QUINTA EDICIÓN

J ~io Meneghello R.
Profest~r de Pediatría y Emérito, Universidad de Chile
Profesor Adjunto de Pediatña:'Georgetown University. Wnshington DC (E.~tados Unidos)
Prof~ot Titular de Pediatría, Pontificia Univeri>idad Católica. de Chile (1954-!967)

Enrique Fanta N.
Profesor Titular de Pediatri~. Pontificia Universidad Cntólica de Chile
Pr(l fesor Ti tu lnr de Pe<líatrfa. Univers id~d de Ch.ile ( 1970-1980)

Enrique París M ..
Profesor Auxiliar y Jefe oo Servicio de Pt.-dintría. Pontifica Universidad Católica de Chile

Teodoro F. Puga
Profesor Titular de Pediatría. Unhcrsidad de lltlcttO$ Aires {MC). Argentina
Ex Presidente, Socicdntl Argentina d~:r Pediatría
Director de Publicaciones. Sociedad Argentina de Pediatría

T0~02

~eDITORIAL MEf:11CA~
. panamet'ican~
MARCELO T. DE ALVEAR 2145 • BUENOS AlRES
BOGOTÁ- CARACAS ·MADRID· MÉXICO· SAO PAUt..O
 1• edición, 1972
2• edición, 1979
3" edición, 1985
4" edición, 1991

Con gratitud y cariño

a nuestras familias,
a nuestros amigos y colaboradores de:

Argentina
Bolivia
Importante: La medicina es una ciencia en constante cambio. La investigación y la práctica clfnica amplfan continuamente nuestro conocimien-
to, en particular sobre el trotamiento y la dosificación de medicamentos. LOs autores y el editor han agotado los esfuerzos para asegurar que las re- Brasil
ferencias a los medicamentos mencionados en este texto respondan a la práctica vigente en el momento de su publicación. No obstante, se insta al Chile
lector a que consulte cuidadosamente el prospecto que acompaña el envase de cada medicamento para que, bajo su responsabilidad, decida si las
dosis y contraindicaciones recomendadas coinciden o no con las mencionadas en este libro. Esto reviste particular importancia cuando el fármaco Colombia
recomendado es nuevo o de uso poco frecuente. Costa Rica
Álgunos de los nombres de productos, patentes y diseños mencionados en este texto son marcas registradas o nombres propios, aunque no en to-
dos los casos se hace referencia específica en el texto. Por tanto, cuando aparece un nombre sin el símbolo de marca registrada se debe a que el edi·
España
tor lo considera de dominio público. · Estados Unidos
México
Panamá
Paraguay
Perú
Uruguay
Venezuela

ISúN 950-06-1553-3 Tomo 2

950-06-5069-X Obm completa
84-7903-3(19-X Tomo 2
84-7903-370-3 Obra completa

IMPRESO EN LA ARGENTINA

Queda hecho el depósito que dispone la ley 11.723.

Todos Jos derechos reservados.
Este libro o cualquiera de sus partes
no podrán ser reproducidos ni archi\'ados en sistemas recuperables.
ni transmitidos en ninguna forom o por ningún medio •
••. •• ,Y:!, ~ean '!!~;~~!~?.~ ~. el~cr.ró•}i.c:o~,Jo}Oc~pi¡ll_l~.r.!S1.grabaciones
. o cualqUier otro, sm el pcmuso pre\·to . . .
de Editorial Médica Panamericana S.A .

.'{§l;l997. EDITORIAL MEQICA PANAMERICANA S.A.

Marcelo T. de Alvcar 214.5- Buenos Aires- Argentina
. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A .
. _--~~~crto.~~c~~~ 2:l_:~~adri~: ~~p~ñ~.
Esta edición se terminó de imprimir
en el mes de octubre de 1997
en los talleres de Editorial!V!édica Panamericana S.A.
Av. Amancio Alcorta 1695. Buenos Aires
 Coordinadores
JOSÉ E. ABDENUR
Assistant Professor of Pediatrics and Genetics, Mount Sinai
School of Medicine, New York, Estados Unidos. Director
Científico Asociado, Fundación para el Estudio de las
Enfermedades Neurometabólicas, Buenos Aires, Argentina.
Parte XXIII. Enfermedades metabólicas
MARÍA ANTONIETA BLANCO
Médica Pediatra Fisiatra. Docente de Fisiatría, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile. Directora Académica,
Instituto de Rehabilitación Infantil de Santiago, Sociedad
Pro-Ayuda del Niño Lisiado, Chile.
·Parte XXXI. Rehabilitación de enfermedades invalidan tes
de la infancia
.• GUILLERMO J. BUSTOS
Profesor Asistente, Cátedra de Clínica Pediátrica, Universidad
Católica de Córdoba, Argentina. Director, Instituto Privado de
Alergia Infantil, Córdoba, Argentina.
Parte X. Inmunología
Parte XI. Enfermedades alérgicas y rrastomos relacionados
RUBÉN-J. CUTTICA
Jefe, Sección Reumatología, Hospital de Pediatría Dr. Pedro
de Elizalde, Buenos Aires, Argentina.·
Parte XII. Enfermedades del tejido conectivo ennirios
ENRIQUE FANTA N.
Profesor Titular de Pediatría, Pontificia Universidad Católica
de Chile. Santiago, Chile.
Parte /11. Tratamiento medicmuemaso en pediatría
Parte IX. Enfermedades infecciosas y pamsitarias
Parte XXXIV. Apéndices
HERNÁN GARCÍA BRUCE
Profesor Asistente, Instituto de Investigaciones Materno
Infantil, Facultad de Medicina, Uni\'er;idad de Chile,
Santiago, Chile.
Parte XXI. Enfermedades del sistema endocrino
ARTURO GRAU MARTÍNEZ
Profesor Adjunto de Psiquiatría, Univ~rsidad de Chile. Jefe,
Unidad de Psiquiatría, Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiugo. Chile.
Parte XXV. Salud mental y problemas psicosociales
y psiquicítricos
WALTER GÜBELIN
Profesor Asistente, Departamento de Dennatologíu y
Microbiología, Facultad de Medicina. Universidad de Chile,
Santiago. Chile.
Parte XX\'! l. Enfermedades de la piel
FELIPE HEUSSER RISOPATRÓN
Profesor Auxiliar de Pediatría. Director, Unidad de
Cardiología Pediátrica, Hospital Clfnico, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile,
Santiago, Chile.
Parte XV. Enfermedades del aparato cardiorascular
• EDDA LAGOI\-IARSINO
Profesora Adjunta de Pediatría, Escuela de Medicina.
Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
Parte XVJJI. Enfermedades del aparato urinario
FRANCISCO LARRAÍN BARROS
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatría, Escuela
de Medicina, Pontificia UniYersidad Católica de Chile,
Santiago, Chile .
Parte XVJJ. Enfermedades del aparato digestivo
JORGELAS~RASBO~~TTO
Profesor de Anatomía Patológica, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
Parte XX. Oncolog(a
RAMIRO MOLINA
Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología, Universidad de
Chile. Master en Salud Pública, Universidad Johns Hopkins,
Estados Unidos. Director, Centro de Medicina y Desarrollo
Integral de Adolescentes, Facultad de Medicina, Universidad
de Chile, Santiago, Chile.
Purte VI. Reprodm·ción lwmcma y ginecalogia pedicítrica
HERNÁNMOYA
Profesor Auxiliar de Ortopedia, Universidad de Chile. Jefe.
Servicio de Traumatología y Ortopedia, Ho5pital Roberto
del Río, Santiago, Chile.
Parte XXIX. Problemas ortopédicos frecuentes
TERESA NEGROTTI
Docente de Genética Médica de Pos grado, Carrera de
Especialistas en Neurología Infantil, Facultad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Consultora en Genética,
Departamento de Pediatría. Hospital Italiano. Buenos Aires.
Argentina.
Parte XXII. Frmdamenros de gciu!tica clínica
t'll pediatría
FRANCISCO OSSANDÓ:-1
Profesor Asociado de Cirugía Pediátrica, Facultad
de Medicina. Universidad de Chile. Jefe. Servicio •
de Cirugía, Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago, Chile.
Parte XXVII/. Problemas qrrirtírgicos
 VIII Coordinadores

ENRIQUE PARIS M. IGNACIO SÁNCHEZ D.

Profesor Auxiliar de Pediatría. Jefe del Servicio de Pediatría,
Hospital Clínico, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
Parte VIII. Principios de cuidados imensil'Os en pediatría
Parte XXXII. Enferm.:dades 11u clasificadas
SAÚL PASMANIK
Profesor Auxiliar de Oftalmología, Universidad de Chile.
Ex Jefe, Servicio de Oftalmología, Hospital Roberto del Río,
Santiago, Chile.
Parte XXVI. Oftalmologfa pediátrica
TEODORO F. PUGA
Profesor Titular de Pediatría, Universidad de Buenos Aires
(MC), Argentina. Ex Presidente, Sociedad Argentina de
Pediatría. Director de Publicaciones, Sociedad Argentina
de PediatrÍa.
Parte XXXIII. Perspectivas de futuro
ERNESTO RÍOS
Profesor Asociado, Departamento de Pediatría, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile. Hospital Luis Calvo
Mackenna, Santiago, Chile.
Parte XIX. Enfermedades de la sangre
PATRICIO ROMERO
Jefe: Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Dr. Exequiel
González Cortés, Santiago, Chile.
Parte IV. Técnicas y procedimiemos en pediatrla
Parte XXX. Accidelltes, violencias e intoxicaci~nes
RICARDO RONCO
Profesor Auxiliar de Pediatría, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
Parte VIJI. Principios de cuidados illfensivos en pediatría
JORGE ROSSELOT
Jefe, Fomento para la Salud, Servicio Nacional de Salud,
Chile (1965- 196&). Asesor Regional en Salud Materno
Infantil, Organización Panamericana de la Salud (1968-1978).
Parte l. Pediatría imegral.jamilia y comunidad
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatría, Pontificia
Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
Parte XIV. Enfermedades del aparato respiratorio
CECILIA SCHELLHORN
Odontóloga, con especialidad en Odontopediatría. Encargada
de la Capacitación Nacional sobre Control Odontológico del
Niño Sano. Consultora en Lactancia Materna, Título por
Wellstart, San Diego, California, Estados Unidos. Docente en
Talleres de Capacitación en Lactancia Matetna realizados por
MINSAL y UNICEF, Santiago, Chile.
Parte XVI. Salud oral y afecciones relacionadas
ANDRÉS SIDBALD
Jefe, Servicio de Pediatría, Hospital Británico de Buenos
Aires, Argentina.
Parte XIII. Oído, nariz y gargama
ÁL VARO TÉLLEZ
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatría, Escuela
de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile,
Santiago, Chile.
Parte 11. Bases del diagnóstico y de la ·atención en pediatría
JORGE TORRES-PEREYRA
Profesor Asociado, Centro de Inv!!stigaciones Clínicas
Perinatales, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
Parte VII. Perlado perinatal
RICARDO UAUY
Profesor de Nutrición y Pediatría, Instituto· de Nutrición y
Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
Parte V. Nmrición, alimentación y trastornos n11tricionah;_s
HÉCTOR A. W AISBURG
Docente, Universidad de Buenos Aires. Jefe de Clínicas
lnterdisciplinarias, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P.
Garrahan, Buenos Aires. Argentina.
Parte XXIV. Enfermedades del sistema nervioso
Colaboradores
KATIA ABARCA
Docente, Pontificia Universidad Católica de Chile,
Santiago, Chile.
JOSÉ E. ABDENUR
Assistant Professor of Pediatrics and Genetics, Mount Sinai
School of Medicine, New York, Estados Unidos. Director
Científico Asociado, Fundación para el Estudio de las
Enfermedades Neurometabólicas, Buenos Aires, Argentina.
NELLY ABODOVSKY
Profesora Asociada de Pediatría, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Jefa, Unidad Endocrinología Infantil,
Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile.
MARCELO L. ABRAMCZYK
Infectólogo, Universidad Federal de Sao Paulo, EscoJa
Paulista de Medicina, Brasil.
VALERIA ACEVEDO ARAN GUA
Cardióloga Pediatra, Pontificia Universidad Católica de Chile,
Santiago, Chile..
RENATO ACUÑA
Docente, Cirugía Infantil, Universidad de Chile. Jefe, Servicio
Cirugía Infantil, Hospital San Juan de Dios, Santiago, _Chile.
FRANCISCO ÁLVAREZ-GUISASOLA
Catedrático de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad
de Valladolid, España.
JORGE ALVEAR
Profesor Adjunto, Instituto de Nutrición y Tecnología
de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago,
Chile.
GRISELDA DE ANDA
Profesora Titular, Cátedra de Dermatología, .Hospital de
Clínicas Dr. Manuel Quintela, Facultad de Medicina,
Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
WERNERAPT
Profesor Titular de Parasitología, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
JAVIER ARANCETA
Profesor Colaborndor, Departamento de Pediatría, Hospital de
Basurto, Bilbao, España. Profesor de Nutrición, Universidad
de Navarra. España.
CECILIA ARA YA
· Psicóloga. Profesora Asociada, Universidad de Chile.
Santiago. Chile.

BELISARIO AGUA YO MAGDALENA ARA YA

Cirujano Infantil, Servicio Quemados y de Cirugía Plástica Profesora de Pediatría, Instituto de Nutrición y Tecnología de
Infantil, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Santiago, Chile. los Alimentos (INTA}, Universidad de Chile, Santiago. Chile.

GUSTAVO ALDUNATE JULIO ARDURA

Profesor Asociado de Cirugía Pediátrica, Universidad de Catednitico de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad
Chile, Santiago, Chile. de Valladolid. España.

MARGARITA ALDUNATE JOSÉ A. ARIAS

. Instructora Docente, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
MARGARITA ALONSO
Profesora Titular de Pediatría. Facultad de Medicina,
Universidad de Valladolid. Jefa, Sección de Gastroentcrología
y Nutrición Pediátrica. Hospital Unh·ersitario de Valladolid.
España.
JAIME ALTCHEH
Laboratorio de Parasitología. Hospital General de Niños Dr.
Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina ..
Profesor Asistente. Semiología Psiquiátrica, Licenciatura
en Psicología. Universidad Católica de Asunción (UCA).
Instructor. Cátedra de Psiquiatría. Hospital Neuropsiquiátrico
de Asunción. Universidad Nacional de Asunción, Paraguay.
JAVIER DE ARISTEGUI
Profesor de Pcdi:llría. Uni\'crsidad del País Vasco. España.
Infectólogo Pediatra.
VILMA AR~IENGOL
Centro de Estudios y Terapia Sistémica. Santia~o. Chile.

CECILIA ÁLVAREZ G. PILAR ARNAIZ

Instructora Asociada, Depanamento de Pediatría, Pontificia Profesora Auxiliar de Pediatría. Departam~nto de Pediatría.
Universidad Católica de Chile, Santiago. Chile. Pontificia Uni\'ersidad Católica de Chile. Santiago. Chile.
 X Colaboradores
CLAUDIO ARRETZ VERGARA
Centro Cardiovascular, Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago, Chile. Cirujano Cardiovascular, Departamento
de Enfermedades Cardiovasculares, Pontificia Universidad
Católica de Chile, Santiago, Chile.
NORMA B. ASPRES
Jefa, Consultorios Externos de Pediatría, Hospital Municipal
Ramón Sardá, Buenos Aires, Argentina.
PEDRO ASTUDlLLO O.
Jefe, Programa Infecciones Respiratorias Agudas, Ministerio
de Salud, Santiago, Chile.
EDUARDO ATALAH
Profesor de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile, Santiago, Chile.
LUIS F. AVENDAÑO
Profesor Titular, Departamento de Microbiología, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
MARÍA LUISA Á VlLA AGÜERO
Fellow en Infectología Pediátrica, Servicio de Infectología,
Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, San
José, Costa Rica.
EDUARDO BANCALARI
Profesor de Pediatría. Director, División de Neonatología,
Universidad de Miami, Estados Unidos.
PAULINA BAQUEDANO DROGUETT
Uróloga y Cirujana Pediátrica, Departamento de Urología,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de
Chile, Santiago, Chile.
MARIO DEL BARCO
Director Médico, Servicio de Atención Pediátrica del Niño
Jesús, Hospital Materno Infantil, Argentina.
LEWIS A. BARNESS
Profcssor of Pcdiatrics. Univcrsity of South Floridu. College
of Medicine. Estados Unidos.
NORA HARONI
Médica Especialista en Otorrinolaringología, Instituto de
Alergi:1 Infantil, C<lrdoha. Argentina.
PAMELA BARRAZA
Profesora Asistente. Universidad de Chile. Unidad de
lnfectología. Hospitul Roberto del Río. S:mtiago. Chile.
CRISTINA BARREIRO
Profesora Adjunta. Cátedra de Genética Humana. Facultad
de Medicina. Universidad del Salvador. Buenos Aires. Jefa.
Servicio de Genética. Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P.
Garrahan. Buenos Aire~, Argentina.
FRANCISCO BARRIGA
Profesor Auxiliar.Departmncnto de Pediatría. Facullad
de Medicina. Pontificia Universidad Cattílica de Chile.
Hcmatólog.o Oncoldg.ko.
LUCIANO T. BASAURI
Profesor Titular de Ncumciruuia. Universidad de Chile.
Departamento de Ncurocirugí~t. Clínica Las Condes.
Samiago. Chile.
FRANCISCO BEAS
Profesor Titular, Instituto de Investigagiones Materno Infantil,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
JUAN P. BECA
Profesor Asociado de Pediatría, Facultad de Medicina,
Univcr~idad de Chile, Santiago, Chile. Consultor del
Programa Regional de B ioética para América Latina
y el Caribe.
MARIO BECERRA
Investigador Asociado, Instituto de Nutrición ·y Tecnología
de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago,
Chile.
PEDRO BEDATE
Profesor Asociado y Gastroenterólogo, Hospital Río-Hortega,
Universidad de Valladolid, España.
EDGARD J. BELFORT
Profesor 'de Psiquiatría Infantil y Juvenil, Universidad Central
de Venezuela. Jefe, Servicio de Psiquiatría Infantil, Hospital
Psiquiátrico de Caracas, Venezue'!a.
YEHUDA BENGUIGUI
Asesor Regional, Infecciones Respiratorias Agudas y
Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la
Infancia, Organización Panamericana de la Salud
(OPS/OMS), Washington OC, Estados Unidos.
ALICIA M. BENÍTEZ
Miembro. ~uipo de Seguimiento de Prematuros, Hospital '
Municipal Ramón Sardá, Buenos Aires, Argentina.
BERTA B. BENÍTEZ DE NALE
Federación Latinoamericana de Psiquiatras de Niños,
Adolescentes y Familias (FLAPIA). Miembro de la Comisión
Directiva, Asociación de Psiquiatría de Rosario, Argentina.·
ALBERTO BERCOWSKY
Profesor de Clínica Pedhítrica, Facultad de Medicina,
Universidud Central de Venezuela. Jefe. Servicio de Pediatría
y Nefrología, Hospital Pcdilítrico Elías Toro IVSS, Caracas,
Venezuela.
CltSAR HERGADÁ
Director. Centro de lnvcstigadones Endocrinológicas
!CEDIE). Divisidn de Endocrinología. Hospitul General de
Niños Dr. Ricardo Gutiérrcz. Buenos Aires. Argentina.
LIONEL HERNIER
Profesor Adjunto, Universidad de Chile. Jefe, Unidad de
Recién Nacidos. Hospital Roberto del Río, Santiago. Chile.
PAHLO UERTRAND N.
Instructor Asociado de Pediatría. Departamento de Pediatría,
Pontificia Ui1iversidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
.JllAN .J. BF.ST:\RD
Profesor Titular. üítcdra de Pediatría. Director. Departamento
de Edlll':tcitin Médica. Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad Nó!cional de Asuncitín. Paraguay.
J(>.~O HEZERRA AL VES
Profesor de Pediatría. Facultad Ciencias Médicas de
Pcrnumbuco. Coordinador de Enseñanza, Instituto
1\lutcrno Infantil de Pl!rnambuco (IMIP). Bmsil.
BORIS BIRMAHER BAUM
Profesor Asociado de Psiquiatría, Centro Médico de la
Universidad de Pittsburgh, Western Psychiatric Institute
& Clinic, Estados Unidos.
ÁNGEL BLANCO
Profesor Agregado, Departamento de Pediatría, facultad
de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Miembro
de la Sociedad Latinoamericana de Oncología Pediátrica.
MARÍA ANTONffiTA BLANCO
Médica Pediatra Fisiatra. Docente de Fisiatría, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Directora
Académica, Instituto de Rehabilitación Infantil de Santiago,
Sociedad Pro-Ayuda del Niño Lisiado, Chile.
AURORA BOJORQUEZ OCHO A
Servicio de Nefrologfa, Instituto Nacional de Pediatría,
México DF, Méxi~o.
MARÍA LINA BOZA
Profesora Adjunta de Pediatría, Universidad de Chile. Jefa,
Unidad de Respiratorio Infantil, Hospital Clínico San Borja
Arriarán, Santiago, Chile.
MlREYA BRAVO
Profesora Titular de Pediatría, Departamento de Pediatría,
Universidad de Chile. Unidad de Hematología-Oncología,
Servicio de Pediatría, Hospital Roberto del Río, Santiago,
Chile.
LUIS BRAVO V ALDIVIESO
Profesor Titular, Departamento de Educación Especial,
Facultad de Educación, Pontificia Universidad Católica de
Chile. Miembro, Academia Internacional de Investigadores en
Trastorn0s del Aprendizaje (IARLD). Miembro, Academia de
Ciencias de Nueva York, Estados Unidos.
PATRICIO BRINCK MIZÓN
Jefe. Unidad de Gastroenterología, Hospital Luis Calvo
Mackenna, Santiago, Chile.
JUAN BRINES
CatcdrJtico de Pediatría, Univcrsidud de Valencia. España.
INGRID BRINKMANN
Psicóloga. Santiago, Chile.
SOLANGES.BRUGERE
Profesora Asistente de Fam1acología Clínica. Departamento
de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de
Chile. Médica del Centro Cardiovascular. Hospital Clínico.
Universidad de Chile. Santiago. Chile.
JOSÉ BRUNO
Profesor Adjunto. Clínica Dermatológica. Hospital de
Clínicas. Facultad de Medicina, Montevideo. Uruguay.
OSCAR BRUNSER
Profesor de Pediatría. Jefe. Unidad de Gastroenterología.
lnsti!Uto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA).
. Universidad de Chile. Santiago. Chile.
l\IEDARDO L. BURGUEÑO AGUlLERA.
Ayudante Primero. Unidad de Endocrinología, Instituto de
Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA). Universidad
de Chile. Santiago. Chile.
Colaboradores XI
RAQUEL BURRO\VS
Endocrinóloga Infantil. Protesora Asistente, Instituto de
Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad
de Chile, Santiago, Chile.
DANIEL BUSTOS
Director y Médico Asociado, Instituto Privado de Alergia
Infantil, Córdoba, Argentina.
GUILLERMO J. BUSTOS
Profesor Asistente, Cátedra de Clínica Pediátrica, Universidad
Católica de Córdoba, Argentina. Director, Instituto Privado de
Alergia Infantil, Córdoba, Argentina.
GUSTAVO J. BUSTOS
Director Asociado, Instituto Privado de Alergia Infantil,
Córdoba, Argentina.
RAÚL CABRERA
Jefe, Unidad de Dermatología. Clínica Alemana, Santiago.
Chile.
LIDIA CÁCERES
Jefa, Sección de Neurología Infantil, Servicio de Pediatría.
Hospital Nacional Prof. A. Posadas. Ramos Mejía, Buenos
Aires, Argentina.
RAÚL CALZADA LEÓN
Jefe, Servicio de Endocrinolouía. Instituto Nacional de
Pediatría, México DF, Méxic;.
JORGE CAl\IACHO-GA!\IBAt
Profesor Titular de Pediatría. Universidad Nacional.
Ex Profesor de Pediatría, Escuela J .N. Carpas. Bogotá,
Colombia.
~·IYRIAM CAMPHELL
Unidad Hematología-Oncología, Servicio de Pediatría.
Hospital Ruhcrto del Río. Santiago. Chile.
i\1. CECILIA CAMPOS
Profesora Titular. Departamento Enfcnncría Pcdiátrica,
Escuela de Enfermería. Pontificia Universidad Católica
de Chile. Santiago. Chile. l\lngistcr en Só!lud Pública con
Mcncidn en Salud Mutcnm Infantil.
CRISTINA A. CAI\IJ>OYt
Bioquímica. Fundación para el Estudio de las Enfermedades
Ncuromctólbtilic:ls, Buenos Aires, Argentina.
FERNANDO CASSORLA
Profesor Titular. Instituto de Jnvesti!!acioncs Materno
Infantil. Facultad de lv1cdicina. Univ'ersidad de Chile.
Santiago. Chile.
JULIO CASTAÑOS
Jefe. Sen·icio de Neurología Infantil. Hospital Italiano.
Buenos Aires. Docente Autoriz:~do. Universidad de Bueno>
Aires. Argentina.
JUAN C. CASTERk..;
Instructor de Pediatría. Escuda de Medicina. Pontificia
Universidad Católica de Chile. S:~ntiago. Chile.
CARLOS CASTILLO DURÁN
Profesor Asociado. Instituto de Nutrición y Tecnología de los
Alimentos (INTA). Unh·ersidad de Chile. Santiago. Chile.
 XII Colaboradores
MARÍA EÜSA CASTILLO NIÑO
Cardióloga Pediatra. Jefa, Unidad de Cardiología Infantil,
Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile.
ANDREINA CATTANI
Profesora Au;\iliar, Departamentu de Pediatría, Escuela de
Medicina, Pontifica Universidad Católica de Chile, Santiago,
Chile.
HELOISA CATTINI PERRONE
Profesora Adjunta. Jefa, Departamento de Pediatría
y Puericultura, Santa Casa de Sao Pauto, Brasil.
FELIPE CAVAGNARO
Profesor Auxiliar (Nefrólogo Pediatra), Departamento
de Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad
Católica de Chile, Santiago, Chile.
ÁNGEL E. CEDRATO
Profesor Titular de Pediatría, Universidad de Buenos Aires.
Presidente, Fundación "Cátedra de Pediatría", Buenos Aires,
Argentina. · y Universidad Pontificia Bolivariana. Profesor de Bioética
MARIO CERDA S.
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Jefe,
Departamento de Pediatría, Clínica Alemana, Santiago,
Chil~.
JOSÉ M. CERIANI CERNADAS
Neonatólogo. Jefe, División Neonatología, Departamento
de Pediatría, Hospital Italiano, Buenos Aires. Presidente,
Sociedad Argentina de Pediatría.
ELIANA CERUTI
Profesora Titular de Pediatría, Universidad de Chile, Santiago,
Chile. Especialista en Enfermedades Broncopulmonares,
Hospital Roberto del Río, SantiDgo, Chile.
AMANDA CÉSPEDES CALDERÓN
Neuropsiquiatra Infantil. Posgrado en Psiquiatría lnfDntil,
Universita degli Studi, Turín, Italia. Ex Docente, Escuelas
de Psicología, Universidad Diego Portales y Pontificia
UniversidDd CDtólica de Chile, Santiago, Chile.
JUANA DEL CARMEN CHACÓN SÁNCHEZ
Pediatra Infectóloga. Instituto NDcional de Pediatría,
México.
NAHUAFF CHAMAS
Servicio Ortopedia y Traumatologf¡¡ Infantil, Hospital Luis
Calvo MDckcnnD. Santiago, Chile.
BERNARDO CHERNILO
Unidad de Traumatología, Hospital Luis Calvo MDckenna,
Santi¡¡go, Chile.
ALBERTO CHINSKI
Profesor Adjunto de Otorrinolaringología, Universidad
de Buenos Aires. Jefe, Servicio de Otorrinolaringología,
Hospital Israelita, Buenos Aires, Argentina.
AXEL CHRISTENSEN
Otorrinolaringólogo. Clínica Las Condes, Santiago, Chile.
MARTA CIACCIO
Servicio de Endocrinología. Hospital de Pediatría SAMIC
Prof. Dr. Juan R. Garrahan. Buenos Aires. Argentina.
ETHELCODNERDUJOVNE
Endrocrinología Infantil, Instituto de Investigaciones Materno
Infantil, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
PILAR CODOÑER
Profesora Titular de PediatrÍD, Universidad de Valencia,
España.
JACOBCOHEN
Profesor Asistente de Pediatría y Microbiología, Facultad de
.. Medicina, Universidad de Chile. Infectólogo; Hospital Luis
Calvo Mackenna·, Santiago, Chile.
ÁNGEL R. COLÓN
Section of Gastroenterology & Nutrition, Department
of Pediatrics, Georgetown University Hospital, Estados
Unidos.
nAMÓN CÓRnOBA PALACIO
Profesor Emérito, Universidad Pontificia Bolivariana.
Profesor Titular de Pediatría, Universidad de Antioquía
y de Historia de la Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad Pontificia Bolivariana, Colombia.
RAÚL J. CORRALES
Profesor Asistente de Farmacología y Pediatría, Departamento
de Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile. Pediatra Neumólogo, Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátrica y Laboratorio Función Pulmonar, Clínica Alemana,
Santiago, Chile. · PATRICIA EISSMANN VALENZUELA
AMANDA CORTÍNEZ ROSSEL
Profesora Asistente, Facultad de Medicina, Universidad
de Chile, Santiago, Chile.
HORACIO COX MELANE
Departamento de Pediatría, Unidad de Neonatología, Clínica
Alemana, Santiago, Chile.
CARLOS CRESPI
Médico Residente de la Carrera Superior de Dernmtología,
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires,
Argentina.
HÉCTOR CRESPI
Profesor Titular de Dcrnmtología. Facultad de Medicina,
Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina.
MARCOS CUSMINSKY
Profesor de Medicina Infantil, Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad Nacional de La Plata, Argentina. Licenciado en
Salud Pública.
RUBÉN J. CUTTICA
Jefe. Sección Reumatología, Hospital de Pediatría Dr. Pedro
de Elizalde, Buenos Aires. Argentina.
ALFONSO DELGADO
Catedrático Numerario de Pediatría y Puericultura. Director,
Departamento de Pediatría. Universidad del País Vasco.
Hospital de Basurto, Bilbao, España.
ÁNGELA DELUCCHI
Profesora Asociada de Pediatría. Universidad de Chile.
Nefróloga Infantil, Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago.
Chile.
ENZO DEVOTO CAJ\i'ESSA
Jefe, Departamento de Endocrinología, Hospital Clínico San
Borja Arriarán, Santiago, Chile.
ARMANDO DÍAZ C.
Profesor Auxiliar de Pediatría, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
JOSÉ L. DÍAZ ROSELLO
Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo
Humano, Montevideo, Uruguay~
IGNACIO DOCKENDORFF
Profesor Agregado de Ortopedia y Traumatología,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
ALBERTO L. DUBROVSKY
Profesor Adjunto de Neurología, Universidad de Buenos
Aires. Jefe, Sección de Enfermedades Neuromusculares
·y Electromiografía, Centro Neurológico, Hospital Francés,
Buenos Aires, Argentina.
GASTÓN DUFFAU
Profesor Titular de Pediatría, Departamento de Pediatría,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
LUISEGUIZA
Profesor Titular, Universidad Autónoma de México, México,
DF,México.
Psicóloga, Universidad de Chile. Docente, Departamento
de Psicología, Universidad de Chile, Santiago, Chile.·
ELIZABETH ERDOS
Médica Ginecoobstetra, Especialidad en Obstetricia y
Ginecología de la Infancia y la Adolescencia, Centro de
Medicina y Desarrollo Integral del Adolescente, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
GUIDO ESPINOZA
Fisiatra. Docente de Fisiatría, Facultad de Medicina.
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
JULIO ESPINOZA
Profesor de Pediatría. Instituto de Nutrición y Tecnología de
los Alimentos {lNTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile.
PAUL ESTOL HA YWARD
Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo
Humano, Montevideo, Uruguay.
SASKIA ESTUPIÑÁN-DA Y
Asesora Regional de Salud Oral, Organización Panamericana
de la Salud (OPS/OMS). Washington DC, Estados Unidos.
RAMÓN A. EXENI
Jefe. Servicio Nefrología. Hospital de Niños de San Justo.
Provincia de Buenos Aires, Argentina.
ENRIQUE FANTA N.
Profesor Titular de Pel:liatría, Pontificia Universidad Católica
de Chile. Santiago, Chile.
CALIL K. FARHAT
Profesor Titular de Pediatría, Universidad Federal de Sao
Pauto. EscoJa Paulista de Medicina. Profesor Titular de
Colabpradores Xffi
Molestias Infecciosas, Facultad de Medicina éle Marilia- SP,
Sao Paulo, Brasil.
ODETTEFARRÚ
Profesora Titular de Pediatría, Universidad de Chile, Santiago.
Chile. Fellow of the American College of Cardiology.
Miembro Correspondiente, Sociedad de Cardiología
Pediátrica Europea.
CARLOSFASOLA
Profesor Auxiliar, División de Cirugía, Pontificia Universidad
Católica de Chile, Santiago, Chile.
ROBERTO FERNÁNDEZ LABRIOLA
Profesor Titular de Psiquiatría Biológica, Instituto Superior
de Formación de Posgrado, Unidad Docente, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos Aires. Profesor Asociado,
Universidad del Salvador, Buenos Aires. Profesor, Cátedra
de Historia de la Psicofarmacología, Universidad de la
Fundación Barceló, Argentina.
MAR CELA FERRÉS GARRIDO
Profesora Auxiliar de Pediatría, lnfectología
Pediátrica, Pontificia Universidad Católica de Chile,
Santiago, Chile.
GONZALO FIGUERAS
Profesor de Pediatría, Universidad Autónoma de Barcelona.
Jefe, Servicio de Pediatría, Hospital Nuestra Señora del Mar,
Barcelona, España.
·• DANIEL FONSECA
Profesor de Clínica Pediátrica, Facultad de Medicina,
Montevideo, Uruguay.
FAUSTO FORIN ALONSO
Profesor Adjunto de Dermatología, Facultad de Ciencias
Médicas de Santa Cada, Sao Paulo, Brasil.
HÉCTOR FREILIJ
Laboratorio de Parasitología, Hospital General de Niños Dr.
RicDrdo Gutiérrcz, Buenos Aires, Argentina.
MICHAEL FH.EUNDLICH
Profesor Clínico Asociado, Departamento de Pediatría,
University of Miumi, School of Medicine, Miami, Florida,
Estados Unidos.
INGEBURG FUHRMANN
Directora Académica. Centro de Estudios y Terapia
Sistémica, Santiago, Chile.
MARÍA PILAR GAMBRA
Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
STELLA M. GARA Y
Jefa. Unidad Rcumatología. HospitDI de Niños Sor María
Ludovica, La Plma. Argemina.
PATRICIA GARCÍA
Profesora Instructora en Microbiología, Departamento
Laboratorios Clínicos. Pontificia Universidad Católica
de Chile, Santiago. Chile.
CRISTIÁN GARCÍA BRUCE
Profesor Adjunto de Radiología. Profesor Adscripto de
XIV Colaboradores
Pediatría, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad
Católica de Chile, Santiago, Chile.
HERNÁN GARCÍA BRUCE
Profesor Asistente, Instituto de Investigaciones Materno
Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiugo, Chih~.
MIGUEL GARCÍA COTO
Médico Especialista en Psiquiatría. Master en Psicología
Cognitiva. Profesor Adjunto de Psicopatología, Universidad
de Belgrano, Argentina.
MANÚEL GARCÍA DE LOS RÍOS
Profesor Titular de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile. Fellow del American
College of Physicians.
EDUARDO H. GARIN
Professor and Chief, División of Nephrology, Department
of Pediatrics, University of South Florida, Estados Unidos.
JAIME GARRIDO
Director, Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Clínico Universidad de Chile Dr. José Joaquín
Aguirre, Santiago, Chile.
IRMA GENTILE-RAMOS
Profesora Emérita, Facultad de Medicina, Montevideo. Jefa,
Servicio de Infectocontagiosos, Hospital Pereira-Rosell,
Montevideo, Uruguay.
LAURA GERMAIN
Profesora Asistente de Pediatría, Universidad de Chile.
Departamento de Pediatría, Servicio de Neuropsiquiatría,
Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
FABIO GIRALDO
Dermatólogo. Bogohí, Colombia.
GUIDO GIRARDI.B.
Profesor Asociudo de Pediatría, Universidad de Chile.
Santiago. Chile.
CAHLOS GÓMEZ LIRA
Profesor Asistente de Obstetricia y Ginecología. Facultad
de Medicina. Universidad de Chile. S:mtiago, Chile.
LILIAN E. GÓMEZ PEÑA
Servicio de Neuropsiquiatría lnf:mtil. Hospital Luis Calvo
Mm:kenna. Santiago. Chile.
ELECTRA GONZÁLEZ
Asistente Social. Master en Investigación en Población.
Universidad Exeter. Inglaterra. Académica. Escuela de Salud
Pública. Universidad de Chile. Centro de Medicina
Reproductiva del Adolescente (CEI\·IERA). Facultud de
Medicina. Universidad de Chile. Santiago. Chile.
HERNÁN GONZALEZ
Profesor Adjunto de Pediatría. Jefe. Unidad de Neonmología.
Hospital Clínico. Facultad de Medicina. Pontificia
Universidad Católicu de Chile. Santiago, Chile.
MARIO GONZÁLEZ
Profesor Asociado de Pediatríu. Facultad de Medicina.
Universidad de Chile. Santiago. Chile.
IVIILTON GONZÁLEZ
Jefe, Departamento Médico, Instituto d.e Rehabilitación
Infantil de Santiago, Sociedad Pro-Ayuda del Niño Lisiado,
Chile.
ÁLVARO GONZÁLEZ MORANDÉ
Instructor de Pediatría, Unidad de Neonalología, Hospital
Clínico, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad
Católica de Chile, Santiago, Chile ..
NAPOLEÓN GONZÁLEZ-SALDAÑA
Profesor de Pregrado y Posgrado de Infectología. Jefe,
Departamento de Infectología, Instituto Nacional de Pediatría,
México.
EDUARDO GOTUZZO
Profesor, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Director,
Medicina Tropical, Instituto de Medicina Tropie~l Alexander
von Humboldt, Lima, Perú.
ARTURO GRAU MARTÍNEZ
Profesor Adjunto de Psiquiatría, Universidad de Chile. Jefe,
Unidad de Psiquiatría, Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago, Chile.
JOSÉ GRUNBERG
Jefe, Unidad de Nefrología, Hospital Pereira-Rossell. Jefe,
Servicios de Pediatría, Hospitales Italiano y Español,
Montevideo, Uruguay.
WALTER GÜBELIN
Profesor Asistente, Departamento de Dermatología y
Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
RAFAEL GUERRERO-LOZANO
Jefe, Servicio de Gastroenterologfa, Hospital Infantil
Universitario Lorencita Villegas de Santos, Santa Fe
de Bogotá, Colombia.
ANTONIO GUGLIELMETTI
Profesor Auxiliar de Pediatría Dermatológica. Jefe. Cátedra
de Dermatología. Escuela de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad de Valpamíso, Valparaíso. Chile.
ERNESTO GUIRALDF...S C.
Profesor Adjunto de Pediatría, Departamento de Pediatría.
Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica
de Chile, Santiago, Chile.
JOSÉ M. GUTIÉRREZ
Director.lnstilulo Clodomiro Picado, Universidad de Costa
Rica.
HERNÁN GUZMÁN
Servicio Ortopedia y Traumatologíalnfantil, Hospital Luis
Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
IWBERT .J. HAGGERTY
Professor of Pediatrics. Emeritus. Department of Pediatrics.
Univcrsity of Rochester. School of Medicine. Estados
Unidos.
EDUARDO HALAC
Profesor Adscripto y Docente. Cátedra de Clínica Pediátrica,
Escuela de Medicina. Universidad Nacional de Córdoba.
Argcnlina.
PAUL R. HARRIS
Instructor, División de Gastroenterología Pediátrica,
Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Universidad
de Alabama, Birmingham, Estados Unidos.
MARÍA ISABEL HERANE
Profesora Asistente de Dermatología. Jefa, Unidad de
Dermatología, Universidad de Chile. Hospital San Juan de
Dios, Santiago, Chile.
MARTA HERMOSILLA VALENCIA
Psicóloga, Pontificia Universidad Cmólica de Chile, Santiago,
Chile.
GRISELDA HERNÁNDEZ
Profesora del Posgrado de Educación Médica Continuada,
Universidad Nacional Autónoma de México y del Hospital
Santelena, México DF, México.
ROBERTO HERNÁNDEZ
Profesor Titular de Pediatría, Universidad de Valencia,
España.
HERMINIO R. HERNÁNDEZ DÍAZ
Profesor Principal, Departamento de Pediatría, Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.
IGNACIO HERNÁNDEZ NAVARRO
Unidad de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Hospital
Roberto del Río, Santiago, Chile.
OSCAR HERRERA
Jefe, Unidad Broncopulmonar, Hospital Luis Calvo
Mackenna, Santiago, Chile.
FELIPE HEUSSER RISOPATRÓN
Profesor Auxiliar de Pediatría. Director. Unidad Cardiología
Pediátrica. Hospital Clínico, Facultad de Medicina. Pontificia
Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
TAMARA HIRSCH BIRN
Profesora Asociada, Departamento de Pediatría, Pontificia
Universidad Católica de Chile, Santiago. Chile.
MARÍA ISABEL HODGSON
Profesora Auxiliar de Pediatría. Facultad de Medicina.
Pontificia Universidad Católica de Chile. S:mtiago. Chile.
J. MIGUEL HOFFMANN
Psiquiatra de la Primera Infancia. Director, Centro de
Investigaciones. Fundación Infancia y Desarrollo Humano,
Buenos Aires. Argentina. Miembro del Comilé Ejeculivo.
Tesorero. World Association for Infant Menlal Health
(WAIMH).
LUZ J. HOLMGREN
Docente en Fisiatría. Facultad de Medicina. Universidad
de Chile. lnstitulo de Rehabilitación Infantil de Santiago.
Socicdud Pro-Ayuda del Niiio Lisiado. Chile.
NlLS L. HOLMGREN P.
lnstruclor Asociado. Departamento de Pediatría. Pomificia
Universidad Católica de Chile. Santiago. Chile.
JUAN HONEYMAN
Profesor Titulur de Dermatología. Director. Departamento de
Demmlologia. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
Cola~oradores XV
Jefe, Unidad Docente Asociada de Dermatología, Pontificia
Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
LUIS HURTADO GÓMEZ
Profesor Emérito de Pediatría. Universidad Mayor de San
Andrés, Academia Boliviana de Medicina, Bolivia.
MARÍA JUDITH IGLESL-\S
Terapista Física, Hospital de Pediatría Dr. Pedro de Elizalde,
Buenos Aires, Argentina.
ALBERTO E. IÑÓN
Jefe, Servicio de Cirugía Pediátrica, Departamento de
Pediatría, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
DORA IVANOVIC
Q.F. Docente Parasitología. Pontificia Universidad Católica
de Chile, Santiago, Chile.
GERARDO IZQUIERDO
Urólogo Pediatra, DeJ,?artamento de Especialidades
Médico-quirúrgicas, Area de la Salud. -Banco de Previsión
Social, Uruguay.
CÉSARIZZO
Profesor Titular de Cirugía Infantil, Facultad de Medicina,
Universidud de Chile. Unidad de Urología. Hospital de Niños
Luis Calvo Mackenna, Sanliago, Chile.
GERMÁN JARA
Profesor de Biología y Ciencias Naturales. Magíster en
Biología de la Reproducción. Centro de Medicina
Reproductiva del Adolesceme (CEMERA). Facultad
de Medicina. Universidad de Chile, Santiago, Chile.
IV ÁN JARA PADILLA
Servicio de Derrnntologia. Hospital Clínico Universidad
de Chile Dr. José Joaquín Aguirrc, Santiago. Chile.
SERGIO JARPA
Profesor Titular de Pediatría. Facultad de Medicina.
Universidad de Chile. S:mtia.!_!o. Chile.
:\NA l\1. KAE:'\IPFFER
Profesora Titular. Medicina Preventiva y Salud Materno
lnf:mlil. Facultml de Medicina. Universidad de Chile. Master
of Puhlic llculth. llarvard Universily.
CATALINA 1'. KAMINKER
1\·lédica Genctistn. Hospital de Pediatría Dr. Pedro de Elizaldc.
Buenos Aires. Argentina.
ANA R. KAMINSKY
Profesora Titular de Dem1ntologia, Facultad de Medicina.
Universidad de Buc.nos Aires. Argentina.
:'IIARSHALL KLAUS
Professor' of PL·di:urics. Universidad de Oakland. Berkeley.
Culifomia. Estados Unidos.
CHARLES S. KLEIN:\IAN
Professor of Pcdiatrics. Division of Pediatrics Cardiology.
Yale University School of Medicine. Estudos Unidos:
CARLOS D. KOFJ\IAN
l\lédico. Centro Respiratorio. Hospital General de Nifios
Dr. Ricardo Gurit'rrcz. Buenos Aires • .-\rgemina.
 XVI Colaboradores
DINA KRAUSKOPF
Profesora Emérita, Universidad de Costa Rica. Psicóloga
Clínica.
CLAUSKREBS
Profesor Asociado, Universiuad de Chile. Subuire~.:tor
Médico, Clínica Alemana, Santiago, Chile.
EDDA LAGOMARSINO
Profesora Adjunta de Pediatría, Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago,
Chile.
ELIZABETH LAGOS
Ayudante Agregada, Universidad de Chile. Nefróloga,
Servicio de Pediatría, Hospital San Juan de Dios, Santiago,
Chile.
ROSSANA LAGOS
Pediatra, Infectóloga, Hospital Roberto del Río, Santiago,
Chile.
FRANCISCO J. LARRAÍN BARROS
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatría, Escuela
de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile,
Santiago, Chile.
MARGARITALARRALDEDELUNA
Docente, Universidad de Buenos Aires. Jefa, Sección
Dern1atología Pedíátrica, Hospital Ramos Mejía, Buenos
Aires, Argentina.
JORGELASHERASBONETTO
Profesor de Anatomía Patológica, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
LUIS LASSALETTA GARBA YO
Profesor Asociado de Pediatría, Facullad de Medicina,
Universidad Autónoma, Madrid. Jefe. Unidad de Cirugía
Neonatal, Departamento de Cirugía, Hospital Infantil La Paz,
Madrid, España.
SOFÍA LECAROS
Psic<iloga Clínica lnfantojuvcnil, Servicio Neurología·
Neurocirugía, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
HORACIO LEJARRAGA
Pmfesur Titular uc Pediatría, Universidad de Buenos Aires.
Jefe, Servicio de Crecimiento y Desarrollo, Hospital de
Pediatría Pro f. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires,
Argentina.
LORETO LEWIN MERINO
Servicio de Pediatría, Hospital Clínico, Facultad
de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile,
Santiago, Chile.
SUSANA LILLO
Docente de Fisiatría, Facultad de Medicina, Universidad
de Chile, Santiago. Chile. Médica Tratante, Instituto
de Rehabilitación Infantil de Santiago. Sociedad Pro-Ayuda
del Niño Lisiado, Chile.
ANÍBAL LLANOS
Profesor de Flsiopatología, Departamento de Medicina
Experimental, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
ALEJANDRO LLANOS-CUENTAS
Profesor Principal, Departamento de Medicina, Instituto
de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad
Peruana Cayetano Heredia, Perú.
JOSÉ LLORENS-TEROL
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona,
España.
OMAR A. LÓPEZ CARRIEDO
Neonatólogo, Instituto Privado de Neonatología y Pediatría,
Córdoba, Argentina.
XIMENA LUENGO
Instructora, Departamento de Pediatría, Universidad
de Chile. Subdirectora, Centro de Medicina Reproductiva del
Adolescente (CEMERA), Facultad de Medicina, Universidad
de Chile, Santiago, Chile.
MERCEDES MACÍAS PARRA
Profesora Adjunta, Cátedra de Infectología, Universidad
Nacional Autónoma de México, México.
CIRO MAGUIÑA
Especialista en :Pnfermedades Infecciosas y Tropicales,
Profesor Principal, Faculta_d de Medicina, Universidad
Peruana Cayetano Heredia. Director, Instituto de Medicina
Tropical Alexander von Humboldt, Perú.
ANAM.MAIDA
Psiquiatra Infantil y Terapeuta Familiar. Docente,·
Universidad de Chile. Departamento de Pediatría, Servicio
de Neuropsiquiatría, Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago, Chile.
SERAFÍN MÁLAGA GUERRERO
Profesor Titular de Pediatría. Jefe, Servicio Nefrología
Pediátrica, Departamento de Pediatría, Hospital Central
de Asturias, Universidad de Oviedo, España.
JAVIER MALLOL
Profesor Titular, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad
de Chile. Neumólogo, Hospital El Pino, Santiago, Chile.
SILVIA n. MARCHEVSKY
Jefa, Servicio de Oncología Pediátrica, Hospital Pediátrico
Dr. Humberto Notti, Mendoza. Jefa, Programa Provincial de
Oncología, Ministerio de Salud y Desarrollo Social, Provincia
de Mendoza, Argentina.
JOSÉ MARCÓ DEL PONT
Médico Pediatra lnfectólogo, Hospital Italiano, Buenos Aires,
Argentina.
FRANCISCO MARDONES
Profesor Titular, Instituto de Nutrición y Tecnología de Jos
Alimentos (INTA), Universidad de Chile, Santiago, Chile.
MIGUEL MARTELL
Profesor Agregado de Nconatología, Facultad de Medicina,
Montevideo. Médico Nconatólogo, Centro Latinoamericano
de Perinatología (OPS/OMS), Montevideo, Uruguay.
RUGO N. MARTIN
Médico Pediatra. Adscripto al Servicio de
Otorrinolaringología. Hospital de Pediatría Prof.
Dr. Juan P. Garrahan. Argentina.
FERNANDO MARTÍNEZ
Supervisor, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Roberto
del Río, Santiago, Chile.
FERNANDO D. MARTÍNEZ
Director, Respirntory Scicnces Center, College of Medicine,
The University of Arizona. Estados Unidos.
WINSTON MARTÍNEZ
Médico Dermatólogo, Clínica Alemana, Santiago, Chile.
CÉSAR MARTÍNEZ-MEYER
Profesor Titular de Pediatria, Universidad del Salvador,
Argentina. Profesor Adjunto de Pediatría, Universidad
de Buenos Aires, Argentina. Jefe, Servicio de Pediatría,
Hospital R. Mejía, Buenos Aires, Argentina.
ESPERANZA MARZOUKA
Hematóloga Infantil. Jefa, Banco de Sangre, Hospital Luis
Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
MARIO E. L. MASSARO
Jefe, Sección de Neuropediatría, Fundación de Lucha
contra las Enfermedades Neurológicas Infantiles (FLENI),
Argentina.
ANDRÉS MATURANA PEREA
Centro de Investigaciones Clínicas Perinatales, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
GLORIA MAUREIRA LAGOS
Psicóloga Clínica en Terapia Familiar. Coordinadora,
Departamento Salud Mental, Instituto de Rehabilitación
Infantil de Santiago, Sociedad Pro-Ayuda del Niño Lisiado,
Chile.
CARLOS MEDINA
Jefe, Sección de Neurofisiología, Hospital de Pediatría
Pro f. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires. Argentina.
RICARDO MEISCHENGUISER
A cargo de la Sección de Neuropediatría. Servicio de
Pediatría, Hospital Municipal Pirovano, Buenos Aires,
Argentina.
IRIS MELLA GUERRA
Profesom Asociada de Medicina, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago. Chile.
ISMAEL MENA
Profesor Emérito de Ciencias Radiológicas, Escuela de
Medicina, Universidad de California, Los Ángeles, Estados
Unidos. Departamento de Medicina Nuclear, Clínica Las
Condes, Santiago, Chile.
MARTA MENA
Médica Fisiatrn Tratante. Instituto de Rehabilitación Infantil
de Santiago. Sociedad Pro-Ayuda del Niño Lisiado, Chile.
PATRICIA MENA NANNIG
Profesora Asociada Adjunta, Departamento de Pediatría,
Pontificia Universidad Católica de Chile. Profesora Asociada,
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA).
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
JOSÉ M.l\IÉNDEZ RIBAS
Profesor Adjunto de Ginecología, Universidad de Buenos
Colaboradores XVII
Aires. Jefe, Sección Ginecología Infantojuvenil, Primera
Cátedra de Ginecología, Hospital de Clínicas, Buenos Aires,
Argentina.
HERNÁN MENDILAHARZU
Servido de Endocrinología, Hospital de Pediatría
SAMIC Prof. Dr. Juan P. Gnrrahan, Buenos Aires,
Argentina.
JULIO MENEGHELLO R.
Profesor de Pediatría y Emérito, Universidad de Chile.
MARÍA VERÓNICA MERICQ GUILÁ
Endocrinóloga Infantil e Investigadora Asociada, Instituto
de Investigaciones Materno Infantil, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
TO.MÁSMESA
Profesor Auxiliar de Pediatría, Departamento de Pediatría,
Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
Especialista y Magíster en Neurología Infantil.
PATRICIO MICHAUD
Profesor Titular de Medicina, Departamento de
Endocrinología, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
MARCELA MILAD
Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile.
L. DAVID MIRKIN
Professor of Pathology and Pediatrics, Wright State
University, School of Medicine. Director of Pathology and
Clinical Laborntory, The Children' s Medica! Center, Dayton,
Ohio. Estados Unidos.
RAl\URO MOLINA
Profesor Titular de Obstetricia y Ginecología, Universidad de
Chile. Master en Salud Pública, Universidad Johns Hopkins,
Estados Unidos. Director, Centro de Medicina y Desarrollo
Integral de Adolescentes, Facultad de Medicina, Universidad
de Chile, Santiago. Chile.
LUIS MONASTERIO
Profesor Auxiliar de Cirugía, Universidad de Chile. Cirugía
Plástica, Unidad de Fisurados, Clínica Alemana, Santiago,
Chile.
FERNANDO MÜNCKEBERG
Profesor Titular de Pediatría y Nutrición, Universidad
de Chile, Santiago. Chile.
HERNÁN MONTENEGRO
Profesor Asociado de Psiquiatría, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Profesor Titular de Psiquiatría Infantil,
Escuela de Psiquiatría, Pontificia Universidad Católica
de Chile. Director. Instituto de Terapia Familiar de Santiago,
Chile.
FRANCISCO 1\IONTIEL
Jefe, Laboratorio Microbiología Clínica, Hospital Clínico,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica
de Chile, Santiago, Chile.
IRl\IA MONTT FUENZALIDA
Psicóloga, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Santiago. Chile.
 XVIII Colaboradores
TERESA DEL MORAL
Profesora Asistente de Pediatría, División de Neonatología,
Universidad de Miami, Estados Unidos.
MARÍA MERCEDES MORALES GANA
Médica Hematóloga Pediatra. Subdirectora Centro
1-kmofílicos, Hospital Roberto tlcl Río, Santiago, Chile.
MOISÉS MORALES SUÁREZ
Profesor Titular de Neonatología, Instituto Nacional
de Perinatologfa (INPer), México.
PEDRO MORERA
Profesor Titular de Parasitología Médica, Facultad
de Medicina, Universidad de Costa Rica.
FERNANDO MOYA
Profesor de Pediatría, Obstetricia y Ginecología, Universidad
de Texas, Southwestern Medica! Center, Dalias, Texas,
Estados Unidos.
HERNÁNMOYA
Profesor Auxiliar de Ortopedia, Universidad de Chile. Jefe,
Servicio de Traumatología y Ortopedia, Hospital Roberto del
Río, Santiago, Chile.
HERNÁN MUÑOZ
Profe~or Asistente y Jefe, Unidad de Perinatología,
Departamento Obstetricia y Ginecología, Hospital Clfnico
Universidad de Chile Dr. José Joaquín Aguirre, Santiago,
Chile.
JOSÉ MUÑOZ-YUNTA
Profesor Asociado de Neuropediatría, Universidad Autónoma
de Barcelona. Jefe, Neuropediatría, Clínica Pediátricá,
Hospital Nuestra Señora del Mar, Barcelona, España.
SANTIAGO MUZZO BENA VIDES
Profesor Titular. Jefe, Unidad Endocrinología, Instituto
de Nutrición y Tecnología de Jos Alimentos (INTA),
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
CÉSAR NÁQUIRA VELARDE
Profesor Principal úe Parasitología y Jefe, Sección
ParJsitología, Departamento de Microbiología Médica,
Instituto de Medicina Tropical Daniel Carrión, Universidad
Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
AMADOR NEGHMEt
Profesor Emérito, Universidad de Chile. Instituto úe Chile,
Santiago. Chile.
RICARDO NEGRONI
Profesor Titular de Microbiología, Facultad de Mcdicim1,
Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argemina. Jefe,
Unidad Micología, Hospital General de Infecciosos Fmncisco
J. Muñiz, Buenos Aires. Argentina.
TERESA NEGROTTI
Docente de Genética Médica de Posgrado. Carrera de
Especialistas en Neurología Infantil, Facullad de Medicina,
Universidad de Buenos Aires. Consultora en Genética,
Departamento de Pediatría. Hospilal Italiano, Buenos Aires.
Argentina.
ISABEL NOEMI
Departamento de Pamsitología. Facultad de tvledicina,
Universidad de Chile. Jefa, Unidad de Parasitología, Hospital
Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
COLOMBA NORERO
Profesora Titular de Pediatría, Universidad de Chile, Santiago,
Chile.
PATRICIO NUÑEZ CARRERA
Médico Subjefe, Servicio de Traumatología y Ortopedia,
Hospital Roberto del Río, Santiago, Chile.
MARÍA GABR1ELA OBREGÓN
Jefa, Sección de Genética, Departamento de Pediatría,
Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
CARLA M. ODIO PÉREZ
Profesora, Cátedra de Pediatría, Escuela de Medicina,
Universidad Autónoma de Centroamérica, San José,
Costa Rica. · Niños J. M. de los Ríos, Caracas, Venezuela.
ELBA OLIVARES
Unidad de Psiquiatría, Hospital Luis Calvo Mackenna,
Santiago, Chile.
MANUEL OLIVARES
Pediatra-Hematólogo Oncólogo Infantil. Profesor Asociado,
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA),
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
PILAR ORELLANA BRIONES
Profesora Auxiliar, Departamento de Radiología, Laboratorio
de Medicina Nuclear, Hospital Clínico, Facultad·ále Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
MARÍA DE LA LUZ OROZCO-COVARRUBIAS
Departamento de Dermatología, Instituto Nacional de
Pediatría, Ciudad de México, México.
NELSONORTA
Profesor Titular de Pediatría. Adjunto de Nefrología
Pediátrica, Hospital de Niños de Valencia, Universidad
de Cm11bobo, Venezuela.
JUAN J. ORTEGA ARAMBURU
Profesor Asociado de Pediatría. Universidad Autónoma
de Barcelona. Jefe, Servicio de Hcmatología y Oncología,
Hospital Universitario Materno Infantil Vall D'Hebron,
Barcclo,na, España.
MIGUEL O'RYAN
Profesor Asistente, Departamento de Microbiología, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
FRANCISCO OSSANDÓN
Profesor Asociado de Cirugía Pediátrica, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile. Jefe, Servicio de. Cirugía,
Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile.
ENRIQUE OY ARZÚN
Director. Unid¡¡d de Medicina Perinatal, Departamento
Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina, Pontificia
Univers_idad Cmólica de Chile, Santiago. Chile.
ENRIQUE PARIS M.
Profesor Auxiliar de Pediatría. Jefe, Servicio de Pediatría,
Hospital Clínico, Facultad de Medicina. Pontificia
Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
MAURO PARRA
Instructor, Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Clínico Universidad de Chile Dr. José Joaquín
Aguirre, Santiago, Chile.
SAÚL PASMANIK
Profesor Auxiliar de Oftalmología, Universidad de Chile.
Ex Jefe, Servicio Oftalmología, Hospital Roberto del Río,
Santiago, Chile.
VÍCTOR PENCHASZADEH
Profesor de Pediatría, Albert Einstein College of Medicine,
Nueva York. Jefe, División de Genética Médica, Beth Israel
Hospital de Nueva York, Estados Unidos.
ANTONIO PERERA
Docente, Faculta~ de Medicina, Universidad de Venezuela.
Jefe, Servicio de Ginecología Infantil-juvenil, Hospital de
CARLOSPÉREZ
Profesor Asistente de Parasitología, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
CECILIA PERRET
Unidad Enfermedades Infecciosas, Departamento de Pediatría,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de
Chile, Santiago, Chile.
FERNANDO PESSE
Profesor Asociado de Pediatría, Unidad de Hematología-
Oncología, Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.
JUAN F. PETIT
Jefe, Unidad de Neonatología, Instituto Privado de
Neonatología y Pediatría, Córdoba, Argentina.
PEDRO H. PICCO
Director, Programa del Curso Superior Universitario de
Neurocirugía. Universidad de Buenos Aires. Jefe, División
de Neurocirugía, Hospital General de Niños Dr. Ricurdo
Gutiérrez, Buenos Aires. Jefe, SeccitSn de Neurocirugía,
Departamento de Pediatría, Hospital Italinno, Buenos Aires,
Argentiml.
FERNANDO PINTO LASO
Profesor Asistente, Facultad de Medicina. Universidad de
Chile, Santiago, Chile.
ERNESTO PLATA-RUEDA t
Profesor Titulur de Pediatría, Universidad Nacional
de Colombia. Profesor de Pediatría, Universidad del Rosario.
Colombia.
J. ANDRÉS POBLETE
Unidad de Medicina Perinatal, Departamento Obstetricia y
Ginecología. Pontificia Universidad Cat61ica de Chile,
Santiago. Chile.
HUGO B. POI\·IATA
Docente. C.ítedra de Neurocirugía. Universidad de Buenos
Aires. Médico Principal, Servicio de Neurocirugía, Hospital
de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Bm;nos Aires.
Argentina.
MANUEL PO!VIBO ARIAS
Catedrático de Pediatría. Complejo Hospitalario Universitario.
Colaboradores XIX
Universidad de Santiago de Compostela. Jefe, Unidad
Endocrinología, Hospital General de Galicia, Santiago
de Compostela, España.
MAR CELA POTÍN
Pcdiatra-Infectóloga. Directora, Investigación en Clínicas
Biológicas, Laboratorio Smithkline Beecham, Santiago, Chile.
PRISCILLA PRADO
Profesora Instructora, Departamento de Pediatría, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago,
Chile. ·
VALERIA PRADO
Profesora Titular. Jefa, Unidad Microbiología, Departamento
de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile, Santiago, Chile.
LUIS PREGO SILVA
Ex Profesor de Psiquiatría de Niños y Adolescentes, Facultad
de Medicina, Universidad de la República, Uruguay.
TEODORO F. PUGA
Profesor Titular de Pediatría, Universidad de BuenQs Aires
(MC), Argentina. Ex Presidente, Sociedad Argentina de
Pediatría. Director de Publicaciones, Sociedad Argentina
de Pediatría.
EDDA PUGIN PARETO
Asociada de Wellstart Intemational. Coordinadora de
Proyectos de Investigación, Centro de Educación en Lactancia
de la Pontificia Universidad Católica de Chile (CELUC),
Santiago, Chile.
JUAN C. PUIGDEVALL
Jefe, División de Cirugía Pcdiátrica, Hospital Italiano, Buenos
Aires, Argentina.
HUGO PUMARINO
Profesor Titular de Endocrinología, Universidad de Chile.
Jefe, Sección Endocrinología. Hospital Clínico Universidad
de Chile Dr. José Joaquín Aguirrc, Santiago. Chile.
JUAN A. QUINTANA
Profesor Asistente de Pediatría. Pediatra Onc61ogo. Hospital
Luis Calvo Mackenna y Clínica Las Condes. Santiago, Chile.
TERESA QUIROGA
Servicio Laboratorios Clinh.:us, llospital Clínico, Facultad de
l'vledicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Snntiago,
Chile.
MARÍA EUGENIA RADRIGÁN
Profesora Asociada de Pcdintría. Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Santiago, Chile.
ALFREDO RAJi\IANN
Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología Infantil. Uni-
versidad de Chile. Jefe. Servicio Ortopedia y Tmumatología
Infantil. Hospital Clínico San Borja Arriarán. Santiago, Chile.
CARLOS A. REZZÓNICO
Profesor Titular. Cátedra Clínica Pediátrica, Universidad
Católica de Córdoba. Argentina.
ERNESTO RÍOS
Profesor Asociado. Departamento de Pediatría. Facultad de
 XX Colaboradores
Medicina, Universidad de Chile. Hospital Luis Calvo
Mackenna, Santiago, Chile.
GUSTAVO RÍOS RODRÍGUEZ
Profesor Adjunto, Departamento de Pediatría, Facultad de
l'vledicina, Universidad de Valparaíso, Val paraíso, Chile. Jefe,
Servicio de Pediatría y Cuidados Intensivos, Hospital Gustavo
Fricke de Viña del Mar, Viña del Mar, Chile.
RAQUELRIQUELME
Profesora Asistente, Departamento de Bioquímica y Biología
Molecular, Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
MARCO A. RIVAROLA
Director Asociado de Docencia e Investigación, Hospital de
Pediatría SAMIC Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires,
Argentina.
LUIS RODRÍGUEZ
Jefe, Servicio Laboratorios Clínicos, Hospital Clínico,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica
de Chile, Santiago, Chile.
MARIO T. RODRÍGUEZ
Jefe, Servicio de Neurología Infantil, Hospital Vecinal
de Lanús, Buenos Aires, Argentina.
MANUEL RODRÍGUEZ LEIVA
Profesor Titular de Microbiología, Facultad de Ciencias,
Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
JOSÉ A. RODRÍGUEZ PORTALES
Profesor Adjunto de Medicina, Escuela de Medicina,
Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
JUAN RODRÍGUEZ-SORIANO
Catedrático de Pediatría. Jefe, Departamento de Pediatría,
Hospital de Cruces, Bilbao, Esp:tña.
BASILIO ROJAS
Profesor Asociado de Oftalmología. Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
WOLFRAM ROJAS ECHEVERRÍA
Profesor Titular de Oftalmología. Universidad de Chile,
S:mtiugo, Chile. Miembro Titulur, Sociedad Panamericana
de Oftalmología.
GRACIELA ROMANO
A cargo de la Sección de Neuropcdiatría, Servicio de
Neurología. Hospital Francés. Buenos Aires, Argentina.
OMARROMERO
Ex Docente, Cátedra Inmunología. Universidad Nacional
de Córdoba, Argentina.
PATRICIO ROMERO
Jefe, Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Dr. Exequiel
González Cortés. Santiago, Chile.
RICARDO RONCO
Profesor Auxiliar de Pediatría, Facullad de Medicina.
Pontificia U!liversidad Católica de Chile, Santiago. Chile.
ALBERTO ROSETO
Director de Investigaciones. Centre Nacional de la Recherche
Scientifique, Francia. Profesor y Director de Investigación,
Universidad Tecnológica de Compeigñe, Francia. Ex Profesor
Titular de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad
de Buenos Aires, Argentina.
KATHERTNE ROSSEL
Ayudante Agregada, División de Neonatología, Hospital
Clínico San Borja Arriarán, Santiago, Chile.
JORGE ROSSELOT
Jefe, Fomento para la Salud, Servicio Nacional de Salud,
Chile (1965-1968). Asesor Regional en Salud Materno
Infantil, Organización Panamericana de la Salud (l968-1978).
PEDROROSSO
Profesor de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de
Chile, Santiago, Chile.
RAMÓN RUIZ MALDONADO
Profesor Titular de Dennatología y Dennatología
Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad
de México, México.
RAÚL RUVINSKY
Profesor Titular de Pediatría, Universidad de Buenos Aires.
Jefe, Departamento Matemo-infanto-juvenil, Hospital Durand,
Buenos Aires, Argentina.
CARLOS SAAYEDRA VALDIVIA
Ayudante Adjunto - Coordinador Docente, Fac~ltad de
Medicina, Universidad de Chile. Subjefe, Servicio de
Ortopedia y Traumatología, Hospital Clínico San Borja
Arriarán, Santiago, Chile.
XA VIER SÁEZ-LLORENS
Profesor de Pediatría e Infectología, Universidad de Panamá,
Facultad de Medicina, Hospital del Niño, Panamá. ...
CARLOS SAIEH
Profesor Asociado, Universidad de Chile (1980-1988).
Subdirector de Servicios Médicos, Clínica Las Condes,
Santiago, Chile.
MARIO SALCEDO
Profesor Titular de Enfermedades Infecciosas, Facultad
de Medicina, Universidad de Chile y Pontificia Universidad
Católica de Chile, Santiago, Chile.
RICARDO SALINAS
Centro de Investigaciones Pcrinatales, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
PATRICIA SALTIGERAL SIMENTAL
Jefa, Área de Infectología Neonatal, Instituto Nacional de
Pediatría, México DF, México.
ELENA SÁNCHEZ
Profesora Titular de Pediatría. Facultad de Medicina,
Universidad del País Vasco. Médica Jefa. Sección de
Pediatría, Hospital de Basurto, Bilbao. E.~paña._
IGNACIO SÁNCHEZ D.
Profesor Auxiliar, Departamento de Pediatría, Pontificia
Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
MARIO SANCHO
Profesor de Pediatría y Dermntología, Universidad Autónoma
de Centro América. Unidad de Dennatología, Hospital
Nacional de >liños, San José, Costa Rica.
IRIS T. SCHAPIRA
Médica Pediatra y Neonatóloga, Coordinadora del Sector de
Evaluación del Neurodesarrollo, Hospital Municipal Ramón
Sardá, Buenos Aires, Argentina.
CECILIA SCHELLHORN
Odontóloga. con especialidad en Odontopediatría. Encargada .
de la Capacitación Nacional sobre Control Odontológico del
Niño Sano. Consultora en Lactancia Materna, título por
Wellstart, San Diego, California, Estados Unidos. Docente en
Talleres de Capacitación en Lactancia Materna realizados por
MINSAL y UNICEF, Santiago, Chile.
HUGO SCHENONE
Profesor Titular de Parasitología, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
NÉSTOR SCHOR
Profesor Titular y Jefe, Departamento de Medicina,
UNIFESP, Brasil.
JOSÉ A. SEPÚLVEDA
Cirujano Infantil, Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile.
EDITH M. SERFATY
Médica Psiquiatra, American Society of Adolescent Medicine,
Centro de Investigaciones Epidemiológicas, Academia
Nacional de Medicina, Colegio Argentino de
Neuropsicofannacología.
ANDRÉS SIBBALD
Jefe, Servicio de Pediatría. Hospital Británico, Buenos Aires,
Argentina.
RICARDO SIL VA
Endocrinólogo Infantil. Hospital Roberto del Río, Santiago,
Chile.
FRANCO SIMINI
Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo
Humano, Montevideo, Uruguay.
JEANETTE SOLANO ~IORENO
Estagiaria en Pediatría y Puericultura. UNIFESP. Brasil.
PILAR SOLER
Cardióloga Pediatra, Servicio de C~rdiología, Centro Cardio-
vascular, Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago, Chile.
RICARDO U. SORENSEN
Profesor de Pediatrfa e Inmunología. Jefe. División de Alergia
e Inmunología, Departamento de Pediatría. Louisiana Sta te
University Medica! Center. New Orleans. Louisiana. Estados
Unidos.
CLAUDIA E. SOTOI\IA YOR
Profesora Adjunta, Inmunología General e Inmunoquímica,
Departamento de Bioquímica, Facultad de Ciencias Químicas.
Universidad Nacional de Córdoba. Argentina.-
MANUEL E. SOTO QUIRÓS
Profesor de Pediatría y Neumología Pediátrica. Universidad
de Costa Rica, Hospital Nacional de Niños. San José, Costa
Rica.
Colabor~dores XXI
SERGIO STAGNO
Professor and Chairman, Department of Pediatrics,
University of Alabama at Binningham, Alabama,
Estados Unidos.
Ji'_ BRUDER STAPLETON
Pediatrician-in-Chief, Children's Hospital and Medical
Center Seattle, Washington, Estados Unidos.
MARÍA SOLEDAD TAGLE VARGAS
Pediatra en Atención Primaria, Santiago, Chile.
EDUARDO TALESNll( GUENDELMAN
Profesor Auxiliar de Pediatría, Inmunología Pediátrica,
Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
JOSÉ L. TAPIA
Profesor Adjunto de Pediatría, Pontificia Universidad
Católica de Chile, Santiago, Chile.
EULALIA TAULER-TORO
Pediatra Especialista en Medicina de la Actividad Física
y el Deporte, Hospital Nuestra Señora del Mar, Barcelona,
España.
ÁLVARO TÉLLEZ
Profesor Auxiliar. Departamento de Pediatría, EScuela
de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile,
Santiago, Chile.
CARLOS A. TELLO
Docente de Ortopcdi! y Traumatología, Universidad de
Buenos Aires. Jefe de la Unidad de Patología Espinal,
Hospital de Pediatría Pro f. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos
Aires, Argentina.
ALEJANDRO 1\1. TEPER
Jefe. Laboratorio Pulmonar, Centro Respiratorio,
Hospital General de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Buenos
Aires. Director Asociado, Cnrrcra de Neumonología, Facultad
de Medicina. Univcrsidnd Nncional de Buenos Aires,
Argentina.
VIRGINIA TOLEI>O
Jefa. Unidad Psicosncial, Ccruru de Medicina y Desarrollo
Intecor..tl del Adulcsccnte. Facult:1d de Medicinn. Universidad
de Chile. Santiago. Chile. Psiquiatra lnfantojuvenil. Mnstcr en
Salud Pública. Universidad Juhns Hopkins, E.~tados Unidos.
ANDRÉS TORALES
Profesor de Infectología Clínica. E.-;cucla de Medicina,
Universidad Autónoma de Puebla. México. Adscripto
al Servicio de Pediatría, Hospital General Regional dellMSS.
Puebla. México.
JORGE TORO ALBORNOZ
Docente. Escuela de Salud P1íblica. Universidad de Chile.
Ex Jefe. Departamento Epidemiología. Ministerio de Salud,
Samiago. Chile.
MARÍA DEL VALLE TORRADO
fo.·lédica Principal. Servicio de Genética. Hospital de Pediatría
Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Buenos Aires, Argentina.
ISABEL M. TORREALBA
Endocrinóloga Infantil. Hospital Sótero del Río, Santiago.
Chile.
 XXII Colaboradores
LIBIA TORRES
Profesora Asistente, Facultad de Medicina,
Universidad Central de Venezuela. Adjunta, Servicio
de Nefrología, Hospital Pedhítrico Elías Toro lVSS,
Caracas, Venezuela.
JORGE TORRES-PEREYRA
Profesor Asociado, Centro de Investigaciones Clínicas
Perinatales, Facultad de Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
JUAN A. TOVAR
Profesor Titular de Pediatría, Universidad Autónoma de
Madrid. Jefe, Departamento de Cirugía Pediátrica, Hospital
Infantil La Paz, Madrid, España.
MIGUEL W. TREGNAGHI
Jefe, Servicio de Pediatría, Hospital Infantil Municipal,
Córdoba, Argentina. Presidente, Sociedad Latinoamericana
de Infectología Pediátrica.
RICARDO UAUY
Profesor de Nutrición y Pediatría, Instituto de Nutrición y
Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
FRANCISCA UGARTE
Endocrinóloga, Instituto de Investigaciones Matemo Infantil,
Unive~idad de Chile. Unidad de Endocrinología, Hospital
D¡;. Exequiel González Cortés, Santiago, Chile.
JOSÉ M. UGARTE
Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad
de Chile. Profesor Titular, Facultad de Medicina. Pontificia
Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.
GONZALO URCELA Y MONTESINOS
Profesor Auxiliar de Pediatría. Cardiólogo Pediatra. Hospital
Clínico, Facultad de Medicina, Pontilicia Universidad
Católica de Chile, Santiago, Chile.
VERÓNICA VALJ)ÉS I,ATORRE
Instructora Asociada de Pediatría. Pnntilicia Universidad
Cattilica de Chile. Santiago, Chile. Profesora Adjunta de
Wcllstnrt lntcmntional.
HERNÁN VALENZUELA HAAG
Pmfcsor Titular de Oftalmología. Director, Dcpartnmcnto de
Oflalmologia. Facultad de Medicinn, Universidnd de Chile,
Suntiago. Chile.
ALFREDO VALLO UOADO
Jefe, Sección de Ncfrología Pcdiátrica. Hospital de Cruces,
Bilbao. España.
MARIO VARELA GUZl\IÁN
Profesor Asistente de Cirugía ¡.nfantil. Universidad de Chile.
Jdc. Unidnd de Urología. Servicio de Cirugía. Hospital Luis
Calvo Mackcnna. Santiago. Chile.
ALFREDO VARGAS KOTHER
Profesor Auxiliar de Oftalmología. Universidad de Chile.
Santiago. Chile.
SILVANA YEINBERG
Fonoaudi61oga. l'\'Iaster en LingUistica, Universidad de
Purduc. Directora. Dc¡mrtmncnto de Pedagogía.
Colaboradores XXIII
Confederación Argentina de Sordos. Asesora Pedagógica, Universidad de Chile Dr. José Joaquín Aguirre, Santiago, EMILIA ZEGPI
Federación Mundial de Sordos. · Chile. Profesora Instructora, Departamento de Dem1atología,
Universidad de Chile, Santiago. Chile.
EULOGIO VELÁSQUEZ ALCAÍNO ROBERTO A. YUNES
Profesor de Oftalmología, Especialización en Cirugía Plástica Profesor Adscripto, Universidad de Buenos Aires. Director, MARÍA SOLEDAD ZEGPI TRUEBA
Oftalmológictl, Facultad de Medicina, Universidad de Chik, Hospital Carolina Tohar Garcfa, Buenos Aires, Argentina. Profesora Auxilinr, Depnrtamcnto de Dermatología,
Snntiago, Chile. Presidente, Asociación Argentinn de Psiquiatría Infnmil. Pontiticia Universidad Católicn de Chile, Snntingo,
Chile.
LUIS VELÁSQUEZ-JONES JAMES ZAPATA PALLAGI
Profesor de Pediatría de Posgrado, Facultad de Medicina, Médico Adscripto, Unidnd de Cuidados Intensivos GASTÓN ZILLERUELO
Universidad Autónoma de México. Médico Adscripto al Neonatales, Instituto Nacional de Perinatología, México DF, Profesor de Pediatría, División Nefrología Pediátrica,
Departamento de Nefrología, Hospital Infantil de México México. Profesor Adjunto, Especialidad de Neonatología, Universidad de Miami. Director Médico, Unidad Diálisis
Federico Gómez. Miembro, Academia Nacional de Medicina, Instituto Nacional de Perinatología. Instructor Regional, Pediátrica, Jackson Memorial Hospital, Miami. Florida,
México. Programa de Reanimación Neonatal, American Academy Estados Unidos.
of Pediatrics y American Heart Association ..
AMPARO VENTO
Médica Residente, Servicio de Pediatría, Hospital Clínico,
Valencia, España.
PATRICIO VENTURA-JUNCÁ ·
Profesor Titular de Pediatría. Jefe, Departamento de Pediatría,
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de
Chile, Santiago, Chile.
MARÍA CRISTINA VER OCAY
Jefa, Departamento de Pediatría y Servicio de Nefrología
Pediátrica, Hospital Central de las Fuerzas Armadas y
Hospital Sanatorio Español, Montevideo, Uruguay.
PABLO A. VIAL
Profesor Adjunto de Pediatría, Pontificia UniverSidad Católica
de Chile, Santiago, Chile.
JORGE VILDÓSOLA
Profesor Asocindo de Pediatría, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
GLADYS VILLABLANCA CARRASCO
Profesora Adjunta de Ortopedia y Traumatología Infantil,
Universidnd de Chile. Médica Traumatóloga Infantil, Servicio
. de Ortopedia y Tmumntólogía Infantil, Hospital Clínico Snn
Borja Arrinrán, Santiago, Chile.
LUIS F. VILLAR ÁLVAREZ
Psiquiutm Visitante. Centro Médico, Universidad de
Pittshurgh. Estados Unidos.
HÉCTOR A. WAISBURG
Docente, Universidnd de Buenos Aires. Jefe de Clínicus
lnterdisciplinnrins, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Junn P.
Garrahan, Buenos Aires, Argentina.
TOMÁS WALTER
Jefe. Unidnd de Hematologia, Instituto de Nutrición
y Tecnología de los Alimentos (INTA). Universidad de Chile.
Snntiago. Chile. •
.JOHNY WENGER
Profesor Agregado de Pediatrín. Universidad de Chile.
Snntiago. Chile.
l\IARÍA EUGENIA WILLSHA W ZAMORA
Endocrinólogn Pediátrica. Hospital Militar y Hospital Fach.
Snntiago, Chile.
RONALD YOULTON RIV ADENEIRA
Profesor de Pediatría, Servicio de Gcnéticn. Hospitnl Clínico
 Algunos párrafos del Prólogo
a la 1a edición de 1972
La necesidad que tiene el estudiante de medicina de
disponer de un texto en el que pueda obtener una infor-
mación sistematizada de las materias fundamentales de
la· pediatría, de acuerdo con la realidad que viven los paí-
ses de la América Latina, nos ha decidido a publicar es-
te libro. En esta forma creemos desligarlo en parte de te-
ner que recurrir a las anotaciones personales, general-
mente incompletas y a veces inexactas, o a la informa-
ción en tratados foráneos de medicina infantil, cuyas en-
señanzas no siempre pueden aplicarse en nuestro medio.
No tenemos la ambición de reemplazar a muchos exce-
lentes textos existentes, sino que, por lo contrario, habrá
quienes muchas veces deberán completar la información
con ellos, muy especialmente cuando en su desempeño
ulterior en la práctica de atención del niño se vean en-
frentados a revisar problenfas que no son habituales en
nuestra patología.
Ofrecer un libro que sea de utilidad para el estudiante
de medicina y para el médico activo en la práctica pediá-
trica no es tarea fácil, más aún cuando se pretende que
éste sea diferente de los tratados clásicos. El esfuerzo de
resumir demasiado presenta el inconveniente de hacerlo
menos didáctico y rígido, reduciéndolo a un contenido
escaso para el aprendizaje de los requerimientos infor-
mativos actuales. La inevitable tendencia a la subespe-
cialización en pediatría conspira de igual fonna cuando
se trata de hacer una sinopsis que logre el objetivo de
constituir una información satisfactoria.
El inusitado avance tecnológico. unido al progreso li-
siopatológico que explique los mecanismos fundamen-
tales de las enfermedades. exige un esfuerzo que equili-
bre la distancia entre la ciencia básica y la clínica pediá-
trica. Si se hubiera resuelto el problema de combinar la
brevedad y la claridad no existirían tantos textos, que
-es obvio- están buscando un equilibrio que es difícil de
alcanzar.
Este libro pretende analizar ciertos problemas pediá-
tricos sobre la base de la experiencia obtenida en am-
bientes de condiciones socioculturales y económicas
propias de los países en desarrollo. Tal vez sea ésta una
de las razones por las cuales no hemos vacilado en rom-
per con las exigencias tradicionales que. a nuestro juicio.
llevan a esclavizar el contenido a un orden impuesto más
bien por la elegancia y armonía editorial que por la ver-
dadera necesidad que tiene el estudiante de aprender lo
que realmente le será ú.til en su desempeño profesional.
Las precarias condiciones económicas. culturales y so-
ciales de muchos países en nuestra América Latina con-
figuran una situación peculiar que. por un lado. nos en-
frenta a considerar en plano prominente el análisis biodc-
mográfico de las poblaciones y su patología predominan-
te y, por otro, a no descuidar los progresos que enrique-
cen en forma casi vertiginosa la tecnología médica. No
creemos haber logrado el objetivo, pero hemos intentado
insistir en aquello que consideramos contribuirá a una
mejor y amplia información práctica de estudiantes y
médicos latinoamericanos. Por tanto, no se extrañe el
lector si encuentra a veces una excesiva extensión de al-
gunos capítulos, porque en parte lo hemos hecho respon-
diendo a un propósito detenninado. Obviamente, nues-
tros médicos de la generación presente y de la futura in-
mediata debenín tener conocimientos definidos en plani-
ficación y administración de servicios médicos, que les
permitan distribuir acertadamente recursos con los cua-
les muchas veces se cuenta sin utilizarlos en forma ade-
cuada. Es necesario, por tanto, que en un libro de esta na-
turaleza se haga tomar conciencia sobre estos aspectos.
Los problemas de salud en la infancia, condicionados
por !a diversa magnitud del impacto que ejerce sobre los
procesos de desarrollo de la vida infantil un ambiente de
variable riesgo. fuerzan a nuestros médicos a conocer
plenamente los medios preventivos individuales y colec-
tivos de la patología común que nos aflige; deben tam-
bién poseer s61idos conocimientos para el diagnóstico y
tratamiento de los principales procesos mórbidos, como
la diarrea. la desnutrición y las afecciones agudas respi-
ratorias.
La medicina infantil debe adecuar métodos y técnicas
para la informacitín elic.:az de profesionales que dispon-
gan preferentemente de soluciones de proyección colcc-
ti\'a en el mantenimiento o reparación de la salud del ni-
tio. dándoles el sello y la dimensidn social que Jos países
que se esfuemm por salir del subdesarrollo exigen. Lo
hace imperativo el número pavoroso de muertes que pue-
de ser evitado en América L:~tina.
Si del contexto de este libro el lector lograra recibir el
mensaje de que el desafío significa comprender el pro-
blema de salud como un engranaje armónico, que recla-
ma la integración ele las m:ís variadas disciplimis, nos da-
ríamos por satisfechos.
Otra característica del lihro reside en que no se trata de
un texto completo. por consiguiente. para consultas más
especialízadas se ha considerado la existencia de otros
tmtados muy difundidos. de los cm!les existen satisfacto-
rias traducciones al esp;1ñol. Cada capítulo consigna una
bibliografía seleccionada que permitirá complementar
Jos conocimientos cuando sca necesario.
Hemos tratado de evitar. en lo posible, las repeticio-
nes: empero, no creemos que cuando existan constituyan
un defecto gra\'e; por lo contrario, estamos tentados a
pensar que son preferibles a un exceso de referencias
cntzadas. las cuales a menudo significan molestias para
XXVI Algunos párrafos del Prólogo a la 1" edición de 1972
el lector. Muchas de las repeticiones se deben al simple
hecho de que numerosos problemas diferentes obedecen
a causas básicas semejantes.
La participación de numerosos colaboradores, muchos
de los cuales son reconocidas personalidades médicas de
América Latina y España, significa para el editor cientí-
fico un honor y para los lectores la posibilidad de dispo-
ner de un más amplio espectro de la pediatría y sus pro-
blemas en el continente sur. Hemos tratado de conservar
el contenido de interpretación de los colaboradores en su
casi totalidad, y cuando algún cambio se ha introducido,
es de responsabilidad exclusiva del autor.
Agradecemos sinceramente a todo el personal médico
y de colaboración que nos ha acompañado durante mu-
chos años en nuestra labor asistencial y docente con ab-
negación y generosidad. Al esfuerzo sostenido de todos
ellos se debe que este libro haya podido ser realidad.
Las señoras Sara Verdugo, Blanca Carvallo y Edith
Malina, secretarias del Departamento de Pediatría del
Hospital Roberto del Río en los último~ diez años, han
significado un apoyo constante y han desempeñado una
eficiente labor.
El personal de la editorial ha comprometido nuestra
gratitud, al habemos facilitado con su experiencia el lo-
gro de nuestros objetivos.
JULIO MENEGHELLO R.
Santiago, Chile
Febrero de 1972
.Prólogo a la sa edición
Ha transcurrido más de un quinquenio desde la última
publicación de nuestro libro Pediatría y, como era de es-
perar, en esta era de profundos y acelerados avances
científico-tecnológicos, la sa edición que hoy presenta-
mos ha experimentado cambios de gran magnitud.
En extensión, el nuevo libro comprende 34 Partes con
480 Capítulos y 2 Apéndices, de los cuales casi la mitad
son nuevos en su totalidad y los restantes han sido am-
pliamente remozados y actualizados. Ello ha significado
ampliar la obra de manera sustancial.
A pesar de esta amplitud, hemos intentado mantener
los principios básicos que nos propusimos desde el co-
mienzo: un libro que sea de utilidad para el estudiante de
medicina, el médico general y el pediatra en ejercicio
profesional de países que viven en condiciones de subde-
sarrollo económico y sociocultural.
No obstante, y habida consideración de los progresos
en educación y saneamiento ambiental y de los adelantos
científico-tecnológicos que estos países han registrado
en los últimos decenios, amén de la repercusión del sur-
gimiento de un nuevo perfil demoepidemiológico, se ha
logrado que muchas naciones latinoamericanas mejoren
la calidad de. vida de las personas y, en consecuencia, en-
frenten nuevos problemas emergentes de salud en la in-
fancia, la niñez y la adolescencia.
A muchos de los factores mencionados se les ha dedi-
cado adecuada y amplia atención, por lo cual se ha con-
figurado un libro acorde con la situación actual que vive
la pediatría.
Una obra de esta magnitud ha requerido de mucho
pensamiento y esmero. Nos complace expresar nuestro
reconocimiento a todos los pediatras que han contribuido
con su esfuerzo y dedicación entregando lo mejor de sus
experiencias.
La ardua tarea en el complejo proceso de las diversas
etapas que encierra la producción de una publicación tan
extensa ha comprometido nuestra gratitud con el perso-
nal técnico de la Editorial Médica Panamericana, con su
Presidente, el Sr. Hugo Brik, y con el Dr. Horacio Argen-
te, porque han demostrado gran eficiencia, caballerosi-
dad y cooperación en todo momento.
Deseo destacar en forma muy particular la labor de
mis secretarias, las señoras María Edith Malina T. y Ro-
sa Olivares A., sin cuya competente y desinteresada ayu-
da no habría sido posible llevar a cabo esta tarea.
JULIO MENEGHELLO R.
Santiago, Chile
Agosto de /997
Estructura general de la obra

TOMO!
PARTE
I Pediatría integral, familia y comunidad
TI Bases del diagnóstico y de la atención en pediatría
m Tratamiento medicamentoso en pediatría
IV Técnicas y procedimientos en pediatría
V Nutrición, alimentación y trastornos nutricionales
VI Reproducción humana y ginecología pediátrica
VII Período perinatal
vm Principios de cuidados intensivos en pediatría
IX Enfermedades infecciosas y parasitarias
X Inmunología ·
XI Enfermedades alérgicas y trastornos relacionados
XII Enfermedades del tejido conectivo en niños
xm Oído. nariz y garganta
XIV Enfermedades del aparato respiratorio

TOM02
PARTE
XV Enfem1edades del aparato cardiovascular
XVI Salud oral y afecciones relacionadas
XVII Enfern1edades del aparato digestivo
XVIII Enfennedades del aparato urinario
XIX Enfermedades de la sangre
XX Oncología
XXI Enfern1edades del sistema endocrino
XXII Fundamentos de genética clínica en pediatría
XXIII Enfermedades metabólicas
XXIV Enfern1edades del sistema nervioso
XXV Salud mental y problemas psicosociales y psiquiátricos
XXVI Oftalmología pediátrica
• XXVII Enfern1edades de la piel
XXVIII Problemas quirúrgicos
XXIX Problemas ortopédicos frecuentes
XXX Accidentes, violencias e intoxicaciones
XXXI Rehabilitación de enfermedades invalidantes de la infancia
XXXII Enfern1edades no clasificadas
XXXIII Perspectivas de futuro
XXXIV Apéndices
 ""
In dice

TOMOl
PARTE I. PEDIATRÍA INTEGRAL, FAMILIA 15. Conceptos básicos de la supervisión del niño
Y COMUNIDAD sano 128
Marcos Cusminsl.:y
l. El pediatra en América Latina
Julio Meneghello R. 16. Semiología en clínica pediátrica: historia clínica
y examen físico 134
2. Reseña histórica de la pediatría latinoamericana 8 Lewis A. Barness
Teodoro F. Puga
17. Métodos rápidos de diagnóstico por el laboratorio 146
3. Indicadores biodemográficos y sociales 21 Luis Rodríguez y Patricia García
José M. Ugarte
18. Los métodos de diagnóstico por imágenes ~n la
4. Promoción de la salud en pediatría 24 práctica pediátrica 152
Roberr J. Haggerty Cristian García Bruce

5. Valores, derechos y riesgos del niño y de la familia 28 19. Informática y telemática en pediatría 157
Jorge Rosselot Franco Simini y José L. Díaz Rosello

6. Conceptos y prioridades en salud familiar 31

Jorge Rosselot PARTE III. TRATAMIENTO l'vlEDICAl\IENTOSO
EN PEDIATRÍA 167
7. El niño y la familia en situación de riesgo biosocial 36
Jorge Rosselot 20. Bases farmacológicas de la terapéutica pediátrica 167
Juan Brines, Roberto Hemández y Amparo Ven/o
8. Situación de la salud maternoinfantil en América
Latina y el Caribe 40 21. Fármacos de uso en pediatría 178
Jorge Rosselot So/ange S. Brugere y Rmíl J. Corrales

9. La salud y el bienestar social del adolescente

y del joven en América Latina y el Caribe SS PARTE IV. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
Ana M. Kaemp.!Jer EN PEDIATRÍA 23S

10. Ética en pediatría 61 22.1. Dilílisis pcritonealaguda 235

Juan P. Beca Parrido Romero

11. Aspectos biológicos del desarrollo 65 22.2. Diálisis peritoncal crónica intem1itcnte 240
Pedro Rosso Felipe Camgnaro y Edda Lagomarsirro

12. Guía del crecimiento y desarrollo en el niño 223. Hemofiltrnción y hemodiafiltrnción continua
y el adolescente 79 en pediatría 241
Enrique Fallla N. Ft'iipc Camgnaro

13. El juego. la educación física y el deporte 22.4. Punción plcural y toracocentcsis 244
en el niño 117 Pmiido Romero
Teodoro F. Puga
22.5. Pericardiocentcsis 248
Parricio Romero
PARTE 11. BASES DEL DIAGNÓSTICO Y DE
LA ATENCIÓN EN PEDIATRÍA 125 22.6. Osteoclisis tibia! 250
Errrique París M.

14. ~odelos de atención en pediatría 125 22.7. Instalación de catéter intraarterial 251
Almro Té/le:: E11rique PClris M.
XXXII Índice Ín(iice xxxm
22.8. Cateterización yugular interna por vía percutánea 252 PARTE VI. REPRODUCCIÓN HUMANA 52. Apego de los padres hacia su hijo y contacto 73. Crecimiento en niños de muy bajo peso al nacer
Enrique París M. Y GINECOLOGÍA _PEDIÁTRICA 367 inmediato 483 (MBPN) 630
Marshall K/aus Norma B. Aspres
22.9. Cateterización femoral por vía percutánea 254 34. Desarrollo embrionario y fetación 367
Ricardo Ronco Amonio Perem 53. Asfixia perinatal y su repercusión sistémica 486 74. Evaluación del desarrollo psicomotor y detección
Am1ml Llanos y Raquel Riquelme precoz ele trastornos del ncurodesarrollo
22.10. Catetcrización de la ven:~ subdavia por vía 35. Malformaciones congénitas urugcnitalcs en niñas: y sensoriales dumnte el seguimiento en recién
percutánea 255 etiopatogenia y conducta terapéutica 37:!. 54. Reanimación neonatal 489 nacidos prematuros 634
Ricardo Ronco Amonio Perera Mario del Barco Iris T. Schapira

22.11. Catéter de arteria pulmonar 257 36. Salud reproductiva del adolescente 384 55. Prematurez y bajo peso de nacimiento 501 75. Transporte neonatal 643
Ricartlo Ronco Ramiro Malina y Ximena Luengo Patricio Vemura-Juncá Eduardo Halac, Juan F. Petit y Omar A.
López Carriedo
22.12. Instalación y uso del catéter en el bulbo yugular 258 37. Regulación neuroendocrina del eje hipotálamo- 56. Retardo del crecimiento intrauterino 510
Loreto Lewin Merino y Ricardo Ronco hipofisario en la pubertad 388 Enrique Oyarzún, J. Alzdrés Poblete, Jorge PARTE VIII. PRINCIPIOS DE CUIDADOS
Francisca Ugarte Torres-Pereyra y Ricardo Salinas 647
INTENSIVOS EN PEDIATRÍA
22.13. Tonometría intragástrica 260
Loreto Lewin Merino y Ricardo Ronco 38. Desarrollo psicosexual del niño y del adolescente 392 57. Patología placentaria con repercusión fetal 528 76. Septicemia y shock séptico 647
Virginia Toledo Jorge Las Heras Bonetto Xavier Sáez-Llorens
22.14. Intubación endotraqueal 261
Pablo Bertrand Navarrete 39. El adolescente y la sexualidad 399 58. Nutrición del recién nacido de alto riesgo 531 77. Reanimación cardiopulmonar 650
Ramón Córdoba Palacio Patricia Mena Namzig Enrique Paris M.
22.15. Enfermería en técnicas y procedimientos en
pediatría 264 40. Adolescente embarazada 405 59. Enterocolitis necrosante 539 78. Síndrome de distrés respiratorio del adulto
M. Cecilia Campos Ramiro Malina, Ximena Luengo, Virginia Mario Becerra y Ricardo Ua11y en el niño 658
Toledo y Electra Gonzále:. Eliana Ceruti y Fernando Martínez
60. Traumatismo fetal en el parto 544
PARTE V. NUTRICIÓN, ALIMENTACIÓN 41. Regulación de la fecundidad en la adolescencia: Daniel Fonseca 79. Insuficiencia hepática aguda 664
Y TRASTORNOS NUTRICIONALES 271 anticoncepción 406 Mario Cerda
Ramiro Malina 61. Hipoglucemia 550
23. Políticas y progmmas de nutrición en América
Latina y el Caribe
Eduardo Ata/ah y Francisco Mardones
271 42. Abuso sexual en niñas y adolescentes
Elizabeth Erdos
409 .• Jorge Torres-Pereyra, Andrés Marurana
Perea y Horacio Cox Melane
80. Traumatismo infantil grave: diagnóstico
· y manejo inicial
Patricio Romero
667

6~. Hipocalcemia neonatal 553

24. Evaluación del estado nutricional en pediatría 282 43. Educación sexual: conceptos básicos 41-J Femando R. Moya 81. Ventilación mecánica en pediatría 674
Jm•ier Aranceta GemuínJara Ricardo Ronco
63. Ictericia neonatal 559
25. Lactancia materna 295 44. Semiología ginecológica de la niña y José M. Ceriani Cernadas 82. Posopemtorio del niño trasplantado 679
Vaónica Va/dé- Latorrc• y Ec/da Puxin Parc•to la adolescente 419 Carlos Faso/a
Eli:.a/Jetlz Erdos 64. Enfermedad hemolítica 569
26. Nutrición y alimentación del niño y del adolescente 306 Moisés Morales Suárez y James Zapata Pallagi 83. Regulaciones y alteraciones del equilibrio
María Eugenia Rmlrigcín 45. Patología ginecológica en la infancia hidroelectrolítico y ácido-base 682
y la ndolescencia 425 65. Enfermednd de membrana hialina 577 Luis Velásquez-Jmres
27. Desnutrici(ín calórico-proteica: mnrasmo Eli:.abeth Ere/os Eduardo Bcmcalari y Teresa del Moml
y kwnshiorknr en la infnncia 320 84. Insuficiencia renal aguda 685
F!•rtwlulo Miinckehag 4fi. Métodos auxiliares de diagnóstico en 66. Maduración pulmonar fetal 587 Gu.vtal'O Ríos Rodríguez
ginecologín infantojuvcnil 440 Fernando R. Moya, Andrés Mawrana Perca
28. Desnutridtín sccundnria 326 Jos!: M. Méndez Ril}({s y Jorge Torres-Pereyra 85. Papel del surfactante cxógcno en el trat~micnto
Jorge Allww y SC'r.~io Jarpu del distrés respiratorio agudo del lactante 690
67. Cuidado intensivo del recién nacido 592 'José L. Tapia y Ricardo Ronco
29. Alimentación cntcral en pediatría 331 PARTE VII. PERÍODO PERINATAL 445 Eduardo Batzctzlari y Teresa del A·lora/
Carlos Castillo Durtin
47. Cuidados fetales antenatales e intraparto 445 68. Infecciones virales congénitas y perinatales 597 PARTEIX.ENFERMEDADESINFECCIOSAS
30. Asistencia nutricional intensivn: nutrición Hemán Mwio:., Mauro Parra y Jctime Pablo A. Vial. Priscilla Prado y Sergio Stagno Y PARASITARIAS 693
parcnteral 335 Garrido
María l.wbd Hodg.mn 69. Septicemia bacteriana neonatal 608 86. Magnitud del problema de las enfermedades
~!!. Control prenatal por imágenes 459 Jorge Torres-Pereyra y Katlrerine Rossel infecciosas y parasitarias en América Latina 693
31. Obesidad infanta-juvenil 3~1 Carlos Gfime:. Lira Entique Fama N.
ElenaScínch!·:. 70. Enccfalopatía hipóxico-isquémica 614
~9. Nutricitín materna y crccimi.:nto fetal 464 Femando Pimo Lllso 87. Vacunaciones 710
32. Trastomos del apetito y anorexia nerviosa 349 Pedro Rosso Jorge Toro Albomo:.
Eh•na Scínclze::. 71. Hemorragia intracraneana en el recién nacido 620
50. Examen del recién nacido 467 Hemátt Gon:.ález y Tomás Mesa 88. Antimicrobianos en pediatría 725
33. Efectos de la nutrición temprana en el largo plazo: Limu•l Bernier Ángel E. Cedrato y César Marrínez-Meyer
papel del pediatra en la prevención de las 72. Seguimiento de prematuros de muy bajo
enfeimcdndes crónicas del adulto 358 51. Valoración y atención inmcdinta del recién nacido 475 peso al nacer 626 89. Antivirales 736
Ricardo Uuuy y Marn•la !o-lilad Migud Martdl y Pau/ Esrol Hapmrd Alicia M. Beníte<. Luis F.AI'endaño
XXXIV Índice Ífdice XXXV

90. El laboratorio en las enfermedades infecciosas 744 110. Infecciones por Haemophilus injluenzae 865 130. Infecciones por virus de Epstein-Barr: 150. Fascioliasis (distomatosis) 1056
Jacob Cohen Carla M. Odio Pérez y María Luisa mononucleosis infecciosa 974 Enrique Fanta N. y Amador Neghme
ÁvilaAgiiero Maree/a Ferrés Garrido, Katia Abarca
91. E11aboratorio en las enfermedades parasitarias 753 y Prisci/la Prado 151. Filariasis 1058
Dora !J'anovic 111. Infecciones por anaerobios en el niño 871 Joiío Bezerra Alves
Manuel Rodríguez Leiva 131. Virus herpes simple (HSV 1 y 2) 977
92. El hemogmma en las enfermedades infecciosas Cecilia Perret y Pablo A. Vial 152. Giardiasis (lambliasis) 1060
y parasitarias 757 112. Gonococias 876 Enrique Fanta N. y Amador Neghme
Fernando Pesse Luis Eguiza l 32. Virus herpes humano 6 983
Cecilia Perret y Pablo A. Vial 153. Hidatidosis (quiste hidatídico o equinococosis) 1062
93. Flora normal y patológiea del niño 767 113. Infecciones por gérme~es gramnegativos 878 Enrique Fanta N. y Amador Negltme
Manuel Rodríguez Lciva Irma Gentile-Ramos 133. Virus herpes humano 7 y 8 986
Cecilia Perret y Pablo A. Vial 154. Leishmaniasis 1065
94. Infecciones de partes blandas 770 114. Listeriosis (Listeria monocytogenes) 883 Alejandro L/anos-Cuel!fas y César
Tamara Hirsch Birn Rossana Lagos 134. Infecciones por virus varicela-zoster: Náquira Ve/arde
varicela y herpes zoster 987
95. Meningitis bacteriana 777 115. Meningococias 885 Pablo A. Vial y Cecilia Perret .155. Malaria (paludismo) 1069
Teodoro F. Puga y Razíl Ruvinsky José LloreiiS-Terol Joáo Bezerra Alves
135. Parotiditis infecciosa epidémica 994
96. Síndrome febril en el niño 793 116. Psitacosis 897 José Llorens-Terol 156. Oxiuriasis (enterobiasis) 1072
Fernando Pesse LuisEguiza Enrique Fanta N. y Amador Neghme
136. Poliomelitis 999
117. Tétanos 898 Mario González 157. Síndrome de larvas migrantes en pediatría 1074
Infecciones bacterianas 801 Napoleón González-Saldaña, Patricia Isabel Noemi
Saltigeral Simental y Juana del Carmen 137. Rabia 1006
97. Carbunco (Bacil/us allfhracis) 801 Chacón· Sánchez Griselda Hernández 158. Toxoplasmosis 1077
Francisco Montiel Jaime Altcheh y Hécror Freilij
II8. Tos ferina 903 138. Rubéola 1008
98. Botulismo 805 José Llorens-Terol Pamela Barraza 159. Tricocefalosis (tricuriasis) 1083
Mercedes Macias Parra y Napoleón Enrique Fama N.
González-Saldaña 119. Tuberculosis 912 139. Sarampión 1011 "41
Enrique Fanta N. Enrique Fanta N. 160. Triquinosis (triquinelosis) 1085.
"41 Enrique Fanta N. y Amador Neghme
99. Brucelosis 806
Herminio R. Hemández Díaz 120. Tularemia 929 140. Infección por HIV en el niño 1020
Andrés Torales Alfonso Delgado 161. Uncinariasis 1088
100. Clamidiasis 808 Juan J. Bestard
Maree/a Patín 121. Verruga peruana o enfermedad de Carrión •-930
Ciro Maguiña y Eduardo Goruzzo Infecciones parasitarias 1033
101. Cólera 813 Infecciones por treponemas 1090
Valeria Prado
Infecciones virales 932 141. Amebiasis 1033
102. Difteria 816 Carlos Pérez 162. Mal de pinto 1090
Enrique Fa11ta N. 122. Adenovirosis 932 Jorge Camacho-Gamba
Mercedes Madas Parra 142. Angiostrongilosis abdominal 1036
103. Enfermedad de Lyme 822 Pedro Morera 163. Frambesia (pian, huha) 1091
María Pilar Gambra y Miguel O'Ryan 123. Diagnóstico diferencial de los exantemas Fabio Gira/do
virales 935 143. Ascaridiosis 1038
IO.f. Estafilococias 828 Eulalia Tauler-Toro Pedro Morera 164. Leptospirosis 1092
Juan Brines Mario Salcedo
124. Enterovirosis en el niño 937 144. Balantidiasis 1041
105. Endocarditis infecciosa 837 Jal'ier de Aristegui Enrique Fama N. y Amador Neghme 165. Sífilis 1095
Maree/a Ferrés Garrido y Felipe Heu.rser Napoleón Gom;ález-Saldmia, Patricia
Risopatrón 125. Eritema infeccioso y parvovirosis humanas 941 145. Blastocistosis (Blastocystis hominis) 1041 Saltigeral Simemal y Juana del Carmen
Luis F. Avenda1io Enrique Fanta N. Chacón Sánche::
106. Estreptococias 841
Miguel W. Tregnaghi 126. Fiebre amarilla, liebre hemorrágica viral, 146. Teniasis y otras cestodiasis 1042
dengue y hantavirus 943 Enrique Fama N. y Amador Neghme lnfecciol}es por hongos 1099
107. Enfermedad por arañazo de gato Maree/o L. Abramczyk y Ca lit K. Far/wr
(linforreticulosis benigna por inoculación) 849 147. Coccidiosis intestinales: criptosporidiosis,
María Luisa Árila Agiiao y Carla 127. !jepatitis virales 951 isosporosis, sarcocistosis y ciclosporosis 1047 166. Micosis supcrl1ciales 1099
M. Odio Pérez Angel R. Co16n Enrique Fallla N. Ricc~rdo Ncgroni

108. Fiebre por mordedura de rata 851 128. Hepatitis crónica 959 148. Enfermedad de Chagas 1050 167. Micosis profundas y sistémicas Jf02
Katia Abarca Juan Brines y Pilar Codotier WemerApt Ricardo Negroni

109. Fiebres tílicas y otras salmonelosis 853 129. [nfecciones por citomegalovirus 968 149. Esquistosomiasis 1053 168. Micosis oportunistas 1107
Enrique Fal!fa N. Pablo A. Vial, Cecilia Perret y Katia Abarca Joiio Bezerra Alves Ricardo Negroni
 XXXVI Índice Índic~ xxxvn
Mordeduras por aralias, escorpiones y serpientes 186. Lupus eritematoso sistémico (!.,ES) 1189 204. Resfrío común, influenza y otras infecciones 215. Bronquiectasias 1332
1110
Rubén J. Cuttica y Stel/a M. Garay respiratorias virales 1264 Eliana Cerllti
169. Envenenamientos provocados por arañas Luis F. Avendaño
y escorpiones 1110 187. Dermatomiositis ll93 216. Atelectasia 1336
Hugo Schenone Stella M. Garay y Rubén J. Cuttica 205. Asma bronquial 1268 Eliana Ceruri
Eliana Cerwi
170. Envenenamiento ofídico lll5 188. Esclerodermia 1195 217. Edema agudo de pulmón en la altura 1341
José M. Gwiérrez Rubén J. Cuttica y Stella M. Garay 206. Obstrucción de la vía aérea superior 1288 Luis Hurtado G6mez
Manuel E. Soto Quir6s
189. Vasculitis 1200 218. Apnea del sueño en lactantes y niños 1348
PARTE X. INMUNOLOGÍA 1119 Rubén J. Cuttica y Stella M. Garay 207. Sibilancias recurrentes en lactantes 1293 Ignacio Sánchez D.
Ignacio Sánchez D. y Armando Díaz C.
171 . El sistema inmune 1119 190. Tratamiento integral de las enfermedades 219. Tratamiento ambulatorio del síndrome
Claudia E. Sotomayor reumáticas en niños 1205 208. Bronquiolitis aguda 1297 de obstrucción bronquial 1351
Rubén J. Cuttica, Stella M. Garay y María Ignacio Sánchez D. y Pablo Bertrand N. Guido Girardi B. y Pedro Astudillo O.
172. Evaluación del sistema inmune 1136 Judith Iglesias
OmarRomero 209. Neumonías bacterianas 1301 220. Farmacología aplicada a los trastornos
Osear Herrera broncopulmonares 1354
173. Inmunodeficiencias 1142 PARTE Xlll. OÍDO, NARIZ Y. GARGANTA 1209 Raúl J. Corrales
Ricardo U. Sorensen y Gustavo J. Bustos 210. Complicaciones de las neumonías bacterianas 1306
191. Anatomía, fisiología y procedimientos Cecilia Áll•arez G. e Ignacio Sánchez D. 221. Insuficiencia respiratoria 1363
diagnósticos 1209 Eliana Ceruti y Fernando D. Mart(nez
PARTE XI. ENFERMEDADES ALÉRGICAS Axel Christensen 21 l. Neumonía viral 1312
Y TRASTORNOS RELACIONADOS 1155 María Lina Boza 222. Fibrosis quística 1374
192. Pesquisa (screening) de hipoacusia grave 1217 Ignacio Sánchez D. y Ernesto Guiraldes C.
174. Bases inmunológicas de las reacciones alérgicas 1155 Andrés Sibbald 212. Neumopatías atípicas 1315
. Omar Romero y Gustavo J. Bustos Ignacio Sánchez D. y Nils L. Holmgren P.· 223. Estudio radiológico en las infecciones
193. El desarrollo del lenguaje en el niño sordo respiratorias agudas bajas en el lactante
175. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y el hipoacúsico 1219 213. Neumonitis intersticial crónica 1320 y el niño mayor 1380
alérgicas
Guillermo J. Bustos
1159 Sil1•ana Veinberg

194. Otitis 1221

Armando Díaz C.

214. Enfermedades de la pleura

.• 1324
Cristián Oarda B.

224. Aerosol terapia en lactantes y niños 1385

176. Intervención temprana en las enfermedades Andrés Sibbald Juan Brines Javier Mallo/
alérgicas 1160
Guillermo J. Bustos 195. Sinusitis 1224
Hugo N. Marrin
177. Rinitis alérgica 1162
Nora Barrmi y Daniel Husws 196. Faringoamigdalitis 1226
José Marcá del Pollt
TOM02
178. Urticaria y angiocdenm 1165
Guillermo J. Busros y Danirl Bustos 197. Procesos supurativos de la faringe 1229
A/1}('1·10 Chinski PARTE XV. ENFERMEDADES DEL APARATO 23 1. Cateterismo cardíaco terapéutico 1445
179. Anafilaxia 1166 CARDIOVASCULAR Felipe Heus.~a Ri.wpatrrSn
Gu.1·tm•o J. Bustos 198. Epistaxis 1230
Albc•rto Chinski 232. Insuficiencia cardíaca 1447
1RO. Alergia a insectos 1167 225. Aspectos básicos del desarrollo embrionario Ignacio Hc•mcinth•:. Nal'tlrro
Gusrm•o J. Busws ·199. Otros temas otorrinolaringológicos 1231 del corazón, circulación fetal y adaptación ~

Alberto Cllinski cardiovascular al nacimiento 1391 233. Trastornos del ritmo cardíaco 1452
1!!1. Alergia alimentaria 1168 Felipe Heusser Risopatrán Felipe Heusser Risopatrcín y Va/eria
Curios A. Re:.:tínico Acl!l'edo Aran,r:ua
PARTE XIV. ENFERMEDADES DEL APARATO 226. Evaluación del sistema cardiovascular en el niño 1395
182. Alergia a medicamentos 1173 RESPIRATORIO 1235 Felipe Heusser Risoparrón y Gonzalo Urce/ay 234. Enfermedades del miocardio 1462
Daniel Bustos Mollfesinos Pilar Amai:. y Pilar Soler
200. Magnitud del problema de las infecciones
respiratorias agudas en América Latina 1235 227. Cardiopatías congénitas. Generalidades 1410 235. Enfermedades del pericardio 1465
PARTE XII. ENFERMEDADES DEL TEJIDO Yelmda Benguigui JulioArdura Ignacio Hemámle: Nararro
CONECTIVO EN NIÑOS 1177
20 l. Crecimiento y desarrollo del pulmón desde 228. Cardiopatías congénitas acianóticas 1412 236. Tumores cardíacos 1468
183. Introducción al estudio de las enfermedades el primer año de vida 1247 Felipe Heusser Risopatró11 y \1aleria PilarAmai:
del tejido conectivo en niños 1177 Femamlo D. Martfne;. Ace1·edo Arangua
Rubén J. Cuuica 237. Fiebre reumática 1469
202. Bases funcionales de la exploración del aparato 229. Cardiopatías congénitas cianóticas 1426 Felipe Heusser Risopamín y María
184. Artritis crónica juvenil 1178 respiratorio 1250 Gon:alo Urce/ay Mo11tesinos Elisa Castillo Nilio
Swlla.M. Garay y Rubén J. Cuttim Annando Díaz C. e Ignacio Sdnche¡; D.
230. Cirugía en el tratamiento de las cardiopatías 238. Enfermedad de Kawasaki 1475
185. Espondiloartropntías seronegativas 1186 203. Función pulmonar en lactantes y niños pequeños 1260 congénitas 1442 Maree/a Ferrés Garrida y Eduardo
Stl'lla M. GarCiy y Ruhc;/1 J. Cuttica Alejandro M. Teper y Carlos D. Kofnum Claudia Arret: Vc:rgam Talesnik Guendelmmr
xxxvm Índice Ín?ice XXXIX
1

239. Ecocardiografía fetal 1479 252. Dolor abdominal 1590 271. Síndrome nefrítico. Glomerulonefritis aguda 291. Coagulación, hemostasia y sus alteraciones 1777
Charles S. K!einman y Gonzalo Rafael Guerrero-Lozano posestreptocócica 1686 Marra Mercedes Morales Gana
Urce/ay Montesinos Edda Lagomarsino
253. Dolor abdominal recurrente 1593 292. Terapia transfusional 1790
240. Cardiopatías congénitas en el recién nacido 1484 Ernesto Guiraldes 272. Síndrome nefrótico 1693 Esperanza Marzouka
Odette Farní Eduardo H. Qarin
254. Hemorragia digestiva 1596 293. Trasplante de médula osea en pediatría 1796
241. Hipertensión pulmonar 1488 .Jolmy Wenger 273. Enfermedades tubulares renales !697 Juan J. Ortega Aramburu
Á/varo González M01·andé y Gonzalo Urce/ay Juan Rodrfguez-Soriano y Alfredo Vallo Boado
Molltesinos 255. Úlcera péptica. Gastritis 1601
Margarita Alonso y Pedro Bedate 274. Nefropatías intersticiales 1703 PARTE XX. ONCOLOGÍA
Hipertensión arterial (véase el capítulo correspondiente Carlos Saieh
en la Parte XVIII. Enfermedades del aparato urinario) 256. Enfem1edades inflamatorias intestinales 1607 294. Panorama latinoamericano en cáncer infantil 1803
Paul R. Harris 275. Litiasis renal 1705 Juan A. Quintana
Heloisa Cattini Perrone, Néstor Sclzor, F. Bruder
PARTE XVI. SALUD ORAL Y AFECCIONES 257. Hepatomegalia 1612 Stapleton y Jeanette Solano Moreno 295. Introducción a la oncología pediátrica 1807
RELACIONADAS Patricio Brinck Miz6n Francisco Barriga
276. Hematuria: diagnóstico diferencial 1708
242. La salud oral en América Latina y el Caribe 1499 258. Hipertensión portal 1613 Alberto Bercowsky y Libia Torres 296. Leucemias 1812
Saskia Esrupbíán-Day Johny Wenger Jorge Vildósola y Myriam Campbell
277. Hipercalciuria 1711
243. Conceptos actualizados de odontología pediátrica. Alberto Bercowsky y Libia Torres 297. Linfomas 1822
Manejo clínico y preventivo de las afecciones PARTE :xvm. ENFERMEDADES DEL APARATO Jorge Las He ras Bonetto
de la salud oral 1502 URINARIO 278. Disfunciones vesicales 1713
Cecilia Schelllzorn Ángela De/ucchi 298. Tumores sólidos de la infancia 1828
259. Embriología, antomía y fisiología renal 1621 Francisco Burriga y Jorge Las Heras B01{etto
244. Fisura labial y palatina 15i6 Edda Lagomarsino 279. Traumatismo urogenital en pediatría 1718
Luis Monasterio César /zzo 299. Osteosarcoma en niños 1833
260. Procedimientos diagnósticos. Análisis de orina, Juan A. Quintana y Nahuaff Chamas
biopsia y función renales 1628 280. Patología de los genitales externos masculinos 1721
PARTE XVII. ENFERMEDADES DEL APARATO José Grunberg, N elson Orta y Michael Freundliclz Paulina Baquedano Droguett 300. Neuroblastoma 1837
DIGESTIVO •11 Silvia B. Marche1•sky
261. Síntomas y signos orientadores de enfermedades 281. Hipertensión arterial 1726
245. Anatomía y fisiología del aparato digestivo 1523 del aparato urinario 1636 Colomba Norero 301. Tumores testiculares 1840
Osear Bnmser, Magdalena Araya José Grunberg, María Cristina Verocay Jorge Las Heras Boneflo y César luo
y Julio Espinoza y Gerardo Izquierdo
302. Tumores del sistema nervioso central
246. Tecnología de apoyo y procedimientos 262. Diagnóstico por imágenes en nefrourología PARTE XIX. ENFERMEDADES DE LA SANGRE en la infancia y la adolescencia 1842
diagnósticos en gastroenterología pediátrica 1530 pediátrica 1639 Luciano T. Bu.muri y Jorge Las Heras Bonelto
Paul R. Harris Pilar Ore/lana Briones y Cristián García Bruce
282. Crecimiento y desarrollo de los órganos 303. Histiocitosis 1845
247. Síndrome diarreico agudo 1537 263. El riñón del recién nacido 1645 hematopoyéticos 1731 Dm·id Mirkin
Felipe Camgnaro Emes/o Ríos
247.1. Infecciones entéricas bacterianas 1537
Valeria Prado 264. Malfonnaciones congénitas del aparato urinario 1651 283. Procedimientos diagnósticos en hematología 1736
Francisco Ossunddn Ernesto Ríos PARTE XXI. ENFERMEDADES DEL SISTEMA
247.2. Infecciones entérica~ virales 1543 ENDOCRINO
Miguel O'Ryan 265. Enfermedades hereditarias 1656 284. Clasificación y diagnóstico de las anemias 1739
Eli;:aberh ú1gos Mireya Brm·o 304. Características generales del sistema endocrino 1851
247 3. Diagnóstico y tratamiento del síndrome Francisco Beas
diarreico agudo 1549 266. Infección del tracto urinario 1659 285. Anemia ferropriva 1745
Gasrcín Duffim Edda Lagomarsino Manuel Olil·ares Trastornos del crecimielllo y el desarrollo 1857

248. Diarrea crónica 1561 267. Reflujo vesicoureteral y nefropatía del reflujo 1666 286. Anemias hemolíticas 1749 305. Factores reguladores del crecimiento
Emesto Guiraldes Edda Lagomarsino, Paulina Baquedano , Francisco Álvarez-Guisasola y el desarrollo prenatal y posnatal 1857
Pilar Ore/lana Briones, Cristian García Bruce Francisco Beas ·
249. El niño vomitador 1570 y Felipe Cmagnaro 287. Anemias apJásicas 1755
Rafael Gm•rrero-La::ano Francisco A/l'arez-Guisasola 306. Tallá baja 1863
y Emesto Piara-Rueda 268. Insuficiencia renal aguda 1671 Hemcín García Bmce ,1' Mwmel Pombo Arias
Seraftí¡ Mlílaga Guerrero 288. Neutropenias adquiridas y congénitas 1760
250. Renujo gastroesofágico 1579 Ernesto Ríos 307. Talla alta 1874
Julio Espino:.a, Osmr Brunscr 269. Síndrome urémico hcmolítico 1677 Hemán García Bruce
y Magdafe1w Araya Ramón A. Exeni 289. Adenopatías en el niño 1765
EmestoRíos Trastomos tiroideos 1878
251. Constipación 1583 270. Insuficiencia renal crónica 1681
Francisco J. Lctrraín Barros Gastón Zilleruefo 290. Púrpuras 1770 308. Hipotiroidismo congénito 1878
Tomds Walrer Nelly Abodm·sf..')'
 XL Índice Índice XLI

309. Hipotiroidismo adquirido del niño Trastornos paratiroideos 1952 PARTE XXill. ENFERMEDADES METABÓLICAS 360. Semiología y examen neurológico 2097
y del adolescente 1882 Grade/a Romano
Samiago Muzzo Benavides 326. Hipoparatiroidismo y seudohipoparatiroidismo 1952 Introducción
Raquel Burrows Procedimientos neurodiagnósticos 2106
310. Bocio 1885 343. ¿Cuándo debemos pensar en enfermedades
l'atricio Michaucl 327. Hiperparatiroidismo 1954 metabólicas? 2046 361. Líquido cefalorntquídco y radiografía simple
Raquel Burrows José E. Abdenur de cráneo 2106
311. Bocio endémico 1888 Héctor A. Waisburg
Santiago Muzzo Benai'Ídes 344. El laboratorio en las enfermedades metabólicas 2048
Trastomos gonadales 1956 José E. Abdemtr 362. Electromiografía 2108
·312. Tirotoxicosis en el niño y el adolescente 1890 Alberto L. Dubrovsky
Andreina Cattani 328. Trastornos de la diferenciación sexual 1956 345. Trastornos del metabolismo de los hidratos
Ronald You/ton Rivadeneira de carbono 2049 363. Electroencefalografía 2lll
José E. Abdenur Carlos Mediná
Pubertad y sus alteraciones 1895 329. Micropene 1960
Ricardo Silva 346. Defectos del metabolismo del piruvato 2052 364. Neuroimágenes del sistema nervioso central 2121
313. Pubertad normal 1895 José E. Abdenur Héctor A. Waisburg
Francisca Ugarte 330. Criptorquidia 1962
Francisco Beas 347. Trastornos de la fosforilación oxidativa 2055 Trastornos ueurológicos 2129
314. Pubertad precoz 1901 José E. Abdenur
Fernando Cassorla 331. Disgenesias gonadales 1965 365. Malformaciones estructurales del sistema
Merardo L. Burgueño Aguilera 348. Trastornos de la oxidación mitocondrial nervioso central 2129
315. Pubertad retrasada 1906 de los ácidos grasos (¡3-oxidación) 2057 Mario T. Rodrfguez y Héctor A. Waisburg
César Bergadá Trastornos del metabolismo de la glucosa 1969 José .E. Abdenur
366. Macrocefalia y microcefalia 2137
316. Ginecomastia 1915 332. Diabetes en el niño 1969 349. Trastornos del metabolismo de los aminoácidos 2061 Héctor A. Waisburg
María Verónica Mericq Guilá Iris Mella Guerra y Hernán Garcfa Bruce José E. Abdenur
367. Síndromes neurocutáneos 2144
333. Cetoacidosis diabética 1979 350. Acidosis orgánicas 2067 Héctor A. Waisburg
Trastornos lzipofisarios 1917 Raúl Calzada León y Aurora Bojorquez Ochoa
.. 334. Perspectivas futuras en el tratamiento y la
José E. Abdenur

351. Trastornos del metabolismo de las vitaminas 2071

368. Retardo mental
Héctor A. Waisburg
.. 2149

317. Diabetes insípida de origen central 1917 prevención de la diabetes insulinodependiente 1986 José E. Abdenur
Hernán Mendilaharzu. Marta Ciaccio Manuel García de los Rfos 369. Trastornos del desarrollo del lenguaje 2153
y Marco A. Rivarola 352. Trastornos del metabolismo de purinas Julio Castarios
335. Hipoglucemia 1988 y pirimidinas 2073
Ethel Codner Dujovne y Marfa Verónica Cristina A. Campoy 370. Parálisis cerebral 2158
Trastornos suprarrenales 1923 Mericq Guilá Héctor A. Waisburg
. 353. Defectos del metabolismo de los metales 2075
Cristina A. Campoy 371. El niño hipotónico 2163
318. Fisiología de la glándula suprarrenal 1923 Mario E.L. Massaro
Amanda Cortínez Rossel PARTE XXII. FUNDAMENTOS DE GENÉTICA
354. Enfermedades del transporte 2077
CLÍNICA EN PEDIATRÍA 372. Enfermedades neuromusculares 2169
José E. Abdenur ~

319. fnsulicicncia suprarrenal en el niño Alberto L. Du/mll'sky

y el adolescente 1925 336. Enfem1edades genéticas y defectos congénitos 1993 355. Enfermedades lisosomales 2079
Isabel M. Torrealba Víctor B. Penchaszadeh Cristina A. Campoy 373. Síndrome convulsivo en pediatría 2182
Héctor A. Waislmrg
320. Hiperplasia supntrrenal congénita 1927 337. Etiología de los defectos congénitos 1997 356. Enfermedades peroxisomales 2086
Amwzda CortÍIU!Z Rossel Catalina P. Kaminker y María Gabriela Obregcín Cristina A. Campoy 374. Fisiología y patologías del sueño 2199
Ricardo Meisclzenguiscr
321. Hipersecreción de mineralocorticoides 1933 338. Diagnóstico de enfern1edades genéticas 357. Alteraciones del metabolismo
José A. Rodr(guez Portales y defectos congénitos 2014 de las glucoproteínas 2088 375. Síndrome de hipertensión endocraneana 2203
Víctor B. Penclzaszadeh José E. Abdenur Lidia Cáceres
322. Hiperfunción de la médula suprarrenal 1935
José A. Rodrígr{('Z Portales 339. El niño con retardo de crecimiento disa_rmónico. 358. Pesquisa neonatal de enfermedades metabólicas 2089 376. Cefaleas en pediatría 2205
Displasias óseas 2019 José E. Abdenur Lidia Cácercs
323. Síndrome de Cushing 1936 Horado Lejarraga y Cristina Barreiro
María Eugenia Willshall' Ztmwra 377. Ataxia en la infancia 2209
340. Retardo mental de etiología genética 2025 PARTE XXIV. ENFERMEDADES DEL SISTEMA Mario E.L. Massara
324. Hirsutismo 1939 Marta del Valle Torrado NERVIOSO
En::.o Derow Canes.w 378. Trastornos visuales en la infancia desde
341. Manejo del niño con patología genética el punto de vista neurológico 2216
y su familia 2032 Introducción a la rreurología infalltil 2092 Héctor A. Waisburg
Tr:astomos de/metabolismo fosfocálcico 1943 Teresa Negrolli
359. Neurobiología del desarrollo infantil normal 379. Síndromes meningocncefalíticos de etiología
.'-..--/
.325. Raquitismo 1943 342. Aspectos éticos en genética pediátrica 2041 y anorn1al: conceptos generales 2092 infecciosa 2219
Hugo Pumarino Víctor B. Perrclwszadeh Héctor A. Waisburg Héctor A. Waisburg
 Ín~ice XLIII
XLII Índice

413. Psicofármacos en el niño: uso y abuso 2391 433. Afecciones eritematoescamosas (psoriasis
379.1. Meningitis bacterianas y otros focos 393. Trastornos por déficit de atención con 2463
supurativos del encéfalo 2220 hiperactividad (TDAH): aspectos clínicos Arturo Grau Martfnez y pitiriasis rosada) .
2285
Ramón Ruiz-Maldonado y María de la Luz
Héctor A. Waisburg Arturo Grau Martfnez
414. Terapia familiar: una alternativa para abordar Orozco-Covarntbias
379.2. Meningitis micóticas 2220 394. Aspectos terapéuticos del trastorno por déficit problemas 2397
434. Dt::rmatosis parasilarias 2467
Héctor A. Waisbw:r; de atención 2291 Laura Germain y Ana M. Maidu
Mario Sancho
Edgard J. Belfort
379.3. Encefalitis virales y meningoencefalitis 2222 415. Niño, familia y enfermedad 2399
435. Micosis superficiales en la infancia 2472
Héctor A. Waisburg 395. Trastorno depresivo en el niño y el adolescente 2196 Vilma Armengol y Ingeburg Fuhrmann
Fausto Forin Alonso
Roberto Fernández Labriola
379.4. Meningoencefalitis por parásitos 2230 416. El niño y la separación de sus padres 2403
436. Piodermias 2476
Héctor A. Waisburg 396. Riesgo suicida en adolescentes 2309 Ingeburg Fuhrmann
Walter Giibelin
Edith M. Serfaty
380. Enfern1edades cerebrovasculares en la infancia 417. Adopción 2406
437. Virosis 2481
y la adolescencia 2232 397. Trastornos de ansiedad en el niño y el adolescente 2312 Marta Hermosilla Valencia
Amonio Guglielmetti
Héctor A. Waisburg Boris Birmaher Baum y Luis F. Vi/lar Alvarez
418. Diagnóstico psicológico: test de uso frecuente 2408
438. Acné 2488
381. Deterioro intelectual y motor: enfermedades 398. Manejo psicológico de la ansiedad por separación, Ingrid Brinkmann
neurodegenerativas Ana Kaminsky
2238 el rechazo escolar y el mutismo electivo 2318
Héctor A. Waisburg Cecilia Araya y Sojfa Lecaros PARTE XXVI. OFTALMOLOGÍA PEDIÁTRICA 2495
439. Lesiones vasculares cutáneas en la infancia
419. Anatomía, fisiología y semiología Marfa Soledad Zegpi Trueba
382. Traumatismo encefalocraneano 399. Enuresis 2321
y vertebromedular 2244 Amanda Céspedes Calderón del sistema visual 2413
440. Tumores cutáneos en la infancia 2499
Hugo B. Pomata, Pedro H. Picea Satíl Pasmanik
EmiliaZegpi
y Carlos A. Te/lo 400. Encopresis 2325
Lilian E. G6mez Peña 420. Vicios de refracción 2416
441. Alteraciones de los anexos: pelos y uñas 2504
383. Manifestaciones neurológicas de las Saúl Pasmanik
María Isabel Herane
enfermedades sistémicas 2247 401. El autismo infantil 2329
Héctor A. Waisburg Luis Prego Silva 421 . Estrabismo 2418
Alfredro Vargas Kother
PARTE XXVIII. PROBLEMAS QUIRÚRGICOS
402. Trastornos generalizados del desarrollo: ·q
PARTE XXV. SALUD MENTAL Y PROBLEMAS comorbilidad y diagnóstico diferencial 2337 422. Ojo rojo y otros trastornos oculares en niños 2420
442. Consideraciones éticas en cirugía neonatal 2511
PSICOSOCIALES Y PSIQUIÁTRICOS Miguel A. García Coto Wolfram Rojas Echeverrfa
Francisco Ossandón
384. Introducción a la psiquiatría del niño 403. Tics y síndrome de Gilles de la Tourette 2343 423. Catarata congénita 2426
y del adolescente 2255 José Mwioz-Yunta Satíl Pasmanik 2512
Patología quirzírgica del recién 11acido
Arturo Grau Martínez
404. Al!eraciones de la conducta alimentaria: 424. Retinoblastoma 2427
443. Atresia de esófago 2512
385. Problemas psicosociales de la niñez 2257 anorexia y bulimia nerviosas 2346 Hemdn Valenzuela Haag
Hermín Momenegro Alberto E. bión
Roberto A. Yunes
425. Retinopatía del prematuro 2430
444. Obslrucción intestinal neonatal 2517
386. Salud mental infantil 2260 405. TrastonJOS del sueño en el niño y el adolescente 2351 Basilio Rojas
Luis Ll1s.wlelta Garbayo
Hancín Mollft'JIC'f:J"O Berta B. Benítez ele Na/e
426. Trnumatismos oculares en niños 2433
445. Malformaciones anorrcclales 2522
387. El desarrollo psicohígico del niño: Erikson 406. Crisis social y dificultades en la adolescencia 2354 Eulogio Velásqucz Alcaíno
y Piagct Mario Vare/a Guviuín
2264 Dina Krauskopf
Patricia Eis.mumn Valen::.uela 2531
PARTE XXVII. ENFERMEDADES DE LA PIEL 446. Hernia diafragmática congénita
407. Diagnóstico del abuso y de la dependencia Luis Las.wlella Gar/}(lyo
388. Los lrastomos psiqui:ítricos del niño: de sustancias en el niño y el adolescente 2358
conceptos actuales 2267 José A. Arias 427. Ana10mía y fisiología de la piel 2437
Ratíl Cabrera y Winston Martínez 447. Defectos congénitos de la pared abdominal:
EIIJCl 0/imres 2534
onfalocele y gastrosquisis
408. Delincuencia infantil y juvenil 2366
389. Entrevisla clínic:1 y examen mental del niño 2271 428. Semiología cutánea 2440 Clatts Krebs
Gonzalo Figueras
E/ba 0/imres Il'án Jara Padilla 2539
Patología quirúrgica propia del/actallte y e/ niño
409. Maltrato infantil 2369
390. Psiquiatría de la primer.~ infancia 2274 Teodoro F. Puga 429. Dem1atosis neonatales 2443
448. Invaginnción intestinal 2539
Miguel Hoffmmm Margarita Larra/de de Luna
Juan C. Puigde1·all
410. El niño enfrentado a la enfermedad crónica
391. Problemas de consulta frecuenle que no y a la muerte 2378 430. Dermatitis atópica y prurigos alérgicos 2448
449. Estenosis hipertrófica del píloro 2542
constituyen patología. Variaciones normales Elba Olirares Juan Honcymmz
y hábitos desadaptativos Claus Krebs
2278
11·/aría Soh•dad Tagle Vargtls 411. Imágenes funcionales en psiquiatrla infantil 2382 431. Demmtitis de contncto y dermatitis de la región
2456 450. Patología de la región inguinoescrotal 2545
Ismael Mena glúleo-genital
392. El fracaso escolar y los trastornos Griselda de Anda y José Bruno Francisco Ossanclón
del aprendizaje 2282 412. Y nadie nos enseñó a ser padres 2389 2548
Luis Brm·o Valdi1·h•so 432. Dermalitis seborreica 2460 451 . Abdomen agudo
lrma Monrt Fuenzalida
Hécror Crespi y Carlos Crespi Francisco Ossamlón
 XLIV Índice

Problemas complejos err cirugía

2552
PARTE XV
469. Intoxicaciones más frecuentes
452. Reflujo gastroesofágico quirúrgico
Juan A. Tovar
2552
Enrique Paris M. y Mario Cerda S.
2647
ENFERMEDADESDELAPARATO
453. Malfonnaciones pulmonares
Gustavo Alduna te y Margariw Aldunate
2557
PARTE XXXI. REHABILITACIÓN DE
ENFERMEDADES INVALIDANTES
CARDIOVASCULAR
DE LA INFANCIA
454. Tumores del mediastino
2560 4 70. Aspectos generales de la rehabilitación
Ángel Blanco 2661
María Antonieta Blanco
455. Vías de acceso quirúrgico
2565 471. Tratamientos en la parálisis cerebral
Renato Acuña y José A. Sepúlveda 2663
María Antonieta Blanco

PARTE XXIX. PROBLEMAS ORTOPÉDICOS 472. Rehabilitación en enfermedades neuromusculares 2667

FRECUENTES Luz J. Holmgren y María Antonieta Biarrco

456. Semiología ortopédica infanlil 473. Espina bífida

2571 2669
HernánMoya Susana Lillo y Mi/ton González

457 • Patología ortopédica del pie 414· :rrast?mos pasturaJes en enfermedades

2573 mvaltdantes en la infancia
Gladys Villablanca Carrasco 2672
Susana Lillo y Mi/ton González
458. Displasia y luxación congénitas de cadera 2577
Alfredo Raimatm 475. Modalidades terapéuticas en medicina física
Y rehabilitación
2674
459. Deformidades de la columna María Antonieta Blanco, Susana Lillo,
2585 Marta Mena y Guido Espinoza
Ignacio Dockendorff

460. Necrosis óseas avasculares en el niño 476. Nonn.as de a!ención psicológica en. pacientes CAPÍTULO 225
2592 con discapacJdad motora
HernánMoya 2690
461 · Infecciones osteoarticulares
2598
G/Bria Maureira Lagos
Aspectos básicQs del desarrollo embrionario
Nahuaf!Chamas y Hemá11 Guzmán

462. Fracturas frecuentes en el niño

PARTE XXXII. ENFERMEDADES
NO CLASIFICADAS
·del corazón, circulación fetal y adaptación
Carlos Saavedra Valdil·ia
2603
477. Muerte súbita en el lactante
2693
cardiovascular al nacimiento
463. Ortopedia en las enfem1edades Jorge Las Heras Bonerto
FELIPE HEUSSER RJSOPATRÓN
neuromuscu lares
2606 478. Shock hemorrágico con encefalopatía
Patricio Nwiez Carrera
(golpe de calor)
2695
464. Medicina del deporte Juan C. Casrerán
2611 Para una mejor comprensión del desarrollo del sistema estructuras endoteliales, se encuentra cubierto por un
Bemardo Chernilo
479. Falta de medro cardiovascular en el niño y de las alteraciones que en és- manto de células mioepiteliales provenientes del meso-
2697
Alfonso Delgado te se producen, es importante revisar algunos aspectos dermo embrionario.
PARTE XXX. ACCIDENTES, VIOLENCIAS básicos de embriología cardíaca, de fisiología cardiovas- Una vez constituido el tubo cardíaco primitivo. éste
E INTOXICACIONES cular fetal y de los ajustes que se producen en ésta con el sufre una serie de cambios que lo transforman. al final
PARTE XXXIII. PERSPECTIVAS DE FUTURO nacimiento. del segundo mes de gestación, en un corazón con dos
465. Magnitud de los accidentes en América Latina sistemas de bomba en paralelo, cada uno con dos cáma-
y el Caribe 480. La medicina molecular en la pediatría ras y una gran arteria. Este proceso de transfomutción
2617 del siglo XXI DESARROLLO EMBRIONARIO se inicia con el plegamiento bulboventricular del tubo
Patricio Romero 2705
Alberto Roseta DEL CORAZÓN cardíaco (fig. 225-IB), que le confiere dos curvaturas:
466. Accidentes en la infancia interna y externa. La curvatura interna es muy impor-
2622 Durante las primeras 4 semanas del desarrollo embrio- tante, ya que separa el canal A-V (futuras válvulas au-
Patricio Romero
PARTE XXXIV. APÉNDICES nario se forman dos tubos entloteliales que se fusionan riculoventriculares) del foramen troncobulbar (futuras
467. Quemaduras en el niño para constituir el tubo cardíaco primitivo (fig. 225-1 A). válvulas sigmoideas). Las aurículas, izquierda y dere-
2628 l. Val~rcs de re.ferencia normales en pediatría Este tubo presenta cinco dilataciones: el seno venoso, la cha, se aesarrollan a partir de la aurícula primitiva y el
Bclisario Aguayo Mamíu·:. 2721
Teresa Qwroga y Luis Rodrfguez aurícula primitiva, el ventrículo primitivo, el bulbus cor- seno venoso del tubo cardíaco. Simultáneamente. el ca-
IntoxicaciOizes dis y el truncus arterioso. Estas cinco dilataciones se en- nal auriculoventricular está dividido por los cojinetes
2636 2. Publicacionc~.del Profesor Mcncghcllo y otras cuentran separadas por cuatro constricciones: la unión si- endocárdicos en una entrada mitra! y una tricuspíden.
468. Diagn~stic~, tra.tamiento genc;al y prevención en colaborac10n con pediatras latinoamericanos noauricular, el canal auriculoventricular (canal A-V), el ambas drenando al ventrículo primitivo. En el extremo
2733
de las mtox1cac•ones foramen bulboventricular y el foramen bulbotruncal. La distal del tubo cardíaco, los procesos bulbotruncalcs
2636 sangre entra al tubo cardíaco por el seno venoso, prove- dividen la porción distal del bulbus cordis y el truncus
Enrique Paris M.
ÍNDICE ~NALÍTICO niente de las venas umbilicales (placenta), venas viteli- arterioso. El bulbus cordis está dividido en dos porcio-
2739
nas (saco vitelina) y venas cardinales (embrión), y sale a nes musculares: el cono subaórtico y el cono subpulmo-
través del tronco arterioso. Este tubo. compuesto sólo de nar. Este último crece en longitud, mientras que el co-
 . · · - - ~-· .....u .u. cu.u \.iu·utovascurar
A B
Unión troncobulbar
(sitio futuro de válvulas
sigmoides)
Su p.
~v~!~~~~Dt-1
Venas VItelinas
Venas cardinales
Fig. 225-I. Desarrollo embrionario del corazón. A. Tubo cardíaco primitivo. B. Tubo cardíaco Juego del plegamiento bulboventricular (véase el
texto). TA: tronco arterioso; B: bu/bus cordis; VP: ventrículo primitivo; AP: aurícula primitiva; SV: seno venoso.
no subaórtico tiende a reabsorberse en la medida que la
. aorta migra hacia posterior para conectarse al ventrícu-
lo izquierdo. El truncus arterioso se divide, a su vez, en
arterias aorta y pulmonar. La división del tubo cardíaco
primitivo en dos canales separados a través de la fusión
de procesos de masas endocárdicas ocurre sólo a nivel
del canal auriculoventricular y de la zona bulbotruncal.
En el resto del corazón primitivo, los cambios que lle-
van a separarlo en dos circulaciones dependen de la
transferencia de las distintas partes del tubo cardíaco
único: al lado derecho o al lado izquierdo del corazón
definitivo. Los ventrículos, izquierdo y derecho, se for-
man a partir del ventrículo primitivo y del bulbus cor-
dis; estns dos estructuras que están en serie en el tubo
cardíaco primitivo, pasan a estar lado a lado, con el ple-
gamiento bulboventricular. Cada ventrículo se alínea
con su válvula auriculoventricular ¡¡ través de la migra-
ción del canal auriculoventricular hacia la derecha, y el
desplazamiento del septum interventricular hacia la iz-
quierda.
En un desarrollo embrionario tan complejo existen nu-
merosas posibilidades de error. Así una falla en el alinea-
miento entre la válvula tricúspide y el ventrículo derecho
puede resultaren que ambas válvulas auriculoventricula-
res drenen al ventrículo izquierdo, quedando un ventrícu-
lo derecho mdimentario como cámara de salida: doble
entrada de ventrículo izquierdo (ventrículo único). La fa-
lla en la fusión de los cojinetes endocárdicos resulta en la
formación de una válvula auriculoventricular única, aso-
ciada a defectos en la septación de aurículas y ventrícu-
los. constituyendo la malfonnación llamadu canal auri-
culoventricular completo o defecto septal auriculoventri-
cular. A nivel del truncus arterioso. In falla en su división
en arterias aorta y pulmonar lleva a constituir el '"tronco
arterioso persistente". Las anormalidades en la reabsor-
ción de los conos subaórtico o subpulmonar resulta en
una serie de fallas de conexión ventriculoarterial, como
doble salida de ventrículo derecho y transposición de
grandes arterias.
Canal auriculoventricular
(sitio futuro de válvulas
auriculoventriculares)
Foramen bulbo-ventricular
Desarrollo de las aurículas
La aurícula primitiva se divide con la formación del
septum interauricular; éste se forma· a partir de tres es-
tructuras: septum primum, septum secundum y cojinetes
endocárdicos. El septum primum crece desde el techo de
la aurícula hacia el canal auriculoventricular, dejando un
espacio en este extremo: ostium primum. Este orificio se
cierra al unirse al septum primum con tejido proveniente
de los cojinetes endocárdicos. Simultáneamente, en la
porción media y anterior del septum primum se forman
múltiples agujeros, los que terminan confluyendo en una
perforación única: ostium secmulum. A la derecha del
scptum primum se desarrolla, desde el techo de la aurí-
cula, el septum secundum, dejando una concavidad am-
plia en su borde libre que delimita la llamadafosa om!is.
El fondo de esta fosa, que por lo general se encuentra cu-
bierto por una delgada capa de septum primum que acttía
como válvul:l, corresponde al foramen oml.
Desarrollo de los cojinetes endocárdicos
La septación del canal auriculoventricular se inicia
con el desplazamiento de éste hacia la derecha, de tal
modo que empieza por estar conectado sólo al ventrícu-
lo primitivo y termina conectado a ambos ventrículos.
El canal auriculoventricular es dividido por los cojinetes
endocárdicos. Los cojinetes anterior y posterior crecen
hacia ellumen del canal hasta fusionarse, delimitándolo
en orificios auriculoventriculares izquierdo y derecho.
Asimismo, los cojinetes endocárdicos crecen en direc-
ción posterosuperior hasta fusionarse con el borde libre
del septum primum auricular. También crecen en direc-
ción posteroinferior participando en la tabicación ínter-
ventricular, y en dirección lateral para formar el velo
septal de las válvulas tricúspide y mitra!. Las alterado:..
nes en el desarrollo de los cojinetes endocárdicos resul-
tan en la persistencia del canal auriculoventricular o de-
Aspectos básicos del desarrollo embrionario del corazón, circulación fetal y adaptación cardiovascular al nacimi¡ento 1393
fecto septal auriculoventricular, ya ~ea .t?ta_l o pan:ial.
Estos defectos van desde una comumcact~n mteraur!cu-
lar tipo ostium primum (defecto septal auncul~ventncu­
lar parcial), por déficit del componente de COJmetes en-
docárdicos en la septación auricular, hasta el d:f~cto
septal auricul?ventricular completo en .~1 que practl.~~~
mente no existe desarrollo de los COJmetes endoc,u
dicos.
Desarrollo de Jos ventrículos
Para la formación definitiva de dos ventrículos~ una
serie de procesos deben ocurrir luego del plegamiento
ventriculobulbar del tubo cardíaco primitivo, en que _que-
da el bulbus cordis anterior y a la derecha del ven~~ u! o
primitivo, el canal auri~ul?yentricular drenando un,tca-
mente al ventrículo pnmtttvo, y el trun~us artenoso
emergiendo exclusivamente del bulbus cordts. ~tos pro-
cesos son: 1) la división del canal auric!-lloventrtcu~ar en
orificios izquierdo y derecho; 2) la fus1~n de trabeculas
musculares a nivel de la unión interventncular que ~ons­
tituye parte del septu'? muscular; 3) la transferenct.a.del
orificio auriculoventricular derecho al bulbus cordts •. 4)
la división del bulbus distal (conus) y del truncus arteno-
so en tractos de salida aórtico y pulmona;; 5) la Jra?~fe­
rencia del tracto de salida aórtico al ventnculo pnmttl~o,
y 6) el cierre de la comunicación interventricular embno-
naria. La división del canal auriculoventricular ya fue
discutida. El septum interventricular trabecular se forma
a partir de la fusión de dos procesos; un<? .9ue crece ~ par-
tir del bulbus y otro que crece de la fust~m de_tra~e~u}?s
en el ventrículo primitivo. Una vez finahz~da.la dtvis!on
del canal auriculoventricu!ar, los dos onfic10s de este
(mitra! y tricuspídeo) quedan comunicados di_rectamente Fig. 225-2. Circulación fetal. Los números :n círculo indican el flujo
al ventrículo primitivo, produciéndose postenormente la sanguíneo que pasa por cada estructura cardJOvascular, expresado co-
migración del orificio tricuspídeo hacia la ~erecha para mo porcentaje del gaslo cardíaco ventricular combinado (GCyC). AD:
quedar conectado al bulbus cordis exclusivament~. El
aurícula derecha; Al: aurícula izquierda; Ao: aorta; AP: artena pulmo-
nar; DA: ducws arterioso; DV: ductil:~ venoso; P: placenra; VCI: ~en~
mecanismo mediante el cual ocurre esta trans~erencm no cava inferior; VCS: vcm1 cava supcnor; VD: ventrfc.u}o derech~, VI.
es bien conocido. La división del tract~ ~e salida de!. co- ventrículo izquierdo; VP: vc~a po~a; VU: vena umbthcal .. (Modtlica-
razón primitivo ocurre mediante la fu~ron ?e l?s C?Jme- do de Rudolph AM: Congcnnal thscascs of !he hcart. Chtcogo, Ycar
tes conotruncales superior derecho e mfenor rzqUJerdo.
Book. 1974.)
Parte de las células mesenquimatosas conotruncales pro-
vienen de la cresta neural de los somites 2 al 6. Una alte-
ración en el desarrollo o migración de estas células resu~­
ta en malformaciones cardíacas conotruncales: tetralogm rccho es el mismo que el del ventrículo izquierdo. En el
de Fallot, truncus persistente y transposición de &r~ndes feto no existe circulación ~n serie, de tal.m?do que el gas-
arterias. La septación divide al conus en _!-~na porcron an- to cardíaco del ventrículo Izqurerd~ es drstmto al del ~en­
tcrolateral que constituye parte del ventnculo derech?· y trículo derecho, por lo que se considera el gasto cardmco
una porción posteromedial que f<?~ma parte del ventncu- ventricular combinado (GCVC) (lig. 225-2). Este gasto
lo izquierdo. Finalmente, la fus10~ de los p,:ocesos de cardíaco combinado es de <~!rededor de 450 a 500 mLik~
septación conotruncal, del canal a~nculoventncular.y del de peso corporal fetal por mr.~uto, du,:ante la s~gunda nu-
scptum musculotrabecular, conslituyen el septum mter- tad de la gestación. La pres10n parcial de oxtgeno de la
vcntricular definitivo. sangre arterial fetal (venas ~mbilica~es) fluctúa entre 30 Y
35 mm Hg. La presión pare mi de oxrgeno de la sangre ve-
nosa fetal alcanza valores de hasta 12 mm .Hg. . . ,
CIRCULACIÓN FETAL Y ADAPTACIÓN Alrededor del 40% del acvc. va a la Clrculacron um-
CARDIOVASCULAR AL NACIMIENTO bilicoplacentaria. La sangre oxrge.n~da en la p~acenta
vuelve al feto por las venas umbthcales; aproxrmada-
Circulación fetal mcnte el 50% de esta sangre pasa ~ tra~és del ductus ve-
noso directamente a la vena cava r~fenor: 'j el resto del
La cir.culación sanguínea en e.l adulto s~ realiza e~ se- flujo venoso umbilical pasa por la c•:<:ula<:JOn portal, pre-
rie, de tal modo que todo el fluJO que recibe la auncula dominantemente por el lóbulo ~epa~1co ¡zqUJerdo, para
derecha pasa por la circulación pulmonar y }uego por las drenl!r por último a la vena cava mfenor. La sangre de las
cavidades izquierdas del cora~ón, para sahr !inalmente venas umbilicales no se mezcla por completo con el retor-
por la aorta. Es así como el fluJ~ o gasto cardm~o (volu- no venoso de la porción caudal. del cuerpo ~n la ~e na ca-
men de sangre circulando por mmuto) del ventnculo de- va inferior, ya que existe un flUJO preferenczal de esta que
 1394 Enfermedades del aparato cardiovascular
pasa por la aurícula derecha y Juego directamente por el
foramen oval proveyendo de sangre mejor oxigenada a
las cavidades izquierdas del corazón. Así también la san-
g_re que retorna de la porción distal de la vena cava infe-
nor, luego de pasar por la aurícula derecha se dirige en
forma preferencial al ventrículo derecho. EÍ 70% del re-
torno yenoso a! corazón pr?viene ele la ve1~a cava inferior.
El fl~~o sang~I.neo provemente de la vena cava superior
tambien se dm~e preferencialmente hacia el ventrículo
derecho; Aproximadamente un tercio del retorno venoso
a la au_ncu!a derecha pasa por el foramen oval a las cavi-
dades IZqUierdas. El ventrículo derecho eyecta a la arteria
pu~monar ce:ca del 66% del GCVC, pero un 90% de este
fluJo es ~esv1ado a la aorta descendente a través del duc-
tus. arter;oso. Es así como la circulación pulmonar fetal
rectb:: so!o el 7% del GCVC, flujo que retorna a la aurí-
cula IZqUierda mezclándose con la sangre que cruza el fo-
ramen oval desde la aurícula derecha (25% del GCVC)
El v~ntrículo izquierdo eyecta a la aorta ascendent~
~proxJmad~mente.~l33% del GCVC; un 10% de este flu-
J? va a la Circulacton coronaria y un 60% a la parte supe-
nor del cue:Po, de tal modo que sólo un 10% del GCVC
pasa por el Istmo a la aorta descendente.
Circulación neonatal
. . Grandes call!bios ocurre~ en la circulación fetal para
adaptarse a la v1da extrautenna, en que el intercambio ga-
se<:s,o es t:ansferido desde la placenta a los pulmones· del
:ec1en ~ac1do. Estos cambios ocurren en horas o días, y no
mst~ntane~mente en el momento de nacer. La remoción de
la Circ~~actón umbilicoplacentaria resulta en una marcada
reduccion del retorno venoso a la cava inferior, y también
60
50
Presión media
Arteria pulmonar 40
mmHg 30
20
10
160
Flujo sanguíneo
pulmonar 120
mUmin/kg 80
40
1,8
1,6
1,4
Resistencia
vascular 1,2
~ulmonar 1,0
mm g/mUminlkg 0,8
0,6
0,4
·1 3 5 7 and Adt!l~ls Hcart Disease in lnfanl~. Childrcn and Adole~ce~t~s
Semanas
~ig. 225:3. Evolución de la presión media de la arteria pulmonar nu-
J? sangumeo pulmonar y rcsislcncia \'ascular pulmonar durante la~ úl·
limas ~emanas d7 vida intrauterina y las primeras scmu~as de vida cx-
11~uterCmla;. (Modtficado de Rudolph AM; Congcnital diseases of 1Í1c
lcart. ucago. Year Book, 1974.)
e? ~n significativo aumento de .la resistencia vascular sis-
~emica. El cese del flujo umbilical lleva a disminuir el flu-
JO por el du,ctus venoso y el cierre de éste en días.
El pulmon fetal tiene una resistencia vascular elevada
por tener arteriolas precapilares con una capa media mus-
cular gruesa _q~e permanece vasocontraída (fig. 225-3).
Durante las ultimas semanas de gestación, la resistencia
vascular pulmonar total disminuye por un aumento del
númer<: ?e arteriolas y el consiguiente aumento del área
de sec~10n. Con el nacimiento se inic!a la ventilación pul-
monm, y con ella un aumento del flUJO sanguíneo pulmo-
nar de 5 a 10 veces. Este aumento de flujo ocurre princi-
palmente. por caída de la resistencia vascular pulmonar
secunda:m a la vasodilatación 9ue produce el aumento de
la oxe~a: ~e cree que una sene de otros mediadores co-
mo bradtcim~as y prostaglandinas, participan en esta res-
puesta vasodtlatadora pulmonar. La resistencia vascular
P)Jlmonar,luego de su brusca caída relacionada con el ini-
Cio de la ventilación, continúa cayendo en forma muy
g~dual durante las primeras 6 a 8 semanas de vida. Esta
ca1da más t~día de la resistencia vascular pulmonar ocu-
rre en relac10n con el adelgazamiento de la túnica media
mus~ular de las arteriolas pulmonares: remodelamiento
artenolar.
La vasculatura pulmonar· fetal y neonatal presenta una
respuesta vasoconstrictora a la hipoxia y a la acidosis exa-
gerada •.en relaci?n con el niño mayor y el adulto. Por otra
P~~· SI s~ con.stdera que en los primeros días de vida el
recten nacido tiene un foramen oval permeable y ocasio-
nalme~te :1 ductus permeable, no es infrecuente observar
cor~oc1rcmto ~e derecha a izquierda y'la consiguiente cia-
nosis en relac1ón a vasoconstricción pulmonar reactiva.
El foramen oval puede permanecer permeable durante
seman~s o meses, e i_ncluso de por vida (15 a 20% de la
~oblact?n). En las pnmeras semanas de vida puede exis-
tir un discreto cortocircuito de izquierda a derecha a ni-
vel del foramen oval. " dantoína o alcohol, puede llevar a malformaciones car-
El. ?uctus a.rte.rioso que es amplio en la vid~ fetal, de
un dmn;etro similar a la aorta descendente, tiene una ca-
pa medta mu~cular distinta a la capa media elástica de las
grande~ artenas que comunica. Las prostaglandinas 1-2 y
E mantienen al duct.us ampliamente permeable en la vi-
da fetal. Con _el ~acimiento y el inicio de la ventilación
pulmonar se mhtbe la síntesis de prostaglandinas como
efecto del au.mento en la oxemia, y por otra parte aumen-
ta el catabolismo pulmonar de éstas; esto llevaría al cie-
r:: ductal. El ductus_por lo general se cierra por constric-
c!on dentro de las pnmeras 48 horas de vida, aunque oca-
SIOnalmente puede demorar varios días. Posteriormente
ocurre un proceso de fibrosis que hace irreversible el cie-
rre ductal.
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CAPÍTULO 226
Evaluación del sistema cardiovascular
en el niño
FELIPE HEUSSER RISOPATRÓN
GONZALO URCELAY MONTESINOS
El estudio del sistema cardiovascular del niño se inicia
con una detallada anamnesis y un exhaustivo examen fí-
sico, que son los elementos básicos de la evaluación. Los
exámenes de laboratorio son de gran ayuda en el diag-
nóstico y manejo de los niños cardiópatas, si se utilizan
en ~onna coherente con la información de la anamnesis y
los hallazgos del examen físico.
IDSTORIA
Antes de examinar a un niño en el que se sospecha una
cardiopatía se debe realizar una completa anamnesis. No
sólo es importante el relato de la sintomatología o signo-
logia que el niño pueda presentar, sino que también se
debe prestar atención a los antecedentes mórbidos perso-
nales y familiares.
Lo~allfecedentes prenatales son muy importantes. Es
sabido que infecciones virales durante la gestación, co-
mo la rubéola, pueden producir malformación cardíaca
en el feto. Del mismo modo la ingestión materna de al-
gunas drogas durante la gestación, como litio, difenilhi-
díacas en el feto. Algunas enfermedades maternas cróni-
cas, como diabetes mellitus y lupus, y del embarazo, co-
mo la diabetes gestacional, se asocian también con car-
diopatía en el recién nacido. Por otra parte, se deben co-
nocer los alltecedentes familiares de cardiopatfas, ya
que los padres con cardiopatías congénitas tienen un ries-
go de tener hijos cardiópatas cinco veces mayor y más
que los padres sin este antecedente. Por otro lado, una
pareja que tiene un hijo con cardiopatía congénita tiene
un riesgo dos a tres veces mayor que un próximo hijo
nazca con una malforn1ación cardíaca, que padres sin es-
te antecedente. También es importante preguntar por en-
fermedades familiares autosómicas dominantes o de alta
penetrancia que comprometen al sistema cardiovascular,
como síndrome de Marfán, miocardiopatía hipertrófica y
síndrome de Romano Ward. Asimismo algunas miocar-
diopatías, la enfermedad ateroesclerótica coronaria, y la
hipertensión arterial también tienen un importante com-
ponente familiar.
En relación con la anamnesis actual, es importante
preguntar por la sintomatología respiratoria, desde ta-
quipnea exclusiva hasta bronquitis obstructiva o bronco-
neumonía a repetición. sintomatología frecuente en lac-
·• tantes con cardiopatías con cortocircuito de izquierda a
derecha o con obstrucción del lado izquierdo del cora-
zón. Es frecuente una historia de sudoración profusa, ali-
mentación lenta y difícil, y retraso en el desarrollo pon-
doestatural en niños 1:on algiín grado de insuficiencia
cardíaca. Obviamente el relato de coloración azulada de
· la piel y las mucosas nos hará sospechar una cardiopatía
con cortocircuito de derecha a izquierda. Una historia de
un recién nacido que estando en buenas condiciones de-
sarrolla bruscamente un cuadro de mala perfusión perifé-
rica, asociado a dificultad .respiratoria, nos obliga a des-
cartar una obstrucción severa de corazón izquierdo. En
niños mayores con cardiopatía, una historia de fatigabili-
dad y disnea es frecuente·. El relato de episodios de pal-
pitaciones o síncopes nos orienta a un trastorno del ritmo
cardíaco, debiendo·también descartarse una obstrucción
de corazón izquierdo en el niño mayor. El dolor precor-
dial rara vez es secundario a isquemia miocárdica o peri-
carditis, ya que por lo general este dolor no se debe a car-
diopatía. Es importante el antecedente de inf¡;cciones vi-
rales en niños en que se sospecha una miocardiopatía. Fi-
nalmente se debe recalcar la importancia de averiguar la
historia de faringoamigdalitis y de cuadros articulares o
de cualquiera de ellas en un escolar en el que se sospe-
cha una cardiopatía reumática.
EXAMEN FÍSICO
En primer Jugar se debe observar la condición general
del niño, su actitud frente al examen, su crecimiento pon-
doestatural y su desarrollo. Niños con insuficiencia car-
díaca congestiva, así como aquellos con hipoxemia cró-
nica marcada, por lo general tienen una actitud pasiva y
muestran compromiso en su crecimiento y desarrollo.
Así también se debe observar la fascies y la presencia de
estigmas genéticos que permitan identificar síndromes
genéticos que se asocian a cardiopatías como los de
Down, Tumer, Noonan, Williams, Marfan, Di Gcorge,
etc. Es necesario evaluar In piel y las mucosas para des-
cartar cianosis, como también se debe buscar la presen-
cia de hipocratismo digital como signo de hipoxcmia
crónica.
La evaluación del pulso arterial en las cuatro extremi-
dades es de crucial importancia, debiendo examinarse su
frecuencia, ritmo, amplitud y efecto de la respiración. La
frecuencia cardíaca en reposo también se debe evaluar,
considerando la edad del paciente y sus· habituales fluc-
tuaciones. Una taquicardia mantenida es un trastorno
inespecífico, ya que puede ser signo de insuficiencia car-
díaca, de bipoxemia, de liebre, de infección, de anemia,
etc., o bien corresponder a una arritmia como taquicardia
supraventricular, nodal o vcmricular. La presencia de
irregularidad en el ritmo nos obliga a descartar la exis-
tencia de arritmias, en particular de cxtrasístoles supra-
ventriculares y ventriculares. Debe considerarse que los
niños aceleran su frecuencia cardíaca durante la inspira-
ción y la desaceleran durante la espiración, fenómeno
que al encontrarse exagerado es diagnosticado como
arritmia simtsa/ (arritmia respiratoria). La presencia de

J!,nlermedades del aparato cardiovascular
pulsos amplios sugiere la existencia de un estado hiper-
dinámico secundario a un ductus arterioso permeable,
fístula arteriovenosa, insuficiencia aóttica, fiebre, ane-
mia, etc. Por otro lado los pulsos de baja amplitud son
propios de estados de bajo débito como estenosis aórtica
severa, miocardiopatías graves y taponamiento cardíaco.
La presencia de pulsos femorales disminu.idos o ausentes
es muy sugerente de coartación de la aorta. El pulso ar-
terial disminuye la amplitud durante la inspiración, fenó-
meno que se exacerba frente a la ocupación del espacio
pericárdico como también en cuadros bronquiales obs-
tructivos, constituyendo el mal denominado pulso para-
dójico. La medición de la presión arterial es otro punto
básico del examen cardiovascular, siendo fundamental la
técnica de medición utilizando. un manguito que cubra
2/3 del brazo. La presión arterial debe también medirse
en las extremidades inferiores, en particular en pacientes
hipertensos y/o con pulsos femorales de baja amplitu<i.
Se debe considerar también la amplia variación de valo-
res normales de acuerdo a la edad del niño. Las venas yu-
gulares pueden ser evaluadas en pacientes cooperadores,
debiendo examinarse con el paciente sentado en un ángu-
lo de 90o, posición en la que se ven las venas sólo si exis-
te hipertensión venosa. El pulso venoso, por lo general,
sólo puede ser evaluado en niños mayores, salvo en ca-
sos de insuficiencia tricuspídea severa en que se observa
una gran onda "v", o de estenosis tricuspídea en que se
observa una onda ''a" gigante.
La taquipnea es uno de los signos más tempranos y
frecuenres de insuficiencia cardíaca en el lactante, pu-
diendo llegar hasta la dificultad respiratoria franca. El
examen pulmonar en pacientes con insuficiencia cardía-
ca varía desde la signología húmeda mínima, hasta cua-
dros bronquiales obstructivot y de condensación pulmo-
nar severos.
El examen cardíaco se inicia con la inspección de la
zona precordial del tórax. Puede existir asimetría dada
por cardiomegalia de iniciación temprana y de larga evo-
lución. La transmisión del movimiento del corazón a la
pared torácica también puede ser observada, en particular
en estados hiperdinámicos. La palpación de la actividad
cardíaca es de gran ayuda. Palpar un latido sostenido pa-
raesternal izquierdo sugiere hipertrofia ventricular dere-
cha; la palpación de esta actividad en el ápex sugiere hi-
pertrofia ventricular izquierda. La palpación de un latido
hipcrdinámico es propia de sobrecarga cardíaca de volu-
men. También es posible palpar frémitos, tanto en el pre-
cordio como en el hueco supraesternul, que corresponden
a soplos de gran intensidad. Un frémito sistólico de la ba-
se es propio de la obstrucción de válvulas sigmoideas:
uno paraesternal izquierdo bajo es sugerente de CIV y
uno del ápex indica insuficiencia mitra!. Ocasionalmehte
se palpa el segundo ruido cardíaco, en cuadros de hiper-
tensión pulmonar severa. La auscultación cardíaca es bá-
sica en la evaluación cardiovascular, siendo fundamental
poseer un método ordenado que permita concentrarse en
cada uno de sus componentes. Se debe auscultar cada
componente en fomm independiente y observar sus varia-
ciones con la actividad respiratoria. Así también se debe
auscultar de manera dirigida sístole y diástole, separada-
mente. y determinar la existencia de ruidos anormales. El
primer ruido, que corresponde al cierre de las válvulas au-
riculoventriculares. ocasionalmente se ausculta con un
desdoblamiento evidente, debiendo diferenciarse de clics
de eyección. El segundo ruido, que corresponde al cierre
de las válvulas sigmoideas, por lo general se ausculta des-
doblado durante la inspiración ya que el aumento del re-
tomo venoso al corazón derecho que ocurre en esta fase
respiratoria retrasa el cierre de la válvula pulmonar. El
desdoblamiento amplio del segundo ruido es propio de
defectos del septum interauricular y bloqueo completo de
la rama derecha del haz de His. Un segundo ruido único
se ausculta en caso de atresia de una de las válvulas sig-
moideas, o en D-transposición de las grandes arterias en
las que el cierre pulmonar puede no auscultarse. El se-
gundo ruido aumenta de intensidad frente a hipertensión
arterial, en particular pulmonar. El tercer ruido, que oca-
sionalmente se ausculta en adolescentes normales, por lo
general aparece en insuficiencia cardíaca en relación con
el llenado de un ventrículo poco distensible. Este tercer
ruido se asocia habitualmente a taquicardia, constituyen-
do ritmo de galope ventricular. El cuarto ruido, que ocu-
rre con la contracción auricular, se ausculta inmedia-
tamente antes del primer ruido en pacientes con miocar-
dio rígido. Los clics de eyección ocurren inmediatamente
después del primer ruido, y se originan en las grandes ar-
terias cuando están dilatadas y en sus válvulas. El clic
aórtico se escucha en la base y paraestemal izquierdo ba-
jo, asociado a aorta bicúspide, estenosis valvular aórtica,
truncus arterioso, tetralogía de Fallot, etc. El clic pulmo-
nar también se escucha en la base y paraesternal izquier-
do alto. Ocasionalmente se pueden auscultar clics meso-
sistólicos a nivel paraestemal izquierdo bajo o en ápex se-
cundarios a CIV con formación aneurismática, o a pro-
lapso de válvula mitralla que se asocia a un soplo de fi-
nal de sístole.
El soplo card(aco constituye, por lo general, un hallaz-
go auscultatorio de singular importl:!-ncia en la evaluación
cardiovascular. Al auscultarse un soplo se debe ubicar el
momento del ciclo cardíaco en que ocurre, sístole o diás-
tole; se debe determinar su intensidad, foco de mejor aus-
cultación y área de transmisión, además de su tonalidad y
forma. En cuanto a la intensidad lo habitual es clasificar-
los de I a VI, siendo el grado I aquél que sólo algunos aus-
cultan, el grado IV aquél que se asocia a frémito y el gra-
do VI el que se ausculta sin apoyar el estetoscopio en el
tórax. Los soplos sistólicos pueden ser eyectivos, pansis-
tólicos o sólo ocupar un corto período de la sístole. Los
soplos eyectivos, propios de válvulas sigmoideas, se ini-
cian después de un bien definido primer ruido, aumentan-
do de intensidad progresivamente hasta alcanzar un má-
ximo para luego disminuir hasta terminar y permitir la
auscultación de un segundo ruido neto. Los soplos pansis-
tólicos u holosistólicos, propios de regurgitación auricu-
loventricular y de ClV, se inician con el primer ruido y
terminan con el segundo ruido, manteniendo su intensi-
dad durante toda la sístole. Los soplos diastólicos pueden
ser tempranos (protodiastólicos), por lo general "aspirati-
vos" o "in decrescendo", propios de regurgitación de vál-
vula sigmoidea: o bien puede ser algo más tardíos (meso-
diastólicos y telediastólicos) ocasionados por estenosis
relativa (hiperflujo) o absoluta de válvulas auriculoventri-
culares ("rodadas"). Los soplos continuos, que correspon-
den a aquellos sistólicos c¡uese prolongan a diástole, in-
dican ta presencia de flujo continuo como el del ductus
arterioso permeable y fístulas arteriovenosas.
Alrededor del 30 al 50% de los niños cuidadosamente
auscultados presentan un soplo cardíaco en algún mo-
mento de su desarrollo, teniendo la gran mayoría de ellos
un corazón nom1al. Estos soplos auscultados en niños
con corazones normales son los llamados "inocentes",
"funcionales" o "anorgánicos" (tabla 226-1). Los soplos
diastólicos, así como Jos pansistólicos, y los sistólicos de
eyección grado m o más. son por lo general patológicos.
Por otra parte existen soplos "anorgánico~'.', cuyas carac-
terísticas permiten distinguirlos..con fact.llda~. El soplo
de Still el más frecuente de los anorgánrcos que gene-
ralmente aparece después del año de vida Y J.?e~anece
hasta la adolescencia, se caracter!za por ser ststollc? de
eyección, grado J a Hl, y en particular por ;<;U tonahdad
vibratoria 0 musical, auscultándose en el a~ex_ y en el
borde paraestemal izquierdo baJo·l!? soplo st!lldar al de
Still, en cuanto a forma y localtzacton, per~ sm su tona-
lidad musical, es otro de los sopl?s an?rgám~os frecuen- ·
tes siendo necesario su diagnósttco dtferenctal con_qv
pequeña y estenosis subaórtica. Otro S?Pl?. anorgamco
frecuente corresponde a un suave soplo ststollco de eyec-
ción paraestemal izquierdo alto, que nunca so~repasa el
grado II, debiendo disti!lg~irse de una estenosts pulmo-
nar mínima. Un soplo stri?lar se J<Ued~ auscultar paraes-
temal alto, derecho e izqmerd~, e ~dtarse al cuello, de-
biendo distinguirse de estenost~ aort1~a leve. Es frecuen-
te auscultar el soplo de estenosts relativa de la~ ramas ar-
teriales pulmonares en niñ?s men?res de. un ano, en par-
ticular en prematuros, debtendo diferenctarse de un duc-
tus persistente pequeño. Este soplo, que P.or lo general
aparece después de la primera semana de vida, es produ-
cido por la desproporción del tamaño en!re el. t~~nco de
la arteria pulmonar y sus ramas, dada la d~spostcton de la
circulación fetal. Éste es sistólico eyecttvo. suave Y se
ausculta paraesternal izquierdo alt?, y en pa~t!cular en las
axilas y el dorso. Por ,úl.ti~?· e~}ste tambten,un soplo
continuo suave "anorgamco , el hum venoso , que.:a-
racterísticamente se ausculta en la base derecha en mnos
de 2 a 10 años, que se modifica e incluso desaparece con
movimientos de la cabeza. Este SOJ.?I?, q~e se ausculta
mejor con el paciente sentado, se ongmana en las gran-
des venas que retoman al corazón. Todos estos soplos
"anorgánicos" por lo general se acompañ~n.de un pnm~r
y segundo ruidos ~ormales. ~~s, caracten~ttcas se modi-
fican con los cambros de pos teto~ ~el pa~t~nte, Yse exa-
cerban con cuadros febrilés y act¡v!dad ftstca ..
Por último, en el examen abdomm~~ es part!cularmen-
le importante la percusión y la palpac!o~ del h1gado Y del
bazo, ya que estos órganos crec~n _raptdamente e~ rela-
ción con la congestión venosa s1stenuca secundana a la
insuficiencia cardíaca.
I~XÁMENES DE LABORATORIO
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax no só_Jo ent~ega infom1ac!~n en
cuanto a forma y tamaño cardmco, smo que tambten en
Tabla 226-1. Soplos funcionales o anorgánicos
1° Soplo sistólico eyectivo I-1!1/VI, vibratorio, muscical. paraestcrnal
izquierdo bajo (soplo de Sllll) . . .
2° Soplo sistólico eyectivo 1-lUVI rudo, paraesternal,JzgUJcrdo baJO
3° Soplo sistólico eyectivo 1-U/VI en foco pulmo~ar, nx~las Ydorso.
en recién nncidos y lactantes menores {estenosis relauvn de las ra-
mas pulmonares) . .
4" Soplo sistólico eycctivo 1-11/VI paracstemaltzqu¡erdo alto (foco
pulmonar} . · d h
5° Soplo sistólico cyectivo 1-11/VI paraaestemal1zqmerdo Y erec o
alto, con irradiación al cuello . ·
6° Soplo sistodiastólico 1-II/Vt pamesternal Í7.9Ul.erdo Yderecho al lO.
que se moditicu husta des:1purecer con movnmentos del cuello
Evaluación del sistema cardiovascular en ,el niño 1397
cuanto al estado de los vasos pulmonar<:s) otra~ estruc-
turas torácicas importantes en la evaluacmn cardtovascu-
lar. Es fundamental que las radiografías se obtengan c~m
buena técnica, en inspiración e idealmente e~ proyecciO-
nes posteroanterior y lateral. El uso de ban? pan: COJ_l-
tntstar esófago no es necesario en un estudto rutmarto
realizado con buena técnica. , ..
La evaluación del tamaño del coraz?n. utthzando .la re-
lación entre el diámetro transverso m~Jmo, ~e la ~tlueta
cardíaca y el· del tórax, fndic~ cardwtoracrco solo se
aplica en el niño escolar y adolescente. En este grupo eta-
rio un índice cardiotorácico mayor de O.~~ es p~r lo ge-
neral indicador de cardiomegalia. El recten nactdo Y ~1
lactante tienen un corazón globuloso con ~1ayor P!o~t­
nencia de las cavidades derechas, por lo que el Ipdtce
cardiotorácico es sólo orientador e~ este gruyo _etano. Es
así como en recién nacidos se con~tdera u~ mdtce ma~or
de 0,565 como sugerente de card10megaha. Una radio-
crrafía tomada con una inspiración inadecuada, asf,como
ia presencia de un timo grande son .las cau~as m~s fr~­
cuentes de falso diagnóstico de cardiOmegaha radiOiogt-
ca. En lactantes, el timo cubre el pedículo vascular del
corazón y ocasionalmente p~ede n.egar a sobreponerse
por completo a la silueta cardiaca, s1endo fu~damen_tal_ la
proyección lateral en que se obs.erva la sil~eta. tirotea
ocupando la zona superior y a_ntertor d~l, m_edi.astmo.
La forma de la silueta cardiaca tambten es tmpOitant:
de analizar, ya que a menudo permite orientarse en que
cavidad o estructura vascular se encu~ntra alterad~ (fig.
226-1). En la proyección postero~ntenor de la rad.mgra-
fía de tórax el borde izquierdo t1ene tres conv~x1dU..d~s
que, de superior a inferior, corresponden ~1 boton aortt-
co al tronco y la rama izquierda de la artena pulmonar Y
al ~entrículo izquierdo (ventrículo derech~ en el RN 1 el
lactante menor). El borde de~ech? de la stlueta cardtaca
lo conforman, de superior a mfenor, la vena cava sup~­
rior, }a aorta ascendente, y la aurícula derecha. El creci-
miento de cada una de estas estructuras que fof!llan ~os
bordes del corazón van a rcnejarse como proJ~lmenctas
en la silueta carúíacn. Otras estructuras cardmca_s que
normalmente no forman parte de los bo~des d.e la stlu~ta,
al crecer puede tmnhién constituí~ prommencias. Al dtla-
tarse la aurícula izquierda ~u o~eJucla lleg~. a c~nfortrJ_:tr
el segundo arco del borde tzqUicrdo de la stluetcl ca;ch.t-
·a · Por otra parte el crecimiento de cavidades cardmcas
flc.va a ocupar mayor espacio en el t~rax Y. a d~splaza: _a
otras estructuras. Es así ~olll~> la aunc~la 17:quterda d~s­
plaza al bronquio fuente tzqute:do ~acta arnba, '!al esó-
fago hacia atrás. El ventrícul.o tz.9u1erdo. ud:.mas de l:a-
cer prominencia en el h(mle tzq~1crd~ de l.a stlueta., ocu-
pa al crecer el mediastino posten~r e mfenor en el a!¡gu-
¡0 que delimitan el esófago y el dtafragma. El ven~nc~lo
derecho ocupa al crecer una mayor parte del medtastmo
anterior, entrando en contacto directo con g.ran parte ~el
esternón. Las variaciones et~ la forma de ~a stlueta cardta-
ca producidas por el crecimiento de las dtversas ~stru;,tL!­
ras que la componen han llevado a que ~e de~cnba!1 SI-
luetas típicas" para algunas de las cardtopat¡as mas co-
munes. b',
Et estado de la vasculatura pul,monar tal!~ t~n s~yue-
de evaluar al observar tamaño. numero y dtstnbucton de
tos vasos sanguíneos (fig. 226-2A y B). La v.ascul~tura
pulmonar se encuentra aumenta?a cu,ando extste ~¡pe:­
flujo pulmonar,como en las cardtopatms ~on cortoctrc.u_J-
to de izquierda a derec~a. o ~uan?o ex1~te c<?nge~tto~l
·pulmonar secundaria a msufictencm cardJUca rzqtu~rdu
en relación con miocardiopatías o lesiones obstructtv.as
 1398 Enfermedades del aparato cardiovascular
Proyección posteroanterior
Corazón izquierdo
Proyección lateral
Corazón izquierdo
Fig. 226-1. Pro~ección nomml de las cavidades cardíacas y grandes
vas_?s en ~nu r~d10grafía d; tórax PA y lateml. (Adaptado de Doucr y
Stemberg. Rad¡~Jogy. 53:;,1_3. 1949.) VCS: vena cava superior: AD:
nurlc~Ja de.rech.a, VD: vcntnculo derecho; Al: aurícula izquierda; VI:
ventnculo IZqUierdo; AP: arteria pulmonar; Ao: aorta.
del ;o~z~n i~quierdo. La vasculatura pulmonar se obser-
vara dtsmmUida .e.n estados d~ hipoflujo pulmonar, por lo
gen~ral en relacron con cardropatías obstructivas de co-
razon derecho.
. En relación con las estructuras no cardiovasculares, es
tmportante observar alteraciones esqueléticas, como los
Fig. 226-2. Radioemfias de tórax PA .d · t • 1
~ e pac1cn es con \ascu atura pu monnr marcadamente aumentada (A) y marcadamente disminuida (B).
surcos o indentaciones observados en el borde inferior de
las costillas en escolares y adolescentes con coartación
d~·la aorta. Así también se pueden observar malforma-
c!ones costales ':( vertebrales características de algunos
s~ndromes genéticos que se asocian a cardiopatías espe-
ctficas.
Por ú!timo, también_ es importante observar la posición
de l~s v1sceras abdommale~, .en particular el estómago y
el h1gado, ya que la malpos1c1ón de éstas se asocia a mal-
posición y malformación cardíaca.
Electrocardiograma
EI.el~ctrocardiograma constituye un elemento de labo-
r~~ono unportante ~n el ~iagnóstico ~e cardiopatías en el
nmo. En est~ secc1ón solo se menciOnarán algunos as-
pec~os espec¡ficos del papel del electrocardiograma en
pedmtría. Para una revisión más profunda de las bases de
la electrocardiografía pediátrica nos referimos a la litera-
tura específica. citada en la bibliografía.
L~s alterac10~es del electrocardiograma deben ser
analizadas cons1derando los cambios normales que se
prod~:en en la anatomía cardíaca y en la hemodinamia
d~l nmo a lo lar?o de su cre.ci!lliento y desarrollo, cam-
biOs que se ref!~Jan en }a actlVIdad eléctrica del corazón.
Es as1 como la Importancia relativa del ventrículo dere-
cho durant~ el período neonatal y de lactante nos obliga
a tomar denvadas precordiales derechas incluyendo V3R
Y V4R. J?ste pred_?minio .del corazón _derecho se refleja
en los pnmeros d1as ~~ v1da en un eje eléctrico de QRS
dere?ho, ondas T pos1t1vas y ondas R dominantes en pre-
cordml~s dere~has <Y4R-V3R-VI-V2). En la medida en
que baJ~ la res1stenc1a vascular pulmonar las ondas Ten
P!ecor~Jales derechas se negativizan, por lo que su per-
Slsten.cla como. positivas más allá de los 3 días pe vida
c~mst1tuy7 un s1gno de sobrecarga ventricular derécha. El
eje eléctnco ?e QRS derecho y el predominio de la onda
R.en precordiales ?erechas_puede pennanecer por meses
e mcl~so ~n los pnmeros anos. Posteriom1ente, el ventrí-
culo 1~qmerdo ~e hace dominante con la consiguiente
evolución del eje de QRS a izquierda y dominio de on-
d~s S ~n p~ecordiales d~rechas Y.~e ondas R en precor-
dMie_s 1zqu1erdas. Esta mformac10n es fundamental de
C?_?SJderar para diagnosticar hipertrofia ventricular en el
nmo. Debe recordarse que el recién nacido prematuro
presenta con frecu~n~ia un ~lectrocardiograma de niño
mayor, con predom11110 ventncular izquierdo.
1 Eje QRS izquierdo
Las alreraciones de la frecuencia cardíaca y de la con-
ducción auriculoventricular e intraventricular también se
deben evaluar de acuerdo con la edad del niño, ya que a
medida que éste crece, su frecuencia cardíaca baja y la
conducción eléctrica intracardíaca se enlentece. Los blo-
queos de ramas del haz de His pueden ocurrir en forma
congénita o adquirida, manifestándose por un aumento
de la duración de QRS asociado a una imagen de RR' en
precordiales derechas o izquierdas de acuerdo a si el blo-
queo ocurre en rama derecha o izquierda respectivamen-
te. La imagen de Rr' sin prolongación de la duración de
QRS en las precordiales derechas, denominada por algu-
nos como bloqueo incompleto de rama derecha, es un ha-
llazgo normal en la edad pediátrica. El intervalo QT tam-
bién varía con la frecuencia card~por lo que se utili-
za el QT corregido (QTc = QTNR-R). Normalmente el
QTc es menor de 0,45, pudiendo encontrarse prolongado
en forma congénita (síndromes de Romano Ward y de
Jervell-Lange-Nielsen), o adquirida como en alteracio-
nes hidroelectrolíticas (hipocalcemia, hipopotasemia).
En el caso de hipopotasemia, el QT prolongado se asocia
a depresión del segmento ST y a presencia de onda U. El
intervalo QT se acorta con hipercalcemia y con el uso de
digitálicos. .
Deben también considerarse una serie de otras varia-
ciones fisiológicas del electrocardiograma como la in-
versión de la onda T en relación con la ingesta de bebi-
das heladas o de una comida abundante, así como en re-
lación con la ansiedad y la hiperventilación. En niños
mayores se puede ver una asociación de T altas y eleva-
ción del segmento ST. dada por la repolarización tempra-
na de alguna zona ventricular. Finalmente, atletas bien
entrenados pueden tener voltajes elevados sugerentes de
hipertrofia ventricular incluyendo inversión de onda Ten
precordiales izquierdas, con frecuencia asociados a bra-
dicardia sinusal.
La onda p de origen sinusal tiene un eje eléctrico en-
tre 30 y 60°. Desviaciones de este eje sugieren que la des-
polarización auricular se inicia en un foco ectópico. Una
onda p "picuda" de más de 2,5 mm de altura se encuen-
t.ra con frecuencia en la estenosis pulmonar, enfermedad
de Ebstein, cor pulmonale y atresia tricuspídea sugiere
crecimiento auricular derecho. El crecimiento de la aurí-
cula izquierda se manifiesta por el ensanchamiento de la
onda p. pudiendo observarse esta onda con una escotadu-
ra centml o como una onda bifásica en V 1 (véase tabla
226-2).
Tabla 226-2. Criterios de agrandamiento auricular e
hipertrofia ventricular
Aurícula derecha: Onda Palla, >25 mm de altum
Aurícula i:quierda: Onda P ancha. >0.08 scg. con escotadura cen-
tral. o bifásica en V 1
Ventrículo derecho: R exclusiva o QR .:n V JR-V 1-V2. a veces
asoci:Jdo a alteraciones de la r.:polarización
T positiva:; .:n V 3R-Vt- V2 en niiio:; mayores
de 3 días v menor<!S de 8 aiio:;
R de alto vÓiraje en V 3R-VI-V2 y S profunda
en V5-V6
Eje QRS derecho
rSR' en V 3R-VI-V:! (sobrecarga de volumen)
Ventrículo i:quicrclo: Desnivel ST e in\'Crsión de Ten V5-V6
Q profunda en V5-V6
S profunda en V 3R-VI-V2 y/o R de alto vol-
taje en V5-V6
Evaluación del sistema cardiovascular en el niño 1399
El diagnóstico de hipertrofia ventricular aebe conside-
rar la variación que se produce en la dominancia ventri-
cular mencionada antes (véase tabla 226-2). El diagnós-
tico electrocardiográfico de hipertrofia ventricular i;.-
quierda se basa en: 1) depresión del segmento ST e in-
versión de onda Ten precordiales izquierdas (V5-V6),
que sugieren compromiso miocárdieo severo; 2) ondas Q
profundas en precordiales izquierdas, y 3) ondas S pro-
fundas en precordiales derechas (V3R-VI-V2), y ondas
R de alto voltaje en precordiales izquierdas. Se debe en-.
fatizar que éstos criterios sólo permiten diagnosticar hi-
pertrofia moderada o severa, ya que el ECG no es lo su-
ficientemente sensible para el diagnóstico de hipertrofia
ventricular izquierda leve. También se debe destacar que
el criterio de voltaje elevado exclusivo no es diagnóstico
definitivo de hipertrofia. El electrocardiograma es algo
más sensible en el diagnóstico de hipertrofia ventricular
derecha, en el que se utilizan los siguientes criterios: 1)
onda R exclusiva o qR en precordiales derechas; 2) on-
das T positivas en precordiales derechas después de los 3
días de vida; 3) ondas R de alto voltaje y dominantes en
precordiales derechas y ondas S profundas en precordia-
les izquierdas; 4) desviación del eje eléctrico de QRS a
derecha, y 5) rSR' en precordiales derechas, llamado
también bloqueo incompleto de rama derecha, criterio
particulannente sugerente de sobrecarga de volumen de
las cavidades derechas. ·
Desniveles del segmento S-T y cambios en la onda T
representan alteraciones de la repolarización ventricular.
Estos cambios pueden deberse a lesión o daño miocárdi-
co, como ocurre en la pericarditis,las miocardiopatías, las
alteraciond' de la perfusión coronaria y en general cual-
quier condición crítica que lleve a hipoxia o isquemia
miocárdica. Así también trastornos electrolíticos, en par-
ticular de calcio y potasio, y drogas como digitálicos y an-
tiarrítmicos en general, alteran la repolarización ventricu-
lar. Finalmente, cambios en el QRS motivados por )1iper-
trofia ventricular o por trastomos de conducción ventricu-
lar también pueden modificar el S-T y la onda T. La hi-
pocalcemia prolonga el intervalo Q-T, y la hipercalcemia
lo acorta. La hipcrpotascmia produce ondas T picudas, y
a niveles sobre 7 mEq/L disminuye la amplitud, aumenta
la duración del complejo QRS y prolonga el intervalo P-
R. Frente a la hipopot:~scmia se aplanan las ondas T, apa-
recen las ondas U y se deprime el segmento S-T.
Valores normales del clcctrocardiogrmna en niños
desde recién nacidos Jmsta adolescentes aparecen en la
tabla 226-3.
El Holtcr o electrocardiograma de 24 horas, que con-
siste en el registro continuo y grabación de 2 o 3 deriva-
das electrocardiográlicas durante un día completo, per-
mite diagnosticar trastornos electrocardiográficos transi-
torios o episódicos como las arritmias en niños que con
frecuencia presentan un electrocardiograma basal nor-
mal. El "cardiobeeper" o grabadora de eventos, es una
pequeña máquina portátil que graba aproximadamente
un minuto de actividad clcctrocardiográfica cuando es
activada·en relución a síntomas, pudiendo transmitirse el
registro a una central vía telefónica y permitiendo diag-
nosticar trastomos elcctrocardiográficos que se presen-
tan muy ocasionalmente.
Test de esfuerzo
Consiste en un estudio dinámico del ejercicio en bici-
cleta ergométrica o "treadmill". en donde la carga de
 1400 Enfermedades del aparato cat·diovascular

Tabla 226-3. Valores normales de electrocardiograma*

Principios físicos del ultrasonido .
Frecuencia Pr Q* Q*
Edad
cardíacat
(fatxmin)
Eje, QRS
(grados)
imerwilo
(seg)
llJ
(mm)
V6
(111111)
RVJ
(111111)
SV/
(mm)
RJS Rl'6 SV6
SVJ
RIS JW6i V4
+R+S+
L~s ondas de ultrasonido son mecánicas ~ requieren de
VI (111111) (111111) V6 (111111) (mm) un medio físico para prop~garse. L~ veloeld,ad Y la ~fi­
0-24 93-154 +59a-163 ciencia con las que un medro transmite ener~m de sonrdo
0,08-0,16 4.5 2 5-26 0-23 0,1-1
dependen ele la rigid~z y la den_sidad 9el ;11~dto (los mate-
(123) (137) 0-11 0-9,5 0,1-1 28 52,5
(0,11) (14) (R) (2,2)
l-2 dí:Js <Jl-159 +64 a -161 (4) (3) (2,0)
0,08-0,14 6,5 2,5 5-27 0-21 0,1-1 riales sólidos transn11ten el somdo mas faciimente que los
(123) (134) 0-12 0-9,5 0,1-1 29 52
(0,11) (14) (9) (2,0)
3-6 dfas /91-166 +77n-163 0.Q7-0,14 5,5 3-24
(4,5) (3) (2,5) líquidos o los gases). La energía de sonido es re~ectada
(129) 0-17 0,2-1 0.5-12 0-10 0,1-1 24,5 49
(132) (0,10) (13) (7) {2,7) (5)
en Ja interfase entre dos medios con distin.tas propiedades
1-3 sem 107-182 (3.5) (2,2)
(148)
+65 a+l61 0,07-0,14 3-21 0-11 1,0-1 2.5-16,5 0-10 0,1-1 21 49
de transmisión; mientras mayor se<l: la d~fe;enc¡a en las
(110) (0,10)
1-2 meses 121-179 +31n+ll3 0,07-0,13
(11) (4) (2,9) (7,5) {3.5) (3,3) propiedades acústicas d~ dos medios d1stmtos, ~myor
7,5 3-18 0-12 0,3-1
{149) {74) (0,10) (JO)
5-21,5 0-6.5 0,2-1 29 53,5 energía es reflectada (p. eJ., entre sangre y endocardiO), lo
3-5 meses (5) (2,3) {11,5) (3) (4,8)
106-186 +7 a +104 0,07-0,15 6,5 3 3-20 0-17 0,1-1 6,5-22.5 O-JO
que forma la base del ultrasonido c~;diovascular. P_or.otro
(141) (60) .. (0,11) 0,2-1 32 61,5
(lO) (6) (2,3) (13) {3) lado si la interfase ocurre entre teJidos de .mu~.distmtas
cara~terísticas de transmisión acústica (p. e4-; teJido b!an-
6-11 meses 109-169 +6 a+99 0,07-0,16 (6,2)
8,5 1,5-20 0,5-18 0,1-3,9 6-22,5
(134) (56) (0,11) 0-7 0,2-1 32 53
(9,5) (4) (1,6)
1-2 años 89-151 +7 a +101 0,08-0,!5 2,5-17
(12,5) (2) (7,6) do y gas; tejido blando y hue~~), hay r~flex10n d~ casi to-
(119) 0.5-21 0,05-4,3 6-22.5 0-6,5 0,3-J
(55) (0,11) (9) (8) (1,4) (13)
39 49,5 da la energía acústica transm1t1da, no Siendo .POSible eva-
3-4 años 73-137 +6 a +104 (2) (9,3)
(108)
0,09-0,16 3,5 1-18 0.2-21 0,03-2,8 8-24,5 0-5 0,6-1 42
luar estructuras que estén más allá de e~ta mterfas~, ya
(55) (0,12) 53,5
Fig. 226-3. Imagen de modo-M a l~':é~ del ve~trf~u.lo izquie.rdo (eje
5-7 años 65-133 +11 a+J43 0,09-0,16
(8) (10) (0,9) (15) (1,5) (10,8) que no les llega la energía. Por este motivo, las m~Jores
4 4,5 0,5-14 0.3-24 corto). Dimensiones ventriculares s¡stohcns y dmstohcas. VD. ventrf-
(lOO) (65) (0,12) (7)
0,02-2,0 8,5-26,5 0-4 0,9-1 47 54 ·ventanas ecocardiográficas son aquellas en que n? m~er­ culo derecho; VI: ventrículo izquierdo.
8-11 años (12) (0,7) (16) (1) (11,5)
62-130 +9 8+114 0,09-0,17 0-12 0,3-25 0-1,8 9-25,5
fiere pulmón o hueso. Los transductores ecocar~JOgrafi­
(91) (61} (0,13) 0-4 1.5-1 45,5 53
12-15 años 60-119 (5,5) (12) (0,5) {16) (!) (14,3) cos, en respuesta a la estimul!lción eléctrica: emiten una
+11 a +130 0,09-0,18
(85) (59)
O-JO 0.3-21 0-1,7 6,5-23 0-4 1,4-1 41 50 señal de sonido a una determmada frecuencia. Luego de
(0,14) (4) (11) (0,5) (14) (1) (14,7) cada pulso de emisión, el transductor actúa como recep- (Dd VI) y fin de sístole (Ds VI): FA (Dd VI- Ds =
• Gur.;on A (h.): 111e clcctrocnnliogram in inrnnts nnd children: A Syslcmntic Appmoch, pág. 404.Lca & Fcbi~cr Publisbcrs, 1983. tor esperando que la energía de sonido reflectada vuelva VI/Dd VI) x 100. En el ventrículo izqui~rdo normal los
de ias interfases de tejido. El son_ido reflect~do. que llega
t Pcn:cnliJu... 2-98%.
t Pcrccntil 98. valores de FA varían entre 28 y 45 por CI~nto.
1: Indefinido. al transductor se convierte en un Impulso ele~tnco que se
envía a un procesador de imagen, el que analiza la .distan-
cia que separa e~~~ interfase del haz ~e .ultrasomdo. La Imagen bidimensional
velocidad de emJSJon de pulso caractenst1ca de un ~rans­
trabajo es controlada y aumentada en etapas hasta alcan- ductor es 1.000 Hz, o 1.000 veces por segundo. Deb1do al A través de esta modalidad se obtiene. una visió_n .to-
zar un máximo de acuerdo con un protocolo preestable- · diátrica durante mucho tiempo más. En Jos últimos diez mográfica del corazón, mediante el bamdo electromco
hecho de que el transductor genera pu!:os muy cortos de
cido. La frecuencia cardíaca, la presión arterial y el elec- años el avance tecnológico ha pe1mitido contar con una energía de sonido (de 1 ¡.tseg de durac10n), la mayor par- del haz de ultrasonido a lo largo ~e un arco d~_90 grados,
trocardiograma son controlados con frecuencia durante herramienta de diagnóstico no invasivo altamente sensi- te del tiempo está esperando señales de retorno. produciendo una imagen .sectonzada, ta~bren lla!'flada
ble y precisa, mediante la cual prácticamente cualquier
el examen. El protocolo más utilizado es el de Bruce y
estructura cardiovascular puede ser investigada. Junto en tiempo real ya qu~ .la mm9en produc1da a .Pa:t}r del
es posible llevarlo a cabo cuando la voluntad y el tama- haz sectorizado es casi mstantan~a con su &enei ~<:Ion. La
ño del niño lo permite, por lo general a partir de los 5 con el desarrollo de técnicas de imagen de alta resolu- Imagen modo-M ecocardiografía bidimensional t1~ne especm_l u.trhdad en
años. A estas mediciones se les puede agregar la del ción, han surgido métodos para investigar el flujo san- el diagnóstico de defectos cardmco~ anatomicos .. Me-
guíneo, utilizando el principio Doppler, que se ha aplica-
consumo de oxígeno y producción de dióxido de carbo- A través de la ecocardiografía modo-M (modo ti~mpo­ diante el barrido del transductor en diferentes porciones
no. Así también es posible hacerlo más sofisticado, mi- do para detectar t1ujo normal y anormal en los vasos san- movimiento) se obtiene una visión lineal de.l corazon. yn y en varios planos, el examinador log;a u~a reconst~c­
<liendo el gasto cardíaco, la contructilidad cardíaca por guíneos, y luego para estudiar el tlujo dentro del corazón. haz delgado de ultrasonido es diri_gido hacm el cora~on, ción tridimensional mental del corazon. stend? posible
ecocardiografía y evaluando la perfusión miocárdica El análisis combinado de imagen bidimensional y Dop- y sólo aquellas estructuras q~1e es.tan a lo largo de la lmca examinar todo el corazón y las estructuras asocJUdas.
con talio-20 l. pler hace posible evaluar la velocidad y la dirección del de visión de este haz son vtsuahzadas. De esta 1~1~ncra,
Este esludio permite detectar isquemia miocdrdica al flujo en sitios seleccionados dentro del corazón y los toda la información a lo largo de una línea cstat1ca es
observarse deprcsicín del S-To inversión de onda Ten el grnndcs vasos. La aparición reciente del Doppler color es
analizada. La resolución temporal.Y espacia~ ~le esta mo- Efecto Dopp/er
electrocardiograma, en niños con palología cardíaca e de gr..m utilidad en la detección de alteraciones valvula- dalidad es muy aira. siendo espectalmente ut1l pa~a me-
res y de corlocircuitos.
historia de dolor precordial o con ameccdcntc de enfer- dir dimensiones lineales. De hecho. es la forn?a mas pre- Cuando el haz de ullrasonido emitido choca co~ un
medad de Kawasaki. En pacientes con extmsístolc ven- El ultrasonido es cspcciulmcntc útil en lactantes y ni- cisa para medir eventos que ocurren con :ap1dez d~ntro elemento que está en movimiento (p. e~ .• g!ó~ulos rojos),
tricular frecucnle. el test de esfuerzo permite confirmar ños pequeiios por una serie de razones. En primer lugar. del ciclo cardíaco, tales como apertura y cierre de va!vu- vuelve al tmnsductor con una frecuencia dtstmta, o efec-
su benignidad al desaparecer durante frecuencias cardía- las distancias que el ultrasonido debe atravesar son cor- las, movimiento de las cavidades au~iculares y ~entncu­ to Doppler. El cambio en la frecuenc_ia del haz de uJtra-
cas altas, o su malignidad al desarrollar taquicardia vcn- tns, lo que permite usar energía de alta frecuencia tradu- larcs y cambios de tamaño de las cavidades card¡~cas dt;- sonido ("cambio de fase") es proporct?nal a la_ v:Joctdad
lricular durante el ejercicio. También es útil para evaluar ciéndose en imágenes de mejor calidad. Además, existe rante la contracción y la relajación. La ecocard10grafm del reflector; este cambio es compu!<mzado r_n.ultlples ve-
pacientes con historia de palpitaciones inducidas por un mayor número de "ventanas ecocardiográficas" posi- modo-M se utiliza principalmente para evaluar el tan~a­ ces por segundo, dando lugar a la mformac10n D?~pler.
ejercicio, y en pacientes con QT largo que puede ser evi- bles en lactantes y niños de menor edad, lo que permite ño y la función ventricular (fig. 226-3). Se han descnto Cuando es uno solo el elemento del transductor utrl!:ado
dente sólo con frecuencias cardíacas elevadas. Por últi- evaluar el coruzón desde distintos ángulos e integrar cor- ranoos normales de dimensiones cardíacas de acuerdo para obtener la inforn1ación, _la señal es "pul~~da • de
mo, el test de esfuerzo es de utilidad para evaluar la tole- tes ecocardiográficos muy variados para reconstmir así con"'el crecimiento (ya sea para la superf!cie corporal, la· manera C.1ue el transductor actua tanto como emrsor Y re-
la anatomía cardíaca normal y anormal (p. ej., las imáge-
rancia y la capacidad para el ejercicio en niños con car- e-dad o el peso). Un índice útil de dime~sto~es es la r~~a­ ceptor (Doppler pulsado). Si son varios l?s elementos
diopatía. nes subxifoideas tienen gran utilidad en niños pequeños. ción entre la dimensión de la aurícula IZqUierda en dtas- utilizacfos, unos emiten la señal de ultrasontclo d.c forma
y son difíciles de obtener a mayor edad). Por otro lado. lole y la de la aorta en sístole (Al/Ao); valores sobre 1~1 continua y otros reciben la señal (con un cambto en su
existe un menor número de barreras al ultrasonido a me- indican cortocircuito de izquierda a derech.a (ductus arte- velocidad) en forma continua. (Doppl,er continuo). Los
Ecocardiografía nor edad, con lo que se logra una mejor resolución en la rioso penneable, comunicación interven!ncula:) o pato- equipos modernos de ultrasomdo ut1hzan tran~d~1ctores
imagen. Por todos estos motivos, el ultrasonido aplicado logía de la mi.tral (insuficienci~ o estenosis) .. ~xisten ~de­ de multielementos (p. ej., transductores cle~trontcos de
La ecocardiografía es el principal método de evalua- al sistema cardiovascular pediátrico ha hecho posible el más varios índices para cuantificar la func10n ~entn~u­ 120 elementos), los cuales pueden ser estmm}a~os de
ción y diagnóstico en cardiopatías congénitas en recién estudio detallado de la mayoría de los defectos cardíacos. lar: la fracción de acortamiento (FA) del ventnculo IZ- forma secuencial y ungulados de maner~ electron.1~a pa-
nacidos, lactantes y niños mayores, y probablemente se- con lo cual un número cada vez mayor de cardiopatías quierdo es de gran utilidad co.mo índice ?e fase de .eyec- ra dar imágenes sectorizadas. Cuando la mfo:nmc10n p~r
son intervenidas quirúrgicamente sin la necesidad de ca-
guirá teniendo un papel fundamenlal en cardiología pe- teterismo cardíaco previo. ción ventricular o el porceniU.Je de cambro en las c!~men­ Doppler pulsado es so~r.eimpuesta en _la mform~ct.OJ~
siones ventriculares izquierdas entre fin de dtastole morfológica. debe adqUJnr un color pma poder d1stm

1402 Enfermedades del aparato cardiovascular
guirla de la información morfológica (Doppler color). Al
flujo que se mueve hacia el transductor se le asignan co-
lores "cálidos", que van desde el rojo hasta el amarillo a
medida que la velocidad del reflector aumenta. Al flujo
que se aleja del transductor se le asignan colores "fríos"
que van desde el azul hasta el turquesa a mayor veloci-
dad del objeto. De esta manera, al mostrar distintas velo-
cidades en varios puntos específicos, se obtiene un mapa
de las velocidades de flujo sanguíneo, la que es actuali-
zada varías veces por segundo produciendo un mapa de
flujo en "tiempo real" durante cada ciclo cardíaco. Para
mejorar la calidad de la información al Doppler color, se
reserva el área sectorízada de color a una sección peque-
ña de la imagen. El límite de velocidad sanguínea a me-
dir está detenninado por la velocidad de muestreo de la
imagen y la velocidad de la informádón a analizar. Este
valor se llama el límite de Nyquist, que por lo general es
<1 mtlseg y más bajo con los transductores de alta fre-
cuencia usados en pediatría. Cuando la velocidad del flu-
jo sanguíneo excede el límite de Nyquist (p. ej., jets de
alta velocidad producidos por defectos septales, comuni-
caciones arteriales o válvulas anormales), se produce
ambigüedad en la señal del color, fenómeno conocido
como "aliaising", desplegado como un matiz verde que
combina señales azules y amarillas. Esta señal ambigua
es útil para definir el área de flujo sanguíneo anormill
producida por algunos defectos cardiovasculares.
Doppler pulsado
Permite una resolución espacial del flujo sanguÍ'neo, a
través de la cual se puede localizar y medir la velocidad
de flujo en un sitio detenninado dentro de un vaso san-
guíneo o cavidad cardíaca. Las velocidades que se diri-
gen hacia el transductor son representadas sobre la línea
de base, y aquellas que se alejan del transductor se mues-
tran por debajo de la línea de base. L'l señal de Doppler
pulsado es representada como un gráfico de velocidad
(eje vertical) versus tiempo {eje horizontal). Su uso per-
mite analizar el flujo sanguíneo a través de orificios val-
vulares, precisar la dirección y la velocidad de flujo den-
tro de los vasos sanguíneos y definir el origen de un flu-
jo anormal dentro del sistema cardiovascular. Sin embar-
go. sólo se pueden medir velocidades bajas, dentro de un
rango fisiol6gico. Cuando las velocidades sanguíneas au-
mentan, corno ocurre con jets de nujo anomml produci-
dos por lesiones valvulares (estenosis o insuficiencia),
defectos scptales intervcntriculares, estenosis de un vaso
sanguíneo o presencia de un ductus arterioso permeable.
la señal de nujo no puede ser procesada a una velocidad
apropiada (ya que sobrepasa su límite de Nyquist). gene-
rando una señal ambigua o con ..aliaising" (ambigüedad
de frecuencia).
Doppler continuo
En esta modalidad hay distintos cristales que emiten
de forma continua una señal de ultrasonido y distintos
cristales que reciben continuamente la señal cambiada.
dentro del mL<mm transductor. De este modo, es posible
medir jets sanguíneos de alta velocidad (p. ej .• generados
por estenosis o insuliciencia valvulares, vasos sanguí-
neos estrechos, .ClVs, ductus arterioso pemteable y
otros} sin que se produzca ambigüedad en la señal proce-
sada. Sin embargo. esta modalidad. a diferencia del Dop-
pler pulsado, no posee resolución espacial por Jo que no
es capaz de resolver el origen del flujo anormal (posee
ambigüedad espacial). En la· práctica cardiológica, el
Doppler continuo sirve para medir velocidades pico; a
través de la fórmula de Bernoulli, las velocidades pico se
relacionan con el cambio de presión a través de un área
de alta velocidad: LW =4 V*, donde LW = cambio de pre-
sión en mm Hg, V= velocidad pico en m/seg. Por ejem-
plo, para un jet cuya velocidad pico es 3 m/seg, el cam-
bio de presión es: LW = 4(3)*, o 36 mm Hg.
Técnica del examen
Para que el examen ecocardiográfico a realizar sea de
máximo provecho, debe ser realizado con el equipo ade-
cuado, en condiciones óptimas, por personal calificado,
usando las visiones apropiadas e interpretadas por médi-
cos con un conocimiento acabado de la anatomía y fisio-
logía cardiovascular. Los equipos de ultrasonido utiliza-
dos en una unidad cardíovascular avanzada deben ser de
alta calidad. Se requieren transductores de amplio rango
de frecuencia, desde 7 :S mHz para recién nacidos hasta 3-
o 2,5 mHz para niños grandes y adolescentes, incluyendo
un transductor de 5 mHz de foco medio. Es importante re-
cordar que la cap dad de la _imagen depende en gran parte
de las características de los transductores; en general, es
preferible partir del examen con un transductor de alta
frecuencia, cambiando, de ser necesario, al transductor
más apropiado de acuerdo a las caracterfstieas de la ima-
gen y el Doppler (transductores de más alta frecuencia
tienen mejor resolución de imagen, con menor penetra-
ción y señal de Doppler; transductores de más baja fre-
cuencia tienen mejor penetración -con lo cual pueden
"ver" a más distancia- y señal de Doppler, pero menor re·
solución de imagen). De gran importancia es que el, equi-
po cuente con Doppler color, pulsado y continuo, muy
útil para entender anatomía y fisiología cardiovascular
compleja. Es fundamental tener además una grabadora de
videos para revisar los exámenes efectuados y aprender
de la experiencia (propia y ajena). El equipo debe contar
además con un sistema de análisis cuantitativo, para po-
der efectuar mediciones lineales y de volumen. Es muy
importante, por último, que exista un trazado electrocar-
diognífico simulláneo, única manera de poder separar con
exactitud los eventos sistólicos de los diastólicos. Para
poder obtener el máximo provecho del examen, gue en
casos de anatomía compleja puede. durar hasta una hora,
el paciente debe estar tranquilo y relajado y debe ser ca-
paz de cooperar. En los niños pequeños por lo general es-
to no es posible, por lo que es preferible sedarlos. En
nuestro laboratorio administramos hidrato de cloral en pa-
cientes entre 1 mes y 2 años de edad. Se usan dosis entre
50-100 mg/kg de peso con un máximo de I g , las que se
ajustan de acuerdo a la edad y condición del paciente; si-
guiendo un protocolo de sedación ad-hoc, el medicamen-
to ha demostrado ser efectivo y seguro.
Visiones ecocardiográflcas
Existen cuatro localizaciones estándar del transductor
o visiones ecocardiográficas, que sirven de n]arco de re-
ferencia para el examen ecocardiográfico. Estas deben
ser obtenidas en todo estudio; si se desea obtener infor-
mación adicional, el examinador puede improvisar y vá-
riar las visiones estándar. Probablemente la visión eco-
Evaluación del sistema cardiovascular en: el niño 1403
cardiográfica más familiar es el eje la_rgo pw:aesternal
del ventrfculo izquierdo, que se obt1~ne: ubicando. el
transductor en el tercer o cuarto espacio mtercostal IZ-
quierdo con el p}anó de ima~en ?rientado desde el ~on;­
bro derecho hacta la cadera ¡zqmerd_a. Para obten~r tma-
genes de óptima cal~cl~d, es nec~sart? rotar al paci_ente a
una posición en d.e~~btto lat~ral¡zqmerdo, de man~ra de
evitar la interposJclon de teJido pulmo!lar. En e:l eJe 1~­
go se observa,el tract~ d~ entrada y salida ventncular ~~­
quierdo la valvula aorttca y la aorta ascendente proxi-
mal (fig. 226-4). A partir d_e est~ posi~ión! el transdu~­
tor es ungulado ya sea h~cm amb_a e ¡zqm_erda .o h~c¡a
abajo y derecha. Un bamdo supenor .Y hac1a 1? tzqmer-
da permite demostrar el tracto de salida ventricular de-
recho,junto con la válvula pul~onar y el tronco d7Ia ar-
teria pulmonar. Al angular hacia la derecha YabaJo ~pa­
rece la válvula tricúspide y el tracto de entrada v~ntncu­
lar derecho. Al rotar el transductor en 9Qo en senttdo ho- Fig 226-~ . Eje corto paraestemal a nivel de la base del corazón. AD:
aurÍcula d~recha; VD: ventrfculo derecho; AP: arteria pulmonar; Al:
rario se obtiene el eje corto paraesternal. En este corte
es posible apreciar la válvula aórtica en un plano t~ans­ aurícula izquierda.
versal al medio de la imagen, rodeada por el ventrtculo
derecho en un plano longitudinal, con su t:ac~o de entra-
trucción subvalvular aórtica) (fig. 226-9). Ocasi~mal­
da infundíbulo y válvula pulmonar, contmuandose con mente, al angular aún más ha~ia anterior se logra vtsua-
el tronco de· la arteria pulmonar {fig. 2,26-5). Al .angular
lizar el tracto de salida ventncular derecho, demostran-
el transductor hacia el ápex del corazon, es pos1ble ob- do de paso el entrecruZ~f!iiento ~or!llal de la aorta Y la
servar la válvula mitra] y el ventrículo izquierdo en un
arteria pulmonar. La reg10n subx1f01dea ~~una exce~en­
corte transversal (en este corte se coloca el cursor del te ventana en especial en lactantes y mnos pequenos.
modo-M para efectuar las medicio~es de los diámetros
Permite visualizar el corazón y l?s ~randes vasos con:o
ventriculares) (fig. 226-6). Mantemendo el tra~sduc.tor un todo lo que facilita el entendxm1ento de la anatomm
con la misma orientación, al desplazaylo hac1~ amba
del cora'zón y sus estructuras vecinas. El paciente debe
uno o dos espacios intercostales, se obttene el e¡e co:to estar en decúbito dorsal; se coloca el transdueto: en el
paraesternal alto, que permite visualizar la bifurca~1ón
espacio subxifoideo, apuntando d!rectamente. hac~a pos-
de la arteria pulmonar y las ramas pulmo~ares pro~t~a­ terior, con el plano de imagen o;tentado ~e tzqUJerda a
les (fig. 226-7). Con el paciente en la mtsma posiCIÓn,
derecha. De esta manera se obt1ene ;ma _tma&en trans-
en decúbito lateral izquierdo, se coloca el transd~ctor en versa a nivel del diafragma que per!lltte.vtsuahzar la re-
el sitio del choque de la p~nta .con el pl~no de Imagen
lación existente entre la vena cava mfenor,la aorta des-
orientado desde el hombro tzqmerdo hac1a la cadera de- cendente y la columna d?rsal ~fig. 226-1?). Luego, el
recha. De esta manera se logra la imag~n de cuatJ·~ cá-
transductor se angula hacm arnba y antenor para obte-
maras, siendo posible ver. las cuatro. cavidades card1acas ner el plano subxifoideo co~onal.J?n este plano·, un ~a­
junto con las vá!vulas aunculoven;nculares (fig. 226-8).
rrido desde posterior e infenor hacm a~ten9r Y supcn~r
Este corte perm1te observar ademas,Ias venas pulmo~a­ permite ver la llegada d~ la ve~a cava mfen_or a la ~un­
res. Sin desplazar el transductor, se efectúa u~ barn~o
cula derecha. ambas aunculas JUnto c~n el sept_um m~e­
desde posterior (apareciendo el sen<: coronar.IO) ha~1a rauricular (lig. 226-11 ), el tracto de sahda ventncular IZ-
anterior, obteniendo el tracto de salida ventn~ular IZ-
quierdo (fig. 226-12) y el ventrículo derecho desde la
quierdo (de gran utilidad para descartar una pos1ble obs-
Fig. 226·6. Eje corto paraestcmal a nivel del ventrículo izquicr~o. VD:
Fig. 226-4. Eje iargo paraestcmal izquierdo. _Al: aurfcula izquierda: ventrículo derecho. La necha scilala el corte lrnns,·er.ml de la mllrJI.
VI: \'enlrículo iZtluiertlo: Ao: aorta: VD: vcnlnculo derecho.
 ·- - -.. -l'~u Qt.u \..tU UJUVCISCUfar

Evaluación del sistema cardiovascular e~ el niño 1405

tricúspide hasta la válvula pulmonar. Luego, el transduc-

I~~· .22~-8j l~nag~n apical de cuatro cánmrns. AD: aurícuhr derecha·
quic~~~:cu a ¡zqurcrda; VD: ventrículo derecho: VI: ventrículo i~:
Fig. 226-10. Visión subxifoide ·a nivel de los diafragmas L ! o sábana detrás de los hombros de manera de extender el
~Ao).se encuenrr? ante~or y a la izquierda de la columna; ia 've:U ~~~:
mferwr (flecha) mmedratamente por delante de la columna.
Fig. 226-1.1. Vi~ión subxifoidc, plano coronal a nivel de las aurí 1
El.scpt~m llltemuricul:rr está intacto. AD: aurícula derecha: ·AI· a~~·cas.
~::,~~~~::~~: VI: vemrículo izquierdo: la flecha señala una' ~cm; puh'n~=
tor es rotado 90° en sentido horario para obtener el plano
subxifoideo sagital. En este plano (orientación similar a
una radiografía lateral de tórax), al barrer el transductor
desde extremo izquierdo hacia extremo derecho se obser-
va la punta del corazón, luego un corte transversal del
ventrículo izquierdo, el tracto de entrada ventricular de-
recho, el infundíbulo del ventrículo derecho, las válvulas
auriculoventriculares y finalmente las aurículas con el
septum interauricular y la llegada de la vena cava supe-
rior a la aurícula derecha (fig. 226-13). A través de los
planos coronal y sagital subxifoideos se obtiene una ex-
celente evaluación de todo el septum interauricular, por
lo que esta visión es óptima para buscar comunicaciones
interauriculares. Para obtener una imagen óptima del
hueco supraestemal es esencial ubicar al paciente de ma-
nera adecuada. Esto se logra colocando un rollo de toalla
cuello hacia atrás; por Jo general se deja para el final, ya
que implica la movilización y el cambio de posición del
paciente. El transductor se coloca apuntando hacia abajo
y posterior, en aproximadamente 45° del plano frontal,
con el plano de imagen orientado de izquierda a derecha.
Esta visión permite visualizar al aorta ascendente y la ar-
teria pulmonar derecha en sentido longitudinal. Una lige-
ra angulación posterior permite ver la aurícula izquierda
con la llegada de las venas pulmonares ("visión de can-
grejo"). Una ligera angulación anterior permite observar
la vena cava superior y la vena innominada. Al rotar el
transductor en 45° en sentido antihorario se obtiene la
imagen del cayado aórtico, origen de los vasos braquio-
cefálicos y aorta descendente proximal (fig. 226-14) ..,
Integración de imagen y Doppler
El examen ecocardiográfico requiere una integración
de la imagen bidimensional con las distintas modalidades
de Doppler. Esta integración puede requerir el uso de va-
rios transductores durante un mismo examen, de manera
de optimizar calidad de imagen (usando transductores de
más alta frecuencia) con calidad del trazado de la señal de
Doppler (transductores de más baja frecuencia si las velo-
cidades de flujo sanguíneo son altas). El flujo a través de
las v¡ílvulas auticuloventriculares es evaluado usando la
Fig. 226-14. Visión supraestemal a nivel del cayado aórtico. AOA:
aorta ascendente; AOD: aorta descendente; INN: vena innominada.
visión de cuatro cámaras y el eje largo paraestemal. El
Doppler color permite visualizar flujo transvalvular anor-
mal, ya sea por insuficiencia o estenosis. Al alinear el
Doppler continuo en sentido paralelo a la dirección del
flujo,es posible medir de forma adecuada la velocidad pi-
co de la insuficiencia valvular, importante cuando hay in-
suficiencia tricuspídea ya que permite, en ausencia de es-
tenosis pulmonar, estimar la presión de la arteria pulmo-
nar (usando la fórmula de Bemoulli). Para evaluar flujo
en las válvuh.¡s semilunares se utilizan las visiones apical·
(cuatro cámaras) y el eje largo paraestemal izquierdo par
la válvula aórtica, y el eje largo y corto paraesternal iz-
quierdo para la vúlvula pulmonar. El Dopplercontinuo se
utiliza para registrar velocidades máximas aórtica y pul-
monar. El flujo en las venas pulmonares se obtiene usan-
do las visiones subxifoidea, upical y supraesternal. El
Doppler color es de gran ayuda para visual izar flujo en las
venas· pulmonares individuales. El septum interauricular
puede ser evaluado en toda su extensión usando los cor-
tes coronal y sngital subxifoidcos. El septum interventri-
cular es evaluado usando de forma combinada el mapeo
al Doppler color con la inH1gen bidimensional en la visión
de cuatro dmarns. barriendo desde el septum posterior
hasta el scptum intervcntricular anterior en la región suh-
pulmonar; las visiones subxifoidcas son también de utili-
dad pura detectar comunicaciones intervcntriculares. El
!lujo en las arterias pulmonares y el cayado aót1ico es
evaluado de mejor manera en una visión paracsternal i:r.-
quicrcla alta usando Dopplcr color. En esta posición es
posible observar !lujo en las arterias pulmonares. la pre-
sencia de flujo continuo por un ductus m1crioso permea-
ble o flujo de alta velocidad producto de una obstmcción
en el cayado o por coartación de la aorta. ·

Ecocardiografía /rausesofágica

Mediante esta técnit:u se introduce un transductor elec-

Fig. 226-13. Visión subxifoidca, plano sngiml·a nivel de las nurículas.
Se ohscr;a el ~cptum inlcrnuricular desde la wna cava superior (VCSl
hasta la \'en a cava inferior ( VCI). La !lecha señala la orejuela derecha.
trónico montado en la puntn de un gastroscopio de l1bra
cíptica. lo que pcm1itc obtener im<ígcnes de excelente cnli-
dad desde el esófago y el csldmngo durante la cirugía car-
díaca. en el posopemtorio (si las ventanas precordiales son
inadecuadas). o en niños mayores.y adolescentes con muy
malas imágenes tmnstorácieas. En la actualidad, usamos
monitorización intraoperatoria de rutina, en el período
preoperatorio inmediato para coinplernentar la infom1a-
 Evaluación del sistema cardiovascular en ~1 niño 1407
1406 Enfermedades del aparato cardiovascular

ción diagnóstica, y sobre todo luego de la reparación qui- las distintas cavidades cardíacas o vasculares, angiocar- Tabla 226-4. Valores normales en hemodinámica
3,0-5,0 Umin/m2
rúrgica una vez que el paciente está fuera de circulación diografía, grabándose en cinerradiografía. 1. Gasto cardfaco: S(A-V)02 = 4,5±.0,7 vol%
extracorpórea. Esta modalidad ecocardiográfica es de gran El cateterismo cardíaco se-realiza normalmente con el 2. Diferencia arterio¡•enosa de 02: 140-170 mUmin/m2
utilidad para evaluar el resultado quirúrgico, en especial paciente sedado y excepcionalmente, bajo anestesia ge- 3. CcmsunJO de oxígeno:
para precisar la existencia de cortocircuitos residuales en neral. Es un procedimiento con muy bajo riesgo de com- 4. Saturaciones de 0 2 (%): Media Rango
77,1 66,8-87,3
la reparación de comunicaciones interventriculares, defi- plicación cuando se realiza de forma electiva en un pa- Vena cava superior 69,1-87,3
nir la calidad de la reparación d~ las válvulas auriculoven- ciente estable. La incidencia de complicaciones aumenta 78,4 67,1-86,3
Aurícula derecha 76,7
triculares en los canales auriculoventriculares y otras pato- francamente cuando se trata de un paciente en condición Arteria pulmonar 91;2 95,0-98,8
logías de la válvula mitral o tricúspide y para determinar crítica, en particular si es recién nacido o lactante menor. Aorta
5. Presiones (mm Hg):* Lacrames y 11i1iOs
la existencia de obstrucciones residuales en la reparación Las complicaciones más frecuentes corresponden a he- Recién nacidos 2,6
de tetralogía de Fallot o de estenosis subaórti!=a. También matomas y hemorragias en el sitio de punción, espasmo Aurícula derecha (media) 0-4 15-2512-5
35-80/1-5
le da información útil al cirujano y al anestesista respecto arterial y más raramente, trombosis; entre las menos fre- Ventrículo derecho 35-80120-50 15-25/8-12
de la función o desempeño ventricular y el grado de llene cuentes y más graves se encuentran arritmias graves, ac- Arteria pulmonar m:25-60 m:I0-16
3-6 5-10
de los ventrícul.os. En el posoperatorio la ecocardiografía cidente vascular cerebral y perforación cardíaca. Aurícula izquierda (media) 80-130/5-10
transesofágica también es de gran utilidad, permitiendo La medición de saturación de oxígeno en las distintas Ventrículo izquierdo 65-80/45-60 90-130/5-10
eyaluar al paciente con sospecha de lesión residual posqui- cavidades cardíacas y vasculares permite detectar el nivel Aorta m:60-65 m:70-95
rúrgica, que dada la gran cantidad de vendas y drenajes o y cuantía del cor-tocircuito. Es así como un aumento en la 6. Resistencias \'asculares (unidades de resistencia):
la condición ventilatoria,guede ser inaccesible a la ecocar- saturación del oxígeno, en relación con la cavidad ante- 2.2±1,1
Pulmonar: 18,2±5,6
diografía transtorácica. Ultimamente se ha utilizado la rior, de un 10% en la aurícula derecha, de un 4% a nivel Sistémica:
ecocardiografía transesofágica durante procedimientos de del ventrículo derecho y de· un 3% en la arteria pulmonar, • ~dapll!.do de Rudolpb AM: Con~eniral diseases of thc hezt. 1974. Ycar Book Medial Publi.shers.
cateterismo terapéutico, como dilataciones valvulares, cie- son altamente sugerentes de cortocircuito de izquierda a
rre de algunos cortocircuitos, punciones transeptales auri- derecha. Este cortocircuito puede ocurrir a nivel de donde condiciones especiales como bajo efecto de oxígeno o de
culares y electrofulguración de algunas formas de arrit- se detecta el cambio en la saturación o en la cavidad proxi- presiones es esencial para el cálculo de las resistencias
vasculares sistémica y pulmonar (tabla 226-5). alguna otra droga.
mias. Dado que se cuenta con transductores miniaturiza- mal, o más raramente, en la cavidad distal si hay regurgita- Las angiografías se realizan, en general, cuando ~e.l~a
dos, en la actualidad es posible realizar estudios transeso- ción. Por otra parte, una caída en la saturación del 2% en Todas estas mediciones hemodinámi~as por lo &eneral completado la toma ~e mu.estras ?e sangre y 1~ medJCIO~
fágicos en forma segura por personal debidamente entre- las cavidades izquierdas del corazón y la aorta es muy su- se realizan en condiciones basales, pudiendo repetirse en de presiones. Se reahzan myecctones de medto de con
nado en lactantes de hasta 3 kg de peso, no existiendo gerente de cortocircuito de derecha a izquierda. Las satura- traste en las distintas cavidades (figs. 226-18 Y 226-19).

~~~S
~orbilidad significativa en la mayoría de los casos. ciones de oxígeno normales del lado derecho del corazón,
respirando aire ambiental, oscilan entre el 60 y el 80%, y

/~.
las del lado izquierdo entre el95 y el 9.8% (tabla 226-4).

A~cs~Ao
--,-----:;:==<
Cateterismo cardíaco
El cateterismo cardíaco continúa siendo uno de los
principales exámenes en el diagnóstico de cardiopatías
en el niño, en particular en la evaluación prequirúrgica.
La magnitud de flujos y cortocircuitos intracardíacos
se puede determinar a través del método de Fick, o bien
mediante indicador dilucional como termodilución. La
técnica de Fick es la más usada; estima los flujos a partir
de la medición de una sustancia agregada o removida de
VCI
ADAI·

Con el desarrollo de la eco.cardiografía y el Doppler, el
papel del cateterismo y sus indicaciones han cambiado.
Es así como en la actualidad existen cardiopatías en las
que su evaluación termina con la ecocardiografía-Dop-
pler, y muchas otras en las que el cateterismo se realiza
dirigido a complementar información ob1enida por ese
método. Sin embargo el número de catclcrismos realiza-
dos en distintos centros no ha disminuido, ya que en los
últimos años hubo un gnm desarrollo del cateterismo te-
rapéutico. Es así como uctualmente se puede realizar di-
latución por catéter-bulón en estenosis valvulares y en
coartación aórtica, y se están perfeccionando técnicas de
cierre de ductus y de comunicaciones interauricularcs
(véase cap. 231: "Cateterismo cardíaco terapéutico").
La técnica consiste en introducir catéteres semirrígidos
a vasos periféricos, habitualmente por vía pcrcutánea o a
través de denudación venosa y/o arterial. Por lo general se
utiliza la vía femoral, avanzándose la punta del o de los
Al ----' l
la sangre que pasa a través de un determinado ó¡;,gano u
organismo en la sangre que llega y en la que saJe. ae éste
(fig. 226-15). Por ejemplo, si el contenido de oxígeno de
la sangre que llega al pulmón (CapO;¡) es de 120 mUii-
tro, y el de la que sale (Cvp02) es de 160 mUlitro, quie-
re decir que cada litro de sangre que pasa por el pulmón
capta 40 mL de oxígeno; si el consumo de oxígeno (V0 2)
medido o estimado es de 120 mL!min, el flujo sanguíneo
pulmonar (Qp) es de 3 Umin ( 120/40):
vo2
Qp=-----
(Cvp02 - CapO:J
Cuando se mide el flujo sistémico (Qs) o gasto cardía-
co, se mide el contenido de oxígeno de la sangre de la ar- V02 =150 mL o¡min/m2
teria pulmonar como la muestra más representativa del
Qs =[V0 1 S(A-V) O~ x 1 oo
retomo venoso sistémico; si"existe un cortocircuito de iz- 2

catéteres hasta las distintas cavidades del corazón y sus quierda a derecha se deben medir contenidos de oxígeno =[V0 (Ca0 -CVOJ] x 100
2 2
=(VOz (SaO -Sv02)CAP o~ X 100 .
vasos aferentes y eferentes, guiándose por radioscopia. El
lado izquierdo del corazón se puede abordar en forma re-
de las v~nas cavas, pero dada la gran variabilidad de los
valores obtenidos para la cava inferior, muchos utilizan
= 150 mvÓ)min/m2 X 100 4,0 Vmm/m2 =
trógrada a través de fa arteria femoral-aorta-válvula aórti- el contenido de oxígeno de la cava superior como el me- (96-75) (18 mL 0/dL) Os = __1...,5..,0....,__ x 100 =3,1 Vmin/m 2 ·

ca, o bien desde el lado derecho del corazón pasando a
través de un foramen oval (CIA) o de una CIV. Mediamc
los catéteres se toman muestras sanguíneas para medir sa-
turación y contenido de oxígeno, y pem1itir así la detec-
ción de cortocircuitos y, eventualmente, la medición de
Oujos. Los catéteres, que existen de diversos tipos, tam-
bién permiten la medición y el registro de presiones en las
distintas. cavidades cardíacas y vasculares, al ser conecta-
dos a transductores y a un polígrafo. Finalmente, a través
de estos catéteres se puede inyectar medio de contrasle en
(96-69)180
jor representante del retomo venoso sistémico. Qp =[V02/ P(A-V)O~ X 100
=·9,3 Vmin/m2
En la tabla 226-5 se indican las principales fórmulas =[V0 (Cvp0 -CAP O~x100
2 / 2 Op = __1..,5..,0~- x 100
para calcular contenidos de oxígeno, flujos y"i::ortocircui- =[V02 / (Sa02-SvOJ CAP O:Jx100 . (96·87)180
tos. Asimismo, en la figuras 226-16 y 226-17 se exponen = 150 mvo¡min/m 2 X 100 =4,0 Vmm/m2 OpiOs =3,011 ,o
cálculos de flujos y cortocircuitos a partir de saturaCiones (96-75) (180 mL O¡l) Qep =Os
y contenidos de oxígeno en distintas situaciones, comu- Os=Op
nes en cardiopa~ías congénitas. Fig. 226-16. Calculo de flujos (Fick) en un pad~nte con corto;ircuito
La medición de presiones permite localizar y detectar Fig. 226-15. Calculo de flujos por el método de Fick en un paciente de izquierda a dcreclm e¡¡clusivo. por CIV af!~pha.[Hb) := 13;- g/dL.
severidad de obstrucCiones a nivel de las cavidades cardía- sin cortocircuito intracardíaco. [Hb] =. 13~ g/dL. CapO~= IS.O vol'fí- =
CapO~= 18.0 vol'i!o = 18 mL O!dL. VO~ 1:>0 mL O::frntnfm·.
cas o de grandes vasos. Así también la determinación de = 1S mL. 0/dl. \'0~ = 150 mL O::fnnn/m·
 c.111crrneaaaes del aparato cardiovascular Evaluación del sistema cardiovascular en el piño 1409
:

Tabla 226-5. Fórmulas hemodinámicas

1. Un gramo de hemoglobina (Hb) transporta 1,36 mL de 0 2
2. Capacidad de 0 2 de Hb: cap 0 2 (mL) = [Hb] g/dL x 1,36 mL 0 2
3. Comenido arterial 0 2 : Ca02 (vol%) = CAP 0 2 x Sa0 2 + 0,03 Pa0
4. Comenido l'l!tiOso de 0 2: Ct•02 (vol%) = CAP 0 2 x Sv0 2 + 0,03 Pa02
(Sa0 2 y Sv02: saturaciones arterial y venosa de 0 2) 2
5. Diferencia arreriot•enostt de 0 2 (vol%):
Sistémica: S(A-V)02 = Ca02-Cv02
Pulmonar: P(A-V)02 Cvp02-Cap0 =
Efectiva pulmonar: EP(A-V)02 Cvp02-Cv0 =
2
2

(Cnp02 y Cvp02: contenido de 0 2 de arteria y venas pulmonares)

6. Flujos (Urnin):
Sistémico (gasto cardíaco): Qs =
[VOz (mUmin)/S(A-V)Oz.l x 100
[VO/(Sa02-Sv02) (CAPOz)] x 100"'
Pulmonar: Qp =
(V02 (mUmin)/P(A-V)02] x 100
[VO:¡I(SvpOrSapOz) {CAP02)] x lOO*
Efectivo pulrnc;¡_nar: Qep =
(V02 (mUmin)/EP(A-V)Oz)] x 100
(VOz: consumo de oxígeno)
7. fndice cardfaco (Uminfm2) = Qs/m2 de superficie corporal
8. Cortocircuitos (Umin/mZ):
Izquierda a derecha = Qp-Qep
Derecha a izquierda = Qs-Qep Fi 226-20.Posición habitual de catéteres electrodos intracardíacos
9. Resistencias l'asculares (mm Hg/Umin o unidades de resistencia): eng~studio electrofisiológico. Se observa catéter que cursa des~e c~va
Sistémica: RVS =
PrAM (mm Hg)-PrAD.(mm Hg)/Qs superior al seno coronario, y catéteres introd~cidos desde cava mfe!10r
Pulmonar: RVP = PrAPM (mm Hg)-PrAI (mm Hg)/Qp en aurícula derecha alta, a nivel del haz de H1s, Yen ápex del ventncu-
(PrAM y PrAPM: presiones arteriales medias sistémica y pulmonar) · lo derecho.
(PrAD y PrAl: presiones medias auriculares derecha e izquierda)
• No considera O: diluido en plasma. dada su poca impon:mci3 relativa.
Fig. 226-19. Angiografías aórti~~s que rev;lan un~ coartación aórtica
moderada, y la visión posdilatacmn por cateter balan.
coronario, más dos o tres derivadas del ei,:::ctrocardi_?gra-
de acuerdo con el diagnóstico presuntivo, grabándose ha- de tres inyecciones; esto ha tendido a mejorar en los úl- ma de superficie (tig. 226-21). Estos mtsmos cateter~s
bitualmente en cine biplano. La gran limitación del estu- timos años con el uso de medios iónicos de baja osmola- que se utilizan para registro pueden ser usados para esti-
dio angiocardiográfico la impone el voluri1en de medio ridad o no iónicos. mulación de acuerdo con el protocolo de estudio que se
·de contraste utilizado, que por lo general no permite más el seno coronario para registrar potenciales del anillo au-
riculoventricular izquierdo (fig. 226-20). P?r 1? ta.nto h~­ esté realizando. Los catéteres electrodos son multipo!a-
bitualmente se cuenta con registro in!l1lcavit':no simulta- res, por lo general entre t.etrapolares y decapolares, y tie-
Estudio electrofisiológico neo de la aurícula derecha, haz de His, ventnculo Y seno nen un diámetro que oscila entre 3 y 7 French.

Consiste en· el registro intracavitario cardíaco de elec-

AD Al trogramas y en la estimulación eléctrica de áreas especí-
ficas del corazón para inducir arritmias y evaluar la con-
ducción eléctrica. Se utilizan catéteres electrodo::¡ conec-
tados a un polígrafo y cuando corresponde, a un estimu-
lador eléctrico. Por lo general se introducen hasta tres ca-
téteres electrodos por vía vena femoral, y mediante ra-
dioscopia, uno se avanza hasta la aurícula derecha alta.
otro se insinúa en el anillo tricúspide para registro del
haz de His, y cuando se cuenta con un tercero se avanza
al ápex del ventrículo derecho. Frecuentemente. cuando

®\1@
@
AP
VD VI

®
Ao
no existe foramen oval penneable, se introduce un caré-
ter electrodo por vía yugular interna-cava superior hasta

1\
150
Os=
(86-65} (180}
x 100 =4,0 Uminfm2
150
Os= x 100 =2,7 Umin/m2
(96-65) (180)

OpiOs= 0,67
Oep =Os
Cortocircuito de D-1 = Os-Oep = Os-Op = 1,3 Uminfm2 (33% de Os) Fig. 226-21. Rcgislro de eleclrogr~­
mas intrac;¡rdiacos duranrc un estud1o
Fig. 226-17. Cálculo úc Oujos ¡Fick) en un paci"ntc con cortocircuito dcclrulisiológico. ECG: electrocardio-
de derecha a izquicrú:l exclusivo. por CIV amplia asociaúu u estenosis grama de superficie: AD: a.urícula dere-
pulmonar severa. (Hbl =
0/dL, VO!= 150 mL O!minfrn:.
13.2 g/úL. CapO~= 18,0 \'ol% = 18 mL
Fig. 226-18. AngiograiTa ventricular izquierda que revela un \'enlrícu-
cha: EH: eleclrograma de Hi;: SC, ::
seno coronario distal: se$..: seno coro-
lo izquierdo hipenrúlico y estenosis vah·ular aórtica. nario pro:dmal.
 Cardiopatías congénitas. Generalidades 1411
1410 Enfermedades del aparato cardiovascular
razón en formación tiene un gran dinamis~~ Y,Plastici-
El estudio electrofisiológico, técnica descrita en 1969 mitado que el intracavitario, pero tiene el gran punto a fa- Las CC pueden ser explicadas en función de Il!odifica- dad porque el propio flujo de sangre en su mtenor.cola-
que ha tenido un marcado y rápido desarrollo posterior, vor de la mínima invasividad. Su principal utilidad está ciones de las fases norn1ales del desarrollo cardtaco, pe- bo~ a labrar su destino final. Un ~en o un .terat?gen?
permite determinar el origen y el mecanismo de una de- en precisar el mecanismo de arritmias supraventriculares ro el cómo y el cuándo que nos condu~ca del ?<:sarrollo puede deformar una estructura card.mca em~nonana cn-
terminada arritmia; evaluar el efecto de fármacos y ac- complejas, y en la posibilidad de cardiovertir taquiarrit- anormal a la intimidad del proceso e.uopatogemco per- tica; pero a distancia, p_uede pro~uc1r alte:ac10nes secun-
tualmente la ablación o fulguración del foco de la arrit- mias supraventriculares por reentrada mediante estimu- manece aún sin respuesta. Los me~ams~os co~pr~nden darias a la modificacton del flUJO sangmneo res~tltan_te.
mia. Se puede realizar desde el período neonatal, siendo lación auricular a una frecuencia mayor que la de la ta- una amplia lista que incluye _?plasw. h~~oplasm,.dtsp!a­ Junto con la dosis, umbt~al y período v~l!1~rable, t1e~1e 111-
más limitado el estudio en niños más pequeños por los guiarritmia sia, malposiciones y. ~nomahas de fusmn, reabsorcmn, terés el tiempo o duracion de la expos1cton al te!atogeno
problemas de acceso vascular, fragilidad de los tejidos y migración y obliteracmn. Tomando como ~ase ~echos de que ha de ser breve, ya que a largo plazo no sena. ~olera­
tamaño de los catéteres. observación casual, encuestas de una ampha ~~ne de em- do 0 causaría la muerte del produ~to de la ges!ac10n. En
Las indicaciones para realizar el estudio electrofisioló- BIBLIOGRAFÍA
barazos, estudios de gemelos con CC, de familt~S C<:ll va- definitiva, cuando un agente. te~atogeno, a dost~ adecua-
gico no están del todo definidas, siendo las más frecuen- rios miembros afectados y hallazgos de teratogenests ex- da y en período vulnerable, mctde sobre. u.n. SUJeto here-
tes: niños con taquicardia supraventricular o ventricular Benson DW. The Nonnal Electrocardiogram. En: Emmanouilides OC,
perimental, se ha llegado. a la c~:mclusión de que las ce ditariamente predispuesto, cabe la postl;nlidad de que
sintomática refractaria a la terapia farmacológica con- Riemenschneider TA, Allen HD, Outge5ell HP. Moss nnd Adams' tienen una etiología multifactonal, en la que ~os fa~tor~s produzca malformación cardíaca. Determmados factores
vencional; niños mayores con historia de taquicardias su- Heart Disease in Infnnts, Children, and Adolescentes. s• ed., Wi- ambientales actúan sobre una base here~Itana pohgém- ambientales deben ser conocidos como ex~one~tes ~e
praventriculares, con síndrome de Wolf-Parkinson-Whi- lliams and Wilkins;cap.ll,l995._ ca Las CC aisladas son rasgos heterogeneos, resultado riesgo muy común; así los hijos de madre dtabétt~a tie-
Heusser F. Estudios Electrofisiológicos en Pacientes Pediátricos. En: de. un proceso regulado por genes e influido por factores
te o sin él, parcialmente controladas con terapia farmaco- Artaza O, Zilleruelo R. Manual de Cardiologfa y Cirugía Cardiovas- nen un riesgo para CC entre el. 2,5 y el 5%, y los hiJOS de
lógica; niños que hayan sobrevivido a un paro cardíaco cular Infantil. 2• ed., Editorial Mediterráneo, 1992. ambientales. · '6 madre alcohólica del 30 por ctento. . ,
en que se sospecha trastorno del ritmo; niños con sínco- Lock JE, Keane JF, Mandell VS, Perry SB. Cardiac Catheterization. Aunque son numerosos los riesgos .d.e e~pos1~1 n a La herencia poligénica es el mecamsmo. causal mas
En: Nadas' Pedia~c Cardiology. Cap. 14. Mosby Year Book lnc. factores teratogénicos durante la gestacmn (u:feccmnes,
pe recurrente de causa desconocida; niños con taquicar- St. Louis, 1992. · , aceptado para la mayor parte de la~ ~C. El nesgo de qu:
dia de QRS ancho de mecanismo poco claro, y pacientes drogas y fármacos, radiaciones, etc.), proporciOnalmente nazca un niño con ce en la poblaclOn geneml es de! 1%,
Meyer RA. Ecocardiography. En: Emmnnouilides G, Riemenschneider
posoperados de cardiopatías congénitas con trastornos TA, Allen HD, Gutgesell HP. Moss and Adams' Heart Disease in se produce CC en un reducido número d~ casos. Ello .es cuando una familia tiene un mien1bro ~fectado, el nesgo
del ritmo. Dado el importante éxito descrito en los últi- Infants, Children, nnd Adolescentes. s• ed., Williams and Wilkins; debido a que la exposición ha de.productrse en el peno- de recurrencia para los parientes en p_nmer gya?o es su-
mos años para la fulguración con radiofrecuencia en di- cap. 19, 1995. do vulnemble que abarca las 6 pnmeras semanas de ges- perior al de la población general y vana con _dtstmt~s !o~­
Park MK, Guntheroth WO. How lo read pediatric ECGs. 2• ed .. Year tación. Además de la fecha de exposición, ha de tenerse
versos trastornos del ritmo, hoy la mayor parte de los es- Book Medica! Publishers lnc., 1987. mas de ce. Para el mecanismo multifacton~I (pohgem-
tudios electrofisiológicos que se realizan son con la in- Snider R. Serwer OA. Ecocardiography in Pediatric Heart Disease. en cuenta la dosis del teratógeno, que deb~ ~uperar el co y ambiental) oscila entre el 0,9 y el 10~%, conuna
tención de precisar el mecanismo de la arritmia y proce- Year Book Medica! Publisher Inc., 1990. umbral de malformación, que tiene base genettca. El co-
der a la fulguración. Stanger P. Cardiac Cntheterization. En: Rudolph AM, Hoffman JIE,
Rudolph CD. Rudolph's Pediatrics. 20" ed., Appleton & lange.
. Dado que el esófago se encuentra inmediatamente por 1996.
detrás del corazón (aurícula izquierda), es posible obte- Veasy LG. History and Physical Examination. En: Emmanouilides G,
ner electrograma cardíaco usando un catéter electrodo Riemenschneider TA, Allen HD, Gutgesc;ll HP. Moss and Adams' Tabla 227-1. Asociaciones frecuentes entre s(ndromes genéticos y cardio¡wtías
especial que se introduce al esófago vía nasal, lo que Henrt Disease in Infants, Children, and Adolescentes. s• ed., Wi- -~
lliams and Wilkins; cap. 9, 1995. · CardiopCIIÍCI
constituye Ulil estudio electrofisiológico transesofágico. Si11drome Frl!t'llt'tlciCI (%)
Walsh EP. Electrocardiography and lntroduction to Electrophysiologic
Este estudio que además de registrar electrogramas car- Techniques. En: Nadas' Pedintric Cardiology. Cap. 14, Mosby Year 100 Estenosis pulmonar
díacos también permite estimular, es claramente más Ji- Book lnc., St. louis, 1992. Alagille CIA.CIV
Anillo IS08r) 50
Anillo 1:\(I:Ir}
Beckwith-\\'iedennan
50
50
gx. CIV. ductus.lctrnlugla de Fallo!
Rabdomiomas. disritmias
Boumeville Fre.:uente
5
Cri-Du-Chat (5p-) 25
90
~~~~ aórticos. TGA.tctralugía de F:1llut
DiGeorge
50 Canal AV, CIV. CIA. duc~us.
Down (tristlmía 21) Alteraciones del ECO. arntmms
1(\(l
CAPÍTULO 227 Duchcnnc
100 CIV. displasia polival~·ular
Edwards (lrisomía 18) Pn1lapso mitra!. ancunsmas
Fr~-.:ucnte
Ehlers-Dunlos CIA(OP) . ¡··
Cardiopatías congénitas. Generalidades Ellis V. Cn:\'.::ld
Fricdn:ich
79
Fn:.:ucntc
90
Miucardiopalía. arritmh~~. pcm:nn IIJS
CIA (OS). arritmias
Holi-Ornm V;ilvulas. coronarias
JULIO ARDURA Huntcr 100
100 Miucarditlpalía. v:ilvul:J~
Hurler Mul¡msicitín. defectos sepwles
l\'emark 100
100 Q-T largo. arritmi:L~
Jan·cll-lanec-Nilscn Dextrocardia
Kartagcncr' 50
R:~ra
El método de estudio de las publicaciones especiali- los recién nacidos es un factor determinante. Muchas Klincfchcr t.J7XXY)
zadas sobre la incidencia de cardiopatías congénitas CC se manifiestan en el período neonatal y acaban en la (.J7XXXY) Fr~-.:ucntc
JO
~:~: g~: ~~~:~~. tetr.llugia de Fallo!
Laurcncc·!\loon Miocardiopatia. estenosis ¡mln111nnr
(CC) utiliza parámetros no homogéneos influyendo en muerte. Otras, por el contrario, están presentes al nacer: lcopard 100 CIV. tetralogía de Falltll. hloqucu~
la variabilidad de los resultados y aceptando cifras pero pasan inadvertidas y sólo serán detectadas en con- lewis 90 Insuficiencia aórtica mitml. ancnnsmas, prolapso
aproximadas. Las CC se presentan en el 1% de los re- troles evolutivos. Según nuestra experiencia, el segui- Marfan Frecuente
100 Insuficiencia aórtica
cién nacidos vivos, y representan alrededor del 10% de miento de 10.000 niños durante un período de un año Morquio Pcricanlitis constrictha . . •
Mulíbn:y 100 Estenosis pulmonar. CIA. nuocanhop:um
todas las malformaciones congénitas. La información permitió detectar 103 casos de CC (1 %). De acuerdo Noonan 100
CIV. ductus. displasia ,·nlvular .
sobre la frecuencia relativa de las ce. puede ayudar al con los controles establecidos, el42% se catalogaron en Patau (tristlmía 13) 100 CIV. CIA. ducms. tctmlogía de l·allot. CoAo
diagnóstico (tomando en considemción primero las más Pierrc-Robin 10
la primera semana, el 75% en el primer mes, el 95% en 100 Miocardiopntín, altcr.Jduncs dd ECO
frecuentes); puede facilitar la comprensión de sus cau- los 6 primeros meses y sólo el 1% después del primer Pompc Atresia aórtica y pulmonar
Poner JO
sas y permite establecer su efecto económico y plunifi- año. Pero éste fue un trabajo de investigación y no una so Ctlrtlnnrias. nrriuni:L~
Seudo~antoma E!ast E.<tcnosis aórtica
car eficazmente los servicios médicos. Entre otros fac- rutina asistencial, con intervalos de consulta mayores y Rccklinehauscn Ocasional
100 Q-T largo. arritmias
tores influyen sobre la incidencia, la etapa o la edad en médicos no especialistas en cardiología. Aun así. un Romano·Ward
25 Ductus
que se hace el cs'tudio. Hay un número importante de Rubinstein·Taybi
ce en muertes prenatales y existen diferencias entre los
28% de los casos pasaron inadvertidos en la primera y
segunda revisiones médicas. Otros factores que influ-
Trcachcr-Co!lins 10
::!S
~~~~C~AdC:v' estenosis pulmonar. ductus.
Tumcr'(.J5x) E.<Íen~sis s~prav~J~ular aórtica. estenosis de la.< ramas pulmonares
estudios en recién nacidos vivos y los basados en autop- yen y desempeñan un papel determinante en nuestros Williams-Beurcn 100
so CIA. CIV. ductus
sias. Entre los vivos, la prevalencia en el período neo- días. son las nuevas técnicas de diagnóstico y el eleva- Wolf(.Jp-l
natal es inferior a la que se encuentra en niños de 5 a 9 do nivel de conocimientos en el conjunto de los facul-
años. Además de la edad.la duración de la vigilancia de tativos.
 1412 Enfermedades del aparato cardiovascular
m~dia de 2,5%. Cuando ya son dos los descendientes o
':1Iembros a~ec~ados, el riesgo de recurrencia antes refe-
fido se m?lt1phca por tres; y existen familias en las que
a e_x~~pczona_! ;epetición de ce indica una gran predis-
pOSICIOn genetJca, alcanzando el 50%. La recurrencia
es mayor cuando la ce es más frecuente y más grave
~f~c~:~~~ se presenta en el sexo habitualmente menos
Existen CC qu~ están presentes .y forman parte del es-
pectro _malforma_tJ~o de disbalances cromosómicos o con
herencia monogemca conocida (tabla 227-1). No obstan-
te, los defectos cromosómicos están implicados sólo en
u~ 5%. de todas las fo;mas de CC en niños vivos. La in-
e¡ eneJa es mucho mas alta en fetos que mueren prena-
talm~nte (7 ,3%) y una gran proporción de estos casos se
asocia con d<:fectos cromosórnicos. La posible influencia
de !as _!1lt~racJOnes cromosómicas como causantes de ce
e~ta aun m~xplorad~, excepto por algunos datos mu re-
~Jentes. Asi, altera:J?nes .de migración celular con:ola-
as d.~ manera genetlca pueden dar lugar a lesiones ue
tam?Jen p_ue~en I:r~ducir ciertos teratógenos (bisdia~i­
na, Isotretmoma, ac¡do retinoico)
En conjunto, se sa?e que las CC pueden llevar asocia-
das otras n;alformacJOnes hasta en el 44% de los casos·
malforn;ac¡~nes que afectan con mayor frecuencia ei
tracto digestivo, esqueleto, riñón y sistema nervioso cen-
CAPÍTULO 228
Cardiopatías congénitas acianóticas
FELIPE HEUSSER RISOPATRÓN
VALER lA ACEVEDO ARANGUA
. J?ado que: 1 ~ :ia~osis es u~ ~igno cardinal de las cardio-
~a~ras cong_eJ~Itds, estas se cltvidcn en cianóticas y acianó-
tJcas. E~re l.ll.tz!;10 ~ntpo es el más numerosos y diverso; se
~ued~. s~b.cl,!stli.c<Ir ~n tres subgrupos: cardiopatías con
c-~~~~clr~u.n? de ~~qutcrda a derecha, cardiopatías obstmc-
11\ ,¡s y c.ndiOpnlzas con regurgitación valvular.
CARDIOPATÍAS CON CORTOCIRCUITO
DE IZQUIEIWA A DERECHA ·
Co_n~tituye el gmpo nuís numeroso de cardio ntías
conge~Ita~, alcanzando alrededor del 50% de ell~s El
cortocJ;cmto de izquierda a derecha puede ocurrir: ~·ni­
vel auncul~r, como en la comunicación interáuricular
en el drenaJe venoso anómalo parcial; a nivel ventricJ.:
lar:. co~no en la .comunicación intervenrricular; a nivel
nmJcul~r y vcntncular. como en el defecto septal auricu-
~~~~llnc.ular o can~! auriculoventricular (A-V), o a ni-
' e. e gr.m~es artenns. como en el conducto o ductus ar-
;e;Sz~slo persistente y en la ventana aortopulmonar (t~bla
-- ).
A ~o~t~J~uación descr!bire~10s las características fisio-
pa~ologJC,ls de las cardtopatzas con cortocircuito de iz-
quierda a der~cha ~1-D), para después describir breve-
memelas carchopatms más representativas de este grupo.
tral. _CO!~l? r~verso, la cardiopatía más frecuente la co-
mumcaciOn mt~rventricular (CIV), es la que se, asocia
fon u~mayor numero de malformaciones extracardíacas
a~ C son pr~vaientes en un buen número de síndrome~
pohmalformativos y gené_ticos (tabla 227-1), en los ue
la ce p~tede ser la determmante de la supervivencia qde
la ~eces¡dacl ele atención médica, compleja y reiterad~ en
e1 tiempo.
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f9~/ ~1~~/:d. Cardiología Pediátrica. Ed. CEA sA: M,~~~~~;
Fisiopatología
. La alterución fisiopatológica que define a este ru o
es el paso_ de sangre oxigenada desde el lado iz u1er~o
?el_ coraz~n (aurícula izquierda, venrrículo izqu~rdo o
ÍlOJáa)_ hacm el lad~> derecho (aurícula derecha, vcntrícu-
o crecho.? arrcna pulmon.ar), y que recircula por los
pu~!??~es ~n entrar en la .circulación arterial sistémica
~e: I enea.. a~ consecuencias fisiopatológicas y clínicas
d:l ~f~~1ct~caut :to .de I-D va a depender de su magnitud y
¡¡¡. 0111ICO en que OCUlTe.
La magmtud de un cortocircuito de I-D a nivel ventri-
cular o de grandes arterias depende fundamentalmente
Ta_bla 228-1. Cardiopatías con cortocirctdto de .
quu:rda a derecha 1::.-
Cnmunicm:ión imerventriculnr
Comunic:Jción inlcrauricular
Canal auriculovenrricular
Ductus :trterioso permeable
~rcnajc vcnosoanónmlo pulmonar parcial
\en rana aortopuhnonur
Físlula del seno de Val salva
Fisrula curonarin
del tamaño del defecto que comunica las dos circulacio-
nes y, en ausencia de estenosis de las válvulas sigmoi-
deas, de la relación entre las resistencias vasculares pul-
monar y sistémica. A menos resistencia vascular pulmo-
nar y a mayor resistencia vascular sistémica, mayor el
cortocircuito de izquierda a derecha. Dado que la resis-
tencia vascular sistémica es normalmente alta y varia po-
co, la resistencia vascular pulmonar es por lo general el
regulador más importante de un cortocircuito ventricular
o arterial. Si el defecto que comunica ambas circulacio-
nes es amplio no sólo se transmite flujo, sino también
presión sistólica; es así como en una CIV amplia la pre-
· sión sistólica ventricular izquierda se transmite to-
talmente al ventrículo derecho y la arteria pulmonar, lo
que constituye una comunicación "no restrictiva"; por el
contrario, en una CIV pequeña se transmite muy poco o
nada de la presión sistólica ventricular izquierda al ven-
trículo derecho, por lo que existe un importante gradien-
te sistólico de presión interventricular, situación que
constituye una comunicación "restrictiva". La elevada
resistencia vascular pulmonar en las primeras semanas
de vida impide que ocurra un cortocircuito de izquierda
a derecha masivo en ese período. Por otra parte la visco-
sidad sanguínea, determinada fundamentahnente por los
glóbulos rojos, y su efecto en la resistencia vascular, pue-
de también influir en la magnitud del cortocircuito de iz-
quierda a derecha: mayor cortocircuito a menor concen-
tración de hemoglobina.
La magnitud de un cortocircuito de I-D a nivel auricu-
lar va a depender del tamaño del defecto y, en ausencia
de estenosis de las válvulas auriculoventriculares, de la
(J relación entre la distensibilidad ventricular izquierda y
derecha. La relación entre resistencias vasculares pulmo-
nar y sistémica afecta sólo indirectamente la magnitud
del cortocircuito. A mayor distensibilidad ventricular de-
recha y menor distensibilidad ventricular izquierda, ma-
yor es el cortocircuito de izquierda a derecha. Dado que
en el período neonatallos ventrículos derecho e izquier-
do son similares en cuanto a masa y grosor de sus pare-
des, las diferencias en distensibilidad son mínimas, por
lo que el cortocircuito suele serlo también, independien-
temente del tamaño del defecto. A medida que el pacien-
te crece y los ventrículos adquieren sus características
propias (distensible, complaciente y de paredes delgadas
el derecho: rígido y de paredes gruesas el izquierdo), el
cortocircuito de 1-D va aumentando: por esto los corto-
circuitos auriculares son poco manifiestos en los prime-
ros meses de vida.
Una situación diferente la constituye un cortocircuito
de I-D entre una cavidad de alta presión y una de baja
presión, como el cortocircuito entre el ventrículo izquier-
do y la aurícula derecha. en que la magnitud del cortocir-
cuito depende del tamaño del defecto y de la diferencia
de presión entre las dos cavidades y no de la resistencia
vascular pulmonar.
La principal y primera consecuencia fisiopatológica
del cortocircuito de 1-D es el lziperjlujo pulmonar, cuya
cuantía va a ser directamente proporcional a la magni-
tud del cortocircuito. La segunda es la sobrecarga de
1'0/umen v dilatación de caridades cardíacas: es así co-
mo en los cortocircuitos a nivel auricular se dilatan las
cavidades auricular y ventricular derechas además de la
arteria pulmonar: en los cortocircuitos a nivel ventricu-
lnr se dilatan por sobrecarga de volumen la arteria pul-
monar y las cavidades aurícula( y ventricular izquier-
das: por liltimo en Jos cortocircuitos a nivel de las gran-
des arterias se dilatan la urteria pulmonar, la aurícula y
Cardiopatías congénitas acian¡)ticas 1413
el ventrículo izquierdos y la aorta ascendente. Como ya
se mencionó, cuando el cortocircuito se produce por un
defecto amplio a nivel ventricular o de las grandes arte-
rias, además del flujo sanguíneo se transmite la presión
sistólica ventricular izquierda o aórtica al ventrículo de-
recho y arteria pulmonar, por lo que el hiperflujo pul-
monar se asocia a hipertensión sistólica arterial pulmo-
nar. El hiperflujo pulmonar lleva a la sobrecarga de vo-
lumen diastólica auricular y ventricular izquierda y, en
consecuencia, a un aumento de la contractilidad y del
volumen eyectivo ventricular de acuerdo con el meca-
nismo de Frank-Starling. Por lo tanto, otra característi-
ca de las cardiopatías con cortocircuito de 1-D es que en
general presenta una contractilidad cardíaca normal o
incluso aumentada.
La sobrecarga de volumen resulta en un aumento de
las presiones diastólicas y transmisión retrógrada de es-
tas presiones a venas pulmonares y capilar pulmonar.
El aumento de presión hidrostática capilar pulmonar re-
sulta en extravasación de líquido al intersticio y, en
consecuencia, en edema alveolar y bronquiolar pulmo-
nar. Este líquido provoca disminución de la compliance
pulmonar y aumento del gradiente alveoloarterial de
oxígeno y de la resistencia de la vía aérea fina, que des-
de el punto de vista clínico se manifiesta como cuadros
bronquiales obstructivos y de edema pulmonar (tabla
228-2). Por otra parte, pacientes con cortocircuito de I-
D pueden tener también compromiso de la vía aérea
gruesa por compresión extrínseca bronquial; por ejem-
plo, el bronquio fuente izquierdo y lobular inferior iz-
quierdo pueden ser comprimidos por la aurícula iz-
quierda por abajo y la arteria pulmonar izquierda por
arriba, ambas dilatadas e hipertensas, compresión que
resulta en colapso bronquial en lactantes que no tienen
completo el desarrollo cartilaginoso de su vía aérea. Es-
te colapso bronquial resulta en atelectasias lobulares o
segmentarías y rara vez puede resultar en enfisema lo-
bular. Por todas estas consecuencias pulmonares de las
cardiopatías con cortocircuito de izquierda a derecha,
asociadas también a una mayor hipersecreción bron-
quial, estos pacientes tienen una mayor propensión a las
infecciones respiratorias.
La hipertensión pulmonar que acompaña a estas car-
diopatías lleva indirectamente a incrementar las presio-
nes diastólicas derechas, las que también aumentan por
transmisión de las presiones izquierdas dado lo delgado
del septum intcrnuricular. Esta hipertensión diastólica
derecha resulta en congestión venosa sistémica y hepato-
megalia, signos de insuficiencia cardíaca derecha que ha-
bitualmente están asociados a los signos de insuficiencia
cardíaca izquierda ya descritos.
Tabla 228-2. Mecanismos de. las manifestaciones respi-
ratorias
Sohrccnrgn de \'olumcn y numcnro de la presión de aurícula izquierda
!
Aumcnlo de la presión venosa pulmonar
l
Aumento de la presión hidroslálica capilar
'
E'l.tmvasnción de liquido al inlcrslicio pulmonar
'
Edema alveolar y bronquiolar
!
CUADROS RESPIRATORIOS

1414 Enfermedades del aparato cardiovascular
Perimembranosa
. Tracto de entrada
Muscular trabecufar ·
F~g. _228-1 •• Tipos
d tntnc Cnrdrology, Mosby-Year book,I992).
de comunicaciones interventriculares {Nadas' Pe-
. C?mo ~e mencionó, las manifestaciones clínicas de las
card10patias con _cortocircuito I-D dependen principal-
d:
mente la mag.n,ttud del cortocircuito y de su asociación
c,on la hq~ertens!C?n pulmonar. En genero] estas cardiopa-
tras son smto!llati?as cuando el 50% o más del flujo que
llega aliado IZqUJerdo del corazón se desvía hacia ella-
do derecho,.es ~e~ir ?uando el flujo pulmonar es 2 o más
veces e.l flUJO s!~tem1co (Qp/Qs igual o mayor a 2/1).
~a h!pertensron pulmonar de las cardiopatías con cor-
to?•rcUitO de I-D es en un comienzo secundaria a la trans-
miSión de presiones sistólicas de ventrículo izquierdo o
aort~! pe~·o ~~ el curso de semanas el hiperflujo e hiper-
tcn~IO!l s1stoh?a pul':lonar llevan a un engrosamiento de
la t_umca. media artenolar que provoca un aumento de la
r~~1stc!lc1~ :rascular pulmonar afectando también la prc-
s~on dm~tohca p_ulmonar. En la medida que persisten el
h1perflu)o y la hipertensión pulmonar se produce un en-
grosm:ment<? de la íntima artcriolar, que aumenta más aún
la resistencia ':ascular pulmonar. El daño endotelial re-
du~: !a formación local de óxi~o _nítrico (NO) y de pros-
I~CI~h_na <,~Gl 2 ). Este proceso mt•mal puede progresar a
h1<~hmzacwn Y fibrosis y, eventualmente, a trombosis ar-
tenolar con el consiguiente mayor aumento de la resis-
Cuadro 228-3. Enfermedad l'ascu/ar pulmonar
Hipcrf1ujo pulmonar/Hipertensión arterial pulmonar
Hipertrofia de la !única media
Proliferación de la íntima
Desarrollo de fibrosis y de obslrucción ar1eriolar
'
Aumento progresh•o de la rcsislcncia vascular pulmonar
o·1snunucron . del cortocircuilo
. .. progresiVa l de izquierda a derecha
R . ¡ bn~mfecciOn bacteriana y bronconeumonías. El cortocir-
. cversrón del cortocircuilo a derecha a izquierda
SfNDROME DElEISENlviENGER
ten_cia. vascul~ pulmonar, llegando a constituirse en un
dano Irreversible y progresivo denominado enfermedad
v~sculf:!r pulmonar obstructiva. En esta situación la re-
Sistencia vasc~l~r ·pulmonar alcanza valores tan elevados
que lleva a mmtmizar el cortocircuito de izquierda a de-
recha, par11: finalmente, aparecer un cortocircuito de dere-
cha a. IZq~wrda progfesivo y en consecuencia, cianosis,
constituyendose el smdrome de Eisenmenger (véase ta-
bla 228-3). El d~ño vascular pulmonar puede producirlo
sólo el.htperfluJo. pulmonar, pero es más rápidamente
progre~tvo en pactentes en quienes el hiperflujo se aso-
cm_ a hiperten.sión pulmonar, y más rápido aun si existe
~an~ parenqut!llatoso pulmonar o cardiopatía obstructiva
IZqUierda asocmda. Es así como el compromiso arteriolar
pulmonar puede alcanzar la irreversibilidad tan precoz-
mente c~mo a los 6 meses de edad en niños con canal
A-V Y smdroJ!le de. Down, o al año de edad en un niño
con CIV amplia y sm patología asociada, o tan tarde co-
mo ~esp~~s ~e la te!cero década en un paciente con co-
mumcacwn mterauncular.
Comunicació.n interventri~ular (CIV}
La c:ry es el defecto cardíaco congénito más frecuen-
te, c~nstt~yendo e~ algunas series hasta el 30% de las
?ardiOpatí.as con~émtas como defecto aislado. El septum
mterventncular tiene una pequeña zona membmnosa que
c~rr;spondc: al punto de unión de las válvulas tricúspide,
a01t1ca y mltrol, Y. el resto es muscular (fig. 228-1). El
s~ptum muscular ttene una parte posteñor, lisa, en rela-
CIOn. con las válvulas auriculoventriculare~ una parte
med1!1: trabecular y una porción anterior, también lisa. en
relac10n con~~ trocto de salida y las válvulas sigmoideas.
Las CI_Y v_anan mucho en tamaño y pueden ocurrir en
cualqUier ,area del septum; las musculares trabeculares
son las, mas frecuentes en el recién nacido, pero como la
mayo~m son pequeñas y cierran de manero espontánea en
los pnmeros meses de vida, las más habituales en mayo-
res de 6 meses son las que comprometen el septum mem-
branoso o "perimembranosas". Las CIV musculares tra-
b~cular~s Y las perimembronosas tienen una alta inciden-
cm de ~~~rre espontáneo, no así las musculares trabecula-
rcs mult1ples trpo "queso suizo", ni las musculares del
tracto de entrada ni del tracto de salida. Las CIV muscu-
lares d:l tracto .de entrada pueden asociarse a una fisura
de la valvul~ m!tral y formar parle de un defecto de coji-
netes endocard1cos o septal auriculoventricular; las CIV
m':scul.ares, d~l tracto de salida pueden asociarse a insu-
~ctenct~ aort1ca, con relación a prolapso de un velo aór-
tiCO hac1a la CIV.
Manifestaciones clínicas
Como s.e di.scutió ~n relación con la fisiopatología de
l<?s corto~I~cUitos de Izquierda a derecha, las manifesta-
ciones. ch~tcas de la CIV dependen de la magnitud del
c_ortocJrc.Uito .. Cuando el cortocircuito es significativo,
t1enen hrstona ~e c:uad;?s re.>piratorios a repetición,
trastornos dt; alrme111acwn y mal incremento ponderal.
El compro~11so pulmonar varía desde cuadros bronquia-
les ?bstru;,t•vos leves hasta cuadros de atelectasia con so-
cui~o septal produce sobrecarga de volumen de cavidades
aunc~}ar Y ventricular izquierdas, pudiendo dilatarse
tambien el ventrículo derecho en algunos casos.
Cardiopatías congénitas acin":óticas 1415
Clínicamente los pacientes con CIV pequeña son
asintomáticos y en el examen físico se encuentro un pre-
cordio normalmente activo, un segundo ruido cardíaco
normal y un soplo protomesosistólico, en ocasiones ho-
losistólico, paraestemal izquierdo bajo. Cuando el de-
fecto es mediano, lo que suele corresponder a defectos
de un diámetro cercano al 50% del diámetro de la aorta
ascendente, Jos pacientes pueden ser asintomáticos aun-
que con frecuencia presentan, a partir del segundo mes
de vida, signos menores de insuficiencia cardíaca, como
taquipnea leve y progreso ponderal insuficiente; en el
examen cardíaco se destaca un precordio más activo, un
segundo ruido normal o aumentado, un soplo holosistó-
lico paraestemal izquierdo bajo y en ocasiones, una pe-
queña rodada mesodiastólica en el ápex cuando el
Qp/Qs se acerca a 2/1. Cuando la CIV es amplia, de un
diámetro similar o mayor al aórtico, se presentan signos
de insuficiencia cardíaca a partir de la tercera semana de
vida en relación con la caída de la resistencia vascular
pulmonar; estos signos son taquipnea y retracción sub-
costal, ruidos húmedos y espiración prolongada en la
auscultación pulmonar, y en el examen cardíaco, taqui-
cardia, precordio hiperactivo, un componente pulmonar
del segundo ruido intenso, un soplo holosistólico m a
V /VI paraestemal izquierdo bajo, y una rodada diastóli-
ca en el ápex secundaria al hiperflujo mitral. La intensi-
dad del soplo no es proporcional al tamaño del defecto, Fig. 228-2. Radiograffa anteroposrerior de tórax de un laclante con
existiendo niños con defectos pequeños y soplos inten- CIV amplia. Destaca cardiomegalia, aumento de la vasculatura pulmo-
sos. En el examen abdominal por lo general se detecta nar y edema pulmonar.
hepatomegalia congestiva,
La rodiografía de tórax es normal en pacientes con
CIV pequeñas, pero en los defectos medianos y amplios
se observan distintos grados de cardiomegalia a expensas be recomendar profilaxis frente a procedimientos quirúr-
de cavidades izquierdas, aume.nto de la vasculaturo pul-
gicos y dentales.
monar, hiperinsuflación pulmonar, y en ocasiones atelec- El tratamiento médico se basa en el uso de diuréticos,
tasias y signos de edema pulmonar (fig. 228-2). Del mis-
vasodiltadores y digitálicos. Los primeros se utilizan pa-
mo modo. el electrocardiograma es normal en pacientes ro extraer el líquido del intersticio pulmonar, mejorar la
con CIV pequeñas y medianas, revelando crecimiento de mecánica ventilatoria y disminuir el volumen intravascu-
cavidades izquierdas o incluso crecimiento biventricular lar con la consiguiente mejoría de la función sistólica
en los defectos amplios e hipe1tensión pulmonar. El eco- ventricular (Frank-Starling) y reducción de la congestión
cardiograma permite precisar el tamaño y la ubicación de hep¡ítica. Por lo general se utiliza furosemida en dosis de
la CIV y su repercusión en las cavidades cardíacas y la 1 mg/kg fraccionada cuela 48, 24. 12 u 8 horas de acuer-
arteria pulmonar. El cateterismo cardíaco se plantea en do con la sintomatologíu del puciente; cuando se usa una
pacientes con CIV cl.)ando existen defectos múltiples, de- o más dosis diarias. es necesario asociar potasio o un fár-
fectos cardíacos asociados. evidencias de hipertensión maco ahorrador de potasio como la cspironolactona. Los
pulmonar diastólica y sospecha de enfermedad vascular vasodilatadores ;trterialcs se utilizan ya que al disminuir
pulmonar. principalmente la resistencia vascular sistémica favore-
cen el flujo sanguineo hacia este territorio y disminuyen
el cortocircuito de izquierda a derecha; en la actualidad.
Tratamiento los m;ís empleados son los inhibidores de la enzima con-
vertidora como el captopril. en dosis de 0.5 a 3 mglkg/
El manejo del niño con una o más CIV depende de la día fraccionada cada 8 o 12 horas. Los digitálicos se uti-
ubicación, tamaño y repercusión clínica del o los defec- lizaron durante largo tiempo en pacientes ~con insuficien-
tos. Dado que las CIV perimembranosas y las muscula- cia cardíaca por CIV con buena respuesta. pero hasta
res trabeculares tienen una alta incidencia de cierre es- ahora no es claro cómo ejercen su efecto benéfico ya que
pontáneo. en los pacientes con defectos medianos o am- la mayoría de estos pacientes tienen contractilidad car-
plios se puede insistir en el tratamiento médico con la es- díaca cónservada: se postula que dado el efecto inhibidor
peranza de evitar el cierre quirúrgico. Por otra parte. en de la bomba sodio potasio ATP de los digitálicos se pro-
aquellos pacientes con defectos muy amplios. o en quie- duciría una disminución del consumo de oxígeno general
nes pese al tratamiento médico permanecen con insufi-
y una mejor relación transporte-consumo de oxigeno.
ciencia cardíaca y pobre progreso ponderal. es preferible Por lo general se utiliza digoxina en dosis de carga de 20
plantear el cierre quirúrgico temprano. Aquellos pacien-
tes con CIV pequeñas, sin repercusión hemodinámica,
no requieren tratamiento alguno y por lo general evolu-
a -1-0 ~tg/kg en 24 horas. y en dosis de mantenimiento de
8 a 10 J.lg/kg/día fraccionada cada 12 horas. Dentro del
manejo médico es fundamental asegurar un hematócrito
cionan al cierre espontáneo en el primer o segundo año adecuado. con aporte de hierro e incluso transfusión de
de vida: si el cierre no ocurre. estos pacientes tienen ries- glóbulos rojos en lactantes muy sintomáticos.
go de presentar endocarditis bacteriana por lo que se de-
 1416 Enfermedades del aparato cardiovascular
El cierre quirúrgico de la CIV se plantea precozmente
en lactantes con defectos amplios, no restrictivos, con in-
suficiencia cardíaca difícil de controlar, con cuadros res-
piratorios a repetición, y en aquellos que pese a una rela-
tiva compensación con el tratamiento médico presentan
un pobre progreso pondoestatural. En pacientes con CIV
u:edianas, que logran compensarse con tratamiento mé-
dtco y crecer de manera aceptable, se mantienen en este
tratamiento con la esperanza del cierre espontáneo; si el
cierre no ocurre pero la CIV disminuye a un tamaño que
no produzca repercusión hemodinámica se suspende el
tratamiento indicándose sólo profilaxis de endocarditis.
Si estos pacientes con CIV medianas en relativas buenas
condiciones, se mantienen con cardiomegalia y algún
grado de aumento de la vascularidad pulmonar después
de los 2 o 3 años de edad, es recomendable también el
c~erre quirúrgico, ya que la sobrecarga de volumen eró-
mea puede llevar a un cuadro de miocardiopatía dilatada
en el mediano o largo plazo. Otra indicación de cierre
quirúrgico de una CIV es el desarrollo de insuficiencia
aórtica por prolapso de un velo valvular, situación que
tiende a ser progresiva por lo que es conveniente la ciru-
gía temprana. Se debe considerar que hoy la cirugía es
por lo general correctora, realizándose con una mortali-
dad que se acerca al 1% en los niños mayores de 3 me-
ses, siendo algo mayor en los menores de esta edad ..
Es frecuente que lactantes con CIV con repercusión
hemodinámica tiendan a mejorar clínicamente después
de los 6 meses de edad, al disminuir el cortocircuito de
izquierda a derecha. Esto se puede. deber a la tenden.cia al
cierre espontáneo de la CIV, al desarrollo de obstrucción
en el tracto de salida del ventrí@ulo derecho, o al aumen-
to de la resistencia vascular pulmonar. El cietTe espontá-
n~o de la CIV puede oc~rr:ir hasta en el 50% de los pa-
ctentes. ya sea por crec1m1ento e hipertrofia muscular,
formac1ón de un tejido membranoso, aposición del velo
septal de la tricúspide o prolapso de un velo aórtico.
Cuando la mejoría clínica se asocia a un soplo sistólico
largo más eyectivo, que se ausculta paraestemal izquier-
do algo más alto, a un segundo ruido de baja intensidad
y a un aumento de la hipertrofia ventricular derecha en el
electrocardiograma, se sospecha el desarrollo de hiper-
trofia y obstrucción infundibular y se realiza una ecocar-
diografía que confim1a el diagnóstico; dado el carácter
progresivo de la estenosis infundibular esta evolución
tiene indicación de corrección quirúrgica. Si la mejoría
clínica se asocia a un segundo ruido intenso y a aumento
del componente de la hipertrofia ventricular derecha del
electrocardiograma se debe sospechar que se ha produci-
do un aumento de la resistencia vascular pulmonar. Co-
mo ~? se discutió, la com?i.nación de hiperflujo e hiper-
tenston pulmonar transm1t1da producida por una CJV
amplia lleva a daño vascular pulmonar con el consi-
guiente aumento de la resistencia vascular pulmonar y
disminución del cortocircuito de izquierda a derecha. Es-
te daño vascular pulmonar puede hacerse irreversible a la
edad de 12 meses y avanzar hacia un síndrome de Eisen-
menger. por lo que ante la sospecha de un aumento de la
resistencia vascular pulmonar en un paciente con CIV
debe estudiarse nípidamente y si el daño es aún reversi-
ble indicar el cierre quirúrgico.
Duetos arterioso persistente
El duct_us o conducto arterioso, que corresponde a un
vaso que comunica la arteria pulmonar con la aorta des-
cendente en la vida fetal, debe cerrarse funcionalmente
por constricción de su túnica media dentro de las prime-
ras 24 horas de vida; el cierre anatómico y definitivo
ocutTe dentro de las primeras 3 semanas. El ductus arte-
rioso persistente corresponde también a cerca del 10% de
lns cardiopatías congénitas, siendo en particular frecuen-
te en los recién nacidos de pretérmino; en aque!Ios de
menos de 1.750 g de peso al nacer, el30 al40% presen-
ta clínicamente ductus dada la inhabilidad del ductus in-
maduro para responder al aumento de la tensión de oxí-
geno posnatal.
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica de los pacientes con ductus
arterioso persistente depende de la magnitud del corto-
circuito de izquierda a derecha y de la patología asocia-
da. Como ya se dijo, la magnitud del cortocircuito de-
pende del diámetro del ductus y de la relación entre las
resistencias vasculares pulmonar y sistémica; dada la
mayor rapidez del descenso posnatal de la resistencia
vascular pulmonar en el pretérmino y la menor capaci-
dad del corazón de manejar sobrecarga de volumen, los
recién nacidos prematuros con ductus persistente son
sintomáticos al segundo o tercer día de vida. No es in-
frecuente que en el pretérmino el ductus persistente pre-
sente poca manifestación clínica durante el curso de una
membrana hialina, pero al mejorar este cuadro o al usar
surfactante la.signología ductal se hace evidente. El cua-
dro cl[nico del ductus persistente en'el prematuro se ca-
ractenza por pulsos amplios, precordio hiperactivo, ta-
quicardia, con frecuencia ritmo de galope, un segundo
ruido algo desdoblado y de intensidad aumentada y un
soplo sistólico eyectivo de duración variable paraester-
n~l izquierdo alto. El sopl? continuo en maqui~aria, ha-
bitual en el lactante o el mño mayor, rara vez se detecta
en el prematuro. También se pueden presentar en el pre-
término episodios de apnea y bradicardia. En el recién
nacido de término, en el lactante y en el niño mayor, el
ductus arterioso persistente se presenta clínicamente en
forma variable de acuerdo con la magnitud del cortocir-
cuito: se puede detectar en un niño asintomático por la
presencia de. pulsos amplios, de un precordio hiperacti-
vo y en parttcular, de un soplo continuo en maquinaria
p~raesternal_izqu_ierdo alto~ o bien presentarse en un pa-
Ciente con htstona de taqmpnea y cuadros respiratorios
frecuentes, de dificultad para alimentarse y mal incre-
mento ponderal, con un examen físico caracterizado por
pulsos muy amplios, precordio hiperactivo, soplo conti-
nuo en maquinaria y signos de insuficiencia cardíaca
congestiva.
El electrocardiograma no suele ser útil ya que no
presenta alteraciones; en pacientes con ductus amplios
de larga evolución se observa crecimiento auricular iz-
quierdo e hipertrofia ventricular izquierda. La radio-
grafía de tórax revela cardiomegalia sobre la base de
cavidades izquierdas y aumento de la vasculatura pul-
monar: en niños mayores se advierte también una aor-
ta dilatada. El ccocardiograma Doppler permite confir-
mar el diagnóstico visualizando el ductus, y particu-
larmente detectando el cortocircuito de izquierda a de-
r~cha a través de él; además. permite evaluar signos in-
directos de la magnitud del cortocircuito reflejado
sobre todo en la sobrecarga .de volumen auricular (re-
lación aurícula izquierda/aorta mayor de 1.3) y ventri-
cular izquierdas.
Tratamiento
La conducta terapéutica es completamente diferente si
se trata de un ductus arterioso persistente en un recién
nacido de pretérmino o en un recién nacido de término o
en un niño mayor.
En el recién nacido de pretérmino se indica cierre far-
macológico con indometacina en las primeras semanas
de vida. Por lo general se utilizan 3 dosis de 0,2 mglkg
por vía intravenosa, fraccionadas cada 8, 12 o 24 horas
de acuerdo con la edad y el grado de prematurez del pa-
ciente. El éxito de esta terapia en pretérminos de entre 28
y 32 semanas es cercano ~~ 80% per_? casi el 25% l?re~en­
tan reapertura ductal. La mdometacma está contramdtca-
da en pacientes con insu?ciencia ren_al.severa_Y en pa-
cientes con sangrado act1vo. En los ultimos anos se ha
propuesto el uso de indometacina en una terapia prolon-
gada con una dosis diaria durante 7 días que tendría una
menor incidencia de reapertura, pero aún este beneficio
no está demostrado con claridad. Si el cierre farmacoló-
gico fracasa o está contraindicado por la condición del
paciente, se plantea cierre quirúrgico aun en prematuros
extremos.
En el recién nacido de término, lactante o niño mayor
que se presenta con un ductus arterioso sintomático de-
be indicarse el cierre quirúrgico con la mayor brevedad.
Si se trata de un ductus asintomático en un paciente me-
nor de 6 meses se puede esperar el cierre espontáneo
dentro de los primeros 6 meses de vida; si éste ocurre en
mayores de 6 meses se indica cierre ductal por el riesgo
de endocarditis infecciosa. En los últimos años se han
desarrollado técnicas para el cierre del ductus arterioso
persistente a través de catéteres; estas técnicas utilizadas
en lactantes y en niños mayores presentan resultados va-
riables, aunque en general con una !nci~encia de duct~s
residual claramente mayor que la ctrugm. En la actuali-
dad existen grupos que están utilizando co~ éxito "c~ils"
para el cierre transcatéter de ductus pequenos en pacten-
tes fuera del período neonatal. Asimismo se encuentra
en desarrollo una técnica toracoscópica para ligar el
ductus.
Comunicación interam·icular (CIA}
La comunicación interauricular es otra de las cardio-
patías congénitas habituales, correspondiendo. a cerc~~el
10% de ellas. Ocurren con mayor frecuencm en nmas
(ostium secundum). La más común es la C/A tipo oslÍfl!ll
secundtmt, ubicada en el centro del septum con relac10n
al foramen oval (fig. 228-3); menos frecuente es la CIA
tipo ostium prinwm o canal AV parcial, secundaria al de-
sarrollo anormal de los cojinetes endocárdicos, que se
ubica en la porción in~erior del .septum .Y ,se .asocia con
anormalidades de las valvulas m1tral y tncusp1de; un ter-
cer tipo es la C/A de seno venoso que se ubica en la por-
ción posterior del septum con ,relación a la ll~gada de las
venas cavas. siendo mucho mas frecuente la ttpo cava su-
perior que se extiende hasta la vena misma y puede aso-
ciarse a con el drenaje anómalo de las venas pulmonares
derechas. Existe un cuarto tipo que no se asocia a un de-
fecto del septum interauricular y ocurre cuando el seno
coronario que drena nom1almente .'? aurícula. derecha no
tiene techo, por lo que queda tamb1en comumcado con la
aurícula izquierda. . . .
Como ya se mencionó, la magmtud del cortoc1rc_:uto
producido a través de una CIA depende de su tamano y
Cardiopatías congénitas ~cianóticas 1417
Fig. 228-3. Tipos de comunicaciones interauriculnres (Nadas' Pedía-
trie Cardiology, Mosby-Year book, 1992).
de la relación entre la distensibilidad ventricular derecha
e izquierda. Este cortocircuito lleva a una sobrecarga de
volumen· importante de las cavidades auricular y ventri-
cular derechas, la que suele ser bien tolerada durante los
primeros años de vida. Por otra parte, el hiperflujo pul-
monar secundario al cortocircuito auricular también es
bien tolerado en ese período, ya que no se asocia con hi-
pertensión pulmonar transmitida como ocurre en los c.or-
tocircuitos a nivel ventricular o arterial; por este mot1voa
el daño vascular pulmonar irreversible secundario al hi-
perflujo ocurre mucho más tarde y es excepcional antes
de la tercera década.
Manifestaciones clínicas
Por lo general los lactantes y los niños menores c~n
CIA son asintomáticos, salvo que este defecto se asocte
a otra cardiopatía o a un daño parenquimatoso pulmonar.
En ocasiones se observan lactantes sintomáticos con cua-
dros respiratorios a repetición y pobre progreso po!lderal.
En la edad escolar algunos pac1entes presentan d1snea a
esfuerzos moderados y pacientes mayores evidencian
disnea a esfuerzos menores y trastornos del ritmo. Los
pacientes con CIA tipo ostium primum suelen ser más
sintomáticos, dado que al cortocircuito auricular se pue-
de asociar insuficiencia mitra!. En el examen físico car-
díaco pueden presentar sólo un soplo sistólico e~ectivo
suave, inespecífico, en foco pulmonar en los .pnmer~s
meses de vida, por lo que la CIA puede pasar madverti-
da; ya en el preescolar por lo general se encuentra la aus~
cultación cardíaca clásica caracterizada por un segundo
ruido desdoblado amplio sin variación respiratoria (des-
doblamiento fijo), un soplo sistólico eyectivo paraester-
nal ízquierdo alto secundario. una estenosis ~elat!v_a de la
válvula pulmonar y una rodada protomesodmstol!ca pa-
raesternal izquierda baja secundaria a una estenosis rela-
tiva de la válvula tricúspide. El !lujo sanguíneo a través
de la CIA no genera soplo cardíaco. Cuando se trata de
un paciente con una CIA tipo ostium primum puede tam-
bién auscultarse un soplo holosistólico en el ápex secun-
dario a insuficiencia mitra!.
El electrocardiograma suele revelar un bloqueo in-
completo de rama derecha y en ocasiones algún grado de

1418 Enfermedades del aparato cardiovascular
crecimiento auricular e hipertrofia ventricular derechas;
en las CIA tipo seno cava superior puede haber un ritmo
auricular bajo, y en las tipo ostium primum por lo gene-
ral se encuentra un eje eléctrico de QRS superior e iz-
quierdo. En la radiografía de tórax se observa cardiome-
galia leve o moderada en base a cavidades auricular y
ventricular derechas, un tronco de arteria pulmonar dila-
tado y vasos pulmonares prominentes y dilatados. El
ecocardiograma pem1ite visualizar el tipo de defecto, la
ubicación, tamaño, repercusión en las cavidades cardía-
cas derechas y presencia de defectos asociados; la eco-
cardiografía transesofágica es de gran ayuda en pacientes
mayores con CIA con mala ventana acústica transtoráci-
ca. En general no se realiza cateterismo cardíaco con fi-
nes diagnósticos en un paciente con CIA, salvo cuando
hay defectos asociados que lo ameriten.
Tratamiento
Todo paciente con diagnóstico de comunicación ínter-
auricular tiene indicación de cierre quirúrgico, a la edad
en que el riesgo quirúrgico se encuentra minimizado, por
lo general entre los 2 y 4 años, antes de iniciar su vida es-
colar. Si los pacientes son sintomáticos, la cirugía se de-
be realizar más temprano. Hoy la cirugía de las CIA os-
tium secundum y seno venoso tiene una mortalidad infe-
riqr al 1%; en los pacientes con CIA ostium primum el
riesgo es mayor por la frecuente necesidad de reparación
de la válvula mitra!. Pacientes con CIA tipo ostium se-
cundum pequeñas diagnosticádas en período de lactante
pueden cerrar en los primeros 2 años de edad, por lo que
sólo se observan. Si la cirugía se realiza en pacientes ma-
yores, ya sintomáticos, es frecuente que los síntomas no
se resuelvan del todo pero al menos no progresan como
ocurre en la evolución natural. En los últimos años se
han estado desarrollando técnicas para cerrar CIA a tra-
vés de catéteres utilizando diferentes dispositivos, con
resultados subóptimos, por lo que aún se consideran co-
mo experimentales.
Canal auriculovcntricular
o defecto septal auriculovcntricular
El canal o defecto septal auriculoventricular es una
cardiopatía relativamente frecuente (5% de las cardiopa-
tías congénitas) secundaria al desarrollo anormal de los
cojinetes endocárdicos. De acuerdo con la severidad del
compromiso cardíaco varía desde una CIA tipo ostium
primum, por lo general con una fisura mitra! asociada,
denominada canal A-V parcial; hasta el canal A-V com-
pleto en que existe un defecto septal del centro del cora-
zón que compromete el septum interauricular (ostium
primum) y el septum interventricular (CIV muscular
posterior) y una válvula auriculoventricular única. Por lo
tanto, constituye una cardiopatía en la que se combina el
cortocircuito de izquierda a derecha en los niveles auri-
cular y ventricular, y además con frecuencia una insufi-
ciencia de la válvula A-V. Esta cardiopatía suele ocurrir
en pacientes con anomalías cromosómicas, siendo lacar-
diopatía más característica de los niños con síndrome de
Down.
Clínicamente los pacientes con canal A-V parcial se
presentan .como una CIA con insuficiencia mitra! asocia-
da; aquellos con canal A-V completo .tienen un cuadro
clínico similar a una CIV muy amplia, con cuadros res-
piratorios a repetición, pobre progreso ponderal y signos
de insuficiencia cardíaca global.
El electrocardiograma característico tiene eje de QRS
superior e izquierdo; en los pacientes con canal A-V par-
cial se observa crecimiento de cavidades derechas, y en
aquellos con canal A-V completo se observa hipertrofia
bivenlricular y con frecuencia crecimiento biauricular.
La radiografía de tórax muestra cardiomegalia sobre la
base de las cavidades derechas en el canal A-V parcial,
cardiomegalia global en los pacientes con canal A- V
completo y vasos pulmonares dilatados y prominentes.
La ecocardiografía es diagnóstica de canal A-V, infor-
mando también del compromiso de válvula(s) auriculo-
ventricular(es), de la magnitud de la insuficiencia valvu-
lar y del grado de sobrecarga de volumen de las cavida- ..
des cardíacas.
Los pacientes portadores de canal A-V completo de-
sarrollan enfermedad vascular pulmonar precozmente,
por lo que hoy se recomienda su reparación quirúrgica
entre los 3 y 6 meses de edad. Esta cirugía tiene una
mortalidad cercana al 5%. En:los pacientes con canal A-
V parcial la cirugía correctora suele realizarse después
de los 2 años de edad, salvo en aquellos con insuficien-
cia mitral moderada o severa que es necesario operar
antes. No es infrecuente que pacientes operados de estas
cardiopatías requieran más tarde un recambio valvular
mitra!.
Drenaje venoso anómalo pulmonar pa~cial
Corresponde a la llegada de una o más venas pulmo-
nares a la aurícula derecha o a alguna vena que drene a
ella, por lo que constituye un cortocircuito de izquierda a
derecha a nivel auricular. Es una cardiopatía infrecuente.
Las venas pulmonares pueden drenar a la vena cava su-
perior, aurícula derecha, seno coronario o vena cava in-
ferior. A menudo el drenaje anómalo pulmonar parcial se
asocia a CIA. Cuando todas las venas pulmonares drenan
a la vena cava inferior en su unión con la aurícula dere-
cha, constituyen el síndrome de la cimitarra, al que se
asocia hipoplasia pulmonar derecha y secuestro lobular
pulmonar. Los drenajes venosos anómalos pulmonares
parciales se presentan clínicamente como una CIA, con
dilatación de las cavidades derechas e hiperflujo pulmo-
nar. De acuerdo con la cuantía del cortocircuito de iz-
quierda a derecha, número de venas y territorio pulmo-
nar involucrado y la patología se decide la necesidad y el
momento del tratamiento quirúrgico.
Ventana aortopulmonar
Corresponde a una cardiopatía rara en la que existe
una amplia comunicación entre la aorta ascendente y la
arteria pulmonar, y que produce sintomatología y signo-
logia similar a un ductus amplio. El diagnóstico se reali-
za con ecocardiografía y angiografía, y su tratamiento es
la cirugía correctora con circulación extracorpórea.
Fístula del seno de Valsalva
La ruptura de un seno de Valsalva hacia el ventrículo
derecho o aurícula derecha, por anomalía estructural de
éste, o prolapso con relación a una CIV o ambos, produ-
ce una brusca comunicación entre la aorta y la cavidad
cardíaca. El paciente siente u~ do!or torá;ico agudo Y. rá-
pidamente desarrolla insufictencta cardmca c<!ng~s.tiva,
aunque en ocasiones se presenta d~ !orma más m.stdlOsa.
En el examen físico llama la atenc10n la presencm d~ un
soplo cardíaco continuo, similar al del ductus arten<!so
permeable. El diagnóstico se puede hacer con ecocar~l!O­
grafía y angiografía o cualquiera de ellas y el tratanuen-
to es quirúrgico.
Fístula coronaria
En esta cardiopatía, también i?frecuent~, se produc.e
una comunicación entre una artena coronm:a Y una cav~­
dad cardíaca. Suele ocurrir entre la ~~ronana Y el ventri-
culo derecho o aurícula derecha. Chmcamente se. presen-
tan con un precordio hiperactivo y un.sopl? <;ontmuo pa-
raestemal izquierdo, realiz~dose el d!agnostico c?n eco-
cardiografía y angiografía. Su !fatanuen.t? es la bgadura
quirúrgica, y en los últi:nos anos tambie~. se. h~ estado
utilizando la embolizacion transcatéter de cotls .
CARDIOPATÍAS OBSTRUCTIVAS
Se clasifican como cardiopatías congénitas obstructi-
vas a todas aquellas que impide~ o ~ificultan el normal
flujo sanguíneo a través del lado I~qmerdo o. dell_!ldo de-
recho del corazón; por lo tanto extsten card10pat1as o~s­
tructivas izquierdas y derechas (t~bla 228-4). L~s c~rdto­
patías obstructivas der~chas .asoctadas a cortoctr;mto ~e
derecha a izquierda y cianosts,_qu~ sot!la may~n~, ser!ln
tratadas en el capítulo 229: "Cardtopattas congemtas cia-
nóticas". · simpática, que lleva a una mayor fuerza contractii.Y a un
Fisiopatología
La obstrucción al flujo sanguíneo ocurre co~ más fre-
cuencia en los tractos de salida de c.ada ventr!culo, pu-
diendo producirse también a cualqmer otro mv_e_l de la
circulación sistémica o pulmonar. Esta obstruccJOn pue-
de ser total, como en las atyesias d~ válvulas o grand<:s
arterias 0 parcial y de severtdad vanablc. lo que deno~m­
namos ~stenosis. Cuando existe cardiopatía con a!rcsta o
estenosis muy severa, el flujo sanguíneo es desvtado de
su trayectoria habitual. con el fin de lograr mantener el
Tabla 228-4. Cardiopatías obstructims
a) Cardiopatías obstructivas izquierdas
Aorta bicúspide
Estenosis aórtic.a valvular
E.'itenosis subaórtica
Estenosis aórtica supravah·ular
Coartación aórtica
Interrupción del cayado aórtico . .
Síndrome de hipoplasia de corazón ¡zqmerdo
Cor triatriutum
Estenosis mitral
b) Cardiopatías obstructh•as derechas
Estenosis pulmonar \'al\'ular
Estenosis de ramas pulmonares
Cardiopatías congénitas acian~ticas 1419
débito sistémico o pulmonar, por lo que 1 ~ roayoña tie-
nen cortocircuito obligado de izquierda a derecha, de ~e­
recha a izquierda o bidireccional. P?r otra parte ~n das
cardiopatías con estenosis e& necesariO que las ~avt a es
que anteceden a la obstrucción, eleven ~us prestones pa~
lograr mantener el débito cardt~~o. ~s 1 : ~n una esten_~sts
valvular aórtica se eleva la prestan ststohc~ del ventucu-
lo izquierdo, y si la estenosis es severa la htpertr<;>~a v.en-
tricular izquierda lleva a un aumento de ~a prestan ~Jas­
tólica ventricular, aumento que se transm~te a la auncula
izquierda, a las venas pulmonares! al c~p1lar pulmonar Y
por último a la arteria pulmonar, tmp!tcando una so;~e­
carga para el ventrículo derecho. La htpe.rtrofia Y la 1.a-
tación de las cavidades cardíacas co~stttuyen mecams-
mos de compensación para estas car~hopattas.
En laaunas cardiopatías obstructtvas severas la pre~
sencia d; un ductus arterioso permeable o d': un foramen
oval amplio (CIA) es absolutam~nte necesar!a para man-
tener el débito sanguíne~ y la VIda .del pactente, lo que
constituye las cardiopat1as dependientes del duetos Y
CIA dependientes. En una atresia aórtica el ductus es
fundamental para que la arteria r:u~monar ~esvfe parte d~
su flujo a la aorta y permita un deb1to cardmco aceptable,
en una atresia pulmonar el ductus es fundamental para
ue haya flujo pulmonar aportado por la aorta; y en una
~tresia tricuspídea la presen~ia de u~a CIA ,es absoluta-
mente necesaria para que extsta débtto cardmco.
Las sobrecaraas de presión ventricular que se pr<!duce
con relación a ia obstrucción de los tractos ~e salida Y
grandes arterias, lleva a una h!~ertrofia ventricular co~1-
pensatoria; cuando la obstruccton es severa este mecan.ts-
mo compensatorio puede fallar am:nent3:~do las ~resiO~
nes diastólicas y produciéndose dtlatac10n ventr~c~Iar.
De manera paralela ocurre un aumento de 1~ a~tlvtdad
aumento en la frecuencia cardíaca. El mayor trabaJ~ ven-
tricular lleva a un incremento del con~?mo de oxtgeno
miocárdico, pero cuando la obstrucc10n es sevc:ra, el
aporte de oxígeno se encuentra afect~do da~a la dt~cu!­
tad que implica para el flujo coron~~to presiOnes dtasto-
licas ventriculares elevadas y una d1astole ~reve. Las p~­
redes auriculares también responden con h~~ertr~fia Y di-
latación frente a una sobrecarga de pres1on, s1endo el
componente de dilatación más marcado en .ella~.
Las cardiopatías obstructivas del l~?o lzqu~erdo del
corazón llevan a un aumento de la preston venosa pultno-
nar que se transmite al capilar ~u.lmonar y favorece la
trasudación de líquido al inter~tt~}? pulm<!nar y los al-
véolos. líquido que el sistema lmlattc? no ~~~mpre es ca-
paz de reabsorber produciéndose la dtlataclo~ de sus v~­
sos. Este líquido pulmonar interfiere con el mterca?lbto
gaseoso y Ja ventilación, y clínicam~nte l.leva .a taqu.1pnca
y compromiso respiratorio progresiVO, mcluyen~o ede-
ma pulmonar y derrame pleural. Como. ya se ~IJO• este
compromiso pulmonar puede lleyar a htperténslon arte-
rial pulmonar y sobrecarga ventncular derecha.
Cardiopatías obstructivas izquierdas
Aorta bictíspide
La válvula aórtica está normalmente constituida por
tres velos deh!~dos y simétricos (tricúspi~~). El 2 al _3%
de la poblaciÓn tiene una válvula con fuston de co~~su­
ras y funcionalmente de dos velos, con apertura en bo-
ca de pescado". orificio excéntrico y velos con una aper-
 1420 Enfermedades del aparato cardiovascular
tura incompleta que forman un "domo". Se diagnostican
clínicamente por el hallazgo de un soplo sistólico eyecti-
vo suave paraesternal alto, irradiado al cuello y asociado
con un clic de eyección. El diagnóstico lo confirma la
ecocardiografía.
Estas válvulas bicúspides tienen un riesgo claramente
mayor que !_as válvulas normales de desarrollar estenosis
o insuficiencia aórtica o ambas, y pueden ser el sustrato
de una endocarditis infecciosa. Por lo tanto los pacientes
portadores de válvula aórtica bicúspide sin alteración
f~ncional pueden hacer una vida normal, pero es conve-
mente que se controlen cada 1 o 2 años durante el perío-
~o de crecimiento, y que reciban profilaxis de endocardi-
tis frente a procedimientos quirúrgicos o dentales.
Estenosis aórtica valvular
Es una cardiopatía relativamente frecuente, alcanzan-
do alre?edor del 5% de las cardiopatías congénitas. La
estenosis valvular congénita ocurre en válvulas bicúspi-
de en el 85% de los pacientes y en válvulas monocúspi-
de en el resto. La obstrucción es producida por el peque-
ño orificio que dejan la fusión de comisuras, por velos
valvulares gruesos y rígidos. Cuando la estenosis es muy
severa ya en la vida fetal, al igual que en la atresia val-
vular aórtica, el flujo es desviado del corazón izquierdo
produciéndose hipoplasia ventricular izquierda y de aor-
ta ascendente.
Al nacer un niño con estenosis aórtica severa, si no
hay comunicación interauricular (foramen oval), el au-
mento de la presión _auricular izquierda lleva rápidamen-
te a edema pulmonar. Si el foramen oval está permeable
se produce un cortocircuito de izquierda a derecha, con
sobrecarga de volumen de cavidades derechas, menor hi-
pertensión auricular izquierda y menor edema pulmonar,
pero también menor débito cardíaco. Si la estenosis no es
tan severa, por lo general los recién nacidos y lactantes
compensan desarrollando hipertrofia ventricular. La es-
tenosis valvular aórtica congénita suele ser progresiva,
ya que el orificio valvular no crece en la misma propor-
c~ón que el débito cardíaco, ocurriendo importantes cam-
biOs en el grado de obstrucción en los períodos de creci-
miento físico más nípido.
~a hipertensión sistólica y la hipertrofia ventricular iz-
quierda de la estenosis aórtica se asocian a insuficiente
riego coronario subendocárdico, en particular cuando las
presiones diastólicas aórticas son bajas; esto explica la
necrosis y la fibrosis subendocárdica observada en la es-
tenosis aórtica severa. las alteraciones de repolarización
que se evidencian en el electrocardiograma, e incluso el
dolor anginoso, el síncope y la muerte súbita que pueden
llegar a ocurrir en estos pacientes.
Manifestaciones clínicas
La estenosis valvular aórtica severa se presenta clíni-
camente en el período neona!al con taquipnea mantenida,
y en el examen cardíaco un soplo sistólico eyectivo de
intensidad variable de acuerdo al débito cardíaco. paraes-
temul izquierdo medio, con frecuencia asociado con un
die de eyección. Si la estenosis es muy severa el pacien-
te s~ observa pálido, frío, con pulsos débiles y llenado
cap1Iar lento, confundiéndose con un cuadro séptico. Si
el foramen oval está pem1eable se observa un precordio
activo y evidencias de crecimiento de las cavidades dere-
chas. La radiografía de tórax revela cardiomegalia,
congestión venosa y edema pulmonar. El electrocardio-
grama muestra hipertrofia ventricular derecha; el ecocar-
diograma muestra la válvula aórtica estenótica, hipocon-
tractilidad ventricular izquierda e incluso signos de fi-
broelastosis, y con frecuencia cortocircuito a nivel auri-
cular con dilatación de las cavidades cardíacas derechas.
Los niños mayores con estenosis aórtica suelen ser
asintomáticos, salvo en casos más severos en que pueden
presentar dolor torácico o epigástrico y síncope. Por lo
general se diagnostican por hallazgo de soplo cardíaco
sistólico eyectivo rudo paraesternal izquierdo y derecho
alto que se irradia al cuello y también al ápex, a menudo
asociado con un clic de eyección, a un primer ruido nor-
mal y a un segundo ruido que no se desdobla. El electro-
cardiograma puede ser normal incluso con estenosis se-
vera, aunque con frecuencia en estos casos se observa hi-
pertrofia ventricular izquierda asociada con aplanamien-
to o inversión de la onda T y, en ocasiones, desnivel de
ST que se hace más evidente con el ejercicio. La radio-
grafía de tórax puede ser normal o revelar dilatación
posestenótica de la aorta ascendente. La ecocardiografía
revela la válvula estenótica, la hipertrofia ventricular iz-
quierda, y muy importante, el Doppler estima e] gradien-
te sistólico de presión transvalvular aórtica. El cateteris-
mo cardíaco en general no se realiza con un fin diagnós-
tico, sino terapéutico.
Tratamiento
La indicación de tratamiento depende de la severidad
de la estenosis, de la edad del paciente y de su sintoma-
tología. En el recién nacido con insuficiencia cardíaca se
intenta mejorar las condiciones generales con diuréticos
e inotrópicos, debiendo decidirse entre una valvotomía
quirúrgica o por catéter balón. La decisión entre estas
dos alternativas no está aún. bien definida, ya que ambas
técnicas tienen similar éxito en liberar la obstrucción y
una mortalidad relativamente elevada en el neonato, por
lo que la experiencia de cada centro es fundamental en la
decisión. En el lactante sintomático o con un gradiente
sistólico de presión transvalvular aórtica mayor de 60
mm Hg o ambos, se realiza valvuloplastia por catéter ba-
lón. En el preescolar o escolar con gradiente sistólico de
presión transvalvular aórtica de 70 o más mm Hg, o en el
paciente con menor gradiente sintomático o con signos
electrocardiográficos de isquemia se realiza valvuloplas-
tia por catéter balón. La complicación más frecuente de
la valvotomía aórtica, quirúrgica o por catéter balón es el
desarrollo de insuficiencia aórtica. Con ambos procedi-
mientos se puede observar reestenosis a mediano o largo
plazo, cuyo tratamiento de elección en ausencia de insu-
ficiencia valvular importante es una nueva valvotomía
por catéter balón. Cuando la estenosis aórtica se asocia
con insuficiencia valvular importante se debe plantear re-
cambio valvular. En general, la valvotomía aórtica se
c01.1sidcra un tratamiento paliativo, que permite dismi-
nuir el grado de obstrucción aórtica y postergar a edades
mayores un eventual recambio valvular.
Estenosis subaórtica
Corresponde a las cardiopatías en que se produce obs-·
trucción al flujo sistémico inmediatamente por debajo de
la válvula aórtica. Puede ocurrir por fommción de un dia-
fragma membranoso delgado que se ubica entre el sep-
tum interventricular y la válvula mitra!, de 6 a 12 mm por
debajo de la válvula aórtica, y por formación de un espo-
lón fibromuscular en el tracto de salida ventricular iz-
quierdo, que causa obstrucción tuneliforme o hipertrofia
septal difusa como ocurre en la miocardiopatía hipertró-
tica. Esta última causa de estenosis subaórtica se discute
en el capítulo de enfern1edades del miocardio. Tanto la
estenosis subaórtica membranosa como la fibromuscular
se presentan después del período neonatal y se pueden
asociar a otras cardiopatías como CIV, coartación aórti-
ca y canal A-V. La estenosis subaórtica produce un jet
excéntrico de flujo sanguíneo de alta velocidad que daña
la válvula aórtica, llegando a causar insuficiencia valvu-
lar progresiva.
Clínicamente se detectan por hallazgo de un soplo car-
díaco en pacientes en general asintomáticos. Este soplo
se caracteriza por ser sistólico eyectivo largo paraester-
nal izquierdo medio con irradiación al cuello, pudiendo
confundirse con estenosis valvular aórtica· y en algunos
casos incluso con CIV. La ecocardiografía permite con-
firmar el diagnóstico, precisando el tipo de estenosis, la
magnitud de la obstrucción y detecta la presencia de la
insuficiencia valvular aórtica asociada. Se indica trata-
miento quirúrgico de acuerdo con la severidad de la obs-
trucción. como en la estenosis valvular aórtica, y más a
menudo frente al hallazgo de insuficiencia valvular aór-
tica por mínima que sea, independientemente de la seve-
ridad de la obstrucción. En algunos centros se considera
la dilatación por catéter balón en la estenosis subaórtica
membranosa.
Estenosis aórtica supraJ'alvular
Corresponde a un estrechamiento difuso de la aorta as-
cendente. inmediatamente por sobre el margen superior
de los senos de Valsalva y de la emergencia de las.arte-
rias coronarias. Aunque la estenosis supraaórtica puede
ocurrir en forma aislada, suele formar parte del síndrome
de Williams (retardo mental, fascies peculiar, hipercalce-
mia en el período de lactante y estenosis de las arterias
sistémicas y pulmonares). La auscultación cardíaca es si-
milar a la de la estenosis aórtica val\'ular; con frecuencia
la presión sistólica del brazo derecho es más alta que la
del izquierdo (efecto Coanda). Los hallazgos electrocar-
diográficos y radiológicos son similares a los de la este-
nosis valvular, pero no se observa la dilatación poseste-
nótica de la aorta ascendente. La ecocardiografía y la re-
sonancia magnética muestran la estrechez supraaórtica.
La indicación de tratamiento quirúrgico se realiza con
criterios similares a los de la estenosis valvular.
Coartacióll aórtica
La estenosis localizada de la porción proximal de la
aorta descendente por una cornisa posterolateral, frente a
la emergencia ductal, se denomina coartación aónica
vuxtacht~wl. Es relativamente frecuente, alcanzando cer-
ca del 4o/c de las cardiopatías congénitas. Suele asociarse
con la válvula aórtica bicúspide y el síndrome de Turner.
En ocasiones se asocia con múltiples obstrucciones del
lado izquierdo del corazón· incluyendo estenosis supra-
mitra!, válvula mitra! en paracaídas. estenosis subaó1tica
y estenosis valvular aó1tica. constituyendo el síndrome
de Shone. Dado que el ductus arterioso se encuentra
Cardiopatías congénitas acia~6ticas 1421
frente a la coartación aórtica, cuando él se encuentra per-
meable y, en particular cuando su extremo aórtico per-
manece amplio, la obstrucción al flujo puede pasar desa-
percibida; en la medida que se cierra el extremo aórtico
del ductus se produce una obstrucción progresiva evi-
denciándose el ínicamente.
Si el cien-e ductal ocurre con rapidez en el período neo-
natal se produce un cuadro clínico similar al de la esteno-
sis aórtica severa, con un recién nacido polipneico, pálido,
frío, con pulsos débiles (en particular femorales), con as-
pecto de sepsis. El electrocardiograma revela hipertrofia
ventricular derecha, y la radiografía de tórax, cardiomega-
lia, congestión venosa y edema pulmonar. La ecocardio-
grafía muestra la coartación aórtica y permite estimar su
severidad, evalúa el compromiso ventricular izquierdo, la
situación del ductus arterioso y suele revelar un cortocir-
cuito de izquierda a derecha a nivel auricular con sobrecar-
ga de volumen de las cavidades derechas. Estos pacientes
responden de manera limitada al tratamiento médico, aun-
que algún beneficio puede obtenerse con inotrópicos y
diuréticos mientras se prepara para cirugía. Los casos más
severos son dependientes del ductus, siendo necesario ini-
ciar infusión continua de prostaglandina E 1 para dilatar el
ductus y con ello la coartación, y permitir el p_aso de san-
gre desde la arteria pulmonar y mejorar el débito si~témi­
co. Así, en condiciones algo más estables se refiere a ciru-
gía rápidamente para resecar la coartación y reanastomo-
sar la aorta. Algunos centros han intentado el uso de caté-
ter balón en estos pacientes con regulares resultados y
muy alta incidencia de recoartación.
Si la coartación aórtica no es muy severa y se asocia
con un ductus que luego de cerrado permanece con su
extremo aórtico amplio (divertículo ductal), el desarrollo
de obstrucción puede tomar semanas o meses, dando
tiempo al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda
compensatoria y de vasos colaterales que saltan la obs-
trucCión. En esta situación, el paciente puede ser asinto-
mático, presentar disnea de esfuer-zo o claudicación in-
termitente de las extremidades inferiores con el ejercicio;
el diagnóstico suele sospecharse por el hallazgo de hiper-
tensión arterial en las extremidades superiores. En el
examen físico se destacan los pulsos firmes de las extre-
midades superiores y los pulsos débiles de las inferiores,
lo que se confirma midiendo la presión arterial que reve-
la un gradiente sistólico de presión entre las extremida-
des superiores e inferiores. además de hipertensión arte-
rial del hemicuerpo superior. En la auscultación cardíaca
puede encontrarse un soplo sistólico. eyectivo paraester-
nal alto y un clic con relación a la aorta bicúspide, aus-
cultándose un soplo sistólico eyectivo largo y" suave en el
dorso, y en ocasiones un soplo continuo generado por las
colaterales. El electrocardiograma revela hipertrofia ven-
tricular izquierda, a veces asociado con alteraciones de la
repolarización ventricular. La radiografía de tórax puede
mostrar algún grado de cardiomegalia, observándose una
aorta ascendente dilatada, y en el borde de la aorta· des-
cendente puede verse la dilatación pre;estenófica seguida
de la ditatación posestenótica (signo del 3). En los niños
mayores se pueden observar surcos en la unión del tercio
medio con el tercio medial del borde inferior de las cos-
tillas producidos por las arterias intercostales hipertcn-
sas. La ecocardiografía permite definir la an~tomía de la
coartación y el Doppler estimar el gradiente sistólico de
presión a través de ella como forma de evaluar la severi-
dad de la obstrucción. El estudio angiográfico (fig. 228-
4) se realiza sólo cuando existe duda diagnóstica o mal-
formaciones asociadas. ·

1422 Enfermedades del aparato cardiovascular
. . . .
Fig. 228-4. Aortografía lateral de un recién nacido con coartación aór-
tica. Se obs_ervn paso de medio de contraste hacia el ductus arterioso.
. ,La coartación aórtica con gradiente sistólico de pre-
sten mayor de 20 mm Hg debe ser tratada en el momen-
to del diagnóstico; idealmente antes de los 4 años de
edad dada la mayor incidencia de hipertensión crónica
cuando se trata después. La coartación aórtica no tratada
se asocia con hipertensión arterial crónica y encefalopa-
tía hiperten~iva, insuficiencia cardíaca congestiva, ruptu-
ra de aneunsma del polígono de Willis, endocarditis in-
fecciosa y ruptura de la aorta. El tratamiento médico no
~e~empeñ~ ningún papel, siendo peligroso el uso de an-
tthtpertenstvos, ya que vasodilatan el territo-rio poscoar-
tación disminuyendo la presión de perfusión en ese nivel.
El tratamiento habitual es la resección quirúrgica de la
coartación con reanastomosis terminoterminal de la aor-
ta, y en ocasiones se usa la técnica del colgajo de la arte-
ria subclavia izquierda. En los últimos años algunos gru-
pos preconizaron la dilatación por catéter balón de las
coartaciones aórticas nativas en los niños preescolares y
escolares, con buenos resultados preliminares; sin em-
bargo. aún hay detractores de esta técnica dada la mayor
incidencia de aneurismas con relación a la coartación ob-
servada hace algunos años en la dilatación por catéter ba-
!ón. A_lgunos pa~ientes evolucionan en el posoperatorio
mmedtalo con hipertensión severa, distensión abdomi-
nal. náuseas, liebre y en los casos más severos, infarto in-
testinal, lo que constituye el síndrome poscoartcctomía;
este cuadro, que ~s r~ás frecuente en los niños mayores,
se trata con un mrnuctoso control de la hipertensión arte-
rial. En el seguimiento de estos pacientes se observa re-
coartación, en particular en los operados en el período
neonatal, en un porcentaje variable que se acerca al 10%:
en estos pacientes existe consenso de que el tmtamiento
de elección es la dilatación por catéter balón.
lnterrupcióll del cayado aórtico
Se denomina interrupción del cayado aórtico cuando
existe un punto o segmento de atresia a lo largo de éste.
El ~ayado aórtico puede estar interrumpido distal a la ar-
terra_ subclavia izquierda, tipo A; entre las arterias sub-
clavm y .carótida izquierdas, tipo B. o entre las arterias
carótida izquierda e innominada. tipo C. El tipo B es el
más frecuente y se asocia en el 48% de los casos con el
síndrome de DiGeÓrge. En general la inten11pción del ca-
yado aórtico se presenta asociada con otras malformacio-
nes del corazón, como CIV amplia, doble salida del ven-
trículo derecho, atresia tricuspídea o defecto septal auri-
culoventricular. Al existir una interrupción del cayado
aórtico, el flujo y la presión sanguínea de la aorta descen-
dente son absolutamente dependientes del cortocircuito
de derecha a izquierda a través del ductus arterioso. Si
éste es amplio, la presión arterial y los pulsos en las arte-
rias de la aorta descendente pueden ser normales, pero la
saturación de oxígeno de sus territorios está algo dismi-
nuida; cuando el ductus se contrae, la presión y los pul-
sos del territorio de la aorta descendente disminuyen, lle-
gando a comprometer la perfusión sanguínea con el con-
siguiente desarrollo de acidosis metabólica e insuficien-
cia renal. La infusión de prostaglandina E 1 es salvadora
en estos casos al permitir mantener el ductus ampliamen-
te permeable y llevar al paciente en buenas condiciones
a la cirugía necesaria para reparar la interrupción del ca-
yado aórtico.
Síndrome de hipoplasia del corazón izquierdo
Este síndrome incluye a un grupo de malformaciones
cardíacas caracterizadas por una marcada falta de desa-
rrollo del lado izquierdo del corazón. Estas anormalida-
des incluyen aurícula y ventrículo izquierdos pequeños
y estenosis o atresia de las válvulas mitra! o aórtica o de
ambas; con mayor frecuencia coexisten la atresia aórti-
ca y la atresia mitra! asociadas con un ventrículo iz-
quierdo dimimwo.
La alteración hemodinámica fundamental es la ausen-
cia de función ventricular· izquierda: el retorno venoso
pulmonar pasa desde la aurícula izquierda hacia la dere-
cha a través de un foramen oval o CIA, comunicación
que con frecuencia es restrictiva, provocando hiP,érten-
sión venosa pulmonar; el ventrículo derecho adernás de
bombear sangre a la arteria pulmonar, lo hace hacia el te-
rritorio sistén~ico a través del ductus arterioso, conducto
que cuando ttende a contraerse provoca hipoperfusión
sistémica y desan·ollo de hipoxia tisular y acidosis. · como una anomalía aislada o asociada conCIA, CIV, es-
La gran mayoría de los recién nacidos con síndrome
de hipoplasia del corazón izquierdo se presentan aguda y
gravemente enfennos, con signos de insuficiencia car-
díaca y respiratoria, y mala perfusión periférica que ha-
cen sospechar un cuadro séptico (piel de color grisáceo,
pulsos muy débiles y llenado capilar lento). Estos niños
en general fallecen en los primeros días de vida. La m-
diografía de tómx puede revelar diversos grados de car-
diomegalia y congestión venosa pulmonar; el electrocar-
di_ograrna muestra signos de crecimiento auricular y ven-
tncular dere~l10s. El ecocardiograma es diagnóstico al
mostmr las dtversas formas de hipoplasia ventricular iz-
q~ierda, además ?e inf01:mar si hay restricción al flujo a
ntvel del septum mterauncular o del ductus arterioso-o de
ambos. Por lo general no es necesario realizar cateteris-
mo cardíaco ni estudio angiográfico.
Aún no existe consenso sobre qué hacer con estos ni-
ños, ya que en muchos centros se considera la hipoplasia
de corazón izquierdo como una patología fuera del alcan-
ce terapéutico. y en otros se plantea la posibilidad de un
tratamiento quirúrgico paliativo de alta morbimortalidad.
El manejo general consiste en mantener el ductus arterio-
~o per':lea~le con !nfusión de prostaglandina E 1, tratar la
rnsufic1enc1a cardmca con el apoyo de drogas vasoacti-
vas y diuréticos y corregir la hipoxemia y la acidosis pa-
ra llevar al pacien~e en. relativ_as _buen~ condicione~ a un
procedimiento qutrúrgtco pahattvo. S1 se opta por mten-
tar una terapia con cirugía paliativa existe la alternativa
del trasplante cardíaco, que se realiza en escasos centros
del mundo y que aún se debe considerar como una tera-
pia experimental, o la cirugía de Norwood. Esta última
consta de tres etapas: etapa 1, en la que se secciona la ar-
teria pulmonar y se utiliza para ampliar la aorta ascen-
dente de tal forma que el ventrículo derecho queda bom-
beando hacia la aorta, y se realiza una derivación aorto-
puhnonar con la interposición de un tubo de Goretex pe-
queño; etapa 11, que consiste en una operación de: Glenn
bidireccionar (anastomosis de la vena cava supenor a la
arteria pulmonar derecha), que se realiza alrededor de los
6 meses de edad, y etapa III, que consiste en comple!ar
una operación tipo Fontan, al comunicar la vena cava m-
feriar a la arteria pulmonar derecha,lo que se efectúa al-
rededor de los 2-3 años de edad. Cada una de estas eta-
pas tiene mortalidad y morbilidad asociadas. aunque el
mayor riesgo es en la primera.
Cor triatriatum
Corresponde a una anofl!alía ~e 1~ fusión de la ven_a
pulmonar común con la auncula Izqmerda, quedando di-
vidida la aurícula en una cámara posterior a la que de-
sembocan las venas pulmonares, y u~a anteri<;>r que se re-
laciona con la válvula mitral y la oreJuela auncular; estas
dos cámaras se comunican por un orificio por lo general
restrictivo. por lo que clínicamente se present~n c~mo
obstrucción de las venas pulmonares o estenosis mttral
severa. El diagnóstico se realiza con ecocardiografía y el
tratamiento es quirúrgico.
Estellosis mitral
Las formas más severas de estenosis mitra! forman
patte del síndrome de h_ipoplasia de corazón izquierd<;>,
que ya fue discutido. La estenosis mitra! puede ocumr
tenosis aórtica, coartación aórtica, entre otros. La esteno-
sis mitra! congénita puede ocurrir a nivel de los velos
valvulares, a nivel subvalvular por fusión de las cuerdas
tendíncas o por inserción de las cuerdas tendíneas en un
músculo papilar único (válvula ~itral en paracaídas).
La estenosis mitra! congénita suele ser severa. presen-
tándose durante el período de lactante con síntomas y sig-
nos de edema pulmonar e insuficiencia cardíaca. En la
auscultación se destaca un segundo ruido acentuado, una
rodada diastólica apieal con refuerzo presistólico y a me-
nudo un soplo holosistólico asociado c.on. insufici~ncia ~i­
tral. El electrocardiograma revela crecm11ento auncular IZ-
quierdo e hipertrofia ventricular derecha. La radiografía de
tórax puede mostrar cardiomegalia sobre la base de la au-
rícula izquierda y la congestión venosa pulmonar. El eco-
cardiograma permite realizar el diagnóstico específico. el
tipo de estenosis y evaluar la severídad de ésta.
El tratamiento médico es en general ineficaz. siendo
necesario realizar una cirugía que va desde la plastia de
la válvula hasta el recambio por una válvula protésica.
Muchas veces resulta muy dificultoso colocar una válvu-
la protésica en un corazón pequeño; por otra parte una
válvula adecuada para un lactante puede hacerse estenó-
tica ya en el período de preescolar, debiendo recambiar-
se por una más grande, y ésta a su vez hacerse estenóti-
Cardiopatías congénitas acianót~cas 1423
1
ca en la edad escolar y obligar a un nuevo re~ambio. En
algunos casos de estenosis mitra! congénita se ha inten-
tado la dilatación por catéter balón con resultados regu-
lares, en particular en los casos de estenosis subvalvular.
Cardiopatías obstructivas derechas
La obstrucción en el corazón derecho puede ocurrir a
cualquier nivel, ya sea de la válvula pulmonar, supraval-
vular o subvalvular pulmonar, o de la válvula tricúspide.
Dado que la gran mayoría de las cardiopatías obstructi-
vas derechas son cianóticas, éstas serán discutidas en la
sección correspondiente. Sólo discutiremos la estenosis
pulmonar valvular simple, ya que corresponde a una car-
diopatía acianótica obstructiva derecha. ·
Estenosis pulmonar valvular
Es otra de las cardiopatías congénitas relativame~te
frecuentes alcanzando el6 al 7% de éstas. En las formas
menos severas existen tres velos valvulares, con fusión
parcial de los rafes que restringen la apertura de la válvu-
la por Io que tiende a formar u~ domo durante la sí~tole;
en las formas más severas la valvula es gruesa pudtendo
ser bicúspide o monocúspide. En estas últimas por lo ge-
neral se produce hipertrofia infundibular del ventrículo
derecho, lo que causa también una obst;ucción subpu!-
monar. Asimismo, en algunas formas mas graves el am-
llo valvular es hipoplásico. En algunas forntas de esteno-
sis pulmonar valvular, como en la asociada al síndrome
de Noonan. los velos son gruesos y mixo!Datosos. Las
formas más severas se presentan en el penado neonatal
como una cardiopatía cianótica por cortocircuito a nivel
septál auricular, muchas veces dependiente del ductus,
cuadro que será discutido en el capítulo 229: "Cardiopa-
tías congénitas cianóticas". En la estenosis pulmonar
moderada o moderadamente severa, el flujo pulmonar
puede ser mantenido en niveles adecuados por el ventrí-
culo derecho luego del cierre ductal. La mayoría de los
niños con estenosis pulmonar moderada o leve crecen
con normalidad.
Clínicamentc.los niños con estenosis pulmonar mode-
radamente severa pueden presentar cianosis leve en los
primeros días de vida y con frecuencia desarrollan insu-
ficiencia cardíaca derecha alrededor de Jos 6 meses de
edad. Los pacientes .c~n estenosis pulmona_: mode~ada
permanecen asintomaucos durante muchos anos, pudien-
do presentar signos de insuficiencia cardíaca derecha en
la edad adulta. La mayoría son detectados por .el hallaz-
go de un soplo car?íaco en un examen físico de mt~n~.
·En el examen cardrovascular puede palparse una actiVI-
dad cardíaca sostenida paraesternal izquierda y un frémi-
to paraesternal izquierdo alto; en la auscultación el pri-
mer ruido puede e~tar acentuado: s~el,e. ausculta.rse un
clic de eyección y stempre un soplo srstolu;o e~ecttvo, de
frecuencia alta y algo rudo. paraestemal tzqmerdo alto;
el segundo ruido es por lo general sua:'e .. ~n las esteno-
sis pulmonares muy severas el so.rlo ststohco es de me-
nor intensidad y no se ausculta che.
El electrocardiogmma revela hipertrofia ventricular
derecha en la estenosis pulmonar moderada y severa. La
radioorafía de tórax puede mostrar la punta del corazón
algo ievantada y una arteria pulmonar prominente en el
borde izquierdo de la silueta ~ar~ía~a; la vasculatura pu}-
monar se observa normal o dtsnunUida en las formas-mas
1424 Enfermedades del aparato cardiovascular
Fig. 228-5. Ventriculografía derecha en posición lateral de preescolar
con estenosis pulmonar valvular severa.
graves. El ecocardiograma permite confirmar el diagnós-
tico y evaluar la severidad de la estenosis al estimar el
gradiente sistólico de presión transvalvular pulmonar. La
·angiografía se realiza como parte del tratamiento, cuan-
do se ha decidido realizar valvuloplastia por catéter ba-
lón (fig. 228-5).
La historia natural de la estenosis pulmonar valvular
leve y moderada es que prácticamente no se modi!llca
con el tiempo. Las estenosis pulmonares valvulares le-
ves, con gradientes sistólicos de presión transvalvular de
35 mm Hg o menos y que no presentan hipertrofia ven-
tricular derecha en el electrocardiograma, en general no
tienen indicación de tratamiento, ya que este grado de
obstrucción no resulta en ninguna limitación para el pa-
ciente. El tratamiento de elección para los niños con es-
tenosis pulmonares valvulares moderadas y moderada-
mente severas es la dilatación de la v<ílvula por catéter
balón, procedimiento que tiene un éxito supe1:ior al 90%
y una baja incidencia de complicaéiones. En los niños
con estenosis pulmonar severa o tl1(1dentdamente severa
la dilatación por balón puede hacerse en el momento del
diagnóstico; en aquellos con estenosis moderada se pue-
de esperar hasta el año de edad cuando ellamaño del ni-
ño facilita el procedimiento. En las escasas ocasiones en
que la valvuloplaslia por catéter balón no es exitosa, el
tratamiento es quirúrgico. La reestcnosis posvalvulopas-
tia pulmonar es excepcional.
Estellosis de ramas pulmonares
La estenosis "fisiológica" de ramas pulmonares es de
presentación frecuente a partir de la segunda a tercera se-
mana de vida y hasta los 6 a 8 meses de ed<Jd. siendo una
de las causas 1mís importantes de soplo inocente o fun-
cional de los primeros 6 meses de vida: es más común en
recién nacidos de preténnino y de bajo peso. Se diagnos-
tica por el hallazgo de un soplo cardíaco en un lactante
asintomático; este soplo se caracteriza por ser sistólico
eyectivo entre 1 y 11/VI, auscultándose de igual o mayor
intensidad en el dorso y las axilas que paraesternal iz-
quierdo alto {foco pulmonar). Esta estenosis relativa de
las ramas de la arteria pulmonar se produciría al caer la
resistencia vascular pulmonar con el consiguiente au-
mento de flujo pulmonar, produciéndose turbulencia en
las ramas pulmonares que a esta edad son relativamente
pequeñas dado el poco flujo que manejan en la vida fe-
tal; esta turbulencia es mayor cuando existe anemia o
CTA, y por consiguiente mayor flujo pulmonar. En gene-
ral el flujo sanguíneo de los primeros 6 meses de edad
desarrolla las ramas pulmonares, desapareciendo el soplo
fisiológico en ese período.
La estenosis patológica de las ramas pulmonares pue-
de asociarse a cardiopatías como la tetralogía de Fallot,
o bien presentarse como parte de un síndrome clínico
como los síndromes de Alagille, de Williams, de rubéo-
la congénita o de Noonan. Clínicamente se detectan por
el hallazgo de soplo cardíaco en niños asintomáticos o
con historia de fatigabilidad fácil; este soplo es sistólico
eyectivo, largo y rudo, y se ausculta en el foco pulmo-
nar, axilas y dorso. El electrocardiograma puede revelar
hipertrofia ventricular derecha y la radiografía de tórax
puede ser normal o revelar vasos pulmonares biliares
disminuidos. La ecocardiografía puede visualizar cada
vez mejor las ramas pulmonares y permitir el diagnósti-
co, pero el estudio angiográfico es aún el examen que
nos permite precisarlo. Cuando la estenosis es difusa,
formando parte de una hipoplasia de los vasos pulmona-
res centrales, o cuando es en sitios múltiples en general
no existe terapia posible. Si la estenosis es más localiza-
da y produce una obstrucción significativa se plantea la
reparación quirúrgica o bien la dilatación por catéter ba-
lón de alta presión; dada la tendencia a la reestenosis ob-
servada con ambas técnicas, en los últimos años se ha
estado preconizando el uso de mallas metálicas endo-
vasculares dilatables (stents) con resultados promiso-
rios.
CARDIOPATÍAS CON REGURGITACIÓN:''
VALVULAR
Corresponden a lesiones cardíacas en las que la sangre
eyectada por alguna de las cuatro cavidades del corazón
retorna de manera parcial a esa cavidad a través de una
válvula auriculoventricular o sigmoidea incompetente
(tabla 228-5). La regurgitación puede ocurrir en más de
una válvula. Aunque ocurre en válvulas congénitamente
an6malas, tiene lugar 1mís a menudo en lesiones valvula-
res adquiridas como la enfcnnedad reumática.
El efecto de una regurgitación valvular es el de una
sobrecarga de volumen de las cavidades cardíacas invo-
lucradas: aurícula y ventrículo izquierdos en la insuti-
ciencia o regurgitación mitra!; aurícula y ventrículo de-
rechos en la insuficiencia tricuspídea; ventrículo iz-
quierdo en la insuficiencia aórtica, y ventrículo derecho
en la insuficiencia pulmonar. Esta sobrecarga de volu-
men con frecuencia se asocia con hiperdinamia cardíaca
y contractilidad cardíaca normal o aumentada, salvo en
etapas tardías de la enfermedad en que aparece compro-
Tabla 228-5. Ccmliopalías con regurgiwción mll'lllar
lnsul'icicncia mitr.ll
lnsul'icicncia aórtica
lnsul'icicncia tricuspídca
lnsul'icicncia pulmonar
miso de la contractilidad. La regurgitación valvular se
puede asociar con una estenosis relativa de esa válvula,
dado al aumento del flujo anterógrado que significa la
suma del volumen regurgitado más el volumen de eyec-
ción habitual.
Insuficiencia mitral
La insuficiencia o regurgitación mitra] aunque puede
ser congénita, es más a menudo una lesión adquirida, en
particular con relación a la fiebre reumática. Se observa
también en miocardiopatías de diversas etiologías, por
dilatación del anillo valvular; en estenosis aórtica seve-
ra; en el origen anómalo de la arteria coronaria izquier- ·
da, o en anomalías coronarias por enfermedad de Kawa-
saki, se puede observar insuficiencia mitra! con relación
a infarto o ruptura del músculo papilar. En enfermeda-
des como los síndromes de Marfan y Hurler la válvula
mitral puede ser mixomatosa y evolucionar a insuficien-
cia importante. La insuficiencia mitra! congénita ocurre
por cuerdas tendinosas cortas o mal insertadas o por am-
bas por fisuras o cisuras valvulares accesorias; la fisura
o "cleft" de la mitra! por lo general es.parte de un defec-
to septal auriculoventricular o defecto de cojinetes en-
docárdicos.
La insuficiencia mitra! además de dilatar las cavidades
auricular y ventricular izquierdas, puede llevar a insufi-
ciencia cardíaca izquierda y edema pulmonar. Clínica-
mente, se diagnostica por el hallazgo de un soplo cardía-
co holosistólico en ápex que se irradia a Ia.escápula y la
axila izquierda, con frecuencia asociado con una rodada
mesodiastólica de intensidad variable.
El electrocardiograma y la radiografía de tórax revelan
signos de crecimiento de las cavidades izquierdas; el
ecocardiograma muestra las características de la válvula,
sus cuerdas tendinosas. y músculos papilares, y la mag-
nitud de la regurgitación.
La regurgitación mitra! aguda es mal tolerada y no res-
ponde al tratamiento médico, siendo necesario con fre-
cuencia el tratamiento quirúrgico: anuloplastia o recam-
bio valvular. En la insuficiencia mitra! de instalación sub-
aguda o crónica es posible el manejo inicial con vasodila-
tadores sistémicos como el captopril. y diuréticos, con la
idea de posponer la cintgía: ésta consiste en el recambio
valvular. pero la supervivencia de las válvulas artificiales
es limitada (en particular en los niños pequeños', en quie-
nes sólo es posible poner una válvula pequeña).
Se denomina prolapso de la l'tílru/a mitra/ a la protru-
sión hacia atrás de uno o los dos velos de la mitra! duran-
te la sístole, que ocurre en cerca del 5% de la población
pedi<ítrica. No está claro aún si el grupo total de estos pa-
cientes deben ser catalogados como patológicos, o sólo
aquellos en quienes el prolapso se asocia con velos val-
vulares mixomatosos e insuficiencia mitra! o cualquiera
de ellos. Se f1a descrito como un fenómeno primario o
asociado con cuadros como síndrome de Marfan o de
Ehlers-Danlos. La mayoría de estos pacientes son asinto-
máticos. aunque en una menor proporción puede asociar-
se con dolor torácico intermitente. fatigabilidad y palpi-
taciones. La auscultación característica incluye un clic
mcsosislólico y un soplo sistólico tardío. y el diagnósti-
co definitivo se hace con ecocardiografía Doppler. Sólo
requieren tratamiento aquellos con insuficiencia mitra!
impo11ante: es recomendable indicar profilaxis de endo-
carditis en los· pacientes con prolapso asociado con insu-
ficiencia mitral. · rial mayor de 7 .5.
Cardiopatías congénitas aciaJ:!Óticas 1425
Insuficiencia aórtica
La insuficiencia valvular aórtica de magnitud diversa
se observa en pacientes con aorta bicúspide, estenosis
subaórtica, crv subpulmonar o en pacientes posvalvulo-
pl:t:;tia por e~tenosis aórtica. En todas estas situaciones la
insuticiencia valvular tiende a ser progresiva salvo que
se corrija la causa subyacente, cuando es posible, como
crv o estenosis subaórtica.
Clínicamente se detecta por el hallazgo de un soplo car-
díaco caracterizado por ser diastólico, de tonalidad alta
("aspirativo"), e intensidad decreciente que se ausculta
mejor en espiración en la zona paraestemal izquierda alta;
el segundo ruido es suave~ con frecuencia se ausculta un
soplo sistólico eyectivo sugerente de estenosis aórtica y a
veces, una corta rodada diastólica en el ápex, soplo de
Austin Flint, caúsado por el aleteo de la válvula mitra! en
relación con el jet de insuficiencia aórtica. Cuando la re-
gurgitación aórtica es importante lleva a una presión arte-
rial diferencial amplia y a pulsos arteriales amplios (celer),
observándose la pulsación de los vasos del cuello. El elec-
trocardiograma puede revelar crecimiento ventricular iz-
quierdo y alteraciones de T y ST sugerentes de isquemia
subendocárdica~ la ecocardiografía revela la regurgitación
aórtica, las características de la válvula y el tamaño y la
contractilidad del ventrículo izquierdo.
El manejo de los pacientes con insuficiencia aórtica le-
ve o moderada es en general médico, con el apoyo de di-
gitálicos, diuréticos y en algunos casos, vasodilatadores.
La excepción la constituye la insuficiencia aórtica secun-
daria a CIV o a estenosis subaórtica, aunque sea mínima,
en la que el tratamiento es siempre quirúrgico de la le-
sión que está provocando la regurgitación. En pacientes
con insuficiencia aórtica severa se plantea la cirugía, en
general para el recambio valvular, antes que se presente
compromiso de la función sistólica ventricular izquierda.
Insuficiencia tricuspídea
La regurgitación tricuspídea transitoria se observa a
menudo en el recién nacido, por lo general en relación
con la asfixia perinutal. También se la observa en todas
aquellas cardiopatías que producen dilatación ventricular
derecha, o en malfommcioncs congénitas de la válvula
como la enfermedad de Ehsrcin y la atresia pulmonar con
septum intacto, descritas en la sección de cardiopatías
cianóticas.
Cuando la insuficiencia cardíaca es importante se ob-
serva dilatación e hiperactividad de cavidades auricular y
ventricular derechas. En la auscultación pueden detectar-
se tercer y cuarto ruido cardíaco, además del soplo hoto-
sistólico paraestemal izquierdo bajo característico de la
insuficiencia. Cuando la regurgitación es masiva se ob-
serva ingurgitación yugular y hepatomegalia pulsátil. El
electrocardiograma revela crecimiento auricular y ventri-
cular derechos: la radiografía de tórax, crecimiento auri-
cularde'recho y el ecocardiograma precisa la anatomía de
la v;ílvula y la magnitud de la regurgitación.
El tratamiento depende de la magnitud de la insufi-
ciencia tricuspídea. utilizándose tratamiento médico en
las insuficiencias moderadas, y quirúrgico: plastia o re-
cambio, en las severas. En la insuficiencia tricuspídea del
período neonatal es fundamental bajar la resistencia vas-
cular pulmonar aumentando la fracción inspirada de oxí-
geno, hiperventilando e incluso obteniendo un pH arte-
 1426 · Enfermedades del aparato cardiovascular
Insuficiencia pulmonar
La insuficiencia valvular pulmonar aislada primaria es
excepcional y suele encontrarse asociada con otras mal-
formaciones cardíacas, como en la tetraloaía de Fallot
con ausencia de válvula pulmonar, cuadro df.c;cutido en el
c~tpítul?, 229. E~ e.s~o? casos, por lo general se produce
diiatacion ~neunsmat1ca de las arterias pulmonares, las
q?e ~~mpnm~!l ~a vfa aérea central. En la práctica car-
diologica ped1atnca el mayor grupo de pacientes en quie-
nes se observa insuficiencia pulmonar significativa co-
rresponde a los posoperados de tetralogía de Fallot o de
otras cardiopatías con obstrucción al tracto de salida de
la arteria pulmonar. ··
. J.-a insu~ciencia pulmonar aislada, que produce dilata-
cion ventricular derecha, es en general bien tolerada
salvo cuando es muy masiva. En los casos en que se aso-
cia a insuficiencia tricuspídea y estenosis de ramas pul-
monares se manifiesta como una insuficiencia cardíaca
derecha.
CAPÍTULO 229
Cardiopatías congénitas cianóticas
GONZALO URCELAY MONTESINOS
La presencia de cianosis como consecuencia de desatu·
ració~ d~ oxígeno e~ la sangre arterial, es la principal ca-
ractensttca de este unportante grupo de malformaciones
cardíacas. La coloración azul aparece con una concentra-
ción de hemoglobina reducida circulante por an·iba de 3
g/100 mL. En general se puede apreciar cianosis con satu-
raci~n;s arteriales d": o~ígeno por debajo del 85%, y su
apanctón depende pnnc1palmente de la concentración de
hemoglobina. Cuando hay anemia (menor concentración
de hemoglobina reducida). aun con grados avanzados de
desaturaci6n arterial, puede no haber cianosis: frente a una
hemoglobina de 9 g/100 mL se observa cianosis con satu-
raciones arteriales por debajo del 72 al 73%. Al contrario,
cuando hay policitemia se requieren mínimos grados de
desaturación de oxígeno arterial para que ésta sea visible:
para una hemoglobina de 22 g/1 00 m L. éon una saturación
arterial de oxígeno de 90% ya puede haber cianosis.
Es impot1ante además distinguir la cianosis central de
la periférica. L'l cianosis central, visible con mayor faci-
lidad en las mucosas orales y la lengua, se debe a desa-
turación arterial de oxígeno, independientemente de cuál
sea su mecanismo de producción. La cianosis periférica
con saturación de oxígeno arterial normal se observa es-
pecialmente en las extremidades periféricas, en condicio-
nes de. menor circulación con aumento de la extracción
de oxígeno tisular, como por ejemplo en la insuficiencia
cardíaca de bajo débito o en ambientes fríos. . Hipcncnsi!ln venosa pulmon:ir
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CIANOSIS
Se debe distinguir entre causas pulmonares y cardíacas
(tabla 229-1 ). Con frecuencia una patología pulmonar
El manejo es en general médico en las insuficiencias arterioso, como ocurre en la circulación fetal persistente.
leves y moderadas y el recambio valvular pulmonar en En este caso, de diagnóstico por lo general difícil, es fun-
las severas. · ·
damental la información obtenida por el ecocardiograma
que permite descartar cardiopatías congénitas.
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Wilkins, 1995. oxígeno y presión arterial, fundamentales en un niño con
sospecha de cardiopatía. La presencia o ausencia de difi-
cultad respiratoria es quizás el signo más importante. Los
recién nacidos con dificultad respiratoria, especialmente
con taquipnea, disnea profunda y retracción torácica, por
lo general tienen patología pulmonar, ya sea de la vía aé-
rea, del parénquima pulmonar o del espacio pleural. Por
el contrario, Jos niños con cardiopatías cianóticas por lo
general no tienen dificultad respiratoria, a menos que por
hipoxemia severa o en forma tardía se desarrolle acidosis
metabólica con hiperventilación compensatoria. En este
caso hay taquipnea sin dificultad respiratoria.
Las cardiopatías congénitas que se acompañan de ede-
ma pulmonar (drenaje venoso anómalo pulmonar total
con obstrucción, algunas cardiopatías obstructivas del
primaria con diversos grados de hipertensión pulmonar corazón izquierdo) se presentan con cianosis y dificultad
se acompaña de cortocircuito de derecha a izHuierda a
respiratoria. Los pacientes con traumatismo cerebral o
través de comunicaciones fetales, foramen ovaf y ductus hemorragia intracraneana tienen respiración irregular,
con pausas, y en ocasiones apneas.
En el examen pulmonar, la presencia de entrada de ai-
Tabla 229-1. Causas de cianosis en el recién nacido re asimétrica, ruidos pulmonares disminuidos en un cam-
po o crepitaciones, hace sospechar patología respiratoria.
l. Central En el examen cardíaco hay que notar la actividad pre-
Pulmonar
cordial, la existencia de soplos cardíacos, las caracterís-
Síndrome de di~trés respinuorio
Atelcctafiias ticas del segundo ruido y su asociación con otros ruidos
Neumotórax · cardíacos (clics). Sin embargo, la presencia de soplo car-
Fífitula tmqueoesofágica díaco no necesariamente indica patología cardíaca y, por
Hemia diafmgmálica
otro lado, su ausencia no precisamente la descarta. Es el
ObstruL·ción de la vía aérea (coanas,lnringc. traqucobronquial)
HTP por aumento de la resistencia vascular puhnonnr (CFP) caso de la transposición de las grandes arterias, en que el
examen cardíaco es por lo común normal. El examen
Hipoventilación cardiovascular incluye la palpación de pulsos en extremi-
Traumatismo cerebral
Hemorragia cerebral
dades superiores e inferiores; cuando los pulsos están
Depresión por drogas disminuidos en todas las extremidades se debe pensar en
Enfennedades neuromusculares cardiopatías cianóticas con débito cardíaco disminuido
(p. ej., drenaje venoso anómalo pulmonar total obstruido,
Hematológicas atresia tricuspídea con comunicación intera\lricular res-
Mctahemoglobinemia
Poliglobulia trictiva y algunas lesiones obstructivas del corazón iz-
quierdo). Si los pulsos son saltones hay que pensar en
Cardiopatías congénitas cianóticas cardiopatías con cortocircuito de derecha a izquierda con
Cm1ocircuitos de derecha a izquierda flujo pulmonar dependiente de ductus arterioso amplia-
Fisiología de la transposición
mente permeable, o colaterales aortopulmonares. Cuan-
Mezcla venosa sistémica y pulmonar obligada do hay pulsos diferenciales, considerar cardiopatías com-:_
plejas con coartación aórtica (p. ej., atresia tricuspídea
JI. Periférica con transposición y enfermedad de Taussig-Bing).
Scpsis
Hipotem1ia ·. Entre los exámenes de laboratorio, la radiografía de
Acidosis metabólica tórax es esencial en el diagnóstico diferencial de ciano-
Hipoglucemia sis, y será tratada con mayor detalle al comentar las car-
diopatías más importantes. Un adecuado estudio radioló-
Cardiopatías congénitas cia~óticas 1427
Tabla 229-2. Radiograffa de tórax. Flzijo pulmonar
(Qp) en/as cardiopatfas cianóticas
Qp aumentado Qp disminuido Congestión ¡·enosa
Tronco arterioso Tetralogía de Fallo! DVAPT obstructivo
o:fGA con ClV conAP SHVI
DVAPT no obstructi- Tetralogía de Fallo! Atresia mitra!
vo clásica
ATconD-TGA D-TGAconEP
VUsinEP ATconEP
DSVDsinEP VUconEP
DSVDconEP
AP sin CIV (SHVD)
Ebstein severo con EP
Lesiones con HTP
AP =a~ia pulmoruu; DVAPl'=drennjc venoso nn6mnlo pulmonar total; D·TGA = D·I!1Ul,:. ·
= =
posición; CIV comunic:>ción interventricular; SHVI sfndrome de hlpoplnsia de cornzón iz·
quicrdo; SHVD = sfndrome de bipoplnsin de corazón derecho; EP = estenoSis pulmonar; AT
= atresia tricuspfdcn; VU = ventriculo ~nico: DSVD =doble salido del ventriculo dcn:eho:
I:ITP = bipenensión pulmolllll'. ·
gico permite descartar patología de la vía aérea, del pa-
rénquima pulmonar y del espacio pleural. Asimismo, es
fundamental analizar la vascularización pulmonar, que
permite clasificar a las cardiopatías cianóticas de acuer-
do con la condición del flujo pulmonar artérial (normal,
disminuido o aumentado) y venoso (normal, edema pul-
monar de tipo venoso) (tabla 229-2). La forma del cora-
zón puede ser de alguna ayuda, y se han descrito siluetas
características en algunas cardioP.atías ("zapato sueco",
imagen en mono de nieve, corazó11 con forn1a de huevo)
(fig. 229-1); sin embargo, ésta no aparece de manera re-
gular y una fom1a detern1inada puede estar dada por más
de una lesión. La posición del cayado aórtico también
orienta hacia algunas cardiopatías: un cayado aórtico
derecho puede aparecer en el tronco arterioso (35%);
la tetralogía de Fallot con atresia pulmonar (30% ); la te-
tralogía de Fallot clásica (25%), o la atresia tricuspídea
(15%). Por último, la radiografía de tórax es de gran ayu-
da para determinar la posición del corazón dentro del tó-
rax y en la evaluación de las alteraciones del situs abdo-
minal y curdíuco (p. ej .• dcxtrocardia con situs abdomi-
mll inverso, dextrovcrsión, dextroposici6n, síndromes de
hetcrotaxia).
Se debe hace una mencil)n especial de la snturometría
y el análisis de gn.ses .sanguíneos. Se determinarán cuan-
lo antes los gases arteriales. ya sea por catetcrizaci6n de
la arteria umbilical o por punción de la arteria radial o fe-
moral, ya que la infonnación obtenida con estos estudios
es de gran importancia en el diagnóstico diferencial y el
manejo de pacientes cianóticos. En presencia de Pa02
norntal y saturación de oxígeno reducida, se debe pensar
en metahemoglobinemia. Cuando la PaO~ es baja. puede
ser de (Tran utilidad observar la respuesta a la administra-
ción d~ 100% de oxígeno. En casos de cortocircuito de
derecha a izquierda a nivel pulmonar, o de hipovcntila-
ción alveolar. la PaO~ debería elevarse por encima de
300 mm Hg. En el caso de cardiopatías cianóticas, la
PaO, no varía más de 20 mm Hg. Sin emhargo. lo mis-
mo puede ocurrir. en pacientes con putología pulmonar
grave, hipertensión pulmonar y cortocircuito de derecha
a izquierda a nivel cardíaco, al analizar la Pa0 2 a nivel
posductal. La determinación de la saturación de oxígeno
o la PaO, en la extremidad superior derecha y su compa-
ración con igual medición en las extremidades interiores.
pem1ite evaluar el cortocircuito de derecha a izquierda a
1428 Enfermedades del aparato cardiovascular
Fig:229-1. Radiografía de tórax, proyección anteroposterior. A. Corazón en forma de hue1·o (D-TGA). B. Corazón en "zapato sueco" (tetralogía
~~~
nivel del ductus arterioso. En cuanto a la PaC02, valores
superiores a 45 mm Hg indican hipoventilación alveolar
o patología del parénquima pulmonar. En ocasiones, re-
cién nacidos o lactantes con cardiopatías cianóticas gra-
Ves y edema pulmonar pueden tener hipercarbia.
ENFOQl.[E TERAP,ÉUTICO FRENTE
A UN NINO CIANOTICO
La presencia de cianosis en un recién nacido debe ser
considerada una emergencia médica, ya que varias de las
lesiones que la causan pueden llevar a un deterioro rápi-
do y progresivo; se debe consultar en forma inmediata a
un cardiólogo pediatra. Aunque la diferenciación de cau-
sas pulmonares primarias de cardíacas puede ser difícil,
en la era actual la ecocardiografía bidimensional con
Doppler pennite llegar a un diagnóstico con muy alto gra-
do de precisión. Si no se cuenta con la ayuda cardiológi-
ca adecuada, el paciente debe ser trasladado a un centro
cardiovascular pediátrico con infusión de prostaglandina
E, (PGE 1), ante la eventualidad de una cardiopatía depen-
diente del ductus. En condiciones ideales el traslado debe
incluir el control de la vía aérea (intubación endotra-
queal), un ambiente témlico adecuado, una vía venosa se-
gura con preferencia central (umbilical), y la monito-
rización (frecuencia cardíaca y trazado electrocardiográ-
fico, frecuencia respiratoria, presión arterial y oximetría
de pulso). El paciente debe recibir oxígeno para mantener
una saturación arterial ideal que oscila entre un 80 y un
85%. Aunque en presencia de cardiopatías cianóticas es
poco probable que se logre introducir una mayor concen-
tmción de oxígeno en la circulación sistémica (ya que el
flujo pulmonar efectivo se encuentra disminuido),la tera-
pia con oxígeno permite tratar cortocircuitos pulmonares
de derecha a izquierda y en algunos casos aumentar el flu-
jo pulmonar por efecto vasodilatador pulmonar.
La infusión con PGE 1 permite mejorar la oxigenación
tisular cuando el flujo pulmonar depende de la pemleabi-
Iidad del ductus arterioso (como es el caso de las atresias
pulmonares sin colaterales aortopulmonares), o cuando la
mezcla entre dos sistemas circulatorios en paralelo depen-
da de la persistencia de comunicaciones fetales (ductus,
foramen oval). situación fisiológica que se da en la trans-
. Tronco arterioso
posición arterial. Se administra a través de una bomba de
infusión en una dosis de 0,01 a 0,1 ¡.tg/kg/min; una vez
documentada la permeabilidad del ductus arterioso, la do-
sis se puede reducir a menos de 0,03¡.tg/kg/min. Dosis de
más de O,05 ~tg/kg/min pueden producir efectos adversos
tales como depresión respiratoria incluyendo apneas
(especialmente en recién nacidos por debajo de 2 kg de
peso), convulsiones,mioclonías, vasodilatación periférica
son hipotensión arterial, arritmias, hipertermia y diarrea.
Estos por lo general desaparecen al reducir la dosis.
El paciente debe recibir un aporte adecuado de líqui-
dos por vía intravenosa, lo que permite mejorar el flujo
pulmonar y tratar estados de déficit ácido-base. No se de-
be temer producir estados congestivos, ya que no es raro
que estos pacientes se encuentren deshidratados. Esto
puede incluir transfusiones sanguíneas para elevar la he-
moglobina (idealmente por encima de 15 g/1 00 mL) y de
esta manera mejorar el transporte de oxígeno tisular. Asi-
mismo, debe tratarse la acidosis metabólica que, cuando
es severa. puede tener efectos desastrosos sobre el siste-
ma cardiocirculatorio. Esto incluye análisis frecuentes de
gases sanguíneos (arteriales o venosos). El hallazgo de
acidosis metabólica grave, sin respuesta al bicarbonato
de sodio intravenoso, debe hacer pensar en hipoxia tisu-
lar marcada. débito cardíaco disminuido con compromi-
so de la función renal, y aun insuficiencia respiratoria en
aquellas cardiopatías cianóticas que pueden tener hiper-
flujo pulmonar (p. ej., transposición de las grandes arte-
rias con comunicación interventricular). Del mismo mo-
do, no es raro encontrar hipoglucemia, especialmente en
recién nacidos. producto de glucólisis acelerada por me-
tabolismo anaeróbico.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Las cardiopatías cianóticas pueden ser subdivididas de
acuerdo con 4 mecanismos de producción (tabla 229-3):
cortocircuitos de derecha a izquierda: fisiología de trans-
posición; hipertensión venosa pulmonar: mezcla intracar-
díaca obligada de sangre desoxigenada y oxigenada. Esta
clasificación puede resultar artificial en algunos casos. ya
que existen cardiopatías que presentan m<ÍS de un nieca-
nismo (p. ej .. cardiopatías con cortocircuito de derecha a
Tabla 229-3. Clasificación de las cardiopatías cianóti-
cas según los mecanismos de producción
l. Cortocircuitos de derecha a izquierda
Tetralogía de Fallo!
Tetrnlogía de Fallot con atresia pulmonar
Comunkilción imerauricular con est~nu,is pulurouar .
Enfem1edad de Ebstein severa con estenosis pulmonar
2. Fisiología de transposición
O-transposición de tos grandes vasos
Doble salida de VD con CIV subpulmonar (Taussig-Bind)
Atresia tricuspídea con transposición
3. Hipertensión venosa pulmonar
DVAPT obstructivo
Cor triatriatum con comunicación interauñcular restrictiva
Atresia mitra! con comunicación interauñculnr restrictiva
Hipoplasia de VI con comunicación interauricular reslrictiva
4. Mezcla venosa sistémica Y. pulmonar obligada
Atresia tricuspídea
Aurícula común
· Ventrículo único
Doble salida de VD (sin estenosis pulmonar)
DVAPT no obstructivo
DV APT =drcn:~.je \·enoso anómalo pulmonar total; VI= \·t:ntriado i1.quierdo; Vo =ventricu- tisular disminuido. Hay mala tolerancia a la actividad fí-
lo derecho: CIV =comunic::sclón inren·\!ntñculnr.
izquierda y !llezcla obligada de sangre venosa sistémica y
pulmonar). Sin ert1bargo, lb que se debe considerar-es el
mecanismo fisiopatológicp predominante. En la atresia
. tricuspídea, por ejemplo, si bien hay cortocircuito de
• derecha a izquierda, lo fundamental es la mezcla obliga-
da del retomo venoso sistémico y pulmonar.
Dentro de esta clasificación se han incluido las cardio-
patías más representativas de cada grupo, ya que el gran
número de lesiones hace impracticable mencionarlas to-
das. A continuación se tratará cada uno de estos mecanis-
mos. haciendo referencia a las lesiones más importantes.
Cardiopatías con cortocircuito de derecha
a izquierda
En este caso hay paso de sangre Yenosa sistémica, no
oxigenada. hacia la circulación arterial sistémica, de ma-
ne~ tal que el flujo pulmonar (Qp) es menor que el flu-
jo sistémico (Qs). Para que esto ocurra debe existir algún
grado de obstrucción del flujo en el lado derecho del co-
razón (por lo general estenosis pulmonar), distal a una
comunicación anormal entre ambos circuitos. El sitio de
obstrucción puede ser a nivel de las arterias pulmonares
distales (estenosis supravalvular pulmonar), o proximal
(estenosis valvular o subvalvular pulmonar). El sitio de
cortocircuito puede estar a nivel auricular (a través de
una comunicación interauricular o. foramen oval permea-
ble) o ventricular (tetralogía de Fallot). Otras formas me-
nos frecuentes son la obstrucción de tipo "funcional" por
insuficiencia tricuspídea severa (enfermedad de Ebstein.
con cortocircuito a través de una comunicación interau-
ricular). y la obstrucción a nivel del lecho vascular pul-
monar con hipertensión pulmonar severa (inversión del
cortocircuito en la enfem1edad de Eisenmenger). En este
último caso el cortocircuito de derecha a izquierda pue- · cientes, ya que pennite precisar el tamaño cardíaco y el
· de ocun·ir a través de una comunicación interauricular, - esfadó" de la circulación pulmonar. Aquellos pacientes
imervcnlricular o de un ducrus arterioso penneable.
La magnitud del coriOci"rcuito de derecha a izquierda
depende principalmente del grado de obstrucción del tlu-
Cardiopatías congénitas cinn~ticas 1429
jo pulmonar, lo que permite distinguir disti~tas condicio-
nes clínicas y fisiopatoJógicas, independiente de la lesión
anatómica específica del paciente. Cuando la obstrucción
pulmonar es leve, como puede ocurrir en pacientes con
"Fallot rosado", el cortocircuito a nivel ventricular pue-
d~ ser bidircct:iun<ll, predominando el de izquierúa a de-
recha, con flujo pulmonar elevado y grados mínimos o
aun ausencia de hipoxemia. Estos pacientes tienen sobre-
carga de volumen de las cavidades izquierdas y en con-
secuencia insuficiencia cardíaca congestiva; requieren
terapia anticongestiva durante algún tiempo (véase el tra-
tamiento médico de la insuficiencia cardíaca). En la te-
tralogía de Fallot clásica hay obstrucción pulmonar al
menos moderada, hipoflujo p"ulmonar y predominio del
cortocircuito de derecha a izquierda, con cianosis mode-
rada. Estos pacientes pueden permanecer "balanceados"
durante bastante tiempo, ya que no presentan insuficien-
cia cardíaca congestiva y tampoco están suficientemente
hipoxémicos.
En los casos de obstrucción pulmonar severa con hipo-
flujo pulmonar marcado, hay cianosis y desaturación ar-
terial importante. Predominan los síntomas y signos se-
cundarios de la hipoxemia severa, con aporte de oxígeno
sica, fatiga aun al alimentarse e hiperventilación para
compensar la acidosis metabólica secundar~a al metabo-
lismo anaeróbico. En estos casos puede ser necesaria una
intervención quirúrgica en forma temprana y relativa-
mente urgente para aumentar el flujo pulmonar y dismi-
nuir el grado de hipoxemia.
La magnitud del cortocircuito de derecha a izquierda
es variable, ya que en la mayoría de los casos el grado de
obstrucción pulmonar es progresivo, por lo que un mis-
mo paciente puede situarse en forma dinámica en discin-
tas situaciones fisiológicas con el tiempo.
Otro factor que incide en la magnitud del cortocircui-
to de derecha a izquierda es el estado del lecho vascular
sistémico. La vasodilatación sistémica con hipotensión
arterial aumenta este cortocircuito y puede aun desenca-
denar crisis o episodios de hipercianosis, como puede
ocurrir luego de baños calientes, con el uso de drogas se-
dantes con efecto vasodilatador, frente a la hipertermia o
después del ejercicio.
La volemia es un factor que también determina lu
magnitud del cortocircuito de derecha a izquierda. La hi-
povolemia disminuye tanto el flujo pulmonar como el
débito cardíaco y adenuís puede aumentar el grado de
obstrucción anatómica del flujo pulmonar, al disminuir
el volumen intmcardíaco (ventrículos menos dilatados).
La deshidratación por diarrea. ayuno prolongado, poliu-
ria y la anemia del lactante son factores reconocidos que
pueden aumentar el grado de cianosis o desencadenar
una crisis de hipoxemia en pacientes con esta fisiología.
De esta manera, los pacientes que requieren ayuno para
ser evaluados mediante cateterismo cardíaco o antes de
efectuar algún procedimiento· quirúrgico, requieren una
vía venqsa permeable y adecuada hidratación. Los pa-
cientes anémicos con hipoxcmia deben ser transfundidos
para aumentar la volemia y elevar el contenido <lrtcrial de
oxígeno.
La radiografía ele tórax es de gran utilidad para evaluar
la condición fisiológica en que se cncuentnm estos pa-
con mínimo cortocircuito de derecha a izquierda y mani-
fesiaciones clínicas de insuficiencia cardíaca congestiva,
presentan cardiomegalia y circulación pulmonar aumen-
 1430 Enfermedades del aparato cardiovascular
tada. En situación de equilibrio, con cianosis leve a mo-
derada, la radiografía de tórax puede ser normal. Si la
cianosis es severa por cortocircuito de derecha a izquier-
da importante, el corazón es pequeño con circulación
pulmonar notablemente disminuida.
TETRALOGÍA DE FALLOT
La tetralogía de Fallot es la principal cardiopatía con-
génita cianótica en ·pacientes no tratados que sobreviven
más allá de la infancia. Descrita originalmente por Fallot
en 1888, incluye 4 lesiones estrucrurales: comunicación
interventricular, estenosis pulmonar, cabalgamiento aór-
tico e hipertrofia ventricular derecha (fig. 229-2). Últi-
mamente se ha debatido qué constituye la esencia de la
malformación, y existe acuerdo en que los elementos
fundamentales para el diagnóstico son la comunicación
interventricular y la estenosis pulmonar; la hipertrofia
ventricular derecha y el cabalgamiento o dextroposición
aórtica serían las consecuencias de las primeras. Más
aun, la lesión básica es el desplazamiento anterior y su-
perior del cono (septum infundibular) en relación al sep-
tum muscular, dando como resultado una comunicación
interventricular mal alineada. El desplazamiento del co-
no produce además obstrucción a nivel infundibular o
tracto de salida del ventrículo derecho. La válvula pul-
monar por lo general es estenótica, y existen diversos
grados de hipoplasia del anillo pulmonar y de las arterias
pulmonares. En el extremo de severidad el infundíbulo
distal y la válvula pulmonar son atrésicos, se observan
diversos grados de hipoplasia y aun atresia del tronco y
las ramas arteriales pulmonares (tetralogía de Fallot con
atresia pulmonar) (fig. 229-3). En este caso puede existir
hipoplasia del lecho vascular pulmonar y el flujo pulmo-
nar depende de arterias colaterales aortopulmonares. En
ocasiones las arterias pulmonares son discontinuas, ori-
ginándose la arteria pulmonar izquierda de un ductus ar-
terioso permeable.
La comunicación interventricular por Jo general es
subaórtica, perimembranosa y existe continuidad fibrosa
entre las válvulas tricúspide, mitra! y aórtica .en el borde
posteroinferior del defecto. Otras lesiones asociadas son:
comunicación intcrauricular tipo ostium sccundum (50 a
60%), cayado aórtico derecho (25%), vena cava superior
Fig. 229-2. Tetralogía de Fallo!. VD abierto. Se observa una CIV mal
al!n7ull:~. cabalgamicmo aórtico y estenosis infundibular. El cayado
~~~~~~ .:s d~'r<.:cho. (Nad.1' Pediatric Cnrdiology. Mosby Ycar Book.
Vasos colaterales
pulmonares
Fig. 229·3. Tetralogía de Fallot con atresia pulmonar. Las arterias pul-
monares son pequeñas; hay colaterales aortopulmonares. (Nada'
Pedialric Cardiology, Mosby Year Book,l992.)
izquierda persistente que drena en el seno coronario
(10%}, canal atrioventricular completo (5 a 8%}, anoma-
lías de las arterias coronarias, especialmente el origen de
la arteria descendente anterior de la coronaria derecha (5
a 6%) y ausencia de la válvula pulmonar (3 a 4%).
Fisiopato)ogía
La comunicación interventricular es casi siempre
grande y no restrictiva, lo cual permite que se igualen las
presiones de ambos ventrículos. Debido a la obstrucción
del flujo pulmonar a nivel del tracto de salida del ventrí-
culo derecho, hay cortocircuito de sangre venosa sistémi-
ca hacia la aorta que se traduce en cianosis. El retomo
venoso pulmonar ("sangre rosada"} es escasp, y la mayor
parte del flujo hacia la aorta sale del ventrículo derecho
y está constituido por sangre altamente desaturada. Aun-
que la severidad de la estenosis pulmonar es variable, en
general la obstrucción es suficiente como para determi-
nar presiones normales o bajas de la arteria pulmonar. El
débito cardíaco es normal o está aumentado.
Las características clínicas reflejan la magnitud del
flujo pulmonar, que a su vez depende de la severidad de
la estenosis pulmonar; en ocasiones pueden existir otras
fuentes de flujo pulmonar, como las arterias colaterales
sistemicopulmonares a través de las arterias bronquiales,
y más raramente un ductus arterioso permeable.
Manifestaciones clínicas
El espectro clínico de la tetralogía de Fallot va desde el
recién nacido cianótico con intensidad hasta el niño.ma-
yor sin cianosis y con muy pocos síntomas. Sin embargo,
pocos niños permanecen por completo asintomáticos o
acianóticos. Lo!i hallazgos clínicos dependen de la severi-
dad de la estenosis pulmonar, la variable morfológica más
importante de la tetralogía. Puede existir cianosis desde el
nacimiento o presentarse en un período más tardío. Lo!i
recién nacidos o los lactantes menores con tetralogía de
Fallot y atresia pulmonar por lo general requieren cirugía
temprana, ya sea paliativa o correctora, para asegurar una
fuente de flujo pulmonar. Alrededor de un tercio del total
de pacientes con tetralogía de Fallot presenta crisis hipo-
xémicas o anoxémicas en los primeros 6 meses de vida.
las que puede~ ocurrir au~ en pacientes acianótico~. Ot~o
tercio de pacientes aproximadamente, presenta ctanosis
leve y están asintomáticos o con escasa disnea; por lo ha-
bitual tienen fatiga y mala tolerancia a la actividad.física.
Un o-rupo final de pacientes tienen muy poca cianosis o
nad; durante el primer año de vida (Fallot acianótico);
con el"crecimiento aparece cianosis de modo gradual es-
pecialmente con la actividad física.
En el examen físico puede haber cianosis leve, eviden-
te en labios, ml!mbranas mucosas o lechos ungulares.
Aparece hipocratismo digital, por lo general con desatu-
ración arterial importante. Debido a que el débito cardía-
co es normal o elevado, los pulsos y la presión arterial
son nommles. El precordio es quieto y es posible palpar
el impulso ventricular derecho a lo largo del borde pa-
raestemal izquierdo y región subxifoidea. En ocasiones
puede haber un frémito en el borde paraesternal izquier-
do bajo. En la auscultación, el primer ruido es normal y
el segundo ruido casi siempre es 11nico, sobre todo en pa-
cientes cianóticos con estenosis pulmonar severa y pre-
siones de arteria pulmonar baja en quienes el componen-
te pulmonar del segundo ruido es inaudible. El segundo
ruido es además intenso, debido a la posición anormal de
In aorta, en dextroposición. En pacientes con obstrucción
moderada del tracto de salida ventricular derecho apare-
ce un soplo sistólico eyectivo largo. intenso y áspero, lo-.
calizado en el borde paraesternal izquierdo bajo, con
irradiación a la base. cuello y axilas. Con mayor obstruc-
ción del tracto de salida ventricular derecho el soplo pue-
de ser menos intenso. ya que el volumen de flujo a través
del área estenótica es m~nor. con mayor paso de sangre
a través de la comunicación interventricular, de derecha
a izquierda. En casos de obstrucción extrema del tracto
de salida pulmonar. como ocurre en pacientes con crisis
anoxémicas graves. el soplo puede desaparecer. En pa-
cientes con tetralogía de Fallot y atresia pulmonar se
puede auscultar un soplo continuo en la región anterior o
posterior del tórax. debido a circulación colateral de tipo
bronquial.
Crisis anoxémicas
En el lactante y en niños de menor edad pueden ocu-
rrir episodios agudos de cianosis, disnea y, a menudo.
compromiso de la conciencia. E.•>tas crisis de "hipercia-
nosis" se presentan por lo general en el paciente con te-
tralogía de Fallot, aunque pueden aparecer ~ambién en
otras malformaciones cardíacas cianóticas. Estas refle-
jan una reducción aguda y crítica del flujo pulmonar.
Los episodios pueden ocurrir en forma espontánea, tem-
prano por la mañana al despertar o luego de llanto pro- .
longado. Los ataques pueden durar pocos minutos y no
dejar secuelas, o ser prolongados y acompañarse de hi-
potonía. letargia, eventualmente inconsciencia, convul-
siones y aun la muerte. Los mecanismos precipitantes
son variados. Uno de los mecanismos comúnmente in-
vocados es un aumento del grado de obstrucción del flu-
jo pulmonar por espasmo d~l infundíbulo del ventrículo
derecho, probablemente mediado por mecanismos adre-
nérgicos. La observación habitual de atenuación o desa-
parición del soplo sistólico eyectivo durante la crisis es
uno de los fundamentos de este mecanismo. También se
sugiere que la hiperpnea. más que acompañante de la
crisis sería su causa. al aumentar el retorno venoso sis-
témico con mayor paso de sangre desaturada hacia la
aorta. Y•t que la obstrucción a nivel pulmonar es fija por
Cardiopatías congénitas cian,óticas 1431
lo que no puede aumentar el flujo pulmonár. Por último,
una caída de la resistencia vascular sistémica e hipoten-
sión arterial por fiebre, después de un baño caliente o
del ejercicio, sería otro mecanismo desencadenante que
daría como resultado un mayor cortocircuito de derecha
a izquierda. Algunos niños con tetralogía de Fallot y cia-
nosis profunda adoptan una característica posición de
acuclillamiento, que tiende a mejorar la saturación arte-
rial de oxígeno, probablemente por aumento de la resis-
tenc;ia vascular sistémica y menor retomo venoso sisté-
mico, con lo que aumentaría el flujo pulmonar. La apa-
rición de crisis anoxémicas se considera hoy en día indi-
cación suficiente para cirugía.
Exámenes de laboratorio
La radiografía de tórax muestra un corazón de tamaño
normal con circulación pulmonar disminuida. El tracto
de salida ventricular derecho y un segmento del tronco
de la arteria pulmonar son por lo general hipoplásicos,
dando como resultado una concavidad en el borde iz-
quierdo de la silueta cardíaca. en vez de conexidad. Esto
se traduce en la característica imagen en "zapato sueco"
(coeur en sabot). En un 25% de los pacientes hay, ade-
más, un cayado aórtico derecho. .
En el electrocardiograma se observa desviación hacia
la derecha del eje eléctrico de QRS e hipertrofia ventri-
cular derecha. En el recién nacido existe en forma nor-
mal dominancia ventricular derecha, por lo que puede ser
difícil distinguirla de la hipertrofia patológica. En él pa-
ciente con Fallot rosado puede haber hipertrofia biventri-
cular en un comienzo, con progresión hacia hipertrofia
Yentricular derecha a medida que aumenta la cianosis.
En el ecocardiograma es posible demostrar las carac-
terísticas morfológicas esenciales de la tetralogía de Fa-
llot (fig. 229-4). En la imagen bidimensional se observa
una raíz aórtica dilatada que cabalga sobre el septum in-
terventricular a consecuencia del desplazamiento ante-
rior del cono. que determina una comunicación interven-
tricular mal alineada. El defecto es amplio, subaórtico.
en la región perimembranosa. Con el Doppler color se
fig. 229-t. Ecocardio¡;rama en tetralogía de Fallo!. Eje lar¡;o parncs-
=
tcrnal. Se observa una CIV subaónica amplía mal nlinenda. AO :1or·
ta: VD= ventriculo derecho: VI= \'entrículo izquierdo: Al =aurícula
izquierda.
1432 Enfermedades del aparato cardiovascular
observa flujo bidireccional a través del defecto. Es posi-
ble apreciar, además, diversos grados de obstrucción en
el tracto de salida ventricular derecho, con estenosis in-
fundibular, estenosis valvular pulmonar e hipoplasia del
tronco y ramas arteriales pulmonares. El Doppler de-
mu.:slra nujo turbulento a partir tlel infunúíbulo y confir-
ma la severidad de la obstrucción, y es posible medir el
gradiente máximo instantáneo sistólico transpulmonar.
En la atresia pulmonar no es posible detectar flujo ante-
rógrado hacia la arteria pulmonar; a nivel del tronco dis-
tal y ramas arteriales pulmonares existe un flujo continuo
a través de un ductus arterioso permeable o de arterias
colaterales. ..
Mediante el examen ecocardiográfico es posible ade-
más descartar o confirmar la presencia de otras malfor-
maciones cardíacas, especialmente comunicación inte-
rauricular, anomalías coronarias, canal atrioventricular y
persistencia de la vena cava superior izquierda.
Cateterismo cardíaco
En la mayoría de los centros cardiovasculares el cate-
terismo cardíaco es parte del estudio preoperatorio de ru-
tina en pacientes con tetralogía de Fallot, especialmente
por la complementación obtenida entre la cineangiogra-
fía selectiva y la ecocardiografía.
El estudio hemodinámico confirma la hipertensión sis-
tólica del ventrículo derecho y el cortocircuito de dere-
cha a izquierda a nivel ventricular. Debido al riesgo de
inducir crisis anoxémicas es preferible no cruzar el in-
fundíbulo y evitar el paso hacia la arteria pulmonar. Por
lo demás, la información obtenida en cuanto a presiones
de arteria pulmonar y gradiente de retiro transpulmonar
no tiene mayor relevancia en la planificación quirúrgica.
La ventriculografía derecha demuestra la anatomía del
tracto de salida del ventrículo derecho y las característi-
Fig. 229-5. Vcntriculogmfía dercch¡¡ en la tctmlogía de Fallo!. A. Proyección anteroposterior. Hay estenosis infundibular y valvular pulmonar. Se
contrasta la aorta por flujo de derecha a izquierda por la CIV. B. Estenosis infundibular marcada por desviación anterior del cono*. VD= ventrícu-
lo derecho.
cas del anillo, tronco y ramas arteriales pulmonares, y su suero fisiológico, 10-15 rnL/kg) y corregir la acidosis
grado de hipoplasia (fig. 229-5). La ventriculografía iz- con bicarbonato de sodio intravenoso. Algunas drogas
quierda revela la posición y el tamaño de la comunica- útiles que pueden ser administradas en forma temprana
ción interventricular. Finalmente, mediante una aorta- son la fenilefrina, agente vasoconstrictor potente que se
grafía es posible definir el origen de las arterias corona- administra por vía intravenosa (0,02 mg/kg) o intramus-
rias, la ubicación del cayado aórtico y descartar la c:üs- cular (O,lmg/kg), y la quctamina (2-3 mg/kg por vía in-
tencia de un ductus arterioso pem1eable o de posibles co- travenosa). Estos medicamentos aumentan la resistencia
laterales aortopulmonares. vascular sistémica con lo que disminuye el cortocircuito
de derecha a izquierda y aumenta el flujo pulmonar. La
quetarnina, además, por su efecto central ayuda a calmar
Tratamiento al paciente. Algunos pacientes pueden requerir infusión
continua de fenilefrina (2 a 5 mg!kg/min) con monitoreo
El tratamiento médico en pacientes con tetralogía de continuo de presión arterial invasiva en una unidad de
Fallot está dirigido a prevenir las posibles complicacio- cuidados intensivos.
nes derivadas de un cortocircuito de derecha a izquierda, En la tetralogía de Fallot la terapia quirúrgica de pre-
y mantener al paciente en buenas condiciones generales ferencia es la corrección electiva temprana en una sola
en espera de la operación. Es importante prevenir la apa- operación, con reparación de la obstrucción del tracto de
lición de anemia ferropriva ya que en algunos pacientes, salida del ventrículo derecho y cierre de la comunicación
sobre todo en lactantes, esta condición puede desencade- interventricular. De esta manera se evita el riesgo opera-
nar una crisis anoxémica. Se debe administrar hierro has- torio adicional de un segundo procedimiento, necesario
ta alcanzar un hematócrito ideal por encima del 50%; al- para cerrar una anastomosis paliativa (shunt) y comple-
gunos pacientes pueden requerir transfusiones de glóbu- tar la reparación intracardíaca.
los rojos para elevar el nivel de hemoglobina a más de La cirugía electiva temprana está indicada en lactantes
15 g/dL. y niños mayores con anatomía intracardíaca favorable,
Las crisis anoxémicas deben ser reconocidas y tratadas en quienes la mortalidad quirúrgica es probablemente de
con prontitud, dado su alto riesgo de complicaciones alrededor de un 5%. Algunos centros cardioquirúrgicos
neurológicas y aun de mortalidad. Algunos pacientes efectúan cirugía correctora en los primeros 6 meses de
pueden responder a medidas simples tales corno flexio- vida, incluso en pacientes con tetralogía de Fallot y atre-
nar las piernas sobre el abdomen, equivalente al acucli- sia pulmonar. Las ventajas de esta conducta son evitar
llamiento del niño mayor; como alterl)ativa, la compre- las lesiones secundarias y posibles complicaciones deri-
sión externa de la aorta abdominal puede ayudar a mejo- vadas de la hipoxemia crónica que se producen a nivel
rar la crisis por aumento de la resistencia vascular sisté- cardíaco, cerebral y pulmonar especialmente. Parte i'fn-
mica. El paciente debe recibir oxígeno y paralelamente, portante del argumento se basa en que la mortalidad ope-
morfina por vía subcutánea o intramuscular (0,2 mg/kg). ratoria no es más alta a esta edad que en operaciones in-
Si el episodio no responde a las medidas anteriores es po- tracardíacas en niños mayores.
sible que exista acidosis metabólica, por lo que .¡;e debe Algunos recién nacidos y lactantes pequeños con cia-
instalar una vía venosa y administrar volumen (bolos de nosis profunda, con anatomía muy desfavorable consis-
tente en tracto de salida ventricular derecho atrésico, hi-
poplasia marcada de las arterias pulmonares, segmento
largo de atresia del tronco de la pulmonar o arterias pul-
monares discontinuas. requieren cirugía paliativa para . de Rashkind.
aliviar la cianosis y mejorar el flujo sanguíneo pulmonar.
Esto se logra a través de una anastomosis (shunt) siste-
micopulmonar, que pern1ite además en muchos casos un
crecimiento adecuado de las arterias pulmonares. El m¡ís
utilizado en la actualidad es el shunt de Blalock-Taussig
modificado, con la interposición de un conducto de Go-
rc-Tex de tamaño y longitud controlados entre la arteria
subclavia y una rama o tronco arterial pulmonar. Este
procedimiento, que no requiere circulación extracorpó-
rca, tiene una mortalidad del 3 al 5%; sin embargo, esta
operación no está exenta de complicaciones, 'tales como
trombosis del conducto (especialmente en recién naci-
dos) y distorsión de las arterias pulmonares.
Para la gran mayoría de los pacientes con tetralogía de
Fallot la corrección quirúrgica da como resultado una ex-
celente condición funcional y hemodinámica, con más
del 90% de los pacientes libres de reoperación a la~go
plazo. Algunos quedan con lesiones residuales tales co-
n~o estenosis o insuficiencia pulmonar, por lo general
b1en tolerados. Una proporción menor de pacientes pue-
de presentar en· forma tardía trastornos del ritmo cardía-
co, tales como taquicardia ventricular. incluso con riesgo . pronóstico de esta malforn1ación ha cambiado notable-
de muerte súbitá,·por lo que es indispensable dentro del
seguimiento posoperatorio, tanto temprano como aleja-
do, efectuar exámenes de pesquisa apropiados sobre to-
do en pacientes sintomáticos.
Cardiopatías congénitas cian_óticas 1433
Cardiopatías con fisiología de transposición
En esta situación la circulación sistémica y pulmonar
están conectadas en paralelo y no en serie; e·sto es incom-
patible con la vida, a menos que exista algún sitio de
mezcla entre ambos circuitos.
La fisiología de transposición puede ocurrir con varios
tipos de cardiopatías y no sólo en la n-transposición; es
el caso de la doble salida de ventrículo derecho con co-
municación interventricular subpulmonar, y de algunas
·formas de ventrículo único. Como norma general, una
saturación de arteria pulmonar más alta que en la aorta
sólo se da en dos situaciones: fisiología de transposición
y drenaje venoso anómalo pulmonar. La saturación arte.,
rial sistémica en pacientes con fisiología de transposi-
ción depende del grado de mezcla entre ambos circuitos
(que a su vez depende del tamaño del defecto y del sitio
de mezcla), la magnitud del flujo pulmonar y de la satu-
ración venosa mixta.
El sitio de mezcla entre la circulación pulmonar y la
sistémica puede estar a nivel de las aurículas, los ven-
trículos o los grandes vasos. La mejor mezcla se obtie-
ne por lo general a nivel auricular; con frecuencia exis-
te sólo un foramen oval permeable pequeño, con ciano-
sis severa. La creación de una comunicación interauri-
cular mediante la septostomía de Rashkind permite es-
tabilizar al paciente asegurando un sitio de mezcla ade-
cuado. Por otra parte, alrededor de un 50% de pacientes
con transposición pueden tener una comunicación ínter-
ventricular, con buena mezcla e hiperflujo pulmonar
que da como resultado cianosis leve. En un porcentaje
menor de pacientes puede coexistir estenosis pulmonar
o resistencia vascular pulmonar elevada. En éstos hay
bajo flujo pulmonar que provoca acentuada desatura-
ción arterial de oxígeno. La presencia de un ductus ar-
terioso permeable permite la mezcla a nivel de los gran-
des vasos. En este sentido, la terapia con PGE 1 es de
gran utilidad en la estabilización de un paciente hipoxé-
mico, durante su traslado a un centro cardiovascular, o
con anterioridad al cateterismo cardíaco o septostomía
Transposición de las grandes arterias
(D-trall.\1JOsición)
Ésta es la principal causa de cianosis del recién nacido
y co1Tesponde a un 5% de todm; las cardiopatías congé-
nitas. La aorta (anterior) se origina del ventrículo dere-
cho y la arteria pulmonar (posterior) del ventrículo iz-
quierdo (fig. 229-6). De esta manera las conexiones ven-
triculoarteriales son discordantes. El retomo venoso sis-
témico con sangre desoxigenada pasa por la aurícula y el
ventrículo derechos y llega a la aorta. El retorno venoso
pulmonar con sangre altamente oxigenada pasa por el la-
do izquierdo del corazón y vuelve a la arteria pulmonar.
El resultado clínico principal es la hipoxemia severa tem-
prana. Hasta hace poco tiempo esta cardiopatía era una
de las principales causas de muerte cardíaca en el primer
aiio de vida. En la actualidad, con la introducción de la
septostomía de Rashkind y más adelante con procedi-
mientos quirúrgicos paliativos y luego correctivos. el
mente. En ·-las décadas de 1960 y 1970 la mortalidad de
esta lesión al año de vida era de 90% aproximadamente
y en la década de 1990 la supervivencia es superior al 95
por ciento.
 1434 Enfermedades del aparato cardiovascular
Fig. 229-6. O-transposición de los grandes vasos. Las conexiones ven-
triculoarteriales son discordantes. Ao = aorta; AD =aurícula derecha;
VD= ventrículo derecho; Al =aurícula izquierda; VI =ventrículo iz-
quierdo; AP = arteria pulmonar.
Malformaciones asociadas
Alrededor de un 40% de los pacientes con 0-transpo-
.sición tienen además una comunicación interventricular.
El defecto es por Jo general infundibular (del tracto de
salida), con extensión a la región perimembranosa o sin
ella. Un 30% puede tener estenosis subpulmonar, ya sea
con septum interventricular intacto o con comunicación
interventricular. La obstrucción puede ser dinámica en
pacientes con septum intacto, o fija (anatómica) cuando
hay comunicación interventricular asociada, por despla-
zamiento posterior del septum infundibular. Aproxima-
damente del 30 al 35% presenta anomalías en el origen o
en el curso de las arterias coronarias, lo que tiene impor-
tancia en la translocación de éstas durante la reparación
(switch arterial). De éstas, la más frecuente es la arteria
. circunfleja que se origina de la arteria coronaria derecha,
con un curso retropulmonar. Otras variantes menos fre-
cuenles, pero de mayor riesgo para la translocación qui-
rúrgica, son la arteria coronaria única que tiene origen en
el seno de Valsa! va derecho. el origen invertido de las ar-
terias coronarias y las coronarias intramurales.
Características clínicas
Por lo general se presenta en el recién nacido de térmi-
no de sexo masculino, sin malformaciones extracardía-
cas ni genéticas. A los pocos días de vida hay cianosis,
que puede llegar a ser severa. La evolución natural de es-
tos pacientes cursa hacia la hipoxemia progresiva, la aci-
dosis metabólica y la muerte en las primeras semanas de
vida si no se los trata. Aquellos con comunicación inter-
ventricular tienen por lo general cianosis leve, de apari-
ción más tardía e insuficiencia cardíaca congestiva des-
pués del primer mes de vida. El examen cardíaco puede
ser totalmente normal. con excepción de un segundo rui-
do único, intenso. En ocasiones hay soplos no significa-
tivos. La auscultación de un soplo sistólico de regurgita-
ción o eyectivo rudo intenso debe hacer pensar en una .
comunicación interventricular o estenosis pulmonar aso-
ciada. · eje largo puracslcmal. Ambos vasos tienen un curso paralelo. El vaso
El electrocardiograma no es de gran ayuda. ya que por
lo general presenta desviación hacia In derecha del eje de
QRS e hipertrofia ventricular derecha, hallazgos espera-
bles en un recién nacido nomial.
La radiografía de tórax también. puede ser normal, sin
cardiomegalia ni hipertlujo pulmonar en la primera se-
mana de vida. Posteriormente hay un aumento de la cir-
culación pulmonar y en presencia de una comunicación
interventricular, cardiomegalia. Con poca frecuencia se
ve la imagen característica de pedículo angosto, silueta
tímica pequeña y corazón en forma de huevo.
En la actualidad la ecocardiografía bidimensional con
Doppler es la principal herramienta diagnóstica que per-
mite un análisis morfológico y funcional adecuado, in-
cluso la presencia de lesiones asociadas y la existencia de
distintos sitios de mezcla, su dirección y magnitud (fig.
229-7). En muchos centros cardiovasculares ya no es ne-
cesaria la angiografía como procedimiento previo a la in-
tervención quirúrgica e incluso puede realizarse la sep-
tostomía auricular mediante visión ecocardiográfica en
la unidad de recién nacidos, con gran beneficio para el
paciente, quien no tiene que ser trasladado a la sala de ca-
teterismo cardíaco. Cuando el estudio ecocardiográfico
no es suficiente para demostrar la anatomía cardiovascu-
lar, y frente a la sospecha de lesiones asociadas, se debe
efectuar un estudio angiográfico. La ventriculografía iz-
quierda demuestra la arteria pulmonar en situación pos-
terior y originándose en el ventrículo izquierdo, el sep-:
tum interventricular y posibles lesiones obstructivas iz-
quierdas (estenosis pulmonar y subpulmonar) (véase fig.
229-8). En la ventriculografía derecha será posible ob-
servar la aorta anterior y a la derecha .originándose en el
· ventrículo derecho y la ~jistencia de posibles defectos
del septum ·interventricular.
Septostomía auricular
Con la introducción por Rashkind y Miller d~ la sep-
tostomía auricular por balón en 1966, cambió significati-
vamente el enfoque y el manejo del paciente con tnms-
posición simple con mezcla insuficiente. Esta técnica
puede efectuarse durante un cateterismo cardíaco, o en la
unidad de cuidados intensivos neonatales mediante la vi-
sión ecocardiográfica. El catéter con balón es llevado por
Fig. 229-7. Ecocnrdiogramn en 0-tr.msposición de los grandes vasos:
p<l~lcrior se hifun:a. corre~pondicndo ulu arteria pulmonar. VD = \'CII·
tri~·ulo derecho: AO = aorla: VI =wnlrículo izquierdo: AP =arteria
puhnmmr.
Fig. 229-8. Ventriculografía izquierda en n-transposición simple. La
arteria pulmonar emerge del ventrículo izquierdo. El septum interven-
tricular está 'intacto. No hay estenosis pulmonar.
vía venosa umbilical o femoral a través del foramen oval
hacia la aurícula izquierda e inflado con 2-3 mL de me-
dio de contraste diluido o suero fisiológico. Se retira lue-
go de manera rápida y bruscamente hacia la aurícula de-
recha, rompiendo la válvula del foramen oval hasta que
no se obtenga resistencia. Como resultado dé una mejor
mezcla a nivel auricular hay un aumento inmediato de la
saturación. que en muchos casos permite la suspensión
de prm;taglandinas, con lo cual el paciente puede ser en-
tregado a su madre o incluso ser dado de alta, con la obli-
gacidn de reingresar para su operación correctora. En
unos pocos casos la septostomía no se acompaña de bue-
na mezcla auriculnr. con lo cual no se observa un cambio
significativo en la saturación arterial. Estos pacientes
permanecen con infusión de prostaglandinas hasta su
operación.
Tratamiemo quinírgico
En la actualidad el tratamiento de elección es la opera-
cidn de switch arterial (operación de Jatene) por ser ésta
una operación correctora definitiva que pem1ite dej.ar al
ventrículo izquierdo conectado en forma normal con la
aorta (ventrículo sislémico). En este procedimiento se
transcctan los grandes vasos y se conectan con sus res-
pectivas válvulas semilunares. Además deben ser trans-
locadas las arterias coronarias y llevadas junto con la
aorta a. su nueva posición (neoaorta). En pacientes con
septum interventriculnr intacto (transposición simple) o
Cardiopatías congénitas cian~ticas 1435
i
con una comunicación interventricular pbqueña, esta
operación se debe efectuar en los primeros quince días de
vida, cuando el ventrículo izquierdo aún mantiene su ca-
pacidad de funcionar como ventrículo sistémico, dicta-
minado esto por la alta presión y la masa ventricular iz-
quierda. Pasadas las dos primeras semanas de vida, a me-
dida que cae la resistencia vascular pulmonar disminuye
la presión del ventrículo izquierdo, con lo cual se produ-
ce una "hipotrofia ventricular" e incapacidad del ventrí-
culo izquierdo de comportarse como bomba sistémica.
En caso de existir una comunicación interventricular o
un ductus arterioso permeable amplios, el ventrículo iz-
quierdo mantiene su masa muscular debido a la hiperten-
sión pulmonar existente, con lo cual el switch arterial se
puede realizar en forma más tardía aunque lo ideal es no
hacerlo más allá del primer mes de vida. La experiencia
actual en switch arterial en centros de gran experiencia
quirúrgica cardiovascular indican una mortalidad quirúr-
gica temprana para esta operación del 5% aproximada-
mente y complicaciones tardías en no más de un 10%
(estenosis supravalvular pulmonar). Si existe qna comu-
nicación interventricular, la mortalidad temprana del
switch arterial con cierre del defecto interventricular es
de aproximadamente un 10%; si la operación es retrasa-
da existe un alto riesgo de desarrollar enfermedad vascu-
lar pulmonar. ·.: : ·
Cardiopatías con hipertensión venosa p~l~onar
-~ : ...,·.. ~·
En estos pacientes· predominan los signos y síntomas
del edema pulmonar, tanto en el cuadro clínico como en
el radiológico, por obstrucción del retorno venoso pul-
monar. Se produce hipertensión arterial pulmonar en
forma secundaria, y si ésta es severa, hipoflujo pulmo-
nar. Como consecuencia, hay un síndrome de dificultad
respiratoria junto con cianosis. El sitio de obstrucción del
retomo venoso pulmonar puede estar a nivel de las venas
pulmonares (drenaje venoso anómalo pulmonar total
obstructivo, obstrucción aislada de las venas pulmona-
res), dentro de la aurícula izquierda (cor triatriatum) o
por obstrucción a nivel del tracto de entrada ventricular
izquierdo: estenosis mitra! a nivel supravalvular (anillo
supramitral), valvular (estenosis mitra) congénita) o sub-
valvular (válvula mitra! en paracaídas). En ocasiones hay
todo un complejo de lesiones obstructivas del corazón iz-
quierdo que va desde la aurícula izquierda hasta el cuya-
do a6rtico (enfermedad o síndrome de Shone), en que la
lesión predominante puede ser la estenosis mitra! (válvu-
la mitra! en paracaídas por el músculo papilar único).
Dre11aje ve11oso a11ómalo pul11~011ar total
Esta cardiopatía se caracteriza por la ausencia de co-
municación directa entre las venas pulmonares y la aurí-
cula izquierda, como consecuencia de la agenesia de la
vena pulmonar común, con lo cual persisten las conexio-
nes primitivas entre el territorio venoso pulmonar esphíc-
nico y las venas sistémicas. Las venas pulmonares conflu-
yen en un canal común que se sitúa por detrás de la aurí-
cula izquierda, y se co~cc_tan ya sea directamente a la au-
rícula derecha o a vari!IS venas sistémicas que drenan en
la aurícula derecha. Se conocen 4 formas anatómicas de
conexión con el retomo venoso sistémico: supracardíaco.
cardíaco, infracardíaco y mixto (fig. 229-9). En el drena-
je supracardíaco (50%) la confluencia de las venas pul-
1436 Enfermedades del aparato cm·diovascular
manares por detrás de la aurícula izquierda se continúa
con una vena vertical izquierda que se une a la vena inno-
minada izquierda; ésta, a su vez, se conecta con la vena
cava superior derecha en forma normal. En la forma car-
díaca (30%) las venas pulmonares se conectan direc-
!amcnte con la aurícula deredm o con el seno coronario.
En el drenaje infracardíaco o subdiafragmático (15%) el
colector se dirige hacia abajo, por debajo del diafragma,
para unirse al sistema porta o al ductus venoso y posteri-
ormente volver al corazón a través de la vena cava infe-
rior. En menos de un 5% de los casos la conexión se es-
tablece en 2 sitios o más (drenaje de tipo mixto).
Cerca de un tercio de los pacieQtes con drenaje veno-
so anómalo pulmonar total tiene otras malformaciones
cardíacas asociadas, y en dos tercios el drenaje es aisla-
do. Cuando están presentes, se trata por lo general de
malformaciones complejas, tales como isomerismo auri-
cular (síndromes de asplenia y poliesplenia), canal auri-
culoventricular completó o formas de ventrículo único.
Las características clínicas y el modo de presentación
en el período neonatal están dados principalmente por la
existencia de obstrucción en algún nivel de la vía de dre-
naje venoso pulmonar. En la" forma infracardíaca la pre-
sencia de obstrucción es casi inevitable, lo que está dado
por la longitud del tronco común y por varios sitios ana-
tómicos de potencial obstrucción: el hiato esofágico a ni-
vel del diafragma, constricción a nivel del ductus veno-
so, resistencia impuesta por la circulación portohepática
y en la unión con la vena cava inferior. En el drenaje su-
pracardíaco, cuando hay compresión, ésta por lo general
ocurre a nivel de la vena vertical izquierda, ya sea en su
conexión con la vena innominada izquierda o por cons-
trixión entre el bronquio fuente izquierdo (posterior) y la
arteria pulmonar izquierda (anterior). La obstrucción en
la forma cardíaca es más rara y puede ocurrir si la comu-
nicación interauricular es restrictiva.
Fisiopato/ogéa
A nivel de la aurícula derecha se produce una mezcla
entre el retomo venoso sistémico y el retorno venoso pul-
Fig. 229-9. Drenaje venoso anó-
malo pulmonar total; distintas for-.
mas. A. Supracardiaco. B.Jnfr.u:ar-
díaco. C. Cardíaco. D. Mixto. AD =
aurícula derecha: ves = vena: cava
superior; VCI = vena cava inferior:
Al= aurícula izquierda.
monar. Se establece un cortocircuito obligatorio de dere-
cha a izquierda a nivel auricular, para que la sangre pue-.
da acceder al territorio sistémico; la cantidad de sangre
que llega a la aurícula izquiérda depende, entonces, de la
. magnitud de la obstrucción de las venas pulmonares y
Jd tamaiio de la comunicación ink·r:~uricular (puede ser
pequeña en el caso de un foramen oval permeable). La
saturación arterial de oxígeno es variable y depende de la
relqción entre el flujo pulmonar y el sistémico, lo que a
su vez va a depender del grado de obstrucción de las ve-
nas pulmonares. ·
En el caso de las formas cardíaca y supracardíaca, por
lo general la magnitud de obstrucción venosa pulmonar
es leve o incluso puede ser inexistente (drenaje anómalo
de tipo cardíaco). Estos pacientes por lo general tienen
hiperflujo pulmonar con resistencia vascular pulmonar
baja y muy poca desaturación arterial de oxígeno. Pue-
den sobrevivir durante varias semanas o meses, presen-
tando eventualmente evidencias de insuficiencia cardía-
ca congestiva.
En la forma infracardíaca y en un tercio de las supra-
cardíacas, hay obstrucción venosa pulmonar severa, con
hipertensión arterial pulmonar severa, bajo flujo pulmo-
nar y edema pulmonar intersticial. Si la obstrucción
venosa pulmonar es severa y/o la comunicación interau-
ricular es pequeña, hay además un síndrome de bajo dé-
bito cardíaco por falta de llenado auricular izquierdo. Es-
tos pacientes por lo general se presentan precozmente y
en fonna muy grave, y de no ser tratados fallecen en las
primeras semanas de vida.
Características c/fnicas
En ausencia de obstrucción venosa pulmonar hay ta-
quipnea e insuficiencia cardíaca congestiva, con cianosis
mínima. Los pulsos periféricos son normales y el precor-
dio es activo, por lo general con ritmo de galope. En la
auscultación se encuentra un soplo sistólico eyectivo en
la base y puede-haber además un suave rolido diastólico
tricuspídeo. La radiografía de tórax muestra por lo gene-
ral cardiomcgalia con circulación pulmonar aumentada.
En ocasiones, y sólo después del período neonalal, apa-
rece la imagen en "mono de nieve". que está dada por las
venas vertical. innominada izquierda y cava superior c!c-
recha dilatadas. . nexi6n anormal se liga y divide; puede ser necesario te-
Cuando hay obstrucción venosa pulmonar aparece
temprano un síndrome de distrés respiratorio, con disnea
importante, cianosis. edema pulmonar, insuficiencia car-
diaca derecha y a veces signos de bajo débito izquierdo.
En el examen cardíaco se detecta un ritmo de galope, un
segundo ruido prominente y desdoblado y en ocasiones
un soplo suave de insuficiencia tricuspídea. La radiogra-
fía de tórax muestra un corazón de tamaño normal y la
imagen de edema pulmonar bilateral con reticulado difu-
so de tipo intersticial, similar al aspecto "en vidrio esme-
rilado" característico de la enfermedad por membrana
hinlina (fig. 229-10).
En cualquiera de las formas de drenaje venoso anóma-
lo pulmonar total el ecocardiograma bidimensional con
Doppler permite diagnosticar el tipo de lesión. incluso el
subtipo anatómico, con un grado muy alto de precisión.
~1 estudio ccocardiográfico permite ev¡:¡l_uar la anatomí~
1ntracardíaca (normal en dos-tercios de los casos), iden~
tilicar la confluencia ·venosa pulrnom1r y cada una de las
venas pulmonares individuales que· la formán, el sitio de
drenaje. la presencia de obslntcción venosa pulmonar y.
Cardiopatías congénitas cÍlJnÓticas 1437
Fig. 229-10. Drenaje venoso anómalo pulmonar total infradiafrngmá-
tico obstructivo. Hay reticulado difuso y congestión venosa pulmonar.
además, detemlinar la condición hemodinámica del pa-
ciente (hipertensión pulmonar subsistémica o suprasisté-
mica, evidencias de bajo débito cardíaco izquierdo). Tal
es el grado de información obtenida por lá ecocardiogra-
fía y el Doppler que hoy en día no es habitual tener que
realizar cateterismo cardíaco y estudio angiográfico.
•(J
Tratamiento
En el paciente con drenaje venoso anómalo pulmonar
total de tipo obstructivo se deben optimizar las condicio-
nes clínicas en forma inmediata y agresiva antes de la ci-
rugía, mediante la estabilización respiratoria y metabóli- ·
ca, lo que por lo general significa ventilación mec<ínica,
uso de drogas inotrópicas y corrección de la acidosis me-
tabólica.
La cirugía es correctora y se efectúa con circulación
extracorpórea. A través de ésta se reincorpora la vena
pulmonar común a la aurícula izquierda: Esto requiere
anastomosis amplia entre la pared posterior de la aurícu-
la y la pared anterior de la vena pulmonar común. La co-
ner que movilizar el septum interauricular para agrandar
la aurícula izquierda. En las formas obstmctivas, la mor-
talidad temprana nuctúa entre el 8 y el 13%, y es más al-
ta en el drenaje infradiafragnuítico. El manejo posopcra-
torio de estos pacientes por lo común se complica por hi-
pertensión pulmonar. En d seguimiento puede nparccer
en forma temprana, una obstrucción venosa pulmonar re-
sidual en un 1O a un 15% de los pacientes debido a estre-
chez a nivel de la anastomosis o por estenosis de alguna
de las venas pulmonares._
Cardiopatías con mezcla intracardíaca obligada
de sangre desoxigenada y oxigenada
En este tipo de cardiopatías existe mezcla completa
del retorno venoso sistémico y pulmonar en algún sitio
del corazón y, a diferencia de las cardiopatías con corto-
circuito de derecha a izquierda, la mezcla inlracardíaca
no depende de la existencia de obstrucción del flujo pul-
monar. El sitio de mezcla puede estar a nivel auricular

