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    INTRODUCCION La introduccidn de la ecogratia como metodo ruttna- rio de exploracion de las enfermedades hepaticas na per- mitide campo de las (éenicas exptoratorias del hhigudo, con ia veniaja de que at ser un método inccuo, no invasivo y de una aita fiabilidad, se ha situaco en el primer lugar encre las diferentes técnicas exploratorias Gel higado, Si a ello se une la wecogratia intervencionis- tam, que permite ia ubtencién de biopsias de fesiones ne- paticas dirigidas por ultrasonides, 9 incluso a posidiil dad de canaiizer vanaliculos biliares dilatados o ramas portales intrahepaticas, para ponerlas después de mani- fiesto radiolégicamente con contraste, se obtiene un re- suitado final altamente satisfactorio. INDICACIONES Las indicaciones para la exploraciéa ecograifica del hi- do son las siguientes (1. 2, 31 I. Para confirmar o evaiuar la sospecha clinica de: — Una enfermedad difusa hepatica. La ecogratia tie ne particular valor en la evaluacion y deteccion de la 2s- ceatosis y cirrosis hepatica, pero poco, en cambio, para la deteccién o evaluacidn de fa hepatitis. — Una enfermedad focal hepatica. La patologia tu- noral benign maligna hepatica, asi como las ateccio- tes tocales :caurndiicas, infezciosas-parasitarias y vascu- lares pueden ser reconocidas y caracterizadas por Visualizar un higado pequeno que no sea accesible ef Otros cortes ecograticos, bien por existir intenso me- teorismo, bien por haber un sindrome: de Chilaiditi o porque el diafragma esté en Posicion muy alta; — detectar patologia de la Suprarrenal derecha. En Ia exploracidn’incercostal, el pacience puede escar en dectibito supino o bien situarse en dectibito lateral iz- quierdo y, podemos hacer dos tipos de cortes: 87 Fic. 7-45. Corte transversal en cl epigastrio. Se sSietiva el tébulo iaquierdo con sus dos segrien. ‘0s: el ISbuio cuadrado (LQ) y el segmenzo lateral (SL). El ligamento teres (L7) marca ia separacién entre ellos. Entrando en la vena cava inferior se aprecia ta ve izquierda (ri y saiiendo de 'a aorta la arteria renal izquierda (ari), El estomas 80 (E) queda siuado entre el higado y «! péacreas. AMS = aneria mesenterica superior. sal ¢5 posible Ex !2 exploracién subcostal t gl tranco celiaco (TC) y sus das samas: la arteria ne fy la arteria esoiénica 142), Inmediatamente por en a ct ISbuio wzquierao hepatico. wis mowmvanta de varven sia ser i A sues || =o. veowerda Fio. 7-47. Representacién esquemitica del corte subcostal inclinado cranealmen- ce. transductor higado Fic. 7-48, Ea la cealizacidn del plano subcostal inclinado sue- Je quedar una zoaa «muda», en la regidn craneodorsal del hi- gado. Sin embargo, esta zona se puede explorar mediante los planos intercostales. a) Exploracién intercostal tongitudinal: en ella, el transductor se apiica en sentido iongitudinal sobre la parrilla costal, y se visualiza el higado a través del espa- cio que dejan entre si las sombras sénicas producidas por las costillas y, las zonas que no se ven por estar ta- padas por eilasy pueden ponerse de manifiesto cuando el paciente inspira profundamente, ya que el higado des- ciende como minimo unos 2 cm (y la anchura de las som- bras sonicas es de unos 2 cm también) (figs. 7-49 A y B). b) Exploracién intercostal iransversal: en ella, el transductor se aplica en los espacios intercostales, con lo cual no tendremes problemas de sombras sdnicas cos- tales, Se puede imprimir un movimiento de vaivén al transductor dentro dei espacio intercostal para barrer mas zonas del higado. Cuando se ha terminado de ver «todo lo que se pueden en un espacio intercostal, se pasa