FORMATO DE INSPECCION DE POZOS

Fecha: Consecutivo: ESQUEMA EN PLANTA

Direccion:
Levanto: N
Pozo Numero:
Cota Rasante:

Tipo Sistema: Aguas Lluvias Aguas Residuales Combinado

Tipo de Pozo Pozo Camara Alivio

Tapa
Existe? Si No

Tipo de Tapa Ferroconcreto Concreto Hierro sin Bisagra

Hierro con bisagra Tapa Seguridad Tapa en fibra

Estado? Bueno Regular Malo

Diagnostico: Cambiar Reparar No Requiere

Cargue
Existe? Si No Nota: Indique el norte y la direccion del flujo en los colectores
Estado? Bueno Regular Malo
Grietas Partido Hundido
Diagnostico: Cambiar Reparar No Requiere

Cono
Si
consecutivo
Existe? No
de Caida
Estado? Bueno Malo SI
Grietas Partido Hundido NO
Diagnostico: Cambiar Reparar No Requiere

Cilindro
Material Mamposteria Concreto GRP

Estado? Bueno Regular Malo

Grietas Partido Huecos
Sin Pañete Otro Cual?

Diagnostico: Cambiar Reparar No Requiere

No Diàmetro (m) Profun. a clave (m) Material

Cañuela
Bueno Regular
1
Estado? Malo
Sedimentada Desgastada Socavacion 2
Diagnostico: Cambiar Reparar No Requiere 3

4
Escalones
Existe? Si No 5
Tipo Escalones Escalones Ladrillos 6
Estado? Bueno Regular Malo
7
Doblados Faltan Corroidos
Diagnostico: Cambiar Reparar No Requiere 8

Estado Pozo Observaciones:

Estado? Infiltracion Represado Con basura
Raices Fuera de Servicio Lleno de tierra _______________________________________