1438 Enfermedades del aparato cardiovascular
(atresia tricuspídea, atresia mitra!, aurícula común, dre-
naje venoso anómalo pulmonar total no obstructivo), a
nivel ventricular (todas las formas de ventrículo único o
corazón univentricular) o a nivel de los grandes vasos
(tronco arterioso). En general hay cianosis leve y dificul-
tad respiratoria; el grado de cianosis depende de las can-
tidades relativas úe sangre saturada y desaturada en la
mezcla, lo que a su vez está determinado por la magnitud
del flujo pulmonar total. El flujo pulmonar total, por otro
lado, puede estar restringido (por obstrucción anatómica
valvular o subvalvular pulmonar o por enfermedad vas-
cular pulmonar de tipo oclusivo), o puede ser muy alto.
De esta manera, en el tronco arterioso, por ejemplo, es
ra~o encontrar obstrucción orgánicá· en la arteria pulmo-
n~, y a medida que la resistencia vascular pulmonar dis-
minuye el niño sufrirá los efectos de un flujo pulmonar
torr~ncial. Tanto en la atresia tricuspídea como en el ven-
trículo único puede haber estenosis pulmonar o no, lo
que explica que se observen distintos grados de cianosis
de acuerdo con la magnitud del flujo pulmonar.
Atresia tricuspídea
En esta cardiopatía se observa agenesia del orificio tri-
cuspídeo, con ausencia de comunicación entre la aurícu-
la derecha y el ventrículo derecho; debe existir una co-
municación interauricular como única vía de salida para
el retomo venoso sistémico (fig. 229-11). A nivel de la
aurícula izquierda hay mezcla total del retomo venoso
sistémico con el retomo venoso pulmonar, por lo cual la
saturación de oxí~no arterial dependerá de la magnitud
del flujo pulmonar (cuánta sangre oxigenada se mezcle
con sangre no oxigenada). Para que la sangre acceda des-
de el ventrículo izquierdo al derecho debe existir una co-
municación interventricl!lar; el defecto es por lo general
pequeño y restrictivo, y por lo general el flujo pulmonar
está disminuido. En algunos casos no hay comunicación
interventricular o es prácticamente inexistente: atresia
tricuspídea con atresia pulmonar e hipoplasia acentuada
del ventrículo derecho. En esta situación el flujo pulmo-
nar depende de la permeabilidad del ductus arterioso o de
las arterias colaterales aortopulmonarcs. Es menos co-
Fig. 229-11. Atresia tricuspídca con comunicación interventricular
pequcña,_hipoplasia d<! VDy estenosis pulmonar. AD =aurícula dere-
cha: Al= :mrículn izquierda: VI= ventrículo izquierdo: VD= \'CnlrÍ·
culo derecho: Ao = aorta: AP = arteria pulmonar: * comunicaciones
intcr.IUñcular e intcr\'entrh:ular (fommcn bulbovcntriculnr).
mún que exista una gran comunicación interventricular,
con muy buen desarrollo deJ·tracto de salida ventricular
derecho y flujo pulmonar aumentado. El flujo pulmonar
también está aumentado en la atresia tricuspfdea con
transposición de los grandes vasos; en esta situación la
arteria pulmonar se halla conectada con el ventrículo iz-
quierdo y no existe restricción al tlujo pulmonar. Sí exis-
te restricción al flujo sistémico, ya que toda la sangre que
llega a la aorta tiene que atravesar la comunicación ·ínter-
ventricular. De esta manera, en la atresia tricuspídea con
transposición de los grandes vasos es frecuente observar
estenosis subaórtica o coartación aórtica.
Manifestaciones clínicas
· El recién nacido con atresia tricuspídea presenta ciano-
sis, cuya intensidad depende de la magnitud del flujo pul-
monar. Si el foramen oval es restrictivo hay además dis-
minución del débito cardíaco, con hipoperfusión sistémi-
ca, evidencias de falla cardíaca derecha y congestión ve-
nosa sistémica (hepatomegalia e ingurgitación yugular).
En el examen cardíaco es frecuente encontrar un soplo
sistólico de regurgitación determinado por la comunica-
ción interventricular restrictiva, o un soplo sistólico eyee-
tivo largo en casos de estenosis subvalvular pulmonar. El
segundo ruido por lo general es único. En ocasiones pue-
de auscultarse un soplo continuo subclavicular izquierdo
si no existe comunicación interventrícular. Cuando la co-
municación interventricular es amplia, o en la situación
de atresia tricuspfdea con transposición de los grandes va-
sos, el flujo pulmonar está aumentado y la cianosis puede
ser mínima. El cuadro clínico en este caso está caracteri-
zado por insuficiencia cardíaca congestiva.
Los hallazgos radiológicos en la situación más fre-
cuente de atresia tricuspídea con comunicación itU,erven-
tricular pequeña, incluyen una silueta cardíaca de tama-
ño normal o pequeño, con vasculatura pulmonar dismi-
nuida. Si el defecto interventricular es amplio o hay ade-
más transposición de los grandes vasos, la radiografía de
tórax muestra cardiomegalia por crecimiento de las cavi-
dades izquierdas y congestión pulmonar.
En el electrocardiograma es característica la desvia-
ción superior e izquierda del eje eléctrico de QRS.Ia hi-
pet1rofia ventricular izquierda y el crecimiento auricular
derecho, con ondas P prominentes en DI l.
La ecocardiografía permite precisar las características
anatómicas de esta lesión (fig. 229-12). Se aprecia atre-
sia del tracto de entrada del ventrículo derecho. con au-
sencia del orificio y aparato valvular tricuspídco. El ceo-
cardiograma tiene especial utilidad para definir el tama-
ño de la comunicación interauricular, las dimensiones
del defecto interventricular. la relación de los grandes
vasos, el tamaño de las cavidades cardíacas, la función
ventricular izquierda y la anatomía de las arterias ¡mimo-
nares. En ocasiones puede haber una vena cava súperior
izquierda persistente que drena en el seno coronario. Me-
diante el Dopplcr color pulsado y continuo es posible
evaluar la v<ilvula mitral. el gradiente a través de una co-
municación intcrvcntricular y. la permeabilidad del duc-
tus arterioso.
En el cateterismo cardíaco es importante asegumr la
presencia de una comunicación interauricular adecuada.
ya que la totalidad del retomo venoso sistémico debe pa-
sar a través de ésta. Si el ecocardiograma sugiere un fo-
ramen oval o comunicación interauriculaF pequeños. es
necesario efectuar una scptostomía auricular con balón
Fig. 229-12. Atresia tricuspídea. Ecocnrdiogramn ~n i!lla&en de 4. cá-
maras. Hay hipoplnsin moderada del VD y ;omu.mcn~1ón _mterauncu-
lar amplia. AD = aurícula derecha; Al = auncula 1zqU1erda, VD= ven-
trículo derecho; VI = ventrículo izquierdo.
(septostomía de Rashkind), q~e p~ede efectuarse por vía
umbilical bajo visión ecocard10gr~fica, ~ en ~1 mome,nto
del cateterismo cardíaco. El estudto ang10g~afico es tm-
portante en la evaluación de las ram.as a~ten~les pulmo-
nares y de posibles lesiones obstructtvas tzqu!~rdas e~ la
situación de atresia tricuspídea con transpostcton arterml.
Tratamiento
El recién nacido cianótico cuyo flujo pulmonar dep~~­
de de la permeabilidad del ductus arterioso. de~e rect.~tr
una infusión de PGE 1 para mant:ner una. ~x1gcnacton
adecuada. con ausencia de acidosiS metaboltca. ~a m~­
yoría de Jos niños con atresia tric.usp~~ea ~iene baJo. nu~o
pulmonar debido a una comumcac1on mtcr:'e~1tr!cul,tr
pequeña. por lo cual en una pri.mera etapa qlllrurg~ca .es
ncccsmio asegumr un buen fluJO pulmonar q~te pcrm1ta
;l(lenuís un crecimiento adecuado de las artenas pulmo-
nares. Esto se logra mediante la c~eación ~e. ~n shunt de
Blalock-Taussig moúilicado (con mterpostc1on de un .t~­
ho Gore-Tex). En niños mayores, que por presentac1on
tardía o !lujo pulmonar adecuado los primeros me.ses de
vida no han requerido cirugía para aum~ntar el tluJO pul-
monar en el período neonatal, ~s postble efectuar ~na
anustomosis cavopulmonar parctal, como et~pa prevta a
lu anastomosis cavopulmonar total (operacton de F?~­
tán). En esta etapa intermedia (operación de Glenn btd.l-
reccional) la vena cava superior se conecta ~on 1~ artena
pulmonar derecha, con lo cual la vena cav_a n~fenor qu:-
d<~ drenando en la aurícula derecha. La prmc1pal venHlJU
~obre el shunt de Blalock-Taussig es que permite una
buena oxigenación arterial sin producir so.brecurga ~e
volumen sobre el corazón izquierdo y mantiene ademas
un desarrollo adecuado de las arterias pulmonares. .
En la operación de Fontán todo el retomo venoso SIS-
témico llega al territorio pulmonar. separando de esta
manera la circulación sistémica de la pulmonar. Desde el
Cardiopatías congénitas cian~ticas 1439
punto de vista técnico, la mane~·a en que se crea hoy .en
día la anastomosis es por medio de un. !ubo lateral m-
traauricular, a la manera de una extens10n ?e 1~. opera-
ción de Glcnn. Esta operación tiene gran aphe~c10~ en la
atresia tricuspídea, ya sea Juego de una sola c¡rugm pre-
via o más de una. El éxito quirúrgico depende de la ade-
cuada selección de los pacientes candidatos para .la ope-
ración de Fontán, que deben tener al menos artenas ~ul­
monares adecuadas, resistencia vascular pulm01:ar baJ~ Y
una buena función (sistólica y diastólica) ventncular IZ-
quierda.
Ventrículo zínico
En esta malformación existe una sola cámara ventr!-
cular que recibe tanto los. orificios tricusl?íd~o co~o mt-
tral (doble entrada ventricular), o un onfic10 aunculo-
ventricular común. En alrededor del 70 al 80% de los ~a­
sos se trata de un ventrículo único morfológicamente IZ-
quierdo con una cámara de salida rudi.mentaria ~erecha
localizada a la izquierda (L-loop v~ntncular) (~ease fi?·
229-13). El ventrículo único y la ca~ara.~e ~ahda esta.n
comunicados a través de una comumcac10n mterventn-
cular (foramen bulboventricular). La arteria pulm~nar
emerge del ventrículo y la aorta de la cámara de sahda,
anteriormente y a la izquierda de la pulmonar (L-trans-
posición). En esta forma (ventrículo únic? izquie;rd.o de
tipo S,L,L) es frecuente enc~nt~~r este~os1s subaort1ca Y
coartación aórtica por restriCCJon a mvel del foramen
bulboventricular.
Es frecuente encontrar transposición de 1~ grande.s
vasos (L-o D-) asociada con ?istintas formas de ventn-
culo único, y atresia o estenosiS pulmonar. ~t~as malfor-
maciones más complejas que pueden coe~1st1r son dex-
trocardia isomerismo auricular derecha (smdrome de as-
plenia), danal atrioventricular y drenaje venoso anómalo
pulmonar total.
Fisiopatología
El curso clínico está determinado por la c~ntiúa~ de
nujo pulmonar. que a SU \'CZ depende de la extstencta de
estenosis pulmonar o resistencia vascuh1r pulmonar ele·
Fig. 229-IJ. Ventriculo único (doble entm?a vcntricuJ:¡r): fomm más
frecuente. Hay discordancia \'.:mri.::uloartcnal. con un lommcn bul.hu·
ventricular pequeño. AP = a!'t.;ria pulil!onar: Ao =norta; AD = uuncu·
la derecha: VI = \"Cntrículo umco 1zqmcrdo.
1440 Enfermedades del aparato cardiovascular
vada. En ausencia de estenosis pulmonar, y a medida que
involuciona la hipertrofia muscular media propia de la
vida fetal, el flujo pulmonar aumenta de manera gradual,
y esto lleva de modo progresivo a la insuficiencia cardía-
ca congestiva. En presencia de estenosis pulmonar mo-
derada la situación puede ser de balance; unos pocos pa-
cientes cuyo t1ujo pulmonar es la mitad del sistémico
pueden pennanecer en condiciones estables durante
años, asintomáticos y creciendo en forma aceptable, a
pesar de estar cianóticos. En recién nacidos o lactantes
con ventrículo único y atresia pulmonar, el grado de cia-
nosis depende de cuánto flujo pulmonar sea suministra-
do a través de un ductus arterioso permeable o de colate-
rales aortopulmonares. ··
Otros hechos anatómicos de gran importancia en la
condición hemodinámica del paciente con ventrículo
único son la existencia de obstrucción a nivel del fora-
men bulboventricular (comúnmente asociado con un
"banding" de la arteria pulmonar), que determina sobre-
carga de presión a nivel ventricular (con aumento de la
masa ventricular y disfunción diastólica como conse-
cuencia), y anomalías de las válvulas auriculoventricula-
res.
Manifestaciones clínicas
· Por lo general se presenta en los primeros días o sema-
nas de la vida cuando hay estenosis pulmonar severa. En
ausencia de estenosis pulmonar predomina la insuficien-
cia cardíaca congestiva, que puede aparecer después del
primer o segundo mes. Aunque en todos los pacientes
con ventrículo único hay cianosis, ésta puede ser muy le-
ve si el flujo pulmonar está elevado, y aun no ser detec-
tada. La auscultación de un soplo sistólico eyectivo debe
hacer pensar en estenosis pulmonar~ cuando el soplo es
holosístólico, probablemente exista insuficiencia de al-
guna válvula auriculoventricular. Un soplo continuo es
sugestivo de ductus arterioso permeable o de circulación
colateral aortopulmonar. La asimetría de pulsos y pre-
sión arterial entre extremidades superiores e inferiores es
propia de coartación de la aorta asociada.
El electrocardiograma habitualmente es anormal, con
predominio de voltaje en las derivaciones precordiales iz-
quierdas y. en ocasiones. alterncioncs del ritmo cardíaco.
La radiografía de tórax permite precisar la existencia
de cardiomegalia y la magnitud del flujo pulmonar: en
presencia de estenosis pulmonar el corazón por lo gene-
ral es de tamaño normal o apenas aumentado, y la circu-
lación pulmonar es nonnal. En ausencia de estenosis pul-
monar habrá cardiomcgalia y circulación pulmonar HU-
mentada.
La ecocardiografía bidimensional con Doppler es fun-
damental, ya que por medio de un análisis segmentaría
acabado es posible obtener información anatómica y fun-
cional detallada de gran importancia en la estrategia qui-
rúrgica a seguir. Se debe precisar el tipo anatómico de
ventrículo único (izquierdo, derecho o indeterminado): la
cámara de salida y su orientación; la relación de Jos gran-
des vasos entre sí; la localización, morfología y suficien-
cia de las válvulas auriculoventriculares; la presencia de
estenosis pulmonar y su severidad; el tamaño del forn-
men bulboventricular: la existencia de estenosis subaór-
tica y eventualmente de coartación aór.tica: la presencia
de posibles anomalías del drenaje venoso sistémico o
pulmonar o de ambos: la función sistólica vemricular y.
en lo posible.la anatomía de las arterias pulmonares.
En todo paciente con ventrículo único sintomático de-
be efectuarse el estudio hemodinámico y angiográfico
mediante cateterismo cardíaco; En los pacientes asinto-
máticos (cianosis leve y sin insuficiencia cardíaca con-
gestiva), el estudio puede ser diferido hasta pasados los
primeros meses de vida. Debe documentarse la infonml-
ción t1siológica de mayor relevancia que incluye satura-
ción de oxígeno arterial sistémico y pulmonar, presión
arterial del territorio pulmonar, gradientes de presión a
través de las válvulas y consecuencias. funcionales de po-
sibles lesiones obstructivas. La angiografía confinna la
anatomía y complementa la infonnación ecocardiográfi-
ca. Es fundamental además como parte del estudio an-
giográfico, la evaluación de la anatomía de las arterias
pulmonares (arterias pulmonares continuas o disconti-
nuas, tamaño y grado de eventual hipoplasia, posibles
zonas de obstrucción localizada).
Tratamiento
El curso clínico y pronóstico de esta lesión ha ido
cambiando en los últimos años con la introducción de ci-
rugía paliativa en etapas que permiten, en último térmi-
no, separar la circulación pulmonar de la sistémica me-
diante la operación de Fontán. En ésta el retorno venoso
sistémico es llevado hacia la circulación pulmonar, y el
ventrículo único eyecta el retorno venoso pulmonar ha-
cia la aorta. Para ser aplicable el principio de Fontán se
deben cumplir una serie de condiciones, que incluyen
una presión media de la arteria pulmonar y resistencia
vascular pulmonar bajas, buena función ventricunrr, vál-
vulas auriculoventriculares competentes y arterias pul-
monares de buen tamaño y sin distorsión. Para que estas
condiciones se den en un paciente determinado, se efec-
túan diversos tipos de cirugía paliativa en etapas que de-
penden de la condición hemodinámica del paciente (con
estenosis pulmonar o sin ella). Esta modalidad quirúrgi-
ca será tratada con más detalle en el capítulo correspon-
diente a cirugía cardíaca.
Tronco arterioso
Ésta es una cardiopatía congénita infrecuente caracte-
rizada por la salida de un solo gran vaso arterial de los
ventrículos, el cual da origen a la circulación coronaria.
pulmonar y sistémica. Anatómicamente hay una válvula
troncal con varios velos (3 a 6), muy anormales. El tron-
co cabalga el septum interventricular y existe siempre
una comunicación interventricular amplia, mal alineada.
Las arterias pulmonares pueden emerger del tronco como
un solo vaso para luego bifurcarse (tipo I), o como dos
vasos separados, ya sea de la cara posterior (tipo II) o la-
teral (tipo III) del tronco (tig. 229-14).
Fisiopato/ogía
Ambos ventrículos eyectan sangre a presión sistémica
hacia el tronco arterial común. por lo cual las arterias co-
ronarias y las pulmonares, tanto como la aorta reciben
una mezcla de sangre venosa sistémica y pulmonar, a
presión sistémica. De esta manera hay un gran aumento
del flujo pulmonar a medida que disminuye la resi~tencia
vascular pulmonar. Debido al gran hipertlujo pulmonar
huy muy poca cianosis. predominando el cuadro clínico
Cardiopatías congénitas cianó:ticas 1441
Fig. 229-14. Tipos de tronco arterio~o;
clasificación de Collett-Edwards. T1po 1 11 111 IV
IV= seudotronco, corresponde a la tetra-
logía de Fallo! con atresia pulmonar.
~S ot') ~
Collelt JVL~ J\.)L/ JUG
~)
&
Edwards ~~
propio de un gran cortocircuito de izquierda a derecha. cabalga el septum interventricular, con una comunica-
La circulación pulmonar en algunos casos puede estar ción interventricular mal alineada. ¡1mplia del tracto de
disminuida, ya sea por enfermedad vascula;r pulmonar de salida (cuyo borde superior es la válvula troncal). En la
tipo oclusivo o en presencia de arterias pulmonares hipo- mayoría de los casos es posible observar un segmento de
plásicas o estenóticas. La mayoría de los niños, si no son arteria pulmonar principal en la cara lateral izquierda del
operados de manera temprana, desarrollan da~o irrever- tronco arterioso (tipo I). Más raramente las ramas arteria-
sible a nivel de la vasculatura pulmonar a partir de los 3 les pulmonares emergen en forma separada, ya sea lado
a 4 meses de vida. Esta rápida progresión está dada por a lado desde el aspecto posterior (tronco II) o de la cara
la transmisión de altas presiones tanto en sístole (a nivel lateral (tronco III). Por lo general el examen ecocardio-
ventricular) como en sístole y diástole (a nivel troncal), gráfico es suficiente para precisar el diagnóstico. En ca-
junto con un flujo pulmonar torrencial. La historia natu- sos de estenosis troncal, hipoplasia de las arterias pulmo-
ral de esta malformación presenta alrededor del 90% de nares o sospecha de resistencia vascular pulmonar eleva-
mortalidad antes de los 12 meses de vida. da, puede ser necesario realizar un estudio hemodinámi-
co junto con angiografías selec[ivas (fig. 229- 15).
Manifestaciones clínicas
Tratamiento
La sintomatología aparece en las primera~ se~anas .de
vida como consecuencia de un gran cortocircUito de IZ- El pronóstico depende de la edad en que se operan es-
quierda a derecha: polipnea, dificultad para ali~entar~e, tos pacientes; lo ideal es efectuar una cirugía correctora
obstrucción respiratoria baja, infecciones resp1ratonas en el primer mes de vida. En la actualidad es posible ob-
frecuentes y falta de progreso ponderal. La cianos}s pu~­ tener buenos resultados quirúrgicos, con mortalidad ope-
de ser mínima, debido a que el flujo pulmonar esta signt- ratoria razonablemente baja (alrededor del 10%), si se
licativamente aumentado. En el examen físico los pulsos opera dentro de los primeros 3 n3eses de ~ida. ~Íl~ ~mbar­
son saltones debido al gran escape diastólico; el corazón go, el pronóstico depende ademas de la d1spombihdad de
es hiperdinámico; en la auscultación puede haber un ~o­ un conducto adecuado para conectar el segmento de la
pio sistólico de regurgitación en el borde paraesternal IZ- arteria pulmonar principal con el ventrículo derecho. En
quierdo bajo, y un soplo continuo en la base en niños ma- los centros cardiovasculares más avanzados es posible
yores. El segundo ruido es único y por lo general está au- contar con hornoinjertos adccuadamenlc preparados
mentado. Puede haber un rolido diastólico paracsternal
izquierdo bajo por hiperflujo; un soplo de escape diastó-
lico es propio de insuficiencia valvular troncal.
Si el flujo pulmonar no está aumentado, ya sea por au-
mento de la resistencia vascular pulmonar o por l11popla-
sia o estenosis de las arterias pulmonares, predomina la
cianosis, sin insuficiencia cardíaca congestiva. El exa-
men cardíaco en esta situación es menos notorio, existen
pulsos normales, un precordio no hiperdinámico y un so-
plo sistólico eyectivo suave paraesternal izquierdo alto.
La radiografía de tórax a su vez depende del estado de
la vasculatura pulmonar y del tamaño de las ramns arte-
riales pulmonares. Por lo general hay cardiomegalia con
aumento de la circulación pulmonar. Si el flujo pulmonar
está disminuido, el tamaño del corazón es normal y la
vasculatura pulmonar es menos prominente. Un cayado
aórtico derecho puede hallarse en un 35% de los pacien-
tes. En el electrocardiograma hay hipertrofia ventricular
derecha o biventricular.
El ecocardiograma demuestra los hechos anatómicos
más relevantes y permite además evaluar alteraciones del
flujo intracardíaco, como insuficiencia valvular troncal,
estenosis a nivel troncal (infrecuente) o a nivel de las ar- Fig. 229-15. Aortografía en tronco urtcrioso tipo l. Se observa un seg-
terias pulmonares. En la imagen bidimensiónal es posi- mento de arteria pulmonar principal que emerge dd tronco. y luego se
ble apreciar sólo un gran vaso que emerge del corazón y bifurca (jl<"dws: ubicación de lu v:ilvula troncul).
 1442 Enfermedades del aparato cardiovascular
(criopreservados), de mayor durabilidad y fáciles de co-
nectar al ventrículo derecho. En nuestro medio se usan
conductos de P~!icardio con válvula monocúspide y últi-
mamente, en mnos mayores, homoinjertos esterilizados
todos c?n resultados regulares y una alta incidencia d;
estenosis ~ue hacen necesario el reempla7.0 clcl conducto
en ~oco tJ~mpo (en l~s primeros 3 años de vida). La ci-
r~gm cons.1ste en el Cierre de la comunicación interven-
tncular deJando la aorta conectada al ventrículo izquier-
do, Y, la colocación de un conducto valvulado desde el
ventnculo derecho hacia las arterias pulmonares para
formar .~n nuevo tr~cto de salida ventricular derecho
(?perac1on de Rastelh). En caso de que exista insuficien-
Cia Valvular troncal severa puede ser necesario el reem-
plazo valvular.
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CAPÍTULO 230
Cirugía en el tratamiento
de las cardiopatías congénitas
CLAUDIO ARRET/. VERGARA
d:.
.La. cirug~a h~s ca:diopatías c;l~génitas ha experi-
mcnt.!do gr~~1d:s ~;¡~m~1~s c.n los ultunos años. Se lmn
obtentdo ~lcJonas sJgmltcattvas en los resultados en lo
q~t~ ~e rc~ter; a m?rtalid~td opera~oria y :IIejada, correc-
C!OI~ a!mlomtca mas precisa y meJores resultados hemo-
?rnamicos "! electrofisi~lógicos. Esta mejoría ha incluido
a la mayona de las cardiopatías congénitas y está relacio-
nad~ fundamentalm.ente con un mejor diagnóstico y más
preciso de las cardiOpatías. que incorporó técnicas más
poderos~s c?~1o la ecocardrografía-Doppler, al desarro-
llo Y ~pltcacton de ~uevas técnicas quirúrgicas, al mejor
maneJo pos?peratono .~ a la asociación con el cateteris-
mo terapéu~u:o. :ramb!en ha sido de gran importancia un
enfoq.ue qu1rurgico m!l~ ma?uro que inchiye: aceptar las
ventajas de la rcparac10n pnmaria de los defectos a edad
t.empr~I~~ (en lugar de la paliac}ón seguida de posterior
~~rr~cc_Ion de l?s ~efectos c~rdtacos); la cirugía a corJ-
~on abterto paliativa en recién nacidos o lactantes (en
,tquellos 7nfermos en los que por fisiolooía o anatomÍ't
~o es. post~le corregir su .l~sión); la ampli~ aplicación d~
~~.fi~!ologta de la operac!on Fontan y sus diversas modi-
(
h~f~!~nes para el. tratm:117nto de cardiopatías complejas
t.t. es como ventnculo unJco e hipoplusia de corazón iz-
quterdo) .~ ~1 trasplante cardíaco y cardiopulmonar en
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De los niiios ~acid~s con cardiopatías congénitas cer-
ca de.l 50% requtcre cirugía durante el primer año de vi-
d~t. St no son tratados. la mayoría fallece. y los sobrevi-
VIe!1tcs no tratados yresentarán, daño en nníltiples órga-
nos como el ~ora~on, el pulmon y el sistema nervioso
cent~nl_. La CJrugia reparadora prim~tria .disminuye la
m~rt.thdad cau~ada por el defecto pnmano y evita los
danos se~und~nos .Y !os defectos en los dilcrentes órga-
nos. La Cirugta pah~tiva, aun cuando puede ser conside-
ra~a salvadora de VI_das. en !nuchos casos puede causar
~anos ~1 aparato. c1r~ulatono. Tal es el caso de los
shunl~ o cortocircuitos sistemicopulmonares que pro-
d~_ccn una sobrecarga de volumen y presión a la circula-
cton pulmo~ar: Por otro l~do. los "banding'' de la arteria
~-t~lmonar s1gm~can una Importante sobrecarga de pre-
smn en el venlnculo derecho (o tínico). que en el media-
no plazo pued~n llevar a anormalidades estntcturales. co-
m~ cstrechatmcnto del foramen bulboventricular. Des-
pues de "shUJ.1ts'' .o "b~~ding" de arteria pulmonar. se ~e
con frecuencta distorsion e interrupción de las arterias
pulmonares, lo que en ocasiones contraindica la cirugía
cor;ectora en l~s operaciones tipo Fontan. Estas conside-
ractones ~tdemas de.otras (como económicas. mayor cos-
to ?e vanas operacione~) y epidemiológicas (muerte de
en termos en espera de cirugía correctora). han hecho aún
más evidente las ventajas de la cirugía correctora prima-
ria, manteniéndose la cirugía paliativa sólo para aquellos
casos que por fisiología o anatomía no son reparables en
el período de recién nacido o lactante menor. Actualmen-
te es posible efectuar cirugía correctora desde recién na-
cidos en: transposici6n de grandes arterias, drenaje veno-
so pulmonar anómalo total, tetralogía de Fallot, comuni-
cación interventricular, tronco arterioso, canal atrioven-
tricular completo, interrupción del cayado aórtico, este-
nosis aórtica o pulmonar crítica. La situación ideal es lle-
gar a obtenér en el paciente una circulación normal con
un corazón biventricular. Sin embargo esto no siempre es
posible. . pliar el for.amen bulboventricular ya que frecuentemente
Hay un gran número de niños que tienen un solo ven-
trículo asociado a una o dos válvulas auriculoventricula-
res y a una o dos arterias; actualmente lo mejor que pue-
de ofrecerse a estos enfermos es la aplicación de la fisio-
logía de la operación de Fontan, llevar la sangre del re-
tomo venoso sistémico (cavas) directamente a la circula-
aplicarse cuando: la función del ventrículo sistémico es
buena, la arquitectura de las arterias pulmonares es ade-
cuada y la resistencia vasculopulmonar es baja (2 U
Wood o menos). La resistencia vasculopulmonar elevada
e inestable del recién nacido impide una fisiología de
Fontan, por lo que deben ser paliados con procedimien-
tos que obtengan y mantengan los principios necesarios
para una futura operación de Fontan exitosa. Esta opera-
ción, que puede ser efectuada a partir del año de edad si
el paciente cumple los requisitos anatómicos y hemodi-
námicos, es aplicada en una variedad de cardiopatías co-
mo atresia tricuspídea, ventrículo úifico, hipoplasia de
ventrículo derecho con CIV, atresia pulmonar con tabi-
que intacto, algunos casos de doble entrada de ventrícu-
lo derecho con CIV remota, venlrículos superoinferior,
etcétera.
CIRUGÍA PALIATIVA EN CORAZÓN
UNIVENTRICULAR
En los niños portadores de corazón univcntricular el
retorno venoso sistémico y pulmonar se mc?.da en el
ventrículo único. y el flujo de sangre es entonces dirigi-
do hacia el territorio sistémico o pulmonar de acuerdo
''on la resistencia que oponga cada uno de estos sistemas.
De tal manera que pueden existir varias formas de pre-
sentación clínica en niños con coraz6n univentricular.
Cuando se trata de un ventrículo únito sin obstrucción al
flujo pulmonar. dada la caída de la resistencia vasculo-
pulmonar en las primeras semanas de vida se produce un
hiperflujo pulmonar torrenciul. asociado a insuficiencia
cardíaca congestiva, situación que puede llevar a daño
vasculopulmonar. Estos pacientes se benefician con un
banding de arteria pulmonar, o incluso de ligadura de ar-
teria pulmonar asociada a un "shunt'' sistemicopulmonar
pequeño (tubo de Goretex de 4 mm). Si el paciente tiene
un ventrículo único con obstrucción pulmonar severa. se
presenta en el periodo neonatal con cianosis marc:tda (sa-
tumción <70o/c) por lo que se aumenta el flujo pulmonar
mediante un "shunt" sistcmicopulmonar. En el caso de
un niño con l'enJrículo !Ínico co11 estenosis pulmonar mo-
denuiCI, con saturaciones del 80 al 85% que corresponde
a~roximadamente a un flujo pulmonar dos veces el sisté-
llllco. es una situación que debe ser bien tolerada por lo
q~c puede no requerir cintgía en las primeras semanas de
VIda. Por último. en el caso de un ventrículo tínico con
Cirugía en el tratamiento de las cardiopatías con~énitas 1443
obstmcción al flujo sistémico, que es la ánatomía más
desfavorable del corazón univentricular, se observa au-
mento del flujo pulmonar con .el consiguiente riesgo de
daño vascular pulmonar e hipertrofia ventricular dada la
dificultad al vaciamiento sistémico. La hipertrofia ventri-
cular es un factor de riesgo importante en los niños can-
didatos a la operación de Fontan, ya que la menor disten-
sibilidad ventricular genera altas presiones de llenado
que hacen impracticable la fisiología de esta operación.
En esta situación se puede conectar la salida de la arteria
pulmonar a la aorta, como en la operación de Damus
Stansel Kaye o en un "switch" arterial, o se puede am-
la obstrucción es en este nivel. Esta cirugía es de alta
mortalidad, pero es indispensable en la preparación de
estos pacientes para la operación de Fontan.
Todo lactante con cirugía paliativa de ventrículo único
requiere de un control estricto para detectar precozmente
problemas como distorsión de arterias pulmonares, desa-
rrollo de CIA restrictiva, desarrollo de disfunción ventri-
cular o de insuficiencia auriculoventricular. Además de
los controles frecuentes y de la realización de ecocardio-
gramas. por lo general se realiza un estudio hemodinámi-
co alrededor de los 6 meses de edad. Con este estudio se
planifica la corrección de las alteraciones encontradas y la
operación Glenn bidireccional, que consiste en una anas-
tomosis tem1inolateral de la vena cava superior con la ar-
teria pulmonar. En esta operación, que habitualmente se
realiza entre los 6 y 9 meses de edad, se liga el shunt sis-
temicopulmonar o la arteria pulmonar según corresponda.
Luego de esta operación se espera hasta alrededor de los
3 años de edad para completar la cirugía modificada de
Fontan. lo que en la actualidad corresponde a la conexión
de la vena cava inferior a la arteria pulmonar derecha me-
diante un túnel lateral a través de la aurícula derecha. Por
lo general se deja una pequeña fenestración en este túnel
que permita descargar hacia el territorio sistémico. De tal
modo que el paciente queda con todo su retomo venoso
sistémico conectado directamente a la arteria pulmonar y
el corazón univentricular queda como un corazón exclu-
sivamente sistémico que recibe el retorno venoso pulmo-
nar y lo eyecm a la aorta.
En la actualidad tanto la cirugía del"banding" de la ar-
teria pulmonar como los shunts sistcmicopulmonarcs tie-
nen una mortalidad entre el 5 y el 10%. dependiendo de
la patología ¡¡sociada. E.-; mayor la mort<tlid:td en la co-
n·ccdón de la obstntcción subaórtica que alcanza entre el
15 y el 25'k. La mortalidad en la operación de Glcnn es
de aproximadamente el 3% y en la anastomosis cavopul-
monnr fenestrada (Fontan modificado) es del5 al 8%. La
curva de supervivencia actual a 13 años del Fontan mo-
dificado es de casi el 87 por ciento.
CIRUGÍA CORRECTORA
La cirugía de la cmnm1icación imerauricular tipo os-
tium si::cundum se indica clectivamcntc en el periodo
prccscolar.~.·mtuna mortalidad inferior al 0.5% y casi sin
morbilidad. Por lo general se realiza sutura directa. Oca-
sionalmente debe anticiparse en pacientes muy sintom<í-
ticos. Distinto es el caso de las ClA tipo seno venoso con
anomalías dd retorno venoso pulmonar. ya que habi-
tualmente requieren de una prótesis y pueden pn:sentar
secuelas como alteraciones del ritmo. Es de las pocas pa-
tologías (junto al ductus arterioso) en que la cirugía opor-
tuna puede considerarse curativa.
 1444 Enfermedades del aparato cardiovascular
La cirugía de la comunicación intervemricular se indi-
ca a cualquier edad dependiendo de la sintomatología: en
el lactante menor con hiperflujo pulmonar y mala res-
puesta al tratamiento médico; o en niños con flujo pul-
monar aumentado con aceptable respuesta al tratamiento
médico, que persisten con alg11n grado de hipertensión
pulmonar o sobrecarga de volumen cardíaca. La mortali-
dad de esta cirugía es de alrededor del 1% en mayores de
6 meses y algo mayor en lactantes menores.
El ductus arterioso persistente puede ligarse o seccio-
narse y suturarse cuando causa insuficiencia cardíaca, y
si son asintomáticos se operan electivamente a Jos 6 me-
ses de edad. La mortalidad quirúrgica es inferior al 0,5%,
salvo en recién nacidos prematuros én que fracasa el cie-
rre farrnacológico con indometacina y en donde la mor-
talidad es mayor secundariamente a la patología asocia-
da a la prematurez.
La cirugía correctora del canal atrioventricular com-
pleto debe ser temprana (antes de los 6 meses), para evi-
tar la morbimortalidad asociada con el aumento de la re-
sistencia vasculopulmonar, especialmente en niños con
síndrome de Down. En la reparación se cierra la CIV
con prótesis de Dacron. se reparan las válvulas auriculo-
ventriculares y se ocluye la CIA ostium primum con un
parche de pericardio autólogo, cirugía que se realiza con
una mortalidad del 6-7%. Aproximadamente el 10 al
15% de los casos queda con insuficiencia mitra! residual
significativa, que en ocasiones requiere reemplazo val-
w~~ . años de experiencia en su tratamiento quirúrgico. Rev. Ch. de car-
La cirugía correctora en niños con tetralogía de Fallot
se efectúa electivamente entre los 6 y 9 meses de edad,
pudiendo realizarse a cualquier edad dependiendo de la
anatomía y la sintomatología. La mortalidad de esta ciru-
gía alcanza entre el 2 y el 4%. En aquellos casos con ana-
tomía con arterias pulmonares hipoplásicas o disconti-
nuas. puede ser necesario una cirugía paliativa inicial. En
recién nacidos con cianosis severa y anatomía favorable
puede considerarse la cirugía correctora.
La transposición de grandes arterias simple requiere
cirugía con·ectora precoz antes del mes de vida para evi-
tar la involución del ventrículo izquierdo que contraindi-
ca la operación de Jatcne o "switch" arterial. En los en-
fermos con crv mnplia asociada. también es recomenda-
ble In cirugía precoz. aunque se puede realizar más tar-
díamente. En niilos con CIV y estenosis pulmonar uso-
ciada, según la anatomía se puede realizar cirugía deJa-
tcnc o bien -redirección de flujos intraventriculares nuís
conexión del ventrículo derecho a la arteria pulmonar a
través de la operación Rastclli o tipo Lccompte. La mor-
talidad de la opcrnci6n de Jatcne oscila ent-re el 5 y el
10% para todo el espectro anatómico. siendo menor para
la transposición simple.
La cirugía del retomo reJroso pulmonar anómalo rowl
se efectúa uniendo las \'t:nas pulmonares. que general-
mente llegan a un tronco colector, con la aurícula iz-
quierda. Además se cierra la CIA que siempre se asocia
con estos defectos. La mortalidad operatoria está muy re-
lacionada con la precocidad y oportunidad de la cirugía,
alcanzando de un 10 a un 20%. En general los niños que
sobreviven a la operación tienen un buen pronóstico a
mediano y largo plazo. En aproximadamente el 3 al 5%
de los casos se presenta obstrucción de venas pulmona-
res a mediano plazo, complicación de alta Jetalidad.
En los enfermos portadores de cardiopatías complejas
no corregibles anatómicamente, en contraste con la ope-
ración de Fcmtan, el trasplante card(aco ofrece la opor-
tunidad de restaurar una fisiología cardiovascular nor-
mal. Lamentablemente el trasplante debe ser considera-
do una cirugía paliativa en niños, por el estado actual del
tratamiento inmunosupresor, ya que se han descrito múl-
tiples complicaciones como; rechazo agudo o crónico,
daño renal, arteriosclerosis acelerada de las arterias coro-
narias, alteraciones del desarrollo por uso crónico de es-
teroides, etc. La supervivencia a un año es de aproxima-
damente el 84%, semejante a los adultos.
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CAPÍTULO 231
Cateterismo cardíaco terapéutico
l·J:I.I!'E IIEl"SSI:R RISili'.·\TRO:-.
Rashkind y Miller, en 1966, describieron la septosto-
mía auricular mediante catéter balón en recién nacidos
con transposición de grandes arterias, iniciando el desa-
rrollo del cateterismo terapéutico, aunque el desarrollo
vertininoso de estas técnicas siguió a la publicación de
Khm~. en 1982, describiendo la dilatación por catéter ba-
lón de estenosis valvular pulmonar en niños. Es asf como
hoy en día, en algunos centros, cerca del 50% de los ca-
teterismos que se realizan en niños con cardiopatía es-
tructural son terapéuticos. Estos procedimientos perrni-
ten agrandar o crear una comunicación interauricular
(CIA), dilatar válvulas o estructuras vasculares estenóti-
cas y cerrar comunicaciones anorrnales intracardíacas.o
vasculares.
En relación a los trastornos del ritmo cardíaco, tam-
bién la terapia por catéteres ha tenido un desarrollo ver-
tiginoso en los últimos años, desde que Scheinman, en
1982, reportó la ablación del nódulo auricu~oventricular
con aplicación de corriente continua mediante catéter
electrodo. en adultos con taquiarritmias supraventricula-
res refractarias al tratamiento fammcológico. Actual-
mente la fulguración mediante catéteres utilizando ener-
gía de radiofrecuencia, corriente alterna que produce da-
ño térrnico en un área pequeña y circunscripta, es consi-
derada una terapia efectiva y segunda en niños mayores
con taquianitmias supraventriculares y algunas taquicar-
dias ventriculares.
CREACIÓN O AGRANDAMIENTO
DE COJ\IUNICACIÓN
INTERAURICULAR
Existen numerosas cardiopatías complejas que requie-
ren de una ClA para permitir la supervivencia de los ni-
ños; es el caso de la trasposición de grandes arterias en
que la comunicación permite la mezclu entre dos circui-
tos en paralelo. o de cardiopatías en que la CIA forma
parte obligada de la circulación, como e~ el caso el~ la
;1trcsia o estenosis severn de una de las valvulas auncu-
loventriculares, el drenaje venoso anómalo pulmonar to-
tal. la atresia aórtica y la atresia pulmonar con septum in-
terventricular intacto.
La septostomía auricular de Rashkind consiste en el
paso por el foramen oval de un catéter con un balón en
la punta desde la aurícula derecha a la izquierda. inflan-
do el balón en esta tíltima y traccionándolo bruscamen-
te para producir un desgarro del scptum interauricular.
Para este procedimiento el catéter balón puede introdu-
cin;e vía \"ena femoral o vía vena umbilical. gui<índosc
por radioscopia o por ccocardiografía. Este procedi-
miento es posible sólo en neonmos con septum intcrau-
ricular delgado, por lo que cuando el septum es tmís
grueso. como ocurre en lactantes mayores. se utiliza la.
septustomía por catéter bisturí de Park. Este catéter con·
una hoja de bisturí retráctil se utiliza para crear un agu-
jero en el septum. el que posteriormente se dilata con
catéteres bal6n.
DILATACIÓN DE VÁLVULAS CARDÍACAS
Y DE VASOS ESTENÓTICOS
La dilatación por catéter balón es hoy el procedimien-
to terapéutico de elección en la estenosis valvular pulmo-
nar, dada su efectividad en reducir el gradiente transval-
vular de presión en más del 95% de los casos, con esca-
sa morbilidad y breve período de hospitalización. Se uti-
lizan balones que exceden el diámetro del anillo valvular
en un 20% y hasta en un 50%. La reestenosis es muy ra-
ra. En válvulas displásicas, como las de niños con síndro-
me de Noonan. la dilatación por catéter balón no es efec-
tiva. Se ha utilizado la dilatación por balón de la válvula
pulmonar como procedimiento paliativo en pacientes .
con tetralogía de Fallot, cuando no existe la factibilidad
de realizar cirugía correctora inmediata.
La estenosis~mll'ltlar aórtica también es susceptible
de dilatarse por catéter balón en forma efectiva, lográn-
dose reducir el gradiente de presión transvalvular en cer-
ca del 90% de los casos. Este procedimiento es sólo pa-
liativo, ya que la válvula aórtica puede reestenosarse y,
por otro lado las dilataciones por balón sucesivas llevan
a insuficienciil"aórtica significativa llegándose finalmen-
te con frecuencia al recambio valvular. Se utilizan caté-
teres balón de diámetro algo inferior al del anillo valvu-
lar. Las complicaciones más frecuentes son el desarrollo
de insuficiencia valvular en cerca del 13% de los pacien-
tes y lesiones a la arteria femoral. Hoy la dilatación por
balón de estenosis aórtica en niños es el procedimiento
terapéutico inicial de elección, ya que permite postergar
durante años el recambio valvular. hasta que las edades y
el dcsan·ollo físico de los pacientes permiten poner una
v;ílvula protésica mds definitiva.
La valvuloplastia por catéter balón en la estenosis mi-
mi! tiene un papel relevante sólo en aquéllas de etiología
remmítica. donde el procedimiento es efectivo. En las es-
tenosis mitmlcs congénitas con anillo valvular hipopl:ísi-
co o con estenosis subvalvular importante. la dilataci<Ín
por balón es meno~ efectiva. La técnica rcquie~e de pu!l-
ción tnmscptal auncular. pum el paso del catetcr balon
desde la aurícula derecha a la izquierda y a la vdlvula mi-
tra!.
La angioplas~ia por catéter baló~ de l. a coartación (UÍr-
rica nath·a ha s1do un lema muy dJscuttdo; en general en
la mayoría de los centros no se realiza en neonatos y lac-
tantes por una ulta tendencia a la reestenosis, y por su
asociación a complicaciones como el desarrollo de aneu-
risma en la zona dihtlada. En algunos centros la angio-
plastia jJor halón se considera una alternativa a la cirugía
en lactantes mayores y preescolares con coar1nci6n a6rti-
ca nativa. En casos de coartación a6rtica posquinírgica
o recoarwcirín. la angioplasJia por balón es el procedi-
miento de clccci6n. ya que es efectiva en alrededor del
SO'k de Jos casos con menor morbimortalidad que la
reintcrvención quirúrgica. . · .·
La dilatación por balón de estenosis natrvas y posqUJ-
rún!icas de otros vasos como ramas pulmonares. venus
ca\:Us. o de ~-;hunts quirúrgicos. se realiza en numerosos
 1446 Enfermedades del aparato cardiovascular
cent;o~ cardi_?vasculare~ ~on resultados variables. En
l?s ultimos an~s la efectividad del cateterismo terapéu-
ticC: en estenosts vasculares ha mejorado con el uso de
cateteres balón de alta presión, y particularmente con el
uso -~e "stents". Estos últimos consisten en mallas
metahcas tu?ulares de instalación cndovascular, dilata-
bles po~· cateter balón, que se usan para prevenir la re-
estenosis.
CIERRE DE GOIVIUNICACIONES
INTRACARDIACAS Y DE ESTRUCTURAS
VASCULARES
Existen d~versas técnicas y dispositivos para cerrar el
ductus artenoso permeable mediante cateterismo que
has~a al;ora no h~n logrado d~splazar completame~te a
la ctrugm, en ~articular en rectén nacidos, lactantes me-
nores .Y e~ pact~ntes con ductus muy amplios. La mayor
expenenc1a existe con el dispositivo de Rashkind en
uso en ~uropa y Japón y aún experimental en los Esta-
~os Umdos, que puede cerrar ductus medianos y peque-
nas en la~tantes mayores y niños; consiste en un "doble
par~guas de acero y teflón que se pliega dentro de un
cateter, que es avanzado por el lado derecho del corazón
hast? ~1 extre_?1o aórtico del ductus donde se libera. En
.los ult_Imos anos el uso de espirales de metal o "coils",
emb~hzados por. catéter es una alternativa terapéutica
efec!tva para el cterre de ductus, en particular de los pe-
quenas.
~l~imamente se ha experimentado con diversos dis-
positivos para cerrar comunicaciones imerauriculares
con, resultados variables pero aún no igualables a la ci~
rugm. Es. pro~a.ble que en el futuro cercano se cuente
con un d1s~os1ttvo que, instalado por catéter. cierre de
fof!lla efecttva este tipo de defectos, particularmente las
ostmm. sec~ndun:. También se han reaJi.zado cierres de
comu~ucac!c~nes !llferl'elltricu/ares musculares apicales
con d!;'iPOSitlvos lllsta.lados a través de catéteres, técnica
que aun se debe constderar como experimental.
Se ha logrado de forma efectiva el cierre de otras cs-
t~cturas vasculare~ como colau•ra/es bronquiales siste-
llliC~lpulmonares. fwulas arterim·eno.ms. J¡:~w/as coro-
narras Y "shu!zts" quinír;:iC'Os sistemicopulmonarcs
(Bhtlock-~ausstg). con la embolizaci6n de "coils" a tra-
vés de catcteres. También se ha descrito el cierre de es-
las estructuras con catéter. embolizando pequeños balo-
nes.
FULGURACIÓN CON RADIOFRECUENCIA
DE TAQUIARRITMIAS
Med.iante cat~tercs elect~odos intra~ardíacos es posi-
b.Ie aphcar comente de rad10frecuencta en un área pre-
crsa del endocardio, que forme parte del sustrato anató-
mico y e~éc~rico de _un trastomc: del ritmo, produciéndo-
se .un da~~ ~rreverstble d~ esa area y consecuentemente
la tmpostbrhdad de recumr de esa arritmia. Es así como
en una ta9uicardia supmventricular por reentrada auri-
culoventn~ula~ se fulgura el haz accesorio que forma
par~e .del ¡;¡r~urto de la taquicardia, o en una taquicardia
ectop1ca auncular se fulgura el foco ect6pico. Para rea-
lizar. este ,Pr?cedimiento es f~ndam~~tal tener muy claro
el _dm~nostrco y . el mecamsmo fisiopatológico de la
amtmta ~ su_prcctsa ubicación, determinada por estudio
e!ectrofistol?gico. Actualmente la fulguración por ra-
diOf~cuencia es una alte~nat!va. terapéu~ica segura y
efectiva pa~a algunas taquramtmtas en mños, y es de
uso. excepciOnal en lact~ntes y niños m~nores, grupo
et~no en que es menos exitosa y sus complicaciones son
mas frecuentes.
En. los niños mayores de 5 años con taquicardia supra-
v~!ltrlcular P.or reentrada auriculoventricular la fulgura-
CIOn por radrofrecuencia es exitosa en más del 80% de
los casC!s, s_ien~o mayor el éxito en las que poseen haces
accesonos IZqUierdos (s?bre el90%) y menor en aquellas
con haces derechos. Existe menos experiencia con niños
con taquicardia supraventricular por reentrada nodal en
que se fulgura la ví~ l~nta del circuito con un éxito que
se acerca al90%, ~xistiendo ~n este grupo riesgo de pro-
vocar bloqueo aunculoventncular. En los niños con ta-
quic~r?ia e~t?J?ica: auricu}ar la experiencia pediátrica
tambte~ es mtcJal: mformandose éxito de la fulguración
por radrofrecuencta en cerca del 90% de los casos pero
co~ una alta _tasa de re~urrencia (24% a 21 meses): Más
r~ctente e~ aun la expenencia en fulgu9Fión de taquicar-
dias ventnculares en niños, en los que se describe un éxi-
to cercano al 80~ en taquicardias septales izquierdas y
d;I tract? de ,sahda del ventrículo derecho en pacientes
sm cardtopatta e~t~uctural. S~ ha intentado en algunos
casos la ~ulgurac!On por radiofrecuencia en nu1os con
aleteo auncular con resultados variables.
IUULIOGitAI•'ÍA
Hcus~cr F •. Acevcdu V el ~l. Fulgumcitín pnr r.tdiofrccucncia de las la-
;l~~~~~~~;~l(~t;e~~~:cmncul:trcs en pediatría, Rcv. Mcd. Chile.
Kn~)er JO, D;m~ord DA. I?eal 13J el u l. f-nr rb.: Pcdiatrit: Elec.:rrnphy-
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Lock !E· Ke~n~ J~. 1\~mtdcll. VS, Pcrry SB. Canliuc C.uhclcrizutinn.
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CAPÍTULO 232
Insuficiencia cardíaca
IGNACIO HERNÁNDEZ NAVARRO
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca (IC) se define como aquelia
situación en la cual el corazón es incapaz de proporcio-
nar al.organismo un débito sanguíneo suficiente para sa-
tisfacer sus demandas metabólicas, en la que lo más rele-
vante es el transporte de oxígeno. Esto se torna crítico en
situaciones extremas, cuando esas demandas son reque-
ridas por un organismo con reservas mínimas, como es el
caso de pacientes gravemente enfermos.
. En la infancia, la IC constituye, junto con la cianosis,
una de las principales manifestaciones clínicas de las car-
diopatías congénitas, y es por ello el principal motivo de
hospitalización. Se manifiesta en el 85 al 90% de los ca-
sos durante el primer año de vida y especialmente en el
transcurso de los primeros seis meses. La ICes determi-
nante de alta mortalidad, en especial cuando se manifies-
ta en el niño recién nacido portador de una cardiopatía
congénita compleja.
ETIOLOGÍA
Las causas, las manifestaciones clínicas y en cierta
medida el tratamiento de la IC dependen de la edad del
niño. Los métodos modemos de monitoreo fetal, en es-
pecial la ecografía, permiten en la edad prenatal detectar
signos de IC, entre los que la taquicardia supraventricu-
lar y el bloqueo auriculoventricular completo son las
causas principales de una manifestación tan temprana.
En recién nacidos y en lactantes, las patologías que con
más frecuencia presentan IC son la hipoplasia de corazón
izquierdo, la coartación aórtica severa, la estenosis aórti-
ca crítica, el drenaje venoso pulmonar anómalo total, la
transposición completa de los grandes vasos, el dueto
persistente del prematuro, la taquicardia paroxística su-
praventricular y algunas miocardiopatías primarias como
el compromiso miocárdico secundario a enfermedades
metabólicas, la fibroelastosis endocárdica y la miocardi~
lis aguda. Los fenómenos hipoxémicos secundarios a as-
fixia perinatal expresados como isquemia miocárdica o
persistencia de la circulación fetal también pueden pro-
ducir falla de bomba. En el niño en edad preescolar y es-
colar, la enfermedad reumática, la glomerulonefritis agu-
da,la endocarditis infecciosa, las enfermedades del colá-
geno y la miocardiopatía dilatada son las patologías que
con más frecuencia suelen manifestar signos de IC. Du-
rante el posoperatorio de cirugía cardíaca, independien-
temente de la edad, la manifestación de ICes frecuente.
FISIOPATOLOGÍA
Una interpretación correcta de los elementos clíni~os
que permitan una terapéutica racional debe conllevar ne-
cesariamente un conocimiento acabado de la función car-
díaca normal y de los hechos fisiopatológicos que deter-
minan la falla ventricular. El débito cardíaco depende
fundamentalmente de cuatro elementos hemodinámicos:
l) la precarga, que expresa la cantidad de sangre que los
ventrículos reciben durante la diástole, por lo que depen-
de del retorno venoso y de la distensibilidad miocárdi(:a.
La relación que se establece entre estos dos factores es
decisiva en el débito ventricular ya que de acuerdo con la
ley de Frank-Starling, en la medida en que aumenta la
elongación de la fibra miocárdica aumentan la fuerza de
contracción y el volumen eyectado.·El incremento de la
función cardíaca producido por esta elongación miocár-:-
dica se debe a la mayor superposición entre los filamen-
tos de actina y miosina. Éste es un hecho netamente me-
cánico en el cual no interviene el estado inotrópico del
corazón. La evaluación clínica de la precarga se puede
efectuar mediante la determinación del volumen o de la
presión de final de diástole. En la práctica, la presión ve-
nosa central y la presión del capilar pulmonar son los pa-
rámetros que se usan para determinarla. 2) La contracti-
lidad, que es el estado inotrópico o capacidad contráctil
del corazón. El grado de activación miocárdica depende
de la cantidad de iones calcio que posean las proteínas
contráctiles. Desde el punto de vista clínico, la contracti-
lidad es difícil de evaluar en forma independiente de los
otros factores hemodinámicos. Por medio de la ecocar-
diografía y del estudio de isótopos radiactivos, valoran-
do la relación entre volumen y presión telesistólica ven-
tricular, es factible tener una definición relativamente
buena del estado inotrópico. 3) La poscarga, que es la
fuerza que se opone al vaciamiento ventricular y que el
ventrículo debe vencer en cada sístole. Depende funda-
mentalmente de la resistencia vascular periférica, de la
presión ventricular y del diámetro y el grosor de su pa-
red. Un aumento de la poscarga implica una disminución
del gasto cardíaco. Por el contrario, el volumen eyectado
aumenta cuando la poscarga baja. Ésta, igual que la pre-
carga, es un hecho puramente mecánico en el cual el es-
tado inotrópico del corazón no interfiere. Como los fac-
tores que la determinan no son fáciles de medir, en la
práctica clínica se utiliza la presión arterial para evaluar-
la. 4) La frecuencia cardfaca, que depende básicamente
del sistema excitoconductor y del sistema nervioso autó-
nomo. Su influencia en la función cardíaca es la de deter-
minar la cantidad de trabajo en unidad de tiempo.
Un hecho importante de destacar es que el comporta-
miento de los factores hemodinámicos mencionados de-
pende de la edad. Existen diferencias estructurales. lun-
cionales y bioquímicas entre el sistema cardiovascular
del recién nacido, el lactante y del niño mayor y el adul-
to; diferencias que, en definitiva, conducen a una mayor
limitación en la capacidad de reserva funcional mientras
menor es la edad del niño. Puede haber incluso diferen-
cias importantes en las respuestas a algunas drogas. co-
mo es el caso de la digital y la dopamina.
En relación con el niño mayor, el corazón del recién
nacido, y especialmente el del prematuro, muestras dife-
rencias fundamentales; entre otras, la de poseer una can-
tidad menor de miofilamentos responsables de generar la
fuerza de contracción sistólica y manifestar una rigidez
ventricular mayor. Estos hechos· determinan que cual-
quier aumento del retomo venoso da como resultado un
 1448 Enfermedades del aparato cardiovascular
aumento importante de la tensión de la pared ventricular
que conduce a un volumen del fin de diástole insuficien-
te en un momento determinado, vale decir, una precarga
o reserva diastólica limitada.
En reposo, el consumo de· oxígeno, la frecuencia car-
<iíaca y el débito por metro cuadrado de superficie corpo-
ral son mayores en el recién nacido que en el niño mayor,
por lo que en esta situación el corazón trabaja muy cerca
de las condiciones máximas de funcionamiento, restando
tan sólo una escasa reserva sistólica para responder en si-
tuaciones de hipoxia y sobrecargas de volumen o presión
v~ntricular. De este modo, uno de los principales meca-
msmos de compensación, que es 1~ posibilidad de au-
mentar la frecuencia cardíaca con el objeto de aumentar
el débito, se ve limitado por la alta frecuencia basal que
presenta el recién nacido. Otra característica del corazón
del recién nacido es la de tener un sistema adrenérgico
muy inmaduro, lo cual lo hace carecer de un buen meca-
nismo estimulador de la contractilidad frente a situacio-
nes de mayor demanda.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la IC se puede
clasificar en tres tipos. Tipo 1: sobrecarga de volumen o
presión de los ventrículos. La sobrecarga de volumen se
aprecia en grandes shunts de izquierda a derecha (ductus,
comunicación interventricular), insuficiencias valvula-
res, anemia y fístulas arteriovenosas. Estas situaciones
pueden conducir a un llenado ventricular tal que determi-
ne congestión vascular sistémica y pulmonar. La sobre-
c~rga de presión se observa en estenosis aórtica, coarta-
ción aórtica y en hipertensión arterial sistémica, que lle-
va a una restricción del débito cardíaco. En ambas cir-
cunstancias, con el fin de lograr un débito adecuado co-
mo mecanismo de compensación se establece un aumen-
to de volumen y de presión de fin de diástole (Frank-
Starling), que al fallar conducen a la congestión pulmo-
nar y sistémica. Tipo 1/. Déficit de contractilidad miocár-
dica, que determina directamente disminución de la fun-
ción sistólica. Se establece una disminución de la presión
tina! de sístole, lo cual determina una imposibilidad del
corazón de ocasionar presión y eyectar un volumen san-
guíneo adecuado. En este caso también desempeña un
papel compensatorio el mecanismo de Frank-Starling. La
causa más frecuente de este tipo ele IC es la miocarditis
y en general las miocarcliopatías dilatadas. independien-
temente de cuál sea su etiología. Tipo /JI. Falla de fun-
ción diastólica. Una situación determinada por disminu-
ción de la capacitancia ventricular. Esto puede ser deter-
m_ina?o por miocardiopatías hipertróficas y por taquia-
rrllmms severas.
Establecidas las condiciones para que la IC se mani-
tieste, el organismo inicia una serie de cambios destina-
dos a compensar la deticiencia. Todos estos cambios pue-
den advertirse clínicamente por medio de los signos y sín-
tomas y con la ayuda de los medios de laboratorio de apo-
yo diagnóstico. Estos cambios son: 1) dilatación ¡•entri-
Cllfar: la puesta en marcha del mecanismo de Frank-Star-
ling. con dilatación ventricular. ya sea secundario a sobre-
carga de volumen. de presión o por falla mioc:írclica in-
trínseca. es el hecho más importante y frecuente en la IC.
Un aumento en el volumen de final de diástole permite la
cyección de un volumen sanguíneo mayor. Sin embargo.
llegado a un límite de sobrecar!!a. este mecanismo falla
tanto por limitación propia de latibra como por déficit de
aporte de oxígeno propio del bajo débito y secundario a
una circ~laci~~- cor?na_ria_ que no ha progresado acorde
t:on la dtlata~IOn m10cardtca. 2) Hiperrrofia ¡·emricular.
Esta ocmTe fundamentalmente frente a obstrucciones de
salida de ambos ventrículos, como en los casos de esteno-
sis pulmonar o aórtica. Este ri1ecanismo compensatorio,
cuyo objeto final es lograr veñéer la barrera de salida ven-
tricular, también tiene sus limitaciones y puede llegar a
ser ineficaz para lograr un débito adecuado. En el caso de
hiperrrotia ventricular, la circulación coromtri<t subendo-
cárdica terminal se ve fuertemente comprometida, con
agravamiento de la situación con hipoperfusión, que con-
duce a isquemia y necrosis del miocardio. 3) Mecanismos
adrenérgicos. El aumento de la actividad betaadrenérgica
es el mecanismo compensatorio más temprano de la IC.
El objetivo final es el aumento del débito cardíaco esti-
mulando la contractilidad miocárdica y la frecuencia car-
díaca. La actividad alfaadrenérgica también es aumenta-
da, y es responsable de la redistribución del débito cardía-
co. La circulación digestiva, de la piel y los riñones es dis-
minuida (vasoconstricción), con el objeto de mantenerla
en el miocardio y en el sistema nervioso central. 4) Trans-
porte de oxfgeno. La entrega de oxígeno se mejora a ni-
vel celular vía mecanismo del 2,3-difosfoglicerato, con
un desplazamiento de la curva de disociación de la hemo"
globina hacia la derecha. 5) Circulación regional. a) Pul-
monar. El tejido pulmonar desempeña un papel vital en
cuanto remueve agua desde el territorio vascular. En con-
diciones normales, el sistema linfático barre con esta ao-ua
acumulada en el intersticio, con lo que por lo tanto exlste
un ajustado equilibrio en este sentido. Cuando la cantidad
de agua del intersticio es desmesurada, como ocurre en la
IC, el sistema linfático es incapaz de su absorción total,
estableciéndose el edema pulmonar intersticial. Si la acu-
mul_ación de líquido progresa, éste atraviesa la barrera al-
veofocapilar e inunda el territorió alveolar. Mientras exis-
ta sólo edema intersticial, el intercambio gaseoso no se
compromete mayormente; una vez que éste ha progresa-
do a los alvéolos, se manifiesta disminución del 0 2 arte-
rial y después aumento de la pC02• El comprom~~o pul-
monar descrito es el responsable clínico de la taquipnea y
la auscultación de ruidos húmedos pulmonares. Puede
auscultarse signología obstructiva, secundaria a la progre-
sión del edema al espacio peribronquial. El crecimiento
auricular y ventricular izquierdo también puede desempe-
ñur un papel obstructivo pulmonar, al comprimir la vía
aérea mayor, incluso con pi·oducción de enfisema y ate-
lectasias. b) Renal. La hipoperfusión renal, secundaria al
estí~ulo alfmt~renérgi.co, d~termina la puesta en juego
del SIStema renma-angmtensma cuyo resultado final es la
liberación de angiotensina 11, octapéptido de potente ac-
ción vasopresora. Sus efectos principales son vasocons-
tricción sistémica (destinada a elevar la presión m1erial).
?;
estimulación la secre~ión de aldosterona a nivel supra-
rrenal (retencton de sod1o y agua cuyo fin es el aumento
del volumen c.irculante) y estimulación de la producción
de noradrenalma (aumento de la frecuencia cardíaca y
mayor vasoconstricción). Otra respuesta a la caída del dé-
bito es la estimulación de la hipófisis con liberación de
hom1ona antidiurética, que contribuye al aumento de la
volemia. Esto. en definitiva. conduce a un aumento del
retorno venoso y con ello a un mejor volumen final de
di:ístolc lo cual. vía mecanismo de Frank-Starling, mejo-
ra el débito cardíaco. e) Otras. La mala irrioación hepáti-
ca puede conducir a trastornos de la funciÓn que condu-
cen a alteración metabólica de carbohidratos y proteínas.
Una presión acentuada en el sistema venoso puede aca-
rrear la pérdida de proteínas a través de la vía digestiva.
Desde el punto de vista fisiopatológico existen otros
elementos interesantes de destacar como el caso del fac-
tor natriurético auricular. hormona liberada en las aurícu-
las cuando se distienden y que produce estímulo de diu-
resis, eliminación de sodio y vasodilatación. También,
interactúa con la renina, la vasopresina y la aldosterona.
El compromiso metabólico nutricional determinado por
un estado de re prolongado conduce inexorablemente a
desnutrición. El bajo débito y el gusto energético :.~u men-
tado son los responsables de ello. Las pérdidas de proteí-
nas por vía digestiva y la malabsorción de grasa suelen
ser frecuentes e inciden en este aspecto. Las infecciones
intercurrentes y las hospitálizaciones prolongadas, tam-
bién desempeñan cierto papel en el estado nutricional.
CUADRO CLÍNICO
A diferencia de lo que ocurre en el adulto, en el niño
no se pueden hacer diferencias entre IC derecha e iz-
quierda, explicable por la pequeña capacidad de volumen
que tiene la aurícula izquierda y el territorio venoso pul-
monar. Debido a ello, la sobrecarga de volumen es rápi-
damente transmitida al lado derecho. Además, las princi-
pales cardiopatías congénitas producen sobrecarga de
volumen simultáneo de ambos ventrículos. La intensidad
de los síntomas de la re dependen de la causa y de la
edad del niño. Los elementos clínicos más importantes
son:
Signos de deterioro de la función miocárdica
Cardiomegalia. El crecimiento de las cavidades car-
díacas, fundamentalmente los ventrículos, es el signo
más relevante y constante de falla ventricular; en la prác-
tica no se concibe IC sin cardiomegalia, salvo en miocar-
diopatías hipertróficas y en los raros casos de fibroelas-
tosis contraída del recién nacido.
Taquicardia. El aumento de la frecuencia cardíaca es
una respuesta del sistema autonómico, como mecanismo
compensatorio del bajo débito. Su evaluación correcta
debe considerar la frecuencia basal de acuerdo con la
edad del paciente y la existencia de fiebre, que suele di-
ficultar su interpretación como signo de IC.
Ritmo de galope. La auscultación de un tercer ruido
es factible por el flujo sanguíneo aumentado, a través de
las válvulas auriculoventriculares. en grandes shunts de
izquierda a derecha. El galope propiamente dicho indica
el llenado ventricular rápido de un ventrículo con capa-
citancia disminuida. Suele ser uno de los primeros signos
de IC.
Extremidades frías, palidez, pulsos débiles, llenado
capilar lento. Elementos clínicos todos, producto del ba-
jo débito y la vasoconstricción.
Sudoración. Secundaria a la hiperactividad del siste-
ma nervioso autónomo.
Compromiso del desarrollo pondoestatural. Secun-
dario a la dificultad para alimentarse y al gran gasto ener-
gético que implica la IC.
Signos de congestión pulmonar
Las manifestaciones clínicas más relevantes de la IC
son secundarias al compromiso pulmonar.
· Disnea. Elemento importante en el recién nacido y el
lactante menor por la precocidad de su aparición. Se ex-
·presa en relación. con los esfuerzos. que a esta edad son
básicamente la succión y el llanto. El niño· se cansa al ali-
Insuficiencia c~rdíaca 1449
mentarse, la succión que es vigorosa en 'un primer mo-
mento, decrece rápidamente; el llanto es débil y la activi-
dad muscular va disminuyendo en la medida en que la re
progresa. Un signo interesante de observar es el alivio que
se puede ver en el niño al tomarlo en brazos y ponerlo en
posición \'crtical (equivalente a la ortopnea en el adulto).
Taquipnea. Es el principal y más precoz signo de ede-
ma intersticial, que se hace mayor cuando se establece el
edema alveolar y bronquiolar. Retracción intercostal, si-
bilancias y respiración ruidosa, junto con progresión de
la taquipnea, ponen en evidencia un gran esfuerzo respi-
ratorio.
Cianosis. Independientemente de la existencia de cor-
tocircuito de derecha a izquierda, la cianosis se manifies-
ta como producto de la dificultad en el intercambio ga-
seoso cuando se ha establecido el edema alveolar. Si la
cardiopatía es cianótica, mayor aun es el grado de insa-
turación arterial. Por ello la extrema gravedad de este ti-
po de cardiopatía asociada a re.
Signos de congestión venosa
ilepatomegalia. Es el signo más significativo de la
congestión venosa sistémica. Puede llegar a manifestarse
ictericia, por un mal manejo de la bilirrubina, secundario
a la congestión. ·
Ingurgitación yugular. Se evidencia en niños mayores.
Edema periférico. Es un elemento clínico infrecuen-
te en el recién nacido y el lactante. Puede apreciarse en
niños mayores con severo compromiso de la función
miocárdica.
LABORATORIO
La evaluación de la IC es fundamentalmente clínica.
Por lo general, los signos clínicos mencionados deben
ser suficientes para establecer el diagnóstico. La radio-
grafía del tórax pem1ite apreciar la cardiomegalia y la
congestión pulmonar y, evidentemente, los compromisos
pulmonares asociados. El electrocardiograma sólo apor-
t.a los elementos propios de cada cardiopatía; en lo que a
la lC se refiere, no aporta nada significativo. Los gases
en sangre pueden mostrar hipoxcmia o hipercapnia. o
ambas, no necesariamente relacionadas con la IC. En los
electrólitos plasmáticos.lo habitual y típico es la hipona-
tremia relativa, apreciable por la existencia de una vale-
mía mayor. Sin dudas, la ecocardiografía Doppler y el
Doppler color son los recursos de laboratorio actuales
que mayor apoyo prestan en la evaluación de la función
ventricular. Son de gran utilidad en la valoración de las
diferentes alteraciones morfológicas cardiovascularcs y
en la cuantificación de las funciones diastólicas y sistóli-
ca ventricular, y especialmente importantes en pacientes
críticos y en posoperatorios. en quienes muchas veces los
elementos clínicos son insuficientes o confusos para sos-
tener él diagnóstico de IC.
TRATAMIENTO
Independientemente de la causa. el objetivo del trata-
miento está destinado a mejorar el rendimiento miocárdi- ·
co. a lograr una buena perfusión periférica y a disminuir·
la congestión pulmonar y sistémica. Ahora. si considera-
mos a las cardiopatías congénitas como las principales