al inmediacamente superior o inferior para seguir Ia mis- ma maniobra. SEMIOLOGIA 1) Falta visualizacion — Neumoperitoneo: | presencia de un neumoperito- neo [172] puede impedir ta correcta visualizacién de la totalidad 0 de parte dei higado. Por igual motivo, un Costillasy ~ ques ea Ecogratia clinica del abdomen Fic. 749 A. Exploracién intercostal longitudinal (A-A’) y transversal (B-B'), absceso subfrénico con gran actimulo de gas en su inte. rior puede oscurecer la visién del idbulo derecho he- patico. — Sindrome de Chilaiditi: la intergosicién anterior, hepatodiatragmatica del colon ascendente y flexura he- patica, recibe el nombre de siridrome de Chilaidici y pue- de impedir fa visualizacién del Lébulo derecho hepatico. — Meteorismo excesivo: muchas.veces, la presencia de un intenso meteorismo impide la visualizacién dei borde hepatico, y hay que usar las expioraciones inter- costales para obviar este inconveniente. — Adiposidad: ei gran actimulo de grasa subcutdnea, al distorsionar el haz de ultrasonidos, impide la correcta visualizacion del higado, fundamentalmente de las zo- as mas profundas del mismo. — Ausencia congenita det Idbulo icquierdo: la ausen- cia de tejido hepatico a la izquierda de la fosa de la ve~ sicula biliar indica ausencia congénica del lobulo izquier- do [171], ya que la vesicula se encuentra en la fisura lo- bar mayor, y es esta fisura la que divide el Idbulo dere- cho del izquierdo. La ausencia congénita es debida a la oclusién de la vena hepatica izquierda secundaria a una extension anormal del espasmo neonatal del ligamento venoso. — Diafragma alto: en ocasiones, el diafragma dere- cho se encuentra en posicién muy alta, y practicamente todo el higado est emplazado muy hacia arriba, difi- cultandose su visualizacion en cortes subcostaies. Fic. 7-49 B. Exploracién longitudinal intercostal. £1 higado se visualiza en el espacio que dejan entre si las sombras sénicas originadas por las costillas, Higado 11) Tamaao El diagndstico ecogeafico de una hepatomegalia se basa en los siguientes eriterios: — Cuando el borde inferior del IGbulo derecho reba- sa al reborde costal a aivel de la linea mediociavicular, estando el paciense en decibico supino y en ausencia de inspiracion. "Ph’Cuando ei espesor del garénquima hepatico 5 su~ perior a $ em, a nivel de una linea imaginaria que se haya wrazado tangentemente 2 la cara izquierda del cuer- po vertebral. : — Cuando ef angulo del borde del [dbulo derecho es superior 2 75°. ‘ — Cuando el dngulo dei borde marginal del lébulo iz~ quierdo es superior a 45° — Contorno biconvexo de uno 0 de los dos idbuios. En ocasiones hay aumentos del tamaito hepatico de origen consticucional, como ocurre con el lbulo de Rie- del, que 5 una prolongacién de! !bulo derecho. el cual sobrepasa el riftén derecho. El tamafo det idbulo caudado es variable, y suete au- mentar en algunas cirrosis y en el sindrome de Budd- Chiari. {I} Contorno El contorno normal del higado es liso, regular, bien uclimitado. Este contorno puede alterarse, y ser irregu- lar, quebrado en el higado metastasico, cirrdtico, poli- quistico, tumoral, etc. Este contorno puede estar altera- do por patologia del diafragma (hipertrofia muscular diafragmatica) que produce improntas en la superficie hepatica, No hay que confundir las anomalias patolégicas det contorno hepatico can las anomalias anatomicas norma- Pi oD ee Fig. 7-50. Difecentes morfologias hepaticas. 