registro e informacin 5.11.1 Las instituciones y unidades de atencin mdica deben efectuar el registro de las atenciones a embarazadas, parturientas y purperas y recin nacidos mediante formatos nicos. Estos formatos deben ser llenados por el personal de salud que presta el servicio y concentrados por el personal responsable de la estadstica de la unidad y de la institucin. 5.11.2 Con el propsito de alimentar el Sistema Nacional de Informacin en Salud, se debe asegurar el registro, procesamiento y entrega de informacin a la Secretara de Salud, de las

actividades en seguida mencionadas, de acuerdo a la periodicidad requerida. Esta debe ser remitida a travs de los canales institucionales establecidos: - Embarazadas atendidas de primera vez segn trimestre gestacional. - Consultas totales a embarazadas. - Consultas subsecuentes por trimestre de gestacin. - Toxoide tetnico aplicado a embarazadas segn primera y segunda dosis y dosis de refuerzo. - Purperas atendidas de primera vez. - Consultas totales a purperas. - Consultas subsecuentes a purperas. - Partos atendidos segn edad gestacional: - Pretrmino: - inmaduro de 21 - 27 semanas - prematuro de 28 - 37 semanas - Trmino: - maduro de 37 - 41 semanas - Postrmino: - posmaduro de 42 o ms semanas - Partos atendidos segn caractersticas de normalidad: - eutcicos - distcicos - Partos distcicos segn va de resolucin: - vaginal - abdominal - Abortos atendidos - Nacidos vivos segn peso al nacer en gramos, considerando los siguientes grupos: - 500 a 999 gramos

- 1000 a 2499 gramos - 2500 a 3499 gramos - 3500 o ms gramos - Muertes fetales segn edad gestacional de acuerdo a los siguientes grupos: - Pretrmino: - inmaduro de 21 - 27 semanas - prematuro de 28 - 37 semanas - Trmino: - maduro de 37 - 41 semanas - Postrmino: - posmaduro de 42 o ms semanas - Muertes maternas - Muertes de recin nacidos. 5.11.3 Para cada nacido vivo debe llenarse un Certificado de Nacimiento en original y cuatro copias, cuya distribucin gratuita estar a cargo de la Secretara de Salud. 5.11.4 El certificado debe ser llenado por el mdico o la persona que atienda el parto y el recin nacido, inmediatamente despus del mismo o dentro de las primeras 24 horas de ocurrido. En caso de que ninguna persona asistiera a la madre en el parto, el certificado puede ser llenado por personal auxiliar de salud de la propia comunidad o bien los familiares deben notificar al personal de salud de la unidad ms cercana para que efecte el registro. 5.11.5 Para cada muerte materna o infantil, debe efectuarse el llenado del Certificado de Defuncin inmediatamente despus de la ocurrencia del hecho, observando lo sealado por las disposiciones tcnicas sobre el manejo del Certificado de Defuncin. Asimismo, en caso de muerte fetal se debe llenar el certificado correspondiente de acuerdo a las disposiciones tcnicas antes mencionadas. 6. Apndices normativos

ALTURA DEL FONDO UTERINO SEGUN EDAD GESTACIONAL (CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE A NORMATIVO) La altura del fondo uterino segn la edad gestacional se debe medir a partir del borde superior de la snfisis del pubis, hasta alcanzar el fondo uterino. De acuerdo con los hallazgos encontrados se clasifica de la siguiente manera: Normal.- Cuando est entre los percentiles 10 y 90 de la curva de altura de fondo uterino segn edad gestacional. Se continuar con los controles normales. Anormal.- Cuando se encuentre por debajo del percentil 10 o por encima del percentil 90 de la curva de altura de fondo uterino segn edad gestacional. Amerita la investigacin y tratamiento de los factores condicionantes (hbito de fumar, consumo de alcohol, anemia materna, etc.) y la orientacin nutricional correspondiente. Se deber citar cada 15 das y consultar con especialista.

VALORACION DEL RECIEN NACIDO METODO DE APGAR (CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE B NORMATIVO) Se valorar al recin nacido de acuerdo con el mtodo de Apgar al minuto y los cinco minutos. La valoracin a los cinco minutos dar la calificacin del estado de salud del recin nacido. De acuerdo con los hallazgos obtenidos se clasificar de la siguiente manera: - Sin depresin: 7 a 10 puntos - Depresin moderada: 4 a 6 puntos - Depresin severa: 3 puntos o menos. Al recin nacido con calificacin de Apgar de 7 o ms se considera normal. Se debe continuar con su atencin y pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva. El recin nacido con calificacin de 6 o menos amerita la atencin a nivel hospitalario.

EDAD GESTACIONAL METODO DE CAPURRO PARA EVALUAR LA EDAD GESTACIONAL (CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE C NORMATIVO) Se utilizan: Cinco datos somticos: 1) Formacin del pezn, 2) Textura de la piel, 3) Forma de la oreja, 4) Tamao del seno (mama) y 5) Surcos plantares, y Dos signos neurolgicos: I) Signo "de la bufanda" y II) Signo "cabeza en gota". Cuando el nio est sano o normal y tiene ms de 12 horas de nacido, se deben utilizar slo cuatro datos somticos de la columna A (se excluye la forma del pezn) y se agregan los 2 signos neurolgicos (columna "B"). Se suman los valores de los datos somticos y los signos neurolgicos, agregando una constante (K) de 200 das, para obtener la edad gestacional.

Cuando el nio tiene signos de dao cerebral o disfuncin neurolgica se utilizan los cinco datos somticos (columna "A"), agregando una constante (K) de 204 das, para obtener la edad gestacional. De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera: - Prematuro o pretrmino: todo recin nacido que sume menos de 260 das de edad gestacional. Se debe enviar a una unidad hospitalaria y/o pasar a terapia intensiva, de acuerdo a su condicin. - A trmino o maduro: cuando el recin nacido sume de 261 a 295 das de gestacin. Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva. - Postrmino o posmaduro: si el recin nacido tiene ms de 295 das de gestacin, debe de observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia; pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

VALORACION FISICO-NEUROLOGICA METODO DE BALLARD PARA VALORACION FISICO-NEUROLOGICA (CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE C NORMATIVO)

Se utilizan seis signos fsicos y seis signos neuro-musculares, sumndose los valores de ambos cuadros. El valor (calificacin) se compara con la escala de madurez del recuadro inferior derecho, que establece las semanas de edad gestacional. De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera: - Pretrmino o prematuro: de 28 a 37 semanas (5 a 30 puntos). Se transfiere para continuar la atencin a nivel hospitalario y/o terapia intensiva, de acuerdo a su condicin. - A trmino o maduro: los recin nacidos de 37 a menos de 42 semanas (35 a 43 puntos). Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva. - Postrmino o posmaduro: recin nacido de 42 o ms semanas (45 a 50 puntos). Debe observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglicemia o hipocalcemia, pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva. APENDICE D (Normativo) (primera opcin)

APENDICE D (Normativo) (segunda opcin)

CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINOS PESO AL NACER EN RELACION CON LA EDAD GESTACIONAL GRAFICAS DE BATTAGLIA/LUBCHENCO Y JURADO GARCIA (CRITERIOS DE CLASIFICACION DEL APENDICE D NORMATIVO) De conformidad con la institucin se puede utilizar cualquiera de las dos opciones para determinar el peso al nacer en relacin con la edad gestacional. De acuerdo con el peso del recin nacido y a las semanas de gestacin calculadas por fecha de ltima regla se ubica en las grficas para su clasificacin y adopcin de medidas integrales. DE ACUERDO CON LA EDAD GESTACIONAL: PRETERMINO.- Todo recin nacido antes de la semana 37 de gestacin. DE TERMINO.- Los recin nacidos entre las semanas 37 y 42 de gestacin. POSTERMINO.- Recin nacido despus de 42 semanas de gestacin. CON RESPECTO A SU PESO AL NACER:

PEQUEO.- Con peso por debajo de la percentila 10, correspondiente a su edad gestacional. APROPIADO O ADECUADO.- Cuyo peso se localiza entre las percentilas 10 y 90 correspondientes a su edad gestacional. GRANDE.- Con peso por arriba de la percentila 90 correspondiente a su edad gestacional.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-010-SSA2-1993, PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFECCIN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA.
Introduccin Mxico est viviendo un proceso de modernizacin en todos los rdenes, con el propsito explcito de insertarse en una economa global a partir de una opcin clara de competencia entre iguales, en cuanto a la calidad de los productos y servicios que pone a las disposicin de los mexicanos y de la comunidad internacional. Como parte de este proceso se identifica la necesidad de adecuar los marcos normativos que regulan el quehacer nacional, a fin de que respondan a las exigencias de la competencia entre pases. Para lograrlo, se actualiz la Ley General sobre Metrologa y Normalizacin, la cual entr en vigor el 1 de julio de 1992 que seala, entre otras, las bases para la elaboracin de las Normas Oficiales Mexicanas que sustituyen a partir del 16 de octubre de 1993 a las normas tcnicas que hasta entonces indicaran las caractersticas que debieran reunir los servicios y productos que se elaboran y consumen en el pas. Las actividades de salud, y dentro de ellas los servicios del CONASIDA, constituyen una de las materias objeto de la actualizacin normativa, por su importancia para la vida de la poblacin, su extensa cobertura de uso y la trascendencia que reviste para la calidad de vida de los mexicanos. Esta Norma Oficial Mexicana para la Prevencin y Control de la Infeccin por Virus de Inmunodeficiencia Humana, aglutina los puntos de vista, propuestas y resultados de investigaciones que diversos organismos, tanto gubernamentales, no gubernamentales y privados han realizado en los diversos mbitos que ha generado la epidemia. Bsicamente la presente norma enumera las definiciones y especificacin de trminos, disposiciones generales, medidas de prevencin, medidas de control; asimismo, describe una bibliografa bsica y la concordancia que tiene con otras normas a nivel internacional. 1. Objetivos y campo de aplicacin 1.1.- Las disposiciones de esta Norma Oficial Mexicana son de orden pblico e inters social, y tienen por objeto uniformar los principios y criterios de operacin de los componentes del Sistema Nacional de Salud, respecto de las actividades relacionadas con la prevencin y control de la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) en virtud de que constituye, por su magnitud y trascendencia, un grave problema de salud pblica. 1.2.- Esta Norma es de observancia obligatoria en todos los establecimientos para la atencin mdica de los sectores pblico, social y privado del pas. 1.3.- La vigilancia de esta Norma corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de los Estados en el mbito de sus respectivas competencias. 2. Referencias Para la aplicacin correcta de esta Norma es necesario consultar: 2.1.- Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993 para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos (Diario Oficial de la Federacin del 18 de julio de 1994). 3. Definiciones y especificacin de trminos

3.1.- Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana se entender por: ADN: Acido desoxirribonuclico ARN: Acido ribonuclico BCG: Bacilo Calmette-Guerin Caso ndice: persona que presenta la infeccin por VIH; o una persona con el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), a partir de la cual se infectan otras personas. CDC: Centros para el Control de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention). CD4: Linfocitos T cooperadores. CONASIDA: Consejo Nacional de Prevencin y Control del SIDA. CRS: Complejo relacionado al SIDA. Se utiliza para designar un cuadro clnico caracterizado por prdida de peso, diarrea o linfadenopata generalizada (persistente), que es sugestivo pero no diagnstico de SIDA. DPT: Vacuna contra la difteria, la tosferina y el ttanos. Disponente de sangre o sus componentes: Sujeto que suministra sangre o alguno de sus componentes, obtenidos mediante procedimientos de extraccin simple o afresis. Lquidos de alto riesgo: Sangre, lquido amnitico, lquido pericrdico, lquido peritoneal, lquido pleural, lquido sinovial, lquido cefalorraqudeo, semen y secreciones vaginales. ELISA: Ensayo inmunoenzimtico ligado a enzimas (Enzyme-linked immunosorbent assay) IgA: Inmunoglobulina A. OMS: Organizacin Mundial de la Salud. PPD: Derivado protenico purificado. Prcticas de alto riesgo: Actividades en las que existe una alta posibilidad de que se intercambien o compartan fluidos potencialmente infectantes. Prcticas sexuales de alto riesgo: Actividades en las que existe penetracin pene-vagina o peneano, sin el uso de una barrera mecnica como el condn de ltex o poliuretano (condn femenino), para evitar el intercambio de secreciones sexuales o de sangre. Precauciones universales: Tcnicas de manejo de pacientes por parte del personal de salud, que se fundamentan en el concepto de que todos los pacientes debern ser considerados como potencialmente infectantes con el VIH u otros agentes infecciosos transmitidos por sangre. Pruebas de tamizaje: Pruebas de laboratorio para la deteccin de anticuerpos anti-VIH, en suero sanguneo o plasma. Incluye metodologas como el ELISA (ensayo inmunoenzimtico ligado a enzimas) y aglutinacin. Pruebas suplementarias: Las de laboratorio que confirman presencia de anticuerpos anti-VIH en suero sanguneo. Incluye metodologas como la inmunoelectrotransferencia (Western Blot), la inmunofluorescencia y la radioinmunoprecipitacin (RIPA).

Sexo protegido: Prcticas sexuales en las cuales existe penetracin, pero se utiliza una barrera mecnica como el condn de ltex o poliuretano (condn femenino), para evitar el intercambio de secreciones sexuales o de sangre. Sexo seguro: Prcticas sexuales en las cuales no existe penetracin ni intercambio de secreciones sexuales (semen, lquido preeyaculatorio y secrecin vaginal) o de sangre. SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana, incluye al VIH-1 y al VIH-2. V.O.: Va oral. 4. Disposiciones generales 4.1.- La infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) es causada por los Retrovirus VIH-1 y VIH-2, y se transmite de la manera siguiente: 4.1.1.- por contacto sexual con persona infectada por el VIH; 4.1.2.- por transfusin de sangre contaminada y sus componentes; 4.1.3.- por el uso de agujas y otros instrumentos punzocortantes contaminados; 4.1.4.- de una madre infectada a su hijo, durante el perodo perinatal por va transplacentaria, por contacto con sangre o secreciones en el canal del parto o a travs de la leche materna, y 4.1.5.- por trasplante de rganos y tejidos contaminados. 4.2.- Los grupos de poblacin con mayor probabilidad de adquirir la infeccin por VIH son los siguientes: 4.2.1.- aqullos que realizan prcticas sexuales de alto riesgo: a) hombres y mujeres que tienen varios compaeros sexuales, independientemente de su preferencia sexual; b) hombres y mujeres que padecen alguna enfermedad de transmisin sexual; y c) compaeros sexuales de: - personas con VIH/SIDA; - personas que a su vez tienen varios compaeros sexuales; - transfundidos entre 1980 a 1987; - usuarios de drogas intravenosas; y - hemoflicos.

4.2.2.- usuarios de drogas que utilizan la va intravenosa y comparten agujas o jeringas contaminadas. 4.2.3.- aqullos expuestos a condiciones de alto riesgo: a) hemoflicos y transfundidos entre los aos de 1980 y 1987. b) personas transfundidas despus de 1987 con sangre o hemoderivados que no hayan sido sometidos a la prueba de deteccin del VIH. c) hijos nacidos de mujeres ya infectadas con VIH/SIDA. 4.2.4.- quienes se encuentran expuestos a condiciones de bajo riesgo: a) personal de salud o personas que atienden a pacientes y que presentan cortaduras, punciones accidentales con agujas contaminadas, o salpicadura de sangre o secreciones. b) personas que tengan puncin con agujas potencialmente contaminadas por sangre, como las usadas en acupuntura y tatuajes. 4.3.- De acuerdo con la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, la infeccin por VIH presenta las cinco variedades clnicas siguientes: 4.3.1. Enfermedades infecciosas y parasitarias resultantes de enfermedad por el VIH (B20); - B20.0 Enfermedad por VIH con infeccin micobacteriana; Enfermedad por VIH con tuberculosis; - B20.1 Enfermedad por VIH con otra infeccin bacteriana; - B20.2 Enfermedad por VIH con enfermedad por Citomegalovirus; - B20.3 Enfermedad por VIH con otra infeccin viral; - B20.4 Enfermedad por VIH con candidiasis; - B20.5 Enfermedad por VIH con otra micosis; - B20.6 Enfermedad por VIH con neumona por Pneumocystis carinii; - B20.7 Enfermedad por VIH con infeccin mltiple; - B20.8 Enfermedad por VIH con otra enfermedad infecciosa y parasitaria; - B20.9 Enfermedad por VIH con enfermedad infecciosa o parasitaria inespecfica; Enfermedad por VIH con infeccin sin especificar. 4.3.2. Neoplasias malignas resultantes de enfermedad por el VIH (B21); - B21.0 Enfermedad por VIH con sarcoma de Kaposi; - B21.1 Enfermedad por VIH con linfoma de Burkitt;

- B21.2 Enfermedad por VIH con otro tipo de linfomas no Hodgkin; - B21.3 Enfermedad por VIH con otras neoplasias malignas; linfoideas hematopoyticas y tejidos relacionados; - B21.7 Enfermedad por VIH con mltiples neoplasias malignas; - B21.8 Enfermedad por VIH con otras neoplasias malignas; - B21.9 Enfermedad por VIH con neoplasias malignas inespecficas. 4.3.3. Otras enfermedades especficas resultantes de enfermedad por el VIH (B22); - B22.0 Enfermedad por VIH con encefalopata; VIH con demencia; - B22.1 Enfermedad por VIH con neumonitis intersticial linfoidea; - B22.2 Enfermedad por VIH con sndrome de desgaste; Enfermedad por VIH con adelgazamiento progresivo; - B22.7 Enfermedad por VIH con mltiples enfermedades clasificadas en otra parte. 4.3.4. Otras condiciones resultantes de enfermedad por el VIH (B23); - B23.0 Sndrome de infeccin aguda por VIH; - B23.1 Enfermedad por VIH con linfadenopata generalizada (persistente); - B23.2 Enfermedad por VIH con anormalidades hematolgicas e inmunolgicas no clasificadas en otra parte; - B23.8 Enfermedad por VIH con otras condiciones especficas. 4.3.5. Enfermedad inespecfica por el VIH (B24); - Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) sin especificar; - Complejo relacionado a SIDA (CRS) sin especificar. 4.4.- Con base en los estudios de laboratorio realizados, se considerar que la persona se encuentra "infectado por el VIH" o no, conforme a los siguientes criterios: 4.4.1.- Se considera como persona infectada por el VIH o seropositivo aqulla que presente dos resultados de pruebas de tamizaje de anticuerpos positivos y prueba suplementaria positiva, incluyendo pacientes asintomticos que nieguen factores de riesgo. 4.4.2.- No se considera a la persona como infectada, si: a) Slo una de las pruebas de tamizaje realizadas result positiva, o

b) Tiene dos resultados de pruebas de tamizaje positivas, pero las pruebas suplementarias son negativas. 4.4.3.- En el caso de presentar dos resultados de pruebas de tamizaje positivos, pero la prueba suplementaria es indeterminada, deber considerarse como posiblemente infectado y as se informar, recomendndose repetir diagnstico de laboratorio (pruebas de tamizaje y suplementaria) tres meses despus. 4.5.- Se considerar que una persona es un "caso de SIDA", cuando satisfaga la siguiente definicin: 4.5.1. Sin evidencia de laboratorio de infeccin por VIH -ya que la prueba no se realiz o sus resultados son indeterminados- y en ausencia de otra causa de inmunosupresin o inmunodeficiencia, los siguientes diagnsticos comprobados por microscopa o cultivo son criterios para establecer el diagnstico de caso de SIDA: . Neumona por Pneumocystis carinii; . Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar; . Infeccin diseminada por M. kansasii o complejo M. avium-intracelulare (en un sitio distinto o en asociacin a pulmn, piel o ndulo linftico hiliar o cervical); . Infeccin por Herpes simplex, causante de lcera mucocutnea de ms de un mes de duracin o bronquitis, esofagitis o neumonitis que afecte a personas mayores de un mes de edad; . Infeccin por Citomegalovirus de un rgano interno, que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos, en pacientes con ms de un mes de edad; . Toxoplasmosis cerebral en pacientes mayores de un mes de edad; . Criptosporidiasis con diarrea, de ms de un mes de duracin; . Estrongiloidosis extraintestinal; . Leucoencefalopata multifocal progresiva; . Sarcoma de Kaposi en pacientes menores de 60 aos; . Linfoma primario cerebral en pacientes menores de 60 aos; . Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en menores de 13 aos; . Criptococosis extrapulmonar. 4.5.2.- Cuando la prueba de laboratorio para VIH es positiva: 4.5.2.1.- Uno o ms de los siguientes diagnsticos comprobados por microscopa o cultivo. . Sarcoma de Kaposi a cualquier edad; . Linfoma primario cerebral a cualquier edad;

. Linfoma no Hodgkin de clulas B o fenotipo inmunolgico no determinado y de cualquiera de los siguientes tipos: linfocitos pequeos no hendidos (tipo Burkitt o no Burkitt), o sarcoma inmunoblstico (linfoma de clulas grandes), linfoma histioctico difuso, linfoma indiferenciado, sarcoma de clulas reticulares o linfoma de alto grado de malignidad); . Complejo demencial o encefalopata por VIH; . Sndrome de desgaste; . Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar; . Diseminacin extrapulmonar por M. avium o M. kansasii; . Infeccin extrapulmonar o diseminada por micobaterias de otras especies que no sea lepra; . Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada; . Isosporidiasis con diarrea de ms de un mes de duracin; . Coccidioidomicosis diseminada; . Septicemia por salmonella no tifodica recurrente; . Dos o ms infecciones bacterianas en los dos aos anteriores, en menores de 13 aos que no tengan predisposicin: septicemia, neumona, artritis, meningitis o absceso visceral o cavitario (excluyendo otitis media o abscesos superficiales de piel o mucosas), causadas por Legionella, Haemophilus, Estreptococo (incluyendo neumococo) o alguna otra bacteria pigena; . Episodios recurrentes de neumona bacteriana; . Cncer cervicouterino invasivo. 4.5.2.2.- Uno o ms de los siguientes diagnsticos realizados de manera presuntiva (no comprobados por microscopa o cultivo). . Neumona por P. carinii; . Toxoplasmosis cerebral en mayores de un mes de edad; . Infeccin extrapulmonar o diseminada por micobacterias (bacilos cido-alcohol resistentes, de especie indeterminada); . Retinitis por Citomegalovirus, con prdida de la visin; . Candidiasis esofgica; . Sarcoma de Kaposi; . Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en menores de 13 aos; . Episodios recurrentes de neumona, con o sin diagnstico bacteriolgico.

4.6.- Criterios diagnsticos en menores de 18 meses de edad: una prueba positiva para anticuerpos contra VIH no ser definitiva, debido a la posibilidad de que los anticuerpos presentes sean de origen materno; por ello, para hacer el diagnstico en este grupo se requiere: 4.6.1.- En presencia de sintomatologa y alteraciones inmunolgicas sugestivas de VIH/SIDA, contar con prueba suplementaria positiva, si bien en menores de 18 meses de edad las pruebas suplementarias como el Western Blot y la Radioinmunoprecipitacin no son tiles, ya que slo las enunciadas en el inciso 4.6.2 de este mismo apartado, son de utilidad en este grupo de edad. 4.6.2.- En ausencia de sintomatologa, deber haber un resultado positivo en alguna de las siguientes pruebas: - Cultivo de virus; - Determinacin de antgeno viral; - Reaccin en cadena de la polimerasa, para determinar ARN viral o ADN proviral. 4.7.- De acuerdo con la clasificacin del CDC, los casos peditricos se clasifican segn datos clnicos y de laboratorio, como: - infeccin indeterminada (clase P-0); - Infeccin asintomtica (clase P-1); e - Infeccin sintomtica (clase P-2), de acuerdo a los siguientes criterios: Clase P-0 Infeccin indeterminada (nios menores de 18 meses de edad, sin evidencia definitiva de infeccin por VIH/SIDA; pero nacidos de madre VIH positiva); Clase P-1 Infeccin asintomtica (seropositivos); Subclase A: funcin inmunolgica normal; Subclase B: funcin inmunolgica anormal; Subclase C: funcin inmunolgica no probada; Clase P-2 Infeccin sintomtica: - Subclase A: hallazgos no especficos (prdida de peso, diarrea y fiebre de ms de un mes de evolucin, adenopatas, hepatoesplenomegalia y aumento de tamao de partidas); - Subclase B: enfermedad neurolgica progresiva (disminucin del permetro ceflico, signos piramidales, disminucin o aumento del tono muscular, hipotrofia muscular, retraso del desarrollo psicomotor, prdida de habilidades adquiridas, hipoacusia sensorial, crisis convulsivas); - Subclase C: neumonitis intersticial linfoidea; - Subclase D: enfermedad infecciosa secundaria:

Categora D1: infecciones secundarias especficas causadas por Cryptosporidium (Criptococo, Salmonella, Toxoplasma, Histoplasma, Citomegalovirus, P.carinii); Categora D2: infecciones bacterianas recurrentes (neumona, septicemia, otitis media, infeccin de vas urinarias); Categora D3: otras infecciones secundarias especficas (candidiasis mucocutnea, tuberculosis, estomatitis herptica, infeccin por Herpes zoster). - Subclase E: cnceres secundarios: Categora E1: cncer secundario especfico (Sarcoma de Kaposi); Categora E2: otros cnceres posiblemente secundarios a la infeccin por VIH (Linfoma no Hodgkin, Linfoma primario intracraneano); - Subclase F: otras enfermedades relacionadas a la infeccin por VIH (hepatitis, cardiomiopata, nefropata, trombocitopenia, enfermedad dermatolgica). 5. Medidas de prevencin 5.1.- La prevencin de la infeccin por VIH se debe realizar con toda la poblacin, adems de llevarse a cabo acciones especficas dirigidas a los grupos con mayor probabilidad de adquirir la infeccin y al personal de salud. 5.2.- La prevencin general de la infeccin por VIH se llevar a cabo a travs de la educacin para la salud y la promocin de la participacin social, orientadas ambas a formar conciencia y autorresponsabilidad entre individuos, familias y grupos sociales, con el propsito de que todos ellos proporcionen facilidades y colaboren activamente en actividades de promocin de la salud, cuidado y control de la infeccin. 5.3.- En materia de educacin para la salud, las acciones estarn orientadas a: a) Informar sobre la infeccin por VIH como problema de salud pblica y su trascendencia; b) Orientar a la poblacin sobre medidas preventivas y conductas responsables, para reducir la probabilidad de contraer el virus de la inmunodeficiencia humana; c) Instruir a la poblacin acerca de medidas personales para prevenir esta infeccin; y d) Alentar la demanda oportuna de atencin mdica entre personas infectadas con el VIH o con SIDA. 5.4.- En materia de participacin social: a) Sensibilizar a la poblacin para que permita el desarrollo de acciones preventivas y de control; b) Invitar a personal de salud, maestros, padres de familia, organizaciones, clubes y grupos deportivos y grupos de la comunidad a que colaboren en actividades educativas y de promocin; c) Capacitar al personal de salud con el objeto de sensibilizar y mejorar la atencin de las personas con VIH/SIDA;

d) Promover la intervencin activa de las organizaciones de la comunidad, en actividades relacionadas con el control de la infeccin por VIH o SIDA; e) Procurar la integracin y capacitacin de otros grupos sociales, en acciones concretas de educacin y deteccin; f) Consolidar la participacin activa de los diversos grupos sociales en la planeacin, ejecucin y evaluacin de las actividades preventivas; y g) Educar al personal de salud para reducir el riesgo de transmisin del VIH ocurrida por instrumental, procedimientos y productos utilizados en reas mdicas y odontolgicas. 5.5.- Las medidas fundamentales para la prevencin de la infeccin en la comunidad, son las siguientes: a) Informar respecto a la magnitud y trascendencia del problema de salud pblica que representa la infeccin por VIH; b) Difundir ampliamente informacin sobre los mecanismos de transmisin y formas de prevencin de la infeccin por VIH; c) Comunicar a los prestadores de servicios que utilizan instrumentos punzocortantes que le den preferencia al uso de material desechable; cuando esto no sea posible, entonces esterilizar y desinfectar en forma adecuada los instrumentos punzocortantes utilizados; d) Evitar las relaciones sexuales sin la proteccin de un condn de ltex (preservativo) o poliuretano (condn femenino) en prcticas sexuales de riesgo; y e) A la poblacin con prcticas de alto riesgo (apartados 4.2.1, 4.2.2 y 4.2.3) se les debe recomendar, adems: - Evitar la donacin de sangre, rganos, tejidos y clulas germinales; y - Practicarse peridicamente pruebas de deteccin de anticuerpos para VIH. 5.6.- El personal de salud deber recomendar a la poblacin infectada con el VIH/SIDA: a) Practicar el sexo seguro o sexo protegido (usar el condn de ltex o de poliuretano); b) NO donar sangre, semen ni rganos para trasplante; c) NO compartir objetos potencialmente contaminados con sangre (agujas, jeringas, cepillos de dientes, navajas), y en general, objetos punzocortantes de uso personal; d) Valorar la conveniencia de evitar el embarazo, recibiendo informacin sobre el riesgo de transmisin perinatal; e) Las madres infectadas por VIH no debern amamantar a su hijo, si cuentan con la posibilidad de disponer de sustitutos de leche materna. En caso contrario, se recomienda continuar la alimentacin al seno materno.

f) Que el paciente informe de su estado al personal que lo atiende, cuando se someta a procedimientos dentales, extraccin de sangre, estudios invasivos o cirugas; g) Evitar el contacto con pacientes con padecimientos contagiosos; h) Evitar el contacto o la convivencia con animales; i) No automedicarse; j) Solicitar atencin mdica peridica, aun en ausencia de sintomatologa; k) Fomentar la salud a travs de una dieta adecuada, reposo, ejercicio y apoyo psicolgico; l) Evitar el uso de drogas, alcohol y tabaco; y m) Conocer los servicios y alternativas gubernamentales y no gubernamentales, disponibles en su localidad, que ofrecen apoyo a personas con VIH/SIDA o a sus familiares. 5.7.- Las medidas fundamentales que deben adoptarse para la prevencin de la infeccin por VIH en los establecimientos de salud y entre el personal de salud y sus familiares que tengan contacto con sangre y sus componentes, rganos, tejidos, clulas germinales y cadveres humanos, as como con los sujetos infectados, son las siguientes: a) Informar sobre la magnitud y trascendencia del problema de salud que constituye la infeccin por VIH, los mecanismos de transmisin y las medidas preventivas; b) Identificar el equipo, material y ropa probablemente contaminados, para ser desinfectados, esterilizados o destruidos, segn sea el caso; c) Manejar siempre los lquidos corporales, excretas, tejidos y cadveres, como potencialmente infectados; y darles destino final por incineracin o inactivacin viral, mediante esterilizacin con autoclave o utilizando soluciones de hipoclorito de sodio, del 4 al 7%; d) Observar las "Precauciones Universales" en todos los pacientes, que consisten en: - lavar siempre las manos, antes y despus de tener contacto con cualquier paciente; - usar guantes siempre que exista la posibilidad de contacto con lquidos de alto riesgo; - usar bata, delantales o ropa impermeable, cuando exista la posibilidad de contaminar la ropa con lquidos de alto riesgo; - usar mscara o lentes, siempre que exista la posibilidad de salpicaduras; - desechar las agujas y otros instrumentos cortantes, en recipientes rgidos, no perforables, que contengan algn desinfectante adecuado o que posteriormente sean tratados con algn desinfectante; - NUNCA recolocar el capuchn de la aguja; - despus de limpiar minuciosamente el instrumental, esterilizarlo o, en su defecto, desinfectarlo. La desinfeccin qumica no debe aplicarse a las agujas y jeringas. En el caso de otros

instrumentos punzantes o cortantes, la desinfeccin qumica slo se utilizar como ltimo recurso, siempre a condicin de que pueda garantizarse la concentracin y la actividad del producto qumico, que se limpie minuciosamente el instrumental antes de sumergirlo en el desinfectante qumico; - limpiar las superficies potencialmente contaminadas, con hipoclorito de sodio al 0.5%, con alcohol al 70% o con agua oxigenada; y - colocar y transportar la ropa contaminada en bolsas impermeables para prevenir el derramamiento de lquidos. 5.8.- En caso de probable exposicin al VIH del personal de salud, o por quienes cuidan a personas con VIH o SIDA al tener contacto con sangre de un paciente mediante puncin (piquete o pinchadura), cortadura o salpicadura en mucosas o piel con heridas, se realizarn de inmediato las siguientes acciones: a) suspender inmediatamente la actividad; b) exprimir la herida para que sangre; c) lavar con abundante agua y jabn; d) acudir de inmediato al servicio hospitalario ms cercano o a la autoridad del hospital donde el accidente ocurra, para: - constatar por escrito el incidente; - tomar una muestra sangunea basal, para la deteccin de anticuerpos contra el VIH. Esta prueba inicial es fundamental para demostrar que la persona era negativa al VIH antes del accidente; - establecer las medidas necesarias para determinar si el paciente accidentado se encuentra realmente infectado por el VIH; - recomendar que se eviten las relaciones sexuales sin la proteccin de un condn de ltex (preservativo), o poliuretano (condn femenino), ante la posibilidad de infeccin. Estas precauciones podrn suspenderse en cuanto se determine que no hubo seroconversin; - considerar la posibilidad de iniciar, antes de transcurridas seis horas a partir del accidente, la administracin de Zidovudina profilctica (1,200 mgs. diarios, dividido en tres dosis al da, durante 15 das); e) posteriormente, se tomarn muestras sanguneas de seguimiento a los tres, seis y 12 meses, diagnosticndose como caso de "infeccin ocupacional" aqul que demuestre seroconversin durante dicho perodo. 5.9.- Para la prevencin de la infeccin por VIH en actos de trasplante, transfusin o tcnicas de fertilizacin asistida, se observarn las disposiciones que figuran a continuacin: 5.9.1. Se excluir como disponentes de rganos, tejidos y sus componentes, as como de clulas germinales, a los individuos siguientes: a) Aqullos pertenecientes a los grupos con mayor probabilidad de adquirir la infeccin por VIH a que se refieren los apartados 4.2.1,4.2.2 y 4.2.3 de esta Norma;

b) Quienes resulten con positividad en cualquiera de las pruebas de tamizaje que al efecto se practiquen. En caso de que la obtencin de rganos y tejidos ya se hubiese efectuado, se les dar destino final en condiciones sanitarias adecuadas, de conformidad con las dems disposiciones de carcter general que al efecto emita la Secretara. 5.9.2 Las dems medidas que procedan, entre las sealadas en los apartados 5.6 y 5.7 de esta Norma. 6. Medidas de control 6.1.- El control del paciente con VIH comprende las actividades siguientes: 6.1.1.- deteccin y diagnstico; 6.1.2.- atencin y tratamiento; 6.2.3.- notificacin, estudio epidemiolgico y seguimiento de casos de acuerdo a lo establecido en la Norma de Vigilancia Epidemiolgica vigente, y 6.3.4.- investigacin y seguimiento de los contactos. 6.2.- La deteccin y el diagnstico del paciente con infeccin por VIH, se lleva a cabo a travs de los siguientes procedimientos: 6.2.1.- Antecedentes de exposicin por alguno de los mecanismos enunciados en el inciso 4.2; 6.2.2.- Satisfacer los criterios de infectado por VIH o caso de SIDA, establecidos en los apartados 4.4, 4.5, 4.6 y 4.7 de esta Norma; o por 6.2.3.- Estudios de laboratorio, segn lo enunciado en el inciso 4.4.1: a) Pruebas de tamizaje: presencia de anticuerpos contra el VIH en el suero o plasma, demostrada por alguno de los siguientes mtodos: - Ensayo Inmunoenzimtico (ELISA); o - Aglutinacin pasiva. b) Pruebas suplementarias: presencia de anticuerpos contra el VIH en el suero o plasma, demostrada por alguna de las pruebas siguientes: - Inmunoelectrotransferencia (Prueba de Western blot), - Inmunofluorescencia, o - Radioinmunoprecipitacin (RIPA), o c) Pruebas suplementarias que determinan la presencia del virus o algn componente del mismo, como son: - cultivo de virus;