1450 Enfermedades del aparato cardiovascular
desenc.adenantes de IC, la idea final del tratamiento en la
may~ma de ellas es el manejo quirúrgico por medio de
una mte!venciól! pa~iativa o correctora total. Sin embar-
g?, previo a la c1rugm es fundamental el tratamiento mé-
~~~o de los trastornos hemodinámicos (precarga,contrac-
t!l~dad, poscarga), de los desórdenes hidroelectrolíticos y
actdo-bas~ y de .los factores desencadenantes, especial-
mente las mfecctones.
El punto donde la ~cción médica tiene un papel funda-
mental .es en el maneJO del estado hemodinámico que ha
det~r:runado la falla. De acuerdo con los factores fisiopa-
t?l?gtcos que se han esquematizado el tratamiento va di-
ngtd.o. a: disminución de la precarga aumento de la con-
tractilidad y disminución de la posé~ga.
Disminución de la precarga
Se logra .co~ ~l uso de fármacos entre los que se des-
tacan los diUreti~os (tabla 232-1) y los vasodilatadores
venosos (de u~o t?frecuente en niños), además de medi-
das como restncctón de volumen en recién nacidos y Iac-
~antes menores y po~ me~io de régimen hiposódico en ni-
nos. mayores. Los dmrét1~os de prescripción habitual en
pediatría. son furosemida, hidroclorotiazida, espironolac-
tona. .f tnamtereno. La furosemida, inhibidor de la reab-
sorct<:n ?e sodio en el asa de Henle, es el más empleado.
Por VIa mtravenosa, actúa en pocos minutos y su efecto
dura 1 a 2 horas. Por vía oral, la diuresis se inicia entre
los 30 Y los 60 minutos, y puede prolongarse entre 4 y 6
h~ras. En p~ematuros, dada su lenta eliminación, se reco-
!Ill~n?a dostficarla cada 24 bofas. La hidroclorotiazida
I~lub1dor de la absorción de sodio y cloro en el túbul~
dtstal, de uso oral solamente, inicia su acción entre las 2
Y las 4 horas. Su ~fecto dura 18 a 36 horas. Tanto en el
uso de la furosem1da como de la hidroclorotiazida se de-
b.e tener la precaución de administra~: potasio oral en do-
SI~ d~ l a 2 mEq/kg/día, por ser diuréticos que provocan
per?!d~ de este e!ectrólito. Se debe controlar en forma
P~~todic!l ~1 potasio plasmático. La espironolactona, diu-
retlco deb1l antagomsta de la aldosterona, se usa asocia-
do con l~idroclo.rotiazida o furosemida por ser retenedor
de potasio. El tnamtereno aumenta la-excreción de sodio
cloro Y agua. con retención de potasio, por lo que se pue~
de usar con furosemida o hidroclorotiazida.
Aumento de la contractilidad
s.e. pretende lograrlo con el uso de drogas inotrópicas
positiVas (tabla 232-2) entre las que se destacan digitáli-
Ta~la 23~- 1•. Diuréticos utilizados en el tratamiento de
la msuftc:tencw cardíaca
Fcímmco /Josisll'ia
Furoscmida 1 ,. :! mglkg!dosis cada 6-12 h (IV)
:! :13 mg/kg.'dia cada 8-12 h (oral)
Hidroclorotiazida 2 a 5 mglkgldía cada 12 h (oral)
E.~pirunolactona 2 a 3 mglkg/dia cada 8-12 h (oral)
Triamtcreno
2 a.¡ mg/kgidía cada 12-24 h (oml)
Tabla 232-2. Agentes inotrópicos para el tratamiento
de la insuficiencia cardíaca ··
Glucósidos cardíacos Dosis/Vía
Digoxina _rarga: . . O,Q3-0,06 mglkg (oral)
Digoxim1® ~lantenumento: 0,01 mg/kgldía (oral)
Metildigoxinn Carga: . . 0,03-0,06 mg/kg (oral)
Lanitop® Mnntemm1ento: 0,01 mglkg (oral)
l11otrópicos
Dopamina 2 a 5 ¡.¡g/kglmin (vasodilntación renal)
5 n 15¡.¡glkg/min (cronotrópicos positivos)
>20 ¡¡.glkg/min (vasoconstricción arteriolar)
Dobutamina 2 a 15 ¡.tg/kg/min
Isoproterenol 0,1 a 1,5 ¡.¡glkg/min
Epinefrinn Comenzar con 0,1 ¡.¡g/kg/min
hasta 1 ¡.tg/kg/min
Amrinonn Carga: 0,5 mg/kg en 2-3 min
Mantenimiento: 5-20 ¡.tglkg/min
Milrinona Carga: 0,01-0,05 ¡.¡g/kg/dosis
Mantenimiento: 0,1-1 ,O ~1g/kg/min
cos, dopamina, dobutamina, isoproterenol amrinona y
milrinona. Los digitálicos fundamentalme~te aumentan
la contractilidad y .disminuyen la frecuencia cardíaca. En
cuanto a su mecamsmo de acción, se sabe que interfieren
1~ bomba de sodio/potasio, inhibiendo el sistema enzimá-
tlco responsable de su funcionamiento. Con ello aumen-
ta la, concentración de calcio a nivel de miofil~mentos
cardiacos, lo cual conduce a mejorar la contractilidad En
el nódul? sinusal ~jercen .un ~fecto depresor y en el ·nó-
dulo .a;tnculove_ntrl~~lar d1smmuyen la velocidad de con-
duccJon. Los d1g1tallcos considerados en el tratamiento
d~ l.a IC son ellanatósido C (digitalis purpurea) de acción
n~p1~a Y uso parenteral y la digoxina y la digitoxina (Di-
g1tahs !anata), an~bas de acción lenta y uso oral. Dado
que la falla ventncular generalmente se presenta como
un.cuadro agu~~· se debe actuar con rapidez, y con este
obJ.et_? .el lanatostdo Ces la droga de elección. Su acción
s~ m1c;:m en 5 a 15 minutos. En forma oral se prefiere la
d19ox~n~ por t~ner una mejor solubilidad, porque actúa
n~n~ ra~1do Y. t1ene una eliminación más acelerada que la
d191t~xma. S m embargo, la digitoxina, por ser eliminada
prmc1palfl!ent~ por v!a h~pática, es la droga de elección
cuando ex1ste msuficiencm renal asociada a IC. En aJou-
nos casos en los que las manifestaciones de IC no son in-
tensas y las condiciones hemodinámicas lo penniten se
P.ue~e mtentar digitalización rápida por vía oral, con do-
s.ts '.guaJes a las ~e~c;i!as por vía.parenteral. El compor:.
tamtento de.!os dlgJtaltcos en recién nacidos es diferente
d?l d~ }os mnos mayores: existe mayor facilidad de into-
xtcacton en 1~ edad neonatal, de modo que su uso en es-
. te grupo etano debe ser restringido y bien controlado·
por lo demás, ~n esta edad la gravedad generalmente e~
tal q~e se reqUiere una ~ápida acción medicamentosa, y
en estos ~asos la do~amma y la dobutamina son las dro-
gas de pnmera elección. El uso de digitálicos por vía in-
tramuscular no se recomienda por tener en esas condicio-
nes un comportamiento muy errático.
La dopamina, catecolamina endógena precursora de
la noradrenalina, induce en fonna directa la liberación
de ésta a partir de los nervios simpáticos. También tie-
ne la capacidad de estimular directamente los recepto-
res betaadrenérgicos. Su uso ha demostrado ser muy
efectivo en el posoperatorio cardiovascular, en miocar-
ditis severas, en asfixia neonatal severa, en shock car-
diogénico y séptico y en la insuficiencia renal aguda. A
pesar de la relativa buena relación entre dosis y res-
puesta clínica que existe en el niño mayor y en adultos,
en el lactante y especialmente en el recién nacido pue-
de que no exista, lo cual hace necesario el monitoreo
estricto cuando se emplea en esta edad tan temprana. La
dobutamina es una catecolamina sintética fundamental-
mente betaestimulante, con menos efectos secundarios
que el isoproterenol. No tiene efecto dopaminérgiccl"re-
nal. Se han descrito buenos resultados al asociar dosis
bajas de dopamina (efecto vasodilatador renal) con do-
sis de dobutamina sobre 3 mglkg/min (efecto inotrópi-
co positivo). El isoproterenol tiene como acción básica
la estimulación de los receptores beta 1 y beta2• Su ac-
ción alfaadrenérgica es escasa. Sus efectos principales
son la taquicardia, el aumento de la contractilidad car-
díaca y la disminución de la resistencia vascular perifé-
rica. Sus principales inconvenientes son el alto consu-
mo de oxígeno que ocasionan sus efectos y el ser alta-
mente arritmogénico. Su empleo se recomienda sólo
cuando existe bradicardia acentuada y hayan fallado
otras drogas inotrópicas. La amrinona y la milrinona,
inhibidores de la fosfodiesterasa, de uso cada vez más
frecuente en pediatría, además de tener efecto inotrópi-
co, son vasodilatadores periféricos. Cierta ventaja es
que no ocasionan taquicardia, situación habitual cuan-
do se emplea dopamina o dobutamina.
Disminución de la poscarga
En el manejo de esta variable, los vasodilatadores
constituyen el gran recurso terapéutico. Si bien es cierto
que también tienen efecto sobre la precarga al aumentar
la capacidad del lecho venoso, es en el territorio arterial
donde desempeñan su más importante papel al disminuir
la resistencia precapilar. La !'unción ventricular mejora
en virtud casi exclusiva del efecto vascular ya que la ma-
yor parte de los vasodilatadores no tienen efecto directo
sobre el miocardio. Su empleo es de real utilidad en pa-
tologías en las que la descarga ventricular es fundmncn-
tal y en las cuales los digitálicos y los diuréticos son in-
suficientes. Entre ellas se destacan las miocardiopatías
dilatadas, la fibroelastosis, las miocardiopatías secunda-
rias a hipertensión arterial sistémica o pulmonar severas,
las insuficiencias mitra( y aórtica graves y la isquemia
miocárdica. De acuerdo con el sitio de acción, los vaso-
dilatadores (tabla 232-3) se clasifican en: a) venodilata-
dares, que actúan sobre el territorio venoso, relajando la
musculatura lisa. Se destacan el dinitrato de isosorbide y
la nitroglicerina; b) msodilatadores arteriales, cuya ac-
ción es directa sobre el lecho arteriolar. Los principales
son la hidralazina, el captopril y el enalapril, y 3) vasodi-
/atadares mixtos, que actúan tanto en el lecho arterial co-
mo en el venoso. El nitroprusiato y el prazosín son los
principales.
Frente a situaciones de emergencia en las que se re-
quiere un manejo rápido de la poscarga. el nitroprusiato
sódico es la droga de elección; su acción es la de relajar
por igual el músculo liso arterial y el venoso por estímu:-
Insuticiencia cardíaca 1451
Tabla 232-3. Vasodilatadores utilizados en el trata-
miento de la insuficiencia cardíaca
posis/Vía
Fcírmaco
Nitroprusinto J.& ¡¡g/kglmin (IV)
Captopril <6mcses: 0,1-0.8 mg/kgldía cada 1!-12 h
{oral)
>6 meses: 0,5-2 mglkg/dín cada 8-12 h
{oral)
Enalapril 0,1 mglkgldfa (oral)
0,15-0,2 mglkg/dosis cada 6-8 h (IV)
Hidralazina
0,5-3 mg/kg/día cada 6-12 h (oral)
Dinitrato de isosorbide 1-5 mg/kg/dín cada 6-8 h
lo directo. Su gran indicación es en el manejo del niño
que ha sido sometido a cirugía cardiovascular. Se indica
en dosis suficiente como para lograr uná caída de la pre-
sión arterial de alrededor del 20%. Es usual emplearlo
con dopamina o dobutamina.
El captopril y el enalapril, importantes inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, de uso oral, ge-
neralmente forman parte del tratamiento de manteni-
miento. Entre sus principales efectos colaterales figuran
la insuficiencia renal, situación reversible con la suspen-
sión de la droga. El enalapril tiene la ventaja de poder ser
administrado en dosis menores y una sola vez al día. La
hidralazina, cuya acción principal es ejercida directa-
mente sobre la resistencia arteriolar precapilar, también ·tt
tiene cierto efecto relajante en el lecho venoso y una dis-
creta estimulación de la contractilidad miocárdica. Puede
ocasionar taquicardia, neutropenia y un síndrome similar
al lupus. Generalmente se asocia con captopril o bien con
isosorbide. El dinitrato de isosorbide es el dilatador ve-
noso de mayor uso en niños. Se prefiere usar junto con
vasodilatadores arteriales.
Hay algunos aspectos interesantes para considerar en
el paciente gravemente comprometido desde el punto de
\'isla cardiovascular, que está siendo apoyado con venti-
lación mecánica. Este recurso terapéutico, junto con re-
mediar la deficiencia respiratoria secundaria permite
también. en cierta medida. el manejo del edema pulmo-
nar a través del uso de presiones altas allinal de la espi-
ración. Otra situación, importante y frecuente, se plantea
con la administración de oxígeno a pacientes portadores
de cardiopatías con cortocircuito de izquierda a derecha:
al respecto cabe recordar el gran efecto vasodilatador
pulmonar del oxígeno, de modo que si su administración
se hace en forma indiscriminada, el cortocircuito aumen-
tará de manera proporcional, empeorando la situación
cardiovascular del paciente.
En definitiva, es responsabilidad de quienes trabajan
en el mundo pediátrico tener un claro y profundo cono-
cimiento de las situaciones patológicas que pueden con-
ducir a IC. Sólo ello pennitiní un real éxito en el queha-
cer terapéutico, cuyo fin no es otro que el evitar la alta
mortalidad que implica esta situación.
BIBLIOGRAFÍA
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CAPÍTULO 233
Trastornos del ritmo cardíaco
FELIPE HEUSSER RISO PATRÓN
VALERIA ACEVEDO ARANGUA
Los trastornos del ritmo cardíaco constituyen un pro-
blema de frecuencia creciente en la práctica pediátrica.
Éstos pueden ser clasificados de acuerdo con la frecuen~
cía ventricular en bradiarritmias o taquiarritmias, de
acuerdo a si se generan sobre el haz de His o bajo éste en
supraventriculares y ventriculares o de acuerdo a si el
ritmo anómalo se impone sobre el ritmo normal en acti-
vo (p. ej., taquicardia auricular ectópica), o si aparece
cuando el ritmo cardíaco es anormal y lento en pasil'o (p.
ej., ritmo ectópico ventricular en bloqueo A V completo).
Para el manejo de los trastornos del ritmo es necesario
identificarlos, clasificarlos y definir su mecanismo fisio-
patológico y de acuerdo con estos elementos proponer la
terapia más apropiada.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
En el corazón existen células especializadas en la con-
ducción eléctrica, estas células se agrupan en nódulos y
tractos. El nódulo sinusal se ubica en la unión entre la ve-
na cava superior y la aurícula derecha, tiene inervación
:;imp;ítica y v.agal y controla el ritmo nonnal del corazón.
El impulso eléctrico se conduce desde el nódulo sinusal a
través del tejido muscular de la aurícula derecha hacia el
nódulo auriculoventricular. El nódulo auricufoventricular
{A V) que se ubica en la porción baja del septum intcrau-
ricular, inmediatamente anterior al ostium del seno coro-
nario, también tiene inervación simpática y vaga!. La ve-
locidad de conducción en el nódulo A V es lento, y en ca-
so de existir frecuencias auriculares rápidas, éste limita el
paso de estímulos eléctricos hacia los ventrículos. Desde
el nódulo A V, el impulso eléctrico se dirige a lravés del
haz de His. que pasa hacia los ventrículos por el septum
intervcntricular, justo posterior y debajo de la porción
membranosa del septum interventricufar, y luego a través
de las libras de Purkinje hacia el miocardio. Por lo tanto
la despolarización ventricular se produce desde el subcn-
docardio hacia el subpericardio. Algunas personas tienen
conexiones eléctricas anormales entre aurícula y ventrícu-
lo, como por ejemplo los haces accesorios y las fibras de
Mahaim. l,.a conducción puede ser anterógrada y/o retró-
gmda, en los haces accesorios y solamente anterógrada en
las fibras de Mahaim. Además algunos pacientes tienen
Moss AJ y Adams FH. Heart disease in infants, children, and adoles- Trastornos de la generación
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Nichols DG, Cameron DE, Greeley WJ, Lappe DG, Ungerleider R.\f,
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El ritmo cardíaco normal se genera en el nódulo sinu-
Louis, 1995. sal, por lo que cualquier alteración de éste se traducirá en
Opie LH. Drugs for the heart. W B Saunders Co., Filadelfia, 1995. trastornos de la generación del impulso cardíaco. Labra-
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Ruzn F. Tratado de cuidados intensivos pediátricos, 2" ed., Ediciones
nódulo sinusal o bloqueo de la conducción desde el nó-
Norma SL, Madrid, 1994. dulo sinusal al tejido auricular, o secundaria a ciertas
condiciones patológicas como hipoxemia, acidosis, hi-
perpotasemia, hipotermia, hipertensión endocraneana,
hipotiroidismo, intoxicaciones (digital, muscarínicos), o
a estimulación vagal. En los atletas puede observarse
bradicardia sinusal fisiológica.
Trastornos de la conducción
Pueden ocurrir a cualquier nivel del sistema excito-
conductor del corazón, desde bloqueo auriculoventricu-
lar- hasta bloqueos de ramas del haz de His.
Bloqueo auriculoventricular
una vía nodal doble, es decir dentro del nódulo A V exis-
ten dos zonas con propiedades electrofisiológicas diferen- Corresponde a los trastornos que producen retraso en
tes: una de conducción rápida y otra de conducción lenta, la conducción en el nódulo A V o en el haz de His (fig.
habitualmente con períodos refractarios diferentes. (El te- 233-1). Se clasifican en los siguientes tipos: a) bloqueo
ner una vía nodal doble puede conducir a taquicardias por AV de primer giado, en el que el impulso generado en la
reentrada nodal, cuando un extrasístole auricular bloquea aurícula se conduce más lentamente al ventrículo, resul-
la vía rápida y éste se conduce por la vía lenta y luego su- tando en un intervalo PR prolongado para la edad del pa-
be por la vía rápida activando así un circuito de reentra- ciente. b) Bloqueo AV de segundo grado en el que noto-
da.) dos los impulsos generados en la aurícuJa·4!;e conducen al
ventrículo, pudiendo ser: Mobitz I o Wenckebach en el
que el nódulo A V conduce de forma normal un primer
MECANISMOS BÁSICOS DE LAS ARRITMIAS impulso, pero el siguiente encuentra al nódulo en el pe-
ríodo refractario relativo conduciendo con un intervalo
Los trastornos del ritmo cardíaco pueden ser explica- PR más largo, y el siguiente impulso llega aún más tem-
dos por Jos siguientes mecanismos fisiopatológicos: 1) prano conduciendo con un intervalo PR más largo, y el
trastornos en la generación del impulso cardíaco; 2) tras- próximo llega en período refractario absoluto y no se
tornos de la conducción del impulso cardíaco; 3) reentra- conduce, por Jo tanto existe una onda p no seguida de un
da, y 4) trastornos del automatismo (tabla 233-1). complejo QRS. Este tipo de bloqueo puede ser normal
durante el sueño debido a un aumento del tono vaga!. y
en los atletas en ritmo sinusal lento. Mobitz 11 ocurre
cuando algunos impulsos auriculares no se conducen ha-
Tabla 233-1. Arritmias segrfn el mecanismo jisiopato- cia el ventrículo. sin prolongación previa del intervalo
lógico PR. Esta alteración que habitualmente se produce disttlf
<~1 nódulo AV, es menos común que el tipo I y puede pro-
l. Tr.J.~torno
de la generación gresar a bloqueo A V completo. Este tipo de bloqueo A V
Bradicardia sinusal puede ser 2: 1, 3: 1, es decir que de cada dos o tres latidos
Bloqueo sinoauricular auriculares sólo uno conduce a ventrículos. e) Bloqueo
Enfcnncdad del nódulo sinusal
2. Trastornos de la conducción AV de tercer grado o completo que consiste en ausencia
Bloqueo AV de primer grado de conducción entre aurículas y ventrículos, de tal forma
Bloqueos AV de segundo grado que el ventrículo es comandado por un foco nodal o ven-
Bloqueo AV completo tricular. Entonces existen ondas p con una frecuencia
Aherrancias de conducción
3. Reemrada nonnal y complejos QRS con una frecuencia menor,
Aleteo auricular existiendo disociación auriculoventricular. aurículas y
Fibrilación auricular ventrículos comandados por focos diferentes. Los com-
Taquicardia por rccntrnúa ~inusal plejos QRS son generalmente angostos. indicando que el
Taqukardia por recntracla nasal
T:tquicardia suprnvcmricular por haces accesorios foco marcapaso se ubica alto en el haz de His o nódulo
Taquicurdia por rccntrada de la unión pcrmnnemc A V. pudiendo ser ancho cuando el foco se ubica en los
Taquicardia ventricular vent~ículos. Los bloqueos A-V pueden ser congénitos o
.¡, Tra.~tomo de automatismo adqu1rídos, y sólo en un tercio de Jos pacientes se asocian
Extrasístolcs auriculares
Extra~ístoles nodalcs a cardiopatía estructural (p. ej., transposición. corregida
Extr.tsístoles ventriculares de grandes arterias). Los bloqueos A-V congénitos en
Taquicardia ectópica auricular corazón estructuralmente normal ocurren la mayoría de
Taquicardia cctópica de la unión las veces en hijos de madres con lupus eritctüatoso, o en-
Taquicardia ventricular
fermedad mixta de tejido conectivo, con anticuerpos an:..
Trastornos del ritmo car(líaco 1453
tiRo y antiLa positivos, madres que sólo en 'un 25% pre-
sentan manifestaciones clínicas. El espectro clínico va
desde pacientes con insuficiencia cardíaca in utero e hi-
drops fetal hasta otros asintomáticos. El tratamiento con-
siste en la instalación de un marcapasos, que está indica-
do en todo bloqueo A-V completo adquirido y en los pa-
cientes con bloqueo congénito o adquirido que presentan
síntomas, insuficiencia cardíaca o síncope o ambos (Sto-
kes-Adams), o con ritmo de escape ventricular con QRS
ancho. Debe considerarse marcapasos en los pacientes
con bloqueo A- V completo congénito asintomáticos, si
su frecuencia cardíaca promedio es menor de 60 por mi-
nuto en recién nacidos, o de 50 por minuto en niños ma-
yores o pausas mayores de 3 segundos, por su gran ries-
go a tener síncope o muerte súbita.
Aberrallcias de conduccióll
Cualquier impulso sinusal o supraventricular puede
llegar al nódulo A V o al haz de His durante su período
refractario relativo y el impulso transmitirse en forma
aberrante. En la mayoría de los sujetos el período refrac-
tario de la rama derecha del haz de His es mayor que el
de la izquierda, por lo que los impulsos supraventricula-
res se conducen normalmente por la rama izquierda, pe-
ro lentamente por la rama derecha dando la imagen en el
ECG de bloqueo de rama derecha. La aberrancia de con-
ducción permanente durante una taquicardia supraventri-
cular es rara en los niños. Sí es frecuente observar un blo-
queo de las ramas del haz de .His en pacientes en ritmo
sinusal con alteraciones hidroelectrolíticas, con antece-
dentes de cirugía ventricular o que congénitamente pre-
sentan conducción intraventricular más lenta.
Reentrada
Es el mecanismo fisiopatológico que explica la mayo-
ría de las taquiarritmias en pedi<ttría. Para que ocurra
reentrada es necesaria la existencia de dos zonas de pro-
piedades clectrolisioftígicas diferentes: umi de velocidad
de conducción r(Jpidu. olra de velocidad de conducción
lenta, con períodos refracturios diferentes. La rccntrmla
se origina cuando un cxtrasístolc encuentra la vía nípida
en período rcfract~trio. baj:mdo el impulso por la víu len-
ta, impulso que luego encuentra la vía r:ípida no rcfr<tcta-
ria, subiendo por la vía r<ípida hasta que encuentra a. la
vía lenta no refractaria. bajando el impulso nuevamente
por ésta. perpetuando así el circuito de recntmda. Este
mecanismo que fue descri!O para la rcentrada auriculo-
ventricular del Wolf-Parkinson-Whitc, o macrorrecntra-
da, también ocurre a nivel local como en el nódulo A V.
o en zonas de tejido auricular o ventricular, microrreen-
trada, como en el aleteo auricular o algunas taquicardias
ventriculares.
Trastorno del automatismo
Cuando el nódulo A V descarga anormalmente lento o
sus impulsos no son conducidos, un foco cctdpico más
bajo puede comandar el ritmo del corazón (ritmo de es-
cape): el foco puede estar ubicado en la aurícula, en la
unión auriculoventricular o en el ventrículo. Los focos
ectópicos más inferiores (p. ej., ventriculares) descargan
cuando los más altos están suprimidos o bloqueados. pu-
 1454 Enfermedades del aparato cardiovascular
.. . .
E ·------'---'-----L
Fig. 2.13-t. Bradicardia 5inusal y trastornos de conducci6 A V A B d" rd" ·
quco A V de segundo grado 2:1 y Mobitz Ji. E. Bloqueo ~V d~ te~c~g:::~o. tn stnusnl. B. Bloqueo A V de primer grado (PR Opl2 seg.). C y D. Blo·
die!1do ser lat~dos aislados, en salvas, o ritmos más sos-
tcmdos. Los n~mos de escape ~e caracterizan por un in-
te~alo R-R m~s la~go que el ntmo sinusal, y alteracio-
nes el:ct.rocardJOgraficas propias de la ubicación del fo-
co ectop1co: onda p de morfología diferente, ausencia de
tecolaminas, algunas drogas, enfermedades tiroideas, al-
teraciones electrolíticas, cirugía cardíaca y procesos in-
flamatorios cardíacos. Si el foco ectópico se ubica en la
aurícula o en la unión AV, el extrasístole se transmite a
los ventrículos a través del sistema His-Purkinje y la
morfología de complejo QRS es generalmente normal. Si
el foco ectópico es ventricular, el impulso se transmite a
través del miocardio y por lo tanto la morfología del
complejo QRS es ancha, bizarra, y con polaridad diferen-
te a los QRS en ritmo sinusal. Si el extrasístole se origi-
na en el ventrículo derecho, éste se despolariza antes que
el izquierdo y la morfología del QRS es de bloqueo de
rama izquierda; inversamente,.si el extrasístole se origi-
na en el ventrículo izquierdo el QRS tendrá morfología
de bloqueo de rama derecha. En los extrasístoles ventri-
culares el impulso retrógrado hacia la aurícula es blo-
queado en el nódulo AV, por lo que el ritmo sinusal nor-
mal no se altera y el primer latido sinusal posterior al ex-
trasístole tiene una pausa compensatoria completa, en el
que·el intervalo entre el latido sinusal previo al extrasís-
tole y el posterior, es dos veces el intervalo R-R normal,
situación que no ocurre en extrasístoles supraventricula-
res. La morfología de la onda p en los latidos ectópicos
auriculares varía con la ubicación del foco: si se encuen-
tra muy cercano.al nódulo sinusal será similar a la psi-
nusal y el PR normal; si el foco se ubica cerca del nódu-
lo AV, el eje de p será superior y derecho. Los extrasís-
toles ventriculares son tratados más adelante, al discutir
algunos trastornos del ritmo.
DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico adecuado de cualquier trastorno
del ritmo se debe conocer la historia clínica del paciente,
la edad e idealmente, disponer de ECG previos. El ECG
durante la arritmia debe ser completo, y por lo menos una
derivada más larga (11). El ECG se debe examinar en for-
ma cuidadosa en busca de las ondas p, su morfología,
frecuencia, intervalo PR y su relación con los complejos
10mmlmV
-----"'
~: . ~: .
onda P Y complejo QRS de morfología diferente. Otro
desorden del automatismo son las descargas prematuras
de un marcapasos inferior (fig. 233-2), extrasístoles, que
cuan~o so1! t;es o más, seguidas constituyen una raqui-
cardw ectop1ca. Se observan en relación a exceso de ca- Fig. 233-2. Extrasistolias. A. Supmventricular. B. Ventñcular.
Trastornos del ritmo cardíl,ICO 1455
QRS. El uso de maniobras vagales o drogas ("adenosina)
que aumentan el bloqueo AV, pueden ayudar a definir
las ondas p y su relación con los QRS. La mayoría de las
arritmias se diagnostican con ECG, pero dada la intermi-
tencia y la frecuencia con que ocurren algunos trastornos
del ritmo, frecuentemente es necesario usnr Holter o in-
cluso grabadoras de eventos con transmisión transtelefó-
nica (cardiobeeper). El ECG de esfuerzo se utiliza para
observar arritmias gatilladas por el ejercicio, o para eva-
luar aquellos trastornos que potencialmente se agravan
con el ejercicio. En ocasiones es necesario el uso de mé-
todos más invasivos como estudios electrofisiológicos
transesofágico o intracavitario.
TRATAMIENTO
No todos los trastornos del ritmo necesitan tratamien-
to; sólo aquellos que producen síntomas, bajo débito o
disfunción ventricular, o los que potencialmente puedan
desencadenar arritmias más graves. Las taquiarritmias
producen bajo débito cardíaco por tener un tiempo de lle-
nado ventricular corto por la pérdida de la sincronía de la
contracción auricular, y por isquemia miocárdica; las bra-
diarritmias lo hacen por incapacidad del corazón de au-
mentar el volumen de eyección en forma suficiente para
compensar la baja frecuencia cardíaca. En aquellos tras-
tomos del ritmo secundarios a alteraciones electrolíticas,
hipoxemia, acidosis, hipertensión endocraneana, proce-
sos inflamatorios, etc., el tratamiento debe incluir el ma-
nejo de estas alteraciones. Al decidir un tratamiento debe
considerarse que la mayoría de los fármacos antiarrítmi-
cos pueden tener efectos adversos importantes, causar
nuevas arritmias e incluso empeorar la preexistente.
Tratamiento farmacológico
Las drogas antiarrítmicas se clasifican según sus pro-
piedades electrofisiológicas (tabla 233-2) en: Clase /,
· 1456 Enfermedades del aparato cardiovascular
son las que se caracterizan por bloquear los canales rá-
pidos de sodio, resultando en una reducción de la veloci-
dad de ascenso de la fase O del potencial de acción. Se
subdividen en: Clase la (quinidina, procainamida) que
además disminuyen la velocidad de conducción, reducen
al automatismo y prolongan el período refractario, por Jo
que enlentecen la conducción A V, prolongan el QRS y el
intervalo QT. Al mismo tiempo estas drogas reducen el
tono vaga! y pueden acelerar la conducción AV; sus
efectos adversos son depresión miocárdica, bloqueo A V,
asistolia e incluso taquianitmias. Clase lb (lidoca(na, fe-
nitoína, mexiletina) que aumentan la conductancia al po-
tasio de tal forma que el potencial d~ reposo de membra-
na se hace más negativo y se reduce el automatismo. No
alteran la velocidad de conducción, el período refracta-
rio, ni la duración del potencial de acción, por lo que no
alargan el PR, el QRS ni el QT, pudiendo disminuir el
bloqueo AV. Clase le (flecainida, propafenona) que inhi-
ben la conducción del sistema His-Purkinje, produciendo
una prolongación del intervalo PR y del QRS. Tienen un
marcado efecto proarrítmico y son inotropos negativos
en miocardios isquémicos o dilatados. Los agentes la y
Ic son útiles para una variedad de arritmias supraventri-
culares y ventriculares, mientras que los lb son general-
mente útiles sólo para arritmias ventriculares. Clase II:
betabloqueadores, como propranolol, metoprolol y ate-
nolol. Su efecto de membrana es similar a los clase la.
Tienden a disminuir la duración del potencial de acción
y del período refractario efectivo, no alargan el QRS,
pueden disminuir el intervalo QT y enlentecen la con-
ducción A V. Son útiles en el tratamiento de las arritmias
auriculares y ventriculares, pero deben ser usados con
precaución en caso de insuficiencia cardíaca congestiva.
Son las drogas de elección en las arritmias inducidas por
catecolaminas y en el síndrome de QT prolongado. Cla-
se 1/l: como amiodarona, sotalol y bretilio, que producen
una marcada prolongación del potencial de acción y del
período refractario, además de enlentecer la velocidad de
conducción. El uso prolongado del amiodarona puede
producir problemas tiroideos, depósitos en la piel, depó-
sitos corneales y en los adultos se ha descrito fibrosis
Tabla 233-2. Fármacos allliarrítmicos
Cia.~<' Su/Jc/ase Dro;:a
lA Quinidina
l'rocainamida
Disopimmida
Moricidina
lB Lidocaina
Mcxilctina
Tocainida
IC Pmpafcnona
Flecainida
Encainida
11 Bclablnqueadorcs
Ilf Amiodaruna
Soralül
Brctilium
IV Vernpamil
Diltia7.em
PA: potcndal dr: ~¡,;.:iüu: PRE: J~rit'l\11) rdraclario cfc'-~inl.
pulmonar irreversible. El sotalol, que también tiene efec-
to betabloqueador, tiene menor efecto antiarrítmico y
menos efectos adversos. El bretilio es útil en prevenir la
fibrilación ventricular en pacientes con extrasistolia ven-
tricular multifocal o durante fibrilación ventricular cuan-
do la cardioversión no es efectiva. Clase !V: como vera-
pamil y dilt.iazem, que actúan bloqueando las corrientes
lentas de calcio, inhibiendo la conducción en el nódulo
A V y enlenteciendo la frecuencia cardíaca. Son usados
para el tratamiento de arritmias por reentrada especial-
mente si el circuito compromete el nódulo AV, siendo
también útil en el tratamiento del aleteo y de la fibrila-
ción auricular. No deben utilizarse en niños menores de
un año ni en combinación con betabloqueadores por el
riesgo de asistolia, y están contraindicados en niños ma-
yores con síndrome de Wolf-Parkinson-White. La ade-
nosina es un nucleótido exógeno de vida media menor de
10 segundos, que además de bloquear canales de calcio
tiene un importante efecto estimulador de canales de po-
tasio, produciendo un bloqueo A V transitorio y siendo
muy útil en las taquicardias por reentrada auriculoventri-
cular. La digoxina, por su efecto inhibidor de la conduc-
ción A V es utilizada en taquiarritmias supraventricula-
res, aleteo y fibrilación auricular. Existen otras drogas,
no estrictamente antiarrítmicas, que se utilizan en bradia-
rritmias y trastornos de Ja conducción AV, como la atro-
pina, que aumenta la frecuencia de descarga del nódulo
sinusal y acelera la conducción A V, pero no altera la fre-
cuencia en caso de ritmo ventricular, y el isoproterenol
que aumenta la frecuencia cardíaca y disminuye el grado
de bloqueo AV, debiendo usarse con precaución en pre-
seí'rcia de arritmias ventriculares.
Tratamiento no farmacológico
Maniobras vagales
La estimulación vaga! reduce la automaticidad, acor-
ta la duración del potencial de acción y el período re-
fractario auricular y enlentece la conducción A V e in-
Efecto farmacofrigico
Bloqueadores de los canales r.ípidos de sodio. Disminución de la velocidad de ascenso y aum.:nto
de la dumción deii'A. Aumento del intervalo JT
Aumcnro dcii'RE de ;mricula y ventrículo. Vagolítico
Bloqueadores de canales r.ipidos de sodio. Disminución de la duración del PA
Aumento del PRE de aurícula y vemriculo. No se modifica QRS ni el intervalo QT
Bloqucadorc~ de canales r.ipidos de sodio. No se modifica la duración del PA. Aumenta el PRE
de aurícula y \'cntriculo. Aumcll!a la dumción del QRS
Bloqueadores de Jos receptores jl-adrcnérgicos
Aumenta la dumcit\n dd PA. Aume1ila el intcn·alo JT
Bloqucadorcs de los cmmles de calcio
traauricular, por lo que puede suprimir taquicardias su-
praventriculares y aumentar el bloqueo A V en caso de
aleteo o fibrilación auricular. No tiene efecto sobre las
arritmias ventriculares. Las maniobras más utilizadas
son: el reflejo de "diving" (zambullida), indicado en lac-
tantes, en que se cubre la cara y la vía aérea con hielo
molido durante alrededor de 20 segundos; la maniobra
de Valsalva, el masaje del seno carotídeo o la estimula-
ción faríngea.
Cardioversiórz eléctrica
Es una despolarización aguda por shock eléctrico, in-
dicación absoluta en fibrilación ventricular y taqniarrit-
mias con compromiso hemodinámico severo. Se utiliza
también en algunos casos en que el tratamiento farmaco-
lógico ¡¡gudo no es efectivo. En caso de taquicardias su-
praventriculares, aleteo y fibrilación auricular y taquicar-
dia ventricular, la cardioversión debe ser sincronizada
con los complejos QRS, a diferencia de los casos de fi-
brilación ventricular en que la desfibrilación es asincró-
nica.
Marcapasos
Constituyen el tratamiento de bradianitmi.as graves.
Su cable-electrodo, idealmente, debe implantarse por
vía transvenosa; en los niños pequeños sólo es posible
usar cables epicárdicos por el tamaño de las venas, al
igual que en los pacientes con shunt intracardíacos por
el riesgo de tromboembolismo. Se clasifican según un
=
código de tres letras (A = aurícula; V ventrículo; D = tensión endocraneana, hiperpotasemia, hipotermia, hipo-
dual; 1 =inhibición), que describe la cavidad donde está
ubicado el electrodo, la cavidad sensada y la respuesta a
la actividad sensada. Por ejemplo, un marcapasos VVI
scnsa y descarga en el ventrículo, y se inhibe con la ac-
tividad ventricular, y un marcapasos DDD sensa y des-
carga en la aurícula y el ventrículo, inhibiéndose por la
actividad auricular o ventricular. Una letra extra R se
agrega si el marcapasos descarga con una frecuencia va-
riable en relación a la actividad física. Existen marcapa-
sos antitaquicardia, útiles en pacientes con taquicardia
supraventricular por reentrada; éstos detectan la taqui-
cardia y marcapasean a una frecuencia mayor para con-
vertirla.
Desflbri/ador implantable
Es un aparato que sensa la taquicardia o la fibrilación
ventricular y produce una o más descargas eléctricas, in-
dicado c;n arritmias ventriculares con riesgo de muerte
súbita. Estos también ac!úan como marcapasos.
Fulguración por radiofrecuencia
fvfcdiante estudio electrofisiológico con catéteres elec-
trodos intracavitarios se determina el mecanismo de la
arritmia: con un catéter especial ubicado en el sitio de la
vía accesoria o foco ectópico se aplica energía de radio-
frecuencia, que produce una muy pequeña área de daño
térm_ico, eliminando así el sustrato anatómico de la taqui-
cardm. Se utiliza para el tratamiento de la mayoría de las
taquiarritmias.
Tt·astornos del ritmo ca~díaco 1457
Cirugía
La escisión quirúrgica de las vías accesorias o de fo-
cos ectópicos, ha sido reemplazada por la fulguración
por radiofrecuencia. Excepcionalmente se realiza en ta-
quicardias ventriculares por hamartomas, taquiarritmias
con múltiples intentos de fulguración y en los últimos
años la operación de "laberinto" en niños mayores y
adultos con fibrilación auricular.
TRASTORNOS DEL RITMO ESPECÍFICOS
Trastornos del ritmo sinusal
El ritmo sinusal se caracteriza por una onda p de eje en-
tre O y 90° antes de cada QRS, un intervalo p-p relativa-
mente constante y una frecuencia cardíaca apropiada con
la edad y la situación del paciente. El ritmo sinusal varía
de latido en latido en relación con la respiración, aumen-
tando su frecuencia en la inspiración y disminuyéndola en
la espiración, hecho que cuando se hace claramente per-
ceptible se denomina arritmia sinusal. Cuando el ritmo
sinusal sobrepasa el rango normal para la edad constituye
una taquicardia sinusal (fig. 233-3), la que por lo general
es secundaria a fiebre, anemia, ansiedad,_hipovolemia,
shock, insuficiencia cardíaca, hipertiroidismo, fármacos,
etc. El tratamiento es el de la causa desencadenante y muy
excepcionalmente se usan fármacos como betabloquea-
dores o digoxina. La bradicardia sinusal (fig. 233-1), en
la que el ritmo sinusal se encuentra bajo el rango normal
para la edad, puede observarse normalmente en atletas,
pero ser secundario a procesos patológicos como hiper-
tiroidismo e intoxicación muscarínica. Paro sinusal es el
cese de la actividad del nódulo por dos o más ciclos, ca-
so en el que un foco más bajo puede descargar. Cuando la
pausa es un múltiplo del intervalo p-p normal por lo ge-
neral corresponde a un bloqueo sinoauricular, en el que
existe un bloqueo entre el nódulo y la aurícula. La enfer-
medad del nódulo sin usa! o síndrome de taquibradicardia,
se caracteriza por episodios de bradicardia sinusal marca-
da, paro sinusal prolongado sin escape de focos más ba-
jos, e incluso taquicardias. Este síndrome es más frecuen-
te en pacientes con cirugía auricular (CIA. Senning, ron-
tan), pudiendo también ser secundario a fármacos antia-
rrítmicos. Se tratan las taquicardias, lo que gcncrahncntc
agrava la bradiarritmia por lo que se hace necesario un
marcapasos definitivo.
Taquicardias supraventriculares
La taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) es
una taquiarritmia regular q)le resulta de un mecanismo
anomml que se origina proximal a la bifurcación del haz
de His. }::leetrocardiográficamente se caracteriza por ser
una taquicardia regular, de 200 a 300 latidos por minuto.
por Jo general de complejo angosto, en el que no siempre
se observan ondas p (fig. 233-3). La TPSV es la !aquí-
arritmia sintomática más frecuente en la edad pediátri~a.
pudiendo incluso ocurrir en el útero. Aunque los episo-
dios pueden ser asintomáticos, particularmente en niños
pequeños, se caracterizan por episodios de palpitaciones
de inicio y térri1ino brusco asociado con palidez, sensa-
ción de mareo e incluso síncope, y en los episodios pro-
longados o de frecuencia muy alta presentan insuficiencia
 1458 Enfermedades del aparato cardiovascular Trastornos del ritmo c~rdíaco 1459

cardíaca. Con frecuencia los episodios son desencadena-
dos por estrés, infecciones respiratorias, drogas adrenér-
gicas y otras como cafeína, anfetaminas y tabaco. Las
TPSV tienden a recurrir en al menos el 75% de los casos,
siendo más frecuente la recurrencia si la TPSV se presen-
ta después del primer año de edad. La mayoría de las
TPSV son por mecanismo de reentrada y menos frecuen-
temente por foco ectópico auricular o de la unión. La
reentrada es por lo general auriculoventricular como ocu-
rre en el síndrome de Wolf-Parkinson-White fY/PW), en
el que el circuito está constituido por una vía accesoria
auriculoventricular (vía rápida), haz de Kent, paralela a la
vía de conducción AV normal (vía lenta). l.'l vía acceso-
ria cruza el anillo AV izquierdo, o con menos frecuencia
el derecho. En el síndrome de WPW (fig. 233-4), durante
el ritmo sinusal el impulso eléctrico se conduce al ventrí-
culo por la vía normal y por la accesoria, iniciándose la
despolarización ventricular más tempranamente por la rá-
pida conducción de la vía accesoria (PR corto). pero da-
<lo que la activación ventricular se inicia en el tejido mio-
cárdico de conducción lenta el complejo QRS comienza
con una despolarización lenta (onda delta). La asociación
electrocardiográfica de PR corto, onda delta y alteración
de la repolarización, constituye el síndrome de preexcita-
ción o WPW. Aproximadamente el 50% de los pacientes
con preexcitación tienen TPSV en algún momento de su
vida. El25% de los pacientes con episodios de TPSV tie-
nen preexcitación en sus ECO de superficie. De los pa-
cientes con TPSV con reentrada auriculoventricular, algo
más de la mitad tiene.n una vía accesoria que no conduce
en forma anterógrada, por lo que en el ritmo sinusal el
electrocardiograma es normal. Por otra parte, existen vías
accesorias que presentan conducción anterógrada itJter-
mitente, por lo que no siempre se observa preexcitación.
Generalmente la TPSV es por reentrada ortodr6mica, en
la que el impulso desciende a través del nódulo AV y su-
be por la vía accesoria, por lo que el QRS es normal; raras
veces en pacientes con preexcitación, la TPSV es antidr6-
mica, en la que el impulso baja por la vía accesoria y su-
be por el nódulo AV, por lo que el QRS es ancho y muy

V1

V2
..
e l.

V3

V4

V5

V6

Fi~. ~3 :3l :;~u icnr~in sinusnl ~ laq~iarriUn!as, r\, Taquicardia siuu$nl. B. Taquicardia paroxística suprn\'Cntriculnr. C. Aleteo auricular con blo-
1 1 Fig. 23~-4. Síndrome de Wolf-Purkinson-White. Niño de 8 años en rirmo sinusal con preexcitación (PR corto de ·o.os seg y onda delta) por un ha7.
qu~u \,ma' <: -· Y 3.1. D. Tnqu¡cardm vcnlncular. E. Torsadcs de pointcs. accesuno.
1460 Enfermedades del aparato cardiovascular
difícil de diferenciar de una taquicardia ventricular. Una
forma especial de taquicardia con haz accesorio de con-
ducción retrógrada, localizado en el ostium del seno coro-
nario, es la forma permanente de taquicardia reciprocante
de la unión (PJRT), taquicardia por lo general incesante
que puede llevar a miocardiopatía. Otra forma relativa-
mente frecuente de TPSV es por reentrada nada/, en I.a
cual existen en el nódulo A V dos vías de conducción con
propiedades electrofisiológicas diferentes, una lenta y
otra rápida, vías que constituyen el sustrato de la reentra-
da. Las taquicardias ectópicas pueden originarse en am-
bas aurículas, o con menos frecuencia en la unión A V; se
caracterizan por una frecuencia más variable, un comien-
zo y un fin menos brusco, y cuando.. son auriculares fre-
cuentemente presentan ondas p de eje anormal precedien-
do cada QRS. La taquicardia ectópica de la unión puede
verse en el posoperatorio cardíaco, en particular de la te-
tralogía de Fallot, en intoxicación digitálica y en miocar-
ditis; cuando es muy rápida y se asocia a disociación A V
se denomina taquicardia ectópica de la unión (JET).
El tratamiento de las TPSV consiste en tratar el episo-
dio y en prevenir las recurrencias. El tratamiento del epi-
sodio agudo si el paciente tiene poco compromiso heme-
dinámico, es: 1) intentar maniobras vagales y si éstas fra-
casan, 2) utilizar fármacos antiarrítmicos. La droga de
elección es la adenosina, en dosis de 0,1 mg/kg intrave-
nosa muy rápida, pudiendo repetirse duplicando la dosis.
Existen alternativas como el verapamil en el niño mayor
de 1 año o procainamida. Si el niño está hemodinámica-
mente inestable, debe realizarse cardioversión eléctrica
de inmediato. Los fármacos de mantenimiento utilizados
con más frecuencia son los betabloqueadores y digital,
esta última en pacientes sin preexcitación o menores de
un año, pudiendo utilizarse en forma combinada. Drogas
de segunda línea son agentes le como flecainida, Ia co-
mo quinidina o III como sotalol o amiodarona. General-
mente se mantiene esta terapia al menos por I año. En los
pacientes con taquicardia ectópica el tratamiento farma-
cológico es menos exitoso, usándose por lo general beta-
bloqueadores, agentes Ic, agentes tipo III o la combina-
ción de éstos. En los pacientes mayores de 5 años que no
responden al tratamiento médico, que requieren más de
un fármaco, o que recurren luego de un tratamiento far-
macológico prolongado, se realiza un estudio electrofi-
siológico y fulguración por radiofrecuencia. En los pa-
cientes más pequeños se debe hacer un esfuerzo mayor
por tratarlos con antiarrítmicos antes de realizar fulgura-
ción por radiofrecuencia, ya que su éxito es algo menor
y sus complicaciones más frecuentes. Nuestra experien-
cia inicial con esta técnica ha sido exitosa en el 81% de
los pacientes, siendo mayor en los que registran haces iz-
quierdos o con reentrada nodal.
Fibrilación auricular (FA)
Es una arritmia rara en niños que se caracteriza por un
desorden de la actividad auricular, con conducción A V
variable, respuesta ventricular rápida o lenta, intervalo
R-R irregular, observándose sólo una línea de fibrilación
en lugar de ondas p. Generalmente ocurre en pacientes
con sobrecarga auricular. El tratamiento inicial es con di-
gital. u otros fármacos como la, le, U, III y IV para dis-
minuir la frecuencia ventricular, y cuando hay cardiover-
sión, evitar la recurrcncia. Si no hay cardioversión es-
pontánea, en los casos agudos y subagudos, debe reali-
zarse cardioversión eléctrica.
Trastornos del ritmo cardíaco 1461
Aleteo auricular (AA)
Se caracteriza por ondas auriculares en forma de serru-
cho, de polaridad positiva en JI, III y AVF, de frecuencia
rápida de alrededor de 300 por minuto en niños mayores
y hasta de 600 por minuto en recién nacidos,con bloqueo
A V y respuesta ventricular variable, desde 1:1 hasta 8:1
(fig. 233-3). El AA es infrecuente en niños, asociándose
con sobrecarga auricular. Puede ocurrir en lactantes me-
nores y recién nacidos con corazón estructuralmente nor-
mal, tendiendo a regresar de manera ·espontánea después
del año de vida. Si la frecuencia ventricular es normal, la
arritmia es bien tolerada. El tratamiento inicial es con di-
gital para aumentar el bloqueo A V y enlentecer la fre-
cuencia auricular, pudiendo asociarse propranolol, fle-
cainida, quinidina o amiodarona. Si no convierte a ritmo
sinusal en forma espontánea, se realiza cardioversión
eléctrica o sobreestimulación auricular con electrodo
transesofágico o endocavitario. Excepcionalmente se
pueden tratar el aleteo auricular con fulguración por ra-
diofrecuencia.
Extrasístoles ventriculares
Se presentan con alguna frecuencia en niños, particu-
larmente en adolescentes y en hombres. Pueden ser ais-
lados, bigeminados, trigeminados o presentarse en pares
y con frecuencia variable (fig. 233-2). Pueden originarse
en un foco único, presentando una morfología única y un
intervalo entre el latido sinusal y el exti-asístole constan-
te; o de foco múltiple en que la morfología y el intervalo
entre latido sinusal y extrasístole son variables. Lós ex-
trasístoles ventriculares monomorfos son comunes y ge-
neralmente desaparecen con el aumento de la frecuencia
cardíaca o el ejercicio físico. El estrés, el cansancio, el ta-
baco, el alcohol, la cafeína, las anfetaminas y las."arogas
simpaticomiméticas aumentan la frecuencia de los extra-
sístoles ventriculares. Si el paciente es sano, con corazón
estructuralmente normal y presenta extrasístoles mono-
morfas, aislados o en pares, que desaparecen con el ejer-
cicio, se considera un trastorno benigno que no necesita
tratamiento, sólo seguimiento. Los pacientes con extra-
sístoles ventriculares polimorfos pueden tener enferme-
dad cardíaca estructural, y por lo general tienen más ries-
go de taquicardia e incluso fibrilación ventricular, por lo
que necesitan de una evaluación cardiológica completa
que incluya ecocardiograma, Holter, test de esfuerzo y,
eventualmente estudio electrofisiológico. Los pacientes
posoperados cardíacos, en particular de tetralogía de Fa-
llot u otra cirugía con ventriculotomfa, presentan un ries-
go especial de desarrollar taquicardia o fibrilación ventri-
cular. Tienen indicación de tratamiento farmacológico
aquellos pacientes sintomáticos, y los pacientes posope-
rados o con carsJiopatía estructural con extrasistolia poli-
morfa y muy frei::ue·nte.
Taquicardia ventricular
Se define como tres o más complejos ventriculares se-
guidos, caracterizándose por ser una taquicardia regular
de complejo QRS ancho, generalmente con disociación
auriculoventricuiar (figs. 233-3 y 233-5). Las taquicar-
dias ventriculares son por lo general muy sintomáticas,
en particular por bajo débito, pudiendo progresar a fibri- Fig. 233-5. Taquicardia ventricular. Pademe de ll años con taquicardia de QRS ancho. con frecuencia de 200 por minuto. L"l morfología de l11s
lación ventricular. Con frecuencia ocurren en pacientes complejos QRS es de bloqueo de rama izquierda, por lo que d origen de la taquicardia es \'cntricular derecho.
 1462 Enfermedades del aparato cardiovascular
con corazón estructuralmente anormal, posoperados car-
díacos o bien pacientes con alteraciones electrolíticas, hi-
poxemia, acidosis, siendo facilitada por algunas drogas.
Con menos frecuencia se observa taquicardia ventricular
en pacientes con corazón estructuralmente normal las
que se originan en el tracto de salida del ventrículo dere-
~ho o en la pare~ septal del ventrículo izquierdo, las que
tie~den .a ser m~JOr toleradas. Una forma particular de ta-
qmcardm ventncular es la generada en pacientes con dis-
plasia arritmogénica del ventrículo derecho, miocardio-
patfa no sie!llpre fácil de diagnosticar, por lo que actual-
mente se utiliza resonancia magnética. Otro tipo especial
de taquicardia ventricular es el ritmo ventricular acelera-
do que se observa en recién nacidos, cuya frecuencia car-
díaca es similar al ritmo sinusal normal, no produce com-
promis~ hemodin~mico, regresa en forma espontánea y
no reqmere tratamiento. · liar de muerte súbita, que presentan un QTc mayor de
Cardioversión eléctrica es el tratamiento de elección
c~ando hay compromiso hemodinámico severo. Si el pa-
Cie~te se en~uentt;a hemodi~ámicamente estable se pue-
de Intentar hdocama en dosis de 1 mg/kg intravenosa, y
eventualmente seguir con infusión continua. Una altema-
ti~a es la procai~amida, 5 a 15 mg/kg intravenoso, en 30
mmutos. La femtoína es útil en los casos de taquicardia
ventricu.lar secundaria a intoxicación digitálica. Para la
prevención de nuevos episodios de taquicardia ventricu-
. I~r, por lo general se utilizan betabloqueadores o agentes
tipo la como quinidina, le como flecainida, o amiodaro-
na. En algunos c~sos, en particular con un corazón es-
tructuralmente normal y con foco único, está indicado
rea!izar un es.tudio electrofisiológico y ful~uración por
radiofrecuencia.
Fibrilación ventricular
Se caracteriza por ausencia de registro electrocardio-
gráfico de QRS, sólo una línea de fibrilación gruesa y
ocasionalmente pueden verse ondas p. No hay débito
cardíaco, por lo que constituye paro cardíaco, debiendo
CAPÍTULO 234
Enfermedades del miocardio
PILAR ARNAIZ
PILAR SOLER
El miocardio puede ser afectado por enfermedades ge-
nerales tales como infecciones. trastornos metabólicos.
trastornos endocrinos y genéticos. enfennedades infla-
matOI:ias e inliltrativas, agentes tóxicos y anomalías co-
ronanas. De todas éstas la etiología infecciosa es la más
frecuente. Cuando la causa del compromiso miocárdico
n? pu~de est~blecer~e se habla de miocarclioparía prima-
na. ~s m~n1festac10nes clínicas agudas del compromi-
s.o nuocárdtco pueden ser poco notorias y pasar inadver-
lldas •.dentro del cuadro de la enfennedad de base, o pre-
senta~se d~ !orma abrupta con dilataciÓIJ cardíaca, signos
de baJO dt;bllo ..co~ge~tión venosa y arritmias. Si bien el
compromiso nuocard1co es global. es la función ventri-
comenzarse reanimación cardiopulmonar de inmediato
y desfibrilación eléctrica. Por lo general es un evento
te~minal facilitado por hipoxemia, acidosis, hiperpotase-
m¡a y otras alteraciones electrolíticas, infusión de cate-
calaminas o bien ser causada por intoxicación por digi-
tal o quinidina, miocarditis, infarto miocárdico, etc.
Puede ser consecuencia de otras arritmias inicialmente
más benignas como extrasistolia ventricular polimorfa o
taquicardia ventricular. Pacientes con miocardiopatía hi-
pertrófica o dilatada, pacientes con bloqueo AV comple-
t? o con síndrome de QT largo presentan un riesgo par-
ticular a desarrollar arritmias ventriculares graves y fi-
~rilación .ventricular. El síndrome de Q-T largo, fami-
liar, asoc1ado con sordera (Jervell-Lange-Nielsen) o no
(Romano-Ward), ocurre en pacientes con historia fami-
0,48 segundos que puede ser intermitente y que pueden
presentar taquicardia ventricular de tipo torsades de
pointes.y f!brilación ventricular. ~luso de betabloquea-
dores d1smmuye francamente el nesgo de muerte súbita
considerándose en ocasiones el uso de desfibrilador im~
.Piantable. · o mediante toxinas, o bien por compromiso vascular. La
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cula~ izquierda la. más afe~tada por ser el ventrículo pre-
dommante despues del pnmer mes de vida. La ausculta-
ción no es característica: ruidos cardíacos apagados, ge-
neralmente taquicardia y ritmo de galope, sin soplos o
con soplos de insuficiencia mitra! o tricuspídea secunda-
rios a dilatación ventricular. En su presentación crónica
la clínica es insidiosa y se manifiesta con fatiga, disnea o
retraso del crecimiento. Los exámenes de rutina son po-
co específicos pero sugerentes: en la radiografía de tórax
se observa cardiomegalia y congestión pulmonar; en el
electrocardiograma voltajes bajos, taquicardia. arritmias
y alteraciones de la repolarización en el compromiso
agudo o hipertrofia ventricular en la etapa crónica. De
mayor ayud~ es el ecocardio&rama que i~forma so~re di-
latación e hipertrofia de cav1dades cardmcas, de msufi-
ciencia valvular, de función ventricular y pennite el se-
guimiento de estos parámetros en la evolución. En oca-
siones, el estudio hemodinámico y la biopsia miocárdica
complementan la búsqueda de la etiología. La forma más
frecuente de presentación, tanto aguda como crónica, es
la dilatación ventricular (miocardiopatía dilatada), pero
en algunos niños predomina la hipertrofia ventricular
masiva (miocardiopatfa hipertrófica) y en unos pocos,
tamaño ventricular normal con marcada dificultad de re-
lajación ventricular (miocardiopatfa restrictiva). El tra-
tamiento es generalmente sintomático y en los casos pro-
gresivos y más graves se plantea el trasplante cardíaco.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
E INFLAMATORIAS
· Dentro del curso de una septicemia bacteriana, el mio-
cardio se puede afectar por acción directa de las bacterias
manifestación objetiva es una depresión miocárdica re-
versible. La miocarditis aguda puede ocurrir a cualquier
edad, incluso en la vida fetal. Las infecciones virales sis-
témicas severas comprometen el miocardio en un 1 a un
5% de los afectados; éstos son los agentes más usuales
siendo los virus Coxackie y Echo los más importantes.
Otros virus tales como el HIV, el de la parotiditis, de la
varicela, del sarampión, el citomegalovirus, de la in-
fluenza y los patógenos causantes de fiebre hemorrágica
y parásitos como el toxoplasma y en Sudamérica el Try-
panosoma cruzi (enfermedad de Chagas), pueden tam-
bién causarla. La forma aguda de presentación es habi-
tualmente con taquicardia, disfunción sistólica y por lo
general dilatación cardíaca, con un espectro clínico que
va desde insuficiencia cardíaca leve hasta el shock car-
diogénico. Puede haber bloqueo auriculoventricular y
arritmias ventriculares. El curso de la inflamación aguda
puede derivar en la muerte, la recuperación completa o
seguir hacia una etapa crónica, habitualmente en forma
de miocardiopatía dilatada. El ecocardiograma en la eta-
pa aguda muestra depresión de la contractilidad, dilata-
ción de cavidades izquierdas, aumento de la distancia
mitral-septum, signos de bajo débito en la movilidad de
las válvulas aórtica y mitra!, regurgitación mitra! o tri-
cuspídea y, en ocasiones, derrame pericárdico. Este exa-
men es muy útil en el seguimiento de la terapia, siendo
los parámetros de mejoría la recuperación de la función
sistólica y con el tiempo, la normalización de los volú-
menes cardíacos. El compromiso miocárdico de la enfer-
medad reumática y Kawasaki son tratados en capítulos
aparte. En la difteria, la exotoxina afecta a la mitocondria
y la alteración del metabolismo oxidativo provoca el da-
ño miocárdico. La miocarditis ocurre en un 10 a un 25%
de 'Jos casos y su manifestación más frecuente es la taqui-
cardia y los bloqueos auriculoventriculares. El tratamien-
to de la miocarditis aguda es habitualmente sintomático
y dirigido a mejorar la función cardíaca: reposo, diuréti-
cos, inotropos y vasodilatadores. En la miocarditis reu-
mática se usan esteroides. gammaglobulinas y salicilatos
en Kawasaki, gammaglobulinas en las virales, antitoxina
en la diftérica y antimicrobianos en las bacterianas y pa-
rasitarias.
En las enfermedades inflamatorias autoimmmes como
el lupus eritematoso, la artritis reumatoidea y otras vas-
culitis, se produce una arteritis necrotiznnte de la micro-
Enfermedades del mio!!3rdio 1463
;
vasculatura coronaria, la que puede conducir co_n el tiem-
po a una disfunción miocárdica global progrestva. Tam-
bién es el caso de la esclerodermia, en la que la oblitera-
ción es fibrótica más que inflamatoria. En los niños, !os
síntomas cardiovasculares de las enfermedades autom-
munes se asocian más bien al compromiso pericárdico. y
secundariamente a la respuesta cardíaca de las fallas re-
nal y pulmonar. En ocasiones, en las reacciones alérgicas
severas, se puede observar depresión de la función mio-
cárdica y alteraciones electrocardiográficas inespecíficas
o arritmias. El tratamiento es el de la enfermedad deba-
se, además del sintomático y de apoyo a la función car-
díaca.
TRASTORNOS~TABÓLICOS
Y ENFERMEDADES ENDOCRINAS
La asfixia neonatal, al causar isquemia generalizada,
altera directamente la función miocárdica. La acidosis y
la falla multisistémica asociada potencian el daño. La hi-
poglucemia severa del recién nacido puede producir di-
latación e insuficiencia cardíaca. Su corrección metabó-
lica lleva a la recuperación en horas. La hipocalcemia, la
hipomagnesemia y la hipofosfatemia particularmente en
los neonatos prematuros, puede producir una dilatación
cm·díaca que revierte al corregir el déficit.·El hijo de ma-
dre diabética presenta con frecuencia una miocardiopatía
hipertrófica asimétrica que regresa en algunos meses. En
el hipotiroid!smo, además. de la bradicardia .Y _di~minu­
ción del déb1to, y en ocasiOnes derrame pencard1co, se
produce acumulación de mucopolisacáridos en el mio-
cardio, que comprometen tanto la función sistólica como
la diastólica. La hormona tiroidea actúa directamente en
la miosina y potenciaría los efectos de las catecolaminas;
en situación de hipertiroidismo se produce un estado de
algo débito, vasodilatación y taquicardia, que. lle\'a. a
miocardiopatía dilatada. El exceso de catecolammas Cir-
culantes, administradas o endógenas (feocromocitoma),
provoca miocardiopatía como resultado de isquemia
miocárdica e infarto focal, por su efecto en la microcir-
culación. El uso crónico de anfetaminas y cocaína poten-
cian este efecto. La alimentación carente de tiamina (co-
mida "basura", alcohol) y la alimentación parentcral pro-
longada, carente de selenio, pueden producir miocardio-
patía dilatada, habitualmente recuperable
El déficit sistémico de camitina, primario o secunda-
rio a otros errores metabólicos, se presenta con frecuen-
cia con miocardiopatía dilatada y en ocasiones restricti-
va. Algunos medicamentos (cloroquina,jarabe de ipaca-
cuana, doxorrubicina, cloramfenicol) y la radiación mc-
diastínica, pueden provocar disfunción y daño mioc~rdi­
co, en relación con la dosis administrada. En los pacien-
tes con insuficiencia renal crónica y en particular los que
deben someterse a hemodiálisis, se presenta hipertrofia;
y ocasionalmente, dilatación cardíaca. Entre los factores
causales están la retención de urea, la hipervolemia, la
hipertensión arterial, la anemia, las transfusiones múlti-
ples (hemocromatosis), las alteraciones de la función pa-
ratiroidea y las descargas adrenérgicas durante la hemo-
diálisis. ·
ENFERMEDADES INFILTRATIV AS
La glucogenosis cardíaca tipo II (enfermedad ~e Pom-
pe) y la glucolipidosis (enfermedad de Fabry), almfiltrar
1464 Enfermedades del aparato car!]iovascular
los miocitos causan hipertrofia ventricular masiva, obs-
trucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y
anomalías de la conducción. La infiltración del intersti-
cio por hemosiderina causa fibrosis y consecuentemente
disfunción sistólica y diastólica del miocardio, situación
que ocurre secundariamente a transfusiones múltiples en
anemias crónicas (talasemia, enfermedad de las células
falciformes, anemia aplásica). Algo similar ocurre en la
cistinosis, la arniloidosis y la sarcoidosis. En las mucopo-
lisacaridosis el compromiso es secundario a degenera-
ción miocárdica. La infiltración neoplásica en la leuce-
mia y los !infamas no es infrecuente.
ISQUEMIA
La circulación coronaria puede afectarse por enferme-
dades infecciosas, inflamatorias e infiltrativas, como ya
se mencionó. La arteriosclerosis temprana de la progeria,
los errores del metabolismo (hiperlipidemias, homocisti-
nuria), provocan enfermedad coronaria oclusiva. El sín-
drome de robo coronario, como ocurre en el origen anó-
malo de la arteria. coronaria izquierda y de las fístulas co-
ronarias, provocan disfunción segmentaría y posterior-
mente dilatación ventricular severa y en ocasiones, infar-
to miocárdico. La embolia coronaria puede ocurrir en la
e~docarditis bacteriana, en especial del lado izquierdo.
ENFERMEDADESNEUROMUSCULARES
En li1' ataxia de Friedreich se desarrolla una hipertrofia
ventricular concéntrica en la mayoría de los casos, con
obstrucción dinámica en algunos de ellos. La disfunción
miocárdica, las arritmias y la tendencia al tromboembo-
lismo son causa de muerte. En la distrofia muscular pro-
gresiva (Duchenne),la disminución de la capacidad fun-
cional muscular y pulmonar caracterizan a la enfermedad
y lo nuís notorio del compromiso cardíaco es el electro-
cardiograma (R prominente en V 1 y Q prominente en
V6). La muerte por causa cardíaca y arritmias es infre-
cuente.
MIOCARDIOPATÍAS I'RIMARIAS
Miocardiopatía hipcrti·ófica
Es un trastorno primario del músculo cardíaco, fre-
cuentemente familiar, de transmisión :mtosómica domi-
nante con penctrancia variable. caracterizada por desor-
ganización de las libras mioc<írdicns y engrosamiento
global de las pnredes ventriculares. Esta hipertrofia pue-
de comprometer ambos ventrículos. ser simétrica o asi-
métrica (predominantemente scptal), causa restricción
diastólica y su consecuencia congestión pulmonar pasi-
va, y con frecuencia produce obstrucción dinámica del
tracto de salida del ventrículo izquierdo (estenosis
subaórtica). La disfunción diastólic.:a. la obstrucción sub-
aórtica.la isquemia miocárdica y las mTitmias son causa
de síntomas de insuficiencia cardíaca, de síncope y de
muerte stíbita. Puede ser clínicamente inaparcnlc y debu-
tar como muerte súbita. Se asocia con el síndrome de
Noonan. El tratamiento con betabloqueadores o bloquea-
dores de los canales de calcio disminuyen los síntomas y
la obstrucción subaórtica: en las formas más graves .se
considera la miomectomía quirúrgica. ~ J. Am. Coll. Cnrdiol. 23(3):586-590:1994.
Miocardiopatía dilatada
Ocurre en niños de todas las edades; existiendo siem-
pre la duda si su oiigen es viral o metabólico; general-
mente es catalogada cori1o idiopática. En la mayoría de
los casos es el Yc.ntrículo izquierdo el más comprometi-
do. Las manifestaciones clínicas ya han sido descritas y
el tratamiento es sintomático con diuréticos, inotropos y
vasodilatadores. El pronóstico es heterogéneo, existien-
do niños que evolucionan con deterioro progresivo y
muerte, niños con disfunción ventricular mantenida pero
compensados adecuadamente, e incluso niños cuya fun-
ción ventricular se recupera por completo. La miocardio-
patín dilatada del ventrículo derecho es poco frecuente y
la forma usual de presentación es la taquicardia ventricu-
lar y la muerte súbita en jóvenes aparentemente sanos
(displasia arritmogénica del ventrículo derecho). Se ha
informado en grupos familiares, con herencia autosómi-
ca dominante y ECG característico.
Miocardiopatía restrictiva
Es rara en niños y de causa generalmente desconocida;
se manifiesta por signos de congestión venosa pulmonar
y sistémica, dilatación auricular asociada con cavidades
ventriculares normales o pequeñas, de paredes rígidas y
con restricción al llenado ventiicular. La clínica se pue-
de confundir con la estenosis mitra! y la pericarditis
constrictiva. La insuficiencia cardíaca, los trastornos de
la conducción,las arritmias y la tendencia a la formación
de trombos intramurales le dan un pobre pronóstico con
una supervivencia media menor de 2 años.
Fibroelastosis subendocárdica
Es una entidad anatomopatológica en que las cavida-
des cardíacas están cubiertas en su endocardio por una
capa de tejido blanquecino. que microscópicamente es
una proliferación fibroelástica. Se presenta asociada a las
cardiopatías congénitas obstructivas severas (secundaria)
o en forma aislada en niños menores de un año (prima-
ria). Se ha postulado un origen infeccioso al presentarse
en series clínicas. El tratamiento es sintomático. La ma-
yoría de los niños presentan un deterioro progresivo. fa-
lleciendo en meses o mios aunque se han descrito remi-
siones espontáneas.
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CAPÍTULO 235
Enfermedades del pericardio
IGNACIO HER:'\.-\:'\DEZ NAVARRO
El pericardio, con sus dos hojas, visceral y parietal, re-
cubre todo el corazón y parte de los grandes vasos: la
aorta desde su nacimiento hasta su unión con el arco aór-
tico y la arteria pulmonar desde su nacimiento hasta la .
bifurcación, la vena cava superior desde la vena ácigos
hasta su llegada a la aurícula derecha y la vena cava in-
ferior y las venas pulmonares en un pequeño segmento
proximal. Entre ambas hojas pericárdicas existe una es-
casa cantidad de líquido que permite el libre desliza-
miento entre ellas. La hoja visceral está estrechamente
relacionada con el miocardio, hecho que explica el fre-
cuente compromiso simultáneo de ambas estructuras, en
especial en procesos inflamatorios. La iiTigación sanguf-
nea del pericardio proviene de la arteria mamaria interna
y desde la aorta descendente. La inervación corresponde
a los nerYios frénicos y vago.
El pericardio puede verse comprometido patológica-
mente de varias formas que se mencionan en la tabla
235-1.
El compromiso inflamatorio infeccioso. ya sea éste vi-
mi o bacteriano. es la patología pericádica más frecuente.
Tabla 235-1. Alteraciones del pericardio
1. lnflammarias (¡Jt•riccmlitis)
a) lnfe<-cio.m
Purulenta
\'jr.¡J
Tuberculosa
Hongos (cándida. aspcrgilio)
Actinomicctos (blastomicctos. coccidioidcs. histoplasma)
Protozoos (Emanmelm histol,wica. ToxoplcLrma gmulii, equino-
coco)
Rickcttsias
b) Na infecciosa
Enfermedad del colágeno
Enfcnncdad r.:umática
Enfcnncdad de Kawa.~aki
Por drogas
Sccundñria a cirugía cardiovascular
ln•uficicncia rcniJ crónica, urémica
Por rndiar:ión
2. No injllllllt!Wrias
Hipotiroitlismo
Quilo pericardio
DcfcctliS congénitos
Tumores
Enfermedades del peric;ardio 1465
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PERICARDITIS
La pericarditis, dentro del grupo de las patologías car-
diovasculares infantiles es de baja incidencia y represen-
ta no más de 2 a 3 por I .000 de los pacientes hospitaliza-
d~. .
En general, con independencia de la etiología, la res-
puesta inflamatoria del pericardio se manifiesta de tres
formas diferentes, las que habitualmente se suceden una
tras otra: la pericarditis seca, etapa inicial del compromi-
so inflamatorio, caracterizada por~n deslustramiento de
las hojas pericárdicas, que clínicamente se manifiesta
con los típicos frotes pericárdicos (fricción de ambas ho-
jas engrosadas e inflamadas): la pericarditis con derra-
me, etapa posterior en la que se destaca la acumulación
de líquido pericárdico, y el taponamiento cardíaco, mo-
mento en el cual la cantidad de líquido es tal que com-
promete seriamente la hemodinamia, que hace perentoria
la necesidad de drenaje pericárdico. Un cuadro determi-
nado de pericarditis puede manifestarse exclusivamente
como pericarditis seca, sin que necesariamente avance
hacia el derrame: cuando éste existe, puede ser de varia-
da cantidad y no siempre su evacuación es una necesidad
imperiosa. La clapa de pericarditis seca puede p;¡sar
inadvertida y lo habitual es el dingnóstico en la fase con
derrame. El grado de manifestación clínica, en relaci<Ín
con la tolerancia al derrame, depende fundarncntalmcnte
de la cantidad de líquido, de la rapidez de ncumulaci6n y
del mayor o menor compromiso mioc¡írdico.
Pericarditis purulenta
El compromiso pericárdico purulento, por lo general.
forma parte de cuadros muy graves. en los que la pericar-
ditis es un foco m:ís en un ambiente séptico multisistémi-
co (arte'ritis séptica. osteomielitis. neumonía. meningi-
tis). Con menos frecuencia. el pericardio puede compro-
meterse primariamente como único foco.
Desde el punto de vista etiológico. en el ámbito pcdilí-
trico,los agentes infecciosos más habituales son el es!llfi-
lococo dorado y Haemophilus injluen:.ae de tipo B. Entre
otros gérmenes. menos frecuentes, se destacan los estrep-
tococos: los meningococos y Pseudomorws aerugino.m.
Las manifestaciones clínicas est;ín detenninadas en
gran medida por el compromiso séptico. es decir. un sín-
 1466 Enfermedades del aparato cardiovascular
drome febril con gran compromiso general·, más los ele-
mentos propios de cada sistema afectado: dificultad res-
piratoria, tos, signos de artritis, signos meníngeos, etc.
La s?specha diagnóstica nace, generalmente, por la pre-
s.encm.de,d?lor precordial y la pesquisa de cardiomega-
l~a rndiOiogtca. La forma habitual es la de una pericardi-
tis con derrame, por lo que en esta circunstancia es raro
encontrar frotes pericárdicos.
La radiografía del tórax y la radioscopia permiten
apreciar el tamaño y los movimientos cardíacos con lo
que el diagnóstico se puede sospechar con relati~a segu-
ndad. Cuando el derrame es importante, la probabilidad
de certeza diagnóstica es mayor.
J?l electrocardiograma suele presentar, con frecuencia
v~nable, .trastornos secundarios al compromiso miocár-
d!co, de~1do a su estrecha vecindad con el pericardio; lo
más hab1tual son alteraciones del segmento ST y de las
ondas T. En etapa inicial existe elevación del ST con T
positivas, con posterioridad el ST se normaliza y las on-
das T se hacen negativas. Otras manifestaciones electro-
cardiográficas son los voltajes bajos (amplitud disminui-
da de Jos complejos P y QRS) y la alternancia eléctrica
(complejos QRS de amplitud variable).
La confirmación de derrame pericárdico, en definitiva,
se logra con la ecocardiografía bidimensional, recurso al-
tamente eficaz no sólo en el diagnóstico sino también en
el seguimiento y e·l control de estos pacientes.
· El tratamiento incluye el uso de antibióticos, de acuer-
do con el agente etiológico. El empleo de cloxacilina
más una cefalosporina de tercera generación es lo indica-
do frente a un germen desconocido. Si existe la sospecha
de estafilococos meticilinorresistentes, se debe conside-
rar la vancomicina. Una vez determinado el agente la
antibioticoterapia específica se debe prolongar por' lo
menos durante 3 a 4 semanas. En más de la mitad de los
casos, el tratamiento antibiótico como única medida no
es suficiente, ya que si el derrame es considerable se ha-
ce necesario el drenaje del líquido acumulado, tanto por
sus ~aracterísticas purulentas como por el riesgo de tapo-
namiento cardíaco. La pericardiocentesis permite apre-
ciar la~ c~~cterísticas ~el l.íquido, su estudi~ químico y
bactenologtco y su vacmnuento desde el pencardio. Sin
embargo. esto último suele estar limitado por la viscosi-
dad del derrame. que hace imprescindible la pericardio-
tomía quirúrg~ca amplia, con la colocación de por lo me-
nos dos drenaJes. En casos extremos puede ser necesaria
la pe:icardiectomía, dejando una amplia ventana hacia el
ex tenor.
La evolución de la pericarditis es muy variable. La
mortalidad oscila entre un 25 y un 75% de los casos. El
pronóstico depende de la precocidad del diagnóstico. la
oportunidad y la calidad del tratamiento. tanto médico ·
como quirúrgico. La pericarditis estafilocócica, dentro
de una septicemia. es la de peor pronóstico, fundamental-
mente por el compromiso infeccioso multisistémieo. La
constitución de taponamielllo cardíaco, también es un
elemento que incide en el pronóstico, si no es advertido
y manejado de manera oportuna. Esta situación se carac-
teriza por bajo débito cardíaco. elevación de la presión
v~nosa central, pulso paradójico. taquicardia, disminu-
ctó~ acentuada de los ruidos cardíacos y gran cardiome-
gnha. Una vez diagnosticada esta situación, el drenaje
pericárdico es perentorio.
La pericarditis tratada en forma adecuada tiene una
evol~~lón sati~f~ctoria; en el ámbito pediátrico la peri-
carditiS constnct1va, como complicación tardía, constitu-
ye un hecho raro.
Pericarditis viral
El compromiso inflamatorio pericárdico de origen vi-
ral es, en la edad pediátrica, una situación bastante más
frecuente que la de origen bacteriano. Los virus identifi-
cados m<ís habitualmente son coxsackievirus echovims
adenovirus, de la influenza, de la parotiditis, de la mono:
nucleosis infecciosa y el virus de la inmunodeficiencia
humana. Por lo general existe el antecedente de sintoma-
tología respiratoria congestiva o gastrointestinal en los 4
o 5 días previos a las manifestaciones pericárdicas. La
fiebre es un hecho constante. El compromiso del estado
g~neral es variable, la signología y la sintomatología car-
diOvascular dependen fundamentalmente de la magnitud
del derrame; si éste es escaso, el niño no presenta gran
gravedad y la auscultación de frotes pericárdicos es un
hecho habitual y patognomónica. Los niños mayores re-
latan con alguna frecuencia, dolor precordial. Ahora, si
el derrame es considerable, existirá dificultad respirato-
ria con tos, polipnea y retracción intercostal. Por la exis-
tencia de derrame no se auscultan frotes y los ruidos car-
díacos están apagados. Si se asocia algún grado de mio-
carditis pueden manifestarse elementos clínicos de insu-
fi~iencia cardíaca y ello de la magnitud de este compro-
miso.
El hemograma no suele ser significativo; sólo muestra
una ligera linfo~itosis. La radiografía del tórax evidencia
cardiomegalia originada por el derrame y el eventual
compromiso miocárdico. El diagnóstico de certeza lo da
la ecocardiograffa,la cual permite apreciar la·cantidad de
líquido pericárdico y·evaluar la función miocárdica; co-
mo se mencionara, también es de gran utilidad en el se-
guimiento y el control de estos pacientes.
La pericardiocentesis puede ser diferida si se observa
que la situación clínica no es grave y el derrame es de po-
ca magnitud (pericarditis viral benigna). Si el niño está
grave, lo que por lo general se asocia con grandes derra-
mes, la pericardiocentesis es un procedimiento funda-
mental tanto para vaciar el derrame como para el análisis
de sus características fisicoquímicas. El derrame de ori-
gen viral suele ser seroso o serosanguíneo con predomi-
nio linfocitario.
El manejo médico incluye reposó en cama y el uso de
antiinflamatorios no esteroides. La evolución, por lo ge-
neral suele ser satisfactoria con regresión de Jos síntomas
y del derrame en una a dos semanas, luego de iniciado el
tratamiento antiinflamatorio.
Pericarditis tuberculosa
La pericarditis tuberculosa, una forma cada vez más
rara de ver.• ha id? desapareciendo en 1? medida en que la
tub~rculos1s ha stdo controlada. En la epoca previa altra-
tamtento específico, la mortalidad por esta complicación
era cercana al 90%. El compromiso pericárdico es por di-
recta difusión del bacilo desde los ganglios mediastíni-
cos o por diseminación hematógena. A las manifestacio-
nes clínicas propias de la tuberculosis, habitualmente de
instalación lenta, se puede agregar el dolor precordial co-
mo el signo más relevante. En las fornms subagudas, el
derrame pu.ede ser de una magnitud tal que puede llegar
al taponam1ento cardíaco. La radiografía del tórax, con la
exist.encia de cardiomegalia, permite sospechar la pre-
sencia de derrame, lo cual se confirma definitivamente
con la ecocardiografía. La pericardiocentesis pennite
apreciar líquido serosanguíneo con predominio celular
linfocitario, del que es factible cultivar el bacilo en ell5
al 42% de los casos. La biopsia pericárdica en algunos
casos puede ser necesaria. El tratamiento es el habitual-
mente empleado para la tuberculosis. La pericarditis
constrictiva es una complicación frecuente, que se debe
tener presente en el seguimiento de estos pacientes.
PERICARDITIS NO INFECCIOSAS
La fiebre reumática, por ser prácticamente una pancar-
ditis, compromete el pericardio en un 5 a un 10% de los
casos. Por lo general suele ser un derrame de poca mag-
nitud, el cual va a la rápida reabsorción en virtud del ma-
nejo antiinflamatorio propio de la enfermedad de base.
La enfermedad de Kawasaki presenta compromiso pe-
ricárdico en alrededor del 30% de los casos, que se ma-
nifiesta con un derrame de poca magnitud que no crea in-
convenientes en el manejo ni en la evolución de la enfer-
medad.
Las enfermedades del tejido conectivo, específicamen-
te el lupus eritematoso sistémico, pres~ntan derram~ pe-
ricárdico en cerca del 50% de los pactentes. Lo m1smo
ocurre en los portadores de artritis reumatoidea juvenil.
En ambas situaciones, el derrame puede llegar a ser de
una magnitud tal que haga necesario su drenaje por peri-
cardiocentesis. El estudio del líquido, en el caso del lu-
pus, permite detectar en él anti.cuerpos ~ntin~~leares y
factor reumatoideo. La presencia de pencard1txs puede
ser la manifestación inicial de una artritis reumatoidea
juvenil. El tratamiento antiinflamatorio tradicional de
ambas entidades es muy efectivo en la reabsorción del
derrame.
La pericarditis urémica, secundaria a la insuficiencia
renal crónica, en la época prediálisis, tenía una inciden-
cia de complicación con derrame pericárdico cercana al
50%; en la actualidad, en el paciente dialisado no sobre-
pasa el 10%. En general, un buen manejo m.édico de la
insuficiencia renal logra controlar la presencia de derra-
me. Los antiinflamatorios no son efectivos en tal sentido.
La necesidad de drenaje es inhabitual.
Ciertas drogas, como procainamida, hidralazina e iso-
niazida pueden desarrollar síndrome lúpico con compro-
miso pericárdico. La suspensión de la droga y los antiin-
flamatorios logran un control satisfactorio del derrame.
El síndrome pospericardiotomía es una pericarditis
que puede ocurrir luego de una cirugía que .ha compro-
metido el pericardio. Se desconoce el mecamsmo desen-
cadenante, aunque la etiología inmunológica parece ser
la más probable. El cuadro clínico se inicia aproximada-
mente después de 7 días de la cirugía, con compromiso
general, irritabilidad, fiebre y artralgias. El hemograma
muestra leucocitosis con neutrofilia; la velocidad de se-
dimentación y la proteína e reactiva están elevadas. La
radiografía del tórax y la ecocardiografía perntiten con-
firmar el derrame. Es una situación frente a la cual es im-
perioso descartar el compromiso infeccioso bacteriano.
El taponamiento cardíaco es raro y la necesidad de dre-
nar el derrame es infrecuente. La administración de an-
tiinflamatorios no esteroides pern1ite una pronta y satis-
factoria reabsorción del líquido pericárdico.
OTRAS CAUSAS DE DERRAME PERICÁRDICO
En el hipotiroidismo, producto del aumento. de la per-
meabilidad capilar, de retención de líquido y alteración
Enfermedades del peri~ardio 1467
de la dinámica linfática, puede ocurrir derrame peri<:árdi-
co. El tratamiento correcto de la enfermedad permxte la
reabsorción del derrame. Rara vez requiere drenaje.
El quilopericardio puede presentarse ~n niño.s con hi-
groma quístico torácico o en niños sometidos a mterven-
ción cardíaca, en quienes se compromete el cond~~to to-
rácico. También puede ser secundario a obstrucc10n del
drenaje linfático por tumores mediastínicos. La ~socia­
ción con quilotórax es habitual. Para su diagnóstico, la
pericardiocentesis es fundamental. . . . .
Los tumores periccírdicos son de muy baJa mctdencm.
Entre los benignos se destacan: el linfangioma quístico,
el quiste celómico, el tumor cístico multilocular asoci~­
do con higroma cístico mediastínico y el teratom~ pen-
cárdico con elementos endodérmicos, mesodérm1cos y
ectodérmicos. Los tumores pericárdicos malignos más
frecuentes son mesoteliomas, angiosarcomas, linfomas y
teratomas malignos. ·
Las radiaciones como secuela del manejo radiotera-
péutico de tumores mediastínicos, especialmente de la
enfermedad de Hodgkin, pueden producir pericarditis, en
la que son factibles las manifestaciones con derrame o
sin él o constrictivas.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
La pericarditis constrictiva e~tá d~terminada por ~n
engrosamiento acentuado del pencard1o, el cual se adlue-
re fuertemente al miocardio. Las causas más habituales
son de origen infeccioso y en este sentido la tuberculosis
es M' que con más frecuencia lleva a esta situación: tumo-
res y alteraciones del tejido conectivo también pueden
detern1inar este tipo de compromiso pericárdico. Las in-
fecciones bacterianas por estafilococos, neumococos y
Haemophilus influenzae muy rara vez conducen a esta
complicación.
Desde el punto de vista hemodinámico, lo fundamen-
tal es la reducción del llenado diastólico de las cavidades
ventriculares, por reducción de la capacitancia ventricu-
lar. Esto determina el aumento de la presión venosa cen-
tral y del lecho capilar pulmonar. Los elementos clínicos
más relevantes son ingurgitación yugular, disnea, can-
sancio, congestión hepática. edema de las extremidades
y ascitis. Radiol6gicamcnte, el corazón es de tamaño
normal y pueden encontrarse calcificaciones pcric¡írdi-
cas. La ccocardiografía permite apreciar engrosamiento
pericárdico, dilatación de las venas cavas y alteraciones
propias de la función diastólica. El tratamiento es la pc-
ricardiectomía quirúrgica.
DEFECTOS CONGÉNITOS DEL PERICARDIO
Conforman una rareza dentro de las malformaciones
connénitas. Consisten en la falta parcial o total del peri-
cardio. La forma más habitual es la ausencia parcial del
pericardio que recubre citado izquierdo del corazón. L'ls
complicaciones que esta faltad~ pericardio P.uc~~ deter-
minar son en extremo graves e mcluyen hcnuac1on de la
orejuela auricular izquierda, torsión de las. grandes art~­
rias y constricción de las arterias coronanas. Se asocm
con cierta frecuencia a defectos estructurales como co-
municación interauricular, ductus y estenosis mitra!.
También puede estar asociada con malformaci~nes pul-
monares como quistes broncogénicos, secuestro pulmo-
nar y hernia diafragmática. El diagnóstico resulta difícil
1468 Enfermedades delnparato cardiovascular
ya que, en general, los exámenes de apoyo no son lo su-
ficientemente concluyentes. El tratamiento, en definitiva,
es quirúrgico.
BIIHJOGRAFÍA
Brockington G, Zedebe J, Pandian N. Constrictive pericarditis. Cardiol.
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CAPÍTULO 236
Tumores cardíacos
PILAR ARNAIZ
Los tumores cardíacos son infrecuentes en los niños.
La incidencia real no se conoce, ya que la información de
que se disponía hasta el advenimiento de la ecocardio-
grafía estaba circunscripta a los estudios necrópsicos.
Los tumores primarios son los más frecuentes y de eiios
el rabdomioma constituye el 75% de todos los tumores
en recién nacidos y lactantes. La mayoría de los tumores
primarios son asintomáticos y suelen ser visualizados in-
cidentalmente en una ecocardiografía realizada por otras
razones. Los síntomas que hacen sospechar un tumor se
relacionan con alteraciones de la conducción y arritmias,
compromiso pericárdico (den·ame, dolor, taponamiento),
y obstrucción al flujo intracardíaco (soplos, insuficiencia
cardíaca, síncope). El método diagnóstico de mayor uti-
lidad es el ecocardiograma bidimensional, teniendo ma-
yor sensibilidad en la detección de tumores intramurales
e intracavitarios. La resonancia magnética es más útil en
tumores del ápex cardíaco. La biopsia endomiocárdica
puede mostrar la histología, aunque el tipo de tumor pue-
de predecirse por su forma y ubicación en la visión eco-
cardiogníticu y a~ociación con otras patologías. La ciru-
gía es el único tratamiento y está indicada en lo~ tumores
que producen obstrucción. insuliciencia curdíaca, arrit-
mias refractarias al tratmniento, embolias o en aquéllos
con posibilidad de convertirse en malignos.
TUMORES PRIMARIOS BENIGNOS
Rabdomiomas
Son los tumores cardíacos más frecuentes en la edad
pediátrica. ·Generalmente múltiples. son intramurales o
asentados en el endocardio en forma difusa. o peduncu-
lados. Ecocardiográlicamentc son muy ecogénicos y cir-
cunscriptos. ubicados en los ventrículos o septum ínter-
ventricular. Pueden causar trastornos de la conducción.
mTitmias u obstrucción al flujo. En el feto pueden ser
causa de arritmias, hidrops no inmunológico y detención
del crecimiento. Se asocian en un 50% con esclerosis tu-
berosa. La regresión espontánea, incluso en tumores de
gran tamaño debe considerarse al decidir su escisión qui-
rúrgica, la que debe reservarse sólo en casos de compro-
miso hemoclinámico o arritmias severas.
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Fibromas
Son por lo general únicos, ubicados predominante-
mente en las paredes del ventrículo izquierdo, (septum,
ápex y pared libre). Son indiferenciables del rabdomio-
ma por ecocardiografía y sus síntomas son similares, por
lo que es importante descartar una esclerosis tuberosa.
No tienen tendencia a la regresión espontánea y no se
han descrito en fetos. La indicación quirúrgica es similar
a la planteada en el rabdomioma.
Mixomas
Son tumores pedunculados, generalmente de auricu-
lares y con más frecuencia del lado izquierdo del septum
interauricular. Sus síntomas se relacionan con obstruc-
ción al flujo y en ocasiones producen insuficiencia ma-
siva de las válvulas auriculoventriculares. La emboliza-
ción periférica de fragmentos del tumor es frecuente.
Pueden asociarse con síntomas generales como ticbre,
artralgias, mialgias y fenómeno de Raynaud, con eleva-
ción de la velocidad de sedimentación y de las gamma-
globulinas. Todo eso, relacionado con la liberación de
citoquinas, especialmente interleuquina 6, desde el mi-
xoma o de los fragmentos embolizados. Puede haber
anemia hemolítica por el efecto mecánico del tumor. La
cirugía está indicada una vez que se realizó el diagnós-
tico, y exige la resección amplia del pedículo y una cui-
dadosa revisión de los sectores contiguos para evitar re-
currencias.
Teratomas intrapericárdicos
Son únicos, encapsulados, unidos al pedículo m1crial
en la base del corazón, o en otro lugar dentro del pericar-
dio. Generalmente producen derrame perjcárdico y com-
presión del corazón. La mitad de éstos son diagnostica-
dos en recién nacidos por su grave presenracíón y se ha
descrito hidrops no inmunológico en fetos. En Jos niños
mayores puede ser sólo un hallazgo ecocardiográfico. El
tratamiento en los recién nacidos es la cirugía de urgen-
cia, mejorando la supervivencia. La indicación de cirugía
en los niños mayores previene la muerte súbita o la ma-
Jignización del tumor.
Hemangiomas
Son únicos, generalmente de la pared auricular o del
epicardio, y su presentación clínica puede ser un hemo-
pericardio y taponamiento. Suelen trombosarse y desapa-
recer espontáneamente.
Mesoteliomas
Son pequeñas lesiones vasculares del nodo auriculo-
ventricular. Presentan bloqueo auriculoventricular com-
pleto y pueden ocasionar muerte súbita. Son detectables
en anatomía patológica y su tratamiento es el marcapa-
sos.
Tumor de células de Purkinje
Pequeño tumor de pocas capas de célula que causa ta-
quicardia ventricular intratable en niños menores de dos
años de edad. Puede producir muerte súbita y su trata-
miento es la cirugía, previo mapeo electrofisiológico.
TUMORES PRIMARIOS
MAL.lGNOS
Son extremadamente raros en los niños. Los más fre-
cuentes son los teratomas malignos, el rabdomiosarco-
ma, el fibrosarcoma y el sarcoma neurogénico. Son inva-
sores, rápidamente progresivos y no responden a la ra-
CAPÍTULO 237
Fiebre reumática
FELIPE HEUSSER RISOPATRÓN
~lARÍA ELISA Ct\STli.LO NIÑO
La fiebre reumática (FR). o enfermedad reumática, es
un cuadro inllamatorio sistémico que ocurre como una
complicación tardía. no supurativa, de una infección fa-
ríngea por estreptococo ¡3-hemolítico del grupo A. Com-
promete principalmente el corazón, las articulaciones. el
sistema nervioso central.la piel y el tejido subcutáneo. y
se caracteriza por una gran tendencia a recurrir. El com-
promiso cardíaco es el más temido. ya que puede llevar
a la muerte en la etapa aguda de la enfermedad o al daño
~:r6nico del coruzón. secundario a un proceso inllamato·
rio y ckatrizal de sus v¡ífvulas. La FR continúa siendo un
importante problema. de salud pública. ya que se trata de
una enfermedad prevenible que hasta hoy es una de las
~:ausas· mús importantes de cardiopatía adquirida en el
mundo. afectando particularmente a la población joven.
Aunque el primer episodio de FR puede ocurrir a cual-
Fiebre reunu1tica 1469
dioterapia ni a la quimioterapia. En los rlltimos años se
ha descrito el sarcoma de Kaposi con relación al SIDA.
TUMORES SECUNDARIOS MALIGNOS
Son tumores metast~ísicos de linfoma no Hodgkin, neu-
roblastoma, tumor de Wilms y otros sarcomas. Son gene-
ralmente del lado derecho del corazón y producen derra-
me pericárdico hemático, compresión y obstrucción. El
tratamiento se relaciona con la enfermedad de base.
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quier edad, los niños de entre 5 y 15 años son los más
susceptibles. La enfem1edad ocurre con la misma fre-
cuencia en hombres y mujeres, con una incidencia mayor
en las estaciones de invierno y prima.:-era.
INCIDENCIA
La incidencia de la FR ha disminuido en forma soste-
nida en las últimas décadas (lig. 237-1). en particular en
los países desarrollados en los que alcanza hoy a cifras
tan bajas como 05 por 100.000 habitantes. Sin duda que
la introducción de los antibióticos y su difusión han sido
un importante factor en la disminución de la incidencia
de FR, sin embargo en países desarrollados la declina-
ción se observó desde antes de la introducción de estos

1470 Enfermedades del aparato cardiovascular
fármacos. Se piensa que factores como la mejoría en las
condiciones de vida, la disminución del hacinamiento, el
mayor acceso a la atención de la salud, como cambios en
la virulencia del estreptococo, también han sido impor-
tantes en la declinación de la fiebre reumática. Esta ten-
dencia a declinar de la FR se ha visto interrumpida por
brotes con características epidémicas en diversas áreas
del mundo. Es así como en 1986 y 1987 en varias ciuda-
des de los Estados Unidos como Salt Lake City, Akron,
Columbus, se describieron importantes brotes de enfer-
medad reumática activa, que se caracterizaron por afec-
tar a una población de clase media y por ser de una gra-
vedad poco habitual. Asimismo, en.el sudeste de Santia-
go de Chile, en donde existe un estricto sistema de vigi-
. lancia epidemiológica desde 1975, se detectó un brusco
am~ento en la incidencia de FR desde 1,3 por 100.000
habitantes en 1985 a 6,65 por 100.000 habitantes en
1986, para nuevamente descender a 1,37 por 100.000 ha-
bitantes en 1995. Las causas de estos brotes no son cla-
ras, postulándose, entre otras, una falla de los test de
diagnóstico rápido en detectar el estreptococo en la farin-
ge, una menor preocupación de los médicos en el trata-
~ient~ antibiótico de la fa~ngitis aguda dada la baja in-
Cidencia de FR, y los cambios en la patoaenicidad del es-
treptococo. También se han informado "bolsones" de FR
en países desarrollados, como en los indios Navajos en
~E.UU. y en los Maoríes en Nueva Zelanda. Por otra
parte, en países subdesarrollados, especialmente en zo-
nas cálidas o tropicales, la incidencia de FR es aún muy
alta. Es así como en países de extrema pobreza como
Bangladesh y Sri Lanka, aún tienen una incidencia de
fiebre reumática mayor de lOO por 100.000 habitantes.
Se estima que la incidencia anual en todo el mundo al-
canza a 15 millones de casos nuevos anuales. ' inmunopatológico activo para el daño cardíaco. Existe
ETIOPATOGENIA
Existen claras evidencias que involucran al estrepto-
coco f3-hemolítico del grupo A como el agente desenca-
denante del desarrollo de FR y de sus exacerbaciones: la
ob~ervD:ción de gran número de casos de FR después de
ep1demms de escarlatina o de faringitis estreptocócica; el
antecedente de infección estreptocócica en las semanas
que preceden al brote reumático, clínicamente manifies-
300
200
o 50
o
o ~
ci
~ 100
oo.
·15 50
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Año
F!g· 2~7-1. Incidencia de fiebre rcum:ilica en Dinamarca cnlre los
anos IS62 y 1962. CDcparlamcnlo de Salud Pública. Dinamarca.)
tas o evidenciadas sólo por la respuesta inmunitaria y,
finalmente, la efectiva prevención de la FR con el trata-
miento adecuado de las estreptococias o con las medidas
para evitar estas infecciones. Además, se ha demostrado
que antígenos del estreptococo grupo A reaccionan en el
laboratorio en fonna cruzada con el sarcolema y sarco-
p~asma de las miofibras ;?rdíacas~ que el suero de pa-
Cient~s con fiebre reull!atiCa contiene ~n~icuerpos que
reacciOnan tanto con ant1genos estreptococ1cos como an-
tígenos cardíacos, y que los linfocitos de pacientes con
FR aguda responden en forma exagerada a la estimula-
ción por antígenos estreptocócicos. El estreptococo f3-he-
molítico del grupo A basa su virulencia en la capa exter-
na de su pared celular que contiene la proteína M que lo
defiende de la fagocitosis, y en las fimbrias lipoproteicas
que le da su capacidad de adherencia a la mucosa farín-
gea. La proteína M ha permitido tipificar al estreptococo
en alrededor de 80 serotipos diferentes, habiéndose iden-
tificado los serotipos 5, 14 y 24 como los más reumato-
génicos.
Se desconoce el mecanismo mediante el cual la infec-
ción estreptocócica origina las lesiones de la FR, aunque
es claro que no es una acción directa del germen sobre el
corazón, las articulaciones y otros tejidos. Existen nume-
rosas evidencias en el sentido de que una reacción inmu-
nitaria anormal frente a la infección estreptocócica daría
origen a las lesiones de la FR, pero los detalles de ese
mecanismo están aún por establecerse. Productos intra-
celulares y extracelulares del estreptococo se encuentran
involucrados en la patogenia de la FR. Estudios realiza-
dos en el tejido cardíaco de niños fallecidos por FR aau-
da revelan depósitos miocárdicos de complemento, IgA,
IgM e lgA, Jo que sugiere la existencia de un mecanismo
una susceptibilidad individual a desarrollar fiebre reumá-
tica: el 3% de los individuos que portan ·el estreptococo
en su faringe durante tres o más semanas después de la
faringitis desarrollan FR y sólo el 0,3% de los individuos
que lo portan menos de tres semanas; el 5% de los indi-
viduos qu~ elevan su título de antiestreptolisina O en más
de 250 umdades desarrollan FR; la tasa de recurrencia de
FR después de un primer episodio puede ser tan alta co-
mo un 50% en el primer año, disminuyendo a un 10% en
los 5 años siguientes; es frecuente la existencia de más de
un caso de enfermedad reumática en la misma familia.
Se ha buscado un marcador de estos individuos suscepti-
bles como el antígeno HLA-DR4 o un aloantígeno que
ha sido demostrado en las células B de un 75% de los pa-
cientes con FR y sólo un 16% de Jos pacientes no reumá-
ticos.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Durante la fase aguda de la enfermedad, de 2 a 3 se-
manas de duración, se observa una reacción inflamatoria
exudativa en el tejido conectivo, particularmente alrede-
dor de vasos sanguíneos pequeños del corazón. articula-
ciones y piel, caracterizado por edema e infiltración de
linfocitos y células plasmáticas. Esta inflamación puede
comprometer al corazón en sus tres capas: en el miocar-
d~o lleva a_dilatación cardíaca; en el endocardio es espe-
70
cmlmente Importante en las válvulas, y en el pericardio
donde el compromiso es menos frecuente, se observa una
capa de exudado fibrinoso. En las articulaciones se pre-
senta edema. infiltración sinovial y derrame seroso en el
espacio articular. Ninguna de estas alteraciones anato-
Fiebre reumática 1471
mopatológicas de la fase aguda son específicas de la en- Tabla 237-1. Diagnóstico de enfermedad reumática
(criterios de iones modificados)
fermedad. En la segunda fase, la proliferativa, más limi-
tada al miocardio y al endocardio, se observa la aparición
en espacios perivasculares de grandes células multinu- Signos mayores Signos menores
cleadas que rodean material fibrinoide, constituyendo el
Cardiris ClílliWS
nódulo de Aschoff, lesión miocárdica patognomónica de Poliartritis ER previa o secuela can.líaca
fiebre reumática, nódulos que posteriormente son rodea- Corea Fiebre
dos de tejido cicatrizal. En la fase proliferativa pueden Eriremn marginado Artmlgias
observarse vegetaciones de material eosinofílico sobre Nódulos subculáneos
/..i¡bomtorio
las válvulas, verrugosidades pequeñas de 1 a 3 mm situa- Rcactnntes de fase aguda:
das en el borde libre de los velos, que al fibrosarse pro- - velocidad de eritrosedimentaeión
ducen engrosamiento de los velos. Con la cronicidad de - proteína e reactiva
- leucocitosis
la FR o con recidivas posteriores se aprecia una acentua- Intervalo PR prolongado
ción de estos fenómenos, con aumento del engrosamien-
to valvular, cierre de comisuras y acortamiento de. las E1•idencias de infeccióll estreptocócica reciel/te .
cuerdas tendíneas y músculos papilares.
En el sistema nervioso central puede observarse com- - Aumento del título de anticuerpos amiestreptocócicos: ASO y otros
- Cultivo faríngeo. positivo: estreplococo f3-hemolftico del grupo A
promiso no homogéneo de la corteza cerebral, el cerebe-
- Es';=nrlatina reciente
lo y los ganglios basales, caracterizado por degeneración
celular y hialinización de los vasos sanguíneos pequeños,
lesiones no específicas de FR.
En los nódulos subcutáneos se observa un material fi-
brinoide necrótico rodeado por histiocitos, linfocitos, cos como la antiestreptolisina O (ASO). El período de la-
tencia entre la faringitis aguda y el inicio de la fiebre reu-
neutrófilos y fibroblastos, constituyendo una estructura
máúca es, generalmente, de 2 a 5 semanas. Los signos
similar al nódulo de Aschoff. mayores de Jones son: artrjtjs, carditis, ~orea, eritema
marginado y nódulos subcutaneos. Los signos menores
corresponden a fiebre, artralgia, episodio de FR previo,
CUADRO CLÍNICO prolongación del segmento PR en el electrocardiograma
Los hallazgos clínicos más característicos que se pre- y velocidad de eritrosedimentación elevada o proteína e
reactiva positiva. La presencia en un paciente de dos sig-
sentan en pacientes con FR fueron agrupados por Jones
en signos mayores y signos menores (tabla 237-1). Estos nos mayores de Jones o de dos menores y uno mayor, ha-
cen altamente probable el diagnóstico de FR, si se ha de-
criterios clínicos de diagnóstico propuestos en 1944 han
sufrido mínimas modificaciones desde entonces, y hasta mostrado una infección estreptocócica reciente. Aunque
la frecuencia relativa en la que se presentan los signos
hoy se utilizan en la práctica clínica. Los criterios de Io-
nes sólo son válidos en el diagnóstico de FR, en presen- mayores es variable, la poliartritis es la más frecuente,
seauida de carditis y luego de corea, presentándose los
cia de infección faríngea estreptocócica reciente demos-
trada: cuadro clínico característico, cultivo faríngeo del nódulos subcutáneos y el eritema marginado con una fre-
cuencia marcadamente menor (fig. 237-2).
estreptococo o elevación de anticuerpos antiestreptocóci-
80
70
60
Ql
m 40
e:
Ql
eo
ll.. 30
20
10
o
Artritis Carditis
Flg. 237-Z. Manifestaciones clínicas en 230 niños con fiebre reumática aguda que se presenl~ron en el sudesle de Santiago entre 1976 Y 1981.
 1472 Enfermedades del aparato cardiovascular
Artritis
El episodio clásico de FR se caracteriza por un cuadro
febril asociado con una poliartritis migratoria y rara vez
con monoartritis. Este compromiso articular presente en
el 75% ele los casos, afecta con preferencia a las grandes
articulaciones (rodillas, tobillos, muñecas, codos), y muy ·
ocasionalmente las articulaciones de las manos, pies, co-
lumna y la articulación temporomandibular. Se inicia de
forma brusca como poliartritis migratoria, pudiendo
comprometerse sólo una articulación. El compromiso de
cada articulación regresa en forma espontánea en un lap-
so inferior a una semana, y todo et brote reumático arti-
cular en menos de un mes, no dejando secuelas. La me-
dicación antiinflamatoria, en particular el ácido acetilsa-
licílico, acelera la regresión de la artritis. Existe una fre-
cuente asociación con carditis, aunque sin concordancia
entre la magnitud del compromiso cardíaco y la del arti-
cular.
Carditis
Es la manifestación más importante de la FR y la úni-
ca que deja secuelas. Su frecuencia se estima en alrededor
del 50% de los pacientes con un primer episodio de FR,
pudiendo alcanzar cifras del 90% como en el brote de
·Salt Lake City de 1986. Se presenta con diferentes grados
de intensidad, desde un cuadro de insuficiencia cardíaca
fulminante que puede llevar a la muerte del paciente, has-
ta un compromiso cardíaco inaparente que se manifiesta
posteriormente como un daño valvular crónito. Cuando
existe carditis por lo general hay una taquicardia despro-
porcionada a la fiebre, pudiendo auscultarse un galope
ventricular. El primer ruido se puede percibir disminuido
por enlentecimiento de la conducción auriculoventricular
(PR prolongado), y frecuentemente se auscultan soplos
cardíacos. Un soplo holosistólico de intensidad suave a
mediana y timbre alto, auscultado en el ápex, es el más
frecuente y con·esponde a insuficiencia mitra! general-
mente transitoria; puede asociarse con un tercer ruido
acentuado y a una breve rodada mcsodiastólica (soplo de
Carey Coombs), probablemente secundaria a estenosis
mitra[ relativa por edema valvular ya que desaparece pa-
sada la fase aguda de la carditis. El soplo de Carey
Coombs no debe confundirse con el soplo diastólico más
prolongado, con refuerzo presistólico, de la estenosis mi-
tra! constituida. Con menor frecuencia se compromete la
válvula aórtica, lo que origina un soplo diastólico suave
aspirativo en el tercer espacio intercostal izquierdo junto
al esternón. Este soplo aparece precozmente y puede pre-
sentarse como hallazgo auscultatorio único (7%). El com-
promiso cardíaco es habitualmente temprano; en un 74%
de los casos los soplos son evidentes en el curso de la pri-
mera semana de evolución. El compromiso pericárdico se
observa en menos del 10% de los casos, en las fomms
graves de carditis, manifestándose por la presencia de fro-
tes, ruidos cardíacos apagados y crecimiento brusco de la
silueta cardíaca: raramente el derrame requiere punción
cvacuadora. La carditis grave evoluciona con signos de
insuficiencia cardíaca que en el niño es predominante-
mente derecha. Esta falla cardíaca que desaparece con la
remisión de la fase aguda. debe considerarse en la edad
pcdiátrica como mmlltcstación de actividad reumática.
siempre que no exista una lesión valvular grave. Puede
también presentarse insuficiencia cardíaca crónica. propia
de aquellas formas clínicas pernmnentemcnte evolutivas.
en las cuales la lesión cardíaca· es progresiva y de muy
mal pronóstico. En el electrocardiograma, además de la
inespecífica prolongación del PR, se pueden observar al-
teraciones del ritmo y signos de isquemia-lesión difusa si
hay compromiso pericárdico. En general el diagnóstico
clínico de carditis se basa en: 1) aparición Je un nuevo
soplo o cambios en las características de uno preexisten-
te; 2) cardiomegalia; 3) frotes o derrame pericárdico, y 4)
signos de insuficiencia cardíaca.
Corea
Llamada corea de Sydenham, o baile de San Vito, es
un cuadro neurológico que se presenta en alrededor del
15% de los pacientes con FR, asociándose en un porcen-
taje variable de casos a poliartritis y/o carditis. Se inicia
en forma más tardía, habitualmente meses después de la
infección estreptocócica. En ocasiones se presenta en
forma aislada, a menudo cuando el título de antiestrepto-
Iisina y los índices de actividad inflamatoria han regresa-
do a límites n01males. Más frecuente en el sexo femeni-
no, el corea se caracteriza por movimientos bruscos sin
finalidad de las extremidades y músculos faciales, que
perturban la aprehensión de objetos y la marcha; presen-
tan también hipotonía y trastornos en la emisión del len-
guaje, respiración irregular, con movimiento paradójico
de la pared abdominal. La hipotonía es de grado variable,
alcanzando niveles acentuados que simulan parálisis: co-
rea paralítica. Pueden presentar cambios en la esfera
emocional, con risa o llanto fácil. El corea se intensifica
con la tensión emocional y desaparece durante el sueño.
Su evolución se caracteriza por la tendencia a la remisión
espontánea en el curso de 1 a 3 meses, pudiendo ser más
prolongada. El corea tiende a recurrir, pero de acuerdo a
Berrios y col., no todas las recun·encias serían pqsestrep-
tocócicas.
Er~tcma marginado
Ocurre en el 10% de los pacientes con FR, con·espon-
diendo a una erupción cutánea de color rosado, no pruri-
ginosa, que afecta al tronco y segmentos proximales de
las extremidades respetando la región facial. Tiene el as-
pecto de n1<ículas que al palidecer en el centro adquieren
formas de anillos, de tamaño variable, y pueden ser mi-
gratorias. Su presentación es temprana, pero puede reapa-
recer tardíamente, incluso durante la convalecencia. Es
posible hacerlo brotar aumentando el calor de la piel.
Nódulos subcutáneos
Son nódulos indoloros del tamaño de una arveja pe-
queña, que se ubican en el plano de extensión de las ar-
ticulaciones, el cráneo, la columna vertebral. en relación
con la cápsula articular. las vainas tendinosas o el perios-
tio. Aparecen tardíamente y evolucionan. en forma de
brotes. Se asocia con las formas clínicus de FR con gra-
ve daño cardíaco.
Signos menores
El ataque agudo de FR evoluciona con fiebre recurren-
te. no muy elevada. pero que en algunas formas clínicas
Fiebre reumática 1473
puede alcanzar los 40°C. Al mismo tiempo, el estado ge- 900
neral del enfermo puede comprometerse en mayor o me-
nor grado y observarse palidez, enflaquecimiento e inape- 750
tencia. Las poliartralgias, que constituyen a veces la úni- o
CJ)
ca manifestación articular, no difieren mucho de las que <(
IJ)
600
pueden acompañar a numerosos procesos intccciosos de -o
la infancia. Son raros en la actualidad el dolor abdominal
(/1
o 450
::;
y la epistaxis. Se incluyen entre los signos menores el PR ~
1- 300
prolongado en el ECG, que carece de especificidad; los
tests de actividad inflamatoria, el antecedente de FR o la
presencia de una valvulopatía reumática. 150
2 3 4 5 7 8
LABORATORIO Semanas
No existe ningún examen de laboratorio específico Fig. 237-3. Curva camcterística de anticuerpos antiestreptocócicos
que permita certificar el diagnóstico de fiebre reumática. frente a una infección por estreptococo gJ:Upo A.
La importancia del laboratorio en la FR está en demos-
trar la existencia de una infección estreptocócica recien-
te, ya sea mediante el aislamiento del germen de la farin-
ge o la determinación de anticuerpos antiestreptocócicos. mente todos, dentro de los primeros seis meses. Cuando
La antiestreptolisina O (ASO) es el anticuerpo más am- existe compromiso cardíaco durante un episodio de FR,
pliamente utilizado, considerándose valores sobre 333 el desarrollo de la secuela valvular es proporcional a la
unidades Todd sugerentes de infección estreptocócica re- severidad de la carditis. Es así como tres de cada cuatro
ciente. Alrededor del20% de los casos no presentan títu- pacientes que presentan insuficiencia cardíaca durante el
los de ASO elevados en un comienzo, en los que adquie- brote de FR. desarrollan enfermedad valvular crónica a
re especial importancia el determinar una curva serológi- los 10 años del episodio inicial. La mortalidad de la fase
ca creciente (fig. 237-3). También puede ser útil la deter- inicial de la FR ha disminuido francamente en los últi-
minación de otros anticuerpos como anti-DNAasa B, an- mos años, alcanzando a cifras inferiores al 1%, como
tiestreptoquinasa o antihialuronidasa. El cultivo faríngeo también ha disminuido la mortalidad de la valvulopatía
con frecuencia es negativo dada la latencia entre la infec- reumática.
ción estreptocócica y la presentación de FR. La veloci-
dad de eritrosedimentación y la proteína e-reactiva, indi-
cadores inespecíficos de la existencia de un proceso in- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
flamatorio, generalmente están elevadas mientras existe
actividad reumática. El diagnóstico es relativamente claro cuando se pre-
El 40% de los pacientes con FR presentan en el elec- senta el cuadro clínico con más de una manifestación
trocardiograma un segmento PR prolongado, alteración mayor y el laboratorio confirma la existencia de una in-
inespecífica de la conducción auriculoventricular que no fección estreptocócica reciente. Cuando el paciente se
es diagnóstica de carditis ni tiene valor pronóstico. La ra- presenta con sólo una manifestación mayor, el diagnósti-
diografía de tórax puede revelar cardiomegalia en pa- co diferencial varía de acuerdo con el signo o síntoma
cientes con carditis o pericarditis. La ecocardiografía- predominante. Un cuadro febril con poliartrilis/artralgia
Doppler tiene un papel aún no clammente precisado en la obliga a descartar una septicemia, una endocarditis bac-
evaluación del paciente con FR aguda, pero su utiliza- teriana o la presentación inicial de una artritis reumatoi-
ción en el brote de Salt Lake City reveló una alta sensi- dca. Cuando el cuadro se presenta en un niño menor de 4
bilidad en el diagnóstico de compromiso cardíaco. años generalmente es artritis rcumatoidca. cuadro que se
caracteriza por presentarse como una artritis menos mi-
gratoria asociada con liebre alta intermitente, adenopa-
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO tías, esplcnomegalia y rash tenue y fugaz. Otros cuadros
como reacciones de hiperscnsibilidad.leuccmia aguda y
El curso de la FR es muy variable, pero en general tie- enfermedad de Lyme, también deben considerarse en el
ne la tendencia a la regresión espontánea en un plazo de diagnóstico diferencial. Cuando la manifestación cardía-
6 a 16 semanas. Hasta el 70% de los pacientes que desa-
rrollan carditis durante el primer episodio reumático se
recuperan sin secuela cardíaca. La incidencia y la severi-
dad del compromiso cardíaco aumenta con las recurren- Tabla 237-2. Relación emre la incidencia y grm·edad
cías (tabla 237-2). Éstas ocurren al menos dos meses des- del dttiío cardíaco con el mímt•ro de recurrencias
pués del brote reumático previo, por Jo general dentro de (Guasch J, \'ignau A, Mortiner EA, Rammelkamp C/¡)
los primeros cinco años del episodio inicial. Existe tam-
bién una forma de FR crónica o persistentemente activa. Compromiso cart!iaco
que aparece en el segundo o tercer brote, en que la cardi- l"almlart':fJ
tis es progresiva llevando a los pacientes a valvulopatías N"'t!t•
Rt•curn·tzciczs casos rhtst•llfe .llt•diww /tlll'fi.W
múltiples e insuficiencia cardíaca intratable. Las secuelas
de la FR están limitadas al corazón; si nó hay carditis el o 126 33 53 IJ
pronóstico es excelente. De los pacientes que desarrollan 1 50 18 58 2-t
carditis. el 70% lo hace durante la primera semana de la 30 7 47 47
FR. el 851ft durante los primeros tres meses y práctica-

1474 Enfermedades del aparato cardiovascular
ca es la predominañte el diagnóstico diferencial es con
cuadros infecciosos en pacientes con soplo funcional o
cardiopatía preexistente o miocarditis/pericarditis aguda
viral. Finalmente, si la manifestación predominante es la
neurológica, debe distinguirse el corea de Sydenham del
de Huntington que es de inicio temprano; este último se
caracteriza por movimientos coreoatetoides y por una
clara historia fami1iar. También los tics de Gilles de la
Tourette pueden, en su inicio, ser confundidos con corea,
pero su tendencia a la cronicidad así como otros detalles
clínicos permiten hacer el diagnóstico diferencial.
TRATAMIENTO
No existe una terapia específica para la FR, sólo me-
didas de mantenimiento como reposo, tratamiento antiin-
flamatorio, tratamiento antibiótico, medidas que afectan
la morbimortalidad de la enfermedad. Aunque la partici-
pación ~el estreptococo ~-hemolítico del grupo A en la
patogema de la FR es hoy evidente, la erradicación de és-
te de la faringe de los pacientes reumáticos activos tienen
sólo valor epidemiológico al evitar así el contagio de
otras personas con cepas reumatogénicas del germen. Es
de fundamental importancia en el paciente el instaurar un
régimen de profilaxis de nuevas infecciones estreptocó-
cicas para evitar así recurrencias de FR. El reposo en ca-
. ma se indica por un período variable de acuerdo con la
severidad del cuadro, de al menos dos semanas que es el
período en que se presenta la carditis, extendiéndose por
el tiempo en que permanecen los signos de actividad reu-
mática y de compromiso cardíaco en particular. Latera-·" del grupo A, o bien con cultivo faríngeo y métodos de
pía antiinflamatoria es por lo general efectiva en atenuar
las manifestaciones agudas de FR, por lo que sólo debe
utilizarse cuando existe relativa certeza diagnóstica. Esta . tarse con penicilina benzatínica intramuscular, o con pe-
respuesta a antiinflamatorios es particularmente efectiva
cuando se utiliza ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis
iniciales de 100 mg/kg/día, fraccionado en tres o más ve-
ces. Esta dosis puede ajustarse de acuerdo a salicilemias,
pretendiéndose obtener niveles terapéuticos máximos
(25 a 30 mg/dL). Luego de dos semanas la dosis se redu-
ce a 75 mg/kg/día, por al menos 4 a 6 semanas. El uso de
corticoides como tratamiento antiinnamatorio en la FR
ha sido discutido, utilizándose en la actualidad cuando
hay evidencia de carditis asociada con cardiomegalia.
Habitualmente se utiliza prednisona en dosis de 2 mg/kg-
/día durante dos semanas, reduciéndose luego la dosis en
forma progresiva, para evitar rebote, hasta suspenderla.
Junto con la reducción de la dosis de prednisona se debe
iniciar AAS en dosis de 75 mg/kg/día. terapia que se
Tabla 237-3. Manejo de la enfermedad reumática
Re¡m.m
Poliartritis o carditis leve. o ambas Al menos dos semanas en cama y 2--1 scma-
(sólo hallazgo de soplo) nas de reposo relativo
Carditis moderada (cardiomegalia) Al menos 4 semanas en cama y 4-6 semanas
de- reposo rclmivo
Carditis grnve (insuficiencia cardfa- Reposo en cama micnlras exista manifl!sta·
ca. pericarditis) ci6n de insuficiencia cardíaca (al menos 6
semanas) y 3 meses de reposo rclath•o
mantiene por al menos 6 semanas. La terapia esteroidal,
que no se ha demostrado reduzca la incidencia de secue-
las cardíacas, se asocia con efectos colaterales como ac-
né, hirsutismo, fascies cushingoidea (tabla 237-3). De
acuerdo con la severidad del compromiso cardíaco, pue-
de ser necesario el apoyo con aminas va:;oactivas, así co-
mo con diuréticos. Digitálicos en dosis bajas, dado el
mayor riesgo de intoxicación en estos pacientes, se pue-
den utilizar en las carditis moderadas.
La terapia antiinflamatoria no parece tener efecto en el
corea. Ninguna droga ha probado ser uniformemente
efectiva. Se han utilizado barbitúricos, clorpromazina y
en el último tiempo, haloperidol y ácido valproico, con
regulares resultados. Dada la clara influencia emocional
en las manifestaciones coreicas, el proveer de un am-
biente tranquilo asociado con una terapia ansiolítica con-
tribuye en la atenuación del cuadro.
PREVENCIÓN
Los programas de prevención ·de la enfermedad reu-
mática han sido, sin duda, el principal factor responsable
de la marcada disminución de la incidencia de FR, así co-
mo de la disminución de la incidencia y severidad de las
secuelas cardíacas en numerosos países del m1,mdo. La
profilaxis primaria, es decir el tratamiento antibiótico
adecuado de toda infección estreptocócica, es la más im-
portante al prevenir el desarrollo de un primer episodio
de FR. Ésta se inicia con el diagnóstico clínico de toda
infección respiratoria alta por estreptococo j)-hemolítico
diagnóstico rápido cuando la clínica no es característica.
Toda infección estreptocócica respiratoria alta debe tra-
nicilina sódica u oral durante 10 días. Lo más recomen-
dable es la penicilina benzatínica que asegura la erradi-
cación estreptocócica sólo con una dosis de 1.200.000
unidades en mayores de JO años y de 600.000 unidades
en los menores de esta edad. Una alternativa de trata-
miento, particularmente para pacientes alérgicos a la pe-
nicilina, la constituyen macrólidos como la eritromicina
durante 10 días por vía oral o la azitromicina en dosis
también por vía oral cada 24 horas durante 5 días. La
profilaxis secundaria, es decir el evitar una reinfección
estreptocócica en pacientes que han tenido ya un episo-
dio de FR, tienen especial importancia en la prevención
de secuelas cardíacas. El régimen 1mís efectivo es penici-
lina benzatínica intramuscular cada 26 a 28 días. en las
dosis mencionadas para la profilaxis primaria. Es impor-
Trtamiemo amiinflamatorio
AAS 100 mglkg/dla durante 2 semanas; luego. 75
mglkg/din durnnlc 2-4 semanas
Prcdnislma, 2 mglkg/día duranle 2 senm~as. Juego dismi-
nuir la dosis hasla suspenderla. En In tercera semana
iniciar: AAS. 75 mglkg/día durante 4-6 semanas
Prednisona, 2 mg!kg/día durante 3 semanas. Luego dis-
minuir hasta suspenderla al final de la cuarta semam1.
AAS 75 mglkg/día a partir de la tercera semana, dur.m-
tc S semanas
tante recalcar los 26 a 28 días ya que se han informado
infecciones estreptocócicas entre 28 y 30 días después de
la última dosis de. penicilina benzatínica. En p<,tcientes
alérgicos a la penicilina, o que presentan otr<?s efectos
adversos de la penicilina benzatínica, se recom1enda sul-
fadiazina en una dosis oral diaria de 0,5 gramos en los
menores de lO años y de 1 gramo en los mayores de esa
edad. Aunque los efectos adversos a esta terapia alterna-
tiva son raros, se recomienda controlar un he~o~rama en
)as primeras semanas y est~ atentos a l!l apancmn de le-
siones cutáneas. La profilaxiS secundana se debe mante-
ner al menos hasta los 18 años de edad y durante un pe-
ríodo mínimo de 5 años en los pacientes que no presen-
tan valvulopatía reumática. En este último grupo se reco-
mienda profllaxis de por vida. .. . · Dajani AS' Bisno AL, Chung KJ y col. Prevention fo rheurnatic fever:
El hecho de que la FR constituya un problema signifi-
cativo de morbilidad en la mayoría de los países,junto a
la sencillez de las medidas preventivas, obliga a la comu-
nidad a organizar planes conducentes a evitar esta en~er­
medad tanto en su brote inicial como en sus recurrenctas.
Para cumplir con este. objetivo resulta útil la. creación de
unidades de prevenctón, que pueden f~ncmn~r en un
hospital de niños y adultos de una determ~n~da area geo-
gráfica. Estas unidades, además de constituir ce?t:os de
diagnóstico y tratamiento, de~e? programa~ ~ctiVldades
educativas para el personal m~d1co y para~edic?, los pa-
cientes en control y la comumdad. Su éqmpamiento de-
be ser adecuado para colaborar con el diagnóstico y dis-
poner de las drogas de uso preventivo. El control p~rió­
dico de los enfermos y, en algunos casos, el tratamiento
en su hogar, constituyen también responsabilidades de
estas unidades. Les corresponde también desarrollar la-
CAPÍTULO 238
Enfermedad de Kawasaki
MARCELA FERRÉS GARRIDO
EDUARDO TALESNIK GUENDELMA:'\
La enfermedad de Kawasaki es un síndrome vasculíti-
co multisistémico febril agudo de causa desconocida, que
afecta preferentemente a lactantes y niños pequeños. El
diagnóstico se basa sobre elementos clínicos entre los que
se destacan la fiebre, el eritema de conjuntivas y mucosas.
el rash maculopapular y la Iinfaden~patía cervical, no
existiendo ningún examen de Jaboratono q':e lo confirme.
Su complicación más seria es el compromiso de las arte-
rias coronarias en forma de arteritis y aneurismas, que
pueden evolucionar a trombosis o ruptura. Esta enferme-
dad fue originalmente reconocida en Japón por Kawasa-
ki, en 1961; con posterioridad se han informado innum~­
rables casos en todo el mundo, destacando su frecuencm
en la población japonesa o con ancestro japonés. Dadas
las características clínicas de la enfermedad, se la ha de-
nominado también síndrome mucocutáneo linfonodular.
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad de Kawasaki afecta casi exclusiva-
Enfermedad de Ka~asaki 1475
bares de investigación, en lo posible en coordinación con
otras unidades, destinadas especialm~nte a conocer me-
jor el problema en cada país. Es obv!o. que to~a esta la-
bor debe ser patrocinada por los Servtctos }'Jac10nales de
Salud Pública e integrar la acción de m~d1~os, enferme-
ras, asistentes sociales y educadores samtanos.
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mente a niños menores de ocho años. aunque no se han
descrito casos en recién nacidos. En los adultos es ex-
cepcional y hay probabilidad de que !os casos dcs~ri!~s
correspondan a cuadros de shock tóxtco ~e gran sumh-
tud clínica con la enfern1edad de Kawasakt. Tanto en Ja-
pón como en 1?~ Esta~os u.nidos! d~nde l.a en~ermedad
es de notificac1on obhgatona, la mc1dencia mas alta se
observa alrededor de los 18 meses de edad, concentrán-
dose el 80% de .los casos en menores de cuatro años.
Existe predominio sexual por los hombres sob.re las mu-
jeres en una proporción de 1,5: l. La frecu~nc1a co~ que
se diagnostica la enfermedad de Kawasak1 en Japo~ es
de alrededor de 67 por 100.000 niños menores de cmco
años, cifra 10 veces superior a la observada e~ J~s Est~­
dos Unidos. En Chile se estima una tasa de mc1dcnc1a
anual de 2,9 por 100.000 menores de cinco años. En los
meses de invierno y primavera se concentran el mayor
número de casos, aunque pueden presentarse a lo largo
de todo el año. La letalidad estimada de esta enfern1edad
es del 4% en los menores de 1 año y del 1% en los ma-
yores.
 1476 Enfermedades del aparato cardiovascular
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
La etiología de la enfermedad de Kawasaki se desco-
noce, pero su epidemiología sugiere un agente microbia-
no. Entre éstos se han propuesto ricketsias, virus (Eps-
tcin-Ban·, parvovirus n 19, retrovirus), bacterias (estrep-
tococo ~-hemolítico del grupo A y otros, propionibacte-
ria), leptospiras y hongos como Candida albiccms. Otras
alternativas propuestas han sido contaminantes ambien-
tales como pesticidas, metales pesados, toxinas, como
también la respuesta inmune del huésped a un agente in-
feccioso o alérgico. Recientemente han surgido eviden-
cias que sugieren que la enfermeda.~ de Kawasaki es cau-
sada por toxinas bacterianas con propiedades de superan-
tígenos, que estimulan grandes poblaciones de células T
encargadas de la producción de citoquinas inflamatorias.
La activación descontrolada del sistema inmune trae co-
mo consecuencia el compromiso de células endoteliales
manifestado como una vasculitis. Staphylococcus aureus
y Streptococcus pyogenes están entre los agentes infec-
ciosos que poseen toxinas con estas propiedades. La teo-
ría de los superantígenos explicaría hasta ahora las obser-
vaciones epidemiológicas, las manifestaciones clínicas y
los fenómenos inmunorregulatorios que caracterizan a
esta enfermedad.
Los hallazgos anatomopatológicos observados en es-
tos pacientes provienen de niños que han muerto en for-
. ma súbita durante el curso de la enfermedad, por trom-
bosis e inflamación aguda de las arterias coronarias.
Existe una vasculitis generalizada que compromete arte-
rias y venas de distintos órganos con clara predilección
por las arterias coronarias, las que en un grado extremo
de compromiso muestran lesiones aneurismáticas que
pueden también encontrarse, aunque con menos fre-
cuencia, en otras arterias como las braquiales, las rena-
les y las ilíacas. En las dos primeras semanas de la en-
fermedad hay una pancarditis que clínicamente puede
manifestarse por arritmias e insuficiencia cardíaca grave
y ser la causa de muerte en ese período. Entre los pa-
cientes que mueren más allá de la fase aguda de la en-
fermedad. los hallazgos anatomopatológicos son pro-
pios de las secuelas del proceso inflamatorio original
con e¡¡tenosis coronaria, isquemia miocárdica y en casos
raros, ruptura aneurismática. La enfermedad de Kawasa-
ki fatal es histológicmncnte indistinguible de la pcriarte-
ritis nodosa infantil con aneurismas coromtrios. Sin em-
bargo los casos de periarteritis nodosa descritos no cum-
plen con los criterios diagnósticos del síndrome muco-
cutáneo linfonodular y hasta no conocerse las etiologías
de ambas enfermedades no podrá definirse en forma
precisa los aspectos clínicos y patológicos de cada una
de ellas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Y DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de enfermedad de Kawasaki se funda-
menta en la presencia de elementos clínicos objetivos
que han constituido Jos criterios diagnósticos de esta en-
fermedad. La fiebre es el síntoma principal, generalmen-
te alta. alcanzando hasta 40"C, en espiga. permaneciendo
desde 4 o 5 días hasta 4 semanas: si el paciente no reci-
be tratamiento. por Jo general cesa alrededor del décimo
día. Junto a la fiebre. para diagnosticar enfermedad de
Kawasaki deben estar presente cuatro de los cinco si anos
clínicos fundamentales (tabla 238-1 ): e nicos y de laboratorio pueden ser de utilidad.
Tabla 238-1. Criterios dia$nósticos de la enfermedad
de Kawasaki
1. Fiebre de 5 dfas o más, as~iadu con 4 de los siguientes criterios:
J. Inyección conjuntiva! bilateral
2. Compromiso de la mucosa oral
- labios rojos y fisuraJus
- congestión faríngea y de la mucosa oral
- lengua aframbuesadu
3. Exantema polimorfo
4. Compromiso de las extremidades
- fase inicial: eritema palmoplantar y edema e induración de
pies y manos · damente el 20% de los pacientes con síndrome de Kawa-
- fase convaleciente: descamación gruesa en la punta de los
dedos
5. Adenopatía cervical
H. Ninguna otra causa que explique esta enfermedad
- Inyección conjuntiva! bulbar bilateral no purulenta, no
dolorosa, con poco compromiso de conjuntiva palpe-
bral y tarsal.
- Congestión de la mucosa oral y faríngea, lengua
"afran1buesada" y enrojecimiento, fisuración y sangra-
do de los labios.
- Exantema de características polimórficas que aparece
alrededor del quinto día de evolución con preferencia
en el tronco y el área del pañal. Puede ser de tipo urti-
caria!, morbiliforme, escarlatinifonne o más raramen-
te como eritema multiforme. Las lesiones vesiculares
y pustulares son raras, así como tampoco aparecen
descritos exantemas ampollares, purpúricos y costro-
sos.
- El eritema y la induración ·palmoplantar es uno de los
signos tempranos de la enfermedad. Evoluciona con
descamación de los dedos de los pies y las manos. en
dedo de guante, por lo general luego de una ·a tres se-
manas del inicio de la enfermedad permitiendo hacer
un diagnóstico retrospectivo en aquellos casos vistos
tardíamente.
La adenopatía cervical es el signo menos frecuente y
se considera positivo cuando existe una adenopatía de
15 cm o mayor en la región cervical, generalmente
unilateral.
Cuando hay menos de cuatro de estos signos clínicos.
además de la fiebre, el diagnóstico delinitivo se hace só-
lo si existe evidencias ecocardiográficas o angiográficas
de enfem1edad coronaria y se denomina enferi11edad de
Kawasaki atípica; esta situación es más frecuente en me-
nores de 1 año.
La enfern1edad se ha dividido en tres fases clínicas: la
aguda, que dura 10 a 14 días, donde están presentes la
mayoría de los síntomas y signos de la enfem1edad: la
subaguda (14 a 25días). donde se produce la descama-
ción. la trombocitosis y se hace evidente el dai'io corona-
rio, y la fase de convalecencia (25 a 60 días) en la que el.
paciente vuelve a la normalidad. Los recuentos de pla-
quetas pueden mantenerse elevados y las lesiones en las
m1erias coronarias aún pueden evolucionar. En los perío-
dos subagudo y de convalecencia temprana se concentra.
el mayor riesgo de morir en forma súbita como consc-
cuencin de la trombosis coronaria.
El diagnóstico de la enfem1edad de Kawasaki puede
ser difícil en aquellos casos que no cumplen los criterios
diagnósticos, en que la presencia de otros elementos clí-
Las manifestaciones cardiovasculares de la fase aguda
de la enfermedad son la pericarditis, diagnosticada en el
30% de los casos por ecocardiografía como un derrame
pericárdico de poca cuantía que se resuelve espontánea-
mente; la miocarditis que se puede manifestar por taqui-
cardia, arritmias o ulteracioncs electrocan.liognHicas co-
mo un PR y/o QT prolongado. Las lesiones de las arte-
rias coronarias como dilatación o aneurismas aparecen
ecocardiográficamente alrededor de los 1O días de evolu-
ción y rara vez más allá de las seis semanas. Aproxima-
saki sin tratamiento desarrollan lesiones en las arterias
coronarias, cifra que desciende a un 5% cuando reciben
tratamiento dentro de los primeros 10 días de evolución.
La principal causa de muerte de origen cardiovascular es
el infarto de miocardio, el que se sospecha frente a llan-
to inconsolable, vómitos, disnea, inestabilidad hemodi-
námica y shock. La mortalidad en aquellos niños que su-
fren infarto es del 25%, Tienen mayor riesgo de compro-
miso coronario los pacientes varones, menores de 1 año
de edad: otros factores de riesgo serían la presencia de
perimiocarditis, fiebre prolongada por más de 10 días, re-
currencia de la fiebre y permanencia de la trombocitosis
y de los reactantes de fase aguda.
Otros elementos clínicos de ayuda en el diagnóstico de
la enfermedad de Kawasaki son la irritabilidad. el erite-
ma y la induración alrededor de la vacuna BCG, artritis,
artralgia, ictericia obstructiva, hidrops vesicular, diarrea,
dolor abdominal, meningitis aséptica y aneurismas de
otros vasos arteriales.
La ecocardiografía bjdimensional es una herramienta
muy útil para diagnosticar el compromiso cardíaco agu-
do y el compromiso coronario. Se puede detectar derra-
me pericárdico, insuficiencia valvular o disfunción ven-
tricular en la fase aguda. Esta técnica permite observar
las arterias coronarias en sus trayectos más proximales.
Se consideran coronarias dilatadas cuando alcanzan un
diámetro de 3 mm o más, aneurismas pequeños aquéllos
de menos de 5 mm. medianos los menores de 8 111111 y gi-
gantes Jos de más de 8 mm de diámetro.
Entre los exámenes de laboratorio se destacan la leu-
eocitosis. con aumento en el número de bacilifom1es, la
anemia moderada. la trombocitosis en la segunda y ter-
cera semana de enfermedad, el aumento importante en la
velocidad de eritroscdimentación y de la proteína e reac-
tiva. En el examen de orina se puede detectar proteinuria.
piuria aséptica secundaria a uretritis. Hipoalbuminemia,
hiponatremia. hipofosfatemia y elevación de las transa-
minasas han sido descritos pero son menos constantes
que los anteriores.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las infecciones estreptocócicas como la escarlatina.
las infecciones por virus de Epstein-Barr. el sarampión
atípico. la Jeptospirosis. el shock tóxico estafilocócico.la
infección por adenovirus. algunas infecciones por ente-
rovirus y la fiebre por mordedura de rata se encuentran
entre los cuadros de presentación clínica similar a la en-
fermedad de Kawasaki. La poliarteritis nodosa y la artri-
tis reumatoidea jm·enil pu.edcn presentarse inicialmente
con liebre y algunos de los signos diagnósticos de Kawa-
saki. Sin embargo."la evolución en el tiempo define el
diagndstico. Reacciones alérgicas a las drogas. en parti-
cular anticonvulsivantes. también pueden simular esta
enfcm1edacl.
Enfermedad de Kawasaki 1477
TRATAMIENTO
Los pacientes con sospecha o con Jos criterios clínicos
establecidos de enfermedad de Kawasaki. deben ser hos-
pitalizados para monitorización cardiovascular y manejo
de las m~mifcsmciones dínicas sisrémicas de esta afec-
ción. La finalidad del tratamiento en la etapa inicial de la
enfermedad, antes de los diez días, es reducir la inflama-
ción, en particular de las paredes de las arterias corona-
rias y del miocardio; después del décimo día el objetivo
primordial de la terapia es prevenir la trombosis corona-
ria mediante la inhibición de la agregación plaquetaria. A
pesar de que no se dispone de tratamiento específico, de-
bido a que se desconoce el agente etiológico de esta en-
fermedad, la terapia actualmente en uso es efectiva en
evitar las principales complicaciones de esta afección
(tabla 238-2). La monitorización cardiovascular de los
pacientes en su etapa aguda, permite el diagnóstico tem-
prano y el tratamiento oportuno de la insuficiencia car-
díaca congestiva y arritmias.
El tratamiento en la fase aguda se basa en el uso de
gammaglobulinas intravenosas y ácido acetilsalicílico.
como terapia antiinflamatoria, en altas dosis, terapia que
debe iniciarse dentro de los primeros diez días de la en-
fermedad para disminuir el riesgo de compromiso coro-
nario. El mecanismo de acción de las gammaglobulinas
en la enfennedad de Kawasaki es aún désconocido. sin
embargo su uso en dosis altas produce: defervescencia y
normalización de los reactantes de fase aguda; disminu-
ción del riesgo de desarrollar compromiso coronario en
general, y aneurismas gigantes (>8 mm) en particular:
mejoría de la función cardíaca en la fase aguda de la en-
fermedad y reversión de la activación de linfocitos Ty B.
presentes en la etapa aguda. Se prefiere el uso de gam-
maglobulinas en dosis única de 2 g/kg versus el uso de
400 mg/kg/día durante 4 días, por una menor incidencia
de alteraciones coronarias tempranas, porque los enfer-
mos permanecen menos tiempo hospitalizados y una más
rápida deferYescencia y norn1alización de reactantes de
fase aguda. Aunque el efecto benéfico de las gammaglo-
bulinas se ha demostrado en los primeros diez días de la
enfermedad, también debe considerarse su uso en pa-
cientes diagnosticados posteriormente. La administn~­
ción de gammaglobulinas provoca por lo general una ra-
pida caída de la fiebre, disminución del exantema cutd-
neo y del compromiso conjuntiva!. Sin embargo en algu-
nos pacientes la fiebre y los otros síntomas propios de la
enfermedad persisten después de un día de uso de la
gammaglobulina; en otros se aprecia defervescencin des-
pués de su administración con recurrcncia posterior de In
Tabla 238-2. Traramiemo de !ajase ctguda de la enji:r-
medad de Kawa:wki
Etapat~mprww: Die?. primeros úias de cnfcnneúad
l. i\-lonitori?.ación cardiovascular
Diagnóstico y tratamiento de arritmias e insulkicnda canli:t<·a
congestiva. Eventual uso de diuréticos y úigit:ilicus.
JI. Aspirina: 50-60 mglkg/tlía (en -1 dosis) durante 7 día~ como
mínimo
Gammagtobulina intravenosa: - 2 glk!!. dosis única. o
- - -100 mg/kg/día en -1 días
Ewpatardít~: Después del décimo día de cnfem1cdad
l. Pre\·ención de trombosis coronaria
Aspirina: .3-5 mgtkg/día ( 1 dosis). ocho scnmn:L~ como mínimo
 1478 Enfermedades del aparato cardiovascular
fiebre. En ambos casos se debe considerar una nueva do-
sis, tres o cuatro días después de la inicial. No se ha pre-
cisado el efecto benéfico de este segundo tratamiento,
efectuado con la intención de disminuir los riesgos de se-
cuelas coronarias. El tratamiento de casos atípicos o in-
completos de la enfermedad de Kawasaki con gamma-
globulinas se fundamenta en el análisis clínico de cada
caso individual. Se debe considerar el riesgo mayor de
presentar alteraciones coronarias de los menores de 1
año, por la trascendencia de su tratamiento temprano.
Desde el reconocimiento de esta enfermedad se ha uti-
lizado ácido acetilsalicílico en la etapa iniciai con el ob-
jeto de acelerar la resolución de las.manifestaciones agu-
das, en particular de la fiebre, pero no se ha demostrado
que disminuya el riesgo de lesiones coronarias. Su dosis
y el tiempo total de administración en la etapa aguda no
han sido determinados. Se han utilizado dosis altas de
80-100 mg/kgldía en la etapa inicial de la enfermedad,
período en que hay que considerar el monitoreo de los ni-
veles sanguíneos ya que puede haber malabsorción de sa-
licilatos y aumento del clearance plasmático, como tam-
bién aumento de los niveles de ácido acetilsalicílico libre
secundariamente al descenso de la albúmina sérica. Por
otro lado el riesgo de alteraciones hepáticas debido al
ácido acetilsalicílico se ha relacionado con la menor edad
de los pacientes y con las dosis utilizadas. Por estas razo-
. nes se ha preferido administrarlo en dosis de 50-60
mglkgldía, fraccionada en 4 dosis y durante un mínimo
de 7 días y por 4 días después de la caída de la fiebre.
Después de la defervescencia la dosis de ácido acetilsali-
cílico se disminuye a 3-5 mglkgldía, con el propósito de
inhibir la agregación plaquetaria, tratamiento que se
mantiene durante un mínimo de 8 semanas y se suspen-
de al constatar que Jos pacientes tienen el examen físico
general y cardiovascular normal, así como hemograma,
reactantes de fase aguda. recuento de plaquetas y ecocar-
diograma normales. En pacientes que presentan varicela
o influenza durante el tratamiento con ácido acetilsalicí-
lico, éste se debe discontinuar con el objeto de disminuir
el riesgo de desarrollar el síndrome de Reye y debe ser
reemplazado temporalmente por dipiridamol.
SEGUIMIENTO Y MANEJO
El objetivo del seguimiento de estos pacientes es eva-
luar el impacto de la enfem1cdad sobre la anatomía coro-
naria y la perfusión miocñrdica. Luego de un ecocardio-
grama basal tomado durante la fase aguda de la enferme-
dad, se recomiendan controles ecocardiográficos poste-
riores a las dos y ocho semanas de evolución ya que en
este período las dilataciones y aneurismas coronarios se
hacen evidentes con mayor frecuencia. Si a las ocho se-
manas de la enfermedad no se observan alteraciones co-
ronarias, es recomendable suspender la terapia con ácido
acetilsalicílico, no limitar la actividad física, volver al
control pediátrico de rutina y citar para la evaluación con
un especialista una vez al año. El pronóstico de estos ni-
ños sin compromiso coronario es en general muy bueno.
Aquellos pacientes que desarrollaron dilataciones co-
ronarias simétricas o aneurismas pequeños a medianos,
deben ;;eguir su tratamiento .con ácido acetilsalicílico
hasta la resolución de ellas. Más del 50% de los aneuris-
mas de 4 mm de diámetro o menos desaparecen en el
curso del primer año de la enfermedad. Es difícil restrin-
gir la actividad física durante la primera década de vida,
pero si se evitan las actividades competitivas, posterior-
mente se regula el ejercicio de acuerdo con el grado de
compromiso coronario evaluado por exámenes de labo-
ratorio. Deben realizarse un electrocardiograma y un
ecocardiograma anual, y en niños mayores un electrocar-
diograma de esfuerzo, y sólo estudio de perfusión mio-
cárdica y eventualmente coronariografía frente a sospe-
cha clínica o de laboratorio de estenosis coronaria. Los
niños con aneurismas gigantes o múltiples aneurismas
pequeños o medianos, sin signos de obstrucción, deben
recibir terapia salicílica de por vida y en algunos casos se
debe considerar el uso de warfarina. Cuando la corona-
riografía demuestra obstrucción coronaria se considera el
uso de bloqueadores de canales de calcio, la actividad fí-
sica se modera y se realiza un electrocardiograma y un
ecocardiograma semestral y H9lter anual para pesquisar
arritmias o signos de isquemia. En algunos pacientes es
recomendable repetir la coronariografía evaluando la
evolución de la obstrucción, su extensión; la circulación
colateral y así considerar alternativas terapéuticas como
bypass quirúrgico o angioplastia con catéter-balón.
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CAPÍTULO 239
Ec~cardiografía fetal
('l-IARLES S. KLE!Ni\·!AN
GONZALO URCE!.AY MONTESINOS
La ultrasonografía es el principal método diagnóstico nacidos vivos, la incidencia de malformaciones cardíacas
en la detección prenatal de malformaciones fetales. Las en el segundo trimestre del embarazo es más alta, lo que
malformaciones cardíacas tienen una incidencia de alre- probablemente se debe a varios factores. En primer lu-
dedor del 1% del total de recién nacidos vivos y consti- aar, la incidencia de cardiopatías congénitas es tres veces
tuyen la principal malformaéión fetal. . . ~ayor en mortinatos. Además, algunas cardiopatías muy
. La ecocardiografía fetal ha tenido una gran ev9luctón, complejas pueden estar asociadas con una alta incidencia
desde el modo-M hasta las técnicas de diagnóstico actual de abortos espontáneos, probablemente relacionadas a su
que incluyen imagen bidimensional, modo-M, Doppler vez con alteraciones cromosómicas. Algunas malforma-
pulsado, Doppler continuo dirigible y, últimame!lte, ciones cardíacas y arritmias fetales pueden además con-
Doppler color. Estos importantes avances hacen pos1b!e dicionar el desarrollo de hidrops fetal no inmunológico,
el estudio anatómico y funcional detallado del corazon con una alta mortalidad fetal.
fetal normal y patológico.
La detección temprana in utero de anormalidades es-
tructurales y del ritmo cardíaco tiene gran importancia en Indicaciones de estudio
el cuidado fetal, por varios motivos. En primer lugar, el
diagnóstico prenatal de cardiopatías congénitas severas La mayoría de las pacientes referidas para ecocardio-
permite una adecuada plani~cación del cuidado po~nat~l, grafía fetal tiene algún factor de riesgo, los que pueden
tendiente a mantener las v1as normales de cortocircuito clasificarse en tres grupos (tabla 239-l). ·
cardíaco fetal, que pueden ser necesarias para. una adecua- Los factores de riesgo fetales incluyen la presencia de
da perfusión sistémica o pulmonar o para meJorarla mez- anomalías extracardíacas, ya sean cromosómicas o ana-
cla intracardíaca. Por ejemplo, aquellas cardiopatías con- tómicas. La incidencia de cardiopatías congénitas fetales
génitas que son dependientes de la permeabilidad del duc- en estudios ecocardiográficos efectuados por malforma-
tus arterioso para mantener un flujo sistémico o pulmonar ciones extracardf'acas alcanza aproximadamente el ll%.
suficiente, pueden ser manejadas con prostaglandina E 1 El principal factor de riesgo fetal, sin embargo, es la sos-
(PGE 1) precozmente en la vida posnatal. Si el problema es pecha de cardiopatía en el examen ecocardiográfico efec-
la existencia de circuitos sistémico y pulmonar en parale- tuado por el obstetra (examen de ni.vel I~; el rendimie~to
lo, es posible realizar una septostomía auricular con balón del ecocardiograma fetal en esta Situación es de cas1 el
al momento de nacer. para obtener una mezcla intracardía~ 50% (tabla 239-2). Es por esto que no se puede dejar de
ca adecuada. Efectuadas a tiempo, estas intervenciones
pem1Íten prevenir el desarrollo de isquemia o hipoxia tisu-
lar, con acidosis metabólica severa secundaria. El diagnós-
tico prenatal de malformaciones cardíacas pern1ite además Tabla 239-1. Indicaciones de ecocartiiografíafetal
planificar el cuidado obstétrico, incluyendo el traslado de
la madre a un centro terciario de alta complejidad donde l. Factores de riesgo fctnlcs
ser pueda brindar un cuidado neonatal óptimo. Por otro la- Anomalías extmcard!acns
Cromosómicns
do,la detección temprana de anomalías cardíacas hace ne- An:llómica.~
cc.<;ario investigar otras alteraciones fetales, estructurales o
Hidrups fetal no inmunológico
cromosómicas. Por úllimo, existe la alternativa de trata- Arritmia fetal
miento in utero, específicamente para trastornos del ritmo Sospcch:1 de anonmlía cardíaca en el examen de nivel 1
cardíaco y es posible que en un futuro no muy lejano, al-
11. Factores de riesgo matemos
gunas alteraciones estructurales. Cardiopatía congénita
El trabajo en equipo tiene gr;m importancia en la coor- E:~ posición :~tcratógcno cardíaco
dinación y planificación del cuidado prenatal y posnatal Litio
Anfetaminas
del paciente con una lesión diagnosticada in utero que in- Alcohol
cluye al obstetra, al neonatólogo y al cardiólogo pediatra. Anticonvulsivantes
Cada uno aporta lo propio de su especialidad, con el ob- Fenitoína
jetivo común de mejorar el pronóstico del niño cardiópa- Trimetadiona
01rbamazcpina
ta por nacer y de apoyar y mantener debidamente infor- i\cido valproico
mados a los padres. Altcmduncs mctaMiic;ls
Dinbctes mellitus
Fenilcetonuria
Polihidramnios
IDENTJFICACIÓN DE ENFERMEDAD
CARDIACA FETAL . lll. Factores de riesgo familiares
Cardiopatía congénita
Epidemiología Síndromes
Noon:111
Williams
Aunque la incidencia de anomalías estructurales car- Esclerosis tuberosa
díacas es de aproximadamente 8 a 1O por 1.000 recién
 1480 Enfermedades del aparato cardiovascular
Tabla 239-2. Indicación de ecocardiografíafetal y ren-
dimiento para pesquisar malformaciones cardíacas feta-
les
Rendimiento
fndicaririu ('() (%)
Historia fnmiliar 30 1,4
Arritmias 15 1
Anomalía extracardfaca 15 11
Diabetes materna 10 2,5
Exposición a teratógeno 8 1
Examen nivel I sospechoso 5 45
Alteraciones cromosómicas 4 12
Hidrops fetal 2 23
Otra !O 1,2
Centro Cnnliovnsculor Fetal, Univcr>idnd de Yale.
insistir en la importancia de la evaluación cardíaca gene-
ral efectuada por el obstetra. y del alto rendimiento para
la pesquisa de cardiopatías congénitas que tiene una ade-
cuada visión de 4 cámaras.
Entre los factores de riesgo maternos están la exposi-
ción a teratógenos cardíacos y las alteraciones metabóli-
cas, especialmente diabetes mellitus.
Los factores de riesgo familiares se asocian con un
m~ y bajo riesgo estadístico de cardiopatía fetal, pero son
qmz<1s el principal motivo de estudio ecocardiográfico
fetal. Éstos incluyen familias que han tenido un hijo con
cardiopatía congénita o el antecedente de cardiopatía
congénita en el padre. Aunque el rendimiento del exa-
men en este grupo es bajo, no debe subestimifrse su im-
portancia.
El examen
El ecoéardiograma fetal se inicia con la imagen bidi-
mensional de la anatomía cardíaca. Lo ideal es tener una
rutina preestablecida, siguiendo un análisis de .tipo seg-
mentaría. Sin embargo, esto muchas veces no es posible
dada la posición o el movimiento fetal. Otros factores
que atentan contra una buena imagen son la obesidad
materQa y el oligoamnios. Un examen ecocardiognílicn
fetal completo debe incluir los siguientes cortes: imagen
de 4 c:ímaras: eje largo del ventrículo izquierdo con vi-
sualización del tracto de salida aórtico: eje corto con vi-
sualización del tracto de salida pulmonar y ductus arte-
rioso, y eje largo del cayado aórtico. Al iniciar el estudio.
se debe precisar la posición del feto y el situs abdominal.
ubicando el estómago y la columna. El corazón fetal de-
be estar situado en el medio del tórax. con el típcx apun-
tando hacia el estómago (lc\'ocardia).
La imagen de 4 cámaras es útil para determinar el ta-
maño relativo de las cavidades cardíacas y para identifi-
car cada cavidad individual (lig. 239-1 ). En el corazón
normal. el ventrículo derecho es trabeculaclo y posee ~a
banda moderadora. El anillo tricuspídco csttí siluado
rmís hacia el típcx que el anillo mitra!. La aurícula iz-
quierda se reconoce por el llap del foramen oval (sep-
tum primum). El eje largo del ventrículo izquierdo
muestra·ef tracto de salida aórtico. estando la válvula
aórtica en continuidad fibrosa con la válvula mitra! ( ri!!.
239-2). Un~ angulación anterior del transductor pcnnilc
ver la artcna pulmonar emergiendo del ventrículo dere-
cho Ycruzdndose con la aorta~ La arteria pulmonar se rl!-
conoce por ser un vaso que SI! bifurca (l!n ductus arterio-
Fig. 239-1. Imagen de cuatro cámaras. Se observan ambos ventrícu-
los de buen tamaño con sus respectivas válvulas auriculoventriculares.
El ventrículo derecho posee la. banda moderadora y In válvula tricus-
pídea tiene implantación más apical que la mitra!.
so y arteria pulmonar derecha) (fig. 239-3). El eje corto
pennite ver la aorta en el medio rodeada por el tracto de.
salida ventricular derecho y la a~;teria pulmonar, que se
continúa con el ductus arterioso (fig. 439-4). Esta ima-
gen ayuda a confinnar la relación normal de Jos grandes
vasos (cruzándose), y excluir la posibilidad de una
transposición de los grandes vasos (en la cual las arterias
tienen un curso paralelo y existe discordancia con los
ventrículos).
Utilidad de la ecocardiografía fetal
Es posible obtener una imagen adecuada de las estruc-
turas cardiovasculares a partir de la mitad del segundo
trimestre ( 18 a 20 semanas de gestación). Últimamente
se ha debatido sobre la sensibilidad de este examen co-
Fig. 239-2. Eje largo dd ventrículo izquierdo. Tmcto de salida aórti-
m sin nhstntccilin. VD= \'Cntrículo derecho: VI= ventriculo izquier-
do.
Fig. 239-3. Arteria pulmonar emergiendo del ventrículo derecho; bi-
furcación en rama pulmonar derecha y ductus arterioso. VD = ventrí-
culo derecho; AP = arteria pulmonar.
mo método de screening para cardiopatías fetales. Estu-
dios recientes hechos por Vergani y col. sugieren una
sensibilidad del 81% y una especificidad del 99,9% para
detectar cardiopatías congénitas usando la imagen de 4
cámaras.
Aunque la imagen de 4 cámaras tiene gran utilida~ pa-
ra demostrar un buen número de cardiopatías, su mayor
efectividad está en detectar aquellas lesiones que alteran
la anatomía central del corazón (cruz del corazón) y ca-
vidades cardíacas (fig. 239-5). Lesiones subdiagnostica-
das por ecocardiografía fetal incluyen las que compro-
meten la salida de los grandes vasos (transposición arte-
rial, tetralogía de Fal!ot) y el cayado aórtico (coartación
aórtica). Por este motivo es importante intentar obtener
una buena imagen de eje corto y largo de los grandes va-
sos. Algunos defectos del septum interventricular puedeJ1
no ser diagnosticados cuando son pequeños y no se cuen-
ta con instrumentación adecuada (especialmente Doppler
color).
Fig. 239-t. Arteria pulmonar continu:índose con el ductus arterioso
para formar el cayado ductal. VD = \'cntrículo derecho; AP = arteria
pulmonar: nccha = ductus arterioso.
Ecocardiografía/etal 1481
Fig. 239-5. Visión anormal de cuatro cámaras por ventrículo único de-
recho. AU =aurícula única; VD =ventrículo derecho.
MANEJO DEL FETO CON CARDIOPATÍA
CONGÉNITA
Cuando el examen revela una cardiopatía, es impor-
tante precisar y/o descartar, la existencia de insuficiencia
cardíaca, y de posibles lesiones extracardíacas que pue-
den tener un impacto importante en el manejo prenatal y
posnatal del feto.
Malformaciones estructurales
En presencia de una alteración cardíaca de tipo estruc-
tural se debe descartar la existencia de defectos extracar-
díacos, ya que la asociación con estas lesiones puede
ocurrir hasta en un 50% de los casos. Al revés, todo feto
con malformación extracardíaca debiera ser evaluado
con ecocardiografía fetal para descartar una cardiopatía.
Es recomendable además, realizar un cariotipo fetal fren-
te al hallazgo de malformaciones cardíacas y extracardía-
cas, ya que la posibilidad de cromosomopatía en esta si-
tuación es de aproximadamente el 28%. Algunas altera-
ciones cromosómicas se acompañan de una alta inciden-
cia de malformaciones cardíacas. Por ejemplo, en la tri-
samia 21 un 40 a un 50% de los casos tiene cardiopatía,
típicamente canal atrioventricular y comunicaciones in-
terventriculares; en 45XO (síndrome de Turner), la posi-
bilidad de coartación aórtica u otra lesión obstructiva del
corazón izquierdo es de hasta un 35 por ciento.
Hidrops fetal no inmunológico
Por ló ocneral, el hallazgo de hidrops fetal no inmuno-
lógico ese una manifestación de insuficiencia cardíaca
congestiva en etapa avanzada. ya sea como consecuencia
de una sobrecarga de presión o volumen en el corazón
derecho. También puede ser el resultado de arritmia fetal
o alteración. cardíaca de tipo c~tructural, como ins.!:!n-
ciencia de las válvulas.auriculoventriculares. Ocasional-
mente el hidrops puede ser un hallazgo de tipo transito-
rio que se resudvc con la readaptación ventricular. Sin
embargo. la existencia de hidrops fetal no inmunológico
 1482 Enfermedades del aparato cardiovnscular
crónico o progresivo conlleva un mal pronóstico, por lo
general fatal, de existir cardiopatía de tipo estructural.
Cuando el hidrops ocurre por una arritmia fetal, el pro-
nóstico puede ser mejor si el tratamiento logra revertirla.
Diabetes melJitus materna
El feto de madre diabética tiene un mayor riesgo de
anomalías congénitas, incluyendo defectos del tubo neu-
ral, malformaciones renales y cardiopatías congénitas. El
riesgo de malformaciones cardíacas es 5 veces más alto
que en la madre no diabética, siendo las cardiopatías más
frecuentes las comunicaciones interventriculares y la
transposición de los grandes vasos. En el tercer trimestre
puede aparecer una miocardiopatía hipertrófica, habi-
tualmente de tipo global y acompañada· de obstrUcción
dinámica del tracto de salida ventricular izquierdo. Ésta
puede ser consecuencia del estímulo al crecimiento mio-
cárdico inducido por hiperinsulinismo fetal, que está re-
lacionado con el grado de hiperglucemia materna. Por
este motivo es importante que exista un control metabó-
lico adecuado en la mujer embarazada con diabetes.
ARRITMIAS FETALES
La ecocardiografía fetal es el principal método de
diagnóstico y evaluación de los trastornos del ritmo car-
díaco fetal. Se define una arritmia fetal como cualquier
irregularicjad del ritmo cardíaco o cualquier ritmo cardía-
co regular sostenido que esté fuera del rango de 100-160
latidos por minuto.
El análisis ecocardiográfico del ritmo cardíaco fetal se
efectúa a través de la imagen en modo-M y/o con evalua-
ción por Doppler pulsado. En la imagen de 4 cámaras se
coloca el cursor de modo-M de manera que atraviese si-
multáneamente las paredes auriculares y ventriculares.
Así se logra un trazado simultáneo de los eventos mecá-
nicos (contracción) tanto au~icular como ventricular, las
que pueden ser comparaqa~; Además, mediante Doppler
pulsado se puede obtener un trazado simultáneo del flu-
jo de entrada y de salida ventricular izquierdo, lo que
permite analizar el flujo diastólico (reflejando actividad
auricular) y el flujo sistólico (reflejando actividad ventri-
cular). . ·
A continuación se tratarán algunas arritmias fetales es-
pecíficas.
Extrasístole aislada. Es la fohna más frecuente de
arritmia fetal, generalmente detectada por ritmo cardíaco
irregular durante un examen obstétrico de rutina. Los ex-
trasístoles son en general supraventriculares, aunque
ocasionalmente existen los nodales o ventriculares. Es
por lo general atitolimitada y benigna, tendiendo a desa-
parecer antes o después del parto. En ocasiones puede
desarrollarse durante las fases tardías del embarazo una
taquicardia por reentrada, por lo que se recomienda aus-
cultación semanal del ritmo cardíaco hasta que los extra-
sístoles desaparezcan.
Taquicardia supraventricular. Corresponde aproxi-
madamente a un 5% del total de las arritmias fetales. Se
presenta con una frecuencia ventricular de 240 latidos
por minuto, por lo general secundaria a reentrada en la
unión auriculoventricular. Otras formas posibles son por
foco ectópico auricular (taquicardia por automatismo), y
el aleteo/fibrilación auricular, con frecuencias auricula-
res muy altas (300-500 latidos por minuto) y un grado
variable de bloqueo a nivel del nódulo auriculoventricu-
lar que determina frecuencias ventriculares más bajas
(fig. 239-6).
Taquicardia ventricular. Es una forma infrecuente
de arritmia, con frecuencia cardíaca muy variable (entre
180 y 400 latidos por minuto). Puede haber disociación
auriculoventricular, con frec1:1encia ventricula¡: más alta
que la auricular; no necesariamente requiere trátamiento.
Bradiarritmias. La principal causa de bradicardia fe-
tal es el bloqueo auriculoventricular completo congéni-
Fig. 239-6. Aleteo auricular con blo-
queo auriculo\'cntriculnr 2: l. Dopplcr
pulsado en el ventriculo izquierdo. A
= =
actividad auricular: V ncth·idad
\'Cntriculnr.
to, con frecuencia ventricular más lenta que la auricular,
por disociación auriculov~ntricular. ~e puede presentar
asociado con malformaciOnes card1acas estructurales
complejas, como discordancia auriculoventricular
(L-TGA) o s(ndrome de heterotaxia (poliesplenia, asple-
nia). Cuando el corazón es anatómi~amente normu~. se
asocia con anticuerpos maternos circulantes, ant1-R.o
(SS-A) y anti-La (SS-B), por lupu~ materno. La supervi-
vencia fetal en ausencia de alteraciOnes estructurales, es
de aproxim~damente un 85%. Es importante el segui-
miento ecográfico periódico ante la eventualidad de de-
sarrollar hidrops fetal.
Tratamiento de las arritmias fetales
El uso de medicamentos administrados a la madre pa-
ra tratar las arritmias fetales requiere de un conocimien-
to acabado de las propiedades farmacológicas de cada
·una de las drogas a usar, dado el riesgo potencial de in-
ducir intoxicación tanto materna como fetal. La droga
elegida debe ser absorbida en forma adecuada por la ma-
dre y poseer un pasaje transplacentario predecible hacia
el feto. Dado el mayor volumen de distribución en la mu-
jer embarazada, las dosis requeridas para alcanzar nive-
les terapéuticos fetales son habitualmente altas. L~ dro-
gas a usar dependen del tipo de an·itmia pres~nte, p~r­
tiendo por lo general con una sola droga y asocm~do dis-
tintos esquemas cuando la respuesta no es efect1va. En
taquicardia supraventricular, los mejores resultad.os se
han obtenido con digoxina, intentando obtener mveles
materifos entre 2 y 3 ng/mL (considerando un pasaje
transplacentario de la droga de aproximadamente un
50%). En alaunos centros se utiliza una carga materna de
digoxina intravenosa, administrada también mediante
cordocentesis, en especial en el feto hidrópico; sin em-
bargo en nuestro medio no contamos con esta formula-
ción de la droga. Si los niveles maternos de digoxina son
adecuados pero no se ha obtenido respuesta, se puede
combinar un antiarrítmico con otro mecanismo de ac-
ción, como flecainida o procainamida. En el aleteo auri-
cular, las drogas más usadas son digoxina como droga
única o eventualmente asociada con tlecainida o amioda-
rona; sin embargo. esta última puede inducir hipotiroi-
dismo fetal, por lo que no se recomienda cqmo droga de
primera línea. En caso de taquicardia ventricular. es de
gran importancia contar con un diagnóstico certero y no
confundir con taquicardia supravcntricular. ya que el uso
equívoco de digoxina puede inducir fibrilación ventricu-
lar. Aunque es una arritmia infrecuente. se ha utilizado
lidocaína por cordocentesis en el niño hidrópico, y dro-
gas como quinidina o amiodarona por vía oral. En cuan-
Ecocardiogr11fÍII fetal 1483
to al bloqueo auriculoventricular completo congénito. se
ha intentado frenar la respuesta inflamatoria mcdi~da.Por
anticuerpos a través de la administración de cortiCOtdes
por vía transplacentaria, asociada con un estimulador de
receptores adrenérgicos cardíacos fetales, con resultados
promisorios.
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 1484 Enfermedades del aparato cardiovascular
CAPÍTULO 240
Cardiopatías congénitas en el recién .nacido
ODETIE FARRÚ
Las cardiopatías congénitas tienen una frecuencia cer-
cana al 1% en los recién nacidos vivos, frecuencia que se
ha mantenido estable a través de los años, sea cual fuere
el índice de natalidad de un país determinado· más aun
la distribución de la frecuencia para las distintas cardio:
patías también se ha mantenido iñvariable. Si se dejan
evolucionar espontáneamente, sin tratamiento, un tercio
d~ todos los niños nacidos vivos con cardiopatía congé-
mta muere en el primer mes de vida y la mitad de éstos
en la primera semana, y las primeras 48 horas de vida re-
presentan el período crítico. Ante estas cifras no es de
extr~ñar que la atención de los pediatras cardiólogos y
card10cirujanos se haya dirigido al tratamiento de estos
niños pequeños que sin ayuda tienen una alta mortalidad.
Los esfuerzos en este sentido han conseguido mejorar el
pronóstico y en la actualidad se puede salvar a alrededor
del 85% de estos pacientes.
Después de este período crítico del recién nacido, la
mortalidad por cardiopatía congénita disminuye notoria-
·mente, de modo que cualquier esfuerzo para mejorar la
supervivencia a esta edad es justificado. Además, es el
p~ríodo más difícil tanto para hacer el diagnóstico de car-
diOpatía como para detem1inar la severidad de la lesión.
Una cardiopatía en este período puede simular una dis-
función_ pulmonar, y a _su v:z, una disfunción pulmonar
puede Simular una card10patm. A menudo, ambas coexis-
ten .. Hay que re<:ordar que la presencia de soplos, de cia-
n.os¡~ ~ aun de d1sn~a pueden ser hec~os transitorios y fi-
SiologJcos_en las pnmeras horas de VIda como expresión
de Jos feno.menos adapt.ativos del sistema cardiorrespira-
tono a la VIda extrauterma. Y por otra parte, cardiopatías
graves pueden cursar en las primeras horas de vida sin
soplos y con un electrocardiograma y radiografía del tó-
rax normales. Si recordamos que el recién nacido está
adaptando su sistema respiratorio y especialmente su sis-
tema circulatorio a las nuevas condiciones de vida, c.n-
tcndcremos que estos ¡tiustes llevan a hallazgos cambian-
tes en los primeros días de vida. Los hechos comentados
en e.l capít~lo sobre circul~ción fetal tienen una impor-
tan<:m cons¡derable y explican muchos de los hallazgos
clímcos que simulan cardiopatías en corazones sanos en
esta edad y a la inversa, que pasen inadvertidas cardiopa-
tías congénitas, incluso se\•eras. Los ajustes circulatorios
que suceden al nacer están en estrecha relación con el
traspaso del intercambio gaseoso desde la placenta a Jos
pulmones. Dos hechos ocurren simultáneamente en un
recién nacido nomml: a) la ligadura del cordón y la trom-
bosis de los vasos umbilicnles eliminan el cortocircuito
placentario de baja resistencia, el cual es cambiado por el
lecho arteriolar sistémico de mayor resistencia y b) la ex-
. pansión pulmonar con la consiguiente entrada de aire en
los pulmones produce un descenso marcado de la resis-
tencia Vascular pulmonar. y su causa directa es el aumen-
to de la p0 2 en la sangre que perfunde los pulmones. El
efecto de estos dos hechos es una disminución de la pre-
sión en la arteria pulmonar con un aumento leve de la
presión en la aorta. El aumento de la p02 en la sangre,
además d~ producir dilatación arteriolar pulmonar, tiene
un efecto mverso sobre el ductus, el que se contrae bajo
su acción. En las primeras horas, el ductus aún abierto
pero que comienza a contraerse, ofrece un cortocircuito
de izquierda a derecha. Así, hasta·e) tercer día de vida
pueden auscultarse soplos basales por este mecanismo.
Si ellos se prolongan más allá del décimo día, probable-
mente son patológicos ya que las posibilidades de cierre
espontáneo disminuyen en forma significativa. El cierre
f~ncional del ductus por contracción es, como se ve, va-
nable en su tiempo de producción; el cierre anatómico
debe ser total a las 6-8 semanas (por proliferación endo-
telial, trombosis y fibrosis); sólo un 10% de los casos tie-
ne un cierre anatómico más tardío.
Con el aumento de la perfusión pulmonar tanto con
sangre que viene del ventrículo derecho como por el cor-
tocircuito de izquierda a derecha a través del ductus con
sangre bien oxigenada, hay un gran aumento del retomo
venoso pulmonar a la aurícula izquierda y su presión se
eleva; la presión entre ambas aurículas, que en el feto era
mayor en la derecha que en la izquierda, comienza a
igualarse y la presión de la aurícula izquierda gradual-
mente ~e ~ace mayor en _un 12eríodo de 8 horas después
del nacimiento. El cortoctrcuJto de derecha a izquierda a
nivel auricular se reduce en forma grádual y 24 a 48 ho-
ras después del nacimiento, la presión en la aurícula iz-
q~ierda es lo suficientemente alta como para cerrar la
va!vula del foramen oval, de modo que cesa el cortocir-
CUito.
Este cien·e funcional del foramen oval va seguido de
un cierre anatómico, que se produce al final del tercer
mes de vida en el 85% de los niños normales. En el res-
to puede permanecer permeable incluso toda la vida sin
ser patológico. ' Conviene insistir en que todo recién nacido con un sín-
Este período de semanas de pem1eabilidad potencial
tanto del ductus como del foramen oval es muy impor-
tante en la consideración de diversas patologías que pue-
den presentarse en este período; la hipoxia y la acidosis
son las más importantes.
Un hecho importante para considerar en el recién na-
cido es tambi~n lo 9ue sucede con el árbol vascular pul-
monar, la res1stencm vascular pulmonar y el tamaño del
ventrículo derecho. En el feto,los vasos pulmonares, que
reciben u~a perfusión mínima. presentan una capa mus-
cular medm gruesa con un Iumen pequeño y están en un
esta~o de contracción permanente por la baja tensión
pareJa) de 0 2 de la sangre que los irriga. Esto se traduce
en resistencia vascular pulmonar muy elevada {mayor
q~e la sisJ~mica, repres_entada en el feto por la placenta).
h1pertensmn del ventnculo derecho, el cual tiene una
presión igual a la del ventrículo izquierdo al nacer. Por
ello, el análisis del electrocardiograma del recién nacido
debe considerar la aparente hipertrofia ventricular dere-
cha como fisiológica y no hacer un diagnóstico erróneo.
Con las primeras respiraciones se expanden los pul-
mones, la tensión parcial de 0 1 de la sangre que los ini- ·
ga aumenta y la resistencia vascular pulmonar cae inme-
d!a~amcnte: s; ~roduce. un adelgazamiento ~rogresivo y
rap1do de la !unten media muscular en los pnmeros 3 a 4
meses de vida, y entre los 6 y 13 meses ya se ha produ-
cido la involución casi total. que se completa en los 2 a 4
años siguientes. La resistencia vascular pulmonar total
alcanza los valores del adulto sobre los 4 años de edad;
también se adelgaza el ventrículo derecho y entre el sex-
to mes y el año de vida alcanza la proporción relativa
normal del adulto: 28% del tamaño del ventrículo iz-
quierdo.
La existencia de la túnica media muscular gruesa es la
responsable de la gran capacidad de contraerse y dilatar-
se del árbol vascular pulmonar. La hipoxia y la acidosis
son los factores deletéreos más importantes que modifi-
can la fisiología nomml: ambas producen contracción ar-
teriolar pulmonar, con la consiguiente elevación de la
presión en cavidades derechas, y este hecho, aun como
factor único, puede producir insuficiencia cardíaca; ade-
más, la hipoxia mantiene abierto o reabre el ductus y a
ese nivel se produce ·un cortocircuito de derecha a iz-
quierda. La presión elevada en la aurícula derecha como
consecuencia de la insuficiencia cardíaca también produ-
ce cortocircuito de derecha a izquierda a nivel auricular.
Ambos hechos acentúan la hipoxia y se cierra el círculo
vicioso. Por otra parte, la hipoxia actúa sobre la eficien-
cia miocárdica, disminuyéndola: las catecolaminas, que
tienen fuerte acción inotrópica positiva sobre el miocar-
dio y que aumentan en la insuficiencia cardíaca, se inhi-
ben parcialmente bajo Ia acción de pH ácidos. Todo esto
se suma para producir insuficiencia cardíaca, mantenerla
o agravarla, exista una cardiopatía asociada o no.
RECONOCIMIENTO DE LA El\'FERMEDAD
CARDIOVASCULAR. .,
Los hallazgos físicos cardinales que deben hacer sos-
pechar al pediatra una enfermedad cardiovascular en el
neonato son cianosis, insuficiencia cardíaca, ritmos anor-
males y soplos. Hechos menos frecuentes pero muy im-
portantes son la ausencia de pulsos femorales, hiperten-
sión arterial. alteraciones electrocardiográficas o radioló-
gicas, presencia de un síndrome y shock cardiogénico.
drome de malformación. especialmente si se trata del sín-
drome de Down, debe tener una evaluación cardiológica
con electrocardiograma y ccocardiog.mma, aunque el exa-
men físico cardiovascular parezca normal. Esto se basa
sobre la alta frecuenciu de cardiopatías congénitas en es-
tos casos (50-60%) y en que en este período de la vida
pueden cursar sin soplos u otra sintomatología. También
conviene recalcar que el reconocimicilto y la identifica-
ción de una cardiopatía en el recién nacido es lo más im-
portante para salvarlo y. en general. rep¡•cscntan un desa-
fío, ya que muchas de ellas son complejas. graves y a me-
nudo constituyen una emergencia cardioquirúrgica.
Cianosis
La cianosis generalizada debe hacer sospechar de in-
mediato la existencia de una cardiopatía congénita en es-
pecial si persiste m<ÍS allá de Jas 6 horas de vida y sin cau-
sa aparente. Es el signo más importante de sospecha de
cardiopatía en el recién nacido.
Dado que la cianosis se debe a la presencia de más de
5 g de hemoglobina reducida-por 100 mL de sangre. la
posibilidad de detectarla clínicamente depende tanto de
la proporción de hemoglobina insaturada en la sangre ar-
terial como de la cantidüd de hemoglobina total. Así.
cuando hay policitemia. bastará una insaturación del
Cardiopatías congénitas en el recién !lacido 1485
84% para que la cianosis se perciba clínieamente; si el
niño es anémico, la cianosis se manifestará clínicamente
sólo con grados de insaturación mucho mayores.
La cianosis neonatal puede ser producida por enferme-
dades cardíacas, pulmonares, del sistema nervioso cen-
tral, hematoltígicas y metabólicas. Pero las causas m<ís
comunes de cianosis en el neo nato son las cardíacas y las
pulmonares. Las cardiopatías congénitas que producen
cianosis en este período son en general complejas y gra-
ves: transposición de grandes vasos, síndrome de hipo-
plasia del corazón izquierdo, tetralogía de Fallot, atresia
pulmonar con septum interventricular intacto, ventrículo
único, atresia tricuspídea, anomalía de Ebstein, drenaje
venoso anómalo pulmonar total y tronco arterial común.
Las causas pulmonares de cianosis son síndrome de
distrés respiratorio, bronconeumonía, aspiración meco-
nial, hernia diafragmática, hipoplasia pulmonar, neumo-
tórax, obstrucción de las vías aéreas, derrame pleural y
hemotórax.
La historia clínica es muy importante para el diagnós-
tico diferencial entre una cianosis de origen cardíaco y
otra de origen pulmonar: si el niño es prematuro, lo más
probable es que tenga un síndrome de dificultad respira-
toria; si hubo aspiración de meconio, una neumonía. En
general, el recién nacido cianótico por enfermedad pul-
monar es más taquipneico y disneico que el niño con car-
diopatía, especialmente en las primeras 24 a 48 horas de
vida. La cianosis de origen pulmonar disminuye con el
llanto y con la administración de 0 2; en cambio, la de
origen cardíaco aumenta con el llanto y se modifica po-
co con el 0 2 • Si hay dudas acerca del origen de la ciano-
sis, es necesario hacer el test de hiperoxia: si es negativo,
se trata de una cardiopatía congénita cianótica; si es po-
sitivo, de una enfermedad pulmonar. En la práctica. se
hace respirar al niño un 100% de 0 2 durante JO minutos:
si la Pa02 no se modifica, prácticamente se excluye una
enfermedad pulmonar y lo más probable es que se trate
de una cardiopatía. Si la Pa02 no sube más allá de 120
mm Hg. sugiere una causa cardíaca, pero no se puede ex-
cluir una enfermedad pulmonar grave. El ecocardiogra-
ma Doppler-color simplifica mucho la distinción entre
una causa cardíaca y una pulmonar.
Una vez que se determina que el niño es portador de
una cardiopatía ciunótica, el primer paso es clasificarlo
en uno de dos grupos según tenga oligocmia pulmonar o
circulación pulmonar aumentada en la radiografía del t6-
rax. De acuerdo con estas condiciones, el recién nacido
cianótico se presentaní clínicamente de una de dos mane-
ras. La primera consiste en cianosis intensa pero sin sig-
nos de insuficiencia cardíaca ni dificultad respiratoria. o
sea, se tratará de un niño muy cianótico pero tranquilo.
En este caso. se tratará con seguridad de una cardiopatía
con acentuada estenosis pulmonar y oligoemia en la ra-
diografía del tórax. Aquí. el electrocardiograma es de
gran ayuda: lo habitual es que presente signos de hiper-
trofia ventricular derecha. Si hay hipertrofia ventricubr
izquierda, entonces el diagnóstico probable es de atresia
tricuspídca o de atresia pulmonar con scptum intcrvcntri-
cular intacto.
El segundo caso es el del recién nacido que se presen-
ta con cianosis no tan marcada pero con dificultad respi-
ratoria e insuliciencia cardíaca: niño polipncico y an-
gustiado. En este caso se trata de una cardiopatía con hi-
peremia pulmonar, sin estenosis pulmonar, con pulmo-
nes húmedos. El electrocardiograma habitualmente
muestra hipertrofia biventricular o hipertrofia ventricu-
lur derecha.

1486 Enfermedades del aparato cardiovascular
Ante este recién nacido cianótico, con insuficiencia
cardíaca o sin ella, se debe actuar rápidamente refirién-
dolo a un centro especializado, ya que a un niño cianóti-
co le puede pasar sólo una cosa espontánea: agravarse y
morir, generalmente por cierre del ductus compensador.
La posibilidad de salvar a un recién nacido con cardiopa-
tía grave radica no sólo en la detección temprana de la
cardiopatía y el traslado rápido a un centro especializado
sino, además, en la forma de ese traslado. Estos niños
cianóticos sufren minuto a minuto un deterioro de su es-
tado general, con compromiso hipóxico de diversos ór-
ganos, entre ellos también el corazón, con daño secunda-
rio del músculo cardíaco y deteriqro de la función ventri-
cular y desequilibrio ácido-base e hidrosalino. Se consti-
tuye así un círculo vicioso que lleva a la muerte o a un
estado de gravedad que hace ineficaz el acto quirúrgico
por falla multiorgánica, aunque se corrija bien el defecto
anatómico. Por eso, las condiciones en que se haga el
traslado de un recién nacido cianótico son importantísi-
mas: mantenimiento de una temperatura adecuada, oxí-
geno, tratamiento de la insuficiencia cardíaca si la hay,
corrección de la acidosis e infusión continua de prosta-
glandina E 1 en dosis de 0,05-0,1 ~J.g/kg/min para evitar el
cierre del ductus que en la inmensa mayoría de los casos
es compensador. La acción de la prostaglandina comien-
za a los lO a 15 minutos.
El tratamiento final en el centro especializado es qui-
rúrgico y dependerá de la cardiopatía. Podrá ser una ope-
ración paliativa, como por ejemplo una anastomosis sis-
témico-pulmonar tipo Blalock-Taussig para Jievar más
sangre a los pulmones oligoémicos; o bien, un "banding"
de la arteria pulmonar para disminuir un flujo pulmonar
aumentado en casos de cardiopatías con hiperemia pul-
monar; o bien, una septostomía de Rashking (agranda-
miento de una comunicación interauricular por medio de
una sonda con balón dilatador en su punta y durante el
sondeo cardíaco) con el objeto de favorecer la mezcla de
sangre en casos de transposición arterial. En otros casos
se puede realizar inmediatamente una operación correc-
tora, por ejemplo, un switch arterial (desinserción y
reimplantación correcta de las grandes arterias) en casos
de transposición completa: o bien, una reparación del ar-
co aórtico en casos de coartación aórtica acentuada o en
la interrupción del arco aórtico.
Insuficiencia cardíaca
Los signos mayores de insuficiencia cardíaca en un re-
cién nacido son taquipnca. taquicardia, hepatomegalia.
cardiomegalia y colapso vascular (shock cardiogénico)
en los casos más graves. Los signos adicionales son pre-
sión venosa aumentada, cianosis, crepitación pulmonar.
edemas, soplos, sudoraCión profusa, dificultad para ali-
mentarse.
La experiencia de diversos centros cardiológicos pe-
diátricos revela que alrededor del 20% de los lactantes y
niños con cardiopatías congénitas desarrollan insuficien-
cia cardíaca en algún momento de su evolución. El 90%
de éstos lo hacen durante el primer año de vida. La insu-
ficiencia cardíaca tiene en los lactantes pequeños y los
recién nacidos un pronóstico serio: una mortalidad de en-
tre un 50 y un 85% en relación con la gravedad de la car-
dioP.atía. Las causas más frecuentes de insuficiencia car-
díaca a esta edad son las mecánicas: cardiopatías congé-
nitas. Las que producen insuficiencia cardíaca temprana.
en la primera semana de Y ida, son: 1) síndrome de hipo-
plasia del corazón izquierdo (atresia aórtica asociada o
no a atresia mitra! y síndrome de coartación aórtica); 2)
fibroelastosis endocárdica (con contracción); 3) trastor-
nos del ritmo cardíaco (taquicardia paroxística supraven-
tricular o bloqueo auriculoventricular completo); 4} en-
fermedad isquémica del ventrículo izquierdo; 5) fístulas
arteriovenosas, y 6) ausencia de laválvula pulmonar.
Después de la primera semana de vida, las cardiopa-
tías más frecuentes que producen insuficiencia cardíaca
son CIV (edad promedio: 15 días), ductus (20 días), tron-
co arterioso común (11 días) y canal atrioventricular co-
mún.
Las causas extracardíacas de insuficiencia cardíaca a
esta edad pueden ser metabólicas (hipoxia, hipogluce-
.. mia, etc.), infecciosas (miocarditis), diversas (eritroblas-
tosis fetal, malformaciones pulmonares, etc.).
El tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca in-
cluye: 1) medidas generales como oxígeno, calor, correc-
ción de la acidosis, administración de glucosa o de calcio
según el caso, ventilación mecánica cuando hay reten-
ción importante de C02; 2) digitálicos: la digoxina es la
droga de elección, pero a esta edad hay que usarla con
precaución y en dosis más bajas que en niños mayores
pues el riesgo de intoxicación es alto, especialmente si se
usa la vía intravenosa. A menudo es necesario el uso de
dopamina o dobutamina para mantener un débito ade-
cuado; 3} diuréticos: furosemida intravenosa, 1-2 mglkg
una o dos veces por día según el caso, y 4) restricción hí-
drica, que puede ser menos rigurosa si se usan diuréticos.
Su uso está indicado especialment~ en prematuros con
ductus y niños con asfixia neonatal (para mayor detalle
véase ef~apítulo 232: Insuficiencia cardíaca).
Ritmos anormales
En recién nacidos existen arritmias benignil"s que son
transitorias y sin significado patológico. La frecuencia
cardíaca en el recién nacido normalmente es de alrededor
de 130 latidos por minuto, pero la variación es muy gran-
de, de 90 a 200 por minuto. No es raro que un recién na-
cido presente extrasístoles aisladas o episodios de taqui-
cardia o bradicardia sinusal y que se repitan en los prime-
ros días de vida. No se sabe si esto se debe a una disfun-
ción simpaticovagal o a un daño transitorio del nódulo si-
n usa!; en general desaparecen después de la primera se-
mana de vida. . que la presión de la arteria pulmonar ha descendido, con
La asociación entre bradicardia y síndrome de muerte
súbita no está comprobada. Aunque tanto la bradicardia
sinusal como In extrasistolia aislada probablemente re-
presenten alteraciones funcionales del sistema excito-
conductor del recién nacido y sean benignas y se resuel-
van solas, es prudente el monitoreo de estos nlños hasta
que se compruebe la desaparición de estos trastornos. Pe-
ro existen arriti11ias de mayor significado clínico; entre
las más frecuentes. la taquicardia paroxística supraven-
tricular y los bloqueos completos auriculoventriculares.
La taquicardia paroxística supraventricular común-
mente se presenta en forma brusca en niños sanos desde
el punto de vista cardiovascular y con una frecuencia car-
díaca de entre 200 y 300 por minuto. Si no se diagnosti-
ca y se trata en fonna oportuna. el niño puede caer en in-
suficiencia cardíaca. En algunos casos se asocia con un
síndrome de preexcitación, como el síndrome de Wolf-
Parkinson-White. Estos niños deben ser vistos por el car-
diólogo para evaluar si existe o no una cardiopatía aso-
ciada y para determinar el tipo de taquicardia paroxísti-
ca. El tratamiento incluye generalmente digital, propra-
nolol, adenosina o cardioversión eléctrica.
Una taquicardia paroxística in u tero puede llevar al fe-
to a insuficiencia cardíaca (hydrops fetalis). Esta situa-
ción es fácilmente detectable con ecocardiografía fetal, y
el tratamiento consiste en administrar a la madre digitá-
licos ó propranolol, con muy buenos resultados para el
feto.
El bloqueo auriculoventriyular completo, por su parte,
se sospecha clínicame~te cuando la frecuenc~a cardíaca
es menor de 80 por inmuto en forma mantemda. Por lo
común no se asocia con cardiopatía cardíaca y en el 70%
de los casos está relacionado con una colagenopatía clí-
nica o subclínica de la madre, en especial el lupus erite-
matoso diseminado. Estos niños pueden evolucionar clí-
nicamente en forma asintomática, que es lo más común,
o sintomática, con insuficiencia cardíaca cuando labra-
dicardia es acentuada, con menos de 50 latidos por minu-
to. Deben ser evaluados por un cardiólogo para excluir
tina cardiopatía asociada, en cuyo caso el pronóstico es
malo y con frecuencia es necesario implantar un marca-
pasos. Los casos asi~tomáticos tienen •. PC:r :egla, ?~e.n
pronóstico, pero reqmeren control cardtologtco penodt-
co. Los casos sintomáticos y con frecuencia cardíaca me-
nor de 55 por minuto con seguridad necesitarán un mar-
capasos. Mientras se espera su colocación, ~e pueden en-
sayar un tratamiento médico con isoproterenol, atropina,
dopamina o dobutamina.
El diagnóstico antenatal de bloqueo AV completo se
efectúa con relativa facilidad con el ecocardiograma. Si
el feto no presenta insuficiencia cardíaca, sólo se contro-
la y observa. Si tiene insuficiencia cardíaca, el pronósti-
co es malo y el tratamiento de la madre no es tan efecti-
vo para el feto; hay que tratar a la madre con isoprotere-
nol y corticosteroides.
Soplos cardíacos
Alrededor del 60% de los recién nacidos sanos tienen
soplos inocentes en la primera semana de vida. Se deben
a pequeños cortocircuitos transitorios de izquierda a de-
recha a través del ductus, a estenosis relativa de las ramas
pulmonares periféricas o de la arteria pulmonar, etcétera.
Muchas cardiopatías congénitas no producen soplos
en el período de recién nacido y sólo lo hacen después de
lo que se establece el cortocircuito de izquierda a dere-
cha. En un estudio realizado en Inglaterra en un grupo de
niños que a los 2 años de vida tenían un soplo por cardio-
patía comprobada, sólo el 20o/~ de ellos había presentado
el soplo en la primera semana de vida.
Por último, muchas cardiopatías congénitas complejas
y graves no dan soplos significativos (p. ej., la atresia pul-
monar); en estos casos, la auseneia de soplos es un signo
ominoso. A la inversa, cardiopatías benignas pueden pre-
sentar soplos intensos, por ejemplo, CIV pequeña.
La piedra angular en el tratamiento de una cardiopatía
congénita es el diagnóstico anatómico y funcional co-
rrecto. En general, con la historia clínica, el examen físi-
co. la telerradiografía del tórax y el estudio de gases en
sangre arterial, especialmente de saturación arterial peri-
férica, se puede hacer una muy buena aproximación
diagnóstica, pero un diagnóstico preciso requiere de un
buen ecocardiograma Doppler color. Este examen ha re-
presentado en verdad una revolución al pem1itir, por una
parte. diferenciar a un recién nacido con cardiopatía con-
Cardiopatías congénitas en el recién ~acido 1487
génita de otro con problemas pulmonares ~ por otra, de-
cidir su manejo evitando la mayoría de las veces (70%)
un estudio invasivo (sondeo cardíaco y angiocardiogra-
fía) que en estos niños, por lo común graves y lábiles, tie-
ne un riesgo mayor. El cateterismo se reserva sólo para
los casos complejos en tos que con el ecocardiogmma no
se logra obtener todos los detalles o quedan dudas. Se re-
serva también como procedimiento terapéutico: septos-
tomía de Rashkind, balonplastia en la estenosis pulmonar
o aórtica acentuadas y otras. ·
Por otra parte, el diagnóstico antenatal de las cardiopa-
tías por medio de la ecocardiografía fetal ha permitido
también salvar a un número importante de pacientes al
programar el nacimiento con todos los elementos tera-
péuticos a mano (cirujano, marcapasos, etc.). A partir de
las 16 semanas de embarazo se puede determinar la for-
ma del corazón del feto y saber si tiene alguna malforma-
ción. Si se comprueba que la cardiopatía va a necesitar
tratamiento inmediatamente después del nacimiento, en
especial cuando esa madre vive lejos de un centro espe-
cializado, es necesario trasladarla en los últimos meses
del embarazo a un centro obstétrico conectado con un
centro cardioquirúrgico infantil, para evaluar tanto a la
madre en cuanto al riesgo del parto como al feto y pla-
near todo en forma adecuada para recibir a ese nifío en
las mejores condiciones posibles y que permitan efectuar
un tratamiento médico o quirúrgico de urgencia antes de
que se deterioren las condiciones del niño. No hay mejor
"transportadora" de ese niño que la propia madre.
Como conclusión de este capítulo podemos decir que
la detección temprana de las cardiopatías congénitas
cambia radicalmente su pronóstico al permitir un trata-
miento médico o quirúrgico oportuno y en la mayoría de
los casos, salvador. .
Si la cobertura de la atención cardiológica pediátrica,
incluido el tratamiento quirúrgico, fuera cercana al 100%
en los distintos países, con seguridad se lograría un des-
censo muy significativo de la mortalidad infantil en el
mundo.
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Célula
muscular
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lisa a:

CAPÍTULO 241
Fig. 241-1. Esquema de la vfa de vasodilatación del óxido nítrico. 1 min
Hipertensión p·ulmonar Tiempo

ÁLVARO GONZÁLÉZ MORANDÉ Fig. 241-3. Fases de la cafda de la RVP después del nacimienro.
GONZALO URCELAY MONTESINOS
constricción pulmonar potente tanto en el feto como en
el neonato. Aunque los mecanismos no están totalmente
aclarados, se ha identificado que el aumento en la P02 al Estrés. La vasoconstricción pulmonar se ha relaciona-
La hipertensión pulmonar (HTP) es una complicación Óxido nítrico. En los últimos años, el óxido nítrico nacer es un estímulo potente para la producción de NO. do con estímulos que producen dolor o malestar en el ni-
grave de varias enfermedades cardiorrespiratorias de la (NO) ha sido identificado como uno de los principales La hipoxia también es un estímulo potente para la secre- ño (punciones venosas, estímulo táctil, frío_. etc.) .. Esto ~n
infancia, que también puede ocurrir en forma primada o mediadores del tono vascular. Es producido en el endo- ción de endotelina /, un vasoconstrictor pulmonar po- parte está dado por el aumento de las catecolammas Cir-
idiopática. Para entender la fisiopatología y el cuadro clí- telio a partir de L-arginina por la enzima óxido nítrico tente. culantes, como también por estimulación directa neurnl
nico de esta enfermedad es necesario conocer la fisiología sintetasa (fig. 241-1). El óxido nítrico se difunde fácil- pH - acidosis. La acidosis aumenta la resistencia vas- alfaadrenérgica de las arterias pulmonares.
de la circulación pulmonar y los cambios que ocurren en mente desde el endotelio al músculo liso vascular donde cular pulmonar y la respuesta vasoconstrictora frente a la
ella al momento de nacer. se une y activa la enzima guanilato dclasa, lo cual pro- hipoxia (fig. 241-2). Por el contrario, aumentos en el pH
duce un aumento del GMP cíclico en la célula muscular disminuyen la R VP, especialmente cuando se acerca a Funcionamiento de la circulación fetal
lisa y una relajación consecuente de ella. La vida media 7 ,6. Los cambios de pH afectan la disponibilidad de cal-
FACTORES QUE REGULAN EL TONO del NO es muy corta in vivo, ya que al entrar en el torren- cio para la contracción de la célula muscular lisa vascu- En la vida fetal sólo entre un 5 y un 10% del débito
VASCULAR PULMONAR te sanguíneo se inactiva por oxidación a nitrito debida a lar, hecho que disminuye con la alcalosis. Los cambios cardíaco fluye por los pulmones. El retorno venoso sisté-
una muy alta afinidad con la hemoglobina. Existe.n claras en la RVP son directamente proporcionales a la pC02 , mico pasa hacia el lado izquierdo del corazón "saltándo-
El tono vascular pulmonar está regulado tanto en la vi- evidencias de que el NO cumple varios papeles fisiológi- probablemente secundario a cambios en el pH. se" Jos pulmones a través de dos "cortocircuitos": el fo-
da fetal como en la posnatal por un complejo balance en- cos en el organismo, en especial en la regulación del to- ramen oval y el ductus arterioso. Diversos estudios han
tre estímulos vasoconstrictores con estímúlos vasodilata- no vascular. Con el empleo del inhibidor de la enzima demostrado que el número de vasos sanguíneos por uni-
dores; entre ellos existen factores mecánicos (p. ej. volu- óxido nítrico sintetasa L-NAME, Abman y col. demos- dad de pulmón aumenta varias veces durante la gesta-
men pulmonar) y varios mediadores endógenos (tabla traron que el NO desempeña un papel muy importante en ción. Sin embargo, el nujo sanguíneo por unidad de pul-
241-1 ). Los principales son: la caída característica de la presión de la arteria pulmo- món se man1iene relativamente constante. La explicación
nar en la transición de la circulación fetal a la neonatal de esta limitación al nujo pulmonar sería por ¡·asocons-
después del nacimiento. Por otra parte, también se ha de- tricción, que mantiene la RVP elevada en el feto. Aun-
mostrado que el NO inhibe la proliferación de las células que los mecanismos que mantienen el tono vascular pul-
musculares lisas vasculares, por lo que deficiencias en su monar elevado en el feto no se han aclarado completa-
Tabla 241-l. Factores que regulan la resislcncia l'as- mente, existe evidencia de que las bajas conccmracioncs
cular pulmonar síntesis pueden determinar una proliferación muscular
anormal. de oxígeno a las cuales e:;tá expues1a la vasculatura pul-
Prostaglandinas. Están entre los factores más estu-
0.. monar (20 mm Hg, aproximadamente) producen '-:aso-
Di.wnimt,r<'llla R\IP Awm•rllmt!aRVP >
a:
diados como reguladores del tono vascular pulmonar. La 300 constricción de ella.
Mt•ccmismosmcltigeuo.~
o
Mt•t·cmi.mws <'llcltíg<'IIIIS mayoría de ellas tienen un efecto vasodilatador en la vas- e:Ql pH
QXÍgl!nO Hipoxia culatura pulmonar, con excepción de PGF2,. Entre ellas, E
Oxido nítrico Addosis la más importante es la PGI 2 o prostaciclina, la cual es
;:¡
ro -------7,1 Transición de la circulación pulmonar al nacer
PGI~. E!. D, Endorclinn 1 sintetizada por las células endoteliales y produce vasodi- ";,9.
Adcnosina. ATP. nmgnl!sio Lcucorrienos latación estimulando la producción de AMP cíclico en· la La transición de la circulación fetal a la neonatal está
Alcalosis Tromboxanos caracterizada por un rápido y fuerte descenso de la RVP.
Histmnina Factor activador de las pl•tquctas célula muscular. Estudios en modelos animales a los que
se les adminislra indometacina (inhibidor de la síntesis que lleva a un incremento del nujo snnguínco pulmonar
Esrimulación \'¡tgal E~timulación •llfaudrcnérgica
Acetilcolina I'GF~,. de prostaglandinas) previo al nacimiento han mostrado entre 8 'y 10 veces. Este aumento del nujo pulmonar clt!-
E~tímulos bcra¡tdrenérgicos
bloqueo de la caída de la RVP. Se ha identificado aumen- va la presión de la aurícula izquierda sobre la de la aurí-
to de los niveles de esta prostaglandina en los vasos pul- cula derecha. cerrando el foramen oval. Por otra parte, la
Fcwwn•smt•c·cínims Fat"tore.i llll't'tÍilict•s
monares al nacimiento. Los mecanismos de este aumen- resistencia vascular sistémica (RVS) aumenta con impor-
Distensión pulmonar Subredbtensi6n u col:tp"' pulmonar to no están aclarados, pero son independientes de los ni- tancia al nacer, en parte por la' remoción del gran lecho
Cambios cslmcturalcs en la /\luscularizaciún vascular cxccsÍ\•a veles de oxígeno. . vascular que constituye la placenta. En la medida en que
célula va.~cuh1r Trumboembulisrno pulmunur Pa02 mm Hg la RVP se hace inferior a la sistémica, el nujo a través del
· E~timmicnto de las células en- Disfunción ventricular. hi~rtcnsión Oxígeno. Numerosas observaciones han asociado in-
dotclialcs \'enosa crementos en la tensión parcial de oxígeno en la sangre duC:tus arterioso disminuye y se invierte, para luego ce-
Fig. 241-2. Efectos de la hipoxia y la acidosis en la rl!sistcncia vascu- rrarse dentro de las primeras horas posteriores al naci-
Aumento en la presión 11ipoplasia pulmonar con vasodilatación pulmonar. Por otra parte, también lar pulmonar. (Adaptado de Rudolph Al\·1, J. Clin. lnvest., 1966;
existen evidencias de que la hipoxia produce una vaso- 45:399.)
miento. El cierr~ ductal ocurre por vasoconstricción en
 1490 Enfermedades del aparato cardiovascular Hipertensión pu!monnr 1491

respuesta al aumento de la presión de oxígeno y disminu-
ción de determinadas prostaglandinas.
El fuerte descenso en la RVP después de nacer ocurre
en tres fases (fig. 241-3). Primero lajase inmediata debi-
da a la expansión pulmonar que abre los vasos pulmona-
res por un etec.:to de "tienda" o tracción de sus paredes al
expandirse los alvéolos. Por otra parte, el aumento de la
presión alveolar de oxígeno también tem1ina con la vaso-
constricción hipóxica. Esta fase es seguida por la jase rd-
pida, que ocurre dentro de las primeras horas de vida y es
debida a· un cambio en el balance de ·sustancias vasodila-
tadoras y vasoconstrictoras. Entre ellas se ha identificado
un claro aumento del óxido nítrico.derivado del endote-
lio, el cual causa vasodilatación al estimular la enzima
guanilato ciclasa en las células musculares lisas vascula-
res. Por otra parte, también se produce un aumento de la
~rostaglandina 12 (prostaciclina) sintetizada por el endote-
lio vascular, la cual produce .vasodilatación aumentando
el AMP cíclico muscular. La tercera fase, o fase final,
ocurre por una remodelación del endotelio vascular de las
pequeñas arterias/capilares pulmonares. Al nacimiento,
sus células son más gruesas y están superpuestas. En esta
fase, a medida que pasan los oías, las células se van "es-
tirando" y adelgazando con lo que pierden su superposi-
ción, lo cual permite un aumento importante del diámetro
vascular (fig. 241-4).
Cambios estructurales en la vasculatura pulmonar
Estudios histopatológicos en niños c;:on HPP que han
fallecido demuestran cambios estruéturales en la vascula-
tura pulmonar caracterizados por hipertrofia e hiperplasia
de las células musculares lisas vasculares en las arterias
pulmonares, como también depósito de colágeno y elasti-
na en su matriz extiacelular. Actualmente se sabe que di-
ferentes funciones celulares comparten sistemas de recep-
tores de superficie, señales extracelulares y mecanismos
regulatorios intracelulares. En el caso de la vasculatura
pulmonar, muchas de las sustancias vasoactivas estimu-
lan el crecimiento de las células musculares lisas vascula-
res y la secreción de proteínas en la matriz extracelular
además de estimular la vasoconstricción. Ejemplos de
ello son la endotelina I, la angiotensina II y los leucotrie-
nos. Cuando existe una hipoxia mantenida, estos cambios
estructurales son más prominentes cuanto mayor es la du-
ración de· la hipoxia, lo cual hace que la RVP aumente
progresivamente en el tiempo, haciéndose cada vez más
refractaria a los agentes vasodilatadores.
HIPERTENSIÓN PULMONAR
EN EL RECIÉN NACIDO
La hipertensión pulmonar persistente (HPP) del recién
nacido, descrita inicialmente por Gersony como circula-
ción fetal persistente, es un síndrome clínico grav.e carac-
terizado por una transición anormal de la circulación fetal
a la neonatal. en la que persisten la presión y la resisten-
cia vascular pulmonar (RVP) marcadamente elevadas.
Esto detem1ina la persistencia de los cortocircuitos de
manares al comienzo es normal y básicamente lo que
ocurre es falta de vasodilatación pulmonar apropiada des-
pués de nacer.
Hipoplasia pulmonar. La persistencia de una resisten-
cia vascular pulmonar elevada se debe a un desarrollo
menor de los vasos pulmonares. Ejemplos de este meca-
nismo son la hernia diafragmática congénita y el síndro-
me de Potter. Morfológicamente, se aprecia menor diá-
metro y número de vasos. En estos pacientes, el grado de
hipertensión está directamente relacionado con la severi-
dad de la hipoplasia pulmonar.
Mal desarrollo de los vasos pulmonares. En este gru-
po, los vasos pulmonares tienen una muscularización ex-
cesiva que se extiende hacia la periferia, y que incluso
puede afectar a las venas. En muchos de estos casos se
puede identificar un factor que probablemente ha deter-
minado vasoconstricción pulmonar crónica in utero y
cambios estructurales en la vasculatura pulmonar. Ejem-
plos de ello son algunas cardiopatías congénitas que de-
terminan obstrucción del retomo venoso pulmonar, recién
nacidos que han sufrido hipoxia crónica in utero y uso de
dosis altas de antiprostaglandínicos en la madre. Muchos
casos calificados como "idiopáticos" o primarios presen-
tan características similares pero no se puede identificar
un agente que haya favorecido este mal desarrollo.
Interacciones cardiopubnonares
en la hipertensión pubnmzar persistente
Además de los cortocircuitos extrapulmonares debi-
dos a la elevada resistencia vascular pulmonar, este sín-
drome frecuentemente se asocia con enfermedades pul-
Interacciones cardiopulmonares en la HPP
t RVP
manares severas (bronconeumonía, aspiradón de meco-
nio y otras) que causan cortocircuitos intrapulmonares e
hipoventilación que provocan hipoxemia, hipercapnia y
acidosis. Estos factores favorecen la vasoconstricción
pulmonar que agrava aun más el cuadro. Por otra parte,
alteraciones en la contractilidad miocárdica, hipovolemia
e hipotensión sistémica observada con frecuencia como
parte o complicación de estas enfermedades pueden
comprometer aun más el delicado bahince entre las cir-
culaciones sistémica y pulmonar al determinar aumento
en los cortocircuitos extrapulmonares. Esto lleva a ma-
yor hipoxemia y se entra en un círculo vicioso del cual es
muy difícil salir. Más aun, como se mencionó antes, es-
tos estímulos vasoconstrictores (especialmente la hipo-
xemia) producen cambios ~tructurales en la vasculatura
pulmonar que se acentúan mientras más tiempo se man-
tengan, y determinan un aumento mayor en la resistencia
vascular pulmonar y que ésta se haga cada vez más re-
fractaria a los vasodilatadores. La figura 241-5 resume
estas interacciones a las cuales hay que poner especial
atención para que el tratamiento de este síndrome pueda
ser efectivo.
Cuadro cñnico y diagnóstico
Historia
La HPP usualmente es una complicación inesperada
que afecta a recién nacidos de término o postém1ino, mu-
chos de los cuales han sufrido asfixia perinatal con aspi-
ración de meconio o sin ella. -En otro número importante
de ellos existen evidencias de infección como fiebre ma-

~·RVS ~
sangre poco oxigenada de derecha a izquierda a través del
ductus arterioso y el foramen oval, de modo que el flujo
vascular pulmonar se mantiene muy bajo. Todo esto lle-

! Co~OO
va a hipoxemia severa y mantenida en el recién nacido.
Este síndrome, si bien puede ocurrir en forma aislada
(idiopática o primaria), por lo general acompaña a varias Vasc. pulmonar
enfennedades cardiorrcspiratorias· del nconato, entre las
Constricción Sobrecarga der.
que se destacan aspiración de meconio, asfixia, bronco- Cambios estructurales tShunt 0-+ 1 • - - - - Oislunción mioc.
neumonía, membrana hialina y hernia diafragmática. És- x FOy Ouctus Hipotensión
ta es una de las principales causas de muerte y morbilidad
en recién nacidos de tém1ino; su incidencia es de aproxi-

/
madamente 1 por cada 500 nacidos vivos, y su mortalidad
varía entre un 20 y un 50% de los casos en diferentes se-
ries publicadas.
Hipoxia, hipercapnia, acidosis
Fisiopatología de la hipertensión
pulmonar persistente

Músculo liso
Se han descrito tres grandes mecanismos asociados con
HPP:
Adaptación vascular anormal. En estos casos. la
RVP permanece elevada debido a diversos factores peri-
t
Pulmón

natales que producen hipoxemia o vasoconstricción pul- ~ Volumen pulm~nar

Fig. 241-4. Diagrama de un corte transversal de una pequeña Í1rtcria
muscular que muestra los cambios en In fonnu v el adelgazamiento de
las células endou:liales y musculares. L.lumen.'(Adaptado de Haworth
SG. Vin:hows Arc:h .. 1987: 161:-111.)
monar, o ambos, como asfixia, acidosis, síndrome de as- + Oistensibilidad
tShunts
piración de meconio, diversas causas de falla respiratoria
severa. poliglobulia, etc. La morfología de los vasos pul- Fig. 241-5. Esquema de las interacciones cardiopulmonares en la !isiopatologfa de In HPP en el recién nacido. FO. fommcn oval.

1492 Enfermedades del aparato cardiovascular
terna y mptura prolongada de membranas. Como semen-
cionó previamente, algunos de estos niños tienen historia
de embarazo de alto riesgo como los síndromes hiperten-
sivos del embarazo, retardo de crecimiento intrauterino,
etc., y en otros existe el diagnóstico prenatal de malfor-
maciones que se asocian con este síndrome.
Examen físico
El signo clínico más importante de este cuadro es una
cianosis intensa, que no mejora significativamente con la
administración de oxígeno. Esto con frecuencia está aso-
ciado con signos de dificultad respiratoria como taquip-
nea, quejido, retracción subcostal y los propios de la en-
fermedad pulmonar subyacente, cuando existe. En el
examen cardiovascular puede encontrarse un segundo
ruido aumentado o desdoblado en la auscultación cardía-
ca, como también la presencia de un soplo de insuficien-
cia tricuspídea. Los pulsos, la perfusión periférica y la
presión arterial pueden estar disminuidos como conse-
cuencia de disfunción miocárdica por hipoxia. Otra ca-
racterística impmtante es la labilidad de estos niños fren-
te a estímulos dolorosos o de malestar mínimos, ante los
cuales reaccionan rápidamente con cianosis difícil de re-
cuperar.
Exámenes de laboratorio
La presencia de hipoxemia severa en los gases en san-
gre arterial a pesar de la administración de oxígeno en al-
tas concentraciones (p02 < 100 mm Hg respirando 100%
de oxígeno) es uno de los hechos clásicos. Debido a que
en la mayoría de estos niños se producen cortocircuitos
de derecha a izquierda a nivel del ductus arterioso, se
pueden observar claras diferencias en la oxigenación en-
tre el territorio preductal (región anterosuperior derecha
del tórax) con el territorio posductal (abdomen y extre-
midades inferiores). Clásicamente se habla de una dife-
rencia en la p0 2 entre ambos territorios mayor de 15 mm
Hg,la cual se puede apreciar tomando muestras simultá-
neas de gases de una arteria preductal (radial derecha) y
posductal (catéter arterial umbilical) o midiendo la
TcP02 transcutánea en ambos territorios. Esto se puede
apreciar aun más fácilmente a través del monitoreo de la
saturación de oxígeno por medio de dos oxímetros de
pulsocolocados uno en la región preductal y el otro en la
posductal. Si la saturación posductal es 10 o más puntos
inferior se considera diagnóstico de cortocircuito de de-
recha a izquierda a nivel ducta). La ausencia de diferen-
cia en oxigenación/saturación preductal y posductal no
excluye el diagnóstico, ya que el cortocircuito puede es-
tar en el foramen oval.
La radiografía del tórax es muy importante, ya que
pennitirá el d~agnóstico de la patología pulmonar cuando
ésta exista; en la forma idiopática o primaria mostrará
campos pulmonares libres y más oscuros por el hipoflu-
jo pulmonar.
La ecocardiografía con Doppler-color es el recurso
diagnóstico m;ís importante en la a<;tualidad, ya que per-
mite confirmar el diagnóstico y excluir la presencia de
otras cardiopatías congénitas cianóticas que pueden pre-
s~ntar;;e de manera .sim!lar. La ecocardiografía permite
VIsualizar los cortocircuitos de derecha a izquierda a tra-
vés del ductus o del foramen oval, o de ambos, estimar el
grado de hipertensión pulmonar, especialmente cuando
existe insuficiencia tricuspídea y evaluar la función ven-
tricular. Esto no sólo es útil para el diagnóstico sino tam~
bién para evaluar objetivamente las maniobras terapéuti-
cas utilizadas. ' inicial de dobutamina, un inotropo betaadrenérgico que
Tratamiento de la hipertensión
pulmonar persistente
Como se expuso anteriormente, lo determinante de los
cortocircuitos de derecha a izquierda en la HPP es el ba-
lance entre la RVP y la RVS. Mientras la RVP sea ma-
yor que la RVS habrá cortocircuito que conducirá a hipo-
xemia y a la perpetuación de la HPP. Por lo tanto, las me-
didas terapéuticas que. se detallan a continuación están
orientadas a disminuir la RVP y aumentar la RVS con el
objetivo de reducir los cortocircuitos.
Corregir y evitar factores ·
que alteran el balance RV~/RVS
Corrección de la hipoxia e hipercapnia alveolar
La hipoxia es el mecanismo principal de producción
de HPP, de modo que su corrección lo más temprano po-
sible con la administración de oxígeno al 100% ayuda a
disminuir la vasoconstricción pulmonar secundaria a
ella. El objetivo es mantener la Pa02 sobre 100 mm Hg
para evitar que se produzcan períodos qe hipoxia que son
favorecidos por la labilidad característica de estos niños.
En muchos de ellos, en especial cuando existe patología
pulmonar subyacente, la hipercapnia acompaña a la hi-
poxia. Cuando existe falla respiratoria, está indicada la
conexión a ventilación mecánica. Los parámetros depen-
derán de la patología pulmonar que la motive, J?ero en
primera instancia deben ser los necesarios para mantener
la oxigenación, la PaC0 2 y el pH en rango normal. Si
bien algunas patologías pulmonares pueden requerir pre-
siones inspiratorias relativamente altas, en lo posible hay
que tratar de evitarlas intentando conseguir una mejor
ventilación usando· frecuencias respiratorias altas. Esto
es para evitar el daño pulmonar que los volúmenes co-
rrientes grandes o las altas presiones diferenciales pue-
den producir en el pulmón. En los casos con patología
pulmonar severa, la administración de surfactante exóge-
no ha mejorado de manera significativa la oxigenación y
la supervivencia de estos pacientes.
Corregir y el'Íiar la acidosis
La acidosis aumenta la R VP y puede potenciar la va-
soconstricción pulmonar secundaria a hipoxia, por lo que
su corrección es muy importante. Para ello es recomen-
dable mantener un pH normal con la administración tem-
prana de bicarbonato de sodio.
Corregir o e1•itar la hipotensión sistémica
La hipotensión sistémica favorece los cortocircuitos
de derecha a izquierda, por lo cual la presión arterial sis-
témica debe ser normal y es deseable que sea superior a
la pulmonar. Es muy importante mantener una volemia
adecuada por lo que una de las primeras medidas si el ni-
ño está hipotenso, es la administración de coloides (albú-
mina) o, en su defecto, cristaloides. En muchos de estos
niños la hipotensión es secundaria a disfunción miocárdi-
ca por asfixia o sepsis, por lo que es recomendable el uso
mejorará la contractilidad cardíaca y podría tener algún
efecto vasodilat::u.lor pulmonar (no probado). En aquellos
casos de hipotensión más marcada puede requerirse ade-
más el uso cónjunto de dopamina en dosis moderadas
(10-15 ~Lglkg/min) para aumentar también la RVS. En
ocasiones puede ser necesario usar dosis aun mayores e
incluso otras drogas con efecto alfaadrenérgico para n:an-
tener una presión sistémica normal, pero hay que conside-
rar además que estas drogas en dosis altas también produ-
cen aumento en la RVP y pueden no beneficiar al pacien-
te. En estos pacientes es indispensable un monitoreo he-
modinámico y de la oxigenación muy estrecho.
Evitar el estrés/dolor: sedación
El tratamiento de estos niños muchas veces requiere
de procedimientqs, punciones, etc. que pr-oducen do_lor y
estrés. Estos episodios se han asociado con deter:oros
bruscos en la oxigenación, probablemente secundanos a
un aumento del tono adrenérgico y las catecolaminas cir-
culantes que producen aumento en la RVP. Por ello es
muy importante evitar en lo posible estos episodios y ad-
ministrar analgesia o sedación adecuadas en caso de ser
necesarias. Estas drogas también pueden producir hipo-
tensión y depresión respirat~r!a por lo qu~ su uso ?ebe
ser cuida.~oso. En aquellos mnos que reqmeran parame-
tros altos de ventilación mecánica y su acoplamiento a
ella sea difícil recomendamos su paralización.
Medidas que disminuyen/a resistencia
vascular pulmonar
Alcalinización
La infusión de bicarbonato para lograr un pH alcalino
(::::7 ,6) ha demostrado que produce vasodilatación pulmo-
nar en modelos animales y aumenta la p02 en niños con
HPP, y ésta es una de las medidas terapéuticas usa~as
más comúnmente. Sin embargo, muchas veces se rcqme-
ren dosis altas que pueden producir sobrecarga de sodio
y favorecer el edema pulmonar: el bicarbonato puede
también disociarse en co2 y agua, lo cual favorec~ la
acidosis respiratoria si el paciente no tiene una ventila-
ción adecuada.
Hipen·entilación
La alcalosis respiratoria produce vasodilatación pul-
monar selectiva y con su uso se ha demostrado mejoría
en la oxigenación en pacientes con HPP. Sus efectos al
parecer ocurren más por el aumento del pH que por la
disminución de la pC0 2• Desafortunadamente, no se han
realizado estudios clínicos controlados de su uso en la
HPP. La hiperventilación puede producir un daño pul-
monar mayor, por lo que algunos autores promueven que
el uso de soporte ventilatorio sea el menor posible para
prevenir la hipercapnia y la hipoxemia severas. P~r ~t;a
parte, niveles bajos de Co 2 producen vasoconstnccion
cerebral y esta terapia se ha asodado con se~uclas neu-
rológicas. por lo que su empleo es controversml.
Hipertensión pul~onar 1493
Drogas vasodilatadoras
En la HPP se han utilizado drogas vasodilatadoras en
un intento por contrarrestar la vasoconstricción pulmonar
anormal de este cuadro. Entre ellas se encuentran la tola-
zolina, el nitroprusiato ele sodio, el sulfato ele magnesit>
las infusiones de prostaglandinas D2 , E 1 e !2 , y la adenosJ-
na. Sin embargo, estas drooas vasodilatadoras frecuente-
mente son ineficaces para producir vasodilatación pulmo-
nar sostenida y, al no tener un efecto selectivo en la vas-
culatura pulmonar, también producen hipotensión sisté-
mica, lo cual favorece la persistencia de los cortocircuitos
fetales y la consiguiente hipoxemia. Entre ellas, la tolazo-
lina es la que se ha usado con más frecuencia, aunque no
existe ningún estudio clínico controlado que haya demos-
trado su eficacia en la HPP.
Ventilación de alta frecuencia
Un gran número de recién nacidos con HPP han sido
tratados exitosamente con ventilación de alta frecuencia
de tipo oscilatorio o del tipo jet. La ventilación de alta
frecuencia ventila con volúmenes muy pequeños (meno-
res al espacio muerto) a frecuencias suprafisiológicas.lo
cual permite un intercambio gaseoso adecuado sin so-
meter al pulmón a los elevados cambios ae volumen y
presión en cada ciclo respiratorio que produce el venti-
lador convencional. Esto se ha asociado con menor da-
ño alveolocapilar. La ventilación de alt~ frecuenc}a dis-
minuye la PaC02 y en el caso del oscii~dor, meJ~r~ la
oxigenación en niños con HPP por mediO de la utiliza-
ción de una presión media de la vía aérea más alta, que
permite tener un mayor reclutamiento alveolar y evita su
colapso. Todavía no está claro si la mejo:ía en las va:ia-
bles fisiológicas conseguidas con estos tipos de ventila-
ción se traducen en una evolución mejor a largo plazo de
estos pacientes.
Óxido nítrico inhalatorio
El óxido nítrico exógcno puede ser administrado por
inhalación, el cual. del mismo .modo que el NO endóge-
no, se difunde dircctumentc al músculo liso vascular
pulmonar produciendo vasodi!atación. Debido. a su r;í-
pida inactivación en presencia de hemoglobma. este
efecto vasodilatador está limitado a los vasos pulmona-
res expuestos. con efectos mínimos c.n la circulación
sistémica. Recientemente se ha comunicado que el uso
de óxido nítrico inhalatorio (NOi) produce una vasodi-
latación selectiva pulmonar en modelos de HPP neona-
tal en animales. Análogamente, se ha comunicado el
uso exitoso de NOi en algunos recién nacidos con hi-
pertensión pulmonar severa que no han respondido a
la terapia convencional y cumplen lo~ _c·riterios para. en-
trar en la membrana de circulaciOn cxtracorporca
(ECM0).
Últimamente. en el Hospital Clínico de la Universi-
dad Católica de Chile, se ha utilizado NOi en el trata-
miento de 6 recién nacidos con HPP severa que pasis-
tían hipoxémicos a pesar de una terapia convencional
agresiva, habiéndose obtenido una mejoría signi.ficativa
en la oxigenación en 5 de ellos y una recuperación sos-
tenida én~4. La figura 241-6 ilustra los cambios en el ín-
dice de oxigenación en los 5 pacientes que tuvieron una
respuesta inicial.
 1494 Enfermedades del aparato cardiovascular
Variación del índice de oxigenación con óxido nítrico en 5
recién nacidos con hipertensión pulmonar
100.-~~---------~~~----~~
e:
-o
.ü
80 ;·: ~:!~~f:::~ \;. r;.:~{~~-~;:::. ·.' .. ::: ... ·.':.·.;;·. ;~
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e: 60
<])
Cl
·¡:¡
o 40
(J)
u es el caso de pacientes con transposición simple de los
'6
..E
Tiempo (horas)
Fig. 241-6. Cambios en el índice de oxigenación (presión media de la
vfa aérea x fracción inspirada de oxígeno/PaO,) con el uso de NOi en
5 recién nacidos con HPP severa. - lo cual puede ser confirmado con ecocardiografía. Algu-
En la actualidad, en varios centros de los Estados Uni-
dos y de Europa se están realizando estudios controlados
multicooperativos para evaluar el uso de NOi en pacien-
tes con HPP severa en los que la terapia convencional ha
fallado, en especial como una alternativa a terapias más
complejas como la ECMO y la ventilación de alta fre-
. cuencia. Informes preliminares revelan una efectividad
cercana al60%. En algunos pacientes con enfermedad pa-
renquimatosa pulmonar severa se ha observado una res-
puesta menor al NOi, probablemente porque el NO no
puede alcanzar el sitio terminal pulmonar donde la vaso-
constricción pulmonar ocurre. Recientemente, Kinsella y
col. comunicaron que el uso combinado de ventilación
oscilatoria de alta frecuencia mejoraba de manera signifi-
cativa la respuesta al NOi en estos pacientes, probable-
mente por un reclutamiento alveolar mayor.
Membrana de circulacióll extracorpórea
Como último recurso, cuando los pulmones y el cora-
zón no son capaces de mantener una o.xigenación y una
ventilación adecuadas pueden ser "bypasseados" por una
membrana de oxigenación/circulación extracorpórea
(ECMO). Esta técnica no es un tratamiento específico de
ninguna de las enfermedades que llevan a la HPP sino
más bien un método de soporte mediante el cual el pa-
ciente es mantenido con vida mientras los pulmones y su
vasculatura se recuperan. La ECMO se ha utilizado en
miles de niños con HPP de diversas causas. Estudios re-
trospectivos sugieren que la ECMO es más efectiva que
la terapia convencional en niños con HPP en general y en
niños con patologías específicas como la hernia diafrag-
mática y sepsis por estreptococos del grupo B; sin embar-
go, los controles históricos utilizados en estos análisis no
son apropiados. Dos pequeños estudios recientes, contro-
lados y randomizados, muestran mejor supervivencia que
la terapia convencional en pacientes con HPP. Sin embar-
go, esta terapia es muy compleja, de muy alto costo y re-
quiere de un trabajo intensivo por personal altamente es-
pecializado. Además de la supervivencia y el costo, debe
co?siderarse la morbilidad, ya que para la ECMO se re-
quiere la ligadura permanente de la arteria carótida y la
vena yugular interna derechas, como también de antico-
agulación. e~ un paciente con mayor susceptibilidad de
hemorragm mtracraneana. La ECMO se ha asociado con
secuelas neurológicas a largo plazo como convulsiones,
infartos cerebrales derechos y hemiparesias, que proba-
blemente son secundarias a lo anterior además de la seve-
ridad de la hipoxemia sufrida.
HIPERTENSIÓN PULMONAR SECUNDARIA
A ENFERMEDADES PULMONARES CRÓNICAS
(COR PULMONALE)
Algunos niños, tanto recién nacidos como niños mayo-
res, que han presentado enfermedaéles pulmonares seve-
ras con hlpoxemia mantenida desarrollan una hiperten-
sión pulmonar secun.daria. Muchos de ellos desarrollan
signos de insuficiencia cardíaca derecha secundarios a es-
ta hipertensión pulmonar, caracterizados por cardiomega-
lia, hepatomegalia y edema. El electrocardiograma mues-
tra signos de hipertrofia y sobrecarga ventricular derecha,
nos de estos niños pueden desarrollar anatosmosis entre
las circulaciones sistémica y pulmonar que pueden agra-
var aun más su hipertensión pulmonar. La aparición de
signos clínicos de cor pulmonale en un paciente con una
enfermedad pulmonar crónica es un signo de mal pronós-
tico, ya que se asocia con una mortalidad de alrededor del
30 al 40% a un año. En el tratamiento de estos niños es
fundamental el mantenimiento de una oxigenación ade-
cuada para evitar la vasoconstricción·pulmonar. Para ello
es necesario la suplementación de oxígeno durante largos
períodos. Una nutrición adecuada es muy importante pa-
ra obtener el crecimiento y la regeneración del pulmón,lo
cual puede llevar a una mejoría en la función pulmonar y
la oxigenación y, secundariamente, de su hipertensión
pulmonar en algunos casos.
IllPERTENSIÓN PULMONAR SECUNDARIA
A CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS . babilidad de desarroiiar daño vascular pulmonar- en forma
Un número importante de cardiopatías congénitas se
pueden complicar por el desarrollo de hipertensión pul-
monar (HTP). Los principales factores asociados con la
aparición de esta complicación son la transmisión de pre-
sión y flujo elevados como parte de defectos congénitos;
la transmisión de presión es un factor considerablemente
más importante que el hiperflujo pulmonar aislado.
Hipertensión pulmonar secundaria
a hipertensión venosa pulmonar
En esta situación hay aumento de la presión en el terri-
torio venoso pulmonar con flujo pulmonar normal o dis-
minuido y resistencia arteriolar pulmonar elevada en for-
ma secundaria. Puede verse en lesiones como estenosis
mitra! severa, cor triatratum u obstrucción al retomo ve-
noso pulmonar; histológicamente hay hipertrofia de la tú-
nica media y fibrosis de la íntima. Una vez tratada la cau-
sa se observa una caída notable de la resistencia arteria-
lar, aunque no siempre a valores normales.
Hipertensión pulmonar secundaria
a hiperflujo pulmonar
Aquellas cardiopatías que producen hiperflujo pulmo-
nar sin transmisión de altas presiones (como es el caso de
las comunicaciones interauriculares, especialmente las
pequeñas) tienen un riesgo bajo de desarrollo de HTP.
Cuando el hiperflujo pulmonar es muy importante (defec-
tos interauriculares amplios), algunos pacientes pueden
desarrollar enfermedad vascular pulmonar de tipo oclusi-
va en forma tardía, generalmente después de la ~uart_a dé-
cada; el riesgo ue desmTOIIO de HTP en commucaciOlleS
interauriculares es de aproximadamente un 10%. Cuando
existe hipoxemia además de hiperflujo pulmonar, como
grandes vasos, el riesgo de desarrollo de enfermedad vas-
cular pulmonar en el primer año de vida es alto.
Hipertensión pulmonar secundaria .
a hiperflujo pulmonar y transmisión
de altas presiones
Las cardiopatías congénitas que presentan una gran co-
municación entre el ventrículo sistémico o la aorta y el te-
-rritorio pulmonar se acon;pañan de hiperflujo e·h~perte~­
sión arterial pulmonar (sxempre y cuando la reststenc.Ia
vascular pulmonar sea más baja que la resistencia vasc~­
lar sistémica). Ejemplos de esta situación son las ~omun~­
caciones interventriculares amplias, el canal atnoventn-
cular, el ductus arterioso permeable amplio, el tronco ar-
terioso la doble ·salida del ventrículo derecho o ventrícu-
lo únic~ sin estenosis pulmonar. El riesgo de desarrollo de
daño a nivel de la vasculatura pulmonar depende de va-
rios factores, que incluyen la magnitud de la presión y el
hiperflujo pulmonar transmitidos, el tipo de de!ecto car-
díaco, la existencia dw factores pulmonares asociados y la
propensión de un individuo determinado. Especial impor-
tancia tienen la magnitud de la presión arterial que se
transmite (el riesgo de desarroJlo de daño vascular pulmo-
nar es menor cuando las lesiones son pequeñas y "restric-
tivas") y el tipo de cardiopatías; es mucho mayor la pro-
temprana (primer año de vida) en el caso de un~ transpo-
sición con comunicación interventricular asocmda o un
tronco arterioso en comparación con una comunicación
interventricular aislada. Varios factores podrían explicar
el desarrollo precoz y relativamente rápido de lesiones
vasculares pulmonares. que incluyen hipoxemia, poliglo-
bulia fommción de microtrombos a nivel de la vasculatu-
ra pu'lmonar, presión izquierda elevada y dc:iarrollo de
colaterales broncopulmonarcs.
Lesiones patológicas a nivel del lecho vascular
pulmonar
Los cambios progresivos que ocurren a nivel de la es-
tructura vascular pulmonar en forma secundaria a HTP
por cardiopatías congénitas se describen mediante los dis-
tintos grados histopatológicos de Heath-Edwards.
Grado 1. El cambio más temprano es la proliferación
de la íntima, como ocurre en lesiones con hipcrnujo pul-
monar y presión nomml de la arteria pulmonar. Cu~ndo
hay transmisión de presiones elevadas, se produce hiper-
trofia de la túnica media arteriolar y extensión de múscu-
lo liso hacia arterias nonualmente no musculares.
Grado 2. Existe mayor grado de hipertrofia de la me-
dia y proliferación de la íntima.
Grado 3. Hay fibrosis de la íntima, en un comienzo en
arterias preacinares. Las áre.as ~e o_bstrucción de la ínti!lla
gueden generar un grosor d1smmU1do de la pared artenal.
Esta es la fase "predilatación".
Hipertensión p~lmonar 1495
Grado 4. En esta fase, las arterias pres~ntan. adelgaza-
miento de la media y dilatación genera!izad~ o areas loc~­
lizadas de dilatación. Las lesiones de dilatación son del U-
po "plexiformes".
Grado 5. Hay lesiones de dilatación de tipo "ang~oma­
toides" y "venulosas" además de fibrosis ele la mecha.
Grado 6. Hay arteritis necrotizante.
Tratamiento
La única manera de evitar el desarrollo de enfermedad
vascular pulmonar secundaria a cardiopatías congénitas
es operando a tiempo. El momento preciso para oper~r
depende del tipo específico de cardiopatía y de las condi-
ciones hemodinámicas de cada paciente. En el caso de co-
municaciones interauriculares aisladas, dado que los cam-
bios a nivel de la vasculatura pulmonar aparecen en for-
ma tardía, la reparación se puede efectuar en forma elec-
tiva a partir de los dos a cuatro años de edad. Las comu-
nicaciones interventricuiares no restrictivas aisladas de-
bieran ser operadas idealmente dentro del primer año de
vida ya que existe un alto riesgo de desarrollo de enfer-
med~d vascular pulmonar cuando el cierre quirúrgico se
pospone más allá de los dos años de vida. La _indica~ión
quirúrgica es aún más estricta para canal~s atnoventncu-
lares, especialmente en niñ?s portadore~ de síl!drome de
Down, en quienes se recomtenda corregtr la lesión dentro
de los primeros seis meses de vida. Lesiones más compl~­
jas como transposición de los grandes yasos con comum-
cación interventricular o ductus artenoso permeable, o
tronco arterioso, deben ser operados dentro de los prime-
ros tres meses de vida, e idealmente en el período neona-
tal. En el caso de que existan evidencias clínicas de au-
mento en la resistencia vascular pulmonar (p. ej., pacien-
te con canal atrioventricular sin evidencias de insuficien-
cia cardíaca o con aparición de cia~osis dentro de los p~i­
meros meses de vida), es necesano efectuar un estud1o
hemodinámico para medir la resistencia vascular pulmo-
nar y determinar el grado de ·~reactividad" del lecho vas-
cular pulmonar con la administración de vasodilatadorcs
pulmonares (especialmente 100% de oxíl?eno). La idea en
este caso es tratar de separar a los pac1entes con lecho
vascular pulmonar "reactivo" (cuya_RVP_disminuye con
vasodilatadores) de aquellos con res1stencu1 vascular pul-
monar elevada '"lija", probablemente dcbid_a u grados m<!s
avanzados de daño histológico, con alto nesgo de monr
por crisis de HTP luego de reparado el defecto cardíaco.
Síndrome de Eiscnmengcr
En este caso se trata de pacientes con cardiopatías con-
génitas con pre~ión de la arteria pulmonar a nivel sistém~­
co y resistencia vascular pulmonar elevada (sobre 1O um-
dades Wood), con cortocircuito intracardíaco de det'ccha
a izqqierda o bidireccional. ~a les!ón cardía<:a es. inopera-
ble y el paciente desarrolla cmnos1s y COil~pllcaciOncs de-
rivadas de la hipoxemia en fonna progres1va. Luego de la
seaunda década de la vida es común la aparición de dis-
ne~. síncope. hipocratismo digital, hemoptis.is, e_ndocardi-
tis bacteriana. muerte súbita u otras comphcactoncs. co-
mo accidentes cerebrovasculares y abscesos cerebrales.
La supervivencia es variable, desd~ _muerte dentro de los
primeros años de vida hasta estab11ldad durante muchos
años: algunos pacientes pue~en sobr~vivir h'!5ta la ~uarta
o la quinta década. El tratanuento es mespectfico e mclu-
1496 Enfermedades del aparato cardiovascular
ye terapia anticongestiva para algunos pacientes con insu-
ficiencia cardíaca, eritroféresis, prevención y tratamiento
agresivo de las infecciones. En centros avanzados, el tras-
plante pulmonar junto con la corrección de la cardiopatía
es una alternativa que ofrece buenos resultados en el cor-
to plazo.
IDPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA
Esta enfermedad es infrecuente en adultos y aun más
rara en pediatría. Se trata de pacientes con HTP no aso-
c~ada a ~ardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar,
hipertensión auricular izquierda, hipoventilación u otras
ca~sas ~onocidas de ~levación de la presión pulmonar.
Existen mformes de mños pequeños que durante el perío-
do neo natal tuvieron evidencias de HTP, algunos de ellos
inc!uso. con resistencia vascular pulmonar elevada y cor-
tocirCUito de derecha a izquierda intracardíaco, clasifica-
bies dentro del grupo de "circulación fetaf persistente" lo
que ha sugerido la posibilidad de que exista HPP ~on
HTP d~sde el nacimiento en algunos casos. Más aún, las
alteraciOnes estructurales vasculares propias de la HPP
del recién nacido son similares a las observadas en niños
c?,n H!P primaria (hipertrofia de la túnica media y exten-
SI.o~ distal de la musculatura lisa). Sin embargo, lo que
d1stmgue a los pacientes con HTP en el período neonatal
de aque1Ios niños mayores con HTP, además de la edad,
es la evolución corta y rápida (ya sea hacia la resolución
o hacia la muerte) y la asociación frecuente con algún es-
trés perinatal. La historia natural de esta enfermedad re-
vela un muy mal pronóstico, ya que alrededor de un 75%
de los P,acientes fallece luego de la aparición de los pri-
meros smtomas.
Manifestaciones clínicas
Ocasionalmente, la HTP primaria puede estar asocia-
da con otras enfem1edades o ser de tipo familiar. La sin-
ton:atología incluye disnea, futigabilidad, síncope. palpi-
tacJO~es Y. dolor precordial. Al examen físico puede ha-
ber c:_mnos1s leve y ocasionalmente signos de bajo débito
cardmco. Por lo gencrul se encuentra un impulso ventri-
cu.Iar derecho aumentado y ocasionalmente un segundo
ruido. palpable. Puede auscultarse un soplo sistólico
eyectJvo suave en el borde paraesternal izquierdo alto o
un soplo diastólico en la base debido a insuficiencia car-
~íaca derecha, co~ ingurgitación yu~ular y hepatomega-
ha. El electrocardiOgrama muestra hipertrofia ventricular
derecha y la radiografía del tórax, cardiomeoa)ia con
prominencia correspondiente al segmento de la arteria
p~Ilm.on~r; la circulación pulmonar por lo general está
d1smmmda. El ecocardiograma permite excluir alteracio-
nes estructurales que producen HTP, y revela evidencias
d.e I¿!P: en ocasio~cs es posible cuantificar la presión
sistohca de la artena pulmonar (en presencia de insufi-
ciencia tricuspídea) o la presión diastólica de la arteria
pulmonar (en presencia de insuficiencia pulmonar). El
cutcterismo cardíaco demuestra presiones elevadas de la
arte~i~ pulmonar con presión capilar pulmonar normal: la
prestan venosa central por lo general está elevada. La sa-
turación arterinl sistémica puede estar disminuida debido
a _un cort?circuito de derecha a izquierda a nivel intracur-
d!ac~ o .mtrapu!mona~ .. El débito cardíaco puede estnr
d1smmmdo. La mycccton selectiva de medio de contras-
te en las arterias pulmonares. si bien tiene algún riesgo de
descompensación del pacien_te, permite complementar la
!nfo~mción anatómica del árbol vascular pulmonar,
Identificar embolias pulmonares periféricas y excluir
problemas a nivel de las venas pulmonares.
Tratamiento
No existe una terapia eficaz para esta enfermedad.
Los medicamentos que se han utilizado son vasodilata-
dores como hidralazina, nifedipiná y captopril. Sin em-
bargo! ning~no de éstos es un vaso?ilatador pulmonar
selectivo 7 mcluso en muchos pacientes tienen poco
efecto a mvel de la vasculatura pulmonar. Cualquier in-
tento de tratamiento vasodilatador debiera ser evaluado
mediante cateterismo cardíaco, con medición de presio-
n_es a I~ivel arterial pulmonar, capilar pulmonar, arterial
sistélTilca, venosa central y medición directa o a través
del método Fick del índice cardíaco. En pacientes con
in~ufic.iencia c~rdíaca derecha ~~fractaria con múltiples
episodios de smcope se han utilizado formas agresivas
de terapia, como la septostomía auricular (mediante el
catéter con cuchillo de Park para septostomía), para
mantener o aumentar ei débito cardíaco a expensas de
un. cortoci.rcuito ?e d~recha a izquierda y por consi-
gUiente, hipoxemia. Sm embargo, este procedimiento,
aunque permite disminuir los síntomas, tiene riesgos y
no se ha demostrado una mejoría en la supervivencia en
los pacientes intervenidos.
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PARTE XVI
•
SALUD ORAL
Y AFECCIONES RELACIONADAS
•
CAPÍTULO 242
La salud oral en América Latina y el Caribe
SASKIA ESTUPIÑÁN-DAY
ANTECEDENTES
Como las afecciones dentales de mayor prevalencia no
suelen ser mortales, no se incluyen en las estadísticas de
mortalidad ni en otras actividades de vigilancia de la Sa-
lud Pública. La carencia de un sistema integral de reco-
pilación y notific;ación de dichas afecciones, hace que
sean pocos los datos completos sobre la salud bucoc;len-
tal en América Latina y el Caribe (ALC); no obstante,
existe información suficiente para realizar una somera
evaluación del estado actual y las tendencias recientes.
Las caries dental y las periodontopatfas son las enfer-
medades que más afectan la salud bucodental de la po-
blación. En los niños, la caries es la enfermedad más co-
mún, mientras que en los adultos predominan las perio-
dontopatías. Los informes actuales indican que la tasa de
prevalencia de caries dental y periodontqpatías sigue
siendo elevada en ALC. Otras afecciones que están ad-
quiriendo nueva importancia son las manifestaciones bu-
cales de la infección por HIV/SIDA, la hepatitis B y el
cáncer bucofaríngeo. En las dos primeras, además del
efecto clínico, existe el riesgo de transmisión vertical y
horizontal en el medio de atención odontológica.
El estado de salud bucodental varía considerablemen-
te dentro de cada país y de un país a otro. La caries y las
periodontopatías, aunque predominan en toda la región,
revisten suma gravedad en los subgrupos de bajos ingre-
sos y de poca instrucción. Asimismo, la mayoría de los
cánceres bucofaríngeos están estrechamente relaciona-
dos con el consumo de tabaco y alcohol, y la infección
HIV está asociada a determinados comportamientos se-
xuales y al uso de drogas vía intravenosa.
El programa de Salud Bucodental de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y su estrategia mundial re-
conocen a la salud bucodental como un componente in-
tegral de la atención primaria. En toda América,la Orga-
nización Panamericana de la Salud (OPS) apoya los pla-
nes nacionales de salud bucodental basados en metas
cuantificables, que en su mayor parte se lograrían me-
diante la introducción de métodos preventivos. Varios
países de la región acusan mejoras en los indicadores de
salud bucodental, como resultado de la adopción de pro-
gramas preventivos en gran escala, como los de fluora-
ción del agua y la sal.
Salud bucodental en los· niños
La caries dental afecta a más del 90% de los niños en
edad escolar (5 a 17 años). Un problema especial lo cons-
tituye la alta incidencia de caries del biberón (CDB) o de
la lactancia, forma grave de caries que afecta a la denti-
ción primaria (Kaste, 1994). Se observa comúnmente en
comunidades aisladas y de bajos ingresos. Estudios con-
centrados en grupos específicos de población notificaron
tasas de prevalencia que llegan hasta el 80%. Los niños
que las padecen tienen más riesgo de sufrir enfermedades
bucodentales durante el resto de su vida. Se han introdu-
 1500 Salud oral y afecciones relacionadas
La salud oral en América Latina y el ~aribe 1501
Tabla 242-1. Intervalos de gravedad para los índices categoría de "muy bajo". Dos países pertenecen a la ca-
de salud bucodental a los doce míos nitarios (fluoración de agua y la sal) también requieren El Programa Regional de Salud Bucodental de la OPS
tegoría de CPO "bajo". Doce países tienen un CPO "mo- personal calificado. asumirá una función preparatoria para ayudar a los paí-
l/1/erl'a/os de grm•edad derado", otros doce registran ún CPO "grave", y ocho América Latina y el Caribe cuentan actualmente con ses a afrontar los grandes problemas de la salud bucoden-
CP0-12
han acusado un CPO "muy grave". Se prevé un aumento más de 400.000 dentistas, con un promedio de 3,1 den- tal en el presente y el futuro. Se ha fijado dos objetivos
Muy hajo 0.0-1,1
en la incidencia y gravedad durante el último decenio de tistas por 10.000 habitantes, oscilando entre 0,2 y 10,5 en este sentido:
Bujo
este siglo, por las condiciones económicas adversas pre- (véase tabla 242-2). La mayoría de los dentistas de ALC
1,2-2,6 dominantes en la Región.
Moderado tienen consultorios privados en zonas urbanas, con lo l. Promover el mejoramiento de las condiciones de la
2,7-4,4 Especial consideración han llegado a tener los riesgos
Grave
cual quedan subatendidas grandes zonas. El número de salud bucodental en los países de toda América, ha-
4,5-6,5 de transmisión de infecciones durante la atención odon- proveedores de atención odontológica está relacionado ciendo hincapié en aquellos que sobrellevan la carga
Muy grave +de6,6 tológica. Un resultado de la pandemia del SIDA, es un con el número de instituciones que adiestran a profesio- más pesada de enfermedad.
mayor interés en los procedimientos para el control de nales calificados y con el tamaño relativo de la pobla- 2. Ayudar a los países a desarrollar servicios de salud
Fu~m~: Condidoncs de salud en las Américns en 1994. OPS, ésta y otras infecciones, como la hepatitis B, cuyo riesgo ción. En ALC, hay 202 escuelas de odontología, de las bucodental accesibles, eficaces y sostenibles. De
de transmisión es cien veces mayor que el riesgo para el cuales el 65% está en Brasil y México. La proporción de acuerdo con las orientaciones estratégicas y priorida-
HIV. Los datos epidemiológicos indican que el provee- nuevos graduados ha aumentado en forma constante en des programáticas de la Organización para 1991-
dor de atención de salud corre mayor riesgo de infección los últimos diez años, un fenómeno opuesto al observa- 1994, las estrategias para alcanzar los objetivos cita-
cido metodologías de prevención y tratamiento, pero aún que el paciente. En consecuencia, se requiere promover
no son completamente eficaces, por lo que la epidemio- do en las escuelas de medicina. La oferta, la distribución dos incluyen: ·
el cumplimiento de las normas establecidas para proteaer y el tipo de especialización dependen además de otros l. Promover programas preventivos nacionales de sa-
logía de la caries dental infantil en ALC no ha cambiado contra la transmisión de enfermedades infecciosas ta~to
mucho en los últimos años. factores, como el desarrollo económico, cuestiones rela- lud bucodental destinados a reducir la prevalencia
a los proveedores como a los niños sometidos a la aten- tivas al sexo, el costo de otras disciplinas profesionales, de la caries dental, las periodontopatías y la fluoro-
Uno de los indicadores más comunes empleados para ción odontológica.
evaluar la salud bucodental, es el CP0-12, definido co- y 'otras características. sis dental, incluidos sistemas eficaces de vigilancia
~o la proporción de dientes permanentes cariados, per- Los planes de estudio de las escuelas de odontología epidemiológica.
didos y obturados a los doce años. La Organización hacen hincapié en las intervenciones curativas y su con- 2. Fortalecer la integración sostenible de tos servicios
RECURSOS HUMANOS Y EDUCATIVOS tenido de salud pública odontológica es muy limitado. El de salud bucodental a los SILOS.
Mundial de la Salud ha definido los intervalos de grave-
dad para los índices de CPO a los doce años, como se in- adiestramiento está orientado a fonnar profesionales pa- 3. Apoyar la formulación de políticas sobre educa-
dica en la tabla 242-1. Los servicios de salud bucodental incluyen activida- ra la práctica privada. Esto también queda ilustrado por ción y programas de comunicación destinados a
des preventivas y curativas. Los servicios de curación re- la escasez relativa de programas preventivos organizados mejorar el proceso decisorio y la concientización
La tabla 242-2 ilustra los datos del CPO a los doce quieren de proveedores sumamente adiestrados (princi-
años en ciertos países de ALC. Los índices oscilan entre en la región, a pesar de su demostrada eficacia. En la ac- de la comunidad respecto de la cari'es dental, las
palmente dentistas, en la mayoría de los países de ALC). tualidad, la OPS desempeña una función mediadora periodontopatías, el HIV y las afecciones bucales
1,7 y 8,3, con una media de alrededor de 5,5 (Watson, Los servicios de prevención, tanto individuales (aplica-
1994). Los datos no permiten situar a ningún país en la coordinando las instituciones docentes, los servicios y afines, el cáncer de la cavidad bucal y las prácticas
ciones de fluoruro, selladores y profila¡¡,is) como comu- las asociaciones profesionales, en la iniciativa de adaptar preventivas.
la práctica odontológica a las necesidades de salud buco- 4. Fomentar el adiestramiento de recursos humanos
dental de las comunidades de ALC. apropiados para las necesidades y nuevas tenden-
Tabla 242-2. Índice CP0-12, Recursos humanos y po!Íiicas preventivas en salud bucal cias en los programas de salud bucodental en la re-
gión.
Dem.por Pmgrama Jwcional % pobl. pmtegida
CONCEPTUALIZACIÓN DE UNA ESTRATEGIA 5. Establecer un sistema regional de información so-
País CP0-12 A1ia 10.000/wb. de fluoradón de la sal con agua fluorc!éla EN AMÉRICA LATINA bre salud bucodental y una red de comunicación
para la educación en salud bucodental.
Argentina 3,44 87 6.81 ninguno 30,0 Para hacer frente a las necesidades de salud bucoden-
Chile 6,00 89 tal de la población, los países de América Latina han es- Las actividades de apoyo a estas estrategias pueden in-
3.95 ninguno 10.0
Pnmguay 5,90 83 2,16 tablecido servicios mixtos de atención, con participación cluir apoyo a las políticas, asistencia técnica,. medidas de
ninguno 11,0
Uruguay 4.10 92
de los sectores público y privado. Los servicios públicos, información, educación y comunicación (lEC) y coope-
1050 sí 2.7
Brasil sin embargo, con frecuencia no se consideran como un.a ración técnica entre los países. La evaluación del progre-
6,70 Ró 6.72 sí 41.0 prioridad. De hecho, en muchos países de ALC los servi- so de la estrategia incluirá el examen de va!'iables o los
Bolivia 7.60 81 2.25 ninguno cios odontológicos públicos están mal organizados, care- indicadores del estado de la salud bucodental, el uso y
Colombia 4,80 so 4,J4 cen de fondos suficientes y no cuentan con bastante per- sostenibilidad de los servicios de salud bucodcntal y la
sí
Ecuador 4,94 88 10.!0 sonal. Es posible que los proveedores privados, por otro adopción y puesta en marcha efectiva de progn~mas pre-
sí
l'cní 7,00 90
lado, sean más accesibles para los usuarios, pa~tic~lar­ ventivos nacionales. Con este fin se eslableccra un ban-
3,19 proyectado
Venezuela mente en las zonas urbanas, pero su enfoque es pnnclpal- co de datos regional.sobre salud bucodcntal ..
3.60 86 3.93 proyectado 27.2 mente curativo y el costo se abona en forma de honora-
Costa Rica 4.90 93 353 sí rio por servicio prestado o usando planes institucionales.
El Salvador 5.10 89 En general, el perfil de la salud bucodental, al igual que
1.46 ninguno BIBLIOGRAFÍA
Gumemala 8,12 87 los sistemas de prestación de atención odontológica, se
1.16 proyectado 9,5
Honduras 834 87
inscriben dentro del marco socioeconómico político y AID. Family Planning: Prcparing forthe 21st Ccnt).lry. Officc of Popu-
0.47 proyeetndo
Nicaragua cultural de ALC. Después de un decenio de muy escaso lation. Washington. DC. 1960. :
5,90 88 1.27 ninguno Beltrán RJ y Bcltrán-Aguilar, ED. Cáncer bucofnrínl}eo. En Día Mun-
crecimiento económico en América Latina hay indicios
Panamá 4.20 89 dial dt: la Salud. Boca Sana Vida Sana. OPS Wa.~hmgton. DC, 1994.
3.48 ninguno 52.0 urb. 1.2 mr. de una recuperación económica. No obstante, este pro- Kasle Ll\1. Caries por lactancia. En Dfa Mundial de la Salud. Boca Sa-
Bclice 6.00 89 greso económico no va acompañado por adelantos en el
O.RO ninguno na Vid:¡ Sana. OPS \Va.~hington. DC. 1994.
i\lóico 3.16. 84 sector social. Los indicadores apuntan a un aumento de Kohn WG. y Br.thim JS. La rcpcn:usión de la cpidemi¡¡ de infección
3.75 sí 12,0
Cuba la pobreza, el desempleo e ~n~stabilidad po!íti~a Y.soci~l por HIV/SIDA en el ejercido profesional de In odo!llología en las
2,90 89 5.94 ninguno Américas. En Día Mundial de la Salud. Boca Sana V1da Sana. OPS.
2.4 en muchos países. Los serv1ctos de salud pubhca, mclm-
Rcp. Dominicana 6.00 86 Washinl!ton. DC. 1994.
236 ninguno 16.0 da la atención odontológica. también están inmersos en
Hnití Organiz:l<:iÓn Panamericana de la Salud. Oricntncioncs cstrnlégicas y
2.20 94 O~l2 ninguno este contexto de crisis. Como resultado, los indicadores prioridades progmmáticas. Washington. DC. 1~91-1994: · .
Jamaica pcnd. 94 de la cobertura de los servicios ponen de manifiesto de- Organización Panamericana de la Salud. Plan rcgJonal de mvcrs1oncs
0.23 sí
Trinidad Tobago en ambiente y salud. Washim:ton, DC. 1993.
4,90 89 0,93 ficiencias importantes en todos los niveles,lo cual obsta- Watson !\IR. Caries y enfem1cdades pcriodón!icas en América Latina y
E.~tados Unidos 1.73 87
culiza la capacidad de los países para alcanzar un progre- El Caribe. En Día l'vlundial de la Salud. Boca Sana Vida Sana. OPS.
62,1 so considerable. Washington. DC. 1994.
 1502 Salud oral y afecciones relacionadas
CAPÍTULO 243
Conceptos actualizados de odontología ·pediátrica.
Manejo clínico y preventivo de las afecciones
de la salud oral
CECILIA SCHELLHORN
ODONTOESTOMATOLOGÍA EN EL ÁMBITO
DE LA PEDIATRÍA .
El concepto de que el deterioro bucodental es inheren-
te a la edad y al paso del tiempo, o de que la mala denta-
dura es hereditaria, ha llevado a pensar que las patologfas
que afectan a dichas estructuras son inevitables. Aunque
desde hace décadas los investigadores han dado a cono-
cer cuál es el origen de ellas y qué se puede hacer para
evitarlas, los nuevos conceptos preventivos no se han so-
cializado adecuadamente entre los profesionales de lasa-
lud. Las estadísticas todavía muestran la alta prevalencia
y la severidad de la enfermedad dental en .la población.
Desde el punto de vista biomédico, las caries y las pe-
riodontopatías son enfermedades infectocontagiosas.
Los gérmenes responsables de la enfermedad dental es-
tán presentes en la biótica bucal de los adultos; por trans-
misión directa, los gérmenes de los padres, especialmen-
te de la madre o de quien lo cuide, colonizarán la boca
del niño en cuanto empiecen a erupcionar los dientes.
Aspectos de orden sociocultural, como el destete precoz,
la introducción prematura del biberón con azúcar y/o ha-
rinas refinadas, el abuso del chupete pacificador, la falta
de hábitos de higienización bucal y el poco valor que se
le asigna a la dentición temporal se suman a lo anterior y
constituyen los principales factores de riesgo para la sa-
lud bucodental infantil.
Las caries y las alteraciones del desarrollo dentomaxi-
lar se pueden iniciar y diagnosticar tan precozmente co-
mo en el primer año de vida. Sin embargo, la derivación
o consulta directa al especialista odontólogo se hace
cuando la patología ya está instalada. muchas veces con
consecuencias irreversibles e insospechadas. Ec; el pedia-
tra quien está en una posición ideal para influir en la sa-
lud hucal infantil, dado que está en contacto periódico
con la madre y el niño desde su nacimiento. El examen
bucodental del niiio debiera estar incluido en la evalua-
ción pedi¡ítrica de cada control de salud.
Si bien la observación de una patología o una situación
de riesgo para la salud bucal hace necesaria la derivación
o la intcrconsulla precoz al odontólogo, después de los
dos años, todo niño debe ser derivado al odontopediatra
para que, después de un diagnóstico individual del ries-
go. sea destinado a un plan integral de prevención. hasta
los diez o doce ai'ios. edad promedio en que finaliza el re-
cambio dentario. Si esto no es posible, fundamentalmen-
te porque no se cuenta con el recurso odontológico, los
profesionales del equipo pediátrico pueden promover la
salud bucal, dando indicaciones básicas de prevención y
de autocuidado en las diferentes etapas del desarrollo in-
fantil. Para ello, se considera necesario revisar algunos
conceptos del desarrollo morfa-funcional de las estructu-
ras bucodentarias y establecer criterios de observación y
diagnóstico. tanto para calificar la nonnalidad y las pato-
logías como para identificar situaciones de riesgo para la
salud bucal.
En este capítulo figuran conceptos básicos de odon-
toestomatología infantil, y se hace especial hincapié en el
propósito de fomentar la salud y evitar la enfermedad bu-
codental.
LA BOCA:
COMPLEJO ANATÓMICO-FUNCIONAL
La boca forma parte de un complejo morfa-funcional
sumamente especializado, el sistema estomatognático.
Las estructuras que lo componen tienen una formación
embriológica muy temprana. La diferenciación y el cre-
cimiento de ellas constituye un proceso rápido e intenso,
de modo que a los tres meses de gestación ya están esbo-
zados todos los elementos que formarán la boca y la ca-
ra del niño: huesos maxilares, con los gérmenes denta-
rios en su interior; paladar duro y blando; labios; meji-
llas; la lengua con organización neuromuscular para las
primeras manifestaciones deglutorias. Poco más tarde, a
los 4, 5 meses, se inician las actividades funcionales re-
lacionadas con la succión, para lo cual el feto utiliza el
dedo pulgar. De ahí en adelante, el crecimiento significa
un aumento de tamaño de las estructuras formadas, y el
desarrollo, la maduración y organización de dichas es-
tructuras para realizar la primera y más compleja función
del recién nacido, el amamantamiento.
EL AMAMANTAMIENTO:
PRIMERA FUNCIÓN INTEGRAL
DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁ TICO
Durante el período fetal, la deglución y la succión se
ejercitan en forma independiente. Al nacer, estas funcio-
n~_:; necesitan organi~~rse e incorporar además la re~pira­
CJO~ pulmonar. ~flb1hdades neuromotoras y sensoriales,
cod1ficadas genet1camente en la especie, permiten al re-
cién. nacido integrar estas funciones en un tríptico funcio-
nal mterdependie}lte, coordinado y armónico. Si después
de cortar el cordón umbilical se deja al niño sobre el ah-
dome~ de la madre, más ó menos entre 20 y 25 minutos,
se actavan en él una secuencia de reflejos incondiciona-
dos que le permiten ir en busca de su alimento, acoplar-
se al pecho y hacer su primera experiencia de amaman-
tamiento. Paralelamente. como consecuencia de la ocito-
cina liberada durante el alumbramiento, se produce la
erección del pezón-aréola en el pecho de la madre, que
facilita la accesibilidad y el acoplamiento de la boca del
niño, y el calostro que fluye en gotas, permite organizar
y coordinar neurológicamente el tríptico funcional, sin
riesgo de aspirar líquido. Después de practicar unas
Conceptos actualizados de odontología pediátrica. Manejo clínico y preventivo de las afecciones de la sal?d oral
cuantas mamadas, el niño normalmente deja el pecho. Si
permanece en contacto piel a piel con su madre. estará
despierto alrededor de dos horas, en un estado de hiper-
sensibilidad sensorial denominado de alerta tranquilo.
En este período se produce una comunicación sensorio-
emocional intensa, con la que se reconocen mutuamente
y se establece el sentimiento de vínculo, bonding o ape-
go. Si la experiencia es satisfactoria, el niño se duerme
plácidamente, para despertar 1 a 1 112 hora más tarde.
manifestando con actitudes corporales, y espef;ialmente ·
bucales, la necesidad de alimentarse nuevamente: boste-
za, mueve la lengua; se humidifican las mucosas y acer-
ca las manos a la boca. Al alzarlo en brazos o estar cer-
ca de su madre, se manifiestan los reflejos propios del
amamantamiento: reflejo de búsqueda del pezón, que lo
hace girar la cabeza hacia cualquier contacto en sus Ia-
bios·o· mejillas; reflejo de apertura de la boca, con la len-
gua en forma "acucharada" en el piso de la boca, y al
ofrecerle el pecho, los reflejos de ácoplamiemo y suc-
ción.
El acople de la boca al pecho debe ser adecuado para
permitir la organización del tríptico funcional: la punta
de la lengua, sobrepasando la encía, se apoya en la mu-
cosa del labio inferior, y los labios evertidos se apoyan
en todo el contolllo .d,!!,.l~ zona areolar haciendo un sell_o
hermético. Esta posicióñ de los labios y la lengua permt-
te que el pezón y la zona areolar se elonguen hasta el fon-
do de la boca, donde se derrama la leche desencadenan-
do la deglución refleja. En el acople del amamantamien-
to, la lengua no participa como órgano deglutorio: su
posición adelantada mantiene la amplitud de los espacios
aéreos de la retrofaringe, permitiendo respirar y deglutir
en forma coordinada. Durante los tres a cuatro días que
dura el período calostral de la lactancia, el volumen de
leche producido en cada mamada es escaso. El niño de-
be mamar con frecuencia, cada 1 l/2 a 2 horas, ejercitan-
do la organización del tríptico funcional para responder .
a la exigencia deglutoria del aumento brusco del volu-
men que se producirá con la bajada de la leche. De estas
primeras experiencias funcionales depende en gran me-
dida el establecimiento de los patrones funcionales bási-
cos del amamantamiento y del sistema estomatognático.
La avidez o necesidad de succión puede ser diferente
en cada niño. En exámenes ecográticos se observa a ni-
ños que lo hacen en forma habitual en los últimos meses
de gestación. Los niños de bajo peso o de pretérmino, si
bien tienen poca fuerza para mamar, son capaces de ha-
cerlo organizadamente si no se in.terfiere el patrón origi-
nal de amamantamiento. Aun el recién nacido con fisura
labiopalatina, unilateral o bilateral, está capacitado para
acoplarse al pecho y succionar con gran habilidad. siem-
pre que no se interfiera la secuencia de reflejos primarios
de búsqueda del pezón y acoplamiento. En casos de hi-
poxia cerebral o daño neurológico. se producen dificulta-
des con el amamantamiento por la ruptura del equilibrio
de las praxias y reflejos que controlan la succión y la de-
glución.
La disfunción motora oral (DMO):
introgenia del biberón neonatal .
Durante el período de amamantamiento, la boca del
niño y el pecho de la madre constituyen una unidad fun-
cional interdependiente. El niño que ha podido organi-
zar sus funciones de amamantamiento en la etapa calos-
tral. se acopla bien al pecho. succiona adecuadamente y
1503
coordina la respiración-deglución, sin rie~go de aspira-
ción. Cuando .el recién nacido tiene sus primeras expe-
riencias de alimentación con un biberón, del cual fluye
líquido en mayor volumen que del pecho, modifica la
forma de acoplamiento para evitar la aspiración. Se pue-
de apreciar que no evierte los labios, sino que los cierra
y aprieta contra la tetina del chupete; no protruye la len-
gua para abrazar el pezón, sino que con la punta regula
el flujo de líquido y, usando el cuerpo de la lengua co-
mo órgano deglutorio, lleva el líquido hacia atrás para
deglutido mientras detiene la respiración. Se ha produ-
cido una adaptación funcional condicionada .al pezón
corto del chupete, al mayor. volumen de líquido y a la
habilidad individual del niño para reprogramar sus fun-
ciones. Un efecto similar produce el chupete "pacifica-
dor" o "ejercitador'' que se da al recién nacido, especial-
mente si el chupete es corto y lá escudilla impide lá
eversión de los labios y la protrusión de la lengua para
succionar.
Si después de la experiencia del biberón o del chupe-
te pacificador el niño vuelve a mamar del pecho, se pro-
duce la "confusión de pezón". Al mamar como lo hizo
en el biberón, los labios aprietan fuertemente la base del
pezón en lugar de evertirse y accesar la zona areolar; la
lengua se apoya en la punta del pezón en lugar de ade-
lantarse y hacer la tracción del pezón-a_réola hasta el
fondo de la boca. Esta forma alterada de amamanta-
miento es lo que se denomina disfunción motora oral
del/actante {fig. 243-1)
La DMO produce serias alteraciones con el amaman-
tamiento, y ~onstituye la principal causa de los proble-
mas clínicol con la lactancia materna. Además, se ha
postulado que la DMO, al no permitir una adecuada or-
ganización de los reflejos primarios respiración-deglu-
ción, podría ser la causa de muerte súbita en el lactante.
EL DESTETE
La necesidad imperiosa de succionar dura naturalmen-
te mientras el niño dependa del amamantamiento para su
nutrición biológica y afectiva. Si la lactancia ha sido efi-
ciente, alrededor de los 6 meses el niño empieza a dejar
el amamantamiento como única forma de alimentarse.
Una manifestación clara de la extinción de la función blí-
sica de succión es que el niño ahora lleva sus dedos. ma-
nos o juguetes a la boca. no para succionar. sino par.t
morderlos con fuerza. El pnarito de las encías. la activa-
ción de las glándulas salivales y la aparición de los pri-
meros dientes. son otras manifestaciones visibles de la
nueva etapa de desarrollo en que el niño se alimentará
usando sus estructuras dentarias.
Destete prematuro
CuaQdo por razones de fuerza mayor se decide prema-
turamente dejar de amanmntar (antes de los 6 meses), pa-
ra evitar distorsiones del tríptico funcional. el niño debe
recibir su alimento mediante un biberón que emule lo
mejor posible al pecho materno (biberón funcionnl). El
bulbo. o parte ancha del chupete. debe permitir adosar
los labios evertidos en todo el contorno para hacer un
cierre hermético y producir el vacío necesario para el sin-
cronismo succión-deglución-respiración. La tetina. que
simula un pezón. debe permitir que el alimento lfquido
llegue a la base de la lengua en forma dosificada cada
 1504 Salud oral y afecciones relacionadas
A 8
Fig. 243-1. A. Amamantamiento funcional. B. Disfunción motora oral. C. Confusión de pezón.
vez que el niño succiona; para ello, debe tener el largo
suficiente, un agujero pequeño y/o una válvula dosifica-
dora que sólo deje fluir el líquido en gotas. El niño debe
"trabajar" para obtener el alimento lentamente y, de esa
manera, satisfacer las funciones reflejas asociadas al
amamantamiento. El biberón debe darse teniendo al niño
en brazos, en posición de amamantamiento, con la cabe-
za ligeramente más alta que el cuerpo, permitiendo que
mire a los ojos de la persona que lo alimenta y ofrecerlo
desde ~1 frente, para favorecer la simetría funcional de
los músculos que participan en la succión-deglución.
LA SUCCIÓN COMO HÁBITO
Si el amamantamiento es adecuado y oportuno el niño
satisface plenamente las necesidades orgánicas y afecti-
vo-emocionales relacionadas con la succión. El uso de la
succión para satisfacer engañosamente las necesidades
biológicas y psicofísicas produce una gratificación con-
fusa. que se convertirá en h<íbito después de que el niño
haya pasado dos a tres veces por la experiencia. La suc-
ción entre mamadas mientras el niño está en lactancia
(succión vacía), la prolongación de la succión como for-
ma de alimentación más allá del período de extinción na-
tural, y la succión digital o de chupete después que han
erupcionado los incisivos se consideran hábitos disfun-
cionales o parafunciones que interfieren en el proceso de
maduración de las praxias bucales y de las estructuras
maxilofaciales.
Succión digital
Cuando un niño nace succionando el pulgar, lo hacía
ya in útero frecucmcmente. como una función reneja. Si
no se satisface plenamente con el amamantamiento, lo
hará después de la mamada o para quedarse dormido, y
quedará condicionado como hábito. El ni"ño adquiere
también este hábito cuando se demora la hora de la ma-
mada. La necesidad imperiosa de succión es un reflejo
que obedece a la urgencia orgánica de alimentarse e hi-
dratarse, además del contacto sensorial y afectivo fre-
cuente. Si no se satisface en el momento oportuno. lleva-
rá sus dedos a la boca para succionar en la forma en que
e paladar), obligará al niño a desarroiiar mecanismos
lo hacía primitivamente. Si pasa dos a tres veces por la
experiencia, adquiere el hábito.
Succión de la lengua
Con alguna frecuencia, se encuentra a niños que se
maman la lengua cuando están dormidos. Esto se consi-
dera un hábito de succión refleja. Se espera que dejen es-
te hábito cuando empiezan a comer con cuchara; sin em-
bargo, si lo asocia a una forma de gratificarse sensorial o
afectivamente, puede transformarse en hábito disfuncio-
nal.
...
Succión de chupete
El chupete, a pesar de ser un elemento poco natural,
tanto en su forma como en su función, fue adoptado co-
mo un "símbolo" del bebé. Ha sido concebido sobre la
base de dos conceptos: como "pacificador". para tranqui-
lizar al niño. y como "ejercitador para estimular el desa-
rrollo oral". A la luz de los conocimientos actuales sobre
la función succionadora, no habría justificación clínica
para su indicación.
Succión prolongada del biberón
A menudo se piensa que sólo es el chupete de entre-
tención el que puede alterar la posición de los dientes o
deformar los maxilares. Si el niño continúa usando el bi-
berón después de acabar su conteniqo, tiene el mismo
efecto que el chupete de entretención. Además, cuando el
niño lo usa frecuentemente después que han salido Jos
dientes y mantiene la fonna de deglución básica de la
etapa predemaria, produce un efecto de interferencia me-
cánica entre las arcadas dentarias. alterando la respira-
ción, la función de cierre labial y la mordida anterior.
Efecto de la succión disfuncional
El uso indiscriminado del chupete u otro elemento de
succión produce una distorsión de las funciones y del
Conceptos actualizados de odontología pedi:ítrica. Manejo clínico y preventivo de las afecciones de la sal u~ oral
desarrollo maxilofacial, al actuar como un elemento de
interferencia entre el paladar y la lengua. En estado nor-
mal de reposo, la lengua está adosada íntimamente al
paladar anterior, y actúa como una potente fuerza de
tracción y vacío, capaz de mantener suspendido al com-
plejo mandibular en la posición adecuada para despejar
la vía aérea posterior. Cuando se rompe este vacío -en
un estado alterado de la posición de reposo o por inter-
posición de algún elemento, como chupete, dedo, etc.-
la lengua se apoya en las estructuras dentarias inferiores,
deja caer su peso sobre la mandíbula y actúa como una
fuerza de presión positiva sobre ellas. Esta fuerza, si
bien es aparentemente ligera, arrastra al complejo lin-
guo-hioideo-mandibular a una posición alterada, modi-
ficando los espacios aéreos naturales de la zona retrofa-
ríngea. Si la lengu~ está con frecuencia o permanente-
mente en una posición alterada de reposo (despegada del
compensatorios para respirar y deglutir, iniciándose de
esta forma las disfunciones más frecuentes del sistema
estomatognático: la respiración bucal y la deglución
atípica. El grado de compromiso o alteración de las es-
tructuras depende de la intensidad, el tiempo y la fre-
cuencia con que el niño practica el hábito, de la poten-
cia muscular de la lengua y los músculos peribucales y
de la plasticidad de las estructuras óseas. El tratamiento
de un hábito de succión se hará según las circunstancias
que lo han inducido, la edad del niño y la dinámica del
entorno familiar-social, especialmente en lo que se re-
fiere a la afectividad. ·
Hábito de respiración bucal
La respiración bucal en el niño constituye un síndro-
me. Sus signos y síntomas serán más evidentes mientras
más persistente sea el hábito. Los labios están hipotóni-
cos y entreabiertos; el labio superior corto deja ver per-
manentemente los incisivos, el labio inferior evertido
deja ver la zona mucosa. Los rasgos ·faciales están des-
cendidos por la flaccidez de los músculos buccinadores
y por el peso del complejo linguo-mandibular. La boca
entreabierta deja ver una la lengua "caída" y apoyada
sobre los dientes inferiores. La maxila es estrecha, el
paladar profundo (ojival), la zona anterior protruida, es-
trecha, con los dientes por lo general.en mala posición
y sin contactar con los inferiores (mordida abierta). Los
pómulos se aprecian planos por falta de desarrollo de
los senos maxilares,los orificios nasales pequeños y las
aletas de la nariz poco flexibles o rígidas. En el niño
que ya camina,los hombros están caídos, el tórax estre-
cho, las escápulas salientes, el abdomen prominente, el
eje vertical del cuerpo y la postura corporal alterados.
Si el hábito de respiración bucal persiste, a medida que
el niño crece se comprometen nuevas funciones y es-
tructuras. Es frecuente que el respirador bucal no pueda
lograr una buena masticación, por la dificultad de la
lengua para ubicar correctamente el alimento entre las
arcadas dentarias (que se han quedado estrechas) y las
dificultades para el cierre labial anterior. De la misma
manera, la disfunción de la lengua y los labios puede_
dificultar la emisión de fonemas y retardar el lenguaje,
tanto en lo fonético como en lo articulatorio. La con-
gestión crónica de la retrofaringe impide un buen fun-
cionamiento de la trompa de Eustaquio, con la consi-
guiente alteración de la audición (hipoacusia, tinnitus).
En algunos niños se pueden producir mareos y altera-
1505
ciones de la estabilidad corporal o del equhibrio. Puede
existir adinamia y dificultad de concentración, que sue-
len conducir a dificultades de aprendizaje y bajo rendi-
miento escolar.
Hábito de deglución atípica
En los primeros meses, cuando el niño aún no tiene
dientes, la deglución sólo tiene lugar cuando el líquido
llega al fondo de la boca y se desencadenan los reflejos
deglutorios del velo palatino y la faringe; la lengua se
mantiene en posición anterior entre las encías, sin parti-
cipar activamente en el acto deglutorio. Es lo que se lla-
ma deglución básica, deglución del/actante o deglución
infantil. Esta forma de deglución evoluciona y madura
hasta transformarse progresivamente en un acto volunta-
rio en el cual la lengua participa como órgano deglutorio.
Los primeros dientes constituyen el nuevo referente para
la ubicación lingual retrodentaria para deglutir. En la de-
glución posdentaria, deglución adulta o deglución somá-
tica,, los labios se juntan para producir el cierre anterior,
formando una banda circular externa, que en condiciones
normales contrarresta la fuerza protrusiva y expansiva
que ejerce la lengua desde el interior en su nueva posi-
ción retrodentaria (fig. 243-2). .
Si después que han erupcionado los dientes anteriores
el niño continúa deglutiendo con la lengua en posición
anterior (entre los dientes) y no hace una adecuada fun-
ción de cierre labial, se habla de deglución atípica.
.•
EVALUACIÓN BUCOFACIAL
DEL RECIÉN NACIDO Y EL LACTANTE
Una evaluación bucofacial objetiva del niño considera
los elementos anatómicos en relación con el desarrollo
morfofuncional del sistema estomatognático. Al examen
externo, el rostro del recién nacido muestra la simetría y
las proporciones de los distintos segmentos de la cara,
tanto de frente como de perfil. El tercio inferior es noto-
riamente más pequeño, por el menor desarrollo de la
mandíbula, especialmente en la región de la rama y el
cóndilo mandibular. En una vista de perfil, es caracterís-
tica la posición distal de la mandíbula y el profundo sur-
co mcntolabial formado por la posición evertida y hori-
zontal del labio inferior. Aunque se presume que leves
deformaciones o asimetrías céfalo-faciales posparto son
temporales, deben ser consignadas y evaluadas clínica-
mente en los controles de salud. La presencia de hemato·
ma o hundimiento en la zona preauricular indica una
compresión exagerada de la articulación temporomandi-
bular, iatrogenia de gran riesgo para este centro de creci-
miento mandibular.
DESARROLLO DENTOMAXILAR
Y FACÍAL
Hay estmcturas y funciones del sistema estomatogmí-
tico que sólo logran manifestar su potencial genético nor-
mal a través del adecuado estímulo funcional de la lac-
tancia. El equilibrio muscular, tanto de las fuerzas de
presión y de tracción como de las fuerzas compresivas y
expansivas, daní como resultado un desarrollo arn1ónico
de las estructuras óseas. Del mismo modo. una alteración
funcional puede repercutir negativamente en el desarro-
 1506 Salud oral y afecciones relacionadas
A B
L\
Fig. 243-2. A. Deglución básica. B. Deglución somática.
llo de aquéllas, cuya recuperación significa costosos tra-
tamientos de especialidades como ortodoncia, kinesiote-
rapia, foniatría, otorrinolaringología, cirugía, psicología,
etc. Excluyendo los factores genéticos, si el niño es ama-
mantado adecuadamente durante el tiempo suficiente,
tendrá mejores posibilidades de alcanzar un desarrollo
armónico de sus estructuras bucodentales. Investigadores
que han estudiado la fisiología del amamantamiento lo-
graron determinar que el niño debe hacer al menos 60
minutos diarios de ejercicio de succión-deglución duran-
te 180 días para satisfacer la necesidad de succionar-de-
glutir-respirar codificada en el programa funcional y es-
timular suficientemente el desarrollo de las estructuras
óseas y dentarias. Esto equivale a 4-6 mamadas diarias
de m¡ís o menos 15 minutos cada una, durante 6 meses.
ERUPCIÓN DENTARIA Y DENTICIÓN
Como la mayoría de los mamíferos, el hombre se cla-
sifica como difiodonte, es decir posee una dentición pri-
maria, temporal, de leche o caduca, y otra definitiva, per-
manente o adulta. También se clasifica como heterodon-
tc. es deéir los dientes tienen diferentes formas y funcio-
nes: incisivos para morder y cortar, caninos para desga-
rrar. molares para triiUrar.
Las estructuras dentarias se forman a partir de la sex-
ta semana de vida embrionaria. La capa basal ectodérmi-
ca de la superficie del maxilar y la mandíbula prolifera
hacia el mesénquima formando las láminas dentales. A
lo largo de cada lámina, el epitelio se organiza en diez
botone.s o yemas dentales que darán origen a los dientes
temporales de cada maxilar. El proceso de mineraliza-
ción se inicia entre la 14a y la 16" semanas. de manera
que cuando el niño nace. dentro de los huesos maxilares
se encuentran los gérmenes de los 20 dientes que compo-
nen la fórmula dentaria temporal y la matriz orgánica que
dará origen a los 32 die.ntes de la fórmula definitiva. La
forma y el tamaño de los dientes se definen en la etapa
intraósea y corresponden a características hereditarias; la
calidad de las estructuras depende de la nutrición de la
gestante y de la nutrición del niño en los primeros seis
años de vida. Situaciones carenciales, trastornos metabó-
licos agudos, ingesta de medicamentos, como la tetraci-
clina, durante estos períodos no afectan la forma ni el ta-
maño de los dientes, sino la calidad de sus estructuras
(hipoplasias del esmalte, desmineralización, coloracio-
nes intrínsecas).
La edad más frecuente de inicio de la erupción es a los
seis meses, pudiendo considerarse como normal algunas
diferencias en más o en menos tiempo, siempre que no se
retrase más allá de los dieciséis meses. Niños con dien-
tes natales o neonatales tienen una erupción más precoz
del resto de la fórmula tempo!1ll, así como también una
precocidad en el recambio dentario. En niños prematuros
habitualmente hay tardanza en la erupción. Episodios
diarreicos frecuentes en el primer año de vida o de défi-
cit de algunos nutrientes, como vitaminas A y D. retrasan
la erupción. A menos que haya sospecha de un proceso
patológico local, el examen radiográfico no es necesario.
Las enfermedades sistémicas o los trastornos endocrinos,
pueden acelerar o demorar la erupción. El hipopituitaris-
mo y el hipotiroidismo se reflejan en un retardo de la
erupción. Los trastornos endocrinos provocados por tu-
mores ováricos pueden causar un proceso acelerado de
erupción. En estos casos, la ortopantomografía constitu-
ye un buen apoyo diagnóstico.
El proceso normal de erupción sigue una secuencia y
una cronología más o menos regular, relacionadas con el
desarrollo funcional del sistema estomatognático y el de-
Conceptos actualizados de odontología pediátrica. Manejo clínico y preventivo de las afecciones de la sal~d oral
sarrollo integral del niño. Los dientes temporales apare-
cen por pares y e~ forma alte~a~a, dos inferio.res. y ~~s
homólogos supenores, en la sigmente secuencm: InCISI-
vos centrales, incisivos laterales, primeros molares, cani-
nos. segundos molares.
La edad de aparición de cada par de dientes es relati-
vamente variable, y depende de las características here-
ditarias, nutricionales y funcionales, del desarrollo inte-
gral, etc. Coincide con cambios i~portantes, tanto en el
área psico-biológica como en la intelectivo-emocional.
La erupción de los dientes anteriores anuncia la extinción
de la necesidad de succión como función básica y lamo-
dificación de la deglución, lo cual indica a su vez que el
niño. tiene madurez funcional para cambiar la alimenta-
ción de líquido a papilla. El aumento de salivación mani-
fiesta externamente un cambio en las secreciones diges-
tivas, las cuales se preparan para recibir alimentos meta-
bólicamente más complejos. La madurez neuromotora
permite al niño sentarse sin apoyo! m~ntener la c~beza
erguida, el cuello recto, y al compleJO hnguo-mandibular
en la posición definitiva con respecto al eje vertical del
cuerpo, permitiendo a su vez estabilizar la mandíbula a
medida que se articulan los dientes anteriores y luego los
molares en los sectores laterales. El niño ejercita progre-
sivamente sus dientes, percibiendo las nuevas sensacio-
nes espaciales de labios y lengua en relación con la mas-
ticación y con su nueva forma de deglución. Entre los 2,5
y los 3 años se completa la fórmula dentaria temporal,
que permanece clínicamente invariable hasta los 5,5 o 6
años, edad en que se inicia el recambio dentario. Alrede-
dor ·ile los 4 años se produce una .activación del creci-
miento de los huesos maxilares, que se manifiesta clíni-
camente con un espaciamiento fisiológico de los dientes
(di as temas), localizados en particular entre el incisivo la-
teral y el canino superior, y el canino y primer molar in-
ferior. Cuando estos espacios fisiológicos no se presen-
tan antes de iniciar el recambio, los arcos dentarios son
estrechos y los dientes definitivos, que por lo general do-
blan el tamaño de los dientes temporales, no tendrán es-
pacio para alinearse adecuadamente.
Molestias locales de la erupción
Contrariamente a lo que se cree, no es dolor lo que el
niño siente cuando los dientes están por aparecer. La pre-
sión que éstos hacen bajo la encía provoca una sensación
de comezón, que él necesita aliviar mordiendo con fuer-
za sus dedos o juguetes. Si hubiera dolor, tendría una ac-
titud antiálgica. Las molestias se manifiestan con más in-
tensidad a la hora de comer y dormir, por el aumento de
la irrigación local, siendo la razón por la que a veces es-
tá irritable a la hora de alimentarse o altera su ritmo nor-
mal de sueño. Para aliviarlo, es recomendable frotar sus
encías con el nudillo de los dedos o pasarle algún objeto
apropiado para morder. Los anestésicos locales no tienen
mayor efecto en estas circunstancias. Cuando aparecen
los incisivos superiores, algunos niños realizan amplios
desplazamientos mandibulares y al ponerse en contacto
los dientes los hacen rechinar fuertemente (bruxismo).
Esta actitud persiste hasta que la mandíbula reconoce
neurosensorialmente el nuevo contacto y estabiliza su
posición anterior. Puede suceder que la mandíbula se
ubique en una posición adelantada de contacto, estable-
. ciéndose una mordida invertida anterior de ripo funcio-
nal. Esta situación requiere tratamiento de intercepción
lo más precoz posible (tres a cuatro años).
1507
Un traumatismo leve en la zona de erupción puede
producir extravasación de 1!9uido tisular o sangre, y ~ar­
marse un quiste de erupcron o hematoma, respectiva-
mente. El diente bajo el líquido no puede hacer suficien-
te presión para romper la encía y queda retenido. Aunque
la mayoría se resuelve espontáneamente, a veces es ne-
cesario hacer una pequeña incisión para vaciar el líquido
y permitir la erupción. La encía de esa zona es poco sen-
sible, por lo que sólo se requiere anestesia tópica.
Manifestaciones generales
Durante la erupción dentaria el niño puede manifestar
irritabilidad, alteraciones del sueño, inapetencia y febrí-
culas. Si bien estas manifestaciones pueden considerarse
normales, en ese período son frecuentes las enfermeda-
des infecciosas, que en su etapa inicial presentan los mis-
mos síntomas. Las molestias generales de la erupción de-
saparecen cuando el diente causante rompe la encía. Si la
encía está muy firme y las molestias generales se prolon-
gan por varios días, se puede hacer una pequeña incisión
de no más de 2 mm sobre el diente que está presionando
por salir. Fiebre alta, diarrea o decaimiento evidente no
corresponden a la erupción dentaria.
Recambio dentario. Dentición definitiva
Durante alrededor de doce años, la dentadura temporal
cumple importantes funciones, entre otras: adquisición
progresiva de habilidades masticatorias, referente espa-
cial para la lengua en la masticación, deglución y fonoar-
ticulación, apoyo para labios y mejillas en el cierre bucal
y la expresión facial, mantenimiento del espacio y esti-
mulación del desarrollo maxilar para contener la fórmu-
la dentaria definitiva, etc. La dentadura primaria debe
pem1anecer sana y funcional hasta el momento de su re-
cambio natural. Los 20 dientes temporales son reempla-
zados por los homólogos definitivos en la misma secuen-
cia que erupcionaron, en un período que dura alrededor
de seis años. La fórmula dentaria definitiva consta de 32
dientes. 20 de los cuales reemplazan a los de la fórmula
temporal y 1~ ~~m moJare~ que no tie~en !lntece~o~ ~n la
primera dcntJCJOn. A partir de los se1s anos se m1cm la
exfoliación. o caída de los dientes temporales, cuya raíz
se reabsorbe totalmente a medida que avanza el desarro-
llo del diente que lo reemplazará. Simultáneamente con
el recambio de los incisivos, por detrás de los molares
temporales erupciona el primer molar definitivo o molar
de los 6 años. Este molar es el más importante de la ar-
cada dentaria. Al articular los molares superiores con los
homólogos inferiores, se estabiliza la mordida u oclu-
sión, por lo cual se lo denomina llave de la mordida.
Después del recambio de los incisivos y de la erupción
del molar de 6 años, hay un prolongado período de sile~­
cio eruptivo en el que clínicamente se observa una denti-
ción mixta. sin variaciones evidentes. Este período, que
dura alrededor de dos años o más, termina con el recam-
bio de molares y caninos temporales y la erupción del se-
gundo molar definitivo o molar de los J2 mios. Más ade-
lante, a partir de los 16 a 18 años o más, erupciona el ter-
cer molar definitivo o molar del juicio, con lo cual se
completa la fórmula dentaria definitiva o adulta. Dad~s
las variaciones individuales en la edad y en la secuencta
del recambio y las anomalías dentarias que se pueden
presentar en este proceso, la ortopantomografía constitu-
 1508 Salud oral y afecciones relacionadas
ye un valioso apoyo para complementar el diagnóstico y
el pronóstico del desarrollo dentario.
Persistencia de los dientes temporales
. Durante el recambio dental puede suceder que los
d~entes temporales no se aflojen oportunamente y que los
dientes que los reemplazan queden retenidos o erupcio-
nen en posición ectópica. Esta última situación es fre-
cuente en la zona mandibular anterior, en que los dientes
definitivos aparecen por detrás, sin que Jos dientes tem-
porales se hayan caído o aflojado lo· suficiente. En estos
casos, la raíz del diente temporal no ha sufrido la reab-
sorción normal, por lo cual es necesario removerlo qui-
r~rgicamente .con anestesia local. Si hay espacio sufi-
Ciente, la presión de la lengua desplazará a Jos nuevos in-
cisi~os al lugar que corresponda. Si no hay espacio, la si-
tuación se presenta como una discrepancia dentomaxilar,
de pronóstico y tratamiento diferente según sea el caso.
Anomalías dentarias
f:os dientes pueden presentar anomalías de forma, ta-
mano, número, posición y estmctura, algunas congénitas
o hereditarias, o ambas; otras producidas por noxas que
los afectan en diferentes períodos de formación intra-
ósea. Las anomalías de número se presentan como situa-
ción individual o formando parte de algunos síndromes.
Las anomalías individuales más frecuentes son la agene-
sia de los incisivos laterales superiores permanentes, de
los segundos premolares inferiores y de los terceros mo-
Jares y como diente supernumerario el mesiodens ubica-
do entre los dos incisivos superiores. La oligodoncia o
agenesia de varios dientes es frecuente en el síndrome de
Down, en la incontinencia pigmenti y en la displasia ec-
todérmica. En este último caso, los dientes presentan
además anomalías de forma y de tamaño. En el síndrome
de Gardner y en la disostosis deidocraneana se encuen-
tran dientes supcmumerarios múltiples en la zona ante-
rior y posterior. Las anomalías de tamaño, microdoncia
y n~acrodoncia, las de ntímero, agenesias y supernume-
rm.'/Os, las de posición, ectopias, trasposicián y otras, re-
qt~te;cn ser cvalua~as precozmente para definir el pro-
nosttco y el tratanuento oportuno. Las anomalías de for-
~11a y estructura, hipoplasia de esmalte, dentinogénesis
111/fJ('Ifecta, malformaciones coronarias, coloraciones,
etc .. se restauran estéticamente cuando los dientes termi-
nan su fommción.
ERUPCIÓN DENTARIA, DESARROLLO
INTEGRAL Y CAMBIO DE ALIMENTACIÓN
El. niño puede alimentarse de otra forma que no sea
succtonan?o cuan~o han ma~urado las praxias deglutí-
vas y de Cierre labtal. Los labms, la lengua y los dientes
reconocen y experimentan estas nuevas funciones cuan-
do e! niño lleva sus dedos o juguetes á la boca, no para
succionarlos sino para morderlos. La erupción. de cada
par de dientes significa un hito en la madurez funcional
y en el proceso de discriminación sensorial. La consis-
. per~ici;s. dentarias. cre~ndo ~ su vez el hábitat para pro-
tenc~a. la textura y el sabor de la papilla deben cambiar a
med1da que progresa la erupción y se incrementa la sen-
sorialidad. La primera papilla debe ser licuada. espesa
pero no seca. sin grumos. de sabor neutro. Cuando crup-
cionan los incisivos superiores, entre los ocho y los doce
meses, se puede aumentar progresivamente la consisten-
cia y textura hasta un puré bien molido con tenedor, e in-
cm·porar un nuevo alimento y sabor cada dos o tres días
para observar la tolerancia. En esta edad es conveniente
darle algo duro para que muerda, perciba la sensación de
otra textura y ejercite la función de los incisivos. La
erupción de los primeros molares, entre 1,5 y 2 años, in-
tegra la capacidad funcional de masticar bilateralmente,
lo que permite incorporar alimentos en trozos blandos. Si
se da comida en trozos cuando aún no hay molares, los
músculos elevadores y la articulación témpora-mandibu-
lar se fuerzan excesivamente para presionar el alimento
con las encías, el niño se agota y puede ser la razón por
la que se niega a seguir comiendo. Cuando están presen-
tes los segundos molares, entre 2,5 y 3 años, el niño está
capacitado para masticar eficazmente. El cambio progre-
sivo de alimentación requiere considerar individualmen-
te la. mad~rez morfa-funcional y sensorial del aparato
mast1catono.
El control general del niño debe ser hecho por un gru-
po de especialistas, en el que cada uno conozca integral-
mente lo referente al crecimiento y el desarrollo infantil,
sepa reconocer los factores que ponen en peligro la nor-
malidad, dar las indicaciones correspondientes y derivar
oportunamente a tratamiento de especialidad cuando co-
rresponda.
CARIES
·(/1
La caries dentaria es la enfem1edad de mayor preva-
lencia en el niño. Es más frecuente que el resfrío común,
la diarrea y las enfermedades respiratorias. Las estadísti-
cas muestran que más del 50% de l-os niños menores de
cuatro años tienen al menos dos dientes infectados por
caries y que éstas aumentan en número y severidad a me-
dida que el niño crece.
La caries es consecuencia de un proceso químico-mi-
crobiano, derivado de la actividad metabólica de la placa
bacteriana. La placa bacteriana, o placa dental, formada
por saliva, restos de alimentos. bacterias y sus productos
metabólicos, es una entidad dinámica en constante for-
mación que puede ser modificada por la dieta y la higie-
ne bucal. En la cavidad bucal se han identificado unos
doscientos tipos diferentes de gérmenes, ubicados en un
habita! determinado: en la superficie lisa de los dientes,
las fisuras de los molares, los espacios interdentarios, el
margen gingival, la cara dorsal de la lengua, la salida de
los conductos salivales, etc. Entre estos gérmenes se ha
identificado al Streptococcus mwans como el principal
causante del inicio de la caries. Constituye el 1% de la
flora microbiana normal de los adultos, pero en una bo-
ca infectada con caries esta cifra puede ser bastante su-
perior. Los gérmenes provenientes de las personas más
próximas, especialmente la inadre o la cuidadora, coloni-
zarán la boca del niño para integrarse a su propia flora
microbiana cuando erupcionen los dientes. El mecanis-
mo de acción del estreptococo es bien específico. A par-
tir de la sacarosa y de otros hidratos de carbono fermen-
tables. el estreptococo genera dextnín. un polisacárido
extracelular que le permite adherirse firmemente a las su-
ductr acidos que desmmerallzan el esmalte. Si la placa
bacteriaf!a no es removida. y además la in gesta de azúcar
y otros h1dratos de carbono es frecuente. la actividad des-
mineralizante es continua y progresiva hacia las capas
Conceptos actualizados de odontología pediútrica. Manejo clínico y preventivo de las afecciones de la sa1u4 oral
más profundas del esmalte. Los cristales del esmalte
desestructurados se rompen, se produce la cavilación, los
gérmenes cariogénicos invaden la dentina y continúa el
proceso destructor. La primera eta~a de desmineraliza-
ción del esmalte es lo que se denomma mancha blanca o
lesión incipiente. Se aprecia clínicmnente como una
mancha blanca y opaca que contrasta con el aspecto ví-
treo y brillante del esmalte sano. En este momento, la le-
sión es reversible y se puede lograr una remineralizaci6n
con aplicaciones frecuentes de fhíor tópico. La cavita-
ción o caries es irreversible y progresiva, y avanza más o
menos rápidamente hacia la dentina, según la resistencia
del diente, el consumo de alimentos azucarados y la hi-
giene bucal.
La dentina, sin la barrera protectora del esmalte, es
sensible a los estímulos físicos, térmicos o químicos. Por
lo general, estas primeras sensaciones dolorosas son le-
ves y pueden pasar inadvertidas en los niños, lo que ha-
ce que muchos de ellos tengan gran destiUcción cariosa
sin haber manifestado molestias, Una vez que el proceso
se ha extendido de la dentina a la pulpa, se produce una
reacción inflamatoria aguda, o pulpitis, con dolor espon-
táneo, punzante e irradiado, exacerbado con el frío y ele-
mentos irritantes, para terminar al cabo de uno a dos días
en una necrosis pulpar. El próximo paso es la infección
de la pulpa necrosada y su extensión al espacio periiTadi-
cular. La colección de pus puede seguir dos caminos:
romper la delgada cortical ósea de la zona vestibular y
manifestarse como un microabsceso submucoso ("paro-
lis") frente a la raíz del diente causante, o extenderse ha-
cia el plano celular en forma de un proceso jlegmonoso.
Si la infección se origina en un molar inferior, el proce-
so se difunde por debajo de la inserción del músculo mi-
lohioideo hacia el piso de la boca, con la elevación de la
lengua lo que provoca problemas respiratorios. A causa
de la posición anatómica de los molares temporales, esta
situación denominada "angina de Ludwig" no se presen-
ta en niños menores de siete años. En la maxila, la infec-
ción puede expandirse hacia mTiba y atrás, y alc~nzar el
espacio infraorbitario, eventualmente los espaciOs pe-
riorbital y supraorbital, hasta producir el cierre del ojo.
La infección de un diente maxilar puede derivar en un
compromiso sinusal, en trombosis del seno cavernoso y
hasta en un absceso cerebral. El proceso flcgmonoso de
la cara se considera una infección grave.
La mayoría de las veces, las caries comienzan en las
fisuras de la superficie oclusal de los molares o en las
áreas de contacto proximal. Las primeras pueden diag-
nosticarse clínicamente desde el comienzo; las proxima-
les en sus primeras etapas, sólo se pueden diagnosticar
mediante radiografía. Un control dental periódico y sis-
temático da la oportunidad de un diagnóstico precoz de
caries, y así se evita la secuencia de complicaciones ca-
da vez más graves que pueden derivar de ellas.
Farmacoterapia en la infección odontogénica
El antibiótico de elección en la infección odontogénica
es la penicilina V: 250 mg cada 6 horas (50 mg/kg/día).
En los pacientes alérgicos a la penicilina se puede u;•ar
eritrvmicina: 100 a 400 mg cada 6 horas (40 mglkg/dta).
Los p·roblemas respiratorios o la sinusitis cavemosa se
presentan rara vez en los niños. La deshidratación y la
sepsis· pueden ocu1Tir con frecuencia, sobre todo en niños
debilitados o que han sufrido previamente alguna enfer-
medad ancrgizantc. A causa del rápido progreso de las
1509
complicaciones, los niños con infecciones odontogénicas.
particularmente en el caso de celulitis o procesos flegmo-
. nosos, deben ser hospitalizados para sometet;los a una an-
tibioticoterapia intravenosa y a una vigilancia permanen-
te de los signos de toxicidad o deshidratación.
CARIES DEL BIBERÓN
Es la primera manifestación significativa del proceso
carioso en la dentadura temporal. Afecta a más del 40%
de los niños menores de cinco años. Se produce por el
uso frecuente y prolongado del biberón con líquidos o
alimentos azucarados, especialmente en niños que acos-
tumbran a dormirse con el biberón. La desmineralización
y la caries comprometen a los dientes a medida que éstos
erupcionan, siguiendo un patrón clásico de presentación:
superficies lisas de los incisivos superiores (palatinas o
vestibulares), superficie oclusal de los primeros molares
superiores e inferiores, superficie oclusal de los segun-
dos molares y luego las áreas de contacto o caras proxi-
¡nales. Lo más característico de este patrón es la indem-
nidad de los incisivos y caninos mandibulares, porque la
lengua los cubre y así evitan el contacto con el líquido
azucarado y porque están bañados permanentemente por
la saliva sublingual.
Desmineralización de la línea neonatal
En las últimas semanas de gestación, el proceso de mi-
neralización óseo-dentario es intenso. En este período las
alteraciones pueden afectar la estructura del esmalte den-
tario y manifestarse en la línea neonatal, punto hasta el
cual están formadas las coronas dentarias dentro del hue-
so en el momento del nacimiento. Los niños nacidos de
pretérmino tienen menos oportunidad de lograr una ade-
cuada mineralización dentaria intrauterina. Esta situa-
ción deficitaria persiste si no reciben la dosis diaria de
calcio y otros minerales que aporta la leche materna en
Jos seis a ocho meses que preceden a la erupción. En la
mayoría de ellos se aprecia una línea neonatal desmine-
ralizada en los cuatro incisivos supcriores,manificsta clí-
nicamente como un festón blanco y opaco que cmllornca
las coronas en la parte gingival. Si el niño consume ali-
mentos azucarados en el hibcrón. esta dcsmincrulizaci6n
derivará a corto plazo en una caries circular de los cuc-
l!os dentarios, siendo ésta la forma m:ís precoz de enries
del biberón. Considerando que los incisivos superiores
e11lpcionan en la boca entre los ocho a doce meses de vi-
da y que la presencia de una línea nconatal dcsminerali-
zada es un indicador precoz de máximo riesgo para las
salud dental, los profesionales del área pediátrica deben
reconocer esta situación y derivarla inmediatamente al
odontólogo para su tratamiento.
La caries del biberón constituye una situación dramá-
tica para la odontología. Debido a la envergadura del da-
ño que produce y fundamentalmente a la corta edad del
niño, un tratamiento restaurador adecuado sólo es posi-
ble bajo anestesia general, y es necesario emplear méto-
dos de alto costo para reconstituir los dientes destruidos.
Nuestros servicios de salud no cuentan con recursos ma-
teriales ni profesionales suficientes para realizar estas te-
rapias, por lo que la mayoría de estos niños siguen su-
friendo las secuelas destructivas de su dentadura tempo-
ral y, más adelante, probablemente de su dentadura defi-
nitiva.
 1510 Salud oral y afecciones relacionadas
h:rYYlY
~
~
A B
..
1 dientes defmitivos que están en formación. En los trau-
~
. 1
1 reimplantan.
e D
Fig._243-3. A. Apiñamiento. B. Mordida invertida anterior. C. Mordida abierta. D. Mordida cruzada la;eral. E. Perfil progénico. F. Perfil de disto-
e1USI6n.
Los.medicamentos en forma de jarabe constituyen otro
factor de riesgo para la dentadura temporal. Por la gran
cantidad de azúcar que contienen, se consideran altamen-
te cariogénicos, sobre todo si las terapias son prolonga-
das y frecuentes. Para que estos medicamentos no tengan
contacto directo con los dientes, en particular las dosis
nocturnas, se recomienda administrarlos sobre la base de
la lengua con una jeringa o un dosificador tipo gotario.
ALTERACIONES DENTOMAXILARES
Descontando las alteraciones hereditarias, la mayoría
de las alteraciones de desarrollo dentomaxilar son origi-
nadas por disfunciones durante el período de desarrollo
del sistema estomatognático.
Se considera normal una dentadum alineada ordenada-
mente. con un tamaño de los dientes proporcionado al ta-
maño óseo (relación dentomaxilar) y una oclusión o mor-
dida correcta (relación intermaxilar). Las alteraciones de
desarrollo por lo general afectan tanto a la distribución y
posición de los dientes como a la relación de mordida.
Como muchas de estas alteraciones se pueden manifestar
ya en la dentadura temporal, un diagnóstico precoz da la
posibilidad de interceptar los factores causales.
El déficit de desarrollo de las bases óseas se manifies-
ta por una falta de espacio para contener a los dientes de-
finitivos. Al iniciar el recambio dentario se cuenta con
suficientes antecedentes clínicos para hacer una evalua-
ción y un análisis de la dentición mixta para un pronósti-
co de la proporción dentomaxilar. Si la deficiencia de es-
pacio es leve. se puede estimular el desarrollo óseo con
aparatos ortodónticos. Si la disc;repancia es mayor. pue-
de ser necesaria la reducción de la fórnmla dentaria so-
bre la base de extracción de dientes definitivos.
Las omloclusiones o alteraciones de relación intenna-
xilnr o de mordida son más complejas. Pueden manifes-
tarse como una alteración del crecimiento del hueso ba-
sal y/o como una desannonía en la erupción dentaria. La
E F
mayoría de ellas son producidas por disfunciones del sis-
tema estomatognático y por lo tanto, comprometen los
patrones.Jleuromusculares. Las más evidentes son: mor-
dida abierta: los dientes anteriores no contactan al cerrar
la boca; mordida cruzada anterior, invertida o progenie:
la mandíbula se adelanta y los dientes inferiores muerden
por delante de los dientes superiores; mordida en disto-
posición o retrogenie: la mandíbula no se adelanta lo su-
ficiente, ocluyendo en posición distal con respecto a la
maxila; mordida cruzada o des1•iación mandibular late-
ral: la mandíbula se desvía funcionalmente de su centro
hacia un lado para cerrar y morder. En estas alteraciones,
el compromiso del patrón funcional será cada vez más
complejo a medida que avanza el desarrollo. El trata-
miento de cada una de ellas es específico, considera la
causa primaria que desencadenó la patología y debe ha-
cerse preferentemente antes de que se establezca la mor-
dida definitiva con la erupción del molar de los 6 años
(clave de la mordida). Las alteraciones no corregidas du-
rante el período de la dentición temporal o mixta se ma-
nifestarán con mayor complejidad en la dentádura defini-
tiva (fig. 243-3).
TRAUMATISMOS BUCODENTALES
Los traumatismos bucodentales pueden afectar a los
tejidos blandos. a_ los dientes temporales y definitivos. y
a los huesos max1lares. Los traumatismos de los tejidos
blandos (labios. mejillas. lengua) pueden producir lesio-
nes contusas, erosivas, dislasceradas, punzantes, cortan-
tes y transfixiantes. Los traumatismos osteo-dentales
pueden producir: concusión, sólo golpe dental, sin movi-
lidad; subluxación o movilidad dentaria, sin dolor; luxa-
ción o desplazamiento del diente en su alvéolo en dife-
rentes sentidos: intrusivo, extrusivo y lateral; exarticula-
ción o salida del diente de su alvéolo:ji·actllra coronaria
no complicada (sin exposición pulpar), vertical, horizon-
tal, de ángulo;ji-crctura coronaria complicada (con expo-
Conceptos actualizados de odontología pediátrica. Manejo clínico y preventivo de las afecciones de la salu.d oral
sición pulpar); fractura coronaria complicada (con ex-
posición pulpar),ft·ac!llra radicular en diferentes secto-
res de la raíz (cervical, medio, apical);fractura alveolar
de reborde, de tabla interna o tabla externa, y fractura de
base ósea.
Más del 50% de los niños ha tenido algún traumatis-
mo dental. Las edades más frecuentes en que se produ-
cen son entre los dos a tres años en la dentadura tempo-
ral, y entre los siete a diez, en la dentadura definitiva. En
el niño pequeño, el daño más frecuente es la luxación y
la exarticulación de uno o más dientes; en el niño mayor,
la fractura coronaria de los incisivos. Los traumatismos
en dientes temporales constituyen mayor riesgo para los
matismos que producen desplazamiento de los dientes,
las raíces pueden dañar a los gérmenes dentarios intraó-
seos. Las luxaciones intrusivas y pastero-anteriores son
las más agresivas, y el riesgo es mayor cuanto menor es
el niño. Por el peligro de dañar los gérmenes dentarios
definitivos, los dientes temporales avulsionados no se
En la dentadura definitiva, la fractura coronaria no
complicada es la más frecuente y constituye más bien
un problema estético. Con los nuevos materiales de re-
sinas se restauran fácilmente, incluso se ha desarrolla-
do una técnica para adherir los fragmentos fracturados.
La fractura coronaria con exposición pul par reviste ma-
yor gravedad, más aun si el diente es inmaduro y no ha
terminado su formación. La fractura radicular de un
diente joven tiene una connotación clínica similar. En
estos casos, el primer objetivo del tratamiento es con-
servar la vitalidad pulpar. Las luxaciones con desplaza-
miento requieren reubicar el diente en posición, inmo-
vilizar y dejar en acinesia o reposo funcional por lo me-
nos durante quince días. En caso de avulsión (exarticu-
lación), el diente definitivo se debe reimplantar. Si no
existe la posibilidad de acudir al odontólogo antes de
una hora de ocurrido el accidente, el reimplante lo pue-
de hacer cualquier persona que conozca la técnica: to-
mar el diente por la corona, lavarlo con agua fría, sue-
ro o leche sin tocar ni restregar la raíz, visualizar lapo-
sición correcta del diente, colocarlo en el alvéolo (que
ya está ocupado con un coágulo) y presionar firme des-
de el borde, hasta dejarlo en línea con el resto. Con una
gasa o algodón, retirar la sangre que ha escurrido por el
contorno alveolar y, con los dedos en pinza. comprimir
las tablas óseas por palatino y vestibular. Mientras se
acude al dentista para la inmovilización, el diente reim-
plantado debe permanecer en acinesia absoluta. Si este
procedimiento se va a realizar en clinica, el diente debe
ser transportado en agua fría, leche o suero fisiológico
para evitar la deshidratación, teniendo cuidado de no
tocar la raíz.
Un diagnóstico integral incluye el examen clínico y ra-
diográfico, además de una historia detallada de las con-
d~ciones en que se produjo er accidente. En la historia clí-
tuca del traumatismo es necesario consignar el momen-
!O· lugar. cómo, con qué se produjo el accidente, siendo
Importante la dirección del golpe, sobre todo en los dien-
tes temporales. Los antecedentes generales como sangra-
do, compromiso de la conciencia, traumatismos previos,
morbilidad conocida o tratamiento médico (alergias, al-
teraciones de la hemostasia, enfermedad cardíaca, diabe-
tes), son indispensables en el caso de farmacoterapia,
hospitalización o tratamiento con anestesia general. El
m!ln~jo adecuado de la urgencia asegura un mejor pro-
nostico.
1511
Protectores bucales
Para reducir el efecto de un eventual impacto traumá-
tico, todos los niños que practican deportes de riesgo de-
berían usar protectores bucales. Hay protectores estánda-
res y otros que se pueden hacer o adaptar individualmen-
te a medida. Aunque por lo general los protectores cu-
bren sólo los dientes superiores, hay casos en que es re-
comendable usarlos también para los dientes inferiores.
LESIONES ORALES DE MUCOSAS
Y ANEXOS
Fundamentalmente incluyen las lesiones inflamatorias
y microbianas, las úlceras de tipo inmunitario y las ma-
nifestaciones orales de enfermedades sistémicas. Las di-
versas lesiones poseen características propias que se con-
sideran para el diagnóstico diferencial y el enfoque tera-
péutico. La prevención todavía no es posible en muchos
casos, y los tratamientos son más bien sintomáticos que
curativos. A continuación sólo nos referiremos a los cua-
dros clínicos que no aparecen en otros capítulos.
Úlceras traumáticas
Producidas por mordeduras, objetos punzantes, que-
maduras, agentes químicos. Son dolorosas al contacto,
poco profundas, presentan eritema marginal y exudado
fibrinoso grisáceo. Por lo general remiten en siete a
diez días, sin dejar cicatriz. La mordedura labial o yu-
gal posanestesia local que alcanza el plano muscular
puede dejar cicatriz.
Queilitis
Es la sequedad de los labios, hasta con agrietamiento.
Producida por deshidratación, frío intenso, a veces por
contacto con ciertas sustancias, comidas o. juguetes. En
niños es frecue~te la extensión perioral producida por el
hábito de humedecerse frecuentemente los labios, o la
queilitis angular de las comisuras labiales; ésta se puede
presentar también como manifestación de arriboflavino-
sis y de sífilis congénita.
Gingivitis y periodontitis
La gingivitis se refiere a la inflamación de la encía
más superficial (festón o margen gingival); la periodon-
titis, a una inflamación más extensa que compromete la
encía más profunda, el periodonto y el hueso alveolar.
Estas afecciones son más comunes en los niños de lo que
hasta ahora se había notificado. Inflamaciones gingivales
leves durante el período de erupción .se pueden conside-
rar non·hales y desaparecen en cuanto el diente rompe la
encía. Después de la erupción, la acumulación de placa
bacteriana en la zona cervical de los dientes puede dar
origen a una forma más severa de gingivitis. En escoJo-
res se ha encontrado una incidencia de 92% de gingivitis
leves a moderadas, cuyo tratamiento consiste en un ade-
cuado control de los depósitos de placa bacteriana con
medidas de autocuidado en cuanto a la higiene bucal y la
alimentación; un 3% presenta formas más severas que re-
quieren tratamiento clínico específico, que de no cfec-
 1512 Salud oral y afecciones l'elacionadas
tuarse derivan en la periodontitis progresiva e irreversi-
ble que afecta a los adultos. · como dry furry tongue, se manifiesta en estados subfe-
Periodontitis juvenil (PJ)
Es una forma virulenta de infección periodontal que se
presenta en jóvenes adolescentes, con una incidencia de
hasta el 10%. Investigaciones recientes dan cuenta de
que la enfermedad es hereditaria, transmitida genética-
mente por la madre, lo que explicaría su mayor prevalen-
cia en las niñas. Se manifiesta como una inflamación de
la encía con una rápida pérdida del hueso de soporte, es-
pecialmente en el área de los incisivos y molares. A me-
nudo no hay síntomas aparentes en las encías, y sólo un
examen radiográfico manifiesta la destrucción ósea. La
presencia de anaerobios como Actinobacillus actinomy-
cetem comitans y Capnaciytophaga, en la mayoría de las
lesiones, hace pensar que estos microorganismos son pa-
tognomónicas de la enfermedad. El tratamiento incluye
desbridamiento de los tejidos infectados, remoción del
tártaro depositado en la superficie radicular y terapia con
tetraciclina (no afecta la coloración de los dientes porque
a esta edad están formadas todas las coronas de los dien-
tes definitivos). Si el joven está en etapa de dentición
mixta, los dientes pueden sufrir rotaciones, malposicio-
nes, migraciones o relaciones de mordida cruzada, lo que
·dificulta el tratamiento y las medidas de autocuidado. El
tratamiento para evitar la pérdida del hueso de soporte es
urgente, e incluye la remoción de los irritantes locales, de
los dientes temporales que estén induciendo a una mor-
dida cruzada y el reemplazo del tejido perdido con au-
toinjerto gingival.
Gingivitis úlcero-necrótica (GUN)
Llamada también gingivitis de Vincent, es una infec-
ción aguda de las encías, producida por microorganismos
del tipo fuso-cspiroqueal. Se presenta con encías hincha-
das, rojas, sangrantes, que progresa a una ulceración y
necrosis de las papilas interdentarias. El aspecto oscuro y
sucio de las úlceras y la halitosis característica definen el
diagnóstico. Se presenta en niños desnutridos y debilita-
dos. Aunque no es frecuente en niños normales, debe ha-
cerse el diagnóstico diferencial con gingivoestomatitis
herpética aguda (GEHA). Tratamiento antibiótico basa-
do en penicilina, de acuerdo con pautas generales.
Afecciones de la lengua
La lengua puede .presentar alteraciones de su aspecto
sin relación con patología y otras, como manifestación
de enfermedades generales. Es frecuente observar en los
niños la llamada lengua geográfica, que presenta un as-
pecto característico, con parcelas rojo brillante, rodeadas
a menudo de un borde amarillento blanquecino o grisá-
ceo. Las manchas pueden ser únicas, múltiples o con-
fluentes, y tener el aspecto de mapa. Estas manchas se
movilizan en un ciclo que dura de dos a siete días. El pro-
ceso es crónico. y no se ha encontrado un significado clí-
nico. La lengua escrotal o cerebriforme. se observa a ve-
ces después de la escarlatina, la sífilis y el tifus. También
se presenta en algunos niños con síndrome de Down. La
lengua saburral blanca se produce por la acumulación
de placa bacteriana entre las papilas filiformes hipertro-
fiadas. La hipertrofia de las papilas filiformes, conocida
briles y de deshidratación leve. La glositis o lengua roja
se observa entre el sexto y séptimo día de la escarlatina.
En casos de arriboflavinosis, se presenta una lengua co-
lor rojo púrpura, asociada con qucilitis angular, fotofobia
y lagrimeo. En casos de pelagra y de hipotiroidismo, se
presenta una lengua lisa o atrófica, de color rojo intenso.
La atrofia pálida o glositis de Hunter, se presenta en la
anemia pemiciosa, hipocroma, y en la aclorhidria. La
lengua negra o pilosa se puede observar después de una
antibioticoterapia oral prolongada. ·. . de deglución. Idealmente, los dientes deben ser cepiUa-
La macroglosia a veces se presenta como una situa-
ción temporal en lactantes, en los que la lengua crece
más rápidamente que otras estructuras bucales. La falta
de otros signos permite descartar la presencia de un hi-
potiroidismo. A medida que el niño crece y aparecen los
dientes, la lengua adquiere su tamaño relativo mante-
niéndose dentro de la boca. La lengua grande forma par-
te de cuadros clínicos tales como el síndrome de Down
y el hipotiroidismo; ocasionalmente, se presenta en la
enfermedad de Pompe, en el síndrome de Beckwith y en
el gargolismo. La macroglosia relativa forma parte del
síndrome progénico basal y requiere cirugía reductora,
previamente a la cirugía mandibular. Lenguas realmen-
te voluminosas se deben casi siempre a un linfangioma
difuso o a una hipertrofia muscular congénita, o rabdo-
mioma. A veces alcanza tal tamaño que impide la ali-
mentación y, más tarde, el habla. La macroglosia lin-
foangiomatosa requiere cirugía plástica; la forma mus-
cular puede remitir sin operación. Una seudomicroglo-
sia se puede apreciar en el síndrome de Pierre Robín, en
el cual la micrognatia o falta de desarrollo mandibular
condiciona una glosoptosis hacia la faringe.
ODONTOLOGÍA PREVENTIVA
Si bien en los últimos años se han hecho grandes avan-
ces en la prevención de las enfermedades bucales, aún
queda mucho por hacer, especialmente en lo relativo a
socializar los nuevos conceptos de la odontología pre-
ventiva. Tanto la caries como la mayoría de las alteracio-
nes del desarrollo maxilo-dentario se pueden evitar con
simples medidas de prevención y de autocuidado. En la
etapa predentaria, la prevención está enfocada a orientar
a la madre para un adecuado amamantamiento y a evitar
los hábitos disfuncionales de succión. Cuando erupcio-
nan los dientes, los esfuerzos deben ser dirigidos a man-
tenerlos sanos, fundamentalmente con medidas de auto-
cuidado. Mientras el niño es pequeño, y hasta los 6,5 a 7
años, el cuidado de los dientes es responsabilidad de los
padres. El niño será capaz de hacerlo por sí mismo en
forma progresiva si se fomentan regularmente los hábi-
tos de autocuidado búcal en la familia. Los pilares en los
que se apoya la prevención son: Óptima higienización
bucal - Prudencia en el consumo de alimentos azucara-
dos - Uso racional de flúor y sellantes - Consulta odon-
tológica precoz y periódica.
Higiene bucal
En los niños pequeños, consiste fundm-ilentalmente en
un buen cepillado, el cual se inicia cuando salen los pri-
meros dientes. Al principio, sólo se hará como si se tra-
tara de un juego, para que d niño se acostumbre a la sen-
Conceptos actualizados d1! odontología pediátrica. Manejo clínico y preventivo de las afecciones ele la salu_d oml
sación del cepillo en la boca. En el período de erupción,
un cepillado suave y oportuno de las encías le produce un
gratificante placer. El cepillado ~eb~ ser hecho_por ?na
persona adulta, entrenada en 1!1 tecmca, para ·ev.Jtar ne~­
gbs de dañar o ~ausar mol~s_t1as que hagan la mst~nc1a
uesagrauable. l'vhentras clmno no controle el r~tlejo de
deo-lución, el cepillado se hace sin pasta. A part1r de los
tre~ años, se agregarán los buches con una pequeña can-
tidad de agua. Constituyen un excelente ejercicio para lo-
grar una mayor eficiencia funcional de las mejillas, I9s
labios y la lengua y para aprender a controlar el refleJO
dos después de cada comida; si eso no es posible, al me-
nos el cepillado de la noche y de la mañana deben ser ri-
gurosos. Después de los seis años, el niño tiene habilidad
psicomotora corno para intentar cepillarse solo,,pe~o de-
be ser supervisado por un adulto. Una buena tecmca de
cepillado es la base de la prevención y de las medidas de
autocuidado. Cuando se usa pasta, sólo un mínimo delta-
maño de una lenteja es suficiente para obtener el efecto
deseado. Los dentífricos de adultos no están indicados en
los niños. Un buen cepillo para toda edad es de cabeza
pequeña, filamentos nailon suave con puntas redondea-
das y mango firme, para manejarlo con seguridad.
El hilo dental, si bien se puede usar en niños pequeños,
en aeneral se indica para niños mayores que puedan ma-
nej~ la técnica. El objetivo del hilo es eliminar la placa
bacteriana de los espacios interdentarios.
Prudencia en el consumo de alimentos azucarad.~s
El consumo frecuente y excesivo de azúcar se ha con-
vertido más en un hábito que en una necesidad alimenta-
ria. Como se conoce su potencial cariogénico, las reco-
mendaciones para racionalizar su consumo deben ser ca-
tegóricas. Es necesario revisar las pautas de alimentación
infantil. especialmente de lo~ lactantes, y buscar en con-
junto una alternativa alimentaria de menos riesgo para la
salud dental. ·
Uso racional de flúor y sellantes
FMor
Las investigaciones señalan que la presencia de canti-
dades adecuadas de flúor en la dieta diaria es indispensa-
ble para formar y mantener los huesos y los dientes en
buen estado. Es un elemento de amplia distribución en la
naturaleza: se lo encuentra en la t~erra. en el agua, en las
plantas, en los huesos y dientes de animales, aves y pe-
ces. Como cualquier otro nutriente. llega a nuestro orga-
nismo a través del agua y de algunos alimentos. Tod_as
las aguas naturales del planeta, excepto el agua de lluv1a.
contienen flúor en distintas concentraciones. según su
proveniencia. Las provenientes de fuentes subtcn·áneas
profundas pueden llegar a tener altas c~mcentraci?nes de
flúor: las que provienen de fuentes surudas especmlmcn-
te de lluvias o del derretimiento de nieves, pueden tener
concentraciones mínimas. Por esta razón. la concentra-
ción de tlúor natural en el agua es variable en diferentes
regiones del planeta. ·
. Informes de distintos países del mundo confirman una
menor prevalencia de caries atribuida al uso de tlúor. Es-
ta evidencia ha signilicado que la mayoría ?e
los traba-
jos relacionados con la prevención de canes se hayan
1513
abocado a encontrar algún tipo o forma de' usar el flúor.
En general, el flúor participa fortaleciendo el esmalte
dental en dos formas: vía sistémica, integrándose a la es-
tructura íntima del esmalte cuando se están formando las
coronas dentarias en el interior de los huesos (desde po-
co antes del nacimiento hasta los seis a siete años) y pos-
terionnente, cuando los dientes están en la boca, en for-
ma tópica, remineralizando la superficie del esmalte.
El efecto cariostátfco del flúor se atribuyó primera-
mente sólo a la mineralización y el fm1alecimiento de los
cristales del esmalte. Investigaciones posteriores recono-
cen que el ion flúor presente en la saliva actúa como un
inhibidor enzimático de la placa bacteriana e interfiere en
el proceso metabólico que genera ácidos a partir del azú-
car. Es más, su presencia permanente alrededor de los
dientes puede llegar hasta a inhibir el mecanismo de cap-
tación del azúcar por parte de los gérmenes de la placa
bacteriana, privándolos así del nutriente esencial para la
producción de ácidos.
Las autoridades de la OMS han recomendado que los
servicios de salud establezcan políticas e implementen
programas para usar el flúor como medida preventiva de
la caries dental. De acuerdo con la experiencia de más de
50 años, la incorporación de dosis adecuadas de flúor al
agua potable o a la sal de consumo humano es la medida
de mejor costo~benefido para dar cobertura masiva a una
población determinada. Para el caso de poblaciones que
no están cubiertas con algún programa masivo de fluora-
ción, existe la posibilidad de indicar individualmente el
uso de flúor, por vía sistémica o tópica. El uso sistémico
se reserva para la etapa de fom1ación dentaria, de los seis
meses hasta los seis o siete años. Las dosis se indican se-
aún la edad y el contenido de flúor en el agua potable de
ia localidad. Una dosis excesiva, ingerida por tiempo
prolongado durante el período de formación dentaria in-
traósea. puede provocar la alteración del esmalte conoci-
da como jluorosis o "esmalte moteado''. que se manifies-
ta clínicamente como manchas blancas difusas en algu-
nos dientes. muchas veces perceptibles sólo por el profe-
sional. Es necesario ser cautelosos con el uso de dentífri-
cos fluorurados en los niños menores de seis años, ya que
la ingesta frecuente, voluntaria o involuntaria, aun de pe-
queñas cantidades. podría causar una lluorosis.
La Academia Nortcmncricana de Odontopcdiatría ha
hecho conocer en 1994 la siguiente pauta para la suplc-
mentación de flúor sistémico en la etapa infantil. consi-
derando la edad del niño y la concentración de flúor en
el agua potable local:
CmwcJrtradtin tf,• jllíor <'11 t•/ti~IUI poiCI/1/t•
Edad <de 0.3 p¡>m 0.3 a 0.6p¡ml >dc0.6p¡uu
6 n1cses a 0.25 mgfdia o o
3 años
o
.la 6 años 05 mg/dia 0.25 mg/dia
6 ;¡ 16 a~os 1 mg/dia o_'i mg/dia o
No se justilicu la suplemcntación con llúor a lu madre
durante el embarazo y en el período de lactancia. Se ha
demostrado que la placenta sólo transfiere niveles trnza
de flúor a la snngre fetal. aun en madres que consumen
agua fluorurada o flúor suplementario. De la misma ma-
nera. en muestras de leche materna obtenidas en los pri-
meros seis meses de lactancia. sólo se han encontrado ni-
 Conceptos actualizados de odontología pediátrica. Manejo clínico y preventivo de las afeccion~ de la salud pral 1515
1514 Salud oral y afecciones relacionadas

7 meses
Fig. 243-4. A. Cronología de la erupción ~lno.Cenlml
veles mínimos de flúor, aún en madres que viven en
áreas con aguas fluoruradas. Se presume que la glándula
• El niño incursionafrecuellfemente su boca con las ma-
nos, con lo que incrementa la se~sorialidad bucal.
dentaria temporal. B. Cronología de la
r±)
l. :
erupción dentaria permanente. - - lnc. Lateral 9 meses 2mos"
mamaria, al igual que la placenta, posee un mecanismo • La sialorrea y la comezón de las encías son signos que
de control para la formulación exacta de este nutriente. preceden a la erupción dentaria. · 18 meses
Por la misma razón, durante los primeros seis meses, si
el niño se alimenta ele leche materna, no necesita suple-
• Alrededor de los seis meses empiezan a aparecer los
primeros dientes. Hay madurez funcional para iniciar
l ~"'"'""
( i } - - 1 .. Molar 14 meses (±) 3 meses
mento. el destete e incorporar la alimentación con cuchara. 1 .r 24 meses (±) 6 meses
__ _ _ -1----0.::--2° Molar
El uso tópico en forma de colutorios, dentífricos u otra
forma de aplicación clínica se indica en general a partir 1
de los seis años. Todos estos elementos contienen altas 7 a 12 meses 1
concentraciones de flúor, por lo que no deben ser ingeri- ---1. ---Í---®=-=--2° Molar 20 meses (:1:) 6 meses
dos. Por esa razón no es recomendable su uso en niños • Se extingue progresivamente la necesidad de succión.
que no controlan el reflejo de la deglución. Las aplica- • El niño lleva con frecuencia las manos y diversos ob- r 1
1
:r 1•rMolar 12 meses (:1:) 3 meses
ciones clínicas de flúor tópico se indican especialmente jetos a la boca; para morderlos y probar sensaciones. Canino 16 meses
en el período de recambio para reforzar el esmalte de los • El niño puede estar irritable por la erupción dentaria.
dientes permanentes recién erupcionados. Los dentífri- Le pican las encías. Puede tener febrículas. lnc. Láteral 7 meses
} (>)2 meoo•
cos fluorurados son una forma ideal de autofluoruración • Aliviar las molestias de erupción frotando las encías
tópica. con el nudillo del dedo antes de comer y dormir. lnc. Central 6 meses
• Los dientes erupcionan por pares homólogos, en una
secuencia más o menos regular. A
Sellan/es o Indicar alimentos (texturas y sabores), según erupción
. y madurez funcional. · ·
· El sellante es un barniz que se aplica sobre Ja superfi- • A los 12 meses puede beber líquido de un vaso sin de- 8 años
lnc. Central
cie masticatoria de los molares con el objeto de obturar rramarlo.
los puntos y fisuras que normalmente retienen placa bac- • Usar un vaso con boquilla: ayuda al cierre bucal y a lnc. Lateral
teriana. El procedimiento clínico es sencillo, rápido e in- · posicionar la lengua para la deglución somática .. 11 años
Canino
doloro. Es una medida de protección específica muy efi- • Evitar el uso indiscriminado del biberón y el chupete.
caz, especialmente para evitar caries en los molares de o Iniciar el cepillado cuando aparezcan los primeros
1•' Premolar 10 años (±) 9 meses
los 6 años. dientes. Debe ser una instancia agradable para el niño. 11 años
2° Premolar

PAUTA PARA LA EVALUACIÓN BUCODENTAL

• Cuando erupcionan los incisivos superiores, incluir el
cepillado en la rutina de higiene diaria.
• Cepillo pequeño, suave, sin pasta.
Mesial
Bucal
1erMolar .• 6 años
2° Molar 12 años
DEL NIÑO SANO Distal ----+'::::.l 3•rMolar 17-21 años
Al incorporarse la evaluación bucodental periódica del 1 a 2 años
niño en el examen pediátrico de rutina, es posible com- Lingual---_,.4:~....,.
a•rMolar 17-21 años
prometer a los padres a un trabajo conjunto para mante- • Observar la mineralización de los incisivos suptdiores
ner a sus hijos odontológicamente sanos. Desde el punto (línea neonatal). Distal ---4~
2°Molar 12 años
de vista clínico, permite valorar y evaluar la lactancia • Observar erupción de los primeros molares. Bucal ---......]¡~.':!)
1•rMolar 6 años
materna en relación con el desarrollo maxilofacial, evitar • Inicia la masticación bilateral. Puede masticar alimen- Mesial----'1
los hábitos disfuncionales de succión, impedir las altera- tos blandos. 2" Premolar 11 años
ciones morfa-funcionales del sistema estomatognático, • Eliminar el uso de biberón y chupete cuando está cer- 1or Premolar 10 años (±) 9 meses
cambiar los patrones de consumo de alimentos azucara- ca de los dos años.
dos y usar racionalmente las medidas de prevención y • Evitar el consumo frecuente de alimentos o jugos azu- Canino 10 años
protección específicas para evitar las caries. carados.
lnc. Lateral 71/2 años
La siguiente pauta resume algunas observaciones e in- • Indicar la técnica de la pajilla o sonda para medica- Interior
dicaciones que se considerarán de acuerdo con caracte- mentos en jarabe. lnc. Central 6 años
rísticas específicas del desarrollo maxilodentario en cier- • Cepillar bien los dientes y molares, al menos una vez
tas edades (lig. 243-4): al día, especialmente antes de dormir. 8
• Cepillo pequeño, suave, sin pasta.
• A los dos años, derivar para el primer examen odonto-
O a 3 meses pediátrico en el si!Ión dental. • Controlar la ingesta de azúcar entre las comidas. Acos-
• Indicar cepillado eficaz. hecho por un adulto, al menos
una vez al día. tumbrar al niño a beber agua pura.
" Los dientes de leche y los ·definitivos se están forman- No inducir la preferencia por el sabor dulce. .
do en el interior de los huesos maxilares. 3 a 5 años • Enseñar a hacer colutorios.
• Si el niño está calificado de riesgo. debe estar adscrito • El niño puede cepillarse solo. pero debe ser supervisa-
• El niño está dotado de habilidades sensorio-motoras
a un plan de prevención integral. do por !In adulto. . _
específicas para amamantarse (tríptico funcional). • Observar erupción de segundos molares. Cepillar en forma espectal los molares de los 6 anos.
• El amamantamiento es necesario para estimular el de- • Alrededor de los tres años se completa la dentición
temporal. de uno en uno.
sarrollo bucodental. • Cepillo pequeño, suave, con un mínimo de pasta nuo-
• El biberón y el chupete alteran los patrones funciona- • El niño está en condiciones de comer y masticar ali- 6 años
les del amamantamiento (disfunción motora oral). mentos enteros. rurada.
• Aparecen los primeros molares definitivos (de -los 6 Recomendar el sellado de lisuras para molares de los 6
• Evaluar las estructuras dentarias: calidad del esmalte,
hipoplasias, profundidad de fisuras. años), por detrás de los molares de leche. años.
4 a 6 meses • Evaluar funciones: respiración, deglución, cierre la- • Simultáneamente empie¡a el recambio en la zona ante-
rior. Desde los 6 meses hasta los 6 a 7 años, indicar el uso
bial, po~ición Ii.ngual en reposo y lenguaje. . de flúor sistémico según recomendaciones locales Y
• El amamantamiento todavía es necesario como estímu- '" Evaluactón general de la mordida (mordida abierta • Evaluación general de funciones y mordida. Enviar a
progénica, desviación lateral, distoposición). ' especialista en caso necesario. regionales.
lo para el desarrollo morfa-funcional.
 1516 Salud oral y afecciones relacionadas Fisura labial y p~Jatina 1517
7 a 10 años BIBLIOGRAFÍA

• Continúa el recambio dentario.
• Los molares de leche son reemplazados por los premo-
lares. · ge, University Press, 1991.
• Evalu:.1ci6n de las funciones: respiración, deglu..:ic5n,
cierre labial, postura corporal. · ·
• Evaluación general del tamaño óseo y dentario (rela-
ción dentomaxilar). ·
• Evaluar mordida (relación inter-maxilar).
• Evaluar hábitos de higiene bucal y de consumo de azúcar
• Cepillo pequeño, suave, con un mínimo de pasta fluo-
rurada.
• Incorporar el uso de seda dental:·
• Indicar flúor tópico adicional (además de dentífricos
fluorurados) en P.eríodos de recambio.
• A los 9 a 10 años s·e espera que el niño asuma el auto-
cuidado de su salud bucal.
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CAPÍTULO 244

Fisura labial y palatina Fig. 244-1. Inciden~ia de fisuras labiales en cl mundo (Tasa 1 por t.OOO RNV) .

. LUIS MONASTERIO

INTRODUCCIÓN
Las malfonnaciones craneofaciales figuran en el ter-
cer lugar dentro de las malformaciones mayores de más
frecuencia, y son alteraciones que repercuten seriamente
en el futuro del paciente y de sus familias. Éstas pueden
agruparse en dos categorías: dismorfias craneofaciales y
fisuras craneofaciales; ambas pueden presentarse combi-
nadas. La tabla 244-1 con·esponde a las malformaciones
congénitas más comunes (ECLAMC): la más frecuente
~le !as li~uras es. la lisura lab!al (FL) y/o palatina (FP); la
mcrdencta en chfercntes reg10nes del mundo se aprecia
en el planisferio de la lig. 244-1 y en la tabla 244-2. En
Chile. ésta se presenta en uno de cada 580 recién naci-
dos.
Los principales problemas que plantea el paciente fi-
surado se enumeran a continuación.
ALTERACIONES PSICOLÓGICAS
Afectan a los padres, quienes tienen sentimientos de la
más variada índole: ansiedad, culpabilidad, rechazo o so-
Tabla 244-1. Malformaciones cong,:niws mds i·omunes
(ECLAMC)
Ta.m par 10.000 R.N.
l\lalfurm:u:i<in de c~lrcmiúaúcs inferiores .3~50
C:1rdiup:uia cnng<inila
2.3.H:i
1\lalformacioncs crancnfao:ialcs
2.3.09
Síndromc de Down 17.85
l'olid<tctilia 1.3.15
brep_rotecció~, al r.~cién nacido. Es d~ primord_ial impor-
tancm la aceran oportuna del neonatologo hacia la fami-
lia, para explicar la naturaleza y el futuro de la enferme-
dad y establecer. la técnica de alimentación adecuada: pe-
cho materno o btberón. Se ha detectado que es poca la in-
formación brindada por los profesionales a las madres de
recién nacidos fisurados. Por otra parte, la grave altera-
ción estética puede ocasionar en el paciente un daño en
la e~fera psicosocial y dejar una importante secuela para
su vrda futura. . la cavidad bucal y la rinofaringe. El paladar fisurado de-
ALIMENTACIÓN
Es posible amamantar a un bebé con labio y paladar fi-
surados si éste no tiene otros problemas. Sin embargo, se
requerirá más paciencia y modificaciones en la técnica:
bebé sentado, presión sobre la aréola mamaria. dumción
prolongada h~sta 30', et~. Cuando la alimentación a pe-
cho no es postble. especmlmente en las fisuras palatinas
de amplia separación. es recomendable administrar leche
materna en un biberón flexible que se pueda exprimir y
con t~tina blanda con corte en forma de cruz, como se
aprecm en la figura 244-2. Por lo general, el recién naci-
do se adapta en pocos días a· la técnica empleada.
INFECCIONES FRECUENTES
DE LA VÍA AitREA SUPERIOR
Y OTITIS SEROSA (glue ear)
Esta última condición es consecuencia de la disfunción
de la trompa de Eustaquio, y se observa en pacientes por-
tadores de fisuras palatinas. que pueden detem1inar tin
grave daño auditivo futuro. Según observaciones de los ·
otorrinolaringólogos. cerca de un 80% de los niños con li-
sura palatina presenta otitis serosa reiteradas que. si no
son tratadas derivan de otitis media crónica y hasta en co-
lesteatoma del oído medio. Es práctica común en las fisu-
ras palatinas, y cuando el otorrinolaringólogo lo reco-
mienda, la instalación de tubos de ventilación timpánica.
ALTERACIONES DE LA FONACIÓN
Una de las funciones principales del velo del paladar
en la fonación es actuar como un esfínter dinámico en
conjunto con la faringe, regulando el paso de aire hacia
termina una grave disfunción al permitir el escape del ai-
re nasal. lo que se manifiesta por una voz nasalizada (ri-
nolalia) y alteraciones de los fonemas (dislalias). Si estas
alteraciones no son tratadas derivan en fijación de dicha
voz y. más aun. gestos y mímica compensatorios.
ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
Y DESARROLLO DEL ESQUELETO
MAXILOFACIAL
En el complejo maxilofacial se pueden desarrollar
graves anomalías que comprometerán la oclusión den-
Tabla 244-2. Incidencia de fisuras en elmw1do
Tasa por /.000 R N ¡·i1·~.1·
Mwulo r!mérica
Europa: 1.62 Américn del Norle: 1.61
Asia: 2,0 Celllmamérica: 0.86
Ática: 0,90 Sud:unérica: 1.50
América: IJ6
taria y la armonía del rostro. Esta situación pue-
de agravarse como consecuencia de la cirugía practi-
cada.
:\IALFORMACIONES ASOCIADAS
El 6% de los pacientes fisurados presenta síndromes
con fisura, y el 5%, fisuras acompañadas de otros sig-
nos malformativos (estudio de la Fundación Gantz de
3.488 pacientes). Mientras más grave y profunda sea la
fisura, mayor es la posibilidad de una malformación
asociada. Se ha observado que ésta puede afectar cual-
quier parte del organismo y ser de la índole nuís varia-
da. pero se localizan con mayor frecuencia en la cabe-
za y afectan las estructuras vecinas al labio; por ejem-
plo los ojos. el sistema esquelético, el SNC o el pabe-
llón auricular.
ETJOPATOGENIA
Una serie de factores determinan la aparición de esta
malfommción; entre ellos se puede mencionar con por-
centajes aproximados los siguientes: hereditario. 25%:
Sutlcmlt'rica
Brasil: l.O!J Argentina: 1.36
Colombi:1: 1.09 Ecu:1dor: 1~H
Paragu<~y: 1.12 Chile: 1.80
Venezuela: 1.13 Pcni: 2.08
Uruguay: 136 Bolh·ia: 254
 1518 Salud oral y afecciones relacionadas
e D
Fig. 244-2: _Cómo alim~ntar a un ~bé con paladar hendido. A. Tetina con corte en forma de cruz. B. Biberón exprimible. C. Posición entre el bra-
zo. D. Pos1c1ón a horcaJadas. (199.') ClefPalnte Foundation.
ambiental, 15%; multifactorial, 60%. Los factores am-
bi_entales comprobados que influyen durante el primer
tnmestre de embarazo son: hipervitaminosis A, antime-
tabolitos, corticoides, fenotiazínicos, antiinflamatorios
no esteroides, situaciones de estrés y tabaquismo. Sin
embargo, no es posible en la mayoría de los casos, em-
plear medidas preventivas efectivas. Se postula un me-
canismo de predisposición genética multifactorial en el
que interactúan factores ambientales no bien definidos.
Hasta la fecha, se han descrito más de doscientos cin-
cuenta síndromes diferentes. y cada uno de ellos pre-
senta .un modelo de herencia específico. La ayuda del
genettsta es de gran valor en estos pacientes. De igual
manera, es recomendable que este especialista examine
aquellos casos de fisurados que se repitan en una mis-
ma familia; llegado el caso. se recomendará un estudio
cromosómico completo y dictará el consejo genético.
que será de inestimable ayuda para los padres. En pare-
jas con un hijo fisurado hay una probabilidad del 4% de
que se repita la malformación en un nuevo hijo, porcen-
taje que aumenta al 9% si hay otro pariente próximo
afectado.
EMBRIOLOGÍA
En las etapas iniciales de la formación de la cara, el
centro·de las estructuras faciales es una depresión, lla-
mada estomodeo. En la cuarta semana, dicha depresión
se rodea de una serie de elevaciones. denominadas pro-
cesos o centros. Éstos son cinco: dos mandibulares que
se unen en la línea media y formarán la mandíbula y el
labio inferior; dos maxilares, más uno central o fronto-
n~sal, el cual se subdivide en frontonasal lateral y me-
dtal rodeando la placada nasal (fig. 244-3). La fusión
de estas estructuras que se han puesto en contacto es-
trecho se ·realiza por la infiltración del mesénquima en
un momento determinado del desarrollo (semana 11) Jo
cual da origen al labio superior y al paladar primario.
La falta de unión del proceso frontonasal lateral y ma-
xilar determinará la aparición de una fisura labial y su
gravedad será proporcional a la alteración de la fusión.
El paladar secundario está formado por excrecencias
laminares de la porción profunda de los procesos ma-
xilares. Estas crestas crecen al principio verticalmente
y luego se hacen horizontales; al mismo tiempo des-
ciende la lengua y finalmente, en la octava semana, las
porciones horizontales crecen hacia la línea media y se
fusionan entre sí, formando el paladar secundario, que
a la altura del foramen incisivo se une al paladar pri-
mario.
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL
Las fisuras labiopalatinas, de acuerdo con su em-
briología, se clasifican en cuatro grupos. Grupo 1: fisu-
ra del paladar anterior (primario) que comprende las fi-
suras localizadas por delante del foramen incisivo.
Grupo 2: fisura del paladar anterior y posterior (prima-
Fig. 244-3. Desarrollo embriológico de In cara.
rio y secundario). Grupo 3: fisura del paladar posterior
(secundario). Grupo 4: fisuras raras. En la tabla 244-3
se muestra la distribución de los tipos de fisura por
sexo.
FISURA LABIAL
La hendidura puede comprometer parcial o totalmente
el labio; puede haber desde casos leves (frustro) hasta fi-
suras completas del labio, con compromiso de la encía y
reborde alveolar del maxilar superior.
FISURA PALATINA
En el paladar distinguimos dos estructuras: el pala-
dar óseo, en la porción anterior, y el velo del paladar,
en la mitad posterior. y constituido por los músculos
velares. La fisura del velo interrumpe el anillo muscu-
lar palatofaríngeo. La fisura puede comprometer la to-
talidad del velo (3/3) o ser parcial (2/3 o 1/3). Especial
atención merece la fisura submucosa del velo, situa-
ción anatómica en la que no hay pérdida de continui-
dad de la mucosa pero Jos músculos velares presentan
falta de unión en la línea media. Esta alteración fre-
cuentemente se asocia a úvula bífida y tal vez sea la
causa de la voz nasalizada. Es habitual que esta malfor-
mación no se diagnostique en el período de recién na-
Tabla 244-3. Distribución de tipos de fisuras
Tmul Hombres Mujt•res
Labio aislado JO'ir 58% 42%
Paladar aislado 20'R: 37% 63%
Labio y paladar 70'k 60% 40%
Fisura labial y pal~tina 1519
cido. Los diferentes tipos de fisura se aprecian en la fi-
gura 244-4.
TRATAMIENTO
Dada la complejidad de la malformación, desde la
década de 1940 se postuló la necesidad de un equipo de
rehabilitación multidisciplinario, integrado de este mo-
do: 1) equipo médico. incluye al cirujano plástico. el
otorrinolaringólogo y el genetista; 2) equipo odontoló-
gico: formado por diferentes. disciplinas. en torno .d~l
odontopediatra y el ortodonc1sta; 3) eqUipo paramedJ-
co: constituido también por varios profesionales, entre
los cuales se destaca el fonoaudiólogo, el psicólogo, el
asistente social. la enfermera, el kinesiólogo, el psico-
pedagogo e incluso la cosmetóloga clínica y la agrupa-
ción de padres. Este equipo debe intervenir desde el tul-
cimiento del niño y actúa en forma interdisciplinaria.
según cronograma. en hts distintas etapas del creci-
miento y desarrollo para permitir una rehabilitación in-
tegral (física, psicológica y social).
Tratamiento quirúrgico
Las operaciones primarias son tres: cirugía del labio.
cirugía del velo y cirugía del paladar óseo. •
1. Opera~ión del labio. La ~dad ideal para su realiza-
ción son los tres meses, SI se trata de un lactante en
buenas condiciones generales y en estado nutritivo
satisfactorio. La piel no debe tener lesiones y no
debe haber afecciones de la vía respiratoria. Algu-
nos casos con afección bilateral deben ser deriva-
dos al especialista en !a primera se~ana de ~ida.
para iniciar la ortopedm preoperatona; es postble.
en casos que presentan gran separ~ción de los el_e-
mentos óseos, el uso de la ortopedm preoperatona,
mediante aparatos intrabucales fijos que moviliza-
 1520 Salud oral y afecciones relacionadas

A 8 A

~A···.;¿~;'
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·-~·_/··.

1
1

.e D

Fig. 244-6. Buenos resultados estéticos y funcionales luego del lratn·

miento quirúrgico.

·. rán. estrechando y alineando, la fisura (aparato de

Latham). Pam el cierre del labio, las técnicas m;ís
usadas son las de rotación y avance (Millard) y de
colgajos triangulares (Tennison y Nakajima) (fig.
E F 244-5). Las fisuras bilatéralcs se operan en un tiem-
D
po a los 3 meses de vida (se aconseja la técnica de
Millard).
2. Operación del paladar. No hay consenso general en

1 lo que se refiere a las técnicas y la edad ideal para

intervenir. Si se decide operar todo el paladar. se
puede realizar la intervención a partir de Jos doce
mcs~s. Hay escuelas que prefieren opcmr el paladar
en dos tiempos: el velo a Jos seis meses y paladar
duro a los dos o tres uños. Se supone que de esta
manera con la cirugía no se alterará mayormente el
. crecimiento del maxilar superior.

Lasoperaciones secundarias son aquellas que van a co-

rregir los defectos resultantes de las técnicas primarias.
los retoques del labio o de la nariz a edad preescolar y la
Fig. 2-t.t-1. Tipos de lisum. A. Fisur.t suhmucosa. B. Fisum de velo. C. Fbura \'clltpalarimt unilateral. D. Fisura labiopalatina bil:ucral. E. Fisura de Fig. 244-5. T<!cnicas pitra el cierre de la lisura labial unilateral. A y B. solución de problemas de fonación (insuficiencia velofa-
labio unil01tcral. F. Fisura de l:tbio bilateml. Técnica de ~lillard. C y D. Técnica de Tcnnison. ríngea). que se resuelve mediante las faring.oplastias (col-
 1522 Salud oral y afecciones relacionadas

gajo retrofaríngeo) y/o esfinteroplastia, en lo posible an- BIBLIOGRAFÍA PARTEXVll

tes de los seis años. Con las técnicas actuales de trata-
miento y la intervención deJ equipo de rehabilitación, reu-
nidos en un centro de atención, se pueden obtener resul-
tados altamente satisfactorios y lograr una completa reha-
bilitación estética y funcional (fig. 244-6 A a C).
El síndrome de Pierre Robin merece una especial men-
ción por la gravedad que reviste en el recién nacido. Des-
crito en 1923 por Pierre Robín, comprende una tríada clá-
sica: micrognatia, macroglosia y fisura del paladar. Estas
malformaciones determinan una retroposición de la lengua,
la retracción inspiratoria, cianosis y una gran dificultad pa-
ra la alimentación. Puede producirse J.a muerte por asfiXia
durante el período de recién nacido a causa del bloqueo de
la vía aérea por la ·lengua que queda: atrapada en la fisura,
lo que impide el paso del aire. El tratamiento inicial está ba-
sado en los cuidados de enfermería: tratamiento postura!
con posición decú~ito prono, aspiración de secreciones y
eventualmente alimentación por gavage o sonda nasogás-
trica (SNG) y si a pesar de estas medidas se presentan epi-
sodios espontáneos de cianosis, se opta como último recur-
so por l!i cirugía, que. consiste en fijar la lengua al labio in-
ferior. Ultimamente, es prometedor el tratamiento median-
te la distracción ósea .con fijador externo de la mandíbula.
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.• CAPÍTULO 245
Anatomía y fisiología del aparato digestivo
OSCAR BRUNSER
MAGDALENA ARA YA
JULIO ESPINOZA

INTRODUCCIÓN ha completado su desarrollo en el momento de nacer y

El aparato digestivo está adaptado para cumplir diver-
sas funciones: la más obvia es la digestión de los alimen-
tos, que simplifica la estructura de sus macromoléculas y
libera nutrientes más simples que posteriormente son ab-
sorbidos. En este proceso los alimentos pierden su iden-
tidad antigénica, por lo que puede considerarse que la
mucosa digestiva es una barrera frente a la entrada de an-
tígenos provenientes del medio externo. Las bacterias
(patógenas y no patógenas), los parásitos y los virus pue-
den considerarse como mosaicos complejos de antígenos
a los que el tubo digestivo impide la penetración al orga-
nismo, al tiempo que contribuye a neutralizar sus efectos
locales. Otras funciones del tubo digestivo, igualmente
significativas, son su participación en el metabolismo del
agua, los electrólitos y moléculas endógenas tales como
la seroalbúmina. A través del sistema enteroneuroendo-
crino, el tubo digestivo participa en la regulación de las
funciones del organismo. un aspecto que se ha comenza-
do a estudiar con más profundidad recientemente.
En este capítulo se revisarán algunos aspectos básicos
de su anatomía y fisiología que permiten comprender
mejor la fisiopatología gastrointestinal,la sintomatología
de las afecciones digestivas y las bases racionales de su
terapéutica. La información que se presentará se refiere
fundamentalmente al aparato digestivo maduro. Este no
dicha inmadurez modula algunas funciones y respuestas
durante los primeros meses de vida.
La arquitcctum del aparato digestivo sigue un esque-
ma analómico general: la superficie luminal eslá lapiza-
da por una mucosa ultamente diferenciada, cuya hislolo-
gía está relacionada con la función específica de cada
segmento. lnmcdiatamenle por fuera de la mucosa hay
una capa de tejido conectivo laxo por la que transcurren
vasos sanguíneos, vasos linfáticos y la inervación. Ro-
deando por fuera a la capa precedente hay dos capas de
fibras musculares lisas: la interna circular o de ·espirales
apretados y la externa longitudinal o de espiral con giros
muy amplios. Éstas forman periódicamente estructuras
funcionales especializadas que son los esfínteres (crico-
faríngeo, gastroesofágico, pilórico, válvula ileocecal y
anal). El.tubo digestivo cslá fijado a las estructuras cir-
cundantes por tejido conectivo laxo, en tanto que en al-
gunos segmentos del intestino delgado y del colon, el pe-
ritoneo permite cierta movilidad del órgano dentro de la
cavidad abdominal.
ESÓFAGO
En el adulto, es un órgano tubular de alrededor de 25
centímetros de longitud que conecta la faringe con el es-
 1524 Enfermedades del aparato digestivo
tómago. Su mucosa está formada por un epitelio plano,
pluriestratificado, no cornificado, bastante grueso (cerca
de 300 ¡.tm), que se asienta en un corion vascularizado,
con algunas glándulas mucosas y folículos linfáticos, es-
pecialmente cerca del cardias. La muscularis mucosae es
gruesa y está formada por tibras longitudinales. La sub-
mucosa también es gruesa (300 a 700 ~tm) y posee fibras
elásticas que permiten la distensión del órgano durante el
paso del bolo alimenticio y el rápido retorno a su estado
de reposo inmediatamente después. Las capas muscula-
res se disponen en una circular interna y una longitud ex-
terna. En la parte superior del órgano está el esfínter cri-
cofaríngeo formado principalmente. por fibras muscula-
res estriadas dispuestas en haces gruesos y oblicuos. La
contracción enérgica de la musculatura estriada faríngea
propele el bolo hacia los segmentos inferiores. Durante
este proceso, el esfínter cricofaríngeo y el gastroesofági-
co están relajados y su presión es mínima, en tanto que
su cierre es determinado por el retorno de la presión has-
ta el nivel de reposo, que es de aproximadamente 60 mm
de mercurio en el caso del esfínter cricofaríngeo y de 15
mm para el gastroesofágico. En el recién nacido, la pre-
sión de este último es baja o inexistente y aumenta con el
correr de las semanas. Desde el punto de vista funcional
el esófago presenta tres tipos de ondas de contracción: a)
las primarias, desencadenadas durante la deglución; b)
.las secundarias, estimuladas por la presencia de alimen-
to en el esófago, y e) las terciarias, espontáneas, no pro-
pulsivas, que rio guardan relación ni con la deglución ni
con la presencia de alimento. Estas últimas predominan
en el tercio inferior del esófago del lactante y se conside-
ran patológicas después de esta edad. Durante el primer
semestre de vida, la baja presión del esfínter gastroesofá-
gico y el predominio de la motilidad no propulsiva faci-
litan el reflujo gastroesofágico. Otros factores que influ-
yen en la aparición de reflujo en los primeros meses de
vida son el segmento esofágico intraabdominal corto o
inexistente, el paso vertical del esófago a través del redu-
cido espesor del diafragma, la ausencia del ángulo de
Hiss y por lo tanto de la válvula de Gumarov, y la debi-
lidad de las membranas frenoesofágicas.
ESTÓMAGO
El cardias marca el límite entre el esófago y el estóma-
go. Por el extremo distal el estó,mago se abre al intestino
delgado por el píloro. La mucosa gástrica está recubierta
por un epitelio cilíndrico monoestratilicado. A nivel del
cardias el epitelio se continúa con el estrato basal del epi-
telio estratificado del esófago.
La superficie mucosa del estómago presenta numero-
sas pequeñas depresiones, las fovéolas, en cuyo fondo
desembocan las glándulas gástricas. Hay alrededor de
3.5 millones de fovéolas en las qu~ se vacían unos 15 mi-
llones de glándulas. Topográficamente se distinguen tres
tipos de glándulas: a) las cardiales, que se extienden en
forma distal hasta unos cuatro centímetros de la unión
gastroesofágica; b) las pilóricas, que se extienden en los
últimos cuatro centímetros del vestíbulo pilórico hasta el
canal pilórico, y e) las gcíslricas, mal llamadas fúndicas,
distribuida~ en el cuerpo gástrico. Las dos primeras son
fundamentalmente mucosas. Las úttimas. además de las
células secretoras de mucus, incluyen a las que secretan
ácido clorhídrico y pepsina.
La mucosa g¡ístrica es más delgada en la zona cardial
que en el cuerpo gástrico, donde mide hasta 1,5 mm de
espesor. El cm·ion está muy vascularizado e incluye ade-
más linfocitos y folículos. li~fáticos. Alrededor de las
glándulas se disponen algunas fibras musculares lisas,
que pueden contribuir a la progresión de las secreciones
hacia el turnen gástrico. La submucosa tiene bandas co-
lágena:; gruesas, abundantes tibras elásticas, vasos san-
guíneos, linfáticos y plexos nerviosos submucosos. La
capa muscular es triple, con una capa interna oblicua, la
media circular y la externa longitudinal; la capa media se
engrosa en el píloro (esfínter pilórico). Entre las dos ca-
pas musculares más externas están los plexos rnientéri-
cos. Recubriendo por fuera al estómago está el pe1itoneo,
formado por una capa celular pavimentosa que se asien-
ta sobre la capa muscular lisa externa mediante tejido co-
nectivo.
El epitelio gástrico está formado por cuatro tipos de
células: mucosas superficiales, del cuello glandular,
oxínticas o parietales y principales o pépticas. Las célu-
las mucosas superficiales son columnares altas, con nú-
cleo basal y gránulos de mucina en su citoplasma apical;
si se extrae el mucus con técnicas histológicas corrientes,
el citoplasma adquiere aspecto espumoso. Las células del
cuello glandular están dispuestas en la parte superior de
las glándulas del fondo gástrico, cardiales y pilóricas y
son más bajas y basófilas que las anteriores. También
son productoras de mucina .
Las células parietales, productoras de ácido clorhídri-
co, son grandes, de forma piramidal y acidófilas; sobre-
salen de la pared de la glándula hacia el corion, lo que
determina su nombre. Se distribuyen .principalmente en
el cuello de las glándulas fúndicas y· pilóricas. Bajo el
microscopio electrónico se caracterizan por una invagi-
nación de la superficie apical que forma un sistema cana-
licular anfractuoso cuya superficie está aumentada por
microvellosidades. Su citoplasma contiene numerosas
mitocondrias. Durante la secreción de ácido clorhídrico
los canalículos apicales aumentan, probablemente por
fusión con túbulos citoplasmáticos. Su secreción es el
ácido clorhídrico, acerca de cuya formación existen va-
rias teorías. La disponibilidad de enlaces fosfato ricos en
energía y la glucólisis aeróbica serían factores importan-
tes en la secreción de ion hidrógeno, mientras que los io-
nes cloruro serían transportados activamente desde el
plasma sanguíneo. El ácido libre se formaría en la super-
ficie Juminal de las células y su secreción es estimulada
por mecanismos nerviosos vagnles: por la histamina. la
gastrina, el alcohol, la cafeína, la presencia de proteína
en ellumen, etc. Cuando se rompe el equilibrio entre los
mecanismos defensivos y la producción de ácido y pep-
sina y se agregan además factores agresivos, aparece la
enfem1edad péptica. En este proceso intervienen también
bacterias, como H. pylori, capaces de sobrevivir en el
ambiente gástrico.
Las células principales fonnan la porción basal de las
glándulas gástricas y son más numerosas cerca del car-
dias. Su secreción, el pepsinógeno aparece en forma de
gránulos que se sintetizan en el aparato de Golgi y en el
retículo endoplasmático rugoso, que está muy desarrolla-
do; el pepsinógeno, se transforma en pepsina por acción
del ácido clorhídrico. Es posible que las mismas células
secreten también renina y factor intrínseco. La digestión
de las proteínas en el lumen gástrico se inicia bajo el
efecto de la pepsina y el ácido clorhídrico. Las secrecio- ·
nes gástricas ejercen además, un poderoso efecto anti-
bacteriano que esteriliza al contenido gástrico y de esta
rorma protege a los segmentos más distales del tubo di-
gestivo.
Entre las células del epitelio gástrico hay un quinto ti-
po: las células del sistema neuroenteroendocrino, cuyos
gránulos precipitan el nitrato de plata amoniacal, por lo
que han sido llamadas argentafines. La disposición de los
gránulos entre el núcleo y la membrana basal y su mor-
fología bajo el microscopio electrónico indican que los
péptidos que sintetizan son secretados hacia los tejidos
circundantes y eventualmente a la circulación local y sis-
témica. En la secreción de estas células se ha identifica-
do la presencia de gas trina, secretina, serotonina, entero-
glucagón y somatostatina, que contribuyen a la regula-
ción de la actividad gástrica y a su integración dentro del
funcionamiento del aparato digestivo y del organismo.
Los procesos digestivos en ellumen gástrico revisten
especial importancia durante el período de recién nacido,
cuando además de la degradación de las proteínas se pro-
duce allí la acción de las lipasas lingual y gástrica y de la
amilasa salival, que actúan a pH neutro o moderadamen-
te ácido.
· Durante las primeras etapas de la digestión gástrica,
las ondas de contracción del órgano actúan contra el pí-
loro parcialmente cerrado, lo que pemlite la mezcla del
contenido y la emulsificación de las grasas.
El vaciamiento gástrico es un proceso delicadamente
controlado por diferentes mecanismos, algunos de ellos
de tipo neuroendocrino, como la acción de la gastrina y
los estímulos vagales que lo aceleran, y la acción de la
secretina, la colecistoquinina-pancreazimina y otros pép-
tidos hormonales que lo retardan. Otros mecanismos que
también intervienen en el vaciamiento son la diferencia
de presión entre el estómago y el duodeno, el diámetro
del canal pilóiico, el volumen ~el contenido, su osmola-
ridad y temperatura, la presencia de péptidos liberados
durante la digestión de proteínas, la grasa (que actúa re-
tardando), el tamaño y la consistencia de las partículas de
dicho contenido (se evacúa más rápido la fase líquida
que la sólida).
INTESTINO DELGADO
La superficie luminal del intestino se caracteriza por
solevantamientos transversales de 2 a 3 mm de ulto y 10
a 25 mm de largo llamados pliegues semilunares o vál-
vulas de Kcrkring, cuya linalidad probable es aumentar
la superficie absortiva y crear turbulencia del flujo del
contenido, fnvoreciendo de esta manera la mezcla de los
nutrientes y su absorción. Estos pliegues son más desa-
rrollados en el yeyuno que en el íleon. Al examen con lu-
pa las vellosidades intestinales aparecen como prolonga-
ciones digitiformes o foliadas formadas por pliegues de
la mucosa que aumentan en varios miles de veces la su-
perficie disponible para la absorción. La mucosa y la
submucosa están separadas por una delgada capa muscu-
lar. La submucosa está formada por tejido conectivo que
lleva los vasos sanguíneos que irrigan a la mucosa, los
linfáticos y los nervios del sistema autónomo representa~
do por los ganglios de los plexos de Meissncr. Por fuera
de la submucosa se encuentran dos capas musculares li-
sas: la interna circular y la externa longitudinal. A excep-
ción del duodeno que es retroperitoneal. todo el resto del
intestino delgado está revestido por el peritoneo.
La mucosa intestinal mide aproximadamente 1 mm de
espesor. Las vellosidades están formadas por un eje de
tejido conectivo revestido por el epitelio intestinal que
forma una lámina continua con el epitelio de las criptas
de Lieberkühn. Estas últimas representan el compartí-
Anatomía y fisiología del aparato di~estivo 1525
miento ger!fii!lal de las células absortivas ; las primeras
el cl?~lpartin:Iento madu:o, a cargo de la absorción y di-
gestmn termmal de nutnentes. En el epitelio intestinal,
además de las células absortivas epiteliales, existen otros
tipos celulares: las células caliciformes, las célulus del
aparato enlerocndocrino, las células de Pancth, las célu-
las c~veolad~s y las ~élulas con ribc:_te estriado en copa.
BaJo el microscopio de luz, las celulas absortivas ma-
duras de las vellosidades son prismáticas, de unos 25 ¡.tm
de alto y 8 ¡.tm de ancho. Sus núcleos son ovalados y dis-
puestos más o menos a la misma altura, lo que da al epi-
telio un aspecto muy regular; el citoplasma es finamente
granular y acidófilo. El epitelio está separado del corion
por una membrana basal delgada y refringente. Hacia el
lumen intestinal las células absortivas se caracterizan por
el repliegue de su membrana pancreática, lo que da ori-
gen al ribete estiiado, que bajo el microscopio de luz apa-
rece como una banda de aproximadamente 1 ~tm de es-
pesor.
Bajo el microscopio electrónico el ribete estriado está
formado por microvellosidades de longitud y diámetro
muy uniformes, de forma cilíndrica y coronadas por una
semiesfera, que aumentan aún más la superficie intesti-
nal disponible para la absorción. El espesor de su mem-
brana plasmática (105 nm) es mayor que el de las demás
membranas plasmáticas del organismo (que miden 80
nm). El mayor grosor en las microvellosidaaes probable-
mente refleja la gran cantidad de enzimas incluidas en su
espesor, las que forman parte del sistema digestivo y de
transporte del epitelio intestinal. Las microvellosidadcs
poseen un eje formado por filamentos de actina, que por
su parte distal se insertan en un espesamiento en la hoja
interna de la membrana plasmática del ápice de la micro-
vellosidad y por su parte proximal, se conectan con una
malla transversal fommda por filamentos de miosina que
se insertan en la zonula adhaerens del complejo de unión
intercelular (véase más adelante) y en una banda trans-
versal al mismo nivel (malla terminal). El haz de fila-
mentos de actina está conectado por puentes filamento-
sos (los brazos laterales) con la hoja interna de la mem-
brana plasmática del costado de las microvellosidades.
La rápida contracción de los filamentos de actina acorlll
las microvellosidades y produce una acci<Ín de bombeo
que contribuye a la absorcidn y el transporte de los nu-
trientes.
El citoplasma supranuclear está ocupado por mitocon-
drias, vesículas y canalículos de retículo endoplasm:.tko
liso y rugoso. y por el aparato de Golgi, en el que se oh-
servan partículas lipoproteicas y lipídicas. Hay adcmá:;
ribosomas aislados o en polisomas, y filamentos del ci-
toesqueleto aislados y en haces. Por debajo del núcleo. el
citoplasma está ocupado por numerosas mitocondrias re-
dondeadas y por retículo endoplasmático rugoso. lo que
da a esta región un aspecto similar al de las células que
sintetizan proteínas.
En la parte apical, las células están unidas entre sí por
un comP.Iejo de unión formado junto al lumen por la ~o·
nula ncchulens o unión impermeable en la que las hoJaS
externas de las membranas plasmáticas de las células
contiguas están fusionadas en forma lineal. seguida por
debajo por la ::.onu/a adlwerens o unión intcnncdia Y por
último, los desmosomas o maculae adhaac•ns. Otros
desmosomas están distribuidos irregularmente en las
membranas laterales de las células, y, además d~ fijar ca-
da célula a sus vecinas, contribuyen a distribu~r fuerzas
mecánicas a lo largo del epitelio. evitando lcsJOncs por
esfuerzo.
 1526 Enfermedades del aparato dig~tivo
Las células caliciformes se apoyan en la membrana
basal del epitelio por un pie delgado que contiene el nú-
cleo. La zona supranuclear está distendida por gránulos
de mucina, que es sintetizada en el aparato de Golgi. No
se sabe qué mecanismos controlan su vaciamiento, aun-
que existe evidencia experimental que indica qlic c~te
proceso puede estar relacionado con reacciones antíge-
no-anticuerpo en las vecindades de la superficie de la
mucosa.
El fondo de cada cripta está ocupado por diez a doce
células de Paneth. Son de forma piramidal y se caracteri-
zan por un retículo endoplasmático rugoso muy desarro-
llado y gránulos apicales que contienen abundante Iisozi-
ma, enzimas proteolíticas y cinc. Su función en el ser hu-
mano se desconoce pero en la rata tienen actividad fago-
citaria para bacterias y protozoos.
. . Las células caveoladas se caracterizan por miérovello-
Sidades gruesas, con un eje filamentoso también grueso,
que penetra profundamente al citoplasma hasta las cerca-
nías del núcleo. Entre las raíces de las microvellosidades
existen vesículas, las cavéolas, que le dan su nombre. Se
supone que estas células pueden servir de receptores pa-
ra cambios fisicoquímicos en ellumen intestinal. Las cé-
lu~as con ribete estriado en copa se distinguen porque las
m1crovellosidades de la zona central del ribete estriado
son más cortas que las de la periferia_, lo que le da al ri-.
f?ete estriado una superficie cóncava; tampoco se conoce
su función.
Las criptas de Lieberkühn tienen células epiteliales
más bajas que las vellosidades y sus microvellosidades
son cortas, ralas y con implantación irregular. El cito-
plasma tient ribosomas libres y pocas mitocondrias y el
aparato de Golgi está poco desarrollado. Las células del
tercio medio de las criptas están en activa división: las
nuevas células migran hacia las vellosidades donde
reemplazan a los elementos envejecidos que se descaman
por el ápice; en el ser humano el recambio del epitelio se
produce en aproximadamente cinco días. Las células que
permanecen en las criptas mantienen constante el tama-
ño del compartimiento germinativo. A diferencia de las
vellosidades, las células de las criptas no tienen capaci-
dad absortiva pero secretan en cambio cloruro y agua en
r~s~u:sta a la activación de su adenilciclasa o de su gua-
mdJicJclasa.
Dispersas tanto entre las células del epitelio del intes-
tino delgado y grueso se encuentran células aisladas con
los caracteres morfológicos típicos de las células endo-
crinas, que sintetizan moléculas capaces de ejercer pode-
rosos efectos hormonales y paracrinos. En su conjunto,
estos elementos aislados conforman el aparato entcroen-
docrino, o enteroneuroendocrino por su asociación estre-
cha con el sistema nervioso autónomo, y representan la
glándula de secreción interna más voluminosa del orga-
nismo. Sus secreciones incluyen péptidos tales como las
h?rmonas que regulan funciones del tubo digestivo (gas-
Lrma, secretina, colecistoquinina-pancreozimina, villi-
quinina, enteroglucagón, neurotensina, péptido YY. mo-
tilina, somatostatina, péptido vasomotor intestinaiiVIP],
péptido inhibidor gástrico {GIPj, etc.) y otras moléculas
fisiológicamente activas tales como serotonina, histami-
na: noradrcnalina, cte. Este conjunto de células, cuyos
granulos se tiñen con colorantes de plata amoniacal fue-
ron !!amadas enterocromafines, argcntafines o por la si-
gla mglesa APUD por Amine Producing Uptaking and
Decarboxilating.
_E_I corion dt; !a mucos~ es~á poblado por células plas-
nmtJcas. macrolagos. cosm6hlos y linfocitos en una ma-
triz de tejido conjuntivo reticular. Los linfocitos pueden
ser solitarios o agruparse en folículos subepiteliales, que
son más frecuentes en los segmentos distales del intesti-
no. A nivel del íleon estos folículos se agrupan para for-
mar unas 50 placas de Peyer en el recién nacido que au-
mentan a 250 en el adulto. Entre las células epiteliales de
la superficie de estos folículos se encuentran las células
M. ÉStas se caracterizan por un ribete poco desarrollado
y amplias escotaduras en su base, donde entran en con- ·
tacto íntimo con linfocitos, y por tener capacidad fagoci-
tarla para macromoléculas; su ribete estriado es poco de-
sarrollado. Participarían en el procesamiento de las mo-
léculas provenientes del lumen intestinal, las que son
presentadas a linfocitos vecinos o alojados en el bolsillo.
La estructura del intestino delgado está adaptada para··
una variedad de funciones: propulsión del contenido !u-
minal, digestión y absorción de nutrientes, mantenimien-
to de la inmunidad local, y control y regulación de la flo-
ra bacteriana residente. La propulsión del contenido se
realiza en forma lenta y pendular, lo que favorece su
mezcla con las enzimas secretadas en ellumen, la diges-
tión terminal y la absorción. La válvula ileocecal regula
el vaciamiento hacia el colon a la vez que sirve de barre-
ra para la flora residente del ciego. La integridad del apa-
rato digestivo es mantenida por la sobreposición de me-
canismos inespecíficos y específicos de protección. Es-
tos últimos actúan a través de respuestas inmunes frente
a antígenos presentes en el lumen. Para entender la di-
mensión de los factores involucrados, conviene recordar
que por su masa, el tubo digestivo es el órgano linfático
más grande del organismo. ·. ·
Los procesos inmunitarios a nivel de la mucosa intes-
tinal son mediados por mecanismos humorales, cuyo
efecto son los linfocitos B que se originan en la médula
ósea, y por mecanismos celulares a cargo de los linfoci-
tos T, cuya estirpe proviene del timo. La principal res-
puesta de tipo humoral es la producción de inmunoglo-
bulina A (lgA) por las células plasmáticas. La lgA se sin-
tetiza en forma monomérica y los plasmocitos conjugan
dos de dichos monómeros uniéndolos mediante el pépti-
do de unión o péptido J. El dímero de lgA así formado es
secretado al corion y difunde hasta llegar al contacto con
la membrana basolateral de los enterocitos, en la que es-
tá incorporado el receptor de inmunoglobulinas polimé-
ricas o componente secretorio (SC). El SC forma un
complejo con el dímero de lgA "enrollándose" alrededor
de él y permite su internalización al citoplasma del ente-
rocito y su tránsito hasta el ribete estriado a través del
cual difunde a su vez hacia ellumen intestinal. De mane-
ra que la superficie luminal del intestino está siempre
barnizada por IgA secretoria (sigA) la que, por tener cua-
tro sitios activos (dos por cada monómero) posee gran
capacidad para aglutinar bacterias y moléculas que son
arrastradas por el peristaltismo. El SC protege al dímero
de las enzimas proteolíticas de origen pancreático y bac-
teriano. La resistencia a la proteólisis es la ·razón por la
que los recién nacidos eliminan por las heces la sigA del
calostro, de la leche materna y. en la medida que comien-
zan a producirlas ellos mismos, la que sintetizan en res-
puesta a estímulos inmunológicos específicos. La canti-
dad de sigA que difunde allumen digestivo en 24 horas.
expresada por kilogramo de peso corporal, excede la
cantidad de lgG que sintetiza el resto del organismo. La
inmunoglobulina M (IgM) también es polimerizada por
las células plasmáticas que la sintetizan formando un
pentámero en que los elementos constituyentes están
unidos por péptidos J. Dicho pentámero difunde al co-
rion y es transportado a través del epitelio intestinal por
un mecanismo igual al de la IgA. La IgG, en cambio, di-
funde pash·amente a través del epitelio por la vía parace-
Iular. La proporción de células productoras de IgA, JgM
e IgG en el corion del intestino es 20:3.1, respectivamen-
te. Esto quiere decir que en la secreción intestinal predo-
mina de manera considerable la lgA.
En las respuestas celulares, además de los linfocitos T
participan otras células tales como los macrófagos y los
fibroblastos. Los eosinófilos se encargarían de neutrali-
zar las cantidades excesivas de complejos antígeno-anti-
cuerpos que se puedan formar en el curso de reacciones
inmunes.
Las reacciones de tipo inmunitario defensivo local es-
tán mediadas generalmente por reacciones de tipo humo-
ral, mientras que la activación de dichos mecanismos de-
fensivos y las respuestas de tipo celular a menudo se aso-
cian con reacciones de tolerancia y con patologías.
INTESTINO GRUESO
El intestino grueso comienza en la válvula ileocecal y
se extiende hasta la línea pectinata en el conducto anal.
Está formado por el ciego (con el apéndice vermiforme)
y los segmentos ascendente, tr~nsverso y descendente
del colon, el sigmoides y el recto, que termina en el ano.
La mucosa del intestino grueso carece de vellosidades.
Las criptas de la mucosa del intestino grueso son rectas,
sin ramificaciones y miden aproximadamente 0,5 mm
de profundidad. El epitelio de la superficie y las criptas
están formados por células caliciformes y columnares,
con predominio creciente de las primeras en los segmen-
tos más distales. En la profundidad de las criptas hay cé-
lulas. del sistema enteroneuroendocrino (enterocromafi-
nes), y en el fondo mismo algunas células de Paneth. En
el tercio de las criptas se observan numerosas mitosis,
evidencia de la rápida renovación del epitelio, que tam-
bién ocurre en unos cinco días. Las células columnares
se caracterizan por el ribete estriado poco desarrollado,
ralo y con microvellosidades cortas. El corion es bastan-
te similar al del intestino delgado en cuanto a las células
que se observan. Por debajo de la membrana basal del
epitelio hay una acumulación de macrófagos, distingui-
bles por su tamaño y por las inclusiones que contiene su
citoplasma. Hay asimismo numerosos elementos de tipo
linfoide acumulados en folículos solitarios. Algunos de
éstos son muy voluminosos y llegan a penetrar a la sub-
mucosa, que está formada por tejido conectivo laxo, con
grandes vasos sanguíneos y linfáticos. Hay también
abundantes elementos ganglionares nerviosos y algunos
adipocitos.
La musculatura del colon y del ciego se caracteriza
porque su capa longitudinal externa no es laminar sino
que se dispone en tres bandas aproximadamente equidis-
tantes entre sí. En el espacio entre éstas, no existe la ca-
pa longitudinal o es muy delgada. Debido al tono de las
tenias, la pared del colon adopta la fom1a de saculacio-
ncs que se denominan haustras. A nivel del lumen, la
mucosa se pliega y forma pliegues semilunares (o pli-
cas). La disposición de las fibras musculares en capas
longitudinales y circulares permite que las haustras se
contraigan independientemente. La serosa que recubre el
colon es incompleta, ya que los segmentos ascendente y
descendente son retroperitoneales. La acumulación de te-
ji?o adiposo en la serosa da lugar a la formación de apén-
dices epiploicos. La estructura histológica del apéndice
Anatomía y fisiología del aparato digestivo 1527
es como una miniatura del colon, excepto que la muscu-
latura longitudinal no adopta la disposición en forma de
tenias y su epitelio es fundamentalmente secretor de mu-
cus. Posee numerosos folículos linfáticos que son más o
menos confluentes. El intestino grueso absorbe agua y
electrólitos. Es además una cámara de fem1entación en
donde las bacterias degradan moléculas no absorbidas
hasta compuestos más simples, parte de los cuales es ab-
sorbida y utilizada por el organismo (rescate colónico).
La inervación es simpática y parasimpática, con numero-
sas conexiones intraparietales que aseguran la coordina-
ción de la actividad refleja del órgano.
FISIOLOGÍA DE LA DIGESTIÓN
Y LA ABSORCIÓN
La absorción de los nutrientes ocurre a todo lo largo
del intestino delgado. Sin embargo, existe cierta diferen-
ciación topográfica y gradientes orales-aborales: lípidos,
proteínas e hidratos de carbono se absorben de preferen-
cia en el duodeno y segmentos proximales del yeyuno,
junto con el agua y los electrólitos. En cambio, el com-
plejo vitamina B 12-factor intrínseco se absorbe sólo en el
íleon terminal, óonde existen receptores específicos; Jos
ácidos biliares conjugados. también se absorben en el
mismo segmento. Estudios en sujetos con resecciones in-
testinales han demostrado que los segmentos más dista-
les del intestino delgado son capaces de asumir compen-
satoriamente las funciones de los proximales, pero que la
situación inversa no ocurre.
Digestión y absorción de lípidos
Los lípidos forman un grupo heterogéneo de compues-
tos cuya única característica común es ser solubles en
solventes orgánicos o en mezclas de ellos. Los lípidos
proporcionan 9,3 kcal por gramo comparadas con las
aproximadamente 4 kcal de los hidratos de carbono y las
proteínas. El98% de los lípidos de la dieta son triglicéri-
dos y el ni.vel de ingesta diaria varía según el grupo étni-
co entre el 20 y el 45% de la energía total de la dieta.
El organismo digiere y absorbe de manera eficiente los
lípidos ya que en condiciones nornu1les, un adulto excre-
ta por las heces de 1 a 3 g por día. indepcndicntemcntc
de aportes dietéticos entre Oy 250 g al día. Los recién na-
cidos y los prematuros excretan cantidades mayores, ya
que en ellos la digcstibilidnd de estos compuestos es del
85% o menos, comparada con el 93-97% en lactnntes
mayores de seis meses y en adultos.
En la discusión que sigue nos referiremos en forma ca-
si exclusiva a los triglicéridos, por lo que este término y
/ípidos se usarán indistintamente.
La digestión de los lípidos consiste en la transforma-
ción en el lumen intestinal de compuestos insolubles en
agua en otros hidromiscibles que pueden atravesar en
forma pasiva la membrana plasmática de las célulns ab-
sortivas. En el interior de las células, los triglicéridos son
resintetizados, conjugados con lipoprotcínas de muy ba-
j~ densidad (VLDL) y secretados como quilomicroncs al
espacio intercelular del epitelio. Desde aquí pasan ni co-
rion y a la circulación sistémica por la vía linfática. con
excepción de los de cadena mediana que utilizan la vía
portal. De manera que se puede distinguir en la diges_tión
de estas sustancias una fase luminal. una fase intracelu-
lar y una de transporte_ en la circulación.
 1528 Enfermedades del aparato digestivo
Fase luminal
Los lípidos de la dieta se mezclan en el estómago for-
mando una emulsión gruesa, estabilizada ROr los produc-
tos Jiberados por acción de lipasa lingual. Ésta es una en-
zima secretada por las glándulas de von Ebncr en la ba-
se de la lengua, cuyo pH óptimo es 3,5-6,0 y que actúa
con preferencia sobre Jas posiciones externas, 1 y 3, de
los triglicéridos con ácidos grasos de C6 a Cl8. Como
resultado de su acción se liberan con preferencia diglicé-
ridos, ácidos grasos libres y glicerol. La enzima es inhi-
bida por las sales biliares en concentraciones superiores
a 2,6 mmol.
a
El contenido gástrico se vacía razón de unos 2-5 mL
por minuto y sus lípidos modulan la descarga se secreti-
na y de colecístoquinina-pancreozimina. La primera esti-
mula la secreción pancreática de agua y bicarbonato y la
segunda la de las enzimas, a la vez que induce la contrac-
ción de la vesícula biliar, cuyo contenido se vacía en la
segunda porción del duodeno. Desde el punto de vista de
la absorción de lípidos, el componente más importante
ge la secreción biliar son los ácidos biliares conjugados.
Estos son derivados del colesterol que poseen dos o tres
grupos hidroxilos situados en un solo plano de la molé-
cula y cuyo grupo carboxilo está conjugado con taurina
o glicina. Como producto de la disposición de sus hidro-
xilos y la consiguiente distribución de Jas cargas eléctri-
cas, estas moléculas tienen una porción que es hidrofíli-
ca o polar, y otra Iipofílica (moléculas anfipáticas). En un
medio acuoso, las moléculas de ácidos biliares conjuga-
dos se agregan entre sí y al llegar a la concentración mi-
celar crítica forman micelas. La micela queda constitui-
da de tal manera que su exteriores polar, y por lo tanto
hidrosoluble, y su centro es lipofílico. En este último se
disuelven los productos de la digestión de los triglicéri-
dos que son liberados por la lipasa pancreática. Esta en-
. zima, cuyo peso molecular es 40.000 D, actúa solamente
en la superficie de las gotas de emulsión de triglicéridos
en agua (no actúa sobre los lípidos micelares). Para su
acción requiere la presencia de un cofactor peptídico, la
colipasa, y de calcio. Las sales biliares llevan el pH ópti-
mo de la enzima a 5,8-6,5 que es el dellumen duodenal.
Las sales biliares conjugadas nctivan en ellumen intesti-
nal la lipasa de la leche materna. La lipasa activada por
sales biliares actúa sobre las posiciones 1 y 3 de los tri-
glicéridos y no es inhibida por los productos liberados
durante la digestión (ácidos grasos, monoglicéridos o di-
glicéridos). Estos se incorporan a las micelas quedando
la cadena alifática disuelta en el núcleo lipofílico de di-
chas partículas, en tanto que los hidroxilos de los 2-mo-
noglicétidos o el carboxilo de los ¡ícidos grasos permane-
cen expuestos al medio acuoso. Las micclas en cuyo nú-
cleo lipofílico se encuentran disueltos los productos de
digestión de los lípidos, se denominan micelas expandi-
das. Otras enzimas pancreáticas que intervienen en la di-
gestión de los lípidos son la estcrasa y la fosfolipasa.
Las micelas expandidas atraviesan la capa de agua no
agitada y se ponen en contacto con la membrana plasmá-
tica de las células intestinales. Allí se produce la difusión
pasiva de los productos de digestión de los triglicéridos
que penetran al citoplasma. El pnpcl que desempeñan las
sales biliares conjugadas en este proceso no se conoce.
Se ha postulado que podría inducir un aumento localiza-
do de la penneabilidad de la membrana (formación de un
poro o canal), unirse a alguna proteína de la membrana
para formar un transportador (carrier) específico, servir
de vehículo hasta el interior de la céluln (posibilidad que
parece bastante dudosa) o proporcionar una zona con un
gradiente considerable de ·los productos transportados
hacia el interior de la célula.
Fase celular y de transporte
Dentro de la célula, los productos de la digestión de
los triglicéridos son transportados al retículo endoplas-
mático liso, por una proteína soluble específica, similar a
la proteína Z del hígado. En el retículo endoplasmático
se produce rápidamente la resíntesis de los triglicéridos
por acción de la tioquinasa, que requiere ATP y magne-
sio. El producto final de este proceso es un triglicérido
neutro que aparece en forma de gotas en las cisternas del
retículo endoplasmático y en el aparato de Golgi. En la
resíntesis de los triglicéridos participan también ácidos
grasos y glicerol endógenos. El aparato de Golgi sinteti-
za Jipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y las con-
juga con los triglicéridos para formar quilomicrones, par-
tículas cuyo diámetro es de aproximadamente 0,1 ~tm y
que salen al espacio interepitelial por exocitosis. Desde
aquí atraviesan la lámina basal del epitelio, pasan al co-
rion y penetran a los vasos linfáticos.
Digestión y absorción de proteínas
Las proteínas están formadas por cadenas más o me-
nos largas de aminoácidos unidos pqr enlaces peptídicos.
Su digestión tiene dos fases: 11 una fase Juminal, inicial,
a cargo de enzimas gástricas ;¡ pancreáticas y 2) la fase
digestiva terminal a cargo de peptidasas del ribete estria-
do y del citoplasma que las degradan hasta aminoácidos.
La digestión es eficiente desde el nacimiento a pesar de
la limitación relativa de la función pancreática...
Fase Iuminal
Se inicia en el estómago por acción de la pepsina, que
es secretada en forma inactiva por las células principales
y mucosas del cuello de las glándulas gástricas, y por al-
gunas células de las glándulas pilóricas y de Brunner. El
pepsinógeno tiene un peso molecular de 42.500 D y en
presencia de ¡ícido clorhídrico se convierte en In enzima
activa, cuyo peso molecular es 35.000. Esta conversión
es mediada en principio por el ¿ícido clorhídrico y conti-
núa después en forma autocatalítica. La pepsina no es
una especie molecular única sino un grupo heterogéneo
de ocho isoenzimas que se pueden distinguir por méto-
dos químicos e inmunológicos.
La pepsina es una endopeptidasa y libera péptidos que ·
al ingresar al duodeno estimulan la secreción de colecis-
toquinina. Las enzimas proteolíticas pancreáticas son
sintetizadas por las células acinares; se secretan como
procnzimas inactivas y en circunstancias normales se ac-
tivan solamente en cllmnen intestinal. El tripsinógcno es
activado inicialmente a tripsina por la enteropeptidasa.
llamada también enteroquinasa, que sólo tiene actividad
para esta procnzima. Por un proceso autocatalítico, la
tripsina así formada activa al resto del tripsinógcno y a
las demás proenzimas proteolíticas. Como resultado, el
quimotripsinógeno resulta activado a quimotripsina, la
procarboxipeptidasa A a carboxipeptidasa A. la procar-
boxipeptidasa B a carboxipeptidasa B y la proelastasa a
elastasa.
En la digestión de una proteína, el proceso se inicia
por acción de la pepsina del estómago que actúa hacia el
terminal amínico de un aminoácido aromático. En el lu-
men intestinal el proceso lo continúan la tripsina y la qui-
motripsina: la primera ataca las uniones peptídicas de los
terminales carboxílicos de la lisina y la arginina y estos
aminoácidos dibásicos terminales son rápidamente hi-
drolisados a su vez y liberados por la carboxipeptidasa B.
La quimotripsina actúa a partir del terminal carboxílico
de la tirosina y la fenilalanina y estos aminoácidos son, a
su vez, separados de la cadena peptídica por la carboxi-
peptidasa A. La elastasa hidrolisa la cadena peptídica a
nivel de los aminoácidos alifáticos.
Fase digestiva terminal
El resultado final de esta acción enzimática es una
mezcla heterogénea de aminoácidos, dipéptidos, tripépti-
dos, tetrapéptidos y polipéptidos. Los aminoácidos son
absorbidos en fonna activa por transportadores específi-
cos que requieren la presencia de sodio. Habría 14 de es-
tos transportadores para distintas mezclas de aminoáci-
dos. Para ser transportada activamente, la molécula de
los aminoácidos debe cumplir ciertos requisitos: confi-
guración L del carboxilo, grupo amino unido al·carbono
alfa y un radical, que puede ser hidrógeno, o una cadena
recta, aromática o ramificada.
R después de los 18 meses de edad. En los primeros meses
1 de vida el páncreas evidencia considerable capacidad de
NH 2 -C-H a
1 creciones enzimáticas frente al nutriente correspondiente
O=C-OH
Los péptidos fonnados por más de cuatro aminoácidos
son hidrolisados por peptidasas del ribete estriado mien-
tras que los fonnados por dos o tres aminoácidos son hi-
drolisados por enzimas citosólicas. Entre los primeros se
encuentran las aminooligopeptidasas, la aminopeptidasa
A, las dipeptidasas I y III, la dipeptidilaminopeptidasa
IV. la gammaglutamiltranspcptidasa y la folato conjuga-
sa. Entre las segundas se encuentran la dipeptidasa. la
aminotripcptidasa y la prolindipcptidasa. La presencia de
peptidasas en la membrana plasmática y en el citosol ex-
plica por qué en cuadros metabólicos como la cistinuria
o la enfenncdnd de Hartnup, en los que existe un defec-
to del transportador de dichos aminoácidos esenciales,
no hay alteraciones globales del metabolismo nitrogena-
do ya que los aminoácidos penetran a la célula epitelial
como péptidos.
Digestión y absorción de hidratos de carbono
Los hidratos de carbono son la principal fuenlc de
energía de la dieta. Están constituidos por polisacáridos
(almidones y glucógeno), disacáridos (sacarosa, maltosa,
lactosa y trahalosa) y monosacáridos (glucosa y fructo-
sa). Un grupo de hidratos de carbono no es digerible por
las enzimas del tracto gastrointestinal del hombre y cons-
tituye una parte importante de la fibra dietaría, aspecto
que no es objeto de esta revisión. En la fibra están inclui-
dos también algunos oligosacáridos como la rafinosa y la
estaquiosa y polisacáridos que no son de configuración
alfa, y se incluyen también disacáridos como la lactulo-
sa, que es un disacárido.
Anatomía y fisiología del aparato ;digestivo 1529
El almidón es el principal componen'te del arroz, del
maíz, del trigo y de la papa. Desde el punto de vista quí-
mico es un polímero lineal formado por moléculas de
glucosa unidas por enlaces alfa-1-4. La configuración al-
fa pennite que sea digerido por el aparato enzimático del
intestino y el páncreas humanos, a diferencia de los polí-
meros con enlaces de configuración beta, como la celu-
losa, que es indigerible. La amilopectina es una forma de
almidón en la que a su estructura química se agr~gan
uniones alfa-1-6, que dan origen a ramificaciones. Estas
ocurren en alrededor del 5% del total de uniones gluco-
sa-glucosa; en el glucógeno, el 8% de las uniones es de
tipo alfa-1-6.
La digestión de los almidones se inicia por acción de la
amilasa salival y posterionnente de la pancreática, que hi-
drolisan los enlaces alfa-l-4. Estas enzimas no actúan so-
bre los enlaces alfa-1-6. Como productos de esta diges-
tión resultan maltosas (2 moléculas de glucosa con unión
alfa-1-4), triosas (tres glucosas con unión alfa-1-4) y dex-
trinas límites (dos o más glucosas alfa-l-4 unidas a una o
más moléculas de glucosa unidas por un enlace alfa-I-6).
En el adulto, la amilasa pancreática es la enzima que
se produce en mayor volumen y que interviene en la di-
gestión de los almidones; en el recién nacido, cuyo pán-
creas es inmaduro, la amilasa salival adquiere particular
relevancia. También contribuye a la digestión de los al-
midones la amilasa de la leche materna: El páncreas del
niño alcanza niveles de secreción enzimática, de agua,
electrólitos y bicarbonato comparables a los del adulto
adaptación, que se manifiesta por el aumento de las se-
(p. ej., incremento de la amilasa frente a la ingestión de
almidones y de la lipasa frente a los lípidos o las proteí-
nas). La capacidad del lactante menor para digerir canti-
dades progresivamente mayores de almidón (mucílago .
papillas, etc.) depende de esta respuesta.
La digestión de la maltosa, las maltotriosas y las dex-
trinas límites, así como de la sacarosa y lactosa, ocurre
por acción de las disacaridasas que forman parte de la
membrana plasmática del cnterocito. Ellas son: a) la lac-
tasa que desdobla la lactosa a glucosa y galactosa; b) las
maltnsas (por lo menos tres), que desdoblan la molécula
de maltosa en las correspondientes moléculas de gluco-
sa; e) la sacarasa-isonmltasa, un complejo cnzimático
con dos sitios activos: uno que desdobla a las multosas-
dcxtrinas a glucosa y otro que hidrolisa la sacarosa a glu-
cosa y fruc!Osa, y d) la trehalasa, que desdobla a la treha-
losa de los hongos comestibles hasta glucosa.
Las disacaridasas están presente en mayor conccmm-
ción en los segmentos proximales del intestino delgado
y, con excepción de la lactosa, se adaptan a la concentra-
ción del sustrato (glucosa, maltosa, fructosa y sacarosa,
entre otras) en ellumen intestinal. De esta manera, dictas
ricas en hidratos de carbono aumentan la actividad enzi-
m<ítica del enterocito después. de tres a cinco días. Este
inteníalo corresponde al tiempo que demoran las células
de la mucosa intestinal en renovarse. El mensaje que es-
timula esta mayor producción enzimática actúa en la
cripta. La producción rmíxima de enzimas ocurre cuando
el enterocito alcanza su plena madurez, en la parte media
de las vellosidades intestinales. La síntesis y degradación
de estas enzimas es un proceso muy activo, ya que su vi-
da media es de pocas horas. La presencia del sustrato y
sus productos parece disininuir a su vez la degradación
de la sacarasa y las mal tasas (protección de la enzima por
 1530 Enfermedades del aparato digestivo
el sustrato); por su parte, la presencia de los productos de
hidrólisis inhibe la actividad enzimática. De esta manera,
la concentración de estos productos excede la capacidad
del sistema para transportarlos al interior de las células.
Las disacaridasas son controladas también por los corti-
coides suprarrenales y la tiroxina. En el yeyuno de la ra-
ta lactante, la actividad disacaridásica aparece en forma
temprana (dentro de la primera quincena de vida) al ad-
ministrar cortisona durante la primera semana. Por lo
tanto, el eje hipotálamo-hipofisario parece controlar la
aparición de la sacarasa y de las maltasas. En el ser hu-
mano la actividad de la sacarasa y las maltasas está pre-
sente desde el primer trimestre de vJda embrionaria en
tanto que la lactasa aparece al término del embarazo, de
manera que. es posible que haya deficiencia temporal de
esta enzima, con grados variables de intolerancia en los
recién nacidos, especialmente en los prematuros. Algu-
nos fármacos, tales como las drogas antitumorales, dis-
minuyen la producción de disacaridasas.
Como la actividad de la disacaridasas produce sustra-
to en concentraciones que exceden la capacidad de trans-
porte hacia el interior de las células, los monosacáridos
tienden a ser absorbidos en segmentos más distales. Los
productos finales de la digestión de los hidratos de car-
bono son la glucosa, la galactosa y la fructosa: la prime-
ra es la más importante en términos cuantitativos. Para la
absorción de glucosa y de galactosa existe un transporta-
dor específico acoplado a un proceso activo que requiere
gasto de energía; de acuerdo con la teoría de Crane, el
transportador (que sería una proteína) necesita la presen-
cia de sodio en ellumen intestinal para incorporar la glu-
cosa y Ja galactosa. Probablemente la unión de la gluco-
sa y el sodio al transportador induce en éste un cambio
alostérico o la formación de un poro o canal, por el cual
la glucosa y el sodio pasan desde la superficie luminal al
citoplasma. La concentración citoplasmática de sodio en
el enterocito se mantiene baja comparada con el medio
interno y el espacio intersticial por acción de la bomba de
sodio, ubicada en la membrana plasmática basal y late-
ral. La bomba de sodio extrae el sodio desde el citoplas-
ma al espacio intercelular, para lo que requiere energía
CAPÍTULO 246
Tecnología de apoyo y procedimientos
diagnósticos en gastroenterología pediátrica
PAUL R. HARRIS
En el curso de las dos últimas décadas, el campo de la
gastroenterología pcdiátrica ha evolucionado desde ser
una subespecialidad relativamente oscura hasta conver-
tirse en un componente esencial de cada programa pediá-
trico académico a través del mundo, así como del diario
rodaje de policlínicos y hospitales. Inicialmente, los pe-
diatras.se entrenaron en programas de adultos y más tar-
de des~iTollaron sus propios programas 9e entrenamien-
to. aplicando al comienzo lo que habían aprendido de los
pacientes adultos, en los niños. y luego enfocándose en
liberada por la hidrólisis de ATP por la ATPasa Na+-K-
dependiente. El sistema de transporte activo en el ribete
estriado tiene capacidad de transportar glucosa y galacto-
sa incluso cuando su concentración luminal es más baja
que en el citoplasma (transporte contra gradiente). Como
comparten el mismo mecanismo de transpmte a través de
la membrana, la glucosa y la galactosa compiten entre sí.
La fructosa, en cambio, usa un transportador específico
distinto, que por no requerir sodio no necesitan gastar
energía {transporte facilitado).
El paso de la glucosa, galactosa y fructosa hacia los
capilares y la circulación portal es altamente eficiente. Se
efectúa por difusión pasiva o mediante transportadores
ubicados en la membrana baso.celular que serían más efi-
cientes que los de la membrana plasmática de las micro-
vellosidades. El mecanismo de transporte activo de glu-
cosa ligado al sodio se conserva intacto en la diarrea agu-
da y constituye la base fisiológica del tratamiento oral de
esta enfermedad con soluciones que además de glucosa
incluyen electrólitos. De esta manera, un conocimiento
de fisiología básica ha transformado la terapia, evolución
y pronóstico de una de las patologías infecciosas más fre-
cuentes en el mundo.
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{Supl.):l51-156.
aquello que es único y característico del tracto gastroin-
testinal y de los sistema~ hepatobiliar y pancreático en la
salud y la enfennedad. Esta fue la base de la subespecia-
lidad, que en la actualidad ha crecido hasta establecerse
como un campo bien definido en la medicina. Un factor
importante que contribuyó a este explosivo desarrollo
fue la introducción de técnicas diagnósticas y terapéuti-
cas. El desarrollo de instrumentos y técnicas para evaluar
el tracto gastrointestinal y hepatobiliar en niños ha mejo-
rado considerablemente nuestra comprensión de las en-
Tecnología de apoyo y procedimientos diagnósticos en gastroenterología pediptrica
fermedades y la aproximación a su tratamiento. La varie-
dad y la complejidad de estas técnicas ha requerido el es-
tablecimiento de Unidades de Procedimientos, donde el
foco primario es crear un ambiente en el que las necesi-
dades del niño puedan ser cumplidas en forma segura,
eficiente, custo-efectiva, e individualizada para la edad y
la patología particular del niño. Los procedimientos bá-
sicos en una Unidad de Procedimientos incluyen endos-
copia diagnóstica y terapéutica del tracto gastrointestinal
superior, sigmoidoscopia flexible, colonoscopia diagnós-
tica y terapéutica, biopsia rectal por succión, biopsia he-
pática percutánea, biopsia intestinal perora!, estudios de
pH, estudios de hidrógeno espirado y estudios manomé-
tricos. La variedad y el número de procedimientos que se
realicen en una Unidad de Procedimientos de Gastroen-
terologfa Pediátrica en un hospital terciario dependerán
de condiciones locales, como perfil de morbilidad de la
población atendida, volumen de la población asignada y
acceso de pacientes desde otros centros de salud de me-
nor o igual complejidad ..
Este capítulo se enfocará en las técnicas y procedi-
mientos mencionados, con especial atención a las indica-
ciones de solicitud de estos exámenes por parte del mé-
dico y del pediatra general, así como de su interpretación
y sus limitaciones. Es necesario destacar que una parte
significativa del desarrollo de la gastroenterología pediá-
trica, como subespecialidad, se ha basado sobre el desa-
rrollo paralelo y complementario de múltiples especiali-
dades de apoyo diagnóstico. Cabe mencionar especial-
mente el aporte de la radiología, con radiografía simple y
de contraste del tubo digestivo, .j¡l ultrasonqgrafía, la to-
mografía computarizada, la resonancia magnética, la an-
giografía, los estudios centellográficos y más reciente-
mente, la radiología intervencionista. Finalmente, las
pruebas de laboratorio, en especial ciertos estudios bio-
químicos enfocados en el estudio del hígado y el tracto
gastrointestinal, los estudios hematológicos ·y los micro-
biológicos constituyen todos un área en importante ex-
pansión, al igual que el desarrollo de las técnicas histo-
patológicas, que son un requisito complementario esen-
cial en el diagnóstico de las afecciones del tubo digesti-
vo y el hígado. Una revisión de estas últimas está fuera
del alcance de este capítulo y podrá ser encontrada en
textos de la subespecialidad.
ENDOSCOPIA
De las muchas técnicas que pueden aportar informa-
ción relevante al clínico, la endoscopia ha llegado a ser
esencial y es hoy una de las herramientas usadas con más
frecuencia en gastroenterología pediátrica para el diag-
nóstico y el tratamiento de una variedad de enfermeda-
des. En manos de un endoscopista pediátrico, estas técni-
cas no sólo optimizan y amplían el estudio diagnóstico
sino que también pueden ser efectuadas en forma segura
para el niño. Desde la introducción del endoscopio nexi-
ble en la década de 1970. la endoscopia ha llegado a ser
un procedimiento bien establecido para el diagnóstico y
el tratamiento de ciertas enfem1edadcs del .tracto gas-
trointestinal alto y bajo. Los instrumentos se han ido re-
duciendo en tamaño en forma gradual y sus sistemas óp-
ticos se han perfeccionado progresivamente, lo que ha
hecho que los endoscopios sean más accesibles para la
población pediátrica. Durante la última década. los ins-
trumentos diseñados especialmente para niños pequeños
han hecho de la endoscopia una técnica segura y efecti-
1531
.
va, incluso para lactantes menores. En la actualidad exis-
te una gran variedad de instrumentos fl~xibles que han
desplazado en casi todos los campos a los instrumentos
rígidos, especialmente traumáticos en los niños y los
adolescentes. Los instrumentos disponibles pueden ser
divididos en dos grupos: endoscopios de fibra óptica o
convencionales y videoendoscopios. En los primeros, la
luz es transmitida por fibra óptica y la imagen es vista di-
rectamente en la pieza central del endoscopio por el ojo
del endoscopista. El instrumento requiere de una fuente
de poder para emitir la luz y es posible adaptarlo para
proyectar la imagen en un monitor externo. Los videoen-
doscopios contienen una minicámara de video en el ex-
tremo distal del endoscopio, requieren de un microproce-
sador para recrear la imagen en un ·monitor externo y
proporcionan una calidad de imagen superior que los ins-
trumentos convencionales. Ambos tipos de instrumentos
en sus versiones pediátricas son igualmente flexibles y
están disponibles en diferentes longitudes (desde 63 a
170 cm) y en diferentes diámetros (desde5,3 a 13,3 mm).
La mayoría de ellos tienen 3 canales: uno para la emisión
de la luz, otro para la aspiración de líquidos y la insufla-
ción con aire y un tercero para succión de líquidos y otras
secreciones. Este último canal es de suma importancia y
el que en último término determina las posibilidades te-
rapéuticas del endoscopio, al permitir la introducción de
diversos instrumentos, como agujas de escleroterapia,
fórceps de biopsia, lazos de polipectomías, pinzas de
captura de cuerpos extraños, etc. Con la aparición de
nuevas compañías en el rubro, el diseño de los endosco-
pios constituye un área de crecimiento explosivo en
constante renovación; el área de más reciente innovación
--
es el uso de instrumentos manométricos o sonográficos
incorporados a los endoscopios. Otros avances importan-
tes se han extendido al área de desinfección de endosco-
pios, descripción y terminología de los hallazgos ma-
croscópicos y sedación durante endoscopias en niños.
Endoscopia del tracto gastrointestinal alto
La instrumentación aislada del esófago (esofagosco-
pia) se practica en forma limitada en algunos casos de re-
moción de un cuerpo extraño, seguimiento de lesiones
congénitas o adquiridas del esófago y tratmniento electi-
vo de las váriccs esofágicas. En la enorme mayoría de los
casos, el procedimiento que se efectúa de rutina es la ins-
pección del esófago junto con el estómago y el duodeno
(esofagogastroduodenoscopia o EGD), que permite una
visión satisfactoria hasta la segunda e incluso la tercera
porción del duodeno en los niños pequeños. Los instru-
mentos utilizados varían desde 5,3 mm hasta 9,8 mm de
diámetro externo, con dependencia del tamaño del niño.
Este procedimiento puede efectuarse en forma ambulato-
ria, en una Unidad de Procedimientos especialmente
equipada para el manejo de eventuales situaciones de
emergencia. y bajo sedación consciente, que se logra con
una combinación intravenosa de una benzodiazepina con
meperidina. En casos seleccionados, cuando es necesario
lograr un control completo del niño o proteger la vía
aérea. incluida la remoción de cuerpos extraños, es nece-
sario realizar el procedimiento bajo anestesia general.
Las indicaciones más comunes para la ECG en niños
y adolescentes se describen en la tabla 246-1. Las con-
traindicaciones absolutas son la peritonitis aguda y la
sospecha de una perforación intestinal. Otras contraindi-
caciones relativas incluyen las enfermedades de la coa-
1532 Enfermedades del aparato digestivo
gulación, neutropenia y afecciones que determinan un
riesgo mayor de perforaciones (enfermedades del tejido
conectivo, cirugía digestiva alta reciente, estenosis im-
portante). La comprensión de la naturaleza de los cua-
dros de dolor abdominal crónico o recurrente en niños se
ha expandido con la utilización de la EGD en pacientes
seleccionados. En determinados lactantes con vómitos,
irritabilidad excesiva o sangrado digestivo alto ha sido
posible la identificación de úlceras pépticas o lesiones de
esofagitis. previamente no documentadas con estudios
radiológicos convencionales. Algunas series clínicas ban
mostrado que hasta un 20% de los niños en edad escolar
con dolor abdominal recurrente tienen anormalidades en-
doscópicas que incluyen esofagitis, gastritis, duodenitis
y úlcera péptica. Más recientemente, Helicobacter pylo-
ri ha sido identificado como el patógeno asociado con la
gastritis crónica y la enfermedad ulcerosa en niños. La
diversidad de los endoscopios modernos permiten la to-
ma de múltiples biopsias superficiales (por lo general
mucosa y ocasionalmente parte de la submucosa) para
estudios histológicos, microbiológicos o enzimt\ticos.
También es posible aspirar en forma selectiva el conteni-
do gástrico o duodenal para estudios microbiológicos
(p. ej., Giardia /amblia en líquido duodenal) o de fun-
ción pancreática (p. ej., medición de enzimas pancreáti-
cas en líquido duodenal, antes de la estimulación con se-
cretina intravenosa y después de ella). En el pasado, en
muchos lactantes y niños mayores con hemorragia gas-
trointestinal alta la causa no era identificada y, por ello,
diferentes afecciones fueron sistemáticamente subdiag-
nosticadas. Los instrumentos disponibles en la actualidad
permiten, en la mayoría de los casos, no sólo la identifi-
cación de la fuente del sangrado sino también la posibi-
lidad de intervención. En el caso de las várices esofági-
cas, a la inyección con agentes esclerosantes (esclerote-
rapia) se le ha sumado la técnica de ligadura endoscópi-
ca con bandas elásticas de las várices ("banding"). Otras
fuentes de sangrado pueden ser tratadas exitosamente
con recientes y refinados sistemas de coagulación. Del
mismo modo, los cuerpos extraños alojados en el tracto
digestivo alto pueden ser extraídos en forma segura bajo
la visión endoscópica y al mismo tiempo se puede estu-
diar la mucosa subyacente en búsqueda de anormalida-
des estructurales. Las indicaciones para colangiopan-
creatografía retrógrada en niños están en etapa de defini-
ción. Si bien su uso en el diagnóstico diferencial de co-
lestasis neonatal es.controversial, es claro que en los ni-
ños mayores las anormalidades de los conductos pan-
creáticos y biliares pueden ser identificadas con la inyec-
ción de contraste en los conductos. Instrumentos más pe-
queños, la jncorporación de manómetros y posiblemente
las intervenciones terapéuticas son todos aspectos en los
cuales habrá avances significativos en el futuro.
Endoscopia del tracto gastrointestinal bajo
La instrumentación aislada del recto y del sigmoides
(rectosigmoidoscopia flexible) constituye una primera
aproximación al diagnóstico diferencial en casos selec-
cionados de niños con colitis infecciosa, alérgica o idio-
pática, así como en el caso de niños con rectorragia. Su
uso es técnicamente simple, requiere de una preparación
simple del colon con enemas y dieta líquida el día ante-
rior al examen y es posible realizarla en forma ambulato-
ria con sed&ción consciente y molestias mínimas p~ra el
niño. Los i~strumentos utilizados varían desde 11 ~ mm
Tabla 246-1. Indicaciones para la endoscopio alta
A. E11doscopia diag11óstica
l. Hemorragia gastroimcstinal. Una \"t!Z que la reanimación con vo-
lumen se ha iniciado. la endoscopia puede ser considerada en los
siguientes casos:
a) sangrado activo, persistente o r.:.:urrentc
b) sangrado hemodinámicamcntc significativo
e) identificación dc várices CSl)fági~as sangrantcs . mentación de la extensión de la enfermedad inflamatoria
2. Disfagia, odinofagia, rechazo persistente para comer. dolor toráci-
co persistente
3. Dolor abdominal alto en las siguientes circunstancias:
a) con signos o síntomas sugerentes de enfermedad orgánica seria
(pérdida de peso, anorexia. anemia, etc.)
b) asociado con morbilidad imponantc (hospitalizaciones. limita-
ción importante de la rutina diaria}
e) síntoma.~ persistentes a pesar de un período de terapia por sos-
pecha de cnfenncdad péptica
4. Vómito persistente: de causa desconocida
5. Cuando está indicado obtener biopsias de esófago. estómago o
duodeno
6. Clarificación o confirmación de estudios de imágenes del tracto
gastrointestinal alto
7. Ingestión conocida o suspcchada d.: material cáustico
8. Anemia fcrropriva im:xplic¡¡tJ¡¡
B. Em/oscopia terapéutica
l. Resección de lesioncs polipoidcs sdcccionadas
2. Esclerotempiu o "banding" de várkc:s esofágicas durante un san-
grado o después de él
3. Dilatación
4. Colocación de tubos de alimcntacicin . sión negativa, las ventanas de la cápsula succionan la
5. Tratamiento de lesiones sangrantes ~amo úlceras, tumores. lesio-
nes vas eulares
6. Remoción de cuerpos extraños
a} esofágicos
b} cuerpos extraños agudos o punzantes . ran las muestras de biopsia. El procedimiento es indolo-
e} objetos retenidos en el estómago durante más de 4 semanas o
asociados con síntomas (vómitos. dolor abdominal)
d} baterías atrapadas en el esófago o cuando no pasan el píloro
después de 48 horas
hasta 13,3 mm de diámetro externo, con longitudes des-
de 63 a 170 cm. Sin embargo. en muchos casos, la explo-
ración del colon en su totalidad, incluido el íleon termi-
nal, es el examen de elección (colonoscopia). Esta técni-
ca requiere de una preparación más completa, con una
dieta definida, desde 48 horas antes, y el uso de grandes
volúmenes de soluciones especializadas de lavado intes-
tinal que se administran por ,·ía oral (soluciones no ab-
sorbibles de polietilenglicol que producen una diarrea
osmótica), lo que en niños pequeños requiere de su admi-
sión en el hospital la noche previa al procedimiento, pa-
ra la admini~tración nasogástrica de la solución. La segu-
ridad y la eficacia de estas soluciones han sido bien do-
cumentadas. Es posible realizar una colonoscopia con se-
dación consciente en la mayoría de los niños. Los instru-
mentos utilizados tienen el mismo diámetro que los sig-
moidoscopios pero su largo llega hasta 170 cm.
Las indicaciones más comunes de exploración endos-
cópiCa baja en niños y adolescentes se describen en la ta-
bla 246-2. Las contraindicaciones absolutas son la peri-
tonitis aguda y la sospecha de una perforación intestinal.
Las contraindicaciones relatiYas incluyen: enfermedades
de la coagulación, neutropenia. dilatación tóxica del co-
lon, obstrucción intestinal parcial o completa y cirugía
digestiva baja reciente. La endoscopia y biopsia del in-
testino largo y del íleon terminal han permitido la identi-
ficación y 1a caracterización de enfermedades inflamato-
rias intestinales previamente no reconocidas. La inspec-
Tccnolo¡:ía de apoyo y procedimientos diagnósticos en gaslroenterología pediátrica 1533
ción rutinaria del colon en pacientes con colitis ulcerosa BIOPSIA INTESTINAL, RECTAL Y HEPÁTICA
de larva evolución ha llevado a la identificación tempra-
na de displasia y a una intervención previa al desarrollo Biopsia intestinal perora)
del cáncer de colon. El examen del íleon terminal. aun-
que técnicamente complejo en los niños pequeños._es im- La introducción de la cndoscopia flexible ha desplaza-
portante en la diferenciación entre la enfem1edad de do de un modo significativo a la biopsia perora!. Sin em-
Crohn y la colitis ulcerosa. Del mismo modo, la docu-
bargo. aunque la EGD permite la obtención de biopsias
intestinales de la primera y la segunda porción del duo-
es importante para definir opciones terapéuticas. Con el deno, existen circunst;mcias específicas en las cuales es
aumento de pacientes con inmunodeficiencias, la endos- indispensable la obtención de tejido del duodeno distal o
copia baja ha sido importante en el diagnóstico (a través
del yeyuno proximal. Aquí cabe mencionar aquellas en-
de biopsias y material para estudios microbiológicos) y femledades difusas de la mucosa, con malabsorción in-
la caracterización de patógenos no habituales. Por últi- testinal, como la enfermedad celiaca y otras enfemleda-
mo, diversas fuentes de sangrado pued~n ser tratadas exi- des en las que el análisis de la mucosa intestinal puede
tosamente con sistemas sofisticados de coaaulación, si-
documentar, por ejemplo. In existencia de una deficien-
milar al caso de las endoscopias altas. El desarrollo de cia enzimática congénita. Las contraindicaciones inclu-
una variedad de biopsias y dispositivos que se pueden in- yen las enfermedades de la coagulación y la desnutrición
sertar a través del endoscopio han permitido que la poli- grave con hipoproteinemia o hipopotasemia o con am-
pectomía endoscópica sea un procedimiento seguro y ru-
bas. El instrumento de biopsia consiste en. una pequeña
ti!mrio en niños. teniendo en cuenta que los pólipos juve- cápsula metálica (cápsula de Crosby-Kugler o cápsula de
ntles son una causa común de hemorragia digestiva baja Carey. entre otras) que debe ser deglutida por el pacien-
en niños. Del mismo modo. In colonoscopia ha permiti- te. Después de la progresión nntural (o con la ayuda de
do una mejor caracterización de los síndromes de polipo- medicamentos procinéticos) de la cápsula hasta la posi-
sis familiares con el estudio del caso índice y de sus fa- ción deseada en el intestino, documentada con fluorosco-
miliares, ya que algunas de estas lesiones son claramen- pia, se ejerce presión negativa en el tubo o sonda que la
te premalignas. mantiene conectada a la boca del paciente. Con la pre-
Existen diferencias sustanciales entre los pacientes pe-
diátricos y los adultos en el espectro de la enfermedad mucosa y la submucosa e inmediatamente seccionan el
gastrointestinal.la aproximación a la sedación y el maní- tejido por medio de unas guillotinas retadoras en la cáp-
toreo y en la técnica endoscópica. Estas diferencias de- . sula. Con posterioridad se extrae la cápsula y se recupe-
terminan un particular enfrentamiento del paciente y de-
cisiones terapéuticas específicas cuando se encuentran ro, la cápsula puede ser reutilizada después de su desin-
anormalidades en el examen. La endoscopia debería ser fección y por lo general el paciente no requiere sedación.
sólo una de las facetas de una evaluación médica juicio- Sin embargo, se requiere la cooperación del paciente y la
sa e informada por un médico que conoce bien al pacien- exposición a fluoroscopia. La calidad y la cantidad del
te y las técrtrcas gastroenterológicas del diagnóstico. Es- material así obtenido es excelente y ofrece al patólogo la
to enfatiza· la necesidad de contar con unidades pediátri- oportunidad de una evaluación detallada del tejido. Las
cas autónomas, que no pueden ser reemplazadas por uni- complicaciones del procedimiento prácticamente ya no
dades atendidas por médicos de adultos con acceso a ins- se observan y en el pasado fueron anecdóticas e inciuy~­
trumentos más pequeños. ron perforación y sangrado en niños muy pequeños o
muy desnutridos, y especialmente en aquellos en los que
se usaba cápsula de tamaño adulto.
Tabla 246-2. Indicaciones para la colonoscopia
Biopsia rectal por succión
A. Co/onoscopia diagnóstica
l. Evaluación de una anormalidad en un enema baritado que con En el estudio del recto, la obtención de biopsias a tra-
probabilidad es clínicamente significativa {p. ej., estrechez, de- vés de endoscopias permite el estudio de la mucosa y só-
fecto de llenado}
2. Anemia ferropriva inexplicada lo ocasionalmente de la submucosa de la pared del tubo
3. Evaluación de un sangrado digestivo inexplicado digestivo. Esta característica innata de las biopsias en-
a} melena de origen desconocido doscópicas no ofrece una limitación en la enorme mayo-
b} hematoquecia ría de las patologías. Sin embargo, en el diagnóstico his-
4. Diarrea crónica clínicamente significativa {de origen descono-
cido, luego de investigaciones de las causas habituales} topatológico de la enfermedad de Hirschsprung, la ob-
5. Pacientes con riesgo de cáncer de colon (p. ej., poliposis, se- tención de material de la submucosa es esencial. De este
guimiento de colitis ulcerosa) modo, la biopsia rectal por succión ofrece la ventaja de
6. Evaluación de enfermedades inflamatorias intestinales en el obtener múltiples biopsias de mucosa y submucosa, a
momento del diagnóstico inicial y cuando las recaídas no res-
pondan a la terapia convencional través de un dispositivo de succión con presión negativa
7. Evaluación de traumatismo rectal (sigmoidoscopia solamente} controlada por el operador con un manómetro anexo al
8. ~!~~~~ión de tejido colónico o del íleon terminal para diag- instrumento (tubo de Rubin-Quinton y otros). El proce- ·
dimiento es indoloro, no requiere sedación alguna, sólo
una mínima cooperat:i.6n del nifio. Se introduce el extre-
B. Colouoscopia terapéutica
l. Resección de pólipos mo flexible de esta "pistola de succión" hasta la altura in-
2. Dilatación de lesiones estenóticas dicada (al menos 3 cm sobre el margen anal) y se ejerce
3. Tratamiento de lesiones sangrantes tales corno úlceras, tumo- presión negativa a través de un gatillo externo, succio-
res, lesiones vasculares
4. Reducción de vólvulos del si!!moide nando y seccionando tejido en forma similar a la cápsu-
5. Remoción de cuerpos extraños la intestinal perora!. Después de extraer el tejido se pue-
de reintroducir el dispositivo y continuar con la toma de
 1534 Enfermedades del aparato digestivo
b!opsias._E!l general, con dos muestras de tejido en dos
mveles dJstJ~tos ~4 y 5 ~m sobre el margen anal) es posi~
ble _el e~tud1o histológico e inmunohistoquímico para
ace~llco~mesterasa •. neces~rios para el diagnóstico de la
presencm o ausencm de celuJas ganglionares.
Biopsia hepática percutánea
El .estudio hi~to~~tolÓgico de las lesiones hepáticas
co~sf!tuye el elemento central en el diagnóstico y el se-
guimi~nto d~ la. ~ayoría de las enfermedades hepáticas
de la t~f~nc1a, por 1? que su realización debiera ser un
P~~cediffile.nto. de ~tma en los centros que tratan a estos
mnos. Las md1cac10nes más frecuentes se encuentran en
la ta~Ia 246-3. Las. enfe~edades de la coagulación, la
anemia grav~ •. una mfec~10n local (piel, pleura o perito-
neo) Y la ~S~Itis por t~nsión son contraindicaciones para
el p~oce?Imiento. Existen múltiples sistemas de agujas
de biO~SI~, y entre .ellas las más comunes son la agUja de
Menghi~~ y la aguJa de Jamshidi. Todas existen en dife-
. rentes diametros desde 1.~ a 19 mil? con largos de 70,
!00 Y ~50 t,nm. La profundidad de ]a mserción de la agu-
Ja de b10psm es controlada por el oÍJerador en forma ma-
nual o. con siste~as de s7gu~i?ad y. la muestra de tejido
se obtJ,ene a traves ~e~ eJercicio de presión negativa so-
~re el embolo de la Jennga. El material obtenido es un ci-
lmdro ~~ parénquima hepático de 2 o 3 cm por cada in-
troducc~on de la aguja. En general, un trozo asf obtenido
es suficiente para los estudios histológicos de rutina. Sin
emba:go, las l}luestras adicionales son necesarias para
estudios especificos tales como análisis enzimáticos (en-
fermedades metabólicas de depósito), contenido de mi-
ne:al~s (enfermedad de Wilson), estudios inmunohisto-
qUimic~s (enfermedades infecciosas), estudios con mi-
cr~scopm ,el~ctróni.ca (~~fennedades metabólicas), etc.
Existen mult1ples dJsposJhvos automáticos y desechables
nuevos. que sim~lan una pistola en la cual la aguja está
escond!da Y es disparada a una profundidad previamente
determmad~ en el momento de accionar el gatillo.
, I_ndependi~ntemente del sistema usado, la biopsia he-
~atJca perc~tane~ es u~ J?fOcedi!lliento que puede ser rea-
hz~_do COJ~ ;o;edac1ón m1!11ma o sm sedación. después de la
d~~mfecc1~n y m_1estesm local de la piel, ya queJa dura-
~Jon de la 1~serc1ón y la remoción de la aguja dura sólo
segundos .. Sm.embargo, los pacientes deben permanecer
en el h_osp1tal durante un período de 24 h de reposo y ob-
servac~ón,_ ya qtte el procedimiento no está exento de
com~hc~c1ones, de las cuales las más comunes son dolor
transuono e_n el. sit!o de punción (5%), sangrado (1%)
capsul:u- ~ mtrapentoneal e infecciones (0,1%). Otras
compl_tcacmnes son aún más infrecuentes e incluyen he-
mobdta, neumoperitoneo, neumotórax, shock séptico,
Tabla 246-3. Indicaciones para la biopsia hepática
l. Evaluación de colestasis neonalal
i· EHipcrbil_i;rubincmia conjugada prolongada en niños y lacJantes
• · \'~,luacJOn del curso Y la respuesta ullmtamiento en ciertas enfer- tr~e Y se ~nahza la mformación acumulada. El procedi-
meuadcs (p. ej., hepalilis crónica)
4. ~ospccha de una e~fermedad hepática primaria o hepatomegalia
li~~ausa de.~conoe1da. una vez excluida.~ lesiones vasculares hepá- Y su f~mi!m P.ara reg1strar los acontecimientos. No existen
5. SI!SP.echa .~e enfenuedades de depósito
6. H1pertens1on portal
7. Sospecha de cnfennedad de Wilson
8. Seguimiento de pacientes con trasplante hepático
abs~eso subfrénico y fístula intrahepática arteriovenosa.
~ectent~~nente se ha propuestó la realización de Ja biop-
s~a hepattca en forma ambulatoria, especialmente en pa-
Cientes que han sido sometidos a trasplante hepático.
ESTUDIOS DEL PH
Ex!ste una variedad de estudios del pH o del conteni-
do ~ctdo en el,esófago, c<:n;o también pruebas de estimu..,
l~c1ón del esof~go c~m actdo para ·tratar de reproducir
s1!ltomas gastromtestinales altos. Sin embargo, en pedia-
tna! la prueba que mayor utilidad ha demostrado es el es-
tudi? pro~on~ado por 24 h del pH esofágico. Esta prueba
h~ Sido dtsenada para el estudio del reflujo gastroesofá-
g~co <RqE) y las dos indicaciones más frecuentes son el
diagnóstico de reflujo gastroesofágico en niños en }os
cuales los síntomas no son obvios y existe una sospecha
r~onabl7, Y aquellos casos en los que se desea correla-
c~onar Ciertos síntomas o episodios extradigestivos (p.
eJ., ~pnea). con fluc!Uaciones del pH. Esta prueba no pro-
porciOna Información anatómica o histológica como
ta~1~oc? detennina criterios de tratamiento médico 0
qu1rurg¡co, y menos aun reemplaza el criterio clínico
que es fu~damental en esta patología. Cabe recordar qu~
este estu?to sólo pr?porciona información respecto de la
frecuencia, ~a dura~1ón y la magnitud de los cambios del
pH en el esofago dtstal. El uso individualizado y juicio-
so de .esta herramienta diagnóstica por parte del médico
expenmentado ha demostrado ser de suma utilidad.
~ pesar. de la enorme proliferación de tecnología en es-
ta are~, el mstrumento consta básicamente de un electrodo
d«; re~tstr? i~traesofágico, en la forma de una sonda naso-
gastrica ?~ffilnuta conectada a un sistema de registro exter-
no,yortahl y de pequeño tamaño. El electrodo es capaz de
reg1strar cambi~s mínimc;>s del PJ:I, en fonna co~tinua y
prol?!lgada, env1.a~do la. mfonnacmn al registro ·externo.
El mno o su fal!ldm son mstruidos para acudir en ayunas·
e! electrodo se mtroduce por vía nasogástrica hasta el es~
t?mago Y lue~<? ,se lo hace retroceder lentamente hasta ve-
n.ficar la posJcJon en el esófago distal mediante los cam-
~Ios del p~. El electrodo se fija con cinta adhesiva a la me-
Jilla del nm?, Y luego la posición de la sonda se verifica
con una rad!ografía del tórax. Finalmente, la sonda se co-
necta al ~g1stro !!xtemo y el paciente es enviado a su ho-
gar con mst~cc~one~ especí~cas de registrar por escrito
todos ~os ep1sod1?S Sigmficauvos, las comidas, las horas
d~- sueno y especialmente los síntomas. Se intenta que el
nmo tenga u!la vida lo más cercana a lo nonnal durante las
24 h del regi~ti;o para repr?ducir los síntomas que ocasio-
~aron la deciSIÓn de reahzar este estudio. Por lo tanto
1~ealmente, el examen se realiza en forma ambulatoria:
Sm embargo•. e~ el caso. de los lactantes, con frecuencia
hay 9ue hosp1tal~zar al mño dur-ante el estudio paia evitar
que esJ~ se extra1ga la sonda o para reintroducirla en caso
necesano. Una .vez tenninado el estudio, se remueve el
electrodo y el sistema de registro externo se conecta a un
computador. ~or me~io de un "software" apropiado se ex-
!lllento e;; mdoloro, produce un mínimo de incomodidad al
mtroduc'.r.la sonda~ requiere la cooperación del paciente
c?ntramdica.cJOnes para el procedimiento y las complica-
CJO~es son aisladas y menores, en general asociadas a trau-
matismo nasal u oral de la sonda. · · b) deficiencia secundaria a un daño difuso de la mucosa del intes-
En los la:tantes c_on. simple regurgitación y en los lac-
tantes que llenen vonutos luego de su alimentación lác-
Tecnología de apoyo y procedimientos diagnóstic,os en gastroenterología pediátrica
tea no es necesario realizar un estudio del pH de 24 h, co-
mo tampoco es necesario cuando una esofagitis asociada
a RGE ha sido diagnosticada por endoscopia. El estudio
del pH sólo es útil si conduce a una modificación impor-
tante del diagnóstico, el pronóstico o el tratamiento. En
general, la prueba tiene poca utilidad en el estudio de dis-
fagia, o en la evaluación .de dolor abdominal o torácico,
si la presentación clínica es típica de RGE. Ciertos sínto-
mas no gastrointestinales causados por RGE, como sín-
tomas laríngeos o dolor torácico atípico, pueden presen-
tarse sin otras manifestaciones clínicas de RGE, por lo
cual en estos casos el estudio continuo del pH es útil pa-
ra demostrar una relación temporal entre síntomas y
RGE. El estudio del pH también es útil en la neumonía
recurrente para detectar RGE oculto en pacientes selec-
cionados; en el esófago de Barrett; para determinar si la
dosis de los medicamentos bloqueadores de los recepto-
res de la histamina de tipo 2, o los bloqueadores de la
bomba de protones, es la óptima; después de una cirugía
antirreflujo cuando los síntomas persisten; en el estudio
de la apnea, en conjunto con una evaluación neumocar-
diográfica continua si existe una sospecha fuerte de cau-
salidad, y finalmente, en casos seleccionados de enfer-
medad reactiva de la vía aérea, que no han respondido a
los tratamientos convencionales bien realizados.
ESTUDIOS DE lllDRÓGENO ESPIRADO
Este grupo de pruebas fue diseñado originalmente pa-
ra el estudio de pacientes con intolerancia a los carbohi-
dratos (CHO), pero más tarde su uso se amplió al estudio
del sobrecrecimiento bacteriano e incluso como una mo-
dalidad de estudio de la motilidad intestinal. Esta prueba
es simple, no invasiva, fácil de realizar y muy sensible,
por lo cual los resultados deben ser interpretados en el
contexto clínico individual. Las indicaciones más comu-
nes se enumeran en la tabla 246-4. El principio básico
subyacente es que en situaciones fisiológicas el ser hu-
mano digiere y absorbe la mayor parte de los CHO de la
dieta en el intest.ino delgado, bajo la acción combinada
de amilasas (pancreáticas y salivales) y disacaridasas de
la mucosa intestinal, con lo que prácticamente un míni-
·mo de residuo alcanza el colon. En presencia de una de-
ficiencia congénita de una disacaridasa específica, el
azúcar cuya digestión debería ser catalizada por esa en-
zima alcanzará el colon sin digestión previa. Aquí, bajo
la acción fermentadora de bacterias colónicas anaero-
bias, el sustrato no absorbido es fennentado, con la con-
siguiente producción de ácidos grasos volátiles e hidró-
Tabla 246-4. Indicaciones para esllldios de hidrógeno
espirado
l. Investigación de intolerancia a la lactosa en individuos con sinto-
malologfa presuntamente asociada a esta entidad
a} deficiencia racial (adquirida) -también llamada de aparición
!ardía- cuando el diagnóstico no es obvio en la historia clínica
b) deficiencia secundaria a un daño difuso de la mucosa del intes-
tino delgado en una enfem1edad crónica • .:on el propósito de
dctem1inar altematiYas Jerapéuticas
e) deficiencia congénita de lactasa (rarísimo)
2. Intolerancia a la sacarosa
a) deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa · . .
tino delgado ·
3. Diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano intestinal
1535
geno (H0. El H2 es absorbido en la sangr~ y posterior-
mente eliminado con el aire espirado, en una relación es-
tequiométrica con el CHO no absorbido. Por lo tanto, la
presencia de H2 en el aire espirado, donde normalmente
no se encuentra, constituye una evidencia indirecta de la
malabsorción del CHO específico. Los sustratos más uti-
lizados son la lactosa y la sacarosa para el estudio de las
deficiencias congénitas o adquiridas de lactasa y sacara-
sa, respectivamente.
El instrumento utilizado es un cromatógrafo de gases,
muy sensible en la determinación de H2 , cuya concentra-
ción es informada en partes por millón (ppm) en el aire
espirado. La recolección-se realiza en bolsas de aluminio
al inicio del estudio y cada 30 minutos, después de la in-
gestión del. CHO en estudio (generalmente, en solución
al lO o 20%), hasta completar 3 horas.El estudio requie-
re de especial atención a la dieta en los días previos, pa-
ra evitar el exceso de CHO complejos de hidrólisis lenta,
así como atención al ayuno previo al estudio. El procedi-
miento es totalmente no invasivo y la cooperación del ni-
ño no debiera ser un factor problemático, ya que debe in-
flar las bolsas de aluminio a través de una pieza bucal o
una máscara en el caso de recién nacidos o lactantes me-
nores. No existen contraindicaciones formales y no se
han comunicado problemas, fuera de la reproducción de
los síntomas que se investigan (dolor abdominal, borbo-
rigmos, diarrea, etc.) al ingerir el CHO. La interpretación
de los resultados debe considerar muchos factores, como
dieta, exposición a antibióticos en los días previos, tras-
tornos de la motilidad y otros, ya que todos ellos podrían
modificar los resultados. En general, se considera que la
p¡:¡eba es pos.itiva cuando se detecta una elevación del
H2 de más de 20 ppm, aunque para cada sustrato existen
criterios específicos. Sólo una proporción baja de indivi-
duos, cuya flora intestinal no es productora de H2 , esca-
pa de la capacidad diagnóstica de la prueba mencionada .
Una variante para mencionar es el estudio del sobrecre-
cimiento bacteriano en el intestino delgado. La utilización
de glucosa o lactulosa como sustrato deberla producir una
curva plana en la concentración de H2 espirado. Sin em-
bargo, en presencia de bacterias anaerobias en el intesti-
no delgado, la rápida fermentación del sustrato traduce en
una rápida elevación del H2 en el aire espirado.
ESTUDIOS MANOMÉTRICOS
El estudio de la motilidad del tracto gastrointestinal en
niños es un campo de investigación activa. Numerosas
técnicas centellográlicas y radiológicas son utilizadas uc-
tualmente en centros especializados. Sin embargo, las téc-
nicas más convencionales de manometrfa continúan sien-
do las de elección al momento de estudiar niños con tras-
tomos de la motilidad. Si bien este campo ha progresado
enonnemente con la introducción de sondas y sistemas de
estudio de la motilidad gástrica, del intestino delgado, las
vías biliares,. e incluso con la combinación de técnicas en-
doscópicas, el estudio manométrico del recto y el del esó-
fago son los que tienen mayor aplicación clínica actual.
Manometría rectal
Este estudio brinda infommción sobre diferentes índi-
ces de motilidad rectal; como la presión del esfínter inter-
no, la presencia y la magnitud de las relajaciones involun-
tarias del mismo esfínter en presencia de la dilatación de

1536 Enfermedades del aparato digestivo
un balón intrarrectal, la función del esfínter externo, etc.
Las indicaciones más frecuentes son el estudio de la enfer-
medad de Hirschsprung, la función rectal prequirúrgica y
posquirúrgica de la región perianal, las lesiones espinales
y la constipación refractaria al tratamiento médico. En la
labia 246-5 se detallan las indicaciones más comunes.
La modalidad de registro usada con más frecuencia
consiste en un catéter de múltiples Iúmenes de polvinilo,
perfundidos con agua por medio de un sistema de infu-
sión capilar, y ensamblado con orificios laterales, para
apreciar cambios de presión. En el extremo distal se en-
cuentra un balón inflable, Todo este sistema se conecta
con un polígrafo que registra la información obtenida al
provocar diferentes maniobras en el paciente o al inflar
el balón con cantidades crecientes de aire que generan
presiones igualmente crecientes en el recto. Debe utili-
zarse un mínimo de 3 canales de registro, cada uno co-
nectado a un transductor de presión. Finalmente, la infor-
mación obtenida en el polígrafo puede ser registrada en
papel o enviada a un computador que con el uso del
"software" apropiado permite el análisis de los resulta-
dos. El examen es indoloro y no requiere el uso de seda-
ción. Ocasionalmente se puede administrar un enema
rectal previo al examen si se anticipa una gran cantidad
de deposiciones duras; de lo contrario, no es necesario
preparación alguna. Se requiere la cooperación del niño
para evitar artefactos de movimiento y para lograr medir
·la presión del esfínter externo voluntario. El procedi-
miento no tiene contraindicaciones y prácticamente care-
ce de complicaciones. La escasa cantidad de agua per-
fundida es eliminada de inmediato por el recto.
En una respuesta normal a la dilatación del balón, la
presión del esfínter interno cae hasta durante unos 15 seg
y el esfínter externo se contrae para mantener la conti-
nencia. Repetidas y sucesivas distensiones rectales con el
balón producen una relajación más pronunciada del es-
fínter interno. En la enfern1edad de Hirschsprung, el es-
fínter interno no se relaja después de la distensión rectal,
y al contrario, se puede contraer. El esfínter interno siem-
pre está afectado en esta enfermedad y los estudios ma-
nométricos pueden proporcionar la única manera de ha-
cer el diagnóstico, especialmente en casos de enferme-
dad de Hirschsprung con segmento "ultracorto". El estu-
dio detallado de otros índices brinda información especí-
fica importante para definir el diagnóstico o implicacio-
nes terapéuticas en otras afecciones.
Manometría esofágica
Es un estudio más bien limitado en pediatría, en parte
por razones técnicas y porque exige mayor cooperación,
lo cual restringe su uso en niños pequeños. Los estudios
manométricos del esófago son usados en la evaluación
de síntomas sugerentes de origen esofágico, como disfa-
gia, odinofagia, pirosis y dolor torácico inexplicado. Un
estudio manométrico también está indicado en casos se-
leccionados para la evaluación del reflujo gastroesofági-
co. Además puede ser útil para detenninar el compromi-
so esofágico en enfermedades más generalizadas de la
motilidad, como seudoobstrucción crónica intestinal. En
cstos estudios no se utiliza premedicación ya que podría
modificar los parám<:tros estudiados, lo cual hace que el
examen sea mal tolerado en algunos niños.
Los principios básicos son los mismos ya delineados
para la manomctría anon·ectal. al igual que el equipo a
utilizar. El procedimiento requiere de sondas especíticas
Síndrome diarrci~o agudo 1537
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para el estudio de la motilidad esofágica de acuerdo con
la edad del niño. Estas sondas consisten en un catéter de
poJivinilo de múltiples lúmenes, ensamblado con orificios
laterales para medir los cambios de presión y perfundidos
con agua por medio de un sistema de infusión capilar (al CAPÍTULO 247
igual que en la manometría rectal sin el balón inflable).
Cada lumen del catéter se conecta a un transductor de pre-
sión y cada uno de éstos a un sistema de registro. El pro-
Síndrome diarreico agudo
cedimiento es indoloro pero incómodo, ya que el niño de-
be deglutir durante el examen manteniendo el sistema de
sondas en posición orogástrica o nasogástrica. El despla-
zamiento axial del catéter podría resultar en cambios CAPÍTULO 247.1
inadvettidos de posición y en la generación de artefactos
en los resultados. Enfermedades completamente distintas, Infecciones entéricas bacterianas
como las que afectan· los nervios intramurales y las que
afectan las células musculares, podrían resultar en una VALERIA PRADO
pérdida de la peristalsis esofágica y en ambos casos se po-
drían obtener registros manométricos idénticos. Una últi- sidades o pus y sangre o cualquiera de ellas.
ma limitación reside en el estudio del esfínter esofágico PRINCIPALES BACTERIAS
superior, en donde la endoscopia nasofaríngea o la cine- ENTEROPATÓGENAS Factores de adherencia o adhesinas, elementos
rradiografía tienen mejor definición. ASOCIADAS CON DIARREA esenciales para colonizar el intestino. Estas estructuras
Pese a estas limitaciones, el estudio manométrico esofá- pueden ser pili o fimbrias con afinidad específica por un
gico es útil en el estudio de alteraciones del cuerpo esofá- En la última década se han logrado grandes avances .en
gico y del esfínter esofágico inferior (EEI). Las alteracio- el reconocimiento y caracterización de nuevas bactenas
nes primarias de la motilidad incluyen acalasia, ,~pasmo enteropatógenas enriqueci~ndo el listado d~ agentes, qu~
esofágico difuso y otras anomalías intem1edias. La acala- actualmente incluye las dtferentes categonas ~e E. co/r Tabla 247.1-1. Frecuencia relatíl'a de agentes emero-
sia, una entidad que afecta la inervación del esófago y que dian·eogénicos y otros grupos o géneros bactenanos que patógenos en nííios con diarrea aguda en países en de-
se caracteriza por disfagia progresiva, vómitos recurrentes, se indican a continuación: sarrollo
síntomas respiratorios o escaso aumento ponderal, es la · 1) E. coli enteropatogénicos, EPEC; 2) E. coli entero-
más común y se manifiesta manométricamente por la au- toxinénicos, ETEC; 3) E. coli enteroinvasores. EIEC; 4) %de casos
sencia de peristalsis en el esófago distal, relajación incom- E. c~li enterohemorrágicos. EHEC: 5) E. coli en~eroagre­
pleta del EEI, hipertensión basal del EEI y elevación de la gativos: 6) E. coli de adherencia difusa: _7~ Slugel/a: 8) /Jaclaias
presión intraesofágica. Las alteraciones secundarias de la Salmonella: 9) Campylobacter; 10) Yersmw: 11) Aero-
E. coli cntcroputogénico 5-40
motilidad incluyen malformaciones congénitas del esófa- monas. y 12) Vibrio clw/erae. . E.mli cntcrotmdgénico 12-34
go, cnfem1edades vasculares del colágeno, cirugíu esof<igi- Diferentes estudios que analizaron los agentes nsocm- B. coli entcruagrcgativu 11-25
ca previa, seudoobstrucción crónica intestinal, enfernleda- dos con diarrea en niños menores de 4 años. mostraron f.. coli cnteminvasor 2-3
que bacterias enteropatógenas son responsables del 34 al E. coli cntcrnhcmnmígico 2-30"
des metabólicas y neuromusculares. Cada una presenta ele- 8-30*
mentos característicos o sugerentes del diagnóstico en la 63% de los episodios; en UJ~ 1O a un 20%, se observan c:o- Sbi,~rlla
5-20
infccciones por dos bactenas enteropatogenas o asocta- Campylolmr:ll'r .
evaluación manométrica, pero una descripción detallada de Su/mmu!lla (1m 1yp/u) 1·4
ellas está fuera del enfoque de este capítulo. ciones entre bacterias con virus o parásitos. La importan- Yersinia C'JUemcolilim 1-2
cia epidemiológica y el peso específico de cada un~ de V.r:!Jn/l!rae Vnrinblc
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• Ci(rns m:is :~ha.., Cltm:spt,ndC'n ;:a diotm."ll 1.'\UI S4111gn:.
copy. A mc:dical pusitiun st:ncmc:nt of thc Nonh American Socicty for se va a traducir ya sea en una dmrrea hqmda. con muco-

1538 Enfermedades del aparato digestivo
receptor en la superficie del enterocito o bien proteínas o
glucoproteínas de la superficie bacteriana.
Producción de toxinas, que se diferencian en su me-
canismo de acción. Un tipo de toxinas, las enterotoxi-
nas, producen fundamentalmente un efecto secretorio en
la célula intestinal, mientras que las denominadas citoto-
xinas causan daño directo celular provocando eventual-
mente la muerte de la célula afectada.
Capacidad para invadir y multiplicarse dentro de la
célula intestinal. Esto determina la destrucción de ésta.
La presencia de estos factores en distintas combinacio-
nes determina la expresión clínica de la infección por di-
ferentes agentes. La codificación genética de estos facto-
res de virulencia se encuentran en el ONA cromosómico,
en el DNA plasmidial o en fagos, conocimiento que ha
facilitado el desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico
y es la base del desarrollo de vacunas.
E. COU DIARREOGÉNICOS
En la actualidad se reconocen cinco categorías dife-
rentes de E. coli capaces de producir diarreas, que cons-
tituyen entidades bien establecidas considerando aspec-
tos clínicos, patogénicos y epidemiológicos.
E. COL! ENTEROTOXIGÉNICO, ETEC
Representan un grupo bien definido. Producen un cua-
dro de diarrea acuosa, profusa y coleriforme.
Poseen los· siguientes ~canismos patogénicos: a) la
colonización intestinal es facilitada por la presencia de
fimbrias, denominadas factores de colonización y que se
fijan a receptores intestinales específicos que son molé-
culas de gangliósidos, GMI.
Diferentes cepas de ETEC pueden expresar distintos
tipos antigénicos de fimbrias que constituyen tres facto-
res de colonización denominados CFA I, CFA II y CFA
IV. Estos factores de colonización inducen buena res-
puesta de anticuerpos que son protectores pero específi-
cos para cada uno de ellos; no existe inmunidad cruzada.
Estos factores de colonización están codificados en plas-
midios. b} La característica fundamental de los ETEC es
su capacidad para producir dos tipos de cnterotoxinas: la
termolábil (LT) y la tennoestable (ST); estas toxinas es-
tán codificadas en plasmidios diferentes y una cepa pató-
gena puede liberar una sola o ambas. En las cepas que
producen diarrea en el niño es posible observar diversas
combinaciones determinadas por el acoplamiento de ge-
nes que codifican para los factores de colonización y las
enterotoxinas. Las cepas con patrón toxigénico LT/ST o
sólo ST, se asocian a cuadros más severos y se aíslan con
frecuencias significativamente más elevadas en niños
con diarrea respecto de los controles.
Estudios prospectivos realizados en comunidades de ni-
vel socioeconómico bajo. mediante vigilancia activa de
casos de diarrea. han mostmdo incidencias de ETEC de un
33.6% en niños mexicanos, un 25% en niiios de un área
periurbana de Lima. Perú y un 12.3% en Santiago, Chile.
En cuadros de diarrea más severa detectados mediante vi-
gilancia pasiva en consultorios u hospitales, la incidencia
puede ser aún más elevada y en estudios realizados en
Santiago de Chile, la frecuencia de ETEC en niños meno-
res de 2 años ha variado entre un 20, 7 y 31 ;l. por ciento.
En niños chilenos se ha observado, en coincidencia
con infonnes de otros investigadores. que las cepas de
Síndrome diarreico ~gudo 1539
1
1
en Nigeria. Su papel como enteropatógen~s ya no se dis-
la bacteria y formación de una adher~ncia ~~ copa o p~­
ETEC asociadas a diarrea presentan con frecuencia mu- cute porque ha sido confirmado ~n ~studtos en volunta-
destal, lo que finalmente provoca la .disoluc!on de Ia.s mt-
cho mayor un patrón toxigénico LT/ST o sólo ST; en rios, a lo que se suma el reconoctmtento de nuevos me-
crovellosidades. Esta adherencia fntmya esta.d~t~rmmada
cambio, cepas LTexclusivas se encuentran con igual fre- canismos patogénicos en estas cepas.
por dos tipos de antígenos de superfici~ que m~cian la ad-
cuencia en niños asintomáticos o con diarrea.
herencia a receptores del borde en ceptllo cod~ficada. ~or
Con respecto a la expresión y composición antigénica
un plasmidio de 60 mD,yer? qt1e no es sufictent~ 111 m-
de los factores de colonización, la información disponi- E. COL! ENTEROINVASOR, EIEC
dispensable para produClf d1arre~. El o.tro factor Impor-
ble indica que existen amplias variaciones. Así, Cravioto
tante es una proteína de superficie, codtficada en un gen
en México observó que las cepas de ETEC exhibían en Es una causa poco común de diarrea i~fantil (2 a.3%).
cromosómico, eae, que sería la re~pon~able de la a~era­
proporciones similares CFA I o CFA IV con una fre- En un estudio reciente realizado en Sant1ago de. Chile se
ción del citoesqueleto de la célula mt~stmal y del da~o.de
cuencia significativamente inferior de CFA II; en cambio observó como tendencia una incidencia más. elevada en
las microvellosidades. Esta adhe_n:ncta tan ca;acte~sttca
en Chile se observó predominio de cepas que expresan niños mayores de 2 años. Desde el punto de VISta p~to&é­
produce además cambios metabohcos en la celula mfec-
CFA II. Estudios de Brasil sobre sólo CFA I, mostraron nico son muy similares a Shigella y pueden producir d~a­
tada, como aumento de la concentración de calcio. Un
baja prevalencia de CFA I: un 11 ,8%. En Egipto se ob- rrea con sangre aunque lo que se ha observado en la prac-
gen que tiene gran similitud con éste se encu~ntra tam-
servó que las cepas de ETEC expresan CFA I (18%), tica preferentemente es diarrea acuosa. . . .
bién presente en el cromosoma de los E. coll enterohe-
CFA II (10%) y CFA IV (14%). La información disponi- ·. Los EIEC poseen capacidad para colomzar~ 1~vad1r Y
ble todavía es limitada y es indispensable tener un pano- morrágicos. . . destruir células epiteliales del colon, caractensucas de-
Las cepas de EPÉC que poseen el p_I~sm1d1o de la fim-
rama más completo para el diseño ~e vacunas con utili- pendientes de genes ubic~d~s tanto en el cromosoma
bria de adherencia tienen una patogemc1dad mayor Y más
dad universal. bacteriano como en plasmidtos. Se ha ?emostrado g~e
impacto epidemiológico y se las denominó de la clase I
Existe escasa información acerca de los serogrupos de además elaboran una enterotoxina que eJerce una acct?n
y·corresponden a determinados serogrupos (véase. tabla
ETEC que circulan en Latinoamérica. En estudios reali- secretoria en el intestino delgado, que se expresa meJor
zados en diferentes latitudes, se observó que no existe 247.1-2). No se había demostra?o. que los EPEC h~eya­ en ambientes con bajas concentraciones de hierro. Deter-
ran toxinas, aunque las caracten.sticas ?~1 cuadro chn:co minados serogrupos (tabla 247 .l-2) presenta~ esta~ ca-
una correlación estricta entre características enterotoxi-
asociado, en ocasiones con deshidratac1~n severa, hacia~
génicas y determinados serogrupos de ETEC, pero sí se racterísticas~ no se ha observado una predomman~m de
sospechar esta posibilidad; e~ ~e~ha reciente se. observo algunos serogrupos respecto de los demás. En la d1.arrea
observa como tendencia que en cada país circulan un
que una toxina termo~stable, mici::tmente descnta en los endémica infantil tienen bajo impacto, pero .en ocasiones
número limitado de serotipos. En Blangladesh, investi-
E. coli enteroagregattvos, denommada EASTI es tam- pueden provocar brotes por consumo de ahmentos con-
gaciones realizadas por Black y col. demostraron que las
bién producida por el22% de cepas de ~PEC. Inocula~­
cepas de ETEC asociadas con diarrea correspondían a taminados.
do cepas de EPEC que expresan la fimbna de adherencia
diversos serotipos, con predominio de 06:H16 y
en un sistema de cultivo de células HeLa o HEp 2, se ob-
078:Hl2. En Brasil, los serotipos predominantes son:
06:Hl6, 063:H, 0139:H28, 0128ac:H21, 0128ac:H12 y serva un patrón de .adherenc~~ l?cali~ad~. Por est~~. ca- E. COU ENTEROHEMORRÁGICO, EHEC
racterísticas fenotfptcas se utiliZO el termmo E. colz en- ~
0128ac:H27. En Chile, los serogrupos- encontrados en
teroadherentes" para referirse a e~ta categ?ría, y luego se Cobraron gran importancia mundial en la última dé~a­
mayor proporción fueron 06 en cepas LT/ST y 0128 jun-
hizo extensivo a cepas de E. colz que adhter~n e!! fom~a da por su capacidad de produc!r extensos brotes de dta-
to con 0153 entre las cepas ST. Dentro de este serogru-
difusa o formando ladrillos en este modelo m VItro. Sm rrea o diarrea con sangre asoc1ados con el consumo de
po el serotipo 0153:H45, poco frecuente en otras regio-
embargo, tienen diferentes características epidemioló9i-
nes del mundo, persiste a través del tiempo en Santiago, alimentos contaminados en países desarrollados ~ ser los
cas, clínicas y patogénicas y correspon~en .a categon~s
ya que en un estudio anterior de Agüero y col. resultó principales respo~sables, en tod? el. mundo, del sm?rome
distintas, por lo cual creemos que es~e te~mo debe ~h­ urémico hemolít1co (SUH), pnnc1pal causa_ de msufi-
ser el de mayor prevalencia en niños hospitalizados
minarse porque contribuye a confundir mas que a clanfi-
por diarrea, por lo que fue considerado un serotipo ciencia renal aguda en niños menor~s de 4 ~nos. En La-
autóctono. car. • . d'ti tinoamérica constituyen una endemia en patses d~l cono
La frecuencia de E. coli enteropatogemcos en I e~en-
sur donde el impacto médico so.cial del SUH es Impor-
tes estudios latinoamericanos fluctúa entre 5 a 40%, sten-
tante. Estudios de campo en Chile ~an mo~trado que se
do más frecuentes en niños menores de 12 meses Y con asocian con el 2 a 3% de los episodios d~ dtarrea produ-
E.COLIENTEROPATOGÉNICO,EPEC
diarrea grave. Después de! año d~ eda?. no se observan cidos en la comunidad. pero su frecuencm es n:ás eleva-
diferencias en la frecuencm de atslam1ento de cepas de da en casos de diarrea con sangre; estudios r~ahzado~ en
En 1945, un pediatra inglés, John Bray, fue el prime-
EPEC en niños con diarrea respecto de los controles~ s~­
ro en plantear y establecer la asociación entre algunas la Argentina y Chile demostra~~n frecue~cms de at~la­
guramente por la inmunidad adquirida. En niños asJátt-
cepas de E. coli y cuadros graves de diarrea especial- miento de EHEC del 30% en mnos con dmrrca con san-
cos, la frecuencia varía entre un 13% en Nepal Y 10,7%
mente en recién nacidos, sobre la base de evidencias clí-
nicas y epidemiológicas. Más tarde se estableció que co-
rrespondían a determinados serogrupos, 0111, 055 y
0119, que fueron denominados serogrupos clásicos.
Después de la década de 1950, estos E. coli fueron dis- Tabla 247.1-2. Serogrupos más frecuentes de las diferelltes categorías de E. coli diarreogénicos
minuyendo en frecuencia e importancia en los países
con mayor desarrollo industrial y mejores condiciones
EPEC 026,055,086.0111.0119. 0!25. O126.0127. O128ab, 0142
sanitarias, pero todavía constituyen una causa frecuente E. coli entcropatogénicos Clase 1
de diarrea en los niños de áreas menos privilegiadas, en-
Clase 11 018.044.0112.0114
tre ellas Latinoamérica, y provocan cuadros severos de
deshidratación, caracterizados por deposiciones líquidas
ETEC 06,08. 015.020, 02.'i. o:!7.063. 07R. 080.085.0115. 0121!ac. 01)9. 0148.0153.0159.0167
y con moco. Tienen alta transmisibilidad en ambientes E. co/i cntcrotoxigénicos
hospitalarios y en ocasiones pueden provocar brotes en
servicios de recién nacidos. EIEC 028nc. 029.0124.0136. 014). 0144.0152 •. 0164.0167
A pesar del paso del tiempo, pensamos que aún no co- E. coli cnlcroinvnsores
nocemos por completo todos sus mecanismos patogéni- EHEC
cos. En la actualidad se definen como ECEP aquellas ce- E. r:oli cnlcrohemurrágicos 0157.026,055,0111.0119
pas que se adhieren estrechamente al borde en cepillo del
enterocito en el íleon, provocando mediante emisión de EAggEC
E. cali cntcroagrcgarivos 015,044,0126.03.0111.0141.051,092,0113
seiiales, lesiones estructurales en estas células epiteliales
con polimerización de la actina en la zona de fijación de
 1540 Enfermedades del aparato digestivo
gre, cifras similares al aislamiento de Shigella. (V. Pra-
do, E. López, comunicaciones personales.)
Los EHEC son la única categoría entre los E. coli dia-
rreogénicos que constituyen una zoonosis, por lo tanto su
importancia epidemiológica está ligada al tipo y la mag-
nitud de reservados animales. La mayoría de los brotes
se asociaron con el consumo de carne bovina insuficien-
temente cocida o derivados como leche, embutidos y
verduras cultivadas con fertilizantes naturales.
Sin duda, lo más relevante desde el punto de vista clí-
nico y epidemiológico es su asociación con el SUH, cua-
dro que se inicia con diarrea con sangre, pocas veces
acuosa, seguida después de 5 a 6 días de anemia hemolí-
tica microangiopática, insuficiencia renal y trombocito-
penia. En difer~ntes regiones del mundo se ha observado
que los EHEC constituyen la principal causa de SUH en
los niños, ya que casi en la totalidad de los casos de SUH
secundario a diarrea o SUH típico es posible demostrar
una infección aguda, si se emplean las herramientas
diagnósticas adecuadas. El SUH tiene una letalidad entre
el 2 al 10% según el nivel de complejidad y experiencia
de cada centro; de los sobrevivientes, el 30% queda con
una nefropatía permanente o secuelas neurológicas.
Tres características patogénicas definen a esta catego-
ría: la presencia de una fimbria específica de adherencia,
asociada con un plasmidio de virulencia que facilita la
primera etapa de la infección; la capacidad de establecer
·una adherencia íntima con células epiteliales d~l intesti-
no grueso, provocando lesiones estructurales semejantes
a las producidas por los EPEC, adherencia que depende
de la presencia de un gen eae; y lo que definitivamente
distingue y caracteriza a los EHEC es la capacidad de
~roducir en gran cantidad dos tipos de citotoxinas que
tienen alguna homología desde el punto de vista biológi-
co con toxina de Shigella dysenteriae 1 o toxina Shiga y
que se denominan toxinas tipo Shiga ("Shiga-Iike toxin
I, [SLTI] y Shiga-like toxin II [SLT II]") las cuales están
codificadas en fagos. Estas citotoxinas también se deno-
minan verotoxinas, VTI y VT2, porque producen efecto
citop<ítico en células vera y ambos términos son acepta-
dos.
Se describieron por lo menos 10 serogrupos O y 60 se-
rotipos (O:H) de E. coli con características de EHEC.
Los serogrupos más frecuentes son: 0157, 026, 055,
0111 y 01 19. El serotipo 0157:H7 es el prototipo y fue el
primero reconocido como EHEC en un brote asociado
con el consumo de hamburguesas de una cadena de co-
mida rápida en los EE.UU en 1982. Su frecuencia es sig-
nificativamente superior en pacientes con SUH; sin em-
bargo, los otros serogrupos también prevalecen en niños
con diarrea cori sangre o con SUH en los países del cono
sur. De los datos disponibles hasta el momento se sabe
que uno de los factores predisponentes para SUH es una
infección severa manifestada por dian·ea con sangre cau-
sada especialmente por O157: también intervienen facto-
res genéticos del huésped en esta interacción, pero no se
los ha podido definir bien. pues los datos disponibles son
contradictorios y no concluyentes.
E. COL/ ENTEROAGREATIVO, EAggEC
Representan una categoría reconocida como diarreo-
génica en los últimos años a raíz de estudios en países en
desarrollo. La incidencia de EAggEC en episodios de
diarrea de niños en la India y Chile oscila entre un 11 y
un 24%. Se asocia con diarrea aguda y algunas investiga-
ciones muestran frecuencias de aislamiento más elevadas
en niños que evolucionan con diarrea persistente, es de-
cir episodios que se prolongan más de 14 días. Estos
E. coli tienen un patrón característico de autoagregación
cuando se inoculan en cultivo de células HEp-2 o HeLa,
dando una imagen de superposición en ladrillos o empe-
drado, diferente de los EPEC, que en este modelo in vi-
tro dan una adherencia localizada, u otros E. coli que se
adhieren en forma difusa a toda la superficie celular. Por
esto se los denominó inicialmente como autoagregativos
que luego se cambió por enteroagregativos, lo cual es
más correcto desde el punto de vista patogénico.
Se conocen algunos de los factores de virulencia de es-
ta categoría de E. coli: el fenómeno de autoagregación
está determinado por la presencia de un plasmodio de
55-65 mD, que codifica simultáneamente para una fim-
bria de adherencia, un Iip!)polisacárido y una nueva ente-
ro toxina termoestable EAST; además, se ha demostrado
la producción de una enterotoxina termo lábil antigénica-
mente relacionada con la hemolisina de E. coli. Producen
alteraciones en la mucosa intestinal con acortamiento de
vellosidades, necrosis de las microvellosidades y res-
puesta inflamatoria mononuclear.
La sospecha de que este fenotipo correspondía a una
categoría diferente de E. coli diarreogénico se planteó
por primera vez sobre la base de observaciones epide-
miológicas en un grupo de niños chilenos menores de
2 años. Se observó este patrón de autoagregación en el
24% de las cepas de E. coli de niños que consultaban
por diarrea severa y sólo en el 16% de los controles
(p < 0,03). Estudios chilenos posteriores realizados en la
comunidad no corroboraron las primeras obslr-vaciones,
ya que mostraron incidencias similares en casos y con-
troles con una tendencia a ser más frecuente en los prees-
colares. El mismo grupo de investigadores participó en
ambos estudios. Una explicación para estas ¡¡parentes
discrepancias podría estar en diferencias entre Jas cepas
en cuanto a factores de virulencia. El uso de sondas ge-
néticas para identificar estos factores permitirá aclarar al-
gunos aspectos, pero sin duda es necesario recopilar más
información acerca de la epidemiología de las infeccio-
nes por E. coli enteroagregativo. Corresponden a sera-
grupos determinados, que se señalan en la tabla 247.1-2,
los cuales se observan con prevalencias variables en di-
ferentes áreas geográficas y ninguno de ellos parece te-
ner connotación clínica ni epidemiológica particular.
SHIGELLA
La shigelosis constituye un problema importante en el
mundo, dentro de las infecciones intestinales de causa
bacteriana. En los países desarrollados se mantiene con
frecuencias muy superiores a otros agentes bacterianos a
pesar de que la totalidad de la población dispone de agua
de buena calidad bacteriológica y adecuada eliminación
de excretas. Debido a la escasa dosis infectante necesaria
para producir enfermedad (20 a 200 bacterias), el factor
determinante en la transmisión de Shigel/a es la ausencia
de medidas adecuadas de aseo personal y todas aquellas
situaciones en que estas medidas no se cumplen en for-
ma satisfactoria, como puede ocun·ir en jardines infanti-
les, asilos de ancianos, tropas en campañas bélicas. entre
otras.
En los países latinoamericanos, las infecciones por
Shigel/a persisten como una endemia, siendo responsa-
bles del 8 al 12% de los episodios de diarrea y del 52%
de los casos de síndrome disentérico que requieren hos-
pitalización. La transmisión ocurre fundamentalmente
persona a persona, aunque también se transmite median-
te agua o alimentos contaminados. Es frecuente la difu-
sión intrafamiliar, y la tasa de ataque secundario puede
ser de 20 a 40 por ciento.
El cuadro clínico se inicia con diarrea líquida y fiebre.
En el 25 al 45% de los pacientes en un plazo de horas a
2 días aparecen deposiciones con sangre, moco o pus, o
ambos, sin mal olor. En los casos severos es frecuente
observar tenesmo. Puede haber un pródromo con sínto-
mas respiratorios o neurológicos con convulsiones
(12%) o compromiso de conciencia (12%). Las infec-
ciones por Shigella producen intensa inflamación coló-
nica, por lo cual es com!Jn observar (70-80%) la presen-
cia de leucocitos en las deposiciones. La shigelosis es
más habitual en niños mayores de 2 años. Las complica-
ciones son poco frecuentes y se asocian sobre todo con
infecciones por S. dysenteriae 1; entre ellas hay que
mencionar el megacolon tóxico, el prolapso rectal, la
perforación del colon, la enteropatía perdedora de pro-
teínas y el síndrome urémico hemolítico. Los casos de
bacteriemia son raros y se presentan cuando la infección
es severa en pacientes desnutridos e inmunocomprorne-
tidos. En niñas preescolares, cualquiera de las especies
de Shigella puede producir vulvovaginitis hemorrágica
y en estos casos la etapa de infección intestinal suele ser
silenciosa.
Se reconocen por lo menos 39 serotipos diferentes de
Slzigel/a, Jos cuales se incluyen dentro de cuatro especies
o grupos:
- Grupo A, Shigella dysenteriae, comprende ID seroti-
pos.
- Grupo B, S.flexneri, con 13 serotipos.
- Grupo C, S. boydii, con 13 serotipos.
- Grupo D, S. sonnei, que incluye un solo serotipo.
Existen diferencias entre estos grupos. Shigella dysen-
teriae 1 es el serotipo de mayor virulencia; ha sido la res-
ponsable de graves brotes epidémicos y pandémicos, el
último de los cuales se produjo en Centroamérica en
1968, provocando un alta Ietalidad. Le siguen en impor-
tancia clínica S.flexneri y S . .wmnei, siendo S. boydii la
de menor incidencia. También existen diferencias en la
distribución geográfica de los grupos o especies, relacio-
nadas con factores socioculturales y ambientales. Es así
como S. dyseuteriae prevalece en los países con menor
desarrollo. S.flexneri predomina en los países en vías de
desarrollo y S. sonuei es la predominante en países in-
dustrializados. Algunos datos de Latinoamérica mues-
tran que S.flexueri corresponde al 50% de las cepas de
Shigella aisladas en Chile, al 72% en la Argentina y al
72% en zonas de Brasil.
En un estudio prospectivo, de fecha reciente, que in-
cluyó vigilancia activa en una cohorte de niños de O a 5
años en un sector periurbano de Santiago de Chile, se ob-
servó que sólo tres serotipos: S. sonuei, S.flexneri 2 y
S. flexneri 6. resultaron responsables del 79~1% de las
infecciones. En un estudio efectuado en Tailandia donde
S. cZrsemeriae es responsable del 50% de los casos de
shigelosis. cuatro serotipos, S.flexneri 2a, S.fle;rneri 6,
S. somrei y S. cZvsenteriae son causantes del 95% de los
casos. Esta·infom1ación es muy importante, ya que como
se sabe que la inmunidad en la shigelosis es seroespecí-
fica. una ·vacuna cuatrivalente que incluya los cuatro se-
rotipos podría tener utilidad universal.
Síndrome diarreico agudo 1541
En el estudio chileno, Shigella se aisló en el 10% de
l.I37 episodios de diarrea y sólo en el 3,2% de l.l26
controles clasificados por edad (p < 0,000001) y cerca
de un tercio (27%) de estos episodios CO!Tespondió a di-
sentería. De los pacientes hospitalizados por diarrea pro-
cedentes de la misma comunidad, Shigella se aisló en el
13,7% y el 40,7% de estos episodios fueron disentéri-
cos, indicando su tendencia a producir cuadros severos.
El grupo etario más comprometido fue el de 1 a 4 años.
En los países latinos con clima .mediterráneo, las in-
fecciones por Slzigella tienen una marcada incidencia es-
tacional, que se duplica durante los meses de primavera-
verano en coincidencia con observaciones de otras re-
giones.
Su patogenicidad está determinada por la presencia y
concurrencia de varios factores de virulencia, entre ellos
la expresión de antígenos de superficie que facilitan la
adherencia y posterior endocitosis por el enterocito, y
por la capacidad de invadir y multiplicarse en células in-
testinales invadiendo células vecinas mediante la poli-
merización de la actina de la célula epitelial. Otro factor
patogénico importante es la producción de citotoxinas.
Estas toxinas ejercen su efecto biológico en varios nive-
les: provocan daño en las células epiteliales del intesti-
no grueso, además tienen una acción secretoria en el in-
testino delgado y tienen efectos sobre el sistema nervio-
so central.
La base genética de estas propiedades y su regulación
radica en genes cromosómicos y plasmidiales. Estos
mecanismos de virulencia son comunes a todas las espe-
cies, ya que Shigella es una bacteria fundamentalmente
invasora.
La shigelosis puede constituir una infección grave, in-
cluso con compromiso de la vida para algunos pacientes.
en especial en condiciones de desnutrición. Esto, suma-
do a las dificultades terapéuticas, hace imperativo enfo-
car el problema desde el punto de vista preventivo. To-
mando como base toda la información epidemiológica y
de los mecanismos patogénkos, se trabaja activamente
en el desarrollo de vacunas.
Se han utilizado diferentes estrategias: algunas vacu-
nas corresponden a vacunas orales con cepas atenuadas o
cepas híbridas (E. coli en la que se ha clonado plasmidio
de S.flexneri) o bien cepas manipuludas genéticamente
en las que se ha efectuado deleción de genes de virulen-
cia: otro camino son las vacunas inyectables sobre la ba-
se de antígenos conjugados.
SALMON ELLA
Dentro del género Salmonella, existen especies que
son patógenos exclusivos del hombre como S. (\1Jhi:
otras especies, en cambio. tienen un amplio reservorio
animal y son transmitidas al hombre y por último algu-
nas especies permanecen como patógenos exclusivos de
animales inferiores. Salmouel/a typlri se asocia con in-
fecciones septicémicas y es el principal agente causal de
la fiebre tifoidea. Las especies zoonóticas producen fun-
damentalmente diarrea aguda: entre los serotipos más
frecuentes tenemos Salmonella typhimurium. Salmone/la
ellferitidis y, en ocasiones. otros serotipos que tienen co-
mo reservorio diferentes animales: aves. vacunos, porci-
nos y ovinos, siendo el principal vehículo de transmisión
los alim~ntos contaminados. La infección por estos sera-
tipos también puede manifestarse por dimTea con sangre
y en huéspedes inmunocomprometidos puede causar

1542 Enfermedades del aparato digestivo
septicemia con focos metastásicos a nivel osteoarticular,
pulmonar o meníngeo.
Se han caracterizado algunos mecanismos patogénicos
de Salmonel/a, entre ellos su capacidad para adherirse y
penetrar en células del epitelio intestinal. Es capaz de so-
brevivir y multiplicarse en el citoplasma, lo que es faci-
litado por su habilidad para inhibir mecanismos de la res-
~iración a nivel de los fagocitos e impedir la fusión fago-
hsosomal. Estos mecanismos están genéticamente regu-
lados. La producción de enterotoxinas, similares a la to-
xina LT y ST de E. coli, desde el punto de vista biológi-
co e inmunológico, ha sido detectada en algunas salmo-
nelas y también ha sido comunicada la liberación de ci-
totoxinas. ··
Estudios recientes efectuados en Perú y Chile mues-
tran que Salrnonella es poco importante como causa de la
diarrea endémica y la frecuencia de aislamiento varía en-
tre 4 y 0,5%. Tanto en países industrializados como en
desarrollo, este grupo de salmonelas no typhi puede cau-
sar brotes de diarrea asociado con la ingestión de alimen-
tos. Cerca del 50% de estos brotes se asociaron con el
consumo de pollo o huevos como vehículos de transmi-
sión. Se observó que la dosis infectante es alrededor de
105 bacterias y que el período de incubación puede ser de
8 a 18 horas. En ocasiones, salmonelas de origen zoonó-
tico pueden provocar brotes de diarrea nosocomiales, lo
cual es un indicador de fallas en los servicios de alimen-
tación y de control de infecciones.
Dentro de las infecciones transmitidas por alimentos,
Salmonella ocupa un lugar importante en el mundo por
lo que se está trabajando en el desarrollo de vacunas, que
e_stán en etapa de evaluación en animales y en volunta-
nos.
YERSINIA ENTEROCOLITICA
Pertenece a un género que incluye tres especies que
producen enfermedad en el hombre: Y. pestis, Y. entero-
colitica y Y. pseudotuberculosis, las cuales tienen carac-
terísticas zoonóticas.
Y. enterocolitica ha sido reconocida desde principios
de siglo como responsable de diferentes patologías en ni-
ños y adultos; el cuadro clínico varía según las caracte-
rísticas del paciente: así. en niños menores de 2 años se
asocia principalmente con diarrea aguda o síndrome di-
sentérico; en preescolares. en cambio, el cuadro más fre-
cuente es una linfadenitis mesentérica que puede confun-
dirse clínicamente con seudoapendicitis, mientras que en
pacientes inmunocomprometidos pueden producir septi-
cemia con focos secundarios. En mujeres mayores de 40
r.
años la infección por ellterocolitica, ya sea clínica o
asintomática, puede provocar fenómenos autoinmunes
como artritis reactiva o eritema nudoso.
Las infom1aciones acerca de su incidencia en los paí-
ses en desarrollo son escasas. pero algunos indican que
su frecuencia no supera el 2%, significativamente infe-
rior a otros enteropatógenos bacterianos. Algunos inves-
tigadores asignan gran importancia al clima para la pre-
valencia de Yersinia. ya que su proliferación se favorece
en condiciones de temperaturas de 24nC o inferiores y
ello explicaría su frecuencia mayor en países fríos y muy
baja en los tropicales.
Esta bacteria tiene una alta dependencia del hierro pa-
ra e~presar su potencial virulento y puede provocar in-
fecciones severas en pacientes con sobrecarga de hierro
como se ve en la hemocromatosis o cirrosis hepática.
Se describen los siguientes factores de patogenicidad
para Y. enterocolitica: capacidad de adherir e invadir cé-
lulas intestinales, inhibir la fagocitosis y resistir el efec-
to bactericida del suero. Estas características están deter-
minadas por un plasmidio de virulencia, pYV, de 67-72
mD que codifica la expresión de proteínas de membrana
externa y dependencia de calcio, todo lo cual sucede só-
lo a 37°C. La capacidad para invadir células epiteliales
también se asoció con genes cromosómicos denomina-
dos, ail e inv. Asimismo se demostró la liberación de una
enterotoxina termoestable, que se expresa sólo a tempe-
raturas menores de 30°C y cuyo papel patogénico no es-
tá bien definido.
En Santiago de Chile, una ciudad de clima templado,
Y. enterocolitica ha sido aislada en ell% de niños meno-
res de 2 años hospitalizados por diarrea severa; en el ni-
vel comunitario, en un estudio que incluyó más de 1.000
episodios de diarrea aguda, se observó una frecuencia de
1 ,9% en menores de 2 años y 1,1% en preescolares, sig-
nificativamente superior que· en los respectivos grupos
controles (0,1% y 0,7%, p = 0,005}. Los serotipos de
Yersinia más frecuentes en estos estudios fueron el 0:3,
biotipo 4; este serotipo junto con el 0:9 son también ha-
bituales en Europa; en cambio, en los EE.UU. predomi-
na el serotipo 0:8. En Chile, al igual que en otros países,
los cerdos pa,recen constituir un reservorio importante.
(C. Borie, comunicación personal.)
Tradicionalmente, las infecciones entéricas por Yersi-
nia se describen como diarrea con sangre; sin embargo,
en nuestra experiencia todos los episodios de diarrea aso-
ciados con Yersinia en pacientes chilenos se presentaron
con deposiciones líquidas, tendían a tener una duración
mayor que las diarreas por otros patógenos (9,4 días vs.
7 ;3 días) y el 12% evolucionó como diarrea prolongada.
CAMPYLOBACTER
Al igual que Yersinia, también son bacterias zoonóti-
cas y tienen un amplio reservorio animal. Las aves cons-
tituyen la principal fuente de infecciones humanas, pero
las mascotas, como perros, bovinos y porcinos también
son importantes como reservorios.
Las bacterias del género Campylobacter tienen una
forma característica de coma, letra S o semejante a una
gaviota con las alas extendidas. Dentro de este género
hay dos especies que producen diarrea en el hombre:
C. jejuni y C. coli. Campylobacter es .un patógeno con
distribución mundial; desde el punto de vista clínico se
observan diferencias interesantes, ya que en países euro-
peos y Canadá, la diarrea por Campylobacter suele pre-
sentarse con deposiciones sanguinolentas; en cambio en
Latinoamérica ~s más común observar deposiciones lí-
quidas. En nuestro continente la incidencia de Campylo-
bacter fluctúa entre un 5 y un 16% en diferentes estudios.
Su importancia relativa es mayor en niños con diarrea
moderada que no requieren hospitalización. En comuni-
dades con condiciones sanitarias deficientes, son habi-
tuales las infecciones asintomáticas con una proporción
similar entre los casos de diarrea y los controles.
Entre los mecanismos de patogenicidad reconocidos pa-
ra Campy/obacter son importantes: la capacidad para ad-
herir al epitelio intestinal mediante flagelos polares; capa-
cidad para invadir células intestinales; composición delli-
popolisacárido de la pared bacteriana (poder endotóxico)
y capacidad para producir enterotoxinas y citotoxinas, en-
tre estas últimas la CLDT. toxina citoletal distensora.
AEROMONAS Y PLESIOMONAS
Dentro de estos grupos bacterianos hay dos especies,
Aeromonas hydrophila y Plesiomonas shigelloides que
pueden provocar diarrea; tienen como hábitat natural las
con·ientes de agua dulce y salada y desde esas fuentes se
transmiten al hombre principalmente por consumo del
agua o alimentos contaminados. En los países en vías de
desarrollo es controvertida la participación de estos ente-
ropatógenos en la diarrea aguda. En nuestras observacio-
nes, en una cohorte de recién nacidos vigilados durante 3
años la frecuencia de Aeromonas resultó similar en ca-
sos de diarrea, 12,5% y en controles asintomáticos,
12,2%. (V. Prado, comunicación personal.) No aislamos
Plesiomonas en este estudio. Investigaciones realizadas
en Tailandia han mostrado que si bien Aeromonas no es
importante en la diarrea endémica, es uno de los princi-
pales agentes de la diarrea del viajero.
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CAPÍTULO 247.2
Infecciones entéricas virales
MIGUEL O'RYAN
INTRODUCCIÓN
Durante la década de 1930, se reconoció a los virus co-
mo posibles causa de la gastroenteritis aguda cuando
quedó demostrado que un agente microscópico filtrable
causaba diarrea en los conejos. En la década de 1950 se
logró cultivar directamente de materias fecales virus que
causaban fiebre y diarrea, los cuales recibieron el nom-
bre de enterovirus. Con el correr del tiempo, se compro-
bó que estos virus causaban enfermedad preferentemen-
te fuera del intestino. El advenimiento de la microscopia
electrónica (ME) en los años 1970 y su aplicación para el
análisis de deposiciones obtenidas de individuos con dia-
rrea aguda, le dieron gran auge al estudio etiológico de
las gastroenteritis. En 1972, Kapikian y col. informaron
por primera vez la presencia de partículas virales visibles
mediañte ME en individuos con diarrea aguda. El uso de
la ME, junto con el desarrollo de líneas celulares más
adecuadas para el crecimiento de virus entéricos, y el de-
sarrollo de técnicas inmunológicas de diagnóstico permi-
tieron descubrir diferentes virus que presentaban una
fuerte asociación epidemiológica con la diarrea uguda.
Infecciones entéricas virales 1543
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Estos virus. denominados en su conjunto virus entéricos
{que no es sinónimo de entcrovirus), han ido aumentan-
do en número durante los últimos quince años, a medida
que en diferentes áreas del mundo se han ido establecien-
do asociaciones epidemiológicas significativas entre es-
tos agentes y los episodios de gastroenteritis uguda. A la
fecha en que se escribe este capítulo, podemos describir
cuatro familias de virus que tienen una clara asociación
con la gastroenteritis aguda (tabla 247.2-1 ). Si bien tam-
bién se han descrito otros virus que ocasionalmente han
estado asociados con diarrea aguda (coronavirus. pestivi-
rus, virus Breda, parvovirus, picobimavirus), su hallazgo
ha sido'sólo ocasional o relacionado con situaciones o
con ciertas localidades. Se ha detectado coronavirus en
deposiciones de homosexuales con diarrea y en poblacio-
nes hacinadas, en las que el tratamiento de agua potable
es inadecuado. El virus Breda es causante de diarrea en
el ganado vacuno. si bien se ha descrito en contados ca-
sos de seres humanos con diarrea. Hasta la fecha, se ha
descrito picobirnavirus en individuos con diarrea en Bra-
sil, pero no en otras localidades. La cali_ticación final de
estos virus como virus entéricos dependerá de nuevos es-

1544 Enfermedades del aparato digestivo
Tabla 247.2-1. Virus entéricos relevantes en 1996
Virus Caracterfstica moifológica
Rotavirus 70-75 nm de diámetro
Apariencia de "rueda de carreta" en la ME
Adenovirus entérico 70-90 nm de diámetro
Único virus DNA; posee proyecciones de ti-
po antena
Astro virus 20-30 nm de diámetro
A~encia de estrella de cinco puntas en la
Calicivirus humanos (HuCV) 25-30 nm.de diámetro
Sin característica definida en la ME
ME: microscopia electrónica.
tudios que confinnen o descarten su papel como agentes
etiológicos de importancia en la diarrea aguda. Del mis-
mo modo, es dable esperar que en los próximos años se
descubran nuevos virus que se asocien con gastroenteri-
tis aguda en niños o en adultos, o en ambos.
Los mecanismos patogénicos, las características clíni-
cas, el diagnóstico, el tratamiento y la prevención son,
por lo general, comunes para los diferentes virus entéri-
cos, por lo que se tratarán en conjunto más adelante. A
continuación describiremos las características más im-
portantes de cada uno de estos cuatro virus entéricos, que
deben ser de conocimiento del pediatra general.
ROTAVffiUS
El rotavirus es un virus RNA de doble cadena, cuyo
genoma está naturalmente segmentado en once segmen-
tos, cada uno de los cuales codifica para una proteína es-
tructural o no estructural (proteínas funcionales) del vi-
rus. El virus no tiene manto y posee una cápside externa,
compuesta por proteínas fundamentales para la unión y
la penetración del virus en la célula intestinal, y dos cáp-
sides internas, en cuyo interior se dispone el material ge-
nético. Hasta la techa se conocen seis serogrupos de ro-
tavirus (A-F), de los cuales tres (A-C) infectan al ser hu-
mano, aunque solamente uno de ellos, el rotavims del
grupo A, causa m:ís del 95% de las infecciones infanti-
les. Los rotavirus del grupo A son la causa más frecuen-
te de diarrea aguda severa en niños menores de dos años.
Los rota virus del grupo B se han asociado con brotes epi-
démicos de diarrea en Asia y en Europa. Dado que los ro-
ta virus del grupo A son por cierto los que tienen un ma-
yor impacto en la población infantil, nos referiremos a
continuación solamente a este grupo.
Diversos estudios realizados tanto en países industria-
lizados como en desarrollo demostraron que en los me-
nores de dos años los rotavirus son responsables de un 10
a un 50% de las hospitalizaciones por diarrea aguda, y su
proporción relativa aumenta en los meses fríos. cuando
disminuyen las gastroenteritis causadas por bacterias. La
incidencia de diarrea por rotavirus en menores de diecio-
cho meses es de 0.3 a 0.8 episodios/niño/año, lo cual in-
. dica que una mayoría de niños al llegar a los tres años ya
se ha visto expuesta a este virus. Se ha estimado que en
el mundo mueren anualmente cerca de 800.000 niños por
esta infección. ·En algunas áreas geográficas. como los
Estados Unidos, Venezuela y México. la circulación de
rotavirus es notoriamente estacional. tiene lugar en los
Caracterfstica epidemiológica
Causa más frecuente de diarrea aguda grave en la niñez (10-50%
de hospitalizaciones por diarrea aguda en menores de 2 nños}
Sólo incluye algunos serotipos, fundamentalmente tipos 40 y 41.
Se asocia con un 2 a un 10% de las diarreas agudas en niños
Se asocia con un 8 a un 10% de las diarreas agudas en niños;
afecta también n ancianos ·,
Causa frecuente de brotes de diarrea aguda en adultos. Alta sera-
prevalencia en niños, pero el espectro de la enfem1edad en
ellos aún no se conoce con claridad
meses más fríos y desaparece prácticamente en los meses
· comunes (G 1 a 04). Estas vacunas se encuentran en este
de verano. Sin embargo, en otras áreas como Brasil y
Chile, la circulación del virus se detecta durante todo el
año, y no tiene una clara predisposición estacional. No
existen explicaciones precisas acerca de este diferente
comportamiento epidemiológico.
Los primeros estudios que apoyaron el concepto de
que una infección primaria por rotavirus tiene como re-
sultado una inmunidad protectora posterior fueron reali-
zados por Bishop y col. en Australia. Estos investigado-
res, aprovechando un brote de rotavirus en uná unidad de
neonatología, demostraron que los recién nacidos infec-
tados por rotavirus tenían una menor probabilidad de
contraer una nueva infección dentro de los dos años si-
guientes, en comparación con aquellos recién nacidos
que no presentaron infección neonatal· por rotavirus.
Otros investigadores han demostrado que infecciones
por rotavirus causan elevaciones séricas de IgM, IgG e
JgA, así como también elevaciones de JgA en 1~ mucosa
intestinal. Estudios recientes correlacionan la preexisten-
cia de anticuerpos séricos IgO, lgA e IgA fecal específi-
cos antirrotavirus con protección contra la infección. Se
han logrado grandes avances en el entendimiento de la
inmunidad específica gracias a la caracterización antigé-
nica del virus mediante el uso de anticuerpos monoclo-
nales. Los antígenos relevantes asociados con inmunidad
protectora se encuentran en la cápside externa del vims,
compuesta por dos proteínas, denominadas VP4 y VP7.
En los últimos quince años se ha ido definiendo la
existencia de distintos tipos antigénicos de rotavims que
infectan al ser humano, sobre la base de las diferencias
en las proteínas VP7 y VP4. En la actualidad, se han re-
conocido por lo menos diez tipos antigénicos VP7 (0 1,
G2, G3, G4, G5, G6, OJO, 08,09 y Gl2) y siete tipos
VP4 (P4, P6, P8, P9, PI O, PI 1 y Pl3). Se han concentra-
do esfuerzos para determinar los patrones de circulación
de los diferentes tipos antigénicos en todo el mundo
(concepto denominado "epidemiología molecular") así
como para descifrar las implicancias de la diversidad an-
tigénica en la respuesta inmune de los individuos. Ha si-
do difícil demostrar si la respuesta inmune despertada
por un tipo antigénico confiere protección cruzada con-
tra un tipo antigénico distinto (fenómeno denominado
··protección heterotípica"), o si la inmunidad que deja
una infección primaria es fundamentalmente homotípica,
es dei::ir sólo contra el mismo tipo antigénico del virus in-
fectante. A manera de resumen, podemos señalar ·que
hasta la fecha se han identiticado cuatro patrones antigé-
nicos que corresponden a una gran mayoría de los virus
circulantes en el mungo (tipos GIP8, G2P4, 03P8 y
04P8), que representan combinaciones de cuatro tipos
VP7 y dos tipos VP4. La circulación de estos difer~ntes
tipos antigénicos varía de un área a otra, y en una misma
área en diferentes lapsos de tiempo. En relación con la
calitlaú d~ la respuesta inmune, estudios en animales y en
seres humanos -entre ellos evaluaciones de vacunas con
diferentes candidatos- sugieren que la respuesta inmune
que despierta una infección por un tipo antigénic~ e:s, más
eficazmente protectora contra una nueva exposiCion al
mismo tipo antigénico (protección fundamentalmente
homotípica) que a la exposición a un tipo distinto, aun-
que esto todavía no ha quedado ~emostrado en for:na fe-
haciente. Es por ello que se estan desarrollando diferen-
tes estudios de vigilancia de Jos tipos antigénicos preva-
lentes en el mundo, incluso en América latina. Este pen-
samiento ha derivado también en que la vacuna candida-
ta antirrotavirus actualmente en desarrollo sea multiva-
lente, y contenga antígenos de los cuatro tipos VP7 más
momento en la fase de evaluación de campo (véase más
adelante), y del resultado de estas evaluaciones ~epende­
rá su posible utilización en un futuro no muy leJano.
ADENOVIRUS ENTÉRICOS
Los adenovirus se clasifican en seis grupos (A-F), ba-
sado en las diferencias de la hemaglutinina viral, en las
propiedades oncogénicas, en el tamaño de las proteínas
estructurales y en la homología de su DNA. Los adeno-
virus entéricos corresponden fundamentalmente a los se-
rotipos 40 y 41 , y corresponden a la familia de los ade-
novirus grupo F.
Otros grupos de adenovirus se relacionaron con dia-
rrea en forma menos frecuente y estuvieron acompaña-
dos en su mayoría de síntomas respiratorios, lo cual su-
giere que, a diferencia de los serotipos 40 y 41, su órga-
no blanco fundamental no es el intestino. Es por ello que
no se los considera virus entéricos, aunque es probable
que en el futuro se describan nuevos serotipos cuya ac-
ción patogénica fundamenfal se ejerza en la zona gas-
trointestinal.
Los adenovirus entéricos son de 70-90 nm de tamaño,
presentan simetría icosaédrica con proyecciones polipep-
tídicas con aspecto de antena que emergen de sus doce
vértices. El genoma viral está conformado por una doble
hebra de DNA de 33 a 45 kilobascs.
Los adenovirus entéricos provocan entre el 2 y el 10%
de las diarreas agudas, y éstas son más frecuentes en niños
que en adultos. Estos vims son causa de dimTea endémica,
aunque también se han asociado con brotes en orfanatos,
jardines infantiles y hospitales. Las infecciones por adeno-
virus entéricos parecen ser más frecuentes en vera~o en
ciertas áreas, aunque no es de descartar que causen mfe~­
ción durante todo el año. Estudios llevados a cabo en Chi-
le demostraron la presencia de adenovirus entérico en
2.5% de 120 muestras de diarrea obtenidas de 800 niños
de jardines infantiles de .Santiago y en un 2% ?: 481
muestras de diarrea obtemdas en una cohorte de mnos de
Santiago seguidos durante sus primeros dos años de vida .
ASTRO VIRUS
Los astrovirus son más pequeños que los rota virus y los
adenovims. y tienen un tamaño de 20 a 30 nm de diáme-
Infccdones entérica~ virales I5.t5
tro. Su nombre deriva de su apariencia eri la microscopia
electrónica que asemeja una estrell<: de cinco puntas. ~1
virus fue descubierto en 1975 gracias a la microscopia
electrónica aplicada a deposicio~es de niños con diarrea.
El virus no tiene manto y su genoma está compuesto por
una hebra ele RNA de aproximadamente 7.500 pares de
bases. Hasta la fecha. se han descrito siete tipos antigéni-
cos de astrovirus. El genoma de los astrovitus 1 y 2 han
sido secuenciados y se demostró que una hebra difiere lo
suficiente de otros virus RNA como para constituir una
nueva familia, designada Astroviridae.
Los astrovirus se han asociado con gastroenteritis en
niños y ancianos, y se registraron brotes en colegios. sa-
las de hospital y hogares de ancianos. Estudios llevados
a cabo en América Latina indican que los astro virus cau-
san cerca del 5 al 10% de los episodios de diarrea infan-
til aguda. Se han detectado brotes en jardines de infantes,
en donde el hallazgo de astrovirus en deposiciones de ni-
ños con diarrea superó el 30%. En esos brotes, los niños
en mayor riesgo de contraer gastroenteritis por astro virus
correspondieron a los menores de un año. Un estudio re-
ciente demostró que cerca del 8% de niños menores de
tres años, que consultaron por diarrea aguda no enterocó-
Iica en cinco hospitales de Santiago, presentaron astrovi-
rus en sus deposiciones (Gaggero A, comunicación .Per-
sonal). Los adultos rara vez son afectados por este \'Jrus,
y más del 80% de ellos tiene anticuerpos antiastroviru~,
Jo cual sugiere que, al ~legar a la edad.adult~, la mayona
de las personas serían mrnunes a esta mfecc1Ón.
FAMILIA DE LOS CALICIVIRUS
HUMANOS (HUCV)
El primer virus identificado como. causal de gao;tro:n-
teritis aguda fue bautizado como v1rus Norwalk. y fue
descubierto en el año 1972 mediante el uso de inmunoe-
lectromicroscopia. En dicho año, Kapikian y col. obser-
varon una aglomeración de partículas virales en las depo-
siciones de voluntarios que ingirieron un filtrado de m_a-
terial fecal obtenido de individuos con diarrea. Esto:> ul-
timas provenían de un brote de diarrea de causa descono-
cida que se había producido en un colegio de la ciudad
de Norwalk, Ohio, en 1968. Con posterioridad al descu-
brimiento del virus Norwalk, se describió por microsco-
pia electrónica, en diferentes localidades dciJ~Jlll!d~. una
variada gama de vims de tamai'io ~ morfologm sJmJia:~s
a los virus Norwalk. que se asoctaron a gastroenterHJS
aguda. A estos vims se los designó en muchós casos con
el nombre de la ciudad o de la localidad en la que fut:ron
descubiertos (virus Sapporo. Osaka, Otofukc. S1~ow
Mountains, Hawaii y Montgomery county). Estos nrus
se conocieron también con los nombres de virus .. tipo-
Nórwalk" y "virus redondos pequeños", dado su n:~nor
tamaño en comparación con los rotavirus. La clasitlca-
ción actual de esta familia de virus ha sido posible gra-
cias a los adelantos en las técnicas de biología molecular.
que se basa en las características morfológicas. biofisi-
cas, bioquímicas y en la organización genómica de los
vims. Así. hasta la fecha se describieron tres gmpos ge-
néticos diferenciales, lo cual permitiría agrupar a la m~­
yoría de los HuCV descritos hasta ahora, cuyos protott-
pos serían el virus Norwalk (d(!ntro del llamado geno~ru­
po 1), el virus Snow .Mounrains-(genogrupo JI) y el \"~nts
Sappro (genogrupo III). Es de interés señal~r q~~ el \"trus
de la hepatitis E lambién pertenece a la tanuha de los
HuCV.

1546 Enfermedades del aparato digestivo
Los HuCV se caracterizan, en cuanto a su morfología,
por su tamaño pequeño de 27 nm, en comparación con
otros virus entéricos, como Jos rotavirus y adenovirus,
que exceden los 70 nm; por su estructura redonda, y por
la ausencia de características estructurales destacables
con ME (a diferencia de los astrovirus). Contrariamente
a los otros virus entéricos, que pueden ser cultivados en
diversas líneas celulares, no existe hasta la fecha ningu-
na línea celular en la que se pueda hacer crecer a estos vi-
rus. Esta imposibilidad tuvo como resultado una escasez
del antígeno disponible para ser utilizado en inmunoen-
sayos aplicables en estudios epidemiológicos en gran es-
cala. Esta barrera fue superada en 19.90, cuando Jiang y
col. clonaron el gen del virus Norwalk, lo cual permitió
el desarrollo de ensayos diagnósticos genéticos (reacción
en cadena de la polimerasa, hibridación) así como la ex-
presión de las proteínas virales para ser utilizadas como
antígeno en inmunoensayos. El genoma del virus está
compuesto por una cadena de RNA de aproximadamen-
te 8.000 pares de bases.
De esta familia de virus el virus Norwalk ha sido el
más ampliamente estudiado. Diferentes estudios seroepi-
demiológicos mostraron que este virus infecta a indivi-
duos adultos en diferentes áreas del mundo y causa bro-
tes de diarrea aguda relacionada con el consumo de agua
y alimentos contaminados, especialmente mariscos cru-
dos. En este sentido, difiere de los otros virus entéricos
que producen infección casi exclusivamente en niños,
con lo que se logra inmunidad hacia la edad adulta. Se
han descrito brotes de diarrea aguda asociados con este
vi~s. ·en colegios, universidades, lugares de esparci-
miento, restaurantes, cruceros de placer y en ciudades
con fuentes de agua potable contaminadas. Los estudios
serológicos indican que en países en desarrollo la infec-
ción tiene lugar a más baja edad, probablemente por una
~xposi<:ió!l más temprana en comparación con los países
mdustnahzados. La magnitud de la infección en niños y
su expresión clínica no han sido aún adecuadamente di-
l~cidadas. En Chile, un estudio seroepidemiológico re-
Ciente demostró que, entre los cuatro y cinco años, cerca
del 80% de los niños ha estado expuesto al virus y, en la
edad adulta, más del 90% de los individuos posee anti-
cuerpos antivirus Norwalk. La seroprevalencia resultó
mayor en los individuos de nivel socioeconómico más
bajos, observación que coincide con lo descrito para
otros agentes de diseminación fecal oral, como la hepati-
tis A.
MECANISMOS PATOGÉNICOS
DE LOS VIRUS ENTÉRICOS
El conocimiento acerca de los mecanismos patogéni-
cos en la mucosa intestinal de los virus entéricos se ob-
tuvo fundamentalmente á través de estudios con anima-
les de experimentación y en un escaso número de mues-
tras biópsiéas de niños con infección severa. En conse-
cuencia, el conocimiento no es aún definitivo. y subsis-
ten muchos inte1Togantes acerca del mecanismo patogé-
nico real de uno u otro virus. La teoría más aceptada
hasta la fecha es la que afirma que los virus entéricos in-
fectan los enterocitos maduros en la vellosidad del intes-
tino detgado. Esta infección causa la muerte y el des-
prendimiento de las células infectadas, lo cual produce
una alteración estructural y funcional transitoria de la
vellosidad intestinal. Durante la etapa de recuperación,
las células menos diferenciadas ubicadas en las bases de
las criptas se reproducirán y ocuparán el área dañada.
Con el transcurso de Jos días, estas células irán recons-
tituyendo la función absortiva propia de la célula apical.
La diarrea será una consecuencia de la alteración estruc-
tural vellositaria que conlleva a una disminución de la
superficie de absorción y a la alteración de la integridad
epitelial, así como a una disminución del contenido de
disacaridasas de la superficie, lo que favorece la diarrea
osmótica. Dentro de los mecanismos patogénicos se
destaca la secreción de agua y minerales a través de las
células menos diferenciadas que recubren fa vellosidad
dañada durante la fase de recuperación. Una reciente ob-
servación, que tal vez revolucione el conocimiento de
los mecanismos de producción de diarrea de los virus
entéricos, sugiere que una proteína no estructural del ro-
tavirus puede actuar como una enterotoxina que produ-
ce secreción de agua, sodio y cloro. No está claro cuál
de los mecanismos antes descritos desempeña un papel
más importante en el desarrollo de la diarrea aguda por
uno u otro virus.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DE LA GASTROENTERITIS VIRAL
El período de incubación promedio para los virus en-
téricos es de tres días, aunque para el virus Norwalk pue-
de ser de un día y para los adenovirus entéricos se ha des-
crito una incubación que puede perdurar hasta 10 días.
Todos los virus entéricos pueden causar un espectro de
enfermedad gue va desde la infección asintomática, en la
que solameifte se detecta excreción viral en deposiciones
en ausencia de síntomas identificables (observación fre-
cuente en los recién nacidos, en quienes la infección por
rotavirus es usualmente asintomática), hasta una gas-
troenteritis aguda severa que requiere hospitaliza.~ión y
que puede llevar a la muerte, especialmente en lactantes
pequeños que no reciben atención oportuna.
La gastroenteritis aguda causada por virus entéricos
podrá presentar uno o rriás de los siguientes síntomas y
signos: vómitos que pueden ser frecuentes e intensos y.
en ocasiones, preceder a la aparición de la diarrea; fiebre
que puede sobrepasar los 39"C; dolor abdominal cólico:
malestar_gcneral y síntomas tipo similares a los de la gri-
pe. La dmrrea puede ser leve. con escasos episodios de
deposiciones semilíquidas. o severa, con múltiples episo-
dios de diarrea líquida explosiva. No es característico de
las diarreas por virus entéricos la presencia de sangre o
de pus en las deposiciones;y el hallazgo de estos elemen-
tos debe hacer pensar en otros agentes, especialmente
bacterias invasoras. El hallazgo de estos elementos en un
examen rápido positivo para rotavirus debe hacer sospe-
char de que se trata de un falso positivo o de una coinfec-
ción por más de un agente. lo cual es bastante frecuente
en ~aíses en desarrollo. En presencia de diarrea severa, el
pa~1ente puede llegar a la deshidratación, el riesgo más
peligroso de esta afección. La duración promedio de la
d~arrea e~ de t~~s días. p~ro puede perdurar hasta por 9
dms (la mfecc10n por v1rus Norwalk perdura general-
mente tres días: por rotavirus y astrovirus, cuatro a cinco
días. y por adenovirus puede durar hasta diez días).
La intolerancia transitoria a los hidratos de carbono,
manife~tada por deposiciones ácidas con presencia de
susta~c1as reduct?ras, puede. ocurrir en infecciones por
rotav1rus y astrov1rus. Es pos1ble que en diarreas más se-
veras. con mayor daño intestinal,la recuperación lenta de
la actividad de la disacaridasa de la superficie produzca
una prolonaación del cuadro diarreico, especialmente en
lactantes d~snutridos en quienes la experiencia indica
que los cuadros diarreicos son más severos.
En individuos inmunosuprimidos, la gastroenteritis
viral puede presentar una evolución prolongada, aunque
ello no ocurre comúnmente, a diferencia de lo observa-
do para otros patógenos intestinales. Estas observacio-
nes asociadas con estudios experimentales con anima-
les.' sugieren que las infecciones intestinales por virus
entéricos. una vez acaecidas, son autolimitadas y depen-
den fundamentalmente de la interacción equilibrada en-
tre la reproducción viral y el número de células intesti-
nales susceptibles, independientemente de los mecanis-
mos inmunes locales. La inmunosupresión puede sin
embargo aumentar el riesgo de diseminación viral hacia
otros órganos, tales como el hígado y bazo, así como fa-
vorecer ~una mayor posibilidad de reinfecciones intesti-
nales.
DIAGNÓSTICO
DE LA GASTROENTERITIS VIRAL
Existen diferentes herramientas diagnósticas para los
virus entéricos, las cuales varían en sensibilidad, especi-
ficidad. disponibilidad, costo y facilidad operativa. Estos
métodos pueden ser clasificados como técnicas de culti-
vo celular, microscopia electrónica, técnicas genéticas e
inmunoensayos (tabla 247.2-2).
El cultivo celular y la microscopia electrónica se ven
limitados fundamentalmente a los laboratorios de inves-
tigación, pues son técnicas laboriosas que requieren de
un equipamiento sofisticado, muy especializado y de al-
to costo.
La electroforesis fue la herramienta diagnóstica de
elección para los rotavirus durante muchos años y se ba-
sa en la Yisualización de las bandas genéticas, caracterís-
ticas de los rotavirus. Esta técnica también se ha aplica-
do a los adenovirus, en cuyo vaso se requiere primero
segmentar el genoma. compuesto por una hebra larga no
segmentada, mediante el uso de enzimas de restricción.
Tabla 247.2-2. Técnicas de diagnóstico de virus eméricos
Venwjas
Ticnica
Permite evaluar infectividad y realizar estudios de neu-
Cultimrt"lular
tr.llización
Pennite la caracterización morfológica de los virus
Microscopia electrónica
Técnicas gtmiticas
Bajo costo, relativamente sencillo de rcali7A1r
Electroforesis
Reacción en cadena de la poli· Alta sensibilidad
mcrnsa
fii111J/110t'11Sa\'OS
ELISA y téCnicas de aglutina- Rcsullado en minutos
ción Costo intennedio
Disponible comercialmente parn ro.ta\·irus. adenovirus
entéricos y astrovirus
Infecciones entéricas:virales 1547
Uno de los problemas de este método es su relativa baja
sensibilidad, y requiere entre IQ7 y 1011 partículas para
obtener bandas visibles. En los laboratorios con expe-
riencia en esta técnica, se pueden procesar entre diez a
veinte muestras en forma simultánea y obtener resultados
dentro de 24 a 48 horas. La electroforesis ha resultado de
gran utilidad en la investigación epide1piológica, pues
permite establecer si los virus infectantes corresponden o
no a una misma cepa.
La reacción en cadena de la polimerasa se ha aplicado
al estudio de los diferentes virus entéricos. especialmen-
te los rotavirus. La técnica se caracteriza por su alta sen-
sibilidad y se requieren sólo unos pocos virus para dar re-
sultados positivos. Actualmente se está evaluando la uti-
lidad que tendría esta técnica ·en el diagnóstico clínico,
pues su altísima sensibilidad posibilita que el agente de-
tectado en deposiciones no sea necesariamente el causal
de enfermedad.
Los inmunoensayos han pasado a dominar el diagnós-
tico virológico de las gastroenteritis agudas en el labora-
torio clínico. Hay en la actualidad disponibles en el mer-
cado gran cantidad de kits para rotavirus y, recientem·en-
te, también para astrovirus y adenovirus entéricos. Estos
kits detectan entre 104 a 106 partículas virales y se basan
en la detección de antígenos con anticuerpos marcados
con enzimas (denominado enzimoinmunoensayos o
ELISA) o con partículas de látex, que aglutinan al produ-
cirse la unión antígeno-anticuerpo. La sensibilidad entre
los diferentes kits que se encuentran en venta puede va-
riar del 70 al 95% y. si bien son de alta especificidad, es
dable esperar que algunos resultados positivos corres-
pondan a falsos positivos, especialmente cuando se utili-
zan los kits con partículas de látex. Es por ello que el clí-
nico debe evaluar con cautela cada examen positivo y
dentro del contexto clínico-epidemiológico. Es recomen-
dable agregar un paso confirmatorio, que incluye anti-
cuerpos específicos de bloqueo o confirmar con un se-
gundo método en aquellas muestras que resulten positi-
vas cuando los antecedentes clínicos o epidemiológicos,
o ambos, no sugieren infección por rotavirus (p. ej .• dia-
rrea con sangre y/o con pus, diarrea en adultos). La in-
Dt·.n•emajas
Escasa disponibilidad
Lahorioso
Excluye al virus Norwalk
Esca.~a disponibilidad
Es laborioso y de alto costo
Sensibilidad intenncdia
Aplicable sóÍo a rotavirus y adeno\•irus entéricos
Elresullado dcmorn dfas
Scnsihilidad bnja
Escasa disponibilidad
Alto costo y laborioso
El resultado demorn días
El resultado positivo dche evaluarse con cautela
Sensibilidad, especificidad iincnncdia, variable
entre los distintos kits
 1548 Enfermedades del aparato digestivo
munofluorescencia requiere de equipo de alto costo y
personal entrenado; su uso se ha restringido a algunos
pocos laboratorios de investigación.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
DE LA GASTROENTERITIS VIRAL
El objetivo fundamental del tratamiento de 1~ diarrea
aguda, aun antes de conocerse el agente etiológico, está
centrado en evitar la deshidratación. Las fórmulas de re-
hidratación oral existentes en el mercado son en su ma-
yoría apropiadas y contienen electró.litos en un nivel que
evitará la hipematremia o la hiponatremia (30-90 mEq/L
.. de sodio). Dado que la pérdida de sodio no es tan severa
en las gastroenteritis virales como en otras infecciones
ent~ricas -tales como el cólera-, es aconsejable usar so-
luciOnes que se acercan a los 60 mEq!L de sodio. La ba-
se del éxito de esta terapia reside en ofrecer estas fórmu-
las en volúmenes pequeños y reiterados, de tal manera
que el lactante tolere la fórmula sin vomitar. Si la ocasión
lo requiere, porque el lactante presenta deposiciones muy
frecuentes y vómitos repetidos, puede ser necesario ofre-
cer la fórmula de a pequeñas cucharadas, cada cinco a
diez minutos. La necesidad de hospitalizar a los lactantes
se ha reducido notablemente en muchos países gracias a
la adecuada y generalizada utilización de la hidratación
oral. Sin embargo, en muchas áreas del mundo aún existe
dificultad para la atención médica inmediata lo cual
junto con un bajo nivel de alfabetismo materno,' hace qu~
muchos niños presenten un estado de deshidratación mo-
derada o severa en el momento de la consulta, por lo que
requerirán tratamiento con hidratación intravenosa. En
estos casos, será necesaria la hospitalización' y el uso de
suero fisiológico o hidrosalino, lo que dependerá del es-
tado hemodinámico y de la concentración iónica sérica.
El manejo dietético del niño con gastroenteritis viral
debe centrarse en limitar alimentos p9r el período más
breve posible, y sólo ocasionalmente se requerirá del
liso de fórmulas lácteas sin lactosa, recomendable sólo
cuando una dian·ea por rotavirus o astrovirus se prolon-
gue durante más de cuatro a cinco días y las deposicio-
nes demuestren la presencia de sustancias reductoras. La
lactancia materna no se debe suspender ni limitarse en
aquellos lactantes que sufran de gastroenteritis viral
aguda.
Las medidas preventivas son importantes para evitar
la aparición de brotes de gastroenteritis virales y la pro-
pagación del virus en ambientes cen-ados y hacinados.
Los rotavirus son sumamente difusivos, lo cual incluso
ha llevado a plantear un mecanismo respiratorio de trans-
misión, el cual aún no ha sido confirmado. En toda insti-
tución. sobre todo si en ella hay niños, deberán adoptar-
se rigurosas medidas básicas de higiene ambiental, entre
ellas. mantener las superficies limpias. libres de materia
fecal y fomentar el lavado frecuente de las manos. espe-
cialmente en quienes preparan los alimentos. El consumo
de alimentos crudos es un factor de riesgo considerable.
en parti:ular para los virus Norwalk. por Jo que debe de-
saconseJarse el consumo de verduras y fnllas crudas que
crecen al ras del suelo. así como el consumo de mariscos
crudos. La ingcsta de alimentos correctamente cocidos
reduce significativamente el riesgo de enfermar. El aaua
contaminada con virus~ Norwalk~ también ha sido ca~sa
de b~otes de diarrea aguda, por lo que es recomendable
hcn:u· el agua que se va a consumir si ésta no proviene
de ststcmas de agua potable de calidad certificada.
Es posible que el control de estas infecciones virales
en América Latina no consistirá solamente en el sanea-
miento ambiental tan necesario, sino en el desarrollo de
vacunas. Para rotavirus, el desarrollo de vacunas se en-
cuentra bastante avanzado, y en la actualidad se han !le-
. vado a efecto estudios de fáse 3 (pruebas de campo) con
vacunas tetravalentes que incluyen los cuatro serotipos
de mayor prevalencia en el mundo (tipos Gl a G4). Los
resultados de un estudio multicéntrico realizado en los
EE.UU. sugieren que la vacuna tetravalente, actualmen-
te en evaluación, tiene una eficacia protectora cercana al
60% para impedir la diarrea aguda por rota virus y cerca-
na al 80% en la prevención de la diarrea aguda grave por
rotavirus. Está pendiente en análisis de los resultados
obtenidos en un estudio simi1ar realizado recientemente
en Venezuela. La decisión de aplicar o no una vacuna
a:ntirrotavirus, que requerirá la administración en dosis
repetidas antes de los seis meses de vida, dependerá de
un análisis costo-beneficio serio y acabado, que deberá
realizarse para las diferentes áreas del mundo, según el
impa?to que en cada una de ellas tenga la infección por
rotavuus. El desarrollo de vacunas para los otros virus
se ve aún lejano.
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CAPÍTULO 247.3
Diagnóstico y tratamiento del síndrome
diarreico agudo
GASTÓN DUFFAU
El síndrome diarreico agudo (SDA) constituye aún un -e aguda que es finalmente internado en nuestro medio es
serio problema de salud en muchos países, particularm:~- de alrededor del 6% para-consultorios externos y del
te en niños pequeños. en los que genera elevada morbJll- 8.5% para unidades de emergencia en período estival.
dad, mortalidad y, además, es el principal responsable del El síndrome diarreico agudo en el lactante es en nues-
tro país, así como en otros. una situación nosológica de
en nuestro país difiere de la de muchos otros, pues la mor- origen generalmente infeccioso. La infección puede ser
talidad por esta patología es muy baja, y la morbilidad si- entérica, la más frecuente, o extradigestiva, y la diarrea
gue siendo especialmente significativa en los menores de es entonces consecuencia de un proceso infeccioso loca-
cinco años. Así, en 1990 se produjeron 15.948 egresos lizado a distancia, como podría ser la otitis media aguda.
hospitalarios, que representan cerca de 160.000 días/cama la infección urinaria o la bronconeumonía. No son bien
de hospital, una gran utilización de recursos humanos y conocidos los mecanismos que darían explicación a esto.
materiales, además de un considerable deterioro del esta- En ciertos casos. se podría comprender considerando un
do nutricional de los enfetmos, aun en las internaciones de solo agente capaz de ser enteropatógeno y además origi-
relativa corta duración. Por otra parte. los episodios de dia- nar el daño en otro órgano. Tal caso existe; recordemos
rrea anuda estimados por la OMS para Chile en 1992 fue- el adenovirus. que puede ser cnteropatógeno y adcmlÍs
ron 2237.000 en menores de cinco años. causar neumopatía en el lactante. Las causas no infeccio-
En los años recientes ha surgido un cúmulo de informa- sas de diarrea aguda podrían ser las transgresiones ali-
ción que ha arrojado nueva luz sobre el problema, lo que mentarias, las intolerancia~ dietéticas u otras.
obliga a un replanteamiento de los aspectos etiológicos. Se reconocen actualmente(l995) más de treinta agen-
patogénicos, epidemiológicos y terapéuticos. A modo de tes enteropatógenos diversos (tabla 247.3-1 ).
ejemplo. podemos mencionar el descubrimiento de nuevas En térn1inos generales. se puede decir que la causa
etiologías, en especial virales, la investigación en fárma- única más común de la diarrea aguda en nuestro medio y
cos dirigidos a intervenir en el mecanismo secreción/ab- en otros es el rotavirus, pero que a menudo el conjunto
sorción. la renovada terapia de hidratación oral y las su- de bacterias resulta ser la etiología más encontrada. A
persolucioncs, así como los recientes adelantos en la pre- modo de ejemplo y. aun cuando 1~0 se logra investigar la
vención primaria de las infecciones entéricas y el desafío totalidad de las posibles causas. mostraremos nuestros
que presenta el manejo de estas últimas en pacientes con hallazgÓs en un estudio relativamente reciente sobre 134
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). niños 'inenorcs de veinte meses internados por SDA.
Los estudios que serán mencionados, incluyendo el En orden de frccuen¡:ia ( 1992). éstos resultaron: rota-
aporte local al COJ10cimiento de los problemas analiza- vims. Campylobacter sp .. ECEP. Shigella, Salmonella,
dos, han sido realizados principalmente en el grupo de Yersinia emeracofitica y Cryptosporidium sp.
menores de cinco años, en particular los lactantes más En la mitad de los pacientes no fue posible detectar la
gravemente afectados por el síndrome diarreico, es decir probable causa de la diarrea aguda. Tal proporción es al-
los que han llegado a requerir hospitalización. aun cuan- ta. puesto que en ocasiones la cifra de negativos no es su-
do se incluye también la información generada en el ni- perior a un 30%. Así. en otro estudio de 1994 sobre 155
vel primario. La proporción de consultantes por diarrea pacientes internados por SDA. esta cifra fue de 28.3%. y
 1550 Enfermedades del aparato digestivo
Tabla 247.3-1. Enteropatógenos implicados en el sín-
drome diarreico agudo
producido el trastorno en su hijo. Sin embargo, hay que
tener presente algunos hechos: · no, con mucosidades visibles o sin ellas.
Bacterias Aeromona hydrophila
Plesiomona shigeloides l. Algunas madres sólo consideran diarreicas aJas heces
Bacleroides fragilis Sa/monel/a
Bacillus cereus S!Jige/la francamente líquidas.
Campylobacter jejuni Staphilococcu.r aurcus 2. Es conveniente en el interrogatorio durante la consul-
Clostridium dij]ic:ile Vibrio clwlercte ta plantear la pregunta en el sentido de si ha observa-
Clostridium pe¡fringens E. coli (5 variedades)
Mycobacterium avium do algún cambio en lo que es habitual en el niño.
Mycobacterium bovis
Yersinia ellferocolirica 3. Las madres con poca experiencia suelen consultar
porque sus niños tienen deposiciones que son propias
Virus Astrovirus Adenovirus entéricos de los alimentados a pecho.
Calicivirus Virus Norwalk
Coronavirus Picomavirus
Citomegalovirus R01avirus
Diarrea aguda
Parásitos Balantidium coli Emerocytozooll B.
Blastocysris hominis Giardia /amblia
Cryptosporidimn sp. lsospora belli
Es un trastorno digestivo que se caracteriza principal-
Dientamoeba fragilis EmamoebaH. mente por una mal absorción abrupta de los nutrientes, en
Microsporidio sp. Emamoeba polecki particular agua y electrólitos, que se manifiesta sobre to-
Strotigyloides stercolaris do por un evidente aumento del volumen de las heces y
de su contenido de agua. La más común es de etiología
infecciosa (bacterias, virus o parásitos) y también se pre-
sentan cuadros no infecciosos, como intolerancias ali-
mentarias, principalmente a los carbohidratos y las pro-
los agentes más comúnmente encontrados resultaron: ro- teínas. Algunos casos con infecciones extradigestivas
tavi!1J~· ECEP, Shigella, Campylobacter sp. y Cryptos- pueden presentar diarrea como síntoma concomitante
pondmm sp. por mecanismos no siempre precisados. Éstas reciben la
Es importante aclarar que es muy necesario disponer denominación de "diarreas parenterales". Por ejemplo,
. de i~formación epidefl}iológica con respecto a la preva- las secundarias a otitis media aguda, a infección urinaria
lencia de los enteropatogenos y sus características -como o a infección respiratoria baja.
la sensibilidad a los medicamentos- en el área geográfi- La duración de un cuadro diarreico agudo es variable,
ca donde se trabaja. Los agentes varían de un sitio a otro aunque lo habitual es que esté circunscripto al lapso de
Y de un período a otro, de modo que Jo ideal es mantener siete días. · 1.1. mayor contenido de agua corporal;
unft adecuada vigilancia e información permanentemen-
te actualizada.
La identificación de los agentes se realiza mediante los Shock
p:ocedimientos bacteriol~gicos, viro lógicos y parasitoló-
gicos, en otra parte descntos. Se trata de un estado complejo y agudo de disfunción
La búsqueda de leucocitos fecales reviste cierto inte- circulatoria que tiene por resultado una falla del"organis-
rés porque: si bien no indica cuál es la etiología, sugiere mo para hacer entrega de una cantidad suficiente de oxí-
un agente mvasor o una enfermedad inflamatoria del in- geno y otros nutrientes con el fin de satisfacer los reque-
testi~o. Esto adquiere valor especial si se sospecha que rimientos celulares.
un !llñ~ grave con diarrea tiene septicemia, puesto que
sera mas probable pensar en una enterobacteriácea como El síndrome diarreico agudo es una situación patológi-
agente causal si se puede sostener el origen invasor de la ca que afecta en especial al niño menor de un año. y en
diarrea. Es importante señalar que la búsqueda debe particular menor de seis meses. La existencia previa de
cfectu~t;ie en la parte muc.osa de las deposiciones, pues desnutrición así como un ambiente familiar con malas
es el SitiO donde resulta mas probable detectar los leuco- condiciones higiénicas y culturales serán factores de una
citos fecales. mayor gravedad del cuadro.
En una clasificación clínica se distingue: 1) sfndrome
diarreico agudo sin deshidratación: 2} sfndrome diarrei-
DEfiNICIONES Y MANIFESTACIONES co agudo con deshidratación. Los casos con mayor gra-
CLINICAS vedad que pertenecen a esta modalidad suelen estar
acompañados de acidosis metabólica intensa, shock hi-
Diarrea povolémico e importante compromiso de la conciencia.
Queda claro que determinar adecuadamente la presen-
Hay varias definiciones que podrán ser utilizadas se- cia de deshidratación constituye un elemento crucial del
gún el fin que se persiga. Así. en términos generales y no diagnóstico. · nosis y enfriamiento distal de las extremidades.
muy precisos. se podría decir que se tmta de un trastorno La forma en que se manifiesta puede ser abrupta o gra-
en el que se eliminan deposiciones con muyor frecuencia dual en el lapso de unas 48 horas. Las manifestaciones
que lo que ocurre usualmente y con mayor contenido clásica~ son: 1) fiebre; 2) vómitos; 3) anorexia. y 4) dia-
acuoso (o con menor consistencia que lo habitual). Por rrea. Sm embargo, lo esencial es la alteración de las he-
otra parte. podemos expresar que se considerará diarrea ces y la inapetencia.
a la eliminación. en el lactante. de más de 12 g/kg/24 ho- Cuando el comienzo de las manifestaciones es brusco,
r~s de. deposiciones, o bien establecer qué deposiciones en general sobreviene una etapa acelerada de decaimien-
dmrreicas son aquellas que adoptan· la forma de la vasija to, anorexia, irritabilidad y. generalmente, fiebre de gra-
que las co~ltiene. Sea como fuere. las madres por lo ge- do variable. Luego, náuseas y vómitos, que a veces son
neral no tienen problemas para detectar cuándo se ha muy frecuentes. En forma concomitante, se altera el as-
Diagnóstico y tratamiento del síndrome dinncic~ ngudo
pecto de las heces mostrando diarrea líquida explosiva o
Si el comienzo es insidioso, suelen ocurrir cambios no
muy manifiestos en el carácter de las deposiciones junto
con inapetencia, decaimiento, palidez y fiebre. Después
pueden agregarse vómitos. Es posible que algunos pa-
cientes tengan deposiciones normales en el momento de
la consulta. Sin embargo, el examen abdominal podrá su-
gerir el diagnóstico, y la estimulación rectal por medio
de un termómetro podrá permitir la visualización de de-
posiciones recién emitidas.
De los elementos que pueden acompañar a las deposi-
ciones, como sangre, pus o mucosidades, sólo estas últi-
mas son habitual y regularmente bien observadas por las
madres. Con los otros dos se confunden con frecuencia a
menos que se presenten en abundancia.
En el examen físico, sin considerar los elementos pro-
pios de la existencia de deshidratación, el niño suele en-
contrarse pálido, algo ojeroso, irritable o decaído, febril
y con motilidad espontánea reducida. Otros, en cambio,
pueden tener aspecto saludable. En el examen abdominal
se puede encontrar algún grado de meteorismo, ligera
sensibilidad sin resistencia a la palpación, borborigmos,
ruidos hidroaéreos aumentados, con bazuqueo o sin él.
La aparición de deshidratación -complicación que re-
quiere la inmediata intervención- tiene como factores
predisponentes:
l. La edad, en el sentido que cuanto más pequeño es el
niño, más probable será que se deshidrate si presenta
una diarrea aguda. Esto se atribuye a:
1.2. mayor comunicabilidad entre los compartimien-
tos líquidos;
1.3. gran recambio diario de agua;
1.4. importante gasto energético;
1.5. superficie corporal extensa en relación con el pe-
so (> pérdida por piel-pulmón);
1.6. menor capacidad de ahorro renal de agua, y
1.7. dependencia de terceros para obtener agua.
2. El estado nutricional. de modo que la existencia de
desnutrición significa. entre otros:
2.1. mayor superficie corporal respecto del peso;
2.2. espacio extmcelular mayor. y
2.3. menor capacidad de concentración renal.
3. La consulta médica tardía.
4. El incumplimiento de las indicaciones.
5. El clima seco y caluroso.
La valoración del estado de hidratación se describe
más adelante.
La presencia de shock hipovolémico se considerará
ante manifestaciones propias de deshidratación intensa y
palidez intensa, llenado capilar ungueal lento. hipoten-
sión arterial, pulso blando, filiforme o ausente, ruidos
cardíacos apagados con taquicardia o bradicardia y cia-
- 0/igoanuria. La primera em.isión de or.in.a .se espe~a
Se consideran evidencias de paro cardiorrespiratorio
inminente: el estado de coma. la presencia de livideces,
las apneas o la respiración periódica, las frecuencias car-
díacas extremas y la hipotensión intensa.
- Fiebre. Los niños que ingresan con liebre habitualmen-
EVOLUCIÓN
- Diarrea. Las heces. que eran líquidas al mgreso. se
En el lapso de una semana se resuelve la gran mayoría
de los casos con SDA. Aproximadamente un 6% de quie-
1551
nes consultan por esta patología en el Jlivel p~imario,
muestran elementos clínicos que aconsejan .una mterna-
ción, sea por la presencia de deshidratación o por un.a
evolución dilatada (persistellle o prolongada). Se consi-
dera diarrea prolongada o persistente aquella que dura
más de catorce días en el lactante. Estrictamente, la
OMS define a esta última por una duración de catorce o
más días, en el nivel ambulatorio. La otra denominación
es propia del hospitalizado. Sea como fuere, una vez in-
ternado el paciente, se lo considera como un caso agudo
salvo excepciones, porque hay escasa relación entre la
duración anamnésica de la diarrea y la evolución que se-
guirá en el hospital. ·
Una vez internado, el lactante terminará teniendo un
curso prolongado alrededo~ del 14% de los casos. Ello
puede ser previsto, ya que este grupo procede en su tota-
lidad de aquéUos que muestran evidencias de un curso
inhabitual básicamente por:
l. La persistencia de las depo~i<:i<!nes líquidas ?urante
más de 72 horas después de mtctado el tratamtento;
2. La persistencia de la deshidratación aun a las 48 ho-
ras de ingresado. ·
3. La persistencia de fiebre durante más de 72 horas po-
singreso.
4. El agravamiento después de un breve período d~ apa-
rente mejoría. Esto se refiere a un niño que se htdrata
apropiadamente, le baja la temperatura si tenía ~ebre
y probablemente presenta deposiciones algo meJor en
cuanto al aspecto o a la reducción del volumen -todo
en un lapso de 24 a 48 horas-, para recaer al d~a si-
guiente. Obviamente, esto ifb se refiere a un pactente
que estando ya en situación de "pre-alta" parece en-
fermarse de nuevo. Esto último probablemente co-
rresponde a una infección intrahospitalaria.
Este curso inhabitual tiene una frecuencia de aproxi-
madamente el 34% de los ingresados con SDA. .
Es de interés tener presente la importante evolución de
los diferentes integrantes clínicos del SDA:
- Shock hipovolémico. En una hora de tratamiento, a lo
sumo. debcnín desaparecer las manifestaciones que le.
son propias. ._ .
- Deshidrataci(ÍI/. La mayor parte de los nmos se hldra-
taní dentro de las primeras seis a ocho horas de !mla:
miento, pero lllgunos tardanín nuís ticn~po. AqUJ sera
necesario estar alerta por aquellos pacJcnt~s que re;
quieren un manejo algo diferente de !o habitual. As1,
por ejemplo, un niño con deshidrahlctón moderada al
cual se le indica un volumen de 240 mLikg pam las
primeras 24 horas, está recibiendo en promedio
JO mUkg/hora. Si el médico observa que no logra me-
jorar su estado de hidratación, puede establecer un ré-
gimen de aporte de volumen de 20 mUkg/hora, con
control clínico horario y metódica de balance.
entre las primeras cuatro a sc1s horas de nucmda la hi-
dratación, con características cornpatibl~s con falla en
la perfusión renal: densidad .elevada (1~ual o mayor
que 1016) y baja conccntmc1ón de sod1o (menos de
40 mEq/L y generalmente menos de 20 mEq(L).
te normalizan su temperatura en las prime~ 48 horas.
vuelven disgregadas dentro de las primems 72 horas Y
se norn1alizan dentro de la semana.
 1552 Enfermedades del aparato digestivo
- Vómitos. El vómito es común en la anamnesis pero,
una vez iniciado el tratamiento, es raro y debe hacer
pensar en un error de manejo, en la existencia de otra
patología o en una complicación.
- Compromiso de la conciencia. Mejora paralelamente
con la recuperación del estado normohidratado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial puede ser enfocado desde
dos puntos de vista:
1. Por una pmte, de acuerdo con l~s etiologías entéricas.
Debemos destacar que las manifestaciones clínicas
contribuyen en general muy poéo con esta labor. La
presencia de heces con sangre o pus indicarán que se
trata de un agente de tipo invasor, sea bacteriano opa-
rasitario. Podrá ser de ayuda considerar apropiada-
mente el ambiente epidemiológico intrafamiliar y de
la comunidad. Aquí es importante tener presente que
el aislamiento de un enteropatógeno en las deposicio-
nes no establece una relación forzosa causa-efecto
con el cuadro diarreico presente. No en pocas ocasio-
nes, el trastorno digestivo se debe a otra causa y el pa-
ciente era portador del "hallazgo".
2. Por otra parte, el diagnóstico diferencial con otras en-
tidades que pueden tener la apariencia de un cuadro
diarreico agudo con deshidratación o sin ella: menin-
gitis bacteriana aguda, pielonefritis aguda, síndrome
hemolítico urémico, síndrome de Reye, etcétera.
A juzgar por la evaluación antropométrica a1 ingreso,
el estado nutricional de los lactantes hospitalizados por
SDA ha mejorado notablemente una vez restaurada la
normohidratación. Así, de ser mayoritariamente catalo-
gados como desnutridos, con una proporción de compro-
miso intenso de 25,5% en 1972, se ha encontrado recien-
temente que la mayoría de los casos son ahora eutrófi-
cos o con desviación discreta, con una pequeña propor-
ción de desnutridos intensos del 4,6% en 1992 y del
0,9% en 1996. Esto corresponde a una calificación está-
tica, ya que algunos pacientes, aun cuando al ingresar no
muestren un deterioro claro. éste se torna evidente al dis-
poner de la curva de crecimiento preadmisión, en parti-
cular referida al peso corporal.
EVALUACIÓN DEL ESTADO
DE HIDRATACIÓN Y DE ELECTRÓLITOS
La investigación del déficit de agua -el principal nu-
triente- dispone, como elemento de calificación instantá-
nea, sólo del examen clínico del paciente. En años recien-
tes se ha agregado, pero sólo con fines de investigación, la
medición de bioimpedancia por medio de un analizador no
invasivo de la composición corporal. Puesto que las pérdi-
das agudas de peso (superiores al2% en 24 horas) COITes-
ponden a la deshidratación del paciente, el estándar consi-
derado ideal hasta el momento para establecer la presencia
y la magnitud de la deshidmtación ha sido la "ganancia de
peso una vez hidratado el enfermo". de modo que:
(peso hidfil!ado}- (peso deshidrnt:tdo} %de dcshidrJtacitín
100
peso hidmtado x = que tenía el cnfcmto
Como es fácil observar,la información con respecto al
estado de la hidratación del enfermo se adquiere a poste-
Tabla 247.3-2. Clasificación de los niños con déficit de
peso por pérdida de agua ·
Déficit (% de pérdida
del peso corporal) Clasijicaci611
2o< Hidratm.lo
3-5 Deshidratación leve(+)
6-9 Deshidratación moderada (i+)
lOo> Deshidratación intensa(+++)
riori por este procedimiento. Puede constituir una excep-
ción lo siguiente: cuando se conoce el peso previo a la
enfem1edad y esto no dista de más de siete días, es posi-
ble considerar a aquél como el "peso hidratado". Tal si-
tuación, sin embargo, se da en alrededor del 25% de
nuestros enfermos internados por SDA.
De acuerdo con el déficit de peso por pérdida de agua,
se clasifica a los niños como aparece en la tabla 247.3-2.
Es importante tener presente que los niños con deshi-
dratación intensa pueden presentar evidencias de shock
hipovolémico, lo cual no cabe esperar con grados meno-
res de deshidratación. De sobrevenir una situación de es-
te tipo, el médico considerará la posibilidad de haber
errado en la evaluación del estado de hidratación o que el
enfermo tiene otra causa agregada de shock.
Con frecuencia, surge la pregunta relativa de hasta
dónde llega la última división de la clasificación: un 10%
de déficit o más. Es posible considerar que si el déficit
llega al 15%, lo probable es que el enfermo se encuentre
en situación crítica, en shock hipovolémico. " particularmente seria es la de considerar sobrehidratado
La calificación clínica del estado de hidratación debe
contemplar situaciones que dificultan el-buen desempeño
del observador y que hacen más probablemente errónea
la clasificación:
l. Niños muy pequeños, especialmente aquellos de bajo
peso al nacer.
2. Escolares, en quienes la utilidad de las manifestacio-
nes clínicas que se buscan en el lactante se reduce
considerablemente.
3. La deshidratación hipernatrémica, en la cual lo espe-
rable es una subvaloración de la intensidad del tras-
torno, aproximadamente en un grado: un niño que pa-
rece levemente deshidratado es probable que esté mo-
deradamente deshidratado.
4. La desnutrición calórico-proteica, en la que es fre-
cuente errar por sobrevaloración. Son niños con esca-
so panículo adiposo, en quienes al efectuar el signo
del pliegue aparecerá como intenso o incluso perma-
nente, en especial si se lo realiza en un sitio inapropia-
do, como la pared abdominal en vez de la región pec-
toral.
5. La desnutrición proteica. con su acompañante de hi-
poproteinemia y de hipoalbuminemia, que pueden
asociarse al clásico edema en bota y manguito, así co-
mo a las características de la piel en otras zonas del
cuerpo. que dificultan a tal punto la calificación clíni-
ca del estado de hidratación que el observador puede
tener dudas respecto a si el paciente está deshidratado
o sobrehidratado. -
La hipoalbuminemia se encuentro relacionada con la
desnutrición proteica, pero al parecer es más frecuen-
te que se desarrolle frente a una infección. Sea como
fuere, en lactantes que ingresan al hospital por SDA
hemos detectado este hallazgo en el 14,2%. en ausen-
cía de edema clínico, y es de interés por cuanto crea o
puede crear problemas con respecto a:
- la valoración del estado de hidratación, aunque no
presenten edema evidente;
- la cuantificación de las necesidades del aporte de
volumen. por mostrar una reducción de la diuresis
con aumento de la densidad u osmolalidad, que no
son reflejo de las necesidades de líquido;
- el desarrollo de aparente sobrehidratación clínica
con aportes usuales y la necesidad de plantear, in-
vestigar y tratar de descartar los diagnósticos de in-
suficiencia renal aguda y síndrome urémico hemo-
lític'o;
- establecer una franca restricción de volumen en un
paciente que parece sobrehidratado. _ o deshidratado en alguno de sus grados y puede adelan-
6. La obesidad, que tiende a anular el valor del muy im-
portante signo del pliegue cutáneo y, en general, a ori-
ginar una subvaJoración del estado de hidratación.
Las consecuencias de una valoración errónea del esta-
do de hidratación pueden ser muy serias y dependen de
en qué sentido se cometió el error. Por ejemplo, si se
considera hidratado a un niño ·deshidratado, éste no me-
jorará con el tratamiento hidratante indicado, y es posi-
ble que ante la comprobación de oliguria se considere
una falla renal. Por otro lado, si se considera deshidrata-
do a un niño bien hidratado, llamará mucho la atención
que no corrija su trastorno aparente al aumentar el apor-
te de volumen. Al mismo tiempo, se detectará la existen-
cia de poliuria y se pensará que ésta es la causa del pro-
blema, por lo que se iniciará un estudio. Una situación
a un niño con edema, hipoalbuminemia _y verdadera-
mente deshidratado. En tal caso, el tratamiento con res-
tricción de volumen estará acompañado de una agrava-
ción "inexplicable" del paciente.
En el paciente que consulta en forma ambulatoria, una
subestimación del problema verdadero puede tener con-
secuencias desastrosas para el enfermo y, a la inversa,
una sobreestimación conducirá a una gran preocupación
familiar, consultas médicas potencialmente reiteradas,
eventual saturación de los servicios de mayor compleji-
dad y hasta la hospitalización innecesaria ante la presión
familiar para obtener lo que creen necesario. En nuestro
medio, las madres rara vez subestiman el estado de hi-
dratación o el nivel de gravedad de sus hijos, y franca-
mente lo sobreestiman.
Se han propuesto diversos métodos de calificación del
estado de hidratación. pero los más importantes los men-
cionaremos a continuación.
Método clínico tradicional (MCT)
Es el más empleado por los médicos; no utiliza ningún
sistema de puntaje pero efectúa una valoración de cada
signo por separado y una globalización, que lo conduce a
definir ausencia de deshidratación o deshidratación en al-
gunos de sus gmdos. Una enumeración de los elementos
de juicio que considera este método sería: fontanela ante-
rior deprimida: ojos hundidos; sequedad de las mucosas;
signo del pliegue positivo; llanto sin lágrimas; respiración ximadamente 14 a 21 mEq/kg y 7 mEq/kg en cllaetan-
acidótica: compromiso de la conciencia: signos que orien- - te. Las posibles manifestaciones clínicas que cabe espe-
tan a la presencia de shock~ tales como: cianosis y enfria- rar de lo anterior son, general, poco específicas, de tal
miento distal de las extremidades: relleno capilar. ungueal manera que se recomienda, en ausencia de la medición
enlentccido: taquicardia con ruidos cardíacos apagados;
pulso blando. filiforn1e o ausente. y presión arterial baja. cia de un valor dentro de lo normal (130-150 mEq!L).
Diagnóstico y tratamiento del síndrome diarreico agudo 1553
A esto se agrega un ajuste que el observador realiza to-
mando en cuenta la edad y el estado nutricional del niño.
l\Iétodo clínico (MC)
Se suele denominar así al método utilizado por el per-
sonal técnico paramédico para calificar el estado de hi-
dratación en el niño. Tiene elementos del MCT e incluye
presencia y/o características, de: estado de conciencia;
ojos, llanto con lágrimas o sin ellas; fontanela anterior;
signo del pliegue; emisión de ori:na; carácter de las depo-
siciones, y finalmente establece el pulso y la presión ar-
terial. Con estos elementos, concluye: enfermo hidratado
tar un juicio sobre la existencia de shock.
Esquema propuesto por la Organización
Mundial de la Salud (01\IS)
Este procedimiento diagnóstico es probablemente el
más conocido. Se encuentra detallado en la tabla
247.3-3, y es posible ver que la información se obtiene
mediante el examen físico del paciente y una prueba pa-
ra detectar si tiene sed o no y cómo bebe. La clasificación
final se establece en tres categorías: enférmo hidratado,
enfermo con algún grado de deshidratación y paciente
muy deshidratado, probablemente en estado de shock hi-
povolémico. Estas decisiones en el diagnóstico van aso-
ciadas con las respectivas conductas terapéuticas de los
planes de tratamiento denominados A, By C.
Nivel de error de los métodos
En la tabla 247.3-4 es posible observar que el MCT ha
mostrado un error del 19,1 al 25,62% para la califica-
ción, por médicos, en dos clases, y del20,5 al 32,4% pa-
ra tres clases. El esquema de la OMS generó entre nosoc
tros resultados comparables al MCT cuando el evaluador
era un médico. Sin embargo, el técnico paramédico, con
un error del 30,2% por el método clínico (MC), mejora-
ba a un 21.3% empleando el esquema propuesto por la
OMS. haciéndose así comparnblc al médico, desde este
punto de vista.
Electrólitos
La valoración de los cambios en el contenido corporal
de electrólitos es compleja sobre bases clínicas, pero
existe depleción de sodio, potasio, cloro, calcio, magne-
sio y otros elementos. En términos de su concentración
en la sangre, podemos decir con referencia al sodio que
en los enfcni1os deshidratados es en quienes cabe esperar
las mayores alteraciones y, sin embargo, la na tremía se
encuentra la mayor parte de las veces nomwl. Con me-
nor frecuencia, existe hiponatremia y rarn vez hipcmatre-
mia. Con todo, el déficit corpoml del catión requiere. en
fonna respectiva, de un aporte en el primer día de apro-
de natremia, inicial el tratamiento suponiendo la existen-
 1554 Enfermedades del aparato digestivo Diagnóstico y tratamiento del síndrome diarreico ~gudo 1555

Tabla 247.3-3. Criterio de la OMS para valorar el estada de hidratación en niiios El cloro es el principal anión corporal, el cual predo- ración acidótica" con aumento de la frecuencia y la pro-
mina sobre todo en el espacio extracelular. En este com- fundidad respiratorias. En niños pequeños, habitualmen-
A 8 e partimiento, contribuye con alrededor de un tercio de la te menores de tres meses, la presencia de acidosis inten-
tonicidad. La concentración extracelular es de 95-105 sa puede producir un aspecto bastante alarmante, puesto
J. Observe mmoles/L, pero dentro de la célula es bastante escaso y que tienen color terroso y cianosis peribucal, además de
Condición Bien. alerta .*Intranquilo, *irritable *Comatoso, *hipotónico los signos de deshidratación. Estos casos son general-
Ojos Normales lluutlitlos Muy hundidos y secos varía de tan sólo 2 mmoles/L en el tejido esquelético a 90
Ligrimas Presentes Ausentes Ausentes mmoles/L en el glóbulo rojo. En el epitelio se encuentra mente interpretados como septicemias. .
Boca y lengua Húmedas Secas Muy secas por lo general en niveles de 20 mmoles/L. Los aportes de base, bicarbonato u otra, para correg1r
Sed Bebe normal, sin sed *Sediento, bebe rápido y ávidamente *Bebe mal o no es capaz de beber La pérdida de calcio originada por el trastorno diges- la acidosis metabólica en el SDA con deshidratación se
tivo se estima que requerirá una reposición, en las prime- pueden calcular a partiJ· del exceso de base (bicarbonato
2.'Explore ras 24 horas de terapia, de aproximadamente 2 mEq/kg. a administrar en 12 horas, en mEq =peso del niño en kg
Signo del pliegue Desaparece rápidamente *Desaparece lentamente *Desaparece muy lentamente (>de 2 seg) Desde el punto de vista clínico, no se encuentran eviden- x 0,30 x EB) o bien con un espacio de distribución del
cias del déficit de este elemento, aunque puede haber te- bicarbonato de 0,40 o 0,50 para una estimación de las ne-
3. Decida No tiene signos de deshidratación Si presenta dos o más signos, incluso Si presenta dos o más signos, incluso por Jo cesidades de 24 horas, pero generalmente se obtiene una
por lo menos uno*, tiene deshidrata- menos uno*, tiene deshidratación grave. tania después del manejo de la acidosis metabólica que
ción .. El estado comatoso indica shock por regla general se encuentra en el SDA con deshidrata- cifra de 5 a 10 mEq/kg para 24 horas. ·. · ,. , . .·
ción. Es de destacar que las condiciones de mayor proba- Cabe destacar que, a partir de las cantidades que he-
4. Trate Use el planA Use el plan B . Use el plan C bilidad de aparición del llamado "síndrome posacidóti- mos señalado como necesarias para las primeras 24 ho-
Pese al niño si es posible .Pese al niño ms de tratamiento en el SDA con deshidratación, es fácil
co" incluyen: 1) acidosis intensa corregida vigorosamen-
El plan A corresponde al conjunto de medidas que constituyen el manejo del slndmmc diam:ico agudn sin dcshidralllCión. El pllUI B tmtn el cuadro que ya prcscnlllnlg~n gr.ldo de dcshidr:noción, te, por lo general con más de 10 mEq/kg de bicarbonato comprender la composición de las soluciones geneml-
pero nu intenso. Éste utili:m la hidrnlllCión oral. El plan C cumsponde n niffos con deshidratación intensa y, cvcntunlmcntc, en estado de shock hipovolémico. Su trntnmiento es p:uenternl de m•· mente utilizadas en la terapia intravenosa para la patolo-
ncm exclusiva. (Vc'nóc "Trntomi<:ntu•.¡ eri el primer día y 2) el empleo de soluciones con exceso
relativo de sodio y sin potasio. Estas condiciones no se gía mencionada. Para un volumen de agua que en su mo-
dan con frecuencia, por lo que el trastorno mencionado mento se estimó apropiado para la mayor parte de Jos en-
no se suele observar. A ello hay que agregar el empleo fermos, de 200 mL/kg/24 horas, la inclusión de 14
preventivo de calcio iónico cuando la solución hidratan- mEq/kg de sodio, 4 de potasio, 7 de base, 2 de calcio y 1
Dicho de otro modo, el principio general para las alte- En la deshidratación hipernatrémica (>150 mEq/L) te y reparadora de la acidosis metabólica no lo contiene. de magnesio generaría una solución con: Na 70 mEq/L;
raciones del sodio es que 1~ presencia de una clínica apa- vale la pena reconocer: la evolución del cuadro diarreico Por otra parte, es muy interesante que en la hidratación K 20 mEq/L; base 35 mEq/L (generalmentt:; lactato); Ca
rentemente orientadora no constituye argumento sufi- tiende a ser breve (dos o tres días) y de comienzo brus- oral no se ha descrito la aparición del síndrome posaci- 1OmEq/L, y Mg 5 mEq/L, adicionada de glucosa al 5 por
ciente para establecer un tratamiento específico dirigido co; se trata habitualmente de menores de seis meses y, en dótico. · · ciento.
a corregir la supuesta alteración. . especial, de menores de tres meses; suele haber fiebre El déficit de magnesio no es sugerido por la clínica, El contenido de cloro es de 90 mEq/L en el entendido
Sea como fuere, mencionaremos que en la deshidrata- manifiesta e hiperventilación; la conco¡nitancia ocasio- aunque existe y se estima que requiere un aporte de 1 que las sales de calcio y magnesio son, respectivamente,
ción hiponatrémica (< 130 mEq/L) se considera impor- nal de cuadros respiratorios que incrementan las pérdidas mEq/kg en el primer dí~. gluconato y sulfato. .
tante reconocer: Ja evolución relativamente dilatada del por piel-pulmón; los vómitos frecuentes, lo que dificulta La acidosis metabólica, desarrollada generalmente Esta solución es en todo similar a aquella denommada
trastorno dimTeico (por lo general más de cuatro o cinco la reposición del agua perdida; a veces, la ingesta de so- con deshidratación en el SDA, obedece en su origen a va- "poliiónica", salvo que esta última contiene 2,5 mEq/L
días); fiebre probablemente no elevada ni duradera; los luciones electrolíticas o de leche, o de ambas, concentra- rias causas. aunque la de mayor peso es la pérdida de bi- de magnesio en vez de 5. ·
vómitos poco intensos, de modo que no dificulten en for- das; el desarrollo rápido de la deshidratación por pérdi- carbonato por vía digestiva. Hay que considerar también Es interesante señalar que esta composición es útil no
ma considerable la ingesta de agua; la reposición de lí- das importantes a causa de deposiciones asocia.das a que puede estar presente cierto grado de cetosis de ayu- sólo cuando se considera que el aporte de volumen debe
quidos orales en la fornm de agua pura en vez de solucio- aquéllas por vómitos y piel-pulmón; el paciente que no no, así como una retención de los hidrogeniones proce- ser de 200 mL/kg/día, puesto que cuando las estimacio-
nes electrolíticas; el decaimiento; la palidez; la hipoto- está pálido pero tiene un trastorno alternante del estado dentes de los ácidos sulfúrico y fosfórico en caso que el nes son más elevadas, paralelamente se necesita un ma-
nía; la hiporrcflexia, y ocasionalmente, la emisión de ori- de la conciencia; da la impresión de estar menos deshi- riñón no logre una eliminación apropiada a causa de la yor aporte de electrólitos, lo que ocurre ya con el incre-
na clara durante el examen físico, lo cual indica que la hi- dratado de lo que realmente está; la hipeJ:.tonía; la hipe- deshidratación. Igualmente, en las fases finales, cuando mento en el volumen de suministro.
ponmremia ha comprometido la capacidad de concentra- rreflexia; el signo del pliegue cutáneo con sensación de el paciente está en estado de shock no es de descartar una La solución Na-70 no es apropiada para la hidratación
ción urinaria. El desarrollo del shock hipovolémico es "empastamiento", hecho que no es específico porque acidosis láctica secundaria a la mala oxigenación celular. oral por tener relativo exceso de glucosa y dos iones de
más frecuente en estos niños. para determinado grado de puede observarse también en Jos hiponatrémicos. El es- La contribución de aquellas causas que no corresponden absorción lenta: Ca y Mg.
deshidratación. ludo de shock hipovolémico es infrecuente en la deshi- a la pérdida de bicarbonato tal vez origine un incremen-
dralación hipcrnatrémica porque la hiperosmolalidad del to del hiato aniónico {anión gap) (Ha = Na - JCI +
espacio extracelular atrae agua del espacio intracelular y HCO.ll). Éste tiene un \'alor considerado normal de 12 o TRATAMIENTO
la volcmia se mantiene relativamente mejor que en otros 14 mEq/L ± 2, pero en SDA hemos encontrado que. de
Tabla 247.3-4. Emluacicín por distilllos méwdos del tipos de deshidratación. acuerdo con el grado de deshidratación, el valor espera- Hidratación oral
estado de• IIiclratacitín t'll lactallfes con SDA La medición del potasio en sangre refleja malla situa- do va cambiando como se indica en la tabla 247.3-5.
ción general en cuanto al contenido del ion, aunque hay Las manifestaciones clínicas de acidosis metabólica se La hidratación oral, entendida como procedimiento de
Mt:ltuln ('k dt• t•rrnr) que destacar que en ausencia del trastorno del equilibrio reducen, en la mayoría de Jos casos. a la llamada "respi- alternativa y en cierto sentido opuesta a la hidratación
ácido-base, tal reflejo se aproxima bastante a la situación parenteral, signitica el empleo del tracto digestivo, sea
El'tlluctclor n OMS MCT A/C real. Lo difícil es que no exista concomitantemente algu- por ingestión voluntaria o por medio de una son?a naso-
MMim na alteración ácido-base. gástrica, para introducir en el organismo esencmlmcnte
1991 145 32.4(3) En el SDA con algún grado de deshidratación,lo espe- aoua y electrólisis. Desde este punto de vista, no repr~­
34 20.5(3) rable es que la potasemia sea baja o alta y,lo que es me- Tabla 247.3-5. Valores esperados del hiato cmüínico de
s~nta novedad, pero conviene evitar la confusión entre
nos común, nonnal (4-5 mEq/L), aunque por regla gene- las formas iniciales de hidratación oral y aquélla actual-
1992 152 25.6{3) acuerdo con el grado de deshidratación mente en uso ya que. uunquc ambas utilizan la misma
ral existe una disminución del contenido corporal tO!al
1995 242 33.05(J) .~U.I6(J) del cutión. Clínicamente no es posible. en la inmensa ma- Snbre esra dfrcr forma de administmción,la diferencia principal reside en
27.69(2) 25.62(2) yoría de las veces. poder adelantar un juicio acerca de la Grado de• f/iaiiiWIÍIÍIIko Sl/Sf1t•clwr la composición de Jo suministrodo y en su rendimiento.
potasemia. Desde ya. cuando ésta se encuentra muy ba- tft:sl!itfrtl/ltl"ÍIÍII t'lll'lllllrmlo fllllCifogÍtl II.WC"ÍIItftl* A ello se debe agregar un enfoque distinto en ~elación
1996 225 19.1(2)
ju. no se producirá íleo paralítico en el niño pequeño y, si 24.4 mEqiL
con la forma y el momento de establecer una realimenta-
+ 14.16±5,04
Trmil'o parnmhlkn está elevada. no será perceptible sino en situaciones ex- ++ 14.44±553 275 ción.
1996 225 2t.3(2) 30..:!(2) tremas con alteraciones del ritmo cardíaco. +++ 20.58±5.95 325 El interés en la hidratación oral (entérica) tiene su pun-
El aporte necesario de K+ en la patología en estudio to de partida en la definición de un importante cono~i­
l...1dfr.~ c~u~,.• paréntcl'li~ cum:!~pdlld~ :si min11:m Jc: cah:guri:b en que ~.: dh·idi,\ d grupn. Al'lí. • Si el hialu OU1il'nÍ1.'U cn&:,,ntradu nu ruñlc ~r c\pti.:ou.ln pnr d tr.l..lltmlt dig_c,ti\"11, ~de~ ){1lii•
~ t.":li\•,!!Pn:s' u\ll\~f"lltllcn :1 UR3 di,cñmin;~dtin cnln: hfdrulndos v dt:"'hidrulndn.~ ~ rntc:e(t-o fluctúa generalmente entre 4 y 8 mEq/kg/24 horas. Esto pxh:u: e&:tuok.;lL.'lSÍ."i dinh.!tic:~: insurh!icnd:a nmod a¡;:uJ:s: imufi~.i:tncia n:n:ll miniL."'O; inlu,.ica· miento. a saber. que los transportes de glucosa y sod1o
ria:o.. a hldru1ados )' a :tl,!.!ún ~o de dc-.bitlr.tt:u:ióu Uen~ o mod~rudnJ e lntensu. .. significa de 0.16 a 0.33 mEq/kg/hora. dón Sótlictlk-n. p..tt ~lano'' r"'r 1111:1:mul: a,:iJ\l)Í) Jii..:lk.-a pur hl('t\ht. )Cillkcnlia u ulra. cst¡ín acoplados en el intestino delgado de tal manem que
 1556 Enfermedades del nparato digestivo
la glucosa acelera la absorción de soluto y de agua. Esto
ha sido considerado potencialmente el avance médico
más importante del siglo.
Lo que hemos señalado, asociado con el hallazgo de
que en el SDA, aun en condiciones de grandes pérdidas
por heces como en el cólera, resultaba posible obtener
una absorción neta satisfactoria de agua y electrólitos,
estimuló en buena medida la investigación en esta área y
es así como la Organización Mundial de la Salud propu-
so en el año 1971 una solución glucoelectrolítica cuya
composición se detalla en la tabla 247.3-6. Esta solución
(OMS) ha sido propuesta como de uso universal, para el
manejo del SDA a cualquier edad e independientemente
de la etiología. Se encuentra indicada para impedir la
aparición de deshidratación en el paciente que inicia un
síndrome diarreico, para rehidratar al que alcanzó un ni-
vel de deshidratación leve o moderada y, ocasionalmen-
te, al deshidratado intenso (situación que constituye una
contraindicación relativa) sin evidencias de shock, así
como para el mantenimiento del estado normohidratado
recién recuperado.
El mejor rendimiento de la solución propuesta por la
OMS se encuentra ligado en gran medida al adecuado
equilibrio de las concentraciones de sodio y glucosa. En
este sentido, es importante señalar que la relación óptima
sodio/glucosa, considerada inicialmente como 1: l y lue-
. go 2:1, ha sido replanteada y en la actualidad se estima
que idealmente debe estar entre 1:1 y 1:1 ,5.
Así, entonces, la función primaria de la glucosa en es-
te tipo de solución no es proporcionar energía, Jo que
crea de inmediato tina diferencia esencial con los-fJrepa-
rados iniciales que, al buscar suministrar calorías a un
enfermo que se encontraba en ayuno por períodos de 24
horas y aún más, aportaban el carbohidrato en concentra-
ción francamente más elevada, lo que podía llegar a de-
terminar un componente osmótico agregado a la diarrea
que se pretendía tratar. La concentración de glucosa es
entonces muy importante, tanto que la absorción de so-
dio aumenta progresivamente hasta que la primera alcan-
za 1 I 1 a 140 mmoi/L (2-2,5%). En este nivel, el meca-
nismo acoplado de transporte sodio-glucosa se satura. y
cualquier glucosa adicional tiende a permanecer en la luz
intestinal por más tiempo, actuando como cuerpo osmó-
ticamente activo y más bien retardando el ingreso de
agua en el organismo. ·
Otros hidratos de carbono pueden realizar una función
similar a la glucosa. y es así que se ha probado sacarosa
en sitios donde la primera es escasa. en el entendido que
al ser hidrolizada en el intestino se producirá .una libera-
ción adecuada de glucosa, ya que la fructosa no participa
Tabla 247.3-6. Solución para la hidratación oral en el
síndrome diarreico agudo propuesta por la Organi::.a-
ción Mundial de la Salud (1971) ( 1984)
1971
Composición (mma/IL)
Nn+ K+ HC03 Cl- Glucosa
90 :m 30 80 111
1984
DcMk mediados de IYR4. ~ 11:1 n.-cmpl:mulo el bk:arl'l(lnarn pllr citr.liO Uc Mldiu (cilr.llt\ trb&.
dico. dihidr.uadol ~n ig:u:al ct1ru:cn1ral!i6n (en milicquh-.tfentes).lu que confiere: nlás e:mabili-
d:td a la fónnula en lusan:s de clc\"ada tcrnp:r.Uur.l y humt.'tlad.
en el transporte acoplado sodio-carbohidrato. Por tal ra-
zón, la proporción de sacarosa debe ser el doble de la que
se recomienda de glucosa. Sin embargo, este tipo de so-
lución no es estimado por la OMS, ya que se planteó pa-
ra ser preparada en el hogar y se vio que los errores eran
comunes, aun en el personal entrenado, al emplear ele-
mentos caseros.
También han sido sugeridos los polímeros de la gluco-
sa, como los almidones. Otras moléculas, susceptibles de
ser absorbidas independientement~ en forma acoplada
con sodio, son Jos aminoácidos neutros y los dipéptidos
de aminoácidos neutros.
En estas condiciones, la Organización Mundial de la
Salud promueve, desde 1984, el estudio y el desarrollo
de soluciones aún más efectivas para el tratamiento del
SDA.
Este tipo de "supersoluciones", que recurren a varios
mecanismos independientes y no competitivos de absor-
ción sodio-sustrato, debería idealmente generar los si-
guientes efectos:
- Reducir la duración del trastorno diarreico.
- Corregir la deshidratación y mantener más eficazmen-
te la hidratación, de modo de reducir la frecuencia de
fracasos del tratamiento, sobre todo aquellos con pér-
didas muy altas por heces.
- Proveer un beneficio nutricional, en vista de los com-
ponentes adicionales.
Por otra parte, hasta la fecha ninguna de las variedades
de soluciones probadas ha alcanzado "el punto de despla-
zar totalmente a la propuesta original, modificada en
I 984. Sin embargo, es necesario destacar que desde hace
ya varios años se están ensayando soluciones hipotóni-
cas, con menos de 90 mmoi/L de sodio y menos de 111
mmol!L de glucosa, que darían mejor resultado que la
fonnulación original OMS en diarreas que no sean con-
secuencia del cólera. La Academia Norteamericana de
Pediatría y la Sociedad Europea de Gastroenterotogía Pe-
diátrica y Nutrición han recomendado el uso de solucio-
nes que no contengan más de 60 mmoi/L de sodio y una
o¡;molaridad total de 200 a 250 mOsm/L para la preven-
ción de la deshidratación o para uso una vez que la des-
hidratación ha sido corregida. Composiciones similares
han dado buen resultado entre nosotros y en otros medios
para el manejo completo: prevención de la deshidrata-
ción y la rchidratación, y el mantenimiento del estado
normohidratado recién recuperado. En la tabla 247.3-7
figuran algunas de las varias soluciones hipotónicas pro-
puestas.
La concentración de sodio en la solución hidratante
propuesta por la OMS ha suscitado una considerable con-
troversia. particularmente en el manejo del menor de dos
años con SDA no relacionado con el cólera. En estos ca-
sos, se ha considerado que 90 mmoi/L puede ofrecer ries-
gos de hipernatrcmia, por lo que. en las recomendaciones
de uso para el grupo ctario mencionado, históricamente se
han establecido cambios que significan dilución.
En 1982, un gmpo internacional de trabajo sobre la hi-
dratación oral en el SDA recomendó el empleo de la so-
lución OMS en el proceso de rehidratación de niños con
diarrea e hipovolemia. independientemente de la etiolo-
gía del trastorno digestivo y de la concentración sérica de
sodio. Asimismo, el grupo sugirió. para fines de mante-
nimiema del estado de hidratación y para la pre1•encián
de la deshidratación durante el cuadro diarreico, alguna
dilución a través del suministro de leche humana ad libi-
Tabla 247.3·7. Algunas soluciones hipotónicas orales
sugeridas para el tratamiento del s(ndrome diarreico
agudo
mm!L
11 111 J\1
Na 60 60 60 60
K20 25 20 20 20
Cl 60 45 50 50
Citrato 10 20 JO 10
Glucosa 90 90 84 111
Na/glucosa 1:1,5 1:1,5 1:1,4 1:1,8
Osmolnlidad
{mOsm!kg) 240 240 224 251
tum o en la forma de dos partes de la solución con una
parte de agua pura o jugos ricos en potasio. Como alter-
nativa se propuso, para las regiones donde fuera factible,
una formulación para el mantenimiento y la prevención
con la siguiente composición (mmoi/L): glucosa 111 , so-
dio 50 a 60, potasio 20 a 30, cloro 30 a 50 y bicarbonato
30 (o citrato 30 mEq!L).
La Organización Mundial de la Salud fue aún algo
más específica que esto en cuanto a la adición de agua li-
bre, ya que en el año 1984 planteó que en la rehidratación
de niños alimentados a pecho, después de las primeras
cuatro horas de suministro de la solución hidratante {o
incluso antes), debía ofrecerse leche materna ad libitum
y, en los lactantes con alimentación artificial, no más allá
de las seis horas de comenzada la hidratación, se propor-
cionaría una cantidad de agua pura equivalente a la mi-
tad del volumen de solución ingerido hasta ese momen-
to, en un plazo de una a dos horas. En cuanto a la reali-
mentación, se haría con fórnlllla láctea preparada, en par-
tes iguales con agua. En la fase de mantenimiento, la so-
lución glucoelectrolítica debía representar Jos dos tercios
del volumen total a ingerir, aproximadamente, y el resto
sería leche materna o una fórmula láctea diluida. Con
posterioridad -en 1987-, se suprimió la recomendación
de dilución de la fórmula porque muchas madres. una
vez superado el cuadro diarreico. mantenían el esquema,
con el consiguiente daño nutricional.
Los efectos favorables de la aplicación de los esque-
mas de tratamiento planteados por la OM~ han sido es-
pecialmente intensos en las áreas de Asia, Africa y Amé-
rica latina, y es de destacar que en nuestro país los pocos
pacientes que fallecen por diarrea no es por causa de des-
hidratación sino después de una evolución prolongada y
de complicaciones variadas. Podemos agregar también
que los enfermos con SDA se concentran en las edades
menores, especialmente aquellos que muestran un cua-
dro clínico más serio. Además, la desnutrición proteica
es poco cpmún en nuestro medio.
La desnutrición energético-proteica en el SDA resulta
ser consecuencia de factores tales como anorexia, mal ab-
sorción, hipermetabolismo. pérdida de los nutrientes en-
dógenos, pero también de prácticas de manejo del tras-
tomo que ya han sido mayoritariamente abandonadas y
que incluían. entre otros.los siguientes conceptos: 1) "re-
poso digestivo", con suspensión de la alimentación du-
rante 24 horas y aún más; 2) realimentación lenta y con
fómllllas muy diluidas, y 3) desconocimiento del perío-
do de mayor in gesta que presentan algunos. niños des-
pués del episodio digestivo, lo que les permite recuperar
lo perdido durante éste.
Diagnóstico y tratamiento del síndrome diarreic~ agudo 1557
Los beneficios de los esquemas mode~os de hidrata-
ción oral, desde el punto de vista nutricional, se encuen-
tran fundamentados de manera clara y se apoyan, básica-
mente, en la rehidratación rápida, la realimentación tem-
prana y, concomitantemente, la educación de la madre.
Síndrome diarreico agudo sin deshidratación
Una proporción importante podrá requerir solamente
una reducción del aporte de alimentación, pero en ciertas
ocasiones será conveniente establecer una dieta hídrica
de unas cuatro horas de duración empleando solución al-
calinizante Na-60 oral como las descritas antes. Se admi-
nistrará por cucharaditas, mamadera o aun por gastrocli-
sis, lo que dependerá de la intensidad del trastorno. El
volumen diario de líquido será de 160 a 200 mUkg/día,
lo que representaría aproximadamente 2.900 a 3.000
mL!m2 de superficie corporal/día. Por excepción, y ante
la mala tolerancia oral, la actividad diarreica muy inten-
sa, en particular con gran bazuqueo, podrá ser necesario
emplear la vía parenteral administrando una solución
apropiada, como la poliiónica que contiene aproximada-
mente (mEq!L): sodio 70, potasio 20, cloro 57, lactato
35, calcio ID y magnesio 2,5 en glucosa al 5%.
Es importante contemplar la posibilidad de haber eva-
luado mal el estado de hjdratación del enfermo, puesto
que la hipovolemia y la acidosis son dos causas muy im-
portantes de intolerancia oral.
Cabe señalar que, en algunos medios en los que el sín-
drome hemolítico urémico es relativamente frecuente,
ante un niño con diarrea y estrías de sangre podrá ser
considerado inapropiado el suministro de solución oral,
en particular Na-90.
Síndrome diarreico agudo con deshidratación
y sin shock
Hidmtacián oral
Correspondería utilizar la mencionada solución alcali-
nizante Na-60. si es posible por ingestión voluntaria con
cucharilla o en mamadera, o bien empleando la vía de la
gastroclisis en niños con deshidratación leve y modera-
da. Se deberá tener siempre presente que la recomenda-
ción para este gmpo es la administración por medio de la
madre. bajo supervisión y empleando cucharita. Como
guía. se puede utilizar los volúmenes que se indican nHÍll
adelante, proporcionando el 50% en seis horas.
Destacaremos que, ante el hallazgo de hiponatremia
(sodio plasmático por debajo de 130 mEq/L), se puede
continuar la hidratación oral con la solución original de
la OMS que contiene sodio, 90 mEq/L. Si se comprueba
la existencia de hipernatremia (sodio plasmático por en-
cima de 150 mEq/L), se puede continuar la hidratación
con soJución Na-60 y aún rebajar la concentración de so-
dio a 40 mEq/L. diluyéndola en agua a los dos tercios. En
ambas circunstancias, es indispensable asegurarse de que
no hay contraindicaciones para usar la vía entérica.
Contraindicaciones para la hidrataci~n oral-entérica:
1. Deshidratación intensa (relativa).
2. Estado de shock.
3. Presencia de patología de. significación en otro siste-
ma que indique la vía parenteral.
4. Sospecha fundada de la existencia de íleo.
 1558 Enfermedades del aparato digestivo
5. Si se va a utilizar gastroclisis, la existencia de insufi-
ciencia hiatal manifiesta y reflujo gastroesofágico
(riesgo de aspiración de vómito).
6. Compromiso de la conciencia que haga temer una as-
piración del vómito. Cabe destacar que si se da esta
situación en un paciente con deshidratación leve o
moderada, sería conveniente indagar sobre otras cau-
sas del compromiso de la conciencia.
7. Intolerancia a la glucosa. Esta contraindicación se
menciona habitualmente, pero es fácil imaginar que,
cuando se ingresa a un paciente, el médico no tiene
mucha probabilidad de saber de la existencia de este
problema.
8. Acidosis intensa. Es una contraindicación que se sue-
le mencionar, pero es muy relativa.
Es importante recordar, en particular si no se dispone
fácilmente del estudio de electrólitos plasmáticos, que el
tratamiento de una deshidratación normonatrémica opera
en forma bastante satisfactoria ante desviaciones no in-
tensas de la concentración de sodio: aproximadamente
desde 125 hasta 155 mEq/L.
Hidrataci6n parenteral
Se empleará sólo ante contraindicación de la hidrata-
ción oral-entérica. Se recurrirá al uso de solución po-
liiónica en la fleboclisis, a razón de 220 a 260 mL/kg/
día, y se administrarán dosis mayores en los más inten-
samente deshidratados, en particular si además son pe-
queños y presentan desnutrición. Si se calcula el volu-
men que se aportará según la superficie corporal,
corresponderá utilizar 3.000 a 4.200 mL!m2• Esto se
aplicará en niños con deshidratación leve-moderada-in-
tensa sin estado de shock hipovolémico. Como regla, se
proporcionará el 50% del total estimado en las primeras
seis horas si la solución contiene glucosa al 2%, y en
8 horas, si la contiene al 5%. Esto tiene como objetivo
evitar la aparición de glucosuria y hasta diuresis osmó-
tica en algunos niños.
E.o; probable que el médico considere que la situación
es dudosa en cuanto al nivel de gravedad de la deshidra-
tación de algunos niños y se vea en el problema de deci-
dir si utiliza solución sin potasio y con bicarbonato en
vez de lactato o si simplemente recutTe a la solución po-
liiónica. En tales casos de duda, es preferible tratar según
la opción de mayor gravedad probable.
Si se comprueba hipernatremia sin manifestaciones
neurológicas, se podrá emplear una solución con 35
mEq/L de sodio en goteo parejo, estimar un tiempo de
recuperación de la deshidratación mayor que en los nor-
monatrémicos y administrar, la m.ayoría de las veces,
7-9 mL/kg/hora de la solución escogida.
En la hipernatremia es importante considerar algunos
hechos que son aplicables a la mayoría de los pacientes
de este grupo:
l. Es usual que el tratamiento hidratante de estos niños
deba comenzar antes de disponer del resultado de
electrólitos plasmáticos. En tales circunstancias, y de
acuerdo con lo planteado anteriormente, el manejo se-
rá como si se tratara de un trastorno con nonnonatre-
mia Y por lo !anto se empleará, si la vía es intraveno-
sa. una soluct~n con 70 mEq/L de sodio. Ello evitará
problemas denvados de una relativa alta velocidad de
ndministración. principalmente descenso brusco de la
natremia. Una vez conocida la existencia del trastor-
no, se cambiará la velocidad de administración y la
concentración de Na en la mezcla.
2. Existe una subestimación del estado de deshidrata-
ción, de aproximadamente un grado. E.-;to significa
que si el paciente parece levemente deshidratado, en
realidad lo está en grado moderado.
3,,.Es muy importante valorar la duración probable del
trastorno puesto que si es reciente, de uno o dos días,
seguramente el espacio intracelular no ha generado
significativamente osmoles idiogénicos que equili-
bren el extracelular, de modo que una rehidratación
relativamente rápida será mejor tolerada, sin desarro-
llo notorio de edema cerebral.
4. La velocidad de descenso de la natremia debería estar
en el margen 0,5-1,0 mEq/Lihora, y no más rápido.
5. La osmolalidad plasmática debería descender de 1-2
mOsmlkg de agua/hora.
6. La restitución del déficit de agua debería realizarse en
un tiempo equivalente al doble del que se emplearía
en una deshidratación normonatrémica.
7. La administración de solución hidratan te debe ser por
goteo parejo en las 24 horas, excepto si hay shock hi-
povolémico, lo que es raro en la hipematremia.
8. Si los cálculos están bien efectuados, lo más probable
es que el aporte de líquido se encuentre en el margen
de 7 a 9 mUkg/hora.
9. Si es posible efectuar tratamiento hidratante oral-en-
térico, es menos probable que se presentan complica-
..
ciones, particularmente intoxicación hídrica.
Si durante el tratamiento de reparación de la hiperna-
tremia y la deshidratación aparecen evidencias de com-
promiso de la conciencia, con convulsiones o sin ellas,
se podrá pensar en la existencia de una meningitis bac-
teriana concomitante pero, más frecuentemente, en una
intoxicación acuosa. El fundamento de ello será el ha-
llazgo de un LCR normal, acompañado de descensos
excesivamente rápidos de la natremia y de la osmolali-
dad plasmática, como se señaló antes. Todo ello es con-
secuencia muy probable de una velocidad de hidrata-
ción mayor que la conveniente. Aquí hay que tener pre-
sente, que para diagnosticar edema cerebral por intoxi-
cación hídrica, no se requiere que la natremia esté en
niveles subnormales o que el niño se encuentre bien hi-
dratado o sobrchidratado. El manejo de tal situación in-
cluye la aplicación de la terapia anticonvulsivante si
procede, aumentar la natremia unos 5 mEq/L y volver a
la velocidad de administración que correspondía. Para
elevar la natremia se utilizará 1 mL/kg de NaCl al 10%
más 2 mL/kg de solución glucosada al 5%. Con ello, se
obtienen 3 mL/kg de mezcla, que será administrada en
unos veinte minutos por vía intravenosa. Se espera que
esta medida eleve la natremia en aproximadamente 5
mEq/L.
Si se detecta hiponatremia, se agregará 1O mL de
cloruro de sodio al 10% a cada 500 mL de la solución
poliiónica. con lo que quedará con un nivel de 105
mEq/L de Na•. En casos de hiponatremia intensa (sin-
tomática). generalmente con Na+ plasmático por deba-
jo de 120 mEq/L, se administrará cloruro de sodio al
10%, 1 mLikg/dosis en inyección intravenosa muy len-
ta (5 a 1O minutos) o, mejor aún, se diluirá con 2
mL/kg/dosis de solución glucosada al 5%, y el conjun-
to se administrará por goteo en unos 15-20 minutos.
Posteriormente. se continunrá con la solución indicada
previamente.
Súzdrome diarreico agudo con deshidratación
y shock hipovolémico
En estos casos, sólo procede la· hidratación por vía pa-
renteral. En general, se recurre a una de estas dos opcio-
nes básicas:
1. Solución alcalinizante sodio 70, glucosa al 2%.
Bicarbonato de sodio 2/3 M 25mL
Cloruro de sodio al 10% lOmL
Solución glucosada al 2% c.s.p. 500 mL
Prescribir 20 a 40 mUkg en 30 minutos.
:2. Solución fisiológica, 15 a 20 mUkg en 20 a 30 minu-
tos.
Esta fase del tratamiento se puede repetir si no hay
franca regresión del shock.
Una vez obtenida la desaparición de los signos de co-
lapso, se continuará con la misma solución inicial, excep-
to si ésta era soluci6n fisio/6gica. hasta completar el
50% del volumen total estimado para el primer día, en
seis horas. Dada la intensidad del trastorno, el cálculo se
efectuará contemplando 250-260 mUkg/24 horas o
4.000-4.200 mLfm2/24 horas.
Una vez descartada la insuficiencia renal, por restable-
cimiento de la diuresis dentro de las seis horas de inicia-
da la rehidratación, con una orina de calidad compatible
con falla de perfusión renal, se puede continuar la hidra-
tación con:
1) Solución poliiónica.
2) Agregar l ,5 mL de cloruro de potasio al 10% por ca-
da 100 mL de la solución bicarbonatada que quede
por infundir al niño. En tal caso se contemplará, ade-
más. el suministro de gluconato de calcio al 10%,
1-2 mL/kg/dosis cada ocho horas, en inyección intra-
venosa muy lenta (por vena diferente de la de la fle-
boclisis) mientras dure el suministro de bicarbonato.
Controlar la frecuencia y el ritmo cardíacos durante la
inyección.
3) La tercem opción es continuar. luego de las prime.rns
seis homs de solución bicarbonatada. con un esquenm
de hidmtación oral o entérica, si la evolución ha sido
satisfactoria.
Si la diuresis no se inicia en un plazo de seis horas
(máximo 8 hora-;), considerar que el paciente tiene una
insuficiencia renal aguda.
Si al comienzo del tratamiento se comprueba hipona-
tremia, agregar 1O mL de cloruro de sodio al 10% a cada
500 mL de la solución indicada.
Si se constata hipernatremia, cambiar la solución indi-
éada por la siguiente: • Como principio general se tratará de llegar a una ali
Bicarbonato de sodio 213 molar 25 mL
Cloruro de sodio al 10% 7,5 mL (si no hay
insuf. renal aguda)
Solución glucosada al 5% 500 mL
Esta solución proporcionará aproximadamente en
mEq/L: sodio 35, bicarbonato 35 y potasio 20.
Diagnóstico y tratamiento del síndrome diarreico agudo
Alimentación
Síndrome diarreico agudo sill deslzidratacióll
En los niños alimentados a pecho, se considera inne: · ..
cesnrin la suspensión trnnsitoria de la alimcntacil'ín. De
hecho, se estima que la leche nmtema va a cumplir satis-·
factoriamente las funciones de nutrir y mantener la hidra-
tación. Por otro lado, se cree que la inapetencia que
acompaña los cuadros de la naturaleza comentada no se
da en el caso de la alimentación natural. ,
La presentación de estos pacientes ofrece una amplitt
gama que va desde el niño aparentemente sano hasta
aquel, que aunque no J.DUestra evidencias de deshidrata·
ción, es causa de cierta alarma P,ara el médico, quien du·
dará de la conveniencia de internarlo. Sea como fuere,
después de un período de dieta hídrica probablemente de
no más de seis horas, se reiniciará la alimentación con su
fórmula habitual, en los que no toman pecho, a razón de
1/3 a 1/2 del volumen que recibe cuando está sano. La
alimentación que efectivamente va a recibir el lactante en
las 24 horas deberá ser restada del volumen total de líqui-
dos estimados necesarios en ese período. De acuerdo con
la apetencia y la tolerancia, se efectuarán incrementos
diarios de 20 a 40 mL/kg de fórmula hasta alcanzar el
aporte energético apropiado para la edad y el estado nu-
tricional del niño. En general, el fraccionamiento de la
alimentación es cada cuatro horas, cinco veces al día. En
niños desnutridos es posible y probablemente convenien-
te fraccionar la alimentación cada tres horas durante sic-
te veces al día. Como norma general, se procurará alcan-
zar una alimentación completa para la edad del niño en
el plazo más breve posible.
Los niños mayores, que previamente estaban recibien-
do alimentación no láctea, recibirán un régimen blando
sin residuos en cantidades progresivas. Mientrns persis-
tan las deposiciones líquidas, es conveniente ofrecer en
todos los casos una solución alcalinizantc de sodio-60
oral a voluntad. fraccionado, durante las 24 horas dt:l día.
Sí11drome diarreico agudo co11 des/lidratació11 y co11
deshidratació11 acompaiiada de shock llipOI'lJiémico
Cuanto mayor es la gravednd del niño al ingrc:;o, t:llll-
bién tenderá a ser mayor el período de :tyuno. aunque m-
ra vez es superior a ocho horas en el niño sin patol\1gía
agregada. En los desnutridos intensos se cvit:mí un ayu-
no más allá de seis homs. La fórmula híctea se rige pur
los mismos principios esbozados pam el símlromc dia-
rreico sin deshidratación. Cuando se tmta de alimenta·
ción artificial. las cantidades iniciales serán de 40-(111
mUk.g/24 horas con incrementos diarios de 20-·lll
mUkg/día. La complementación del volumen de líquid11
será como se ha señalado antes.
mcntación completa para la edad del nitio en el pla"11
más brévc posible.
Empleo de antimicrobianos
Mencionaremos el tratamiento en el S DA Y en :llJlll'·
llos niños infectados con HIV.
La gran mayoría de los episodios de diarrea aguda tie-
nen una evolución breve que depende principalm~ntc del
buen manejo de los aspectos de hidmtnción Y ahm~nt;¡-
 1560 Enfermedades del aparato digestivo Diarrea;crónica 1561

Tabla 247.3-8. Empleo de antimicrobianos en la diarrea aguda Black R. Persisten! diarrhea in children of developing countries. Pediatr González M, Rosati MP, Duffau G. Hidratación entera! en el lactante
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•• No c:s un antimicrobinno. Se trata de un análogo de nccidn prolongada de la somatostotinn. Tiene ncción nntisccretorn. favorece lo absorción y reduce 13 motiJidad del intestino. Se lo ha utiJiza.. Duffau G, Vallejos E. Hipoalbuminemia en lactantes sin edema hospi- Then D, St. Louis M, Atido U y col. A prospective study of diarrhea
do en diversas circunstancias p<lloJógicas, tales como diarrea rcfrnctaria. f"tStulns int(stinnlcs.poncrcatitis,diarreas rclacionOOns con tumores que inducen secreción, cuadros digestivos nsocindos con talizados por síndrome diarreico. Factores asociados. Rev Pediatría and HIV-1 infection among Zairian infants. N Engl J Mcd,
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segura de antimicrobianos sólo correspondería a las etio- cación común en el SIDA. Aunque se encuentren fre- 30:203-209; 1987. World Health Organization. Diarrheal diseases control progr.unmc.
logías: Farthing MJ. Octreotide in !he treatment of refractory diarrhea and in- Oral rehydration salL~ (ORS) formulation containing trisodium d-
cuentemente enteropatógenos comunes, existen otros testinal fistulae. Out, Suppl 3:S5-S JO; 1994. trate. WHO/CDD/SER/84. 7.
que parecen concentrarse en este tipo de pacientes:
l. V. cholerae.
2. Shigelosis grave. Cryptosporidium pan'Wll
3. Lambliasis aguda. Enterocytoz.oon bieneusi (microsporidia}
4. Amebiasis aguda. Mycobacteriumal'illm-intracellulare.
Pese a esto, muchos estudios proponen un plantea- En estudios de cohorte se ha encontrado que si bien los CAPÍTULO 248
miento más amplio estableciendo las proposiciones de patógenos entéricos usuales tendrían una frecuencia simi-
tratamiento que se detallan en la tabla 274.3-8. La dura-
ción del tratamiento fammcológico varía, pero para la
lar en los niños HIV(+) y HIV(-),Ios primeros, al desarro-
llar un síndrome diarreico aparentemente agudo, evolucio-
Diarrea crónica
mayoría de los casos será cinco a siete días. naron a la persistencia con una frecuencia seis veces ma- ERNESTO GUIRALDES
yor que los niños HIV (-),y presentaron además, recurren-
cías 2,3 veces más frecuentemente; los recién nacidos
Empleo de "antidiarreicos" HIV(+} mostraron un riesgo de muerte por diarrea once
veces mayor, especialmente por diarrea prolongada. En
Como resultado sobre todo de la preocupación del este estudio, sobre 429 casos, los enteropatógenos detecta- Este problema es uno de los más frecuentes motivos co de duración superior a un mes. El diagnóstico diferen-
Programa de Control de las Enfermedades Diarreicas dos no difiri!;!ron entre los niños HIV(+) y los HIV(-). Por de consulta, referidos al gastroenterólogo infantil. y sue- cial de la diarrea crónica es a menudo un desafío para el
(PCED) de la OMS, se ha planteado firmemente que las último, sobre 559 niños de diez a quince meses de vida, se le ser también de presentación habitual en la práctica del pediatra. Las causas de la diarrea crónica son numerosas
drogas antidiarreicas y antieméticas no debieran ser uti- encontró que los HIV(+) mostraban un mayor número de pediatra general. Se habla de diarrea cuando hay un au- y varían considerablemente con la edad del paciente. de
lizadas en niños con SDA. De hecho, entre 1990 y !992 episodios de diarrea, más frecuentemente con fiebre y de- mento en la frecuencia. fluidez y volumen de las heces. modo que un enfoque inicial del problema deberá tener
un importante grupo de países adoptó la decisión de eli- sarrollo de deshidratación, cuadros persistentes y desnutri- en relación con el hábito nonnal de un determinado indi- en cuenta esta variable para iniciar una apropiada c~ara­
minar los registros de drogas "antidiarreicas.. o prohibir ción, así como ECEA y. por último, mayor letalidad que viduo. Por ejemplo, los recién nacidos y lactantes meno- tegia diagnóstica. Cuando es obvio para el médico gene-
su uso. los pacientes HIV(-}. res alimentados con pecho materno suelen presentar de- ral que el paciente con diarrea crónica no presenta una
Se han adoptado acciones reglamentarias con !opera- posiciones líquidas o semilíquidas, explosivas y ácidas. causa evidente que explique el problema, o cuando hny
mida, caolín-pectina combinada con otra droga, mezclas En este caso, dicha apariencia es completamente nom1al. un claro compromiso del estado nutricional, entonces de~
de antibióticos. hidroxiquinoleínas, sulfas no absorbi- BIBLIOGRAFÍA En cambio, si un lactante mayor. alimentado con fóm1U- bería ser prioritario derivar el paciente al especialista.
bles, difenoxilato, difenoxina, antiespasmódicos. pipen- Ias artificiales tuviera deposiciones con tales característi- Por lo general las demoras en hacerlo modifican peligro-
zolato, soluciones inapropiadas para hidratación oral y Bishop RF. Development of candidate roravirus vaccines. Vaccine, cas, sería lógico considerarlas como anormales. Es apro- samente el pronóstico y muy en particular el estado nu-
otros. 11:2.J7-254:199J. piado definir como diarrea crónica a todo cuadro diarrei- tricional del paciente. La derivación oportuna reduce
 1562 Enfermedades del aparato digestivo
también los gastos de múltiples consultas, la deambula- cundaria a alteraciones de la motilidad intestinal y cursa
ción por diferentes médicos, las innecesarias duplicacio- sin malabsorción de nutrientes:· Este diagnóstico debe
nes de exámenes de laboratorio y las múltiples posibili- plantearse con razonable seguridad en todo paciente en-
dades de iatrogenia, principalmente por el abuso en la tre 6 y 36 meses de edad, que presente un cuadro conti-
prescripción de dietas excluyentes. nuo o intermitente de heces frecuentes, disgregadas o se-
Se ha excluido de este capítulo el síndrome diarreico milíquidas, por lo general con restos vegetales sin dige-
de curso prolongado, refractario, ("intratable"), que pre- rir, y en el cual no se ha comprobado una alteración de la
senta una condición por lo general grave y que -como absorción intestinal ni ·efectos adversos en el estado ge-
complicación del síndrome diarreico agudo- se ve prin- neral y nutriciona1. Es necesario haber descartado en el
cipalmente en lactantes menores, hospitalizados. En Chi- paciente algunas patologías alternativas, de relativa fre-
le la frecuencia de esta entidad ha ido en pronunciado cuencia, como giardiasis, criptosporidiosis o infección
descenso. por Clostridium difficile. Los pacientes lucen saludables
y son a menudo muy activos y apetentes. Rara vez tienen
diarrea nocturna, excepto cuando se los alimenta repeti-
CApSASDE DIARREA CRÓNICA damente durante la noche. ..
Una cuidadosa historia clínica es a menudo la clave
Existen múltiples causas de diarrea crónica en pedia- para el diagnóstico. Los antecedentes que se describen
tría, que obedecen a muy diversos orígenes y mecanis- más adelante deberán ser buscados en forma dirigida en
mos fisiopatológicos. Un enfoque diagnóstico práctico es la anarnnesis. En la mayoría de los casos, el mecanismo
el basado en la edad del niño y en la presencia o no de de la diarrea está asociado al consumo excesivo de líqui-
malabsorción intestinal, manifestada típicamente como dos (zumos de frutas, bebidas carbonatadas, etc.) o de
compromiso del estado nutricional. En ocasiones un pa- productos "dietéticos" que contienen fructosa o sorbitol.
ciente con diarrea crónica "inespecífica". y por ello sin Este último es un alcohol edulcorante no absorbible que
malabsorción intestinal, presentará compromiso del esta- se está usando con creciente frecuencia en productos co-
do nutricional, secundario a la prescripción de dietas hi- merciales. También se ha propuesto una relación patogé-
pocalóricas. . nica con la ingestión de dietas pobres en grasa y con tras-
La tabla 248-1 enumera las causas de diarrea crónica tomos intrínsecos de la motilidad intestinal. Es· sabido
de acuerdo con su frecuencia. La tabla 248-2 resume las que los lípidos enlentecen el tránsito intestinal, por lo
causas más importantes de diarrea crónica de acuerdo que su carencia relativa en la dieta podría colaborar con
con la edad del paciente en el momento de presentación la patogenia del problema. El mecanismo más probable
de la enfermedad. La tabla 248-3 describe algunas cau- · de la diarrea crónica inespecífica parece·ser una altera-
sas comunes de diaó~a crónica de acuerdo con la presen- ción de la motilidad gastrointestinal, secundaria al con-
cia o no de malabsorción~ sumo de líquidos en excesivo volumen, o de líquidos hi-
perosmolares, lo que resulta en un tránsito muy rápido
del contenido intestinal. La absorción intestinal global
Diarrea crónica inespecífica está razonablemente preservada. Un reflejo ileocólico
muy vivo es responsable de las deposiciones con cierto
Actualmente, ésta es una condición muy frecuente en exceso de aguay de fibra vegetal visible.
la práctica pediátrica, y se ve en particular en niños de es- Es frecuente que las familias de estos niños consulten
tratos medios y altos. La entidad parece ser más bien se- repetidamente al médico y vayan de un pediatra a otro.
Tabla 248-1. Causas de diarrea crónica m la infimda de acuerdo con su frecuencia
Má.tl'OIIIIIIIC'S Mt!IWS ('(J//111/I(',f Rara.r
Parasitarias (gianliasis. criptospori- Fihrosis t(UÍsticn Acrodennatitis enteropática
diosis. etc.) Deficiencia congénila de sacarnsa-isomaltasa Malabsorción de sales biliares
Bacterianas (snlmonclosis, shigdosis. Sobrccrccimiento bacteriano intestinal Malabsorción congénita de azúcares (fructosa, glu-
ele.} Enfermedades innamatorias intestinales (cnf. de cosa/galactosa}
Diarrea crónica inespecífica y diarreas Crohn, colitis ulcerosa) Malabsorción congénita de lactosa
por excesivo consumo de sustancias Síndrome de ••intestino cono·· Atrofia vellositaria congénila
no absorbibles o poco absorbibles Malfonnacioncs intcslinalcs (malrolación, ele.) Gastroenteritis eosinofílica
(sorhitol, fructosa. etc.) lntolcrnncin secundaria a lactosa Tumores funciunale.~ (gaslrinomas, VlP-omas,
Scutlodiarrca por encuprcsis o ··e5cu- lnmunudcficicnda.~ (inmunudclicicm:ias prima· cte.)
rrimiento fecal .. rins,SIDA} Errores congénitos del melabolismo (clorurorren
Enfermedad celiaca Scuduobstrucción intestinal crónica idiopátiea congénita, en f. de Wolman. abctalipoprotcinc-
Diarrea posamibióticos Linfangiccta.~ia intestinal mia)
Alergia a proteínas dictétic;¡s
Síndrome de Shwachman Linfoma intestinal
Abuso de laxantes Quimioterapia
Diarrea fucticia (sind. de Mum:hausscn pur pro- Enfermedades endocrinas (insuficiencia adrenal,
yección) hipertiroidismo. etc.)
Tabla 248-2. Causas de diarrea cr6nica según la edad del paciente
<6meses
Diarrea refrnclnria de la infancia Diarrea refractaria de la infancia
Alergias alimentarias Diarrea crónica inespecífica
Fibrosis quistica Ginrdiasis
Síndrome del intestino corto Otras enteroparasitosis
Deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasn Enfennedad celfaca
Diarrea asociada a antibióticos
Alergias alimentarias
Fibrosis qufstica
Deficiencia congénim de sacarasa-isomaltasa
Con alarmante frecuencia, tales pacientes son sometidos
a dietas excluyentes, hipocalóricas, en un intento por
controlar la diarrea. Se les suele prescribir el uso de fór-
mulas sin lactosa, con la idea errónea de que la diarrea es
causada por una "intolerancia a la lactosa". Ésta es una
de las entidades más sobrevaloradas en la práctica de la
clínica pediátrica y su frecuenCia real es muy baja en pa-
cientes que no estén sufriendo una enteropatía específica
con visible compromiso de su capacidad absortiva. Otros
componentes de las dietas normales de los niños, como
la sacarosa, la proteína de la leche, el gluten, etc. suelen
también ser excluidos en forma empírica. La institución
de un régimen dietético excluyente, con frecuencia afec-
ta el crecimiento del paciente y constituye una clara ins-
tancia de iatrogenia.
Es imperativo que estos pacientes cumplan un régi-
men alimentario absolutamente normal. Debe recomen-
darse la supresión o reducción drástica de los líquidos o
alimentos recreacionales ya mencionados, y también de-
be evitarse la ingestión frecuente de alimentos entre las
comidas principales, con el objeto de no inducir una hi-
permotilidad intestinal. No hay fundamentos racionales
ni ventajas prácticas en el uso empírico de dietas de eli-
minación. de medicamentos "antidiarreicos" o de anti-
bióticos, por lo que dichas prácticas no son recomenda-
bles. Es importante que el pediatra apoye y aconseje a la
familia, ya que los padres demuestran confusión y exce-
siva preocupación por la incierta naturaleza del síndrome
Tabla 248-3. Ejemplos de causas de diarrea crónica de
acuerdo con el compromiso de la absorción intestilwl
que preseman
Diarrea caumctlabsordcín:
Condiciones que por lo general cursan con malabsorción acentuada
de la mayoría de los nutrientes:
- Enfennedad celíaca
- Fibrosis quistica
- Síndrome de Shwachman
- Linfangiectasin intestinal
Condiciones que cur.;an con malabsorción oca.~ional y gencr.J!mcnte
moderada:
- Giardiasis
- Criptosporidiosis
Condiciones que cursan con malabsorción especifica de nutrientes:
- Deficiencia primaria de sncnrnsa-isomaltasa
- Deficiencia de trehalosa
Diarrea sinma/absarción:
- Diarrea crónica inespecíficn
Diarrea crónica 1563
>3 atlas
6 meses-3 Ulios
Giardiasis
Otras entcropnrasitosis
Enfermedad celínca
Diarren asociada a antibióticos
Enfermedad innarnatoria intestinal
y la persistencia de la diarrea, y por los repetidos inten-
tos de atacar su causa.
Giardiasis
En la experiencia chilena, esta parasitosis estaba a la
cabeza entre las causas de diarrea crónica infantil, hace
dos y tres décadas. A pesar de no haber estadísticas ac-
tualizadas al respecto, parece tratarse todavía de una in-
fección muy frecuente. Es causada por el protozoo Giar-
dia lamblia (o Giardia intestinalis) y su espectro clínico
comprende desde los casos asintomáticos (portadores sa-
nos) hasta la diarrea crónica con definida malabsorción
intestinal. En niños que asisten a centros cerrados Gardi-
nes infantiles, salas-cuna), la giardiasis es muy frecuente
y suele ser adquirida por contacto de persona a persona.
La giardiasis es más sintomática mientras menor es el
huésped. Sus repercusiones clínicas, fisiopatológicas e
histopatológicas dependen, en general, de la capacidad
defensiva del individuo y de la población de parásitos en
el intestino, siendo probablemente importante además la
cepa de G.lamblia infectante. En los lactantes y preesco-
lares con G. /amblia se encuentra a menudo diarrea leve
o moderada y un compromiso más bien subclínico de la
absorción intestinal con poco impacto sobre el estado nu-
tricional. En niños mayores, los efectos clínicos pueden
no observarse. La giardiasis suele ser autolimitada y du-
ra un período variable y relativamente impredecible; sin
embargo son frecuentes las reinfecciones. En individuos
inmunocomprometidos (ya sea por inmunodeficicncias
primarias o con variadas inmunodeficiencias secunda-
rias), el cuadro clínico inducido por el parásito es más
grave y prolongado. .
La forma clínica más frecuente de la giardiasis en ni-
ños es la diarrea intermitente del lactante mayor o prees-
colar, precedida de dolor cólico abdominal que se alivia
por la emisión (habitualmente explosiva) de deposicio-
nes diarreicas. Es común que estos síntomas sean desen-
cadenados por la ingestión de leche u otros alimentos.
Estas manifestaciones clínicas se asemejan en parte a las
de la diarrea crónica inespecífica.
Es proqable que G.lam!Jiia actúe a través de una com-
binación de diversos factores patogénicos. La patogenia
de la infección es todavía relativamente oscura, y ningu-
na de las variadas hipótesis propuestas parece explicar
por sí sola Jos efectos clínicos provocados por el parási-
to. En el-intestino delgado el examen histopatológico con
microscopio de luz revela cambios más bien leves e ines-
pecíficos y los trofozoítos de G.lamb/ia pueden verse en
los espacios intervellositarios. En los individuos con in-
munodeficiencias graves, por otra parte, las repercusio-
nes histológicas son marcadas, con atrofia de las vellosi-
 1564 Enfermedades del aparato digestivo
dades, lo que ocasiona disrupción grave de las activida-
des enzimáticas y de transporte, del ribete estriado.
La forma habitual y más práctica de investigar giardia-
sis sigue siendo el examen coproparasitológico seriado
(métodos de Teleman y de PAFS). Este procedimiento,
sin embargo, subestima la infección en proporciones va-
riables, que llegan hasta un 50% de los casos. El examen
de ELISA en deposiciones parece tener una alta sensibi-
lidad y especificidad, pero no está disponible aún en la
mayoría de los centros. Por las razones enunciadas, algu-
nos autores han propuesto recurrir el tratamiento empíri-
co cuando se encuentra negatividad del examen copropa-
rasitológico en un paciente con f!,.1erte sospecha clínica y
epidemiológica de giardiasis (como los que asisten a cen-
tros cerrados o en cuya familia hay otros casos bien do-
cumentados). Si el tratamiento "empírico" se realiza con
metronidazol, puede haber mejoría, por razones ajenas a
una erradicación presunta de la G. lamblia puesto que el
fármaco es activo también contra el C. difficile, los anae-
robios y la E. histolytica, así como otros protozoos. La
furazolidona, otro fármaco activo contra la G. lamblia
puede también erradicar cepas patogénicas de Escheri-
chia coli.
Criptosporidiosis
El Cryptosporidium parvum, un protozoo que infecta a
los humanos y a varias especies animales, puede producir
diarrea crónica en niños inmunocompetentes, pero es más
frecuente y produce cuadros más graves en inmunodefi-
cientes. En Chile su hallazgo en las heces de los niños ad-
mitidos en los hospitales públicos por diarrea, es de alre-
dedor del S%, aunque se desconoce su real incidencia en
pacientes ambulatorios. La forma infectante es el ooquis-
te, de 3 a 4 micrones de diámetro y la dosis infectan te es
menor a 10 microorganismos. El mecanismo de transmi-
sión de la criptosporidiosis es fecal-oral y su incidencia es
relativamente alta en centros cerrados infantiles, en don-
de la proporción de infecciones asintomáticas parece ser
importante. El mecanismo patogénico de la criptospori-
diosis no ha sido todavía totalmente dilucidado.
La mayor parte de los casos de diarrea c~ónica por es-
te protozoo ocurren en los dos primeros años de vida y se
caracterizan por deposiciones líquidas más o menos pro-
fusas, además de fiebre baja, anorexia, náuseas y decai-
miento. En algunos casos, la infección es asintomática.
En los niños inmunocompetentes con criptosporidiosis,
sometidos a biopsia duodenal, se ha descrito una entero-
patía leve a moderada, con adherencia del parásito al ri-
bete estriado. La infección es autolimitada en la mayor
parte de los individuos sanos; los sujetos inmunodefi-
cientes, por otra parte, manifiestan una enfermedad muy
grave y prolongada, con complicaciones tales como la
infección del tracto biliar por el parásito.
El diagnóstico de laboratorio de la criptosporidiosis se
hace generalmente mediante la tinción de Ziehl-Nielsen
en una muestra de heces. Las medidas de prevención de
la difusión de la infección en centros cerrados, tales co-
mo la formación de cohortes o la exclusión de los niños
parasitados asintomáticos no han tenido un éxito claro.
La erradicación terapéutica del Ü)'ptosporidium es un
problema aún sin resolución definitiva. Se han comuni-
cado resultados favorables con el uso de azitromicina en
niños con cáncer, afectados de diarrea asociada con
Cryptosporidium y. en otras series, se ha usado espiromi-
cina con resultados variables.
Enfermedad celíaca
Esta condición se debe a los efectos deletéreos del glu-
ten (una proteína constituyente de cereales como el trigo,
la cebada, la avena y el centeno) que a través de una de
sus fracciones, la alfa-gliadina, lleva a una reacción in-
munológica que induce una característica enteropatía
proximal y una malabsorción intestinal, secundaria a és-
ta. La enfermedad celiaca es de frecuente diagnóstico en
Europa y algo menos en Norteamérica y otras regiones.
La incidencia real de la enfermedad en países de Améri-
ca latina no se conoce, aun cuando su diagnóstico es de
relativa frecuencia en la Argentina, Cuba, Chile, México
y Uruguay, entre otros. Dado que se sabe que los casos
abiertamente clínicos constituyen sólo la punta del "ice-
berg", es muy probable que la prevalencia real de la en-
fermedad celíaca en estos países sea mucho más alta de
lo que tradicionalmente se ha pensado.
La enfermedad celíaca parece ser la primera causa de
malabsorción grave, cori desnutrición acentuada y retraso
del crecimiento en pacientes pediátricos en Chile. Aun-
que su frecuencia parece estar disminuyendo, es posible
que se esté subdiagnosticando una gran cantidad de casos
y que sólo sea el número de pacientes con manifestacio-
nes inequívocamente clínicas el que esté declinando.
Por lo general las manifestaciones clínicas de la enfer-
medad se evidencian en el 2" o 3er semestre de la vida, al
cabo de algunas semanas o meses después de la introduc-
ción del gluten en la dieta. De un paciente a otro, hay
considerable variación en cuanto a.Ia edad de aparición,
el tipo y la severidad de la sintomatología preponderan-
te. Las deposiciones son típicamente esteatorreicas: vo-
luminosas, pastosas y fétidas. En lactantes pequeños y en
ocasiones en niños mayores, son francamente líquidas y
ácidas. En esta última situación el paciente presenta el
cuadro conocido como diarrea aguda de evolución pro-
longada, o "refractaria". En el paciente ocasional, el cua-
dro clínico se puede retrasar y el diagnóstico se hace con
tardanza o bien el cuadro adopta una forma monosinto-
mática u oligosintomática, lo que también dificulta el re-
conocimiento apropiado de la enfermedad.
Al cuadro descrito se suelen agregar otros variados
signos y síntomas como: initabilidad, retraimiento, vó-
mitos recurrentes, anorexia, palidez de la piel y de las
mucosas, distensión y dolor abdominal, atrofia glútea y
de los músculos proximales de las extremidades. Esto
define lo que se conoce como niño celíaco tfpico, "de li-
bro". Si el médico espera dicho aspecto para formular el
diagnóstico, entonces estará actuando con tardanza dado
que este tipo de paciente presenta ya un grave deterioro
de su estado general y es muy vulnerable a infecciones y
a un mayor deterioro nutricional, lo que conduce a una
elevada morbimortalidad. Otros pacientes tienen distin-
tos motivos de consulta, tales como: retraso del creci-
miento en escolares y adolescentes, pubertad retardada o
manifestaciones psiquiátricas semejantes al autismo, etc.
(tabla 248-4).
No es infrecuente que el paciente celíaco sea remitido
tardíamente al centro especializado para su evaluación.
Aún más, en muchas áreas lo habitual es que no se sospe-
che siquiera que la enfermedad ct;líaca está presente entre
los diagnósticos diferenciales de la diarrea crónica y la
desnutrición infantiL En países en los que la desnutrición
calórico-proteica ocupa la atención preferencial de los or-
ganismos de salud y del personal encargado, se suelen pa-
sar por alto las etiologías del problema, suponiéndose que
siempre, y en un ciento por ciento, se trata de una canse-
Tabla 248-4. Presentación clínica de la enfermedad ce-
líaca
Tfpica
Diarrea crónica (de tipo esteatorrcico) generalmente de iniciación in-
sidiosa, en el segundo o tercer semestre dt: vida, con progresi~·o
compromiso del peso y más tarde de la mlla
Vómitos, anorexia, decaimiento, irritabilidad, retraimiento
Hipotrofia muscular (especialmente de glúteos y músculos proxima-
les de las extremidades}, abdomen prominente, meteorismo, palidez
de piel y mucosas, edema
Atfpica
Iniciación tardía o presentación sin diarrea aparente, con otros sínto-
mas predominantes o únicos: anemia rebelde al tratamiento, baja
estatura, pubertad tardía, infertilidad, problemas psiquiátricos, etc.
Iniciación muy temprana, con síndrome diarreico de evolución pro-
longada "refractaria" en lactantes
Crisis celfaca
cuencia de la miseria y la marginalidad. En tales casos, los
esfuerzos se concentran en el tratamiento y la rehabilita-
ción -a veces en forma mecánica- de los niños desnutri-
dos, en centros especiales. Sin embargo, como ya lo han
comprobado muchos grupos "la pobreza no protege con-
tra la enfermedad celíaca" y debe añadirse esta enferme-
dad entre la lista de diagnósticos a considerar en niños con
los problemas mencionados. El tratamiento tardío de un
paciente celíaco es poco efectivo, porque las secuelas an-
.41 tropométricas de una desnutrición crónica (talla baja, por
ejemplo) son sólo parcialmente reversibles.
Al microscopio de luz, las características histológicas
de la mucosa intestinal proximal de un enfermo celíaco
típico son: a) ausencia o atrofia marcada de las vellosida-
des, con preservación del grosor total de la mucosa, a ex-
pensas de un importante aumento en la profundidad de
las criptas; b) irregularidad en el ordenamiento de las cé-
lulas epiteliales, que pierden su característica disposición
"en empalizada" y adoptan una forma cubo idea, otorgan-
do al epitelio de revestimiento un aspecto seudoestratifi-
cado, y e) intensa infiltración de la lámina propia con lin-
focitos y células plasmáticas, y presencia de numerosos
linfocitos intraepiteliales. Las alteraciones descritas van
atenuándose hacia el intestino delgado distal.
El diagnóstico de la enfermedad celíaca requiere por
lo tanto, de la confirmación ineludible del aspecto histo-
lógico del intestino delgado, lo que se obtiene mediante
la biopsia de la mucosa del duodeno o del yeyuno. Hubo
consenso, durante mucho tiempo, en la necesidad de rea-
lizar tres biopsias para documentar inequívocamente la
enfermedad. La Sociedad Europea de Gastroenterología
Pediátrica y Nutrición definió la enfermedad celíaca por
las características siguientes.
l. Alteraciones características y permanentes de la mu-
cosa del intestino delgado mientras el paciente ingie-
re gluten (primera biopsia).
2. Mejoría clínica, bioquímica e histológica al tiempo de
haber excluido totalmente el gluten de la dieta (segun-
da biopsia).
3. Recaíqa ante la reintroducción del gluten, con reapa-
rición de las lesiones histológicas intestinales caracte-
rísticas (tercera biopsia).
Sin embargo, es claro actualmente que el paciente que
se prest:!nta más allá del primer año de vida con el cuadro
Diarrea crónica 1565
propio de la enfermedad y con una biopsia característica,
es altamente improbable que el problema sea otro que
una enfermedad celiaca. Por ello, se está invocando cada
vez con más fuerza que en tales casos es suficiente con
realizar la primera biopsia.
Es frecuente encontrar todavía en la práctica médiLa el
uso de "ensayos clínicos", por Jos cuales se procede a ex-
cluir a ciegas el gluten de la dieta como tratamiento em-
pírico de pacientes con variadas formas de diarrea cróni-
ca. Las respuestas a la exclusión empírica del gluten son
inconsistentes y siempre generan confusión en los pa-
cientes y sus familiares, así como en los médicos tratan-
tes. Como en toda enfermedad crónica de consecuencias
potencialmente graves, y cuyo tratamiento dura toda la
vida del sujeto, el diagnóstico de la enfermedad celíaca
debe ser siempre rigurosamente documentado mediante
la biopsia intestinal. Ciertas pruebas de laboratorio, co-
mo la tasa de absorción horaria de la n-xilosa y la deter-
minación del caroteno plasmático, entre otras, han sido
usadas durante décadas para seleccionar pacientes para la
biopsia duodenal, ya que la simultaneidad de anom1ali-
dad de las dos pruebas habla en favor de una lesión ab-
sortiva situada en la mucosa intestinal. Más recientemen-
te, se ha usado la detección de ciertos anticuerpos (anti-
gliadina, antirreticulina y muy especialmente antiendo-
misio) como pruebas de "rastreo" (screening) de enfer-
medad celíaca. En el caso de los anticuerpos antiendomi-
sio, la sensibilidad es cercana al 100% y la especificidad
es superior al 90%, siendo algo menor la eficacia predic-
tiva de los otros anticuerpos nombrados. Como en todo
estudio de esta naturaleza, los grupos que adopten estas
pruebas deberán ser muy rigurosos en validarlas en su
propio medio y no extrapolar automáticamente. los resul-
tados extraídos· de la literatura extranjera.
Una remisión completa de las anormalidades clínicas,
bioquímicas e histológicas de la enfermedad se logra so-
lamente si el paciente elimina en forma total y pem1anen-
te el gluten de la dieta. Parece ser que la avena produce
menos efectos deletéreos que el trigo en individuos celía-
cos. El suministro de minerales (hierro, zinc, potasio en
ciertos casos) y vitaminas (especialmente las Iiposolu-
bles), es necesario en muchos pacientes, en los que estos
micronutrientes están en franca carencia. La aparente to-
lerancia clínica que ciertos adolescentes o adultos celía-
cos desarrollan a la ingestión (subrepticia o experimen-
tal) de gluten, se limita sólo a las manifestaciones clíni-
cas más visibles de la enfermedad, manteniéndose las le-
siones histológicas, un grado variable y generalmente
subclínico de malabsorción y la predisposición a compli-
caciones. Entre estas últimas son de relativa frecuencia:
el retardo del crecimiento, la anemia refractaria al trata-
miento convencional, el retraso de la pubertad, la inferti-
lidad y la propensión a las neoplasias del aparato diges-
tivo, varias décadas más tarde. Por lo tanto, la transgre-
sión al régimen expone al paciente a serias complicacio-
nes. las que deben ser dcbidah1ente informadas a él y a
su familia. Los objetivos terapéuticos deseados se consi-
guen mejor con las acciones mancomunadas de médicos.
nutricionistas y de voluntarios y grupos de la comunidad,
haciendo de la enfermedad celíaca una típica situación
que se beneficia con un trabajo interdisciplinario.
Diarrea asociada con antibióticos
La forma más conocida de diarrea secundaria por el
uso de antibióticos es la relacionada con la acción de las

1566 Enfermedades del aparato digestivo
toxinas del Clostridiwn difficile.Este microorganismo se
establece en el intestino grueso cuando la flora residente
ha sido erradicada por antibióticos y puede producir una
amplia gama de problemas clínicos que van desde la dia-
rrea leve de curso intemtitente, hasta la gravísimacolitis
seudomembranosa. En niiios mayores de 5 aiios la forma
clíni~a más ~recuente de infección por este organismo
cons1ste en dmrrea recurrente acompañada por meteoris-
mo? dol~r abdominal e inclusive, prolapso rectal. En es-
t~ t~po de pacientes, el compromiso endoscópico e histo-
log!Co de la mucosa del colon es propio más bien de una
colitis inespecífica poco extensa. Más raro es el franco
hallazgo de seudomembranas, que corresponden a la for-
ma más gmve -y tal vez mejor conocida- de la diarrea
~or C. difficile. En nuestra región no hay estadísticas vá-
hdas sobre la frecuencia de la infección clínica por
C. difficile en pacientes pediátricos, pero es muy proba-
ble que ésta sea más alta de lo que se cree. El C. diffici-
le produ,ce. dos potentes exotoxit:as (A y B). La presencia
~e esta ul~Ima en las heces permite confirmar el diagnós-
tico, medtante un ensayo de citotoxicidad en fibroblas-
!OS: La sola Pc;>sitividad del cultivo para el patógeno no
mdica necesanamente la producción de toxina.
Se ha extendido actualmente el uso de metronidazol
pa~ ermdicar este microorganismo. Esta droga puede re-
petirse una segunda y hasta una tercera vez en caso de re-
caíd~s. El empleo de vancomicina se reserva para los ca-
sos (musuales) de resistencia comprobada al metronida-
zol o de múltiples recaídas.
Una forma diferente de diarrea, secundaria al uso de
antibióticos se produce al enadicarse la flora intestinal
que normalmente coopera en el "rescate" de hidratos de
carbono no absorbidos, en el Jumen intestinal. El meca-
nismo de la diarrea, en este caso, corresponde al de una
malabsorción temporal de hidratos de carbono.
Intolerancia a los carbohidratos
Se denomina malabsorción de carbohidratos a la in-
completa digestión o absorción, o ambas, de estos azúca-
res e~ el tracto digestivo. Este concepto no conlleva ne-
ccsanamente la existencia de imolcmnda clínica. Este
último término supone la presencia de manifestaciones
anormales (diarrea, dolor abdominal, meteorismo, ele.).
reproducibles, en un determinado individuo. La inwle-
rancia depende en cierto modo de la cantidad ingerida, la
~ue ha so~repasado el umbral clínico. Se puede producir
mtolerancm a carbohidratos ante la ingestión de algunos
d~ ellos pum los cualc~ el intestino humano no posee una
ludrolasa natural (p. eJ .. htctulosa) o bien, como produc-
to de una detieiencia enzimática primaria (congénita) o
secundaria (adquirida) que afecta la digestión o absor-
ción de los carbohidratos de la dieta. En la práctica clíni-
ca la única deficiencia primaria de cierta frecuencia es la
deficiencia congénita de la disacaridasa sacarasa/isomal-
tasa (también denominada sacurasa-alfadextrinasa}. En
e.s!a enti~ad. la diarrea comienza con la primera inges-
tJOn de alimentos con sacarosa (azúcar de caña). tales co-
mo algunas fómmlas lácteas. jugos o postres uzucarádos.
Las heces son típicamente ¡ícidas (pH menor o igual a
5~'i), y suelen contener además. sustancias reductoras.
( ~n algunos casos en que éstas no son detectadas, es po-
s•b.l~ pm~e~las en evidencia si la prueba se hace con hi-
drohsis ac1da y en calor.} Esta enfermedad suele ser
diagnosticada, erróneamente como una intolerancia se-
cundaria a la lactosa. Por ello. los pacientes que la sufren
son generalmente sometidos a variados cambios empíri-
cos de la dieta y derivados demasiado tarde al especialis-
ta, ya con desnutrición instituida. La deficiencia congé-
nita de lactasa, en cambio, se reduce a unos escasos y du-
dosos casos clínicos publicados hace ya varios años y
puestos en duela por varios autores. Otras deficiencias
primarias que han sido descritas son también bastante ra-
ras y con·esponden a un déficit congénito en el transpor-
te de monosacáridos.
Las deficiencias secundarias de disacaridasas ocurren
en ocasiones cuando hay infecciones entéricas, inflama-
ción crónica del intestino delgado o cualquier enfermedad
que altere la estructura normal de las vellosidades y por Jo
tanto, del ribete en cepillo, donde estas enzimas se ubican.
La Iactasa, de ubicación más superficial, se daña con ma-
yor facilidad; en cambio, la sacarasa/isomaltasa y la glu-
coamilasa, que se ubican más profundamente en la vello-
sidad, se afectan en casos de daño más marcado. Enlama-
yoría de los casos de diarrea aguda infantil, la mtolerancia
secundaria a la lactosa es más bien un epifenómeno que
una real entidad clínica. Por ello, no debiera inducir a
prácticas innecesarias, tales como la suspensión sistemáti-
ca o habitual de la leche en la fase de realimentación de
pacientes pediátricos que sufren de diarrea. En lactantes
con desnutrición grave o en pacientes con diarrea prolon-
gada y refractaria, estas consideraciones son diferentes y
en la práctica se considera que la intolerancia a hidratos de
carbono colabora en la prolongación de la diarrea.
Existe también la intolerancia "racial" a la lactosa, de
tardía aparición o. de "tipo adulto", que cor.responde a la
declinación fisiológica de la lactasa durante la niñez, y
ocu'!e con frecuencia diversa, pero en general elevada,
en Ciertos grupos étnicos (indoamericanos, negros, asiá-
ticos). Estos individuos, ya en la edad escolar o la ado-
lescencia, pueden tener diarrea, dolor y distensión abdo-
minal después de la ingestión de productos lácteos. E.¡;ta
entidad no se presenta antes de los 4-5 años de edad y su
frecuencia no está bien detenninada en nuestro medio.
Fibrosis quística del páncreas (FQ)
Ésta es una enfermedad genética, multisistémica y
progresiva que consiste básicamente en una tubulopatía
o!Jstructiva. Como tal, afecta múltiples órganos, en espe-
cml al páncreas, los pulmones, el hígado, el tubo digesti-
vo, el apamto reproductor y las glándulas sudoríparas.
Constituye una enfermedad de origen genético, de curso
letal, más frecuente en el grupo étnico "caucásico" y es
la causa más común de insuficiencia pancreática exocri-
na en niños. Su transmisión es autosómica recesiva. Re-
~ientemente s~ han hecho grandes progresos en la gené-
tica y patologm molecular de la FQ. El gen que corres-
ponde se ubica en el cromosoma 7 y su producto es una
proteína conocida en inglés con la sigla CFTR ("cystic
fibrosis transmembrane conductance regulator"). Nume-
rosas mutaciones pueden afectar la producción o la fun-
ción de esta proteína: la descrita con más frecuencia es la
conocida como .6F 508 (delta F 508}, que es responsable
de la FQ en la mayoría de los pacientes de Norteamérica
y del norte de Europa. pero de una proporción sustancial-
mente menor en el sur de Europa, la cuenca mediterránea
y Latinoamérica. (Chile da cuenta de menos del 30% de
todas las mutaciones estudiadas.)
Como la proteína CFTR se comporta como un canal
de cloro. su disfunción produce una alleración del trans-
porte de cloro y agua a través de las células epiteliales de
fas glándulas exocrinas y del epitelio intestinal. Por esta
razón, en estos pacientes, las secrecic;>nes exocrinas son
excesivamente viscosas, lo que contnbuye al desarrollo
del daño en el páncreas, los pulmones, el hígado y otros
órganos. Las lesiones pancreáticas iniciales ~onsist~n en
obstrucción ductular a causa de estas secrec10nes VIsco-
sas, lo que determina un estallido y destrucción de los
duetos y una necrosis de las células centroacinares. El
progresivo desarrollo de fibrosis compromete finalmente
la mayor parte del páncreas exocrina. La insuficiencia
pancreática exocrina resultante de este daño estructural
está presente en el 80-85% de los pacientes con FQ. De
aquéllos con ~uficiencia pa.ncreática, ~na p:oporci?n v_a-
riable evoluc1ona, con el ttempo, hacta la msufic1enc1a.
Los mdividuos homocigotos para la mutación I::J.F 508
presentan casi de manera invariable, una insuficiencia
pancreática. La activida~ de amilas~, triesina y lipasa e?
pacientes con FQ es habitualmente mfenor al 2% del m-
ve! normal, comprometién?ose también la s~c~eci?~ duc-
tular' de bicarbonato. La madecuada alcalmtzaciOn del
contenido duodenal, resultante de este último fenómeno,
facilita la inactivación de la lipasa y favorece la precipi-
tación de sales biliares, contribuyendo aún más a la pato-
genia de la esteatorrea, la que a su vez. incrementa las
pérdidas de sales y ácidos biliares.
Los electrólitos del sudor están altos en forma anormal
en FQ (sodio o cloro ~60 mEq/L), lo que permite hacer
el diagnóstico prácticamente de certeza de la enferme-
dad, en pacientes con uno o más de los siguie~tes ele-
mentos clínicos: enfermedad pulmonar obstructtva cró-
nica, insuficiencia pancreática exocrina o antecedentes
familiares de FQ. El diagnóstico gené"ftco de FQ ~o es
siempre práctico o factible ya que hay una gran vanedad
de mutaciones que dan cuenta de ella.
En la desnutrición que sufren los pacientes con FQ, in-
tervienen varios factores: la malabsorción de nutrientes,
las infecciones respiratorias recurrentes. el aumento del
gasto energético, una inadecuada ingesta calórica y la
prescripción (errónea) de dietas pobres en grasas y, por
ello, en energía. Contrariamente a la creencia generahza-
da,los pacientes con FQ suelen ser !napetentes.en lo que
influyen factores como: la tos emetizante.las frecuentes
infecciones respiratorias. el dolor abdominal y ciertos
efectos colaterales de los medicamentos. El compromiso
nutricíonal en FQ ya se hace evidente en los primeros
meses de vida, comprometiendo la curva de pcso.la que
se desvía progresivamente de las curvas estándar. Al ca-
bo de un tiempo se hace notar también el impacto adver-
so sobre el crecimiento lineal. En algunos lactantes me-
nores de tres meses, una de las fom1as de presentación de
la FQ es la asociación de desnutrición proteico-energéti-
ca, edema por hipoalbuminemia y anemia. Con frecuen-
cia se ven también carencias de micronutrientes, como
por ejemplo, de vitamina E y de ácidos grasos esenciales.
Estas deficiencias, que son particulam1ente prevalentes.
son a menudo subvaloradas.
Las intervenciones terapéuticas en FQ se basan en: el
adecuado control de las infecciones pulmonares. la in-
gesta de una dicta hipercalórica e hiperproteica (sin res-
tricción de la grasa), la administración de enzimas pan-
t;reáticas y de preparados multivitamínicos y minerales,
y en casos necesarios. el apoyo n~tr.icional intensivo. ~os
efectos favorables en el área nutnc10nal de estos pacten-
tes influyen positivamente en su calidad de vida e inclu-
sive en su supervivencia.
Actualmente los preparados enzimáticos más popula-
res y usados en pacientes con FQ constan de microesfe-
Diarrea cróni~a 1567
ras recubiertas que son resistentes al pH gástrico y se di-
suelven en el duodeno. Con el objeto de optimizar la ab-
sorción de grasas (ya que las enzimas citadas no con.tro-
lan totalmente la esteatorrea), se han u~ad.o dro~as a_dJ.un-
tas, como los inhibidores del ácido gastnco (ctmet.tdma,
ranitidina, famotidina), la taurina y otras prepar~c!?nes,
con resultados relativamente favorables. La apanc1on en
el mercado de preparados enzimáticos con elevadas co~­
centraciones de enzimas ha significado un aporte prácti-
co al esquema terapéutico, aunque se ha sugerido q~e la
ingestión de concentraciones muy elevadas de enztmas
pancreáticas puede asociarse en ciertos pacientes al desa-
rrollo de necrosis y fibrosis de la pared del colon, com-
plicación descrita en los tíltimos años. Es prudente, por
lo tanto, formular las dosis de enzimas en forma indivi-
dual, de acuerdo con las necesidades de cada individuo,
y no prescribir automáticamente dosis muy elevadas de
ellas sin un adecuado fundamento y evaluación cuidado-
sa de las variables en juego.
Alergia a proteím,ts de la dieta
La fonna más conocida de alergia a proteínas dietéti-
cas es la vinculada a proteína de leche de vaca y corres-
ponde a una reacción inmune, a~OrJ?al, ero~ucida por
antígenos de la leche de vaca. La mcJdencta real de esta
afección es desconocida, debido a que hay pocos estu-
dios prospectivos, debidamente diseñados, que hayan in-
tentado averiguar este punto, pero se calcula en un l% de
los lactantes. Esta entidad es habitualmente sobrediag-
nosticada, en general porque no se pone en práctica un
método oraanizado para documentarla y se recurre, en
cambio, a ;na suposición diagnóstica sin elementos com-
probados. Un p~rcentaje variable de. los paci~ntes con
alergia a la protema de leche de vaca ttene alergm conco-
mitante a la proteína de soya. En recién nacidos o lactan-
tes de menos de tres meses de edad, las manifestaciones
clínicas preponderantes no incluyen diarrea sino más
bien la emisión de sangre fecal en forma intermitente.
Después de esta edad se puede encontrar diarrea (en oca-
siones con m~labsorción intestinal), deposiciones con
sangre oculta o visible y también urticaria, reacciones de
hiperrcactividad bronq~ial y eden~a de mucosas. t:os. ca-
sos graves. con rea~c10nes ~enumamentc anafilact!cas
son raros. pero han s1do descntos. Colaboran con el dwg-
·nóstico de la afección, la presencia de cosinofilia perifé-
rica y un nivel disminuido de hemoglobina sérica en .las
deposiciones, la presencia de sangre ~·ccal, una alb~mma
plasmática disminuida y la recurrencm de las mamfesta-
ciones clínicas en concomitancia con la ingestión de le-
che de vaca. Un análisis sistemático del problema, por
parte del pediatra, ayudará a reducir la frecuencia del so-
brediagnóstico y de la iatrogenia concomitante. El mane-
jo de estos cuadros se basa en la suspensión de la proteí-
na causal.
Otras etiologías de diarrea crónica
Los protozoos Dientamoebafragilis y Blastocystis lw-
minis. que han sido objeto de creciente atención en los
últimos años, parecieran ser patógenos en ciertas si~ua­
ciones, aunque-en este punto no se ha llegado todavm a
un acuerdo general.
La enteropatía autoinmune es una causa inusual de
diarrea crónica que no ha sido aún perfectamente caracte-
 1568 Enfermedades del aparato digestivo
rizada. La repercusión clínica de la enfennedad es varia-
ble, aunque a menudo sigue un curso grave y progresivo.
Los síntomas por lo general se inician después de los seis
meses de edad. Existe una lesión histológica en el intesti-
no delgado que se asemeja a la de la enfennedad celíaca,
por la presencia de acortamiento o ausencia de vellosida-
des y una intensa infiltración de células polimorfonuclea-
res en la mucosa. La lesión es más pronunciada en el Jn-
testino delgado proximal. Estos pacientes exhiben au-
toanticuerpos contra el epitelio intestinal y en ocasiones
manifiestan además compromiso autoinmune de otros ór-
ganos. El tratamiento se ha enfocado con drogas inmuno-
supresoras: corticosteroides, azatigprina y ciclosporina;
los resultados son variables con algunos casos en que se
observa una respuesta terapéutica apropiada.
Una rara causa de diarrea crónica, que se inicia poco
tiempo después del nacimiento es la atrofia congénita
de las microvellosidades, que se caracteriza por diarrea
grave y atrofia hipoplásica de las vellosidades intestina-
les. A menudo este cuadro es letal, y los pocos pacientes
que sobreviven a la primera infancia lo hacen con una
dependencia total de la alimentación parenteral. La le-
sión histológica característica se aprecia en la microsco-
pia electrónica y consiste en acortamiento y reducción de
las micro vellosidades e inclusiones de estas últimas den-
tro de la célula intestinal.
La diarrea facticia, manifestación del síndrome de
· Münchaussen por proyección, es de prevalencia desco-
nocida pero probablemente está subdiagnosticada. En es-
tos pacientes por lo general la diarrea es inducida por la
madre a través de la administración de laxantes. En otras
ocasiones, a las deposiciones se les agrega agua para si-
mular una consistencia líquida y un volumen mayor del
habitual, que remede unas heces diarreicas. Debe pensar-
se en el síndrome mencionado cuando la historia relata-
da no tiene congruencia interna ni con los hallazgos clí-
nicos ni con los hallazgos de laboratorio del paciente, y
cuando los padres se ven excesivamente preocupados por
el niño, consultando siempre por diferentes razones. Es
típico que estos pacientes experimenten una mejoría al
ser separados de sus padres y recaigan al volver al cuida-
do de ellos. Sin llegar al extremo del síndrome recién re-
ferido, algunas madres consultan en forma reiterada a
muchos médicos por una supuesta diarrea crónica, que
en realidad se trata de diferentes episodios, breves y au-
tolimitados de diarrea aguda, separados por períodos va-
riables pero prolongados, de normalidad. En estos casos,
las madres suelen ser obsesivas en buscar un alivio a una
enfern1edad que no tiene base real pero no están volunta-
riamente induciendo los síntomas en sus hijos.
Ciertos tumores pueden producir diarrea crónica co-
mo consecuencia de una anormalidad anatómica (linfo-
ma) o como consecuencia de la excesiva producción de
un secretagogo (tumores neuroendocrinos: VIPoma, sín-
drome de Zollinger-Eilison, etc.). Estos tumores se ca-
racterizan por inducir una diarrea constante, por un me-
canismo de hipersecreción. que no mejora al suspender
la alimentación oral del paciente. La determinación séri-
ca del polipéptido inductor de la hipersccrcción (VIP),
así como la deternlinación urinaria del ácido vanillilman-
délico. ayudan al diagnóstico de los tumores que secre-
tan VIP. La deposición," característicamente, contiene
elevadas concentraciones de electrólitos.
Un grupo variable de pacientes consulta en forma re-
petida por una presunta diarrea crónica que no es sino un
escurrimiento fecal permanente, inducido por una cons-
tipación crónica con impactación fecal (fecaloma). Típi-
camente, estos niños son de edad escolar, de excelentes
condiciones generales y nutricionales y no han respondi-
do a ninguna de las medidas "antidiarreicas" prescriptas.
Inclusive, pueden haber empeorado como consecuencia
de ese tratamiento. La palpación del abdomen, seguida
p•)r un examen digital de la ampolla rectal confirman el
diagnóstico. Estos pacientes requieren de una desimpac-
tación del fecaloma, seguida por un tratamiento dietético
rico en fibra •. la creación de hábitos de defecación y la ad-
·ministración de laxantes o lubricantes para favorecer la
evacuación.
Un grupo variable de pacientes presenta diarrea cróni-
ca como principal manifestación de una enfermedad
metabólica, tal como hiperparatiroidismo, hipertiroidis-
mo, insuficiencia adrenal y otras. Los lactantes y niños
mayores pueden presentar diarrea crónica como manifes-
tación de una anormalidad anatómica como malrota-
ción, estenosis o síndrome de intestino corto. En todos
ellos, ciertos factores anatómicos y funcionales se com-
binan para producir diarrea. El sobrecrecimiento bacte-
riano se asocia con frecuencia a las lesiones antes men-
cionadas para producir o agravar la diarrea. La insufi-
ciencia pancreática se manifiesta como diarrea no sólo
en la FQ, ya descrita, sino también en otras enfenneda-
des menos frecuentes, como el síndrome de Shwachman-
Diamond, la deficiencia congénita de lipasa o de tripsi-
nógeno. Existen muchas otras entidades en la práctica
clínica que también pueden presentarse· como diarrea
crónica y que no deben ser olvidadas: inmunodeficien-
cias primarias o secundarias, acrodennatitis enteropática,
linfangiectasia intestinal y abetalipoproteinemia.
1:>or último, las enfermedades inflamatorias intestina-
les se tratan en fonna detallada en otro capítulo de esta
obra.
APROXIMACIÓN AL PACIENTE
CON DIARREA CRÓNICA
Anamnesis
Una completa historia clínica es la base de la estrate-
gia diagnóstica del paciente con diarrea crónica y suele
ser de alto valor predictivo si ha sido bien tomada. Es
muy importante indagar sobre la cronología detallada de
la historia alimentaria y sobre el crecimiento y desarrollo
del niño. La evolución del peso y la talla deben ser gra-
ficados en curvas estándar para tener una clara idea so-
bre las alteraciones en estos índices y a qué edad han
ocurrido, o si. por el contrario, el estado nutricional se ha
mantenido indemne. Las características de la diarrea son
de importancia, aunque en el pasado se tendió a otorgar-
les una excesiva especificidad en cuanto a su valor pre-
dictivo sobre la etiología de la diarrea. Las deposiciones
del niño con diarrea crónica inespecífica son intenniten-
temente diarreicas y contienen restos de vegetales sin di-
gerir. En la giardiasis y la criptosporidiosis las deposicio-
nes pueden parecerse a las recién descritas. En la defi-
ciencia congénita de sacarasa-isomaltasa, son profusas,
líquidas, explosivas, ácidas y tienden a irritar la región
perianal. Las deposiciones de los pacientes con fibrosis
quística son aceitosas y de olor muy fétido y penetrante,
pero no se aprecia en ellas aumento del contenido líqui-
do. En los niños celíacos, las heces tienen características
parecidas aunque tienden a ser más líquidas. Si el pacien-
tes es un escolar y mancha reiteradamente su ropa inte-
rior con deposiciones pastosas o semilíquidas. es proba-
ble que el problema sea una constipación crónica con es-
currimiento fecal y no una diarrea verdadera.
Examen físico
Cuando se realiza el examen físico debe ponerse espe-
cial atención en la evaluación de los índices antropomé-
tricos del paciente, en las carencias específicas que pue-
dan existir, en la valoración del tejido adiposo subcutá-
neo y del desarrollo muscular, en la presencia de edema,
distensión abdominal por meteorismo, hipocratismo, sig-
nos de enfennedad bronquial obstructiva, cicatrices qui-
rúrgicas abdominales, masas patológicas y hallazgos al
tacto rectal. Es frecuente que los pacientes con malabsor-
ción intestinal y desnutrición crónica presenten peso y
estatura bajos en relación con la edad pero que el peso
para la talla aparezca como nonnal. En estos casos, el
compromiso nutricional crónico puede ser subestimado
·si el examinador se basa sólo en el índice peso/talla en
los pacientes en edad escolar.
Exámenes de laboratorio
Debido a que el diagnóstico diferencial de la diarrea
crónica es extenso y más bien complicado, idealmente, la
solicitud de exámenes complementarios debe ser indivi-
dualizada y basada en una hipótesis diagnóstica genera-
da en la historia clínica y el examen físico. Un conoci-
miento del perfil epidemiológico local ayudará en fonna
considerable para evitar la fatigosa búsqueda sistemática
de cada entidad clínica listada en la literatura y poder cir-
cunscribirse, en cambio, a las más comunes para cada
grupo etario.
Algunas pruebas de laboratorio estarán destinadas a
evaluar la presen<;ia de una malabsorción y del compro-
miso nutricional resultante; en cambio, otras son más es-
pecíficas para determinar diversas alternativas etiológi-
cas. Ciertas pruebas de "rastreo'' o de "tamizaje", como
el caroteno sérico y la o-xilosa sérica de 1 hora, han sido
ampliamente usadas en el estudio de la malabsorción in-
testinal. El caroteno -una provitamina liposoluble- es un
marcador indirecto de la absorción de los lípidos, por lo
que estará bajo en el plasma en forma anom1al si hay es-
teatorrea. Esta prueba, por otra parte, dará falsos positi-
vos si un paciente no ha estado recibiendo una alimenta-
ción con cantidades apropiadas de caroteno, caso en el
cual es probable que los niveles séricos de esta provita-
mina sean bajos (> 100 pg/dL). Por esta razón no es con-
veniente realizar esta investigación en lactantes peque-
ños que no han recibido una dieta rica en carotenoides,
porque puede erróneamente pensarse que existe una
anornmlidad de la absorción intestinal. Algunos centros
realizan una prueba d~ "sobrecarga" de caroteno, pero
ésta no ha sido suficientemente estandarizada, por lo que
está sujeta a una interpretación arbitraria de los resulta-
dos obtenidos. La prueba del caroteno sérico es, por otra
parte, exigente desde el punto de vista técnico, por lo que
debe ser realizada sólo en laboratorios especializados. La
prueba de la o-xilosa sérica de 1 hora es relativamente
cara y exige también un laboratorio especializado. Lata-
sa de absorción de la o-xilosa es directamente depen-
diente de la superficie absortiva de la mucosas del intes-
tino delgado, y ajena, por lo tanto, a la acción de sales bi-
liares, enzimas pancreáticas y actividad disaearidásica.
Por lo tanto. en condiciones como la enfermedad celíaca
Diarrea crónica 1569
y otras enteropatías, tanto el caroteno cÓmo la o-xiiosa
mostrarán valores bajos en forma anonnal. En cambio, si
la malabsorción no compromete la mucosa absortiva y es
de origen preparietal (fl.brosis quística) o posparietal {lin-
fangiectasia intestinal), estará alterado el caroteno pero
no la D-xilosa. El sobrecrecimiento bacteriano intestinal
tiende a reducir la tasa de absorción de xilosa, aparente-
mente por consumo excesivo de esta sustancia por parte
de las bacterias. En casos de lentitud del vaciamiento
gástrico se podría demorar la absorción de la o-xilosa,
produciéndose valores séricos bajos, que podrían inter-
pretarse en fonna errónea como secundarios a mal absor-
ción. La cuantificación de la pérdida fecal de grasas du-
rante 72 horas, (según el método de van de Kamer y col.)
es una prueba de valor innegable con fines de investiga-
ción, así como en ciertos pacientes especiales. Sin em-
bargo, al ser estéticamente ingrata y técnicamente tedio-
sa, muchos laboratorios ya no la ejecutan. En la actuali-
dad, en la literatura médica se ha preconizado el uso de
la prueba denominada "esteatocrito", en la investigación
de esteatorrea. Sin embargo, éste no ha sido un examen
muy reproducible en la práctica y en algunos centros ha
habido dificultades en su validación.
La medición del pH y las sustancias reductoras fecales
se utilizan ampliamente en la investigación in vitro de la
malabsorción de hidratos de carbono. Sin embargo, estas
pruebas tienen limitaciones que reducen su valor en la to-
ma de decisiones terapéuticas. Es erróneo usarlas como
indicadoras de "intolerancia a hidratos de carbono", ya
que éste es un concepto clínico, más elaborado que lo
que estas pruebas pueden entregar. La medición de hi-
drógeno (H2) en aire espirado, luego de una carga oral
del azúcar en estudio, es actualmente la fonna más útil de
evaluar la absorción nonnal y anonnal de hidratos de
carbono. Los falsos negativos de la prueba están dados
por la ausencia de bacterias productoras del hidrógeno en
el intestino grueso o por la erradicación temporal de és-
tas luego del uso de antibióticos. Las pruebas de toleran-
cia a carbohidratos, suministrando una carga del azúcar
bajo investigación y midiendo luego la curva de gluce-
mia producida, se están usando ahora con menos fre-
cuencia que en el pasado, pero permiten una valiosa
orientación .diagnóstica en algunos casos, como por
ejemplo en la deficiencia congénita de sacarasa-isomal-
tasa. La documentación definitiva de una deficiencia en-
zimática específica la constituye la medición de dicha ac-
tividad disacaridásica en la mucosa intestinal, en una
muestra obtenida por biopsia.
Ciertos exámenes generales que pueden ser útiles en la
investigación etiológica del paciente con diarrea crónica
son el hemograma, la velocidad de sedimentación hora-
ria, los niveles de albúmina sérica y de las otras fraccio-
nes de proteínas plasmáticas (incluyendo las diferentes
clases de inmunoglobulinas), y los niveles de calcio del
suero. En el paciente con sangre en las heces son orien-
tadores: el coprocultivo, la búsqueda de E. hisrolyrica en
heces, el examen microscópico fecal (en el lactante me-
nor en que se sospecha una alergia a la proteína láctea),
y en ciertos casos, la búsqueda de la toxina del Closlri-
dium difficile. En la investigación de todo cuadro diarrei-
co en que hay fundada sospecha de compromiso de la
mucosa del intestino grueso (colitis), la rectosigmoiuos-
copia -'0 mejor aún,la colonoscopia si es posible- es un
examen útil que pennite observar directamente la muco-
sa y obtener biopsias para estudio histológico y muestras
de mucus o exudado para investigación de agentes pató-
genos y sus toxinas. Por supuesto que en la investigación
 1570 Enfermedades del aparato digestivo
de las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas
~enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa) dicho examen es
mdtspensable.
Como las enteroparasitosis constituyen una causa muy
frecuen~e ?e dia~a crón!ca in~~ntil en nuestra región, es
necesar!o mvest1garlas SJStemattcamente, mediante exá-
n;enes fe~ales se~iad~s. El hallazgo de un parásito fecal,
sm embatgo, no tmphca en forma necesaria que éste sea
!a c.a~sa del problema, ya que una proporción variable de
!lldlVIduo~ ~e la comunidad son portadores de determi-
nados parasttos y porque es posible que un paciente afec-
tado.por ~tr~ condición (p. ej., enfermedad celiaca o fi-
brosts qutsttca) tenga una enteroparasitosis agregada.
Los e~ámenes parasitológicos convencionales suelen
subestimar la Giardia lamblia en un porcentaje variable
de casos. Otras pruebas, como el "Enterotest" (una cáp-
sula de gelatina que encierra una larga y delgada cuerda
Y que es deglutida por el paciente) pueden servir para
7onfir!Dar _la presencia del parásito en el duodeno. En la
mv~tígactón. d~l, cripto~poridio, necesariamente debe
realizarse la tmcmn de Ztehl-Nielssen.
_I~n centros especializados; la determinación de elec-
trohtos ~n sudor mediante la iontoforesis (método clási-
C? .de Gtbson & Cooke), constituye la confirmación defi-
mtJVa ~e la fibrosis quística del páncreas. Esta prueba de-
be real.tzarse en tod~ paciente con antecedentes de íleo
m~comal,. neumopatms recurrentes o esteatorrea de cau-
s~ me~p~tca~~· o cuando exista cualquier elemento en la
h!~tona, mdlVldual o fam.iliar que justifique su realiza-
Cion (smdrome de anemm, edema y falta de progreso
ponderal ~n. recién nacidos y lactantes menores; prolapso
rec:ta! rec¡dtvante; antecedentes familiares con fibrosis
qmst1ca, etc.).
~1 estudio r.adiológico del intestino delgado tiene indi-
cact?nes prectsas ante la sospecha de defectos anatómi-
cos mtest~na!es asociados con diarrea crónica a través del
s~brecrecJmtento ~a.cteri~no o síndrome de "asa ciega".
EJe!Dplos de e~ta ult1ma Situación son: la malrotación in-
testm~r., lo.s dmfragmas intestinales, ciertas anomalías
posqmru_rgJ~as,et.c. En el estudio de las enfennedades in-
tlamatonas mtestmales, de la linfangiectasia intestinal y
CAPÍTULO 249
El niño vomitador
RAFAEL GUERRERO-LOZANO
ERNESTO PLATA-RUEDA
El vóm~to puede ser una expresión sintomatológica a
n~uch~s .n1veJ~s del organismo: por ende, requiere un
dmgnostJc~ dtfer~n~ia.l que ha sido clasificado desde el
P~nto de VIsta etJologJco y fisiopatológico en otras sec-
ctones de esta obra.
del cardias y contracción del píloro.
Una preocu~aci?n del clínico es la de establecer si se
t~t~ de re~urgttac1ones de connotación benigna o de au-
Con frecue~cm. se observa que el médico se ve obligado
tentJcls ~omito~ (aunque en algunos casos lleguen a te-
a usar medJcactOnes, la mayoría de las veces no indica-
ner e n11smo ~~g~ificado clínico). Por fortuna, no hay
das, to.da vez q~e con ellas se suprime una voz de alerta
pro bl~~afi s~n;anttco porque los diccionarios coinciden
1
en as e lniCJOnes: regurgitar es expeler por la boca sin
que onenta hacta el hallazgo de las causas que deben ser
tratadas. Cuando esto último no se hace, el tratamiento
de_Jas alteraciones de la motilidad está también indicada
la mvestiga~ión radiológica. El estudio baritado de colon
se ~s~ a~~hamente en la orientación diagnóstica y en la
d.elH~utacJ.on topográfica de las enfermedades inflamato-
nas mtestmales, ya sean éstas idiopáticas: colitis ulcero-
sa, enfermedad de Crohn, o específicas: luberculosis in-
testinal, amebiasis, etc.
<;uando se sospecha daño de la mucosa intestinal y es-
pecialmente ante hechos clínicos y de laboratorio suge-
rentes de enfennedad celíaca, debe efectuarse en forma
tem~rana una biopsia int~tinal, perora! o endoscópica.
J?n esta Y otras enteropatms, los hallazgos histológicos
t1e~en un valor apreciable y proporcionan la base nece-
sana para la toma de decisiones del clínico que, en el ca-
so de la enfermedad celiaca, tienen vigencia durante to-
da la vida del sujeto.·
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es~uerzo, sustancias sólidas o líquidas contenidas en el
esofag? o e~ el. estómago. Vómito es la expulsión del
c~mtemdo gastnco, acompañado de contracciones del
dtafragma y los. músculos abdominales con relajación
'
Se trata de ~m síntoma que alarma mucho a los padres.
sintomático del vómito es bastante ineficaz y se puede
llegar al abuso medicamentoso; es así como con frecuen-
cia consultan en los hospitales niños con intoxicaciones
graves producidas por antieméticos y procinéticos.
Sin llegar a ser exhaustivos pretendemos en este capí-
tulo, tratado en forma cronológica, dar algunas orienta-
ciones prácticas acerca. de cómo conducir el diagnóstico
y la terapia de los niños que devuelven el alimento o el
contenido gastrointestinal por la boca, independiente-
mente de su magnitud y frecuencia.
FISIOPATOLOGÍA
A pesar de la superposición clfuica que puede existir
en tomo del vómito (regurgitación, reflujo), éste se ca-
racteriza por un control complejo neurofisiológico que se
traduce en eventos autonómicos premonitorios (náusea)
y mecánicos (arcada y emesis) que lo constituyen, a di-
ferencia de la regurgitación, en un proceso más simple.
El control de toda la secuencia se encuentra en el sis-
tema nervioso central, en el "centro del vómito", en el
núcleo solitario de la médula y una porción de la forma-
tros de la respiración, vasomotores, de la salivación, ves-
tibulares y los sistemas inhibidores y facilitadores del
y bulbo. Recientemente se ha cuestionado la presencia del
centro único y se ha postulado que el efecto observado
podría ser el resultado de la interacción de varios nú-
·
cleos, mediados por factores paracrinos.
Las aferencias al centro provienen de la parte posterior
de la faringe, del abdomen y de otras partes del cerebro.
La náusea puede ser desencadenada por aferencias gás-
tricas o a partir de las vías gustatorias por vecindad ana-
tómica en la médula. Con frecuencia, las náuseas se ini-
cian a partir de sensaciones vagales originadas en el tubo
digestivo superior (estímulos de distensión y de irrita-
ción mucosa).
Existe. además, un centro gatillo quimiorreceptor, de
localización en el área postrema en el piso del cuarto
·
ventrículo. Requiere, para inducir el vómito, que el "cen-
tro del vómito" se encuentre intacto. Puede ser estimula-
do por muchas sustancias exógenas. característicamente
la apomorfina, así como por algunas endógenas (hormo-
nas y metabolitos).
Las eferencias están a cargo de los nervios frénicos.
espinales y vago.
EL RECIÉN NACIDO
Primeras 24 horas
Es frecuente que, en las horas que siguen al nacimien-
to, el niño expulse cierta cantidad de un material gleroso
constituido por líquido amniótico, secreciones salivales y
gástricas. a lo que tradicionalmente se denomina "fle-
mas". Ante ellas se plantean dos situaciones bien distin-
tas:
l. Se trata de un material escaso de expulsión intermi-
tente, acompañado de cierto grado de sofocación.
Bastará colocar al niño en posición de Trendelenburg
durante unas horas para facilitar su expulsión. En el
momento de ésta, se le puede ayudar tomándolo por
el tronco entre las dos manos, con la cabeza y la cara
hacia abajo, y limpiar las fosas nasales y la boca. La
El niño vo~ilador 1571
persistencia del síntoma, así sea en esc~a cantidad,
merece vigilancia especial. Ocasionalmente se puede
requerir de un lavado gástrico suave con solución sa-
lina isotónica.
2. El material expulsado es abundante, sale continua-
mente por la boca, el niño respira ruidosamente y no
raras veces con dificultad. Este conjunto sintomático
debe hacer pensar inmediatamente en atresia esofági-
ca y se impone la exploración del esófago con una
sonda radioopaca para verificar la permeabilidad del
esófago hasta la cámara gástrica. Si la sonda no pasa
fácilmente, se practica una radiografía simple del tó-
rax para localizar la bolsa proximal atrésica. Por lo
general la placa radiográfica abarca el abdomen y se
puede determinar la existencia de una fístula distal
por la presencia de aire en las vísceras abdominales.
Cuando parezca que la sonda sí pasa, es conveniente
verificar su presencia en el estómago por medio de la
inyección de aire con jeringa mientras se ausculta el
epigastrio. No tener en cuenta este detalle puede retar-
dar diagnósticos de atresia esofágica en algunos pa-
cientes en quienes la sonda se enrolla sobre sí misma
en la bolsa atrésica.
Hecho el diagnóstico de atresia esofágica, el niño
debe ser puesto en decúbito prono con la cabeza de
medio lado o en decúbito supino con la cabecera le-
vantada, establecer una aspiración contiima de la bol-
sa atrésica y administrar líquidos parenterales mien-
tras se decide la conducta quirúrgica. Es ideal que el
niño reciba atención en una unidad de cuidados inten-
sivos. La técnica quirúrgica depende del tipo de atre-
sia y de la preferencia y experiencia del cirujano. Mu-
chas de las correcciones requieren protección me-
diante una gastrostomía, la cual también es la con-
ducta en aquellos casos en los que el defecto no per~
mi te un afrontamiento directo de los cabos esofágicos
o cuando las condiciones apenas permiten una técni-
ca mientras el paciente es trasladado a un lugar mejor
equipado.
En otras ocasiones, el material gleroso expulsado
contiene sangre que actúa como inductor de la eme-
sis. Dos circunstancias muy diferentes pueden pre-
sentarse:
2.1. Se trata de pintas o pequeños hilos de sangre ne-
gruzca. La mayoría de las veces son restos de
sangre deglutida durante el parto. Para mayor se-
guridad de que la sangre es de origen matemo, se
puede practicar la prueba de Apt. En caso de que
la sangre se encuentre sobre alguna tela, se ex~
trae la mancha de sangre con agua hasta obtener
una solución rosada, se centrifuga y se decanta el
sobrenadante. A cinco partes de éste se agrega
una parte de solución de hidróxido de sodio al
1%. En dos minutos se lee la reacción; si persis-
te el color rosado, la hemoglobina es fetal mien-
tras que si se toma amarillo-marrón, se trata de
. hemoglobina de adulto. Establecido que la san-
gre proviene de la madre, basta con recomendar
la observación que se aplica para cualquier re-
cién nacido en sus primeras horas de vida.
2.2. La sangre es expulsada en cantidad apreciable,
es rojiza y contiene coágulos. Se debe sospechar
entonces que la hemorragia activa que proviene
del niño. La prueba de Apt permite asegurar que
se trata de sangre con hemoglobina fetal y debe
contemplarse el diagnóstico de enfermedad he-
morrágica del recién nacido. así como su trata-
 1572 Enfermedades del aparato digestivo
miento con vitamina K y transfusión de sangre
fresca, según su magnitud.
En la medida en que hemos tenido la oportu-
nidad de estudiar endoscópicamente a los neo-
natos que son sometidos a estrés, hemos conoci-
do que presentan lesiones erosivas del estómago
y del duodeno, las cuales pueden manifestarse
por vómito sanguinolento.
3. El vómito es de color verdoso. Cabe considerar dos
situaciones:
3 .l. Se trata de un líquido verde abundante que el ni-
ño vomita reiteradamente. Lo más probable es
que sea una atresia, estenosis o diafragma del
duodeno por debajo de la ampolla de Vater y la
conducta inmediata debe ser practicar una ra-
diografía simple del abdomen, la cual en lama-
yoría de las ocasiones basta para detectar imáge~
nes gaseosas que configuran el diagnóstico de
esta manera: imagen de doble burbuja sin gas
por debajo de la segunda burbuja: atresia duode-
nal; imagen de doble burbuja con gas en canti-
dad variable por debajo de la obstrucción: este-
nosis duodenal, bridas, páncreas anular, malro-
tación intestinal, como las más frecuentes.
3.2. El líquido vomitado es más denso y oscuro, y
tiene apariencia de meconio. Es importante
apreciar si el niño tiene distensión abdominal.
Si el paciente no se encuentra distendido, es
probable que el parto haya sido distócico, con
sufrimiento fetal y evacuación de meconio en el
líquido amniótico que se vomita después, acom-
pañado de moco abundante. Los datos clínicos
obstétricos servirán de apoyo junto con el exa-
men general del niño. La información obtenida
servirá de guía para establecer los cuidados a
que debe ser sometido el recién nacido (observa-
ción estrecha, cristaloides intravenosos, reposo
intestinal de algunos días, drenaje gástrico, ali-
mentación parenteral, etcétera.).
Si el paciente tiene distensión abdominal, lo
más probable es que se trate de una obstrucción
baja del tubo digestivo. Se debe proceder a la
exploración cuidadosa de la región anorrectal
para detectar alguna malformación a este nivel
que hubiera podido pasar inadvertida y hacer ra-
diografías simples del abdomen (al igual que en
·Jos casos anteriores, se deben incluir placas ver-
ticales y laterales) para estudiar la distribución
de los gases. Cuando la radiografía simple no
suministra suficientes datos, se podrá practicar
un enema baritado para estudiar el calibre y la
posición del colon. Con él pueden complemen-
tarse diagnósticos como megacolon congénito,
malrotación intestinal, íleo meconial y tapón
meconial.
Cuando la sospecha clínica apunta a una le-
sión anatómica del intestino medio, el tránsito
contrastado. siempre con la presencia del radió-
logo, y ojalá del pediatra, podría ser la opción.
No obstante, de preferencia no se administrará
medio de contraste por boca para estudiar a es-
tos pacientes puesto que la obstrucción puede
agravarse y el acto quirúrgico verse dificultado.
4. El vó.mito es amarillento, desde las primeras posturas
del mño al pecho. Se trata simplemente de que ése es
el color d~l calostro normal y el niño puede vomitar-
lo por vanas causas. La conducta es dar explicaciones
a la madre, alimentar el niño al pecho y tenerlo en ob-
servación ambulatoria para aecidir si se estudia algu-
na de las situaciones que se plantean en los siguientes
párrafos.
Después de las primeras 24 horas
Puede ocurrir que el vómito producido por las situa-
ciones ya mencionadas no aparezca sino en este período
o, lo que es más frecuente, que por falta de observación
no haya sido advertido y valorado adecuadamente en las
primeras horas y sólo llama la atención recién en el se-
gundo día de vida. Se aplicarán entonces las considera-
ciones hechas previamente.
No siendo así, la devolución del contenido gástrico
después de las primeras 24 horas requiere para empezar
una gran división semiológica: el niño devuelve el ali-
mento sin esfuerzo, en porciones más o menos frecuen-
tes, con coágulos de leche o sin ellos, en cuyo caso se ha-
bla de regurgitación. O bien, la devolución de alimento
se hace con esfuerzo, en pluma o proyectil y en cantidad
importante, situación a la cual denominamos vómito pro-
piamente dicho.
l. En el caso de la devolución del alimento sin esfuerzo
(regurgitación), pueden presentarse tres situaciones:
1.1. La cantidad devuelta es escasa, el niño tiene
buena apariencia, buen apetito y la curva de pe-
so es la normal de exicosis fisiológica. Proba-
blemente se trata del preludio a· las regurgitacio-
nes del lactante, reflujo gastroesofágico fisioló~
gico, del que luego nos ocuparemos y acerca del
cual anticipamos que lo más que puede hacerse
es tranquilizar a la madre, recomendar trata-
miento postura! (cabecera levantada dis~reta­
mente en posición supina) y controlar el peso
del niño. Los fármacos tienen poca cabida en es-
tos casos.
Es importante hacer la distinción de los trastor-
nos de la succión y la deglución que pueden es-
tar presentes en los niños prematuros o en quie-
nes han sufrido lesiones por hipoxia e isquemia
a nivel del sistema nervioso central. Más que re-
gurgitar, estos niños dejan escurrir el alimento
de la boca o lo devuelven a través de la nariz por
efecto de incoordinación de los movimientos
del paladar y la faringe.
1.2. La regurgitación es abundante, el niño pierde
peso, aunque conserva el apetito y puede deshi-
dratarse. La mayor posibilidad es que se trata de
reflujo gastroesofágico patológico. Las radio-
grafías contrastadas de las vías digestivas supe-
riores pondrán de manifiesto el mecanismo de la
deglución, la motilidad del esófago en la fluo-
roscopia, la columna del medio que refluye y se
podrá excluir en primera instancia la presencia
de anomalías anatómicas. Para esto se requiere
que el examen se realice con la administración
de medio de contraste por boca y sin utilizar
sonda. L~ solicitud de este examen dependerá
de la magnitud del cuadro, su repercusión sobre
el estado general del paciente y la sospecha de
lesión orgánica asociada. Para su interpretación
debe recordarse que un gran número de niños
tiene reflujo demostrable en la etapa de recién
nacido en razón de la inmadurez propia del es-
fínter esofágico inferior. Las demás pruebas pa-
ra el diagnóstico de esta entidad tienen diferen-
tes grados de sensibilidad y alcanzan su mayor
utilidad en etapas posteriores, siempre en fun-
ción de la información clínica.
1.3. La regurgitación se produce durante la toma del
alimento y se acompaña de cierto grado de sofo-
cación. Podría tratarse de una inexcusable de-
mora en descubrir una atresia esofágica, en cu-
yo caso se procederá como se indicó al comien-
zo de este capítulo. Otra posibilidad es que sea
una fístula traqueoesofágica. Para investigarla
vale la pena advertir que el estudio radiológico
debería practicarse con medio de contraste yo-
dado y que la utilización de una sonda en el esó-
fago podría arrojar un resultado negativo en el
caso en que el orificio fistuloso sea sobrepasa-
do. Una tercera posibilidad es que se trate de re-
flujo gastroesofágico con trastorno de la deglu-
ción o sin él, como se mencionó anteriormente.
2. El alimento es devuelto con esfuerzo, en proyectil y
en cantidad apreciable (vómito propiamente dicho);
pueden contemplarse entonces al menos tres circuns-
tancias.
2.1. El vómito es ocasional, una o dos veces en el
día, el niño conserva el apetito y ostenta un buen
estado general. Se trata por lo común de errores
de técnica de alimentación que pasan inadverti-
dos: al niño se lo mueve mucho después coiner
en un intento, frecuentemente innecesario, para
que "expulse los gases'.', o se le coloca ropa
apretada, o vomita cuando a continuación de co-
mer se lo acuesta del lado izquierdo o completa-
mente horizontal y boca arriba. Puede ocurrir
también que la madre tenga grietas que sangran
imperceptiblemente en algunas comidas, y pe-
queñas cantidades de sangre en la leche hagan
vomitar al niño. A veces el vómito es a determi-
nada hora, en la comida de las 6 p.m., por ejem-
plo, y ello coincide con que la madre haya teni-
do que atender demasiadas visitas y· han habido
demasiados estímulos visuales, táctiles y auditi-
vos para el niño. Es necesario averiguar por to-
dos estos factores y controlar de cerca el peso
del bebé para poder tranquilizar a la madre acer-
ca de la inocuidad de este síntoma ocasional.
2.2. El vómito es constante, o en casi todas las comi-
das, con conservación del apetito pero con re-
percusión sobre el peso. Se impone realizar una
glucemia basal y una prueba de sustancias re-
ductoras en la orina con el fin de tamizar inicial-
mente las enfermedades de orden metábólico.
La magnitud del cuadro determinará si se recu-
rre a las radiografías contrastadas del tubo di-
gestivo. Aunque rara vez se presenta en forma
tan precoz, la estenosis hipertrófica del píloro
debe considerarse.
2.3. El vómito es constante, con visible alteración
del estado general y pérdida del apetito. Ante
ello caben distintas posibilidades:
En un primer caso, hay evidencia de fleo. Se hace ne-
cesaria entonces la radiografía simple de abdomen para
detectar la presencia de niveles líquidos, la distribución
de los gases ·y aun la práctica de radiografía con medio
de contraste en el colon para investigar malrotación· in-
testinal o megacolon. El nivel de electrólitos séricos per-
El niño \'0"1itador 1573
mite descubrir un íleo hipopotasémico. Mi~ntras se per-
fecciona el diagnóstico, el paciente se beneficiará de dre-
naje gástrico, cuya necesidad deberá evaluar el médico,
y recibir sostén parenteral.
En otra circunstancia, además de lo anterior, hay algu-
na sospecha de que existe un proceso infeccioso no os-
tensible clínicamente; se impone entonces su explora-
ción por métodos paraclínicos. Está indicado el trata~
miento antibacteriano (amplio espectro) que se reco-
mienda para el recién nacido con una infección grave por
germen desconocido, así como la reposición parenteral
de líquidos, electrolitos y nutrientes en caso de que las
condiciones no permitan la administración por la vía
oral.
En el tercer cuadro clínico, el vómito se acompaña de
diarrea, anorexia y tendencia a la deshidratación. Se tra-
ta muy probablemente de la enfermedad diarreica aguda
en el período neonatal, que generalmente tiene carácter
epidémico y que se debe investigar como se detalla en el
capítulo correspondiente.
Este mismo cuadro en un recién nacido con problemas
de diferenciación sexual debe hacer pensar de inmediato
en hiperplasia suprarrenal con .efectos virilizantes. Si se
trata de una niña con signos de virilización, la sospecha
diagnóstica es fácil. En los varones en quienes no se no-
ta ·ta virilización, la sospecha sobreviene cuando el cua-
a
dro se muestra rebelde, con gran tendencia la deshidra-
tación, fiebre, hiponatremia, hiperpotasemia y cloro uri-
nario alto. El tratamiento consiste en hidratación, reposi-
ción de sales e intervención con corticosteroides según el
nivel donde se localice el defecto bioquímico.
El vómito también puede acompañarse de síntomas y
signos neurológicos. Entonces debe medirse la circunfe-
rencia craneana para compararla con la del nacimiento
para determinar si hay crecimiento anormal o evidencia
de hipertensión intracraneana (hemorragia, infección,
obstrucción), o ambas. La fontanela debe ser evaluada
cuidadosamente y la historia obstétrica bien escudriñada
para detectar traumatismo obstétrico o hipoxia. El exa-
men del líquido cefalorraquídeo permitirá orientar el
diagnóstico hacia hemorragia o infección. La transilumi-
nación puede ser de ayuda para descubrir hematomas
subdurales. La radiografía del cráneo permite descubrir
diastasis de suturas, calcilicaciones, etc. El electroence-
falograma puede ayudar en el diagnóstico de colecciones
subdurales. Sin embargo. estos exámenes han sido reem-
plazados en años recientes por la ecografía transfontanc-
lar, la tomografía axial computarizada y la resonancia
nuclear magnética, en especial en lo que respecta a co-
lecciones y lesiones parenquimatosas. Por supuesto, se
deben determinar la glucemia y la calcemia pues, como
se sabe, los. niveles bajos de éstas tienen en el recién na-
cido una expresión neurológica predominante.
Por último, puede tratarse de una acidosis tubular re-
nal cuya investigación incluye la pesquisa de la orina al-
calina con conéentraciones elevadas de potasio y calcio;
se caract~riza por hipcrclorcmia. hipocalcemia y acidosis
metabólica.
EL LACTANTE
La primera precisión qúe es conveniente hacer es si se
trata· de un acontecer de reciente (convencionalmente di-
. gamos, menos de una semana) o si es de larga data. Lo
primero casi siempre corresponde al vómito que acompa-
ña a numerosas enfermedades agudas (sobre lodo infec-
 1574 Enfermedades del aparato digestivo
ciosas) y del cual no nos ocuparemos ahora, limitándo-
nos a destacar sólo que tiene enorme importancia en tér-
minos de atención primaria de la salud. Pero, si hace más
de una semana que el niño reiteradamente devuelve los
alimentos, nos enfrentamos al lactante vomitador habi-
tual, situación completamente dislinta de la primera, tan-
to por sus causas como por su manejo e implicaciones de
orden pronóstico.
Vómitos y regurgitaciones
El pH del material devuelto no permite hacer la dis-
tinción entre las dos. En cambio la fuerza sí, porque es
evidente que (y con frecuencia el niño lo muestra duran-
te el examen), en las regurgitaciones, la leche sale de la
boca sin ningún impulso, simplemente se escurre por los
labios.
Otro buen criterio para distinguir vómitos de regurgi-
taciones es la cantidad de alimento que es devuelto en ca-
da episodio, lo que a su vez ayuda a entrever la severidad
del problema. Pero el médico debe sopesar adecuada-
mente expresiones de muchas madres como: "el niño vo-
mita todo lo que come"; sin descalificar el comentario,
con un examen juicioso, con la evolución del peso se
puede decidir hasta dónde cabe que cada niño sea sorne-.
~ido a pruebas paraclínicas de diagnóstico. Ante la insis-
tencia de la madre se podría llegar a proponer, si el chi-
co tiene buena apariencia, que se aspire con una jeringa
cada regurgitación y se mida qué volumen tiene; con fre-
c,uencia se constata que so~ só~ apenas unos pocos cen-
tJmetros y que por muy reiterados que sean, apenas re-
presentan una pequeña proporción del total ingerido.
Hay que concretar con qué frecuencia el niño tiene vó-
mitos en pluma o proyectil. Se debe recordar también
que niños regurgitadores pueden además tener auténticos
vómitos y, naturalmente, de la frecuencia y abundancia
de éstos depende el diagnóstico y la importancia del pro-
blema que se ha de estudiar.
Reflujo gastrocsofágic;o (RGE) fisiológico
Cuando las regurgitaciones (manifestación del reflu-
jo gastroesof¡ígico inicialmente fisiológico), aun muy
reiteradas, no repercuten sobre el peso del niño, su bie-
nestar (llanto excesivo) ni sobre su aparato respiratorio
(sofocaciones frecuentes, bronquitis, bronconeumonías
a repetición o altmnente sospechosas de ser secundarias
a aspiración del contenido refluido). podemos tranqui-
lizar a la madre asegurándole que se trata de un asunto
benigno que mejorará por sí solo cuando pasen algunos
meses, cambien las posiciones más frecuentes del niño
y el tipo de alimentos que reciba sea distinto. El mane-
jo de los términos regurgitación y reflujo gastroesofági-
co, a discreción del médico, deberá tener una explica-
ción con el fin de no aumentar la ansiedad de la madre
y no crear falsas ideas en relación con el tratamiento y
el pronóstico.
Podemos recomendar buenas técnicas de alimenta-
ción. El niño alimentado a pecho podrá comer a deman-
da: en general, el niño se sacia y come en forma espacia-
da si la madre deja que desocupe uno o los dos senos, ex-
trayen~o la llamada grasa del linal. Los niños alimenta-
dos con fórmulas lácteas podrán comer en principio cada
tres homs .. p.rocu~ando los volúmenes necesarios para el
uporte calonco sm exagerar la repleción del estómago.
Algunos niños comen un poc~ antes o un poco después.
Aunque mucho se ha recomendado el fraccionamiento de
la dieta, es de recordar que la alimentación del lactante es
per se fraccionada. El hacer más cortos los intervalos en-
tre comidas no trae necesariamente bondades terapéuti-
cas, por el contrario puede inducir más síntomas (relacio-
nados con el desorden en el vaciamiento del estómago),
además de generar hábitos inadecuados de alimentación
y más ansiedad. La posición adoptada por los niños al
administrárseles el biberón deberá simular aquella que se
adopta al alimentarlo a pecho. Una·vez acabado de co-
mer, se puede colocar al niño en posición semivertical o
vertical sobre el hombro por un tiempo de 5-10 minutos
para que el nivel del alimento se aleje del cardias. Esta
maniobra no es necesariamente para que eructe, cosa que
puede no ocurrir si el niño no ha deglutido mucl¡o aire,
de donde es inútil insistir con palmaditas que a veces son
las que hacen regurgitar. Lo mejor es aprovechar este
momento para estimularlo en forma verbal y táctil, sin
sacudirlo, cosa que en general le resulta saludablemente
relajante. . compatible con un cuadro que podría considerarse normal,
No es necesario el espesamiento de las comidas, pues-
to que, si bien en algunos niños se observa disminución
de los vómitos, retarda el vaciamiento del estómago (fa-
voreciendo la oportunidad de refluir) y propicia la obesi-
dad; además, recientemente se ha sugerido que se asocia
con más episodios de tos en pacientes con RGE asociado
a sintomatología respiratoria. Desde luego, con la lactan-
cia materna es impracticable.
Si, como es probable, el niño está regurgitando, se
tranquiliza a la madre sugiriéndole que· se fije bien en las
cantidades devueltas, que si son pequeñas no le causará
perjuicio alguno. Así, el problema se torna más de lavan-
dería que de medicina y todo se reduce a admitir que el
niño va a seguir oliendo a leche agria durante algún tiem-
po. No será como dicen las abuelas que el niño ,vomita
porque está engordando, sino que engorda a pesar de vo-
mitar.
Tampoco hay que caer en el abuso de inculpar a la ma-
dre por mala técnica de alimentación, con lo cual algunos
médicos pretenden desentenderse del problema. Se ven
niños amamantándose en las más diversas posiciones y
tomando el biberón mientras los mecen en hamacas. los
pasean en coche, viajan en algún medio de transporte o
asisten u fiestas de música estridente, y nada pasa. La
madre, acusada de mala técnica, naturalmente se anl!us-
tia al ver que el niño sigue vomitando y entonces se le di-
ce (como para acabar de descontrolarla) que es su angus-
tia la que hace vomitar al niño.
Otra salida en falso de muchos médicos frente a regur-
gitaciones inocentes es echarle la culpa a la leche y pro-
ceder a manipulaciones dietéticas, de las cuales la más
iatrogénica es la supresión de la lactancia materna, con
todas sus graves consecuencias, y de ellas la menor será
la persistencia o acentuación de las regurgitaciones, si te-
nemos en cuenta que todas las leches distintas de la ma-
terna tienen mayores tiempos de retención gástrica. Por
lo dem¡ís, los cambios entre las distintas leches general-
mente no influyen sobre la frecuencia e intensidad de los
vómitos y las regurgitaciones que, al mostrarse persisten-
tes, delatan el desconcierto del médico frente al proble-
ma consultado. Vale la pena señalar aquí que los casos
informados de intolerancia a la leche materna son raros.
Además, aunque es factible, la mayoría de los niños que
regurgitan no tienen alergia a la proteína de la leche de
vaca que justifique el cambio indiscriminado a una leche
a base de soja.
Otras veces, ante regurgitaciones inocentes y vómitos
esporádicos (también inocentes) se culpa al espasmo pi-
lórico y se procede a la prescripción de antiespasmódi-
cos, anticolinérgicos, antieméticos y procinéticos. En ra-
zón de la tisiopatología de esta condición, con mucha
frecuencia la prescripción no modifica la situación, se
fracasa con peligrosos aumentos de dosis y con cambios
de droga; la madre se angustia, pierde la confianza en el
médico y en el mejor de Jos casos recurre a otro que oja-
lá afronte el problema por donde corresponde, o sea, la
instrucción y la tranquilización de la fanlilia sobre la na-
turaleza benigna del problema.
Reflujo gastroesofágico (RGE) patológico
En los últimos años. el diagnóstico de reflujo gastroeso-
fágico se ha hecho cada vez con más frecuencia. El pedia-
tra tratante debe estar en capacidad de ilustrar a la familia
ai respecto, decidir si la clínica que presenta el niño es
si se trata de un cuadro patológico de reflujo o de otra en-
tidad semejante, decidir si se estudia el caso con exámenes
paraclínicos y, dándole la debida importancia a los resul-
tados frente a la historia, prescribir en consecuencia.
El RGE fisiológico puede evolucionar hacia enferme-
dad cuando los mecanismos de defensa contra él fraca-
san. En los lactantes, la falla más frecuente y que puede
demostrarse es que el esófago sea incapaz de reintrodu-
cir de inmediato en el estómago el material refluido; és-
te, altamente ácido, al quedar en contacto prolongado
con la mucosa esofágica, la irrita fácilmente.
De esta esofagitis resultante se derivan muchos de los
problemas que el RGE patológico es capaz de producir.
Ellos son. por ejemplo. un trastorno mayor de la peristal-
sis esofáS!ica, con aumento de la cantidad de material re-
fluido qÜe se pierde al exterior y que afecta la nutrición
del paciente en conjunto con la disminución del apetito
que puede ocasionar la molestia esofágica. El proceso in-
flamatorio. en especial distal, es responsable de sangrado
microscópico o macroscópico que genera anemia hipo-
crómica además de desencadenar por vías reflejas vaga-
les estímulos para sintomatología respiratoria. particular-
mente tos y constricción del árbol traqueobronquial. Por
lo tanto. para la sintomatología respiratoria asociada al
RGE no se requiere que se aspiren cantidades de material
refluido. El dolor producido por inflamación origina vó-
mitos auténticos y en estados avanzados, típicamente el
síndrome de Sandifer. hiperextensión del tronco y el cue-
llo a manera de opistótonos.
El RGE es patológico cuando se demuestra que es se-
cundario a hernia hiatal, por deslizamiento o paraesofá-
gica. El pediatra deberá evaluar la importancia clínica de
esta asociación en relación con los síntomas. No todas
las hernias se acompañan de reflujos de gran magnitud;
algunas hernias, aunque paraesofágicas y aunque peque-
ñas, significan un riesgo vital para los lactantes.
El manejo del reflujo constituido en enfermedad se
discute en otra sección de esta obra.
Estenosis hipertrófica del píloro
Es clásico decir que los vómitos de la estenosis pilóri-
ca (no obstante el carácter congénito que se le ha atribui-
do a ésta). se inician entre la segunda y la sexta semana
de vida del niño. aceptándose la explicación de que el
El niño vomitador 1575
músculo pilórico necesita ser usado para q~e aumente su
hipertrofia, que existirían mediadores hormonales (p. ej.,
gastrina) que en forma primaria o secundaria participa-
rían en la génesis del cuadro, como también lo que se
acaba de explicar acerca de que es necesario cierto grado
de distensión gástrica para que se produzcan los estímu-
los aferentes al centro del vómito. Sin embargo, hoy se
acepta que hasta un 20% de los casos demostrados qui-
rúrgicamente presentan algunos vómitos desde el naci-
miento. Una explicación podría ser que, simultáneamen-
te, exhiben cierto grado de incompetencia del cardias,
como es apenas de esperarse a esta edad. La asociación
de obstrucción pilórica y reflujo gastroesofágico ha sido
descrita como síndrome de Roviralta.
La estenosis pilórica se presenta como una enferme-
dad aguda y la piloromiotomía (la técnica de Ramstedt
sigue siendo la de mejores resultados) se impone con ca-
rácter de urgencia diferible hasta que el paciente se haya
estabilizado desde el punto de vista hidroelectrolítico y
ácido básico (deshidratación y alcalosis hipoclorémica).
Si bien la radiografía de las vías. digestivas altas pue-
de mostrar los signos de obstrucción pilórica, ha sido
desplazada gradualmente como método comprobatorio
por la ecografía, mediante la cual se puede medir el diá-
metro del píloro hipertrofiado y la longitud del canal es-
trecho. Insistimos, sin embargo, en que la ~gudeza clíni-
ca es de suma importancia en la sospecha temprana del
cuadro en un niño que ha dejado de ser sano o regurgita-
dar inocente para convertirse en vomitador de una canti-
dad grande de alimento (tras lo cual característicamente
come de nuevo), que pierde peso, se deshidrata y des- .8
compensa bioquímicamente. Es frecuente que ql exa-
men, a pesar de la afección, el niño luzca tranquilo; la
oliva pilórica y las ondas antiperistálticas requieren de
paciencia y habilidad pero siguen siendo elementos fun-
damentales para el diagnóstico.
Rumiación
Niños abandonados o muy poco atendidos por su pro-
pia madre. o por personal de guarderías u hospitales, re-
suelven autoestimularse y entretenerse, llevando volun-
tariamente a la boca (al estilo de los rumiantes) los ali-
mentos ingeridos. por medio de contracciones de la mus-
culatura abdominal y movimientos rítmicos de la lengua
y la mandíbula e incluso introduciéndose profundamente
los dedos o toda la mano en la boca. Conseguido esto y
con muestras de evidente satisfacción, comienzan a mas-
ticar los coágulos de leche, algo de lo cual es redegluti-
do; pero la mayor parte se escurre de manera insensible
al exterior y determina la severa repercusión nutricional
de esta situación. Los pacientes interrumpen su labor
cuando están distraídos por personas o cosas,lo cual jus-
tifica que con alguna frecuencia la desnutrición sea inex-
plicable, porque los niños comen bien, y no se valora la
magnityd de las pérdidas puesto que no regurgitan ni vo-
mitan abiertamente cuando esuín acompañados.
El tema de la rumiaci6n hubía sido algo abandormdo
en la literatura. pues a raíz de las advertencias de Spitz
sobre el hospitalisn~o. se acortaron las estancias hospita-
larias, se fomentaron los hogares sustitutos y las adop-
ciones. Se revivió con el auge del RGE, con el cual erró-
neamente se lo confunde a veces, no obstante sus dife-
rencias. Ha surgido un interés adicional con motivo de
observaciones según las que se lo ve en hogares de pare-
jas víctimas de la drogadicción y el alcoholismo. por lo
1576 Enfemtedadcs del aparato digestivo
cual se sugiere que se piense en él, frente a desnutricio-
nes graves de niños aparentemente bien alimentados cu-
yos padres no reconocen el abandono forzoso al que los
tienen sometidos.
Desechados todos los procedimientos mecánicos que
se idearon para impedir la rumiación y la pérdida th:: nu-
trientes, hoy en día se considera que el mejor tratamien-
to, factible de dar algunos resultados en este grave tras-
torno, es la terapia de estímulo temprano intensiva, así
como la psicoterapia del entorno del niño. El soporte nu-
tricional entera! o parenteral, en casos más graves, es im-
perativo. En casos particularmente tenaces se ha recurri-
do a la fundoplicación para impedir mecánicamente la
rumiación.
EL PREESCOLAR Y EL ESCOLAR
Traspasada la edad del lactante, los niños dejan de te-
ner regurgitación como tal; quizás, el síntoma que co-
rresponde a partir de entonces es el de acidez o agruras,
que son relatadas como parte de Jos cuadros de RGE de
otras edades o como parte del complejo sindromático de
la dispepsia. Aparte de esto, la situación general es la de
vómito verdadero con mayor o menor esfuerzo; estos úl-
timos casi por regla corresponden a los originados por hi-
P.ertensión intracraneana (vómito fácil en proyectil).
Muchas de las situaciones planteadas para el lactante
podrían contemplarse también en el diagnóstico diferen-
cial de la emesis a esta edad, e incluso no raras veces el
vómito del preescolar no es sino la continuación de un
problema adq~irido previamente y no resuelto. La obser-
vación del peso, que tanta importancia tiene en la edad
del lactante, pierde mucho valor en la edad escolar ·cuan-
do los incrementos de peso son menores. Más interés tie-
ne precisar las circunstancias en que se produce el vómi-
to, su historia de periodicidad y los síntomas acompañan-
tes. Con este criterio señalaremos que es innecesario re-
petir aquí lo que ya se ha descrito en el lactante, a propó-
sito de los vómitos que acompañan a las enfermedades
infecciosas agudas, a la enfermedad diarreica, y a los
procesos expansivos intracraneanos, tumorales o infla-
matorios y sólo señalaremos peculiaridades de estas si-
tuaciones, así como otras propias de la edad que nos ocu-
pa. Para facilidad de análisis. digamos que a esta edad
pueden presentarse vómitos de comienzo brusco y otros
de comienzo insidioso.
Vómitos de comienzo brusco
l. El preescolar y el escolar pueden vomitar al comien-
zo de muchas enfermedades infecciosas agudas, al
igual que lo hace el lactante. Con frecuencia, la com-
binación de fiebre y vómito es considerada como "in-
digestión" y manejada erróneamente. Ello es produc-
to de la falta de una historia clínica adecuada y de un
examen cuidadoso asociado a error conceptual. Por Jo
general, el niño vomita lo último que ha comido y no
raras veces con evidente retención gástrica de varias
horas. proceso secundario a la infección y no causa de
fiebre per se. La infección puede hallarse en cualquier
órgano o sistema y corresponder a cuadros clínicos le-
ves o muy graves (enteritis, gripes, otitis, neumonías,
infecciones de las vías urinarias. etcétera).
2. Cuando el niño ha comido en exceso grasa o proteína
o cuando ha comido sin masticar adecuadamente o si
ha consumido en exceso ~leinentos que contienen
cáscaras o semillas enteras, puede vomitar acompaña-
do de dolor abdominal; sin embargo, no presenta fie-
bre y se restablece después de desocupar el estómago.
3. El vómito es síntoma acompañante de entidades que
cursan con dolor abtlomina! agudo con fiebre o sin
ella. A manera de ejemplo, pues sale del alcance de
este capítulo, señalaremos la apendicitis, la adenitis
mesentérica, las vasculitis y las neumonías.
4. En el comienzo de las meningoencefalitis, el vómito
se acompaña de cefalea y signos meníngeos.
5. La diabetes mellitus puede manifestarse por episodios
de vómito intenso y deshidratación con cetoacidosis
asociada a polifagia, polidipsia y poliuria, aunque no
necesariamente todas. Cuando un escolar se deshidra-
ta sin mayor explicación o cuando se deshidrata por
vómito y éste no tiene una causa muy clara, se deben
medir la cetonuria, la glucosuria y la glucemia.
6. En la intoxicación por alimentos, el paciente vomita
intensamente en las 24 siguientes horas a la ingestión
de un alimento que a su vez ha producido síntomas si-
milares en otras personas. La emesis puede asociarse
a dolor abdominal y deposiciones laxas.
7. Los vómitos periódicos o cíclicos, síndrome aún mal
definido en su etiología, se caracteriza porque el niño
de tiempo en tiempo vomita, incluso hasta deshidra-
tarse, sin signos a otros niveles. A pesar de que ha si-
do tratado por algunos autores como "epilepsia o mi-
graña intestinal", parece tratarse de un trastorno mo-
tor en el que parte del tubo digestivo superior se en-
lentece e incoordina, produciendo una situación de re-
tención gástrica, con equivalentes de seudoobstruc-
ción intestinal. Se han descrito diversas alteraciones
mioeléctricas, motoras e histológicas. El manejo de
cada crisis puede ser diferente de acuerdo con su in-
tensidad. Aunque algunas veces se alcanza a espaciar
las crisis, es muy difícil prevenir su recurrencia. Se
dice que aminoran después de la pubertad; sin embar-
go, los pacientes se encuentran· ert riesgo de proble-
mas nutricionales importantes.
8. Todavía se habla mucho en nuestro medio del llama-
do "rebote de lombrices". Se trata de vómitos de cier-
ta intensidad y de etiología variable que son atribui-
dos a ascárides por el hecho de que el niño expulsa
por la boca o por el ano uno o varios-de estos vennes.
Es talla costumbre de atribuir a las lombrices los más
variados cuadros clínicos que, con frecuencia, aunque
el niño no expulse ascárides. el vómito les es atribui-
do y se toman las más variadas medidas contra ellos.
Es innegable que parasitismos intensos por ascárides
pueden dar lugar a vómitos con expulsión de ellos, así
como a los cuadros bien conocidos de oclusión intes-
tinal. También es cierto que un ascáride que migre al
estómago es capaz de producir vómito pero, en estas
condiciones, no debe localizarse la atenci{in sobre el
verme como factor etiológico, sino sobre las causas
que determinaron la migración. Se trata por lo común
de fiebre de diversa etiología que hace migrar a los
parásitos. Por este mecanismo se explica igualmente
la coexistencia de "vómito. fiebre y convulsiones":
éstas son atribuidas incluso por algunos médicos a los
ascárides, cuando lo correcto es pensar que se relacio-
nan con la fiebre.
No es raro que, por otra parte; se practiquen pruebas ·
de coprología en busca de parásitos que expliquen cua-
dros de emesis. Aunque muy probablemente infestado-
nes masivas de parásitos pueden acarrear náuseas y vó-
mito (p. ej., duodenitis giardiásica), confiarse en su pre-
sencia como factor causal también puede desviar y de-
morar el diagnóstico.
Vómitos de comienzo gradual
Cuando el escolar vomita en forma habitual u ocasio-
nal no es fácil determinar la causa de este síntoma por-
que muy a menudo es aislado y desprovisto de signos clí-
nicos al examen físico. Mencionaremos sólo las situacio-
nes más frecuentes:
l. El vomito matinal que se presenta reiteradamente en
un niño a continuación y en el curso de un período de
anorexia, cambios de carácter y cefalalgia debe hacer
pensar en meningitis tuberculosa y proceder en canse-
. cuencia a su investigación.
2. El vomito puede ser una de las primeras manifestacio-
nes de una neoplasia intracraneana, incluso antes de la
cefalalgia, los trastornos visuales o de la marcha. Lo
habitual es que cuando un niño vomita por motivo de
una neoplasia intracraneana, es porque ya hay sufi-
ciente hipertensión intracraneana detectable al exa-
men de fondo de ojo. Por ello, una buena recomenda-
ción es que a todo escolar que vomite sin causa apa-
rente se le practique sistemáticamente este examen en
busca de papiledema.
3. Con gran frecuencia, vómitos reiterados no son sino
el producto del forcejeo con la alimentación en niños
inapetentes. Curiosamente, aunque ello sea evidente,
raras veces los padres lo reconocen e insisten en afir-
mar que el niño debe tener algo, puesto que vomita
(véase el capítulo sobre inapetencia infantil). En esta
categoría es lícito incluir un tipo de vómito muy fre-
cuente, que es el de los niños que devuelven el desa-
yuno, bien sea en la casa o en el autobús; cuando es
en éste, es frecuente que se atribuya erróneamente a
mareo. La realidad es que el niño no quiere desayu-
nar, ya sea porque no lo desea o porque está ansioso.
Las madres se sienten angustiadas porque su hijo se
va al colegio en ayunas y son pocas las que resisten la
tentación de obligarlo a tomar aunque sea parte de la
comida ofrecida.
4. Otro tipo de vómito matinal es el referido por los pa-
cientes que padecen reflujo gastroesofágico persisten-
te, cuadros de gastritis (incluso la producida por Heli-
cobacter pylori) y úlceras pépticas. Es precedido por
náuseas ·y muchas veces se acompaña de dolor abdo-
minal. Apoya el diagnóstico la sospecha o la eviden-
cia de sangrado con el vómito o con las deposiciones,
o con ambos.
5. Los niños que sufren procesos alérgicos o infecciosos
de la rinofaringe vomitan como consecuencia de la.
acumulación en la hipofaringe de secreciones muco-
sas, espesadas por la respiración bucal, o por su de-
glución.
6. Distintos son los vómitos que se presentan con moti-
vo del movimiento en vehículos, sobre todo si son ce-
rrados y están atestados de pasajeros. El niño vomita
en todos Jos viajes, sobre todo cuando va mirando la-
teralmente por la ventanilla, activando el reflejo opto-
cinético; la madre ingenuamente lo atribuye a enfer-
medades del hígado y dama por remedios para esto.
Mejoran instruyendo al niño para que mire más hacia
adelante que hacia los lados y en lo posible adecuan-
El niño vo~itador 1577
do la aireación. La prescripción de drogas antieméti-
cas o antivertiginosas se hace impráctica.
7. En la etapa del preescolar y del escolar también es
factible, aunque menos, encontrar trastornos metabó-
licos (p. ej., tratornos de aminoácidos y carbohidra-
los).
8. Existen vómitos cuya naturaleza probablemente es
psicosomática; sin embargo, es claro que éste debe ser
un diagnóstico de exclusión, si no después de exáme-
nes paraclínicos, sí de una historia minuciosa y un
examen físico completo.
MANEJO DEL VÓMITO AGUDO
El afán por el tratamiento de este síntoma, que aunque
molesto, muchas veces salvador, se refleja en un número
considerable de intoxicaciones medicamentosas, no acci-
dentales. La mayoría de las veces las prescribe el médi-
co, pero en nuestro medio es muy fácil que la droga ha-
ya sido recomendada por empleados de droguería o por
familiares o amigos que la han usado previamente.
Las razones por las cuales se intoxican los niños inclu-
yen la sobredosificación individual, la repetición inmo-
derada, las alteraciones en los mecanismos de excreción,
la asociación con otros fármacos y la susceptibilidad in-
dividual.
Por lo anterior, es importante para el médico práctico
considerar el cuidado primario del niño que se presenta a
la consulta con un vómito agudo, reiterado, de comienzo
reciente, con especial referencia a domi~'lr el molesto y
potencialmente peligroso síntoma, pero también a utili-
zarlo como clave en el diagnóstico. A nivel de práctica
privada, es muy frecuente que la consulta por el vómito
se haga por teléfono. Lo dicho hasta aquí y lo que se ex-
pone a continuación son fundamento suficiente para afir-
mar de entrada que el médico nunca debe recetar antie-
méticos por teléfono, lo cual no quiere decir que se nie-
gue a prestar ayuda ante la consulta telefónica por vómi-
to; sf se puede ayudar, y mucho. pero no precisamente
con la recomendación de uno de estos fármacos.
El paciente aquejado por vómito agudo se toma páli-
do, sudoroso. saliva en exceso. tiene sensación de marco
y puede estar bradicárdico e hipotcnso. Esto, junto con
las repercusiones hidroelcctrolíticas y metabólicas del
síntoma incoercible, es razón suficiente para agilizar su
manejo. Veamos en forma sintética las principales con-
secuencias del vómito.
La cetonemia se produce precozmente e induce la rei-
teración del vómito. El sujeto que vomita repetidamente
se coloca en un ayuno que obliga al organismo a utilizar
sus reservas energéticas de grasa. cuyo metabolismo in-
completo (por la concomitante carencia de carbohidra-
tos) pone en circulación cuerpos cetónicos, conocidos
como potentes estimulantes del centro del vómito.
El vómito reiterado determina también privación de
agua que, por simple hemoconcentración primero y por
insuficiencia prcrrenal después. clc\'a la concentración
de sustancias nitrogenadas ureicas. que también son re-
conocidas como estimulantes del centro del vómito.
Otra consecuencia. un poco más tardía. de la reitera-
ción del vómito es la hipocloremia (por la expoliación
del ácido clorhídrico) y la hipopotasemia una de cuyas
manifestaciones es la paresia intestinal, que a su vez fo-
menta vómito: por eso en la práctica. niño distendido y
facilidad para vomitar son la misma cosa (léase íleo hi-
popotasémico).

1578 Enfermedades del aparato digestivo
Por lo expuesto anteriormente, el tratamiento más ra-
cional del v?mito agudo es la administración de agua,
glucosa, sod10, potasio y cloro. Desde luego, si el vómi-
to va acompañado de otros síntomas y signos que orien-
t~n el diagnóstico, el tmtamiento, además del de las pér-
dtdas especíticas, es el de la enfermedad de base.
Una recomendación ya clásica en hidratación oral es
que, aunque el niño vomite las primeras tomas, a menos
que esté distentido, lo indicado es seguir ofreciendo la
solución hidratante; algo queda para ser absorbido y bas-
tan pequeñas cantidades de glucosa en la sangre paro
contro_l~r la cetosis. La ~onocid~ fórmula OMS para hi-
dratacJOn en casos de dtarrea strve .para este propósito
con la aclaración de que no se debe mezclar en forma al~
guna con productos, como refrescos, que alteren su com-
posición y su osmolaridad por elementos como el azúcar
y que pueden agravar los síntomas. Las bebidas gaseosas
pueden agravar el vómito por incremento de la disten-
sión. Además, en el caso de las bebidas cola, se puede
llegar a enmascarar la emesis "en sedimento de café" ca-
racterística de sangrados altos digeridos. ' completo, a más que, por la oliguria funcional, se configu-
Cuando el vómito no se acompaña de diarrea, como en
otras enfermedades infecciosas, la administmción de la
f?rmula OMS o similares pierde valor, puesto que es fac-
ttbl~ que se J?roduzca. hipematremia en un paciente que
no tiene pérdtdas tan tmportantes de sodio. El suero glu-
c_osado al 5% sirve como terapia. Otra alternativa a la ad-
ministración de suero oral es el caldo de carne de res o
de pollo ~in. grasa pero con sal. Algunos niños preferirán
y toleraran JUgos de frutas frescas, que permiten la repo-
sición de agua y glucosa.
Cualquiera que sea la fórmula que se administre, es re-
comendable hacerlo con frecuencia y en pequeñas canti-
dades, y con dependencia de la edad del niño, con cucha-
rita o pajilla. Aunque las bebidas frías se reciben mejor,
lo más aconsejable por fisiología del vaciamiento del es-
tómago, es que no se lleven al extremo. Las bebidas ti-
bias inducen náuseas en algunos niños; sin embargo, si
;ecorda~os que habitualmente comemos a temperatura
mtermedta, es muy probable que no haya una razón con-
creta para ello. Las bebidas con pH algo ácido son mejor
toleradas que las alcalinas.
No existe necesidad de administrar de rutina antiáci-
dos antes de reanudar la vía oral. El sabor de estos pre-
parados a veces induce náuseas por sí solos en estas con-
diciones. Los anti<ícidos se indican cuando hay sospecha
fuerte de innanmción e irritación a nivel esofagoaástrico,
una consecuencia del vómito. caso en el cual et'manejo
no se hará tan a corto plazo. Un comentario similar pue-
de hacerse para la administración de bloqueadores H,.
Si el niño está distendido, no se lo somete a hidrata-
ción oral ni mucho menos se le prescribe dosis alguna de
drogas antieméticas o antiespasmódicas; debe recibir re-
posición parenteral de las pérdidas.
Ante la asociación del vómito con fiebre y la imposi-
bil~da~ de la_ administración de antitérmicos por vía oral,
se mdtca baJar la temperatura con medios físicos, de Jos
cuales el más apropiado es airear el cuerpo del niño des-
nudo, abanicándolo durante unos 10-15 rninutos. Ocasio-
nalmente se requiere la inyección intramuscular de un
an.titénnico. Están ingresando en el mercado los antitér-
mtcos para uso por vía rectal y podrían constituir un mé-
todo alterno. . ej .• alizapride). otros tienen acción a nivel central con
.<:;uan.do se suspende la vía oral y se instala una veno-
cltsts, el período de. manejo inicial podría estar alrededor
de las. sets horas. st no hay íleo presente. En ocasiones.
este t1empo es menor porque el niño manifiesta sed o
hambre, momento en que se podría ensayar la toma de
suero o líquidos claros para definir ulteriormente la rea-
limentación formal, la cual recomendamos que se haga,
según la edad del paciente, con dieta blanda por un día
para nommlizarla después.
Pero huy circunstancias que limitan la hidratación oml
del síndrome de vómito, en las cuales no es posible la vía
intravenosa por falta de cama hospitalaria o por problemas
económicos y además el niño no está lo suficientemente
enfermo (p. ej., no está clínicamente deshidratado) como
para merecer admisión en una institución. La segunda
elección o alternativa ante esta situación es la administra-
ción de un antiemético de acción central, capaz de depri-
mir el centro del vómito y que permita el suministro de un
mínimo de agua y glucosa para romper el círculo vicioso.
Pero es necesario precisar las condiciones en que este re-
curso puede adoptarse. La primera es que el paciente no
esté ostensiblemente deshidratado porque por experiencia
sabemos que, en esta situación, el tmstorno metabólico es
de tal magnitud que el antiemético resultará ineficaz por
ran las circunstancias en las que la toxicidad es más facti-
ble. Estos niños requieren indispensablemente la vía intra-
venosa, no sólo para controlar radicalmente el vómito si-
no porque es de suponer en sana lógica que deben tener al-
guna enfermedad de base (al menos un desequilibrio áci-
do básico y de electrólitos) suficientemente importante
que justifica su ingreso en el hospital.
La segunda condición es que del antiemético se pres-
criba una sola dosis, cualquiera que sea la vía elegida.
Cabe insistir en la importancia del dato· consignado en la
historia acerca de las drogas que el paciente recibió pre-
viamente. Se espera una hora y se inicia la administra-
ción de la solución glucosada. Si persiste el vómito, na-
da se gana con repetir el antiemético y en cambio se cae
directamente en la pendiente de la toxicidad. No-;queda
más remedio que recurrir a la vía venosa. · setron for postoperntivc nausea and vomiting (letter). Br Med J.
De preferencia, la droga debe ser administmda perso-
nalmente por el médico o por personal de su confianza.
El no dejarlo escrito en una receta disminuye las posibi-
lidades de que la madre resuelva administrarlo por su
cuenta y riesgo en caso de que persistan los síntomas.
Debe quedar, claro está, el registro del medicamento que
se aplicó.
El antiemético debe ser fundamentalmente de accicin
central y no tanto periférica. pues la fibra lisa tiene poco
que ver con el vómito agudo no obstructivo. La eficacia
y la potencia de un antiemético central se mide por su ca-
pacida.d para bloquear los quimiorreceptores que han si-
do esttmulados por la apomorfina, como también para
deprimir directamente el centro bulbar del vómito. Los
primeros antieméticos de este tipo que entraron en la
práctica fueron los derivados fenotiazfnicos del tipo de la
clorpromazina, pero han sido abandonados debido a sus
frecuentes efectos secundarios a nivel extrapiramidal, as-
tenia, hipotensión, depresión, entre otros, que se han mo-
dificado parcialmente en sus derivados.
Existen varios medicamentos en el mercado actual que
se pueden utilizar en el manejo del vómito. Algunos han
salido con propósitos específicos (p. ej .• ondansetrón. pa-
ra el manejo del vómito inducido por agentes antineoplá-
sicos). algunos tienen acción selectiva a nivel central (p.
efectos demostrables también a nivel del tracto digesti\"o
superior, particularmente en lo que tiene que ver con el
tono del cardias y el vaciamiento del estómago (p. ej ..
metoclopramida).
La metoclopramida es el antiemético de acción central
que más se usa en la actualidad en pediatría, especial-
mente cuando se requiere la vía parenteral. Su sobredo-
sificación se puede traducir en efectos extrapimmidales,
que son menos probables en la medida en que se aplique
en las condiciones ya mencionadas. La dosis máxima re-
comendada es de 0,5 mglkg/día, de preferencia 0,25-0,30
mg/kg en las dosis únicas.
De la variada serie de efectos secundarios, los que
más llegan a los servicios de urgencia son los extrapira-
midales, que no son graves por sí mismos pero que alar-
man mucho; sobre todo cuando no se tiene el anteceden- ·
te concreto de administración de antieméticos y hace
pensar en una patología grave del sistema nervioso cen-
tral que inducen a la práctica de procedimientos diag-
nósticos invasivos y costosos. Lo contrario también pue-
de ocurrir: un niño con vómito y fiebre ha recibido un
antiemético y se presenta con esta sintomatología neuro-
lógica que equivocadamente puede achacársele a la dro-
ga, cuando en realidad se trata de patplogía grave a ni-
vel central y de esa forma deja de recibir el manejo ade-
cuado.
Lo más frecuente es que el niño se presente hipertóni-
co, en opistótonos o con tortícolis, con trismus o con la
boca desmesuradamente abierta y la lengua protruyendo,
dejando chorrear saliva. Hay crisis oculógiras y todo se-
meja una convulsión tonicoclónica, pero con el detalle
muy importante de que, a diferencia de la epilepsia, el ni-
ño está consciente. Cuando no se dispone en absoluto de
la información sobre administración previa de medica-
mentos. la cinta Phenistix que se usa para el diaggóstico
de fenilcetonuria, introducida en una muestra de orina,
cambia de color cuando ésta contiene fenotiazinas y brin-
da el dato mientras se llevan a cabo las pruebas pertinen-
tes de toxicología. Aunque las crisis pueden pasar solas,
generalmente en el curso de 24 horas. el dramatismo del
cuadro exige tomar alguna medida.
La droga de elección en el caso de la intoxicación por
fenotiazinas es la difenhidramina. en su defecto otro
antihistamínico con acción anticolinérgica, con el debi-
do soporte y control del estado respiratorio y cardiovas-
cular.
CAPÍTULO 250
Reflujo gastroesofágico
JULIO ESPINOZA
OSCAR BRUNSER
MAGDALENA ARA YA
DEFINICIÓN Y FACTORES QUE
MODULAN EL REFLUJO
GASTRO{!:SOF ÁGICO
Se entiende por renujo gastroesofágico alma! funcio-
namiento del esófago que permite el retomo involuntario
y frecuente del contenido gástrico hacia este órgano. La
base de este proceso está en la falla de. diversos mecanis-
mos que actúan en fomm más o menos simultánea. prin-
Reflujo gastroespfágico 1579
Debe quedar claro, especialmente para l~s familiares,
que estas manifestaciones no siempre son por sobredo-
sis; una buena parte son por idiosincrasia, o sea, que no
se puede inculpar al médico tratante cuando la indicación
del antiemético estaba justificada y la administración fue
correcta.
Por regla, los niños no deberían recibir sino la medica-
ción estrictamente indispensable. Es importante aplicar
este principio en el manejo de la emesis, ya sea aguda o
recurrente. En el caso de la primera, con bastante fre-
cuencia es motivo de consulta telefónica. Por lo común,
se trata del anuncio de una enfermedad infecciosa respi-
ratoria o intestinal. Se debe averiguar preliminarmente
las circunstancias en que se inició el problema, la sinto-
matología que lo acompaña, recomendar la reposición de
líquidos y decidir en qué momento se va a examinar al
niño. El médico no debe dejarse llevar a la prescripción
de antieméticos por teléfono, sobre todo si el paciente no
ha sido visto recientemente.
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cipalmente en el esófato distal y en la unión gastroesofá-
gica. El vómito. en cambio. es la expulsión forzada del
contenido gástrico o intestinal a través de la boca: este
acto puede asociarse con un esfuerzo consciente en el
que participa el sistema neurovegetativo y que incluye
palidez. sudoración y a veces, fenómenos hipotensivos
que pueden llevar a la lipotimia. La rumiación. que tam-
bién es un acto voluntario. corresponde a una regurgita-
ción de tipo crónico.
 1580 Enfermedades del aparato digestivo
El aumento de la frecuencia y de la magnitud de los
episodios de reflujo gastroesofágico puede deberse a un
inadecuado soporte periesfinteriano: falta de segmento
esofágico intraabdominal, falta de soporte por parte de
las curas frénicas, alteración del ángulo frenoesofágico,
conformación inadecuada de la v<ílvula de Gumurov, li-
gamentos frenoesofágicos poco desarrollados, etc. Otros
mecanismos que también intervienen para producir la
continencia gastroesofágica son la presión del esfínter
esofágico inferior y la transitoriedad de su relajación só-
lo frente al paso del bolo alimenticio.
El aumento del volumen gástrico, ya sea por exceso de
ingesta, retardo del vaciamiento o !1ipersecreción, así co-
mo el aumento de la presión intragástrica, son también
causas de reflujo. Esto último debido a factores extrínse-
cos, a la disminución de la velocidad de vaciamiento o a
la menor adaptabilidad del órgano a la distensión.
En el reflujo gastroesofágico puede influir también la
disminución del vaciamiento del esófago por alteración
de su peristaltismo, por degluciones infrecuentes, por
disminución del volumen de saliva o por falta del efecto
de la gravedad, tal como se observa durante el sueño.
También influye el efecto agresivo del material que re-
fluye: ácido clorhídrico y pepsina gástricos, sales biliares
y enzimas provenientes del Jumen duodenal. A esto se
suma la incapacidad de la mucosa para repararse y, una
vez producida la esofagitis, la desorganización de los pa-
trones peristálticos propulsivos.
En el lactante menor se han demostrado numerosos
factores que facilitan el reflujo, entre Jos que se destacan
la ausencia de un segmento intraabdominal de longitud
adecuada, el desarrollo precario de los mecanismos de
sostén, la delgadez del diafragma y el paso vertical del
esófago por el hiato, así corno la presencia frecuente de
ondas terciarias o de contracciones que no están relacio-
nadas con la deglución ni con la presencia de contenido
en el esófago. Además, durante los primeros meses de vi-
da el esfínter gastroesofágico aún no ha alcanzado ni la
extensión ni los niveles de presión que alcanzará después
del primer año.
Por estas razones, el reflujo gastroesofágico afecta a
cerca del 50% de Jos lactantes, cifra que disminuye con
la edad. De los niños con reflujo gastrocsof~ígico, por lo
menos en dos tercios de ellos es de carácter leve y de cor-
ta duración. Sin embargo, en un tercio de ellos es lo su-
ficicntcmenre sintomático como para ser causa de con-
sulta médicia.
ASPECTOS CLÍNICOS
Además del vómito y la regurgitacidn, otras formas
clínicas de presentación del reflujo gastroesofágico son
el retraso pondoestatural,la aspiración broncopulmonar.
la enfem1edad reactiva de las vías aéreas (bronquitis obs-
tmctiva),la anemia fc1Topriva, la hcinatemesis,la esofa-
gitis y sus consecuencias (estrecheces esof~ígicas, úlce-
ras. esófago de Barrett), síndromes ncuropsiqui<ítricos
(síndrome de Sandifer), el hipo y la rumiación. En algu-
nos niños predomina el rechazo a la ingestión de alimen-
tos. mientras que en otros son frecuentes el llanto o las
manifestaciones de dolor, de causa y localización no pre-
cisadas.
La forma de presentación más frecuente del reflujo es
la regurgitació1i o los vómitos, o ambos, asociados con
signología broncopulmonar. Esta asociación se debe a la
aspiración del contenido gástrico y al efecto irritativo del
aspirado, a la liberación en el árbol bronquial de media-
dores de la inflamación y, por último, a aferencias entre
el esófago y la vía aérea. Todos estos mecanismos con-
ducen a la broncoconstricción, al aumento de la secre-
ción de mucus y al edema de la mucosa bronquial, que
determinan la intensidad de la signología respiratoria.
En nuestra experiencia, la edad de presentación de la
sintomatología es temprana: 92,2% en los primeros 6
meses de vida. Sin embargo, en el estudio mencionado la
consulta fue tardía ya que sólo el 37,8% de los pacientes
consultaron en ese mismo período. Poco más del 70% de
ellos consulta por vómitos y alrededor de un tercio por
síntomas broncopulmonares asociados, en tanto que el
2% lo hace por crisis de asfixia. En el niño mayor es po-
sible obtener una historia de disfagia y pirosis. . menos de 15 minutos).
ESTUDIO Y TÉCNICAS DE LABORATORIO
El reflujo gastroesofágico puede ser investigado me-
diante diversas técnicas: tr~nsito de esófago, estómago y
duodeno, centellografía esofágica con tecnecio-99m
9
( 9mTc) y medición del pH durante 24 horas con electro-
do flexible intraesofágico.
El tránsito de esófago, estómago y duodeno es el mé-
todo de elección para el estudio de esta entidad debido al
fácil acceso a departamentos de radiología y al hecho de
que permite observar la indemnidad anatómica de estos
segmentos o la presencia de hernias paraesofágicas, es-
trecheces, ulceraciones, compresiones.extrínsecas y mal-
formaciones congénitas, así como la condición del píio-
ro. Permite, además, estudiar las características de la de-
glución. Sin embargo, tiene el inconveniente de que el
período de observación es relativamente corto y que pro-
duce hasta un 40% de falsos positivos. Este examen exi-
ge que el observador sea experimentado y esté c~;mscien­
te de las posibilidades y limitaciones de la técnica. El re-
flujo gastroesofágico se clasifica de acuerdo con la altu-
ra que alcance la columna de bario durante el episodio.
En el Grado I llega sólo hasta el tercio distal del esófago,
en el Grado II llega hasta el nivel del cayado de la aorta
y en el Grado lil hasta la laringe o incluso más arriba.
Hay ocasiones en las que es posible observar la entrada
de bario a la parte alta del tracto respiratorio, al oído me-
dio o incluso su salida a través de la nariz.
En la centcllografía del esófago es posible detectar el
ascenso del material marcado con 9'JmTc empleando una
cámara gamma que detecta la radiación del isótopo. La
sensibilidad de este método sobrepasa el 60% y para al-
gunos excede el 90%. Si bien permite un tiempo de ob-
servación más prolongado (alrededor de 60 minutos}, re-
quiere del uso de cámaras gamma que son costosas y no
están disponibles en todos los departamentos de radiolo-
gía o de medicina nuclear. Además de la observación del
reflujo gastroesofágico, este procedimiento permite el
estudio del vaciamieilto gástrico. Si se agrega una segun-
da dosis del marcador, es posible determinar la presencia
de material aspirado en el aparato respiratorio. al repetir
la medición 12 horas después.
La medición del pH durante 24 horas es el "patrón de
oro" (gold standard) actualmente disponible para el diag-
nóstico de esta condición. El examen consiste en la me-
dición del pH esofágico mediante un electrodo llexible
que se introduce en el esófago y se posiciona bajo con-
trol fluoroscópico, de manera que la punta esté a nivel de
la tercera vértebra torácica, o bien calculando de acuerdo
con la fórmula ele Strobel: distancia desde las aletas de la
nariz al esfínter (en cm)= 5 + 0,252 (talla). Hay que te-
ner la precaución de suspender los bloqueadores de H 2
15 días antes del examen, los ~-bloqueadores, los proci-
néticos y los antiácidos 72 horas, 24 horas y 12 horas an-
tes, respectivamente.
La medición del pH permite el cálculo de los ~iguien­
tes parámetros:
- Número de episodios de reflujo (normal: 12-20 por
día).
- Número de episodios de reflujo mayores de 5 minutos
(normal: 2-3 por día).
- Número de episodios por hora.
- Duración del episodio más largo en minutos (normal:
- Fracción de tiempo con pH bajo 4 (normal: 2-4%).
- .t).clararniento esofágico (normal: menos del minuto).
- Area bajo la curva (bajo pH 4) que da una idea de la
exposición de la mucosa del esófago al ácido y del
· riesgo de desarrollar esofagitis.
- 9orrelación con la presencia de síntomas.
- Indice oscilatorio, tiempo en que el pH osciló entre
3,75 y 4,25.
- Cálculo de puntajes, por ejemplo, índice de Boix
Ochoa (normal: 12).
Esta metodología está especialmente indicada en los
siguientes casos:
l. Niños en quienes se sospecha la presencia de reflujo
gastroesofágico pero en los que no ha sido posible de-
mostrarlo mediante otras téciflcas; éste es el caso de
pacientes con bronconeumonías a repetición; asma o
bronquitis obstmctiva o atelectasias, especialmente
las del lóbulo superior derecho, síntomas laríngeos
(ronquera, afonía, laringitis a repetición) o rechazo a
alimentarse.
2. Casos en Jos que se desea evaluar si determinados sín-
tomas tienen relación con la presencia de reflujo. Por
ejemplo en crisis de apnea, o de tos, o de espasmo la-
ríngeo, o con la presencia de pirosis o de disfagia, o
de llanto intratable o de irritabilidad.
3. Para evaluar el resultado del tratamiento médico o
quirúrgico.
En algunas oportunidades, cuya frecuencia no ha sido
debidamente documentada. el reflujo gastrocsoftígico es
alcalino, condición que se debe a que el contenido gástri-
co tiene esta característica o al hecho de que refluye con-
tenido duodenal. En esta última circunstancia, el material
refluido contiene bilis y enzimas pancreáticas, lo que lo
hace particularmente; corrosivo para el esófago. En estos
casos el monitoreo simultáneo del pH gástrico y esofági-
co es útil ya que la medición del pH demuestra repetidos
episodios de reflujo con pH alcalino (mayor de 7 ,5).
La esofagitis debe sospecharse cuando hay dolor re-
troestemal y pirosis o se agrega vómito con sangre. El
diagnóstico. si bien se puede sospechar porque la radio-
logía muestra la pared esofágica "deshilachada"', se debe
confirmar mediante la endoscopia. que mostrará diferen-
tes grados de inflamación mientras que la biopsia de mu-
cosa esofágica demostrar.í ensanchamiento del estrato
basal del epitelio pluriestratificado no comificado (nor-
mal: menos de125% de la altura total del epitelio), la pro-
ximidad a la superficie de las papilas del corion, que son
las que llevan los vasos sanguíneos, nervios y linf<íticos,
al epitelio (normal: no más allá del 50% de la altura de
Reflujo gastro~ofágico 1581
éste), y finalmente, se ha sugerido que la presencia de eo-
sinófilos o neutrófilos intraepiteliales indicarían la exis-
tencia de inflamación.
La mucosa del esófago puede presentar rnetaplasias,
con presencia de glándulas gástricas o con un revesti-
miento epite.lial por células morfológicamente semejan-
tes a las de la mucosa intestinal, tal como se observa en
el esófago de Barrett. En esta patología, el reflujo gas-
troesofágico de larga evolución determina la aparición de
este tipo de lesiones que se asocian con estecheces del
esófago demostradas en el estudio fluoroscópico (tránsi-
to de esófago, estómago y duodeno). En la década de
1960, cuando el reflujo gastroesofágico era poco conoci-
do por internistas y pediatras, era posible encontrarlo con
relativa alta frecuencia; hoy constituye una rareza.
En el niño mayor, el test de Bernstein es útil para re-
producir los síntomas atribuidos al reflujo gastroesofági-
co. Consiste en la instilación d~ ácido clorhídrico 0,1 N
en el tercio distal del esófago, registrando la aparición de
sintomatología.
La manornetría del esófago no es útil para el dignósti-
co del reflujo ya que si bien se consideró inicialmente
que el esfínter gastroesofágico era el principal mecanis-
mo contra reflujo, no pudimos demostrar tal correlación
en enfermos con reflujo gastroesofágico radiológico, en
quienes se hizo un estudio manométrico asociado con ci-
nerradiología. En cambio, la manornetría es útil para de-
mostrar alteraciones motoras del esófago que se asocian
con reflujo gastroesofágico, corno por ejemplo las que se
observan en la esclerodermia. Este examen también es
útil para detectar trastornos motores producto de una
atresia esofágica operada. Los estudios de motilidad en
lactantes y en recién nacidos nos pennitieron evaluar as-
pectos que resultan ser fisiológicos en estas edades y
que, si se comparan con el adulto, pueden considerarse
patológicos. Por Jo menos el l 0% de los recién nacidos
no presenta una zona de presión elevada en la unión gas-
troesofágica; es decir, no tienen esfínter gastroesofágico.
En el transcurso de las semanas y hasta el 6° mes de vi-
da, la mayoría de los lactantes, incluso el 10% antes
mencionado, llega a tener altas presiones del esfínter (40
a 60 mm Hg). En el segundo semestre la presión se va
ncercando progresivamente a la que existiní en las etapas
posteriores de la vida ( 10 a 15 mm Hg). En el período de
recién nacido se agrega la presencia de ondas no peristál-
ticas (simult~íneas) en el tercio distal del esófago en nuís
del 55% de las degluciones, en comparacidn con el 9%
observado en el tercio proximal. En los primeros seis
meses, las ondas peristálticas del tercio distal tienen tmn-
bién una duración nuís prolongada que en edades poste-
riores: 5,7 segundos vs 3 segundos. En relación con la
succión de un chupete y sin que medie una deglución. ob-
servamos frecuentemente la disminución de la presión de
reposo del esfínter gastrocsofágico. No pudimos, en cam-
bio, observar ahcracioncs manométricas de la motilidad
de la faringe ni de la presión de reposo del esfínter crico-
faríngco (más de 60 mm Hg). Todos los hallazgos mano-
métricós del esfínter gastroesofágico y del tercio inferior
del esófago explican, entre otras causas. la frecuente apa-
rición de reflujo en los primeros meses de vida.
TRATAMIENTO
El tratamiento de esta condición consiste principal-
mente en mantener al paciente en una posición adecuada
y dieta.
 1582 Enfermedades del aparato digestivo
La posición (más del75% del tiempo) debe ser con la
cabeza elevada con una inclinación de más de 30 grados,
con el enfem1o en decúbito lateral derecho. Durante mu-
chos años se aconsejó la misma posición levantada y en
decúbito prono (boca abajo), ya que se demostró porra-
diología 4ue de e;;ta manera el eje del c;;ófago quedaba
desplazado respecto del eje del estómago, con lo que se
hacía más difícil la salida del contenido gástrico. Sin em-
bargo, la presencia de episodios de apnea producida por
la obstrucción nasal o por el desplazamiento de la úvula
y del paladar blando, hicieron que se aconsejara el decú-
bito lateral derecho, que, además, facilita el vaciamiento
gástrico. Respecto del grado de inclinación de la cama,
en el lactante menor muchas veces es necesario que sea
de 60 grados, o incluso más cuando el reflujo es intenso.
En consecuencia, es necesario adaptar la inclinación a las
necesidades de cada caso.
Los volúmenes de la alimentación deben ser reduc::idos
mediante el fraccionamiento de la dieta.
También ha sido empleado con éxito el espesamiento
de las mamaderas con adición de hidratos de carbono o
de sustancias espesantes del tipo de la harina de algarro-
bo. Desgraciadamente, el régimen muy espeso retarda el
vaciamiento gástrico, lo que tiene el inconveniente de es-
timular el reflujo. Si a esto se agrega el aumento de la
frecuencia de las alimentaciones, el problema se agrava.
.Por la misma razón, también es conveniente disminuir la
ingesta de líquido antes de acostar al niño. Asimismo, to-
do aquello que conduce al aumento de la presión intraab-
dominal, como la obesidad, el uso de ropas o cinturones
apretados, debe ser evitado.
También conviene evitar los alimentos o los medica-
mentos que disminuyen la presión del esfínter gastroeso-
fágico, entre los que se cuentan las comidas ricas en gra-
sas, el chocolate,las bebidas gaseosas, el café, el alcohol,
la menta y los cigarrillos o la exposición al humo de los
cigarrillos, los anticolinérgicos, los adrenérgicos, las
xantinas, incluyendo la teofilina y la cafeína, los blo-
queadores de canales de calcio y los medicamentos en
base a prostaglandinas, en especial las prostaglandinas
El y E2. Los cítricos y el jugo de tomate causan pirosis
porque su pH es bajo. Hay que tener especial cuidado
con el empleo de isoproterenol, de salbutamol y de dopa-
mina; como algunas de estas drogas se emplean en el ma-
nejo de problemas broncopulmonares que son muy fre-
cuentes, es necesario estar alerta a la posibilidad de que
el reflujo gastroesofágico se intensifique tanto por la pa-
tología misma, que cambia el sistema de presiones tora-
coabdominales, como por las drogas usadas.
Estudios de cohorte han demostrado que el reflujo gas-
troesofágico disminuye del 100% de la población que
inicia el seguimiento, a 3% en seis meses sólo con estas
medidas "conservadoras" de posición y régimen.
Respecto del tratamiento farmacológico, se han usado
diferentes drogas con actividad procinética, definidas co-
mo fánnacos capaces de aumentar el peristaltismo gas-
trointestinal, la presión de los esfínteres y, en el caso que
discutimos, mejorar la calidad propulsiva del tercio dis-
tal del esófago. Para estos fines se ha usado la metoclo-
pramida (0,1 mg/kg/dosis), la domperidona (0,2-0.4
mg/kg/dosis) y la cisaprida (0,1-0J mglkg/dosis). Estas
drogas se administran tres a cuatro veces al día unos 30
minutos antes de ingerir alimento. También se ha em-
pleado el betanecol (0,1-0,3 mglkg/dosis), pero su uso ha
sido reemplazado por las anteriormente nombradas debi-
do a sus efectos secundarios. La respuesta a los prociné-
ticos es individual. por lo que las dosis deben adecuarse
a cada sujeto. En todo caso, hay que tener precaución con
las dosis elevadas ya que se han descrito, tanto en adul-
tos como en niños, efectos secundarios adversos tales co-
mo fenómenos extrapiramidales, taquicardias paroxísti-
cas ventriculares y torsade de pointes (focos de extrasis-
tolia ventricular migmtorios, que se consideran precurso-
res de la fibrilación ventricular).
El uso de antiácidos es especialmente recomendable
en los casos asociados con esofagitis. Los antiácidos con
calcio (principalmente el carbonato) tienen la ventaja de
estimular la secreción de gastrina, que aumenta la pre-
sión del esfínter gastroesofágico pero, por otra parte, es-
timula la secreción de ácido, por lo que hay que evaluar
cuidadosamente sus posibles ventajas y desventajas. Por
su parte, los antiácidos en base a sales de magnesio tie-
nen el inconveniente de ser laxantes y de producir even-
tualmente lesiones renales; el hidróxido de aluminio es
fuertemente constipante y, aunque casi no se absorbe, es
capaz de alterar la fución renal y el metabolismo óseo.
Las dosis de estos preparados es de 0,5-1 mL/kg/dosis,
repetidas tres a cuatro veces al dfa entre las comidas. En
algunos preparados de aluminio se ha agregado ácido al-
gínico o sus sales para que formen una capa densa que
flota por encima del contenido gástrico, como una barre-
ra que dificulta el reflujo;.se usan a razón de 0,5 a 1 g!kg/
dosis tres a cuatro veces al día entre las comidas. El su-
cralfato es un complejo formado por actasulfato de saca-
rosa e hidróxido de aluminio; se caracteriza porque se
adhiere a las superficies ulceradas produciendo una capa
protectora. Se administra en dosis de un- gramo cuatro
veces al día. Es un preparado inocuo, que protege del
efecto adverso del ácido clorhídrico, las sales bilia1-es y
la tripsina sobre la mucosa esofágica. Su único efecto ne-
gativo es ser constipante.
Los bloqueadores de la secreción de ácido clorhídrico
representan un considerable avance en el mane¡o de los
casos graves o complicados de reflujo gastroesofágico;
por este motivo, tienen su indicación principal en el ma-
nejo de los pacientes con esofagitis. La cimetidina se usa
a razón de 5 a 10 mglkgldosis cuatro veces al día; la rani-
tidina a razón de 2 mg/kg/dosis en tres dosis; el omepra-
zol 0,7-3 mglkgldía en dosis única. En los escolares se
puede usar la famotidina a razón de 20 mg cada 12 horas.
En estudios realizados en Chile en una población de
nivel sociocconómico bajo, se demostró que la acepta-
ción del tratamiento fue buena en general. El 62,2'k de
los pacientes lo siguieron estrictamente, el26,7% lo hizo
de manera irregul.ar en tanto que fue rechazado por el en-
fermo-o por su familia en el 11,1% de los casos. Como
se ha manifestado anteriormente, el resultado del trata-
miento es bueno, de manera que en los pacientes mencio-
nados la sintomatología gastrointestinal (vómitos y re-
gurgitaciones) cedió en el 91% de los casos y el síndro-
me broncopulmonar en dos tercios de ellos. Esto sugiere
que en el tercio restante, la sintomatología broncopulmo-
nar obedecía a otras causas que deben ser investigadas.
A largo plazo. cerca del 95% de los pacientes mejora
antes de los cuatro años de edad; queda un grupo peque-
ño (5 a 10% según la serie clínica} en quienes la respues-
ta puede ser considerada insatisfactoria. Es difícil diluci-
dar si los fracasos del tratamiento médico se deben a que
el paciente tiene desde el comienzo un cuadro que tendrá
una evolución grave, que necesariamente requerirá una
intervención quirúrgica, o si se trata de enfermos con
cuadros que no es posible diferenciar de los de la mayo-
ría de los casos, pero que llegan a cirugía por problemas
de manejo o por alguna condición propia del enfermo.
De acuerdo con lo anterior, las indicaciones quirúrgi-
cas quedan restringidas a aquellos enfermos en quienes
fracasa el tratamiento médico, entendiéndose por tal la
ausencia de regresión· de los síntomas después de cuatro
a seis semanas de manejo médico adecuado. La ausencia
de regresión de los síntomas significa que el paciente es-
tá igual o peor en su sintomatología porque si ésta hubie-
ra regresado, aunque sea parcialmente, o bien si el reflu-
jo es solamente radiológico y no clínico, la intervención
no está indicada. También está indicada la cirugía en
aquellos pacientes (cualquiera sea su edad) que presentan
episodios de apnea o crisis de asfixia graves (near miss).
Asimismo se debería indicar la corrección quirúrgica en
los casos de vómito intratable en los que la operación de-
be ser temprana por su efecto negativo sobre el estado
nutricional y constituyen indicaciones quirúrgicas, a ve-
ces muy precozmente en la evolución del reflujo, la eso-
fagitis o sus complicaciones (ulceración, sangrado im-
portante, formación de estenosis). En la experiencia acu-
mulada en el Hospital San Borja-Arriarán, casi un tercio
de los pacientes con reflujo gastroesofágico presentaba
grados variables de desnutrición en la primera consulta.
También se intervienen aquellos casos que tienen un pro-
blema neurológico de base (como parálisis cerebral opa-
tologías con retraso del desarrollo psicomotor) y en el
síndrome de Sandifer. Esta última es una patología ca-
racterizada por reflujo gastroesofágico y fenómenos de
tipo tónico que afectan el cuello y los músculos de la ca-
ra y la extremidad superior del mismo lado. Su causa no
se conoce pero se supone que está ligada a la necesidad
del sujeto de aumentar la presión intratorácica para evi-
tar el reflujo.
Las complicaciones broncopulmonares en algunas
oportunidades se manifiestan como neumonías del lóbu-
lo superior derecho. Con relativa alta frecuencia se aso-
cian también con atelectasias, especialmente si el niño es
desnutrido. Las lesiones pulmonares y la gravedad del
compromiso de la función pulmonar pueden confundirse
con la displasia broncopulmonar o el daño causado por
adenovirus. En este caso existe una clara indicación qui-
rúrgica. · Working Group of thc Europcan Socicty of Pcdiatric Gastrocntcrology
También se aconseja la corrección quirúrgica del re-
nujo gastroesofágico en aquellos enfermos que viven en
zonas geográficamente muy apartadas y con difícil co-
CAPÍTULO 251
Constipación
FRANCISCO J. LARRAÍN BARROS
CONCEPTO DE CONSTIPACIÓN
Y l\IAGNITUD DEL PROBLEMA
La constipación (o estreñimiento) es un problema que
se está presentando con frecuencia creciente en la edad
pediátrica. estimándose de acuerdo con distintas publica-
ciones que constituye el motivo de consulta de un 15-
259é de los pacientes referidos a las consultas de gas-
troenterología infantil.
ConstiP,ación 1583
municación, cuyas madres no podrán concurrir a los con-
troles, o para los hijos de madres que se sospecha que no
cumplirán adecuadamente las indicaciones médicas (ca-
sos con indicación social).
El pronóstico de la enfermedad es mejor mientras más
tempranamente se inicie cllralmniento médico. Si éste se
inicia antes de los seis meses de edad, al cumplir un año
el 85% de los casos ya no tiene síntomas y a los dos años
está sano el 95%. En cambio, si el tratamiento se estable-
ce después de los seis meses, a los cuatro años sólo está
sano el65% de los afectados. Desgraciadamente, en nues-
tro medio la mayor parte de los pacientes llega al control
con el e_specialista después de los seis meses de edad. lo
que introduce un factor negativo en el pronóstico.
Los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico
del reflujo gastroesofágico en siete grandes instituciones
norteamericanas muestran que hay un 5% de complica-
ciones, una morbilidad de 0,6%; en el4% de los pacien-
tes requirió una reintervención, en el5% se demostró la
recurrencia radiológica, en el 3% recurrió la sintomato-
logía y en el 1% de estas recurrencias fue necesario vol-
ver a operar al paciente. Por lo tanto, la decisión de inter-
venir, así como la técnica que se empleará deben ser so-
pesadas cuidadosamente en cada caso con el cirujano y
con los padres.
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Ga~tmcntcrol Nutr 19CJ2; 14:467-71.
Durante los dos primeros años de vida. la familia :me-
le sobreestimar el problema de la constipación, efcclmtn-
do por cuenta propia tratamientos generalmente inade-
cuados ante variaciones normales de la frecuencia de l;ts
evacuaciones. Por el contrario, en la edad precst:ular o
escolar, el estreñimiento es mucha<; veces subestimado, y
es muy frecuente que los pacientes lleguen a la consulta
médica muy tarde, con diversas complicaciones dcriv¡¡-
das de la constipación crónica.
1584 Enfermedades del aparato digestivo
Habitualmente, la constipación se define como una dis-
minución de la frecuencia, con incremento del tamaño y
la consistencia de las evacuaciones; sin embargo, esta de-
finición no es muy exacta, debido a que existe una gran
variabilidad de Jos patrones normales de defecación, y es
difícil establecer lo que constituye un hdhito intestinal
normal. Desde luego, la frecuencia con que distintos
niños evacuan su intestino es muy variable y depende de
varios factores, como la edad, las costumbres sociales y
los hábitos dietéticos. En algunos, la defecación se produ-
ce una o más veces al día, mientras que en otros ocurre
cada dos o más días. En recién nacidos o lactantes alimen-
tados a pecho materno, en ocasiones pueden pasar varios
días entre. una evacuación y otra, pero las deposiciones
son blandas o incluso líquidas. Con cierta frecuencia, los
recién nacidos o lactantes menores aparentemente tienen
dificultad al defecar, y en ese momento presentan enroje-
cimiento facial, contracción mantenida de los músculos
abdominales y flexión de las extremidades inferiores; sin
~mbargo, sus deposiciones son de consistencia normal.
Este es un fenómeno normal que muchas veces es inter-
pretado en forma errónea como "constipación".
En relación con la edad, la frecuencia de las evacua-
ciones disminuye progresivamente, desde un promedio
de 4 deposiciones al día en la primera semana de vida,
hasta una deposición cada 24-48 horas en el niño mayor
y en el adulto.
· Aunque las deposiciones sean infrecuentes, si su con-
sistencia es normal y la evacuación fácil y completa, no
se puede hablar de constipación. Por el contrario, se con-
sidera que un niño está constipado aunque tenga deposi-
ciones diarias, pero éstas son duras o insuficientes, con
persistencia de materia fecal en el recto. Se puede definir
entonces la constipación como la retención anormal de
materias fecales, lo cual se manifiesta clínicamente por
dificultad al evacuar, con eliminación de deposiciones
aumentadas de consistencia (a veces de diámetro), que
causan molestia o dolor al paciente.
Uno de los factores que influye notablemente en la fre- ·
cuencia y la consistencia de las deposiciones es la canti-
dad de fibra de la dieta: las dietas ricas en fibra producen
deposiciones más frecuentes. más blandas y un tiempo
de tránsito intcstinalm•ís corto. Por el contrario, las die-
tas con escaso contenido de fibra tienden a producir de-
posiciones duras y secas. Otro hecho importante para
considerar en relación con la innuencia de la dieta en la
característica de las deposiciones es la lactancia materna.
Es frecuente que el niño alimentado a pecho presente de-
posiciones líquidas, frecuentes e incluso explosivas, y
ello es debido a la presencia de una alta concentración de
lactosa en la leche humana.
FISIOLOGÍA DE LA DEFECACIÓN
Y DE LA CONTINENCIA ANAL
El ciego recibe del íleon tern1inal un volumen variable
de comenido intestinal (quimo). cuya cantidad está in-
nuida por la cantidad de fibra de la dieta. Este contenido
progresa lentamente por el colon. a una velocidad tal que
permite la absorción del exceso de agua. de electrólitos y
de algunos nutrientes. La actividad motriz del colon está
determinada por su inervación intrínseca (plexos mienté-
ricos) y extrínseca (control neural) y por la acción de al-
gunas sustancias peptídicas (control hormonal). De esta
forma se va constituyendo el bolo fecal. cada vez más es-
peso. que finalmente queda retenido en el sigmoides.
Una o dos veces al día se vacía materia fecal desde el
sigmoides hacia el recto, el que en condiciones de repo-
so se encuentra vacío. La consistencia de las deposicio-
nes a nivel rectal es tal que permite su eliminación con-
trolada. Una vez que las deposiciones han llegado al rec-
to, la continencia anal se logra fundamentalmente por los
siguientes mecanismos: la contracción mantenida del es-
fínter anal interno, que está formado por un engrosa-
miento de la capa circular. de la musculatura lisa del rec-
to; la contracción del esfínter anal externo, constituido
por musculatura estriada; y por último, la existencia de
un ángulo formado por los ejes del canal anal y del rec-
to. Este ángulo se acentúa por la contracción de algunos
músculos del piso pelviano, entre los cuales el más im-
portante es el elevador del ano. . En la constipación crónica, cualquiera que sea su etio-
Al llegar las deposiciones al rectp en cantidad sufi-
ciente, la pared de éste se distiende y en ese momento se
adquiere la sensación de plenitud rectal. Al mismo tiem-
po, y en forma refleja, se provoca una contracción de la
musculatura longitudinal del recto, que aumenta la acti-
vidad propulsiva rectal y simultáneamente se produce
una relajación del esfínter arial interno; éste es el reflejo
rectoanal o rectoesfinteriano, cuya indemnidad constitu-
ye un factor muy importante en el acto de la defecación.
Como consecuencia de este reflejo, la masa fecal des-
ciende y distiende el canal anal, lo cual genera la sensa-
ción de urgencia defecatoria. En ese momento, la defeca-
ción puede ayudarse en forma voluntaria, mediante la re-
lajación de la.musculatura del piso pelviano y del esfín-
ter anal externo, y el aumento de la pr~sión abdominal,
por contracción del diafragma y d~ los músculos de la
pared del abdomen. Por otro lado,lldefecación también
puede impedirse voluntariamente, contrayendo el esfín-
ter anal externo y Jos músculos del piso pelviano, lo cual
ocluye el canal anal; si esto ocurre, las deposiciones as-
cienden, el recto se relaja, acomodándose a este,nuevo
volumen, y desaparece el deseo de defecar, hasta que se
produzca un nuevo incremento de la masa fecal. Si la de-
fecación se impide voluntariamente en forma repetida, el
recto se hace más tolerante al contenido de deposiciones,
disminuye su capacidad propulsiva y aumenta el umbral
que genera el reflejo rectoanal; ésta es una causa muy
frecuente de constipación crónica.
En resumen, podemos decir que, para que se produz-
can evacuaciones normales, es necesario que se cumplan
varias condiciones: 1.) debe existir un volumen adecuado
de materia fetal, que estimule la actividad propulsiva del
colon y el recto. Este volumen puede aumentarse incre-
mentando el contenido de fibra en la dieta. 2) Debe exis-
tir una nornmlidad anatómica y de la función motriz del
colon y el recto que permitan un transporte eficiente del
bolo fecal. 3) Debe producirse un funcionamiento co-
rrecto del reflejo rectoanal. 4) Por último, es fundamen-
tal la participación voluntaria, que ayude en el momento
de la expulsión fecal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
De acuerdo con el tiempo de evolución. la constipación
puede seguir un curso agudo o crónico. La constipac:üín
aguda constituye un trastorno transitorio muy frecuente.
que se presenta en casi todos los individuos norn1ales en
algún momento de la vida. Puede ser secundaria a cambios
dietéticos bruscos. con disminución de la cantidad de fibra
de la dicta: a enfermedades febriles prolongadas o a inter-
venciones quirúrgicas que impliquen reposo en cama y
pérdida de líquidos por fiebre o vómitos, o a lesiones ano-
rrectales (fisuras anales y otras). En este último caso se
provoca retención fecal voluntaria, secundaria al dolor.
Si la constipación es de corta duración, no se producen
trastornos a nivel anorrectal, y la defecación puede rea-
nudarse sin dificultad, ya sea espontáneamente o con el
uso de algún medicamento. Sin embargo, si la constipa-
ción se prolonga durante muchos días, como consecuen-
cia de la eliminación de deposiciones de gran diámetro y
muy aumentadas de consistencia pueden producirse fisu-
ras anales, que provocan dolor intenso al evacuar, con la
consecuente retención voluntaria, con lo que se puede
iniciar un cuadro de constipación crónica difícil de tratar
que no mejorará mientras no cicatrice la fisura.
logía, se producen numerosas alteraciones de las funcio-
nes del colon, el recto y el ano, afectándose los mecanis-
mos que regulan el acto de la defecación. Estas alteracio-
nes dan origen a síntomas muy variados (fig. 251-1).
·Las evacuaciones dolorosas generan en el paciente una
retención fecal voluntaria para evitar el dolor. El recto
permanece ocupado y muy distendido en forma perma-
nente; las deposiciones retenidas se van secando y endu-
reciendo por reabsorción de agua y dan origen a un feca-
loma, que va creciendo progresivamente, tanto en diáme-
tro como en longitud. La distensión permanente del rec-
to lleva a una pérdida de su capacidad de contraerse en
forma efectiva. Al mismo tiempo, los receptores de pre-
sión ubicados en su pared no generan impulsos que ini-
cien el acto de la defecación, sino ante incrementos pro-
gresivos de masa fecal (se produce un aumento del um-
bral que desencadena el reflejo rectoanal). Estas altera-
ciones hacen que el hábito de defecación se pierda, las
evacuaciones se vayan distanciando y aumente la reten-
ción fecal, lo cual cierra un círculo vicioso.
Con cierta frecuencia se hospitalizan niños con diag-
nóstico de "tumor abdominal", sin que se plantee al ingre-
so el diagnóstico de constipación crónica, ya que muchas
veces este antecedente no aparece en forma espontánea en
la historia clínica y hay que buscarlo en forma dirigida.
Retención de deposiciones ~-----------------t------t
t
t Absorción de agua
t
Oopoffii"""m mpacta~ -
Disten!~ión ¿r' RCeoclolon
~
< de la pared
Eliminación
Deposiciones
grandes¡ duras
Distensión canal anal _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____¡_
.t
Escurrimiento fecal
Fig. 251-1. Complicncioncs de la constipación crónica.
Consti~aci6n 1585
Las características a la palpación de la mruia abdominal,
que deja una fosa o "godet" al deprimirla, y el tacto rectal
-obligatorio en estos casos- aclaran el diagnóstico. Simul-
táneamente con el crecimiento del fecaloma se produce
una dilatación progresiva del recto y el colon, llegando a
constituirse un mcgaJTecto y un megacolon, cuyo tamaño
dependerá del grado y del tiempo de obstrucción. El feca-
loma puede palparse con facilidad en el hipogastrio y en el
cuadrante inferior izquierdo del abdomen.
La obstrucción mecánica ocasionada por el fecaloma
puede provocar dolor y distensión abdominal y simular a
veces un cuadro de abdomen agudo o de masa abdomi-
nal, que desaparece al vaciar la masa fecal impactada.
También es frecuente que estos pacientes consulten por
dolor abdominal recurrente. La eliminación de deposi-
ciones grandes y duras provoca fisuras anales, que se
manifiestan clínicamente por dolor y sangrado anal; el
sangrado provocado por las fisuras habitualmente es es-
caso, en forma de estrías o gotas de sangre roja, que se
eliminan con la deposición o después de defecar, y se
acompaña de dolor anal.
La distensión rectoesfinteriana progresiva, provocada
por la masa fecal, con frecuencia entreabre el canal anal
y se produce escurrimiento fecal involuntario, que el pa-
ciente no percibe. Muchas veces, éste es el motivo de
consulta de estos pacientes. Es frecuente que en estos ca-
sos se formule un diagnóstico equivocado, interpretándo-
se el cuadro como "diarrea" y tratándolo con antibióti-
cos, o como "encopresis" genuina, derivando al paciente
a psiquiatría. La verdadera encopresis, a diferencia del
escurrimiento fecal, ocurre sin que haya retención de de-
posiciones, y se debe a trastornos psicológicos o neuro-
lógicos que alteran los mecanismos de la defecación.
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
DE LA CONSTIPACIÓN CRÓNICA
En la gran mayoría de los casos de constipación cróni-
ca en la infancia (90-95%). no es posible identificar una
:::::.,,
Dolor y distensión
abdo¡ninal
~ Capacidad
propulsiva
Fisura -----------¡¡....Dolor
y
Sangrado
t
 1586 Enfermedades del aparato digestivo
Tabla 251-1. Causas de constipación crónica
A. Sin alteraciones orglínicliS demostrables
Hábitos inadecuados (alimentación, defecación)
Medicamentos: anticolinérgicos, anticonvulsivantcs, opiáceos, anti-
depresivos, etc.
ldiop:ítit:a
B. Secundaria a enfermedad orgcínica
Alteraciones anatómicas de la región anal, rectal y del colon (fisura
anal, ectopia, estenosis anal y acalasia rectal)
Estenosis del colon por enfermedad inflamatoria o secuela de entero-
colitis necrotizante
Alteraciones de la inervación
Intrínseca
Ausencia de plexos ganglionares: enfermedad de Hirschsprung
Disminución de plexos ganglionares: hipoganglionosis
Plexos ganglionares alterados: displasia neuronal
Extrínseca ··
Lesiones de la columna vertebral
Parálisis cerebral
Hipotonfa de musculatura abdominal
Alteraciones secundarias a trastornos endocrinos y metabólicos: hi-
potiroidismo, acidosis renal, hipercalcemia, uremia, diabetes melli-
tus
Alteraciones de In musculatura viscernl: miopaúas viscerales, escle-
rodermia
afección orgánica específica. Sin embargo, se debe tener
presente que aunque los trastornos orgánicos sólo se en-
cuentran en una minoría de estos niños, es imperativo
que sean reconocidos oportunamente, ya que pueden re-
querir un tratamiento específico.
Las causas más frecuentes de constipad& crónica se
encuentran resumidas en la tabla 251-l.
Constipación crónica no orgánica
Etiopatogenia
En algunos casos, el comienzo de la constipación o su
persistencia pueden asociarse a algún factor ambiental
identilicable, como un cambio dietético, con ingestión de
una dicta muy pobre en libra, reposo prolongado en ca-
ma. intervencidn quirúrgica, lisuras anales, entrenamien-
to inadecuado del htíbito de la defecaci<ln realizado a una
edad muy temprana o en forma coercitiva, dificultad pa-
ra acceder a servicios higiénicos adecuados, cambios de
escuela o nacimiento de un hermano, etc. Todos estos
factores pueden provocar una dificultad en la evacuación
o una retención voluntaria por el dolor. Otro de los fac-
tores que hay que tomar en cuenta al estudiar un pacien-
te con constipación crónica es la ingestión de medica-
mentos. Varios medicamentos, al ser utilizados durante
períodos prolongados. pueden provocar constipación.
Ellos son los antiácidos que contienen calcio y aluminio,
los anticolinérgicos (dcscongestionantes y antiespasmó-
dicos), los anticonvulsivantes. los antideprcsivos. las sa-
les de bismuto, los diuréticos, los hematínicos (cspeciul-
mcntc el hicJTo), los opitíceos y algunos tranquilizantes.
El cuadro clínico puede agravarse si se producen lisuras
anales, que aumentan el dolor anal, geneníndose un cír-
culo vicioso que lleva ¡1 la retención fecal progresiva con
formación de un fecaloma.
Sin embargo. en la mayoría de los casos no es posible
detectar ningún factor ambiental desencadenante. ni el
antecedente de la ingestión prolongada de alguno de los
medicamentos señalados.
Aproximádamente en la mitad de estos niños existe
una tendencia a la .constipación desde el primer año de
vida. Después del segundo año, el cuadro habitualmente
se acentúa, pues aparece retención fecal voluntaria; el
paciente aparenta hacer esfuerzos por defecar, pero en
realidad se esfuerla por retener las heces en el recto. Con
el tiempo aparece un fecaloma y escunimiento fecal se-
cundario. Es frecuente que estos niños presenten también
trastornos emocionales y, debido a ello, durante muchos
años esta forma de constipación se denominó "constipa-
ción psicogénica". Suele ser difícil establecer el verdade-
ro significado de los trastornos emocionales, ya que en
algunos casos constituyen la causa de la constipación,
pero la mayoría de las veces no son sino su efecto, ya que
desaparecen al corregir la retención fecal.
En la constipación crónica no orgánica también pare-
ce ser importante la predisposición genética. Apoyan es-
te planteamiento la aparición de la constipación en mu-
chos de estos pacientes desde el primer año de vida, an-
tes de que puedan influir factores dietéticos o de entrena-
miento de hábitos de defecación. Además, en ellos suele
haber una historia familiar positiva para constipación.
También se ha observado una concordancia para consti-
pación seis veces mayor en gemelos univitelinos que en
bivitelinos. Aparte de esta probable predisposición gené-
tica, no es posible descartar como factor importante la
existencia de un estilo de vida familiar que favorezca la
constipación, especialmente en lo que se refiere a los há-
bitos dietéticos.
Diagnóstico, prev~nción y tratamiento
El diagnóstic.o se fundamenta en los elementos clíni-
cos positivos, y la exclusión de las causas orgánicas. en
base a la historia y al examen físico. Los síntOfQaS más
frecuentemente asociados a constipación crónica no or-
gánica son el dolor abdominal intermitente, la inapeten-
cia y la distensión abdominal. En el examen físico se
puede comprobar un buen estado nutricional, y es fre-
cuente encontrar distensión del abdomen. La palpación
abdominal es más fácil de efectuar con el paciente en de-
cúbito dorsal y con las rodillas flexionadas, ya que con
eso se relaja la pared abdominal. Deben buscarse masas
fecales especialmente en el hipogastrio y en el cuadrante
inlcrior izquierdo. El examen físico debe incluir la ex-
ploraci6n de la rcgi<ln anorrcctal (localización del ano,
lisuras anales, tono del canal anal, ampolla rectal vacía o
llena de deposiciones).
La prewmcirín debe iniciarse con la orientación de los
padres en relación con los hábitos de defecación nonna-
les y con la importancia de las medidas dietéticas, expli-
cándoles la importancia de utilizar una dieta equilibrada
rica en fibra. Las lesiones anales (fisuras) se deben tratar
de manera adecuada para evitar que se establezca el cír-
culo vicioso dolor-retención-dolor.
Ellratamiento debe estar enfocado principalmente en
los aspectos dietéticos y de entrenamiento de los hábitos
de defecación: además. debe adaptarse a la severidad de
la constipación y n la existencia o no de un fecaloma y de
escurrimiento fecal. Se deben discontinuar los medica-
mentos que podrían estar contribuyendo al estreñimien-
to. Los pacientes con una constipación simple pueden re-
querir sólo medidas dietéticas y entrenamiento del hábi-
to intestinal. En cambio, si la constipación crónica se
acompaña de fecaloma, megarrecto y escurrimiento fe-
cal. el esquema terapéutico tiene que ser más complejo y
debe prolongarse habitualmente durante más de un año,
pues el colon y el recto demoran mucho en normalizar su
función. Como estos pacientes tienen una alteración de la
percepción de la distensión rectal y no sienten deseos de
evacuar sino ante la llegada de un gran volumen de de-
poskiones al recto, es indispensble mantener el recto va-
cío, para que se incremente la sensibilidad del recto a la
distensión.
La desimpactaci6n y el vaciamiemo del fecaloma se
pueden lograr utilizando enemas evacuantes diarios de
una solución de NaCl al 9 °/oo, en una cantidad de 20-30
cm3fkg de peso corporal. Cuando el.fecaloma es dema-
siado voluminoso, puede ser necesaria la hospitalización
para practicar una proctoclisis o un sifonaje. Si con estas
medidas no se logra desimpactar eUecaloma, se puede
administrar una solución de polietilenglicol por vía oral
o por sonda nasogástrica, en un volumen de 15-40
mUkg/h, sin exceder la cantidad de 2 Uh, hasta obtener
la salida de un líquido claro por el recto. Esto se logra ha-
oitualmente en 6 a 8 horas.
Las medidas dietéticas comprenden el consumo de
una dieta rica en fibras y en líquidos (verduras, frutas,le-
gumbres. cereales y zumos de frutas) suplementada o no
con salvado de trigo. El consumo de fibra aumenta el vo-
lumen y la frecuencia de las evacuaciones, debido funda-
mentalmente al crecimiento de la masa bacteriana fecal,
a la aceleración del tránsito del colon. a la formación de
gas debido a la fermentación de los polisacáridos de la fi-
bra y a la adsorción de agua de la fibra.
En casos de estreñimiento prolongado y especialmente
en casos de megarrecto y fecaloma, por lo general es ne-
cesario emplear algún medicamento coadyuvante de las
medidas dietéticas y de la instauración de un hábito ade-
cuado de defecación. Entre los medicamentos que se
pueden utilizar figuran los agentes osmóticos, procinéti-
cos y lubricantes. No es conveniente utilizar laxantes de
otro tipo o supositorios por períodos prolongados, ya que
habitualmente provocan una rectitis química.
Los medicamentos más utilizados son:
Aceite mineral (vaselina líquida). Está constituido por
una mezcla de hidrocarburos y actúa lubricando el con-
tenido intestinal y ablandando las deposiciones. Habi-
tualmente se utilizan entre JO y 20 mL 3-4 veces al día.
No se ha demostmdo que su uso prolongado cause una
reducción de la absorción de vitaminas liposolubles. Sin
embargo. no es recomendable utilizar aceite mineral en
lactantes. en pacientes con daño neurológico ni en pa-
cientes habitualmente vomitadores, por el riesgo de aspi-
ración pulmonar.
Dioctilsuccitwto sódico. Ayuda a ablandar las deposi-
ciones. al parecer sin provocar irritación de la mucosa
rectal ni incrementar la motilidad intestinal. Se puede
utilizar en lactantes. Las dosis recomendadas varían con
la edad (<3 años: 10-40 mg/día; 3-6 años: 20-60 mg/día;
6-1 ~ años: 40-120 mg/día; > 12 años: 50-500 mg/día, en
2 o 3 dosis al día).
Lacwlosa. Es un disacárido sintético constituido por
galactosa y fructosa, que al no absorberse no pasa a la
circulación general (tiene una absorción inferior al 1%).
Puede utilizarse durante períodos prolongados sin incon-
venientes. Actúa como agente osmótico, aumentando el
contenido acuoso de las deposiciones y la motilidad del
colon. La dosis es de 1-2 mUkg/día, en 2-3 dosis diarias.
E.r:lracto de "sopa de malta" ("malt soup"). Es útil en
el tratamiento de los lactantes menores con constipación.
Se adicionan al biberón en forma fraccionada. en canti-
dades que pueden variar entre JO y 50 mUdía.
Const~pación 1587
Cisaprida. Es un agente procinético q~e aumenta la
peristalsis a nivel de todo el tubo digestivo, especialmen-
te a nivel del colon. Se ha demostrado que diisminuye el
tiempo de tránsito intestinal y aumenta la frecuencia de
las evacuaciones. Se puede utilizar en concomitancia con
las medidas <lietéticas, el entrenamiento del hábito intes-
tinal y los ablandadores fecales. No se ha demostrado
efectividad si se usa en forma independiente.
Entreizamiento del hábito intestinal
Es importante enseñar a los padres acerca de cómo se
produce la defecación normal, señalándoles que el escu-
rrimiento ocurre en forma involuntaria y habitualmente
sin que el niño lo perciba.
Debe hacerse un programa de entrenamiento de hábi-
tos de defecación, estableciendo un horario regular de
evacuaciones para crear el hábito, preferentemente des-
pués de las comidas, de modo de aprovechar el reflejo
gastrocólico dedicando un tiempo razonable (5-15 minu-
tos) a los intentos de evacuación completa. Inicialmente,
el niño deberá evacuar sin experimentar el deseo, utili-
zando la musculatura voluntaria, pues hay que recordar
que, debido a la retención crónica, se produce una altera-
ción de la percepción de la distensión rectal y el pacien-
te sólo experimenta el deseo de evacuar sólo cuando lle-
ga un gran volumen de deposiciones al recto.
Se puede incluir un sistema de refuerzos positivos, con
recompensas ante los buenos resultados terapéuticos.
, El tratamiento de las fisuras anales es de gran impor-
tancia para que el paciente pierda el temor de defecar a
causa del dolor. Es fundamental ablandar las deposicio-
nes con las medidas terapéuticas indicadas y mantener
una buena higiene pcrianal. Deben utilizarse además,
cremas cicatriz<mtes en la región anal y pomadas de
anestesia tópica (dimecaína).
En aquellos pacientes que no responden a este esque-
ma terapéutico en un plazo aproximado de 2-3 meses, y
también en los que se sospecha fuertemente la existencia
de una enfermedad org¡ínica de base, es necesario des-
cartar las causas org:ínicas no evidentes en el examen fí-
sico. En estos casos se debe hacer una evaluación más
completa, con enema baritado, manometría rectal y una
biopsia rectal por succi6n.
En algunos de estos pacienles se lm observado una
contracción parad6jica del esfínter anal externo y otros
músculos del piso pelviano en el momento de la evacua-
ción. En ellos puede ser de utilidad un tratamiento de
modificación conductual. mediante retroalimentación
(biofeedback) manométrico. cuyo objetivo consiste en
enseñar al niño a evitar la contracción paradójica de la
musculatura voluntaria.
Constipación org¡ínica
Aunque los trastornos org:ínicos sólo se encuentran en
una minoría de estos niños. es muy importante que ellos
sean reconocidos oportunamente, ya que pueden necesi-
tar un tratamiento cspccílico. Pa(a diferenciar la consti-
pación no orgánica de la orgánica, es importante hacer
una anamnesis y un examen físico minuciosos. Este últi-
mo debe incluir un examen proctológico, con inspección
cuidadosa de la región perineal. y un tacto rectal que per-
mita evaluar el diámetro y el tono del canal anal y las ca-
racterísticas de la ampolla rectal. La aparición de estrcili-
1588 Enfermedades del aparato digestivo
miento temprano, que se inicia en el primer mes de vida,
y la falta de respuesta al tratamiento, sugieren la posibi-
lidad de un cuadro orgánico. Asimismo, la presencia de
manifestaciones asociadas, como vómitos habituales,
distensión abdominal persistente y compromiso nutricio-
na!, son indicios de un trastorno orgánico ~erio (del tipo
de la enfermedad de Hirschsprung o la seudoobstrucción
crónica idiopática).
Alteraciones anatómicas de la región anorrectal
Las anomalías anorrectales tienen·en común que todas
ellas provocan una dificultad en el vaciamiento del recto
en la etapa final de la evacuación. Como consecuencia de
la retención fecal progresiva, se produce un fecaloma y
escurrimiento fecal secundario. Las de origen congénito
más graves presentan síntomas tempranos y se asocian
con síntomas obstructivos acentuados. · que lleva su nombre en 1887, destacando en ese entonces
Las fisuras anales pueden ser la consecuencia de una
constipación aguda (debido a la eliminación de .deposi-
ciones de gran diámetro) o pueden asociarse con cual-
quier cuadro de constipación crónica, de etiología orgá-
nica o funcional. Producen dolor y sangrado anal, que
suele ser escaso y se manifiesta como gotas o estrías de
sangre roja que cubren la deposición o que aparecen des-
pués de evacuar. El diagnóstico se hace por la inspección
anal y el tratamiento es el mencionado anteriormente pa-
ra la constipación crónica no orgánica.
La estenosis anal puede ser congénita o constituir una
secuela de una imperfora&ión anal operada. Habitual-
mente, los niños con la fomm congénita presentan cons-
tipación desde una edad temprana y evacuan deposicio-
nes de un diámetro muy pequeño. El diagnóstico se sos-
pecha por las características de las deposiciones y se con-
firma con el tacto rectal que demuestra la estrechez del
canal anal. El tratamiento depende de las características
de cada paciente; puede bastar con dilataciones digitales
progresivas o puede ser necesaria la cirugía.
El ano anterior es una anomalía qúe ocurre con más
frecuencia en el sexo femenino y se manifiesta clínica-
mente, desde los primeros meses de vida, por evacuacio-
nes difíciles, que se producen con mucho esfuerzo y se
acompañan de dolor en la región anal. A veces esta mal-
formación se asocia a acalasia del esfínter interno. El
diagnóstico se hace por la inspección anal, que muestra
un desplazamiento anterior del orificio anal, y por el tac-
to rectal, que demuestra una bolsa rectal posterior, pro-
ducida por el impacto de la masa fecal al ser empujada
por la contracción del recto. Esta bolsa rectal posterior
puede ser evidenciada además por el enema baritado. En
la mayoría de los casos es suficiente realizar un trata-
miento médico destinado a ablandar las deposiciones. El
tratamiento quirúrgico debe indicarse solamente ante_un
fracaso, luego de un tratamiento médico prolongado du-
rante un tiempo razonable. Según el grado de desplaza-
miento del ano en el periné. puede bastar con la amplia-
ción del ano hacia atrás. extirpando el tejido fibroso sub-
cutáneo que existe en estas anomalías. o bien puede ser
necesaria la reimplantación del ano en los casos más se-
veros. En la ac(l/asia rectalmiogénica hay falta de rela-
jación adecuada del esfínter interno al distenderse la pa-
red rectal. Se debe habitualmente a fibrosis del esfínter,
por inflamación crónica de la región anorrectal en casos
de retención fecal prolongada. Este cuadro es la conse-
cuencia de una constipación crónica que inicialmente pu-
do haber sido no orgánica. Se sospecha por la existencia
de un megarrecto y por la constatación de una hipertonía
del canal anal en el tacto rectal. Se confirma mediante la
manometría anorrectal que muestra una alteración del re-
flejo rectoanal (relajación incompleta). El tratamiento es
quirúrgico y consiste en una esfinteromiomectomía. En
la intervc:m:ión se extirpa una franja del músculo, de lon-
gitud suficiente para permitir una evacuación fácil.
Enfermedad de Hirscbsprung
De todas las alteraciones intrínsecas de la inervación
del intestino, la enfem1edad de Hirschsprung es la mejor
conocida. Constituye una patología relativamente fre-
cuente y grave·, ya que presenta complicaciones tempra-
nas que tienen una alta letalidad si no se efectúa el trata-
miento oportuno, que siempre es quirúrgico.
Hirschsprung describió por primera vez la enfermedad
la presencia de un megacolon y de una zona de estenosis
distal. Swenson, en 1948, estableció los conceptos sobre
la etiopatogenia de la enfem1edad, aceptados en la actua-
lidad.
La enfermedad de Hirschsprung es una anomalía con-
génita, caracterizada por obstrucción intestinal parcial o
completa, por ausencia de los plexos ganglionares intrín-
secos (submucoso de Meissner y mientérico de Auer-
bach). La incidencia es aproximadamente 1 en 5.000 na-
cidos vivos y es .más frecuente en el sexo masculino
(3:1).
Diversos estudios embriológicos han demostrado que
los plexos ganglionares intrínsecos se originan a partir de
neuroblastos que migran en sentido cefalocaudal entre la
sexta y la duodécima semana de gestación. La enferme-
dad se produciría cuando esta migración se interrumpe
en cualquier etapa, antes que los neuroblastos alcancen el
esfínter interno en la duodécima semana. El ségmento
afectado se extiende proximalmente desde el esfínter
anal intemo, y su longitud depende del momento en que
ocurre esta interrupción: mientras más temprano se detie-
ne la migración, más extensa es la aganglionosis. Recien-
temente se ha sugerido que en algunos casos la enferme-
dad podría producirse por una falla de supervivencia
neuronal en las regiones afectadas y esto explicaría los
casos raros de "aganglionosis zonal". La región afectada
con más frecuencia es la rcctosigmoidea (75% de los ca-
sos). Alrededor del 3 al 5% de los casos tienen aganglio-
nosis total del colon. La frecuencia relativa de la enfer-
medad de Hirschsprung de "segmento ultracorto" o "aca-
lasia neurogénica" (aganglionosis limitada casi exclusi-
vamente al esfínter anal interno) varía, de acuerdo con
distintas publicaciones, entre el 14 y el 20% del total de
enfermos con aganglionosis, y la evaluación de la fre-
cuencia real es difícil, ya que no todos los grupos usan
criterios comunes de diagnóstico y clasificación.
El segmento estrecho aganglionar está contraído, hi-
pertónico y no tiene actividad propulsiva. El esfínter in-
terno permanece igualmente contraído en forma perma-
nente y no se relaja con la distensión del recto (ausencia
del reflejo rectoanal). El colon proximal mantiene su ac-
tividad propulsiva y está dilatado e hipertrófico (megaco-
lon), con materia fecal retenida.
La sintomatología difiere de acuerdo con la edad del
paciente (tabla 251-2). La mayoría de las veces se inicia
en el recién nacido con distensión abdominal y retraso en
la primera evacuación de meconio. En los días siguientes
puede presentarse una obstrucción intestinal baja (a ve-
Tabla 251-2. Enfermedad de Hirschsprung
Recién nacida Lacta/lle y niña mayar
Retardo en In expulsión de me- Constipación
conio Distensión abdominal
Peritonitis me.:onial ¡\Jovimicntus pcri5tiílticus visibles
Obstrucción intestinal Masas abdominales palpables
Total Subobstrucción intestinal
Parcial Enterocolitis recurrente
Desnutrición
ces complicada de peritonitis meconial, por perforación
del intestino delgado) o una subobstrucción intestinal,
con distensión abdominal y vómitos.
Algunos pacientes tienen manifestaciones leves en el
primer mes, y evolucionan con constipación progresiva y
crisis de subobstrucción intestinal por impacto fecal, du-
ránte las cuales es posible constatar movimientos peris-
tálticos visibles de asas intestinales y masas fecales en el
abdomen.
La enfermedad puede cambiar de curso bruscamente,
por aparición de diarrea severa, que indica la presencia
de una enterocolitis. Ésta es una complicación grave, con
una mortalidad cercana al 30% y constituye la principal
causa de muerte de estos niños. Se debe, al parecer, al
traumatismo y la isquemia provocados en la mucosa del
colon por la deposición dura impactada, a lo que habi-
tualmente se agrega una infección bacteriana. Aunque
esta complicación no se ha podido relacionar con la pre-
sencia de algún patógeno específico, ciertas evidencias
.•
Fig. 251-2. Aspecto radiológico característico de un paciente con
sugieren sobreinfección por Clostridium difficile y pro- agnnglionosis rectosigmoidea. En la fQ[ografía se pueden observar la
bablemente por otros agentes bacterianos. La anatomía dilatación del colon proximal. e! cono de transición (señalado por las
patológica muestra cambios inflamatorios agudos y ne- flechas) y la zona estrecha dista! que correspondo! al segmento agan-
crosis de la mucosa colónica dilatada, y en algunos casos gliónico del sigmoides y el recto (R).
perforaciones y septicemia. Esta complicación se presen-
ta habitualmente en niños menores de 2 años (la mayoría
menores de 3 meses). Aparecen deposiciones líquidas y En el recién nacido, sin embargo, hay dos signos radio-
explosivas y hemorragia digestiva baja; pronto se agre- lógicos que sugieren el diagnóstico. Ellos son el retardo
gan vómitos, fiebre, compromiso acentuado del estado en la eliminación del bario (que en estos casos ocun·c
general, deshidratación y shock hipovolémico. Con fre- después de 48 horas) y la distensión acentuada del colon
cuencia, la situación se complica por la aparición de sep- transverso. El diagnóstico debe confirmarse con el estu-
ticemia. En niños mayores son frecuentes la distensi6n dio manométrico (es útil desde los 15 días de vida). que
abdominal,la desnutrición y la malabsorción intestinal. revela ausencia del renejo rectoesfinteriano y con la
Cuando se sospecha enfermedad de Hirschsprung. por biopsia rectal por succión que muestra ausencia de célu-
la anamnesis y por el examen físico, el examen se debe las ganglionares. La biopsia rectal por succi6n se puede
completar con un tacto rectal, que por Jo general demues- efectuar desde el primer día de vida. Se puede obtener
tra una ampolla rectal vacía en la forma clásica de agan- una evidencia adicional mediante el examen histoquími-
glionosis rectosigmoidea. En la aganglionosis ultracorta, co de la biopsia para demostrar la presencia de ac:ctilco-
en cambio. existe una masa fecal que llega hasta el canal linesterasa. enzima que se encuentra aumentada en la
anal, al igual que en los casos de constipación no orgáni- mucosa y la submucosa del segmento agangliónico de
ca. Es característico el vaciamiento explosivo de aire o los niños con enfermedad de Hirschsprung. ·
de materia fecal al practicar el tacto rectal en estos niños, El tratamiento es quirúrgico y consiste en resecar el
especialmente en el recién nacido. segmento agangliónico. Si el diagnóstico se hace tempra-
El enema baritado muestra la dilatación del colon pro- namente, en el primer trimestre de vida. se practica una
ximal, y más hacia distal, la disminución de calibre en coloston,1ía de descarga y en una segunda etapa se elimi-
forma cónica (cono de transición) hasta llegar a una zo- na el segmento aganglionar. reemplazándolo por un seg-
na estrecha que corresponde al segmento agangliónico mento proximal con actividad propulsiYa normal. En el
(fig. 251-2). Esta imagen radiológica sugiere el diagnós- niño mayor de 3 meses con estado nutricional normal se
tico y permite determinar la extensión del segmento puede efectuar cJ tratamiento quirúrgico definitivo.
aganglionar, estableciendo de este modo el límite de la
resección intestinal. Tiene limitaciones en la agangliono-
sis ultracorta, pues en ella no hay segmento distal e!)tre- Otros trastornos del sistema nervioso entérico
cho, en la aganglionosis total del colon y en el recién na-
cido, en el cual el megacolon proximal no ha alcanzado Se han publicado algunos casos de aganglicmosis ad-
a formarse por el corto tiempo que lleva la enfermedad. quirida en niños prematuros que presentaron una entero-
 1590 Enfermedades del aparato digestivo
colitis necrotizante en los primeros días de vida; el daño
neuronal en estos casos podría ser secundario a la hipo-
xia, ya que en estudios con animales de experimentación
se ha podido observar que las células ganglionares son
muy susceptibles al daño hipóxico.
Otra alteración ele la inervación que se presenta en al-
gunos pacientes es la hipoganglionosis (reducción del
número de células ganglionares); con cierta frecuencia,
esta alteración se observa en la zona proximal al segmen-
to agangliónico.
La displasia neuronal es otra disganglionosis del siste-
ma nervioso entérico y se caracteriza histológicamente por
la proliferación acentuada de neuronas intestinales y de fi-
bras parasimpáticas, en asociación con un aumento de la
actividad· de lá acetilcolinesterasa. Consiste en una falla de
la maduración de las células ganglionares. Las causas de
esta falta de maduración serían similares a las que produ-
cen detención del proces<? de migración que ocurre en la
enfermedad de Hirschsprung, y esto explicaría por qué en
algunos casos se ve una asociación entre ambas entidades.
La displasia neuronal ha sido descrita en forma localizada
limitada al colon, y también en forma generalizada, afec-
tando gran parte del tubo digestivo. La displasia neuronal
localizada puede producir un cuadro clínico sugerente de
enfermedad de Hirschsprung; la forma generalizada ha re-
sultado ser fatal en los casos publicados.
. El diagnóstico de estas disganglionosis se hace me-
diante la biopsia rectal con un estudio histológico e histo-
químico de las muestras obtenidas. El tratamiento depen-
derá de las características y de la intensidad del cuadro
clínico; puede ser médico o quirúrgico; en este último ca-
so se practica la resección del segmento intestinal afecta-
do. Sin embargo, se han descrito en algunos casos de dis-
plasia neuronal, maduraci9n de los neuroblastos hasta los
4-5 años de edad, por lo cual el enfoque terapéutico en es-
te grupo de pacientes en general debería ser conservador,
para dar tiempo a que los plexos ganglionares maduren.
CAPÍTULO 252
Dolor abdominal
RAFAEL GUERRERO-LOZANO
El dolor abdominal es uno de Jos síntomas más fre-
cuentes de la práctica pediátrica. Puede aparecer como
síntoma banal y pasajero o como algo incapacitante y
persistente. De cualquier manera, a menudo ocasiona
gran ansiedad en el paciente y en su familia y demanda
del médico astucia para la obtención de la información y
prudencia y oportunidad en el uso de las ayudas diagnós-
ticas y los medios terapéuticos.
Este capítulo trata el dolor abdominal en forma su-
cinta, puesto que en otras partes de esta obra existen
secciones que tratan el símoma agudo en asociación
con patologías diversas, tanto digestivas como extradi-
gesti.va:;, además de un capítulo que trata del dolor ab-
dommal recurrente (cap. 253) como entidad que consti-
tuye un reto diagnóstico y de manejo en la medicina in-
fantil.
! Dolor abdominal
En resumen, podemos decir que, aunque la mayoría de
los niños con constipación crónica no presentan un tras-
tomo orgánico identificable, es neceserio evaluar en for-
ma cuidadosa a todos estos pacientes mediante una his-
toria clínica y un examen físico completo que incluya la
región anorrectal y perineal. En muchas ocasiones, el
diagnóstico es fácil de comprobar sin necesidad de utili-
zar procedimientos especiales (esto es lo que ocurre en
algunos pacientes con alteraciones anatómicas de la re-
gión anorrectal).
Por último, sólo en aquellos pacientes con constipa-
ción crónica severa, .en los cuales no se ha identificado
ninguna anomalía orgánica y que no responden a un tra-
tamiento médico prolongado o en aquellos con fuerte
sospecha de un trastorno de la inervación intrínseca o del
esfínter anal, se debe efectuar una evaluación diagnósti-
ca más completa, con un estudio contrastado del colon,
manometría anorrectal y biopsia rectal por succión.
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636. . mordiales y los secundarios que sirvan de apoyo y el exa-
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
No es raro que el médico se vea afrontado a tomar
detern:tinaciones en relación con el diagnóstico del do-
lor agudo del abdomen en condiciones que le impiden
hacer uso de las tecnologías más apropiadas. Su misión
inicial cs. sin embargo, la de establecer si el niño re-
quiere tratamiento de emergencia, en especial de orden
quirúrgico.
Fisiopatología
La inflamación, la obstrucción y la hemorragia son
elementos fisiopatológicos comunes a los cuadros de do-
lor agudo. que pueden estar combinados entre sí.
La primera obedece, por lo general, a procesos infec-
ciosos (p. ej., enteritis bacterianas), pero también puede
ser secundaria a enfennedades inmunológicas (p. ej.,
púrpuras) y a agresiones producidas por radioterapia o
tóxicos. La obstrucción es producida por lesiones anató-
micas congénitas (p. ej., bridas) o adquiridas (p. ej., in-
vaginación). La hemorragia que se asocia a dolor abdo-
minal agudo casi siempre es una consecuencia de los dos
procesos anteriores y puede variar en ·magnitud.
Un fenómeno enconrrado en los cuadros abdominales
es, en forma primaria o secundaria, la distensión de las
vísceras huecas y las cápsulas de las sólidas, que es, per
se y en razón de la inervación de los órganos, la causa úl-
tima de dolor de un importante número de pacientes. El
peritoneo visceral se encuentra inervado por fibras del
sistema nervioso autónomo, lo que se traduce en dolor
sordo, poco defmido, en el mesogastrio a medida que
proceden la inflamación de las paredes de los órganos y
la distensión o la tracción de la fibras. La inervación del
peritoneo parietal y la musculatura de la pared abdomi-
nal se encuentran bajo la misma influencia topográfica
de los dermatomas. Por lo tanto, el dolor se traduce en
áreas específicas mientras los procesos permanezcan lo-
calizados y se manifiesta en forma difusa en la medida en
que ellos se generalicen.
La regionalización de los nervios determina también
la posibilidad de que el dolor se manifieste a distancia en
la forma de dolor irradiado y referido (neumonías, neuri-
tis).
Datos de la historia clínica
Son muchos los diagnósticos que pueden estar ocultos
tras el dolor abdominal. Al igual que en la mayoría de las
consultas la dedicación a la obtención de los datos pri-
men físico cuidadoso son la mejor garantía para que el
médico pueda aproximarse a la patología causal.
Se requeriría una enom1e extensión para plasmar todos
los datos importantes de la historia clínica en relación
con el dolor abdominal, puesto que prácticamente raya
con la totalidad de la historia pediátrica. Cuando el mé-
dico no tiene los elementos para ofrecer una opinión
diagnóstica confiable. se imponen el examen repetido
(siempre y cuando las condiciones del niño lo pennitan)
y, si es el caso, la interconsulta con otros profesionales.
Los datos de la historia deben ser obtenidos de las per-
sonas que cuidan al niño, del paciente mismo cuando es
factible, previo al examen físico o simultáneamente. De
cualquier manera, nos parece errónea la conducta de exa-
minar al paciente sin haber ganado su confianza, lo cual
con muchísima frecuencia entorpece la relación con el
niño y disminuye las posibilidades de obtener informa-
ción del examen. La observación del paciente mientras
se elabora la historia pennite al clínico ganar datos de re-
levancia.
La historia deberá incluir todos los antecedentes de di-
versos sistemas que pudieron estar relacionados con epi-
sodios dolorosos abdominales, entre ellos las afecciones
respiratorias, las urinaria~ y los accidentes tóxicos. Algu-
nas entidades pueden orientarse por antecedentes fami-
liares (litiasis biliar y urinaria).
Varias de las entidades clínicas que se manifiestan por
dolor abdominal agudo tienen edades de predilección (p.
ej. apendicitis, invaginación, colitis disentérica); de más
está destacar la necesidad de este dato.
1591
La naturaleza del dolor no siempre es fá~il de precisar
·en los niños, puesto que no existe pu~to de referencia pa-
ra su descripción espontánea. Es sab1do que no es del to-
do necesario tener el detalle del tipo de dolor, sin embar-
go, el interrogador habilidoso puede, mediante frases fa-
miliares ("se te mueven las tripas", "sientes que te pica",
"sientes que te quema"), obtener alguna aproximación
que Jo oriente hacia la presencia de cólico, resultado de
distensión intermitente, o de dolor punzante y sordo, pro-
ducto de fenómenos inflamatorios localizados. No obs-
tante, es bueno recordar que en el curso de una enferme-
dad pueden observarse diversos tipos de dolor.
Nos parece de importancia destacar la evolución del
síntoma. El médico deberá explorar acerca de cuadros si-
milares previos, an~ecedentes de consultas o intervencio-
nes medicoquirúrgicas por episodios relacionados y, des-
de luego, la progresión del dolor dentro del episodio ac-
tual y si es posible la duración precisa. Procesos inflama-
torios como la apendicitis o las púrpuras tienen comienzo
insidioso y progresan hasta el clímax del dolor. Las obs-
trucciones, aunque pueden ser insidiosas, con frecuencia
resultan en dolores insoportables de aparición rápida.
La relación cronológica en la presentación de fiebre,
escalofríos, malestar general puede ser de ayuda; el do-
lor precedido por estos síntomas podría obedecer a una
infección, por ejemplo, colitis bacteriana. También inte-
resa la relación en el tiempo con la aparición de vómitos,
diarrea, estreñimiento, o sangrado por la boca o el ano.
Las características con que se presenta cada uno deben
ser especificadas. Para ilustrar, puede decirse que lama-
yoría de las apendicitis se inician con dolor sordo que se
lo~aliza, o se hace difuso en la medida en que se contro-
la el proceso, es seguido de náuseas y vó1nitos y la fiebre
se arraiga a medida que el proceso inflamatorio e infec-
cioso avanza, mientras que el dolor en los episodios de
infección gastrointestinal es precedido por sintomatolo-
gía general y vómitos.
El interrogatorio debe contener, además, el dato de
eructos repetidos y fétidos, distensión del abdomen y au-
sencia de flatos, como indicadores de obstrucción en el
tracto digestivo.
Huelga decir que la orientación m<ís apropiada de un
episodio doloroso abdominal está enmarcada dentro de
una revisión de síntomas de todos los sistemas y un exa-
men físico completo.
Hallazgos físicos
El médico. procurará ganar la confianza del pequeño
paciente antes de realizar maniobras que puedan in·itarlo.
El examen directo deberá ser precedido, como se dijo an-
teriomlente, de la observación del niño mientras se reali-
za la historia. Será diferente la situación del paciente que
permanece acostado, inmóvil, con dolor a los movimien-
tos mínimos, se engatilla o se incorpora sobre las rodillas
de la del que se mueve libremente por la sala de examen.
La observación del niño una vez sin ropas arrojará como
infonnación la presencia de lesiones en la pared abdomi-
nal que se relacionen con la causa del dolor (heridas) o
con su evolución (cambios violáceos pcriumbilicalcs en
las peritonitis avanzadas) o puedan explicar dolor no ori-
ginado en la cavidad abdominal (herpes zostcr).
A pesar de que el examen puede hacerse en cualquier
orden, es aconsejable dejar para una última parte la pal-
pación y la percusión de las zonas aparentemente más
afectadas. Así, antes que otras cosas, mientras la edad lo
 1592 Enfermedades del aparato digestivo
permita, se puede invitar al paciente a realizar activida-
des y movimientos que en un momento dado sean capa-
ces de desencadenar dolor pero que a su vez el niño pue-
da limitar, por ejemplo, saltar en una pierna ("pata de ga-
llo") o saltar de la camilla, que serán dolorosas en caso
d0 irritación peritoneal.
La palpación del abdomen, evitando las manos frías en
el examinador, se comienza por la zona aparentemente
menos dolorosa y de la manera más superficial posible.
Creemos que el dolor de irritación peritoneal puede ha-
cerse evidente con maniobras suaves, sin recurrir al do-
lor brusco al rebote que indispone por demás al niño
(muchas veces incluso al retirar la mano suavemente, el
niño se frunce del dolor). Consideramos que el examina-
dor debe buscar, distrayendo al paciente o repitiendo el
examen, qué tan reproducible es el dolor y su localiza-
ción, así como otros hallazgos (masa). La palpación
practicada simultáneamente con l~ ~uscultación con fo-
noscopio es un método útil para disminuir la ansiedad en
algunos pacientes.
La percusión permite corroborar la distensión del ab-
domen por la presencia de gas, líquido o masa; puede re-
sultar dolorosa, por lo cual se recomienda realizarla sua-
vemente.
La auscultación del abdomen en busca de los ruidos
intestinales. permitirá la documentación inicial de íleo
o.bstructivo o reflej().
El examen de la región perianal aporta datos valiosos
en torno de patología inflamatoria y tumoral. En nuestra
experiencia, el tacto rectal debe ser reservado para aque-
llos pacientes en que se requiere obtenerinformación que
complemente la de la historia y el resto del examen físi-
co acerca de masas, sangrado e impactación fecal. Con-
sideramos que no debe ser un procedimiento de rutina;
debe ser realizado por un examinador con gran experien-
cia. Si se opta por efectuarla, debe practicarse una vez se
haya informado al niño y a sus padres y después de que
se hayan practicado radiografías de abdomen si son ne-
cesarias, para no introducir a~e en el recto que pueda en-
torpecer el diagnóstico de obstrucción. En los lactantes,
el clínico deberá juzgar cuánta información obtendrá con
un examen limitado por el tamaño del paciente y la ma-
no del examinador. En mU<;has ocasiones el examen rec-
tal es practicado en condiciones poco favorables y su
rentabilidad en el diagnóstico es muy baja.
Exámenes paraclínicos
Cualquier prueba que se ordene corresponderá, en la
medida de lo posible, a la impresión clínica que tenga el
médico después de examinar a su paciente. Es muy cla-
ro, entonces, que no existe un listado magistral de exá-
menes que pueda aplicarse indiscriminadamente.
La mayoría de los pacientes con episodios abdo¡nina-
les agudos se beneficiarán de un cuadro hemático com-
pleto, en el que se puedan apreciar, entre otras, las pérdi-
das sanguíneas, la elevación del número de leucocitos
con desviación de la fórmula a la izquierda en el caso de
procesos inflamatorios infecciosos bacterianos o a la de-
recha en el caso de cuadros virales con adenitis mesenté-
rica, así como la velocidad de sedimentación como mar-
cador de inflamación.
El examen parcial de orina aportará datos que serán de
relevancia en cuanto tengan correlación con la clínica de
infección de vías urinarias. Se complementará con un
urocultivo si es necesario.
Los niveles de electrólitos séricos se documentarán a
medida que la evolución lo exija. Se presentan, princi-
palmente, trastornos de depleción del sodio y el potasio
en los casos de vómito persistente o íleos, caso éste en
el cual la pérdida es causa y efecto.
Las pruebas bioquímicas de otra naturaleza se orien-
tarán también de acuerdo con la patología sospechada
(p, ej., bilirrubinas y fosfatasa alcalina en colecistitis
con colestasis o amilasemia y glucemia en pancreatitis). ·
La paracentesis se reservará para pacientes en quienes
se sospeche perforación con líquido libre en la cavidad.
La presencia de células inflamatorias en la coloración de
Gram apoya el diagnóstico de peritonitis. En caso de uti-
lizarse, quien la realice debe tener experiencia y recor-
dar que el procedimiento puede dejar aire en la cavidad,
alterando así los hallazgos en las radiografías del abdo-
men. Además de la colora¡;:ión directa, la muestra se po-
drá procesar para citología y cultivo.
La radiografía simple del abdomen debe incluir pla-
cas horizontales y verticales, anteroposteriores y latera-
les. Es primordialmente útil en la determinación de cua-
dros obstructivos, calcificaciones en los riñones y la ve-
sícula, fecalitos en la luz apendicular e impactaciones
fecales. La ecografía abdominal ha ganado terreno re-
cientemente en el diagnóstico de masas sólidas y quísti-
cas en diversos órganos, litiasis y cuadros de intususcep-
ción.
La radiografía del colon contrastada con aire o con
bario es un método diagnóstico y terapéutico en muchos
casos de invaginación intestinal del lactante.
En nuestra opinión, la mayoría de nuestras institucio-
nes y de nuestros pacientes no se encuentra~ en la actua-
lidad en condiciones de incluir los exámenes de medici-
na nuclear, la tomografía coÍnputarizada y la resonancia
nuclear magnética dentro de los estudios iniciales de un
cuadro agudo de dolor abdominal. , DAR es superior en el sexo femenino, y es la adolescen-
Bien vale la pena ser reiterativo en que el ejercicio
cuidadoso de la historia clínica y el examen físico con-
cienzudo facilitan en un buen número de pacientes la
orientación diagnóstica y la racionalización de costos en
los exámenes practicados (de hecho muchos pacientes
con diagnóstico juicioso de apendicitis pueden ser entre-
gados al cirujano sin exámenes paraclínicos) y garanti-
zan la oportunidad con que se brinda el tratamiento.
Tratamiento
Así como se encuentran expuestas in extenso a lo lar-
go de esta obra las entidades causantes del dolor abdo-
minal, para cada una de ellas existirá un tratamiento es-
pecífico para juzgar.
Consideramos que el uso de antiespasmódicos debe
ser restringido al menos mientras se tiene un diagnósti-
co de impresión o hasta que el paciente haya sido eva-
luado por los interconsultados, en especial el cirujano,
debido a que se puede enmascarar un di.agnóstico, ade-
más de favorecer la distensión y el íleo.
Los analgésicos, parenterales, se indican de manera
variable y según la intensidad del dolor en cada indivi-
duo. Alrededor de su prescripción debemos tener en
cuenta igualmente, el enturbiamiento de la información
clínica; no obstante, no podemos negar su beneficio a
aquellos pacientes que sufren dolor intenso.
En un buen número de ocasiones, el alivio del dolor se·
obtiene, al menos parcialmente, con las medidas genera-
les de reposición parenteral hidroelectrolítica, reposo gas-
trointestinal y drenaje gástrico, todas aplicadas de acuer-
do con la historia y las condiciones clínicas del paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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CAPÍTULO 253
Dolor abdominal recurrente
ERNESTO GUIRALDES
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
El dolor abdominal recurrente (DAR) es una queja fre-
cuente del escolar y el adolescente, y ~fecta del lO al
18% de los niños en edad escolar. Es por ello una causa
importante de consulta a pediatras y gastroenterólogos
infantiles. Operacionalmente se lo define cowo la pre-
sencia de, al menos, tres. episodios de dolor abdominal en
Jos tres meses previos a la consulta, que producen limita-
ción de las actividades habituales del paciente o preocu-
pación en la familia, o ambas cosas. La incidencia del
te entre los 11 y los 15 años el sujeto típico afectado por
el problema.
CLASIFICACIÓN Y CONSIDERACIONES
FISIOPATOLÓGICAS
El debate habitual en los capítulos que versan sobre
este tema gira alrededor de las mismas preocupaciones
que enfrenta. el médico ante un paciente con DAR, es de-
cir, la necesidad de diferenciar entre causas org<ínicas y
no orgánicas. En una gran mayoría de los niños afectados
por DAR (85 a 95%) no se comprueba ninguna eviden-
cia de trastorno orgánico y, en una proporción alta, los
episodios de dolor parecen estar vinculados con el estrés,
en particular de tipo escolar. Ello ha detenninado que el
DAR sea considerado universalmente como un trastorno
psicosomático en la mayoría de los casos. Como modelo
de estrategia diagnóstica no es conveniente, sin embargo,
separar de manera excluyente las causas del DAR entre
orgánicas y funcionales ya que una distinción tan tajante
podría llevar a una sobresimplificación del problema. Al-
gunos autores han propuesto una clasificación diferente
(tabla 253-1) y han acuñado el término "disfuncional"
para referirse a ciertas entidades que, sin significar una
alteración orgánica, traducen una disfunción de ciertos
órganos o sistemas. En esta categoría se han incluido en-
tidades como la intolerancia a la lactosa de tipo "adulto",
la constipación, la dismenorrea y otras.
Se ha sugerido que el DAR resulta de una hiperactivi-
dad del sistema nervioso autónomo, la cual lleva a una
Dolor abdominal rec~rrente 1593
Ashom M. Maki M, Ruuska T y col. Upper gnstroint~stinal endoscopy
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alteración de la motilidad intestinal y a la percepción do-
lorosa de esos estímulos. Se presume que~~ dolor se ori-
gina de las terminaciones nerviosas de la submucosa, la
musculatura y la serosa de los órganos abdominales. La
perpetuación de los síntomas puede generarse a causa de
la excesiva ansiedad manifestada por los padres o debido
a ganancias secundarias para el paciente. Algunos mode-
los familiares serían conducentes a la somatización, co-
mo por ejemplo en el caso de familias tendientes a trans-
mitir en forma exagerada su percepción de sensaciones
corporales consideradas normales por la mayoría. En for-
ma alternativa, es posible que algunos niños sean excesi-
vamente sensibles a las señales corporales leve o mode-
radamente dolorosas debido a que tienen un umbral bajo
para el dolor. Esta última hipótesis no ha sido sustancia-
da en forma experimental. Es probable que la percepción
de los eventos de estrés tenga un significado de mayor
impacto por parte de los niños con DAR que en los niños
sin DAR.
Tabla 253-1. Clasificación del dolor abdominal rC'Cll-
n·eme
CCIIl.'goria Ejemfllo
Psicógcno Fobia escolar
Reacción de adaptación
Depresión
Orgánico Úlcera péptica
Infección urinaria
Litiasis hiliar
Litiasis renal
Enf.::nncdad inn:1m:11oria intestinal
Asc:1ridiasis
Porliriu
Malrotación intestinal
Oís funcional Intolerancia n In lactosa (genética, de tipo ""adulto"")
Constipación
Dismenorrea
Dolor posejercicio
 1594 Enfermedades del aparato digestivo
DIAGNÓSTICO
Es esencial que el enfrentamiento del paciente con
DAR y su familia sea organizado cuidadosamente desde
la primera consulta. Un enfoque que revele improvisa-
ción, superficialidad o poca empatía puede ser lesivo pa-
ra las expectativas de éxito terapéutico, al generar des-
confianza en la familia para aceptar la opinión del médi-
co y sus consecuentes proposiciones terapéuticas. La
comprensible aprensión del médico respecto de pasar por
alto un diagnóstico de enfermedad orgánica debe ser ba-
lanceada con su versada impresión clínica, respaldada
con una anamnesis y un examen físico. minuciosos, cuan-
do todo sugiere fuertemente un dolor de origen psicóge-
no. Además, la observación periódica del paciente con-
tribuirá a verificar o a modificar la hipótesis diagnóstica
inicial.
ffistoria clínica y examen físico
Una historia clínica, obtenida en detalle, con objetivos
bien definidos y dirigida a obtener ciertos datos de alto
valor predictivo para el diagnóstico, es "el elemento indi-
vidual más valioso en el enfoque diagnóstico del DAR.
La historia debe contener información suficientemente
ric.a como para que contribuya a confirmar o excluir una
enfermedad orgánica y pueda reunir evidencia sobre es-
trés emocional y problemas afectivos en el niño y su gru-
po familiar. El dolor, síntoma que es motivo de la con-
sulta, debe ser investigado en forma exhaustiva en cuan-
to a sus características: frecuencia, ubicación, tipo, inten-
sidad, irradiación, horario, estacionalidad, duración, fac-
tores (aparentes) desencadenantes y mitigantes, relación
(aparente) con la alimentación, etc. Igualmente impor-
tante es indagar sobre la presencia de otros síntomas, tan-
to gastrointestinales como sistémicos, que suelen corre-
lacionarse con el DAR, como cefalea, dolor en las extre-
midades inferiores, palpitaciones, náuseas, palidez, cons-
tipación y meteorismo.
En una investigación descriptiva reciente de pacientes
con DAR validamos el hecho de que la ubicación del
dolor es periumbilical y vaga en una gran proporción de
los pacientes, la duración es breve, la intensidad gene-
ralmente es moderada o leve y que el dolor se alivia en
forma espontánea y en ocasiones, con el reposo (de
igual manera que con medicamentos antiespasmódicos,
lo que sugiere más bien un efecto placebo de éstos). El
dolor tiende a desaparecer o a mitigarse y espaciarse
considerablemente durante las vacaciones escolares y
vuelve en el período escolar o en vísperas del regreso a
clases, alcanzando sus cotas máximas en los períodos de
mayores exigencias escolares o en situaciones de con-
flicto familiar. Es muy frecuente que el dolor se haga
presente tan pronto el niño despierta (aunque no le inte-
rrumpe el sueño nocturno) y que se vaya repitiendo,
erráticamente, a lo largo del día durante períodos breves
y autolimitados. Aunque no es en absoluto común que el
dolor sea desencadenado por los alimentos, algunas fa-
milias por razones culturales entregan su interpretación
del dolor como secundario a la ingestión de alimentos
gra~os o "pesados". Una proporción de los pacientes, es-
pe_cmlmente las niñas, tienen algún grado de estreñi-
miento pero no debe inferirse que éste sea la causa del
dolor. aunque puede cooperar a intensificarlo en ocasio-
nes, en particular al final del día, cuando el paciente no
ha defecado.
Es importante preguntar, asimismo, sobre el perfil de
personalidad del niño, su rendi~iento escolar, activida-
des, presencia de conflictos familiares, características del
núcleo familiar, etc. El niño con DAR de tipo psicogéni-
co ha sido definido típicamente como tímido, responsable
en el colegio y en el hogar, autoex.igente, meticuloso, in-
trovertido, hipersensible, con ciertos rasgos obsesivos,
vulnerable y poco tolerante a las frustraciones y a la críti-
ca. Posee comportamientos de internalización que se ca-
racterizan por ansiedad, depresión moderada y baja au-
toestima, rasgos que se ven reforzados por una estructura
familiar en la que predominan la sobreprotección, la de-
presión materna, la rigidez y una clara falta de resolución
de conflictos. Muy frecuentemente,la historia revela que
en los padres también existe dolor abdominal (colon irri-
table), cefalea o migraña franca y otros conflictos psico-
somáticos.
Las características particulares de la anamnesis del pa-
ciente con DAR obligan al médico a estar bien informado
sobre ellas y a inquirir, en forma dirigida y hábil, sobre
los datos que lo ayudarán a perfeccionar su diagnóstico.
El examen físico también debe ser completo y comen-
zar con la observación global del paciente en actividad.
Lo habitual es que el paciente con DAR de origen no or-
gánico luzca saludable y activo. En contraste, los pacien-
tes con enfermedades inflamatorias intestinales (colitis
ulcerosa, enfermedad de Crohn) o con otras enfermeda-
des orgánicas, como úlcera péptica, malformaciones, in-
fecciones del tracto urinario, etc. suelen verse con aspec-
to de enfermos y muchas veces se aprecian enflaquecidos.
Los hallazgos característicos de su enfermedad de base
serán, además, visibles.
Ciertos elementos de la anamnesis y del examen físico
orientan preferentemente a un DAR de causa orgánica,
más que psicogénica. Ellos son: dolor intenso, de ubica-
ción definida, generalmente lejos del ombligo; pre~enta­
ción nocturna del dolor, que despierta al paciente, mani-
festaciones asociadas como diarrea crónica, hemorragias,
pérdida de peso y fatigabilidad crónica.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Por lo general, una vez completada la historia clínica y
el examen físico, el médico tendrá una hipótesis diagnós-
tica bastante precisa, lo que le pern1itirá individualizar la
toma de decisiones, evitando así tener que someter al pa-
ciente a una serie indiscriminada de exámenes diagnósti-
cos, algunos de los cuales son molestos, invasivos y ca-
ros. Si la impresión diagnóstica apunta fuertemente hacia
una causa psicogénica, bastará con hacer unos pocos exá-
menes generales: hemograma, velocidad de sedimenta-
sión, sedimento urinario y examen coproparasitológico.
Estos servirán para reforzar la impresión clínica, para ex-
cluir algunos problemas comunes en la población infantil
y. sobre todo, para contribuir a tranquilizar al paciente y
a su familia. El hallazgo de ciertos parásitos puede seña-
lar o no un factor causal. Por ejemplo, la presencia de
giardiasis no significa necesariamente que este protozoo
provoque DAR, ya que su prevalencia en la población in-
fantil es alta y en una proporción de individuos se trata de
una portación asintomática.
La realización de otras pruebas diagnósticas depende-
rá de los hallazgos clínicos. Se aconseja someter a endos-
copia gastroduodenal a aquellos niños con antecedentes
de hemorragia digestiva alta o con una historia clínica
muy sugerente de úlcera péptica (dolor nocturno. epigas-
tralgia habitual con pirosis, vómitos crónicos, úlcera
péptica en los padres o los hermanos). La esofagitis pép-
tica comparte también algunas de las manifestaciones
mencionadas. Los estudios radiológicos baritados de
esófago, estómago y duodeno -de los cuales se suele
abusar en la práctica clínica- son de mucho menos exac-
titud diagnóstica en las condiciones recién señaladas. Es-
tán más indicados si existe una sospecha fundada de al-
gún tipo de alteración anatómica del tracto digestivo, co-
mo malformaciones: duplicaciones intestinales, diafrag-
mas, malrotación, etc. En otras situaciones, como cuan-
do se sospecha un quiste del colédoco, hidronefrosis o
cálculos vesiculares, será la ultrasonografía la que pres-
tará una gran ayuda. Este examen, aplicado en forma no
selectiv.a a pacientes con DAR, es de bajo valor diagnós-
tico y puede agregar problemas nuevos, al mostrar oca-
sionalmente hallazgos incidentales (p. ej., angiomas he-
páticos, calcificaciones, ciertas variantes anatómicas,
et.c.) que no tienen significado patológico, pero que con-
tribuyen a acrecentar considerablemente la ansiedad fa-
miliar y a poner al médico en la difícil situación de tener
que evaluar la necesidad de seguir practicando pruebas
de creciente complejidad.
Otras pruebas de laboratorio serán igualmente realiza-
das de acuerdo con consideraciones individuales. Si Jos
episodios de DAR se asocian aparentemente con la inges-
tión de productos lácteos, una prueba de hidrógeno espi-
rado permitirá contribuir al estudio de una intolerancia a
la lactosa (de tipo adulto). También podrá servir la exclu-
sión total de productos lácteos durante un período de dos
a tres semanas.
TRATAMIENTO
No siempre es claro para el médico tratante que la ra-
zón principal de la familia para consultar por un niño con
DAR se origina en la ansiedad y el temor de los padres
con respecto a que el dolor pueda encubrir una enferme-
dad orgánica y grave. No es, por lo tanto, una preocupa-
ción primordial de la familia buscar alivio al dolor, por-
que eso ya lo consiguen con simples medidas domésti-
cas. En una investigación reciente de nuestro grupo se
observó en una proporción relativamente alta de casos
que la madre temía que el niño sufriera de un cáncer di-
gestivo, aunque tan ansiedad no era explicitada al co-
mienzo. El enfoque terapéutico inicial del paciente con
DAR debe estar, en consecuencia, enfocado a despejar
las ansiedades del grupo familiar. Con ello ya se habrá
avanzado en forma considerable en los objetivos terapéu-
ticos. Si la evaluación del paciente ha apuntado, funda-
damente, a una causa psicogénica como causal del DAR,
el médico debe explicar con claridad y empatía al pacien-
te y a sus padres que el origen del problema no está en
alguna "enfermedad" del abdomen ni de otro lugar. pero
que el dolor es real. Esto última evita que el síntoma sea
interpretado en forma errónea ·como una simulación.
Usando analogías, el médico explicará que, al igual que
como los adultos pueden sufrir jaquecas, tensión muscu-
lar u otros síntomas ante situaciones de ansiedad o con~
nieto, el paciente puede responder con dolor en ciertos
sitios del cuerpo frente a estímulos similares. Como ob-
jetivos terapéuticos, se debe procurar que los padres "ba-
jen el perfil" al dolor del niño y se debe estimular tam-
bién la normalizaciÓJ! de sus actividades y su regreso in-
mediato al colegio. Este es otro imperativo del manejo
ambiental. que tiene gmn importancia en la normaliza-
Dolor abdominal recurrente 1595
·¡
ción del sistema de vida del paciente. Las indicaciones
mencionadas han de ser entregadas con convicción y
aserto, con lo que el resto del tratamiento debiera ser só-
lo cuestión de tiempo y de seguimiento periódico, en el
que el médico prestará su apoyo frente a situaciones de-
sencadenantes especític.as. .
De esta manera, una parte importante de la ansiedad
de los padres debería disiparse. La realización de algunos
exámenes básicos de laboratorio podrá confirmar la im-
presión inicial del médico y reforzar la sensación de se-
guridad en la familia. Exámenes más complejos e invasi-
vos pueden ejercer el efecto opuesto, ya q\le son interpre-
tados por el paciente y su familia como un refuerzo de su
sospecha inicial de que existe, en realidad, una enferme-
dad seria que se está investigando exhaustivamente y sin
éxito. ·
En ocasiones se prescriben drogas como·ansiolíticos y
antiespasmódicos, los cuales pueden actuar por sus efec-
tos farmacológicos específicos o por un efecto placebo.
Algunos de estos medicamentos pueden dar origen a de-
pendencias psicológicas o fisiológicas, por lo que, en ge-
neral, no se aconseja su empleo. Los antiespasmódicos,
junto a no producir un efecto terapéutico constante, pue-
den acentuar una constipación preexistente.
Cuando los problemas psicológicos del niño y de la fa-
milia exceden las posibilidades de intervencjón terapéuti-
ca del médico, es conveniente optar por una psicoterapia
"formal", especialmente del tipo de la terapia familiar.
Esta medida puede ser de gran ayuda, ya que el tratamien-
to del grupo familiar, enfocado como una unidad es un
factor decisivo en el éxito terapéutico. Está comprobado
que el enfoque integral ("sistémico") del problema, no só-
lo contribuye a los buenos resultados terapéuticos en re-
lación con el DAR, sino que también ayuda, en el media-
no y largo plazo, a mejorar la integración del niño con sus
pares, a mejorar su autoestima y a hacerlo más asertivo.
En el seguimiento del paciente, los padres están más
relajados y demuestran más confianza frente a la inter-
vención terapéutica. Es esencial que en estas instancias el
médico reafirme su apoyo inicial y de respuesta a los va-
riados interrogantes que se van presentando. Es conve-
niente que algunos de estos controles coincidan con el pe-
ríodo de vacaciones escolares o sean hechos al término de
ellas para poder evaluar con claridad si en las vacaciones
el dolor se alivia y si regresa al volver el paciente al cole-
gio. Por otra parte, es necesario tener en cuenta que la
existencia de un dolor abdominal no orgánico en un niño
no protege contra futuros episodios de una enfern1edad
genuinamente orgánica (p. ej., apendicitis o colecistolitia·
sis). Por lo tanto, el médico debe estar disponible para ser
consultado y alerta para revisar sus diagnósticos previos.
Algunas patologías específicas tendrán su enfoque. te-
rapéutico propio. A veces,las intervenciones son tan Sim-
ples como corregir los hábitos que predisponen a la c<;>ns-
tipación, o bien, limitar ll} ingesta de leche y sus denva-
dos si hay demostración de que una intolerancia a la ·lac-
tosa (de .tipo adulto) está causand~ o acentuando el_dolor.
En otras ocasiones, tanto el estud1o como la terapm ten-
drán que ser necesariamente complejos, pero afortunada-
mente, esto ocurre sólo en una minoría de los pacientes
pediátricos con DAR.·
BIBLIOGRAFÍA
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1596 Enfermedades del aparato digestivo
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CAPÍTULO 254
Hemorragia digestiva
JOHNY WENGER
En el niño, la hemorragia digestiva casi siempre pro-
voca gran alarma y los padres rápidamente consultan al
médico. Su patología es diferente de la de los adultos y
por lo tanto su manejo es distinto. La mayoría de las cau-
sas pueden presentarse a cualquier edad, pero algunas
ocurren a una preferente, como por ejemplo la enteroco-
litis necrotizante que se manifiesta en recién nacidos y en
lactantes menores.
El médico, en su primer contacto con el paciente, de-
be contestarse secuencialmente cuatro preguntas:
l. ¿Tiene el paciente efectivamente una -hemorragia
digestiva?
En algunos casos, la situación puede ser confusa. El
niño puede haber deglutido sangre de una grieta del pe-
cho materno o de una epistaxis o hemoptisis. También
puede haber eliminado deposiciones teñidas por alimen-
tos (remolachas, moras, etc.) o medicamentos (sales de
hierro, bismuto, etc.).
2. ¿Está el niño hemodinámicamente estable?
La cantidad y la velocidad de la sangre perdida deben
estar relacionadas con la edad del paciente, los medica-
mentos recibidos {proprnnolol. etc.) y posibles enferme-
dades concomitantes {cardiopatía congénita, etc.).
Si se efectúan precozmente un hematócrito o hemo-
globina. se compmeba que durante las primeras horas su
valor puede mantenerse estable y desciende 24 a 48 ho-
ras después. cuando In sangre se diluye con el líquido ex-
travnscular.
La gravedad de una hemorragia se puede evaluar con
la presión arterial, las cifras de hemoglobina y los vo-
lúmenes de sangre que se requieren para mantener es-
table al paciente. También, la hemorragia que recidiva
después de haberse detenido debe ser considerada gra-
ve.
Según la cantidad de sangre perdida. se pueden distin-
guir varios tipos de hemorragias: las que producen de-
sangramiento que descompensa gravemente la hemodi-
namia del enfermo; las masivas. con pérdida de más del
20% de la volemia; las moderadas. con _pérdida inferior
al 20% de la volemia; las leves, que mantienen el hema- ·
t~c.rito nomml, '!las microscópicas u ocultas que se ma-
mftestan exclustvamente con anemia ferropriva. Sólo las
leves y las ocultas se manejan en forma ambulatoria. Las
Stone RT, Barbero GJ. Recurrent abdominal pain in childhood. Pedía-
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Wyllie R, Hyams JS. Pediatric gastrointestinal disease. WB Saunders
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restantes deben hospitalizarse y las más graves requieren
de una unidad de tratamiento intensivo.
La hemorragia con pérdida del 20% de la volemia se
manifiesta con taquicardia e hipotensión ortostática: si
el paciente está en decúbito y se sienta bruscamente, se
observa que su pulso aumenta 20 latidos por minuto y su
presión arterial disminuye 10 mm Hg. Si la pérdida es
del 25%, se produce mala perfusión periférica, lo que se
manifiesta con llenado capilar lento. Si es del 30%, se
observa hipotermia, cianosis y oliguria·. Los niños nor-
males tienen una diuresis de 2 a 3 mL/kg/hora y.Jienen ·
oliguria si es inferior a 1 mL. Si la pérdida de sangre es
superior al 40%, fallan las compensaciones hemodiná-
micas con lo que disminuye la irrigación al cerebro y se
manifiesta clínicamente con somnolencia, acidosis y
shock.
El volumen aproximado de sangre que es necesario
transfundir se puede calcular multiplicando la volemia
(70 mL/kg) por el peso del paciente y por la diferencia
entre el valor de la hemoglobina normal y la del pacien-
te. El resultado se divide por la concentración de hemo-
globina de la sangre que se va a utilizar, por Jo que si se
dispone de glóbulos rojos concentrados, se hace por
23 g/dL.
=
Volumen de sn~1gre 70 mL x eso niño x (Hh normal- Hh paciente~
a transfundir p Hh de la sangre a tmnsfund1r
En niños pequeños por cada 5 cm:l de sangre transfun-
dida. el hematócrito sube aproximadamente 3 puntos y la
hemoglobina l. Durante la transfusión se deben evaluar
periódicamente los signos vitales del paciente.
3. ¿Se trata de una hemorragia digestiva alta o baja?
Es alta la que proviene por encima del ángulo de
Treitz. Se manifiesta con hematemesis y melena. La san-
gre toma color negro por transformación de la hemoglo-
bina por acción de los jugos gástricos o las bacterias in-
testinales, o por ambos. Puede conservar su color rojo si
el sangrado es masivo y se acompaña de tránsito intesti-
nal acelerado.
La hemorragia baja, especialmente rectosigmoidea;
generalmente es de escaso o moderado volumen y se pre-
senta con sangre roja. Puede ser de color negro si provi<!-
ne del colon derecho y se acompaña de tránsito prolon-
gado.
4. ¿Qué procedimientos son necesarios para estable-
Mientras más intensa es la hemorragia, más urgente es
encontrar su causa. La de pequeña magnitud, frecuente-
mente se deliene sin tratamiento. En cambio, la masiva,
en particular la de varios días de duración, se debe diag-
nosticar con exactitud aunque deban utilizarse métodos
invasivos. Por ello, como norma general, la intensidad de
la investigación debe ser proporcional al sangrado ..
Si el paciente tiene hematemesis o melena, general-
mente lo primero que se hace es colocar una sonda naso-
gástrica. Si se aspira sangre roja o negra, se confirma que
se trata de una hemorragia alta. El uso de la sonda en el
paciente que está sangrando permite detectar el término
de la hemorragia.
Actualmente nadie duda de que la fibroscopia digesti-
va es el procedimiento diagnóstico más importante. Tie-
ne alto rendimiento, ya que encuentra el sangrado en el
90% de los casos. Puede hacerse a cualquier edad, inclu-
so neonatal, pero es necesario que el paciente se encuen-
tre hemodinámicamente estable. Si la hemorragia es ma-
siva, primero se deben aspirar los restos de sangre.
La endoscopia identifica el tipo de lesión, su lugar to-
pográfico (esófago, estómago, duodeno) y permite efec-
tuar maniobras para detener la hemorragia (esclerotera-
pia, electrocoagulación unipolar o bipolar, etc.). Propor-
ciona información valiosa para efectuar los tratamientos,
especialmente si el paciente va a necesitar una interven-
ción quirúrgica.
Si la hemorragia digestiva es baja, el enfermo requie-
re de una fibrorrectocolonoscopia. Si la causa es un póli-
po, durante el procedimiento se extirpa sin dificultad. En
algunos casos es posible examinar no sólo el recto y el
colon, sino también el íleon.
Si el diagnóstico presuntivo es una obstrucción o per-
foración del tubo digestivo, no se debe realizar ningún
estudio endoscópico. Basta una radiografía de abdomen
simple y en algunos casos, enema de aire o bario.
Si se sospecha un posible divertículo de Meckel con
mucosa gástrica ectópica, el examen más útil es la cente-
llo grafía con tecnecio.
Algunos casos difíciles necesitan estudios más com-
plicados. En pacientes con hemon·agias masivas altas de
causa no precisada, se pueden usar glóbulos rojos marca-
dos con isótopos radiactivos, angiografía del tronco ce-
líaco u otros.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Se denomina hemorragia digestiva alta la que tiene su
origen en el esófago, el estómago o el duodeno. Tiene
dos etiologías fundamentales: la enfermedad ácido-pép-
tica y la rotura de várices (especialmente esofágicas) en
pacientes con hipertensión portal. En ocasiones, ambas
se pueden presentar simultáneamente en el mismo pa-
ciente. Rara vez puede producirse por otras causas (tu-
mores gástricos, alteraciones de la coagulación, heman-
giomas y malformaciones vasculares, etc.).
La enfermedad ácido-péptica es producida por la aci-
dez del jugo gástrico y en los últimos 1O años ha sido re-
lacionada con infección por Helicobacter pylori. ·.
El examen endoscópico puede mostrar dos tipos de
lesiones: erosiones y úlceras. Ambas suelen presentarse
simultáneamente. La erosión es una lesión poco profun-
da de la mucosa. Puede ser pequeña, pero a veces se ex-
Hemorragia diFestiva 1597
tiende por una gran superficie. Es el elem~nto endoscó-
pico esencial de las esofagitis, las gastritis y las duode-
nitis. Las úlceras, en cambio, son mucho más profundas,
llegan a la submucosa y ocasionalmente hasta la serosa.
Su tamaño tiene importancia, ya que las de más de 2 cm
tienen nuís tendencia a sangrar y demoran más en cica-
trizar.
La esojagitis se presenta con erosiones macroscópicas
principalmente en el tercio inferior del esófago, pero
también pueden ubicarse proximalmente. Si en el esófa-
go se encuentra en forma aislada un discreto enrojeci-
miento o hiperemia, sin otras lesiones concomitantes, no
debe considerarse patológico.
La esofagitis se encuentra especialmente en pacientes
con reflujo gastroesofágico severo que no cumplen con
el tratamiento médico, sobre todo si tienen daño neuroló-
gico o lesiones cifoescolióticas acentuadas, o ambos.
Su aspecto endoscópico no se correlaciona directa-
mente con la clínica. A veces algunas esofagitis graves
pueden ser asintomáticas y otras relativamente pequeñas,
pueden molestar mucho. Clinicamente pueden producir
múltiples pequeños sangrados, anemia crónica y en niños
de mayor edad, dolor retrosternal.
Según su gravedad, se pueden distinguir tres grados de
esofagitis: leves, las que tienen erosiones superficiales
no confluentes~ moderadas, aquellas con ~rosiones o ul-
ceraciones superficiales que no comprometen todas las
paredes del esófago, y graves, las que tienen erosiones,
ulceraciones o fibrosis confluentes y circunferenciales, o
sea que comprometen todas las paredes del esófago. Es-
ta clasificación tiene valor pronóstico, ya que las graves
y algunas moderadas frecuentemente son rebeldes al tra-
tamiento y tienden a recidivar.
Las gastritis por lo general son asintomáticas. Sólo
sangran las agudas, erosivas, de etiología ácido-péptica
aguda o medicamentosa. Ocasionalmente se presentan en
el curso de una enfermedad grave.
La rilcera péptida se encuentra en particular en niños
mayores, pero puede descubrirse a cualquier edad. Es
mucho más frecuente en el bulbo duodenal que en el es-
tómago. Sólo en casos excepcionales se encuentra en la
segunda o la tercera porción del duodeno.
La úlcera puede ser aguda o crónica. La aguda es se-
cundaria a enfermedades graves (septicemia, cáncer,
traumatismo,.quemadura, etc.), o medicamentos (aspiri-
na, etc.). Se forma en pocos días y presenta hemorragia
bmscamente. casi siempre sin dolor abdominal.
La úlcera crónica es una enfem1edad familiar. Hoy día
se acepta que tiene dos factores etiopatogénicos: la hipc-
racidez gástrica y la infección por Helicobacrer pylori.
Se forma lentamente, en algunas semanas y produce una
endarteritis obliterante en los vasos vecinos, por lo que
tiende a sangrar menos que la aguda. Sus síntomas clíni-
cos varían según la edad del paciente. En el niño peque-
ño, el d9lor es de características atípicas. Sólo en el ado-
lescente se manifiesta con el ritmo y la periodicidad del
adulto ..La hemorragia se presenta en el 25 al 30% de los
casos. En los niños, el gastrinoma o síndrome de Zollin-
ger-Eilison es excepcional. L1 úlcera crónica, a diferen-
cia de la aguda, tiene gran tendencia a recidivar.
El examen endoscópico evalúa el riesgo de sangrado.
Forrest clasifica la úlcera en tres grados: Grado I es la
que tiene hemorragia activa. Puede ser en forma pulsátil
por una arteria (A) o en napa por capilares (B). Grado JI
es la úlcera sin sangrado, pero con un vaso visible trom-
bosado o coágulo adherido (rojo o negro). Grado III es la
úlcera sin vasos. coágulos ni sangre.
 1598 Enfermedades del aparato digestivo
Esta clasificación tiene valor pronóstico inmediato, ya
que en la úlcera de grado I el médico está obligado a rea-
lizar algún tratamiento endoscópico para detener la he-
morragia. Se puede usar adrenalina en solución 1: 1O.000,
diversos esclerosantes, electrocoagulación unipolar o bi-
polar, láser, etc. Si no es posible detener la hemorragia,
el paciente debe ser operado de urgencia. Si se logra la
hemostasia, el riesgo de resangrado no ha desaparecido
totalmente, ya que puede ocurrir en el 55 al 80% de los
casos, por lo que el paciente debe permanecer hospitali-
zado y ser controlado endoscópicamente al día siguiente.
También es conveniente efectuar el tratamiento descrito
en los pacientes con úlcera de grado II, ya que entre ellO
y el43% de los casos se produce sangrado. Los de grado
mse pueden manejar en forma ambulatoria, ya que san-
gran entre el5 y ellO por ciento.
La hipertensión portal produce hemorragia principal-
mente por·rotura de várices esofágicas. En pediatrfa, su
causa más frecuente es la cavernomatosis de la porta, o
sea la obstrucción del sistema porta, por trombosis o
malformación congénita (véase el cap. sobre Hiperten-
sión portal). En la mitad de los casos existe el anteceden-
te de una enfern1edad neonatal: onfalitis, sepsis o catete-
rización umbilical, etc. Los grandes avances de la neona-
tología han permitido la supervivencia de pacientes cada
vez más pequeños, por lo que es posible que aumente la
incidencia de trombosis portal en el futuro.
Los pacientes no tienen síntomas, pero bruscamente,
sin motivo aparente, presentan una hemorragia. Suele re-
petirse muchas veces después. Todos tienen esplenome-
galia. Por ello, si un niño con esplenomegalia presenta ..,
hemorragia digestiva alta, se debe pensar en este diag-
nóstico como la causa más probable. Sin embargo, hay
que considerar que durante el sangrado el bazo frecuen-
temente se contrae y disminuye su tamaño.
La hemorragia por hipertensión portal habitualmente
es grave, masiva y con tendencia al desequilibrio hemo-
dinámico. En adultos se han descrito signos que predicen
el riesgo de sangrado. Ellos son clínicos y endoscópicos.
La evaluación clínica se hace con la clasificación de
Child, que considera la bilirrubinemia, la albuminemia,
la presencia de ascitis, los síntomas neuropsiquiátricos y
el estado nutricional del paciente. El examen endoscópi-
co evalúa el tamaño de las várices y la presencia de man-
chas rojas ("cherry-red-spot". "red wale markings").
Actualmente se considera que la esclcroterapia o la li-
gadura endoscópica son los tratamientos principales para
detener la hemorragia, pero si es masiva, estos procedi-
mientos son más difíciles de efectuar. Si no se logra, se
puede usar transitoriamente el taponamiento esofágico
con la sonda de Sengstaken-Biakemore. En manos expe-
rimentadas, es un procedimiento eficaz (véase cap. Hi-
pertensión portal).
En los tres días siguientes a una hemorragia existe un
riesgo elevado de que se repita. por lo que el paciente de-
be quedar en observación. Luego, el riesgo disminuye en
forma lenta y gradual.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
En l?s niños, la 11emorragia digestiva baja es 4 o 5 ve-
ces mas frecuente que la alta. En los adultos ocurre lo
contrario. Casi siempre es de escasa o moderada cuantía.
Por lo general se manifiesta como rectorragia. pero pue-
de presentarse como melena si proviene del colon dere-
cho y tiene tránsito lento.
Tiene muchas etiologías, por lo que, para buscadas en
forma ordenada, es conveniente considerar tres situacio-
nes clínicas:
l. La hemorragia es el único signo del paciente y
no existen síntomas generales. Son enfetmedades que
afectan localmente al intestino, sin que se produzcan al-
teraciones sistémicas. A este grupo corresponden la fisu-
ra anal, el pólipo juvenil, las poliposis múltiples familia-
res, el divertículo de Meckel con mucosa gástrica ectópi-
ca y la úlcera solitaria del recto.
La fisura anal se presenta en pacientes con constipa-
ción aguda o crónica y cede al tratarlá. No siempre es fá-
cilmente visible, porque puede ser muy pequeña y en-
contrarse en el fondo de los pliegues o en el recto.
El p6lipo juvenil es la causa más frecuente de sangra-
do digestivo en el niño. Recibe su nombre por su histo-
logía hamartomatosa, sin potencial maligno. En su su-
perficie, el epitelio está erosionado y el tejido conectivo
tiene un infiltrado inflamatorio intenso con múltiples
quistes glandulares de retención. Por lo general es único,
aunque pueden existir de dos a cuatro. Corrientemente se
lo encuentra en la ampolla rectal y es fácil de palpar aun-
que puede estar en el sigmoides o en el colon. Es excep-
cional en lactantes menores de un año. Afecta con prefe-
rencia a niños de entre 4 y 5 años, pero puede hallarse
hasta la adolescencia. Clínicamente provoca múltiples
pequeños sangrados intermitentes, sin alterar la consis-
tencia de las deposiciones. Si su pedículo es largo, pue-
de prolapsarse hacia el exterior. En algunos casos de lar-
ga evolución, puede haber anemia discreta. En ocasiones
se decapita espontáneamente, produciéndose en estos ca-
sos una hemorragia más intensa. Se extirpa con facilidad
por vía endoscópica.
Las poliposis múltiples familiares son varias entida-
des hereditarias, con múltiples pólipos en el tubo·diges-
tivo, algunos con histología adenomatosa y cierto' poten-
cial maligno. El más frecuente y conocido es el síndro-
me de Peutz-Jeghers, una enfermedad autosómica domi-
nante, que en la mitad de los casos puede afectar a dos o
más personas de la misma familia. Clínicamente se pre-
senta con máculas pigmentadas en la boca, en especial
los labios y el resto de la mucosa, pero en ocasiones
también en los pulpejos de los dedos de las manos, los
pies y la zona perianal. La pigmentación puede existir
desde el nacimiento y tiende a disminuir en la pubertad.
Los pólipos son hamartomas que no existen en el recién
nacido y van apareciendo progresivamente con la edad.
A veces son tan numerosos que es imposible extirparlos
todos, por lo que sólo se eliminan los más grandes. Clí-
nicamente pueden sangrar y ocasionar cólicos abdomi-
nales, invaginación u obstrucción intestinal. Existen
desde el estómago al ano, pero son más frecuentes en el
intestino delgado. En su interior tienen focos de adeno-
matosis con potencial maligno en el 2 al 21% de los ca-
sos. La carcinomatosis puede ocurrir en el colon, el duo-
deno. el yeyuno y el íleon pero también se han publica-
do algunos casos en testículo. ovario, mamas. páncreas
y vía biliar.
La po/iposisfami/iar adenomarosa es una entidad po-
co frecuente, con cientos y aun miles de pólipos, espe-
cialmente ubicados en el colon. Los pólipos adenomato-
sos, a diferencia de los juveniles. no tienen signos infla-
matorios ni cambios quísticos. En su superficie tienen
epitelio cilíndrico con algunas criptas, su tejido conjunti-
vo es escaso con abundantes túbulos glandulares y algu-
nas mitosis. Estos pólipos. en particular los de más de
medio centímetro de diámetro, tienen tendencia a la
transformación carcinomatosa. Clínicamente, los pacien-
tes pueden presentar diarrea, hemorragia, anemia y dolor
abdominal.
El divertículo de Meckel es un remanente del conduc-
to unt~tlomesentérico que se encuentra en el 1 al 2% de
la población general y es algo más frecuente en el sexo
masculino. Generalmente es asintomático. En el 20 al
50% de los casos tiene mucosa gástrica ectópica secre-
tante de ácido clorhídrico, que puede ulcerar la mucosa
ileal vecina y producir hemorragia. En las deposiciones
se encuentra sangre fresca, roja o algo oscura ("como vi-
no tinto") y a veces francamente melénica. El sangrado
es de magnitud variable, pero con frecuencia masivo y el
paciente puede llegar a la anemia aguda. En la mitad de
los casos hay dolor abdominal. La ulceración puede pro-
fundizarse y llegar a perforarse y producir una peritoni-
tis secundaria. La primera hemorragia puede producirse
~tes de los 2 años de edad y repetirse muchas veces si
el divertículo no se extirpa quirúrgicamente. El diagnós-
tico es fundamentalmente clínico. El único examen de
utilidad es la prueba de tecnecio-99m que revela la pre-
sencia de mucosa gástrica ectópica. Además de hemorra-
gia, el divertículo de Meckel puede producir obstrucción
intestinal por invaginación o vólvulo.
La úlcera solitaria del recto es una entidad poco fre-
cuente, pero que suele verse en adolescentes y adultos jó-
venes. Recibe ese nombre por ser una lesión localizada
en el recto con indemnidad del colon. Se presenta en pa-
cientes que tienen una alteración en la dinámica defeca-
tona y que sólo logran evacuar después de esfuerzos in-
tensos, pujo y tenesmo. Sus deposiciones son de consis-
tencia normal, con abundantes mucosidades y escasa o
moderada cantidad de sangre. El estudio radiológico de-
muestra que durante la defecación, el músculo puborrec-
tal no se relaja normalmente y en ocasiones presenta una
contracción paradójica. Esto dificulta la evacuación y · mucosa. En niños es muy poco frecuente.
obliga al paciente a efectuar esfuerzos intensos. Cuando
la fuerza se transmite principalmente a la pared anterior
o lateral del recto, se puede producir un prolapso interno
o externo de la mucosa y sensación de recto lleno, lo cual
provoca un círculo vicioso de mayor esfuerzo defecato-
rio. pujo y tenesmo.
El examen endoscópico es variable. Las alteraciones
están exclusivamente en el recto medio. La úlcera, que
con frecuencia se encuentra en el pliegue de Houston a 3
a 12 cm del ano, puede ser única, múltiple o no existir y
en su lugar haber una lesión elevada. nodular y fibrótica.
En algunos pacientes, el prolapso interno se puede com-
probar durante el examen endoscópico.
. Para confirmar el diagnóstico, se considera que el exa-
men histopatológico es de gran importancia, porque in-
variablemente revela fibrosis intensa en la lámina propia,
engrosamiento de la muscular de la mucosa y, en los ca-
. sos más severos, proliferación glandular con formación
de quistes. Estas alteraciones son la consecuencia del
traumatismo constante de los tejidos durante la defeca-
ción.
2. El paciente tiene diarrea con sangre. En estos ca-
sos, casi siempre existe un síndrome disentérico de dura-
ción variable. A este grupo corresponden las enterocoli-
tis infecciosas (bacterianas y parasitarias), la enterocoli- también como una seudoobstrucción intestinal, con dis-
tis seudomembranosa, la alergia a la proteína de la leche
de vaca, la enterocolitis necrotizante, el síndrome urémi-
co hemolítico y las enfermedades inflamatorias (colitis
ulcerosa idiopática y enfem1edad de Crohn).
Hemorragia di~cstiva 1599
i
Las enterocolitis bacterianas son especialmente fre-
cuentes en los países con mal saneamiento ambiental,
donde en forma ocasional se pueden observar brotes epi-
démicos en relación con el consumo de alimentos conta-
minados, sobre todo carne insuficientemente cocida.
Las bacterias invaden los enterocitos del colon y en al-
gunos casos también del intestino delgado. Producen in-
flamación, microabscesos o ulceración de la mucosa, o
ambos. Los más frecuentes son Shigella {flexneri, boydii,
sonnei), E. coli (enterohemorrágico e invasor), Campylo-
bacter jejzmi, Salmonella typhimuriwn, Yersinia entero-
colitica, ·Clostridiztm difficile y Aeromonas hydrophila.
Se ha comprobado que virus u hongos pueden provocar
síntomas similares, especialmente en pacientes con -~ín­
drome de inmunodeficiencia.
. El cuadro clínico es de comienzo brusco, con fiebre,
dolor abdominal, tenesmo y deposiciones mucopurulen-
tas con sangre. Cuando hay alteraciones de la conciencia
o convulsiones se debe pensar en Shigella, ya que esta
bacteria posee una neurotoxina potente.
En el laboratorio se deben hacer coprocultivos seria-
dos, en los que se hace indispensable identificar los sera-
tipos de E. coli y buscar Campylobacter y Yersinia.
Las enterocolitis parasitarias son producidas princi-
palmente por Entamoeba histolytica. Es un protozoo que
invade la mucosa produciendo úlceras superficiales de
bordes algo levantados y a veces seudopólipos. Se diag-
nostica principalmente con el examen endoscópico, du-
rante el cual se toman muestras del exudado para buscar
el parásito con el método de Burrows. También se pue-
den hacer estudios serológicos. · ·
La enterocolitis seudomembranosa es provocada por
bacterias anaerobias, especialmente en pacientes que se
encuentran en tratamiento con antibióticos (lincomicina
y otros). El examen endoscópico revela una seudomem-
brana firmemente adherida a una zona necrótica de la
La alergia a la proteína de la leche de vaca comienza
en niños pequeños que han dejado recientemente el pe-
cho materno. En nuestro medio es poco frecuente. El
cuadro clínico es muy polimorfo. Puede comprometer al
intestino delgado, al producir diarrea crónica o mal absor-
ción, o ambas, lo cual perjudica seriamente el estado nu-
tricional. Si afecta al colon se produce una colitis alérgi-
ca, la que se manifiesta con hemorragia generalmente
discreta o microscópica. Puede haber síntomas cut<íncos
(eccema, urticaria, etc.), respiratorios (rinitis, estornu-
dos, tos) y rara vez, una reacción de anafilaxia.
Lamentablemente, no existen pruebas de laboratorio
para confirmar el diagnóstico, por lo que se suspende la
leche de vaca y se espera que los síntomas desaparezcan.
Si se vuelve a administrar en la contraprueba, los sínto-
mas pueden aparecer rápidamente y ser muy violentos.
Por eso es recomendable hacerlo sólo en niños mayores
de dos años, ya que después de esa edad la enfermedad
es menos intensa.
La e/lferocolitis necrotizmue es una enfem1edad que
ocurre de preferencia en recién nacidos, especialmente de
bajo peso, que han tenido problemas respiratorios o tras-
tomos hemodinámicos (exanguinotransfusión, cardiopa-
tía congén~ta). La enfermedad puede presentarse con dia-
rrea con sangre fácilmente visible o microscopica, pero
tensión abdominal y ausencia de deposiciones. La radio-
grafía simple del abdomen muestra gas en las paredes del
intestino o el sistema porta (esto último es un signo de
mal pronóstico). En nuestro medio se ha descrito el mis-

1600 Enfermedades del aparato digestivo
mo trastorno en lactantes menores, especialmente desnu-
tridos que no han recibido pecho materno, durante la evo-
lución de un síndrome diarreico agudo con deshidratación
grave, acidosis y tendencia al shock hipovolémico. Las
lesiones se ubican con preferencia entre el íleon distal y el
colon proximal, encontrándose inflamación, hemorragia,
necrosis y neumatosis. El tratamiento médico obliga a la
suspensión total de la alimentación oral durante 4 a 10
días y su reemplazo por nutrición parenteral. La realimen-
tación oral sólo es posible cuando el enfeimo deja de san-
grar y el gas en la pared intestinal ha desaparecido.
El síndrome urémico hemolítico es una vasculitis ge-
neralizada con trombosis en los peq\}_eños vasos. Clásica-
mente se describe como una tríada que incluye anemia
aguda (hemolítica extracorpuscular no autoinmune), mi-
croangiopatía trombótica (en riñón, tubo digestivo, siste-
ma nervioso central) y trombocitopenia.
Tiene múltiples formas clínicas y probablemente varias
etiopatogenias. Una de las causas más importantes es la
infección por Escherichia coli enterohemorrágica, pro-
ductora de toxina (verotoxina) que se une a receptores es-
pecíficos en el riñón, el intestino y los glóbulos rojos.
Aunque varias cepas de E. coli tienen esta capacidad, una
de las más frecuentes es la 0157 (H7) que contamina ali-
mentos de origen animal insuficientemente cocidos.
Esta enfermedad afecta principalmente a lactantes de
buen nivel socioeconómico. Su incidencia parece estar
én aumento, observándose ocasionalmente algunas pe-
queñas epidemias. No es raro que en una familia se pro-
duzcan dos o más casos (algunos pueden ser asintomáti-
cos). Casi siempre comienza con diarrea, la cual en la
mitad de los casos es visiblemente saifguinolenta. Los
pacientes presentan vómitos y dolor abdominal de inten-
sidad variable durante 2 a 7 días. Luego aparecen brus-
camente oliguria, proteinuria, hematuria, cilindruria y los
enfermos pueden llegar a la insuficiencia renal severa.
La microangiopatía puede producir hemorragias masivas
o hematomas en el colon o síntomas neurológicos (tem-
blores, mioclonías, convulsiones y somnolencia progre-
siva hasta el coma), o ambos.
Esta enfermedad debe buscarse especialmente en lac-
tantes muy pálidos que presentan diarrea, en particular si
es mucosa con estrías sanguinolentas. El hemograma
muestra signos de hemólisis con eritrocitos fragmenta-
dos, reticulocitosis y trombocitopenia. En estos casos se
debe hospitalizar al paciente y medir su diuresis. Se con-
sidera oliguria si orina menos de 1 mUkglh y anuria si es
inferior a 0,25.
La colitis ulcerosa idiopática es la más frecuente de
las enfermedades inflamatorias del intestino, pero en
nuestro medio su incidencia es relativamente baja. Aún
no se conoce con exactitud su patogenia, pero se sabe
que influyen factores genéticos, inmunológicos, psicoló-
gicos (estrés) y probablemente otros. Por lo general co-
mienza en adolescentes o adultos jóvenes, pero en oca-
siones se observa en niños menores, incluso lactantes.
Es una enfermedad crónica. con períodos de actividad
y remisiones periódicas. Casi siempre comienza en el
recto y luego asciende proximalmente hacia el colon.
Durante los períodos de actividad, los pacientes presen-
tan dolor abdominal. deposiciones diarreicas mucosan-
guinolentas, palidez, fiebre, tcnesmo y en ocasiones ede-
ma. A veces el sangrado es importante. Puede encontrar-
se compromiso de grandes y pequeñas articulaciones (ar-
tritis), alteraciones cutáneas (eritema nodoso, piodenna
gangrenoso) y oculares. Los exámenes complementarios
demuestran anemia hipocrómica. hipoalbuminemia. au-
mento de la velocidad de sedimentación y proteína e
reactiva. Durante las remisiones parciales o totales, se
puede observar retraso pondostatural moderado.
El diagnóstico se confirma con la rectosigmoidosco-
pia. En los casos más leves se encuentra una mucosa fria-
ble, edematosa, hiperémica y con pérdida del dibujo vas-
cular normaL En los casos moderados se encuentran ero-
siones, petequias y úlceras superficiales. En los graves
con sangrado franco, el compromiso es extenso, con úl-
ceras de bordes irregulares a veces confluentes, seudopó-
Iipos inflamatorios y pérdida de la distensibilidad nor-
mal. Sin embargo, las alteraciones endoscópicas pueden
ser similares a las producidas por agentes infecciosos
(shigelosis, amebiasis, etc.), por lo que se debe hacer una
correlación clinicoendoscópica cuidadosa.
En algunos casos pueden producirse complicaciones
graves, como la distensión aguda del intestino (megaco-
lon tóxico) con peligro de perforación y peritonitis, lo
cual obliga a efectuar una proctocolectomía.
Se ha comprobado que los pacientes con más de 10
años de evolución tienen mayor incidencia de cáncer de
colon, en particular si la enfermedad comenzó tempra-
namente, por lo que en forma periódica deben ser some-
tidos a controles endoscópicos con biopsia.
La enfermedad de Crohn es menos frecuente que la
anterior. Se presenta con síntomas similares, pero com-
promete todas las capas de los intestinos delgado y grue-
so, lo cual puede producir malabsorción, estenosis, obs-
trucción y fístulas. El sangrado rara vez ocurre y si se
presenta, es de menor cuantía que en la colitis ulcerosa.
3. El sangrado forma parte de una enfermedad sis-
témica. En estos.casos, la hemorragia es uno de los sín-
tomas de la enfermedad general. Esto puede ocurrir en la
fiebre tifoidea, la púrpura de Schonlein-Henoch y en Jos
cuadros de obstrucción intestinal. •i
Lajiebre tifoidea es una septicemia cíclica producida
por Salmonel/a typhi, que clínicamente se presenta con
fiebre alta y decaimiento intenso. Durante la tercera se-
mana de la enfermedad, especialmente en enfermos no
tratados, puede haber un sangrado de magnitud variable.
La ptíqJUra de Schonlein-Henoch es una vasculitis ge-
neralizada que se presenta con lesiones cutáneas, sínto-
mas digestivos, articulares y renales. Afecta los vasos
sanguíneos pequeños, probablemente por un mecanismo
inmunológico de complejos inmunes circulantes. Se pro-
duce a cualquier edad, aunque es más frecuente en prees-
colares. En la piel se observan lesiones simétricas, erite-
matosas, maculopapulosas, palpables, que predominan
en la mitad inferior del cuerpo. En el40% de los niños se
observa un sangrado, generalmente pequeño, como pro-
ducto de la ulceración de la mucosa intestinal por vascu-
litis. En el 10 al 15% de los casos el dolor abdominal o
la hemorragia digestiva preceden a las manifestaciones
cutáneas. El compromiso renal se manifiesta con hema-
turia, albuminuria y a veces insuficiencia renal.
La obstrucción imestinal tiene síntomas que dependen
de la causa desencadenanle,la edad del paciente y del si-
tio anatómico de la obstrucción. Frecuentemente se pre-
senta con dolor abdominal, palidez, sudor, hipotermia,
vómitos, deshidratación, pérdida de electrólitos y a veces
anemia e incluso shock. Su compromiso vascular se ma-
nifiesta con rectorragia de cuantía variable y más rara
vez, melena. Sus causas más importantes son invagina-
ción intestinal, torsión intestinal, estrangulación hernia-
ria y mucho más raramente los tumores (linfomas).
La invaginación intestinal es la causa más frecuente de
obstrucción. Ocurre en especial en los menores de 2
años. Se produce en el íleo terminal, vecino a la ':'álvula
ileocecal. Su incidencia aumenta levemente en pnmave-
ra y otoño. El paciente tiene cólicos intensos, a ve?~s vó-
mitos y después de algunas homs presenta deposiCiones
con mucosidades sanguinolentas. Al palpar el abdomen
se encuentra una masa sólida que corresponde a la inva-
ginación. Al tacto ~ectal ~ue~e mostrar su conte,nido san-
guinolento. La rad10grafta simple y la ecografta del ab-
domen pueden revelar la aus.enci~ de ~re ~~el colon. _El
enema baritado puede reducir la mvagmac10n, pero solo
debe intentarse en forma temprana antes de que se pro-
duzcan lesiones vasculares definitivas.
El vólvulo o torsión intestinal ocurre con más frecuen-
cia en el yeyuno, vecino al ángu!o d~ Tre~tz, espec:ial-
mente en pacientes con mal_rotación mtestina! o bndas
congénitas, o ambas. Tambtén puede producrrse _en el
íleon alrededor del divertículo de Meckel. La radiogra-
fía si~ple del abdomen y la ecografía muestran disten-
sión duodenal y niveles hidroaéreos. El tratamiento es
quirúrgico de urgencia.
BIBLIOGRAFÍA
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7 2
CAPÍfULO 255
Úlcera péptica. Gastritis
MARGARITA ALONSO
PEDRO BEDATE
ÚLCERA PÉPTICA
Se caracteriza por la presencia de una o más ulceracio-
nes (pérdida de tejido que compromete la mucosa, mus-
cular de la mucosa y submucosa) ubicadas en aquellos
segmentos del tubo digestivo cuya mucosa está expuesta
al ácido clorhídrico y a la peptina. De acuerdo con su
ubicación, etiología y duración, pueden clasificarse en
. gástricas o duodenales, primarias o secundarias, y agudas
o crónicas. Las causas más frecuentes se resumen en la
tabla 255-1.
Cuando la úlcera es gástrica, se ubica de preferencia
en el antro y cuando es duodenal, en la región centrobul-
bar. Sus paredes son nítidas y la mucosa circundante so-
brepasa Jiaeramente el perímetro de la úlcera mostrando
un ribete =blando, congestivo y edematoso. La mucosa
restante suele ser norn1al en las duodenales y presenta
pliegues radiales en las gástricas. . Exceso de ácido: síndrome de Zolhnger-Elhson
Entre todas las formas de úlcera péptica,la úlcera duo-
denal primaria es la que más· se ha estudiado y ha moti-
vado numerosas publicaciones en todo el mundo.
Úlcera péptica. G~stritis 1601
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Úlcera duodenal primaria
La incidencia real de la úlcera péplica en la infancia se
desconoce, ya que su diagnóstico depende de manifesta-
ciones clínicas variables e inespecíficas, así como de los
Tabla 255-1. Causas de 1ílcera péptica en/os nÍiios
Primaria
Asociada a Helicobactcr pylori
Asociada n rcnujo duodcnogástrico (?)
Jdiopática
St?.f~::i~(~nfcnncdud sistémica ~r.l\'C (septicemia. shm:k. insufit:icnd;t
cardíaca)
Traumatismo encefalocrancano
Quemaduras extensas . .
Fám1acos: antiinflamatorios no esteroidcs
Tóxicos: etanol, corrosÍ\'OS

1602 Enfermedades del aparato digestivo
métodos diagnósticos utilizados, que varían según el
centro que realiza el estudio. En los adultos, la inciden-
cia varía considerablemente de un país a otro y también
e~tre las regiones dent_:o del mismo país, pero puede de-
cu'Sc que ocurre en el ::> al lO% de la población en el cur-
so de su vida. Los estudios realizados en niños sugieren
que la incidencia en la población pediátrica es de
4-5/10.000 y al igual que en los adultos, la úlcera duode-
nal es 2 a 3 veces más frecuente en el sexo masculino que
en el femenino.
Su patogenia involucra numerosos factores, aunque se
desconoce con exactitud el papel que desempeña cada
uno de ellos. Se concibe a la úlcera como una consecuen-
cia de un desequilibrio entre factores protectores (turno-
ver celular, inmunidad local, factor de crecimiento epi-
dérmico, cantidad y calidad del moco, secreción de bi-
carbonato, síntesis de prostaglandinas) y factores lesivos
que agreden la mucosa gastroduodenal (ácido, pepsina,
fármacos y colonización de la mucosa por Helicobacter
pylori). La mucosa gastroduodenal toma contacto en for-
ma permanente con el ácido, la pepsina, las sales biliares
y los productos ingeridos. Aunque inicialmente se dio
gran importancia a la conjunción de los dos primeros es
evidente que por sí mismos no son los causantes de 'tas
lesiones. En los últimos años,los estudios se han centra-
_do en el papel que desempeña el H. pylori, que está pre-
sente en la mucosa gástrica de casi todos los pacientes
con úlcera duodenal. Su erradicación disminuye las reci-
d~vas.~n ~orma significativa. El H. pylori tiene una parti-
ctpacmn Importante en la patogema de la úlcera duode-
nal, ya que al alterar la barrera mucosa facilitaría la ac-
ción nociva del ácido y la pepsina.
E:t el trabajo original de Marshall y Warren lo más lla-
~attvo fue la fuerte as?ciación de H. pylori y úlcera pép-
tica (lOO% de los pactentes con úlcera duodenal y 77%
con úlcera gástrica). Dooley estudió endoscópicamente a
113 sujetos asintomáticos y encontró que el 85% de los
que presentaban gastritis tenían H. pylori, y ninguno de
los histológicamente nonnales. Otros autores corrobora-
ron más tarde estos hallazgos, identificando gastritis aun-
que fuera asintomática. con presencia de H. py/ori. Pue-
d~ ~ccirse que el H.pylori es un germen que se adapta a
v1v1r en el estómago. donde produce inflamación por lo
geneml asintomática y sólo excepcionalmente causa sín-
tomas relacionados con la úlcera péptica.
Cuadro clíllico
En la mayoría de los casos, la enfermedad se inicia en
la edad escolar siendo la edad media de presentación de
11 a 12 años. Con menor frecuencia (en menos del 15%
de los casos), comienza antes de los 6 años. Muchas ve-
ces los síntomas son inespecíficos y se evidencian en for-
ma muy variada, de modo que el diagnóstico de úlcera
duodenal en el niño sigue siendo difícil. Este hecho sue-
le _trad_u,cirse en ~na den:ora en el diag~óstico. En una pu-
bltcaclon extranJCra el ttempo promedio transcurrido en-
tre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico fue de
1,8 años para el grupo de niños de 11 a ií años.
.Los síntomas más comunes son: dolor abdominal, vó-
mttos, hemorragia digestiva aguda o crónica, y abdomen
agu~o por obstrucción piloroduodenal o perforación.
l. Dolor C/bclm!linal. E.-; el síntoma más frecuente y se
· pr~scm~ cas1 en. el 90% de los casos. Se ubica en el
t!plg~tstno o rcgtón umbilical y sus características e
intensidad son muy variabl~; por lo general se alivia
parcialmente con las comidas y a menudo despierta al
enfermo durante la noche. El dolor nocturno ha sido
señalado como un síntoma característico de la úlcera
y aparece en más del60% de los casos. En el escolar
mayor y en el adolescente puede presentar una sinto-
matología similar a la del adulto, con el característico
. dolor urente, que aparece 2 a 3 horas después de las
comidas, cede con la ingestión de algunos alimentos
y antiácidos y ocurre en períodos de semanas, alterna-
dos con períodos asintomáticos. · ··.
2. Vómitos. Se describieron episodios de vómitos en cer-
ca del40% de las instancias. Habitualmente están pre-
cedidos por dolor abdominal y son más frecuentes en
los menores de 6 años. La inapetencia no es un sínto-
ma destacado. .
3. Hemorragia digestiva. Es el motivo de consulta, de
acuerdo con distintas publicaciones, en el 25 al 50%
de los pacientes. Se manifiesta por hematemesis y
melena. Puede constituir el primer motivo de consul-
ta, aunque en algunos casos está precedido por dolor
abdominal de varios meses de evolución. La hemorra-
gia suele ser intensa y puede provocar anemia aguda.
La hemorragia oculta es poco frecuente.
4. Abdomen agudo por obstrucción piloroduodenal o
perforación. Ocurre en menos del lO% de los casos y
es más común en los niños menores de 6 años.
Diagnóstico
La anamnesis constituye el elemento más importante
para el diagnóstico. Los datos que deben orientar hacia
este cuadro son: dolor abdominal con las características
descritas del dolor ulceroso: tipo urente, con ritmo hora-
rio y periodicidad o bien la presencia de dolor nocturno·
h~mo:mgia ~i.gestiva, alta con hematemesis y melena ~
h1stona famthar de ulcero duodenal. El examen físico
puede ser normal si el paciente no está en una crisis ul-
cerosa o puede constatarse la presencia de dolor circuns-
cripto a la región epigástrica, que puede ser moderado o
intenso, según la actividad de la enfermedad en ese mo-
mento.
La.endos~op!a e~ el examen.de elección (fig. 255-l).
Permite la v1ston directa de la .ulcera. En ocasiones pue-
den observarse además cicatrices y deformaciones del
duodeno provocadas por úlceras previas. En alrededor
del 50% de los casos, la úlcera duodenal se acompaña de
d~odenitis. Es _aconsejable tomar biopsias del antro gás-
tnco, para reahzar una prueba de ureasa y estudio histo-
lógico por la alta asociación de úlcera duodenal con la
presencia de H. pylori en la mucosa antral. El estudio ra-
diológico de esófago, estómago y duodeno no es útil en
el estudio de la úlcera duodenal no complicada, ya que
suele dar falsos positivos y falsos negativos. En cambio,
sí es· de valor en los casos en que se sospecha una úlcera
duodenal complicada (perforación o síndrome pilórico).
Ante la sospecha de anemia, debe realizarse un hemogra-
ma y una investigación de sangre oculta en deposicioñes.
En caso de úlceras múltiples y refractarias al tratamien-
to, debe hacerse determinación de gastrina plasmática
para descartar el síndrome de Zollinger-Ellison. La de-
terminación serológica de la infección por H. pylori pue-
de contribuir a definir si el paciente ha sido infectado o
no por esta bacteria _Y puede servir para reforzar la indi-
caCión de.e~doscop1~, cuando se so~pec}l~ úlcera pépti-
ca. Esto ultimo. obv1amente. es mas vahdo en Jugares
Úlcera péptica. Gastritis 1603
Fig. 255-1. Endoscopia que
muestra una úl.::em gástrica.
lizado es el omeprazol. La dosis no está bien es-
con baja prevalencia de infección por H. pylori en lapo-
tablecida en el niño, oscilando entre 0,2 y 0,3
blación pediátrica, que en aquellos donde, debido a la al-
mglkg/día. Su uso se restringe habitualmente a
ta tasa de población infectada, la serología anti-H. pylori
aquellos casos de úlcera refractaria.
reduce considerablemente su valor predictivo positivo.
2. Protectores de la mucosa gastroduodenal. Se unen al
moco y disminuyen su viscosidad formando un com-
plejo que evita la retrodifusión, limita la permeabili-
Tratamiento
dad, inhibe la síntesis de prostaglandinas y tiene ac-
ción antipepsina. El más utilizado es el sucralfato (oc-
Úlcera no complicada
tosulfato de"sacarosa e hidróxido de aluminio). Se ne-
cesitan aún más estudios para probar su eficacia en el
La dieta tiene poca influencia en el tratamiento de la
tratamiento de la úlcera péptica en los niños. En este
enfermedad ulcerosa. Las comidas blandas y fracciona-
momento no es un fármaco que se preconice para los
das probablemente no provoquen mejoría e incluso se-
esquemas de tratamiento de la úlcera péptica.
rían perjudiciales, porque si bien neutralizan la acidez,
sólo lo hacen durante 60 minutos. para estimularla aún 3. Erradicación del Helicobacter pylori. Véase Helico-
bacter pylori y gastritis.
más durante las dos horas siguientes. La leche, por su
contenido proteico y cálcico, también estimula la acidez.
Por ello. las únicas recomendaciones útiles son las de
evitar irritantes como café, alcohol. especies, colas y cí- Úlcera complicada
tricos o que retrasan la evacuación gástrica como las gra-
sas. Juntamente con estas indicaciones dietéticas, deben En casos de perforación aguda, el tratamiento es siem-
pre quirúrgico. En los casos de obstrucción piloroduode-
proscribirse los fármacos reconocidamente ulcerogéni-
cos, como los derivados del ácido acetilsalicílico y los nal. debe indicarse la cirugía, cuando no desaparece la
obstrucción después de un tratamiento médico estricto
antiinflamatorios no esteroides.
Los fármacos utilizados constituyen un amplio arsenal que incluye ayuno, hidratación parenteral, vaciamiento y
aspiración gástrica, además de los bloqueadores H2 por
y actúan mediante distintos mecanismos. Los más útiles
son los siguientes: vía intravenosa. Si la úlcera se ha manifestado como una
hemorragia digestiva det?e efectuarse el mismo trata-
miento detallado en el capítulo de hemorragia digestiva
l. Antisecretores. Los más importantes son los antago-
nistas de los receptores H 2 de la célula parietal y los alta. Si el sangrado es masivo y persistente y no logra de-
tenerse mediante la diatermocoagulaciÓJ1 endoscópica.
inhibidores de la bomba de protones.
1.1. Antagonistas de los receptores H 2 de la célula debe efectuarse un tratamiento quirúrgico.
parietal. Los más utilizados son la ranitidina y la
famotidina, en las dosis que se señalan a conti-
Úlcera gástrica
nuación:
- Ranitidina: 6 mglkg/día cada 12 horas (hasta
Es poco frecuente en los niños. Suele ubicarse en la
150 mg cada 12 horas) durante 8 semanas.
curvatura menor. Ha sido asociada fuertemente a la in-
- Famotidina: 0,6-0,8 mglkg/día cada 8 o 12 ho-
fección por H. pylori. aunque es probable que participen
ras IV; 1-l ,2 mg!kgldía cada 8 o 12 horas oral.
otros elementos. A diferencia de la úlcera duodenal. no
No se describieron efectos colaterales en niños
tiene tendencia a recurrir y habitualm.ente no se encuen-
con el uso de ranitidina, aun por períodos prolon-
gados. tran antecedentes familiares de úlcera péptica. En los ni-
ños pequeños el diagnóstico puede sospecharse por la
1.2. Inlzibidores de la bomba de protones. Inhiben la
Na+ K+ ATPasa de la célula parietal. El más uti- presencia de anorexia. llanto. dolor abdominal y con fre-
 1604 Enfermedades del aparato digestivo
cuencia, hemorragia digestiva alta. El tratamiento se
efectúa con bloqueadores H2 •
Una excepción a la descripción anterior es la úlcera
prepilórica, que si bien se ubica también en el estómago,
se comporta como una úlcera duodenal, asociándose ade-
más a la presencia de H. pylori.
Úlceras pépticas secundarias
Son úlceras agudas asociadas a menudo con una enfer-·
medad grave (úlceras de estrés en la sepsis, shock, deshi-
dratación, insuficiencia cardíaca, p¡¡.tología respiratoria
grave, politraumatismos, daño cerebral, etc.), con la pre-
sencia de un gastrinoma (síndrome de Zollinger-Ellison),
con la ingestión de cáusticos o con el uso de algunos fár-
macos uJcerogénicos (en especial antiinflamatorios este-
roides o no esteroides). Histológicamente, puede obser-
varse que el epitelio es reemplazado por exudado poli-
morfonuclear-, sin cicatriz debajo, con acumulación mo-
derada de tejido de granulación y necrosis coagulativa.
Se localizan con preferencia en el estómago (antro y
cuerpo), suelen ser múltiples y pequeñas, sin sobrepasar
casi nunca los 5 cm de diámetro.
El antecedente de ingestión de cáusticos o drogas, es-
trés o enfermedad grave facilita el diagnóstico. El sínto-
ma destacado es la hemorragia digestiva alta.
· La terapia debe estar enfocada al tratamiento de la en-
fermedad de base, siendo necesaria además la utilización
de bloqueadores H 2 • En el caso de las úlceras secundarias
a medicamentos, la suspensión de éstos provoca una rá-
pida mejoría del cuadro clínico.
GASTRITIS
La introducción de la endoscopia flexible como méto-
do de diagnóstico rutinario ha permitido una redefinición
y aclaración del concepto de gastritis. La gaslritis se re-
fiere a aquellas condiciones caracterizadas por la infla-
mación de la mucosa gástrica de cualquier tipo. El tém1i-
no gastropalía debiera reservarse para aquellas condicio-
nes en las que hay daño epitelial o endotelial y regenera-
ción sin inflamación. De aquí surge un concepto central:
la gastritis es un diagnóstico histológico y su correlato
clínico está sujeto a una amplia variabilidad individual,
geográfica, étnica y etiológica.
Etiología y clasificación
La clasificación que alcanzó mayor consenso se basa
sobre hallazgos endoscópicos e histológicos. Los tres
grupos más importantes de gastritis son: 1) erosiva y he-
morrágica; 2) no erosiva, y 3) distintiva.
Las gas1ri1is erosil•as y lzemorrágicas son vistas en pa-
cientes _críticos (las llamadas lesiones de estrés), en los
que toman antiinflamatorios no esteroides, y por trauma
local, como en el caso de tubos nasogástricos y aspira-
ción vigorosa. Las gaslrilis no erosivas son diagnostica-
das en términos histológicos; la apariencia endoscópica
no predice si la inflamación de la mucosa está presente.
La causa más común en este grupo es el Helicobacter py-
lori (H. pylori), que será discutido más extensamente en
este capítulo. Los tipos dislinlil'os se refieren a formas
únicas o muy distintivas desde el punto de vista histoló-
gico, y si bien no siempre la histología es diagnóstica, al
menos orienta marcadamente a un reducido espectro
etiológico. Así ocurre con la gastritis por citomegalovi-
rus, en la enfermedad de Ménetrier, enfermedad de
Crohn, gastritis eosinofílica y en otras enfermedades sis-
témicas como la sarcoidosis.
Las causas de gastritis fueron divididas también en
primarias y secundarias, siendo el H. pylori el agente
causal en las formas supuestamente primarias. Por el
contrario las secundarias están ligadas con causas cono-
cidas, incluyendo agentes infecciosos (citomegalovirus,
herpes, hongos), toxinas, medicamentos (en especial
antiinflamatorios no esteroides), tóxicos (etanol, corro-
sivos) hipoxia-isquemia (lesiones de estrés en la sepsis,
shock, deshidratación, insuficiencia cardíaca, patología
respiratoria grave, politraumatizados, daño cerebral,
etc.), inflamación (enfermedad de Crohn), hormonales
(corticoides), reflujo biliar, alergia y autoinmunidad.
H, pylori y gastritis
El H. pylori, implicado eri las formas llamadas prima-
rias, es un germen descrito por primera vez por Warren
y Marshall en 1983 como un bacilo curvo o espiralado
cultivado de la mucosa de pacientes con gastritis y úlce-
ra péptica (fig. 255-2), Desde entonces han sido múlti-
ples las publicaciones que establecen la relación causal
entre H. pylori y gastritis. Podríamos resumir que los
factores que fundamentan el papel patogénico del H.py-
lori en la gastritis se relacionan con: 1) su alta prevalen-
cia en sujetos con gastritis crónica; 2) la autoinoculación
de H. pylori a personas sanas, con endoscopia previa-
mente normal y evidencia de desarrollo ulterior de gas-
tritis; 3) correlación entre grado de colonización y lesio-
nes histológicas más graves; 4) curación de la gastritis al
eliminar el H. pylori; 5) respuesta local y sistémica de
las personas infectadas; 6) alteración ultraestructural de
las células epiteliales en contacto con el H. pylori, y 7)
baja prevalencia del H. pylori en sujetos con otros tipos
de gastritis.
Los mecanismos por los que el H. pylori, un organis-
mo no invasor, lesiona la mucosa, pueden ser varios. Se
Fig. 255-2. Helicobactcr pylori, hallazgo por lindón.
ha demostrado que se inactiva en medio ácido; sin em-
bargo secreta una ureasa que al catalizar la transforma-
ción de la urea a amonio, alcaliniza el medio local, lo que
le permite una mayor viabilidad en un medio predomi-
nantemente ácido. A su vez, el exceso de amonio podría
favorecer la retrodifusión de hidrogenioncs, condicio-
nando la lesión. Asimismo se ha demostrado que el
H. pylori es capaz de producir citólisis y se piensa que las
lesiones más graves, las úlceras, podrían estar asociadas
con una mayor capacidad citolítica del H. pylori. La ad-
herencia, comprobada por microscopia electrónica en un
porcentaje mínimo de la población de bacterias, produci~
ría alteración de las microvellosidades y rotura de las
uniones intercelulares. La adherencia se produciría por
receptores proteicos específicos asociados a antígenos
BLA-ll capaces de presentar el antígeno al sistema in-
mune. La concentración de receptores en la mucosa po-
dría modular en cierto modo la respuesta. En la actuali-
dad se describieron los genes del H. pylori que regulan la
síntesis de ureasa (gen~s ureA y B),la adherencia (fla A)
y la citot~xicidad (vac.~ y e~& A). , · . . . . cíficas, variadas o incluso pueden faltar en la infancia. La
En el mño con gastntis cromca pnmana, la mc1dencm
de H.pylori oscila entre 40-100%, aumentando aún más
si se trata de gastritis crónica activa. Se detectó en todas
las poblaciones estudiadas, aunque con mayor frecuen-
cia en clases sociales bajas y países subdesarrollados. Su
prevalencia aumenta con la edad, de manera que el 50%
de los sujetos de más de 50 años están colonizados. La
mayoría abrumadora de individuos ·colonizados son
asintomáticos. Tiene también una mayor incidencia fa-
miliar, y este agrupamiento sugiere la transmisión per-
sona a persona o una fuente común de infección, ya que
la coexistencia en cónyuges elimina el carácter de gené-
tico. Parece que las vías preferenciales de transmisión
son la oro-oral y oro-fecal dado que el germen ha podi-
do ser cultivado en las heces y en la placa dental de su-
jetos afectados.
Sintomatología
El cuadro clínico depende de la etiología de la gastri-
tis. En las causas secundarias el antecedente de ingestión
de cáusticos, drogas, estrés o enfermedad grave facilita el
diagnóstico. Las gastritis erosivas y hemorrágicas no
suelen producir dolor abdominal y rara vez conducen a
una hemorragia digestiva alta. De hecho estas lesiones
son más llamativas desde el punto de vista endoscópico
que clínico.
En la gran mayoría de los casos la gastritis es asinto-
mática. Se ha sugerido que en ciertos casos podría cau-
sar sintomatología inespecífica, caracterizada por sínto-
mas digestivos altos agrupados bajo el término de dis-
pepsia. Este término descriptivo corresponde a la pre-
sencia de náuseas, sensación de plenitud o llenado pos-
prandial excesivo, pirosis, vómitos ocasionales y dolor
epigástrico. Los síntomas referidos en los adultos como
"dispepsia gástrica'' son raros en los niños. Se sugirió
que en los adolescentes, el dolor abdominal puede ad-
quirir las características del adulto: localización .epigás-
trica, exacerbación e!l ayunas y a las 2 horas de mgesta,
etc. Sin embargo, puede presentarse como dolor abdo-
minal recidivante de características inespecíficas. La re-
lación entre colonización por H. py/ori y sintomatología
clínica ha sido bien establecida en los estudios de adul-
tos que ingirieron voluntariamente el bacilo. En dos su-
jetos con endoscopia y biopsia previamente normales. a
Úlcera péptica. G:)stritis 1605
los 7 días en un caso y a los 2 en otro, apareció eviden-
cia clínica de "dispepsia" y dolor epigástrico seguido de
vómitos. Los hallazgos endoscópicos a los 10 días m0s-
traron una gastritis aguda, y tras mejoría clínica al 7°-10°
día el cuadro evolucionó hacia una gastritis crónica.
Oderda no encontró en 143 niños coN H. pylari positivo,
ningún signo clínico peculiar, observando desde pacien-
tes asintomáticos hasta anorexia. No obstante, la mani-
festación más común fue también el dolor epigástrico
inespecífico. La frecuencia con que Prieto detectó pato-
logía gastroduodenal en el dolor recidivante fue del 32%
en niños españoles. En el estudio prospectivo de Gor-
mally la gastritis por H. pylori cursaba por lo general en
forma asintomática y si se evidenciaba abdominalgia,
coexistía con úlcera duodenal; además, cuando se asoció
con gastritis no se constató su desaparición con el trata-
miento.
Por lo anterior, es difícil sacar conclusiones ya que
ello depende en parte de los criterios utilizados para rea-
lizar la endoscopia. La clínica y la radiología son inespe-
alta frecuencia de serología H. pylori positiva en niños
asintomáticos,junto con las causas no ulcerosas de dolor
abdominal recidivante hacen que aún no haya criterios o
protocolos diagnósticos unitarios. Con respecto a la ra-
diología, técnica no inocua, tiene baja sensibilidad y es-
pecificidad, por lo que cada día se utiliza menos. Sin du-
da el diagnóstico de seguridad lo dan los hallazgos de la
endoscopia-biopsia. Dicha exploración se indica en pre-
sencia de síntomas orgánicos: hemorragia digestiva alta,
pérdida de peso, dolor abdominal nocturno, epigastral-
-. aias resistentes con pirosis y sintomatología dispéptica
~on antecedentes familiares ulcerosos. Cuando se realiza
la endoscopia deben valorarse el eritema, edema; friabi-
lidad, presencia de exudado, erosiones o ulceraciones,
atrofia, patrón vascular y nodularidad. El hallazgo aso-
ciado más a menudo con H. pylori es la gastritis antral,
que suele correlacionarse con hiperplasia nodular linfoi-
de en el es~udio histológico.
'
Diagnóstico
Histológicamente la gastritis es la inflamación micros-
cópica que afecta la mucosa gástrica. Se trata de una le-
sión de pobre correlación con la clínica y la radiología.
No existe unanimidad al enjuiciar los hallazgos histoló-
gicos ni pam cuantificar la imcnsidad: Se habl~1 de gastri-
tis activa en relación con la prcsencm de pohnuclcarcs;
crónica cuando existen células inflamatorias; crónica-ac-
tiva, cuando coexisten ambos tipos de células y atrófica
o auto inmune cuando se asocian anticuerpos contra célu-
las parietales. Whitehead las clasifica en: 1) gaslritis cró-
nica superficial cuando existe infiltración de la lámina
propia por linfocitos, células plasmáticas y algunos eosi-
nófilos, de forma superficial, respetando las zonas pro-
fundas; 2) gastritis crónica atrófica cuando afecta zonas
más profundas. obliterando las glándulas, y 3) atrofia
!!ástrica cuando hay fibrosis y metaplasia glandular, con
ausencia de células parietales o pépticas, estando forma-
do el epitelio superficial por células mucosas con ribete
en cepillo, células caliciformes y de Paneth pero sin in-
filtrado de lalámina propia. En esta clasificación se ha-
bla de leve, móderada o grave según la intensidad de la
actividad o infiltración de leucocitos polimorfonuclearcs.
Por último, valora la existencia de metaplasia seudopiló-
rica o intestinal.
 1606 Enfermedades del aparato digestivo
. Más recientemente, el llamado sistema Sidney las cla-
sifica de acuerdo con criterios histológicos y endoscópi-
cos, reconociendo por primera vez la participación del
H. pylori. Según los hallazgos, las lesiones tienen carác-
ter agudo o crónico, específico o inespecífico; considera
la topografía duodenal o gástrica y dentro del estómago
la afectación de todo éste, el cuerpo o el antro. En cuan-
to a la intensidad se clasifica en nula, leve, moderada o
severa en dependencia con la cuantificación de determi-
nadas variables; inflamación, actividad, atrofia, metapla-
sia intestinal o colonización por H. pylori. En el niño es-
tas clasificaciones tienen menos utilidad ya que no se
adaptan a sus características por lo general más benignas
que el? el adulto. Podemos destacar que la gastritis cróni-
ca ac~~a es la forma l!lás hallada en la infancia y que su
agresiVIdad se determma por el grado de infiltración po-
linuclear. Los folículos linfoides son típicos de la edad
infantil, mientras que la gastritis atrófica apenas se ob-
serva. No suele existir una buena correlación entre los
hallazgos endoscópicos, por lo que en toda endoscopia la
biopsia es obligatoria.
Diagnóstico de infección por H. pilory
Diversas técnicas de tinción histológica lo pon~n de
manifiesto, de las cuales la más sencilla y rápida es el
Giem~a modificado, una técnica sensible y específica.
Tambtén se puede estudiar la muestra de biopsia me-
diante cultivo aunque precisa transporte estéril en me-
nos de 60 minutos y un largo período de incubación, ob-
teniéndose la identificación en 5-7 días. La prueba de la
ureasa rápida consiste en poner la muestra de biopsia en
contacto con un medio de urea "bufferada" y rojo fenol,
observando el cambio de coloración al minuto, por ac-
ció_n de la ~reasa del H.pylori. Su sensibilidad y especi-
fictdad estan cercanas al 100%. En la actualidad se han
desarrollado métodos no invasivos como la prueba de
urea en el aliento. Tras ingestión de urea marcada ..si hay
ureasa en el estómago, se escinde aumentando el C02
marcado en las muestras de aire espirado. En adultos se
utiliza urea marcada con 14C, mientras que en niños se
P!efiere _el isótopo estable 13C recogiendo muestras de
mre esp1rado basal y cada 10 minutos, durante 90-120
minutos para medir. col marcado en contador de cente-
lleo. La prueba, además de no invasiva, es sensible
(95%) y específica (92%) y tiene una alta correlación
con la endoscopia-biopsia, también en el niño. Existen
también pruebas serológicas que detectan, mediante
ELISA, anticuerpos frente a distintos antígenos del
H. pylori, cuya especificidad y sensibilidad oscilan en-
tre un 60-95% (25%), siendo mayor para el tipo IgG que
lgA. No sirve para el diagnóstico, pero sí para seleccio-
nar los pacientes en quienes va a realizarse endoscopia.
Su negativización tras el tratamiento puede demorarse·
más de 6 meses pero los títulos van descendiendo con
anterioridad, por lo que puede servir para controlar la
eficacia terapéutica. Una sonda molecular puede identi-
ficar un fragmento de DNA específico del H. pylori, el
gen de la ureasa, tras su ampliación por PCR. Tiene la
ventaja de no depender de la viabilidad de la muestra y
de poder establecer el seguimiento epidemiológico de la
infección. Recientemente se han utilizado técnicas que
permiten su cultivo en las heces o evidenciar el germen
por PCR en las mismas. Dentro de los métodos invasi-
vos, el estudio histológico de la mucosa tiene un gran
valor, al que puede asociarse la tinción del H. pylori. No
suele realizarse cultivo por ser lento y costoso, y además
porque puede ser sustituido por la prueba comercial de
la ureasa, más rápida y barata. La determinación de urea
en el aliento, al igual que las pruebas serológicas, tiene
interés por no ser invasiva.
Tratamiento
En la actualidad-predomina entre los especialistas la
posición de no recomendar el tratamiento de erradicación
del H. pylori en pacientes con gastritis asociada con esta
bacteria, en ausencia de úlcera, pensamiento que fue
compartido también en la Conferencia de Consenso or-
ganizada por el Instituto de Salud de los Estados Unidos.
Las causas secundarias tendrán un tratamiento especí-
fico: antivirales en el caso de la infección por citomega-
lovirus, inmunosupresores en la enfermedad de Crohn,
por sólo mencionar algunos ejemplos. La descripción de-
tallada de cada tratamiento escapa al objetivo de este ca-
pítulo.
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CAPÍTULO 256
Enfermedades inflamatorias intestinales
PAULR. HARRIS
Existen dos formas principales de enfermedades infla- fermedades a inmunosupresores, las complicaciones sis-
matorias intestinales crónicas: la enfermedad de Crohn témicas de probable etiología inmune y otras múltiples
(EC) o enteritis regional y la colitis ulcerosa (CU). La observaciones de laboratorio. Ninguna anormalidad in-
primera. consiste en una enfermedad crónica que causa mune ha sido encontrada en particular en los niños.
inflamación transmural y puede afectar cualquier seg-
mento del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el
ano. La segunda también es una inflamación crónica PRESENTACIÓN CLÍNICA
idiopática, pero en ella el compromiso de la mucosa rec-
tal y colónica es continuo. En un grado menor puede ser La presentación clínica de la EC y la CU tiene algunas
afectada la submucosa, pero no las capas muscular y se- características comunes, pero también hay diferencias
rosa. Debido a la naturaleza crónica y la patogenia des- importantes que se describen a continuación. En la tabla
conocida de ambas, a lo que se agregan sus presentacio- 256-1 se resumen algunos de estos elementos clínicos.
nes clínicas similares y enfoques terapéuticos comunes, Desafortunadamente, el diagnóstico en niños con fre-
estas enfermedades han sido analizadas históricamente cuencia es tardío, en particular en la EC, en la que los
en forma conjunta y han sido agrupadas con el nombre síntomas pueden ser especialmente insidiosos y el índice
de enfermedades inflamatorias intestinales (Ell). de sospecha es bajo.
EPIDEI\IIOLOGÍA Colitis ulcerosa
Aunque los estudios epidemiológiéos de EII en niños La mayor parte de los pacientes pediátricos se presen-
son limitados, su incidencia se estima en 1,5 a 2,5 por tan con diarrea, hematoquecia y dolor abdominal. Otras
100.000 niños menores de 15 años en estudios europeos manifestaciones incluyen náuseas, vómitos, astenia y
y de América del Norte; no se conocen cifras para Lati- pérdida de peso. Frecuentemente, las consideraciones
noamérica. En todo caso, en nuestra región el diagnósti- diagnósticas iniciales en estos pacientes incluyen las co-
co de EII es infrecuente en pacientes pediátricos. Las litis infecciosas, y en menor grado, la púrpura de Schon-
edades más comunes para la presentación inicial de los lein-Henoch, el síndrome urémico hemolítico, las colitis
síntomas en niños están entre los 10 y los 20 años de alérgicas y la colitis eosinofílica idiopática. El hallazgo
edad para ambas enfem1edades; sólo un 5% de los casos de un patógeno o toxina bacteriana no excluye el diag-
se presenta antes de los 10 años de edad. Las Ell ocurren nóstico de CU, porque no es infrecuente que la presenta-
por igual en niños y niñas, y existe una agrupaCión signi- ción inicial de EII pueda estar asociada con un agente in-
ficativa de casos en familias. La prevalencia de CU entre feccioso. La duración de los síntomas, los antecedentes
parientes de primer grado de paciente con CU, y la de EC previos, la presencia de manifestaciones extraintestinales
entre parientes de primer grado de pacientes con EC, son y la histología de la mucosa colónica son elementos úti-
de 680 y 531 por 100.000 habitantes, respectivamente, les para identificar la etiología subyacente. Inicialmente,
en países desarrollados. La probabilidad de encontmr Ell suelen predominar las manifestaciones cxtraintestinales,
en un pariente de un individuo afectado es cercano al las cuales incluso pueden preceder a los síntomas diges-
20%; los hermanos, los padres y los hijos del caso índi- tivos. Las manifestaciones extraintestinalcs incluyen tic-
ce son los que con mayor probabilidad se encontrarán
afectados por la enfermedad.
Tabla 256-1. Comparación ell/re enfermc•áad de Crolm
ETIOLOGÍA y colitis ulcerosa
La etiología precisa de las EII sigue siendo desconoci- E11Jcrmcdad
da. Ningún agente infeccioso ha podido ser asociado en Caracterísrim deCrolm Colitis ulcerosa
forma reproducible con el desarrollo de Ell en niños. La
estimulación del sistema inmune entérico por antígenos Patolngía
Profundidad Tro~nsmuro~l 1\·lucosa
de la dieta ha sido propuesto como un factor contribu- Exten:Uón Focal Continua
yente potencial en la EC. y la lactancia materna ha sido Segmentos Tuho digestivo Colon
propuesta como un factor protector en su desarrollo. Es Compromiso rcclal Menos común Casi siempre
probable que ciertos factores genéticos establezcan una Clínica
Antropometría
susceptibilidad frente a la cual la presencia de factores Pérdida de peso 65-75% 25-50%
exógenos, como ciertas infecciones, la dieta, etc., y de un Retraso del crecimiento 20-30% 5-10%
sistema inmune alterado, desencadene la enfem1edad. El Síntomas y signos Dolor nhdominal Diarrea
sistema inmune tiene un papel importante en la patoge- Fiebre Hcmatoquccia
Diarrea Dolor abdominal
nia de la Ell. La evidencia que apoya esta asociación in- M:111ifcstnciones c:o~train­ Frecuentes Frecuente.~
cluye la histopatología de las lesiones intestinales con in- testinales
filtración mononuclear marcada, la respuesta .de estas en-

1608 Enfermedades del aparato digestivo
bre, artralgia o artritis, síntomas mucocutáneos (úlceras
orales, eritema nudoso, pioderma gangrenoso), uveítis o
episcleritis y enfermedad hepática, que comúnmente co-
rresponde a Ia colangitis esclerosante.
Enfermedad de Crohn
Los síntomas de presentación en Ia EC son muy varia-
bles. Los rasgos más característicos incluyen dolor abdo-
minal, pérdida de peso y diarrea. El dolor abdominal
tiende a ser particularmente intenso y con frecuencia des-
pierta al niño en la noche. Alrededor del 60% de los ni-
ños tienen iieocolitis y el 20 al 25% tienen enfermedad
aislada del íleon terminal. Esta última puede presentarse
inicialmente con dolor abdominal vago y recurrente, si-
mulando el dolor abdominal recurrente inespecífico de la
infancia, la intolerancia secundaria a la lactosa y la cons-
tipación crónica o el colon irritable en el adolescente. En
ocasiones se puede presentar como un cuadro de apendi-
citis y el diagnóstico subyacente sólo es evidente en el
momento de la laparotomía. La diarrea es un rasgo habi-
tual cuando existe compromiso del colon, y la presenta-
ción clínica puede ser similar a la de la CU, con sangra-
do rectal, pujo y tenesmo. Por otro lado, el compromiso
difuso del intestino delgado, con frecuencia asociado con
retraso del crecimiento o pérdida de peso y con enteropa-
tía·perdedora de proteínas, también puede estar asociado
con diarrea. El compromiso del tracto digestivo alto pue-
de afectar !lasta a un 40% de los niños y adolescentes con
EC; sin embargo, rara vez se presenta en forma aislada.
Los síntomas asociados pueden ser similares a los encon-
trados en la enfermedad péptica, con dolor epigástrico y
vómitos. Ocasionalmente, la disfagia, asociada con EC
del esófago, puede ser una manifestación adicional. La
enfermedad perianal (fisuras, abscesos, fístulas) se desa-
rrolla en el 30 al 50% de los niños y adolescentes con EC
y suele acompañar al compromiso histológico del recto.
La prescindencia del examen del área perirrectal en un
niño con síntomas gastrointestinales crónicos puede re-
trasar el eventual diagnóstico de EC. Hasta en un 50% de
todos los pacientes con EC puede haber desnutrición,
pérdida de peso o retraso del crecimiento lineal. Aunque
muchos factores contribuyen a ello. la anorexia y una in-
gesta energética y de proteínas insuficiente son los más
importantes. Ciertos trastornos del apetito, especialmen-
te la anorexia nerviosa. se pueden confundir con la EC
porque los pacientes con anorexia nerviosa con frecuen-
cia presentan síntomas gastrointestinales de diversa ín-
dole. La distorsión de la imagen corporal y la presencia
de síntomas psiqui:ítricos son mús propios de la anorexia
nerviosa.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de EII se establece por una combina-
ción de elementos clínicos. de laboratorio. estudios por
im:ígenes. endoscdpicos e histológicos. que al mismo
tiempo pem1iten diferenciar entre la EC y la CU en, al
menos. un 80% de los casos. Muchos adolescentes tien-
den a negar la gravedad de sus síntomas. por lo que es
útil obtener información anamnésica adicional de los pa-
dres. En esta etHpa. la extensión de la evaluación de la-
boratorio debe ser proporcional al problema. Los niños
con dolor :1bdominal crónico. con crecimiento y desarro-
llo nornml. sin anormalidades en el examen físico y con
1
estudios hematológicos y bioquímicos nonnales rara vez
requieren de una evaluación endoscópica o radiológica
del tracto digestivo para excluir una EII. Por otro lado, en
la mayoría de los niños con fuerte sospecha clínica de EII
se requiere solamente de aquellos estudios necesarios pa-
ra confirmar el diagnóstico y establecer la extensión de
la enfermedad.
Examen físico
En todos los pacientes se requiere de un examen físi-
co completo. A los adolescentes se les debe dar la opción
de tener a un adulto presente durante el examen, y los pa-
dres de un niño menor siempre deberían estar presentes.
La inspección del área perianal es importante, pero un
examen digital puede ser diferido temporalmente si el ni-
ño está muy asustado. El examen de sangre oculta fecal
puede ser realizado cuando el niño defeque, y el examen
rectal puede ser completado en el momento de la colo-
noscopia, cuando el niño esté sedado. Se deben determi-
nar su peso y su talla y compararlos con los valores pre-
vios. Una disminución en la velocidad de crecimiento,
con una caída en los percentilos de crecimiento previos
es sugerente de El!.
Evaluación de laboratorio
El clínico que evalúa a un niño con 1¡ospecha de EII
debería obtener un conjunto de exámenes hematológicos
y bioquímicos antes de embarcarse en procedimientos
.•
más invasivos (tabla 256-2). En los niños con EC, las
anormalidades encontradas en el momento del diagnósti-
co incluyen anemia (70%). elevación en la velocidad de
eritrosedimentación (80%), trombocitosis (60%), hipoal-
buminemia (60%) y sangre oculta en deposiciones
(35%}. Del mismo modo, los pacientes con CU pueden
presentar inicialmente anemia hipocrómica (50%) y ele-
vación en la velocidad de eritrosedimentación (40-50%),
en tanto que la hipoalbuminemia se observa sólo en los
casos más graves. Los estudios microbiológicos en depo-
siciones se deben realizar en todos los pacientes para ex-
cluir una infección por enteropatógenos. Los valores sé-
ricos de cinc, magnesio, calcio y fósforo pueden estar ba-
jos en los niños desnutridos. L1s aminotransferasas estún
en un rango anormal en un 10% de los niños en el mo-
mento del diagnóstico y deben estimular una investiga-
ción dirigida a excluir una enfermedad hepática.
Tabla 256-2. Evaluación de laboratorio
Pruebas en sangre
Hcmograma con recuento diferencial
Velocidad de critrosedimcntación
Crcatininn. nitrógeno urcico sanguíneo
Albúmina. protcín:L~ totales
Pn1cb<1S de la funci<'ín hep¡Ítica
Ami lasa
l'mcbas de deposiciones
Cultivo de cntcropatógenos
Detcrmim1ción de toxina del C. dij]idle
Examen parn.~itológico seriado
Sangre ot:ulta
Pruebas de orinu
Amilisis de orina
Enfermedades inflamatorias intesth_mles 1609
Radiología Sigmoidoscopia flexible
En la mayoría de los casos de presunción de. EII,_ la La inspección del recto y del sigmoides debiera ser el
evaluación radiológica se realiza para apoyar el diagnos- procedimiento inicial en los niños c~n so~pecha de EII.
tico y demostrar la extensión de 1~ enfe~1e~~d y es útil, La nornmlidad del recto y del colon stgmmdes, en forma
además, como una ayuda para la dtferencracton entre EC tanto rna~;rost:ópica como rnicros~ópica, hacen. que ~1
y CU. Las muestras de deposiciones para e~ tu dios micro- diagnóstico de CU sea en extremo improbable. S! s~ e.vl-
biológicos o bioquímicos deben ser obtemdas antes del dencia una proctitis limitada, con un margen distmtivo
examen con bario del tracto digestivo. En la mayoría de entre la mucosa involucrada y la mucosa normal, enton-
los pacientes, es preferible examinar .el colon medi~nte ces el diagnóstico de proctitis ulcerosa o proctosigmoi?i-
sigmoidoscopia flexible ? colono.scop!U antes de re~hzar tis es más probable (fig. 256-1). La EC con compromtso
estudios contrastados. St se realiza un enema bantado, del recto y del sigmoides ocasionalmente puede parecer-
los estudios de doble contraste son preferibles ya que in- se a la CU. Las biopsias rectales, incluso en aus~ncia de
crementan la sensibilidad para el diagnóstico de lesiones, cualquier lesión macroscópica, pueden revelar mflama-
especialmente las más leves que comprometen sólo el es- ción o un granuloma propios de la EC. ··
pesor de la mucosa, como es el caso de algunos pacien-
tes con CU. Típicamente, estos pacientes presentan ~Ice­
ras superficiales, pérdidas de las haus!ras, ac~rtam1ento Colonoscopia
intestinal y evidencia de un compro.miSO contm~o de la
múcosa. Sin embargo, aun en este tipo de estudtos pue- Cuando se requiere infommción adiéional respecto del
den no quedar demostrados algunos casos de proctitis. colon en el contexto de una EII, entonces el examen de
Con respecto a la EC, como el intestin~_delgado está elecciÓn es una colonoscopia. Este procedimiento nece-
comprometido en un 80 a un 90% de los mnos que la su- sita de una preparación del colon más exhaustiva, así co-
fren una evaluación radiológica del yeyuno y del íleon mo de una sedación amplia (véase cap. Tecnología de
es f~ndamental. Si el paciente se niega a ingerir la canti- apoyo y procedimientos diagnósticos en .gastroenterolo-
dad mínima de material de contraste para un examen sa- gía pediátrica). El hallazgo de compr?~tso__foc~J ? seg-
tisfactorio el uso transitorio de un tubo nasogástrico mentaría del colon, con documentaciOn htstol?gtca de
áreas intercaladas de mucosa normal, úlceras lineales y
puede res~lver el problema. La nodula~~a? del ~e~n te:-
minal es común en la EC y puede ser dtf1cd de d1stmglllr granulomas sugiere el diagnóstico de EC (fig. 256-2).
de la hiperplasia nodular linfoide, un hall~zgo re!ativa- Sin embarno los característicos granulomas son encon-
trados sól;e~ una minoría de los casos. La visión endos-
mente común en niños sanos. En estos últimos, sm em-
bargo, los nódulos suelen ser menores d~ 3 mm, en co~­
cópica del íleon tern1inal debería intentarse siempre du-
traste con los nódulos más grandes, prop1os de la EC. TI- rante la colonoscopia, ya que su anom1nlidad ayuda a
picamente, el estudio contrastado del intestino delg~do confirmar el diagnóstico de EC. La exploración colonos-
(también llamado "tránsito intestinal") en la EC, exhtbe cópica periódica de niños con CU de larga data. en bu~­
úlceras serpiginosas, "impresiones- digitales" y alternan- ca de elementos de displasia de la mucosa. se debe realt-
zar anualmente a partir de los 8 a los 10 años después de
cia de áreas afectadas con otras sanas. El examen con-
trastado del íleon tem1inal tiene una sensibilidad del85% efectuado el diagnóstico.
en comparación con el examen colonos~ópico del íleon.
respecto del diagnóstico de enfermedad tleal en la EC:
Endoscopia
La evaluación endoscópica e histológica a través de
las biopsias obtenidas dur.ante _es~os procedi.mientos .. ;s
inestimable no sólo en el c(¡agnosttco de Ell smo tambten
en el diagnóstico diferencial entre CUy EC.
Esofagogastroduodcnoscopia
Durante mucho tiempo se creyó que el compromiso del
tracto nastrointestinal alto era inusual en niños con EC.
princip~lmente a causa de la falta de sen~ibilidad de los es-
tudios radioló~:!icos para detectar las lesiones de la muco-
sa. Sin embaruo. los estudios más recientes sugieren que
hasta el 40% de los pacientes pediátricos con EC pueden
tener compromiso del esófago. el estóma%o.o el duodeno.
En estos casos es recomendable tomar multtples muestras
para biopsia ya que con cierta frecuencia ~ueden e~con­
trarse lesiones histológicas. aun en ausencm de lc~tones
macroscópicas. También se ha sugerid~ que los p_a~Jentes
con CU crónica debieran tener un estudio endoscop1co al- Fig. 256·1. Apariencia cndoscúpica típica del rc~lu en la col.il!s uk~·
to. previo a una colectomía: para certificar que el ~¡~~nós­ rosa. La mucosa lu~c difusamclllc irregular. friable y hcmorr.¡g¡ca. No
se observan áreas de mucosa sanll ni 1umpoco la red vascular nomml·
tico de EC no ha sido omtttdo. dada la superposlCIOn de
mente \"Ísiblc.
elementos clínicos entre las dos enfern1eclacles.
 1610 Enfermedades del aparato digestivo
Fig. 256-2. La lesión endoscópica más característica de la EC en una
fase temprana, ~s una úlcera lineal o de forma estrellada, co¡{ bordes
Irregulares y entematosos. Como se aprecia en esta fotografía del co-
~~~~:~;~~·~~:~~~~~ que separa lns lesiones ulcerosas aparecen de
TRATAMIENTO
~1 tratamiento de los pacientes pedii\trieos con EII re-
qmer~, de un enfoque multidisciplinario, con especial
a~enc10n ~n los ~spectos nutricionales, médicos, quirúr-
gtcos y pstcológtcos. Una comprensión de cómo la enfer-
rJ?edad afecta el crecimiento y desarrollo normal es esen-
cial para optimizar la terapia. Al igual que en otras enfer-
medades crc~~icas! son. mucho~ lo_s pr?blemas que afec-
tan a estos n¡nos, mcltuda la d1smmucrón de su autoesti-
ma. ~a t~lta d~ cumplim.iento con la terapia es un proble~
ma stgntficattvo, especwlmente en adolescentes. Debe
prestarse especial atención a la educación del.niño y su
familia en relación con la enfermedad y con los funda-
m~nto~ de la terapia, así como con sus eventuales com-
p~tcactones. Una actitud optimista y de apoyo es esen-
c.:tal.
Nutrición
El retraso del crecimiento es un rasoo común en la EII
en niños y adolescentes, especialment~ en la EC. La eva-
luación del e~tado nutricional, sobre la base del peso, la
tal}a! la ve~octdad de crecimiento y otros índices a:ntropo-
~letncos, JUnto con las determinaciones de proteínas sé-
ncas, son _una herramienta importante en la evaluación
d~l. t~atamtento. El uso de terapia nutricional puede estar
dmgrdo como terapia primaria sin tratamiento farmaco-
lógico a~ompañantc. como terapia coadyuvante, con uso
concomttante de fámmcos (especialmente en pacientes
con ~ctra~o de crecimiento) o como preparación preopc-
. _mt?na. Sm embargo. el comrol de la actividad inflama-
tona de 1!1 ~11 es el elemento central para mejorar el cs-
d:
':.tdo ~utrictonal _los pacientes. Una dicta pobre en rc-
li_lduos puede ser ulll durante la fase sintomática, en par-
ticular cuando hay inflamación intensa o estenosis del
c~lon. o ~mbas. Con el objeto de evitar deficiencias de
nm:ronutncntcs. como hierro. folato. vitamina Bl~· cal-
cio, magnesio y cinc, éstos deben ser suministrados a los
pacientes en dosis farmacológicas. Algunos niños pue-
den recuperar sus niveles previos de crecimiento con el
us.o de suplementos dietéticos hipercalóricos por vía oral,
~11entras ~ue otros con compromiso más difuso del intes-
tmo d~lg~do, requieren al~mentación noctuma por tubo
nasogastnco, lo cual ha Sido altamente exitoso cuando
estuvo ~~omp~ñado por educación adecuada y apoyo a
las familias. SI. el grad?, de actividad de la EII no permi-
te e~ ~~o de ahmentac10n entera!, entonces se requerirá
nutncton parenteral, aun cuando su papel en la historia
natural de la EII en pediatría no ha sido definida con cer-
teza.
Medicamentos
<;uando la enfermed~d está restringida al colon sig-
mmd~s o. al rec~o es posible usar terapia local (enemas o
s~posttonos). S m embargo, en la gran mayoría de los pa-
cten tes se requiere de terapia sistémica. En estos casos el
uso de protocolos de tratamiento puede ayudar a reducir
lo~ efectos adversos, especialmente el retraso del creci-
miento.
Colitis ulcerosa
E! tratamiento de esta enfermedad depende de su ex-
tenstón, por lo tanto, es esencial la definición endoscópi-
ca y radiológica de la CU. Si la enfermedad está locali-
zada en el recto o en el colon descendente, el tratamien-
to con enemas de corticosteroides o con supositorios o
con enemas de sulfasalazina es frecuentemente exitoso.
La sulfasalazina es el más representativo de los com-
puestos con el ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) .•Jnicial-
mente, los corticosteroides locales se administrán una o
r
d~s yeces al día después de la remisión pasan a ser ad-
numstrados en dms alternos (TDA). Si la CU se extiende
en fonna proximal al ángulo esplénico, entonces se indi-
ca el uso oral de 5-ASA (sulfasalazina, mesalamina.
etc.~. En los. casos de enfermedad grave o refractaria, los
cort1costermdes orales son la droga· de elección y los
compuestos 5-ASA deben ser agregados más tarde, co-
mo terapia de .ma~tcnimiento. El uso de inmunosupreso-
res como. azat1opnna, mercaptopurina o ciclosporina en
cltratanuenlo de CU en niños es controversia!, y existe
prcocupació_n_ respecto de su toxicidad a largo plazo. En
casos de coht1s fulminante que no respondieron a la tera-
pia convencional, la ciclosporina ha sido beneficiosa al
inducir remisión y evitar una colectomía de urgencia. Sin
e!nbargo, la !asa de recaída es muy alta una vez suspen-
dtdo el medtcamento. No existen estudios controlados
respecto de los beneficios a largo plazo de estos medica-
mentos sobre la historia natural de la CU en niños.
Enfermedad de Cro/111
Los cortico~tcroide~ con~inúan. s!:ndo la. piedra angu-
lar de la tcrapw para mductr rem1s1on en la EC. La tasa
de ~espue~ta ~aria entre un 70 y un 80%. Idealmente. la
d_osts ~e. d_•smmuye en fonna gradual después de un pe-
nad? mtcml de 4 a 6 semanas. Los efectos colaterales
particularmente preocupantes en la población pediátrica
mcluyen acné, hirsutismo. cambios de ánimo. ··rasoos
cushingoides"' y retmso del crecimiento. No existe c~n-
senso sobre cuál es el mejor protocolo para disminuir los
efectos adversos de los corticosteroides, sin embargo pa-
reciera que la TDA exhibe menos complicaciones y per-
mite un crecimiento normal. No existe información sobre
el valor de la TDA en prevenir una reactivación de la EC
al igual que en la CU. En cuanto a la terapia de manteni-
miento, la sulfasalazina y los nuevos compuestos 5-ASA
(mesalamina, etc.) son útiles en la EC que afecta al colon
aunque su eficacia probablemente es más baja que en la
colitis de la CU, y podrían tener algún efecto en la enfer-
medad del intestino delgado. El metronidazol se conside-
ra una droga de elecciÓn para la enfermedad perianal en
niños aunque su uso prolongado puede estar limitado por
el desarrollo de neuropatía periférica. Otros inmunosu-
presores como azatioprina y mercaptopurina son usados
con frecuencia si la enfermedad se hace refractaria a los
corticosteroides o cuando la toxicidad de éstos es eleva-
da. Si bien estos medicamentos son bien tolerados y efi-
caces en pacientes pediátricos, sus efectos adversos en el
largo plazo se desconocen. No existen estudios disponi-
bles en relación con el uso de la ciclosporina o el meto-
trexato en el tratamiento de EC en niños. Cuando la en-
fermedad está presente y es sintomática, ya sea en el esó-
fago, el estómago o en el duodeno, se recomienda el tra-
tamiento con antiácidos o antagonistas H 2•
Cirugía
Las indicaciones generales para cirugía en la CU son
la presencia de una emergencia quirúrgica (colitis fulmi-
nante con megacolon tóxico), enfermedad refractaria al
tratamiento médico y calidad de vida inaceptable. Dado
que una colectomía es la única cura para la CU, y que las
técnicas de ostomías se han perfeccionado. parece haber
una ligera tendencia a una intervención quirúrgica más
temprana en los niños. Un 10% de los pacientes pediátri-
cos tienen una enfermedad relativamente fulminante y
requerirán de una colectomía en los dos primeros años de
enfermedad. Otro 10 a 20% tiene síntomas crónicos de
intensidad moderada v necesitarán corticosteroides dia-
rios, Jo cual lleva a evidentes efectos colaterales. Estos
pacientes también llegarán a una colectomía al cabo de
varios años. La preocupación por el desarrollo de una
displasia comienza hacia el final de los años de la adoles-
cencia cuando el manejo de estos pacientes es transferi-
do a Jos médicos de adultos. Una anastomosis ileoanal
con musectomía rectal y la creación de una bolsa ilcal es
el tratamiento quirúrgico de elección para niños con CU
y suele realizarse en dos etapas. La inflamación de la bol-
sa ileal es un problema común y se trata inicialmente con
mctronidazol. Un vaciamiento inadecuado de la bolsa
durante la defecación parece ser el principal factor pre-
disponente para el desarrollo de esta complicación.
Enfermedades inflamatorias intestinales 1611
Aproximadamente el 50 al 70% de los ~iños con EC
requieren cirugía dentro de los primeros 10 a 15 años de
enfermedad. La persistencia de síntomas intratables a pe-
sar de la terapia médica y la toxicidad por los corticoste-
roides son las razones primarias para una interyención
quinírgica. El 80% ele Jos niños con resección del íleon
terminal o con una resección ileocecal están clínicamen-
te bien 4 años después de la cirugfa. Las resecciones co-
lónicas más extensas en pacientes con ileocolitis o coli-
tis segmentarla van seguidas con frecuencia de una recaí-
da en el 70% de Jos casos dentro de los 5 años. En niños,
la tasa de recurrencia después de una panproctocolecto-
mía y una ileostomía depende de la presencia de enfer-
medad ileal en el momento de la cirugía. Los pacientes
con ileocolitis tienen hasta un 70% de recaída en 5 a 10
años, en contraste con un 15% en aquellos que sólo pa-
decen colitis. A pesar de una terapia médica y nutricio-
na! adecuada, el retardo del crecimiento persiste en algu-
nos niños y adolescentes con EC, aunque en niños prepu-
berales priede ocurrir una mejoría de la velocidad de cre-
cimiento después de la cirugía. En la medida en que se
optimice la terapia nutricional y Jos corticosteroides pue-
den ser discontinuados, la velocidad de crecimiento tam-
bién tiende a mejorar.
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1612 Enfermedades del aparato digestivo
CAPÍTULO 257
Hepatomegalia
PATRICIO BRINCK MIZÓN
El aumento de tamaño del hígado se observa con fre-
cuencia en pediatría y puede tener su origen en diversas
etiologías no siempre fáciles de establecer. Se desarrolla
en la mayoría de las enfermedades hepáticas y también
en muchas enfermedades sistémicas o localizadas en
otros órganos. En términos generales, se puede originar
por aumento de volumen o de número de sus propios
componentes histológicos, por obstrucción del drenaje
de los líquidos que llegan al hígado o son producidos por
él o por infiltración de elementos celulares ajenos.
~a inflamación es la causa principal de la hepatome-
gaha que se desarrolla en ]as hepatitis de cualquier ori-
gen, como también en las colestasis de causa intrahepá-
tica o extrahepática. Otro mecanismo fisiopatológico im-
portante es la congestión venosa, con expansión del
enorme espacio sinusoidal y vascular del hígado. Así
ocurre en la insuficiencia cardíaca congestiva, en la que
la hepatomegalia es un signo diagnóstico y de control de
la evolución importante. La situación más extrema se
. presenta en la oclusión de las venas suprahepáticas o sín-
drome de Budd-Chiari, de observación muy infrecuente.
Las e~fermedades por depósito suelen producir hepato-
megahas que aparecen como hallazgo del examen físico
en niños aparentemente sanos. En estos casos, el aumen-
to de tamaño resulta de la acumulación de sustratos no
degradados dentro de las células. Las más representati-
vas son las glucogenosis y las enfermedades por depósi-
to de lípidos. En estas últimas hay que diferenciar el hí-
gado graso adquirido, por causao; como desnutrición u
obesidad, de aquellas de origen genético, especialmente
las lipoidosis como la enfermedad de Gaucher y la de
Nicmann-Pick. Las hepatomegalias por infiltración celu-
lar se desarrollan en cnfermedudes como leuccmias, lin-
fomas, histiocitosis y tumores metllstáticos. No es raro
que en esas condiciones se¡m la primera manifestación
que estimula la alarma del médico. En este grupo se pue-
de incluir también la infillraci6n por tejido eritropoyéti-
c:o o metaplm;ia midoir.lc, que se observa cuando se pro-
duce un fuerte estímulo para la rcgenentci6n sanguínea,
como en las anemias hcmolíticas. La hiperplasia rcticu-
!(>endotclial con proliferación de células de Küpffer es
otra causa frecuente de hcpatomegalia. Se observa en re-
lación con enfermedades infecciosas y malignas, cual-
quiera que sea su localización. La fibrosis también debe
ser considerada como un mecanismo fisiopatológico.
Acompañada de formación nodular difusa. caracteriza a
la cirrosis. La fibrosis hepática congénita o enfermedad
libropoliquística hcpatorrenal se presenta con hepatome-
galía por fibrosis e hipertensión portal i111mhcpática pre-
sinusoidal. Finalmente, como causa de hepatomcgalia
hay que mencionar a los tumores intrínsecos del hígado.
nwlignos o benignos.
El conocimiento de estos múltiples orígenes constitu-
y~ la base par:t poder llegar finuhnentc a confirmar una
etiología, utilizando el examen físico y seleccionando
adec~ad~tment~ los ex:ímencs de lahomtorio y las diver-
sas· tecn1cas chagnósticas. Los all!ecedentes familiares
pueden ser la clave en algunas enfennedades heredita-
rias. como las glucogenosis. También son importantes la
presión sobre la superficie del hígado o su reborde au-
menta en las hepatomegalias de instalación rápida por
congestión o inflamación.
en ocasiones se puede observar la evolución sin riesgo
rea se cuenta con la ayuda de numerosos exámenes de la-
historia nutricional, las enfermedades anteriores y lapo-
sible adm_inistración de drogas hepatotóxicas, además de
otros antécedentes.
Los síntomas de un enfermo con hepatomegalia pue-
den variar en una amplia gama y aparecer en forma brus-
ca o gradual, pero también pueden estar completamente
ausentes o inadvertidos. Así sucede con algunos casos de··
glucogenosis, hígado graso y tumores primitivos o me-
tastáticos en etapas tempranas. En otras ocasiones exis-
ten síntomas claramente referidos al hígado, de los cua-
les la ictericia por hiperbilirrubinemia conjugada es uno
.Iestasis o depósito. Los exámenes más utilizados de una
de los más característicos. Si así sucede, en primer lugar
se deben considerar las distintas enfermedades inflama-
torias agudas o crónicas que afectan difusamente al híga-
do. Otros casos pueden manifestarse sólo por compromi-
so del estado general y molestias inespeeíficas. Lo más
probable entonces es que se trate de enfermedades infil-
trativas o infecciosas. La existencia de antecedentes y
síntomas de origen cardiovascular hará fácil de explicar
un~ hepatomegalia por congestión.
La esplenomegalia es uno de los hallazgos físicos aso-
ciados con.más frecuencia a la hepatomegalia. El origen
de esta asociación hay que buscarlq· en la hipertensión
portal de causa hepática o suprahepática, la hiperplasia
reticuloendotelial, las énfermedades infiltrativas y la li-
poidosis. En estos dos últimos casos, la esplenomegalia
suele ser más importante que la hepatomegalia, y domi-
na el examen físico. En cambio, el bazo habitualmente es
de tamaño normal en la obstrucción biliar, lmihepatitis
tóxicas, el hígado graso. las glucogenosis y las neopla-
sias hepáticas.
El examen físico del hígado se efectúa por palpación y
percusión y debe informar sobre su tamaño, forma, con-
sistencia, características de su superficie y sensibilidad.
En el niño, el borde hepático inferior se palpa nonnal-
mente hasta 3~'i cm bajo el reborde costal en los menores
ele 6 meses. hasta 3 cm en los niños de hasta 4 años y has-
ta 2 cm en los de hasta 12 años. Además, hay que efec-
tuar siempre la medición de la altura o proyección del hí-
gado, fijando su límite superior por percusión. Aunque
los valores normales de ésta proyección no se encuentran
establecidos claramente en los niños, se puede decir co-
mo referencia que es de 5 cm a los 2 meses, de 6 cm al
año, de 7 cm a los 3 años. de 8 cm a los 5 años y de 9 cm
a los 12 años. Su determinación es especialmente útil pa-
ra diferenciar los descensos del órgano de los verdaderos
aumentos de su tamaño. Falsas hepatomegalias también
pueden ser producidás por masas retroperitoneales. como
tumores renales o abscesos perihepáticos. Hepatomega-
lías asimétricas o loculizadas. en las que se palpa una ma-
sa o se comprueba una deformación. son producidas por
procesos expansivos. lmnorcs, quistes, abscesos o hema-
tomas. La estimación de la consistencia del hígado. aun-
que entregada al criterio subjetivo del examinador. se
puede efectuar en la práctica con bastante certeza. Se en-
cuentra normal e incluso disminuida en las glucogenosis
y en la infiltración grasa. y aumentada en la cirrosis
avanzada. y puede llegar a ser lc::ñosa y con una superfi-
<.:ie incgular y nodular. Por último. la sensibilidad a la
En la diferenciación etiológica de las hepatomegalias,
para el enfermo, pero en otros casos hay que iniciar sin
postergación una evaluación extensa y rápida. En esta ta-
boratorio, los cuales deben ser seleccionados adecuada-
mente. Además de los exámenes generales y los especí-
ficos para determinadas etiologías, se han desarrolla.do
múltiples métodos bioquímicos para evaluar las funciO-
nes del hígado. Ninguno de ellos entrega una informa-
ción completa o global, por lo que la mayor utilidad se
obtiene cuando son efectuados en forma conjunta. Su
normalidad no implica necesariamente que también el hí-
gado esté normal. Tienen indicación especial en aquellas
etiologías que comprometen difusamente el parénquima
hepático, como cuando existe inflamación, necrosis, co-
laraa lista son los que miden necrosis hepatocelular
(tr:nsaminasas), colestasis (fosfatasa alcalina y gamma-
glutamil transpeptidasa), síntesis proteica (albúmina y
tiempo de protrombina) y transporte de iones .orgánicos
(bilirrubina y bromosulfoftaleína). La presencta de alfa-
fetoproteína más allá de los 2 meses de edad indica sín-
tesis celular de escasa diferenciación o regeneración he-
pática activa y es muy importante en el diagnóstico del
hepatoblastoma.
La biopsia hepática percutánea es, probablemente, el
procedimiento que más aporta al diagnóstiso de !31s hepa-
tomegalias. Sin embargo, se trata de un metodo mvastvo
que implica ciertos riesgos, aunque sean mínimos, y 9ue
tiene contraindicaciones que se deben respetar, especial-
mente las referidas a las alteraciones de la hemostasia.
Su mayor dificultad no reside en la técnica, que es sen~i­
lla, sino en la interpretación de la muestra que se obtie-
ne. Además de los problemas de representatividad de un
trozo tan pequeño, es necesario poder contar con un pa-
tólogo de experiencia y criterio adecuados.
CAPÍTULO 258
Hipertensión portal
JOHNY WENGER
CONSIDER<\.CIONES GENERALES
El sistema porta es la red venosa que drena el territo-
rio esplácnico (estómago. intestino delgado, colon. huzo
y páncreas). irriga al hígado y tennina en la circulación
sistémica. Está fommdo por la vena porta. que nace de la
unión de la mesentérica superior y la e_splénica. penetra
el hígado. se ramifica por los espacios sinusoidales y ter-
mina con las. venas hepáticas para desembocar en la ve-
·na cava inferior (fig. 258-1). · ·
El sistema carece de válvi.tlas. por lo cual su flujo de-
pende exclusivamente del _gradiente de presio!1es. ~n
condiciones normales. el h1gado ofrece muy baJa res1s-
Hipertensión portal 1613
La radiología también representa una ayuda impor-
tante. La radiografía simple del abdomen es útil pant
establecer el tamaño y la forma del hígado, como tam-
bién para demostrar ocasionalmente calcificaciones in-
traparenquimatosas originadas en tumores, granulomas
o quistes. La tomografía axial computarizada tiene cier-
tas limitaciones en los niños pequeños, pero es espe-
cialmente útil para definir la naturaleza de lesiones
extrínsecas del hígado, en especial de masas retroperi-
toneales, así como para delinear tumores iotrahepáti-
cos.
La ecotomografía tiene las ventajas de ser económica.
segura y fácil de repetir, y con la que se obtienen imáge-
nes en múltiples planos. Además del estudio de lesiones
circunscriptas del hígado, está especialmente indicada en
el diagnóstico diferencial de las ictericias colestásicas y
del dolor abdominal.
Con la centellografía con tecnecio se logra informa-
ción valiosa de la localización, la forma y el tamaño del
hígado y del bazo, como también de eventuales defectos
intraparenquimatosos. Su uso ha disminuido mucho con
el desarrollo de la ecotomografía.
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tencia. por lo que recibe toda 1? ~angrc (circul.ación hep:l-
topetal). La vena porta le summtstr~ d~s tercios de~ flUJO
san!!uíneo y la tmtad de los rcqucnmtcntos de oxrgcno.
El resto llega por la arteria hepática.
La hipcrtensi6n port:ll es la entidad clínica y fisiopato-
lóoica que se produce por el aumento de la presión en el
si~ema porta. Su principal consecuencia es el camhin th:
dirección del flujo sanguíneo (circulación hcpatofugal).
con fom1ación de colaterales portosistémicas que des-
vían la san!!re a la circulación sistémica.
La presiÓn portal se puede m.cdir sólo con procc.~i­
mientos complejos e invusivos. por lo que su evaluacmn
es excepcional. Normalmente. la presión de la vena por·
 1614 Enfermedades del aparato digestivo
ticas, hepáticas y poshepáticas. Se sabe que las colatera-
les portosistémicas en general son más tempranas y de
mayor flujo mientras más proximal en el sistema porta se
encuentra la causa de la hipertensión. .
Hipertensión prehepática
Es la más frecuente en pediatría. En estos casos gene-
ralmente existe una obstrucción entre el hilio del hígado
y el bazo. Ello puede ocurrir en un segmento corto de la
vena porta o en todo el sistema. . compromiso hepático: ictericia, edema, desnutrición,
La normalidad más frecuente es la cavemomatosis de
la vena porta. Es una trombosis, que a pesar de la obs-
trucción, permite cierto flujo. de sangre por una malla
vascular de venas colaterales, que es may?r que t:,l flujo,
que ocurre a través de la porta. Los estudtos de Alvarez
y colaboradores demostraron que, en la mayoría de los
casos, la obstrucción está en ambas ramas de la porta al
penetrar en el hígado. Cuando existe compromiso de la
vena esplénica, casi siempre también hay óclusión de la
mesentérica superior. No es una malformación angioma-
tosa, sino una neoformación vascular. Sus causas aún no
se conocen bien. Se mencionan los traumatismos abdo-
minales, el cateterismo umbilical y las infecciones du-
rante el período neonatal (sepsis u onfalitis). Se ha com-
probado que la mayoría de los casos ocurren en pacien-
tes que han sido sometidos a cateterismo umbilical, espe-
cialmente si la sonda permaneció durante más de 48 ho-
ras o se perfundieron soluciones hiperosmolares, o am-
bas cosas. Algunos casos pueden deberse también a mal-
formación congénita vascular con válvulas o segmentos "41
atrésicos.
Fig. 258-1. Sistema porta. VP, vena porta. VE, vena esplénica. VMS, La obstrucción no produce síntomas clínicos. Los pa-
vena me$entérica superior. VMI. vena mesentérica inferior. VH, venas
hepáticas. VCI, vena cava inferior. cientes tienen un hígado normal en su aspecto anatómico
y funcional, comprobable con ecotomografía y pruebas
Fig. 258-2. Colaterales portosistémicas. VA, vena ácigos: VE, vena hepáticas. A pesar de que casi todos los pacientes tienen
c.~plénica. VMI. vena mesentérica inferior. VP. vena porta. VMS. ve- esplenomegalia, a veces este signo no se descubre hasta
na mesentérica superior. VER, vena esplenorrcnal. VCI, vena cava in- que se produce una hemorragia. Esta complicación gene-
ta es inferior a 8 mm Hg. Si aumenta, se abren colatera- rerior. . ralmente ocurre en niños de 1 a 5 años. Algunos tienen
les que desvían la sangre del sistema porta a la circula- signos de hiperesplenismo.
ción sistémica. Las colaterales existen en todos los indi- Es posible que los casos con hipertensión más severa
viduos normales, pero se hacen penneables por el au- se presenten con esplenomegalia de mayor tamaño, ten-
mento de la presión portal. de afirmar que la hipertensión portal en el niño se produ- gan una hemorragia más temprana y deban sufrir una
Existen múltiples colaterales. La más importante es la ce principalmente por el aumento de la resistencia al flu- evolución más tormentosa. Algunos pacientes, después
formada por las venas gástricas, las esplenogástricas y jo en el sistema porta. Sin embargo se ha comprobado de un sangrado, desarrollan nuevas colaterales que com-
los vasos cortos. Drena sangre del hígado y el bazo. pa- que ambos factores -el flujo sanguíneo y la resistencia pensan la hipertensión con regresión total o parcial de
sa por el estómago y el esófago y finalmente desemboca vascular- tienen importancia. El flujo aumenta por múl- sus várices y evolucionan con períodos asintomáticos
en la vena cava superior por intcm1edio de la ácigos (fig. tiples factores (cortocircuitos portosistémicos, mayor prolongados. Otros, en cambio, tienen múltiples hemo-
258-2). gasto cardíaco, etc.) lo cual produce una circulación hi- rragias y exigen diversos tratamientos.
Los niños parecen tener mayor capacidad de desarro- perdinámica, por la mayor cantidad de sangre que lle(Ta Una causa poco frecuente de hipertensión prehepática
llo de colaterales que los adultos. Las colaterales existen desde los intestinos (hiperemia esplácnica). En los cas~s es el bazo flotante (ptosis), que comprime la vena esplé-
en la pared abdominal anterior (peritoneoparietales y de hipertensión prehepática, la resistencia vascular au- nica y produce várices gástricas vía vasos cortos. En es-
muchas otras), pero la esplenorrenal tiene especial im- menta por obstrucción total o parcial de la vena porta y tos casos se debe hacer una pexia del bazo y si ello no es
portancia porque en muchos casos logra una compensa- en los de causa hepática, puede qcurrir antes del paso por posible, se debe practicar una esplenectomía.
ción de la hipertensión. Las rectales que comunican la • los sinusoides o durante él. En tQdos los tipos de hiper-
vena mesentérica inferior con la hemorroidal superior tensión, las colaterales portosistémicas aportan una resis-
son las responsables de las hemorroides en adultos. pero tencia adicional al flujo sanguíneo. Hipertensión hepática
en niños son poco frecuentes.
. At!nque las várices existen principalmente en el tercio En este grupo se incluyen todas las enfermedades he-
mfcnor del esófago y el fondo gástrico, en ocasiones TIPOS DE HIPERTENSIÓN PORTAL páticas que aumentan la resistencia al flujo vascular. La
pu~~en enc<;n!rarse a lo largo de todo el tubo digestivo mayoría de los casos son producidos por cirrosis hepáti-
(vanees ectoptcas). Todas son susceptibles de fisurarse y En la hipertensión portal se distinguen dos grupos, se- ca de distintas etiologías. Aunque podemos clasificarlas
romp~rse y producir hemorragias graves. gún tengan compromiso de la función hepática o no, lo en hipertensiones presinusoidales, intrasinusoidales y·
La ley de Ohm señala que en los sistemas hemodiná- cual tiene importancia durante la evolución de la enfer- postsinusoidales, generalmente no se hacen estudios es-
mic<?s la presión depende del flujo sanguíneo y la resis- medad. Además, pueden diferenciarse por su ubicación peciales para distinguirlas. En este grupo se encuentran
tencta vascular. Desde el punto de vista práctico, se pue- topográfica. así se distinguen las hipertensiones prehepá- las cirrosis por atresia de las vías biliares, hepatitis eró-
Hipertensión P,ortal 1615
'
nica viral, deficiencia de a 1-antitripsina, enfermedad de
Wilson, fibrosis quística y algunas enfermedades meta-
bólicas. En los adultos, la cirrosis hepática alcohólica es
la más frecuente y en ella se han efectuado múltiples in-
vestigaciones que, lamentablemente, no se pueden extra-
polar a la poblaci6n pediátrica.
La cirrosis es una situación hepática terminal. La his-
tología muestra fibrosis, necrosis y nódulos de regenera-
ción, que distorsionan el flujo sanguíneo aumentando la
resistencia intrahepática. Clínicamente, los pacientes
pueden estar asintomáticos o tener diferentes signos de
anemia, telangiectasias, palma hepática, encefalopatía
portal y otros que dependen de su etiología. · ·
Algunas de estas enfermedades son de comienzo brus-
co y es posible diagnosticarlas con facilidad. Otras son
poco sintomáticas, progresan insidiosamente y sólo se
reconocen en una etapa tardía, cuando la primera mani-
festación clínica se produce por la hipertensión. Después
tienen una evolución progresiva cada vez más grave. ·
Existen dos enfermedades en las cuales a pesar de es-
tar comprometido el parénquima hepático, los pacientes
conservan su función normal. Ellas son la fibrosis hepá-
tica congénita y la fibrosis quística.
Lafibrosis hepática congénita es una enfermedad he-
reditaria autosómica recesiva poco frecuente. En esta en-
tidad, la enfermedad hepática se acompaña de riñones
poliquísticos, en los que se producen dilataciones quísti-
cas en la médula y la corteza renal.
El examen histológico del hígado demuestra bandas
fibrosas gruesas en los espacios porta y de distribución
periportal, formando lóbulos sin dañar el parénquima he-
pático. En ellas se pueden observar algunos conductos
biliares dilatados en forma de quistes. Existen escasas
células inflamatorias y ausencia de nódulos de regenera-
ción.
En niños pequeños, de lo 2 años, se encuentran hepa-
toesplenomegalia y síntomas hepáticos poco notorios,
pero el compromiso renal puede ser severo, progresivo y
en algunos casos llega a la insuficiencia renal. En niños
mayores se encuentra hepatomegalia franca, de consis-
tencia firme, finamente nodular. de borde algo irregular
y los signos renales son menos notorios.
Para el diagnóstico de esta cnfcnncdad es preciso
efectuar una ccotomografía hepática y rcnnl y un estudio
histológico del hígado. La función hep:ítica y renal gene-
ralmente es normal o con alteraciones mínimas. pueden
encontrarse signos de hipcresplcnismo y una discreta
disminución en la capacidad de concentración de la ori-
na, sin aumento de la crcatinincmia.
Durante la evolución pueden observarse hemom1gias
digestivas e infecciones bacterianas por colangitis. En al-
gunos pacientes, la hipertensión es severa y las hemoml-
gias requieren de escleroterapia o ligadura de las váriccs.
Algunos casos de insuficiencia renal requieren trasplante.
La fibrosis quística es otra enfermedad. también here-
ditaria autosómica recesiva, que se presenta con sínto-
mas respiratorios y de malabsorción intestinal por it:suli-
ciencia pancrc1ítica exocrina. Muchos enfermos llenen
desnutrición y hepatomegalia por hfgado graso. que re-
miten con la mejoría del estado nutricional.
Ésta es la única enfermedad hepática en la que al ini-
cio se comprometen los conductos biliares y secundaria-
mente los hepatocitos. Comienza con obstrucción~ tapo-
namiento y proliferación de los conductillos biliares.
Más tarde aparecen alteraciones histológicas del tejido
hepático, eón infiltrado inflamatorio crónico Y fibrosis.
 1616 Enfermedades del aparato digestivo
Aunque los pacientes con frecuencia están asintomáti-
cos, existe algún grado de colestasis con pérdida excesi-
va de sales biliares. . desencadena un ·deterioro de la función hepatocelular
La enfermedad es progresiva. Algunos adolescentes
presentan al examen histológico fibrosis focal de los es-
pacios po11a con proliferación, dilatación y obstnrcción
biliar (cirrosis focal biliar), pero hacia los 24 años tienen
cirrosis de tipo multilobular con signos francos de hiper-
tensión portal. Su función hepática suele ser relativamen-
te normal, pero algunos llegan a presentar hemorragias
masivas por rotura de várices esofágicas. .
Hipertensión suprahepática
En este grupo existen varias causas poco frecuentes.
El síndrome de Budd-Chiari se produce por obstrucción
parcial o total de las venas hepáticas al desembocar en la
vena cava interior. Clínicamente, los pacientes presentan
hepatoesplenomegalia, ascitis y dolor abdominal. Su
función hepática está moderadamente alterada. Desde el
punto de vista histológico, el hígado presenta un compro-
miso de predominio centrilobular con dilatación de los
sinusoides, infiltrado hemorrágico y necrosis. A veces
hay fibrosis y atrofia de los cordones hepáticos. La eco-
tomografía de!Duestra obstrucción de las venas hepáticas
o de la vena cava inferior, o de ambas. Aunque la presión
portal está casi siempre elevada, sólo algunos tienen vá-
rices esofágicas y la hemorragia es excepcional.
La insuficiencia cardíaca derecha, en especial por pe-
ricarditis constrictiva, puede producir algunos síntomas
de hipertensión portal poshepática. Los pacientes presen-
tan fatiga, ascitis, hepatoesplenomegalia, ingurgitación
de la vena yugular y, en forma ocasional, edema.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La hipertensión portal generalmente es asintomática,
pero un examen físico minucioso casi siempre detecta es-
plenomegalia de tamaño variable. La presencia de otros
signos, como gruesas venas en la pared abdominal o he-
morroides, suele observarse en adultos, pero rara vez en
niños.
La esplenomegalia es un signo constante. Las de ma-
yor tamaño en general se observan en las hipertensiones
prehepáticas. Teóricamente existe una relación directa
entre hipertensión y tamaño del bazo, ya que cuando la
presión baja, como ocurre durante una hemorragia, la es-
plcnoinegalia disminuye. Cuando la presión vuelve a su-
bir, el bazo nuevamente- crece. Su consistencia por lo ge-
neral es nomml, pero en las hipertensiones de larga dura-
ción se produce hiperplasia esplénica y el bazo se palpa
algo más aumentado en consistencia.
Los pacientes con esplenomegalia moderada o severa
con frecuencia presentan signos de hiperesplenismo.
Clásicamente, se caracteriza por pancitopenia periférica
(anemia, neutropenia, linfopenia y trombocitopenia) con
médula ósea hiperactiva. Los casos incipientes pueden
presentar trombocitopenia con recuento normal de gló-
bulos rojos y blancos.
Muchos pacientes. como manifestación inicial, sufren
una hemorragia digestiva masiva repentina y deben ser
hospitalizados. La hemorragia se produce por rotura de
várices esofágicas y se manifiesta con hematemesis. En
IC!s pacientes en los que la esplenomegalia no fue descu-
bierta, o su causa "no fue investigada, la hemorragia sue-
le ser el primer síntoma de hipertensión portal. Si la he-
morragia ocun·e por una causa hepática, frecuentemente
(véase Complicaciones).
Otras complicaciones de la hipertensión portal son la
encefalopatía portal y la presencia de ascitis, pero son
menos frecuentes y en general de aparición más tardía.
DIAGNÓSTICO
La existencia de hipertensión portal se plantea en
aquellos pacientes con alguna enfermedad hepática co-
nocida que repentinamente presentan esplenomegalia al
examen físico. Sin embargo, suele observarse que niños
pequeños, en forma brusca e inesperada, presentan he-
matemesis de volumen importante. En estos casos, el
diagnóstico debe precisarse con algunos exámenes com-
plementarios.
El examen físico aporta datos valiosos. La esplenome-
galia es un signo constante, que puede estar temporal-
mente ausente durante la contracción esplénica poshemo-
rrágica. La semiología hepática varía según la causa de la
hipertensión: en la cavernomatosis deJa porta, el hígado
tiene un tamaño y una consistencia normales; en la fibro-
sis hepática congénita se encuentra hepatomegalia dura, y
en las cirrosis existe una gran variedad de tamaños y con-
sistencia, segun el grado de compromiso del hígado.
Los pacientes con función hepática normal, espleno-
megalia y anemia, antes de ser sometidos a los exámenes
correspondientes por una probable hipertensión prehepá-
tica, deben ser investigados por una posible anemia he-
molítica y se les debe efectuar un hemograma con re-
cuento reticulocitario.
La ecotomografía abdominal no es un examen invasi-
vo y aporta imágenes valiosas especialmente si cuenta
con sistema Doppler. Precisa la dirección del fl¡1jo san-
guíneo en el sistema porta, lo cual ha permitido compro-
bar que muchos pacientes con hipertensión portal tienen
una circulación cambiante: en ocasiones es hepatopetal y
en otras hepatofugal. Evalúa la existencia de derivacio-
nes portosistémicas espontáneas, de importancia en la
evolución de los enfermos, ya que pueden compensar la
hipertensión. Aporta infom1ación del calibre de los vasos
sanguíneos, lo cual tiene importancia si se planea una
anastomosis portosistémica quirúrgica. En pacientes con
ascitis, se puede cuantificar exactamente y evaluar el re-
sultado de los tratamientos.
En niños con probable cavemomatosis, certifica la
obstrucción de la porta y permite comprobar la existen-
cia de colaterales pericoledocianas, pancreaticoduode-
nales y biliares. En los casos con fibrosis hepática con-
génita, es posible visualizar las dilataciones quísticas de
los conductos biliares intrahepáticos y comprobar si
existen las alteraciones renales propias de los riñones
poliquísticos. • · hepático y el aspecto endoscop1co de las vanees. ~a fun-
La endoscopia es el mejor método para evaluar las vá-
rices esofágicas, su tamaño y sus características morfo-
lógicas. Se ha comprobado que las várices grandes que
hacen protuberancia hacia ellumen tienen mayor riesgo
de sangrado, especialmente si tienen manchas rojas o es-
tán cubiertas por telangiectasias u otras estructuras vas-
culares.
En el estómago es posible evaluar la existencia de la
llamada gastropatía hipertensiva, con múltiples manchas
eritema tosas, de 2 a 6 mm, estrelladas o rectangulares, en
particular en el fondo gástrico, o encontrar una mucosa
difusamente hiperémica que corresponde a lo que se ha
dado en llamar "estómago en sandía".
Con el seguimiento endoscópico se ha demostrado
que, durante la evolución de los pacientes con hiperten-
sión portal, las várices experimentan exacerbaciones Y
remisiones, lo cual pemüte pronosticar la posibilidad de
un próximo sangrado. La biopsia hepática es necesaria
para visualizar sus alteraciones histológicas, importante
en los casos de cirrosis y fibrosis hepática congénita. La
angiografía es un examen útil para precisar la permeabi-
lidad de los casos, y actualmente sólo se utiliza antes de
una anastomosis quirúrgica. Se puede hacer una angio-
grafía del sistema porta, de la mesentérica superior y del
tronco celíaco con retorno venoso. La radioscopia del tó-
rax y la ecocardiografía se utilizan cuando se sospecha
una pericarditis constrictiva.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la hipertensión portal son la h~­
morragia digestiva alta, la e~cefalopatía _P?rtal y 1~ ~scr­
tis. Se producen en determmadas condrcwnes chmcas.
La hemorragia ocurre si hay várices y la presión es capaz
de romperlas. La encefalopatía se prese?ta si _existe in_su-
ficiencia hepática o colaterales portosrsténucas de Im-
portancia o ambas cosas, e~pecialment~.frente a un~ in-
gestión importante de protemas. La ascttis aparece SI hay
hipoalbuminemia y retención de sodio y agua.
Hemorragia digestiva
Es la complicación más grave ya que suele ser masiva.
Su causa principal es la rotura de várices esofágic~s y,
con una frecuencia mucho menor, la gastropatía hlper-
tensiva. Existen casos en los que el sangrado es autolimi-
tado, ya que la hipovolemia disminuye la presión portal
y la hemorragia se detiene, pero otras veces puede ser
fatal. La hematemesis es mucho más frecuente que la
melena.
Los enfermos con daño hepático toleran peor la hemo-
rragia, ya que la hipoxia y la hipovolemia pu~den d~s.en­
cadenar la aparición de signos de insuficiencm hepat1ca.
La mortalidad en las hipertensiones prehepáticas es del
5 al 9% y mayor en las intrahepáticas.
Se ha comprobado que los pacientes con várices gran-
des tienen un riesgo mayor de hemorragia. La ley de La-
place establece que en sistemas hidrodinámicos, peque-
ños aumentos en el radio producen aumentos importantes
de presión. A medida que las várices crecen, su pare~ ve-
nosa se adeloaza y finalmente se rompe. La hemorragm se
produce cua~do no soportan la presión intravascular.
En adultos se ha establecido que el riesgo de hemorra-
gia se puede predecir con la ~v.aluación de} ~ompromiso
ción hepática se estima con la clasificación de. Cluld qu_e
incluye bilirrubinemia. albuminemia, presencm de asci-
tis, síntomas neuropsiquiátric_o~ y estado n~t~cional d~l
paciente. El paciente endoscop1co de las vanees evalua
su tamaño y la presencia de manchas rojas ("cherry-red-
spot", "red wale markings"). · requieren un tubo de 21 F. Debe introducirse por la nariz
Los pacientes con hemorragia moderada o severa de-
ben ser manejados en una unidad de tratamiento intensi-
vo, ya que es necesario monitorear sus signos vitales y
aseourar su ventilación pulmonar. La volemia se debe re-
pon~r evitando los volúmenes excesivos, ya que, como
Hipertensión portal 1617
se mencionó, el descenso de la presión portal ayuda a de-
tener la hemorragia. Por el mismo motivo,los aportes de
suero glucosalino, plasma y transfusiones d~ben restrin-
girse al mínimo y debe elevarse el hematócnto, de prefe-
rencia con glóbulos rojos concentrados._ .
Para diagnosticar la lesión sangrante, el meJOr proce-
dimiento es la endoscopia de esófago, estómago y duo-
deno. Los coágulos y los restos de sangre dificultan el
examen, por lo que se recomienda aspirar al máximo el
contenido gástrico.
Tratamiento erzdoscópico
Durante el examen endoscópico se puede realizar es-
cleroterapia o ligadura de las várices esofágicas. Se hace
en forma gradual y progresiva en un número variable de
sesiones que oscilan entre 3 y 10. La escleroterapia pue-
de ser intravaricosa, paravaricosa y mixta. Se utilizan di-
versas sustancias: etanolamina, aetoxiesclerol, morruato
de sodio, tetradeeilsulfato, etanol, cianoacrilato, etc. Con
ello se logra cohibir la hemorragia en el 80 al 90% de los
casos con una tasa de recidiva inmediata de aproximada-
mente el 30%. En la mayoría de los casos se observa que
las várices disminuyen progresivamente de tamaño y los
episodios de hemorragia son cada vez menos frecuentes.
Sin embargo, los enfermos deben quedar eli control per-
manente, ya que las várices pueden reaparecer.
Estudios de anatomía patológica han demostrado que
la escleroterapia primero produce trombosis intravascu-
Jar y semanas después, fibrosis. Se observ~ una.oclusión
gradual de Iá~ venas y aumento de la res1stencra de sus
paredes. ·
Aunque la escleroterapia puede producir complicacio:
nes, si se usa adecuadamente es bastante segura. No esta
establecido con certeza si algún medicamento es más
efectivo y menos riesgoso. El uso de escleroterapia pre-
ventiva en enfermos que nunca han sangrado aún perma-
nece en discusión.
Recientemente se ha descrito la ligadura elástica en-
doscópica de las várices esofágicas. A pesar de que en ni-
ños aún no existe suficiente experiencia, parece ser un
procedimiento relativamente fácil~ ~e escasas complic~1-
ciones. Se ha propuesto que las vanees de gran tamano
deben ligarse y las pequeñas, esclerosarse.
Balones de compresióll
Si el sangrado ~s !nasivo y el e~t~mago est~ !l~no d~
sangre, los procedmuentos endoscop1cos s~n d1f1c1lcs. S1
no se logra detener la hemorragia, se puede mtentar un ta-
ponamiento con sonda pediátrica de Sengstaken-Biake-
more. Se trata de un tubo de triple lumen y dos balones,
que pem1ite aspirar el contenido gástrico •. comprimir_l~s
várices del fondo gástrico y si es necesano. las csofag¡-
cas. Si se usa en forma adecuada, se logra detener el san-
grado eri un 85 a un 90% de los casos. Es indi:~pensable
usar la sonda del tamaño adecuado para el paciente. Los
niños que pesan de 25 a 30 kg necesitan un tubo de 15
French, los de 30 a 45 kg. de 18 F y los de mtís de 45 kg
y antes de ello debe humedecerse con vaselina. Una vez
· que el balón gástrico llega -~1 estómago, se infla con 50 .a
!50 cml de agua y se tracc10na suavemente con un peso
aproximado de 250 g comprimiendo la unión gastroe~o­
fágica. La posición del balón debe ser comprobada rad1o-
 1618 Enfermedades del aparato digestivo
lógicamente. Luego se conecta el balón esofágico a un
manómetro de mercurio unido con una llave de tres pasos
y se infla con una presión de 30 a SO mm Hg (en adultos,
de SO a 60 mm Hg). La presión se debe controlar constan-
temente, ya que, si es excesiva, puede dañar la mucosa y
si es insuficiente, no detiene la hemorragia. Las secrecio-
nes del esófago proximal se deben aspirar periódicamen-
te para evitar su paso a los pulmones, como también el
contenido gástrico para comprobar si persiste la hemorra-
gia. En promedio,la sonda se mantiene durante 24 horas,
pero el sistema se descomprime suavemente cada 12 ho-
ras y, si es necesario, se deja por otro período adicional de
6 a 8 horas. Antes de retirarla definitivamente, suele de-
jarse desinflada durante unas horas. El taponamiento
siempre debe ser considerado como una medida transito-
ria previa a la escleroterapia o la ligadura de las várices.
Durante los tres días siguientes a una hemorragia exis-
te mucho riesgo de que el episodio se repita, por lo que
el paciente debe permanecer en control. Posteriormente,
el riesgo disminuye en forma gradual y si más tarde se
desarrol1an nuevas colaterales portosistémicas, la presión
portal disminuye y el paciente se mantiene asintomático.
Tratamiento farmacológico
. Durante el sangrado se ha usado vasopresina intrave-
nosa, ya que produce vasoconstricción esplácnica y re-
distribución de la sangre circulante, con lo cual la pre-
sión portal baja y la arterial sube. Tiene múltiples efectos
indeseables, disminuye el gasto cardíaco, sube la presión
venosa central y por su acción antidiurética retiene agua.
Se usa junto con vasodilatadores como la nitroglicerina,
con lo que se ha observado mayor descenso de la presión
portal. Recientemente, su uso se ha discontinuado y se ha
reemplazado por la somatostatina, de acción muy similar
pero con menos efectos indeseables. Se comienza con
dosis de 100-200 ¡.tg y luego se continúa con igual canti-
dad cada hora en fleboclisis.
Para prevenir futuros sangrados, se ha recomendado el
uso de propranolol. Sólo se puede hacer algunos días
después de que la hemorragia ha cesado. Es un bloquea-
dor de los ~ 1 y ~ 2 adrenorreceptores. que disminuye el
gasto cardíaco y produce vasoconstricción esplácnica. Se
debe considerar como un hipotensor de mediana poten-
cia, que baja la presión portal aproximadamente un 15%
en alrededor del 70% de los pacientes. La dosis inicial es
de 1 mg/kg de peso corporal y luego se aumenta en for-
ma gradual hasta lograr una disminución de la frecuencia
cardíaca entre un 20 y un 25%. No se debe utilizar en pa-
cientes con asma bronquial, insuficiencia cardíaca odia-
béticos insulinodependientes. En adultos, el propranolol
también se usa en combinación con nitratos con lo cual
se logra un mayor descenso de la presión portal.
Tratamiento quirzírgico
Se reserva para los casos ·más severos. Existen dos ti-
pos de intervenciones: las derivaciones portosistémicas y
las desconexiones acigoportnles.
Las derivaciones son eficaces para prevenir futuras he-
morragias, pero disminuyen el flujo sanguíneo del híga-
do, co.n deterioro de la función hepática y encefalopatía
P~lftal. No hm~· demostrado que aumenta!l la superviven-
cta de los p~c1entes a largo plazo. En los niños, el riesgo
de trombosis aumenta por el calibre menor de sus vasos
Hipertensión f>rtal 1619
ca, pero expone a graves hemorragias digestivas por la García-Pagán JC, Navnsa M, Bosch J y col. Enhnncement of portal
sanguíneos. Su técnica quirúrgica es más difícil que en pressure reduction by the association of isosorbide-5-mononitrate to
los adultos, con lo cual se recómienda reservarla para los ruptura de várices esofágicas. Los enfermos deben ser propranolol administration in patients with cirrhosis. Hepatol, 1990;
mayores de 8 años. Existen varios tipos de derivación, hospitalizados en una unidad de tratamiento intensivo 11:230-238.
entre las que la esplenorrenal distal de Warren probable- para ser manejados adecuadamente. El tratamiento de Hassall E. Nonsurgical treatment for portal hypertension in children.
elección para detener la hemorragia es la escleroterapia o Pediatric Endoscopy, t994; 4(1):223-258. . .
mente sea la más utilizada. Se debe tratar de evitarlas en Health nnd Public Policy Committe. American College of Phys1cmns.
futuros candidatos a trasplante hepático, porque aun1enta la ligadura de várices esofágicas, o ambas. Los medica- Endoscopic sclt:rothernpy for esophagcal varices. Annals of Inter-
la complejidad quirúrgica. mentos son moderadamente efectivos. La cirugía tiene na! Medicine, 1984; 100:608-610.
La desvascularización de Siugiura, o desconexión aci- utilidad y se efectúa en los pacientes de mayor riesgo. Hoffman H du P, Stockland B, Heyden U ven der. Membrnnous obs-
Las derivaciones portosistémicas provocan encefalopatía truction of the inferior vena cava with Budd-Chiari syndrome in
goportal, interrumpe el flujo venoso hacia el estómago y children: A report of nine cases. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1987;
el esófago, controlando las hemorragias sin disminuir el portal y se realizan sólo en los niños mayores de 8 años. 6:878-884.
flujo sanguíneo portal, por lo que no tiene las complica- Actualmente, la desconexión acigoportal es la operación Hultcrantz R, Mengarelli S, Strnndvik B. Morfo1ogical findings in the
ciones de las derivaciones. Puede hacerse a cualquier de elección. liver of children with cystic fibrosis: a light and electronmicrosco-
pical study. Hepatol, 1986; 6:881-889.
edad. En algunos casos, después de la operación es nece- Mowat AP. Prevention of variceat bleeding. J Pediatr Gastroenterol
sario completar el procedimiento con escleroterapia o li- Nutr, 1986; 5:679-687.
gadura de Jos paquetes varicosos residuales. BIBLIOGRAFÍA Stiegmann GV ,_Goff JS, Sun JH y col. Endoscopic ligation of esopha-
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Encefalopatía portal Álvarez F, Bemard O, Brunelle F y col. Portal obstruction in children. with cirrhosis of Ji ver and esophageal varices. N Engl J Med, 1988;
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Se puede presentar con trastornos emocionales, menor "103:696-702. Wenger J. Hipertensión portal, várices esofágicas y hemorragia diges-
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nifiestan con somnolencia, estupor y coma. El compro- Child Turcotte criteria in medically treated cirrhosis. Hepatol, 1984; Zacarías J, Brinck P. Hipertensión portal en niños. Rev Ch Pcd, 1974;
miso de la conciencia es proporcional a la amonemia cir- 4:430-435. 45:442-445.
culante. Se produce cuando hay menor perfusión de san-
gre por los hepatocitos (por daño hepático o aumento de
la circulación colateral portosistémica, o por ambas co-
sas), especialmente después de una ingestión excesiva de
proteínas. Es más frecuente en las hipertensiones con fa-
lla hepatocelular, pero puede observarse en todas las he-
morragias digestivas masivas por reabsorción de sangre ·•
en el intestino delgado. Se trata con antibióticos (para
disminuir la flora bacteriana intestinal), enemas salinos y
catárticos (lactulosa).
.¡·
Ascitis
La ascitis se produce si existe hipoalbuminemia, lo
cual disminuye la presión oncótica. Su patogenia es com-
pleja ya que influyen muchos otros factores, como la re-
tención renal de sodio y agua.
Se observa especialmente en las hipertensiones de
causa hepática o poshepática, pero ocurre en casi todos
los sangrados severos, especialmente si el paciente no se
puede alimentar y disminuye la albumincmia o si se so-
brehidrata al paciente.
Su tratamiento no mejora la enfermedad hepática ni
prolonga la supervivencia del paciente, por lo que sólo se
efectúa si provoca síntomas Se debe disminuir la ingesta
de sal. Se administran albúmina intravenosa (1 glkg/día)
y diuréticos (espironolactona 0,7 mg/kg). Las punciones
evacuatorias sólo se realizan en casos excepcionales y
deben hacerse con extrema precaución, ya que la infec-
ción provoca peritonitis.
Las peritonitis primarias o espontáneas son poco fre-
cuentes, pero auguran un mal pronóstico.
RESUMEN
La hipertensión pórtal se produce principalmente por
aumento de la resistencia vascular en el sistema porta.
Esto lleva a la formación de colaterales que desvían la
sangre del hígado a la circulación sistémica. En pediatría.
la causa más frecuente es la obstrucción de la vena por-
ta, la cual no presenta alteraciones de la función hepáti-
PARTEXVITI
ENFERMEDADES
DEL APARATO URINARIO
.•
CAPÍTULO 259
Embriología, anatomía y
EDDA LAGOMARSINO
EMBIOLOGÍA RENAL
El conocimiento de la embriología renal hace más fá-
cil comprender la génesis de las malformaciones congé-
nitas del aparato urinario que son causa de muchas pato-
logías del recién nacido y del niño mayor.
El desarrollo del aparato urinario está estrechamente
relacionado con el del aparato genital: ambos son de ori-
gen mesodérmico. Durante la vida intrauterina, tres sis-
temas urinarios se suceden en el tiempo y en su localiza-
ción de cervical a caudal: son proneftos, mesonefros y
metanefros o riñón definitivo. Estos tres riñones se for-
man del cordón nefrogénico que surge del mesoderma
intem1edio. (fig. 259-1 ). El pronefros es el riñón primiti-
vo y aparece al final de la tercera semana. La regresión
del mesonefro o cuerpo de Wolff ocurre al final del se-
gundo mes. El conducto mesonéfrico constituirá el con-
ducto deferente del varón.
A medida que regresa el mesonefros aparece el riñón
definitivo. compuesto por dos sistemas diferentes: el
conducto metanéfrico o uréter primitivo. que se forma
como un divertículo en el conducto de Wolff y el tejido
metancfrogénico de la parte inferior del mesoderma in-
termedio.
Alrededor de la octava semana de gestación surge una
yema embrionaria del conducto mesonéfrico. Esta yema .
o divertículo ureteral es una estructura par que aparece a
nivel del cuarto segmento lumbar, se extiende dorso-cra-
nealmente y se hincha en forma de mazo señalando ya la
f~siología renal
futura pelvis. Ésta se ramifica formando cálices prima-
rios los que a su vez forman cálices secundarios del ex-
tremo de cada cáliz primario. Se generan también los tú-
bulos colectores, los cuales se dividen en forma dicotó-
mica hasta el 15° orden.
El divertículo uretral da origen al sistema excretor del
riñón. uréter. pelvis y tubos colectores. El parénquima
renal se forma a partir del tejido mctanefrogénico. La ar-
borización tubular derivada del divertículo uretral se su-
merge dentro del blastema metancfrógcno rechazándolo
excéntricamente y fragment¡índolo. ·
La evolución empieza por la formación de una es fé-
rula metancfrógena. finalizando en la formación de
unidades capaces de funcionar. El número de unidades
aumenta en capas concéntricas durante los próximos 6
meses de vida intrauterina. La nefrogénesis progresa
en forma centrífuga desde la unión ¡:orticomedular ha-
cia la corteza renal. A los 3 meses de formación ya se
han constituido el 20% de las nefronas: a los 5 meses
el 30% (en un riñón de 1.5 g) y al término del emba-
razo cada riñón tiene aproximadamente un millón de
nefronas y pesa 14 g. La nefrogénesis se completa en
general a las 36 semanas de gestación. El parto prema-
turo puede interrumpir este proceso, aunque en los
prematuros la nefrogénesis continúa posparto por un
tiempo variable. El crecimiento renal subsecuente, du-
rante la niñez. consiste en la hipertrofia de nefronas
preexistentes y el crecimiento del intersticio asociado
a éstas.
 1622 Enfermedades del aparato urinario
Fig. 259-1. Esquema de los tres esbozos embrionarios, pronefros, me-
sonefros y metanefros, que se suceden en el tiempo.
El riñón del recién nacido normal se diferencia ana-
tómicamente del adulto tanto desde el punto de vista
macroscópico como microscópico e histológico. Las
g~~eraciones finales de nefronas se inducen en .¡a re-
gron subcapsular de la corteza y en el recién naciao de
término se reconocen por su inmadurez. La cantidad de
actividad nefrogénica todavía presente en la corteza re-
. nal en el momento de nacer puede servir como un índi-
ce anatómico de edad gestacional. La madurez renal
también puede ser evaluada por el aspecto histológico
de los glomérulos y por el tamaño y disposición de los
tú bulos.
Al nacer, las dimensiones anatómicas y característi-
cas ?e las nefronas son muy distintas de las del adulto.
El drámetro medio glomerular en el riñón del recién na-
cido es alred~dor de 100 Jtm y aumenta progresivamen-
te hasta medrr 300 JUll en el adulto. Un hallazgo sor-
prendente en el riñón del recién nacido es el subdesa-
rrollo físico de los túbulos proximales en relación con
sus glo1~1érulos cor!espondicntes. El di<ímetro promedio
de los tubulos proxunalcs es de 2 ~un (o 1110 del diáme-
tro de los adultos que es de 20 ~un). Otra característica
es una marcada heterogeneidud nefronal, en el tmnaño
de las nefronas de un mismo nivel de la corlcza. El por-
te glomerular también varía en función de la localiza-
c!ón del glomérulo en la corteza, y refleja las diferen-
cras en la edad nefronal. Los glomérulos de las zonas
p~ofundas de la corteza son más grandes y de mayor
dtámetro que los de las zonas superficiales. Estas dife-
rencias explican que los glomérulos profundos, de ne-
fronns más madums. presenten una tasa de filtración
glomcrular mayor.
A pesar de su heterogeneidad. se mantiene en las ne-
f~onas una eroporcionalidad entre el glomérulo y su
!~bulo correspondiente. Los glomérulos más superfi-
crales y menos maduros tienen túbulos proximales más
cortos Y, menos contorneados, mientras que los glomé-
rulos ma~ grandes. más maduros, tienen túbulos proxi-
males mas largos y contorneados. Después del parto,
el largo y el Yolumen de los túbulos aumenta: los con-
torneados proximales se hacen más largos y más con-
torneados y su crecimiento, junto con el espacio nece-
sario para acomodarlos, es responsable en parte del
aumento del tamaño renal del nacimiento a la edad
adulta. · merarios.
El crecimiento diferencial de los túbulos produce
dispersión y redistribución de los glomérulos en la cor-
teza y es también responsable de la disminución del
número real de nefronas corticales al producirse el cre-
cimiento de las asas de Henle hacia la médula. Por úl-
timo, el crecimiento tubular es un fáctor principal en el
aumento de la capacidad metabólica y de transporte de
los túbulos.
Vejiga y tramo urinario inferior
Se forman con la aparición de un tabique transverso
que divide la cloaca en un segmento anterior o urogeni-
tal, y uno posterior o rectal. Este segmento anterior uri-
nario conforma el seno urogenital. De esta estructura
derivan la vejiga, uréter y parte de la vagina, comuni-
cando también con el saco alantoideo en el ombligo a
través del uraco. En la cara posterior del seno urogeni-
tal está la desembocadura de los conductos de Wolff.
Alrededor de la quinta semana, un poco por encima
de su abocamiento en la cara posterior del seno uroge-
nital, cada conducto emite el divertículo ureteral que
dará origen a los uréteres y pelvis renal. A las 7 sema-
nas de desarrollo se dilata una amplia ampolla o cuer-
no del seno uro genital en el espacio comprendido entre
el nacimiento del divertículo ureteral y la pared poste-
rior del seno urogenital. Esta última engloba los dos
cuernos. A la octava semana la pared posterior del se-
no urogenital ha continuado su. desarrollo rechazando
hacia arriba y afuera los orificios ureterales, mientras
que el abocamiento de los conductos de Wolff'perma-
nece fijo.
El modelaje del seno urogenital hace abrir los uréteres
dentro de la vejiga y los conductos de Wolff en la uretra.
El segmento de pared del seno urogenital comprendido
entre los orificios ureterales y wolffianos adquiere una
forma triangular: el trígono vesical que consecuentemen-
te es de origen wolffiano. El conducto mesonéfrico, por
lo tanto, va a constituir el conducto deferente en el varón
y el conduelo uterovaginal en la mujer. La uretra feme-
nina y la porción inferior de la vagina se forman a partir
del segmento inferior del seno urogenital. La uretra mas-
culina, membranosa y esponjosa, se forma por un proce-
so de fusión de pliegues laterales de atrás a delante por
encima del canal uretral.
Anomalías del sistema renal
La falla del ascenso del metanefros conduce al rilión
c•ctópic:o. Un riñón ectópico puede estar bajo y sobre el
n~ismo lado (ectopia simple) o en el lado opuesto (ecto-
pm cruzada) con fusión o sin ella. La falla en la rotación
dumnte el ascenso causa el rilión malrotado.
La fusión de las masas metanéfricas pareadas conduce
a varías anomalías -más frecuentemente el riiión en he-
rradura.
. La yema ureteral del conducto mesonéfrico puede
bifurcarse causando el uréter bífido a distintos niveles,
dependiendo del tiempo en que se subdividió la yema.
Una yema uretcral accesoria puede desaiTollarse a par-
Embriología, anatomía y fiSiología renal 1623
tir del conducto mesonéfrico y formar así un uréter du-
plicado, que habitualmente llega a la misma masa me-
tanéfrica. Raramente cada yema tiene una masa meta-
néfriea separada, dando por resultado riñones supernu-
Si las yemas ureterales dubks est<ín muy cerca entre
sí en el conducto mesonéfrico, se abrirán cerca una de
otra en la vejiga. En este caso, la yema ureteral princi-
pal, que es la primera en aparecer y la más caudal en los
conductos mesonéfricos, llegará a la vejiga primeramen-
te. Entonces principiará a moverse hacia arriba y lateral-
mente y será seguida por la segunda yema accesoria a
medida que alcanza el seno urogenital. La vena ureteral
principal (ahora más craneal sobre el seno urogenital)
drenará la porción baja del riñón. Las dos yemas urete-
rales han invertido sus relaciones a medida que se mue-
ven desde el conducto mesonéfrico hacia el seno uroge-
nital. Ésta es la causa por la cual los uréteres dobles ha-
bitualmente se cruzan (ley de Weigert-Meyer). Si las
dos yemas ureterales están ampliamente separadas en el
conducto mesonéfrico, la yema accesoria aparece más
próxima al conducto y termina en la vejiga por un orifi-
cio ectópico más bajo que el normal. Este orificio ectó-
pico puede situarse cerca de la salida de la vejiga, en la
uretra, o aun en el sistema del conducto genital. Una so-
la yema ureteral que nace más arriba que lo normal, en
el conducto mesonéfrico, puede también terminar en un Fig. 259-2. Esquema que ilustra la organización estructural de las ne-
lugar ectópico. fronas con asas largas y asas cortas: glomérulo ( 1), parte contorneada
La falta de desarrollo de una yema ureteral da por re- (2) y parte descendente (3) del túbulo proximal, rama descepdente del-
sultado un riñón solitario y un hemitrígono. gada (4), rama ascendente delgada (5) y rama ascendente gruesa (6) del
asa de Henle: mácula densa (7); túbulo contorneado distal {8); sistema
colector cortical (9); parte medular dellllbulo colector {10); túbulo co-
lector de Bellini ( 11); arcada {12).
Anomalías de la unidad vesicoureteral
La falla de la cloaca en subdividirse es rara y da por
resultado una cloaca persistente. La subdivisión incom- glomérulos; los túbulos contorneados proximales y dista-
pleta es más frecuente, terminando con fístulas rectove- les y los túbulos colectores, y una capa interna o médula
sical, recrouretral o rectovestibular (habitualmente con con la porción final de los túbulos, el asa de Henle, los
ano imperforado o atresia anal). vasa recta y la porción terminal de los túbulos colectores.
La falta de descenso o el descenso incompleto de la La médula está dividida en 8 a 18 secciones cónicas es-
vejiga conduce a fístula urinaria umbilical (fístula ure- triadas llamadas pirámides renales. El vértice de cada pi-
tral). quisre uraca/, o dii•ertículo uracal, dependiendo de rámide se extiende hacia la pelvis renal formado una pa-
la etapa y grado de la falla en el descenso. pila. En la superficie de las papilas hay 10 a 25 pequeñas
El desarrollo de los primordios genitales en un área aberturas que representan los extremos distales de los tú-
más caudal que lo normal puede originar la forn1ación de bulos colectores.los que forman el área cribosa de la mé-
cuerpos cavernosos justamente caudales a la salida del dula renal. La corteza, de alrededor de 1 cm de grosor cu-
seno urogenital, con la muesca uretral sobre su superficie bre a modo de gorro la base de cada pirámide y se extien-
dorsal. Este defecto produce epispadias completo o in- de hacia abajo entre una pirámide y otra formando lasco-
completo. según el gmdo. Un defecto aun más extenso lumnas renales de Bertin.·El parénquima que surte cada
resulta en exrrojia vesical. La falta de fusión de los plie- papila es llamado lóbulo-renal, y en el feto éstos están
gues uretrales conduce a varios grados de hipospadias. delineados en la superficie por notorios surcos, los que le
Este defecto, debido a su mecanismo. nunca se extiende dan al riñón un aspecto lobulado que desaparece gradual-
a la proximidad de la uretra bulbosa. Esto contrasta con mente con la edad. Una papila puede puede estar conec-
el epispadias, que suele afectar toda la uretra hasta el tada con dos y aun más pirámides, de tal manera que en
meato interno. el riñón hay más pirámides que papilas. Las papilas des-
cargan orina hncia los cálices menores, que a su vez se
unen para fornmr los cálices mayores que se continúan
ANATO~IÍA RENAL con la pelvis renaL
La irrigación sanguínea se efectúa en cada riñón por
Los riñones están ubicados en el espacio retroperito- una arteria renal, rama de la aorta. Puede ramificarse an-
neal, a cada lado de la columna vertebral, algo sobre el tes de entrar en el hilio renal y pueden observarse dos o
nivel del ombligo con una talla y peso que van de 6 cm más arterias renales separadas. En los cásos de duplica-
y 24 g aproximados en el recién nacido de término a 12 ción de la pelvis renal y uréter,lo común es que cada seg-
cm o más y 150 gen el adulto. En el niño existe una bue- mento tenga su irrigación propia.
na correlación entre el tamaño renal, la edad y la talla. Esta arteria se subdivide en las arterias interlobulares
Si se corta un riñón longitudinalmente se ven dos ca- que ascienden en la columnas de Bertin, entre las pirámi-
pas: (fig. 259-2) la externa o corteza que contiene los des y forman arcos a lo largo de la base de las pirámides:

