1.

- IDENTIFICACIÓN: N° de ficha: ________

Nº- Cédula:……………………....
Fotografía
Nombres y Apellidos: ……………………………………………… Edad: ……… ……………………

Fecha de Nacimiento: ……………………………………………… Lugar de Origen: …………………………

Dirección de Residencia: ………………………………………….. Teléfono: ……….........Ocupación: ………………

Posee algún tipo discapacidad: Si ( ) No ( )

Qué tipo de discapacidad posee:

a) Física ( ) Psicológica ( ) Auditiva ( ) Visual ( ) Otros ( )

b) ¿Qué porcentaje de discapacidad tiene? ___%
c) Tiene carnet del CONADIS: Si ( ) No ( )
d) Posee algún tipo de enfermedad: Esp. ________________

2.- COMPOSICIÓN FAMILIAR:

No Nombres y Apellidos Edad Parentesco Estudios Ocupación Estado Civil Estado de

realizados Salud
1
2
3
4
5
6
7
8

3.-SITUACIÓN ECONÓMICA:

Personas que trabajan y Vinculación Laboral: Tipo de Trabajo Lugar de Trabajo Teléfono:
colaboran con ingresos en el Permanente, informal,
hogar ocasional

Si no trabaja especifique los motivos:

a) No encuentra empleo: ………………… b) No necesita trabajar: …………………………..

b) Otros (especifique): ………………………………………………………………………………….

4.- VIVIENDA

Actualmente vive en : Casa: --------- La vivienda es : Propia: --------- Arrendada: ---------

Otro: -------- Cual: ------------ Prestada:: -------- Otro: ------------

Posee los servicios de: ( Indique SI O NO)

Energía Eléctrica: ………. Agua Potable: ……… Teléfono Convencional: ………. Alcantarillado: ……… Internet: ………

5.- INGRESO FAMILIAR

Marque con una X

Menos de un salario básico Más de un salario básico Otros

unificado unificado

Que tipo de ocupación: __________

Como solventan sus gastos: ___________________________
Sus gastos son financiados por:
Sus ahorros ( ) Créditos ( ) Independiente ( )
Recibe ayuda económica, que tipo de ayuda posee:
Familiares ( ) Amigos ( ) Discapacidad ( ) Tercera edad ( )

Conclusión: Luego del análisis respectivo, se concluye que la situación de esta familia es de extrema pobreza, ( o de pobreza) (o
pertenece a los grupos de atención prioritaria ya que se trata de se puede enumerar los diferentes grupos que contempla el artículo
35 de la Constitución) por lo tanto amerita la ayuda que está brindando el GADPR de ……………………, esto permitirá mejorar
la calidad de vida del beneficiario y de su familia y por lo tanto erradicar

Fecha de elaboración: _________________

………………………………. ………………………………
PRESIDENTE DEL GADPR Secretaria / Tesorera DEL GADPR