- determinacin de antgeno viral; o - reaccin en cadena de la polimerasa, para determinar el ARN viral o ADN proviral. 6.3.- Toda deteccin del VIH/SIDA se regir por los siguientes criterios: 6.3.1.- Ser considerada como cualquier otro recurso auxiliar para el diagnstico; 6.3.2.- No se utilizar para fines ajenos a los de proteccin de la salud sin menoscabo de la orden judicial la cual deber acatarse en todo momento; 6.3.3.- No se solicitar como requisito para el ingreso a actividades, el acceso a bienes y servicios, contraer matrimonio, obtener empleo, formar parte de instituciones educativas, o para recibir atencin mdica; 6.3.4.- No deber ser considerada como causal para la rescisin de un contrato laboral, la expulsin de una escuela, la evacuacin de una vivienda, la salida del pas o ingreso al mismo, tanto de nacionales como de extranjeros. En el caso de estos ltimos, no ser causal para negar residencia ni podr ser utilizada para la deportacin. 6.3.5.- Se regir por los criterios de consentimiento informado y confidencialidad; es decir, que quien se somete a anlisis, deber hacerlo con conocimiento suficiente, en forma voluntaria y seguro de que se respetar su derecho a la privaca y la confidencialidad del expediente clnico. 6.4.- La entrega del resultado al paciente ser por personal capacitado o, en su defecto, se enviar en sobre cerrado al mdico tratante que solicit el estudio. No se podrn reportar resultados positivos o negativos en listados de manejo pblico, ni se comunicar el resultado a otras personas sin la autorizacin expresa del paciente, excepto cuando se trate de menores de edad o de pacientes con incapacidad mental o legal, en cuyo caso se informar al familiar ms cercano. 6.5.- Las instituciones del Sector Salud, de acuerdo con sus capacidades, harn todo lo posible para ofrecer el servicio de consejera o apoyo psicolgico, a toda persona a quien se le entregue un resultado VIH positivo, con objeto de disminuir el impacto psicolgico de la notificacin en el individuo afectado y favorecer su adaptacin a su nueva situacin. 6.6.- El SIDA es una de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica; es obligatoria su notificacin inmediata a la autoridad sanitaria ms cercana, segn la Norma para la Vigilancia Epidemiolgica vigente. 6.6.1. La notificacin la har el personal de salud en los formatos aprobados por el Sistema Nacional de Salud, y referidos en la Norma para la Vigilancia Epidemiolgica vigente, para la notificacin de infectado asintomtico y caso de SIDA, independientemente de los utilizados por cada institucin. 6.6.2. Esta responsabilidad compete al mdico tratante o al personal de salud directamente involucrado, pero no as a laboratorios ni a otras personas que tuvieran acceso a la informacin. 6.6.3. La notificacin de casos de VIH/SIDA se har de manera confidencial. Su objetivo es contar con la informacin necesaria para establecer las medidas de prevencin y control de enfermedades transmisibles, y debe proteger al afectado contra daos a su honorabilidad y dignidad, por lo que no debe comunicarse a otras personas o autoridades, excepto las

directamente responsables de la vigilancia epidemiolgica, sin menoscabo de la orden judicial la cual deber acatarse en todo momento. 6.6.4. La notificacin de caso de SIDA o infectado por VIH, se har en sobre cerrado con sello de confidencial y se dirigir al titular de la unidad de vigilancia epidemiolgica del nivel tcnicoadministrativo que corresponda, para su manejo en forma confidencial y bajo su ms estricta responsabilidad. 6.6.5. Para fines de vigilancia epidemiolgica, se consideran casos de "infeccin por VIH" aquellos sujetos con infeccin confirmada segn el inciso 4.4 de esta Norma. 6.6.6. Para fines de vigilancia epidemiolgica, se considerarn "casos de SIDA" aquellos sujetos que cumplan con los criterios establecidos en los incisos 4.4 y 4.5 de esta Norma. 6.7.- La vigilancia epidemiolgica del VIH/SIDA deber realizarse considerando, tanto las necesidades de prevencin y proteccin de la salud de las enfermedades transmisibles, como el respeto a la dignidad de los afectados, que comprende su derecho a la igualdad, confidencialidad, privaca y no discriminacin, actitud que deber promoverse entre el personal que labora en las Instituciones de Salud. 6.8.- El seguimiento epidemiolgico de infectado por VIH o de caso de SIDA, se realizar por el epidemilogo de la unidad de vigilancia epidemiolgica del nivel tcnico-administrativo correspondiente, en el espacio diseado para este fin en los formatos de notificacin del Sistema Nacional de Salud. Este seguimiento deber efectuarse cada ao para los infectados por VIH, y cada seis meses para los casos de SIDA. 6.9.- La investigacin de las fuentes de infeccin y de los contactos, se llevar a cabo en los sujetos infectados por VIH comprobados y en los casos de SIDA, previo consentimiento del paciente, conservando la confidencialidad de la informacin, y comprende las acciones siguientes: 6.9.1.- Estudiar los contactos sexuales durante los cinco aos previos a la fecha probable de infeccin; 6.9.2.- Estudiar a quienes le hayan donado o a quienes haya donado sangre, rganos, tejidos y clulas germinales, en los cinco aos previos a la fecha probable de infeccin; 6.9.3.- Identificar a las personas con quienes hayan compartido el uso de agujas y jeringas en los cinco aos previos a la fecha probable de infeccin; 6.9.4.- Estudiar a los hijos nacidos despus de la fecha probable de infeccin, o a los menores de cinco aos de edad; 6.9.5.- En menores de cinco aos deber descartarse la transmisin perinatal del virus mediante investigacin del estado serolgico de la madre; y 6.9.6.- En todo caso de transmisin transfusional, por trasplante o tcnica de fertilizacin asistida, deber realizarse estudio epidemiolgico para identificar los factores de riesgo y verificar si la infeccin se adquiri por va sangunea. En caso afirmativo, se identificar la procedencia de las unidades transfundidas, tejidos para trasplante o clulas germinales, para llevar a cabo las acciones de vigilancia epidemiolgica apropiadas. 6.10.- La vigilancia epidemiolgica y el seguimiento de contactos, debern tomar en cuenta los criterios siguientes:

6.10.1. Cuando el paciente sea mayor de edad, se deber obtener la informacin directamente del caso ndice. En el caso de menores de edad, se podr obtener la informacin de los padres o responsables legales. 6.10.2. Cuando se visite el domicilio de un paciente para dar o solicitar informacin, no se mencionar, bajo circunstancia alguna, a otra persona que no sea el paciente el diagnstico de VIH/SIDA. 6.10.3. En caso de que el paciente haya fallecido, slo se podr solicitar informacin al mdico tratante y a quien elabor el certificado de defuncin. El seguimiento se har garantizando la confidencialidad de la informacin del diagnstico, mediante notificacin del mismo nicamente a los familiares del finado, en primero y segundo grados. 6.10.4. El seguimiento de contactos slo podr realizarse con el consentimiento libre del paciente, respetndose su voluntad de no proporcionar informacin. 6.10.5. El seguimiento de contactos en el caso del VIH/SIDA podr adoptar otras modalidades: a) apoyar al paciente para que informe l mismo a sus contactos; b) informar a los contactos con el consentimiento del paciente, pero preservando su identidad; c) evitar en lo posible, la visita domiciliaria, que puede generar graves conflictos al afectado y a su familia, sobre todo en pequeas poblaciones. 6.11.- El tratamiento del paciente con infeccin por VIH lo realizar personal capacitado (mdicos titulados y con cdula profesional vigente), siguiendo las recomendaciones de la Gua para la Atencin de Pacientes con VIH/SIDA en Consulta Externa y Hospitales. 6.11.1.- Todas las instituciones de salud estn obligadas a prestar atencin de emergencia a pacientes con VIH/SIDA, de manera responsable, digna y respetuosa. 6.11.2.- Todas las instituciones de salud estarn obligadas a canalizar a los pacientes para su atencin especializada, cuando as lo requieran las condiciones del paciente y la institucin no cuente con los recursos para brindarla, siguiendo los niveles de atencin de las instituciones correspondientes. 6.12.- El manejo del paciente adulto se basa en el estado clnico y en datos de laboratorio, particularmente en el estudio de subpoblaciones de linfocitos T CD4+, de acuerdo con los siguientes criterios: 6.12.1.- En pacientes asintomticos con: a) Cuenta de 500 linfocitos CD4/L o mayor: . NO requiere medicamentos especficos; . Vigilar clnicamente; . Repetir conteo de linfocitos CD4, cada seis meses. b) Cuenta entre 499 y 200 linfocitos CD4/L:

. Iniciar Zidovudina, 500 a 600 mg/da (V.O. en tres tomas, respetando el sueo); . Iniciar Isoniacida , 300 mg. al da, asociado con piridoxina, 10 mg./da, por un ao; . Vigilar mielotoxicidad por Zidovudina mediante biometra hemtica completa, cada cuatro semanas. c) Cuenta menor de 200 linfocitos CD4/L: . Lo incluido en el inciso b), aadiendo: . Profilaxis contra Pneumocystis carinii con: -Dapsona 100 mg., tres veces por semana; o -Trimetroprim/Sulfametoxazol, una tableta tres veces por semana; o -Pentamidina 300 mg., nebulizada, cada cuatro semanas rofilaxis antimictica: -Itraconazol, 200 mg. V.O., cada 24 horas; o -Fluconazol, 100 mg. V.O., cada 24 horas. 6.12.2.- Los pacientes con sntomas menores, que no renan los criterios del diagnstico de SIDA, debern manejarse de acuerdo con sus problemas especficos; el uso de Zidovudina y profilaxis, deber establecerse conforme a la cuenta de linfocitos CD4, como se seala en el apartado 6.11.1. 6.12.3.- En los pacientes con diagnstico de SIDA, se seguirn los siguientes lineamientos: a) NO se requiere el conteo de linfocitos; b) Iniciar Zidovudina, a la misma dosis que en el apartado 6.11.1.b; c) Aadir profilaxis contra tuberculosis, P. carinii y hongos, a las dosis recomendadas en el inciso "c" del apartado 6.11.1; d) Vigilar biometra hemtica, cada cuatro semanas. 6.13.- Dado que existe una estrecha relacin entre tuberculosis y VIH, se debern establecer diversas acciones encaminadas a prevenir aqulla, a diagnosticarla, y a proporcionar un tratamiento integral a fin de disminuir las complicaciones secundarias a la asociacin del VIH y la tuberculosis. 6.13.1.- Con relacin a la prevencin especfica de la tuberculosis se observarn las siguientes recomendaciones: a) la vacuna BCG est contraindicada en nios y adultos con SIDA, adultos con infeccin por VIH y en otras inmunodeficiencias;

b) previamente al inicio de la quimioprofilaxis se deber descartar el diagnstico de tuberculosis activa tanto pulmonar como extrapulmonar; c) la quimioprofilaxis para tuberculosis se administrar a las personas infectadas con VIH y a los enfermos de SIDA sin tuberculosis activa, cuando menos durante un ao, sin necesidad de realizar previamente una prueba de PPD, conforme a las siguientes disposiciones: - se usar isoniacida a dosis de 10 mg/kg. de peso, sin que se exceda de 300 mg. por da; - se recomienda realizar examen de transaminasas (aminotransferasas) de manera peridica, y proceder de acuerdo con los resultados antes del inicio de la quimioprofilaxis y en forma regular durante su aplicacin; - en caso de aparicin de polineuritis o neuropatas, se administrar vitamina B6, sin suspender la quimioprofilaxis; - la isoniacida se manejar de manera autoadministrada, proporcionando dotacin del medicamento cada ocho das; y - la recomendacin para la administracin de quimioprofilaxis con isoniacida es temporal, y est sujeta a los resultados de ensayos clnicos actualmente en desarrollo que permitan identificar aquellos sujetos a quienes beneficie en mayor medida la administracin de quimioprofilaxis con isoniacida, debido al riesgo de toxicidad y aparicin de cepas multirresistentes asociados a su administracin. 6.13.2.- Respecto al diagnstico de tuberculosis, se realizarn las siguientes acciones: a) la bsqueda del caso se har entre las personas que presentan tos y expectoracin; b) la comprobacin del caso de tuberculosis se har mediante baciloscopa o, cuando se requiera, por cultivo de tejidos, fluidos o secreciones de rganos de pacientes con manifestaciones clnicas, radiolgicas y datos epidemiolgicos compatibles con la enfermedad. 6.13.3.- Para establecer un tratamiento adecuado de la tuberculosis en los pacientes con infeccin por VIH o con SIDA, se aplicarn los siguientes criterios: a) el enfermo con tuberculosis VIH positivo o con SIDA, recibir tratamiento bajo estricta supervisin del mdico especialista; b) el esquema de tratamiento es de diez meses y se utilizan los siguientes medicamentos: rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol; c) el tratamiento consta de dos fases: intensiva de 72 dosis y de sostn con 56 dosis, segn el esquema inserto a continuacin: FASE INTENSIVA: * Diaria, de lunes a sbado, hasta completar 72 dosis, administrando todos los medicamentos del da en una sola toma: Medicamentos separados Isoniacida Rifampicina 300 mg 600 mg Combinacin fija (administrar cuatro cpsulas juntas) 75 mg 150 mg

Pirazinamida Etambutol **

1.5 a 2 g 1200 mg

400 mg

FASE DE SOSTEN: * Intermitente, dos veces por semana (lunes y jueves o martes y viernes) hasta completar 56 dosis, administrando una sola toma. Medicamentos separados Isoniacida Rifampicina Etambutol ** 800 mg 600 mg 2400 mg Combinacin fija(administrar cuatro cpsulas juntas) 200 mg 150 mg

* En enfermos con peso menor a 50 kgs. deber ajustarse la dosis de acuerdo al peso. ** El Etambutol puede ser reemplazado por Estreptomicina de 750 mg; en pacientes de ms de 50 aos, se administrarn 500 mg. d) Cuando el enfermo de tuberculosis con coinfeccin por el VIH o con SIDA, sea dado de alta, debe continuar la quimioprofilaxis con isoniacida por lo menos un ao, para reducir el riesgo de reactivacin o de infeccin exgena. e) El enfermo de tuberculosis con coinfeccin por el VIH o con SIDA, que haya recado o abandonado el tratamiento, ser referido al especialista en neumologa o infectologa, para retratamiento en el segundo o tercer niveles de atencin. 6.14.- Con relacin a las inmunizaciones que debern utilizarse en pacientes con VIH/SIDA, se observarn las siguientes recomendaciones: 6.14.1.- En pacientes adultos se aplicar vacuna contra la influenza (en forma anual), vacuna contra neumococo en dosis nica, con revacunacin a los siete aos; no se aplicar vacuna BCG, vacuna antitifodica oral o cualquiera otra vacuna de virus vivos. 6.14.2.- El esquema de inmunizaciones en el nio obedecer a su condicin clnica: a) En nios asintomticos: - se aplicarn las vacunas DPT, antipolio, antisarampin y BCG; - se pueden aplicar antiparotiditis, antirrubola y conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b. b) En nios sintomticos: - se aplicarn las vacunas DPT, antipolio, antisarampin; - se pueden aplicar la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b, antiparotiditis, antirrubola; - en nios sintomticos, tambin se recomienda aplicar vacuna antineumocccica y contra influenza; y - no se aplicar la vacuna BCG.

6.15.- El personal de salud y las instituciones encargadas de la atencin del paciente infectado con VIH o que tiene SIDA, observarn los siguientes lineamientos para garantizar la confidencialidad de la informacin: 6.15.1.- atender a las disposiciones respecto al carcter legal y confidencial del expediente clnico; 6.15.2.- establecer las medidas necesarias para asegurar que el manejo de expedientes clnicos y trmites administrativos de los pacientes con VIH/SIDA garanticen la confidencialidad de stos; 6.15.3.- tratar al paciente con VIH/SIDA sin discriminacin respecto a otros enfermos, evitando difundir informaciones sobre su condicin de infectado por el VIH o enfermo con SIDA, entre quienes no tienen que ver con su atencin mdica; y 6.15.4.- respetar el carcter confidencial del paciente seropositivo o con SIDA, informando acerca de su estado slo a quien ste proponga.

NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino.
. Introduccin El cncer crvico uterino ocupa el primer lugar en incidencia causada por tumores malignos y el tercero en mortalidad relacionada con las neoplasias malignas en la poblacin en general. En la poblacin femenina el cncer crvico uterino es la primera causa de muerte por neoplasias malignas, particularmente en el grupo de 25 a 64 aos de edad. Segn cifras del registro histopatolgico de neoplasias, en Mxico en el ao de 1995, se registraron 15,749 nuevos casos de esta neoplasia y el nmero de muertes por la misma causa fue de 4,392. En los pases en que se tienen campaas de deteccin adecuados con el estudio citolgico cervical, se ha observado una importante disminucin de la incidencia y mortalidad por cncer crvico uterino, atribuible a la deteccin de las lesiones precursoras y preinvasoras, displasias o neoplasias intraepiteliales cervicales en las que el diagnstico oportuno ofrece la posibilidad de tratamiento exitoso a un menor costo, tanto social como para los servicios de salud. Si bien se han resuelto muchas interrogantes sobre la etiologa del cncer crvico uterino y se encuentran en desarrollo alternativas teraputicas y de prevencin, lograr altas coberturas de deteccin temprana a travs del estudio citolgico Papanicolaou, garantizando un nivel adecuado de calidad de los procedimientos de los laboratorios de citologa, as como del tratamiento y seguimiento de las mujeres afectadas, constituir el eje fundamental del Programa de Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino. Debido a que en nuestro pas el perfil epidemiolgico muestra incremento en la incidencia de esta enfermedad, se considera un problema de salud pblica, por lo que es necesario subrayar como estrategia principal, la coordinacin de los sectores pblico, privado y social para afrontar este padecimiento con mayor compromiso, eficiencia y eficacia. Ser tambin importante lograr una participacin activa de la comunidad en la solucin de este problema de salud, lo cual se lograr mediante la enseanza, difusin y concientizacin de los riesgos y complicaciones de la misma. Los beneficios que se esperan obtener de la aplicacin de la Norma Oficial Mexicana para la Prevencin, Diagnstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiolgica del Cncer Crvico Uterino, son una reduccin de la morbilidad y mortalidad que este padecimiento ocasiona. 1. Objetivo y campo de aplicacin 1.1 Objetivo. El objetivo de esta Norma es uniformar los principios, polticas, estrategias y criterios de operacin para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino. 1.2 Campo de aplicacin. Esta Norma es de observancia obligatoria para todo el personal de salud en los establecimientos que prestan servicios de atencin de los sectores pblico, privado y social que realicen acciones de

prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia del cncer crvico uterino y se dar especial atencin a las reas rurales e indgenas a travs de estrategias de extensin de la cobertura y a las zonas urbano-marginales. 2. Referencias Para la correcta aplicacin de esta Norma es conveniente consultar el siguiente proyecto de Norma Oficial Mexicana. Proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica. 3. Definiciones y terminologa Para los fines de esta norma son aplicables las siguientes definiciones: 3.1 Biopsia: Extraccin y examen microscpico con fines de diagnstico, de tejidos u otras materias procedentes de un organismo vivo. 3.2 Cncer: Tumor maligno en general, es la prdida de control del crecimiento y divisin de las clulas que puede invadir y destruir estructuras adyacentes y propagarse a sitios alejados para causar la muerte. 3.3 Carcinoma in situ: De acuerdo con la definicin de la OMS, es una lesin en la que todo el epitelio o la mayor parte de l muestra el aspecto celular de carcinoma. No hay invasin del estroma subyacente. 3.4 Carcinoma micro invasor del cuello uterino: 1 a 1 invasin mnima al estroma no mayor a 1 mm., 1 a 2 invasin al estroma menor de 5 mm. y con una extensin horizontal no mayor de 7 mm. 3.5 Centro oncolgico: Area independiente o adscrita a una unidad hospitalaria reservada principalmente para el diagnstico y tratamiento a pacientes que padecen afecciones especficas de lesiones precursoras y cncer. 3.6 Cepillado endocervical: Obtencin de clulas del canal endocervical a travs de un cepillo. 3.7 Citologa crvical: Es la toma de muestra de las clulas del endocrvix y exocrvix. Es uno de los mtodos para detectar en etapas tempranas el cncer crvico uterino. Tambin conocida como Papanicolaou. 3.8 Clnica de displasias: Departamento o servicio dentro de un hospital general o centro oncolgico con una rea fsica adecuada (sala de espera, sala de entrevista y sala de exploracin); equipo bsico adecuado (colposcopio estereoscpico de alta resolucin y una unidad de electrociruga de alta frecuencia), as como al menos un mdico capacitado, donde se realiza el diagnstico colposcpico y tratamiento conservador de las lesiones premalignas y malignas intraepiteliales del crvix. 3.9 Colposcopa: Procedimiento exploratorio instrumentado, en el que se emplea un aparato con sistema pticos, de aumento, a travs del cual se puede observar la vulva, vagina y crvix uterino, visualizndose en este ltimo las condiciones de su epitelio, al cual se le pueden realizar tinciones de orientacin diagnstica. 3.10 Conizacin: Reseccin de una lesin de la zona de transformacin del cuello uterino con una profundidad no menor a 5 mm. Tambin se denomina cilindro o cono diagnstico.

3.11 Criociruga: Aplicacin de temperatura inferior a cero grados centgrados, que alcanza el punto de congelacin en las clulas produciendo la muerte celular. 3.12 Displasia: Anomala de desarrollo con prdida de la estructura del epitelio, con alteraciones en la morfologa de sus componentes celulares. 3.13 Electrociruga: Empleo de la corriente elctrica alterna de alta frecuencia para escindir la zona de transformacin y la lesin con una profundidad no menor a 5 mm. 3.14 Epidemiologa: Referente al estudio del comportamiento de una enfermedad en una poblacin, lugar y tiempo determinados. 3.15 Hibridacin: Prueba diagnstica basada en el reconocimiento e identificacin de la estructura homloga del DNA de un organismo celular. 3.16 Hiperplasia atpica: Multiplicacin anormal de las clulas que constituyen un tejido. 3.17 Histerectoma: Intervencin quirrgica para extirpar totalmente el tero por va vaginal o abdominal. 3.18 Histopatologa: Estudio de la composicin y estructura microscpica de los tejidos. 3.19 Incidencia: Frecuencia de la presentacin de los casos nuevos de una enfermedad o dao en una poblacin, lugar y tiempo determinados. 3.20 Lser: Uso de la energa fotnica para la destruccin o escisin de las lesiones y las zonas de transformacin del cuello uterino (Light amplification stimulated emission of radiation). 3.21 Legrado endocervical: Intervencin instrumental que consiste en raspar con una cucharilla una superficie dada, especialmente la del canal endocervical. 3.22 Morbilidad: Medida de frecuencia de la presentacin de una enfermedad o dao en una poblacin, lugar y tiempo determinado. 3.23 Mortalidad: Medida de frecuencia de las defunciones que ocurren en una poblacin, lugar y tiempo determinado. 3.24 Neoplasia: Formacin de tejido nuevo de carcter tumoral. 3.25 Perspectiva de gnero: Es una visin analtica en bsqueda de la inequidad entre hombres y mujeres, con igualdad de oportunidad. 4. Smbolos y abreviaturas 4.1 COMITE: Comit Nacional para la Prevencin y Control del Cncer Crvico Uterino y Mamario. 4.2 CONAVE: Consejo Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica. 4.3 INDRE: Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos, SSA. 4.4 NIC: Neoplasia Intraepitelial Cervical.

4.5 NOM: Norma Oficial Mexicana. 4.6 OMS: Organizacin Mundial de la Salud. 4.7 OPS: Organizacin Panamericana de la Salud. 4.8 VPH: Virus del Papiloma Humano. 4.9 SINAVE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. 5. Generalidades de la Norma 5.1 La prevencin, que incluye la deteccin, se llevar a cabo por medio de la citologa cervical ser gratuita en las unidades mdicas del Sector Pblico. 5.2 Las pacientes con reporte citolgico de infeccin por virus del papiloma humano, displasia moderada, severa o cncer, debern referirse a una clnica de displasias o centro oncolgico, para la confirmacin diagnstica por estudio histopatolgico y para el tratamiento y control, segn corresponda; exentando de pago en el Sector Pblico a las mujeres de bajos recursos econmicos, asegurando su atencin mdica. Se deber dar apoyo psicolgico de acuerdo con los procedimientos de atencin integral para las pacientes con cncer. Respecto a los periodos de referencia, se determinarn de acuerdo con la patologa y grado de severidad, quedando establecido dentro del programa operativo. 5.3 El diagnstico presuncional de cncer crvico uterino se puede establecer por examen clnico, citologa de cuello uterino y/o colposcopa. El diagnstico definitivo se establece nicamente con el examen histopatolgico. 5.4 El cncer del cuello del tero se debe codificar de acuerdo con la Clasificacin Internacional de Enfermedades en su dcima revisin (OMS-OPS) como sigue: 5.4.1 Displasias: N87 N87.0 N87.1 N87.2 Displasias del cuello uterino Excluye: carcinoma in situ del cuello del tero (DO6) Displasia cervical leve Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado I. Displasia cervical moderada. Neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado II. Displasia cervical severa, no clasificada en otra parte. Displasia cervical severa SAI. Excluye: neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado III, con o sin mencin de displasia severa (DO6). Displasia del cuello del tero, no especificada.

N87.9

5.4.2 Carcinoma in situ del cuello uterino. DO6 Carcinoma in situ del cuello del tero. Incluye: neoplasia intraepitelial cervical (NIC), grado III, con o sin mencin de displasia severa. Excluye: displasia severa del cuello SAI (N87.2)

DO6.0 DO6.1 DO6.7 DO6.9

melanoma in situ del cuello (DO3.5). Carcinoma in situ del endocrvix. Carcinoma in situ del exocrvix. Carcinoma in situ de otras partes especificadas del cuello del tero. Carcinoma in situ del cuello del tero, parte no especificada.

5.4.3 Tumor maligno del cuello del tero. C53 C53.0 C53.1 C53.8 C53.9 Tumor maligno del cuello del tero. Tumor maligno del endocrvix. Tumor maligno de exocrvix. Lesin de sitios contiguos del cuello del tero. Tumor maligno del cuello del tero, sin otra especificacin.

5.5 Las instituciones del Sector Pblico cuentan con sistemas de informacin, supervisin y evaluacin que permiten verificar la difusin y conocimiento de la norma; en el sector privado la verificacin ser realizada por la Secretara de Salud. 6. Prevencin La prevencin del cncer crvico uterino se realizar por medio de la promocin de la salud y de la deteccin oportuna, orientadas a evitar o disminuir los factores de riesgo y a descubrir tempranamente alteraciones citolgicas. 6.1 Promocin de la salud Se enfoca a la poblacin en general y especialmente a las mujeres y sus parejas. Incluye acciones de educacin para la salud, participacin social y capacitacin a promotores institucionales y comunitarios. 6.1.1 Actividades de Educacin para la Salud. -Informar a la poblacin en general sobre la importancia de la enfermedad, los factores de riesgo y las posibilidades diagnsticas y teraputicas. -Alentar la demanda de atencin mdica oportuna, peridica y de alta calidad con fines de deteccin y en su caso de tratamiento, garantizando la informacin suficiente de la usuaria acerca de lo que significa la intervencin para la deteccin y/o tratamiento, as como el consentimiento informado de las mujeres, aunque no sea por escrito, en los casos que sealan los artculos 80 y 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. -Orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud y a los varones sobre su participacin en los factores de riesgo de la enfermedad. 6.1.2 Actividades de Participacin Social. -Promover la participacin de grupos organizados y de lderes de la comunidad para que acten como informadores y promotores ante su ncleo de influencia. -Concertar y coordinarse con el sector educativo, especialmente de nivel medio y superior, para que el tema se trate en el mbito de la educacin formal.

-Invitar a las agrupaciones gremiales y centros laborales a organizar campaas intensivas de deteccin oportuna de cncer crvico uterino, entre su poblacin femenina. -Impulsar a que asociaciones de profesionales del campo de la salud, de la comunicacin y organismos no gubernamentales, participen en la vigilancia de la calidad, oportunidad y veracidad de la informacin que se proporcione a la poblacin, conforme a lo establecido en las disposiciones aplicables. Las instituciones del Sector Pblico y organizaciones civiles, establecern mecanismos de reconocimiento al personal profesional del rea de salud, que participe como promotores en este programa. -Capacitar a promotores institucionales y voluntarios, de acuerdo con los lineamientos y contenidos que seale el Comit y los que se deriven de esta Norma. 6.2 Factores de riesgo para el cncer del cuello del tero: - Mujer en el grupo de 25 a 64 aos de edad - Inicio temprano de relaciones sexuales (antes de los 18 aos) - Mltiples parejas sexuales (tanto del hombre como de la mujer) - Infeccin cervical por virus del papiloma humano - Antecedentes de enfermedades de transmisin sexual - Tabaquismo - Deficiencia de folatos y vitaminas A, C y E - Nunca haberse practicado el estudio citolgico 6.3 Deteccin oportuna. 6.3.1 El estudio de citologa cervical es el mtodo de eleccin para la deteccin oportuna del cncer del cuello del tero. 6.3.2 La citologa cervical se realizar cada tres aos en aquellas mujeres con dos citologas previas anuales consecutivas, con resultado negativo a infeccin por Virus del Papiloma Humano, displasias o cncer; las mujeres con los problemas anteriores, sern objeto de un seguimiento en una clnica de displasias y, cuando sean dadas de alta, reiniciarn la periodicidad anual. Las mujeres con resultados positivos a procesos inflamatorios inespecficos debern continuar con exmenes anuales hasta que haya dos resultados consecutivos negativos. En las instituciones del Sector Pblico la citologa deber practicarse gratuitamente, sin exclusin de ninguna mujer solicitante por razones econmicas o de edad, pudindose brindar el servicio a quien lo solicite con mayor periodicidad. 6.3.3 Para la toma satisfactoria de la citologa crvico vaginal es necesaria la observacin directa del cuello uterino mediante el espejo vaginal, tomando una muestra suficiente del exocervix y endocrvix previo consentimiento informado de la mujer, y que no est menstruando, eliminndose otras barreras de los servicios y de las usuarias.

7. Diagnstico, tratamiento y control 7.1 El perfil de riesgo en el cncer crvico-uterino es la mujer con edad de 25 a 64 aos, con vida sexual activa o antecedente de haber tenido vida sexual, que no se ha realizado estudios previos de citologa cervical y presenta cuadros repetitivos de infecciones transmitidas sexualmente. 7.2 Para establecer el diagnstico del cncer del cuello del tero se requiere la presencia de clulas de aspecto maligno en el estudio citolgico, imgenes de apariencia maligna en la colposcopa y la confirmacin por el estudio histopatolgico. 7.3 El resultado del estudio citolgico es descriptivo y debe ser informado de la siguiente manera: a.- Negativo a cncer. b.- Negativo con proceso inflamatorio. c.- Displasia leve (NIC 1). d.- Displasia moderada (NIC 2). e.- Displasia grave (NIC 3). f.- Cncer del cuello del tero in situ (NIC 3). g.- Cncer microinvasor e invasor. h.- Adenocarcinoma. i.- Maligno no especificado. 7.4 Hallazgos adicionales: a.- Imagen del virus del papiloma humano. b.- Imagen del virus del herpes. c.- Tricomonas. d.- Bacterias. e.- Hongos. f.- Otras alteraciones (especifique). 7.5 El resultado colposcpico debe describir las lesiones y notificarse como sigue: a.- Sin alteraciones. b.- Alteraciones inflamatorias inespecficas. c.- VPH.

d.- NIC. e.- Neoplasia invasora. f.- Otros (polipos, quistes, fibromas, adenosis, etc.). 7.6 El resultado histopatolgico debe ser informado de la siguiente manera: a.- Tejido de crvix normal. b.- Cervicitis aguda o crnica. c.- Infeccin viral (herpes, papiloma humano). d.- Displasia leve (NIC 1). e.- Displasia moderada (NIC 2). f.- Displasia severa (NIC 3). g.- Cncer in situ (NIC 3). h.- Cncer microinvasor. i.- Cncer invasor. j.- Adenocarcinoma (endocervical o endometrial). k- Sarcoma y otros tumores. l.- Maligno no especificado. M.- Insuficiente para diagnstico. 7.7 Las pacientes con citologa cervical de infeccin por virus del papiloma humano deben enviarse a una clnica de displasias en donde se llevar a cabo el estudio colposcpico (Apndice A normativo). 7.7.1 El mdico citlogo y/o patlogo debe avalar, mediante su rbrica, el 100% de las cdulas de resultados de casos positivos a cncer y de displasias. 7.7.2 Si la colposcopa es satisfactoria y sin evidencia de lesin o infeccin por VPH, se mantendr el control con citologa y examen colposcpico anual. 7.7.3 Si la colposcopa es satisfactoria y existe evidencia de infeccin por VPH se debe tomar una biopsia dirigida. 7.7.3.1 Si la biopsia dirigida es negativa o concluyente de infeccin por VPH, se mantendr en control con citologa y colposcopa anual.

7.7.3.2 Si la biopsia dirigida es reportada como NIC de cualquier grado se realizar tratamiento conservador (crioterapia, lserterapia o electrociruga) de acuerdo con la disponibilidad, la paciente continuar en control con citologa y colposcopa cada seis meses. 7.7.3.3 Si la biopsia dirigida reporta cncer microinvasor o invasor la paciente se transferir a un centro oncolgico para su tratamiento correspondiente. 7.8 Las pacientes con resultado citolgico de alteraciones inflamatorias o displasia leve (NIC 1) deben recibir tratamiento en la unidad mdica de atencin y el control semestral con estudio citolgico. 7.8.1 En caso de colposcopa satisfactoria negativa a lesin y con cepillado endocervical negativo, se continuar su control con citologa y colposcopa anual. 7.8.1.1 Las pacientes con resultado citolgico de displasia (NIC: 2, 3), se transferirn a una clnica de displasias para su estudio por medio de colposcopa y cepillado endocervical (Apndice B normativo). 7.8.1.2 En caso de colposcopa satisfactoria negativa a lesin y con cepillado endocervical positivo se realizar conizacin (cilindro o cono diagnstico). 7.8.1.3 En caso de colposcopa satisfactoria con evidencia de lesin (NIC 1, 2, 3), se realizar biopsia dirigida. 7.8.1.4 En caso de biopsia negativa se continuar su control por medio de dos citologas y colposcopa semestrales, si sigue negativa darse de alta. 7.8.1.5 En caso de biopsia positiva (NIC 1, 2, 3), se debe realizar tratamiento conservador (electrociruga, lserterapia o crioterapia), de acuerdo con la disponibilidad de cada institucin. 7.9 Las pacientes con citolgia de VPH, displasias y NIC de cualquier grado, pasarn a la clnica de displasias para su diagnstico y tratamiento, que se abordar de la siguiente forma: Se realizar colposcopa y legrado endocervical o conizacin diagnstica (Apndice C normativo). 7.9.1 Si el legrado endocervical o cono diagnstico fuera negativo, se continuar su control por medio de citologa y colposcopa cada tres y seis meses. 7.9.2 Si el legrado endocervical o cono diagnstico fuera positivo a NIC 1, 2, 3 con bordes negativos, se continuar control con citologa y colposcopa cada seis meses. 7.9.2.1 Si el legrado endocervical o cono diagnstico fuera positivo a NIC 1, 2, 3 y bordes positivos o diagnstico de cncer microinvasor, pasar a tratamiento con histerectoma extrafascial. 7.10 Las pacientes con citolgia de cncer crvico uterino microinvasor o invasor, seguirn el siguiente esquema. Apndice D normativo. 7.10.1.1 Las pacientes con un tumor no macroscpico, pasarn a la clnica de displasias. 7.10.1.2 Si la colposcopa es satisfactoria con evidencia de lesin, se tomar biopsia dirigida. 7.10.1.2.1 La biopsia dirigida con diagnstico de displasia (NIC 1, 2, 3), debe ser tratada con conizacin y su control ser con citologa y colposcopa anual.