1624 Enfermedades del aparato urinario
arterias arcifonnes. De estos vasos pasan a los gloméru-
los ramas más pequeñas: las arterias aferentes. Del ovillo
glomemlar sale la arteriola eferente a ramificarse alrede-
dor de los túbulos, en el estroma.
El aparato yuxtaglomerular se forma de cuatro ele-
mentos b;ísicos: la porción terminal de la arteriola glo-
memlar aferente cerca del hilio del ovillo glomerular; la
arteriola eferente en el glomérulo: la región mesangial
extraglomerular (que contiene dos tipos de células) y la
mácula densá, un segmento especializado del túbulo con-
torneado dis~ también adyacente al hilio glomerular. El
aparato yuxtaglomerular es un componente estructural
del sistema renina-angiotensina. ijn esta estructura, las
células musculares lisas de las arteriolas aferentes y efe-
rentes se modifican para fonnar células mioepiteliales
granulosas que contienen renina además de pigmentos.
Las venas renales están apareadas con las arterias;
cualquiera de ellas puede drenar el riñón completo si las
otras son ligadas.
Son comunes· vasos renales accesorios, que pueden
llegar a tener importancia clínica si están situados de mo-
do de comprimir el uréter en cuyo caso pueden ocasionar
hidronefrosis. Los linfáticos del riñón drenan a los gan-
glios linfáticos lumbares.
Cada riñón contiene alrededor de 1 millón de nefronas
(se denomina así a la unidad de glomérulo y túbulo). La
formación de nefronas está completa al nacer, pero su
· moderación funcional ocurre posteriormente. Como no
se fonnan nuevas nefronas, su pérdida progresiva deriva
en insuficiencia renal.
E! glomérulo se compone de ovillos capilares que se
ramifican y comunican entre sí y que están contenidos en
un estructura esférica llamada cápsula de Bowman. Las
células endoteliales que delinean los capilares glomerula-
res forman un delgado endotelio que presenta poros o fe-
nestraciones de un diámetro promedio de aproximada-
mente 70 nm. A través de estos poros, a su vez, se extien-
den delgados diafragmas. La membrana basal presenta
desde ellumen capilar al espacio urinario tres capas dife-
rentes: la lámina rara interna, la lámina densa y la lámina
rara externa. Por fuera de la membrana basal están las cé-
lulas, epiteliales viscerales o podocitos, que proyectan
scudopodos que toman contacto permanente con la lámi-
na ram externa de la membmna basal, de una o nuís asas
capilares. La delgada región que queda entre un seudópo-
do y otro es llamada ranura de filtración o poro-ranura.
Una delgada membmna (diafragma de la mnura) atravie-
sa la brecha entre seudópodos adyacentes a una distancia
de aproximadamente 60 nm de la membrana basal. Al pa-
recer, la membrana basal glomemlar constituye el equiva-
lente estmctural de la barrera de tamaño y de carga que es
responsable del proceso altamente selectivo de la filtra-
ción del plasma (selectividad a la permeación).
La cápsula de Bowman es una membrana basal sobre
la que se apoya el epitelio parietal. L"l región entre el epi-
telio parietal y el epitelio visceral, que cubre al ovillo
glomerular, es llamada espacio de Bowman. En el polo
opuesto al hilio glomerulur. el espacio de Bowman se
abre al túbulo proximal que se distingue por sus células·
epiteliales altas con abundantes microvcllosidades. La
porción inicial del túbulo proximal. el túbulo contornea-
do, es seguido por la ¡)(u·s fec:ta. La membrana basal del
tú bulo proximal es continua con la de la cápsula de Bow-
man en el polo urinario y con el segmento descendente
delgado del asa de Henle. Las células de la pars contor-
neada son columnares y poseen un ribete en cepillo bien
desarrollado. Bajo la unión corticomedular.la pars recia
se adelgaza y el epitelio cuboidal cambia a epitelio de ti-
po escamoso, constituyendo la transición entre el túbulo
proximal y el asa de Henle. Las asas de Henle de glomé-
rulos superficiales y medio corticales penetran la médu-
la a profundidades variables (asas cortas), mientras que
las asas de los glomérulos yuxtnmedulares lo hacen pro-
fundamente y algunas llegan hasta la punta de las papilas
(asas largas).
En general, se considera que el túbulo distal está for-
mado por tres segmentos distintos: la rama ascendente
gruesa del asa del Henle (pars rei:ta), la mácula densa y
el túbulo contorneado distal, o pars convoluta. En la ra-
ma ascendente gruesa del asa de Henle las células se ha-
cen progresivamente cuboides. La mácula densa marca
la zona de transición al túbulo contorneado distal en que
las células pasan de cuboideas a columnares y presentan
una superficie luminal convexa cubierta por microvello-
sidades romas, cortas. En la mayoría de las nefronas que
se sitúan en la corteza superficial existe un segmento de
unión, o zona de transición, de largo variable éntre el
segmento contorneado dis.tal y el túbulo colector inicial.
El segmento contorneado distal de muchas nefronas dre-
na a conductos colectores que tienen dos tipos de células:
claras, las más comunes, y oscuras. El espacio intersticial
aumenta de tamaño y el número de sus células a medida
que desciende de la corteza a la papila renal.
FISIOLOGÍA RENAL
~1 riñón actúa como regulador principal del medio
inte~·no. Además de su función como órgano excretor,
el riñón ejerce la de regulador del balance de sodio,
agua, hidrógeno y potasio. En circunstancias normales,
la ingesta de sodio puede variar desde cantidades insig-
nificantes hasta 500 mEq/día sin que se produ:z;can ede-
ma ni cambios sustanciales en la hemodinámica sisté-
mica. La osmolalidad urinaria puede oscilar entre 40 y
1.200 mOsm/kg, mientras que la eliminación de hidro-
geniones puede multiplicarse varias veces tras la inges-
tión de un sobrecarga de ácido, lo mismo ocurre con
una sobrecarga de potasio exógeno que en teoría podría
causar una hiperpotascmia peligrosa. Estos ejemplos
dan idea de las complejas y variables funciones que rea-
lizan las 2 millones de ncfronas humanas para mantener
el medio interno del organismo.
El riilón tiene el SGgundo consumo de oxígeno por gra-
mo de tejido más alto de todas hts víscerus y es respon-
sable de un 7% del consumo corporal total de oxígeno.
Para su energía. el riñón puede utilizar varios sustratos,
pero sus fuentes más importantes parecen ser los ácidos
grasos libres, en particular el palmitato. El lactato es el
segundo sustrato más usado y da cuenta de un 30% del
consumo renal de oxígeno. En el riñón existe glucogéne-
sis y neoglucogénesis. En condiciones extremas. por
ejemplo en la hambruna, la producción renal de glucosa
puede contribuir en forma significativa el mantenimiento
de una glucemia normal.
Flujo sanguíneo renal
En condiciones normales. el flujo sanguíneo renal
(FSR) ocupa cerca de un 25% del gasto cardíaco. Es el
parámetro cardiovascular fundamental y la base de la
formación de orina en el proceso de ultrafiltración glo-
merular del plasma. La distribución del FSR es desigual:
la corteza recibe un 90% y la médula un 10% del FSR to-
tal. El FSR es relativamente constante aun con amplias
variaciones de la presión arterial media. Este fenómeno
de autorregulación es un mecanismo intrarrenal que per-
manece intacto en el riñón desnervado y en el riñón ais-
lado y perfundic.lo.
Filtración glomerular
La fonnación de la orina comienza por un proceso de
ultrafiltración de plasma a través de la membrana basal
glomerular que actúa como filtro altamente selectivo que
restringe el paso molecular de acuerdo con su peso mo-
lecular, forn1a y carga eléctrica. Las moléculas pequeñas,
menores de 5.000 dalton (glucosa, electrólitos, fosfato,
urea, creatinina, péptidos, proteínas de bajo peso mole-
1 cular) pasan libremente a través del glomérulo. A medi-
¡ da que aumenta el tamaño hay una mayor restricción has-
ta que las moléculas del porte de la albúmina (68.000
·1
dalton) son, en condiciones nonnales, excluidas del fil-
1
trado glomerular. · X plasma = concentración de la sustancia X en plasma
El filtrado glomerular se recoge en el espacio de Bow-
man y pasa al túbulo donde su composición es modifica-
da de acuerdo con las necesidades corporales antes de sa-
lir del riñón como orina.
La tasa de filtración glomerular (TFG) es el volumen
de filtrado fonnado por unidad de tiempo, a menudo ex-
presado en mL/minuto. La razón entre la TFG y el FSR
es llamada la fracción de filtración y está cercana a 0,2.
Sólo un 1% del ultrafiltrado glomemlar, que es cercano
a 180 Lldía, es excretado como orina y el resto se reab-
sorbe.
La fuerza impulsora neta que afecta la ultrafiltración
de líquido a través de la pared del capilar glomerular (Pur)
viene indicada por la diferencia entre la presión hidrostá-
tica transcapilar (M') y el cambio cmTespondiente de la
presión oncótica (&}.Así, la intensidad de ultrafiltración
a lo largo de un glomérulo dado tTFG, tasa de filtrado
glomerular) se expresa:
donde Kr es el coeficiente de ultraliltración (el producto
del coeficiente de penneabilidad hidráulica por la super-
ficie filtrante), Pes igual a la diferencia entre la presión
hidrostática en el interior del capilar glomerular (Pcc> y la
presión en el espacio de Bowman tPr), y & es la diferen-
cia entre la presión oncótica media en el interior del ca-
pilar glomerular (rcc) y la del ultrafiltrado glomerular. En
circunstancias fisiológicas este último ténnino es despre-
ciable y puede ser omitido.
Por último, hay que subrayar que Kr puede tener un
afecto impmtante sobre la filtración glomerular. Investi-
gaciones recientes han demostrado que la angiotensina· II,
la ADH. el adenosinmmiofosfato cíclico (AMP) y otros
agentes pueden reducir el Kr. Además, se ha demostrado
que está disminuido en diversos modelos experimentales
de glomerulonefritis e insuficiencia renal agudas.
A pesar de que la filtración glomerular se inicia alre-
dedor de la 9" semana de gestación. la función renal no
es necesaria para la homeostasis intrauterina normal.
La placenta ejerce como principal órgano excretor.
Después del nacimiento la TFG aumenta con el·creci-
miento hasta el final de la 2" década de la vida. Para fa-
cilitar la comparacióil de la TFG de niños con adultos
la tasa se estandarizó por área de superficie corporal
Embriología, anatomía y fisiolog~ renal 1625
( 1,73 ml) de un adulto de 70 kg. Incluso iuego de la co-
rrección por área, la TFG de un niño no se aproxima a
los valores del adulto hasta el 3er año de vida.
La TFG se estima midiendo los niveles de creatinina
plasmática. La creatinina deriva del metabolismo mus-
cular. Su producción es relativ:.unente constante y su ex-
creción es primariamente glomerular, aunque su secre-
ción tubular puede adquirir importancia en la insuficien-
cia renal.
La depuración o aclaramiento (e en inglés por clearan-
ce) de una sustancia x equivale al volumen teórico de
plasma que queda libre de dicha sustancia en la unidad
de tiempo:
X orina x V min
Cx=------
X plasma
Cx = depuración, aclaramiento o clearance de la sus-
tancia X
X orina = concentración de la sustancia X en orina
V min = volumen urinario por minuto
La depuración de creatinina (Cr) constituye el método
más usado para la estimación de la TFG: .
Cr orina x V min
Ccr= --------------
Crplasma
Esta fórnmla debe corregirse por área de superficie
corporal ya que está estimada para 1,73 m2
1,73
Cr= - - - - - - - - - - - - - - - - - -
área superficie del paciente (m2)
Dado los problemas que implica la recolección de ori-
na en niños se puede utilizar una fórmula simplificada
que requiere conocer la concentración ele creatinina plas-
mática:
K x talla (cm)
Ccr - - - - - - = mL/min/1,73 m2
Cr plasnuítica
K =es una constante que es:
= 0,45 en recién nacidos y
= 050 en preescolares y escolares
Existe una estrecha correlación entre las funciones
glomerular y tubular. El balance glomerulotubular es un
concepto que sugiere que las alteraciones en la TFG tie-
nen su contrapartida en cambios en las funciones tubula-
res. de tal manera que la excreción se mantiene relativa-
mente .constante.
Función tubular
El ultrafiltrado glomerular se modifica por los proce-
sos de absorción y de secreción tubular. Normalmente,
un 99% de! agua y la sal filtrada en el glomérulo son
reabsorbidos: el 70% en el túbulo proximal. La reabsor-
ción del sodio, potasio, glucosa. aminoácidos. c~lcio,
fosfato, bicarbonato y aniones orgánicos por el tubulo
 1626 Enfermedades del aparato urinario
proximal constituye el grueso de las funciones tubula-
res reabsortivas. . Fig. 259-3. Mecanismos de co¡¡centrnción de
El asa de Henle es responsable de concentrar y diluir
la orina. Además, cerca del 10 al 15% del sodio filtrado
se reabsorbe en la rama gruesa ascendente. La tasa de
reabsorción se correlaciona en forma directa con el flujo
urinario. Menos del 10% de la carga filtrada de sodio se
reabsorbe en el túbulo contorneado distal. Finalmente, el
conducto colector es responsable de la reabsorción de un
porcentaje no mayor de un 5% de la carga de sodio, pe-
ro desempeña un papel esencial en la excreción urinaria
de sal al hacer los ajustes finos en la excreción de sal y
agua. El potasio es casi completamente reabsorbido en el
túbulo proximal y su transporte al interior de la célula es
de tipo activo. Casi todo el potasio presente en la orina es
secretado por el túbulo contorneado distal y por el con-
ducto colector. Los siguientes mecanismos producen un
aumento en la secreción de potasio: aumento en el flujo
de orina por el tú bulo distal; aumento en la entrega distal
de sodio; alcalosis metabólica; alta ingesta de potasio; y
la presencia de iones no absorbibles, como sulfatos o car-
benicilina.
La reabsorción activa de aminoácidos en el túbulo pro-
ximal es dependiente del sodio. Hay sistemas de trans-
P?rte tanto individual, de baja capacidad y gran especifi-
Cidad, como grupos de gran capacidad pero baja especi-
ficidad. El transporte de glucosa también ocurre prima-
~iamente en el túbulo proximal y está ligado estrecha-
mente al transporte del sodio. Cuando la glucemia au-
menta en forma progresiva, llega a un nivel crítico (um-
bral) de 180 mg% donde se alcanza la tasa máxima de
reabsorción de glucosa, sobre )a cual toda la glucosa fil-
trada es excretada en la orina.
El riñón excreta normalmente 0,5 a 2% del calcio fil-
trado. Cerca del 65% es reabsorbido en el túbulo proxi-
mal, 20% en el asa ascendente de Henle y el resto, lama-
yoría, en el túbulo distal. El control de la excreción uri-
naria de calcio se efectúa en el asa ascendente y túbulo
colector. La calcitonina y la parathormona (PTH) au-
mentan la reabsorción de calcio. El fosfato es un anión
esencial en la mantención del equilibrio ácido-base por
su acción como amortiguador (buffer) en el tú bulo renal,
lo que permite una mayor excreción de hidrogeniones,
cuando una ingesta de fosfatos es reabsorbida por los tú-
bulos. La PTH produce fosfaturia al inhibir la reabsor-
ci<ln de fosfato en los túbulos proximal y distal. El mag-
nesio, otro importante catión divalente. es filtrado libre-
mente en el glomérulo y luego reabsorbido a lo largo de
la nefrona. principalmente en el asa de Henle. La PTH
inhibe la reabsorción de magnesio de manera similar que
la del fósforo.
En el túbulo contorneado proximal existen también
procesos de transporte secretorio para ácidos y bases or-
gánicas. Los ácidos débiles endógenos, como el para-
amino-hipurato, la creatinina y el ácidos débiles exóge-
nos de importancia clínica, como la penicilina, pueden
ser activamente secretados por esta vía. Las bases orgá-
nicas secretadas incluyen la colina, la guanidina y la his-
tamina así como sustancias de importancia clínica como
la morfina, la procaína y varios compuestos de amonio
cuaternario.
Mecanismo renal de concentración y dilución
El ~rganismo de concentración y delección posee una
capacidad notable para mantener la tonicidad de los lf-
quidos corporales dentro de limites muy restringidos~
que oscilan entre 285 y 295 müsm/kg de H20. Esta fun-
ción reguladora exige la coordinación de una serie de
factores. Cuando la osmolalidad plasmática empieza a
elevarse, los mecanismos para evitar aumentos ulteriores
comprenden la estimulación y la percepción de la sed. la
liberación de ADH y la respuesta renal a esta hormona
que permite la concentración máxima de la orina. A la in-
versa, reducciones de la tonicidad se corrigen mediante
supresión de la sed e inhibición de la liberación de ADH
con Ja consiguiente elaboración de una orina diluida.
Aun cuando los mecanismos de sed y· liberación de ADH
estén intactos, para que el balance hídrico normal se
mantenga es preciso que el riñón sea capaz de producir
dilución y concentración máximas de la orina. La capa-
cidad para concentrar y diluir la orina viene indiCada por
la osmolalidad urinaria (Oosm), máxima y mínima respec-
tivamente. En condiciones de privación de agua y de libe-
ración máxima de ADH, este valor se aproxima a 1.200
müsm/kg de H20, mientras que cuando existe diuresis
acuosa con supresión total de ADH las personas norma-
les pueden disminuirlo hasta alrededor de 50 mOsm/kg
de H20. Aunque clínicamente útil, Oosm es un término
puramente cualitativo que no indica siempre una capaci-
dad normal para ahorrar agua o eliminar su sobrecarga.
Esta última se determina mediante la medición del acla-
ramiento de agua libre (CH2o), que indica la cantidad de
agua libre de solutos que el riñón puede eliminar por uni-
dad de tiempo. CH2o se calcula mediante la fórmula si-
guiente:
donde V = volumen de orina y Cosm = aclaramiento os-
molar, calculado de la siguiente forma:
onsm
(2) cosm =---X V
posm
oosm
donde =osmolalidad urinaria y posm = osmolalidad
plasmática. Combinando (1) y (2).
0,,."'
(3) Cn,o= V - - - xV
- P,.....
El mantenimiento del balance nomml de agua exige
que el riñón sea capaz de responder a los valores extre-
mos de la ADH. La dilución máxima de la orina es rela-
tivamente sencilla y, requiere la resorción de solutos sin
resorción concomitante de agua en la rama ascendente
del asa de Henle, que es impern1eable al agua. En ausen-
cia de ADH, el resto de la nefrona distal a este segmen-
to diluyente es relativamente impermeable el agua y, por
consiguiente, se excreta una orina diluida.
El proceso de concentración urinaria es más complejo
(fig. 259-3}. Aunque pueda resultar paradójico, también
depende de la resorción de solutos sin agua en la rama
ascendente del asa de Hcnle. De este modo, para que
pueda producirse el proceso de concentración urinaria, es
necesario que el mecanismo de dilución esté intacto.
Cuando el líquido tubular abandona la rama ascendente
gruesa, entra en los túbulos contorneado distal y colector
cortical,los cuales, en presencia de ADH son pern1eables
al agua pero no a la urea. De esta fom1a, a medida que el
líquido inicialmente diluido atraviesa estos segmentos.
la orina. A. El asa de Henle y el tubo colector
sirven como fuente de soluto (CINa y urea) pa-
ra lograr un intersticio hipertónico (consúltese
el texto para una explicación detallada). B. El
complejo de vasos rectos qu_e entran y s~le~ de
la médula aporta un mecamsmo para clnnmar
agua y acumular so luto en el interior del inters-
ticio medular. Médula
externa
Médula
interna
A Tubo
en los que la tonicidad intersticial es igual a la def plas-
ma, se reabsorbe agua y aumenta la osmolalidad. El lí-
quido tubular penetra luego en el tubo colect?r medular
externo, que es también permeable al agua e Jm~erme~­
ble a la urea. Al encontrarse este segmento en el mterstJ-
cio hipertónico, la concen~ración de urea y la,osmolal!-
dad del líquido tubular se mcrementan aun mas a medi-
da que se reabsorbe agua. Por último. el líquido penetra
en el tubo colector medular interno, donde continúa la
extracción de agua. Además, en la confluencia de la mé-
dula externa e interna el epitelio del tubo colector se ha-
ce permeable a la urea, que difunde pasivamente siguien~
do un gradiente de concentración, suministrando so luto a
la médula interna. La permeabilidad a la urea de es~e s:g-
mento es incrementada por la ADH. Cuando el hqUido
procedente del túbulo proximal llega a la médula, las ca-
racterísticas de la rama descendente fina del asa de Hen-
le permiten la difusión al inte:-;ticio hipertóni~~ de agua
sin solutos. Como consecuencm, la concentrac10n de clo-
ruro sódico en la curva del asa de Henle es elevada. de
forma que al ir entrando el líquido en la rama ascenden-
te fina, que es permeable al cloruro sódico, pero no al
agua. el gradiente de concentración desarrollado favore-
ce la extracción pasiva de estos iones.
Además del asa de Henle y del tubo colector, los va-
sos rectos son importantes en el mantenimiento de la ca-
pacidad de concentración urinaria. Como se muestra en
la figura estas asas vasculares capilares desempeñan una
dobie fu~ción: eliminan el agua que penetra en el inters-
ticio medular desde la rama descendente del asa de Hen-
le y el tubo colector y, en virtud de su permeabilidad al
cloruro sódico y a la urea. actúan como intercambiadores
de contracorriente para mantener la hipertonicidad de la
médula.
Acidificación renal
En condiciones normales, la ~xcreción de ácido por
el riñón equilibra de fornm precisa el ingreso de ácido
en el líquido extracelular (LEC). Dicha excreción per-
mite estabilizar la concentración de bicarbonato extra-
celular y facilita el mantenimiento de la homeostasis
ácido-base sistémica. Se calcula que el ritmo de pro-
Embriología, anatomía y fisiologí~ renal 1627
CINa
1
•H2 0
Urea•
•" •urea H.Ó
.. B
Asa de Henle colector Vasos recios
ducción de ácido no volátil en el adulto es de 1 mEq/kg
de peso corporal/día, o 70 mEq por cada 1,73 m2• ~ues­
to que cuando el pH urinario es mínimo.sólo exis~en
cantidades insignificantes de hidrógeno en forma ~e Ion
libre la excreción de ácido (hidrógeno) en la orma es
tamp~nada por el amoníaco u otr.os siste!Ilas amortigu~­
dores, especialmente el fosfato moq~ámco, que se mi-
den como-a-cidez titulable. La excrectón de ~c1do en ~ar­
ma de amoníaco responde de unos dos terciOs del ác1do
presente en la orina. mientras que el tercio restante apa-
rece en forma de acidez titulable. La magnitud de la ex-
creción de estas últimas depende del ritmo de elimina-
ción de la sustancia amortiguadora, de su pK Y el pH
urinario. La excreción renal neta de ácido puede expre-
sarse como la suma del amoníaco y la acidez titulable
menos el urinario.
. Los hidrqgeniones que penetran en el LEC se. forman
principalmente a partir del catabolismo de los a)tmentos
ingeridos. El ácido sulfúrico se produce al. oxidarse el
azufre neutro de los aminoácidos que cm~ti~nen azuf~c
(metionina. cistina y cistcín~). '?~forma snmlar.la OXI-
dación incompleta de los prmc1p1os clcm~n~al~s ca~b(~­
nados produce úcido~ .org~ínico~ C~J!l~l el p1ruv1co: ~actl­
co cítrico y acetoacct1co. La ludrohsis del ortofosf•tto Y
el pirofosfato orgúnico produ:e ¡ícido. fosf?:ico, Yel ~~c­
tabolismo de las nuclcoprotemas, ácido unco. Al .diso-
ciarse todos estos ácidos no volátiles, los hidrogellloncs
reaccionan con las sustancias amortiguadoras del orga-
nismo (p. ej., bicarbonato, fosfato .dibási:o, protefn?s)
para producir una sal neutra de sod1o y ác1do :~r~omco
(H 2CQ3). El H 2C03 se elimina en forma de dtoxido de
carbono por los pulmones.
Como ya se indicó, la contribución renal a la homeos-
tasis ácido-base sistémica consiste en regular 1~ ;onccn-
tración de bicarbonato plasmático. Esta re!?ulac10n se lo-
gra mediante la resorción adecuada del btcarbonato fil-
trado y la regeneración del bicarbonato descompuesto
por reacción con ácidos no vohítiles. Al acceder las snl!!s
neutras de estos últimos al riñón en el filtrado glon~em­
lar, el anión se excreta junto co~ hidrógeno, y ~1 sodio ~s
devuelto al LEC junto con el bicarbonato recién form~­
do. La cantidad de hidrógeno excretado en forma de act-
dez titulable y amoníaco equivale a la de bicarbonato re-
generado.