83 les descritas en la pagina 51 al referimnos al contorno hepatico. IY) Morfologia El higado puede adoptar diferentes morfologias, que quedan reflejadas en la figura 7-50. V) Rechazamientos La cara superior del higado puede estar comprimida y rechazada por pacologia pleural que invierta el dia- fragma derecho [115], 0 por patologia del espacio sub- frénico derecho (abscesos). Los procesos tumorales benignos o malignos de los ée- ganos vecinos al higado pueden producir rechazamien- tos del mismo: tumores quisticos 0 sélidos del riaéa de- techo o de la suprarrenal derecha, tumores quisticos 0 sdlidos del pancreas, tumores de estomago (por ejem- pio, leimomiomas grandes), adenopatias retroperitonea- les subhepdticas, quistes de epliplén, etc. V0) Bordes Pueden perder su normal angulacién (véase pag. 52) y hacerse romo en las hepatomegalias en general, puede estar sustituido u «qcupadoy por masas pacolégicas, 0 puede adopter una miorfologia en «cabede de delfin», lo cual 2s muy sugerente de cirrosis establécida. VI) Estructura det parénquima La estructura del parénquima puede presencar la guiente semiologi a) Lestones difusas — Ecogenicidad aumentada: en las esteatosis, fibro- sis, cirrosis. — Ecogenicidad disminuida: en las infiltraciones neo- piasicas difusas (por ejempio, linfomas, melanomas). — Densidad ecogrdfica aumentada (poca distancia entre los ecos): esteatosis severa, cirrosis, otras (e- saurismosis. — Densidad ecografica disminuida (mucha distancia entre los ecos): higado normal. A st vez, la ecogenicidad y la densidad ecogratfica pueden tener una distribucin homogénea 0 hetero- \ génea, b) Lesiones focales Hiperecogénicas: — Tumoral metéstasis hepatomas adenomas complicados. (con hemorragia interna) hemangiomas capilares celangiocarcinoma * lipoma — No tumoral esteatasis focal cicatriz fibrosa {traumatica, radioterdpica) marsupializacion improntas diafragmticas quiste hidatidico zepieto de vesiculas hijas muy pequefias hematoma evolucionado aneurisma de la arteria hepatica rom. bosada trombo intralu: cas 0 portales absceso amebiano. imal en las venas hepati Ecogenicas con sombra sonica: aire en vias diliares (serobilia) aire en ta véna porta u sus mamas aire en un adsceso cuerpu eats iP quirdrgico & otros) aire en un tumor (poscemboiizacion peutica) Hipoecogénicas: — Tumoral adenoma xo compiicaco hiperplasia sedulcr focal hepacoma hepatoblascoma sarcoma , linfoma, colangiocarcinoma metastasis — No tumorai hematoma poco evolucionado absceso. uicera péptica penetrance en higado nodulo regenerativo cirrdtico hematopoyests extramedular (328) infarto Quisticas (sonoiucentes) : — Tumoral hemangioma cavernoso hamartoma mesenquimal quistico (linfan- gioma) cistadenoma biliar cualquier mecastasis necrosada metastasis de cistadenocarcinoma ovari- co/mesenquimoma — No tumoral quiste hidatidico hematoma absceso biloma poliquistosis fistula A-venose/A-biliar : Ecogratia cifnica del abdomen aneurisma de la arteria hepética enfermedadsde Caroli sicula uintrahepdtican Isoecogénicas: absceso en fase inicial adenoma hematoma inicial VIL) Yena porta En ia semiologia de la vena porta considsraremos: a) Tamafio: nermaimente, el tamano del tronco de ta vena porta es de 1,3 cm de didmetro. Por encima de sta cifta se puede sospechar aumento patolégico del ca- libre portal (hipertension portal). Puede haber aumen- ws paresiares ce la vena porta, especiaiments ae mas intrahepaticas, ofreciendo un aspecto seudoaneuris- matico. El amas flucttia normalmente con los movi mientos respiratorios, y la ausencia de fluctuacida es un 10 de hinertension portal 3} Yisibilidad: normalmente, la vena porta 2 viei- bic hasta ta periferia dei higado, En tas nepatopatias di- fusas suele ser dificultoso ver las ramas mas periféricas. La ausencia de visuatizaciéa de una o varias ramas im- plica trombosis de las mismas. ©) Ecogenicidad de la pared: la ecogenicidad de la aared aumenta en la esquistosomiasis (22, 23], en ta fie orosis hepatica congénita, en la cirrosis, en las hepatitis y en la hepatopatia secundaria a ia exposicién del clo- ruro de vinilo. 