7.10.1.2.2 La biopsia dirigida con el diagnstico de microinvasin, se realizar por medio de biopsia amplia (cono-diagnstico). 7.10.1.2.2.1 Si el reporte de biopsia por cono fuera confirmatorio de cncer microinvasor sin permeabilidad linfovascular, sin confluencia, se tratar con histerectoma extrafascial simple. 7.10.1.2.2.2 Si el reporte de esta biopsia amplia fuera confirmatorio de cncer microinvasor con permeacin linftica, se debe transferir a la paciente a un centro oncolgico para su tratamiento. 7.10.1.2.3 Si la biopsia dirigida fuera reportada como cncer invasor, se debe transferir a la paciente a un centro oncolgico para su tratamiento. 7.10.2 Las pacientes con citologa de cncer crvico uterino invasor y tumor macroscpico, se transferirn a un centro oncolgico para su tratamiento. 7.11 Las pacientes embarazadas que presenten cualquier imagen alterada en su estudio citolgico pasarn a la clnica de displasias para su diagnstico. Apndice E normativo. 7.11.1 Con citologa de displasia (NIC 1, 2, 3) o invasor sin tumor visible, pasarn a colposcopa para su diagnstico. 7.11.1.1 Con confirmacin histolgica de NIC 1, 2, 3 pasarn a vigilancia y su tratamiento se har en el puerperio. 7.11.1.2 Si el resultado histolgico obtenido de una biopsia amplia por cono, es de cncer microinvasor, la paciente pasar a tratamiento en un centro oncolgico. 7.11.1.3 Paciente con citologa de invasor y embarazo con tumor visible, pasar a su tratamiento en un centro oncolgico. 7.11.1.4 A las pacientes con diagnstico de cncer se les deber proporcionar apoyo psicolgico. 8. Vigilancia epidemiolgica 8.1 El Sistema para la Vigilancia Epidemiolgica del Cncer Crvico Uterino se deriva del Sistema Nacional para la Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE), que cumple con las disposiciones del Consejo para la Vigilancia Epidemiolgica (CONAVE) y coincide con lo establecido en el proyecto de Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994. 8.2 Es un sistema activo que establece la bsqueda intencionada de los casos en las unidades de salud, en las reas de elevado riesgo epidemiolgico y a travs de los certificados de defuncin. 8.3 Requieren ser objeto de estudio epidemiolgico los casos probables y confirmados de displasia leve, moderada y severa, el cncer in situ, el cncer microinvasor, el invasor, el adenocarcinoma y el maligno no especificado. 8.4 El estudio epidemiolgico del cncer crvico uterino implica el llenado de los siguientes formatos en todas las instituciones de salud: Solicitud y Reporte de Resultados de Citologa Cervical y el Reporte Mensual de Detecciones del Cncer Crvico Uterino. 8.5 El virus de papiloma humano es un importante factor de riesgo en el cncer crvico uterino y su vigilancia epidemiolgica se har por medio del registro de la presencia del microorganismo en los estudios citolgicos e histolgicos.

8.6 Son motivo de registro nominal estatal los casos nuevos confirmados de: - displasia leve - displasia moderada - displasia severa - cncer in situ - cncer microinvasor e invasor 8.7 El registro nominal es una elemento de la vigilancia epidemiolgica cuyo objeto es recabar la informacin referente a los factores de riesgo, los tratamientos que se brindan a los casos de displasia y cncer, el seguimiento que se hace en las pacientes y sus resultados, para contribuir al conocimiento del comportamiento epidemiolgico del padecimiento y a la evaluacin de las acciones que se desarrollan para su control. 8.8 El registro nominal se elabora a partir de la informacin generada por las clnicas de displasias y de especialidad y se transmite al nivel estatal a travs del formato de Registro Nominal de Displasias y Cncer Crvico Uterino, o por medios electrnicos, de conformidad con los mecanismos establecidos para cada institucin en el CONAVE. 8.9 El seguimiento de los casos se lleva a cabo a nivel estatal y se transmite al nivel nacional por medio del formato Informe Trimestral de las Pacientes con Displasias y Cncer Crvico Uterino, o por medios electrnicos, de acuerdo a los mecanismos establecidos en el CONAVE. 8.10 En la vigilancia epidemiolgica de la mortalidad por cncer crvico uterino, se debe realizar un anlisis del 30% de los certificados de defuncin a nivel estatal y local que identifiquen al cncer crvico uterino como causa bsica o asociada, en las reas de elevado riesgo epidemiolgico. 9. Educacin continua y actualizacin al personal de salud 9.1 Para la educacin al personal de salud se tomarn en cuenta el perfil de riesgo de la poblacin, as como las necesidades institucionales, las caractersticas del personal y responsabilidad del mismo, el perfil cultural de la poblacin y su entorno social. 9.2 Para el ejercicio de las actividades en citologa y colposcopa, se requiere de certificacin, diploma o constancia, legalmente expedidos y registrados por las autoridades educativas competentes. 9.3 Las Instituciones del Sector Pblico debern desarrollar el plan nico de capacitacin y actualizacin para citotecnlogos, mdicos patlogos, citlogos y colposcopistas, conforme a lineamientos elaborados para el programa de prevencin y control de cncer crvico uterino por el Grupo Interinstitucional, para el programa de prevencin y control del cncer crvico uterino. 9.4 Para la formacin de citotecnlogos y mdicos adiestrados en colposcopa en las instituciones del Sector Salud, se deber aplicar el Programa nico elaborado por el Comit. Asimismo, se promover la aplicacin de este Programa ante las autoridades educativas y las instituciones de educacin superior.

9.5 La Secretara de Salud y los gobiernos de las entidades federativas y las instituciones de salud promovern, en coordinacin con las autoridades educativas, la formacin, capacitacin y actualizacin de los recursos humanos que se requiera, de acuerdo con las necesidades del pas. 9.6 La elaboracin de las cartas descriptivas, la adecuacin del material a sus propias condiciones y el material de apoyo necesario ser responsabilidad de las entidades federativas y las instituciones de salud; en coordinacin con la Direccin General de Enseanza en Salud SSA. 9.7 En el nivel estatal y jurisdiccional y de las instituciones de salud se deben efectuar las acciones de capacitacin derivadas de los programas nacionales, as como la adecuacin para su mbito de accin. 9.8 En el nivel estatal las instituciones deben solicitar al nivel nacional la asesora necesaria para el desarrollo de las actividades; asimismo, coordinar o supervisar a las acciones para que stas se realicen dentro de las disposiciones derivadas de esta normatividad. 10. Control de calidad 10.1 Para evaluar la calidad del diagnstico citolgico se deben considerar todas las etapas del proceso de deteccin del cncer crvico uterino. 10.1.1 El laboratorio de citologa deber contar con el personal, equipo, reactivos, materiales e insumos necesarios que garanticen su funcionamiento ptimo. 10.2 Los laboratorios que cuenten con tres citotecnlogos deben interpretar y procesar ms de 25,000 estudios anuales. 10.3 Para favorecer un control de calidad adecuado, se establecen dos mecanismos: -El control interno -El control externo 10.4 Los procedimientos para el control de calidad interno y externo sern homogneos en todas las instituciones del Sector Pblico. 10.5 El control de calidad interno deber ser aleatorio, sistemtico y homogneo, debe incluir la toma de muestras, la correlacin histolgica y el monitoreo del personal tcnico. 10.6 Cada laboratorio deber aplicar en forma regular el control de calidad interno, mediante el cual el patlogo o citlogo revisar todos los das el 100% de muestras positivas, atpicas y dudosas junto con el citotecnlogo que las ley. Adems, un citotecnlogo con ms experiencia deber hacer una revisin aleatoria de laminillas negativas. 10.7 El control de calidad interno adems incluir la revisin de la calidad de la toma de muestra, la correlacin histolgica y el monitoreo del personal tcnico. 10.8 En todos los resultados citolgicos con displasia moderada, grave y positivos a cncer se har correlacin cito-histolgica. 10.9 Cada laboratorio llevar un registro de productividad individual del desempeo por cada citotecnlogo, basado en una produccin mnima de 40 laminillas estudiadas por da.

10.10 El resultado del estudio citolgico debe ser entregado por el laboratorio en un plazo de 15 das despus de haber sido recibido. 10.11 Para el control de calidad externo, respecto de las instituciones pblicas, el Comit se encargar de la coordinacin de la vigilancia, mediante un grupo de expertos. 10.12 Cada institucin deber realizar visitas peridicas de supervisin por un grupo de expertos que verificar el desarrollo y calidad del control interno, evaluar anualmente las acciones del laboratorio y asesorar al personal e informar a toda la estructura de salud. 10.13 El control de calidad externo incluir series de laminillas representativas de la patologa, y de los problemas tcnicos, para evaluar el diagnstico citolgico, que se realiza en los laboratorios de citologa. 10.14 Cada citotecnlogo que se identifique con ineficiencia en su tarea, deber ser capacitado, requiriendo aprobacin para su reincorporacin al laboratorio. 10.15 El control de calidad de las clnicas de displasias debe ser homogneo en todas las Instituciones del Sector Pblico. 10.16 Para establecer un adecuado control de calidad, cada clnica de displasias debe atender un promedio mnimo de 25 pacientes por da, considerando pacientes de primera vez, subsecuentes y tratamientos. 10.17 Una clnica de displasias, debe ser dirigida por un mdico especialista gineco-obstetra o cirujano onclogo, con curso de capacitacin en colposcopa no menor a seis meses, en un centro de displasias crvico uterinas o en otras instituciones de enseanza superior o de salud reconocidas oficialmente. 10.18 Para el control de calidad en las clnicas de displasias se integrar un grupo nacional interinstitucional de expertos, conforme a las disposiciones aplicables, que cuenten con la capacitacin y certificacin adecuados, para aplicar el control de calidad con criterios uniformes. 10.19 Cada clnica de displasias deber contar con la correlacin citolgica, colposcpica e histopatolgica del 100% de los casos recibidos con diagnstico de displasia y cncer. 10.20 Es necesario el registro del seguimiento de todos los casos recibidos, colposcopas y biopsias realizadas y tratamientos instituidos. 10.21 Debe registrar el nmero de lesiones residuales despus de tratamiento conservador y nmero de casos de cncer invasor despus de tratamiento conservador. 11. Evaluacin 11.1 Se evaluarn las acciones del programa con base en indicadores de cobertura, proceso y resultado. 11.2 Cobertura: de deteccin, deteccin de primera vez, proporcin de mujeres con estudios citolgicos anormales (displasias, cncer y VPH), proporcin de estudios confirmados por histopatologa, proporcin de tratamientos segn tcnicas y seguimiento de los casos (displasias/cncer).

11.3 Proceso: Calidad de las muestras, rendimiento del laboratorio de citologa, rendimiento de las clnicas de displasias, oportunidad en la entrega de los resultados, oportunidad en el envo de la informacin. 11.4 Impacto: Disminucin o incremento de la incidencia, incremento del diagnstico del cncer en etapas tempranas, disminucin de la mortalidad por cncer crvico uterino, disminucin de la mortalidad por cncer crvico uterino en mujeres de 45 a 64 aos. 11.5 Las acciones del programa se evaluarn por cada institucin y en el seno del grupo interinstitucional correspondiente con periodicidad anual y la evaluacin se aplicar en los diversos niveles operativos institucionales. 11.5.1 Para la realizacin de esta actividad se tomar la informacin registrada en el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del Cncer Crvico Uterino. 11.6 Se realizar investigacin para evaluar la sensibilidad, especificidad de la citologa, el lapso de entrega de resultados y para los estudios que se consideren necesarios en situaciones particulares. 11.7 La evaluacin del Programa de Cncer Crvico Uterino ser responsabilidad de la Secretara de Salud a travs de la Direccin General de Salud Reproductiva, en coordinacin con las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud. 12. Apndices normativos

Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes.

Definiciones Para los efectos de esta Norma se entiende por: 3.1 Alteracin del metabolismo de la glucosa, corresponde a la glucosa alterada, en ayuno, o a la intolerancia a la glucosa. Ambas condiciones son procesos metablicos intermedios entre la ausencia y la presencia de diabetes. 3.2 Angiopata diabtica, a la alteracin de los vasos sanguneos, que aparece como complicacin crnica de la diabetes. Existen dos clases: la macroangiopata (aterosclerosis) y la microangiopata (alteracin de los pequeos vasos). 3.3 Arteriosclerosis, al endurecimiento de las arterias. 3.4 Aterosclerosis, a la variedad de arteriosclerosis, en la que existe infiltracin de la ntima con macrfagos cargados de grasa, proliferacin de clulas musculares con fibrosis y reduccin de la luz del vaso sanguneo. Algunas placas pueden llegar a calcificarse. Existe dao endotelial y predisposicin para la formacin de trombos. Es una de las complicaciones ms frecuentes de la diabetes e hipertensin arterial y causa importante de muerte. 3.5 Ayuno, a la abstinencia de ingesta calrica. 3.6 Caso confirmado de diabetes, al individuo que cumple con los criterios diagnsticos de diabetes, sealados en esta Norma. 3.7 Caso de glucosa anormal en ayunas, al individuo con estado metablico intermedio entre el estado normal y la diabetes; segn los criterios diagnsticos sealados en esta Norma. 3.8 Caso de intolerancia a la glucosa, al individuo con estado metablico intermedio, entre el estado normal y la diabetes, segn los criterios diagnsticos sealados en esta Norma. 3.9 Caso en control, al paciente diabtico, que presenta de manera regular, niveles de glucemia plasmtica en ayuno, entre 80 mg/dl y < 110 mg/dl. 3.10 Caso sospechoso, a la persona que, en el examen de deteccin, presenta una glucemia capilar en ayuno > 110 mg/dl, o una glucemia capilar casual > 140 mg/dl. 3.11 Caso en tratamiento, al caso de diabetes cuya glucemia se encuentra con o sin control. 3.12 Cetosis, a la acumulacin de cuerpos cetnicos, en los tejidos y lquidos corporales. 3.13 Cetoacidosis, a la complicacin aguda, por deficiencia casi absoluta de la secrecin de insulina y de la hiperglucemia que de ah resulta. Tal situacin conduce al catabolismo de las grasas como fuente de energa, produciendo la formacin de cuerpos cetnicos, lo cual se manifiesta como acidosis metablica. Esta condicin puede ser precipitada por estrs, infecciones, otras enfermedades, alimentacin inadecuada o la omisin del tratamiento.

3.14 Comunicacin Educativa; al proceso y desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicacin, sustentado en tcnicas de mercadotecnia social, que permiten la produccin y difusin de mensajes de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos relativos a la salud y promover conductas saludables en la poblacin. 3.15 Deteccin o tamizaje, a la bsqueda activa de personas con diabetes no diagnosticada, o bien con alteracin de la glucosa. 3.16 Diabetes, a la enfermedad sistmica, crnico-degenerativa, de carcter heterogneo, con grados variables de predisposicin hereditaria y con participacin de diversos factores ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia crnica debido a la deficiencia en la produccin o accin de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, protenas y grasas. 3.17 Diabetes Tipo 1, al tipo de diabetes en la que existe destruccin de clulas beta del pncreas, generalmente con deficiencia absoluta de insulina. 3.18 Diabetes tipo 2, al tipo de diabetes en la que hay capacidad residual de secrecin de insulina, pero sus niveles no superan la resistencia a la insulina concomitante, insuficiencia relativa de secrecin de insulina o cuando coexisten ambas posibilidades y aparece la hiperglucemia. 3.19 Dieta, al conjunto de alimentos, que se consumen al da. 3.20 Educacin para la Salud, al proceso de enseanza-aprendizaje que permite mediante el intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propsito de inducir comportamientos para cuidar la salud individual y colectiva. 3.21 Edulcorantes o endulzantes, nutritivos o no nutritivos, los primeros aportan energa a la dieta e influyen sobre los niveles de insulina y glucosa. Entre stos se incluyen sacarosa, fructosa, dextrosa, lactosa, maltosa, miel, jarabe de maz, concentrados de jugos de frutas y otros azcares derivados de los alcoholes; como los polioles. Los edulcorantes no nutritivos son endulzantes potentes, su aporte energtico es mnimo y no afectan los niveles de insulina o glucosa srica, por ejemplo: sacarina, aspartame, acesulfame de potasio y sucralosa. 3.22 Factor de riesgo, al atributo o exposicin de una persona, una poblacin o el medio, que estn asociados a la probabilidad de la ocurrencia de un evento. 3.23 Glucemia casual, al nivel de glucosa capilar o plasmtica, a cualquier hora del da, independientemente del periodo transcurrido despus de la ltima ingestin de alimentos. 3.24 Glucemia de riesgo para desarrollar complicaciones crnicas, >126 mg/dl en ayuno y >200 mg/dl en el periodo posprandial inmediato. 3.25 Glucotoxicidad, hiperglucemia que inhibe la accin perifrica de la insulina y su produccin por parte de las clulas beta. 3.26 Grupos de ayuda mutua, a la organizacin en grupo de los propios pacientes, para facilitar su educacin y autocuidado de la salud en las unidades del Sistema Nacional de Salud. 3.27 Hiperglucemia en ayuno, a la elevacin de la glucosa por arriba de lo normal (>110 mg/dl), durante el periodo de ayuno. Puede referirse a la glucosa alterada en ayuno, o a la hiperglucemia compatible con diabetes, dependiendo de las concentraciones de glucosa segn los criterios especificados en esta Norma.

3.28 Hiperglucemia posprandial, a la glucemia > 140 mg/dl, dos horas despus de la comida. 3.29 Hipoglucemia, al estado agudo, en el que se presentan manifestaciones de tipo vegetativo (sudoracin fra, temblor, hambre, palpitaciones y ansiedad), o neuroglucopnicas (visin borrosa, debilidad, mareos), debido a valores subnormales de glucosa, generalmente <60-50 mg/dl. Pueden aparecer sntomas sugestivos de hipoglucemia, cuando se reducen estados de hiperglucemia, aun sin llegar a descender hasta los 50 mg/dl. 3.30 Hemoglobina glucosilada, a la prueba que utiliza la fraccin de la hemoglobina que interacciona con la glucosa circulante, para determinar el valor promedio de la glucemia en las cuatro a ocho semanas previas. 3.31 Indice de Masa Corporal o ndice de Quetelet, al peso corporal en kilogramos, dividido entre la estatura en metros elevada al cuadrado (kg/m2). 3.32 Individuo en riesgo, a la persona con uno o varios factores para llegar a desarrollar diabetes. 3.33 Ingresos, a los casos nuevos, que se incorporan a tratamiento en una unidad mdica del Sistema Nacional de Salud. 3.34 Instrumento de deteccin, al procedimiento o prueba para identificar a sujetos sospechosos de tener la enfermedad, cuya sensibilidad y especificidad han sido debidamente establecidas en una prueba de validacin, tomando como parmetro de referencia el mtodo aceptado para pruebas diagnsticas. 3.35 Microalbuminuria, a la excrecin urinaria de albmina, entre 20 y 200 g/min, o bien de 30 a 300 mg durante 24 horas en ms de una ocasin, en un paciente sin traumatismo o infeccin renal, y fuera del periodo menstrual. 3.36 Nefropata diabtica, a la complicacin tarda de la diabetes. Se refiere al dao predominantemente de tipo glomerular, con compromiso intersticial; frecuentemente se aade dao por hipertensin arterial. 3.37 Neuropata diabtica, a la neuropata somtica que afecta los nervios sensitivos y motores voluntarios y puede corresponder a un dao difuso (polineuropata) o localizado en un nervio (mononeuropata). La neuropata autonmica (visceral) se manifiesta por diarrea, gastroparesia, vejiga neurognica, disfuncin erctil e hipotensin ortosttica, entre otras complicaciones. 3.38 Participacin social, al proceso que permite involucrar a la poblacin, autoridades locales, instituciones pblicas y los sectores social y privado en la planeacin, programacin, ejecucin y evaluacin de los programas y acciones de salud, con el propsito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud. 3.39 Peso corporal: de acuerdo con el IMC, se clasifica de la siguiente manera: IMC >18 y <25, peso recomendable; IMC >25 y <27, sobrepeso; IMC >27, obesidad (kg/m2). 3.40 Primer nivel de atencin; a las unidades de primer contacto del paciente con los servicios de salud, que llevan a cabo las acciones dirigidas al cuidado del individuo, la familia, la comunidad y su ambiente. Sus servicios estn enfocados bsicamente a la promocin de la salud, a la deteccin y al tratamiento temprano de las enfermedades. 3.41 Promocin de la salud; al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para

optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y la conservacin de un adecuado estado de salud individual y colectiva mediante actividades de participacin social, comunicacin educativa y educacin para la salud. 3.42 Proteinuria clnica; a la excrecin urinaria > 300 mg de albmina por da. 3.43 Racin o porcin; a la cantidad de alimentos expresada en diferentes medidas de uso comn para cada grupo de alimentos, que se utiliza para la prescripcin diettica. 3.44 Reingreso, al paciente que, despus de causar baja, por no acudir a sus consultas de control durante un ao, o bien porque expresamente haya solicitado su baja por cualquier motivo, se incorpora nuevamente al tratamiento, en una unidad mdica del Sector Salud. 3.45 Resistencia a la insulina, a la disminucin de la accin de esta hormona en los tejidos muscular, heptico y adiposo. 3.46 Retinopata diabtica, cuando en la retina existe compromiso de los vasos pequeos, incluyendo los capilares, con aumento de la permeabilidad, que permite la salida de lpidos formando exudados duros, obstruccin de vasos con infartos, producindose los exudados blandos. Puede haber ruptura de vasos, causando microhemorragias; la formacin de nuevos por hipoxia puede condicionar hemorragias masivas. 3.47 Segundo nivel de atencin, a las unidades que atienden los problemas de salud que, a causa de su complejidad, no pueden ser atendidos en el primer nivel de atencin. 3.48 Sndrome metablico, a las diversas manifestaciones y entidades con una caracterstica comn: resistencia a la insulina. Dentro de estas entidades se encuentran: HTA, obesidad, dislipidemia, hiperuricemia, diabetes o intolerancia a la glucosa, elevacin de fibringeno, microalbuminuria, elevacin del factor de von Willebrand, elevacin de ferritina y aumento del PAI1. 4. Smbolos y abreviaturas El significado de los smbolos y abreviaturas utilizadas en esta Norma es el siguiente: DNA cido desoxiribonucleico CIE-10 10a. Clasificacin Internacional de Enfermedades cal calora ECA enzima convertidora de angiotensina EFR escala de factores de riesgo g gramo HbA1c hemoglobina glucosilada HMG-CoA 3-hidroxy-3-metilglutaril Coencima A HTA hipertensin arterial

ITG intolerancia a la glucosa IMC ndice de masa corporal NPH insulina No Proteica de Hagedorm kg/m2 kilogramo por metro cuadrado kcal kilocalora kg kilogramo LDL lipoprotenas de baja densidad HDL lipoprotenas de alta densidad MODY Maturity Onset Diabetes of the Young < menor que > mayor que < menor o igual que > mayor o igual que g microgramo mg/dl miligramos por decilitro mm de Hg milmetros de mercurio mmol/l milimoles por litro min minutos NOM Norma Oficial Mexicana P.A. presin arterial PAI-1 inhibidor del plasmingeno A-1 PGA prueba de glucosa en ayuno PTGO prueba de tolerancia a la glucosa oral UI unidades de insulina VCT valor calrico total % por ciento

5. Generalidades 5.1 Esta Norma define los procedimientos y acciones para la prevencin, deteccin, diagnstico y tratamiento de la diabetes, tendientes a disminuir la incidencia de esta enfermedad, y para establecer programas de atencin mdica idneos a fin de lograr un control efectivo del padecimiento y reducir sus complicaciones y su mortalidad. 5.2 Se consideran como sntomas clsicos de la diabetes, a la poliuria, la polidipsia, la polifagia y la prdida de peso. 6. Clasificacin 6.1 Para fines de clasificacin y registro se utilizar la CIE-10 6.2 Con fines de diagnstico y tratamiento se emplear la siguiente clasificacin: 6.2.1 Diabetes Tipo 1. 6.2.1.1 Mediada inmunitariamente 6.2.1.2 Idioptica 6.2.2 Diabetes Tipo 2. 6.2.3 Otros tipos especficos: 6.2.3.1 Defectos genticos en la funcin de las clulas beta, que comprende varias entidades. 6.2.3.1.1 Cromosoma 12, HNF-1 alfa (antes MODY 3). 6.2.3.1.2 Cromosoma 7, glucoquinasa (antes MODY 2). 6.2.3.1.3 Cromosoma 20, HNF-4 alfa (antes MODY 1). 6.2.3.1.4 Mutaciones puntiformes del DNA mitocondrial asociado a sordera. 6.2.3.1.5 Otros. 6.2.3.2 Defectos genticos en la accin de la insulina 6.2.3.2.1 Resistencia a la insulina tipo A. 6.2.3.2.2 Leprecaunismo. 6.2.3.2.3 Sndrome Rabson-Mendenhall. 6.2.3.2.4 Diabetes lipoatrfica. 6.2.3.2.5 Otros. 6.2.3.3 Enfermedades del pncreas excrino

6.2.3.3.1 Pancreatitis. 6.2.3.3.2 Trauma/pancreatectoma. 6.2.3.3.3 Neoplasia. 6.2.3.3.4 Fibrosis qustica. 6.2.3.3.5 Hemocromatosis. 6.2.3.3.6 Pancreatopata fibrocalculosa. 6.2.3.3.7 Otras. 6.2.3.4 Endocrinopatas 6.2.3.4.1 Acromegalia. 6.2.3.4.2 Sndrome de Cushing. 6.2.3.4.3 Glucagonoma. 6.2.3.4.4 Feocromocitoma. 6.2.3.4.5 Hipertiroidismo. 6.2.3.4.6 Otras. 6.2.3.5. Diabetes inducida qumicamente, o por drogas 6.2.3.5.1 Vacor. 6.2.3.5.2 Pentamidina. 6.2.3.5.3 Acido nicotnico. 6.2.3.5.4 Glucocorticoides. 6.2.3.5.5 Hormonas tiroideas. 6.2.3.5.6 Diazxido. 6.2.3.5.7 Agonistas beta-adrenrgicos. 6.2.3.5.8 Tiazidas. 6.2.3.5.9 Otros. 6.2.3.6 Infecciones 6.2.3.6.1 Rubola congnita.

6.2.3.6.2 Citomegalovirus. 6.2.3.6.3 Otros. 6.2.3.7 Diabetes poco comn mediada inmunitariamente 6.2.3.7.1 Sndrome de "stiff-man". 6.2.3.7.2 Anticuerpos contra el receptor de insulina. 6.2.3.7.3 Otros. 6.2.3.8 Otros sndromes genticos, algunas veces asociados con diabetes 6.2.3.8.1 Sndrome Dawn. 6.2.3.8.2 Sndrome Klinefelter. 6.2.3.8.3 Sndrome Turner. 6.2.3.8.4 Sndrome Wolfram. 6.2.3.8.5 Otros. 6.2.4 Diabetes gestacional. 7. Diabetes tipo 2 7.1 Es la forma ms comn. En los apartados 8, 9, 10 y 11 de esta NOM; se establecen los procedimientos de prevencin, deteccin, diagnstico y tratamiento de este tipo de diabetes. 8. Prevencin primaria 8.1 Principios generales. 8.1.1 La diabetes puede ser prevenida, en caso contrario, es posible retardar su aparicin. 8.1.2 Debe establecerse como un principio bsico de prevencin, la aplicacin de las medidas idneas, tanto en el mbito individual como en el colectivo, para evitar la aparicin de la diabetes. 8.1.3 Los programas de las instituciones de salud para la prevencin y control de las enfermedades deben incluir, como uno de sus componentes bsicos, la prevencin primaria de esta enfermedad. 8.1.4 La estrategia para la prevencin primaria tiene dos vertientes: una dirigida a la poblacin general y otra a los individuos en alto riesgo de desarrollar la enfermedad. 8.2 Prevencin de diabetes entre la poblacin general. 8.2.1 Los factores protectores para la prevencin y control de esta enfermedad, son el control de peso, la prctica de actividad fsica adecuada y una alimentacin saludable.

8.2.1.1 Control de peso. 8.2.1.1.1 El control de peso es una de las metas bsicas para la prevencin de la diabetes. 8.2.1.1.2 Se debe advertir a la poblacin acerca de los riesgos de la obesidad y el exceso de peso, y se ofrecer orientacin de acuerdo a lo establecido en la NOM-174-SSA1-1998 para el Manejo Integral de la Obesidad. El control del peso debe llevarse a cabo mediante un plan de alimentacin saludable, y actividad fsica adecuada. 8.2.1.2 Actividad fsica. 8.2.1.2.1 La actividad fsica habitual en sus diversas formas (actividades de la vida diaria, trabajo no sedentario, recreacin y ejercicio) tiene un efecto protector contra la diabetes. 8.2.1.2.2 Por tal motivo, se debe recomendar a la poblacin general mantenerse fsicamente activa a lo largo de la vida, adoptando prcticas que ayuden a evitar el sedentarismo. 8.2.1.2.3 En el caso de personas de vida sedentaria, se les debe recomendar la prctica de ejercicio aerbico, en especial la caminata, por lo menos durante periodos de 20 a 40 minutos, la mayor parte de los das de la semana. 8.2.1.2.4 La aplicacin de la anterior indicacin deber efectuarse de manera gradual, acompaada de las instrucciones pertinentes sobre las precauciones para evitar lesiones u otros posibles problemas. 8.2.1.2.5 El mdico del primer nivel deber ser suficientemente capacitado para prescribir adecuadamente un programa bsico de ejercicios o un plan de actividad fsica para individuos sanos con apoyo de profesionales de la salud capacitados en la educacin de las personas con diabetes (educadores en diabetes). 8.2.1.3 Alimentacin. 8.2.1.3.1 Debe promoverse un tipo de alimentacin, que sea til para la prevencin de la diabetes, conforme a las recomendaciones del apndice informativo A. 8.2.1.3.2 Una recomendacin general es la moderacin en el consumo de alimentos de origen animal (por su contenido de grasas saturadas y colesterol) y de alimentos con exceso de azcares, sal y grasa; por el contrario, debe estimularse el consumo de verduras, frutas y leguminosas, fuentes de nutrimentos antioxidantes y fibra, como se muestra en el Apndice informativo A. 8.2.1.3.3 Los grupos de alimentos se clasifican de forma resumida de la siguiente manera: I, verduras y frutas; II, granos, leguminosas, cereales, tubrculos; III, alimentos de origen animal; y IV, grasas, azcares y oleoginosas. Tambin pueden clasificarse de manera ms amplia: I, cereales y tubrculos; II, leguminosas; III, verduras; IV, frutas; V, alimentos de origen animal, quesos y huevo; VI, leche; VII, lpidos; y VIII; azcares. La composicin promedia de energa, protenas, lpidos e hidratos de carbono en cada uno de estos grupos, as como las raciones diarias recomendadas, se muestran en el Apndice normativo A. 8.2.1.3.4 Los esquemas de alimentacin a difundirse entre la poblacin sern congruentes con sus costumbres y estilos de vida, y de fcil comprensin, como el que se ilustra en el Apndice informativo A.

8.2.1.3.5 El aporte energtico total debe adecuarse, a fin de mantener un peso recomendable, evitndose dietas con menos de 1200 cal al da. 8.2.1.3.6 El valor calrico total diario de los alimentos ser entre 25 y 30 Kcal/kg/da, para las personas sedentarias y de 30 a 40 Kcal/kg/da para la persona fsicamente activa o que realiza ejercicio de manera regular. En el Apndice normativo b se presenta un esquema dirigido a estimar los requerimientos energticos, segn diversas condiciones de los individuos. 8.2.1.3.7 El VCT derivado de los macronutrientes, para mantener un peso recomendable ser de la siguiente manera: menos del 30% de las grasas, de lo cual no ms del 10% corresponder a las grasas saturadas, con predominio de las monoinsaturadas (hasta 15%); 50%-60% de hidratos de carbono predominantemente complejos (menos del 10% de azcares simples), ms de 35 g de fibra, preferentemente soluble. En general, no ms de 15% de las caloras totales corresponder a las protenas (1,2 g/kg de peso corporal/da); y la ingestin de colesterol no ser mayor de 300 mg/da. 8.2.1.3.8 El mdico de primer contacto debe ser debidamente capacitado para establecer un plan de alimentacin saludable para individuos con o sin diabetes. 8.2.2 Promocin de la salud. 8.2.2.1 El fomento de los estilos de vida saludables, necesarios para prevenir o retardar la aparicin de la diabetes, se llevar a cabo mediante acciones de promocin de la salud. 8.2.2.2 La promocin de la salud se llevar a cabo entre la poblacin general, mediante actividades de educacin para la salud, de participacin social y de comunicacin educativa, con nfasis en mbitos especficos como la familia, la escuela, la comunidad y grupos de alto riesgo. 8.2.3 Comunicacin social: 8.2.3.1 La poblacin general habr de ser adecuada y oportunamente informada, mediante los medios de comunicacin social, sobre los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de la diabetes. 8.2.3.2 Los mensajes al pblico deben enfatizar que el control de tales factores contribuye adems a la prevencin y al control de otras enfermedades crnicas importantes. 8.2.3.3 Los servicios pblicos de salud, con apoyo de los servicios de salud privados, efectuarn campaas para educar a la poblacin sobre alimentacin, actividad fsica, obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular. 8.2.3.4 Se debe establecer coordinacin con los organismos pblicos y privados, as como con asociaciones de profesionales de la comunicacin, a fin de desarrollar acciones en el campo de la comunicacin educativa, tendientes a estimular el cambio hacia la prctica de estilos de vida saludables. 8.2.4 Participacin social. 8.2.4.1 Se debe estimular la participacin comunitaria, as como la colaboracin de los grupos y organizaciones sociales, para promover la adopcin de estilos de vida saludables, particularmente entre los grupos de mayor riesgo.

8.2.4.2 A travs de la coordinacin con instituciones y dependencias, pblicas y privadas, as como con asociaciones de profesionales que trabajan en el campo de la actividad fsica, el deporte y el acondicionamiento fsico, se fomenta la prctica del ejercicio y el deporte, dentro de la poblacin en general. 8.2.5 Educacin para la salud. 8.2.5.1 La Secretara de Salud, a travs de la Direccin General de Enseanza en Salud debe establecer, en coordinacin con las instituciones educativas, programas de informacin a la poblacin estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes, entre stas, la hipertensin arterial. 8.2.5.2 Las actividades de educacin para la salud se deben dirigir principalmente a los nios, a los jvenes y a los individuos en alto riesgo de desarrollar diabetes. 8.2.5.3 Se deben promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual, familiar y colectiva en la materia de diabetes. 8.2.5.4 Se debe promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad, como son el control de peso, prctica de actividad fsica y una alimentacin saludable de acuerdo a las caractersticas de las regiones donde viven. 8.3 Prevencin de la diabetes entre los individuos de alto riesgo. 8.3.1 Individuos en riesgo de llegar a tener diabetes. 8.3.1.1 En primer lugar, se incluyen los individuos identificados como tales en las pruebas de deteccin, ya sea mediante una escala de factores de riesgo y/o glucemia capilar casual o en ayuno. Esta misma situacin se aplica a quienes hayan mostrado, en un examen de rutina, niveles anormales de glucosa. 8.3.1.2 Tambin se considera dentro de este grupo a aquellos individuos con uno o varios de los siguientes factores de riesgo: sobrepeso y obesidad, sedentarismo, familiares de primer grado con diabetes, >65 aos de edad, y las mujeres con antecedentes de productos macrosmicos (>4 kg) y/o con antecedentes de diabetes gestacional. 8.3.1.3 Asimismo, se considera dentro de este grupo a los individuos con hipertensin arterial (>140/90), dislipidemias (colesterol HDL <35 mg/dl, triglicridos >200 mg/dl) y a los pacientes con cardiopata isqumica, insuficiencia vascular cerebral, o insuficiencia arterial de miembros inferiores. 8.3.2 Los individuos considerados en alto riesgo de diabetes, deben ser informados de tal situacin y apoyados para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida. 8.3.3 La prevencin especfica de la diabetes forma parte de las actividades correspondientes a la prestacin de servicios de salud, y requiere la intervencin de los mdicos, en especial de quienes tienen bajo su responsabilidad el cuidado general de la salud de los pacientes y sus familias. 8.3.4 La participacin de otros miembros del equipo de salud, como profesionales de la nutricin, enfermera, trabajo social, educadores en diabetes, odontologa, sicologa y deporte, es de gran importancia para auxiliar a los individuos en alto riesgo.