1628 Enfermedades del aparato urinario
El riñón como órgano endocrino
Aunque la función primordial del riñón es regular la
composición y volumen de los fluidos corporales, és
también un órgano endocrino, y tiene un papel importan-
re en la regulación de la presión arterial.
El riñón produce el! ,25-dihidroxicolecalciferol que es
un metabolito activo de la vitamina D 3 • Estimula la ab-
sorción intestinal y la reabsorción tubular de calcio y fós-
foro. Éstos a su vez regulan por retroalimentación la pro-
ducción de 1,25 (OH)2D3 •
La hormona intrarrenal eritropoyetina·, una gh.¡copro-
teína, regula la producción de glóbulos rojos. Su produc-
ción y liberación parece ser controlada por el aporte de
oxígeno al riñón y sería mediada por prostaglandinas. Se
postula que se libera en su forma activa, o bien como eri-
trogenina activada después por una proteína plasmática.
Una baja en el FSR se asocia con un aumento en la eri-
tropoyetina y policitemia.
Algunas hormonas renales tienen efectos vasocons-
trictores y antinatriuréticos (sistemas vasopresores)
mientras otras tienen efectos vasodilatadores y natriuré-
ticos (sistemas vasodepresores). La característica de es-
tos sistemas es que además de actuar en órganos blanco
a distancia, actúan sobre el riñón (hormonas locales o au-
tocoides). Las prostaglandinas, sintetizadas también en
· el riñón, son natriuréticas; antagonizan la acción de la
HAD sobre la absorción de agua, estimulan la secreción
de renina, y mediante la vasodilatación renal tienen un
protagonismo compensador importante en la protección
. de FSR y la TFG en diversas condiciones clínicas como
11
la isquemia renal, hipotensión por hemorragia, depleción
de sal, anestesia, cirugía, gasto cardíaco reducido, y en-
CAPÍTULO 260
Procedimientos diagnósticos.
Análisis de orina, biopsia y función renales
JOSÉ GRUNBERG
NELSON ORTA
MICHAEL FREUNDLICH
ANÁLISIS DE ORINA
El análisis de orina es uno de los más valiosos y con
mejor relación costo-efectividad para el estudio de un
paciente con una enfermedad potencial del aparato uri-
nario. para determinar la funcionalidad renal. el diag-
nóstico. el pronóstico y la evolución de la enfermedad.
Tiene, además. milidad en el estudio de enfermedades
no renales como las metabólicas y las hemopatías. Pue-
d~ ser· un apoyo básico para la atención médica. depen-
diendo de la capacidad que tenga el pediatra de interpre-
tar los resultados en relación con varios factores (la
edad, la situación clínica y metabólica del paciente), y
de la calidad de la recolección y la conservación de la
muestra de orina.
. El an~ílisis de orina es de manejo corriente para el pe-
dmtra general. Las anormalidades en el análisis de orina
fermedad hepática y renal. Se ha visto también alteración
de las prostaglandinas en la HTA esencial.
Esto puede ocurrir en variadas patologías como la este-
nosis de arteria renal, la hidronefrosis y el rechazo al tras-
plante. En la insuficiencia renal crónica, el déficit de eri-
tropoyerina desempeña un papel sustancial en la produc-
ción de anemia. En estos pacientes,la producción extrarre-
nal de eritropoyetina principalmente en el hígado, parece
ser importante en el mantenimiento de la eritropoyesis.
Las calicreínas son proteasas séricas que liberan quini-
nas de sustratos plasmáticos llamados quininógenos. Hay
dos tipos de calicreínas, las plasmáticas y las glandula-
res. La calicreína renal es glandular y libera calidina (una
quinina) de un quininógeno de bajo peso molecular. Hay
evidencias que sugieren que el sistema calicreína-quini-
na está envuelto en la regulación del transp01te de agua
y electrólitos en la nefrona distal.
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de rutina -hematuria. proteinuria, aspecto turbio- y de la
diuresis son motivo frecuente de consulta.
La recolección de la orina es, en la práctica, uno de los
problemas importantes en pediatría debido a la falta de
posibilidades o de deseo de los niños de orinar "a deman-
da". El desafío para recolectar una muestra de orina es,
obviamente, mayor en el recién nacido y en el lactante.
El método seleccionado para la recolección de orina de-
pende de la disponibilidad, la paciencia y el entrena-
miento del personal de enfermería. y de la colaboración
del niño y de sus acompañantes.
Los requerimientos básicos para la recolección de la
muestra de orina depende de los objetivos del análisis:
estudio bacteriológico, la funcionalidad renal, el valor de
un hallazgo como glucosuria y proteinuria, la excreción
de solutos. Los etTores en la recolección de orina inducen
a diagnósticos equivocados y. en consecuencia. a omi-
Procedimientos diagnósticos. Análisis de orina, biopsia Y fu?ción 1629
Fig·. 260-1. Recolección de oñna por micción espontánea en un l~ctan­
te. El niño está en brazos de su madre. La enfennera recoge la onna en
mitad del chorro.
sión o excesos en la indicación de procedimientos diag-
nósticos o terapéuticos. , ., . Fig. 260-2. Posición del lactante en brazos de su padre para rcc.olcc-
Se dispone de cuatro metodos de recolecc10n de «;mna ción de orina "al acecho". La niña es hidratada por vía oral para mdu-
en niños: micción espontánea (fig. 260-1), catetensmo cir la diuresis. ·
vesical,punción vesical suprapúbica,y bolsa.~Iástica ~d­
herida al periné. En el método de la recolecc~on de or~~a
por micción espontánea "al acecho'' se sosttene al mno
en brazos de su madre o sentado con los muslos en ab- genitales externos. Esta precaución es válida para l~s re-
colecciones por micción .&spontánea o por catetensmo
ducción, o en un inodoro, con el personal o la madre ~s­
pecando la micción para recoger la muestra .de orma vesical.
(figs. 260-2 y 260-3). Es el método·.de rutina e? algu~~s
servicios. El consumo excesivo de tiempo y la Imposibi-
lidad de recoger orina por este método en niños sin con- Aspecto de la orina
tinencia de orina voluntaria es un prejuicio. El entrena-
miento y la actitud del personal de enfem1e~ía es el de- La orina normal, recién emitida, tiene un aspecto lím-
tem1inante mayor para establecerlo como metodo de ru- pido, transparente. La turbidez puede.resultar de la pre-
cipitación de fosfat?s o uratos~ especmlmente en _?nnas
tina. concentradas, alcalinas o enfnadas. La causa mas fre-
El cateterismo vesical es un procedimiento práctico,
rápido, de bajo riesgo y sencillo en. niñas, d!ldo que !a
uretra es corta. En varones el catetensmo vestcal es mas
cuente de orina turbia es la piuria secundaria a infección
del aparato urinario.
difícil y con riesgo potencial de lesiones uretrales. En
ambos casos el cateterismo vesical es un procedimiento,
molesto y rechazado por el niño. pero seguro si es reali-
zado en condiciones apropiadas y por personal entrena-
do. En el varón es más segura la obtención de orina por
punción vesical suprapúbica si no se dispone de personal
entrenado en el cateterismo. La recolección de orina por
punción \'esical debe realizarse comprobando que 1~ ;e-
"jiga urinaria contiene orina, ya sea por el examen clnuco
o ultrasonográfico.
La recolección de orina mediante una bolsa plástica
adhesiva es un procedimiento de baja seguridad por la
frecuencia de contaminación de la orina con materias fe-
cales. por la baja calidad.d~l adhesiv~ que pued: l.esionar
la piel o por perder efectividad adhestva y condicionar la
pérdida de orina.
En síntesis, la elección del método de recolección de
orina depende de los objetivos del estudio de la muestra
de orina. del entrenamiento y de la actitud del personal.
de las pautas institucionales y de requerimientos puntua-
les (urgencia en la recolección. etc.).
Excepto en las recolecciones de orina para medida d.e
la diuresis es conveniente obtener una muestra de la mi-
tad del chorro que disminuye las probabilidades de con- Fig. 260-3. Recolección de orina ··aJ nc~cho"" en mitad del chorro en
taminación de la muestra con células y bacterias de los una niña mayor. Posición scmada en un modoro.
 1630 Enfennedades del aparato urinario
El color normal de la orina es ámbar o amarillo pálido
en orina muy diluida. Puede haber cambios ostensibles
en la coloración de la orina debido a la presencia de sus-
tancias o pigmentos provenientes de los alimentos (re-
molacha, zanahoria), golosinas con colorantes artificia-
les, medicamentos (como rifampicina, ampicilina, nilro-
f~z:¡¡ntoína), la excr~ción urinaria de sales y pigmentos
bdtares, de metabohtos en errores congénitos del meta-
bolismo. El pañal rosado secundario a la precipitación de
uratos en el período neonatal es frecuente. Las tonalida-
des pueden ser muy diversas: rojas, marrones o de otros
colores. La orina roja o marrón oscura se debe a hematu-
ri~, hemoglobinuria o mioglobinuria, pero puede ser si-
Jl!llar al color por las causas no patológicas antes men-
Cionadas.,
Olor
El olor de la orina es "sui generis", amoniacal. Cam-
bios en el olor de la orina van desde aquellos casos en los
cuales puede ser secundario a medicamentos o a alimen-
tos como el ajo. Diversas enfermedades del metabolismo
pueden dar olor muy particular a la orina. · Existen situaciones de proteinuria sin significación de
. La fetidez de la orina, el olor fecaloideo o de putrefac-
ctón es una característica de la infección del aparato uri-
IJ~ri?. Constit_u]e un sín~oma d~ ~an valor para el diag-
nostico. En mnos con ptelonefritts recurrentes los fami-
liares detectan a menudo la infección, basándose en la fe-
tidez urinaria.
pH urinario
La reacción de la orina es ligeramente ácida o neutra
con un pH 5-6; el espectro es de entre 4,5 y 7,5 de acuer-
do con la situación metabólica del paciente. Es importan-
te que el pH urinario sea medido en una muestra fresca
de orina, pues la exposición al aire lo modifica por la pér-
dida por difusión del dióxido de carbono. En ocasiones el
pH puede alterarse y tomarse alcalino, como sucede
cu.ando existe infección por bacterias que alcalinizan la
orma, o en enfermedades tubulares que cursen con elimi-
nación excesiva de álcali a través del riñón, como ocurre
en la mayoría de las acidosis tubulares.
Diuresis
Un niño o un adolescente euvolémico con función re-
nal normal excreta entre 1,5 a 3 mL de orina/kglhora.
Una excreción urinaria menor de 0,8 kg/hora es oligtiri-
ca. La oliguria puede ser una respuesta fisiológica a la
deshidratación, a pérdidas extrarrenales o a una patología
nefrol!rológica. La diuresis puede ser normal o estar au-
mentaaa en niños con insuficiencia renal aguda.
Densidad y osmoJalidad
En personas normales la densidad y la osmolalidad de
la orina tiene un rango amplio de 1.001 a 1.030 y 40 a
1.200 mOsm/kg, respectivamente. Varía con la edad y
c~m el estado de hidratación del individuo. Los recién na-
c!~os en g~ne~al tienen limitada capacidad de concentra-
Clon. La perd¡da del poder de concentración urinario es
un indicador de insuficiencia renal. La densidad urinaria
mayor a 1.020 en una muestra de orina espontánea es un
indicador de buena función renal. La presencia de algu-
nos solutos como albúmina, glucosa, manito! y sustan-
cias de contraste radiológicas pueden "per se" aumentar
la densidad urinaria, perdiendo la densimetría valot co-
mo indicador de función renal. En estas situaciones, la
osmolalidad urinaria aporta información de valor como.
indicador del poder renal de concentración de solutos ..
.. ·.,_
· servación durante lapsos prolongados. Estos requeri-
Proteínas urinarias
La presencia de proteinuria frecuentemente constituye
er primer indicio de una enfermedad renal y puede ser
detectada en niños totalmente asintomáticos. La protei-
nuriá es de origen glomerular, tubular o mixta. En los ni-
ños, la mayoría de la proteína excretada en la orina es al-
búmina, y el resto es una combinación. de globulinas y la
proteína Tamm-Horsfall, que es una mucoproteína de
origen tubular.
Los niños normales excretan cantidades mínimas de
proteínas indosificables con los métodos habituales de
laboratorio de dosificación de proteínas urinarias.
enfermedad renal: fiebre, ortostatismo, ejercicios físicos,
insuficiencia cardíaca. La proteinuria ortostática es muy
frecuente. Se descarta fácilmente dosificando las proteí-
nas en m?estras de orina obtenidas después de posición
en decúbito dorsal y otra ~n ortostatismo. La proteinuria
febril es muy frecuente. La proteinuria _permanente es un
indicador de enfermedad renal.
Para evaluar una proteinuria es de gran utilidad )a re-
lación proteína/creatinina (mg/dL) en muestra no crono-
metrada de orina. Los valores normales son menores de
0,2; los valores mayores son patológicos; la relación ma-
yor de 1 es de rango nefrótico. • citos en 12 horas. Hamburger simplificó el recuento de
En la práctica debe distinguirse la excreción eri unida-
des de tiempo conocidas de la concentración urinaria de
proteínas en una muestra de orina. La concentración de
proteínas en orina varían en el día y en días sucesivos. de
acuerdo con la concentración urinaria. Es un error muy
frecuente en la práctica pediátrica utilizar la concentra-
ción de proteínas en orina como un indicador de la evo-
lución de la cnfennedad. La excreción de proteínas es
útil como control evolutivo de una nefropatía.
Glucosa
En la orina normal no se detecta ni glucosa ni otrns
sustancias reductoras con los métodos habituales de la-
boratorio.
La glucosa es la sustancia reductora en orina más fre-
cuentemente detectada. Su presericia debe orientar a la
diabetes mellitus. En la práctica la glucosa en orina pue-
de deberse a la administración de soluciones glucosadas
por vía parentcral.
La glucosuria renal es una tubulopatía poco frecuente.
Se caracteriza por glucosuria con glucemia normal.
La nefrotoxicidad de diversas drogas puede tener co-
mo manifestación temprana la glucosuria.
Hemoglobina
La presencia de hemoglobina en la orina es anom1al:
procede de hematíes hemolizados. Tiene la misma signi-
Procedimientos diagnósticos. Análisis de orina, biopsia y fqnción
ficación clínica que la hematuria. Debe descartar la con-
taminación con sangre. como ocurre en adolescentes por
sangre menstrual, o en lesiones genitales hemorrágicas.
Análisis microscópico de la orina
El estudio microscópico del sedimento urinario debe
realizarse en orina concentrada, fresca, evitando su con-
mientos aminoran la autodegradación de los elementos
figurados de la orina. Los hematíes y los cilindros se
desintegran rápidamente en la orina de baja densidad y
alcalinas.
Los resultados de examen microscópico de la orina
tienen marcados problemas en la práctica. Los resultados
se expresan de diversa manera, ya sea en concentración
por campo microscópico, por mm3, o en la excreción por
unidad de tiempo.
La hematuria o piuria "masiva", macroscópica, no
presenta problemas. Sin embargo, patologías importan-
tes se expresan por aumento microscópico de células en
la orina.
Glóbulos rojos
La expresión de la hematuria en relación con la ex-
creción por unidad de tiempo es un método más tradi-
cional, pero limitado en la práctica por las dificultades
ea la recolección de orina del niño en tiempos conoci-
dos. El recuento de Addis en una recolección de 12 ho-
ras ha tenido poca aplicación en pediatría por la dificul-
tad para realizar recolecciones de orina en plazos pro-
longados. Los valores normales son de 240.000 eritro-
Addis demostrando el valor clínico similar en recolec-
ciones más breves de 3 horas·. en lo que se ha denomi-
nado el "Addis-minuto'',expresando la excreción de cé-
lulas por minuto. La aplicación en niños del Addis-mi-
nuto es práctica, simple y útil. Los valores máximos
normales son de 1.000 eritrocitos por minuto. En la
práctica deben considerarse patológicos los recuentos
mayores de 5.000 eritrocitos por minuto. En los niños
sin continencia urinaria el tiempo de recolección se rea-
liza de acuerdo con la cronología de las micciones es-
pontáneas, pero con la tendencia a lapsos breves. apro-
ximadamente a las 3 horas. Las micciones intermedias
entre el inicio de la recolección y su terminación deben
ser también recolectadas.
Los métodos que han tenido más difusión en la prácti-
ca son los recuentos de células por concentración. Se
acepta que 5 a 10 eritrocitos en el sedimento por campo
microscópico a gran aumento son significativos y corres-
ponden a una concentración de 1O a 80 hematíes por mi-
crolitro de orina.
La evaluación morfológica de los eritrocitos con mi-
croscopia de contraste de fase es de gran utilidad para de-
terminar la procedencia de la hematuria. Un porcentaje
superior al 20% de eritrocitos dismórficos es diagnóstico
de la procedencia glomerular de la hematuria; su confi-
guración normal en un porcentaje superior a 90% del to-
tal de eritrocitos orienta a hematuria del tracto urinario
bajo.
La presencia de hematuria debe orientar a glomerulo-
patías. hipercalciuria. litiasis. tumores, traumatismos y
malformaciones renales. Los estudios por imágenes y
1631
plasmáticos son necesarios para orientar el diagnóstico
cuando los síntomas o signos son poco claros.
La hipercalciuria es una caus.a fr~cue?t~ de hem~tur!a,
asociada ocasionalmente con dtsurta, pmna, protemuna,
enuresis nocturna, incontinencia diurna, urgencia mic-
cional, dolores suprapúbicos o abdominales e infecciu-
nes recurrentes del tracto urinario. Por lo tanto, es nece-
saria la detem1inación de la tasa de excreción urinaria de
calcio en la evaluación de niños con hematuria sin etio-
logía definida. Las tasas de excreción normales de calcio
en orina son de 4 mg/kg/día. Una relación calcio/creati-
nina en la segunda micción del día mayor de 0,2 es su-
gestiva de hipercalciuria. Estos valores son los más acep-
tados, pero hay marcadas variaciones en estudios de dis-
tintos países. . ..
Leucocitos
El número de glóbulos blancos en la orina de niños
normales es de un máximo de 2 por campo microscópi-
co a alto aumento. Valores iguales o superiores a 10 leu-
cocitos o piocitos por microlitro en varones y 50 en niñas
es anormal. En el recuento de Addis-minuto los valores
máximos normales son de 2.000 leucocitos por minuto .
Leucocituria y piuria persistente son sugestivas de .infec-
ción urinaria, pero puede presentarse en otras entidades
como litias.is del aparato urinario, nefrocalcinosis o en-
fermedad poliquística. Los niños con vulvovaginiti~, flu-
jo vaginal o balanopostitis pueden presentar leucoc1tos o
piocitos en orina por contaminación.
Céh~las epiteliales
Las células epiteliales en orina provienen de l~s túbu-
Jos. Son fácilmente diferenciables de los leucocttos por
su mayor tamaño, por ser mononucleadas y por la forma
poliédrica. El aumento de la excreción de células en for-
ma aislada o adheridas a los cilindros puede observarse
en las lesiones tubulares, aunque pueden estar presentes
en enfermedades parenquimatosas.
Cilindros
Son estructuras cilíndricas con un núcleo formado es-
pecialmente por la precipitación y la gclilicación de pro-
teínas, en especial la proteína de Tmnm Horsfall. en los
túbulos renales. La presencia de cilindros en personas sin
nefropatías es infrecuente, pero puede comprobarse en
casos de deshidratación, de esfuerzo físico intenso o pro-
teinuria ortostática o febril. Se clasifican de acuerdo con
sus constituyentes principales y tienen significación dis-
tinta de acuerdo con el tipo. Los. cilindros hialinos están
constituidos casi exclusivamente por proteínas, habituul-
mente albúmina, los cuales pueden ser vistos en procesos
febriles y en protcinurias sintomáticas de div_cr~as pato-
logías. Los cilindros granulosos están conslltmdos por
células tubulares y son la expresión de una lesión tubu-
lar. Los cilindros hemáticos son indicadores de hcnmtu-
ria glomerular. L?s cilindro~ l<:ucocitarios c~tán COI~s!i­
tuidos por Jeucocttos y son mdtcadorcs de pteloncfnus.
Los cilindros grasos tienen en su interior gran cantidad
de partículas lipídicas, como aparecen en el s(ndrome nc-
frótico, las hiperlipidemias familiares, las cnfcm:~dadcs
sistémicas. la nefropatía diabética y otras. Los cthndros
 1632 Enfermedades del aparato urinario
céreos contienen en su interior células envejecidas, dege-
neradas y se observan en nefropatías crónicas. Los cilin-
dros anchos proceden de túbulos renales dilatados en la
insuficiencia renal crónica.
Bacterias
En muestras de orina recién emitidas y con buena téc-
nica de recolección no se presentan bacterias o se en-
cuentran en conteo bajo. La evaluación de la bacteriolo-
gía urinaria depende de la calidad de la recolección y de
la conservación manteniendo la cadena de frío. Una
muestra de orina mantenida durante lapsos prolongados
a temperatura ambiente facilita la rápida multiplicación
bacteriana in vitro, induciendo a errores en el diagnósti-
co. La significación patológica del recuento bacteriano
depende del método de recolección. Con la orina obteni-
da por punción vesical la presencia de bacterias, inde-
pendientemente del número, es patológica.
En muestras obtenidas por micción espontánea son pa-
tológicas más de 100.000 unidades formadoras de colo-
nias bacterianas (UFC) por mL de orina. Sin embargo, en
niños pequeños con breve permanencia de la orina en la
vejiga, o en aquellos a quienes hay que administrar líqui-
dos para inducir la diuresis. los recuentos significativos
pueden ser bajos, entre 10.000 y 100.000 UFC por mL,
dada la dilución de la orina. En la orina obtenida por ca-
teterismo vesical los recuentos de UFC significativos son
más bajos que los citados anteriormente. La reiteración
de estudios bacteriológicos. si se puede diferir el trata-
mie~to, permite confirmar el resultado si se comprueba
la misma bacteria. Salvo excepciones, los cultivos en ni-
ños con bacteriuria verdadera son monomicrobianos. La
flora polimicrobiana sugiere contaminación bacteriana.
En la práctica, los análisis bacteriológicos positivos
procedentes de una muestra de una recolección descono-
cida o de dudosa calidad, con conservación de la mues-
tra inadecuada, o procedente de una recolección con bol-
sa plástica, deben considerarse sin valor diagnóstico a
causa de la alta probabilidad de contaminación y de mul-
tiplicación bacteriana "in vitro"'.
Cristales
La cristaluria sólo tiene Yalor de sospecha sobre la
causa de litiasis o de cnfennedad metabólica ya que pue-
den observarse en condiciones normales cristales de fos-
fato, oxalato de calcio, de ácido úrico. cte. Particular-
mente los recién nacidos y los lactantes menores pueden
eliminar gran cantidad de cristales de ácido úrico o de su
sal, uratos amorfos. y esto depende de la dieta y del bajo
umbral renal para el ácido úrico durante esta etapa de la
vida.
BIOPSIA RENAL
La biopsia renal incorporada a la práctica clínica de la
ncfrología pcdi<ítricn hn constituido uno de los mayores
avances en la atención de los niños con enfem1edades re-
~ales. Pennite establecer diagqósticos precisos, necesa-
r!os paya basar el pronóstico de la nefropatía y la terapéu-
tica ma~ adc:cuada de acuerdo con cada caso en particular.
La b1opsm renal percullínea se ha incorponido a la
pníctica. La biopsia quinírgica ... a cielo abierto"'. está re-
servada para pacientes en quienes exista contraindica-
ción de biopsia percutánea.
Los requerimientos básicos para ]a realización de una
biopsia renal son: a) indicaciones precisas de la utilidad
de la biopsi.a; b) ausencia de contraindicaciones; e) per-
sonal capacitado para realizar el procedimiento; d) acep-
tación de los familiares y del niño del procedimiento y de
sus complicaciones potenciales; e) seguridad de manipu-
lación, procesamiento e informe histopatológico adecua-
do de la muestra obtenida (el requerimiento mínimo de la
información es de microscopia óptica e inmunofluores-
cencia, quedando la- microscopia electrónica reservada
para casos especiales o rutinariamente en laborat01ios
con faciHdad de realizarla), y f) disponibilidad de recur-
sos médicos, quirúrgicos e imagenológicos para el mane-
jo adecuado de las eventuales complicaciones.
Indicaciones
En ciertas entidades nosológicas no existe consenso
sobre la indicación de biopsia renal. La indicación está
basada en que la biopsia debe aportar información útil y
necesaria para el diagnóstico lesional, nosológico, pro-
nóstico, evolutivo, orientación terapéutica y de impacto
de la terapéutica instituida.
El mejor conocimiento de las nefropatías ha limitado
las indicaciones de biopsia renal. No aporta ningún ele-
mento de utilidad para ·el manejo de un síndrome nefró-
tico que remite con el tratamiento con corticosteroides
("corticosensible"). Sin embargo, en algunos centros se
indica la biopsia en nefrosis "corticosensibles" mayores
de 8 años o menores de 1 año, al inicio de la enfermedad,
y en los "corticodependientes".
Los síndromes nefróticos sin remisión bajo corticotera-
pia, "corticorresistentes", que se presentan ocasionalmen-
te con hipertensión arterial, hematuria macroscópica, in-
suficiencia renal e hipocomplementemia, tienen una indi-
cación formal de biopsia, pues los distintos tipos histopa-
tológicos tienen diferencias en el pronóstico, evolución y
tratamiento de la enfermedad, y de un eventual trasplante
renal. Las lesiones complejas más comúnmente halladas
en los niños son glomerulohialinosis segmentaría y focal,
glomerulonefritis membranoproliterativa, glomerulone-
fritis membranosa y proliferativas mesangiales.
En el síndrome nefrítico agudo, habitualmente poses-
treptocócico, de evolución favorable, la biopsia renal no
tiene indicación. En la nefritis aguda rápidamente pro-
gresiva, la biopsia está indicada por la connotación diag-
nóstica, terapéutica y pronóstica.
En proteinuria persistente aislada, en nefropatías cró-
nicas idiopáticas, hereditarias y secundarias a enferme-
dades sistémicas -poliarteritis nodosa, en el sfndrome de
Goodpasture, púrpura alérgico y lupus eritematoso dise-
minado-, la biopsia renal está indicada para confirmar el
diagnóstico nosológico o el lesiona! y evolutivo, o am-
bos. Es controvertida la utilidad de la biopsia en las dos
últimas entidades citadas en casos sin alteraciones urina-
rias, o sólo con microhematuria. Otra indicación de biop-
sia renal en niños es la hematuria recurrente asociada con
proteinuria. La indicación de biopsia en pacientes- con
hematuria solitaria es controvertida. Una de las patolo-
gías m{IS frecuentes asociadas con hematuria recurrente
es la nefropatía por depósitos mesangiales delgA (e-nfer-
medad de Berger). Otra causa de hematuria es el síndro-
me de Alport que requiere estudio con microscopia elec-
trónica para el diagnóstico.
Procedimientos diagn6sticos. Análisis de orina, biopsia y ~nci6n
En pacientes con insuficiencia renal aguda persistente
o progresiva sin diagnóstico nosológico la biopsia se in-
dica· de acuerdo con cada situación particular.
La biopsia renal no está indicada en la pielonefritis
aguda o crónica, en la hematuria benigna familiar ni en
la insuticiencia renal crónica en estado terminal, espe-
cialmente con atrofia renal; en tales casos el diagnóstico
de la enfermedad original a través de histopatología es
poco probable.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones mayores a la biopsia son: a)
trastornos hemorrágicos; b) hipertensión arterial grave
no controlada; e) enfermedad poliquística; d) hidronefro-
sis; e) riñón único anatómico o funcional (en estos casos,
si la biopsia es imperativa, se sugiere biopsia a cielo
abierto, con el fin de controlar un eventual sangrado du-
rante el procedimiento); f) oposición del paciente y sus
familiares, y g) imposibilidad de disponer de los requeri-
mientos básicos descritos antes.
Técnica
Es necesario que el paciente y sus familiares conozcan
la técnica, la utilidad y las complicaciones potenciales de
la misma.
La forma de obtención del tejido renal más común-
mente usada es Jaubiopsia renal percutánea. La aguja pa-
ra el procedimiento biópsico más usada es la de Vim-Sil-
verman-Franklyn, con la modificación de White, la cual
tiene un tope extremo del dispositivo de corte para evitar
la salida del cilindro renal al retirar la aguja. Por otra par-
te, está también muy difundido el uso de agujas descar-
tables con diámetro de 2 mm (True-Cut, Baxter).
Deben confirmarse la topografía y la existencia de dos
riñones y coagulación normal.
El paciente debe estar en ayunas por lo menos duran-
te 12 horas previamente a la biopsia. En la mayoría de los
centros se realiza la biopsia bajo sedación. En niños que
no colaboran con el procedimiento debe realizarse bajo
anestesia general. La sedación y la analgesia. realizadas
sobre la base de clorpromazina. 0,15 mgfkg, meperidina,
1 a 2 mg/kg, prometazina, 0,5 a 1 mg/kg. administradas
por vía intramuscular, 30 a 60 minutos antes de la biop-
sia renal, son muy útiles.
La orientación de la biopsia con ultrasonografía es
muy conveniente porque da mayor seguridad de éxito en
la obtención del parénquima renal y en la prevención de
la lesión de otros parénquimas.
Generalmente la biopsia se practica en el polo inferior
del riñón; el más usado es el izquierdo por razones ana-
tómicas, con el paciente en decúbito prono, con almoha-
dilla entre el abdomen y la superficie de descanso del pa-
ciente, para permitir el acercamiento del riñón a la pared
posterior de la región lumbar.
El fragmento de riñón obtenido debe manipularse y
conservarse de acuerdo con las indicaciones del pató-
logo.
Complicaciones
Las complicaciones consecutivas a la biopsia renal son
frecuentes, pero las graves y la mortalid<id no lo son.
1633
Las complicaciones menores son: a) dolor local, el
cual generalmente cede con un tratamiento analgésico
convencional; b) hematuria macroscópica o microscópi-
ca (se observa en el 10-20% de los casos y tiende a auto-
limitarse en lapsos breves). y e) hematoma perirrenal,
que se resuelve espontáneamente en la mayoría de los
pacientes.
Las complicaciones mayores comprenden: a) hemo-
rragia grave (pueden ser necesarios controles hematoló-
gicos frecuentes, transfusión de sangre y, ante riesgo vi-
tal, puede ser necesaria la hemostasia quirúrgica y oca-
sionalmente, la nefrectomía; b) hematoma retroperito-
neal; e) punción y lesión de vísceras abdominales o torá-
cicas (hígado, intestino, diafragma, pulmón), y d) fístula
arteriovenosa, que es una complicación grave, expresán-
dose clínicamente por hipertensión, deterioro de la fun-
cionalidad renal y soplo renal sobre el área de la biopsia.
El diagnóstico es arteriográfico y en algunos casos pue-
de requerir tratamiento quirúrgico.
La repércusión psíquica secundaria a los procesos in-
vasivos como la biopsia renal son constantes y ocasional-
mente graves. La preparación psíquica adecuada del pa-
ciente es frecuentemente omitida.
FUNCIÓN RENAL
El riñón es el principal órgano regulador de la ho-
meostasis. A pesar de la complejidad de la función renal,
puede ser fácilmente evaluada en la práctica pediátrica.
Se describirán las pruebas funcionales más simples y
prácticas de evaluación de la función renal.
La inmadurez renal en el primer año de vida, la menor
superficie y el peso corporal del niño hacen necesaria la
corrección de los valores que miden la función renal
según esas características del paciente para compararlos
con pacientes de diferentes grupos etarios.
La recolección de orina en tiempos conocidos tiene es-
peciales dificultades en los niños sin continencia urinaria
Yoluntaria. Insume mucho tiempo de enfem1ería. A pesar
del cuidado y de la dedicación, las pérdidas de orina que
invalidan la recolección en tiempo conocido son muy
frecuentes (incontinencia, falta de colaboración de niños
mayores. pérdida de la adherencia de la bolsa recolecto-
ra o pérdida de la oril_1a en las recolecciones por catete-
rismo entre la pared uretral y el catéter).
Función glomcrular
El estudio más importante en la evaluación de la fun-
ción glomerular es la tasa de filtrado glomerular (FG). La
mayoría de las pmebas de medición de la función renal
delivan del concepto de depuración. La depuración renal
de una sustancia es el volumen virtual de pla~ma que
queda libre de dicha sustancia en la unidad de tiempo.
La fórmula para calcular el FG es la siguiente:
OxVm
Depuración (mUmin) = ------
p
0: concentración urinaria (mg/dL): V m: volumen urina-
rio (mL!min): P: concentración plasmática (mg/dL).
El volumen-minuto de orina puede calcularse en reco-
lecciones de orina de 24 horus o más breves. lo cual si m-
 1634 Enfermedades del aparato urinario
plifica el estudio. La recolección de orina puede realizar-
se en lapsos de 3 horas o en la orina nocturna.
El resultado de esta fórmula es el valor absoluto del
FG. Los valores obtenidos deben ser corregidos a 1,73
m~ ?e superficie .corporal para facilitar comparaciones
el nucas entre pacientes de talla y peso variablcs.
La medición del FG puede lograrse bien por la admi-
nistración parenteral de una sustancia que se filtre libre-
mente por el glomérulo, y que no se reabsorba, secrete o
metabolice por el tejido renal como la inulina, o por la
medición de la depuración de una sustancia endógena co-
mo la creatinina. ·
Los valores de FG medidos por depuración de inulina
o de creatinina endógena guardan una correlación muy
estrecha en la mayoría de los pacientes con FG normal o
le~emente dismin_uido. Cuando el FG desciende por de~
baJO de 40 rnUmm/1 ,73 rn2 de superficie corporal (SC),
la depuración de creatinina endógena sobrevalora el FG
por la secreción tubular de creatinina.
Con el fin de eliminar la dificultad logística de obtener
muestras cronometradas de orina, se han diseñado fórmu-
las matemáticas basadas en la concentración plasmática
de creatinina para la evaluación del FG. La fórmula más
utilizada es la propuesta por Schwartz y col. para niños:
kg x talla (cm)
FG (rnUmin/I ,73 rn2deSC) = - - - - - - - -
Creatinina en sangre (mg/dL)
K es una constante que varía con la edad, y su valor es de
0,33, 0,45 ·y 0,55 para recién nacidos prematuros de O a
l. año, para recién nacidos a término de O.a l año y para
mñ~s de 1 a 12 años, respectivamente. En pacientes des-
nutndos y obesos los valores K son más bajos.
El FG del neonato de término es de 20 mUmin/1,73
m2de SC. Durante el primer año con la maduración de la
función renal aumenta, siendo de 60 a 70 mL y de 110
mUmin/1 ,73 m2 de SC a los 3 y 12 meses de edad, res-
pectivamente. En el segundo año de vida el FG es simi-
lar al del adulto.
Función tubular
Los componentes más importantes de la función tubu-
h!r que frecuentemente son evaluados en la práctica coti-
dHma. son los siguientes: capacidad de concentmción,
maneJO renal de electrólitos y poder de acidificación de
la orina.
Poder de concentración
La pérdida de la concentración urinaria puede ser el
primer signo de daño tubular y se manifiesta clínicamen-
te por poliuria, polidipsia y deshidratación hipertónica en
casos graves.
La densidad específica urinaria. en una muestm obte-
nida al azar, mayor de 1.023. u osmolaridad de 800
mOsm/kg. indica poder de concentración urinaria nor-
mal, excluyendo la necesidad de realizar una prueba de
concentración. L"l evaluación más detallada requiere la
m7dic!~n de la osmolaridad urinaria bajo condiciones de
~n~ac1oo de agua. En pacientes con historia clara de po-
huna y/o polidipsia. es necesario evaluar la concentra-
ci~n urinaria ~on monitoreo del peso y de la presión ar-
tcnal para cvnar deshidratación y shock. La prueba de
concentración debe interrumpirse ante una pérdida de pe-
so del 3 al 5 por ciento.
La manera más sencilla de realizar la prueba de con-
centración con privación de agua es con una dieta seca
(cena sin líquidos). Después del sueño nocturno se reco-
g~n las micciones por separado, midi~ndo la densidad y
la osmolalidad urinaria. Valores de osmolalidad urinaria
de 900 mOsm/k:g o más indican concentración urinaria
normal.
Si se comprueba defecto de concentración, es necesa-
rio diferenciar el defecto debido a la insuficiente produc-
ción de hormona antidiurética -diabetes insípida neuro-
génica- o a causas renales (diabetes insípida nefrogéni-
ca), para lo cual se procede a la prueba de vasopresina.
Durante la prueba debe limitarse la ingesta de líquidos,
para evitar la intoxicación hídrica en situación de anti-
diuresis. No es necesario restringir los sólidos. Se admi-
nistra por instilación nasal 10 a 20 ¡.tg de L-arnino-8o-ar-
ginina vasopresina (desmopresina, DDAVP), determi-
nándose la osmolalidad urinaria a las 2, 4 y 6 horas pos-
teriores a la instilación, o en cada micción espontánea en
niños incontinentes en los que no se desea recolectar la
orina por cateterismo. La osmolalidad urinaria en niños
normales es similar a la obtenida por privación de agua.
El recién nacido tiene una limitación del poder de con-
centración urinaria, no sobrepasando los 600 a 700
mOsmlk:g; a los 3 meses puede concentrar hasta 800
mOsrnlkg, y llega a 1 .000 mOsm/kg a los 3 años.
PodQr de dilución
La prueba de dilución secundaria a una sobrecarga hí-
. drica no tiene valor práctico en la clínica. El mecanismo
de dilución urinaria es muy eficaz en el neonato, llegan-
do a 50 mOsm/kg, al igual que en el riñón del adulto. La
in!l1adurez se manifiesta en que ante una sobrecarga hí-
dnca no pueden excretar el volumen de agua con la mis-
ma eficacia que los niños mayores, debido al bajo FG.
Sodio
El sodio constituye el catión más importante del líqui-
do extracelular (LEC). Su concentración plasmática se
mantiene dentro de un rango muy estrecho de 135 a 145
mEq/L, a pesar de grande.~ catnbios en la ingesta de so-
dio. La concentración plasmática de sodio, así como la
de los aniones cloro y bicarbonato, representan en con-
junto el factor detem1inante del mantenimiento de la os-
molaridad sérica. El contenido corporal de sodio está re-
gulado a través de su reabsorción tubular. En condicio-
nes normales la reabsorción tubular de sodio puede ser
superior al 99% del sodio filtrado. La medida de la ex-
creción renal de sodio es una expresión de funcionalidad
renal tubular.
· Una medida de eficiencia del manejo renal del sodio
es la excreción fracciona! de sodio (FENa). En esta prue-
ba se compara la cantidad de sodio filtrada por el riñón
con la cantidad excretada en la orina. La fórmula para
calcular la FENa es:
0/P sodio
FENa = - - - - - - X lOO
0/P crentinina
0: concentración en orina: P: concentración en plasma.
Procedimientos diagnósticos. Análisis de orina, biopsia y fu~ci6n
Los valores normales de PENa son menores de l. Va-
lores de FENa superiores a 1 en niños con función renal
normal son indicadores de ingestión excesiva de sal. En
la insuficiencia renal tubular los valores son superiores a
2. Como manifestación de la inmadurez renal del recién
nacido el FENa es más elevado: 2,5 a 3.
La FENa es un indicador valioso para el diagnóstico
diferencial entre la insuficiencia renal aguda funcional
prerrenal, secundaria a deshidratación, y la orgánica tu-
bular. En la insuficiencia renal aguda secundaria a glo-
merulonefritis el FENa es normal, dada la indemnidad
tubular.
Potasio
Es el catión intracelular más abundante y desempeña
el papel crucial en una serie de procesos homeostáticos
celulares. Las variaciones en la ingesta de potasio llevan
a ajustes en la excreción. La vía de excreción más im-
portante es el riñón y, en grado mucho menor, el intesti-
no. La concentración plasmática de K se mantiene estre-
chamente entre 3,8 y 5 mEq/L, siendo mayor en el pe-
ríodo neonatal, con valores promedio de 5,1 mEq/L en
neonatos a término y de hasta 5,5 a 7 mEq/L en prema-
turos.
La medición de la concentración urinaria de K es de
valor diagnóstico limitado en condiciones de hipopota-
semia o hiperpotasemia. La etiología generalmente
es evidente después de una evaluación clínica meticu-
losa.
A causa de la, importancia de la aldosteromr en la ho-
meostasis del potasio, por su acción sobre el túbulo dis-
tal cortical favoreciendo la secreción de K hacia la luz y
su excreción urinaria (balance externo), se ha diseñado
un test práctico para evaluar la habilidad del túbulo en la
secreción de potasio. Dicha prueba es el gradiente trans-
tubular de potasio (GTIK), y se calcula de la siguiente
manera:
K orina/0/P osmolaridad
· GTIK = - - - - - - - -
K sangre
K: concentración de potasio; 0: orina: P: plasma.
Los valores normales en lactantes son 7,8 (rango 4,9-
15.5), en niños 6,0 (rango 4.1-10.5).
En general, un valor menor de 4.0 sugiere hiperpota-
semia debida a defecto tubular-renal.
Esta prueba tiene gran utilidad en condiciones clínicas
de hiperpotasemia para el diagnóstico diferencial de un
1635
defecto primario en la producción de ald~sterona (hi-
poaldosteronismo), o en aquellas situaciones en las que
la producción de aldosterona es normal pero su acción
sobre el túbulo renal es deficiente debido a alteraciones
patológicas de dicho efector. como en las uropa tías obs-
tructivas, el reflujo vesicoureteml y la nefritis tubuloin-
tersticial (seudohipoaldosteronismo).
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 1636 Enfermedades del aparato urinario
CAPÍTULO 261
Síntomas y signos orientadores de enfermedades
del aparato urinario
JOSÉ GRUNBERG
MARÍA CRISTINA VER OCA Y
GERARDO IZQUIERDO
GENERALIDADES
Las enfermedades del aparato urinario (EAU) tienen
un riesgo somático, social y emocional. Un núcleo cen-
tral de los síntomas es la incontinencia de orina y sus
consecuencias son: el olor desagradable del paciente, la
ropa mojada con orina durante lapsos prolongados. del
día y la enuresis nocturna. El aislamiento social consecu-
tivo, la burla y el rechazo de los pares del niño y, ocasio-
nalmente, la incomprensión de su familia, condiciona
que las EAU sean uno de los padecimientos emocionales
graves y frecuentes que se presentan en pediatría.
El pediatra general está en las mejores condiciones pa-
ra orientar en forma temprana el diagnóstico y el manejo
s_omático, social y emocional adecuado de las EAU del
niño, estableciendo medidas eficaces de prevención. El
pediatra es un actor central para decidir la pertinencia y
la oportunidad de consultas especializadas y en la selec-
ción crítica y racional de procedimientos diagnósticos y
terapéuticos, ocasionalmente invasivos, agresivos y de
alto costo. · la madre simula hematuria en el niño mediante la adi-
PECULIARIDADES DE LA MANIFESTACIÓN
CLÍNICA DE LAS ENFERMEDADES
. DEL APARATO URINARIO
Los síntomas y los signos del aparato urinario son po-
co orientadores y comunes a varias enfermedades, espe-
cialmente en el recién nacido y en el lactante. Las EAU
se expresan en el recién nacido y en el lactante por sínto-
mas y signos incspecíficos (fiebre, déficit en el creci-
miento pondoestutural, dimTea y vómitos, anorexia, con-
vulsiones febriles, deshidratación e ictericia en el neona-
to). En consecuencia, la orientación clínica y el diagnós-
tico temprano de las EAU en el lactante son marcada-
mente más difíciles que en el niño mayor.
Es muy frecuente que las EAU sean asintomáticas du-
rante lapsos prolongados de la edad pediátrica y sólo
puedan ser diagnosticadas por exámenes de orina, ima-
genológicos o clínicos de rutina, como la medida de la
presión arterial. u orientados por la historia familiar y el
carácter hereditario de algunas enfermedades. La ultraso-
nografía prenatal permite diagnosticar EAU fetales (uro-
patías obstructivas, poliquistosis renal, agenesia y displa-
sia bilateral). Las malfom1aciones auriculares, cardíacas.
genitales y gastrointestinales se asocian frecuentemente
con EAU.
El proceso nom1al de maduración de las funciones del
aparato urinario condiciona que la evaluación de un sín-
toma_o signo debe relacionarse con.la edad del paciente.
FunciOnes aún inmaduras para el niño menor, como la
continencia de orina, pueden ser erróneamente interpre-
tadas como patológicas, si se toma como patrón de nor-
malidad el niño mayor o el adulto.
DllnCULTADESPRÁCTICAS
PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA
Y DE LABORATORIO
En la práctica pediátrica, en el primer nivel de aten-
ción, se encuentran problemas importantes para realizar
los análisis de laboratorio y los exámenes clínicos senci-
llos para confirmar la presunción clínica de las EAU.
Son paradigmáticas las dific11Itades y el tiempo que insu-
me la recolección de orina y la medida de la presión ar-
terial en el lactante (descripción en el apartado "Análisis
de orina" del capítulo anterior).
Otra dificultad, común a la semiología general pe-
diátrica, pero que tiene un especial impacto en las EAU
dada la inespecificidad de los síntomas, es la evalua-
ción de la historia clínica basada en la anamnesis rea-
lizada a un adulto. La información obtenida puede ser
imprecisa, con interpretaciones erróneas y, aun, expre-
samente falsa. Un.;jemplo es una forma de presenta-
ción del síndrome "Munchausen by proxy", en el que
ción de sangre exógena a la orina del niño. El diagnós-
tico es difícil y requiere estudios de grupo de la sangre
de la orina. •
Se describen someramente síntomas y signos orienta-
dores a EAU, destacando las peculiaridades pediátricas,
con especial referencia al recién nacido y al lactante. La
descdpción detallada se realiza en los capítulos respecti-
vos.
Fiebre
La fiebre sin causa clínica ostensible amerita una
orientación al diagnóstico de piclonefritis, mediante es-
tudio bacteriológico y citológico de orina. En el recién
nacido y en el lactante la pielonefritis es una enfermedad
grave. El pronóstico depende de la precocidad y de la
adecuación del tratamiemo antimicrobiano. La fetidez de
la orina, la ictericia en el recién nacido, el llanto por mic-
ción dolorosa,la remisión en crisis de la fiebre con el tra-
. !amiento antimicrobiano y los antecedentes de eritema
perineoglúteo, que no mejora con el tratamiento adecua-
do, sugieren que existe una infección del aparato urina-
rio. La fiebre persistente o recurrente, son muy sugesti-
vas de picloncfritis.
Detención o lcntificación del crecimiento
pondocstatural
L'l detención o la Jentificación del crecimiento pueden ·
ser una manifestación inicial de EAU, en la que la poliu-
ria. la politlipsia o la pielonefritis recurrentes no son os-
tensibles o no han sido detectadas.
Síntomas y signos orientadores de enfermedades del nparato uripario
Edema
El edema puede ser la primera manifestación de una
enfermedad renal. El diagnóstico debe tomar en conside-
ración las causas más frecuentes de edema como la aler-
nia o la int1amación secundaria a infección sinusal o et-
~loidal en el edema de los párpados. El edema secunda-
rio a insuficiencia cardíaca o desnutrición grave son tar-
díos y se presentan en niños en qúienes la enfermedad es
ostensible. ·
Orina de color o de transparencia anormal
. Puede ser la expresión clínica de hematuria, piuria y
cristaluria. En el capítulo correspondiente se analizan en
detalle los diagnósticos diferenciales.
Poliuria y polidipsia
"El niño que orina mucho" o "que toma mucho líqui-
do" son motivos de consulta frecuentes. En general están
relacionados con errores de apreciación del entorno hu-
mano o excesivos aportes hídricos como alimentos o há-
bitos inducidos por la promoción comercial de bebidas
azucaradas.
Los antecedentes de convulsiones o de deshidratación
sin causa ostensible, o la interrupción del sueño para to-
mar líquidos orientan a poliuria verdadera, secundaria a
enfermedades renales o metabólicas (insuficiencia renal,
diabetes insípida o sacarina y tubulopatías). · to urinario.
Oliguria y anuria
La disminución de la diuresis es una respuesta fisioló-
gica a la disminución de los aportes hídricos o al exceso
de las pérdidas extrarrenales, cutáneas, respiratorias o di-
gestivas. Puede ser un síntoma de insuficiencia renal u
obstrucción del aparato urinario.
La evaluación general del paciente orienta fácilmente
el diagnóstico. evitando errores frecuentes como adminis-
tración indiscriminada, riesgosa y acrítica de diuréticos y
la punción vesical como método diagnóstico de oliguria.
Es de valor práctico destacar ·que la insuficiencia renal
aguda puede cursar con diuresis conservada o poliuria.
Dolor abdominal recurrente
El dolor abdominal recurrente, de localización impre-
cisa y variable, es muy frecuente en la práctica pediátri-
ca. Si bien las causas no somáticas son más frecuentes
que las orgánicas. es necesario descartar las EAU como
causa de dolor abdominal recurrente. La hipercalciuria
idiopática,la litiasis renal, las uropatías obstructivas de
la vía urinaria superior o baja y la pielonefritis. pueden
ser la causa del dolor abdominal. El mayor desafío diag-
nóstico es el dolor abdominal aislado sin síntomas ni sig-
nos orientadores al aparato urinario. Pueden ser necesa-
rios estudios por imágenes, urinarios y plasmáticos
orientados al aparato urinario.
Los cólicos nefríticos típicos; dolor lumbar intenso
con irradiación ureteral. vesical o testicular son la mani-
festación clásica de litiasis urinaria o hipercalciuria idio-
pática.
1637
Hipertensión arterial
Es un indicador importante de las EAU. Se puede ma-
nifestar clínicamente como insuficiencia cardíaca y con-
vulsiones, induciendo a errores en el diagnóstico nosoló-
<•ico
"' L~ medida de la presión arterial en los lactantes y en
los recién nacidos no es rutinaria en la práctica pediátri-
ca debido a la falta de equipamiento adecuado, de hábito
y al tiempo que insume.
Enuresis nocturna
La enuresis nocturna es uno de los motivos de consul-
ta más frecuentes en la práctica pediátrica. La enuresis se
define como la micción involuntaria durante el sueño a
una edad en la cual deberían estar maduros los mecanis-
mos fisiológicos de continencia nocturna de orina. La
enuresis posterior a la edad de 5 a 6 años es, en la mayo-
ría de los niños, debido a un retardo en la maduración fi-
siológica y no a EAU. La enuresis primaria es la que se
presenta en niños que no han tenido continencia durante
un lapso mínimo de 6 meses. La enuresis secundaria es
la que se presenta después de continencia persistente en
lapsos superiores a los 6 meses. La poliuria .no es, en ge-
neral, causa de enuresis. Estudios no invasivos como ul-
trasonografía abdominal y pelviana, análisis citológico.
químico y bacteriológico de orina penniten descartar
malformaciones mayores del aparato urinario, diabetes
insípida y sacarina, tubulopatías e infecciones del apara-
Anormalidades miccionales
La incontinencia diurna de orina, la urgencia miccio-
nal,la disuria y la poliquiuria son trastornos miccionales
orientadores de múltiples enfermedades. funcionales y
orgánicas, del aparato urinario. La similitud de la presen-
tación clínica de enfem1edades graves. progresivas, con
riesgo de daño renal irreversible si no se establecen me-
didas adecuadas y otras, benignas y autolimitadas. condi-
cionan un desafío mayor para el pediatra general.
La mayoría de Jos niños tienen control diurno de la
micción entre los dos años y medio y los tres años. L'l in-
continencia diurna de orina puede deberse a varias cau-
sas: funcionales idiopáticas, abocamiento ectópieo del
uréter, vejiga neurógena, contracciones no inhibidas del
detrusor o a "micciones" vaginales, consecutiva al renu-
jo de orina a la vagina durante la micción.
La incontinencia,la disuria y la polaquiuria pueden ser
la expresión clínica de una infección del aparato urinario.
La urgencia miccional y la polaquiuria. el esfuerzo pa-
ra orinar, las actitudes voluntarias de contención de la
orina (muslos "en tijera". posición en cuclillas. compre-
sión de la uretra con el talón) e incontinencia de la orina
son síntÓmas del síndrome de vejiga inestable. descritos
por Jos padres como que el niño ..espera hasta el último
momento y es por eso que se moja", inculpando al niño
injustificadamente. Las contracciones no inhibidas dd
detrusor que est<ín en la base fisiopatológica del síndro-
me es percibido como deseo miccional imperioso, que
ocasiona urgencia miccional, polaquiuria y presiones
elevadas vesicales que vencen la resistencia del esfínter
y provocan la incontinencia urinaria. Esta entidad es fun-
cional. pudiendo persistir durante lapsos prolongados.
 1638 Enfermedades del aparato urinario
En casos graves, secundarios a alteraciones psíquicas,
emocionales o de conducta, el síndrome de vejiga inesta-
ble puede ser un factor de gravedad y persistencia de re-
flujo vesicoureteral, pielonefritis recurrentes e hiperten-
sión endovesical crónica severa con repercusiones lesio-
nares y funcionales graves nt:frourológicas. El síndrome
de Hinmam -vejiga neurogénica no neurogénica- es la
expresión clínica mayor de vejiga inestable. Es una en-
fermedad adquirida que simula la clínica de la vejiga
n~urógena, relacionada con graves alteraciones psicoló-
gicas y de conducta del niño y de la dinámica familiar.
La evolución es grave, similar a la de los niños con veji-
ga neurógena. . cuencia miccional del adulto, negación a usar cuartos de
La hiperreflexia vesical vinculada con patología neu-
rológica -mielomeningocele y lesiones traumáticas de la
médula espinal- se presenta con síntomas y signos simi-
lares al síndrome de vejiga inestable. La observación cu-
tánea de la región lumbosacra puede presentar elementos
sugestivos de disrafia, como hemangiomas, pliegues glú-
teos anonnales,lunares pilosos, lipoma subcutáneo y ho-
yuelos cutáneos. El examen neurológico perineal, pelvia-
no y de los miembros inferiores y la resonancia magnéti-
ca son básicos para el diagnóstico de agenesia sacra y
disrafia espinal oculta.
La acumulación de materias fecales, secundaria a
constipación grave, puede "per se" desencadenar con-
tracciones no inhibidas del detrusor e incontinencia de
orina. Puede ser un factor de persistencia de la inconti-
nencia urinaria. · Estas manifestaciones cHnicas de tubulopatías o de
La incontinencia de orina secundaria a esfuerzos como
tos o risotadas es frecuente, sin base orgánica, de trata-
miento poco efectivo.
El síndrome de polaquiuria idiopática diurna se pre-
senta súbitamente en niños con diuresis normal, que ya
habían adquirido ritmo y frecuencia miccional normal.
Los niños de 5 a 14 años tiene normalmente de 4 a 8 mic-
ciones diarias. El número de micciones puede ser muy
elevado: 20 a 30 diarias. Ocasionalmente, la polaquiuria
se asocia con incontinencia de orina diurna. La duración
puede ser de varios meses y presentarse con recurrencias.
El síndrome es más frecuente en los meses fríos, hecho
que ha generado la expresión popular de "frío en la veji-
ga". Es una entidad clínica benigna, autolimitada, sin
respuesta a la medicación anticolinérgica, que no requie-
re estudios invasivos o extensivos: será suficiente análi-
sis que permitan descartar las causas más frecuentes de
polaquiuria.
El examen físico de los genitales externos es de gran
valor para orientar el diagnóstico etiológico de trastornos
miccionales. Puede comprobarse epispadias, hipospa-
dias, balanopostitis, estenosis meatal y meatitis. La vi-
su~lización del chorro de orina es orientadora para eva-
luar clínicamente el calibre meatal o uretral.
Los estudios urodinámicos son un recurso diagnóstico
y de orientación terapéutica, indispensables en niños con
enuresis y disfunción vesical gmve en las siguientes cir-
cunstancias: trastornos miccionales diurnos persistentes
después de los JO años, encopresis asociada, probabili-
dad o certeza de enfermedad neurológica y persistencia
de la enuresis en la adolescencia resistente al tratamien-
to adecuado, y el síndrome d~ vejiga inestable sin res-
puesta al tratamiento.
Micciones infrecuentes
(síndrome de "vejiga perezosa")
La mayoría de los niños tienen 5 o más micciones dia-
rias. Algunos adquieren el hábito de evitar las micciones
durante lapsos prolongados, presentando 1 o 2 por día. El
hábito se adquiere por varias causas: imitación de la fre-
baños públicos o por el deseo de volver rápidamente a
los juegos y el entrenamiento miccional forzoso y obse-
sivo al cual es sometido el niño. Las micciones infre-
cuentes condicionan marcada dilatación vesical, aumen-
to del volumen residual posmiccional, disminución de la
contractilidad del detrusor e incontinencia por rebosa-
miento. . Los métodos más utilizados actualmente incluyen ultra-:
Los trastornos miccionaies, funcionales u orgánicos
predisponen a infecciones recurrentes del aparato uri-
nario.
Hipocrecimiento, deformaciones esqueléticas,
anemia crónica
uremia crónica avanzada son, ocasionalmente, orienta-
dores iniciales de las enfermedades renales debido a la
omisión del diagnóstico correcto durante lapsos prolon-
gados.
Masas abdominales
Frecuentemente, los riñones normales se palpan fácil-
mente en el recién nacido. Las masas lumbares patológi-
cas corresponden en general a riñones poliquísticos, dis-
plasia multiquística o hidronefrosis, tumores sólidos,
trombosis de la vena renal. La vejiga urinaria distendida,
palpable en el hipogastrio y en la pélvis, puede ser la ex-
presión clínica de obstrucción por valvas uretrales.
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CAPÍTULO 262
Diagnóstico por imágenes
en nefrourología pediátrica
PILAR ORELLANA BRIONES
CRISTIÁN GARCÍA BRUCE
LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO ·' ,..
POR IMÁGENES EN NEFROUROLOGIA
PEDIÁTRICA
El uso de los métodos de diagnóstico por imágenes en
la patología nefrourológica del niño, debe intentar ello-
gro de adecuadas imágenes del tracto urinario, de la for-
ma menos invasiva, menos riesgosa y de menor costo.
sonografía, uretrocistografía, centellografía renal, cisto-
grafía isotópica, uro&rafía excretora~· en me??r grado,
tomografía computanzada y resonancm magnet1ca.
La ultrasonografía (US) es un método no invasivo, sas patologías nefrourol.ógicas del ni~o, entr~ l_?s q_u~ se
inocuo relativamente de bajo costo, que no utiliza radia-
ción io~izante, de alto rendimiento en la evaluación del
tracto urinario del niño. Aporta excelente información
anatómica de los riñones, de sus sistemas excretores, de
la vejioa. Es recomendada como el principal método de
diagnó~tico por imágenes en patología renal y, en mu-
chos casos, ha reemplazado la urografía excretora y otros
métodos de estudio en el niño. Está indicada en el estu-
dio de niños con infección del tracto urinario (ITU), de
niños con mayor incidencia de tumores renales, de niños
con anomalías congénitas frecuentemente asociadas con
anomalías renales (anomalías vertebrales, ano imperfora-
do y anomalías de genitales internos), presencia de una
masa abdominal o pelviana, insuficiencia renal de causa
no explicada, alteraciones renales demostradas en US
obstétrica o fetal. La mayor limitación.de la US es su ba-
jo rendimiento en la detección de reflujo vesicoureteral
(RVU). pudiendo ser normal en casos de RVU significa-
tivo, cuando aún no existe clara repercusión en el parén-
quima renal. Es también un examen limitado en el diag-
nóstico de pielonefritis aguda, anomalías de la uretra y
en la detección de cicatrices renales. Este método tampo-
co aporta información funcional renal.
El uso de US con Doppler-color permite además obte-
ner demostración del flujo vascular renal, lo que adquie-
re un valor relevante en casos de traumatismo renal, sos-
pecha de trombosis de vena renal. insuficiencia renal
aguda. . cial se obtiene información acerca de la perfusión y la
La uretrocistograJfa (UCG) es un examen que consts-
te en la introducción de medio de contraste en la vejiga,
previa instalación de u!la ~onda vesical. ~~ esta manera
llenado y durante la micción, en una o más oportunida-
des. Este examen no implica un riesgo para el niño si se
efectúa en la forma adecuada, con las maniobras de asep-
sia y con las precauciones necesarias. Presenta un alto
rendimiento en el diagnóstico de reflujo v~sicoureteral.
alteraciones de la pared vesical, defectos de llenado in-
travesicales, alteraciones de la uretra y una utilidad rela-
tiva en la evaluación del vaciamiento vesical. Está indi- · prefiere usar este último, que alcanza en espectal un ma-
cada en el estudio de niños con infección del tracto uri-
nario (ITU), con hidroureteronefrosis, trastornos de la
micción en niños varones. especialmente en casos de
sospecha de una uropatía obstructiva baja y trastornos
funcionales de la vejiga. Ha habido discusión en cuanto
a la determinación del tiempo entre el diagnóstico de
ITU y el momento en que se efectúa la UCG, por el even-
tual riesgo de agravar una ITU preexistente y, por otro la-
do, por considerar inicialmente la ITU como factor cau-
sal de RVU. Hoy en día, existe acuerdo en que el proce-
dimiento debe efectuarse estando la orina estéril, lo que
puede ocurrir durante el tratamiento de una ITU o una
vez que éste ha finalizado.
Los estudios de medicina nuclear o estudios radioiso-
tópicos renales son de mucha utilidad para evaluar diver-
incluyen la centellografm renal y la c1stografm Jsotop1ca.
Son técnicas complementarias a Jos otr~s métodos de
diagnóstico por imágenes. Los radio fármacos que se em-
plean pueden ser utilizados con seguridad en toda la po-
blación pediátrica, incluso en recién nacidos prematuros
y en pacientes con severo compromiso de la función re-
nal. ,.
La cente/Lografía renal aporta información funcional
y es de gran utilidad en el estudio del tracto urinar!o en
niños. Está indicada fundamentalmente en el estudio de
la dilatación del sistema excretor renal, donde permite
diferenciar entre causas obstructivas y no obstructivas.
El centellograma renal estático (CRE) con Tecnecio-
99m DMSA (ácido dimercaptosuccínico) entrega infor-
mación acerca de la posición, la forma y el tamaño renal.
así como también características de la captación paren-
quimatosa del compuesto. Mediante la cuantificación de
la captación renal es posible obtener un índice de la fun-
ción renal relativa, es decir. determinar el porcentaje de
función de cada riñón. Es de especial utilidad en la detec-
ción de lesiones parenquimatosas renales, como puede
ocurrir en piclonefritis aguda o ncfropatfa de rcnujo, en
la cuantificación de la función renal relativa y en la eva-
luación de anomalías de posición renal. Los riñones nor-
males muestran una distribución homogénea del radio-
fármaco en el nivel del parénquima.
El centellograma renal dinámico (CRD) o renograma
es un estudio cuantitativo y dinámico. Durante su fase ini-
captación parenquimatosa renal, de la función renal rela-
tiva o global y de 1~ excreció_n a través del tracto ~r}nar!o.
Esto último es de 1mportancm en casos de retenc1on ptc-
localiciaria o ureteral del radiofármaco, donde es postble
medir Ía respuesta frente a la adm~nistra~ión de un. estí-
mulo diurético y de esta manera dtfercncmr entre dilata-
ciones obstructivas y no obstructivas. En este examen se
puede utilizar. como radiofánnaco. Tecnecio-99m. DTPA
(ácido dietilentriaminapentaacético) o Tccncclo-99m
MAG3 (mercaptoacetilglicilglicina); en la act~alidad se
yor rendimiento en recién nacidos. . . .
La cistografia isotópica (Cl) puede ser d1recta o mdJ-
recta. La CI directa consiste en la instilación continua a

1640 Enfermedades del aparato urinario
Fig, 262-1. Centellograma renal estático con 9!lm'fc DMSA en pacien-
te con pielonefritis aguda. Se observa una disminución difusa de la
captación en el riñón izquierdo, asociada a la presencia de dos defec-
tos de captación (flechas).
través de una sonda vesical de suero fisiológico tibio,
con un compuesto radiactivo. Su principal ventaja radica
en la observación continua y repetida de la actividad ve-
sical durante la fase de llenado vesical y durante la mic-
ción, con lo que alcanza un alto rendimiento en la detec-
ción de RVU. Utiliza bajas dosis de radiación, aproxima-
damente 1/100 de las dosis utilizadas en la UCG conven-
cional. En ti~ sus desventajas cabe detallar que no permi-
te graduar objetivamente el RVU, queno permite evaluar
la uretra y que posee mala resolución anatómica. En ni-
ños mayores, con control de esfínteres, es posible reali-
zar una CI indirecta, que consiste en que, una vez finali-
zado un CRD, 30 minutos después de la inyección del ra-
diofármaco, cuando no existe prácticamente actividad re-
nal y toda la actividad está en la vejiga, se analiza la ac-
tividad vesical y ureteral durante la micción. Este exa-
men es utilizado con mayor frecuencia como control de
RVU conocidos, en aquellos casos en que la UCG ha si-
do negativa y el niño persiste con infecciones urinarias
repetidas. También ha sido recomendada en niñas mayo-
res con infecciones urinarius repetidus y US normal, o en
el estudio de hermanos de niños con RVU conocido.
La pielografía de eliminación (PE) es el único método
que permite simultáneamente obtener una excelente de-
mostración de la anatomía del tracto urinario y, udemás,
evaluar la función renal. Muestra alteraciones caracterís-
ticas en la nefropatía por reflujo y pennite el diagnóstico
de litiasis urinaria. Sus principales limitaciones son el he-
cho de que requiere el uso de medio de contraste yodado
intravenoso y que utiliza radiación ionizante, lo que im-
plica un mayor riesgo para el paciente. Sin embargo, las
dosis de radiación utilizadas son muy bajas y, en general,
consideradas seguras; por otro lado, el riesgo de reaccio-
nes adversas al medio de contraste intravenoso disminu-
ye significativamente con la prevención y la premedica-
ción en Jos pacientes de riesgo y con el uso de medios de
contraste de tipo no iónico. Este método ha sido despla-
zado por la US y por la centellografía y se reserva actual-
mente para casos específicos en donde se requiere. de una
buena evaluación de In anatomía de Jos sistemas excreto-
res renales. Entre las indicaciones que pueden ser consi-
deradas pura este método, se incluyen: niños con RVU u
otra alteración significativa del tracto urinario demostra-
da por otros métodos, niños con RVU u otra alteración
significativa del tracto urinario. demostrada por otros mé-
todos, niños con goteo urinario donde se sospecha un uré-
terectópico,sospecha de litiasis renal,en traumatismo re-
nal si no se dispone de tomografía computarizada, en ni-
ños con cirugía reciente del tracto urinario.
La tomografia computarizada está fundamentalmente
indicada en el estudio de masas sólidas o tumores del
tracto urinario, renales o vesicales, para una adecuada
evaluación de la extensión del compromiso tumoral y, en
especial, para descartar con certeza el compromiso del ri-
ñón contralateral. También puede estar indicada en pro-
cesos inflamatorios renales complicados, con absceso re-
nal o colección inflamatoria perirrenal. ·
La resonancia magnética también se utiliza para el es-
tudio de tumores del tracto urinario, donde puede even-
tualmente reemplazar a la TC. La arteriografía renal es
de uso poco frecuente en pediatría y se reserva funda-
mentalmente para aquellos casos en que se sospecha una
patología renovascular, en especial en el estudio de niños
con hipertensión arterial. Es un examen invasivo y deba-
jo riesgo si se realiza con la técnica adecuada y, en espe-
cial, por un médico entrenado.
Utilidad de los métodos de diagnóstico por imágenes
en algunas de las patologías más frecuentes
en nefrourología pediátrica
bzfección urinaria
La evaluación de niños con ITU es probablemente la
causa más común de uso de las técnicas por imágenes en
el tracto urinario y debe ser capaz de demostrar si existe
o no reflujo vesicoureteral y en qué grado; si existen ano-
malías en el número, el tamaño o la posición de los riño-
nes; si existen anomalías congénitas obstructivas y en
qué nivel o en qué grado y si existe daño del parénquima
renal y en qué extensión. Debe determinar, además, si
existen anomalías en la vejiga, en su tamaño, su forma y
su vaciamiento.
En general se recomienda comenzar el estudio con US
renal-vesical y UCG. Si ambos exámenes son normales,
se aconseja suspender el estudio y controlar clínicamen-
te. Si se demuestra alguna anormalidad, el estudio debe-
ní continuarse según sea el caso, con ccntcllografía renal
y, eventualmente, con PE.
En casos de lTU aguda la US puede mostrar alteracio-
ne.s vesicales cuando la infección es baja, con engrosa-
tmento de In pared y alteraciones en el vaciamiento vesi-
cal. En casos de pielonefritis aguda, la US puede presen-
tar aumento del tamaño y alteración en la estructura in-
tema del riñón. Sin embargo, en tales situaciones In CRE
con Tecnecio-99m DMSA presenta una sensibilidad
diagnóstica mucho mayor y·está indicada c;uando existe
duda clínica del diagnóstico o en su seguimiento, para
detectar daño renal cicatriza! secundario. En ausencia de
alteraciones estructurales, el compromiso parenquimato-
so renal agudo puede manifestarse como defecto de cap-
tación unifocal, multifocul o difuso y aumento del tama-
ño renal (fig. 262-1 ).
Reflujo J•esicoureteral y nefropatía de reflujo
Los únicos métodos eficientes, seguros y reproduci-
bles para detectar y curacterizar el R VU son la UCG y la
Diagnóstico por imágenes en nefrourología pedi?trica 1641
Fig. 262-3. Centellograma renal estático con "''mTc DMSA en un niño
con nefropatía de reflujo. El riñón izquierdo (ri) es de menor tamaño,
y existen múltiples defectos de captación en ambos riñones, compati-
ble con cicatrices.
Hidronefrosis perinatal
El uso de la US obstétrica ha permitido la detección
cada vez más frecuente de anomalías del tracto urina-
rio que producen dilatación difusa o focal del sistema
excretor renal, la cual puede ser secmfdnria a estenosis
de la unión pieloureteral, RVU megauréter primario,
Fig. 262·2. Uretrocistografía en un niño con RVU izquierdo acentua-
do, con dilatación marcada del uréter y del sistema pielocalicial. v: ve- ureterocele ectópico obstructivo, válvulas de la uretra
posterior o, eventualmente, corresponder a un fenóme-
jiga; u: uréter. pe: sistema pielocalicial.
no transitorio, sin significado patológico, en especial
cuando la dHatación es focal y de grado menor. Cuan-
do existe el antecedente de hidronefrosis antenatal, los
estudios diagnósticos del período posnatal están dirigi-
CI. Si bien ambos pueden ser complementarios. In UCG
sigue siendo el método de elección en la evaluación i~i­ dos a determinar la naturaleza de la alteración y el im-
pacto de ésta sobre la función renal. El estudio debe
cial de todo niño con sospecha de RVU, ya que permite
documentar el grado de reflujo, evaluar la uretra y las
malformaciones asociadas. como divertícutos vesicales,
ureterocele, alteraciones en la pared o en la función vesi-
cal, anomalías obstntctivas de la uretra, cte. (lig. 262-2).
La CI está indicada en el control de niños con RVU co-
nocido, evaluación de hermanos de niños con RVU y en
pacientes con estudio radiológico negativo, con alta sos-
pecha clínica de RVU. .
En la detecci.ón de daño parenquimatoso secundano
a RVU (nefropatía de reflujo). el método de elección es
el centcllograma renal estático con 99mTc DMSA. el
cual demuestra daño funcional, con áreas de disfunción
que pueden ser detectadas en forma temprana en la en-
fermedad. En estos casos. las cicatrices renales se ma-
nifiestan por defectos de captación que alteran·el con-
torno periférico del riñón y pueden variar desde un
adelgazamiento localizado de la corteza. típicamente en
forma de cuña. hasta un rii'ión difusamente disminuido
de tamaño y de contornos irregulares (fig. 262-3). La
maonitud de estas cicatrices puede ir disminuyendo
proporcionalmente con el tiempo. por. hipertrofia del
parénquima renal circundante. El CRE t.tene mayor ~en­ Fig. 262-4. Pielografía de eliminación muestra la dismin~ción del !a·
sibilidad que la PE y In US en la detección de ctcatnces maiio d.:l riñón derecho (nechas). el cual es de contornos Irregulares y
renales secundarias a RVU. En la PE la nefropatía de presenm disminución en. el espesor de su pare~quima y ~efom1~:i~Sn .r.lc
algunos cálices. compa11ble con una nefropaua d.: reflUJO. El rmon IZ-
reflujo muestra alteraciones características. pero más
quierdo es de tamaño y aspectos normales.
tardíamente (fig. 262-4).
 1642 Enfermedades del ~parato urinario
Fig._262-5. U!trasonografía renal en un recién nacido con diagnóstico
de htdronefrosts prenatal. Se observa moderada dilatación pielocalicial
(PC) del riñón izquierdo.
comenz!lr con .una US r~nal-vesical, para confirmar la
presencm de hidronefrosis (fig. 262-5), establecer si el
compromiso es unilateral o bilateral determinar si
e~isten dilatación ureteral o anomalía~ vesicales aso-
ciadas, o ambas. Este examen debe hacerse después del
Fi~. 262-6. La u~ctro:istogmfía en fase miccional muestra un diYení-
culo paruureteml t7.t¡lllcrdo (d). Y: Ycjiga; u: uretra.
1 Ji¡.
1
,.
1
1
1
Flg. 262-7. La uretrocistografía en fase miccio~l muestra una estre-
chez de. la uretra posterior.(>), con dilatación de ia uretra proximal (u),
compatible con la presencta de válvulas uretrales posteriores.
tercer día de vida, considerando la evolución normal de
la función ~enal del neonato, para así evitar un examen
falso. negativo en los primeros días de vida. Una vez
confirmada la presencia de hidronefrosis, y de acuerdo
con las pautas más aceptadas actualmente, debe reali-
zarse una UCG para descartar R VU y también ¡moma-
lías de la vejiga (fig. 262-6) y de la uretra (fig. 262-7).
y un centellograma renal dinámico con MAG3 para
descartar una causa obstructiva de la hidronefrosis (fig.
262-8 A y B). ~ con drogas inhibidoras de la enzima convertidora de an-
Hipertensión arterial
En e.l estudio de la hipertensión arterial del niño,la US
abdomi.~al debe ser el examen inicial y proporcionará in-
fonuacJOn ace~ca del tamaño renal,de la presencia de
masas patológicas en las regiones suprarrenales y, en
n;enor gra~o. del ret:operitoneo. Cón US-Doppler es po-
stble estudmr ademas la aorta abdominal y el flujo vas-
cu!ar de ~mbos riñones. Este último método presenta un
ba.JO renduniento en el diagnóstico de hipertensión reno-
vascular, por la dificultad técnica en la evaluación de las
arte~ias renales J?rinc~pa_lcs, esp~cialmc~!e en n!ños pe-
quenos. Para el diagnostico de lupertenston artcnal reno-
v.ascular, el método diagnóstico por excelencia es )a arte-
nografí~ (por s~st~acci?n digital), que P.ermite una de-
mostractón ~natmmca d1:ecta de las artenas renales y de
su.s ramas m~raparenqunnatosas. Además, durante el
nusmo procedmuento. es posible tomar muestras de san-
gre de las venas renales pam la medición de reninas. La
CRD con 99 mTc DTPA o 99"'Tc MAG3 es de utilidad pa-
...
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Renal con laxur 18 min
Fig. 262-8. Centellograma renal dinámico con 99m'fc MAG3 en un ni-
ño con hidron.:frosis izquierda. A. El riñón izquierdo está aumentado
de tamaño, con marcada retención pielocalicial del mdiofámmco. B.
Las curvas renográlicas demuestmn ausencia de respuesta al uso del
diurético. compatible con una obstrucción pieloureteral.
ra seleccionar los pacientes hipertensos que deben ir a ar-
teriografía. En este examen, a diferencia del CRD con-
vencional. se estimula además el eje renina-angiotensina
giotensina (captopril o enalapril), lo que en casos de pa-
tología renovascular se traduce en una vasodilatación ar-
tcriolar y disminución de la filtración glomerular y frac-
ción de filtración, fenómenos que pueden ser evidencia-
dos en el CRD como una disminución de la captación re-
nal relativa. abolición o disminución de la excreción uri-
naria o prolongación de la retención parenquimatosa del
trazador, o ambos, parámetros que se analizan compara-
tivamente en relación con el CRD basal y el CRD pos-
captopril.
Cuando se sospecha la presencia de un feocromocito-
ma como causa de la hipertensión arterial y la US abdo-
minal es negativa, debe efectuarse TACo RM abdomi-
nal-pelviana. que presentan mayor sensibilidad en la eva-
luación de las regiones suprarrenales. y del retroperito-
neo. En estos casos. es también de mucha utilidad un
centellograma con Yodo-131 MIBG (metayodobenzil-
guanidina). análogo de la norepinefrina, de alta sensibili-
dad en la detección de tumores de la cresta neural. inclu-
yendo el feocromocitoma. el cual aparece como una zo-
na de intensa acumulación anormal del trazador. general-
mente en la región suprarrenal.
Fig. 262·9. Ultrasonografía renal en un niño con hematuria; muestra
litiasis renal izquierda (flechas), con hidronefrosis secundaria.
fUI!
IZO.
DER.
Hematuria
A diferencia del adulto, la litiasis urinaria y los tumo-
res del tracto urinario son mucho menos comunes como
causa de hematuria en el niño. Las causas más comunes
de hematuria en el grupo pediátrico incluyen ITU, nefro-
patfas de tipo medico y traumatismo. La US es parte del
estudio y permite descartar razonablemente litiasis renal
(fig. 262-9), tumores renales y patologías de la vejiga. En
el caso de nefropatías, este examen puede ser normal o
mostrar alteraciones en el tamaño y en el parénquima re-
nal y el diagnóstico definitivo se hace generalmente por
la biopsia renal. En caso de so'specha clínica de litiasis
renal, puede efectuarse una radiografía simple de abdo-
men y eventualmente una PE para evaluar la anatomía de
los sistemas excretores renales.
Enfennedades quísticas renales
La US es el método de elección y de mayor rendi-
miento en el diagnóstico y en la evaluaci<)n de las en-
fermedades quísticas renales y muchas veces nq re-
quiere del uso de otras técnicas de iJmígcncs. Estas
pueden ser unilaterales o bilaterales y pueden ser de-
tectadas al nacimiento, generalmente como una masa
abdominal o diagnosticadas en forma nuís tardía. La
disp/asia renal multiquística o rilión multiquístico es
la segunda causa de masa abdominal en el recién naci-
do, después de la hidronefrosis y se presenta en la US
generalmente como un riñón aumentado de tamaño y
con marcada alteración en su estructura interna, por la
presencia de múltiples estructuras quísticas 11{) comuni-
cadas entre sí (fig. 262-10). En estos casos. laCRE ca-
racterísticamente muestra ausencia de captación por
parte del parénquima renal.
En la enfermedad po/iquística renal de tipo auwsómi-
co recesil'O o infamil.la US muestra ambos riñones au-
mentados de tamaño y con alteración difusa de su estruc-
tura interna, con aumento en su ecogenicidad y mala di·
ferenciación corticomedular, a veces con un halo de me-
norecogenicidad; Los quistes renales son microscópicos.
no detectables con la US. En estos pacientes la US pue·
de también demostrar alteraciones en el hígado. por la fi-
 1644 Enfermedades del aparato urinario
Fig. 262-10. Ultrasonografín renal en un recién nacido; muestra au-
mento de tamaño del riñón izquierdo, con múltiples áreas quísticas en
su interior (Q) y disminución difusa de su parénquima compatible con
una displasia renal multiquística.
brosis peroportal que generalmente acompaña a la enfer-
medad, lo que se hace evidente en forma más tardía. La
·enfermedad poliquística renal de tipo autosómico domi-
nante o de tipo adulto se presenta típicamente en adultos.
Sin embargo, puede también presentarse en el neonato,
con aumento de tamaño difuso de ambos riñones, con al-
teración de su estructura interna y aumento de la ecoae-
nicidad en la US, con un aspecto similar a la forma re~e­
siva o infantil. En niños mayores, pueden identificarse
quistes renales múltiples de tamaño variable. Pueden
también existir quistes en el hígado y en el páncreas. Ge-
neralmente los antecedentes familiares son de utilidad en
el diagnóstico de esta enfermedad.
Traumatismo de/tracto urinario
En el estudio del niño con traumatismo abdominal y
sospecha de traumatismo renal, el examen de elección es
la T AC abdominal y pelviana. Este examen permite eva-
luar In función renal e indirectamente, la indemnidad o el
compromiso del pedículo vascular renal, y además per-
mite detectar áreas de traumatismo renal, colecciones lí-
quidas intmrrcnales o perirrenales y evaluar los uréteres
y la vejiga. Además pennite detectar la presencia de he-
moperitoneo y el compromiso de otros órganos intraab-
dominales. La US es también de utilidad para diagnosti-
car traumatismo renal, especialmente cuando se comple-
menta con Doppler-color,lo que permite evaluar el flujo
vascular renal.
Tumores de/tracto urinario
La USes el método inicial en el estudio de un niño con
sospecha de una ma:<;a abdominal de origen no precisado
y permite determinar si la masa es sólida o quística, su lu-
gar.de origen y su relación con los órganos vecinos. El es-
tudio Doppler-color pennite además evaluar el hilio vas-
cular renal y. en especial. descartar compromiso de la ve-
na renal. En. caso de confirmarse el diagnóstico de un tu-
mor abdommal o renal. el estudio debe proseguir con
Fig. 262-11. Tomograffa computarizada de abdomen en un niño de
tres años; muestra una gran masa renal izquierda, de estructura interna
heterogénea, compatible con un f!lmor de Wilms (W), que desplaza el
riñón remanente (RI). RD: riñón derecho.
TACo RM, los que permitirán una mejor.definición de la
anatomía y extensión del tumor para decidir la conducta
terapéutica. En el caso de un tumor renal, estos métodos
pern1itirán además confirmar con absoluta certeza la in-
demnidad del riñón contralateral, espe~ialmente conside-
rando que el tumor de Wilms puede ser bilateral en alre-
dedor del 10% de los casos, lo que cambia el enfoque te-
rapéutico. El tumor de Wilms es la neoplasia renal más
común del niño y tanto en la US como en la TACo RM
puede aparecer como una masa sólida, homogénea o co-
mo una lesión heterogénea con áreas quísticas por necro-
sis o hemorragia en su interior, o por ambas (fig ..Í62-11 ).
Insuficiencia renal aguda
La US es de utilidad en el estudio de nii'ios con insufi-
ciencia renal aguda. en especial cuando se complementa
con el estudio Doppler-color. con lo que se obtiene ade-
cuada información del tamaño y de la estmctura intema
de ambos riñones y además de lus características del flu-
jo vusculur renal tanto arterial como venoso. El patrón de
flujo puede ser orientador de la etiología.
Trasplante renal
Los procedimientos centellográficos son de gran utili-
dad para evaluar a los pacientes con trasplante renal, y es
así como en la actualidad constituye el método de elec-
ción en la evaluación posoperatoria inmediata, ya que es
altamente sensible en la detección de alteraciones de la
perfusión, función y excreción del riñón trasplantado, y
permite la mayoríu de las veces, hacer una aproximación
etioló~ica de la complicación subyacente, ya sea ésta pa-
renquunatosa (enfermedad tubular anuda, rechazo) o
quirúrgica (ob~trucción, fístulas). Se miliza un CRD, el
cual debe realizarse durante las primeras 24 horas para
contar con un estudio basal, pues el diacrnóstico diferen-
cial entre ETA y rechazo se fundament~ en los cambios
de perfusión y función observados y no el estado aislado
de ellos. La US se reserva para aquellos casos en que se
sospecha una obstrucción en el nivel de la anastomosis
ureterovesical o para descartar la existencia de coleccio-
nes líquidas perirrenales. La arteriografía renal es de.uti-
Iidad diagnóstica cuando se sospechan complicaciones
vasculares del riñón trasplantado, incluyendo estenosis
de la arteria renal, trombosis arterial o venosa. En estos
casos este método puede ser, además, terapéutico.
CAPÍTULO 263
El riñón del recién nacido
FELIPE CA VAGNARO
INTRODUCCIÓN
En asociación con el extraordinario desarrollo de la
perinatología, estimulado en gran parte por sorprenden-
tes logros en la supervivencia de recién nacidos (RN)
muy prematuros o gravemente enfermos, o de ambos, ha
sido necesario ir entendiendo los procesos de madura-
ción, anatómicos y funcionales, propios de esta etapa de
la vida. Entre estos avances, el estudio de la función re-
nal fetal y neonatal ha cobrado gran interés debido a su
importancia en el mantenimiento de una adecuada ho-
meostasis posnatal en un período muy vulnerable del de-
sarrollo; el riñón no sólo puetie ser "inmaduro" en su
función sino que, además, puede no haber completado
su maduración anatómica, como OCUlTe en los niños pre-
maturos nacidos antes de cumplir 34 semanas de gesta-
ción.
La homeostasis fetal depende casi exclusivamente de
la placenta, como lo demuestra indirectamente la au-
sencia de anormalidades en el balance hidroelectrolíti-
co de los niños nacidos con agenesia renal bilateral. Pe-
ro al abandonar el ambiente intrauterino con la conse-
cuente separación de la placenta, obliga al riñón del RN
a asumir rápidamente el papel y las demandas de un ór-
gano "maduro". En el presente capítulo revisaremos los
distintos aspectos propios del desarrollo y la madura-
ción de las variadas funciones del riñón en la etapa pe-
rinatal, teniendo en mente que las diferencias en rela-
ción con el riñón de niños mayores no representan ne-
cesariamente una inmadurez funcional del riñón neona-
tal para enfrentar las demandas normales propias de es-
te período.
Desarrollo embriológico
El sistema nefrourinario de los humanos pasa a tra-
vés de tres etapas de desarrollo morfogénico. La pri-
mera etapa se caracteriza por la emergenCia de túbulos
pariados para formar el pronefros, un órgano no fun-
cional que aparece alrededor de la tercera semana se
gestación y sufre completa involución dentro de las
dos semanas siguientes. La segunda etapa es el desa-
rrollo del mcsonefros, el cual emerge más caudalmen-
te en relación con el nefrótomo, y consiste en aproxi-
madariiente.20 pares de glomérulos y túbulos de grue-
sa pared. Alrededor de la quinta semana de gestación.
los riñones mesonéfricos son capaces de producir ori-
El riñón del recién pacido 1645
BIBLIOGRAFÍA
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429.
na. El mesonefros involuciona entre la undécima a
duodécima semana de gestación, siguiendo a la forma-
ción del brote ureteral.
La tercera y última etapa del desarrollo renal es la apa-
rición del metanefros, o riñón metanéfrico maduro. Esta
etapa final es dependiente de la interacción entre el bro-
te ureteral y un grupo de células mesenquimáticas indife-
renciadas que comprenden el blastema nefrogénico. La
función tubular renal comienza en el riñón metanéfrico
humano entre la novena y la duodécima semana de ges-
tación, y por la decimocuarta semana de gestación, el asa
de Henle es funcional, estableciéndose la reabsorción tu-
bular. Nuevas nefronas son formadas hasta la trigésima
cuarta semana de gestación en el feto humano "(fig. 263-
1). La nefrogénesis está completa en el momento de na-
cer en los RN de término, en número aproximado de
600.000 a 1.000.000 de nefronas por riñón, pero la for-
mación y elongación de nefronas continúa después de
nacer en los prematuros menores de 36 semanas poscon-
cepcionales.
Los glomérulos se forman en la "zona nefrogénica"
-área de corteza renal adyacente a la cápsula renal- y en
la medida que maduran, migran a zonas más profundas
de la corteza renal. Así, las nefronas más nuevas, peque-
ñas e inmaduras son halladas en la corteza más externa.
En el RN humano. el di<ímetro y el volumen de los glo-
mérulos corticales externos es más pequeño que en los
glomérulos nuís internos, llegando a igualarse aproxima-
damente a los 18 años.
Mediante la ultrasonografía prenatal. es posible ob-
servar las etapas tempranas del desarrollo renal y del
tracto urinario. Los riñones comienzan a visualizarse
desde los inicios del segundo trimestre del embarazo,
pero la anatomía más detallada, incluyendo las tubula-
ciones renales, las pirámides medulares y el sistema
colector, puede ser definida alrededor de las 30 sema-
nas de gestación. El largo renal en milímetros se apro-
xima a la edad gestacional en semanas. La orina en la
vejiga fetal puede ser visualizada ya a las 13 semanas
y la vejiga debería ser fácilmente identificable a partir
de la semana 16, con un tamaño vesical dependiente
del volumen de orina presente. La producción de orina
también aumenta con la edad gestacional. siendo esti-
mada, a través de la observación ecográfica vesical, en
5 mL!hora ( 120 mL!día) a las 20 semanas y alcanzan·
do 51 mL!hora (1.224 mL!día) en el RN de término.
Más allá de las 20 semanas, la producción de orina fe-
tal es la principal fuente de líquido amniótico, por lo
 1646 Enfermedades del aparato urinario
Nefrogénesis c9mpleta Fig. 263-1. Ilustración esquemática del desa-
Crecimiento continuo rrollo fetal renal en humanos. Nótese que a
las 34. semanas de gestación se completa la
nefrogénesis.
30
20 :§
ñi
e (del organismo en desarrollo) son, aparentemente, espe-
~
«l
1/l
«l
:E
10
30 40 5 semanas
Mesonefros - - - - Edad gestacional
Pronefros--
que anormalidades mayores, ya sean renales como del fetal constituye un mayor porcentaje del peso corporal
tracto urinario, pueden resultar en oligohidramnios.
que en etapas más tardías. Cuando se mide el flujo
plasmático renal (FPR) usando el clearance de paraa-
minohipurato (PAH); se observa que aumenta de 20
FLUJO SANGUÍNEO RENAL mL/min/1 ,73 m2 en el feto de 30 semanas de edad gesta-
cional, a 45 a las 35 semanas, 83 en el RN de término,
El flujo sanguíneo renal (FSR) en el neonato es menor 300 a los 3 mi!ses, y así subiendo más lentamente hasta
que en el adulto, incluso cuando el valor se corrige por el
alcanzar los 650 mL/min/1,73 m2 del adulto promedio.
peso corporal, ]a superficie corporal o el peso renal, pe- Al calcular el FSR en lactantes, según la fórmula FSR:
ro aumenta exponencialmente en los primeros 6 meses
FPR/1- hematócrito, éste aumenta de 250 mL/min/1 ,73
de vida, para luego continuar más lentamente hasta al- m2 en el RN de 8 días de vida a 770 mUmin/1.,73 m2 a
canzar los niveles del adulto alrededor del prit:nero a se-
los 5 meses; el FSR en el adulto es de aproxiiiU1damente
gundo año de vida (fig. 263-2). Tomando en cuenta la re- 1.200 mUmin/1 ,73 m2. En relación con la distribución
lación con el débito cardíaco, el riñón fetal recibe entre
intrarrenal del flujo sanguíneo, en el adulto un 80% del
un 2 y un 3% de éste, comparado con aproximadamente FSR está dirigido hacia las zonas más externas de la cor-
un 6% en el RN de término, 8 a 10% en la primera sema-
teza renal, el resto irrigando la corteza interna, la médu-
na de vida y alcanzando aproximadamente un 20% en el la y la papila renal. En el neonato, sólo alrededor del
riñón del adulto. De interés es el hecho de que el riñón
60% del FSR está dirigido hacia la zona cortical externa,
con una perfusión relativamente mayor de nefronas yux-
tamedulares. El flujo hacia cada región del riñón aumen-
1,0 ta con la maduración, pero un mayor aumento ocurre ha-
cia la zona cortical externa, siguiendo el patrón centrífu-
0,9
go del crecimiento glomerular. El incremento de la velo-
~e 0,8 cidad de filtración glomerular (VFG) por nefrona con la
edad sigue linealmente los cambios de FSR. de modo
~ 0,7 que la fracción de filtración (FF =VFG/FPR) no es afec-
tada por la maduración.
ñi 0,6
e de 26 semanas de gestación, es de alrededor de 6-1 O
~ Los mecanismos implicados en el aumento y redistri-
o 0,5 bución del FSR relacionados con la maduración com-
Q)
e la edad gestacional, hasta cumplir las 34 semanas pos-
·s prenden factores anatómicos y hemodinámicos. Entre los
Cl
0,4 factores anatómicos se incluyen la formación de nuevos
e edad posnatal ocurre una elevación exponencial, alcan-
ltl
1/l 0,3 glomérulos, el aumento en la superficie glomerular, el
o crecimiento del lecho vascular renal y el aumento del
'5'
0,2
¡¡: diámetro de los vasos de resistencia, especialmente las
0,1
!·
,., arteriolas aferentes y eferentes. El hecho de que el FSR
pueda aumentar rápidamente durante el período neona-
tal, incluso en etapas en que la nefrogénesis se considera
2 6 10 14 18 22 26 30 34 38 42 46 completa, sugiere la importante participación de un com-
Edad (dlas) ponente funcional en adición a los cambios anatómicos
expuestos. Entre los factores hemodinámicos están los
aumentos del débito cardíaco y de la presión de perfusión
Fig. 263-2. Cambios en el flujo sanguíneo renal con la edad. renal y la disminución de la resistencia vascular renal
El riñón del recién racido 1647
(RVR); ya que el índice cardíaco tiende a disminuir con
la edad. Los dos últimos factores hemodinámicos pare- 70
cen ser los de mayor importancia. La RVR disminuye 18 'E
.........1.000·1.500 g
veces desde el nacimiento hasta la madurez renal; los dos C')
......_
tercios de esta reducción se producen en los primeros 45 60 -----1.501-2.000 g
días de vida. Esla resistencia elevada puede deberse a un X
-·-2.001-2.500 g
e
déticit de factores vasodilatadores o a un aumento de fac- E 50 --term
tores vasoconstrictores, o a ambos. Los agentes neuro- ::J
hormonales implicados en la respuesta vaseular renal E
«i
e 40
cie-dependiente. En el RN humano, el principal agente e:
~
vasoactivo en la regulación del FSR aún no ha sido de- !!!
o 30
terminado. Entre las sustancias vasoactivas que se en-
.!!!
cuentran elevadas están las catecolaminas, la renina y la m
angiotensina n, el péptido auricular natriurético,los pép- -o
m· 20
tidos digoxina-símil y la endotelina 1; también se en- o
e:
cuentran elevadas algunas prostaglandinas con acción e
«l
vasodilatadora, como la PGE:z. El hecho de que la.RVR Q)
10
disminuya, incluso cuando la resistencia vascular sisté- 5
ririca aumenta alrededor de 6 veces, en el período neona_.
tal, sugiere que algunos de estos factores neurohormona- o
les deben ser producidos en el riñón o actuar diferente- o 1-2 8-9 15-16
mente en él. En relación con las catecolaminas es impor- Edad (días)
tante destacar que la inervación simpática del riñón en
desarrollo es incompleta al nacer y muchos de los adre- Fig. 263-J.Ciearance de la creatinina durante las primeras semanas de
vida.
norreceptores en el riñón fetal y neonatal son de tipo al-
fa, los cuales, al ser estimulados, causan vasoconstric-
ción renal. El bloqueo alfa-adrenérgico aumenta el FSR
pero no parece redistribuir el flujo intracortical. La gra- menores de 32 semanas de edad gestacional; en términos
dual aparición de adrenorreceptores beta en el riñón e.n absolutos, los niños con muy bajo peso al nacer tienen
desarrollo, podría desempeñar algún papel en la vasodt- una VFG menor al 25% de la observada en el niño de tér-
latación de la circulación renal. En este sentido, el siste- mino ..
ma dopaminérgico y su efecto vasodilatador renal está El aumento de la VFG durante la vida fetal es proba-
disminuido en el neonato, pese a un nivel "maduro" de blemente el resultado de una combinación de factores
receptores; lo que podría explicarse por una inadecuada que prÓmueven o se oponen a la filtración, destacándose
respuesta pos receptor. la nefrogénesis activa, los cambios en la RVR, el aumen-
to en la función de nefronas superficiales, y las modifi-
caciones de las fuerzas involucradas en el proceso de ul-
VELOCIDAD DE FILTRACIÓN trafiltración; entre estos cambios se encuentran el au-
GLOMERULAR . mento en la diferencia de presión hidráulica transcapilar
glometular, favorecida esericiahnente por el aumento en
La velocidad de filtración glomerular (VFG) es baja la presión arterial media: el aumento en la presión oncó-
durante la vida fetal (alrededor del 30 al 50% del valor tica a nivel de la arteriola aferente, la cual actúa oponién-
del adulto al ser ajustado por el peso corporal) y aumen- dose a los cambios madurncionales de In VFG. pues au-
ta con la edad gestacional. Cuando es corregido por el menta con la edad pero a menor velocidad que In presidn
peso renal o el peso corporal fetal. la VFG permanece hidníulica transen pilar: el progresivo aumento de la velo-
constante durante la última parte de la gestación. Lue- cidad de flujo plasmático glomcrular, que es al~amentc
go de nacer, la VFG es variable, aumentando en las pri-
meras 2 horas, seguida por una caída a valores inferio-
dependiente de la RVR; el aumento en el coeficiente de
ultrafiltración del capilar glomerular, que estaría relacio-
res a las 4 horas. La VFG promedio, medida durante las
primeras 24 horas de vida en RN prematuros mayores
nado con un aumento del diámetro capilar glomerular
(40% mayor en el adulto) y de la densidad y tamaño de
las fenestraciones endoteliales. y a un cambio en la es-
mUmin/1,73 ml, Hay un lento aumento en la VFG con tructura molecular de la barrera glomerular. especial-
mente, un aumento en el número de sitios cargados nega-
concepcionales, donde en forma i~dependiente de la tivamente.
Diversas sustancias vasoactivas pueden ejercer su ac-
zando 25 a 30 mUmin/1,73 m~.a las 40 semanas. Este ción sobre la arteriola aferente o eferente. disminuyendo
elemento dinámico tiene gran importancia clínica. espe- o aumeiuando la presión intracapilar glomerular y des-
cialmente en relación con la farmacocinética de drogas viando el flujo sanguíneo en forma más selectiva dcmro
en el niño prematuro. Luego de nacer, la VFG en el RN
de término se duplica en la segunda semana (fig. 263-3).
de la corteza, donde se encuentran glomérulos con dile-
rente capacidad de filtración. Como fue previamente ex-
se triplica a los tres meses y se cuadriplica entre los 6 y puesto, estas sustancias pueden ser producidas en forn~a
los 9 meses. Luego de esto, la VFG aumenta lentamente, sistémica o intrarrenal, como es el caso de prostaglandt-
alcanzado los niveles del adulto (125 mL/min/1,73 m2) nas vasodilatadores o angiotensina II •.o ambas, que pare-
entre el primer y el segundo año de vida. El aumento de cieran tener una importancia capital en la regulación de
la VFG posnatal es bastante menor en el niño prematuro la presión capilar infraglomerular y, por ende. l!t. VFG.
al ser comparado con el de término. especialmente en los Además, la angiotensina II puede causar contraccton me-
 1648 Enfermedades del aparato urinario
sangial, disminuyendo la superficie de filtración glome-
rular.
Con respecto a la medición de la VFG en neonatos, se
mide con el clearance de insulina, pero dada la comple-
jidad en su medición, no es adecuado para situaciones
clínicas rutinarias. El clcaranct! de creatinina (C!Cr), en
cambio, es el método más usado en el cálculo de la VFG
en neonatos prematuros o de término, pero su uso está
sujeto a variables propias de este período; en general
tiende a subestimar la VFG calculada por clearance de
inulina, excepto cuando la verdadera VFG es muy baja
(< 12,5 mUmin/1,73 m2), en que la sobreestima. Des-
contando la dificultad en la recole.cción de orina en los
neonatos, la variabilidad del CICr se relaciona con dos
factores: 1) la determinación de la concentración plasmá-
tica real de creatinina y 2) el transporte de lacreatinina
por el riñón prematuro. La concentración de creatinina · es consumida es rápidamente excretada, resultando en un
plasmática es inestable durante la primera semana de vi-
da en relación con variaciones importantes del peso cor-
poral, con valores elevados al inicio, probablemente re-
flejando la concentración materna para luego disminuir
rápidamente durante la primera semana de vida, estabili-
zándose en alrededor de 0,40 mg/dL (rango 0,14 a 0,70
mg/dL) en el quinto día de vida posnatal en el RN de tér-
mino o más tarde en el prematuro. La creatinina plasmá-
tica puede ser erróneamente medida debido a la presen-
cia de otros cromógenos, especialmente la bilirrubina,
·cuando se usa el análisis calorimétrico de la creatinina
(reacción de Jaffe). Con respecto al manejo de la creati-
nina por el riñón, estudios en mamíferos recién nacidos
han sugerido que la creatinina es significativamente
reabsorbida, a nivel tubular, por el riñón inmaduro, su-
bestimando el valor real de la VFG. En el RN humano,
la baja VFG no permite un rápido descenso de la creati~
ninemia, que persiste elevada hasta que se completa la
nefrogénesis. La creatinina plasmática disminuye en un
50% en las 35 semanas de gestación y es del orden de
0,30 mg/dL un mes después; en los nacidos pretérmino,
antes de dicha edad gestacional, la creatinina sérica se
mantiene elevada hasta que se cumplen las 34 semanas,
momento a partir del cual también baja en un 50%, igual
que en el nacido de término. durante la semana.
Usando la concentración de creatinina plasmática co-
mo marcador glomerular, Schwartz propuso una f6rmula
para calcular indirectamente la VFG:kL/Pcr, donde k es
una constante directamente relacionada con el compo-
nente muscular del peso corporal, Les la altura en centí-
metros y Pcr es la concentración plasmática de creatini-
na en mg/dL. El valor de k calculado para niños de bajo
peso al nacer es de O,33, elevándose a O.45 en el RN de
término y hasta los 18 meses de vida. Esta fórmula. si
bien útil, no ha sido validada aún con el método estándar
de clearance de inulina, además, su exactitud ha sido
cuestionada debido a que el factor k varía marcadamen-
te con el estado de hidratación del niño.
Otros métodos de medición de VFG propuestos en RN
son el clearance de iotalamato sódico o el' de DTPA que
aún requieren mayor análisis.
FUNCIÓN TUBULAR
Junto con el nacimiento, el RN debe transformarse en
un organismo funcionalmente independiente al no contar
con la placenta para realizar la excreción de diversos so-
lutos y mantener una homeostasis metabólica. Parte im-
portante de esta labor debe ser asumida por el riñón neo-
natal a través de una adecuada función tubular en el ma-
nejo del agua y los solutos fi~trados en el glomérulo, de-
terminando la composición y el volumen de orina. Aún ·
es tema de debate la existencia de un desbalance glome-
rulotubular en el riñón neonatal, en el que el túbulo ten-
dría un menor tamaño y un menor grado de maduración
funcional en relación con su conespondiente glomérulo;
lo que sí parece claro es que la función tubular es adecua-
da para el volumen de filtrado glomerular que le liega, y
que este "desbalance" parece disminuir en la medida en
que aumenta la VFG.
Sodio
En el adulto sano, casi la misma cantidad de sodio que
balance diario neutro. El crecimiento está asociado con
un estado de balance positivo de sodio, de tal modo que
cerca de un tercio del sodio de la dieta es retenido. Sin
embargo, RN prematuros,: menores de 35 semanas de
edad gestacional, pueden tener un balance negativo de
sodio durante las primeras 3 semanas de vida posnatal;
esto se debe en parte a una ineficiente absorción intesti-
nal de sodio, pero también a una pérdida renal aumenta-
da de este soluto, situaciones que tienden a corregirse rá-
pidamente con la maduración. Este estado de balance ne-
gativo de sodio puede manifestarse como hiponatremia y
su frecuencia parecería estar relacionada con la cantidad
y el tipo de líquidos administrados. También puede ver-
se hiponatremia en circunstan<;jas de· retención hídrica,
como acune en la displasia broncopulmonar, en la que
los niveles plasmáticos de hormona antidiurética están
muy elevados.
Entre los factores que contribuyen a la elevada excre-
ción de sodio por el riñón inmaduro están la "inmadurez"
morfológica y funcional del túbulo renal (especialmente
proximal). un gran volumen de líquido extracelular que
filtrar, la presencia de factores natriuréticos circulantes y
la relativa insensibilidad tubular distal a la elevada con-
centración de aldosterona circulante.
La habilidad del RN mayor de 36 semanas de edad
gestacional para excretar una sobrecarga de cloruro de
sodio es más limitada que en el adulto; RN menores de
36 semanas de edad gestacional pueden excretar esta :;o-
brecarga m:ís eficientemente que el neonato más maduro
pero no en los niveles del niño mayor o del adulto. Así,
en niños prematuros y de término. un consumo de cloru-
ro de sodio mayor a 12 mmol/kg/día puede estar asocia-
do con hipcrnatrcmia y edema. Los mecanismos respon-
sables de esta limitada respuesta del riñón neonatal a una
sobrecarga de sodio incluyen factores glomerulares.y tu-
bulares. La elevación de VFG que sigue a la sobrecarga
de sal es menor en el neonato que en niños mayores,
siendo así menor la cantidad de sodio filtrado. Otro fac-
tor adicional podrían ser las diferencias en la distribución
de reabsorción de sodio entre las porciones proximales y
distales de la nefrona en el riñón inmaduro; estudios re-
cientes en fetos de oveja han mostrado que una mayor
proporción de la carga filtrada de sodio es reabsorbida en
porciones distales de la ncfrona en comparación con ri-
ñones maduros, mientras que la proporción reabsorbida
proximalmente es menor. Aun más: la reabsorción distal
constituye un mayor porcentaje de la reabsorción total de
sodio en la medida que el feto es más inmaduro. Esta
marcada avidez del túbulo distal por el sodio explicaría
la disminuida habilidad del RN (de término y prematuro)
para excretar una sobrecarga de sodio, la cual, inespera-
damente, no bloquea la acción aldosterónica. Este fenó-
meno, combinado con el transporte proximal de sodio
disminuido en el prematuro, es el responsable de la para-
doja de tener pérdidas renales de sodio excesivas en con-
diciones basales, pero un estado de retención de sodio
después de una sobrecarga de sal. La excreción de sodio
urinario expresada como un porcentaje de la cantidad de
sodio filtrado en el glomérulo es conocida como la excre-
ción fracciona! o fracción excretada de sodio (FENa). In
utero, el feto produce grandes cantidades de orina con al-
to contenido de sodio, con FENa de 12,8%, comparada
con un 3,3% del RN menor de 34 semanas de gestación,
1,2 entre las 34 a 37 semanas y menor a 1% en el niño de
término, similar al del adulto normal (fig. 263'-4). En .el
RN de término, la FENa inmediatamente posparto puede
ser mayor al fetal, pero rápidamente disminuye a 1,5%
en las primeras 4 horas de vida y a valores aún más ba-
jos en las siguientes 24 a 48 horas. En muchos casos, la
excreción urinaria de sodio en los primeros días de vida
excede el consumo de sodio de la dieta (leche materna o
fórmula baja en sodio). La excesiva pérdida de sodio
crea un estado de balance negativo asociada con pérdida
de peso corporal. Como el consumo de líquidos y sodio
aumenta concomitantemente con una disminución en las
pérdidas urinarias de este electrólito (FENa de 0,12 a
0,3%), el peso de nacimiento es recuperado en 5 a 7 días.
Potasio
Los niveles séricos de potasio están normalmente ele-
vados en el RN (5,3-7,3 mEq/L) en relación con los ni-
ños mayores, con valores aún más altos en el niño pretér-
mino. Esta tendencia para retener potasio es apropiada y
necesaria para el crecimiento, siendo la retención de
aproximadamente 0,5 mEq/día en el feto de 24 a 25 se-
manas de gestación, 1.3 mEq/día en el de 34 a 35 sema-
nas y 0,6 mEq/día en el RN de térn1ino. Aun en estados
de deficiencia materna de potasio, la concentración de
potasio plasmática del feto permanece estable, probable-
mente en relación con un activo transporte placentario de
este electrólito hacia el feto. Los niños mayores y los
adultos en adecuado balance de potasio excretan aproxi-
madamente un 15% de la carga tiltrada de potasio y ge-
neralmente tienen una tasa de potasio urinario a sodio
urinario mayor a 1; en contraste, los RN excretan un 9%
de la carga filtrada de potasio pero con una tasa de pota-
sio sobre sodio urinario igual a los niños mayores, pese a
tener mayores concentraciones de potasio sérico. Esto
demuestra, en forma similar a la situación que acune con
el sod.io, que la capacidad del RN para excretar una car-
ga de potasio está limitada, comparada con el adulto, a
similares concentraciones en la luz tubular. Los mecanis-
mos renales implicados en esta limitación no son del ,to-
do conocidos. siendo explicada, parcialmente, por una
baja VFG. A nivel del túbulo ~istal, va:ios. m~canismos
han sido planteados para exphcar la d1smmu1da secre-
ción renal de potasio: una menor actividad de la Na-K-
ATPasa. lo cual disminuye el gradiente electroquímico
transepitelial que facilita la secreción de potasio: un me-
nor número de canales apicales (o luminales) selectivos
para potasio: una VFG con un menor flujo tubular,lo que
conlleva a una más alta concentraCión de potasio en el lí-
quido tubular. disminuyendo el gradiente de concentra-
ción para la secreción de potasio: estados ocasionales de
concentración disminuida de sodio luminal necesaria pa-
El riñón del recién n~cido 1649
10,0 -r---------------,
FE Na+(%)
5,0 t •
4,0 r=0,755
~:8 p:<0,001
1 1
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
...
o~~~-r~--~~~l~
26 28 30 32 34 36 38 40
Edad (semanas)
Fig. 263-4. Excreción fracciona! de sodio versus edad gcstacional.
ra el intercambio con el potasio, como puede ocurrir en
estados de restricción o conservación de sodio; una alta
conductancia hidráulica del conducto colector cortical
inmaduro, lo que crea vías paracelulares para el flujo re-
verso de potasio, y una inadecuada respuesta a la aldos-
terona, probablemente a nivel posreceptor en el túbulo
colector. Otras hormonas, como el cortisol y las prosta-
glandinas vasodilatadoras se correlacionan directamente
con una mayor secreción de potasio. A diferencia del so-
dio, tanto prematuros como RN de tém1ino están en un
estado de balance positivo de potasio evidente alrededor
de los 1O días de vida.
Calcio
En las últimas semanas de gestación, el calcio sérico
fetal es aproximadamente 2 mg/dL más alto que los va-
lores maternos. gradiente que puede facilitar la minerali-
zación ósea del feto. En los RN de término, el calcio sé-
rico disminuye en los primeros días de vida posnatal.
después de lo cual aumenta a alrededor de 10 mg/dL. En
el niño de muy bajo peso de nacimiento, los niveles de
calcio disminuyen desde el segundo día y pueden pcnna-
necer más bajos que en el niño de término por alrededor
de 12 semanas. La excreción de calcio en relación con In
caroa filtrada es elevada en los RN de ténnino y mayor
am~en los prematuros; en la primera semana de vida va-
ría inversamente con la edad gestacional y directamente
con el flujo urinario, con la excreción urinaria de sodio y
con el cqnsumo de sodio. La elevada excreción fraccio-
nada de calcio en los niños prematuros se debe aparellle-
mcnte a una reabsorción disminuida en el asa de Henle,
algo similar a lo que ocurre con el sodio y el cloro. La
respuesta de In porción gmcsa ascendente a la hormona
paratiroidea (PTH) y a la calcitonina están disminuidas
pero aumentan con la edad. Una infusión aguda de calcio
se asocia con una menor excreción de calcio que en el
adulto. aparentemente debído a un depósito aúmentado
en el tejido óseo. La respuesta ealciurética a una infusión
salina aguda es similar en RN y adultos. lo que contrasta

1650 Enfermedades del aparato urinario
con la habilidad disminuida del RN para excretar una
carga de sodio. En el RN prematuro, tanto la 1,25 (OH)
como la 25 (OH) vitamina D parecen estar en niveles sa-
tisfactorios. Pese a las pérdidas renales aumentadas la
conservación renal de calcio parece adecuada para man-
tener un balance positivo y un desarrollo 6seo normal.
En el feto, la regulación del calcio sérico abarca una
compleja interrelación de hormonas y minerales a nivel
mat~rno, placentario y fetal. Aparentemente, la principal
función del riñón fetal en la homeostasis del calcio pare-
ce ser la producción de 1,25 (OH) vitamina O, más que
la regulación en la excreción tubular de calcio; esta fun-
ción de la vitamina D ha sido detec.tada ya a las 14 sema-
nas de edad gestacional.
Fósforo
Los valores de fósforo sérico del feto fluctúan desde
14 mg/dL en el segundo trimestre a 6 mg/dL en el tercer
trimestre de embarazo. Al nacer, los valores son de alre-
dedor de 6,5 mg/dL, alcanzando valores cercanos a 8
mg/dL en el período de lactancia. La concentración de
fósforo inorgánico en el plasma fetal es mayor que en el
plasma materno, tiene relación inversa a la edad gesta-
cional, ::t es transportado a través de la placenta, de ma-
dre a hiJO, contra un gmdiente de concentración. Debido
a que el fósforo es un importante constituyente de los
huesos y otros tejidos, un adecuado suministro de fosfa-
to es requerido para un correcto crecimento y desarrollo.
Las demandas metabólicas del neonato son satisfechas
con el if1antenimiento de un balance positivo de fosfato
como consecuencia de un consumo relativamente alto
una eficiente absorción intestinal y pérdidas urinarias re~
~ucidas de fosfato .. En este sentido, los riñones desempe-
nan un papel muy Importante en el balance de fósforo en
el período perinatal, manteniendo una elevada tasa de
reabsorción tubular de este elemento, mayor que en el ri-
ñón adulto. La reabsorción de fósforo aumenta con la
edad gestacional, desde 85% a las 28 semanas. a 98% a
las 40 semanas de edad gestacional. Esta situación no pa-
rece depender de la baja VFG propia del riñón inmaduro
ni tendría relación con los niveles de PTH. Debido a que
el umbral renal para el fosfato es bastante mayor que la
concentración plasnuítica, el RN puede mantener una
ávida reabsorción de fosfato en presencia de altos nive-
le~ de fósforo plasmático. L.a;'> posibles razones que ex-
plican esta mayor rcabsorcmn de fosfato por el riñón
neonatal incluyen una reabsorción de fosfato aumenta-
da por segmentos de la nefrona distales al túbulo proxi-
mal en comparación con el adulto. una relativa prépon-
d~rancia de nefronas yuxtamedulares (con mayor capa-
cidad para transportar fosfato) en el riñón inmaduro,
una mayor velocidad de transporte celular de fosfato,
probablemente debido a un aumento en el número de
cotransportadores sodio-fosfato y a bajos niveles de
fosfato intracelular. a una reducida sensibilidad a la
PTH (fosfatúrica). y a la presencia de factores que pro-
mueven reabsorción tubular de fosfato como la hormo-
na del crecimiento.
Glucosa
La excreción renal de glucosa es más alta en los niños
n~:nores. de34 semanas de edad gestacional que en los
mnos mas maduros. La reabsorción fraccionada de glu-
cosa se eleva de aproximadamente 92,5% en RN de me-
nos de 34 semanas de gestación a 99,2% entre las 34 a 37
semanas y 99,4% en el RN de término. Esta maduración
en la habilidad de reabsorber glucosa puede estar in-
fluenciada por la aparición de nuevas nefronas, el au-
mento en la superficie de membrana tubular, el cambio
en la expresión y la densidad de la proteína transportado-
m de glucosa, y un aumento en la activ.idad de la bomba
Na/K basolateral. Con respecto a este último factor. la
permeabilidad de membranas al sodio últimamente afec-
ta el potencial de membrana, el que tiene una importante
fuerza en la reabsorción de hexosas. La glucosuria es un
problema común, en especial en el neonato de muy bajo
peso de nacimiento, causando la consiguiente diuresis
osmótica. · amonio y a una reducida disponibilidad de ácidos titu-
Aminoácidos
El RN tiene una aminoaciduria "fisiológica", lo cual
no se debería a un exceso de aminoácidos filtrados, sino
a una inmadurez del sistema transportador a nivel Jumi-
nal o basolateral, o a ambos. · rectamente relacionada con la edad gestacional, alcan-
Ciertos aminoácidos contribuyen más a esta aminoaci-
duria que otros (taurina, cistina) lo que sugiere que esta
maduración ocurre en diferentes etapas.
CONCENTRACIÓN URINARIA
La orina fetal es usualmente hipoosmótica con respec-
to al plasma fetal, y la habilidad renal para concentrar
orina a niveles del adulto no se alcanza sino hasta des-
pués de los 6-.12 meses de edad. Esta limitada habilidad
del riñón fetal resulta de una sensibilidad disminuida del
túbulo colector a los niveles circulantes de hormona an-
tidiurética, a una inmadurez estructural de la médula o
del sistema de transporte de urea, o ambos; a una limita-
da reab~orción de cloruro de sodio en exceso de agua en
la porción ascendente de asas de Henle relativamente
cortas; a una baja perfusión renal en relación con el adul-
to juntamente con una distribución preferencial del flujo
sanguíneo a la corteza interna, resultando en un alto !lu-
jo hacia los vasos rectos, previniendo el mantenimiento
de un adecuado gradiente medular, y a un escaso desa-
n·oiiO. de la pelvis renal, dificultando un mayor contacto
con la orina "concentrada" que pueda aumentar la osmo-
laridad intersticial medular.
Es claro que la capacidad disminuida del riñón fetal
para concentrar orina no se debe a bajos niveles de AVP,
los que están elevados, sino a una disminuida sensibili-
dad a la hormona, ya sea por inadecuado número de re-
ceptores o por una inmadurez a nivel posreceptor. En es-
te aspecto, también se ha visto que la elevada producción
de prostaglandinas por el riñón neonataJ puede interferir
con la concentración de orina; se ha observado que PGE,
inhibe el transporte de cloruro de sodio en la porción me:
dular ascendente del asa de Henle, antagoniza la acción
antidiurética de la AVP a nivel del túbulo colector y \"e-
jiga. y produce vasodilatación con un aumento del flujo
sanguíneo medular. El cortisol parece aumentar la sensi-
bilidad de la nefrona inmadura por la AVP. La capacidad
d~ concentrac~ón urinaria del neonato es también depen-
diente de la dteta, pues aquellas que son altas en proteí-
na elevan esta capacidad. Como el RN está en un estado
altamente anabólico, un eficiente uso de las proteínas mi-
nimizaría la cantidad de urea disponible para incremen-
tar el gradiente medular. La capacidad máxima de con-
centración urinaria en el RN es de alrededor de 600
mOsm/kg, siendo menor en el prematuro; en el lactante
de 1 a 2 meses, ésta se eleva a valores cercanos a 1.000
mOsm/kg. La capacidad de concentrar la orina, aun dis-
minuida, es adecuada paro las necesidades fisiológicas
del RN, pero puede volverse insuficiente en condiciones
de elevadas pérdidas extrarrenales, en donde el RN, es-
pecialmente el prematuro, es altamente vulnerable.
DILUCIÓN URINARIA
La capacidad de dilución de la orina es cuantitativa-
mente mayor que la capacidad de concentración en el ri-
ñón neonatal, y tiende a madurar a más temprana edad
gestacional. Prematuros de 35 semanas de gestación pue-
den alcanzar osmolaridades urinarias de aproximada-
mente 70 mOsmlkg, lo que se asemeja bastante a Jos 50
mOsm/kg del RN de término y adulto. Debido a la au-
mentada avidez del túbulo distal por sodio, el clearance
de agua libre es relativamente mayor en RN que en adul-
tos. Sin embargo, la capacidad del neonato para excretar
una sobrecarga de volumen es limitada, siendo la baja
VFG y no la capacidad de dilución de orina la mayor li-
mitante. La habilidad para excretar un~ sobrecarga de
volumen madura más rápidamente que para excretar una
sobrecarga de sodio. En promedio, los niños recién naci-
dos excretan un lO a un 15% de una sobrecarga hídrica
en 2 a 3 horas, comparado con un 100% en el niño de 15
días de vida en las mismas 2 a 3 horas; esta mayor capa-
cidad para eliminar el agua se correlaciona con una ma-
yorVFG.
REGULACIÓN ÁCIDO-BÁSICA
Dumnte la vida fetal, el ion H+ es removido primaria-
mente a través de la placenta, por lo que la acidificación
renal no es importante antes del nacimiento. Los RN tie-
nen una reducida capacidad de acidificar la orina a nive-
les del adulto. El pH urinario en niños prematuros es co-
múnmente sobre 6, promediando 5.4 al final de la prime-
ra semana y 5,0 al final de la segunda semana de vida, in-
dicando que la capacidad de acidificar la orina va aumen-
tando con la maduración.
Esta disminuida capacidad parece deberse, al menos,
a tres razones. En primer lugar, el RN prematuro y de
término tienen un menor umbral de reabsorción de bi-
CAPÍTULO 264
Malformaciones congénitas d~l aparato urinario
FRANCISCO OSSANDÓN
Las malformaciones del aparato urinario son, después
de las cardiovasculares y del tubo neural, las de mayor
frecuencia. Son muy asequibles al estudio por ultrasoni-
do, por lo que el diagnóstico prenatal es común en ellas.
En nuestra experiencia, cuando el especialista en ultraso-
nido trabaja en equipo con el urólogo y el nefrólogo, se
Malformaciones congénitas del aparato ur~ario 1651
carbonato, lo que ayuda a explicar la relativa acidosis
con alto pH urinario de los neonatos. En los prematu-
ros, este umbral está en alrededor de 18 mEq/L y apro-
ximadamente en 21 en el niño de término, alcanzando
los valores del adulto {24 a 26 mEq!L) durante el pri-
mer aiio de vidu. Además, una permeabilidad aumenta-
da de los canales intracelulares puede permitir flujo re-
trógrado de bicarbonato, disminuyendo la reabsorción
neta. Es poco probable que una diferencia en la activi-
dad de la anhidrasa carbónica sea la causa de los cam-
bios maduracionales en la reabsorción de bicarbonato,
ya que la actividad es similar entre la de. un feto de 26
semanas y al adulto. En segundo lugar, el riñón inma-
duro posee una capacidad disminuida pam secretar pro-
tones. debido a una menor capacidad de producción de
lables, especialmente fosfatos. Finalmente; otro factor
en esta menor capacidad de acidificar la orina es una re-
ducida habilidad para secretar ácidos orgánicos, situa-
ción que adquiere gran importancia en la eliminación
del ácido úrico y de drogas; y la excreción de PAH pa-
ra el cálculo de FPR. ·
La capacidad de excretar·una carga de ácido está di-
zando niveles máximos en el primer mes de vida posna-
tal, probablemente a través de la inducción de secrecio-
nes de protones por el tú bulo distal. ·
En relación con la compensación de alteraciones res-
piratorias ácido-básicas, el riñón neonatal parece generar
una adecuada respuesta, en plazos similares a los del
adulto, a tmvés de variaciones en la reabsorción de bicar-
bonato y la excreción de amonio y á<!ldos titulables.
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· alcanza una alta especiticidad diagnóstica en el estudio
prenatal. ·
Las malformaciones pueden afectar el riñón o la vía
urinaria. Muchas veces hay asociaciones entre ambas. ya
sea con malformaciones coexistentes o cuando una de
ellas determina la otra. Así. por ejemplo. el riñón muhi-
 1652 Enfermedades del aparato urinario
quístico se asocia ~on atresia de la vía urinaria ipsilateral
y en otros casos la ~stenosis congénita de la vía urinaria
puede determinar una hidronefrosis, con daño renal co-
mo consecuencia de ella.
En este capítulo hablaremos de diversas malformacio-
nes que son habituales en la práctica pediütrica especia-
lizada. Dejaremos fuera el ret1ujo vesicoureteral, que es
en parte malformación y en parte daño adquirido, ya que
el capítulo 267 está dedicado a este tema.
DIAGNÓSTICO PRENATAL
El ultrasonido permite el esti.ldiÓ.del ~parato urinario,
ya desde la duodécima semana de vida intrauterina. En
este momento el riñón está formado, como consecuen-
cia de la inducción del brote ureteral en el blastema me-
tanefrogénico. Ya se empieza a producir orina, la que
va a tomar cada vez más importancia en la producción
del líquido amniótico. Podemos ver si hay uno o dos ri-
ñones, si hay alteraciones de su estrbctura y finalmente
podemos ver el llenado y el vaciamiento de la vejiga.
Cuando hay dilatación de la vía urinaria (ectasia), po-
demos sospechar una obstrucción. Sin embargo, un
20% de las e¡;:tasias mejoran antes de nacer y en el pos-
natal otro 30% no tendrá significado patológico. Una
vejiga permanentemente llena con ectasia pieloureteral
·unilateral o bilateral es casi siempre patológica, sobre
todo en el varón, en quien se sospechará valvas obstruc-
tivas de la uretra posterior. Sin embargo, una ectasia
pieloureteral unilateral o bilateral muchas veces no re-
fleja patología, mejoraifdo el niño antes de nacer o en
Jos primeros meses de vida.
La producción de líquido amniótico, a partir de la
segunda mitad del embarazo, depende en más de un
90% de la orina fetal. El oligoamnios tiene diferentes
significados patológicos, pero si se asocia con obstruc-
ción de la vía urinaria (valvas uretrales y ureterocele
que obstruye el cuello vesical) o con malformaciones
del riñón (agenesia renal bilateral, displasia renal bila-
teral, riñón poliquístico infantil),lo habitual es que és-
ta sea la causa. La obstrucción urinaria fetal puede, en
algunos casos, ser corregible in utcro, aunque con re-
sultados inciertos en el posnatal. El oligoamnios seve-
ro P.roduce hipoplasia pulmonar, con riesgo para el fe-
to s1 nace prematuramente. De ahí que, si no podemos
aliviar la obstrucción in utero, adelantar el parto puede
traer serias consecuencias para el recién nacido desde
el punto de vista pulmonar. Nunca debemos pensar en
adelantar el parto si hay una hidronefrosis unilateral.
con un lado contralateral sano y una vejiga que vacía
bien la orina.
Cuando hay medios para aliviar la obstrucción uri-
naria in utero, el oligoamnios se recupera rápidamente
permitiendo llevar el embarazo a término si no hay
otros incidentes. Los métodos más conocidos son el
shunt vesicoamniótico por vía percutánea. con un caté-
ter de doble cola de. chancho, el cual se coloca bajo vi-
sión ecognífica y la operación de valvas uretrales por
una endoscopia laparoscópica transuterina y transvesi-
cal d~l feto. Sin embargo. estas cirugías. aún en etapa
cxpcnmenta( y reservadas a pocos centros de investi-
gación clínica, no han producido resultados muy espe-
ranzadores.
La única situación clínica que (de acuerdo con mi
experienc_ia). hace pensar en adelantar el parro es el
ohgoammos de aparición tardía en el último trimestre
del embarazo, con imágenes de obstrucción urinaria en
el fe~o. en un momento en que uno pueda asegurar con
cierta certeza un desarrollo pulmonar suficiente.
MALFORMACIONES RENALES
Pueden ser de posición, de número, de desarrollo y de
fusión.
l. Las anomalías de posición se refieren a riñones que
no han ascendido o no han rotado, desde su pósición
pelviana inicial. Es así como podemos tener riñones
pelvianos, en fosa ilíaca o flanco y en casos raros, que
han ascendido al tórax. Los defectos de rotación se re-
fieren generalmente a riñones que presentan una pel-
vis anterior, con cálices mediales y laterales a ella y
con un uréter que cae por delante del polo inferior del
riñón. Habitualmente las anomalías de posición o de
rotación, per se, no implican mayor trastorno, salvo
que se asocien con malformaciones de Ja vía urinaria.
Así, podemos tener riño"nes pelvianos que refluyen o
presentan obstmcción ureterovesical, riñones malro-
tados que se asocian con anomalías de fusión y obs-
trucción de la vía urinaria, etcétera.
Hay casos raros en los que el riñón se encuentra en
posición torácica. Puede asociarse con defectos dia-
fragmáticos y muchas veces, si no hay obstrucción, el
riñón puede dejarse en esa posición sin problemas.
2. Las anomalías de número se refieren habitualmente al
mal llamado riñón doble, que en realidad corresponde
a un riñón con irrigación sanguínea independiente pa-
ra cada segmento y una vía urinaria propia para cada
uno de ellos. En masa renal representan lo mismo que
el riñón nomml y en el aspecto anatómico hay un so-
. lo riñón con, a lo sumo, una escotadura que, sugiere
dónde está el límite entre ambas mitades. Sin embar-
go. la vía urinaria de uno de los dos hemosistemas
puede presentar obstrucción o reflujo vesicoureteral,
dañando el hemirriñón que drena, lo que marca una
diferencia macroscópica clara entre las dos mitades,
hidronefrosis o retracción, según sea el caso. Hay ve-
ces en que existe un tercer riñón. Ello se debe a una
anomalía del brote ureteral, en que un brote supernu-
merario induce blastema lejos de la posición habitual
del blastema metancfrogénico. Este riñón supernume-
rario puede ser malformado o displásico, requiriendo
cirugía sólo si ocasiona problemas.
3. Cuando hablamos de anomalías del desarrollo nos re-
ferimos a la ausencia de uno o de ambos riñones (sín-
drome de Potter) o a un desarrollo anormal de él. Es-
to puede estar detem1inado genéticamente, como se
ve en los riñones poliquísticos variedad infantil y
adulta (véase el capítulo 265 sobre enfermedades pa-
rasitarias) o ser el producto de una falla en la embrio-
génesis, lo que llamamos displasia. En la displasia re:
nal se encuentran elementos del riñón embrionario
con detención del proceso de desarrollo de la nefrona.
Es así como podemos encontrar conductos embriona-
rios. que representan vestigios del borde ureteral,
áreas de glomérulos hialinizados o de poco desarrollo
y túbulos poco desarrollados o transformados en quis-
tes. También puede haber tejidos heterotópicos como
cartílago y diferentes grados de fibrosis. Junto con el
tejido displásico pueden coexistir áreas de aspecto
más normal o ser todo displasia. De ahí que la displa-
sia renal puede tener áreas funcionantes o no tener
Mnlformnciones congénitas del aparato uri~ario 1653
1
ninguna función. La expresión máxima de la displasia mente frecuente. Las diferentes formas de la urei:ra feme-
nina en la uretrocistografía son otro ejempl~.
renal es el riñón multiquístico, que por definición es
no funcionante y se acompaña de atresia de la vía uri-
. . . .
naria ipsilateral. Sin embargo, todos hemos visto al-
gunos riñones de aspecto multiquístico que producen OBSTRUCCIÓN uRINARIA
algo de orina, absolutamente ineficientes y que po- . .
dríamos decir son un grado algo menor de displasia, Es conÓcida la relación entre obstrUcción de la vía uri-
en que algunas nefronas sobrevivieron. Hay casos de naria y daño renal, el cual se.acentúa si aparece infección
displasia renal que se manifiestan sólo porque el riñón urinaria. Mientras más temprano se diagnostique y corri-
no crece normalmente o tiene una función disminui- ja la obstrucción, más posibilidades tendrá el riñón de
da. Algunas displasias renales se presentan sin ningu- desarrollarse en forma normal. Es conocido el hecho de
na anomalía de la vía urinaria. Probablemente hubo que la operación temprana en lá obstrucCión pielourete-
una falla en la inducción del metanefros y en los pro- ral tiene mejores resultados en la p·reseryación de la fun-
cesos bioquímicos que la acompañan. Sin embargo, ci<?n renal; medido por filtración glom~rular. Operacio-
hay otras displasias que tienen su origen en la obs- nes más tardías; por sobre los. seis meses de edad, no al-
. trucción de la vía urinaria, cuando ésta es temprana en éUI1zan lq~ mismos niveles de~filtra(!Íón gl9merular. 4
la primera mitad del embarazo. Es así como es fre- dificultad· radica en saber cuándo iui· sistema dilatado es-
cuente ver displasia renal asociada con valvas uretra- tá obstruido y cuándo está solamente dil~tado, sin que
les obstructivas, con el síndrome de prune belly y con ello refleje obstrucción y pOr" con~iguiente daño renal. A
· ureterocele ectópico obstructivo. ·veces la dilatación, con hipeitrofia de la capa muscular,
4. Finalmente, la anomalía de fusión se refiere a diferen- es un mecanismo de compensación cjue logra estabilizar
tes grados de unión del parénquima renal de ambos ri- una obstrucción parcial. Un buen ejemplo es el megauré-
ñones. De ellas comentaremos las dos más comunes: ter primario, en que si no hay repercusión alta sobre pel-
El riñón en herradura es una anomalía en que ambos vis y cálices y no hay infección urinaria, el enfermo pue-
riñones están unidos por uno de los dos polos, habi- de manejarse conservadoramente sin cirugía.
tualmente el polo inferior. Esta unión detem1ina una Existen tres formas de daño renal en la obstrucción de
falta de ascenso del riñón, ya que el puente de unión la vía urinaria, dependiendo del momento en que ésta se
se atasca en el nacimiento de la arteria mesentérica in-presenta, el tiempo de duración de ella y el grado de es-
ferior. Además, los riñones están malrotados, con pel- tenosis. Si la obstrucción ya está presente en la duodéci-
vis en posición anterior que cabalgan el puente de ma semana de vida intrauterina, cuando empieza la pro-
unión. En estos riñones hemos visto diferentes pro- ducción de orina fetal, el riñón presentará diversos gra-
blemas. Lo más frecuente es una ectasia no obstructi- dos de displasia renal, como se comentó anteriom1eífte.
va de los cálices y en menor grado de la pelvis, lo que Desde la segunda mitad del embarazo el daño renal se
simula una obstrucción. También hemos visto obs- asemeja más a la atrofia cortical de. diverso grado con di-
trucción a nivel de la unión pieloureteral o por válvu- latación, lo que ocurre también en el niño ya nacido. En
la obstructiva del uréter superior. En su evolución, estos casos, la alta presión inicial, asociada con una me-
cuando hay áreas de rémora urinaria (estasia), ya sea nor irrigación. determinan .una corteza renal de menor
por obstrucción o ectasia calicilar, estos riñones tien-grosor. Esto corresponde a lo que conocemos como el
den a formar cálculos. Finalmente, hemos visto tumo- daiio hidronefrcítico. Una tercera forma de daño renal es
res renales que nacen de uno de los riñones o del el que aparece cuando se asocia infección urinaria (ITU)
puente que los une y también displasia multiquística con la obstrucción. En este caso, las bacterias invaden el
de uno de ellos. parénquima renal destruyéndolo rápidamente si no son
La ectopia renal cruzada ocun·e cuando uno de los dos controladas. Puede verse desde pionefrosis, seudogranu-
riñones cruza la línea media y se fusiona al otro, en lomutosis a solamente cicatrices de las áreas más afecta-
diferentes formas. Frecuentemente. no hay JJroblema das. Cuando se: presenta obstrucción asociada con infec-
de drenaje urinario que corregir. Sin embargo. hemos ción, debe irse nipidamente a una derivación temporal de
visto casos en que el uréter del riñón superior es obs- la orina por encima del segmento estcnótico, con cllin de
truido por el inferior a nivel de su polo inferior, don-prevenir mayor daño. Sin embargo, hay excepciones
cuando un tratamiento antibiótico temprano produce una
de lo comprime, o a nivel del hilio renal si la fusión lo
compromete. Habitualmente los riñones fusionados respuesta clínica y bacteriológica satisfactoria, lo que
son palpables y se ubican en posición baja. permite ir directamente a la cimgía correctora, poco
tiempo después. En general, las obstmcciones bajas tien-
den a infectarse en forma temprana y las obstrucciones
ANOMALÍAS DE LA VÍA URINARIA altas lo hacen con menor frecuencia. De ahí que es im-
prescindible focalizar la atención en la profilaxis de la
Llamaremos vía urinaria alta a la que incluye cálices, !TU y ser mucho más temprana en la cirugía de las pri-
pelvis, uréteres y vía urinaria baja a la que con·esponde a meras. Asimismo. las obstrucciones bajas, por compro-
la vejiga y la uretra. En general, existen dos tipos de mal- meter anÍbos riñones, llevan nípidnmente a la insuficien-
formaciones patológicas en la vía urinaria. Aquellas que cia renal si no son corregidas.
producen una obstrucción al flujo del bolo urinario y Las obstrucciones altas, unilaterales, dan mayor tiem-
aquellas que determinan estasia de la orina. es decir áreas po para el estt~dio y el control de su evolución. ya que
donde hay orina retenida sin que haya obstrucción. . hay un riñón contralateral. sano. Adquieren el mismo ca-
Ejemplo de lo primero son las obstrucciones mecánicas: · rácter de urgencia de las obstrucciones bajas, cuando son
de lo segundo, el reflujo vesicoureteral y el divertículo · bilaterales o se dan en monorrenos.
vesical. Hay variantes de la vía urinaria normal; que no - La obstrucción baja, cuando se asocia con reflujo ve-
implican patología. La duplicación del sistema alto, con sicoureteral, nípidamente deteriora la unidad renal co-
ausencia de obstrucción o estnsia, es un ejemplo relativa- rrespondiente. En estos casos se transmite In alta presión
 1654 Enfermedades del aparato urinario
Fig. 264-1. En el examen de ultrasonido, a los 6 dfas se aprecia un uri-
noma en reabsorción con parénquima renal comprimido que resultó te-
ner función normal. El enfermo tenía valvas uretrales y se descompri-
mió al nacer con una vesicostomía. El urinoma se aprecia de color ne-
gro y el riñón se ve en el centro a la derecha, sobre el bazo.
vesical directamente a la pelvis y a los cálices renales,
produciendo daño hidronefrótico severo. Ejemplo fre-
cuente de esto es el caso de la vejiga neurogénica de al-
ta presión no tratada que, cuando desarrolla reflujo vesi-
coureteral en forma secundaria, rápidamente lleva a la
exclusión renal en pocos meses si no se trata. En ocasio-
nes, esta situación daña irreversiblemente un riñón pero
protege al otro. Esto ocurre, por ejemplo, en las valvas de
la uretra posterior en que un lado refluye, con un gran
uréter, el que actúa amortiguando la alta presión vesical
y el riñón correspondiente es displásico o tiene un daño
hidronefrótico severo. Sorpresivamente, el riñón que no
refluye conserva una función bastante satisfactoria y sal-
va la vida del enfermo. Otro mecanismo para bajar la
presión y proteger la función renal es la perforación es-
pontánea de la vía urinaria. Ello ocurre in utero, a nivel
de los fómix caliciales. lo que produce un urinoma del
flanco o más frecuentemente una ascitis urinaria fetal.
Nacido el niño y descomprimida la obstrucción con una
derivación. el urinoma o la ascitis regresan espontánea-
mente, apareciendo riñones con mucha mejor función
que la esperada (fig. 264-1). Es interesante comentar có-
mo el riñón en condiciones de obstrucción, especialmen-
te las altas, es capaz de echar mano a mecanismos de
compensación que bajan la presión del sistema. Para ello,
se disminuye el flujo plasmático renal y la filtración glo-
merular. vasocontrayendo la arteriola aferente al glomé-
rulo. se aumenta la distensibilidad de la pelvis renal. la
que se dilata bajando la presión y finalmente se inician
mecanismos de reabsorción linfática y venosa de orina.
desde la pelvis renal.
El túbulo renal, en condiciones de obstrucción, pierde
sodio y no acidifica bien. En una muestra aislada de ori-
na. es signo de compromiso renal severo el pH alcalino
· Uretra posterior
con un;¡ pérdida alta de sodio mayor de 45 mEq/L.
Una vfa urinaria dilatada. en un examen de ultrasoni-
do o en una pielografía de eliminación. no necesariamen-
te refleja obstrucción. Hay sistemas hipotónicos. como
en algunos recién nacidos o en el síndrome de prune
belly, que, si bien están dilatádos, transportan eficiente-
mente el bolo urinario. Para diferenciar lo obstruido de lo
simplemente dilatado se ha diseñado una serie de exáme-
nes, ninguno de los cuales por sí solo establece la dife-
rencia, sino el cuidadoso amilisis de la evolución clínica,
de los exámenes de laboratorio y de los diferentes estu-
dios de imágenes. Tienen el mayor rendimiento en este
dilema el ultrasonido, el renograma isotópico y la pieJo-
grafía de eliminación, en ese orden. El ultrasonido nos
informa de )a anatomía, pero con estudios seriados y la
observación del tipo de dilatación podemos inferir. el gra-
do de obstrucción. Sin embargo, ello debe ser confirma-
do por estudios dinámicos son isótopos. En el recién na-
cido, el renograma con MAG3 es el de mayor utilidad.
Después·del mes de edad se puede usar-como radiofár-
maco el DTPA. Sin embargo, dada la baja filtración glo-
merular e inmadurez del riñón del reciéJI nacido, siempre
es bueno demorarse un poco en hacer los estudios cente-
llográficos hasta después del mes de edad si no hay una
razón de urgencia. La pielografía, por su alta irradiación
y necesidad de preparación previa, se utiliza con menor
frecuencia. Es útil, cuando el cirujano necesita una infor-
mación precisa de la anatomía de·Ja vía urinaria (para
más detalle consultar el capítulo 262 sobre diagnóstico
por imágenes).
En 1973, Whitaker introdujo un método para diferen-
ciar lo dilatado de lo obstruido, midiendo las presiones
intrapiélicas, con un flujo conocido y estandarizado que
se proporciona a través de un catéter percutáneo puesto
en la pelvis renal. El aumento de la presión diferencial
entre la pelvis y la vejiga, por sobre 20 cm de agua, es
claro índice de obstrucción. Este método ha ido cayen-
do en desuso con la mejoría de los estudios imagenoló-
gicos. Sin embargo, ocasionalmente es necesario, en ni-
ños mayores ya operados, cuando hay dudas sobre si la
dilatación es por persistencia de la obstrucción' o sim-
plemente secuela de ella. En estos casos las curvas re-
nográficas han sido dudosas, lo que obliga a usar este
método, bastante invasivo, en busca de evitar una rein-
tervención.
Formas anatómicas de obstrucción urinaria
En la tabla 264-1 se enumeran los sitios más frecuen-
tes de obstrucción y su denominación más común. La
obstrucción puede ser de causa mecánica, ya sea de la luz
Tabla 264-1. Malformaciones congénitas obstructims
nuís frecuellles
Sirio de olmrucdtíll DI!IIOIIIiiiGCÍÓII
Cuello calicial Hidrocalicosis
Unión pielouretcrnl Obstrucción picloureteral
Unión uretcrovc~ical Mega uréter primario
Uréter terminal intr.l\'esical 1ínko Uretcroccle simple (tipo adulto)
con dilatación globulosa de él
Uréter terminal superior en doble Ureterocele ectópico obstructivo
sistema, con dilatnción globulo- (tipo infantil)
sa y meato urcter.tl ectópico
Valvas uretrales {sextl masculino)
Dh•ertículo uretral posterior
Uretra anterior Válvulas anteriores de la uretra
Divertículo uretral anterior
Malformaciones congénitas del aparato urJnario 1655
Tabla 264-2. Edad operatoria recomendada en malformaciones urin(lrias obstructivas demostradas
Tipo de ma{riJrmación Tipo de operación Edad recomendada
Obstrucción pieloureteral Pieloplastin DeO a 6 meses
Mcgauréter primario Ureterostomía baja tenninal De O a 12 meses
Neoimplante con resección del uréter distal Después del año
con ureteroplastia de reducción o sin ella
Heminerroureterectomía superior o algún ti- De O a 12 meses
Ureterocele ectópico obstructiro
po de drenaje de ureteroccle
Reconstrucción vesical con ureterocelecto- Después del año
mía y neoimplante
Derivación por vesicostomía o ureterostomía De Oa 12 meses
Valvas uretr.Ucs
alta
R~ección endoscópica de valvas De 6 meses a 2 años
(cálculo). de la pared (estenosis congénita, tumor, infla- te apéndice como elementó que conecta el réservorio
mación) o extrínseca (compresión ureteropiélica por va- vesical a la piel). Actualmente no existe una justifica-
so polar aberrante, tumores, etc.). La causa puede ser so- ción para mantener a un niño con una derivación uri-
lamente funcional, como se ve en algunos tipos de veji- naria definitiva a piel, utilizando bolsas adhesivas co-
ga neurogénica. mo reservorio externo.
4. Operaciones resecth•as que eliminan el riñón o el he-
mirriñón enfermo, cuando su función es nula. En ge-
neral, se pide que la función del riñón a pefrectomizar
Manejo terapéutico de la obstrucción
sea menor del 10% y siempre que el riñón contralate-
La obstrucción urinaria demostrada debe ser tratada ral sea capaz de asegurar la función renal por sí solo.
quirúrgicamente en los casos de obstrucción mecánica y En Jos casos en que se hace nefrectomfa parcial, a ve-
puede hacerse un manejo médico en las funcionales, ces se sacrifica parénquima renal sano, como por
cuando ello es posible (p. ~.: cateterismo intermitente ejemplo una heminefrectomfa de polo superior fun-
limpio en vejiga neurogénica). cionante, pero pequeño, en pacientes en que se reque-
En general existen cinco tipos de intervenciones qui- riría mucha cirugía ureteral para preservarlo.
rúrgicas. las cuales citamos a continuación.
t. Las derimciones temporales deben utilizarse cuando Pronóstico
hay ITU asociada intratable, en recién nacidos y en
lactantes en quienes la cirugía correctora sea de ma- La gran mayoría de los niños con obstrucción urinaria
yor riesgo a esa edad y finalmente en espera de un y buen riñón se curan con la cirugfa. Para las obstruccio-
mejor momento cuando la corrección quirúrgica no nes habituales existen técnicas probadas y estandarizadas
está indicada por falta de elementos técnicos o porque que en manos de especialistas tienen un éxito superior al
su utilidad práctica es poca y tiene alto riesgo. Ejem- 95% de los casos. Sin embargo, el pronóstico se ensom-
. plo de ello son Jos niños con insuficiencia renal. en brece cuando hay daño renal disphísico o hidronefróticn •
quienes la terapia m;ís que con·egir el problema cau- por obstntcciones muy severas o de diagn6stico tardío.
sal se encamina hacia la diálisis o el tmsplante renal. El antecedente prcoperatorio de infecciones graves pue-
Las derivaciones más conocidas son los shunts vcsi- de explicar que un riñón vaya a la atrofia en la evolución
coamnióticos (in utcro). las ureterostomías altas y ba- tardía. a pesar de que la cirugfa haya sido perfecta. Por
jas y la vesicostomía. ello siempre es bueno determinar el estado del parénqui-
2. Las operaciones correctoras que deben aplicarse en ma renal antes de la cirugía. En mi opinión, el examen
el momento que técnicamente sea el más favorable que mejor contesta esta pregunta es la ccntcllografía re-
para un resultado exitoso. En la tabla 264-2 se deta- nal con DMSA. que es superior a los estudios isotópicos
dinámicos (renognunas) para estudiar la corteza renal.
llan algunas operaciones y la mejor edad para reali-
zarlas. en nuestra opinión. También existen casos en que la cirugía se hace técnica-
3. Operaciones reconstructi1•as que persiguen evitar o mente difícil, como el reimplante ureteral en la vejiga
disminuir el daño renal o; en otros casos. dar algún con musculatura muy hipertrófica y fibrosis. Aquí el éxi-
grado de continencia urinaria que sea socialmente to de la operación baja a cifras entre el 60 y el80% en di-
aceptable con una mejor calidad de vida. Estas opera- ferentes. series. Estos casos deben ser manejados por los
ciones han sido el gran desarrollo de la urología pe- cirujanos de mayor experiencia en el equipo urológico.
diátrica en los últimos diez años. Entre ellas, podemos ya que. de fallar la primera cirugía, las reintcrvenciones
mencionar las cistoplastias. que persiguen aumentar estarán plagadas de dificultades y nuevos fracasos. Los
el reservorio vesical y bajar la presión del sistema. Se casos graves en particular son aquellos en que se desvas-
pueden realizar otras cirugías encaminada-; a crear culariza el uréter, el cual rápidamente va a la fibrosis y
mecanismos de control esfinteriano tales como el es- no queda luego uréter suficiente para nuevas reparacio-
fínter artificial. la cirugía del cuello vesical para ha- nes. También cirugías muy extensas sobre la vejiga pue-
cerlo cominente o la fabricación de una vía. distinta den dejar como secuela algún grado de vejiga neurogéni-
ca. como se ve en casos de ureteroceles ectópicos bilate-
de la uretra, para el cateterismo vesical intermitente
(opemdón de Mitrofanoff. que emplea principalmen- rales de gran tamaño. •
 1656 Enfermedades del aparato urinario
Enfermedades hered~tal"ias 1657

En la urología pediátrica, ser cauteloso es extremada-
mente importante para no causar daño. Por otra parte,
una actitud conservadora en exceso y la observación pro-
longada también pueden ser perjudiciales para el riñón,
sobre todo si aparecen sucesivas infecciones urinarias, o
c?ando hay un menor potencial de recuperación renal por
Cirugías efectuadas en forma tardía. Buscar el equilibrio
entre el exceso de cautela y la agresividad quirúrgica in-
necesaria es lo que hace apasionante esta especialidad.
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Tabla 265-2. Enfermedades quísticas renales
1 Enfermedades quísticas
l. Enfermedad renal poliqufstica
Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva
- Enfennedad rcnul poliquística auto~ómica dominante
2. Enfermcd<Id renal glomcruloquística
- Quistes glomerulares no sindromáticos
- Asociado con síndrome de malformación múltiple
3. Quistes renales en síndrome de malformación hereditarios
- Esclerosis tuberosa
- Síndrome von Hippel-Lindau
- Síndrome cerebrohepatorrenal Zellweger
- Displasia torácica asfixiante de Jeune
-' Síndrome orofacialdigital. tipo 1
- Síndrome bmquimesomeliarrenal
- Microquistes corticales en síndromes de malformaciones múlti-
ples
11 Quistes renales medulares
J. Enfermedad qufstica medular (complejo nefronoptisis juvenil-en-
fermedad medular quística)
2. Riiión en esponja
III Quistes renales localizados. segmentaría y unilaterales
El hígado en la ecotomografía habituairriente es de ta-
maño normal, con ecogenicidad conservada, pudiendo
observarse la dilatación de la vía biliar i~trahepática y
una menor visualización de las venas periportales por la
tibrosis.
El propósito de la terapia es controlar la hipertensión
arterial, la infección urinaria y posteriormente el manejo
de la insuficiencia renal. El compromiso hepático se de-
be evaluar con endoscopia digestiva, para el tratamiento
de las várices esofágicas con escleroterapia. Los shunt
porto-cava han sido exitosos, pero sin duda la terapia de-
finitiva será el trasplante hepático.
En cuanto al pronóstico, Kaplan, en su estudio encon-
tró una supervivencia, a los 3 meses, de 86%, al año de
edad, de 79% y a los lO años disminuía a un 51%.EI pro-
nóstico vital está determinado por el manejo del compro-
miso pulmonar en el período neonatal, posteriormente
por la insuficiencia renal que puede controlarse con diá-
lisis y trasplante, pasando a ser el compromiso hepático
el determinante de la supervivencia.

IV E~fermedad quística renal adquirida

Enfermedad poliquística autosómica domillallle
(EPAD)
CAPÍTULO 265
En recién nacidos y lactantes los riñones están aumen- Es la enfermedad hereditaria autosómica dominante
Enfermedades h·ereditarias tados de tamaño, con forma conservada y con múltiples
microquistes subcapsulares distribuidos irregulam1ente.
más frecuente en USA y en Europa, con tina incidencia
de l en 200 a l en 1.000. Es también una de lns causas
ELIZABETH LAGOS En la microscopia se observan microquistes (< 2 mm), más importantes de insuficiencia renal crónica, la que se
que corresponden a túbulos colectores dilatados, cubier- presenta entre los 50 y los 60 años de edad. ·
tos por epitelio cilíndrico aplanado o cúbico, El gloméru- En 1985, Reeders y col. aislaron el gen alterado en el
lo y otros túbulos están disminuidos de tama'fio, debido a cromosoma 16,lo que explica más del85% de los casos;
Las enfermedades renales hereditarias comprenden di- nefritis hereditarias y Enfermedades tubulares (véase la ectasia de los túbulos colectores y al edema intersti- en los restantes, la alteración estaría en el cromosoma 14
versos cuadros clínicos que tienen en común el ser deter- cap. 273). cial. Los quistes con la edad pueden crecer y desnrrollar y otros aún en estudio, lo que demuestra la gran variabi-
minados genéticamente( tabla 265-1). El desarrollo de la un patrón de fibrosis e hiperplasia similar a In fonna do- lidad genética que se traduce en una heterogeneidad fe-
biología molecular ha permitido identificar en algunos de minante. notípica.
ellos los genes responsables, con un desafío interesante ENFERMEDADES QUÍSTICAS HEREDITARIAS La presentación depende de la edad, sospechándose en En la anatomía es característica la nefromegalia con
en relación al diagnóstico y el tratamiento precoz, even- (TABLA 265-2) la etapa prenatal por la presencia de oligohidroamnios, múltiples quistes de variados tamaños, ubicndos en cual-
tual terapia por manipulación genética y un adecundo grandes masns quísticns en la ecografía obstétrica y falta quier segmento del nefrón y con parénquima normal en-
consejo genético. Enfermedades caracterizadas por la presencia de quis- de llenado vesical. Posteriom1ente, en el período neona- tre ellos. En el nconato son comunes los quistes glome-
Se pueden clasificar en 3 grupos: Enfermedades tes en el parénquima renal, de las que analizaremos las tallo más frecuente es la palpnción de grandes masas ab- rulares. Puede existir compromiso de otros órganos co-
quísticas hereditarias. Enfermedades glomerulares o formns hereditnrins por su relevnncia en pediatría: enfer- dominales, que pueden dificultar el parto, y las secuelas mo el hígado. con dilatación ductal en forma de racimos,
medad renal poliquística y los quistes medulares renales. del oligohidroamnios como la hipoplasia pulmonar y el con distribución focal o irregui<Jr, de menor incidencia
fenotipo de Potter. La mortalidad en este período deriva que en la EPAR. Se describe en el 10% de los cnsos en
Tabla 265-1. Herencia en enfermedades renales del compromiso pulmonar, ya que si bien existe cierto adultos la presencia de aneurismas en arterias cerebrales,
Enfermedad
Enfermedad renal poliquística deterioro de la función renal, ésta mejora en los primeros porcentaje que sería menor en los pacicnles pcdhítricos.
Hen·ucic¡ Crti/IICJSCI//111
días de vida. Una de lns principales complicaciones es la Por último. los quistes en p:íncrcas y ovarios descritos en
k~~~nncdadcs qufsticas Definida como hereditaria, con compromiso quístico hipertensión arterial en el60-65% de los casos, con su li- adultos son raros en niños.
Autosómica rcccsiva 6 difuso bilateral, sin displasia. La formación de quistes y siopntología no aclarada aún. También pueden presentar La clínica en el período neonatal puede ser casi indis-
EPAD Autosómica dominante 16 su crecimiento depende de tres procesos básicos: la hi-
Esclerosis tuberosa infección urinaria, hematuria, proteinuria y/o piuria. En tinguible de la EPAR: en otros casos puede pasar desa-
Autosómica dominante 9
S. von Hippci-Landau Auwsómica domimmtc perplasia de células tubulares, la secreción de líquido tu- esta edad se observa la progresión de la insuficiencia re- percibidn hasta In edad adulta. Los síntomas derivan de
3
S.Zeflwcger Autosómica reccsiva 8y7 bular y las anormalidades en la estructura y/o función de nal, que cursa con poliuria y polidipsia, por la falla en la los quistes, los que determinan nefromegalia de hnsta 8
Nefronoptisis Autosómica rccesiva 2 la mntriz extracelular. Se distinguen dos fom1as según su capacidad de concentrar, dado el compromiso de los tú- kg o pueden causar dolor en el 60% de los casos. secun-
herencia: autosómica dominante o forma adulta y autosó- bulos colectores. dario a complicaciones como litiasis, hemorragia e in-
JI Nefritis hereditarias
S.Alport Dominante ligado a X
mica recesiva o forma infantil. El compromiso hepático frecuentemenle se presenta fecciones. Otras mnnifestaciones renales son la hiper-
Autosómico dominante entre los 5 y los JO años. con insuficiencia hepática y sín- tensión arterial en el 30% de los niños. hematuria, pro-
S. uiin-rómln Autosómico dominante drome de hipertensión portal. tcinuria, piuria nséptica, poliuria y polidipsia por el de-
lli Enfermedades tubulares
E11jermedad poliquística aulosómica recesiJ'a (EPAR) El diagnóstico se confirma por técnicas de imágenes. fecto eñ la cnpacidad de concentrar, y rara vez insufi-
S. f¡¡nconi: como In ecotomografía renal que demuestra un aumento ciencia renal.
S.Lowe Rcccsivo ligado a X Enfem1edad hereditnria cuya característi~a es la diln- difuso de la ecogenicidad, producto de los quistes en los El diagnóstico se realiza con técnicas de imágenes co-
Cistinosis Autosómicn rcccsivn tación quística de los túbulos colectores, acompañado de tú bulos colectores. En nitios mayores pueden llegar a vi- mo la ecotomografía que demuestra múltiples quistes di-
Gnlactoscmin Autosómicn rcccsivn un grado variable de disgenesia biliar y fibrosis peripor-
lntol. fn1ctosn sualizarse los quistes. seminados en la cortezn. incluso con tamaño renal nor-
Autosómica rcccsiva tal hepática.
Tirosinemia Autosómica rcccsiva En la pielografía intravenosn se observa nefromegalin, mal. La T AC es más sensible que la ecografía, pero, por
Su incidencia exacta es desconocida, pero se estima de con un renograma lento e imágenes radiadns a nivel de la irradiación. se reserva para los casos en que la ecogra-
D.l. Nefrogénica Recesivn ligada a X 1 en 10.000 a 1 en 40.000 nacidos vivos, Zerres identifi- las papilas. La tomogrnfía axial computarizada (TAC) fía es negativa, para el estudio de las complicaciones de
S. de Bnrtter Autosómicn rcccsiva có el gen responsable en el cromosoma 6, muy cercano n también demuestra nefromegalia y opacificación lineal o los quistes, o en la evaluación del compromiso de otros
los complejos mayores de histocompatibilidad. rndial. órganos.
 1658 Enfermedades del aparato urinario
El tratamiento está dirigido al control estricto de la
presión arterial y a la detección de la infección urinaria
para una terapia precoz. ·
El pronóstico a largo plazo en general es favorable,
pero varía incluso en la misma familia. Factores como la
edad precoz de presentac.:ión, el crecimiento renal, la hi-
pertensión, la hematuria, la proteinuria, el sexo masculi-
no, los quistes hepáticos en mujeres y la infección urina-
ria en hombres se relacionarían con compromiso más se-
vero.
Quistes medulares renales.
· Agrupa los cuadros cori quistes en el nivel medular, ya
sea en la región corticomedular, como en la enfermedad
medular quística o en la zona medular interna, como en
el riñón en esponja.
E11/ermedad medular qzústica
Nefropatía tubulointersticial esclerosante que incluye
al complejo nefronoptisis-enfermedad medular quística.
La nefronoptisis juvenil es de herencia autosómica rece-
si va y el gen implicado se ubica en el cromosoma 2. Se
presenta en los niños y en los adultos jóvenes con evo-
lución a la insuficiencia renal crónica y constituye ell 0-
30% de los casos en Europa y un 5% en USA. Puede
asociarse con compromiso de retina (displasia retinorre-
nal), fibrosis hepática, ataxia cerebelosa, displasia neu-
rocutánea o alteraciones óseas. En la clínica predomina
la poliuria y la polidipsia, secundarios a la faUa en la ca-
pacidad de concentrar y a pérdida de sal por disfunción
tubular. Son raras la hematuria, la proteinuria y la hiper-
tensión arterial, que pueden aparecer con la insuficien-
cia renal.
Rilión en espollja
Enfermedad autosómica dominante en algunos casos
y en otros sin patrón hereditario. Su prevalencia exacta
no está establecida. ya que existe un porcentaje de pa-
cientes asintomáticos, por lo que el diagnóstico se rea-
liza en los que presentan nefrolitiasis, hematuria o in-
fección.
En la zona medular de los túbulos colectores se ob-
serva ectasia y formación de quistes a nivel intrapa-
pilar o intrapiramidal. Su evolución es benigna si no
se desarrolla nefrolitiasis, la que es favorecida por
la hipercalciuria (40-50%), asociada al defecto en la
capacidad de acidificar y el factor anatómico de ecta-
sia. · da en forma autosómica dominante. y que no progresa a
El diagnóstico se efectúa con la pielografía intraveno-
sa. en la que se contrastan los túbulos colectores dilata-
dos. con la típica imagen en "cepillo".
El tratamiento está dirigido al control de la litiasis y de
la infección urinaria.
NEFRITIS HEREDITARIAS
Las ~efritis hereditarias incluyen una serie de cuadros
con hematuria recurrente e insuficiencia renal progresi-
va, excepto la hematuria familiar benigna que no lleva a
la insuticiencia renal.
Síndrome de Alport
Enfem1edad hereditaria caracterizada por hematuria
recurrente, insuficiencia renal progresiva y sordera de ti-
po neurosensorial, con compromiso ocular variable.
Constituye el 0,6 a 2,3% de las causas d~ IRC en Europa
y en USA. Afecta al sexo masculino en forma más seve-
ra y precoz que al femenino, requiriendo terapia de sus-
titución renal antes de los 40 años.
El patrón de herencia es dominante ligado al X en un
80"85% de los casos: en otros sería autosómico dominan-
te o autosómico recesivo. El gen responsable de la forn1a
dominante ligada a X es el que codifica la cadena a5 del
colágeno tipo IV. En la forma autosómica recesiva la
mutación se produce en las cadenas a3 y a4 del coláge-
no tipo IV, cuyos genes están contiguos en el cromoso-
ma 2. Por ocurrir el defecto en el colágeno de la membra-
na basal, ni la microscopia de luz ni la inmunofluores-
cencia (IF) muestran alteraciones específicas y es en la
microscopia electrónica (ME) donde se observan zonas
engrosadas, discontinuas, con desintegración o duplica-
ción de la lámina densa que confirman el diagnóstico. ·
La manifestación clínica más frecuente es la hematu-
ria, que en niños menores es .intermitente y posterior-
mente se hace persistente, asociándose a proteinuria, que
a veces constituye un síndrome nefrótico. La insuficien-
cia renal y la hipertensión se desarrollan gradualmente
con la edad, diferenciándose dos grupos: uno con inicio
de la enfermedad a temprana edad y que llega a la insu-
ficiencia renal terminal antes de los 30 años; otro, con
inicio en la edad adulta, pro&resando ·a la insuficiencia
renal después de la tercera década. El compromiso audi-
tivo es bilateral, y su evolución también se relaciona con
la edad de inicio del cuadro, ya que presenta sordera ca-
si en el 100% de los casos en que la enfermedad se ini-
cia a edad temprana. En el nivel ocular se describen le-
siones de lentes, retina y córnea. Ellenticonus anterior es
específico del S. de Alport y se observa en el 25% de los
niños y en el 33% de los adultos. Los cambios retinales
son bilaterales y se presentan en el 37% de los casos.
Otro hallazgo frecuente son las cataratas.
Variantes de Alport
Considera al S. de Alport asociado a otras alteraciones
hereditarias, como anomalías plaquetarias. lciomiomato-
sis esofágica difusa y nefritis hereditaria sin sordera.
Hematuria familiar benigna
Hematuria persistente de tipo familiar, que es hereda-
la insuficiencia renal. por lo que se cataloga como benig-
na. La hematuria es hallazgo en el examen de orina, sin
otras manifestaciones renales. ni extrarrenales. En la
biopsia renal. la microscopia óptica es normal. con depó-
sitos granulares de c3 en el nivel arteriolar en la IF. La
ME demuestra adelgazamiento de la membrana basal en
fomm regular y difusa.
Síndrome de uña-rótula
Onicoosteodisplasia hereditaria autosómica dominan-
te. con alteración en el cromosoma 9. en el gen que codi-
fica la cadena al del colágeno tipo V. Se caracteriza por
la asociación de displasia de uñas casi constante, con
anormalidades óseas, como anomalías rotulianas en el
95% de los casos, y compromiso renal que se presenta en
un 30-40% de los casos, progresando a la insuficiencia
n:nal en el 25% de ellos. La nefropatía se manifiesta
principalmente por proteinuria, pudiendo llegar a consti-
tuir un síndrome nefrótico.
En la biopsia renal se observa un engrosamiento irre-
gular de la lámina densa, con fibras de colágeno dentro
de la membrana basal, lo que no se describe en otras glo-
merulopatías. · Gennino GG, Somlo S: Inheñted diseases of the kidney. Curr Opin
El tratamiento está dirigido al manejo ortopédico de la
displasia ósea y a la terapia de sustitución de la insufi-
ciencia renal. . · · · ·'
Finalmente podemos decir que el futuro en todas estas
enfermedades hereditarias está en el desarrollo de labio-
loaía molecular y en la terapia génica. Se plantea, por
!!j~mplo, que ·en la enfermedad poliquística autos6mica
recesiva (EPAR), al reemplazar el gen mutado, se podría
prevenir la progresión de la enfermedad quística.
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CAPÍTULO 266
Infección del tracto urinario
EDDA LAGOMARSINO
DEFINICIÓN
Es la invasión, colonización y multiplicación de gér-
menes en el tracto urinario. Puede estar asociada con
malformaciones de la vía urinaria, por lo que debe es-·
tudiarse con cuidado y diagnosticarse lo más tempra-
namente posible para evitar el daño irreversible del ri-
ñón.
Según la localización, la infección se denomina cisti-
tis. definida como la infección localizada en la vejiga;
pielonefritis aguda (PNA), que es el compromiso bacte-
riano agudo del parénquima renal: pielonefi"itis crónica,
que suele usarse indistintamente para: ·a) detern1inadas
lesiones histológicas renales: b) alteraciones radiológicas
consistentes en un riñón pequeño o que no crece, cálices
deformados y retracción cortical en la zona correspon-
diente del contorno renal (cicatriz renal), y e) frecuentes
recurrencias de la infección o excreción continua de bac-
terias por la orina: uretritis o abacteriuria sintonuítica en
la cual. aunque existe la sintomatología de· ITU. no es po-
Infección del tracto u;rinario 1659
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sible demostrar la presencia de bacterias y bacteriurias
asintomcíticas: cultivo signilicativo de gérmenes en la
orina sin sintoma!Oiogía clínica.
EPIDEMIOLOGÍA
La infección del tracto urinario (ITU) es una de las cn-
fcm1edades bacterianas mlís frecuentes en pediatría. Es
secundaria sólo a las infecciones del aparato respiratorio
y es causa de hospitalizaciones y morbilidad. Su preva-
lencia varía significativamente dependiendo del sexo Yla
edad.
Al nacer.el riesgo de tenerdurante_~a infancia u~a ITU
es del 3% en la niña y del 1o/o en el nmo. En el rectén na-
cido y el lactante menor, representa el 0,8% de todas las
infecciones, siendo algo más frecuente en hombres que
en mujeres. La relación es de 1,1 a 1. En mayores de l
año,la fr-ecuencia se invierte, siendo cinco veces más co-
mún en las mujeres.
 1660 Enfermedades del aparato urinario
Tabla 266-1. Hallazgos bacteriológicos en niíios ambu- Las cepas de E. coli que producen ITU tienen más can-
latorios y hospitalizados con infección urinaria tidad de antígeno K 1, producen más hemolisinas, exoto-
xinas que dañan el uroepitelio interfitiendo con la acción
Ambulatarios Hospitaliwdos
Especies bacterianas /1 = 250(%) JI= 150(%)
de los leucocitos polimorfonucleares, son más resistentes
al suero bactericida y al pH ácido de la orina, y tienen
Esdwric:llia c:ali S9,2 52,7 n!olilit)ad, dada por los ~lagelos. Hay una correlación sig-
Proteus mirabilis 3,2 12,7 mficatlva entre la capactdad de adhesividad del germen a
Klebsie/la 2,4 9,3 las células epiteliales periuretrales y la severidad de la
Enterococo 2,0 7,3 ITU. Esta propiedad bacteriana está asociada con los lla-
Enterobacter 0,8 4,0 mados pili o fimbrae, que son finas prolongaciones pro-
Pseudomonas 0,4 6,0 teicas de pocos manómetros de diámetro y hasta decenas
Proteus (excluyendo mirabilis) 0,4 3,3 de largo que tapizan la bacteria. La E. co/i tiene tres ti-
Serrmia 0,(1 3,3 pos de pili o fimbrae. Los del tipo 1 son importantes en
Staphylococcus epidermidis. 1,6 0,7 la colonización del introito, uretra y vejiga. Los del tipo
Staphylococcus aureus 0,0 0~7 P y posiblemente los tipo X pertenecen a cepas que pro-
ducen infecciones urinarias altas (pielonefritis) cuando
no existe alteración anatómica o urodinámica que expli-
ca esa predisposición. Casi el 100% de las pielonefritis
En niños febriles menores de 5 ·años, la frecuencia de sin alteración de la vía urinaria tienen E. coli con pili P.
ITU es de 1,7%, en los menores de 2 años de 4,1% y su- y menos del 30% de las pielonefritis con vía urinaria al-
be a 7,5% en los menores de 3 meses febriles. Entre el terada son de este tipo. Lo anterior ha abierto la expecta-
18-50% de las ITU sintomáticas tienen reflujo vesicoure- tiva de un tratamiento preventivo de la ITU, provocando
teral (RVU) y eii0-15% alguna malformación congéni- inmunización contra determinados adhesivos o por el
ta del árbol urinario. . uso de ligantes competitivos que impidan la adherencia
Puede evolucionar como bacteriuria asintomática en bacteriana al epitelio.
alrededor del 1% de los recién nacidos, en el 0,2% de los Los microorganismos aislados de bacteriurias asinto-
preescolares hombres y en el 0,8% de las mujeres. En los máticas son menos antigénicos, más sensibles a la activi-
escolares, en el 0,08% de los niños y 2% de las niñas. dad bactericida normal del suero y se adhieren más su-
. La tas.a de recurrencias en el primer año, después de perficialmente a las células epiteliales del tracto urinario
dtagnosttcada una !TU, es del 30% en niños y del 40% humano. · excretora, la uretrocistografía miccional y eventualmen-
en niñas y cuando se trata de la 2a o 3~ ITU la tasa de re-
correncia excede el 60 al 70% y entre un 5 'a un 10% de-
sarrolla cicatrices renales, pudiendo terminar con hiper- Vías de infección
tensión, insuficiencia renal o ambas.
El agente bacteriano puede llegar a la orina siguiendo
tres vías: ascendente, hematógena o por contigüidad. Es-
ETIOPATOGENIA ta última tiene escasa importancia. La vía hematógena se
encuentra en la sepsis, especialmente en los recién naci-
El reconocimiento del agente etiológico, las vías de dos. Por lo general, para que se produzca, es necesaria la
acces.o al ri~ón ~ ,tract~ urinario, los ~1ecanismos que concurrencia de otros factores tales como disminución en
pcnmten la tnvaston, ast como de los factores predispo- la perfusión sanguínea renal, congestión vascular, rrau-
ncntes, son !lechos fund,an~entales para arbitrar progra- mittismo o disminución del flujo urinario. Este mecanis-
m~s preventivos o tcrapeuttcos. La ITU es un desequili-
mo opera sólo en un 3% de las ITU. Los agentes infec-
bno entre e.l germen y el huésped. Se debe estudiar, en ciosos más frecuentes son Sraphylococcus, Ps,•udomonas
con~ccuencm, las características m<ís importantes de ca- y Salmonella sp, siendo el compromiso renal una conse-
da factor de esta ecuación. cuencia de un foco infeccioso de otro origen. Esto es
muy claro en la fiebre tifoidea en la que se c;cucntra has-
ta un 25% de urocultivos positivos.
Agentes bacterianos
En gran mecanismo de infección es el llamado ascen-
~ente. en el 9ue la col~nización vesical se produce a par-
Los agentes etiológicos aislados en la orina suelen ser tir de bactenas que m1gran por la uretra. se multiplican
gérmen~s g:amnegativos, que habitan en el intestino, sin en la vejiga y desde allí colonizan el riñón. El punto de
se: ord1~armmcnte enteropatógenos. El germen causal partida es la colonización periuretral y del vestíbulo va-
mas comente es el f!schericflia coli de sera tipos O1, 04, ginal en la mujer. La introducción de sondas, traumatis-
08,025 y 075. Le s1guen en menor frecuencia: Proteus, mo mínimo o simplemente. turbulencias de la orina al
Klebsiel/a, Enterobacrer y Pseudomcmas. Gérmenes terminar la micción pueden favorecer el ascenso a la ve-
grampositivos son raros a excepción del Srreptococcus jiga de los génnenes.
fecalis (enterococo). Se presentan habitualmente como Esto se ve claramente favorecido por la cortedad de la
cultivos puros. Sólo el 1.5% de los cultivos son mixtos y uretra femenina.lo que explica por qué la mujer tiene in-
por lo general corresponden a infecciones secundarias a fecciones hasta 9 veces más frecuentes que el hombre.
instrumentación urológica o posquirúroica. En la ITU de
la población de hospitalizados. en especial cuando hay
alte_racipn anatómica o funcional de la vía urinaria, pato- El huésped
logm subyacente predisponente, se han usado antibióti-
cos de amplio espectro, o se ha sometido a instrumenta- Ya dentro de la vejiga. el microorganismo debe en-
lización. la E. cali sigue dominando pero con menor fre- frentar tres tipos de mecanismos defensivos: 1) el lavado
cuencia (tabla 266-1 ). vesical que produce cada micción con reentrada de orina
fresca; 2) la capacidad lítica de la mucosa vesical que es
facilitada por un residuo posmiccional menor de 1 mL
permitiendo el contacto del germen con la pared, y 3) la
actividad inhibitoria de algunos constituyentes de la ori-
na: inmunoglobulinas A y G, alto contenido de amonio y
urea, pH bajo, lisozima y proteína de Tmnm-Hosfall o
urosomucoide, glucoproteína secretada por el túbulo re-
nal que impide la adherencia de los gérmenes al uroepi-
telio.
Cuando la agresividad bacteriana es muy grande o los
mecanismos defensivos están alterados, por ejemplo,
obstrucción al flujo urinario (estenosis, valvas, litiasis),
vaciamiento incompleto (vejiga neurogénica, residuo ve-
sical), déficit de sustancias antimicrobianas, instrumen-
tación (catéter vesical) y presencia de oxiuriasis, la colo-
nización se efectúa duplicándose el número bacteriano
cada 50 minutos aproximadamente.
El ascenso de las bacterias al riñón se efectúa sobre to-
do por reflujo de orina desde el uréter (RVU). Este reflu-
jo puede deberse a alteraciones del desarrollo embrioló-
gico, a patología adquirida (traumatismo de médula espi-
nal, tumores vesicales) o puede ser producido, transito-
riamente, por la inflamación de la pared de la vejiga en
el curso de una infección. En ausencia de RVU, el ascen-
so puede explicarse por la atonía ureteral inducida por al-
gunas toxinas bacterianas, como también por ectasia se-
cundaria a uropatías obstructivas. Estos factores predis-
ponentes deben buscarse en toda ITU .
Para ello se emplea la sonografía renal o la urografía
te, la centellografía renal.
La colonización renal se produce fundamentalmente
en la médula. Esta susceptibilidad está condicionada por
varios factores propios de esa zona: menor flujo sanguí-
neo, hipertonicidad que inhibe la acción leucocitaria y
aumento en el contenido de amonio que dificulta la ac-
ción del complemento. En animales se ha demostrado
que basta una inoculación de 10 bacterias en la médula
para producir un absceso local; en cambio, para lograr lo
mismo en la corteza, se requiere inocular 100.000 bacte-
rias.
Durante la última década se han estudiado caracterís-
ticas genéticas del huésped como indicadores de sus-
ceptibilidad a ITU. Se observa una débil asociación con
los grupos sanguíneos A y AB, especialmente si son no
secretores. El estado secretor se define como la capaci-
dad de secretar fon11as hidrosolubles de los antígenos
de los grupos sanguíneos o los fluidos corporales. Se
postula que la presencia de antígenos libres en la orina
bloquearía los sitios de unión específica de la bacteria
impidiendo su adherencia a la célula epitelial. Se ha de-
mostrado aumento de la frecuencia de individuos no se-
cretores sólo entre pacientes con pielonefritis recurren-
te complicada de cicatriz renal. Pero una mayor rela-
ción existe con los subtipos P. La población general tie-
ne un 75% de fenotipo PI (antígenos P y PI) y un 25%
de tipo P2 (antígeno P). Las !TU altas sin alteración
anatomofuncional del tracto urinario son casi exclusi-
vas del fenotipo P l.
La participación del sistema inmune del huésped en la
defensa contra la !TU no se conoce por completo. Las
ITU bajas no producen anticuerpos demostrables en el
suero o en la orina a menos que la cistitis sea de gran
magnitud. Pero en las infecciones altas (pielonefritis) es
frecuente que los génnenes urinarios se eliminen recu-
biertos de anticuerpos, hecho que se ha utilizado como
marcador para diferenciar los tipos de !TU.
Infección del tracto u~inario 1661
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la ITU son muy varia-
das. Los síntomas no son muy específicos y dependen de
la localización de la infección, edad, asociación con uro-
patías obstructivas RVU o con enfermedades sistémicas.
En el recién nacido se caracteriza por el predominio de la
intensidad de los signos generales, como fiebre, trastor-
nos digestivos, deshidratación, acidosis metabólica e ic-
tericia que evidencian un estado séptico. Otras veces, su
único signo es el aplanamiento de la curva de peso. En el
lactante es frecuente un cuadro infeccioso prolongado,
con fiebre, por lo general de tipo supurativo, acompaña-
do o no de diarrea y vómitos, inapetencia, retardo del
crecimiento y palidez. En el examen físico no se encuen-
tran signos positivos fuera de las características del cua-
dro infeccioso. Es importante señalar que tanto en el re-
cién nacido como en el lactante, los signos clínicos pue-
den deberse a la infección o bien a la malformación uro-
lógica subyacente. Las anormalidades en la micción, di-
suria, polaquiuria, urgencia miccional o presencia de glo-
bo vesical, hacen sospechar un proceso obstructivo de las
vías urinarias. Debe enfatizarse que las malformaciones
congénitas del aparato urinario suelen acompañarse de
anormalidades extrarrenales; en la forma o en la implan-
tación del pabellón auricular, diastasis o agenesia de los
músculos rectos anteriores, anomalías de los genitales
externos, sindactilia, ano imperforado, síndrome de
VACTERL, etc. En el preescolar y el escolar los sínto-
mas se orientan al árbol urinario: disuria, polaquiuria,
enuresis secundaria, fiebre, hematuria y orinas de mal
olor. A veces, estas manifestaciones del árbol urinario se
asocian con dolores lumbares.
La existencia de síntomas que orientan hacia el árbol
urinario, como disuria y polaqui!Jria, no significan nece-
sariamente infección urinaria. Estos se presentan tam-
bién en la uretritis o el síndrome uretral agudo y corres-
ponden a inflamaciones de la uretra autolimitadas, glán-
dulas adyacentes, vaginitis, etc. Son causa frecuente de
este síndrome las vulvovaginitis inespecíficas, y las se-
cundarias a oxiuriasis, que colonizan la vulva y el introi-
to vaginal además del ano. La ITU tiene una gran tenden-
cia a la recurrencia: el 40% recurre dentro de los prime-
ros seis meses de diagnosticada la primera infección. Se
reconocen dos formas de rccurrcncia: a) recaída, es la de-
bida al mismo tipo de germen. Ocurre por lo general
cuando la bacteriuria es renal y se produce habitualmen-
te dentro de la primera semana de suspendido el trata-
miento y b) reinfeeción, es la ocasionada por un microor-
ganismo de diferente scrotipo del que causó la infección
previa. Suele producirse en las bacteriurias vesicales y se
presenta semanas o meses después del tratamiento de la
infección previa. La gran mayoría de recurrencias de in-
fecciones urinarias en pediatría son reinfecciones causa-
das r.or un microorganismo idéntico a los de la llora in-
testinal,
DIAGNÓSTICO
Urocultivo
La presencia de más de 100.000 colonias en forma re-
petida en un examen bacteriológico de orina, recogida
por segundo chorro o recolector. o la aparición de cual-
quier número de colonias en una orina obtenida por pun-
ción vesical o de cifras intermedias en la cateterizacidn
 1662 Enfennedades del aparato urinario
Tabla 266-2. Criterios para el diagnóstico de ITU según el método de recolección de la muestra
Método de recolección de la muestra
Nrímero de colonias
Punt:ió11 l'esicCil Bacilos gmmnegativos
CCitererizacián lOS
lfr'-105
(Qq(}l
fOl
Muestra por recolector
En el hombre lOSo más
En la mujer
3 muestras JOS
2 muestras JOS
1 muestra JOS
5- lfrl a 10'
1()4• 5 - lfrl
JQhS.JQ4
JO•
uretral, es la confinuación de una infección urinaria (ta-
bla 266-2). En la interpretación del urocultivo suele ser
indispensable descartar los resultados falsos positivos y
falsos negativos para lograr un diagnóstico acertado. Re-
sultados falsos positivos pueden encontrarse en: a) orinas
contaminadas con deposiciones o secreciones vaginales;
b) recolectores colocados durante más de 30-40 minutos;
e) demora en el envío de la muestra de orina al laborato-
rio, falta de refrigeración o uso de desinfectantes conta-
.minados, y d) contaminación en el laboratorio. Resulta-
dos falsos negativos pueden observarse en: a) tratamien-
to antibiótico reciente (la muestra debe tomarse por lo
menos 5 días después de suspendido el antibiótico no
profiláct!co); b) génpenes de difícil desarrollo (formas
L); _e) orma muy diluida o de baja densidad; d) el uso de
desmfectantes locales, y e) obstrucción completa delia-
do infectado.
~1 Bacturcult® es un tubo plástico, estéril, desechable,
cubterto en su parte interna por un medio de cultivo nu-
tri.tivo indicador. Combina, por lo tanto, un recolector de
orma con un medio de cultivo y proporciona simultánea-
mente la identificación presuntiva de los organismos. La
correlación con el urocultivo varía entre 80-90 por cien-
to.
Si los recursos de (IUe se dispone no permiten .realizar
el recuento de colonias. pueden usarse métodos de orien-
tación diagnóstica. Entre los más corrientes contamos
con la tinción de Gram. Se coloca una aota de orina fres-
ca, sin ccntri~ugar. en un portaobjetos, ~e seca y se lija en
la llama. Se t1ñe con Gramo azul de mctileno (menos es-
pecífico) y se mira bajo el microscopio con lente de in-
mersión. Si aparece uno o m<ís gérmenes gramnegativos
por campo, con·esponde a recuentos superiores a 100.000
colonias por mL.
Sedimento de orina
. Se conside_ra ~iur.ia o lcucocit~ria patológica la presen-
Ciad~ 5o mas p1oc11os o_Ieucocltos por campo, en orina
ce.mnfugada du~~!c 3 mmutos a J_'iOO revoluciones por
m muto. La apanc1on de dos sedimcnlos alterados en exá-
':lcnes sucesivos es muy sospechosa de infección urina-
na.
Cuando se usa sólo un sedimento urinario, el valor
diagnóstico es menor. Kass demostró que sólo un 50%
de los baeter!úricos tienen piurias de 5 piocitos por cam-
po. Inc~uso s1. se considera 3 piocitos por campo. el 40%
de las mfccc10nes urinarias no tienen esa cantidad. En
Probabilidades.de infección (%)
99
95
Infección probable
Sospecha, repetir
Infección poco probable
Infección probable
95
90
80
Sospecha, repetir
Sintomática, sospechosa, repetir
Asintomática, infección poco probable
Infección improbable
cambio, sobre 10 glóbulos de pus porárea, está asociada
con bacteriuria en un 98,3% de los casos. ·
Frecuentemente se hallan bacterias en el sedimento
urinario, ya que éste no se maneja en forma aséptica, por
lo q~e su presencia no corresponde siempre a cultivos
pOSitiVOS.
LOCALIZACIÓN DE LA INFECCIÓN
Luego de diagnosticar la ITU, se plantea el problema
de determinar a qué nivel del tracto urinario se localiza
el foco. · nóstico de localización de la ITU como en la pesquisa de
La evaluación de pruebas destinada; a identificar el lu-
gar de la ITU tropieza con la carencia de un marcador ca-
paz de reconocer todos los casos de infecciones altas. La
cicatriz renal se produce en no más del 10% de los epi-
sodios de PNA. Sin embargo, los primeros estudios la
utilizaron como referencia para analizar la utilidad de los
signos clínicos y de laboratorio, como indicadores de
ITU alta, en función de la asociación de aquéllos con el
~e~~rrollo de cicatriz renal o como predictores de su apa-
ncron. La liebre, el dolor lumbar, los signos clínicos de
compromiso sistémico y las alteraciones de laboratorio
propias de la fase aguda (leucocitosis, neutrofilia, au-
mentos de la velocidad de eritrosedimentación y de la
proteína C reactiva) son mucho más frecuentes entre los
pacientes con !TU que desarrollan recurrencias y cicatriz
renal. Estos par.1metros son insuticientes para detectar
todas las ITU altas, inconveniente que adquiere particu-
lar relevancia en niños pequeños, en quienes la frecuen-
cia de PNA sería subestimada, debido a las manifestacio-
nes inespecíticas de la enfennedad. Por otra parte, la vul-
nerabilidad renal a la agresión aumenta en fom1a directa-
mente proporcional con la tardanza del tratamiento e in-
versa con la edad, pues la probabilidad de desarrollar ci-
catriz renal alcanza su máximo durante el primer año de
vida y decrece después de los 7 años. Además, la edad es
una determinante crítica en el daño funcional renal se-
cundario a ITU.
El examen de orina completo tampoco es un elemento
útil para detem1inar la localización, salvo por la presen-
cia de cilindros lcucocitarios en el sedimento, que orien-
tan hacia un compromiso parenquimatoso renal.
La disminución de la capacidad funcional del riñón
expresada por la reducción en la capacidad de concentra-
c~ón e.s un elemento .útil en cuanto al compromiso del pa-
renqUJma. No es excluyente de otras patologías; se en-
cuentra en glomerulopatías. RVU o hipoplasia renal.
La detem1inación de la actividad de varias enzimas:
catalasa, deshidrogenasa táctica y betaglucuronidasa se
han encontrado aumentadas en orina de pacientes con in-
fección urinaria de localización renal. Sin embargo, no
son específicas de infección urinaria, por lo que su utili-
dad es limitada.
Existe mucha controversia por los resultados de la ti-
tulación de anticuerpos séricos y urinarios y de la detec-
ción por inmunofluorescencia de bacterias urinarias cu-
biertas por anticuerpos. En pediatría los resultados son
contradictorios.
La biopsia renal, tan útil en otras nefropatías, no está
indicada. La naturaleza focal de las lesiones limita su uti-
lidad; además, el cultivo bacteriano de la muestra ordina-
riamente es negativo, y cuando es positivo, suele culti-
varse un germen diferente del que se obtuvo en el urocul-
tivo. La inmunofluorescencia no ha logrado los resulta-
dos esperados tratando cortes de biopsia con antisuero
específico del germen presente en el urocultivo y es un
procedimiento poco práctico. .
La técnica de Fairley o del lavado vesical es útil, pero
inoperante en la clínica debido a su laboriosidad; requie-
re la toma de tres muestras de orina vesical con interva-
los de 10 minutos, después de lavado continuo con solu-
ción salina, neomicina y fibrinolíticos.
Más recientemente, la centellografía renal estática
(CRE) con ácido dimercaptosuccfnico marcado con tec-
necio-99m (99mTc DMSA), basada en la afinidad de este
compuesto con las células tubulares, ha sido propuesta
como un examen de alto rendimiento, tanto en el diag-
lesiones cicatrizales. Durante la fase aguda de la enfer-
medad, es posible observar zonas hipocaptantes en más
del 85% de los casos de PNA histológicamente compro-
bados. La disminución global de captación y diferencias
en función renal diferencial, superiores a 12% entre am-
bos riñones, reflejan la existencia de áreas de isquemia y
estos hallazgos se encuentran fuertemente asociados con
los signos clásicos de PNA. La sensibilidad de la CRE
para detectar lesiones cicatrizales supera a la del estudio
radiológico convencional, reduciendo, además, la irra-
diación requerida para tal estudio. Como limitaciones del
procedimiento se ha señalado que la recuperación de las
anormalidades funcionales puede tardar hasta 6 meses y,
por consiguiente, el diagnóstico de cicatriz renal no pue-
de fundamentarse en el hallazgo de áreas de baja capta-
ción cuando el estudio con CRE ha sido realizado antes
de este plazo. La correlación con la histopatología renal
revela que la sensibilidad del centellograma decrece
cuando la magnitud del compromiso de la función renal
relativa es inferior al 15 por ciento.
Estudio de factores obstructivos
Como ya se mencionó. el verdadero problema que de-
be resolver el pediatra es determinar la existencia o au-
sencia de RVU y uropmías obstructivas, y alteraciones
vesicales. sean anatómicas o funcionales. Urge detectar
la asociación de infección en el primer episodio, cual-
quiera que sea su posible localización inicial, con mal-
fornmciones urológicas o con RVU. Esta circunstancia
pennite definir el pronóstico de lTU en cuanto al riesgo
de recurrencia y, más que nada, que evolucione a insufi-
ciencia renal crónica. La detección de la malformación
urológica o del reflujo debe realizarse sin demora ya que
la lesión renal no tarda en producirse. Esto queda com-
Infección del tracto urinario 1663
probado con el estudio efectuado por Net;man y Pryles;
en 1.999 autopsias realizadas en niños desde recién naci-
dos hasta los 16 años de edad encontraron 23 pacientes
con pielonefritis aguda y 8 crónicas (1 ,6%). Veintiuno de
ellos eran menores de 2 años y de éstos 11 tenían 6 se-
manas o menos. El riesgo de tener RVU después de una
ITU es del 20-50% y de que haya una lesión obstructiva,
de un 10-15%. En muchas oportunidades se asocian le-
siones obstructivas y reflujos. La combinación de obs-
trucción o reflujo e infección lleva a un rápido deterioro
de la función renal y lesión anatómica: las cicatrices re-
nales o pielonefritis. En reconocimiento a esta asociación
se ha establecido el término de nefropatía del reflujo.
MANEJO Y EVOLUCIÓN
El manejo de la ITU incluye el diagnóstico temprano,
tratamiento antibiótico oportuno y efectivo, estudio de
imágenes y, cuando es necesario, cirugía correctora. El
diagnóstico temprano requiere un alto grado de sospecha
por parte del pediatra, en especial en lactantes y preesco-
lares, cuyos síntomas y signos clínicos son poco especí-
ficos. Esto es particularmente importante en los menores
de 3 años con ITU febriles, con compromiso del estado
general en quienes, una vez obtenido lo~ exámenes de
orina y los cultivos (orina y sangre), debe iniciarse tera-
pia antimicrobiana para minimizar el riesgo de daño re-
nal (tabla 266-3).
El tratamiento comprende tres etapas que se describen
seguidamente. -e
Tratamiento de la bacteria causal
Todos los antibióticos se usan durante 7-10 días (ta-
blas 266-4 y 266-5), ya que no hay diferencia en el nú-
mero de recaídas con esta terapia comparada con otra
que se prolonga durante 2 semanas a 2 meses. Cinco días
después de suspendido el tratamiento, se realiza urocul-
tivo de control. El uso de dosis únicas en el tratamiento
de la JTU no ha sido convenientemente evaluado en pe-
diatría. Se usan sólo en adolescentes y adultos jóvenes.
Cuando el compromiso del estado gcneml es impor-
tunte, además del tratamiento nntimicrobiano se adminis-
tra terapia sintom:ítica. espccílicamente analgésicos y
antipiréticos. Es recomendable, también, aumentar el su-
ministro hídrico. El reposo en cama sólo se aconseja
cuando hay un compromiso importante del estado gene-
ral. La hospitalizacicín se pl:ullca en los lactantes meno-
res y cuando el diagnóstico no está aclarado. ~ratado el
cuadro infeccioso. se debe procurar que el mño tenga
micciones regulares. frecuentes y completas; se evitará fa
constipación y se combatirán los posibles parásitos intes-
tinales. Los padres deben velar, aunque sm excesos, por
una higiene perineal :mtisfactoría. Ante las infecciones
nsinton1áticas. la posib_ilidad de la abstención terapéutica
se plantea cada vez mas.
Control c!ínico bacteriológico
Una vez que la orina del paciente ha sido e~teriliz:~da.•.
éste debe pennanecer en comrol con uroculu~os. S1 se
mantienen ne!!ativos, se van espaciando en el t1cmpo (:11
mes, 2,-3, 4 y-6 meses). Dicho procedimiento se debe al
alto grado de recurrencias de la lTU. un tercio de las ~.-ua-
 Infección del tracto urinario 1665
1664 Enfermedades del aparato urinario

Tabla 266-6. Antibióticos para prevenir la recurrencia controles posoperatorios deben re;ali~ll!s~ con uroculti-
Tabla 266-3. Evaluación y manejo delniiio con infección del tracto urinario vos seriados todos los meses y radiOlogicos anuales. Los
de la ITU controles también pueden realizarse ~on radiois?to~os '!
El'Clluación radiológica ultrasonografía renal, métodos 9ue t¡enden a d1smmmr
Dosis lmen•afo
Edad/Clínica Manejo Ultrasonido Uretrocistograjia Seguimiemo Antibiótico mglkg horario el riesgo de irradiación. Cualqt!¡era que sea la f?;ma ?e
tratamiento utilizada se neces1ta una observacwn pto-
< 3 meses l-lospil;lli7.:1Ción A !Hs 2-3 úías Con urocultiVtl Sin RVU: nmntcner el tratamien-
ITU febril Antibióticos durante 4-5 días con negativo to preventivo durante 6 meses Nilrofurantoína 1-2 c/24 h longada con el objet~ de prevenir e¡;>iso~ios de lTU, .de-
buena respuesta clínica Monitoreo de la orina Cotr!moxazol tectar en forma temprana las cm.nphcac~~nes .de la c.Iru-
Al!a cuando tolere ·tratamiento Centellografía renal a los 6 meses 5-10 c/24 h gía y controlar el desarrollo de lupertens10n e msufic¡en-
oral durante 10 días y alimenta- y ultrasonografía al año Sulfametoxazo!
ción Tri~etoprima 1-2 cia renal. . , .
Dejar trarnmicnto preventivo JO c/24h Por último, es importante recordar que el dmgnost1co
Cefadroxilo*
y pronóstico de la infección urinaria surge de una amal-
> 3 meses hasta la adolescencia Hospitalizar A Jos 2-3 días Con urocultivo Tratamiento preventivo durante gama de factores. El pediatra debe tener presente q_u~ la
Febril y pielonefritis aguda o Antibióticos IV durante 24-36 horas negativo 6 meses y urocultivos en los * En menores de 6 semanas. infección urinaria debe ser: sospechada por la ch~1c~,
ITU complicada hasta que pueda tomar líquidos y <de 2 años
tratamiento oral Evaluación urinaria frente a sín- comprobada bacteriológicamente, estudiada urorradrolo-
Alta con tralllmiento oral durante 10 tomas o con cuadro febril o ¡,
gicamente, tratada con el antibiótico indicado Ycontrola-
días síntomas abdominales no ex- da por el tiempo adecuado.
plicados. Centellografía renal a nosis de la uretra en particular la femeni~a, y fu~dan;en­
los 6 meses y ultrasonografía talmente presencia de RVU, para cuyo dmgn6suco tie~e
renal al año un alto rendimiento. · . . . ·
> 3 meses hasta la adolescencia Antibiótico IM. A las 12-18 horas A los 5-7 dfas Con urocultivo Igual al anterior
La centeilografía renal (99mJ'c-DMSA~ está ~~~Jcada
BffiLIOGRAFÍA
Pielonefritis aguda pero sin com- iniciar tratamiento oral según negativo · en todo paciente en quien se sospecha ptel_?nefntts; pa-
promiso general, ITU no com- tolerancia. Si no responde a las ciente con estudio radiológico normal que tiene numero- Andrich M, Majd M. Diagnostic imaging in Lhe eval~ntion of th~ fi;.;t
plicada 24 horas, conlllclar al médico a sas ITU; niños con recaída sintomática de .I_!U. estando urinary tract infection in infant and young cluldrcn. Pcdmlnc,
las 48 horas para ajustar el trata- en tratamiento antibiótico preventivo, y mnos mayc;>res 1992; 90:436-441. ~ . .
miento antibiótico e iniciar el es-
de 6 años con RVU persistente y moderado en tratamien- Berg U. Long-term follow up of rena~ !'"orphology and.'uncr.•on m
quema de control urinario y estu- children with recurren! pyelonephnlls. J Uro!, 1992, 148.1715-
dio de imágenes to profiláctico por largo tiempo. , 1720. . • • . • r h'!d! od .
Existe controversia en el uso de la centellografia con Dick PT, Feldomnn W. Routine diagn~suc 1ma~mg .ore •. Jo un:
Lactantes hasta la adolescencia Antibiótico oral durante 7 días A Jos 5-7 dfas Con urocultivo Igual al anterior Te DMSA en las pielon':f~ti.s agudas. Hay. centros. que la nary trae! infections. A systemallc over:r•ew. 1 Pedmtr. 1996,
Cistitis aguda Urocultivo 5 días después negativo
Tratamiento sintomático del dolor indican al tercer día de tmcmdo el tratamiento. ~~ ~o se Hel~;!t~T~2J: Urinary tract infections: Old and new concepls. Pcdiatr
observa defecto de llenado se reemplaza la terapia m.tra- Clin North Am, 1995;42:1433-1457. . . . .
Adolescentes Tratamiento con dosis única oral de Con 2 ITU en Con ultrasono- Tratamie~to preventivo en JTU venosa por la oral. Este examen tiene un costo r~lati:va­ Hoberman A, Chao HP y col. Prevalence of unnary trnct mfectmn 111
Cistitis aguda 1 g dijllcefadroxilo o 3 días de ni- 12-18 meses grafía anormal recurrente o en presencia de mente elevado y no se dispone en todas partes. S1. ;xiste febrile infants. J Pediatr, 1993; t23:17-23.. . .
trofutantoína o disfunción daño renal Kramer J, Tange S, Drummond K. Mil.! E. Un~e testmg .m y~ung fe-
Urocu!tivo control a los 5 dfas vesical consenso, en su indicación a los 6 m~ses d~ evolu.ciOn. del brile children: A risk-benefit analys1s. J Pedmtr: 1994, t25.6-13.
cuadro agudo para comprobar la existencia de cicatnces Lagomarsino E. Infección urinaria en pediatría; Wmtcr. A. Puentes R.
renales. En: Medicina Infantil. Ed ABC Color. Sanllago. Chile, 1992; 780-
Resumiendo, el estudio radio.lógico ~ompl~~o debe
plantearse en todo ITU, ya sea pnmera o mfecc10n recu- Le!~·G. Urinary trae! infcctions in children. Pedialr Annals. 1994:
rrente en todo paciente, independientemente de la edad Y 2.1:463-472. . h' .
les son asintomáticas. En el manejo de la ITU recurrente lateral de los uréteres,junto con la dilatación del sistema Majd M. Rushron HG. Jantausch B y col. ~ei:Jtl~ns 1p mnong vcsl-
con normalidad radiológi¡;a y en aquellos con R VU 1y II, pielocalicial, orientará hacia el diagnóstico de obstruc- el sexo. couretcml re flux, p-finihrealcd Eschcrichm col_1. an~ ;¡cure py~lo­
ncphritis in childrcn wilh fcbrile urinary trJct mfecllon. J Pcd1atr,
se aconseja tratamiento profiláctico durante 6 o 12 meses ción ureteropelviana o R VU. Las escotaduras o melladu-
. 1991; 119:578-585.
(tabla 266-6). La tendencia actual es el tratamiento cada ras del contorno renal, disminución de tamaño de éste, o Roscnfcld D. Flcschcr M. Yudd A, Muk<!wsky.T. Cur:c!ll recon!mt;n·
vez más breve del brote infeccioso y una profilaxis cada ambas, particularmente en presencia de las anteriores Tratamiento quirúrgico dations forchildren with urinary tract mfccllons. el nuca) Pcúmtncs
vez más larga de la recidiva. Est<Í comprobado que man-
teniendo la orina aséptica se evita el daño renal (pielone-
imágenes descritas, hacen sospechar una nefropatía del
reflujo. También las litiasis, otras malfommciones anató- Ofrece una excelente posibilidad de éxi~os en el tr~ta­ Src~~;;~s~l~l~~~;:;;·v. AIon US.Inirialuroradiologic cvuluarinnnf chil-
drcn with UTI: Are hoth ultmsonogmphy (US) nml uudcar renal
fritis crónica, nefropatía del reflujo); si éste ya existe, se micas, se detectan como tumores o formaciones quísticas miento del RVU grado IV- V y la uropatra obstf!-lCt!va. imaging (NRI) iudicatcú·! J Pcdialr. 1995: 127:373-375.
evita el progreso de las lesiones ya constituidas. renales. La pielografía excretora ha sido reemplazada por y reduce mucho el riesgo de ncfropatía del reflUJO. Los
Para descartar malformaciones genéticas. obstrucción la US que es menos específica pero no invasiva. La UCG
o RVU, o ambas. debe efectuarse un estudio por imáge- miccional seriada nos informará de residuos posmiccio-
nes. que supone ultrasoriogmfía renal (US) y uretrocisto- nales de orina, capacidad vesical, obstrucción a nivel
grafín miccional {UCG) seriada. La US revelará número, uretral por valvas uretrales, divertículos vesicales, este-
forma y tamaño de los riñones y uréteres, tamaño com-
parativo de las pelvis renales y los dlices y característi-
cas de la vejiga. La dilatación. tortuosidad unilateral o bi- Tabla 266-5. Amibióticos para el tratamiellfo oral de la
/TU
Dnsi.r lnteny¡fo
Tabla 266-4. Amibidticos para d Ira/amiento i111ra1'e- Amibitítico mglkg horario
naso de /a !TU
lntcn·afo Corrimmwzol
Do.ris
Amibirítim mglkg horario Sulfmnctoxazol 40 c/12h
Trimetoprima 8
Ccflriazuna 75 c/12-2-1 h Nitrofuranlofna 5-7 c/8 h
Cefotaxima l!iO c/6-8 h Amo;dcilina 50 c/8 h
Ccrtmddinm 150 c/6-8 h Ccfadroxilo 50 c/8 h
Genrmnicina* 5-7_-'i c!8 h Ccfalcxina 50 c/6 h
• En :~J~I}!ia~ a l:t."i t,."C(altl!of'HCirr.t:- u.: J• ~cncr.tdtín. Cnnlnll:lr fa rundún rrn:d.
Cclixima 8 c/12 h

1666 Enfermedades del aparato urinario
CAPÍTULO 267
Reflujo vesicoureteral y nefropatía del reflujo
EDDA LAGOMARSINO
PAULINA BAQUEDANO
PILAR ORELLANA BRIONES
CRISTIÁN GARCÍA BRUCE
FELIPE CA VAGNARO
REFLUJO VESICOURETERAL
Definición y patogenia
Se define como reflujo vesicour~teral (RVU) el p,aso
retrógrado de orina desde la vejiga al uréter por una
unión ureterovesical deficiente.
En el funcionamiento de la unión ureterovesical in-
tervienen factores pasivos como la longitud del seg-
mento intramural del uréter en el túnel submucoso, el
diámetro ureteral, la relación entre ambos; este factor
es considerado el más importante dentro de los pasi-
vos, la integridad del detrusor en el trígono y en el pi-
so del túnel submucoso y factores activos como la pe-
ristalsis del uréter vesical y la contracción de la mus-
culatura del trígono, los cuales tienen mayor importan-
cia en el mantenimiento de una unión ureterovesical
competente. Toda esta configuración anatómica provee
un mecanismo. valvular caracterizado por un aumento
de la presión intravesical durante el llenado vesical,
que provoca contracción del detrusor, lo que a su vez
bloquea el túnel ureteral submucoso y evita el paso re-
trógrado de orina. Con la edad, el túneo submucoso se
elonga, lo cual mejora su relación con el diámetro ure-
teral y hace que el mecanismo valvular sea cada vez
más competente.
El RVU ocurre generalmente durante la micción,
cuando el aumento de la presión intravesical se transmi-
te por el reflujo hacia el uréter y eventualmente al siste-
ma pielocaliciario del riñón, con dilatación de la vía uri-
naria o sin ella y potencialmente con daño parenquima-
toso renal secundario. En casos más graves puede haber
reflujo intrarrenal (RIR). el cual, asociado con infección
del tracto urinario (ITU), permite el paso de bacterias ha-
cia el parénquima renal. De esta manera, tanto el RVU,
la ITU y la presencia de RIR son condiciones que pueden
provocar un daño renal secundario, conocido como ne-
fropatía de reflujo (NR).
Tabla 267-J. Clasificación ele/ reflujo wsicouretera/
Tipo
Primario
Primario a5ociado con otrn malfonnación de la unión \'csicourctcral
Secundario al muncnto de la presión inlrn\·csicnl
Sccundarip al proceso inflamatorio
Secundario a la cirugía de In unión urctcrovcsical
Fig. 267-1. Diferentes defectos anatómi~os
de la unión ureterovesical que se asocmn
con reflujo \'esicourcteral.
Clasificación
El RVU puede ser primario o secundario (tabla 267-1
y fig. 267-1). El RVU primario se puede deber a una de-
ficiencia congénita de la unión ureterovesical por un tú-
nel submucoso corto o ausente (menos de cinco veces el
diámetro ureteral), una implantación ureteral desplazada,
un orificio ureteral abierto o un trígono pobremente de-
sarrollado. El RVU secundario es aquel asociado con una
anomalía del tracto urinario que altera los mecanismos
normales de competencia valvular, siendo más frecuente
secundario a uréter ectópico, ureterocele, megauréter pri-
mario refluyente, divertículo vesical o paraureteral (di-
vertículo de Hutch), valvas de la uretra posterior, vejiga
neurogénica y litiasis vesical o ureteral.
Según su grado de severidad en la uretrocistografía
miccional seriada (UCG) el RVU se clasifica en grados I
al V de acuerdo con la clasificación internacional (fig.
267-2). Esta clasificación divide el RVU en grado I,
aquel donde el reflujo alcanza sólo el uréter; grado II,
cuando compromete el uréter y el sistema pielocaliciario;
grado III, igual al anterior, pero con dilatación moderada
y leve tortuosidad ureteral; grado IV, con uréter muy di-
latado y tortuoso, eversión de los cálices y atrofia' paren-
quimatosa secundaria, y grado V, aquel reflujo masivo
con dilatación y tortuosidad acentuada. Esta clasificación
tiene mucha importancia en la decisión terapéutica y en
el pronóstico. En general, a mayor severidad del RVU
menor es la probabilidad de resolución espontánea y ma-
yor la probabilidad de daño parenquimatoso renal secun-
_dario.
Epidemiología
La prevalencia de RVU en la población normal es
aproximadamente de 0,5-2%. En pacientes con bacteriu-
ria asintomática el RVU existe en el 43% de los menores
Cau.m
Incompetencia congénita del mecanismo valvular de la unión vcsico-
urctcml
Duplicución urctcrnl. Urctcrocclc con duplicación. Ectopia uretcral.
Di\·crtículo pamurctcrnl
Vejiga ncurogénica. Disfunción vesical no ncurugénica. Obstrucción
del cuello vesical
Cistitis bacteriana severa. Cúcrpos extraños vesicales. Cistitis clínica
Reflujo vcsicourcteral y nefropatía del re(lujo 1667
A B
Primario
L-oivertlculo ___J
Ureterocele con Ectopia ureteral
Duplicación duplicación
el grado de severidad. Este examen está re;;ervado par~ el
de 2 años y en el 25% del grupo etario entre Jos 4 Y 18 seguimiento de pacientes con RVU conoc1do, evaluactón
años. La frecuencia de RVU aumenta a más 9~1 209? en
de hermanos de niños con RVU o en Jos casos de U<;G
Jos niños con ITU y a los 25-30% en los ¡;~cten nactdos negativa con alta sospecha clínica de R VU o con lesio-
con hidronefrosis detectadas en el período yren~tal. El
nes parenquimatosas renales presentes.
RVU tiene tendencia familiar y se han descnpto d1versos
tipos de transmisión genélica a ~vés ~el cromosoma X,
en forma autosómica, de expres10n vanable. En ~qu_ellos
Historia natural y tratamiento
hermanos de niños con antecedenle de ~VU la t.nclden-
cia alcanza a un 30%. Esto hace pere~tono estu~tar a los
Es frecuente la resolución esp~ntánea del RVl! por
hermanos de niños con RVU conoctdo, esp~ct~lmen~e maduración de la unión ureterovestcal. Este potenctal de
los menorés de 5 años. en quienes es mayor la tnctdencta
resolución depende de la edad, del grado de ~VU, de J~s
de RVU. La incidencia de RVU es mayor en la raza ~la~­ caracterfsticas del orificio ureteral, de la longttud del tu-
ca que en la raza negra. En rela~ión con el sexo, la mct-
ncl submucoso y de la dinámica vesi!=al. .. . •
dencia de RVU es mayor en muJeres. Antes de definir e iniciar el tratamtcnto, el anal.tsts clt-
nico debe considerar los aspectos que se mcnctonan a
continuación.
Evaluación diagnóstica Grado del RVU. Para los grados leves (grados 1-II) la
resolución espontánea ocurre en el 80% ~e los casos: en
El RVU debe sospecharse en todo niño con un primer los grados moderados (grado lll). en el 40 ~.Y en.los gra-
episodio de !TU documentada. hidronefrosis antcnat.al.
dos severos (grados IV - V) no supera el 1.5 por etcn~o.
antecedente de hermano portador de RVU, malfommcto- Edad y sexo. La posibilidad de resoluctón cspontanea.
nes del tracto urinario o malformaciones extrarrcnales,
independiente del grado de R VU, d~sminuyc e51n la edad
como la imperforación anal y el síndrome de V ACTER~. siendo muy baja después de lo~ 6 anos y es n:t~s frecuen·
Los únicos métodos eficientes. seguro~ y rep~odu:l­ te en )as niñas. En el caso parttcular de las mnas adoles·
bles para detectar el RVU son la uretroctstografta mtc: centes, e1 RVU debe ser corregido quirúrgicamente para
cional seriada (UCG) y la cistografía isotópica <<;I). St
bien ambos exámenes pueden ser complementarlOs, la
UCG sigue siendo el método de elección en la evalua-
ción inicial de todo niño con sospecha de R VU. ya que
permite clasificar el grado dC; se~eridad, ~etectar la pre-
sencia de malformaciones unnana_s asoctadas y e.valu~r
la anatomía vesical y uretral. Es Importante reahzar .•11
menos 9os llenados vesicales durante ~1 examen para dts-
minuir la posibilidad de ralsos negattvo~ .• Aunque la CI
tiene una mayor sensibilidad en la deteccton de ~VU d~­
bido a una observación continua y tiene la ventaJa de uti-
lizar bajas dosis de radiación. aproximadame~te el 1%. ~e
la dosis producida por. la lJC<? no e~trega mformac~~n Fig. 267-2. Clasificación intentncional del reflujo vcsicoureternl.
anatómica del tracto unnano nt cuanttfica el RVU se.,.un
 1668 Enfermedades del aparato urinario
prevenir un daño renal durante el embarazo. Esto consi-
derando que existe una mayor incidencia de pielonefritis
aguda (30%), bacteriurias (62%), mayor tasa de abortos,
de partos prematuros y de mortalidad infantil perinatal
durante el embarazo en mujeres con RVU.
Malfommcioncs asociadas. La presencia de duplica-
ción pieloureteral o la asociación con divertículo para-
ureteral (divertículo de Hutch) disminuyen la posibilidad
de resolución espontánea del RVU, en especial cuando el
uréter se implanta en el divertículo. En el caso de RVU
secundario a ureterocele, valvas ureterales, vejiga neuro-
génica, uréter primario o ectópico, el tratamiento debe
orientarse a corregir el factor causal.
Respuesta al tratamiento médico. En el tratamiento
debe considerarse la tolerancia y su adhesividad, la res-
puesta terapéutica evaluada con urocultivos mensuales.
También se debe considerar la posibilidad de mantener
un seguimiento con UCG o CI y centeliografía renal es-
tática (CRE). . de éstas. Existen dos tipos de papilas (fig. 267-3). Las pa-
Presencia de lesiones parenquimatosas cicatrizales.
Es indispensable en la evaluación inicial de todo pacien-
te con RVU efectuar CRE para investigar la presencia de
lesiones parenquimatosas y cicatrizales renales asocia-
das. La presencia de NR debe ser considerada en la elec-
ción de tratamiento quirúrgico. · En el caso del tratamiento médico, el seguimiento de-
Presencia de disfunción vesical. Ante la sospecha
clínica de disfunción vesical asociada con R VU, es indis-
pensable el estudio urodinámico. Si se comprueba la
~xistencia de una vejiga neurogénica o de una vejiga
mestable, será obligatorio su tratamiento específico, in-
dependientemente de la modalidad de tratamiento elegi-
do para el RVU, ya que de otra manera, las posibilidades
de resolver el R VU son escasas.
Características anatómicas. La cistoscopia en algu-
nos casos permite evaluar la configuración anatómica de
la unión ureterovesical, factor predictivo de resolución
espontánea.
El objetivo principal del tratamiento del RVU es evi-
tar la aparición o la progresión del daño renal. Es indis-
pensable una buena hidratación, la higiene perineal y un
adecuado tránsito intestinal para el éxito de cualquier tra-
tamiento.
Tratamiento médico
Consiste en la terapia antibactcriana profiláctica con ni-
trofurantoína (2 mglkg/día) o cef'adroxilo ( 10 mg/kg/día)
en una dosis única diaria, durante un período no inferior
a 12 meses, que persigue mantener la orina aséptica. Es
el tratamiento inicial de elección para pacientes con
R':'U leve a moderado (grados 1 - 11). sin lesiones paren-
qummtosas.
Tratamiento quinírgico
· que se resuelve espontáneamente al cabo del primer año.
Consiste fundamentalmente en un reimplante del uré-
ter dentro de la vejiga. con un trayecto intramural cuya
longitud sea 5 veces el di•ímetro del uréter. En caso de
existir daño renal severo unilateral con función renal re-
l~lliva menor de 10-15% en la CRE se plantea una ne-
lrouretcrectomía. considerando la función renal global.
La corrección quirúrgica del R VU no evita necesaria-
mente la progresión del daño preexistente ni evita com-
pletamente la recmTencia de ITU, aunque disminuye
considerablemente la incidencia de pielonefritis aguda y
la aparición de nuevas lesiones parenquimatosas. Ade-
más, la corrección quirúrgica del RVU en los casos de in-
suficiencia renal crónica tenninal pennite enfrentar la
posibilidad de un trasplante renal en el futuro. El trata-
miento quirúrgico está indicado cuando fracasa el trata-
miento médico, cuando hay RVU severo (grado IV- V),
en niños mayores de 6 años o ante la presencia de un da-
ño parenquimatoso renal o ambos.
En la actualidad existe además un tratamiento endos-
cópico para los RVU leves o moderados, que consiste en
la inyección de una sustancia (teflón, colágeno o silico-
na) bajo el uréter para reforzar el piso del túnel submu-
coso. Si bien esta modalidad de tratamiento tiene resulta-
dos inferiores al tratamiento quirúrgico, su morbilidad es
menor. Los inconvenientes son la fonnación de granulo-
mas en el sitio de punción, la migración de la sustancia
utilizada y su durabilidad. En la actualidiad el hallazgo
de una sustancia ideal para la corrección endoscópica del
RVU está en fase de exp_erimentación.
Seguimiento ·
be hacerse con urocultivos mensuales y una UCG o CI y
CRE anual. De no presentarse nuevas infecciones urina-
rias ni aparición de lesiones parenquimatosas, con un re-
flujo de igual o menor grado que el inicial, se puede con-
tinuar con el tratamiento médico durante otro año. En ca-
so contrario, debe resolverse quirúrgicamente.
El tratamiento quirúrgico debe seF seguido de antibio-
ticoterapia profiláctica durante 4 a 6 meses, realizando
urocultivos mensuales en este período. El éxito de la re-
solución quirúrgica se evalúa con ultrasonografía a los 3
meses y UCG o CI a los 6 meses. Los niños con NR re-
quieren. de un segui?liento nefrourológico p¡;,olongado
para ev1tar la progres1ón del daño renal y detectar en for-
ma temprana la presencia de complicaciones.
Pronóstico
En los niños menores de 6 años, dependiendo del gm-
do de RVU, la resolución espontánea del RVU en trata-
miento médico es de un 20-30% cada 2 años.
En caso de requerir cirugía. ésta es exitosa en alrede-
dor del95% de Jos casos con un 5-10% de complicacio-
nes según la técnica usada, ya sea por la persistencia del
RVU, o la presencia de estenosis en el sitio del neoim-
plante.
Frente a la persistencia de RVU posoperatorio es in-
dispensable realizar un estudio urodinámico para descar-
tar la presencia de disfunción vesical asociada, antes de
plantear una nueva corrección quirúrgica.
Hay un 15-20% de RVU contralateral posoperatorio
excepto que exista una condición basal que predisponga
su persistencia, como lesiones neurovesicales o una veji-
ga mestable.
NEFROPATÍA DEL REFLUJO
Definición
Aunque es un término no aceptado ampliamente, la
nefropatía del renujo (NR) corresponde a las alteraciones
morfológicas cicatrizales renales o del crecimiento renal,
o ambas asociadas con reflujo vesicoureteral (RVU).
Pielonef;itis crónica es otro ténnino que ha sido utiliza-
do con este propósito y enfatiza el papel de la infección
en la patogenia del daño renal.
Patogenia
La propulsión retrógrada de o~ina hacia el tr~ct? urina-
rio superior, como consecuencm del RVU, mvterte el
gradiente de presión normal entre los tú bulos re_n~les y la
pelvis renal, lo que eventualmente ~uede perrmtir <:1 flu-
jo retrógrado de orina desde la pelv1s hacta las papdas Y
túbulos renales, fenómeno conocido como refl~jo intra-
rrenal (RIR). El RIR no ocurre en todas las papilas rena-
les, sino que depende de las características morfológicas
pilas simples o tipo A se ubican preferentem,ente en la re-
gión media del riñón, son convexas y los túbulos colec-
tores desembocan en ángulo agudo (30-45°) en su extre-
mo. De esta manera, cuando existe un aumento de la pre-
sión en el cáliz, estas papilas se cierran impidiendo_ el
RIR. Las papilas compuestas o tipo B son planas o con-
cavas se ubican preferentemente en los polos renales Y
los tútmlos colectores desembocan en ángulo recto en su
extremo, de tal manera que cuando existe un aume~to de
la presión en el cáliz, los orificios penna~ecen abte!:!os
favoreciendo el RIR. Alrededor de un terc10 de los rmo-
nes infantiles posee sólo papilas tipo A. Sin embargo, un
RVU mantenido, asociado con una presión vesical alta..
puede aplanar el área cribosa de una papila inicialmentl
no refluyente, convirtiéndola en u.~a papila refluyent~.
Los mecanismos de RIR y su relac10n con la morfologm
de las papilas explica la distribución p:e??mi~ante de las
cicatrices en los polos renales, su pos1c1on dtrectamente
sobre los cálices, su forma de cuña y su buena demarca-
ción con respecto al parénquima adyacente san~. La. de-
formación de los cálices es un hecho común en crcatnces
renales y es el resultado de la distorsión papilar y la sub-
secuente retracción cortical.
Existe controversia en cuanto al significado patogé-
nico del RIR en la producción de la cicatriz renal. Para
algunos autores. la sola presencia del ~IR puede produ-
cir cicatriz renal: para otros.la prescncrn de ITU es futJ-
damental para producir daño ren~l. Este RIR p_:ovee un
mecanismo de ascenso de cualqUier agente patogeno lo-
calizado en la vejiga, el cual alcanza el parénquima re-
nal e inicia un proceso infeccioso renal, que lleva al da-
ño parenquimatoso. Experimentalmente se ha demos-
trado que el RIR asociado con ITU produce d~ño.par.e~­
quimatoso en forma rápida: 1 a 2 semanas. S1 b1en Ini-
cialmente la producción de cicatrices en pacientes con
RVU puede asociarse o .no ~on la presen~ia. de I'~U la
formación de nuevas c1catnces se asocm mvanable-
mente con la ocurrencia de un episodio de ITU. La te-
rapia antibiótica temprana y agresiva tiend~ a disminuir
la formación de cicatrices renales. Los pactentes porta-
dores de RVU e ITU recurTente tienen una probabilidad
dos veces mayor de desarrollar cicatrices renales con
respecto a los pac;ientes con R VU y NR pero sin ITU en
el seguimiento. . ..
En los niños con valvas de la uretra postenor,la veJI-
ga neurogénica o con disfunciones vesi~ales,los cambios
urodinámicos asociados con altas presiones pueden por
sí solos producir un daño parenquimatoso, lo que es aun
más severo si se asocia con ITU.
Reflujo vcsicoureteral y nefropatía del :reflujo 1669
A B.
Fig. 267-3. Tipos de papilas renales. A. Papila convex~ .. B. Papila cón-
cava.
La mayoría de los estudios analizan la NR como una
lesión adquirida en un riñón desarrollado normalmente.
El uso masivo del estudio ultrasonográfico prenatal ha
permitido analizar los efectos del RVU intrauterino so-
bre el desarrollo y el crecimiento renal. La displasia re-
nal frecuentemente se asocia con otras malformaciones
concrénitas o anomalías funcionales del tracto urinario,
incl~yendo el RVU, lo cual ha llevado ·a un concepto
más amplio de displasia del tracto urinario en el c~al la~
malformaciones renales son un componente mas. S1
bien para algunos la displasia renal .Y el. RVU son expre-
siones separadas de un tracto urmano mal formado,
otros proponen una relación más directa en la cual el
RVU in utero, si es lo suficientemente temprano y seve-
ro puede por sí mis~:o inte:ferir con el .desarrollo renal.
Los riñones del rec1en nac1do son part1culannente sus-
ceptibles a los efectos del RlR y la presencia de infec-
ción no es imprescindible para producir un daño renal.
La disminución del parénquima renal funcionante se ha
observado de manera temprana en neonatos con R VU
severo evaluados dentro de los dos primeros meses de
vida.
Epidemiología
En niños evaluados durante el primer episodio de ITU.
la presencia de NR es de un 10% en meno:es .de 2 ~tños
y de un 24% en niños entre 4 y 18 años. La mc~de!1c1a .de
NR en los niños de entre 4 y 18 años con bactermna asm-
tomática es de aproximadamente un 19 por cicnt?.
La posibilidad de desarrollar un daño parenqurmatoso
se asocia con el grado de RVU. Entre el 50 y el 60% d.e
los riñones con R VU severo (grados IV - V) presenta CI-
catrices renales en el momento del diagnóstico, compa-
rado con el 23% de los riñones con RVU moderado (gra-
do lll) y el 19% de Jos riñones sin RV.U. El da~o renal
progresivo se asocia con RVU severo mdcpend1cnte de
la ¡);·esencia o ausencia de ITU. El 43% de los riñones
con RVU severo sin cicatrices iniciales desarrolla poste-
riormente daño renal.
Diagnóstico
La detección y el seguimiento de las lesiones paren-
quimatosas renales asociadas con la NR pueden hacer-
se con centellografía renal estática (CRE). urografía
 1670 Enfermedades del aparato u1·inario
excretora (UE) y ultrasonografía (US). Durante mu-
chos años la UE fue el método de elección utilizado en
la detección de NR. Permite una excelente demostra-
ción de la anatomía renal y muestra alteraciones carac-
terísticas de la NR. Sin embargo, requiere del uso de
medio de contraste intrave::noso, que no está exento de
riesgos y utiliza, además, una dosis mayor de radiación.
La US permite una buena demostración del tamaño re-
nal, pero su sensibilidad en la detección de cicatrices
renales es menor. Actualmente el método de elección
en la detección y la evaluación del daño parenquimato-
so renal es el centellograma renal estático con 99 mTc
DMSA (CRE). Este método utiliza una baja dosis de
radiación y tiene una mayor sensibilidad en la detec-
ción de cicatrices renales, especialmente en su etapa
inicial. A diferencia de la UE y de la US, que muestran
alteraciones morfológicas, el CRE demuestra daño fun-
cional, ya que la captación del radiofármaco depende
de la integridad funcional de la célula tubular y del flu-
jo sanguíneo renal. El CRE permite, además, evaluar la
evolución de un daño parenquimatoso agudo con even-
tual desarrollo de cicatriz, así como detectar el daño pa-
renquimatoso renal en RVU antenatal. El CRE ha per-
mitido demostrar que la cicatriz renal puede ocurrir con
la presencia de RVU o sin ella. En los niños con pieJo-
nefritis agudo, el CRE demuestra alteraciones en más
del 90% de los pacientes. De éstos, el 59% persiste con
alteraciones a los dos meses y el 37% a los dos años,
después del cuadro infeccioso agudo. Respecto de la
sensibilidad en la detección del daño renal, diversos
trabajos muestran una sensibilidad del 96% para el
CRE, del60% para la UE y del30% para la US. En el
CRE las cicatrices renales se pueden manifestar como
defectos de captación que alteran el contorno renal, a
veces como un defecto focal en cuña. En los grados
más severos de NR el riñón afectado puede estar mar-
cadamente disminuido de tamaño con deformidad y re-
tracción de sus contornos. La magnitud de los defectos
corticales puede ir disminuyendo proporcionalmente
con el tiempo debido a la hipertrofia del parénquima
circundante. Además, el CRE permite cuantificar la
función renal relativa. parámetro importante en la eva-
luación inicial y en el seguimiento de los pacientes con
alto riesgo de desarrollar NR.
Manifestaciones clínicas
Si bien la ITU no es necesariamente un síntoma de
NR. el diagnóstico de NR se hace con frecuencia al estu-
diar con métodos de diagnóstico por imágenes una ITU ·
demostrada.
Las manifestaciones clínicac; están relacionadas con
las complicaciones que se puedan presentar en la evolu-
ción de la NR, entre las que se incluyen las mencionadas
seguidamente.
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial (HTA) es una de lao; complica-
ciones tardías más graves de la NR. L1 incidencia global
de HTA en niños con NR varía entre cl5 y el30%, sien-
do ésta la causa más frecuente (30-65%) de HTA en ni-
ños. La. HTA secundaria a NR puede aparecer a partir de
los cuatro añps. Aunque algunos autores han demostrado
un aumento de los niveles de renina plasmática en estos
CAPÍTULO 268
pacientes, el balance final de l_os datos publicados sugie-
re que el sistema renina-angiotensina no siempre es .res-
ponsable de la HTA, a menos que exista una hipettensión Insuficiencia renal aguda
acelerada.
SERAFÍN MÁLAGA GUERRERO·
Proteilmria Aunque la insuficiencia renal aguda (IRA) es u~a s!- ETIOLOGÍA
tuación clínica bastante infrecuente en la edad pedtátn-
La proteinuria persistente es un signo de mal pronósti- . El FRA prerrenal es el más frecuente en la edad pediá-
ca su todavía alta tasa de mortalidad hace que resulte
co y refleja la presencia de glomerulopatía. La glomeru- trica (alrededor del 70% de Jos casos). El princip.al pro-
vital reconocer precozmente su existencia. Suele, tra-
loesclerosis focal y segmentaría con hialinosis de los
tarse de una situación reversible, ya que la mayona de ceso invocado en su producción es la hipoperfustón d~l
segmentos sin cicatrices o del riñón contralateral normal riñón como consecuencia de una reducctón del flUJO
los pacientes sometidos a tratamient? médico co~s_er­
es la alteración histológica característica en estos casos. plasmático renal o insuficiencia cardíaca, si bien la inte-
vador se recuperan por completo. Solo algunos mn~s
Al disminuir el número de glomérulos funcionantes, és-
pueden, en ocasiones, abocar a fra~aso renal progresi- gridad. del .parénquima renal se· halla . preserv~da. ·Las
tos están expuestos a mayor flujo sanguíneo, lo que pro- vo o muerte; · .:.·· .: · ·~·, ·.·.
causas más comunes de FRA pr~rren~l son la htpovo~e­
duce los daños por hiperfiltración. En pacientes con NR . ·.··''". mia secundaria a pérdidas gastromtestmales, las sttuacto-
y proteinuria sobre 1 g/día el riesgo de desarrollar insu- nes de shqck y los estados posoperatorios. .
ficiencia renal crónica terminal (IRT) es alto. .. Una gran·variedad de enfermedades renales glome.ru-
DEFINICIÓN :1 . ••f;: lares, vasculares o tubulointersticiales pueden conducir a
La IRA o fracaso renal agudo (FRA) se caracteriza por la instauración de IRA parenquimatosa (cerca del 25%),
Insuficiencia renal termimzJ una pérdida de la función renal que se establece de for- siendo la más frecuente la necrosis tubular aguda (NTA)
secundaria a situaciones de hipoxia o administración de
ma rápida y progresiva (en horas o días), lo que se tradu-
La instauración de IRT puede ocurrir cuando hay com- drogas nefrotóxicas.
ce por una incapacidad de los riñones para controlar la
promiso renal bilateral o en riñón único. El pronóstico en
homeostasis hídrica, electrolítica y ácido-base, así como La IRA posrenal, c?tpo consecu.enci3: de .una obstruc-
relación con la función renal en niños con NR depende
por una retención de productos nitrogenados de de~ec~o ción congénita o adqumda de las yms unnanas, s~ obse~­
de la severidad del daño inicial y de la presencia de pro- va con mucha menos frecuencm durante la mfancta
(azoemia). Aunque lo habitual es q~e cur~e con ohguna
teinuria. Alrededor del 10% de los pacientes con IRT (<5%). .
o anuria, no son infrecuentes en la mfanc1a los casos de
presenta NR. En Chile, aproximadamente el 13% de las La tabla 268-1 enumera la causas más frecuentes de
JRT en niños y adolescentes es secundaria a NR. FRA con diuresis conservada. IRA en la infancia de acuerdo con la edad de presenta-
Desde un punto de vista fisiopatol?gico la IRA se cla-
ción y su mecanismo fisiopatológico.
sifica en prerrenal, renal o parenqutmato~a Y, p_osrenal.
La IRA prerrenal y posrenal suelen revertir raptdamen-
Tratamiento y prevención te una vez desaparecida la ca~sa. No. obstante, cuando
FISIOPATOLOGÍA
estas dos situaciones no son diagnosticadas con preste-
La NR es una de las pocas causas de insuficiencia re-
za se mantienen durante largo tiempo o son tratadas
nal crónica que puede prevenirse. La prevención se basa En la IRA prerrenal tiene lugar una disminución im-
in~decuadamente, terminan por provocar falla renal pa-
fundamentalmente en una evaluacón y en el manejo ade- portante del flujo plasmático renal, de la tasa de filtra-
cuado de lactantes y de niños con riesgo de desarrollar un renquimatosa.
daño parenquimatoso renal. No sólo debe evaluarse y
tratarse en forma adecuada a los niños con lTU. sino
también las anomalías del tracto urinario asociadas y el Tabla 268-1. Etiología de la insuficiencia renal aguda
RVU. Por otra parte, todos Jos hermanos de pacientes
R~cié11 llacicltl
con RVU conocido deben ser investigados por la posibi-
lidad de que presenten RVU. algunos con daño renal pa- Hcmorrngia materna antcparto Ol!shidrJtación
IRA prerrenal ~kmorrJgi:~~
renquimatoso en el momento del diagnóstico. Hemorrngia perinatnl
Asfixia nconatal . Síndrome acfrótico
Deshidratación. Shock Cimgia cardí:1ca
Qucnmdur:~~
Sepsis Ncfrupatía pcnlcdum de sal
BIIILIOGRAFÍA Distrés respiratorio
Insuficiencia cardíaca Shock séptico
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 1672 Enfermedades del apal'ato urinario
ción glomerular y del volumen urinario. La oliguria re-
sultante puede ser reversible, siempre que se restablezca
tempranamente la perfusión renal. Por el contrario, si la
hipoperfusión persiste, la repercusión funcional se trans-
formará en daño orgánico, con lesiones de necrosis cor-
tical o tubular.
La necrosis tubular aguda (NTA), de origen tóxico o
isquémico, provoca una obstrucción intratubular que fa-
cilita la reabsorción pasiva del filtrado glomerular. La
puesta en marcha de mecanismos compensadores no só-
lo sistémicos sino también propiamente renales intentará
atenuar la pérdida de volumen mediante la restauración
de la perfusión renal. Ello se consigue con un incremen-
to de la actividad del sistema simp"átiCo y del sistema re-
nina-angiotensina-aldosterona, como consecuencia. del
estímulo que representa la llegada del sodio a la mácula
densa. En qué medida contribuyen a la insuficiencia re-
nal la obstrucción intratubular,la reabsorción pasiva o la
vasoconstricción va a depender de la etiología y de la du-
ración de la agresión renal.
CLÍNICA
La sintomatología de un niño en FRA depende funda-
mentalmente de tres factores: la enfermedad causal, el
daño parenquimatoso renal y los trastornos de la ho-
. meostasis a que dan lugar. Desde el punto de vista clíni-
co se suceden tres períodos que describiremos seguida-
mente.
Período oligúrico
Dominado por la existencia de anuria (falta de produc-
ción de orina) u oliguria que viene definida por la excre-
ción de volúmenes de orina inferiores a 0.5 mL/kg/hora,
12 mL/m2fhora o 400 mL/24 horas/! ,73m2. Alguna vez
la IRA puede cursar con diuresis conservada o incluso
con cierto grado de poliuria. En la situación de IRA pre-
rrcnalla deshidratación es el hecho acompañante más re-
levante. Las convulsiones pueden deberse a la existencia
de una encefalopatía hipertensiva o, más frecuentemen-
te. traducir un tmstomo metabólico.
Desde el punto de vista analítico adenuís de la eleva-
ción de los valores plusnHíticos de urca. creatinina y
:ícido úrico. se confirma hiponatremia. hiperpotasemia.
hipocalcemia. hiperfosfatemia e hipermagncsemia. Es
habitual la presencia de anemia hipocroma y hemorra-
gias en relación con el trastorno asociado de coagula-
ción.
Teniendo en cuenta que esta fase puede tener una du-
ración variable. de varios días a 2-3 semanas, hay que
prevenir la sobrecarga de líquidos para no provocar insu-
ficien~ia cardíaca y edema agudo de pulmón.
Período de poliuria
Una vez superada la fase oligúrica, los volúmenes dia-
rios de orina se incrementan. pudiendo llegar hasta Jos
5.000 mUl ,73 m~/24 horas (>80 mL/m~/hora). A pesur
de ello las concentmciones plasmáticas de urca y creati-
nina pueden mantenerse elevadas durante algún tiempo
como renejo de la grave afectación de la función renal.
Por otra parte: hay que tener en cuenta que al mejorar lu
función glomemlar puede tener lugar una importante fu-
ga urinaria de electrólitos capaz de acentuar el peligro de Tabla 268-2. Exámenes complementarios ante la sos-
deshidratación, hiponatrem!a ~ hipopotasemia. pecha de insuficiencia renal aguda
SANGRE Hemoglobina, hematócrito
Período de recuperación Hematíes, morfología y Coombs
Fórmula Jeucocitaria
Plaqu~tus
Puede prolongarse durante meses. La normalización Urea y creatinina
más o menos completa de la función renal dependerá Nn, K, Ca, Cl, P y ácido úrico
fundamentalmente de la enfermedad causal y su grave- Equilibrio ácido-base
dad. Proteínas totales y albúmina
Estudio coagulación·
Hemocultivo ·
DIAGNÓSTICO
Fracciones de complemento e, y C4
ASO, Streptozima
Anticuerpos antinucleares ·-
. El diagnóstico se establece en varias etapas que deben ORINA Sistemático y sedimento
ser abordadas simultáneamente para un correcto manejo Osmolalidad · .
terapéutico del paciente. Urea, creatinina.
Na ··
Cultivo
Diagnóstico sindrómico
IMÁGENES Rx tórax y abdomen
Ecografía renal
Se basa en la constatación de valores plasmáticos de Centellografín renal
creatinina y urea mayores de 1,5 mg/dL y 40-60 mg/dL
respectivamente. En el período neonatal es más seguro
apoyarse en los incrementos de creatinina superiores a
0,2 mg/dL/24 horas o de urea mayores de 9 mg/dL/24 medular. La centellografía renal con radioisótopos res.~l­
horas.
ta extremadamente útil en la verificación de la I:erfuswn
La constatación de anuria u oliguria apoya en la ma- y de la función renal. No es aconsejable la pr~ctlca de
yoría de las ocasiones el diagnóstico de FRA, si bien uro grafía intraven.osa .:>_:a que no. suele aportar mfo~a­
hay situaciones que pueden cursar CQn diuresis conser- ción útil y su reahzac10n puede mclus? resu!tar_pehgro-
vada e incluso poliuria. La anuria es sugerente de obs- .. sa. El estudio se completa con una rad10graf1a Simple de
trucción completa, necrosis cortical o glomemlonefritis tórax.
grave.
Diagnóstico etiológico
Diagnóstico diferencial entre insuficiencia
renal aguda prerrenal y parenquimatosa
La anamnesis detallada, exploración física minucio- El empleo de los "í~dices de .f~Jia renal" en ~1 contex-
sa y juicioso empleo de los exámenes complementarios to clínico de cada pac1ente y ut1hzados en conJunto per-
orientarán tanto sobre la causa del FRA como sobre el mite establecer el diagnóstico diferencial entre FRA pre-
estado clínico del enfermo en el momento del diagnós- rrenal y renal (tabla 268-3). . . .
tico.
Los índices más fiables son la osmolandad urma_na
La historia clínica debe recabar información sobre po- y la excreción fraccionada de sodio (EF Na), defi_nrda
sibles malformaciones detectadas en el período fetal, an- como la proporción de sodio filtrado por el glomerul_o
tecedentes familiares o personales de nefropatía, historia que es excretado en la orina. En el ~RA prerrenal. el n-
previa de infecciones de las vías urinarias o del área oro- ñón mantiene aún intacta su capacidad para conc~ntrar
faríngea, características del chorro urinario, existencia de la orina y retener so~io_. e.n un intento ~e _corregir los
vómitos y/o diarrea en las horas previas. administración desequilibrios hemodmamtcos a q~e e_sta sJen?o some-
de medicamentos o sustancias ncfrotóxicas, etc. tido. Por ello, una osmolalidad urman~ su~enor a 50~
El examen físico del niño permitirá objetivar el grado mOsm/kg. una relación osmolalidad unnana/osmolah-
de hidratación, tensión arterial (TA), presencia de ede- dad plasmática mayor de 1.3 y una EF Na menor del
mas, tamaño de los riñones o existencia de masas abdo- 1% son fuertemente sugerentes de FRA pre.rrenal. En
minales. En los casos graves es preciso vigilar una posi- el neonato, los "índices urinarios" deben ser mterpreta-
ble descompensación cardiocirculatoria con aparición de
signos de insuficiencia cardíaca congestiva y edema agu-
do de pulmón o mánifestaciones neurológicas propias de
la uremia, como la alteración del nivel de conciencia o Tabla 268-3. Índices diagnósticos en la insuficiencia renal aguda
convulsiones.
La tabla 268-2 propone los exámenes complementa- . LACTtiNTEIESCOL-\R
rios aconsejables en un paciente con sospecha de IRA. [NDICES DIAGNÓSTICOS PRERUENAL
La bioquímica sanguínea y el estudio de la orina pueden
poner de manitiesto fas complicaciones metabólicas pro- U/S Osmolaridm.l >1.3
pias del FRA o relacionadas con su etiología. Entre los Osm U {mOsmlkgiH~O >500
FENa('U-) <1
estudios de imagen, la ecografía Doppler renal permite Na urinario <20
visualizar el número de riñones, su tamaño, el nujo renal. UIS crcatininn >-10
la existencia de signos de obstrucción en las vías urina- Respuesta a diuréticos Presente
rias y. eventualmente. el grado de diferenciación cortico-
Insuficiencia rena! aguda 1673
dos con cautela, siendo quizá la osmolaliaad !lrinari~ el
de mayor fiabilidad. La presencia de. pa~ologm prevw o
el empleo de diuréticos invalida el, s1gmficado de e~ tos
índices. El hallazgo en la ecograf1a renal de una dife-
renciación córtico-medular pobre y un aumento de la
ccogenicidacl cortical apoya el diagnóstico de FRA pa-
renquimatoso. ·
TRATAMIENTO
Las medidas terapéuticas encaminadas a tratar 1~ cau-
sa que provocó el FRA se aplicará~ al mismo. t!eml?? que
las dirigidas al manejo de la ¡¡>rop¡a IRA: ut1hzacto~ de
los antibióticos adecuados temendo en cuenta su po~1ble
toxicidad renal y el correspondiente ajuste de dos1s al
grado de insuficiencia renal si se trata de un ;uadro sép-
tico· corrección quirúrgica en caso de uropatws obstruc-
tiv~, etc. Con independencia de ellas, hay que afrontar
el tratamiento. · · · · ·· ·
De la insuficiencia renal aguda prerrenal
La sospecha de F~A pre~enal debe ser ~onfin~ada
con maniobras de rehtdrataciOn que son al n~1smo tiem-
po diagnósticas y terapéuticas. Se tr~ta de·reh¡dratar ad~­
cuadamente al enfermo para normalizar el aporte sangu¡-
neo al riñón y restablecer la diuresis. Para ello se p_roce-
de a la administración intravenosa de una soluc10n de
clomro sódico isotónico a razón de 10-2q ~1~/k~ a p~r­
fundir en 2 horas. En caso de que no se 1~tc1e d~~rests,
existan todavía dudas sobre el e_stad~ de h1drat~~10n d~l
paciente o se constate hipoprotememm, s;::, admm1.straran
10-20 mUkg de plasma fresco o sol~c1on _colo1~al en
otras 2-3. horas. Si a pesar de estas medtdas s1gue sm ob-
tenerse respuesta diurética sup_erior a 1-3 mL/kg/ho~a ~n
las 3 horas si(Tuientes, puede mtentarse aun la admmJs-
tración endov~nosa de un diurético osmótico com? nm-
nitol al 20% a dosis de 2,5-5 ml/kg o, de preferencm, }ln
diurético de asa, la furosemida a dosis de 2-4 mg/kg .. Ul-
timamente se ha utilizado con éxito la perfusión contmua
de furosemidu. aunque se recomienda hacer!? por man~s
expertas y ct?n el niño ingresado en una Un1dad de CUI-
dados lntenstvos.
En pacientes ol~gúricos con so.bre~arga de v.~JI~mJen..o
insuficiencia car(haca. la dopamma Jntravcnos,¡ a_dosts
de 5 ~tg/kg/minuto o dobutamina (5-20 ~tg/k~/mmut~)
pueden mejorar en el plazo de 1-2 horas el _fluJo sang~l­
neo renal, el filtrado glomcrula~ y la excrcc!ón de sacho.
Si a pesar de todas es~a~ I?amobras el p_actente s~ n~an­
tiene oligúrico, deben m~cmrse las med1das proptas de
manejo del FRA parenqutmatoso.
NEONATOS
REN.-\L I'Nl:"RRENAL REN,!L
<I.l >'-' <1
<350 > 350 <350
>2 <2.:i > 2.'i
>40
<20 >-10 <20
Ausente Presente Ausente
 Insuficiencia renal aguda 1675
1674 Enfermedades del aparato urinario

Del fracaso renal agudo parenquimatoso Ante una hipopotasemia leve (K= 5,5-6,5 mEq/L) con Fig. 268-1. Algoritmo para el diag-
nóstico y tratamiento del niño con Sospecha FAA (Oiiguria/azoemla)
ECG normal, se utilizarán resinas de intercambio iónico, sospecha de insuficiencia renal aguda.
El objetivo es mantener la homeostasis del organismo preferentemente de calcio, por vía oral o rectal, a la do-
dentro de límites tolerables y corregir las alteraciones sis de 1 g/kg que puede repetirse hasta 4 veces al día. Un 1
que se presenten al mismo tiempo que se afronta el trata- gramo de resina extrae aproximadamente 1 mEq de po- Historia clínica
miento de la enfermedad causal. · Examen físico
tasio. En los últimos años ha demostrado su utilidad el Perfil bioquímico sangre/orina
Dunmte la fase inicial del tratamiento es imprescindi- empleo de salbutamol intravenoso, oral o inhalado a ra- Indicas diagnósticos
ble el control riguroso del peso, TA, diuresis y estado de zón de 0,5 mg/dosis.
hidratación, llevando un balance detallado de las pérdi- Si la hiperpotasemia es moderada (K= 6,5-7,5 mEq!L) J
das y aportes de líquidos. Los controles séricos de crea- y confirmada por ECG, se emplearán de forma sucesiva 1
1 1
tinina, urea, electrólitos, hemoglobina, hematócrito y gluconato cálcico al 10% vía intravenosa a razón de 0.5 Diarrea/vómitos/hemorragia Sobrecarga líquidos Historia !TU
equilibrio ácido-base deben ser, al menos, diarios y pre-
feriblemente cada 6-8 horas durante las primeras etapas
mL/kg en infusión lenta (2-4 minutos). El calcio actúa
inmediatamente tras su administración, si bien su efecto
Hipotensión/Falla cardiaca
Sistemático o normal
HTA .
Fármacos/Qulmlot. ~~~~~~sorra miccional
Afectación multiorg. All. vesical
del tratamiento. ·· es de corta duración. Al tiempo que se corrige la acido- Urea/creat. > 40 FRA no explicado por .
OsmU>500 Alteraciones hematol.
sis metabólica con bicarbonato sódico a dosis de 2-5 Pigmenturia historia clinica ·
FENa<1%
:, mEq/kg se procederá a la administración combinada de Sistemático o anormal

l
Aporte calórico suero glucosado al 50% a razón de 1 mllkg en perfusión OsmU <350
~ ~ . .. que contenga además 1 unidad de insulina rápida por ca-
-··
FENa>¡
Las necesidades energéticas en la infancia vienen ex-
presadas en las tablas de laRDA (Recomended Dietary
Allowances). De forma aproximada pueden calcularse
según la siguiente fórmula:
da 5 g de glucosa, con el fin de favorecer el paso de po-
tasio al interior de la célula. La alcalinización y la admi-
nistración de glucosa inicia su efecto a los 30 minutos y
su acción dura algunas horas·.
La hiperpotasefuia intensa (> 7,5 mEq/L) con graves
1 -~
Peso (kg) Necesidades calóricas/24 horas alteraciones en el ECG (T picuda, QRS amplio, ST de- 1
1-10 lOO kcallkg primido, intervalo PR prolongado) es indicativa de trata- Estudios de imagen Cateterizaclón
10-20 1.000 +50 kcal/kg miento dialítico urgente. Re hidratación Estudios imagen
Transfusión Biopsia renal
> 20 l.500 + 20 kcal/kg
Inicialmente no es habitual poder suministrar todas las
necesidades calóricas necesarias, puesto que comportaría
Acidosis metabólica
lno~ t
Fluidoterapia mantenimiento
Corrección electrolltica
Diuresis Oligurla
Deberá ser tratada si pH < 7,20 y/o bicarbonato < 12
1
un aporte excesivo de líquidos. Para minimizar el catabo- Soporte nutricional
lismo proteico es suficiente aportar el 20% de las necesi-
dades energéticas totales a base de suero glucosado al
mEq/L. La administración de bicarbonato sódico se ha-
rá siempre que haya una máxima compensación respi- P""f'"""
\ Tratamiento

"""Cl
10%. De esta forma es previsible una pérdida ponderal ratoria (pC0 2 < 25 mm Hg). La acidosis contribuye a
quirúrgico
diaria del 0,2 al 1% del peso corporal total. Si aparecie- otras anomalías como la hiperpotasemia. La reposición Diuréticos
se hiperglucemia podrían administrarse de 1 a 5 unidades del déficit de-bicarbonato se realizará de acuer<t.o con Dopamina

~
de insulina rápida por vía intravenosa. la fórmula:
Sólo si la situación de IRA se prolongara estaría in- Sobrecarga liquidas
dicado proporcionar hasta un 8% del total de las nece- Déficit bicarbonato (mEq) = Edema pulmonar
Acidosis metabólica no
sidades calóricas, en forma de proteínas de alto valor (24- bicarbonato real) x 0,5 x kg peso Recuperación Oliguria controlada
biológico, que serían 2 g de proteínas por cada 100 Hiperpotasemia
u..mT~"""'\a"''"m'
kcal que consuma. Si el paciente no tolera la alimenta- Administrar la mitad de lo calculado en 2-4 horas, re-
ción oral, será necesario plantearse una nutrición pa- valuando posteriormente el equilibrio ácido-base.
renteral.

Hipocalcemia e lliperfosfatemia Diálisis

Hidratación
El aporte de líquidos debe limitarse a la sustitución
de las pérdidas insensibles (25 mL/100 kcal metaboli-
zadas) más las pérdidas urinarias y las _que se produz-
can por otras vías (vómitos, diarrea, aspiración naso-
gástrica, etc). El volumen de las pérdidas insensibles se
repone como solución exenta de electrólitos y el de la
orina y pérdidas adicionales según su composición
electrolítica y teniendo en cuenta el estado metabólico
del enfermo. Siempre que sea posible se preferirá la vía
oral.
Hiperpolasemia
Es necesario vigilar estrechamente los niveles séricos
de potasio y controlar las posibles alteraciones electro-
cardiográficas. Debe tenerse en cuenta que la acidosis
metabólica puede aumentar la potasemia debido al movi-
miento transcelular de los iones hidrógeno y potasio.
Se corrigen medi.ante la administración de gluconato
cálcico al 10% intravenoso a la dosis de 0.5 mL!kg con
monitorización ECG. Si la hipocalcemia es leve puede
tratarse con calcio oral a 50 mg/kg/día y/o un quelante
de fósforo asimismo por vía oral como el hidróxido de
aluminio (60 mg/kg/día) o mejor carbonato cálcico a 1
g/m 2/día de calcio elemento (riqueza 40% de calcio ele-
mento).
Hipo11atremia
Al tratarse de una hiponatremia dilucional por sobre-
carga de volumen secundaria a la administración excesi-
va de líquidos. es necesaria la restricción hídrica que,
ocasionalmente, ha de ir acompañada de la administra-
ción de furosemida a razón de 1-4 mglkg. El aporte de
sodio estaría indicado sólo en caso de sintomatología
neurológica atribuible a hiponatremia. La administra-
ción. siempre de una manera muy cautelosa. se llev?rá a
cabo en fonna de cloruro sódico al 20%. L.a cantidad. teó-
rica de sodio necesaria para corregir la htponatremm se
calcula según la fóm1ula:
Sodio (mEq) = ( 135 - sodio plasmático actual en mEq!L) x
0.6 x peso (kg)
Se debe tener presente que el aporte de ~odio en estas
circunstancias puede conllevar u~ agravam1e~to de la so-
brecarga hídrica, de la hipertensiÓn y de la smtomatolo-
gía neurológica.
Hipertensió11 arterial (HTA)
La restricción hídrica y el empleo de furosemida a las
dosis habituales suele ser suficiente para controlar la
HTA. En caso contrario estaría indicado un antagoni~t·~
del calcio, la nifedipina a 0,25-3 mg/kg/24 ho;c1s. Est.c
mismo preparado a dosis de 0,3-0.5 mglkg/dosts, adnu-
nistrado por vía sublingual ha demostrado ser muy eficaz
en el tratamiento de las crisis hipert:nsivas. ~on la vet·l~­
ja sobreañadida de que puede repet1rse con mtervalos e
3 horas:
A11emia
Si la hemoglobina desciende por debajo de 5 gld~. ét
hematócrito es inferior al 25% y el niño pr:sc.~a ~mtfo
matología es necesario proceder a la translust n . e
mUkg de concentrad? de he:nat~es. con5>~ie1~do e! r~csgo
de hiperpotasemia e msuficlencm cardmca ~.:ongcsttva a
que puede dar lugar.
 1676 Enfermedades del aparato urinario
Convulsiones
Teniendo en cuenta que pueden deberse a diversos
facto:es como hipovolemia, hipocalcemia, hiponatremia
u_remJa, HTA, etc, el trat?miento irá ~iri~ido a corregir ei
t1 ast<:rno causal. Ade mas se trataran smtomáticamente
con fenobarbital intravenoso 5-10 mg/kg o diazepam in-
travenoso o rectal a dosis de 0,3-0,5 mg/kg.
Tratamiento dialítico
Constituy~n indi~aciones de tratamiento dialítico la
s~brecarga h1drosalma responsable éle insuficiencia car-
dl~ca agu<;Ja!.el edema agudo de pulmón o la HTA refrac-
t~na; la h1perp'ot.asemia grave con alteraciones ECG re-
Sistentes al tra~amiento conservador; la acidosis severa
(pH ~ 7 .~ Y b1c~rbonato ~]asmático < 15 mEq/L) y la
ure~J~ smtomát1ca (Jetargta, convulsiones, coma peri-
~a_r~ItJs, h~m?l!agias •. etc). Sin embargo, lo habit~al es
Imc~ar la d1áhs1s ante mcrementos rápidos de las concen-
trac!ones de ~r~a y creatinina, ya que a veces es más con-
vem.ent~ ant1c1parse en la instauración del tratamiento
sustitUtivo antes que el FRA parenquimatoso esté plena-
mente establecido.
E~ el momento actual la hemofiltración arteriovenosa
c?ntmua par!l.controlar la sobrecarga vascular es una téc-
~Ica muy ut¡!Jzada en el manejo del recién nacido y ni-
nos con FRA secundario a shock o grave compromiso
v~~u.lar o _ambos. En el resto de las circunstancias, la
dJahsJs. p~~toneal ha desplazado casi por completo a Ia
hemodmhs1s en el manejo de la IRA en la infancia:•
De la insuficiencia renal aguda posrenal
Ap_arte d~ la ~e-solución de la .obs~rucción por descom-
p:esJOn o diversJOn del tracto un nano es necesario co1Te-
g¡r las anof!Jalías electrolíticas secundarias a la poliuria
posob~t:uctJva. De~ ido a la impo11ante pérdida de agua y
elec;trohtos es prec1so reemplazarlos de acuerdo con un
estncto segui11!iento del comportamiento del inograma
en sangre Y onna y de los volúmenes urinarios excreta-
dos.
La figura ~6~-1 sintetiza en un algorilmo el diagnósti-
~~ }d~t.crapcu!Jca aconsejable unte un niño con sospecha
EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
La IRA representa siempre una situación clínica gra-
ve, con u~a mortalidad global cercana al 20% y aun i"na-
yor en el .recién nacido. Actualmente, con el manejo de
estos pac1entes en Unidades de Cuidados Intensivos y
~or personal entrenado en técnicas de diálisis la morta-
lidad está relacionada más con la enfermedad ~ausal que
con el propio FRA. · Síndrome urémico hemolítico
PREVENCIÓN
Constituye la mejor forma de tratamiento. Teniendo
en cuenta que algunas situ,aciones clínicas predisponen al
desarrollo de FRA, lo mas eficaz es su reconocimiento
~recoz Y 1~ puesta en marcha de algunas medidas preven-
tivas consistentes en:
- Monitorear al paciente de riesgo.
- Perfundi~ dopamina. a do_sjs baj~s (3-5 ~tglkg/rninuto)
a los p~c1entes en. SJtuacJOn de msuficiencia cardíaca
c~ngestiva Y con nesgo de perfusión renal deficiente.
- Hidra~ar adecuadamente a aquellos niños que van a ser
sometidos a exámenes radiológicos con medios de
contra~te o a tratamiento con anfotericina B o arnino-
giucósidos para rnantener·expandido el espacio extra-
celular. · de verotoxinas.
- Administrar 1~. drogas nefrotóxicas a las dosis ade-
c~adas y proptcmr la frecuente monitorización de sus
mveles plasmáticos, intentando no prolongar su em-
pleo. Valorar la ut~lización de drogas alternativas.
- ~rnplear co~ prontitud expansores del plasma y diuré-
ticos osmóticos o de asa para tratar situaciones que
puedan llevar a IRA prerrenal.
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CAPÍTULO 269
RAMÓN A. EXENI
INTRODUCCIÓN
Se denomina síndrome urémico hemolítico (SUH) a la
enfermedad caracterizada por insuficiencia renal aguda,
anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia, gra-
dos variables de afectación neurológica e hipertensión
arterial. A pesar de que la descripción original corres-
ponde a Gasser, fue Carlos Gianantonio quien jerarquizó
esta enfermedad llamando la atención mundial sobre su
importancia identificando sus diversos aspectos.
Desde los primeros trabajos de Gianantonio pasaron
casi 30 años hasta que Karmali, en 1982, describe la aso-
ciación del SUH con la infección por E. coli productoras
Durante estos años se hicieron muchos esfuerzos para
aclarar aspectos de su etiología y su fisiopatología, inten-
tándose numerosos tratamientos, pero los logros trascen-
dentales fueron la disminución de la tasa de mortalidad
en la etapa aguda a partir de la institución de la diálisis
peritoneal por el grupo de Gianantonio y loshallazgos de
Karmali con relación a las verotoxinas. Aportes impor-
tantes fueron los estudios de coagulación de J. Sánchez
Ávalos y los anatomopatológicos de G. Gallo y Renee
Habib.
ETIOLOGÍA
El SUH puede ser consecutivo a las siguientes causas.
1. Infección por bacterias con claro asociación con el
SUH: E. coli productores de verotoxina; Shige!la disen-
teriae tipo 1, y S.¡meumoniae, que son agentes etioló-
gicos categóricamente demostrados.
2. Infecciones circunstanciales: Salmonella tiphy, Campy-
/obacta yeyuni, Yersinia pseudotuberculosa, Bacteroi-
des, virus Portillo, Cock.mkie, rotavirus, HIV y Micro-
tatobiote. Se describieron asociaciones entre el SUH y
estos microorganismos esporádicamente.
3. Formas genéticas, autosómicas rcccsivas y dominan-
tes.
4. Asociado con drogas, contraceptivos orales, ciclospo-
rina A y mitomicina
5. Embarazo, postrasplante, asociado con glomerulopa-
tías y a procesos malignos.
6. Errores congénitos del metabolismo de la cianocoba-
lamina;
Una división trascendente es la de los niños en: Dia-
rrea positivos (D+) y Diarrea negativos (D-), teniendo en
cuenta la presencia o no de deposiciones líquidas, casi
siempre sanguinolentas.
La gran mayoría de nuestros pacientes con D+ se pre-
sentan en formas endémicas relacionadas con infeccio-
nes por gérmenes productores de verotoxina.
Las verotoxinas con citotoxinas cuyo mecanismo de
acción consiste en inhibir la síntesis proteica provocando
daño tisular con muerte celular. Se conocen la l (similar
a la toxina de la Shigella) y la 2. La mayoría de los co-
nacimientos que se tienen de la acción de las verotoxinas
provienen de los estudios efectuados a partir del serotipo
de E. coli O157:H7 que fue aislado en los primeros casos
de SUH. Las infecciones por estos agentes patógenos
pueden provocar colitis hemorrágica o ser las causantes
del desarrollo del SUH.
Desde el punto de vista sanitario tiene gran importan-
cia la aparición de casos de SUH por la ingestión de car-
ne contaminada en restaurantes de comida rápida o agua
contaminada en piscinas y aun en lagos. También se in-
forma sobre transmisión de persona a persona en epide-
mias en guarderías.
Para documentar la presencia de.la verotoxina se de-
ben efectuar estudios que identifiquen la toxina libre en
materia fecal, anticuerpos séricos o aislamiento de cepas
productoras de verotoxina en materia fecal.
EPIDEMIOLOGÍA
Afecta por igual a ambos sexos. La edad de presenta-
ción está alrededor de los 12 meses; nuestros pacientes
en el Hospital de Niños de San Justo tuvieron un prome-
dio de 11,8 meses con un rango entre los 6 y los 27 me-
ses. La mayor proporción de estos niños se encuentra
comprendida entre los 6 y los 36 meses ..
La Argentina es el país con mayor incidencia mundial.
Se registraron más de 6.000 casos desde 1965 a 1996, es-
timándose una incidencia de 7 pacientes por 100.000 ha-
bitantes. Otros países con índices altos son Francia, oes-
te de los EE.UU., Sudáfrica, Australia y Holanda. En
ninguno la incidencia supera los 3 casos por 100.000 ha-
bitantes. Predomina en la primavera y el verano , aunque
en menor proporción, se registran casos todo el año.
CUADRO CLÍNICO
Describiremos In forma endémica denominada D+.
Comienza en casi tocios los casos con diarrea sanguino-
lenta, dolor abdominal, distensión y vómitos. Es muy im-
portante registrar el dato de la diarrea con sangre ya que
tiene implicancias en la evolución y el pronóstico. Las
manifestaciones gastrointestinales son la consecuencia
del compromiso del colon donde se producen los prime-
ros impactos de la microangiopatía trombótica (MAT)
que se generalizarán a diversos órganos. El prolapso rec-
tal es frecuente y su presencia debe hacer sospechar la
enfem1edad. aun en sus etapas tempranas. Otras manifes-
tacioneS en el período prodrómico son los vómitos y el
catarro de las vías aéreas superiores.
En este período debemos analizar cuidadosamente las
manifestaciones gastrointestinales descartando algunas
posibilidades que requieren intervención quirúrgica, co-
mo la invaginación intestinal y algunas complicaciones
que pueden exigir medidas más urgentes, como los infar-
tos colónicos, las hemorragias y las necrosis intestinales.
Luego de un lapso variable entre 2 y 5 días, la diarrea
cede. rara vez deshidrata al niño y cuando aparenta ser

1678 Enfermedades del aparato urinario
una gastroenteritis en remisión, se desarrolla el cuadro
clínico en toda su intensidad con la aparición de insufi-
ciencia renal aguda, compromiso neurológico, hiperten-
sión arterial y síntomas extrarrenales que configuran un
complejo sintomatológico con diferentes grados de seve-
ridad.
Estas manifestaciones co~·responden al período pro-
drómico en los casos de SUH endémico típico D+. Los
niños con la variante de SUH denominada D- no tienen
prácticamente pródromos y presentan· como manifesta~
ción inicial insuficiencia renal aguda, alteraciones he-
ma~ológicas, hipettensión arterial y compromiso neuro-
lógtco. · .. . . . Desde el punto de vista clínico la~ manifestaciones
Insuficiencia renal aguda
Se presenta, con diversos grados, en el 100% de los
casos. El SUH es la causa más frecuente de insuficiencia
renal aguda en pediatría. Algunos ·niños presentan altera-
ciones mínimas, sólo revelables con exámenes de labora-
torio. La mayoría sufre períodos variables de oligoanuria
qúe en nuestros pacientes fue de 4 a 48 días con una me-
dia de 9,3 días. . grama muestra prolongación del intervalo QT. No seco-
Los niños ingresan con retención hidrosalina que va
desde un edema palpebral ligero hasta severos cuadros
de hipervolemia con repercusión hemodinámica. La fun-
. ción cardíaca debe ser evaluada en estos casos recordan-
do que las alteraciones metabólicas (hiperpotasemia, hi-
ponatremia, hipocalcemia, acidosis metabólica) tienen
un efecto perjudicial sobre la conductibilidad cardíaca.
En esta etapa, el laboratorio muestra hematuria ma-
croscópica en el 30% de los pacientes, y hematuria mi-
croscópica y proteinuria de grado variable en todos. El
12% presenta proteinuria de rango nefrótico.
Detectamos tubulopatía proximal, glucosuria y ami-
noaciduria en los primeros días de la enfermedad. El fil-
trado glomerular sufre un rápido deterioro, con elevación
de la urea entre 100 y 300 mg% y la creatinina entre 4 y
7 mg%, Jo que refleja la severidad del daño renal.
La disminución del filtrado glomerular tiene como
consecuencia alteraciones en el metabolismo hidroelec-
tr_olítico. Estos trastornos desempeñan un pape} protagó-
ntco y de su control depende la vida del niño.
Hiperpotasemia
Es la complicación más seria y requiere estricto con-
trol. Además de la oligoanuria, concurren a elevar las ci-
fras de potasio otras causas como: 1) aporte proteico ex-
cesivo; 2) acidosis metabólica (por cada 0,10 de dismi-
nución del pH la potasemia se eleva en 0,4 mEq/L); 3)
convulsiones prolongadas; 4) ayuno; 5) infecciones; 6)
aporte exógeno en forma de sales de hidratación oral en
la etapa prodrómica; 7) hemorragias digestivas; 8) reab- •
sorción de hematomas; 9) hemólisis: 10) necrosis tisular,
y 11) afectación suprarrenal.
La hiperpotasemia lleva a anormalidades en el sistema
musculoesquelético como debilidad muscular. pareste~
sias y parálisis fláccida. Las náuseas, los vómitos y el do-
lor abdominal son las manifestaciones digestivas.
Sus manifestaciones más peligrosas son sus efectos
s?bre la conductividad cardíaca. Las elevaciones supe-
nares a 7 mEq/L deprimen la conductividad cardíaca
provocando graves arritmias. El electrocardiograma
muestra elevación de la onda T, prolongación del ínter-
valo PR, ensanchamiento del QRS y de no corregirse la
hiperpotasemia, fibrilaci9~ y muerte.
Hiponatremia
Es el típico ejemplo de hiponatremia por dilución. Sus
manifestaciones clínicas, cuando la natremia desciende a
120 rnEq/L son esencialmente neurológicas, desde una
irritabilidad ligera, períodos de letargia y sopor hasta se-
veros cuadros convulsivos y coma. No existen alteracio-
nes típicas en el electroencefalograma ni en el examen
del líquido cefalorraquídeo. ·. ··
Deben evitarse las correcciones bruscas de la natremia
con soluciones hipertónicas de cloruro de sodio ya que
pueden provocar mielinólisis. · . _,. . ·. . :,
Hipocalcemia
Puede tener manifestaciones diversas: contracciones
musculares, calambres, hipertonía muscular, laringoes-
pasmo, broncoespasmo y convulsiones. El electrocardio-
noce la causa de la hipocalcemia. Estudiamos un grupo
de pacientes con SUH en la etapa aguda comprobando
hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo grave con normali-
dad en los valores de calcio, osteocalcina, magnesio,
25(0H) y 1,25(0H) metabolitos de la vitamina D. Los
niveles elevados de la hormona parátiroidea explican la
normocalcemia en la etapa aguda del SUH. , ··
Acidosis metabólica
Como todo niño con insuficiencia renal agu¡:la, estos
pacientes presentan acidosis metabólica normoclorérnica
con anión restante elevado. Debemos tener en cuenta al-
guno de sus efectos. Ya nos referimos a la elevación del
potasio, a lo que debemos agregar su acción sobre la fun-
ción miocárdica por disminución de la entrada de calcio
a través de los canales L. Otros de sus efectos son la va-
sodilatación arterial con hipotensión, hipoxia tisular y fi-
brilación ventricular. · .
La hiperuricemia debe ser controlada ya que a veces
supera los 10 mg%. Algunos autores le atribuyen un pa-
pel protagónico en la génesis de la insuficiencia renal
aguda.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
En los primeros días de la enfermedad responde al
mecanismo de sobrecarga de volumen. Gruinfel demos-
tró elevación de la renina. Su frecuencia varía en las di-
ver~as series entre el 45 y el 55%. Puede ser transitoria,
fácilmente controlable o asumir un papel protagónico,
r~quiriendo medicación agresiva y procedimientos dialí-
ticos.
Manifestaciones neurológicas
La gran mayoría de los niños con SUH presentan al-
gún tipo de manifestación neurológica que va desde una
ligera irritabilidad '·hasta cuadros convulsivos graves y
coma. Expresa las alteraciones del medio interno y el da-
ño anatómico. por la microangiopatía trombótica cere-
bral. La intoxicación hídrica, la hiponatremia o hiperna-
tremia,Ja hipocalcemia, la acidosis metabólica severa, la
hipertensión arterial, la uremia elevada y la hipergluce-
mia son causas que agravan el cuadro clínico y deben co-
rregirse antes de efectuar evaluaciones apresuradas.
Las secuelas neurológicas no guardan relación con la
gravedad del período agudo. Es habitual ver niños con
convulsiones muy severas y recuperación total. Deben
evaluarse con cuidado los exámenes invasivos como la
punción lumbar debido a las alteraciones de la coagula-
ción.
Alteraciones hematológicas
Los diversos agentes etiológicos mencionados, por
distintos mecanismos conducen mediante la agresión en-
dotelial a un proceso de acción y reacción de los peque-
ños vasos cuya expresión clínica es la microangiopatía
trombótica.
El SUH presenta una serie de alteraciones hematológi-
cas clásicas que conducen rápidamente al diagnóstico.
Los hematfes sufren un proceso de intensa destrucción
a partir de una anemia hemolítica caracterizada por ani-
socitosis, poiquilocitosis, reticulocitosis, eritroblastos
circulantes y la presencia de hematíes fragmentados, co-
nocidos como "crenados" y que son la base del diagnós-
tico.
La hemólisis se explica por el traumatismo que sufren
los glóbulos rojos al atravesar mallas de fibrina y célu.,.
las endoteliales alteradas en la microcirculación. Estas
células expresan multímeros anom1ales del factor de
von Willebrand para los que tienen receptores Jos hematíes
jóvenes provocando su adhesión y posterior destmcción.
La membrana eritrocitaria sufre también agresiones
por las enzimas bacterianas (verotoxina, neuraminidasa,
fosfolipasa) así como por lipoperoxidación aumentada y
disminución de la capacidad antioxidante. Se postula que
la verotoxina se une a membranas celulares por un grupo
glucolipídico presente en los antígenos Pk y PI. Su fiJa-
ción a hematíes PI positivos disminuiría su acción citotó-
xica, por lo que se afinna que los pacientes con SUH tie-
nen una expresión débil o ausente del antígeno PI.
Leucocitos
Adquiere importancia su estudio en los últimos años.
otorgándose trascendencia a la neutrofilia como signo de
gravedad. sobre todo en los pacientes D+. Otro hallazgo
es la alteración en la función de Jos neutrófilos con au-
mento de su adhesividad y desgranulación citoplasmáti-
ca. Por otra parte, las toxinas bacterianas activan los neu-
trófilos con liberación de citoquinas (interleuquina 1
TNF) lo que agrega otro mecanismo de lesión endotclial.
Plaquetas
La plaquetopenia es la regla. con cifras que oscilan en-
tre 10 y 100.000 en los primeros días. y nommlización
entre los 7 y los 15 días. Pueden persistir más tiempo o
reaparecer luego de normal!zadas. Si persi~te.n baj~ o
descienden una vez normalizadas. el pronostico es m-
cierto. El tiempo de vida medio de las plaquetas está
acortado con secuestro en el hígado y el bazo. La agrega-
Síndrome urémico hemo!ítico 1679
ción plaquetaria está alterada, con normalización poste-
rior a la recuperación de las plaquetas. Además, se en-
cuentran alteraciones metabólicas en la membrana de las
plaquetas, plaquetas hipogranulares, que condicionan
una situación conocida como plaquetas "exhaustas".
Existe correlación entre la normalización de las plaque-
tas y la evolución clínica de Jos niños.
Algunos pacientes muestran signos compatibles con
CID. En ]a mayoría de los casos se comprueba aumento
de los factores plasmáticos que provocan agregación pla-
quetaria y del factor V1II (von Willebrand) que se en-
cuentra aumentado en la fase aguda del SUH, retornando
a valores normales en la convalecencia.
descritas se expresan por palidez, decaimiento, hemato-
mas en sitios de punción y con menor frecuencia, pete-
quias. . · ·
Recientemente se presta atención a otros órganos afec-
tados en la etapa aguda del SUH. ·
Alteraciones pancreáticas
La incidencia de afectación pancreática varía entre el
8 y el 10%. Hay discordancia entre las manifestaciones
clínicas y los hallazgos de necropsias, donde siguen en
frecuencia al riñón, colon y SNC. Se describen ocll!sión
trombótica de la microvasculatura pancreática con isque-
mia y disfunción de los islotes e indemnidad del páncreas
exocrina. Se expresa clínicamente con hiperglucemia y
en casos extremos, coma hiperosmolar. Se publican ca-
sos de diabetes consecutiva a casos de SUH.
Manifestaciones cardiovasculares
El· músculo cardíaco muestra alterucione~ en dos cir-
cunstancias. En un grupo de pacientes son el resultado de
trastornos del metabolismo hidroelectrolítico. El exceso
de aoua y sodio provoca sobrecarga cardíaca por exceso
de v~lumen. La hipocalccmia.la hiperpotasemia y la aci-
dosis metabólica cammn trastornos en la conducción. Por
otra parle el corar.ón puede sufrir las consecuencias de la
micrmmgiopatía trombótica.
La incidencia varía en las diversas series. Giana111onio
informa un 30% de ¡¡fcctación cardía!=a en niños con
SUH.
SÍNDROME URÉMICO ATÍPICO O D-
Es el que no presenta diarrea entre sus síntomas pro-
drómicos. El cuadro clínico es más grave. con mayor
cantidad de secuelas y frecuencia en las recurrencias.
Puede ser familiar. Presenta compromiso multisistémico,
hipertensión arterial severa y evoluciona a la insuficien-
cia rcnal.crónica en mayor número que los D+. aseme-
jándose a la púrpura trombocitopénica trombóti~a (PIT).
Sus características son: afectación a cualqlllcr edad,
falta de pródromos. gravedad de la hipertensión. compro-
miso ncurológico severo. recuento de polimorfonuclea-
res normal. nnormalidadcs dcl complemento, trastorno
en el metabolismo de las prostaciclinas. predominio del
compromiso arteriolar. recidivas frecuentes, evolución a
la IRC y mal pronóstico en la mayoría de los casos. El
trasplante renal debe ser evaluado con cuidado ya que J;¡
recidiva es habitual en los cnsos de SUH recurrente.
 1680 Enfermedades del aparato urinario
FORMAS FAMILIARES
Se describen formas familiares recurrentes con trans-
misión autosómica recesiva.
Un_ gr~po de estos pacientes se caracteriza por presen-
tar defic1t de CJ durante las recurrencias. En otros se
comprueba disminución de la síntesis de prostaciclinas.
Son formas con evolución tórpida, recurrente, con ·evolu-
ción a la IRC y recidiva en el trasplante renal.
ERRORES CONGÉNITOS
EN EL METABOLISMO
DE LA CIANCOBALAMINA Y.SUH
Se describe en recién nacidos una compleja asociación
de s.~H. aci~emia metih~m!óni~a, homo.cistinuri.a, hiper-
t~ns!On ru:tena! grave, h1potoma, letarg1a, panc1topenia,
h~poprotemem1a, defectos en la coagulación y hemorra-
g.Ias gastrointestinales. Esteatosis hepática y hemosidero-
SIS fueron la regla, así como alteraciones pulmonares in-
tersticiales.
Este grave y complejo cuadro responde a trastornos en
e! metabolismo de la ciancobalamina, con acidemia me-
tilmalónica y homocistinuria, disparadores de todos los
trastornos señalados.
FISIOPATOLOGÍA
La cascada patogénica que comienza con la inaestión
de alimentos contaminados con verotoxina y ter~ina en
1~ MAT, es ahora mejor comprendida. La E. coli, me-
dmnte sus verotoxinas y los lipopolisacáridos, TNF, fac-
tor de von Willebrand, factor activador de plaquetas, al-
teraciones en la lipoperoxidación, Jo que lleva a la acti-
vación de los neutrófilos, la coagulación y la agregación
plaquetaria provocando la MA T y la falla renal aguda.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La descripción corresponde a la forma chísica. Las le-
siones renales muestran riñones congestivos, con hemo-
rragias puntiformes corticales. La alteración 1mís grave
e~ la necrosis cortical bilateral, total o parcial. Microscó-
p~camcnte muc.stra entre la 1~cmbrana basal capilar y las
celulas endotelmles un espac10 claro. Los capilares exhi-
ben trombos fibrinosos y es típica la mesangiólisis. En la
segunda semana aparece aumento de la matriz mesanoial
con hipercelularidad que da a la membrana basal ~na
imagen en "doble contorno". En las arteriolas aferentes
se observan trombos y espacios claros subcndoteliales.
Habib clasificó la MAT renal en: predominantemente
glomerular, predominantemente arterial y necrosis corti-
cal. En la forma clásica hay siempre lesiones de MA T
glomerular con algunas lesiones arteriolares. Las fonnas
predominantemente arteriales son de pronóstico desfavo-
ra?lc. La inmunofluorescencia muestra depósitos de fi-
brma en los glomérulos. La microscopia electrónica con-
firma el hallazgo de espacios claros subendoteliales.
Se comprueban en la anatomía patológica las lesiones
e.rtrarrenales manifestadas en la clínica. El tracto oas-
~rointestinal muestra trombosis en los pequeños vas~ al
•gu.al que el corazón. El encéfalo presenta hemorragias y
lcs1ones por la MATa nivel de los vasos del sistema ner-
vioso. El páncreas exhibe lesiones de MA T selectiva-
mente localizadas en los islotes' de Langherans con ne-
crosis de éstos. Con mucha inenor frecuencia se obser-
van microtrombos en el pulmón, el bazo y el hígado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es un cuadro clínico muy típico pero en niños mayores
debe realizarse el diagnóstico diferencial con la P1T. Esta
última es un cuadro más grave, con recaídas frecuentes y
mayor compromiso neurológico; sin embargo, en ciertos
pacientes el diagnóstico diferencial es imposible.
EVOLUCIÓN
La evolución en las formas D+ es coincidente en todas
las series y depende del grado de afectación renal. En el
período agudo la mortalidad está entre el 2 y el 3%. Un
pequeño grupo de niños no salen de la etapa aguda y re-
quieren tratamiento de diálisis crónica.
Del total de pacientes, el70 al 75% se curan sin secue-
las. El resto se divide entre aquéllos que quedan con fun-
ción renal con diversos grados de afectación y los que
lentamente van a la IRC terminal.
Cerca de un 10% requerirán procedimientos de diáli-
sis crónica y trasplante renal.
TRATAMIENTO
Se debe manejar con gran atención la insuficiencia re-
nal aguda, ya que con manejo correcto, la mortalidad
descendió notablemente.
El aporte de líquidos debe ser de 1 mL/kg/hora, has-
ta evaluar la diuresis y efectuar un cálculo definitivo.
La hiperpotasemia se trata con soluciones de bicarbo-
nato de sodio (2 mEq/kg). gluconato de calcio (2 mL/kg)
en solución de dextrosa al 10%. Ésta es la indicaciÓn
para casos de hiperpotasemia mayor de 6,5 mEq/L.
mientras se prepara la diálisis o se deriva al niño a cen-
tros de mayor complejidad. Al mismo tiempo se admi-
nistran resinas de intercambio catiónico (de sodio o de
calcio) a 1 g/kg/dosis diluido en solución glucosada a
razón de 5 mL/g por sonda nasogástrica o de acción
más nípida. por enema a retener.
Las nebulizaciones con ~)-agonistas y salbutamol son
útiles, ya que promueven la entrada de K a la célula. me-
canismo mediado por la noradrcnalina. Si la insuficien-
cia renal aguda se prolonga. debe indicarse rápidamente
la di<ílisis peritoneal. . rapia de reemplazo renal ya sea con diálisis o mediante
La hiponatremia sintomática, con cifras menores de
1~5 mEq/L requiere diálisis. Por su mecanismo, la dilu-
c!ón, las co.rrecciones con soluciones hipertónicas de so-
dio son pehg~osas. · INCIDENCIA
La acidosis metabólica debe corregirse con los cálcu-
los habituales, evitando administrar cantidades altas de
sodio, en cuyo caso debe recun·irse a la dhílisis.
La uremia elevada sólo es indicación de diálisis cuando
provoca sí~t~1;1as como vórnitos. decaimiento y letargia.
La nutr1c1on debe controlarse con sumo cuidado. Se
deben aportar calorías suficientes y proteínas de acuerdo
con l~s cifras de urea. indicándose 0.5 a 1 g/kg con cifras
supenores a 100 mg%.
. Si la oliguria se prolonga. aunque no existan indica-
Clones urgentes de dhílisis. ésta debe indicarse para evi-
tar la desnutrición.
La hipertensión arterial responde a la restricción de
líquidos o a la diálisis peritoneal cuando su causa es la
sobrecarga de volumen. En caso de no corresponder a es-
te mecanismo se debe indicar nifedipina sublingual. En
casos graves, se debe recurrir al nitroprusiato de sodio.
La anemia debe corregirse cuundo las cifras de hema-
tócrito descienden al 20%. Se indican 10 mL/kg de gló-
bulos rojos desplasmatizados.
Los tratamientos destinados a corregir alteraciones fi-
siopatológicas no tienen éxito.
Cuando se consideraba a la CID el eje de las alteracio-
nes en el SUH, se utilizó la heparina con resultados in-
ciertos.
Con el fin de evitar la agregación plaquetaria se admi-
nistraron combinaciones de antiagregantes plaquetarios,
ácido acetilsalicflico y dipiridamol, sin obtener resulta-
dos favorables.
La estreptoquinasa y la estreptodornasa, indicados co-
mo trombolíticos, no fueron eficaces.
Las transfusiones con plasma fresco o la infusión de
prostacic!inas sólo tienen indicación en los casos de SUH
recurrente.
La plasmaféresis se utiliza en casos graves recurrentes.
Un grupo de pacientes queda con disminución del fil-
trado glomerular y proteinuria. Este grupo se beneficia
CAPÍTULO 270
Insuficiencia renal crónica
GASTÓN ZILLERUELO
DEFINICIÓN
La insuficiencia renal crónica (IRC) se define usual-
mente por la disminución persistente e irreversible de la
función renal medida por un filtrado glomcrular por de-
bajo de 75c;t del normal para la edad. En la práctica. es-
ta cifra corresponde a una depuración de creatinina endó-
gena igual o menor de 80 mL/min/1.73 m2• ya sea calcu-
lado en una colección de orina medida o bien estimado
usando la fórmula de Schwartz·. La insuficiencia renal
terminal {IRT) suele definirse por un tiltrado glomerular
< 8-10 mUmin/1 .73m2 y determina la necesidad de te-
el trasplante renal.
Numero5ós estudios trataron de establecer la prevalen-
cia real de la IRC en los niños. Sin embargo. la variabili-
dad en los resultados depende de los métodos de registro
y de la definición de lRC. En los EE.UU .. el Sistema de
Registro de Datos Renales (USRPS} comunicó una inci-
dencia de 11 niños con JRT por millón de niños de pobla-
ción menor de 19 años. o bien 3 nuevos casos por año por
millón de población total. Aproximadamente 85% son
mayores de 5 años y 55%. adolescentes. Se calcula que
sólo en ese país existe un total de 1.534 niños menores de
19 años mantenidos en terapia dialítica en 1994.
Insuficiencia renal cró;nica 1681
con la administración de enalapril, un regulador de la
presión intraglomerular.
Surgen nuevas medidas terapéuticas entre las que apa-
rece ser la más eficaz la administración de un compues-
to neutralizante de las toxinas durante el período prodró-
mico. Este compuesto, Synsorb, contiene el receptor
GB3. Administrado en forma oral neutralizaría el paso
de la verotoxina a la circulación.
El trasplante renal es exitoso y en la forma endémica
D+ no presentan recurrencias de la enfermedad en el ri-
ñón injertado.
BIBLIOGRAFÍA
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me urémico hemolítico. Arch Arg de Pediatr, 1994,92:4 222-236.
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Siegler R. The hemolytic uremic syndrome. Pediatr Clin N A. !995;
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CAUSAS
En general, las causas prevalecientes de IRC en el ni-
ño las constituye el grupo de las enfermedades congéni-
tas y hereditarias del riñón o las vías urinarias. incluyen-
do las displasias renales con obstrucción o sin ella, ncfro-
patía del reflujo y enfermedades quísticas renales. Estas
causas son m:ís destacadas en el niño menor de 6 años.
comparado con el mayor de 10 años en quien prevalece
la glomerulonefritis y otras enfcnnedades adquiridas
(drogas nefrotóxicas). La experiencia de 4 series de ni-
ños con IRC se muestra en la tabla 270-1. Las variacio-
nes están influidas por los tipos de referencia de pacien-
tes a cada centro.
En nuestra reciente experiencia en Miami. en un perío-
do de 20 años se trataron 157 niños menores de 21 años
con IRT. La edad promedio fue de 12 años. con un 45o/c
de varones y un 55% de mujeres. El42% fue de raza ne-
gra, 30% blancos y 26% hisp:ínicos. Las causas de IRT
se dctallán en la tabla 270-2. Es interesante notar el in-
cremento de ciertas patologías desconocidas hace algu-
nos años. como la ncfropatíu del SIDA y.el aumento en
la detección prenatal de anomalías congénitas renales y
genitourinarias que constituyó también a aumentar este
grupo. Con la introducción de nuevos métodos de diag-.
nóstico, el aumento en la detección de nefropatía por IgA
y síndrome de Alport hu hecho disminuir la categoría de
glomerulonefritis crónica no específica. El ritmo de pro"
gresión de la enfennedad renal crónica está influido por

1682 Enfermedades del aparato urinario
Tabla 270-1. Causas de insuficiencia renal crónica en los niños
Ciudad de México
Diagn6stico (N=21IJ
Gfomerulopatías
Umpatí:t ob~tructiva
Hipoplasia renal
Nefropntías hereditarias
Nefropat(as vasculares
Otras
la etiología de la enfermedad renal, siendo más rápido en
las glomerulonefritis y más lento en las enfermedades
congénitas.
MECANISMOS DE PROGRESIÓN
El filtrado glomerular puede disminuir al 50% de lo
normal sin ocurrir cambios detectables en la composi-
ción de la sangre. Cuando este nivel baja de 25%, la con-
centración de urea y creatinina se eleva, pero los sínto-
mas pueden estar ausentes. A un 10% de función renal el
paciente se hace sintomático y llega a requerir formas de
reemplazo renal. Existen varios mecanismos homeostáti-
cos de adaptación a la caída en la función renal. Entre
. ellos el más estudiado ha sido la hipótesis de la sobrecar-
ga de las nefronas residuales. De acuerdo con esta hipó-
tesis de los "nefrones intactos", al avanzar la enfermedad
renal ciertos nefrones llegan a ser obsoletos y los otros
funcionan normalmente en cuanto deben compensar con
un aumento en la carga de solutos por unidad funcionan-
te. Esto lleva a una desaparición de la reserva renal y a
una falta de flexibilidad de función en respuesta a exi-
gencias homeostáticas. Este aumento en la excreción por
nefrón se obtiene a expensas de efectos indeseables en
otros sistemas (trade-off hipotesis). como el hiperparati-
Tabla 270-2. Causas de insuficiencia renallerminal en
niíios. Hm11iWl Jack.wm Memorial de la Unirersidad ele
Miami (enero 1976-diciembre 1995)
Eufi:rmrclud original 1\'tÍIIII'fll
Enfcnnedudcs gcnitourinari:L~ y renales congénitas
Glomcrulocsclcrosis focal y scgmcntaria
Glomcmloncfritis ··crónic:¡"'
Nefritis lúpica
Glomcruloncfritis r.ípid:m1cnlc progresiva. Vasculitis
Ncfropatía del HIV
Glo¡ncruloncfritis membranosa
Ncfropatía por JgA!Púrpura de Schiinlein-Henoch
Síndrome ncfrótico congénito
Nefropntí:l por células falciformes
Síndrome Úrémico-hemolítico
Glomeruloncfritis mcmbranoprolifcrati\'a
Tumor de \Vil m bilateral
Sfndromc de Alpon
Di:thctes mdlitus
Osalosis
Necrosis conical bilateral
Ncfrotqxicidad p~r yofosfamida
TOTAL 157
Parfs Scm Frcmcisco Miami
(N=270) (N=53} N=BI)
565 26 45 27
19,5 21 15 41
5,5 22 10 15
5 23 13 2 falta o resistencia a la vitamina D3 o a ambas, y la segun-
0,5 4 4 6 da al hiperparatiroidismo secundario. El origen de la
13 4 13 8
roidismo que resulta co.mo consecuen~ia de la elevación
del fósforo sérico y que a su vez aumenta la excreción
urinaria de fósforo a costa de la enfermedad ósea ...
Asímismo, la hipertensión puede ser vista como una
compensación de la expansión crónica de volumen nece-
saria para mantener el balance de sodio.
Una vez que una lesión o daño inicial destruye un nú-
mero de nefronas, se desencadena una serie de mecanis-
mos que llevan inexorablemente a la destrucción de las
nefronas residuales. Estos ·mecanismos pueden ser inmu-
nológicos (antiGBM), factores de crecimiento, entre los
cuales. se destacan TGF ¡3, hormonales (PTH, Vit D3), o
relacionados con la hiperlipidemia que con frecuencia
acompaña a muchas enfermedades renales crónicas. El
papel de los lípidos en la progresión de la enfermedad re-
nal ha sido extensamente estudiado en los últimos años.
Se estableció que la excreción urinaria de proteínas pue-
de acarrear el paso de otras macromoJéculas y sustancias
lipídicas a través de las células mesangiales, activan<Jp
una serie de procesos que llevan a la glomeruloesclerosts.
SINTOMATOLOGÍA
El niño típico con IRT tiene una combinaci~ de sín-
tomas generales que incluyen palidez, fatigabilidad,
somnolencia, debilidad muscular, falta de apetito, pérdi-
da de peso, retraso del crecimiento, dolores óseos. ede-
ma, dolores de cabeza y a veces, convulsiones generali-
zadas. Pueden existir síntomas urinarios como disuria, o
bien poliuria, nicturia o enuresis. Las etiologías congéni-
tas de IRC son acompañadas de marcado retraso del cre-
e¡¡, cimiento y enfermedad ósea. En cambio, las enfemleda-
dcs adquiridas como la glomcrulonefritis se deslncan por
54 34
el edema, la proteinuria masiva y la hipertensión grave.
26 17 En los exámenes de laboratorio cabe destacar la pre-
14 9 sencia de anemia normocítica con baja respuesta reticu-
JI 7 locitaria, elevación de la urea y la creatinina sérica, aci-
10 6 dosis metabólica con hiperpotasemia o sin ella. El fósfo-
7 4 ro está elevado en etapas más avanzadas con baja del cal-
5 cio y elevación de las fosfatasas alcalinas. El examen de
orina puede ser normal aun cuando la densidad urinaria
5
5 es fija e isoosmótica, o bien presentar evidencias de. he-
4 maturia. proteinuria, cilindros hialinos, granulosos o ce-
23 lulares. Los pacientes con nefritis lúpica suelen presentar
un sedimento muy activo. a diferencia de los niños con
.3
enfermedades congénitas que pueden evolucionar en for-
nu\ muy silenciosa hasta etapas avanzadas.
En el examen físico puede encontrarse una talla y pe-
so por debajo del"normal, con signos de desnutrición en
grado variable. La presión arterial sistólica y la diastóli-
l. ca pueden estar elevadas, con signos de retinopatía en el
fondo de ojo y de hipertrofia cardíaca. La piel suele ser
lOO pálida o mostrar erupciones (lupus), y las extremidades
presentan edema o deformaciones óseas. o ambas.
ALTERACIONES METABÓLICAS
Osteodistrofia renal
Existen tres tipos de lesiones óseas asociadas con la
uremia crónica: raquitismo/osteomalacia, osteítis. fibrosa
y aplasia ósea. La primera se debe en gran medtda a la
aplasia ósea es desconocido, aun cuando se cree que es-
tá agravado por la yitamina J?~· Estudios reci~ntes descri-
bieron que un terc1o .de los nmos con os~eodJ~tro~!l renal
tienen un tipo aplásuco. La falla en la htdroxtlac10n 1 en
el riñón del metabolito activo 25-0H Vit D3 lleva a una
disminución en el metabolito más activo 1-25. OH2
Vit D 3 • Este déficit conlleva a un defecto en la absorción
intestinal de calcio y desmineralización ósea. La hipocal-
cemia y la retención de fósforo como resultado de la ba-
j~ en el filtrado glomerular lleya a una.ac?':'ación de la
glándula paratiroidea con un htperparattrotdtsmo secun-
dario. El alza de la hormona PTH intacta (iPTH) lleva a
un aumento en la reabsorción del hueso y al desarrollo de
osteítis fibrosa. Además, es posible que la hormona para-
tiroidea funcione como una toxina urémica en otros teji-
dos como el miocardio. · ··
El aluminio puede acumularse en diversos tejidos de
niños con IRC que han recibido inadvertidamente alu-
minio en la dieta (leches preparadas con agua de alto
contenido de aluminio), en soluciones parenterales, o
por el uso de antiácidos y ligadores de fósforo .que c.on-
tienen aluminio (hidróxido de aluminio). La mtoxJca-
ción alumínica en el niño era mucho más frecuente ha-
ce una década, asociada a daños en el cerebro llevando
a una encefalopatía. demencial, mioclonos, ~emblores.
convulsiones, y a mvel de hueso con osteod1strofia re-
nal grave con hipercalcemia y bajos niveles séricos de
iPTH. · y elevación de la lipoproteína A. remanentes de VLDL Y
La osteodistrofia renal evidente radiográficamente es
rara en el primer año de vida. Al comienzo, las lesiones
tienden a ser de tipo raquitismo y son demostrables en las
radiografías de muñeca y rodilla. Más adelante aparecen
las lesiones típicas de osteítis fibrosa afectando las falan-
ges distales y los huesos del cráneo.
Acidosis metabólica
La disminución de la función tubular renal conlleva a
una acidilicación limitada de la orina con acumulación
de ácidos fijos (fosfatos. sulfatos) y limitación en la re-
neneración de bicarbonato. El niño con IRC tiende a de-
~arrollar acidosis hiperclorémica inicialmente .con gap
aniónico normal y en etapas más avanzadas el gap anió-
nico se eleva. Algunos pacientes con uropatía obstructi-
vas tienden a desarrollar un tipo de acidosis tubular renal
tipo 4 con hiperpotasemia, debido a una pobre respuesta
tubular a la aldosterona.
Retención hidrosalinalhiperpotasemia
La retención de agua es tardía en estos niños y cuando
ocurre se manifiesta por edema e hipertensión. El sodio
también es normal hasta etapas más avanzadas en las que
se produce hiponatremia de tipo dilucional aun cuando
algunos pacientes también tienen un componente deple-
cional.
Insuficiencia renal crónica 1683
1
Las alteraciones del potasio son relativamente tardías
en la IRC, excepto en los niños con ~n~er~1edades aso-
ciadas a hipoaldosteronismo-hiporremnemtco (nefropa-
tía lúpica, SIDA, uropatía obstructiva, etc.) que pu~den
cursar con hipercaliemia precoz. El ~Iza del. potasto se
produce como consecuencia de la baJa del frltrado glo-
merular con una respuesta inadecuada del túbulo renal. a
la aldosterona. La falta de detección puede llevar a arnt~
mias cardíacas y a la muerte. · .
Retraso del crecimiento
Uno de los efectos nocivos más frecuentes de la ure-
mia crónica es la falta de crecimiento. Este retraso es
probablemente multifactorial, incluyendo el efecto .de la
acidosis metabólica, ingesta calórica pobre, osteodtstro-
fia renal, y la resistencia al efecto de 1~ hormona de~ c.r?-
cimiento. Las enfermedades congémtas de apanc10n
temprana como las displasias renales tienden a afect~r
más el crecimiento. Los niveles de hormona del creci-
miento son normales, pero el factor de crecimiento simi-
lar a la insulina (IGF-1) está disminuido y la proteína
transportadora (IGF-BP3) aparece aumentada en el plas-
ma. No es raro observar curvas de crecimiento con 2-3
DE por debajo del promedio normal para la edad y sex?
(Z Score). El crecimiento que se pierde durante los pn-
meros meses de la vida aparece como crucial y es muy
difícil de recuperar en la talla final del niño. p~ allf que
la intervención precoz y agresiva en el crec1m1ento del
niño con IRC es esencial.
HiperJipidemia
Un 30-50% de niños con IRC cursan con grados varia-
bles de hiperlipidemia tipo IVb con hipertrigliceridemia
ácidos grasos libres. El colesterol suele esta_r no':"~al y ~1
HDL disminuido. La patogén~sis de e~ta ht~erhptde~lta
se ha relacionado con un défictt de la hpasa hpoprotc1ca.
un aumento en la síntesis de triglicéridos hepáticos y po-
sible deficiencia relativa de 1.-camitina.
TRATAMIENTO
Terapia conservadora
Dieta
Los aspectos dietéticos en el manejo del niño con IRC
son fundamentales para el co~trol ~': las. di~~rsas alt7ra-
ciones metabólicas. Esta mampulac10n dtetet1ca reqUiere
una constante dedicación y supe~i~ión .d.el pacient~ Y, de
la familia. Es fundamental la parttctpacmn de un d1el1sta
para la prescripción dietética y la peri?dica rev~sión ele la
ingesta calórica-proteica real del pactentc. Extstcn ~rro­
rcs frecuentes por restricciones proteicas innccesanas o
falla en reconocer estados de pérdida de sal.
La ingesta proteica debe ser rcduci~a de acu~rdo con ~1
nivel de función renal residual y el mvel de urca plasma-
tica. No debe ser menor de 1 g/kg/día en el niño en c~cci­
miento y con proteínas de alto valor bi<?lógico. El ongen
calórico de las proteínas no debe ser mas del 10-15%- d«;l
aporte calórico total. aun cuando se deben. recm~ocer SI-
tuaciones de pérdida de prot~ínas en la onna (smdrome
 1684 Enfermedades del aparato urinario
n_efrótíco) o en el líquido efluente peritoneal (diálisis pe-
ntoneal) y reemp~azar con suplementos adecuados.
El aporte calónco debe ser como mínimo el recomen-
dado para 1~ edad y el peso ideal. El aporte de grasas no
debe ser mas del30-35% de las calorías totales y con al-
ta proporción de ácidos grasos no saturados. En el infan-
te se recomiendan fórmulas de leche con baja caraa de
solutos para el riñón }Similac PM 60/40), concentr~da y
con agregados de azucares complejos (Policose) y acei-
tes. vegetales para proveer 100 cal/1 00 mL de fórmula. Si
la mgest~ or~l es insuficiente debido a la anorexia 0 al
lento vacmmiento gástrico propio del niño urémico se
debe comenza~ un régimen de aliJtlentación nasogást;ica
precoz y agrestvo (nocturna o continua)
La ~traducción precoz del carbonato d~ calcio (CaC03)
en dost~ de l g/m2 de calcio elemental por día, permite ]a
C?rrecctón ?e la acidosis metabólica, suplementa el cal-
CIO ne~esano para el hueso y provee ligadura del fósforo
de !~_dieta. E_I u_s<;> de suplementos de CINa se reserva pa-
ra nmos en diálisis peritoneal con pérdidas acentuadas de
<:;JNa en el efluente peritoneal. Ocasionalmente se nece-
Sita agregar bicarbonato de sodio (NaHCO ) en dosis de
1_-3 mEq/kg/~ía para corr~gir la acidosis m~tabólica per-
SJste~te. La hi~erpotasenua se maneja con restricción de
potasi<;> en la dieta a 2-4 g/día y el uso de Kayexalate oral
en dosts d_e J-2 g/kg/d~a. La cantidad de líquidos y sal só-
. los~ restnnge en los ~~ñ~s con eden:a •.hipertensión y oli-
&una, ya que la !estriCCIÓn severa limita la ingesta caló-
nca de estos pacie~tes. El uso de diuréticos de tipo asa de
Henle _puede ser útil en las etapas iniciales de la IRC (fu-
rosemida 1-2 mg/kg/día).
Los suplementos vitamínicos con vitaminas acuoso-
lubles (complejo B), ácid~ fálico, 1 mg/día, piridoxina,
25-50 .n~g/dia son. necesanos en estos niños. El uso de
L-carntti_na en dosis de 10-20 mg/ka/d(a es recomenda-
ble en niños con debilidad muscula~ severa miocardio-
pat!a o hi~:rlipidemia. El suplemento de hi~rro es nece-
sano ~n nmos con anemia y bajo tratamiento con eritro-
poyetJ~~· excepto en casos de hemosiderosis o niveles
de ferntma muy elevados.
Osteodistrofia renal
El fósforo se restringe en la dicta pam mantenerlo en
4,5-6.mg/dl (4.00-500 mg/día). Sin embargo, casi siem-
pre es ncccs?no agregar sustancias ligadoms de fósforo
con. las comidas, como carbonato o acetato de calcio en
dos1s de 1 g/m1 de ~a++. El hidróxido de aluminio no
debe. e~1plearse en n1ños. La vitamina D más activa es el
Calcltnol ( 1-2? OH 2 D_~) y se usa en dosis iniciales de
10-20 ~tg/kg/dm, aumentando de acuerdo a los niveles
de cai~Io y d~ ho.rm?na p~ratiroidea intacta (iPTH). Se
rcc01m~nda d1smmu1r la vitamina D en casos de hiper-
c?lcemia (Ca >12 mg/dL) o si la iPTH baja de 200 U 0
s~ sc.. documenta enfermed~d ósea tipo aplásica en la
b10psm .de hu~so. La osteod1strofia renal se debe seguir
c.o.n .rad10grafms de huesos largos y cráneo en forma pe-
nodJ.ca ( 1-2 vece~ a! año}. Sólo de modo excepcional se
reqUJere.la_p:tratlroidectomía subtotal en niños con hi-
pcrparatirotdismo refractario.
Tratamiento de [a anemia
El. l~so de eritropoyetina humana recombinante
(Epotetm Alpha. EPO) ha significado un gran avance en
e~ manejo de la anemia de la IRC. Se comienza con do-
SIS de 50 U/kg/dosis 2-3 veces a la semana se o IV cuan-
do el hema!ócrito (Hto) está por debajo de 28% y los ni-
veles de h1en·o son adecuados. La dosis se ajusta de
acuerdo con 1~ respuesta ?e la Hb/Hto y puede llegar a
150 Ulkg/dosis. Se recomienda bajar la dosis cuando el
Hto llega a 34%. Existen algunos efectos indeseables de
la EPO como la hipertensión, hiperpotasemia y tendencia
a. las tr?mbosis de los accesos vasculares. En casos de re-
s.Is.tenc~a ~la EPO, deben descartarse procesos de hemó-
hsis, perd1das de sangre ocultas, inflamaciones crónicas
o procesos malignos.
Terapia con hormona del crecimiento
La hormona recombinante humana del crecimiento
(r~-GH,Nutropi!l) se indica cuando la curva del creci-
miento se estaciona y se llega por debajo del percentilo
5. Se comienza con dosis de 0,05 mg/kg/día SC y se ajus-
ta de acuerdo con la velocidad del crecimiento. Es im-
portl!-"te seguir las r~diografías de hueso y corregir la os-
teo~;strofia renal, e mclus? ~etener la t~rapia si aparece
fus10n de cartílago de crecimiento o deslizamiento de las
cabezas femorales. Los efectos indeseables como au-
mento de la presión intracraneana o la intolerancia a la
glucosa son raros. La duración de este tratamiento con
ru-GH no ha sido estable~ido, aun cuando es posible que
deb~ s~r usado por !argo tiempo hasta obtener el máximo
crectmi~nto potencml de cada niño basado en la estatura
promediO de los padres. El uso después del trasplante re-
nal no ha sido evaluado.
Terapia autilziperteusiva
En el niño urémico la hipertensión suele asoci;rse a un
e~;:eso d; v_olumen extr~~~~~IIar y se corrige con remo-
:Ion de hgmdos co~ la dtahsis. Sin embargo, muchos ni-
nos necesitan terapia con drogas. entre las cuales los blo-
qu.ead?r~s de los .canales de calcio son los más usados
(mf~dlpm.a). En mños con activación del sistema renina-
angJOtensma u ?lr~s yéptidos vasoactivos (endotelinas)
s~ puede~ ~sar ml11bidores de la enzima convertidora o
b1~n c~o~Idma en parches de descarga lenta. El uso de
~I~lO.xid~l o. la nefrc.c!on!ía bilateral son excepcionales en
c.tso~ de hipertension mcontrolable refractaria a otms
medidas.
Diálisis
. Cuando la IRC progresa a IRT se recomienda la tera-
pw .de r~emplazo renal con diálisis o trasplante renal. Las
mdicaciones para comenzar la diálisis crónica se resu-
m~n en la tabla 270-3. Es muy importante decidir el co-
mJenz? de_ la diál~si.s en fomm precoz para prevenir las
complicaciones c~1~1cas de la .uremia. preparar psicológi-
camente a la f~~1_1l!a y al paciente. y decidir el tipo más
adecuado_d~ dmhsis y acceso vascular o peritoneal. Du-
r~nte los ult1mos 20 años ha ocurrido un pronreso sustan-
tivo en el manejo del niño urémico con IRT."como resul-
tado de los avam;:es tecnológicos, la terapia de reempla-
zo renal con vanas modalidades dialíticas ha emercrido
como un medio efectivo de mantener estos niños co 1~ vi-
d_a. Todavía la diálisis en la mayoría de los niños se con-
sidera como un fase transitoria hacia el trasplante ren~l.
Tabla 270-3. Criterios de comienzo de la diálisis cróni-
ca enniiios
Síntomas de uremia: fatiga. anorexia, debilidad
Sobrecarga hídrica persistente
Hipertensión no contrul:ula
Anommlidades electrolíticas: hiperpotasemia. acidosis melabólica
Fu·nción renal s 10% de lo normal
Retraso en In velocidad de crecimiento
Retraso psicomotor
Disminución de la circunferencia craneana
A pesar de algunas controversias en los aspectos éticos y
socioeconómicos en el uso de la diálisis crónica en infan-
tes pequeños, de acuerdo con las cifras de USRDS en
1994 un total de 1534 niños menores de 19 años recibían
diálisis crónica. Las cifras de supervivencia con diálisis
y· trasplante renal son comparables, con una superviven-
cia a 5 años de alrededor de un 90%. Estos resultados son
el efecto de un mejor entendimiento de los requerimien-
tos especiales de las unidades pediátricas. El manejo del
niño con IRT y su familia es muy complejo y requiere
una tecnología adecuada y un enfoque multidisciplinario
de las necesidades individuales de cada niño y familia.
La hemodiálisis, en particular, exige centros de diális-is
separados de las unidades de adultos y con observación
continua y monitoreo del peso, presión arterial y pulso.
Se requiere una alta proporción de enfe1mería adiestrada
(~fermera:paciente = 1:1), nefrólogos pediatras, ciruja-
nos vasculares y de trasplante con experiencia en niños,
maestros de enseñanza escolar, visitadoras sociales, die-
tistas y psicólogos. El programa de diálisis debe ofrecer
todas las modalidades incluyendo hemodiálisis (HD), he-
modiafiltrm;ión, diálisis peritoneal continua ambulatoria
(DPCA) y diálisis peritoneal cicladora continua (DPCC).
Se estima que aproximadamente la mitad de los pacien-
tes en un programa de diálisis (según la edad del niño),
serán manejados mejor con peritoneodiálisis (PD).
En el período comprendido entre enero 1976 y diciem-
bre de 1995.un total de 157 niños con IRT fueron mane-
jados en nuestra Unidad de diálisis pcdi¡ítrica. Del total.
55% se manejaron sólo con HD, 33% sólo con PD y el
resto (12%) cambiaron de una modalidad a otra. La edad
de comienzo fue de 1 mes a 21 años y la edad promedio
del grupo fue de 14 años en HD vs. 9 años en PD. El
tiempo promedio en diálisis fue de 18 meses con un ran-
go de 2 meses a 20 años. Un total de 87 niños fueron tras-
plantados y 18 pacientes ( 11 %) murieron en este perío-
do. La causa más frecuente de muerte fue la sepsis, se-
guida por las alteraciones electrolíticas (hiperpotasemia) .
Los avances tecnológicos en los filtros de diálisis de
tipo fibra hueca con membranas muy permeables han he-
cho posible el acortamiento de las sesiones a 3 horas y la
mejor biocompatibilidad con menos reacciones inmuno-
lógicas ha mejorado el sentido de bienestar de estos ni-
ños. El dilema de cómo elegir un dializador adecuado en
el niiio pequeño ha sido reducido siguiendo pautas más
objetivas. En general. el número de horas requeridas en
diálisis y la velocidad de flujo se puede establecer mi-
diendo el KT/V (K: depuración de urea: T: tiempo en
diálisis: V: volumen de distribución de urea), siendo el
ideal > 1.2. El KT/V, ya sea estimado por fóm1ulas. o
medido durante la diálisis es el mejor criterio para deter-
minar si un niño está bien dializado. La prescripción de
diálisis debería permitir un balance nitrogenado positivo
Insuficiencia renal crpnica 1685
Tabla 270-4. Ventajas de la diálisis perifonea[ respec-
to de la hemodicílisis en los niños
Más eslabilidad bioquímica
Menor necesidad de transfusiones de sangre
Mejor cunlrnl tlo.: la hipo.:rten$ión
Mejoría de la osreodistrolia renal
Mejor crecimicnlo
Mejor rehnbilitación física y psicológica
y mejorar el estado nutricional (medidas antropométri-
cas, albúmina sérica, transferrina, peso, talla}.
La introducción de máquinas de hemodiálisis con con-
trol volumétrico de ultrafiltración (Centry m, COBE,
2008H, Fresenius) permite una remoción de líquido
exacta y predecible con mucha mejor tolerancia hemodi-
námica. Además, el uso de buffer de bicarbonato en el
dializado y concentración variable de sodio ha mejorado
la estabilidad vasomotora de estos pacientes. Los accesos
vasculares más comunes son la fístula arteriovenosa en
niños mayores de 20 kg y los catéteres permanentes sub-
clavios. A pesar de todos los avances, la HD en el niño
menor de 6 años se asocia a varias complicaciones clíni-
cas. De allí que muchos se benefician de programas de
peritoneodiálisis sea con DPCC o DPCA: Las ventajas
de la PD sobre la HD se presentan en la tabla 270-4.
El catéter más usado para PD es el de Tenckhoff en es-
piral y con un solo manguito de dacrón. Se coloca en for-
ma quirúrgica con omentectomía simultánea. En los últi-
mos años se ha visto que el manejo del infante pequeño
es excelente con el empleo de DPCC. Sin embargo, la
PD no es una panacea y también se acompaña de compli-
caciones clínicas. Los problemas más comunes se rela-
cionan con la peritonitis, inconvenientes con el catéter, y
cansancio familiar o del paciente por la rigurosa técnica.
Trasplante renal
El trasplante renal, ya sea donante vivo relacionado o
de origen cadavcrico, constituye una de las metas en el
manejo del niño con IRT. Los protocolos de inmunosu-
presión más comunes incluyen terapia secuencial con
ALG/ATG o OKT3, con azatioprina o micofcnilato y me-
tilprednisolona. La ciclosporina o FK506 es introducida
una vez que la función renal se normaliza. Esta terapia se-
cuencial ha producido mejoría significativa en la super-
vivencia del injerto renal. Actualmente la supervivencia
del injerto a 5 años de donante vivo relacionado es de y
80% y la-de cadáver excede el 60%. Las causas 1mís fre-
cuentes de pérdida de trasplantes son: rechazo inmunoló-
gico agudo (23%), rechazo crónico (23%), trombosis vas-
culares ( 14%). muerte del paciente con un injerto funcio-
nando (9%) y rccurrencia de l<l enfermedades original
(7%). Uno de los factores más importantes en el rechazo
del injerto es la falta de ingesta de drogas inmunosuprc-
soras. especialmente en los adolescentes. La introducción
de nuevas drogas más eficaces y con menos efectos cola-
terales pem1itirá mejorar este problema en el futuro.
EL FUTURO
El manejo del niño con IRC ha cambiado drástica-
mente en los últimos años y va a impactar el futuro de
 Síndrome nefrítico. Glomerulonefritis aguda posestreptocó~ica 1687
1686 Enfermedades del aparato urinario
. h 1' · d 1 A · 1 1 d fr ( fi 'ngeo y cutáneo de enfermos
Bereket G, and Fine RN: Pediatric Renal Transplantation. Ped Clin NA Tabla 211-1. Serotipos de estreptococo (3- emo mco e grupo ars ac os e 10 rs an
la terapia de reemplazo renal. El tratamiento conserva-
d?r agresivo pue~e prevenir muchas de las complica- 42:1603-1628, 1995. .· de glomerulonefritis aguda posestreptocócica
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Serotipo T M N"·
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P?r último, sólo solo una mejor prevención de la pro- 1
3,2 4• o ·,;:·.·. ·:··
gresión de la enfermedad renal permitirá mejorar la cali- Postei-Vinay MC, TarA, Crosnier H, Broyer M, Rappaport R, et al:
Plasma growth-hormone binding is low in uremic children. Pt:d 5127/44 o
o 3,2
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sodio que se ofrece a los tú bulos para su reabsorción. Co-

CAPÍTULO 271
Síndrome nefrítico. .•
Glomerulonefritis aguda _posestreptocócica
EDDA LAGOMARSINO
La lesión glomemlar puede ser el resultado de altera-
ciones inmunológicas. heredilarias o de la coagulación.
La c¡¡usa más común es la inmunológica y produce una
"glon~emlon~frilis" que es un ténnino genérico. tanto pa-
ra destgnar dtversas patologías como un ténnino histopa-
tológico que significll inflamación de los capilares glo-
memlares.
La rellcción inllamatoria secund¡¡ria a la lesión inmu-
nológica. resulta de la ¡¡ctivación de uno o más sistemas
de mediadores bioquímicos. El más importante es el sis-
tcnm del complemento que tiene dos secuencias: la vía
clá~icu que se activa por complejos inmunes antígeno-
anticuerpo y la vía alterna o de 13 properdina que es 3cti-
V3da por polisacáridos y endotoxinas. Estas vías conver-
gen en el CJ y se producen anafilactotoxinas que aumen-
tan la pem1eabilidad vascular y los factores quimiotácti-
cos (Cq) que dirigen ncutrófilos y al parecer macrófagos
al sitio de la activación del complemento donde llls célu-
las liberan sustancias que dañan la célula vasculllr y la
membrana basul.
El sistema de la coagulnción pu!!de ser activado direc-
tmncnte iniciando la cascada de la coagulación o indirec-
ln~n:n.tc sigui:nc~o la acti~·ación del con~plcmcnto. Los
dcpos1tos de llbnna se ub1cm1 en los cap1larcs glomeru-
htres Y en la cápsulu de Bowmun. Además el sistema de
1~ :oagulación puede activar el sistema quinina. que tam-
btcn produce factores quimiotáctkos y factores semejan-
tes a las anafilactotoxinas.
consiste la propiedad nefritógena. Sólo una pequ~~a pro- mo la función tubular está prácticamente intacta se reab-
porción de los niños infectados con cepas nefntogenas sorbe una proporción de filtrado mayor que 1~ pormal,
desarrollan la enfermedad clínica (1 de c3:da 100).. . , favoreciendo la aparición de u!1 balance positivo que
En Chile, se ha encontrado con frecuenc~a la asoctac10n conduce a una plétora del espacto extracelular. en espe-
de la glomeiulonefritis con los EBHA del tipo Tl-Ml Yel
TI4-MO en los cultivos faríngeos y el Imp 19 en. los cul-
tivos cutáneos (tabla 271-1), pe~o ~n. otras ~g~ones se
han identificado como agentes ettologtcos prmc1pales el
tipo 12, 4, 25, 49, 53, 55,56 Y. 6~. .
Tabla 271-2. Agentes etiológicos asociados al desarro-
llo de glomerulonefritis aguda
La existencia de cepas nefntogenas exphca la escasa
presentación de recurrencias de la nefritis.ya qu~, en res- 1. ~g~~~~~~n:.:cciosos
puesta a la infección, se establece una mmunt~!l? que Estreptococo Jl·hemolítico del grupo A
protege al individuo de un seg~ndo ataque, m~dmnte la Srreptomccus ¡·iriácms
La glomemlonefritis puede evolucionar en forma agu- producción de anticuerpos de ttpo espectfico, stendo ba- Diplamccus [1111!111/WIIiae
ja la probabilidad de una nueva infección con. una cepa Swpln•lnract·us mrre11s
da o crónica. Staplr:\'locnccrr.v t"[Jiáermiáis
distinta, también nefritógena. El estreptococo ttene esc~­ Salmmrt!llaT)JllWsa
sa difusibilidad, por ello debe buscarse en el grupo fmm- Lcptospirosis
GLOMERULONEFRITIS AGUDA Iiar del paciente afectado. . bl Virus
En el grupo familiar se encuentran alteraciOnes ~~ la Hepatitis B
En pcdialría. la glomcmlonefritis aguda se caracteriza orina en el 6% de los adultos y en el 33% de los n~no~. Citomcgalo\"irus
Entcrovirus
por ser un síndrome de comienzo brusco con edema, oli- Esta diferente susceptibilidad explicaría la mayor mct- Viru~ del s:munpi!in
guria, hipertensión arterial y alteraciones del sedimenlo dcncia de la enfem1edad en estos últi!l~os. ., Virus de la pamtiditis
Se ha demostrado glomerulonefnt1s aguda tambten Oncomllvirus
urinario (proteinuria. hematuria y cilindruria) Parásitos
La forma más frecuente y mejor conocida de glomeru- después de infecciones por estafil?_coc?s, ne_umoc?cos Y e) Plasmmliummalaritle y faldparllm
lopatía aguda es la glomerulonefritis aguda posesrrepro- algunos virus. Hay poca informacton d1spomble; sm em- Toxoplnsmosis
cócica (GNAPE). Es una enfennedad específica que, con bargo, su aspecto parece semejar al de la GNAPE (tabla Esquistosominsis
271-2). Filariasis
pocas excepciones, tiene una etiología bien definida: in- Tripanosomiasis
fección estreptocócica, especialmente por el estreptoco- d) Hongos
co 13-hemolítico del grupo A, y con rasgos clínicos carac- Cacdtlioic/es immitis
terísticos: edema. hipertensión. oliguria. alteración del FisiopatÓlogía
11. Drogas. toxina.o; y mn.isuc.ros
sedimento urinario, hipocomplementemia. regresión es- al Antivcncnos y anmoxmns
ponttínea y pronóstico benigno. Los estudios de función renal en estos pacientes du-
b) DPT. dosis excesivas
rante la fase aguda demuestran una disminución imp~r­ e} o-pcnicilamina • . •.
tante de la velocidad de filtración glomerular y una dts- d) Mt:rcuriales orgámcos e morg:uucos
minución menor del flujo sanguíneo renal y de las fun- e) Sulfonamidas
Etiología O Compuestos de oro orgánico
ciones tubulares. Estos resultados concuerdan con la
. Es c~nocido el ~echo de que una infección estreplocó- imagen histológica al microscopio. de luz, en que se en- 111. Antígenos endógenos
c~ca farmgea o cutanea precede en 1 a 2 semanas (prome- cuentra capilares glomerulares obhterados po_r el edema a) Antígenos asociados con tumores
diO 12 días) el inicio de la glomemlonefritis. Los estrep- y la proliferación celular, con m~y escasas.lesto~es _tubu- bl Tiroglobulina
lares e intersticiales. En estas ctrcunstanctas, drsmmuye e) lnmÜnoglobulina autóloga
wcocos nefritógenos son los estreptococos ¡3-hemolíticos ·
del grupo A {EBHA). No ha llegado a aclararse en qué el filtrado glomerular y se reduce la cantidad de agua Y
 1688 Enfermedades del aparato urinario
Tabla 271-3. Criterios para evidenciar la infección es-
treptocócica previa
Criterios clínicos
- Antecedentes de escarl:nina u odinofagia febril ucompaiiada de ade-
nopatía submaxilarcornprobados por un médico, en el mes previo¡¡(
inicio c.le las manifestaciones de glomerulonefritis aguda
- Manifestaciones de piodermitis recientes (en el mes previo al ingre-
so} o en evolución
- Combinación de los dos criterios anteriores
Criterios bacteriológicos
- Crecimiento de 10 o más colonias de estreptococo ¡3-hemolftico en
el cullivo primario de frotis faríngeo o cutáneo efectuado en el mo-
mento d~ ipgreso, que son identificados como cepas del grupo A
Criterios serológicos
- Títulos de antiestreptolisinas O (ASO) 2: 333 unidades Todd
- Títulos de antidesoxirribonucleasa B (anti-DNasa B) 2:480 unidades
ADB
- Títulos de estreptozima (STZ) 2: 240 unidades STZ
- En cualquiera de las pruebas anteriores, variaciones de dos o más di-
luciones en los títulos de muestras obtenidas en secuencia y estudia-
das simultáneamente
cial del intravascular y al aumento de la presión venosa
central. Son la causa del edema, la hipertensión y la con-
gestión circulatoria y de las complicaciones más temibles
y frecuentes en el período agudo de la GNAPE: la insu-
ficiencia cardíaca y la encefalopatía hipertensiva. El me-
canismo angiotensina-aldosterona tiene una ingerencia
sólo secundaria.
La lesión y la disminución del filtrado glomerular ex-
plican también la presencia de albúmina, hematíes y leu-
cocitos en el sedimento urinario, así como la elevación
de la tasa de urea en sangre y de creatinina sérica.
Al microscopio electrónico, el glomérulo confirma la
impresión histológica de edema y proliferación de las cé-
lulas endoteliales y mesangiales. La membrana basal no
aparece visiblemente lesionada o engrosada y los podo-
citos epiteliales únicamente se fusionan en zonas aisla-
das. A intervalos, a lo largo de la membrana basal, se ob-
servan depósitos densos que representan complejos antí-
geno-anticuerpo y complemento precipitados. Con estu-
dios de inmunonuoresccncia se muestra depósitos granu-
lares de lgG y C3 •
Epidemiología
En Chile, la tasa anual de GNAPE por 100.000 habi-
tantes es de 7 en períodos endémicos, pero esta enferme~
dad evoluciona con brotes epidémicos que pueden más
que duplicar esa cifra, llegando a 18 por 100.000 habi-
tantes.
Es propia de los grupos etarios jóvenes: el 95% de los
pacientes son menores de 15 años. El 50% tiene entre 5
y 9 años, aunque se presenta desde los 2 años.
Hay un predominio del sexo masculino (57%). Se pre-
senta durante lodo el año con alzas estacionales en otoño
(38%) que obedecen a un aumento de la GNAPE de ori-
gen cutáneo y en primavera (30%) debido a GNAPE de
origen faríngeo. En el período epidémico la distribución
es homogénea durante todo el año.
Es más habitual en grupos familiares con mayor grado
de hacinamiento y promiscuidad.
En Chile, las cifras de mortalidad revelan un descenso
desde 91 muertos en 1970 hasta 21 en 1981. No se regis-
tran defunciones en la década de 1990 debido a un diag-
nóstico más oportuno y al tratamiento adecuado de las
complicaciones.
Cuadro clínico
El antecedente de infección estreptocócica cutánea
(piodermitis) es cada día más común como causa de
nefritis, sobrepasando el 50% del total. El origen respi-
ratorio alto (la amigdalitis pultácea) le sigue en fre-
cuencia. Otro antecedente que es necesario investigar
es la escarlatina, de la cual suele observarse, en el mo-
mento del inicio clínico de la nefritis, la descamación
laminar. En ocasiones, sirven como puerta de entrada
para la infección estreptocócica: abscesos dentarios,
incisiones quirúrgicas o lesiones de varicela o de der-
matitis atópica.
En un grupo de pacientes;, la historia de infección es-
treptocócica (lE) previa no se precisa, pero en la mayo-
ría de los casos puede demostrarse en el laboratorio por
medio de cultivos o estudios serológicos (tabla 271-3).
Alreded9r de 2 semanas después de la infección es-
treptocócica, la enfermedad comienza a manifestarse por
edema palpebral matutino; posterionnente se extiende al
abdomen y extremidades. La anasarca es excepcional. La
orina es escasa en volumen, turbia y de un color más ca-
fé que rojo. Los padres suelen describirla comparándola
con té cargado, agua de carne lavada o bebida cola. La
hemlturia es total y sin coágulos.
A la exploración, el niño con nefritis aguda suele estar
pálido, aletargado, inapetente y afebril. Si aparece alza
térmica debe investigarse el foco causal, por lo general
otitis o neumonías. •
Deben buscarse los signos de lE reciente o activas ta-
les como exudado amigdalina, adenitis cervical, desca-
mación cutánea laminar en las extremidades, y lesiones o
cicatrices de piodermitis. El pulso suele ser más lento
que lo normal. Es frecuente una hipertensión arterial li-
gera o moderada: sobre el percentil 95 correspondiente
para la edad. Es posible la elevación súbita de la tensión
arterial, que puede llegar a cifras peligrosas y dar sínto-
mas de insuficiencia cardíaca o cncefalopatía hipertensi-
va. El fondo de ojo suele ser normal, como todo el resto
de la exploración, si no se han presentado complicacio-
nes. La urea sanguínea puede estar elevada.
El primer signo de mejoría es el aumento de la diure-
sis. con la consiguiente baja de peso. Al cabo de 24-72
horas comienza una poliuria abundante. La hipertensión
se normaliza a medida que desaparece el edema; aunque
puede persistir hasta el fin de la fase poli úrica.
Complicaciones de la fase aguda
Durante la fase aguda pueden presentarse tres tipos de
complicaciones: insuficiencia cardíaca, encefalopatía hi-
pertensiva e insuficiencia renal aguda.
Los niños con glomcruloncfritis aguda e hipertensión
tienen un pulso bradicárdico. Toda frecuencia cardíaca
sobre 100 debe considerarse como insuficiencia cardía•
ca, por lo menos potencial. Cuando ya se ha producido la
complicación se advierten: ortopnea, ingurgitación veno-
sa del cuello, ritmo de galope y hepatomegalia dolorosa.
signos de retención sódica y congestión circulatoria con
Síndrome nefrítico. Glomerulonefritis aguda posestreptoc~cica
agrandamiento cardíaco y aumento de ~a tram!l va_scular
pulmonar en la radiografía de t?rax. La msuficiencia car-
díaca se encuentra presente al mgreso. ,
Los síntomas premonitorios de encefalopat1~ son: ce-
falea. mareos, molestias abdominal~s y vóm_It?~· que
pueden seguirse de pérdida transitona _de la v~s10n, he-
miparesias, desorientación y convuls1~nes hp? Gran
mal. La presión del líquido cefalorraqmdeo es_ta eleva-
da pero el líquido es normal. No se debe reahz~r pun-
ciÓn lumbar como prueba diagnóstica por el peligro de
la compresión bulbar con paro cardíaco. La encefalopa~
tía se presenta en el 3% de los GNAPE y su recupera-
ción suele ser completa. . .,
La insuficiencia renal aguda es una comphcac10n ra:a
(0,5%). La oliguria extrema habitualmente no dura mas
de 24-48 horas, por lo que no suelen I:resent~se ~asalte­
raciones bioquímicas propias de la msufic1encm renal
aguda.
Exámenes de laboratorio
Examen de orina
Durante el período de .latencia de la enfennedad, sue-
le ser normal o con hematuria microscópica. En la fase
aguda edematosa, la orina disminuye en volu.me~ Y la
densidad no sobrepasa los 1.020. La_ albumm~na no
suele llegar a 1 g%. No hay glucosuna:, El sed1m7nto
presenta un número aumentado de hematies, leucocJt?s,
células epiteliales y cilindros. Debe ??servarse la .o~ma
reciente si se quieren encontrar cdmdros _heo;attcos
porque se destruyen con facilidad. La ~l~ummuna Y la
hematuria microscópica pueden persisttr durante un
tiempo.
Hemograma
Hay un descenso moderado de la hemoglobina Y del
hematócrito durante la fase edematosa. Se trata de una
anemia normocítica-nonnocrómica ..se p;nsaba que es~o
se debía exclusivamente a la hemodi!uc10n_ 9u~ prod~cm
la hipervolemia. Ahora ?e sabe que tamb1en m_t~rv1en~
una disminución de la entropoyetma y de 1~ ferntm~. Es
importante que el médico reconozca el ca_racter bem~no
y transitorio de esta anemia, pues no rc9UJe;e trat_mmcn-
to. De hecho, el tratamiento sólo com~hca_rm la h;pervo-
lemia, pudiendo precipitar u~a i~sufic1encm c~rdmca. El
recuento y la fónnula leucoc1tana y plaquetana son nor-
males.
Química plasmática
El sodio, potasio, cl~ruro y bicarbo~ato p!asm_ático
son normales, excepto en enfermos con msufic1cn~1a re-
nal an-uda en que se presentan los trastornos prop1os de
dicho"' cuadro. La urea se eleva rara -~ez sobre 1 g%. La
creatinina plasmática asciende tambten moderadamente.
Bacteriología
En general. la presencia del EBHA en cultiv?s. farín-
geos es de escaso rendimiento. En nu~str~ casmst1ca no
supera el 30% de Jos enfern10s hospitalizados. En los
1689
cultivos de piel la tasa de aislamiento del EBHA fue del
60 por ciento.
Serología e inmunología
La prueba serológica ·más empleada es la detern~ina­
ción del título de antiestreptolisina O (ASO). Un titulo
elevado significativo o una elevación del.título ~!1 pruebas
repetidas confirma la existencia de una mfecc10n estr~p­
tocócica previa. Comienza a elevarse a los 7 días de la m-
fección, llegando a su valor máximo entre 3 _o 5 s~manas
después. El antibiótico dado al inicio d~ la mfe~c~6n es-
treptocócica puede abortar la respuesta mmunolog¡ca.
·· En nuestra investigación, se incorporó dentro del estu-
dio serológico la prueba de la anti-Dr:rasa B. S_aben:?s
que los títulos varían enormemente segun sea la s1tuacmn
epidemiológica que se esté viviendo. Los títulos que en-
trega la American ~eart ~ssoc!ation como normales no
son aplicables a la Situacmn chilena ~n que se encontra-
ron como cifras nonnales para la ant1-DNasa B. 240 l!·
Los estudios americanos dan como nonnal 100 U (3 di-
luciones menor).
En la GNAPE el 50% de las ASO y el 76% de la an-
ti-DNasa B están elevadas en fo~ma s!gnificativa. El
menor rendimiento de la ASO esta ex~h?a!io P?r la al-
ta frecuencia de localización estreptococtca cuta~ea: e_n
que el poder inmunogénico del estreptococo es mhl.~t­
do por la grasa cutánea y no se estimula la produccton
de anticuerpos. · ·• •
La presencia de estos anticuerpo~_en la c1rcu 1':c1_on so-
lo sirve para confirmar una infecc10n estreptococ1ca re-
ciente. Carecen de valor para estim~r la gravedad o para
seguir el curso de la ;t~fritis agu~a. , .
El complemento senco (O) baJa a los 1~ ~~~s de la m-
fección estreptocócica, coincidien?o con el mielo de la fa-
an-uda edematosa y se normaliza 4 a 6 semanas des-
~~és~ Los valores normales son de 150 :t: 50 mi:. El estu-
dio de CJ es un elemento útil en el dmgn~st1co de la
GNAPE, ya que en pediatría, salvo ellu~us entematoso y
la glomerulonefritis hipocomplementém1ca, ampos deba-
ja frecuencia en la infancia, es la ún_ica nefr?patm que cur~
sa con CJ bajo. L1 velocidad de sed1':1cnt_n~JOn g!obular es
inespccífica y su elevación y normahza~10n no t1cncn una
correlación directa y, por ende pronós.tJ;a. con la cv.alua-
ción de la enfermedad, como se descnb1ó en adultos.
Otros exáme11es
En casos de complicaciones se neccs_itan _radiografías
de tórax, electrocardiogramas, etc. La b10psm renal, ~o_n
fines diagnósticos, no se requiere en los casos de nef~1t1s
aguda típica, pues el diagnóstico puede ~1acerse aten~Ien­
d'O a los datos clínicos y del laboratono. En cambiO, ~s
muy útil para confimmr el diagnóstic_o en fomlas atipl-
cas: también sirve para descartar la ex1~tencta de un? ne-
fropatía crónica. Recomendamos pra~tl~arla d~~pucs de
2 meses de iniciada la enfermedad, s1_ au~ pers1st~ la a!-
buminuria, en cantidades super!ores a I~diCIOS, o SI la mJ-
crohematuria continúa más alla de 1 ano.
Formas atípicas de presentación
Algunos casos de GNAPE se inician ~~ manera atí-
pica con síntomas y signos de afectac1on aguda del

1690 Enfermedades del aparato urinario
sistema cardiovascular o del sistema nervioso central,
que enmascaran las manifestaciones propias de la ne-
fropatía, o hay alteraciones mínimas o nulas del sedi-
mento urinario, o hematuria pero sin hipertensión ni
edema. Por lo general, los exámenes de laboratorio y
la evolución del cuadro aclaran el diagnóstico diferen-
cial.
Tratamiento
No hay tratamiento específico de la nefritis aguda, pe-
ro en casi todos Jos casos se produce la evolución hacia
la curación espontánea, si se maneJa adecuadamente la
fase hipervolémica edematosa. La restricción en la dieta
de la ingesta de lfquidos,junto con la utilización de fár-
macos para prevenir y tratar las complicaciones, ha re-
ducido de modo considerable el número de muertes que
se producían anteriormente en las fases iniciales de la
enfermedad, acercándose estas cifras a cero en la actua-
lidad.
Medidas generales
Reposo en cama
· El grado de restricción de la actividad debe variar con
la gravedad de las manifestaciones clínicas. En casos
con hipertensión y congestión circulatoria el reposo en
cama es estricto por el peligro de insuficiencia cardíaca.
E! reposo se mantiene hasta que el edema desaparezca y
se estabilicen el peso y la presión arterial en sus niveles
normales. El sedimento urinario demora más tiempo en
normalizarse y sobre él no se ha demostrado efecto del
reposo.
Balance lzídrico
La ingestión de agua en el paeiente no debe exceder la
capacidad excretom del riñón. El mejor índice de control
del balance hídrico es el peso diario durante la fase agu-
da edematosa. hasta que el peso se estabilice en las cifras
previas a la enfermedad.
Dieta
Durante la fase edematosa pueden ser necesarias res-
tricciones en el contenido de sodio, potasio y proteínas
de la dieta. El sodio debe reducirse en todos los niños ne-
fríticos con edema e hipertensión. Cuando la congestión
circulatoria y el edema son importantes,la dieta debe ser
hiposódica estricta (300" mg NaCI). Con edemas menos
considerables basta con no añadir sal a las "comidas ( 1 a
· 2 g de NaCI al día). En la actualidad, con el uso de diu-
réticos saluréticos de alto poder. no es necesario utilizar
dictas hiposódicas tan estrictas.
El potasio debe ser sistemáticamente reducido en
la dieta los primeros días de la hospitalización. hasta
que se compruchc que no hay oliguria extrema o anu-
ria.
Las proteínas se limitan a 05 g/kg/día cuando hay ure-
mia sobre 100 mg/dL. o el BUN es superior a 40 o 50
mg/dL. Cunndo la diuresis y la uremia llegan a lo nor-
mal. deben suspenderse las medidas restrictivas.
Tratamiento específico
llljección estreptocócica.
Teóricamente es posible prevenir la aparición de n~fri­
tis aguda ~ratando en forma temprana las infecciones es-
treptocócicas con penicilina. Sin embargo, muchas veces
las infecciones son tan leves o de tan corta duración que
los padres no recurren al médico. Además, para prevenir
las secuelas, el tratamiento debe instaurarse muy tempra-
namente. No obstante, conviene tratar todos los casos
con infecciones de faringe o piel producidas por el es-
treptococo 13-hemolítico, para evitar el contagio de la in-
fección a otros miembros de la familia. La penicilina si-
gue siendo el tratamiento de elección.
Penicilina sódica, 1.000.000 U cada 12 horas durante 7
días,o penicilina benzatínica, 1.200.000 U 1 vez. En casos
de alergia a la penicilina usar eritromicina, 30 mglkg/día
(4 dosis) durante 7 días. Azitromicina, 1Omglkg/dfa ( 1 do-
sis) durante 3 días. Claritromicina, 15 mg/kg/día (2 dosis)
durante 7 días.
Deben tratarse en forma profiláctica con penicilina to-
dos los contactos familiares en los que puede estar el
EBHA nefritógeno. Este manejo profiláctico es perento-
rio en los menores de 15 años por ser el grupo más pro-
clive a la enfermedad.
Hipertensión arterial
Si no hay síntomas de encefalopatía hipertensiva, lo
más prudente es no iniciar el tratamiento hipotensor has-
ta que el niño esté en cama y relajado. Si la hipertensión
es importante y no cede con las medidas generales, se in-
dicarán diuréticos de acción rápida (furosemida, 5 mg/kg
por dosis). Lo habitual es que la acción diurética sea
efectiva a los 20 minutos. ' entregan productos proteohttcos. Ad;mas, hay pro-
En una emergencia hipertensiva se utiliza, además del
diurético, un antagonista de calcio (nifedipina, 0,5 mg/kg
sublingual).
Immficiellcia cardíaca
Por ser secundaria a la hipervolemia responde al trata-
miento con diuréticos (furosemicla).
lllsuficiellcia renal aguda
Suele ser de corta duración y su tratamiento se detalla
en otro capítulo. Sólo mencionaremos las resinas de in-
tercambio iónico y la diálisis peritoneal.
Evolución y"pronóstico
El alta está condicionada por la caída de la presión ar-
terial a límites normales. la fusión de los edemas, com-
probada por la estabilización del peso durante más de 3
días, y la desaparición de la hematuria macroscópica.
La hematuria y la proteinuria no sirven para indicar la
gravedad de la GNDA. pero sí son buenos índices con-
troles, ya que son los últimos elementos clínicos en nor-
malizárse. La persistencia de una proteinuria más allá de
seis meses o de una hematuria más allá del año no signi-
fican paso a la cronicidad. En nuestra casuística la pro-
Síndrome nefrítico. Glomerulon~fritis aguda posestrepto!ócica
teinuria más prolongada fue de 30 n:eses. Todas las he-
maturias se normalizaron antes del ano.
Ram vez en la GNAPE se ha demostrado paso a lacro-
nicidad, por ello inter~sa, t~nto c~rtificar co~ todos los
medios clínicos bactenologtcos e mmunológtc?s _la pre-
sencia del estreptococo que estaría dando pronosttco be-
nigno a la enfermedad.
GLOMERULO~FRITIS CRÓNICA
Es un grupo de enf~fl!ledades ~enales que co~1p~r~en
las siguientes caractensttcas, no tienen causa ettologtca
(idiopática), afectan predominantement~ el glomérulo,
las manifestaciones clínicas y las altera_:10n~s de_ l~bora­
torio se prolongan en el tiempo; ~1 dano htstologtco es
característico pero no patognomomco Y puede ser produ-
cido como parte de patol?gías r7nal7s o extrarr~nales que
tienden aprogresar a la msufic¡encta renal.
· Dos mecanismos inmunológicos dañan crónicamente
el glomérulo.
1. Complejos inmunes formados ~~r~ del riñón ~ ?epo-
sitados en él o formados en el rmon por la umon del
antígeno renal propio o implantad? ql:!e se une con an-
ticuerpos circulantes. Los comp!eJOS mmun~ son d~­
positados en el riñón, ya sea baJO el endot~l10, el epi-
telio, en la membrana basal o en el mesang10. ~!lugar
de depósito depende probabl~~ente del ta"!ano Y de
la carga eléctrica del compleJO mmune. Estan fo!"la-
. dos por inmunoglobulinas (IgG - IgA - Iglvp Y SI s~n
de tamaño suficiente pueden verse en la mtcroscopm
electrónica como depósitos densos.
No se conoce bien cómo daña el depósito de comple-
jos inmunes. Probablem~~te activa_ ~1 complemento,
Jos sistemas de coagulae10n, las _qummas Y se produ-
cen sustancias que atraen le?~octtos, los 9ue a su vez
ductos inflamatorios como anafilotoxmas que alteran
la permeabilidad de la membrana basal.. .
Los complejos inmunes parecen ser ehmmado~ _por
las células mesangiales y el progresC? o la estabth~a­
ción del daño podrían depender de. ctertas caracten~­
ticas de Jos complejos o de la relactón entre la vel~~~­
dad de depósito de éstos y la c~pacidad de_remo~ton
por parte de las células mesangtales. El da!lo pro.,.re-
sa si predomina el de~ósi~o sobre la capactdad de re-
moción de los compleJOS mmul!es. . Clínicamente puede presentarse como, protemuna m~-
2. Enfem1edad glomerular p~r anucuerpos antnnembr~­
na basal. No se conoce cual es el anttgen?. En este ti-
po de enfermedad la inmu~ofluoresce.ncla ~emuestra
positividad lineal; en cambto, en el¡;>nmer ttpo la P?-
sitividad es granular, lo que pemute la separac10n
diagnóstica. . .. , . .
Se reconocen seis ttpos de nefrttls cromcas.
- Glomerulonefritis mesangiocapilar;
- glomerulonefritis focal y segmentaría;
- olomerulopatía extramembranosa; . difiquen esta progresión.
- glomerulonefritis crescéntica (extracaptlar);
- nefropatía por JgA, y
- nefrosis lipoidea (véase ~1 cap. 272).
Glomerulonefritis mesangiocapilar
Llamada también GN parietoprolifer~tiva •. GN hipo-
complementémica o GN mem~rano_p~ohferattva. C~mo
en otras nefropatías el cuadro lustologtco no es patoeno-
1691
mónico de GN mesangiocapilar id~op~ti~a. pudiendo
verse en relación con enfermedades ststenucas como lu-
pus, hepatitis B, poliarteritis, etcétera. .
Es la causa más importante de GN crómca en adol~s­
centes y adultos jóvenes. Puede encontrarse a cu_alqmer
edad, pero la gran mayoría de los enfermos s?n dt~gno~­
ticados antes de los 30 años. La GN mesang10captlar tt-
po I (con depósitos subendoteliales)_ se presenta alrede-
dor de los 24 años y la tipo II (depósitos mtramen:_brano-
sos) un poco más precozmente, cerca de 1os 15 anos ..
La presentación clínica abarca la gama completa de
los síndromes nefrológicos, pudiendo p~es.ent~e como
proteinuria aislada, hematuria macroscopt~a •. smdro111:e
nefrítico, síndrome nefrótico o síndrome uremtco ..La hi-
pertensión es un hallazgo muy frecuente y la functón re-
nal tiene compromiso muy variable en el momento del
diagnóstico. . , ; ·. · · · ·
Esta gran varia~ilid_:¡d. del cuadro chmco dtfic~l~~. ~a
formulación del dmgnosuco correcto.. . ·· ;·
Una de las características llamativas en el laborat~no
es el hallazgo en más del 70% de. los casos de d_eprestón
importante y persistente de 1?~ mveles de c~m~lemento
c3 y de complemento hemohttco. El mantemmt~nto du-
rante más de 8 semanas de un comple~ent<? ~aJO en un
síndrome nefrítico obliga a plantear el dtagnosttco de GN
parietoproliferativa. . . .
El curso clínico es lentamente pr?grestv~ ~acta la fa-
lla renal. Si bien puede haber remtstone_s chm~as,las 1~­
siones histolóoicas son siempre progrestvas, stendo la U-
po II por lo g:neral más agresiva. ~e ~nsay!ll'on toda cl_a-
se de e~quemas terapéuticos; corticmdes, mmun?supte-
sores, anticoagulantes y antiagregantes plaquetano~, pe-
ro los resultados hasta el momento no son lo suficiente-
mente convincentes.
Glomerulonefritis focal y segmentaría
Llamada también hialinosis focal y ~egmentaria, fue
descrita por Rich en 1957 y su frecuencta aparece en a1:1·
mento con el mayor uso de la biopsia renal en el estudto
de las nefropatías.
Se ha discutido si constituye una enfen.nedad o una
reacción del riñón frente a causas muy vanadas: Y~ que
se' describieron alteraciones histopatológicas Sl~Ular~s
asociadas con otras patologías ex~rarremtlcs: reflUJO vesl-
coureteral. sarcoidosis y ncoplasta. . . ..
lada, pero es mucho más frecu~n~e con s1~9rome nefróll-
co: 7 a 15% del síndrome neqottco del nmo. .·
En sus etapas iniciales puede aparecer co~1o un st~­
drome nefrótico puro. s_in alteracione~,de sedtment?· lu:
pertensión ni compromiso d_e 1~ fl:!ncton renal que mdu
cen al diagnóstico de nefrosts hpmd;~- ,
La enfermedad puede tener remtst~nes espo~tane~s,
pero son poco frecuentes. El curso ~abttual es hacta la m-
suficien¡;ia renal sin que los tratanuentos ensayados mo-
. . •
En el riñón trasplantado la recJdt~:,es frecuc~te. pero
no contraindica el trasplante ~on nnon _de cadaver que
suple la función renal por un uempo variable.
Glomerulopatía extramembranosa
En esta nefropatía no hay inflamación. por lo que. el
término de glomerulonefritis extramembranosa no es eo-
 1692 Enfermedades del aparato urinario
rrecto. La forma idiopática es la más común, alrededor
del 75%. L:a ~o~a secundaria está asociada con enfer-
medad~s SIS~e!Tilcas (lu~~s, artritis reumatoidea, Sjo-
gren), mfecc:ones (hepat1t1s B), neoplasias (colon, estó-
m~go, puiJ?~n) y drogas (sales de oro, penicilamina).
f-I¡stopatologlcamente, ambas formas son indistingui-
bles.
Es ~ara_ e!l el niño. En el comienzo la proteinuria pue-
d~- ser el umco hallazgo, pero es más frecuente la asocia-
Cion con he~aturia microscópica, hipertensión moderada
Y compromrso variable de la función renal. Por lo gene-
ral e! curso. de l.a enfermedad es de una lenta progresión
a. la msuficJe~Cia renal pero hay h¡¡sta un 50% de remi-
SIOnes espontaneas. La frecuencia de estas remisiones di-
ficulta la evaluación de las terapias utilizadas.
El trata~i~nto corticoidal con dosis de 1-2 mglkg du-
rante u~ ~m1mo de 2 meses puede preservar la función
re~al •.sJ bren en muchos casos no logra modificar la pro-
temuna. El tr~tamiento está indicado en las etapas tem-
pranas: Tamb1én se usan tratamientos alternos con bolos
de metllprednosolona, prednisona y clorambucilo duran-
te ~meses, ~o que podría producir remisión de la protei-
nuna, ademas de preservar la función renaL
La glomerulopatía extramembranosa puede recidivar
en el trasplant~, pero con muy baja agresividad, lo que da
un buen pronostico.
Glomerulonefritis crescéntica (extracapilar)
Llam~da también GN r~pidamente progresiva, o GN
ex~racapll~r o con formac10n de semilunas, es la forma
mas agres1va de las glomerulonefritis. Su historia natural
es la progresión rápida hacia la insuficiencia renal termi-
nal. La forma .idiopática se clasifica en tres grupos de
~cuerdo con la mmunofluorescencia: con anticuerpos an-
tunemb:an~ basal (IN lineal), la más común en niños, por
c~n~pleJ.OS mmu~es (IN granular) y sin evidencias de de-
posltos mmunologicos (IN negativa).
_ ~ay fo:mas ~ecundarias asociadas a enfermedades sis-
tenllca~:. mfe~ciOnes (estreptococias, EBSA, hepatitis B)
o mult1s1steJ~liCa~ (lupus, síndrome de Goodpasture, púr-
pura de Schonlem-Henoch, vasculitis, etc.).
D~sde el p~nto de vista clínico su presentación más
com~'!! ~s el s1~drome nefrítico con hipertensión arterial
de dll1cllmaneJO y proteinuria que con frecuencia alcan-
za el rango ncfr~tico. La función renal está comprometi-
da desde el com1cnzo y la evolución es progresiva hacia
la falla_ren~l en el curso de semanas o meses.
La b1opsm renal, además de proporcionar el diagnósti-
co d~ !a enfermedad, permite visualizar elementos que
condJcJonan su pronóstico, como: compromiso de más
del 80% de la superficie glomerular, atrofia tubular sev~­
ra con fibrosi~ intersticial y fibrosis glomerular extensa.
La pre~e~cul de estos hallazgos histológicos son de
mal pronost1co para la función renal.
El tratami.en!o más usa9? son bolos de metilprednoso-
lona. 1 ~ ~1.ano en 3 dos1s, seguido de prednisona, 1
mg/kg/chano. La mayoría de los autores asocian inmuno-
supresOJ;s ~ antic~agulantes y muchos recomiendan la
P!asJ~mf~r;sJs repet1da. Estos tratamientos requieren hos-
puahz;~c.IO~ del paciente y el cuidado de un equipo médi-
co ~am1lmr~~ado con los riesgos en el uso de estas drogas.
La mstalac10n de e~tas medidas debe ser temprana. . Comlcy A, fost-slrcptococcnl glomcruloncphritis in childrcn clini:
La enfe1~nedad t1ende a recidivar en el trasplante re-
m~! ( 1O-JO 1o ), que debe hacerse después de un trata-
rmento prolongado con inmunosupresores. La nefrecto-
m[~ bilateral previa al trasplante no ha demostrado clara
ut1hdad.
Nefropatía por IgA
. Llamada también enfermedad de Berger, se caracte-
n.za por la presencia predominante de IgA en el mesan-
gJO del glomérulo, pero también se encuentran cantida-
des me.nores ~e IgG, IgM, C3 y properdina.
!3-I diagn6stl~~ como nefropatía primaria (idiopática)
ex1ge la e~clusr~n de enfermedades sistémicas capaces
de produc1r el mismo cuadro en el estudio con inmuno-
fluore~c.:encia, con:o la púrpura de Schonlein-Henoch,
la artritis reum~tmdea seronegativa, la enfermedad de
Crohn y algunas n~oplasias.
Su ~recu.en~ia es varia~l~. En Chile se diagnosticó
con mas astdmdad en los ulttmos 10 años. Afecta sobre
todo a hombres en relación de 2: l. ·
Clínicamente se manifiesta en su forma más corrien-
te como hematuria macroscópica, que comienza mu-
chas veces en relación con una infección respiratoria al-
ta, aco.mpañ?ndos~ de malestar general y dolor lumbar
de vanable mt~nstdad (cuadro "gripal o viral"). A ve-
ces, la hematuna aparece con el ejercicio físico.
Suele haber normotensión, la función renal está con-
servada Y C3 normal, lo que hace fácil diferenciarlo de
la GNAPE. La hen:aturia macroscópica dura 2 a 5 días
:1
Y ¡:asa •. pero ~edtmento revela persistencia de hema-
tuna m1croscop1ca acompañada o no de proteinuria En
el lO?& d.e los pacientes con enfermedad de Berge.r la
protemuna alcanza rango nefrótico.
La hematuria tiende a repetirse pero la evolución de
la enfermedad es habitualmente benigna, con la función
renal e~table ~ura~te muchos años. En algunos casos se
llega a m.sufic¡encta .renal en el.curso de pocos años; es-
t~ J!lodahdad evoluttva se asoém con el hallazgo histo-
loglco d~ crescentes en los glomérulos.
No exrste tratamiento conocido. Como la fenitoína es
capaz de dis.minuir los niveles de IgA plasmática, fue
usada per? sm resultados. En los enfermos con síndro-
me nefró.tJ;o se han administrado corticoides que pue-
den modtfJCar la proteinuria pero no el curso de la en-
fermedad. Está en proceso de evaluación el uso de áci-
dos grasos poliinsaturados omega 3.
En el trasplante, la nefropatía por lgA puede recidi-
v~r. pero como su evolución es benigna, no lo contrain-
dica.
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CAPÍTULO 272
Síndrome nefrótico
EDUARDO H. GARIN
DEFINICIÓN
Llamamos síndrome nefrótico al cuadro clínico carac-
terizado por proteinuria masiva asociada con una dismi-
nución de la concentración de albúmina sérica, edema e
hipercolesterolemia.
El elemento fundamental y precipitante de esta condi-
ción es un aumento de la permeabilidad glomerular a las
proteínas plasmáticas. La pérdida de albúmina en la ori-
na es acompañada por un incremento en la síntesis hepá-
tica de albúmina y otras proteínas plasmáticas. Cuando el
aumento de la síntesis hepática no compensa las pérdidas
urinarias,la concentración de albúmina sérica disminuye
alcanzando un nivel crítico que precipita el edema.
La proteinuria es masiva (> 50 mg/kg/día o > 40
mg/m~/hora o > 2 en la relación proteína/creatinina uri-
naria en una muestra de orina obtenida a la mañana) y
lleva a la disminución de las proteínas plasmáticas que
normalmente son retenidas en el filtro glomerular. La
disminución más marcada es la de la albúmina. Sin em-
bargo. tiene importancia clínica la pérdida urinaria de
otras proteínas tales como: a) inmunoglobulina G y fac-
tor B del complemento sérico, que tiene como conse-
cuencia un aumento de la susceptibilidad a infecciones
bacterianas; b) transferrina, que causa la anemia frecuen-
temente observada en estos pacientes en ausencia de in-
suficiencia renal; e) los factores de crecimiento insulíni-
cos 1 y 2 con posibles repercusiones en el crecimiento;
d) proteína transportadora de vitamina D con casos des-
critos de disminución del calcio iónico y quizás un factor
en la osteopenia observada en nefróticos crónicos, y e)
inhibidores de la coagulación (antitrombina lll) que ex-
plica, en parte, la tendencia a la formación de trombos in-
travasculares.
. pensatorio de la producción de albúmina está asociado
FISIOPATOLOGÍA.
El edema se debe ·a una ávida reabsorción de sodio y
agua en la nefrona y está siempre asociado con una dis-
Síndrome nefrótico 1693
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minución de la albúmina sérica bajo un cierto nivel (< 25
giL). Pacientes con proteinuria masiva pero albúmina sé-
rica> 30 giL rara vez presentan edema. El mecanismo de
formación del edema.Ke desconoce. Clásicamente se ha
atribuido a una disminución de la presión oncótica intra-
vascular debida a la hipoalbuminemia. Sin embargo, la
hipoalbuminemia per se no induce el edema. Pacientes
con analbuminemia (defecto congénito con ausencia de
albúmina plasmática) no lo· desarrollan. Aun más, en el
paciente nefrótico que responde al tratamiento con reso-
lución de la proteinuria, la diuresis es inmediata con fu-
sión del edema. Al momento de iniciarse la diuresis, la
concentración de albúmina sérica es baja y no se norma-
liza hasta 10 días después. Los pacientes con síndromes
nefrótico e hipovolemia presentan una estimulación del
eje renina-angiotensina-aldosterona, aumento de la con-
centración plasmática de hormona antidiurética, prosta-
glandinas y factor natriurético auricular. En los pacientes
normovolémicos o hipcrvolémicos (en general con insu-
ficiencia renal) la concentración plasmática de renina es
normal.
Los pacientes presentan edema periorbitario por la
mañana y pretibial por la tarde. Es común que el edema
periorbitario se atribuya a alergias respiratorias. La seve-
ridad del edema se relaciona con el nivel de albúmina
plasmática, con el grado de hipovolemia y con la filtra-
ción glomerular.
La alteración de los lípidos plasmáticos es caracterís-
tica del síndrome nefrótico. En la mayoría de los casos.
el colt'!sterol sérico y los triglicéridos están marcadamen-
te elevados. Colesterol y triglicéridos no existen en for-
ma libre pero son transportados por las apoproteínas
plasmáticas. La síntesis de estas proteínas está aumenta-
da en el síndrome nefrótico y se correlaciona con el gra-
do de hipoalbuminemia. En el hígado, el aumento com-
con un increliiento en la síntesis de apoproteínas,_ pues
ambas proteínas comparten unos pasos iniciales en el
proceso de síntesis. El aclaramiento de las apoproteínas
a nivel tisular está disminuido. La combinación de un a u-
 1694 Enfermedades del aparato urinario
~ig. ~7~-1. Nefrosis lipoidea. A. En la microscopia óptica de luz los
g omeru os son ~ormales. B. En la microscopia electrónica los edice-
ios de los podocnos h~n desaparecido. (Cortesfa de Selvi Gunas~kernn
Tampa 0 eneral Hospual.}
ment? ~e sínte~is ~ disminución del catabolismo, pese a
la~ perdrdas !-lrmanas, lleva al incremento de las Jipopro-
temas de baJa densi.dad (LDL, VLDL), y en ciertos ca-
sos, la~ de alta densrdad (HDL).
_El smdrome n<;frót!co es la manifestación clínica de
las glome~ulopahas: E~tas p~cden dividirse en dos gru-
p~s .que drfieren en mcrdencm, patogenia, presentación
chn1ca, respucst¡~ a la terapia y evolución clínica. Un
gn~po s~ caracte.rr~a po_r la ausencia casi total de lcsio-
n.es (l~srone~ mmrmas o nefrosis lipoidea con sus va-
rtntes de drferente grado de proliferación mesangial)
( rg. 272: 1). En el otro grupo,las lesiones son más evi-
dentes e mcluyeyacientes con glomeruloesclerosis fo-
cal Y segmentana. glomerulopatías proliferativas (in-
cluyendo mesangiocapilar) y glomerulopatía membra-
nosa.
La e~a~ de presentación del síndrome nefrótico es cJ
d.ato mas rmportante para definir el tipo de glomcrulopa-
tta en estos pacientes (fig. 272-2). El 80% de los pacien-
tes c~m ~índr?me nefrótico presentan entre 1 y 5 años con
una !ncrdencm de 2-7: 100.000. El90% de estos pacien-
tes trenen nefrosis lipoidea. El 10% restante se distribu-
ye entre glom~rulo~sclerosis (7%), nefropatía membra-
r~~a Y ~nesangrocapilar (3%). Sin embargo. sólo 50% de
o pac!entes de JO a 15 años presentan lesiones míni-
mas .. mr~n.tras que la incidencia de la glomerulopatía me-
sangrocaprlar (25%) y membranosa ( 10%) aumenta.
. En el caso de la ne.frosis lipoidea y sus variantes. y de
J,¡ glomeruloesclerosJs focal y segmentaría. no hay evi-
100
0NL
.GFS
% 50
~MC
mijNM&O
o~~1~-s~~~e---1o--~--1-1--15~L__
Edad (años)
Fig. 272--2. Frecuencia de los diferentes tipos de glomerulopatíns de
~cu:rdo con la edad de iniciación del síndrome nefr6tico. NL: nefrosis
hpo1d;~; GFS: gl~me~loesclerosis focal y segmentaria; MC: glomeru-
!one~nhs mesangJOcapdar, NM & 0: nefropatía membranosa y otras
mclu1das glomerulopatías proliferativas.
~encía en el ~Iomérul~ d<: Ja presencia de depósitos de
!nm.unoglobuJmas que md1quen Ja presencia de·comple-
JOS mmunes. ~e. postula, sin embargo, que la alteración
d~ la permeab.dxdad glomerular es de origen inmunoló-
gico; Sólo recientemente se ha enfocado la atención en
la busqueda d~ J?s factore~ q~e causan la proteinuria en
lugar de de~cnb1r anomahas Inmunológicas que son la
~onsecu~ncra del, e_stado nefrótico y no tienen ninguna
mgerenc1a t:atog~mca. En la actualidad se ha demostra-
d~ 9ue los hnfoc1tos de los pacientes con síndrome ne-
frotJco s.ecretan una serie de citoquinas incluyendo in-
terleuquma 8 (IL8), factor vascular de la permeabilidad
(VPGF) Yfactor de necrosis tumoral, entre otras. La IL8
Y el YPGF afec!~n la permeabilidad glomerular a las
• protemas pla~mat!cas pues su administración a ratas
produc~ protemurra. If>s mecanismos responsables por
el deterroro ~e la función renal en pacientes con glome-
rulo~sc.ler?sts focal se desconocen. Se discute si Ja ne-
fros!s hpo1de~ Y la glomeruloesclerosis focal son entida-
des mdependtentes o constituyen sólo polos opuestos de
un espectro.
Todas, las. ot':~ glomerulopatías (con excepción de la
nefropatra d1abe~rca~ son causadas por el depósito glome-
rular de compleJ~S mmu~tes. Se agrupan, en esta forma,
las gl_?m':rulopatms prohferativas mesangial pura o en
combrn~crón co~ p~oliferación de células glomerulares
end?tehales y epJ!clmles: las glomerulopatías mesangio-
caprlare;; y las glomerulopatías membranosas.
Proternas ~e ~eso molecular < 50 kDa pasan el filtro
glom;rutar sm drficultad. Proteínas de mayor tamaño pa-
s.an ~oJo en cantidades mínimas. En el caso de ta nefrosis
hp01dea Y probablemente glomeruloesclerosis focal el
d~fe~to e_n la permeabilidad glomerular se debe a ~na
d~smmucrón de la carga eléctrica negativa de la pared ca-
pilar glome"!Jar. Esta disminución probablemente se de-
ba a alteraciones del metabolismo del heparansulfato
glomerula~. E.n las nefropatfas causadas por el depósito
de compleJOS mmunes,la desorganización de la membra-
na ba~al es más intensa c~n la formación de defectos que
PCf!111ten el paso de protemas de mayor tamaño incluyen-
do mmunoglobulinas.
CORRELACIÓN CLINICOPATOLÓGICA
. .r:1 20% de los pacientes con nefrosis lipoidea pueden
mrcmlmente presentar hipertensión arterial. La mayoría
Tabla 272-1. Causas del sú1drome nefrótico con relación al tipo de glomerulopatía
Glome111lopatfa
Nefrosis lipoidea
Glomeruloesclerosis focal
Nefropatfa membranosa
Glomerulonefritis mesangiocapilar
Glomerulopatfas proliferativas
son hipovolémicos y la presión arterial se normaliza
cuando la hipovolemia se corrige con la administración
j~iciosa de albúmina intravenosa, lo que sugiere que la
hipertensión se debe a vasoconstricción arteriolar produ-
cida por los niveles aumentados de angiotensina plasmá-
tica. En todos los otros tipos de síndrome nefrótico la hi-
pertensión arterial puede estar ausente al principio, pero
aparece en el transcurso de la enfermedad. La hematuria
microscópica en pacientes con nefrosis lipoidea puede
estar inicialmente presente en un 20 a un 25% de los pa-
cientes. En las otras glomerulopatías, la hematuria mi-
croscópica es la regla. La filtración glomerular se man-
tiene normal en los pacientes con nefrosis lipoidea a me-
nos que ocurra una complicación. Sin embargo, en un
-. gran porcentaje de pacientes con otros tipos de glomeru-
lopatías, la filtración glomerular disminuye. El tercer
componente del complemento está elevado en la nefrosis
lipoidea mientras que es bajo en uno de los tipos de glo-
merulopatía mesangiocapilar.
El 93% de los pacientes con nefrosis lipoidea respon-
den al tratamiento con corticoides (véase Tratamiento).
Entre las otras glomerulopatías sólo el 20% con glome-
ruloesclerosis focal y segmentaría y < 10% con glomeru-
lopatía mesangiocapilar responde a los esteroides.
En Jos pacientes con lesiones mínimas, el síndrome
nefrótico cesa de recaer en un período imposible de defi-
nir y que no tiene ninguna relación con el desarrollo de
la pubertad. En general, se acepta que si no hay recaída
dentro de los 4 años, el paciente se considera curado.
aunque en nuestra experiencia, el síndrome nefrótico en
estos pacientes reapareció después de años de estar en re-
misión. En todos los otros pacientes con diferentes tipos
de glomerulopatías, el síndrome nefrótico persiste duran-
te muchos años, pero pueden tener remisiones espontá-
neas. La persistencia por más de 2 a 3 años, en especial
si se acompaña de hipertensión, suele asociarse con dete-
rioro progresivo de la función renal.
En la mayoría de los pacientes el síndrome nefrótico
es idiopático. Las causas más identificable.~ se presentan
en la tabla 272-1. Se observa que un mismo tipo de glo-
merulopatía puede tener difereutes causas.
COMPLICACIONES
Los pacientes con síndrome nefrótico tienen una pre-
disposición a desarrollar infecciones con organismos en-
capsulados, tales como el neumococo. Los tipos de infec-
ciones más frecuentes son las pulmonares, peritonitis,
urinarias y de la piel. El mecanismo es un defecto en la
opsonización debido a la pérdida del factor B e inmuno-
Síndrome nef~6tico 1695
Causas
Drogas: piroxicam, arnpicilina, anliinnarnatoños no esteroides; enfer·
mcdad tle l-lmlgkin; SIDA; alergias: picudura de abeja. polen
SIDA; IUinor de Wilms; ~índrome de Alport; uso de heroína; malaria
Lupus, artritis reumatoidcu; malaria; hepatitis B; sífilis; captopril; sales
de oro o mercurio; carcinomas;·diabctes; trombosis de la vena renal
Lupus, púrpura de Schilnlcin-Henoch; hepatitis B; endocarditis bacte-
riana; SIDA; !infamas ·· · ·.
Glomerulonefritis posinfccciosa; lupus; púrpura de Schonlein-Henoch;
poliarteritis nodosa; endocarditis bacteriana; nefritis del shunt; sín-
drome de Alport; cardiopatías congénitas cianólicas
:· •' ·· ....: ,•:.
:. -:: ::;· •...... ~ !
globulinas G en la orina con bajos niveles plasmáticos de
estas proteínas. La susceptibilidad a las infecciones se
exacerba con el uso de drogas inmunosupresivas para
tratar la proteinuria.
La hipovolemia es frecuente y se manifiesta como hi-
potensión ortostática, dolores abdominales y vómito, ex-
presiones de isquemia de la vasculatura e.c;plácnica, he-
moconcentración; disminución de la filtración glomeru-
Iar e incluso shock. Puede ser precipitada por diarrea
concomitante, uso de diuréticos o por la r~pida pérdida
de proteínas en la orina en algunos pacientes con nefro-
sis lipoidea. En casos extremos puede causar necrosis tu-
bular aguda.
El tromboembolismo es una complicación seria debi-
da a numerosos factores que incluyen hemoconcentra-
ción, aumento de las plaquetas, pérdida urinaria de inhi-.
bidores de la coagulación, y aumento de la producción
hepática de fibrinógeno y otros factores procoagulantes.
Las arterias más afectadas son las pulmonares, cerebra-
les y femorales. Por esto se contraindica puncionar la ar-
teria femoral para obtener una muestra de sangre o em-
pezar una infusión intraarterial. Entre las venas afectadas
se destacan las de las piernas y pelvis con los problemas
de embolización pulmonar y el desarrollo de trombosis
de las venas renales. Las complicaciones arteriales son
más comune.o; en los niños y las venosas en Jos adultos.
La insuficiencia renal aguda se debe por lo general a
hipovolemia y se recupera rápidamente al expandir el vo-
lumen intravascular con infusiones de albúmina. En ca-
sos muy raros. la insuficiencia persiste a pesar de la ex-
pansión intravascular y puede deberse a cambios en el
coelicicnte de filtración glomerular o a daño tubular. La
trombosis de las venas rena!e.<; o las nefropatías intersti-
ciales debidas al uso de diuréticos pueden causar insuli-
ciencia renal.
TRATAMIENTO
La terapia está dirigida a controlar la proteinuria. ali-
viar la ~ntomatología y tralar las complicaciones.
Es aconsejable hospitalizar al paciente durante el pri-
mer episodio de síndrome nefrótico para educar a la fa-
milia con relación a la naturaleza de la enfermedad y a la
dieta: si el edema e.~ masivo. aliviar el síntoma y con ello
la ansiedad familiar.
La selección de la terapia inicial para controlar la pro-
teinuria depende de la etiología del síndrome nefrótico:
antibióticos en el caso de enfermedades infecciosas: me-
dicamentos que alteran In hemodinámica glomerular en
el caso de glomemlopatías de origen metabólico o dcge-
 1696 Enfermedades del aparato urinario
nerativo y supresión de la respuesta inmunológica (corti-
coides y otras drogas) en el caso de glomerulopatías en
las que se postula una patogenia inmunológica.
La terapia inicial en la mayoría de los síndromes idio-
páticos son los corticoides. Una prueba de tuberculina se
administra antes de comenzarla. El consenso en cuanto a
la dosificación inicial de prednisona es 2 mg/kg/día o 60
mg/m2/día con un máximo de 80 mg/día una vez al día a
la mañana o dividida en 2 dosis.
La mayoría de los pacientes con nefrosis lipoidea res-
ponden con resolución de la proteinuria en la segunda o
tercem semana de tratamiento. Al terminar la cuarta se-
mana, un 95% de pacientes con le.$iones mínimas, pero
sólo un 20% con glomeruloesclerosis focal y segmenta-
ría y un 7% con glomerulopatía mesangiocapilar respon-
dieron a esta forma de terapia. Se define corticorresisten-
cia a la persistencia del síndrome nefrótico después de 4
semanas de tratamiento. La duración de la terapia con
prednisona (2 mg/kg/día) después de inducir la remisión
está sujeta a discusión. El grupo Colabomtivo Internacio-
nal trata durante 4 semanas sin tomar en cuenta cuándo
el paciente respondió a la terapia. En nuestra práctica,
compartiendo la experiencia con el grupo Colaborativo
Alemán, continuamos con la misma dosis de prednisona
durante 10 días después que la respuesta al tratamiento
fue documentada. Sin embargo, en el caso del primer
episodio de síndrome nefrótico, dicho grupo sugiere pro-
·seguir la dosis de prednisona durante 6 semanas, pues
han observado que el número de recaídas después del
episodio inicial disminuye considerablemente. No se en-
contró el mismo efecto en el número de recaídas cuando
el tratamiento de 6 semanas fue dado a pacientes en re-
caída. Esta observación necesita ser confirmada.
Al terminar este período de inducción y consolidación
de la remisión, la dosis de corticoides se disminuye y se
continúa durante un tiempo. Existe acuerdo en adminis-
trar los esteroides día por medio. El grupo Internacional
disminuye la dosis a 40 mg/m,l y la administran durante
1 mes, pero la mayoría de los otros grupos disminuyen los
corticoides gradualmente en un período de 2 a 4 meses.
El 25% de los pacientes con nefrosis lipoidea nunca
recaerán. En otro 25% .las recaídas se presentan con una
frecuencia de menos de 2 por año. El 50% de los pacien-
tes recaerán a menudo. En este último grupo, la mitad
podrán suspender los corticoides, pero en corto plazo
volvenín a recaer, de manem que en 1 año tienen por Jo
menos cuatro episodios de síndrome nefrótico (recaedo-
rcs frecuentes). La otra mitad de pacientes presentarán
una recaída durante el período de disminución gradual de
los corticosteroides (corticodependientes). De aquel bajo
porcentaje de pacientes con otros tipos de glomerulopa-
tías que responden a los corticoides, la mayoría son cor-
ticodependientes.
Basándose en esta infommción, cuando se hace el
diagnóstico de corticorresistencia o corticodependencia
se recomienda obtener una biopsia renal, pues en un alto
porcentaje de los casos la biopsia demuestra glomerulo-
patías que no son lesiones mínimas. Sin embargo, sólo en
casos de nefrosis lipoidea se aconseja el uso de otros me-
dicamentos para controlar la proteinuria.
En los pacientes corticorresistentes sólo aconsejamos
el uso prolongado (3 a 6 meses) de ciclosporina A a do-
sis bajas (5 mg/kg/día). Un 40% de pacientes responden
a esta terapia. La droga se continúa por meses ya que la
terapia sólo es eficaz mientras se está administrando.
En los pacientes corticodeP.endientes se recomienda ci-
clofosfamida (2 mglkg/día) o clorambucilo (0,2 mglkg/día)
durante 12 semanas. Esta terapia permite suspender la
prednisona. Desafortunadamente, la mayoría de los pacien-
tes recaen dentro de un año de administrar la terapia. De
haber recaída, el uso de ciclosporina como en el caso de los
pacientes corticorresistentes permite controlar la proteinu-
ria en algunos.
Los pacientes que son resistentes a los corticoides y la
ciclosporina presentan todos los problemas relacionados
con la persistencia del síndrome nefrótico. La dieta, en
todo nefrótico, debe ser restringida en sal (2 g/m2) y con-
tener los requerimientos normales de proteína (paradóji-
camente, una dieta hiperproteica se acompaña con un au-
mento de la proteinuria y una disminución de la albúmi-
na sérica).
El uso de diuréticos permite controlar el edema. La
proteinuria puede reducirse con el uso de indometacina o
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
que, por constricción de la arteriola aferente la primera,
y por relajación de la arteriola eferente los segundos, dis-
minuyen la presión glomerular de filtración y por lo tan-
to la proteinuria. Sin embargo, aunque ·hay una mejoría
en el nivel de albúmina sérica y el edema es más fácil de
controlar, el síndrome nefrótico persiste.
La restricción de líquidos se indica en presencia de in-
suficiencia renal o durante el tratamiento con albúmina.
Restringir los líquidos durante la formación de edema en
pacientes hipovolémicos sólo puede llevar a una exacer-
bación de la hipovolemia.
El empleo de diuréticos está indicado sólo en pacien-
tes con edema moderado o severo. En geneml, la respues-
ta es menor que la anticipada porque la reabsorción de so-
dio en estos pacientes es más distal al sitio de acción de
los diuréticos. Cuando la respuesta es mínima, diuréticos
que actúan a diferentes niveles de la nefrona pueden ser
combinados. El uso de albúmina intravenosa se· ]imita a
pacientes con hipovolemia o edema grave, o ambos, que
no respondieron a la combinación de diuréticos. Depen-
diendo del grado de hipovolemia, hemoconcentración y
presencia de hipertensión, la infusión (1 g/kg) se admi-
nistra en un período de 30 minutos en pacientes con
shock y en 6 a 8 homs en pacientes hipertensos.
Está contraindicada la administración de vacunas de
virus atenuados mientras el paciente esté bajo tratamien-
to con corticoides u otras drogas inmunosupresoras. Só-
lo 3 meses después de finalizar el tratamiento se puede
recomenzar con las vacunas. Como regla, administramos
dosis profilácticas de penicilina en caso de recaída.
Nuestros estudios demostraron que aun después de reci-
bir la vacuna antineumocócica,los niveles séricos de in-
munoglobulina G antineumocócica son muy bajos. Sin
embargo, esta recomendación debe ser ajustada de acuer-
do con la frecuencia de resistencia del neumococo a la
penicilina en la localidad específica.
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CAPÍTULO 273
Enfermedades tubulares renales
JUAN RODRÍGUEZ-SORIANO
ALFREDO VALLO BOADO
GLUCOSURIA RENAL
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN
Es la consecuencia de un defecto hereditario de reab-
Las enfermedades del túbulo renal o tubulopqtías se
definen como alteraciones clínicas en las que existe una sorción de glucosa en el túbulo renal, ~ viene definida
por los siguientes criterios: 1) glucosuna co~stante; 2)
disfunción tubular específica con afectació~ ~casa ~~u­
la de la función glomerular. Esta afirmacmn es válida glucenúa normal; 3) utilización normal de hidratos de
carbono, y 4) ausencia de otras anomalfas tubulares.
únicamente pam estadios t~mpmnos, ya 9?e en el curso
evolutivo de una tubulopatta puede t~mbien ?esarr?llar-
se una patología glomerular secu~dana. L~s disfunciOnes
lqbulares son simples o com~lejas, segl!n se afect~ el Etiopatogenia
transporte tubular de una o vartas sustancias, res.pectiV~­ Es la consecuencia de un defe~to hereditario, autosó-
mente. Pueden también representar una anormahdad pn-
mico dominante, de reabsorción de g~ucosa en el túbulo
maria, casi siempre hereditaria, del transpo;te tubular o
renal. El gen anormal parece estar ubicad~ e_n. el cromo-
ser la consecuencia de un trastorno secun~arm a otras e~­ soma 6 cerca de los genes de histocompatibihdad HLA.
fermedades o a la administración .de medt~a~entos ~ to- El defe~to tubular fundamental se sitúa en u_na proteín.a
xicos. En general, suelen distingUirse ~os SigUientes tipos
transportadora ("carrier") de gluc~sa, esp~~Ifica .del n-
patogénicos: 1) trastornos de rc:absorctón (por defecto de
captación en la membrana lummal, escape retrógrado ex- ñón, y que permite el paso de la m~sma, um~a al Ion s~­
dio, a través de la membrana lumma~ ,del tubul~ pr~:>XI­
cesivo o utilización celular altemda); 2) trastornos de se-
creción, y 3) trastornos de transporte hormonodepen- mal. La consecuencia de esta alteracmn es la dismmu-
ción del "umbral" de excreción renal de glu~osa, qu~ por
dientes (por unión inapropiada de la hormona con sus :e- lo común se define como el nivel de glucemia a partir del
ceptores tubul,¡¡res o transmisión inadecuada de la sena!
cual la glucosuria excede l mg/min/1 ,7?. m2 Y es~ por lo
hormonal) (tabla 273-1). tanto, detectable por los métodos anahticos ~abituales.
Esto ocurre normalmente cuando la glucemia alcanza
180-200 mg/100 mL (10-ll mmc;l!L), pero en casos de
Tabla 273-1. Clasificación de las enfermedades tubula-
res renales glucosuria renal sucede aun con mveles nc;rmales de glu-
cemia. Existen diferentes grados de sevendad: en la glu-
Trastornos de/transporte de prmefnas cosuria renal tipo A tanto el umbral con:o e~ tr~ns~orte
1• Proteinuria tubular tubular máximo de glucosa (TmG) estan ?ls~m.uid.os,
Trastornos del transporte de glucosa mientras que en la de tipo B el umbral esta dtsmiryutdo
1. Glucosuria renal hereditaria pero el TmG es normal. Existe una tercera ca.tegor!a, ~e
Trastornas del transporte de aminoácidos
l. Cistinuria gran rareza, la llamada tipo O, en la que no exi~te .nm&~n
2. Hipercistinuria aislada . .. . transporte tubular de glu~osa, dado que la eltmt~ac10n
3. Hiperaminouciduria dibásica (tipo l,llpo 2. hsmuna) urinaria es igual a la cant1dad filtrada por el glomerulo.
~: ~n~~:~~~~~~~~~~i~~ina ("onsthousc syudromc")
6. Histidinuria .. .
7. Iminoglicinuria fumiliar y otras ghcmurms Manifestaciones clínicas
R Aminoncidurin dicarboxnica
9: Aminoacidurias renales no c~pecílica.~
Trastornos del rrcmsporre de fosfato
Se trata de un proceso benigno, ya que lo~ pacientes
permanecen asintomáticos. ~o~ la ra~a .cx~epc10n de m~­
1. Hipofosfntcmia familiar
2. Scudohipopamtiroidismo la tolerancia al ayuno o poltuna-poltdtpsm como conse-
Trastornos drltransporrr de ácido 1irico cuencia de la diuresis osmótica.
1. Hipouricema de origen renal .
TrasTornos uuíltiples de/uibu/o proxmwl .
1. Síndrome de Fanconi idiopático o secu~~af!O • . • ..
Trastomos de /aftmción reguladora del eqwllbrto ando·baslc o Diagnóstico
1. Acidosis tubular renal
Trastomos dL'i transporte de caldo La diferen¡:iación entre la glucosuria renal y la diabe-
1. Hipcrcnlciurin de origen renal . . tes mciÍitus es esencial para evitar peligrosos erro;es !e-
Trastarnas ele/ transporte de sodio. pmasw Y magnesw
1. Sc:udohipoaldostcronismo lipo t •• rapéuticos. Hay que descartar también otras. mehtunas
2. Scudohipoaldostcronismo tipo 2 (síndrome del "shunt de cloro) (pentosurias. galactosuria, etc.) o la glucosuna presente
1 Síndrome de Borttcr • .
4: Hipopotascmia-hipomagnescmia familiar o smdrome de GJtel-
durante el embarazo. ·
man
· 5. Síndrome de Liddlc . .
. 6. Deficiencia de hidroxicstcroidc-1 IP·.d~sludr9genasa Tratamiento
7. Hipomagnesemin-hipercalciuria famrhnr
TrtiStcmras dC'l transporte de e1gua . . No existe indicación terapéutica. La cantidad de ~)u­
J. Diabetes insípida nefrugénica hercduana
cosa presente en la orina es independiente de la cantidad

1698 Enfermedades del aparato urinario
de carbohidratos ingerida por lo que no debe prescribir-
se ninguna restricción dietética.
CISTINURIA
Etiopatogenia
Representa un trastorno hereditario del transporte tu-
bular renal e intestinal de cistina, Iisina, arginina y ami-
tina. Es una enfermedad relativamente común, con una
incidencia de 1/20.000 nacimientos. Se hereda con carác-
ter ai.Jtosómico recesivo, pero a ni'{!!l de genética mole-
cular se distinguen al menos tres subtipos (I, I1 y Ill), ba-
sados en el hecho de que los homocigotos presenten di-
ferencias en el transporte intestinal de aminoácidos y en
que los heterocigotos presenten intensidades variables en
la excreción de cistina y aminoácidos dibásicos. Todos
los casos derivan de mutaciones del gen SLC3Al , situa-
do en 2p16 y codificador de un transportador de amino-
ácidos básicos de gran afinidad (rBAT).
Manifestaciones clínicas
La importancia clínica deriva de la predisposición a
formar cálculos de cistina que tienen Jos individuos afec-
tados. Los cálculos se forman cuando la concentración
urinaria de cistina es superior a 250 mg de cistina por
gramo de creatinina. La solubilidad de la cistina es ma-
yor en pH alcalino (superior a 7,5) que en pH ácido. Los
cálculos pueden aparecer en etapas tempranas de la vida
y variar desde arenillas hasta grandes cálculos coralifor-
mes que moldean la pelvis renal o la vejiga urinaria. Es-
tos cálculos son poco visibles radiológicamente excepto
cuando contienen también sales cálcicas.
Diagnóstico
El diagnóstico puede efectuarse por la demostración
de la hiperaminoaciduria dibásica caracterfstica, y se lo
debe sospechar ante la aparición en la orina de abundan-
tes cristales de cistina o ante una reacción de Brandt po-
sitiva. Esta reacción consiste en el desarrollo de un color
purpúreo de la orina. debido a la presencia de cistina.
cuando se le añade cianuro sódico y nitroprusiato potási-
co. Esta prueba detecta la cistina sólo en concentraciones
superiores a 75-125 mg/g de creatinina.
Tratamiento
Debe estar fundamentalmente dirigido a la prevención
de la litiasis renal. Para ello es útil el incremento de la in-
gesta acuosa.la alcalinización constante de In orina man-
teniendo un pH superior a 7.5 y la disminución de la cis-
tinuria mediante un régimen pobre en sodio. Si estas me-
didas son insuficientes puede también aumelllarse la so-
lubilidad urinaria de la cistina administrando D-penicila-
mina o captopril.
SÍNDROME DE FANCONI
El síndrome de DeToni-Debré-Fanconi. o simplemen-
te síndrome de Fanconi, designa una disfunción múltiple
del túbulo proximal, caracter~zada por un trastorno de la
reabsorción de glucosa, aminoácidos, fosfato y con fre-
cuencia también de bicarbonato, lo que se expresa clíni-
camente por glucosuria, aminoaciduria generalizada no
específica, hiperfosfaturia y acidosis tubular renal proxi-
mal. Otras anomalías eventualmente presentes son pro-
teinuria de tipo tubular, hiperuricosuria, conservación
inadecuada de sodio y potasio, e incapacidad para con-
centrar la orina, con poliuria y polidipsia. En la actuali-
dad la expresión "síndrome de Fanconi" se utiliza indis-
criminadamente para designar cualquier disfunción tubu-
lar proximal compleja, sea completa o parcial, e indepen-
dientemente de la etiología responsable.
Etiopatogenia
El síndrome de Fanconi probablemente está causado
por un daño enzimático no específico de la célula proxi-
mal, que afectaría a algún componente de importancia
crítica en al función de transporte. Puede aparecer con
carácter idiopático, ser secundario a enfermedades gené-
ticas y adquiridas, o estar causado por medicamentos y
tóxicos (tabla 273-2). El síndrome óculo-cerebro-renal
de Lowe asocia una tubulopatfa proximal compleja con
anomalías congénitas oculares (ceguera, catarata, buftal-
mos) y neurológicas (retraso mental grave, hipotonfa
muscular, arreflexia tendinosa): Se hereda con carácter
recesivo ligado al sexo por lo que sólo se manifiesta clí-
nicamente en varones. El Iocus causal (OCRL) ha sido
localizado en la región q26 del cromosoma X y represen-
t: mutaciones de un gen codificador de una proteína muy
semejante al inositol-fosfato-5-fosfatasa. La cistinosis es
un error congénito del metabolismo, heredado de modo
autosómico recesivo, caracterizado bioquímicamente por
una elevación del contenido intracelular de cistina libre,
que se acumula específicamente en el interior de los liso-
somas. El resultado es la precipitación de cistina en for-
ma de cristales en todos los tejidos del organismo, con la
posible excepción del músculo involutario y cardíaco. La
acumulación de cistina acaba provocando la muerte celu-
lar a través de la inhibición de numerosos sistemas enzi-
máticos. En la fonna infantil o nefropática, el síndrome
de Fanconi constituye la manifestación inicial y se sigue
de altemciones oculares, tiroideas, hepáticas, pancreáti-
cas, cerebrales. musculares, etc. El defecto básico parece
residir en la membrana de Jos lisosomas, lo que. impide la
salida de la cistina acumulada en su interior. pero ningún
gen candidato preciso ha sido aún mencionado como tal.
Sin embargo, estudios de clonación posicional en fami-
lias afectadas han permitido localizar el gen causal en el
brazo corto del cromosoma 17, por lo que cabe esperar
que posibles genes candidatos situados en esa región cro-
mosómica serán pronto propuestos. La evolución natural
es hacia la insuficiencia .renal crónica terminal que, por
lo general. aparece al inicio de la segunda década de la
vida. EL tratamiento temprano con cisteamina, que de-
pleciona las células de cistina, parece enlentecer esta
progresión fatal. Una forma particular de síndrome de
Fanconi hereditario se observa en el curso de mutaciones
o deleciones del genomtt mitor::mulrial que afecta a los
genes que controlan el funcionamiento de la cadena rcs-
pimtoria celular. Este síndrome de Fanconi se observa en
el contexto de otras manifestaciones sistémicas y puede
revelarse tempranamente por su asociación con mi opa tía
o encefalomioputía y con acidosis láctica. Las fom1as
más comunes se deben a alteraciones del los genes regu-
Tabla 273-2. Clasificación etiológica del síndrome de
Fanconi
Síndrome de Fallcolli primario (idiopático}
t ~¿~~~~~~lisitSn hereditaria (autosómica dominante, nutosómica
recesiva, ligada al sexo(?~ • •.
Sí11drome de FaiiCOili sectmdarro (smtomat1co)
J. Enfermedades genéticas
Cistinosis
Síndrome óculo-cerebro-renal de Lowe
Tirosinemia tipo 1
Enfermedad de Wilson
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Galactosemia
Glucogenosis
· · Citopat(as mitocondriales
·2. Enfermedades ndquiridas
Mieloma múltiple.
Síndrome nefrótico
Nefritis intersticial águda
Trasplante renal
3. Medicamentos y tóxicos ..
Tetraciclina degradada, meul-3~romona •
Metales pesados (mercurio, uramo, plomo, cadnuo)
Ácido maleico, lisol, tolueno
Ácido valproico · • .
Cisplatino, ifosfamida, 6-mercaplopunna, estreptozotocma
!adores del complejo III (ubiqu!nol:citocromo.-c-oxido-
rreductasa) y del complejo IV (cttocromo-c-oxidasa).
Anatomía patológica
La histología ren~l puede ser normal o mostrar lesi~­
nes poco específicas de afectación tubular. Se ha d~scn­
to como característica la presencia, observada. mediante
técnicas de microdisección, de un túbulo prox1mal corto
y recto (en forma de "cuello de cisne"), aunque ~arece
evidente que esta lesión no representa una anom~ha res-
ponsable del síndrome si~o que es }a consecuencta de ~_n
cambio atrófico secundano. Las celulas tubulares prox!-
males pueden aparecer grandes} polinuclead.as con :vx-
dencia. en microscopia electró~xca. de plteracxo~es mtto-
condriales y vacuolización e hmchazon del rettculo en-
doplásmico.
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico depende a la vez del grado de a~:c­
taeión tubular y de la etiología del síndrome. En elnm'?•
la clínica está siempre domina~~ por un ~etraso de creci-
miento y por lesiones. de raqmttst;lo r~ststentes al t~at~­
miento con dosis habttuales de v~tamma p.
La pohuna
está también presente y. al pasar madveruda durante los
primeros meses de vida, puede .s~r causa de fiebr<: Y des-
hidratación explicadas. La debJixdad m~scular o mcluso
las parálisis periódic~s s: obse~v.an ocasmnalmente Y s?n
atribuibles a la defictencm potastca. En el adulto,los sx_n-
tomas más habituales son lesiones óseas (oste~:nnalac1a,
dolor óseo. fracturas). debilidad ~1uscular Y ~atxga.
El estudio bioquímico revela h1pofosfatem1a Y n~rmo:
calcemia, así como elevación de la f<?sfatasa ~lca~ma SI
existen lesiones activas de osteomalacm. I:a actdosls me-
tabólica hiperclorémica y la hipopotasemxa su.elen _con;t-
pletar el perfil bio.químico ;san~uíneo. _El estudto un~ano
muestra glucosuna, protemuna de t1po t_ubula~, htpe:-
aminoaciduria generalizada. hiperfosfaturta e htpereun-
Enfermedades tubulares r~nales 1699
cosuria. El estudio funcional del equilibrio ácido-ba~e re-
vela datos típicos de acidosis t~bu!ar renal.proxJma_l.
Puede existir también pérdida ~nn~na de S_?d!o, con hx-
ponatremia modera~~ sec~nd~na, h1percalcmna Y un de-
fecto de concentracmn urmana.
Pronóstico
Depende de la etiología particular cau~ante del síndro-
me. Las disfunciones tubulares secundanas desaparecen,
en general, al suprimir el agente o tratar la e~f~rmedad
causal.
Tratamiento
Las lesiones óseas de raquitism~ u osteomalacia deben
tratarse con la administración combinada de sales de fos-
fato y metabolitos activos de la vital!lina D, de ~!lanera
semejante a lo recomendado para pac!entes con hiJ?Ofo~­
fatemia familiar. Asimismo, el tratamtent~ de la ac1dod~s
metabólica se corresponderá con el d~~cnto .I:ara la act-
dosis tubular renal proximal: La admmtstr~cton de sal.es
de potasio es indispensable st se presenta hxpopo.ta~en11a.
Cuando existe poliuria deben elevarse los r~quenm1ent~s
hídricos, en especial durante l?s prim~ros !"eses de la VI-
da, en los que falta el ~c.ceso hbre a d1cha m~esta. La ad-
ministración de L-carrutma puede ser ~eces~a ~n l_?s pa-
cientes que muestran ~iveles pl~sm~t¡cos dxsmmmdos Y
una miopatía secundana a ese defic1t.
ACIDODIS TUBULAR RENAL
La acidosis. tubular renal (ATR) constituye un síndro-
me clínico de acidosis metabólica ca~sada por un defec-
to de reabsorción tubular renal de bicarbonato o de ex-
creción urinaria de ion hidrógeno, o de ambas. En es!~
síndrome, a diferencia de lo que ocurre en la llamada act:
dosis urémica, la función glomerular es norm.a_I o esta
comparativamente menos afectada que la funcmn tubu-
lar. Si bien desde el punto de vista etiológico responde a
numerosas causas. endógenas y exógcnas. desde_ el pun-
to de vista clínico y lisiopatológico se pued~ clastlicar ~n
tres grandes categorías: u) ATR proximal o ttp~J 2; b) A7'R
distal o tipo/, y e) ATR ltiperpotasémico o tipo 4.
Acidosis tubular renal proximal
Etiopatoge1lia
La ATR proximal puede ~er obs<:rvad_a. aunque. n~ f~e­
cuentemente, como una entidad pnmar!a, es decxr, ldiO-
pática y no asociada con otra anom.aha. tubular. y qt~e
puede adoptar tanto un carácter prom1son'? como peml~l­
nente. Más frecuentemente la ATR proxxmal se ~socm
con otras anomalías tubulares, en el conlex.to. del s!~ldro­
me de Fanconi, o está causada por la admm1strac1on de
drogas o tóxicos (tabla 273-3). . . . . •
En este tipo de acidosis tubular la actdosts lupcrcl~r~­
mica es el resultado de un defecto tubular de reabsorcton
del bicarbonato filtrado. mientras que son normales los
mecanismos distales de acidificación de la orina. El .n;-
sultado es una disminución del umbral renal de excrecton
de bicarbonato. que normalmente oscila entre 22 mmoi/L
 1700 Enfermedades del aparato urinario
Tabla 273-3. Clasificación etiológica de la acidosis tu-
bular renal · incluso, episodios de parálisis fláccida, pueden apare-
Acidosis tubular renal pro.tima/ (tipo 2)
Primaria (idiopática)
l. Esporádica (transitoria}
2. Con r:.~n.smisión !Jereditarin (persisten!!!; autusúnJica dominante,
autosonucn recest vn)
Secundaria (simomática)
l. Asociada con el síndrome de Fanconi
2. <?tras enfermedades (deficiencia de vitamina D, síndrome nefró-
tíco, tetralogía de Fallot, trasplante renal}
Acidosis tubular renal distal (tipo 1)
Primaria (idiopática)
l. Esporádica (persistente)
2. Con transmisión hereditaria (autosómicn dominante autosómica
recesiva cuando asocia sordera nerviosa} ' dosis elevadas de bicarbonato (o citrato) (hasta 10-20
Secundaria (sintomática)
l. Enfermedades genéticas (osteopetrosis, eliptocitosis hereditaria,
síndrome de Ehlers-Danlos, hiperoxaluria primaria tipo II)
. 2. Enfermedades adquiridas (enfermedades autoinmunes, trasplante
renal, riñón en esponja, hipertiroidismo, malnutrición)
· 3. Medicamentos y tóxicos (nnfotericina B, sales de litio, amilorida,
tolueno) ·
Acidosis tubular renal hiperpotasémica (tipo 4)
l. Estados de hipoaldosteronismo primario o secundario
2. Estados de seudohipoaldosteronismo
3. Medic~entos y tóxicos (sales de potasio, heparina, espironolac-
to~a, t.namter~no, trimetoprima, indometacina y similares, capto-
pnl, ctclosponna A)
en el lactante y 26 mmol/L en el adulto. Cuando se corri-
ge la acidosis metabólica mediante la administración
exógena de álcalis, la cantidad de bicarbonato excretada
en la orina es muy abundante, pudiendo incluso exceder
del 15% de la cantidad filtrada cuando la bicarbonaturia
s~ estudia a niveles normales de bicarbonatemia, es de-
ctr, alrededor de 24 mmoi/L.
Mallifestaciones clínicas
La forma primaria transitoria lie oblierva en lactantes
y presenta un carácter esporádico, no hereditario. Se ma-
nifiesta po; u~ retraso. del crecimiento, que responde bien
a la terapeuuca alcalina y desaparece espontáneamente
en pocos años. Las formas primarias permanentes suelen
tener un carácter familiar: existe una forma transmitida
con ~~rácter autosómico dominante que ¡¡e manifiesta
tamb1en con retraso del crecimiento, sin anomalías aso-
ciadas, y otra forma transmitida con carácter autosómico
rccesivo, en la que el enanismo se acompaña de retraso
mental y anomalías ocufares diversas. La clínica de las
fom1as secundarias es la descrita en el síndrome de Fan-
coni.
Diagnóstica
El diagnóstico de una ATR proximal debe sospechar-
se. cuando un cuadro de acidosis metabólica hipercloré-
mtca se ac~m1paña de un hiato aniónico urinario negati-
vo. es dectr, de una concentración de cloro en la orina
s.u~erior a I_a st!ma ?;
las concentraciones de sodio y po-
t~SIO. La dtsmmucton del umbral de excreción renal de
b!carbonato se demuestra por el estudio de su reabsor-
cJ.ó~ durante una sobrecarga intravenosa de bicarbonato
sod1co. Por el contrario, la función de acidificación dis-
tal, ~~!orada por el estudio del pH de la orina y de la ex-
crecJOn renal de acidez titulable y amonio durante una
sobrecarga ácida, es normal. En la práctica, cuando un
paciente requiere más de 6 mmol/kg/24 h de bicarbona-
to o citrato para mantener unas cifras de bicarbonato
plasmático superior a 22 mmol/L y, sin embargo, es ca-
paz de acidifica~ 1~ orina por debajo de un pH 5,5 tras
una sobrecarga ac~tla, puede afirmarse que padece una
ATR proximal.
Tratamiento
Debe ir dirigido a compensar la pérdida urinaria de bi-
carbonato, por lo que se requiere la administración de
mmol/kg/24 h), repartidas cada 24 horas, durante el día
y la noche. Una solución de citrato bien tolerada contie-
ne 2 g de. á~ido cítrico, 3 g de citrato sódico y 3,3 g de ci-
trato potastco por 30 mL de agua. Cada mL de esta solu-
ción aporta 2 mmol de base, 1 mmol de sodio y 1" mmol
de P?tasio. La adn;linistraciór: de ~idroclorotiacida puede
facthtar la correcctón de la aqzdosis con dosis menores de
álcalis pero agrava el riesgo de hipopotasemia en pacien-
tes afectados por el síndrome de Fanconi.
Acidosis tubular renal distal
Etiopatagenia
En .el n~ño, la ATR di~tal tiene casi siempre un carác-
t~r pnmano. La f~rma aislada con frecuencia es esporá-
dica! aunque .en. afgunos. casos parece responder a una he-
rencm autosomtca dommante. La forma asociada a sor-
dera nerviosa presenta un carácter familiar y se transmi-
te por herencia autosómica recesiva. En el adulto, por Jo
general, es una entidad adquirida y a menudo aparece en
el contexto de e!lfermedades autoinmunes (tabla 273-3).
En la ATR ~rstal el pH urinario es inapropiadamente
elevado, es dectr, supenor a 5,5, a pesar de coexistir una
acidosis metabólica sistémica. A diferencia de lo que
ocurre en la ATR proximal, la excreción urinaria de bi-
carbon~to es de escasa magnitud y no sobrepasa el5% de
la cantidad filtrada, cuando se analiza dicha excreción a
niveles normales de bicarbonatemia, es decir. alrededor
de 24 m.moi/L. Tras una sobrecarga ácida, el pH urinario
se mant1ene elevado y la excreción retial de acidez titu-
lable y de amonio disminuyen. El defecto celular es des-
conocido, pero probablemente consiste en una alteración
en _el func!onamiento de la ATPasa transportadora de hi-
drogeno srtuada en la membrana Juminal de las células
intercaladas del túbulo colector.
Manijestacioms clínicas
La form.a primaria (o enfermed~d de Butler-Albright)
su~le mam~estarse de !llanera tlortda después de los dos
prtmeros anos de la v1da aunque con frecuencia la sin-
tomatología ya está presente desde las primeras sema-
n?s: vómitos, poliuria, deshidratación y falta de· ganan-
cm ponderal. Más adelante se hace más evidente el re-
traso de crecimiento y la poliuria. El raquitismo nunca
se observa en la primera infancia aunque sí tras muchos
años de evolución sin tratamiento. La nefrocalcinosis.
por el contrario. es un hallazgo temprano y es posible
detectarla por ultrasonografía aun en casos en los que
no es visible radiológicamente. Debilidad muscular o.
cer como consecuencia de la hipopotasemia. En el adul-
to, la sintomatología más frecuente es la litiasis renal
que puede asociarse con nefrocalcinosis o aparecer en
forma aislada. Síntomas musculoesqueléticos poco de-
finidos son también frecuentes en la edad adulta, pero
son raros en el niño. Siempre debe investigarse la posi-
ble asociación con sordera nerviosa. Además de la for-
ma primaria existen casos en los que la ATR distal se
asocia con otras enfermedades renales o sistémicas, es-
pecialmente de tipo autoinmune, o depende de la admi-
nistración de drogas o tóxicos. Una asociación intere-
sante es la descrita con la osteopetrosis autosómica re-
cesiva. Estos niños presentan también calcificaciones
cerebrales y ocasionalmente rétraso mental y el defecto
genético se sitúa en el gen codificador de la anhidrasa
carbónica II, situado en 8q22. · Manifestaciones clínicas
Bioquímicamente se observa en sangre acidosis meta-
bólica· hiperclorémica, y normopotasemia o hipopotase-
miá. La filtración glomerular es normal al inicio, pero
puede disminuir como consecuencia del daño renal odgi-
nado por la nefrocalcinosis. El pH urinario está cáracte-
rísticamente elevado (superior a 5,5) mientras que las ex-
creciones de acidez titulable y de amonio están disminui-
das. La coexistencia de hipercalciuria e hipocitraturia de-
termina la precipitación cálcica en tejido renal y vías uri-
narias.
Diagnóstico
El diagnóstico de una ATR distal debe sospecharse
cuando la acidosis metabólica hiperclorémica se acom-
paña de normopotasemia o hipopotasemia y de un hia-
to aniónico urinario positivo, es decir, de una concen-
tración de cloro en la orina inferior a la suma de las
concentraciones de sodio y potasio. En estas circuns-
tancias, la demostración conjunta de un pH urinario ele-
vado y de una amoniuria disminuida establece el diag-
nóstico.
Pronóstico
La ATR distal primaria tiene un carácter permanente,
es decir, el defecto de acidificación no se modifica a lo
largo de la vida. Sin embargo, el pronólitico es excelente
si el diagnóstico y el tratamiento son tempranos y se pre-
viene así la aparición de un grado importante de nefro-
calcinosis. Por el contrario, cuando el tratamiento es tar-
dío no es posible evitar la progresión de la insuficiencia
renal.
Tratamiento
Debe comportar la administración de bicarbonato (o
citrato) en cantidad suficiente como para compensar la
producción endógena de ion hidrógeno. Los niños mayo-
res y los adultos suelen requerir alrededor de 1-3
mmol/kg/24 h de bicarbonato o citrato. tanto sódico co-
mo potásico. Se ha demostrado que en lactantes y niños
pequeños, estas dosis son insuficientes y se las debe au-
mentar hasta cifras entre 5-8 mmol/kg/24 h. Una dosis
correcta debe nonnalizar completamente el crecimiento,
mantener una función glomerular normal y corregir la hi-
percalciuria.
Enfermedades tubulares ren~Jes 1701
Acidosis tubular renal hiperpotasémica
Etiopatogellia
Este tipo de ATR ha sido identificada en pacientes con
hiperpotasemia de diverso origen, incluso en pacientes
con hipoaldosteronismo, tanto primario como asociado
con hiporreninemia, y seudohipoaldosteronismo (tabla
273-3). La patogenia de esta ATR es compleja, pero de-
pende fundamentalmente de un defecto de amoniogéne-
sis, causado por el hipoaldosteronismo y la propia hiper-
potasemia. Existe una capacidad normal de acidificar la
orina (pH urinario inferior a 5,5) tras estimulación por
sobrecarga ácida. ·
Guardan relación con la enfermedad causal. En gene-
ral, no suele asociarse con nefrocalcinosis o litiasis, y las
lesiones óseas sóló se aparecen en individuos con uremia
avanzada.
Diagnóstico
El diagnóstico de una ATR hiperpotasémica, o tipo 4,
se establece con facilidad ante la presencia de acidosis
metabólica hiperclor~mica, hiperpotasemia y una capaci-
dad intacta de acidificación urinaria con amoniuria dis-
minuida.
Tratamiento
Dependerá estrechamente de la etiología. En general,
siempre deben suprimirse las drogas que retienen potasio
e intentar normalizar la potasemia mediante la utilización
de resinas de intercan1bio iónico o diuréticos tipo fu rose-
mida. Si existe hipoaldosteronismo puede ser necesario
administrar fludrocortisona. En algunos casos, sin em-
bargo, deberá también prcscribirse bicarbonato sódico en
dosis aproximada de 1,5-2 mmol/kg/24 hora.
SÍNDROME DE HARTTER
El síndrome de Bartter define una enfermedad heredi-
taria, autesómica reccsiva, caracterizada por alcalosis
metabólica, hipopotasemia, hiperaldosteronismo con
tensión arterial normal, hiperprostaglandinismo e hipcr-
plasia del aparato yuxtaglomerular.
Etiopatogenia
La patogenia del síndrome de Bartter no está comple-
tamente elucidada pero estudios recientes parecen de-
mostrar que la causa primaria reside en un defecto del
cotransportador Na-K-2Cl situado en la membrana tu mi-
nal del asa ascendente de Henle. La llegada masiva de
CINa a niveles más distales de intercambio con potasio
da origen a una marcada potasiuria con hipopotasemia
secundaria. La hipersecreción de prostaglandinas sería el
resultado de la deficiencia potásica y contribuiría a expli-
car la falta de respuesta vasoconstrictora al aumento de
renina y angiotensina circulantes.