4) Lumen: la vena porta aormai presenta un lumen sonolucente. La aparicion de material ecogénico en et lu- men de la vena porta indica trombosis de la misma, y si este material ecogénico se acomparia de sombra sonica detras, se sospechard aire dentro dei lumen, o calcifica cion del trombo. Puede haber también material ecogé- nico dentro dei lumen portal si se na grocedido a una embolizacion con material diverso (pidstico, silicona, etcétera) de una fistula arterioporsal (244), 2) Obstrucciéa de la vena port. curido ex'cte una obstruccién total de la vena’ porta, se produce wua «cransformacion cavernomatosa» de la misma, por la Que aparecen colaterales multiples en ei hilio hepatico que producen un efecto «masa» [21]. IX) Yenas hepiticas En la semiologia de las venas hepaticas conside- raremos: a) Tamaao: cuando el calibre de las venas hepaticas ¢s mayor de | cm cerca de su unién con la vena cava in- ferior, estamos ante un higado de escasis 0 congestivo. Entonces, este calibre no se modifica con la maniobra de Vaisalva, 5) Lumen: aormalmente, ef lumen de las venas he- paticas es sonolucente; la presencia de material ecogéni- co dentro de él indicaria trombosis parcial o toral (sin drome de Budd+Chiari). ©) Rechazamiencos: las venas hepaticas pueden estar rechazadas, comprimidas o invadidas por masas patold- gicas vecina: Higado X) Vias biliares En la semioiogia de fas vias biliares, que expondce- mos con mayor amplitud en el capitulo 9, conside raremos: a) Tamago: en condiciones normales, las vias bilia- res intrahepaticas no se ven y s6lo son objetivables cuan- do estdn dilatadas. bien de una manera generalizada 0 sélo parciaimente. Ademds, la morfologia de esca dila- tacién puede ser uniforme o sacular (enfermedad de Caroli). s b) Lumen: el lumen de ias vias bitiares es sonolucen- te, pero puede existir ecogenicidad con sombra sonica detris, tipica de fa aerobilia, ©) Rechazamientos: las vias biliares dilatadas pueden estar rechazadas por masas hepaticas patoldgicas. XD) Arteria hepatica En ia semiologia de la arteria Femos: ay Tamaso: ia arteria hepatica puede estar dijatada de una forma generalizada en la enfermedad de Rendu- Osler, en ia cirrosis (278, 290] y en general en aquellos cumores hepiticos hipervasculares (que necesi¢an un hi- petaflujo de sangre), 0 parcelarmente (es decir, aneuris- maticamente) (19. b) Variantes anatdmicas: ver pag. 56. ©) Rechazamientos: por masas sitas en el hilio hepd- #50 0 cabeza pancreatica (por ejemplo, adenopatias). XID Palpacién El higado puede palparse bajo control sonografico, introduciendo un dedo éntre el transductor y la piel, observa si es depresible, biando, rigido, daloroso. XIH) Atenuaciéa En las hepatopatias difusas, cuanto mayor es el gra- Go de ecogenicidad. tanto mayor es la atenuacién, por lo que las estruccuras snas prorundas del higado pueden ser dificiles. de manifestarse. En las lesiones focaies sdlidas, cuanto mas homoge. nea sea [a estructura menor es la atenuacién y mayor ei teiuezo posterior de los ecos. En las lesiones focaies liquidas, la atenuacidn es mi- nima 0 inexistente y el refuerzo posterior de los ecos grande, CLASIFICACION 1, Patologia det parénquima Enfermedades difusas — Iniicracién det parénquina: srasa ‘esteatosis) amiloidosis neoplisica n metaplasia mieloide slucogenosis/ipcidesis — Infecciones: hepatitis virica,

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