8.3.5 Es pertinente apoyar el desarrollo de investigaciones, para la puesta en marcha de programas y acciones efectivas dirigidas a prevenir la diabetes en individuos de alto riesgo. 8.4 La educacin para las personas con diabetes o en riesgo de desarrollarla puede apoyarse en material educativo conforme al apndice informativo A de esta NOM. 9. Deteccin 9.1 La deteccin de la diabetes tipo 2 se debe realizar a partir de los 20 aos de edad, mediante dos modalidades: a travs de programas y campaas en el mbito comunitario y sitios de trabajo y de manera individualizada, entre los pacientes, que acuden a los servicios de salud, pblicos y privados. 9.2 La deteccin, adems de servir, para identificar a los diabticos no diagnosticados, tambin permite localizar a individuos con alteracin de la glucosa, a fin de establecer las modificaciones pertinentes en su alimentacin y en su actividad fsica para corregir esta situacin. 9.3 Es recomendable que la deteccin de la enfermedad se haga de manera simultnea con la bsqueda de otros factores de riesgo cardiovascular, como hipertensin arterial, dislipidemias y tabaquismo. 9.4 Programas y campaas de deteccin. 9.4.1 Se debe utilizar una escala de factores de riesgo debidamente validada, para identificar a los individuos en alto riesgo de padecer diabetes o de llegar a tenerla, conforme al apndice normativo C de esta NOM. 9.4.2 A los individuos clasificados en la EFR como de bajo riesgo, se les debe aplicar esta misma escala cada dos aos, y se les debe estimular para mantener el control sobre los factores de riesgo. 9.4.3 A los individuos clasificados en la EFR como de alto riesgo, se les debe practicar una glucemia capilar en ayuno o, en su defecto, una glucemia capilar casual. Si en el primer caso la glucemia es <110 mg/dl o, en el segundo, es <140 mg/dl, se les recomendar aplicarse cada ao la prueba de glucemia capilar casual y la EFR, y se les inducir a disminuir los factores de riesgo identificados en la EFR. 9.4.4 Si la glucemia capilar, en ayuno o de tipo casual, es mayor o igual a los valores indicados en el apartado anterior, se proceder a la confirmacin diagnstica. Si no se confirma la diabetes, el individuo ser apoyado por los servicios de salud para efectuar los cambios correspondientes en su estilo de vida. Aquellos con glucosa anormal en ayuno, o con intolerancia a la glucosa, deben recibir tratamiento no farmacolgico; en algunos casos, segn lo determine el mdico tratante, se podr establecer de manera auxiliar un tratamiento farmacolgico. 9.4.5 En el caso de individuos con 65 aos o ms de edad, se les debe practicar anualmente una glucemia capilar en ayuno. 9.4.6 La glucemia capilar se debe efectuar mediante tira reactiva, medida con monitor de glucosa; slo en ausencia de este equipo se utilizar la tira reactiva de lectura visual. En ambos casos se cumplen las especificaciones del fabricante y el personal recibe la instruccin adecuada.

9.5 Deteccin individualizada. 9.5.1 El mdico debe, dentro de su prctica profesional, incluir como parte del examen general de salud la deteccin de diabetes, por el procedimiento anteriormente sealado, o bien, mediante la determinacin de glucosa srica o plasmtica en ayuno. 9.5.2 Si se utiliza la determinacin de glucosa srica o plasmtica en ayuno, se deben seguir los siguientes criterios: 9.5.2.1 Si la glucemia es <110 mg/dl y no hay presencia de factores de riesgo, se aplicar esta misma prueba a los tres aos, o antes en aquellos casos que el mdico determine. 9.5.2.2 Si la glucemia es >110 mg/dl, se proceder a la confirmacin diagnstica. 10. Diagnstico 10.1 Se establece el diagnstico de diabetes, si cumple cualquiera de los siguientes criterios: presencia de sntomas clsicos y una glucemia plasmtica casual >200 mg/dl (11,1 mmol/l); glucemia plasmtica en ayuno >126 mg/dl (7 mmol/l); o bien glucemia >200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las dos horas despus de carga oral de 75 g de glucosa disuelta en agua. En ausencia de hiperglucemia inequvoca, con descompensacin metablica aguda, el diagnstico debe confirmarse repitiendo la prueba otro da. 10.2 Se establece el diagnstico de glucosa anormal en ayuno, cuando la glucosa plasmtica o en suero es >110 mg/dl (6,1 mmol/l) y <126 mg/dl (6,9 mmol/l). 10.3 Se establece el diagnstico de intolerancia a la glucosa, cuando la glucosa plasmtica, a las dos horas poscarga, es >140 mg/dl (7,8 mmol/l) y <200 mg/dl (11,1 mmol/l). 10.4 Diabetes gestacional. 10.4.1 Antes de efectuar la prueba de tolerancia a la glucosa, se deber realizar la prueba de deteccin en toda embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestacin. Si una hora despus de una carga de 50 g de glucosa por va oral, se encuentra una glucemia plasmtica >140 mg/dl, se efectuar la prueba diagnstica. 10.4.2 Se establece el diagnstico de diabetes gestacional, si durante las semanas 24 a 28 del embarazo se presentan dos o ms de los siguientes valores: en ayuno >105 mg/dl; y, despus de una carga de glucosa en ayuno de 100 g, valores superiores a 190 mg/dl a la hora poscarga, 165 mg/dl a las dos horas poscarga y 145 mg/dl a las tres horas. 11. Tratamiento y control 11.1 El tratamiento de la diabetes tiene como propsito aliviar los sntomas, mantener el control metablico, prevenir las complicaciones agudas y crnicas, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones. 11.2 Los individuos identificados con glucosa anormal en ayuno, y/o intolerancia a la glucosa, requieren de una intervencin preventiva por parte del mdico y del equipo de salud. 11.3 Componentes del tratamiento.

11.3.1 El mdico, en colaboracin con el equipo de salud, tiene bajo su responsabilidad la elaboracin y aplicacin del plan de manejo integral del paciente, el cual deber ser adecuadamente registrado en el expediente clnico, conforme a la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clnico. 11.3.2 Para el propsito anterior, en la visita inicial se deben registrar los datos de una historia clnica debidamente elaborada; en esa misma visita y en visitas subsecuentes se registrar la informacin a la que se refiere el Apndice normativo D. 11.3.3 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento, el manejo no farmacolgico, el tratamiento farmacolgico, la educacin del paciente, el automonitoreo y la vigilancia de complicaciones. 11.3.4 Las metas bsicas del tratamiento incluyen el logro de niveles normales de glucosa, colesterol total, triglicridos, presin arterial, control de peso, y la HbA1c. Estas metas sern objeto de vigilancia mdica, y debern contar con la participacin informada del paciente para su consecucin conforme al Apndice normativo E de esta NOM. 11.3.5 El manejo inicial del enfermo se har mediante medidas no farmacolgicas. Se recomienda que esta forma de tratamiento se aplique de manera estricta, por lo menos durante un periodo de seis meses. 11.3.6 El manejo farmacolgico se iniciar en caso de que no se alcancen las metas del tratamiento, durante el periodo antes sealado, o bien desde fases ms tempranas, cuando el mdico tratante as lo juzgue pertinente, sobre todo en presencia de hiperglucemia sintomtica. 11.3.7 Si despus de prescribir el manejo farmacolgico se cumplen las metas del tratamiento con la aplicacin combinada de ambos tipos de medidas, el mdico tratante establece un plan para que, de acuerdo con el curso clnico del paciente, los frmacos se utilicen de manera auxiliar y, de ser posible, se logre el control exclusivamente mediante las medidas no farmacolgicas. 11.4 Manejo no farmacolgico. 11.4.1 Es la base para el tratamiento del paciente diabtico, y consiste en un plan de alimentacin, control de peso y actividad fsica. 11.4.2 Es responsabilidad del mdico preferentemente apoyado con equipo multidiciplinario a inducir al paciente a la adopcin de las medidas de carcter no farmacolgico, ya que son condicin necesaria para el control de la enfermedad en el largo plazo. 11.4.3 Control de peso: 11.4.3.1 Se considera que un paciente ha logrado un adecuado control de peso, si mantiene un IMC >18 y <25; se pueden establecer metas intermedias, de acuerdo con lo especificado en el Apndice normativo E. 11.4.3.2 Para mantener el control de peso se debe seguir el plan de alimentacin, actividad fsica y ejercicio en los siguientes trminos: 11.4.4 Plan de actividad fsica y ejercicio.

11.4.4.1 El mdico de primer contacto debe estar capacitado para establecer el plan bsico de actividad fsica o ejercicio, para lo cual se apoyar en el equipo de salud y profesionales en esta materia. 11.4.4.2 El tipo, intensidad, duracin y frecuencia del ejercicio se deben fijar de acuerdo con los lineamientos descritos en el apartado 8.2.1.2 y de conformidad con las guas tcnicas aplicables para el cumplimiento de esta Norma. 11.4.4.3 El programa de ejercicio se debe fijar de acuerdo con la evaluacin clnica del paciente, tomando en cuenta la edad, estado general de salud, evolucin de la enfermedad, alimentacin y medicamentos. En el Apndice normativo F se describen los criterios para la evaluacin clnica del paciente antes de establecer un programa de ejercicio. 11.4.4.4 En caso de que el mdico no considere apropiado un programa de ejercicio, a causa de alguna contraindicacin, ayuda al paciente a establecer un plan de estilo de vida fsicamente activa, como estrategia para evitar el sedentarismo. 11.5.3 Plan de alimentacin. 11.5.3.1 En lo general, se seguirn los criterios sealados en el numeral 8.2.1.3 para una alimentacin saludable, para la aplicacin de esta NOM. 11.5.3.2 El establecimiento del plan alimentario se efectuar con base en los hbitos del propio paciente. 11.5.3.3 La dieta para el paciente diabtico ser variada, con suficiente consumo de verduras y frutas, hidratos de carbono complejos, fibra y con restricciones en el consumo de grasas, con el objetivo de mantener concentraciones normales de glucosa en la sangre y disminuir los niveles de lpidos. 11.5.3.4 Se evita el consumo de azcares simples (miel, jaleas, dulces), permitindose el uso de edulcorantes no nutritivos, como aspartame, acesulfame de potasio, sucralosa y sacarina. Los pacientes tratados con sulfonilureas o insulina distribuirn el consumo de alimentos a lo largo del da de acuerdo a las recomendaciones de su mdico. 11.5.3.5 Se recomienda que en las comidas complementarias (colaciones), se consuman preferentemente verduras, equivalentes de pan y derivados lcteos descremados. 11.5.3.6 La restriccin del consumo de alcohol es recomendable en todos los pacientes, pero principalmente en aquellos sin control metablico, obesos, e hipertensos o con hipertrigliceridemia, ya que puede producir hipoglucemia en situaciones de ayuno prolongado, y efecto disulfirn en casos tratados con cloropropamida. 11.5.3.7 El mdico responsable del tratamiento indicar la dieta apropiada para cada paciente, de acuerdo con los requerimientos calricos por da/kg de peso ideal, y segn las condiciones clnicas. En el Apndice normativo G se muestran recomendaciones para el plan alimentario segn condiciones especficas de los pacientes. 11.5.3.8 El monitoreo de glucosa y colesterol servir para determinar si el plan de alimentacin permite cumplir las metas del tratamiento. 11.6 Educacin del paciente y su familia.

11.6.1 El control de la diabetes requiere una modificacin de los estilos de vida, por lo que la educacin del paciente es parte indispensable del tratamiento. 11.6.2 Para garantizar la adecuada educacin del enfermo adulto se establecen los procedimientos y mtodos apropiados, y se evalan sus resultados. 11.6.3 La educacin incluir los aspectos bsicos relativos a la diabetes y sus complicaciones, factores de riesgo, componentes y metas del tratamiento, el automonitoreo, as como la prevencin y vigilancia de complicaciones. 11.6.4 Es de gran importancia extender la educacin a los familiares, no slo para que apoyen al paciente a efectuar los cambios necesarios en su estilo de vida, sino porque comparten factores de riesgo. 11.7 Grupos de ayuda mutua. 11.7.1 Con el propsito de incorporar de manera activa a las personas con diabetes en el autocuidado de su padecimiento, y facilitar su capacitacin, se fomentar la creacin de grupos de ayuda mutua, en las unidades de atencin del Sistema Nacional de Salud, incluyendo las situadas dentro de las empresas. 11.7.2 Los grupos de ayuda mutua deben servir para estimular la adopcin de estilos de vida saludable como actividad fsica, alimentacin idnea, automonitoreo y cumplimiento de las metas del tratamiento. 11.7.3 Los encargados de estos grupos por parte de las instituciones del Sector Salud, vigilarn que sus actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente Norma. 11.7.4 Se debe promover la participacin de los familiares de los pacientes, dentro de estos grupos, a fin de facilitar el manejo no farmacolgico. 11.7.5 Para determinar que los grupos cumplan con los propsitos sealados, se fijarn procedimientos de evaluacin, para determinar su impacto benfico en el control de la diabetes. 11.8 Automonitoreo. 11.8.1 El automonitoreo de los niveles de glucosa en sangre capilar se considera un procedimiento indispensable para lograr el adecuado control de la diabetes. 11.8.2 Es necesario que el mdico y el equipo de salud vigilen la calidad tcnica del automonitoreo. 11.8.3 Frecuencia. 11.8.3.1 La frecuencia del automonitoreo queda a juicio del mdico, dependiendo del grado de control del paciente y del tipo de tratamiento. 11.8.3.2 En el caso de pacientes bien controlados, se debe efectuar el automonitoreo de la glucosa capilar en los horarios indicados por su mdico de una a tres veces a la semana; en aqullos consistentemente bien controlados puede ser menos frecuente a juicio del mdico.

11.8.5 En los pacientes mal controlados o inestables y con terapia insulnica, se debe efectuar diariamente, inclusive varias veces al da, hasta que se logre el control glucmico. 11.9 Manejo farmacolgico. 11.9.1 Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la diabetes son sulfonilureas, biguanidas, insulinas o las combinaciones de estos medicamentos. Asimismo, se podrn utilizar los inhibidores de la alfa glucosidasa, tiazolidinedionas y otros que en su momento apruebe la Secretara de Salud. 11.9.2 Las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud, slo debern utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Bsico para el primer nivel de atencin mdica y para el segundo y tercer nivel de atencin, el Catlogo de Insumos. 11.9.3 Debe advertirse que en la mayora de los tratamientos mediante hipoglucemiantes orales, puede desarrollarse falla secundaria a mediano y a largo plazos. La causa ms frecuente de la falla es el consumo inadecuado de caloras, azcares simples y grasas. 11.9.4 Manejo del paciente diabtico obeso. 11.9.4.1 Uno de los objetivos primordiales del tratamiento para estos pacientes, es alcanzar y mantener el peso recomendable, tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la NOM-174-SSA1-1998, Para el Manejo Integral de la Obesidad. 11.9.4.2 Las biguanidas son los frmacos de primera lnea para el tratamiento del paciente obeso. Son de moderada potencia, disminuyen la produccin heptica de glucosa y aumentan la accin de la insulina en el msculo estriado. 11.9.4.3 Se utilizan preferentemente la metformina; se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de 500 a 850 mg al da, ajustando la dosis de acuerdo con la respuesta sin exceder de 3 g al da. 11.9.4.4 Las biguanidas estn contraindicadas en aquellas condiciones que favorezcan la acidosis lctica como son insuficiencia renal, infecciones graves, insuficiencia cardaca, insuficiencia heptica, alcoholismo, durante la ciruga mayor, infarto al miocardio, politraumatizado, coma diabtico y en estados de hipoxia. 11.9.4.5 Cuando no se alcanzan las metas del tratamiento con la metformina despus de llegar a aplicar dosis mximas, se puede combinar con sulfonilureas, o bien sulfonilureas ms inhibidores de la alfa-glucosidasa. 11.9.4.6 La dosis recomendada para la acarbosa es de 50 a 100 mg masticada con el primer bocado de cada alimento, y la dosis mxima es de 300 mg. Durante su administracin debern vigilarse los efectos secundarios a nivel del tubo digestivo. 11.9.4.7 En el caso de las tiazolidinedionas, est disponible la roziglitazona. 11.9.4.7.1 En el caso de utilizar la roziglitazona administrar 4 mg al da hasta una dosis mxima de 8 mg. Estos medicamentos estn contraindicados en pacientes con hipersensibilidad a estas sustancias, o a sus compuestos.

11.9.4.7.2 Al inicio de la terapia con tiazolidinedionas se deben examinar los niveles sricos de transaminasas, primero mensualmente y, despus, peridicamente. No se iniciar la terapia, si el paciente manifiesta hepatopata activa, o aumento en los niveles de transaminasas. 11.9.4.8 El esquema general para el manejo del paciente diabtico obeso se muestra en el Apndice normativo H. 11.9.5 Manejo del paciente no obeso. 11.9.5.1 Las sulfonilureas son los frmacos de primera lnea, cuando no se logran las metas del tratamiento con manejo no farmacolgico. Las sulfonilureas estimulan la secrecin de insulina. 11.9.5.2 Las principales sulfonilureas son las siguientes: 11.9.5.2.1 Tolbutamida (tabletas de 0,5 a 1,0 g). Se recomienda una dosis inicial de 250 a 500 mg ajustando la dosis de acuerdo con la respuesta, sin exceder de 3 g al da. 11.9.5.2.2 Cloropropamida (tabletas de 250 mg). Dosis inicial de 125 a 250 mg, ajustndola de acuerdo con la respuesta, sin exceder de 500 mg al da. 11.9.5.2.3 Glibenclamida (tabletas de 5 mg). Inicialmente 2.5 a 5.0 mg, ajustndose de acuerdo con la respuesta, sin exceder de 20 mg al da. 11.9.5.2.4 Glimepirida (tabletas de 2 mg). Su rango teraputico es de 1 a 8 mg en una sola toma al da. La dosis inicial es de 1 mg y se ajusta de acuerdo con el nivel de control metablico. 11.9.5.2.5 Las sulfonilureas estn contraindicadas en la diabetes tipo 1, en el embarazo y durante la lactancia, en complicaciones metablicas agudas (cetoacidosis o coma hiperosmolar) y en pacientes alrgicos a las sulfas. Las sulfonilureas pueden provocar hipoglucemias graves, dermatosis, discracias sanguneas, colestasis, hiponatremia y fenmeno disulfirn. No se deber usar en pacientes diabticos obesos de reciente diagnstico, ya que stos presentan hiperinsulinemia. 11.9.5.2.6 En pacientes mayores de 60 aos con diabetes de reciente inicio y glucemia menor de 130 mg/dl, se utilizarn los inhibidores de alfa glucosidasas para no provocar hipoglucemia o bien sulfonilureas de corta duracin, como tolbutamida y glipizida; las dosis se incrementarn con cautela, para evitar hipoglucemia. 11.9.5.2.7 Cuando exista falla al tratamiento con sulfonilureas, stas pueden usarse en combinacin con metformina para potencializar los efectos, por lo que es pertinente disminuir la dosis al principio, y posteriormente hacer los ajustes necesarios. En el largo plazo, un gran nmero de pacientes puede tambin desarrollar falla a esta forma de tratamiento. 11.9.5.2.8 El esquema general para el manejo del paciente diabtico no obeso, se muestra en el Apndice normativo I. 11.10 Utilizacin de insulina. 11.10.1 Cuando persiste hiperglucemia en ayunas, se pueden utilizar de manera combinada hipoglucemiantes orales de administracin diurna con insulina nocturna. 11.10.2 Ante la falla de los hipoglucemiantes orales a dosis mximas, se utilizar la insulina.

11.10.3 La insulina humana debe considerarse como el medicamento de primera lnea en sujetos delgados sintomticos, con diagnstico incierto del tipo de diabetes, as como en diabetes durante el embarazo y en la diabetes gestacional. 11.10.4 Las insulinas humanas disponibles en nuestro pas son las de accin rpida y las de accin intermedia (NPH y lenta) e insulina lispro. 11.10.5 La utilizacin de la insulina de accin rpida no est indicada en el primer nivel de atencin, ya que se utiliza en el tratamiento de complicaciones metablicas agudas (cetoacidosis o coma hiperosmolar), o bien en casos de hiperglucemia secundaria a enfermedades, estrs, diabetes tipo 1 y durante el embarazo. 11.10.6 Las dosis de insulina humana de accin intermedia deben particularizarse para cada paciente. 11.10.7 La dosis inicial no debe ser mayor de 0,5 UI/kg de peso. En algunos casos, es posible administrar una sola dosis de accin intermedia aplicada por la maana. 11.10.8 Cuando se requieran ms de 25 a 30 unidades de insulina intermedia, se fraccionar la dosis: 2/3 en la maana y 1/3 en la noche. Para el tratamiento combinado con hipoglucemiantes orales, la dosis de insulina intermedia es de 0,1- 0,2 UI/kg de peso, aplicada preferentemente a la hora de acostarse. 11.10.9 El automonitoreo es de gran utilidad para ajustar las dosis de insulina y alcanzar un buen control metablico. 11.10.10 Al prescribir la insulina, el mdico con el apoyo del equipo de salud instruir al paciente acerca de las tcnicas de aplicacin y los signos de hipoglucemia. 11.11 Vigilancia mdica y prevencin de complicaciones. 11.11.1 Aspectos generales. 11.11.1.1 La frecuencia de las consultas depender del grado de cumplimiento de las metas del tratamiento, de los ajustes necesarios al manejo farmacolgico y no farmacolgico y de la evolucin clnica de la enfermedad. 11.11.1.2 Al inicio del manejo mdico, se debe tener contacto frecuente con el paciente, hasta lograr el control metablico. 11.11.1.3 En cada visita se debe evaluar el control metablico, el plan de alimentacin y la actividad fsica, y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones. Se registra el peso, la presin arterial y el resultado de la exploracin de los pies; se reforzar la educacin del paciente y, en donde sea posible, se le estimula a participar en un grupo de ayuda mutua. 11.11.1.4 Se debe realizar la medicin, al menos una vez al ao, de colesterol total, triglicridos, colesterol-HDL, HbA1c y examen general de orina, si este ltimo resulta negativo para albuminuria se debe buscar microalbuminuria. 11.11.2 Examen de los ojos. 11.11.2.1 En casos de diabetes tipo 2, al momento de establecer el diagnstico y posteriormente de manera anual, se efectuar el examen de agudeza visual y de la retina.

11.11.2.2 En caso de que el mdico al efectuar el examen de los ojos identifique cualquiera de las siguientes anomalas: maculopata, disminucin de la agudeza visual, cambios proliferativos, dificultad para visualizar claramente la retina y catarata, referir al paciente al oftalmlogo. 11.11.2.3 En caso de que el mdico no pueda efectuar el examen de los ojos, refiere al paciente al especialista. 11.11.3 Neuropata. 11.11.3.1 Como la neuropata avanzada es irreversible, la deteccin temprana de esta complicacin es importante. 11.11.3.2 La bsqueda de estas complicaciones se lleva a cabo mediante una cuidadosa revisin clnica, que incluya el examen de los reflejos, de la sensibilidad perifrica, dolor, tacto, temperatura, vibracin y posicin. 11.11.3.3 El paciente es referido al especialista, si se observa disminucin de la sensibilidad en los pies, mononeuropata aislada, hiperestesia o dolor nocturno de pies o piernas, impotencia y signos o sntomas de neuropata autonmica, como sudoracin excesiva de tronco y cabeza, diarreas sin causa o estreimiento pertinaz. 11.11.4 El pie diabtico. 11.11.4.1 La neuropata perifrica o la enfermedad vascular perifrica, puede conducir a ulceracin, infeccin y gangrena de los miembros inferiores. 11.11.4.2 Los factores de riesgo incluyen, principalmente, calzado inadecuado, deformidades del pie, incapacidad para el autocuidado, descuido, alcoholismo y tabaquismo. 11.11.4.3 Las estrategias para prevenir el pie diabtico son educacin del paciente, control de la glucemia, inspeccin peridica, autocuidado de los pies y envo inmediato al especialista, en caso de infeccin. 11.11.5 Nefropata. 11.11.5.1 La microalbuminuria es un marcador de nefropata clnica y de enfermedad microvascular; a menudo se asocia con dislipidemia e hipertensin. 11.11.5.2 La presencia de microalbuminuria indica la necesidad de mejorar el control glucmico, tratar aun los aumentos moderados de tensin arterial, y restringir moderadamente la ingesta de protenas. 11.11.6 Dislipidemias. 11.11.6.1 Los niveles elevados de colesterol total (>240 mg/dl), de triglicridos (>200 mg/dl) y de colesterol LDL (>130 mg/dl), as como los niveles reducidos de HDL (<35 mg/dl), son factores importantes de riesgo para la enfermedad vascular en los casos de diabetes. 11.11.6.2 Muy frecuentemente, se encuentra dislipoproteinemia en pacientes con nefropata.

11.11.6.3 El tratamiento debe iniciarse con el control de peso, actividad fsica y una ingestin reducida de grasas saturadas. Es indispensable que se restrinja el consumo de alcohol y se evite el tabaquismo. Los medicamentos recomendados se muestran en el Apndice normativo J. 11.11.7 Hipertensin arterial. 11.11.7.1 La meta del control de la presin arterial consiste en mantener los niveles de la presin sistlica y diastlica, respectivamente, por abajo de 130/85 mm de Hg. 11.11.7.2 Se preferirn como antihipertensivos en tratamientos iniciales, los inhibidores de la ECA. Los procedimientos para la atencin de la HTA se ajustarn a los descritos en la NOM-030-SSA21999, Para la prevencin, tratamiento y control de la Hipertensin Arterial. 11.11.7.3 Es necesario un control riguroso de la HTA en los pacientes con nefropata precoz. 11.11.8 Hipoglucemia. 11.11.8.1 Los pacientes tratados con insulina y sulfonilureas estn especialmente expuestos a esta complicacin. 11.11.8.2 Tambin puede producirse en pacientes que toman sulfonilureas de accin prolongada, especialmente en aqullos bajo tratamiento con cloropropamida, o con disminucin de la funcin renal. 11.11.8.3 Cuando se ingiere alcohol sin alimentos tambin puede ocurrir hipoglucemia. 11.11.8.4 Si el enfermo, en estado consciente, presenta hipoglucemia, es recomendable utilizar carbohidratos lquidos (10-20 g), seguidos de carbohidratos de absorcin ms lenta, pudiendo llegar a ser necesario repetir esta ingestin. 11.11.8.5 En caso de prdida del estado de alerta es necesario aplicar glucagn o preferentemente glucosa al 50%, por va endovenosa, y llevar con urgencia al paciente al segundo nivel de atencin o al especialista. Del glucagn se aplica una dosis de 0,5-1,0 mg por va intramuscular y se deber observar la respuesta a los 10 minutos de aplicado. Si el paciente recupera el estado de despierto, deber ingerir carbohidratos por va oral, en caso contrario, se deber proceder a la administracin intravenosa de glucosa. 11.12 Mtodos de tratamiento no aceptables. 11.12.1 A menos que la Secretara de Salud as lo autorice expresamente, no son aceptables otras formas de tratamiento no descritas en esta Norma. 12. Referencia al especialista o al segundo nivel de atencin 12.1 El paciente diabtico es referido al especialista o al segundo nivel de atencin, en cualquiera de las circunstancias que se enumeran a continuacin: 12.1.1 Cuando, de manera persistente, no se cumplan las metas de tratamiento, a pesar del tratamiento farmacolgico. 12.1.2 Falta de respuesta a la combinacin de hipoglucemiantes y si adems se carece de experiencia en la utilizacin de insulina.

12.1.3 Si un paciente se presenta con hipoglucemia severa, se le aplicar solucin glucosada al 50%, despus de lo cual se har la referencia correspondiente al especialista. 12.1.4 Si siendo tratado con insulina, presenta hipoglucemias frecuentes. 12.1.5 En caso de complicaciones graves, como cetoacidosis o coma hiperosmolar en ms de una ocasin durante el ltimo ao, retinopata preproliferativa o proliferativa, glaucoma o edema macular, cardiopata isqumica, insuficiencia carotdea, insuficiencia arterial de miembros inferiores, lesiones isqumicas o neuropticas de miembros inferiores, neuropatas diabticas de difcil control o infecciones frecuentes. 12.1.6 En presencia de hipertensin arterial de difcil control, o dislipidemias severas (colesterol o triglicridos en ayuno >300 mg/dl, a pesar de tratamiento diettico adecuado). 12.1.7 En caso de embarazo y diabetes gestacional. 12.1.8 Siempre que el mdico tratante del primer nivel, as lo considere necesario. 13. Otras formas de diabetes 13.1 Diabetes gestacional. 13.1.1 La deteccin y diagnstico de diabetes gestacional se efectuar segn se seala en el apartado 10.4 de esta NOM. 13.1.2 El manejo de la diabetes gestacional y de otras formas especficas de diabetes, es responsabilidad del especialista. 13.2 Diabetes tipo 1. 13.2.1 Los pacientes con sintomatologa sugestiva, o diagnstico de diabetes tipo 1, son referidos al segundo nivel de atencin o al especialista. 13.2.2 Solamente cuando el paciente se presente con gran descompensacin y no sea posible referirlo de inmediato al especialista, son tratados provisionalmente en el primer nivel de atencin. 14. Vigilancia epidemiolgica 14.1 La notificacin de los casos de diabetes diagnosticados bajo los procedimientos de esta Norma, deber efectuarse siguiendo los lineamientos sealados en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica.

NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio.

Definiciones Para los efectos de esta Norma, se entiende por: 3.1 Ablactacin, a la incorporacin de alimentos diferentes a la leche. 3.2 Antibitico, a la sustancia qumica que impide el desarrollo o multiplicacin de ciertos microbios o los destruye. 3.3 Antropometra, a la medicin de las dimensiones fsicas del cuerpo humano. 3.4 Atencin integrada, al conjunto de acciones que se proporcionan al menor de cinco aos en la unidad de salud, independientemente del motivo de la consulta e incluyen: vigilancia de la vacunacin, vigilancia de la nutricin, atencin motivo de la consulta, capacitacin de la madre y atencin a la salud de la madre. 3.5 Brote, a la ocurrencia de dos o ms casos asociados epidemiolgicamente entre s, a excepcin de aquellas enfermedades que ya se encuentran erradicadas o eliminadas, en cuyo caso la presencia de un solo caso se considera brote. 3.6 Caso, al individuo de una poblacin en particular que, en un tiempo definido, es sujeto de una enfermedad o evento bajo estudio o investigacin. 3.7 Censo nominal, a la fuente primaria del Sistema de Informacin de los componentes de Vacunacin Universal y Nutricin, donde se registran el nombre, edad, domicilio, esquema de vacunacin, peso, talla y otras acciones, que realizan las instituciones del Sistema Nacional de Salud en beneficio de la poblacin menor de ocho aos, y de las embarazadas que residen en el rea geogrfica de su responsabilidad. 3.8 Cianosis, a la coloracin azul de piel y mucosas. 3.9 Comunicacin, a la accin de informar la presencia de padecimientos o eventos, por parte de fuentes que pertenecen al Sistema Nacional de Salud. 3.9.1 Comunicacin educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicacin que se sustenta en tcnicas de mercadotecnia social, que permiten la produccin y difusin de mensajes grficos y audiovisuales de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la poblacin. 3.10 Control, a la aplicacin de medidas para la disminucin de la incidencia, en casos de enfermedad. 3.11 Convulsin o ataque, a la contraccin involuntaria, violenta o tenue de los msculos voluntarios que determina movimientos irregulares, localizados en uno o varios grupos musculares o generalizados a todo el cuerpo.

3.12 Crecimiento, al proceso fisiolgico por el cual se incrementa la masa celular de un ser vivo, mediante el aumento en el nmero de clulas (hiperplasia), en el volumen de las clulas (hipertrofia) y en la sustancia intercelular. 3.13 Choque hipovolmico, al colapso circulatorio por dficit de volumen intravascular. 3.14 Deposiciones, a las evacuaciones intestinales. 3.15 Desarrollo, a la diferenciacin progresiva de rganos y sistemas. Se refiere a funciones, adaptaciones, habilidades y destrezas psicomotoras, relaciones afectivas y socializacin. 3.16 Deshidratacin, a la prdida excesiva de lquidos y electrolitos del cuerpo. 3.17 Desinfeccin, a la aplicacin de un agente, generalmente qumico, que disminuye la carga microbiana y el crecimiento de microorganismos. 3.18 Desnutricin, al estado patolgico inespecfico, sistmico y potencialmente reversible que se genera por el aporte insuficiente de nutrimentos, o por una alteracin en su utilizacin por las clulas del organismo. Se acompaa de varias manifestaciones clnicas y reviste diversos grados de intensidad (leve, moderada y grave). Adems se clasifica en aguda y crnica. 3.18.1 Desnutricin aguda, al trastorno de la nutricin que produce dficit del peso sin afectar la talla (peso bajo, talla normal). 3.18.2 Desnutricin crnica, al trastorno de la nutricin que se manifiesta por disminucin del peso y la talla con relacin a la edad. 3.18.3 Desnutricin leve, al trastorno de la nutricin que produce dficit de peso entre menos una y menos 1.99 desviaciones estndar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad. 3.18.4 Desnutricin moderada, al trastorno de la nutricin que produce dficit de peso entre menos dos y menos 2.99 desviaciones estndar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad. 3.18.5 Desnutricin grave, al trastorno de la nutricin que produce dficit de peso de tres o ms desviaciones estndar, de acuerdo con el indicador de peso para la edad. 3.19 Diarrea, a la enfermedad intestinal, generalmente infecciosa y autolimitada, caracterizada por evacuaciones lquidas y frecuentes, en nmero de tres o ms en 24 horas. 3.19.1 Diarrea aguda, a tres o ms evacuaciones anormalmente blandas o lquidas en 24 horas, por menos de dos semanas. 3.19.2 Diarrea persistente, a tres o ms evacuaciones anormalmente blandas o lquidas en 24 horas, por ms de dos semanas. 3.20 Dificultad respiratoria, a la alteracin en el funcionamiento pulmonar, que se manifiesta por uno o ms de los siguientes signos: aumento de la frecuencia respiratoria (polipnea o taquipnea); tiraje; estridor en reposo; o sibilancia en diferentes intensidades. 3.21 Disentera, a las evacuaciones con moco y sangre.