1702 Enfermedades del aparato urina1·io
Manifestaciones clínicas
En el niño, el síndrome de Bartter se manifiesta ya des-
d~ la primera infancia con un cuadro de poliuria, polidip-
Sia, tendencia a la deshidratación, vómitos anorexia cons-
tipación y apetencia por alimentos sellad~s. El retr~o de
crecimien.to es constante. Pueden también aparecer sínto-
mas relaciOnados con la hipopotasemia: debilidad muscu-
lar, hipotonía, tetania, parálisis fláccida. Esta última sinto-
matología se observa con mayor frecuencia en niños ma-
yores y a~ultos. La tensión arterial es siempre normal. En
raras ocasJOnes puede detectarse nefrocalcinosis.
. Bioqt.:ímicament~, el hallazgo fungamental es la presen-
Cia de h1popotasemta (por lo general, inferior a 2 mmol),
que se acompaña de álcalosis metabólica e hipocloremia.
~s datos urinarios más relevantes son hiperpotasemia e
h1percloruria. La hipercalciuria puede también estar pre-
sent.e. l!na ~ormalidad re_nal constantemente presente es
la dismmuc1on de la capactdad de concentración. Desde el
punto de vista hormonal es característica la estimulación
del eje renina-aldosterona y la elevación de la excreción
urinaria de prostaglandina ~. En la biopsia renal se de-
muestra la h1perplasia del aparato yuxtaglomerular.
Diagnóstico
Es importante diferenciar el síndrome de Bartter ob-
servado en el niño pequeño de un cuadro clínico muy se-
mejante (hipopotasemia~hipomagnesemiafamiliar o sín-
drome de Gilelman), observado sobre todo en niños ma-
Y?res y adultos, caracterizado, clínicamente, por episo-
dtos .repeti~os de tetania y, bioquímicamente, por la pre-
sencia de htpopotasemia, alcalosis metabólica, hipomag-
nesemia e hipocalciuria. La causa de este trastorno es
una mutación del gen codificador del cotransportador
Na-Cl, sensible a las tiacidas. y localizado en 16ql3.
Tratamiento
El tratamiento del síndrome de Bartter debe estar diri-
~ido a corregir la hipopotasemia y debe necesariamente
mcluir la administración de cloruro potásico, asociada
con un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas, talco-
n:o.la indomctacina (en dosis de 2-5 mg/kg/día). Deben
vtgtlarse los síntomas de intolerancia y toxicidad tales
como cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, ulcus
péptico y hepatopatía. En ocasiones es necesario asociar
una droga retenedora de potasio como.la espironolactona
( 10-15 m~g/día) o un~ s~l de n~agnesio si existe hipo-
magnesemta. El beneficto mmedtato de esta terapéutica
es espectacular con normalización casi completa de todas
las alteraciones bioquímicas. con excepción del mencio-
nado defecto de transporte tubular de cloro. En el síndro-
me de Gitelman suele bastar la administración de cloru-
ro ?e magne.sio: si~ ~ecesidad de administrar sales de po-
tasto o asocmr mhtbtdores de las prostaglandinas.
DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA
HEREDITARIA
Etiopatogenia
. Es una enfern1edad transmitida por herencia recesiva
ligada la sexo y causada por una alteración del gen que
codifica la síntesis de los receptores V2 de la vasopresi-
na, localizado en Xq28. La aóomalía estructural resultan-
te determina una falta de respuesta de los receptores re-
nales a la hormona antidiurética, a pesar de los muy ele-
vados niveles plasmáticos de esta hormona. Existe una
forma de diabetes insípida nefrogénica mucho menos
frecuente, que es heredada de manera autosómica recesi-
va, y que está causada por mutaciones del gen de la acuo-
porina-2, localizado en la región 12q13.
Manifestaciones clínicas
. La enfermedad se inicia poco después del nacimiento,
con poliuria marcada y polidipsia. Por lo común la poliu-
ria pasa inadvertida y el lactante presenta un cuadro po-
:o específico de vómitos, anorexia, constipación, fiebre
mexplicada y recurrente, y episodios de deshidratación
de tipo piperosmolar. Es posible que en algunos niños, la
~ed este de hecho ausente durante los primeros meses, o
mcluso años, de la vida ("diabetes insípida oculta"). Pue-
de asociarse con un grado variable de retraso psicomotor,
detectándose a veces la presencia de calcificaciones ce-
rebrales secundarias. Por lo general, la enfermedad se ha-
ce mucho más tolerable clínicamente a partir de los 3-4
años de edad, cuando es posible conseguir cierto equili-
brio entre ingesta de líquidos y diuresis.
Bioquímicamente, se caracteriza, especialmente en
lactantes, por la hiperelectrolitemia, con elevación de las
concentraciones plasmáticas de sodio~ cloro y urea. La
orina es siempre muy diluida, con· densidades entre
1.001-1.005, y osmolaridades entre 40-200 mOsrnlkg.
La administración de vasopresina o desmopresina no in-
fluencia ni el volumen ni la concentración de la orina. En
algunos casos los estudios radiológicos o ecográficos re-
velan la presencia de una ureterohidronefrosis b,ilateral,
que se ha atribuido al efecto de la propia poliul'ia sobre
el tracto urinario.
Pronóstico
En general es favorable, pero hay que considerar la
posibilidad de un retraso mental secundario, si tanto el
diagnóstico como el tratamiento no se establecen sin pér-
dida de tiempo.
Tratamiento
En lo esencial, consiste en la administración de agua
tanto en la cantidad como con la frecuencia necesarias
para compensar completamente la poliuria. En niños ma-
Y?;es y adultos, este objetivo se cumple con relativa fa-
<:tlldad, pero no así en la~tantes y niños pequeños, en par-
ocular cuando la sed es nula o está alterada en su estímu-
lo. La administración de leche pobre en solutos reduce
los requerimientos acuosos y ayuda, en cierta medida, a
alcanzar el equilibrio. Un requisito fundamental es inten-
tar respetar el reposo nocturno, por lo que es convenien-
te la instauración de gastroclisis continua durante la no-
che, recurso que puede ser necesario prolongar hasta los
2-3 años de edad. El mantenimiento del balance hídrico
resulta facilitado en gran medida por el uso de la hidro-
clorotiacid.a ( 1-2 mglkg/día) asociada con una dieta po-
bre en sodto, ya que reduce el volumen de diuresis en un
25-50%. Se logra prolongar este efecto durante años, si
se mantiene la restricción moderada de la ingesta de so-
dio. Dado el riesgo de hipopotasemia secundaria, la hi-
droclororiacida puede asociarse al amiloride, sin que ello
merme su eficacia. También es posible potenciar el efec-
to·antidiurético de las tiacidas asociando un inhibidor de
las prostaglam.linas, como la indomctacina.
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CAPÍTULO 274
Nefropatías intersticiales
CARLOS SAIEH
DEFINICIÓN
Referirse a las nefropatías intersticiales significa abar-
car un amplio y heterogéneo grupo de enfermedades de di-
ferentes etiologías. que primariamente afectan a los túbu-
los y el intersticio renal; su definición corresponde más
bien a un término histopatológico que implica inflamación
de la zona interglomerular en las áreas que rodean a los tú-
bulos. en donde el daño glomerular es muy leve o no exis-
te. De acuerdo con esta definición y con los conceptos ac-
tuales se prefiere hablar de nefropatías tubulointcrsticiales
(NT), expresión que es más descriptiva. Existen formas
agudas y crónicas según la naturaleza del infiltrado infla-
matorio y la presencia o ausencia de edema y fibrosis.
ETIOPATOGENIA
Cualquiera que sea la caush. el infiltrado está com-
puesto por linfocitos. células plasmáticas, eosinólilos y.
en ocasiones. se puede encontrar neutrólilos. Los tú bulos
están separados por edema y muestran alteraciones dege-
nerativas francas. que a veces llegan a la .necrosis. Los
glomérulos son norn1ales, salvo que la enfermedad esté
asociada con algún tipo de glomerulonefritis. Los vasos
sanguíneos están siempre indemnes. En los casos cróni-
cos aparece fibrosis periglomerular .
Es dificil establecer con claridad la patogenia. pero es
evidente la participación del sistema inmune. ya que en
Ncfropatías inters~ciales 1703
Knoers N, Van Licburg AF, Monnens LA~ Y.c?l. Aquopori~s: from
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la mayoría de los casos de NT se observa un infiltrado de
células inmunes y es frecuente la aparición de NT en cn-
fernledades inmunológicas.
Tres antígenos han sido involucrados cnla patogenia de
la NT. En primer lugar, la membrana basal tubular. pues-
to que se han encontrado anticuerpos en contm de este an-
tígeno en pacientes con NT. y también se ha cnco~trado
respuesta inmune anti-membmna tubular en pactcntcs
tmsplantados. En segundo lugar. la proteína de Tamm
Horsfall, que normalmente se ubica en el mm de Hcnle )'
en la primera parte del túbulo distal; esta proteína se ha en-
contrado en el intersticio pcritubular en algunos casos de
enfermedad quística renal. en hidronefrosis y en la ncfro-
patía del reflujo. Finalmente. se han encontrado anticuer-
pos anti-membrana ribete en cepillo en pacientes con NT
secundaria a trasplante renal, en pacientes con síndrome
de Fanconi y en algunos con NT en quienes ~e han locali-
zado depósitos de inmunoglobulina y C3 pcntubulares.
Los linfocitos desempeñan un importante papel en la
iniciaciÓn y lu progresión de la NT. y esta dc~nden.ci.a
puede ser mediada por inmunidad celular. por cllotoxact-
dad o por reacciones de hipersensibilidad. Lo cierto es
que en el intersticio siempre hay presencia de infiltrado
mononuclear, con predominio de linfocitos T.lo que. di-
recta o indirectamente, puede llevar a la producción de
tibrosis tubulointersticial. La estimulación directa se rea-
liza a través del factor de necrosis tumoral (TNF). ·inter-
leuquina 4 (IL-4) y otros factores estimulantes de la li-
brosis. y la inducción indirecta es mediada por estimula-
 Litiasis ;enal 1705
1704 Enfermedades del aparato urinario
C1issold SP. Paracetamol and phen;~cetin. Drugs 1986~2(Supp1 4);46-
Tabla 274-1. Causas agudas de las nefropatías tubu- Tabla 274-3. Nefropatías tubulointersticia/es crónicas medio de )a biopsia renal, mientras que en los crónicos
/ointersticiales las primeras manifestacio~es qu~ ha.cen sospe~h!lr NT Co~~· U, Allison E. Tubulointcrstirial nephritis. Pediatr Nephrol
Drogas Infecciosas son aquellas propias de la msuficrencta renal cromca. !992,6;572-86. d' · K'd D'sea-
Drogas Dillon MJ. Tubulointcrslitial nephropathy. En; Pe mtnc l ney 1·
Analgésicos Pielonefritis crónica se. Chesler M. Edelman Jr. (cd). 2a. cd. Llltle Brown and Co. Bos-
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Cotrimoxazul Paracctamol Gordillo Paniagua G. (ed). Ed. Moshy/Doym:m. Madnd 1995. Cap.
Penicilina y sus derivados Antiinflamatorios no esteroides En cuanto al tratamiento, ]a discontinuación de l~ dro- 13 pág. 285-311. N ·d 1
Rifampicina Clofibrato Jick H, Derby LE, Rodrfguez LAG, Jick SS: Dean AD. onste.rOI n
diación. En la actualidad, se dispone de suficiente infor- ga, cuando se asume que está involucr!ld~. es la pnmera anuinflamatory drugs and ccrtain rare, senous adverse events. a co-
Cefalosporinas Azatioprina mación al respecto como para tener presente que hay una y más clara indicación. El us? de c~>Ttt~ordes es contro- hort study. Pharmncotherapy 1993 ,13;212-17.
Fenitoína Captopril Kelly CJ, Roth DA, Meyers CM.Immune recognition and response lo
infinidad de medicamentos que pueden producir NT. En vertido, aunque hay algunas mvesttgactones que mues-
Carbnmazepina Ciclosporina A tbe renal interstitium. Kidncy lnt !991 ,31 ;518-30.
consideración a que usualmente es muy difícil establecer tran una recuperación más rápida y completa con ~~ ?s.o. Levy M, Gnnndoux MF, Bezian A. Human ant.itubular basement ~lc~­
Diuréticos Litio etiologías causales es que se habla de NT primaria cuan- En algunos casos es necesario el tratamien_to con dmhsts, brane antibody disease. En: Brodeh1 J, Ehnch JHH (Eds). Pedmtnc
do la inflamación está confirmada en el espacio intertu- si la afectación de la función renal Jo am~nta. E! curso de Nephrology. Sprlnger-Verlag. 1984. pág. 201.. . .
bt,!lar extravascular y NT asociada cuando está vinculada Ja enfermedad y su pronóstico depen?era del ongen de la Murray RM. Genesis of nnnlgesics nephropatby m thc Umted Kmg-
a otras formas de nefropatías. NT, del tiempo que actúe ]a ~oxa as1 como de lo oportu- dom. Kidncy Int 1978,13;50-7. . .. .. .
Neilson EG. Pathogenesis and tberapy of mterslltml nepbnlls. K1dney
ción de los macrófagos a través de interleuquina 2 (IL-2) Al existir una gran cantidad de causas capaces de no y eficaz que sea el tratamiento empleado. Int I99t,35;550-S6. · . · ·· 1
e interferón. También los linfocitos pueden interactuar producir NT, es útil emplear una clasificación que per- Pussey CD Saltissi O, Bloodworth L. Drug-assocmtcd acure mtcrsuua
directamente en las células epiteliales disminuyendo la mita tener una orientación diagnóstica y etiológica y nephrlti;: clinical and pathologicnl features and the response lo
bigh-dose steroid thernpy. QJ Me? .1983, 52,: !94-8. ..
producción de colágeno y llevando a los túbulos a la establecer diferencias: por ejemplo, desde el punto de BiBLIOGRAFÍA Singh AB, Mann RA. Tubulointerstlllnl nephnlls nnd. vascuht1s. Curr
atrofia. vista clínico la presentación puede ser aguda o cróni- Opin Nepbrol Hypertens 1993,2;484-90. • · .. .
Con relación a la respuesta inmune, no se encuentran ca, según la causa que la haya ocasionado. En la tabla A 1 Nath KA Effect of proteinurla on renal interstitium: effect Strutz F. Neilson EG. Tbe rol oflyrnphocytes m lhc progrcss1on of m-
g~~o~~cts ofnitr'ogen metabolism. Am J Nephroll993,13;376-84. terstitial disense. Kidney Inti994,4S(Suppl); Sl06_-IO. . .
en forma habitual depósitos de inmunoglobulinas o 27 4-1 se detallan las etiologías agudas, producidas por Beck!r GJ Kincaid-Smirb P. Reflux nephro~atby: the glomerular le- Whelton A. Renal effects of over-the-counter nnalgcs¡cs. J Chn Ph.lr-
complemento y, cuando se los encontró, su papel en la medicamentos de uso habitual, tales como antibióticos, sion nnd progression of renal failure. Pedmtr Nephrol 1993,7,365- macol 1995,35;454-63. ..
producción del daño tubulointersticial no ha sido acla- sulfamidas, diuréticos, antiinflamatorios no esteroides Wilson CB. Nephrilogenic tubulointersllllal antigcns. Kidncy lnl
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Respecto a la relación entre la respuesta inmune de- En la tabla 274-2 podemos observar aquellas NT que
pendiente de anticuerpos y drogas, la mayoría de las están asociadas a infecciones producidas por bacterias,
que producen NT no están asociadas a depósitos de an- virus y parásitos.
ticuerpos. Sin embargo, para Ja penicilina fenitoína y
otros fármacos se ha sugerido que hay fracciones de es-
Las NT crónicas, que son menos frl;!cuentes, se agru-
pan en: producidas por drogas o por infecciones (Véase CAPÍTULO 275 .•
tas drogas que, uniéndose a la membrana tubular basal, tabla 274-3).
forman complejos que estimulan la producción de anti-
cuerpos anti-membrana basal. Estos mismos anticuer-
Por último, en la tabla 274-4 vemos aquellas NT que
son secundarias a otras patologías fácilmente diagnosti-
1· Litiasis renal
pos han sido encontrados en pacientes trasplantados cables y que presentan características que pem1iten cata- 1 HELOISA CATTINI PERRONE
con NT, apareciendo depósitos lineales de IgG tanto en logarlas como NT asociadas. _.
la membrana basal tubular como en la membrana glo- NESTOR SCHOR
merular. F.BRUDERSTAPLETON
Actualmente se investiga el rol de las citoquinas, de DIAGNÓSTICO JEANETTE SOLANO lvlORENO
algunas moléculas relacionadas con este proceso y la in-
teracción de estos elementos con la progresión de la en- Por lo general el diagnóstico es tardío, ya que no se clínicas son poco específica~. sobre. todo en la infanch~.
fermedad tubulointersticial: también existen evidencias piensa en NT hasta que aparecen manifestaciones renales INTRODUCCIÓN muchas veces es difícil de dtagnosttcar. Se. pucd~ _manr-
de la participación patogénica de la proteinuria y de la que, de todas maneras, son muy inespecíticas. Lo más festar de las más variadas fonnas: ~or;10 mfeccwn d?l
antigcnuria en la NT. habitual es que exista alguna causa que pueda producir La nefrolitiasis es una enfermeda.d t~m.ltifa~torial con
tracto urinario, con dis~ria, polaqUiurm. ~~0. hcmat~~~?
NT como, por ejemplo, el uso de analgésicos o antibióti- gran porcentaje de factores epidenuologtcos m~olucr~­ asociada a dolor abdommal poco caractensuco. o hc~~l·l
cos, y que luego de algunos días aparezcan fiebre y/o dos en su génesis tales como: sexo. edad: raza. ~teta, c~t­ la misma hematuria asintom<ítica (tabla 275-1 ). Los sm-
CLASIFICACIÓN rash maculopapular en piel, vómitos, dolor abdominal. ma, herencia genética. etc. Esta patologm es mas c~mun tomas más comúnmente encontrados s'?n: dolor (50%)'!
seguidos de pérdida de peso, fatiga, anorexia, artralgias. en niños que en niñas con un aumento de prevalcncta al- hematuria (55%) con señales ~e it~fccctón del trdclo ur~­
Desde hace muchas décadas se ha establecido la etio- disminución de la diuresis, etc. El estudio de laboratorio rededor de los 8 a 9 años de edad. El ~OfT!pone~te he:e- nario 0 sin ellas, tales como d1sur~a y aum~I_lto de ~a u.'~
logía bacteriana, cuyo principal exponente es la pielone- puede mostrar alteración de la función renal, tanto glo- ditario es de importancia y varía con la mctdencta de ~Js­ crencia urinaria (20%) y fiebre ( 15 *'>·El colrco ren.tl ca
fritis, tanto aguda como crónica, y en la década de 1960 merular como tubular, hematuria, proteinuria, glucosuria toria familiar positiva de litiasi~, de ac~e_:do.con las.d¡fe- ~acterístico, que es frecuente en la edad ad~lta, es ra:o e~
se publicaron algunos casos secundarios a ingestión de y algunas alteraciones en el hemograma, como leucoci- rentes casuísticas. En un estudio multJcen~nco realizado este crrupo etario, alrededor del 5% Tambrén es. varmblc
analgésicos, antibióticos, diuréticos, hipotensores, y ra- tos, anemia, eosinofilia, etcétera. en el Brasil, que incluyó a 7 centro~ _de dif~r.entes est~­ la as~ciación de litiasis urinaria con malformaciOnes del
El diagnóstico en los casos agudos se sospecha clíni- dos verificamos el antecedente fam1lmr positivo en mas tracto urogenital. las cuales se observan en menos de un
camente y su confirmación por lo gene_ral se hace por del SO% de los pacientes estudiados. . . . tercio de lós casos (tabla 275-2).
Tabla 274-2. Nefroparías wbuloilltersticiales asocia- Dentro de los diferentes factores que l?arttcrpan de
das a infecciones la génesis de la nefrolitiasis, podemos ~~t~r: factores
Tabla 274-4. Nefropatías wbulointerstic:iales asocia- dietéticos. genéticos. ambienta~es. ~na~o!mcos. met~­ DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Esrreproeoco hclahemolirico Rubéula dus bólicos. infecciosos. características rndivtduales. etce-
Srrt•prncoc·cu.t¡mc•urru•rritrc Ciromcgalo\·irus tera. La investigación de todo niño con litiasis !enal deberá
Difteria Herpes simple Nefrop:uía del reflujo Cistinosis
Urepulía obstructiva Hiperoxuluria incluir los siguientes exámenes de laboratono:
B¡¡cilo de Koch Sililis
Lc•girml!llcz Lcptospirosis Nefrocalcinosis Hipoporasemia CUADRO CLÍNICO
hlloxic:lción por metales pesados Radiación 1. Examen de orina completo y ur?cultivo. • . , .
Brucclosis Toxuplasmosis 2. Dos 0 tres exámenes de calcto (Ca), ac!do unco
Virus de Epsrcin Barr /11_\'C'IIJI[CISIIUI ptU!Il/1/llllial.' Enfermedad quísticn renal Enfermedades inmunológicas Las manifestaciones clínica~ del?~nden en general ~el (AcUr). citmto. oxalato. sodio (Na) magnesro (Mg) Y
Sarampidn Ncfronoptisis tamaño del cálculo. de su locahzac10n, y de la presenc.ra, creatinina (Cr) en orina de 24 horas.
0 no. de infección asociada. Debido a que las molestms
 1706 Enfermedades del aparato urinario
Tabla ~75-1. Cuadro clínico de 140 niños en Santa Ca-
sa de Sao Paulo Tabla 275-3. Criterios diaglJÓsticos
1. Hipercalciurin - CaU mayor de 4 mg/kg/día
(N") (%) 2. Hipercalciuria renal- CaU/CrU ayuno mayor de 0,21
Dolor abdominal 39 28 3. Hipernbsorc~ón intestinal- CaU/CrU sobrecarga/ayuno mayor de 3,0
Dolor abdominal + hematuria o ~aiJ/CrU sobrecarga mayor de 0,27 y en ayuno menor de o21
31 22 4. 1-hperpar.ltiroidismo- AMPc urinario y PTH
Hematuria
46 33
Cólico renal 5. Hiperexcreción de ácido úrico- Pre-escolar: 15 mg/kg!dfa
7 5
ITU (Infección dellnlcto urinario} Escolar: 1I mg/kg!día
8 6 Adolescente: 9 mgfkg/día
Sin sintomatologfa
Total
9 6 o :x~re~ión uñn?ri~ de ácido úrico menor.de 0,57 mg/dLFG
140 100 6. Ctstmuna - cuahtatrva (niJroprusiato) y cuantitativa ·
7. Acidosis tubular renal - indicada por la prueba de la sobrecarga áci
da(NH.CI)
3. Inv~stigaci?~ de ciJ~i~uria inicialmente cualitativa
Y, SI es pos1t1va, anahs1s cuantitativo.
4. Prueba de la sobrecarga oral aguda de calcio, adap-
~da de Pak y/o prueba de sobrecarga crónica de cal- vamente orina por un período de 3 horas y media. Esta
CIO. prueba fue adaptada de Pak.
5. P!f uri~~rio ~osrestricción hfdrica y/o prueba de aci-
dificaciOn. St en el examen de orina el pH es igual a
5_,5 o a?n ~enor, se descarta defecto de la acidifica- Prueb~ de la sobrecarga y ·restricción crónica
CIÓn urmarta del tipo 1. · . de calciO
6 · Exámene~ de. Ca, AcUr, P y Cr plasmáticos.
7. AMPc urmano y/o PTH plasmático Con~iste en la evaluación permanente de la respuesta
8. Estudi<: por !ma~en: Rx de abdome~, USG de riño- del pactente a la sobrecarga de Ca. Se complementa con
n_!:!s Y vtas urmanas, urografía excretora, centelloara- u_n_a observación adicional, sobre el efecto de una restric-
fm re_nal con DMSA y/o DTPA. "' ct?n prol?n~~da ~e <:;a. para evaluar la eficacia del trata-
9. J?e_nstt?f!letría ósea y marcadores de reabsorción (pi- mtento dtetettco mstttutdo en esta situación terapéutica
n.dmolmi? ~ desoxipiridinolinio), cuando se detecta En la restricción crónica, después de obtener el valor ba:
h1percalcmna. s~l de CaU, al paciente se le indica que mantenga una
10· Otros exámenes cuando sea necesario. dtet~ con 400-?00 mg de Ca al día, con control de la in-
gestt?n de sodto (d~et~ hiposódica), durante J semana, se
practtc.a_ ~ueva <:alcJUna, y se verifica si hay respuesta hi-
Prueba de la sobrecarga oral aguda de calcio pocalcmnca (htpercalciuria absortiva). La prueba se
complemef!ta con la sobrecarga prolongada de Ca (calcio
S~ la practi~a al niño manteniendo su dieta habitual Sandoz). St hay re.spuesta ~ipercalciúrica, entonces, es
prevm suspenstón de medicamentos por lo menos por i fuertemen.te ~~gesttvo de htpercalciuria dependiente de
sen;anas. En la víspera del examen después de la cena factores ~~~tettcos. E~ta prueba fue establecida en nues-
(mas o m;nos .a las 20). el paciente debe permanecer en tros servtctos por Hetlberg y col.
ayunas e mgenr apenas agua (más o menos 200 mi a las . En _la. tabla 275-3. presentamos los criterios para el
20, 24 ":( 6). Con el paciente todavfa en ayunas. se reco~ dmgnos~t~o de !as prtncipales etiologías de la litiasis re-
nal en la mfancta.
lecta orma por un reríodo de 2 horas con una muestra de
sangre en este p~n.odo. ~espués de esta primera fnse se Recientemente luvimos la oportunidad de verificar a
proceden 1~ admmtstracton de calcio oral (calcio Sandoz través de la dcnsitometría ósea duo-energética. realizad~
~R). en d~sts de 1 g/1,73 m~ SC. El calcio debe ser inge- en todo el cuerpo.Y en la columna lumbar, que existe un
r!do con te Y, tostadas a fin de facilitar la nbsorción intes- subgrupo d.e P.acte~!es, entre los hipercalciúricos, que
tmal. Dcspues de 20 minutos de reposo, se recolecta nu~- muestran dtsmmucton de la masa ósea mineral y/o nu-
mento ~e la excreción urinaria de deoxipiridinolinio, lo
que sugtere aumento de la reabsorción ósea. Por ello re-
c'?mendaTo~, densitometría ósea en todos los niños con
Tabla 275-2. Mulformaciones renales asociadas en t~tpe~cal<:t~na (HCa). En los niños en que se constate
261435 nbios delmultiped dtsmmucton de la BMD, tal examen deberá ser realizado
~ada 6-12 meses, en la tentativa de disminuir los efectos
N" oseos de la HCa, en el adulto joven.
Estenosis de la unión piclouretcml
Exdusitín renal unilateral
5 TRATAMIENTO
Duplicidnd pidnun:tcral .¡
Hipoplasin rcnalunilntcr:ll
Ectopia renal
4 Se debe diferenciar el tratamiento de la enf~rmedad en
Riñón en herradura
la fase aguda y crónica:
Dolico-mcga.urércr . Fase aguda. ~espués de la comprobaci6n de
que el
Agenesia renal unilateral calculo puede mtgrar y eventualmente ser eliminado se
Riñón esponja-medular deb~ gara~t!zar un flujo urinario adecuado por medio' de
-'
.26
la ludratac10n oral. o parenteral en el caso de vómitos in-
tensos o falta de ac:ptación oral. El tratamiento medica-
mentoso empleado mcluyc antiespasmódicos. en general
m-butilbromato de escopolamina (BuscopanR o Buscapi-
naR), el cual puede ser utilizado por vía oral. intramuscu-
lar o, si es necesario, intravenosa. Sin embargo es conve-
niente asociar el uso de antiinflamatorios, puesto que el
edema del urotelio, debido a la inflamación provocada
por el etílculo en el tracto urinario, dificulta la 1i1igración
' del cnlcio que a nivel intestinal impide su absorción pues
del cálculo por el efecto bloqueador del tromboxano; la
administración de antiinflamatorio garantiza, de esta for-
ma, un mejor flujo plasmático renal con el consiguiente
aumento del flujo urinario. En esta fase, se evita la inves-
tigación radiológica con urografía excretora, están indi-
cadas la ecografía y la radiografía simple de abdomen.
- Fase de mantenimiento. Luego de la fase aguda se de-
be proceder a la investigación metabólica, de acuerdo con
el cuadro clínico, y profundizar la investigación en los ca-
sos más graves y de gran actividad metabólica. Después
de este estudio se propone el tratamiento a largo plazo,
que debe constar de medidas generales y específicas en
relación con la alteración metabólica detectada.
Medidas generales
Hidmtación
Se suministra un aporte hídrico de aproximadamente
30 ml/kg/día, y sin excederse de 2 litros en las 2-J. horas~
La finalidad de esta oferta hídrica es diluir la concentra-
ción de las sustancias litogénicas en la orina.
Dieta
El tratamiento dietético consiste, principalmente, en
evitar los excesos en la dieta. El consumo de calcio de-
be ser controlado y adecuarse a las necesidades del niño,
previniendo tanto la fonnación de nuevos cálculos como
la desnutrición y el desarrollo de osteopenia. No se de-
be indicar ninguna restricción en la alimentación sin an-
tes realizar un estudio minucioso de los requerimientos
propios de cada paciente. Es necesario controlar la in-
gestión de sodio ya que su aumento puede incrementar
la excreción urinarin de calcio. Por otro lado el exceso
de hidratos de cnrbono. además de llevar a la obesidad.
también produce un aumento en la excreción de calcio
urinario.
Tratamiento específico
La caracterización del tipo de hipercalciuria. renal o
absortiva. tiene particular importancia para la orientación
de la terapéutica especílica. El tratamiento de la HCa re-
nal consiste, básicamente en diuréticos tiazídicos. los
cuales aumentan la reabsorción de calcio a nivel tubular
y la excreción de inhibidores de la cristnlización: magne-
sio. cinc. etc .. así como presenlan actividad antiagrcgan-
te 'perse·.
Como opción. o asociación. podemos utilizar la amilo-
rida, que presenta también efecto hipocalciúrico y poten-
cia liza la acción distal de las tiazidas. Los principales
diuréticos utilizados son:
hidroclorotiazida- 0.5 a 1.0 mglkg/día,
clortalidona - 0.5 a 1.O mg/kg/día, o
amilorida asociada a hidroclorotiazida- 2.5 a 5 mg/kgfdía
durante un mínimo de dos semanas. ~ ~
Litiasis;renal 1707
La dosis debe· ser ajustada según la evaluación de la
calciuria después del inicio de la medicación. Los niños
con HCa absortiva (HAint) pueden ser tratados con una
dieta con restricción de calcio (400 a 500 mg/día).
Otra opción, es el uso de harina de arroz, un quelante
forma un complejo de difícil absorción. La hadna de
arroz, recomendada en dosis de lO a 20 g/día, deberá ser
fraccionada en las comidas que contienen alimentos lác-
teos o de gran contenido de calcio. Resaltamos que, an-
tes de cualquier medida dietética restrictiva, se debe eva-
luar minuciosamente la dieta del paciente, en cada caso
en particular, evitándose restricciones importantes en pa-
cientes con bajo consumo de alimentos potencialmente
litogénicos. De esta forma se intenta no agravar estados
precarios de nutrición y evitar alteraciones óseas secun-
darias a la restricción de calcio a largo plazo. ·
El tratamiento de la hiperexcreción de ácido unco
(HEAcUr) puede ser realizado por medio de dietas res-
trictas en purinas o con medicación. Después del estudio
se debe orientar a la familia sobre los alimento-s que de-
berán ser disminuidos y no eliminados de la dieta: Frutos
de mar, peces pequeños (especialmente sardina), legumi-
nosas (frijol, arveja, lenteja, garbanzo), menudencias (hf-
gado de gallina, corazón, vísceras, etc.) contienen tasas
significativas de purinas a pesar de que la cocción destru-
ye gran parte de ellas. Los niños se pueden oeneficiar con
el uso del citrato de potasio. no sólo en el tratamiento
(una vez que se alcaliniza el medio puede inducir In di-
solución de los cálculos de ácido úrico), sino también co-
mo profiláctico. pues con el aumento del pH urinario, se
produce un aumento en la excreción urinaria de citrato.
importante estabilizador de los cristales en la orina. Es
utilizado en la forma de jarabe diluido con grosella. con
dosis iniciales de:
0.5-l.O mEq/kg/día, dividido en dos o tres do.sis Uara-
be de grosella 500 mi; citrato de potasio 215 g-5 mi con-
tienen 20 mEq). Se ajusta según el pH urinario (pH ideal
6.5 a 7,Q).
En los niños con ITU persistente, se debe utilizar anti-
bioticoterapia de eliminación renal. Sin embargo, en la
mayoría de los casos es difícil controlar la infección sin
extraer los cálculos. Se necesita antibioticotcrapia de
sostén en dosis reducidas (profilácticas). para facilitar el
control clínico de la !TU. hasta tomar la decisión clínica
más adecuada {tratamiento clínico versus cirugía).
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico está indicado en los casos en
que hay obstrucción ureteral con hidronefrosis, infección
del tracto urinario de difícil control. dolor abdominal de
fuerte intensidad. o electivamcnte en los casos que pre-
senten cálculos grandes intrarrenales. potenciálmente
obstructivos. ·
Litotricia extracorpórea por ondas de choque
(LEOC}
Este procedimiento tiene como finalidad fragmentar
cálculos del tracto urinario por medio del bombardeo de
éstos por ondas de choque que generan energía suficien-
te para atravesar los tejidos blandos. alcanzando al cálcu-
lo previamente localizado por radioscopia o ecografía.
Está indicado en particular para el tratamiento de la litia-
 1708 Enfermedades del aparato urinario
si~ ~n la infancia P?r s~ carácter no invasivo, con índices
~ummos de comphcactones y excelente eficacia terapéu-
tiCa .. El uso de este. procedimiento es reciente en niños.
Tuvm10s la ~P?rtumdad de realizar LEOC en 22 niños en
nuestro S:_rvtcto, con edades que fluctuaban entre 3 me-
ses a 13 anos.
Realizamos en total 3.000 impulsos/sesión con inter-
v~los de 20 a 60 .días. Hubo completa disolución de los
c~lculos en a.P~oxtmadamente el70% de los casos. Se re-
gistraron rectdtvas en apenas 3/22, 2 a 3 años después de
tr~tad<;>s y c~n tratamiento clínico. No constatamos com-
phca.ctones Importantes, siendo observada hipertensión
artenal pos-LEOC en 1 caso, en un niño obeso con ante-
cedente familiar de hipertensión. Para la comprobación
de los efect?s de la LEOC a largo plazo, se debe contro-
lar por penodos. ~rolongados particularmente en niños
c~n cálculos rectdtvantes que necesitan que el procedi-
miento sea repetido.
SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO
Después del estudio metabólico, y una vez evaluadas
Y controladas las ~ausas etiológicas y Jos factores predis-
ponen tes por.mediO de una terapéutica específica, pode-
mos cons~gutr resultados bastante satisfactorios no sólo
e~, el senttdo de 1~ pr~filaxis sino también en la preven-
cton. 9e las compbcac10nes que puedan surgir de la for-
macmn de cálculos i~tr~rrenales o extrarrenales. Por ser
una enfermedad multtfactorial es difícil, en la mayor par-
t~ de los casos, la determinación de un factor etiológico
mslado como responsable de la formación de·cálculos re-
nales.
Sin embargo, estudios prospectivos a larcro plazo han
demostrado que, una vez instituida una ter:péutica ade-
c~a~a, después del estudio metabólico, tienen buen pro-
no_stico no_s_ó_J~ en ~1 sentid?, de la prevención de la en-
fC:t medad httastca smo tambten de las posibles complica-
CIOnes por la formación de cálculos intrarrenales o extra-
rrenales.
Nuest_ra .experiencia nos permite concluir que, con el
e~ta?lecmltento _de un Servicio Especializado en el diag-
nosttco Y tratamtento de pacientes con litiasis renal (Con-
CAPÍTULO 276
Hematuria: diagnóstico diferencial
ALBERTO BERCOWSKY
LIBIA TORRES
DEFINICIÓN
H~n~aturia es la presencia de sangre en la orina. Puede
ser Vtst?le (macroscópica) o microscópica. El color rojo
de ~a orma p~ede deberse a la presencia de sangre, de sus
denvados (ptgmentos) o de otras sustancias como colo-
rantes ;ontenidos en alim~ntos. drogas. cromógenos, etc.
(t.~bla -~6-1). La presencta de urntos en la orina del re-
cten nac1~o le confiere un color rojo ladrillo que provo-
ca angustm en la madre. El diagnóstico de hematuria se
su.lt.a Ex~e~na por Litiasis), asociado a un buen enlace fa-
mllm-~_edtco-paciente, se consiguen resultados realmen-
t~ postttvos tanto en el. t.r~t31miento como en la preven-
ct?n d~ la enfermedad httastca y de sus potenciales com-
phcaciOnes.
BIBLIOGRAFÍA
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Staplcton FB. Noe HN. Roy S. Jcrkins G. Hypcrealciuria in children
realiza mediante el uso de las tiras reactivas comerciales.
las cuales son de alta confiabilidad, pero siempre debe
confi~m~rse la pr~sencia de sangre con el examen mi-
cros~optco de.l sedtmento urinario. El hallazgo de más de
2 globulos roJO~ por campo. ~on gran aumento seco, de-
fine la _hematur!a· La.pres:ncm de una reacción positiva
en la ttra ~eact¡va, sm globulos rojos en el sedimento
apunta IHJCla una hemoglobinuria o mionlobulinuria. '
La hematuria puede originarse en cu~lquier parte de
la nefrona o del tracto urinario. Puede ser también la ex-
Hcnu1turia: diagnóstico difer~ncial 1709
Tabla 276-1. Orinas rojas Tabla 27(,.2, Causas de hematuria
Fisiológica e ingestión G/omerular.·.1 No glomerularés
de dragas y afimemas Patológicas
Glomcrultllll'fritis pnsinfccciosa Hipercalciuria idiopática
Uratos Hematuria Nefritis hereditaria Hipenn·icosuria
Rodamina B tcolornnte) Hcmoglobinuria Síndrome de Alpcrt
Remolacha Mioglobinuria Hematuria fumiliar
Oxaluria
Zanahoria Porfiria Nefropatfa por lgA (enfermedad
Infecciones uñnarias
Altas ·
Moras Infección por Serratia marcescens de Berger) Bajas
Pyridium Otras nefritis crónicas Litiasis
Asociadas con enfermedad sis- Nefritis intersticiales (drogas,
Fenolftalefna
témicas alergia)
• Pirazolonas Lupus eritematmo sistémico
Antibióticos (ñfampicina) Púrpura de Henoch-Schonlcin
Coagulopatías vasculares secun-
Endocarditis bacJcrinna darias
Síndrome urémico hemolítico Trombosis
Infartos
Coagulopatíns sistémicas
Falcemia
presión de una enfermedad sistémica con repercusión Hepatitis
l'vlalaria Ulceración del meato
renal o una coagulopatía. Su localización depende de la Toxoplasmosis
Prostatitis - Uretritis
interpretación de los hallazgos de la historia clínica y Tumores
·
del examen físico, del estudio del sedimento urinario y
Traumatismo
del resultado de los exámenes de laboratorio y explora- TBC
ciones complementarias. Esta localización es funda-
mental para un mánejo adecuado del problema y para
evitar, en muchas ocasiones, procedimientos invasivos
innecesarios, costosos y riesgosos para el niño. Asimis-
calciuria idiopática, la infección urinaria (alta y baja), los
y oportuna remisión al especialista nefrólogo o urólogo traumatismos, la litiasis y los tumores. En él adolescente
hay que añadir uretritis, prostatitis, contaminación por
var tranquilidad a Jos padres ante un evento tan angus- sangre menstrual, etc. En un hospital de Caracas, Vene-
tioso para ellos como es la presencia de sangre en la ori- zuela, con una amplia clientela pediátrica, la hematuria
representó el 0,7% del total de consultas en un lapso de
na de su hijo. ·• ·
5 años, siendo la glomerulonefritis aguda posinfecciosa
la primera causa de hematuria macroscópica, seguida de
CLASIFICACIÓN infección urinaria y litiasis. La causa principal de hema-
turia microscópica fue la hipercalciuria idiopática, segui-
La hematuria puede ser continua o intermitente, ma- da de infección urinaria.
croscópica o microscópica, o ambas alternadas. Puede
aparecer como un hallazgo aislado o estar acompañada
de otros signos y síntomas más específicos que ayudan a DIAGNÓSTICO
localizar su origen. Las de origen bajo (tracto urinario)
son generalmente de color rojo brillante. con frecuenCia Una historia clínica cuidadosamente elaborada apor-
ta 'datos valiosos para el diagnóstico. Los antecedentes
ción frecuente, etc.). Las de migen alto son de color rojo familiares y personales de enfermedades renales penni-
oscuro, la mayor parte de las veces no dolorosas y acom- ten detectar nefritis hereditarias o de otro tipo. Por
pañadas muchas veces de proteinuria. ejemplo. la detección de familiares con . hematuria
Utilizando el microscopio de fases en el examen de apunta hacia una hematuria familiar (síndrome de
orina se puede determinar con cierta aproximación, el membrana basal delgada) o un síndrome de Al port. los
origen de la hematuria. La presencia de más de un 75% cuales. en la primera década de la vida. pueden cursar
con microhcmaturia pura. En el síndrome de Alport, la
de eritrocitos dismórficos (posiblemente deformados por
su paso a través de la membrana glomerular), hace pre- asociación de sordera e insuficiencia renal cr6nica en la
sumir un origen glomerular. Asimismo. un 75% de eri- familia, aumentan la sospecha del diagnóstico. La he-
trocitos eumórficos. serían de origen no glomemlar. Aun maturia macroscópica recun·ente. asociada con enfer-
cuando muy útil. esta diferenciación debe ser tomada con medades respiratorias virales, hace sospechar una en-
precaución pues hay entidades donde no es muy clara es- fermedad de Berger (nefritis con depósitos de IgA en el
ta separación. glomérulo). Una glomerulonefritis posinfecciosa puede
La conducta ante un niño con hematuria debe ser dejar como secuela una microhematuria persistente. so-
orientada en forma sistemática. por la edad y el conoci- litaria. que perdura durante meses o años. En los niños
miento de las causas más comunes.las cuales se agrupan de raza' negra. el rasgo drepanocítico se acompaña con
por su origen preglomerular o posglomerular. en la tabla frecuencia de hematuria microscópica. Otros aspectos
276-2. Es también útil conocer la etiología más frecuen- que deben ser considerados son los antecedentes fami-
te según el gmpo de edad y así tenemos que en el recién liares o personales de litiasis. la expulsión de "arenilla"
nacido son los problemas osmolares. los renovasculares en la orina y la dieta del niño (en casos sospechosos de
(infartos v trombosis de los vasos renales}, las infeccio- hipercalciuria).
nes y maiformaCÍO!JeS congénitas. En el/aclallle, las ul- El momento de la hematuria es importante: la que se
ceraciones del meato. las infecciones urinarias. las ·mal- presenta sólo al inicio de la micción es de origen uretral.
formaciones congénitas y la hipercalciuria idiopática. En La hematuria terminal es de origen vesical. La importan-
el preescolar y el escolar: la glomerulonefritis. la hiper- cia de un interrogatorio cuidadoso es evidente.
 1710 Enfermedades del aparato urinario
Hipcrcal~iuria 1711

Fig. 276-1. Algoritmo en el diagnóstico tongada y constante del niño permite llegar a concl~­ {eds), Tcxtbook of Nephrology, Baltimore, Willi~ms ~ Wilkins,
=
de In hematuria. GR glóbulos rojos; siones diagnósticas. Lo importante es no someter al m- 1983;pág.412. • . . 1 .
ASO = nntiestreptolisina "O"; AAN = ño a exploraciones innecesarias, las cuales -además de
Hoffnaglc RF, Tarry WF. Urologic ComphcatiOIJS of s1ck e cell dJsea-
nnti¡;ucrpos :mtinuclenres; CR = crentini- se,en AUA Updntcs, Vol X,lesson 4,1991.
Sin hemoglobina ni GR Hemoglobina sin GR
na: Ac. úr. =ácido úrico. costosas y traumáticas- no contribuyen a aclarar el pa- Levy FL, Kcmp RD, Burger JA. Macroscopi~ lteJ!lnturia secondary to hy-
norama. percalciurin ancl hyperuricosuria. Am J K1d D1s, _1994;_24(3):515-518.
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1
¡· 1
Sin proteinuria Proteinuria significativa
. GR eumórficos = no glomeruiar =
(+GR dismórficos) glomerular

1 CAPÍTULO 277
Urocultivo Ca-Ác. úrJCr. urin. EcJgraffa
1
•• 1 1 •
1nfecc1on H" JI •
ur nana • 1perca ciuna
• 1
- H1dronefrosis
-ASO
• Complemento sérico
• Creatinina sérica
Hipercalciuria
· Hiperuricosuria - Cálculo AAN, etc. ALBERTO BERCOWSKY
-Tumor
- Malr¡rmaciones LIBIA TORRES
1 1 1
Tratar y explorar Tratar y Referir

1
Referir
Referir
El examen físico es fundamental en el diagnóstico.
El hallazgo de edema e hipertensión arterial orientan
hacia una enfermedad glomerular. Los signos clínicos
urinarios como disuria, micción frecuente. dolor hipo-
gástrico, apuntan a una infección urinaria baja, con to-
da probabilidad una cistitis hemorrágica. El dolor
lumbar con t1ebrc y compromiso del estado general, a
una pieloncfritis. El dolor lumbar. tipo cólico. sin fie-
bre. sugiere unn litiasili. El examen de los gcnitale¡;
buscando zonas de sangrado o traumatismo y la inter-
pretación juiciosa de los hallazgos clínicos permiten
una o~ientación adecuada acerca del origen de la hc-
matuna.
. Los exámenes paraclínicos complementan el diagnós-
tico_. El ex~men de orina, además de la hematuria y de su
pos1ble ongen (por los hallazgos con el microscopio de
fases ya mencionados), nos puede demostrar proteinuria
la cual, si es significativa, rev~la enfermedad glomerular.
El estudio del sedimento urinario, al detectar leucocituria
o piuria. o ambas, orienta hacia una infección urinaria
que deberá ser confirmada por un urocultivo. La detenni-
nación de calcio (Ca) y ácido úrico urinarios para el diao-
nóstico de hipcrcalciuria y de hiperuricosuria: la biom~­
tría !lemática. la eritrosedimcntación para anemias e in-
feccmnes; la cuantificación de urea y creatinina séricas
para la estimación de la función renal: el título de anti-
cuerpo antiestreptolisina (ASO) y de complemento séri-
co en la glomerulonefritis posinfecciosa, son ejemplos de
la ayuda que estos exámenes aportan para la localización
de In hematuria.
Tratar y/o referir
.•
Los estudios por imágenes, en primer tém1ino la eco-
grafía renal y vesical, procedimiento simple, no invasivo
y que, bien interpretado, aporta datos valiosos para la
ubicación del problema. La uretrocistografía. la urogra-
fía de eliminación, la tomografía axial computarizada y
la angiografía tienen sus indicaciones precisas, al ioual
que la biopsia renal, cx<ímenes todos a ser indicadotpor
el especialista. ncfr61ogo pediatra. La cistoscopia. en
cambio, linlvo situaciones muy específicas, ofrece muy
pocas posibilidndc¡; en el diagnóstico de hematuria en el
niño.
u~ algoritmo que ayuda a la orientación primaria
cons1ste -al confirmarse la hematuria y tratar de ubi-
carla en relación con el carácter de los glóbulos rojos
(eumórficos o dismórficos). después de realizada una
cuidadosa historia clínica- en solicitar un urocultivo,
una ecografía renovesical y una determinación de
Ca/creatinina urinarios, además de una biometría he-
mática. Si hay proteinuria. se debe investigar el título
de ASO. complemento sérico. urea y creatina (fig.
276-1 ). De acuerdo con los hallazgos de estos exáme-
nes. corresponde tratar las afecciones pasibles de tra-
tamiento (infección urinaria, algunas nefritis e hiper-
calciuria). La detección de alteraciones importantes,
como hidronefrosis. cálculos, tumores, malformacio-
nes. proteinuria significativa o alteraciones de la fun-
ción renal implica la remisión al especialista, nefróto-
go pediatra para una evaluación integral y correcta del
problema. Sin embargo, en no pocas ocasiones el diag-
nóstico etiológico es difícil y sólo la observación pro-
DEFINICIÓN
El ion Ca es esencial en múltiples fenómenos biológi-
cos los cuales incluyen la preservación de la integridad
funcional de las membranas celulares y la mediación en
la biología intracelular. Interviene en la actividad neuro-
muscular, en la regulación de varias actividades secreto-
rias endocrinas y exocrinas, en la coagulación sanguínea,
en la activación del sistema del complemento y, en espe-
cial, en el metabolismo óseo.
Su aporte al organismo es con los alimentos. Una gran
parte se pierde por las heces. Su absor~ión intesti~al, su
distribución por la circulación en los diferentes teJidos y
su eliminación por el riñón está regulada por la acción
combinada de la hormona paratiroidea, la vitamina D y
la calcitonina tiroidea. La excreción urinaria de Ca es
muy pequeña. En el adulto, y para muchos autores, en los
niños, el límite máximo de esa excreción es de 4 mg/kg
de pe¡;o/día. Noliotros creemos que, por tener el niño un
crecimiento más acelerado y por su estado anabólico más
activo, esta cifra debe reducirse a 2 mg/kg/día. Por enci-
ma de esas cifras se considera hipercalciuria.
EPIDEMIOLOGÍA
La hipercalciuria puede presentarse en múltiples ~itua­
ciones clínicas (tabla 277-1). Cuando no puede ser iden-
tificada su causa, se habla de hipercalciuria idiopdtica
(HI). Su distribución geográfica es variable y parece ser
más frecuente en niños de raza blanca. Los niños con Hl
tienen, con frecuencia, antecedentes familiares importan-
tes de urolitiasis. No existe predilección por sexo; puede
cursar asintomática hasta en un 10% de los niños y es la
causa más frecuente de litiasis renal y de hematuria mi-
croscópica en muchas regiones geográficas. En un niño
con infecciones urinarias a repetición se debe, entre otras
cosas, descartar una hipercalciuria.
Las manifestaciones clínicas de la hipercalciuria va-
rían de acuerdo con la causa que las produce. Van desde
las formas asintomáticas hasta la aparición de hematuria
macrosc6pica. Puede ocasionar dolor abdominal difuso,
manifestaciones urinarias (disuria, frecuencia y urgencia
al orinar), enuresis y hasta incontinencia diurna. Es, co-
mo dijimos,la causa más frecuente de hematuria micros-
cópica. Se ha encontrado, en algunos niños con HI, una
alteración de la densitometría ósea (osteopenia), espe-
cialmente en la columna lumb3r, lo cual podría explicar
la talla baja que en ocasiones presentan.
DIAGNÓSTICO
Se hace cuando en una recolección de orina de 24 ho-
ras se encuentra más de 2 mg de Ca/kg de peso corporal
Tabla 277-1. Causas de hipercalciuria
Ttliapdrica secw¡c/arias
- Acidosis tubular renal distal
- Inmovilización
- Terapia con diuréticos
- Terapia csteroidc:1
- Riñón en esponja
- Artritis reumatoiden ju\'Cnil
- Hipelpnratiroidismo
- Diabetes mellitus
- Síndrome de Cushing
- E.'tceso de vitamina D
 1712 Enfermedades del aparato urinario
(para algunos autores, sería> 4 mg). Asimismo, realizan-
do una determinación simultánea de Ca y creatinina en
una muestra de orina matinal recogida en ayunas en el
lactante, o la segunda orina en ayunas en preescolares
que controlan sus esfínteres y escolares, si esa relación
~a/c;r (mg/mg) es superior a 0,17, se habla ele hipercal-
cmna. De acuerdo con otros autores, esta relación es nor-
mal hasta 0,20.
Comprobado el diagnóstico, debe distinguirse entre
las hipercalciurias secundarias y la HI, mediante una
cuidadosa historia clínica y exámenes complementa-
rios que contribuyan a tal diferenciación.
CLASIFICACIÓN
Se puede clasificar la HI en absortiva cuando resulta
de una absorción intestinal de Ca aumentada y renal
cuando la hipercalciuria se produce por un defecto en el
manejo del Ca a nivel tubulointersticial renal. El diag-
nóstico diferencial se hace determinando la Ca/Cr urina-
ria matinal, y administrando una sobrecarga de 1 g de
Ca/1 ,73 m2 de superficie corporal (SC) por vía oral. Se
realiza una nueva determinación 4 horas después. En la
renal, la Ca!Cr en ayunas está incrementada y aumenta
poco después de la sobrecarga. En la absortiva, la Ca/Cr
_en ayunas está normal y la de poscarga y sobrecarga es >
0,3. Una manera más sencilla es determinar la Ca/Cr en
ayunas y repetirla cuatro horas después de ingerir ali-
mentos, sin necesidad de administrar sobrecarga de Ca.
En la práctica, sin embargo, esta diferenciación no es tan
clara, pues en muchos casos los niños presentan un conf-
ponente absortivo y renal en su hipercalciuria. La hiper-
calciuria renal es más frecuente en los niños al contrario
del adulto en quien es más común la absortiva. Como da-
to práctico, si se presenta un niño con hematuria micros-
cópica solitaria, sin proteinuria, con una densidad urina-
ria superior a 1.027. en una orina espontánea, sin priva-
ción de líquidos, se puede sospechar fuertemente una HI.
TRATAMIENTO
El manejo de un niño con hipercalciuria debe ser muy
cuidadoso pues, en muchas ocasiones. las medidas tera-
péuticas pueden revertir en efectos negativos para su cre-
cimiento y desarrollo. Las secundarias deben ser enfoca-
das en relación con su etiología. En el caso de una HI.Io
más sensato es remitirlo al especialista, nefrólogo pedia-
tra. para una evaluación metabólica completa la cual in-
cluirá un estudio del equilibrio ácido-base y electrolítico,
del Ca, P, ácido úrico y oxalato: evaluación de la función
tubulointersticial renal, determinaciones hom10nales, es-
pecialmente de hom10na paratiroidea. para establecer
una posible causa y, en todo caso, sus consecuencias. así
como un seguimiento adecuado en el tiempo. Una eco-
grafía renal puede revelar una microlitiasis, sin mostrar
un cálculo dominante y es posible. de ese modo. identi-
ficar a un grupo de niños más propensos a presentar, en
un futuro. una urolitiasis establecida.
La HI absortiva se trata con medidas dietéticas desti-
nadas a disminuir la ingesta de Ca, especialmente leche
y derivados (sobre todo el queso), o con la administra-
ción de sustancias que, por quelación. disminuyan su ab-
sorción intestinal. como ciertos derivados de arroz. fos-
fatos y celulosa. Sin embargo," debe recordarse que el ni-
ño en su etapa de crecimiento. requiere de un aporte sig-
nificativo de Ca en la dieta y su restricción puede aca- CAPÍTULO 278
rrearle consecuencias indeseables.
En la hipercalciuria renal puede intentarse un trata- Disfunciones vesicales
miento medicamentoso con hidroclorotiazida, en dosis de
1 a 2 mglkg/día, por corto tiempo, para disminuir la ex- ÁNGELA DELUCCHI
creción tle Ca, pero también pueden presentarse dectos
secundarios como alcalosis metabólica e hipopotasemia.
Es aconsejable aumentar la ingesta de líquidos así co-
mo administrar citrato de potasio para incrementar la so- INTRODUCCIÓN fibras parasimpáticas emergen del área sacra (S2-S4). La
lubilidad de las sales de Ca en la orina y reducir su pre- inervación simpática vía nervio hipogástrico afecta a la
cipitación, para evitar la formación de un cálculo. Se re- Definición función del detrusor según el tipo de receptor predomi-
comienda limitar la in gesta de sodio para disminuir la ex- nante de un área determinada de la vejiga. Así, los recep-
creción renal de Ca. Las alteraciones en el mecanismo normal de la mic- tores alfa se encuentran especialmente a nivel del trígo-
Es imperativo individualizar cada caso. Indicar trata- ción, ya sean éstas de tipo funcional (sin causa orgánica no vesical y porciones proximales de la uretra-y los re-
miento sólo en aquellos en los cuales la sintomatología demostrable) o neurológica se denominan disfunciones ceptores beta, principalmente ell el fondo o cue~o de la
vesicales. En el recién nacido se presentan malformacio- vejiga. Los receptores alfa producen contracción del trí-
sea muy notoria y molesta, como es la hematuria macros-
nes congénitas como las mielodisplasias o las anomalías gono y de la uretra, en cambio los receptores beta, rela-
cópica, el dolor abdominal frecuente, el hallazgo de ci-
del seno urogenital, en las que es posible una interven- jación de la vejiga, permitiendo que ésta se llene a una
fras muy altas de Ca en la orina o las posibilidades de
ción temprana. En el niño mayor las anomalías en la mic- baja presión mientras aumenta la resistencia al tracto de
formación de un cálculo. En todo caso, como dijimos an-
terimmente, la remisión al especialista es la mejor indi- ción se pueden manifestar como retención urinaria, ur- _salida (fig. 278-l).
gencia miccional, incontinencia y enuresis o infecciones El sistema parasimpático vía nervio pélvico inerva -re-
cación para resolver el pro~ lema.
urinarias recurrentes, o ambas. Los conocimientos sobre ceptores colinérgicos en el cuerpo de la vejiga. Los ner-
fisiologfa de la micción normal y sus alteraciones, los vios somáticos, el pudendo que emerge desde S2-S4
exámenes utilizados en el diagnóstico y las alternativas inerva el esfínter uretral externo. Durante la micción el
BIBLIOGRAFÍA sistema parasimpático contrae la vejiga y el nervio pu- ·
terapéuticas, permitirán al médico un mejor manejo de
estas patologías. dendo no actúa, de tal forma que se relaja el esFínter ex-
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Prueba de sobrecarga oral de calcio en el diagnóstico de Jos diferen-
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i¡

1714 Enfermedades del aparato urinario
sistencia uretral y producen escape de orina frente a au-
mentos de presión abdominal como la tos, maniobras de
Valsalva o Credé. Desde el punto de vista urodinámico
pueden mostrar vejigas hipotónicas o atónicas, con disi-
nergia vesicoesfinteriana o sin ella, con cambios en la dis-
tcnsibiliclad vesical o sin ellos. Las lesiones que afectan a
la médula espinal, tronco encefálico o corteza cerebral (le-
siones de motoneurona superior) producen contracciones
no inhibidas en el detrusor, con micción voluntaria si la le-
sión es incompleta, o contracciones reflejas, si la lesión es
completa; también la incoordinación detrusor-esfínter es
el resultado de lesiones de la motoneurona superior. Los
estudios urodinámicos muestran vejigas hiperactivas, hi-
pertónicas, con disinergia vesicoesfinteriana o sin ella.
El esfínter uretral interno, o cuello vesical, es una red
de fibras musculares lisas que se entrelazan como abra-
zándose y dan apoyo a la vejiga produciendo la continen-
cia en el estado de reposo, tiene control involuntario, su
forma cambia a medida que se vacía la vejiga, es respon-
sable del 80% de la continencia.
El esfínter externo, formado por fibras estriadas, tiene
control voluntario, se relaja al iniciar la micción y actúa
en el 20% de la continencia. Su activación, cuando exis-
te urgencia miccional o aumento de la presión abdomi-
nal, previene el escape de orina hasta el momento social-
mente aceptable para que la micción ocurra.
ENURESIS. INCONTINENCIA
Etapas en el control de la micción
El control de la micción se adquiere en forma gradual,
se logra primero en el día y luego en la noche. En el re-
cién nacido y el lactante, la micción ocurre en forma es-
pontánea a través del reflejo integrado en la médula sa-
cra al distenderse la vejiga en relación con su capacidad,
que aumenta con la edad y se encuentra directamente re-
lacionada con la talla, de tal manera que la capacidad
normal para un detenninado paciente puede calcularse:
talla (cm) x 1,7. A partir del estiramiento del cuerpo de
la vejiga, se gatillan estímulos en la rama aferente del ar-
co rcnejo sacra! que producen. a través de la rama efe-
rente, contracción vesical y relajación del esfínter exter-
no en forma coordinada. adquiriendo la vejiga forma de
embudo; ésta es una micción automática que no puede
ser iniciada ni inhibida voluntariamente, en ella intervie-
ne solamcnlc el sistema nervioso autónomo.
Enln! el primer año y los 2 años de edad ocurre un au-
mento gradual en la capacidad de la vejiga y en la madu-
rución de los lóbulos frontales y parietales. Durante esta
etapa el niño tiene sensación de vejiga llena y reconoce
que la micción es inminente pero no puede controlarla;
no puede iniciar la micción salvo que tenga la vejiga lle-
na. Entre los 2 y los 3 años de edad aparece el control vo-
luntario del esfínter externo, necesario para el control de
iniciación y finalizaCión de la micción y, por último. a la
edad de 3 a 4 años se adquiere el control cortical directo,
con la capacidad de iniciar e inhibir la micción a cual-
quier grado de llenado vesical. Por lo tanto. el control de
la micción en el niño debería iniciarse a partir de los 18-
24 meses, para ser completo alrededor de Jos 4-5 años.
-Alteraciones en el desarrollo nonnal, de tipo psicológico
u orgánico, pueden impedir que el niño adquiera en for-
ma eonipleta el control de sus esfínteres. De igual forma,
controles de esfínteres apresurados pueden en apariencia
dar resultado. pero más de una vez el niño lo hace a cam-
bio de alteraciones psicológicas que más tarde pueden
manifestarse entre otras, en pérdidas involuntarias de ori-
na, encopresis, frigidez o impotencia.
Definición
Enuresis es el escape de orina durante el sueño, una,
dos o más veces a la semana, en niños mayores de 5
años, e incontinencia es la incapacidad de contener la
orina durante el día en niños mayores de 4 años. La enu-
resis se atribuye a un trastorno del desarrollo y la incon-
tinencia generalmente corresponde a una patología de los
mecanismos involucrados en la micción. Algunos auto-
res hablan de enuresis diurna y enuresis nocturna según
el escape de orina se presente de día o de noche. Debido
a la implicancia pronóstica, así como para el tratamiento
del paciente que no controla su vejiga durante el día, y en
el cual, la enuresis es p~e de su problema funcional or-
gánico, es mejor denominar a este estado, incontinencia,
y reservar el ténnino enuresis para aquellos que sólo
pierden orina durante el sueño o en estado inconsciente,
Epidemiología
La frecuencia de la enuresis se estima entre ell5 y el
20% a los 5 años; es dos veces más frecuente en el va-
rón; un 20 a un 25% corresponde a enuresis secundaria,
es decir, se trata de pacientes que habían logrado la con-
tinencia durante un período de, al menos, 6 meses. Se ha
observado una relación inversa entre peso de nacimien-
to, talla, edad ósea, maduración sexual y enuresis, de tal
fonna que los pacientes que presentan maduración atra-
sada tienen con mayor frecuencia este síntoma. En un
15% se asocia con incontinencia. Remite espon.tánea-
mente entre 1 y 2% por año hasta los 15 años, de tal ma-
nera que a los 15 años existe aún un 1% de adolescentes
que presenta enuresis. Se describe un patrón genético,
cuando existe el antecedente de que uno de los padres
presentó el síntoma, la posibilidad de que un hijo sea
en urético ocurre en un 44% y, si ambos padres presenta-
ron el síntoma, el riesgo sube a un 77%. Se reduce a un
15% cuando no existen antecedentes.
Etiopatogenia
Se han postulado varios factores en este síntoma, pero
existen actualmente 3 que revisten importancia.
l. Retardo en la maduración del sistema nervioso cen-
tral. El retardo en la maduración del mecanismo neu-
rofisiológico para el control vesical es quizás el me-
canismo más lógico y aún de causa desconocida, ya
qué el 95% de los pacientes cnuréticos cura espontá-
neamente al alcanzar los 10 años y el 99% lo hace al-
rededor de los 15 años.
2. Disfundón del ritmo circadiano de la hom10na anti-
diurética. Al respecto han aparecido numerosos traba-
jos en los que se ha demostrado qu-e los pacientes enu-
réticos no tienen el incremento fisiológico de dicha
hormona durante el sueño como ocurriría en los niños
continentes. · buscando epispadia, grados menores de extrofia vesical
3. El ~allazgo de alteraciones funcionales de la vejiga,
pacientes con capacidad vesical funcional disminui-
da, que presentan micciones frecuentes, se han encon-
Disfunciones vesicales 1715
ENURESIS
No complicada Complicada
- Secundaria
-Primaria
- Chorro normal - Micción disfuncional
- Incontinencia • Encopresis
ocasional
- Antecedentes familiares - Infección urinaria
Urocultivo
Examen neurológico
(-) (+)
- Creatininemia
IMIPRAMINA
1-3 mglkg/dlas/30 días - Ecografla renal
o DESMOPRESINA - Uretrocistografia
10-40 pg/noche - Rx columna lumbosacra
(-) .• (+)
Evaluación urológica*
Evaluación neuroquirúrgica*
Evaluación urodinámica*
• Por especialista.
Fig. 278-3. Enfoque del paciente con cnurcsis.
dentes de imperforación anal. con rístul_a o sin e! la. Tam-
trado en cifras que van entre un 50 y un 100%. La hi-
peractividad vesical (contracciones involuntarias du- bién debe hacerse una observación cu1dadosa Cle la co-
lumna lumbosacra buscando la presencia de malforma-
rante la fase de llenado vesical) es la condición urodi-
námica más frecuente. ciones o cirugía previa: mielomcningocclc, lipoma. he-
mangioma, vello piloso. etc. Es importante observ;!r la
marcha. reflejos y sensibilidad perineal y. en lq pmuhl:.
observar la micción del paciente, buscando característi-
Diagnóstico
cas especiales del chorro ~licciona_l; Si lo nn~erior está
El diagnóstico se basa en gran medida en una historia dentro de la normalidad, la evaluac1on del pac1entc cnu-
cuidadosa: deberá investigarse la severidad del síntoma; rético deberá incluir solamente un examen de 9rina con
si la enuresis es primaria o secundaria: la presencia de in- urocultivo y un examen neurológico efectuado por el pe-
continencia o urgencia o ambas; características del cho- diatra general.
rro miccional; si existe sólo goteo miccional o micción Alrededor de un 30% de las causas de enuresis se ob-
involuntaria: asociación con infección urinaria. constipa- tienen ·de una buena historia clínica y de un examen físi-
ción o encopresis; antecedentes familiares, y trastornos co cuidadoso. Lo nnís importante es orientarse a si In
del desarrollo o patología neurológica. En el examen fí-. enuresis es complicada o no complicada. lo que e~i.tani
sico debe ponerse esp~cial cuidado en el abdomen, bus- ansiedad de los padres y exámenes costosos !raumauc~ls
y excesivos. En la figur¡,¡ 278-3 se esquematiza el culo-
cando globo vesical o cicatriz de cirugía urológica pre-
via; hacer una observación cuidadosa de los genitales, que del paciente con enuresis.
Realizados los estudios especiales, podremos encon-
(clítoris bítido). criptorquidia asociada con debilidad de tramos desde el punto de vista urológico con: uréter ce-
tópico. epispadia o extrofia vesical. divertículos vesica-
los músculos abdominales, lo que orienta a síndrome de
Prune-Belli. Examen de la región anal buscando antece- les o uretrales. vejiga gruesa secundaria a obstrucción de
 1716 Enfermedades del aparato urinario
la vía urinaria inferior (valvas uretrales) y vejiga neuro-
g~nica. L.a evaluaci.ón neurológica puede demostrar:
m1elomemngocele, lipoma sacro, espina bífida oculta,
médula anclada, quistes en la región lumbosacra, terato-
ma sacro, etc. Una vez descartadas las causas oraánicas
el estudio urodinámico está indicado para conoc~r la di~
námica de la micción. 'Los objetivos de este estudio son:
definir la naturaleza y causa de los síntomas miccionales
determinar la terapia más adecuada para cada paciente y nos durante 3 meses en la dosis a la cual el paciente res-
ser un parámetro objetivo en el asesoramiento del pro-
greso terapéutico. Los parámetros urodinámicos de me-
dición posible en el niño son: uroflujometría no invasiva
cistometría, electromiografía esfinteriana externa y perfiÍ
u:etral. El registro simultáneo de estos parámetros, aso-
Ciado con una cistografía miccional, se denomina la vi-
d~ouro.dinamia, y constituye el examen más completo
dispombJe para medir la función de la vía urinruia infe-
rior. El hallazgo urodinámico más frecuente es la presen- ·
cia de contracciones no inhibidas en la fase de llenado
vesical, lo que se denomina vejiga inestable o hiperacti-
ya; men?s frecuentes son las vejigas hipertónicas de ba-
Ja ~apactdad y pobre distensibilidad, y las vejigas hipo-
tómcas en que la presión vesical se encuentra bajo los pa-
rámetros normales. También se obtiene información so-
br~ la capacidad de la vejiga para mantener una presión
baJa durante el llenado, lo que se llama distensibilidad
ve?.ical, la que ~e .encuentra alterada especialmente en las
VeJigas neurogemcas. El comportamiento de los esfínte-
res .uretrales ~os ayudará a diagnosticar las disinergias
vesicoesfintenanas, cuando no se produce la relajación
del esfínter externo durante la micción, y nos orientará
en la dirección de traumatismos u obstrucciones uretra-
les, si el esfínter interno es el afectado.
Tratamiento
La enuresis como único síntoma es un proceso benig-
no que, en la mayoría de los pacientes, cura espontánea-
mente, por lo que lo más recomendable es darle seguri-
dad al .niño, apoyo! y sobre todo evitar investigaciones y
tratamientos excestvos. El tratamiento de la enuresis no
c~n~plica~a está orientado. generalmente, a cambios de
habllos. farmacos, o ambos, y debe orientarse hacia los 3
factores etiopatológicos que se postulan en ella.
Tratamie11to farmacológico
El uso de fármacos se plantea en casos especiales: los
que pueden considerarse superiores a los placebos son
los antidepresivos tricíclicos como el clorhidrato de imi-
pramina; su efecto sobre el sistema nervioso central no
está muy claro. Se ha postulado un efecto sobre la etapa
del despertar del sueño, pero se ha visto que los enuréti-
cos presentan escape de orina en cualquier etapa del sue-
ño. Su acción estaría más bien a nivel de las terminacio-
nes presimpáticas donde se acumularían los ncurotrans-
n~isorcs simpáticos (noradrcnalina y adrenalina) mante-
n;endo un mayor estado de alerta: a nivel vesical. actua-
na pot~nciando el efecto de los receptores betaadrenérgi-
~o~ ~ mvcl del cuerpo y fondo vesical, produciendo rela-
Jacton del detrusor durante la fase de llenado vesical; pe-
ro su mayor efecto ha demostrado ser alfaadrenérgico,
au!11entando e! tono del esfínter uretral interno. actuando
ns1 ~n la ~ontme1.1cia. S~ administra 1 a 3 mglkg/día en
dos1s crec1entc. SI a dosts bajas no hay respuesta. con un
máximo de 75 mg por noche, de tal forma que al mes se
pueda catalogar al pacient~ como sensible o resistente.
Se habla de respuesta positiva si se logra un 80% de no-
ches secas. La efectividad de ese tratamiento es cercana
al 80%, y tiene la ventaja de su bajo costo y de su dispo-
nibilidad en la mayor parte de los centros de salud. Si el
medicamento es efectivo, debe administrarse por Jo me-
pondió, para disminuirla en forma lenta y progresiva has-
ta suspender el tratamiento en un período total de seis
meses; nunca debe ser suspendido en forma brusca por-
que se presentará el fenómeno de rebote. Si al retirar la
droga existe recaída, no se recomienda reiniciar el esque-
ma, ya que los resultados son poco satisfactorios. No de-
bemos olvidar que la imipramina tiene efectos adversos
peligrosos, como son las alteraciones del ritmo cardíaco,
lo que la contraindica en pacientes con problemas cardio-
circulatorios. Además, puede producir trastornos visua-
les como visión borrosa, anorexia (que en algunos pa-
cientes es marcada) y cambios de carácter, como agresi-
vidad o letargia. En estos pacientes es preferible el úso de
vasopresina (hormona antidiurética). En países con ma-
yores recursos económicos, éste es el medicamento de
primera elección después de haber realizado una cartilla
miccional, en la que es posible reconocer si existe o no
un problema de mayor diuresis nocturna.
Los anticolinérgicos de acción específica en el múscu-
lo detrusor son de gran ayuda cuando se ha demostrado
vejigas de capacidad funcional disminuida que presentan
contracciones no inhibidas del detrusor. El más usado de
ellos es el ácido oxibutinino, el cual no sería útil en los
enuréticos puros con vejigas cistomanométricamente
normales. Se usa en dosis de 0,2-0,4 mg/kg/dosis con un
máximo de 15 mg diarios, distribuidos en 2 o 3 tomas.
Debe monitorizarse cuidadosamente el uso de este medi-
ca'!len.to por ~u efecto adverso como: rubor, taquicardia,
amtmm cardiaca,.temblores, boca seca, trastornos visua-
les y otros. Si estos síntomas se presentan, se deberá dis-
minuir la dosis del medicamento o, en algunos casos (es-
pecialmente en pacientes menores de seis años), suspen-
der la droga. En caso de éxito (80% de control del sínto-
ma), debe ser administrado durante un mínimo de 3 me-
ses y luego en dosis decrecientes hasta suspenderlo en un
período de entre 6 y 8 meses. El ácido oxibutinino tiene
su mayor efecto en los pacientes en quienes se sospecha
fuertemente una vejiga hiperactiva o inestable: son aque-
llos que, además de ser enuréticos, tienen incontinencia
y urgencia miccional. Si no es posible contar con un es-
tudio urodinámico, la uretrocistografía funcional con
medición de capacidad vesical,la presencia de divertícu-
los o la fornmción de cuello vesical durante la fase de lle-
nado vesical puede orientarnos hacia la presencia de con-
tracciones no inhibidas, signo de hiperactividad vesical.
El porcentaje de recaídas en estos casos es mínimo. Exis-
te un grupo de pacientes especialmente niñas en edad es-
colar que, asociadas con la incontinencia, presentan in-
fecciones urinarias recurrentes. Allí el diagnóstico más
probable es el de disfunción vesical con hiperactividad
del detrusor; este grupo de pacientes se beneficia enor-
memente con el uso de este fármaco, que debe asociarse ·
con profilaxis antibiótica con nitrofumntoína en dosis de
1 a 2 mglkg/día administrada antes de acostarse, durante
un período de 6 a 12 meses. La respuesta más rápida se
obtiene respecto de la incontinencia: alrededor de los 15
días de iniciado el tratamiento con ácido oxibutinino, los
pacientes logran control diurno y. al cabo de 1 a 2 meses,
controlan esfínteres por la noche: es decir, los signos de
inestabilidad vesical mejoran en alrededor de 3 meses
después de iniciado el tratamiento. Con respecto a las in-
fecciones urinarias, éstas no siempre se controlan ya que,
como es sabido, sólo alrededor de un 30% se produce por
trastornos funcionales de la vejiga.
La dcsmopresina, un análogo de la Vlli;Opresina, con
una relación antidiurética aproximadamente 2.000-3.000
veces más potente que la hormona fisiológica, y menos
acción vasoconstrictora que la vasopresina administrada
en dosis de 10 a 40 (.tg, por vía nasal, ha demostrado re-
cientemente ser útil en la enuresis primaria y en la enu-
resis refractaria a la imipramina. Se administra en spray
vía nasal antes de acostarse (20.00 h), cuidando que la
solución penetre en forma vaporizada. Se aconseja apli-
carla con el paciente sentado o de pie; su tolerancia es
buena y no se han démostrado efectos adversos como hi-
pertensión o hiponatremia, si su indicación es correcta,
para lo cual debe evitarse el exceso de líquidos después
de su administración. Se recomienda su uso durante un
mínimo de 3 meses y un máximo de 6 meses. Se ha· se-
ñalado un porcentaje de éxito del30 al 70%, pero con re-
caídas de hasta un 50% una vez súspendido el medica-
mento. Para asegurar el éxito de la terapia con vasopre-
sina, es aconsejable realizar una cartilla miccional duran-
te un período de 15 días antes del tratamiento, en la que
se medirá el volumen miccional durante el día y durante
la noche. Si el paciente presenta volumen miccional noc-
turno de 50 a 60 cm3/h similar al diurno, sin que la diu-
resis disminuya por efecto de la hormona antidiurética a
15-20 cmlfh, como ocun·e en niños normales, debe sos-
pecharse déficit de hormona, y en ese caso, el éxito de la
terapia será mayor. El tratamiento se inicia con ID ~tg, es
decir, una inhalación en un orificio nasal tapando el otro
orificio para asegurar la dosis completa. La respuesta es
rápida; se produce a l~s 2 a 3 días después d~ administ:a- ·
do el medicamento; SI la respuesta es negativa, debe In-
crementarse la dosis de 10 en 10 ~tg cada semana hasta
llegar a la dosis máxima de 40 ¡.tg por noche. Una vez al-
canzada la dosis adecuada para el paciente, se mantendrá
durante un mínimo de 3 meses, y se irá suspendiendo en
forma gradual. Se supone que el uso de esta hormona sin-
tética sensibilizaría a los receptores renales a la hormona
fisiológica los que, una vez suspendida la vasoprcsina,
responderían en forma adecuada a la hormona natural.
Los mejores resultados se han obtenido en pacientes en
edad escolar.
Otros tratamientos
La restricción de líquidos se recomienda sólo en los
pacientes en quienes se sospecha un déficit de h~m1ona
antidiurética. En aquellos con trastorno madurativo del
sistema nervioso central, y en aquellos con hiperactivi-
dad vesical. esta medida no tie.ne razón de ser, provoca
mayor angustia al paciente y a los padres, que ven en ello
una preocupación más.
Con respecto a las alarmas. existen dos tipos: las
eléctricas y las sonoras. Ambas se gatillan al humede-
cerse un dispositivo que el paciente coloca en el panta-
lón del pijama, lo que lo obliga a l~vantarse para ir a
vaciar la vejiga. Estas alarmas conllevan una terapia
conductista, y requieren la participación de toda la fa-
milia (ya que todos sabrán curindo hubo escape); ade-
más, el paciente debe levantarse a silenciar la alarma y,
en el peor de los casos, puede sufrir quemadura~ de la
piel, de allí su poca aceptación. aunque se descnbe un
Disfunciones ves,icales 1717
éxito del 60 al 70% y es la terapia que menos recaídas
produce.
El uso reciente de acupuntura en pacientes enuréticos
en quienes se ha demostrado vejiga hiperactiva: ha log~a­
do nonnalizar funcionalmente el trastorno vestcal. Exis-
te también el método del bio-feedback, en el cual se en-
seña al paciente a través de un tablero luminoso y el es-
tudio urodinámico, el control consciente y voluntario de
sus esfínteres y que es aplicado en las disinergias vesi-
coesfinterianas.
La antigua práctica de los entrenamientos vesicales, en
que se le decía al paciente que debía aguantar la micción
para que creciera la vejiga, ya no se indican debido a qu.e
resulta peligroso en los pacientes que aún no han finali-
zado la etapa del control de esfínteres. Existe, durante el
control de la micción, un período en que las contraccio-
nes de la vejiga son aceptadas por inmadurez de los cen-
tros superiores que controlan la micción, los que aún no
están totalmente capacitados para inhibir el arco reflejo
sacra!; pero el niño es capaz de no mojarse gracias a la
contracción del esfínter externo, de tal forma que cada
vez que ocurra una contracción vesical, este esfínter se
contraerá con mayor intensidad, provocando contraccio-
nes vesicales de mayor presión hasta vencerlo dando ori-
gen a la incontinencia. De esta manera, lo que es el desa-
rrollo normal de la micción se transforma en una patoJo-
cría. · ·
"' El éxito del tratamiento de una disfunción vesical va a
depender de la confianza y la motivación del paciente y
de sus padres, debido a que los resultados a menudo ~e
ven después de varios meses. En un pequeño porcentaJe
se requiere la -~ntervención del psiquiatra infantil, que
apoyará al paciente y su familia mientras dure el trata-
miento. Si bien la enuresis mejora con la edad, el médi-
co tiene la obligación de acortar su presencia y, si es po-
sible, evitar las~inseguridades y angustias que produce: si
el paciente es un en urético complicado deberá seguir el
esquema de ~studio y derivar en fo~1U oportun? al ~efr?­
logo para evttar una secuela defin!ttva de la vt.a urmana
inferior. Cuando, durante el estudio de un pac1ente enu-
rético o incontinente, encontramos compromiso urológi-
co, neuroquirúrgico o urodinámico, deberá ser derivado
al especialista respectivo.
VEJIGA NEUROGÉNICA.
Es la consecuencia de una alteración en la inervación
periférica o central del aparato vesicoesfintcriano, que
puede desencadenar una mala función de la vejisa o de
sus esfínteres. La vejiga neurogénica congénita se sospe-
cha en niños que nacen con una malformación neuroló-
gica que afecta la ~1édula espinal y que altera ~1 mecan_is-
mo vesicoesfintenano como en el caso de mtelomemn-
aocele. Son sugerentes de vejiga neurogénica: el com-
proniiso neurolÓgico de cxtrem!da.des inferi?res, la laxi-
tud del esfínter anal, el goteo mtcc1onal contmuo, el cho-
rro miccional débil y la presencia de globo vesical. Es
necesario realizar un examen de orina con urocultivo pa-
ra descartar la presencia de infección urinaria, frecuente
en los niños que tienen vejiga neurogénica, y e~tudios ra-
diológicos que incluyan ecografía renal y ves1cal y urc-
trocistocrrafía. Este último ex.amen suministra informa-
ción muy valiosa de la anatomía y del funcionamiento d.c
la vejiga. Tan1bién debe realizarse un examen de creat.t-
nina plasmática para evaluar la función re~al. El estud!.?
urodinámico es indispensable en todo pactente con VCJI-
 1718 Enfermedades del aparato urinario
ga neurogénica para establecer en forma precisa el tipo
de vejiga y, de este modo, indicar el tratamiento más ade-
cuado. Este estudio es difícil de practicar en niños peque-
ños y necesita de un nefrourólogo pediatra para la inter-
pretación del examen. En los pacientes menores de un
año de edad con vejiga neurogénica, la determinación de
la presión de escape (LPP), que mide la presión que al-
canza la vejiga en el momento de escapar la orina a tra-
vés del esfínter uretral, es más factible y representa un
elemento muy valioso al planificar un tratamiento inicial.
El manejo terapéutico de la vejiga neurogénica tiene
los siguientes objetivos: evitar el daño renal, evitar o dis-
minuir altas presiones en la vejiga y lograr un control ve-
sical socialmente adecuado.
. La hidroureteronefrosis, consecuencia de la elevada .. mitente o vesicostomía. Una vez definida la condición
presión vesical, se tratará con la disminución de dicha
presión, ya sea mediante cateterismo vesical intermiten-
te, con medicamentos que actúan relajando el músculo
vesical o con aumento de la capacidad vesical mediante
ampliación vesical utilizando uréteres dilatados, intesti-
no o estómago. Cuando no es posible realizar el catete-
rismo vesical intermitente por tratarse de un paciente va-
rón y de escasa edad (menor de 1 año), con infecciones
urinarias repetidas y dilatación de la vía urinaria supe-
rior, será necesario realizar una vesicostomía, es decir,
conectar la vejiga con el exterior a través de un orificio
por debajo del ombligo, de esta manera se asegura una
salida fácil de la orina y se evita el daño renal, conse-
cuencia del aumento de la presión intravesical, y la infec-
ción. Si existe reflujo vesicoureteral, éste será tratado
igual que en pacientes sin vejiga neurogénica, hasta lo-
grar la desaparición espontánea del reflujo, dando opor-
tunidad a que madure la unión vesicoureteral; cuando es-
to no ocurre, será necesario un neoimplante ya sea en la
propia vejiga del paciente o en una neovejiga.
El mielomeningocele lumbosacro es la causa del 60 al
90% de las vejigas neurogénicas observadas en niños; el
diagnóstico se realiza en la etapa prenatal, la ecografía a
fines del embarazo puede permitir la identificación de
un mielomeningocele, que se presenta como una masa
lumbosacra. Esta malformación requiere tratamiento
temprano, que consiste en la corrección del defecto neu-
rológico y eventualmente In colocación de una deriva-
ción ventriculopcritoneal, y estudio de la vejiga por es-
pecialista. Los hallazgos radiológicos o urodimimicos en
1~ vejiga pueden ser de vm;ios tipos y el tratamiento uti-
lizado va a depender del trastorno vesical encontmdo. Si
se ha encontrado un tracto urinario superior normal, sin
CAPÍTULO 279
Traumatismo urogenital.en pediatría
CÉSAR IZZO
El niño tiene su riñón menos protegido que el adulto
por estar más bajo y anterior, y esta vulnerabilidad se ha-
ce mayor cuando existe aumento de su masa por hidro-
neCrosis o tumor.
Por este motivo. el riñón se lesiona con más fre-
cuencia que otros órganos en la contusión abdominal
cerrada.
infección urinaria y el riesgo de deterioro es bajo, debi-
do a una presión de escape menor que 40 cm de agua, o
vaciamiento vesical espontáneo con residuo bajo, el pa-
ciente puede ser mantenido en seguimiento, con exáme-
nes de orina periódicos o ecografías renales y vesicales,
requiriendo la r<::petición de e~tudios urodinámicos
anuales, para observar las variaciones que pueden pro-
ducirse en el patrón funcional de la unidad vesicoesfin-
teriana. Los niños que presentan alteraciones de la vía
urinaria superior y los que presentan algo riesgo de da-
ño renal debido al almacenamiento de orina de alta pre-
sión, deben ser tratados enérgicamente. Este tratamiento
· puede ser con medicamentos que actúen sobre la con-
tractilidad vesicoesfinteriana, cateterismo vesical inter-
definitiva de la vejiga, se intentará que la mayoría de Jos
pacientes sean integrados a programas de autocuidado
que logren mantenerlos con almacenamiento de orina a
baja presión y socialmente _secos. Una pequeño mímero
de pacientes requerirá tratamientos más sofisticados, es-
pecialmente el quirúrgico. La cirugía reconstructiva de
la vía urinaria en vejiga neurogénica es de alta comple-
jidad y requiere experiencia importante, pero ofrece
buenos resultados.
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ncncia. Rev Chil Pcdinlr. 1989: 60:21!3-286.
Como el niño es gcne~lmente un politraumatizado
(atropello), daños de otros sistemas suelen acompañar a
la-lesión urinaria en u 40% de los casos. Las más graves
como TEC, shock. ruptura de vísceras y fracturas múlti-
ples atraen más la atención y dificultan. u ocultan. el
diagnóstico de traumatismo urinario especialmeme si la
hematuria no es evidente.
En la contusión abdominal del niño es mucho más fre-
cuente el compromiso renal que el ureteral o vesic.al. En
graves aplastamiemos pelvianos se puede traumatizar la
uretra posterior o la vejiga y la contusión perineal com-
promete el escroto en el hombre o el l~bio mayor en la
mujer. El traumatismo de la ure~ra anlenor del h~mbre o
la lesión vulvovaginal de la muJer suelen pr~ductrse P?r
caídas a horcajadas. Menos frecuente es la dislacerac10n
del recto o la vagina, o de ambos. · ·
TRAUMATISMO RENAL
. Las lesiones traumáticas del riñón: se clasifican en 3
grupos. La mayoría son traumatismos menores (85%),
con compromiso de la cápsula, el parénquima y los co-
lectores periféricos. ·
El traumatismo mayor (10%) compromete colectores
centrales o vasos intrarrenales importantes. El crítico
(5%) implica estallido renal con lesión del pedículo vas-
cular.
SÍNTOMAS
El diagnóstico se basa en el antecedente de traumatis-
mo con dolor de flanco, hematuria y masa palpable de
sintomatología habitualmente vaga que ~e con~nde con
contusión ·intraabdominal. El dolor es tmpreciso, cam-
biante y con localización tardía. La hematuria aparece en
el 85% de Jos casos y su magnitud y duración no se rela-
cionan con la severidad del daño. La palpación de masa
de flanco suele ocultarse por la defensa muscular del do-
lor, el hemoperitoneo o Jos hematomas de la pared abdo-
minal.
Casos especiales
La hematuria secundaria a traumatismo menor, o du-
doso, sugiere una hidronefrosis o un tumor renal preexis-
tente.
El riñón ectópico está más expuesto al traumatismo
debido a su exposición más baja y superficial.
Una hematuria que desaparece bmscamente. en pocos
días, es más propia de una ruptura del uréter. especial-
mente si aparece un urinoma palpable en el naneo.
Los traumatismos por desaceleración (caída de altura)
suelen elongar los vasos renales con daño de la íntima,
que es menos elástica que la adventicia o túnica media.
El traumatismo penetrante es raro (menos del 10%) y
de resolución quirúrgica.
ESTUDIO
Todo traummismo abdominal importante aunque no se
acompañe de hematuria debe ser estudiado con una eco-
tomografía abdominal (estudio del hígado, bazo. riñones.
masas, extravasaciones, etc.) y una radiografía (Rx) ~b­
dominal simple, fracturas, gas intestinal, neumopento-
neo, etc.).
La presencia de,signos periton~ales por !?_general su-
giere ruptura de vtscera hueca mas que les10n renal. La
Rx de abdomen simple y la punción peritoneal pued.en
ser útiles para evidenciar la perforación y el sangrado m-
traperitoneal respectivamente.
Traumatismo urogenital en pe~liatría 1719
La hematuria con sangrado importante y masa nece-
sita investigación urológica especial, en lo posible con
una tomografía axial computarizada (TAC) con con-
traste, que precise mejor !a ana!omía y función .renal
comparativa. Esta evaluactón mas detallada permtte su
t:orrecLa clasificación. Este estudio puede ser recmpl<l-
zndo con limitaciones por la pielograffa de elimina-
ción.
La ECO y la TAC han desplazado casi por completo a
In arteriografía que es de uso excepcional.
TRATAMIENTO
El traumatismo renal del niño es generalmente benig-
no y evoluciona hacia la recuperación espontánea. Sólo
en casos muy excepcionales la cirugía es útil y las explo-
mciones heroicas suelen terminar en nefrectomía.
La conducta ante un traumatismo abdominal seguido
por hematuria será de hospitalización con tratamiento de
apoyo que estabilice las lesiones múltiples y los sangra-
dos. .
Los sangrados renales en su mayoría son autolinuta-
dos por ocurrir en un espacio limitado (fosa renal), pero
debe controlarse la velocidad de aumento de la masa re-
nal o hematoma y relacionarlas con la estimación del
sangrado. La extravasación de orina no tiene indicación
quirúrgica inicial.
La única circunstancias que justifica la cirugía es la
presencia de un shock hipovolémico que no responde a
la terapia de reposición, con amenaza _vital. E~ estos ~a­
sos está indicada la laparotomía ampha, prevm punctón
abdominal, considerando que las hemorragias descontro-
ladas son más propias de sangrado de víscera maciza, co-
mo hígado o bazo, que de origen renal. .
Estos pacientes con shock persistente, masa. de creci-
miento rápido y exclusión renal deben ser denvados de
urgencia a centros especializados.
En· resumen: el daño renal menor (el más frecuente) se
trata con medidas conservadoras al igual que el daño ma-
yor sin sangrado importante (10%). .
El daño crítico. con sangrado incontrolado, necestta
una explomcit1n quin:írgica hecha por un equipo médico
con experiencia.
RUPTURA 1m URihER
Por lo gencrnl_con~iste en una divulsión.quc separa ~1
uréter en forma parctnJ O total, de Ja pelVIS remt! en SU
unión. Se diagnostica por hematuria fugaz. o mextstcntc.
y ecografía normal del riñón con. apm:ición de extrav.::-;~­
ción progresiva causada por la diurests normal del rmon
indemne. Suele formarse una masa quística palpabl~ des-
pués de un tiempo (p~cudohidronefrosis). ~1 estudio de
imágenes puede l"On~plctnrse ~~n el cateten~mo urcter~l
retrógrado para locnhzar la leston. Su tratanuento esqui-
n:írgico.
TRAUMATISMO PELVIANO
Para que exista una lesión urinaria baja debe exi~tir
también un nrave traumatismo con aplastamiento pelvta-
no. aenerah~ente causado por accidente de tránsito. .
L~ ruptura de la uretra posterior_en el ni.ño se asoctu
invariablemente con fractura del amllo pelvtano.
1720 Enfermedades del aparato urinario
Ruptura del la uretra posterior
Es una lesión grave cuyo pronóstico depende en gran
parte de un manejo inicial apropiado.
Diagnóstico
Se presenta con uretrorragia, retención urinaria globo
vesical y fractura de pelvis. ' Ilía~as con edema, equimosis y disuria. La ruptura intra-
El examen es difícil a causa del dolor abdominal bajo
p_or fractura de pubis. Este dolor suele ser difuso y no
Siempre pennite localizar la lesión. .. · muestrl!- fractura de pelvis en un 70% de los casos, y la
En el tacto rectal se puede palpar una masa blanda que
~orresponde al h~matoma infravesical y que eleva la ve-
Jiga. El ordeñanuento de la uretra puede exteriorizar una
uretrorragia oculta. · viamente otras causales de infección urinaria antes de
No recomendamos el sondeo uretral porque puede
completar una ruptura parcial o introducir infección al
hematoma. La colocación de una sonda sólo da salida a
la sangre del hematoma, lo que suele ser malinterpretado
como hematuria vesical.
Tratamiento
_ Consiste en una talla vesical suprapúbica de urgencia
con una sonda 14 o 16 Fr. Con esta medida se soluciona
la urgente obstrucción urinaria.
En !as ruptura_s _parciales la s!mda suprapúbica es el
tratamtento defimttvo ya que al ctcatrizar la uretra con el
tiempo aparece micción espontánea. ' _Se prod~c~ por caída a horcajadas sobre bicicleta o
En la ruptura completa se espera la absorción del he-
matoma y el descenso de la vejiga desplazada. Después
de 3 a 4 semanas se efectúa una inyección de contraste
combinado por una sonda suprapúbica y por otra coloca-
da en la uretra distal, en fonna simultánea. para evaluar
con exactitud el defecto.
La reparación necesaria se hace por vía transpubiana
que l?e~1ite una exposición amplia que reseque las zona~
desvitahzadas y haga una anastomosis satisfactoria. La
c?mpli_cación más temible es la estenosis. que requiere
dilataciOnes uretrales y que puede minimizarse evitando
la infección inicial.
Ruptura vesical
Ocurre en graves traumatismos abdominopelvianos
con fractura de pelvis, y su diagnóstico es difícil. La le-
s!ó.n iatr~gén}ca puede ser secundaria a hemioplastias di-
ficdes, cirugm de cadera, endoscopia vesical, etcétera.
Diagnóstico
Hay dolor suprapúbico, retención o hematmia doloro-
sa, íleo paralítico, etc., según la severidad. Puede palpar-
~e una masa mal delimitada en el hipogastrio y las fosas
pentoneal (25%) produce ascitis urinosa con distensión
abdominal, íleo y dificultad respiratoria. La Rx simple
uretroc1stografía comprueba la extravasación vesical con
uretra nonnal.
Tratamiellto .
. El sondaje vesic~l durant~ 10 días y la antibioticotera-
pia suelen ser suficientes para tratar la ruptura. Las lesio-
nes graves necesitan reparación quirúrgica. . Es conocida la baja incidencia de cáncer de pene en
El pro~óstico mejora con un diagnóstico temprano y
un tratamiento hecho por un equipo médico experimen-
tado.
TRAUMATISMO PERINEAL Y GENITAL
Traumatismo de la uretra esponjosá -
reJa que atncwna el tubo uretral contra la sínfisis pubia-
na.
La sección parcial, o total, puede extravasar orina y
formar un flemón urinoso periuretral o subaponeuróti-
co. En. estos casos aparece edema tenso, doloroso, infla-
matorio del pene y periné, con alza febril. El edema y
la extravasación contenida por la fascia de Buck da re-
t~~ción o micción muy dolorosa, con peligro de infec-
cion. . y a una torsión del pene, que da el aspecto de un pene
Este cuadro necesita derivación urinaria suprapúbica y
tratamiento antibiótico.
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CAPÍTULO 280
Patología de los genitales externos masculinos
PAULINA BAQUEDANO DROGUETI
atasca por detrás del surco balanoprepucial, con estran-
FIMOSIS gulación progresiva del prepucio y el glande. Es obliga-
Es la estrechez prepucial que determina dificultad o toria una reducción manual o quirúrgica de urgencia.
La circuncisión (fig. 280-2) está reservada para aque-
incapacidad para retraer manualmente el prepucio por
llos niños mayores de 3 años con fimosis o ·con antece-
detrás del surco balanoprepucial y descubrir completa-
dente de balanopostitis, para fimosis o infección urinaria
mente el glande. Puede ser completa o filiforme, parcial
o por motivos religiosos o raciales. Deben estudiarse ·pre-
o anular (fig. 280-1). Esta condición es considerada fi-
siológica en los menores de 2 a,ños (80% en los recién
plantear una circuncisión. Ésta no se halla exenta de
nacidos): en ese período el prepucio se encuentra prote-
complicaciones (del 0,1 al 35%). La más temida es la
g.iendo el glande y el meato de las ulceraciones amonia-
meatitis estenótica, con su consecuente estenosis meatal
cales. Durante los primeros años el acúmulo de smegma
o descamación celular con secreción sebácea en el sur- de difícil tratamiento.
co coronal, las erecciones y el crecimiento peniano re-
suelven la fimosis de manera espontánea, en un alto por-
pacientes circuncidados, pero en el caso de pacientes no
circuncidados el mayor factor de riesgo es el mal asco.
centaje de los niños. Al cabo de los tres años la inciden- Además, en los recién nacidos y lactantes no circuncida-
cia de fimosis es sólo de un 10% y a los 17 años de un
dos la incidencia de infección urinaria es 20 veces mayor
1 por ciento. que en los circuncidados. A pesar de las ventajas, la cir-
La mayoría de los casos de fimosis en mayores de 3
cuncisión tiene sus indicaciones precisas. ya que el pre-
años es consecuencia de una retracción temprana forza-
pucio es una estructura anatómica de protección y una
da, ~o recomendada, que provoca fisuras radiales del
prepu~io lo que determina una fimosis c~catriza! ~atrogé­ zona erógena necesaria.
nica. Existe además, otra fonna de fimosis adqumda, por
una reacción dermatológica del prepucio, de etiología
HIPOSPADIAS
desconocida, la balanitis xerótica esclerosallfe cuyo tra-
tamiento es quirúrgico. La fimosis predispone a infeccio-
Corresponde a un defecto congénito-del pene, con un
nes balanoprepuciales o balanopostitis, infecciones del
incompleto cierre ventral de la uretra anterior, en el cual
tracto urinario, obstrucción o micción dificultosa ("en el meato uretral puede estar ubicado en cualquier lugar
globito"") y parafimosis. desde el periné hasta el glande (fig. 280-3). Generalmen-
. La balanitis o balanopostitis es un aumento de volu-
te está asociado con una falta de cierre del prepucio ven-
men doloroso con secreción purulenta balanoprepucial,
principalmente en pacientes con fimosis y mala higiene.
tral ('~capuchón"), a una incurvación peniana ("cuerda'")
El aseo local y la antibioticoterapia local u oral, según el corto. Todo esto provoca una micción hacia ventral con
origen y la severidad del cuadro clínico, son las bases del
dificultad para orinar de pie, una erección incompleta y.
tratamiento. en el futuro. relaciones sexuales inadecuadas. Ra.ra vez
La parajimosis es una urgencia urológica en que una
fimosis. por una maniobra de reducción indebida, se existe estenosis meatal.
A B e
Fig. 280-1. Fi111osis. A. Pene nonnal. B. Fimosis puntifom1c. C. Adhcrencins bahmoprepuciales. D. Fimosis anular. E. Fimosis anular.
 1722 Enfermedades del aparato urinario
B ..
E peniana compleja esté en manos de pediatras urólogos
Fig. 280-2. Circuncisión clá.~ica,
La ~tiolo~ía es poco conocida. Se cree que es conse·
cucncl:t· de factores genéticos mullifactoriales o del uso
de cstrógcnos durante el embarazo o a la deficiencia de
receptores penianos de la dchidrotestostcrona.
Según la ubicación del mento urctrnl se clasifican en:
gland~lar, coronal. pcniana distal o medial (hipospadias
poster_J<?r~s {20% de los ca'ios]).
. La mctde_ncia de hipospadias en la población general
es de aproxunadamente 8.2 por 1.000 niños nacidos vi-
vos, con una tendencia familiar de un 8% en aquellos con
e pecto estético y sus posibles repercusiones funcionales
antecedentes del padre y de un 14% con un hermano con
el ante.cedentc de hipo~padias .. El 6% se presenta con
pr~p~c1o completo. Ellupospadms se asocia con criptor-
qutdJa (7 al 13% de los casos) y persistencia del conduc-
to peritoneovaginal.
El 5!fl- de Jos hipospadias se asocia con una malfor-
mación del tracto urinario o con una malformación ex-
trarrenal: ano imperforado (46%), mielomeninoocele
(.?3Ck ). utrículo prostático persistente ( 11% ), inte~sexo,
smdrome de Khnefelter, micropene, etc., especialmen-
Fig. 280-3. Hipospadias penoescrotal, con incurvación peniana y pre-
pucio incompleto.
te las formas posteriores. Si el hipospadias forma parte
de una polimalformación, su incidencia aumenta pro-
porcionalmente al número de sistemas comprometidos;
con uno, dos o tres sistemas la incidencia es de un 7%,
18% o 37%, respectivamente. Es por esto que en todos
los hipospadias se debe evaluar la presencia de gónadas
y realizar una ecotomografía renal, y en las formas pos-
teriores un estudio endocrinológico, genético y urológi-
co inicial.
La severidad del hipospadias y la incurvación, el as-
son los que deciden la corrección quirúrgica, siendo el
objetivo de ésta obtener un pene recto, adecuado para
una relación sexual normal, un meato glandular que per-
mita una micción en posición de pie y una eyaculación
efectiva (fig. 280-4). En la actualidad la cirugía se reali-
za en un solo tiempo en la mayoría de los casos, siendo
la edad ideal entre los 6 y los 18 meses de edad, cuando
el efecto emocional del traumatismo quirúrgico, la an-
siedad por la separación familiar son mínimas. La co-
rrección quirúrgica incluye: 1) una meatoplastia con
glanduloplastia; 2) una corrección de la incurvación pe-
niana u ortoplastia; 3) una uretroplastia, y 4) una cober-
tura cutánea con plastia escrotal. Se reconocen, hoy en
día, más de 200 técnicas quirúrgicas diferentes para la
corrección del hipospadias; la elección de la más ade-
cuada dependerá del caso y la experiencia del operador.
El uso de testosterona preoperatoria para aumentar el ta-
maño peniano y mejorar la calidad de los tejidos es op-
cional.
Es obligatorio que la corrección de esta malformación
con experiencia en las técnicas de uretroplastia, de colga-
jos e injertos, uso de magnificación, manejo de los teji-
dos delicado .)! preciso, ya que el resultado obtenido es
consecuencia directa de la experiencia del operador y de
su técnica quirúrgica.
CRIPTORQUIDIA
La criptorquidia es la falta de descenso permanente
del testículo desde el retroperitoneo al-escroto en su tra-
yecto de descenso normal. Si el testículo se localiza
fuera de este trayecto se le denomina testículo ectópico.
Ambas condiciones se conocen como testículos no des-
cendidos. Si el testículo desciende fácilmente al escro-
Fig. 280-4. Hipospadias anterior. Resultado posope_rotorio.
to durante el examen y permanece en él sólo en forma
transitoria y luego asciende, es llamado testfculo re-
tráctil o en ascensor; esta condición es frecuente en ni-
ños entre los 6 meses y los 13 años (80lk), por un refle-
jo cremasteriano presente, más acentuado entre los 2 y
los 7 años, período en el cual los testícl,llos retráctiles
son fácilmente confundidos con una criptorquidia. En
casi todos los niños mayores de 13 años este reflejo es-
tá prácticamente ausente.
La incidencia de criptorquidia en recién nacidos de
término es del 30% y en los de término. del 3,4%, y du-
rante el primer año de vida, especialmente los primeros
tres meses, el descenso testicular ocurre en el 95% de los
prematuros y en el 75% de los niños de término, por el
elevado nivel de andrógenos plasmáticos. A partir del
primer año de vida y hasta la edad adulta la incidencia de
criptorquidia se mantiene en un 0,8 a un 1%. La inciden-
cia es mayor a menor peso de nacimienro. En menores de
1.800 g la incidencia es del 65% y en menores de 900 g
es de casi el 100%. Los casos bilaterales oscilan entre un
lO y un 20%. Un 20% de las criptorquidias se presenta
como testículos 110 palpables. La incidencia de anorquia
o ausencia testicular unilateral es del 3 al 5% de los tes•
tículos no descendidos.
Existe una tendencia familiar de un 1-t% en los niños
con el antecedente de criptorquidia en un miembro de su
familia. La criptorquidia puede formar p•trte de algunos
síndromes como: Klincfclter, Noonan, Prnder Willi. Pru-
ne Belly, hipogonadismo hipogonadotrófico y de algu-
nos estados de intersexo.
La migración testicular comienza al tercer mes de ges-
tación. Diversos factores participan en ésta: la tracción
del gubemaculum testis. la presión intrnabdominal. la
maduración y desarrollo del epidídimo. los factores hor-
monales (gonadotrofinas y andrógenos) y la indemnidad
del eje hipotálamo-hipolisario-testicular. La causa de la
criptorquidia es generalmente multifactorial: por persis-
tencia del conducto peritoneovaginal (presente en un 50
a un 90% de los casos). por una mala implantación del
gubemaculum testis. por vasos espermáticos cortos. por
anormalidades epididimotcsticulares (23 u 8~%) o por ul-
teraciones endocrinas u hormonales del eje hipotálamo-
hipofisario-testicular. Cuando la criptorquidia forma par-
te de un trastorno cromosómico o genético, el defecto
causal identificado es específico.
Durante el período de recién nacido el examen testicu-
lar es más fácil. ya que el escroto es grande. el tejido sub-
 1724 Enfermedades del aparato urinario
Flg. 280:5·. Criptorquidin: 1, intrnabdominal; 2 y 3, inguinal; 4, testí-
culo retráctil.
cutáneo es escaso y el reflejo cremasteriano es mínima
existi~~do po~~ error diagnóstico. Para evaluar la crip~
torqUidta en nmos mayores es importante el antecedente
del examen neonatal.
Los testículos no descendidos (fig. 280-5) se clasifican
según su localización en: intraabdominales (sobre el ani-
llo i_nguinal interno), canaliculares -entre el anillo ingui-
nal mtemo (AII) y el externo (AlE)-, ectópicos y nopal-
pables. Los testículos ectópicos pueden encontrarse en:
el periné, el canal femoral, el bolsillo inguinal superficial
o de Browne (In mayoría), el suprapubiano o escrotal
contralateral (fig. 280-6).
El diagnóstico de criptorquidia es clínico. mediante un
examen físico en adecuadas condiciones de tranquilidad
y temp~ratura. Sin embargo, para los testículos no palpa-
bles umlaterales el ultrasonido inguinal pem1ite descar-
tar la presencia de tejido testicular bajo el AII. Otros exá-
menes como el ultrasonido abdominal, la peritoneogra-
fía, la tomografía axial computarizada, la venoarafía o la
arteriografía espermática, la resonancia nuclea; magnéti-
ca no son utilizados en la actualidad en la búsqueda de
testículos intraabdominales, por ser exámenes invasivos,
de alto costo, de bajo rendimiento y que requieren el uso
de anestesia. Desde su incorporación, la laparoscopia se
ha transformado en el examen de elección para la ubica-
ción de testículos no palpables. Es obligatorio descartar
la presencia de tejido testicular intraabdominar, ya que
esta localización se asocia con una alta incidencia de
cáncer testicular.
En el caso de testículos no palpabfes bilaterales es indis-
pensable. realizar inicialmente un examen cromosómico y
un ~s~udto endocrinológico, en búsqueda de alteraciones
genetl~as_Pa~ _un di?gnóstico diferencial de anorquia.
La md1c':c~on qmrú.rgica ~e la criptorquidia se debe a
razones estct1cas y ps1cológtcas por el efecto que causa
Fig. 280-6. Testículo ectópico.
un escroto vacío, para evitar una infertilidad futura, co-
mo también hacer accesible el testículo al autoexamen,
lo que es fundamental en la detección temprana de tumo-
res testiculares, más que disminuir el riesgo de degenera-
ción maligna.
La fertilidad se altera, especialmente en los testículos
sobre el AIE, ya a partir de los 12 a los 18 meses de vi-
da, por la aparición de alteraciones histológicas secunda-
rias como d~qminución del diámetro de lo·s túbulos semi-
níferos, disminución del número de espermatogonias y
aumento del tejido peritubular. En algunos casos el daño
testicular primario es la causa tanto de la criptorquidia
como de la infertilidad.
La incidencia de tumores testiculares es de 1 por cada
2.000 criptorquidias. En el 10% de Jos tumores testicula-
res del adulto existe el antecedente de criptorquidia uni-
lateral y en los casos bilaterales esto aumenta a un 25%.
Entonces. la criptorquidia aumenta de 35 a 48 veces el
riesgo de una neoplasia testicular, especialmente en los
. testículos de localización intraabdominal. Además, f de
cada 5 tumores testiculares ocurre en el testículo contra-
lateral a la criptorquidia. Los tumores más frecuentes son
el semi noma. el tumor de células embrionarias y el gona-
doblastoma. Este último especialmente en los estados de
interscxo.
La prevalencia de carcinoma in situ en estudios bióp-
sicos en el momento de la orquidopexia es de un 2 a un
3% y aproximadamente el 50% desarrollará un tumor
testicular durante un plazo de 5 años. Esto plantea la ne-
cesidad de una biopsia contemporánea a la orquidopexia
y su seguimiento. Además, la criptorquidia aumenta la.
incidencia de torsión testicular y vuelve al testículo más
susceptible al traumatismq.
El tratamiento de elección es la corrección quirúrgica.
con una orquidopexia realizada entre los 6 y los 18~me­
ses. La prontitud de la cintgía es indispensable para un
buen pronóstico de fertilidad. En los casos de criptorqui-
dia en edad pospuberal. atrofia testicular severa y testícu-
los disgenéticos en estados de intcrsexo la indicación es
una orquidectomía.
Para los testículos no palpables, la laparoscopia es una
herramienta diagnóstica y terapéutica. Sus hallazgos
pueden ser: 1) ausencia de tejido testicular (3 a 5%), sin
recurrir a una exploración quinírgica que comprendería
desde la fosa renal hasta el canal inguinal: 2) un tejido
Fig. 280-7. Torsión testicular. Aspecto clínico.
testicular remanente intraabdominal (lO%), por torsión
intrauterina, realizando una exéresis por laparoscopia o
quirúrgica; 3) un testículo intraabdominal (26%), practi-
cando una orquidopexia quirúrgica o Iaparoscópica en
uno o dos tiempos, o 4) un cordón espermático entrando
al AII (60%), realizándose una exploración inguinal y la
consiguiente orquidopexia.
El tratamiento hormonal con HCG, GnRH o terapia
combinada está reservado para criptorquidias bilaterales,
con fines diagnósticos y terapéuticos y ha de realizarse
antes de los 18 meses. El resultado del tratamiento hor-
monal, si se excluye a los testículos retráctiles, es de un
15 a un 35%, especialmente en niños mayores. Recientes
estudios sugerirían que una terapia hormonal temprana
preoperatoria podría maximizar el potencial de fertilidad.
Los testículos retráctiles no requieren tratamiento, sólo
seguimiento.
El pronóstico de las criptorquidias depende principal-
mente de su localización, de la presencia de malforma-
ciones epidídimo-testiculares asociadas y de la prontitud
de la corrección quirúrgica.
TORSIÓN TESTICULAR
La torsión testicular se produce por una incompleta fi-
jación del epidídimo a la pared posterior de la vaginal
testicular o a una fijación laxa del testículo durante su
descenso. Es una urgencia urológica que evoluciona rá-
pidamente hacia el infarto testicular y, posteriorn1ente,
hacia la necrosis testicular, según la severidad delator-
sión y el tiempo transcurrido.
Esto puede ocurrir a cualquier edad, siendo más fre-
cuente en dos períodos: la vida intrauterina (torsión ex-
travaginal, 5% de los casos) y 1~ adolescencia (torsión in-
travaginal) entre los 8 y los 18 años. La incidencia es de
1 por cada 4.000 varones menores de 25 años. Es más
frecuente la izquierda (2: 1).
Dentro de los factores prcdisponentes está el trauma-
tismo testicular (20%), la criptorquidia sola o asociada
con un tumor testicular (tumores de las células germina-
les), el testículo intraabdominal, la pubertad (por el rápi-
do aumento del tamaño testicular) y el antecedente de
·rorsión testicular contralateral previa (30% de torsión bi-
lateral asincrónica). La torsión testicular intraurerina
puede ocurrir a partir de la semana 28 de gestación, por
una inadecuada fijación testicular.
Patología de los genitales externos mascul~os 1725
Fig. 280-8. Necrosis por torsión testicular,
El diagnóstico es fundamentalmente clínico (fig.
280-7). La aparición brusca de dolor testicular asociado
con un aumento de volumen y signos inflamatorios lo-
cales, con reflejo cremasteriano abolido, son los princi-
pales elementos de diagnóstico. Cuando el compromiso
vascular es avanzado y el cuadro clínico es de larga da-
ta, el testículo aparece de consistencia dura, firme e in-
doloro.
Dentro de los diagnósticos diferenciales hay que con-
siderar: la orquiepididimitis aguda, la hernia inguinal
complicada, la torsión de apéndices testiculares o epidi-
dimales (torsión de hidátide de Morgagni en el 90% de
Jos casos. un resto embrionario de 3 a 5 mm· en el polo
superior del testículo), los tumores testiculares, el hidro-
cele, el hematocele, el edema escrotal idiopático y la púr-
pura de Schonlein-Henoch. ·
En la actualidad la ecotomografía testicular con Dop-
pler color y los estudios de perfusión nuclear son de uti-
lidad, pero de difícil disponibilidad y sin descartar en un
100% la posibilidad de una torsión testicular. Por las gra-
vísimas consecuencias de un retraso o error en el diag-
nóstico de una torsión testicular es que, frente a la sospe-
cha clínica. es obligatoria la explomción quinírgica, en
particular si no han transcurrido más de 6 a 8 homs de
iniciado el cuadro clínico. Esta exploración consiste en
confirmar el diagnóstico, corregir la torsión testicular y
realizar la fijación del testículo a su vaginal, al igual que
el testículo contralateral. En el caso de daño testicular
irreversible (fig. 280-8), luego de una observación de 20
minutos. se procede a la orquidectomía y fijación del tes-
tículo sano. En una torsión testicular de muchas horas de
evolución, la exploración quirúrgica y la orquidectomía
con fijacíón testicular contralateral es obligatoria. ya que
evitaría la torsión testicular asincrónica. como también el
daño testicular contralateral por mecanismos inmunoló-
!!icos. planteable por In presencia de anticuerpos antitcs-
ticulares secundaria a la liberación de proteínas a la cir-
culación sistémica y las complicaciones infecciosas se-
cundarias a un foco necrótico.
El pronóstico de la torsión testicular depende exclusi-
vamente de la rapidez con que se realice la consulta. de
la sospecha clínica y de la corrección quirúrgica. El da-
 1726 Enfermedades del aparato urinario
Fig. 280-9. Epididimitis aguda y ecografía.
ño y~s~ular testicular aparece después de las 4 a 6 horas
de m~cmdo el cuadro y su recuperabilidad de ende de la
prontJtud terapéutica (tabla 280-1). En la prác~ca clínica
alrede~or del 25% de las torsiones testiculares son trata:
das a tiempo.
EPIDIDIMITIS
Es un cuadr? médico de curso lento, caracterizado so-
fre todo por signos inflamatorios locales (dolor testicu-
a~ Y ~ument? de volumen), signos sistémicos (fiebre) y
u;~nanos. E_s Infrecuente antes de la pubertad, con excep-
{cio~. de paclent~s.con malformaciones del tracto urinario
VeJiga neur~gemc!l, ano Imperforado con fístula recto-
~retral, _refluJo ves}~Oureteral, valvas de la uretra poste-
nor, utnc~lo prostati~o, uréter ectópico con implantación
en las ~esiculas semmales) o con antecedente de instru-
mcntació~ uretral. La vía de contaminación generalmen-
1~ ,es ~etro~rada, favorecida por la inflamación o altera-
Cion cicatn~al de los conductos eyaculadores que permi-
ten el reflUJO de orina. En un 80 a un 90% de 'los casos el
examen. de orina revela signos de infección. Aunque el
t~~lrasomdo ~fig. ~80-9), la ecogmfía Doppler color y la
:r=n,~ello~rarm testrcu_Jar son de gran ayuda, en la práctica
t: <ragnostrco es cmmcntementc clínico.
CAPÍTULO 281
Hipertensión arterial
COLOMBA NORERO
INTRODUCCIÓN
e ~~sta ~ace un.os trein.ta años la hipertensión arterial en
1n_mo solo se dmgnostJcaba en presencia de sus compli-
~~-Iones o cuando los signos de la enfermedad rccono-
. a c~mo causa de .:na eran tan evidentes que obligaban
,¡ c?ns•gnar la presron arterial, como era el caso de los
pacrentes renales crónicos. · ·
Tabla 280-1. Duración de la torsión y salvara re testicu-
lar ~ 'J
Duració11 de la torsió11 Salvataje testicular
(horas)
(%)
<6 86-97
6-12 55-85
12-24
20-50
>24
<10
Si no ~a>' anteceden~es urológicos o quirúrgicos y el
cuad~ chmco es de reciente comienzo, es muy difícil di-
feren~tar de una torsión testicular, en estos casos es obli-
gat<!na la exploración quirúrgica. De lo contrario el tra-
tamiento consiste en antibioticoterapia, medidas genera-
les ~~mo reposo, analgé~icos, antiinflamatorios y sus-
p~nsiOn escrotai. Lo más Importante es realizar un estu-
dio.c?mpleto ~uscando un~ malformación del tracto uri-
nano, ultrasomdo, uretro~Istografía, centeUografía renal
Y en algunos casos, estudio endoscópico.
La orquiepididimitis viral urleana es muy excepcional
antes de ~a _p_ubertad. Se presenta en un 20% de adultos
con parotlditis.
BffiLIOGRAFÍA
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Los _n~meroso~ estudios epidemiológicos efectuados
~n los ultrmos v~1nte añ?~ han pem1itido aclarar muchos
.Ispectos de !a hrpertensron en el niño y han abierto nue-
~~s perspecttvas que plantean el importante papel del pe-
~atra en la pr~vcnción de la hipertensión esencial del
a. ,ulto. De la pnmitiva concepción de que toda hiperten-
Sion en el niño obedecía a una causa secundaria se ha
llegado a reconocer actualmente que existe hipert~nsión
Tabla 281-1. Distribución de valores tensionales por edad *
Edad p50
PSIPD
lmes 80/56
1 año 88/57
5 años 93/57
10 años 98/58
15 años 111/63
16 años 1_12/66
17 años 113/68
18 años tl5/68
P"'pen:cntilo
PS = l're$i6n sist61icl: PD = Presión diMtólica (en mm Hg)
• Tusk Fon:c on blood pn:ssurc control in chi!dmn. NIH 1987.
esencial en ellos y, lo que es más importante, se postula
que los mecanismos iniciadores de ésta actúan "in utero"
o en la primera infancia, siendo amplificados más tarde
por susceptibilidad del individuo ante factores ambienta-
les adversos.
El enfoque del pediatra, ante un paciente hipertenso,
se relaciona con la edad del paciente, la intensidad de la
elevación de la presión arterial, otros hechos del examen
físico -destacando entre ellos la obesidad- y los antece-
dentes personales y familiares. En líneas muy generales
puede plantearse que la hipertensión en recién nacidos y
lactantes es secundaria, posibilidad que es mayor a me-
dida que las cifras tensionales son más altas.
En preescolares y escolares debe relacionarse la pre-
sión arterial con el estado de nutrición del niño: el pa-
ciente hipertenso delgado tiene más posibilidades de te-
ner hipertensión secundaria mientras el obeso, con eleva-
ción moderada de la presión arterial requiere ser contro-
lado antes de efectuar un estudio dirigido. Es en el prees-
colar o el escolar hipertenso, moderado o no, con antece-
dentes familiares de hipertensión en quien corresponde
sospechar una hipertensión esencial, pero este diagnósti-
co debe ser siempre de exclusión en Pediatría por la ma-
yor frecuencia del origen secundario a cualquier edad.
CRITERIO DE HIPERTENSIÓN
La presión arterial basal varía mucho de individuo en
individuo, modificándose según la hora del día, las con-
diciones ambientales, el estado emocional, la actividad y
la alimentación previas a la medición. La presión arterial
aumenta con la edad, describiendo una curva bifásica de
elevación: en recién nacidos de término la presión sistó-
lica tiene un promedio de 60 mm Hg. sube en el primer
mes a 80 mm Hg y a 90 mm al año, o sea, 30 mm en el
primer año. Posteriormente el incremento anual es de 1 a
3 mm de Hg hasta la aciolescencia en que se aprecia otra
importante elevación de presión, muy variable de una a
otra persona. Es interesante hacer notar en este punto que
en los recién nacidos con bajo peso de nacimiento el al-
za de presión durante los primeros meses de la vida es
proporcionalmente mayor que la de los niños nacidos
con mayor peso, logrando valores similares al año de vi-
da aun cuando el peso continúe diferente.
La Task Force de los Institutos Nacionales de Salud
(NIH) de los Estados Unidos publicó en 1987 su lllnfor-
me sobre normas y distribución por percentilos de la pre-
Hipertensión art~rial 1727
Tabla 281-2. Clasificación de la hipertensión arterial
por edad. Valores aproximados (mm Hg)
p90
PSIPD
Etlad H. signijicati11a H. severa
101/65 RN tOO 105
105/69 Luctanle 110n0 120/80
109/69
3-5 años 115n5 125/85
tl7n5
6-10 años 120/80 130/85
129n9
12-15 años 130/85 145/95
131181
134/83 15-18 años 140/90 150/100
136/84
sión arterial hasta 18 años de edad. En él se recomendó
que las mediciones ambulatorias se hagan con esfigmo-
manómetro de mercurio bien calibrado, con mango que
abarque dos terci.os del antebrazo derecho, en posición
sentada, ambiente tibio, reposo previo y considerando
como presión diastólica el IV ruido de Korotkoff hasta
los 13 años de edad e interpretando los resultados según
el peso y la estatura del niño. Aunque existen otros mé-·
todos para medir la presión arterial, como los aparatos de
ultrasonido, éstos se usan en condiciones de hospitaliza-
ción, salas de cuidados intensivos o .estudios dirigidos
como el registro continuo durante 24 horas: Los resulta-
dos obtenidos con ellos no son extrapolables con los del
esfingomanómetro de mercurio.
Cada individuo se ubica en un determinado canal de
presión en el que tiende a mantenerse a través del tiem-
po {tracking). I:!sto hizo pensar que los niños ubicados en
los percentilos altos serían más propensos a ser hiperten-
sos de adultos. Sin embargo, la correlación existente es
baja, aunque aumenta desde la adolescencia.
En estudios regionales sudamericanos se han registra-
do presiones sistólicas más altas que las obtenidas por la
Task Force de Jos NlH, lo que se atribuye a factores ra-
ciales (tabla 281-1 ).
Se considem que un paciente es hipertenso cuando se
comprueba, al menos en tres detenninaciones separadas,
presiones arteriales mayores que las del perccntilo 95 pa-
ra su misma edad y sexo, aunque las diferencias por se-
xo solo se aprecian u partir de la adolescencia. La defini-
ción se ha retinado liUn más introduciendo los tém1inos
de hipertensión significativa e hipertensión severa cuya
importancia es orientar la agresividad con que debe efec-
tuarse el trall1miento. Se considera hipertensión signifi-
cativa, la de valores entre el percentilo 95 y el 99, e hi-
pertensión severa. si hay cifras superiores al percentilo
99 obtenidas repetidamente (tabla 281-2).
ETIOLOGÍA Y PREVALENCIA
Hipertensión arterial crónica
Las cáusac; son diferentes a distintas edades.
Predominan en el recién nacido, las trombosis vascu-
lares renales. la hipertensión renovascular, coartación
aórtica. malfommcioncs del desarrollo del parénquima
renal (especialmente riñón poliquístico) y la displao;ia
broncopulmonar.
En el lactante y preescolar la coartación aórtica, las
enfermedades del parénquima renal (en especial glome-
rulonefritis y pielonefritis crónicas) y las patologías re-
novasculares son las causas más comunes, presentándo-
 1728 Enfermedades del aparato urinario
Tabla 281-3. Drogas antihipertensil'as habituales en pediatría
Mecanismos de acción Dosis
I Diuréticos
Hidroclorotiazida
Furosemida 1-2 mg/kg/día
1-2 mg/kg/día
H Vasodilamdores
Hidralazina
1-5 mg/kg/día
0,1-0,2 mglkg/dosis
Nitroprusiato Na
1-8 nglkg/min
lli Inhibidor de la enzima convertidora
Caplopril
0,5-5 mg/kg/día
IV f3 bloqueadores
Propranolol 0,5-3 mg/kg/día
V B~oqu_e~dores de los canales del calcio
NJfed1pma
2mglkg/dfa
0,25 mglkg/dosis
seh~on me~~r frecue!lcia causas endocri~as. iatrogénicas
e 1pertens10n esencml.
En el niño mayor de 6 años, las nefropatías, las lesio-
nes renov_asculares y la hipertensión esencial son las
causas mas frecuentes, aunque también se pueden en-
cont~ar casos de coartación de aorta no diagnosticados
P;.ey1amente, así como causas iatrogénicas y endocrino-
1ogicas.
Se estima que las alteraciones del parénquima renal
s~m respo!lsables _del 55 al 70% de los casos de hi erten-
SI1r, artf':n~l crómca en el conjunto de los niños; 1~ coar-
tacJon aortJca 15 ~ 20%,1~ ,hipertensión esencial entre un
l8 Y un 30%, la htpertensJOn renovascular de 6 a 10% y
<?S de causa end?crinológica de 1 a 2%. No se cono~
b:e~Ja prevalencta ?e hipertensión arterial mantenida e~
~ mno. Hay datos. arslados en recién nacidos hospitaliza-
~s e~ ~ala de cuidados intensivos y se sabe, por deter-
mm.actones ~asuales de presión arterial, que en escolares
la Cifra fluctua alrededor del 8%. La estimación global es
de 2 a 3% para la población infantil.
Hipertensión arterial aguda
. ,La cau~a más frecuenre de elevación aguda de la re-
f!~n artena_l :n. el lactante es el síndrome urémico he~m­
Ittco. que IniCialmente se acompaña de hipertensión en
el 50% de !~s casos. En preescolares y escolares la glo-
m.erulonefn~Js agud.a_ posinfecciosa es la causa más co-
mcnrc de hi~:rtensJo~ aguda. <:;ausas de elevación a u-
da de !a presiOn artenal en el mño son alounos tumo~es
(esp::Jalmente cerebrales y el tumor de whms), y la ex:
pansiOn b~;.ts~a de volumen se~undaria a medicamentos
~omo cort!cotdes, .agentes antunflamatorios no esteroi-
es y ~nttcon_cept¡vos. Las quemaduras extensas los
traun~~tismos Importantes y la cirugía urológica pu~den
tambJcn elevar bruscamente los valores tensionales.
ESTUDIO DEL NIÑO HIPERTENSO
tiJ La medición de_ ~rcsión arterial aún está lejos de Ja ru-
. la del examen ftsico del paciente pediátrico ambulato-
~~i~~i~od lo que det7ct~r ni~os hipertensos en la práctica
arte dcel co_nd~ultono. tmphca un grado de sospecha por
P me 1co tratante.
Vía
oral
Fraccionamiemo
c/24h
oral, IV
t:/12 h
oral
c/8 h
IV,IM
infusi6n continua
Repetir a los 30'Emergencia
Emerg:ncia · hipertensión. Hay resultados interesantes en relación con
oral c/8h
oral c/8 h
oral
oral
2 vecc;s {Trat. mamenimiemo)
Repellr a los 30'Emergencia
Debe tomars~ la presión arterial en todo niño con an-
te:edentes de hJ~ertensión familiar, en aquellos en trata-
mJen_to con medicamentos que pueden elevar la presión
artenal, en los qu~ tengan compromiso de la función re-
nal y ante. determmados hallazgos en el examen físico
Algunos stgnos son obvios y pareciera demás señalarlos.
COJ_llO ~ncefalopatía hipertensiva, edema pulmonar insu~
fic~~ncm ca!díaca o pará1isis facial. Otros signos so~ más
s~tl es y exigen un examen detallado como manchas ca-
fe con leche! neurofibromas, rash de lupus o del púrpura
de Schoenlem Henoch, aspecto de Cushing o síndrome
de Turner, soplos cardíacos o abdominales, palpación de
grandes masas renales.
~ anamnesis, el examen físico, la intensidad de la ele-
~acron .de la presión arterial y la edad del paciente son
etern;mantes p~a el estudio a seguir. Cuanto menor sea
e~yactente y mas alta su presión arterial -sobre todo en
~!no~delgados-:- co~ n;ás rapidez debe efectuarse el estu-
'?· omo el dJagnosttco en la mayoría de los casos ter-
mma en un~ causa secundaria difícil de tratar o re uiere
de una :antJdad de procedimientos diagnósticos no~iem­
pre post bies de obte.ner, es preciso derivar a estos pacien-
tes a cen~r?s especi?Iizados. Cuando la anamnesis y el
~xamen _fi~I?O no onentan hacia una causa determinada
se debe '.m.ctar el estudio con sedimento y cultivo de ori:
na, crea!mtna.,Y electrólitos plasmáticos, pertil lipídico y
cco:ard!ograf~a,? lo que se agrega en un.a segunda etapa
ecoe:rafm abdommal y renal, pielografía o centellografía
renal.
Estos exámen~s basales se complementan. según los
re~ultados obtemdos, con determinaciones de catecola-
mma~, aldost~_;ona, renina plasmática. Cuando se sospe-
c~m hipertensiO~ ,ren?v~scular s~ ~ebe efectuar angiogra-
fta por sustraccton digital, medrctón de renina en ambas
venas renales y arteriografía renal S'egún los casos Al -
n~s causas de hipertensión secundaria requieren d~ es~~­
d~os ?astante complejos. especialmente en lactantes con
a1ecctones cndocrinológicas.
Hipertensión esencial en pediatría
En los adult?s, la presencia de hipertensión esencial
aumenta a medida que se avanza en edad, llegando al 60
a 65% de las personas en la sexta década en países desa-
rrollados. lo que tiene relación con el estilo de vida. .
1 Hipertensión ~rterial
Se ha postulado que la hipertensión esencial represen-
1 ta un grupo de alteraciones heterogéneas de base genéti-
i
!
ca en que diferentes genes mayores interactúan específi-
camente con factores ambientales. La manera en que es-
! ta interrelación genes-medio ambiente actúa sobre enzi-
mas, receptores y procesos celulares ha sido motivo de
numerosos estudios en niños nom10tensos hijos de hiper-
tensos, con la intención de descubrir marcadores biológi-
cos que contribuyan a predecir el desarrollo posterior de
alteraciones del transporte de electrólitos en los eritroci-
tos de estos niños, pero nada concluyente al respecto. Un
hecho que apoya la influencia genética (también demos-
trada en ratas espontáneamente hipertensas) es.la com-
probación por ecocardiograma de mayor masa ventricu-
lar izquierda en niños normotensos, hijos de hipertensos.
Actualmente se postula que la hipertensión esencial se
origina en la niñez como resultado de la hiperactividad
c;le un·mecanismo promotor del crecimiento. Este plan-
teamiento se formuló inicialmente a partir de observacio-
nes epidemiológicas hechas en Inglaterra que relaciona-
ron bajo peso de nacimiento (especialmente el asociado
a placentas de mayor peso que lo habitual) con la presen-
cia de hipertensión en etapas posteriores de la vida. Más
tarde, se relacionó desnutrición materna, anemia ferro-
priva y eclampsia maternas con presiones arteriales más
altas en los correspondientes hijos a los siete años de vi-
da y especialmente desde los treinta años en adelante.
Todas las condiciones señaladas causan hipoxia placen-
taria, la que serviría de estímulo inicial para la liberación
de un factor promotor del crecimiento somático general,
que actuaría, además, en el músculo cardíaco y el endo-
telio vascular produciendo en éste proliferación endote-
lial, que se amplificaría en el curso de la vida. Así, esta
hipótesis contribuye a explicar numerosas observaciones
de mayor masa ventricular izquierda en niños con pre-
sión normal-alta, es decir, ubicados en el quin ti! superior
de distribución de la presión arterial, como también por-
que Jos recién nacidos con retardo de crecimiento intra-
uterino, llegan a igualar su presión a los de mayor peso
de nacimiento en los primeros meses de la vida. La mo-
dificación en la estructura del tejido vascular se efectua-
ría mediante distintos factores (insulina, factor de creci-
miento, catecolaminas, angiotensina 11) actuando sobre
sustancias locales promotoras de la proliferación celular.
Posteriormente el fenómeno se acentuaría (daño sobre
daño) potenciándose ante factores ambientales de riesgo,
para manifestarse después con hipertensión establecida.
El papel más importante que debe cumplir el pediatra
en este campo se refiere a la prevención de hipertensión
arterial en la comunidad. Entre los factores de riesgo de
enfermedades cardiovasculares se destaca la obesidad, el
consumo de sal, de alcohol y tabaco, el sedentarismo y
los niveles tensionales familiares y personales.
La relación obesidad-hipertensión está comprobada.
La hipótesis más interesante para explicar la hipertensión
del obeso, y que tiene apoyo experimental. se relaciona
con la resistencia selectiva a la insulina que se presenta
en esta condición. La hiperinsulinemia resultante produ-
ce cambios en la estructura vascular por acción mitóge-
na directa, alteración en el flujo de cationes, acti,vación
del sistema simpático y aumento de la reabsorción del
sodio. El consumo de sal desde la infancia es otro riesgo
claramente establecido. Grobee demostró en recién naci-
dos escandinavos sometidos a dietas bajas en sodio has-
ta los 6 meses de vida, presiones arteriales más bajas has-
ta un año después. Esto abre el inten·ogante de si los ac-
1729
tuales valores de distribución de presión d~ la población
no son sino el resultado de nuestros hábitos alimentarios
y conductuales iniciados en la infancia y podrían ser me-
nores al variar estas condiciones. Cada vez hay más evi-
de_ncias de que el menor aporte de sodio desde el naci-
miento, y mantenido durante toda la vida, podría eficaz-
mente disminuir los niveles tensionales de la población,
como lo demuestran determinados grupos étnicos con
bajo consumo de sal. Aunque es difícil obtener resulta-
dos mediante las intervenciones masivas de modifica-
ción de conducta en los escolares, individualmente, cada
pediatra debe reforzar en la población a su cargo, la ad-
q':isi:ión de. hábitos 't conductas que contribuyan a dis-
mmuxr las cifras tens10nales de la población adulta.
TRATAMIENTO
El tratamiento en la hipertensión pediátrica pasa, en
primer lugar, por el diagnóstico etiológico, ya que en va-
rias causas la resolución es quirúrgica como, por ejem-
plo, el adenoma suprarrenal, el tumor de Wilms, la hiper-
tensión renovascular secundaria a displasia fibromuscu-
lar tratada con angioplastia percutánea y la coartación·
aórtica.
El planteamiento actual incluye la modificación del
estilo de vida, no sólo en los pacientes con hipertensión
significativa sino también en los casos con presión nor-
mal alta (percentilo 90 a 95) y también .como terapia
complementaria en los pacientes con hipertensión seve-
ra. Estas medidas consisten. en reducción de peso, ejerci-
cio, disminución del estrés~ intervención dietética. To-
das son difíciles de mantener a cualquier edad, pero es-
pecialmente en la adolescencia en que la adhesión a ellas
es muy pobre por la presión del medio social.
Si bien la disminución de peso reduce la presión arte-
rial y, de paso, modifica otros factores de riesgo de en-
fermedad cardiovascular -como el perfil lipídico y la
sensibilidad al sodio- es una medida que tiene que ser
asumida por toda la familia y no sólo por el paciente pa-
ra resultar efectiva.
La disminución del contenido de sodio y el aumento
del potasio en la dicta, son efectivos para reducir la pre-
sión arterial. Sin embargo, la magnitud de la modifica-
ción requerida en la dicta habitual, no la hace aceptable
para la mayoría de los pacientes.
El pacieme hipertcnso puede hacer ejercicio controla-
do cuando sus niveles tensionales se encuenlrcn bajo el
percentilo 90 y siempre que no existan anormalidades en
el electrocardiograma.
El tratamiento con drogas en el niño difiere del em-
pleado en el adulto pues debe ser individualizado, ya que
la hipertensión es secundaria en el 70% de los casos y
obedece a mecanismos fisiopatológiCos distintos de uno
a otro paciente. Su propósito es obtener presiones bajo el
pcrcentilo 95. en lo posible con un solo medicamento
que ref!uicra baja frecuencia de dosis, para mantener la
adhesividad. Si se usa más de una droga, debe intentarse
retirar una de ellas después de un tiempo. En el niño pue-
de ser posible discontinuar el tratamiento sin que se re-
produzca la hipertensión. Un ejemplo es la hipertensión
secundaria a trombosis de la arteria renal en el recién na-
cido. La elección del fármaco a utilizar depende de las
condiciones del paciente: si tiene problemas bronquiales
obstructivos. no deberán usarse bloqueadores beta ndrc-
nérgicos; si se sospecha una hipertensión rcnovascular.
no debe iniciarse tratamiento con inhibidores de la cnzi-
 1730 Enfermedades del aparato urinario
ma convertidora por la posibilidad, frecuente en el niño,
de que el problema sea bilateral y se produzca una dismi-
nución brusca de la función renaL Si hay una hipopota-
semia no deben emplearse diuréticos.
El ideal es manejar adecuadamente una droga de cada
tipo {diurético, beta bloqueador, inhibidor de enzima
convertidora, vasodilatador directo, bloqueador de los
canales del calcio), conocer bien sus efectos secunda-
rios, sus contraindicaciones y las asociaciones más ade-
cuadas (tabla 281-3). Son problemas prácticos adiciona-
les en el tratamiento la forma de presentación de los dis-
tintos fármacos, adecuada sólo a las necesidades del
adulto y el desconocimiento de los efectos a largo plazo
de los medicamentos en etapa de crecimiento y desarro-
llo. Con todas estas limitaciones se podría, en líneas ge-
nerales, recomendar iniciar la terapia con un diurético
en los nefrópatas crónicos, asociado posteriormente a un
beta bloqueador o un inhibidor de enzima convertidora
o un bloqueador de canales del calcio, según el grado de
respuesta.
En un adolescente con hipertensión y taquicardia, ini-
ciar con beta bloqueadores; en la glomerulonefritis agu-
da con un diurético si la hipertensión es moderada, aso-
ciado a un bloqueador-de canales de calcio o a un vaso-
dilatador directo si las cifras tensionales son altas.
A pesar de que la literatura pediátrica recomienda el
uso de los inhibidores de la enzima convertidora, espe-
cialmente en recién nacidos, se debe ser muy cauto con
ellos, porque el grado de respuesta en el niño es tremen-
damente individual y puede llegar a la insuficiencia renal
aguda en algunos casos.
La hidralazina no parece ser un medicamento útil en el
tratamiento sostenido de la hipertensión crónica en pe-
diatría pues, entre otras limitaciones, no es posible usar-
la aislada ya que, por·causar taquicardia y retención hí-
drica, debe asociarse a diuréticos y beta bloqueadores,
con lo que se pierde uno de los pilares de la terapia que
es la utilización del menor número posible de drogas.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Se define como emergencia hipertensiva la hiperten-
sión que se acompaña de insuficiencia cardíaca, enfer-
medad renal maligna o signos y síntomas ncurológicos
(cefalea, retinopatía hipertcnsiva, obnubilación o convul-
siones). Es importante destacar que en estos casos las ci-
fras de presión pueden no ser extraordinariamente altas.
Las emergencias hipertensivas más comunes en pediatría
se presentan en la glomerulonefritis aguda, en nefropa-
tías crónicas que pueden debutar de esta manera y en el
feocromocitoma. - Sinaiko R. Treatment of hypertension in children. Pediatr Nephrol
Los pacientes deben ser hospitalizados en lo posible
en una unidad de cuidados intensivos, con una vía veno-
sa permeable y control del estado de conciencia, reflejo
pupilar y presión arterial cada 15 minutos. El objetivo de
la terapia en estos casos es prevenir las alteraciones ncu-
rológicas permanentes y controlar la insuficiencia car-
díaca. Se deben disminuir los valores iniciales de presión
PARTE XIX
en un 25% en la primera hora, sin Uegar a normalizarla,
pues resulta más peligroso para los pacientes la instala-
ción de isquemia cerebral, que puede causar daño visual
ENFERMEDADES DE LA SANGRE
permanente.
En nuestro medio se utiliza nifedipina oral 0,25 mg/kg
repetida hasta 2 veces cada 20 a 30 min si no se logra ba-
jar la presión. Otra opción inicial es la hidralazina 0,10
mg/kg/dosis 1M o IV cada 30 min hasta 2 veces. Si se
produce una baja tensional importante, se debe infundir
un bolo de solución de NaCl 9%o de 50 mL.
En las horas siguientes, y según la- respuesta obtenida,
se coloca la mitad de la dosis inicial del medicamento y
se inicia terapia de mantenimiento desde la quinta hora.
No deben emplearse beta bloqueadores en el paciente
con insuficiencia cardíaca, y se utiliza furosemida sólo
cuando hay retención de volumen.
Los medicamentos como el nitroprusiato de sodio, que
requieren de monitoreo y de bomba de perfusión, son uti-
lizados en casos excepcionales.
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153:154-182. mentalmente de tipo eritroide. . El término eritrón es un conc:epto ~mplio que englo-
3. Hematopoyesis medular: se i~icia al cuarto mes de VI- ba los múltiples elementos que mtervtenen en el gló~~­
da intrauterina. va en progresrvo aumento, hasta desa- Io rojo; incluye la formación, mad,urac!ón y destrucc1on
rrollar su máxima actividad en el momento del parto; de los eritrocitos a la vez que la smtesrs de la hemoglo-
en el noveno mes de gestación la totalidad de los hue- bina y el metabolismo del h!erro. Todos es~os elemen-
sos tienen médula en hematopoyesis. tos están íntimamente relaciOnados y son mterdepen-
En el período de lactante y en la infanc_ia la h:matopo- dientes unos de otros; serán analizados cada uno en for-
yesis fisiológica siempre ocurre en la medula osea. Con
la edad se producen variaciones. En el lactante. de hecho ma separada.

1732 Enfermedades de la sangre
Hemoglobina FA
Meses 8 2 4 6 8 10 12
Feto Parto Lactante
Fig. 282-l. Variaciones del tipo de hemoglobina en el feto y el lactan-
te. (Adaptado de H. A. Pearson.)
Maduración del glóbulo rojo
A partir de una célula pluripotencial se desarrolla una
célula inmadura orientada a la línea eritroide. Esta célu-
la es estimulada por la eritropoyetina, que es una hormo-
na producida en el riñón, con acción específica sobre la
producción y maduración de la serie eritroide en la mé-
dula ósea. Los precursores eritroides o eritroblastos bajo
el estímulo de la eritropoyetina van dividiéndose con un
ci·ecimiento geométrico, así la primera célula morfológi-
ca.mente identificable es el proeritroblasto, luego sigue el
entroblasto basófilo. En ese momento se inicia la sínte-
sis de hemoglobina en el citoplasma que se reconoce en
la maduración celular como el eritroblasto policr'omató-
filo. Finalmente se llega al eritroblasto ortocromático,
c~lula con núcleo picnótico, lleno de hemoglobina en su
Citoplasma y que eliminará su núcleo. Antes de llegar al
eritrocito maduro existe una célula intermedia llamada
reticulocito que no tiene capacidad mitótica, pero sí de
síntesis de hemoglobina; se la reconoce porque tiene res-
tos de ácido ribonucleico que se tiñen en forma de retí-
culo; es un eritrocito joven fácilmente identificable.
Síntesis de hemoglobina
En ella participan varios organelos del eritroblasto. La
mitocondria sintetiza a partir de ácido delta aminolevulí-
nico (ALA) 4 anillos pirrólicos de protoporfirina; en
ellos se incorpora el hierro traído por la transferrina plas-
mática para formar el heme. En los polirribosomas se
sintetizan cadenas proteicas de globina, que se unen en
forma de tetrámero, una globina por cada heme, para for-
l~lar la hemoglobina. Así, cada molécula de hemoglobina
ttene cuatro cadenas de globina. Las cadenas de polipép-
ti?os tienen diferente constitución y dan origen a 4 glo-
bmas que se conocen como a. ~.y y ó. En las hemoglo-
binas normales siempre Jiay 2 cadenas a y 2 cadenas no
n que dan el nombre a la hemoglobina: hemoglobina A
(a 2 ~2). hemoglobina fetal (a2 y2) y hemoglobina A 2 (a2
Ó:). Estas hemoglobinas tienen diferentes concentracio-
nes e importancia en el feto y en el período posríatal, tal
como se observa en la figura 282-1.
Destrucción de glóbulos rojos
Los eritrocitos tienen una vida de aproximadamente
100 días; en este plazo la célula envejece observándo-
se una actividad enzimática disminuida, alteraciones
en la constitución de la me_mbrana celular y pérdida de
deformabilidad. En estas condiciones, el eritrocito tie-
ne dificultades para atravesar la microcirculación y es
fagocitado y destruido en el sistema reticuloendotelial
(SRE). Existen dos sistemas de catabolismo del <>lóbu-
lo rojo: o de el intestino el hierro absorbido es captado por la trans-
1. Destrucción extravascular: es el mecanismo normal
por excelencia; ocurre fundamentalmente en el bazo,
que posee la constitución anatómiCa adecuada. El gló-
bulo rojo es fagocitado por una célula del SRE; la he-
moglobina es catabolizada incorporándose las globi-
nas al pool de aminoácidos. En el heme, el hierro es
reincorporado a la transferrina y los anillos pirrólicos
van a formar la bilirrubina indirecta, que continúa su
metabolismo nórmal en el hepatocito.
2. Destrucción intravascular: en ocasiones algunos gló-
bulos rojos se destruyen en circulación; este mecanis-
mo opera en menos del 10% del catabolismo de los
eritrocitos, pero puede ocupar un lugar importante en
situaciones patológicas como anemias hemoiíticas in-
travasculares. La hemoglobina libre en la circulación
se disocia rápidamente a dímeros, que son captados
por una proteína circulante,la haptoglobina; esta mo-
lécula es incorporada por el hepatocito para continuar
su metabolismo normal. Como la haptoglobina es
captada por el hígado como un complejo, su nivel dis-
minuye en caso de hemólisis intravascular; por otra
parte, los dímeros de hemoglogina aún libres en cir-
culación son filtrados por el riñón·, reabsorbidos y
convertidos en hemosiderina en las células tubularés·
hasta 5 g de hemoglobina diariÓs pueden ser procesa~
dos en esta forma. Si el nivel es mayor, se eliminará
por la orina hemoglobina y metahemoglobina. La he-
moglobina libre circulante que no se une a la .flapto-
globina ni se filtra por el riñón, se oxida a metahemo-
globina. Se liberan entonces los gmpos heme, que son
captados por otra proteína transportadora, la hemope-
xina, que también es metabolizada por el hepatocito.
Los grupos heme en exceso se unen a la albúmina
plasmática fonnando la metahemalbúmina. Normal-
mente el nivel de captación de hemoglobina por la
haptoglobina es de 50 a 200 mg/dL y el de la hemo-
pcxina. de 50 a 100 mg/dL.
Metabolismo del hierro
En el equilibrio entre producción y destrucción de los
glóbulos rojos, el hierro ocupa un lugar preponderante.
En la figura 282-2 se observa el llamado circuito interno
del hierro. Los glóbulos rojos, por su contenido de hemo-
globina, son el compartimiento mayor de hierro del orga-
nismo. Viven 100 días y son destruidos en el bazo y en
el hígado donde el hierro es captado por una célula del
sistema reticuloendotelial. El hierro es entregado a una
proteína plasmática transportadora específica llamada
transferrina, que es una (3-globulina. En ella hay una ca-
pacidad total de transporte de hierro conocida como
TIBC (total iron binding capacity) y solamente •;~ a '/1 de
esta capacidad está efectivamente ocupada por hie.rro,
constituyendo el hierro sérico o fen·emia. De la relación
entre .estos dos parámetros se obtiene el porcentaje de sa-
turactón de la transferrina. La transferrina entrega el hie-
rro a los precursores eritroides de la médula ósea que es-
tán sintetizando hemoglobina en su citoplasma, para lo
Crecimiento y desarrollo de Jos órganos hcmatopo!éticos 1733
cual existen ·receptores específicos en la membrana. ~e
Jos eritroblastos. Una vez que se completa la madurac10n
medular, los glóbulos rojos recién formados salen a cir- VCM
culación completando a su vez el circuito interno de hie- PEL
tTO en el cual el organismo reutiliza indefinidamente el
hie~To. Este sistematiene ademiis entradas y salidas: des- 1
ferrina incorporándose al ciclo. Según la cantidad de hie-
rro existente en un momento dado, la célula SRE puede
formar depósitos de hierro en forma d~ ferriti~a-hemosi­
derina. Cada una de estas etapas del ctrcmto mterno del
hierro tiene una medición de laboratorio, como aparece
señalado en la figura 282-2.
Valores fisiológicos normales en los diferentes
parámetros del eritrón
Fig. 282-2. Metabolismo del hierro: esquema del circuito interno y su
· Desde su nacimiento y durante su desarrollo, el niño
medición por diferentes exámenes de laboratorio.
va experimentando continuas variaciones fisiológicas ..
Así, en las etapas de lactante, preescolar, escolar y ado-
lescente hay una continua readecuación de procesos en
su organismo. Los órganos hematopoyéticos no son aje- so de nacimiento. Posteriormente, una vez cumplidos Jos
9 meses, alcanzan los valores de hemoglobina de los lac-
nos a estas variaciones y en la hematología pediátrica
tantes de término, como se observa en la tabla 282-3.
existen diversos valores normales, de acuerdo con la
Con el criterio anteriom1ente definido como normal, un
edad, para cada uno de los parámetros analizad?s; so.n
paciente tendrá anemia cuando su concentración de he-
estos cambios normales del desarrollo los que seran revi-
moglobina se encuentre por debajo del percentilo 3 para
sados a continuación.
la edad y el peso de nacimiento.
Valores normales.gnla concentración de hemoglobina
a menos de 1000 m sobre el nivel del mar Valores nomzales de ferritina plasmática
La ferritina es la forma de depósito del hierro del or-
El recién nacido de término tiene una elevada concentra-
ción de hemoglobina, que alcanza un promedio de 16,8 ganismo que, al acumularse en ~1 sistem~ reticuloendote-
lial, puede observarse con el mJcroscopto como grumos
g/dL en sangre de cordón; este fenóm~no se ~;:be ~ la hipo-
xemia relativa del feto a causa de su ctrculacJon m1xta. Una que son llamados hemosiderina. Se ha comprobado que
la ferritina circula en el plasma en una mínima cantidad
vez que inicia la respi:a;ión aérea y que !a circulación san-
y que su concentración representa la cantidad de hierro
guínea se separa defif!lllVamente en a!1en~ Y. venosa _POr el de depósitos. Se cuenta, así, con un examen de .laborato-
cierre del ductus artenoso y la comumcac1on mterauncular,
rio cuantitativo para medir los depósitos de hierro. Du-
existe un exceso de glóbulos rojos y de aporte de oxígeno
rante toda la infancia los depósitos de hierro son escasos.
a los tejidos. Rápidamente se frena la producción de eritro-
La ferritina plasmática tiene una mediana de 26 Jtg/L.
poyetina y se inicia un p~ogresiv? descen~o de la ~emoglo­
bina motivado por una v1da medta del globulo rOJO acorta- siendo el 95% de confiabilidad entre 9 y 95 ~tg!L. Estos
valores son bastante estables durante toda la infancia y
da y por la expansión del volumen san~uíneo que repres_en-
ta el crecimiento nonm1l: se va produciendo una hemodtlu- diversos estudios muestrnn pequeiias variaciones.
ción. El proceso del descenso fisiológico de la concentra-
ción de hemoolobina llega a su punto más bajo alrededor
del segundo n~es: en este momento el número de glóbulos Valores normales de hierro sérico, TIBC
y saturación de la transferrilla
rojos alcanza el nivel necesario para las necesidades del or-
ganismo, reiniciándose la producción de eritropoyetina y.
La medición de los valores de transporte de hierro en
por lo tanto, la eritropoyesis medular. el plasma son muy importantes, ya que se alteran en la
Los valores normales de hemoglobina en lactantes de
término se encuentran especificados en la tabla 282-1,
aplicando el criterio estadístico de la mediana y delyer-
centilo 3 como el límite inferior de Jo nonnal. Estudios a Tabla 282-1. Valores normales de hemoglobina ·enlac-
diferentes edades en la infancia se reseñan en la tabla tallle:J de It!rmino ·
282-2. Se observa un continuo incremento de hemoglo-
f!t'IIWJ{ltJbina (g!ciLJ
bina y se destaca la diferen~ia entr~ el hombre y 1~ mu- Mt•tlitma Limilt' inji:rior
jer a partir de la adolescencta, mottvada por el estimulo Edad (mt•s••sl
que la testosterona ejerce sobre la eritropoyesis. El l~c­ 05 16.6 IJ.-1
tante de bajo peso al nacer. ;onstituye un grupo espectal; 13.9 10.7
tiene valores de hcmoglobma en sangre de cordon que 9,4
112
son proporcionalmente menores que l~s d_e Uf!~ ma~or
edad gestacional. En estos lactantes la dtsmmucton fisro- 113 95
lógica de la concentraéión de hemoglobina es mayor y en 1:!5 11.0
>6
los primeros 2 meses de vida está en relación con el pe-
 1734 Enfermedades de la sangre
Crecimiento y desarrollo de Jos órganos hematopoyét.icos 1735
Tabla 282-2. Valores normales de hemoglobina en di- Tabla 282-4. Valores normales a diferelltes edades de
1 Tabla 282-6. Valores normales a diferentes edades de
fierell!es edades Tabla 282-7. Serie blanca normal a diferentes edades
hierro sérico - TIBC - Porcentaje de saturación de 1 protopOJfirina eritrocitaria libre
transferrina 1 Células X/111/lJ % Edod(años)
Hemoglobina (g!c/L}
At1os Mt:diana Protoporjiri11a eritrocitaria libre
Lfmite inferior (¡.tgldL glób. rojo) Leucocitos s_;oo u 11.ooo O.Sa2
Hierro .rérica TIBC Saturaci6n de
0,5-4 1_2,5 (¡tgldL} Mediana Valor critica 5.000 11 15.000 4
11,0 (Jtg!t/L) tmusferrina (%)
4.500 a 13.000 S a 16
4-8 13,0 11,5 Lactante Mediana: 60 360 Lactante l"año 75 120
8-11 20 Neutrófilos 1.500 a 8.000 30a60 Infancia
13,5 12,0 Valor. crítico: 20 450 9 2°año 55 100
11-14
Preescolar Mediana: 75 310 Preescolar 55 90
Baciliforrnes < 500 <6 Infancia
Mujer 13,5 23
12,0 Valor crítico: 20 380 8
Hombre 14,0 12,5 Escolar 64 100 Linfocitos 4.000 a 10.000 60 1
14-18 Escolar Mediana: 91 340 3.000 a 9.000 ~a 2
27 ·, -2.000 a 8.000 ·
Valor crítico: 35 400 11 Adulto 40 75 ~ 4
Mujer 14,0 12,0 1.500a 7.000 35 6a 16
Hombre 15,0 13,0
Adulto Mediana: 120 300 35 ~, ..
18-49 Valor críticq: 60 380 20
Monocitos_ ~ .. : ·. · <: LOOO . fa 10 .. • ..• Jnf~ncia
Mujer 14,0 12,0 Eosinófilos ....<500 la5 . i!Jfancia
ciones. La sangre es usada por ello como vehículo para
Hombre 16,0 14,0 llegar a los diferentes órganos, de ahí que sólo permane-
cen alrededor de 10 horas en la circulación:
dida y en anemias de diversa etiología tiende~ aumentar Los mecanismos de estrés mediados a través del
La PEL también tiene cambios normales con el desarro: ACfH y el cortisol producen salida a la sangre periféri- cocitos; esta situación se mantiene hasta los 4 años de vi-
mayoría de las anemias y son un aporte diagnóstico fun- llo como se observa en la tabla 282-6 y que son diferen- ca de la reserva medular de granulocitos, y los mediados da en que se equilibra en partes iguales entt·e los linfoci-
tes a los valores del adulto. a través de adrenalina y noradrenalina originan una de- tos y los granulocitos. Desde los 4 años en adelante hay
damental. De los tres parámetros analizados, el más im-
portante. corresponde al porcentaje de satumción de la marginación de los neutrófilos. Ambos mecanismos dan un predominio con aumento progresivo de los granuloci-
transfemna, que da una relación entre los otros dos y que lugar a leucocitosis con neutrofilia y se diferencian uno tos hasta llegar a las cifras del adulto.
DESARROLLO FISIOLÓGICO de otro en que, al vaciarse la reserva medular, se produ-
defi~e el aporte de hierro a la médula ósea. Estudios DE LOS LEUCOCITOS
efectuados en lactantes, preescolares y escolares norma- ce una desviación a la izquierda en los granuloeitos; _en
l~ se muestran en la tabla 282-4, en donde también se re- cambio, al demarginarse, persiste la relación habitual . DESARROLLO FISIOLÓGICO
gistran !os val?res del adulto, para comparar las impor- . En la médula ósea, a partir de una célula pluripoten- segmentado-baciliforme. Estos mecanismos pueden ser DE LAS PLAQUETAS
tantes diferencias con la edad pediátrica. ctal, .se p~oduce el desarrollo de 2 líneas de leucocitos; importantes en la edad pediátrica, dando grandes varia-
los hnfoctt~c; por un lado y los granulocitos-monocitos ciones en el número de leucocitos como en su propor- En la médula ósea el megacariocito es una célula que
por o~r?. En la figura 282-3 se observa el proceso de ma- ción. El uso de corticoides, antiasmáticos o sencillamen- inicia un crecimiento progresivo por divisiones nucleares
Valores normales del volumen corpuscular medio ~uracJOn normal de los granulocitos, con un sector mitó- te la lucha con un niño en la toma de muestra del examen pero sin división celular; alcanza un gran tamaño, al que
Y de !afl_rO!_o!'~rJ!rina eritrocitaria libre tico d~ a~mento geométrico de células y luego un sector puede desencadenar las variaciones. En la tabla 282-7 se debe su nombre, para entrar luego en un proceso de ma-
.. poSJl11tóttC()_.d~_J·l1_~~1J~a~jó_t_!_~~~tª_~!. segmentado. En el observa una esquematización de los valores normales de duración citoplasmática. La célula se va haciendo más
sector p~SmitottCO se encuentra la reserva-meci"üiarqÜe·-··- · · ·-lbs-leucocitos ·separados ·por edad;-tipo··de··célula--y--re-- acidófila ·Y- .granular.hasta_qu~. flnalmen~~e desintegra
Con el uso ~e contadores electrónicos, el volumen cor-
puscular medt? (VCM) de cada glóbulo rojo ha llegado a es, 31pro~tmadamente, 15 a 20 veces superior a los gninu- cuentos porcentuales o absolutos. En pediatría, por la dando origen a miles de plaquetas que van a la drcüf¡¡:-··
s~r una expresión fisiológica importante, que tiene varia-
locttos Clrcu~antes y que es usada de inmediato en caso gran variedad de factores que intervienen, es ·adecuado ción. El promedio del recuento normal de plaquetas c..c;
cton~s durant~ la i:1f~ncia y que es un elemento de !abo- de emergenctas. ~n la sangre periférica, Jos granulocitos familiarizarse con las cifras absolutas de las distintas cé- 275.000/¡.tL con un espectro del 95% de confiabilidad
ratono e_n.el dtagnosttco de anemias, El VCM se expresa pueden ser ~1argmados o adheridos a los bordes de los lulas para una mejor interpretación del hemograma. Los entre 150.000 y 400.000htL. Estas cifras son estnbles en
en femtol~tros (fl) que es igual a 10115 litros. Los valores vasos sangumeos y circulantes, que ~on los que efectiva- valores porcentuales tienen entonces menor validez. toda la edad pediátrica.
de la medtana y el límite inferior de lo normal. están cx- mente s~ cuentan en un h:mograma: cada uno represen- En el momento del nacimiento hay un predominio de La función de las plaquetas es intervenir en la hemos-
prc..o;ados en In tabla 282-5 donde se observa el aumenlo la el. 50*> de los granuloc!tos de la sangre periférica. El los granulocitos sobre los linfocitos; tienden a aumentar tasia primaria. al formar un tapón de plaquetas en el va-
de volumen fisiológico con la edad hasta llegar a los vn- dcstmo final de los lcucocttos son los tejidos y las secre- en las primeras 12 horas de vida para Juego iniciar un so que sang·ra y como cofactor de los fnctorcs plasmáti-
lores adultos. descenso hasta las 72 horas y mantener esa proporción. cos de coagulación. La función plaquctaria se mide in vi-
En 1~ mitoc~ndria del eritroblasto medular se están Los linfocitos tienen un recuento inverso y. a partir de los vo con el tiempo de sangría. Eslc examen de labomtorio
produ~tendo amllo.s pirrólicos para la síntc..<;is de proto- 10 días de vida, son las células predominantes en los leu- ha pasado por diferentes etapas hasta oblencr una buena
Tabla ~82-5: Va!or~s normales del l'olumen cor¡mscu-
porlirmn Y.luego el heme. Siempre existe un exceso de lar mecho erurocaarw (VCM)
protoporlinna eritrocilaria libre (PEL) que puede ser me-
\ICM ({L}
t\tifl.t
Mrdia11a 1 - - - - Médula ósea

;~
Umiteinferiar
Tabla 282-3: Vctlores normales de hemoglobina en lac- O_í-2 Mitótico -+-Posmilótico
tantes de ba¡o peso al nacer 77 70
2-4 1 j--Reserva
79 73 1-------10 días
4-8 81
• Ht•rtwg/abilltl (g!dL) 75
Edad (IIII!SeS) Mt•tluma Límite illft:riar 8-11 1!3 76
O.'i 11-l..J
lóJ* 11.7•

~~~Tejidos
11.8**
1 Mujer 1!5 78
10.9* Célula
8.7* 8 "'"'* 1-lomhrc s.¡ 77 pluripotencial
8,8* 9.4* 7.1* s.o.. 14-18
3 10.6 '-L--1-L--+--4...1 Segmenlado y bacililorme
S_'i Mujer
6 87 79 Segmentado
12.:! 10.6 Hombre Baciliforme
86 78
l2_'i ll_'i 18-49 Juvenil
Mujer 90 80
Homhrc 90 Fig. 282-3. Esquema de gnmulopoycsis Proporción celular
80 nonnal en la médula ósea. 1:3: 12: 16: 12: 7
 1736 Enfermedades de la sangre
reproducibilidad y ayuda diagnóstica con el tiempo de
sangría de Ivy (templado), cuyo valor normal es de 5 min
45 seg ± 2 min (2 DE), con un límite superior de lo nor-
mal de 7 min 45 seg.
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CAPÍTULO 283
Procedimientos diagnósticos en hematología
ERNESTO RfOS
HEMOGRAMA
En pediatría este examen, con sus diferentes compo-
nentes, puede ser efectuado en sangre capilar. Se obtiene
del pulpejo del dedo o del talón en el recién nacido y lac-
tante menor, con el uso de una lanceta. El sitio de pun-
ción no debe estar cianótico, ni frío, ni edematoso porque
podrían obtenerse resultados ~alseados por mala técnica.
Procedimiento
Se limpia la piel con alcohol y debe esperarse el tiem-
po suliciente para que se seque completamente porque si
no, la sangre entrará en contacto con la superficie húme-
da y provocará dilución y hemólisis de glóbulos rojos. La
sangre debe fluir espontáneamente; se descarta la prime-
ra gota limpiando con algodón seco; luego se efectúan
los siguientes pasos:
l. Frotis sanguíneo en duplicado. Una gota de sangre en
cada portaobjeto que se extiende con un extensor en
un ángulo de 45" sobre el portaobjeto; el movimiento
debe ser continuo, sin detenerse, para obtener un fro-
tis homogéneo con una parte delgada, que es donde se
observa en el microscopio luego de la tincic)n.
2. Llenado en duplicado de tubos de microhcmatócrito.
3. Cuando se cuenta con un equipo hematológico auto-
m<ítico, debe aspirarse el volumen de sangre requeri-
do (según el equipo), diluirse en un volumén prefija-
do y efectuar las mediciones. Estos equipos miden he-
matócrito, hemoglobina, recuento de eritrocito, re-
cuento de leucocitos y, según sea la sofisticación. ha-
cen recuento de plaquetas y calculan los índices de
Wintrobe de los eritrocitos.
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En el método manual, tradicional, deben hacerse otras
etapas más:
l. Medición de hemoglobina. En una pipeta.Sahli,se as-
pira sangre hasta la marca 0,02 mL, agregando este
volumen a un tubo con 5 mL de solución Drabkin. La
lectura de la concentración de hemoglobina se efec-
tuará con el método de la cianmetahemoglobina en un
fotocolorímetro.
2. Recuento de leucocitos. En una pipeta para glóbulos
blancos se aspira sangre hasta la marca 0,5 y se agre-
ga la solución diluyente hasta la marca 11. Con esta
solución se cargará una cámara de Newbauer para el
recuento de los leucocitos en el microscopio.
La ventaja de los equipos electrónicos automáticos,
además de su rapidez y precisión, es que se obtiene el re-
cuento de glóbulos rojos con un error del 1 al 3%. El cál-
culo del volumen corpuscular medio (VCM), de la con-
centración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
y de la hemoglobina corpuscular media (HCM) es de
gran exactitud.
Interpretación de resultados
En los procedimientos de laboratorio siempre existe la
posibilidad de error en la técnica. La medición por sepa-
rado del hcnmtócrito y de la hemoglobina, además de la
observación del frotis sanguíneo en el microscopio, de-
ben coincidir en una técnica correcta. El análisis del fro-
tis de sangre ocupa un lugar preponderante, tanto con el
método manual como con el uso de equipos automáticos,
ya que la observación por parte de un profesional expe-
rimentado le indica la concordancia en los recuentos de
eritrocitos, leucocitos y plaquetas, así c?mo le orienta en
la interpretación de los resultados obtemdos. Deb.e dest~­
carse que la presencia de neutropenia ~ ,tromboclt?penta
pueden deberse a un error en la extensmn del frot1s ~an­
guíneo; en cualquier duda al respecto se debe repetir el
examen.
RECUENTO DE RETICULOCITOS
El reticulocito es un glóbulo rojo joven, recié~ salido
de la médula ósea, que se reconoce por la l?resenc1a de. ~n
del núcleo celular en la etapa normal d~ madurac1?n del
glóbulo rojo. El reticulocito como tal tiene un3: vtda ~e
24 horas en la circulación y despu~s ya.no s~ dtferen~m
de otro glóbulo rojo maduro. Los entrocxtos VIVen en Cir-
culación 100 días, por lo tanto, cada día ~e des!fUye un
1% y se produce un 1%. El rec~ento de ret1cu~oc1.tos n?r-
mal es de Un 1%; SU importancia es que permite. Identifi-
car la producción medular diaria de glóbulos roJOS.
Procedimiento
Se usa ~na solución de azul cresil brillante con la ~ual
se mezcla sangre en partes iguales, incubando 10 mmu-
tos a 37oC. Se hace un frotis en un portaobjeto '!.se ob-
serva en el microscopio. Los reticulocitos, son fa~I_lmen­
te identificables por la presencia de ~u rettcul.o temdo ~e
azul. En el frotis se cuentan 500 globulos roJOS y el nu-
mero de reticulocitos encontrados se expresa en porcen-
taje.
Interpretación
El recuento de reticulocitos se efectúa con base al nú-
mero de glóbulos rojos, es decir:
N° de reticulocitos
N° de eritrocitos
Si existe anemia en el paciente, el denominador dism.i-:
nuye y matemáticamente a_u,menta el numerador, pero Sin
que exista mayor producc¡on. En estos :asos ~ebe efe:-
tuarse una corrección del recuento de rctJculocJtos multi-
plicándolo por:
Hematócrito real
· varios portaobjetos con una inclin_::¡ción de 3Qo, así la s~n­
Hematócrito nomml
Se usa el hematócrito de 45% o 5 mill9nes de erit:?c!-
tos x ~tL como el valor normal, in~Juso en edad .P,edmtn-
ca. Al valor obtenido con esta pnmera c~rrecc10n. se le·
debe efectuar otro ajuste en caso de anemm. El retJculo-
cito, como representa~te de la producción medular. en
condición normal, esta presente durante 24 horas en la
circulación; sin embargo, en anemias existe un aun!ento
de la eritropoyetina, uno de cuyos efectos e~ la m7dula
ósea es hacer salir más tempranamente los reuculocttos a
hi sangre periférica. Así, é~tos van a circula~ ~urante más ADENOGRAMA
de 24 horas alterando el cálculo de produccto~. En la ta-
bla· 2S3~ 1 se observa la relación del hematócnto Y la ~~­
pervivencia de Jos reticulocitos. La seg~nda correccton
Procedimientos diagnósticos en llemat~logía 1737
Tabla 283-1. Relación emre hematócrito ~ supen'il;en-
cia de los reticulocitos
Supervi1•encia de reticulacitos
Ht•nuuócrito e11 la circulación
(dfas}
(%)
45 1
35 1,5
25 2
15 2,5
del recuento de reticulocitos consist~ en dividir el va!or
.. obtenido en la corrección anterior por el nú~ero_ de _dt~s
en circulación. Con esta metodología se obtiene el mdt-
ce de reticulocitos, que indica e.l núr:ter? de veces d~ au-
mento de producción de la sen~ ent:mde en !a r:tedula
ósea. Así, las anemias regen~rattv~s t1enen ~n ~ndtce > 3
y las anemias hiporregenerat1vas tienen un md1ce. < 2.
MIELO GRAMA
Este examen es un pilar fundamental sobre el cual ~es­
cansa cualquier diagnóstico de patología hematolóPJca.
La interpretación debe ser efectuada por un profes10n~l
con formación y experiencia. La toma de muestra, Sin
embargo, puede ser efectuada por otras personas,_p?ra
luego enviar los portaobjetos a un centro hematolog1co
para su interpretación.
Procedimiento
Se usa un trocar de calibre N° 20 a 22 de 5 cm de lon-
gitud. El lugar de la obtención de 1?-, mues~ depende de
la edad del niño: en el caso del rec1en naci~~ hasta los 2
años se utiliza la metáfisis proximal de la tibia por ~eb~­
jo d~l punto de inserción del cuádriceps o la metafis1s
distal del fémur en la foseta central, por encima. de ~a, ro-
dilla. En el niño mayor de 2 años, se usa la es~ma Ih~_::a
posterosuperior, ubicada en las fosetas. del cox1s; el nmo
es colocado en decúbito ventral. "fambJén se puede hacer
en la apófisis espinosa de las últimas v_érte?ras do:~al:s
o de las primeras lumbares: para esta ubtcación el nm~ se
sienta con llexión anterior de la :olu~~na. La punción
también puede efectuarse en .1~ espma Ih~_::a anteros.u~e­
rior, ésta se ubica por palpacion con el nm? en decubJt.o
dorsal. En cualquier sitio la muestra se obt1ene por aspi-
ración 2 a 3 cm de médula y sangre, que se colocan en
gre se desliza quedan,do los corp~sculos de mé9u1a ósea
claramente visibles. Estos se aspiran con una P!Peta fina
y se colocan en pequeñas gotas en otro porta'!bJeto. don-
de se efectúa la extensión para hacer el frot1s. En edad
pediátrica no debe efec,tuarse aspira<:ión ~e m~dul~ ~sea
en el ¡nango del esternon. este lugar nnphca Ciertos n;..:~­
gos, porque el hueso es muy delga~o o porque el mno
. puede moverse, !levando a ~na ~unc1ón de la pleura mc-
diastinal y a pos1bles complicaciones.
Es un examen relativamente sencillo, sin riesgos. que
puede proporcionar una orientación diagnóstica. Con

1738 Enfermedades de la sangre
gran frecuencia, en la edad pediátrica se observan adeno-
p~tías sin un diagnóstico definitivo, cuyo estudio citoló-
g¡co por punción puede ser de gran ayuda. Este examen
muestra adenopatías en supuración, con caseum, con ci-
tolo~ía típica diagnóstica, con citología reactiva, que van
a onentar a un diagnóstico y tratamiento o a profundizat
el estu~lio con. una bi?psia ganglionar. También se pue-
den d1agnost1car qu1stes branquiales, hemangiomas,
glándulas salivales obstruidas y citología maligna de di-
versos órga.nos. Este examen también debe ser interpre-
tado exclusivamente por un profesional con formación y
experiepcia en citología. La muestra puede ser tomada y
enviada para su análisis. ..
Procedimiento . '.
Se us~ una aguja de PPD N° 24 de ll/2 cm de longitud.
Se punciOna la masa a estudiar, efectuando continuas ro-
tacion~s de la aguja a fin de obtener material citológico,
se ~sptra, se <:aloca el c?ntenido _en un portaobjeto y se
e~!1ende. Segun el matenal obtemdo, se puede hacer tin-
cton de Gram, baciloscopia, cultivos corrientes de Koch
de hongos. ' · ' sangría se altera y prolonga progresivamente con recue~­
HIERRO SÉRICO, TffiC Y SATURACIÓN
DE TRANSFERRINA
La determinación de estos exámenes es de gr~n utili-
dad en el diagnóstico hematológico. El procesamiento
~1 examen requiere de equipos, dedicación y experien-
CJa, por lo que se suele efectuar sólo en algunos centros.
!:a muestra debe tomarse en ayunas y temprano en la ma-
J~ana, alr~d~dor de_ las ~.00 horas porque el hierro sérico
t1ene vanacmnes c1rcadmnas durante el día, siendo su ni-
vel más alto a esta hora.
Procedimiento
Para obtener el suero. se toma una muestra de 5 a 8 mL
de sangre venosa sin anticoagulante. El detalle funda-
mental es que todo el material que se use debe estar libre
d? hierro: cualquier aguja,jeiinga o tubo que hubiera tc-
mdo contacto con sangre tiene hierro libre en su interior
que enseguida será captado por la tmnsferrina en estudio:
alterando el resultado del estudio. En la extracción deben
usarse agujas y jeringas desechables. El tubo en que se
coloque la sangre debe quedar libre de hierro. Se centri-
f~ga y se tmspasa suero con pipeta desechable. libre de
h_1erro. Este suero pu:de guardarse.congclado durante pe-
nodos de hasta un ano, hasta analizar los resultados. sin
que se alteren sus valores.
Interpretación
Hay que referirse al capítulo 282 sobre el metabolismo
del hi_erro y a Jos capítulos sobre los diferentes tipos de
ancnua.
DETE~l\UNACIÓN DE HEMOGLOBINA FETAL
Existe una metodología sencilla semicuantitativa de
determinación de HbF. basada en la capacidad de esta
hemoglobina de resistencia a la destrucción en un medio
ácido. Es el método de Betke y Kleihauer o de elución
ácida. . punto de vista clínico, es de gran utilidad porque se ob-
J>¡·occdimicnto
S~ prepara un frotis d_e sangre en un portaobjeto, que
se fiJa con etanol. El frot1s se coloca 5 minutos en una so-
1~5ión de buffer f?~fato-ci~rnto ácido a pH 3,3, se lava, se
tme. con hematoxtlma-eosma y se observa en el micros-
copio.
Interpretación .
En los glóbulos rojos con hemoglobina A sólo apare-
cen las membranas sin contenido, ya que la HbA se dilu-
ye y elude. En cambio, los glóbulos rojos con hemoglo-
bina fetal tienen contenido que se tiñe. Se cuenta el nú-
mero de eritrocitos teñidos e!l lOO a 200 glóbulos rojos y
se expresa como porcentaje de hemoglobina fetal.
RECUENTO DE PLAQUETAS
El recuento de plaquetas puede efectuarse en el frotis
de sangre (método indirecto) o en sangre total, con equi-
po de recuento electrónico (método directo).
Recuento de plaquetas en frotis de sangre
(método indirecto)
En un frotis de sangre teñido se ubica un campo mi-
croscópico con 200 glóbulos rojos. Se cuenta el número
d~ plaquetas ?bservadas en 10 campqs similares, mo-
VI~ndo el frot1s al azar. Luego se efectúa el cálculo si-
g~Jente: en 2.000 glóbulos rojos (JO campos) existen el
numero de plaquetas encontradas; luego en tantos millo-
nes de glóbulos rojos (el recuento del enfermo) existen
tantas plaquetas x ~tL. En este procedimiento se utiliza el
hematócrito como referencia por ser más exacto, siendo
cada 9% de hcmatócrito el equivalente a un millón de
eritrocitos x ¡.tL.
Recuento de plaquetas en sangre total
(método directo)
Este proc<:<~~miento se efectúa en 1_?~ modernos equi-
pos h~matolog1cos de recuento electromco de células; es
un metodo de gran exactitud. con error de 1 a 3%.
I ntcrprctación
Amhos métodos de recuento tienen que ser siempre
comparados con la observación de las plaquetas en el mi-
croscopio. En el método indirecto.Ia gran fuente de error
~s que las plaquetas se encuentren aglutinadas en el fro-
us, por una técnica defectuosa de extensión; en esta for-
ma se observan escasas plaquetas, lo que puede infor-
marse como trombocitopenia. Se debe tener cuidado de
recorrer todo el frotis en busca de la posible aolutinación
de p~aquctas. El método indirecto es un mét;do grueso.
senctllo. que da la orientación clínica necesaria. ya que
informa si las plaquetas están aumentadas, normales o le-
ve, moderada o extremadamente disminuidas. Desde el
serva correspondencia entre la sintomatología del enfer-
mo y Jos resultados. En el método directo pueden existir
crrorés de recuento por el pequeño tamaño de las plaque-
tas; el equipo, por ejemplo, puede contar partículas con-
taminantes como plaquetas. La metodología del recuen-
to directo de plaquetas, debe ser usada obligadamente en
cualquier trabajo de investigación; en cambio, en la clí-
nica se la usa siempre que exista la disponibilidad de
equipo. . otro y en un mismo paciente. Los valores normales están
El número de plaquetas en circulación es un elemento
importante en la interpretación de un síndrome hemorrá-
gico. En caso de existir un recuento de plaquetas dismi-
nuido, es fundamental hacer un mielogram~ para el diag-
nóstico etiológico de la trombocitopenia.
TIEMPO DE SANGRÍA DE IVY (TEMPLADO)
Este examen mide la función plaquetaria in vivo, pero
depende también del recuento de plaquetas. El tiempo de
tos plaquetarios inferiores a 100.000 x ¡.tL. Es necesarto
que en Jos 7 días previos al examen, el paciente no haya
recibido medicamentos antiagregantes plaquetarios tales
como ácido acetilsalicílico, antihistamínicos y furoserni-
da; aun más, lo ideal es efectuar el examen sin que el pa-
ciente reciba ningún medicamento, para tener una co-
rrecta interpretación de Jos resultados.
Procedimiento
Se coloca un manguito de presión en el brazo. a 40
mm Hg durante todo el examen. En el antebrazo se efec-
túa una incisión de 1 cm de largo y de 1 mm de profun-
CAPÍTULO 284
Clasificación y diagnóstico de las anemias
MIRE Y A BRA YO
. INTRODUCCIÓN
Se entiende por anemia la disminución de la concen-
tración de la hemoglobina (Hb) por debajo del límite in-
ferior para la edad, sexo y condición fisiológica. El lími-
te inferior nornml corresponde a dos desviaciones están-
dar (DE) por debajo del valor promedio normal para se-
xo y edad (labia 284-1 ). Como esta definición es de con-
senso. hay que considerar que estadísticamente un 2.5%
de los individuos normales van a ser catalogados como
anémicos. y que puede haber un porcentaje de individuos
con hemoglobina dentro del mngo normal, pero que ésta
sea insuficiente para su condición fisiológica (p. ej .• car-
diopatías congénitas cianóticas). Esto hace necesario que
la definición cuantitativa sea complementada con su co-
rrelato fisiológico y bioquímico relativo a la entrega tisu-
lar de oxígeno. Además. en algunas ocasiones. para.una
Clasificación y diagnóstico de las a~emias 1739
didad con una hoja de bisturí. Hecha la incisión, se inici.a
la medición del tiempo con un cronómetro, cada 1/ 2 mi-
nuto se extrae la sangre acumulada con papel filtro, sin
tocar los bordes de la herida. El tiempo de sangría es el
tiempo transcurrido desde el momento de la incisión has-
ta que termine lu hemorragia.
Interpretación
El método de lvy templado es el más estandarizado y
el que se ha mostrado más reproducible de un paciente a
analizados en el capítulo 282. Es el método inicial para
descartar una posi~~e alteración de la función plaqueta-
ría. Si el tiempo de sangría está prolongado, debe asegu-
rarse que el paciente no. recibió med~camentos e inici~
los estudios de agregación plaquetana y otros procedi-
mientos, para llegar a un diagnóstico definitivo. El anti-
guo tiempo de sangría de Duke en el lóbulo de la oreja,
es una metodología poco estandarizada que da resultados
erróneos no interpretables.
BIBLIOGRAFÍA
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correcta evaluación del grado de anemia es preciso con-
siderar la volemia. Normalmente el volumen sanguíneo
permanece constante; sin embargo. cuando desciende.
como en la deshidratación, una baja real de la hemoglo-
bina puede pasar inadvertida. Del mismo modo. el au-
mento del volumen plasmático producirá una disminu-
ción relativa de la hemoglobina. En este sentido hay que
dcstacár que en la anemia aguda por hemorragia. su vc~­
dadcra magnitud se evalúa sólo cuando se ha n::stablccJ-
do el volumen circulante. En las anemias crónicas en
cambio. puede haber.junto con la disminución de 1:~ ~lla­
sa eritrocitaria. una contracción del volumen plasmalJCO.
lo que dificulta su correcta interpretación.
El parámetro que mejor valora la magnitud de la a~~­
mia es la determinación de hemoglobina. Su corrclac10n
con el hematócrito (Hto) suele ser estrecha. exceptuando
las anemias megaloblásticas. En cambio, la correlación
 1740 Enfermedades de la sangre
Clasüicación y diagnóstico de las ~ncmias 1741
Tabla 284-1. Concelltración de hemoglobina por eda- Tabla 284-2. Clasificación fisiopatológica
des dañado el progenitor eritroide. En este caso, hay sólo l. Las anemias hemolíticas se producen 'por anomalías
anemia, con normalidad de las otras series. En estas intrínsecas (anemias hernolíticas intracorpusculares)
1) Anemia causada predominamemellle por disminución de la produc-
HEMOGLOBINA (gldL) ción de glóbulos rojos anemias la médula ósea se encuentra más o menos va- o bien por acción de agentes agresores externos (ane-
Promedio Umite inferior- 2 DE cía de eritroblastos. En su patogenia intervienen di- mias hemolíticas extracorpusculares). ·
A. Alteraciones de la proliferación y diferenciación de células he- versos factores (genéticos, tóxicos, inmunológicos) 1.1. Anemias hemolíticas intracorpusculares. Son
Recién nm:illo (sangre cordón} 16,5 nmtopoyéticns
13,5 aj De la célula troncal (stem ce/l) que permiten subclasificarlas. Las eritrob_lastopenias causadas por defectos hereditarios de los consti-
1-3 días (capilar) 18,5 14,5 Anemia aplásica tan'lbién pueden ser causadas por alteraciOnes en la tuyentes del glóbulo rojo. Una excepción es la
1 semana 17,5 13,5 b) Del progenitor eritroide o célula precursora producción de eritropoyetina, y se evidencian por no hemoglobinuria paroxística nocturna. Tales de-
2 semanas 16,5 Anemia aneritroblástica presentar respuesta eritroide adecuada frente a la dis- fectos pueden ser debidos a alteraciones de la
12,5 Anemia de la insuficiencia renal crónica
!mes 14,0 10,0 Anemia de las enfermedades endoc~inns minución de la concentración de hemoglobina. Esto membrana (p. ej., esferocitosis, ovalocitosis, al-
2 meses 11,5 9,0 sucede en parte en algunas enfermedades crónicas co- teraciones de la permeabilidad a cationes, altera-
3-6 meses 11,5 9,5
B. Alteraciones de la maduración eritroide mo las renales y las endocrinas. ciones de la composición lipídica). Deficiencias
a) Alteraciones de la maduración nuclear 2. Alteraciones en la maduración de la serie eritroide. enzimáticas (glucosa 6-fosfato deshidrogenasa,
5 meses - 2 años 12,0 10,5 Carencia de vitamina B12
2 a 6años Pueden encontrarse alteraciones en la maduración nu- piruvatoquinasa, entre las más importantes), al-
12,5 11,5 Carencia de ácido fálico
6-12 años Otras ·éausas (alteraciones congénitas y adquiridas del meta- clear (síntesis de proteínas nucleares, ácido desoxirri- teraciones cualitativas de la síntesis de la globi-
13,5 11.5 bonucleico [DNA] o en la maduración citoplasmática na (hemoglobina S,C, etc.).
12-18 años bolismo de purinas y pirimidinas)
b) Alteraciones de la maduración citoplasmática (síntesis de hemoglobina). 1.2. Anemias hemolíticas extracorpusculares. Pueden
mujer 14,0 12,0 Carencia de hierro 2.1. Alteraciones en la maduración nuclear: se pro- ser el resultado de diversos tipos de agresión:
hombre 14,5 Síndromes lnlasémicos ducen cuando hay trastornos en la síntesis de 1.2.1. De causa mecánica: anemia hemolítica
13,0 Intoxicación por plomo·
Atransferrinemia congénita y hemosiderosis pulmonar DNA, lo cual se encuentra característicamente microangiopática, hernoglobinuria de la
en las carencias de vitamina B 12 y ácido fólico. marcha, secundarias a coagulación intra-
entre hemoglobina y número de glóbulos rojos no es tan C. Mecanismos múltiples o de~conocidos En pediatría es más frecuente esta última, sea vascular, hemólisis por prótesis valvula-
Anemia de enfermedades crónicas por falla en la absorción (síndrome de malabsor- res, etc. En estas anemias, los glóbulos ro-
buena, pudiendo haber un recuento dentro de valores Anemia asociada a infiltración medular
normales con hemoglobina disminuida, como ocurre en ción intestinal) o por exceso de consumo (recu- jos son destruidos al pasar por el territorio
Anemia asociada a carencia nutricional proteica
las anemias microcíticas hipocrómicas. Por esto, el re- Anemia sideroblástica peración de crisis hemolítica). También hay alte- capilar de la planta del pie, o por los capi-
cuento de glóbulos rojos no debe ser utilizado como cri- Anemia diseritropoyética raciones de la maduración en pacientes tratados lares con bandas de fibrina o al impactar
terio único de anemia, sino siempre en relación con el va- con quimioterapia antitumoral, hidantoínicos, con las prótesis valvulares respectiva-
2) Anemias causadas predominamemellte por destrucción o pérdida etc. Otras causas corno las alteraciones congéni- mente.
lor de hemoglobina. de glóbulos rojos
Anemia es u~ signo objetivo, clínico y de laboratorio, tas del metabolismo de las purinas son raras, al 1.2.2. De causa química: se deben a la acción de
que en la mayona de los casos traduce la presencia de en- A. Anemias hemolíticas icrual que las anemias megaloblásticas que res- diversas sustancias que alteran el metabo-
~ermedad. Al··~Iiagnosticar una anemia, se requerirá ana- n) Anormalidades intrfnsecas p"'onden a la tiamina. Las anemias por alteración lismo del glóbulo rojo (oxidantes), o la
h~~ !os el.ementos morfológicos y patogénicos que per-
Defectos de la membrana de la maduración se caracterizan por: hiperplasia membrana celular (p. ej:fveneno de Lo-
Deficiencia enzimáticas de la serie roja en la médula ósea, con megalo- xoceles Laeta).
mitira~ onentar el estudio, precisar el tipo e indicar el Anommlidades en la síntesis de la globina
tratamiento. blastosis, eritropoyesis inefectiva, viabilidad dis- 1.2.3. De causa física: como radiación, calor en
Hemoglobinuria nocturna paroxística
b) Anormalidades secundarias a factores extrínsecos minuida de glóbulos rojos, y en sangre periféri- quemaduras· extensas, oxigenación hiper-
De causa mecánica ca macrocitosis y pancitopenia. bárica, entre otras.
CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS De causa química 2.2. Alteraciones en la maduración citoplasmática. 1.2.4. De causa infecciosa: secundaria a infec-
De causa física La constituyen fundamentalmente defectos en la ciones por C/ostridium welchi. E. coli,
De causa infecciosa
En hematología pediátrica las anemias constituyen el De causa parasitaria síntesis de hemoglobina, ya sea del hem o de la Srreptococcus, Salmone/la, etc. Hay que
trastorno más importante por frecuencia, presentando De causa inmunológica globina. tener presente que los diferentes gérme-
una gra~ variedad de aspectos clínicos y hematológicos Por hipernctividad del sistema monocito-mucrofágico nes producen hemólisis por mecanismos
en rela;1ón con los múltiples factores etiológicos que las De las alteraciones del hem, sin duda la más frecuente variados. .
B. Anemias por hemorragias es la secundaria a carencia de hierro. 1.2.5. De causa parasitaria: malaria, bartonclo-
dcte.nmnan, y con lns edades en que aparecen. Se han
clas11icado tomando en cuenta diversos puntos de vista Las alteraciones de la globina pueden ser cualitativas sis o toxoplasmosis.
(etiológico, fisiopatológico, morfológico) y como la ma- o cuantitativas. Se consideran aquí sólo las cuantitativas, 1.2.6. De causa inmunológica: por anticuerpos
yoría de las clasilicaciones, cada una satisface algunos en las que hay un desequilibrio en la cantidad de la sín- autoinmuncs o isoinmuncs.
preponderante, aun cuando desempeña algún papel otro tesis de cadenas polipeptídicas de globina (alfa o beta ta-
aspectos y deja otros discutibles.
de los mecanismos. En esta clasificación se distinguen lasemia, según cuál sea la cadena deficitaria). Se ma.ni-
La clasificación basada en la fase del desarrollo del dos grandes grupos: anemias por alteraciones en la pro-
gló~~lo r'!j,o en el cual se .~roduce el trastorno (etapa de fiestan característicamente por hipocromía y se clasifi- Clasificación morfoMgica
ducción de glóbulos rojos, y anemias por excesiva des- can junto a las otras causas de anemia hipocrómica. En
prohterac10n, de madurac10n o de glóbulo rojo maduro) trucción o pérdida de glóbulos rojos.
es la que permite una mejor comprensión de los fenóme- cambio. las alteraciones cualitativas de la síntesis de la Esta clasilicación se resume en la tabla 284-3.
nos. La clasificación morfológica por otra parte, ha mos- globina (hemoglobinopatías) se consideran dentro de las
trado un valor clínico práctico. Se estima que tanto el cri- anemias hemolíticas por anomalías intrínsecas del glóbu-
Alteraciones en la producción de glóbulos rojos lo rojo. ya que su característica más importante es la dis- Anemias microcíticas lzipocrómicas
terio fisiopatológico como morfológico son importantes
en el diagnóstico diferencial y clasificación de las ane- minución de su vida media.
En este grupo hay que distinguir las alteraciones en la Hay además un conjunto de anemias que tienen altera- En ellas los eritrocitos son de menor tamaño y tienen
mias. Por lo tanto, se analizarán ambos puntos de vista. proliferación de los precursores eritroides y las de la ma- ciones de la proliferación, la maduración o de ambas, escaso contenido de hemoglobina.La reducción del tama-
duración. :causadas por mecanismos únicos o múltiples aún no bien ño y su contenido de hemoglobina es proporcionalmente
Clasificación fisiopatológica precisados, como las anemias sideroblásticas, diseritro- mayor que la disminución de su número. Se encucnrran
l. Alteración de la proliferación de progenitores eritroi- poyéticas o de enfern1edades crónicas. cada vez que hay alteración de la síntesis de hemoglobi-
des. Está dada por la ausencia o disminución de las na y su causa más frecuente es la carencia de hierro.
El número de glóbulos rojos presente en la circulación célul~s pr?genitoras y de acuerdo con el tipo de célu-
en un momento dado depende del equilibrio dinámico la pnmanamente comprometida se distinguen dos
entre la producción y las pérdidas. En ello se basa esta Alteraciones del glóbulo rojo maduro
formas: a) aplásica, en la cual la alteración está en la Anemias i11acrocíticas
clasificación (tabla 284-2). Hay que considerar, sin em- célula troncal (srem ce// pluripotencial), y se acompa-
bar~o. que estas categorías no son excluyentes y para La característica de este grupo de anemias es la dismi-
ñ~ ade~1~s. de leucop~nia y trombopenia (pancitope- nución de la vida media eritrocitaria ya sea por destruc- Pueden ácompañarse. o no de médula megaloblástica.
clasificar se toma en cuenta el mecanismo patogénico ma penfenca). b) Entroblastopénica, en la que está ción (hemólisis) o pérdidas (hemorragias). Los glóbulos rojos tienen tamaño aumentado y un cante-
 1742 Enfermedades de la sangre
Tabla 284-3. Clasificación basada en el tamaño y la
11toJfología
A. Anemias microcíticas hipocrómicas (VCM < 78 11..) (CHCM
<31%}
Carencia de hierro
Síndromes talasémicos
Anemias sideroblásticas
Anemias por infecciones crónicas
B. Anemias macrocíticas (VCM > 98 fL, CHCM > 32%)
Con médula megaloblástica
Carencia de vitamina B12
Carencia de ácido fálico
Alteraciones congénitas o adquiridas de In s(ntesis del DNA
Sin médula megaloblástica
Anemias diseritropoyéticas .
Enfermedad hepática · ·
Hipotiroidismo
Hemólisis activa
C. Anemias normocíticas normocrómicas. (VCM: 78 - 98 11..)
(CHCM: 31 - 34%)
Anemias aplásica o hipoplásica
Anemias por infiltración medular
Anemias hemolíticas
Anemias por hemorragias recientes
Anemias por enfermedades crónicas: renales, endocrinas,
hepáticas
D. Anemias con anormalidades morfológicas específicas
. Esferocitosis (congénitas, AHAI)
Ovnlocitosis
Glóbulos rojos fragmentados (SHU, CJVD, anemias microangio-
páticas)
Glóbulos rojos falciformes (HbS)
Dinnocitos (target-ce/ls)
nido de hemoglobina de acuerdo con éste. Hay mayor re-
ducción del numero de glóbulos rojos que del hematócri-
to y se asocia a eritropoyesis inefectiva.
A11emias 1zormocfticas llormocrómicas
En éstas los glóbulos rojos tiene tamaño y contenido
de hemoglobina normal. Se producen por una gran varie-
dad de causas que pueden sepamrse en dos categorías:
secundarias a patología de médula ósea y secundarias a
enfermedad subyacente.
Anemias co11 anormalidades morfológicas
e:.JJecíficas
En estos casos. el glóbulo rojo tiene anormalidades
observables en el frotis de sangre periférica que orien-
tan el diagnóstico. Entre las altemciones que pueden
encontrarse, las más frl:cuentes son: a) esferocitos, que
se ven en la esferocitosis hereditaria, incompatibilidad
ABO. anemias inmunohemnlíticas. quemaduras seve-
ras, septicemias: b) ovalocitos. que orientan a la ovalo-
citosis hereditaria o a algunas anemias microcíticas hi·
pocrómicus¡ e) glóbulos rojos fragmentados. que se ob-
servan en el síndrome hcmolítico urémico. coagulación
intravascular diseminada y otras anemias hemolíticas
microa!lgiopáticas; d) glóbulos rojos falciformes llama-
dos también drepanocitos. en la hemoglobinopatía por
hemo~lobina S; e) dianocitos o target cell. se ven en ta-
lasenuas. enfermedades hepáticas obstructivas. etc.
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA··
El diagnóstico de anemia es el resultado de la evalua-
ción de un paciente tanto del punto de vista clínico como
de laboratorio y puede esquematizarse en tres etapas.
l. Establecer el diagnóstico sobre la base de la observa-
ción clínica (historia y examen físico) y hacer las de-
terminaciones básicas de laboratorio (hemoglobina,
hematócrito, reticulocitos).
2. Observación cuidadosa del frotis sanguíneo para eva-
luar los caracteres morfológicos de los eritrocitos.
Además se deben analizar los leucocitos (recuento di-
ferencial) y las plaquetas.
3. Con los antecedentes anteriores; se establece en la
mayoría de los casos una buena aproximación diag-
nóstica, que permite orientar un estudio especializado
para precisar el diagnóstico e indicar un tratamiento.
Tienen especial relevancia en la histopa, la edad de
comienzo de los síntomas, la alimentación, las infeccio-
nes, la exposición a toxinas, el desarrollo pondoestatural,
los antecedentes familiares raciales y los antecedentes de
otras enfermedades. En el período neonatal hay que agre-
gar antecedentes matemos y obstétricos.
En el examen físico, además de los signos propios de
anemia y de la semiología relativa a la etiología, debe
buscarse la presencia de enfermedades subyacentes.
Aun cuando en pediatría las causas de anemia son nu-
merosas, el diagnóstico se facilita al tener presente la fre-
cuencia relativa en las distintas edades.·
ANEMIAS DEL RECIÉN NACIDO
Son producidas fundamentalmente por dos m<;¡canis-
mos: hemorragia y hemólisis: como excepción ocurren
por falla de la producción y casi nunca son carenciales.
Anemias por hemorragias
La pérdida de sangre como causa de anemia es común
en el período de recién nacido. Puede presentarse en la
gestación, durante el parto o después del nacimiento.
La pérdida aguda da lugar a pulidez y shock. requi-
riendo una expansi<1n rápida de volumen sanguíneo y el
restablecimiento de la capacidad transportadora de oxí-
geno con transfusión de glóbulos rojos, aun antes de
completar el estudio de la causa determinante de la pér-
dida sanguínea. Su alta asociación a shock produce alta
morbimortalidad.
La pérdida crónica, en cambio, es mejor tolerada por
el feto y el recién nacido, y el pronóstico depende de la
duración, cantidad y causa del sangrado, que puede ser
interno o externo.
En el feto.la hemorragia externa es más común que la
interna y ocurre a través de la placenta a la madre o en-
tre gemelos. La hemorragia placentaria del feto a la ma-
dre se evidencia por la presencia de glóbulos rojos feta-
les en la sangre materna y puede producir isoinmuniza-
ción en la madre Rh negativa. Este sangrado puede ser
crónico y dar origen en el feto y el recién nacido a una
anemia bien tolerada, de caracteres hipocromos.
En el momento del parto puede haber pérdida externa
aguda por: vasos umbilicales rotos. incisión placentaria.
drenaje postura! (al colocar al niño a un nivel más alto
que la madre), entre otros. Estas causas pueden determi-
nar menor volumen sanguíneo y anemia.
Durante el parto o después, pueden agregarse hemorra-
gias internas aun en ausencia de traumatismo, que son di-
. fíciles de evidenciar. Los cefalohematomas pueden con-
tener ·30-60 mL de sangre. Las hemonagias intracranea-
nas son más frecuentes en niños menores de 1500 g. Las
hemmTagias abdominales pueden ser: retroperitoneales,
subcapsulares de bazo e hígado, suprarrenales, etc. En
presencia de hemorragia en el recién nacido deberá estu-
diarse siempre la posibilidad de alteraciones de la coagu-
lación (deficiencia de vitamina K, coagulación intravas-
cular diseminada, coagulopatías congénitas, septicemia).
Anemias hemolíticas
Al igual que en el niño mayor y el adulto, las causas
de hemólisis en el recién nacido son numerosas; sin em-
bargo difieren en frecuencia e importancia relativa. Así,
la isoinmunízación a antígenos del glóbulo rojo es carac-
terística del recién nacido, determinando la enfermedad
hemolítica neonatal. Tienen especial importancia la in-
compatibilidad ABO y de grupos menores. La incompa-
tibilidad Rh ha disminuido en frecuencia con el uso pro-
filáctico de gammaglobulina anti-D. Aun cuando el 50%
de los recién nacidos tienen anticuerpos detectables en el
suero o eluido de glóbulos rojos, sólo aproximadamente
el 0,7% hace hemólisis apreciable. Por lo tanto, el térmi-
no enfermedad hemolítica por ABO se aplica a niños con
acortamiento signif~ativo de la vida media del glóbulo
rojo debido a anticuerpos y no sólo a la presenda de és-
tos. La segunda gran causa de hemólisis en este período
la constituyen las infecciones, ya sean bacterianas, vira-
les y aun parasitarias. Los mecanismos son variados e in-
cluyen: acción directa sobre el glóbulo rojo (sobre la
membmna, por ejemplo, acción de anticuerpos, fagocito-
sis, etc.), daño endotelial, aumento de la actividad esplé-
nica entre otros.
Entre las anemias hemolíticas congénitas, la microes-
ferocitosis familiar es la más frecuente en nuestro medio.
Alrededor de un tercio de los pacientes con microesfero-
citosis tienen algún antecedente durante el período de re-
cién nacido. Las anemias hemolíticas secundarias a defi-
ciencias enzimáticas son raras. Entre ellas, la deficiencia
de glucosa 6-fosfato deshidrogennsa es poco común, y la
sintomatología depende del tipo de variante bioquímica.
En general evolucionan en crisis autolimitadas, con rela-
ción a exposición a agentes oxidantes o a infecciones. La
deficiencia de piruvato quinasa es excepcional en fre-
cuencia, pero puede dar lugar a anemias e hiperbilirrubi-
nemia severas. Las hemoglobinopatías son poco habitua-
les en nuestro medio. La .acidosis e hipoxemia puede pro-
ducir anemias con caracteres hemolíticos, por mecanis-
mos no bien conocidos.
Anemias por fallas de la producción
Una forma de manifestación en esta edad, es el síndro~
me de Diamond Blackfan o anemia aneritroblástica con-
génita. Se caracteriza por anemia norn1ocrómica, a me-
nudo macrocítica, sin respuesta reticulocitaria. La médu-
la ósea tiene densidad normal, pero con disminución o
ausencia de la serie eritroblástica y nommlidad del resto
de las series. Es una anemia poco frecuente, y se hace
evidente entre el primer y tercer mes de vida. Tiene ca-
Clasificación y diagnóstico de las ane!Dias 1743
racteres clínicos especiales y en el 30% de los pacientes
puede encontrarse una variedad de anomalías, aun cuan-
do éstas no son específicas.
ANEMIAS DEL LACTANTE MENOR
Anemia fisiológica
A partir de la primera semana de vida, normalmente
el recién nacido experimenta una caída progresiva de la
hemoglobina que llega a sus valores más bajos entre el
segundo y tercer mes, constituyendo la así llamada ane-
mia fisiológica. En el recién nacido de bajo peso, la ra-
pidez e intensidad de esta caída tiene correlación inver-
sa con la edad gestacional; así, los niveles más bajos se
encuentran entre el primer y tercer n1es, con valores de
hemoglobina menores que en el niño de término. Los
promedios de hemoglobina más bajos aceptados como
"normales" durante este período dependen del peso del
nacimiento y son:
Promedio Límite inferior
g/dL g/dL
Recién nacido de término 11,2 9,4
9,4 8
Recién nacido 1500-2:000 g
Recién nacido 1.000-1500 g 8,8 7,1
Se considera esta anemia como una adaptación fisioló-
gica del niño, al pasar de un ambiente de baja tensión de
oxígeno in utero a la tensión de oxígeno atmosférico. Ca-
racterísticamente la presentan todos los niños, es asinto-
mática y no responde a la administración de hematínicos.
La baja progresiva de hemoglobina así descrita, se expli-
ca fundamentalmente por mayor disponibilidad de oxí-
geno en los tejidos al nacer, menor vida media del glóbu-
lo rojo del recién nacido, aumento del volumen circulan-
te producido por el crecimiento. ·
Disponibilidad de oxígeno. Al nacer e iniciarse la
respiración pulmonar, aumenta la saturación arterial de
oxígeno y la entrega de éste a los tejidos. Por otra parte,
el remplazo progresivo de hemoglobina fetal por hemo-
globina adulta determina una desviación a la derecha de
la curva de disociación de la hemoglobina. es decir. una
mayor entrega tisular de oxígeno. Esto hace que se nece-
site menos hcmoglohina para suplir las necesidades de
oxígeno, disminuyendo la critropoyetina,la serie eritroi-
de de la médula ósea y los rcticulocitos en sangre perifé-
rica.
Vida media del glóbulo rojo del recién nacido. La
mayoría de los trabajos muestran que la vida media del
glóbulo rojo del recién nacido es inferior a la del adulto.
así aun cuando los diferentes estudios muestran resulta-
dos variables, dependiendo de la técnica usada, el prome-
dio es de 50-70 días en el recién nacido de término y me-
nor para Jos de prctérmino. comparado con los 120 días
de los valores controles del adulto.
Aumento del \'olumen circulante producido por el
crecimiento. Ocurre fundamentalmente por aumento del
volumen plasmático que determina una disminución re-
lativa de la masa total de glóbulos rojos.
En el niño de bajo peso la anemia fisiológica puede
hacerse sintomática. dejando de ser fisiológica. La sinto-
matología es sutil e inespecífica y está constituida por:
palidez de piel y mucosas. disminución de la actividnd
muscular, letargia. crisis de apnea. incremento de peso
 1744 Enfermedades de la sangre
insuficiente y aumento del consumo de oxígeno en repo-
so. Se han invocado diversas causas para explicar esta si-
tuación, entre los que deben destacarse:
l. Falta de buena correlación entre los valores de hema-
tócrito y masa total de glóbulos rojos en el niño de
pretérmino. Un paciente determinado puede tener una
capacidad de transporte de oxígeno disminuida, que
no se acompaña de niveles correspondientemente ba-
jos de hematócrito y hemoglobina. Por esto, no siem-
pre la determinación exclusiva de estos parámetros es
suficiente para evaluar esta anemia.
2. La precocidad con que el niño d.e pretérmino hace la
anemia fisiológica con relación al niño de término.
Esto determina que la afronte con niveles más altos de
hemoglobina fetal, explicando la menor entrega tisu-
lar de oxígeno, aun teniendo iguales niveles de hemo-
globina total.
3. La menor entrega tisular de oxígeno hace necesaria
una mayor extracción de él, para suplir las demandas.
Con esto baja la presión venosa central de oxígeno,
disminuyendo las reservas de éste y la capacidad de
compensación, cada vez que aumenta el consumo ce-
lular de oxígeno.
4. Producción inadecuada de eritropoyetina. Aun cuan-
do la baja de hemoglobina determina un aumento de
la producción de eritropoyetina, ésta no es suficiente
en magnitud. Por otra parte, los niños pequeños ten-
drían un patrón fetal de producción de eritropoyetina
(producción hepática más que renal) que la haría me-
nos efectiva en términos de estimulación de la eritro-
poyesis.
La detección y diagnóstico de anemia fisiológica en el
niño de pretérmino puede ser difícil; sin embargo, es ne-
cesario evaluarla con cuidado, prevenirla y eventualmen-
te tratarla, ya que contribuye a mayor morbimortalidad.
Debe enfatizarse que para la interpretación y diagnóstico
de la anemia fisiológica hay que tener un criterio funcio-
nal y tomar en cuenta la situación clínica del niño,los va-
lores de hemoglobina con relación al peso y edad, y la
velocidad con que éstos caen desde el período de recién
nacido. Además debe tenerse presente que durante el pe-
ríodo de "anemia fisiol6gica" se pueden sobreponer otros
procesos patológicos que la agraven. En estos casos, la
conducta terapéutica es distinta y depende de la patolo-
gía básica.
Anemia poshcmorragia
Las hemorragias no tratadas del recién nacido pueden
llevar a una anemia crónica, a veces de consideración, y
que requieren de tratamiento. Según la edad y el grado de
anemia, deberán tratarse con hierro y/o transfusión.
Anemia secundaria a enfermedad hemolítica
En su forma más leve, la enfermedad hemolítica del
recién nacido da lugar a una anemia progresiva en el
primer mes de vida que puede llegar a ser intensa. El
diagnóstico etiológico se hace en forma retrospectiva
investigando la incompatibilidad maternofetal. El ante-
cedente de ictericia en los primeros días de vida puede
pasar inadvertido o ser confundido con ictericia fisio-
lógica.
Anemias aneritroblásticas y hemolíticas
Ambas se pueden presentar con caracteres semejantes
a las del recién nacido. Entre las anemias hemolíticas
propias de este período vale la pena destacar la anemia
por carencia de vitamina E: la relación entre la carencia
de vitamina E y la producción de anemia hemolítica es
un hecho reconocido desde los trabajos de Oski, aun
cuando ha sido mirado con escepticismo por algunos au-
tores. Se presenta a partir de la cuarta a sexta semana de
vida como un cuadro autolimitado en el niño de bajo pe-
so de nacimiento (menor de 1500 g), con alimentación
artificial. Desde el punto-de vista hematológico, hay ane-
mia con caracteres hemolíticos. Los valores de hemoglo-
bina son menores que los aceptables como fisiológicos
con relación al peso de nacimiento y edad. Morfológica-
mente hay anisocitosís, poiquilocitosis, glóbulos rojos
fragmentados, algunos esferocitos y policromatófilos. Es
frecuente encontrar trombocitosis. En la médula ósea hay
hiperplasia eritroide. La vida media del glóbulo rojo me-
dida con 5 1Cr, está acortada. La prueba de hemólisis por
peróxido de hidrógeno demuestra un aumento del por-
centaje dé hemólisis (sobre 20%). Como se ha demostra-
do correlación entre la carencia de vitamina E y esta for-
ma de anemia hemolítica, se recomienda la administra-
ción preventiva de ella a los niños de bajo peso de naci-
miento (menores de 1.500 g). Puede hacerse en forma
oral a dosis de 10-15 UI diarias desde el décimo día de
vida hasta el tercer mes. Debido a la mala absorción in-
testinal de la vitamina E, la respuesta. es variable. Tam-
bién puede administrarse por vía intramuscular, siendo
suficiente una dosis total de 125 mg/kg repartida en 2 o
3 inyecciones a partir de los primeros 1O días de vida,
con intervalos de 5-7 días entre una y otra. Para tratar
una carencia conviene aumentar la dosis a 25-50 UI
oral 2 veces al día durante 5 a JO días.
ANEMIAS DEL LACTANTE MAYOR
Desde los 3 meses y hasta los 2 años, la etiología ca-
rencial adquiere progresivamente mayor importancia
{véanse los capítulos correspondientes). En este período
una hipocromía casi siempre indica déficit de hierro, que
en la mayoría de los casos se debe a una falta de aporte
y no a una pérdida exagerada (hemotTagia u otra causa).
Las anemias megaloblásticas por déficit de factores de
maduración deben tenerse presente en los niños con pa-
tología crónica (infecciones, diarreas, hemólisis). A esta
edad pueden empezar a manifestarse las hemoglobinopa-
tías. Además son frecuentes las anemias secundarias a
procesos infecciosos de diversa etiología, que se caracte-
rizan por ser normocíticas, normocrómicas y de regular
intensidad.
ANEMIAS DEL PREESCOLAR Y ESCOLAR
Después de los 2 años y hasta la pubertad, la presen-
cia de anemia de cierta intensidad traduce por lo gene-
ral una enfermedad importante. Como causa de anemia
adquieren jerarquía las hemólisis, aplasias y en forma
menos importante, las hemorragias. Las anemias por
carencias alimentarias son menos frecuentes que en el
período de lactante (salvo en el síndrome de malabsor-
ción intestinal). Existe por último un grupo de anemias
que acompañan a diversos cuadros clínicos, cuyo meca-
nismo de producción y caracteres hematológicos son
variados (secundarias a infecciones, enfermedades del
colágeno, endocrinas, hepáticas, renales). Los tipos de
anemias que se encuentran en este período son seme-
jantes a las del adulto.
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CAPÍTULO 285
Anemia ferropriva
MANUEL OLIVARES
INTRODUCCIÓN
El hierro, pese a encontrarse en cantidades muy pe-
queñas en nuestro organismo, participa como cofactor en
numerosos procesos biológicos iqdispensables para la vi-
da·, tales como el transporte de oxígeno, la fosforilación
oxidativa, el metabolismo de neurotransmisores y la sín-
tesis de ácido desoxirribonucleico.
La anemia ferropriva tiene una alta prevalencia en los
países en vías de desarrollo. Los grupos mas afectados
son los niños, particularmente los lactantes, los adoles-
centes y la mujer en edad fértil. En ellos, la causa princi-
pal de esta patología son Jos mayores requerimientos im-
puestos por el crecimiento y las pérdidas por el sangrado
menstrual. Se ha estimado que en promedio un 34% de
los niños menores de 5 años presenta anemia en Améri-
ca Latina y el Caribe, siendo este valor de un 29% entre
los 6 y los 12 años. Los cotTespondientes promedios pa-
ra Europa son 11 y 10%.
METABOLISMO DEL HIERRO
Alrededor de un 70% del hierro corporal se encuentra
contenido en la hemoglobina. Un segundo comparti-
miento está constituido por el hierro de depósito. el que
se encuentra almacenado como ferritina o hemosiderina
en el sistema reticuloendotelial y células parenquimato-
sas del hígado. Una menor proporción del hierro se en-
cuentra formando parte de la mioglobina y de algunos
sistemas enzimáticos.
La mayor parte de las necesidades del organismo son
cubiertas por la reutilización del hierro proveniente del
catabolismo de la hemoglobina. producto, a su vez. de la
destrucción de los eritrocitos envejecidos. El hierro libe-
rado así en el sistema reticuloend01elial, se une en el
plasma a la transferrina la cual lo transporta hasta los
Anemia ferfopriva 1745
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precursores eritroides en la médula ósea, constituyendo
el circuito interno del hierro.
Las pérdidas de hierro son bastante fijas y de pequeña
cuantía, ocurren sobre todo a nivel intestinal por micro-
sangrado fisiológico y descamación de los enterocitos.
Menos importantes son las pérdidas por descamación de
piel o faneras, sudoración y eliminación urinaria. En la
mujer en edad fértil se agrega una pérdida importante de-
bida al sangrado menstrual.
El metabolismo del hierro está regulado por su ab-
sorción. Este proceso ocurre en las primeras porciones
del intestino, en particular a nivel del duodeno. El hie-
rro que llega al intestino se encuentra en dos formas:
como hierro inorgánico o no hem, proveniente de sales
de este mineral y de los vegetales, y el hierro hem, el
que se encuentra en las carnes (mioglobina) y sangre
(hemoglobimt). La absorción del hierro inorgánico es
afectada por sustancias inhibitorias o promotoras prc~
sentes en la dieta o en el lumen intestinal. Entre los
principales inhibidores se encuentran los taninos o po·
lifenoles presentes en el té, café, infusiones de hierbas
y algunos vegetales (espinacas, cereales, legumbres).
Otros inhibidores son: calcio, fosfatos, fibra y yema de
huevo. El principal promotor de la absorción es el áci-
do ascórbico, también poseen un efecto facilitador de
la absorción del hierro inorgánico las carnes, algunos
amino~cidos. especialmente los azufrados, ácidos inor-
gánicos (cítrico. málico, tartárico) y azúcares. En la
mayoría de las dictas de países en vías de desarrollo
hay un predominio de inhibidores de la absorción de
hierro. El hierro hem. por el contrario. no es afectado
por los inhibidores o pr.omotores present:s en 1~ dicta,
debido a-que es absorb1do por un mecamsmo dtferen-
te. El hem ingresa intacto al enterocito librándose en su
interior el hierro desde el anillo porfirínico. Por ello la
absorción del hierro hem es bastante constante en alre-
dedor de un 20%. Por otra parte, la absorción de hierro
 1746 Enfermedades de la sangre
Tabla 285-1. Requerimientos de hierro (FAO/OMS)
Grupo Edatl (mios) Requerimiemo
Fe absorbido (mg!dfa}
Niiios 1 0,96
1-2 0,61
2-6 0,60
6-12 1,17
Adolescentes 12-16
Masculino
1,82
Femenino 2.02
Adultos
Hombre 1,14
Mujer fértil 2,38
Posrnenopaúsica 0,96
Nodriza 1,31
• Incluye varinbilidnd.
no hem y hem es influenciada por la velocidad de la
¡;:ritropoyesis e, inversamente, por el estado de los de-
pósitos de este mineral. Una vez absorbido, el hierro se
une a la transferrina, integrándose en el circuito inter-
no del hierro.
El feto adquiere el hierro en forma activa. siendo la
cantidad total de hierro en el feto y el recién nacido
bastante constante (75 mg/kg). Por tanto, la cantidad
total de hierro de los recién nacidos de bajo peso de na-
cimiento es más baja. Al nacer la masa de hemoglobi-
na es mucho más alta que en otros períodos de la vida.
Este aumento de la hemoglobina constituye una verda-
dera reserva de hierro ya que al producirse la detención
posnatal de la eritropoyesis y la consiguiente mal lla-
mada "anemia fisiológica" de los primeros meses de la
vida, el hierro proveniente del catabolismo de la hemo-
globina pasa a incrementar los depósitos, y vuelve a ser
utilizado una vez reiniciada la eritropoyesis. Estos de-
pósitos permiten que el recién nacido de término sea
independiente de un aporte exógeno de hierro durante
los primeros 4 a 6 meses de vida. Sin embargo, el re-
cién nacido de pretérmino, por tener una menor reser-
va de hierro y una mayor velocidad de crecimiento re-
quiere un aporte externo de hierro antes de Jos 2 a 3
meses de vida.
REQUERIMIENTOS
Los principales condicionantes de los requerimientos
en la infancia son el contenido de hierro al nacer, las
necesidades para el crecimiento y la sustitución de las
pérdidas. Los requerimientos diarios de hierro absorbi-
do durante la infancia (tabla 285-1) van desde 0,96 mg
entre los 3 y los 12 meses de edad hasta 1,17 mg entre
los 6 y los 12 años. La cantidad de hierro _dietario re-
querida por día depende de si la dieta es de baja biodis-
ponibilidad (absorción 5%). biodisponibilidad interme-
dia (10%) o alta biodisponibilidad (15%). La biodispo-
nibilidad de la dieta depende del contenido de hierro
hem Y del balance entre inhibidores y facilitadores de la
absorción de hierro no hem.
más tarde, por una disminución de la saturación de la
transferrina y aumento de la protoporfirina libre eritroci-
Requerimiemo dietario (mgldía)• taria. Por último, al persistir el balance negativo, se llega
Biodispo11ibilidad dieta
Baja(5%) /lltermedia (JO%) Aira (15%} a la etapa más severa, caracterizada por una anemia mi-
crocítica hipocrómica.
21 JI
12 6 4
14 7 CUADRO CLÍNICO
23 12
Las manifestaciones son las propias de la anemia. Da-
do que en la deficiencia de hierro de origen nutricional
la anemia es habitualmente de carácter leve, los sínto-
36 18 12
mas son poco evidentes. Existe palidez de piel y muco-
40 20 13 sas, disminución de la capacidad de trabajo físico y ma-
nifestaciones no hematológicas debidas al mal funciona-
miento de enzimas dependientes del hierro. El niño con
23 11 deficien~ia de hierro ha sido descrito como irritable, po-
48 24 16 co interesado en el medio e inapetente, en especial fren-
19 9 6 te a los alimentos sólidos. En ocasiones puede existir pi-
26 13 ·ca. Asociada a la carencia de hierro se han descrito tam-
bién menor velocidad de incremento ponderal, alteracio-
nes de la inmunidad celular y de la capacidad bacterici-
da de los neutrófilos, una discutible mayor frecuencia de
infecciones, en especial del tracto respiratorio, y dismi-
nución de la terrnogénesis. A nivel del sistema digestivo
ETIOPATOGENIADE LA DEFICIENCIA se encuentran alteraciones funcionales e histológicas, y
DE HIERRO puede existir un cuadro de malabsorción subclínico. Las
alteraciones de piel y mucosas tales como estomatitis
La deficiencia de hierro se puede originar por diversas angular, glositis y coiloniquia son bastante poco fre~
causas: 1) disminución de los depósitos de hierro al na- cuentes en la infancia. En los lactantes anémicos se ha
cer, por bajo peso de ijacimiento, gemelaridad, hemorra- observado una reducción de los coeficientes de desarro-
gias perinatales, y ligadura muy temprana del cordón llo motor y mental, que no es récuperable con la terapia
umbilical. 2) Aporte dietario inadecuado por una dieta con hierro, aun más, en estos niños existe una disminu-
con bajo contenido en hierro y/o de pobre biodisponibi- ción leve del coeficiente intelectual a los 5 a 6 años de
lidad (predominante en inhibidores de la absorción de edad a pesar de la recuperación de la anemia, persistien-
hierro y con un bajo contenido de hierro hem). 3).Absor- do incluso algún grado de déficit en la edad escolar. Sin
ción alterada (síndromes de malabsorción, diarrea cróni- embargo, si la anemia aparece después del período de
ca o recidivante, giardiasis masiva). 4) Aumento de re- lactante las alteraciones mentales son reversibles con la
querimientos debido al crecimiento. 5) Aumento de las terapia con hierro.
pérdidas por sangrados ocultos o evidentes (los más fre-
cuentes: intestinal, menstrual), enteroparásitos hematófa-
gos (anquilostomiasis, trichiuriasis masiva), consumo de DIAGNÓSTICO
leche de vaca fresca (no tratada con calor) antes de los 6
meses de vida, alergia a proteínas de leche de vaca._En la Es fundamental el examen físico y una buena anamne-
infancia, la causa más frecuente de carencia de hierro es sis. Como en la mayoría de los casos la anemia ferropri-
nutricional, originada por la dificultad de cubrir Jos ma- va de origen nutricional no presenta síntomas llamativos.
yores requerimientos de este mineral con la dieta habi- Se la debe buscar de modo deliberado. en especial en el
tual. El lactante debido a sus elevadísimos requerimien- lactante alimentado con leche artificial no fortificada con
tos, es muy susceptible al déficit de hierro. Esta predis- hierro. en el nacido de pretérmino, el nacido de parto ge-
posición es aun mayor cuando el contenido de hierro al melar. y en el adolescente sobre todo el de sexo femeni-
nacer es bajo (lactante de bajo peso de nacimiento, ge- no. La anemia ferropriva en el lactante por lo general es
melo). Por otra parte, esta susceptibilidad se incrementa de origen nutricional, sin embargo en niños mayores au-
en el niño con lactancia artificial, a menos que reciba fór- menta la frecuencia de otras etiologías tales como san-
mulas lácteas fortificadas, ya que el hierro de la leche de grados, síndromes de malabsorción, enteroparásitos he-
vaca es pobremente absorbido. Por el contrario, el lactan- matófagos etc. Por otra parte, la constatagión de una ane-
te de término alimentado sólo con leche materna. pese a mia severa en el lactante obliga a descartar una etiología
su bajo contenido de hierro, está protegido, hasta los 6 no nutricional, excepto si éste es prematuro ya que en es-
meses de vida debido a la excelente biodisponibilidad del ta condición no es infrecuente encontrar una anemia fe-
hierro de esta leche (50%). . rropriva severa de origen nutricional. En el lactante naci-
Cuando el ap011e de hierro es insuficiente para cubrir do de término la prevalencia de la deficiencia de hierro
los requerimientos. se producen etapas sucesivas de defi- es mayor entre los 9 y los 18 meses de edad. por lo que
ciencia de hierro. Primero se agotan los depósitos (defi- es aconsejable realizar una evaluación de laboratorio del
ciencia latente), lo que se caracteriza por una disminu- estado de hierro entre esas edades, en aquellos sujetos
ción de la ferritina sérica. Si el déficit continúa, se com- que no estén recibiendo alimentos fortificados con hierro
promete el aporte de hierro tisular (eritropoyesis defi- o una suplementación con hierro medicinal adecuada. El
ciente en hierro) que se caracteriza, tempranamente, por prematuro puede experimentar una deficiencia de hierro
un aumento de los receptores de transferrina sé ricos y, temprana por lo que la detección debe iniciarse a los 3
Anemia feropriva 1747
meses, controlándose con posterioridad a' intervalos de 3
a 4 meses hasta el año de edad.
Para el diagnóstico de laboratorio de la deficiencia de
hierro se cuenta con una batería de exámenes. Se dispo-
ne de un grupo de exámenes de tamizaje, llamados así
por la sencillez de su realización y de exámenes confir-
matorios de la deficiencia de hierro. Entre los primeros
están la medición de la concentración de hemoglobina,
hematócrito, volumen corpuscular medio y prueba tera-
péutica. En la anemia ferropriva se aprecia reducción de
la concentración de hemoglobina, disminución del hema-
tócrito (menos sensible que la hemoglobina}, reducción
del volumen corpuscular medio e hipocromía, la que
puede no apreciarse en la anemia inicial, en particular si
ésta es muy leve. En los contadores electrónicos de eri-
trocitos más modernos se puede cuantificar el ancho de
la distribución de eritrocitos, que se encuentra aumenta-
do ·en este tipo de anemia. La prueba terapéutica certifi-
ca el diagnóstico de anemia ferropriva y es muy fácil de
realizar. Consiste en administrar hierro medicinal en una
dosis terapéutica durante un mes. Se.considera que la
prueba es positiva cuando el aumento de la concentra-
ción de hemoglobina es igual o superior a 1 g/dL.
Dentro de las pruebas confirmatorias, se cuentan la
mediciones de la saturación de transferrina, protoporfiri-
na libre eritrocitaria y ferritina sérica. Si s~ cuenta con un
hematofluorómetro, la protoporfirina libre eritrocitaria se ·--·
podría incluir dentro de los exámenes de tamizaje, por la
sencillez de su determinación con este instrumento. Des-
de hace poco está disponible, aunque aún en etapa expe-
rimental la cuantificación de Jos niveles séricos del re-
ceptor de transferrina, parámetro muy sensible para de-
tectar la deficiencia tisular de hierro incipiente. En la de-
ficiencia de hierro, incluso aquella sin anemia, se aprecia
una reducción de la saturación de transferrina y ferritina
sérica, y un aumento de la protoporfirina libre eritrocita-
ria y del receptor de transferrina sérico. Las pruebas con-
firmatorias se emplean para el diagnóstico de la deficien-
cia de hierro antes de la aparición de anemia, para la con-
firmación de la etiologfa ferropriva de la anemia en par-
ticular a nivel poblacional y, a nivel individual, cuando
no se obtuvo respuesta terapéutica satisfactoria o si exis-
ten dudas sobre la etiología ferropriva de la anemia.
Cabe recordar lJUC todos los ex<ímenes de laboratorio
empleados en el diagnóstico de la deficiencia de hierro
experimentan variaciones en sus valores nomu1lcs según
la edad y pueden alterarse en otros procesos patológicos.
Por otra parte en los sujetos que viven sobre los 1.000
metros de altitud. se debe hacer una corrección de los va-
lores de hemoglobina y hematócrito de acuerdo a la altu- -
ra a la que están viviendo.
Como criterio para el diagnóstico de anemia ferropri-
va se exige una reducción de la hemoglobina o del hema-
tócrito junto a una prueba terapéutica positiva, o una re-
ducción de la hemoglobina o del hematócrito más una o
más de los otros exámenes de laboratorio alterados. Para
el diagnóstico de deficiencia de hierro sin anemia se exi-
ge hemoglobina o hematócrito normales más dos o más
de los otros exámenes de laboratorio alterados.
En el diagnóstico diferencial de la anemia fcrropriva
se deben considerar otras condiciones. De particular im-
portancia son los proceso.:<; inflamatorios .o infeccio~os
los que se pueden acampanar de una anenua. nucrodttca
(si es crónico), disminución de la saturación de la trans-
ferrina. aumento de la protoporfirina libre eritrocitaria y
a diferencia de la deticiencia de hierro. un aumento de la
ferritina sérica. En las infecciones agudas estas alterado-
 1748 Enfermedades de la sangre
nes pueden persistir hasta 3 semanas después de resuelta
la infección. La talasemia menor presenta una anemia
microcítica e hipocrómica con ancho de distribución de
eritrocitos, saturación de la transferrina, protoporfirina
libre eritrocitaria y fetTitina sérica normales. La intoxica-
ción plúmbica, según su severidad, se asocia a una ane-
mia microcítica, con punteado basófilo de los eritrocitos
y protoporfirina libre eritrocitaria muy elevada. Cabe re-
cordar la posibilidad de una falsa anemia, debido a que el
límite inferior normal de la concentración de hemoglobi-
na corresponde a -2 desviaciones estándares del prome-
dio encontrado en una población normal y, por esta defi-
nición, es posible encontrar un 2,5% <le sujetos normales
por debajo del límite usado para definir anemia.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la anemia ferropriva consiste en tra-
tar la causa primaria y reponer el déficit de hierro. Para
la terapia se utilizan sales solubles de hierro, por lo co-
mún sulfato ferroso, administrado en una dosis de 3 a 5
mg/kg de hierro elemental diario fraccionado en 2 a 3 to-
mas alejadas de las comidas, de modo de evitar la in-
teracción con los compuestos inhibidores de la absorción
presentes en la dieta. La terapia se debe mantener hasta 3
meses después de normalizada la concentración de he-
moglobina con el fin de restablecer los depósitos de hie-
rro. A los pocos días de iniciado el tratamiento se puede
apreciar una mejoría de los síntomas conductuales. A los
7 a 1Odías se aprecia un aumento del recuento de reticu-
locitos, constatándose la normalización de la concentra-
ción de hemoglobina entre 1 a 2 meses después de inicia-
. dad y las propiedades organolépticas del producto. En
da la terapia. A diferencia de lo que sucede en el adulto,
en la infancia las manifestaciones de intolerancia a la te-
rapia con hierro, principalmente síntomas gastrointesti-
nales, son infrecuentes. Los preparados de hierro paren-
lera! son de uso excepcional, ya que su utilización puede
dar lugar a reacciones adversas severas. Su prescripción
debe restringirse sólo a los casos de malabsorción que no
respondan a la terapia oral, de reacciones de intolerancia
severa a los preparados orales o casos en que las pérdi-
das de hierro sean tan altas que no resulte posible cubrir-
las con la medicación por vía oral.
PREVENCIÓN
La forma ideal de prevenir la carencia de hierro es me-
diante una dieta adecuada, lo que no siempre es posible
de lograr por limitaciones económicas o hábitos muy
arraigados. Los cambios en la dieta dependen sobre todo
de la educación y secundariamente del precio y disponi-
bilidad de los alimentos. También en la prevención son
importantes la eliminación de las pérdidas anormales de
hierro, fortificación de los alimentos y suplementación
con hierro medicinal. Todas estas medidas no son exclu-
yentes entre sí.
Una dieta ideal es la que tiene un contenido y biodis-
ponibilidad de hierro adecuados. Esta condición la po-
seen algunos alimentos de origen animal que poseen hie-
rro hem tales como las carnes (mamíferos, aves, pesca-
dos} y la sangre. Cabe señalar que la leche de vaca y el
hue~<;· pese .a su origen animal, presentan una pobre ab-
sorcmn de ~1erro. Por .otra parte, es aconsejable comple-
mentar la d1eta con ahmentos ricos en favorecedores de
la absorción de hierro no he m, especialmente aquellos ri-
cos en ácido ascórbico (frutas, jugos). Asimismo debe
evitarse el consumo con las comidas de los inhibidores
de la absorción de hierro presentes en alimentos tales co-
mo yema de huevo, té, café e infusiones de hierbas. En el
lactante, debido a la excelente biodisponibilidad del hie-
rro de la leche materna, es fundamental propender a la
lactancia natural exclusiva por 6 meses, período durante
el cual protege al lactante nacido de término de experi-
mentar una carencia de hierro, ofreciendo sólo una pro-
tección parcial después de esta edad. La iniciación anti-
cipada de la alimentación sólida podría alterar la biodis-
ponibilidad de la leche humana. En el niño alimentado
con fórmulas lácteas de vaca, sería aconsejable la intro-
ducción de una alimentación sólida adecuada antes de los
6 meses de vida.
Las principales pérdidas de hierro susceptibles de
controlar son las causadas por enteroparásitos hematófa-
gos, consumo de leche de vaca no tratada con calor, es-
pecialmente en el menor de 6 meses, y diarreas a repeti-
ción. La mejoría de las condiciones sanitarias en áreas
de alta prevalencia de diarrea y de infestación parasita-
ria es un factor importante en la prevención de la caren-
cia de hierro.
La fortificación de los alimentos con hierro es ·la for-
ma más práctica de prevenir la carencia de hierro. Su
principal ventaja es que el consumo de estos productos
no requiere de una conducta activa del sujeto. Para su
implementación se debe seleccionar un alimento (vehí-
culo) que sea ampliamente consumido y en forma cons-
tante por el grupo objetivo. Como fortificante se deben
emplear sales de hierro de bajo cos~ y buena biodispo-
nibilidad. La fortificación no debe alterar la perecibili-
el lactante se recomienda el uso de alimentos fortifica-
dos con hierro durante el primer año de vida, habiéndo-
se empleado exitosamente la fortificación de la leche y
de los cereales. El agregado de ácido ascórbico á las le-
ches fortificadas con hierro mejora significativamente
la absorción de este mineral, haciendo de estos produc-
tos una herramienta eficaz para la prevención de la ca-
rencia de hierro. A otras edades se ha empleado la for-
tificación de la harina de trigo y maíz, azúcar y sal co-
mún entre otros.
Cuando no est<ín disponibles alimentos fortificados o
la prevalencia de la carencia de hierro es muy elevada se
recomienda la suplementación con hierro medicinal. ya
que este procedimiento produce cambios rápidos en la
nutrición de este mineral. Su efectividad está limitada
por su mayor costo comparado con la fortificación, el re-
querimiento de un centro de salud u otro que entregue el
medicamento y la dificultad de .mantener la motivación
en individuos aparentemente sanos. La Academia de Pe-
diatría de Estados Unidos recomienda suplementar con
hierro a los lactantes durante el primer año de vida, cuan-
do no están recibiendo alimentos fortificados con hierro,
comenzando antes de Jos cuatro meses en los lactantes
nacidos de término y no después de los 2 meses en los de
prctérmino. La dosis diaria recomendada es de 1 mglkg
de hierro elemental para el lactante de término y 2 mg/kg
para el de pretérmino, con un máximo diario de 15 mg.
En los lactantes prematuros de muy bajo peso de naci-
miento se requieren dosis de hierro superiores, que van
de J a 6 mg/kg, según el peso de nacimiento y el empleo
o no de eritropoyetina recombinante.
Estudios recientes han mostrado que la suplementa- ·
ción con hierro una vez a la semana podría ser tan efec-
tiva como la suplementación diaria, con la ventaja de
presentar una menor frecuencia de síntomas de intoleran-
cia gastrointestinal. Sin embargo se requieren mayores
estudios para la implementación universal de esta estra-
tegia.
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CAPÍTULO 286
Anemias hemolíticas
FRANCISCO ÁLVAREZ-GUISASOLA
INTRODUCCIÓN
El acortamiento de la vida media de los eritrocitos. in-
ferior a los 120 días, define la enfermedad hemo/ític:a.
En la génesis de la anemia lzemolítica interviene, por
una parte, la prematura destrucción de los hematíes y,
por otra, y no menos importante. la capacidad de res-
puesta de la médula ósea. De esta forma, se pueden con-
siderar dos situaciones dentro del mismo epígrafe. La
hemólisis compensada que obedece a vidas medias acor-
tadas con buena respuesta medular, sin variaciones os-
tensibles de la cifra de eritrocitos circulantes y la hemó-
lisis descompensada con una mayor destrucción de he-
matíes o un fallo en la función medular, o ambos. Esta
última correspondería al concepto de anemia hemolítica.
A la hora de estudiar las situaciones de hemólisis, se ha-
Anemias hemo~íticas 1749
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ce necesario considerar, aunque sólo sea de forma some-
ra, cuatro aspectos fundamentales:
l. Mecanismos de destrucción. La lesión celular puede
acarrear la destrucción inmediata de la célula o bien
la modificación de sus características biológicas,
produciendo su envejecimiento temprano, siendo
· destruidos en órganos fisiológicamente dotados para
ello.
2. Los hematíes lesionados pueden ser destruidos en la
propia circulación (hcmólisis intravascular) o en ór-
ganos específicos. como el hígado, bazo o mé~ula
ósea (hemólisis extravascular). Tanto en un caso co-
mo en otro. el hecho común es la liberación de hemo-
globina y su posterior metabolización, dando lugar al.
incremento patológico de pigmentos en sangre (bili-
 1750 Enfermedades de la sangre
Anemias hemolíticas 1751

DEFECTOS CONGÉNITOS DE LA MEMBRANA morfológicas y fisiológicas de los hematíes del recién na-
ERITROCITARIA cido, la identificación de microesferocitosis a esta edad
presenta dificultades, siendo necesario distinguirla de la
Esferocitosis hel'editaria incompatibilidad ABO. El diagnóstico diferencial se es-
SRE tablecerá sobre la base de: grupos de los padres, test de
Constituye la forma tmís frecuente de presentación Coombs, historia familiar positiva de micro(· •ft:rocitosis

Hemoglobina
rHb + haptoglobina
tHemina +albúmina
Hemoglobina
c:a:=::Jc:::o:::::J
Fig. 286-1. Lugares de dc.~trucción de los hcmatfes y metabolismo de lu hemoglobina.
rrubina indirecta) y orina {urobilina). En la hemólisis
intravascular y en dependencia con su imcnsidad,
pueden evidenciarse en sangre y orina conjugados de
la hemoglobina con otras moléculas, o incluso hemo-
globina libre o menos modificada (mctalbúmina, he-
malina o hemoglobina) (flg. 286-1).
3. En dependencia de su etiología, los estados hemolíti-
cos pueden dividirse en dos grandes grupos (tabla
286-1).
Tabla 286-1. Anemias hemolítict1s. Clasificación
A. Cor¡mscll/(lrt·.~
l. Dcfcctus de la mcmllrnna critrocitarin
2. Eritrncn7.imopatia5
3. Hemoglubinoputía.~
B. I!XrrttcllrfJIISI"IIIIIrt•s
l. Lesión por amicucrpos
lsohcmaglutinina.~
Autoanticucrpus
Anticuerpos debidos a fármacos
.2. Lesión mecánica
-'· Allcrncíoncs en los lipitlos pl~smáticos
-4. Agente:.\ inrccciusns y t\>Xina.'i
'P
G!obina
Hierro
?t
· Hem
-~
Bilirrubina ~ Biliverdina
c:::ii:::J
Bilirrubina indirecta
3.1. Anemicts intrínsecas o corpusculares. El defecto
radica en el propio hematíe, afectando a uno de
los tres constituyentes de la célula: hemoglobina.
membrana o metabolish1o glucolítico. La mayo~
ría de las anemias que se encuadran en este gru-
po son hereditarias y se presentan preferente-
mente en la infancia, siendo por ello las que ocu-
parán nuestra atención.
3.2. Anemias extrínsecas o extracorpusculares. La
alteración se produce en el medio ambiente del
hematíe. En su mayoría son adquiridas y secun-
darias a una enfermedad subyacente.
4. Mecanismos de compensación medular.•La médula
ósea es capaz de compensar la acelerada destrucción de
los hematíes incrementando su actividad eritropoyéti-
ca. Ello se evidencia en sangre periférica por un au-
mento del porcentaje de reticulocitos y en médula ósea
por un incremento de la relación serie eritroide/serie
mieloide. Clínicamente, el engrosamiento de la médula
con adelgazamiento de la cortical de los huesos, así co-
mo la visceromegalia son expresión de la reacción tisu-
lar hematopoyética. Esta hiperactividad medular com-
pensatoria se hace ineficaz en los casos de hemólisis
muy rápidas o en estados de depresión previa, constitu-
yendo las denominadas crisis aplásicas.
dentro de las anemias hemolíticas congénitas por defec-
to de n'lembrana. Su frecuencia media se sitúa entre 1 a 3
casos por 10.000 habitantes y su distribución no se en-
cuentra influenciada por características raciales, si bien
se cita una mayor incidencia en Europa. La enfermedad
presenta un patrón de herencia autosómica dominante.
Recientes estudios han demostrado que en un 60% el gen
alterado se encuentra ligado allocus Gm-Pi localizado en
el brazo corto del cromosoma 12.
Etiopatogenia
La anomalía inicial radica en una mayor permeabili-
dad de la membrana para el sodio, lo que exige una hi-
peractividad de la bomba ATP dependiente para mante-
ner concentraciones intracelulares constantes de este ion.
La falta de glucosa al eritrocito que supone el estanca-
miento circulatorio en los sinusoides del bazo, incremen-
ta el metabolismo de los fosfolípidos de membrana con
pérdida de éstos y reducción de la superficie, dando lu-
gar al microesferocito. Esta célula, con una mayor rigi-
dez y menor deformabilidad, obstruye los capilares per-
mitiendo su destrucción.
· Cuadro clínico
La enfermedad suele ser diagnosticada en la in.fancia,
si bien se han descrito casos en la edad adulta e incluso
en la vejez. De forma general, el 49% son diagnosticados
antes de los 15 años, el 60% antes de los 20 y el 80% an-
tes de los 30 años. Existe una gran variabilidad en la se-
veridad de las manifestaciones clínic.:as. si bien la mayo-
ría de los pacientes presentan en forma aislada o asocia-
da anemia, ictericia y ésplcnomegalia. La anemia suele
ser moclemda. manilcst:índose por mu1 ligem palidez. En
ocasiones. y en l(lrn1a secundaria a infecciones o déliciL
de ácido lolico (crisis hcmolíLicas y aplásicas). se puede
producir una cxacerbncidn de ésta con la aparición de
disnea. míuseas, vómitos. astenia y fiebre. La ictericia se
presenta en l'ornm leve o intermitente, con crisis de he-
mdlisis lJlle salpic¡m)a cvoluci6n clínica y que se relacio-
na con procesos infecciosos. La csplcnomegalia es un
síntoma casi constante en la infancia tardía y en la ado-
lescencia. no guardando relación con la severidad de la
anemia. La litiasis biliar. así como las úlceras en piernas.
son poco frecuentes en la infancia y mds propias del
adulto. L,s alteraciones óseas son menos frecuentes que
en otras anemias hemolíticas crónicas (talascmias). si
hien se lum descrito tumores óseos en tórax con tejido
eritropoyético activo.
Formas clínicas
El 50% de los pacientes presenta sintomatología en el
período neonatal. siendo la ictericia el hecho clínico m•ís
destacado a veces con riesgo de kernicterus. La anemia
se presenta con menor frecuencia y es prácticamente.ine-
xistentc la esplenomegalia. Debido a las particularidades
y test de autohemólisis patológico. Menos del 5% de los
pacientes presenta una evolución clínica grave con int.en-
sa anemia y la necesidad de transfusiones repetidas. Del
20 al 30% evoluciona en forma de hemólisis compensa-
da sin anemia y con discreta ictericia y esplenomegalia.
Laboratorio
La presencia de esferocitos, si bien es un hecho carac-
terístico de la enfermedad, no es patognomónica. Esfera-
citos de grado variable se pueden detectar en múltiples
anemias, hemolíticas o no, de diferente etiología. Por
otra parte,la no existencia de tales células no descarta de
fomm absoluta la enfermedad, ya que la concomitancia
con sideropenia altera su típica morfología. La reticulo-
citosis es constante y el examen de médula ósea muestra
una típica hiperplasia normoblástica. La prueba de labo-
ratorio más fiable para el diagnóstico es la resistencia os-
mótica de los hematíes ante soluciones hipotónicas. La
sensibilidad del test aumenta cuando se realiza una incu-
bación previa a 37° durante 24 o 48 horas. La disminu-
ción de la resistencia osmótica permite detectar las for-
mas de enfem1edad con escasas o nulas manifestaciones
clínicas. El test de autohemólisis se encuentra alterado
corrigiéndose con la adición de A TP y glfJcosa. En la ac-
tualidad las pruebas de deformabilidad eritrocitaria pue-
den poner en evidencia algunos casos de esferocitosis he-
reditaria que no son diagnosticados por los métodos an-
teriom1ente descritos.
Tratamiellto
La esplenectomía constituye el tmtamicnto de elección
en la micmcsfcrocito.';is hereditaria. Tras ésta, desapare-
cen las nmnifcstaciuncs clínicas y hematolt\gicas de la en-
fcnnedad. siendo normal la vida media dd hematíe. El
riesgo que supone la mayor frecuencia de scpsis por es-
treptm:m;o y ncunHlcocu en niños de corta edad hace re-
comendable demorar la intervención hasta los 6-7 años.
En los casos en que la mala cvuluci6n de la enlcrmedml
aconseje la pníctica de .esplcnectomía tcmpmna, se haní
prolilaxis dda inll.'Ccidn con antibi6ticns y vacunas.
Otras anomalías de la membrana
Eliptocito.ds co11géuita
Es clínicamente indistinguible de la csferocitosis. La
herencia es autosdmic¡¡ reccsiva y solamente un 12'k ele
los c¡¡sos presenta manili.:stnciones clínicas. El hecho
diagnóstico es la prc.sencia en sangre periférica de clipto-
L'!tos en tasm; :mperiores al 25 por ciento.
Piropoiquilocitosis co11géllita
Presenta una rara form<~ de anemia hemolítica crónica
cuyos hechos m¡Ís destacados son la existencia di! un vo-
1752 Enfermedades de la sangre
lumen corpuscular medio muy bajo (25 a 55 fL) asocia-
do con un aumento de la destrucción eritrocitaria tras ca-
lentamiento.
Hidrocitosis congénita
Muestra un incremento de estomatocitos en sangre pe-
riférica. En ésta se produce un aumento intraeritrocitario
de sodio y agua.
ERITROENZIMOPATÍAS
Las enzimopatfas eritrocitarias causantes de anemia
hemolítica pueden ser clasificadas en tres grandes gru-
pos:
l. Enzimopatías de la vía glucolítica. Interfieren con la
utilización de glucosa y el aporte de energía suficien-
te para el transporte iónico y otras funciones esencia-
les del eritrocito. La hemólisis es variable pero en to-
dos los casos se presenta en forma crónica, pudiendo
existir crisis de exacerbación.
2. Enzimopatías del metabolismo del glutatión. Éstas
condicionan una producción limitada de glutatión re-
ducido, con lo que la capacidad de neutralizar los ra-
dicales oxidantes se encuentra disminuida. Debido a
la existencia de mecanismos antioxidantes compensa-
torios, la hemólisis cursa en forma aguda como con-
secuencia de una sobrecarga oxidativa mediada por
infecciones, drogas u oti't'Js agentes.
3. Enzimopatías del metabolismo de los nucleótidos. La
falta de metabolización de purinas y pirimidina<; se
supone que son capaces de producir hemólisis inhi-
biendo la actividad de otras enzimas tales conio la he-
xoquinasa y fosfofructoquinasa. La imposibilidad de
tratar en forma específica cada una de las alteraciones
enzimáticas, la mayoría de ellas de extraordinaria ra-
reza, nos condiciona a que sólo hagamos referencia a
los déficit más frecuemes. el de glucosa-6-fosfato-
deshidrogenasa y piruvatoquinasa.
Déficit de piruvaloquinasa
Representa la segunda causa en frecuencia dentro de
las anemias hemolíticas enzimo¡níticas. La herencia es
autosómica recesiva siendo los homocigotos los que pre-
sentan manifestaciones clínicas. Clínicamente se expresa
como una anemia hemolítica crónica no csferocítica. Su
comienzo suele ser nconatal. con la existencia de una ic-
tericia que puede requerir exanguinotmnsfusión. La ane-
mia e ictericia suelen ser moderadas y persistentes. pu-
diendo presentar crisis de hcmólisis desencadenudas por
infecciones y nunca por drogas. La csplenomegalia es el
hallazgo más constante de la explomción. El cu;tdro hc-
matológico se caructeriza por una unemia normocrómica
y normocítica con anisocitosis y poiquilocitosis acompa-
ñada de reticulocitosis. La resistencia osnnítica se cn-
cuentru disminuida tras incubación. El test de autohermí-
lisis es patológico mostrando un patnín tipo ll (no seco-
rrige con glucosa y sí con ATP). La evidencia de bajas
concentraciones de enzima intraeritrocitaria ratifican las
sospechas diagnósticas. La destrucción de los hematíes
se realiza en el hígado. si bien en el bazo se lesionan las
células jóvenes carentes de enzima. Ello explica que lu
esplenectomía no haga desaparecer la anemia ni la hem6-
lisis, pero sí atenúe éstas disminuyendo las necesidades
de transfusión.
Déticit de glucosa-6-fosfato-deshidrflgcnasa
Es la forma de presentación más frecuente de los défi-
cit enzimáticos. Su incidencia es diferente según los paí-
ses y dentro de cada uno en dependencia de caracteres ra-
ciales. La enfermedad se transmite siguiendo un patrón
recesivo al cromosoma X.
Cuadro clí11ico
1• El recién nacido presenta una especial susceptibilidad
a la agresión oxidativa de sus hematíes, debido a los
bajos niveles de vitamina E, metahemoglobinreducta-
sa y glutatión peroxidasa. Ello hace que el déficit de
G-6-PDH tenga una mayor incidencia de expresión
clínica a esta edad, entrañando una mayor gravedad.
Clínicamente se puede manifestar por palidez, icteri-
cia y orinas oscuras de aparición entre las 24 y 48 ho-
ras de vida.
2. La hemólisis aguda es una modalidad clínica que se
produce tras el contacto con agentes oxidantes (me-
dicamentos, tóxicos, alimentos. infecciones). Des-
pués de la ingestión del producto podemos diferen-
ciar tres fases. En la fase aguda, en .general,la hemó-
lisis se presenta a las 48 horas de la ingesta, manifes-
tándose por anemia, ictericia y orinas .oscuras, ce-
diendo la crisis entre el8° y 10" día. La fase de.recu-
peración. donde la anemia, la coluria y la ictericia
van desapareciendo, alcanzundo la normalidad al
mes del inicio, y finalmente la fase de equilibrio. en
la cual existe una anormalidad clínica y biológica. La
hemólisis desencadenada por fármacos es la única
que se produce en el sujeto de mza negra. con un cua-
dro clínico de mediana intensidad y con lasas de en-
zinm superiores al IO'Ir. El favismo o hemóli:;is por
habas es la forma típica de la raza blanca. con un cua-
dro grave y tasas de enzima de alrededor del 1%. La
clopaquinona. producto de oxidación de la L-dopa de
las habas. es la sustancia responsaole de la enferme-
dad. Otra modalidad de presentación es la anemia he-
molíticu congénita no csferocítica. que se desarrolla
en forma crónica y prulonguda con anemia e ictericia
discretas.
3. Las formas asintormíticas son las más frecuentes y co-
rresponden a variantes moleculares funcionalmente
activas o a déticit enzirmíticos discretos.
Laboratorio
Salvo en la forma crónica. en los períodos de equili-
brio las nlterncioncs líermlloldgicas quedan limitadas al
dc.!ficit de la enzima. En la crisis nos encontmremos con
una anemia con macrocitos policromatólilos. intensa re-
til..·ulocitosis y presencia de cuerpos de 1-lcinz. La resis-
tencia osmótica suele ser normal o aumentada. en el test
de autohemólisis es del tipo 1 (corrección con glucosa).
En el suero se observa hemoglobina. metahemoglobina y
mctalbúmina y bilirrubina indirecta aumentada. En .In
orina se evidencia la existencia de hemoglobina.metahe-
moglobina o urobilinógcno.
Anemias hcmqlítlcus "1753
Tratamiento
La supresión de las drogas potencialmente producto-
ras de hemólisis es el tratamiento de base de esta enfer-
medad.
ALTERACIONES DE LA SÍNTESIS
DE HEMOGLOBINA
Las alteraciones en la síntesis de hemoglobina son el
resultado de mutaciones genéticas que producen susti-
tución o deleción ·de uno o varios aminoácidos de una
cadena falta de síntesis de una cadena normal o cros-
sing ov~r entre dos genes vecinos, dando lugar a una ca-
dena anómala integrada por fragmentos de dos cadenas
normales. Desde un punto de vista fisiopatológico, la
perturbación en la síntesis de hemoglobina puede alte-
rp.r el funcionalismo del hematíe por diferentes meca-
nismos.
l. Aalomeración de moléculas de hemoglobina anó~
m~la que producen rigidez del hematíe haciéndolo
más fácilmente hemolizable.
2. Acumulación de cadenas normales extra que preci-
pitan y aumentan su rigidez. .
3. Mayor susceptibilida~ de la hemoglobina a 1~ ~XI­
dación con la formae1ón de compuestos precipita-
bies lesivos.
4. Oxidación del hierro del hem dando lugar a meta-
hemoglobina que es incapaz de combinarse con el
Üz.
5. Aumento de la afinidad del hem por el 0 2 que no es
cedido a los tejidos. La variabilidad de expresión
clínica de las hemoglobinopatías es extraordinaria,
pudiendo hacerlo en forma de anemia hemolítica,
estados de hipoxia con cianosis y poliglobulia,
trombosis y. en muchas ocasiones, coexiste con
normalidad clínica y hematológica.
Síndromes talasémicos
Hg. 286-2. Fcnnripu de !:1 hcta talascmia maynr.
Constituyen un grupo heterogéneo de enfennedades
hereditarias cuyo denominador común es un defecto en
la síntesis de una o más cadenas polipeptídicas. Este gru-
po de enfermedades se puede clasificar atendiendo a dos Bew tafasemia
criterios diferentes:
Tres son las posibilidades de expresión clínica:
1. Tipo de cadena que no se sintetiza (alfa. beta. de Ha y
l. Tafasemia maror o mwmia de Cooley. Es la forma
gamma talasemia).
2. Cuantía de síntesis de la cadena afecta (falta total al- más arave de enfermedad. correspondiendo a los cs-
tados"'homocigotos. Su inicio es al sexto mes de vida
fa" o beta". síntesis reducida alfa+ o beta+).
en forma de anemia grave, ictericia y hcpatoespleno-
rnegalia. Las alteraciones óseas son llamativas .. ha-
ciéndose más evidentes en los huesos planos (cnmeo
Cuadro clínico
(mayor, intermedia y minor) en c,epillo. prominencia fro_ntal y nm}a~ y mu!oclusión
dentaria) (lig. 286-2). La htpoxm cromca. as1 cor~1o la
acumulación férrica. son responsables de alteracmncs
La mavoría de las talasemins se heredan en forma
autosómica dominante. existiendo la posibilidad de es- cardíucas (hcmosidcrosis miocárdica). endocrinas (hi-
tados homocigotos y heterocigotos. En la ac!Ualidad. pocrecimicnt_o) e inmunita~ias. ~u ancm!n es ~lip~­
todos los resultados experimentales indican que el crómica y microcítica con dmnoctlos y rcuculocrtosts
(li!!.. 286-3). El hierro plasm~ítico se encuentra eleva-
desequilibrio en la síntesis de cadenas de globina obe-
dece a un defecto en el mRNA de tipo cuantitativo o do: así como en los depósitos. Existe un incren_1ento
de hemo!!.lobina fetal superior al601k con normalidad
cualitativo. Nos concretaremos a describir las alfa ·y
beta talasemias como representantes más frecuentes de o discreto aumento de la A2. La relación de síntesis
este grupo. beta/alfa es inferior a 0.3.
 1754 Enfermedades de la sangre
Fig. 286-3. Microcitosis con hipocromfn y di.nnoeitos en la beta lnln-
semi~.· .:·. · ~
2. Talasemia intermedia. Se suele ver en los heterocigo-
. tos de betao. El cuadro clínico-hematológico es simi-
Iai' al ya descrito pero de menor intensidad.
3.· Talasemia menor. Típico de los heterocigotos beta+~
· No suele presentar manifestaciones clínicas o, a lo su-
. mo, una discreta anemia. Se manifiesta por una hipo-
cromía y microcitosis con hierro nonnal y eleyación
de hemoglobina .A2; El diagnóstico diferencial se
plantea con la síderopenia (fig. 286-4).
Alfa talásemia
Esta enfennedad es propia de la raza asiática. Tiene
varias modalidades clínicas:
l. Hidrops feta/is. Corresponde al homocigoto0 • La ma-
dre suele presentar toxemia y el recién nacido muerto
es la regla. La hemoglobina formada es del tipo Bart
(gamma 4).
2. Enfermedad con hemoglobina H. Clínicamente es si-
milar a la talasemia beta mayor. Las hemoglobinas
formadas son en el momento del nacimiento de tipo
Bart y a otras edades de hemoglobina H (beta 4).
Hierro 1ST
IIQ/dl
.,... % 250
- 50
100 ....-'-
30
so 10
Fi¡:. 286-1. l\h:IUhlllismu del hierro en niños normales. $Ídcropénicos y cun beta tala.~cmi:t minor. 1ST= índice de s:nur.tci1in de h1tr.msferrim1.
3. Rasgo talasémico alfa l. Genéticamente la presentan
los heterocigotos alfao. No suele presentar manifesta-
ciones clínicas o, a lo sumo una discreta anemia. Se
detecta de 2 a 9% de beta 4.
4. Rasgo talasémico beta 2. Son los heterocigotos alfa+.
No presentan manifestaciones clínicas ni hematológi-
cas. El único hecho a destacar es la presencia en el re-
cién nacido de hemoglobina Bart (la 2%).
Tratamiento
La transfusión de concentrado de hematíes se hará ne-
cesaria en las fonnas graves para mantener la hemoglo-
bina por encima de 8 g/dL. A ello se asociará la adminis-
tración de quelantes del hierro del tipo de desferroxami-
na por vía subcutánea en infusión continua durante la no-
che en dosis de 20 mg/kg/día. El ácido fálico evitará las
claudicaciones medulares y la intensificación de la ane-
mia en dosis de 1 mglkg/día en ciclos de 15 días. La es-
plenectomía se realizará en acortamientos importantes de
la vida media eritrocitaria y siempre que se demuestre
una destrucción predominante en bazo.
Hemoglobinopatías estructurales
Este amplio grupo de anomalías se encuentra definido
por la existencia de una síntesis de cadenas estructural-
mente anómalas. De una fonna didáctica. las agrupare-
mos en cuatro grandes grupos.
Estados drepa11ocíticos
Se encuentran representados por la hemoglobina S en
fonna aislada o combinada. Es una enfermedad típi<:!a en
la raza negra de USA. en la que la frecuencia de heteroci-
gotos alcanza el 10%. En éstos el único hecho detectado
es una mayor tendencia a las trombosis, unida a la presen-
cia en elcctroforcsis de la hemoglobina S (sustitución del
Ferriliha
ng/ml
:l
O Normal
llllil B':Jia lalasemia
mmor
160 0IH Sideropenia
80
ácido glutámico por valina en la cadena beta). Los enfer-
mos homocigotos presentan un cuadro de anemia hemo-
lítica grave acompañada de episodios de oclusión vascu-
lar. En sangre periférica se detectan células falciformes
que dan lugar a una VSG muy baja. Las tas~s de hemo-
globina S se sitúan entre el75 y el lOO por ctento.
Hemoglobinas inestables·
En todas ellas la alteración en la secuencia de ami-
noácidos afecta a la zona molecular que forma la cavidad
del hem, lo que la hace muy inestable, precipitand? con
facilidad. Clínicamente se caracteriza por una anemta he-
molítica crónica salpicada de crisis hemolíticas induci-
das por drogas. Los hem~tíes tienen tenden~ia a la ~o!­
mación de cuerpos de Hemz y las hemoglobmas prectpt-
tan por el calor o por acción del isopropranolol. La ele:-
troforesis en algunos casos muestra una banda de emi-
gración anómala.
Hemoglobinas con alta afinidad por el oxígeno
La alteración radica en el punto de contacto entre las
cadenas alfa y beta o en el C-terminal de la cadena beta,
puntos clave en la estabilización de la hemoglobina en la
captación y liberación de oxígeno, con lo que la molé~u­
la se estabiliza de manera irreversible en la forma ox1 o
desoxi. Clínicamente se caracteriza por la producción de
hipoxia tisular con cianosis y p<;>ligJobulia. El d!agn?st!co
se basa en estudios electroforettcos, curva de dtsoctacJón
de hemoglobina y dosificación de 2,3-difosfoglicerato.
Metahemoglobinemias
La sustitución ocurre en la unión de la cadena alfa o
beta al hem, cambiándose la histidina por la tirosina, lo
que da lugar a que el hierro del hem se oxide f:ícihnente
al estado férrico, siendo incapaz de captar oxígeno. La
CAPÍTULO 287
Anemias aplásicas
rRANCISCO ÁLVAREZ-GUISASOLA
INTRODUCCIÓN
La anemia aplásica se dcline como un síndrome ca-
racterizado por la existencia de una pancitopcnia perifé~
rica asociada con una médula ósea hipncclular. La inci-
dencia de la anemia aplásica varía considerablemente de
unos países a otros. como reflejo de diferencias genéti-
cas. raciales. exposición a tóxicos. criterios diagntSsticos
seguidos en su catalogación y número de casos comuni-
cados. Por término medio. en un año se presentan cuatro
casos por millón de niños con edad inferior a 14 años.
La edad desempe1ia un papel importante en la incidencia
de la enfermedad. y así se aprecia un pico máximo entre
los 3 y 5 años. Un hecho que llama la atencitSn es la de-
Anemias aplásJcas 1755
¡
manifestación clínica de este grupo de alteraciones es la
cianosis que no mejora mediante tratamiento con azul de
metileno.
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mostrada correlación inversa que existe entre la inciden-
cia de anemia apl:ísica y ne.oph~s}as linfoidcs. lo cu~~ se~
rín el resultado de la combmacmn de fac1orcs gcnellct~s.
y constitucionales con factores ambient:~les que condJ-
cionurían una difer~nh! respu~sta de la cdula madn: he-
matopoyética.
PATOGENIA
Los mecanismos patogénicos sugeridos como respon-
sables de aplasia medular. pueden ser incluidos dentro de
tres grandes grupos: :tl defecto intrínseco de las células
madres hematopoyéticas: b) anormal control celular o

1756 Enfermedades de la sangre
Tabla 287-1. Posibles. mecanismos patogénicos en la
anemia aplásica
l. Disminución del número de células madre
2. Función anonnul de la célula madre
a) Disminuddn de la capacidad de aulorregen.::mci1Ín
b) Desequilibrio entre replicación y difercnci<tción
3. Inhibición de la célula madre nonnal o al!emda
a) Celular
b) Humoml
4. Altemción del microambiente medular
5. Falta de cofactores hematopoyéticos
a) Humomles
b) Celulares
humoral de la hematopoyesis (de mecanismos inmunes o
no), y e) alteración del microambiente (tabla 287-1).
Si bien no disponemos en la actualidad de una infor-
mación que haga incuestionable esa posibilidad, parece
bastante probable que en algunas formas de anemia aplá-
sica la alteración inmunológica sea el factor desencade-
nante, o al menos el responsable de la intensificación o
mantenimiento del proceso. Sobre la base del desarrollo
de un proceso inmune, éste actuaría siguiendo diversas
posibilidades patogénicas: 1) alteración primaria de las
células madres por el agente etiológico y producción ~e
autoanticuerpos que de fomm secundaria destruirían és-
tas; 2) desequilibrio inmunológico primario con la consi-
guiente destrucción o inhibición de la célula madre me-
diada por linfocitos, y 3) alteración primaria de la célula
madre condicionando en fomm secundaria un desequili-
brio en los mecanismos inmunológicos reguladores de la
hematopoyesis.
ETIOLOGÍA
La anemia aphísica puede ser congénita y adquirida.
Las formas congénitas suponen el 8% del total de las
producidas en la infancia. siendo porcentualmente m•ís
frecuentes en los primeros años de vida. Del 40 al 60%
de las adquiridas se consideran idiopnticas; el resto se
consideran como secundarias a agentes ctiol6gicos di-
versos (sustancias químicas o medicamentos: radiacio-
nes. infecciones. Icuccmias y tumores) (tublu 2H7-2).
Los.ftírm~IC.:o,\· responsables de la anemia aplásica pue-
den :;cr cJ¡tstllcados dentro de tres grandes cutcgorías, en
dependencia coil la relación dosis-efecto (labia 287-3).
Huy medicamentos que producen aplasia medular en re-
lación dirc~t:! con la dosis y en todos los sujetos a Jos que
se .le~ adn!n~tstra. ~entro ?~ este grupo se incluyen los
qunmotcraptcos antmcoplastcos. Existen otros fármacos
Tabla 287-3. Fármacos a.wcitulos con anemia aplcísica. Relacitín causal
lkjinicla
l'robobll!
Amkunvubivamcs Acc:l:17.t>l:tmid:l
Tiru~t;itico~ Clnnlliazit.la
Arscnic:tlcs org:ínicos Antihistamínicns
Clor.unfcnico(
Clnro,luina
Fcnilimtazmm Fcnotia1.inas
l\lccuprinu Hipogluccmiantcs ornlcs
Orn
Pcnicilimuninu Quinidina
Sulfonmnidas
r
·~
,.
1
¡
Tabla 287-2, Clasificación de las anemias aplásicas
Adquirida.r · Congéniras
ldiop:lticas
Anemia de Fanconi
;\·lcdicmn.:nlus y sustancills qui-
Anemia apliisica J:uniliar sin ano-
micus malías congénitas asociadas
Radiaciones Anemia aplásica precedida de
trombocitopenia amegacariocí-
tica
Infecciones Disquemtosis congénita
Leucemia.~ y tumores Síndrome de Shwnchman -Dia-
mond
Anomalías metabólicas congénitas
que desarrollan depresión medular en relación con la do-
sis, pero solamente en un pequeño porcentaje de las per-
sonas predispuestas que los c.onsumen. En éstas, el fallo
medular suele ser parcial y desaparece al suprimir la ad-
ministración del fármaco. La acción tóxica suele estar re-
lacionada con alteraciones congénitas o adquiridas del
metabolismo del fámmco, lo cual hace que se acumulen
concentraciones tóxicas aun con una correcta dosis de
administración. Como ejemplo cabe citar el cioramfeni-
col. difenilhidantoína, clorpromacina, tiouracilo, metici-
lina, etc. Un tercer grupo de anemias aplásicas es el que
se produce sin relación con la dosis administrada ni con
la concentración orgánica del medicamento, afectando
solamente a un escaso número de personas. En éstas el
fallo medular es global, grave y precisa·un intervalo de
tiempo más o menos prolongado tras la administración.
Si bien no se conocen los· mecanismos responsables de
este tipo de aplasias, se supone que debe de existir una
predisposición familiar de hipersensibilidad de las célu-
las madres al medicamento. El cloramfenicol y la difenil-
hidantoína son Jos fármacos que con más frecuencia pro-
ducen aplasias dentro de este grupo.
Ciertos productos químicos de tipo industrial o am-
bientales son capaces de desarrollar aplasia medular, ge-
neralmente en relación con el tiempo o dosis de exposi-
ci6n. De entre ellos cabe citar al benceno y sus deriva-
dos, o ciertos insecticidas como el DDT. La acción apla-
siantc de las radiaciones ha sido demostrada tanto en clí-
nica humana como en experimentación animal. Así, se
ha observado un¡¡ mayor frecuencia de este proceso en
radiólogos o enfermos irradiudos por di versus causas. En
seres humunos la irradiaci6n local de 4.000 ¡¡ 5.000 rads
produce aplasia medular, que se recupera lentamente y a
veces en forma incompleta. En el curso de múltiples in-
fecciones víricas, bacterianas o parasitarias es frecuente
la aparición de una hipoplasia medular transitoria, gene-
ralmente de buen pronóstico. Un comentario especiul
l'ttsible
Penicilina
Tctmcidina
Ácido acctilsalicílico
merece la aplasia poshepatitis, no tanto por su frecuen-
cia, que es baja (0,3 a 0,5%), como por su extraordinaria
gravedad y poco esperanzador pronóstico. El fallo medu-
lar se suele presentar en el plazo de los dos meses poste-
riores al padecimiento de la enfermedad.
De los pacientes que se presentan con anemia ap!ási-
ca, de un 1 a un 3% desarrollan con posterioridad una
leucemia aguda. En estos casos la evolución cronológica
de los hechos se desarrolla como sigue: el cuadro clíni-
co-hematológico se inicia con una pancitopenia de inten-
sidad media o grave a la que sigue una recuperación es-
pectacular e inesperada tras un tratamiento corticoideo, o
espontáneamente, para abocar en un período de tiempo
variable a una leucemia aguda linfoblástica.
CUADRO CLÍNICO
Atendiendo a su intensidad, el Grupo Internacional de
Estudio de la Anemia Aplásica ha diferenciado dos for-
mas: severa y de mediana intensidad. La forma severa
viene definida por los siguientes parámetros: 1) médula
ósea con una celularidad global inferior al 25%, o menor
que el 50% asociada con una disminución de las células
hematopoyéticas por debajo del30%. 2) La concomitan-
cia en sangre periférica de al menos dos de los siguientes
parámetros: cifra de granulocitos inferior a 500/mm3 , ci-
fra de plaquetas menor que 20.000/mm~ o anemia con ci-
fra de reticulocitos inferior al 1%, o ambas. La anemia
aplásica de intensidad media se caracteriza por la exis-
tencia de una médula hipoplásica que no cumpl<slos cri-
terios anteriormente descritos. Los signos clínicos más
tempranos son los que derivan del déficit plaquetario, lo
que da lugar a un síndrome hemorrágico caracterizado
por petequias, equimosis, epistaxis. gingivorragias y he-
matomas. La ingestión de sangre procedente de la cavi-
dad bucal produce con frecuencia un cuadro de intoleran-
cia gástrica con abdominalgias y vómitos sanguinolen-
tos. No suele existir correlación entre la aparición de ma-
nifestaciones clínicas y la cifra de plaquetas, si bien és-
tas son más frecuentes e intensas cuando el descenso es
inferior a :20.000/mm'. Las infecciones concomitantes
suelen actuar como desencadcnantcs de clínica hcmorní-
!!ica. La anemia de instauraci6n tmís tardía se produce en
forma paulatina. llegando a alcanzar cifras muy bajas de
hemoglobina (3 g/dL). Su forma de expresión es la pali-
dez asociada. en estadios más evolutivos. a manifestacio-
nes cardiorrespiratorias (taquicardia. so¡jlo. carcliomcga-
lia. taquipnea y disnea). La insuficiencia cardíaca se pre-
senta en los estadios terminales y en ese momento se ha-
ce también patente la hepntomcgnlia. La agranulocitosis
da lugar a la aparición de lílceras bucales. fiebre e infec-
ciones bacterianas localizadas o genernlizadas. El riesgo
de infección se incrementa cuando la cifra de g.ranuloci-
tos es inferior a 500/mm>.
LABORATORIO
La anemia en la aplasia medular es normocr6mica y
discretamente macmcítica. La cifra de reticulocitos se
encuentra disminuida. La concentración de hemoglobina
fetal se observa incrementuda en grado variable. El fallo
de la eritropoyesis se reneja por una elevación del hierro
sérico con aumento del índice de saturación de l.a trans-
fcrrinu. En todos los casos se constata disminución m•ís
o menos acentuada de la cifra de granulocitos. así como
Anemias aplá1icas 1757
trombopenia. La observación microscópica de la médula
(cuña biópsica) nos mostrará una acusada reducción de
las series mieloide y megacariocítica, siendo la eritro-
blástica la menos afectada. Las células predominantes
serán linfocitos, células plasmáticas, reticulares, masto-
citos y, en ocasiones, un pequeño número de eosinófilos.
Recientemente se han aplicado los estudios de incorpora-
ción medular de tecnecio o indio con la finalidad de va-
lorar la actividad hematopoyética residual y, de ese mo-
do poder establecer el pronóstico de la anemia. El estu-
dio del cariotipo, así como de la eliminación de ami-
noácidos por orina, son exploraciones que permitirán
distinguir en algunos casos las aplasias congénitas de las
adquiridas.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
El tratamiento del fallo medular debe cubrir, por una
parte, los déficit subsidiarios a la alteración hematopoyé-
tica (anemia, infecciones y hemorragias) y, por otra, ata•
jar desde la perspectiva etiológica la alteración medular.
Ello hace que consideremos dos grandes apartados en las
medidas terapéuticas: el tratamiento de sostén y el resta-
·blecimiento de la función hematopoyéti~a.
Tratamiento de sostén
Comprende las actuaciones encaminadas a restablecer
las funciones deficitarias como consecuencia de la pan-
citopenia, bien mediante la su;:;titución celular (transfu-
siones de eritrocitos, granulocitos y desinfección), pre-
vención de la patología infecciosa (medidas de aisla-
miento y desinfección) o acción sobre agentes patógenos
(antibioticoterapia). Las transfusiones en estos enfermos
deben atenerse a unas indicaciones precisas y pondera-
das. Los eritrocitos serán necesarios cuando la hemoglo-
bina descienda por debajo de 6 g/dL o existan síntomas
de insuficiencia cardíaca. Las plaquetas, a razón de 4
unidades por m2, se administrarán en los casos de síndro-
me hemorrágico que no ceda con la aplicación de otras
medidas hemosHíticas. La transfusión de granulocitos
tendrá su indicación cuando la cifra en sangre periférica
sea inferior a 200/nun3 , asociada con infección bacteria-
na o micótica que no responda a tratamiento antibiótico.
La prevcnci6n de las infecciones debe extremarse en
la fase de neutropenia grave, con medidas de desinfec-
ción de piel y cavidades, aislamiento en cámaras estéri-
les previa aseptización intestinal y el conocimiento de la
nora bacteriana del organismo. La aplicación de antibió-
ticos se limitará a los casos de aparición de un síndrome
febril y nunca en forma profiláctica. La asociación gen-
tamicina-cloxacilina se utilizará de fomm empfrica antes
de conocer los resultados del hemocultivo, que será el
que marcará la pautn definitiva.
Restablecimiento de la función medular
Tres son las formas de actuación: tratamiento hormo-
nal, inmunoterapia y trasplante de médula ósea. La an-
drogenoterapia continúa utilizándose en el tratamiento
de la anemia aplásica leve o moderada, aunque con re-
sultados poco satisfactorios. La dosis de andrógenos no
debe ser inferior a 2 mg/kg/día. La duración del tmta-
miento para poder V<tlorar~ su eficacia no debe ser en
 1758 Enfermedades de la sangre
Tabla 287-4. Criterios de anemia aplásica severa*
n) Sangre periférica
Neutrólilos inferior a 550/mml
Plaquetas inferior n 20.000/mml
Reticulocitos corregidos inferior al 1%
b) Médula ó~.:a
Severa hipocelulnridad
Moderada hipocelularidad con menos del 30% de células hemnto-
poyéticns residuales
" Dos crilerios de :.a"+ un crilcrio de ..b...
ningún caso inferior a tres meses. Cua~do se obtenga
respuesta favorable, la terapéutica se mantendrá hasta
l~s 20 meses en l.as ~ormas adquiridas y durante toda la
vtda en las constitucionales. Dos son las acciones a to-
mar en la aplasia medular severa: trasplante de médula
ós~a Y tratamiento inmunosupresor. El trasplante de
m~dula ósea es la solució.n más definitiva siempre que
exista un donante compattble en el sistema HLA, obte-
nié~dose supervivencia a largo plazo de más del 70%.
1\:'IeJor~s resultados se han publicado con trasplantes
~mgémcos .entre gemelos univitelinos. La etiopatogenia
mmunológ1ca de la anemia aplásica ha justificado el de-
sarrollo de vari.os tr~tamientos con inmunosupresores,
que ~an supe~vtvencms de 50 a 60%, éstos incluyen el
uso de globuhna antilinfocítica o antitimocítica uso de
cortic~steroi.des como prednisona o metilpred~isolona
~n dosis vanables y el agregado de ciclosporina A por
t1empo prolongado de más de un año. Este tratamiento
inmunológico se asocia con factor estimulante de la .
Fi~. 287-1. Hipoplnsia mctm:nrpor.,lángica d~:l primer dedo en un 1.11·
so de anemia de Fancuni.
granulopoyesis (GM-GSF), que h.a reducido los episo-
dios infecciosos. . ..
En el momento actual, y a pesar de los avances desa-
rrollados en la terapéutica, la anemia aplásica debe ser
considerada como una enfennedad grave. La mortalidad
en los 5 primeros años de evolución arroja un porcentaje
del 70%, existiendo un 20% de recuperaciones parciales
y un 10% de totales. En el estudio de las curvas de super-
vivencia se evidencia un importante incremento de la
mortalidad dentro de los cuatro primeros meses de evo-
lución (65%), debido fundamentalmente a hemorragia e
infección. Superado este período, el riesgo de muerte de-
crece significativamente. La supervivencia en la anemia
aplásica se encuentra íntimamente relacionada con su in-
tensidad; por ello, la medida de ésta ha de ser de utilidad
para predecir su evolución. Desafortunadamente no exis-
te en la actualidad ninguna torma eficaz de medirla. El
Grupo de Estudio Internacional de la Anemia Aplásica
ha fijado unos criterios para definir la intensidad y la gra-
vedad de ésta, y se ha demostrado que es de ·tanta utili-
dad como los índices pronósticos resultantes del estudio
multivariable (tabla 287-4).
ANEMIAS APLÁSICAS CONSTITUCIONALES
Se consideran incluibles dentro de este término aque-
IIos casos de fallo medular de presentación congénita
con carácter genético o familiar, así como los que pre-
sentan una predisposición .inherente hacia la insuficien-
cia medular que puede hacerse patente.¡¡or la actuación
de otros agentes. Su frecuencia se cifra en un 8% del to-
tal de las anemias aplásicas. Como cuadros bien defini-
dos se incluyen las siguientes entidades: anemia de Fan-
coni, anemia aplásica familiar sin anomalías congénitas
asociadas. anemia aplásica precedida de trombocitope-
nia amegacariocítica. disqueratosis congénita y síndro-
me de Shwachman-Diamond. S61o se detallará la prime-
ra de las mencionadas.
Anemia aplásica de Fanconi
En 1927. Fanconi describe en tres hennanos de una fa-
milia una asociación sindrómica caracterizada por hipo-
crecimiento. micmcel'nlia. hipoplasia genillll. hiperpin-
mentación cutánea y estrabismo convergente. En ellos ~e
desarrolló una aplasia medular entre los 4 y 5 años de
edad. Posteriores estudios demuestran en enfermos con
síndrome de Fanconi la existencia de alteraciones cromo-
sómicas. así como una anómala transformacidn de los fi-
broblastos cutáneos con el virus SV-40. Los hechos clí-
nicos que definen la anemia de Fanconi se pueden con-
cretar ~n maltonnaciones congénitas. anemia aplásica.
alteraciOnes cromosómicas y una especial sensibilidad
de las células orgánicas a los mut<ígcnos.lo cual hace que
desarrollen con mayor frecuencia procesos malignos. La
herencia es mrtos<Ímica rcccsiva. Las m:Jifonmu.:ioncs
congénitas se hacen ya evidentes en el momento del na-
ci~nienlo •. y :~r:cran pr~fcremcmen.tc al csquclelo (lig.
2.H?-I ). p1el. nnonc~ y srs.t~ma ncrvmso central. Lu apla-
sm m~d~lar no SL~cle nun11lcstarse en el neonato. y es ca-
rac~!·lsltco qu~ esta se desarrolle en forma progresiva.
hacJci~dose ev1dente la pancitopenia a edades variables.
pero s1empre antes de los 10 at1os. La elevación de la he-
moglobina fetal en tasas superiores al 10% y un incre-
mento en la eliminación de aminoácidos por la orina son
los hechos más característicos de este tipo de anemia.
Las alteraciones estructurales de los cromosomas son
múltiples, siendo más frecuentemente constatadas las ro-
turas. zonas acromáticas, intercambio de material cromo-
sómico y endorreduplicaciones. En estudios in vitro se
h<l observado en dilcrentes células org<ínicas alteraciones
en el crecimiento, ciclo mitótico y anomalías cromosó-
micas, tanto en forma espontánea como inducidas por di-
ferentes agentes mutágenos. Ello explicaría la mayor in-
cidencia de tumores malignos y Jeucemias constatada en
los enfennos e incluso en sus familiares. Recientes estu-
dios parecen evidenciar que la alteración patogénica fun-
damental en la anemia de Fanconi radicaría en una defi-
ciencia en los sistemas biológicos encargados de la repa-
ración del DNA.
El tratamiento se hará de acuerdo con las nom1as es-
bozadas en el acápite anterior. ·
ER1TROBLASTOPENIAS
Eritroblastopenia de Diamond-Blackman
Fue descrita por primera vez por Josephs en 1936 y
completado su estudio por Diamond y Blackman en
1938. Los criterios diagnósticos exigidos hoy se pueden
concretar en: a) anemia normocrómica a menudo macro-
cítica, con reticulocitopenia que se desarrolla durante los
primeros meses de la vida; 2) médula ósea con celulari-
dad normal y habitual depresión en los precursores de la
serie roja, aunque ocasiona~ mente puede~ ser normales .e
incluso estar elevados: 3} c1 fra de leucocitos normal o li-
geramente disminuida, y 4) plaquetas en número normal
o elevado.
La enfem1edad presenta un patrón hereditario de tipo
autosómico, siendo en unos casos dominante y en otros
recesivo. En un 25% de los casos se han descrito anoma-
lías congénitas asociadas (esqueléticas. renales y cm·díu-
eas). Prácticamente la totalidad de los casos se inician
clínicamente antes del m1o de vida. La anemia normo-
crómica y macrocítica. así como la positividad del antí-
geno y eritrocitario con elevación de hemoglobina fetal,
son Jos hechos biológicos más destacados de la enferme-
dad. La etiopatogenia es desconocida. si bien se piensa
en la existencia de un fallo en los precursores critroides
(BFU-E) que serían poco sensibles a In eritropoyetina;
Los cortieoides constituyen en la actualidad la terapéu-
tica de elección. La prcdnisona se administra a mzc)n de
2 mg/kg/día durante dos setmtnas. Si se obtiene respues-
ta se disminuir.í hasta límites que permitan una cifm de
hemoglobina cercana a In normalidnd. Si no fuera eli-
Anemias aplási~s 1759
caz, se aumentará a 4 mg/kg/día durante una ¿dos sema-
nas más.
Eritroblastopenia transitoria de la infancia
Es un trastomo adquirido y generalmente secundario a
un proceso alérgico, tóxico o infeccioso que cursa con
anemia, reticulocitopenia y eritroblastopenia en forma
transitoria. No se constata en ésta elevación de hemoglo-
bina fetal ni presencia de antfgeno ni eritrocitario. El pro-
nóstico es bueno y la mayoría de los enfermos se recupe-
ran en forma espontánea.
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 1760 Enfermedades de la sangre
CAPÍTULO 288
Neutropenias adquiridas y congénitas
ERNESTO RÍOS
INTRODUCCIÓN
Los conceptos de maduración normal de los neutrófi-
los en la médula ósea, están detallados en el capítulo 282.
En resumen, la maduración de granulocitos demora alre-
dedor de 10 días, 1/3 de las células forman la llamada re-
serv~ medular, disponible en forma inmediata en emer-
~e~c.ms de requerimiento de neutrófilos. En la sangre pe-
nfenca lo~ neutrófilos son circulantes (50%) o adheridos
al endo.teho (50%), permanecen en promedio 10 horas, y
son activamente requeridos por los tejidos, donde viven
alrededor de 10 días.
Si te?eJ?OS en cuenta lo expuesto, es comprensible que
las .v~r!acmnes en el número de neutrófilos en Ja sangre
penfenca.depe.nde de varios factores, que pueden actuar
en for~la mdJVJdual o como una sumatoria de ellos. Esta
vanac¡ó~ dependerá de !a capacidad de producción de la
médu_la osea, de la cant1dad de neutrófilos circulantes o
n~argmados, de la velocidad con que las células abando-
nen la sangre y de la posibilidad de que los neutrófilos
tengan una supervivencia disminuida en la periferia.
DEFINICIÓN
Neutrop.e~i~ es un recuento absoluto de neutrófilos en
sangre p~~1fenca < 1.~09 x f.lL. Las neutropenias pueden
ser adqumdas o congen1tas.
ETIOPATOGENIA DE LAS NEUTROPENIAS
ADQUIRIDAS
. La caus~ m¡ís frecuente de ncutropenia es la infección
v1r~l. Hacm el final del período de incubación y cuando
e¡;tan empezando los síntomas clínicos, se observa en el
l~c1~10gmma una lcucopenia leve con predominio de Jin-
locJto~ que l!cva a una ncutropcnia relativa. Es probable
que este fen~mcno ocurra por un aumento de adherencia
de los ncutrofilos a las células endoteliales alteradas A
los 4 o 5 días de iniciados los síntomas se produce u'J~ ~u-
Tabla 288-1. Newropenias ac/quiridas
Gmnulopoyesis hipoprolifcrntivn - lnfiltmción medular
- Drogas - lthicos
- Infección haclcriana sc\·er.1
Altcmción madur.uh·a
- Délicil de \'Íimninn B1! o fulalos
- Drug:1s
Supervivencia disminuida - Exceso de consumo
- Dc~ln1cción inmunoltigica
~lccanismo nn precisado
- Cnrcnda de cohrc
1 Ncutropenias adquit·idas y co~génitas
i
i
! dula ósea alterando la observación de la secuencia madu-
mento de los leucocitos, de los linfocitos y una tendencia
a la norm~liza~ión en el número de neutrófilos. Así, las
neutropemas VIrales evolucionan en fonna espontánea en
plazos de hasta 7 días. .
.Exis~en diferentes mecanismos fisiopatológicos en la
etiOiog~a de una neutropenia adquirida, que se describen
~n la t~bla 288-1. Los .grupos de g~anulopoyesis hipopro-
hferativa y ~e alte:actón madura.tiva son de origen cen-
tral, ~n 1~ m.ed~la osea; en cambio, el grupo de supervi-
vencia dismmUlda es de etiología periférica.
.En l.a_ granulopoyesis hipoproliferativa existe una dis-
mm~cmn ~e todas las células de la serie granulocítica en
la medula osea, pero el que se encuentra más afectado es
el compartimiento mitótico, con un compromiso variable
de la célula pluripotencial (stem ce/1) o de la célula tron-
c~! granulopoyéti~a, según la causa e intensidad de la ac-
cmn. La causa mas importante que hay que reconocer o
descartar es la infiltración medular: una leucemia inicial
p~ede dar como único el~mento una neutropenia mante-
mda Y, en ese caso, el mielograma revelará el diagnósti-
co; un cu~dro de preleucemia o una infiltración por otro
tumor (mi~lopti~i~). tambi~n pueden presentarse en esta
forma. La mfeccmn bacter~an~, en el caso de sept~emias
graves, ~ue.de actuar transttonamente por este mecanis-
mo depnmtendo la granulopoyesis. En referencia a las
drogas, éstas se~~n tratadas en conjunto más adelante.
. En la alteracwnmadurativa de mucho menor frecuen-
Cia que .el grupo a~terior, existe en la médula ósea una hi-
p~rplasm de la_s~ne gran~locítica con importantes·aJtera-
Cione~ m~nfolo~1ca~ debtdo a una disfunción metabólica
por defictt de vttamma 8 12 o ácido fólico, que son coFac-
tores fundamentales en la síntesis de tícidos nucleicos. Se
observan retardo y alteraciones madurativas en )as célu-
~as. En este grupo se produce la llamada gr:mulopoyesis
meficaz, es ~ccJr. huy un aumento de granulocitos altera-
dos en el mtelograma con una neutropenia periférica.
.·_En 1:1 IU!IIIn~¡u¡nia por supelTÍI•c•ncia acortlula. la ac-
cJon etmp~~ogenrca se produce sobre todo en los ncutní-
filos ~acJhl(~rmcs y segmentados, en la sangre periférica.
La medula osea trata d~ _compensar .la ncutropenia. con
un aumento de produccmn_y la constguientc hipcrplasia
Leucemia
Prclcuccmia
Miclopli~is
lnfccdt\n sobreaguda
1-Iipcrcsplcnia
Atuoinnmnc
Aloinmunc
Lupus diseminado
Sindromc de Fcll\·
Droga!\ ..
del compartimiento mitótico de la granulopoyesis. Como
existe una gran demanda periférica de neutrófilos bacili-
formes y segmentados, éstos no se encuentran en la mé-
rativa normal, a este fenómeno se lo ha descrito como
"detención madumcional", que no corresponde al con-
cepto etiopatogénico. La supervivencia acortada puede
existir como un proceso secundario, en una infección im-
portante, a causa del gran consumo de neutrófilos en los
tejidos, agotándose la reserva medular, es decir, no exis-
ten baciliformes o segmentados ni en ]a médula ósea. ni
en la sangre periférica. Este mecanismo también opera
en la hiperesplenia, por el atrapamiento de neutrófilos en
el bazo, debido a una esplenomegalia de cualquier etio-
logía.
La otra causa de supervivencia disminuida es la des-
trucción inmunológica, con producción de anticuerpos
específicos contra antígenos de la membrana del neu-
. trófilo. La producción de anticuerpos puede ser un fe-
nómeno exclusivo contra los neutrófilos, como en Jos
procesos autoinmune o aloinmune, o una enfermedad
inmunológica en que los anticuerpos antineutrófilos son
una parte más de la enfermedad total, como ocurre en el
lupus eritematoso diseminado o en la artritis reumatoi-
dea con síndrome de Felty. La neutropenia autoinmune
en el período de lactante se reconoce cada vez más y,
aunque no es una enfermedad común, es la causa más
frecuente entre las neutropenias a esta edad. Es de ini-
ciación solapada, después de un cuadro viral o de una
vacuna, y perdura durante meses y aun años, remitien-
do en forma espontánea. Tiene su equivalente fisiopato-
lógico en la PTI de la infancia, enfermedad en la que los
anticuerpos actúan sobre las plaquetas. La neutropenia
aloinmune también es una entidad que se va recono-
ciendo cada vez mejor; en esta enfermedad, al igual que
lo que ocurre en la incompatibilidad por RH de los gló-
bulos rojos, existe un antígeno en la membrana del neu-
trófilo del feto, del cual carece la madre. De modo que
se produce una inmunización materna contra el antíge-
no y la consiguiente destrucción inmunológica de ·tos
ncutrófilos del feto. El recién nacido tiene una neutro-
penia importante y puede presentar infecciones graves.
la enfermedad remite espontáneamente alrededor del
mes y medio de edad. La madre. por estar inmunizada,
no puede ser donante de ¡;angre y. si ella requiere trans-
fusiones, la sangre debe carecer de granulocitos para
evitar intensas reacciones.
P.or último. entre las neutropenias adquiridas, existe
una poco frecuente, que es la producida por carencia de
cobre. Se desconoce el mecanismo por el cual ocurre y es
de nípida recupemción al administrar cobre. Esta neutro- ·
penia es una iatrogenia y se observa en pacientes con ali-
mentación parenteral o malabsorciones severas por re-
secciones intestinales. También ha sido descrita en lac-
tantes en recuperación nutricional. a los cuales se les ha
administrado alimentación exclusiva con leche por lar-
gos períodos de tiempo.
NEUTROPENIA POR DROGAS
Al exponer el tema de las neutropenias adquiridas, es
obligatorio reFerirse a la acción de múltiples drogas en la
granulopoyesis. En un largo estudio realizado en Suecia.
entre 1966 y 1975. se comprobó que del towl de reuccio-
nes adversas a drogas, en un 5% se produjo una citope-
nia sanguínen y una tercera parte de ese porcentaje eran
1761
neutropenias. La acción de los medicamentos sobre los
granulocitos continúa siendo una tema de confuso abor-
daje. No se sabe por qué una droga puede producir una .
neutropenia en un paciente y no en otros, tampoco se co-
nocen los mecanismos involucrados en la médula ósea
que llevan u la enfermedad. Por último, la acción de las
drogas es difícil de e·studiar ya que, si se sospecha toxi-
cidad, debe suspenderse el medicamento en el paciente
sin que por razones éticas, pueda comprobarse el fenó-
meno, repitiendo su uso.
Existen múltiples drogas que producen un efecto co-
nocido en la médula ósea, por ejemplo, todas las drogas
oncológicas. Por otra parte, los antibióticos cloramfeni-
col y rifampicina, que basan su acción en la inhibición de
la síntesis proteica, producen el mismo efecto.en la mé-
dula ósea sobre las células de más activa división y que
corresponden a los granulocitos, de tal manera que, al au-
mentar la dosis o prolongar un tratamiento, llevarán a
neutropenia. Debe señalarse que el cloramfenicol tam-
bién puede producir una reacción idiosincrásica. Otras
drogas actúan a través de alteración de los folatos dificul-
tando su absorción (alcohol. primidona) o inhibiendo sus
acciones metabólicas (metotrexato, pirimetamina, dara-
pin). Existe una serie de drogas que comprometen a los
granulocitos.junto con otras series sanguíneas, a las cua-
les no se hará referencia puesto que corresponde que
sean tratadas en la aplasia medular. ·
En esta descripción sólo se hará referencia a una neu-
tropenia como reacción inesperada de idiosincrasia a una
droga. Investigaciones recientes sugieren en la neutrope-
nia por idiosincrasia, al menos 3 posibles mecanismos
patogénicos:
l. Diferencias en la fammcocinética de las drogas. entre
un paciente y otro, podrían causar acumulación exce-
siva y daño tóxico en elmicroambiente de la médula
ósea (sulfapiridina). Hay factores genéticos que tie-
nen importancia en la inactivación de las drogas. Se
ha demostrado que pacientes con agranulocitosis por
fenilbutazona tienen una depuracidn lenta de la droga.
lo que probablemente facilita el efecto tdxico. Tam-
bién el mecanismo acctilador de drogas en el hígado
est;i condicionado genéticamente. Se ha observado
que ciertos pacientes con tendencia inusual a la into-
xicaci6n por <.lrogas son "acctiladores lentos ...
2. Sensibilidad anormal de los precursores micloides
con capacidüd de mitosis. en concentrucioncs norma-
les de ciertas drogas (fcnotiuzinas). La clorprmnmdna.
en sujetos sensibles. intcrlierc en la prolifcraci6n de
Jos precursores mieloidcs. prolongando el ciclo celu-
lar en sus fases G 1 o GO. disminuyendo el cmnparti-
miento mit6tico y llevando a ncutropenia.
3. Reacciones inmunológicas provocadas después de la
administración de drogas. Este fenómeno puede obe-
decer a. por lo menos. 3 mecanismos de acción. En
utio. la droga sirve como haptcno en promover la sín-
t~sis de anticuerpos que son capaces de destruir neu-
trdlilos madurus. este mecanismo ha sido descrito en
la aminopirinu. la penicilina. el propiltioumcilo y las
sales de oro. Otra acci6n de las drogas es desarrollar
la fonmtcidn de complejos inmunes que se lijan en la
membrana del ncutrdlilo llev:índolo a su dest01cción:
se ha descrito en la quinidina. Un tercer mec:mismo
consiste en la supresión de la granulopoycsis. a través
de la activación de la respuesta inmune, tanto humo-
ral como celular: se ha descrito con la quinitlina y la
renitoína.
 !fl

1762 Enfermedades de la sangre

Ncutropcnias ad(JUiridas y cong,énitas 1763
1
Tabla 288-2. Neutropenia asociada con reacci6n idio-
sincrásica con drogas zos co~tos, una vez que se suspeflde la droga involucra- supervivencia de sus células, son menos notorios. Los se plantea el diagnóstico. Lo más llamativo es la hipopla-
da. As1,la médula empieza a repoblarse en 3 a 4 días y, pacientes pueden presentar infecciones en sus períodos sia de la serie mieloide con presencia de mieloblastos.
Probable mecauismo en .7 a 14 días, es. nonnal; en fa sangre periférica la celu- neutropénicos. promielocitos y mielocitos. Las manifestaciones más
landad se nom1ahza con posterioridad a la normalización constantes y tempnmas de la enfermedad son la neutro-
Supresió11 Supresid11 Destruccitíl!
directa metaluílica immme e~ la médula ósea. Si la idiosincrasia toma un curso cró- penia y la esteaton·ca.
mco, o d daño inicial fue muy profundo, el tiempo de re- Disqucratosis congénita
Analgé.~icos cuperación es impredecible.
antiinllamatorios
Aminopirina* ~~iste un grupo d; compuestos tóxicos llamados pla- Est~ enfermedad se caracteriza por una alteración he- Síndrome de Chcdiak-Higashi
X gu1c1das, de uso agncola, que se están usando cada vez
lbuprofeno
X matológica severa, que compromete a las tres líneas ce-
lndometacina* X con más frecuencia en casas y jardines. Están clasifica- lulares, y una alteración del ectodetmo con compromiso Ésta es una rara enfermedad congénita que, en gene-
Fenilbutazona* X dos como insecticidas, raticidas, funguicidas y herbici- cutáneo, con piel hiperqueratósica y cambios de la mela- ral, es clasificada como una alteración funcional del neu-
Antibióticos das. Son múltiples tóxicos que están al alcance de las nina, alteraciones ungulares, labiales y dentales impor- trófilo. Sin embargo, presenta neutropenia y existen
Cloramfenicol* X personas en supermercados y ferreterías, sin que exista tantes. En el paciente se producen infecciones graves y grandes gránulos citoplasmáticos en todas las células nu-
Penicilinas* X X clara conciencia de sus posibles efectos defetéreos en el hemorragias repetidas por trombocitopenia; tiene un mal cleadas hematológicas, lo que sugiere de inmediato el
Sulfonamidas* · · X ser humano. Su uso masivo, como ocurre en fumigacio- pronóstico. diagnóstico. Además, hay tromboeitopatía con recuento
Anticonvulsivos nes a~reas, pued~ llevar a aplasia medular severa y el uso plaquetario normal, aunque con tiempo de sangría pro-
Fenitofna
X
repetido, en dos1s pequeñas, puede llevar a neutropenia longado. En el mielograma se encuentra una hiperplasia
Carbamazepina X de diversa magnitud. Neutropenias con alteración inmunológica de la serie mieloide, con las alteraciones morfológicas
Antitiroideos descritas y destrucción intramedular de células, lo que
Propiltiouracilo* x · La neutropenia de estos pacientes se acompaña de al- produce una granulopoyesis inefeetiva. Los pacientes
NEUTROPENIAS CONGÉNITAS teraciones en las gammaglobulinas. Una variedad de la presentan repetidas infecciones y pueden llegar en éual-
Agentes cardiovascularcs agammaglobulinemia congénita, o e~ferme~ad de. Bru- quier período de la evolución a una etapa llnmada acele-
Hidralazina
Procainamida
X
X
..~omo su nombre_!~ señala, son enfermedades que se ton, cursa con neutropenia. Estos pactentes tienen mfec- rada, en que aparece hepato_esplenomegalia por prolifera-
Quinidina X IniCian desde ~1 nac1m1ento; en general, la mayoría tiene ciones severas y deben ser tratados con gammaglobulina ción linfocitaria descontrolada, lo que señala el período
una neutropema severa, que se manifiesta con infeccio- intravenosa en fom1a permanente. final de la enfermedad.
Agentes hipogluccminntes nes graves desde temprana edad. En la tabla 288-3 se ob-
Clorpropamida X s~r~a un intento de clasificación de las neutropenias con-
Tranquilizantes g~mtas: de acuerdo con la probable alteración hematoló- Agranulocitosis genética infantil Seudoneutropenia
Clorpromnzinu* X l:!ICa existente.
Fcnotiazinas* X Cu~ndo la enfermedad es producida por un compromi- Es la enfetmedad descrita por Kostmann. Estos pa- En el hemograma de algunos pacientes se encuentra
Otros so a mvel de la stem cel/ existe una alteración en las 3 lí- cientes presentan infecciones desde los primeros meses neQtropenia, y no existen síntomas ni infecciones m:ís
Cimctidinu X
neas celulares. La disgenesia reticular es una enfermedad de vida: en el hemograma se encuentra: neutropenia im- allá de lo habitual. Además, el mielograma es absoltfi'a-
R:mitidina X descrita en contadas oportunidades, tiene ausencia de portante. monocitosis y eosinofilia leve a moderada. En mente nomml. Esta neutropenia puede tener una frecuen-
Leva miso! leucocitos y es mortal en los primeros días de vida. el mielograma se observa una celularidad nomml con cia familiar por lo que se la ha denominado "ncutropcnia
X
• f>m~a.'> in\·nfu'-Tolda' tnn má~ (n."CU!."lld:a en ~tmficn: t."PÍdcmiufc'iJ:icn'i.
disminución de la serie mieloide; en ella existe una evi- familiar benigna". La etiopatogenia es un aumento del
:--Inr:t: J:.,.rn es una Ji.,ra pardal Üt.~ ,rm;:.a~ t.&Jp;!""L~ d~ pmdur:ir unn rcacd1in idin'iincr.i.,.icn. dente alteración en la secuencia madurativa con presen- sector marginado de los neutrófilos en la sangre periféri-
Neutropenia cíclica cia solamente de mieloblastos. promielocitos y mieloci- ca, situación que no da manifestaciones ya que, frente a
tos neutrófilos. También llama la atención un aumento una infección, los neutrófilos aumentan y se denmrgimm
. Como su ~on.1bre lo señala. en el paciente se producen proporcional de cosinótilos y en ellos sí se ve la secuen- en forma normal. El diagnóstico se etcctúa con la prucha
En la tabla 288-2 se observa una lista parcial de dro- Ciclos de varmcrón en el recuento de neutróJilos, que van ciu madurativa completa: las otras series sanguíneas en el de de marginación con adrenalina, que produce un signi-
gas que, a través de unn reacción de idiosincrasia llevan desde ausentes hasta normales en ciclos progresivos de miclograma son nonna!es. En el examen físico puede en- ficativo aumento en los neutrófilos circulantes.
u 1~ aparición de neutropcnia: además. est¡í des~rito el
aumento y.luego. de disminución. Estos ciclos son bas- contrarse csplenomeg.aliu. La seguridad diagnóstica es
posrble mecanismo de uccidn. tante precisos y se cumplen en general dentro de un cs- diiTcil. ya que la enfermedad puede corresponder a cual-
. El mielogmm.a en la neutropcnia por drogas puede ser p~ctro de _18 a. 24 días. De modo ininterrumpido. el pa- quiera de las ncutropcnias congénitas y no hay exámenes Mielocatexis
hrpocclular o hrpercelulnr. y los precursores mieloides Ciente esta vanando su número de neutrdtilos. en forma cspccílicos m<ís allá de los elementos descritos. Los pa-
pueden estar au~en.tes, normnles o numentados: en gene- ascendente o descendente. según la fase del ciclo en que cientes continuamente requieren tratamientos nntibióti- Es también una rara enfermedad congénita que produ-
ral. el compartumcnto madurativo está drásticamente se encuentre. El recuento de monocitos hace una cvolu- cos para las repetidas infecciones. siendo la enfermedad ce umt importante ncutropcnia en la s:mgrc pcrifcrica. El
disminuido. con ausencia de reserva medular. La ncutro- ció~ inversa, en espejo. al recuento de neutrólilos. Se ha de muy mal pronóstico en su evolución espontánea. miclogmma sorprende por la existencia de una marcada
pcnia por idiosincrasia aguda tiende a recuperarse en pla- pod1do demostrar que los ciclos también afectan los re- hiperplasia mieloide y se muestra repleto de segmenta-
cuentos de eritrocitos y de plaquetas que. por la mayor dos con alteraciones morfol6gicas como hipcrsegmenta-
Neutropcnia con dcticicncia de páncreas cxocrino ción. vacuolas, núcleos anormales. Se ha postulado que
Tabla 288-3. Neurropenias cong¿nillls existiría una alteración para la salida de neutrólilos des-
Es la enfcm1edad descrita por Shwachman y eones- de la médula ósea a la sangre.
Allcr.tdlin a nÍ\•I.'J de .~/t'lll c·c·ll pende a un síndrome con múltiples manifestaciones. una
- Di~genc~ia reticular (nlcucocilosis)
- Ncutn•¡>cnia cíclica de las cuales es la hematológica. El síndrom~ incluye es-
- Di~qucr.tlosis con!_!énira tatura bajo el percentilo 3. csteatonea por deficiencia del Alteraciones metabólicas con ncutropenia
Alrcradtín com:omimntc de linfnl'iws Tu 1! páncreas exocrina con ausencia de ami lasa y lipasa en el
- IJh:,::nnnm:,:lnbulincmia~ intestino. alteraciones esqueléticas con maduración retar- En ,;arias enferrnedadcs metabólicas hay neutropcnia
- Ag:nnm:•!,!lnnulincmi:l tBnnnnJ
dada, los huesos largos tienen disostosis mctalisarias sin que se conozca la ctiopatogcnia del fendmeno. En la
Ahcraci¡ín n nivel de l:1 céluln !roncal gnumlnpt•yéri<::l (densidades irregulares). en el período inicial de la enfer- glucogcnosis tipo 1 B. en la hipcrglicincmia y en la reten-
- Agmuulncitnsis ¡,!enética infantil cl<o~llllann)
- ':l~·utrnp1.'nia •·nn d<;lkk·•y•·i:lt!c p:in,·rc:¡s c\ucrinu !Shwadumm) medad existe hcpatomegalia. La manifestación hemato- ción de ácido l!ICtilmalónico existe ncutropcnia.
- Smdromc de Chcdmk-H•g:L~Iu lógica incluye neutropenia de diversa magnitud. que pue-
Alrcro~ción en s:ml!rc periférica de acompañarse de compromiso de las otras series san-
- Scutllmcurrupcni!cncurropcnia r.1miliar benigna)
Altcr:~ción no .precisada· guíneas en el curso avanzado de la enfermedad. con pos- SINTOMATOLOGÍA
- l\li,•loc:uc~is terior anemia y trombocitopenia moderadas. En el mielo-
- Alrcnu:it•nc~ mcraoolic:L~ con ncurwpcnia grama se encuentra um1 hipoplasia medular global. cuya Los síntomas de la ncutropenia se expresan fundan1cn-
intensidad varía según los pacientes y el momento en que talmente como una tendencia a infecciones. La ncutrop.:-
 1764 Enfermedades de la sangre
nia es leve cuando el recuento absoluto es entre 1.500 y
1.000 neutrófilos/J.lL: es moderada con recuentos entre
1.000 y 500, y severa con < 500 neutrófilos/J.lL. El ries-
go de infecciones aumenta con recuentos < 1.000 y es al-
to en la neutropenia < 500htL. Los riesgos de infección
aumentan aun más cuando coe.xiste una baju en los mo-
nocitos o una disminución de las gammaglobulinas.
En un paciente neutropénico. el hallazgo de recuentos
cercanos a O neutrófilos, en la sangre periférica, debe ha-
cer pensar :n la existencia de una infección en curso, ya
que se asoctan los mecanismos de baja producción con el
de alta demanda en el foco infeccioso.
Es importante recordar que en el paciente neutropéni-
co, ~na infección piogénica produce poco o nada de pus,
precisamente porque hay escasos neutrófilos y no debe
~sp~rarse este signo o una inflamación manifiesta para
lllJCJar un tratamiento antibiótico. Otra situación clínica
importante en estos pacientes es lo que ocurre en la neu-
mon!a, ya que la fommción de la condensación, que da
los s1gnos en el examen físico y radiológico, también es-
tá retardada por la disminución de los neutrófilos· el co-
nocimiento de estos hechos obliga a iniciar un trat~mien­
to temprano ante la menor sospecha.
DIAGNÓSTICO
· P.or lo !?e~~ral, el pacient~ consulta en estado febril y
habiendo tmcmdo un tratamiento. Los medicamentos re-
cibidos deben analizarse como una eventual causa de la
neutropenia; la historia debe efectuarse con todo detalle
en cuan!o a tipo de dro?as, ~osis recibÍ~a. fechas. por
cuanto t1empo. etc. El pnmer mtento de estudio es tratar
de determinar si la neutropenia es adquirida o congénita.
La edad del paciente.la historia clínica y la existencia de
algún hemognuna anterior a la consulta pueden dar una
ori~ntación. En el examen físico, la búsqueda de adeno-
patms. de hepatoesplcnomcgalia, de signos hemomígi-
cos, sugerirán una neutropenia adquirida en caso de estar
presentes.
En el estudio de laboratorio es fundamental efectuar
un mielogr:tma. Este examen nunca puede omitirse en
u~1a ncutropcnin. Los h:tllazgos de celularidad. tipo de
cclulas normales o paH1l6gkns. alteraciones madu.racio-
n:tles. compromiso de una o varias series sanguíneas. al-
teraciones e:;pccíficas de un tipo celular. son rodas infor-
maciones fundamcntules para el diugnóstico etiológico.
El resto de los ex:ímcncs de laboratorio se \'an orien-
tando a causas específicas de ncutropenia, de acuerdo
C(~n 1~ hipót~sis dia~nóstica m:ís probable y usando un
cnteno de ln:cuenc~:1. Entre esos exámenes se deben
mencionar:
l. Dc•terminacián de amicuc17Jos tmtinewnifilos. Se em-
plea la técnica de inmunolluoresccncia indirecta. con
el uso de anticuerpos espccilicos antiinmunodobuli-
na humana. que se Yisualizan por inmunolluorescen-
cia en la membrana de los neutrólilos. Este examen es
diagnóstico en las neutropenias autoií1111une v aloin-
~~. . existía tc:rari.a efectiva alguna. Sin embargo, progresi-
2. Dc•11wrginación de IU'lllrtífilos. Se admin.istra :tdrcna-
lina subcutánea v se efecttía una cur\'a seriada de ncu-
trülilos en las 4 Í1or:t~ siguientes: se realiza en caso de
so~pccha de una scudoncutmpenia.
3. Busquec/a de grasas c'll deposicirín. Se hace una pruc-
b~t de Van de Kamer. en caso de que se sospeche un
smdromc de Shwachman.
4. Determinación de inmunoglobulinas G, A y M (lgG,
lgA e lgM). Se realiza cuando se sospecha una altera-
ción concomitante de los linfocitos.
5. Estudio seriado de neutrófilos. Se usa en caso de
sospecha de una neutropenia .cíclica. Se deben efec-
tuar recuentos de neutrófilos 2 a 3 veces por sema-
na;en días fijos, durante 3 a 5 semanas. Luego se ha-
ce una curva seriada del número absoluto de neutró-
filos, los que deben variar desde valores cercanos a
O hasta la recuperación a cifras normales, durante los
ciclos.
6. Medición de cupremia. Se realiza en caso de un ante-
cede~ te iatrogénico que haga sospechar una hipocu-
premta.
7. Otros es¡udios. Pueden hacerse estudios metabólicos
específicos y determinación de drogas o tóxicos en
sangre u otros parénquimas.
. Debe señalarse que en e~ ~iag~óstico de una neutrope-
nJa, es fundamental la part1~1pac¡ón de un hematólogo.
TRATAMIENTO
Debe orientarse en dos líneas fundamentales: la infec-
ción y la causa de la neutropenia. Si el paciente está in'-
fectado, debe usarse el antibiótico que corresponda al fo-
co infeccioso y al germen identificado. Sin embargo, la
mayoría de las veces no está definido ninguno de estos
dos elementos; en esta situación deben. tomarse cultivos
de sangre. orina. deposiciones y secreciones, e iniciar de
inmediato un tratamiento antibiótico de amplio espectro,
asociando 2 o 3 antibióticos por vía intravenosa. En for-
ma paralela al tratamiento se irán efectuando los otros es-
t~dios, ya sea del foco infeccioso como de la neutrope-
llla. ..
El tratamiento de la causa de la neutropenia es· funda-
mental. En las neutropenias adquiridas. va a ir desde la
suspensión de todo medicamento si se sospecha la parti-
cipación de una droga o un tóxico, al uso intensivo de
drogas en los protocolos actuales de tratamientos de las
neoplasias. En las megaloblastosis o en la carencia de co-
bre, d.ebcrá administrarse el elemento requerido por el
organtsmo. En la destrucción inmunológica secundaria,
puede tratarse la enfermedad general y la recuperación
de la ncutropenia dependerá de los resollados globales
obtenidos. En las ncutropcnias autoinmunc y aloinmune
P?!' lo gene~al se observa la evolución hasta la rccupera-
cton espontanca. que puede demorar de meses a años. Se
tratan las infecciones cuando se presentan: en caso de
una infección severa, se administra gammaglobulina in-
tr:~venosa. en dosis de 1 g/kg/día por 2 días. Este trata-
miento recup.era los neutrófilos rápidamente, por un pro-
bable mecantsmo bloqueador de los macrófagos con la
gammaglobulina empleada pero. una vez terminado su
efecto. reaparece la neutropenia.
En las ncutropenias congénitas el tratamiento es mu-
cho más complejo y. hasta hace unos pocos años. no
vas pubhcac10ncs han demostrado la eficacia del fac-
tor estJmulante de colonias de granulocitos (G-CSF)
e~ vanas de ellas. Este factor está disponible comcr-
c!ah_11ente. pero su elevado costo y el requerimiento
dtano y sostenido del fármaco dificultan este trata-
miento. En las neutropenias asociadas con alteraciones
de los lin~·oci~os. debe añadirse un tratamiento de gam-
maglobulma tntravénosa cada 21 a 28 días. en forma
permanente. En el síndrome de Shwachman deben
agregarse, en forma oral, las enzimas de las cuales ca-
rece el paciente.
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CAPÍTULO 289
Adenopatías en el niño
ERNESTO RÍOS
INTRODUCCIÓN
El niño tiene dumnte su infancia un gran desmTollo del
sistema linfático que, incluso, sobrepasa al del sistema
nervioso. Los ganglios están distribuidos anatómicamen-
te en áreas bien determinadas: occipital, prcauricular.
submaxilar, cervical. :mpraclavicular, mcdiastínica, axi-
lar, epitroclcar, abdominal. ilíaca, pelviana, inguinal y
poplítea. Durante toda la infancia se palpan ganglios con
mucha frecuencia. porque la distribución anatómica hace
asequible a la mayoría de los grupos ganglionares en el
examen físico habitual, por el escaso panículo adiposo
que tiene el niño en la piel y por el gran desarrollo linfá-
tico ya señalado.
Cada ganglio está dividido en una parte cortical. con
sus folículos germinales y una parte medular. El gan-
glio est:í rodeado por una cápsula fibrosa. atravesada
por múltiples vasos linf<íticos aferentes que se vacían en
senos subcapsularcs. la linfa se filtra a través del tejido
linfático y sale por el hilio del ganglio por un vaso efe-
rente. Desde el punto de vista citológico está compues-
to por linfocitos. linfoblastos e histiocitos. Los linfoci-
tos B se ubican en los folículos germinales y en la mé-
dula, y los linfocitos Ten la parte cortical, entre los fo-
lículos. En la médula también se observan numerosas
células plasmáticas y es el lugar donde se producen los
anticuerpos.
Adenopatías ep el niño 1765
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El crecimiento de un ganglio puede ocurrir por proli-
feración de sus células normales o por invusidn de célu-
las extrínsecas al ganglio. La proliferación de linfocitos
y linfoblastos por lo común ocurre en respuesta a un es-
tímulo antigénico. Este hecho fisiológico es transitorio
siempre qu~ el antígeno sea removido.~cesando la activa-
ción de los linfocitos. Sin embargo, si el antígeno persis-
te, como podría ser por la presencia de un par:ísito intra-
celular de larga supervivencia. el ganglio se mantendní
crónicamente aumentado de tamaño. La prolifcradcín de
histiocitos se observa en las histiocitosis, el linfoma de
Hodgkin y en enfermedades de depósito de lípiclos. El
crecimiento por invasión extrínseca ocurre con leucoci-
tos neutrófilos en las adenitis infecciosas y con células
malignas en el caso de leucemia, ncuroblastoma, mbdo-
miosarcoma y otras metástasis.
I)EFINICIONES
Ganglio normal
Por su estructura todo ganglio ocupa un Jugar físico:
un ganglio de tamaño menor que 5 mm es normal. vale
decir. el tamaño de una h~nteja. En la región cervical e in-
guinal se acepta como tamaño normal un g<mglio menor
que 1 cm. o sea. del tamaño de un poroto.
 1766 Enfermedades de la sangre
Tabla 289-1. Principales causas de adenopatías
lnfi.•cdtmes Bacterianas piógcna.~
Micobuctcrias
Vimles, incluido SIDA
Pamsitarias
Sífilis
Ar.uiuzo de gato
Hongos
Neoplasias
Leucemia
Linfomns Hndgkin y no Hod!.!kin
Tumores sólidos - Lncttli:.ada subagucllt o crónica
Tumores metastásieos
Histiocitosis
Síndrome linfoprolifcrativn
Síndrome miclodisplásico
lmmmológicas - Drngas
Otras
Masas tw linfiíticas
Ganglio patológico
En_ su definición c~>nfluyen varios elementos. a saber:
taman~ > ~-cm; crecn:niento pr?gresivo o múltiple; sig-
nos loc,lles mflamaton?s, adhendos, duros; signos gene-
rales, fiebre, compromiso del estado oeneral· ubicación
sup;aclavicula~: mediastínica, abdomi;.'ll; pre~encia en el
penado de recten nacido.
ETIOPATOGENIA
. Dada la gran extensión del tejido linf<itico en el ornn-
~Hsmo .Y su participación fundamental en los proccsosede
:m~1ll-~mlad, las cuusas de adenopuHas !ion múltiple¡; y
<1~,1rc,m un J]-rtlll espectro de enfermedades. En la tubla
289-1 se reunen las principales ctiologíns. Un elemento
~rascendc_nte p~m el ~liagnlistico ctiopato&t:nico es si la
·~dcnopall¡~ esta localizada en un :írca anatómica o dos
arc.as conttguns (regional) o si las ad~noputú1s son gene-
mhzadas. ~ g_u;o;tms en el mcúrcu lr.llanlc y en la lirmilia. Esta situa-
.. La causa m:!s _impurtantc de adenopatía es lu infeccio-
~·'· lo. 4u7 .es lac1l de comprender dada la función del te-
Jido hnfattco en la producción de anticuerpos.
E_n la t¡~bla 289-2 se detalla la clasilicacidn de ln.s cau-
sas mfccc10sas.
En. las cnlcnncdadcs malignas las udcnopatías son ue-
ncrahza.das •. hacen ~xccpciün el linfoma de Hodgkil~ y
las n~ctustasts gungltom1rcs del ncurohlastoma y del mb-
domJosarcon!a· ~os cuadros de histiocitosis incluyen to-
d_as las dcscnpc10ncs de la enfermedad como histiocito-
s~s d~ Lang_crhans. el síndrome hemoli1gocítico. la histio-
~JtosJ.s mahgna. En el síndrome linfoproliferativo deben
mclutrse los que ocurren en el postrasplamc y en el lirm-
do al sexo. con el virus de Epstcin-Bnrr. ~ mlcctocontag¡~sa epidémica. el uso de medicamentos.
En las cnfcrmeuadcs inmunológicas y en la reuccidn a
l~~og.as s.c.~ro.ducen ~tdcnl!P<I!Í&I~ gcncraliz~1das. que inclu-
)~.:_n .tnntJs n.:ummo1dca JUVentl.lupus cntcmato:m disc-
mmado. ~nfcrmedad del suero y. entre hlo; ocasionndas
por d:ug<~s. ~¡ue es una patología rum.las m:ís dtadus sun
por d1femllud~ntoina y por carbamaz~pina.
.. ~n~re l~s m~scehíncas existe una gran variedad de cau-
~.'1~· la_ n1.1yom1 de ellas inusuales. Pueden mencionarse
.'1?.cn_lenne?.a~cs. de d~pósito como la de Gauchcr y la de
Nl~.:nMnn-P¡ck y ·m cnl~rmcdad granulomatosa crónica.
Tabla 289-2. Causas infecciosas de adenopatfas
r evaluados, por ejemplo, presencia de un exantema cutá-
Lomfi::.uduuJiltc/il
Bacteriana: StaphiltJt"CJC<"II.~ aun•us. Streptococc·us I'Ytlge-
llt'S. cslreptococos grupo B. anncmbios. otros
inosuales
Vir.tl: ~clcno.virus. hcrpt:s simple. rubéola, parutidi-
us, cnlennedad de Kawasaki, otros
P..mísitos: Toxoplasmosis, enfermedad de Chagas, pedi-
culosis.
Bacteriana: Tuberculosis. micobaclcrianas mipicas. amña-
zo de gato (Barronel/a, henselae), sflilis pri-
muria, bntcelosis
Generali:ada
Bacteriana: Escnrlutina.leptospirosis, brucelosis, tubercu-
losis, sffilis secundaria
Viral: Mononucleosis, citomegalovirus, rubéola. vari-
cela. snrampión,adenovirus. SIDA
Parásitos: Toxoplasmosis
. En 1~ masas no linf<íticas la ubicación por lo general
es cerv1c_al. Estas masas pueden ser de origen congénito
c~m10 qu1ste;c; ~el conducto tirogloso. quistes branquiales.
htgroma qlllstico. También puede tratarse de hemanrrio-
ma.s pro~undos. lipomas, quistes sebáceos y de olándula
s~llv~l dtlatada. por obstrucción del conducto debido a
smlohtos.
DIAGNÓSTICO
~1 mantenin!icnto de una adenopatía en un niño, des-
~ues de un penado de observación y tratamiento y cons-
tll~yc un. dilema para el pcdiatm. a quien se le plantea
c~mn profundamente debe elitudiar al paciente o cuáñdo
dtsponcr su eventual derivación a un hcmatólono . dentes obtenidos en la historia clínica.
~UillJUC la nmyoriu de las udcnopnlías tiene-=m; curlio
h~m&no ~ s~ .resuelve sin complicaciones. la bien cono-
cida_asocmcmn .cl!n enfermedades malignas produce an-
clon puede producir una respuesta inadecuada. con un in-
tcnto ugres1vo para lleg;tr a un diagnóstico en forma ur-
gc!ltc. La aproximación¡¡) nii1o con ndcnopatíu debe liC-
&urr un esqucmn organizado. que llevará a adoptar una
condu:ta atlccumla en la invcstigud6n etiológica y en el
tmtamtcnto.
HISTORIA CLÍNICA
. Las circu~stancias de aparidón de cualquier adenopa-
!m. en~~ p:tc1entc sm_1 fundamentales: la presencia de una
~nl_ecciOn loc~l prevm o la existencia de una enfermedad
son elementos Importantes para una anamnesis. También
son clemcnt~ls indic&~dores: a) la variaci6n del tamaño de
la ad~nop:llm:. en.gcneral un volum~n que fue.mavor y
que ~l.endc ¡¡ dt~mmuir corre¡¡ponde ¡¡una adenitis rc- en
gre~l{)~= b) el !lempo ele CY(I)ución; una adenopatía sin
van~1cron durante .un año hace poco prubablc una lcsiün
maligna: e) los smtomas concomitantes como liebre y
dolor. local hacen pc.nsar en una enfermedad aguda; en
camb1o. el c~mpromtso de_l estado general alerta respee-
IO de una cnlcn~1cdad maligna o crónica. y d) otros shz-
nos que evolucionen conjuntamente: deben ser todos
neo, de una flictena.
Los antecedentes de infecciones locales previas
(adenitis), vacunación BCG (becegeítis), contacto con
gato {arm1azo), ingestión de carne vacuna cruda -"tár-
taros"- (toxoplasmosis), ingestión de leche o quesillos
no pasteuiizados (micobacterias atípicas, brucelosis},
medicamentos recibidos; son todos elementos de im-
portante consideraéión para plantear una hipótesis
diagnóstica.
EXAMEN FÍSICO
El primer elemento a considerar es si el ganglio que se
palpa es normal o patológico de acuerdo con la defini-
ción ya señalada. No debe olvidarse que el ganglio, co-
mo órgano, ocupa un espacio físico y puede ser palpable
sin ser por ello patológico.
· Deben examinarse todos los lugares anatómicos acce-
sibles, para determinar si la adenopatía es localizada, re-
gional o generalizada. El diagnóstico etiológico de las
adenopatías generalizadas es más fácil de realizar que el
de la localizada. Otro elemento fundamental del examen
físico es la determinación de la. presencia o ausencia de
hepatomegalia o esplenomegalia.
La adenopatía misma debe ser analizada en cuanto a
su tamaño, consistencia, remisión, adherencia a planos
profundos, presencia de dolor con palpación, cambios de
temperatura y coloración en la piel local.
Adenopatías generalizadas
Las causas infecciosas ya fueron detalladas. será im-
portant.e la presencia de exantemas en cualquiera de sus
tipos, ya sea generalizado o regionalizado, y los antece-
En las enfermedades malignas. las leucemias y los tu-
mores que invadan la médula .ósea. las adenopatías, se
acompañarán de anemia, equimosis o hemorragias. El
compromiso del hígado y bazo es habitual en muchas de
estas patologías. Puede haber signos de compromiso to-
nícico o masa abdominal palpable. que oricntanín hacia
un diagnóstico. . su crecimiento se relaciona con patología amigdalina y
Las causas inmunológicas. por acci6n de drogas o
miscel<íneas, van siendo en este mismo orden cada vez
menos frecuentes; signos específicos de estas patologías
o los anlccedentes orientanín a cada una de ellas.
Adenopatías localizadas
El sistema linfático tiene áreas de drenaje específicas;
por este motivo, una adenopatía localizada con cierta re-
gularidad representa la manifestación clínica de un pro-
ceso patológico local.
La región cervical ocupa el primer lugar en frecuen-
cia de localización y la etiología infecciosa es la prime-
ra a considerar. Por este motivo el examen de la piel.
cuero cabelludo. pabellones y conductos auriculares,
nariz y fosas nasales. mucosa bucal. encías. dentadura.
región amigdalina y faríngea, debe ser cuidadoso bus-
cando un posible foco infeccioso, que estará en relación
con la ubicación de la adenopatía. Así. una masa dolo-
rosa con enrojecimiento y calor local, tendrá pocas di-
ficultades diagnósticas. siendo los gérmenes habituales
Adenopatías en e! niño
el Staphylococcus aureus y especies de Streptococcus
1767
y, en el caso de compromiso dental, los anaerobios. Sin
embargo, la causa infecciosa más frecuente es viral.
Debe llamarse la atención sobre el uso de aros y la pre-
sencia de adenopatías cervicales. En efecto, el uso de
metales no nobles produce una reacción de tipo alérgi-
co en el orificio del lóbulo de la oreja, que puede so-
breinfectarse. aunque la reacción cutánea a veces es po-
co evidente.
La adenopatía cervical que produce dificultades
diagnósticas es la que lleva dos o más meses sin una
modificación evidente; aquí todos los antecedentes de
la historia clínica son fundamentales. En nuestro medio
es necesario pensar en: tuberculosis, micobacterias atí-
picas, toxoplasmosis. También puede tratarse de un lin-
foma, y en especial el Hodgkin puede presentarse como
una adenopatía única, las enfermedades malignas pro-
ducen adenopatías estables y con tendencia al creci-
miento con el transcurso del tiempo.
Las masas cervicales no linfáticas pueden ser indis-
tinguibles de una adenopatía en el examen físico; sin
embargo algunos hallazgos semiológicos ayudan; el
quiste del conducto tirogloso se ubica en la línea media
por debajo de la mandíbula y se desplaza con la deglu-
ción, en oportunidades se infecta, siendo en este caso
doloroso. con aumento de temperatura local, y se ase-
meja a una adenitis supurada. En ubicación lateral, por
delante del músculo esternocleidomastoideo y en su mi-
tad superior, se ubican los quistes branquiales, los cua-
les se sospechan en caso de que exista una pequeña fís-
tula cercana a la masa. Los higromas quísticos se ubi-
can en la parte posterior al músculo señalado y, en la
palpación, tienen un área blanda no bien definida. Los
hemangiomas profundos se manifiestan bruscamente
después de algún juego o ejercicio con hiperextensión o
contusión en el área; son duros, bien delimitados, sin
motilidad. La dilatación de una glándula salival por sia-
Iolitos, en general se ubica en la región submaxilar:
ayuda a reconocerla el que se produzca al iniciar una
comida; la función de la glándula tiende a desaparecer
en el período interalimentario y a reaparecer en la co-
mida siguiente.
La adenopatía submaxilar en el ángulo mandibular es
una de las m:ís comunes; es tributaria de la amígdala y
faríngea. Si es bilaleral, debe diferenciarse de la paroti-
ditis. Las caries dentales y las lesiones gingivalcs tam-
bién producen adenopatías en la zona submaxilar.
Las adenopntías occipitales se relacionan con infec-
ciones del cuero cabclh.Jdo, con dermatitis scborrcica,
con pediculosis y son manifiestas en la rubéola.
La adenopatía preauricular se relaciona con patología
palpebral u ocular. Una causa importante en nuestro
medio es la enfermedad de Chagas. En efecto, la pica-
dura de la vinchuca es frecuente durante la noche en la
región palpcbral. donde aparecen signos inflamatorios
y luego la adenopatía preauricular. El antecedente de
una zmia geográfica infestada de vinchucas y una casa
de barro con ramas en la techumbre son Jos hechos
orientadores. Los adcnovirus pueden producir una con-
juntivitis asociada con adenopatía. Se ha descrito esta
patología relacionada con casas de baños y piscinas du-
rante el verano.
La adenopatía axilar. en el período de lactante. con al-
ta probabilidad corresponde a una becegeítis. Es obvio
que para el diagnóstico debe estar presente la cicatriz de
la vacunación BCG. En algunos casos un·a BCG coloca-

1768 Enfermedades de la sangre
da muy alta en el hombro, puede dar una adenopatía
BCG supraclavicular. En el preescolar y el escolar la
adenopatía axilar corresponde a una patología de la ex-
tremidad superior, por lo que debe ser examinada con
minuciosidad; se deben buscar espinas, astillas de made-
ras, una infección cutánea local, un rasguño de gato con
presencia del animal en la casa o juegos con gatos en
otras casas, picaduras de insectos. En todas estas condi-
ciones se produce una adenopatía inflamatoria. Una cau-
sa rara es la tularemia (Francisel/a tularensis), que pro-
duce una lesión local, por lo común una flictena, con
una adenopatía regional, la existencia de un conejo, una
ardilla o una mordedura de ratón es el antecedente fun-
damental. En la pubertad una patología que puede con-
fundirse es la hidrosadenitis o inflamación de una glán-
dula sudorípara axilar por el uso de antisudoral local.
Una adenopatía axilar también puede corresponder a
una metástasis de un rabdomiosarcoma en la extremidad
superior. · treptolisina (ASO).
Los ganglios inguinales son tributarios de la extremi-
dad inferior, de la zona perineal y genital, áreas que de-
ben ser examinadas en caso de un aumento de volumen
local. La adenopatía inguinal o poplítea puede obedecer
a cualquiera de las causas inflamatorias o metastásicas
analizadas en el grupo precedente y que afecten la extre-
midad inferior, dando signos similares en el examen físi-
co. En la zona inguinal un aumento de volumen requiere
diagnóstico diferencial entre: adenopatía, hernia inguinal
y ectopia testicular. En el período de la pubertad, deben
agregarse varias infecciones de transmisión sexual que
producen una adenopatía inguinal grande de tipo infla-
matorio: debe incluirse la sífilis en su período inicial, el
linfogranuloma venéreo, el chancroide producido por el
Haemophilus ducreyi.
Las adenopatías supraclaviculares, mediastínicas, ab-
dominales, ilíacas y pelvianas siempre representan en-
fem1edades graves que afectan al organismo en su tota-
lidad. En la región supraclavicular debe recordarse que
el lado derecho es tributario del pulmón y el mediasti-
no y, por este motivo, la adenopatía derecha representa
con mayor frecuencia patologías torácicas. En cambio,
el compromiso de la región supraclavicular izquierda,
por su proximidad al conducto torácico linfático, se
asocia con patologías abdominales. Como etiología
preeminente hay que considerar las patologías malignas
en toda su variación y extensión, en particular los linfa-
mas Hodgkin y no Hodgkin. En la causa infecciosa de-
be plantearse la posibilidad de tuberculosis y, con mu-
cho menor frecuencia, una etiología por hongos. Estas
patologías están más allá del enfoque del presente capí-
tulo y deben consultarse en las secciones de oncología
y de infecciones.
La presencia en las extremidades de una lesión papu-
lar o pustulosa, con una adenopatía local, debe hacer
pensar en enfermedades transmitidas por animales. En-
tre los diagnósticos se encuentran el arañazo de gato
(Barronel/a hense/ae), la tularemia (Francisel/a tula-
rensis) y la plaga bubónica (Yersinia pestis).
Entre las etiologías no linfáticas, con localización
en cualquier lugar del organismo, está el nódulo cutá-
neo. Éste es bien delimitado. no movible, estable en el
tiempo y con tendencia a lento crecimiento. En algu-
nas oportunidades presenta leves manifestaciones in-
llamatorias y puede corresponder a un lipoma o a un
quiste sebáceo. Se observan más en la pubertad y a ve-
ces plantean serias dificultades para el diagnóstico di~
ferencial.
EXÁMENES DE LABORATORIO
En el momento de la COQSU!ta inicial, el pediatra pue-
de solicitar algunos exámenes de laboratorio comple-
mentarios de acuerdo con su hipótesis etiológica, elabo-
rada a partir de la historia clínica, los antecedentes y el
examen físico. Ellos deben incluir un hemograma, velo-
cidad de sedimentación, proteína C reactiva y cultivo de
alguna lesión bucal, faríngea o cutánea. Si se sospecha la
presencia del virus de Epstein-Barr o de citomegalovirus,
se efectuarán un mónotest, determinación de IgM especí-
ficas, transaminasas. Si el diagnóstico se orienta hacia
lúes o SIDA, se tomara una VDRL o anticuerpos anti-
HIV, y si se orienta hacia tuberculosis (fBC), se efectua-
rá una PPD y una radiografía de tórax. Si se piensa en un
arañazo de gato o en una toxoplasmosis, se solicitará la
prueba cutánea o serológica respectiva. Si la sospecha es
una adenitis por estreptococos, se necesitará una anties-
Según el resultado del hemograma, puede ser necesa-
rio un rnielograma. Si se sospecha una enfermedad inmu-
nológica, se solicitarán anticúerpos antinucleares, factor
reumatoideo y complemento (C3 y C4).
MANEJO DE LAS ADENOPATÍAS
Con los elementos que se han analizado y los resulta-
dos de los exámenes descritos, en un buen número de pa-
cientes la situación se encontrará bajo. ~ontrol, con un
diagnóstico preciso o, al menos, ubicado en alguno de los
grupos etiológicos fundamentales.
Sin embargo cuando el médico no ha llegado aún a un
diagnóstico claro, hay dos conductas a seguir, una rápida
y otra que permite un tiempo de observación.
La primera se da en un paciente con adenopatías gene-
ralizadas, con hepatomegalia o esplenomegalia ·y en
quien se sospecha una patología maligna. Este paciente
debe ser derivado a un especialista hematólogo-oncólogo
para que continúe su estudio y p~ra que se le efectúen to-
dos los exámenes (mielograma, ecografías, tomografías.
biopsias, cte.). para llegar así a un diagnóstico definitivo
e iniciar el tratamiento que corresponda.
La segunda conducta permite un tiempo de observa-
ción y se presenta ante la dificultad diagnóstica de una
adenopatía local, que tiene algún tiempo de evolución.
Aquí se puede aplicar el siguiente esquema progresivo de
seguimiento:
l. Período de 3 semanas de observación o de tratamiento
antibiótico inicial. Siempre que existan los anteceden-
tes clínicos de una probable infección bacteriana como
causa etiológica, el paciente se somete a un tratamien-
to antibiótico de prueba. Dada la mayor frecuencia de
estafilococos y estreptococos, se puede usar flucloxa-
ciiina oral durante 7 a JO días. Si la infección es una
patología dentaria, debe agregarse un tratamiento para
anaerobios, como puede ser metronidazol ;si es pro-
ducto de arañazo de gato debe usarse cotrilJloxazol.
2. Control a las 3 semanas, con aumento del tamaño
ganglionar. Esta situación puede darse con tratamien-
to antibiótico o solamente con observación desde la
primera consulta. La conducta a seguir es el examen
directo del ganglio por punción o biopsia.
3. Control a las 6 semanas de la consulta inicial, con
adenopatía sin disminución del tamaño. La conducta
indicada es examen directo del ganglio.
4. Control a los 3 meses desde la primera consulta, con
un ganglio que ha disminuido de volumen pero que
aún no ha vuelto a su tamaño normal. La conducta
también es examen directo ganglionar.
En la conducta de observaci6n y tratamiento de prue-
bas antibiótico, la responsabilidad médica [~ndamental
es que elpa~iente sea.segu_i~o er: su. evoluc10n con con-
troles penód1cos. La situac!On mas r!esgosa es que el p~­
ciente no concurra a su control y se mterrumpa su segUI-
miento.
EXAMEN GANGLIONAR DIRECTO
Adenograma
La punción con aguja fin~ es hoy día un recurso diag-
nóstico importante. Este metodo es un proceso esca~a­
mente invasivo, que se hace en f~rma ambul~tona,
exenta de riesgos, y que en la mayona de l_?S paCientes
proporciona una información muy útil. Exxs~e ~na am-
plia experiencia en adultos, en que el procedtmte~to ~e
punción con aguja fina se ha co_ntrolado con. b10ps1a
clásica, y en algunos ca~os, ademas, co~ au~ops1a Y con
evolución clínica. Al respecto, las publicaciOnes mues-
tran resultados variables de 3,5 a 7% de resultados fal-
sos negativos y de 0,9% de falsos p~sitivos. Debe se~a­
larse que en el adulto el 50% o. mas de las patol,og.Jas
son malignas, siendo la mayor dificultad el diagnostiCO
de los linfomas. . . .11
En pediatría, en cambio, ~a may9ría de l.os diagnósti-
cos corresponden a patologms ~emgnas, siendo el por-
centaje de las enfermedades malignas del 10 al 15%. En
experiencia del autor, en el adenograma se en7uentra.en
alredec;lor del 50% de los casos una hipel)J_la~m rea~tiva
inespecífica; en alrededor del 25%, adentt!S mrec~:I_?SaS
agudás; en un 10%, aumentos de volumen no hnf~t1cos,
y en ell5% restante se incluy~n enfermedade~ mah!?onas,
parasitarias y por micobacter!~s. En un e.stud1o rec1ente
de masas cervicales por punc1on con aguja fi.na •. se esta-
blece una sensibilidad del 94% y una especificidad del
97% para este procedimiento. . . in childrcn. Scmin Diagn Pathul. 1995: 12:2!!4·2!!7.
La punción se efectúa <:On aguja N° ~3~ ~1 n~a~enal ob-
tenido se extiende en frous para estudio citologJco. P~e­
de obtenerse pus si se realiza tinción de .Gram, de Zle!-
Nilssen para gérmenes áci~o-a~cohol res1stcnt~s ~ culti-
vos~ también material muctlagmoso, sangre, hqu1do se-
roso o saliva que permitirán el diagnóstico de la ~1as!l ..La
única dificultad del método es que el examen cttol_?gJco
debe ser analizado por ~n médico con e~p;:ie.ncm, ya
que el examen microscópico puede ser de difiCil mterpre-
tación.
Adenopatías en ~1 niño 1769
Biopsia
La toma de muestra implica un proc~dimiento qui-
rúrgico, con hospitalización con anestesia general Y re-
cuperación. El análisis histológico de la IT!~sa es mu-
cho más acabado que el obtenido por p~ncwn. En un~
revisión retrospeCtiva de biopsias en mno~ se encc:n~ro
hiperplasia reactiva en un 52%, patologm neoplas1ca
en el 13% y enfermedad granulomatosa Y Iinfadenitis
en el 35 por ciento. . .
El criterio más adecuado es combmar los procedi-
mientos de examen ganglionar dir;cto y, ~i ~n el a~e­
noarama se encuentra una patolog1a neoplas1ca? ex!s-
te ~na duda diagnóstica, debe efectuarse una b10psm.
Por otra parte, si el resultado de cualquiera d~ l_?s dos
procedimientos no concuerda con el cuadro chmco dt;:l
niño, debe plantearse su repetición o un nuevo análi-
sis.
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 1770 Enfermedades de la sangre
CAPÍTULO 290
Púrpuras
TOMÁS WALTER
INTRODUCCIÓN
La hemostasia es la resultante de un delicado balance
en!r7la.J?ared vascular, las plaquetas y los factores plas-
maticos;que promueven o inhiben la formación de fibri-
na. El síndrome purpúrico es habitualnitmte la resultante
d~ t~na_~teración d~ la v~sculatt:ra o de las plaquetas y
chmcamente es posible diferenciarlo de las alteraciones
de, los facto~es plasmáticos. La púrpura vascular más co-
mun en pedmtría es la de SchOnlein-Henoch (véase cap.
189: "Vasculitis"). Aquí nos abocaremos a los síndromes
PUIJ?úrico~ causa9os ~or ~Iteraciones cuantitativas (trom-
bocttopemas) o cuahtattvas (trombocitopatías) de las
plaquetas.
El desarrollo del megacariocito, que se origina de
una célula tronc·aJ de la médula ósea, consiste en una re-
plicación nuclear sin división citoplasmática, llegando
a los 8 a 16 núcleos que constituyen normalmente el
25% de los megacariocitos medulares. Luego se inicia
la maduración citoplasmática y aparecen los gránulos
característicos que le dan la apariencia microscópica de
"vidrio esmerilado". Al completarse esa etapa, los pa-
q~etes ~<; plaqueta~ preformadas son entregados a la
ctrcu_I~cion. Despues de los 4 días que demora su pro-
ducciOn, la plaqueta sobrevive en la circulación 8 a 10
d!as. Del total de las plaquetas extramedulares el 80%
circula en el torrente sanguíneo a una concentración de
I 50.000 a 400 .OOO/mm3 y el 20% permanece secuestra-
do p_or el bazo. ~l volumen de la plaqueta disminuye a
medida que envejece, de tal forma que las plaquetas jó-
v~I~es son más grandes y a la vez más eficientes que las
VIejas. La. plaqueta grande o macroplaqueta, producida
por la sahda prematura de la médula ante un gran au-
mento del requerimiento, es análoga en su significado
al reti~uloc::ito _de estrés o macrocito policromatófilo de
la senc entr01de. La esplenomegalia, cualquiera que
sea su caus~, aumenta el atrapamiento esplénico en for-
ma proporcional al tamaño del bazo, de tal modo que
puede llega~ a secuestrar el 80-90% del total de plaque-
t~s. De .lo VISto se desprende que las causas de trombo-
Citopem~ pueden ser: falta de producción, exceso de
destrucción y secuestro esplénico aumentado.
Las trombocitopenias por falta de producción se dan
por un número disminuido de megacariocitos medulares
o por trombopoyesis inefcctiva; en el caso de las anemias
megaloblásticas, po~ fa.lta de folat? o vitamina B 12 • Si
hay falta de megacanocllos en la medula como único de-
fecto medular, se habla de púrpuras amcgacariocíticas ta-
les como el síndrome de TRA (tmmbocitopenia con ra-
dio ausente). Si además hay un defecto en las otras liC-
rics. podría tratarse de una aplasia o bien de un remplazo
medular por leucemia o tumor.
La trombocitopenia por aumento de destrucción pÚcde
deberse a procesos inmunitarios o al consumo dumnte la
tron~b?sis_ ~ntravascular. Las trombocitopenias inmunes
son ldiOp~tJcas o secundarias a enfermedades del coláge-
no. La purpura trombocitopénica idiopática o inmune
(PTI) es un cuadro frecuente en el niño y se verá más
adelante con detalle. La trombocitopenia inmune tam-
bién puede ser provocada por drogas; el mecanismo es
habitualmente la formación de haptenos o complejos
droga-proteína que actúan como antígeno. Al readminis-
trarse ~l fármaco, el complejo antígeno-anticuerpo o
compleJO mmune se adsorbe a la plaqueta causando su li-
sis -si fija complemento- o su destrucción por macrófa-
gos esplénicos. Los cuadros de consumo plaquetario
agudo no inmune suelen ser disparados por virus, bacte-
rias o toxinas. Estos agentes pueden causar activación de
la trombina, lesión endotelial, o si actúan directamente
sob~ las plaquetas, provocan agregación plaquetaria en
artenolas y capilares, de tal modo que su número circu-
lante desciende como sucede en el síndrome urémico-he-
molítico o en la coagulación intravascular diseminada.
La agregación arteriolar puede ser localizada al riñón y
cerebro, dando lugar a la púrpura trombocitopénica
trombótica.
La tercera causa de disminución de las plaquetas cir-
culantes.es la esplenomegali~ que, al atrapar plaquetas en
forma d~rectamente proporciOnal a su tamaño, provoca
tromboc1topenia cuando se exceden las posibilidades de
compensación medular. Por lo general puede demostrar-
se también una supervivencia acortada de las plaqty'!tas
que contribuye a la trombocitopenia.
PÚRPUIJA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA
DEL NINO (PTI) ,.
Es una de las alteraciones hematológicas más frecuen-
tes después de las anemias carenciales. Se define como
una disminución del recuento de plaquetas por debajo de
150.000/mm3 , de carácter agudo, habitualmente autoli-
mitado y con evidencia de producción plaquetaria medu-
lar normal o aumentada. Debe diferenciarse claramente
de la PTI del adulto. ya que ésta siempre es crónica. La
mayoría de las PTI del niño son posinfecciosas y apare-
cen de 1 a 6 semanas después de una infección viral, ya
sea específica (varicela, parotiditis) o una enfermedad
respiratoria superior. La PTI suele ser autolimitada, con
una duración de 3 semanas hasta 6 meses, después de Jo
cual se ~alific~ como PTI crónica. L~ patogenia de la
tromboc1topema depende de la presencta de un anticuer-
po antiplaquetario. Por eso debería llamarse púrpura in-
mune ~n vez de idiopática. El mecanismo de su aparición
no .esta aclarado por completo, pero las corrientes preva-
lecten~es apoyan la presencia de IgG anti-antígeno pla-
quetano com? complejo inmune antígeno-anticuerpo.
Ot~os a~tores tncluso postulan que una de las funciones
listológtcas de las plaquetas sería retirar de la circulación
los c~":lplejos inmunes, con el fin de que no se fijen en
otro Slttos.
Cuadro clínico
La PTI del niño se define como la que se presenta en
el mayor de 4 meses hasta el adolescente. En el niño
menor se habla de púrpuras neonatales o connatales.
Púrp_uras 1771
La edad de mayor frecuencia de presentación es entre sólo en la presencia de trombocitopenia sin otra causa
los 2 y los 5 años. No hay predilección por sexo o ra-
za. Hay preferencia estacional condicionada por la ma-
aparente. Otras etiologías de esta presentación son poco
comunes. En un estudio de 127 niños consecutivos con
yor frecuencia de enferme~ades _virales en i!lvierno y sospecha de púrpura sometidos a un mielograma, otras
primavera, aunque ~~to v~n.a segun la co;numdad estu- causas de trombocitopenia fueron identificadas sólo en el
diada. La presentac10n clas1ca es de caracter agudo en 4% de los niños, todos con características atípicas. Por lo
un niño previamente sano precedido de un cuadro res- tanto, en ausencia de evidencia científica adicional en la
piratorio vir~lleve. La aparición. de las c~ract:rísticas precisión o efectividad de las pruebas de diagnóstico de
clínicas de piel y mucosa (peteqmas y eqmmosis), ocu- la púrpura, los r~~erentes a los antecedentes •. exploració;'l
rre en el 100% de los casos. La hematuria o hemorra- física, examen fisico, exámenes de laboratono y procedi-
gia gastrointestinal masiva es poco :común (meno~ ?;I mientos especiales están basados sólo en la opinión del
10%). La ausencia de esplenomegaha es una condtcton panel de expertos. ·
sine qua non; sin embargo, las grandes series relatan
bazos palpables de consistenc!a normal en ul!yorcen-
taje variable que correspondena al grupo de mno~ l!or- Historia dirigida y examen físico
. males con bazo palpable. Ante una esplenomegaiia Im-
portante debería considerarse otra entidad causal de la Por d~fini~ión, el diagnóstico de púrpura no puede ha-
púrpura. Enfermedades autoinmunes como el lupus di- cerse sin una historia compatible y un examen físico que
seminado o la artritis· reumatoide, pueden debutar co- excluya otras causas de trombocitopenia. Las causas al-
mo síndrome purpúrico y deben ser consideradas en el ternativas más comunes varían con la edad del niño. Por
diagnóstico diferencial, sobre todo en los niños mayo- ejemplo, muchas series excluyen a lactantes menores de
res de 10 años. Alteraciones linfoproliferativas sin in- 4 a 6 meses en parte porque la púrpura aloinmune o
vasión medular, como el Hodgkin, otros linfomas y las isoinmune neonatal es difícil de excluir a esta edad. Los
hipergammaglobulinemias también deben tomarse en elementos más importantes de la anamnesis y el examen
cuenta. físico se especifican en la tabla 290-1. La historia mater-
Los conceptos presentados a continuación refer7ntes a na y del recién nacido son relevantes sobre todo cuando
la PTI del niño se basan en gran parte en el reciente y se evalúan lactantes. La presencia de anomalías congéni-
completo artículo de revisión por un panel de expertos tas en el paciente o miembros familiares puede ser una
convocado por la Sociedad Americana de Hematología. clave para diagnosticar trombocitopenia congénita y es
Este panel se basó tanto en la evidencia científica como una importante consideración en niños con trombocito-
en la opinión cuando la primera era insuficiente o no penia persistente.
confiable. Aunque los elementos esenciales del exam~n físico en
niños y adultos con púrpura suelen ser los m1smos, una
diferencia la establecería la presencia de esplenomegalia,
Diagnóstico que puede ser algo más fre~uente en _los niñ_?S, en espe-
cial lactantes. Datos de vanos estudtos sugteren que el
Pocos estudios clínicos evaluaron la sensibilidad y es- bazo puede ser palpable en alrededor del 12% de los ni-
pecificidad de las pruebas diagnósticas usadas en los n.i- ños con púrpura. Sin embargo, esto puede refleja:~a ma-
ños con hipótesis diagnóstica de púrpuré\ por. la ausencta yor incidencia de bazo palpable habitual en los mnos es-
de un estándar de oro patognomónica. Este está basado timado en un 10%.
Tabla 290-1. Elementos de los antecedentes y del examen físico imporwntes para el dia¡:ll{íslico de ptÍIJlllra
Antedentes
Síntomas de hemorrngia Tipo, severidad. duración. hcmorrngia en intervenciones quirúr~ic<ts
Sínlomas sistémicos Dentro de las 6 semanas previas: pérdida de peso, liebre. ccf¡¡Jc:l, artmlgia o artritis, erupci(Jn cutánea. alope-
cia y trombosis venosa
Riesgo de HIV
Presencia de embamzo
Medicamentos Hcpnrinn. alcohol. quinidina o quinina. sulfonnmidus, anticoaguluntes. aspirina Yotros
Antecedente trnnsrusional
Historia familiar Trombocitopenia. sangrndo. síntomas o signos de autoinmunidnd
Condicione.~ previas Que aumenten el riesgo de hemorro~gia como úlcern duodenal o gástrica. sistema nervioso centrnl. sistema uri-
nario, ele.
Estilo de vida Ejecución de trnbujo o ejercicio violento o potenciahnente traumático
E.nmu'll físico
Signos de snngrndo Tipo de sangrndo incluyendo hcmorrngias retinianas
Severidad
Otros signos Hcpntomegalia. esplenomegalia. adenopatía.>, ictericia u otros signos tic insuficiencia hepática
Evidencia de infección Sistémica o HIV
Signos de autoinmunidnd Artritis. artrnlgia. bocio. nefritis. erupción cutánea o vasculitis
Evidencia de trombosis Especialmenre venosa profunda de las piemas
Función ncurológica
Signos esqueléticos Descartar Fanconi o TAR {lrombocitopenia con rndio ausente)

1772 Enfermedades de la sangre
Datos de laboratorio
Más del 80% de Jos casos se presentan con menos de
40.000 plaquetas/mmJ. Inicialmente, las plaquetas suelen·
ser de tamaño normal, pero muy pronto aparecen las ma-
croplaquetas en el frotis de sangre periférica que denotan
una producción medular aumentada. Un hemograma
completo y un examen del frotis periférico son esencia-
les en la púrpura. Aparte de la trombocitopenia, el re-
cuento de glóbulos rojos y blancos en pacientes debe ser
normal o explicado fácilmente por una alteración consis-
tente, como anemia por hemorragia. La presencia de cú-
mulos de plaquetas sugiere seudotrombocitopenia. La se-
rie blanca en su morfología debe ser normal aunque al-
gunos niños con púrpura pueden tener linfocitos atípicos
(virales) o eosinofilia. Aunque la mayoría de los pacien-
tes se presentan con síntomas relacionados con las pla-
quetas, la condición puede ser detectada incidentalmente
en un hemograma de rutina.
El tiempo de sangría y la retracción del coágulo serán
anormales, simplemente reflejando la trombocitopenia
existente, por lo ·cual estos exámenes no son necesarios
ni aconsejables. Sin embargo, en las semanas siguientes
el tiempo de sangría puede normalizarse a pesar de pre-
valecer la trombocitopenia a causa de la mayor eficien-
cia de los megatrombocitos o macroplaquetas. Esto es fá-
cil de evidenciar al tomar los hemogramas por punción
capilar, lo que en cierta forma remeda un tiempo de san-
gría.
Otros datos de laboratorio son innecesarios si las con-
diciones anteriores se cumplen. Sin embargo, la tomo-
grafía computarizada o la ecografía fueron consideradas
apropiadas en pacientes con esplenomegalia sospechosa
en el examen físico. El mielograma fue considerado ne-
cesario para establecer el diagnóstico en pacientes con
trombocitopenia persistente mas allá de 6 a 12 meses y
en pacientes sin respuesta al tratamiento con Ig IV. Aun-
que el panel estimó innecesario el mielograma para esta-
blecer el diagnóstico inicial, en nuestro medio es consi-
de·rado valioso en especial cuando el pediatra no es un
hematólogo experimentado y ante circunstancias atípicas
o si se inicia la terapia con corticoides, o antes de una es-
plencctomía.
Tratamiento
Toda evidencia sobre la eficacia del tratamiento de la
púrpura es indirecta y se refiere a un aumento del recuen-
to plaquctario más que al resultado sobre la salud del pa-
cierlle, como el sangrado o la mortalidad. Sin embargo,
el recuento plaquetario es un resultado útil porque en nu-
merosos estudios de trombocitopenia existe una correla-
ción entre los recuentos plaquetarios y el sangrado clíni-
camente importante. Un enfoque racional del tratamien-
to de la PTI debe basarse en un conocimiento cabal de su
historia natural. En una revisión de 1.123 casos realizada
por Stuart y Kelton se describe que entre 70 y 90% de los
niños con PTI se recuperaron completa y permanente-
mente sin terapia alguna. De hecho, si se excluye del
amílisis a niños con púrpura ya establecida como cróni-
ca, la tasa de recuperación completa se aproxima al 95%.
De aquellos que se recuperan, 50 a 75% lo hacen duran-
te el primer mes y el 80 a 90% dentro de los 6 meses. Los
pacientes que pemmnecen con trombocitopenia por más
de ese lapso a partir del diagnóstico tienen mucho meno-.
res probabilidades de recuperación espontánea. por lo
cual se los designa como PTI crónicos. Sin embargo, se
informó que alrededor de un tercio de estos niños tendrán
una remisión espontánea habitualmente en una fase tar-
día de su enfermedad, I a 5 años después del diagnósti-
co. Más información acerca del curso clínico en niños
con trombocitopenia severa es provisto por el grupo con-
trol de protocolos prospectivos distribuidos en forma
aleatoria. En un estudio ilustrativo, 53 pacientes con re-
cuentos menores de 20.000/mm3 y síntomas purpúricos
fueron asignados a recibir Ig IV o prednisona oral o nin-
gún tratamiento. Entre los 16 niños que no recibieron tra-
tamiento el recuento plaquetario se elevó a 30.000/mm3
en una mediana de 4 días (rango 1 a 130 días) y más de
50.000/mmJ en una mediana de 16 días (rango 2 a 132
días). La púrpura crónica definida como recuento pla-
quetario inferior a 150.000/mm3 más allá de 6 meses
ocurrió en 3 de los 16 pacientes (19% con un intervalo de
confianza del 95% de 4 a 46%).
Una vez que el recuento de plaquetas ha 11egado a ni-
veles normales, el 1 al 5% de los pacientes suelen tener
una breve recaída antecedida por un cuadro febril, habi-
tualmente dentro del año de la remisión. La expetiencia
es que el curso de la PTI suele ser más corto cuando el ·
cuadro viral precedente es claramente identificable y que
en casos de exantema clásico (como rubéola o varicela)
la cronicidad es excepcional. La mortalidad por PTI es
inferior al I% y se debe con exclusividad a la hemorra-
gia intracraneana o gastrointestinal masiva. Esto de-
muestra que si bien el período de mayor riesgo es el pri-
mer mes, esto no impide la aparición de complicaciones
tardías de gran seriedad. La razón que se aduce para la al-
ta incidencia de hemorragias importantes en la primera
semana del diagnóstico es la ausencia de macroplaque-
tas, ya que éstas tardan de 2 a 3 semanas en presentarse.
Observació11 (sin tratamie11to específico inicial)
Contempla un manejo general defensivo que incluye
las siguientes medidas: a) restricción de la actividad físi-
ca con objeto de evitar golpes innecesarios. En un primer
momento es aconsejable el reposo estricto en cama, pero
en niños mayores y con familias confiables, puede acon-
sejarse reposo "de sillón". En pacientes menores de 4
años esto es difícil y por ello se recomienda el uso de un
casco protector para disminuir la probabilidad de un gol-
pe con consecuencias catastróficas. b) Evitar los agentes
antiplaquetarios enumerados en la tabla 290-2. e) Evitar
las vacunas vivas o inyecciones intramusculares. d) An-
te una hemoglobina inferior a 9 g/dL, o una caída progre-
siva de la hemoglobina, presumimos una hemorragia im-
portante previa o la presencia de una hemorragia activa
oculta que podría repetirse. En estos casos debe conside-
rarse la conducta expectante con la opción de transfusión
de glóbulos rojos o recurrir a las intervenciones enume-
radas más adelante.
Los resultados de no tratar la púrpura están derivados
de los estudios del curso clínico en pacientes sin trata-
miento. El 30 a 70% de los niños se recuperan de la PTI
en fom1a espontánea llegando a recuentos . de 50 a
100.000/mm·' dentro de las 3 semanas iniciales. Sin em-
bargo, los recuentos plaquetarios se recuperan más rápi-
damente ya sea con Ig IV o cortieoides sin tratamiento
pero está en duda si este efecto en el recuento plaqueta-
río influye sobre la morbimortalidad.
Sería aceptable suspender o evitar el tratamiento en ni-
ños asintomáticos con recuento plaquetario de 20.000 a
Tabla 290-2. Drogas que alteran la junci6n plaqueta-
ria in 1•iro
Antibióticos: nmpicilina. cnrbenicilinn, cefalosporinas, metícilinn, pe-
nicilina G ntras dosis
Antihistaminicos*: dorfenirnmina, difenhidrnmina
Antiinflamatorios no esteroides: aspirina, naproxeno, fenilbutazona
Alcohol etílico
Guayncolato de glicerílo (jarabes para la tos)
J.V!acromoléculas (dextrán)
Nitrofurnntoína
Fenotinzínas (clorpromazinn, prometazinn)
Seudoefedrinn*
Compuestos nntidepresiYos tricfclicos: nmitriptilina, imipramina, nor-
triptilinn
Anticonvulsivantes: ácido valproico
Diuréticos: furosemida
• Fármncos comunes en combin.3-:iones dcscongestivas.
30.000/mmJ y definitivamente no es n.ecesario i~iciarlo
para niños con rec_u.entos plaquetan,os supenores a
30.000/mml asintomattcos o sólo con purpura menor. No
tratar sería. inadecuado en los niños que presenten sang:a-
do significativo de mucosas con r~:_uentos plaquetanos
menores de 50.000/mml. No tratar nmos con sangrad~ se-
vero es inapropiado con cualquier recuento plaquetano.
Glucocorticoides
La eficacia de los corticoides ha sido demostrada con
estudios clí11icos aleatorizados que aumentan el rec~ento
plaquet~rio mas rápidame~te que comparado con nmgu-
na terapm. La medmna de ttempo para llegar a un :ecuen-
to plaquetario superior, a 50.00~/mm 3 fue 4 ?ms co.n
prednisona a 4 mg/kg/dm por 7 dras c~ntr!ll6 dtas. en 111-
ños no tratados. La eficac1a de los corttcmdes ha stdo so-
lamente demostrada en ténninos de la recuperación pla-
quetaria y no en témtinos de morbilidad o mortalidad, En
cuanto a la dosis, estudios recientes han recomendado 4
mg/kg/día por 5 a 7 días en dosis dividid~s (u~ando las
medidas generales de dieta pobre en sal e ml~r.bt.dores de
los receptores H2 histamínicos como. la ramt1dma ~ f~­
motidina, o bien omcprazol o sus denvados) con ~lsmr­
nución aradual hasta el día 21. Este esquema es bren to-
lerado, porque la duración del ~ratamiento es corta.
Varios estudios usando dos1s muy altas de 1O a 50
mg/kg/día de metilprednisolo~~ intravenosa por 3 a 7
días sugieren que la recuperaciOn de recuento pl~q:ueta­
rio es tan rápida como con la lg ~V, pero no tendna ve~­
tajas significativas sobre las dos1s orales de 4 mg/kg/dm
por .7 días. . "d .
Los efectos adversos de la terapia co~ coruc~I e.s In-
cluyen todos los signos y síntomas de h1pereo:usohsmo
incluyendo edema facial, aumento de peso, hrpergluce-
mia, hipertensión, inmunosupresi?n ':( alteraciones d~ la
conducta. Estos efectos de los cort1C01des son dependre~­
tes de la dosis y la duración, de tal mo~o que altas dos1s
y larga duración pueden aume.ntar el nesgo del !~tardo
del crecimiento y osteoporos1s. A corta duracton los
efectos son totalmente reversibles.
En pacientes con recuentos plaquetarios menores de
50.000/mm3 es apropiado tratar hemorragias severas co_n
dosis orales altas de prednisona a razón de 4_a 8 mg/kg/d~a
o metilprednisolona parenteral 30 mg/kg/dra. Altas dosrs
l'úr¡>uras 1773
de corticoides orales son recomendadas támbién como te-
rapia inicial para niños con sangrado de mucosas Y re-
cuentos plaquetarios menores de 20.000/mm3 Y para
aquellos con púrpura menor con plaquetas< 10.000/mn_;J.
No sería apropiado tratar a niños asintomáticos o co~ pur-
pura menor con recuento plaquetario supenor a
30.000/mm3 • · • •
Es común que al disminuir las dosis de cort1c01des
reaparezcan Jos síntomas hemorragíparos c1;mcordando
con una disminución del recuento plaquetarto. En esos
casos es aconsejable acudir a las otr!ls medid~s det~II~~as
más adelante. Siri embargo, es postble tambtén remtcJar
o aumentar los corticoides y luego disminuirlos con len-
titud hasta llegar a la dosis mínima que impida la reapa-
rición de hemorragia sin necesariamente aumentar el re-
cuento de plaquetas, Esta dosis m~nima debe también ~er
aceptable para ser continuada a mas largo plazo y en nm-
gún caso sobre O;2 a 0,3 mgfkg/día, y si es posible en una
sola dosis matinal.
llzmunoglobulina intravenosa (lg IV)
Los niños con púrpura aguda no tr'!tados previamente
experimentan una recuperación mas rápida de las plaqu~­
tas con Ig IV que con corticoides o sin te~apia, a~nque SI:
gue habiendo algunos que no responden.~? esta claro~~
este aumento de velocidad de la recup~racron plaquetana
influye sobre el sangrado o la mortahdad o s.t hay algu-
nas circunstancias en las cuales las desventajas de la Ig
IV pueden ser mayores que Jos beneficios. Tratamientos
repetidos con lg IV pueden mantener, r~cuentos pl~que­
tarios > 20.000 a 30.000/mm3 y ser uttles para evttar o
postergar la esplenectomía. El primer régimen adoptado
de Ig IV fue de 0,4 g/kg/día por día por 5 días consec~­
tivos. Estudios subsecuentes sugieren que O,8 a. 1 g/kg/dm
puede ser suficiente en, 1~ mayoría de los pac1e~te~ que
van a responder. Este regrmen abarata el costo signrfica-
tivamente. Los efectos adversos de la Ig IV suelen ser le-
ves e incluyen cefalea, dolor Jun;~ar, náus~as Y fi~b!e.
En fecha reciente, Imbach describ1o un estudro multlcen-
trico al azar en el que la Ig IV fue comparada con los cor-
ticoides orales en la púrpura aguda no tratada. ~!rededor
del 80% de los pacientes en cada grupo respondteron a la
terapia, ya sea con corticoides o Ig IV dentro de un .PI~­
zo de 9 a 12 días. Así, el efecto favorable de Jos cortr.c_ol-
des y de la lg IV fueron comparables en aquellos !~nos
que respondían al trat~mi?n.to (60% de to~~s los m~?s).
Sin embargo. para los md1vrduos que rcquu:rcro~ mas d.e
un tratamiento hubo una mejor respuesta SI habran reci-
bido Ig IV. En este,en~ayo, 20% d~ _los niños tratados con
1n IV tuvieron algun t1po de reacc1on adversa, aunqu? en
1: mayoría fue de poca importancia. No ha~ que olvrdar
que los tratados con corticoides t~mbién tuvieron efe~tos
adversos asociados al uso de dosrs altas de este medica-
mento. Una consideración muy importante e? el trata-
miento habitual de la púrpura aguda n? complicada e~_el
costó, ya que la terapia con fg IV segun el peso del nrno
puede llegar a 2.000 dólares. mientras que el costo de los
corticoides es muy bajo. . .,
No hay duda de que la Ig IV es la pnmera eleccr.on p~­
ra tratar el sangrado severo que compromet~ la vtda srn
importar el recuento plaquetario. Esta ~to?~h?ad es ~9e­
más considerada apropia~a como terapta mrctal en nr~os
con recuentos plaquetanos menores de 10.000/.mm- Y
. púrpura leve y para niños con recuen~os plaquetanos me-
nores de 20.000/mm3 y sangrado actrvo de mucosas.
 1774 Enfermedades de la sangre
La Ig IV es además considerada terapia inicial apropia-
da para niños con recuento· plaquetario por debajo de
20.000 mm 3 donde hay altas probabilidades de pérdida de
control ambulatorio o falta de adherencia de los padres a
otras terapias. Con valores superiores a 30.000/mmJ no se
considera necesaria la Ig IV.
Globulina anti Rll (D)
Comparando la globulina anti Rh (RhoGam®) con la
Ig IV y los corticoides como terapia inicial en pacientes
con púrpura aguda y recuentos plaquetarios menores de
20.000/mm3 , el tiempo requerido para aumentar las pla-
quetas a 50 ~000/mml fue algo más prolongado con anti
Rh que con glucocorticoides o Ig IV. Algunos estudios
sugieren que el anti Rh puede aumentar el recuento pla-
quetario en alrededor de 80% de los niños con púrpura
aguda o crónica y que puede posponer la necesidad de
esplenectomía, pero las respuestas suelen ser transitorias
con una duración media de 5 semanas. El único efecto
clínico adverso importante del anti Rh parece ser la he-
mólisis aloinmune. Todos los pacientes Rh positivos de-
sarrollan una prueba positiva directa antiglobulina des-
pués del tratamiento acompañado con una baja transito-
ria de la hemoglobina entre 0,5-2 g/dL. Aunque en dos
~studios 4 a 24% de los pacientes tuvieron una baja en la
hemoglobina después de 7 a 14 días no se requirieron
transfusiones de glóbulos rojos.
En resumen, hay evidencias de que el anti Rh aumen-
ta el recuento plaquetario menos rápidamente que el Ig
IV o los corticoides en niños con trom~ocitopenia agu-
da severa con recuentos plaquetarios menores de
20.000/mm3 • Se considera la terapia inicial con anti Rh
inapropiada para niños con recuentos plaquetarios ma-
yores de 30.000/mmJ. El uso del anti Rh en la púrpura
crónica no ha sido evaluado.
Hospitalización
Ningún estudio evaluó la eficacia de hospitalizar ni-
ños con púrpura; sin embargo, se recomienda la hospi-
lalización en un niño con sangrado severo con riesgo de
muerte sin importar el recuento plaquctario o para aquel
con un recuento plaquetario inferior a 20.000/mm·' con
sangrado de mucosas u otra hemorragia que pueda re-
querir intervención médica. Las indicaciones para la
hospitalización en condiciones intermedias son menos
claras, pero puede ser apropiada para un niño con un re-
cuento plaquetario de menos de 20.000/n11n·1 difícil de
controlar en fonna ambulatoria o no adherente a las re-
comendaciones o cuyos padres solicitan la hospitaliza-
ción.
Hemorragia con riesgo de muerte
Sólo hay datos limitados con respecto a la hemorragia
intracrancana. En 30 niños con hemorragia intmcraneana
descritos en un infonne, 40% ocurrió dentro de los 12
días del diagnóstico incluyendo 2 pacientes con antece-
dentes de traumatismo encefalocraneano. La hemorragia
intrac(aneana en los otros 18 pacientes ocurrió entre el
primer mes y el quinto año después del diagnóstico una
yez q~1e los corticoides y la esplenectomía fracasaron en
mduc1r una remisión. Por lo menos 24 de estos 30 pa-
dentes fueron evaluados antes que la terapia con Ig IV
fuera descrita (198 1).
Presumiendo que los cuidados críticos convencionales
ya están instituidos, las intervenciones apropiadas inclu-
yen transfusiones plaquetarias, corticoides parenterales a
altas dosis (30 mg/kg de metilprednisolona diaria por 3
días) e Ig IV ya sea sola o en combinación con corticoi-
des a razón de 0,8 a 1 g/kg en dosis única. Las plaquetas
transfundidas al igual que las autólogas, se destruyen en
la primera pasada, pero se justifican, pues basta unas po-
cas para constituir el tapón plaquetario que. impide o li-
mita .la hemorragia catastrófica. ·
Esplenectomía
. En los niños es menos común que se practique la es-
plenectomía que en los adultos. Hay 16 publicaciones
que describen el resultado de la esplenectomía durante
los últimos 40 años. En la mayoría de las circunstancias,
se efectuó en niños en quienes la trombocitopenia había
persistido más de 1 año y que continuaban con hemorra-
gia clínicamente importante. En algunas series se antici-
pó la esplenectomía en el curso de la enfermedad por he-
morragia incontrolable que no respondía a la terapia con
corticoides o cuando la dosis de corticoides necesaria era
inaceptablemente alta. La esplenectomía es menos habi-
tual en las series más recientes, tal vez por la introduc-
ción de la Ig IV. Estos datos muestran que en la mayoría
de los niños (72% de los 271 evaluados) sometidos a es-
plenectomía electiva se produce una remisión completa
de la púrpura. Hay escasos datos sobre la esplenectomía
accesoria en niños pero en el caso de que la esplenecto-
mía no cure la púrpura es recomendable realizar un estu-
dio isotópico de búsqueda de bazos accesorios. Una
preocupación importante de la morbimortalidad ~rdía de
la esplenectomía es el riesgo a largo plazo de una infec-
ción bacteriana fatal particularmente en niños menores
de 5 años en quienes el riesgo podría ser de 1 muerte en-
tre 300 a 1.000 pacientes esplenectomizados. Sin embar-
go, la mayoría de estas observaciones incluyeron esple-
nectomía por otras causas y antecedieron la práctica ac-
tual de la inmunización preesplenectomía con vacuna an-
tineumocócica polivalente y la administración posesple-
nectomía de penicilina en fomm profiláctica como en la
fiebre reumática.
Aunque toda la evidencia disponible apoya la consis-
tencia de las respuestas a la esplenectomía y observacio-
nes similares en muestras gmndes de pacientes adultos
con púrpura sugieren que es una terapia eticaz, hay poca
claridad para establecer el momento óptimo para efec-
tuarla o cuando sus efectos. adversos son mayores que sus
beneficios potenciales. Muchas de las series anteceden el
uso de la lg IV o la Ig anti Rh que pueden proveer el apo-
yo intermitente para niños con trombocitopenia recurren-
te y así posponer o aun evitar su realización. La OCUITen-
cia de remisiones espontáneas completas en algunos ni-
ños con púrpura crónica puede también disminuir la ne-
cesidad de este procedimiento. Hay consenso sólo en dos
indicaciones para esplenectomía: la persistencia de la en-
fermedad más de 12 meses con síntomas hemorragíparos
y un recuento plaquetario menor de 10.000/mmJ para
edades de 3 a 12 años, o 10.000/mml a 30.000/mm.l con
síntomas hemorragíparos entre 8 a 12 años, pero consi-
derando que la terapia primaria con corticoides, Ig IV o
anti Rh fuese exitosa sólo en forma transitoria y que no
hubiesen contraindicaciones médicas a la cirugía. Exis-
ten desacuerdos acerca de la indicación de la esplenecto-
mía de urgencia en los casos de sangrado que comprome-
ten la vida y en los cuales las medidas convencionales es-
tuviesen ya en marcha.
Para la esplenectomía electiva es recomendable
efectuar profilaxis preoperatoria para reducir el riesgo
de hemorragia con Ig IV, corticoides parenterales y an-
ti Rh para recuentos plaquetarios < IO.OOO/mm3 y sólo
Ig IV para recuentos plaquetarios entre 10.000/mmJ y
50.000/mm3. Sobre esta cifra sería innecesaria la profi-
laxis. Además se sugiere la administración al menos 2
semanas antes de la esplenectomía electiva de la vacu-
na polivalente neumocócica, la vacuna anti hemófilus
influenza tipo B y una vacuna polisacárida cuatrivalen-
te antimeningocócica.
Púrpura trombocitopénica idiopática
del recién nacido
Los recién nacidos de madres con púrpura pueden te-
ner trombocitopenia durante la primera semana de vida.
Un estudio de 65 recién nacidos de 50 mujeres con púr-
pura mostraron que los recuentos plaquetarios dismi-
nuían en 213 partes de los niños llegando al punto más
bajo entre el primer y el 6° día posnatal. Los recuentos
plaquetarios se estabilizaron o empezaron a subir al 7°
día en todos los niños. La trombocitopenia neonatal pue-
de contribuir a la morbilidad neurológica. Se ha demos-
trado que la Ig IV aumenta el recuento plaquetario en ni-
ños con trombocitopenia nacidos de madres con púrpura.
Se recomienda obtener recuentos plaquetarios repeti-
dos en el recién nacido si el correspondiente al nacimien-
to es< 150.000/mm.l. Aun cuando el recién nacido tenga
un nivel normal de plaquetas deben realizarse recuentos
repetidos cada 3 o 4 días hasta el7° día posparto. La eco-
grafía transfontanela debe practicarse aun en ausencia de
anormalidades neurológicas con un recuento plaquetario
< 50.000/mmJ. Si existe evidencia por ultrasonido de he-
morragia intracraneana debe instaurarse tratamiento
combinado con corticoides e lg IV; si no la hay, se efec-
túa el tratamiento sólo con lg IV si el recuento plaqueta-
río es menor de 20.000/mm.l y es innecesario para re-
cuentos plaquetarios > 20.000/mm'.
Terapia de la púrpura trombocitopénica
idiopática crónica
A diferencia de la púrpura en los adultos, la tromboci-
topenia persistente es poco común en Jos niños. En 9 se-
ries se definió como enfem1edad crónica 6 meses de
trombocitopenia y tres estudios la definieron como 12
meses. En las 12 series la púrpura se resolvió en 76% de
los niños que fueron seguidos por ese período. Las carac-
terísticas de las enfermedades de presentación asociadas
por un riesgo aumentado de persistencia de púrpura cró-
nica incluyeron antecedentes de púrpura de más de 2 a 4
semanas antes del diagnóstico, pacientes femeninos.
edad superior a JO años y un recuento de plaquetas ma-
yor al diagnóstico. El curso de los niños con púrpura cró-
nica es incierto aunque alrededor de un tercio aparente-
mente tiene una remisión espontánea varios meses o has-
ta años después del diagnóstico. En la PTI que no cura en
6 meses y el recuento de plaquetas está en niveles segu-
ros. es decir mayor de 50.000/mm3 , y las manifestaciones
clínicas son exiguas, se puede considerar una conducta
P¡úrpurns 1775
expectante guardando las precauciones de restricción de
la actividad para evitar los traumatismos y eludiendo el
uso de medicamentos antiplaquetarios. En estos casos
suelen presentarse episodios hemorragíparos con descen-
so de las plaquetas ante infecciones virales banales. Esto
implica la existencia de un estado trombolítico parcial-
mente compensado. Si el nivel de plaquetas de 30.000 a
50.000/mml no se logra, debe considerarse seriamente la
esplenectomía. Sin embargo, antes debe intentarse con
gammaglobulina intravenosa, Ig anti Rh o ambas, sobre
todo en el menor de 2 años. En estos casos será impor-
tante recordar que la terapia con Ig IV eleva el recuento
de plaquetas por períodos transitorios que varían entre
los 2 y 6 meses,. por lo tanto, no puede considerarse co-
mo una terapia definitiva, a menos que'durante ese perío-
do haya una remisión espontánea de la enfermedad, lo
cual es poco frecuente en la PTI crónica. Si falla la esple-
nectomía y la terapia inmunosupresora habitual o cuando
las dosis de corticosteroides necesarias para mantener un
recuento de plaquetas estable son inaceptables, puede re-
currirse a los agentes inmunosupresores como azatiopri-
na, 6-mercaptopurina, ciclofosfamida, alcaloides de la
vinca tales como vincristina y vinblastina, que pueden
usarse en fomm exclusiva o bien asociados a los corticoi-
des para lograr reducir las dosis de estos últimos a nive-
les que permitan la desaparición de efectps adversos ina-
ceptables. Se han intentado enfoques con el danazol, que
es un andrógeno sintético no virilizante, en forma aisla-
da o asociada a Jos cortieoides (y así disminuyendo sus
efectos antianabólicos adversos). En los casos rebeldes
se pueden intentar infusiones de plasma que han sido
consideradas útiles, una de las cuales es la plasmaféresis,
terapia que induce remisiones por períodos limitados.
Por último, debe considerarse en todas estas circunstan-
cias suspender las drogas por períodos intermitentes, ya
que se informaron remisiones espontánens hasta varios
años después de iniciada la enfermedad.
OTRAS TROMUOCITOPENIAS
Trombocitopcnia inmune nconatal
Un síndrome purpúrico en un recién nacido de buen
aspecto general en la mayoría de Jos casos es de origen
inmune. La tromhocitopcniu por falla medular es r.mt y
en general se acompaña de fenotipos camcterísticos. Es
el caso del síndrome TAR (trombocitopenia con radio
ausente) y la anemia hipoplásica constitucional de Fan-
coni.
El anticuerpo antiplaquetario siempre proviene de la
circulación materna. Es In trombocitopenia isoinmune
en la cual se produce un fenómeno similar a la eritro-
blastosis por incompatibilidad Rh. Aquí el antígeno PI
Al, presente en el 98% de la población, está ausente en
la madre que se sensibiliza al antígeno paterno presen-
te en .la plaqueta del feto. En otros casos. los anticuer-
pos IgG son producto de una púrpura trombocitopéni-
ca inmune adquirida de la madre con anterioridad al
embarazo y que ha sido tratada con drogas o csplcncc-
tomía. Las principales <;onsideraciones terapéuticas
son de dos tipos: obstétricas y neonatales. Es difícil an-
ticipar un proceso isoinmune en el primer embarazo.
pero de presentarse un caso severo, la probabilidad de
recurrencia en los siguientes es del 80-90%. En estos
casos se recomienda~la cesárea, para evitar traumatis-
mo connatal y transfusión inmediata de plaquetas obte-
 1776 Enfermedades de In sangre
nidas previamente de la madre. En madres portadoras
de PTI tratad~, si el recuento materno de plaquetas en
el momento del parto es normal, la probabilidad de te-
ner un neonato afectado es escasa; sin embargo, si hay
trombocitopenia, -esplenectomizada o no- tiene de un
50 a un 80% de probabilidades de dar a luz un recién
nacido afectado. Sin embargo, el recuento materno es
poco confiable como predictor del subsecuente recuen-
to neonatal. Incluso hay casos en los que la hemorragia
intracraneana se produce antes del trabajo de parto y
esto precluye el éxito total que pudiera tener el parto
por cesárea. Scott y col. recomiendan, teniendo presen-
te la salvedad anterior, que muy precozmente·en el tra-
bajo de· parto se proceda a la amniotomfa y a una toma
de sangre capilar del cuero cabelludo del feto para rea-
lizar un recuento de plaquetas. De ser éste inferior a
50.000, proceder de inmediato a la cesárea. Desde el
punto de vista del recién nacido, si la trombocitopenia
es isoinmune, la solución es la transfusión de plaquetas
maternas, que deben ser lavadas y resuspendidas en
plasma AB para retirar el exceso de anticuerpo. Ante la
trombocitopenia por PTI materna, la controversia per-
siste y se han recomendado los corticoides preparto y
posparto, la exanguinotransfusión seguida de transfu-
sión de plaquetas, etc. Se comunicó un caso tratado
posnatalmente con inmunoglobulina humana intrave-
nosa a altas dosis con buen resultado. El tratamiento
prenatal debería también ser eficaz y recomendable en
vista de los accidentes preparto. La trombocitopenia
·puede persistir 3 a 4 meses, pero en caso de prolongar-
s.e más allá de 6 meses deben investigarse otras causa~
no inmunes.
Púrpura por drogas
En toda evaluación de un síndrome purpúrico debe
incluirse una cuidadosa anamnesis dirigida hacia la in-
gestión de medicamentos. Por el mecanismo de forma-
ción de haptenos, las drogas pueden evocar anticuerpos
antiplaquetarios o complejos inmunes que llevan a la
destrucción mediada por completo o por actividad ma-
crofágica. La confirmación del fenómeno in vitro es
posible, aunque requiere de un laboratorio especializa-
do. La confirmación in vitro es posible, aunque requie-
re de un laboratorio especializado. La confirmación in
vivo por readministración del fármaco presumiblemen-
te implicado acarrea riesgos y no es recomendable. La
lista de medicamentos implicados es vastísima e inclu-
ye analgésicos (aspirina, paracetamol, fenilbutazona).
antibióticos (isoniazida, PAS, estreptomicina, rifmnpi-
cina, ampicilina y otras penicilinas.lincomicina. oxite-
traciclina, sulfonamidas como cotrimoxazol, sulfadia-
zina y sulfisoxazol). Otros derivados de las sulfonami-
das como la acetazolamida, clorpropamida. furosemida
y tolbutamida. anticonvulsivantes, sedantes e hipnóti-
cos como los barbitúricos. carbamazepina. meproha-
mato. primidona y ácido valproico y otros grupos de
drogas de larga enumeración.
Trombocitopatíás
Las alteraciones de la función plaquetaria se pueden
comprender mejor al analizar la formación del tapón
hemostático. El daño endotelial promueve la adheren-
cia plaquetaria y la liberación de ADP. que a su vez
provoca la agregación plaquetaria y la Jiberación de
fosfolípido. En cada uno de estos puntos hay alteracio-
nes cualitativas de la función plaquetaria, que pueden
darse por separado o en forma combinada. Estos defec-
tos pueden ser primarios. al depender de una deficien-
cia sólu en la plaqueta, o secundarios, al ser consecuen-
cia de otra alteración sistémica. Las afecciones prima-
rias, a su vez, pueden corresponder a trastornos heredi-
tarios o adquiridos. La sospecha clínica debe plantearse
al existir un síndrome purpúrico con recuento plaqueta-
do normal. Para diferenciarlo de las alteraciones vascu-
lares debe efectuarse un tiempo de sangría, el cual se
encuentra invariablemente prolongado en las alteracio-
nes cualitativas plaquetarias. Los estudios que definen
a éstas más precisamente se efectúan con la agregome-
tría plaquetaria. En forma resumida, esta técnica con-
siste en exponer plasma rico en plaquetas (PRP) a agen-
tes agregantes a diferentes concentraciones, con lo que
se observa un aumento de la transparencia del PRP, ini-
cialmente turbio. Este fenómeno se registra por medio
de un fotómetro, con el que se observan curvas típicas.
Los agentes agregantes más útiles son la adrenalina, el
colágeno, el ADP y, en el caso de enfermedad de Von
WiiJebrand, la ristocetina.
El síndrome de plaquetas gigantes de Bernard-Soulier
es una alteración hereditaria primaria de la adhesividad.
Una falla de adherencia plaquetaria secundaria se presen-
ta en la hipergamaglobulinemia, donde esa proteína recu-
bre tanto la plaqueta como el endotelio, impidiendo un
contacto adecuado. También impide la liberación de
ADP. En las enfermedades mieloproliferativas hay un
defecto plaquetario primario. El déficit de liberación de
ADP se produce en una alteración hereditaria primaria
aislada (enfermedad del pool de almacenamiento) o más
comúnmente por drogas cuyo prototipo es la síntesis de
endoperóxidos a partir del araquidonato con la consi-
guiente falta de producción de tromboxano A2 que inicia
la reacción de liberación del ADP. Esta reacción es ini-
ciada por el contacto de la plaqueta con colágeno o adre-
nalina. En la actualidad existen una multitud de drogas
en el mercado con una acción similar a la aspirina y que
deben evitarse en el paciente con déficit de la coagula-
ción, sobre todo plaquetario (tabla 290-2).
La falla de agregación plaquetaria con ADP primaria
es la llamada trombastenia. Fallas secundarias se obser-
van en la insuficiencia renal crónica. la hipcrgammaglo-
bulincmia y los tntstornos mieloproliferativos por un de-
fecto plaquctario primario adquirido. El fosfolípido pla-
quetario (factor plaquetario 3) se libera al agregarse las
plaquetas y cualquier alteración de este mecanismo impi-
de su liberación. También se describieron alteraciones
cualitativas del factor plaquetario 3. En general, las alte-
raciones plaquetarias son poco comunes y ante la sospe-
cha clínica. el diagnóstico debe confirmarse en un labo-
ratorio especializado.
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CAPÍTULO 291
Coagulación, hemostasia y sus alteraciones
MARÍA MERCEDES MORALES GANA
CONCEPTOS BÁSICOS
La hemostasia es el sistema de defensa del organismo
que impide, o detiene, la salida de sangre desde los vasos
hacia el exterior, mantiene la integridad de la pared vas-
cular y restablece la circulación de la sangre cuando se
ha obstruido un vaso. La función hemostática se efectúa
a través de complejos mecanismos que incluyen factores
vasculares. celulares y bioquímicos en su etapa rápida
primaria y otros, de acción más lenta. que consolidan y
mantienen la hemostasia. Para esto se necesita de la par-
ticipación de las proteínas plasmáticas de la coagulación.
Por último. gracias al sistema fibrinolítico se restablece
la circulación.
HEMOSTASIA PRIMARIA. FACTOR
VASCULAR
La respuesta de la pared vascular al traumatismo es
la contracción rápida. a expensas de la capa muscular,
por acción directa de los nervios simpáticos existentes
en la pared vascular. Esto no ocurre en los capilares,
donde no existe capa muscular de los vasos. En ellos
sólo actúan otras sustancias vasoactivas como la sera-
tonina y el tromboxano A2 liberados por la plaqueta
activa; al mismo tiempo, en el endotelio vascular se
sintetiza prostaciclina. una sustancia vasodilatadora
que evita la oclusión total del vaso comprometido. La
pared vascular participa también en la hemostasia pri-
maria aportando colágeno y la fracción Willebrand del
factor VIII (fqctor VIII: VW), que se encuentran en el
subendotelio y quedan expuestos al producirse el daño
endotelial.
El colágeno se une a la glucoproteína I de la plaqueta
a través de la fracción Willebrand del factor VIII (factor
VIII: VW). Se inicia así la adhesión plaquetaria.
l. Adhesión al endotelio vascular dañado, fonnando
puente con la fracción factor VIII: VW.
2. Secreción de sustancias vasoactivas.
3. Agregación y formación del tapón plaquetario.
4. Transporte de algunos factores de coagulación y libe-
Coagulación, hcmostasia y sus alterac;iones 1777
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5. Participación en la coagulación sanguínea a través del
factor plaquetario III, que interviene de modo directo
en la fom1ación de tromboplastina.
En la fase de adhesión, las plaquetas cambian su forma
de disco a esfera con emisión de seudópodos que pueden
por sí solos llegar a cubrir los desgarros de la pared vas-
cular, como ocurre cuando no hay ruptura de vaso. En es-
ta fase también tiene lugar la unión de las plaquetas al co-
lágeno formando puente con el factor Vlii: VW.
La agregación plaquetaria se produce gracias a la acti-
vación de las plaquetas que secretan tromboxano A2,
ADP y otros, pern1itiendo la formación del trombo pla-
quetario característico de la hemostasia primaria.
HEMOST ASIA DEFINITIVA. SISTEMA
DE LA COAGULACIÓN
El proceso de coagulaci6n se inicia con la aclivac:i6n
en cadena de los factores plasmáticos de la coagulación
a partir de los factores de contacto (quinindgeno-prckali-
creína). y tiene como rcsulrado linal la formacicín de fi-
brina. Se transforma así la proteína soluble que es el li-
brinógeno en la proteína insoluble que es la lihrina. De
este modo se forma el tapón hemostático definitivo (fig.
291- 1).
Los factores plasmáticos de la coagulación son proteí-
nas de diferentes pesos moleculares que se han agrupa-
do. según su participación en el proceso de coagulación.
de la siguiente manera:
l. Factores de contacto. Factor Fitzgerald-quininó-
geno (HMWK). Fletcher o prckalicreína. XII y XI.
Son en buena medida estables y están comprometidos en
la activación de la coagulación y del proceso librinolíri-
co. No necesitan Ca para la reacción y son nípidamcntc
absorbidos por superficies de carga negativa. Su déficit
no tiene traducción clínicá. ·
2. Grupo del fibrinógeno. Factores I- v·- VIII- ''on
Willebrand y XI. Estas proteínas se caracrerizan por su
labilidad. Se consumen dumnte la coagulación y por lo
tanto están presentes en el plasma y no en el suero. El
factor von Willebrand es una glucoprotcína de estructura
multimérica que. al unirse en el plasma a la proteína del
 1778 Enfermedades de la sangre Coagulación, hernostasia y sus alter~ciones 1779

Fig. 291-2. Reguladores hemostásicos-anticongulantes

Fisiologla de la hemostasis normal fisiológicos. CÉLULA ENDOTELIAL
Trombomodulina

Trombina

Colágeno vascular Tromboplastina hfstica

Activa
1 l Protelna C j
Adhesividad XII~XIIa
t t
. VIl
t 1Proteína
Cofactor
SJ
Proterna c. 1

+
XI__,.... Xla

' ¡
X Inhibe Inhibe
(Serotonina)

Factor V.

VIII~ _, lnhibidor de
aclivadores de

!
ADP Factor

¡ PF,
Xa

V
t
Bloquea vía intrínseca
de coagulación
plasminógeno

Agregación plaquetaria Fibrinólisis

reversible

-
-T-ro_¡_b-in-a-~~~~~~~---11 (Protrombina)
Existen también en todos Ios·Iíquidos y secreciones del ta de los PDF. Es importante en la fisiología de la hemos-

j 1 (Fibrinógeno)
organismo. Su nivel sube en zonas de exudación infla- -. tasia el hecho de que exista un balance adecuado entre el
matoria donde guarda relación con la concentración de
fibrinógeno y tiende a coprecipitar junto con él. La acti-
vación del plasminógeno a p1-asmina se produce por vía
sistema de coagulación y el sistema fibrinolítico.

Tapón ~em<;>stático 1
---lil>--
1
pnmano 1---------J!,..... I
Fig. 291-1. Resumen de los difcrcnles mecanismos que conducen n la formación del tapón hemost;ltico definitivo.
factor VIII. le da a éste mayor estabilidad. La trombina
modifica estos factores activándolos o destruyéndolos
según la cantidad de trombina presente. Esto explica los
cambios en los estudios de coagulación en pacientes en
quienes las extracciones sanguíneas han sido difíciles,
con liberación de tromboplastina tisular en diferentes
cantidades.
3. Grupo de la protrombina. Factores 11, VII, IX,
X. Todos tienen en su molécula ácido glutámico, que se
transfom1a en el hígado en ácido gamma carboxiglutámi-
co en presencia de vitamina K (indispensable para su
función), a través de esta fracción son capaces de unirse
al Ca.
Estos factores no se consumen durante el proceso de
coagulación. excepto la protrombina (11) que lo hace só-
lo en forma parcial: por lo tanto. se encuentran en el plas-
ma y en el suero. Se pueden absorber con sales de sulfa-
to de bario e hidróxido de aluminio. Son estables.
4. Rcg!Jiadores hemostáticos-anticoagulantes fisio-
lógicos. Estos son inhibidores de la eoagulación y de la
fibrinólisis. de tal manera que mantienen un equilibrio de
ambos sistemas (fig. 291-2). La proteína C es una gluco-
proteína dependiente de la vitamina K. de igual modo
Agregación plaquetaria enzimática en presencia de activadores plasmáticos, en- DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME
irreversible 1---..- doteliales e hísticos. HEMORRÁGICO
+ La degradación proteolítica de la fibrina por la plasmi-
Fibrina insoluble na se realiza en etapas sucesivas que dan origen a pro- La anamnesis es el elemento principal en el diagnósti-
ductos de degradación de la fibrina (PDF) de tamaño de- co de una enfermedad hemorrágica. Debe estar orientada
creciente (fragmentos X, Y, D, E). Estos fragméntos tie- a investigar con detalle los antecedentes familiares de ge-
neraciones anteriores y de colaterales; hábitos del niño y
nen acción inhibidora de la coagulación (fig. 291-3). En
el laboratorio se pueden detem1inar indirectamente mi- su familia. tipo de actividud del paciente. tipo de mani-
diendo el tiempo de trombina o por cuantifi~ación direc- festaciones hcmornígicus y su relaci6n con alguna aclivi-
que los factores de coagulación del grupo protrombínico.
Se activa en presencia de trombina y su activación se ve
reforzada por acción de la trombomodulina de la pared PLASMINÓGENO
vascular. Necesita de la proteína S como cofactor.
La proteína C inhibe los factores Vlii y V limitando la Activa dores
formación del coágulo; a su vez inhibe al inhibidor del Factor XII lnhibidores
activador tisular de la plasmina facilitando la fibrinólisis. - lnhibidor tisular de la plasmina
El déficit de proteína C es causal de fenómenos trombó- Quininógeno Activación
ticos. Kalicrelna - Anliplasmina, alfa 2 globulina, alfa
Estreptoquinasa 2 macroglobulina, alfa antitripsina
Antitrombina III. llamado cofactor de la heparina. Se
Uroquinasa
pr{lduce en el hígado. Es el principal inhibidor de la Proteína C
trombina pero también inhibe los factores XIIa, Xa, IXa. Trombina
kalicreína y plasmina. Acción similar tiene la alfa anti-
tripsina.
5. Fibrinólisis. La fibrinólisis es el proceso responsa- 1 Plasmlna 1
ble de la degradación enzimática del coágulo de fibrina.
Elimina los depósitos de fibrina formados en la etapa fi-
nal de la coagulación y restaura el proceso sanguíneo.
Una proenzima llamada plasminógeno es convertida
en plasmina por acción de activadores liberados de fuen-
tes hísticas o surgidos de un precursor plasmático. El
plasminógeno se encuentra abundantemente en el plasma
Fig. 291-3. Sistema libñnolitico. Productos de degradación
donde su concentración se estima en 0.1 a 0.2 mg/mL.
 1780 Enfermedades de la sangre Coagulación, hemostasia y sus nltera!=iones 1781

Tabla 291-1. Diagnóstil;o diferencial de síndromes hemorrágicos Fig. 291-t. Exámenes de labo-
Factor XII
ratorio que informan sobre los
factores plasmáticos de coagula-
Modo de aparicicí11 ción.
Tras/omos hemorrcígicos de las hemorragias Aspecto dominallle Sitio preferente Factor XI
Síndrome v:tscular Espont;íneo Petequias Piel
Factor IX
Síndrome plaquetario Espontáneo Petequins Piel
Equimosis Mucosas
Gingivorragias Encías Tiempo de tromboplastin¡¡
Epistaxis Nariz Factor VIII parcial
Hematurias
Alteraciones de las proteínas plas-
máticas Factor X
a) Hemofilias Espontáneo o provocado Hematomas Articulaciones
Hemartrosis Músculos
Hematurias Riñón Factor V
Tiempo de protrombina o
b) Complejo protrombínico Provocado Hematurias Músculos Tiempo de Quick
Epistaxis Mucosas Factor VIl
Digestivas
e) von Willebrand E.~pontáneo o provocado Epistaxis Mucosas Protrombina
Gingivorragias Piel
Equimosis Músculos
Hematuria
Metrorragia

Laboratorio trínsecos de la pared vascular pueden tener importan-

dad, ingesta de fármacos tipo ácido acetilsalicílico u
otros antiinflamatorios, edad del inicio de síntomas, ciru-
gía previa, etc.
Los síntomas que se inician en el primer año de vida
sugieren un defecto hemostático congénito grave; los que
se inician tardíamente serán defectos congénitos meno-
res o enfermedades adquiridas.
Otro elemento importante en la orientación diagnóstica
es la localización preferente de las hemorragias y su for-
ma de presentación. Las hemorragias que se presentan a
nivel de piel y mucosas están indicando un defecto de la
hcmostasia primaria. ya sea de plaquetas. vasos sanguí-
neos o tl1ctor von Willcbrand. Los defectos congénitos se-
veros de las proteínas plasm¡iticas de la coagulación se
manifiestan de preferencia a nivel de articulaciones o
músculos y dan lugar a ·hemartrosis o grandes hematomas
profundos. que distienden los tejidos y provocan dolor in-
tenso. Se producen en forma tardía con relación al trau-
matismo. Los defectos adquiridos de las proteínas plas-
lll:Íticas de la coagulación se relacionan. por lo general,
con enfermedades que comprometen la absorción inlesti-
nal o la función hepática y se originan por falta de activa-
ci6n de los factores plasmáticos que intervienen en la se-
gumla y tercera etapa de coagulación (tabla 291-1).
Epistaxis
Especial interés merece este síntoma en el niño por lo
frecuente de la consulta y la difícil evaluación. La vista
de la sangre por los padres y el niño provoca alarma y di-
versas reacciones emocionales que. sumado a una posi-
ble rinorrea agregada. puede magnilicnr -o también mi-
nimizar- la cuantía del sangrJdo. Para tratar de dimen-
sionar lo mejor posible la he~morragia se debe precisar: la
hora de inicio. la dumción en minutos u horas. y buscar
snngrado activo o restos de coágulos en la zona retrofa-
ríngen. Si el sangrado ha sido realmente importante con
deglución posterior, el niño va a presentar una scudohe-
matcmesis y puede agregarse melena al día siguiente. En
estos casos se acon)paña de anemia de intensidad varia-
ble, que puede llegar hasta anemia aguda, si la causa es
una enfermedad hematológica.
Las causas más frecuentes de epistaxis leve a modera-
da son: raspado de la mucosa nasal, trn\lmatismos, rinitis
alérgica, defectos vasculares de la mucosa nasal, y uso
ocasional o habitual de ácido acetilsalicílico.
Las enfermedades hematológicas pueden ser causa
de epistaxis de diversa magnitud siendo la enfermedad
de von Willebrand la etiología más frecuente de epis-
taxis repetida. Le siguen en frecuencia las trol)1bopa-
tías y la púrpura trombocitopénica crónica. Los-pacien-
tes hemofílicos raras veces tienen epistaxis. La púrpu-
ra trombocitopénica aguda puede manifestarse con
epistaxis severa, que lleva rápidamente a anemia agu-
da; se ac~mpaña generalmente de otros signos hemo-
rrágicos de piel.
El diagnóstico definitivo sobre la etiología de la epis-
taxis lo harán el buen examen físico del pediatra y del
otorrinólogo y el estudio de laboratorio de la coagula-
ción.
Estudio preoperatorio
Es obligación de todo médico realizar al paciente con
indicación quirúrgica una anamnesis dirigida a investigar
antecedentes hemorrágicos personales y familiares. Ade-
más debe solicitar los siguientes exámenes básicos: he-
matócrito y hemoglobina, que informan sobre posible
anemia por sangrado previo; recuento de plaquetas, es
normal por encima de 150.000 por mm·l. Por debajo de
esta cifra se debe programar tratamiento adicional a cau-
sa de trombocitopenia. Tiempo de sangría de Ivy, tiempo
de tromboplastina parcial (TIPK) y tiempo de protrom-
bina (TP) completan el estudio. La anomalía de cualquie-
ra de estos exámenes exige identificar la causa para indi-
car tratamiento previo a cirugía.
La práctica de la cimgía sin considerar estas indica-
ciones puede ser fuente de complicaciones hemorrágicas
severas en un paciente con coagulopatía leve no diag-
nosticada.
cia patogéniea en la etiología de la hemorragia. Tras-
El estudio de laboratorio de la coagulación es otro pi- tomos hereditarios del tejido conectivo,. como el sín-
lar que ayuda en el diagnóstico de enfermedad hemorrá- drome de Ehlers-Danlos, disminuyen la adaptabilidad
gica, cuando existen antecedentes. Además, debe reali- de los tejidos perivasculares y pueden ser causa de he-
zarse en todo paciente que se somete a un procedimiento morragia. Otro trastorno vascular hereditario es la te-
quirúrgico por primera vez, incluida cirugía dental y pro- langiectasia hemorrágica. Se la conoce también como
cedimientos invasores. pa¡4i\ descartar alteraciones leves enfermedad de Rendu-Osier-Weber por ser los que
de coagulación que podrían complicar una cirugía. El es- describieron en forma más completa esta enfermedad.
tudio de coagulación básico incluye: tiempo de sangría Es ésta una anomalía hereditaria del desarrollo estruc-
de lvy y recuento de plaquetas, que informan sobre la he- tural de la vasculatura, caracterizada por la dilatación y
mostasia primaria, tiempo de tromboplastina parcial, que convolución localizada de vénulas y capilares que in-
mide la vía intrínseca de coagulación, en especial los fac- ducen telangiectasias definitivas. Las manifestaciones
tores VIII y IX. La protrombina mide la vía extrínseca, y hemon·ágicas de la enfermedad son el resultado de la
se altera con las deticiencias de los factores ll y VII. Si friabilidad de las lesiones. que están ampliamente dise-
están prolongados ambos tiempos, deben estudiarse los minadas.
factores V y X (fig. 291-4 y tabla 291-2). El escorbuto que se observa por enfermedades hepá-
Si algunas de estas pruebas da un resultado anormal, ticas o por deficiencias nutritivas afecta la integridad
deberán efectuarse otros exámenes adicionales que de- del tejido conectivo de la pared vascular. La hiperfun-
terminará el hematólogo para precisar el problema he- ción adrcnocortical y el uso mantenido de glucocorti-
mostático. coides suprarrenales también debilitan la pared vascu-
lar.
TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
PRIMARIA. ALTERACIONES VASCULARES
Púrpura de Sehonlein-Henoch
La pared vascular está estrechamente relacionada
con el proceso normal de la hemostasia. Defectos in- Otra causa importante de alteración vascular es la de
tipo inmunológico, con depósitos de complejos inmu-
nes y reacción leucocitoélástica. Se conoce con el nom-
Tabla 291-2. Orientación diagnóstica seglÍn laborato- bre de púrpura o enfermedad de Schonlein-Henoch.
rio porque se forma una erupción petequial similar al púr- .
pura pero sobre una micropápula. Es una vasculitis leu-
T. sangría TP TTPK PlaquC'Itls cocitoclástica. Se caracteriza por lesiones papulopcte-
quiulcs color rojo viohícco localizadas de preferencia
Hemofilia N N A N en glúteos y en extremidades inferiores. Se acompaña
von Willcbmnd A N A N además de dolor abdominal, artritis o artralgia, hemo-
Troml:>opatia N N N rragias gastrointestinales y. en los casos más graves.
A
hay compromiso renal, lo que determina la severidad y
Púrpura troml:>ocitopt!nica A N N A el pronóstico de la enfermedad. El cuadro no siempre
Hepatopatia N A No A N. está completo. En lo esencial el diagnóstico depende de
la clínica, pero debe completarse con estudios de labo-
ratorio. ·
 1782 Enfermedades de la sangre
TRASTORNOS DE LOS FACTORES
PLASMÁTICOS DE LA COAGULACIÓN
Las deficiencias de los factores plasmáticos de la coa-
gulación pueden ser congénitas o adquiridas. La altera-
ción congénita de los factores von Willebrand, VIII o IX
son las más frecuentes y pueden ser tan severas que pro-
vocan alteraciones graves en la vida del paciente y en el
entorno familiar. A este grupo pertenecen la enfennedad
de von Willebrand y las hemofilias.
Enfermedad de von Willebrand
Es la afección hereditaria más frecuente de la hemos- .
tasia. Esta alteración de la hemostasia primaria y defini-
tiva fue descubierta por Erich von Willebrand en Finlan-
dia, en 1921, y durante décadas fue considerada una
afección de baja frecuencia porque se carecía de pruebas
de laboratorio sensibles y específicas que permitieran el
mejor diagnóstico. Hoy se sabe que la prevalencia sería
de 0,8 a 1,6%, según diferentes estudios. El defecto con-
siste en la disminución, en cantidad o actividad biológi-
ca, del factor van Willebrand, una glucoproteína que cir-
cula unida a la proteína factor VIII, también disminuida
en este trastorno. El factor von Willebrand parece tener
un efecto estabilizador del factor VIII coagulante y faci-
litar su supervivencia en la circulación. La principal fun-
ción de la glucoproteína von Willebrand es participar en
la adhesión de las plaquetas a la pared vascular, actuan-
do como puente entre ambas. .
Las posibles alteraciones del factor de von Willebrand
son muy variables en lo cuantitativo y cualitativo y, se-
gún esto, se describen 5 variantes de la enfermedad : ti-
po 1 - tipo II A - tipo U B, tipo III y tipo plaquetario. La
herencia es autosómica dominante, de expresión variable
y afecta por igual a hombres y mujeres. Se transmite de
una generación a otra siempre el mismo tipo, pero con in-
tensidad variable por la diferente penetración. Los meca-
nismos patogénicos. clínica y laboratorio son heterogé-
neos.
Clí11ica
La expresión clínica habitual de la enfermedad de von
Willebrand es la hemmTagia cutánea. La mayoría de Jos
pacientes. incluidos Jos de mayor gravedad, pueden pa-
sar largos períodos asintomáticos.
Localización de las hemorragias en la enfermedad de
von Willebrand: epistaxis, equimosis. hematomas super-
ficiales, gingivorragia, alvcolon·agia. hemorragia del fre-
nillo labial. hemorragia prolongada por heridas menores,
hemorragia intraoperatoria o posquirúrgica, menorragia,
hemorragia posparto.
La epistaxis es por Jo general espont¡ínea. sin lesión
anatómica evidente. Este síntoma tiende a desaparecer en
la pubertad. Las equimosis tienen valor diagnóstico
cuando son espontáneas y en sitios no habituales. Las al-
veolorragias posextracción de piezas dentarias se prolon-
gan por más de 6 horas y por lo común requieren sutura
y otros tmtamientos.
La menorragia puede ser el primer síntoma en las
adolescentes con enfennedad de von Willebrand. Se
inicia con 1~ menarquia. Las hemorragias pueden ser
de tal magmtud que determinen anemia aguda o cróni-
ca. En estos casos. después de descartar una causa gi-
necológica o endocrina, se debe planificar tratamiento
a largo plazo. .·
Las hemorragias intraoperatorias o posquirúrgicas a
veces son muy severas, con riesgo vital o complicaciones
mayores. Esto se evita con un buen tratamiento preope-
ratorio, durante la cimgía y en el posoperatorio.
Hay un número importante de pacientes portadores de
enfermedades de von Willebrand que son asintomáticos
y la primera manifestación de la enfermedad es la meno-
rragia en las. niñas y las hemorragias quirúrgicas. Esto
explica la importancia de Jos exámenes de laboratorio de
coagulación preoperatorios junto a la anamnesis cuida-
dosa.
Laboratorio
Tiempo de sangría de Ivy prolongado o nonnal. Tiem-
po de tromboplastina parcial: prolongado o en el límite
nonnal. Si existe duda, debe completarse el estudio con
determinación del factor VIII: C (coagulante). factor
VID VW: Ag.; cofactor ristocetina y estudio de multíme-
ros del factor Vill von Willebrand. En los casos graves.
el diagnóstico es relativamente fácil, no así en las formas
.leves en que, con frecuencia, el estudio debe repetirse pa-
ra precisar el diagnóstico.
Tratamiento
Varía de acuerdo con la intensidad y localización de la
hemorragia y al tipo de enfermedad de von Willebrand.
.•
1. Lo primero es el tratamiento local; hacer compresión
y colocar frío en la zona afectada en caso de trauma-
tismos, heridas, epistaxis y suturas si· es necesario.
2. Crioprecipitado o plasma fresco congelado como tra-
tamiento de sustitución en dosis que varían según la
ls>calización y la intensidad de la hemorragia.
3. Acido tranexámico-antifibrinolítico. Se indica en he-
morragia de mucosas, en particular de la boca. Dosis:
30-50 mg/kg peso/día, dividido en 3 dosis durante 5 a
7 días.
4. 8-desaminovasopresina intravenosa: 0,4mg/kg en una
dosis que se puede repetir a las 24 horas y al 5° día.
Actúa como vasoconstrictor y liberador del complejo
molecular, factor VIII: C. factor de von Willcbrand
desde el endotelio de los capilares. Est<í contraindica-
do en el tipo II B.
En relación con Jos problemas dentarios se debe dar
información adecuada al odontólogo y coordinar los
tratamientos. En las fomms graves y sintomáticas se re-
comienda tratamiento profiláctico con desmopresina
(DDA VP) o crioprecipitado antes de realizar extraccio-
nes de piezas dentarias. En caso de cirugía también de-
be realizarse tratamiento proliláctico. que se inicia ho-
ras antes del acto quirúrgico y se prolonga hasta la ci-
catrización de la herida operatoria. Con las transfusio-
nes de crioprecipitndo se obtiene elevación del factor
VIII plasmático y de von 'Willebrand hasta 48 horas. La
desmopresina es el tratamiento de elección en las for-
mas leves a moderadas del tipo 1 y est¡Í contraindicado
en el tipo 11 B. porque la liberación endotelial de los
mullímeros anormales del factor de von Willebrand del
paciente puede inducir agregación plaquetaria y trom-
bocitopenia.
No existen pautas preestablecidas de terapia para esta
enfermedad. El manejo de cada episodio de hemorragia
debe hacerse según la gravedad clínica, el subtipo de la
enfermedad y la naturaleza del episodio a tratar.
HEMOFILIA
Enfermedad hemorrágica ligada a una deficiencia
plasmática de las proteínas de coagulación. Se distinguen
la hemofilia A, ligada al factor VIII y la hemofilia B, li-
gada al factor IX. Su condición de enfermedad heredita-
ria ligada al sexo está referida en el Talmud desde el si-
glo V de nuestra era. .· ·
No hay otras referencias hasta 1803, fecha en que el doc-
tor Hohn C. Otto, de F.tladelfia, comunica la transmisión
genética de este trastorno, afecta a algunos hijos varones de
mujeres sanas. En 1828 se empieza a designar con el nom-
bre de "hemofilia". derivado de su designación original
"hemorrafilia". La familia más famosa afectada es la de la
reina Victoria de Inglaterra. El concepto de deficiencia de
los factores VIII y IX, ya bien definidos, aparece en 1947
con los trabajos de Quick, Pavlovsky y Aggeler. Ambas
proteínas se sintetizan en el hígado y el factor VIII se sin-
tetiza en las células sinusoides y en otras células endotelia-
les. El factor IX es sintetizado en Jos hepatocitos. Los ge-
nes responsables de la síntesis de ambos factores de coagu-
lación fueron identificados en 1984 por diversos grupos de
investigadores. Están localizados en el brazo largo del ero-
. mosoma X; son de estructura compleja y pueden tener di-
ferentes tipos de alteraciones que dan origen al defecto del
factor coagulante.
La incidencia de la hemofilia es de aproximadamente
1: 10.000 habitantes. El déficit de factor IX corresponde-
ría a un 15% de todas las hemofilias. La forma de heren-
cia es similar en ambas: transmisión genética de forma
recesiva y ligada al sexo. La presentan los hombres cu-
yos hijos son normales y sus hijas serán portadoras obli-
gadas. Las portadoras transmiten el trastorno a la mitad
de sus hijos y el estado de portador a la mitad de sus hi-
jas. Puede aparecer hemofilia en mujeres homocigotas,
que son el fruto de un padre hemofílico y una madre por-
tadora. El hallazgo de hemofilia clásica en niños sin his-
toria familiar previa se observa en cl25 al 30% de los pa-
cientes, y ello se debe a que el proceso no ha sido reco-
nocido con anterioridad, o a una mutación en que apare-
cen. por primera vez varones hemofílicos o mujeres por-
tadoras.
Cuadro clínico
Es similar en la hemofilia A y B; existe diferencia só-
lo en relación con la severidad de la hemofilia según el
personaje de factor VIII o IX que tenga cada paciente.
Hemofilia leve
Los sujetos afectados pueden ser asintomáticos. con
vida activa normal. El problema grave se presenta si el
paciente no conoce su enfermedad y tiene un accidente o
debe someterse a cimgía sin recibir el aporte preventivo
del factor deficitario. Estos pacientes tienen nivel plas-
mático de factores VIII o IX entre 5 y 20% y, en las si-
tuaciones descritas. presentan hemorragias severas, con
riesgo de vida. El sangrado se inicia 6 a 12 horas después
Coagulación, hemostasia y sus altera~iones 1783
Fig. 291-5. Gran hem~sis de ambas rodillas.
del accidente o cirugía y muchas veces se han diagnosti-
cado en forma errónea las hemorragias profunda~ que
aparecen como infecciones de la zona compro!J!.etida,
perdiendo horas vitales ~n el tratamiento.
Hemofilia moderada
El nivel de factores VIII o IX está entre el 1 y el 5% y
los síntomas hemorrágicos se inician por lo general en la
edad preescolar o escolar. Se manifiesta con hematomas
musculares profundos relacionados con traumatismos
menores, en especial en muslos, músculos gemelos y an-
tebrazos. También pueden presentar hemorragias articu-
lares, hemartrosis de tobillos, rodillas o codos, en forma
similar a las hemofilias graves.
Hemofilia grave
Se trata de pacientes con menos de un 1% de factor
VIII o IX. Su enfermedad se hace evidente desde el pe-
ríodo de lactante. Es rara la hemorragia de cordón umbi-
lical o cefalohcmatonm en el parto. El lactante puede
presentar hematomas de tronco si lu madre es muy enér-
gica al vestirlo. M¡ís frecuentes son Jos hematomas de ro·
dillas al iniciar el "gateo" o el hematoma frontal al gol-
pearse con la caídas. La erupción dentaria puede acom-
pañarse de alveolorragia o de gran hematoma en 1~ zona.
Otra hemorragia frecuente es la que se produce por rup-
tura del frenillo del labio superior.
Al iniciar la marcha aumentan los hematomas de ex-
tremidades y aparecen las primeras hemartrosis de tobi-
llos y rodillas. Las hemorragias articulares corresponden
a más del 80% de las'consultas. Las hemartrosis se pue-
den localizar en cualquier articulación. pero la!_! más
afectadás en orden de frecuencia son las rodillas, los co-
dos, y los tobillos. Clínicamente se caracterizan pór do-
lor, distensión, impotencia funcional y calor (fig. 291-5).
La repetición de las hcmartrosis en una misma articula-
ción acaba por producir la artropatía crónica, caract!!riza-
da por la aparición de compromiso de la sinovial y las su-
perficies cartilaginosas y óseas, cambios destructivos y
deformidades articulares. (fig. 291-6).
Radiológicamente se distinguen cuatro estadios en la
real artropatía hemofílica: en el estadio 1 aparece osteo-
 1784 Enfermedades de la sangre Coagulación, hemoslas.ia y sus altera~iones 1785

ILATTEI
Hemorraoia
del cardan
Hematomas
Equimosis
1
, ES LAR ,
Hemartrosis
agudas
Hemartrosis
Sinovi!is
'ADr,
Artropatías
Limitación física

·Tu.. '"T"
···········································COMPLICACIONES IATROGÉNICAS

Dentición

Fig. 291-7. Artropatía en etapa Ill, disminución d~ In interlínea articu-

lar e irregulañdnd de la superficie articular.

Ausentismo Capacitación Ausenlismo

cubital y radial provocando la contractura de Volkmann escolar deficiente laboral
(mano en garra). El hem~toma de los gemelos, al compri-
mir el nervio tibia!, puede dejar como secuela un pie
equino.
Son frecuentes los hematomas de muslo acompañados
de anemia importante por la cantidad de sangre retenida
localmente y que dejan como secuela una atrofia de los
músculos de la zona.
MARGINACIÓN - DISCRIMINACióN
DESADAPTACION SOCIAL Y FAMILIAR
-~
Seudo tumor

Fig. 291-6. Paciente con artropatía de unn ror.lilla. Extremidad en fle-
xión y subluxnción posterior.
porosis: en el estadio ll hay irregularidades en la super-
ficie ósea; en el estadio IIl aparece exostosis, disminu-
ción de la interlínea articular e hipertrofia epifisaria (fig.
291-7). y en el estadio IV se llega a la destrucción articu-
lar y anquilosis. Las henmrtrosis sin tratamiento adecua-
do tienden a repetirse con frecuencia cada vez mayor.
hasta 3 o 4 veces al mes, lo que condiciona con el tiem-
po ausentismo escolar y deterioro consiguiente en la edu-
cación del paciente. Las hemartrosis frecuentes causan
artropatías deforman tes y atrofia muscular, que limitan la
actividad del paciente, le impiden la deambulación nor-
mal y , en ocasiones, el paciente puede tem1inar en silla
de ruedas y con grandes dolores. Esta secuela sumada al
problema de educación determina la casi nula posibilidad
de una actividad laboral. El ambiente familiar se hace ca-
da vez más tenso y es frecuente la ruptura del núcleo fa-
miliar (fig. 291-8).
Hematomas intramusculares
y subcutáneos
Representan alrededor del 15% de las complicaciones
hemorrágicas. Los. hematomas intramusculares pueden
producir complicaciones por compresión de vasos o ner-
vios periféricos. Ejemplos de ello son el hemmoma de
los_múscu!os flexores del antebrazo que, si se deja evo-
luciOnar sm tratamiento. puede comprimir los nervios
Es rarísimo y consiste en un hematoma encapsulado.
por lo común multiloculado y que compromete tejido
óseo en la mayoría de los casos. La progresión de la le-
sión es rápida. El tratamiento debe ser conservador: re-
poso. inmovilización y terapia sustitutiva. Si no hay res-
puesta. debe realizarse terapia de irradiación de 1.500
rads para evitar amputaciones.
Hemorragias (JUe constituyen emergencia
l. Hemorragia cerebral. Es la de mayor riesgo, por
ello siempre hay que tenerla presente en el paciente he-
mofílico. No existe una clara relación entre la intensidad
del truumatismo de cráneo y la producción de hemorra-
gias. Los síntomas iniciales son: cefalea creciente, irrita-
bilidad. míusl!as y horas después se puede agregar debi-
lidad de extremidades. alteración del lenguaje y de la
conducta, somnolencia y. por último, pérdida de con-
ciencia. Según la localización se presentarán otros signos
neurológicos. Con los primeros síntomas debe iniciarse
el tratamiento hospitalizado y solicitar estudio por imá-
genes para precisar el diagnóstico.
2. Hemorragia retroperitoncal o de psoasilíaco.
Constituye una potencial amenaza para la vida del pa-
ciente debido al gmn volumen de sangre que puede per-
derse en los tejidos blandos del espacio retroperitoneal.
El primer signo es la deformidad en flexión de la cadera.
acompañado de dolor con el movimiento de extensión de
la extremidad pero no con el de rotación. Puede produ-
cirse una ncuropatía femoral por comprensión del nervio
entre el músculo psoasilíaco y el ligamento inguinaL .
Cuando la hemmTagia se presenta en el lado derecho, los
signos y síntomas pueden ser similares a los de una apen-
Fig. 291-8. Manifestaciones clínicas de la hemofilia en diferentes·etapas de la vida.
dicitis aguda. A veces se acompaña de náuseas y vómi-
tos pero los ruidos· intestinales son más bien activos y la
contracción muscular voluntaria es importante. Si hay
ruptura del hematoma hacia la caYidad peritoneal, los
signos semejan abdomen agudo. La ecografía de pelvis
permite confirmar el diagnóstico.
3. Hemorragia orofaríngea. El piso de la boca y las
amígdalas son las localizaciones de mayor riesgo de esa
zona. Pueden llevar a anemia aguda y provocar compre-
sión de ,·ía aérea. El diagnóstico se hace con un buen
examen de la zona, del espacio entre la arcada dental y la
base de la lengua. Debe evitarse el diagnóstico en-ado de
amigdalitis.
4. Hematuria. Es otra hemorragia que merece aten-
ción especial porque se trata en fomla diferente: sólo con
reposo estricto y esteroides orales. No se indica aporte de
factor plasmático por el riesgo de taponamiento renal con
coágulos.
A las manifestaciones hemorrágicas ·propias de la en-
fermedad deben agregarse las enfem1edades iatrogénicas
provocadas por el tratamiento con factores de coagula-
ción ya sea con plasma. crioprecipitado o liofilizado. Las
más graws hasta hoy han sido el síndrome de inmunode-
ficiencia adquirida (SIDA) y las hepatitis B y C.
Se trata. en resumen. de una enfermedad que se ini-
cia como hemorrágica en el lactante, el niño y el ado-
lescente y que se transforma en enfermedad artrítica
deformante con limitaciones severas en el ámbito psi-
cosocial.
Laboratorio
.mpo de sangría de Ivy: normal o ligeramente pro-
longado; se realiza en niños mayores de 4 años. Tiempo
de tromboplastina parcial: prolongado. Tiempo de pro-
trombina: normal. Recuento de plaquetas: nomml. Hcmo-
grama: puede informar anemia moderada o de mayor in-
tensidad según los síntomas hemomígicos previos al estu-
dio. El tiempo de tromboplastina parcial: prolongado, con
el resto de los exámenes nonnalcs permite hacer el diag-
nóstico de hemofilia: para confinnarlo y definir el subti~
po debe hacerse un estudio cuantitativo, con titulación de
factor VIII y IX. Se logra así definir: hemofilia A grave,
moderada o leve en caso de deficiencia de factor VIII y
hemofilia B grave, moderada o leve, si el informe es de-
ficiencia de factor IX. El porcentaje de factor VIII o IX
que se obtiene en el primer exarnen. si está bien realiza-
do. no cambia con el tiempo, no necesita repetirse; se
mantiene invariable toda la vida y se transmite en igual
nivel plasmático a todas las generaciones. Está genética-
mente definido. Sólo es útil repetirlo las veces que sea oc-
cesado cuando se necesita controlar un tmtamicnto y ve-
rificar los niveles alcanzados con el tratamiento indicado.
Tratamiento
Actualmente va dirigido a la prevención de las hcmo-
n-agias usando todos los medios posibles desde el mo- .
mento en que se sospecha el diagnóstico.
 1786 Enfermedades de la sangre
La prevención de traumatismos comprende cuna, ca-
ma y corral protegidos con acolchados, pantalón con re-
fuerzos en rodillas y asiento, casco de cuero.
llemofili~s graves
Infusión intravenosa preventiva de factor Vlli o IX lio-
filizado, según el tipo de hemofilia en dosis de 10 U/kg
de peso, 2 o 3 veces por semana, desde que el niño afec-
tado da los primeros pasos hasta la adolescencia y cada
vez que va a realizar alguna actividad de riesgo (baile,
excursión). Esta conducta le permitirá. una vida más nor-
mal, menor posibilidad de hemorragias espontáneas y
por lo tanto el desarrollo psicosocial será más cercano a
Jo normal.
La educación de los padres y el resto de la familia so-
bre la enfermedad es fundamental en la prevención y en
el tratamiento temprano de cada traumatismo. Todo ni- .
ño tendrá inevitablemente más de alguna caída o acci-
dente menor, lo importante es la atención inmediata
agregando infusión del factor deficitario antes de las 6
horas de ocurrido el incidente a fin de dar al paciente la
posibilidad de formar un coágulo firme en la zona lesio-
nada. Los padres y niños mayores asesorados en el hos-
pital y autorizados pueden mantener en su casa liofiliza-
do. de factor coagulante y aplicarlo de acuerdo con las
indicaciones del médico en igual dosis a la usada para
prevención.
Tratamiento de las hemorragias
.•
Necesitan terapia de sustitución, tratamiento local y
otros tratamientos que en algunos casos contribuyen a
detener la hemorragia.
Terapia de sustitució11 e11 hemofilia A
Según la disponibilidad se puede indicar en orden de
prioridad:
l. Liofilizado de factor Vlii en frascos de 250 y 500 U.
2. Crioprecipitado 100 U de factor Vlll por cada bolsa
que co1Tcspondc a un dador.
3. Plasma fresco congelado: tiene 250 U de factor VIII
aproximadamente. . medida tal como para alcanzar rápidamente niveles de
4. 8-dcsaminovasopresina intr;wenosa: 0,3 a 0.4 mg. por
kg. de peso en una dosis. Util en hemofilia A leve y
moderada.
Terapia de suslilucióll ell lzemofilia B
Para realizarla se puede recurrir a:
l. Liofilizado de complejo protrombínico a liofilizado de
factor IX en ambos casos existen frascos de 20 U y
500 u.
2. Plasma fresco_ congelado. que tiene 250 U aproxi-
madamente de factor IX. El crioprecipitado no tie-
ne factor IX. por lo tanto no está indicado en hemo-
lilia B.
Para calcular In cantidad de factor VIII o IX.a admi-
nistrar se puede usar la fórmula de Abilgaard:
. Peso
Unidades a aplicar=% que se desea obtener x - - - -
2 e,
La terapia de sustitución y las restantes fases del trata-
miento en las hemorragias difiere según su localización.
Hemartrosis
Se aconseja terapia de sustitución con crioprecipitado,
liofilizado o plasma fresco congelado en cantidad sufi-
ciente como para elevar el factor plasmático al 20%. En
caso necesario, se repite la infusión a las 24 y 72 horas.
Se recomienda dejar en reposo la extremidad afectada
durante 24 horas, agregando frío local tanto como sea
posible tolerar. No se debe colocar yeso cerrado, se pue-
de usar una valva de yeso. Los ejercicios pasivos deben
iniciarse a las 48 horas, al desaparecer el dolor; luego ki-
nesioterapia activa para fortalecer los músculos y evitar
un nuevo episodio.
Hematoma muscular profundo de extremidades
Se debe elevar el factor coagulante para alcanzar un
nivel de 30% a 40%. El resto de las indicaciones es simi-
lar a lo recomendado para la hemartrosis. En general el
tratamiento de los hematomas musculares es más prolon-
gado, siendo necesario mantener las transfusiones duran-
te 6 a 1O días y realizar un plan de refuerzo preventivo
durante 1 mes porque se puede repetir el hematoma si no
ha sido bien tratado.
Hemartrosis criíllicas recurre11tes
En estos pacientes se agrega sinovitis. Debe tratarse
con terapia de sustitución durante un período más pro-
longado. con esquema posterior de prevención de recidi-
va aportando factor coagulante 3 veces por semana. Se
aconseja agregar prednisona oral 1 mgJkgJdía en una
única dosis por la mañana durante 7 días.
Los pacientes con hemmTagias localizadas en las zo-
nas descritas como de alto riesgo (intracraneanas, retro-
pcritoneales, orofaríngeas) y los politraumatizados nece-
sitan ser hospitalizados y recibir terapia de sustitución en
factor VIII o IX. según el caso. de alrededor de 80% y
mantenerlos después por encima dcl40% con transfusio-
nes cada 8 horas la primera semana y cada 12 o 24 horas
la semana siguiente, según cada paciente y de acuerdo
con la gravedad y la evolución del cuadro (tabla 291-3).
En las hemorragias orofaríngeas se agrega la primera
semana de tratamiento con ácido transexámico, 30 a 50
mglkg peso/día. dividido en 3 dosis. En todas ellas se
agrega además prednisona. 1 a 2 mg/kg durante la prime-
ra semana. Con ello se mejora la permeabilidad vascular
y se prolonga la vida media del factor coagulante aporta-
do.
Hematuria
. Se trata con reposo absoluto durante 1 semana y pred-
msona en altas dosis. 2 mg a 5 mglkg peso/día. por tiem-
po variable segtín la evolución. Aproximadamente 1 se-
Coagulación, hcmostasia y sus altcraci~nes 1787
Tabla 291-3. Necesidad ·de factor FVIII según tipo de Las complicaciones serias derivan del tr~paso de al-
hemorragia gunas enfermedades virales: citomegalovirus, hepatitis B
y y' desde hace algunos años, el virus del síndrome de
Nivel FVIII Frecllellcia de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), que causó estragos
Sitio deseado% administración(/¡) DÍCIS en la población de hemofílicos que recibieron productos
Hemartrosis 20-40 24 1-7 liofilizados entre los años '80 y '84, antes de que se co-
30-50 24 1-7 nociera esta enfermedad.
Hematoma
Actualmente, en la preparación de los liofilizados, se
TGI 50 12 7-10
ha eliminado este riesgo utilizando técnicas que garanti-
Epistaxis 20-40 24 mejoría zan la eliminación de este virus. El problema actual lo
24 mejoría
Mucosaornl 30-50 constituye la hepatitis C que puede ser causa de cirrosis
Hematuria 30-100 12 1-2 en el largo plazo. .
SNC 50-100 8-12 7-10 días Se sabe que aproximadamente el 80% de los pacientes
Retro faringe 50-100 8-12 o hasta hemofílicos adultos tienen serología + para la hepatitis
Retroperitoneo 50-100 8-12 mejoría C. Entre los niños la incidencia es de alrededor del40%.
La determinación del virus C de dadores de banco de
Sangre es obligatoria en Chile desde enero de 1996; con
esto se espera disminuir la incidencia de portadores he-
mana. No se debe administrar tratamiento de sustitución mofílicos de hepatitis C.
porque se pueden formar coágulos que obstruyan la vía
urinaria.
Deficiencia de factor XI
Atención dental Es la menos frecuente de todas con una prevalencia de
1: 1.000.000. Se transmite como rasgo autosómico rece-
Debe ser de educación y prevención. Se recomienda el sivo. Se presenta por igual en hombres y muj~res. El tras-
tratamiento temprano de las caries. En caso de extraccio- tomo es, en general, muy benigno con equimosis, epista-
nes, éstas deben programarse y realizarse bajo control e xis y menorragias. Raras veces se observan hemartrosis
indicación del hematólogo. o hemorragias musculares. A menudo la primera mani-
festación es una hemorragia después de una extracción
Epistaxis
dentaria, una tonsilectomía u otro proceso quirúrgico. El
diagnóstico diferencial está basado en el estudio de labo-
ratorio. Los ·pacientes tienen un tiempo de sangría nor-
Se coloca al paciente en posición de semisentado. Se mal; TTP prolongado, con niveles de factores VIII y IX
hace compresión digital que abarque toda la zona com- nonnales. Tiempo de protrombina normal. El test de ge-
prendida entre el borde inferior de Jos huesos propios de neración está alterado cuando se usa plasma .absorbido y
la nariz y el borde libre de Jos cartílagos. Se aconseja ha- suero del paciente y se corrige parcialmente con suero y
cer esta compresión durante 15 a 20 minutos por los me- plasma absorbido normal. En el tratamiento se usa plas-
nos. Si la hemorragia no cede a la compresión, se prac- ma fresco en dosis habituales y por lo general basta con
tica taponamiento por planos con torundas de a.lgodón una transfusión.
cubiertas con un ungüento antibiótico (ungüento oftál-
mico de cloramfenicol). Conviene mantener el tapona-
miento por un lapso mínimo de 72 horas y no se debe Déficit de factor V
cauterizar.
Luego administrar ácido transexámico 10 mg x kg en- Es una enfermedad poco frecuente. Afecta a ambos se-
dovenoso en 1 dosis y seguir con ácido transcxámico xos; el modo de herencia no está claro pero parece ser
oral. 10 mg/kg/dosis cada 8 horas durante 1 semana. autosómico-domimmtc. Los individuos heterocigotos
tienen un déficit parcial. Los síntomas hcmomígicos se
presentan con niveles inferiores al 25%. Los portadores
Terapia de sustitucióll tienen niveles que oscilan entre el 30 y el 65%. Los sín-
tomas hemorrágjcos son de mediana intcnsidad,localiza-
Se administran 10 unidades/kg. en una vez y se repite dos con más frecuenCia en las mucosas. En ocasiones só-
a las 24 horas en caso necesario. lo se diagnostica después de traumatismo o intervencio-
La enfermedad y su tratamiento son para toda la vida. nes quirúrgicas. La anomalía afecta al sistema intrínseco
A Jo anterior debe agregarse kinesioterapia permanen- y extrínseco. por lo que en laboratorio se encuentra pro-
te y apoyo psicológico al niño y su familia. longado el TIP y el TP. El diagnóstico se confinna por
la determinación cuantit:niva del factor V. El tratamien-
to se realiza con plasma fresco en dosis de JO a 15 mUkg
Complicaciones de la terapia de su.~titución de peso. La vida media es de 12 a 16 horas.
Las más frecuentes y de fácil resolución son las reac-
ciones alérgicas: prurito, urticaria. reacción febril y cefa- Déficit de factor X
lea. Se suspende .temporalmente la infusión y se indica
un antihistamínico intravenoso y paracetamol oral. En el Es una coagulopatía muy poco frecuente. La transmi-
caso de broncoespasmo se suspende la infusión y se apli- sión es autosómica recesiva y afecta por igual a hombres
ca aminofilina intravenosa. Los concentrados liofilizados y mujeres. Los heterocigotos presentan niveles entre 35
raras veces provocan reacciones alérgicas. y 55%. siendo en general asintomáticos. La intensidad de
1788 Enfermedades de la sangre
los síntomas clínicos está en estrecha relación con el ni-
vel del factor X. Los casos más graves presentan hemo-
rragias cutaneomucosas, hemartrosis y hematomas mus-
culares. El diagnóstico se hace en el laboratorio por pro-
longación de TIP y TP y se confirma con la titulación
del factor X. El tratamiento se reali2a con plasma fresco
o con liolizado de factores del complejo protrombínico.
Se consigue una buena hemostasia con nivel de 20% y su
vida media es de 20 a 40 horas.
Déficit de factor VII
La enfermedad se hereda en forma autosómica domi-
nante.
Las manifestaciones hemorrágicas por lo común son
discretas e incluyen epistaxis, gingivorragias y hemorra-
gias posquirúrgicas. Como el factor VII sólo interviene
en la vía extrínseca, el TIP está nmmal y sólo está alte-
rado el TP. El diagnóstico se realiza utilizando plasma
carente en este factor. El tratamiento se realiza con plas-
ma fresco o concentrados de complejo protrombínico. Su
vida media es de 2 a 6 horas.
ANOMALÍA~ ADQUIRIDAS DEL COMPLEJO
~ROTROMBINICO
Mayor relevancia clínica tienen las alteraciones adqui-
ridas de los factores del complejo protrombínico que de-
penden de la vitamina.f.: II y VII, IX y X. Estos cuatro
factores comparten aminoácidos similares en algunas
áreas de su estructura. La vitamina K no participa en el
ensamblaje de los aminoácidos de estos factores, sino
que tiene un papel fundamental en la transformación
postsintética en los hepatocitos; transforma las proteínas
inertes en formas biológicamente activas. El trastorno de
absorción secundario a enfermedades gastrointestinales
o a obstrucción de las vías biliares provoca depleción de
factores de coagulación que puede corregirse adminis-
trando vitamina K por vía parenteral. Los derivados de la
cumarina e idantoína antagonizan la síntesis hepática de
la vitamina K por inhibición competitiva. Se necesitan 6
horas para contrarrestar su efecto con vitamina K. Si se
necesita una corrección más rápida puede utilizarse plas-
ma fresco o concentrado de los factores dependientes de
la vitamina K. La terapia con vitamina K es ineficaz si la
concentración baja de estos factores resulta de una enfer-
medad del hígado que se acompaña además de insufi-
ciente síntesis de factor V.
Enfermedad hemorrágica del recién
nacido
Se llama así a la hemorragia de los primeros días de
vida causada por deficiencia de vitamina K y caracteriza-
da por deficiencia de la protrombina y de los factores del
complejo protrombinico.
En el recién nacido existe un déficit lisiol<lgico de los
factores dependientes de la vitamina K debido a la escasa
reserva de vitamina K y a la falta de síntesis en el primer
día de vida. El recién nacido tiene valores de 20-70% de
los factores dependientes de la vitamina K. La leche ma-
terna es una fuente muy pobre de vitamina K. pero la le-
che de vaca tiene cantidades importantes (6¡tg de vitami-
na K/100 rnl).
Tabla 291-4. Situaciones clínicas que cursan con déji-
cit de l'itamina K
Enfem1edad hemorrágica del recién nacido
Ictericia obstructiva
Sím.Jromc de malabsorción
Alimentación parenteral
Esterilización intestinal
Enfennedades hemáticas
Anticoagulantes dicumarfnicos
Estudios comparativos en recién nacidos han demos-
trado que el aporte de 300 ml. de leche da vaca a niños
normales de término durante dos días evita la caída de la
protrombina, y que la hipoprotrombinemia sólo se de-
mostró en recién nacidos alimentados con leche materna.
El riesgo de hipoprotrombinemia es mayor en prematu-
ros y en pacientes con alimentación parenteral. Es una
enfermedad autolimitada. Los niveles más bajos de pro-
trombina con mayor riesgo de hemorragia se alcanzan
entre el segundo y el quinto día de vid¡¡.. La administta-
ción de vitamina K puede prevenir y curar la hipopro-
trombinemia.
El niño se presenta como normal al nacer y puede no
mostrar signos de hemorragia durante el primero y se-
gundo día de vida. La hemorragia se inicia lentamente
y aumenta en intensidad, siendo )a hemorragia digesti-
va el signo más frecuente. Le siguen ·en frecuencia la
hemorragia del cordón, piel, nariz, cefalohematoma por
fórceps, hemorragias viscerales y hemorragia intracra-
neana.
La ratificación del diagnóstico se hace por el hallazgo
de un tiempo de protrombina y tiempo de trombaplasti-
na parcial alargados. El recuento de plaquetas y el fibri-
nógeno son normales, lo que permite diferenciarlos del
cuadro hemorrágico por coagulación intravascular dise-
minada (tabla 291-4). La dosificación específica de los
factores dependientes de la vitamina K demostrará su dé-
ficit.
Tratamiento
Consiste en la administración de 1 mg de vitamina K l.
por vía intravenosa inmediatamente después de tomada
la muestra sanguínea para su estudio. La respuesta por lo
general es buena y rápida, con cese de la hemorragia y
corrección del déficit factorial en 4 a 8 horas siguientes a
la administración de vitamina K l. A las 24 horas hay co-
rrección completa. Si la hemorragia es grave o el niño es
prematuro, puede usarse plasma fresco congelado. lO a
20 mL por kg de peso, sangre o concentrado del comple-
jo protrombínico. que elevan rápidamente los niveles
factoriales. Dada la gravedad ocasional de la enfermedad
hcmorrágica. se recomienda el uso profiláctico de vita-
mina K 1 en todos los recién nacidos. Los niños alimen-
tados por vía parenteral deben recibir suplemento de vi- .
tamina K 1 una vez por semana en dosis de 0.5 mg. Igual
medida debe adoptarse en los pacientes con atresia de
vías biliares, hepatitis neonatal y diarrea prolongada. Los
fármacos cumarínicos atraviesan la barrera placentaria.
por lo tanto, no deben administrarse a madres embaraza-
tlas. en quienes debe cambiarse el tratamiento por hepa"
rina 3 a 4 semamis antes del parto ya que ésta no atra\'ie-
sa la barrera placentaria. Puede reinstalarse después el
tratamiento con cumarínicos, aunque el niño esté alimen-
tado con leche materna porque los niveles alcanzados en
ella no son suficientes para producir problemas de coa-
gulación.
DEFECTOS DEL FIBRINÓGENO
El fibrinógeno es la materia prima para producir el
coágulo. Su concentración normal.es de 200 a 400 mg
por 100 mL. La concentración plasmática aumenta rápi-
damente a consecuencia de muchos estímulos que inclu-
yen embarazo, estados inflamatorios agudos, crónicos y
heridas o cirugía. ·Todo aumento depende de la síntesis
que tiene lugar en el hígado; Los trastornos hereditarios
son raros. La afibrinogenemia es una deficiencia cuanti-
tativa secundaria a una intensa falta de síntesis. La afibri-
nogenemia hereditaria es un trastorno recésivo autosómi-
·co que sólo tiene significado clínico cuando es homoci-
gótico. Para detener una hemorragia por esta causa, debe
administrarse crioprecipitado o plasma en dosis suficien-
te como para conseguir una concentración por encima de
60 mg por 100 mi, de plasma.
La disfibrinogenemia hereditaria es un trastorno leve,
incluso asintomático. La concentración de fibrinógeno
medida con métodos inmunoquímicos es nmmal, pero
los que depei1den del fibrinógeno coagulable dan valores
bajos.
La hipofibrinogenemia adquirida es frecuente en el ni-
ño en casos de sepsis complicadas con coagulación intra-
vascular diseminada.
TRASTORNOS DE LOS ANTICOAGULANTES
FISIOLÓGICOS
Deficiencia de proteína C
La deficiencia homocigota de proteína C se manifies-
ta por trombosis venosa masiva en el período neonatal,
incompatible con la vida.
Los pacientes hetcrocigotos tienen niveles tic proteína
C variable. Con SO!k o menos de proteínu C existe ries-
go de trombosis venosa desde el período de lactante has-
ta la edad adulta. pero es más frecuente en el adulto. Es-
to no es absoluto porque depende de la capucitlud indivi-
dual de activación de la proteína C. Se han descrito va-
rias familias con este defecto.
Deficiencia de. proteína S
Se ha comprobado este defecto en varias familias. Al
parecer se hereda en forma autosómica dominante y se
manifiesta por trombosis de venas superficiales o pro-
fundas.
Coagulación, hemostasia y sus alte~acioncs 1789
Deficiencia de antitrombina III
Es una enfermedad hereditaria que se transmite en for-
ma autosómica dominante. Los primeros accidentes vas-
culares trombóticos generalmente son espontáneos y
aparecen después úe los 1S aiios. Rara vez $t: hace evi-
dente _durante los primeros años. Con posterioridad la
trombosis se asocia a reposo prolongado, traumatismo,
cirugía, uso de anticonceptivos.
Los síntomas aparecen con niveles de antitrombina III
de menos del 50%. Se encuentra este déficit en algunos
casos de síndrome nefrótico.
Los accidentes trombóticos causados por algunos de
estos defectos se tratan con heparina de bajo peso mole-
cular· y plasma fresco congelado ..
.·•
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 1794 Enfermedades de la sangre
En los bancos de sangre se puede obtener el plasma
fresco congelado (PFC) (véase fig. 292-l). Este plasma
se congela a una temperatura de 18oC o aun menor den-
tro de las seis horas siguientes a la donación, pudiendo
almacenarse hasta por un año. Una unidad de PFC es de
alrededor de 200 mL y contiene tocios los factores de la
coagulación.
Muchas veces este producto se prescribe en forma in-
correcta y tiene una utilización exagerada.
Indicaciones de transfusión de plasma
fresco congelado
Tratamiento de las deficiencias múltiples de la coa-
gulación. Son ejemplos la deficiencia de vitamina K, la
toxicidad por warfarinas, CID o la enfermedad hepática.
Cuando se requiere una corrección inmediata de la defi-
ciencia de vitamina K, además de la infusión de la vita-
mina, se transfunde PFC. Esto es· importante en la enfer-
medad hemorrágica del recién nacido o en malabsorción
de vitamina K como en el caso de obstrucción biliar. Se
recomienda la transfusión de PFC para revertir el efecto
de los anticoagulantes orales cuando este tratamiento se
complica con hemorragia grave o se requiere una rápida
mejoría de la coagulación para una cirugía de urgencia.
En. la CID se utiliza PFC cuando hay hemorragia. Por lo
general se asocia a la transfusión de plaquetas y criopre-
cipitado.
Tratamiento de las deficiencias congénitas de un fac-
tor de 1~ coagulación. Se utiliza PFC cuando no hay dis-
ponibilid~d de concentrados del factor. Es de utilidad clí-
nica en el manejo de deficiencias de los factores II, V, VII,
IX, X y XI. También es útil en el manejo de los déficit de
factor VIII, fibrinógeno, factor XIII y factor von Wille-
brand, aunque una mejor alternativa es el crioprecipitado.
Tratamiento de las deficiencias hereditarias de los
inhibidores de la coagulación. Se usa en los casos de
déficit de antitrombina III, proteína C y proteína S.
Uso condicional. En la transfusMn masira se reco-
mienda transfundir PFC cuando se ha reemplazado más
de un volumen sanguíneo y hay prolongación del TP y
1TPA a > 1,8 veces el valor normal.
En la c:iruKfa cardfaca con circu/ac:itín extraCOI]JlÍrea,
el efecto hemostático se debe a una alteración del núme-
ro y función plaquetaria. El PFC se debe usar sólo si se
comprueba un déficit de factores o si falla el tratamiento
con plaquetas.
El PFC tiene una indicación especial en pediatría en
caso de sepsis. sobre todo en el RN ya que aporta no só-
lo factores de la coagulación sino complemento, fibro-
nectina e inhibidores de proteasas, que pueden estar de-
ficientes.
No está indicado el uso de PFC como expandidor de
volumen. En su reemplazo deben transfundin;e cristaloi-
des. coloides sintéticos y albtímina humana. Tampoco
está indicado su uso como aporte n.utricional ni en el t~­
tamiento de las inmunodeliciencias: en esta situación se
utilizan inmunoglobulinas.
CRIOPRECIPITADO
Se obtiene por descongelación a 4"C del PFC y remo-
viendo el plasma sobrenadante. El precipitado obtenido
corresponde al crioprecipitado y se almacena a menos de
18•-c. o aun menos. con aproximadamente 20 mL de
plasma hasta dumnte un año. Cada bolsa de crioprecipi-
tado contiene: · de la coagulación
- Factor Vlii: 80- J00 U.
- Factor von Willebrand: 40-70% del contenido inicial
de la unidad.
:- Fibrinógeno: 150-250 mg.
- Factor XIII: 20-30% del contenido inicial de la uni-
dad.
- Fibronectina: 50-60 mg.
Indicaciones
El crioprecipitado está indicado en las siguientes defi-
ciencias hereditarias de factores de la coagulación.
Hemofilia A. Existen concentrados liofilizados de
factor VIII, éstos son más fáciles de almacenar y se pue-
den utilizar en tratamientos ambulatorios. Además, tie-
nen menor riesgo de transmisión de enfermedades. Su al-
to costo ha limitado su uso e~ Chile, por lo que el cric-
precipitado sigue siendo el tratamiento que se indica con
mayor frecuencia. . fusion. En: Tecknical Manual (Walker RH, Editor jefe); Am Assoc
Deficiencia de fibrinógeno y deficiencia de factor
XIII. En ambos casos, el crioprecipitado es el tratamien-
to de elección.
Enfermedad de von Willebrand. Aunque los con-
centrados de factor VIII en su mayoría contienen tam-
bién este factor, en esta enfermedad el crioprecipitado si-
gue siendo la alternativa más utilizada en Chile.
Este producto está indicado además en algunas altera-
ciones adquiridas de la hemostasia como la CID, para
aportar fibrin6geno y factor XIII, y en la uremia.
PRINCIPIOS GENERALES , Company Filadcllia 1994. Cap. 16. págs. 316-333.
DE LA TERAPIA DE REPOSICION ,
CON FACTORES DE COAGULACION
En un individuo normal, la concentración de cada fac-
tor es muy superior a su nivel hemostático, por lo que el
objetivo de la terapia en los defectos congénitos de la
coagulación no es normalizar la concentración o activi-
dad del factor sino alcanzar un nivel hemostático adecua-
do para prevenir los riesgos de una hemorragia o tratar
un accidente hemorrágico.
Para calcular la dosis a administrar, se debe conocer
la concentración del factor deficiente en el producto que
se va a utilizar. En el crioprecipitado se considera el ni-
vel mínimo (para el factor VIII 80 U). El PFC contiene
1 U/mL de cada factor y .los concentrados de factores
tienen consignado en la etiqueta su concentración.
Para calcular la primera dosis, se debe tener en cuenta
el nivel inicial del factor en el paciente (Ni). El nivel he-
mostático que se quiere obtener, a su ve!-, va a depender
de la condición clínica del paciente (hemorragia leve,
grave, intracraneana o cirugía). El porcentaje de recupe-
ración (Fr) y el volumen plasmático (Vpl). La fórmula
para determinar la dosis inicial a transfundir es:
Vpl (mL) x (Nd- Ni)
U requeridas= - - - - - - - - -
Fr
Por ejemplo. si se quiere aumentar el factor IX desde
1% (0.01 UlmL) a 20% (0.2 U/mL) en un niño con un
volumen plasmático de 1500 mL. la dosis inicial es:
Terapia transrusional 1795
Tabla 292-3. Caracterfsticas cinéticas de los factores COMPLICACIONES GENERALES '
DE LAS TRANSFUSIONES
Vida media Recuperación La transfusión de hemoderivados, siendo en general
en drrulació11 postrtmsjitsión
un procedimiento seguro, puede tener efectos adversos
Facwr (/¡¡ ('lo}
variados. El médico que indica la transfusión debe cono-
Fibrinógeno 96-120 60 cer estos riesgos y evaluarlos frente a sus beneficios te-
Protrombina 72-96 50 rapéuticos.
Las complicaciones pueden ser inmunológicas ~ n_?
V 12 75
inmunológicas. En la tabla 292-4 se resumen las prmcJ-
VII 4-q 100 pales complicaciones inmunológicas y su etiopatogenia.
Vlll 8-12 90-100 La complicación no in~unol?gica ~ás importante c:s
IX 18-24 25-50 la transmisión de agentes mfecctosos: vtrales como el VI-
X 24-48 . 50-90 rus de la hepatitis C, B y ocasionalmente A; retrovirus
VIH-1, VIH-2, HTLV-1 parasitarios como Tripanosonza
XI 60 90
cruzi. Toxoplasma gondii, Plasmodium, Babesia; ba~te­
XUI 2-«l 50-100 rianos como Yersinia enterocolitica, Brucella y espiro-
queta (Treponema pallidum).
}500 X (0,2- 0,01)
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=570.U
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En el ejemplo anterior la transfusión de 285 mL cada Friedberg R. lssues in lransfusion. Therapy in the patienl with Malig-
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Si consideramos el mismo ejemplo para un niño con .Kennedy M,Julius C. Transfusion therapy. En Mod~m Blood Bankm.g
una hemofilia A, de acuerdo con la misma fórmula la do- and Transfusion Pn1ctice (Ham1cning D. coordmador): FA Dav1s
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Para simplificar el cálculo de la dosis inicial y, si consi- cina. p Universidad C;1tólicn de Chile. Medicina Tmnsfusional.
deramos que la transfusión de 1 U/kg de peso aumenta la Me7.7.ano D. Editnr.liJ!J:l: :!2:11!7-191.
Ponn M. Cryoprct:ipitate: use.~ ami alternativcs. Transf Mcd Rcv. 191>3:
concentración del factor VIII en un 2%. se pueden obtener 3:180-192.
las unidades requeridas multiplicando la mitad del peso Rintcls P y col. Thcmpcutic suppnrl uf th.: palien! with lhrumhucytupc-
por el incremento deseado del factor VIII. En el caso del nia. Tmnsfusiun Mctlidnc l. llcnmtol Om:ul Clnf N Am. 1994;
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Rof.~1g~: ~~~l~~~t:.:Unsfusinn thcmpy in chnmic anemia. TrJnsfusion
Medicine 1. Hcnmtnl Oncul Cl of N Am. 1994: púgs. 1045-1051.
sis inicial multiplicando el peso del paciente por el porcen- Slichtcr SJ. Platclcttr.msfusinns. n constnnty evulving thcmpy. Thmmb
taje de incremento deseado del factor IX. Hacmnst.l991:(,(d7R-ll!S.
Tabla 292-4. Complicaciones immmoltígicas de la lramfusión
l11mediatas Etio/ogta
lncumpatibilidad GR
Reacción hemolítica aguda
Gmnulocitos del donante
Reacción febril no hcmolitka
Anticuerpos anti·lJ:!A
Anafiln:\ia
ünicaria Anticuerpos a prutdnas plasm;itit:as
Edema pulmonar no cardiog.!nico Anticuerpos a leucocitos o activación del complemento
Tt1rdfas
Hemólisis retarda(la Anticuerpos annmésticos a Ag GR
Enfcro1cdad injerto ver5us huésped Rechazo de linfocitos transfundidos
Púrpum postmnsfusional Anticuerpos antiplnquetnrios
Aloinmunización Exposición a Ag dd donante
1796 Enfermedades de In sangre
CAPÍTULO 293
Trasplante de médula ósea en pediatría
JUAN JOSÉ ORTEGA ARAMBURU
INTRODUCCIÓN
Los primeros trasplantes de .médula ósea que dieron
lugar a la curación de enfermedades antes no curables tu-
vieron lugar en 1968. Los pacientes eran tres niños afec-
tados de inmunodeficiencia combinada grave (IDCG) en
dos casos y de síndrome de Wiskott-Aidrich el tercero.
Los tres son actualmente adultos que llevan una vida nor-
mal. Desde entonces y hasta tina les de 1995 figuraba!l en
el Registro Internacional de Trasplantes de Médula Osea
(IBMTR) los datos completos de rmís d~ 45.000 pacien-
tes que han recibido un trasplante de médula. Se estima
que m.ís de 10.000 pacientes viven actualmente sin la en-
ferme<.lad que motivó el trasplante después de tmnscurri-
dos al menos cinco años. Por lo tanto. se trata de un pro-
cc<.limicnto tempéutico en el que existe amplia experien-
cia. No obstante, las distintas modalidades y fuentes de
obtención de las células. progenitoras hematopoyéticas
así como las ventajas y las complicaciones derivadas de
cada una de ellas hacen que las indicaciones y las priori-
dades en cada caso no siempre sean precisas.
Trataremos aquí de modo sucesivo en primer lugar de
generalidades: fuentes de obtención de los progenitores
hematopoyéticos y tipos de trasplante. A continuación.
de los problemas y complicaciones, los regímenes de
acondicionamiento y los tratamientos de soporte. Por úl-
timo, nos referiremos a las principales indicaciones y re-
sultados obtenidos y a los objetivos presentes y futuros.
GENERALIDADES
Fuentes de obtención de las células
de progenitores hematopoyéticos
El nombre de trasplantes de médula ósea debe ser sus-
tituido por el de trasplante de células progenitoras he-
matopoyéticas (TPH) ya que, por una parte, lo que real-
mente se trasplanta son los elementos celulares responsa-
bles de la generación de un sistema hematopoyético nue-
vo y, por otra, en la actualidad esas células se obtienen
de tres fuentes: la propia médula ósea, la sangre perifé-
rica y el cordón umbilical del recién nacido.
El procedimiento de obtención habitual hasta hace po-
cos años era el de aspirados de médula por punciones
múltiples en ambos huesos ilíacos bajo anestesia.El l ,5%
de las células mononucleares del producto obtenido tie-
nen el antígeno CD34, característica que define a las cé-
lulas primarias y progenitoras hematopoyéticas (CPH).
Estas células CD34+ se hallan en proporción muy ba-
ja en las células sanguíneas circulantes. No"obstante, se
observó en el curso de la década de 1980 que en la fase
de recuperación de la funcidn medular, después de un
período de aplasia inducida por la quimioterapia, la pro-
porción de células CD34+ circulantes aumentaba de mo-
do notable durante unos pocos días. Si durante estos días
se practican varias leucaféresis, mediante máquinas se-
paradoras celulares, es posible obtener un número de cé-
lulas progenit?ras equivalente y aun superior al que se
obtiene de médula ósea. Por medio de la administrnción
de factores de crecimiento hcmatopoyético (en particu-
lar G-CSF y GM-CSF) se puede conseguir el mismo
efecto movilizador de las células progenitoras que el ob-
tenido en la fase de recuperación posquimioterapia, con
la ventaja de ser un procedimiento controlable. El em-
pleo de CPH obtenidas de sangre periférica previa mo-
vilización y leucaféresis. da lugar a una recuperación de
la hematopoyesis más nípida que cuando se infunde ma-
terial obtenido se la médula ósea. En la actualidad. la
mayoría de los trasplantes mitólogos se realizan con es-
te procedimiento.
Una tercera fuent<! de obtención de CPH es la sangre
de cordón umbilical y placenta (SCU) delneonato. Este
producto contiene CPH en una proporción aproximada
de 0,7% del total de células mononucleares. con la parti-
cularidad de que estas CPH tienen mayor potencial de
multiplicación y formación de colonias que las proceden-
tes de médula ósea y sangre periférica. El primer tras-
plante con SCU se realizó en 1988 en un niño afectado
de anemia de Fanconi; la reconstitución hematológica
fue total y el paciente se encontraba en perfecto estado
ocho años después. El julio de 1996 se habían realizado
alrededor de 300 trasplantes de este tipo. Nuestro primer
trasplante con SCU lo realizamos en julio de 1994; el pa-
ciente era un niño de 13 años afectado de leucemia mie-
loide crónica y sin donante familiar y rio familiar de mé-
dula. El trasplante de la sangre de cordón umbilical de un
•.
hermano recién nacido significó la curación de su enfer-
medad. Existen en estos momentos bancos de sangre de
cordón umbilical debidamente tipificados y disponibles
para trasplantes.
Tipos de trasplante
Los TPH obtenidos de un donante que no sea el pro-
pio paciente se denominan alogétzicos, en contraposición
a los denominados autólogos en los que las CPH del pro:
pio donante, después de ser extraídas y conservadas en
condiciones adecuadas, son reinfundidas como procedi-
miento de rescate (tabla 293-1). Un caso particular son
los trasplantes singénicos, llamado así cuando el donan-
te es un gemelo monovitelino.
En los trasplantes alogénicos es fundamental, indepen-
dientemente de cuál sea la fuente de CPH, la mayor iden-
tidad en el sistema HLA. Por ello, los donantes más ade-
cuados son los hermanos genotípicamente idénticos. És-
tos sólo los encontramos en el 20-30% de los pacientes.
En su defecto, pueden utilizarse como donantes familia-
res fenotípicamente idénticos o con diferencia de un solo
antígeno de clase I o II. Los familiares con diferencias de
2 o 3 antígenos sólo deben usarse como donantes en el
contexto de trasplantes en niños con síndrome de inmuno-
deficiencia combinada grave y después de someter el pro-
ducto (mé~ula o sangre de leucaféresis) a un proceso de
eliminación de la mayor parte· de los linfocitos T con el
fin de disminuir la enfermedad injerto contra huésped
(EICH}, derivada de la disparidad en el sistema HLA.
Tabla 293-1. Trasplante ele progmlrores flematopoyc!ti-
cos
Tipos:
J. t\fo¡:t:IIÍCIIS
- Dun:mh: famili:tr gcnolipicamcnh: idéntico
fcnmipicamentc idéntico
cun diferencia en 1 anlígenu
con diferencia en 2 o 3 antígenos
- Dmmntc no famili:1r li:notipicamcntc idéntico
con diti:rcnda en 1 :mtígcno
11. Amólogos
- Sin tmtamiento de la MO ex vivo
- Con tratamiento de la MO ex vivo
- Farmacológico: ASTA-Z. 4-HC
- Ac. monoclona[es y lisis o separación de bl:t~tus
- Sclección positiva de células progcniloras
El empleo de donantes voluntarios no emparentados
es obligado cuando el tmsplantc alogénico es necesario y
no existe un donante familiar adecuado. Tiene mayores
problemas de ElCH y la mortalidad derivada del tras-
plante es superior (5.6). Es preciso que donante y recep-
tor tengan idénticos los 6 antígenos mayores del sistema
HLA o, como máximo, diferencias en un solo antígeno.
Existen registrados más de dos millones de donantes vo-
luntarios de médula ósea en el mundo. Cuando se emplee
un cordón umbilical de donante no emparentado proce-
dente de un banco de sangre de cordón umbilical, es pre-
ferible que sean idénticos 6 o al menos, 5 antígenos aun-
que en estos casos, y dada la menor inmunon·eactividad
de los linfocitos del neonato, llegan a admitirse diferen-
cias en dos antígenos.
En los trasplantes aut6logos, a diferencia de los alo-
génicos, no se producen las reacciones inmunológicas
de rechazo o de EICH. Como consecuencia de ello, la
mortalidad debida al procedimiento es inferior. Sin em-
bargo, existe el riesgo de volver a infundir un producto
que contenga células neoplásicas y, por lo tanto, provo-
car una recidiva de la enfermedad maligna. Para elimi-
nar las células leucémicas se ha propuesto tratar ex vivo
la médula ósea o el producto de leu.caféresis, ya sea con
agentes farmacológicos citotóxicos como la mafosfami-
da o AST A-Z y el 4-HC, o mediante marcación de las
células blásticas con anticuerpos monoclonales y poste-
rior destrucción de aquellos por citólisis mediada por
complemento o inmunotoxinas o separación por méto-
dos inmunomagnéticos. Otro procedimiento es seleccio-
nar del producto extraído sólo las CPH (CD34+) para la
infusión; este método se denomina selección positiva de
CD34. Los beneficios de estos sistemas de "purgado" o
selección no han sido contrastados de modo inequívoco
y, de hecho, la proporción de recidivas sigue siendo su-
perior en los trasplantes autólogos en relación con los
alogénicos.
Problemas y complicaciones
Entre los problemas que conllevan los TPH alogénicos
figuran:
l. La dificultad de hallar un donante familiar ade-
cuado. El descenso de .la natalidad en muchos países
ha dado lugar a que cada vez más deba recurrirse a
donantes no emparentados.
Trasplante dl• médula· ósea en pediatría 1797
2. Las reacciones inmunológicas de rechazo y de
EICH. Se hallan relacionadas con diferencias antigé-
nicas en el sistema HLA y sistemas menores. La
EICH constituye la mayor causa de morbilidad y mor-
talidad de los trasplantes alogénicos. La falta de im-
plante y el rechazo del implante obedecen a mecanis-
mos inmunológicos de defensa del receptor del inócu-
lo. La frecuencia aumenta en relación con la dispari-
dad genética en el sistema HLA. el menor número de.
CPH infundidas.la sensibilización previa del receptor
por transfusiones y la menor intensidad del efecto in-
munosupresor del tratamiento de acondicionamiento
empleado. Por eso. es más frecuente en los casos de
aplasia en que sólo se utiliza ciclofosfamida como ré-
gimen de acondicionamiento y la frecuencia disminu-
ye cuando se añade gammaglobulina antilinfocitaria
{GAL) o irradiación nodal o total. La depleción o eli-
minación de linfocitos T de la médula que se infunde
también favorece el fallo del implante.
Por otro lado. la EICH se relaciona btísicamente con
la diferencia antigénica en el sistema HLA y con el
tratamiento preventivo que se administra. Así. se ha
comprobado que la administración combinada de ci-
closporina y metotrexato o de ciclosporina y corticos-
teroides es rmís eticaz pam prevenir la EICH que la
administmción de un solo agente inmunosupresor. La
EICH se manitiesta sobre todo por lesiones cut<íneas,
hepáticas y gastrointestinales. aunque produce otros
efectos. La forma aguda se presenta en el curso de los
primeros 100 días del trasplante y afecta, con intensi-
dad variable, a más del 50% de los pacientes que re-
ciben un trasplante de un hermano HLA-idéntico y
casi a la totalidad cuando se usa un donante alternati-
vo. Su influencia en el pronóstico vital de los pacien-
tes depende de la intensidad de las manifestaciones
medida en grados de O a 4. Los pacientes afectados de
anemia aplásica que no presentan EICH o ésta es só-
lo de grado 1, tienen una probabilidad de superviven-
cia mucho mayor (80-90%) que los que presentan
EICH de grado~ 2. Un grado moderado (1 o 2) de
EICH en pacientes afectados de procesos malignos
puede ser indicador de menos probabilidad de recidi-
vas, ya que suele ir unido a uil efecto inmunológico
antineoplásico (efecto injerto versus leucemia). En
los pacientes con EICH aguda de grado 3 y 4, el ries-
go de mortalidad por causa no relacionada con la en-
fermedad primaria es elevado. El tratamiento de la
EICH consiste en el empleo de inmunosupresores:
corticosteroides en dosis elevadas, GAL y anticuer-
P?s. monoclonales bloqueantes de la reacción inmuno-
logtca. .. · .
La forma crónica de EICH suele presentarse entre los
100 y 400 días después del trasplante. Afecta al 20%
de los pacientes e· incide especialmente en los que ha-
bían padecido la forma aguda en grado ~ 2. Las ma-
nifestaciones son más variadas que en la forma aguda
aunque inciden también de modo especial en piel
{discromías, escleredema), mucosa oral (lesiones li-
quenoides), tracto gastrointestinal e hígado. El em-
pleo continuado de inmunosupresores para tratar estas
complicaciones predispone a padecer infecciones
múltiples por gérmenes oportunistas aumentando así
el riesgo de mortalidad por infección.
3. Las infecciones bacterianas, micóticas y virales.
Son frecuentes durante el período de granulocitopenia
intensa y mientras dura el estado de déficit inmunoló-
gico. El uso de catéteres centrales, y la administración
 1798 Enfermedades de la sangre
de inmunosupresores favorece la aparición de las in-
fecciones. Son en particular graves las infecciones
micóticas sistémicas y las infecciones virales. Ello
obliga a tomar una serie de medidas más preventivas
y otras de tratamiento temprano como:
3.1. Mantener a los pacientes en áreas de ambiellle
protegido en tanto dure la fase de neutropenia se-
vera o de inmunosupresión intensa en caso de
EICH grave. En función del tipo de trasplante y
de las disponibilidades hospitalarias, las medidas
de aislamiento pueden ir desde el uso de habita-
ciones de aislamiento estricto con flujo laminar
de aire hasta el simple aislamiento invertido en
habitaciones de uso individuar:
3.2. En cualquiera de los casos es imprescindible el
empleo de medidas de asepsia: lavado cuidadoso
de las manos, uso de guantes, batas, polainas y
mascarillas, restricción de las visitas con control
estricto de acompañantes, máximos cuidados en
la manipulación de los catéteres y uso de alimen-
tos pobres en gérmenes.
3.3. Es aconsejable el empleo de-antiinfecciosos anti-
bacterianos orales no absorbibles, antimicóticos
(anfotericina oral o miconazol) y antivirales (aci-
clovir). La administración rutinaria preventiva de
gammaglobulina intravenosa, de ganciclovir en
los casos de que donante o receptor hayan sufri-
do infección por virus citomegálico (CMV) o de
anfotericina B en pequeñas dosis, es controverti-
da. La administración de cotrimoxazol es aconse-
jable antes del tratamiento y debe reanudarse una
vez se compruebe el implante medular.
3.4. La aparición de fiebre, durante el período de neu-
tropenia grave, debe ser considerado como signo
de infección y exige la búsqueda del foco, la prác-
tica de cultivos para bacterias y hongos y la instau-
ración inmediata de una antibioticoterapia empíri-
ca. La persistencia de fiebre durante 3 o más días
sin identificación de gém1enes debe inducir a la
administración de anfotericina por vía intravenosa.
3.5. Una serología positim para CMV en donante y
receptor debe inducir a detectar la presencia de
CMV circulantes. preferentemente con controles
de antigenemia o con el método de PCR. La de-
tección de CMV, aun en ausencia de enfermedad.
es indicación de tratamiento con ganciclovir o
foscarnet, o ambos, durante un período mínimo
de 3 semanas.
4. Las ncumopatías intersticiales agudas de etiología
infecciosa o tóxica, las bronquiolitis oblitcrantes y
las bronquitis obstructivas crónicas. Ante la detec-
ción por las manifestaciones clínicas, funcionales (es-
tudio de gases venosos y arteriales) o de imágenes, o
de ambas, de una neumopatía bilateral intersticial o
intersticio-alveolar. deben realizarse hemocultivos y
lavado broncoalveolar con el fin de descartar una
etiología infecciosa (bacterias. CMV. hongos y P. ca-
rinii fundamentalmente). En ocasiones la etiología no
es infecciosa y existe edema o hemorr.1gia pulmonar.
5. La enfermedad venooclusiva hepática y otras he-
patopatías ligadas a la toxicidad de los tratamien-
tos previos, a las reacciones inmunológicas y a las
infecciones virales. La enfem1edad venooclusiva he-
pática puede prevenirse eficazmente con la adminis- . domina) de 5 Gy. En las enfermedades congénitas, el ré-
tración de bajas dosis de heparina en infusión conti-
nua, desde el inicio del régimen de acondicionamien-
to y hasta tres semanas después del trasplante.
Trasplante de médula ósea en pediatría 1799
Tabla 293-2. Regúnenes de acondicionamiento previos Tratamientos de soporte dosis tolerables, no son capaces de erradicar la enfer-
al trasplallle más wilizados en leucemias y otras neopla- medad en una proporción variable de casos.
sias Además de las medidas preventivas y curativas men- 2. Existe una correlación dosis-efecto antitumoral pa-
cionadas al hablar de las complicaciones infecciosas, ra diversos agentes citotóticos pero la limitación de
l. Con irrndinción corporal total (ICJ') pulmonares. hepáticas y otras, deben mencionarse las la dosis viene dada por la toxicidad. Si el efecto li-
-Ciclo+ ICT transfusiones de hemoderivados y otros tratamientos. mitante es la toxicidad medular, puede ser obviado
- VP-16+1CT Las transfusiones de concentrados de eritrocitos y reconstituyendo el sistema hematopoyético destrui-
- VP-16 +Ciclo+ ICT plaquetas son necesarias hasta que el implante de las do mediante la infusión de CPH alogénicas o autó-
- ARA-C, AD + ICT logas. .
- Melfalán + (Cf CPH dé como fruto unos valores celulares sanguíneos
- TAM (ARA-C-AD+ Melfalán ICJ') suficientes. Se aconseja mantener niveles de hemoglobi- 3. Existe, además, un efecto inmunológico antitumoral
na por encima de 7,5 g/dL y de plaquetas por encima de cuando la enfermedad neoplásica es residual y el im-
11. Sin irradiación corporaltollll 20 x 109/L. Los productos que se transfundan deben ser plante es alogénico.
- Busulfán +Ciclo filtrados para eliminar los leucocitos y disminuir así los
- Busulfán + VP-16 +Ciclo riesgos de transmisión de infecciones virales, e irradia- En la tabla 293-3 se muestran los resultados obtenidos
- Busulfán + Melfalán mediante el TPH en hemopatías malignas del niño. ·
- Melfalán dos para disminuir el riesgo de sensibilizaciones.
- CBV (Ciclo+ BCNU + VP-16) Entre otros tratamientos de soporte empleados cabe En /eúceinias agudas linfoblásticas está indicado el
.- BACT (BCNU + ARA-C +Ciclo+ Tioguanina) mencionar el uso de los factores de crecimiento hemato- TPH en las siguientes situaciones:
poyéticos, principalmente G-CSF, GM-CSF y eritropo-
Cido: Ciclofosfnmida, dosis totnl 120 a 200 msJkg. yetina con el fin de abreviar el período de neutropenia los l. En pacientes con muy alto riesgo de presentar recidi-
ICT: lrrJdiación corpar.>ltollll, dosis to!l119-10Gy en dosis únie~ o 12- 14 Gy en 6-9 rrnc:ciones.
primeros y de anemia el tercero. La aparición, hasta cier- vas, en primera remisión completa. Se incluirían aquí
VP.f6: Etopósldo, dosis total 30 a 60 msJkg.
to punto frecuente; de complicaciones como insuficien- los paciéntes con una de las siguientes características:
ARA-C (AO): Dosis t01nl36 r/m' ARA·C (BACT) 700 mrJm> dosis total.
Mclfnlún: dosis totnll40-!80 mglm•. · cia renal e hipertensión obliga al uso de terapias especí-
Busulfdn: dosis totnl 16 mglkg (niños <lañas: 600 mgfm'). ficas. La disponibilidad de una Unidad de Cuidados In- - edad inferior a 12 meses y leucocitosis inicial~ 50
BCNU: Cannuslino, 300 mgfm'. tensivos es necesaria para los pacientes que requieran x J09/L o respuesta inicial pobre a los corticoides;
Tioguaninn: 700 mg/m' dosis lotnl.
asistencia ventilatoria. Los problemas psicológicos, fa- - presencia de t (9;22) o de t (4;1 1);
miliares y sociales, frecuentes en estos pacientes y más - leucocitosis inicial ~ 100 x 10 9/L y pobre respues-
durante el trasplante, aconsejan la colaboración con psi- ta inicial a los corticoides;
6. Otros efectos tóxicos secundarios a medicaciones cólogos y asistentes sociales. La disposición permanente - pobre respuesta al tratamiento de inducción: ::: 20%
. empleadas. Cistitis hemorrágicas, hipertensión arte- de los laboratorios de hematología, bioquímica y micro- blastos en aspirado medular el 14° día o::: 5% el 30°
rial, insuficiencia renal, etcétera. ._ biología y de los departamentos de estudios por imáge- o 35° día.
nes son necesarios. Asimismo, los expertos cuidados de
En la práctica, el TPH alogénico comporta un riesgo una enfermería preparada 1 motivada son requisitos in- En estos casos, incluso con quimioterapias intensivas.
de mortalidad que;en datos del IBMTR, es del 20%. En dispensables para acometer este tipo de tratamientos. la supervivencia libre de eventos (SLE) -recidivas o
los trasplantes con médula ósea de donante familiar no muerte- es inferior al 30-40%. En diversas series se
idéntico o no emparentado el riesgo es aproximadamen- obtuvieron SLE postrasplante superiores al 60%. El
te el doble. Indicaciones y resultados papel del TPH autólogo en estas situaciones no ha si-
' do aún establecido.
2. En la 2" remisión completa después de la recidiva me-
Enfermedades malig11as
Regímenes de acondicionamiento dular tem¡mma (antes de transcurridos 18 meses des-
El fundamento del empleo de las TPH en enfenneda- de el diagnóstico) o intermedia (intervalo de 18 a 30
El régimen de acondicionamiento depende del tipo de des malignas del niño es el siguiente: meses) o de recidiva extramedular temprana. La SLE
trasplante y de la enfermedad primaria. En los pacientes alcanzadu con TPH alogénico son en la mayoría de
con leucemias u otras enfermedades malignas se preten- l. La mayoría de las neoplasias del niño son sensibles a las series de 40 a 52%. Con TPH autólogo los resul-
de fundamentalmente erradicar la enfermedad mediante los agentes citotóxicos pero. administrados éstos a tados son inferiores (20 a 40%).
dosis supraintensivas de agentes quimiotenípicos, en
ocasiones asociados con irradiación corporal total. En Jos
trasphmtes alogénicos es necesario, además, inducir en el Tabla 293-3. Resultados obtenidos con TPH en hemopatfas nwli¡:nas i'llllitios (''ll% de supen•Í\'('IICÍCI si11 recitlil'll.~)
receptor una inmunosupresión que permita el implante TPJ/ mlltílt•J:o (%}
de las CPH del donante. Los regímenes de acondiciona-
miento con irradiación o sin ella, más empleados en en- Enfi•rmetlml Hermano HL.-\-id (%) FNioDNE(%}
fennedades malignas se muestran en la tabla 293-2. En
Leucemia aguda linfobl:islica RC-1-MAR 67 1 52 1
los niños menores de 3 años y en enfermedades no ma- 42 1
RC-2-tempruna 43 1
lignas no se debe emplear la irradiación corporal total
(ICT). Cuando se la emplee, es mejor hacerlo en dosis Leucemia aguda mic!oblá.~tica RC-1 80 1 R0 1
fraccionadas (6 a 9 fracciones) y con una dosis total de RC-2 40! 40 1
12 a 14 Gy, con protección pulmonar a partir de 9 Gy. 7()! 61
Leucemia mieloide crónica Fase cnínica
Con ello se disminuye la toxicidad en relación con el em- Fase acelerada .¡o:
pleo de dosis única. En aplasias medulares adquiridas se
aconseja emplear ciclofosfamida (200 mglkg, dosis total) Síndromes miclodispl:isicos ó;'i-'
con GALo irradiación nodaltotal (4 a 7 Gy). En la ane-
Linfomas no Hodgkin En RC-1-MAR
mia de Fanconi los mejores resultados se han obtenido RnRC-:!
con el empleo de ciclofosfamida en dosis relativamente
bajas (20-40 mglkg, dosis total) e irradiación toracoab- ' l>alO> dclli•"P"•' ;\lor.:mo lnr..,til V;¡JI d'llcl>ron•
: O.Zl~ dci.Rt:ii"~ fnlt.-m:tC"iC'D:al de Tr:~..p1anh:~ de ~feúub Ó~ot.'OI.
gimen más empleado es la asociación de busulfán (14-18 • Grui"' de nJo 1'-'<~Ídlrito <Ump:tl.
mglkg, dosis total) y ciclofosfamida (200 mg/kg, dosis A «
Grupo E."'PJñt-1 Tr:a.,¡da.nrcs de ~t!!dula Ó:>t::l en oiiinlll. . , .
total). 1\"re,·i:lrur.t.~ R<>l: en ¡• R!mt,itín ~"Umph:101: RC-.!: '-"" !' rcmi\il\n cumplc1:1: ~lt\R: muy altu nl!,p.u. f:zr..;l: dtt030IC ramiliozr no idi!ntico: D~E: dun:mte no cmp;lfCntodo.
 1800 Enfermedades de la sangre
Tabla 293-4. Indicaciones del trasplante alogénic:a ele
progenitores hematopayéticos en elnirio
E11fermeclucles cmrgt!lliULf
lnmunodeficiencias IDCG.IDC. síndrome de Wiskon-Aidrich
Hemopatías graves Anemia de l"anconi
Taht~crnia may11r. drcpan(}Citosis en fomms gmvcs
Anemia d.: Blactond-Dhunoml. corticorrcsistcnte
Agmnulodtosis g.:n.!tica
Enf.:nnedad de Chediak-Higashi
Enfcnncdad granulornatosa cnínica. fomms gr.l\'es
Linfohistiocitosis familiar
Ostcopetrosis maligna
Errores metabólicos - Mucopolisacaridosis tipos 1 y 11
- Enfermedad de Gauchcr tipos 1 y 111
- Adrcnolcucodistrofia
- Leucodistrotia metacromática
Otras <'trfi•rm.·daclt•s
Anemias apl;i.~ic;rs gr.wcs
11x·c.; = JnmunlKit:lid:nda ~.·nm¡,inOJt.f;a };nm:.
=
lll(. • hununl'f.l~lki-l:m:ia nunhimnla.
3. En fases más avanzadas de la enfermedad (3" remi-
sión, remisiones parciales o pacientes en recidiva). En
estos pacientes la SLE es de 15-20% tras el TPH alo-
génico.
En las leucemias agudas mieloblásticas tratadas ex-
clusivamente con quimioterapia durante los últimos diez
años, la supervivencia global a los cinco años no supera
en general el 40%. Los mejores resultados se alcanzaron
en el estudio AML-BFM-83, en el cual la SLE fue de
45%. Con la aplicación de una quimioterapia de indlf'c-
ción y de consolidación, seguidas de TPH alogénico, los
resultados pueden mejorarse notablemente alcanzándose
en diversas series SLE superiores al 60%. Es interesante
constatar que en varios estudios se ha alcanzado el mis-
mo grado de efectividad con el trasphmte autólogo. Aun-
que existe cierta polémica sobre el uso de TPH en 1" re-
misión, creemos que actualmente y, exceptuados los pa-
cientes (entre 20 y 25%) de pronóstico más favorable (ti-
pos M3, M5 con eosinofilia y M2 con bastones de Auer
y que tengan buena respuesta temprana al tratamiento de
inducción), el TPH alogénico o autólogo es el tratamien-
to más eficaz para evitar recidivas. Ello no excluye la ne-
cesidad de una buena quimioterapia previa de inducción
y consolidación. Una indicación no discutida del TPH
alogénico o autólogo es la LAM en 2" remisión. La su-
pervivencia sin recidivas postrasplante en estos casos es
de alrededor del 40 por ciento.
En los /infamas no Hodgkin, la indicación de TPH en
1" remisión se limita a los casos con infiltración inicial de
SNC o con falta de respuesta completa al tratamiento de
inducción. Asimismo, está indicado en los casos de reci-
diva quimiosensible. En la experiencia del Grupo Espa-
ñol de Trasplante de Médula en niños, la SLE fue del
85% para los trasplantados en t• remisión y 68% para los
que se hallaban en 2" remisión. En general, se prefiere
practicar TPH autólogos salvo en casos en remisión par-
cial o con afectación medular.
En Jos /infamas de Hodgkin el planteamiento es aná-
logo.
En la leucemia mieloide crónica y en síndromes mie-
lodisplásicos (f>REB, AREBT y LMMC-J) la indicación
de TPH alogénico es clara. Los resultados con donantes
genotípicamente idénticos son muy buenos (SLE del
70% en la experiencia del grupo español). Recientemen-
te. hemos obtenido resultados favorables en dos pacien-
tes afectados de leucemia mieloide crónica con trasplan-
te de sangre de cordón umbilical de donante no emparen-
tado.
En tumores sólidos el TPH autólogo se practica sobre
todo en tres indicaciones:
l. En neuroblastomas en estadios III y IV de niños de
más de un año de edad en 1" y en 2" remisión. Aunque
los resultados iniciales resultan esperanzadores, la re-
lativa frecuencia con que aparecen recidivas tardías
sugiere que la terapia mieloablativa prolonga la su-
pervivencia pero probablemente no produce m¡\s cu-
raciones. En la actualidad se realizan estudios em-
pleando tratamientos con IL-2 después del ATMO.
2. En rabdomiosarcomas los tratamientos de megatera-
pia con TPH autólogo se han realizado como consoli-
daci6n de una remisión completa o parcial inicial en
éasos de cntcm1edad de alto riesgo y en 2" remisión
completa. En el Registro Europeo se han documenta-
do supervivencias de 28% a los 3 años para los trata-
dos en 1" remisión y 12% para los trasplantados en 2"
remisión.
3. En sarcomc1 de Ell'ing la indicación sería en 1" remi-
sión completa o parcial en casos de alto riesgo, como
son los de localización pelviana y los que presentan
metástasis óseas y medulares. La supervivencia para
estos pacientes, según datos del Registro Europeo, es
de 25% a los 2 años.
Enfermedades 1w malignas
La finalidad del TPH es aquí reemplazar una médula
de hecho inexistente o no funcionante (caso de las apla-
sias medulares) o incapaz de producir en cantidad o cali-
dad suficiente ciertos elementos celulares sanguíneos
(hemopatías congénitas graves, inmunodeficiencias y
ciertas enfermedades metabólicas) (tabla 293-4).
- Entre las inmunodeficiencias congénitas candidatas a
TPH alogénicas figuran la inmunodeficiencia combi-
nada grave (IDCG) en sus diversas variantes, las in-
munodeficiencias combinadas (IDC), el síndrome de
Wiskott-Aldrich y la deficiencia de antígenos de clase
II. Cuando estos pacientes tienen un hermano HLA-
idéntico, las probabilidades de éxito son superiores al
80%; además, en el caso de las IDCG no se requiere
tratamiento de acondicionamiento. No obstante, para
la mayoría de los casos, debe recurrirse a un donante
HLA-compatible no emparentado o a un fámiliar con
distinto HLA (frecuentemente el padre o la madre) en
cuyo caso es necesario eliminar gran parte de los lin-
focitos T del producto a infundir. Las posibilidades de
evolución favorable con donantes familiares haplo-
idénticos son del 50% en tanto que con donantes no
emparentados compatibles llegan al 70 por ciento.
- El TPH es el tratamiento de elección para las aplasias
medulares gmves. Cuando el donante es un hermano
HLA-idéntico, las probabilidades de curación son en
torno al 90% en tanto que con donantes no emparenta-
dos descienden al 30 por ciento.
- En la anemia de Fanconi, el TPH ofrece la única opor-
tunidad de curación de la aplasia medular siendo la su-
pervivencia del 66% según datos del Registro Interna-
cional y con donantes hem1anos HLA-idénticos. Los
resultados con otro tipo de donantes son muy inferio-
res.
- En la ralasemia maior los resultados favorables obte-
nidos están en tomo al 80% con donantes familiares
HLA-idénticos; el curso clínico se halla en relación
con el acúmulo de hierro en los tejidos y el grado de
afectación hepática.
- Pacientes afectados de otras hemopatías menos fre-
cuemes como: agranulocitosis genética, enfermedad
de Blackfand-Diamond corticorresistente, enfeni1edad
de Chediak-Higashi, ciertas formas graves de enfer-
medad granulomatosa crónica, linfohistiocitosis fami-
liar, osteopetrosis, as'í COmO formas gral'eS de drepa-
IIOCÍtosis son asimismo candidatas a TPH.
- Las enfermedades metabólicas congénitas suscepti-
bles de ser mejoradas mediante el TPH de un hermano
HLA-idéntico son las mucopolisncaridosis tipos 1 y 11,
la enfermedad de Gauchcr tipos 1 y 111, la adrenoleu-
codistrofia y la leucodistrolia metacrom¡ítica. Es im-
portante que el trasplante sea realizado tempranamen-
te, cuando no se hayan producido aún lesiones hcma-
tológicas graves. Los efectos beneficiosos son varia-
bles en estas enfermedades.
OBJETIVOS ACTUALES Y FU'fUROS
DE LOS TRASPLANTES DE CELULAS
PRIMARIAS Y ,PROGENITORAS
HEMA:TOPOYETICAS
Uno de los objetivos es reducir la mortalidad debida a
complicaciones del propio procedimiento, en particular
en los TPH alogénicos. Las medidas preventivas y el tra-
tamiento temprano de las infecciones antes mencionadas
junto al empleo en algunos casos de citoquinas ha su-
puesto un notable avance.
La EICH es la mayor causa directa o indirecta de
morbilidad y mortalidad en los TPH alogénicos, en es-
pecial cuando los donantes son familiares con HLA no
idéntico o cuando se trata de donantes no emparenta-
dos. La administración de ciclosporina y esteroides no
siempre es suficiente para controlar la EICH. Entre los
intentos para prevenirlo figura la manipulación de la
médula o del producto de leucaféresis mediante méto-
dos de depleción selectiva de poblaciones de células T
o bien separando, con procedimientos de selección po-
sitiva, las células progenitoras, a las que se añade pos-
teriormente el número de linfocitos necesario para per-
mitir el implante. Hasta ahora, con estas técnicas se ha
logrado reducir la frecuencia e intensidad de la EICH
pero, en cambio, se ha observado un mayor número de
fracasos de implante y de recidivas. Para el tratamiento
de la EICH resistente a corticoides se vienen utilizando
diversos tipos de anticuerpos monoclonales anticélulas
T e inmunoglobulina antilinfocítica (GAL) o antitimo-
cítica (GAT).
El empleo de la sangre de cordón umbilical como
fuente de CPH está experimentando un auge notable.
Uno de Jos problemas es el número limitado de CPH.
Actualmente, se trabaja en procedimientos de expansión
del número de células progenitoras con el objetivo de
disponer de una reserva para los casos que precisen de un
segundo trasplante y para extender su administración a
pacientes de cualquier tamaño. Otra aplicación de las
CPH del cordón es la de su utilización para la terapia gé-
Trnsplanle de médula óse:1 en pediatría· 1801
nica, corrigiendo defectos genéticos a nivel molecular
mediante la incorporación del gen vehiculado por un re-
trovirus. Los primeros ensayos clínicos se han realizado
en niños afectados de síndrome de inmunodeficiencia
por déficit de adenosindesaminasa (ADA).
El principal problema del empleo de médula ósea o
productos de Jeucaféresis autólogos es la recidi\'(/ ele la
enfermedcul por el riesgo de reintroducir células malig-
nas por un lado y. por otro, por la falta del efecto inmu-
nológico autitumoral. El primer problema podría resol-
verse mediante la detección de la enfermedad mínima re-
sidual con métodos de PCR y tratamiento ex vivo del
producto a infundir para eliminar los elementos blásticos
residuales. El segundo aspecto ha sido afrontado median-
te el empleo de modificadores de la respuesta biológica
como la interleuquina-2 y, en fecha nuís reciente, me-
diante terapia celular, infundiendo células inmunológica-
mente activas.
Finalmente, deben tenerse presente los efectos secun-
darios tardíos que pueden presentar los pacientes tras-
plantados, unos dependienlcs de lu propia enfermedad,
otros, de los tnttumientos previos al trasplante o posterio-
res al mismo (neoplasius secundarias, disfunciones gonu-
dales e infertilidad, délicit de homumas de crecimiento y
tiroidea, cataratas y necrosis ósea entre otros) y otros de-
rivados de la EICH crónica (escleredema, rigideces arti-
culares, deficiencia inmunitaria).
En la actualidad, el ámbito de aplicación de los TPH
es amplio y, si algunos de los problemas mencionados se
resolvieran, podría aplicarse a otros campos como el de
las hemoglobinopatías. Pero, en cualquier caso, deben
sopesarse cuidadosamente los beneficios frente a los
riesgos y costos del procedimiento.
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CAPÍTULO 294
Panorama latinoamericano en cáncer infantil
JUAN A. QUINTANA

Desde fines de la década de 1960, momento en que
empezaron a aplicarse tratamientos más efectivos para
la leucemia y el cáncer infantil, en diversas ciudades la-
tinoamericanas comenzaron a efectuarse estos trata-
mientos y a fundarse las primeras unidades de oncología
o hematooncología infantil. Es así como en Chile, en el
Hospital L. Calvo Mackenna, en 1968, el Dr. Humberto
del Pozo crea una unidad de este tipo con modernos es-
quemas que ya incluían el tratamiento con radioterapia
de cráneo a los niños con leucemia. En fechas similares
ocurriría lo mismo en el hospital Roberto del Río y lue-
go en los grandes hospitales de Santiago y las provin-
cias. El mismo fenómeno se daba por ejemplo en el Hos-
pital de Niños de Buenos Aires o en el Hospital Infantil
de México, así como en el resto de los países latinoame-
ricanos.
~asi treinta años después de estos primeros pasos po-
demos decir que en toda Latinoamérica se diagnostica y
se trata niños con cáncer con los distintos matices pro-
pios de cada país. Con una población total de 441 millo-
nes y 158 millones de menores de 15 años (35,9%),la in-
cidencia anual debería ser 20.540 casos nuevos por año,
2.3 veces más que los Estados Unidos y Canadá con 289
millones de habitantes, 68 millones de menores de 15
años (23,5%) y 8.884 casos nueYos por año.
El cáncer infantil, indudablemente, ha ido aumentado
como problema de salud pública en la medida en que se
han ido controlando las otras enfermedades, especial-
mente las infecciones. En los Estados Unidos en este mo-
mento constituye la principal causa médica de muerte en
niños de 1 a 14 años, superado solamente por los acci-
dentes de tránsito, aunque en épocas recientes debido a la
alta supervivencia lograda en las leucemias y Jos tumo·
res sólidos está pasando a un tercer lugar, siendo alean·
zado por las malformaciones congénitas. En Latinoamé-
rica, dadas las diferencias sanitarias entre uno y otro país,
el cáncer ocupa el segundo lugar en los países con mcjo·
res condiciones y el tercero o cuarto en los países menos
desarrollados. De tal forma que para conocer la magnitud
del problema es necesario revisar anles algunos datos
epidemiológicos e índices de salud de nuestros países.
En la tabla 294-1 podemos ver algunos índices tales
como población de menores de 15 años (en millones),
mortalidad infantil ( 1994), esperanza de vida nl nacer, al-
fabetización de Jos mayores de.l5 años y el pmducto na·
cional bruto per cápita (PNB). En la última linea se han
puesto los índices de Jos Estados Unidos para tener una
referencia. Como se puede apreciar, las diferen.cias par·
ten desde la población de menores de 15 uño1¡ con
800.000 en Uruguay hasta países tan gmndes como Bra-
sil y México con 55 y 35 millones de niños. En la mitad
de los países la mortalidad infantil es superior al 25%r, lo
que está unido con una menor esperanza de vida al naecr.
una menor alfabetización y un algunos casos un mc~or
producto nacional bruto per cápita. Las inmunizucioncs
contra el sarampión son más parejas, con la sola cxcep·
ción de Guatemala con 66%. Estas diferencias ticncn un
impacto en el enfoque del diagnóstico y el tmtumiento
 1804 Oncología l'anurmnn latinoamericano en c;ínccr infantil 1805

Tabla 294-1. Índices de salud y población. UNICEF, 1996 países son manejados por neurocirujanos y enviados di- en todos los países y similar a la de los Estados Unidos:
rectamente a radioterapia, por lo que no aparecen en las 9 a 10% en menores de un año. 30% entre 1 y 5 años y
Jmmmi:ar:itill estadísticas realizadas por los oncólogos. Los linfomas 60% entre 5 y 15 años. ·
Mt•lmrr:s Morwliclatl Esperau:.a r:mrtra r:l A/fubeti·
l'ais tlt• /5 Cllit>S iufimtil dr:,·icla sarampitiu :adán PNB en todos los grupos están en segundo lugar con el 24,7%, En forma bastante somera intentaremos mostrar la rea-
incluidos Hodgkin y no Hodgkin, aunque es más fre- lidad de algunos países por separado. No están incl_uidos
Argentina J(l,(,· 24 TJ. 95 96 7.220 cuente este último. Les siguen 3 grupos de tumores que todos los países sino solamente algunos elegidos por te·
Boli\•ia J.l 73 59 86 79 760 incluyen los sarcomas de partes blandas. los tumores
Br.1sil 55.0 51 66 76 SI 2.930 ner mayor número de publicaciones o por mejor conoci-
Chil.: 4.0 IJ 74 96 94 3.170 óseos (osteosarcoma y Ewing) y el tumor de Wilms. que miento personal del autor.
Colombia 12.0 lú 6\l 87 90 1.400 siempre se mantienen en esa zona cambiando de lugar
Costa Rica u 14 66 SS 94 2.150 entre ellos según los países pero siempre muy por arriba Argentina. Existen varios hospitales y grupos que tra-
Cuha 2.6 9 75 94 1.170 del neuroblastoma, que en los Estados Unidos y los paí-
Ec:uadur .J..J 45 69 100 87 1.200. tan a pacientes infantiles con ctíncer. Entre ellos debe
Guar.:mala 4.8 51 65 66 53 1.100 ses sajones es más frecuente. Es muy probable que haya destacarse el Hospital Juan Garrahan en Buenos Aires,
Hondums 2.6 41 67 94 69 600 menos neuroblastomas en nuestros países latinoamerica- que atiende aproximadamente 350 casos nuevos por año
M.!xico 35.0 27 71 94 SS 3.610 nos ya que normalmente consultan, al igual que en todo y que cuenta con toda la infraestructura necesaria, que
Nicaragua 2.1 49 66 74 6.J 340 el mundo, en estadios avanzados o críticos y muchos de incluye mdioterapia y unidad de trasplante de médula
Panamá 0,\l 18 73 84 89 2.600
Pe ni 8.8 41 66 75 86 1.490 ellos fallecen, por lo que es difícil que lleguen a algún ósea. También podemos mencionar el Hospital de Niños
Umgu;~y 0,8 19 72 so 97 3.830 centro asistencial donde pudiera certiticarse el diagnósti- de Buenos Aires y el Hospital Italiano. En las provincias,
Vcnczucl¡¡ 8,3 20 72 94 90 2.840 co. El tumor de Wilms aparece con una frecuencia un po- varios hospitales tratan esta patología (Mendoza, La Pla-
Esrados Unidos (JI.O 1! 79 24.740
co menor que en los Estados Unidos. pero podría ocurrir ta, TucUlmín. Rosario. etc.). Existe un grupo cooperativo
que sean tratados por urólogos o cirujanos genernles y organizado para pacientes con leucemias. conocido co-
que no los reporten a gmpos de trabajo oncológicos. Los mo GATLA. con 25 años de funcionamiento y que trata
dd cáncer, ya que es diferente en un país con un 73"/{IC de En determinados centros se tratan con preferencia leuce- retinoblastomas aparecen en un alto porcentaje en todos leucemias en Buenos Aires, en algunas provincias y en
morlalidad infantil, donde indudablemente aún hay pro- mias y linfomas, en otros las leucemias se atienden en los centros, pero llama la atención el Instituto Nacional Montevideo (Uruguay) con muy buenos resultados.
blemas de salud mtís numerosos y más importantes que servicios u hospitales diferentes. de Pediatría de México, con un 12%; La Paz, Bolivia, Bolivia. Aún existe unn nlta mortalidnd infantil. Los
el dnccr, compamdo con otro con una mor1alidad infan- Sin embargo, podemos usar como referencia la tabla con un 10,9%, y Nicaragua con un 8,8%, lo que podría niños son atendidos por oncólogos de adultos con interés
til menor del 20%c, por ejemplo. Por supuesto que el pro- 294-2, que incluye 8.383 casos recopilados de publica- orientar a una mayor derivación a centros especializados en oncologín infantil, en especial en Santa Cmz y La
ducto nacional bruto y el porcentaje del presupuesto des- ciones o datos entregados por pediatras oncólogos de la o realmente una mayor incidencia, como se ha publicado Plaz, así como en otras ciudades. El aporte estatal es ba-
tinado a salud son también factores limitantes en el en- Argentina, Bolivia, Brasil, Chile. Colombia, México, Ni- en otros países en desarrollo. jo y hay muchas dificultades en el tratamiento de estos
frentamiento de una enfermedad compleja y cuyo trata- caragua. Paraguay, Perú, Uruguay y que corresponden a Si analizamos los datos de mortalidad disponibles en pacientes.
miento es costoso por los múltiples exámenes y medica- instituciones o ciudades de estos países con la sola ex- la tabla-294-3, con cifras de la Oficina Panamericana de Brasil. Tiene una gran población infantil, diferentes
mentes utilizados. cepción de Chile, que incluye toda la población del siste- la Salutl (OPS) en los años 1988-1990, podemos ver que centros y distinto tipo de atención según la ciudad. Se
Conocer la realidad exacta del panorama latinoameri- ma público de salud y que corresponde aproximadamen- la tasa de mortalidad por cáncer por cada 100.000 niños destaca San Pablo con el Hospital AC Camargo que
cano es difícil dadas las pocas publicaciones epidemioló- te al 80% del total de niños del país. Un buen número de menores de 15 años es de entre 4 y 5 con algunas excep- cuenta con un equipo multidisciplinario, radioterapia y
gicas y la carencia de registros actualizados de cáncer. estos datos no han sido publicados, sino que fueron en- ciones por encima y otras por debajo que reflejan proba- gran.cantidad de pacientes, aproximadamente 350, y mu-
Este registro existe sólo en algunos lugares, como Costa tregados por los oncólogos infantiles y patólogos que blemente un mal registro. Si suponemos que la inciden.; cho interés en grupos cooperativos. La EscoJa Paolista
Rica, y es parcial en la mayoría de los otros países. Los asistieron a las "Primeras Jornadas Latinoamericanas de cia es similar a la de los Estados Unidos o Europa (13 por también estf"aumentando rápidamente el número de pa-
registros de mortalidad tienen el defecto del certificado Oncólogos Infantiles y Patólogos", efectuada en Mendo- cada 100.000) podríamos deducir que se curan entre 8 y cientes atendidos y enfatiza la atención ambulatoria in-
de defunción, en el cual en algunas oportunidades la cer- za, Argentina, en abril de 1996. A estas jornadas asistie- 9 por cada 100.000, o sea alrededor de un 60% (supervi- cluso en pacientes que reciben altas dosis de quimiotera-
tificación diagnóstica no es exacta, pero de todas formas ron 52 médicos designados por sus respectivos países vencia diferencial). Esto sería inferior a los Estados Uni- pia o con neutropenias febriles. Existen Centros de tras-
son un dato q_ue puede ayudar. Las publicaciones de in- desde México hacia el sur, de tal forma que sus datos son dos y Canadá, donde la tasa por cada 100.000 sería 3 ,2 y plante en Curitiba y Río de Janeiro. En el norte se desta.:.
cidencia relativa de enfermedades habitualmente no son representativos. 2,9 con una posibilidad de curación por sobre el 70 por ca el grupo de Bahía y Recife y en el sur, Porto Alegre.
nacionales y muestran la realidad de una sola institución, Las cifras corresponden al promedio presentado, por ciento. Chile. Lo más destacable es el funcionamiento del
pero también son una ayuda para adentrarnos en el cono- lo que el total no suma el lOO%. La leucemia es la pri- El otro aspecto rescatable de esta tabla es la propor- grupo cooperativo PINDA (Programa Infantil de Drogas
cimiento del cáncer infantil. Por último son de utilidad mera causa, con un 42%. Si pensamos en que el registro ción de cáncer según edades, que es más o menos estable Antineoplásicas), que funciona desde 1984 y a partir de
las visitas a los distintos hospitales latinoamericanos y el es parcial en tumores del SNC, la incidencia de leuce-
intercambio de experiencia en las sociedades científicas mias podría bajar a un 30 o 35%.1o que estaría de acuer-
que se ocupan del tema. Tiene especial relevancia en es- do con las cifras norteamericanas o europeas. Los tumo-
te sentido la Sociedad Latinoamericana de Oncología Pe- res del SNC estarían subregistrados, ya que en muchos
diátrica (SLAOP), fundada en Montevideo el 14 de no- Tabla 294-3. Número de pacientes menores de 15 años muertos por cáncer segtfn edad y población (OPS, 1988-
1990)
viembre de 1979, y que a pesar de tener pocos miembros
(260) incluye a la mayoría de los médicos que están tra- > 15 lllios
bajando en forma activa en cáncer infantil, ·se reúne Tabla 294-2. Promedio de distribución porcentual de > 1 año 1-5 años 5-14 mios Total ( e11 nzillo11es) Tasa
anualmente, tiene en su seno comisiones encargadas de neoplasias en 13 publicaciones latinoamericanas (2 ex-
fomentar el uso de protocolos cooperativos en diversas Argentina 59 145 317 521 ... 10,6 4,91
cluyen SNC). Total: 8.383 Brasil 200 690 1.263 2.153 55 3,9
neoplasias y cuenta no sólo con médicos sino también Canadá 13 58 132 203 7 2,9
con diversos grupos como el de enfermería, el de quími- (%) Colombia 47 175 384 606 12 5,0
ca y farmacia y actualmente en formación, el de anato- Costa Rica 7 17 29 53 1.3 4,1
mopatólogos y el de cirujanos infantiles. LLA 42 Cuba 12 53 89 154 2,6 5,9
Linfomas 24,7 Chile 18 59 123 200 4.0 5,0
Al analizar las publicaciones latinoamericanas de esta- SNC 13 El Salvador 7 15 31 53 2,5 2,1
dísticas en cáncer pediátrico deben considerarse varios Sarcomas 7,7 Estados Unidos 163 572 1.240 1.975 61 3,2
aspectos. Óseos 7~'i México 201 447 896 1.544 35 4,4
Como ya dijimos, no son estadísticas nacionales. Han Wilms 7 Nicaragua 6 22 44 72 2,1 3,4
Rerinoblastomas 6,2 Paraguay 3 22 18 43 2,1 2,0
sido efectuadas en distintos períodos y en diferentes Neuroblastomas 4 Perú 19 62 140 221 8,8 2,5
años. En algunas de ellas están expresamente excluidos Células genninales 4,4 Uruguay 7 13 26 46 0,8 5,7
los tumores del sistema nervioso central y en otros subre- Histiocirosis 1,9 Venezuela 25 135 231 391 8,3 4,7
gistrados, ya que hay publicaciones con 3,5, 6 o 10% que Hepatoblastomas 0,7 o
Otros. 6,8 Total 787 2.485 4.963 8.235
están franca~ente por debajo de cualquier estimación.
 1806 Oncología
1987 recibe el aporte directo del gobierno en cuanto a las
drogas usadas en oncología. Este grupo trata todas las
patologías.neoplásicas (excluidas las del SNC) con un
protocolo común para todo el país y cubre aproximada-
mente al 80% de la población en situación de riesgo aten-
dida en 11 centros a lo largo del país, que están ubicados
en Santiago, Viña del Mar, Valparaíso, Concepción, Tal-
cahuano, Temuco y Valdivia. Se atienden alrededor de
380 pacientes nuevos por año y los resultados son com-
parables a los grupos norteamericanos o europeos.
Colombia. Los resultados más conocidos provienen
del Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá, q'ue
tiene el apoyo estatal y donde hay equipos multidiscipli-
narios. ·· · oncólogos infantiles formados localmente, en los Esta-
Costa Rica. Este país tiene poca población y muy
buenos índices de salud. Cuenta con un equipo multidis-
ciplinario y Jos resultados son buenos.
México. La población infantil es alta: 35 millones. No
hay grupos cooperativos pero sí grandes instituciones
con gran número de pacientes. En la ciudad de México se
destacan 3 instituciones con equipos multidisciplinarios,
protocolos internacionales y alto flujo de pacientes: el
Instituto Nacional de Pediatría, el Hospital Infantil de
México Federico Gómez y el Hospital de Pediatría Cen-
tro Médico Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro
Social, este último dotado de modernas instalaciones,
con 250 camas y todo tipo de infraestructura que incluye
microscopia electrónica, biología molecular y radiotera-
pia en hospital anexo. Se destaca la construcción moder-
na posterior a 1985, con 5 años de funcionamiento y que
probablemente se diferencie de todo el resto de los hos-
pitales públicos de ántinoamérica.
Perú. Es un país de población intermedia. Varias ciu-
dades hacen tratamientos oncológicos y se destaca el Ins-
tituto de Enfern1edades Neoplásicas de Lima, que atien-
de a adultos y a niños y posee una buena infraestructura
pediátrica. Participa activamente en SLAOP, donde se
efectuará la reunión 1996, y cólabora activamente en la
formación de grupos cooperativos.
Uruguay. Es un país con poca población y tiene un
grupo de oncólogos infantiles muy activo. Allí se fundó
SLAOP y en 1995 se hizo por primera vez en 27 años el
Congreso de la lnternational Society of Pediatric Onco-
logy (SIOP). Realizan protocolos con la Argentina
(GATLA) y otros internacionales con buenos resultados.
Señalaremos brevemente algunos aspectos puntuales
dentro de la oncología pedhítrica y su desarrollo en Lati-
noamérica.
Diagnóstico de leucemias. Es efectuado por hemató-
logos pediátricos. excepcionalmente de adultos, entrena-
dos en su propio país. en Estados Unidos o en Europa.
Gran parte de los centros cuentan con equipamiento para
inmunofenotipo, no así para citogenética.
Anatomía patológica. Es llevada a cabo por patólo-
gos pediátricos entrenados localmente o en el extranjero
(en casos excepcionales por patólogos de adultos). Muy
pocos centros disponen de inmunohistoquímica comple-
ta (la derivan a hospitales privados) y también es difícil
el acceso a microscopia electrónica o biología molecular.
Protocolos cooperath·os nacionales. Esta fonna de
tratamiento es reconocida como una excelente arma para
mejorar los ·resulta~os e~ el di~gnóstico_y el tratamiento,
sin embargo está d1spomble solo en Chile.
Protocolos cooperativos internacionales. El hecho
de incluir gran cantidad de pacientes permite progresar
más rápido en el conocimiento y el tratamiento de estas
r FRANCISCO
enfermedades y a la vez uniformar criterios dentro del
país. A través de SLAOP se está intentando formar estos
!rrupos internacionales en retinoblastoma, Ewing, neuro-
blastoma, sarcomas de parte blandas, tumores ?el SNC y
osteosarcomas. Algunos de ellos ·están funcionando y
otros están en Ja etapa de formación.
1 genes supresores de tumores, que actúan como controla-
Quimioterapia. El acceso a las drogas no es igual en
todos los países. La quimioterapia es administrada por
dos Unidos o en Europa. La mayoría de estos oncólogos
asisten a las reuniones de SLAOP, SIOP (International
Society of Pediatric On~o]ogy), y con menor frecuenc~a
a ASCO (American Soctety of Oncology), ASH (Amen-
can Society of HematoJogy) o ASPHO (American S~­
ciety of Pediatric Hemato/Onco)ogy). Hay pocas publi-
caciones internacionales de estos grupos y sí un buen nú-
mero de presentaciones en congresos. .. .
Radioterapia. Existen pocos centros; son excepciOna-
les los de uso exclusivo para niños y la mayoría se com-
parten con atención de adultos brindada por radiotera-
peutas generales. En algunos casos (Garrahan, AC Ca-
margo) se cuenta con radioterapeuta pediátrico.
Terapia de apoyo. Los bancos de sangre frecuente-
mente son incompletos y tienen sobrecarga de trabajo. Es
difícil acceder a factores de crecimien.to (G-CSF o GM-
CSF) o antibióticos de elevado costo. '
Trasplante de médula ósea. Aunque se utiliza en po-
cos casos (no más del 5% de Jos pacientes), es un recur-
so que hay que tener en cuenta para el tratamiento de las
recaídas de las Jeucemias y excepcionalmente algunas
leucemias en primera remisión. En muchos países esta
modalidad de tratamiento está disponible sólo en.éentros
privados y en muy pocos hospitales públicos.
En resumen. en todos los países se diagnostica y trata
el cáncer infantil usando protocolos internacionales adap-
tados a la realidad local. La calidad del diagnóstico y el
tratamiento varía de un país a otro e incluso dentro de un
mismo país (p. ej., Brasil). Los resultados también son va-
riables. en algunos casos francamente b<tios y en otros
muy similares u los de las publicaciones de países indus-
trializados. El tmhajo coopcmlivo internacional es una
muy buena alternativa para mejorar los resultados del tra-
tamiento de las leuccmias y los tumores sólidos en niños
y esperamos que se vaya consolidando en Latinoamérica.
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7&:532-11.
CAPÍTULO 295
Introducción a la oncología pediátrica
BARRIGA
MAGNITUD DEL PROBLEMA, BIOLOGÍA
Y BASES GENÉTICAS
El cáncer ha surgido en los últimos años como una
causa importante de mortalidad en todos Jos grupos eta-
rios de la infancia; a partir del primer año de vida ocupa
el segundo lugar, detrás de los accidentes. Los progresos
en el tratamiento de este grupo de enfermedades han si-
do espectaculares en )as dos últimas décadas y aproxima-
damente el 50% de los niños con enfermedades neoplá-
sicas malignas se cura de su enfe.rmedad si recibe un tra-
tamiento adecuado. La combinación de estos dos hechos
determina la grave responsabiJidad de todo pediatra de
·realizar un diagnóstico temprano y adecuado de las en-
fermedades malignas. Aunque el tratamiento siempre de-
be realizarse en un centro especializado, el pediatra ge-
neral es parte fundamental del manejo del paciente onco-
lógico, no sólo en el momento del diagnóstico sino en el
seguimiento posterior o, en Jos casos de fracaso terapéu-
tico, acompañando al paciente y a su familia durante el
desenlace de la enfermedad.
La epidemiología del cáncer infantil es bien distinta a
la del adulto. Aparte de carecer casi totalmente de tumo-
res de origen epitelial, las neoplasias en la infancia se ori-
ginan. mayoritariamente en células indiferenciadas o
blásticas (leucemias agudas, sarcomas) o de origen em-
brionario (neuroblastoma, retinoblastoma, meduloblasto-
ma). Esto conlleva que los tumores infantiles son en ge-
neral de crecimiento rápido, altamente invasivos y me-
tastatizan en forma temprana. Por tener este origen tem-
prano en células primitivas, son pocos los agentes exter-
nos que pueden dar origen al cáncer infantil, y Jos meca-
nismos qu·e conducen al desarrollo de estos tumores son
alteraciones genéticas primarias. Además, los tumores
pcdiátricos a diferencia de los vistos comúnmente en
adultos son altamente sensibles al tratamiento con qui-
mioterápicos y radiación. resultado atribuible a las carac-
terísticas biológicas de ellos.
En la actualidad se entiende que la base del fenómeno
tumoral es siempre genética, si bien rara vez hereditaria;
así el cáncer es la expresión de un daño genético subletal.
El desarrollo reciente de la genética molecular ha resulta-
do en la identificación de un grupo creciente de genes cu-
ya alteración pueden causar la transformación maligna de
una célula in vitro, se han identificado tres categorías
Tabla 295-1. Oncogenes. Ejemplos de genes alterados enrwuores peditílric'as y .ms meclmi.mws
Carrgnría Gr11 F1mcitln
Protooncogcn C•lll)'C Activador de prolireración
Protooncogcn c-abl Tirosinquinasa: transductor de señal
Gen supresor de tumores Rb Regulador del ciclo celular
Gen supresor de tumores \VT-1
Gen de la apoptosis bc/-2 Inhibe muerte celular
Gen de la npoptosis p53 Activa muerte celular
principales de genes (tabla 295-J): los protooncogenes,
que controlan positivamente la proliferación celular; los
dores negativos.del ciclo celular, y los genes que contro-
lan el proceso de muerte celular programada o apoptosis.
Son varios los tumores malignos en el hombre que portan
alteraciones de oncogenes conocidos. Estos genes actúan
de manera coordinada en la célula normal pero múltiples
lesiones genéticas en que pueden incidir agentes externos
alteran su función hasta producir la transformación malig-
na en ella. Entre estos mecanismos están la translocación
cromosómica, la amplificación genética y mutaciones
puntuales. La célula una vez transformada adquiere tres
características biológicas principales: se hace autónoma,
independizándose de Jos mecanismos de control fisiológi-
co de su crecimiento; se hace invasiva, al ocupar los es-
pacios vecinos, perder el control de inhibición por contac-
to y desarrollar vasculatura que le pern1ite nutrirse, y fi-
nalmente se hace metastásica, al diseminarse a través de
]a circulación sanguínea o linfática y reproducirse a dis-
tancia. La invasión local de tejidos sanos es el mecanismo
principal de producción de sintomatología y signología
clínicas (tumor, dolor, disfunción orgánica). Sin e¡nbargo
por la rapidez con que este proceso ocurre en los tumores
pediátricos es frecuente que la enfermedad se encuentre
diseminada tempranamente; determinando sintomatolo-
gía sistémica (decaimiento, pérdida de peso). Es impor-
tante reconocer el fenómeno como un proceso de expan-
sión clonal, en el que toda célula proviene de una misma
original. ya que·ei control terapéutico del clon maligno re-
sultará en la curación del paciente.
A veces la predisposición a desarrollar cáncer es he-
reditaria, y en ciertas ocasiones la base de la herencia es
conocida. Tal es el caso del retinoblastoma, tumor em-
brionario de la retina que puede tener origen familiar
con herencia autosómica dominante. En dicha enferme-
dad se transmite una mutación o dcleci<ln en un alelo del
gen del rctinoblastoma en el cromosoma 13, port:1da
constitucionalmente en todas las células del individuo
afectado. Un segundo evento de mutación en el otro ale-
lo tendrá como consecuencia la inactivación completa
de dicho gen que actúa en toda célula eucariota como un
importante represor de la proliferación celular. Este
evento será iniciador del desarrollo del tumor u nivel re-
tiniano, pero, por estar presente de manera constitucio-
Tumor Ml'rtllliSIII(J
Línfoma de Burkilt Tran.~locm:ión
Leucemia micloidc aguda Translocación
Retinoblastoma Mutación. delcción
Tumor de Wilms Mutación, deleción
Linfoma Tr:mslocación
Leucemia (recafda) Mutación
 1808 Oncología
Tabla 295-2. Síndromes de predisposición hereditaria al desarrollo de ctincer
Cromo·
Sliulrm¡u• Gt•n .Willtl
Retinoblastonm Rl>
Li-Fraumeni p5J 17
Adcnomarosis fap
poliposa familiar
Ncurolibromatosis NF-1 17
Wiskott·Aidri~h \\'AS X Recesivo ligado
Ata:\ia telan¡_:iectasia t\T:\1 JI
Anemh1 de funconi FAI 20
na! en el resto del organismo. muchas veces los pacien-
tes con retinoblastoma hereditario pueden desarrollar
otros tipos de cáncer en su infancia y adolescencia. La
tabla 295-2 muestra ejemplos de síndromes de predispo-
sición hereditaria al cáncer.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Aunque el diagnóstico temprano del cáncer en el niño
es tan importante como en el adulto, hay diferencias con-
ceptuales importantes entre los dos. La dificultad del
diagnóstico .temprano en el cáncer infantil se deriva del
hecho que salvo raras excepciones es imposible detectar
tumores infantiles en fases premalignas y que muchos tu-
mores se diseminan desde el comienzo, antes de la detec-
ción clínica del tumor primario. El diagnóstico temprano
es importante en oncología infantil en _la medida que el
éxito terapéutico es inversamente proporcional a la masa
tumoral presente al comenzar el tratamiento, en gran par-
te porque la capacidad de un tumor a de~airollar resisten-
cia a la radioterapia y quimioterapia depende del núme-
ro de células en el tumor que sean sometidas a tratamien-
to citorreductor. · ·
Por ello la sospecha de una enfermedad maligna en un
niño debe ser considerada siempre como una urgencia re-
lativa por el médico tratante. Deben darse los pasos es-
trictos y necesarios para llegar lo antes posible a determi-
nar los dos parámetros más importantes: la histología de
la neoplasia y su extensión en el paciente.
Identificar la histología de la neoplasia. Se debe se-
leccionar el procedimiento quirúrgico más adecuado pa-
ra obtener el material suficiente y así poder llegar al
diagnóstico anatomopatológico más rápido. El éxito en
esta etapa es crítico, ya que de él depende que se pueda
comenzar el tratamiento correcto en el menor plazo posi-
ble. Es por eso que salvo en el paciente que debe ser ope-
rado de urg<'¡ncia (p. ej., la invaginación intestinal por lin-
foma o el síndrome de compresión medular), el niño con
Introducción a la oncología pcdiátrica 1809
Tabla 295-3. Ewímenes necesarios en la emluación de la e.rtemión de twnores malignos
Tumores hcnmtopoyéticos:
Tumores L~·un•mia: Radi~g~afia de rórn.~ (detccci~n de_ masa~ mcdi_:¡.~tínic~s), cit?lo¡_:ía de líqui_do c_cfalo.-n:quídeo
Trcmsmisiún
Li_nfomu !mfi.,blastu;o. TAC del tumor p~mano. rad~ografm de tomx. nuelogmma y b1opsm de m.:du!a ósea. citología de liquido cefalorraquídeo
Unjimwmclifin•ncuulo. TAC u ecogrnf¡a de abdomen y pelvis, rJdiogro~fía de tóra:\, miclo¡_:rama y biopsiu d.: médula ósea, citología de liquido
Autosómit;¡¡ Rctinoblastoma cefalorraquídeo. cem.:l!ografía con galio
dominante Osteosurcoma Linjimw de Hoclgkin. TAC, tórax, abdomen y pelvis. biopsia de la médula ósea, c.:ntdlografía con galio
Leucemia Tumores embrionarios:
Autosómic.l Cáncer de mama
rcct:siva Sarcoma Retinoblastomu. Según !u exlt:nsión intraocular. TAC de cr.ínco, mie!ograma y biopsia d.: médula ósea. citología d.: líquido cefalormquíd~o. cen·
Tumor cerebral tdlogmfia ósea (tccnec;io}
Autosómicu Cáncer de colon Nt•uroblastoma. TAC del tumor primario. centel!ogmfía ósea, miclogmma y biopsia de médula ósea ·
Tumor ciL•JYilms. TAC: ~bdominal. pielografia intmvenosa (preopcmtorÍ¡I). ccntcllografía ósea. radiogmfía de tór.1.~
dominante Tumor testicular y Ol'arrco. TAC de abdomen y pelvis. centcl!ografía ósea. alfafetoproteír!~· gonadotrolina coriónica
Autosómica Sarcoma
dominante Feocmmocitoma Tumores óseos:
Lcuccntia Ost<•usarronw. TAC del tumor primario. TAC de tórax. centel!o¡_:rafí¡¡ ósea
Leucemia Sarcoma de Ell'ing. TAC deltumor_primario. TAC de tórax, centcl!ogrnfia ósea, biopsia de la médula ósea
al crnnmsonm X
Autustimicu Leucemiu Tumores de purtes blandas:
n:cl!sivn Linfonm Rabclomiosarconw. TAC del tumor primario. TAC de tórax. ccnlel!ngmfía ósea, biopsia de la médula ósea
Autoslímicu Leucemia munocítka
rcc:csivo Carcinoma Tumores del sistema nervioso ccntml:
Tz~:~d":ia':S.:::;:'ecwclérmicos (medu!oblastoma). Resonancia magnética de cráneo y columna, citología del líquido cef¡¡lurrJquideo. biopsia de la
Tumores de origc11 glial. Resonancia magnética de cráneo
una masa tumoral sospechosa debe ser referido pronta-
mente a una institución que tenga la infraestructura y la
experiencia adecuadas para realizar el diagnóstico y tra- FUNDAMEN~OS DEL TRATAMIENTO con mayor frecuencia en oncología pediátrica. En gene-
tamiento del niño. QUIMIOTERAPICO ral estos fármacos actúan interfiriendo con la síntesis y la
Determinación de la extensión del tumor. Salvo en reparación del DNA de la célula tumoral, o alterando la
las leucemias agudas, donde el tumor está diseminado El pediatra debe estar familiarizado con el uso y com- transcripción del RNA de ella u ocasionalmente interfi-
desde el comienzo, en todo niño con una enfermedad plicaciones a corto y largo plazo de las drogas empleadas riendo con proteínas esenciales del citoesqueleto (tabla
maligna se debe detenninar la extensión del proceso me-
diante los métodos radiológicos y centellográficos ade-
cuados. Aquí támbién será la histología del tumor la que
decidirá qué estudios son los más adecuados, basados en
el patrón habitual de diseminación d~l tumor. La tabla
1
295-3 muestra los tipos de cáncer más frecuentes y los .
~
estudios de sus etapas que son importantes en cada tu-
mor. Es importante tener imágenes radiológicas que pue-
dan ser fácilmente medibles (TAC mejor que la ecogra-
fía), ya que ellas servirán de base para medir la respues-
ta a citostáticos o radioterapia.
TRATAN.ITENTO:OBJETIVOS
El tratamiento de todo cáncer infantil tiene un objeti-
vo concreto: la obtenció,n y el mantenimiento de la remi-
sión clínica completa. Esta se define como el estado en
el cual la enfermedad se hace indetectable por cualquier
medio de examen clínico disponible. El cáncer puede
considerarse curado si la remisión se ha mantenido por
un espacio de 3 a 5 años después de finalizar el trata-
miento, dependiendo del tipo de tumor. Por ello el trata-
miento puede dividirse en inducción y consolidación de
la remisión. La necesidad de esta última fase está dada Tiempo --------~
por la relativa poca sensibilidad de detección de la masa
tumoral por los métodos clínicos habituales. Si el trata-
miento no es lo suficientemente prolongado o intenso y Tratamiento f
persisten células tumorales al terminar éste, o si emergen
clones tumorales resistentes durante la terapia, el tumor Fig. 295-1. Representación esquemática de la evolución celular de un tumor maligno y su tratamiento. El tumor comienza de una célula trnnsfor-
vuelve a crecer hasta llegar a una masa crítica en la que IT'ad~ (A) y crece rápidamente hnsta alcanzar la masa celular de diagnóstico (B). Con el tratamiento de inducción se alcanza la remisión clínica (C),
se hace clínicamente evidente, entonces se produce la re- persistiendo aún enfermedad que se sigue tratando con la consolidación y mantenimiento hnsta su curación (F}. Si durante el transcurso de este pro-
caída (fig. 295-1). ceso la céi!Jia se hace resistente al tratamiento o éste es insuficiente (D), el tumor vuelve a crecer produciendo la recaída (E).

1810 Oncologfa
Tabla 295-4. Drogas antineoplásicas conllínmente usa-
das en oncologfa pediátrica
1. Interfieren con la replicación de DNA o transcripción de RNA
- Alquilantcs:
lsazofosforinas: ciclofosfamidn, ifosfamida
Derivados del platino: cisplntino, carboplatino
Nitrosoureas: cannustina
- Agentes que se intercalan entre lns hebras de DNA:
Antraciclinns: daunorrubicina, doxorrubicina, nctinomicina
- Agentes que previenen la reparación de DNA:
lnhibidores de topoisomerasa: etopósido, tenipósido
- Antimetabolitos: · DNA mediante la formación de radicales libres. En este
lnhibidores de síntesis de pirimidinas: citarabina
lnhibidores de síntesis de purinas: mercaplopurina. tioguanina
lnhibidores de la dihidrofolato reductasa: metotrexato
2. lnhibidores de síntesis proteica:
- Proteínas del huso mitótico:
Alcaloides de la vinca: vincristina, vinblastina
Derivados de Ta.ms baccata: taxol
- Aminoácidos esenciales:
Asparaginasa
3. Otra acción: Corticoides
295-4). El mecanismo de actuación no es específico y
determina el bajo índice terapéutico de estas drogas, co-
mo su alta toxicidad sobre los tejidos en proliferación ac-
tiva, por ejemplo la médula ósea, el pelo, las gónadas y
el tracto gastrointestinal. El desarrollo de los regímenes
de tratamiento actuales ha sido en su gran mayoría empí-
rico, basados en el uso comparativo de drogas utilizadas
en dosis y esquemas de administración distinta.
El alto éxito relativo del tratamiento antitumoral en ni-
ños se debió a la organización de grupos cooperativos
grandes que permitieron tratar numerosos pacientes con
protocolos similares. pudiendo así evaluar la eficacia de
los esquemas en el tratamiento de enfem1edades poco
frecuentes en un tiempo mínimo. De esta manera se com-
paran esquemas establecidos con innovaciones terapéuti-
cas. mejorando la calidad de los resultados. De este es-
fuerzo común han surgido principios básicos del uso de
la quimioterapia en el tratamiento del cáncer infantil, y
son los que siguen.
1) Intensidad de la dosis. La familiarización con los
efectos secundarios agudos y crónicos de los citostá- . tensos y evitar la necesidad de mutilaci6n pero se asocia
ticos y la evidente mejoru en el tratamiento de apoyo
del paciente oncológico han permitido -una mayor
agresividad en el uso de la quimioterapia; las drogas
se utilizan en dosis máximas tolerables en esquemas
intensivos de ciclos contiguos. El uso de estos esque-
mas intensivos a corto plazo está reemplazando al de
esquemas prolongados con dosis moderadas. Salvo
para la leucemia linfoblástica aguda, en la que el tra-
tamiento dura 2 años, la terapia antitumoral se extien-
de en la actualidad entre 3 y 12 meses, según el tipo
de tumor o su extensión.
2) Tratamiento a medida. El desarrollo empírico de los
protocolos de quimioterapia ha llevado a reconocer
situaciones clínicas en que tratamientos más agresi-
vos no producen mejores resultados. pennitiendo en
ocasiones disminuir la intensidad de ellos en los ca-
sos en que los resultados se acercan a la cura total. Es- usan cada vez más para el tratamiento de estas enfemle-
to ha permitido catalogar a los pacientes de acuerdo
c?!l el riesgo relativo de alcanzar y mantener la remi-
sJon c_ompleta de la enfennedad. Aquellos grupos de
alto nesgo son el foco de:: la investigación más ex-
.haustiva encaminada a encontrar mejores formas de
tratamiento.
FUNDAMENTOS DE LA RADIOTERAPIA
La radioterapia tiene un importante papel en el trata-
miento local de una variedad de tumores infantiles. El
efecto de las distintas fuentes de radiación empleada es
la muerte celular por interferencia con la síntesis de
aspecto comparte con la quimioterapia un índice terapéu-
tico estrecho y alta toxicidad, con secuelas potencial-
mente importantes a largo plazo si se irradia~ tejidos en
crecimiento. Los sistemas de megavoltaje más utilizados
en la actualidad son el Cobalto 60 y los aceleradores li-
neales de partículas. Estos últimos permiten alcanzar ma-
yor energía y menor toxicidad cutánea, centrando la do-
sis por debajo de la dermis. Los esquemas de tratamien-
to dependen de la histología del tumor, el tamaño de la
masa a tratar y el umbral de toxicidad de los tejidos sa-
nos circundantes. El uso de esta modalidad requiere de
un centro especializado y personal competente en el pla-
neamiento de campos (simulación) y dosis (dosimetría).
La utilización conjunta de radioterapia y quimioterapia
potencia los efectos tóxicos de cada una, necesitando con
frecuencia ajustar las dosis y esquemas de ambas. En es-
te caso la cooperación estrecha de radioterapeutas y on-
cólogos es fundamental para la buena marcha del trata-
miento.
~~g~~~~~GÍA EN ONCOLOGÍA
La cirugía desempeña un papel fundamental enJa on-
cología infantil, tanto en la obtención de la muestra ade-
cuada de tumor para definir su diagnóstico como en el
control de la enfem1edad. La extirpación quirúrgica de la
masa tumoral constituye la mejor forma de control local
en los tumores de origen no linfático operables. El uso de
radioterapia y cirugía en el tratamiento local del tumor
debe realizarse tomando en cuenta reflexivamente las
vcnt~tias y desventajas comparativas de ambas. El uso de
radioterapia puede conseguir el control de tuniores ex-
con mayor daño de tejidos normales y en sí tiene poten-
cial carcinogénico. Por otro lado la cirugía debe ser sufi-
cientemente amplia para evitar recurrencias locales del
tumor pero siempre que esto no conlleve un daño funcio-
nal irreparable. En muchas instancias se opta por un tra-
tamiento combinado añadiendo además quimioterapia
para mejorar el control de la enfermedad tanto local co-
mo sistémico. Esto determina que la interacción de ciru-
janos, radioterapeutas y oncólogos médicos sea esencial
para el tratamiento coordinado del niño con cáncer en
búsqueda de la mayor efectividad y la menor secuela. y
la necesidad de realizar estudios comparativos de dife-
rentes estrategias de interacción para conseguir estos ob-
jetivos. Otro aspecto secundario pero no menos impor-
tante del apoyo quirúrgico en oncología es la colocación
y el manejo de catéteres subclavios pennanentes, que se
dades, y que permiten el acceso continuo, inmediato e in-
doloro a la circulación del paciente de la administración
de quimioterapia, otros fármacos, transfusiones, nutri-
ción parenteral y para la toma de muestras de sangre.
,.
Tabla 295-5. Efectos secundarios más frecuentes de las
1 drogas empleadas en quimioterapia de los cánceres in-
r
fantiles
1 cional de estos pacientes. El efecto de la radioterapia es
i 1. Efectos secundarios comunes a la mayorfa de las drogas:
- Transitorios: náuseas y \"Ómitos, ntopecia,mucositis, anemia,
1 neutropenia, trombocitopenia, inmunosupresión, hepatitis
1 - Permanentes: esterilidad
i 2. Efectos comunes específicos por fármacos:
- Cardiológico: miocardiopntía restrictiva (adriamicinn, daunomi-
cina)
1 veros.
- Esclerosis venosa (vincristina, adriamicina, actinomicina)
1 - Pulmonar: fibrosis pulmonar (metotrexnto, bleomicina)
! - Nefrourinario: insuficiencia renal crónica (cisplatino, ciclofosfa-
mida), cistitis hemorrágica (ciclofosfamida)
- Neurológico: neuropatía distal motom (vincristina, vinblastina),
encefalopatfa desmielinizante (metotrexato), ataxia extrapirami-
dal (citarabina) · La radioterapia craneana junto con la administración
EFECTOSSECUNDARIOSDELTRATAN.UENTO
ANTITUMORAL
Tanto la quimioterapia como la radioterapia producen
efectos secundarios a corto plazo, reversibles e irreversi-
bles, con los que todo médico al cuidado de estos pacien-
tes debería estar familiarizado. La tabla 295-5 muestra
los efectos secundarios globales y específicos de las dro-
gas más corrientemente utilizados en cáncer infantiL
Toxicidad hematológica
Un9 de los efectos reversibles que limitan la agresivi-
dad del tratamiento citostático es aquel sobre la médula
ósea. Todas las series hematológicas se afectan, determi-
nando anemia, leucopenia y trombocitopenia que si bien
son reversibles pueden producir complicaciones graves.
De ellas la más severa es la sepsis en el paciente neutro-
pénico, habitualmente causada por gérmenes· de la flora
del paciente que sin tratamiento evoluciona rápidamente
hacia el shock séptico con alta mortalidad. Todo episodio
febril (temperatura mayor de 38,5°C) en un paciente neu-
tropénico (menos de 500 granulocitos/mmJ) debe ser
considerado como una posible sepsis y como tal estudia-.
do y tratado empíricamente con antibióticos de amplio
espectro hasta la resolución de la neutropenia. Por otro
lado la quimioterapia induce inmunosupresión en los pa-
cientes en tratamiento activo, quienes son susceptibles de
sufrir infecciones diseminadas oportunistas por hongos
(Candida albicans), virus (Herpes-varicela) y parásitos
(Pneumocystis carinii).
Crecimiento y desarrollo
Tanto los fármacos antitumorales como la radiotera-
pia afectan profundamente el crecimiento del niño. El
efecto de la quimioterapia es global. casi siempre rever-
Introducción a la oncología ped~átrica 1811
sible y multifactorial e incluye el efecto directo de las
drogas sobre los tejidos en crecimiento así como el efec-
to de anorexia y anemia prolongadas en el estado nutri-
local y puede afectar permanentemente el crecimiento
de los tejidos irradiados. Por olro lado la radioterapia
craneana, utilizada en el tratamiento de tumores del sis-
tema nervioso central o como profilaxis en tumores del
sistema linfático, puede producir déficit hormonales se-
·
Efectos neuropsicológicos
intratecal de fármacos antitumorales, utilizadas en el tra-
tamiento de una gran variedad de tumores, poseen efec-
tos reconocidos sobre el sistema nervioso central. La ma-
yoría de ellos son transitorios (náuseas y vómitos, cefa-
leas, anorexia y neuropatías periféricas) y ceden al fina-
lizar el tratamiento, pero en muchos casos ocurren défi-
cit intelectuales y en ocasiones síndromes neurológicos
degenerativos que pueden ser severos. La misma enfer-
medad y la intensidad del tratamiento antitumoral tienen
un efecto marcado sobre la psicología del paciente infan-
til que se manifiesta principalmente en depresión. Lama-
yoría de los pacientes desarrollan tolerancia a las rutinas
del tratamiento y se recuperan a la normalidad una vez fi-
nalizado éste.
Tumores secundarios
Una de las secuelas más temidas del tratamiento tumo-
ral es el desarrollo de una nueva forma de cáncer largo
tiempo después de que el niño se haya curado de su tu-
mor primario. Afortunadamente este evento es muy poco
frecuente, ocurre en menos del 5% de los casos, aunque
esta proporción deberá estar siempre en reevaluación en
la medida que los tratamientos de algunas enfermedades
se hacen cada vez más agresivos. Las dos formas patoge-
néticamente mejor reconocidas de cáncer secundario son
el producido por la combinación de alquilantes y radio-
terapia, con latencia de 4 a 6 años, y el desarrollo de mic-
lodisplasia y leucemia aguda con alteraciones del cromo-
soma 7, y aquel secundario a inhibidorcs de la topoiso-
merasa (etopósido) que determina la aparición de leuce-
mia no linfoblástica con alteraciones del cromosoma
11 q23 en un período de 1 a 2 años. Finalmente se ha des-
crito la aparición de tumores sólidos en los campos de
irradiación como complicación muy rara.
BIBLIOGRAFÍA
Mcndclshon J. Howlcy PM,Israel MA. Liotta LA (eds). Thc Molecu-
lar Basis ofCano:er. W B Saunders Company. Filadelfia. 1995.
Pizzo PA. P.oplack DG (eds). Principies and Practice or Pediatric On-
colo!!Y· J B Lippincot Company. Filadelfia. 2• ed .• 1994.
1812 Oncología
CAPÍTULO 296
Leucemias
JORGE VILDÓSOLA
MYRIAM CAMPBELL
INTRODUCCIÓN
La leucemia fue reportada por primera vez por Vel-
peau en 1827 y Juegp Virchow la describió con el nom-
bre actual en 1847. Esta es la neoplasia más frecuente en
la infancia, constituyendo un 35 a un 40% de los cánce-
res en la edad pedi<itrica, con una incidencia anual de 3 a
4 casos por cada 100.000 niños menores de 15 años. Se
presenta en todas las edades con un pico entre los 4 y los
6 años (fig. 296-1).
La leucemia es una expansión clona! en una etapa de
la hematopoyesis linfoide o midoide y esto se expresa en
una detención de la diferenciación celular con prolifera-
ción y crecimiento descontrolado de las células hcmato-
poyétiéas. La proliferación se origina en la médula ósea
y desde allí se disemina a sangre periférica, bazo, gan-
glios y el resto de los tejidos. Se diferencia así de los lin-
fomas que se originan en los ganglios y posteriormente
pueden invadir la médula ósea.
La etiología es aún desconocida y se comprende poco
la compleja relación entre los factores genéticos, am-
bientales e inmunológicos que dan origen a la leucemia.
Sin embargo los hallazgos moleculares recientes indican
que se producen cambios específicos en las células pro-
genitoras que llevan a una desregulación en la prolifera-
ción celular con expansión clona! y finalmente a la leu-
cemia detectable clínicamente. Los eventos responsables
de la inestabilidad genética en las células leucémicas no
han sido identificados. Hay factores clásicamente asocia-
dos a la patogénesis de la leucemia como la exposición a
radiación ionjzante, algunos químicos (benceno, pestici-
das, etc.) o agentes alquilantes, pero excepcionalmente
35
30
1/l
g l. Síndrome anémico. La proliferación de los blastos
111 25
o en la cavidad medular provoca desplazamiento del te-
Q)
"O
20
e
Q)
E regenerativos, es decir no se observan reticulocitos ni
•::J 15
z policromasia. La palidez de piel y mucosas es progre-
10
5 fosa ilíaca izquierda. Por lo general conserva la forma
7 10 13 15
Edad en años
Fig. 296-1, Leucemia aguda en la infancia. Distribución por edades en
100 casos. (To!T\lldo de Meneghcllo J: Lecciones de Pediatría clínica y
social. Santiago~ Chile. Editorial Universitaria, 1965.)
se encuentran como antecedente en los niños. Del mismo
modo, hay condiciones genéticas que tienen un mayor
riesgo de presentar leucemia como los gemelos idénticos
en los primeros 5 años de vida (si uno la tiene el otro tie-
ne 20% de riesgo), trisomía 21 (1 cada 95), anemia de
Fanconi (1 cada 12). síndrome de Bloom (1 cada 8),
agammaglobulinemia congénita. enfermedad de Kost-
man, etc. Estos cuadros son muy poco frecuentes, con
excepción de la trisomía 21 , y la mayoría de los niños
que presentan leucemia son sanos previamente.
Hasta mediados de los años 60 era una enfermedad fa-
tal con un 80% de los pucientcs fallecidos a los 6 meses
del diagnóstico. Desde entonces y gracias a los concep-
tos modernos de terapia multimodal, incluyendo terapia
de soporte, se han desarrollado efectivos esquemas de
tratamiento que llevan a curar entre el 50 y el 75% de los
casos (d~pendiendo del tipo de leucemia).
CUADRO CLÍNICO
Los pacientes pueden presentar un cuadro desde casi
asintomático hasta muy grave, en la mayoría la historia
es más bien de corta evolución, días o semanas y sólo en
algunos llega a meses. Los síntomas están condicionados
por diferentes factores siendo los más importantes los de-
pendilittes de la proliferación no controlada de los bias-
tos y los derivados de los trastornos funcionales del me-
tabolismo patológico de los elementos leucémicos. La
multiplicación blástica es la responsabl~ de las div.ersas
infiltraciones en los tejidos y órganos. Estas pueden ser
difusas o bien simular tumores más o menos circunscri-
tos, dependiendo esto del grado de cohesividad de los
blastos entre sí. Especialmente importantes son las infil-
traciones a nivel del hígado, bazo y ganglios por su im-
plicancia en el diagnóstico clínico. Los síntomas y signos
más frecuentes (tabla 296-1) pueden agruparse en 4 sín-
dromes: 1) síndrome anémico; 2) síndrome hemorrágic9;
3) síndrome febril, y 4) síndrome tumoral.
jido normal y un trastorno del microambiente medu-
lar. Esto causa una anemia progresiva, sin caracteres
siva. Aparecen posteriormente: fatigabilidad, disnea
de esfuerzo, cefalea, irritabilidad o somnolencia, ta-
quicardia~ soplos e insuficiencia cardíaca (muy rar-o).
2. Síndrome hemorrágico. Su patogenia radica princi-
palmente en la acentuada disminución o virtual desa-
parición de las plaquetas, por destrucción y desplaza-
miento de los megacariocitos. En algunos tipos de
leucemia los blastos contienen tromboplastina y pue-
den presentar fibrinólisis primaria o coagulación in-
travascular. Las hemorragias pueden presentarse en
los sitios más diversos. Destacan las de piel y muco-
sas en forma de púrpura petequial y equimótica, cuya
Tabla 296-1. Cctracterístic:as clínicas \' de laboratorio
al inicio de zma leucemia · no tienen periadenitis y sólo son dolorosos cuando
Cuadro dúricollr<'IIICUolúgico 'k
Fiebre 61
Hcmorr.1gia 4H
Dolor óseo 25
Linfadcnopntia 50
Esplcnomcgali:~ 63
Hcpatocsplcnomegalia 6S
Leucocitos x 109/L
Menos de 10.000 53
10.000 a 50.000 30
Más de 50.000 17
Hemoglobina (g/dL)
Mcnos de 7 43
7 a 11 45
M•l~ de 11 12
Phu¡uctas x 10"/L
Mcnos do: 20.000 2~
20.000 a 99.000 -17
Más de JOn.noo 25
intensidad varía desde algunas petequias irregular-
mente distribuidas hasta extensas hemorragias con
antecedentes de traumatismos o sin ellos. La epistaxis
es frecuente y debido a su abundancia y recurrencia
suele. ser el primer síntoma que motiva la consulta.
Como es lógico suponer, hay diversos sitios de hemo-
rragia, entre ellos las retinales y cerebromeníngeas; la
hemorragia digestiva, genitourinaria y pulmonar se
ven rara vez al comienzo de la enfermedad.
3. Síndrome febril. La infiltración de la médula ósea
produce neutropenia periférica con cifras en general
inferiores a 1.000 granulocitos x 109/L. Esto condi-
ciona .mayor susceptibilidad a infecciones y puede
asociarse a úlceras bucales. En un tercio de los pa-
cientes es el cuadro febril de algunos días de evolu-
ción, en general asociado con otros síntomas (tos, odi-
nofagia, dolor abdominal, etc.), lo que motiva lá con-
sulta y realización de exámenes. En el hemograma se
encuentra anemia o trombopenia o neutropenia, o to-
das, por lo que se plantea el diagnóstico de leucemia.
El síndrome febril prolongado con hemogramas repe-
tidamente normales es muy poco probable que sea
leucemia.
4. Síndrome tumoral. La patogenia está dada por la in- ·
filtración blástica de los diferentes órganos. Desde el
punto de vista del diagnóstico son importantes las del
hígado, bazo, ganglios y gónadas. La magnitud de la
hepatomegalia es variable, desde palpaciones a nivel
del reborde costal derecho, hasta grandes hepatome-
galias que sobrepasan la línea media transversal a ni-
vel del ombligo. La consistencia es dura, el borde ne-
to y generalmente no es sensible. La esplenomegalia
es también de tamaño variable llegando a ocupar la
del órgano con sus escotaduras clásicas, y aunque no
suele ser dolorosa, en algunos casos se descubre en la
palpación algún grado de sensibilidad. La mayoría de
las veces se acompaña de hepatomegalia, siendo me-
nos frecuente el crecimiento solitario del bazo. Los
ganglios linfáticos también participan de los procesos
infiltrativos, aunque nó son frecuentes las grandes
adenopatías periféricas; en la mayoría no existen o
Leuccmias 1813
son pequeñas. del tipo de micropoliadenia. En general
son tributarios de zonas infectadas. Algunos pacientes
tienen ensanchamiento del mediastino generalmente
dado por ganglios infiltrados o por timo. A nivel de
faringe y amígdala, el proceso infiltrativo puede to-
mar caracteres hipcrplásicos con formaciones poli po-
sas o bien ser del tipo necrótico con presencia de úl-
cerus, hemorragia e infección.
COMPROMISO DE SISTEMAS Y ÓRGANOS
Compromiso osteoarticular
Es muy importante por su frecuencia, entre el 25 y el
30% de los niños se quejan de dolores osteoarticularcs en
los inicios del cuadro leucémico. Los analgésicos produ-
cen alivio incompleto en estos cusos. El dolor puede es-
lar originado por infiltración leucémica del periostio, in-
fürto óseo o expansión de la cuvidad medular por las cé-
lulas leucémicas. Puede huber compromiso óseo sin do-
lor. Hay diversos tipos de lesiones osteoarticulares: infil-
tración y elevación periostal, neolormación de hueso
subpcrióstico. bandas transversales metafisarias radiolú-
cidas o radioopacas; Estas bandas parecen corresponder
a períodos de detención del crecimiento óseo durante las
fases activas de la enfermedad. Lesiones osteolíticas se
ven con alguna frecuencia, la mayor parte de las veces
asintomáticas.
Compromiso del sistema nervioso central
Ocurre en menos del 5% de los pacientes al diagnós-
tico. Puede estar asintomático y ser un hallazgo en el es-
tudio del líquido cefalorraquídeo, o bien tener.síntomas
y signos secundarios a hipertensión endocraneana con
vómitos, cefalea, papiledema, parálisis del sexto par.
También puede presentar hemorragia como consecuen-·
cia de leucostasia en vasos sanguíneos cerebrales lo que
lleva a trombo de blastos, infarto y hemorragia. La trom-
bopenia y la coagulopatía pueden contribuir a la hemo-
rragia en el sistema nervioso central. Otros síntomas
menos frecuentes están dados por la infiltración del pa-
rénquima cerebral: hemiparesia, ataxia, hipótonía e.hi-
perreflexia. Por compromiso de la médula espinal puede
haber dolor dorsal y en extremidades inferiores con di- ·
ficultad en la marcha.
Compromiso genitourinario
El compromiso de· testículo se presenta en un 10 a un
20% de los pacientes, generalmente como aumento de
volumen unilateral o bilateral, no doloroso. El priapis-
mo en los niños es muy raro y está causado por el com-
promiso de las raíces nerviosas o por infiltración blásti-
ca con obstrucción mecánica del cuerpo cavernoso y ve-
nas dorsales. El compromiso de ovario es muy poco fre-
cuente. La infiltración del riñón es muy frecuente pero
asintomática. Con ecotomografía es más fácil detectar-
la, pero no todo aumento de volumen se debe a leuce-
mia. Otros procesos son: hemorragia, infección e hiper-
plasia tubular proximal (de causa no precisada). Rara
vez puede haber hipertensión, insuficiencia renal o he-
maturia.
 1814 Oncología
Compromiso gastrointestinal
La manifestación más corriente es la hemorragia, que
varía desde mínima (hemorragia oculta) hasta sangra-
mientas masivos, cuyos factores condicionantes son la in-
filtración leucémica de la pared del tracto digestivo, lo
que provoca úlceras y la trombocitopenia. Siguiendo un
orden cefalocaudal, podemos enumerar las siguientes
complicaciones: el síndrome de Mikulicz es poco fre-
cuente, ya que las glándulas salivales y lacrimales se
comprometen en menos del 5% de los enfermos. Además
del compromiso amigdalina ya descrito puede haber pro-
liferación y tumefacción de las encías. Un cuadro poco
frecuente en el diagnóstico pero de extrema gravedad es
la enteropatía necrotizante con perforación de la pared in-
testinal, peritonitis y sepsis. El recto y el ano pueden pre-
sentar úlceras de la mucosa y secundario a la neutropenia
puede haber abscesos perirrectales y perianales, que se
expresan clínicamente por dolor, tenesmo y fiebre.
Compromiso pulmonar
La mayoría de las veces se trata de procesos infeccio-
sos condicionados por la neutropenia. También puede
haber hemorragia pulmonar secundaria a la trombocito-
penia. Además de las masas mediastínicas ya descritas
puede haber infiltrado leucémico, con diversas imágenes
radiológicas: reticulares difusas, lineales y granulares.
La diferenciación radiológica entre infección, hemorra-
gia e infiltración leucémica es muy difícil.
Compromiso ocular
La hemorragia rethial es lo más común. Se debe a la
trombocitopenia y a la ruptura de vasos retinales ocasio-
nados por la infiltración leucémica. El edema papilar y
las parálisis oculomotoras indican compromiso menín-
geo. Puede haber exoftalmo que se debe a infiltración del
tejido retroorbitario.
Compromiso cardíaco
Clínicamente se detecta en menos del 5% de los pa-
cientes. con hemorragia e infiltración leucémica del peri-
cardio. La presencia de derrame pericárdico puede llevar
a taponamiento cardíaco.
Compromiso cutáneo
La infiltración leucémica de la piel se llama leucemi-
de, varía desde nodular hasta maculopapulosa, de color
rojo-violáceo que se blanquea con la presión por estar
constituidas en su mayor parte por capilares dilatados.
Son asintomáticas. Las manifestaciones hemorrágicas de
la piel (petequias. equimosis y hematomas) no se consi-
demn leucemides.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
EN SANGRE Y MÉDULA ÓSEA
Los datos del laboratorio a menudo muestran una am-
plia gama de anommlidades (tabla 296-1). Son comunes
la anemia, la leucopenia y la trombocitopénia, sin embar-
go un 10% tienen hemogram~ normal en el diagnóstico
(especialmente los pacientes con dolor óseo). La anemia
es normocítica y normocrómica con recuento bajo de re-
ticulocitos por la falla de producción eritroide. El recuen-
to de plaquetas varía desde normal hasta casi ausentes.
Los leucocitos pueden variar de 100 a más de 1.000.000
x 109/L (15 a 20% tiene más de 50.000), generalmente
con granulocitopenia. En la mayoría se observan blastos
en porcentaje variable, pero pueden estar ausentes. El
diagnóstico definitivo de leucemia se hace con el mielo-
grama. En éste se observa celularidad normal o aumenta-
da, aunque también puede ser hipocelular, con muestra
homogénea, megacariocitos disminuidos o ausentes y la
celularidad está dada por blastos, generalmente 80 a
100%. Los blastos son células inmaduras, con cromatina
nuclear difusa; pueden tener uno o varios nucléolos, ci-
toplasma basófilo con gránulos o sin ellos. En una médu-
la normal se puede encontrar < 5% de células inmaduras
y para diagnosticar leucemia se requiere más del 25%. Si
bien con la tinción de May-Grunwald-Giemsa o Wright,
en el 95% de Jos casos es posible diagnosticar si la leu-
cemia es de estirpe linfoblástica o mieloblástica, es muy
importante realizar, en la muestra de médula ósea, estu-
dios citoquímicos, inmunológicos y citogenéticos que
permiten una clasificación más detallada del tipo de leu-
cemia, lo que es fundamental para realizar un tratamien-
to adecuado. En ocasiones la aspiración de médula ósea
puede ser difícil de obtener, genera]mente por la alta
densidad de blastos o fibrosis y en estos casos se requie-
re biopsia ósea. La distinción entre leucemia Iinfoblásti-
ca con comprwniso de ganglios y Jinfoma con invasión
medular es arbitraria Jlamándola leucemia cuando tiene
más del 25% de blastos en médula ósea, y linfoma si el
porcentaje es menor.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una historia y examen físico detallado,junto con el he-
mograma y el mielograma permite hacer el diagnóstico de
leucemia en más del 95% de los casos. Sin embargo, en
los casos difíciles se deben analizar otros diagnósticos.
Púrpura trombocitopénica inmune (PTI)
Ésta es la causa nuís frecuente de púrpur.t petequial en
los niños. Pueden .tener antecedente de infección viml
previa. En general los leucocitos son nommles y no hay
evidencia de anemia, a menos que lleve sangrando algún
tiempo y en estos casos es regenerativa con reticulocito-
sis. No hay visceromegalia. La médula ósea muestra he-
matopoyesis normal con m~gacariocitos normales o au-
mentados y en el hemograma se encuentran plaquetas
grandes Góvenes).
Anemia aplásica y síndrome mielodisplásico
Los pacientes con anemia aplásica, además de la ane-
mia arregenerativa, pueden tener hemorragias por la
trombocitopenia y fiebre e infección asociadas a la neu-
tropenia. Rara vez tienen adenopatías y no presentan vis-
ceromegalia. El hemograma tiene pancitopenia persis-
tiendo casi exclusivamente los linfocitos, lo que puede
hacer pensar en leucemia. El mielograma es muy hipoce-
luJar y no se observan blastos. El síndrome mielodisplá-
sico puede tener iguales síntomas con pancitopenia peri-
férica; el mielograma generalmente es normocelular o hi-
percelular con signos de alteración de la maduración ce-
lular (displasia) y es poco frecuente encontrar blastos y,
cuando están presentes, son menos del 25%. Este síndro-
me comprende 5 cuadros: anemia refractaria, anemia re-
fractaria con exceso de blastos, anemia refractaria con si-
deroblastos anillados, anemia refractaria con exceso de
blastos en transformación y leucemia mielomonocítica
crónica. En los niños son más frecuentes los 2 primeros.
Un 30'k de los pacientes con ·síndrome mielodisplásico
pueden presentar leucemia algunos meses después.
Artritis reumatoidea juvenil
Hasta un 30% de los pacientes al inicio de la leucemia
pueden tener dolores osteoarticulares, generalmente ar-
tralgias pero a veces hay artritis, y pueden presentar fie-
bre, palidez, esplenomegalia y leucocitosis. Si no hay al-
gún test claramente positivo para artritis reumatoidea de-
be realizarse un mielograma para descartar leucemia.
Mononucleosis infecciosa y otras infecciones virales ·
Los pacientes pueden tener linfoadenopatía generali-
zada, esplenomegalia, rash cutáneo, fiebre y linfocitosis.
El diagnóstico diferencial se hace más difícil si está com-
plicado con púrpura trombocitopénica o anemia hemolí-
tica. En el hemograma la observación cuidadosa de los
linfocitos jóvenes de la mononucleosis y enfermedades
virales permite diferenciar de Jos blastos. Es útil la pre-
sencia de un test positivo para detección de mononucleo-
sis. En la mayoría de los casos se establece el diagnósti-
co con estos elementos pero, ocasionalmente, se requie-
re mielograma, el que es normonuclear y sin blastos.
Reacción leucemoide y neutropenia asociada
con sepsis
Algunas infecciones. generalmente bacterianas y seve-
ras, pueden asociarse con elevado recuento de granuloci-
tos en sangre periférica (> 50.000 x 109/L) y en el re-
cuento diferencial presentan células inmaduras. pero
siempre acompañado de formas maduras y con signos tó-
xicos y degener1,1livos (granulación patológica, vacuolas,
cuerpos de Doehle, etc.). En general el diagnóstico se ha-
ce por una buena evaluación del hemograma en el que no
hay hiato leucémico (células maduras y blastos sin for-
mas intermedias). Muy rara vez se requiere mielograma,
el que muestra hiperplasia mieloide con maduración nor-
mal. La sepsis bacteriana también puede provocar neu-
tropenia secundaria al consumo y detención de produc-
ción. El mielograma muestra una detención de la madu-
ración en los precursores de los granulocitos y puede ser
difícil diferenciar de algunos tipos de leucemia mieloide.
Neuroblastoma
El modo de presentación puede ser muy similar a leu-
cemia y los neuroblastos son muy similares a linfob!as-
tos. Cuando hay infíltración de la médula generalmente
es en cúmulos o rosetas, en cambio en la leucemia es di-
Leucemias
¡
1815
fusa. El diagnóstico se facilita con los e~tudios radiológi-
cos, por la aparición de tumor mediastínico o supt:arrenal
y con la detección de catecolaminas aumentadas.
CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIAS
La leucemia del niño puede ser aguda, crónica o con-
génita. Antiguamente esto se refería al curso natural de la
enfermedad lo que cambió con el uso de tratamientos
efectivos. Actualmente esta clasificación se mantiene, ya
que se la relaciona con el tipo de blasto: en la leucemia
aguda predominan los blastos inmaduros y, en la cróni-
ca,las células son maduras. En el niño, el 97% de las leu-
cemias son agudas y el 3% son crónicas. La leucemia
congénita es la que se presenta en las primeras 4 sema-
nas de vida. Es muy rara, generalmente de estirpe mieloi-
de y se asocia con el síndrome de Down.
Las Ieucemias también se clasifican de acuerdo a la
morfología, según cuál sea la línea celular comprometi-
da. Un 80% son linfoblásticas, un 15% mieloblásticas y
un 5% indiferenciadas. Un comité de citólogos franco-
americano-británico estableció una clasificación morfo-
lógica (FAB) para subdividir las Ieucemias. En resumen
se puede decir que el 97% de las leucemias infantiles son
agudas y de ellas: el 75% son linfoblá~ticas agudas, el
20% son. mieloblásticas agudas y el 5% son leucemias
agudas indiferenciadas. Las leucemias crónicas se pre-
sentan en el 3% y son la leucemia mieloide crónica con
cromosoma Filadelfia positivo (tipo "adulto") y la leuce-
mia mieloide crónica juvenil. En el niño no se presenta la
leucemia linfática crónica.
Las tinciones citoquímicas tales como PAS, fosfatasa
ácida y esterasas permiten también identificar subtipos
de leucemia linfoblástica y mieloblástica. pero su impor-
tancia actual ha sido sobrepasada por las técnicas inmu-
nológicas. La tinción de mieloperoxidasa sigue utilizán-
dose para identificar leucemia de estirpe mieloide.
El estudio del inmunofenotipo pemíite clasificar las
leucemias según el origen de la célula y la etapa de dife-
renciación y tiene importancia para el pronóstico del pa-
ciente. Con la tecnología actual se han desan·ollado anti-
cuerpos monoclonalcs. que reconocen determinados gru-
pos moleculares de los antígenos intracelulares o de la
membrana superficial ("cluster" de diferenciación o CD)
y son altamente específicos. Esto ha permitido describir
las vfas nonnalcs de diferenciación celular, tanto para los
linfocitos como para la serie mieloide. Las lcuccmias lin-
foblásticas se originan en una proliferación monoclonal
de estirpe B en el 80-85% de los casos. mientras que el
15 al 20% resulta de una proliferación monoclonal de
precursores T.
El estudio de las anom1alidades citogenéticas de la
leucemia ha pem1itido comprender el significado bioló-
gico de ellas. Actualmente se detectan en el 90% de los
casos de leucemia linfoblástica y en el 75% de las lcuce-
mias micloidcs y. a pesar de los tratamientos actuales. al-
gunas "siguen identificando a los pacientes con mal pro-
nóstico. Aunque muchas de estas altemciones pueden ser
al azar, hay varias específicas y recurrentes.lo que halle-
vado al estudio molecular de los genes involucrados y
sus productos proteicos y esto ha permitido entender va-
rios mecanismos de leucemogénesis {tabla 296-2). Las
anormalidades pueden ser: cambio en el número de cro-
mosomas (ploidía). en la estructura de ellos o en ambos.
La ploidía de las células leucémicas vaóa según el inn1u-
nofenotipo.
 1816 Oncología Lcuccmias 1817

damental que el paciente sea atendido por un equipo frecuentes. pero si hay cefalea. vómitos. signos me-
Tabla 296-2. Mecanismos de /eucemogénesis multiprofesional y capacitado, para ofrecerle las mejores níngeos o compromiso de nervios craneales debe co-
Altemcicíll cirox,•rrt!til'tl Pmbabh• sig11ijinulo /Jiolcígiro
posibilidades de curación. locarse tratamiento quimioterápico intratecal "nípida-
En general el tratamiento de la leucemia tiene dos pi- mente.
Tmslocación Contribuye a Jeucemogéncsis activando pmtoom:ogenes o inactivando genes supresores o creando genes de fusión lares: la quimioterapia, cuyo objetivo es hacer desapare- 5. Trastornos hcmorrágicos. En h1 LLA lo más fre-
IJUe producen factores de transcripción ' cer el clon leucémico y el tratamiento de soporte que in- cuente al diagnóstico es la trombocitopenia y cuando
Deleciones Contribuyen por pérdida de genes supresores de tumor
cluye el control de las complicaciones al diagnóstico y se asocia con sangrado. especialmente de las muco-
durante la quimioterapia. sas, debe hacerse trunsfusión de plaquetas (una uni-
Anormalidades numéricas a) Gmm o pierde genes supresores de tumnr dad cada 10 kg de peso). Cuando hay sepsis puede ha-
b) El :lito porcentaje de niños con LLA e hip<Jrdiploidiu t¡ue cumn está relacionado con una mayor sensibilid:1d a ber coagulación intravascular. aunque es poco fre-
dmgus y una nu1rc:1da tendencia a upoptosis (muerte cdular prognmmda)
Tratamiemo de soporte cuente. Dumnte el tratamiento. en relación con. el uso
de Asparginasa, puede presentarse una coagulopatía
Los mayores problemas clínicos al diagnóstico son los por inhibición de la síntesis de proteínn que intervie-
metabólicos y los secundarios a la infiltración Jeucémica nen en la coagulación especialmente antitrombina 111,
de los órganos no hematopoyéticos. También es impor- proteína C y proteína S; se asocia con cuadros trom-
Leucemia linfoblástica aguda (LLA) diastínica e hiperleucocitosis. En el 7% tienen t (11 :14). umte un adecuado control de los trastornos hemorrágicos bohcmomígicos en sistema nervioso central o perifé-
El pronóstico es algo inferior que LLA de estirpe B. y las infecciones, no sólo al diagnóstico sino también du- ricos. Cuando se ha instalado el cuadro, eltratmuicn-
Como se ha dicho es la más frecuente en el niño. Se- rante el tratamiento quimioterápico. to se realiza con transfusión de plasma fresco. Ha si-
gún la clasificación morfológica FAB se identifican 3 do muy discutido el uso profiJ¡Íctico de componentes
grupos. siendo "L 1'' el más frecuente (tabla 296-3). De Factores pronóstico l. Complicaciones metabólicas. Se producen en forma plasm¡íticos y ya no se usa.
acuerdo con la citogenética lo nuís frecuente es la scudo- espontánea y también secundarios a lisis de blastos 6. Infección. Todo paciente leucémico con menos de
diploidía (40%) y la alteraci6n estructuraltmís frecuente A medida que ha aumentado la intensidad de los trata- inducida por la quimioterapia: hiperuricemia, hiper- 500 neutrólilos x 10'1/L y tiebre debe considerarse sép-
es la traslocación (40 a 50%), éstus se asocian al inmu- mientos y la posibilidad de curación es mayor al 75%, ha potasemia, hiperfosfatemia asociada con hipocalce- tico. aunque no tenga otros signos o síntomas. Esto es
nofenotipo y al pronóstico del paciente. De acuerdo al in- cambiado In importancia de los factores pron6stico. In- mia y fosfaturia. El aumento de la lisis celular genera válido al diagnóstico y durante la quimioterapia. Debe
munofenotipo desde la más primitiva hacia la más madu- dudablemente hoy la calidad del tratamiento es uno de liberación de DNA con aumento del catabolismo de cultivarse y comenzar de inmediato el tratamiento an-
ra en la estirpe B se clasifican en: los factores más importantes. Ha mantenido su relevan- las purinas en el hígado. Se produce una hiperurice- tibiótico de amplio espectro. Esta conducta agresiva ha
cia el recuento inicial de leucocitos, siendo mejor un re- mia con aumento de la excreción renal del ácido úri- evitado la alta mortalidad que se observaba cuando no
l. LLA pro-B (pre-pre B). Tiene positividad sólo para cuento bajo 20.000 que sobre 100.000 leucocitos x co, lo que puede precipitar en los túbulos colectores se realizaba tratamiento "empírico" y es la que se uti-
desoxinucleotidil.transferasa terminal (TdT) y CD 19. 109/L. La edad entre 2 y 10 años es también favorable, en renales y uréteres y producir insuficiencia renal agu- liza en todos los grupos de investigación. Las drogas
Corresponde al8-10% del total, más frecuente en me- cambio Jos lactantes menores de un año tienen peor pro- da; esto es más frecuente si la orina es concentrada y específicas a usar depende de las instituciones y se ba-
nores de 1 año, tiene mal pronóstico cuando se asocia nóstico. Para algunos grupos de estudio, el sexo mascu- muy ácida. Se evita esta complicación con hidrata- sa en los patrones de resistencia antibiótica local. Ge-
con translocación (l;I9) o t (4;1 l). lino es desfavorable. En los últimos años los investigado- ción, alcalinizada con bicarbonato, abundante y cui- neralmente incluye un agente antigramnegativos (be-
2. LLA común se agrega CD 10(+). Es la forma más res del grupo alemán BFM y otros han demostrado la im- dadosa y con el uso de alopurinol (10 mglkg/día). talactámico) + aminoglucósido +/- agente antigram-
frecuente; en el 65 al 70% de los casos se asocia con portancia de la respuesta inicial al tratamiento como una Ambos se usan antes de iniciar la quimioterapia y es positivos, todos por vía parenteral. Si hay mucositis
• hiperdiploidía y tiene el mejor pronóstico. medida de la sensibilidad a los rr¡edicamentos y que se de especial importancia en los pacientes con leucoci- severa o esofagitis se puede asociar aciclovir o anti-
3. LLA pre-B. Tiene inmunoglobuliria citoplasmática relaciona estrechamente con el pronóstico. Las anorma- tos sobre 100.000 x 109/L ya que este grupo es el que fúngico; si el pacientl'presenta gingivitis necrotizante
(+),corresponde all5-20% de los casos y en el 25% lidades cromosómicas como t (9;22), t (4;II) y t (1;19) tiene mayor riesgo de hiperuricemia. o infección perianal o signos de enterocolitis necroti-
de ellos se presenta t (1;19) con regular pronóstico. se relacionan con mal pronóstico, en cambio la hiperdi- 2. Hiperleucocitosis. En los niños con más de 100.000 zante debe agregarse metronidazol o clindamicina. Se
4. LLA B tiene inmunoglobulina de superficie (+). ploidía es favorable. El fenotipo en cambio se relaciona leucocitos x 109/L, con blastos.poco deformables, és- espera que el paciente se haga afebril en 72 h y si esto
Corresponde al l% de los casos. En la mayoría la de manera más general, por ejemplo, hace algunos años tos se pueden agrupar o taponar los vasos de ·microcir- no ocurre o si se agrava (p. ej., shock séptico) se deoe
morfologla es L3 de clasificación FAB y se asocia la LLA T era más desfavorable, pero esto no es indepen- culación impidiendo el flujo sanguíneo. Esto produce adecuar el tratamiento ya sea agregando agente anti-
con t (8;14), t (8;22) o t (2;8). En el punto de quiebre diente del recuento de leucocitos inicial. hipoxemia local, daño endotelial, infarto y hemorra- grampositivo o cambiando el aminoglucósido. Si a los
siempre se compromete el gen c-myc del cromosoma gia. Se puede afectar cualquier órgano pero general- 7 días el paciente continúa febril se debe suponer in-
8 y las cadenas de inmunoglobulinas. Estos blastos mente los que dan sintomatología clínica son el siste- fectado por hongos, especialmente Candida albicans y
tienen la más alta capacidad de proliferación, por lo Tratamiento ma nervioso central y el pulmón. El tratamiento de la Aspergillus, y debe agregarse un antifúngico. El más
que requieren un tratamiento diferente (igual al del hiperleucocitosis consiste en instituir rápidamente la efectivo para la enfermedad invasiva es la anfotericina
linfoma a células B o Burkitt). Desde 1970 en adelante gracias al mayor conocimie¡l- terapia que lleve a citorreducción. Si esto no se puede B y debe usarse aunque no se aísle hongo en los culti-
to de la enfermedad y a mejores esquemas de tratamien- hacer por las complicaciones asociadas o si el pacien- vos. La gravedad que pueden tener las infecciones
En la estirpe T se catalogan en: a) pro-T (pre-pre T): to, más del75% de los pacientes se pueden curar,llegan- te no responde rápido puede hacerse leucoféresis (o bacterianas y la alta mortalidad que se asoció con. ellas
con CD 7(+) y CD 3(+); b) pre-T: se agrega CD 2(+); e) do a ser adultos sanos y ya muchos de ellos tienen hijos exanguinotransfusión) o radioterapia de cráneo de in- en el pasado,llevó a desarrollar tratamientos antibióti-
T intermedia: se agrega CD la(+), y d) T maduro: CD 3 también sanos. Por esto se debe tener una aproximación mediato. En el paciente con hiperleucocitosis se debe cos profilácticos con antibióticos orales no absorbibles
de membrana(+). Las leucemias T corresponden al 15- optimista al enfrentar a la familia del paciente leucémi- tener cautela con la transfusión de concentrados de como gentamicina, colistín y nistatina que son utiliza-
20% de las leucemias agudas, predominan en los varo- co. Con esto se logra la mayor cooperación del niño y del glóbulos rojos para no aumentar la viscosidad sanguí- dos por la mayoría de los grupos.
nes, la edad media es mayor y se asocian con masa me- núcleo familiar en la realización del tratamiento. Es fun- nea y agravar los síntomas. El riesgo de infección por Pneumocystis carimzi en
3. Infiltración de órganos. La más severa aunque poco los niños con LLA es elevado cuando se realiza trata-
frecuente es la infiltración de estructuras mediastíni- miento inmunosupresor intensivo y prolongado, co-
cas que puede producir compresión traqueobronquial mo los que se realizan actualmente, produciendo neu-
Tabla 296-3. Clasificación FAB de las /eucemias Wzfoblásticas agudas o síndrome de vena cava superior y llevar rápidamen- monitis intersticial severa y a menudo fatal; esto lle-
te a la muette. El tratamiento es iniciar de inmediato vó al uso profiláctico de trimetoprima-sulfametoxazol
Tipo FAB Freáumcia Caracteres ccfufares Obsen•aciones la quimioterapia (generalmente con dosis bajas de con lo que actualmente este riesgo es mínimo. Ade-
corticoides) y si no responde se usa radioterapia local. más se demostró que los pacientes que lo reciben tie-
Ll 80-85% Pequeñas, cromatina homogénea, núcleo regular, sin nu- Cuadro clásico. con mejor pronóstico y CD 10 La infiltración renal puede llevar a insuficiencia renal nen una reducción de la frecuencia de infecciones
cléolo, escaso citoplasma, moderada basofilia positivo y la leucostasia pulmonar puede provocar distrés res- comparado con controles no tratados y rara vez tienen
L2 12-15%. Gmndes, heterogéneas, cromatina irregular, grandes nu- Más leucocitosis, diferenciar de mieloide con
cléolos, citoplasma n veces abundante y basófilo fenotipo piratorio; en ambas situaciones se debe iniciar trata- efectos adversos. Por esta razón su uso está muy di-
L3 0,5-1% Gmndes, homogéneas. cromatina fina, nucléolo promi- Tienen inmunoglobulina de superficie positiva miento citorreductivo de inmediato. fundido.
nente, citoplasma basófilo abundante y vacuolado 4. Infiltración leucémiéa del sistema nervioso cen- Entre las infecciones virales la varicela puede ser fa-
tral. Los síntomas clínicos al diagnóstico son poco tal en un niño con LLA, ya que con alta frecuencia se
 1818 ·oncología
complica con neumoni~is, hepatitis o encefalitis. Todo
niño con LLA que presente varicela se debe tratar con
aciclovir parenteral, con lo que se ha reducido la fre-
cuencia de casos severos.
Tratamiento quimioterápico
El propósito de la terapia es curar a los pacientes, erra-
dicando las células leucérnicas y sus progenitores, y pre-
servando la expresión de Jos progenitores nollDales. Tie-
ne cuatro fases con un objetivo específico para cada una:
inducción de remisión, intensificación, tratamiento del
sistema nervioso central y terapia de continuación.
Inducción de remisión. Se logra remisión completa
cuando la celularidad de la médula ósea es normal con
menos de 5% de blastos y el examen físico y los valores
hematológicos son normales. Para inducir una remisión
clínica se debe erradicar el 99% de las células leucémi-
cas. Esto se logra en el 85% de los casos si se usan 2 dro-
gas (vincristina y prednisona) y es mayor que el 95% si
se agregan 2 drogas más (asparginasa y antraciclinas). El
3 al 5% de los pacientes no remiten, ya sea porque falle-
cen antes por infección o leucemia o bien porque son re-
sistentes al tratamiento. Los primeros intentos por hacer
más intensa la inducción se acompañaron de alta morbi-
lidad y mortalidad. Estas complicaciones him disminuido
r.ealizando cambios menores en las dosis o en el esquema
de uso, logrando un equilibrio entre la toxicidad y la efi-
cacia del tratamiento.
Intensificación. El objetivo es reducir la masa de cé-
lulas 1$ucémicas antes que aparezca resistencia a las dro-
gas. Se utiliza inmediatamente después de obtenida la re-
misión y en general combina varias drogas algo diferen-
tes a las usadas en la inducción o bien se pueden usar
agentes aislados pero en dosis máximas. Inicialmente se
usó sólo en pacientes con mal pronóstico pero Riehm y
col., del grupo alemán Berlín-Frankfurt-Munster (BFM),
demostraron la importancia de esta fase para todos los
pacientes, lo que fue confirmado posteriormente por el
grupo de estudio norteamericano Cancer Children
(CCG) y otros.
Tratamiento del sistema nervioso central. Cuando
se pudo obtener remisiones prolongadas en el tratamien-
to de los niños con LLA, a comienzo de los años 70, has-
ta el 50% recayó en SNC. Por esto se desarrollaron dife-
rentes formas de tratamiemo "profiláctico" usando qui-
mioterapia intratecal con metotrexato (Mtx) y radiotera-
pia craneoespinal y más tarde sólo craneal. El primer tra-
tamiento efectivo fue con 5 dosis intratecales de Mtx y
cobaltoterapia de cráneo 24 Gy, descrito por Aur y cola-
boradores del Hospital de Investigación St. Jude
(EE.UU.). La introducción de esta fase del tratamiento
fue un gran avance terapéutico. Actualmente el trata-
miento del SNC se inicia en la inducción. con un núme-
ro variable de dosis de Mtx intratecal (a veces asociado
con corticoides y citarabina) y luego se completa en la
intensificación con dosis altas de quimioterapia sistémi-
ca (Mtx +1- citarabina) junto con varias dosis de quimio-
terapia intratecal, con radioterapia craneal o sin ella. Por
los efectos adversos tardíos. asociados con radioterapia,
se ha disminuido progresivamente la dosis desde 24-18-
12 Gy y actualmente un porcentaje importante de pacien-
tes no se irradia, sin que por esto haya aumentado la fre-
cuencia de recaída en SNC (< 5%). Esto ha sido posible
gracias a los intensos tratamientos actuales. El método
óptimo para tratar el SNC aún no está claro y debe ser in-
terpretado en el contexto de la intensa quimioterapia sis-
témica en uso. · 1983-1989
Terapia de continuación. En Jos primeros pacientes
que lograron remisión no se usó otro tratamiento y todos
recayeron en 2 a 4 meses, por lo que se diseñó la terapia
de continuación. Su objetivo es destruir los blastos leu-
cémicos remanentes y sus progenitores, afectando en
menor medida a la médula ósea y preservando la res-
puesta inmune del paciente. Lo más usado es Mtx sema-
nal con 6-mercaptopurina diaria, en general por vía oral.
Un estudio del Medica! Research Council (MRC) de In-
glaterra comparó la vía oral versus intramuscular sin de-
mostrar ventajas con la última. La adición de pulsos con
vincristina y prednisona ha sido usado por muchos gru-
pos, con algunos datos que sugieren su utilidad, pero aún
sin demostrarla objetivamente. Los pacientes con LLA
de estirpe B que logran un mayor nivel de Mtx acumu-
lando una mayor cantidad de poJiglutamatos de Mtx en
los liQfoblastos, tienen mayor posibilidad de curación.
Esto también sucede en los linfoblastos hiperdiploides y
podría ser la causa del mejor pronóstico que tienen Jos
niños con esta alteración cii:ogenética. En los pacientes
con mayor riesgo de recaída se ha usado Mtx en dosis
mayores, en infusión o bien el uso repetido de drogas
usadas en la inducción (asparginasa) o pares de drogas
rotadas en follDa semanal o mensual. El tiempo óptimo
que se debe tratar una LLA aún na es claro. Se ha usado
hasta 5 años pero sin mayor ventaja. Un estudio del gru-
po BFM mostró que 24 meses es mejor que 18, otro
del MRC mostró que 3 años no es mejor que 2 años (me-
didos desde el inicio de la inducción). Lo habitual es
2-2 1/ 2 años.
Resultados del tratamiento
Actualmente hay varios tratamientos muy efecti~os pa-
ra LLA y que logran una curación mayor al 70% de los
pacientes. Permanentemente los grupos tratan de identifi-
car a los pacientes que requieren menos tratamiento y a
aquellos que poseen mayor riesgo de recaída, analizando
los factores pronósticos (que a su vez son dependientes
del tratamiento usado) con el objetivo de dar a cada niño
la mejor terapia con la menor toxicidad asociada. Se está
trabajando intensamente en la detección de enfem1edades
residual mínima usando la reacción de polimerasa en ca-
dena que permite detectar proteínas de fusión generadas
especialmente en relación a tra.'ilocaciones, para intentar
detectar recaídas antes que haya clínica de tal; pero aún
Jos resultados son contradictorios. En la tabla 296-4 se en-
cuentran los resultados de Jos grupos más reconocidos.
Los protocolos del grupo ~FM han sido los más amplia-
mente usados. En los países en desarrollo también se usan
tratamientos intensos en general basados en los grupos ya
descritos.
El grupo nacional chileno (PINDÁ) ha realizado 2
protocolos consecutivos basados en los protocolos LLA
BFM 86 y LLA BFM 90. El protocolo LLA PINDA 87.
con 425 pacientes, tiene una supervivencia libre de even- .
tos (SLE) de 62%. y el LLA PINDA 92 con 400 pacien-
tes tiene SLE de un 75 por ciento.
La leucemia B, con inmunoglobulina de superficie po-
sitiva se trata con esquemas muy intensos, tipo linfoma
de Burkitt, con dosis altas de Mtx, citarabina y ciclofos-
famida además de otras drogas, en general de corta· dura-
ción (6 meses) coil SLE cercanas al 70 por ciento.
Tabla 296-4. Resultados en el tratamiento de la leuce-
mia linfoblástica aguda. Protocolos realizados entre
SuperviJ•encia
N" de Años de libretfe
Prouu:oln fHICÍ('II/eS obsen•ac. e••elllos(o/o)
Dana Farber 81-01 289 7 72
POG 902 7 54
eco 105 1.675 5 67
LLABFM83 653 5 68
CCG J-123 707 7 60
St' Jude XI 358 5 72
UkaiiX 1.614 4 66
LLABFM86 998 7 72
Complicaciones del tratamiento
I. Infección. Es la complicación más frecuente y se aso-
cia con neutropenia (ya descrita).
2. Recaída. Es la complicación más temida y se presen-
ta en el 25 al 30% de los pacientes. Consiste en una
reaparición de la infiltración leucérnica (medular o
extramedular). La más frecuente es en médula ósea,
luego SNC y testículo. La aparición de ésta ensom-
brece el pronóstico. La recaída puede ser un hallazgo
en exámenes de rutina o bien presentarse bruscamen-
te con síntomas clínicos (iguales a los descritos en el
diagnóstico inicial). · Gy o más pueden presenW\r talla baja. En ellos se
La presencia de síntomas de compromiso de SNC
obliga a realizar de inmediato una punción lumbar
diagnóstica. No hay que temer una hemiación secun-
daria al aumento de presión intracraneal ya que apa-
rentemente en el compromiso leucémico hay aumen-
to de la presión distribuido en todo el líquido cefalo-
rraquídeo, más que una masa ejerciendo presión sobre
el tentorio. Este procedimiento se realiza corriente-
mente sin complicaciones. Con los protocolos actua-
les en uso la frecuencia de recaída en SNC es del 2 al
5 por ciento.
La recaída testicular se evidencia por aumento de
volumen unilateral o bilateral, en general no sensible.
Se requiere biopsia bilateral para su confirmación.
Los protocolos actuales que usan Mtx, en dosis inter-
media o alta, tienen una frecuencia de recaída testicu-
lar menor del 2 por ciento.
Todos los pacientes que recaen deben recibir qui-
mioterapia sistémica, un nuevo tratamiento de SNC y
en la recaída testicular además se debe hacer radiote-
rapia testicular. Los pacientes que recaen 6 meses
después de terminado el tratamiento pueden tener
nuevamente remisiones prolongadas con una posibili-
dad de curar de alrededor del 30%. En cambio, Jos
que recaen intratratamiento, en especial por la médu-
la ósea en el primer año, aunque remitan recaen de
nuevo y casi no tienen posibilidad de curar con la qui-
mioterapia. En ellos se usa el trasplante de médula
alogeneico, con un familiar compatible como donan-
te (también donante no relacionado, pero es muy difí-
cil encontrar uno adecuado). Se ha usado además el·
trasplante autólogo, pero su mayor problema es el
riesgo de que persistan células del clon Ieucémico y
presente una nueva recaída.
La indicación de trasplante de médula en niños con·
LLA es controversia} pero ya hay situaciones en que
~eucemias 1819
es claro que se debe usar: LLA con recaída medular
temprana en segunda remisión, pacientes que inicial-
mente no remiten o lo hacen muy lentamente y pa-
cientes en primera remisión con t (9;22) o t (4;11).
3. Efectos tardíos del tratamiento. Con el gran núme-
ro de niños curados de LLA se ha hecho evidente
que hay efectos tóxicos tardíos secundarios a la qui-
mioterapia y radioterapia. El reconocerlos ha sido
muy importante para adecuar los tratamientos en uso
tratando de evitar dicha toxicidad y también para
cuidar la calidad de vida de los pacientes que ya la
presentan.
3.1. Secuela en el sistema nervioso central. Los pa-
cientes que recibieron radioterapia de cráneo en
dosis de 24 Gy o más pueden presentar atrofia
cerebral, dilatación de ventrículos y calcificacio-
nes, demostrado en los eStudios neurorradiológi-
cos. Sin embargo es muy raro el déficit neuroló-
gico. En cambio tienen una alta incidencia de dé-
ficit cognitivo que se traduce en trastornos de
aprendizaje, especialmente si recibieron la radio-
terapia en los primeros años de vida. Esto es lo
que ha motivado la disminución de las dosis en
los protocolos actuales y el uso sólo en los pa-
cientes con alto riesgo de recaída en SNC. Aún
no está bien establecido el efecto tardío de la
quimioterapia intratecal ni de las dosis elevadas
de quimioterapia sistémica.
3 .2. Crecimiento. Los niños que recibieron radiotera-
pia de cráneo antes de los 4 años y en dosis de 24
ha demostrado un déficit de la hom10na del cre-
cimiento. La ganancia de peso en cambio se
mantiene estable y puede ser excesiva, llegando
a la obesidad, en un número importante de niños
curados. La obesidad está relacionada con mu-
chos factores como los psicológicos y la sobre-
protección familiar.
3.3. Cardíacos. Las antraciclinas pueden producir
cardiotoxicidad tardía con anonnalidad del llene
de ventrículo izquierdo y disminución de la con-
tractibilidad. A menos edad del paciente el ries-
go aumenta, y se relaciona también con la dosis
total usada. Generalmente son asintomáticos pe-
ro deben ser evaluados porque fren.te a grandes
esfucrt.os hacen insuficiencia cardíaca, como por
ejemplo en relación con el trabajo de parto o con
los deportes intensos.
3.4. Frmcicin gonadal. Si no se ha irradiado gónadas
lo habitual es una pubertad normal con reporte
de numerosos embarazos normales. El riesgo de
enfem1cdades malignas en los descendientes ha
sido igual que en la población general, y tampo-
co tienen más anomalías congénitas. La irradia-
ción de testículos requiere terapia de sustitución
hormonal en la pubertad y se asocia con esterili-
c,lad.
4. Segunda mnlignidad. El riesgo es menor que en los
tumores sólidos. La mayoría presenta tumores cere-
brales y se han asociado con la radioterapia de cráneo
usada. También puede haber cáncer de tiroides se-
cundario a exposición a dosis bajas de radioterapia.
Se ha observado también leucemia mieloide aguda
relacionada con el· uso de epipodofilotoxinas y aso-
ciildo con ánomalías estructurales del cromosoma 11
en región q23. el riesgo es mayor si se usa en forma
semanal.
1820 Oncología
Leucemia mieloide aguda (LMA)
Corresponde al 15% del total de leucemias del niño. El
cuadro clínico es similar a LLA pero tiene algunas carac-
terísticas distintivas. Tiene mayor tendencia a presentar
infiltmdos tumomles. llamados cloromas: si es en el ca-
nal mquídeo puede haber síntomas de compresión medu-
lar con dolor y disminución de fuer;.a en las extremida-
des inferiores. también se presentan cloromns reJroorbi-
tarios y cutáneos. Los trastornos de coagulación son nuís
frecuentes que en LLA: pueden presentar coagulación in-
travascular y fibrinólisis primaria en cualquiera de los
subgrupos (pero es más frecuente en la promielocítica).
por esto es más frecuente la hemorragia de SNC al diag-
nóstico. También es más frecuente la intiltración inicial
de SNC.
El diagnóstico diferencial y las características genern-
les del laboratorio son similares a LLA. El diagnóstico se
hace con una médula ósea infiltrada con más del 25% de
blastos. pero éstos tienen características morfológicas
muy distintas del linfoblasto. En generul son blm;tos de
mayor tamaño con varios nucléolos y abundante cito-
plasma granular, a veces con bastones de Auer. Tiene
m<ís del3% de las células positivas con tinción de mielo-
peroxidasa o Sudán negro. La clasiticación FAB es muy
importante ya que se relaciona muy directamente con las
altemciones citogenéticas y con el pronóstico del pacien-
te. En cambio el estudio de inmunofenotipo no ha sido
tan útil en este punto y más bien es muy importante para
identificar aquellas leucemias que siendo de origen mie-
loide son morfológicamente parecidas a los linfoblastos.
En la tabla 296-5 se describen los subtipos según la cla-
sificación FAB, la citogenética asociada y algunos ha-
llazgos destacados.
La identificación de factores pronóstico es mucho me-
nos clara que en LLA y también está en estrecha relación
con el tratamiento usado. El grupo BFM en sus protoco-
los identifica a los siguientes grupos como riesgo bajo
(SLE 60%):
l. FAB MI con bastones de Auer.
2. FAB M2 con menos de 20.000 leucocitos x 109/L.
3. FAB M3 (promielocítica).
4. FAB M4 con eosinofilia (> 3% de eosinófilos en mé-
dula ósea).
5.· FAB M6 (eritroleucemia).
A los demás pacientes se los cataloga como riesgo al-
to con SLE menor del40%. El tratamiento incluye la te-
rapia de soporte ya descrita en LLA. siendo muy impor-
Tabla 296-5. Leucemiamieloide aguda. Morfología FAB, citogenética y hallazgos destacados
FAB Descripció11 Citogenética
MO Sin maduración
No descrita alguna específica
MI Maduración mfnima No descrita alguna especffica
1\12 Mieloidc t (8:21)
M3 Promielocílica
t (15;17}
M4 Mielomonocftica Deleción y trans llq23
M4eos Mielomonocftica con eosinólilos en masa ósea lnv (16)
M5A Monobhística
l (9;11)
M5B Monocftica Trisomía 8
M6 Eritroleucemiu
Monosomía 7
M7 Megqcañoblástica Cr 21 anormal
tante el adecuado control de la infección y la hemorragia
que son muy frecuentes en el diagnóstico. Es indispensa-
ble el estudio del trastorno de la coagulación, que puede
ser una fibrinólisis o coagulación intravascular. o ambas,
especialm~nte en la leucemia promielocítica (M3). ya
que al iniciar la quimioterapia éste se puede agravar. En
general es útil aportar factores de coagulación con trans-
fusión de plasma fresco congelado. y muchos grupos
usan hcparina en dosis bajas: para la fibrinólisis ha sido
útil el uso del ácido tranexámico. El síndrome de lisis tu-
moral,las complicaciones metabólicas y la leucostasia se
manejan igual que en LLA.
El tratamiento quimioterápico tiene las mismas etapas
que en LLA y busca iguales objetivos. La remisión se
obtiene en el 80-85% de los pacientes usando 2 o 3 dro-
gas durante 7 días (citarabina. antraciclinas y epipodofi-
lotoxinas). Se produce una intensa y prolongada aplasia
asociada con una elevada mortalidad por infección. Des-
pués de obtenida la remisión algunos grupos hacen in-
tensilicación y tratamiento de SNC. con fase de conti-
nuación o sin ella. En cambio. otros grupos realizan tras-
plante de médula ósea. Las posibilidades de curación
globales son entre el 40 y el 50%. La frecuencia de re-
caída, especialmente medular es aún muy elevada. La
leucemia promielocítica recibe un tratamiento diferente
usando en inducción ácido todo-transretinoico (ATRA),
con lo que se produce diferenciación de los promieloci-
tos inmaduros a granulocitos maduros. Luego de obteni-
da la remisión se usa la quimioterapia de inducción de
LMA (algunos grupos lo usan simultáneamente). Con
esto las complicaciones infecciosas son menos severas.
Sin embargo, hay situaciones en que hay complicacio-
nes asociadas o no hay respuesta con ATRA, que hacen
necesario iniciar quimioterapia antes de obtenida la re-
misión.
Leucemias crónicas
Corresponden al 3% del total de las leucemias infanti-
les. Es un desorden mieloproliferativo clona! de la célu-
la hematopoyética primitiva. La forma mieloide crónica
tiene dos variedades: tipo adulto con cromosoma Filadel-
fia positivo (LMCA, igual al adulto) y la forma juvenil
(LMCJ) con características clínicas. de laboratorio y ci-
togenéticas diferentes (tabla 296-6). La variedad linfáti-
ca crónica no se presenta en el niño. En las primeras fa-
ses se asocian con un aumento de células maduras en
sangre, manteniendo el orden secuencial; en la forma ju-
venil hay monocitosis. · blástica se usa quimioterapia de acuerdo con el tipo cito-
Hallazgos destacados
CD 33 positiva, peroxidasa menor a 3% positiva
Poco gránulo, peroxidasa positiva mayor del 3%,
CD33 positivo
Gránulos, bastones de Auer
Coagulopatíu
Cloromas
Infiltración en las encías, piel, SNC
Hiperleucocitosis, infiltración SNC
Eritroblastos en médula ósea mayor de 50%
Anemia refractañn, mielofibrosis
Lcuccmias 1821
Tabla 296-6. Leucemia mieloide crónica de tipo adulto factores estimulantes (GM-CSF) ya sea porque tienen
yjurenil mayor cantidad de receptores o mayor afinidad con el
GM-CSF. .
Signos
J"SÍilltii/ICIS Tipoadulw Tipojtmmil
Ed:td > 2 años < 2 años · Tratamiento
Rash facial Ausente Presente
Adenoputíns Ocasional Frecuentes, supurudas
Esplenomcg;tlia ~htreada Variable Aunque pueden tener respuesta con quimioterapia in-
tensiva la supervivencia con o sin ella es de 1 a 2 años.
Hcmomtgias Auscnte Presente
Leucocitos iniciales > 100.000 < 100.000 Fallecen por infección o progresión de la enfermedad,
Monocitos Ausente Presente sin hacer crisis blástica. El trasplante de médula ósea con
Trombocitopenia inicial Raro Frecuente
Relación mieloeñtroide donante relacionado (o no) sería la única posibilidad de
curar.
en médula ósea 10:1 a 50:1 2:1 a 5:1
Cromosoma Filadelfia Posith·o Negativo
Gen de fusión bcr-abl Positivo Negativo
Eñtropoyesis inefectiva Ausente Presente Leucemia congénita
Hemoglobina fetal Normal Aumentada
Eñtroblastos en sungre Raro Frecuente
Crisis blástica Frecuente Raro Son muy poco frecuentes, ulrededor de 1 por cada
Supervivencia 2a3añns Menos de 1 uño 40.000 nacidos vivos. Se presentan en las primems 4 se-
manas de vida. con hiperleucocitosis y visccromegulia.
La forma micloblásticu aguda es 9 veces m<ís frecuente.
Los niños con síndrome de Down tienen nmyor inciden-
cia de leucemia ( 1 cada 95) y con alta frecuencia ésta es
Leucemia mie/oide crónica tipo adulto (LMCA) congénita. Se han descrito 2 formas clínicas:
Se ve en niños mayores, con promedio de J3 años. l. Leucemia congénita verdadera. Presentan gran he-
Más del 90% tienen en el diagnóstico la t (9;22) llamada patoesplenomegalia, sin adenopatías, en la mitad de
cromosoma Filadelfia (Ph'). con técnicas moleculares; los casos hay nódulos cutáneos, de color azul grisá-
en casi todos se detesta el gen que se origina en la tras- ceo, movibles sobre el celular subcutáneo. Más del
locaci~n: "bcr-abl". Este codifica una proteína tirosina- 90% tiene hemorragias con petequias y equimosis. La
quinasa anormal que induciría a la proliferación. En la anemia es marcada después de algunos días. La hiper-
fase crónica hay una producción exagerada de elementos leucocitosis es constante, llegando a cifras mayores
mieloides maduros. Puede permanecer así durante meses de 500.000 x 109/L. Puede asociarse con anomalías
o algunos años (2 a 3) y luego evoluciona a leucemia congénitas como Ellis-van-Creveld, Klippel-Feil, car-
aguda ("crisis bljstica"). Los mecanismos moleculares diopatías, monosomía 7, trisomía 9, etc. El diagnósti-
involucrados aún :no son claros, La mayoría hace la cri- co diferencial debe hacerse con el síndrome mielopro-
sis blástica con elementos mieloides, pero hasta un tercio Iiferativo transitorio, la sepsis, la sífilis congénita, la
puede tener blastos linfoides. El tratamiento en la fase eritroblastosis fetal, las infecciones neonatales
crónica se hace necesario cuando los leucocitos son muy (TORCH) y el neuroblastoma. El tratamiento es con-
elevados o por leucostasia. Se debe instalar hidratación servador. A esta edad no se tolera bien la quimiotera~
adecuada con alcalinización de orina y uso de alopurinol pia. Fallecen por hemorragia o infección antes de los
antes de iniciar el tratamiento. Las drogas más usadas 6 meses.
son hidroxiurea y alfa interferón (también busulfán) las 2. Síndrome mieloproliferativo transitorio. Según el
que logran normalizar los valores hematológicos. El alfa aspecto clínico y hematológico, es muy similar a la
interferón tendría la ventaja de hacer desaparecer el cro- leucemia mieloblástica, pero sin nódulos cutáneos. La
mosoma (Ph'). El trasplante alogeneico de médula ósea evolución es autolimitada y regresan espontáneamen-
con donante familiar (y probablemente también con no te en el curso de semanas o meses. Puede tener una
relacionados) es muy útil en este p~ríodo y sólo con él mortalidad hasta del 40% pór infección o cardiopatía.
habría posibilidad d~ curar. Cuando se presenta la crisis
lógico, pero en general son resistentes y cuando se logra BIBLIOGRAFÍA
remisión ésta es de corta duración. En este fase el tms-
plante tiene menos dificultad ... · Añcó M, Basso G, Mandelli F, Ri~ri C, Colella R, Baris~ne E y col.
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CAPÍTULO 297
Linfom.a.s
JORGE LAS HERAS
If'ITRODUCCIÓN
Los linfomas,junto con la leucemia, c~nstituyen alre-
dedor del60% de las neoplasias en menores de 15 años.
En las estadísticas de los países desarrollados ocupan el
tercer lugar de frecuencia dentro de esta patología; en los
países latinoamericanos es difícil conocer su incidenciá
real debido a la falta de registros nacionales; sin embar-
go, con la información disponible se puede suponer que
en Chile es el segundo en frecuencia y en número a los
tumores del sistema nervioso.
En el grupo de linfomas se incluye la enfermedad de
Hodgki_n, bien caracterizada desde hace muchos años, y
un conJunto de enfennedades linfoproliferativas que se
reconocen con la denominación de Iinfoma no Hodgkin.
Estos dos tipos de linfomas tienen grandes diferencias,
tanto en la historia natural como en las complicaciones y
el enfoque terapéutico. En el niño, el linfoma no Hodg-
kin tiene un comportamiento especial, lo que hace que
las consideraciones clínicas y terapéuticas válidas para el
adulto no lo sean para los menores de 15 años.
LINFOMA NO HODGKIN
El linfoma de Hodgkin (LNH) ocupa el tercer puesto
entre las enfermedades malignas más comunes de la ni-
ñez y representa aproximadamente el 6% de los cánceres
en niños y jóvenes menores de 20 años.
La incidencia es de aproxímadamente 1 a J .5 por
100.000. A pesar de que no hay una edad específica de
mayor ocurrencia, el LNH ocurre más comúnmente en el
segundo decenio de vida y no es común en niños meno-
res de 3 años.
Aspe_ct~s inmunológicQs y genéticos
El conocimiento de las características biolóaica~ de
estas neoplasias ha perniitido comprender su ~elación
con la leucemia linfática y las diferencias que presenta
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con la enfermedad del adulto. En el niño, ellinfoma re-
presentaría la neoplasia de células inmaduras, que aún no
han tenido contacto con antígenos; la leucemia linfática
aguda se originaría en precursores B o :r más primitivos
que los linfomas; en cambio la mayor parte de los linfa-
mas del adulto se originaría de células activadas por an-
tígenos. Es más conflictiva la interpretación de los tumo-
res llamados indiferenciados o de células pequeñas no
hendidas -incluido el de Burkitt- que se presentan casi
exclusivamente en el niño y el adolescente y se Jeucemi-
zan en alta proporción. Los estudios inmunológicos los
catalogan como originarios de células B más maduras.
Sin embargo, no está claramente demostrado que estas·
células no hayan sido expuestas a antígenos.
En el niño, los linfomas indiferenciados son de origen
B (células pequeñas no hendidas y células grandes}; el
linfoma linfoblástico, en cambio, es de origen T.
El estudio genético de las células neoplásicas ha per-
mitido identificar alteraciones características, como la
traslocación 8:14 en ellinfoma de Burkitt. En las fom1as
T se ha descrito sólo un pequeño número de traslocacio-
nes diversas en el linfoma y la leucemia, las cuales com-
prometen regiones cromosómicas de gran relevancia en
la diferenciación T.
Diferencias con los linfom~s de adultos
En el niño es más frecuente la presentación extrano-
dal, que histológicamente tiene aspecto difuso (no nodu-
lar). Se originan en células más inmaduras y su leucemi-
zación es frecuente; la distinción entre leucemia y linfo-
ma resulta muchas veces arbitraria. Se caracterizan, ade-
más, por ser neoplasias de crecimiento muy rápido, que
pueden duplicar su tamaño entre 12 horas y pocos días;
la neoplasia de origen B es la de mayor velocidad de cre-
cimiento. Esta observación es de gran importancia_ para
el manejo. El diagnóstico debe ser temprano para iniciar
el tratamiento lo más rápidamente posible, ya que el pro-
nóstico está en relación con el volumen de masa tumoral;
además explica las alteraciones metabólicas. que se pue-
den detectar aun antes del tratamiento (p. ej., hiperurice-
mia) y la necesidad de manejarlos en forma adecuada
antes y durante éste. A la vez, la velocidad de crecimien-
to es un factor importante en la respuesta a la quimiote-
rapia.
Diferencias entre las formas endémicas
y esporádicas dellinfoma de Burkitt
1
En 1958 Burkitt describió la entidad clínica que lleva
su nombre como una enfermedad endémica en Jos niños
1 africanos, con una distribución geográfica especial y ca-
racterizada desde el punto de vista clínico por compro-
meter principalmente la mandíbula. Fue reconocido co-
mo linfoma maligno en 1962 y descrito luego en el resto
1 del mundo en fonna esporádica, con localización prefe-
rente en el abdomen. Identificado histológicamente por
Lukes y Collins como linfoma de células no hendidas,
·desde el punto de vista inmunológico es un tumor de cé-
lulas B, con inmunoglobulinas de superficie M (IgM).
Comparando ellinfoma de Burkitt endémico (Africa)
con el esporádico {resto del mundo) se aprecia que tienen
muchas diferencias. Este hecho sugiere que podría tratar-
se de entidades distintas, aunque relacionadas. Además
de la diferente presentación clínica, deben considerarse
la relación con el virus de Epstein-Barr {EB)y las altera-
ciones genéticas. . de CALLA- [antígeno común de leucemia linfocítica
Se advierte la presencia de genoma de virus de EB en
las células neoplásicas en el 95% de los casos endémicos
y sólo en ~1 10 al 20%.Jle los esporádicos, según datos
norteamencanos.
Hasta el momento no se conoce el papel del virus de
EB en este linfoma, si es un elemento desencadenante o
sólo predisponente; en todo caso, en el Jinfoma africano
su presencia no explica la distribución geográfica. Tam-
bién algunos estudios de cromosomas demostrarán que
hay diferencias entre las formas esporádicas y endémicas
en el preciso punto de ruptura que da origen a la traslo-
cación 8:14.
Clasificación histopatológica y presentación clínica
La clasificación histológica del linfoma no Hodgkin
(LNH) es menos polémica en niños que en adultos. No
obstante, puede surgir confusión debido al uso de dife-
rentes términos para referirse al mismo tumor en diferen-
tes esquemas de clasificación. En contraste con los linfa-
mas de adultos, el LNH infantil casi nunca es folicular y
predomina en el tórax y el abdomen, fuera de las áreas
ganglionares periféricas.
El LNH infantil se agrupa en tres categorías generales:
linfoma linfoblástico, linfoma de células pequeñas no
hendidas (Burkitt y no Burkitt) y linfoma de células
grandes. Cada una de éstas puede ser subdividida además
sobre la base de la histología. el inmunofenotipo o am-
bos.
Lillfoma lillfoblástico
Los linfomas linfoblásticos, que constituyen aproxi-
madamente el 30% del LNH infantil, son predominante- ·
mente tumores que se originan -en el timo (célula T). Ca-
si el 75% de los pacientes con Iinfoma linfoblástico tie:.:
nen una masa mediastínica anterior y ocasionalmente
IfnComas 1823
1
presentan síntomas de.disnea, sibilancias: estridor, disfa-
gia o inflamación de la cabeza y el cuello. Pueden pre-
sentar derrames pleurales y compromiso de los ganglios
linfáticos, generalmente sobre el diafragma. También
puede haber complicaciones óseas, de la piel, la médula
ósea, el sistema nervioso central (SNC), los órganos ab-
dominales (rara vez el intestino) y, ocasionalmente, otros
sitios como el tejido linfoide del anillo de Waldeyer y de
los testículos. La complicación abdominal en general es
subclínica, y la mayoría de los pacientes que se presen-
tan con masa abdominal tendrán linfoma de células gran-
des o de células pequeñas no hendidas.
La complicación de la médula ósea puede llevar a con-
fusión en cuanto a si el paciente tiene linfoma con com-
plicación de la médula ósea o leucemia. Tradicionalmen-
te, se considera que los pacientes que presentan más del
25% de blastos medulares tienen leucemia y aquéllos con
menos del 25% tienen linfoma. Aún no está claro si es-
tas definiciones arbitrarias son biológicamente precisas o
tienen relevancia en la determinación de un tratamiento.
Los Jinfomas linfoblásticos constan de linfoblastos
que son morfológicamente idénticos a los linfoblastos T
de la leucemia aguda. Por lo general son positivos a la
enzima Tdt (desoxinucleotidil-transferasa tenninal) y
tienen un inmunofenotipo de célula T. Es raro que los
linfomas linfoblásticos ocurran con otras características
inmunológicas (p. ej., el fenotipo precurior de células B
aguda positivo]) o anomalías cromosómicas. En una mi-
noría de pacientes se identifican linfomas de células pe-
que!ias no hendidas. -
Lillfoma de células peque1ias no lze1zdidas
(Burkitt y 110 Burkitt)
Esta categoría representa el40-50% de los LNH infan-
tiles y exhibe un comportamiento clínico regular. Hasta
el 90% de estos tumores son intraabdominales. Otros si-
tios de complicación incluyen los testículos, el ovario, el
tejido linfoide del anillo de Waldayer,los senos nasales,
el hueso, Jos ganglios linfáticos periféricos, la piel, la
médula ósea y el SNC. Los linfomas de células pequeñas
no hendidas casi siempre se originan en células B: gene-
ralmente poseen inmunoglobulina de superlicic, la gran
mayoría contiene lgM de los subtipos de cadena ligera
kappa o lambda. La enzima Tdt es negativa, y en general
están presentes una variedad de marcadores adicionales
de células B generalmente. La mayoría de los linfomas
de células B infantiles expresan CALLA (CDIO). Cerca
del 25% contiene genomas de virus de Epstein-Barr. Es-
tos tumores también expresan una característica de
traslocación cromosómica, casi siempre 1(8;14) y con
menor frecuencia 1(8;22) o 1(2;8). Cada una de estas
traslocaciones yuxtapone el gen c-myc con los elementos
reguladores dellocus de inmunoglobulina, lo que resulfa
en la expresión inapropiada de c-myc, un gen compro-
metido en la proliferación celular.
Lill/011la de células gra11des (LCG)
Éste es un grupo heterogéneo de tumores que repre-
senta aproximadamente del 20-25% de los LNH infanti-
les. conocidos anteriormente como linfomas histiocíticos
en la clasificación de Rappaport. Hay dos tipos principa-
les de LCG: de línea B, que parece estar muy relaciona-
 1824 Oncología
do con los !infamas de células pequeñas no hendidas: y
de línea T, que es de origen periférico. Además, un ter-
cer tipo de LCG reacciona negativamente o ambigua-
mente con los anticuerpos de células B o células T (línea
indetemtinada).
El LCG de línea B ha sido dividido en tumores de ori-
gen centro-gemtinal (de células grandes hendidas y de
células grandes no hendidas) y linfoma inmunoblástico:
sin embargo, esta distinción es difícil y proba~lemcnte
no tiene ningún significado clínico. Biológicamente, el
LCG de células B es similar a los !infamas de células pe-
queñas no hendidas tanto con respecto al inmunofenoti-
po como a las anomalías cromosómicas (p. ej .• la presen-
cia de una traslocación (8:14)). También se presenta clí-
nicamente como los linfomas de células pequeñas no
hendidas. con menos frecuencia complica la médula ósea
y el SNC y se asocia con una supervivencia superior.
Los LCG de línea T se pueden dividir en CD30 (Ki-1)
positivo unaplásico y otros tinfomas periféricos de célu-
las T. aunque no est¡Í claro que éstos representen entida-
des específicas. Mientras el inmunofenotipo predomi-
nante de LCG anapltísico es de célula T,los tipos de cé-
lula nula y de célula B han sido descritos con menos fre-
cuencia. Existe controversia en cuanto a si la presencia
del marcador de CD30 (Ki-1) es esencial para el diagnós-
tico de LCG anaplásico. La traslocación no aleatoria
(2;5)(p23;q35) es un hallazgo característico en ellinfoma
CD30 (Ki-1) positivo. Clínicamente, el LCG anaplásico
tiene una escala amplia de presentaciones, que incluye el
compromiso de los ganglios linfáticos y una variedad de
sitios extraganglionares, en particular la piel, el hueso y,
con menor frecuencia, el tracto gastrointestinal, el pul-
món, la pleura y el músculo. La complicación del SNC y
la médula ósea no es común. Estos tumores se caracteri-
zan a menudo por síntomas sistémicos (fiebre, pérdida
de peso) y un curso prolongado de deterioro del estado
físico.
Los linfomas de células grandes de línea indetermina-
da (no T, no B o nula} son con frecuencia, pero no siem-
pre) CD30 (~i-1) positivo.
Estos son clasificados con bastante frecuencia desde el
punto de vista histológico como LCL anaplásicos. Como
grupo, los LCG de línea indeterminada tienen una pre-
sentación clínica similar al de los CLG de células T.
Diagnóstico y clasificación en etapas
El diagnóstico del LNH se basa en el estudio citológi-
co, histológico e inmunológico de la biopsia, y es impor-
tante poder diferenciar los tipos inmunológicos, ya que el
tratamiento y el pronóstico dependerán de este criterio.
Aunque existen varios sistemas de clasificación de las
etapas del LNH, el más utilizado es el del Hospital Infan-
til de Investigación Saint Jude, el cual separa a los pa-
cientes con enfermedad limitada (p. ej., una sola masa
con complicación del ganglio linfático regional o sin
ella) de aquellos con tumor torácico o intraabdominal ex-
tenso (etapa III). Los pacientes a los que se les ha efec-
tuado una extirpación total de enfem1edad gastrointesti-
nal primaria como único sitio de complicación, general-
mente son clasificados en etapa li y tienen un pronóstico
excelente. Aquellos con enfe1111edad de la médula ósea y
del sistema nervioso central (SNC) tienen el peor pronós-
tico y se clasifican en etapa IV. Las decisiones respecto
del tratamiento se basan tanto en la histología como en la·
etapa clínica.;
La catalogación de la etapa se realiza a través del exa-
men clínico, del estudio radiológico. del ecográfico y de
la tomografía axial computarizada, jun·tos o por separa-
do. Este estudio debe hacerse en fonna rápida, por la al-
ta velocidad de crecimiento de estos tumores. lo que ex-
plica que el diagnóstico se haga en etapas III o IV en más ·
del 60% de los casos.
En etapas avanzadas. en presencia de derrame pleural
o ascitis, el estudio citológico de los líquidos obtenidos
por punción pe1111itc efectuar el diagnóstico y evitar una
intervención quirúrgica que puede agravar al paciente y
retrasar el tratamiento.
Tratamiento
Los niños que padecen de LNH deben ser remitidos a
un equipo multidisciplinario de oncólogos pediatras en
una institución con experiencia en el tratamiento de cán-
cer pedi~ítrico.
En general, se considera que el LNH infantil se dise-
mina ampliamente desde el comienzo, aun cuando pare-
ce estar localizado: como resultado, se recomienda qui-
mioterapia combinada para todos los pacientes. Existen
dos situaciones clínicas que tienen el potencial de poner
en peligro la vida y que se presentan a menudo en niños
con LNH: el síndrome de vena cava superior (o tumor
mediastínico con obstrucción de las vías respiratorias),
que se da más a menudo en ellinfoma linfoblástico, y el
síndrome de lisis tumoral, más frecuente en el LNH de
células pequeñas no hendidas. Estas situaciones emer-
gentes deben anticiparse y atenderse inmediatamente en
niños con LNH.
Los pacientes con masas mediastínicas grandes co-
rren el riesgo de sufrir un paro cardíaco o respiratorio
durante la anestesfa general o durante la sedación fuer-
te. Debido a que la intubación y la extubación pueden
ser difíciles, la anestesia y la sedación deben evitarse,
hasta donde sea posible, y ser efectuadas solamente por
expertos en estos procedimientos. La tomografía com-
putarizada (TC) con contraste del tórax puede facilitar
el manejo de los pacientes con tumor:es mediastínicos
grandes.
Por las características ya descritas, el tratamiento debe
iniciarse rápidamente. La cirugía tiene un papel terapéu-
tico cuando hace posible la resección de la mayor· parte
del tumor y constituye una conducta obligada, siempre
que no signifique aumentar los riesgos del paciente.
La radioterapia no tiene un papel importante para con-
trolar la enfermedad, excepto como prevención del com•
promiso del sistema nervioso central y para reducir gran-
des masas tumorales.
La quimioterapia es el arma fundamental para el trata-
miento del LNH. Los regímenes usados se basan en los
protocolos para leucemia linfática aguda y cumplen los
mismos principios básicos: una base intensiva con multi-
drogas, para lograr la remisión,luego una etapa de inten-
sificación y prevención del compromiso del sistema ner-
vioso cemral y finalmente un tratamiento de manteni-
miento durante J a 2 años.
Sin embargo, no todos Jos esquemas empleados en los
últimos años son igualmente efectivos: el Children 's
Cancer Study Group, en estudio randomizado, comparó
el LSA 2~ (Nueva York) con el COMP y demostró que
el primero era útil para ellinfoma linfoblástico y las eta-
pas avanzadas, en cambio para ellinfoma B era mejor el
COMP.
Asimismo. en Europa. los protocolos Berlín Franck-
furt Munster (BFM) no demostraron beneficio en el lin-
foma no B, por lo que en 1981 este grupo diseñó un tra-
tamiento diferente para estos enfe1111os.
En la actualidad. para todas las etapas dellinfoma lin-
foblástico, los protocolos con mejores resultados son el
BFM y el LSA1 L1 • que logran una supervivencia libre en
enfermedad por sobre el 90% en etapas localizadas y en-
tre el 70 y el 80% para las avanzadas. No hay dudas de
que debe hacerse un tmtamiento preventivo del compro-
miso del SNC, aunque aún no está claro si en vez de ra-
dioterapia se pueden usar. con igual resultado, dosis altas
de metotrexato asociado con un tratamiento intratecal.
En los linfomas B localizados (1 y Il). con casi todos
los esquemas se logra un 90% de curación, pero en los ca-
sos en que existe compromiso de la médula ósea sólo al-
rededor del 40% de los resultados son buenos. La profila-
xis del SNC también es obligada; en este tipo de !infama
se ha demostrado que dosis intermedias de metotrexato y
tratamiento intmtecal. sin radioterapia. son efectivas. La
duración del tratamiento es menor. ya que la mayoría de
las recaídas ocurren antes de transcurrido un año.
El pronóstico para el niño con linfoma no-Hodgkin
linfoblástico recurrente o progresivo es malo. La selec-
ción del tratamiento adicional depende de varios facto-
res, entre ellos el sitio de recurrencia y el tratamiento re-
cibido previamente así como las consideraciones indivi-
duales de cada paciente. No existe un enfoque terapéuti-
co establecido y se deben considerar regímenes intensi-
vos, .!ocluido el trasplante de médula ósea.
ENFERMEDAD DE HODGKIN
La enfem1edad de Hodgkin es un linfoma maligno ca-
racterizado por·una infiltración celular pleomórfica con
células _gigantes·multinucleadas (células de Reed-Stem-
berg). Estas se consideran las células malignas de la en-
fermedad de Hodgkin, pero· no se han podido identificar
definitivamente las células normales correspondientes.
Es posible que se originen de linfocitos B o T activados
o de células reticulares interdigitales.
Epidemiología
Su incidencia es mayor en el sexo masculino. Es poco
frecuente en menores de 5 años y excepcional hasta los 2
años de edad. . son hipocelulares y birrefringentes,lo que las diferencia
A diferencia de los otros linfomas, que tienen una in-
cidencia progresiva con la edad, el linfoma de Hodgkin
tiene una curva bimodal, con una etapa de mayor inci-
dencia en el adulto joven y otra después de los 60 años.
Existe relación entre el nivel socioeconómico de la po-
blación y la edad en que se presenta el mayor número de
casos en el adulto joven: en los países desarrollados, ocu-
n·e mayormente antes de la adolescencia; en las pobla-
ciones de nivel socioeconómico alto aumenta la inciden-
cia a partir de los 20 años.
Anatomía patológica
El examen macroscópico de los ganglios en ocasiones
permite sugerir el subtipo histológico de la enfem1edad
de Hodgkin. En el tipo de esclerosis nodular suele obser-
varse fibrosis de la cápsula y aspecto multinodular en la
· Linfomas 1825
Tabla 297-1. Enfermedad de Hodgkin: clasificación de
Rye
Subtipo Características Jrisrolrígims
l. Predominio linfm:í- a) lnfiltrJo:ión difusa de linfocitos maduros
tico (5-JO'il-) e histiocitos bcni!!nos
b) Esca!ias células de Rced-Stcrnbcrg
e) E.~casa fibrosis y ausencia de necrosis
2. Cdularidad mixla a) Infiltrado difuso de linfocitos. histiocitos
(601ft) y células plasmálk-as
b) Célula.~ de Rced-St.:rnbcrg clásicas muy
frecu.:ntes
e) Fibrosis y necrosis ocasionales
3. Dcpleción Jinfocílí- a) Escasos linfocitos y abundantes i:i!lulas
ca (25%) de Rced-Stcrnbcrg
b) Fibrusis difusa y reticular
e) Áreas de necrosis frecuentes
4. E.~clcrusis nodular a) Infiltrado difuso de linfocitos, histiocitos.
(2-5%) cosinófilos y células pla.~máticlts
hl B¡mda.~ de colágeno birrefringtmlcs, con
necrosis ocasional
. e) Células de Rccd-Stcrnberg tipo lamnar
muy frecuentes
superficie de corte ganglionar. En el ganglio de celulari-
dad mixta o con depleción linfocítica es más frecuente el
hallazgo de necrosis, mientras que el ganglio de predo-
minio linfocítico se asemeja al normal, con un aspecto
más granular de la superficie de corte. La consistencia de
los ganglios es variable y su tamaño generalmente exce-
de los 3 o 4 cm.
Histológicamente los !infamas de Hodgkin se ordenan
de acuerdo con la clasificación de Rye, que establece
cuatro subtipos: predominio linfocítico, celularidad mix-
ta, depleción linfocítica y esclerosis nodular. Las carac-
terísticas de cada grupo se resumen en la tabla 297-1.
Es importante destacar que para poder establecer con
certeza el diagnóstico de la enfermedad de Hodgfsin ·es
necesario identificar células de Reed-Stemberg. Estas,
con su aspecto binucleado o bilobulado, deben ser dife-
renciadas de otras variedades de células pleomórficas
presentes en este tipo de linfoma, incluida la célula [acu-
nar característica del subtipo esclerosis nodular. La pre-
sencia de fibrosis en el ganglio también debe ser evalua-
da de modo adecuado. Las bandas de tejido colágeno que
caracterizan la variedad esclerosis nodular generalmente
de la proliferación flbroblástica difusa que puede obser-
varse en otras variedades de Hodgkin y que se correla-
cionan con un pronóstico desfavorable.
La incidencia de cada subgrupo histológico en la in-
fancia varía de acuerdo con las diferentes series clínicas.
En general se acepta que el subgrupo de depleción linfo-
cítica es menos frecuente en el niño que en el adulto,
mientras que el fenómeno inverso ocurre con la forma de
predominio linfocítico. De las otras variedades, el tipo de
celularidad mixta es más común en la primera década,
mientras que en la segunda predomina el tipo esclerosis
nodular.
Cuadro clínico
Los pacientes generaimente presenta adenopatíá indo-
lora, que es común en el área supraclavicular o cervical.

1826 Oncología
Los ganglios agrandados son típicamente más firmes que
los ganglios inflamatorios y tienen una textura similar al
caucho. Muchos de los pacientes tienen algún grado de
afección mediastínica en el momento de presentación.
Pueden tener síntomas sistémicos tales como fiebre, su-
doraciones nocturnas y pérdida de peso, los cuales son
quizá secundarios a las linfoquinas liberadas por las cé-
lulas de Hodgkin.
Generalmente el niño no tiene otros síntomas que )as
adenopatías; éstas se presentan en forma insidiosa y a
menudo pasan semanas y meses antes de que se establez-
ca el diagnóstico.
Se comprueba la presencia de síntomas sistémicos co-
mo fieb~, sudoración, pérdida de peso y decaimient~ ~n­
tre el 20 y el 30% de los caSos en la etapa de diagnósti-
co. La fiebre puede tener cualquier modalidad: sostenida,
recurrente o intermitente. Hay que recordar que la fiebre
no siempre es atribuible a la enfermedad de Hodgkin y
debe descartarse una patología intercurrente. El prurito
es excepcional en el niño.
La esplenomegalia generalmente indica un estado
avanzado de la enfermedad; sin embargo, el compromi-
so de este órgano debe ser demostrado. mediante histolo-
gía. · -· · ·
La progresión de la enfermedad a órganos extralinf<Úi-
cos afecta, en orden de frecuencia, el hígado, la médula
ó.sea, el pulmón o la pleura, el sistema nervioso y Jos
huesos. En el caso de compromiso hepático, la puerta de
entrada es el bazo; en el pulmón o la pleura son los gan-
glios del mediastino o del hilio pulmonar. El compromi-
so de la médula ósea tiende a ser focal, por lo que se re-
quieren varias biopsias óseas para descartarlo. El sistema
nervioso se -afecta en forma tardía, por extensión del
compromiso de los ganglios paravertebrales o por dise-
minación hematógena. La extensión de la enfermedad al
esqueleto es ocasional y, cuando se produce; tiene un
pronóstico ominoso.
Laboratorio
El diagnóstico debe ser hecho mediante biopsia; la his-
tología, además de confirmarlo, pem1ite establecer el
pronóstico, relacionándolo con la clínica.
Las alteraciones hematológicas son frecuentes, pero
habitualmente poco significativas en las etapas iniciales:
l. Anemia. Puede ser normocrómica y nom10cítica o hi-
pocrómica microcítica. En- su etiología parecen con-
tribuir varios factores.
2. Alteraciones Jeucocitarias. Neutrofilia, en algunos
casos importante. Eosinofilia en el 15 al 20% de los
casos. Linfopenia en etapas avanzadas.
3. Compromiso m,edular. Por lo general focal.
4. Cobre sérico. Util para evaluar la magnitud del com-
promiso inicial, la enfermedad residual o la recurren-
cía; su valor desciende a cifras normales con la remi-
sión completa.
5. Velocidad de sedimemació11. Con frecuencia se eleva
en las etapas activas y se normaliza en la remisión.
Sin embargo, hay que recordar que es un examen
ine~I:ecífico, su alteración no siempre correspoñde a
actiVIdad de la enfermedad: se han descrito hallazgos
d~ v.alores sobre 30 mnlhora después de la radiotera-
pm ..
6. Fosfa_rasas alcalinas. Au.mentan en el caso de com-
promaso hepático u óseo.
Clasificación. en etapas
En general se piensa que la enfermedad de Hodgkin se
disemina contiguamente a un área ganglionar adyacente
a otra. Es inusitado observar un patrón de "áreas salta-
das" antes de las etapas finales de la enfermedad avanza-
da. La clasificación actual en etapas de Ann Arbor se
apoya en esta suposición (tabla 297-2).
Las etapas I, II, III y IV de la enfermedad de Hodgkin
infantil pueden subclasificarse en categorías A y B: A
para los pacientes asintomáticos y B para aquellos con
cualquiera de los siguientes síntomas específicos:
• Pérdida inexplicable de más del lO% del peso corporal
en los 6 meses previos al diagnóstico.
• Fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38oC
durante más de 3 días. . tientes treated with COMP or LSA2L2 thernpy for childhood non-
• Sudoración nocturna. ·
Más del 75% de los pacientes recién diagnosticados
con enfermedad de Hodgkin infantil se pueden curar con
radioterapia moderna, regímenes de quimioterapia de
combinación o con ambos métodos. Ya que la selección
del tratamiento se ve influida por la etapa y los efectos
potenciales a largo plazo, es esencial una clasificación
clínica y patológica cuidadosa.
La etapa desempeña una función crítica en la selección
del tratamiento, y está basada en una combinación de
clasificación clínica (anamnesis, examen físico, radio-
grafías, incluidas tomografías computarizadas del tórax,
el abdomen y la pelvis, y I'O"tudios de laboratorio). Los
linfangiogramas proporcionan datos más confiables que
las tomografías computarizadas en cuanto a la naturaleza
de la afección de. los ganglios linfáticos abdominales en
la enfermedad de Hodgkin; sin embargo, hay más falsos
positivos en niños que en adultos y los estudios son téc-
nicamente más difíciles de realizar. Por eso, estos estu-
dios a menudo no se incluyen en la clasificación de niños
muy pequeños.
La clasificación patológica en el niño raramente re-
quiere laparotomía con esplenectomía y biopsias de gan-
glios linfáticos, hígado y médula ósea. La mayoría de los
centros y grupos cooperativos pediátricos plantean el tra-
tamiento combinado: quimioterapia y radioterapia en do-
sis bajas; esto hace innecesario practicar la laparotomía
para realizar la clasificación patológica en etapas.
La laparotomía con esplenectomía para la clasifica-
ción estaría indicada para aquellos pacientes con enfer-
medad clínicamente localizada si hay mucha probabili-
dad de que las decisiones posteriores de tratamiento pue-
dan alterarse por la clasificación patológica. Esto es par-
Tabla 297-2. Etapas del /infama de Hodgkin
EtapCI GrCido Je L'ompromiso
Etapa 1 Compromiso de una sola región ganglionar
Etapa JI Compromiso de dos o má.~ regiones ganglionares del
mismo lado del diafragma o compromiso localizado
(por extensión directa) de un órgano cxtr.1hepático
E1apa 111 Compromiso de áreas ganglionares a ambos lados del
diafragma con compromiso o no del bazo o compromi-
so localizado (por exlensión directa) de un órgano ex-
tralinfático
Etapa IV Compromiso difuso o diseminado de uno o más órg¡mos
c:xtralinf:!ticos con compromiso ganglionar o sin él
FurJrlt": Ann Arbor. llni\·crsidud de Mi~.:hig3n. b¡;dl.)). Unilfus.
ticularmente importante si se planea efectuar radiotera-
pia sola, ya que se necesita información completa sobre
la extensión de la enfermedad para planificar correcta-
mente los portales de tratamiento y para disminuir la po-
sibilidad de enfermedad en etapa m. Si se programan
cursos menos intensivos o más cortos de quimioterapia,
también puede ser apropiada una clasificación patológi-
ca completa. Ciertas características clínicas, tales como
adenopatía hiliar pulmonar detectada en la tomografía
computarizada de tórax, son sumamente predictivas de
afección esplénica, como lo son los cambios en la super-
ficie del bazo o la afección de los ganglios linfáticos en
el hilio esplénico/cola pancreática cuando se visualizan
directamente en la laparotomía. La esplenectomía puede
evitarse si la biopsia de los ganglios linfáticos es positi-
va. En el niño menor de 5 años no es aconsejable la es-
plenectomía. . Anderson JR, Jenkin RD, Wilson JF y col. Long-tenn follow-up of pa-
Los pacientes esplenectomizados son susceptibles de
sepsis con organismos encapsulados. Se les deberá admi-
nistrar Hill y Pneumovax antes de la esplenectomía, si es
posible, y penicilina profiláctica diariamente después.
También, en algunas edades, el riesgo de leucemia se-
cundaria es más común en pacientes en quienes se ha
realizado esplen('!ctomía que aquellos que no la han reci-
bido.
Tratamiento
Los resultados del tratamiento para la enfermedad de
Hodgkin se expresan generalmente en función de super-
vivencia libre de enfermedad y supervivencia general. La
quimioterapia sola o la de modalidad combinada es más
efectiva que la radiación sola en el logro de superviven-
cia libre de enfermedad. Aunque puede haber una mayor
toxicidad y un mayor riesgo de segundas malignidades
asociadas con la terapia de modalidad combinada com-
parada con cualquiera de los tratamientos administrados
solos. algunas series clínicas de pacientes tratados con
quimioterapia y radiación del campo afectado con dosis
baja demostraron toxicidad tardía mínima. Por otra par- ·
te, la quimioterapia puede recuperar efectivamente a pa-
cientes que recaen después del tratamiento con radiotera-
pia; por lo tanto. la supervivencia general a los JO años
en etapa 1, por ejemplo. es de hasta un 100%, mientras
que la supervivencia libre de enfermedad a 5 años es de
40-85% con radioterapia sola.
Debe considerarse, además, que tanto la radioterapia
como la quimioterapia condicionan secuelas a largo pla-
zo, y que en el tratamiento combinado las complicacio-
nes se multiplican. Estas consideraciones son más impor-
tantes aun en el niño, por tratarse de un organismo en
crecimiento. Es fundamental, por lo tanto, que la deci-
sión terapéutica sea tomada por un grupo multidiscipli-
nario de especialistas.
Pronóstico
El !infama de Hodgkin se considera una enfermedad
recuperable. si el diagnóstico es oportuno y el tratamien-
Linfomas 1827
1
to adecuado. El tratamiento radioquimfoterápico en ni-
ños ofrece una supervivencia que llega casi al 90% a los
cinco años, y alrededor del 80% a los diez años. Cuando
la enfermedad no cura, la recaída se produce general-
mente dentro de los dos primeros años. En los niños que
se mantienen en remisión completa a los 5 años, la ex-
pectativa de curación es del 95%. Conviene destacar que,
además de la iatrogenia atribuible directamente al trata-
miento, con el aumento de la supervivencia se hace evi-
dente el riesgo de segundas neoplasias. Se estima que és-
tas aparecen en el 3,5% de los pacientes. Este riesgo au-
menta con la duración y la intensidad del tratamiento.
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 1828 Oncología
CAPÍTULO 298
Thmores sólidos de la infancia
FRANCISCO BARRIGA
JORGE LAS HERAS
Con esta denominación distinguimos aquellas formas
de cáncer infantil que se presentan como masas tumora-
les, diferenciándolas de las leucemias, cuya presentación
es difusa y se originan en la médula ósea. Aunque utili-
zada extensamente. esta diferenciación es arbitraria, ya
que muchos de estos tumores pueden invadir la médula e
incluso leucemizarse (como es el caso de los !infamas) y
por otra parte las leucemias pueden presentarse con ma-
sas tumorales ganglionares y organomegalius. Aunque
los tumores sólidos incluyen una variedad de enfermeda-
des de origen y biología totalmente diferentes, poseen
características comunes que penniten aproximar parte
del diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades en
forma similar. La tabla 298-1 muestra los tumores sóli-
dos más comúnmente diagnosticados en pediatría.
ASPECTOS GENERALES DEL DIAGNÓSTICO
Todos estos tumores pueden presentarse como aisla-
dos o con metástasis. La sintomatología del tumor prima-
rio dependerá obviamente de su localización y de la ca-
pacidad de infiltrar estructuras sensibles o alterar la fun-
ción de los órganos en los que se origina o que compri-
me. La aparición del tumor puede preceder a la sintoma-
tología local (sarcomas de partes blandas) o aparecer
muy posteri<ftmente (osteosarcoma). Generalmente las
metástasis son ganglionares, representando en ocasiones
la primera señal de tumor, o pueden aparecer enlamé-
dula ósea ocasionando anemia. La sintomatología gene-
ral del paciente (anorexia, astenia, adelgazamiento, sudo-
ración) es proporcional a la extensión del tumor. La lo-
calización del tumor determina en gran medida la rapidez
de su detección y se correlaciona en muchos casos con la
facilidad de tratarlos efectivamente: tumores en localiza-
ciones fácilmente detectables (retinoblastoma, sarcoma
del oído medio) son también los que mejores resultados
Tabla 298-1. Tumores sólidos de !a infancia, su origen histológico y sitios más frecuentes de presentación, en orden
de frecuencia en la población
T11mor Tejido de origen
Glioma Glial
Linfoma no Hodgkin Hematopoyético
Neuroblastoma Neuml embrionario
Nefroblastoma Renal embrionario
Linfoma Hodgkin Hemntopoyético
Medulobla~toma Neural embrionario
RnbdomioNarcoma Mu~culnr estriado
Tu mores germinales Gonadnl cmbrion¡¡rio
Retinoblaslomn Retina! embrionario
Osteosarcoma Ostcoblástico
Sarcoma de Ewing Neuml embrionario
Hepatoblastoma Hepático embrionario
• Por 100.000 niños nil!nares de 15 años al nito {im:idcnci:~ de teuccmire ~QJ)).
Dolos del SEER. en población bloncn nortcomcrit:I!IO.
terapéuticos tienen, mientras que aquellos en sitios ocul-
tos (sarcoma retroperitoneal, osteosarcoma pélvico, tu-
mores mediastínicos u ováricos) suelen presentarse con
masas tumorales grandes y frecuentemente diseminados.
Tal como se explicó en el capítulo de introducción la
sospecha de tumor maligno debe ser considerada como
una urgencia relativa. El diagnóstico siempre debe hacer-
se con contirmación histológica mediante biopsia intrao-
peratoria, biopsia por punción con aguja fina y mediante
extirpación o biopsia detinitiva del tumor primario o de
una metástasis procurando en cada caso obtener el mate-
rial suticiente para estudios anatomopatológicos rutina-
rios (microscopia de luz) y especiales (inmunohistoquí-
mica, cariotipo y microscopia electrónica). La tinalidad
del diagnóstico es establecer las características histológi-
cas y la extensión del tumor. Esta extensión se cataloga
en etapas clínicas; cada tipo histológico de tumor tiene
una clasificación por etapas cuyo objeto es definir grupos
concretos de pacientes para comparar aspectos del com-
portamiento clínico de la enfermedad, incluido el resul-
tado del tratamiento. En líneas generales y salvo para tu-
mores muy localizados (como el retinoblastoma), las eta-
pas clínicas toman en consideración el tamaño del tumor,
su extirpabilidad y su extensión local (ganglionar) y a
distancia (metástasis).·
El diagnóstico diferenciar entre los tumores de la in-
fancia que se reconocen como "tumores de células pe-
queñas, redondas y azules" plantea serios problemas pa-
ra el patólogo. Dentro de este grupo de considera el neu-
roblastoma, el rabdomiosarcoma, los linfomas, el tumor
de Ewing, el neuroepitelioma maligno y otras variedades
menos frecuentes, incluyendo sarcomas indiferenciados,
el sarcoma sinovial monofásico y las metástasis del me-
duloblastoma. Con el uso de técnicas histológicas de ru-
tina muchas veces es imposible establecer el origen celu-
lar de algunos de estos tumores, especialmente cuando
éstos se desarrollan en sitios no habituales o cuando se
·.
Localización preferencial Incidencia*
Sistema nervioso central 15,9
Abdomen, mediastino 9,1
Abdomen, mediastino 8,7
Renal 7,7
Cuello, mediastino 13
Sistema nervioso central 5,5
Cabeza y cuello; genilourimuio 4~l
Gomulal 4.0
Retina 33
Fémur; tibia 2,9
Fémur. tibia 2,8
Hígado 0,6
Tabla 298-2. lmmmolrisroquímica J' técnicas especiales en el diagmístico diferencial de los twuores de células n·don-
das peque1ias de la infancia
Tumor ENS Vt!smina CIJ.I5
Linfonm + t(S:I.Jl, t(II;I.J)
N.:urublaslonm + Gránulos ncuros.:crctnrcs
Sarcoma de Ewing
Rubdomiu~an:nma + Actimi. miosina
PNET + Gr.inulos ncurus.:crciUn:s
plantea la düda sobre si el tumor es primario o metastá-
sico. Este problema se ha visto parcialmente resuelto con
el uso de nuevas técnicas de laboratorio. especialmente
microscopia electrónica y técnica<; de inmunodiagnósti-
co. En este último grupo prevalecen las técnicas de pero-
xidasa-antiperoxidasa (PAP) usando anticuerpos policlo-
nales y monoclonales, los que se expresan con cierta es-
peciticidad en algunos tipos de tumores. Estos anticuer-
pos. entre los que se destacan aquellos dirigidos contra la
mioglobina, el factor VIII, la actina, la enolasa neuro-
noespecífica y los filamentos intermedios (vimentina,
desmina, citoqueratina y neurotilamento), generalmente
se utilizan como "batería" diagnóstica, permitiendo ca-
racterizar el origen de algunos de los tumores de partes
blandas. Sin embargo, esta técnica no es excluyente y los
resultados deben ser interpretados con cautela, en con-
junto con el resto de los estudios histopatológicos (tabla
298-2).
FUNDAMENTOS DEL TRATAMffiNTO
El tratamiento moderno de los tumores sólidos malig-
nos de la infancia se basa en el uso multidisciplinario y
simultáneo de cirugía, radioterapia y quimioterapia. El
esfuerzo cooperativo de centros oncológicos evaluando
protocolos de tratamiento consecutivos ha mejorado sig-
nificativamente los resultados en este grupo de tumores,
sobre todo en el tumor de Wilms y en el rabdomiosarco-
ma. La finalidad del tratamiento es obtener la remisión
completa continua de la enfermedad. Los principios ge-
nerales de tratamiento en estos tumores son:
l. Control local de la enfermedad. Realizado median-
te cirugía y radioterapia. En los tumores altamente ra-
diosensibles (sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma,
retinoblastoma) se utiliza preferentemente esta moda-
lidad, aunque la resección con margen amplio, cuan-
do es posible, sigue siendo el tratamiento de elección
para el control local. Muchos tumores difíciles de re-
secar o cuya extirpación resultaría en amputaciones
incapacitantes se. tratan primero con quimioterapia o
radioterapia para obtener una reducción en la masa tu-
moral que permita la operación. Por otra parte, la re-
sección· parcial de masas tumorales grandes permite
ajustar el campo de radioterapia disminuyendo la to-
xicidad, a la vez que teóricamente disminuyen las po-
sibilidades de desarrollo de resistencia al tratamiento
que es proporcional a la masa tumoral. Los tumores
radiorresistentes (osteosarcoma, teratocarcinomas) se
tratan con cirugía. . El tumor de Wilms por lo general crece como una ma-
2. Control sistémico de la enfermedad. Se realiza me-
diante quimioterapia. La necesidad de utilizar drogas
Tumores SIÍ!idns de In infancin 1829
· ·
M. dt-ctránica CiltJ~t'llt:f¡CCI
Dd.:ci•in lp. amplificacitin N-myc
Glucól!cno t<ll:22)
1(2:13)
Ull;22)
antitumorales en tumores aparentemente "curados"'
con cirugía se deriva del hecho de que la inmensa ma-
yoría de los pacientes recae con metástasis a distancia·
al poco tiempo de aquélla. demostrando que de hecho
el tumor se hallaba diseminado en el momento del
diagnóstico. Los regímenes de trutamiento quimiote-
rápicos modernos son altamente específicos para cada
tumor y etapa clínica en la elección de las drogas. do-
sificación y tiempo de tratamiento. Por otro lado la
concatenación de la quimioterapia con el tratamiento
de control local ha sido objeto de intensa investiga-
ción. Habitualmente el control local de la enfennedad
es seguido del uso de quimioterapia adyuvante, pero a
medida que los regímenes quimioterápicos se han he-
cho más intensos y eficaces, en muchos casos se ha
elegido comenzar el tratamiento con quimioterapia
neoadyuvante al establecer el diagnóstico, y dejar la
cirugía y la radioterapia, o ambas, para más adelante.
Esta modalidad de tratamiento ofrece la ventaja de
minimizar los efectos secundarios de las operaciones
oncológicas extensas o de la radioterapia a grandes
campos tumorales y ofrece la posibiTidad de estudiar
la actividad de regímenes terapéuticos nuevos en pa-
cientes no tratados previamente.
3. Ajuste de la intensidad. El uso de regímenes comu-
nes de tratamiento en pacientes con distintos grados·
de extensión de la enfermedad ha permitido relacio-
nar con certeza Jos resultados del tratamiento con la
extensión del tumor. El resultado de esto ha sido su
intensificación para aquellos pacientes con pocas pro-
babilidades de sobrevivir (alto riesgo) y la reducción
del tratamiento en aquellos con excelente pronóstico
con el fin de evitar la alta toxicidad.
TUMOR DE WILMS
El tumor de Wilms o nefroblastoma se origina en cé-
lulas embrionarias del blastema renal y afecta a niños en
los primeros años de·vida (edad media 36 meses). Un 15-
20% de estos tumores son hereditarios. La mayoría de
ellos acarrean una alteración genética característica con
deleción de un fragmento del cromosoma 11. Esta enfer-
medad también se asocia con aniridia, hemihipertrofia y
criptorquidismo, y con el síndrome de Beckwith Wiede-
man.
Anatomía patológica
sa solitaria en áreas diferentes de cualquiera de los dos ri-
ñones.
 1830 Oncología
Macroscópicamente tiende a estar encapsulado, de
gran tamaño, con áreas muy heterogéneas que incluyen
necrosis, hemorragia y áreas quísticas. El tumor se origi-
na generalmente en el parénquima renal y deforma la re-
gión pielocalicial, comprometiendo uréter y vasos rena-
les en menos del lO% de los casos.
Desde el punto de vista histológico se describe una
forma de pronóstico favorable, habitualmente trifásico,
con componentes epiteliales, estromales y del blastema
renal. En un 10% de estos casos se observa anaplasia,
con células tres veces el tamaño normal, hipercromacia
nuclear y mitosis anormales. El pronóstico de este último
grupo es muy desfavorable, ya que corresponde al 60%
de las muertes por este tumor. ..
Además se han descrito dos variantes de este tumor
con pronóstico desfavorable: la variedad rabdoide y el
sarcoma de células claras. Ambos son muy malignos y
este último tiende a dar metástasis óseas (en el43 al60%
de los casos). . les), y en el aparato genitourinario (próstata, vagina, ve-
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
La mayoría de las veces el tumor se descubre como
una masa abdominal asintomática. En un 20-30% de los
casos se asocia con malestar general, dolor abdominal,
hematuria e hipertensión arterial. El diagnóstico se reali-
Z!l fácilmente mediante pielogmfía venosa y ecografía
abdominal. Esta última es útil en evaluar el tamaño, la
presencia de tumores bilaterales y de trombos venosos
tumorales si los hubiera. El tumor se disemina principal-
mente a los pulmones donde se detecta mediante radio-
grafía. convencional~ también al hígado y con menor fre-
cuencia a los huesos y al cerebro. La estadificación de es-
ta enfermedad se realiza durante la cirugía y la nefrecto-
mía. Los estadios clínicos se describen en la tabla 298-3.
Tratamiento
Cerca del 90% de los pacientes con tumor de Wilms
actualmente pueden curarse. El tumor es muy sensible a
la quimioterapia y radioterapia y el éxito terapéutico se
ha conseguido mediante el uso combinado de las tres
modalidades. Cabe destacar el esfuerzo conjunto de nu-
merosos centros a través del National Wilms Tumor
Study (NWTS) y de la Société lnternational de Oncolo-
gie Pediatriquc (SIOP) que han conseguido llegar a estos
Tabla 298-3. Etapas dinicopatológicas delwmor de Wilms y resultados del tratamiento segiínla histología
Estadio 17<- Dcjinicit111
43 Tumor limitado al riñón. extirpado totalmente con cápsula renal intacta y márge-
nes operatorios limpios
JI 23 Tumor que se extiende al csp:1cio perirrcnal pero que es cxtir)lado sin residuos y
~·un márgenes opcrat11rios limpios. Puede lmher ruptura de la cápsula con siem-
hra localizada a) naneo 0 trombo tumoral \"CilOSO
111 23 Tumor residual después tic la extirpación por ruptura capsular. presencia de siem-
hm pcritoncal o extensión a ganglios abdominales. o tumor irresecablc por in-
filtrar estructuras vitales
IV JO Metástasis a distanciá (pulmones. hígado)
V 5 Tumor bilateral · 84
Fov; l':lvcr.>blc. De>lo'·~ Dcsl.-·or,¡blc (:mophil.ico...m:omotosu).
ll<~ll'l). dcll'atinn;d Wilm.\ Tumur S1udy.
resultados mediante el diseño y ejecución de ensayos clí-
a
nicos mndomizados orielltadQS. contestar preguntas
concretas para mejorar la supervivencia y disminuir los
efectos tóxicos en los niños con este tumor. Los resulta-
dos globales por etapa clínica e histología se aprecian en
la tabla 298-3.
RABDOMIOSARCOMA
El rabdomiosarcoma es el sarcoma de partes blandas
más frecuente en el niño. El tumor se origina en el mb-
domioblasto y presenta una distribución bimodal de edad
de aparición que se correlaciona con el patrón histológi-
co y la localización del tumor primario. La mayor inci- ..
dencia del tumor se da entre los 3 y 5 años y suele loca-
lizarse en la cabeza y el cuello (con preferencia ~n la ór-
bita, la retrofaringe, el oído medio y los senos pamnasa-
jiga, paratesticular). En 111 inmensa mayoría de estos pa-
cientes el tumor posee histología·embrionaria. El segun-
do período de vida en que el tumor es frecuente es la ado-
lescencia tardía. Estos pacientes presentan tumores fun-
damentalmente en las extremidades, el tronco y la pelvis
no genitourinaria, y los tumores suelen poseer el patrón
histológico llamado alveolar. Los sitios de presentación
relativa y los patrones de siembra pueden apreciarse en
la tabla 298-4.
Anatomía patológica
El rabdomiosarcoma, cuando compromete partes blan-
das infiltra los parénquimas vecinos, constituyendo ma-
sas de tejido blanquecino, gelatinoso y blando, que ram-
mente presentan una cápsula verdadera. La lesión, que
compromete vísceras huecas (vagina, vejiga, faringe,
vías biliares) tiene un patrón de crecimiento exbfítico,
con formación de masas gelatinosas multilobuladas, que
en el caso del tumor de la vagina se compara con "raci-
mos de uvas" (botrioide). Un 80% de los rabdomiosarco-
mas corresponden al tipo embrionario, con rabdomio-
blastos distribuidos en un estroma laxo. El 20% son del
tipo all'eolar con células densamente apretadas a veces
con muy poca diferenciación muscular y formando seu-
doalvéolos. Este último tipo generalmente ocurre en
tronco o extremidades y tiene muy mal pronóstico.
Cuando en éstos no se observa la histología cl~ísica es
Supcrl'il"elicia 4 m1os
Fa1•.(o/c) Dcsja1·. ('k}
97 89
94 68
R8 68
82 55
16
Tumores sólidos de la infancia 1831
Tabla 298-4. Sitios de presentación y diseminación en Tratamiento
el rabdomiosarcoma
El tratamiento de este tumor mediante cirugía, quimio-
Frecuencia terapia y radioterapia ha mejorado enormemente el pro-
Tumor primario rclatim (%) Di.remimtcitín nóstico. Como en el tumor de Wilms, el esfuerzo organi-
40 Pulmón, hueso zado de grupos oncológicos (especialmente ellntergroup
Cabeza y cuello
Orbitario 10 Rhubdomyosarcoma Study) fue definiendo esquemas te-
Parnmeníngeo* 20 Sistema nervioso central rapéuticos para cada estadio de la enfermedad y mejoran-
Otros 10 do los resultados en fonna paulatina.
Tracto genitourinario 20 Pulmón, hueso, médula ósea
La cirugía desempeña un papel fundamental al' lograr
Vejiga-próstata 12 la extirpación completa cuando ésta no conlleva daño or-
Vagina-útero 2 Ganglios retroperitonenles gánico o estético significativo, lo que depende en espe-
Paratesticular 6 Ganglios retroperitoneales cial de la localización del tumor. Los tumores en estadio
(40%)
1 y 11 en extremidades son extirpables en su totalidad con
i Tronco 20 Pulmón, hueso, médula ósea márgenes sanos. Algunos tumores pelvianos (vaginales y
! Extremidades 20 Ganglios, pulmón, hueso, mé-
prostáticos) y tumores localizados en la cabeza y el cue-
llo, en su mayoría se pueden extirpar. Por el contrario, tu-
dula ósea
1 mores orbitarios y los primarios de vejiga y próstata se
• Reuoraringc. oldo medio. senos par.lllasntcs. han beneficiado con el tmtamiento asociado de quimio-
1 terapia y radiotempia con cirugía muy conservadora. La
reoperación pam resecar residuos tumorales después del
i intento inicial o del tmtamiento asociado también se ha
particularmente difícil distinguirlos de otros tumores de demostrado beneficiosa.
la infancia de células redondas pequeñas, necesitando de Todo tuinor parcialmente resecado o con residuo mi-
técnicas complementarias para su diagnóstico. Con el croscópico debe tratarse con radioterapia dirigida al le-
uso de microscopia electrónica y técnicas de inmunohis- cho del tumor, en dosis de 4.500-5.500 cGy. Esto es par-
toquímica ha sido posible reclasificar muchos de estos ticularmente importante en los sarcomas parameníngeos
tumores, separándolos del grupo de sarcomas indiferen- dada su tendencia a infiltrar el sistema nervioso central.
ciados. La presencia de bandas- Z en la microscopia elec- Asimismo, todo rabdomiosarcoma debe ser tratado con
trónica y la positividad de las células tumorales para los un programa de quimioterapia cuya agresividad vendrá
marcadores mioglobina, desmina y vimentina permiten dada por el estadio clínico del tumor y por su duración
hacer el diagnóstico de rabdomiosarcoma con certeza. (un año o dos). Vil
Esto último ha permitido incluir a los niños afectados en Esquemas que incorporan estos elementos han conse-
los protocolos de tmtamiento adecuados, mejorando a su guido una supervivencia excelente en los grupos I, II y
vez el pronóstico de estos pacientes. El tipo pleomórfico III orbitario (85-95% a 5 años) y con resultados más mo-
es poco común en la infancia y alrededor del 20% no destos en el resto de los sarcomas grupo 111 (45-65%); los
pueden ser clasificados en forma específica; se los consi- sarcomas del grupo IV son Jos de peor pronóstico a pe-
dera sarcomas indiferenciados. sar de usar regímenes altamente agresivos. Por último, la
histología del sarcoma es un factor pronóstico Jo sufi-
cientemente importante como para justificar un trata-
Manifestaciones clínicas y diagnóstico miento mucho más agresivo en forma independiente del
estadio clínico en aquellos con histología desfavorable
La detección de una masa en partes blandas es casi (sarcoma alveolar).
siempre el primer indicio del tumor. La sintomatología
está íntimamente relacionada con las estructuras invadi-
das por el tumor y por su tamaño y grado de disemina- TUMORES DI~ CÉLULAS GERMINALES
ción. Todo tumor sospechoso debe biopsiarse. En caso
de confirmarse el diagnóstico se debe estudiar la exten- Este apartado reúne una serie de enfermedades malig-
sión del tumor con un T AC de la región del tumor (si la nas que tienen un común origen en restos de células ger-
resección no fue completa), centellografía ósea, T AC minales del embrión. La tabla 298-6 da una clasificaci<)n
pulmonar y biopsia de médula ósea. Las etapas clínicas de dichas enfermedades. Las variedades malignas se ori-
de la enfem1edad se describen en la tabla 298-5. ginan en diversas células del citotrofoblasto o sincitiotro-
foblasto. Debido a la migración activa de estas células en
Tabla 298-5. Estadios clfnicos del rabdomiosarcoma.
Clasificación propuesta por el lmergroup Rhabdomyo- Tabla 298-6. Clasificación de los wmores de células
sarcoma Study IV J¡erminales en elnitio
l. Tcratoma
Estadio 1: Enfem1edad locnli7.ada que involucra la órbita. la cabeza y
el cuello {excluyendo sitios parameningeos) y la región genitourina- A. Maduro
B. Inmaduro
ria excluyendo la vejiga y la próstata
Estadio 2: Enfcnncdnd localizado en cualquier sitio excluido en el es- C. Con componente de tumur genuinalmaligno (tcmttlcan:inn-
tadio 1. Los tumores deben ser de menos de 5 cm sin extensión re- ma: 11. lli.IV o Vl
1!. Genninoma
gional ganglionar
Estadio 3: Enfermedad loculiz.1da en sitios excluidos en estadio 1, 111. Carcinoma embrionario
mayores de 5 cm o con e¡¡tcnsión regional. IV. Tumor del seno endodérmico
Estadio 4: Enfem1edad metastásica al diagnóstico. V. Coriocarcinomn
1832 Oncología
Tabla 298-7. Disrribución por edad y frecuencia de los tumores germilwles
Tumor Edad Frecuencia ('lo)
E:rrrczgcmaclales:
Sacrococcígeo Lacmntc
Mcdiaslinico Adolcsccnle
Abdominal < 2 años
lnlracrnncano Escolar
GcmaJczles:
Ovárico
Testicular
10-14 años
Lac!ames
Pospubenad
el período embrionario, restos de ellas pueden causar
posteriormente tumores que pueden aparecer tanto en gó-
nadas como fuera de ellas. La tabla 298-7 da una idea de
la distribución de edad y frecuencia relativas de Jos tu-
mores de las células germinales.
Anatomía patológica
Los teratomas constituyen la mayoría de los tumores
de células germinales en la infancia. La interpretación
histopatológica de estos tumores se basa en la caracteri-
zación de los componentes de diferenciación somática,
su grado de maduración y la presencia o ausencia de car-
cinoma.
En Jos teratomas sacrococcígeos, que son los más fre-
cuentes en menores de 3 años, pueden observarse ele-
mentos inmaduros sin que esto tenga mayor significado
en el pronóstico. Por otra parte, la presencia de compo-
nentes inmaduros en los teratomas de ovario se correla-
ciona con un pronóstico más desfavorable, al margen de
la edad que tenga el paciente en el momento del diagnós-
tico. En el teratocarcinoma de la infancia sólo se descri-
ben cuatro formas histológicas, que incluyen el coriocar-
cinoma, el germinoma, el carcinoma embrionario y el tu-
mor del seno endodérmico. Este último es más frecuente
en el ovario, el testículo y en teratomas sacrococcígeos
diagnosticados después del tercer mes de vida. El pro-
nóstico varía, siendo favorable para la ubicación testicu-
lar en menores de 2 años y muy desfavorable en la ubi-
cación sacrococcígea. Las otras formas de carcinoma son
menos frecuentes y por lo general de pronóstico más des-
favorable.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
La presentación clínica está determinada por la locali-
zación del tumor, con detección de la masa ya sea por
examen clínico, radiografía convencional o ecografía. A
todo paciente en el que se sospeche un tumor germinal se
le debe realizar una determinación de gonadotrofina co-
riónica o alfafetoprotefna, que se encuentran elevadas en
la mayoría de estos tumores, confirmando el diagnóstico.
Tratamiento
Casi todos los tumores gemiinales malignos son alta-
mente sensibles[ a combinaciones de quimioterapia que
Osteosarcoma en niños 1833
Newlon WA,Soule EH, Hnmoudi AB y col. Histopathology ofchildhood lable or memslalic hcpmoblnsloma wilh cisplalin and con!inuous in-
snrcomas.lntcrgroup Rhabdomyosarcoma Studies J and 11: clinicopal- fusion doxorubicin chemolherapy: a reporl from !he Childrens Can-
Comenwrio hologic correlnlion. Joumal ofClinical Oncology 6{1):67-75;1988. cer Study Group. Journal of Clinical Oncology 9(12):2167-
Or!ega JA, Krailo MD. Haas JE y col. Effcclive lreatmenl of unrcscc- 2176:1991.
41 Pn:sacro, JO<:i- maligno
b Benigno o maligno
5 Rclrop.:rilon.:al. benigno o maligno
Pincal o suprasdar
CAPÍTULO 299
29
14 Tumor del seno endodérmico
Seminoma
Osteosarcoma en niños
JUAN A. QUINTANA
NAHUAFF CHAMAS
se administran hasta su remisión clínica y bioquímica.
Como en casi todos los tumores sólidos,la cirugía es im- INTRODUCCIÓN prometido un hueso alrededor de la rodilla, fémur distal o
portante y debe intentarse en aquellos que pueden- ser ex- tibia proximal (tabla 299-1) y también aproximadamente
tirpados en su totalidad. En geneml, salvo los germino- El osteosarcoma es el tumor óseo más frecuente en los el 75% de los niños son adolescentes. Por esta razón el
mas (muy raros en la infancia) los tumores malignos de niños y una de las formas de cáncer que mayor impacto pediatra general o el traumatólogo, frente a un dolor per-
células germinales son radiorresistentes. produce en los pacientes, en su grupo familiar y en el sistente que no calma con las medidas habituales, debe
grupo de personas, amigos o compañeros de colegio que solicitar una radiografía (Rx) que mostrará las imágenes
rodean al niño. características de esta enfermedad. Si la radiografía es
HEPATOBLASTOMA Este mayor impacto se debe a la asociación con la normal y el dolor persiste en los sitios señalados y no se
muerte, o con suerte, una amputación en un paciente ge- encuentra una causa que lo explique con plena satisfac-
El hepatoblastoma es un tumor embrionario de origen neralmente adolescente, donde la integridad corporal es ción, debe solicitarse una centellografía ósea que es mu-
hepático que se presenta en los primeros años de la vida. uno de. sus pilares básicos. Por esta razón era conocido cho más precisa que la radiografía para mostrar la lesión.
Sus características histológicas embrionarias lo distin- como .la "doble tragedia" asociando "amputación y Cualquier otro hueso de la economía puecle estar compro-
guen del carcinoma hepatocelular, mucho menos frecuen- muerte". Y esto era realmente verdadero hasta hace no metido (tabla 299-1) y en todos ellos los síntomas cardi-
te en el niño que en el adulto. Ocasionalmente se asocia, muchos años, como veremos más adelante. nales son dolor y aumento de volumen. Alrededor de un
como el tumor de Wilms, al síndrome de Beckwith Afortunadamente las perspectivas han mejorado. Se 10 a un 15% debutan con metástasis pulmonares iniciales
Wiedeman. ha avanzado mucho en el diagnóstico, tratamiento y pro- que son evidentes en la radiografía de tórax y en forma
El tumor se origina por lo habitual en el lóbulo dere- nóstico de tal forma que en la actualidad muchos niños muy ocasional el diagnóstico puede derivarse de una pla-
cho y produce hepatomegalia dura. El diagnóstico se ha- salvan sus vidas y muchos de ellos conservan sus extre- ca de tórax tomada por otro motivo. También en forma
ce con TAC abdominal que demuestra un aspecto típico midades. Esta mejoría de la supervivencia empieza en muy poco frecuente, en ell al 3,2%, el compromiso ini-
infiltrativo difuso heterogéneo. Además, los tumores se- los años 70 con un 25%, que aumenta a 50% en los 80 y cial puede ser mul_tisistémico y compromete varios hue-
cretan alfafetoproteína que se detecta en niveles elevados a un 70% en los 90. sos al mismo tiempo, lo que puede ser clínicamente evi:..
en el suero y constituye un marcador de actividad tumo- dente o descubrirse con la centellografía ósea.
ral. La mayoría de los hepatoblastomas son localizados y
pueden dar metástasis principalmente en los pulmones. EPIDEMIOLOGÍA Y BIOLOGÍA
Este tumor se compone de tejido epitelial hepático inma-
duro con varios grados de diferenciación. Se describen El osteosarcoma en niños ocupa el 7° lugar en orden
cuatro subtipos histopatológicos: fetal, embrionario, ma- Tabla 299-1. Osteosarcoma. Comparación de los pro-
de frecuencia con un 5 a un 7% de todas las ·neoplasias. tocolos 1987/1992 (Pinda, Chile)
crotrabecular y anaplásico. En algunos casos se pueden Este lugar se adelanta al tercer lugar en los adolescentes
observar, además, elementos mesenquimáticos múlti-. sobrepasando a los tumores cerebrales, de Wilms, neuro- /987 ·i992
pies, con tejido osteoide, carti1ago, músculo y tejido he- blastoma y sarcomas de partes blandas. La incidencia
matopoyético. · · anual es de 3 a 4 por 1.000.000 de niños menores de 15 Total 62 ·pac 47 pac.
El tratamiento es la resección quirúrgica seguido del Hombres 55,2 % 40,4%
años. Hay un predominio de los varones de 1,6:1. La Mujeres 44,8% 59,6%.
uso de quimioterapia adyuvante. Ocasionalmente la qui- edad más frecuente es entre los 10 y los 15 años (tabla 3a5años 5,1% 4,2%.
mioterapia puede preceder a la cirugía si la infiltración 299-1) coincidiendo con la etapa de mayor crecimiento; 6a lO años 17,2% 25,5%
compromete ambos lóbulos hepáticos. Los resultados del esto, asociado con la ubicación más frecuente dentro del 11 a 15 años 51,7% 57,4%
tratamiento combinado son excelentes en tumores locali- 16añosymás 15,5% .2.7%
hueso que es la metáfisis de los huesos de mayor creci-
zados incipientes (supervivencia del90% a 5 años), bue- miento como los ubicados alrededor de la rodilla, del fé- Hueso
nos en tumores irresecables en su inicio (65-70%) y po- mur distal, de la tibia proximal y del húmero proximal, Fémur 70,6% 61,7%
bres en tumores metastásicos (25-30%). han planteado la posibilidad de que este tumor derive de Tibia 22,4% 23,4%
Alrededor· de la rodilla 86,2% 76,5%
una desviación del proceso normal de crecimiento del Húmero 3,4% 10,6%
hueso. Peroné 3,4% o
BIBLIOGRAFÍA Pelvis o 2,i%
Mandíbula o 2,1%
Crist W, Gehan EA, Ragnb AH y col. The Third Intergroup Rhabdóm- MANIFESTACIONES CLÍNICAS Multicéntrico 1,7% o
yosarcoma Study. Joumnl of Clinical Oncology, 13(3):610-
630;1995. Riesgo
Gershenson DM. Update on malignant ovarian gerrn cell tumors. Can- El síntoma cardinal es el dolor y posterior aumento Riesgo estándar 39 % 27,6%
cer 71 (4, Suppl):l581-1590;1993. progresivo de volumen. La orientación diagnóstica deriva Riesgo medio o 40,4%
Nalional Wilms' Tumor Study Committee; Wilms' tumor: stalus re- Riesgo alto 50 % 12,7%
de la localización y de la edad del paciente. Aproximada- Metastásico pulm. inic. 8.6% 19,1%
port. 1990. Joumal of Clinicnl Oncology 9(5):877-887: 1991. mente en las 3/ 4 partes de los pacien~es se encuentra com-
 1834 Oncología
IDSTORIA NATURAL
El osteosarcoma es clásicamente reconocido como un
tumor muy agresivo. Antes de 1970 el tratamiento con-
sistía en la desarticulación o amputación, terapia que in-
cluso era discutida ya que se comentaba que con cirugía
o sin ella, los pacientes fallecían de todos modos. La rea-
lidad es que alrededor del 15 al 20% de los niños podía
curar con un tratamiento quirúrgico exclusivo. Las me-
tástasis eran en su gran mayoría pulmonares y aparecían
antes de los 6 meses o un año. El papel de la quimiotera-
pia quedó claramente establecido después del Multi-Ins-
titutional Study for Osteogenic Sarcoma (MIOS) inicia-
do en 1982 y suspendido en 1984, al demostrarse una
clara diferencia en la supervivencia libre de recaídas a
los dos años entre los pacientes tratados con quimiotera-
pia o sin ella, como veremos más adelante.
DISEMINACIÓN
Al momento del diagnóstico un 1Oa un 20% de los ni-
ños presentan metástasis pulmonar.
Entre el l al 3% son multicéntricos, con compromiso
óseo múltiple. En un estudio realizado en el Registro de
Tumores óseos de Escocia (Scottish bone tumor Re-
gistry), hubo 3 casos entre 301 pacientes registrados en
un período de 30 años.
Durante la evolución, después del diagnóstico y ciru-
gía del tumor, sin quimioterapia, el 50% presentó metás-
tasis pulmonares antes de los 6 meses y el 80% antes de
los dos años.
Las metástasis óseas pueden aparecer entre un 15 a un
30% junto o después de las pulmonares.
Con las largas supervivencias actuales, también se ha
publicado la aparición de metástasis cerebrales, todas
ellas después de recaídas en otros sitios. En el Hospital
Luis Calvo Mackenna, en Santiago, se verificaron dos de
Fig. 299-l. Resonancia magnétiC:I de un ostcosarcoma de epífiSis fe-
moral. . ·
estos casos. En el Hospital St. Jude, entre 254 pacientes,
13 presentaron metástasis cerebráles, uno de ellos con
supervivencia de 8 años. Otro caso similar de larga so- .
brevida posterior a cirugía pulmonar, cerebral y radiote-
rapia encefálica asociada con quimioterapia adyuvante
fue publicado en 1993.
Las "skip" metástasis se presentan en el trayecto de la
médula ósea y su detección temprana es muy importante
dado el alto porcentaje de pacientes que son sometidos a
cirugía conservadora. El mejor método para su detección
es la resonancia magnética (RM). Esto se demuestra cla-
ramente en el estudio de la pieza op-eratoria de 34 pacien-
tes sometidos a cirugía, donde el compromiso tumoral
medular fue establecido categóricamente en 23 de 24
RM (96%) versus 24 de 32 tomografías computarizadas
(75%); el centellograma óseo también fue de menor ren-
dimiento. El pronóstico de los pacientes con skip metás-
tasis, según Wuisman y Eneking, es pobre, ya que falle-
cieron 22 de 23 pacientes con estas metástasis a diferen-
cia de 224 pacientes sin skip metástasis que tuvieron una
supervivencia mucho mejor. . El estudio de diseminación a distancia debe incluir una
El compromiso epifisario, catalogado como poco fre-
cuente, ya que se decía que el cartt1ago de crecimiento
era una barrera para la diseminación del ·osteosarcoma,
también parece ser mucho más frecuente que lo pensado
como se demuestra en el estudio de K. Norton donde en-
tre 65 pacientes se seleccionaron 15 con tumor en huesos
largos y presencia de cartx1ago de crecimiento. El com-
promiso epifisario estuvo presente en 12 de Jos 15 casos
y fue adecuadamente diagnosticado en el 100% de los
casos con RM y sólo en el 60% con radiografía conven-
cional (fig. 299-1). : mo índice de actividad se ha asociaqp la fosfatasa alcali-
Además de esta diseminación transepifisaria también
se ha descrito la diseminación transarticular detectada en
un caso exclusivamente por RM y no encontrada con ra-
diografía convencional, tomografía axial computarizada
o centellografía ósea. En este caso el tumor estaba en el
extremo distal del fémur y se extendía a la tibia proximal.
Un caso exactamente igual se presentó en nuestro hospi-
tal: el de una niña con una recaída en la tibia proximal
después de una cirugía conservadora para un osteosarco-
ma de fémur distal. Revisada posteriormente la centello-
grafía ósea, parecía haber una mayor captación en el ex-
tremo proximal de la tibia, pero esta paciente tenía sólo
tomografía axial computarizada y no RM.
La diseminación linfática es bastante menos frecuente
y parece asociarse con enfermedad más avanzada y de
mal pronóstico. Este compromiso ganglionar estuvo pre-
sente en el 10.4% de 182 pacientes tratados con cirugía
radical entre 1954 y 1980, en el Instituto de Enfermeda-
des Neoplásicas de Lima.
El osteosarcoma extraesquelético es una variedad bas-
tante poco frecuente y publicada en casos aislados en va-
rias instituciones, la mayoría de ellos en pacientes adul-
tos. La casuística más importante es la del MD. Ander-
son con 26 casos diagnosticados entre 1950 y 1987, que
debutaron clínicamente como masas de partes blandas,
11 en el muslo, 3 en extremidad superior y 3 en retrope-
ritoneo. Siete pacientes sobrevivieron entre 30 y 122 me-
ses: el resto falleció con metástasis en el pulmón, huesos
o tejidos blandos.
INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA
El estudio del paciente con osteosarcoma debe incluir
una muy detallada historia clínica, precisando duración
de síntomas, enfermedades anteriores, exposición a ra-
diaciones, antecedentes familiares, ocupación de los pa-
dres al momento del diagnóstico y durante la concep-
ción, lugar de residencia y todo tipo de antecedentes que
puedan ser útiles para una investigación epidemiológica.
El examen físico debe ser cuidadoso precisando ubica-
ción y tamaño de la lesión tumoral así como un examen
general buscando metástasis óseas, pulmonares o de otra
índole.
Entre los exámenes de laboratorio la evaluación local
del tumor es muy importante y como ya hemos detallado
en los párrafos precedentes debe incluir radiografía con-
vencional, tomografía axial computarizada, centellogra-
fía ósea y eventualmente RM que es indispensable en
aquellos casos que son candidatos a cirugía conservado-
ra para precisar el compromiso de partes blandas, la ex-
tensión intramedular del tumor (fig. 299-1),la presencia
de skip metástasis y la diseminación interarticular. Tam-
bién parecen ser útiles la ultrasonografía y Doppler color
y la espectroscopia MR. · el agregado de quimioterapia. En 1984 el estudio debió
tomografía axial computarizada de tórax, ya que una ra-
diografía simple es insuficiente y puede dar un falso ne-
gativo en un porcentaje del 10 al20% de los casos.
La centellografía ósea es mandataria para precisar el
compromiso local del tumor y para descartar el compro-
miso óseo múltiple existente en el osteosarcoma multi-
céntrico.
Entre los exámenes bioquímicos_ debe estudiarse la
función renal, hepática, cardíaca y auditiva por la toxici-
dad que a futuro pudiera producir la quimioterapia. Co-
na, por lo que es necesario medirla y monitorearla duran-
te el tratamiento en especial si estaba elevada al momen-
to inicial. La LDH en el largo plazo ha demostrado ser un
índice pronóstico, en el estudio del MIOS (Multi-Institu-
tional Osteosarcoma Study) se encqntró una superviven-
cia a 6 años del 41% para aquellos con LDH elevada y
de un 69% para LDH normal.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La biopsia es el único medio v<ílido para conlinnar ~1
diagnóstico de ostcosa~coma.
Toma de la muestra para biopsia
Es un procedimiento muy delicado e importante para
una futura cirugía conservadora, razón por la cual sería
muy recomendable que se efectuara en el centro oncológi-
co. Se debe preferir biopsia a cielo abierto, con incisión
longitudinal lo más corta posible para que la cicatriz pue-
da ser extirpada en block al hacer la cirugía definitiva. Una
vez abierto deben tomarse muestras de partes blandas que
permiten obtener un diagnóstico mucho más rápido. Las
partes duras (óseas) pueden ser biopsiadas con trefina y to-
madas de la zona más periférica para evitar caer en un área
necrótica. Una vez obtenido el material tapar el orificio de
biopsia con material adecuado. Todo el procedimiento de-
be hacerse con una hemostasia cuidadosa.
TRATAMIENTO
El tratamiento convencional del osteosarcoma ha si-
do inicialmente la cirugía con desarticulación "dejando
Osteosarcoma en niños 1835
1
entre el tumor y el cuerpo una articuiación libre"; con
ello lograban curarse muy pocos pacientes, aproxima-
damente el 10%, de tal fmma que en muchos textos de
la época podía leerse que la única diferencia entre ope-
rados o no operados era que los últimos fallecían con el
tumor y sus 4 extremidades y los operados fallecían de-
sarticulados o amputados. Con el advenimiento de la
quimioterapia el pronóstico fue cambiando; se empezó
a obtener una mejor supervivencia y fue posible efec-
tuar más amputaciones que desarticulaciones. Sin em-
bargo, hasta 1982 no había un consenso pleno de su
efectividad, especialmente porque instituciones como
la Mayo Clinic en Rochester, EE.UU. aseguraba que la
quimioterapia no había mejorado el pronóstico del os-
teosarcoma. Por esta razón en junio de 1982 se inició un
estudio conocido como MIOS (Multi-Institucional Os-
teosarcoma Study), con la participación de hospitales
norteamericanos e ingleses, randomizando dos grupos
de pacientes: uno con cirugía exclusivamente y otro con
suspenderse ya que la supervivencia libre de recaídas a
los 2 años fue significativamente diferente en ambos
grupos: con cirugía exclusiva recayeron 16 de 18 pa-
cientes y sólo 7 de los 18 recibieron quimioterapia. La
conclusión del MIOS fue que todo paciente con osteo-
sarcoma debe recibir quimioterapia adyuvante. En
1996, a 14 años de iniciado el estudio; esta conclusión
se mantiene.
Han sido tratados en forma randomizada 36 pacien-
tes, eligieron rama 77 pacientes (59 QT, 18 cirugía so-
. la) y 88 pacientes recibieron QT después que ya estaba
cerrada la randomización, lo que totaliza 201 pacientes,
la supervivencia libre de eventos fue del 10% para el
grupo con cirugía y del 59% (p < 0,001) para el grupo
con QT. La LDH elevada fue un elemento de mal pro-
nóstico.
En Chile se han usado distintos esquemas de quimio-
terapia adyuvante (posterior a la cirugía) y neoadyuvan-
te, es decir antes de la cirugía, que incluyen el uso de las
4 drogas más activas para este tumor que son la adriami-
cina, el cisplatino, la ifosfamida y el metotrexato en al-
tas dosis (8 g/m 2).
Nuestro tíltimo esquema divide a los pacientes en 4
grupos de riesgo (tabla 299-1 ): estándar con tumores pe-
queños menores de una superficie de 60 cm 2 (producto
de los 2 di<ímctrosmayores), un grupo intem1edio entre
60 y 240 cm 2, un grupo de alto riesgo con grandes tumo-
res mayores de 240 cm 2 y un grupo metastásico inicial
que tiene metásrnsis pulmonares al momento del diag-
nóstico. El riesgo estándar se trata con dos drogas (cis-
platino y adriamicina): el intermedio con tres agregando
ifosfamida. y el de alto riesgo o metastásico con 4 dro-
gas con el agregado de metotrexato.
La cirugía continúa siendo el pilar fundamental del
tratamiento; no hay posibilidad concreta de curación sin
ella, ya que este tumor no es sensible a la radioterapia en
las dosis que se pueden utilizar. Como decíamos antes.
inicialmente el tratamiento consistía en desarticulación
y luego amputación: en la actualidad se trata con cirugía
conservadora (tabla 299-2). Esta última se puede reali-
zar sólo en casos muy seleccionados en que es factible
hacer una resección completa con márgenes libres de tu-
mor y reemplazo de este hueso por injerto de huesos
propios del paciente, como el uso de peroné vasculariza-
do o de clavícula en el reemplazo de un tumor de extre-
mo superior del húmero. Asimismo se puede recurrir al
injerto de hueso de banco. En niños muy pequeños que
1836 Oncología
CAPÍTULO 300
Tabla 299-2. Osteosarcoma. Comparación. de los pro- Tabla 299-3. Distribución porcelltual de osteosarco-
tocolos /98711992 (Pinda. Chile) mas por regiones. comparado con la distribució11 por-
centual de la población Neurobla~toma
Tipo eh• drug{a 1987 1992
Prot. 1987 Prot./992 /968-/995 Població11 SILVIA B. MARCHEVSKY
Cons~rvadora 22.-t<:f 54.2%
Amputación 5J.4<:f 22,8% t• .5,1 o 2,19 2,7
Desarticulación IH.9<:t- 22.8% 2. 1.7 2.1 2.19 2.9
Sin cirugía 3.4% 6pac. 3. 1.7 o 05 1.5
D.:scon~X:idn 1.7<:t- 6 abandonos 4. 1,7 2.1 2.7 3,7
5• 5,1 8.6 7.1 10.6 Neuroblastoma (NB) es el tumor sólido más común en y trastornos circulatorios tipo síndrome de la vena cava
Tipo drugía t"CIIIst!rmdom 6. 1.7 4,3 4.3 4,9 los niños, luego de los tumores del sistema nervioso cen- superior.
7• 10,3 8.6 9.3 6,4 tral. Su incidencia es del 8 al 10% de los cánceres pediá- Los tumores paraespinales pueden extenderse a través
R<!s: block inj. banco 11 pac. 14 pac. 8• 20,6 19.5 19.1 12.6
Res. block autoinjerto o 1 9" 10.3 6.5 7,1 5,9 tricos. La frecuencia de esta enfermedad es del orden de del fora,men espinal y producir compresión de la médula
Res. marginal autoinj. o ¡o• 6,8 15,2 8,7 6,9 19. c~sos por año y por millón de niños de O a 4 años y, dando signos neurológicos variados, pudiendo llegar a la
Peroné vascularizado o 11. o o o 0,6 d1smmuye a 4 casos entre 5 y 9 años. El 97% de los diao- paraplejía. Sólo el examen sistemático permitirá descu-
Rotación de lu tibia 1 1 12. 1.7 o 1.6 1.2 nósticos se hacen antes de los lO años. Algunos estudi~s brir los trastornos en la marcha en un infante que está
Rotación de In clavícula o 1 t3• 31.0 32,6 35 40,1
han mostrado una incidencia etaria bifásica con un pri- aprendiendo a caminar.
Endoprótl!sis expansible o 1
Hcmipdve~tomia interna o 1 mer pico en menores de un año y un segundo pico entre Los síndromes paraneoplásicos están asociados con
2 y 4 años. El NB representa más de un tercio de los tu- f<;>rmas localizadas.o metastásicas en un 4% de los pa-
Seguimiento mores malignos diagnosticados en el primer año de vida. cientes. El síndrome opsoclonus-mioclonus se caracteri-
DISTRIBUCIÓN POR REGIONES La distribución según el sexo es de 1,2:1; varón: mujer. za por sacudidas mioclónicas, movimientos oculares de-
S.:guimicnto (meses) 45-<J() 1-40
M.:diana (meses) 7J 13 sordenados o ataxia cerebelosa o ambos. Estos síntomas
Como puede verse en la tabla 299-3 donde se compa- pueden desaparecer o no con la terapia. La diarrea secre-
Supen•il'('llcia ran los protocolos del año 1987. 1992 y el registro del MANIFESTACIONES CLÍNICAS toria intratable asociada con hipopotasemia y deshidrata-
Calvo Mackena de 1968 a 1995.1a distribución porcen- ción es manifestación de la secreción por parte del tumor
R. estándar 60,8% 100% tual de los casos por regiones es muy similar a la de la
R. medio 92,8% El NB se origina en las células embrionarias de la del péptido intestinal vasoactivo (VlP). Esta desaparece
R. alto 51.7'il- 100% población, de tal forma que no se detecta ninguna con- cresta neural, por lo que las localizaciones primarias co- con la erradicación del tumor.
Total no mctastásico 55,7% 96,8% centración anormal en ninguna región particular del país. rresponden a los órganos del sistema nervioso simpático.
Mctnstásico pulm. inicial 20'h- (rcc) 50%
Multicéntrico o La mayoría de los tumores primarios ocurren dentro
del abdomen (65%), siendo la frecuencia de los tumores DIAGNÓSTICO
PRONÓSTICO supraq:énales ligeramente mayor en niños (40%) que en
lactantes (25%). Los lactantes tienen mayor proporción La anamnesis y el examen físico orientan al pediatra
La supervivencia ha aumentado del lO al60-70% en la de tumores en tórax y región cervical. · hacia el neuroblastoma. Una exploración física inicial
actualidad gracias al uso combinado de QT y cirugía. Las metástasis se producen por vía linfática y hemáti- debe ser detallada.
Los resultados en nuestro país son similares a los de los ca a ganglios regionales, hígado, hueso, pulmón y médu- El hemograma puede presentar un recuento leucocita-
van a continuar creciendo esta cirugía tiene una limita- centros internacionales como puede apreciarse en la tabla la ósea, principal!Dente. rio y fórmula normal, anemia normocítica normocrómi-
ción por la diferencia de longitud que se va a producir 299-2. (1. •
Desde el punto de vista clínico, el NB se conoce como ca por invasión tumoral de la médula ósea o hipocrómi-
entre ambas extremidades; por esta razón en algunos ca- el gran simulador:Los síntomas y signos que presenta el ca microcítica secundaria a una hemorragia intratumoral.
sos se ha podido conservar el cartílago de crecimiento paciente son polimorfos. Reflejan la localización del tu- La velocidad de eritrosedimentación está muy aumenta-
del fémur distal o se ha utilizado endoprótesis expansi- BIBLIOGRAFÍA
mor primario o de sus metástasis. Alrededor del60% de da en los pacientes metastásicos, siendo normal o leve-
bles que permiten ir alargando la prótesis a medida que los NB son diagnosticados con enfermedad diseminada mente incrementada si la enfermedad está localizada. La
Amstutz HC. Mu1tiple osteogenic sarcoma: Metastasic or multicentric'?
el niño va creCiendo. Cancer, 24:924-931;1969. (estadio 4). El cuadro clínico en los estadios avanzados función hepática y renal suele ser normal aún en pacien-
Bleyer AW. The impact of Childhood Cnncer on the United State and está dominado por la alteración del estado general, la tes con metástasis hepáticas. Si bien la LDH sérica (lac-
the world. CA A Cancer Jouma1 for clinicians, 1990; 40:355-367. anorexia, el decaimiento, la pérdida de peso, la palidez, ticodehidrogenasa) no es un marcador específico de esta
MANEJO DE LAS METÁSTASIS Driedman MA, Carter SK. The thernpy of osteogenic sarcoma: curren-
te status and thoughts for the future. Journal of Surgical Oncology, los dolores óseos localizados o difusos y las alteraciones enfermedad, ha sido propuesta como un marcador pro-
4(5):482-510;1972. en la marcha por dolor o compromiso de la médula espi- nóstico para el NB. El aumento demuestra una acelerada
Las metástasis pulmonares son la causa de muerte de Iones RD, Reid R. Balakridhnan G, Barret A. Mu1tifocal Sync!uunus nal. Exoftalmos y equimosis periorbitaria son el resulta- duplicación celular. Su incremento es más común en pa-
estos pacientes y el manejo depende del tiempo de apari- Osteosarcoma: The Scottish Bone Tumor Registry Expereience. do de la infiltración tumoral retrobulbar y orbitaria. En la cientes co.n enfermedad extendida o en progresión de en-
ción y del número de metástasis. Si éstas son iniciales Med and Ped Oncol, 21:11-ll6;1993.
Link MP, Goorin AM, Horowitz M, Meyer WH, Belasco J, Baker A y piel, la aparición de nódulos subcutáneos es más freeuen- · fermedad y, valores por encima de 1.500 UI/mL están
deben recibir varios ciclos de QT y luego decidir en qué col. Adyuvant chemotherapy of high grade osteosarcoma of the ex- te en menores de un año. · . asociados a peor pronóstico. ·
momento se pueden extirpar. Si aparecen durante el tra- tremity. Update ofthe Multi-institutional Osteosarcoma Study. Clin En el abdomen, la Iocalizac~ón más frecuente, pueden Las catecolaminas y sus derivados en la orina: la nora-
tamiento debe realizarse su extirpación y cambiar el es- Orthop (270):8-14;1991. estR! presentes trastornos digestivos como dolor, vómitos drenalina (NA), la dopamina, el ácido vanillilmandélico
quema de quimioterapia. Si aparecen después de finali- Marina N, Pratt CB, Shema SJ, Brooks T. Rao B, Meyer WH. Brain
rnetastases in osteosarcoma. Repon of a long-terrn survivor and re- y anorexia con masa palpable o sin ella. En algunas opor- (AVM) y el ácido homovanílico (AHV), están aumenta-
zado el tratamiento y son menos de 3 se extirpan y se view of the St Jude Children's Rcsearcb Hospital experience. Can- tunidades se palpa la masa por examen pediátrico de ru- dos en un 85-90% de los pacientes; son de interés diagnós-
asocia quimioterapia, excepto si ha transcurrido más de cer: 356-360;1993. tina con paciente asintomático. Los lactantes pueden pre- tico y permiten seguir la evolución del tumor. Al realizar
un año de finalizada la QT en cuyo caso podrían tratarse O'Fianagan SJ, Stack JP, McGee HM. Derva P. Hurson B.lmaging of sentar dificultad r~piratoria y distensión abdominal por estos dosajes es necesario tomar ciertas precauciones ali-
sólo con cirugía. Si las metástasis son más de 3 o ha intrarnedullary tumor spread in osteosarcoma. A comparison of
techniqucs. J Bone Joint Surg, 998-1001;1991. hepatomegalia. El aumento brusco del tumor con disten- mentarias y no suministrar medicamentos tales como te-
transcurrido menos de un año de la cirugía deben recibir Wexler LH, DeLaney TF, Saris S, Horowitz ME. Long term survivor sión e incremento del disconfort se debería a hemorra- traciclinas, clorpromazina, simpaticomirnéticos e IMAO.
QT. Excluidas las metástasis iniciales, la supervivencia after central nervous system relapse in a patient with osteosarcoma. gias intratumorales. Los trastornos en el ritmo evacuato- Laferritina sérica se encuentra elevada en algunos pa-
en los otros casos es del 35-50% a 3 años. Cnncer, 120-128;1993. rio intestinal y vesical y el edema escrotal son manifes- cientes con crecimiento activo del tumor y rara vez en ni-
taciones de masa pelviana. ños con enfermedad localizada. Su aumento es conside-
En la cabeza y el cuello Jos síntomas y signos incluyen rado factor de mal pronóstico.
masa palpable, síndrome de Horner (miosis, ptosis, enof- La punción y biopsia de la médula ósea son de rigor.
talmos) y heterocromía del iris. Deben hacerse en más de un sitio, dado que la infiltra-
Cuando se localiza en la región torácica, las formas de ción tumoral de la misma, excepcionalmente es masiva.
presentación son el reflejo de mecanismos obstructivos o En los estadios avanzados, si está invadida, su estudio
compresivos: distrés o insuficiencia respiratoria, disfagia sirve para hacer un diagnóstico.
 1838 Oncología
Fig.300-1. Rx simple de tórax que muestra imagen bilobulada parahi-
. liar izquierda.
Los progresos en las técnicas. imagenológicas han mo-
dificado el abordaje de este tumor. El papel de la radio-
logía convencional .es actualmente modesto. La radio-
grafía e{e tórax puede mostrar una masa en el mediastino
posterior (fig. 300-1 ), invasión del canal medular dando
imágenes en botón de camisa o reloj de arena, lesiones lí-
ticas en costilla o vértebras y metástasis en el parénqui-
ma pulmonar. La radiografía simple de abdomen puede
mostrar la presencia de calcificaciones en la masa tumo-
ral, desplazamiento de asas intestinales, borramiento del
psoas y hepatomegalia.
Fig. 300·2. TAC de tórax del paciemc antcñor evidenciando el tumor
en d mcdi:tstino posterior izquierdo.
La ecografía es útil para medir el tumor, ver su estruc-
tura, valorar la invasión ganglionar locorregional y sirve
para realizar técnicas guiadas por punción con aguja fina
(PAF). · laterales negativos microscópicamente
La tomografía axial computarizada (figs. 300-2 y
300-3) y la resonancia magnética pem1iten observar el
tumor, su relación topográfica con otros órganos, com-
promiso ganglionar, invasión tumoral de órganos veci-
nos o presencia de metástasis.
La gammagrafía ósea con tecnecio-99m demuestra la
presencia de metástasis óseas. La gammagrafía con
MIBG (I-131 metayodo-benzilguanidina), técnica que
tiene una sensibilidad del 90% detecta el tumor primario
y sus metástasis. Este radioisótopo es usado con fines te-
rapéuticos en algunas instituciones.
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO
El NB es un tumor del sistema nervioso simpático ori-
ginado en una célula primitiva pluripotencial, simpatoge-
nia, que es derivada de la cresta neural. Desde su migra-
ción de la cresta neural se diferencia, generando los teji-
dos normales del sistema nervioso simpático, ganglio
simpático espinal y células cromafines de la suprarrenal.
Macroscópicamente son tumores grandes, friables, li-
mitados, con cápsula o seudocápsula; al corte presentan
zonas con áreas de necrosis, hemorragias y calcificacio-
nes.
Bajo el·aspecto microscópico, los subtipos histológi-
cos aparecen correlacionados con los parámetros de dife-
renciación y maduración normal, siendo éstos: neuro-
blastoma, ganglioneuroblastoma y ganglioneuroma (va-
riedad benigna). El NB .típico está compuesto de células
pequeñas, de tamaño uniforme, núcleo hipercromático y
escaso citoplasma. Los neuroblastos tienden a formar ni-
dos o rosetas rodeados por un estroma neurofibrilar. En
los últimos años se han propuesto numerosas 'clasifica-
ciones pronósticas. Shimada y col. los clasifican de
acuerdo con el grado de diferenciación, morfología nu-
clear, patrón de organización del estroma, índice mitóti-
co-cariorrexis (MKI} y la edad del paciente (< 1,5; 1,5-5;
> 5 años). Joshi y col. definen 3 grados valorando el ín-
dice mitótico y la presencia o ausencia de calcificación.
Fig. 300-3. TAC de abdomen en donde se observa una musa suprarre-
nal derecha comprimiendo el riñón.
El NB, en su forma pobremente diferenciada, se en-
cuentra dentro del grupo de tumores de "células redon-
das, azules y pequeñas". El diagnóstico diferencial de-
be hacerse con el sarcoma de Ewíng, algunos tipos de
sarcomas indiferenciados, tumor neuroectodérmico pri-
mitivo (PNET) y el !infama no Hodgkin, tumores que
presentan similares características, por lo que frecuen-
temente se requiere el uso de los marcadores ínmuno-
histoquímicos y la microscopia electrónica para distin-
guirlos.
GENÉTICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR
El NB se caract~riza citogenéticamente por la deleción
o el reordenamiento del material genético, que resulta en
la pérdida del brazo corto del cromosoma l.
El N-myc es uno de los oncogenes que controla el cre-
cimiento celular; se encuentra en forma de copia única en
el brazo corto del cromosoma 2. La amplificación del
N-myc está presente en estadios avanzados de la enfer-
medad y se relaciona con una rápida progresión del mis-
mo y peor pronóstico.
El índice de DNA (DI), correlación entre el DNA ce-
lular total y el número de cromosomas medido por cito-
metría de flujo, tendría valor pronóstico. Los tumores hi-
perdiploides (DI>l) tienen mayor posibilidad de ser un
estadio localizado y buenos respondedores a la quimiote-
rapia.
La P-glucoproteína expresa la resistencia múltiple a
drogas; su expresión predice el éxito o el fracaso del tra-
tamiento.
Estudios actuales han demostrado que la presencia al
momento diagnóstico de otro oncogén regulador del cre-
cimiento celular, el bcl-2, pondría de manifiesto un tu-
mor de gran agresividad y mala pronóstico. Su expresión
inhibe la muerte celular programada (apoptosis) y así, el
creéimiento tumoral es ili~itado.
ESTADIFICACIÓN
Parn planificar en fom1a adecuada el tratamiento. es
necesario conocer el origen y determinar la extensión de
la enfem1edad. Tradicionalmente se ha tenido en cuenta
la localización del tumor primario. el compromiso gan-
glionar y la extensión del tumor a otros órganos. Los sis-
temas más conocidos de estadificación son los de Evans
y col., Pediatric Oncology Group (POG) y Children Can-
cer Study Group (CCSG). En la actualidad la tendencia
es usar el lntemational Neuroblastoma Staging System
(INSS), fommlado con consenso para establecer un mé-
todo uniforme y comparable para el diagnóstico, estadi-
ficación y respuesta terapéutica. Tiene en consideración
la clínica y las evaluaciones por imágenes y quirúrgica
(tabla 300-1).
FACTORES PRONÓSTICO, TRATAMIENTO
Y SUPERVIVENCIA
La edad. la localización del tumor primario. el estadio
clínico-quirúrgico, la LDH.Ia ferritina,la diferenciación
histopatológica; ·el índice· DNA y la amplificación del
N-myc tienen correlación con el pronóstico del NB.
La cirugía tiene un papel preponderante en el trata-
miento del NB. La resección completa del tumor sería
Neuroblastoma 1839
Tabla 300-1. Estadios según el/NSS '
J. Tumor localizado, confinado al área de origen, completmilente re-
secado, con residuo microscópico o sin él: ganglios ipsi o contra-
2A. Tumor unilateral con resección macroscópica incompleta; gan-
glios ip$i o contralntcr.tles negativos microscópicamente
2B. Tumor unilateml con resección macroscópica completa o incom-
pleta; ganglios ipsilaterales positivos y contrnlaterales negativos
microscópicamente
3. Tumor que croza infiltrando la línea media con compromiso regio-
nal linfático o sin él, o tumor unilateral con compromiso linfático
contrnlateral, o tumor de la línea media con compromiso ganglio-
nar bilateral.
4. Diseminación del tumor a ganglios linfáticos distantes, hueso, mé-
dula ósea, hfgado y otros órganos (excepto los definidos para 4S)
4S. Tumor localizado (estadio 1 o 2) con diseminación limitada a hí-
gado, piel o médula ósea, o ambos, en niños menores de 1 año ex-
clusivamente · ··
INSS: lntertllltíonal Ncuroblnstama Stn~lng System.
tratamiento suficiente para los estadios 1, y en el 80% de
los estadios 2, si tienen factores de buen pronóstico. En
los estadios 2 con factores de mal pronóstico y los esta-
dios 3 con factores de buen pronóstico, usando una poli-
quimioterapia asociada con cirugía extirpativa, la super-
vivencia libre de enfermedad a 5 años es de un 60-80%.
En los estadios 3 con factores de mal pronóstico y los es-
tadios 4, es de elección una poliquimioterapia intensa
consolidada con trasplante aut61ogo de médula ósea
(TAMO). La supervivencia en estos estadios es dell5%
a largo plazo. En el estadio 4S el tratamiento de sostén y
controles son suficientes para el 50% de los pacientes; en
las fomms graves (10%), con hepatomegalia que produ-
ce dificultad respiratoria y síndrome de la vena cava in-
ferior por compresión, deben ser tratados con radiotera-
pia o quimioterapia mínima, o ambas, teniendo pronósti-
co intermedio.
Las drogas de primera línea son vincristina, ciclofos-
famida. doxorrubicina, epipoc;lofilotoxinas (etopósido y
tenipósido) y derivados del platino; combinadas de
acuerdo con los diferentes protocolos en vigencia, las cu-
ras se hacen cada 3 o 4 semanas.
El NB es considerado radioscnsible. Sin embargo en la
aclualidad. el papel de la radioterapia no está bien defi-
nido y no ocupa un lugar predominante en el tratamien-
to, excepto en circunstancias especiales.
CONSIDERACIONES FUTURAS
Los estudios de detección poblacionales en menores
de un año con dosaje de catecolaminas urinarias para de-
tectar estadios tempranos del NB están llevándose a ca~
bo en algunos países. En estas poblaciones testadas, el
NB aparece con una prevalencia mayor. Una explicación
a este hecho es que en niños menores de 6 meses. nidos
de ncuroblaslos en adrenales involucionan espontánea-
mente. La uplicadón a escala debe ser considerada te-
niendo en cuenta la relación costo-beneficio.
Considcr.Jblcs progresos en el conocimiento del NB a
nivel celular y molecular han sido hechos en los últimos
años. Estos estudios permitirían modalidades ternpéuti-
cas más efectivas y menos tóxicas que las actualmenté
utilizadas. Están en fase de experimentación los trata-
mientos con inductores de maduración de la enfermedad
residual microscópica con anticuerpos monoclonales an-
 1840 Oncología Tumores testiculares 184 1

tigangliósido GD2 (componente de la membrana celular
del neuroblasto), inmunoterapia con interleuquina 2 (IL-
2) y linfocitos, retinoides para inducir diferenciación ce-
lular, entre otros.
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y enzimáticos como alfafetoproteína y gonadotrofina co-
riónica subunidad beta, especialmente en la orientación
diagnóstica y el seguimiento de algunos tumores como el
carcinoma embrionario.
El diagnóstico sólo se completa con la obtención de
una biopsia. Se debe hacer una exploración inguinal am-
plia para evitar el compromiso escrotal o linfático y se
extrae el testículo clampeando los vasos. Si existe inva-
sión tumoral evidente del testículo, éste se extirpa; de lo
contrario se puede hacer biopsia rápida para decidir la
ectomía.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La mayoría de los tumores testiculares de la infancia
son de origen germinal (fig. 301-1). Dentro de este gnt-
po el carcinoma embrionario juvenil (saco vitelina) es el
más frecuente. Macroscópicamente este tumor es de co-
lor amarillento. comprometiendo en fomm homogénea la
casi totalidad del testículo. Según el aspecto microscópi-
co se caracteriza por la presencia de áreas glomeruloides
o tubulares similares al seno endodermal (cuerpos de
Schiller-Duval), rodeados de un estroma mixoideo. Aun-
que por lo general estos tumores son puros, ocasional-
mente pueden estar acompañados de áreas de carcinoma
embrionario tipo adulto o coriocarcinoma.
Los teratomas son los segundos en frecuencia dentro
del grupo de células germinales. Estos tumores, que pue-
den contener estructuras derivadas de dos o tres capas
embrionarias, suelen ser quísticos y producir aumento de
volumen testicular moderado. Microscópicamente pue-
den presentar componentes maduros (piel, tejido nervio-
so, hueso. etc.). componentes inmaduros y componentes
malignos (seminoma, carcinoma embrionario, coriocar-
cinoma). La posibilidad de que existan componenies ma-
lignos (teratocarcinoma) exige un análisis ininucioso de
los teratomas, que incluye muestras representativas de
todas las áreas comprometidas.
Los seminomas puros son poco frecuentes en el niño y
se presentan por lo general en la etapa puberal. Estos tu-
mores tienen las mismas características y pronóstico que
los seminomas del adulto.
Dentro del grupo de tumores no germinales se destacan
los de células de Leydig y Sertoli. Estos tumores se aso-
cian con virilización temprana y en un 10% de los casos
tienen car¡tcterísticas malignas. En el grupo de tumores
paratesticulares el rabdomiosarcoma es el más frecuente.
Este tumor ocurre generalmente en adolescentes y tiene
tendencia a producir metástasis ganglionares tempranas.
Finalmente, entre las causas tumorales testiculares, en
especial si hay compromiso bilateral, hay que considerar
los tumores linfoideos (leucemia y !infamas). En la leu-
cemia. la infiltración testicular es una manifestación fre-
cuente de la recaída extramedular.
TRATAMIENTO
La baja frecuencia de tumores testiculares y paratesti-
culares en el niño hacen difícil la evaluación del trata-
miento.
En los casos de carcinoma embrionario infantil, el tra-
tamiento de elección es la orquiectomía. Si el tumor está
limitado al escroto (Grado 1) se vigilará la normalización
de las alfafetoproteínas y se repetirá la radiografía (Rx)

... CÉSARIZZO
•.
Saco vitelina normal
Los tumores testiculares son poco frecuentes en los
niños, representando entre ell al2% de todos los tumo-
res sólidos el! la infancia. Se pueden originar en células
germinales o extragerminales (tabla 301-1). observán-
dose mayor incidencia en lactantes y al comienzo de la
pubertad.
t
Producción de células germinales

Tabla 301-1. Tumores testiculares de la infancia (609 CUADRO CLÍNICO

t
Célula germinal primordial
casos)
Originados en células germinales (69%}
Habitualmente· estos tumores se presentan como un
hallazgo de los familiares del niño al bañarlo o del pedia-
t
Migración
tra que nota una masa sólida (piedra de río) e indolora d~l
Tipo celular N" de casos Porcemaje ('le} testículo. La transiluminación es por lo general negativa
Gónadas ....-- Normal
~ Anormal __.,.. Muerte celular
Carcinoma embrionario 167 39,7 y constituye un buen método para diferenciar masas tu-
Teratoma 113 26,8 morales de lesiones quísticas benignas. En raras ocasio- ~----------- ~~
Teratocarcinoma 90 21,4 nes el tumor se acompaña de hidrocele reactivo de creci- · · _ -~ CéiÚia neoplásica
Tumores mixtos de células miento progresivo, que no se reduce con el reposo y al-
germinales 40 • 9,5 ·~- . ~
Seminoma 11 2,6 gunos de ellos tienen antecedentes de hernia inguinal. El Diferenciación suprimida · Diferenciación
diagnóstico diferencial, además del hidrocele, incluye
Total 421 ioo,oo otras lesiones benignas tales como orquioepididimitis,
torsión o contusiones.
f ...-----.
Originados en céÚtlas 110 germinales (31%) En algunos adolescentes el diagnóstico inicial puede
ser la evidencia de metástasis pulmonares y linfáticas. g?s~1~¡~~!ma
E~mbriónico 7~
Tipo celular N" de casos Porcentaje (%)
Saco vitelina Trofoblasto
Sarcoma
Células intersticiales
Linfomas
62
51
38
33,0
17,1
20,2
DIAGNÓSTICO t t
29 15,4 Carcinoma Teratoma Carcinoma Coriocarcinoma
Células de Sertoli El estudio preoperatorio debe incluir radiografía de tó- embrionario embrionario
Otros 8 4,3
rax (para descartar metástasis hematógenas), pielogra- infantil
Total 188 100,00 fías, ecografía testicular y tomografía computarizada pa-
ra evaluar la presencia de enfermedad metastásica. Ade-
Gicbnick GS y Ruymnn FB (1974). más son de gran utilidad algunos exámenes hormonales Fig.301-1. Origen de los tumores de células germinales. (Picrcc GB, Abeli MR; 1970.)
f
 1842 Oncología
de tórax, sii1 tratamiento adicional al quirúrgico. En los
casos de persistencia de alfafetoproteínas elevadas, o
evidencias de metástasis ganglionares o pulmonares, a la
extirpación del testículo se agrega quimioterapia, con
posterior monitoreo de las alfafetoproteínas. En los tero-
tomas que sólo presentan componentes adultos, la or-
quiectomía es el tratamiento de elección. Sin embargo,
en aquellos casos de teratomas donde histológicamente
se detectan componentes malignos, se requiere un trata-
miento más severo, recomendándose linfadenectomía re-
troperitoneal, quimioterapia y radioterapia.
El rabdomiosarcoma requiere un tratamiento tempra-
no y agresivo por su tendencia a la metástasis precoz,
tanto por vía linfática como hemática. Sin embargo, el
CAPÍTULO 302
Thmores del sistema nervioso central
en la infancia y la adolescencia
~UCIANO T. BASAURI
JORGE LAS HERAS
La incidencia de los tumores céfebrales en los niños es
del 8% en Alemania, del 7% en los Estados Unidos, del
18,8% en la India y del J9% en Japón. El meduloblasto-
ma tiene una mayor representación en Jos menores y el
astrocitoma se hace más frecuente en los niños mayores.
Existe predominio del sexo masculino: 53% en los esta-
dos Unidos, 55 'k en Alemania. 61% en la India, 52% en
Buenos Aires y 59% en Santiago. En resumen, se puede
decir que la incidencia de tumores cerebrales en los ni-
ños es de un 25 x 100.000 x año y su relación con todos
los tumores es de 8 a 16,8 por ciento.
MANIFESTACIONI~S CLÍNICAS DE LOS
TUMORES CEREURALES DE LA INFANCIA
La tríada cefalea-vómitos y edema papilar sigue sien-
do fundamental. pero en los primeros estadios de la vida.
Por la plasticidad del cráneo. aquellos pueden faltar y re-
sulta de gran impm1ancia el aumento progresivo del pe-
rímetro craneano. la separación de las suturas, e! aumen-
to de la circulación colateral y la presencia de una pará-
lisis vertical de la mirada (síndrome de Parinaud) típica
de los síndromes de hipertensión intracraneana, especial-
mente cuando se asocian a hidrocefalia.
Debe investigarse la presencia de polidipsia y poliuria
que sugieren una diabetes insípida, muy frecuente en le-
siones hipoHílamo-hipofisarias.
La presencia de nistagmus en las primeras semanas de
vida no debe hacer pensar en el nistagmus nutans y obli-
ga a realizar una ultrasonografía o una tomografía com-
puta~iz?da para descartar una lesión expansiva en las in-
medmcrones de la lámina cuadrigémina, especialmente
en tum~r~s ?el tercer ventrículo posterior o en un tumor
de la vra opttca. La presencia de retardo en la maduración
cerebral o presencia de déficit neurológicos que suelen
pronóstico de este tumor en esta ubicación es más favo-
r Tumores del sistema nerl'ioso centrnl en la infancia y la adolescencia
rable que cuando el mismo compromete a otros parén-
quimas, debido a que es más fácil detectarlo al comienzo
y tratarlo adecuadamente.
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parto obligan a una certificación con neuroimagen para
descartar un tumor cerebral en los primeros estadios de
presentación. Los cambios de la personalidad son fre-
cuentes en los tumores intraxiales.
DIAGNÓSTICO
Los elementos de diagnóstico principales son la ultra-
sonografía, la TAC de cerebro y la RM. Esta última refe-
rida especialmente a los tumores de línea media tanto su-
pratentoriales como infratcntoriales, a los tumores intra-
xialcs, a los tumores de la región bulbocervical y a los
quistes y tumores intramedularcs. Si bien la TAC da una
enorme infonnación que revolucionó el campo del mane-
jo diagnóstico y terapéutico de los tumores cerebrales
tiene limitaciones especialmente por la presencia de den-
sidad ósea que oculta información y en la definición de
la línea media del encéfalo. Recientemente se ha comu-
nicado que en el hidrocéfalo de presentación tardía la
TAC puede ser normal, pero la resonancia magnética
(RM) demuestra la presencia de estenosis idiopática del
acueducto de Silvió o secundaria a un glioma periacue-
ductal, en alrededor del 50% de los casos.
La radiografía simple de crcíneo a disposición de los
pediatras de cualquier centro médico asistencial sigue te-
niendo plena indicación como ex·amcn de primera línea
ya que diagnostica en forma eficaz: a) calcificaciones in-
tracraneanas frecuentes en craneofaringiomas, ependi-
momas y pinealomas; b) alteraciones de la anatomía de
la fosa posterior, la que se encuentra de mayor tamaño,
con el punto de implantación de la tórcula elevado en
procesos expansivos de origen embriológico (malforma-
ción de Dandy Walker, la variante de Dandy Walker, los
quistes extracerebrales de la fosa posterior) y en los tu-
mores de crecimiento intrauterino; e) demuestra abom-
bamiento y erosiones de la calota, especialmente tumores
quísticos y quistes aracnoidales de la fosa temporal; d)
sigue siendo diagnóstica en los síndromes de hiperten-
sión intracraneana, demostrando separación de las sutu-
ras y aumento de las impresiones digitiformes, y e) infor-
ma sobre el tamaño de la silla turca, la que puede ser
grande en casos de tumores de hipófisis e infundibulum,
y de la existencia de la silla en J características de los
gliomas del nervio óptico. · ·
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Con la incorporación de nuevas técnicas de laborato-
rio, y especialmente de microscopia electrónica e inmu-
nohistoquímica, la clasificación de los tumores del SNC
ha sufrido numerosos cambios. Recientemente la OMS
(1985) adoptó una clasificación específica para los tipos
-de tumores que ocurren en la infancia. La descripción de
cada una de las variedades mencionadas en esa clasifica-
ción excede el propósito de este capítulo, por lo que só-
lo nos referimos a las formas más comunes.
Astrocitoma
Es el tumor del SNC más frecuente en el niño, pudien-
do tener ubicación infratentorial o supratentorial. Los de
ubicación infratentorial son más comunes y tienen mejor
pronóstico. Generalmente se ubican en la línea media del
cerebelo, y desde allí se extienden a uno de los hemisfe-
rios, siendo en su mayoría de tipo quístico y bien cir-
cunscriptos. En muchos casos la pared del quiste es muy
delgada y no incluye tejido tumoral.
Microscópicamente este tumor está constituido por as-
trocitos de tipo protoplásmico. En forma rara presenta
anaplasia celular o actividad mitótica. Por su ubicación
puede producir obstrucción temprana de la circulación
del líquido cefalorraquídeo.
Los astrocitomas de los hemisferios cerebrales pueden
ser sólidos o quísticos. Las fom1as quísticas tienden a ser
menos delimitadas que los casos similares del cerebelo,
con tendencia a la infiltración difusa y al compromiso de
estructuras más profundas. Microscópicamente son simi-
lares a la variedad cerebelosa, aunque con mucha frecuen-
cia desarrollan fom1as más indiferenciadas o anaplásicas.
Los gliomas del tronco cerebral se ubican preferente-
mente en la protuberancia, desde donde se infiltran al
tronco cerebral, sin comprimir el sistema ventricular y
sin causar hipertensión endocraneana.
Los gliomas del nervio óptico son poco frecuentes, pe-
ro ocurren más en la infancia que en cualquier otro perío-
do etario. Este tumor se asocia con frecuencia con neuro-
fibromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen.
La forma más maligna e indiferenciada del tumor glial
se conoce como glioblastoma multiforme. Este tumor es
raro en niños, y cuando ocurre es por lo general suprnten-
torial. El 25% de los casos tiene hipertensión endocra-
neana temprana, y habitualmente son de crecimiento rá-
pido y evolución fatal.
Ependimoma
Este tumor se origina en las células ependimarias qúe
revistan la pared ventricular. Pueden ser supratentoriales
o infratentoriales aunque la mayoría compromete el piso
1843
del IV ventrículo desde donde se proyecta, como masas
papilares, a la cavidad ventricular. Ocasionalmente pue-
den llegar a comprometer el cerebelo y la porción cervi-
cal de la médula espinal. Cuando se ubican en un hemis-
ferio cerebral suelen ser parcialmente quísticos y .bien
circunscriptos. Con mucha frecuencia presentan calcifi-
caciones y por lo general son histológicamente benignos,
con mitosis infrecuentes.
Meduloblastoma
· Este tumor neuroepiteliai de la fosa posterior se origi-
na de la capa granular, súbpial, presente en la corteza ce-
rebral en el nacimiento. La mayoría compromete al ver-
mis del cerebelo desde donde invade los hemisferios ce-
rebelosos, al cuarto ventrículo e incluso al espacio suba-
racnoideo. La tendencia a invadir el espacio ventricular
contribuye a la diseminación a· través del líquido cere-
broespinal. Esta característica, se suma a la frecuencia
con que contribuye a las fallas en el tratamiento. Por otra
parte es uno de los pocos tumores cerebrales capaces de.
dar metástasis fuera del SNC (hueso, ganglios linfáticos
y peritoneo).
Microscópicamente las células que componen este tu-
mor son similares a las de la capa granular cortical, aun-
que presentan mayor pleomorfismo nuclear. Estas célu-
las se disponen en trabéculas y con cierta frecuencia for-
man seudorrosetas. Además, el tumor se caracteriza por
el hallazgo frecuente de mitosis y áreas de necrosis.
Craneofaringioma
Es el tumor supratentorial más frecuente en la infancia
y se origina en los restos embrionarios de la bolsa farín-
gea de Rathke. Por lo general, se ubica en la región su-
praselar, detrás del quiasma óptico, llegando a compro-
meter la silla turca en un gran número de casos. Este tu-
mor es habitualmente quístico y con frecuencia presenta
calcificaciones. Su crecimiento es lento y la histología,
constituida por epitelio escamoso maduro, con áreas
quísticas ricas en colesterol. es benigna. Sin embargo,
tiene una ulta incidencia de recidiva local.
Papiloma del plexo coroidco
Esta lesión tumoral se origina en los plexos coroidcos,
habitualmente del cuarto ventrículo y del ventrículo late-
ral izquierdo. En respuesta a su crecimiento y actividad
productiva de líquido cefalorraquídeo se asocia con fre-
cuencia a hidrocefalia. Histológicamente. tiene las carac-
terísticas de los plexos coroideos, con un aumento de la
vascularización y un patrón capilar más acentuado.
Aunque en ocasiones, a partir de la lesión primitiva
ocurreñ siembras en las leptomeninges. éstas no tienen
potencial invasivo, confirmando el carácter benigno de
este tumor.
LOCALIZACIÓN
Antes del advenimiento de la neuroimagen -tomogra-
fía computarizada (TAC), ultrasonografía cerebral (US}-
y la resonancia magnética (RM) se afirmaba que la inci-
1844 Oncología
dencia era mayor en la f9sa posterior que en el compar-
timiento supratentorial. Actualmente se acepta que la in-
cidencia tiende a ser igual en hemisferios cerebrales y en
el compartimiento infratentorial. Para Carrea hay una
incidencia del 46% para los supratentoriales y del 54%
para los infratcntoriales; la serie del I.N.C. de Santiago
da 42% para los supratentoriales y 58% para la fosa pos-
terior.
En los tumores congénitos, es decir aquellos que se
diagnostican en el período intrauterino y hasta el año de
edad, predominan claramente los del compartimiento
supratentorial de acuerdo con la serie personal del aütor
y de otras series de la literatura. Se sabe que son más
malignos en los pacientes de menor edad y que son más
frecuentes en las madres jóvenes y en el primer hijo de
la pareja. La exposición a radiación y los estados disrá-
ficos asociados, aumentan la incidencia de los tumores
en la infancia. Los de localización infratentorial siguen
siendo m<ís frecuentes entre los 4 y los JO años. Esta fre-
cuencia se invierte por debajo de los 4 años y especial-
mente en los congénitos, haciéndose nuevamente más
frecuentes sobre los 10 años los supratentoriales con
predominio de los tumores de estirpe glial de los hemis-
ferios cerebmles.
Los tumores del sistema nervioso, debido a la presen-
cia de la barrem hematocncef<ílica, en forma excepcio-
nal dan metástasis fuera del sistema nervioso, hecho po-
sible cuando se altem la indemnidad de la duramadre o
cuando se infiltran los espacios subaracnoideos. Aque-
llos tumores que se bañan en el líquido cefalorraquídeo,
especialmente meduloblastomas, ependimomas, ·papilo-
mas de plexos coroideos y geminomas, dan con alta fre-
cuencia siembras al espa_cio subaracnoideo (tanto supra-
tentaría! como infratentorial) y al canal espinal, lo que
tiene implicancias terapéuticas.
TRATAMIENTO
Desde el punto de vista oncológico no hay duda de
que lo más importante en el tratamiento de un tumor en
general y de un tumor del sistema nervioso en particular
es el diagnóstico temprano, una resección quirúrgica ex-
tensa y una citorreducción lo más acabada posible. La
menor población celular hará más eficaces la radiotera-
pia complementaria y la quimioterapia.
El tratamiento neuroquirúrgico y su eficacia en lograr
una citorreducción útil depende tanto del tipo de tumor
como de su ubicación. El astrocitoma quístico del cere-
belo es el tumor encefálico en que con más frecuencia se
logra una curación por resección total. Por el contrario,
cuando se ubica supratentorialmente su resección total
es difícil y depende de la localización. Con frecuencia se
presenta en su forma anaplásica, la que junto con el glio-
blastoma multiforme, es de pronóstico sombrío, recidi-
van y tienen un promedio de supervivencia de 14 meses.
Pensamos que por debajo de los 4 años de edad, la ra-
dioterapia es cuestionable por sus efectos deletéreos en
el encéfalo, tejido en crecimiento y columna.
Frente a la recurrencia preferimos la cirugía repetiti-
va. La neuronavegación estereotáxica guiada por com-
putación mínimamente invasiva y de alta precisión se
usa rutinariamente para: 1) obtener biopsias con una
morbimortalidad de un 1%; 2) punción de quistes; 3)
instalación de catéteres; 4) localización intraoperatoria
de lesiones profundas; 5) vaciamiento de hematomas, y
6) implante df elementos radiactivos (braquiterapia).
El ependimoma supratentorial involucra (en general)
un buen pronóstico, crece en las cavidades ventriculares
y su extirpación radical es posible. En la fosa posterior
es exofítico a partir del piso del 4° ventrículo y debe re-
secarse la posición intratroncal.
Elmedulob/asroma es de alta malignidad, la recidiva
es la regla y se siembra por el LCR. Con los nuevos pro-
tocolos de citorreducción quirúrgica, radioterapia y qui-
mioterapia la supervivencia a 10 años, con una calidac;l
de vida aceptable llega al 30 por ciento.
Los gliomas tlel tronco encefálico, antes inoperables,
a partir de la aparición de la neuroimagen. la microciru-
gía, el láser y el aspirador ultrasónico se están intervi-
niendo en forma rutinaria en los centros de alto nivel. En
nuestm experiencia y la de otros es útil clasificarlos en:
1) infiltrantes difusos, que no se intervienen nunca: 2)
focales: probablemente quirúrgicos; 3) quísticos: gene-
ralmente quirúrgicos, y 4) bulbocervicales: siempre qui-
rúrgicos.
El craneofaringioma es histológicamente benigno, su
remoción total es posible en alrededor del 20% de las se-
ries. Biológicamente tiene una gran tendencia a recidi-
var, lo que plantea un desafío por la amenaza visual y en-
docrina que involucra. La bleomicina intraquística ha de-
mostrado su utilidad para el control de algunos tumores
quísticos.
El glioma de la vía 6ptica (comúnmente astrocitoma
pilocítico) se interviene sin discusión cuando produce
hidrocefalia o proptosis dolorosa. El acceso intracranea-
no está en discusión, al igual que la utilidad de la radio-
terapia.
El papiloma del plexo coroideo es benigno. Es el tu-
mor congénito más frecuente, su remoción total es posi-
ble y el manejo de la· hidrocefalia y las colecciones sub-
durales plantea problemas técnicos de (a veces) difícil
solución. Desgraciadamente la variedad carcinoma del
plexo es tan frecuente como el papiloma y tiene un pé-
simo pronóstico.
La obligación del pediatra es tener los elementos
anamnésicos y de información clínica para sospechar
tempranamente la presencia de un tumor cerebral y re-
currir en forma precoz y rutinaria como método de pes-
quisa a nivel de primera consulta de los procedimientos
de neuroimagen: por debajo del año y medio de edad la
ultrasonografía y por sobre esta edad la TAC y la ima-
gen por RM. La ultrasonografía cerebral es un método
no invasivo, que no usa radiación y que da una muy bu~­
na localización: Se debe preferir en tanto la fontanela
bregmática y la lambdoidea estén permeables. Debe uti-
lizarse en el seguimiento del período intrauterino ya que
es posible, con una ultrasonografía de buena calidad y
definición, diagnosticar en forma temprana tumores aso-
ciados con hidrocefalia o hidrocefalia vera, lo que abre
la posibilidad de una derivativa intrauterina actualmen-
te en desuso o de una punción ventricular intrauterina
guiada por ultrasonografía para paliar los efectos deleté-
reos sobre el encéfalo. · Linfohistiocitosis hemofagocítica (familiar y reactiva)
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CAPÍTULO 303
Histiocitosis
DA VID MIRKIN
INTRODUCCIÓN
Las histiocitosis representan un grupo de enfermeda-
des diversas caracterizadas por el aumento patológico de
células de linaje monocítico/macrof¡\gico. Una cuidado-
su atención u los aspectos clínicos e histológicos debería
permitir una definición suficiente para guiar el trata-
miento y determinar el pronóstico en este grupo hetero-
géneo de entidades que varían en un amplio espectro de
presentación y gravedad que incluyen el granuloma eo-
sinófilo, la. enfermedad de Hand-Schüller-Christian, la
enfermedad de Letterer-Siwe, los síndromes hemofago-
cíticos', el linfoma histiocítico maligno y la leucemia
monocítica. Las diversas clases de histiocitosis en la in-
fancia han sido enunciadas por la Sociedad del Histioci-
to (tabla 303-1).
tp.
IDSTIOCITOSIS CLASE 1
Histiocitosis de células de Langerhans
Cuadro clínico
La histiocitosis de células de Langerhans puede signi-
ficar en muchos casos un desafío diagnóstico debido a la
variedad de formas en que se manifiesta. La presentación
de esta entidad, previamente llamada histiocitosis X, es
Tabla 303-1. Clasificaci6n de las histiocitosis en los
niños*
Clase Emidad 11oso/ógica
1 Histiocitosis de células de Langerhans
II Histiocitosis de fagocitos mononucleares sin gránulos de
Birbeck ·. . dermatitis del pañal.
Enfennedad de Chediak-Higashi
Síndrome de Griscelli (albinismo parcial con deficiencia
inmunológica)
Histiocitosis de los senos linfáticos con linfadenopatfa ma-
siva (enfermedad de Ros:1i-Dorfman)
Xantogranu1oma juvenil
Histiocitosis cefálica benigna
III Leucemia monocítica aguda (FAB MS)**
Histiocitosis maligna · gica es variable pero por lo general se caracteriza por
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cuencia entre el primero y los 4 años. La incidencia esti-
mada es de 2 a 5 por millón, por año. Ambos sexos son
afectados casi igualmente con una ligera preferencia por
varones. Las lesiones óseas son muy frecuentes, y pue-
den ser solitarias. sin manifestaciones sistémicas asocia-
das (granuloma eosinófilo), o múltiples (enfermedad de
Hand-Schüller-Christian). Cualquier hueso plano o largo
puede estar afectado, pero en más del 40% de los casos
se encuentran lesiones en el cráneo. Generalmente los
pacientes presentan lesiones de la piel, o con menor fre-
cuencia, otorrea y masas en tejidos blandos. La sed exce-
siva y una manifestación de diabetes insípida se asocia
con el compromiso intracraneal. El exoftalmos, uno de
los componentes del síndrome de Hand-Schüller-Chris-
tian, es el resultado de la infiltración histiocítica retrorbi-
taria. La pérdida de dientes es una complicación frecuen-
te de la enfermedad maxilar o mandibular. En ocasiones,
especialmente en los infantes, la enfermedad puede estar
limitada a la piel y el pronóstico es bueno. En la enfer-
medad de Letterer-Siwe, a las lesiones cutáneas se le su-
man manifestaciones viscerales diseminadas, incluyendo
linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, anemia, plaqueto-
penia (estas dos últimas debidas a la infiltración extensa
de la médula ósea), lesiones óseas y ocasionalmente in-
filtración pulmonar.
Signos y síntomas
Piel
Las lesiones cutáneas incluyen petequias, pápulas y
nódulos (frecuentemente con un componente hemorrági-
co). La presencia de costas y pápulas cubriendo el cuero
cabelludo pueden ·confundirse con eccema seborreico
(fig. 303-1) y cuando la región perineal está afectada con
Huesos
Las lesiones óseas son destructivas y pueden ser asin-
tomáticas al principio, seguidas de dolor y tumefacción
de los tejidos blandos adyacentes. La apariencia radioló-
imágenes puramente osteolíticas y bien definidas. Los
huesos craneanos son con frecuencia los más afectados,
seguidos por los huesos largos de las extremidades supe-
 1846 Oncología
Fig.303-I. Pápulas costrosas en el cuero cabelludo de un paciente con
histiocitosis de células de Langerhans.
riores, costillas, pelvis y vértebras. Lesiones mastoideas
pueden sugerir otitis media y terminar produciendo sor-
dera. Las lesiones maxilares y mandibulares se asocian
con tumefacción de los tejidos contiguos produciendo
dientes flotantes, tumefacción gingival y dolor. Las le-
siones vertebrales pueden resultar en vértebra plana de-
bido a la compresión y colapso. La tomografía computa-
rizada es útil para definir la extensión a la corteza ósea y
para precisar la localización en regiones de anatomía
complicada tales como la cadera, la columna vertebral y
la base del cráneo. La resonancia magnética es muy útil
en casos de lesiones más agresivas con extensión a los te-
jidos blandos o compromiso encefálico.
Ganglios linfáticos
La linfadenopatía puede representar el aspecto inicial
de la enfermedad u ocurrir en la recidiva. Los ganglios
linfáticos afectados con mayor frecuencia son los cervi-
cales y pueden alcanzar un gran tamaño.
Médula6sea
Son raros los casos en que se hu descrito infiltración
de la médula ósea. Cuando la infiltración medular es ex-
tensa,los pacientes presentan pancitopenia y el pronósti-
co es malo.
Hígado y bazo
La hepatoesplenomegalia puede reflejar infiltración
celular o enfermedad obstructiva secundaria al agranda-
miento de los ganglios linfáticos del hilio hepático. La
hipoalbumincmia y la ascitis. acompañadas por ictericia
Y tiempo de protrombina prolongado, son signos de dis-
función hepática. La infiltración portal con daño ductal y
p~gresión a la colangitis esclerosunte representa de un
1.:> a un 20% del total de colangitis esclerosantes en ni-
ños .. Si ~ !a colangitis se suman injuria hepatocelular y ci-
rrosts bthar el resultado es insuficiencia hepática termi-
nal.. ~a esplenomegalia. con su secuela de hipersecues-
tracmn. puede contribuir a la disminución de eritrocitos
y plaquetas circulantes.
Pulmones
Si bien la infiltración pulmonar por histiocitosis de cé-
lulas de Langerhans puede ocurrir a cualquier edad, no es
común en el grupo pediátrico. Signos de dificultad respi-
ratoria como taquipnea y retracción costal, pueden ser
seguidos de fiebre marcada y pérdida de peso. La natura-
leza del cuadro respiratorio es sugerida por la apariencia
radiológica micronodular y Jos hallazgos en el fluido de
lavaje bronquioalveolar.
Tracto gastrointestinal
El signo más común de compromiso gastrointestinal
es retardo del crecimiento debido a malabsorción. Vómi-
tos, diarrea y enteropatía perdedora de proteína pueden
estar presentes. El estudio radiológico muestra segmen-
tos intestinales dilatados y estenóticos alternando, y el
examen endoscópico con biopsias es necesario para con-
firmar el diagnóstico. : misma lesión. El tipo proliferativo se caracteriza por un
Sistema endocrino
La diabetes insípida es la endocrinopatía más común
en pacientes con histiocitosis de células de Langerhans.
Se debe a lesiones del cráneo que afectan la hipófisis
posterior, el túber cinereum o el hipotálamo. Pueden apa-
recer antes del desarrollo de lesiones extr~craneales, des-
pués de éste o coincidir con él. Es más frecuente en pa-
cientes con enfermedad extensa y no confinada a lesión
ósea. La prueba de privación de agua y medición de va-
sopresina arginina urinaria se consideran esenciales por
la posibilidad de defectos parciales que pueden remitir
espontáneamente. La resonancia magnética contrastada
con gadolinium es el método más preciso para revelárlas
alteraciones del tallo hipotalámico-hipofisario. El retardo
del crecimiento por lesión de la hipófisis anterior con de-
ficiencia de la hormona de crecimiento afecta un núme-
ro muy pequeño de pacientes pero diversos factores pue-
den producir fallo de crecimiento incluyendo malabsor-
ción por infiltración del intestino y tratamiento con cor-
ticoides.
Sistema nen•ioso central
La hipertensión endocraneana o convulsiones son ra-
ras. Diversos déficit de nervios craneanos, ataxia progre-
siva, disdiadococinesia, hiperreflexia, disartria, nistag-
mo, visión borrosa y disfagia, a veces pueden desarro-
llarse después del diagnóstico original de histiocitosis de
células de Langerhans. Lesiones del cerebelo y áreas pa-
ra ventriculares de la sustancia blanca del cerebro pueden
• revelarse con el uso de resonancia magnética. Otros si-
tios del sistema nervioso central que pueden estar afecta-
dos son las meninges. el cuerpo calloso y los plexos co-
roideos.
Prollóstico
La morbilidad y el pronóstico de la histiocitosis de cé-
lulas de Langerhans están directamente relacionados éon
el número de órganos o sistemas afectados, el grado en
que la función de estos sistemas está alterada y la veloci-
dad de progresión de las lesiones. Los niños menores de
24 meses tienen peor pronóstico que los pacientes de ma-
yor edad. Un número de efectos tardíos han sido reporta-
dos. La insuficiencia respiratoria es la causa de muerte
más común en los pacientes que han sobrevivido duran-
te más largo tiempo. Las neoplasias secundarias han in-
cluido astrocitoma, meduloblastoma, meningioma, os-
teosarcoma del cráneo, carcinoma tiroideo, hepatoma y
leucemia aguda. Un aparente exceso de neoplasias ma-
lignas se ha asociado con el uso de agentes alquilantes,
particularmente clorambucil.
Diagnóstico
La correlación clínica, radiológica e histológica pro-
vee los criterios para el dfagnóstico presuntivo. La mi-
croscopia de luz muestra tres tipos básicos de reacción
histológica: proliferativo, granulomatoso y xantomatoso,
con superposición y evolución de un tipo a otro en una
gran número de células con núcleos indentados y cito-
plasma abundante, ocasionalmente con vacuolas lípidas,
sugestivas de histiocitos inmaduros. Los linfocitos y los
eosinófilos forman parte del infiltrado. En algunos casos
la presencia de abundantes mastocitos puede confundir el
diagnóstico con mastocitosis. El tipo granulomatoso con-
tiene un gran número de eosinófilos y un número menor
de neutrófilos, plasmocitos e histiocitos. Células gigan-
tes multinucleadas pueden estar presentes y en ocasiones
ser muy numerosas. El tipo xantomatoso es visto us.J¡!al-
mente en casos de enfermedad de Hand-Schüller-Cliris-
tian y en las lesiones. más raras papulares amarillentas.
Se caracteriza por la abundancia de células espumosas.
El diagnóstico definitivo requiere la demostración de cé-
lulas que expresan marcadores ultraestructurales (fig.
303-2) o inmunocitoquímicos (antígeno CDla).
Tratamie11to
EJ tratamiento de pacientes con histiocitosis de célu-
las de Langerhans depende de la extensión de la enfer-
Fig. 303-2. ·Microscopia electrónica de gránulo de Birbeck (centro de
la fotografía). E.~tructurn pentnlamin;¡r de 33 nanómetros en diámetro
con estriaciones transversáles espadadas a 1Onanómetros caracterfsti·
en de célula de Langerhnns. X 191.700.
Histiocitosis
:
1847
Tabla 303-2. Categoría de los pacientes ~on histiocito-
sis de células de Langerhans de acuerdo con la exten-
sión de la enfermedad
l. Histiocitosis de células de Langerhans resttipgida
a) Erupción con biopsia de pid positiva sin otro sitio afectado
b) Lesiones monostóticas, con diabetes insípida o sin ella, ganglio
linfático afectado adyacente o erupción de la piel
e) Lesiones poliostóticas. consistentes de lesiones en varios huesos
o más de dos lesiones en un hueso, con diabetes insípida o sin
ella, ganglio linfático adyacente afectado o erupción de la piel
2. Histiocitosis de células de Langerhans extensa
a) Órgano visceral afectado, con lesiones óseas o sin ellas, diabetes
insípida, ganglio linfático adyacente afectado o erupción de la
piel o ambos. pero sin signos de disfunción de.ninguno de los ór·
~anos de los sistemas: pulmonar~ hepático o hematopoyético.
b) Organo visceral afectado, con lesiones óseas o sin ellas, diabe-
tes insípida, ganglio linfático adyacente afectado o erupción de
la pief o ambos, pero con signos de disfunción de los órganos de
los sistemas: pulmonar, hepático o hematopoyético.
Egelcr y D'Angio. J. Pedialt~ 1995.
medad (tabla 303-2). En los casos con en(ermedad res-
tringida el curso es generalmente benigno y las remisio~
nes espontáneas son comunes, por lo que no es necesa-
rio un tratamiento. Los esteroides tópicos son el primer
paso cuando las lesiones de la piel requieren tratamien-
to. Si las lesiones no responden, la quimioterapia leve o
moderada deberá ser considerada. La mostaza nitroge-
nada tópica o la irradiación en dosis bajas (150 cGy/día
durante 4 días) han sido empleadas en formas resisten-
tes a otras formas de terapia, con las reservas del caso
por la posibilidad de eventuales secuelas remotas. Las
lesiones óseas solitarias tienden a desaparecer espontá-
neamente en el curso de meses o años y se ha observa-
do que la biopsia ósea con curetaje o sin él, necesaria pa-
ra confirmar el diagnóstico. puede iniciar el proceso de
curación. La inyección de metilprednisolona en una le-
sión ósea con control radiológico directo ha sido consi-
derada un método seguro. Los criterios para un trata-
miento adicional incluyen dolor intenso. riesgo de pér-
didas de la audición (cuando el hueso temporal está
afectado). fracturas. pérdida de dientes permanentes (le-
sión maxilar o mandibular). deformidad inaceptable, in-
capacidad o deterioro del crecimiento. Si solamente los
ganglios linfáticos están afectados el pronóstico es favo-
rable, usualmente sin tratamiento. En pacientes con en·
fermedad extensa pero sin función alterada se han repor-
tado resultados favorables con el uso de prednisolona.
Un estudio internacional patrocinado por la Histiocyte
Society diseñado para comparar resultados con la admi-
nistración de vinblastina versus etopósido, fue iniciado
en 1991. El empleo de interleuquina-2 fue efectivo en
una niña. de 20 meses de edad con lesiones de piel y hue-
so después del fracaso de la terapia combinada que ha-
bía incluido alfa-interferón, vincristina, vindesina, ci-
clofosfamida. etopósido, cisplatino, betametasona.
THP-adriamicina. citarabina y metotrexato. La reduc-
ción de la lesión ósea craneana fue paralela al aumento
de células CD 16 positivas en sangre periférica. Es de es-
perar que· los avances recientes en el uso de la terapia in-
munosupresiva y el trasplante de médula ósea modifi-
quen sustancialmente el mal pronóstico de los casos se-
veros con enfermedad progresiva.
 1848 Oncología
HISTIOCITOSIS CLASE Il
Histiocitosis hemofagocíticas
Las histiocitosis hemofngocíticas comprenden la gran
mayoría de pacientes con histiocitosis sin células de Lan-
gcrhans e incluyen dos condiciones diferentes que pue-
den ser difíciles de distinguir una de otra: el síndrome he-
mofagocítico asociado a-infección y la linfohistiocitosis
eritrofagocítica familiar. · tol Oncol.I9SI: 3:163-168.
Síndrome lzemofagocftico asociado con infección
Cuadro clínico
Este síndrome puede ser usado por diversos agentes
infecciosos. Virus: citomegtílico, herpes simple, varicc-
Ia-zoster, Epstein-Barr, adenovirus y liebre amarilla.
Bacterias: salmonelas, rickcusias. entcrobacterias y Tre-
f1011<'11Ul pallidum. Hongos: Aspagil/us, Candida albi-
ccms e Hiswplasma capsulatum. Panísitos: Leislmumia
dmwwmi, Plasmodium falciparum y Babesia en pacien-
tes esplcncctomizados. Los pacientes se presentan nor-
malmente con fiebre, hepatoesplenomegalia, anemia.
anormalidades de la función hepática y defectos de la
coagulación.
Tratamiento
Debido a su naturaleza benigna, la terapia inmunosu-
presora y citotóxica en el síndrome hemofagocítico aso-
ciado con infección está contraindicada, por lo que el
diagnóstico diferencial con la histiocitosis maligna es de
crucial importancia, ya que en ésta la quimioterapia pue-
de salvar la vida del paciente.
Litzfolzistiocitf!Sis eritrofagocítica familiar
El diagnóstico de linfohistiocitosis eritrofagocítica fa-
miliar debe ser considerado en ausencia de etiología in-
fecciosa y cuando existe historia familiar positiva, ya que
esta enfermedad es autosómica recesiva. Puede afectar a
los hermanos. Se presenta con irritabilidad, fiebre recu-
rrente, hepatoesplenomegalia y retardo del crecimiento.
Otros hallazgos clínicos incluyen linfadenopatía, erup-
ción de la piel, ictericia y edema. Signos neurológicos,
tales como convulsiones y ceguera cortical, se asocian
con infiltración meníngea que se revela por proteína ele-
vada y pleocitosis del líquido cefalorraquídeo. Se ha
comprobado elevación de triglicéridos y lipoproteínas de
muy baja densidad, disminución de Jipoproteínas de alta
densidad, coagulopatía con disminución del fibrinógeno,
transaminasas hepáticas elevadas, ferritina elevada y au-
mento de citoquinas en el suero y el líquido cefalorraquí-
deo. Los hallazgos anormales de laboratorio son compa-
tibles con la función defectuosa de.las células matadoras
naturales. El examen histológico revela acumulación di-
seminada de linfocitos y macrófagos maduros con hemo-
fagocitosis prominente en los ganglios linfáticos afecta-
dos, la médula ósea, el bazo, el hígado y el sistema ner-
vioso central. Estos macrófagos no contienen gránulos
de Birbeck y son negativos al antígeno CDla. El pronós-
tico de la linfohistiocitosis eritrofagocítica familiar es
malo. Después: de un curso implacablemente progresivo;
Histiocitosis 1849
las infecciones son con frecuencia la causa de muerte, vi oso es menor del 5%. El diagnóstico se basa en la biop- Helllcr J-1. Elindcr G. Óst Á y el FHL Stud\• Group of tho: Histiocvte
sia del ganglio linfático. La proliferación tumoral infiltra Society. Diagnostic guidclincs for hcmopiÍagocytic lymphohistioey-
más probablemente debido a los defectos de la inmuni- tosis. Semin Oncol, 1991: 18:29-33.
dad humoral y a la función alterada de los linfocitos T. la región interfolicular y perifolicular de los ganglios lin- Hirosc M. Saito S. Yoshimoto T. Kuroda Y. lntcrl.:ukin-2 Thcrnpv of
fáticos y está constituida por células grandes con cito- Langcrhans cdl histiocytosis. Acta Pacdi;llr. 1995: 84:120.J-121Í6.
plasma abundante claro no basofílico y con frecuencia Kulaoka Y. To~o S. ~lorioka '( y col. lmpaircd niltuml killcr actiYity
vacuolar. Se observan células gigantes, multinucleadas y ;md cxpn:ssmn of mtcrlcukm-2 receptor mllil!cn in fmnilial crvlh-
Histiocitosis de Jos senos linfáticos rophagocytic lymphnhistiocytosis. C:mccr. 1990: 65: 1937-19-J (
con Jinfadenopatía masiva (enfermedad un índice mitótico elevado. La inmunohistoquímica per- Kim EY. Choi JU. Kim TS y col. Hugc Langcrhans cdl histiocytosis
de Rosai-Dorfman) mite una caracterización más específica ya que los antí- gmnuloma of dmmid plcxus in ¡¡ chilú with l·hmd-Schüllcr-Chris-
genos de membrana (EMA). CD30 (Ki-1, Ber H2). y de lian disca.~c. Ca.~c Repon. J Ncurosurg. 1995: !!3: IUl!O-IOS.J.
Es una condición caracterizada por linfadenopatía cer- receptor a la interleuquina 2. IL2-R (CD25) son frecuen- Komp D~l. Long-tcnn scqucla of histiocytosis-X. Am J Pcdi;1tr Hcma-
vical bilateral muy marcada. Los ganglios linfáticos no temente positivos. La citogenética pone en evidencia Ladisch SK. Familia! crythrophagocytic lymphohisliocylosis. En: Buy·
son sensibles o dolorosos. En más del 25% de los casos traslocaciones 2p23;5q35. Los protocolos terapéuticos se ML. cdit. Binh Dcfccts Encyclopcdia. Dm·cr MA: Bakwcll
se han documentado manifestaciones extralinfáticas. En utilizados se basan en las estrategias de poliquimiotera- Scientific Publicnlions. 1990: 1089-1090.
estos pacientes los sitios más comúnmente afectados son pia secuencial intensiva utilizadas para el tratamiento de Lcbhm l. Gauchcr H. Hoc!Tel JC y col. Eosinophilic grnnulonm of bo-
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los ojos y los anexos oculares, la órbita, el tracto respira- los linfomas no-Hodgkin. Libi~hcr M. Rocrcn T. Trogcr J. Localizcd Langcrlmns ccll histiocyto·
torio. la piel y el tejido subcutáneo, y el sistema nervio- s1s of bonc: trc;ttmcnt and follow-up in childn:n. Pcdimr R;tdinl.
so central. La eritrosedimentación es elevada y se acom- 1995: 25Suppii:SI34-137.
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marcadamente dilatados repletos de histiocitos grandes vcoluir ct histiocytnsc X pulmnnairc. Rcv Pncumnl Clin. l9ll7: Rubic H. Brugii:n:s L. Histincytosc maligne. lymphomc unapl:tsk¡uc u
con citoplasma abundante vacuolado o finamente granu- .J3:121-130. gmndcs cdlulcs: ou en cst-on'! Arch Pédi;llr. 1995: 10. suppl 1:35-37 .
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inmunológicas han sido causa de muerte. ...
HISTIOCITOSIS CLASE 111
Leucemia agu~a monocítica-MS (LAM-MS)
La relativa proporción de monoblastos y promonoci-
tos determina dos subtipos de LAM-M5 con una super-
posición sustancial de rasgos clínicos, morfológicos y
cariotípicos. Cuando los monoblastos exceden el 80% de
las células de la médula ósea se establece el diagnóstico
de leucemia aguda monocítica-M5a. Esta leucemia afec-
ta a niños menores y a neonatos. Los recién nacidos afec-
tados tienen con frecuencia compromiso extramedular,
especialmente cutáneo, y se encuentran alteraciones cro-
mosómicas más comúnmente delllq-23. Un tipo distin-
tivo de leucemia aguda monocítica-M5b se caracteriza
por eritrofagocitosis prominente. y se asocia con
t(8;16)(pll;pl3) defectos cromosómicos. El pronóstico
es peor en infantes y en los casos con anormalidades ci-
togenéticas·complejas ..:.
Histiocitosis maligna
La distinción morfológica de histiocitosis maligna con
leucemias agudas monoblásticas puede ser problemática,
lo que apoya la presunción de un origen común. La edad
media de los pacientes es de 9 a 10 años con un predo-
minio de varones 2/1. La alteración del estado general
precede semanas o meses al diagnóstico: La linfadenopa-
tía periférica o profunda se presenta en un 90% de los ca-
sos y es dolorosa; un rasgo no habitual en las hemopa-
tías. Se nota hepatoesplenomegalia en un 30% de los ca-
sos. El compromiso extraganglionar incluye infiltración
de tejidos blandos, osteoarticulares, serosas y pulmona-
res. La infiltración de la médula ósea y del sistema ner-
 PARTE XXI
ENFERMEDADES DEL SISTEMA
ENDOCRINO
CAPÍTULO 304
Características generales del sistema
endocrino
FRANCISCO BEAS
FUNCIÓN INTEGRADORA
DEL SISTEMA ENDOCRINO
El sistema endocrino está fonnado por glándulas que
secretan sus productos directamente en la sangre. Por es-
ta razón reciben el nombre de glándulas endocrinas o
glándulas de secreción interna. Las honnonas, secretadas
en muy pequeñas cantidades, son transportadas por la
sangre para ejercer su acción a distancia, en órganos o te-
jidos blanco. Si bien es cierto que las honnonas llegan a
todas las células del organismo, sólo algunas de ellas res-
ponden al estímulo honnonal porque poseen receptores
específicos (células efectoras). Las funciones del sistema
endocrino pueden esquematizarse en cuatro áreas funda-
mentales: 1) mantenimiento del medio interno (milieu in-
terieur); 2) respuesta a las emergencias tales como infec-
ciones, traumatismos, estrés psicológico, etc.; 3) partici-
pación en los mecanismos que regulan el crecimiento y
el desarrollo. y 4) contribución al proceso de la reproduc-
ción sexual, como gametogénesis, coito, fertilización y
nutrición del feto y del recién nacido. Nos abocaremos a
dar una visión general del sistema endocrino, destacando
en especial sus características integradoras en el organis-
mo, una visión panorámica actualizada de las glándulas
y honnonas que participan en el sistema, así como las ba-
ses para comprender las pruebas de exploración funcio-
nal que se utilizan en clínica.
Es importante recordar que los otros sistemas del orga-
nismo tienen una continuidad anatómica, que es esencial
para su funcionamiento. Es fácil observar esta continui-
dad en sistemas como el cardiovascular, el respiratorio, el
gastrointestinal o el urinario. Por el contrario, las glándu-
las endocrinas se encuentran diseminadas a través de to-
do el organismo, sin otra conexión que el sistema vascu-
lar y en algunas ocasiones la inervación autonómica.
En un sentido amplio, el sistema endocrino puede con-
siderarse en diferentes niveles: 1) hipotálamo; 2) hipófi-
sis; 3) glándulas periféricas dependientes de la hipófisis
(tiroides, suprarrenales, gónadas); 4) otras glándulas en-
docrinas, no dependientes de la hipófisis, pero que poseen
tejido especializado sólo en secreción interna (paratiroi-
des, páncreas endocrino); 5) tejidos con secreción "para-
erina" -donde una célula produce una molécula mensaje-
ra que atraviesa el espacio intercelular e influye la acción
de una 'célula adyacente- o secreción "autocrina", en la
cual la célula secreta un principio honnonal que la afecta
a sí misma, y 6} otros tejidos no especializados, con capa-
cidad de secreción interna (riñón, tubo digestivo, prósta-
ta, cardiovascular). En ausencia de esta continuidad ana-
tómica, veremos cómo el sistema endocrino suple esta de-
ficiencia integrándose con el sistema nervioso autónomo
(regulación neuroendocrjna) y creando mecanismos que
regulan y coordinan las funciones de cada órgano o tejido
para integrarlas así al conjunto del organismo.
1852 Enfermedades del sistema endocrino Caracleríslicas generales del sistema endocrino 1853

Fig. 304·1. Sistema neurusccretor y vascular radora de gonadotrofinas·· (GnRH). La somatostatina in- Frío
Sistema de la hipófisis. N: noradrenalina: D: dopami· hibe la secreción de GH. TSH y una gran variedad de
nervioso na; S: serotonina. otras hormonas no hipofisarias: gastrina, secretina. insu- Hipotálamo
central lina y glucagón, entre las más importantes. El mecanis-
superior
mo de acción de las hormonas o factores liberadores hi-
potalámicos sigue una pauta general: la unión de la hor-
mona a un receptor específico situado en la membrana
plasmática de las células adenohipofisarias. que ocasiona
Hipotálamo en definitiva una activación o inhibición de la secreción
de las diferentes hormonas adenohipotisarias. Este siste-
11}<1 básico es modulado al menos por tres mecanismos
accesorios: 1) efecto de las hormonas periféricas: sexua-
Gránulos . les, tiroideas, corticosuprarrenales (retroalimentación o
neurosecretorios retrocontrol "largo"); 2) efecto directo de las hom10nas
lnfundíbolo anterohipofisarias (retrocontrol "corto") sobre el hipotá-
Tallo lamo: TSH, LH, FSH.etc .. y 3) efecto de los neurotrans-
hipofisario misores: noradrenalina, DOPA y serotoninas. a nivel hi-
potalt\mico e hipofisario, que cqnstituye un verdadero
mecanismo ncural de la función endocrina-hipofisaria.
Plexo capilar En la tigura 304-2 se muestra, como ejemplo, la relación
hipotálamo-hipófisis-tiroides-tejido periférico. Tiroides
Venas porta cortas
Tejido

Hipófisis
Vena hipofisaria lateral
INTEGRACIÓN NEUROENDOCRINA
La mayoría de las funciones endocrinas están contro-
ladas por centros altos del sistema nervioso central, a tra-
vés de la regulación hipotalámica de la hipófisis, me-
diante los neurotransmisores, que son ciertos mensajeros
químicos. Los más conocidos son del tipo de las cateco-
laminas (nora9renalina, adrenalina y dopaminasa), las se-
rotoninas, la acetilcolina, la histamina y el ácido gammaa-
minobutírico. Estos neurotransmisores actúan directamen-
te, ya sea a través del sistema neuronal o mediante los fac-
tores liberadores o inhibidores del hipotálamo (fig. 304-1).
Regulación hipotalámica de la hipófisis anterior
Una de las Úeas. de la endocrinología .qu~ ha tenid~
avances más espectaculares en los últimos tiempos es la
de las relaciones de la hipófisis con el sistema nervioso
central. En términ?s generales hoy se acepta que la fun-
J •.••• ~. • ••
Tabla 304-1. H~rmonas y factores liberador~;~ inhibidores hlpotalámidos
Hormona liberadora de ACI'H
Hormona liberadora de TSH · ·
Hormona liberadora de HGH
Hom1ona liberadora de LH
Honnomt liberadora de FSH
Hormona liberadora de PRL
Factor inhibidor de PRL
Factor inhibidor de HGH o somatostntina
Factor liberador de MSH
Factor inhibidor de factor liberador de MSH
Arteria hipofisaria
inferior
ción hipofisaria está regulada por factores tráficos e in-
hibidores producidos por neuronas hipotalámicas pepti-
dérgicas hipofisotróficas, las que en su porción distal son
estructuras secretoras de polipéptidos de pequeño peso
molecular, que son liberados directamente en el sistema
portal hipofisario para ser entregados vía un plexo capi-
lar secundario a las células de la hipófisis anterior. A es-
tos factores tróficos hipotalámicos se los denomina hor-
monas liberadoras hipotalámicas (TRH, GH-RH, LH-
RH, FSH-RH y PRH). Además, algunos de ellos ejercen
una importante acción inhibidora sobre la hipófisis ante-
rior. Para la prolactina, por ejemplo, el PIF, y para la hor-
mona de crecimiento, la somatostatina (tabla 304-1).
Contrariamente a lo que se podría esperar, la acción de
cada hormona o factor liberador hipotalámico no está li-
mitada a una sola hormona hipofisaria. Asf por ejemplo,
el TRH, o factor liberador de TSH, es además un poten-
te liberador de prolactina y en ciertas circunstancias libe-
ra también ACTH y GH. El LHRH libera tanto LH como
FSH, por lo que se tiende a denominarla "hormona libe-
Corticoprophin releasing hormone CRH
Thyrotrophin releasing hormone TRH
Somatotrophin releasing hermane GHRH
Lutienizing releasing hormone . LHRH
Follicle·slimulaling releasing honnone FSHRH
Prolactin-stimulating hormone PRH
Prolactin-inhibitory factor PIF
Growth hormone-inhibitory factor or somntostatin SRIH
Melano-stimulating-releasing factor MRF
Mclano-stimulating-inhibirory factor MSHIF
Regulación hipotalámica de la hipófisis posterior
La vasopresina, u hormona antidiurética, y la oxitocina
son sintetizadas en los núcleos supraópticos y paraventri-
culares del hipotálamo. Ambas hormonas son transporta-
das a tra_vés del tracto neurohipofisario hasta la hipófisis
posterior, donde son almacenadas y luego vertidas alto-
rrente'circulatorio, según los requerimientos, para luego
actuar sobre sus respectivas células blanco: la vasopresi-
na en los túbulos distales y colectores del riñón y la oxi-
tocina en el músculo uterino, durante el trabajo de parto.
La glándula pirieal y la melatonina
La glándula pineal está situada en la línea media por
encima del acueducto de Silvia. Es una estructura neu-
roendocrina que secreta melatonina (un derivado de la
serotonina) especialmente durante la noche, por lo que se
le atribuye un papel en la regulación del sueño; también
puede afectar al sistema endocrino reproductor, ya que
los tumores quísticos de la pineal se asocian con puber-
tad temprana, mientras que los tumores sólidos se acom-
pañan de infantilismo sexual.
REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN ENDOCRINA
El efecto último de una hormona depende de la in-
teracción con su receptor en el tejido periférico, y el ma-
yor determinante de estas acción es el nivel plasmático
de esta hormona. Analizaremos, pues, cómo se regulan
los niveles de las hormonas en la sangre (estímulos, pro-
ducción, almacenamiento, secreción, circulación, degra-
dación y eliminación) y luego los mecanismos funda-
mentales hormona-receptor del tejido a nivel periférico.
Regulación de los niveles hormonales en la sangre
La regulación de los ni11eles basales hormonales en la
sangre es fundamentalmente neurohipotalámica (ritmo
diario de ACTH, aumento de la secreción de HGH y PRL
durante el sueño, etc.). Estos niveles hormonales basales
Fig. 304-2. Rcgulm:i6n hormonal del eje hipotúlamn-hipólisis-tiroi-
des-tcjido periférico.
pueden cambiar bajo la acción de dos estímulos principa-
les: cambios en la concentración sanguínea de algún me-
tabolito y acción de una hormona trófica. Como ejemplos
de cambios de la concentración plasmática de un metabo-
lito y de su efecto en la secreción hormonal se podría men-
cionar al calcio sérico, el cual autorregula la secreción de
PTH, o a la glucosa, que autorregula la secreción de insu-
lina. El segundo mecanismo gen@l111 para aumentar la se-
creción de una glándula endocrina es el efecto estimulador
de una hormona trófica. En la tabla 304-2 se muestran las
hormonas.que secreta la hipófisis anterior (trofinas), las
cuales estimulan su respectiva glándula o tejido periférico
(fig. 304-3). Obsérvese la relación de la hipófisis tanto con
el hipotálamo, a través de las hormonas liberadoras, y la
corteza cerebral, como con los tejidos o glándulas perifé-
ricas (glándula mamaria, tiroides, suprarrenales, gónadas
y hueso), a través de las trofinas hipofisarias. Tal vez el
ejemplo más simple es el de la tirotrofina, en el cual ésta
(una hormona) actúa sobre una glándula (tiroides), para
producir T4 • En un segundo orden de complejidad tenemos
el ejemplo en el que una hormona trófica (ACTH) desen-
cadena la respuesta de dos tipos de hormonas (glucocorti-
coides y andrógenos). Por último, un ejemplo de relación
inversa donde es necesaria la participación de dos trofinas
· (LH y FSH), para provocar un efecto (ovulación). Ahora
bien, la esencia de tgdos estos sistemas reguladores es mo-
dular respuestas de acuerdo con la información que reci-
ben. Siempre existe un doble mecanismo est(mulo-secre-
ci6n: una glándula o tejido endocrino recibe un estímulo
(cambio de concentración) y responde liberando una hor-
mona, la cual a su vez actúa sobre el estímulo inicial mo-
dificándolo. Esto es lo que constituye un sistema elemen-
tal de servocontrol o retroalimentaci6n (feed-back}, en el
que la secreci6n o respuesta al eslímulo puede actuar de
nuevo sobre éste, inhibiéndolo (retroalimentación negati-
va) o produciendo una mayor estimuláción (retroalimenta-
ción positiva). En la práctica, la mayor parte de Jos meca-
nismos de retroalimentación que operan en el sistema en-
docrino son negativos (relación TSH-T4 , T3 , ACTH-corti-
sol, Ca-PTH, etc.). Los mecanismos de retroalimentación
 1854 Enfermedades del sistema endocrino Características generales del sistema ~ndocrino 1855

Tabla 304-2. Hormonas tr6ficas clásicas de la hipófisis allferior hormona es la consecuencia de un fenómeno multifacto- so de las hormonas proteicas o polipep'tídicas, éstos son
rial, en el que participan el sistema hipotálamo-hipofisa- los aminoácidos; en el caso de las hormonas tiroideas el
Hormona Abre1•iatura Aminoácidos Peso molecular Acción rio, el sistema nervioso autónomo, la interacción de otras yodo y un aminoácido, la tirosina. Sintetizada la hormona,
hormonas, el mecanismo hormona-receptor, etcétera. no necesariamente irá en forma inmediata a la circulación,
Adrenocorticotrofi- (ACTH) 39 4.507 Estimula la secreción de corticoides, mineralocorticoides, Por otra parte, el concepto de que una hormona produce sino que se acumula o almacena en la glándula, para así
na andrógenos y estrógenos supmrrenales. Estimula la
captación de glucosa por el músculo esquelético una acción cada día pierde más vigencia, para dar lugar a estar disponible en casos de mayor demanda (reserva hor-
la idea de que muy pocos procesos bajo control hom1onal monal). De tal modo que en clínica, cuando se desea co-
Hormona folicu- (FSH} a89 32.000 Estimula el desarrollo folicular en los ovarios y la game- son regulados por una sola hormona (p. ej., la regulación de nocer el estado funcional de una glándula u hormona, no
loestimulante f3115 togénesis en el testículo la glucemia). A su vez, una hormona generalmente ejerce sólo es útil medir los niveles plasmáticos de la hormona en
Hormona lutc;ini- (LH) a89 32.000 Promueve la luteinización de los ovarios y estimula las diferentes funciones, por ejemplo, la hormona paratiroidea cuestión, sino investigar cómo se modifican éstos frente a
zante f3115 células de Leydig testiculares · · {PTH) estimula la movilización de calcio y fósforo del hue- un estímulo específico, ya que de esta forma se está mi-
so, promueve la reabsorción de calcio en el túbulo renal y diendo la reserva hormonal, por ejemplo, el estímulo con
Hormona melano- (MSH} 13 1.823 Dispersa las células pigmentarias de los melanocitos favorece la síntesis de vitamina D. TRH para investigar la reserva de TSH hipofisaria; prue-
cito estimulante
ba de ACfH para explorar la reserva adrenocortical, etc.
Prolactina (PRL) 198 23.510 Inicia y mantiene la lactancia Investigaciones más recientes han demostrado que el al-
Síntesis, almacenámiento y secreción macenamiento o reserva hormonal se realiza bajo diferen-
Somatotrofina (GH) 191 22.650 Promueve el crecimiento esq~elético global, influye sobre de las hormonas tes formas moleculares. Esto se ha descrito especialmente
el tamaño de las células, órganos internos y mllsculos
Promueve In síntesis proteica para las hormonas proteicas (insulina, glucagón, HGH)
Actlla como movilizador de las grasas Se conocen más de 25 hormonas que difieren en su es- donde se han observado formas moleculares grandes (big
tructura y función. Las hay desde proteínas de peso mo- insulin), y muy grandes (big-big insulin).
Tirotrofina (TSH) a89 32.000 Aumenta la captación de yodo, la proteólisis y la síntesis lecular bastante elevado y aún no bien conocidas, hasta Estas formas moleculares de almacenamiento circulan
f3112 · de tiroglobulina, la formación de yodotirosina y yodo-
tironina, y la liberación de triyodotironina (T_¡)y tiroxi- aminas simples o esteroides bien determinados. Sin em- normalmente en muy baja proporción, pero pueden ha:
na (T4 ) por la glándula tiroides bargo, para su estudio se pueden dividir en varios grupos. cerse importantes en situaciones patológicas, de gran es-
tímulo o neoplasias de la glándula. Así, se han descrito
aumentos de estas formas moleculares en la circulación
Hormonas con estructuras proteica y polipeptídica en insulinomas o tumores productores de glucagón. En
positiva son menos frecuentes en el organismo y. a dife- timula una mayor secreción de la hormona, y así sucesiva- todo caso, desde el punto de vista fisiológico normal, la
rencia de los negativos, que tienden a volver a la situación mente hasta que se produce la expulsión. Sus unidades esenciales son aminoácidos. En este grupo secreción hormonal es un fenómeno colllinuo en el tiem-
éxistente antes del estímulo, propenden a mantener su Los mecanismos reguladores de la secreción hormonal se incluyen las hormonas hipotalámicas, algunas hipofisa- po, aunque no parejo en intensidad, que permite la exis-
efecto; por ejemplo, durante el parto, la secreción de oxi- recientemente descritos son sólo esquemáticos. La ver- rias (HGH, PRL), PTH, calcitonina, insulina y glucagón. tencia en la sangre de niveles hormonales permanentes
tocina aumenta la contracción uterina y ésta, a su vez, es- dad es que la mayorfa de las veces lá ·secreción de una aunque 11ariables. Existen secreciones cfc/icas: en algu-
nos casos, un ciclo día-noche o ritmo circadiaifo; en otros
Honnonas con estructura glucoproteica un ciclo que dura 28 días. Una de las primera manifesta-
SNC ciones de enfermedad endocrina es la pérdida de este rit-
t t t Como su nombre lo indica, son estructuras proteicas
asociadas con hidratos de carbono, indispensables para su
mo y de la variabilidad de la secreción hormonal en res-
puesta a estímulos o inhibiciones.
NA DA S acción biológica. Entre ellas se encuentran las gonadotrofi-

•tt nas (LH y FSH), la TSH y la gonadotrofina coriónica o

hCG. Cada hormona glucoproteica está compuesta por dos
cadenas. La cadena a es común a todas ellas. En contraste,
Circulación y transporte de las hormonas en el plasma
Hipotálamo la cadena ~ es única en cada una de las cuatro hormonas y La hormona liberada a la sangre es llevada a todos los
les confiere la especificidad inmunológica y biológica. territorios del organismo. La mayor parte de ellas circu-
GHRH CRH TRH LHRH PRH la tanto parcialmente unida a proteínas, como en fonmt

+ t t
Hipolisis
t t Hormonas con estructura esferoide

Son derivadas del colesterol. En este grupo están las

libre. La T~. la hGH y el cortisol, entre otras hom1onas,
circulan unidas a proteínas transportadoras específicas.
En la circulación existe una relación entre la forma lihre,
que es la activa, y la fonna conjugada. que podría consi-
1 1 hormonas de origen suprarrenal,las testiculares,las ová- derarse también una especie de almacenamiento. El con-

t t ricas y los metabolitos activos de la vitamina D. cepto de que estas proteínas poseen sólo la función de
transporte ha ido cambiando, dado que podrían regular el

•
hGH ACTH TSH

Glándula periférica
•
FSH
LH •
PRL Hormonas con estructura de aminas

Derivadas de un aminoácido simple. como las hormonas

aporte de las honnonas al estado libre y contribuir así a
la acción biológica de éstas.

tiroideas (T4 , T3), las catecolaminas (epinefrina y norepine- Acción periférica hormonal
frina) y Ia melatonina.

t
Suprarrenal
t
Tiroides
+
Gónada
Hormonas con otras estructuras
A través de la sangre, las hormonas llegan a Jos dife-
rentes- tejidos donde ejercen su función o acción biológi-
ca específica. Esta acción es fundamentalmente de dos ti-
pos: mediante regulación del medio interno o contribu-
t t
'
Se incluyen aquí algunas como las prostaglandinas. ción a la formación y mantenimiento de estructums. El
efecto del sistema endocrino sobre la lwmeosrasis del me-
~e·~~·· T4-T3 E-T De acuerdo con esta clasificación química de las hor- dio interno se manifiesta en la regulación del metabolis-

Hueso
t
Tejido periférico
1
Mamas
Fig. 304-3. Relación sistema nervioso
central-hipolálamo-hipófisis-glándula-
lejido.
monas, es fácil comprender que la síntesis de ellas es el re-
sultado de una compleja secuencia de reacciones quími-
cas, que depende de numerosas enzimas, con la participa-
mo energético (hormonas tiroideas), de sustratos energé-
ticos como la glucosa (insulina, glu~agón, catecolaminas,
glucocorticoides) y ácidos grasos (catecolaminas. hGH).
1 1 ción de ciertos sustratos básicos. Así por ejemplo, en el ca- metabolismo del agua (hom1ona antidiurética). metabo-
1856 Enfermedades del sistema endocrino
Glándula
endocrina
1
Hormona ~(~===)Ll----t
(1•• mensajero)
l'i~. 30-1-4. Esquema del mecanismo de acción de una honnona pcpti-
dh::~.
lismo del Na• y del K+ (aldostcrona), metabolismo del Ca
y del P (honnona pamtiroidea, tirocalcitonina. vitamina
D). etc. El efecto del sistema endocrino sobre las estmc-
turus se hace evidente en la regulación de todos los me-
canismos del crecimiento y desarrollo y de los fenómenos
que controlan la reproduccidn. La forma en que las hor~
monas. verdaderos mensajeros químicos, interactúan con
las células efectoras ha sido intensamente estudiada en los
últimos tiempos. A pesar de las grandes variaciones en las
estructuras y en las acciones fisiológicas, la mayoría de
las hom1onas ejercen su acción a través de dos mecanis~
mos fundamentales que detallamos a continuación.
Mecanismo de acción de lwrmonas peptídicas,
polipeptídicas y catecolaminas
Este tipo de hormonas se une a receptores específicos en
la superficie de la célula efectora y estimula a la adenilcicla~
sa, enzima unida a la membrana celular y que transforma el
ATP en AMP cíclico o segundo mensajero (fig. 304-4).
Mecanismo de acción de las hormonas esferoides
Éstas pueden atravesar la membrana celular, posible~
mente porque son liposolubles. Dentro de la célula se
unen a receptores específicos de tipo proteico que se en~
cuentran en el citoplasma de las células efectoras. Se for~
ma un complejo hormona-receptor (H-R), el cual, des~
pués de viajar por el citoplasma, atraviesa la membrana
nuclear, donde se une a sitios específicos de la cromatina
nuclear. Se inicia así una transcripción de una secuencia
particular del DNA y como resultado un RNA mensajero
que viaja al ribosoma y estimula la síntesis de una proteí-
na específica, que media la acción hormonal (fig. 304-5).
Inactivación y excreción de las hormonas
Después de un cierto tiempo en circulación, las hor-
monas experimentan modificaciones en su estructura y
se eliminan por el riñón. Los esteroides, para que sean hi-
drosolubles, son conjugados en el hígado con ácido glu-
curónico antes de su excreción renal. El estudio de la
concentración de una hormona en la orina, o de sus me-
tabolitos, se utiliza ampliamente en clínica como un im-
portante medio de diagnóstico (17~cetoesteroides urina-
rios 17-hidroxicorticosteroides urinarios, etc.).
' i
Fi~. 304·5. Esquc111:t del nt<!canismo d<! acdtin de una
roide.
honnon:~
ALGUNAS CONSIDERACION~S , CAPÍTULO 305
SOBRE LA ENDOCRINOLOGIA CLINICA
Como se trata de un capítulo sobre fisiología endocri~
na en una obra dedicada a la clínica, es oportuno hacer
algunas consideraciones generales sobre las característi-
cas propias de las enfermedades endocrinas, con referen-
cia especial al niño y al adolescente. La mayoría de las
enfermedades endocrinas no son más que una desviación
cuantitativa de lo normal, en el sentido de un aumento de
la función (hiperfunción) o una disminución de ésta (hi-
pofunción). Esto dificulta, en muchas oportunidades, el
diagnóstico, en especial cuando se desea hacerlo en for-
ma temprana. Los límites entre lo normal y lo anormal
en ocasiones son difíciles de precisar (borderline de la
escuela anglosajona). Es necesario, por lo tanto. desarro~
llar la capacidad de observación con el paciente, extre-
mar el cuidado en el examen clínico y en la interpreta-
ción de los datos de laboratorio. Más que en ningún otro
campo, en el de la endocrinología el médico deberá cui- .
darse de no caer en la trampa intelectual· de preguntarse:
¿cuál de mis enfermedades tiene este paciente? En lugar
de ello, será más apropiada la pregunta: ¿qué anda mal
en este paciente y qué puedo hacer para llegar a un diag-
nóstico correcto? Esto es especialmente cierto si recor-
damos que, por las características del sistema endocrino,
repartido en todo el organismo, la sintomatología y la se-
miología que presentan los pacientes endocrinos. es muy
amplia y variada y no está encasillada en ningún siste-
ma, como podría suceder con _las afecciones del aparato
respiratorio o digestivo. Hablando en general, hay dema~
siadas pruebas de laboratorio para el estudio de las en-
fermedades endocrinas. Por lo tanto, es muy fácil gastar
dinero y tiempo inútilmente. Pero al mismo tiempo, es
necesario tener presente que, salvo en contadas oportu-
nidades, no existe una sola prueba de laboratorio que
pueda medir toda la alteración de una glándula: así, no
hay una prueba perfecta para investigar la función tiroi-
dea. El estudio de los niveles plasmáticos de T; es muy
apropiado para detectar el hipertiroidismo, pero no así el
Factores rcguhtdorcs del crecimiento y el desarrollo prenatal y posnatal
hipotiroidismo. Por el contrario. la mejor prueba para
detectar hipotiroidismo primario es el TSH plasmático,
que se encuentra elevado antes de que haya descendido
el T 4 • De esta manera. un valor de T 4 normal no descar-
ta el diagnóstico de hipotiroidismo. Hechos similares
ocurren con la exploración funcional de todas las glán-
dulas.
Todas estas consideraciones nos llevan a pesar que el
pediatra debe estar informado de las camclcrísticas gene-
rales de las afecciones endocrinas, saber sospechar el
diagnóstico temprano y su pronóstico, especialmente de
afecciones en las que corre riesgo la vida del paciente, y
enviar discriminadamente al especialista aquellos casos
que requieren de una compleja exploración diagnóstica y
un tratamiento adecuado.
<:ste-
Trastornos del crecimiento y el desarrollo
Factores reguladores del crecimiento
y el desarrollo prenatal y posnatal
FRANCISCO BEAS
El crecimiento es el aumento de tamaño de un ser re~
sultante de una multiplicación o de un agrandamiento de
sus células o de ambos. La multiplicación celular presu~
pone una mayor síntesis de DNA y el agrandamiento ce-
lular de RNA. El concepto de desarrollo se relaciona más
bien con el proceso de diferenciación y maduración celu~
lar,lo que conlleva a una especialización de las células y
los tejidos. · ! ·
El estudio del crecimiento de un individuo puede divi-
dirse en prenatal y posnatal. El crecimiento prenatal
comprende el crecimiento y desarrollo del embrión y del
feto. En su primera etapa el crecimiento depende del ge-
noma .y en la gestación tardía de la participación mater-
na, placentaria y- ambiental. En contraste con lo que su-
cede con el crecimiento posnatal, controlado principal-
mente por el eje hipotálamo-hipófisis-glándulas periféri-
cas, en el período prenatal, y acorde con los conocimien-
tos que poseemos hasta el momento, los mecanismos
hormonales que lo regulan están circunscriptos a la dis-
ponibilidad de sustratos y a la acción autocrina-paracrina
de factores de crecimiento, que a nivel local reg~lan se-
ñales intracelulares de crecimiento y maduración celular.
CRECIMIENTO PRENATAL
El crecimiento prenatal sigue una curva exponencial,
luego de una aparente estabilidad. Durante las primeras
20 semanas de gest¡1ción, el peso del embrión se incre-
menta muy lentamente, para luego, entre las semanas 20
1857
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y 38, aumentar de manera sostenida (fig. 305-1). Aun~
que el feto gana el 95% de su peso entre las semanas 20
y 40, el período máximo de multiplicación celular o sín-
tesis de DNA se produce en la primera parte del emba-
razo. El aumento rápido de peso entre las semanas 20 y
40 no se debe a una mayor velocidad de mitosis, sino a
un aumento preponderante del tamaño celular o síntesis
de RNA (fig. 305-2).
Tradicionalmente se ha aceptado que tanto el fenóme-
no de la implantación del huevo como el crecimiento fe-
tal son consecuencia de un fenómeno pasivo, que depen-
de de la capacidad del útero para aceptar el desarrollo
placentario y transferir los nutrientes necesarios al feto, a
través de la placenta, actuando ésta como una simple
membrana. En los últimos años, numerosas investigacio-
nes han puesto en evidencia un modelo mucho más com-
plejo. Así, durante la implantación y el desarrollo placen-
tario existe una activa participación de las células tanto
del concepto como de la madre. La placenta, a su vez,
durante este proceso redirige los sistemas endocrino e in-
mune matemos y establece las conexiones vasculares en-
tre la madre y el embrión que son críticas para sustentar
el crecimiento fetal. Se han descrito numerosos genes
que controlan la diferenciación del trofoblasto, la im-
plantación y el desarrollo de una placenta madura. Tam-
bién se acepta en la actualidad el importante papel que
juegan los sistemas endocrino, paracrino y autocrino de
la madre, el feto y la placenta en la regulación de la dis-
tribución de los nutrientes entre estos compartimientos,
necesarios. para un adecuado crecimiento fetal. Para una
 1858 Enfermedades del sistema endocrino r
Factores reguladores del crecimiento y el desarrollo prenatal posnatal 1S59

la maduración de la suprarrenal fetal, la que secreta gran- el líquido cefalorraquídeo y en la leiche humana. La
3.200 des cantidades de dehidroepiandrosterona (DHEA) y sul- IGFBP-2 y la IGFBP-6 se unen preferentemente a la IGF-
2.800 fato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S). Los glucocor- 11. Las otras IGFBPs poseen una afinidad similar por
ticoides de la circulación fetal tienen su origen tanto en la cualquiera de las IGFs y no han sido particularmente es-
·2.400 madre como en la placenta y en el feto. Éstos tienen un pa- tudiadas en el crecimiento prenatal en seres hl1manos.
pel pe1misivo general en el crecimiento fetal y en el desa- Oiros factures de crecimiento. El factor de crecimien-
UJ 2.000 rrollo de ciertos sistemas enzimáticos, como los relaciona- to epidérmico (EGF), el factor de crecimiento fibroblás-
o
~ 1.600
dos con los surfactantes y la biosíntesis de glucógeno. tico (FGF), el factor de crecimiento plaquetario (PDGF)
y el factor de crecimiento transformador a y ~ (TGF-a y
O>
ái 1.200 ~
C/1
TGF-~) han sido mencionados como factores participan-
5l o Insulina y crecimiento prellatal tes en el crecimiento fetaL En seres humanos, el EGF fa-
8:. 800
CD
:::1 vorece la implantación del embrión, estimula la diferen-
ce En sentido farmacológico, tanto las dosis altas de in-
iil ciación del sincitiotrofoblasto in vitro y modula las fun-
400 sulina circulante como las bajas tienen un profundo efec-
3 ciones endocrinas de la placenta. Se ha detectado TGF-(3
g to en ·el metabolismo y el crecimiento fetales. En situa- eri los tejidos fetales, especialmente rodeando capilares,
8 ciones de déficit importante de esta hormona; como su- en el hígado, el hueso y los vehtrículos. Esta distribución
Semanas de gestación cede en la agenesia pancreática, el peso de nacimiento se sugiere que desempeñaría un papel en ciertos tejidos. El
aproxima a los 1.200-1.500 g,la masa muscular es defi- TGF-a se expresa en los tejidos fetales y actúa vía recep-
ciente y el tejido adiposo está prácticamente ausente. Por tor de EGF, por lo que se postula un papel en el creci-
Fig. 305-1. Curva de crecimiento del feto y de la placenta. el contrario, en hijos de madres diabéticas, la hiperinsu- miento y desarrollo fetales. En principio se acepta que
linemia fetal se asocia con un excesivo peso de naci- estos factores de crecimiento actuarían de una manera
miento debido sobre todo a un aumento del tejido adipo- autocrina o paracrina,_en conjunto con las otras hormo-
so. Sin embargo, para algunos autores, estas situaciones nas descritas previamente, para favorecer la acción de
mejor comprensión, consideraremos un feto que recibe extremas no explicarían cabalmente la participación de la nutrientes como glucosa y aminoácidos y condicionar un
un óptimo aporte nutritivo, destacaremos fundamental- insulina en el crecimiento fetal en condiciones fisiológi- ambiente estimulador para el anabolismo celular.
Fig. 305-2. Velocidad de mitosis y ganancia de peso durante el creci· cas o de normalidad.
mente la participaci.ón endocrina que controla el proceso miento embriofetal.
e intentaremos clasificarla de modo esquemático en fetal,
placentaria y materna (tabla 305-I). La placenta y el crecimiento prenatal
Factores de crecimiento insulinosímilesfetales
Hormona de crecimiento (GH) de orige~tfetal (IGFs fetales) Alteracio11es morfológicas placentarias
Participación fetal en el crecimiento prenatal
El papel de la GH fetal en el crecimiento del feto es Existe un considerable consenso fespecto de que las El crecimiento fetal puede afectarse por alteraciones
Las hormonas peptídicas y los factores de crecimiento discutible. La GH aparece en la circulación fetal desde la IGFs desempeñan un papel en la regulación del creci- morfológicas de la placenta, sean éstas macroscópicas
fetales, en general no cruzan la placenta, la cual actúa co- 12a semana de gestación y en la mitad del embarazo las miento fetal. La mayor fuente de síntesis de IGFs en el (placentas pequeñas, en raqueta, infartos, arteria umbili-
mo una barrera, con la posible excepción de una limita- concentraciones plasmáticas son muy altas, alrededor de feto se encuentra en el mesénquima y el tejido conectivo. cal única, etc.) o microscópicas (trombosis, microinfarto,
da permeabilidad a la tiroxina. Por el contrario, las hor- 100 ng/mL. A pesar. de esta abundancia, parece, que la Se han determinado los niveles plasmáticos de IGFs en alteraciones del sincitiotrofoblasto, etc.), que de alguna
monas con estructura esteroide son sintetizadas, secreta- GH no es la determmante fundamental que controla el el período prenatal y posnatal. Estudios más recientes de- manera alteran el flujo sanguíneo uterino y el intercam-
das y metabolizadas por la unidad materno-feto-placen- crecimiento prenatal, como sucede en el período posna- muestran una significativa correlación positiva entre los bio gaseoso. especialmente de oxígeno, el que se produ-
taria. Tanto los péptidos como los esteroides desempe- tal. Así, los fetos anencefálicos se caracterizan por una niveles de IGF-I y el peso al nacer, pero no así para la ce por difusión pasiva.
ñan un p~pel importante en el crecimiento fetal y en la talla relativamente normal al nacer. Por otra parte, la GH IGF-II. Sin embargo, no se ha demostrado niveles altos
maduración de los órganos. materna no atraviesa la barrera placentaria y las madres de IGF-1 en casos de macrosomía. Desafortunadamente
hipofisectomizadas, que posteriormente se han embara- no existen datos que correlacionen los niveles de IGFs y Flujo uleroplace111ario y crecimiellto prenatal
zado tienen niños de talla normal. En apariencia, por lo el peso fetal durante las semanas 16" a 18", período de
tanto, ni la GH materna ni la GH de origen fetal son ne- máxima aceleración del crecimiento en términos de ta- El principal determinante de la perfusión fetoplacenta-
cesarias para un satisfactorio crecimiento fetal. maño fetal. ria es el débito o flujo cardíaco materno, del cual depen-
Tabla 305-1. Participaciónfelcil, placelllaria y materna Sin embargo, la mayoría de los tejidos fetales así co- de el flujo utcroplaccntario y la distribución de la sangre
en el crecimielllo fetal mo la placenta. poseen receptores tanto para IGF-1 como en la circulación fetal. La placenta fetal posee una baja
El eje hipófisis-tiroides fetal para IGF-11. Esta gran expresión de lGFs y amplia distri- resistencia vascular y recibe alrededor de la mitad del dé-
l. PurticipacicJII fetal bito cardíaco. La pared de la arteria umbilical es muscu-
Hormona de crecimiento fetal bución de sus receptores durante el período fetal hace
Eje hipólisis-tiroides en el feto Este eje opera desde la 10" semana de gestación y la pensar que la mayoría de sus efectos se ejercen local- lar y es muy sensible a los péptidos vasoactivos. Los va-
Eje hipófisis-suprarrenal en el feto función tiroidea fetal se caracteriza por la presencia de mente mediante una acción autocrina o paracrina. soconstrictores importantes de la arteria umbilical son la
Insulina y crecimiento fetal triyodotironina reversa (rT3), la que se muestra en con- El transporte de las JGFs en el plasma se realiza a tra- angiotensina, la vasopresina, las bradiquininas, las sero-
Factores insulinosímilcs en el feto (IGF) vés de una familia de proteínas ligantes. Se han descrito toninas.los agonistas adrenérgicos y las prostaglandinas.
Otros factores de crecimiento fetal centraciones más altas que T 3• Esta rT3 no parece partici-
par en el desarrollo fetal. Al término de la gestación, la seis clases de IGFBPs, IGFBP-1 a 6. Todas ellas mues- Así, por ejemplo, el aumento de la secreción renina-an~
2. lA placenta y el crecimiemo fcra/ T 3 se eleva debido a un efecto del cortisol sobre la deyo- tran un alto grado de homología en su secuencia (alrede- giotensina en los casos de hipertensión materna puede re-
Alteraciones morfológicas placentaria.~ dinasa hepática, la que es importante para la maduración dor de un 40%). Se ha publicado que la IGFBP-1. la ducir el flujo umbilical y producir retardo del crecimien-
Rujo uteroplacentario IGFBP-2 y la IGFBP-3 particip~n en el crecimiento pre- to fetal. La morfina y otros depresores del sistema ner-
Transporte de O~ y nutricmes del pulmón fetal y explica el aumento de incidencia de
Hormonas y factores de crecimiento placentarios distrés respiratorio en el hipotiroidismo congénito. Este natal. La IGFBP-3 es la más grande: se trata de una mo- viosó central causan bmdicardia fetal. La caída en el flu-
Hormona de crecimiento plaeemario (hGH-V) hipotiroidismo congénito provoca un retardo en el desa- lécula ácido estable de 39 K.Da, que reacciona con IGF y jo sanguíneo umbilical provocada por el consumo de
L1ctógcno placentario {hPL) rrollo neuronal y óseo del feto, pero no afecta la talla. una proteína no ligaclora acidolábil (ALS) para formar un drogas puede explicar parcialmente el retardo del creci-
Factor uterotrófico placentario (UTPF) complejo de ~50 KDa. La IGFBP-3 es sintetizada princi- miento intrauterino de los hijos de madres drogadictas.
. Esteroides
. palmente en el hígado, bajo el control de la GH, y es la
3. Ptlrticipacióll matema El eje hipófisis-suprarrenal fetal proteína transportadora más importante del último trimes-
Desnutrición· tre del.embarazo. La IGFBP-2 presenta un tamaño inter- Tra11sporte de oxígeno y IIUirielltes por la placenta
Débito c:irdíaco y volumen sanguíneo materno
Rujo utcroplncemario La hipófisis fetal secreta fragmentos de ACfH de pesos medio, con un peso molecular de 29,6 KDa. Su función
Otro5 factores de crecimiento moleculares más bajos que los que se observan después · es menos conocida. Su concentración es más alta en la La placenta también participa en el crecimiento fetal
del nacimiento y que desempeñan un papel importante en circulación fetal que en la posnatal. Ha sido detectada en regulando el transporte de metabolitos hacia el feto. Ya
 1860 Enfermedades del sistema endocrino
se ha dicho que el oxígeno es aportado al feto a través de
la placenta mediante difusión pasiva. Pero la placenta de-
be además satisfacer las demandas metabólicas de un fe-
to en crecimiento mediante la entrega de importantes me-
tabolitos. tales como glucosa. aminoácidos y ácidos gra-
sos. La glucosa es la fuente 1mís importante de carbohi-
dratos para el metabolismo oxidativo del feto. Clásica-
mente se ha descrito que la glucosa se transfiere de la
madre al feto a través de un proceso no regulado y.dcter-
minado solamente por los niveles plasmáticos de la glu-
• cosa materna. Sin embargo. se ha demostrado reciente-
mente que el IGF-I y el IGF-11 modulan el consumo de
glucosa y aminoácidos por el trofoblasto de manera do-
sis-"dependiente. La insulina también aumenta el consu-
mo de glucosa, pero no participa en el transporte de ami-
noácidos. El transporte de lípidos de la madre al feto es
cuantitativamente pequeño, pero el alto contenido de car-
bón de las moléculas lipídicas hace que su transporte
aparezca desproporcionadamcntc grande para el metabo-
lismo fetal.
Hormonas y factores de crecimiento place11tarios
Hormona de crecimiento placentario (hGH-V)
La placenta sintetiza y secreta a la circulación mater-
na una variante de hom1ona de crecimiento, hGH-V, que
también se denomina GH placentaria. Difiere de la GH
hipofisaria en 13 aminoácidos. La hGH-V es producida
por el sincitiotrofoblasto in vivo e in vitro. Se liga a la
proteína transportadora para GH y a los receptores para
GH en la placenta. Se la detecta a mitad del embarazo y
aumenta hacia el término, pero se desconoce su signifi-
cado biológico. No parece ser esencial para el éxito de la
gestación, dado que las mujeres con deleción de los ge-
nes hGH-V y Iactógeno placentario (hPL), cursan con un
embarazo y desarrollo fetal normales.
Lactógeno placentario (hPL)
La placenta también sintetiza grandes cantidades de
lactógeno placentario o somatotrofina coriónica (hPL),
una molécula que presenta similitudes químicas e inmu-
nológicas con la hGH. Más del 99% del hPL es secreta-
do a la circulación materna, donde actúa con caracterís-
ticas ti políticas y diabetogénicas. El hPL se encuentra en
el feto en concentraciones 100 veces menor. Varios teji-
dos fetales presentan receptores para hPL, pero su acción
parece ser sólo permisiva, dado que las mujeres con de-
leción de los dos genes para hPI, y que por lo tanto están
inhabilitadas para sintetizar la hormona, tienen embara-
zos y niños normales.
Factor uterotr6fico placentario
Beas y col. aislaron de placentas de mamíferos y hu-
manas una glucoproteína con caracterfsticas hormonales
que se ha denominado factor uterotrófico placentario
(UTPF), pues la primera acción biológica descrita para
esta sustancia fue el efecto promotor del crecimiento ute-
rino en ratones prepúberes. Este factor es secretado por
la placenta desde los primeros estadios del desarrollo y
favorece la m~c~ltiplicación celular del embrión y la im-
plantación. El :UTPF estimula el crecimiento uterino du~
rante el embarazo. en especial por un aumento de la sín-
tesis de DNA. lo que posiblemente favorece el creci-
miento fetal. El UTPF ha sido estudiado en plasma de
mujeres embarazadas y vacas preñadas. y se observa un
pico máximo entre los días 15-20 de gestación,lo quepa-
rece sugerir que este factor tendría injerencia en el creci-
miento temprano de la preñez.
Esferoides placentarios
Dado que la placenta une al feto y a la madre median-
te un complicado metabolismo esteroideo. es necesario
considerar el efecto de estos esteroides, especialmente
los glucocorticoides. en el crecimiento fetal. La contribu-
ción fetoplacentaria de esteroides comienza a ser cuanti-
tativamente importante desde la s· semana de gestación.
La placenta se convierte en la fuente más importante de
esteroidcs C 18 y C21, tanto en la circulación teta! como
en la materna. La corteza suprarrenal fetal. y en particu-
lar la zona fetal. que ocupa el soc;t de la glándula. es la
fuente principal de precursores. en particular e 19 (véase
cap. 318). El cortisol innuye sobre la maduración de nu-
merosas enzimas que están comprometidas en la prepa-
ración de tejidos y órganos pam la vida extrauterina.
Desde la semana 32" la vía de la colinofosfotransferasa
se vuelve muy importante en la producción del surfactan-
te pulmonar, el que está bajo el control del cortisol, en
asociación con la tiroxina, la prolactina y los estrógenos.
El cortisol también participa en la maduración de la glu-
cogenosintetasa y permite la acumulación de glucógeno
_hepático, necesario para el último trimestre del embara-
zo. La norepinefrina es convertida a epinefrina en la mé-
dula suprarrenal por la feniletanolamina-N-metiltransfe-
rasa, la que es inducida por eJ. cortisol (véase cap. 318).
El cortisol es sólo un ejemplo de las muchas situaciones
en las cuales los esteroides producidos en la unidad feto-
placentaria pueden actuar en el cre:cimiento fetal.
Participación de factores maternos
en el crecimiento prenatal
Resulta sorprendente comprobar que la desnutrición
materna debe ser muy grave para que afecte el creci-
miento fetal; se observa disminución del peso de naci-
miento de sólo 200-300 gen deprivaciones extremas. EL
peso de los recién nacidos de madres que recibieron una
dieta inferior a 1.500 kcaUdía durante la guerra sólo pre-
sentó una pequeña caída. Se ha postulado que este dete-
rioro no se debe a un efecto directo de la deprivación ca-
lórico-proteica, sino a un efecto secundario mediado por
una reducción del flujo sanguíneo placentario, que lleva-
ría a una reducción del tamaño de la placenta y por lo
tanto del traspaso de nutrientes. Esta reducción del flujo
placentario sería consecuencia de una falta de expansión
adecuada del volumen sanguíneo materno, que se obser-·
va en el embarazo normal, con disminución del débito
cardíaco y del flujo uteroplacentario. Se ha sugerido re-
cientemente que la reducción del volumen plasmático de
la mujer embarazada, que se observa en madres de niños
con retardo del crecimiento intrauterino, se acompañaría
de una baja de la aldosterona materna y de sustancias va-
sodilatadoras como prostaciclinas y calicreínas.
Además de los factores genéticos propiamente dichos,
existen otros factores matemos que influyen en el creci-
miento fetal. El tamaño corporal de la madre guarda es-
Factores reguladores del crecimiento y el desarrollo prenatal y posnutal
trecha relación con el del recién nacido. Los pesos de na-
cimiento de un segundo embarazo y de los posteriores
son mayores que los provenientes del primero. Los re-
cién nacidos de madres muy jóvenes o de edad avanzada
son más pequeños.
La altitud afecta el peso de nacimiento: por lo tanto,
los niños nacidos en los Andes peruanos son más peque-
ños que los nacidos en Lima. a nivel del mar. El tabaco,
el alcoholismo y las drogas también producen una dismi-
nución del peso al nacer.
En síntesis, parece aceptarse hoy en día que el creci-
miento fetal se produciría a través de importantes interre-
laciones fetoplacentarias-matemas y la participación de
numerosos factores de crecimiento, mediante un comple-
jo mecanismo autocrino-paracrino. Sin embargo, es ne-
cesario reconocer que, a pesar de las numerosas investi-
gaciones realizadas en este campo. son muchos los inte-
rrogantes que quedan por responder. Sólo cuando logre-
mos conocer en forma más acabada los mecanismos que
regulan el crecimiento prenatal seremos capaces de dise-
ñar con marcadores adecuados la explomción funcional,
el diagnóstico y el tratamiento de muchos cuadros pato-
lógicos que el pediatra actualmente no puede resolver.
CRECIMIENTO POSNATAL
El conocimiento actual sobre los factores que regulan
1~ fisiología del crecimiento posnatal es más acabado.
Esta ha ·derivado de la observación clínica de las deti-
ciencia:S o excesos de hormonas en los niños y en anima-
les de experimentación. En estos últimos tanto la abla-
ción de una glándula como la administración de hormo-
nas o extractos para reponer la función han sido los mo-
delos clásicos que la endocrinología ha utilizado para
una mejor comprensión del fenómeno. En la actualidad
nuestra atención está centrada más bien en los mecanis-
mos moleculares por los cuales las hormonas son capa-
ces de activar los procesos intracelulares de multiplica-
ción y diferenciación celular y en el estudio de la interac-
ción de las hormonas a nivel de los tejidos blanco y de
sus receptores. Estos receptores son sintetizados por las
células en cantidades y momentos diferentes del creci-
miento y el desarrollo, a través de un proceso dinámico
que aparece genéticamente predeterminado. Los factores
que regulan el crecimiento- y la diferenciación tisular
posnatal pueden agruparse de modo esquemático en ge-
néticos, nutricionales, hormonales y ambientales. Un ele-
mento muy importante para la síntesis de nuevas proteí-
nas es la información genética, que se transmite de una
célula a otra a través de los genes, proceso que requiere
energía. Esta energía es obtenida por la célula mediante
la metabolización degradativa de los alimentos (glucosa,
aminoácidos, ácidos grasos). En este proceso, las hormo-
nas favorecen determinadas vías metabólicas o inhiben
otras, y condicionan el desarrollo armónico de todas ellas
a través de su estímulo normal. Analizaremos las hormo-
nas que fundamentalmente participan en el crecimiento
posnatal (tabla 305-2).
Hormona del crecimiento (hGH)
La hGH actúa prácticamente sobre todos los tejidos.
El control de la secreción de hGH se inicia en centros
nerviosos centrales superiores que actúan sobre neuronas
monoaminérgicas: noradrenalina (NA), dopamina (DA),
1861
Tabla 305-2. Factores lrormona/es en el crecimiemo
posnata/
Honnona de crecimiento
Glucocorticoidcs
Andrógenos
Estrógenos
Otros factores de nalur.!lc7.a pcptidica
serotonina (S). las que esiimulan el hipotálamo el que, a
su vez, secreta los factores reguladores hipotalámicos: el
factor liberador de hGH o GHRH y el factor inhibidor de
hGH o somatostatina. Estos factores, secretados en grá-
nulos se secreción, son vertidos al sistema portal hipota-
lámico-hipofisario. para llegar a las células somatotrófi-
cas, las que secretan hGH y la vierten a la circulación ge-
neral en diferentes formas moleculares. De éstas la nuís
importante es la que tiene un peso molecular de 22.000
(22K). La hGH es tmnsportada en la sangre por una pro-
teína transportadora cspccítica (GH-BP). que tiene una
secuencia de aminoácidos similar a la porción extramcm-
bmnosa del receptor para hGH en el tejido periférico. La
hom1ona de crecimiento tiene una acción directa sobre el
metabolismo de las grasas o de los hidratos de carbono.
y provoca lipólisis o hiperglucemia respectivamente. Su
acción sobre el crecimiento y la síntesis proteica es indi-
recta, ya que mediante el acoplamiento a receptores es-
pecíficos en el hígado, induce la producción de otra hor-
mona: la IGF-1. Esta, junto con una proteína transporta-
dora (IGFBP-I), que también es regulada por la hormona
del crecimiento, pasa al torrente circulatorio y actúa so-
bre el cartílago de crecimiento estimulando la condrogé-
nesis y provocando así el crecimiento esquelético y tam-
bién sobre los tejidos en general, estimulando la síntesis
proteica y la multiplicación celular (véase fig. 305-2).
Aun cuando la hGH está presente desde los primeros
estadios del desarrollo hasta el término de la vida, esta
hom10na, ya sea por su acción aislada o por interacción
. con otras hormonas, lleva a cabo su actividad promotora
del crecimiento con diferentes intensidades, según el mo-
mento del ciclo vital. Así, hemos visto que en el período
prenatal, aun estando presente, su acción es poco clara y
ampliamente discutida. En el período posnatal su acción
también es variable. Se sabe que durante el sueño, en es-
pecial en las fases III y IV, aproximadamente unas dos ho-
ras después de iniciado, se producen varios picos de secre-
ción de GH. Esta interacción entre el sueño y la GH se ha-
ce constante sólo después de los dos años de edad y au-
menta durante la pubertad. También se ha demostrado que
la respuesta de secreción de GH a varios estímulos es ma-
yor durante la pubertad, debido al aumento de producción,
en este período, de las hormonas sexuales, especialmente
durante el "estirón", de tal modo que el incremento de los
esteroides sexuales estimula la secreción de GH y ésta, a
su vez la de IGF-I. En la mujer, en la cual el aumento de
la testosterona durante la pubertad es menor, probable-
mente los andrógenos suprarrenales desempeñan un papel
importante para interactuar con la GH y la IGF-1 y condi-
cionar el aumento del ritmo del crecimiento. ·
Hormonas tiroideas
La importancia de las hormonas tiroideas en el creci-
miento somático posnatal es ejemplificado por el severo
 1862 Enfermedades del sistema endocrino
retardo del crecimiento y la maduración ósea que acom-
paña a los pacientes con insuficiencia tiroidea. La admi-
nistración de la hormona tiroidea va seguida de una ex-
traordinaria recuperación del ritmo de crecimiento. La
acción de la tiroxina sobre el crecimiento esquelético es
permisivo para la acción de la hGH, ya que ésta no pro-
mueve el crecimiento en los individuos hipotiroideos. En
apariencia la hormona tiroidea influye también a nivel
hipofisario regulando la síntesis y la secreción de la
hGH. Los pacientes hipotiroideos, por lo general presen-
tan una débil respuesta frente a las pruebas de reserva de
la hGH, y tal vez por esta razón los niveles de la IGF-1
son habitualmente bajos. Además, las hormonas tiroi-
deas tienen gran influencia en el desarrollo y la madura-
ción del sistema nervioso céiltral · miento. Además las hormonas, aun estando presentes,
Glucocorticoides
Uno de los efectos cardinales de Jos glucocorticoides
en el animal inmaduro es la inhibición del crecimiento.
Los mismo se observa en la clínica en niños sometidos a
tratamientos prolongados con dosis farmacológicas de
glucocorticoides. Aunque en los adultos las dosis altas de
estas drogas inhiben la secreción de hGH, en ·los niños
este efecto es mínimo. En apariencia los glucocorticoides
no inhiben el crecimiento por supresión de la secreción
de hGH. Este hecho, unido a los valores séricos norma-
les de IGF-I en pacientes tratados con dosis altas de glu-
cocorticoides, podría indicar que estos compuestos inhi-
birían el crecimiento por acción directa sobre el receptor
de la GH a nivel del cartílago.
Andrógenos
La testosterona y su metabolito, la dihidrotestosterona,
son agentes anabólicos potentes que en el niño prepúber
aceleran el crecimiento lineal y el aumento de peso e in-
crementan la masa muscular. Estudios realizados en se-
res humanos y en animales demuestran que la presencia
de hGH es esencial para que se manifieste la acción de
los andrógenos. Además, la testosterona estimula la se-
creción de hGH por parte de la hipófisis.
Estrógenos
En apariencia el efecto neto de los estrógenos sobre el
crecimiento es inhibitorio. Así, los animales ovariecto-
mizados presentan menor crecimient9 que sus controles.
Sin embargo, el tratamiento con dosis elevadas de estró-
genos en niñas altas disminuye el crecimiento y los nive-
les de IGF-1. Esta aparente contradicción podría expli-
carse aceptando que las dosis altas de estrógenos inducen
la inhibición y las dosis bajas estimulan el crecimiento.
Factores de crecimiento de naturaleza peptídica
Aunque las hormonas discutidas previamente desem-
peñan u~ ~apel muy importante en lu regulación general
del crec1~11ento y el desarrollo, no es tan claro su papel
en los teJados especializados. Se han descrito otras sus-
tancias <le naturaleza peptídica que actúan a este nivel.
~s,tos péptido~ p~eden agru~;~31rse en: a) aquellos cuya ac-
caon esta restnng1da a un teJido altamente especializado,
como la eritropoyetina, factor estimulante de macrófa-
gos, timopoyetina, factor de crecimiento nervioso, factor
de crecimiento ovárico, etc. y b) aquellos que son capa-
ces de estimular el crecimiento en un espectro más am-
plio de células o tejidos, como las somatomedinas, el fac-
tor.cstimulante de las plaquet::~s, el factor epidérmico. la
urogastrina, etcétera.
Los conceptos expuestos demuestran que es práctica-
mente imposible resumir en un esquema simplificado los
mecanismos fisiológicos que controlan el crecimiento y
el desarrollo de un niño. En realidad, todas las hormonas
están de una u otra forma comprometidas en la preserva-
ción de un medio interno estable, y por lo tanto cualquier
deficiencia de una de ellas repercutirá sobre el creci-
tienen a veces mayor o menor importancia en este proce-
so, según lá etapa de desarrollo o crecimiento en que se
encuentra el individuo. Sabemos con certeza que en el
período prenatal intervienen muchas hormonas y facto-
res, pero aún no conocemos el o los mecanismos que
controlan realmente el proceso. En el período posnatal
temprano, la hormona del crecimiento, las somatomedi-
nas y probablemente la insulina actúan para mantener
una velocidad normal de crecimiento. Sabemos que los
esteroides sexuales son producidos en pequeña cantidad
durante la infancia, pero que su influencia sobre el creci-
miento la ejercen fundamentalmente durante la pubertad,
y constituyen la base del crecimiento puberal, de los
cambios de composición corporal, de los caracteres_ se~
xuales primarios y secundarios y de la· fusión de las epí-
fisis. En apariencia las hormonas tiroideas y el cortisol
deberían estar siempre en cantidades adec!'uadas, ya que
cualquier alteración de ellas repercute en una importante
alteración del crecimiento. También debemos considerar
el papel permisivo que tienen algunas hormonas, como la
aldosterona, la vasopresina y la paratohorn10na en el
mantenimiento de un ambiente iónico apropiado para
que se produzca un normal crecimiento y desarrollo ce-
lular. Por último, como se mencionó en un comienzo,
junto con los factores genéticos, nutricionales y hormo-
nales que participan en el proceso del crecimiento y el
desarrollo, no debemos olvidar el factor ambiental, sea
éste físico propiamente dicho o psicológico. En último
ténnino. el crecimiento normal de un individuo es conse-
cuencia de un fenómeno multifactorial muy complejo
que dista mucho de ser conocido en su totalidad. El pe-
diatra deberá tener presente siempre estos conceptos fi-
siológicos que regulan el crecimiento y el desarrollo de
un niño cuando quiera hacer una evaluación normal de
éste, y en especial cuando desee interpretar adecuada-
mente una situación patológica.
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1986; 1·19.
CAPÍTULO 306
Talla baja
HERNÁN GARCÍA BRUCE
MANUEL POMBO ARIAS
INTRODUCCIÓN de las curvas de velocidad de crecimiento de Tanner
(fig. 306-1). Las mediciones aisladas de la estatura tie-
El crecimiento constituye un indicador muy sensible nen escaso valor para comprender y predecir el creci-
del estado de salud del niño. Las desviaciones de la nor- miento de un niño, razón por la cual es de gran impor-
malidad pueden alertar sobre un proceso subyacente con- tancia disponer para cada paciente de una representación
génito o adquirido. Mortunadamente, una gran parte de seriada, graficada en una curva. Deben estudiarse espe-
los niños que consultan porque existe preocupación alre- cialmente aquellos pacientes en los cuales la curva de
dedor de como evoluciona su crecimiento no presentan crecimiento se deteriora y su velocidad de crecimiento
ningún problema, pero si se quiere ofrecer una adecuada es menor al percentilo lO.
información alos padres al respecto, se necesita disponer
·de una correcta comprensión del proceso de crecimiento
y de como valorar los diferentes trastornos que pueden Otro<; elementos diagnósticos
alterarlo (véase cap. 305).
Hay otros 3 elementos fundamentales a considerar pa-
ra una correcta evaluación de la talla baja:
DIAGNÓSTICO
l. Antropometría: Hasta los 3 años de edad se mide
La evaluación acerca del crecimiento de un niño está la longitud del cuerpo en decúbito dorsal; empleando pa-
determinada principalmente por tres parámetros: peso, ra ello un dispositivo adecuado y en edades superiores,
talla y velocidad de crecimiento. Todos estos indicadores se determina la talla en posición erecta empleando un es-
del crecimiento son variables continuas cuyos valores se tadiómetro. (fig. 306-2). Deben desecharse aquellas me-
agrupan alrededor de la media, siguiendo una distribu- diciones caseras o con aparatos rudimentarios que no ga-
ción normal; por lo cual han sido reflejados en curvas de ranticen su exactitud. La técnica es fundamental. El suje-
crecimiento expresadas en percentilos, bien conocidas to permanece de pie, de manera que sus tobillos, nalgas
como son las del NCHS (National Center of Health Sta- y hombros estén en contacto con la pieza vertical del es-
lisies) en Estados Unidos y la de Tanner y Whitehouse tadiómetro. Los tobillos deben situarse juntos, de tal ma-
para la población inglesa. También existen curvas con- nera que los maléolos internos se toquen o estén muy
feccionadas en diferentes países como España, México, próximos. Las manos y los brazos estarán relajados con
la Argentina, y Chile. Es importante tener en cuenta cuál las palmas hacia adentro. La cabeza debe situarse con el
es la curva que se va a usar y en qué grupo poblacional plano de Frankfurt (determinado por una línea imagina-
ha sido confeccionada. Lo más aconsejable es evaluar a ria paralela al suelo, que une el borde superior del CO)l-
nuestros pacientes en base a curvas de países desarrolla- ducto auditivo externo con el borde inferior de la órbita).
dos, en Jos cuales el crecimiento se ha expresado en for- Al sujeto se le instruye para que haga una inspiración
ma óptima, ya que en Latinoamérica, en donde las dife- profunda y permanezca erguido. La pieza horizontal del
rencias socioeconómicas son mucho más acentuadas que estadiómetro se desliza verticalmente hasta que toque la
en Europa y en EE.UU.,Ios niños de ingresos más altos cabeza del sujeto. y, entonces, se lec la medida.
tienen mayor estatura que los de ingresos más bajos, con Otros datos auxiliares que pueden proporcionar infor-
diferencias de talla de 10-15 cm entre ambos grupos. mación complementaria de gran valor son el perímetro
En general se considera normal si la estatura está en- cefálico, la circunferencia del brazo, la longitud del tron-
tre el percentilo 3 y el 97 (± 2 DE). Se habla de talla ba-co respecto a las extremidades, (medición de segmentos
ja en 1111 nilio cuando ésta se sit1ía por debajo del per- corporales) y los pliegues cutáneos, para todo lo cual
centilo 3. Sin embargo, estar por debajo del percentilo 3 existen tablas de sujetos normales para comparar.
de una población, no es sinónimo de una situación pato~ 2. Talla de los padres: Muy útil en la evaluación del
lógica. De llevar esta regla hasta sus últimas consecuen- crecimiento de un individuo es conocer la talla media de
cias se llegaría al absurdo de considerar patológica al sus padres (TMP), para lo cual se aplica la fórmula se-
3% de la población. Así pues, parece lógico considerar ñalada en la tabla 306-1. Se espera que un hijo esté den-
a estas poblaciones en una zona de riesgo, lo que puede . tro de los márgenes allí indicados, con respecto a sus pa-
implicar un seguimiento más cercano de su .crecimiento, dres. Si esto no se cumple se aconseja realizar un estu-
pero nunca como básicamente anom1ales o patológicas. dio cómplememario. Sin embargo el antecedente de ta-
Por otra parte existen niños con tallas sobre el pcrcenti- lla baja en Jos padres debe ser evaluado con precaución,
lo 3 pero con velocidades de crecimiento disminuidas. ya que en países en vías de desarrollo como los nuestros.
en los cuales se debe sospechar la existencia de altera- en general la estatura de Jos hijos tiende a ser superior a
ciones que frenan su crecimiento. Por ello, debe incor- la de sus padres. Esta aceleración del crecimiento obser-
porarse el análisis de la velocidad de ~recimiento P.ara vada en la población se conoce como secular. Es impor-
una adecuada evaluación de los casos de talla baja. Esta tante recalcar que los padres deben ser medidos, no se
debe expresarse en cm/año, en un período no ínferior a . aconseja ·confiar en e.l reporte de uno de ellos, ya que ha~
6 meses, idealmente por el mismo observador. Se consi- bitualmente sobreestiman su propia estatura y la de su
derará anormal. si se sitúa por debajo del percentilo lO cónyuge.
1864 Enfcrmedndl'S del sistcnm endocrino
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Jo'ig. 306-1. Velocithtd d~ crecimiento en varones y mujeres. Fuente:
Tanncr. Whitehouse y Takaishi.
3. Determinación de la edad ósea: El estudio radio-
lógico de la maduración ósea se efectúa con una radio-
grafía de la muñeca y de la mano del lado izquierdo.
Existen 2 métodos para evaluar la edad ósea, el méto-
do de Greulich y Pyl;. (GP), que compara la radiografía
del paciente con 2 series secuenciales de radiografías
de muñeca (Carpo), de varones y mujeres entre 0-18
años; y el método numérico de Tanner, el cual estudia
en forma individual 20 centros de osificación diferen-
tes de la mano .Y de la muñeca. Ambos métodos tienen
ventajas e inconvenientes. El más utilizado por su sen-
cillez es el de GP, pero el método TW2 es más preciso,
ya que permite ver variaciones inferiores a 0,5 años,
aunque la determinación de la edad ósea a través de es-
te método, demanda mayor tiempo. Por otra parte el
Atlas de GP fue confeccionado en Cleveland en 1930
con niños normales de clase económica alta. En cambio
el de Tanner fue realizado con niños más pobres, esco-
lares de escuelas públicas del sudeste de Escocia en la
década de 1950, por lo que ambos métodos muestran
diferencias derivadas de estados nutritivos distintos,
siendo mayores las edades óseas de GP en± 0,8 años
como promedio. Por la relevancia que tiene este exa-
men, debe ser sometido a un análisis cuidadoso por un
observador experimentado.
La determinación de edad ósea permite efectuar una
predicción de estatura final. Para ello los métodos más
usados son: el de Bayley-Pinneau que establece una co-
Tabla 306-1. Talla media de los padres (TMP)
TMP (11ilios} =(talla dd padre)+ (talla de la madre+ 13)/2
TMP (nilias} =(talla dd padre- 13) +(talla de la madre)/2
A este resultado se .aplica una variación aceptable ( 1,5 DE) de:!: 7,5 cm
en varones y :1: 6. cm en niñas.
Fig. 306-2. Técnica para la medición de estatura.
rrelación entre la edad ósea y el porcentaje de estatura
adulta alcanzado; y el método de Tanner-Whitehouse
Mark 2 (M-TW2), que toma en cuenta además de la talla
actual, la velocidad de crecimiento y la progresión de la
edad ósea del último año. La predicción de talla es com-
pleja e inexacta ya que los métodos fueron confecciona-
dos con niños normales y por lo tanto no son extrapola-
bles a niños con alguna patología. Además, durante la
pubertad la edad ósea puede experimentar aceleraciones
bruscas que cambian el pronóstico en forma importante.
de un año a otro lo que significa que se debe tener gran
cautela en la información que se brinda a los pacientes y
a sus padres.
ETIOLOGÍA
Prácticamente toda la patología pediátrica puede ser
causa de retraso del crecimiento. Se han descrito más de
150 causas de talla baja diferentes.· En términos muy
simples, los niños con talla baja se pueden dividir en tres
grupos: a) aquellos que a pesar de ser bajos son norma-
les (variantes normales de talla baja); b) aquellos en los
cuales alguna falla primaria en su crecimiento o anoma-
lía congénita, que generalmente no tiene tratamiento, de-
termina su baja estatura, y por último, e) aquellos en los
que su condición es secundaria a alguna patología que
muchas veces es remediable (tabla 306-2). La clasifica-
ción de un niño con talla baja en alguna de estas catego-
rías se realiza fundamentalmente sobre bases clínicas. A
Talla baja 1865
Tabla 306-2. Causas de wlla baja Retraso constitltciona/ del crecimiento (RCC)
A) Variantes nommles Esta situación habitualmente de origen familiar, es
Retraso constitucional del crecimiento
Talla baja familiar más frecuente en varones, y se caracteriza por un retraso
del crecimiento que comienza pronto en la infancia, re-
Bl Trastornos precoces o primarios del crecimiento traso de la maduración ósea y retraso del inicio puberal.
Dispf¡L~ia esquelética El niño con RCC habitualmente presenta peso y talla
Acondroplasia normales al nacer, sin embargo alrededor de los 6-8 me-
Hipocondroplasia
Disostosis clcidocrdncamt ses evidencia una desaceleración del crecimiento que
perdura hasta aproximadamente los 3 años. edad en la
· Osteogéncsis impcrfL"Cta
Discondrostosis cual la velocidad de crecimiento se normaliza y transcu-
Enfermedades metabólicas rre paralela al percentilo 3, hasta alcanzar la pubertad.
Mucopolisacaridosis {Hurler. Hunter, Sanfilippo, Morquio) Los eventos puberales ocurren paralelamente con la ma-
Anomalías cromosómicas
'Tumer duración ósea, más que con la edad cronológica. El ini-
Down cio puberal, entonces, se retrasa:!: 2-4 años con respec-
Síndromes genéticos sin anomalías cromosómicas to a lo habitual y en esta etapa la velocidad de creci-
Scckcl miento se hace más lenta sin superar habitualmente los
Silver Russcl 4 cm/año. Probablemente ésta es la época mas crítica pa-
Noon:m ra estos pacientes ya que se comparan con sus pares. la
Prddcr Willi
Retardo de crecimiento intr.tuh:rino mayoría de los cuales están realizando el estirón pubernl.
ldiopático Cmmdo finalmente ocurre la pubertad, ésta es normal, y
Drogits (nlcohol. Htbaco) entonces se recupera el percentilo original. alcanzando
Infecciones una talla final normal para su carga genética. Sin embar-
Patología materna go, aunque la mayoría de estos pacientes alcanza una ta-
C) Retraso talla secundario a enfermedades y corregible lla adulta suficiente, datos recientes demuestran que al-
Desnutrición gunos de ellos serían más bajos de lo pronosticado, por
Trastornos gastrointestinales lo que es posible que exista alguna circunstancia que no
Enfermedades renales les permite desarrollar bien su potencial genético.
Cardiopatías congénitas La coincidencia de RCC con talla baja familiar agrava
Deprivación psicosocial su presentación clásica. En estos casos el retraso de cre-
Auemias severas
Enfermedades pulmonares crónicas cimiento es más severo. Sólo una parte de la talla baja,
Enfermedades endocrinas que puede estimarse por el grado de retraso en la madu-
Deficiencia de hormona de crecimiento ración ósea, se explica por el retraso constitucional. A
Hipotiroidismo veces resulta difícil ver con claridad esta asociación, y
Hipercortisolismo (sínd. Cushing, trat. con esteroides} establecer la diferencia entre uno de estos niños y aqué-
Seudohipoparatiroidismo
Pubertad precoz llos que presentan deficiencia de la hormona ~el creci-
Excesos androgénicos (hiperplasia suprarrenal virilizanle) miento, constituye un ejercicio diagnóstico verdadera-
Diabetes mellitus mente complicado.
Errores primarios del crecimiento
continuación se hará una breve descripción de los diag- o anomalías genéticas
nósticos más comunes a considerar.
Retraso de crecimiento intrauterino
Variantes normales de talla baja El diagnóstico se basa en el antecedente al nacimiento
de un peso inferior al percentilo 10 para su edad gesta-
Talla bajafamiliar dona!. Puede deberse a alteración del ambiente intraute-
rino como a infecciones coima tales, drogas, fármacos, al-
Como su nombre lo indica, tiene como criterio diag- cohol, tabaquismo y radiaciones. También puede ser se-
nóstico clave, la talla de los padres, que son asimismo cundario a alteraciones del flujo sanguíneo uterino (pato-
portadores, uno o ambos, de una talla baja. La talla de logía placentaria); o a patología genética del niño. En un
nacimiento en estos niños es menor, pero normal para porcentaje importante su origen es desconocido. El cre-
los antecedentes familiares. Su crecimiento tiene lugar cimiento posnatal de estos niños es variable. Nuestros
siguiendo una línea próxima al percentilo 3 de la curva datos, que coinciden con lo publicado por otros autores,
utilizada y su talla final termina usualmente entre -l DE demuestran que aproximadamente en un 60% se produce
y -3 DE con respecto a la población general. La edad una recuperación del crecimiento ("catch up growth")
ósea de los pacientes con talla baja familiar es adecuada que ocurre en la mayoría de los casos, antes de los 6 me-
a la edad cronológica. La pubertad aparece a una edad ses. El 40% restante, aunque pueden presentar alguna
normal y el estirón puberal es de menor intensidad. En discreta recuperación del crecimiento después de los 2
definitiva, si un individuo que no tiene signos o sínto- años, en definitiva presentan talla baja y nunca alcanzan
mas de enfermedad se sitúa por debajo del tercer percen- su potencial genético. El mecanismo por el cual se pro-
tilo en la gráfica de crecimiento, teniendo en cuenta la duce el "catch up growth" es desconocido. En base a
oportuna corrección según la talla de los padres, se con- nuestros estudios, hemos postulado que en ello pueden
sidera que es normal pa~a su constitución genética y intervenir factores de crecimiento como IGF-II, a la cual
puede hacerse el diagnóstico de talla baja familiar, dic- hasta ahora sólo se le atribuía un papel en el crecimiento
tamen muy.frecuente en la práctica clínica. prenatal.
 1866 Enfermedades del sistema endocrino
Tabla 306-3. Síndromes clínicos que producen tallaba- historia familiar muy evocadora (muchas displasias son
ja desproporcionada dominantes), proporciones corporales anormales y alte-
raciones de las extremidades o del tronco. Su identifica-
Extremidades preclominan- ción intrauterina es posible, y aunque habitualmente se
temente afectadas Afet·rados tronco y extremidades
hace al nacer, en ocasiones puede tardarse en reconocer-
Acondroplasia Acondrogénesis las (tabla 306-3 y fig. 306-3).
Hipocondroplasia Displasia condroectodérmica
Discondrostosis Displa~ia espodiloepifisaria
Condroplasia · · · Endocondromntosis múltiple Síndromes genéticos (cuadros dismórjicos)
Condroplasia Metafisaria Mucopolisncaridosis
Displasia epifisarin mlÍitiple Sin alteración del cariograma
Se agrupan bajo este nombre una amplia variedad de
trastornos de causa desconocida, que se identifican por
Displasias esqueléticas sus peculiaridades clínicas y radiográficas. La semiolo-
gía genética, y la experiencia del examinador ayudan al
Este tipo de retardo del crecimiento se puede recono- diagnóstico. En estos casos la talla al nacer es baja y el
cer por la desproporción corporal, con compromiso noto- ritmo de crecimiento es lento. La edad ósea no está muy
rio de las extremidades y menor del resto del esqueleto y retrasada, o por lo menos no tanto como la estatura. En-
a veces se puede confirmar por los hallazgos radiológi- tre los síndromes más frecuentes están los siguientes: Sil-
cos. Se conocen actualmente más de 100 tipos diferentes ver-Russell, Noonan, Comelia de Lange, Prader-Willi y
de displasias esqueléticas, la mayoría de las cuales pue- Seckel. El uso de la hormona ·del crecimiento (Gh) en el
den acompañarse de talla baja. Va más allá del propósi- tratamiento de estos cuadros no ha demostrado resulta-
to de este capítulo discutir su patología o sus manifesta- dos concluyentes.
ciones clínicas. Entre las claves que puede sugerimos es-
te diagnóstico estarían las siguientes: talla baja extrema,
Con alteraciones cromosómicas
La mayóría de las aberraciones cromosómicas cursan
con retraso del crecimiento. Es de destacar dentro de es-
te grupo por su frecuencia, el síndrome;de Tumer. Éste
tiene una incidencia de 1/2.500, y presenta estigmas al
examen físico que permiten hacer el diagnóstico (cuello
corto, tórax ancho, nevas, cúbito valgo) pero en algunos
casos la talla baja es la única manifestación (véase cap.
331). Se han confeccionado curvas_especiales para eva-
luar la velocidad de crecimiento en alguno de estós sín-
dromes.
Enfermedades metabólicas
Un gran número de errores congénitos del metabolis-
mo se asocian con retraso del crecimiento. En la gluco-
genosis puede presentarse alteración del crecimiento sin
otm sintomatología acompañante. La variedad más fre-
cuente es el tipo 1 o déficit de glucosa-6-fosfatasa. Las
mucopolisacaridosis son distintos síndromes que, en ge-
neral, producen talla baja, compromiso neurológico va-
riable, facies tosca, macroglosia, alteraciones visuales.
visceromegalia. escoliosis y alteraciones en los cuerpos
vertebrales. (ejemplos de esta enfermedad son los síndro-
mes de Hurler [fig. 306-4], Hunter, Sanfilippo y Mor-
quío).
Alteraciones del crecimiento secundarias
a otras patologías
Desnutrició11 (enam'smo mtlricio11al)
La disponibilidad subóptima de nutrientes en los niños
puede ser causa de un enlentecimiento o interrupción del
crecimiento normal sin que exista una desnutrición evi-
dente. Las causas más frecuentes del retraso del creci-
F!g· 3~6-3. ~1adre.e hij:1 ponadoras de acondroplnsia. La menor de 7
anos ll~ne un fc~oupo menos severo que el de su mndrc. (Gcmile7.a de miento de origen nutricional, aun en el siglo XX siguen
lll Dra. C. Hcnnquez.l siendo la falta de disponibilidad de alimentos de buena
Talla baja 1867
calidad biológica, situación a la que se encuentra expues-
ta una amplia mayoña de los niños en Latinoamérica. En
la actualidad, que ya se han solucionado parcialmente los
graves problemas nutricionales, existe consenso en nues-
tros países en considerar la talla baja como la forma de
desnutrición más premlente. Muchas veces las dietas
que ellos reciben son adecuadas en calorías, pero defi-
cientes en proteínas de alto valor biológico, como las de
origen animal, lo cual produce un suministro inadecuado
de oligoelementos como hierro, calcio cinc y otros. En
Chile diversas investigaciones han demostrado en niños
y adolescentes de nivel socioeconómico bajo un -retardo
de crecimiento debido a una deficiencia marginal de
cinc, el cual revierte con la suplementación.
También se producen cada vez con mayor frecuencia
casos de restricciones alimentarias voluntarias al sentirse
el paciente insatisfecho con su imagen corporal y su pe-
so, lo que resulta en dietas que proporcionan insuficien-
te energía o proteínas de baja calidad, con un déficit en
el aporte de ácidos grasos esenciales y oligoelementos,
todos los cuales intervienen en el crecimiento.
Enjennedades sistémicas
Gastroimestinales
Entre las causas que pueden afectar el crecimiento, se
encuentran la enfermedad celíaca, la enfermedad de
Crohn y la fibrosis quística. Aunque el diagnóstico, so-
bre todo de las dos primeras, suele establecerse en base a
los síntomas gastrointestinales, a veces el crecimiento
subnormal constituye la única manifestación. Tanto en la
enfermedad celiaca como en la de Crohn,la edad ósea se
retrasa y la concentración plasmática de IGF-I puede es-
tar baja, lo que podría llevar a pensar erróneamente en
una deficiencia de GH. La enfermedad celíaca es la más Fig. 306-4. Pncicntc de 7 años portadora del síndrome de Hurler. Se
destacan facies losca. cuello corto. tórax alterado, manos "en !rideme"
común de las tres en nuestro país. Se presenta cada vez y genu vnlgum. (Gcn!ilc7.a de la Dra. C. Henríqucz.)
con mayor frecuenci;t en su expresión monosintomática
de retraso estatura! (fig. 306-5). Es aconsejable el estudio
con anticuerpos antigliadina y antiendomisio, ya que se
han descrito en algunos casos niveles normales de caro- la fibrosis quística. El asma moderado (una crisis al mes
tinemia. En la enfem1cdad de Crohn. se detecta con fre- o menos) ejerce poca acción sobre el crecimiento. En es-
cuencia una velocidad de scdimentacitSn elevada. Tam- te proceso. el trat<tmicnto con glucocorticoides orales o
bién en la fibrosis quística de páncreas puede afectarse el inhalatorios tmnhién puede afectar al crecimiento.
crecimiento antes de que aparezcan manifestaciones sig-
nificativas de enfermedad intestinal o pulmonar. por lo
que el test del sudor debe ser considemdo en todos los Renales
casos en donde exista un crecimiento inadecuado persis-
tente. El crecimiento de los niños con insuficiencia renal
crónica está siempre alterado. Tiene mucha importancia
pues es la única que no tiene síntomas propios sino en
Cardiopulmonares etapas tenninales. Las enfennedades que afectan básica-
mente al intersticio renal y a las estructuras tubulares tie-
Aproximadamente el 70% de las cardiopatías congéni- nen mayor tendencia a causar retraso de crecimiento que
tas con hipoxemia presentan severo retardo del creci- las enfem1edades que comprometen principalmente al
miento. Es más intenso en cardiopatías cianóticas. y me- glornérulo. La acidosis metabólica interfiere con el creci-
jora al corregir quirúrgicamente el defecto. El grado de miento· a nivel óseo. Por esta razón la detección precoz
compromiso de la talla que acompaña a las cardiopatías debe considerar la evaluación de la función renal. así co-
congénitas está determinado por la gravedad del trastor- mo la medición de ph de orina fresco y gases sanguíneos.
no cardíaco. La reparación quirúrgica de la cardiopatía
congénita tiene mayores probabilidades de ir seguida de
. Qn "catc)l up growth" si el paciente no ha sufrido retraso Retraso de crecimiento psicosocial
·intrauterino. y no presenta anomalías congénitas asocia~
das. :Se caracteriza por talla baja o retraso de la pubertad,
· en niños y adolescentes. en asociación con hostigamien-
Las enfennedades respiratorias crónicas que se aso-
cian al retraso del crecimiento incluyen el asma severo y to psicológico o deprivación emocional. para el cual no
 1868 Enfermedades del sistema endocrino
Talla
(cm) 190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
o 2 4 6 8 10 12 14 16
Edad cronológica (años)
e Edad ósea o Edad cronológica
Fig. 306-5. Un paciente con enfermedad celiaca nntes y después de la
dieta sin gluten.
existe otra explicación. Se distinguen, al menos, dos sub-
tipos. En el primero se incluyen niños de 2-3 años de
edad o menores, muy inapetentes, los cuales no progre-
san adecuadamente ni en peso ni en talla. Se lo denomi-
na incapacidad para crecer ("failure to thrive"). No hay
evidencia de que estos niños presenten ningún tipo de
trastorno orgánico y habitualmente se recuperan cuando
se les proporcionan suficientes calorías. Los padres ge-.
neralmente no rechazan de forma tan evidente a sus hijos
como sucede con los que se encuadran en el otro tipo. Lo
característico es que las madres tengan muchos hijos o
responsabilidades. Suelen ser desorganizadas y los niños
no reciben la comida o la atención que necesitan.
El segundo tipo, denominado síndrome de carencia
afectiva, se da característicamente en niños mayores de
tres años, existe un componente psicológico importante.
Los padres de estos niños generalmente los rechazan y
maltratan psicológicamente. Es frecuente que presenten
insomnio. Muchos de ellos tienen dificultades con el
control vesical e intestinal. Estos pacientes pertenecen a
familias rotas y sólo mejoran cuando se los separa de su
medio ambiente. Se acompaña de deficiencia transitoria
de la hormona del crecimiento.
Trastomos endocrinológicos
Deficiencia de ·la hormona del crecimiento (Gh)
La Gh se produce en la hipófisis, bajo la influencia
del factor liberador de Gh (GRF, efecto estimulador)) y
la somatostatina (efecto inhibitorio). La Qh realiza su
acción biológica directa e indirectamente. Esta tiene un
receptor, principalmente a nivel del hígado (GHR) cuya
fracción externa actúa como proteína transportadora de
Gh (GHBP). J.;.as proteínas que se sintetizan en este pro-
Talla baja 1869
Tabla 306-4. C/(lsijicación del déjicit de hormona de
Corteza cerebral crecimielllo
l. Dcjic:iellda ccmKillita ele GH
Déficit idiop;itico
Heredit;trio o lamiliar (véase tabla 306-6)
Asociado a defecto$ embriológicos de la linea media
Labio leporino y fisura palatina
Displasia septo-óptica
Incisivo sup<!rior ccntml único
Holoprolocncefalia
Displasia dd iris y dientes (sind. Rieger)
Coloboma coroideo
Aplasia. hipoplasia o ectopia de la hipófisis
.:!. Insensibilidad o resistencia a GH
Síndrome de Laron
Formas parciales por mutaciones del receptor de GH
¡.Pigmeos africanos?
Desnutrición
Diabetes mellitus descomp<!nsada
·'· D.:fidencia crclc¡uiricla d<· Gf/
ldiopática
¡;¡g. 306-6. Eje sonmtotnífico. Fuente: Rimoin y Horton. Defectos ncurosecrctllrius
TumorcsSNC
18 Trau~~:r:~!aringionm, disgcnninoma. gliuma. hanunartunm
ceso son IGF-1 e IGF-11; las que se unen a su proteína Pcrinatal (parto podálico. prolongado. hipoxemia. fórceps)
TEC. grave y sínd. dd niño golpeado
transportadora (IGFBP-3) y ejercen a nivel celular su Cirugía del SNC (tumores. malformaciones)
acción promotora del crecimiento (efecto endocrino). Irradiación SNC (tumores. leucosis)
Además, estos péptidos también son producidos, bajo lnflamatorius
influencia de Gh, a nivel de la célula blanco. donde ejer- Infecciones (encefalitis. meningitis)
Granulomato~as (TBC. sarcoidosis)
cen una acción autocrina y paracrina a nivel local. (fig. Hematológicas
306-6). Cualquier alteración en algún punto de este eje Anemia de células falcifonnes
somatotrótico trae como resultado una alteración del -" Talasemias
crecimiento. Histiocitosis
La deficiencia de la GH puede ser el resultado de una -!. Deficiencia transitoria de Gfl
lesión intracraneana o bien aparecer en ausencia de ano- Hipotiroidismo
malía anatómica subyacente. Puede ser de origen hipota- Estrés psicosocial
lámico o hipofisiario; tratarse de una deficiencia aislada Sínd. Cushing, tratamiento con glucocortk~ides
Obesidad
o acompañarse de compromiso de otras hormonas hipo-
fisiarias. Las causas son muy variadas (tabla 306-4). Fig. 306-7. Paciente de 14 años portador del sfndrome de Laron. Ade-
También existen condiciones de resistencia a Gh, con más de la talla baja, se destacan obesidad centrípeta, microgenitalismo
niveles normales o altos de la hormona, que producen el y facies infantil. (Gentileza de In Dra. M. Eggers.)
mismo cuadro clínico. ficiencia de GH, un característico abombamiento cefáli-
La deficiencia de Gh es infrecuente. Su incidencia se co frontal.
ha calculado en 115.000. La forma más común es la de- Entre los estados de resistencia a GH, se destaca el sín-
ficiencia aislada idiopática, de origen hipotalámico. En drome de Laron caracterizado por una deficiencia o mu- veles plasmáticos de GH normales o elevados, mientras
muchos de estos casos sin_ embargo, los pacientes pre- tación del receptor de la GH. Se trata de una forma fami- que los niveles de GHBP, IGF-1 e IGFBP-3 son bajos.
sentan una historia obstétrica patológica más o menos liar con un patrón de herencia autosómico recesivo (fig. Presentan las características de una deficiencia de GH
grave, con una elevada frecuencia de partos de presenta7 306-7). Estos pacientes se caracterizan por presentar ni- muy marcada, ~imilar a lo que· ocurre en los déficit aisla-
ción podálica- y los estudios realizados con resonancia
nuclear magnética. En algunos niños, considerados co-
mo hipopituitarismo idiopático se ha puesto en eviden- Tabla 306-5. Clasificación de las formas hereditarias de deficiencia de GH
cia que presentan disminución o interrupción del tallo
hipofisiario y ausencia de la habitual señal hiperdensa Defecto aislado de GH
intraselar correspondiente a la neurohipófisis. Esta ima- 7ipo Herencia Horm. que faltan Ge11 Defecto
gen se presenta a nivel de la eminencia media. (neurohi- lA A.Recesiva Gh GH-1 deleciones 6,7-45 kb
pófisis ectópica). IB A. recesiva Gh GH-1· Mutación Intrón 4
11 A. Dominante Gh GHRH ?
Dentro de las causas condicionantes de deficiencia de lli Ligada a X Gh* GHRH-R Asp 60 Gli en ratón
GH, un grupo en el que se han producido avances signi-
ficativos recientemente es el de los defectos hereditarios. Defecto que compromete mríltiplcs llormonos l!ipojisarias
Se conocen varios tipos (tabla 306-5). El único criterio 7ipo Herencia Horm. quefaltcm Gen Defecto
necesario para sospecharlos, es la presencia de un déficit 1 A. recesiva Gh, Tsh, Lh, Fsh** ? ?
severo de GH. La consanguinidad de Jos padres aumen- Gh, Tsh, Prolac Pit-1 Cambio umino:ícido
tará la sospecha de un trastorno recesivo. No es necesa- 11 A. Dominante Gh. Tsh, Prolac Pit-1 Arg 271 Trp y otros
ria la existencia de otro hermano afectado para justificar
un estudio de DNA. El déficit aislado de GH tipo IA, m Ligada al X Tsh, Lh, Fsh. Acth
producto de una deleción del gen estructural de la GH. de
herencia recesiva, constituye la forma más grave. Ellos • GHD 111 se hil encontrado n.o;ociOJdo con déficit de inmunoclobulinas.
presentan, además de las carecterísticas propias de la de- •• Eltl CJte~oria se h:. ~nconrrodo a'iOciadil con agn:mdami;nto de In hipófisis anterior y una silla turca ensanchada.
 1870 Enfermedades del sistema endocrino
Tabla 306-6. Anamnesis pacientes con talla baja
- Gestación y parto. Consignar uso de medicamentos o enfermedades
durante el embarazo (toxoplasmosis. rubéola, toxemia o enferme-
dad renal, tabaquismo, ingesta alcohólica); edad gestacional, peso
y talla
- Reconstituir si es posible la curva de crecimiento
- Drogas en especial corticoides, anfetamina
- Antecedentes familiares, (bocio, enanismo, alt. esqueléticas etc.)
- Talla de los padres, abuelos y hermanos
- Edad de inicio puberal en el padre y menarquia en la madre
- Hábito alimentaño, diarreas
- Desarrollo psicomotor
dos de GH tipo IA. Esta enfermedad fue descrita por La-
rón en 1984, en individuos del Medio Oriente. Hasta ha-
ce poco tiempo sólo habían sido reportados poco más de
80 casos en el mundo, pero recientemente Guevara A. y
Rosenfeld describieron una población con alta consan-
guinidad en el interior de Ecuador (la Joya) donde se han
reconocido más de lOO casos. En ellos se ha establecido
un ancestro comdn del Medio Oriente. Más recientemen-
te han sido descritas otras muta~iones del receptor de GH
que producen una insensibilidad parcial a GH, con un
cuadro clínico intermedio.
Entre las causas adquiridas es muy importante descar-
rar procesos expansivos intracraneales siendo el craneo-
faringioma, el más común. La radiografía de silla turca
puede mostrar calcificaciones, pero una TAC es necesa-
rio para la mayoría de los casos de deficiencia de Gh de
inicio más tardío.
En toda una serie de situaciones se ha sugerido secre-
ción deficiente de GH de carácter transitorio: obesidad
extrema, enfermedad de Cushing, tratamiento con corti-
coides, hipotiroidismo, carencia afectiva, celiaquia y re-
traso constitucional del crecimiento.
Hipotiroidismo
Algunos niños con formas leves de hipotiroidismo
pueden ser esencialmente normales tanto en apariencia
como en el grado de inteligencia, si bien presentan rctm-
so del crecimiento y de la maduración ósea. Muchas ve-
ces. en estos casos, la talla constituye la única señal de
alerta. El diagnóstico del hipotiroidismo congénito debe-
ría establecerse por detección precoz neonatal. La forma
más frecuente del hipotiroidismo adquirido es la tiroidi-
tis crónica autoinmune (véase cap. 309).
Síndrome de Cushing ·
Aunque se trata de una enfermedad inhabitual en el ni-
ño, debe considerarse esta posibilidad ante una velocidad
de crecimiento anormal, con aumento de peso. facies su-
gerente, estrías violáceas o hipertensión arterial (véase
cap. 323).
Talla baja idiopática
Este diagnóstico sólo puede establecerse una vez ex-
cluida· cualquier otra causa de talla baja. Por definición
no existirá la evidencia de miembros de la familia con ta-
lla baja o con retraso en la presentación de la pubertad así
como tampoco causas sistémicas, endocrinológicas o
prenatales En nuestra serie, un·IO% de los pacientes que
consulta al policlínico de Endocrinología corresponde a
esta categoría.
ENFOQUE CLÍNICO DEL PACIENTE
CON TALLA BAJA
La historia clínica y la exploración física son los pi-
lares básicos para establecer el diagnóstico. La anamne-
sis tanto personal como familiar debe ser cuidadosa y
detallada. Se intentará precisar la edad de comienzo del
déficit de crecimiento, así como la presencia de sínto-
mas reveladores de alteraciones de los distintos siste-
mas orgánicos (tabla 306-6). El examen físico debe in-
cluir peso, talla, medición de los segmentos corporales,
nutrición, desarrollo sexual y exploración sistémica
completa. La existencia o no de posibles anomalías fe-
notípicas asociadas permitirá determinar si se trata de
un síndrome dismórfico (tabla 306-7). La inspección
general y la medición de segmentos ayuda a diferenciar
entre talla baja proporcionada o desproporcionada. Es
indispensable la formación pediátrica del especialista
que atiende los casos de alteraciones del crecimiento.
El paso previo a cualquier estudio de laboratorio es el
análisis de la curva de crecimiento (fig. 306-8) y la de-
terminación de la edad ósea. Conociendo la velocidad
de crecimiento y la relación edad talla/edad ósea puede
obtenerse una buena orientación diagnóstica. Es impor-
tante evaluar la velocidad de crecimiento antes de la
consulta, porque la alteración que en algún momento
deterioró el crecimiento ya puede haber pasado. Aun
más, algunos autores aconsejan observar al paciente du-
rante 6 meses antes de realizar un estudio, lo· que per-
mite una determinación confiable de la velocidad de
crecimiento y sirve de base para cualquier tratfmiento
que se instaure en el futuro.
Del punto de vista clínico se puede hacer un flujogra-
ma para el estudio de talla baja basado en si es propor-
cionada o desproporcionada (fig. 306-9).
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Exámenes generales
Los exámenes se orientan de acuerdo a los anteceden-
tes obtenidos en la historia y en el examen físico. El es-
tudio inicial ("screening") que debe realizarse en los ca-
sos sin orientación clara se muestra en la tabla 306-8. La
realización de un hemograma completo, estudios de la
función renal y hepática, valoración de la homeostasis
del calcio, estudios de la función tiroidea y determina-
ción de los anticuerpos antigliadina y/o antiendomisio,
constituyen valoraciones destinadas a excluir procesos
ocultos. El resto de la exploración funcional dependerá
de la orientación que se haya obtenido del estudio del pa-
ciente, hasta ese momento. Por ejemplo si se trata de una
niña sin antecedentes familiares de talla baja o retraso
puberal. que presenta una curva de crecimiento sugeren-
te, con algunos estigmas menores al examen físico. y con
un estudio general nonnal, debe solicitarse Cariograma
para excluir síndrome de Tumer. En el caso de un pa.:
ciente con segmentos muy cortos, hacer radiografías de
huesos largos pura descartar displasia esquelética. Si to-
dos los exámenes son normales y hay deterioro de la cur-
T~la baja 1871
1
Tabla 306-7. Aspectos orientadores del examen físico general y segmentario en niJios con crecimiento insuficiente
Facies: confi~uración nnsoor~itnña infantil. Tñangulares (sínd. Silver, XO): tosCa (hipotiroidismo, mucopolisacnridosis, sínd. Morquio); asimétri-
ca (sfnd. Stlver); cara de paJaro (Seckel); redondeada (seudohipoparatiroidismo) ·
Piel: se~a .<~ipotiroi~ismo, desn.ut~~ión);_ edema (nefropatías); mixedema (generalizado: hipotiroidismo; localizado; XO); n·evos: (XO, seudohipo-
p~rattr~lldtsmo. e h•p.:rcalcemm tdtopát~ca); ma~chn~ café c~n leche; _(neurolibromatosis,lipidosis, Mncune-Aibright, ataxia, telnngiectasia, sínd.
Stlver). lelangtectasms (sfnd. Bloom. smd. Rubmstem, ataxm, tehmg 1ectnsia)
Pelo: hirsutismo (sínd. Lange, mucopolisacaridosis,leprechnudismo); implantación baja del pelo (disgenesia gonndal)
Presión arterial: alta (tumores intracraneanos, alteraciones renales, disgenesia gonadal, nefropatías); baja (hipotiroidismo)
Pulso: bajo (hipotiroidismo, hipertensión intracraneana); ausencia del pulso femoral o disminuido (XO)
Tejido adiposo: aumentado, y distribución central (sínd. de Cushing, hipo tiroidismo adquirido, déficit Gh, glucogenosis, seudohipoparatiroidismo)
Cráneo: mic~efalia (sínd. I:ange Cñ-~u-Chat, sfnd. rubéola congénito); mactocefalia (acondroplasia, Hurler): craneoestenosis (sínd. Apert sínd.
Carpente~, sm.?. Cruzan, Htpofosfatnsta, sín~ .. Lowe); fontanela abierta (hipotiroidismo, sínd. Down. hipofosfatasia, disostosis cleidocranea¿n pic-
nodtsotosts. smd. cerebrohepatorrenal, raqutusmo)
Alteraciones !'culare_s: hipertelorismo (sínd. Apert., sínd. hi~e~eloñsmo-hipospadia-hipospadia-hipotiroidismo); estrabismo (sínd. Apert, sínd. Cñ-
du-Chat, dtsge~esta gonadal); escleras azules (ost~ogénests tmperfecta); opacidades corneales (mucopoli.sacañdosis, sínd. Morquio, s(nd. Rubéo-
la), cataratas (smd. oculohepatorrenal galactosemta)
Nariz: sentada (hipotiroidismo, acondroplasia, disostosis cleidocraneana)
Mandfbula: hipoplasia (disgenesia ganada!, acondroplasia, picnodisostosis)
Cuello: corto y pteñgión (disgenesia ganada!, sfnd. Turner-Iike)
Tórax: aréolas mru_narias: pequeñas (sfnd. Lange): pequeñas y separadas (disgenesia ganada!, trisomía 18): hipoplnsia clavicular (disostosis cleido-
c~eana progena): "pectum excavatum" (disgenesia ganada!, sfnd. Morquio, osteogénesis imperfecta)
Corazón: descartar cardiopatías congénitas (disgenesia ganada), sínd. Down, hipercalcemia idiopática, sfnd. hepntocerebrorrenal)
Abdome11: hernias (hipoliroidismo, mucopolisacañdosis): hepatomegalia (mucopolisacaridosis, glucogenosis, galactosemia)
Rbión: anomalías (disgenesia ganada!)
Genitales: ~ipospadia o se.xo ambiguo (hi~rplasi~ ~uprarrenal·, viñlizante, sínd. Silvcr. s(nd. Smith-Lemli-Optiz): pene pequeño (sínd. Down, sínd.
Turner-hke. adolescencm retardada), Cnptorqutdta (sínd. Carpenter, sínd. Rubinstein. sfnd. Seckel, alteraciones cromosómicas)
Exm;midades: pi;mas arqueadas (raqu!t!smo): cortas (acondroplasia, hipo tiroidismo enanismo diastrófico, enanismo metatrófico): manos pequeñas
(smd. Apert, smd. Lange~; Poh~~ctll~a (smd. Carpen~er, sin~. V~n-Creveld): pulgar grande aumentado, en cachiporra (sfnd. Rubinstein, sínd.
Apert, sfnd. ~arpente~); ~~~dactiha (smd. Apert: con smostosts: smd. Carpenter y sínd. Lange en 211o y 3er dedo) braquimetapodia (disgenesia ga-
nada!, seudohtpoparatirotdtsmo)
.•
. va de crecimiento deben estudiarse la función tiroidea y para descartar la posibilidad de una disfunción neurosecre-
el eje somatotrófico. tora, entidad hoy en día muy discutida.
La determinación de la proteína transportadora de GH
(GHBP), no es útil para el diagnóstico de deficiencia de
Estudio del eje somatotrófico GH, pero sirve para reconocer los estados de resistencia
o insensibilidad a la GH. En estos casos la GHBP se en-
Como la hormona de crecimiento se libera de una for- cuentra baja. aunque recientemente han sido descritos
ma episódica, no tienen valor las detem1inaciones basales
y hay que recurrir a analizar la respuesta secretora a una
serie de estímulos ya sea fisiológicos (ejercicio, sueño) o
farmacológicos (clonidina. L-Dopa, insulina, arginina). Se
considera normal una respuesta de GH mayor a 7 ng/mL.
Lamentablemente hay una gran variación en los resultados
/'
... -·
de estas pruebas, y la posibilidad de reproducirlas es esca-
" Talla baja
sa. Aun más, ha sido demostrado que ± 30% de los niños z"'' familiar
nonnales pueden fallar a 2 pruebas consecutivas. De todas r
,.,...-"'~EF!CIT
fomms, hasta que no dispongamos de un método mejor pa-
ra definir la deficiencia de OH,Ias pruebas de estimulación DE INICIACIÓN POSNATAL
deben seguir realizándose. Las determinaciones de pépti- ,_:,-- Enfermedades crónicas
dos regulados por la GH, tales como IGF-I e IGFBP-3, pa- Desnutrición
Enanismo emocional
ro algunos deberían constituir las primeras pruebas de de- Enfermedades endocrinas
tección precoz de laboratorio. Nuestra experiencia es que
la lGFBP-3 es un examen con alta sensibilidad y especifi-
cidad. La IGF•I, que también es útil. sin embargo. puede DéFICIT DE INICIACIÓN PRENATAL
se~ n?m1al en ± 20% de las deficiencias de Gh y está dis- Anomalías cromosómicas
mmlllda en un ± 20-40% de niños con talla baja idiopáti- Displasias esqueléticas
Otros síndromes
ca. Tomadas en conjunto aumenta su efectividad diagnós- Factores matemoplacentarios
tica. En aquellos pacientes que se enmarcan en un contex- Drogas y alcohol
to clínico compatible con deficiencia de GH. especialmen- Infecciones intrauterinas
te, sujetos irradiados en el SNC por tumores o leucemia, y .
que presentan respuesta normal a las pruebas. de estimtila-
ción farmacológica, puede realizarse el estudio de la secre-
ción espontánea de GH durante un período de 12 o 24 h. Fig. 306-8. Curvas características de crecimiento anormalmente bajo
según grupos de causas.
1872 Enfermedades del sistema endocrino Talla hnjn 1873

cuales la talla baja es secundaria a problemas nutriciona- rimental; pero a raíz de promisorios informes prelimina-
Talla baja (<p3) les, suministrar una adecuada cantidad de alimentos de res, actualmente existen en desarrollo ensayos clínicos
alta calidad biológica es lo más deseable. El uso de oli- aleatorios en EE.UU. y Europa, cuyos resultados -se co-

/
Proporcionados Desproporción esquelética
goelementos como el cinc ha demostrado ser útil espe-
cialmente en los varones. Para las variantes normales de
talla baja (retmso constitucional del crecimiento [RCC] y
talla baja familiar) no existe tratamiento demostrado en
nocerán en algunos años más.
En resumen. hasta la fecha de esta publicación existen
pocas perspectivas razonables para sostener que la esta-
tura del ser humano pueda ser modificada, por elementos
/-----
Peso de nacimiento Bajo peso de
la actualidad. por lo que estos casos suelen requerir apo-
yo psicológico. El RCC se tmta de una condición clínica
distintos a una adecuada nutrición y a un ambiente psico-
lógico estable, por lo cual las expectativas poco ruzona-
normal nacimiertto - Osteocon- Rx huesos especial. Se trata de pacientes. en general varones, que bles y desmesuradas de los pacientes o de sus padres con

·Talla padres
• Veloc. crecimiento
• lng. drogas
• Estigmas específicos
j l
T
c/anomalias Mecke!
asociadas -+-- Corneha
Retardo ----(especificas)
de crecimiento
d~ Lange
S1lver
drodlstrofias
-An. cromo-
sómicas
• Mucopoli-
sacaridosis
Cariograma
Detección
precoz
Mucopoli·
sacarldosls
consultan porque además de su talla baja, presentan au-
sencia de caracteres sexuales secundarios, situaciones
que sumadas, pueden. causar gran ansiedad en el niño y
en sus padres. Es necesario enfatizar que ésta es una con-
dición en la cual aun sin tratamiento evolucionarán hacia
respecto a su crecimiento deben ser adecuadamente con-
troladas.

BIBLIOGRAFÍA
•

intrauterino • Disgenesias Cromalina una pubertad nomml, con una talla final adecuada a sus
- - - s/anomalias Talla baja gonadales Cariograma padres. Sin embargo para algunos jóvenes la situación se Adam L. Souberbiellc JC. Bmuncr R. Mancgcmcnt of thc short staturc
asociadas ~ idiopática due to pubertal delay in boys .. 1 Clinical Endocrino! Mctub.
- Endocrinológicas
hace inmanejable y presentan serios problemas psicoló- 1994;78(2):478-48.
o familiar gicos relacionados con una autoimagen pobre, cuyas se-
- Metabólicas -Raquitismo Calcemia- Albancsse A. Stanhope R. Predictive factors in thc detcmtination of fi-
- Nutricionales fosfatemia cuelas pueden persistir aun después de que la talla se ha nal height in boys with constitutional delay in growth and pubcrty.
• Psicosocial fosfatasas normalizado. En estos casos es aconsejable un tratamicn- J Pcdiatr 1995; 126:545-550.
- En!. crónicas alcalinas Avcndaño A. Valenzucla C. Seguimiento lungitudimll dl!l crecimiento
t9 con andrógenos que estimulen el inicio de la pubertad. y d.:surrollo d.: 6-20 años de edad, en área norte de Santiago. Rev.
/ - Hlpotiroldlsmo
congénito
Edad ósea Estos, además de estimular el desarrollo puberal, tienen
un efecto positivo sobre la producción de GH e IGF-1,
Pediatría 1988;31 :4-58.
Bayl.:y R, Pinneau SR. Tables for prcdiction adult hcights from skclc-
Relación peso-talla aumentando la velocidad de crecimiento, sin comprome- tal age reviscd fur use with Grculich & Pylc h;md standarús.J. Pc-
adecuada diatr. 1952;40:423-441.
ter la talla final (yéase cap. 315: "Pubertad retrasada). El
t
Edad ósea
tratamiento con GH, basado en una supuesta deficiencia
transitoria de GH que ocurriría en los RCC, no tiene jus-
tificación alguna en este cuadro. Más aun, el uso de GH
Bierich JR, Noltke K, Drews K. Brugmann G. Constitutionnl dclay of
growth and adolesccnse. Result of short term nnd long term trcat-
ment with GH. Acta Endocrino!. 1992;127:392-6.
Buyukgcbiz A. Hindmarch PC. Brook CGD. Treatment ofconstitutio-
nal delny of growth and Pubcny with Oxandrolone compared with

/1~
durante. la pubertad en niños no deficientes tiene el gran growth hormone. Arch. Dis Child. 1990;65:448-52.
inconveniente de acelerar los eventos puberales, por lo Castillo-Durán C, Garcia H, Venegas P et ni: cinc supplementntion in-
EO=EC EO<ET EO=ET Relación peso-talla que el supuesto beneficio sobre talla final se pierde. creases growth velocity of male children and adolescents with shon
Insuficiente En los casos de deficiencia de Gh, el tratamiento con stature. Acta Pediatr 1994;83:883-7.
Cowell Cf: Short stature. En: Brook CGD (ed.). Clinical Pediatric En-
Familiar
Turnar o
mosaico
- Panhipopl-
tuitañsmo
- Hipotiroidismo
- Constitucional
- Déflclt aislado
GH
t
Desnutrición C-P
Gh biosintética está plenamente indicado. La dosis es de
0,1 U/kg/día, SC y se aplica en la noche, con muy pocos
efectos colaterales. El tratamiento es válido en cualquier
docrinology. 3th edition. Oxford, Blackwell Science, 1995, p 136-
172. .
Daredelier F. Hindmnrsh PCF, Preece MA, et al: Growth bormone in-
- Raquitismo creases rote of pubertal mnturation. Acta Endocrino! (Copenb)
- Calidad y cantidad nutrientes momento antes del cierre epifisario aunque idealmente 1990;122:414.
- Aceptación debe ser realizado lo más tempranamente posible, cuan- Gnrcía H. Retraso de crecimiento en el niño. En Winter A y Puentes
- Malabsorción do el potencial de crecimiento es mayor. En la actualidad Tratado de Medicina Infantii.R. De MCD, 1992, págs. 1162-1175.
- Falla utilización se dispone de suficiente hormona de crecimiento para Garcín H, Ugarte F Henriquez e y cols WGh- axis during catcb up
tratar a todos los pacientes que lo requieran, aunque su growth in small for gestntional age infnnts. J Pediatr. Endocrino-
logy. 1996 (in press).
Fig. 306-9. Flujograma diagnóstico de talla baJa de acuerdo con compromiso de crecimiento proporcionado o desproporcionado. (EO: ~dad ósea, costo es muy alto para la mayoría de nuestros pacientes. Greulicb WW. Pyle SI.Radiograpbic Atlas of skeletal development of
ET: edad talla, EC: edad cronológica). Este tratamiento ha sido utilizado también en otros cua- hand and wrisl (2nd Ed.) Stanford California. Stanford University
dros clínicos con resultados poco alentadores. Entre las Press;l959.
indicaciones más habituales está el síndrome de Tumer, Hernández M. Patología del crecimiento. En: Pediatría. 2' edición. Her-
nández M. (Ed.). Madrid, Díaz de Santos, 1994. págs. 24-38.
casos de resistencia a Gh con GHBP normal, en los cua- de GH, demostramos que un 70% de ellos presentaban la insuficiencia renal y el retardo del crecimiento intra- Lafranchi S, Hanna CE, Mande! SH: Constitutional delay of growth-
les el defecto está a nivel posreceptor. una adecuada respuesta, lo que confirma que en la gran. uterino, donde se han observado buenos resultados ini- expected versus final beight. Pediatrics 1991;87:82.
Para el estudio de localización (hipotálamo o hipófi- mayoría de los casos el déficit aislado de GH es de ori- ciales. Analizando en conjunto estos estudios, su diseño Loche S, Cambinso P, Setzu S, Carta D, Marini R, Borrelli P el al. Fi-
gen hipotalámico. De allí los buenos resultados al trata- no es el más adecuado, no contemplan siempre grupos nal height after growth hormone therapy in non-growth-hormone
sis) de una deficiencia de GH es muy útil estudiar la res- deficient cbildren with short stature. J. Pediatr 1994;125:196-200.
puesta de Gh al estímulo con factor liberador hipotalámi- miento con GRF, informados por nuestro grupo, y por placebo/control y carecen de la adecuada información Mnhoney CP: Evaluating the child with short stature. Pediatr Clin NA
co (GRF). Nosotros, al igual que otros autores, aplican- otros. sobre talla final, por lo que no son concluyentes hasta la 1987;34(4):825-49.
do un estím~lo de GRF en pacientes con déficit aislado actualidad. Los efectos colaterales adversos del trata- Mnrtul P, Luzuriaga C: Alteraciones del crecimiento estatura!. En: En-
miento incluyen: producción de anticuerpos contra GH, docrinología clínica. Casanueva F, Vásquez JA (eds.). Madrid, Díaz
de Santos, 1995. .
TRATAMIENTO hipotiroidismo, crecimiento de tumores, diabetes, hipe- Prece MA. Prediction ofadult beight. Methods and problems. Acta Pe-
Tabla 306-8. Evaluaci6n general de laboratorio de los rinsulinismo e hiperlipidemia, crecimiento de nevos y diatr Scand.l988; 347(Supp1):4-ll.
pacientes con talla baja El tratamiento de los retrasos de crecimiento debe ser más raramente ginecomastia prepuberal. Richmann RA, Kirsh LR. Testosterone treatment of constitutional de-
esencialmente etiológico en los casos de enfermedades El uso de Gh biosintética para el tratamiento de niños lay in growth nnd development: effect of dose on predicted vs defi-
nitive height. New Engl J Med. 1988;319:1563-7.
Hemograma-VSG crónicas y sustitutivo cuando exista un déficit hormonal. normales bajos ha sido informado por difereiJtes autores. Smith E, Boyd J, Frank G et al. Estrogen resistance caused by a muta-
Electrólitos séricos Para muchos pacientes y sus familias, el hecho de saber Con la información hoy disponible, podemos concluir tion in the estrogen-receptor gene in a mnn. N Engl J Med
Examen de orina completo que no existe ningún proceso subyacente y la explicación que no existe beneficio alguno, o si lo hay es muy mo- 1994;331: 1056-61.
Parasitológico seriado de las deposiciones de que su potencial de crecimiento es· normal, resulta su- désto, sobre la estatura final, por lo cual este tipo de tra- Stanhope R, Alhanessc A, Hindsmarcb P et al. Thc effects of GH te-
mphy on spunlan.:ous sexual developmenl. Horm Res 1992;3&
T4libre, TSH ultrasensible ficientemente tranquilizador. Un seguimiento sistemáti- tamiento definitivamente no se justifica. (Suppl 1):9-13.
Carotinemia, anticuerpos antigliadinn co es lo único que debe hacerse en estos casos. El uso de análogos de LHRH para frenar la pubertad Tanner JM. Whitehouse RH. Cnmeron N, Marshnll WA. Healy l'vUR.
Ph orina, gases sanguíneos A todos los pacientes se les deben dar indicaciones ge- ha sido propuesto sobre la base de que aumentaría la ta- Goldstein H. Assesment of skeletal maturity and prediction of adult
IGF-l,IGFBP-3 nerales, como un régimen alimenticio adecuado, activi- lla final. Los estudios disponibles hasta la actualidad no height (TW2 metbod) 2nd Edition. London. Academic Press Limi-
ted, 1983.
LH, FSH y cromatina nuclear (mujeres) dad física, hábitos de sueño y un ambiente psicológico lo son concluyentes y carecen de talla final, por lo que has- Valenzueln C. Pubertal origin of tbe larger sex dimorphism for adult sta-
más normal posible. En los países más pobres, en los ta el momento este tratamiento se puede considerar expe- tu re of a Chilean population. Am J Phys Antrhopol 1983;60:53-60.
 1874 Enfermedades del sistema endocrino
CAPÍTULO 307
Talla alta
HERNÁN GARCfA BRUCE
DEFINICIÓN Y FRECUENCIA
Aplicando el mismo criterio que hemos utilizado para
definir la talla baja, consideramos con talla alta a todo in-
dividuo cuya estatura está 2 DE por sobre la curva nor-
mal. Por las características de esta definición ± un 3% de
los individuos normales están incluidos en esta categoría
que no representa necesariamente un cuadro patológico.
ETIOLOGÍA
En la tabla 307-1 se mencionan las causas que pueden
producir talla alta en el niño, las que se agrupan en aque-
IIas cuya talla final es excesiva y en aquellas causas que
sólo producen talla alta en forma transitoria, especial-
mente en el período neonatal. Un niño que en un mo-
mento detenninado presenta una estatura excesiva para
la edad, no necesariamente terminará con una talla final
superior al promedio. Incluso ésta puede ser baja. La es-
tatura final dependerá del grado de maduración ósea. Si
ésta está adelantada, los eventos puberales se presenta-
rán a una edad más temprana alcanzando una talla final
menor.
Frente a un paciente con taHa alta, la primera posibili-
dad es que se trate de una condición familiar o constitu-
cional.,La diferencia entre ambas se explica a continua-
ción. Estas constituyen variantes normales del creci-
miento y representan alrededor del 95% de los casos. A
continuación se hace una breve descripción de las causas
de talla alta que se ven más frecuentemente en la clínica.
Talla alta familiar
A esta categoría pertenecen los niños con una estatura
alta (>p90) para su edad. con edad ósea similar a lacro-
nológica. Su velocidad de crecimiento es normal/alta una
Tabla 307-1. Causas de ralla alta
A. Cr<•cimh·mn c.rn·.<il"tl rn11 talla final alta
l. Talla alta familiar
2. Genéticas
Síndrome de Sotos
Síndrome de Marfan
Síndrome de Wicdcmnnn-Bcckwith
Síndrome de We:tber-Smith
Síndrome de Marshal!
Homocistinuria
Síndrome de Klinefcllcr
3. Adquiridas
Gigantismo hipofisario
B. CrcC"imit•tJ/tl ''.tC'<'sim Cllllltllltljilltllll(}rmal tl bt1jt1
Pubertad precoz
Talla alta constitucional
Hipcrpla.~ia !>Uprarrcnal no rraradn
Hipcrtiroidismo
Obesidad exógcna
vez que alcanzan el canal de crecimiento de acuerdo a su
potencial genético. En general siguen el patrón de creci-
miento de uno o ambos padres. . Es un trastorno recesivo resultante de la elevación de
Cuando estos pacientes consultan, generalmente están
creciendo a un ritmo normal y la preocupación de sus pa-
dres aumenta al comparar la talla de sus hijos con sus
compañeros de colegio. La sobreaceleración del creci-
miento que experimentan estos pacientes, se produce ge-
neralmente en los primeros 18 meses de vida y durante la
pubertad. Estos niños tienen proporciones normales de
los segmentos corporales e inician la pubertad a una edad
apropiada.
El diagnóstico se efectúa por los antecedentes familia-
res, la curva de crecimiento~ el examen físico y la edad
ósea.
Antes de proponer algún tratamiento debe hacerse un
pronóstico de_ talla (véase cap. 306: "Talla baja"). El ni-
vel de corte para decir que una estatura es excesivamen-
te alta y que podría ser necesario considerar un trata-.
miento con la familia del paciente, varía en los diferen-
tes países. Podría considerarse como talla alta estatura
mayor de 1,83 cm en las mujeres y de J ,95 cm en los va-
rones. La mayoría de las consultas son realizadas por
mujeres, ya que los varones toleran bien esta condicióif.
Talla alta constitucional
Tal como existe el retardo constitucional def creci-
miento, existe esta otra variante del crecimiento obsen·a-
da en un porcentaje de la población, en donde la veloci-
dad de crecimiento está acelerada desde muy temprano.
A diferencia de la anterior, la edad ósea se adelanta. así
como también los eventos puberales, por lo que su esta-
tura final no es necesariamente más alta y más bien co-
rresponde a los antecedentes familiares. Durante el pe-
ríodo prepuberal estos pacientes son más altos. pero pos-
teriormente tienden a igualarse con sus pares.
Síndrome de Marfan
La etiología de esta enfermedad es autosómica domi-
nante con variabilidad en su expresión. Es una enfernle-
dad del tejido conectivo que se presenta desde el naci-
miento. Se caracteriza por talla alta, extremidades largas
y aracnodactilia (manos con dedos en forma de araña)
(fig. 307-1). y cardiopatía en algunos casos. Poseen muy
poca grasa corporal, hipotonía muscular y laxitud articu-
lar. El 60% de estos pacientes presenta escoliosis. xifosis.
y alteraciones torácicas como pectum escavatum. Su cara
es estrecha y el paladar alto. Con frecuencia presentan su-
bluxación del cristalino. miopía y escleras azules. La le-
sión cardíaca asociada más frecuentemente es una dilata-
ción de la aorta ascendente que a veces puede acompañar-
se de un aneurisma disecante. No siempre se evidencia a
la auscultación por lo que siempre debe solicitarse eco-
grafía. Para esta entidad no existe tratamiento específico.
El tratamiento consiste en vigilar la escoliosis. la que se-
;aun alta 1875
gún el grado de incurvación deberá ser corregida por un
tratamiento ortopédico o quirúrgico. El aneurisma de la
aorta, es la principal causa de muerte de estos pacientes, el
que puede presentarse a cualquier edad y por lo tanto se
debe vigilar de por vida. La luxación del cristalino puede
producir glaucoma, lo que requiere control o~talmológico.
Homocistinuria
la homocistina y de la falta de glicina. La alteración del
tejido conectivo es similar al síndrome de Marfan. La lu-
xación del cristalino ocurre más frecuentemente. Por lo
general, está presenta una historia de troml?psis venosa
como resultado del efecto tóxico de la honiocistina en el
endotelio vascular. El tratamiento dietario previene el re-.
traso mental que ocurre en algunos pacientes con unáen-
. fermedad más severa. La piridoxina es la vitamina_ que
· actúa como cofactor para la reacción enzimática normaL
Aproximadamente un 50% de los pacientes curan con la
administración de esta vitamina B. Al nacer los pacien-
tes con homocistinuria son física e intelectualmente nor-
males.
Síndrome de Klinefelter (47XYY)
Estos niños son nommles al nacer, sin defectos congé-
nitos. La talla promedio de los adultos es de 189 cm. Los
genitales son normales, con los testículos más pequeños
y los niveles de testosterona están dentro de un margen
normal/alto. El CI está reducido, y los trastornos emocio-
nales son más frecuentes pero las conductas violentas
son menos comunes que las otras formas de Klinefelter.
El diagnóstico se realiza sólo por cariotipo.
Fig. 307-1. Síndrome de Mañan. Se destacan el hábito longilíneo y la
aracnodactilia. (Gcntilelll de-In Dra. C. Henríqucz.)
Gigantismo cerebral (síndrome de Sotos)
Su etiología se desconoce. La mayoría de los casos visceromegalia, y onfalocele. En el cráneo presentan oc-
son esporádicos aunque han sido documentados casos fa- cipucio prominente, prognatismo, y fisuras característi-
miliares. Se acompaña de talla alta asociado a prominen- cas en el lóbulo de la oreja. Los riñones son gmndes y el
cia frontal, paladar alto, hipertelorismo y macrocefalia. páncreas hipertr<lfico con exceso de islotes de Langhe-
En un alto porcentaje existe retardo mental de grado va- rans, lo que explica el hiperinsulinismo (véase capítulo
riable. Con frecuencia la edad ósea está avanzada. lo que 335 Hipoglucemia). Un onfaloccle de gran magnitud
indica que no siempre terminan con mayor talla final. Es- obliga a la cirugía. Se puede usociar a carcinoma adrcmtl,
tos pacientes tienen talla más alta al nacer (promedio tumor de Wihns o gonndoblastoma (7%).
54,7 cm) y macrocefalia (promedio 37 cm) y experimen-
tan una velocidad de crecimiento mayor durante los pri-
meros 2 años de vida. para luego estabilizarse. Los nive- Síndrome de Wcavcr
les de hormona de crecimiento y IGF-1 son normales. Se
ha descrito un aumento de tamaño de los ventrículos ce- Presenta crecimiento acelerado desde el nacimiento,
rebrales lo que se puede detectar en un TAC. El pronós- con maduración esquelética acelerada. Facies con diáme-
tico de estos pacientes depende más bien del grado de re- tro bifrontal aumentado. occipucio plano. hipertelorismo
traso mental, el que deberá ser manejado apropiadamen- ocular, orejas grandes.micrognatia y filtrum largo. Ade-
te. La talla final. es un poco superior a la de sus padres. más presentan campodnctilia. con pulgares anchos y cli-
nodaCÍilia de los dedos. La etiología es dcsconocid:t y só-
lo se han descrito casos esporádicos.
Síndrome de Wicdemann-Beckwith
Es causa de talla alta al nacer y en Jos primeros años Síndrome de Marshall
de vida. Su presentación es esporádica. Al nacer son
grandes para su edad gestacional, semejantes a los hijos El cráneo es más largo y con prominencia frontal; re-
de madre diabética. Su macrosomía es por exceso de ma- traso del d_esarrollo psicomotor. y protrusión ocular, las
sa muscular. Pueden presentar hiperinsulinismo e hipo- escleras son azules y la mandíbula es pequeña. La mor-
glucemia (30-50% casos). Además tienen macroglosia. ralidad se produce por problemas pulmonares agudos. La
 1876 Enfermedades del sistema endocrino
cm~-.-,~.-.-.-r-r-r-r-r-r-~~~~~.-.
190
Edad en años
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819
Fig. 307-2. Curva de crecimiento de un paciente portador de gigantis·
mo debido a un tumor intraselur.
etiología de este cuadro es desconocida. Recientemente
se ha sugerido que los síndromes de Marshall y de Wea-
ver constituirían una sola entidad ....
Gigantismo hipoftsario o acromegalia
Es muy poca frecuente. Blumberg, en una serie gran-
de, sólo encontró 22 casos en niños o adolescentes. Aun-
que generalmente es producido por un adenoma hipofi-
sario funcionan te; otros tumores que ocupan la región se-
lar son capaces de producirlo. En la figura 307-2 se ob-
serva la curva de crecimiento de un paciente nuestro que
presentó gigantismo cerebral derivado de un craneofarin-
gioma. Los adenomas podrían tener su origen en una es-
timulación mantenida de los somatotropos por parte del
GH-RH, producto de mutaciones en la proteína G, (esti-
muladora del mensaje intracelular). Estos pacientes pre-
sentan un ritmo acelerado de crecimiento y una talla ex-
cesiva. El crecimiento del cráneo puede ser el primer sig-
no. Según la edad del paciente puede acompañarse de
rasgos acromegaloides. El examen del campo visual pue-
de evidenciar una hemianopsia homónima bitemporal.
Para el diagnóstico se mide el GH en período pospran-
deal o en un test de tolerancia a la glucosa, lo que nor-
malmente debería frenar su producción. Un nivel de Gh
superior a 5 ng/mL en estas condiciones orienta fuerte-
mente al diagnóstico. La medición de IGF-1 e IGFBP-3,
es muy útil ya que prácticamente no hay sobreposición
de los valores normales con los de los pacientes, a dife-
rencia de la GH que sí la tienen. Suele estar elevada la
pro lactina así como el fósforo. El diagnóstico por imáge-
nes (TACo RM) complementa el diagnóstico. En la fi-
gura 307-3 se aprecia la imagen de nuestro paciente, por-
tador de un extfnso tumor intraselar y extraselar. El tra-
Fig. 307·3. Resonancia magnética cerebml: macroadenoma hipofisia-
rio con extensión supraselar del tumor.
tamiento es quirúrgico, y la vía de abordaje (transesfe-
noidal o craneotomía) depende del tamaño y de la locali-
zación del tumor. El tratamiento con bromocriptina es de
valor limitado. En el período posoperatorio es import¡,¡.n-
te considerar la terapia de remplazo de las otras hormo-
nas hipofisiarias, ya sea por la destrucción producida a
causa del tumor o a consecuencia del tratamiento.
Unos pocos casos de sobrecrecimiento se han descrito
en relación a neurofibromatosis y gliomas. La etiología
del crecimiento exagerado en estos casos no está clara.
DIAGNÓSTICO
La historia clínica y el examen físico permiten orien-
tar el diagnóstico en la mayoría de los casos. El antece-
dente de padres y/o abuelos hablan del posible origen he-
reditario de este tipo de crecimiento. La curva de creci-.
miento es de gran importancia, pues permite identificar
períodos de aceleración del crecimiento o. determinar que
éste se ha mantenido siempre en el mismo canal de cre-
cimiento. Es importante conocer la edad a la que se ini-
ció el exceso de talla; si se presenta con el nacimiento
orienta a un origen prenatal como los síndromes genéti-
cos de gigantismo cerebral o el síndrome de Beckwith.
Cuando el exceso de talla se presenta después del naci-
miento orienta más bien a etiología familiar, a cuadros de
maduración temprana constitucional. a algunas cromoso-
mopatías como el síndrome de Klinefelter (XXY), al sín-
drome de Marfan o a la homocistinuria.
Debe señalarse que la obesidad exógena se acompañ~
de una talla superior al promedio con discreto aumento
de la maduración ósea, que no representa necesariamen-
te una mayor talla final. La presencia de una facies tosca
orienta al síndrome de Sotos. Un sujeto con extremida-
des largas, dedos largos (arncnodactilia) y con articula-
ciones hiperextensibles puede ser portador de un síndro-
me de Marfan, que si además se acompaña con retraso
Tabla 307-2. Exámenes de laboratorio segtín etiología
en talla alta
Cariogrnm:1 Síndrome de Klinefelter
Glucemia Síndrome de Wiedcmnnn-Beckwith
Screcning mctabtilit:o Humucistinuria
Gonadotrofinns (FSH. LH) Puhertml precoz
17-hidro.xiprogcstcrom¡ Hipcrplasia suprarrenal
Rx de silla turea Tu mur hipufisurio
Ecografía abdominal Tumor supmrri:nul y pubertad precoz
Ecografía cardía~•• Síndrome de Marfan
Tomogrnfía computurizada y Tuñmres
resonancia magnética
mental hace pensar en una homocistinuria. El examen
genital, permite determinar la presencia de un síndrome
virilizantc o de una pubertad precoz. La talla alta acom-
pañada de criptorquidea, ginecomastia y constitución eu-
nucoidca nos sugiere un síndrome de Klinefelter.
La determinación de la maduntción ósea (Rx Carpo)
es de gran utilidad en la evaluacil'in de estos casos, pues
permite la predicción de la talla final del paciente. El sín-
drome de Sotos, así como Jos cuadros virilizantes y la pu-
bertad adelantada presentan edad ósea adelantada, por Jo
que su talla final suele ser normal o baja. La talla alta fa-
miliar se acompaña de una edad ósea similar a la crono-
lógica. El resto de Jos exámenes de laboratorio que se so-
licitan de acuerdo con la evaluación clínica se muestran
en la tabla 307-2. La pubertad precoz es una causa obvia
de crecimiento excesivo si la gondarca y la adrenarca es-
tán presentes. Sin embargo el estirón puberal precede en
las mujeres a la aparición de caracteres sexuales secun-
darios. En estos casos la radiografía de carpo con edad
ósea adelantada debe hacer sospechar sobre la posibili-
dad de una pubertad precoz isosexual o heterosexual.
TRATAMIENTO
Pocas veces se requiere tratamiento de un exceso esta-
tura}, y cuando esto ocurre es de tipo cosmético (no etio-
lógico) principalmente en las mujeres. Se puede utilizar
en pacientes de sexo femenino cuyo pronóstico de talla
exceda los 180 cm. El tratamiento está dirigido a reducir
la talla final del individuo provocando en forma artifi-
cial, con hormonas sexuales, una pubertad anticipada,
para lograr el cierre de los cartílagos de crecimiento. Es-
te tratamiento está indicado especialmente en las mujeres
que tienen un pronóstico de talla final excesivamente al-
to, lo que podría provocarles trastornos psicológicos se-
rios. Se usa etinilestradiol 03-0,5 mgldía. Recientemen-
te ha sido informado que una dosis de 0,1 mg/día es tan
efectiva como la anterior. La decisión de efectuar un tra-
tamiento la deben tomar los padres y la paciente; el mé-
Talla alta 1877
dico solamente debe sugerir el tratamiento en los casos
extremos. El tratamiento consiste en inducir una puber-
tad precoz incompleta al tratar con estrógenos eri dosis
más altas a las mujeres hasta que el crecimiento lineal ha
cesado. Debe ser controlado con radiografías seriadas de
carpo para vigilar la maduración ósea y el cierre de Jos
cartílagos de crecimiento. La efectividad del tratamiento
dependerá del momento en que éste se inicie. Lo ideal es
iniciarlo entre los 9 y 10 años de edad. Con el trutamien-
to se consigue avanzar la edad ósea en alrededor de 1 1/2
año por cada año de edad cronológica. En el varón, el tra~
tamiento rara vez es necesario; se efectúa con dosis altas
de testosterona. Debe evaluarse bien la efectividad del
tratamiento, ya que no está exento de riesgos. Hay que
balancear Jos beneficios con las molestias que frecuente-
mente causa este tratamiento. En las mujeres puede pro-
ducir m1useas, exceso de peso, calambres en las piernas,
pigmentación de aréolas, galactorrea y metrorragia. En
los varones puede producir un acné severo, exceso de pe-
so, edema y una disminución transitoria del volumen tes-
ticular.
Los casos de talla alta constitucional no se trutan, ya
que su talla final habitualmente cst~í dentro de los límites
normales. En la hiperplasia suprarrenal congénita virili-
zante se deberá frenar la secreción elevada de ACTH hi-
pofisiaria con la administración de cortisol, con Jo cual
se evitará una virilización progresiva (véase cap. 320), o
bien tratar con un antiandrógeno. Si existe un tumor viri-
lizante éste debe ser resecado. En la pubertad precoz
idiopática, el uso del análogo del LHRH para retrasar el
desarrollo puberal dependerá de la edad de inicio del tra-
tamiento (véase cap. 314: "Pubertad precoz").
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 1878 Enfermedades del sistema endocrino
Trastornos tiroideos
CAPÍTULO 308
Hipotiroidismo congénito
NELLY ABODOVSKY
Es la enfermedad congénita endocrina más frecuen-
te en pediatría, resultante de la falta de acción de las
hormonas tiroideas antes de los dos primeros años de
vida, pudiendo iniciarse en la etapa intrauterina y ser
transitorio o permanente.
El límite de edad se ha fijado en forma artificial ba-
sado en la importancia de las hormonas tiroideas. en el
desarrollo del sistema nervioso central (SNC), en el
período crítico que abarca los 2 primeros años de vida,
y muy especialmente, los primeros 6 meses. La ause~­
cia de dichas hormonas se traduce en retardo de la mie-
linización, la arborización dendrítica; formación de si-
napsis, migración neuronal y disminución de la vascu-
larización, lo que 1leva a lesiones irreversibles del
SNC, retardo mental y múltiples alteraciones neuroló-
gicas. Entre otras acciones importantes de las hormo-
nas tiroideas cabe destacar el consumo de 0 2 , la pr!)-
ducción de calor o calorigénesis, la intervención en to-
dos los procesos metabólicos y madurativos de• orga-
nismo y la estimulación de la maduración ósea y el
crecimiento estatura). Su ausencia produce enanismo
desproporcionado por falta de crecimiento de los hue-
sos largos. El hipotiroidismo congénito (HC) es la
causa más frecuente de retardo mental previsible, por
lo que debe ser diagnosticado en forma temprana, si es
posible antes de los 15 días de vida y se debe comen-
zar el tratamiento de inmediato. El análisis del desa-
rrollo mental y psicométrico muestra una relación in-
versamente proporcional a la edad en que éste se ini-
cia (tabla 308-1 ).
ETIOPATOGENIA
En el 95% de los casos la falla es de la glándula ti-
roides o hipotiroidismo primario. En una fnfima pro-
porción el defecto reside en estructuras supratiroideas:
Tabla 308-1. Relaci6tz emre el coeficiente intelectual
(Cl) y la edad de iniciaci6tz del tratamiento
Edael del 1ratamie111a
Si11 pmgmma ele derecdtíll 1empra11a
- Antes de los 3 meses
- Dc3n6meses
- Más de 7 meses
Cop progmmu ele eletcr:ciúntrmpralltl
- Antes del mes
• Vulur nortnóll in(criCir p:tr.l C!l.lc métudo =SO.
hipotálamo-hipofisarias=hipotiroidismo secundario, y
excepcionalmente existe una insensibilidad de los re-
ceptores periféricos a la triyodotironina (T3) y a la tiro-
xina (T4 ) (tabla 308-2).
INCIDENCIA
La incidencia del hipotiroidismo congénito varía en-
tre 1 x 3.000 a 1 x 3.500 recién nacidos vivos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El diagnóstico clínico es difícil de hacer antes del
primer mes de vida (fig. 308-1), siendo generalmente
más tardío: 36 meses o a veces años, ya que la sinto-
matología en este período es múltiple, pero inespecífi-
ca. Esto hizo que diversos autores diseñaran listados
con puntajes de los signos de sospecha para facilitar di-
cho diagnóstico (tabla 308-3).
La dificultad para establecer clínicamente diag- un
nóstico temprano, impulsó la búsqueda de un sistema
que permitiera detectar la falla en el período de recién
nacido y su tratamiento antes de que aparezcan Jo"s pri-
meros síntomas, idealmente entre los 7 y los 15 días de
vida, para evitar las secuelas irreversibles del SNC.
Con el advenimiento de los radioinmunoensayos para
tiroxina y posteriormente de la tirotrofina (TSH) se im-
plementaron programas de detección masiva de HC,
Tabla 308-2. Etiologíq del hipotiroidismo congénito
l. Primario: Falla de la glándula tiroide.~ (1 x 4.000 RN)
a) Falla de In embriogénesis - Agenesia
- Hipoplnsin
-Ectopia
b) Por secreción defectuosa:
Falta de 1: hipotiroidismo endémico bocioso
Trastorno de In biosíntesis hormonal: dishorn1onogénesis
- Defecto de captación de yodo
- Defecto en la orj!nnificación
CJ• - Defecto de In yodinnsa
- Defecto de tiroglobulina
e) Insensibilidad de los receptores tiroideos n TSH
xss
no 11. Secundario: Falla de TSH. alteración hipotálamo-hipolisarin
x 54 (1 X 100.000 RN)
ldiopático. tumoral, traumático
111. Periférico:
x>90 a) Insensibilidad de receptores de T, y T.
b) Falla de la proteína transponadora TBG (1 x 9.000 niños con
T. bajo)
Hipotiroidismo congénito 1879
Tabla 308-3. Signos de sospecha clfnica de hipotiroi-
dismo congénito
Signo "Prmraje
Hernia umbilical 2
Sexo femenino
Palidez, enfriamiento, hipotermia
Facies edematosa típica
Macroglosia
Hipotonía
Ictericia prolongada > 3 días
Piel seca, áspera 1
Fontnnela posterior > O,Scm 1
Constipación 2
Gestación prolongada > 40sem
Peso de nacimiento > 3,5 kg
Total 15*
Otros elememos de sosper:lra clfllica
- Prolongación del embarazo mayor de 42 semanas
- Poca motilidad fetal in utero
- Tratamiento de la madre con drogas o sustancias antitiroideas duran-
te el embarazo: propiltiouracilo, yodo, etc., o de ingesta de alimen-
tos con propiedades bociógenas
- Residencia en zona de carencia de yodo
- Antecedentes de enfermedad nutoinmune
- Antecedentes de anticuerpos maternos n receptor de TSH
- Antecedentes familiares de HC por dishormogénesis (autosómico
recesivo)
• Puntnje > S: su.sen:nte d~ hipotiroidismo.
practicando una determinación de hormonas tiroideas,
hipofisarias o de ambas a todos los recién nacidos vi-
vos. Se obtiene una gota de sangre por punción en el Fig. 308-1. Lactante de 1 mes ponador de hipotiroidismo congénito.
Se destacan hernia inguinal y facies tosca. (Gentileza de la Dra. M.
talón, a las 48 o 72 horas en el RN de término y al Eggers.)
quinto día en los prematuros, se la deposita en una tar-
jeta de papel filtro adecuado diseñada con círculos pa-
ra recibir una gota en cada uno, que traspasen el rever-
so y sin superponer de gotas; la sangre así obtenida se La metodología del Programa Nacional de Chile se
deja secar a temperatura ambiente y luego se envía al describe en la figura 308-2.
laboratorio especializado. Con la confirmación hormonal, se efectúa simult:í-
En 1974 estos programas fueron iniciados por Dus- neamente una centellografía tiroidea con tccnecio-99m
sault en Canadá aplicándose luego en Jos Estados Uni- ('1'1mTc). Este examen es de gmn ayuda, especialmente
dos de América, Europa, Escandinavia, Japón, Israel, en los casos con valores hormonales confusos, como
Australia y Nueva Zelandia, y actualmente se exami- por ejemplo, TSH elevado y T 4 normal, que puede tra-
nan en el mundo de lO a 12 millones de niños por año. tarse de una hipcrtirotrofinemia transitoria (HIT), o de
En Chile se implementó un programa nacional en mar- un hipotiroidismo congénito compensado (HCC) que
se hará evidente más adelaille, permitiendo aclarar el
zo de 1992.
La detección puede efectuarse con mediciones de T~ diagnóstico en forma rápida. En nuestros casos ( 14 ca-
y confirmaciones de los casos positivos con TSH, o lificados como hipertirotrolinemia), la centellografía
bien con TSH como primera aproximación y una con- fue anonnal en 6 de ellos: 3 ectopias, 2 bocios y 1 au-
sencia de concenttación del radiofármaco. Fueron con-
firmación con medición en suero de TSH por lRMA y
T 4 por radioinmunoensayo (RlA). Este sistema da me- siderados HCC y se instituyó de inmediato el trata-
nos falsos positivos. c~n evidentes ventajas económi- miento.
cas y psicológicas para los padres. En los casos de HC primario, la centellografía per-
mite establecer la etiopatogenia exactá de cada uno de
En Chile se utiliza este último procedimiento. Hay
que considerar. sin embargo, que este método no diag- ellos (fig. 308-3).
Como la gran mayoría de los HC son de causa pri-
nostica el hipotiroidismo secundario hipotalámo-hipo-
fisario, que presenta TSH bajo, el que deberá ser diag- maria (95%) y se caracterizan por presentar un TSH
nosticado clínicamente en forma más tardía. elevado y un T 4 bajo, no se requieren otros estudios pa-
El ideal sería medir TSH y T 4 ,lo que encarece mu- ra formular el diagnóstico. La edad ósea se investiga en
cho los programas, haciéndolos difíciles de llevar a la todos los pacientes, por ser un elemento de importan-
práctica. cia en el seguimiento y evaluación del tratamiento y
.............
::; 1880 gnrcrmedadcs del sistema endocrino Hipotiroidismo congénito 1881

Tabla 308-4. Laborclforio en el diagnóstico del/ripvti- n= 16

Muestra sangre talón
roidismo congénito %
i¡i;.; ~~i: l~~~2 h
1

=I~
._!;_r
RNPT:5d - Medición de TSH en sangre desecada (IRlviA) 50
- ~!edición de TSH sucm RIA
~~- - ~h!dición de T. suero RIA y T. Jihrc
40
- Ccntdlogramn tiroideo con '"'"'Te
- Edad ósea: Hastn lo~ 3 m~-sc~ en rodilla
Más de 3 meses en mano izquierda
- Ecografía tiroidea 30
- Captación tiroidea con °11 n=7
- Test de descarga con pcrclomto
- Medición de proteína transponudor.l (TBG) 20
- Medición de tiroglobulinn
- Medición de inmunoglobulinas antitiroidcas
- Medición de anticuerpos pum receptores de THS 10
- Radiogmfia de cráneo: silla turca
- Test de estimul;u:ión con TRI-1 (infusión con 7 ¡tglkg. medición de
TSH a lo~ 30 min)
Ectopia Bocio Agenesia Conc <Te Normal
Examen clínico
Suero: TSH (IRMA)
Jii~. 308·3. Hipotiruidismu congénito. Centdlugr.afia tirnidc:t (''"•'1\:).
T4(RIA)
Centellografia (CT) 29 C:lSOS.
(!l9Tc)
En nuestros pacientes, la evaluación practicada a los
24 meses de haberse implementado el programa mues-
tra una evolución normal promedio en el percentilo 50
en la talla, el peso y la circunferencia craneana. PRONÓSTICO
El examen neurológico realizado por especialistas
fue normal en todos los casos en que el tratamiento se Es fundamental que los padres estén informados de
inició Cle manera temprana. La psicometría mediante el las características de la enfermedad, de la importancia
test de Bayley mostró un ·promedio del coeficiente de del tratamiento permanente y constante para conseguir
desarrollo mental de 102,5 (normal> 84) y un desarro- la adhesión al tratamiento. Estudios a largo plazo han
llo motor de 98,1 (normal> 84). demostrado que aun con iniciación temprana del trata-
miento, el tener uno o varios valores elevados de TSH
en el año coincide con secuelas en la esfera intelectual
y rnotora. .
A pesar de un tratamiento temprano, con dosis ade-
cuadas y constantes, se ha evidenciado en el segui-
Tabla 308-5. Protocolo de seguimiento miento a largo plazo de los programas de pesquisa, que
algunos factores influyen negativamente en el desarro-
Comrol clúzico llo del CI y de la esfera motora. Así se ha comprobado
Cada 15 días: O a 3 meses de edad en los niños con signos claros de hipotiroidismo fetal y
valores hormonales muy alterado~ al nacer. General-
Mensual: 3 a 12 meses de edad mente coincide con atireosis y con aquellos que pre-
Cada 3 meses: 12 a 24 meses de edad sentan retraso de la edad ósea.
Cada 3 n 6 meses: Mayor de 24 meses De todos modos, el tratamiento temprano es alta-
mente beneficioso.
E:ramen neurológico Los factores antes mencionados y el hecho de que en
A los 3, 6, 10 y 12 meses. Posterionnente anual algunos casos los valores hormonales son confusos y no
Fig. 308-2. Metodologfa del Programa Nacional de Chile. se aclaran con la rapidez necesaria para evitar la falta de
Erame11 psicométrico (Bayley, Stanford Binet) . acción de estas hormonas, aconsejan que de haber una
A los 4, 6, 10, 12. 18 y 24 meses. Después, anual hasta los 6 años
sospecha fundada de que el niño es portador de un HC,
es preferible iniciar el tratamiento en forma temprana,
también porque posee un valor pronóstico. Una edad TRATAMIENTO Lnboratorio (suero)
ósea atrasada al nacer, indica la existencia de hipotiroi-
dismo en la etapa fetal, lo que constituye un anteceden- 15 días, 1, 3, 6, 9 y 12 meses
Debe iniciarse en forma temprana, idealmente antes
te de mayor riesgo de daño neurológico. de los 15 días de vida. La droga de elección es la levo- TSHyT4 2" año, cada 3 meses
Tabla 308-6. Tratamiento del hipotiroidismo congénito
En nuestra experiencia, la radiografía de rodilla fue tiroxina sódica (Na L-T4) ya que es la mayor fuente de 3"' año, cada 6 meses
[
normal en el 85,7% y atrasada en el 14,3% de los ca- T 3 cerebral que deriva de la monodeyodinación local Por encima del 3" año, anual Edad NaL·T~ Nil'l!l sangu(neo
sos de HC en que se practicó. del T4 • La dosis de comienzo debe ser alta: lO a 15 (meses) (JfNikgldía) ¡.tgldL
En algunas ocasiones se requieren otros estudios pa- ¡¡g/kg/día, vía oral en una sola toma, con el objeto de Edad ósea
0-3 IOn 15 ~lO
ra precisar el diagnóstico (tabla 308-4). obtener una normalización del T~ y TSH en 2 a 3 sema- Rodilla: Ingreso 3-6 8n 10 ~lO
Los casos diagnosticados como HC son incluidos en nas. En nuestros casos los valores se normalizaron en
un protocolo de seguimiento, que permite detectar la un promedio de 22 días. El nivel sanguíneo del T4 de- Carpo: 3, 6, 12 meses y 6-12 8n5 ~ 8
evolución de los distintos parámetros e ir adecuando be mantenerse en el valor normal alto (10 a 16 ~Lg/dL) > 12 meses, anual 12-24 5 ~6,5
las dosis de tr~tamiento (tabla 308-5). para proteger el SNC (tabla 308-6).
 1882 Enfermedades del sistema endocrino
mantenerlo durante toda la etapa crítica del desarrollo del
SNC y suspenderlo alrededor de los 3 años de vida, para
efectuar un estudio que aclare el diagnóstico definitivo.
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CAPÍTULO 309
Hipotiroidismo adquirido del niño
y del adolescente
SANTIAGO MUZZO BENA VIDES
INTRODUCCIÓN
El hipotiroidismo, que es la enfermedad endocrinoló-
gica y metabólica más frecuente de la infancia, se·produ-
ce como resultado de una alteración en algún lugar del
eje hipotalámo-hipófiso-tiroideo que conduce a una dis-
minución en la producción de honnonas tiroideas. Este
trastorno es provocado con mayor frecuencia por una fa-
lla de la glándula tiroides (hipotiroidismo primario) que
por falla de la hipófisis (hipotiroidismo secundario) o del
hipotálamo (hipotiroidismo terciario). El hipotiroidismo
se puede presentar con bocio o sin él.
El diagnóstico temprano de esta enfermedad es muy
importante para eviiar las alteraciones perrnanenles que
produce en el sistema nervioso. cuando la deficiencia se
inicia en los dos primeros años de vida. Por lo tanto, al
parecer la clasificación más útil del hipotiroidismo con-
siste en dividirlo en congénito, vale decir el que ya está
presente en el momento del nacimiento, y adquirido, que
es el que se produce más tardíamente en la vida posnatal
(tabla 309-1 ). · la mayor parte de la información procede de modelos
FISIOPATOLOGÍA
La glándula tiroides es una glándula única de secre-
ción endocrina que se encuentra localizada en la región
anterior del cuello y que produce 2 hormonas: la tiroxina
(T4) y la triyodotironina (T3). La T4 se encuentra en ni-
\'Cics más elevados en la sangre (5-11 ~tg/dL) que la T3
(90-160 Jtg/dL): sin embargo, la acción de la T3 es más
potente y rápida.
Estru; horn1onas circulan preferentemente unidas a una
proteína y sólo un 5% lo hace en forma libre. que es la
forma que ejerce su acción en la célula blanco. Los nive-
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les circulantes de estas hormonas, por un mecanismo de
retroalimentación negativa, mantienen un equilibrio con
el factor liberador de tirotrofina (TRH) hipotalámico y la
hormona tiroestimulante (TSH) hipofisaria.
La glándula tiroides comienza a funcionar al tercer
mes de vida fetal, cuando inicia la captación de yódo, mi-
cronutriente de importancia fundamental para la produc-
ción de las hormonas tiroideas. Se sabe que el feto em-
pieza a secretar hormonas tiroideas desde la mitad del
embarazo, para hacerlo en forma similar a su madre sólo
después del momento del parto. El eje hipot<ílamo-hipó-
fiso-tiroideo fetal tiene una maduración progresiva a lo
largo del embarazo y funciona independientemente de la
madre. pues no existe paso transplacentario de T3 y T4
de la madre al feto. ni del feto a su madre.
Las acciones de las horn10nas tiroideas son nuíltiples
pero sólo me referiré a una de ellas, que es su acción so-
bre el desarrollo del sistema nervioso central. Debido a la
dificultad de estudiar el efecto de las honnonas tiroideas
sobre el desarrollo del sistema nervioso del ser humano,
animales de experimentación. Se sabe que en patologías
como .la agenesia de la glándula tiroides (atireosis) la re-
posición ]lorn1onal efectuada en una fase temprana de la
vida posnatal preserva el coeficiente intelectual. Esto su-
giere que las hormonas tiroideas son importantes para el
desarrollo del sistema nervioso desde el nacimiento. Se
ha demostrado que la disminución de estas hormonas du-
rante el período crítico del desarrollo del sistema nervio-
so central (equivalente a los 2 primeros años de vida)
produce un daño severo e irrecuperable. Desde el punio
de vista histológico este déficit produce una disminución
severa del número de células, de las sinapsis y de las pro-
longaciones nerviosas, desde una perspectiva bioquímica
disminuye la mielina,los neurotransmisores y la compar-
1 Hipotiroidismo adquirido del niño y del n?olescente
·/ Tabla 309-1. Etiología del hipotiroidismo
AJ CONGEN/TO
l. Aplasia tiroidea
2. Hipoplasia tiroidea
3. Ecropia tiroidea
4. Dishormonogénesis
a) Defecto del arrapamienro del yodo
b} Defecto de la peroxidasa
e) Defecto del acoplamiento de tirosinas
d) Defecto de la halogenasa (deyodnción)
e) Producción de proteína yodada anormal
ODefecto de utilización periférica de T4
5. Bociógenos o yodo radiactivo durante el embarazo
6. Deficiencia de yodo (bocio y cretinismo endémico)
7. Tiroiditis auroinmune
8. Hipopituitarlsmo
B)ADQUIRIDO
Hipotiroidisrno primario
- Tiroiditis crónica autoinrnune (Hashimoto):
• Con bocio
• Atrófica
-Inducido por drogas (yodo, litio, PTU, metimazol, carbima-
zol)
- Bocio endémico
- Irradiación del tiroides
• Irradiación externa de tumores no tiroideos
• Tratamiento con yodo radiactivo
- Tiroidecromfa
Hipotiroidismo familiar
- Dishormonogénesis
- Resistencia generalizada a las hormonas tiroideas
Hipotiroidismo central (secundario y terciario)
- Panhipopituitarlsmo:
- ldiopático
-Familiar
• Asociado con defectos de la línea media
- Tratamiento de tumores cerebrales:
- Quirúrgico
-Radiación
- Déficit aislado de TRH
- Qéfidt ajs!ado de TSH
timentación de los aminoácidos y funcionalmente lleva a
un retardo méntal que es tanto más severo cuanto más
precoz e intenso sea el déficit hormonal. Este retraso
·mental no se recupera con la terapia de reposición hor-
monal.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y ETIOLOGÍA
Las características del hipotiroidismo adquirido del ni-
ño varían mucho según la edad de iniciación y la veloci-
dad de progresión de la enfern1edad. La tabla 309-2
muestra los sfntomas y signos más frecuentes de acuerdo
con la edad del paciente. Esta alteración se detecta mu-
chas veces al estudiar a un paciente con retraso del cre-
cimiento o con un crecimiento de ritmo lento, lo que pue-
de ocurrir en cualquier etapa de la vida del niño o del
adolescente. La sintomatología que produce el déficit de
horntonas tiroideas es consecuencia de las alteraciones
del metabolismo intermedio. del consumo de oxígeno
por disminución de la síntesis proteica y del metabolis-
mo celular. La sintomatología es más marcada en el hi-
potiroidismo primario que en el hipotiroidismo central.
La causa mas frecuente de hipotiroidismo en el mun-
do es el bocio endémico (véase cap. 311). En un país sin
déficit de yodo Ja.causa habitual es la tiroiditis crónica
autoinmune (TCA) •. de la que se describen 6 formas de
TCA,Ia más frecuente de las cuales es la que se presen-
la con bocio durante la adolescencia. La forma atrófica
1883
Tabla 309-2. Síntomas y signos del hipotiroidismo ad-
quirido
Iniciación entre los 6 meses y Jos 3 años
• Velocidad de crecimiento disminuida
• Rasgos faciales toscos
• Piel seca
• Macroglosia
• Llanto ronco
• Hernia umbilical
• Seudohipertrofia muscular
Iniciación durante la etapa escolar
• Retraso del crecimiento
• Retraso de In edad ósea
• Retraso de In maduración dental
• Seudohipertrofia muscular y miopntía
• Constipación
• Piel seca
• Mixedema
• Desarrollo puberal precoz
Iniciación durante la adolescencia
• Pubertad retrasada
• Retraso de crecimiento y de la maduración ósea
• Constipación
• Piel seca
• Mixedema
• Retraso maduración dental
• Galnctorrea
de TCA constituye la causa más Jrc::cuente de hipotiroi-
dismo adquirido del niño. La TCA puede asociarse con
otras enfermedades autoinmunes, como la diabetes me-
Ilit»s tipo 1, la enfermedad de Adisson y la anemia perni-
ciosa. En la mitad de los casos existen antecedentes fa-
miliares de TCA. Este trastorno se caracteriza por la pre-
sencia de un bocio de superficie irregular, y de consisten-
cia aumentada, aveces asimétrico y generalmente no do-
loroso: se palpan pequeños nódulos similares a semillas;
a veces pueden encontrarse adenopatías cervicales indo-
Joras. La TCA puede producir una gama de alteraciones
en la función del tiroides, siendo la forma de presenta-
ción más frecuente el bocio simple eutiroideo. Incluso
puede pasar de un tipo de función tiroidea a otro. El la-
boratorio muestra un centellograma irregular y un au-
mento de los anticuerpos antitiroideos. Estos últimos se
pueden elevar 4 a 6 meses después de iniciarse la enfer-
medad. Por técnicas de hemaglutinación se detectan an-
Iicuerpos antitiruglobulina y antimicrosdmicos en el 50
al 90% de los casos de TCA confirmada por biopsia.
La frecuencia del hipotiroidismo inducido por radia-
ción ha aumentado en relación con el uso exitoso de la
radiación en el tratamiento de los tumores del cuello.
tales como ellinfoma. La irradiación de los tumores ce-
rebrales. incluidos los de la fosa posterior, también pue-
de producir hipotiroidismo. El hipotiroidismo secunda-
rio al tratamiento con yodo radiactivo o a una tiroidec-
tomía, es muy poco frecuente en el niño ya que el c;ín-
cer de tiroides. patología en la cual están indicados es-
tos tratpmientos. es poco común a esta edad. De la mis-
ma manera, el hipoliroidismo por drogas es poco raro
en los niños.
. El hipotiroidismo S\!Cundario o terciario se sospecha
en pacientes que adcm;ís presentan déficit de otras troti-
nas hipofisari.as o de hormona del crecimiento. Esto de-
. berá ser estudiado por el especialista, quien detemtinará
· a qué nivel está la falla (de THR o de TSH) y cuál es su
etiología (tumores. secuelas de infecciones, idiopáticas,
entre otras). Es más frecuente en niños mayores que en el
lactante.
1884 Enfermedades del sistema endocrino
A diferencia de lo que ocurre en los pacientes con hi-
potiroidismo congénito, en quienes los síntomas pueden
observarse ya al primer mes de vida, en los lactantes con
hipotiroidismo adquirido la sintomatología comienza
después del sexto mes. En general se trata de hipotiroi-
dismos de rápida instalación. por lo que pueden asociar-
se con una edad ósea y. una maduración dental normal.
Los niños cuya sintomatología se inicia m<ís cerca de los
2 años pueden presentar seudohipcrtrofia musculur. El
compromiso del desarrollo dd sistema nervioso centml
depende de si el hipotiroidismo se instaló en los 2 prime-
ros años de vida, de la rapidez de su producción y de su
severidad. Se pi~!lsa que los pacientes con hipotiroidis-
mo adquirido antes del segundo año de vida pueden pre-
sentar algún grado de alteración neuropsicológica, pero
que ésta desaparece con el tiempo.
El hipotiroidismo que se produce después de los 2
años en general no compromete el sistema nervioso y
muchas veces se sospecha por la presencia de un bocio,
un retraso estatura!, fatigabilidud y una disminución del
rendimiento escolar y deportivo. Es posible que se acu-
mule líquido en el sistema nervioso central y que esto
cause hipertensión intracrancnna (seudotumor cerebral).
A esta edad ya se produce un marcado retraso de la ma-
duración ósea y dental e incluso se puede visualizar una
disgenesia epifisaria en las radiografías de cadera de los
pacientes nuís jóvenes. Algunos pacientes pueden con-
sultar por dolor de cadera o de rodilla debido a desliza-
miento epifisario. Ocasionalmente los pacientes pueden
presentar un cuadro de pubertad precoz debido a que la
TSH activaría los receptores gonadales de FSH. Se trata
de una pubertad con desarrollo mamario y vaginal pero
sin desarrollo del vello pubiano; en ocasiones sólo se
produce la menaren. Puede haber hiperprolactinemia pe-
ro sin galactorrea. En los niños se produce un aumento
del tamaño testicular pero con muy poca elevación de los
niveles plasmáticos de testosterona.
La sintomatología del hipotiroidismo que se inicia du-
rante la adolescencia es muy discreta. La mayoría de los
pacientes consultan por bocio. Es posible que se observe
un atraso de la pubertad, del crecimiento y dental. Si ya
se ha iniciado la pubertad cuando comienza el hipotiroi-
dismo, se puede producir amenorrea, galactorrea, dismi-
nución del vello sexual e hipertricosis. Dado que la ins-
talación del cuadro clínico es muy lenta, la sintomatolo-
gía puede ser escasa y muchas veces se la confunde con
características propias del adolescente, como por ejem-
plo dormir mucho y experimentar una sensación de can-
sancio.
Con respecto al hipotiroidismo central, lo más fre-
cuente es que el déficit de TRH o de TSH ocurra junto
con otras deficiencias hormonales. En el riiño lo más co-
mún es el retraso del crecimiento por deficiencia de TSH
y hGH. Durante la adolescencia al retraso del crecimien-
to se suma el retraso puberal. El hipotiroidismo general-
mente es moderado y los síntomas muchas veces están
más relacionados con la causa que desencadenó el défi-
cit hormonal, como por ejemplo un craneofaringioma.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico definitivo se efectúa por medio de la
determinación de las hormonas tiroideas (T4 y T3) e hi-
pofisarias (TSH) por radioinmunoanálisis. La disminu-
ción de los niveles de T4 y T4 libre con elevación de la
TSH indicaría que se trata de un hipotiroidismo primario.
Si se detectan anticuerpos antitiroideos positivos el diag-
nóstico es una tiroiditis crónica autoinmune. La obten-
ción de una radiografía para detectar la edad ósea del car-
po es de utilidad pues el grado de retraso puede indicar
el tiempo de evolución de la enfermedad.
Si la T4 plasmática es baja y la TSH es normal o ba-
ja se trataría de un hipotiroidismo central. Sin embar-
go. a veces los pacientes con hipotiroidismo central
(secundario o terciario) pueden presentar una TSH li-
geramente elevada (hasta 20 mUIL) como consecuen-
cia de la secreción de una TSH bioinac_tiva pero inmu-
norreactiva. El test de TRH sirve para diferenciar los
distintos tipos de hipotiroidismo; así, en los terciarios
la respuesta de la TSH a la TRH es lenta, de menor
magnitud y con una caída también más lenta, mientras
que en los primarios es más rápida y alta: en los secun-
darios, debido a la falla hipofisaria, no hay respuesta
de la TSH a la TRH. Los exámenes específicos para es-
tudiar el sistema nervioso (radiografías, tomografía)
ayudan a diferenciar el nivel donde se originó la hipo-
función tiroidea.
TRATAMIENTO
El tratamiento del hipotiroidismo se efectúa con ti-
roxina en una única dosis diaria de 5-6 ~tg/kg durante
el primer año de vida, de 4 ~tg/kg después de los dos
años y de 3-4 ~tg/kg en Jos preescolares y los adoles-
centes. En el hipotiroidismo severo la dosis inicial de-
be ser el 25% de la dosis de mantenimiento. con au-
mentos paulatinos debido a que una reabsorción brus-
ca del mixedema, en caso de estar presente, puede pro-
vocar una insuficiencia cardíaca. La absorción del me-
dicamento es mejor si se lo administra media hora an- ,.
tes de las comidas.
Si bien el tratamiento produce un excelente resulta-
do con resolución de la mayoría de los signos y sínto-
mas del hipotiroidismo del niño, sin duda el tratamien-
to temprano, que se consigue mediante la detección
precoz de laboratorio en el recién nacido, es el medio
más eficiente para evitar el retraso mental que puede
producir un hipotiroidismo. En el hipotiroidismo ini-
ciado durante los 2 primeros años de vida se puede dar
la dosis completa para conseguir rápidamente los nive-
les deseados, mientras que cuando se inicia más tardía-
mente la dosis puede ir incrementándose en 25 ~lg ca- ·
da 4 a 8 semanas hasta lograr la normalización de los
niveles plasmáticos de TSH. En caso de que al admi-
nistrar desde el comienzo una dosis altas se produzca
insomnio o mal rendimiento escolar por falta de aten-
ción, se debe bajar la dosis; si el paciente no responde
a esta medida es posible agregar dosis bajas de antago-
nistas beta-adrenérgicos.
Se debe evitar el hipertiroidismo iatrogénico en estos
pacientes ya que acelera la maduración ósea y el cierre
de las suturas, disminuye el número de células cerebrales
por finalización precoz del período crítico de multiplica-
ción celular, disminuye la mineralización ósea y altera el
desarrollo neurológico y conductual. En raras ocasiones
puede haber hipertensión intracraneana al iniciar el trata-
miento, que se manifiesta por cefaleas, vómitos y signos
visuales. En estos casos es preciso suspender el trata-
miento por algunos días y luego reiniciarlo con dosis in-
feriores. Se considera que la dosis de T4 es adecuada
cuando suprime los síntomas y normaliza los niveles
plasmáticos de TSH. Esto habitualmente se consigue con
niveles de T4 en la parte alta del espectro normal para la
edad.
Una vez conseguida la dosis adecuada de tiroxina bas-
ta con controlar cada 6 meses a los niños mayores y ca-
da 3 meses a los lactantes, por la posibilidad de tener que
cambiar la dosis con los incrementos de peso. Un buen
indicador es la velocidad de crecimiento del niño, que si
se altera obliga a solicitar exámenes para evaluar la do-
sis de T4 que recibe, alguna alteración de su absorción o
la falta de cumplimiento de las indicaciones médicas.
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CAPÍTt1LO 310
Bocio
PATRICIO MICHAUD
Se denomina bocio a cualquier aumento de tamaño de
la glándula tiroides, el que puede abarcar toda la glándu-
la: bocio difuso, o presentarse con uno o más nódulos:
bocio uninodular y multinodular. Su diagnóstico es clíni-
co y se hace por observación y palpación del cuello.
El bocio, sobre todo su forma difusa, no es infrecuen-
te en el niño y el adolescente, es más común en las mu-
jeres y su prevalencia va aumentado progresivamente
con la edad. En el período de la adolescencia se ha obser-
vado que el tiroides adquiere su mayor tamaño en pro-
porción al resto del cuerpo y se han descrito los llamados
"bocios de la adolescencia", que sólo podrían correspon-
der a un aumento de tamaño discreto del tiroides en un
momento del desarrollo que involucra cambios en los re-
querimientos metabólicos.
En personas de cuello delgado se puede palpar el ti-
roides sin que ellos signifique un bocio. En el adulto, pa-
Tabla 310-1. Grados de bocio endémico indicados por
la Organización Mundial de la Salud
Oa: Tiroides no palpable o de tamaño normal
Ob: Tiroides claramente palpable no visible
1: Tiroides fácilmente palpable y visible con la hipercxtensión
del cuello
11: Tiroides claramente visible con In cabeza en posición nonnal.
fll: Bocio visible a distancia
IV: Bocio gigante
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ra considerar que el tiroides está aumentando de tamaño
se hace una estimación de su peso. Esto en el niño no es.
posible, ya que el tiroides aumenta su peso en forma
progresiva desde 1,5 ± 0,7 gen el nacimiento a 14,2 ±
5,2 g al término del crecimiento. Una forma práctica es
usar el criterio de la Organización mundial de la Salud
para el estudio del bocio endémico (tabla 310-1). Para
ello se ha definido como bocio grado 1 a aquel tiroides
que se palpa fácilmente y que es visible al menos al hi-
perextender el cuello. Otra forma es considerar que el
tamaño del lóbulo tiroideo no debe ser mayor que el de
la última falange del dedo pulgar del sujeto examinado
(fig. 310-1).
ETIOLOGÍA
El tiroides puede aumentar el tamaño como resultado
de una estimulación, infiltración o inflamación de la
glándula. En la tabla 310-2 se resumen las diferentes
etiologías del bocio.
Bocio yodoprivo
En zonas donde el aporte de yodo es insuficiente, el ti-
roides en una etapa inicial es capaz de producir niveles
adecuados de hormonas tiroideas, lo que lleva a un incre-
mento de TSH y esta sobreestimulación a un aumento del
tamaño tiroideo.
 1886 Enfermedades del sistema endocrino
Fig. 3.10·1. Vistas de frenle (A) y perfil (B) de una paciente de 6 años con bocio grado 3, producido por aumenlo de TSH por resistencia tiroidea.
(Gentileza del Dr. H. García)
Bocio idiopático, simple o coloideo
Con este nombre se señalan los bocios que aparecen
en zonas con adecuado aporte de yodo y donde se exclu-
ye una enfermedad autoinmune. Todavía no está clara la
eti(jpatogenia de estos bocios. Se ha sugerido la existen-
cia de factores de crecimiento, algún papel de la TSH,
factores autoinmunes poco conocidos, etc. Hay que tener
presente que el crecimiento del tiroides resulta de la ge-
neración de nuevos folículos, los que pueden ser diferen-
tes tanto en su capacidad funcionar como en su velocidad
de crecimiento, esto porque no todas las células tiroideas
son de una misma estirpe celular, son policlonales y pue-
den originar nuevos folículos a partir de células cuya ve-
locidad de crecimiento y capacidad de síntesis hormonal
son variables, originando nódulos de mayor o menor ca-
pacidad de síntesis de hormonas. los que dan origen, en
la centellografía. a los llamados "nódulos calientes" y
"nódulos fríos".
La diferencia de capacidad de crecimiento de algunos
folículos más su fusión van a originar nódulos tiroideos,
evolución habitual en un bocio difuso no tratado.
Bocios autoinmuncs
En sitios donde no hay carencia de yodo, la tiroiditis
crónica es la principal causa de bocio en niños y adultos.
Esta afección puede comprometer la glándula provocan-
do grados variables de infiltración linfocitaria y de fibro-
sis. El aumento de tamaño del tiroides está condicionado
no sólo por esta infiltración sino que, además y como
Tabla 310-2. Etiologías del bocio
)) Yodoprivo o endémico
2) ldiopático simple o coloideo
.3) Autoinmuncs:
Tiroiditis crónica
Enrcrmcdad de Gmvcs Bascdow
-1) lnnamatorios:
Tiroiditis subaguda
5) 'I'umornlcs
Adenoma tiroideo
Carcinomas
. ciente eutiroideo. Los períodos de hipertiroidismo e hi-
consecuencia de ella, puede haber una producción insu-
ficiente de hormonas que provoca como mecanismo
compensador un aumento de la TSH, que si es suficiente
mantiene el eutiroidismo, pero que en la mayoría de los
casos va progresando hacia el hipotiroidismo.
Bocio dishormonogénico
Poco común y presente en el nacimiento. Derivado de
trastornos enzimáticos, hay una inadecuada producción
de hormona que provoca aumento de TSH y crecimiento
del tiroides.
Bocios inflamatorios
La tiroiditis subaguda, poco diagnosticada en el niño,
es producto de una inflamación viral del tiroides y se pre-
senta como un bocio muy doloroso.
Bocios tumorales
Se presentan como un bocio nodular. habitualmente
ininodular, y pueden ser benignos o malignos. Es impor-
tante señalar que nódulos que aparecen en la línea media
corresponden frecuentemente a un quiste tirogloso, re·
manente embrionario de la migración del germen que
origina el tiroides desde la base de la lengua a superposi-
ción normal en el cuello.
CLÍNICA
Desde el punto de vista anatómico, los bocios habi-
tualmente no producen sintomatología. Sólo aquellos de
gran tamaño pueden provocar desviación de tráquea, la
mayoría de las veces asintomática. Tanto el bocio yodo-
privo como el esporádico son de.consistcncia blanda, eu-
tiroideos y sin tratamiento, suelen evolucionar a la mul-
tinodularidad, no así el de la tiroiditis crónica en la cual,
como se inencionó antes, se produce un infiltrado linfo-
citario y grados variables de fibrosis, lo que hace que ha-
bitualmente no sea de gran tamaño, tenga consistencia
firme y superficie abollonada. lo que a veces se confun-
de con nodularidad. En cuanto a su función puede evolu-
cionar hacia el hipotiroidismo, y aquellos que clínica-
mente son eutiroideos no es infrecuente que tengan una
TSH discretamente elevada.
Ante un lJocio doloroso, se debe plantear una tiroiditis
subaguda. Esta se caracteriza por presentar un cuadro in-
feccioso (fiebre de grado variable, decaimiento, dolores
osteomusculares) junto a un tiroides muy sensible en la
palpación. Con frecuencia el paciente refiere el dolor a la
faringe, ya que la deglución es dolorosa, o a la región au-
ricular, lo que hace que si no se palpa el cuello se comen-
tan etTores diagnósticos. Además se acompaña de altera-
ción funcional con una etapa de hipertiroidismo por el
paso brusco de hormonas a la sangre. Este hipertiroidis-
mo es de carácter transitorio y va seguido de una fase de
hipotiroidismo, mientras se produce la recuperación del
proceso inflamatorio con normalización de la estructura
glandular la que habitualmente es total quedando el pa-
potiroidismo son de duración variable, siendo en prome-
dio de hasta tres meses cada uno.
El bocio nodular en el niño es habitualmente uninodu-
lar, sólo los de más larga evolución pueden ser multino-
dulares. Ante un bocio nodular siempre debe tenerse pre-
sente la posibilidad de un cáncer tiroideo.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
En un paciente con un bocio difuso no son indispensa-
bles exámenes de imágenes (centellografía o ecotomo-
graffa), ya que basta con el examen clínico: un tiroides o
un nódulo que no se palpan no tienen significación clíni-
ca. No obstante, la ecotomografía tiroidea es útil para va-
lorar el tamaño y algunas características del parénquima
tiroideo.
Sólo es necesario determinar su estado funcional y,
para ello. basta con la medición de la TSH si se dispone
de una técnica de buena sensibilidad y que permita en Jos
rangos bajos discriminar un normal de un hipertiroideo.
Lo más habitual es determinar TSH y T4; no es necesa-
rio medir T3 ya que éste es mayoritariamente producto
de la conversión de T4 a T3. La T4 es un buen reflejo de
la producción hormonal. En todo niño con bocio debe-
rían medirse anticuerpos antitiroideos microsomales (o
antiperoxidasa), ya que si son positivos permiten sugerir
el diagnóstico de tiroiditis crónica.
En el caso de un bocio nodular, si clínicamente se sos-
pecha un quiste tirogloso, debe realizarse un centellogra-
ma tiroideo. ya que la demostración de que el nódulo no
.
¡Bocio 1887
capta el isótopo y está situado fuera del tir~ides confirma
el diagnóstico. Esto es importante, ya que un nódulo de
la línea media puede corresponder a una hiperplasia de
un remanente tiroideo, en una agenesia parcial del tiroi-
des, y ser el único tejido funcionante. En casos como és-
tos, una conducta quirúrgica puede transformar al pa-
ciente en un atiriótico.
Si el nódulo es tiroideo se plantea siempre la sospecha
de un cáncer, por lo cual el paciente debe ser derivado al
especialista, quien habitualmente iniciará el estudio con
una punción con aguja fina para su análisis citológico. Si
quien realiza el procedimiento tiene un adecuado adies-
tramiento y se dispone de un citólogo experimentado, el
rendimiento de este examen es excelente.
TRATAMIENTO
El bocio por carencia de yodo y el de tiroiditis crónica
se tratan con levotiroxina en dosis habituales de 2-4
mglkg/día. Cuando la TSH está elevada, lo que hace su-
poner que el paciente tiene una tiroiditis crónica, habi-
tualmente se observa una reducción del bocio, en cuyo
caso, por tratarse de una patología crónica, el tratamien-
to es de por vida. En pacientes con TSH normal no es in-
frecuente que después de dos a tres meses de tratamien-
to no se aprecie reducción de tamaño. En 'estos casos es
más prudente suspender el tratamiento y sólo mantener-
lo en observación.
El bocio de la tiroiditis subaguda regresa solo y el tra-
tamiento es con analgésicos. Si hay síntomas de tirotoxi-
cosis deberán usarse betabloqueadores como tratamiento
sintomático.
Un niño con bocio nodular debe ser derivado al endocri-
nólogo para su estudio y decidir la conducta terapéutica.
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 1888 Enfcrmcd:1dcs del sislcm:t endocrino
CAPÍTULO 311
Bocio endémico
SANTIAGO MUZZO BENA VIDES
INTRODUCCIÓN
Desde el punto de vista de la salud pública. la Organi-
zación Mundial de la Salud define el bocio endémico
(OMS, 1986) como el aumento de tamaño de la glándu-
la tiroides (palpable y al menos del tamaño de la última
falange del pulgar del paciente examinado) que afecta a
rmís del 10% de una poblncidn general o u más del5% de
una población de escolares de educnción b<ísica. Se reco-
noce que el factor causal rmís importante es el esc<tso
contenido de yodo de los alimentos. lo que produce una
ingesta insuliciente de este micronutrientc.
Aun cunndo el bocio endémico es la cnrcrmedad nutri-
cional colectiva de más r.ícil prevención y control. toda- ·
vía constituye un serio problema de salud pública mun-
dial ya que se estima que alrededor de 650 millones de
individuos tienen bocio, 43 millones padecen cretinismo
endémico y 1.570 millones est<ín expuestos al riesgo de
desarrollar esta enfermedad por vivir en áreas deticitarias
en yodo. En la actualidad los trastornos por carencia de
yodo representan un problema de snlud pública en 118
países.
Los alimentos, que suelen ser la fuente más importan-
te de yodo, suministran alrededor del 90% de la ingesta
total, mientras que el lO% restante proviene del agua. El
yodo es un micronutriente esencial para el hombre y los
animales, necesario para una síntesis normal~ las hor-
monas tiroideas. Los requerimientos ·de yodo difieren
según la edad y el estado fisiológico (embarazo y lactan-
cia). Si bien las recomendaciones en cuanto a su inges-
ta varían de un organismo a otro, la cantidad aconseja-
da oscila entre 150 y 300 ¡¡g diarios. El National Re-
search Council (NRC) recomienda una ingesta diaria de
40 a 50 ~tg para el niño menor de un año, que va subien-
do progresivamente hasta llegar a 150 ¡¡g en el niño de
11 años; para los adolescentes y los adultos se aconseja
una cantidad igual. El NRC recomienda un aporte adi-
cional de 25 a 50 ¡¡g diarios para la mujer embarazada y
la nodriza, lo que constituye un importante aporte de la
ingesta diaria de yodo del niño que está lactando. Gran
parte del yodo ingerido se elimina por la orina y esta eli-
minación es proporcional a la ingesta. Por este motivo la
excreción urinaria de yodo se usa como indicador de la
ingesta. Se dice que existe una ingesta insuficiente o dé-
ficit de yodo si la excreción urinaria está por debajo de
los 50 ~tg por día (o ~tg de yodo por gramo de creatini-
na); el déficit es severo si estos valores están por debajo
de los 25 ¡¡g de yodo.
Sin embargo, la prevalencia del bocio endémico no
siempre es proporcional al déficit, lo cual sugiere la pre-
sencia de otros factores que estarían produciendo el bo-
cio y el cretinismo endémico. En algunos países existen
zomL'i con una prevalencia muy diferente de bocio y cre-
tinismo endémico a pesar de presentar un déficit similar
de yodo. Por otra parte, existen respuestas muy diferen-
tes en cuanto a la reducción de la prevalencia del bocio
en zonas en las que se ha realizado una terapia de adición
de yodo a la sa.J en proporciones similares, pese a lo cual
en algunas zo~as se observa una menor respuesta (Tas-
mania, Colombia). Todo esto sugiere la presencia de
otros factores etiológicos en la producción de bocio en-
démico.
Se ha sugerido la existencia de bociógenos naturales
tales como rocas sedimentarias. piedras calizas, vegeta-
les como la cassava, el piñón y el poroto de soja que con-
tienen tiocianatos con acción antitiroidea, aguas conta-
minadas por bacterias, aguas dums ricas en calcio, aguas
sulfuradas y aguas ricas en magnesio. Se han postulado
factores genéticos especialmente en aquellas zonas con
déticit de yodo en las que sólo algunos sujetos presentan
bocio o éste afecta a ciertas familias. Estos factores ge-
néticos se han planteado en endt!mias bociosas en Gre-
cia. Australia. Israel y Checoslovaquia. En muchos casos
existe una potenciación del efecto de los bociógenos na-
turales, de los factores genéticos y del déficit de yodo en
la producción del bocio.
PREVALENCIA
Aun cuando a juicio de muchos el bocio endémico es
la enfermedad crónica de más fácil prevención y con-
trol, este trastorno continúa siendo frecuente. A pesar de
que la mayoría de los países afectados han legislado res-
pecto de la yodación de la sal de consumo humano, el
bocio endémico continúa siendo un problema. En Lati-
noamérica, 17 de 26 países aún presentan esta enferme-
dad. En el año 1979 se inició un programa de yodación
de la sal en Chile. Durante 1982, tres años después de
iniciada la yodación de la sal, se observó que el proble-
ma del bocio endémico aún existía, con prevalencia del
18,8% en 4.100 escolares examinados, siendo mayor en
mujeres que en varones, mayor a mayor edad del esco-
lar y a menor nivel socioeconómico y mayor en las zo-
nas rurales.
En 1986, siete años después de iniciada la yodación
de la sal, la prevalencia del bocio endémico había des-
cendido al 7,6%. La experiencia mundial recomienda
una vigilancia nutricional continua de esta enfermedad,
para así poder detectar posibles fallas del programa y
corregirlas precozmente. Repetimos este diagnóstico
poblacional durante 1992 y en 1994 y encontramos que
la prevalencia de bocio se mantenía alrededor del 9%,
mientras que ]a concentración de yodo de la sal que se
expendía en los locales comerciales de ]as zonas encues-
tadas en general era adecuada. Esto nos hizo concluir
que el bocio endémico en Chile había dejado de ser un
problema de salud pública; sin embargo, se mantiene
una vigilancia continua de los niveles de yodo en ]a nu-
trición del país ya que esta enfermedad ha pasado a ser
latente.
CUADRO CLÍNICO
Muchas veces el paciente con bocio endémico mani-
fiesta sólo un crecimiento difuso y a veces nodular del ti-
roides. Generalmente estos pacientes presentan una fun-
ción tiroidea normal. compensada a expensas de la hiper-
trofia glandular. Cuando se descompensa, la hipofunción
puede alterar el desarrollo del sistema nervioso durante
el primer año de vida. Sin embargo. algunos autores han
demostrado la presencia de ciertos déticit intelectuales y
neurológicos en sujetos sin cretinismo clínico que habi-
tan en zonas de endemias bociosas.
Además del bocio endémico. en ciertas regiones con
déticit severo de yodo existe también cretinismo endémi-
co, trastorno que se acompaña de manifestaciones clíni-
cas variadas y cuyo síntoma principal e~ el déficit inte-
lectual. Se describen dos tipos clínicos de cretinismo en-
démico según la sintomatología dominante: 1) cretinis-
mo nervioso. en el que predomina la sintomatología neu-
rológica con alteraciones de la audición y el lenguaje de
grado variable hasta llegar a la sordomudez y alteracio-
nes motora<; que van desde defectos motores finos hasta
diplejía espástica y convulsiones en los casos más seve-
ros y 2) cretinismo hipotiroideo o mixedematoso, que es
la forma más frecuente de presentación y que se acompa-
ña de retraso del crecimiento y de la maduración Ósl?a y
de otras manifestaciones clfnicas de hipofunción tiroidea
(véase el cap. 308: "Hipotiroidismo congénito").
En la mayoría de los países europeos que presentaron
cretinismo endémico (Suiza, Italia) predominó la forma
neurológica. En Asia y Oceanía existen las dos formas de
cretinismo. En Nepal sucede lo mismo. en tanto que en
Papúa, Nueva Guinea, existe sólo la forma nerviosa. En
América se ha encontrado cretinismo en varios países an-
dinos·(Ecuador, Perú, Bolivia), con predominio de la for-
ma nerviosa, aunque también se describe la forma mixe-
dematosa, la cual alcanza una incidencia del 10% en el
Ecuador Andino. En cambio, en África predomina la for-
ma mixedematosa (islas Idjwi o Uele).
No está claro el porqué de la variedad de presentación
clínica del cretinismo; lo que sí está claro es la correla-
ción existente entre el cretinismo endémico y la severi-
dad del déficit de yodo. Se sugiere que el hipotiroidismo
fetal es uno de los mecanismos patogénicos del cretinis-
mo endémico, pues se ha encontrado que los recién naci-
dos de madres que tuvieron déficit de yodo durante el
embarazo presentaban valores de T4 significativamente
menores y niveles de TSH significativamente más eleva-
dos que los de los recién nacidos de madres en las que el
déficit de yodo se trató antes del embarazo con inyeccio-
nes de aceite yodado. . mujeres en edad fértil sugiere que el yodo desempeña un
Al respecto, Pretell encontró que las mujeres embara-
zadas que vivían en zonas con déficit de yodo-tenían va-
lores bajos de T3 y T4 , y elevados de TSH que eran pro-
porcionales a la severidad del déficit de yodo. Por otro
lado, en el feto también se encontraron niveles bajos de
T4 , pero no tan bajos como los de su madre, lo que sugie-
re la existencia de mecanismos placentarios protectores
del feto frente al déficit de yodo en la madre. Los altos
niveles de TSH fetal y los bajos niveles de TBG (tiroxi-
ne binding globulin) sugieren un aumento relativo de ti-
roxina libre. Estos cambios podrían llevar a un gradiente
de tiroxina libre desde el feto a la madre y la persistencia
de este gradiente podría producir pérdidas fetales de hor-
mona tiroidea con efectos deletéreos sobre la maduración
del sistema nervioso central.
La administración profiláctica de yodo a las mujeres
en edad fértil produce una síntesis normal de hormona ti-
roidea tanto en la madre como en el feto y esto también
puede contribuir al mejor coeficiente intelectual que se
encuentra en estos niños al compararlos con los hijos de
madres no tratadas.
Hncio endémico 1889
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
El bocio endémico se manifiesta en zonas donde los
terrenos de cultivo tienen un bajo contenido de yodo. A
medida que mejora el intercambio del transporte de ali-
mentos con otras regiones. la prevalencia de bocio suele
disminuir por una mayor disponibilidad de alimentos
cultivados en terrenos nuís ricos en yodo. La prevenci6n
del bocio endémico se basa principalmente en aumentar
la ingesta de yodo en poblaciones de zonas afectadas. Ptt-
m esto se han utilizado algunos de los siguientes méto-
dos: la incorporación de yoduro o yodato a la sal. la in-
corporación de yoduro o yodato al pan,la distribución de
tabletas de yoduro potásico o sódico y la administración
de aceite yodado por vía intramuscular u oral. Para cubrir
las necesidades de yodo de la población nn!Jldial sdlo se
requiere el 05% del yodo producido anualmente en el
mundo, por lo que la disponibilidad de este micronu-
triente no plantea problemas. En casi todo el mundo la
yodación de la sal es el mejor sistema de lucha contra el
bocio. pues se consume sal diariamente en cantidades
constantes. En general. el yodato pot~ísico (Kl0.1) es el
compuesto que se incorpom a In sal y la cañtidad de yo-
do administrada de esta forma oscila entre 150 y 400 ~~g
diarios. En América Latina se recomienda no menos de
una parte de yodo en 20.000 de sal y no más de una par-
te en 10.000 de sal.
Para las zonas donde no llega la sal yodada se ha pro-
puesto el· sistema de inyección de aceite yodado, que
constituye una fuente duradera de yodo para la población
expuesta. ·
Las dosis utilizadas de aceite yodado han sido de 0,2 a
5 mL de acuerdo con la edad. Para evitar el hipertiroidis-
mo por exceso de yodo .se acordó usar 0,5 mL de aceite
yodado en los niños menores de 6 meses y 1 mL para el
resto de la población.
PAPEL DEL YODO EN EL COEFICIENTE
INTELECTUAL
Varios autores han estudiado el papel del yodo en el
desarrollo o capacidad intelectual. El hecho de que en al-
gunos países se haya logrado erradicar el cretinismo a
través de la aplicación de inyecciones de aceite yodado a
papel importante en el desarrollo del sistema nervioso
central. En zonas de endemia bociosa en_Eeuador, Fie-
rro-Benítez encontró que muchos sujetos que eran clíni-
camente normales (incluso sin bocio) tenfan un déficit
intelectual, aunque menos intenso que los sujetos con
evidencias clínicas de cretinismo. Se sugieren dos perío-
dos durante la embriogénesis en los que el déficit de yo-
do podría influir·-sobre el desarrollo intelectual: uno en
las primeras ocho semanas de gestación, cuando se inicia
el desarrollo del sistema nervioso central, y otro en la de-
cimosegunda semana de gestación, cuando comienza la
síntesis de hormona tiroidea por parte del tiroides fetal.
Con el propósito de investigar las consecuencias del
déficit de yodo durante la vida intrauterina sobre el coe-
ficiente intelectual, Fien·o-l3enítez estudió niños de dos
zonas similares en déficit de yodo, nivel socioeconómi-
co y costumbres dietéticas. Los hijos de las mujeres tra-
tadas con aceite yodado durante la primera mitad del
embarazo tuvieron un coeficiente intelectual significati-
vamente mayor que los hijos de las madres no tratadas.
En cambio, los hijos de las mujeres que fueron tratadas
 1890 Enfermedades del sistema endocrino
después de la mitad de la gestación, pero antes del par-
to, no tuvieron un coeficiente intelectual significativa-
mente mejor que el de los hijos de las no tratadas, lo que
indicaría que el déficit de yodo en una etapa temprana
de la gestación produce un daño irreversible del sistema
nervioso central que afecta el coeficit:ntc intelectual del
sujeto.
En Perú, Pretell demostró que los hijos de las mujeres
tratadas con aceite yodado antes del embarazo tenían un
coe?ciente de d~arr?llo mayor que el de Jos hijos de las
muJeres que hab1an stdo tratadas con un placebo. En Chi-
le, Blumel y col. estudiaron a escolares de la zona de San
Javier (zona de déficit de yodo) y encontraron un mayor
daño neurológico en aquellos con mayor déficit de yodo
medido por su excreción urinaria. Dobbing ha sugerido
que como en el ser humano el período de multiplicación
neuroblástica se prolonga entre las 10 y las 18 semanas
de vida intrauterina un déficit de yodo en esta. etapa im-
pediría una migración y diferenciación adecuadas de los
neliroblastos.
En animales de experimentación sometidos a diferen-
tes grados de severidad de déficit de yodo se han demos-
trado alteraciones del sistema nervioso central.
Fábrega y col. observaron que en ratas sometidas a un
déficit moderado de yodo había alteraciones del sistema
nervioso central caracterizadas por una disminución
transitoria del número de células del cerebro alteracio-
nes· similares a las encontradas por Muzzo y c~l. en ratas
con hipotiroidismo experimental por propiltiouracilo.
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CAPÍTULO 312
Tirotoxicosis en el niño y el adolescente
ANDREINA CATTANI
INTRODUCCIÓN
La tirotoxicosis es un síndrome clínico caracterizado
por hipermetabolismo debido al aumento en la .concen-
tración plasmática de las formas libres de tiroxinl) (T.¡)
y/o. triyodotironina (T3). El término hipertiroidismo se
aph;a cuando este exceso de hormonas tiroideas es pro-
ducido por aumento en. la síntesis y secreción de ellas por
la glándula tiroides. Esta entidad es poco frecuente en las
dos prim!!ra~ déc~das de la vida. Lavard y col. publica-
ron una !nctde~cm de~·~ cada 100.000 niños por año.
Sus. mamfestac10nes cltmcas son inespccíficas y la ma-
yona de ellas reflejan el estado hiperadrenérgico asocia-
do a~ cuadro. Por otra parte.la frecuencia e intensidad de
los smtomas tienen una gran variabilidad. y no necesaria-
mente guardan relación con la severidad bioquímica de
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la enfermedad. Aunque el diagnóstico habitualmente no
ofrece problemas, existe controversia con relación a la
conducta terapéutica en los niños.
CAUSAS DE TIROTOXICOSIS
Existen numerosas etiologías de tirotoxicosis (tabla
312-1 ). Sin embargo, en más de un 90% en niños y ado-
lescentes, la causa corresponde a un hipertiroidismo de
tipo autoinmune (enfermedad de Graves-Basedow).
Otras causas de hipertiroidismo, aunque menos frecuen-
tes, son los nódulos tóxicos y el síndrome de McCune-
Aibright. De las tirotoxicosis sin hipertiroidismo, cabe
destacar la ingestión excesiva de hom10nas tiroideás en
medicamentos o alimentos contaminados. conocida tam-
Tabla 312-1. Causas de tirotoxicosis
J. Tirorixicosis co11 hipertiroitfismo*
- E11Jermedad autoimmme:
Enfermedad de Graves-Bnsedow: neonntal y adquirida.
- Hiperjimció11 allfÓIIIIII/a del tiroides:
Adenoma tóxico, bocio multinodular tóxico.
Síndrome de Me Cune-Aibrigth.
- Hipertiroidismo por a11memo de TSH (secreción inadecuada ele
TSH):
Adenoma hipofisario productor de TSH.
Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas.
- Hipertiroidismo inducido por drogostl
Yodo. · Cuadros orgánicos agudos.
2. Tirotixicosis sin hiperliroidismo**
- Enfermedad inflama/aria
Tiroiditis silente.
Tiroiditis subaguda.
Tiroiditis infecciosa.
- Fuente e.rtrotiroidea de l10m10nas tiroideas
Hormona exógenn.
•· C.plllclón de yodo alta.
•• C.pr:u:idn de ~oda boja.
1 En pocicnrc:s de zonas endémicos donde se implcmcnlnrOil progr.nnns de yodación.
• Patogenia
bién como tirotoxicosis facticia. Otra causa puede ser la
liberación transitoria de hormonas en etapa temprana de
una tiroiditis subaguda de etiología viral y, más raramen-
te, durante una tiroiditis autoinmune de Hashimoto. Otra
entidad excepcional, aunque más frecuente que en el
adulto, es la resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas.
Hay que tener presente que puede haber aumento en los
niveles plasmáticos de hormonas tiroideas (HT) sin tiro-
toxicosis. Esto ocurre si hay aumento de las proteínas
transportadoras de HT.lo que aumenta el nivel plasmáti-
co de hormona total, pero no el de las form_as libres, que
son las biológicamente activas (tabla 312-2). Esta situa-
ción debe considerarse en adolescentes embarazadas o en
aquellas.que están recibiendo anticonceptivos orales.
ENFERM~DAD DE GRAVES-BASEDOW
En la literatura puede encontrarse descrita como enfer-
medad de Parry, enfem1edad de Graves o enfermedad de
Basedow. En el año 1825, el médico inglés Caleb Hillier
Parry publicó la primera descripción de 5 pacientes con
un cuadro clínico caracterizado por taquicardia, cardio-
megalia. bocio y protrusión ocular. Posteriom1ente, en el
año 1835. Robert J. Graves y, en 1840, Carl A. von Ba-
sedow, describieron un cuadro similar. La tríada clásica
de la enfem1edad se caracteriza por bocio difuso hiperti-
roideo, oftalmopatía y dermopatfa, aunque no siempre
están presentes estos tres componentes.
Incidencia
La enfermedad de Graves es r.ara antes de los 5 años
de edad. Posteriom1ente aumenta en fomm progresiva,
alcanzando su máxima incidencia entre los 11 y 15 años
de edad. La prevalencia de la enfermedad es de alrededor
de 0,02%. Afecta preferentemente al sexo femenino, con
una relación mujer/hombre entre 3:5 y 6:1. Frecuente-
mente existe el antecedente familiar de enfermedad tiroi-
dea autoinmune. La enfermedad de Graves puede aso-
ciarse a otras ertfem1edades autoinmunes endocrinas
(diabetes mellitus o enfermedad de Addison) y no endo-
Tirotoxicosis en el niño y el adol~cente 1891
Tabla 312-2. Hipertiroxinemias sin tirot~xicosis
J. Tiro:rina lota/ tilla con tiro:rina libre normal
-Aumento de protefnas transportadoras de yodotironinas:*
Aumento de TBG: familiar, embarazo, drogas.
Disalbuminemia familiar.
Aumento d~ prcalbúmina o rnmstcritimt.
Anticuerpos antiriroxinn.
2. Tiroxina lota/\' libre alta
- Resistencia generalizada a hormonas tiroideas.**
- Hipertirotoxinemia transitoria por enfermedad no tiroidea.
Cuadros psiquiátricos agudos.
• Funcionalmente cutiroideos.
•• Funcionnlmcnte hipotlraidcos.
erinas, tales como lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoidea, miastenia gravis, púrpura trombocitopénica
idiopática, vitíligo, alopecia.
El mecanismo que desencadena la enfermedad de Gra-
ves aún no está dilucidado. El inicio o recaída de la en-
fem1edad se asocia generalmente a incremento de los ni-
veles de anticuerpos estimuladores del tiroides o TSAb.
Estos anticuerpos son inmunoglobu1inas G (IgG), sub-
clase 1, dirigidas contra el receptor de TSH, las cuales
activarían la producción de AMP cíclico e inducirían el
crecimiento tiroideo y la producción exagerada y autón'tl-
ma de T4 y T3 • Los TSAb forman una población hetero-
génea de anticuerpos, habiéndose demostrado anticuer-
pos estimuladores y bloqueadores no sólo de la genera-
ción de AMP cíclico, sino también de la incorporación
de timidina y de la captación de yodo, haciendo más
compleja la comprensión de la enfermedad tiroidea au-
toinmune. Numerosas evidencias apoyan la existencia de
una susceptibilidad genética a tener una respuesta inmu-
ne anormal. Por otra parte existen reconocidos factores
ambientales asociados a la enfermedad de Graves, tales
como infecciones bacterianas o virales y estrés psíquico.
que preceden y posiblemente precipitan el proceso inmu-
nopatológico. si bien el mecanismo por el cual estos fac-
tores actúan no está aclarado. Se acepta que la anormali-
dad inicial en la enfermedad tiroidea autoinmune es un
infiltrado linfocitario, el cual se correlaciona con los títu-
los de anticuerpos tiroideos. En personas susceptibles,
mayoritariamente mujeres, sus células T específicas ti-
roideas serían activadas por mecanismos extratiroideos,
vía estrés, o bien algunos agentes infecciosos inducirían
cambios en las células tiroideas, que les conferirían pro-
piedades antigénicas. La activación extratiroidea tam-
bién puede implicar una especificidad cruzada entre un
antígeno tiroideo y el agente infeccioso. Una vez activa-
das, las células T especílicns tiroideas inducen prolifera-
ción dé las células B y secreción de anticuerpos amirre-
ceptor de TSH.
El compromiso ocular y de la piel también es mediado
por inmunoglobulinas.las que además de interactuar con
el receptor de TSH lo hacen con receptores en tejido re-
trobulbar. peribulbar y. particularmente, con los múscu-
los extraoculares. La órbita se infiltra con mucopolisacá-
ridos, linfocitos y ~dema. comprometiendo músculos
oculares. glándulas lagrimales y grasa retroorbitaria, to-
do lo cual originará la oftalmopatía de Graves.
1892 Enfermedades del sistema endocrino
Tabla 312-3. Frecuencia de síntomas}' signos de tiro- varse aumento de la velocidad de crecimiento estatura! y
toxicosis de la madurez ósea.
El curso de la enfermedad es variable y es frecuente
Scw.·na Barm:s
Silllt>/IIIIS que evolucione con períodos de tirotoxicosis recurrentes.
(n::/00) (tr:=/00)
También puede ser autolimitado o incluso evolucionar a
Bndo J(l() 97 un hipotiroidismo. Jo que implica un seguimiento médi-
9:! co periódico y prolongado de estos pacientes.
Nerviosismo ~o
T:u¡uicanli:1 I}J 1111
1lipertcnsidn sist•ílic:1 !l.J Sil
Exoftalmus 77 711 DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Tcmhlor 76 711
Aumento del upetito 71 67 Inicialmente debe evaluarse TJ. T 3 y TSH. El hallazgo
de TJ y/o T 3 elevada con TSH bajo el límite de detección
Perdida de peso 67 50
del método, confirma el diagnóstico de hipertiroidismo
Hiperhidrosis 70 50
no dependiente de TSH. Es necesario determinar T.¡ y T 3 ,
Soplo canlíacu ;\6 411
411 por la rara posibilidad de T 3 toxicosis que pueden verse
Frémitn tirnklcn 71
en zonas endémicas donde se han implementado progra-
l'rnhlcnms escolares 43 .JO
mas de yodación. En pacientes con hormonas totales lí-
llipcrquincsia 63 3:1
mites. la medición de hormonas libres y la respuesta de
Palpitaciones 41 .lO
.J() TSH a TRH es de utilidad. Esta última sólo se justifica si
lntnlcr.mci:1 alc:1lur :!.5
Gan:mda llc pcsn .. 15 no se cuenta con un inmunoanálisis ultrascnsible para
medir TSH. cuya sensibilidad permita discriminar entre
Tr.1stnmns llcl suc1iu 17 15
los niveles bajos de los suprimidos de TSH. Si la TSH
t::uiga 71 IJ
pos-TRH es normal o modemdamente elevada. asociada
Diarrea 16 IJ
a hormonas tiroideas libres alta.~ y clínica de hipertiroi-
dismo. el paciente tiene una secreción inapropiada de
TSH (véase la tabla 312-l). Ante la so~pecha de una ti-
rotoxicosis facticia o una tiroiditis (viral o linfocítica) en
MANIFEST A ClONES CLÍNICAS fase tóxica, la captación de Ul] de 24 horas pemtite dife-
renciarlas de una enfermedad de Graves. En las dos pri-
El inicio de la sintomatología frecuentemente es insi- meras entidades, la captación es menor de 5'X: en cam-
dioso. Durante semanas o meses. los pacientes suelen bio, en el Graves siempre es alta. La única excepción es
presentar nerviosismo, irritabilidad. labilidad emocional, la exposición previa al examen a concentraciones eleva-
deterioro del rendimiento escolar con disminución de la das de yodo (drogas, medios de contrastes, etc.), en cuyo
capacidad de concentración, lo que motiva una evalua- caso la captación es baja incluso en pacientes con enfer-
ción médica por posible déficit atencional. Pueden pre- medad de Graves. Frente a esta situación, es de utilidad
sentar diversos trastornos del sueño, siendo los más fre- determinar la excreción urinaria de 24 horas de yodo; un
cuentes insomnio y sueño intranquilo, aunque también se paciente hipertiroideo con baja captación de yodo por
describe sonambulismo, enuresis y nicturia. En otros pa- yodo exóge'no, tiene una excreción urinaria alta (habi-
cientes, las manifestaciones cardiovasculares, intoleran- tualmente mayor de 1.000 ¡.¡.g/d). La centellografía tiroi-
cia al calor y sudación excesiva pueden ser Jos síntomas dea con 131 1 sólo está indicada en tirotoxicosis con bocio
que motiven la consulta. Con frecuencia hay aumento del nodular. Los anticuerpos antitiroglobulina o antimicro-
apetito, habitualmente asociado a baja de peso. Otras ma- somales se encuentran positivO$. tanto en enfermedad de
nifestaciones son la polidefecación o diarrea; la fatiga y Graves como en la tiroiditis linfocitaria crónica. La me-
debilidad muscular suelen ser síntomas relevantes. En el dición de anticuerpos TSAb es un examen que pocas ve-
examen físico se destacan hiperactividad, taquicardia, hi- ces tiene indicación en clínica. Es útil para predecir el
pertensión sistólica, piel suave, caliente, sudorosa, der- riesgo de hipertiroidismo fetal y/o neonatal cuando la
mografismo. Existe signología ocular secundaria a la hi- madre tiene patología tiroidea autoinmune, y para pre-
peractividad simpática: mirada brillante, retracción pal- decir la recaída o remisión de hipertiroidismo al final de
pebral y lagoftamos, la cual es proporcional a la severi- la terapia médica.
dad del hipertiroidismo y mejora con el uso de bloquea-
dores beta-adrenérgicos; los cambios autoininunes en la
órbita, producen exoftalmos, oftalmoplejía, quemosis, TRATAMIENTO DE LA TIROTOXICOSIS
dolor, epífora. En los niños es común la oftalmopatía,
que por lo habitual es leve a moderada; la forma grave es Una vez establecido el diagnóstico clínico y de labora-
excepcional. Inicialmente, el exoftalmos puede no estar torio de tirotoxicosis, el tratamiento está orientado a dis-
presente o ser unilateral y no siempre es paralelo a la minuir la producción de hormonas tiroideas y bloquear sus
evolución de la enfermedad tiroidea, por lo que puede efectos periféricos. Para controlar la hiperactividad simpá-
persistir después de haberse recuperado el hipertiroidis- tica se usa algún bloqueador beta-adrenérgico como pro-
mo. Prácticamente en todos los pacientes se detecta bo- pranolol. Se debe tener presem~ que su uso es potencial-
cio, de tamaño variable, por lo general simétrico, difuso, mente peligroso en asma, insuticiencia cardíaca y an·it-
no doloroso, de consistencia normal o firme, auscultán- mias. La dosis recomendada en el neonato es 2 mg/kg/d,
dose con frecuencia un soplo tiroideo. La presencia de ti- divididas cada 6 horas. En el niño mayor y adolescentes
rotoxicosis sin bocio.obliga a buscar otras etiologías. El se usan 10 mg cada 6 a 8 horas. y pueden modit1carse se-
temblor fino de extremidades y la hiperreflexia son muy gún respuesta de la frecuencia cardíaca. Para disminuir la
frecuentes (tabla 312-3). La presencia de mixedema pre- síntesis de hormonas tiroideas las alternativas terapéuti-
tibial o prerraOial es excepcional en niños. Puede obser- cas son: drogas antitiroideas, tiroidectomía subtotal ora-
Tabla 312-4. Características de las drogas cmtitiroi-
deas
Dosis diaria ReCicciones rúxinrs
lnidcll Mmlll!llimi<•nto 1111/Wirt'S
Dm.~a (mglk.~J tmglkg) {CH¡
Prupilliourncilo 4-6 1-3 0,9
Metimazol 0.4-0.6 0.1-ll_l 1.4
Carbimazol 0.4-<>.6 0.1-0_1 o_~
dioyodo. Aunque existe controversia, el tratamiento de
primera elección en edad pediátrica es el uso prolongado
de drogas antitiroideas. Estudios de seguimiento de Gra-
ves en niños sugieren que esta enfern1edad tendría un
curso autolimitado, con un mngo de remisión de 25o/c ca-
da dos años, lo que avalaría una conducta terapéutica
conservadora. Las drogas utilizadas son derivados de la
tiourea, propiltioumcilo (PTU). metimazol y carbimazol.
Bloquean In organificacil)n del yodo y la unión de las yo-
dotironinas y. por ende, inhiben la síntesis de las hormo-
nas tiroideas. El PTU también bloquea la monodeyoda-
ción periférica de tiroxina a triyodotironina. Estas droga.-;
tendrían, adetmis, una acción inmunosupresora, disminu-
yendo la concentración de TSAb. Las dosis e intervalos
de administración de cada una de ellas son variables (ta-
bla 312-4). La rapidez de la respuesta al tratamiento se
correlaciona con el tamaño inicial del tiroides. Con el
tratamiento médico se logra remisión permanente en un
60 a 90% de los pacientes. Los problemas más relevan-
tes asociados a esta terapia son los efectos secundarios
(tabla 312-5) y la falta de cumplimiento de ella. Un 0,5 a
l ,4% de los pacientes presenta efectos secundarios graves
que contraindican en forma absoluta continuar la terapia.
La agranulocitosis es una reacción idiosincrásica y puede
aparecer independientemente de la edad, dosis o duración
del tratamiento. Debe sospecharse frente a la aparición de
fiebre y odinofagia. Este cuadro, por lo común, revierte al
cabo de 2 o 3 semanas de suspendida la droga. Los efec-
tos secundarios menores se presentan en un 2 a 5% de los
pacientes y generalmente se resuelven con el uso de anti-
histamínicos, a pesar de continuar con la terapia. La falta
de cumplimiento del tratamiento, la imposibilidad de una
evaluación periódica, la aparición de efectos secundarios
mayores, al igual que la recaída después del uso prolon-
gado de drogas antitiroideas, obligan a plantear otra alter-
nativa terapéutica. En estos casos, especialmente en pa-
cientes con grandes bocios. está indicada la cirugía total o
subtotal. Este procedimiento debe ser realizado sólo por
cirujanos expertos, ya que incluso en estas condiciones se
describe, en 1 a 3% de los casos, hip9paratiroidismo o le-
sión de los nervios recurrentes, o ambas afecciones. Con
el fin de evitar el riesgo de tormenta tiroidea durante el
acto quirúrgico o después de él, el paciente debe llegar
eutiroideo al procedimiento. La tercera alternativa tera-
péutica es la terapia ablativa con radioyodo, que ha llega-
do a ser el tratamiento de elección en adolescentes y adul-
tos en Estados Unidos; en cambio·, en Europa, lo indican
sólo en caso de recaída poscirugía.
ENFERMEDAD DE GR.\ VES-BASEDOW
NEONATAL
La tirotoxicosis fetal y neonatal, o una de ellas, se pre-
senta en el 1 a 2% de los hijos de madres con enferme-
Tirutnxicnsis en el niliu y clndulcsccntc 1893
Tabla 312-5. Efectos secundarios de las clroxas wititi-
roicleas
Rt•aL·ciotu.'.r III!IJ'C1rL's
hifrrL·m•lllt•
Agr.mulucilosis
Muyitifn•,·m•mt•
Hepmitis (especialmente PTU)
lclcriciu cuh:st:isica (especialmente mctinmwll
Trombm:itopenia
Anemia apl:ístk-a
Síndrome símil lupus
Rt'tlt'('ÍOill!S lllC!fi(Jrl.'S
Frt'l*tll;'/lli!S
Prurito
Urticaria
Artmlgia
Fiebre
/lifrt't'llt'llft'S
Tmstomus gaslroimeslinales
Hipoglucemia
Scnsacilín anom1alllcl gusto
dad de Graves activa durante la gestación. La patogenia
es por paso transplacentario de inmunoglobulinas mater-
nos estimuladoras de TSH (TSAb). Aunque habitual-
mente se asocia a Graves-Basedow matemo activo. tam-
bién puede ocurrir en hijos de madres con enfermedad
tratada, o bien, con tiroiditis de Hashimoto. Los niveles
de TSAb materno entre las 28-30 semanas de gestación
predicen de riesgo de hipertiroidismo fetal o neonatal o
de ambos. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy
variables en relación con el momento de presentación,
severidad y duración de los síntomas. El cuadro puede
presentarse in u tero, al nacer o después de la primera se-
m<fna, cuando deja de tener efecto la droga antitiroidea
materna. En forma excepcional se han descrito présenta-
ciones más tardías, 4 a 6 semanas posparto, atribuyéndo-
se esto a la interacción entre anticuerpos bloqueadores y
estimuladores de la acción de TSH. La mortalidad aso-
ciada al hipertiroidismo fetal y neonatal es cercana al
16%, lo que hace indispensable un diagnóstico y trata-
miento precoz.
Toda embarazada con antecedente de enfermedad ti-
roidea auto inmune debe tener un control obstétrico rigu-
roso y evaluación de su función tiroidea en cada trimes-
tre del embarazo. Debe sospecharse hipertiroidismo fetal
si en ecografía se detecta bocio asociado, taquicardia
persistente(> 160/min), hiperactividad, inadecuado cre-
cimiento intrauterino, craneosinostosis, maduración ósea
acelerada. En el período neonatal, las manifestaciones
clínicas más frecuentes son: parto prematuro, bajo peso
de nacimiento, microcefalia con ventriculomegalia, ta-
quicardia, pulsos ·amplios, arritmias, irritabilidad, exof-
talmos y bocio de tamaño variable. Otras manifestacio-
nes menos frecuentes son: cardiomegalia, insuficiencia
cardíaca, ictericia, hepatoesplenomegalia, trombocitope-
nia, poliadenia, petequias y ganancia deficiente de peso
con adecuada ingesta calórica. El diagnóstico se estable-
ce in u tero por una clínica compatible en una madre con
patología tiroidea autoinmune. Aunque es confinnatorio,
muy pocos centros cuentan con el examen de título alto
de TSAb materno. En el neonato, una TSH baja o no de-
tectable, concomitante con T 4 libre elevada, confirma el
diagnóstico. Cabe destacar que los niveles plasmáticos
· de hormonas tiroideas eh el recién nacido son más altos
que en edades posteriores. El tratamiento del hipertiroi-
 1894 Enfermedades del sistema endocrino
dismo fetal consiste en la administración de propiltioura-
cilo (PTU) a la madre. El PTU cruza la barrera placenta-
ria y bloquea la síntesis de hormonas en el tiroides fetal.
Según la severidad del hipertiroidismo neonatal, además
del uso de drogas antitiroideas, el tratamiento incluye la
administración de yodo (solución de Lugol o ipodato de
sodio), con lo cual se potencia la supresión de la síntesis
y secreción de hormonas tiroideas. Otro aspecto impor-
tante en el manejo de estos neonatos es la sedación e in-
cluso digitalización si presentan insuficiencia cardíaca.
SÍNDROME DE McCUNE-ALBRIGHT
Este cuadro se caracteriza por la tríada sintomática:
manchas de color café con leche de bordes irregulares en
la piel, displasi¡:¡ ósea fibrosa poliostótica e hiperfunción
de diversas glándulas endocrinas. Los trastornos hormo-
nales más frecuentes son pubertad precoz periférica e hi-
pertiroidismo. Su causa es una alteración en la proteína
G, la cual es un mensajero intracelular de diversas hor-
monas (LH, ACTH, TSH). Una alteración en la secuen-
cia aminoacídica de la cadena alfa de esta proteína se tra-
duce en una activación autónoma de la señal que media
la proteína G en esa célula. Clínicamente, además de la
tríada característica presentan bocio difuso, T4 alta, TSH
baja con captación de 131} alta. . El comienzo de la pubertad se considera normal des-
TIROIDITIS SUBAGUDA
Este cuadro es poco frecuente en niños, tiene ¡m curso
autolimitado, su inicio habitualmente se asocia a una in-
fección viral de la vía aérea superior. Generalmente evo-
luciona en tres fases: hipertiroidea, hipotiroidea y eutiroi-
dea. Debe sospecharse frente a un cuadro de hipertiroidis-
mo moderado, con bocio sensible a la palpación, asocia-
do a fiebre, dolor del área tiroidea irradiado a cuello y
mandíbula y mialgias. Se caracteriza por T4 y T3 altos.
TSH y captación de yodo bajos y aumento importante de
la VSG. El tratamiento es sintomático con aspirina, blo-
queadores beta-adrenérgicos y ocasionalmente glucocor-
ticoides. La fase hipertiroidea dura entre 1 y 4 semanas.
La tiroiditis de Hashimoto también puede tener una fa-
se transitoria de hipertiroidismo moderado, mediada por
anticuerpos estimuladores de TSH. Existe bocio difuso.
de consistencia firme, no doloroso. Además de T4 alta
con TSH y captación de yodo bajas, tienen títulos eleva-
dos de anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina.
La VSG es normal.
NÓDULOS AUTÓNOMOS
Los nódulos funcionantes son raros en el niño y el
adolescente. Por lo habitual, los que se asocian a hiperti-
roidismo son fácilmente detectados a la palpación Ja y Snxena KM. Crnwford JD. Talbot NB. Chilhood thymtoxicosis. a long
centellografía tiroidea los muestra hipercaptantes. Histo-
lógicamente son adenomas foliculares. El tratamiento es
quirúrgico y sólo se emplean drogas antitiroideas para lo-
grar eutiroidismo previo a la cirugía.
HIPERTIROIDISMO l'OR AUMENTO
DETSH
Es una causa muy rara de hipertiroidismo, produci-
da por dos entidades clínicas: los tumores hipofisarios
productores de TSH y la resistencia hipofisaria a hor-
.monas tiroideas. Se caracterizan por un cuadro clínico
de tirotoxicosis y bocio difuso, con niveles elevados de
T4 y T 3 asociados. a TSH inapropiadamente alta. Loan-
terior evidencia una secreción autónoma de TSH en- el
caso de los tumores y una alteración en los mecanis-
mos de retroalimentación que ejercen las hormonas ti-
roideas sobre la secreción de TSH. La respuesta de
TSH a TRH y la medición de subunidad alfa de TSH
permiten realizar el diagnóstico diferencial entre estos
dos cuadros. l creción gonadal de esteroides sexuales. Esto conduce a
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Pubertad y sus alteraciones
CAPÍTULO 313
Pubertad normal
FRANCISCA liGARTE
La pubertad corresponde al período de transición du-
rante el cual el individuo adquiere los caracteres sexua-
les secundarios y la capacidad reproductiva. Los meca-
nismos neuroendocrinológicos involucrados en el co-
mienzo de la pubertad han sido tratados en el capítulo
37. El acontecimiento central es el inicio de la secre-
ción pulsátil de GnRH que, al estimular la producción
de hormona luteinizante (LH) y ·de hormona folicu-
loestimulante (FSH), determina un aumento de la se-
la aparición de los caracteres sexuales secundarios, lo
que marca el inicio de la ·pubertad desde el punto de
vista clínico.
de los 8 a los 13 años en las niñas y desde Jos 9 a los
14 en los varones. Estas edades pueden variar de acuer-
do con características nutricionales, étnicas y climáti-
distintas poblaciones. La pubertad dura en ambos se-
xos alrededor de 5 años y e] grado de desarrdllo sexual
se correlaciona mejor con la edad 9sea que con la edad
cronológica. Su aparición antes o despu~s de las eda-
des señaladas como normales corresponde a la puber-
tad precoz y retrasada, respectivamente, las que son
tratadas en otro capítulo.
Tanner v Marshall describieron los patrones norma-
les de desárrollo en ambos sexos y clasificaron su pro-
gresión en 5 etapas o grados de acuerdo con el desarro-
llo mamario y del vello pubiano en las niñas (figs. 313-
1 y 313-2 A) y de acuerdo con el desarrollo de los ge-
nitales externos y el vello pubiano en el varón (figs.
313-2 B y 313-3), Esta clasificación es la más ~sada en
la actualidad.
Otro fenómeno característico de la pubertad es la
aceleración de la velocidad de crecimiento que se ob-
serva en ambos sexos y se denomina estirón puberal.
En el 85% de las niñas el primer signo de desarrollo
puberal es la aparición del botón mamario (telarca), en
tanto que la aparición de vello pubiano (pubarca) es el
primero en alrededor dei15%.Si bien la menaren se ha
descrito como signo inicial de la pubertad, esto es muy
infrecuente y obliga a descartar una serie de patolo-
gías.
La progresión del desarrollo mamario se muestra en
la figura Jl3-l. El desarrollo mamario se inicia con el
botón mamario (grado 2), que suele ser doloroso al tac-
to, de mayor consistencia que la mama adulla y puede
presentarse inicialmente de un solo lado o ser asimétri-
co. Generalmente se presenta a una edad promedio de
10.5 años. 2 años antes que la menaren. Al aumentar el
tejido mamario sobrepasa la aréola (grado 3) y al desa-
rrollarse ésta (grado 4) forma una elevación sobre el
contorno de la mama. En la mama adulta (grado 5) hay
protrusión del pezón y retracción de la aréola. El desa-
rrollo mamario no considera el tamaño ni la forma de
la mama, pues éstos dependen de factores genéticos y
nutricionales.
El vello pubiano y axilar en las niñas están determi-
nados principalmente· por la acción de andrógenos su-
. prarrenales. Antes de la pubertad, el vello pubiano (fig.
313-2 A) no se diferencia del vello abdominal (grado
1); posteriormente aparece un vello más grueso y más
pigmentado en los labios mayores (grado 2) que, con el
tiempo, se extiende a la región prepubiana propiamen-
te dicha (grado 3). En el grado 4 el vello ya es de tipo
adulto, abarca la región del pubis, se extiende lateral-
mente hasta las ingles y finalmente aparece en la cara
interna de Jos muslos (grado 5). La pubarca aparece en
promedio 6 meses después del botón mamario y al po-
co tiempo aparece el vello axilar. ·
Durante la pubertad, en los genitales externos feme-
ninos hay crecimiento de los labios mayores y meno-
res, la mucosa vaginal se toma húmeda, brillante y más
rosada y cerca de la menarca aparece una secreción
transparente o blanquecina. El estudio del efecto estro-
génico sobre el epitelio vaginal, a través del colpocito-
grama, constituye uno de los elementos útiles para el
diagn6stico de pubertad. Para que éste tenga valor de-
be ser tomado del tercio superior de la vagina; la apa-
rición de células superficiales es característica de la
pubertad.
Los cambios en los genitales internos se estudian
principalmente a través de la ecografía. Los ovarios,
que crecen progresivamente bajo el estímulo de la
FSH, adquieren volúmenes superiores a los 2 cm~ y
presentan un mayor número de folículos que los aisla-
dos que pueden encontrarse en los ovarios prepubera-
les. El útero también crece y en la pubertad tardía la
proporción de tamaño cuerpo/cuello cambia de 1: 1 a
2: 1. Debido al efecto de los estrógenos y posteriormen-
te de la progestcrona se produce el desarrollo y la ma-
duración del endometrio, que se manifiesta por la apa-
rición de la línea y la cavidad endometrial. .
La menarca, que se observa en promedio alrededor
de los 12,5 años, es más tardía en los climas fríos. en
las niñas de raza blanca y en presencia de desnutrición
o enfermedades crónicas. Por otro lado, se ha observa-
do un desplazamiento secular a edades más tempranas
del momento de la menarca. El comienzo de la menar-
ca no se acompaña necesariamente de capacidad re-
productiva. ya que durante los 2 años que siguen ~ su
aparición es frecuente observar ciclos anovulatonos.
lo que puede manifestarse por irregularidades mens-
truales.
En la mujer el estirón pubcral se inicia prácticamen-
te junto con la telarca y llega a una velocidad máxima
de 8 a 9 cm/año alrededor de los 12 años (fig. 313-4).
Entre el inicio del estirón y el cese del crecimiento se
produce un incremento promedio de la talla de 25 cm;
sin embargo. distintos autores señalan diferencias de
 1896 Enfermedades del sistema endocrino Pubertad normal 1897

< .¡·~~
J.,,:;;;

Fig. 313·1. Desarrollo mamario durante la pubertad.* 1: Prepuberal. 2: Botón mamario que no sobrepasa la aréola. 3: Tejido l)lamario que sobre·
pasa In aréola. 4: Protmsión de la aréola sobre el contorno de In mama. 5: Mama adulta. con protmsión del pezón y retracción de la aréola.
*De Marshall W~, Tanner JM. Variations in the pnttem of puberal changes in girls. Arch Dis Child 1969; 44:291-303.
Fig. 313-2. Desarrollo del vello pubiano durante la pubertad. A. en la niña:* 1: Prepubeml (no aparece en la fig.). 2: En los labios mayores.
3: En la región pubiana. 4: Distribución en triángulo invertido pequeño. 5: Extensión a la cara interna de muslos. B. en el varón:** 1: Prepu-
beral (no aparece en la fig.). 2: En la base del pene. 3: En la región pubiana. 4: Distribución en triángulo invertido. 5: Extensión a la cam in-
tema de muslos.
*De Marshall WA. Tanner JM. Variations in the pattern of puberal changes in girls. Arch Dis Child 1969; 44:291-303.
**De Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattem of puberal changes in boys. Arch Dis Child 1970; 45:13.
 1898 Enfermedades del sistema endocrino Pubertad¡normal 1899

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

9~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Fig. 313-3. Desarrollo genital en el varón. 1: Prepubernl. 2: Escroto laxo y testículos de 4 cml, 3: Mayor crecimiento testicular y crecimiento lon- s~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~oom~
gitudinal del pene. 4: Mayor crecimiento testicular y crec;imiento del pene en diámetro, con desarrollo del glande. 5: Genitales externos :tdultos, con
lcstículos de 20 a 25 cm;,

hasta 10 cm. Dos años después de la menarca práctica-
mente cesa el crecimiento longitudinal.
Durante la pubertad también se producen cambios
en la composición corporal; el fndice de masa corporal
en las niñas aumenta en promedio de 16,8 a 20 entre el
grado 1 y 5 de Tanner, por aumento de la masa grasa
en relación con la masa muscular y ósea.
En los varones, el primer signo de desarrollo pube-
ral es el crecimiento testicular (fig. 313-3). En el niño
los testículos miden de 1 a 3 cmJ y se consideran pube-
rales a partir de los 4 cm3. De allí en más se produce un
aumento anual de 3 a 4 cm\ hasta llegar al tamaño
adulto a 20 o 25 cm-'. Con el crecimiento testicular se
produce un aumento de la secreción de testosterona
que determina el crecimiento peniano, el que ocurre
entre los 12.5 y 14.5 años.
E! des~rrollo del vello pubiano, de acuerdo con la
clasJficactón de Tanner (fig. 313-2 8), se inicia ·con la
aparición de éste en la base del pene (grado 2). extén- ·
diéndose postcriom1ente a la región prepubiana (grado
3). En el grado 4 el vello es de características adultas y
forma un triángulo invertido. En el adulto el vello se
extiende por la línea media hacia el ombligo y adquie-
re la distribución romboidea clásica.
En el varón el estirón puberal es más tardío y de ma-
yor magnitud que en la mujer. Se inicia en promedio a
los 13 años y llega a una velocidad máxima de 9 a 10
cm/año a los 14 (fig. 313-~).
Durante el estirón puberal en el hombre, el creci-
miento promedio es de 28 cm y el índice de masa cor-
poral aumenta de± 15,0 a± 19,0.
La edad promedio de aparición de espermaturia es
de 13.3 años y las primeras eyaculaciones conscientes
se describen a una edad ósea de 13.5 años. La capaci- 2 3 4 •5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
dad de eyacular y producir espermatozoides no se co-
rrelaciona con el tamaño testicular ni peniano y se pre-
senta en una fase temprana del desarrollo pubcral. En
el varón el desarrollo puberal se completa con el desa-
rrollo del vello axilar, el vello facial y el cambio en el
tono de voz.
Las ~ariantes normales del desarrollo puberal inclu- Fig. 313-4. Velocidad de crecimiento en talla y desarrollo pubcml en los niiias (Tanner JM. Davies P. ClinicallongiiUdinals smndards for Ameri-
yen el retraso constitucional del crecimiento y el desa- can childrcn. J Pcdintr 1985: 107:317-29).
 1900 Enfermedades del sistema endocrino l'ubertad precoz 1901

rrollo en ambos sexos. la asimetría mamaria en las ni- Kelch R, Beitins l. Adolcsccm sexual dcvelopmcnt, en Wilkins: Thc:
ñas y la ginecomastia puberal en los varones. en tanto diagnosis and trcatmcnt of cndocrinc disorders in chilhood and
2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 que la teJaren precoz y la adrenarca precoz se conside- adolcsc.:nce, Kappy M. Blizzard R. Migcon C. (.:ds.) -t• edición.
17 18 19 Springficld, C C Thamus Publish.:r. 199-t. .
ran formas incompletas de pubertad precoz. Estas enti- L1ron Z, Arad J. Gurcwitz R y col. Ág.: al first conscioos cjm:ula-
dades requieren estudios de laboratorio y un segui- tion: a rnikstonc in male puhcrty. Hclv Pcdiatr Acta 19!Hl: 3:i: D.
miento clínico que permitan que el médico las diferen- Lec P, Rictcr E. Emlocrine tcsting principies and proccdun:s.cn \Vil·
cie de otras entidades patológicas. kins: Thc diagnosis and trc;llmcnt of cnducrinc disordcrs in l'hil-
hood and adolcsccnc.:. Kappy M. Blizzard R. Migcon C (cds.l -t•
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18

CAPÍTULO 314
17
Pubertad precoz
FERNANDO CASSORLA

INTRODUCCIÓN Etiología
13
La pubertad precoz se define como la aparición de Las causas principales de pubertad precoz central se
los caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años señalan en la tabla 314-1, siendo la forma idiopática la
12 en la niña y de los 9 años en el niño. Estas edades lími- causa más frecuente en la niña, mientras que en los varo-
tes se aplican fundamentalmente en países desarrolla- nes predominan las causas orgánicas.
11 dos con población caucásica. La edad de inicio de la Existe una variedad de enfermedades que afectan el
pubertad se ha ido adelantando durante las últimas dé- sistema nervioso central, las que pueden causar una pu-
cadas, y puede variar de acuerdo con In composición bertad precoz central orgánica. Ellas incluyen etiologías
10
étnica y el gradó-de desarrollo socioeconómico de ca- infecciosas, infiltrntivas y tumorales, que parecen desen-
da país. cadenar la pubertad precoz central al interferir con trae-
9 Según la función del eje hipotalámico-hipofisario-go-
nadal, la pubertad precoz se puede clasificar en pubertad
8 precoz central o verdadera (cuando el eje está activado),
y pubertad precoz periférica o seudopubertad precoz Tabla 314-1. Causas de pubertad precoz central
cuando hay elevación de esteroides sexuales sin que ha-
7 l. Idiopática
ya activación del eje. Además, ambas entidades pueden·
- esporádica
coexistir, lo que se observa cuando la acción prolongada ·familiar
6 de los esteroides sexuales sensibiliza el eje hipotalámico- 2. Tumores intracraneanos
hipofisario-gonadal y lo activa. - hipotalámicos - hamartomas, disgerminomas, as-
trocitomas, craneofaringiomas
- cerebro/cerebelo - astrocitomas ·
- glándula pinenl - pinealomas
4
PUBERTAD PRECOZ CENTRAL - corioepiteliomas
3. Malformaciones del SNC
Cuadro clínico - hidrocefalia
3 - microcefalia
El cuadro clínico de la pubertad precoz central se ca- - craneosinostosis--
racteriza por desarrollo del tejido mamario junto con el 4. Posinfecciosas
2 - meningitis
vello pubiano en la. niña y por crecimiento testicular en - encefalitis
el varón. En ambos sexos el desarrollo puberal prematu- 5. Infiltrativas
ro se acompaña de un rápido crecimiento pondoestatural - neurofibromatosis (von Recklinghausen)
y de avance en la maduración ósea, así como de cambios - esch:rosis tuberosa
3 4 5 6 7 6 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 en la función psicológica. Generalmente ]a secuencia de 6. Traumáticas
estos eventos puberales en los pacientes con pubertad 7. Sensibilización secundaria del eje
precoz central ocurre siguiendo el patrón fisiológico de - Hipcrplasia suprarrenal congénita
- McCune-Aibright
desarrollo. - Exposición prolongada a esteroides sexuales exógenos
La progresión del cuadro clínico lleva a la aparición de - Tumores gonadnles o suprarrenales
la menarcá en la niña, desarrollo muscular en el varón y ·-Pubertad precoz familiar -
Fig. 313-5. Velocidad de crecimiento en talla y desarrollo puberal en Jos niños (Tanner JM, Davies P. Clínica) longitudinals standards for Ameri- el cierre prematuro de los cartílagos de crecimiento en 8. Otros
can children.J Pediatr 1985; 107:317-29). ambos sexos. • Hipotiroidismo
 1902 Enfermedades del sistema endoc_rino
tos inhibitorios sobre la secreción de GnRH por el hipo-
tálamo. A diferencia de estas etiologías,los hamartomas
hipotalámicos parecen constituir un foco ectópico de se-
creción de GnRH, lo que estimula la secreción de gona-
dotrofinas por la hipófisis (fig. 314-1).
Una causa de pubertad precoz central es aquella pro-
ducida por los esteroides sexuales derivados de una pu-
bertad precoz de origen periférico, que pueden desenca-
denar una· pubertad precoz central al sensibilizar el eje
hipotalámico-hipofisario-gonadal después de un período
de exposición prolongado. El hipotiroidismo primario
severo también puede desencadenar una pubertad precoz
central, a través de mecanismos no completamente escla-
recidos. ·· -
Laboratorio
Los exámenes de laboratorio que apoyan el diagnósti-
co de pubertad precoz central consisten principalmente
en niveles elevados de gonadotrofinas, tanto basaies co-
mo en respuesta a la GnRH, asociados con concentracio-
nes aumentadas de estradiol en la niña y testosterona en
el varón. Sin embargo cabe mencionar que los niveles de
estradiol y testosterona plasmáticos son muy variables en
el paciente con pubertad incipiente, por lo que estos pa-
rámetros pueden prestar poca utilidad para establecer es-
~g. 31-1-1. Paciente de 2 años y 8 meses con pubertad precoz produ-
cida por un hamartoma hipotalámico. (Gentileza Dr. M. Gonia)
te diagnóstico. Por ello, puede ser más útil un frotis va-
ginal para observar signos de acción estrogénica (predo-
minio de células intermedias y/o aparición de células su-
perficiales) en las niñas. En el varón puede ser útil medir
la testosterona matinal, ya que ella es mejor reflejo de la
secreción nocturna aumentada de testosterona que ocurre ·
cuando la pubertad recién se inicia.
Uno de los exámenes de mayor valor para certificar el
diagnóstico de una pubertad precoz central consiste en el
estudio de la secreción de gonadotrofinas durante el estí-
mulo con GnRH. Esta prueba demuestra que la activa-
ción del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal se eviden-
cia por una elevación en la relación LH-FSH. Cabe men-
cionar que debido a la activación fisiológica del eje hipo-
talámico-hipofisario-gonadal que ocurre durante los pri-
meros meses de vida, la interpretación de los niveles cir-
culantes de gonadotrofinas y de esteroides sexuales pue-
de ser equívoca durante este período.
Tratamiento
La decisión de indicar tratamiento farmacológico en
pacientes con pubertad precoz central depende funda-
mentalmente de la edad de inicio del cuadro clínico, de
la velocidad de progresión de Jos signos puberales, del
avance de la edad ósea, del pronóstico de talla final y de
la etiología del proceso patológico. En las formas rápida-
mente progresivas de pubertad precoz central se deberá
indicar tratamiento con prontitud, mien~s que en aque-
llas formas más insidiosas se podrá ten~r una conducta
terapéutica más conservadora. Esta actitud expectante se
podrá aplicar en especial en aquellos pacientes de mayor
edad, con un pronóstico de talla satisfactorio y cuyo cua-
dro clínico no está produciendo alteraciones significati-
vas en su función psicosocial.
El advenimiento de Jos análogos de GnRH, que produ-
cen una desensibilización de la hipófisis, ha permitido un
tratamiento muy efectivo de la pubertad precoz central.
Existen varias modalidades en el uso de estos análogos
que incluyen el uso diario por vía subcutánea, la admi-
nistración por vía nasal o la administración mensual de
una fonnulación de depósito intramuscular.
La decisión de instaurar tratamientos con análogos
debe tomar en consideración que éste debe ser manteni-
do por un tiempo prolongado en la mayoría de los pa-
cientes con pubertad precoz central. Esto es necesario
para producir un efecto significativo sobre la velocidad
de maduración ósea y, por consecuencia, sobre la talla
final. Asimismo, debe considerarse que estos medica-
mentos tienen un alto costo, lo que puede hacer bastan-
te oneroso un tratamiento prolongado. Durante el trata-
miento con análogos se requiere evaluar periódicamen-
te los niveles de gonadotrofinas y de esteroides sexua-
les, para poder documentar una supresión adecuada en
la secreción de estas honnonas en respuesta al trata-
miento.
Los estudios de seguimiento de los pacientes tratados
con análogos durante períodos prolongados demuestmn
que esta terapia produce una regresión en los caracteres
sexuales secundarios. Asimismo. la predicción de talla y
la taiia final mejoran significativamente con respecto al
pronóstico de talla al inicio de tratamiento. También se
ha demostrado que la inhibición del eje hipotalámico-hi-
pofisario-gonadal es reversible, debido a que al suspen-
der la terapia con análogos las concentraciones de gona-
dotrofinas y deesteroides sexuales retoman a niveles pu-
berales, y los caracteres sexuales secundarios continúan
su progresión.
En general no se han descrito complicaciones signifi-
cativas durante el tratamiento con análogos de GnRH.
Sólo se han descrito algunas reacciones locales de reso- ·
lución espontánea. Queda aún por determinar si el uso
prolongado de estos análogos .podrá tener algún efecto
sobre la fertilidad de los pacientes que lo han recibido, o
si se asocia a algún tipo de complicación tardía.
Existe controversia con respecto al momento en que
debe suspenderse el tratamiento con análogos en los pa-
cientes con pubex:tad precoz central. Esta decisión debe
ser estrictamente individual y debe basarse en las carac-
terísticas particulares de cada paciente. Los criterios más
importantes que se deben utilizar para tomar esta deci-
sión incluyen la edad del niño, su pronóstico de talla al
momento de la posible suspensión del tratamiento, y el
impacto psicosocial que el reinicio del desarrollo puberal
tendrá sobre el paciente y su familia.
Por último, no hay que olvidar que en los casos de pu-
bertad precoz central de causa orgánica el tratamiento de
ésta debe ser prioritario, y la decisión de agregar trata-
miento con análogos dependerá de las características par-
ticulares de cada paciente y de los criterios antes señala-
dos. Una excepción a esta norma está representada por
los pacientes con hamartomas hipotalámicos. Estos indi-
viduos generalmente no requieren una resección quirúr-
gica del bamartoma, debido a que estos tumores tienden
a ser estacionarios y responden muy bien al tratamiento
con análogos.
PUBERTADPRECOZPERmÉRICA
Cuadro clínico
La pubertad precoz periférica se caracteriza por el de-
sarrollo de caracteres sexuales secundarios junto con ni-
veles elevados de esteroides sexuales, sin que exista ac-
tivación del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal. Las
causas de pubertad precoz periférica se señalan en la ta-
bla 314-2 y pueden clasificarse en isosexuales o hetero-
sexuales, según estén o no asociadas a desarrollo concor-
dante con el sexo del paciente.
En contraste con lo que ocurre en la pubertad precoz
central, en la mayoría de los pacientes con pubertad pre-
coz periférica los signos puberales no se suceden en la
secuencia característica de la pubertad fisiológica. Por lo
tanto, en la niña con pubertad precoz periférica, el primer
signo de desarrollo puberal puede consistir en un perío-
do menstrual, sin que haya desarrollo mamario previo ni
crecimiento pondoestatural acelerado. En el caso del va-
rón, puede desarrollarse un cuadro de virilización sin que
exista previamente crecimiento testicular.
Etiología
Entre las causas de pubertad precoz periférica se pue-
den mencionar los tumores secretores de gonadotrofina
coriónica (HCG), como los hepatoblastomas, teratomas,
disgerminomas y coriocarcinomas. Estos tumores, pro-
ductores de HCG, inducen pubertad precoz periférica so-
lo en el varón, ya que en la niña se requiere el estímulo
tanto de LH como de FSH para la esteroidogénesis ová-
rica. Clínicamente, estos pacientes tienen un crecimiento
testicular modesto, asociado con una virilización impor-
Pubertad precoz 1903
Tabla 314-2. Causas de pubertad precoz p'eriférica
A. Niñas
l. Administración exógena de estrógenos
2. Tumores ováricos
- de la granulosa
-de la tec.a
-tcratomas
- disgerminomas
3. Hiperplnsia suprarrenal (heterosexual)
4. Tumores suprnrrenales
- feminiznntes (isosexual)
- masculinizantes (heterosexual)
5. McCune-Aibright (preferentemente afecta a mujeres)
B. Varones
l. Administración exógenn de andrógenos
2. Tumores testiculares {células de Leydig)
3. Hiperplasia s_uprnrrenal (isosexunl)
4. Tumores suprnrrenales
.• masculiniznntes (isosexual)
- feminizantes (heterosexual)
5. Tumores secretores de gonadotrofina coriónica
· - hepatoblastomas . ·
-temtomas
- coriocarcinomas
6. Pubertad precoz familiar
tan te y crecimiento pondoestatural acelerado. Debe men-
cionarse también que existen tumores testiculares, entre
los que se cuentan los de células de Leydig,-que pueden
producir una pubertad precoz periférica en el varón.
Otra causa de pubertad precoz periférica está consti-
tuida por los tumores suprarrenales y la hiperplasia su-
prarrenal congénita. Estos cuadros clínicos producen una
pubertad precoz isosexual en el varón, debido a la secre-
ción exagerada de andrógenos suprarrenales. Los varo-
nes con este cuadro se presentan en forma clásica con
crecimiento del pene, desarrollo del vello pubiano y ace-
leración de la velocidad de crecimiento. Sin embargo, es-
tos pacientes no exhiben crecimiento testicular, debido a
que la fuente de producción de andrógenos no es testicu-
lar, sino suprarrenal.
En la niña, tanto los tumores suprarrenales como la hi-
perplasia suprarrenal congénita producen una pubertad
precoz periférica heterosexual. ÉSta se manifiesta por vi-
rilización con desarrollo precoz de vello pubiano, clitori-
megalia e hirsutismo. Cabe mencionar que en estos casos
no se observa desarrollo mamario, a menos que el cuadro
esté asociado con una pubertad precoz central secunda-
ria. Existen también algunos casos de tumores suprarre-
nales feminizantes que son rarísimos, los que pueden
producir una pubertad precoz isosexual en la niña y he-
terosexual en el varón. Los tumores suprarrenales se
diagnostican por niveles elevados de andrógenos y estró-
genos suprarrenales, o de uno de ellos, que no disminu-
yen durante la supresión con glucocorticoides y se con-
firman por tomografía computarizada o resonancia mag-
nética del abdomen. La hiperplasia suprarrenal se diag-
nostica por aumento basal y/o posterior, a la estimula-
ción con ACTH de las concentraciones plasmáticas de
varios metabolitos suprarrenale.c;. Estos cuadros clínicos
se presentan en mayor detalle en el capítulo sobre hiper-
plasia suprarrenal.
Los tumores ováricos que pueden producir pubertad
precoz periférica son los de la granulosa, de la teca y.
ocasionalmente, los teratomas y disgerminomas. Debe
mencionarse que estos tumores son relativamente infre-
cuentes como causa de pubertad precoz en la niña. En es-
tos casos, la laparotomía exploratoria y la biopsia permi-
ten definir la conducta terapéutica más adecuada.
 1904 Enfermedades del sistema endocrino
Cabe mencionar que ocasionalmente se puede pro-
ducir una pubertad precoz periférica en la niña por ex-
posición de alimentos o productos de belleza contami-
nados con estrógenos, o bien debido a la ingesta acci-
dental de medicamentos tales como anticonceptivos
orales. Por lo tanto, siempre debe efectuarse una anam-
ncsis muy cuidadosa en la niña con pubertad precoz,
para evaluar la posibilidad de que el cuadro se deba a
la exposición a estrógenos exógenos. Asimismo, la ad-
ministración de andrógenos o sus derivados (anabóli-
cos y otros} en el varón puede producir un cuadro de
pubertad precoz periférica.
Otro cuadro que puede producir pubertad precoz pe-
riférica en la niña es el síndrome de McCune-Albright,
caracterizado por una tríada constituida por "manchas
café con leche" (<íreas de pigmentación de color café
claro con bordes irregulares y que no traspasan la línea
media). displasht ósea poliostótica y pubertad precoz
periférica. Las niñas con este síndrome tienen variacio-
nes cíclicas en su función ov•íriea desde una temprana
edad, lo cual se evidencia ecogníricamente por un au-
mento asimétrico del volumen ov•írico. Esto conduce ¡¡
la aparición de períodos menstruales desde una etapa
muy temprana de su enlcrmednd incluso antes de que
la paciente exhiba desarrollo rmunario o crecimiento
pondoestatural acelerado.
La etiopatogenia de este síndrome se debe a una
mutación de la proteína G estimuladora. Esta muta-
ción conduce a un aumento de la actividad de la pro-
teína G con el consiguiente incremento ·en los niveles
de AMP cíclico en diversos tejidos. En el ovario, esta
mutación se manifiesta por la secreción aumentada de
estrógenos en ausencia de estimulación con gonado-
trofinas. Como estas pacientes generalmente no tienen
activado el eje hipotalámico-hipofisario-gonadal, ellas
no responden al tratamiento con análogos, a menos
que hayan desarrollado una pubertad precoz central
secundaria.
Para el tratamiento de estas pacientes se ha utiliza-
do con cierto éxito la testolactona, que es un bloquea-
dor de la aromatasa. Esta droga produce una disminu-
ción de la producción de estrógenos para el ovario, lo
que disminuye la velocidad de crecimiento y de madu-
ración ósea y la frecuencia de los períodos menstrua-
les.
La testotoxicosis o pubertad precoz familiar es una
enfermedad autosómica dominante limitada al sexo
masculino, que causa pubertad precoz periférica en el
varón. El cuadro clínico se manifiesta desde una edad
temprana y se caracteriza por una virilización impor-
tante asociada con leve crecimiento testicular. Los exá-
menes hormonales de estos pacientes revelan niveles
plasmáticos bastante elevados de testosterona, asocia-
do con gonadotrofinas basales, y en ·respuesta·al estí-
mulo con GnRH en el rango prepuberal. Cabe mencio-
nar que, debido a la rápida virilización de estos pacien-
tes, algunos de ellos pueden desarrollar eventualmente
una pubertad precoz central secundaria. . miento específico para estas niñas debido a la evolución
Estudios recientes han demostrado que este cuadro
clínico se debe a la presencia de una mutación en el re-
ceptor de LH. La mutación conduce a una activación
constitutiva de este receptor, que está caracterizada por
un aumento en la producción del AMP cíclico sin me-
diar estímulo con gonadotrofinas, lo que desencadena
la esteroidogénesis testicular. Para el tratamiento de
estos pacientes se ha utilizado con cierto éxito el keto-
conazol, inhib~por de la esteroidogénesis.
PUBERTAD PRECOZ INCOMPLETA
Tclnrca precoz
El término telarca precoz se refiere al desarrollo aisla-
do de tejido mamario en la niña menor de 8 años. En la
mayoría de estas pacientes, el desarrollo mamario co-
mienza durante los 2 primeros años de vida, y un porcen-
taje importante de estas niñas tiene desarrollo mamario
ya en el nacimiento.
Los estudios de seguimiento en varias series de estas
pacientes demuestran que, en alrededor de la mitad de
ellas, el tamaño mamario se mantiene estacionario, que
un 10% presenta aumento progresivo de las mamas y que
en alrededor de un tercio de las pacientes, el desarrollo
mamario desaparece espontáneamente. Cabe mencionar
que en la mayor parte de estas pacientes el tamaño ma-
mario es fluctuante.
Los ex<ímcnes de laboratorio revelan niveles normales
o levemente elevados de estrógenos plasmáticos. y con-
centraciones de LH y FSH tanto basales como en res-
puesta al estímulo con GnRH dentro del rango prepube-
ml. Los estudios ecogníticos pelvianos en estas pacientes
han demostrado que pueden tener una mayor incidencia
de microquistes ováricos.
Los mecanismos involucrados en el desarrollo de la te-
larca precoz parecen ser múltiples. Se ha postulado que
estas pacientes podrían tener una sensibilidad aumentada
del tejido mamario a los estrógenos, un aumento transi-
torio de la secreción estrogénica debido al desarrollo de
quistes ováricos, una producción suprarrenal aumentada
de precursores de estrógenos, una ingesta de alimentos
contaminados con estrógenos, y una activación transito-
ria parcial del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal, o
no, con secreción aumentada de FSH.
Esta patología es bastante frecuente y, en la mayoría
de los casos, es benigna. Es necesario, sin embargo, dife-
renciar este cuadro de las etapas iniciales de la pubertad
precoz idiopática, lo que puede ser difícil en algunos ca-
sos. Esta diferenciación es importante, ya que tanto des-
de el punto de vista pronóstico como terapéutico, estas
entidades clínicas son totalmente distintas.
Clásicamente se considera que la telarca precoz no se
acompaña de aceleración de la velocidad de crecimiento
ni de avances en la maduración ósea. Sin embargo, se
han descrito variantes intermedias entre la telarca y la
pubertad precoces, que están caracterizadas por desarro-
llo mamario asociado a leve aceleración del crecimiento·
o de la maduración ósea, o de ambas, pero que no pro-
gresan hasta el cuadro de pubertad precoz completa. Es-
tas formas clínicas de telarca precoz se han llamado tam-
bién telarca exagerada.
El tratamiento con análogos de GnRH en pacientes
con telarca precoz no disminuye el tamaño mamario, y
no produce efectos significativos sobre la velocidad de
crecimiento ni sobre la maduración ósea. Por lo tanto, la
mayoría de los especialistas no recomienda ningún trata-
benigna de este cuadro clínico. Estas pacientes, sin em-
bargo, deben ser sometidas a un seguimiento periódico
por las razones antes expuestas.
Adrenarca precoz
La adrenarca precoz consiste en la aparición del vello
pubiano, ocasionalmente asociado al vello axilar, suda-
ción de tipo adulto y acné, o no. an!es de los 8 años en la
niña y de los 9 años en el varón. Esta es una forma be-
nigna de pubertad precoz incompleta que generalmente
no progresa más allá de lo descrito, y en la que los sig-
nos de desarrollo puberal propiamente tal aparecen a una
edad normal.
Los exámenes hom1onalcs de estos pacientes demues-
tran una elevación moderada de varios esteroides sexua-
les de origen suprarrenal, como la dehidroepiandrostero-
na, androstenediona y estrona. Estos esteroides pueden
aumentar hasta niveles similares a aquellos observados
en niños con desarrollo puberal inicial. Lo mismo ocurre
con los 17-cetosteroides que constituyen los productos
urinarJ.os de estos esteroides suprarrenales. Cabe mencio-
nar que la edad ósea es concordante con la edad cronoló-
gica en la mayoría de estos pacientes, aunque algunos
pueden exhibir discretos avances en la maduración es-
quelética.
Este cuadro clínico es nuis frecuente en las niñas que
en los varones, y su importancia radica en que debe ser
considerado en el diagnóstico diferencial de la pubertad
precoz.- Asimismo, en estos pacientes se debe destucur la
existencia de una hiperplasia suprarrenal o, con menor
frecuencia, de un tumor suprarrenal secretor de andróge-
nos. Finalmente, se debe mencionar que la adren arca pre-
coz idiopática no requiere un tratamiento específico. Só-
lo es necesario efectuar un seguimiento clínico periódico
de estos pacientes para documentar el curso benigno del
cuadro.
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 1906 Enfermedades del sistema endocrino
CAPÍTULO 315
Pubertad retrasada
CÉSAR BERGADÁ
INTRODUCCIÓN
Si bien existe un criterio médico general que establece
las edades habituales del comienzo de la pubertad y sus
variantes nonnales, frecuentemente son los adolescentes
los que determinan si la edad o la fonna de presentación
de su desarrollo sexual es ·normal o anonnal.
Algunas veces el concepto de anonnalidad está bien
fundado, pero en muchos otros casos, ya sea por desco-
nocimiento o por comparación con otros niños, surgen
serias preocupaciones que el médico debe conocer y, a
veces, intervenir para calmar la ansiedad propia de un jo-
ven o una joven en su etapa puberal. Es por ello que el
retraso puberal es una de las consultas más frecuentes en
los jóvenes adolescentes.
La edad habitual de comienzo de la pubertad es entre
los 9 y los 13 años en la niña, representada por la apari-
ción del botón mamario y/o el inicio del vello pubiano, y
en el varón, con el aumento del volumen testicular segui-
do. del desarrollo del vello pubiano, entre los 12 y los 15
años (fig. 315-1}. Los estadios puberales y la secuencia
de aparición de los caracteres sexuales secundarios se es-
tablecen universalmente según los descritos por Tanner.
La aparición de los caracteres sexuales secundarios lue-
go de los 13 años en la niña y los 15 años en el varón de-
termjna el cuadro de retraso puberal o pubertad retrasa-
da. Esta se presenta frecuentemente en adolescentes con
antecedentes hereditarios de este síndrome, lo que cons-
tituye el retraso puberal constitucional o familiar. En al-
Comienzo de la pubertad
Excepcionalmenle
familiar Familiar
Mujer
Pub. precoz
01234567
Pub. precoz
Varón
Ocasionalmente Familiar·
familiar
gunas circunstancias, y especialmente cuando esto ocu-
rre después de los 16 o 17 años, debe sospecharse la exis-
tencia de una insuficiencia gonadal primaria o secunda-
ria y proceder a su estudio.
Sin embargo, aun en estas edades avanzadas puede
iniciarse una pubertad con características normales, es-
pecialmente cuando existen antecedentes familiares de·
ello, dado que es frecuente observar familias con desa-
rrollo puberal tardío durante varias generaciones.
No obstante, en estos casos se debe tener en cuenta la
situación difícil por la que puede estar pasando un joven.
Ante este cuadro es fundamental conocer el grado de in-
fonnación que posee el adolescente y especialmente su
interés o preocupación por su estado, dado que en esta
etapa de la adolescencia es importante que los jóvenes se
encuentren bien integrados u adaptados en su medio sin
los problemas que pueden acarrear las alteraciónes de su
esquema corporal.
Un niño en edad puberal puede consultar por ausen-
cia o por escaso desarrolJo de caracteres sexuales se-
cundarios. El primer signo que debe registrar el médico
es la talla del niño, pues el retraso pube.ral puede obser-
varse con talla baja, o bien normal o ele:vada. Para e1Jo
es necesario medir al adolescente y extrapolar la medi-
da obtenida con tablas de crecimiento de poblaciones
normales.
Si la estatura se encuentra por debajo del 3cr percenti-
lo o a más de 2 desvíos estándar de la media para su ~dad
es importante solicitar tallas anteriores para e\;'aluar
Ocasionalmente
familiar
¿Hipogonadismo?
¿Hipogonadismo?
Posible Fig. 315-1. Gráfico que muestra las
slndrome edades de comienzo de pubertad nor-
familiar mal y sus \'arianlcs.
Pubertad reifasada 1907
cuándo comenzó a presentarse el retraso en el crecimien-
to. Ello puede deducirse con el interrogatorio comparan-
do su evolución con la que presentan sus compañeros de
colegio. . .
El parámetro siguiente a tener en cuenta es la madura-
ción esquelética. Se obtendrán radiografías de mano y
muñeca izquierda para establecer la edad ósea del niño.
Ésta puede ser 2 o 3 años más atrasada respecto a la edad
cronológica y más acorde con la estatura, o bien puede
corresp~nder con la edad del joven. Por ejemplo, una ni-
ña de 14 años sin signos de desarrollo puberal puede pre-
sentar .una talla correspondiente a 11 ~ años y edad ósea
de esa misma edad. En ese caso ya estaría por iniciar la
aparición del vello y del botón mamario, pues es a esa
eda<J que comienzan los signos puberales. De no ser así,
debe procederse al estudio de la función hlp~fisaria. Si a , .Fig. 315-2. orquidómeiro de P~~;r~\ ··
esa misma edad cronológica, la niña de talla baja presen-
ta una edad ósea nonnal, igual a la cronológica, y no
existén signos de comienzo o progreso puberal, lo más bien la causa más frecuente es el retardo de -c~ecimien­
probable es que exista un hlpogonadismo primario, como to y puberal constitucional, existen algunos signos clí-
se verá más adelante. · nicos y de laboratorio que penniten sospechar y confir-
Un varón de 15 años sin desarrollo de caracteres se- mar patologías· endocrinas que necesitan tratamientos
xuales secundarios y con volumen testicular de 3 mL, específicos y cuya evolución será muy distinta a la pu-
prepuberal, evaluado con el orquidómetro de Prader bertad retrasada constitucional. Por tal motivo se men-
(fig. 315-2) significa que aún no ha comenzado su pu- cionarán primeramente estos síndromes y su diagnósti-
bertad. El volumen testicular se mantiene sin modifica- co diferencial en pacientes con talla baja y con talla
ciones durante la infancia, entre 1 y 3 mL, y recién co- normal. · ·
mienza a aumentar al inicio de la pubertad. Pero si la ta-
lla es muy baja, correspondiente a un niño de 11 años, y
su edad ósea es de ·lO u 11 años, se deben~ estudiar la RETRASO PUBERAL CON TALLA BAJA
función hipofis~ria. Si en cambio pósee un volumen tes-
ticular de 6 mL y la edad ósea es de 12 años, seguramen- Ínsuficiencia hi~oflsaria
te estará iniciando su pubertad y en pocos meses conti-
nuará con su desarrollo sexual nonnal. Por otro lado, si . La insuficiencia congénita o adquirida, en los prime-
un joven de 15 años con talla nonnal y grado 2 o 3 del ros años de vida, de la hormona del crecimiento detem1i-
desarrollo del vello pubiano, posee testículos prepubera- na siempre una talla baja también con marcado retraso
les de 2 o 3 mL, el diagnóstico de hipogonadismo pri- puberal por la lenta maduración ósea de estos pacientes.
mario o secundario es casi seguro, puesto que el aumen- El cuadro clínico es,habituahnente, bastante característi-
to del volumen testicular debe preceder a la aparición co y la estatura está significativamente disminuida, con
del vello pubiano. · tallas muy bajas (fig. 315-3), lo que generalmente preo-
En la tabla 315-1 se mencionan los posibles diagnósti- cupa mucho más a los niños y a sus padres que el retra-
cos del retraso puberal según la edad ósea y en la tabla so puberal. Con bastante frecuencia, la insuficiencia so-
315-21os que poseen talla baja o normal. La radiografía matotrófica se asocia con insuficiencia gonadotr6fica. En
de cráneo debe acompañar siempre al pedido de edad
ósea por cuanto con ella puede orientarse el diagnóstico
de tumores de la región hipotálamo-hipofisaria si existe
un agrandamiento de la silla turca, o se observan calcifi- Tabla 315-2. Retraso puberal st•g¡ínlawlla
caciones intraselares o extraselares como suelen presen-
Talla baja
tar los craneofaringiomas.
Con respecto a la talla, todos los síndromes que se Constitucional
Insuficiencia hipofisaria .
acompañan con edad ósea retrasada excepto el hipogo- Síndrome de Tumcr
nadismo hipogonadotrófico poseen retardo de creci- Hipotiroidismo
miento (tabla 315-2). Por consiguiente, ante la consulta Hiperprolactinemia
de un adolescente con retraso puberal y talla baja, si Enfcm1cdadcs crónicas
Talla 11armal t1 elt•t·acln
ConsliiUcional
Tabla 315-1. Retraso puberal seg1ín la edad ósea Hipogonadismo hipognnadotrófico
Hipngnnmlismo hipcrgnn:ulnlnílicn
Hipcrprolactincmia
Edad ósea Constitucional Disgencsia gnnadal pura
rctrn.~ada Hipogonadismo hipogonndolrÓfico
Insuficiencia hipofisarin
Síndrome del twario resistente
Síndrome de inscnsibilid:td a In~ andrógcnn~
Hiperprolactinemin Defcclo de 17-hidroxilasa
Malnutrición Malfonnaciones uterovaginales
Enfennedndcs crónica.~ Atrolin ovárica
Síndromes genéticos con insuficiencia gonadal
Edad ósea Síndrome de Tuilleren In niña Dictas hipocalóric:t~
nonnal Otros síndromes genéticos con insuficiencia hipolisaria Exceso de actividad física
1908 Enfcm1edadcs del sistema endocrino
Fig. 315-3. Niña de 14 años con insuficiencia hipofisaria múltiple, con
déficit de somatotrofina y gonadotrofinas.
ambos casos deberá realizarse el estudio endocrinológi-
co de toda la función hipofisaria y posibles causas etio-
lógicas, luego de lo cual el tratamiento de elección inicial
será con hormonas de crecimiento, más tiroximi, si está
afectado el sector tirotrófico, y secundariamente se indu-
cirá el comienzo del desarrollo sexual con la administra-
ción de esteroides sexuales en pacientes con insuficien-
cia somatotrófica aislada, o bien en forma permanente en
aquellos con déficit de gonadotrofinas.
Síndrome de Turner
Las niñas que poseen una constitución cromosómica
45,XO habitualmente presentan un fenotipo clásico,
con marcado retardo de crecimiento, cuyo diagnóstico
generalmente se confirma en la edad prepuberal por la
talla baja y los es-tigmas físicos (véase el cap. 331:
"Disgenesias gonadales") pero lo habitual es que las
pacientes con síndrome de Turner que consultan por
retraso puberal no posean todos los signos clfnicos clá-
sicos, y hasta muy pocos de ellos, por tratarse de mo-
saicos cromosómicos o anomalías estructurales del
cromosona X :(fig. 315-4).
Fig. 315-4. Niña de 12,5 años con síndrome de Turner. mosaico cro-
mosómico 45X/46.XX con significativo retraso del crecimiento (130
cm) y ausencia de signos clínicos del síndrome.
Malnutrición
Los pacientes afe~tados por una desnutrición crónica
por falta de alimentos, por dietas carenciadas o por sín~
dromes de malabsorción prese·ntan una pubertad retrasa-
da fundamentalmente motivada por el retraso óseo que
siempre presentan. De la misma manera que en el retra-
so puberal constitucional, los niños no inician su desarro-
llo sexual hasta que no alcanzan una edad ósea de 11 o
12 años. En los cuadros de desnutrición grave se agrega
un factor importante que es el bajo peso para la talla, la
pérdida de peso y la desnutrición proteica que altera la
síntesis de hormonas hipofisarias; sin embargo, en casos
de desnutrición crónica el organismo suele adaptarse a
esta situación· y, aunque 1~ pubertad se inicie tardíamen-
te, la función hipotálamo-hipofisaria-gonadal adquiere
un ritmo normal, como se observa en países o regiones
de muy escasos recursos económicos y nutritivos en que
la fertilidad es perfectamente normal.
Pero esta situación cobra más interés y preocupación
en niñas adolescentes de clases socioeconómicas medias
o altas, por los regímenes dietéticos exagerados, caren-
ciales o vegetarianos, con ayunos o muy escasas ingestas
que ocasionan pérdidas de peso importantes o abruptas,
Talla
cmr---~~-------------------------------,
190 Niñas
C.G. liroiditis
97
170
50
3 150
150
130 VP1234
Menare~ llllllllll
110 &liiiil!l!ilil
levoliroxina
90
70
3 5 7 9 11 13 15 17
Edad en años
Fig. 315-5. Paciente con pubertad retrasada por hipotiroidismo adqui-
rido. El tralamiento con hormona tiroidea aceleró el crecimiento y el
desarrollo puberal. · ·
provocando una alteración del ritmo hipotalámico secre-
tor de las hormonas liberadoras de gonadotrofinas con la
consiguiente detención del desarrollo puberal, demora en
la aparición de la menarca y principalmente amenorreas
secundarias cuando el cuadro se presenta en niñas mayo-
res. El manejo de estas adolescentes no es nada fácil, y
muchas veces se presentan casos psicopáticos que re-
quieren tratamiento especializado. Las niñas se enfrentan
repentinamente eón un esquema corporal que las aflige,
ya sea obesidad generalizada o localizada, que muchas
veces motiva su aislamiento dentro de su medio social.
Ciertas adolescentes se sienten incapaces de controlar
esa situación, probando permanentemente distintos regí-
menes de adelgazamiento que al no tener los resultados
deseados generan un cuadro de angustia, inseguridad y
hasta desesperación, contribuyendo también este estado ·
a las alteraciones menstruales y amenorrea. Cuando en
estos casos o en otros con mayor fondo psicopático las
niñas acuden al ayuno casi total, se produce la pérdida
mucho más acentuada de peso hasta llegar a cifras muy
por debajo de las normales, instalándose entonces ame-
norrea persistente que deja como secuela la desminerali-
zación ósea u osteoporosis. Al temor de aumentar de pe-
so se agrega entonces la preocupación de la joven adoles-
cente por su hipotrofia mamaria y amenorrea. El único
tratamiento para salir de esta situación es el aumento de
la ingesta alimentaria, que generalmente es rechazada
por la paciente por el miedo a engordar. Por eso, estas
pacientes requieren la atención personalizada de un équi-
po multidisciplinario en el que se incluya un médico clí-
nico, un psiquiatra, un endocrinólogo y un nutricionis~a.
Pubertad retrasada 1909
Talla
cm r--.N~iñ~o~s----------------------------~
190
O.R. Retraso puberal
Prolactonoma
FN 22-8-61
170
130
110
70
50
11 13 15 17 19
Edad en años
19
Fig. 315-6. Curva de crecimiento de una paciente con retraso pubcml
por prolactinoma que mejoró su cuadro luego de la cirugía y del tmta-
miento con testosterona.
Hipo tiroidismo
La insuficiencia tiroidea adquirida en la edad pube-
ral temprana o prepuberal inmediata, por una tiroiditis
linfocitaria crónica, o por una tiroides ectópica, produ-
cirá una detención del crecimiento con una edad ósea
retrasada y secundariamente un retraso puberal (véase
el cap. 309: "Hipotiroidismo adquirido del niño y del
adolescente"). El tratamiento con tiroxina soluciona el
problema del crecimiento y del retraso puberal (fig.
315~5). .
HiperproJactinemia
El adenoma prolactínico, aunque poco frec-uente en la
adolescencia temprana, provoca un cuadro de retraso
puberal con insuficiencia gonadotrófica. El pacienfe
puede presentar talla baja si la edad ósea es muy retra-
sada y el adenoma··compromete otras funciones hipofi-
sarias, o talla normal si sólo posee insuficiencia gona-
dal. La radiografía de silla turca puede mostrar agranda-
miento uniforme de ésta, aunque ello no es imprescindi-
ble. _La tomografía axi~l computarizada o la r~onancia
magnética debe realizarse en todos los casos. Los nive-
les de prolactina plasmáticos están siempre muy eleva-
dos, generalmente superiores a los 100 o 200 ng/mL. El
tratamiento de elección, especialmente en los microade-
nomas, es la bromoergocriptina en dosis de 1,25 a 5 mg
por día o más, sin embargo cuando el cuadro no se pue-
de controlar médicamente, y en los tumores \le gran ta7
maño, la cirugía transeptoesfenoidal es la terapéutica in-
dicada (fig. 315-6).
 1910 Enfermedades del ~istema endocrino Pubertad rctr.asada · 1911

miento, el niño comienza a "quedarse" en su talla en re- Fig. 315-9. Evolución de la Retraso de crecimiento constitucional
f~r-~N~iñ~o~s______
T_al_la____________________~ edad ósea en varones con retra· Edad ósea
lación con sus compañeros, .en :el momento en que éstos so puberal con tratamiento con
G.P. Retraso de inician el desarrollo de caracteres sexuales secundarios y Anova Trat. p ;= 0,27
testosterona o sin él. Años Tiem. p = < 0,0001
crecimiento experimentan el conocido "estirón" de la pubertad. La 16
y puberal edad ósea está siempre retrasada, y es ella la que deter-
170
minará !a proximidad del comienzo puberal o la progre- 14
sión de éste. La consulta puede realizarse por. ausencia V V
'il V
total de caracteres sexuales secundarios, por falta o esca- 12 ~~

150 so desarrollo de uno de ellos, o por amenorrea primaria

en la niña. Si existen antecedentes de retrasos puberales 10
en la familia, Ia·conducta aconsejable es expli~ar al ado-
812 lescente ·su probable evolución, confirmándolo con en- 8
130
4 6 71012
trevistas periódicas cada 3 o 4 meses. Si no hay antece-
dentes, también es recomendable la conducta expectante, 6
evaluando el ritmo d~J crecimiento y del desarrollo de los
110 50mg/mes caracteres sexuales para decidir su estudio si no progre-
To- sa el c~adro. En general, no es aconsejable establecer tra-
tamiento, por cuanto se trata de niños normales con un
2~~~r-a.------------~~~~------------_,~r~~--------~~--~
proceso madurativo lento. Sin embargo éste puede reali-
zars.e cuando el infantilismo sexual genera serios proble-
mas psicológicos, especialm~nte en los varones mayores
o~~UL--------~~~~;~------------~~BL--------~~.W
Inicio 6 meses 15 meses 18 meses
de 15 o 16 años. En este sentido es importante que un jo-
ven se sienta seguro al atravesar la etapa de su adolescen-
cia, en igualdad de condiciones psicofísicas con sus com- ~Testosterona V +DE .Control
pañeros de estudios o en las actividades sociodeportivas.
En caso de que el cuadro genere gran preocupación en el
adole¡¡cente, el tratamiento a seguir dependerá del grapo
9 11 13 15 17 19
de desarrollo puberal alcanzado y de la edad del niño. Es- ses, comparando la respuesta sobre el desarrollo puberal Por ello, es importante recalcar que este tratamiento no
Edad en años
te consistirá en la administración de pequeñas dosis de y el crecimiento con 14 jóvenes de igual edad y cuadro mejorará la talla final y que sólo se indica para activar
testosterona por vía intramuscul!!f u OX!!.ndrolona oral en clínico. Los que recibieron tratamiento tuvieron una ma- transitoriamente el crecimiento y el desarrollo puberal.
Fig. 315-7. Gráfico de un vnróq,con retraso puberal tratado con 50 mg el varón, o estrógenos en la niña, durante un período cor- yor aceleración de la velocidad de crecimiento y del ve- Otros autores han obtenido resultados similares con tes-
de testosterona de depósito por mes. to de 4 o 5 meses, para que luego continúe en forma es- llo pubiano durante los primeros 4 y 8 meses que los del tosterona y con la administración oral de oxandrolon"! en
pontápea su própio mecanismo puberal. Si, en cambio, el grupo control. La edad ósea progresó en igual forma en dosis de 1,25 a 25 mg por día.
desarrollo sexual no comienza o se encuentra detenido ambos grupos sin que se modificara la predicción de ta- El mecanismo de acción de la testosterona sobre la
durante un período de 4 a 6 meses, se procederá al estu- lla final (figs. 315-7,315-8,315-9 y 315-10). El volumen aceleración del crecimiento se haría principalmente por
Retraso puberal constitucional dio de la función hipotálamo-hipofisaria-gonadal. .. testicular aumentó eil forma más lenta en los jóvenes tra- efecto de los estrógenos for.mados periféricamente a par-
En un estudio. realizado por nosotros durante un'perío- tados. Sin embargo éste alcanzó igual tamaño que los no tir de ella, que inducirían la secreción de la hormona del
Es la causa más frecuente de retraso puberal en el ni- do más prolongado se comparó el efecto de inyecciones tratados, al final del tratamiento. La estatura final fue la crecimiento (GH) juntamente con aquélla.
ño y generalmente presenta gran j.nfluencia familiar. En mensuales de bajas dosis de testosterona de depósito (33- misma en ambos grupos. Es sabido que los adolescentes Los estrógcnos actuarían estimulando la secreción de
el 75% de los casos, la madre, el padre o ambos han te- 50 mg) en 24 varones adolescentes de 14,5 ± 1 años de con retraso puberal constitucional alcanzan tallas adultas GH por un lado, y por otro, actuarían sob~e la minerali-
nido una pubertad retrasada. Con respecto a su crecí- edad con retraso puberal constitucional durante 20 me- ligeramente inferiores a la talla objetivo genética y gene- zación ósea y sobre el cartílago de crecimiento, no a tra-
ralmente. también a la prevista al inicio de la pubertad. vés de la vía GH/IGF-1.

Retraso de crecimiento constitucional Retraso de crecimiento constitucional

cm/año Velocidad de crecimiento Volumen testicular
20Fm~----------------------------------------------------~
14 1
r-p-=-N~S~---p-=_<_0~.0~0~0~1---p-=-0-,-00-0-4----p--=-N-S------P-=-N-S______P_=__N~S
p=NS P=NS p=NS p =0,03 "i/ V
12¡-
V
01- 151-

8-
10 -"i/
6- V
V
m [jj
4
5 ~~ 'l'l
2-
1~~· i~
o~~~~--~~------~~aL----~~~----~~----~-L~~
~w ~~
~
)l:.t
. ~~
~
14.514.3 14.814.6 15.115.0 15.715.4 15.915.8 16.315.9 14.514.3 14.814.6 15.115.0 15.715.4 15.915.8 16.315.9
Fig. 315-10. Evolución del volumen
Edad cronológica testicular en \"arones con retraso. pu- Años
Fig. 315-8. Evolución de la veloci- bcral con tratamiento con testosterona
dad de crecimiento en varones con re- o sin él. En los primeros el crecimien-
traso puberal con tratamiento con tes- to fue más lento. alcanzando igual vo-
~Testosterona (n = 23) V +DE -Control (n =13) tosterona o sin él. lumen ni linnl del tratamiento. ~Testosterona (n =23) "'i/+DE -Control (n =13)
1912 Enfermedades del sistema endocrino Pubertad retrasada 1913

En las niñas el retraso puberal constitucional es menos cromosómicos. El cuadro más característico es el desa- 150~~~~~~~~~~ Secreción espontánea de LH
frecuente y generalmente no causa mayores problemas rrollo escaso de vello pubiano con testículos muy peque-
LH G.L.
psicológicos, sin embargo en algunos casos se pueden ños. prepuberales y ginecomastia (véase el cap. 331: ng/mL
··oisgenesias gonadales"}. Control normal
administrar pequeñas cantidades de estrógenos durante LEA 907 11 2/ 12 años
un corto período de tiempo y si se observa desminerali- 100
zación ósea la medicación tendría una acción terapéutica 8 Sueño
Retraso puberal constitucional familiar ~
beneficiosa sobre este cuadro. 6
:::¡- 4 * *
Este cuadro se presenta también con características fa- ~ 2
miliares, al igual que el descrito en niños con talla baja. 5
RETRASO PUB ERAL CON TALLA NORMA.L .S
O ELEVADA En este caso los adolescentes generalmente pertenecen a 50 1 • 1
Hora
familias de talla elevada, por ello su preocupación está
1
1
P
,6-+ -9--
1

1
.• •
1 ______
1
on=12
1
Hipogo~adis-
mas hrpogo-
J:
-l
B. F. ~
Sueño

Síndromes genéticos con insuficiencia gonadal
en la mujer
Disgenesia gotzada/ pura
Éste es un síndrome que se caracteriza por presentar
un fenotipo femenino normal con ausencia de mamas y
escaso vello pubiano, amenorrea primaria. con genitales
externos e internos normules. pero con ausencia de ova-
rios (véase el cap. 331: "Disgcncsias gonadales"}. Eltm-
tamiento es igual que para el síndrome de Tumer.
Síndrome del ovario resistente. Sí11drome de Savage
Se presenta en mujeres con escaso desarrollo puberal,
amenorrea y gonadotrofinas muy elevadas demostrando
una falla ovárica primaria. La biopsia gonadal, sin em-
bargo, muestra un tejido ovárico compuesto casi exclusi-
vamente por folículos primordiales.
En este cuadro existe un defecto en los receptores de
membrana ováricos para las gonadotrofinas.
Síndrome de feminización testicular
o de insensibilidad total a los andrógenos
Se trata de pacientes que consultan en la adolescencia
por amenorrea·primaria. Poseen cromatina negativa, tes-
tículos bilaterales y constitución cromosómica 46,XY,
pero con genitales externos femeninos normales, buen
desarrollo mamario y ausencia de vello pubiano.
Defecto de la enzima 17-hidroxilasa
(Véase el cap. 320: "Hiperplasiasuprarrenal congénita".)
Atrofia ovárica
El tratamiento quimioterápico o radioterápico durante
la infancia o la pubertad puede llevar a la atrofia funcio-
nal ovárica con la consiguiente falta de desarrollo pube-
ral. Los niveles elevados de gonadotrofinas y ausencia de
actividad estrogénica confirman el diagnóstico.
Síndromes genéticos con insuficiencia gonadal
en el varón
Síndrome de Klinefelter
La observación cromosómica responsable de este sín-
drome es la 47;.XXY, aunque pueden existir mosaicos
más relacionada con el escaso desarrollo de caracteres
sexuales secundarios y de amenorrea, que con la estatu-
ra. La edad ósea, sin embargo, está siempre también re-
trasada, y de su evaluación, del progreso del crecimiento
y de los camclcres sexuales podrá confirmarse el diag-
nóstico y explicar al joven su futura evolución y la nor-
malidad de este proceso. En algunos casos deberá hacer-
se el diagnóstico diferencial con el hipogonadismo hipo-
gonadotrólico.
Hipogonadismo hipogonadotrófico
La insuficiencia selectiva de gonadotrofinas puede
presentarse en forma aislada o familiar. En esta última la
más frecuente es el síndrome de Kallman, asociado a hi-
posmia o anosmia por agenesia del bulbo olfatorio y/o
malformaciones de la línea media. Se trata de una defi-
ciencia hipotalámica en la secreción de Gn-RH: La ex-
presión del cuadro es variable, falta de desarrollo o desa-
rrollo parcial de caracteres sexuales secundarios. Tam-
bién suele observarse este déficit en cuadros menos fre-
cuentes como el síndrome de Prader-Willi, con tallaba-
ja, facies típ~a. hipotonía, obesidad, retardo mental, etc.,
o en el síndrome de Laurence-Moon-Bield, asociado con
obesidad, retinitis pigmentaria. polidactilia y retraso
mental. Sin embargo, en esos pacientes el cuadro clínico
es ya conocido desde la edad prepuberal, predomina el
déficit intelectual y el retraso puberal generalmente no es
mayor motivo de preocupación.
El diagnóstico de insuficiencia gonadotrófica congéni-
ta por déficit de Gn-RH es muchas veces difícil de dis-
tinguir de un retraso puberal constitucional. En ambos
casos existe una escasa secreción de gonadotrofinas por
la hipófisis, en el primer caso por insuficiencia congéni-.
ta de Gn-RH, y en el segundo porque aún no se ha reac-
tivado la secreción pulsátil de gonadotrofinas que marca
el comienzo de la pubertad.
En los varones, la estimulación testicular con hCG
suele mostrar menor respuesta en pacientes con hipogo-
nadismo hipogonadotrófico que en los retrasos pubera-
les. En las mujeres no se emplea la estimulación ovári-
ca. La administración intravenosa de una dosis de 50 a
100 mg de Gn-RH en bolo, midiendo LH y FSH séricas
antes y a los 30, 60 y 90 minutos pos Gn-RH puede mos-
trar diferencia en algunos casos. y en otros puede ser
normal, no permitiendo hacer el diagnóstico: Por ello es
de mayor utilidad la infusión continua de muy pequeñas
dosis de Gn-RH por un período prolongado. Nosotros
hemos obtenido buenos resultados inyectando Gn-RH
diluida en suero fisiológico con una bomba de infusión
tipo Harvard Modelo 901 a razón de 0,83 ¡cg de Gn-RH
por minuto durante un período de dos horas. Como
muestra la figura 315-ll en el grupo de varones con re-
traso puberal se observa un rápido ascenso de la LH a
1
18 12 8/ 12 años
?' : 1 1
1 · : nadotróficos
14
8 15 30 45 60 120 Minutos
10
Fig. 315-11. Respucsla de LH a la infusión de pequeñas dosis de Gn- 6
RH en pacicnh!s con hipogunadismo hipogunndulrúlico y rc1raso pu-
bera! conslitucionnl. 2
:::¡- B 2 8
Hora
los pocos minutos de iniciada la infusión con poca o nu- § Sueño
la respuesta de los pacientes con hipogonadismo hipo- :J ~
gonadotrófico. En los primeros,la hipófisis ha sido esti- .§. 10
mulada en forma endógena durante la vida fetal e inme- -J:l 8 *
diatamente después del nacimiento, por ello responde 6
rápidamente a la nueva estimulación, en cambio en los 4
pacientes con déficit congénito de Gn-RH la hipófisis no 2
fue previamente estimulada y por ello no responde o lo
9 15 21 3 9
hace de manera muy lenta. Por este motivo, algunos au- Hora
tores propician una estimulación periódica de la hipófi-
sis para obtener una mejor respuesta. Smals y col. reali-
Fig. 315-12. Pulsati!idad de LH que se incremenla duranle el sueiio al
zaron una inyección en bolo de 100 mg de LH-RH lue- inicio de la pubertad.
go de 36 horas de la administración pulsátil de LH-RH,
en dosis de 5 mg cada 90 minutos y observaron que el
aumento de LH fue cinco veces menor en pacientes con
hipogonadismo hipogonadotrófico que en retrasos pube- El tratamiento de la insuficiencia gonadotrófica por
rales constitucionales. Ghai y col. mencionan que los ni- déficit de Gn-RH dependerá del grado de desarrollo pli-
veles de LH a las 4 horas de la administración del ago- beral alcanzado y se iniciará con esteroides sexuales. La
nista Gn-RH, Nafarelin, les permitió diferenciar ambos administración de gonadotrofinas o de Gn-RH intramus-
síndromes. cular, intravenosa o intranasal no ha dado resultado por
Otro estudio que permite orientar el diagnóstico de in- cuanto los receptores hormonales posiblemente no res-
suficiencia gonadotrófica es la evaluación de la secreción ponden por la falta de estímulo crónico desde la vida fe-
espontánea de LH durante 12 o 24 horas. Esta hormona tal. Al llegar a la adultez luego de haberse obtenido un
se segrega permanentemente en fohna pulsátil, con pe- desarrollo puberal completo con esteroides sexuales, la
queños pulsos durante la infancia, que aumentan su am- administración de hCG y FSH y la estimulación pulsátil
plitud al inicio de la pubertad (fig. 315-12), hecho no ob- permanente con Gn-RH intravenosa o subcutánea con
servado en los pacientes con hipogonadismo hipogona- bomba de infusión durante varios meses puede provocar
dotrófico, en quienes la pulsatilidad puede ser muy esca- una estimulación hipofisaria adecuada e incluso obtener
sa o nula.
La insuficiencia gonadotrófica puede ser producida
también por tumores del hipotálamo o hipófisis. La ma- Tabla 315-3. Tratamiento del hipogonadismo hipogo-
yoría de ellos producen una insuficiencia hipofisaria nadotrófico en la mujer
múltiple, en cambio algunos tumores sólo afectan el sec-
tor gonadotrófico, siendo los más frecuentes los craneo- Grado I de pubertad Estrógenos conjugados 1,25 mg/día o etini-
lestradiol 1-2 Jlg/dfa, permanente (hasta
faringiomas. La radiografía simple de cráneo puede ser alcanzar grado III de pubertad)
diagnóstica, al observar agrandamiento de la silla turca
y/o calcificaciones intraselares o stipraselares. El adeno- Grado Il-IV de pubertad Estrógenos conjugados 1,25 mg/día o etini-
ma cromófobo es muy poco frecuente en edad puberal lesrradiol 1-2 ~tg/día durante 3 semanas.
Meúroxiprog~~h:ronu JO mg/día durante 7
temprana, produciendo aumento y/o deformación de la días (3• semana).
silla turca. Otros adenomas funcionantes pueden acom-
pañarse de retraso puberal como el prolactinoma, y me- Grado IV-V de pubertad a) FSH o HMG 75-150 Ul/día durante 8 a
nos frecuente el adenoma hipersecretor de ACTH que . (para inducir ovulación) 12 días más 10.000 Ul de hCG.
b) Bomba de infusión de Gn-RH subcolá-
determina la enfermedad de Cushing. En todas las causas nea 6 ~tg/pulso dl20 min duranle 6 a 10
orgánicas el tratamiento será quirúrgico (tablas 315-3 y meses.
315-4).
 1914 Enfermedades del sistema endocrino
Tabla 315-4. Tratamiento del hipogonadismo hipogo-
nadotrójico en el varón
Grado I de pubertad Testosterona de depósito 100-250 mg
c/15-30 días (hasta alcanzar grado III-
IV de pubertad)
Gmdo 11-JV de pubertad a) hCH 2.500 Uf 2 veces por semana
b) hCG 2.500 UI 2 veces por semana
+ FSH 75-150 UI (hasta alcanzar vol.
testicular mayor de 6 mL durante un pe-
ríodo máximo de 2 años}
Grado IV-V de pubertad Bomba de infusión pulsátil de Gn-RH sub-
cutánea 6-10 ~1g/pulso c/120 min duran-
te un períodó" máximo de 6 meses.
ciclos ovulatorios seguidos de embarazo, y lograr un de-
sarrollo de espermatogénesis completa en el varón.
CONCLUSIÓN
El retraso puberál es un cuadro frecuent~ en la consul.,
ta endocrinológica, siendo la etiología más frecuente la
constitucional o familiar' mayormente observada en el
. sexo masculino. La evaluación antropomórficá y de la
maduración esquelética orientarán el diagnóstico y los
estudios a realizar.
Cuando los adolescentes requieran tratamiento para
iniciar o completar su desarrollo puberal se emplearán
esteroides sexuales. En los casos en que se compruebe
una disgenesia gonadal o ausencia de epitelio germinati-
vo responsables de una esterilidad futura, se informará a
los padres evitando dar esa infom1ación a los adolescen-
tes hasta que alcancen un desarrollo sexual completo y
una edad cercana a Jos 20 años, cuando estén en mejores
condiciones de poder entender su cuadro y manejarlo
mejor desde el punto de vista emocional. No es conve-
niente mencionar la existencia de una esterilidad futura a
una niña o un varón adolescente, tratando que vivan una
maduración psicofísica puberal plena, para evitar que esa
información pueda producir trastornos psicoemocionales
con seria repercusión eñ su comportamiento social y edu-
cativo. La justificación del tratamiento hom10nal sustitu-
tivo se hará sobre la ba'ie de la existencia de un retraso
puberal prolongado que requiere un desarrollo sexual
adecuado para la edad cronológica y que seguirá hasta el
final de la adolescencia, cuando nuevos estudios de-
muestren la necesidad de suspenderlo o continuarlo, y
será a partir de ese momento cuando se dará la infomm-
ción completa y se implementarán las conductas futuras.
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CAPÍTULO 316
Ginecomastia
MARÍA VERÓNICA MERICQ GUILÁ
INTRODUCCIÓN
Se define como un aumento del tejido de la glándula
mamaria en el hombre. Es un hallazgo frecuente en los
adolescentes durante su pubertad (ginecomastia pube-
ral). Sólo en forma ocasional es reflejo de una patología
subyacente (ginecomastia patol6gica).
Existen 3 períodos de la vida en los que es más fre-
cuente:
1. Período neonatal (60-90%), relacionado con el paso de
estrógenos matemos.
2. Período puberal.
de producción androgénica.
GINECOMASTIA PUBERAL
La incidencia de ginecomastia puberaJ es un hallazgo
frecuente en adolescentes entre 10 y 16 años. La inciden-
cia varía de acuerdo con los estudios entre un 10-70%,
dependiendo de la precisión en su búsqueda. La máxima
incidencia de este tipo de ginecomastia (65%) ocurre a
los 14 años o con estadio puberal Tann~ III. Existe una
regresión espontánea a los 2 años en el 75% de los afec-
tados y en más del 90% en un período de 3 años. ·
Su patogenia es debida a un desbalance hormonal tran-
sitorio en la relación de andrógenos/estrógenos {AlE)
propio del inicio del desarrollo puberal. Los andrógenos
inhiben débilmente el crecimiento de la glándula mama-
ria; en cambio, los estrógenos estimulan potentemente su
desarrollo.
Los testículos inician la secreción del principal andró-
geno puberal, la testosterona, sólo durante la noche, en
cambio Jos estrógenos son producidos en forma constan-
te. principalmente por conversión periférica vía aromati-
zación de los mismos andrógenos circulantes,la que ocu-
rre principalmente en el tejido adiposo, hígado, músculo
y piel. Los andrógenos que sirven de sustrato son de ori-
gen testicular (testosterona) y suprarrenales (androsteno-
diona). La elevación permanente de los estrógenos du-
rante el día produce un equilibrio precario de la relación
AlE. También se ha planteado que en los pacientes con
ginecomastia existe un aumento de la actividad de la aro-
matasa periférica, favoreciendo la formación de estróge-
nos. Al avanzar la pubertad, la producción de testostero-
na se incrementa durante todo el día, lo que permite una
relación NE mantenida en favor de los andrógenos, con
lo que la ginecomastia tiende a desaparecer.
El cuadro clínico se caracteriza por el aumento del vo-
lumen mamario unilateral o bilateral generalmente me-
nor de 4 cm de diámetro, móvil, sensible, con consisten-
cia de cuerda enroscada. Generalmente se presenta en es-
tadio de Tanner ll o 111 de desarrollo testicular y puede
ser asimétrico, dentro del contexto del desarrollo pube-
ral. No deben existir signos de enfem1edades crónicas ni
consumo de medicamentos o drogas (marihuana, alco-
hol). Se debe diferenciar del aumento de tejido adiposo o
lipomastia.
La evolución de la ginecomastia puberal es general-
mente benigna, por lo que la conducta más adecuada
consiste en tranquilizar psicológicamente al paciente y
controlarlo de cerca. Esto no ocurre así en los casos de
macroginecomastia (diámetro mayor de 5 cm, similar aJ
Tanner IV de desarrollo mamario femenino) o de evolu-
ción mayor de 2 años en los cuales la cirugía es la única
opción. Por otra parte, si la ginecomastia produce gran
ansiedad o altera psicológicamente al paciente se puede
intentar el tratamiento médico durante los. primeros 2
años de evolución; para ello se usan medicamentos para
mejorar la relación NE como testosterona, dihidrotestos-
terona, danazol, citrato de clomifeno entre otros. Los
más efectivos son los inhibidores de la aromatasa (testo-
Jactona u otros) e inhibidores del receptor de estrógeno
(tamoxifeno), aunque desgraciadamente los estudios
existentes no cuentan con grupo control.
GINECOMASTIA FAMILIAR
Los primeros informes de esta entidad datan de la fa-
milia del rey egipcio Tutankhamon, 1500 años a.C. Su
herencia es recesiva legada al sexo o autosómica domi-
nante limitada por el sexo. La etiología, al menos en al-
gunos casos, aparece explicada por un incremento de la
actividad periférica de la aromatasa. Sin embargo un gru-
po de éstos, tras un estudio exhaustivo, se han reclasifi-
cado como resistencias parciales a.andrógenos.
GINECOMASTIA PATOLÓGICA
Se refiere a todas las condiciones en las que aparece
ginecomastia secundaria a drogas, enfermedades o fuera
del contexto puberal.
Drogas
El número de drogas relucionadas con la gincconmstia
aumenta año a año (tabla 316-I). A continuación se ex-
plica el mecanismo por el cual las drogas de uso m:ís fre-
Tabla 316-1. Drogas que causan ginecomastia
Hom10nas: estrógcnos. gonadotrolina coriónica lHCG).
Antagonistas de tcstostcrona: kctoconazol, cspironolactona (9~1}* ,llu-
tamida. bicalutnmida. cimetidina (7 S)*. ranitidina ( 1.'1)*. omcpra-
zolfO.~)•. fc_nitoínn. . . • . .
Drogas cnotó:'tlca.~: busulfán. vmcnstma. nnrosourca.~. procarhazma.
mctotrexato. cte.
Drogas cardiova.~cul:tres: rc.~crpina, mctildupa, digital, bloqueadores
del canal del calcio. mniodamna, inhibidores de la enzima converti-
dora. vcrapamil (9,7)*.
Drogas psi coactivas: fenotimdna.~. diazcpam. antidepresi\·os tricielicos.
Drogas antituberculosa.~: isoniazida, ctionamida.
Drogas y alcohol: marihuana, heroína. anfetamina.~.
Otras: honnona del crecimiento.
u· Rios~o reloth"\0 do oporidtln "" ¡:inooom:osll• •• 1• pol>loción quo utilil.:l o:l mcdiCllnll:OIP
comp:~r.~do con la poblocl6n ~·..ct:ll.
1916 Enfermedades del sistema endocrino
Tabla 316-2. Enfermedades causantes de ginecomastia patológica
Enducrilrus Tumores
1-Iipogonadismo Hipofisarios
H.:mmfruditismo Supmrrcnal.:s
Dt:fectus de síntesis Testiculares
y acción de testosterom¡ Hepáticos (HCGl
congénitos u adquiridos Mamarios prinmrios o
Hipcrtiroidismo scc;undurios (leuccmia.linfoma.
Insuficiencia suprarrenal ncuroblastoma. mbdomiosarcoma)
cuente, especialmente en adultos, producen ginecomas-
tia. En primer lugar puede ser inducida por cualquier
producto contaminado con estrógenos: carnes. cremas,
ele. El alcohol inhibe la símesis de andrógenos. disminu-
ye los receptores de LH en las células de Leydig y au-
menta la actividad de la 5a-rcductasa hep<ítica lo que in-
crementa el clcarance mc1ab6lico de testosterona desde
el plasma. En el caso de la digitoxina. posee homología
estructural con los eslrógenos. La gonadotrotina corióni-
ca (I-ICG) así como la fenitoína inducen ginecomastia al
estimular la aromatasa.
Otras drogas actúan alterando la síntesis de andróge-
nos en forma directa, por inhibición enzimática (ketoco-
nazol) o por daño a la célula de Leydig (antineoplásicas).
La espironolactona, la cimetidina y la ranitidina inhiben
la acción de los andrógenos. Otro mecanismo para el de-
sarrollo de la ginecomastia es el desplazamiento de la
unión de estrógenos a la proteína transportadorá de hor-
monas sexuales (SHBG) que posee mayor afinidad por
los andrógenos que por los estrógenos. Este mecanismo
es utilizado por la espironolactona y el ketoconazol.
(1.
Enfermedades endocrinas y genéticas
Se observa ginecom~stia asociada a enfermedades en-
docrinas como hipogonadismo, hipertiroidismo e hiper-
plasia suprarrenal (tabla 316-2).
Entre los hipogonadísmos es importante destacar el
síndrome de Klinefelter o polisomía X, en el que un 50%
de ellos presentan ginecomastia. Su incidencia es de
l/500 RN vivos y se caracterizan por tener testículos de
volumen menor y disgenesia tubular seminífera.
En el hipertiroidismo, aparentemente es producida por
un aumento en la proteína transportadora de hormonas
sexuales (SHBG) lo que disminuye la relación de AlE,
junto a un incremento de androstenodiona (andrógeno de
origen suprarrenal), que al ser aromatizatlo aumenta los
estrógenos.
La ginecomastia asociada a hiperplasia suprarrenal,
se observa en las deficiencias de 3~-deshidrogenasa y
17-cetosteroide reductasa, bloqueos de la esteroidogéne-
sis que disminuyen la secreción de andrógenos.
Algunas genopatías como el síndrome de Kennedy
(anomalía en la afinidad del receptor de andrógenos) y el
POEMS (síndrome descrito en japoneses con hipogona-
dismo y ginecomastia). · Braunstein GD. Gynecomastia. New England Journal of Medicine. Vol
Tumores
Deben buscarse especialmente cuando la ginecomastia
aparece en etapas prepuberales o en el síndrome de Kli-
nefelter, en ¡que las neoplasias de células germinales y
Hepática
Renal
Malnutrición
Colitis ulcerosa
Fibrosis quística
SI D.-\
Daño del sistema nervioso
mamarias son más frecuentes. Los tumores pueden ser
gonadales, suprarrenales, hipofisarios, hepáticos y ma-
marios primarios o secundarios. especialmente aquéllos
productores de gonadotrofina coriónica (HCG).
Enfermedades crónicas:
Las enfermedades hepáticas afectan la inactivación de
los estrógenos y androstenodiona. En la insuficiencia renal
avanzada existe un aumento de gonadotrotinas por baja del
cleamnce y disminución de la síntesis de testosterona.
EVALUACIÓN, PRONÓSTICO
Y TRATAMIENTO
Su evaluación, seguimiento y tratamientQ dependerá de
la orientación etiológica inicial. Es fundamental distin-
guir entre ginecomastia puberal y patológica. Para ello la
historia y el examen físico cuidadoso serán de gran ayu-
da. En el caso de ginecomastia puberallo principal es el
manejo conservador, expectante, controlado, reaseguran-
do al paciente su identidad sexual excepto en aquellos ca-
sos en que la ginecomastia produzca un gran impacto psi-
cológico en el paciente, exista macroginecomastia o que
su evolución sea mayor de 3 años. Cuando se sospeche
ginecomastia patológica el paciente debe ser manejado
por un especialista quien solicitará los exámenes de labo-
ratorio que permitan evaluar su función hepática, renal, ti-
roidea, gonadal y suprarrenal, en relación con el cuadro
clínico. En los casos de historia clara de uso de medica-
mentos, drogas u alcohol, su suspensión es Jo deseable y
debiera ser evaluada nuevamente en un mes.
El pronóstico se relaciona con el tiempo de evolución.
Cuando ha persistido por más de 3 años, el estroma de la
glándula mamaria cambia de un tejido conectivo laxo a
uno más denso. Con este cambio, aun ante la corrección
del desbalance hormonal, la ginecomastia no remite y
debe intervenirse quirúrgicamente.
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Trastornos hipofisarios
CAPÍTULO 317
Diabetes insípida de origen central
HERNÁN MÁNDILAHARZU
MARTA CIACCIO
MARCO A. RIVAROLA
DEFINICIÓN
La diabetes insípida (DI) de origen central es una en-
tidad en la qt.ie hay una incapacidad para concentrar ade-
cuadamente la orina, en ausencia de glucosuria y de alte-
raciones de la función renal. La alteración básica es la
disminución o ausencia de secreción de la honnona anti-
diurética (HAD), y se expresa clínicamente por poliuria
y polidipsia.
ANATOMÍA
Los núcleos supraóptico y paraventricular, ubicados
en el hipotálamo anterior, son los principales produc-
tores de HAD. Son estructuras bilaterales, cuyos axo-
nes forman el tallo neural que terminan en el lóbulo
posterior de la neurohipófisis. Los axones cortos de los
núcleos paraventriculares terminan en el piso del ter-
cer ventrículo y en la eminencia media, con lo que ad-
quieren una relevancia clínica que será discutida pos-
teriormente. Los osmorreceptores, reguladores de la
secreción de HAD y de la sed, están ubicados en la re-
gión preóptica del hipotálamo anterior. Los receptores
de volumen sanguíneo, los barorreceptores, son de dos
tipos: de alta presión, localizados en el seno carotídeo
y en el arco aórtico, y de baja presión, ubicados en la
aurícula izquierda y en las grandes venas torácicas.
Los nervios vago y glosofaríngeo transmiten los im-
pulsos de los barorreceptores y aquéllos provocados
por la náusea y el vómito. Las fibras aferentes termi-
nan en los núcleos del tronco cerebral, que a su vez
transmiten la información a los núcleos supraóptico y
para ventricular.
Diabetes insípida de origen central 1917
Moorc DC. Schlaepter LV. Paunier L y cols. Hom10nal dmngcs during
pubeny. Transient pubcnal gyn.:comastia: abnom1al nndrogen-es-
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lligica (Suplemento) 279. p:ig 211!-226. 1986.
FISIOLOGÍA
(1.
La arginina-vasopresina (A VP) es la hormona antidiu-
rética natural de la mayoría de los mamíferos. Está for-
mada por nueve aminoácidos, con un PM de 1.084 dal-
tons. Deriva de una molécula, la prepro AVP de 145_ami-
noácidos, que está compuesta por un péptido señal, AVP,
una neurofisina específica denominada neurofisina II y
una porción glucosilada. La forma precursora de AVP es
codificada por un gen ubicado en el cromosoma 20 que
consta de 3 exones (fig. 317-1). La prepro AVP es tras-
locada hacia la luz del retículo endoplasmático donde es
convertida en pro AVP por remoción del péptido señal.
La pro AVP es luego almacenada en vesículas y proce-
sc¡da en AVP, neurofisina y glucoproteína durante el
transporte axonal desde los núcleos supraóptico y para-
ventricular hacia la hipófisis posterior. La AVP circula
en el plasma en forma libre ton una vida media de 16,1
±4,6 min. Se metaboliza en un 30% en el hígado y en un
70% en el riñón excretándose una pequeña fracción por
la orina en forma inalterada.
La secreción de AVP está regulada por diferentes fac-
tores: fisiológicos, patológicos y farmacológicos (tabla
317-1). En el primer grupo, los principales son la osmo-
lalidad y el volumen plasmático.
En condiciones fisiológicas la osmolalidad plasmática
es mantenida dentro de un estrecho margen gracias a la
acción de los osmo•Teceplores, que regulan la secreción
de AVP y estimulan el mecanismo de la sed. Con osmo-
lalidades plasmáticas inferiores a 280 mOsm/kg, la se-
creción de AVP es suprimida a valores indetectables y
por encima de este umbral la secreción de AVP aumenta
rápidamente, en proporción directa con la magnitud del
estímulo osmótico. La sensibilidad de este mecanismo es
 1918 Enfermedades del sistema endocrino Diabetes insípida de origep central 1919

Fig. 317-1. Gen de la vaso- Fig. 317-2. Relación entre la osmola- Sed
· presina y molécula precursora Jidad plasmática y urinaria con los ni-
·de la vasopresina (Vp) con su veles plasmáticos de vasopresina. A.

.
1.400
neurofisina especffica. Tres
exones codifican para la mo-
El umbral d~ secreción de vasopresina
es de alrededor de 280 mOsmlkg, con
:::¡12
.€Cl
A FE 1.200 8
o
lécula precursora, compuesta un incremento lineal; a medida que au- m
por un péptido señal, la hor- menta la ,-.;molalid¡¡d plasmática, el .S: o
mona Vp, la neurofisina espe- umbral de estímulo de la sed es más a:! .§. 1.000
.2
cífica Vp y uno molécula de alto. B. Cambios mínimos de la vaso- ;¡¡¡ 8 «1
"C
glucoprotefna unidos por ami- presina plasmática son suficientes pa- E «1 800
noácidos. (Lama .H., Schütz ra alterar significativamente la osmo- m
al
.g
;¡
G., Schamale H., Richter D. lalidad urinaria. (Robertson Gl.., At- o. -g 600
Precursor de 22 Nucleotide sequence of clo- har S., Shelton L. Osmotic control of a:!
ned cONA encoding for bovi- vasopressin function. En: Andreoli e 4 ;g
la vasopreslna ·¡¡; ¡¡¡
ne Arginine vasopressin-neu- T .E. y col- eds. Disturbances in body 400
1
rophysin 11 precursor. Na1ure fluid osmolality. Bethesda, Maryland:
l!?
c. o
;Péptido: : : .. AreS constante •• : o E
1/) 200
r señal r r 1 11 1 295:299-303; 1982.) American Physiological Society, 1/)
al o

•
1 1 1 1 • : Glucoprotelna : 1977; 125.} > o
1 l.
1
1
1 : l• 1 o
Vasopresina
y neurofisina
&»~~
1 1
270 280 290 300 310 o 2 3 4 5 10 15

~
1
Vp ¡ ! Vp - Neurofisina específica ¡
1 1 1
Osmolalidad plasmática
(mOsmlkg)
Vasopresina plasmática (pg/mL)

1 1 1 1
1

tal, que un cambio menor de 1% en la osmolalidad plas-
mática es suficiente para provocar cambios en la libera-
ción de esta hormona. Esto se traduce en una relación li-
neal entre el nivel plasmático de A VP y la osmolalidad
plasmática, tal como se aprecia en la figura 317-2 A.
En cuanto a la sed, el umbral para su percepción es
mayor: aproximadamente 290 mOsm/kg. La mayor res-
puesta de los osmorreceptores es producida por el sodio
y sus sales. El manitol es igualmente potente, mientras
que la urea y la glucosa no tienen efecto. Esto explica por
qué en determinadas condiciones patológicas de hiperos-
molalidad plasmática, como en la diabetes mellitus y en
la insuficiencia renal, no hay estímulo· de secreción de
~ VP. En cuanto al sistema barorreceptor es menos sen-
stble que el osmorreceptor. Se requieren cambios del5 al
10% de la volemia para liberar AVP.
El riñón normal es capaz de producir una orina cuya
osmolalidad varía entre 50 y 1.200 mOsmlkg. En los tú-
bulos colectores que atraviesan un intersticio medular hi-
perosmolar, la permeabilidad del agua de la membrana
luminal es regulada por las concentraciones plasmáticas
de AVP. En su ausencia la penneabilidad es baja y la ori-
na permanece diluida. A medida que aumenta la concen-
tración de AVP,Ia permeabilidad de la membrana lumi-
nal se incrementa aumentando la concentración de orina.
Tabla 317-1. Factores que regulan la secreción de ar-
ginina-l'asopresina (AVP)
Fucwres Estimuladt~res
Fisiolcfgicos Hipcrosmolalidad
Cuando la AVP llega a un nivel de 5 pg/mL se alcanza la
máxima capacidad de concentración urinaria que es de
1200 mOsm!kg de agua (fig. 317-2 B).
La A VP actúa a través de receptores de membrana,
que son de dos tipos: V 1 y V 2• Los receptores V2 son es-
pecíficos del riñón. Su gen se encuentra en la región q28
del cromosoma X. Se localizan en la superficie contra] u-
minal de los túbulos colectores y de la r¡tma ascendente
gruesa del asa de Henle. Los receptores :V2 actú~n a tra-
vés del sistema de proteína G, AMPc y proteína quinasa
A. El mensaje estimula la movilización de organelas tu-
bulares citoplasmáticas que contienen en sus paredes los
canales de agua o acuaporinas (Aqp). Estas organelas se
fusionan con la superficie apical celular llevando a. ella
las Aqp que de esta manera ejercen su acción de aumen-
to de la permeabilidad al agua (fig. 317-3).
Hasta ahora se han descrito cuatro Aqp, siendo la Aqp 2
la efectora de la acción de A VP. El gen de lá Aqp 2 se en-
cuentra en el cromosoma 12.
ETIOLOGÍA
Se han descrito numerosas entidades clínicas capaces
de producir DI. En el término de 5 años, en el Servicio
de Endocrinología del Hospital de Pediatría Garrahan de
Buenos Aires se evaluaron 60 pacientes con diabetes in-
sípida. Como se ve en la tabla 31 7-2; el 80% correspon-
de a causas orgánicas y sólo un 16,6% es de causa idio-
pática. El 3,3% restante corresponde a DI familiar. La
causa orgánica más frecuente (48%) está dada por los tu-
lnilibidares
mores de la zona selar o supralesar. Dentro de este gru-
Hipoosmolalidad po, los craneofaringiomas y los tumores derivados de las
neurohip6fisis, o de ambos, por las células de Langer-
hans. La prevalencia de DI entre los pacientes con histio-
citosis varía de un 5 a un 50% según las series. En una
serie de 52 pacientes se vio que el23% tuvieron DI y que
en todos se desarrolló dentro de los primeros 4 años del
diagnóstico de la enfermedad.
En cuanto a la DI idiopática la prevalencia en nuestros
pacientes (16,6%) es menor que la reportada en series
previas.
Una causa poco frecuente es la DI central familiar
(DIF). Se hereda en forma autosómica dominante, se ex-
presa en la lactancia o en la niñez temprana y se debe a
una deficiencia en la síntesis de A VP. Por estudios de
biología molecular se detectaron diferentes alteraciones
de este gen que son responsables de cuadros de DIF. Se
detectó una sustitución de una base en el exón 1 (G -A)
que produce el reemplazo de treonina -por alanina en el
péptido señal. También se describió una deleción de 3
pares de bases (AGG) en el exón 2, lo que produce un
precursor de AVP al que le falta el aminoácido glutámi-
co en la molécula de neurofisina. Se describieron además
otras alteraciones en los exones 1 y 2 del gen. Además de
estas causas se ha descrito DI en enfermedades granulo-
matosas. neurohipofisitis autoinmune, malformaciones
vasculares. displasia septoóptica y silla turca vacía. El
síndrome de Wolfram asocia DI, diabetes mellitus, atro-
fia óptica y sordera.
l\M.NIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas van a depender del nivel
anatómico en el que se haya producido el daño del tallo
hipofisario. Cuanto más cercana es la lesión al hipotála-
supraselares; puede ser total o pardal de acuerdo con el
grado de lesión. Le sigue en frecuencia la DI transitoria,
que comienza en general en las primeras 24 h luego de la
cirugía y se resuelve en 3 a 5 días. Esto ocurre en lesio-
nes circunscriptas a la hipófisis que se.aborda por vía
transeptoesfenoidal produciéndose un shock de Jos axo-
nes sin muerte celular. Finalmente, la forma de presenta-
ción menos frecuente es la respuesta trifásica. La prime-
ra fase comienza dentro de las primeras 24 horas posqui-
rúrgicas con poliuria. Se cree que sería causada por
shock de los axones, y puede durar horas o días. Luego
ocurre una fase de antidiuresis, que en nuestra experien-
cia se establece entre el 6° y el 9° día. Podría deberse a
necrosis de la neurohipófisis con la consiguiente libera-
ción de la A VP en forma inadecuada. Finalmente se es-
tablece la DI permanente.
En la mayoría de los casos de DI, ya sea orgánica· (tu-
mor, histiocitosis) o·idiopática, el comienzo de los sínto-
mas es abrupto, con poliuria y polidipsia que despierta al
paciente por la noche, aunque raramente presenta enure-
Basolaleral
olumlo.l
Endocitos~
cAMP - PKA--} ExocitÓsis

0/
Hipovolcmia Hipcrvolcmia células neuroepiteliales son los que más frecuentemente mo. mayor es la probabilidad que existe de desarrollar DI
Posición de pie Decúbito dorsal producen DI, en especial Juego de la cirugía. por degeneración retrógrada de las neuronas magnocelu-
Hi¡l<!rtcrmia central Hipotermia central En cuanto a los germinomas. la DI puede preceder lares. Se requiere una pérdida de neuronas del 80 al 90%
hasta 4 años al diagnóstico del tumor por imágenes. Si para que se desarrolle DI completa y permanente. Asi-
PtlloM~:ims Enfermedad cerebral Diabt:tes in.~rpida estos tumores tienen células derivadas del trofoblasto mismo. si la sección del tallo hipofisario está por debajo Vesícula con acuaporin?S Aqp 2
Enfcnncdad pulmon;1r central pueden producir gonadotrofina coriónica humana (¡3- de la eminencia media puede haber DI transitoria o par-
Insuficiencia supl'ill"renal hCG) y determinar un cuadro de pubertad temprana en el cial. Esto se debería a que no hay lesión de los axones
varón. Cuando estos tumores tienen células derivadas de que terminan en la eminencia media y en el terc;er ventrí- Fig. 317·3. Interacción con el receptor y mensaje intracelular de la
Ft~mwmltigicos Carbamazcpina, clofibmto Alcohol AVP en los túbulos colectores renales. V1R: receptor de AVP tipo 2;
la alantoides, el marcador biológico es la a-fetoproteína. culo. Estos he.chos explican la fisiopatología de las 3 for- G: proteína Jigadora de GTP: AC: adenilciclasa: PKA: proteína quina-
Nicotina. angiotcnsina JI Difenilhidantoína En nuestra serie le sigue en frecuencia la histiocitosis de mas de prese!ltación de DI posquirúrgica. La DI perma- sa A: Aqp 2: ncuaporinn 2. (Van Lieburg A.F.• Knoers N.V., Dccn P.H.
Drogas colinérgicas Drogas unticolinér-
l\lorlinu, barbitúricos J..angerhans. detem1inante del 23% de los casos de DI. nente. que es la variante más frecuente, ocurre general- Discovery of aquaporins: a breakthrougb in research on renal water
gicas unnsport. Pediatr. Nephroi.[Genuany] Apr 1995; 9(2):228-23-1.)
Esta es debida a la infiltración del hipotálamo o ,de la mente en resecciones transfrontales de extensas masas
I 920 Enfermedades del sistema endocrino Diabetes insípida de origen centr.ll 1921

Tabla 317-2. Etiología de 60 casas de diabetes insípida
(Hospital Garrahan, /988-1993)
l. Lesiones ccnlrales
Tumores
Cmncoraringioma
Tumores ncumcpilclialcs
Tumores gcnninalcs
Absceso hipolisarin
Hisliocilosis
01r.1s causas
Mcningilis
Tr.tumulismo
SIDA congénilo
Síndrome de Aicardi
Toutl
2. ldiop:ílicas
su liberación: la hipertonicidad plasmática y la depleción
de volumen.
El paciente orina, se le extrae sangre y se pesa. Debe
N" ¡/e ct1sos Pon·enWjl! ('k J controlarse de que nó ingiera líquidos. Se realizan deter-
minaciones horarias de peso. volumen y densidad urina-
ria. La prueba finaliza cuando el paciente pierde el 3% de
29 48 su peso inicial, o a las 6 horas del comienzo obteniéndo-
1-1 se nuevas muestras de sangre y de orina. En las muestras
9 - Genélica .... Diabetes insípida ncfrugénic:~
iniciales y finales de sangre se determina natremia, os-
5
1 moralidad y AVP y en las de orina, densidad y osmolali-
dad. Los pacientes con DI rápidamente pierden el3% del
14 23 peso, en general en las primeras 2 horas de la prueba,
8.3 manteniendo constantes los volúmenes urinarios. La
densidad urinaria permanece por debajo de 1.010 y la na-
tremía supera los 145 mEqiL.
Las osmolalidades urinarias finales en DI completa
oscilan entre 100 y 200 mOsm/kg y en la DI parcial pue-
48 80 den llegar entre 300 y 400, siempre en presencia de os-
molalidades plasmáticas superiores a 295 mOsm/kg. En
10 16.6 los sujetos normales y e!l aquéllos con polidipsia psicó-
La resonancia magnética (RM) es el método que pro- Tabla 317-3. Condiciones c//ÍIÍcas que cursan con po-
vee mejor definición de imágenes de la zona hipotálamo- liuria y polidipsia · .
hipofisaria. Es conveniente realizarla con contraste con
gadolinio. En las imágenes en T 1• el lóbulo posterior de a) Supresión fisiológica de la secreción de vasopresina
la hipófisis tiene una señal !:aracterística de mayor inten- - Polidipsia psicógcna
- Pol!d!rs!a ~1rg:in!ca (cnfenncc.lud hipu1ahímil~1)
sidad, similar al tejido graso que la distingue del lóbulo - Pohc.l1psm mduc1da por drogas (linriduzin:t. lricíclicos)
anterior. Este punto brillante. que está dado por el alto
contenido Iipídico que tienen las vesículas transportado- b) Respucsla renal disminuida a la accitin de A \'1'
ras de AVP, permite una clara definición del lóbulo pos- - Fannacoldgica - Litio. dcmcclociclina
terior y frecuentemente está ausente en la DI central. Es- - Diuresis osmólica - Diabc1cs melli1us
ta imagen se ve en los pacientes normales y con diabetes Infusión de munilol o sustanci:l~ de cun·
insípida nefrogénica y en pacientes con polidipsia psicó- lrasle IV
Mioglobinuria
gena. En la histiocitosis y en los germinomas se puede - Allemciones elcclrolíticas
ver engrosamiento del tallo hipofisario, aun antes de pre- - Hipercalcemia
sentar DI u otros signos de la enfermedad. - Hipocalcemiu
- Enfemtedad renal
- Diuresis posobstrucliva
- Acidosis 1ubular rcnul
TRATAMIENTO - Picloncrñlis. necrosis papilur
- Hemodimímicas
La droga de elección es la desmopresina (DDA VP) - Hipertirtlidismo

3. Diubc1cs insípida r:uniliur

sis. Estos síntomas limitan la actividad social de los pa-
cientes. En general prefieren el agua fría a otro tipo de
bebidas, y se ponen muy irritables cuando no se les ad-
ministra líquido. Las orinas son siempre incoloras. Dada
la polidipsia algunos pacientes disminuyen la ingesta ali-
mentaria, por lo que se asocia con pérdida de peso, lle-
gando a presentar signos de desnutrición.
Ante una DI idiopática, es indispensable realizar un
seguimiento periódico, con evaluación del crecimiento,
marcadores tumorales, estudios oftalmológicos, radio-
grafías de huesos largos y RM cerebral, por lo menos du-
rante 5 años a partir del comienzo del cuadro clínico de
DI. En lactantes y niños pequeños el cuadro clínico es di-
ferente. Dada la incapacidad de abastecerse de líquidos,
los síntomas más frecuentes están relacionados con la
deshidratación. hipematrémica crónica que produce irri-
tabilidad, cuadros febriles frecuentes no explicados, vó-
mitos, constipación y retraso en el crecimiento.
DIAGNÓSTICO
El primer paso en el diagnóstico de DI central es do-
cumentar la poliuria. Esto se constata realizando un ba-
lance estricto de ingreso y egreso de líquidos, teniendo
en cuenta que la diuresis normal es de 1 a 2 mL/kg por
hora. En el caso de un paciente que ha sido sometido a
neurocirugía o en los pacientes hipodípsicos, la presencia
de densidad urinaria baja concomitantemente a la hiper-
natremia (mayor de 145 mEq!L),la osmolalidad urinaria
menor de 300 mOsrnlkg y plasmática elevada por enci-
ma de 285 mOsrnlkg confirma el diagnóstico de DI cen-
tral sin necesidad de realizar otros estudios. Si esto no
ocurre es necesario realizar las pruebas diagnósticas que
se mencionan a continuación.
Test de deshidratación
Su utilidad principal es el diagnóstico diferencial entre
DI y polidipsia psicógena (potomanía).
El objetivo es evaluar indirectamente la secreción y
acción de A Vl mediante dos estímulos fisiológicos para
gena, para lograr una pérdida del 3% del peso se requie-
re un tiempo más prolongado. habitualmente m<ís de 6
horas, presentando descenso de los volúmenes urinarios
y con densidad urinaria tina! mayor de 1.0 18. La osmo-
lalidad plasmática no supera los 285 mOsm/kg y la os-
molalidad urinaria oscila entre 800 y 1.200 mOsm/kg de
agua. Los pacientes con polidipsia psicógena. debido a
un efecto de médula renal lavada pueden tener valores
de densidad urinaria cercanos a 1.01 O y osmolalidad de
300 hasta 800 mOsrnlkg que pueden hacer difícil la di-
ferenciación con la DI parcial. En estos pacientes es
aconsejable ir restringiendo la ingesta líquida durante
unos días y repetir la prueba de deshidratación.
~-
Test de desmopresina
El objetivo de esta prueba diagnóstica es evaluar la ca-
pacidad de concentración máxima del riñón y diferenciar
los cuadros de DI de causa central de los de origen nefro-
génico.
Luego de administrarles desmopresina, los pacientes
con DI central muestran un incremento de la osmolalidad
urinaria mientras que los pacientes con DI nefrogénica
no modifican la concentración urinaria.
Diagnósticos diferenciales
Los diagnósticos diferenciales de DI están resumidos
en la tabla 317-3.
Otros procedimientos diagnósticos
Una vez confirmado el diagnóstico de DI central se
deben realizar estudios de imágenes. La radiografía de
cráneo puede mostrar agrandamiento y destrucción de
la silla turca. Puede haber diastasis de suturas y au-
mento de las impresiones digitiformes por hipertensión
endocraneana. El craneofaringioma puede dar Ja ima-
gen característica de calcificación supraselar o intrase-
lar, o ambas. En la histiocitosis se pueden ver imáge-
nes osteolíticas en el cráneo, la columna y los huesos
largos. LaTACes un método más preciso para detec-
tar tumoraciones intracraneanas, calcificaciones y le-
siones óseas.
que es un análogo sintético de la AVP, ditiriendo de ella
por la desamina,ción de la cisteína en posición 1 y la sus-
titución de la L-arginina en posición 8 por el o-isómero.
Esta modificación la hace más resistente a la acción de
las vasopresinas del suero. El tiempo de acción varía en-
tre 8 y 24 horas. El DDA VP se usa por vía intranasal con
una dosis que oscila entre 25 y 1O ~tg una o dos veces
por día y por vía oral, en comprimidos de 0,1 a 0,2 mg.
La dosis se debe repetir cuando el paciente presenta po-
liuria franca con densidad urinaria menor a 1.005. Estos
periodos de poliuria previenen la posible hiponatremia
por intoxicación hídrica. La provisión de agua debe ser li-
bre, limitada sólo por la sed del paciente. Algunos pacien-
tes tienen daño del centro de la sed, presentando adipsia
más DI central. El tratamiento consiste en aportarles can-
tidades fijas d~ líquidos y DDAVP suficientes para man-
tener normonatremia y balances hídricos neutros.
La medicación excesiva puede ocasionar intoxicación
hídrica con hiponatremia dilucional, oliguria con natriure-
sis aumentada, creando un síndrome de secreción inade-
cuada de hormona antidiurética (SIHAD) iatrogénico. La
DDAVP también está disponible en ampollas de 1 mL con
una concentración de 4 ¡.tg/mL para aplicación IV, 1M o
subcutánea. La dosis es de 0,08 ¡.tg/kg de peso (0,02 mL)
por dosis, en niños que pesan hasta 20 kg. En los mayores
la dosis oscila entre l y 4¡.tg (preferentemente 2 f.'g).
En el paciente posquirúrgico la administración inicial
de líquidos debe ser ~e dos tercios de las necesidades ba-
sales. Cuando se confirma la aparición de DI central, hi-
pematremia con densidad urinaria mayor de 1.005, se de-
be ajustar el aporte de líquidos parenterales a las pérdi-
das, teniendo en cuenta un balance estricto y un manito-
reo de natremia, volumen y densidad urinaria. La
DDAVP se administra preferentemente por vía intrana-
sal. Si el estado del paciente no lo permite, se aplica por
vía subcutánea o intravenosa (duración 4- 6 h) o por vía
intramuscular (duración 12-18 h). Cada 3 o 4 horas se
ajusta el aporte de los líquidos según la diuresis, tratan-
do de mantener la natremia en un rango normal.
SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA
DE HORMONA ANTIDIURÉTICA
El síndrome de secreción inadecuada de hom10na an-
tidiurética (SIHAD) se debe a una secreción exagerada
de HAD en relación con la osmolalidad plasmática en
ausencia de hipovolemia, hipotensión o insuficiencia de
la función cardíaca, renal, tiroidea o suprarrenal. Se ca-
racteriza por un cuadro de hiponatremia, retención hídri-
ca, oliguria e incremento de la natriuresis. En la fisiopa-
tología del SIHAD interviene siempre un balance positi-
vo de agua, con una ingesta o una administración intra-
venosa de líquidos que supere el volumen excretado por
la orina. En estas condiciones y en una fase inicial, exis-
te una expansión del compartimiento intravascular que
tiene como consecuencia un aumento de la filtración glo-
merular con disminución de la reabsorción proximal de
sodio e inhibición de la secreción de aldosterona. La na-
triuresis concomitante agrava la hiponatremia. El aumen-
to de la volemia en la aurícula izquierda estimula la se-
creción del factor natriurético atrial, que sería el princi-
pal responsable de la natriuresis aumentada en este.sín-
drome. Luego, probablemente en respuesta a la hipona-
tremia, se incrementa la secreción de aldosterona, lo que
limita la pérdida de sodio y restaura el equilibrio ácido-
base y la excreción de potasio. Paralelamente, la oliguria
inicial tiende a disminuir como consecuencia de un au-
mento de la permeabilidad al agua en el túbulo colector
y a un proceso de lavado medular con la consiguiente
disminución del gradiente osmótico para la reabsorción
de agua.
Etiología
Entre los tumores malignos que producen SIHAD en
forma ectópica enel adulto, el más frecuente es el carci-
noma de células cebadas pulmonar. Este tipo de tumor
no ha sido descrito en pacientes pediátricos, en los que
las causas más frecuentes con la patología pulmonar y
cerebral. El SIHAD ha sido descrito en pacientes con
neumonías virales y bacterianas, especialmente por S.
aureus y el bacilo de Koch. En recién nacidos se presen-
ta en pacientes con distrés respiratorio, neumotórax y
ate] ectasias y en niños sometidos a asistencia respiratoria
mecánica. En pacientes con síndrome bronquiolftico se
ha descrito un aumento de la secreción de HAD asocia-
do con un incremento de la actividad de renina plasmáti-
ca. Esto se expresa clínicamente con retención de agua y
sodio, edema leve, natremia normal y baja natiuresis. Se
 1922 Enfermedades del sistema endocrino
trataría, en realidad, de una respuesta a la hipovolemia
relativa en la aurícula izquierda por un aumento de la
presión intratorácica, y no de un SIHAD verdadero. La
sintomatología cede con la curación del síndrome bron-
quiolítico, pero requiere un manejo cuidadoso del aporte
de líquidos y sodio en la fase aguda del proceso.
También se ha descrito en la fibrosis quística cuando
se acompaña de cuadros de infección respiratoria, en la
displasia pulmonar y en las crisis asmáticas graves.
En cuanto a la patología neurológica, se han descrito
cuadros de SIHAD en pacientes con tumores, infecciones
y hemorragias intracraneanas y en el síndrome de Gui-
llain-Barré. En el período posoperatorio de intervencio-
nes de tumores de la región selar y supraselar, el SIHAD
puede formar parte de la respuesta trifásica o bifásica co-
mo hemos descrito anteriormente.
Muchos procedimientos de cirugía general, por otro
lado, son seguidos de un período de 3 a 5 días de au-
mento de la secreción de HAD. Si durante este período
se administran al paciente fluidos hipotónicos, puede
producirse un cuadró de retención hídrica e hiponatre-
mia. Esto no ocurre si se administran soluciones isotó-
nicas. Hay drogas que estimulan la secreción de HAD
como la carbamazepina, el clofibrato, la morfina, la ci-
clofosfamida, la vincristina y los barbitúricos y otras
que potencian la acción renal de la HAD como la clo-
ropropamida.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clíniCas del SIHAD son éonse-
cuencia de la hiponatremia y de la hipoosmolalidad plas-
mática. Inicialmente, el paciente presenta letargo, calam-
bres musculares, hiporexia, náuseas y vómitos. Si la hi-
ponatremia se desarrolla muy rápidamente, o llega a va-
lores muy bajos, el paciente entra en estado de coma y
puede presentar convulsiones. con riesgo de la vida. Las
manifestaciones neurológicas dependen del movimiento
del agua plasmática hacia las células cerebrales siguien-
do un gradiente osmótico, que produce la tumefacción de
éstas.
Cuando la hiponatremia se desarrolla progresiva-
mente, el organismo pone en juego un mecanismo de
adaptación que consiste en el pasaje de líquido inters-
ticial al LCR. concomitantemcnte con la pérdid•1 de
solutos celulares (potasio, aminoácidos) por inactiva-
ción o salida de la célula, lo que permite a la célula ce-
rebral mantener un equilibrio osmótico con el plasma.
evitando así el edema celular. Por otro lado, estos me-
canismos de adaptación hacen a la célula cerebral más
sensible a sufrir daño durante el tratamiento. Si la hi-
ponatremia crónica se corrige muy rápido o en forma
excesiva, la célula no tiene tiempo suficiente para re-
cuperar los solutos intracelulares. por lo que se crea un
gradiente osmótico inverso que lleva a la deshidrata-
ción celular. Este proceso se conoce como mielinólisis
c.crebral pontina. está asociado con la pérdida de mie-
hna y estructuras de soporte neural en la protuberancia
Y·. o~asionalmente, en otras áreas cerebrales. El diag-
n?~llco de SIHAD se confirma cuando en presencia de
h1ponatremia, con osmolulidad plasmática menor de
280 mOsm/kg, hay una incapacidad para diluir la ori-
na en for¡na óptima con osmolalidad urinaria mayor de
100 mOsm/kg. La natriuresis está elevada. mayor de
20 mEq/L y la actividad de la renina plasmática está
inhibida.
Tratamiento
La estrategia terapéutica de elección se relaciona con
la severidad y la duración de la hiponatremia. Si es mo-
derada, asintomática y de corto tiempo de evolución, se
debe indicar restricción híddca a dos tercios de las nece-
sidades basales, y eventualmente aumentar la ingesta de
sodio hasta la normalización de la diuresis y la natremia.
En los cuadros de hiponatremia severa, con valores de
sodio plasmáticos menores de 105 mEq/L, sintomática y.
con mayor tiempo de evolución, ante el riesgo de convul-
siones y coma, se debe administrar una infusión salina al
3%, a velocidad de 1 a 2 mL/kg/h durante 2 horas. Se de-
ben evitar ca~bios mayores de 10 mEq/L en la natremia
para prevenir complicaciones en el tratamiento. Si se
produce un aumento en el sodio plasmático mayor de 12
mEq/L por día, se corre el riesgo de que el paciente de-
sarrolle un cuadro de mielinólisis pontina.
Una vez alcanzados valores seguros de natremia (120
mEq/L), se continúa la corrección en forma lenta. Gene-
ralmente este síndrome cura en forma espontánea en po-
cos días. Para casos en los que el SIHAD persiste más de
dos semanas, se ha postulado la utilidad de la indicación
de demeclociclina. Esta droga actúa como antagonista de
la A VP, bloqueando su acción sobre el receptor renal es-
pecífico.
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CAPÍTULO 318
Fisiología de la glándula suprarrenal
AMANDA CORTÍNEZ ROSSEL
La glándula suprarrenal (SR) está constituida por dos
sistemas endocrinos. la corteza productora de hormonas
esteroides y la médula que secreta catecolaminas. En la
4" semana de vida intrauterina proliferan las células del
mesodermo celómico que migran al mesénquima subya-
cente cerca de la gónada en desarrollo dando origen a la
zona fetal de la corteza SR. En la 7• semana. las células
nerviosas simpáticas migran de la cresta neural al interior
de la corteza para formar la médula SR.
En la 12" semana se distinguen en la corteza 2 zonas:
una gran zona central de células grandes, basólilas y gran
contenido de lípidos que constituyen la corteza fetal; en la
periferia hay una delgada capa de células pequeñas, eosi-
nófilas y con menos Iípidos. que será la corteza adulta de-
finitiva. Conociendo su origen embrionario se puede ex-
plicar la presencia ocasional de corteza SR ectópica en el
trayecto del descenso de las gónadas (zona retroperito-
neal. ritión, ligamento redondo y cordón espem1ático). La
SR fetal es proporcionalmente 1O a 20 veces mayor que
la del adulto debido al gran desarrollo de la zona fetal que
tiene actividad esteroidogénica desde el primer trimestre.
La SR fetal carece de la enzima 3B-hidroxiestcroide des-
hidrogenasa (3j3-HSD) los ~-esteroides (pregnenolona y
17-0H-pregnenolona) son entregados por el feto a la pla-
centa para la síntesis de progesterona y 17-0H-progeste-
rona ( 17-0HP) que volverán al feto para la síntesis de al-
dosterona (Aido) y cortisol (F). Durante el embarazo, la
placenta utiliza la dehidroepiandrosterona (DHEA} fetal
·para producir androstenodiona (A) y, luego, estrona y es-
tradiol abundantes en ·el plasma y en la orina. La presen-
cia de estrógenos es un índice de función plaquetaria y SR
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normales, la caída del estrío! urinario en el embarazo pue-
de indicar disfunción placentaria o hipoplasia SR fetal, es
el concepto de "unidad fetoplacentaria". La corteza SR
fetal depende de la ACTH del feto, se atrofia en el feto
con anencefalia y si aumenta la ACTH se toma hiper-
plásica y produce exceso de andrógenos. Se ha observado
virilización de genitales en fetos femeninos con hiperpla-
sia SR congénita (HSRC) de 8 semanas de gestación.
Al naccr.las SR pesan 8 a 10 gramos y cl80% lo cons-
tituye la zona fetal, la que después del parto involuciona
rápidamente desapareciendo alrededor de los 6 meses de
vida. A los 6 meses, las SR pesan 3,5 g, a Jos 2 m1os, 5,3
g y 10 g en el adulto.
La circulación SR proviene de 3 arterias (aórtica, fré-
nica y renal) que penetran desde la cápsula y forman una
red capilar sinusoidal que cruza radialmente la corteza y
termina en grandes vasos venosos en la médula.
En la corteza suprarrenal definitiva se distinguen 3 zo-
nas. de la periferia al centro: la glomerulosa (15% de la
corteza) produce mineralocorticoides (MC) y es de célu-
las pe:queñas con escaso citoplasma: la fascicular (85%
de la corteza) produce glucocorticoidcs (GC). MC y cs-
teroides sexuales (Est. Scx.). es de células grandes que
almacenan colesterol: la zona reticular de células com-
pactas y pocos Iípidos prqduce esteroides sexuales y GC.
es reducida en lactantes y niños pequeños y comienza a
crecer alrededor de los 6 a 7 años (adrenarca), paralela-
mente al aumento de la secreción de DHEA.
La· corteza SR y también la gónada pueden sintetizar
colesterol de novo a partir de acetato y acetii-CoA, pe·
ro el 80% proviene del colesterol LDL plasmático: las
1924 Enfermedades del sistema endocrino
etapas para la conversión de colesterol a hormonas es-
teroides (véase fig. 1 del cap. 320: '"Hiperplasia supra-
rrenal congénita") involucran una serie de enzimas, ca-
si todas -excepto la 3¡1-HSD y la 17-RED-, pertenecen
a la familia de proteínas del citocromo P-450; algunas
de estas enzimas esl1ín presentes en la SR y también en
otros tejidos (gónada, placenta, hígado y tejido adipo-
so). La síntesis del F y de los esteroidcs sexuales depen-
de de la ACTH, la producción de Aldo por la glomeru-
losa la regula principalmente el sistema rcnimí-angio-
tensina, el nivel de potasio y en menor cuantía la
ACTH. La secreción de ACTH la controla el factor li-
berador hipotalámico corticotrofina mediante 3 meca-
nismos: 1) el ritmo circadiano hipófisis-suprarrenal, se
establece entre los 4 y 6 meses de vida posnatal con
pulsos 9e secreción elevados a la madrugada y a la ma-
ñana y bajos a la tarde; 2) la retroalimentación negllli-
\"a del cortisol, cuanto más alto es el F se secreta menos
ACTH y ante niveles subnormales de F se deva In
ACTH. y 3) la respuesta suprarn•nal al estrés, inde-
pendientemente de la hora del día y del nivel de F. el in-
dividuo normal responde con un aumento brusco de
ACTH y de F; el reloj biológico y la respuesta al estrés
estimulan la ACTHa través del SNC, el F actúa a nivel
de la hipófisis y del SNC.
La renina (PRA) es liberada a la circulación por el
aparato yuxtaglomerular de lu nefrona cuando disminuye
el flujo sanguíneo renal (posición de pie, hipovolemia.
obstrucción de la arteria renal) y cuando baja el flujo de
sodio (Na) en la mácula densa en el asa ascendente de
Henle. La PRA tiene un ritmo circadiano similar al F, la
A Ido suprime la PRA y la depleción de potasio (K) la au-
menta. La PRA actúa sobre el angiotensinógeno hepáti-
co liberando angiotensina 1 que se hidroliza a angiotensi-
na 11, potente vasoconstrictor que además estimula la se-
creción de Aldo. {#.
Los GC (F, cortisona y 11-desoxicortisol) son impor-
tantes en la respuesta al estrés, tienen efecto catabólico
promoviendo la degradación proteica en el músculo, la
piel, los tejidos conectivo y linfático y son anabólicos en
el hígado donde aumentan el contenido proteico y de glu-
cógeno (neoglucogénesis). Los pacientes con exceso de
cortisol (Cushing) tienen tendencia a la hiperglucemia y
su deficiencia (Addison) provoca hipoglucemia, tiene ac-
ción antiinflamatoria y antialérgica, y regula la ACTH
hipofisaria. El F se mide en plasma por radioinmunoaná-
lisis (RIA) y los GC se excretan en orina como 17-0H-
corticoides.
Los MC (Aido, 11-desoxicorticosterona, 18-hidroxi-
corticosterona, corticosterona y F en orden decreciente de
potencia) actúan a nivel del tú bulo renal distal. glándulas
sudoríparas e intestino, reteniendo Na y cloro y eliminan-
do K. En ausencia de MC hay pérdida de Na y agua con
retención de K (síndrome de pérdida de sal) que puede ser
letal. El exceso produce pérdida d~ K y retención de Na y
agua. aumenta la volemia con edema, hipertensión y su-
presión de la PRA (hiperaldosteronismo); la Aldo y la
PRA se miden en plasma por RIA y sus resultados se in-
terpretan conociendo el aporte de Na y K de la dieta.
Los andrógenos de origen suprarrenal son DHEA y A,
que se producen en cantidades mínimas antes de los 6
años. no se unen a los receptores de andrógenos y no tie-
nen actividad biológica por sí mismos. Sin embargo, una
parte de la DHEA y de la A, por la acción de la aromata-
sa de las gónadas y del tejido adiposo, da origen a testos-
terona (T) de gran capacidad virilizante. La producción
'"fisiológica" de andrógenos SR. debido a un mecanismo
desconocido, comienza a aumentar en la peripubertad
cuando es mayor la actividad enzimática 17,20 Iiasa del
citocromo P-450c 17 (adrenarca). es responsable del ve-
llo pubiano y axilar en las niñas y en la mujer adulta,
pero su importancia es menor en el varón puberal por la
grun producción de andrógenos testiculares. El aumento
"patológico" de andrógenos SR (por HSRC o tumor) tie-
ne traducción clínica notoria, provocando virilización de
los genitales femeninos a cualquier edad y virilización
anormal del varón prepúber. Los andrógenos se miden en
plasma por RIA. se excretan por orina como 17-cetoste-
roides (17 KS, esteroides con 19 carbonos y grupo celo-
na en el C-17), miden metabolitos androgénicos pero no
actividad biológica, ya que sólo 1/ 3 de la T se excreta co-
mo 17 KS, y miden producción androgénica SR en la
mujer y en el varón prepuberal.
La médula suprarrenal produce catecolaminas: dopa-
mina, noradrenalina y adrenalina, las que se sintetizan
también en otros órganos: cerebro, terminaciones ner-
viosas simpáticas y tejido cromafín extraadrenal. Su
principal acción es elevar la presión arterial. Se deter..
minan en orina como ácido vainillilmandélico, el que
aumenta en presencia de tumores funcionantes de la
médula SR.
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234.
CAPÍTULO 319
Insuficiencia suprarrenal en el niño
y el adolescente
ISABEL M. TORREALBA
La secreción insuficiente de la glándula supmrrenal se
debe al compromiso intrínseco de la corteza suprarrenal.
a la insuficiencia suprarrenal primaria (ISP) o al déficit de
las horn1onas liberadoras de corticotrofina hipotalámica
(CRH) o de adrenocorticotrofina hipofisaria (ACTH) y a
la insuficiencia suprarrenal secundaria (ISS). En la ISP se
afecta la síntesis de las tres vías esteroides, los glucocor-
ticoides, los mineralocorticoides y los andrógenos. En la
ISS no hay compromiso de los mineralocorticoides ya
que se regulan por el sistema renina-angiotensinu.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PlUMARIA
Hipopl~sia suprarrenal congénita
Es una malformación congénita, poco frecuente, que se
manifiesta en el RN o en el lactante menor con un severo
síndrome de pérdida de sal, vómitos, diarrea, hiponatre-
mia, hiperpotasemia, hipoglucemia, hiperpigmentación
progresiva e hipotensión que puede progresar al shock. Se
trata de un cuadro difícil de diferenciar de la septicemia,
de la hemorragia intracraneana o de la infección respira-
toria, por lo que frecuentemente se hace el diagnóstico
con la autopsia. Existen dos fonnas de presentación: una
esporádica y la otra ligada al cromosoma X.
Resistencia adrenocortical de ACTH
En esta fonna extraña de ISP, el trastorno reside en la
incapacidad de la glándula para producir cortisol en res-
puesta al estímulo de ACTH, por resistencia de los re-
ceptores de ACTH. La secreción de mineralocorticoides
está conservada ya que son ACTH independientes. Clíni-
camente se presenta con hipoglucemia, hiperpigmenta-
ción progresiva, hipotensión y sin pérdida de sal.
Hiperplasia suprarrenal congénita
El déficit de 21-hidroxilasa (P 450c21), 1 1~-hidroxila­
sa (P 450c 11), el déficit de 3(3-0H esteroide deshidroge-
nasa (3(30HSD) y el déficit de P 450scc (HSRC lipoidea)
producen IS de distintos tipos y serán tratados en otro ca-
pítulo. · convulsiones y se asocia con IS que puede presentarse
Hemorragia suprarrenal
En el recién nacido se produce por un sangrado sub-
capsular después de un parto prolongado o toxemia del
embarazo y puede presentarse IS aguda cuando es bilate-
ral. La ultrasonografía y las radiografías (Rx) son diag-
nósticas (desplazamiento renal por masas).
Puede producirse hemorragia suprarrenal asociada con
IS aguda por endotoxinas en infecciones bacterianas gra-
ves. De éstas,la producida por N.meningilidü (nt:umoco-
co) que da lugar al conocido '"síndrome de Waterhouse-
Friderichsen" es la más frecuente, pudiéndose observar
en otras como las causadas por pseuc!<;Jmonas, neumoco-
cos y estreptococos.
Insuficiencia suprarrenal crónica
o enfermedad de Addison
Es poco frecuente en pediatría y en la actualidad su
etiología principul es la destrucción autoinmunc de la
corteza suprarrenal, en forma similar a lo que ocurre en
los síndromes autoinmunes poliglandulares. Su prevalen-
cia es mayor en mujeres al igual que otras enfermedades
autoinmunes, y la presencia de autoanticuerpos circulan-
tes confinna la etiología autoinmune. La JS autoinmune
se puede presentar asociada con otras endocrinopatías
como en los síndromes poliglandulares autoinmunes ti-
pos 1 y II, formas familiar o esporádica.
Actualmente, la TBC como etiología de ISP es infre-
cuente (20% ), y las infecciones micóticas, aún más raras.
Se ha descrito IS en relación con infección por HIV.
La sintomatología de la IS crónica es insidiosa, apare-
cen fatiga muscular, astenia, adinamia, hipotensión, ano-
rexia, pérdida de peso, síntomas gastrointestinales como
dolor abdominal, que puede ser muy intenso, náuseas,
vómitos y diarrea. En los niños se aprecia retraso del cre-
cimiento e hipoglucemia. Lo habitual es que transcurran
meses o años entre el comienzo de la sintomatología·y el
diagnóstico. El 90% presenta hiperpigmentación de la
piel y de las mucosas, más notorias en ciertas áreas como
cicatrices, pliegues, surcos palmares, labios y aréolas
mamarias.
Adrenoleucodistrofla (ALD)
Tiene una herencia recesiva ligada al cromosoma X y
sólo la padecen los varones. Existe un trastorno intrace-
lular de los peroxisomas incapaces de degradar los áci-
dos grasos de cadenas largas, los que se acumulan en te-
jidos y plasma. Clínicamente aparece una encefalopatía
progresiva, producto de la desmielinización central con
deterioro mental, ceguera, sordera, deficiencias motoras,
sólo con hiperpigmentación. El diagnóstico neurológico
se confinna con TACo con resonancia magnética. En to-
da ISP se deben medir estos ácidos grasos.
Hipoaldosteronismo congénito
En el déficit de 18-hidroxilasa CMO I y CMO II, se
produce un bloqueo de la conversión de corticosterona a
aldosterona en la zona glomerulosa. Clínicamente se pre-
senta como un cuadro de pérdida de sal parcial con hipo-
 1926 Enfermedades del sistema endocrino
natremia e hiperpotasemia y detención del crecimiento;
puede remitir en la adultez. La producción de cortisol es
normal, la aldosterona está muy disminuida y la activi.;
dad de renina está aumentada.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
SECUNDARIA
Hipopituitarismo
Es la deficiencia de una o varias hormonas hipofisa-
rias. En el caso de la ISS existe compromiso de ACTH o
de CRH, generalmente asociado con deficiencia de otras
hormonas hipofisarias. Los mineralocorticoides . están
normales; por lo tanto, no hay pérdida de sal, ni tampo-
co presentan hiperpigmentación. La hipoglucemia es im-
portante así como las manifestaciones clínicas de ·los
otros déficit hormonales.
Suspensión de la terapia corticoide .
La administración crónica de glucocorticoides tera~
péuticos produce inhibición del eje CRH/ACTH a través
del sistema de retroalimentación.
Si la terapia dura más de 4 semanas y en dosis supre-
soras,la inhibición puede durar hasta 6 meses.
Finalmente existe un hipoadrenocorticismo por falta
de respuesta periférica: seudohipoaldosteronismo por re-
sistencia renal a la acción de la aldosterona, en el cual se
produce un clásico cuadro de pérdida de sal, con aumen-
to de la aldosterona y la renina. Este cuadro no responde
al tratamiento con mineralocorticoides, por Jo que deben
tratarse con sal oral en dosis de 2-8 g/día.
DIAGNÓSTICO DE INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL EN LACTANTES
PEQUEÑOS
Si se trata de una ISP con déficit de mineralocorti-
coides, presentará hiponatremia, hiperpotasemia y aci-
dosis metabólica. La hipoglucemia es constante y la
neutropenia, la linfocitosis y la eosinolilia son comu-
nes. La elevación del nitrógeno ureico se debe a la des-
hidratación.
Mediciones hormonales
El cortisol matinal es bajo(< 5 ¡.tg/dL) así como los
17-corticosteroides {17-0HCS) (valores< 15 mg x m2
x 24 h). La concentración de ACTH está elevada en la
ISP (> 200 pg/mL) y baja en la ISS. El test de ACTH
discrimina una ISP de una ISS; se realiza con Synact-
hen rápido 25 U x ml IV. midiendo la concentración de
cortisol basal y posACTH a los 60 minutos. Una res-
pt,tcsta de cortisol < 15 mg/mL postSynacthen confirma
una ISP. El test de metopirona o el de insulina evalúan
la reserva hipotalámica de CRH e hipofisaria de ACTH
en el diagnóstico de lSS. En la ISP la aldosterona está
disminuida y la actividad de la renina plasmática ele-
vada; en la ISS y en la insensibilidad de ACTH ambas
están normales. ' 3(4):585-588/
CRffiffiSUPRARRENALAGUDA
Y TRATAMIENTO
La crisis deIS aguda se presenta a raíz pe una lesión, in-
fección grave, traumatismo o sin causa aparente, e incluso
puede ser el primer episodio de TS. Se presenta con postra-
ción, fiebre, dolor abdominal, hipotensión, deshidratación,
hipoglucemia y shock. De ahí que el tratamiento debe ser
enérgico e inmediato y la reposición de volumen y gluco-
corticoides son primordiales. Si el paciente se encuentra
en estado de shock debe aportarse plasma 10-20 mL x kg
o solución fisiológica (150 mEq/L) 20 mL x kg en la pri-
mera hora. Se mantiene la hidratación con solución de glu-
cosa al5% más NaCllSO mEq/L en dosis de 150 mLikg-
/día, 1/ 4 de esta solución debe infundirse en las primeras
dos horas. Paralelamente se inyecta hidrocortisona, 3 a 6
mg/kg IV y luego 5 a 15 mg/kg cada 4 horas el primer día,
para ir disminuyendo en •!3 diariamente hasta llegar a las
dosis de sustitución. Se puede inyectar desoxicorticostero-
na (DOCA), 1 mg 1M al día vigilando la presión arterial y
la retención de. sodio, o se le puede suministrar tratamien-
to oral con 9a-fluorohidrocortisona (Fiorinef), 0,1 mg al
día. Ambos tratamientos son comparables.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL CRÓNICA
La dosis de sustitución de cortisol es de 15 a 20 mg/m 2 ¡
en dos dosis diarias, vigilando las variaciones individua-
les, ya que una sobredosis de cortisol súprime el creci-
miento y, al mismo tiempo, un déficit de glucocorticoides
puede desencadenar una crisis suprarrenal. En casos de
estrés o infección, la dosis debe triplicarse, y en casos
muy graves, multiplicarla por diez. Los mineralocorticoi-
des se sustituyen con 9a-fluorohidrocortisona (Fioninef)
en dosis de 0,1 mg al día de tal manera que se puedan
mantener los electrólitos y la actividad de la renina plas-
mática normales.
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CAPÍTULO 320
Hiperplasia suprarrenal congénita
AMANDA CORTÍNEZ ROSSEL
ENFERMEDADES CAUSADAS
POR DEFICffiNCIA HEREDITARIA
EN LA SÍNTESIS DE CORTffiOL
La disminución de cortisol (F) produce un aumento
de secreción de ACTH e hiperplasia de la corteza SR, y
también hiperproducción de todos los esteroides cuya
síntesis no está bloqueada. Se conocen 5 fallas enzimá-
ticas (que se heredan en. forma autosómica recesiva)
que producen disminución de la síntesis de F en los te-
jidos esteroidogénicos; cada una de ellas produce nive-
. les de precursores y de hormonas esteroides caracterís-
ticos, dando origen a 5 cuadros clínicos distintos con
anomalías de los genitales externos, con alteraciones o
no del metabolismo hidroelectrolítico, cuyas manifesta-
ciones pueden iniciarse a cualquier edad (desde el feto
al adulto). . sexos tendrán genitales ambiguos. Otros pacientes tienen
La mayoría de las enzimas esteroidogénicas son formas
. 1 específicas del citocromo P-450 y se producen en la SR,
las gónadas, el tejido adiposo y otros tejidos (fig. 320-1).
Las deficiencias enzimáticas que producen HSRC son:
l. P-450scc o 20-22 desmolasa.
1 2. P-450cl7 o 17a-hidroxilasa (17a-OH).
•(11
3. 3~-hidroxiesteroide deshidrogenasa (3~-HSD).
4. P-450cll u 11(3-hidroxilasa (11(3-0H).
5. P-450c21 o 21-hidroxilasa (21-0H).
Deficiencia de 20-22 desmolasa, hiperplasia lipoidea
o P-450scc
Enfermedad muy infrecuente, falla la conversión de
colesterol a pregnenolona, hay acumulación exagerada
de lípidos y colesterol en la corteza SR y ausencia de to-
das las hormonas esteroides en SR y gónadas, el testícu-
lo no produce andrógenos y Jos varones nacen con geni-
tales femeninos. La mayoría fallece pronto por la falta de
MC y GC. Hay disminución o ausencia de 17 KS en ori-
na y debe hacerse diagnóstico diferencial con hipoplasia
SR congénita.
Deficiencia de 17a-hidroxilasa (17a-OH) o P-450c17
Enfermedad poco frecuente, con deficiencia en la
producción de F y de esteroides sexuales en SR y gó-
nadas, e hiperproducción de desoxicorticosterona
(DOC) y corticosterona que provocan hipermineralo-
corticismo =alcalosis hipopotasémica. hipernatremia e
hipertensión arterial de intensidad variable. El testícu-
lo fetal no sintetiza andrógenos. impidiendo la viriliza-
ción de los genitales externos, y los recién nacidos
(RN) masculinos tienen genitales femeninos o ambi-
guos co11 testículos inguinales. Las niñas nacen con ge-
nitales normales, pero no-desarrollan caracteres sexua-.
les secundarios en la edad puberal, porque la deficien-
cia de 17a-OH ovárica impide la síntesis de DHEA y
A que son precursores de los estrógenos. El diagnósti-
co se hace por el aumento de la pregnenolona (preg-
nen), progesterona, DOC y 18-0H-DOC; es una hiper-
tensión con renina (PRA) baja.
Deficiencia de 3f3-hidroxiesteroide deshidrogenasa
(3(3-HSD)
En las formas graves falla la producción de F y aldos-
terona (Aldo), lo que provoca insuficiencia SR aguda y
síntomas de pérdida de sal severa y temprana en el RN y
el lactante. La pregnen,la 17-0H-pregnen y la DHEA es-
tán aumentadas; ésta es un andrógeno débil que virilizará
moderadamente al feto femenino, el testículo fetal no pro-
duce androstenodiona (A) y testosterona (T), fallando la
masculinización del feto masculino así los RN de ambos
pérdida de sal mínima y el principal síntoma es la virili-
zación en las niñas o los genitales ambiguos en el niño;
también se describen en la mujer adulta formas atenuadas
con hirsutismo, acné y alteraciones menstruales o algunas.
de estas afecciones. El diagnóstico de las formas severas
se hace por valores plasmáticos elevados de 17-0H-preg-
nen basales; en las formas atenuadas, la prueba de ACTH
(Cortrosyn 0,25 mg IV), el aumento de la 17-0H-pregnen
y del cociente 17-0H-pregnen/17-0HP a los 60 minutos
confinuan el diagnóstico.
Deficiencia de 11(3-hidroxilasa o P-450c11
Su frecuencia se estima en el 5% de las HSRC. Está
disminuida la síntesis de F y de Aldo, pero la hiperpro-
ducción de desoxicortisol (compuesto S) y de DOC im-
pide los síntomas de pérdida de sal y produce hiperten-
sión; el aumento de andrógenos SR viriliza al feto feme-
nino y en el masculino la virilización es nuís tardía (lac-
tante). Se describen cuadros atenuados en mujeres adul-
tas normotcnsas y con síntomas de hipcrandrogenismo.
El aumento del compuesto S basal en las fonuas scvcms
o después del estímulo con ACTH en las formas atenua-
das fundamenta el diagnóstico. Es otra causa de hiperten-
sión con PRA baja.
Las 4 deficiencias enzimáticas descritas se tratan con
cortisol en dosis fisiológica (se agregan MC sólo si exis-
te pérdida de sal).
Deficiencia de 21-hidroxilasa o P-450c21
Es la causa más frecuente de HSRC (90%); la falla
enzimática impide el paso de progesterona y 17-0HP a
DOC y compuesto S. disminuye la síntesis de F y Al-
do y hay hiperproducción de 17-0HP y de andrógenos
SR (DHEA y A) que son responsables de la viriliza-
ción en la mujer y de seudopubertad prematura en el
varón. El conocimiento genético de la enfermedad ha
tenido enorme avance en los últimos años. El gen de la
21-0H (fig. 320-2) se ubica en el brazo corto del ero-
 Colesterol Hipcrplasia supr:urcnnl congéniln 1929

Fig. 320-2. Mapa de los genes del

cromosoma 6p. I\IHC = complejo
mayor de histocompatibilidud. cM = 1"
~-------------·MHC
------------- ..... '\
\
cenliMorgan. GLO = gen glucosa- l 1
oxidusa. HLA =genes de los antíge- 1 1
nos de los linfocitos humanos. 1
2cM : 0,8 cM 0,8 cM
~------------------~:
CYP21B =gen de la 21-0H. CY- 1
P21A = seudogén 21-0H. C-lA. ,~1
r 1Clase 11 Clase 111 Clase 1 1
C.JB = genes de los componentes
=
~~~----~~~--~----~
dd complemento. J'-5' direc-
ción de la transcripción. TNF = fac-
tor de necrosis tumor.!l. GLO HLA-DP OQ DA : HLA"-8 HLA-C HLA-A
1
Pregnenolona 17-hidroxipregnenolona Oehidroepiandrosterona \