3.22 Disfona, a la alteracin en el tono de la voz. 3.23 Educacin para la salud, al proceso de enseanza-aprendizaje que permite mediante el intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propsito de inducir comportamiento para cuidar la salud individual, familiar y colectiva. 3.24 Eliminacin, a la ausencia de casos, aunque persista el agente causal. 3.25 Epidemiologa, a la rama de la medicina que trata de la incidencia, distribucin y control de las enfermedades, entre las poblaciones. 3.26 Erradicacin, a la desaparicin en un tiempo determinado, tanto de casos de enfermedad como del agente causal. 3.27 Esquema bsico de vacunacin, al esquema de vacunacin orientado a la prevencin de diez enfermedades: poliomielitis con tres dosis de la vacuna VOP tipo Sabin; formas graves de tuberculosis con una dosis de BCG; ttanos, difteria, tos ferina, infecciones graves por Haemophilus influenzae y Hepatitis B con tres dosis de la vacuna Pentavalente (DPT+HB+Hib), y sarampin, rubola y parotiditis con dos dosis de triple viral (SRP). 3.28 Esquema completo de vacunacin, al nmero ideal de vacunas, dosis y refuerzos que debe recibir la poblacin sujeta al Programa, de acuerdo con su edad. 3.29 Estrategia, al mtodo para resolver o controlar un problema. 3.30 Estridor, al ruido spero, de predominio inspiratorio, que ocurre cuando se estrecha la laringe. 3.31 Eventos adversos temporalmente asociados a vacunacin, a todas aquellas manifestaciones clnicas que se presentan dentro de los 30 das posteriores a la administracin de una o ms vacunas y que no son ocasionadas por alguna entidad nosolgica especfica (para la vacuna Sabin el periodo puede ser hasta de 75 das y para la vacuna BCG, de hasta seis meses). 3.31.1 Eventos adversos graves, a las manifestaciones clnicas que ponen en riesgo la vida del paciente, o cuyas secuelas afectan la capacidad funcional del individuo; o las defunciones. 3.31.2 Eventos adversos leves, a las manifestaciones clnicas locales en el sitio de aplicacin de las vacunas y a las sistmicas que se tratan en forma ambulatoria y no dejan secuelas. 3.31.3 Eventos adversos moderados, a las manifestaciones clnicas que, aun cuando requieren hospitalizacin, no ponen en riesgo la vida del paciente, o las secuelas presentadas no afectan la capacidad funcional del individuo. 3.32 Factores de mal pronstico, a las variables para identificar que un nio con enfermedad diarreica, infeccin respiratoria aguda o desnutricin, tiene mayor probabilidad de desarrollar complicaciones graves y, consecuentemente, de morir. Dichas variables son: menor de dos meses, desnutricin, muerte previa de un menor de cinco aos en el mismo hogar, madre analfabeta o menor de 17 aos de edad, dificultad para trasladarse a una unidad de salud y menor de un ao con bajo peso al nacer. 3.33 Fiebre, a la elevacin anormal de la temperatura corporal, por encima de los lmites normales citados, arriba de 38.0C.

3.34 Fontanela, a la zona blanda que corresponde a cada uno de los espacios membranosos que existen en el crneo humano antes de su completa osificacin, en nios menores de 18 meses, tambin conocida como mollera. 3.36 Gasto fecal elevado, a ms de tres evacuaciones por hora, o ms de 10 gramos de heces por kilogramo de peso, por hora. 3.37 Gastroclisis, a la aplicacin de una sonda nasogstrica para introducir alimentos lquidos y medicamentos al estmago. 3.38 Grupo de edad, al conjunto de individuos que se caracteriza por pertenecer al mismo rango de edad. Se establecen por diversos estndares estadsticos y su clasificacin permite sealar caractersticas especiales para el mismo. Tambin se le llama grupo etreo. 3.39 Grupo de poblacin cautiva, al conjunto de individuos que se encuentran bajo custodia temporal, en instituciones cuyo servicio es de cuidado, capacitacin y control, o que comparten de manera tanto temporal como permanente, un rea geogrfica especfica. 3.40 Hipertermia, al estado de elevacin anormal de la temperatura del cuerpo por arriba de 40C, sin intervencin del hipotlamo o participacin de mecanismos termorreguladores, ejemplo, insolacin, golpe de calor. 3.41 Hipotermia, a la disminucin de la temperatura corporal, por debajo de 36C. 3.42 Inconsciencia, al estado en el que una persona ha perdido el conocimiento y no responde a estmulos externos. 3.43 Infeccin aguda de las vas respiratorias, a la enfermedad infecciosa, causada por microorganismos, que afecta al aparato respiratorio durante un periodo menor de 15 das. 3.43.1 Infeccin aguda de las vas respiratorias inferiores, a la enfermedad infecciosa, que afecta al aparato respiratorio, de las cuerdas vocales hacia abajo, durante un periodo menor de 15 das. 3.43.2 Infeccin aguda de las vas respiratorias superiores, a la enfermedad infecciosa, que afecta al aparato respiratorio por arriba de las cuerdas vocales, durante un periodo menor de 15 das. 3.44 Inmunizacin activa, a la proteccin de un individuo susceptible a una enfermedad transmisible, mediante la administracin de una vacuna. 3.45 Insumos para la vacunacin, a los recursos materiales desechables, que se utilizan para la aplicacin de los biolgicos: vacunas, torundas, alcohol, jeringas y agujas. 3.46 Inactivacin de las vacunas, al proceso mediante el cual se suprime la accin o el efecto de las vacunas, generalmente a travs del uso de calor o alguna solucin desinfectante, al trmino de su vida til o de su caducidad. 3.47 Lactancia materna exclusiva, a la alimentacin de los nios con leche materna, como nico alimento, durante los primeros cuatro meses de vida. 3.48 Lactante, al nio menor a dos aos de edad.

3.49 Lquidos caseros recomendados, a las aguas preparadas de frutas, sopas, ts, atoles, y agua de coco verde. 3.50 Longitud; estatura; talla, medidas del eje mayor del cuerpo. La longitud se refiere a la talla obtenida con el paciente en decbito; en tanto que la estatura se refiere a la talla con el paciente de pie. Para los fines de esta Norma, se utilizar talla como sinnimo de longitud y estatura. 3.51 Macronutrimento, a los sustratos energticos de la dieta, incluye a los hidratos de carbono, protenas y grasas. 3.52 Mecha, a la punta larga de tela de algodn absorbente, o gasa limpia, enrollada, para utilizarla en la limpieza de los orificios nasales y conductos auditivos externos. 3.53 Micronutrimento, a las vitaminas y nutrimentos inorgnicos (minerales) que participan en diversas funciones orgnicas, actuando como enzimas y coenzimas de reacciones metablicas. 3.54 Mortalidad, tasa de, a la que tiene como numerador el total de defunciones producidas en una poblacin en un periodo de tiempo determinado, y el denominador representa la poblacin donde ocurrieron las muertes. Se expresa como una tasa, puede ser general o especfica. 3.55 Nutricin humana, al aporte y aprovechamiento de nutrimentos, que se manifiesta por crecimiento y desarrollo. 3.56 Orientacin alimentaria, al conjunto de acciones que proporcionan informacin bsica, cientficamente validada y sistematizada, sobre las caractersticas de los alimentos y la alimentacin; para favorecer una alimentacin correcta a nivel individual, familiar o colectivo, tomando en cuenta sus condiciones fsicas, econmicas y sociales; la adquisicin, conservacin, manejo, preparacin y consumo, as como la disponibilidad y acceso de los alimentos. 3.57 Otalgia, al dolor de odo. 3.58 Otitis media aguda, a la inflamacin del odo medio que incluye la cavidad del odo medio, la trompa de Eustaquio limitando la movilidad de la membrana timpnica. Su presentacin puede ser muy diversa con sintomatologa inespecfica, incluyendo otalgia, fiebre, sensacin de odo ocupado, hipoacusia y otorrea. 3.59 Otorrea, a la supuracin en el odo, salida de lquido, o pus, por el conducto auditivo externo. 3.60 Otoscopia, al examen visual del canal auditivo y de la membrana timpnica por medio de un otoscopio. Para establecer el diagnstico de otitis media aguda se requiere un otoscopio neumtico para evaluar anatoma y funcin de la membrana timpnica. 3.61 Palidez, al tono blanquecino de piel y mucosas. 3.62 Peso, a la medida de la masa corporal. 3.62.1 Peso para la edad, al ndice resultante de comparar el peso de un nio, con el peso ideal que debiera presentar para su edad. El ideal corresponde a la mediana de una poblacin de referencia. 3.62.2 Peso para la talla, al ndice resultante de comparar el peso de un nio, con la talla que presenta, como mtodo ideal para evaluar el estado nutricional en mayores de un ao.

3.63 Permetro ceflico, a la medida de la circunferencia craneana. 3.64 Polipnea o respiracin rpida, al aumento de la frecuencia respiratoria arriba de 60 por minuto, en nios menores de 2 meses de edad; arriba de 50 por minuto, en nios de 2 a 11 meses, y arriba de 40 por minuto, en nios de uno a cuatro aos. 3.65 Preescolar, al nio de dos a cuatro aos. 3.66 Promocin de la salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y conservacin de un adecuado estado de salud individual, familiar y colectivo mediante actividades de participacin social, comunicacin educativa y educacin para la salud. 3.67 Recin nacido, a todo nio menor de 30 das de vida. 3.68 Red o cadena de fro, al sistema logstico que comprende al personal, al equipo y a los procedimientos para almacenar, transportar y mantener las vacunas a temperaturas adecuadas, desde el lugar de su fabricacin hasta el momento de aplicarlas a la poblacin. 3.69 Sibilancia, a los ruidos respiratorios silbantes, de predominio espiratorio. 3.70 Sistema Nacional de Salud, al conjunto constituido por las dependencias e instituciones de la Administracin Pblica, tanto federal como local, y por las personas fsicas o morales de los sectores social y privado que prestan servicios de salud, as como por los mecanismos establecidos para la coordinacin de acciones. 3.71 Somatometra, a la medicin de las dimensiones fsicas del cuerpo humano. 3.72 Somnolencia, a la dificultad para mantener la vigilia. 3.73 Sucedneo, a la sustancia que por tener propiedades parecidas a otra, puede reemplazarla. 3.74 Susceptible, al individuo que tiene el riesgo de contraer alguna enfermedad evitable por vacunacin, porque, de acuerdo con su edad cronolgica u ocupacin, no ha completado su esquema de vacunacin y no ha enfermado de dichos padecimientos. 3.75 Talla para la edad, al ndice resultante de comparar la talla de un nio con la talla ideal que debiera presentar para su edad. La talla ideal corresponde a la media de una poblacin de referencia. 3.76 Terapia de hidratacin oral, a la administracin, por la boca, de lquidos seguros y vida suero oral, para prevenir o tratar la deshidratacin. 3.77 Tiro o tiraje, al hundimiento del hueco supraesternal, de los espacios intercostales y del hueco epigstrico, durante la inspiracin, como consecuencia de la obstruccin de las vas respiratorias, que, en su expresin de mayor gravedad, se manifiesta como disociacin torcicoabdominal. 3.78 Vacunacin, a la administracin de un producto inmunizante a un organismo, con objeto de protegerlo contra el riesgo de una enfermedad determinada.

3.78.1 Vacunacin universal, a la poltica sanitaria que tiene como objetivo lograr la proteccin de toda la poblacin del pas, mediante su esquema completo de vacunacin. Establece los criterios y procedimientos para lograr el control, la eliminacin y la erradicacin de enfermedades evitables por vacunacin. 3.79 Vial, al recipiente en forma de gotero dosificador. 3.80 Vida til de las vacunas, al periodo de vigencia de las vacunas determinado por el laboratorio productor. En los frascos abiertos slo el tiempo normado, independientemente de su fecha de caducidad. 4. Smbolos y abreviaturas C grado Celsius. Q g microgramo. BCG Bacilo de Calmette y Guerin (Vacuna contra la tuberculosis). c.b.p. cantidad bastante para. cm centmetro. CONAVA Consejo Nacional de Vacunacin. CURP Clave Unica del Registro de Poblacin. D.E. desviacin estndar. DICC50 Dosis infectante en cultivo celular 50. DPT vacuna triple, contra difteria, tos ferina y ttanos. DPT+HB+Hib Vacuna pentavalente, contra difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B e infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b. DT vacuna doble, contra difteria y ttanos, para uso en menores de cinco aos. g gramo HbsAg Antgeno de superficie de Hepatitis B. IRA Infeccin respiratoria aguda. IV Intravenosa. kg kilogramo. Lf unidades de floculacin. log10 logaritmo en base diez.

mx. mximo. ml mililitro. mg miligramo. OMS Organizacin Mundial de la Salud. OPS Organizacin Panamericana de la Salud. PFA Parlisis flcida aguda. PROVAC sistema de informacin computarizado, diseado para control de las acciones de vacunacin universal y vigilancia del crecimiento y desarrollo de los nios; permite la evaluacin continua de sus avances y logros. PVRV vacuna producida sobre clulas VERO. SSA Secretara de Salud. SIDA Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. SRP vacuna triple viral, contra sarampin, rubola y parotiditis. Td vacuna doble, contra el ttanos y la difteria. TMP/SMZ Trimetoprim con sulfametoxazol. U.E. unidades ELISA. UFC unidades formadoras de colonias. U.l. unidades internacionales. UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. U.O. unidades de opacidad. VHB Virus de hepatitis B. VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana. VSO Vida Suero Oral. VOP Vacuna oral de poliovirus atenuados. 5. Disposiciones generales 5.1 La atencin integrada al menor de cinco aos en la unidad de salud debe considerar los siguientes aspectos: Vigilancia de la vacunacin, atencin del motivo de la consulta, vigilancia de la nutricin y capacitacin de la madre.

5.2 La estrategia para asegurar la atencin integrada la constituye la consulta completa que incluye: identificacin de factores de mal pronstico, evaluacin clnica y clasificacin, tratamiento adecuado, capacitacin a la madre sobre la identificacin de los signos de alarma, cuidados generales en el hogar y seguimiento de los casos. 5.3 Las vacunas que debern ser aplicadas rutinariamente en el pas, son: 5.4 Esquema de Vacunacin Universal: BCG, antituberculosa; VOP tipo Sabin, antipoliomieltica; DPT+HB+Hib, contra difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B e infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b; SRP, contra sarampin, rubola y parotiditis; DPT, contra la difteria, tos ferina y ttanos; y toxoide tetnico-diftrico (Td adulto y DT infantil). 5.5 Todas las vacunas que se apliquen en el territorio nacional, de origen mexicano o extranjero, cumplirn con las especificaciones de calidad sealadas en cada caso por la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos, vigente. 5.6 El Esquema Bsico de Vacunacin Universal debe completarse en los lactantes a los doce meses de edad. Cuando esto no sea posible, se ampliar el periodo de vacunacin, hasta los cuatro aos con once meses de edad. 5.7 La aplicacin de los productos biolgicos se realizar durante todos los das hbiles del ao, por personal capacitado, en todas las unidades del primer nivel de atencin; en hospitales del segundo nivel, se cubrir la demanda durante los 365 das del ao. Las unidades hospitalarias de tercer nivel, que cuenten con servicios de medicina preventiva, apoyarn las acciones de vacunacin; la vacunacin extramuros se realizar con la periodicidad que cada institucin establezca para completar esquemas y en las Semanas Nacionales de Salud, tres veces al ao. 5.8 Los insumos utilizados en la aplicacin de vacunas, sern eliminados de conformidad con los instructivos y manuales de procedimientos especficos, a fin de evitar que stos contaminen el ambiente. 5.9 En los grupos de poblacin cautiva se debern llevar a cabo acciones preventivas para la atencin a la salud del nio conforme a lo establecido en esta norma en: 5.9.1 Estancias infantiles, casas cuna, orfanatos, guarderas y jardines de nios; 5.9.2 Escuelas, albergues, internados, consejos tutelares, reclusorios y casas hogar; 5.9.3 Fbricas, empresas e instituciones pblicas; 5.9.4 Campos de refugiados, jornaleros y grupos de emigrados, y 5.9.5 Hospitales y centros de atencin para enfermos psiquitricos. 6. Vacunacin universal 6.1. Vacunas del Esquema de Vacunacin Universal 6.1.1 BCG, contra la tuberculosis 6.1.1.1 La vacuna BCG se utiliza en la prevencin de las formas graves de tuberculosis, principalmente la tuberculosis menngea. Produce inmunidad relativa y disminuye la incidencia de las formas graves de la enfermedad. Se elabora con bacilos (Mycobacterium bovis) vivos

atenuados (bacilo de Calmette y Guerin). Cada dosis de 0.1 ml contiene, como mnimo, 200,000 UFC. 6.1.1.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra las formas graves de tuberculosis (miliar y menngea). 6.1.1.3 Administracin: intradrmica, en la regin deltoidea del brazo derecho; en los casos de revacunacin, la segunda dosis se aplicar en el mismo brazo, a un lado de la cicatriz anterior. Sin prueba tuberculnica previa y sola o simultneamente con otras vacunas. 6.1.1.4 Grupos de edad: todos los nios recin nacidos y hasta los 14 aos de edad; posteriormente a los 14 aos, cuando se considere necesario. Todo nio vacunado al nacer, o antes de cumplir un ao de edad, puede ser revacunado al ingresar a la escuela primaria (en circunstancias de riesgo epidemiolgico). 6.1.1.5 Dosis: 0.1 ml. 6.1.1.6 Contraindicaciones: No debe aplicarse a nios con peso inferior a 2 kg, o con lesiones cutneas en el sitio de aplicacin, a personas inmunodeprimidas por enfermedad o por tratamiento, excepto infeccin por VIH en estado asintomtico; tampoco se aplicar en caso de padecimientos febriles (ms de 38.5C). Las personas que hayan recibido transfusiones, o inmunoglobulina, esperarn cuando menos tres meses para ser vacunadas. 6.1.2 VOP tipo Sabin, contra la poliomielitis 6.1.2.1 La vacuna que se utiliza en Mxico para prevenir la poliomielitis, es la oral de poliovirus atenuados tipo Sabin, conocida tambin como VOP. Cada dosis contiene al menos 1,000,000 DICC50 de poliovirus atenuados tipo I; 100,000 del tipo II y 600,000 del tipo III. 6.1.2.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra poliomielitis. 6.1.2.3 Administracin: oral. 6.1.2.4 Grupo de edad: todos los nios menores de cinco aos; y personas mayores de esta edad, en caso de riesgo epidemiolgico. 6.1.2.5 Esquema: al menos tres dosis, aplicndose la primera a los dos meses de edad, la segunda a los cuatro y la tercera a los seis. Como dosis preliminar, se aplicar al recin nacido, indicndose dosis adicionales a los nios menores de cinco aos, de conformidad con los Programas Nacionales de Salud. 6.1.2.6 Dosis: es de 0.1 ml: dos gotas, del vial de plstico depresible con gotero integrado. 6.1.2.7 Contraindicaciones: Inmunodeficiencias; en caso de infeccin por VIH, no est contraindicada por la OMS, pero se recomienda la aplicacin de vacuna Salk, si se cuenta con ella. Padecimientos febriles agudos (fiebre superior a 38.5C), enfermedades graves o pacientes que estn recibiendo tratamiento con corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores o citotxicos. 6.1.3 Pentavalente (DPT+HB+Hib), contra la difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B e infecciones invasivas por H. influenzae tipo b.

6.1.3.1 La vacuna que se utiliza para prevenir difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B e infecciones invasivas por H. influenzae tipo b, es la DPT+HB+Hib. Cada dosis de 0.5 ml contendr no ms de 30 Lf de toxoide diftrico; no ms de 25 Lf de toxoide tetnico y un mximo de 10 15 x 109 clulas muertas de Bordetella pertussis adsorbidas en gel de sales de aluminio. Asimismo cada dosis deber contener no menos de 10
7=1&30 g de polisacrido capsular tipo b de H. Influenzae. 6.1.3.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B e infecciones invasivas por H. influenzae b. 6.1.3.3 Administracin: intramuscular profunda, en la cara anterolateral externa del muslo en los menores de un ao, si es mayor de un ao de edad, en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo. 6.1.3.4 Grupo de edad: nios menores de dos aos. 6.1.3.5 Esquema: tres dosis; la primera, a los dos meses de edad, la segunda a los cuatro y la tercera a los seis. 6.1.3.6 Dosis: 0.5 ml. 6.1.3.7 Contraindicaciones: Inmunodeficiencias, a excepcin de la infeccin por VIH/SIDA, padecimientos agudos febriles (superiores a 38.5C), enfermedades graves con o sin fiebre, o aquellas que involucren dao cerebral, cuadros convulsivos o alteraciones neurolgicas sin tratamiento o en progresin (el dao cerebral previo no la contraindica). Tampoco se administrar a nios con historia personal de convulsiones u otros eventos adversos graves (encefalopata) temporalmente asociados a dosis previas de la vacuna. Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina, esperarn tres meses para ser vacunadas. 6.1.4 Triple Viral (SRP), contra sarampin, rubola y parotiditis 6.1.4.1 Las vacunas que se utilizan para prevenir el sarampin, rubola y parotiditis, son las siguientes: 6.1.4.1.1 Virus atenuados de sarampin, de las cepas Edmonston-Zagreb (cultivado en clulas diploides humanas), Enders y Schwarz (cultivados en fibroblastos de embrin de pollo). La dosis de 0.5 ml debe contener no menos de 3.0 log10 DICC50 y no ms 4.5 log10 DICC50 . 6.1.4.1.2 Virus atenuados de rubola cepa Wistar RA 27/3 cultivado en clulas diploides humanas, en clulas diploides humanas MRC-5 o WI-38. La dosis de 0.5 ml debe contener no menos de 3.0 log10 DICC50. 6.1.4.1.3 Virus atenuados de la parotiditis cultivados en huevo embrionario de gallina o en clulas diploides, de las cepas Rubini, Leningrad-Zagreb, Jeryl Lynn, Urabe AM-9, RIT 4385. Cada dosis debe contener no menos de 3.7 log10 DICC50, a excepcin de la cepa Jeryl Lynn que debe contener no menos de 4.3 log10 DICC50. 6.1.4.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra sarampin, rubola y parotiditis. 6.1.4.3 Administracin: subcutnea, en la regin deltoidea del brazo izquierdo; 6.1.4.4 Grupo de edad: aplicacin a todos los nios entre uno y seis aos, o personas mayores de esta edad en circunstancias de riesgo epidemiolgico;

6.1.4.5 Esquema: dos dosis de vacuna; la primera a partir de los doce meses de edad; cuando esto no sea posible, el periodo se ampliar hasta los cuatro aos y, la segunda, al cumplir los seis aos o ingresar a la escuela primaria; 6.1.4.6 Dosis: 0.5 ml de vacuna reconstituida. 6.1.4.7 Contraindicaciones: Inmunodeficiencias que incluye a pacientes con enfermedades hematooncolgicas en quimio o radioterapia, a excepcin de la infeccin por VIH/SIDA, padecimientos agudos febriles (temperatura superior a 38.5C), enfermedades graves o neurolgicas, como hidrocefalia, tumores del sistema nervioso central o cuadros convulsivos sin tratamiento. Tampoco debe aplicarse a personas que padezcan leucemia (excepto si estn en remisin y no han recibido quimioterapia en los ltimos tres meses), que reciban tratamiento con corticosteroides por tiempo prolongado u otros medicamentos inmunosupresores o citotxicos. En el caso de la vacuna Schwarz, no se aplicar a personas con antecedentes de reaccin anafilctica a las protenas del huevo (si la alergia es de otro tipo, s pueden ser vacunadas). Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina, deben esperar tres meses para ser vacunadas. 6.1.5 DPT, contra difteria, tos ferina y ttanos 6.1.5.1 La vacuna que se utiliza para prevenir difteria, tos ferina y ttanos, es la DPT. Cada dosis de 0.5 ml, contendr no ms de 30 Lf de toxoide diftrico; no ms de 25 Lf de toxoide tetnico y un mximo de 10 15 UO correspondientes a 10 15 x 109 clulas muertas de Bordetella pertussis adsorbidas en gel de sales de aluminio. 6.1.5.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa de refuerzo contra difteria, tos ferina y ttanos. 6.1.5.3 Administracin: intramuscular profunda, en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo. 6.1.5.4 Grupo de edad: nios de dos a cuatro aos. 6.1.5.5 Esquema: Se aplican dos refuerzos: el primero, a los dos aos de edad, y el segundo a los cuatro. 6.1.5.6 Dosis: 0.5 ml. 6.1.5.7 Contraindicaciones: Inmunodeficiencias, a excepcin de la infeccin por VIH/SIDA, padecimientos agudos febriles (superiores a 38.5C), enfermedades graves con o sin fiebre, o aquellas que involucren dao cerebral, cuadros convulsivos o alteraciones neurolgicas sin tratamiento o en progresin (el dao cerebral previo no la contraindica). Tampoco se administrar a nios con historia personal de convulsiones u otros eventos clnicos graves (encefalopata) temporalmente asociados a dosis previas de la vacuna. Las personas transfundidas, o que han recibido inmunoglobulina, esperarn tres meses para ser vacunadas. 6.1.6 DT; Td, contra difteria y ttanos 6.1.6.1 Vacuna DT: Se utiliza para prevenir difteria y ttanos. Cada dosis de 0.5 ml contendr no ms de 30 Lf de toxoide diftrico; no ms de 25 Lf de toxoide tetnico adsorbidas en gel de sales de aluminio. 6.1.6.1.1 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra difteria y ttanos. Se utiliza en menores de cinco aos, que presentan contraindicaciones a la fraccin pertusis, de la vacuna DPT+HB+Hib o DPT. El esquema es el mismo que el de la DPT+HB+Hib. Si los nios han recibido una o ms

dosis de DPT+HB+Hib o DPT y presentan contraindicaciones a la fraccin pertusis que impidan continuar su aplicacin, se administrarn las dosis de DT hasta completar el esquema establecido. 6.1.6.1.2 Administracin: intramuscular profunda, en la cara anterolateral externa del muslo en los menores de un ao, si es mayor de un ao de edad, en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo. 6.1.6.1.3 Grupo de edad: nios menores de cinco aos. 6.1.6.1.4 Dosis: 0.5 ml. 6.1.6.1.5 Contraindicaciones: Inmunodeficiencias, a excepcin de la infeccin por VIH/SIDA, padecimientos agudos febriles (superiores a 38.5C), y enfermedades graves. No administrar en personas con antecedentes de hipersensibilidad secundaria a la aplicacin de una dosis previa. Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina, debern esperar tres meses para ser vacunadas. 6.1.6.2 Vacuna Td: Se utiliza para prevenir difteria y ttanos. Cada dosis de 0.5 ml contiene 3-5 Lf de toxoide diftrico; y no ms de 20 Lf de toxoide tetnico adsorbida en gel de sales de aluminio. 6.1.6.2.1 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra difteria y ttanos. Se utiliza en mayores de siete aos de edad. Las personas que completaron su esquema con DPT+HB+Hib o DPT recibirn una dosis cada cinco a diez aos. Las no vacunadas, o con esquema incompleto de DPT+HB+Hib o DPT, recibirn al menos dos dosis, con intervalo de cuatro a ocho semanas entre cada una y revacunacin cada cinco a diez aos. En las mujeres embarazadas, la vacuna se puede aplicar en cualquier edad gestacional, de preferencia en el primer contacto con los servicios de salud; aplicar al menos dos dosis, con intervalo de cuatro a ocho semanas entre cada una, posteriormente una dosis de refuerzo con cada embarazo hasta completar cinco dosis (esquema recomendado por la OMS) y revacunacin cada cinco a diez aos. 6.1.6.2.2 Administracin: intramuscular profunda, en la cara anterolateral externa del muslo, en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo. 6.1.6.2.3 Grupo de edad: nios mayores de siete aos. 6.1.6.2.4 Dosis: 0.5 ml. 6.1.6.2.5 Contraindicaciones: Inmunodeficiencias, a excepcin de la infeccin por VIH/SIDA; padecimientos agudos febriles (superiores a 38.5C), y enfermedades graves. Cuando exista historia de reaccin grave de hipersensibilidad o eventos neurolgicos relacionados con la aplicacin de una dosis previa. Las personas transfundidas o que han recibido inmunoglobulina, debern esperar tres meses para ser vacunadas. 6.1.7 Vacuna contra el sarampin 6.1.7.1 La utilizada para prevenir el sarampin, es de virus atenuados de las cepas EdmonstonZagreb o Schwarz y se presenta sola, combinada con rubola (vacuna doble viral) o rubola y parotiditis (vacuna triple viral). Cada dosis de 0.5 ml contiene, al menos, 3 log10 y hasta 4.5 log10 DICC50 de virus atenuados de sarampin. 6.1.7.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra el sarampin.

6.1.7.3 Administracin: subcutnea en la regin deltoidea del brazo izquierdo. 6.1.7.4 Grupo de edad: se recomienda vacunar a todos los menores de cinco aos, a partir de los nueve meses, y a escolares bajo condiciones particulares de riesgo de epidemias (acumulacin de susceptibles equivalente a una cohorte de nacimientos), o durante epidemias; asimismo, personas en riesgo epidemiolgico y seropositivos al VIH que an no desarrollan el cuadro clnico del SIDA. 6.1.7.5 Dosis: una sola, con 0.5 ml de vacuna reconstituida. 6.1.7.6 Contraindicaciones: Inmunodeficiencias, a excepcin de la infeccin por VIH que no presenten inmunodeficiencia grave, padecimientos agudos febriles (superiores a 38.5C), enfermedades graves o neurolgicas como hidrocefalia, tumores del sistema nervioso central o cuadros convulsivos sin tratamiento, historia de anafilaxia con la neomicina. Tampoco debe aplicarse a personas que padezcan leucemia (excepto si est en remisin y los pacientes no han recibido quimioterapia los ltimos tres meses), linfoma, neoplasias, o personas que estn recibiendo tratamiento con corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores o citotxicos. En el caso de la vacuna Schwarz, no debe aplicarse a personas con antecedente de reaccin anafilctica a las protenas del huevo (si la alergia es de otro tipo, s pueden ser vacunadas). Las personas transfundidas o que han recibido gammaglobulina, deben esperar tres meses para ser vacunadas. 6.1.8 Vacuna contra la rubola 6.1.8.1 La utilizada es de virus atenuados, provenientes generalmente de las cepas Wistar RA 27/3, o de la Cendehill; se presenta sola, combinada con el componente sarampin (vacuna doble viral) o sarampin y parotiditis (vacuna triple viral). Cada dosis de 0.5 ml contiene, al menos, 3 log10 DICC50 de virus atenuados de rubola. 6.1.8.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra la rubola. 6.1.8.3 Administracin: subcutnea en la regin deltoidea del brazo izquierdo. 6.1.8.4 Grupo de edad: menores de cinco aos, a partir de los doce meses, escolares, mujeres en edad frtil no embarazadas y mujeres en postparto inmediato; adultos en riesgo epidemiolgico: trabajadores de la salud y estudiantes de enfermera y medicina. Se recomienda vacunar a las maestras de instruccin primaria en edad frtil, y a las estudiantes del magisterio (mujeres); seropositivos al VIH que an no desarrollan cuadro clnico de SIDA. 6.1.8.5 Dosis: 0.5 ml de vacuna reconstituida. 6.1.8.6 Esquema: dosis nica, cuando se administre a nias menores de cinco aos, se recomienda aplicar una segunda dosis, entre los seis y los catorce aos de edad, para la prevencin del sndrome de la rubola congnita. Debe recomendarse a las mujeres en edad frtil que reciban la vacuna, evitar el embarazo durante los tres meses siguientes a la vacunacin. 6.1.8.7 Contraindicaciones: Mujeres embarazadas; personas con hipertermia mayor a 38C; quienes padezcan enfermedades graves, inmunodeficiencias congnitas o con infeccin por VIH con inmunodeficiencia grave, o que estn recibiendo tratamiento con corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores o citotxicos. No debe aplicarse a personas con antecedente de reaccin anafilctica a la neomicina. Las personas transfundidas o que han recibido gamma globulina, deben esperar tres meses para ser vacunadas. 6.1.9 Vacuna contra la parotiditis

6.1.9.1 La utilizada es de virus atenuados y se presenta sola o combinada con los componentes sarampin y rubola (vacuna triple viral). Cada dosis de 0.5 ml contiene, al menos, 3.7 log1O DICC50 de virus atenuados de parotiditis. 6.1.9.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra la parotiditis. 6.1.9.3 Administracin: subcutnea en la regin deltoidea del brazo izquierdo. 6.1.9.4 Grupo de edad: se recomienda vacunar a los menores de cinco aos, a partir de los doce meses, y a escolares. Slo bajo condiciones particulares de epidemias, se puede aplicar a una edad ms temprana; en este caso, debe haber una dosis de refuerzo a los doce meses, ya que los anticuerpos maternos pueden interferir con la eficacia de la vacuna; adems, personas en riesgo epidemiolgico y seropositivos al VIH que an no desarrollan el cuadro clnico de SIDA. 6.1.9.5 Dosis: una sola, de 0.5 ml de vacuna reconstituida. 6.1.9.6 Contraindicaciones: Mujeres embarazadas; cuando, por consideraciones de riesgo epidemiolgico, se vacuna a las que se encuentran en edad frtil, debe recomendrseles evitar el embarazo durante los tres meses siguientes a la vacunacin. Personas con fiebre mayor de 38.5 grados centgrados, o que padezcan leucemia (excepto si est en remisin y los pacientes no han recibido quimioterapia los ltimos tres meses), linfoma, neoplasias, o inmunodeficiencia (a excepcin de la infeccin por VIH asintomtica), o personas que estn recibiendo tratamiento con corticosteroides u otros medicamentos inmunosupresores o citotxicos; tampoco debe aplicarse a aquellas con antecedente de reaccin anafilctica a las protenas del huevo o a la neomicina (si la alergia es de otro tipo, s se puede vacunar). Las personas transfundidas o que han recibido gammaglobulina, deben esperar tres meses para ser vacunadas. 6.1.10 Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b 6.1.10.1 Las vacunas que se utilizan para prevenir las infecciones invasivas por Haemophilus influenzae del tipo b (meningoencefalitis, neumona, epiglotitis, etc.), estn elaboradas con polisacridos del tipo b de la bacteria, unidos a diferentes protenas acarreadoras, algunas de las cuales son protenas de membrana externa de Neisseria meningitidis, toxoide diftrico y toxoide tetnico. Las vacunas inducen inmunidad solamente contra el polisacrido b de Haemophilus influenzae, y no contra los acarreadores. Cada 0.5 ml contiene desde 7.5 hasta 25 mg de polisacrido capsular b, del agente. 6.1.10.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b. 6.1.10.3 Administracin: intramuscular profunda, en la cara anterolateral externa del muslo en los menores de un ao, si es mayor de un ao de edad, en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo. 6.1.10.4 Grupo de edad: menores de dos aos y personas cuyas condiciones de salud predisponen al desarrollo de infecciones por bacterias encapsuladas (disfuncin esplnica, esplenectoma, enfermedad de Hodgkin, anemia de clulas falciformes, neoplasias del sistema hematopoytico o inmunodeficiencias). 6.1.10.5 Dosis: en los menores de 12 meses de edad, se requieren tres dosis de 0.5 ml, con un intervalo entre cada una de dos meses, aplicndose idealmente la primera a los dos meses, la segunda a los cuatro y la tercera a los seis.

6.1.10.6 Esquema de vacunacin: Cuando se inicia el esquema de vacunacin entre los 12 y 14 meses, slo se requieren dos dosis (cada una de 0.5 ml), con intervalo entre las mismas de sesenta das, si la vacunacin se inicia a partir de los 15 meses de edad, slo se necesita una dosis (0.5 ml). La dosis es nica, para personas en riesgo epidemiolgico. 6.1.10.7 Contraindicaciones: Fiebre mayor de 38.5C, o antecedentes de hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna. 6.1.11 Vacuna antihepatitis B (recombinante) 6.1.11.1 Preparacin purificada del antgeno de superficie del virus de la hepatitis (HBsAg), producida con tcnica de cido desoxirribonucleico recombinante en clulas procariticas o eucariticas. 6.1.11.2 Indicaciones: Para la inmunizacin activa contra la infeccin por virus de la hepatitis B. 6.1.11.3 Administracin: intramuscular profunda, en la cara anterolateral externa del muslo en los menores de un ao, si es mayor de un ao de edad, en la regin deltoidea o en el cuadrante superior externo del glteo. 6.1.11.4 Grupo de edad: poblacin en riesgo; trabajadores de la salud en contacto directo con sangre, hemoderivados y lquidos corporales; pacientes hemodializados y receptores de factores VIII o IX; hijos de madres seropositivas al VHB; hombres y mujeres con mltiples parejas sexuales; convivientes con personas seropositivas al VHB; grupos de poblacin cautiva; y trabajadores de los servicios de seguridad pblica. 6.1.11.5 Esquema de vacunacin: tres dosis, aplicndose la primera y la segunda con un mes de intervalo y la tercera a los seis meses. Se recomienda aplicar un refuerzo, a los cinco aos de terminado el esquema. 6.1.11.6 Dosis: 2 meses a 10 aos, 0.5 ml (10 Q g); poblacin mayor de 10 aos, 1.0 ml (20 Q g). En recin nacidos iniciar el esquema slo cuando se trata de hijos de madres portadoras del virus de la hepatitis B. 6.1.11.7 Contraindicaciones: Estados febriles, infecciones severas y alergia a los componentes de la vacuna incluyendo el timerosal. 6.2 Manejo y conservacin de las vacunas 6.2.1 Las instituciones y servicios de salud de los sectores pblico, social y privado en el pas, debern vigilar el funcionamiento adecuado de la red o cadena de fro en todas sus unidades de salud y reas administrativas o de distribucin, disponiendo para ello de equipo y personal capacitado en los procedimientos de almacenamiento, conservacin, distribucin, control y transporte de las vacunas. (Cadena de Fro, Manual de Procedimientos Tcnicos. Consejo Nacional de Vacunacin). 6.2.2 El transporte de las vacunas se realizar del nivel nacional a los niveles estatal, delegacional, regional y local, empleando medios refrigerantes que mantengan la temperatura entre 2C y 8C, de acuerdo con las indicaciones del laboratorio productor, respecto a su temperatura y fecha de caducidad. 6.2.3 Los elementos que integran la cadena de fro sujetos a vigilancia estrecha, son:

6.2.3.1 Refrigeracin (cmaras fras, refrigeradores y termos). 6.2.3.2 Registro y control de temperatura. 6.2.3.3 Transporte. 6.2.3.4 Registro y control de vacunas. 6.2.4 La temperatura del rea de almacenamiento, de la cmara fra y de los refrigeradores, debe registrarse grficamente, por lo menos cada ocho horas. 6.2.5 Los periodos de almacenamiento de las vacunas en los diferentes niveles de la cadena de fro son: Nivel Nacional de 6 a 24 meses. Nivel Estatal de 4 a 6 meses, a partir de la fecha de recepcin del nivel nacional. Nivel Jurisdiccional o Zonal de 2 a 4 meses, a partir de la fecha de recepcin del nivel estatal. Nivel Local de 1 a 2 meses, a partir de la fecha de recepcin del nivel jurisdiccional. El tiempo mximo que debe permanecer el biolgico en el estado no debe sobrepasar los 6 meses (el periodo de tiempo entre los distintos niveles no es sumable). 6.2.6 La vida til para administrar las vacunas de frascos abiertos en el nivel aplicativo, que no hayan salido a campo, ser: 6.2.6.1 Vacuna BCG, slo una jornada de trabajo (8 horas); 6.2.6.2 Vacunas Sabin, DPT, DPT+HB+Hib, DT y Td, una semana de trabajo, siempre y cuando se garantice que su manejo fue hecho bajo estrictas medidas de asepsia y, su conservacin dentro de las unidades de salud, fue adecuado (entre dos y ocho grados centgrados); 6.2.6.3 Vacuna contra sarampin, rubola y parotiditis, slo una jornada de trabajo (ocho horas); 6.2.7 Si las vacunas se utilizaron en actividades extramuros (brigadas de campo), los frascos sobrantes y los cerrados, sin excepcin debern desecharse al trmino de una jornada de trabajo, aun cuando contengan dosis. 6.2.8 Las instituciones de salud proporcionarn al personal responsable de la vacunacin universal, capacitacin continua sobre la cadena de fro, en los diferentes niveles operativos o administrativos. 6.3 Eventos adversos temporalmente asociados a la vacunacin 6.3.1 Las instituciones y servicios de salud pblicos, privados y sociales, debern notificar la presencia de eventos adversos temporalmente asociados a la vacunacin, clasificados como moderados o graves. Asimismo, realizarn los estudios de caso y campo correspondientes, establecern el diagnstico y el tratamiento inmediato, y establecern las medidas de control pertinentes.

6.3.2 Los eventos adversos moderados o graves debern ser notificados de manera inmediata o tan pronto se tenga conocimiento de su existencia, a la autoridad inmediata superior segn la estructura institucional correspondiente, y a las autoridades sanitarias. Inicialmente, la notificacin se efectuar por la va ms expedita: telfono, correo electrnico, fax o telegrama. 6.3.3 Toda notificacin se realizar a la Direccin General Adjunta de Epidemiologa de la SSA, de conformidad con las indicaciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA21994, Para la Vigilancia Epidemiolgica. 6.4 Vacunacin a grupos de poblacin cautiva 6.4.1 Las instituciones de salud de carcter pblico estn obligadas a realizar la vacunacin de los nios menores de quince aos, que forman parte de los grupos de poblacin cautiva. 6.4.2 Es responsabilidad de las diferentes instituciones de salud de carcter pblico, realizar acciones de control de casos y brotes de enfermedades evitables por vacunacin, as como el estudio, tratamiento y control de los posibles eventos adversos a la ministracin de las vacunas que se presenten en los grupos de poblacin cautiva, ubicados en su rea de responsabilidad. 6.4.3 Los responsables de los grupos de poblacin cautiva, participarn en el desarrollo de las actividades de vacunacin y control de las enfermedades evitables por vacunacin, y proporcionarn a las instituciones de salud de su rea de influencia la informacin necesaria sobre la poblacin vacunada y la sujeta a vacunacin, as como la presencia de casos y posibles eventos adversos ocurridos. 6.5 Control de casos y brotes 6.5.1 Poliomielitis 6.5.1.1 Todo caso de parlisis flcida aguda en poblacin menor de quince aos de edad (PFA) ser considerado como un posible brote de poliomielitis; por tanto, las acciones de bloqueo vacunal deben efectuarse en forma inmediata, realizndose simultneamente la investigacin correspondiente, de conformidad con la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica. 6.5.1.2 El bloqueo vacunal ser realizado dentro de las primeras 72 horas a partir de aqulla en la que se tenga conocimiento del caso, a nivel local, regional o estatal. De acuerdo con su ubicacin geogrfica, las acciones de bloqueo se efectuarn por la institucin de salud responsable de dicha rea. 6.5.1.3 Ante la presencia de casos probables, se vacunar a todos los menores de cinco aos, independientemente de sus antecedentes en cuanto a vacunacin, de conformidad con los lineamientos establecidos. En situaciones especiales, podr vacunarse a la poblacin adulta en riesgo. Los resultados de las acciones de control debern notificarse dentro de los tres das hbiles posteriores al trmino de la actividad, en los formatos correspondientes. 6.5.2 Difteria 6.5.2.1 La presencia de un solo caso obliga a desarrollar de inmediato la investigacin epidemiolgica y las correspondientes acciones de bloqueo vacunal.

6.5.2.2 La aplicacin de antitoxina diftrica y el tratamiento especfico del caso, se realizarn al momento en que se diagnostique por el cuadro clnico presentado, sin esperar resultados de laboratorio para su confirmacin. 6.5.2.3 En los menores de cinco aos se aplicarn las vacunas DPT+HB+Hib o DPT, segn sea el caso, para completar esquemas, incluidos los refuerzos de la DPT. A los nios mayores de cinco aos y personas consideradas contactos estrechos, incluyendo a mdicos y enfermeras que los han atendido, se les aplicarn dos dosis de la vacuna Td, con un intervalo de seis a ocho semanas entre cada dosis. Las acciones de control debern notificarse, en los formatos correspondientes, dentro de los tres das hbiles posteriores al trmino de la actividad. 6.5.3 Tos ferina 6.5.3.1 Las acciones de control se realizarn fundamentalmente en menores de cinco aos, as como entre escolares y personas, que sean contactos cercanos o convivientes de casos confirmados y de aquellos que sean compatibles con tos ferina. 6.5.3.2 A los menores de cinco aos se les aplicar la vacuna DPT+HB+Hib o la DPT, segn sea el caso, para completar esquemas, incluidos los refuerzos de la DPT. Adems de lo anterior, recibirn quimioprofilaxis con eritromicina. En cuanto a los nios mayores de cinco aos, se administrar nicamente la quimioprofilaxis con eritromicina. 6.5.3.3 Tanto los casos, como sus contactos, quedarn bajo vigilancia en sus domicilios, por lo menos durante cinco das despus del inicio del tratamiento o de la quimioprofilaxis. Las acciones de control se notificarn en los formatos correspondientes, dentro de los tres das hbiles posteriores al trmino de la actividad. 6.5.4 Ttanos Neonatal 6.5.4.1 Ante la presencia de un caso, se establecern acciones de control mediante la vacunacin con Td, a todas las mujeres en edad frtil que radiquen en el municipio donde se registr el caso, con nfasis en la localidad. 6.5.4.2 En las mujeres embarazadas, la vacuna se puede aplicar en cualquier edad gestacional, de preferencia en el primer contacto con los servicios de salud; aplicar al menos dos dosis, con intervalo de cuatro a ocho semanas entre cada una, posteriormente una dosis de refuerzo con cada embarazo hasta completar cinco dosis (esquema recomendado por la OMS) y revacunacin cada cinco a diez aos. 6.5.5 Sarampin 6.5.5.1 Las acciones de control se efectuarn ante todo caso definido operacionalmente como probable o confirmado y se considera como grupo blanco a los nios entre seis meses y 14 aos de edad. 6.5.5.2 Ante la presencia de un brote, los nios de seis a 11 meses que se encuentren alrededor del caso, debern ser protegidos con una dosis de vacuna antisarampin monovalente o Triple viral, que ser considerada como preliminar, y recibirn la primera dosis del esquema con Triple Viral al cumplir los doce meses. 6.5.6 Rabia

6.5.6.1 Las acciones de control se verificarn ante todo caso definido como sospechoso o confirmado, independientemente del tiempo de diagnstico empleado. 6.5.6.2 Ante la presencia de un brote, se cumplirn las medidas de control conforme a las indicaciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-011-SSA2-1993, para la Prevencin y Control de la Rabia, y la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica. 7. Prevencin y control de las enfermedades diarreicas 7.1 Medidas de Prevencin 7.1.1 El saneamiento ambiental y la educacin para la salud de la poblacin, en particular de las madres, han comprobado ser las ms importantes medidas de prevencin. 7.1.2 Tales medidas pueden dividirse en dos tipos: las que interrumpen los mecanismos de transmisin de la enfermedad; y las que incrementan la resistencia del husped a la infeccin. 7.1.3 Segn lo demuestran diferentes estudios, sobresale la lactancia materna como factor importante para la reduccin de la incidencia por diarreas en los nios menores de seis meses y, en general, el uso de agua potable, la eliminacin adecuada de excretas, el lavado de manos y el manejo correcto de las heces, en nios con diarrea. Respecto a la mortalidad, tambin destaca la lactancia materna en cuanto a los menores de seis meses y, asimismo, el uso de agua potable, la eliminacin adecuada de excretas y la vacuna contra el sarampin, que reduce la mortalidad por diarrea hasta en un 22%. 7.1.4 Las tareas especficas efectivas para prevenir las enfermedades diarreicas, son: 7.1.4.1 Cloracin del agua y procedimientos de desinfeccin; 7.1.4.2 Lactancia materna exclusiva, durante los primeros cuatro a seis meses de vida; 7.1.4.3 Mejoramiento de las prcticas de ablactacin, a partir de los cuatro a seis meses de edad; 7.1.4.4 Promocin de la higiene en el hogar, con nfasis en el lavado de manos, manejo higinico de los alimentos y la eliminacin correcta de las excretas en nios con diarrea; 7.1.4.5 Vacunacin contra el sarampin; 7.1.4.6 Administracin de vitamina "A" como suplemento, que juega un papel central en la resistencia inmunolgica a la infeccin. 7.2 Medidas de Control 7.2.1 La atencin eficaz y oportuna de la enfermedad diarreica comprende tres acciones principales: la administracin de lquidos en forma de ts, agua de frutas, cocimientos de cereal y Vida Suero Oral, as como el mantener la alimentacin habitual. Ambas acciones evitan por un lado la deshidratacin y por el otro la desnutricin. La tercera est orientada a que la madre o responsable del nio identifique oportunamente la presencia de complicaciones. 7.2.2 Las enfermedades diarreicas, de acuerdo con la evaluacin del estado de hidratacin, se clasifican en: casos sin deshidratacin, con deshidratacin, con choque hipovolmico por deshidratacin.

7.2.3 Caso sin deshidratacin, es aquel que presenta generalmente menos de cuatro evacuaciones lquidas en 24 horas, ausencia de vmito, sin signos clnicos de deshidratacin. 7.2.4 Caso con deshidratacin, es aquel que presenta dos o ms de las manifestaciones clnicas siguientes: 7.2.4.1 Inquieto o irritable; 7.2.4.2 Ojos hundidos, llanto sin lgrimas; 7.2.4.3 Boca y lengua secas, saliva espesa; 7.2.4.4 Respiracin rpida; 7.2.4.5 Sed aumentada, bebe con avidez; 7.2.4.6 Elasticidad de la piel, mayor o igual a dos segundos; 7.2.4.7 Pulso rpido; 7.2.4.8 Llenado capilar de tres a cinco segundos; 7.2.4.9 Fontanela anterior hundida (lactantes); 7.2.5 Caso con choque hipovolmico, es aquel que presenta dos o ms de las manifestaciones clnicas siguientes: 7.2.5.1 Inconsciente o hipotnico; 7.2.5.2 No puede beber; 7.2.5.3 Pulso dbil o ausente; 7.2.5.4 Llenado capilar mayor de cinco segundos; 7.2.6 El manejo de los casos de enfermedades diarreicas se basa en tres planes generales de tratamiento: 7.2.6.1 Plan A: Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratacin con atencin en el hogar: 7.2.6.1.1 Continuar con la alimentacin habitual; 7.2.6.1.2 Aumentar la ingesta de los lquidos de uso regular en el hogar as como Vida Suero Oral: de este ltimo, en los nios menores de un ao de edad, ofrecer media taza (75 ml) y en los mayores de un ao, una taza (150 ml) y administrarlo a cucharadas o mediante sorbos pequeos, despus de cada evacuacin. 7.2.6.1.3 Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma por enfermedades diarreicas: (sed intensa, poca ingesta de lquidos y alimentos, numerosas heces lquidas, fiebre, vmito y sangre en las evacuaciones), con el propsito de que acuda nuevamente a solicitar atencin mdica en forma oportuna.

7.2.6.2 Plan B: Para pacientes con diarrea y deshidratacin con atencin en la unidad de salud: 7.2.6.2.1 Administrar Vida Suero Oral 100 ml por kilogramo de peso, en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante cuatro horas; 7.2.6.2.2 Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratacin oral, ms lentamente; 7.2.6.2.3 Al mejorar el estado de hidratacin, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por otras cuatro horas, de no existir mejora pasar al Plan C; 7.2.6.2.4 Si los vmitos persisten, existe rechazo al Vida Suero Oral, o gasto fecal elevado (ms de 10 g/kg/hora o ms de tres evacuaciones por hora) se hidratar con sonda nasogstrica, a razn de 20 a 30 ml de Vida Suero Oral por kilogramo de peso, por hora. 7.2.6.3 Plan C: Para pacientes con choque hipovolmico por deshidratacin: 7.2.6.3.1 Inicie inmediatamente administracin de lquidos por va intravenosa, con solucin Hartmann; si no se encuentra disponible, use solucin salina isotnica al 0.9%, de acuerdo con el siguiente esquema:

PRIMERA HORA 50 ml/kg

SEGUNDA HORA 25 ml/kg

TERCERA HORA 25 ml/kg

y Evale al paciente continuamente. Si no mejora, aumente la velocidad de infusin. y Cuando pueda beber (usualmente en dos a tres horas), administre VSO, a dosis de 25 ml/kg/hora; mientras sigue lquidos IV. y Al completar la dosis IV, evale al paciente para seleccionar Plan A o B, y retirar venoclisis, o repetir Plan C. y Si selecciona el Plan A, observe durante dos horas para asegurarse de que el responsable encargado del paciente puede mantenerlo hidratado con VSO y adems, alimentarlo en su domicilio.

7.2.6.4 Uso de Antimicrobianos 7.2.6.4.1 Los antimicrobianos no son tiles en el tratamiento de las enfermedades diarreicas en el 90% de los casos. Por otra parte, su uso puede propiciar que la enfermedad se prolongue y ocasionar resistencia bacteriana. 7.2.6.4.2 Los antimicrobianos slo estn indicados en casos de diarrea por: Shigella sp, Vibrio cholerae, presencia de trofozoitos de Entamoeba histolytica o Giardia lamblia, de acuerdo con el cuadro siguiente:

USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS ENFERMEDADES DIARREICAS DIAGNOSTICO Disentera por Shigella MEDICAMENTO DE ELECCION Trimetoprim, 10 mg/kg/da, con sulfametoxazol, 50 mg/kg/da, divididos en dos dosis diarias, durante cinco das, va oral. Metronidazol, 30 mg/kg/da, divididos en tres dosis diarias, durante 10 das, va oral. Metronidazol 15 mg/kg/da, divididos en tres dosis diarias, durante cinco das, va oral. Eritromicina 30 mg/kg/da, divididos en tres dosis diarias, durante tres das, va oral. ALTERNATIVA Ampicilina 100 mg/kg/da divididos en cuatro dosis diarias, durante cinco das, va oral. Tinidazol, 50 mg/kg/da una vez al da por 3 das, va oral. Albendazol 400 mgs por da, durante cinco das, va oral. Trimetoprim, 8 a 10 mg/kg/da con sulfametoxazol 40-50 mg/Kg/da, divididos en dos dosis diarias, durante 3 das, va oral.

Amibiasis intestinal

Giardiasis intestinal

Clera

7.3 Vigilancia Epidemiolgica 7.3.1 La vigilancia epidemiolgica y las notificaciones de casos y defunciones por enfermedades diarreicas se realizar de conformidad con la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiolgica. 7.3.2 Para el efecto de notificacin de casos y defunciones por enfermedades diarreicas, se considerar la Dcima Revisin de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud que incluye: A00 Clera; A01 Fiebres tifoidea y paratifoidea; A02 Otras infecciones debidas a Salmonella; A03 Shigelosis; A04 Otras infecciones intestinales bacterianas; A05 Otras intoxicaciones alimentarias bacterianas; A06 Amibiasis; A07 Otras enfermedades intestinales debidas a protozoarios; A08 Infecciones intestinales debidas a virus y otros organismos especificados;

A09 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso. 8. Prevencin y control de las infecciones respiratorias agudas 8.1 Medidas de Prevencin 8.1.1 Las actividades que han demostrado ser efectivas en la prevencin de las infecciones respiratorias agudas, y que se deben promover en la comunidad, son: 8.1.1.1 Dar lactancia materna exclusiva, durante los primeros cuatro a seis meses de vida, y complementaria despus de esa edad; 8.1.1.2 Vigilar y en caso necesario, orientar a la familia sobre la alimentacin adecuada y otras medidas que contribuyan a corregir el estado nutricional del nio; 8.1.1.3 Vacunar contra el sarampin, tos ferina, difteria e infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b, de acuerdo con el esquema referido en el numeral 5.1.1.1 de esta Norma y el que seale la Cartilla Nacional de Vacunacin vigente; 8.1.1.4 Evitar fumar cerca de los nios; 8.1.1.5 Evitar la combustin de lea, o el uso de braseros, en habitaciones cerradas; 8.1.1.6 Evitar los cambios bruscos de temperatura; 8.1.1.7 En poca de fro, mantener abrigados a los nios; 8.1.1.8 Proporcionar el aporte adecuado de lquidos, frutas y verduras amarillas o anaranjadas, que contengan vitaminas "A" y "C"; 8.1.1.9 Evitar el hacinamiento humano, para disminuir la transmisin de estas infecciones; 8.1.1.10 Ventilar la habitacin del nio; 8.1.1.11 Fomentar la atencin mdica del nio sano; 8.2 Medidas de control 8.2.1 En la atencin de los nios con IRA, el interrogatorio y la inspeccin se deben orientar hacia la identificacin, en primer lugar, de la presencia o no de neumona y en forma secundaria, de otitis media aguda, faringoamigdalitis purulenta u otra entidad nosolgica de etiologa bacteriana. 8.2.2 Se ha aceptado que la polipnea es el signo predictor ms temprano de neumona, con una alta sensibilidad y especificidad, adems de constituir el primero de los mecanismos que el organismo pone en marcha ante la dificultad respiratoria. 8.2.3 Las infecciones respiratorias agudas, de acuerdo con las caractersticas clnicas, se clasifican en casos: sin neumona; con neumona y dificultad respiratoria leve (polipnea o taquipnea); y con neumona y dificultad respiratoria grave (tiraje, cianosis y disociacin traco-abdominal). 8.2.4 Caractersticas clnicas de las IRA sin neumona.

8.2.4.1 Rinofaringitis: 8.2.4.1.1 Estornudos; 8.2.4.1.2 Rinorrea; 8.2.4.1.3 Obstruccin nasal; 8.2.4.1.4 Enrojecimiento de la faringe; 8.2.4.1.5 Dolor farngeo. 8.2.4.2 Faringitis congestiva: 8.2.4.2.1 Dolor farngeo; 8.2.4.2.2 Vesculas o ulceraciones; 8.2.4.2.3 Enrojecimiento de la faringe. 8.2.4.3 Faringoamigdalitis purulenta: 8.2.4.3.1 Dolor farngeo; 8.2.4.3.2 Adenopata cervical; 8.2.4.3.3 Ausencia de rinorrea; 8.2.4.3.4 Fiebre. 8.2.4.4 Otitis media aguda: 8.2.4.4.1 Otalgia; 8.2.4.4.2 Otorrea menor de dos semanas; 8.2.4.4.3 Tmpano abombado. 8.2.4.5 Sinusitis: 8.2.4.5.1 Dolor facial o cefalea; 8.2.4.5.2 Rinorrea mucopurulenta; 8.2.4.5.3 Fiebre mayor de cuatro das, o reaparicin despus de cuatro das. 8.2.4.6 Laringitis: 8.2.4.6.1 Disfona; 8.2.4.6.2 Estridor larngeo.

8.2.4.7 Bronquitis: 8.2.4.7.1 Estertores bronquiales; 8.2.4.7.2 Tos con expectoracin. 8.2.5 El manejo de los casos de infecciones respiratorias agudas se basa en tres planes generales de tratamiento: 8.2.5.1 Plan A: Tratamiento para nios con IRA sin neumona: 8.2.5.1.1 Medidas generales 8.2.5.1.1.1 Aumentar la ingesta de lquidos; 8.2.5.1.1.2 Mantener la alimentacin habitual; 8.2.5.1.1.3 No suspender la lactancia al seno materno; 8.2.5.1.1.4 Si hay otorrea, limpieza del conducto auditivo externo, con mechas de gasa o tela absorbente, tres veces al da. No aplicar gotas ticas; 8.2.5.1.1.5 Control del dolor, la fiebre, y el malestar general, con acetaminofn, 60 mg/kg/da, va oral, dividido en cuatro a seis tomas; 8.2.5.1.1.6 En menores de un ao, no aplicar supositorios para la fiebre; 8.2.5.1.1.7 No utilizar jarabes o antihistamnicos; 8.2.5.1.1.8 Si existen factores de mal pronstico, revalorar al nio en 48 horas y capacitar a la madre o responsable del menor en el reconocimiento de los signos de dificultad respiratoria as como los cuidados en el hogar, con el propsito de que acuda nuevamente a solicitar atencin mdica en forma oportuna; 8.2.5.1.1.9 Explicar a la madre por qu la tos es un mecanismo de defensa, que se debe favorecer; 8.2.5.1.1.10 Revisar la Cartilla Nacional de Vacunacin y aplicar las dosis faltantes; y 8.2.5.1.1.11 Evaluar el estado nutricional, as como registrar peso y talla en la Cartilla Nacional de Vacunacin. 8.2.5.1.2 Antimicrobianos: 8.2.5.1.2.1 Slo estn indicados en casos de faringoamigdalitis purulenta, otitis media aguda y sinusitis, de acuerdo con el cuadro siguiente:

USO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS SIN NEUMONIA

DIAGNOSTICO Faringoamigdalitis purulenta

MEDICAMENTO DE ELECCION Penicilina benzatnica combinada, 1200,000 U.I., dosis nica, va intramuscular.

ALTERNATIVA Eritromicina 30-40 mg/kg/da dividido en tres dosis durante 10 das o Clindamicina 10-20 mg/kg/da dividido en 4 dosis durante 10 das.

Otitis media aguda

Amoxicilina, 40 mg/kg/da divididos Trimetoprim 8 a 10 mg/kg/da con en tres dosis diarias, durante siete sulfametoxazol 40 a 50 mg/kg/da, das, va oral. divididos en dos dosis diarias, durante siete das, va oral. Amoxicilina, 40 mg/kg/da divididos Trimetoprim 8 a 10 mg/kg/da con en tres dosis diarias, durante siete sulfametoxazol 40 a 50 mg/kg/da, das, va oral. divididos en dos dosis diarias, durante siete das, va oral.

Sinusitis

8.2.5.1.3 Capacitacin a la madre o responsable del nio: 8.2.5.1.3.1 La capacitacin debe estar dirigida fundamentalmente hacia la identificacin de los signos de alarma (respiracin rpida, tiraje, dificultad para respirar, beber y amamantarse, o avance de la enfermedad), a fin de que la madre acuda urgentemente a la unidad de salud ms cercana; adems, hacia los cuidados generales que deben brindarse al nio en el hogar. 8.2.5.2 Plan B: Tratamiento para nios con neumona leve, sin factores de mal pronstico: 8.2.5.2.1 Medidas generales; 8.2.5.2.1.1 Tratamiento ambulatorio; 8.2.5.2.1.2 Aumentar la ingesta de lquidos; 8.2.5.2.1.3 Mantener la alimentacin habitual, pero en pequeas fracciones, un mayor nmero de veces al da; 8.2.5.2.1.4 No suspender la lactancia al seno materno; 8.2.5.2.1.5 Controlar la fiebre: con acetaminofn, 60 mg/kg/da, por va oral, divididos en cuatro a seis dosis diarias; 8.2.5.2.1.6 En caso de sibilancias, administrar salbutamol jarabe, 0.2-0.3 mg/kg/da, va oral, divididos en tres dosis diarias. En el menor de un ao, valorar la respuesta en una o dos horas; si es positiva, continuar con salbutamol, y si es negativa, suspender el tratamiento. En mayores de un ao continuarlo, y 8.2.5.2.1.7 Revalorar en 24 horas, o antes, si se agrava. 8.2.5.2.2 Antimicrobianos:

8.2.5.2.2.1 Amoxicilina, 40 mg/kg/da divididos en tres dosis diarias, durante siete das, va oral o Trimetoprim 8-10 mg/kg/da, con sulfametoxazol, 40-50 mg/kg/da, divididos en dos dosis diarias, durante siete das, va oral. 8.2.5.2.3 Capacitacin a la madre: 8.2.5.2.3.1 La capacitacin debe estar dirigida, fundamentalmente, hacia la identificacin de los signos de alarma (respiracin rpida, dificultad para respirar, beber y amamantarse, o avance de la enfermedad), a fin de que la madre acuda urgentemente a la unidad de salud ms cercana; adems, hacia los cuidados generales que deben brindarse al nio en el hogar. 8.2.5.3 Plan C: Tratamiento para nios con neumona grave o neumona leve, con factores de mal pronstico: 8.2.5.3.1 Manejo y tratamiento: 8.2.5.3.1.1 Envo inmediato a un hospital; 8.2.5.3.1.2 Traslado con oxgeno, si es necesario (4 a 6 litros por minuto); 8.2.5.3.1.3 Control de la fiebre: acetaminofn, 15 mg/kg, va oral, dosis nica, y 8.2.5.3.1.4 En caso de sibilancias, administrar salbutamol jarabe, 0.15 mg/kg por dosis, va oral o inhalado (dos disparos con espaciador de aire) o 0.1 ml de adrenalina, 1:1000, va subcutnea. 8.2.5.3.2 Antimicrobianos: 8.2.5.3.2.1 Primera opcin: 8.2.5.3.2.1.1 En el menor de dos meses, ampicilina, 50 mg/kg/da, va oral o intramuscular; 8.2.5.3.2.1.2 En nios de dos meses a cuatro aos, Bencilpenicilina sdica cristalina, 100,000 U.I. por kg, va intramuscular. 8.2.5.3.2.2 Segunda opcin: en los casos donde no hay respuesta positiva, el cuadro siguiente es til para orientar la seleccin de antimicrobianos: USO DE ANTIMICROBIANOS EN NEUMONIA CUADRO CLINICO Bronconeumona GERMEN PROBABLE S. pneumoniae S. beta hemoltico Neumona lobar o segmentaria Neumona por aspiracin S. pneumoniae Haemophilus influenzae b Flora de faringe Ampicilina o cefuroxina Penicilina Clindamicina Cloranfenicol o TMP/SMZ Penicilina ms Amikacina MEDICAMENTO DE ELECCION Penicilina ALTERNATIVA Cloranfenicol o TMP/SMZ

Neumona con derrame

S. aureus H. influenzae

Dicloxacilina ms Cloranfenicol Dicloxacilina ms Amikacina Ampicilina ms Amikacina

Dicloxacilina ms Gentamicina Vancomicina ms Amikacina Vancomicina o Eritromicina ms cefalosporina de tercera generacin Cefalosporina de tercera generacin ms aminogluccido Vancomicina ms Amikacina

Neumona con focos mltiples Neumona en el menor de dos meses

S. aureus Enterobacterias Enterobacterias Streptococcus B

Neumona intrahospitalaria

S. aureus Enterobacterias

Dicloxacilina ms Amikacina Imipenem ms Amikacina

Neumona en pacientes granulocitopnicos

Enterobacterias Pseudomonas Staphylococcus

8.3 Vigilancia Epidemiolgica 8.3.1 La vigilancia epidemiolgica y notificaciones de casos y defunciones por infecciones respiratorias agudas se realizar de conformidad con la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA21994, Para la Vigilancia Epidemiolgica. 9. Control de la nutricin, el crecimiento y el desarrollo del nio menor de cinco aos 9.1 Medidas de Prevencin: Las actividades que han demostrado ser efectivas y que deben promoverse en la comunidad, son: 9.1.1 Orientacin alimentaria a la madre o responsable del menor de cinco aos en los siguientes aspectos: 9.1.1.1 Alimentacin adecuada de la madre durante el embarazo y lactancia; 9.1.1.2 Lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses de vida; 9.1.1.3 Ablactacin adecuada; 9.1.1.4 Orientacin a la madre y al nio para la utilizacin de alimentos locales en forma variada y combinada. 9.1.1.5 Promocin de la higiene dentro del hogar, con nfasis en el lavado de manos, corte de uas peridicamente, el consumo de agua hervida y cloracin de la misma, as como en el manejo de alimentos;

9.1.1.6 Capacitar a la madre o responsable del menor de cinco aos en signos de alarma por desnutricin. 9.1.2 Esquema bsico de vacunacin completo; 9.1.3 Desparasitacin intestinal peridica mediante tratamiento con Albendazol dos veces al ao; 9.1.4 Megadosis de vitamina A, en administracin peridica; 9.1.5 Fomentar la atencin mdica del nio sano, para vigilar su crecimiento y desarrollo, en forma peridica; 9.1.6 Atencin integrada del nio enfermo. 9.2 Consultas 9.2.1 En cada consulta se deber registrar: edad (en el menor de un ao en meses y das y en el mayor de un ao en aos y meses), peso, talla, permetro ceflico y evaluacin del desarrollo psicomotor. 9.2.2 El personal de salud deber otorgar al nio menor de 28 das dos consultas mdicas, la primera a los siete das y la segunda a los 28. 9.2.3 El personal de salud deber otorgar al nio menor de un ao seis consultas al ao, una cada dos meses. 9.2.4 El personal de salud deber otorgar al nio de uno a cuatro aos, una consulta con una periodicidad mnima de cada seis meses. 9.2.5 Se consideran como mnimas, para el registro de peso y talla de los nios en la Cartilla Nacional de Vacunacin y en el Censo Nominal, las visitas a las unidades de salud con objeto de recibir las dosis del Esquema Bsico de Vacunacin: 9.2.5.1 Menores de un ao: al nacimiento, a los dos, cuatro y seis meses de edad; 9.2.5.2 Al ao; 9.2.5.3 A los dos aos; y 9.2.5.4 A los cuatro aos. 9.3 Somatometra 9.3.1 Longitud, talla: la longitud debe medirse acostando en un Infantmetro a los nios que no pueden ponerse de pie. Se utilizar el estadmetro en nios que pueden ponerse de pie; se deben retirar zapatos y descubrir la cabeza de objetos y peinados que alteren la medicin; hay que asegurarse que el nio tenga las rodillas estiradas, la espalda recta y la vista al frente. La lectura se debe realizar frente a la escala y debe anotarse en centmetros. 9.3.2 Peso: para su medicin se debe calibrar y colocar la bscula en una superficie plana (bscula pesa beb o de piso), o colgarla de un sitio fijo (bscula de resorte), se debe retirar toda la ropa, zapatos y objetos pesados, colocando al nio en la bscula y realizando la lectura de la medicin

cuando el instrumento est sin movimiento, de frente a la escala de medicin y expresarse en kilogramos. 9.3.3 Permetro ceflico: debe realizarse hasta los dos aos de edad, con cinta mtrica metlica, flexible, 5 milmetros de ancho, expresndose en centmetros. En caso de detectarse problema, se efectuar el seguimiento del mismo y la medicin por especialistas, hasta que el nio cumpla los cinco aos de edad. 9.4 Valoracin del estado de nutricin 9.4.1 La valoracin del estado de nutricin debe basarse en una evaluacin que comprende: historia diettica, social y econmica, historia clnica con nfasis en los datos antropomtricos y signos de desnutricin. 9.4.2 Los ndices antropomtricos a utilizar en la valoracin del estado nutricional son: peso para la edad, talla para la edad y peso para la talla. 9.4.2.1 Para la valoracin de peso-edad, se aplicarn las Tablas 1 y 2 del APENDICE A; 9.4.2.2 Para la valoracin de talla-edad, se utilizarn las Tablas 1 y 2 del APENDICE B; 9.4.2.3 Para la valoracin de peso-talla, se har uso de las Tablas 1 y 2 del APENDICE C; 9.4.2.4 La clasificacin del estado de nutricin se realizar de acuerdo a los cuadros 1, 2 y 3 del APENDICE D. 9.4.5 La evaluacin del permetro ceflico se realizar de acuerdo a las tablas 1 y 2 del APENDICE E; 9.4.6 Las unidades de salud deben disponer e incorporar en los expedientes clnicos, tablas de crecimiento y desarrollo o las grficas que de ellas se deriven. 9.5 Medidas de control 9.5.1 Atencin de la desnutricin: 9.5.1.1 Desnutricin leve: incorporarlo a un programa de orientacin alimentaria, consulta mensual en la unidad de salud hasta su recuperacin. 9.5.1.2 Desnutricin moderada sin infeccin agregada que ponga en riesgo su vida: incorporarlo a un programa de recuperacin nutricia ambulatorio, consulta cada 15 das hasta que disminuya el grado de desnutricin y continuar en un programa de orientacin alimentaria hasta su recuperacin. 9.5.1.3 Desnutricin moderada con infeccin agregada que ponga en riesgo su vida: envo a una unidad de segundo nivel, al disminuir el grado de desnutricin y ser dado de alta, incorporarlo a un programa de recuperacin nutricia ambulatorio, consulta cada 15 das hasta que disminuya el grado de desnutricin y continuar en un programa de orientacin alimentaria hasta su recuperacin. 9.5.1.4 Desnutricin grave: envo a una unidad de segundo nivel, al disminuir el grado de desnutricin y ser dado de alta, incorporarlo a un programa de recuperacin nutricia ambulatorio, consulta cada 15 das hasta que disminuya el grado de desnutricin y continuar en un programa de

orientacin alimentaria hasta su recuperacin. 9.5.1.5 En caso de sobrepeso u obesidad: integrarlo a un programa de orientacin alimentaria, incrementar la actividad fsica y evaluar peridicamente su estado de nutricin. 9.5.2 Para clasificar la desnutricin, se emplean las mediciones de peso para la edad, peso para la talla o talla para la edad, y se comparan con los valores de una poblacin de referencia que establezca indicadores. Actualmente se usan las tablas propuestas por la Organizacin Mundial de la Salud (APENDICE "A" al "F"). La interpretacin de estos indicadores somatomtricos es como sigue: 9.5.2.1 Peso para la edad: til para vigilar la evolucin del nio, cuando se sigue su curva de crecimiento; 9.5.2.2 Peso para la talla: el bajo peso para la talla indica desnutricin aguda y refleja una prdida de peso reciente. 9.5.2.3 Talla para la edad: una talla baja para la edad, refleja desnutricin crnica. 9.6 Valoracin del desarrollo psicomotor del nio menor de un ao y de uno a cuatro aos de edad. 9.6.1 Se realizar cada que el nio acuda a consulta para el control de la nutricin y crecimiento, utilizando los parmetros de normalidad del APENDICE F. 10. Cartilla Nacional de Vacunacin 10.1 Es un documento gratuito, nico e individual, oficialmente vlido para toda la Repblica Mexicana. Se utiliza para el registro y control de las acciones de vacunacin, as como para la anotacin del peso y la talla del nio. En su distribucin participan las unidades operativas del Sistema Nacional de Salud y las Oficialas o Juzgados del Registro Civil (Vacunacin Universal. Manual de Procedimientos Tcnicos). 10.2 La Cartilla se entregar a los padres, tutores o responsables de los nios menores de cinco aos, al ser vacunados por alguna institucin de salud. Las Oficialas o Juzgados del Registro Civil, la entregarn en el momento en que el nio sea registrado, cuando ste carezca de ella, evitando as duplicar la entrega del documento. 10.3 El personal del servicio de inmunizaciones, o el vacunador de campo, deben entregar la Cartilla a todo nio que no cuente con ella, aun cuando ste no haya sido registrado. 10.4 Corresponde a las Oficialas o Juzgados del Registro Civil, asignar el nmero de la Clave Unica del Registro de Poblacin, tanto a las Cartillas otorgadas por el propio Registro Civil, como a las entregadas por el personal de las diversas instituciones del Sistema Nacional de Salud. 10.5 El personal de salud anotar en la Cartilla del nio, la clave CURP que aparece en el acta de nacimiento, cuando ste haya sido registrado. Si an no est registrado, se dejar en blanco el espacio asignado para la clave CURP, remitiendo a los padres de familia o tutores a las Oficialas o Juzgados del Registro Civil, con objeto de que stos la asignen. Asimismo, el personal de salud registrar en el documento las dosis aplicadas, el peso y la talla segn corresponda a los servicios proporcionados al nio.

10.6 En ningn caso las Oficialas del Registro Civil destruirn o cambiarn las Cartillas Nacionales de Vacunacin, otorgadas a los menores vacunados por el personal de las unidades aplicativas de las diferentes instituciones de salud. 10.7 En los casos de prdida de la Cartilla, el nuevo documento con que se dote al responsable del nio, deber conservar la misma Clave Unica de Registro de Poblacin. La transcripcin de las dosis de vacuna anteriormente recibidas por el nio, se efectuar slo por el personal de salud institucional, y esto se har con base en el censo nominal o por los comprobantes de vacunacin previos. Slo para el caso de la vacuna BCG ser vlido considerar la cicatriz posvacunal. 10.8 Ante la ausencia de comprobantes o datos que avalen las dosis recibidas, se deber iniciar el esquema de vacunacin del nio. 10.9 Las instituciones que atienden a grupos de poblacin menor de seis aos, solicitarn a los padres o tutores de los nios, al ingresar o inscribirse, la Cartilla Nacional de Vacunacin, y verificarn su esquema de vacunacin. En caso de no cumplir an con dicho esquema, los derivarn a la unidad de salud correspondiente. 10.10 Es obligacin de las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud, proporcionar el respectivo comprobante a la poblacin mayor de cinco aos que reciba las vacunas no consideradas en el esquema bsico, mismo que deber contener: 10.10.1 Nombre de la institucin o cdula profesional del mdico que aplic la(s) vacuna(s); 10.10.2 Nombre, edad y sexo de la persona que recibe la vacuna; 10.10.3 Domicilio de la persona; 10.10.4 Nombre de la vacuna aplicada; 10.10.5 Fecha de su aplicacin, y 10.10.6 Nombre y firma del vacunador. 10.11 Cada entidad federativa o institucin de salud, establecer los controles que considere necesarios para reponer los documentos oficiales (prdida o extravo de la Cartilla Nacional de Vacunacin o comprobantes de vacunacin), sealando en los mismos las dosis anteriormente administradas. 11. Registro de la informacin 11.1 El control y la evaluacin de los componentes de vacunacin universal, control de la nutricin y crecimiento y desarrollo de los menores de cinco aos, se efectuar en forma computarizada mediante el uso del Sistema de Informacin PROVAC. Cada institucin de salud realizar el registro de la poblacin de nios menores de ocho aos en su rea de responsabilidad (Sistema de Informacin PROVAC. Manual de Procedimientos Tcnicos). 11.2 Las instituciones de salud levantarn el Censo Nominal de la poblacin de nios menores de ocho aos que reside en su rea de responsabilidad, y realizarn el seguimiento del esquema de vacunacin, as como el registro del peso y la talla de los nios, de manera permanente. A fin de mantener actualizado el Censo Nominal, es indispensable que las instituciones del Sistema Nacional de Salud capten los datos de todos los nacimientos ocurridos en su rea de responsabilidad.

11.3 Para el caso de los servicios mdicos privados, stos llenarn el formato del Censo Nominal de los nios menores de ocho aos que sean vacunados, pesados y medidos, y enviarn la informacin a la unidad operativa del Sistema Nacional de Salud ms cercana a su domicilio. 11.4 Las instituciones de salud se coordinarn a efecto de intercambiar los listados de nios menores a ocho aos, de nueva inclusin en el censo nominal, a fin de mantener actualizado el PROVAC. 11.5 Las instituciones que integran el Sistema Nacional de Salud, que efecten la atencin del parto, estn obligadas a intercambiar los listados de recin nacidos atendidos por las mismas, con datos de identificacin y localizacin domiciliaria. 12. Capacitacin, participacin comunitaria e informacin a la poblacin 12.1 Capacitacin 12.1.1 La capacitacin ser continua y permanente. La recibir todo el personal de salud, incluyendo a los pasantes en servicio social y al de nuevo ingreso a las unidades mdicas. 12.1.2 En apoyo a las acciones para preservar la salud del nio, el personal de los servicios de salud realizar entre la poblacin las siguientes actividades de educacin: 12.1.2.1 Instruir a la poblacin acerca de las medidas preventivas para reducir la probabilidad de enfermar; 12.1.2.2 Fortalecer la responsabilidad personal y social de la poblacin, en lo referente al autocuidado de su salud; 12.1.2.3 Promover la demanda oportuna de los servicios que ofrecen las unidades mdicas del Sistema Nacional de Salud. 12.2 Participacin Comunitaria 12.2.1 Todas las instituciones de salud fomentarn la participacin comunitaria, la cual estar orientada a formar conciencia y autorresponsabilidad en individuos, familias y grupos sociales, con el propsito de que proporcionen facilidades y participen activamente en las acciones de control, eliminacin y erradicacin de las enfermedades evitables por vacunacin; en las de prevencin y control de las enfermedades diarreicas; de prevencin y control de las infecciones respiratorias agudas y en la vigilancia de la nutricin, el crecimiento y el desarrollo de los nios menores de cinco aos; 12.2.2 Corresponde a las diferentes instituciones de salud, de carcter pblico, promover la organizacin y la participacin de la comunidad en las siguientes acciones educativas: 12.2.2.1 Reclutamiento y capacitacin de personal voluntario; 12.2.2.2 Colaboracin con las brigadas de salud; y 12.2.2.3 Apoyo mediante la realizacin de acciones para la obtencin de materiales de promocin y recursos necesarios para las campaas de Semanas Nacionales de Salud, enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias agudas y nutricin.

12.2.3 En relacin con la participacin comunitaria, las instituciones de salud debern: 12.2.3.1 Sensibilizar a la poblacin para que permita el desarrollo de acciones preventivas y de control; 12.2.3.2 Invitar a maestros, padres de familia, lderes de opinin y grupos de la comunidad, a que colaboren en actividades educativas y de promocin; 12.2.3.3 Promover que agrupaciones profesionales de la comunidad y otras diversas, intervengan activamente en las acciones de salud del nio; 12.2.3.4 Procurar la integracin y capacitacin de otros grupos sociales, en acciones concretas de apoyo a la salud del nio; 12.2.3.5 Impulsar la gestin de recursos humanos, materiales, tcnicos y econmicos, ante autoridades locales, municipales y estatales, as como ante instituciones pblicas, privadas y sociales, para el desarrollo de las actividades de salud del nio; y 12.2.3.6 Consolidar la participacin activa de los diversos grupos sociales, en la planeacin, ejecucin y evaluacin de las actividades de salud; 12.3 Informacin a la poblacin 12.3.1 Se utilizarn los diferentes medios de informacin, tanto de corto, como de mediano y largo alcance, a travs de comunicacin directa, grupal o masiva, y se aprovechar la organizacin social, con nfasis en centros educativos y asociaciones civiles. 12.3.2 Las unidades mdicas de los sectores pblico, social y privado, apoyarn las acciones de salud del nio mediante la realizacin de actividades de difusin que permitan orientar a la poblacin sobre la preservacin de la salud. 12.3.3 La promocin y la difusin de las acciones de salud del nio estarn dirigidas a: 12.3.3.1 Informar a la poblacin respecto a las medidas preventivas para preservar la salud, los factores que intervienen para favorecer la enfermedad y los riesgos que los padecimientos conllevan; 12.3.3.2 Disminuir los riesgos de adquirir padecimientos evitables, y 12.3.3.3 Eliminar el peligro de complicaciones, al tratar adecuada y oportunamente a los enfermos

Norma Oficial Mexicana NOM-127-SSA1-1994, Salud ambiental. Agua para uso y consumo humano. Lmites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse el agua para su potabilizacin. . Definiciones Para los efectos de esta Norma Oficial Mexicana se entiende por: 3.1 Ablandamiento, proceso de remocin de los iones calcio y magnesio, principales causantes de la dureza del agua. 3.2 Adsorcin, remocin de iones y molculas de una solucin que presentan afinidad a un medio slido adecuado, de forma tal que son separadas de la solucin. 3.3 Agua para uso y consumo humano, agua que no contiene contaminantes objetables, ya sean qumicos o agentes infecciosos y que no causa efectos nocivos para la salud. Tambin se denomina como agua potable. 3.4 Caractersticas microbiolgicas, debidas a microorganismos nocivos a la salud humana. Para efectos de control sanitario se determina el contenido de indicadores generales de contaminacin microbiolgica, especficamente organismos coliformes totales y Escherichia coli o coliformes fecales. 3.5 Caractersticas fsicas y organolpticas, las que se detectan sensorialmente. Para efectos de evaluacin, el sabor y olor se ponderan por medio de los sentidos y el color y la turbiedad se determinan por medio de mtodos analticos de laboratorio. 3.6 Caractersticas qumicas, las debidas a elementos o compuestos qumicos, que como resultado de investigacin cientfica se ha comprobado que pueden causar efectos nocivos a la salud humana. 3.7 Caractersticas radiactivas, aquellas resultantes de la presencia de elementos radiactivos. 3.8 Coagulacin qumica, adicin de compuestos qumicos al agua, para alterar el estado fsico de los slidos disueltos, coloidales o suspendidos, a fin de facilitar su remocin por precipitacin o filtracin. 3.9 Contingencia, situacin de cambio imprevisto en las caractersticas del agua por contaminacin externa, que ponga en riesgo la salud humana. 3.10 Desinfeccin, destruccin de organismos patgenos por medio de la aplicacin de productos qumicos o procesos fsicos. 3.11 Evaporacin, separacin del agua de los slidos disueltos, utilizando calor como agente de separacin, condensando finalmente el agua para su aprovechamiento. 3.12 Filtracin, remocin de partculas suspendidas en el agua, hacindola fluir a travs de un medio filtrante de porosidad adecuada. 3.13 Floculacin, aglomeracin de partculas desestabilizadas en el proceso de coagulacin qumica, a travs de medios mecnicos o hidrulicos.

3.14 Intercambio inico, proceso de remocin de aniones o cationes especficos disueltos en el agua, a travs de su reemplazo por aniones o cationes provenientes de un medio de intercambio, natural o sinttico, con el que se pone en contacto. 3.15 Lmite permisible, concentracin o contenido mximo o intervalo de valores de un componente, que no causar efectos nocivos a la salud del consumidor. 3.16 Neutralizacin, adicin de sustancias bsicas o cidas al agua para obtener un pH neutro. 3.16.1 Estabilizacin, obtencin de determinada concentracin de sales y pH del agua, para evitar la incrustacin o corrosin de los materiales con que se fabrican los elementos que la conducen o contienen. 3.17 Osmosis inversa, proceso esencialmente fsico para remocin de iones y molculas disueltos en el agua, en el cual por medio de altas presiones se fuerza el paso de ella a travs de una membrana semipermeable de porosidad especfica, retenindose en dicha membrana los iones y molculas de mayor tamao. 3.18 Oxidacin, prdida de electrones de un elemento, ion o compuesto por la accin del oxgeno u otro agente oxidante. 3.19 Potabilizacin, conjunto de operaciones y procesos, fsicos y/o qumicos que se aplican al agua en los sistemas de abastecimiento pblicos o privados, a fin de hacerla apta para uso y consumo humano. 3.20 Sedimentacin, proceso fsico que consiste en la separacin de las partculas suspendidas en el agua, por efecto gravitacional. 3.21 Sistema de abastecimiento de agua, conjunto de elementos integrados por las obras hidrulicas de captacin, conduccin, potabilizacin, desinfeccin, almacenamiento o regulacin y distribucin. 4. Lmites permisibles de calidad del agua 4.1 Lmites permisibles de caractersticas microbiolgicas. 4.1.1 El contenido de organismos resultante del examen de una muestra simple de agua, debe ajustarse a lo establecido en la Tabla 1. TABLA 1 CARACTERISTICA Organismos coliformes totales E. coli o coliformes fecales u organismos termotolerantes LIMITE PERMISIBLE Ausencia o no detectables Ausencia o no detectables

4.1.2 Bajo situaciones de emergencia, las autoridades competentes podrn establecer los agentes biolgicos nocivos a la salud que se deban investigar.

4.1.3 Las unidades de medida debern reportarse de acuerdo a la metodologa empleada. 4.1.4 El agua abastecida por el sistema de distribucin no debe contener E. coli o coliformes fecales u organismos termotolerantes en ninguna muestra de 100 ml. Los organismos coliformes totales no deben ser detectables en ninguna muestra de 100 ml; en sistemas de abastecimiento de localidades con una poblacin mayor de 50 000 habitantes; estos organismos debern estar ausentes en el 95% de las muestras tomadas en un mismo sitio de la red de distribucin, durante un periodo de doce meses de un mismo ao. 4.2 Lmites permisibles de caractersticas fsicas y organolpticas. 4.2.1 Las caractersticas fsicas y organolpticas debern ajustarse a lo establecido en la Tabla 2. TABLA 2

CARACTERISTICA Color Olor y sabor

LIMITE PERMISIBLE 20 unidades de color verdadero en la escala de platino-cobalto. Agradable (se aceptarn aquellos que sean tolerables para la mayora de los consumidores, siempre que no sean resultado de condiciones objetables desde el punto de vista biolgico o qumico). 5 unidades de turbiedad nefelomtricas (UTN) o su equivalente en otro mtodo.

Turbiedad

4.3 Lmites permisibles de caractersticas qumicas. 4.3.1 El contenido de constituyentes qumicos deber ajustarse a lo establecido en la Tabla 3. Los lmites se expresan en mg/l, excepto cuando se indique otra unidad. TABLA 3

CARACTERISTICA Aluminio Arsnico (Nota 2) Bario Cadmio Cianuros (como CN-) Cloro residual libre Cloruros (como Cl-) Cobre

LIMITE PERMISIBLE 0,20 0,05 0,70 0,005 0,07 0,2-1,50 250,00 2,00

Cromo total Dureza total (como CaCO3) Fenoles o compuestos fenlicos Fierro Fluoruros (como F-) Hidrocarburos aromticos en microgramos/l: Benceno Etilbenceno Tolueno Xileno (tres ismeros) Manganeso Mercurio Nitratos (como N) Nitritos (como N) Nitrgeno amoniacal (como N) pH (potencial de hidrgeno) en unidades de pH Plaguicidas en microgramos/l: Aldrn y dieldrn (separados o combinados) Clordano (total de ismeros) DDT (total de ismeros) Gamma-HCH (lindano) Hexaclorobenceno Heptacloro y epxido de heptacloro Metoxicloro 2,4 D Plomo Sodio Slidos disueltos totales Sulfatos (como SO4=) Sustancias activas al azul de metileno (SAAM)

0,05 500,00 0,3 0,30 1,50

10,00 300,00 700,00 500,00 0,15 0,001 10,00 1,00 0,50 6,5-8,5

0,03 0,20 1,00 2,00 1,00 0,03 20,00 30,00 0,01 200,00 1000,00 400,00 0,50

Trihalometanos totales Yodo residual libre Zinc

0,20 0,2-0,5 5,00

Nota 1. Los lmites permisibles de metales se refieren a su concentracin total en el agua, la cual incluye los suspendidos y los disueltos. Nota 2. El lmite permisible para arsnico se ajustar anualmente, de conformidad con la siguiente tabla de cumplimiento gradual: TABLA DE CUMPLIMIENTO GRADUAL Lmite permisible mg/l 0,045 0,040 0,035 0,030 0,025 Ao 2001 2002 2003 2004 2005

4.3.2 En caso de que en el sistema de abastecimiento se utilicen para la desinfeccin del agua, mtodos que no incluyan cloro o sus derivados, la autoridad sanitaria determinar los casos en que adicionalmente deber dosificarse cloro al agua distribuida, para mantener la concentracin de cloro residual libre dentro del lmite permisible establecido en la Tabla 3 de esta Norma. 4.4 Lmites permisibles de caractersticas radiactivas. El contenido de constituyentes radiactivos deber ajustarse a lo establecido en la Tabla 4. Los lmites se expresan en Bq/l (Becquerel por litro). TABLA 4 CARACTERISTICA Radiactividad alfa global Radiactividad beta global LIMITE PERMISIBLE Bq/l 0,56 1,85

5. Tratamientos para la potabilizacion del agua

La potabilizacin del agua proveniente de una fuente en particular, debe justificarse con estudios de calidad y pruebas de tratabilidad a nivel de laboratorio para asegurar su efectividad. Se deben aplicar los tratamientos especficos siguientes o los que resulten de las pruebas de tratabilidad, cuando los contaminantes microbiolgicos, las caractersticas fsicas y los constituyentes qumicos del agua listados a continuacin, excedan los lmites permisibles establecidos en el apartado 4 de esta Norma. 5.1 Contaminacin microbiolgica. 5.1.1 Bacterias, helmintos, protozoarios y virus. Deben desinfectarse con cloro, compuestos de 1 cloro, yodo , ozono, luz ultravioleta; plata inica o coloidal; coagulacin-sedimentacin-filtracin; filtracin en mltiples etapas. 5.2 Caractersticas fsicas y organolpticas. 5.2.1 Color, olor, sabor y turbiedad.- Oxidacin-coagulacin-floculacin-sedimentacin-filtracin; adsorcin en carbn activado. 5.3 Constituyentes qumicos. 5.3.1 Arsnico. Coagulacin-floculacin-sedimentacin-filtracin; intercambio inico u smosis inversa. 5.3.2 Aluminio, bario, cadmio, cianuros, cobre, cromo total y plomo. Coagulacin-floculacinsedimentacin-filtracin; intercambio inico u smosis inversa. 5.3.3 Cloruros. Intercambio inico, smosis inversa o evaporacin. 5.3.4 Dureza. Ablandamiento qumico o intercambio inico. 5.3.5 Fenoles o compuestos fenlicos. Oxidacin-coagulacin-floculacin-sedimentacin-filtracin; adsorcin en carbn activado u oxidacin con ozono. 5.3.6 Fierro y/o manganeso. Oxidacin-filtracin, intercambio inico u smosis inversa. 5.3.7 Fluoruros. Almina activada, carbn de hueso u smosis inversa. 5.3.8 Hidrocarburos aromticos. Oxidacin-filtracin o adsorcin en carbn activado. 5.3.9 Mercurio. Coagulacin-floculacin-sedimentacin-filtracin; adsorcin en carbn activado granular u smosis inversa cuando la fuente de abastecimiento contenga hasta 10 microgramos/l. Adsorcin en carbn activado en polvo cuando la fuente de abastecimiento contenga ms de 10 microgramos/l. 5.3.10 Nitratos y nitritos. Intercambio inico o coagulacin-floculacin-sedimentacin-filtracin. 5.3.11 Nitrgeno amoniacal. Coagulacin-floculacin-sedimentacin-filtracin, desgasificacin o desorcin en columna. 5.3.12 pH (potencial de hidrgeno). Neutralizacin.

5.3.13 Plaguicidas. Adsorcin en carbn activado granular. 5.3.14 Sodio. Intercambio inico. 5.3.15 Slidos disueltos totales. Coagulacin-floculacin-sedimentacin-filtracin y/o intercambio inico. 5.3.16 Sulfatos. Intercambio inico u smosis inversa. 5.3.17 Sustancias activas al azul de metileno. Adsorcin en carbn activado. 5.3.18 Trihalometanos. Oxidacin con aireacin u ozono y adsorcin en carbn activado granular. 5.3.19 Zinc. Evaporacin o intercambio inico. 5.4 En el caso de contingencia, resultado de la presencia de sustancias especificadas o no especificadas en el apartado 4, las autoridades locales, la Comisin Nacional del Agua, los responsables del abastecimiento y los particulares, instituciones pblicas o empresas privadas, involucrados en la contingencia, deben coordinarse con la autoridad sanitaria competente, para determinar las acciones que se deben realizar con relacin al abastecimiento de agua a la poblacin. 6. Mtodos de prueba La seleccin de los mtodos de prueba para la determinacin de los parmetros definidos en esta Norma, es responsabilidad de los organismos operadores de los sistemas de abastecimiento de agua para uso y consumo humano, y sern aprobados por la Secretara de Salud a travs del rea correspondiente. Deben establecerse en un Programa de Control de Calidad Analtica del Agua, y estar a disposicin de la autoridad competente, cuando sta lo solicite, para su evaluacin correspondiente.

NORMA Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, Para la prevencin, tratamiento y control de la hipertensin arterial. Definiciones Para los efectos de esta Norma se entiende por: 3.1 Adherencia teraputica, a la observacin estricta de las indicaciones mdicas, por parte del paciente para la prevencin y control de su enfermedad. 3.2 Arteriosclerosis, al endurecimiento de las arterias. 3.3 Atencin primaria a la salud, a los servicios que se otorgan al individuo, la familia y la comunidad para preservar la salud y atender las enfermedades en sus etapas iniciales de evolucin. 3.4 Aterosclerosis, a una variedad de arteriosclerosis, en la que existe infiltracin de la ntima con macrfagos cargados de grasa, proliferacin de clulas musculares con fibrosis y reduccin de la luz del vaso. Algunas placas pueden llegar a calcificarse. Existe dao endotelial y predisposicin para la formacin de trombos. Es la complicacin ms frecuente de la diabetes e Hipertensin Arterial Secundaria y causa importante de muerte. 3.5 Caso sospechoso de HAS, al individuo con una P.A. >140 mm de Hg (sistlica), y/o >90 mm de Hg (diastlica) en el examen de la deteccin (promedio de dos tomas de P.A.). 3.6 Casos en tratamiento: conjunto de casos de hipertensin arterial atendidos en el Sistema Nacional de Salud con P.A. controlada o sin control. 3.7 Casos en control, a los pacientes hipertensos bajo tratamiento en el Sistema Nacional de Salud, que presentan de manera regular cifras de P.A. <140/90 mm de Hg. (sistlica/diastlica). 3.8 Caso de hipertensin arterial, al individuo que cumple con los criterios diagnsticos enunciados en esta Norma. 3.9 Comunicacin Educativa, al proceso basado en el desarrollo de esquemas novedosos y creativos de comunicacin que se sustenta en tcnicas de mercadotecnia social, que permiten la produccin y difusin de mensajes grficos y audiovisuales de alto impacto, con el fin de reforzar los conocimientos en salud y promover conductas saludables en la poblacin. 3.10 Deteccin o tamizaje, a la bsqueda activa de personas con hipertensin arterial no diagnosticada, o bien en alto riesgo de desarrollarla. 3.11 Dieta, al conjunto de alimentos, naturales y preparados, que se consumen cada da. 3.12 Educacin para la Salud, al proceso de enseanza-aprendizaje que permite mediante el intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, con el propsito de inducir comportamientos para cuidar la salud individual, familiar y colectiva. 3.13 Factor de riesgo, al atributo o exposicin de una persona, una poblacin o el medio que est asociado a una probabilidad. 3.14 Grupos de ayuda mutua, a la organizacin en grupo de los propios pacientes, para facilitar su educacin y autocuidado de la Salud en las unidades del Sistema Nacional de Salud.

3.15 Hipertensin arterial secundaria, a la elevacin sostenida de la presin arterial, por alguna entidad noslogica: > 140 mm de Hg (sistlica) o > 90 mm de Hg (diastlica). 3.16 Indice de masa corporal o ndice de Quetelet, al peso corporal dividido entre la estatura elevada al cuadrado (kg/m2). 3.17 Ingresos, a los casos nuevos de HAS que se incorporan a tratamiento en una unidad mdica del Sistema Nacional de Salud. 3.18 Individuo en riesgo, al individuo con uno o varios factores de riesgo para llegar a desarrollar HAS. 3.19 Instrumento de deteccin, al procedimiento o prueba para identificar sujetos sospechosos de padecer la enfermedad, cuya sensibilidad y especificidad han sido debidamente establecidas en una prueba de validacin, tomando como parmetro de referencia el mtodo o mtodos aceptados como pruebas diagnsticas. 3.20 Manejo integral, al establecimiento de metas del tratamiento, manejo no farmacolgico y farmacolgico, educacin del paciente, seguimiento mdico y vigilancia de complicaciones. 3.21 Microalbuminuria, a la excrecin urinaria de albmina entre 20 y 450 mg durante 24 horas, o bien de 15 a 300 g/min ms de una ocasin, en un paciente en ausencia de traumatismo o infeccin renal. 3.22 Monitoreo Ambulatorio, a la toma de la presin arterial por medios automatizados durante lapsos de 24 a 48 horas mientras el individuo realiza sus actividades cotidianas. 3.23 Nefropata hipertensiva, a la complicacin renal de carcter crnico, que se presenta en el hipertenso mal controlado. 3.24 Organo Blanco, a todo aquel rgano que sufre algn grado de deterioro a consecuencia de enfermedades crnico degenerativas, entre las que se encuentran la hipertensin arterial, en el corto, mediano o largo plazo (cerebro, corazn, rin y/u ojo). 3.25 Participacin Social, al proceso que permite involucrar a la poblacin, autoridades locales, instituciones pblicas y los sectores social y privado en la planeacin, programacin, ejecucin y evaluacin de los programas y acciones de salud, con el propsito de lograr un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud. 3.26 Peso corporal, de acuerdo con el IMC se clasifica de la siguiente manera: IMC >18 y <25 peso recomendable, IMC >25 y <27 sobrepeso e IMC >27 obesidad. 3.27 Presin arterial, a la fuerza hidrosttica de la sangre sobre las paredes arteriales, que resulta de la funcin de bombeo del corazn, volumen sanguneo, resistencia de las arterias al flujo, y dimetro del lecho arterial. 3.28 Primer nivel de atencin, a las unidades de atencin que constituyen la entrada a los servicios de salud; estn orientadas primordialmente a la promocin de la salud, prevencin, deteccin y tratamiento temprano de las enfermedades de mayor prevalencia. 3.29 Promocin de la Salud, al proceso que permite fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes de las personas para participar corresponsablemente en el cuidado de su salud y para

optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y la conservacin de un adecuado estado de salud individual, familiar y colectivo mediante actividades de Participacin Social, Comunicacin Educativa y Educacin para la salud. 3.30 Racin o porcin, a la cantidad de alimentos, expresada en medidas de uso comn, que se utiliza como referencia para estimar el volumen a consumir. 3.31 Reingreso, al paciente que, despus de causar baja, sea por no acudir a sus consultas de control durante un ao o porque expresamente haya solicitado su baja por cualquier motivo, se incorpora nuevamente a tratamiento. 3.32 Segundo nivel de atencin, a las unidades que atienden los problemas de salud que, a causa de su complejidad, no pueden ser resueltos en el primer nivel de atencin. 3.33 Seudohipertensin, a la lectura falsamente elevada de la P.A., debido a que el brazalete no logra comprimir la arteria braquial en los ancianos, a causa de la excesiva rigidez vascular. Para su identificacin, el brazalete deber inflarse por arriba de la presin sistlica; si el pulso radial es an perceptible, se trata de seudohipertensin. 3.34 Urgencias hipertensivas mayores, a los casos que requieren reduccin inmediata de la HAS debido a dao en rgano blanco. 3.35 Urgencias hipertensivas menores, a los casos de descontrol grave de la HAS, sin evidencia de dao en rgano blanco, pero que requieren reduccin de la P.A. en trmino de horas. Se considera como tal una presin diagnstica igual o superior a 110 mm de Hg. 4. Abreviaturas El significado de las abreviaturas utilizadas en esta Norma es el siguiente: AINE: Antiinflamatorio no esteroideo CIE-10: Clasificacin Internacional de Enfermedades. Dcima revisin. cal: calora ECA: Enzima convertidora de la angiotensina g: gramos HAS: Hipertensin Arterial Sistmica IMC: ndice de masa corporal kcal: kilocalora g: microgramos ml: mililitro mg: miligramos

mg/dl: miligramo por decilitro mm de Hg: milmetros de mercurio mm de Hg/seg: milmetros de mercurio por segundo mmol: milimol kg/m : kilogramo por metro cuadrado P.A.: presin arterial 5. Generalidades 5.1 Esta Norma define los procedimientos para la prevencin, deteccin, diagnstico y manejo de la hipertensin arterial, que permiten disminuir la incidencia de la enfermedad y el establecimiento de programas de atencin mdica capaces de lograr un control efectivo del padecimiento, as como reducir sus complicaciones y mortalidad. 6. Clasificacin y criterios diagnsticos 6.1 La HAS se clasifica de acuerdo con los siguientes criterios: 6.1.1 Con fines de clasificacin y registro, se utilizar la CIE-10. 6.1.2 Para efectos de diagnstico y tratamiento, se usar la siguiente clasificacin clnica: Presin arterial ptima: <120/80 mm de Hg Presin arterial normal: 120-129/80 - 84 mm de Hg Presin arterial normal alta: 130-139/ 85-89 mm de Hg Hipertensin arterial: Etapa 1: 140-159/ 90-99 mm de Hg Etapa 2: 160-179/ 100-109 mm de Hg Etapa 3: >180/ >110 mm de Hg 6.2 La hipertensin sistlica aislada se define como una presin sistlica > 140 mm de Hg y una presin diastlica <90 mm de Hg, clasificndose en la etapa que le corresponda. 7. Prevencin Primaria 7.1 La hipertensin arterial puede ser prevenida; en caso contrario, es posible retardar su aparicin. 7.2 Por tanto, los programas para el control de esta enfermedad, deben incluir, como uno de sus componentes bsicos, la prevencin primaria.
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7.3 La estrategia para la prevencin primaria tiene dos vertientes: una dirigida a la poblacin general y otra, a los individuos en alto riesgo de desarrollar la enfermedad. 7.4 Prevencin de la hipertensin arterial entre la poblacin general. 7.4.1 Los factores modificables que ayudan a evitar la aparicin de la enfermedad son: el control de peso, la actividad fsica practicada de manera regular; la reduccin del consumo de alcohol y sal, la ingestin adecuada de potasio y una alimentacin equilibrada. 7.4.1.1 Control de peso, el IMC recomendable para la poblacin general es >18 y <25. 7.4.1.1.1 El control de peso se llevar a cabo mediante un plan de alimentacin saludable, y de actividad fsica adecuada a las condiciones y estado de salud de las personas; utilizar los criterios especficos en la Ley General de Salud y las normas oficiales mexicanas para el uso de medicamentos en el control de peso. 7.4.1.2 Actividad fsica. 7.4.1.2.1 La actividad fsica habitual en sus diversas formas (actividades diarias, trabajo no sedentario, recreacin y ejercicio), tiene un efecto protector contra el aumento de la P.A. 7.4.1.2.2 En el caso de personas con escasa actividad fsica, o vida sedentaria, se recomienda la prctica de ejercicio aerbico durante 30/40 minutos, la mayor parte de los das de la semana, o bien el incremento de actividades fsicas en sus actividades diarias (hogar, centros de recreacin, caminata, etc.) 7.4.1.3 Consumo de sal. 7.4.1.3.1 Debe promoverse reducir el consumo de sal, cuya ingestin no deber exceder de 6 g/da (2.4 g de sodio). 7.4.1.3.2 Debido a la elevada utilizacin de sal en la preparacin y conservacin de alimentos, en particular de los procesados industrialmente, la poblacin deber ser advertida para que reduzca, en la medida de lo posible, su ingestin. 7.4.1.4 Consumo de alcohol. 7.4.1.4.1 La recomendacin general es evitar o, en su caso, moderar el consumo de alcohol. Si se consume de manera habitual, no deber exceder de 30 ml de etanol (dos a tres copas) al da; las mujeres y personas delgadas debern reducir an ms el consumo. 7.4.1.5 Dieta recomendable. 7.4.1.5.1 Debe promoverse un patrn de alimentacin, tambin recomendable para la prevencin de otras enfermedades crnicas no transmisibles, como diabetes, afecciones cardiovasculares y diversas formas de cncer. 7.4.1.5.2 Los lineamientos de una alimentacin saludable se describen en la NOM-015-SSA21994, "Para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes", entre los que destaca la moderacin en el consumo de alimentos de origen animal, colesterol, grasas saturadas y azcares simples.

7.4.1.5.3 Especficamente, en relacin con la P.A. debe promoverse el hbito de una alimentacin que garantice la adecuada ingestin de potasio, magnesio y calcio mediante un adecuado consumo de frutas, verduras, leguminosas y derivados lcteos desgrasados conforme a lo establecido en el apndice normativo "A" de esta norma. 7.4.1.6 Tabaquismo. 7.4.1.6.1 Por tratarse de uno de los factores de riesgo cardiovascular de mayor importancia, deber evitarse el tabaquismo. 7.4.2 Promocin de la salud. 7.4.2.1 La adopcin y fortalecimiento de estilos de vida saludables, necesarios para prevenir o retrasar la aparicin de la hipertensin arterial dentro de la poblacin general, sern impulsados mediante acciones de promocin de la salud. 7.4.2.2 La promocin de la salud se llevar a cabo entre la poblacin general, mediante actividades de educacin para la salud, de participacin social y comunicacin educativa, con nfasis en mbitos especficos como la familia, la escuela, la comunidad y grupos de alto riesgo. 7.4.2.3 Educacin para la salud. 7.4.2.3.1 La Secretara de Salud, a travs de la Direccin General de Enseanza en Salud, establecer en coordinacin con las instituciones educativas, programas de informacin a la poblacin estudiantil sobre los factores de riesgo de enfermedades no transmisibles frecuentes, entre stas, la hipertensin arterial. 7.4.2.3.2 Se llevarn a cabo acciones educativas, principalmente entre nios, jvenes y padres de familia, para favorecer aquellos cambios de actitud que auxilien a la prevencin de la HAS. 7.4.2.3.3 Las acciones educativas se intensificarn entre los grupos de alto riesgo, con objeto de fortalecer la responsabilidad individual y colectiva en el autocuidado de la salud. 7.4.2.3.4 Se promover la adopcin de hbitos saludables, como la prctica de actividad fsica y una alimentacin saludable, principalmente entre las personas con exceso de peso, falta de actividad fsica, consumo excesivo de sodio y alcohol, ingesta insuficiente de potasio, P.A. normal alta, y ms de 65 aos de edad, sin uso de anfetaminas para el control de peso. 7.4.2.3.5 La educacin para la salud y otras acciones especficas para la prevencin de la hipertensin arterial, debern ser fortalecidas, principalmente en el primer nivel de atencin, as como entre los profesionales de la salud dedicados al cuidado general de las personas. 7.4.2.4 Participacin Social. 7.4.2.4.1 Se impulsar la participacin de las autoridades municipales y comunitarias, as como de grupos y organizaciones sociales, para promover la adopcin de estilos de vida saludables, particularmente entre los grupos de mayor riesgo. 7.4.2.4.2 Mediante la colaboracin con organizaciones pblicas y privadas, en particular con la industria alimentaria y organizaciones de establecimientos dedicados a la venta de alimentos, se establecern acciones permanentes para ofrecer al pblico alimentos saludables, que contribuyan a la prevencin y al control de la hipertensin arterial.

7.4.2.4.3 Mediante la coordinacin de acciones con las instituciones y dependencias pblicas y privadas, as como con las asociaciones de profesionales relacionados con las actividades fsicas, el deporte y la educacin fsica, se promovern estas actividades entre la poblacin en general. 7.4.2.4.4 Se fortalecer la coordinacin con asociaciones de profesionales de la comunicacin, para planear y ejecutar campaas educativas tendientes a desarrollar estilos de vida saludables. 7.4.2.5 Comunicacin Social. 7.4.2.5.1 La poblacin general habr de ser adecuada y oportunamente informada, mediante los medios de comunicacin social sobre los factores de riesgo que deben ser modificados. 7.4.2.5.2 En los mensajes al pblico se har nfasis que el control de estos factores contribuye a la prevencin y control de otras importantes enfermedades crnicas. 7.4.2.5.3 Los servicios pblicos de salud con el apoyo de los servicios de salud privados, efectuarn campaas para educar a la poblacin sobre la prevencin de esta enfermedad. 7.4.2.5.4 Promover procesos que modifiquen actitudes tendientes a mejorar la salud individual, familiar y colectiva en la materia de diabetes. 7.4.2.5.5 Promover el desarrollo de factores protectores para el control de esta enfermedad, como son el control de peso, prctica de actividad fsica y una alimentacin saludable de acuerdo a las caractersticas de las regiones donde viven. 7.5 Prevencin de la HAS entre los individuos de alto riesgo. 7.5.1 Los individuos con exceso de peso, falta de actividad fsica, consumo excesivo de sal, alcohol, insuficiente ingesta de potasio, P.A. normal alta, antecedentes familiares de HAS y los de 65 aos de edad en adelante, integran el grupo en mayor riesgo de llegar a desarrollar hipertensin arterial. 7.5.2 Las personas identificadas en situacin de alto riesgo deben ser informadas de tal situacin, y apoyadas para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida. 7.5.3 La prevencin especfica de hipertensin arterial debe formar parte de las actividades de prestacin de servicios de salud, particularmente en el primer nivel de atencin, as como de los profesionales de la salud dedicados al cuidado general de las personas y sus familias. 7.5.4 La participacin de otros miembros debidamente capacitados del equipo de salud como los nutricionistas, enfermeras, trabajadoras sociales, psiclogos y profesionales del deporte son de gran importancia para auxiliar a los individuos en alto riesgo. 8. Deteccin 8.1 El objetivo de la deteccin es identificar a individuos de 25 aos de edad en adelante, que padecen HAS no diagnosticada o P.A. normal alta. 8.2 Esta actividad se llevar a cabo, de manera rutinaria, entre los pacientes que acuden a las instituciones de salud, tanto pblicas como privadas, y en forma de campaa entre la poblacin general en el mbito comunitario y en los sitios de trabajo. 8.3 Medicin de la presin arterial:

8.3.1 La toma de la P.A. se efectuar de conformidad con los procedimientos que se describen en el Apndice Normativo b. 8.3.2 Se utilizar un esfigmomanmetro de columna de mercurio; tambin puede emplearse un esfigmomanmetro aneroide calibrado. Estos equipos se calibrarn dos veces al ao, por personal capacitado o por algn establecimiento acreditado. 8.4 El valor de la presin arterial sistlica y diastlica que se registre, corresponder al promedio de por lo menos dos mediciones hechas con un intervalo mnimo de dos minutos. 8.5 A los individuos con presin arterial ptima o normal y sin factores de riesgo, se les invitar a practicarse la deteccin cada dos aos, y se les orientar en el sentido de adoptar o reforzar estilos de vida que contribuyan a prevenir la HAS. Si por algn motivo acuden a los servicios de salud, o si su mdico lo considera pertinente debido a la presencia de factores de riesgo o por otra causa, se les podr tomar la P.A. con intervalos ms breves. 8.6 A los individuos con presin arterial normal alta se les invitar a hacer los cambios correspondientes en los estilos de vida, a fin de reducir la presin arterial, y se les recomendar efectuar anualmente la toma de la P.A. 8.7 Los individuos que, en el momento de la deteccin, muestren una presin arterial >140 mm de Hg y/o >90 mm de Hg, invariablemente debern recibir la confirmacin diagnstica. 8.8 A los individuos de 65 aos de edad en adelante, se les medir dos veces al ao la P.A. 8.9 Los individuos a quienes se les practique la deteccin de HAS debern recibir una intervencin de tipo preventivo, y sern enviados a confirmacin diagnstica o tratamiento segn el nivel de P.A. identificado. 8.10 En el Apndice Normativo c se especifican las acciones de intervencin a que se hace referencia en el inciso anterior. 9. Diagnstico 9.1 El paciente con sospecha de HAS en el examen de deteccin, deber acudir a confirmacin diagnstica, sin medicacin antihipertensiva, y sin cursar alguna enfermedad aguda. 9.2 Se considera que una persona tiene HAS, si la presin arterial corresponde a la clasificacin sealada en los incisos 6.1.2. de esta Norma. 9.3 El diagnstico de HAS debe estar basado en el promedio de por lo menos dos mediciones, tomadas al menos en dos visitas posteriores a la deteccin inicial, o a travs de un periodo ms prolongado, de acuerdo con el criterio del mdico, en cuyo caso es recomendable el monitoreo ambulatorio. 9.4 Cuando la P.A. sistlica y diastlica se ubican en diferentes etapas de HAS, se utilizar el valor ms alto para clasificarlo. 9.5 Si no se confirma el diagnstico de HAS, los individuos con P.A. ptima o normal sern estimulados a efecto de mantener estilos de vida saludables. Aquellos pacientes con P.A. normal alta, sern enviados a recibir manejo no farmacolgico, con el fin de reducir los niveles de P.A. a niveles normal u ptimo.

10. Tratamiento y control 10.1 El tratamiento tiene como propsito evitar el avance de la enfermedad, prevenir las complicaciones agudas y crnicas, mantener una adecuada calidad de vida, y reducir la mortalidad por esta causa. 10.2 En el primer nivel de atencin se prestar tratamiento a los pacientes con HAS, etapas 1 y 2. 10.3 Los casos de HAS etapa 2, ms complicaciones cardiovasculares, o bien HAS etapa 3, con HAS secundaria, y los casos de HAS asociada al embarazo, como la enfermedad hipertensiva del embarazo, sern referidos al especialista para su atencin. 10.4 Tambin sern referidos al especialista los casos con padecimientos concomitantes, que interfieran con la HAS, y en general, todos aquellos pacientes, que el mdico de primer contacto as lo juzgue necesario. 10.5 El mdico, con apoyo del equipo de salud, tendr bajo su responsabilidad la elaboracin y aplicacin del plan de manejo integral del paciente, el cual deber ser adecuadamente registrado en el expediente clnico conforme a lo establecido en la NOM-168-SSA1-1998. 10.6 El plan de manejo debe incluir el establecimiento de las metas de tratamiento, el manejo no farmacolgico, el tratamiento farmacolgico, la educacin del paciente, y la vigilancia de complicaciones. 10.7 Metas 10.7.1 La meta principal del tratamiento consiste en lograr una P.A. <140/90 y, en el caso de las personas con diabetes, mantener una P.A. <130-85. 10.7.2 Otras metas complementarias para la salud cardiovascular son mantener un IMC <25; colesterol <200 mg/dl; y evitar el tabaquismo, el consumo excesivo de sodio, y alcohol. 10.7.3 Los criterios para evaluar el nivel de cumplimiento de las metas de tratamiento, aparecen en el Apndice Normativo d. 10.8 En la hipertensin arterial etapas 1 y 2, el manejo inicial del paciente ser de carcter no farmacolgico, durante los primeros doce y seis meses respectivamente. 10.9 Cuando el mdico tratante as lo juzgue conveniente, estos plazos podrn reducirse, a fin de iniciar ms tempranamente el manejo farmacolgico. 10.10 El manejo no farmacolgico consiste en mantener el control de peso, realizar actividad fsica de manera suficiente, restringir el consumo de sal y de alcohol, llevar a cabo una ingestin suficiente de potasio, as como una alimentacin idnea. 10.10.1 Control de peso. 10.10.1.1 Para lograr la meta del control de peso, se promovern la actividad fsica y la alimentacin idnea, de manera individualizada, sin el uso de anfetaminas en el control de peso. 10.10.2 Actividad fsica, si el paciente tiene un estilo de vida sedentario, se le prescribir un programa de actividad fsica o ejercicio.

10.10.2.1 El programa de actividad fsica se desarrollar de acuerdo con los lineamientos descritos en el inciso 7.4.1.2. y segn las guas tcnicas para el cumplimiento de esta Norma, de acuerdo a las indicaciones del mdico tratante. 10.10.3 Consumo de sal. 10.10.3.1 Para el control de este factor de riesgo, se cumplirn los criterios indicados en el inciso 7.4.1.3. El control respecto a la ingestin de esta sustancia, formar parte de las metas de tratamiento. 10.10.4 Consumo de alcohol. 10.10.4.1 Para el control de este factor de riesgo, se aplicarn los criterios indicados en el inciso 7.4.1.4.1. 10.10.5 Alimentacin idnea. 10.10.5.1 Para este efecto, se emplearn los criterios sealados en el inciso 7.4.1.5. En especial, se cuidar el adecuado consumo de potasio (90 mmol al da). 10.10.6 Tabaquismo. 10.10.6.1 Todo paciente fumador deber ser instruido acerca de la necesidad de iniciar la disminucin de este hbito hasta su abandono; en caso necesario y con el consentimiento del paciente ser enviado a centros especializados en el control de esta adiccin. 10.10.7 Educacin del paciente. 10.10.7.1 El control de la hipertensin arterial requiere la modificacin de los factores de riesgo anteriormente sealados y, en su caso, una rigurosa adherencia al tratamiento farmacolgico. Para tal propsito, es indispensable incorporar la educacin del enfermo como parte del tratamiento. 10.10.7.2 El paciente ser debidamente informado acerca de los aspectos bsicos de la hipertensin arterial y sus complicaciones, factores de riesgo, manejo no farmacolgico, componentes y metas del tratamiento, prevencin de complicaciones, y la necesidad de adherencia al tratamiento. 10.10.7.3 La persona con presin normal alta tambin debe ser objeto de educacin, para establecer los cambios necesarios en su estilo de vida. 10.10.8 Grupos de Ayuda Mutua. 10.10.8.1 Con el propsito de propiciar el autocuidado de su padecimiento, se fomentar la participacin de los pacientes en los grupos de ayuda mutua existentes en las unidades de atencin del Sistema Nacional de Salud, incluyendo las situadas dentro de las empresas. 10.10.8.2 Los grupos de ayuda mutua deben servir para facilitar la educacin y la adopcin de estilos de vida saludables, como actividad fsica, alimentacin idnea, control del consumo de sal, alcohol, tabaco, y cumplimiento de las metas de tratamiento. 10.10.8.3 Los encargados de estos grupos por parte de las instituciones del Sector Salud, deben vigilar que las actividades se desarrollen de conformidad con los lineamientos establecidos en la presente norma.

10.10.8.4 Se debe promover la participacin de los familiares de los pacientes dentro de estos grupos, a fin de facilitar el manejo no farmacolgico. 10.11 Tratamiento farmacolgico. 10.11.1 Aspectos generales. 10.11.1.1 El tratamiento farmacolgico debe ser individualizado, de acuerdo con el cuadro clnico, tomando en cuenta el modo de accin, las indicaciones y las contraindicaciones, los efectos adversos, las interacciones farmacolgicas, las enfermedades concomitantes y el costo econmico. 10.11.1.2 Las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud, slo debern utilizar los insumos establecidos en el Cuadro Bsico para el primer nivel de atencin mdica y, para el segundo y tercer nivel, el Catlogo de Insumos. 10.11.1.3 Los principales antihipertensivos, las dosis recomendadas y sus principales efectos adversos se refieren en el apndice normativo e. La interaccin de diversos agentes con los frmacos antihipertensivos figuran en el apndice normativo f. 10.11.1.4 En la mayor parte de los pacientes, el frmaco inicial debe administrarse a bajas dosis, aumentndolas gradualmente hasta la dosis mxima recomendable, de acuerdo con la respuesta clnica del enfermo. 10.11.1.5 En condiciones ptimas, una sola dosis diaria de un frmaco debe mantener su accin durante 24 horas, conservando por lo menos el 50% de su efectividad al trmino de esas 24 horas. Una dosificacin dos veces al da tambin puede proporcionar un control similar, existiendo, sin embargo, mayor riesgo de que el paciente pase por alto alguna toma del medicamento. 10.11.1.6 Se recomienda la combinacin de dos frmacos de diferentes clases a dosis bajas cuando no se logran las metas con un solo frmaco, ya que pueden lograr mayor eficacia que un solo frmaco, reduciendo as el riesgo de efectos adversos como se muestra en el apndice normativo g. 10.11.1.7 Cuando no se logre el control de la P.A. antes de avanzar en cada nuevo intento de tratamiento, el mdico deber investigar la falta de adherencia teraputica conforme al apndice normativo h, descartar y modificar las posibles causas de la falta de respuesta al medicamento, despus de aplicar los criterios teraputicos de los dos incisos anteriores, incluyendo las que se muestran en el apndice normativo i. 10.11.2 Aspectos especficos. 10.11.2.1 Los grupos de medicamentos recomendables, son diurticos tiazdicos, betabloqueadores, vasodilatadores directos, antagonistas alfa centrales, calcio-antagonistas, inhibidores de la ECA, y antagonistas de receptores de angiotensina II. A menos que existan contraindicaciones o el mdico no lo juzgue apropiado, se recomienda iniciar el tratamiento del paciente de reciente diagnstico con un diurtico o un beta-bloqueador a dosis bajas, haciendo ajustes en la dosis de acuerdo con la evolucin clnica del paciente. 10.11.2.2 Si se logra el adecuado control durante un ao, el mdico evaluar la conveniencia de reducir paulatinamente la dosis; incluso hasta suprimir el medicamento, si las modificaciones en el estilo de vida son suficientes para controlar la P.A.

10.11.2.3 En caso de que se logre suspender el tratamiento farmacolgico despus de un periodo de prueba sin medicamentos, deber advertirse al paciente que debe continuar bajo estrecha vigilancia mdica, debido al riesgo de que vuelva a elevarse la presin arterial por arriba de niveles normales, sobre todo cuando no hay adherencia estricta al manejo no farmacolgico. 10.11.2.4 En caso de que no se logre el control de la P.A. con un solo frmaco y no existan efectos adversos, se podr agregar el otro antihipertensivo de primera eleccin a dosis bajas. Por el contrario, si aparecen efectos adversos, con el primer frmaco, se sustituir este medicamento por el otro frmaco de primera eleccin. Los ajustes teraputicos no debern realizarse antes de dos semanas. 10.11.2.5 Si nuevamente, no se logra el control de la HAS o aparecen efectos adversos, se continuarn nuevos intentos de tratamiento. Para este efecto se recomienda emplear el algoritmo para la terapia individualizada que aparece en el apndice normativo j. 10.11.3 Pacientes mayores de 65 aos. 10.11.3.1 Algunos adultos mayores pueden presentar seudohipertensin, por lo que la P.A. se tomar con especial cuidado hasta descartar esta condicin. 10.11.3.2 La meta del tratamiento debe ser la misma que en pacientes de menor edad, aunque puede establecerse una meta transitoria <160 mm de Hg en pacientes con hipertensin sistlica muy elevada, a fin de evitar efectos indeseables como por ejemplo: hipotensin ortosttica. 10.11.3.3 El tratamiento ser iniciado con manejo no farmacolgico, especialmente mediante reduccin de la sal, control de peso, actividad fsica y disminucin del consumo de alcohol. 10.11.3.4 En caso de agregar algn frmaco al tratamiento no farmacolgico, se recomienda utilizar en primer lugar una tiazida, o un beta-bloqueador en combinacin con tiazida a dosis bajas. 10.11.3.5 La dosis inicial debe ser aproximadamente la mitad de la que se recomienda a pacientes de menor edad, y se ajustar gradualmente hasta llegar a una dosis moderada. 10.11.3.6 A fin de valorar la presencia de hipotensin ortosttica, la P.A. debe registrarse en tres posiciones: supina, sentado y de pie. Los ajustes teraputicos se realizarn con los valores obtenidos estando de pie el paciente. 10.11.4 Hipertensin durante el embarazo. 10.11.4.1 Se considera que una mujer tiene HAS crnica, si sta ha sido identificada antes del embarazo, o si es diagnosticada antes de la semana 20 de la gestacin. 10.11.4.2 Los diurticos y la mayor parte de los antihipertensivos, con excepcin de los inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de la angiotensina II, que se hayan utilizado previamente al embarazo, pueden seguir siendo utilizados durante la gestacin. Se insistir en el control del peso y en la reduccin del consumo de sal. 10.11.4.3 Cuando la HAS se diagnostique por primera vez a partir de la semana 20 de la gestacin, y en caso de que no sea posible su cuidado por parte del especialista, se utilizarn la Metildopa o la hidralazina como frmacos de primera eleccin. Los beta bloqueadores son de utilidad en el ltimo trimestre del embarazo. 10.11.5 Diabetes.

10.11.5.1 El tratamiento inicial debe ser basado en la modificacin del estilo de vida, especialmente control de peso, a fin de lograr una reduccin por abajo de 130/85 mm de Hg. Para los casos en que el paciente padezca adems, de diabetes, se deber proporcionar tratamiento conforme se establece en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes. 10.11.5.2 En caso de iniciarse el tratamiento farmacolgico, es recomendable la utilizacin de diurticos (excepto cuando los pacientes presenten microalbuminuria), los inhibidores de la ECA, betabloqueadores y antagonistas del calcio, suprimen la respuesta adrenrgica enmascarando hipoglucemias, por lo que se debe de tener cuidado en su manejo. 10.11.5.3 Aunque los betabloqueadores pueden provocar ciertos efectos adversos, su empleo no est contraindicado, incluida su combinacin con los diurticos tiazdicos a dosis bajas, principalmente cuando exista cardiopata isqumica asociada. 10.11.5.4 Con el propsito de detectar disfuncin del sistema autnomo e hipotensin ortosttica no secundaria a disautonoma, la P.A. deber medirse al paciente en posicin supina, de sentado y de pie. La cifra para normar la conducta teraputica, corresponde a la medicin de pie. 10.11.6 Dislipidemias. 10.11.6.1 Como las modificaciones de los estilos de vida constituyen el manejo inicial, debe ponerse nfasis en el control de peso, la reduccin del consumo de grasas saturadas, colesterol, sal y alcohol, as como en el aumento de la actividad fsica. 10.11.6.2 Los diurticos del tipo de las tiazidas a dosis bajas (6.25 a 12.5 mg), no se asocian a alteraciones metablicas (efectos adversos sobre los niveles de lipoprotenas), que se observan con los diurticos de asa. 10.11.6.3 Aunque los betabloqueadores pueden tener efectos transitorios sobre las lipoprotenas, tambin se utilizan debido a su efectividad. 10.11.6.4 Los inhibidores de la ECA, los bloqueadores del receptor de la angiotensina II, los antagonistas del calcio y los agonistas centrales adrenrgicos no alteran los niveles de lpidos y en algunos casos muestran efectos benficos sobre los lpidos. 10.11.6.5 A criterio del mdico, tambin podrn utilizarse frmacos (estatinas en caso de hipercolesterolemia y fibratos en caso de hipertrigliceridemia), junto con los cambios en los estilos de vida para lograr una reduccin de los lpidos. 10.11.7 Urgencias hipertensivas. 10.11.7.1 Las urgencias hipertensivas son situaciones extremas infrecuentes, que requieren reduccin inmediata de la presin arterial, para prevenir o limitar el dao a los rganos blanco. 10.11.7.2 Las urgencias mayores, como encefalopata hipertensiva y hemorragia intracraneal, por su gravedad no corresponden al primer nivel de atencin, debiendo ser abortadas y referidas inmediatamente a un segundo o tercer nivel de atencin. 10.11.7.3 En el primer nivel de atencin slo se atendern urgencias menores, si no es posible hacer la referencia inmediata al especialista o al segundo nivel.

10.11.7.4 En esta situacin, se utilizarn frmacos de accin rpida, como betabloqueadores de accin corta, inhibidores de la ECA y calcio-antagonistas, especficamente nifedipina por va oral. 10.11.7.5 La sola elevacin de la P.A., en ausencia de sntomas o de daos a los rganos blanco, no se considera como urgencia. El uso de nifedipina sublingual no debe realizarse de manera indiscriminada, por el riesgo de provocar eventos isqumicos, de tipo cerebral y miocrdico. 11. Vigilancia epidemiolgica 11.1 La notificacin de los casos de hipertensin arterial diagnosticados bajo los procedimientos de esta Norma debern efectuarse conforme a las disposiciones aplicables en materia de informacin para la vigilancia epidemiolgica conforme a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana NOM017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO. Introduccin El Programa de Reforma del Sector Salud plasma la mejora de la calidad de la atencin en la prestacin de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000. Alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes. Destaca por su importancia, el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clnico que contiene los registros de los elementos tcnicos esenciales para el estudio racional y la solucin de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores pblico, social y privado del Sistema Nacional de Salud. Esta Norma representa el instrumento para la regulacin del expediente clnico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico. Es importante sealar que para la correcta interpretacin de la presente Norma Oficial Mexicana se tomarn en cuenta, invariablemente, los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del personal mdico a travs de la cual los profesionales, tcnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud, habrn de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios. 1. Objetivo Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico. 2. Campo de aplicacin La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios, en los trminos previstos en la misma. 3. Referencias Para la correcta aplicacin de la presente Norma es necesario consultar las siguientes: 3.1. NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. 3.2. NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de Planificacin Familiar. 3.3. NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la Tuberculosis en la Atencin Primaria a la Salud. 3.4. NOM-007-SSA2-1993, Atencin a la Mujer durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recin Nacido.

3.5. NOM-008-SSA2-1993, Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo del Nio y del Adolescente. 3.6. NOM-013-SSA2-1994, Para la prevencin y control de Enfermedades Bucales. 3.7. NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control del Cncer del Utero y de la Mama en la Atencin Primaria. 3.8. NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus en la Atencin Primaria. 3.9. NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica. 3.10. NOM-024-SSA2-1994, Para la prevencin y control de las Infecciones Respiratorias Agudas. 3.11. NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacin de Servicios de Salud en Unidades de Atencin Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica. 4. Definiciones Para los efectos de este ordenamiento se entender por: 4.1. Atencin mdica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 4.2. Cartas de consentimiento bajo informacin, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informacin de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico o, con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilitatorios. Estas cartas se sujetarn a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, sern revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarn al mdico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrae un riesgo injustificado hacia el paciente. 4.3. Establecimiento para la atencin mdica, a todo aqul, fijo o mvil; pblico, social o privado, que preste servicios de atencin mdica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominacin; incluidos los consultorios. 4.4. Expediente clnico, al conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. 4.5. Hospitalizacin, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnstico, tratamiento o rehabilitacin. 4.6. Interconsulta, procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atencin integral al paciente, a solicitud del mdico tratante. 4.7. Paciente, al beneficiario directo de la atencin mdica.

4.8. Referencia-contrarreferencia, al procedimiento mdico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atencin para facilitar el envo-recepcin-regreso de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica oportuna, integral y de calidad. 4.9. Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en el cual se registrarn los aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico, estudios de laboratorio y gabinete. 4.10. Urgencia, a todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la prdida de un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata. 4.11. Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestacin de servicios de atencin mdica. 5. Generalidades 5.1. Los prestadores de servicios mdicos de carcter pblico, social y privado estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico en los trminos previstos en la presente Norma; los establecimientos, sern solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligacin por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. 5.2. Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos generales: 5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institucin a la que pertenece; 5.2.2. En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario; 5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y 5.2.4. Los dems que sealen las disposiciones sanitarias. 5.3. Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y del prestador de servicios mdicos, sin embargo, y en razn de tratarse de instrumentos expedidos en beneficio de los pacientes, debern conservarlos por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. 5.4. El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico y auxiliar que intervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir los lineamientos de la presente Norma, en forma tica y profesional. 5.5. Los prestadores de servicios otorgarn la informacin verbal y el resumen clnico deber ser solicitado por escrito, especificndose con claridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, representante jurdico o autoridad competente. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos: autoridad judicial, rganos de procuracin de justicia y autoridades sanitarias. 5.6. En todos los establecimientos para la atencin mdica, la informacin contenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo a los principios

cientficos y ticos que orientan la prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje mdico. 5.7. Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicacin de la presente Norma, debern apegarse a los procedimientos que dispongan las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas con la prestacin de servicios de atencin mdica, cuando sea el caso. 5.8. Las notas mdicas y reportes a que se refiere la presente Norma debern contener: nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente. 5.9. Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora, nombre completo, as como la firma de quien la elabora. 5.10. Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. 5.11. El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de telecomunicacin ser exclusivamente de carcter auxiliar para el expediente clnico. 5.12. Las instituciones podrn establecer formatos para el expediente clnico, tomando como mnimo los requisitos establecidos en la presente Norma. 5.13. El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalizacin. 5.14. La integracin del expediente odontolgico se ajustar a lo previsto en el numeral 8.3.4 de la NOM-013-SSA2-1994 Para la Prevencin y Control de Enfermedades Bucales, adems de lo establecido en la presente Norma. Para el caso de los expedientes de psicologa clnica, tanto la historia clnica como las notas de evolucin se ajustarn a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, en razn de lo cual slo atendern a las reglas generales previstas en la presente Norma. 5.15. El registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes, se har de conformidad con lo sealado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. 5.16. Aparte de los documentos regulados en la presente norma como obligatorios, se podr contar adems con: cubierta o carpeta, sistema de identificacin de la condicin del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hoja frontal, de revisin, trabajo social, dietologa, ficha laboral y los que se consideren necesarios. 5.17. En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin de servicios de atencin mdica, deber existir, invariablemente, una copia de dicho contrato en el expediente. 6. Del expediente en consulta externa Deber contar con: 6.1. Historia Clnica.

Deber elaborarla el mdico y constar de: interrogatorio, exploracin fsica, diagnsticos, tratamientos, en el orden siguiente: 6.1.1. Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, antecedentes heredo familiares, personales patolgicos (incluido ex-fumador, ex-alcohlico y ex-adicto), y no patolgicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas; 6.1.2. Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), as como datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales; 6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; 6.1.4. Teraputica empleada y resultados obtenidos, 6.1.5. Diagnsticos o problemas clnicos. 6.2. Nota de evolucin. Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir lo siguiente: 6.2.1. Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); 6.2.2. Signos vitales; 6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento; 6.2.4. Diagnsticos y 6.2.5. Tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos, sealando como mnimo: dosis, va y periodicidad; En el caso de control de embarazadas, nios sanos, diabticos, hipertensos, entre otros, las notas debern integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas. 6.3. Nota de Interconsulta. La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar asentada en el expediente clnico. La elabora el mdico consultado, y deber contar con: 6.3.1. Criterios diagnsticos; 6.3.2. Plan de estudios; 6.3.3. Sugerencias diagnsticas y tratamiento; y 6.3.4. Dems que marca el numeral 7.1.

6.4. Nota de referencia/traslado. De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse copia del resumen con que se enva al paciente; constar de: 6.4.1. Establecimiento que enva; 6.4.2. Establecimiento receptor; 6.4.3. Resumen clnico, que incluir como mnimo: I. Motivo de envo; II. Impresin diagnstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); III. Teraputica empleada, si la hubo. 7. De las Notas Mdicas en Urgencias 7.1. Inicial. Deber elaborarla el mdico y deber contener lo siguiente: 7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio; 7.1.2. Signos vitales; 7.1.3. Motivo de la consulta; 7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental en su caso; 7.1.5. Diagnsticos o problemas clnicos; 7.1.6. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento; 7.1.7. Tratamiento y 7.1.8. Pronstico. 7.2. Nota de evolucin. Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente y las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente Norma. 7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por mdico especialista deber quedar por escrito, tanto la solicitud, la cual realizar el mdico solicitante, como la nota de interconsulta que deber realizar el mdico especialista. 7.3. De referencia/traslado.

Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de la presente Norma. 8. De las notas mdicas en Hospitalizacin 8.1. De ingreso. Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y deber contener como mnimo los datos siguientes: 8.1.1. Signos vitales; 8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su caso; 8.1.3. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento; 8.1.4. Tratamiento; y 8.1.5. Pronstico. 8.2. Historia clnica. Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.1. de la presente Norma. 8.3. Nota de evolucin. Deber elaborarla el mdico que otorga la atencin al paciente cuando menos una vez por da y las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de la presente Norma. 8.4. Nota de referencia/traslado. Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de la presente Norma. 8.5. Nota Pre-operatoria Deber elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos ltimos), y deber contener como mnimo: 8.5.1. Fecha de la ciruga; 8.5.2. Diagnstico; 8.5.3. Plan quirrgico; 8.5.4. Tipo de intervencin quirrgica; 8.5.5. Riesgo quirrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); 8.5.6. Cuidados y plan teraputico pre-operatorios; y 8.5.7. Pronstico.

8.6. Nota Pre-anestsica, vigilancia y registro anestsico. Se realizar bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana en materia de anestesiologa y dems aplicables. 8.7. Nota Post-operatoria. Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al trmino de la ciruga, constituye un resumen de la operacin practicada, y deber contener como mnimo: 8.7.1. Diagnstico pre-operatorio; 8.7.2. Operacin planeada; 8.7.3. Operacin realizada; 8.7.4. Diagnstico post-operatorio; 8.7.5. Descripcin de la tcnica quirrgica; 8.7.6. Hallazgos transoperatorios; 8.7.7. Reporte de gasas y compresas; 8.7.8. Incidentes y accidentes; 8.7.9. Cuantificacin de sangrado, si lo hubo; 8.7.10. Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento transoperatorios; y 8.7.11. Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante, 8.7.12. Estado post-quirrgico inmediato; 8.7.13. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; 8.7.14. Pronstico; 8.7.15. Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico; 8.7.16. Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el quehacer mdico; y 8.7.17. Nombre completo y firma del responsable de la ciruga. 8.8. Nota de egreso. Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo: 8.8.1. Fecha de ingreso/egreso; 8.8.2. Motivo del egreso;

8.8.3. Diagnsticos finales; 8.8.4. Resumen de la evolucin y el estado actual; 8.8.5. Manejo durante la estancia hospitalaria; 8.8.6. Problemas clnicos pendientes; 8.8.7. Plan de manejo y tratamiento; 8.8.8. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria; 8.8.9. Atencin de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); 8.8.10. Pronstico; y 8.8.11. En caso de defuncin, las causas de la muerte acorde al certificado de defuncin y si se solicit y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria. 9. De los reportes del personal profesional, tcnico y auxiliar 9.1. Hoja de enfermera. Deber elaborarse por el personal de turno, segn la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las rdenes del mdico y deber contener como mnimo: 9.1.1. Habitus exterior; 9.1.2. Grfica de signos vitales; 9.1.3. Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va; 9.1.4. Procedimientos realizados; y 9.1.5. Observaciones. 9.2. De los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento Deber elaborarlo el personal que realiz el estudio y deber contener como mnimo: 9.2.1. Fecha y hora del estudio; 9.2.2. Identificacin del solicitante; 9.2.3. Estudio solicitado; 9.2.4. Problema clnico en estudio; 9.2.5. Resultados del estudio; 9.2.6. Incidentes si los hubo;

9.2.7. Identificacin del personal que realiza el estudio; y 9.2.8. Nombre completo y firma del personal que informa. 10. Otros documentos 10.1. Adems de los documentos mencionados pueden existir otros del mbito ambulatorio u hospitalario, elaborados por personal mdico, tcnico y auxiliar o administrativo. En seguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia: 10.1.1. Cartas de Consentimiento bajo informacin. 10.1.1.1. Debern contener como mnimo: 10.1.1.1.1. Nombre de la institucin a la que pertenezca el establecimiento, en su caso; 10.1.1.1.2. Nombre, razn o denominacin social del establecimiento; 10.1.1.1.3. Ttulo del documento; 10.1.1.1.4. Lugar y fecha en que se emite; 10.1.1.1.5. Acto autorizado; 10.1.1.1.6. Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado; 10.1.1.1.7. Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y 10.1.1.1.8. Nombre completo y firma de los testigos. 10.1.1.2. Los eventos mnimos que requieren de carta de consentimiento bajo informacin sern: 10.1.1.2.1. Ingreso hospitalario; 10.1.1.2.2. Procedimientos de ciruga mayor; 10.1.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general; 10.1.1.2.4. Salpingoclasia y vasectoma; 10.1.1.2.5. Trasplantes; 10.1.1.2.6. Investigacin clnica en seres humanos; 10.1.1.2.7. De necropsia hospitalaria; 10.1.1.2.8. Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el mdico como de alto riesgo. 10.1.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrae mutilacin.

10.1.1.3. El personal de salud podr obtener cartas de consentimiento bajo informacin adicionales a las previstas en el inciso anterior cuando lo estime pertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos. 10.1.1.4. En los casos de urgencia, se estar a lo previsto en el artculo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. 10.1.2. Hoja de egreso voluntario. 10.1.2.1. Documento por medio del cual el paciente, familiar ms cercano, tutor o representante jurdico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. 10.1.2.2. Deber ser elaborada por un mdico a partir del egreso y cuando el estado del paciente lo amerite; deber incluirse la responsiva mdica del profesional que se encargar del tratamiento y constar de: 10.1.2.2.1. Nombre y direccin del establecimiento; 10.1.2.2.2. Fecha y hora del alta; 10.1.2.2.3. Nombre completo, edad, parentesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta; 10.1.2.2.4. Resumen clnico que se emitir con arreglo en lo previsto en el apartado 5.8. de la presente Norma; 10.1.2.2.5. Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de factores de riesgo; 10.1.2.2.6. En su caso, nombre completo y firma del mdico que otorgue la responsiva; 10.1.2.2.7. Nombre completo y firma del mdico que emite la hoja; y 10.1.2.2.8. Nombre completo y firma de los testigos. 10.1.3. Hoja de notificacin al Ministerio Pblico. En casos en que sea necesario dar aviso a los rganos de procuracin de justicia, la hoja de notificacin deber contener: 10.1.3.1. Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador; 10.1.3.2. Fecha de elaboracin; 10.1.3.3. Identificacin del paciente; 10.1.3.4. Acto notificado; 10.1.3.5. Reporte de lesiones del paciente, en su caso: 10.1.3.6. Agencia del Ministerio Pblico a la que se notifica; y

10.1.3.7. Nombre completo y firma del mdico que realiza la notificacin. 10.1.4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica La realizar el mdico conforme a los lineamientos que en su caso se expidan para la vigilancia epidemiolgica. 10.1.5. Notas de defuncin y de muerte fetal. Las elaborar el personal mdico, de conformidad a lo previsto en los artculos 317 y 318 de la Ley General de Salud, al artculo 91 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica y al Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de certificado de defuncin y muerte fetal. De los documentos correspondientes, deber acompaarse, por lo menos, una copia en el expediente clnico. 10.2. Los documentos normados en el presente apartado debern contener: 10.2.1. El nombre completo y firma de quien los elabora; 10.2.2. Un encabezado con fecha y hora.