¡' ------------- "\

~----------------, \
\
l
1
3' ~------5' :
o 1
1 1

Progesterona 17-hidroxiprogesterona Androstenediona

HO
~ Estrena
CYP21B C48 CYP21A C4A Bf C2
TNF TNF
(l ~

mosoma 6; es un gen duplicado CYP21B y CYP2IA Pacielltes perdedores de sal

(ambos tienen 10 exones y 9 intrones y el 98% de sus
P-450c21 nucleótidos son idénticos), sólo el gen CYP21 Bes acti-
vo. Se han descrito numerosas mutaciones: sustitución
de uno o más nucleótidos, deleción total o parcial del
CH20H gen y conversión del gen (durante la meiosis se produ-
La deficiencia de 21-0H es casi total, la gran disminu-
ción de F causa aumento de la ACfH y gran hiperpro-
ducción de andrógenos SR que virilizan al feto femenino
en forma temprana (se ha observado en fetos de 8 sema-

o~~H
ce intercambio de pequeñas secuencias de nucleótidos
entre el gen CYP21B y el seudogén CYP21A). Para
que un individuo manifieste clínicamente la deficien-
cia de 21-0H debe ser homocigota con sus 2 genes
CYP21B (materno y paterno) anormales, si la muta-
ción heredada ·de cada padre es distinta se denomina
Testosterona Estradiol "heterocigota compuesto". La gran variabilidad genéti-
11-desoxicorlicosterona 11-desoxicortisol
ca descrita en estos pacientes explica la diferente in-
tensidad de la deficiencia enzimática y el amplio es-
P-450c11c pectro de expresiones fenotípicas de la enfermedad.
En la tabla 320-1 se enumeran las formas clínicas que
puede presentar la deficiencia de la 21-0H. Debe acla-
rarse que no hay un genotipo específico para cada cua-
ESTEAOIDES SEXUALES dro clínico y existe una continuidad clínica entre la au-
sencia total de secreción de cortisol hasta pacientes con
valores levemente subnormales; por lo cual, al clasifi-
car a cada enfermo vemos que "no existe un límite pre-
ciso" entre los perdedores de sal y los no perdedores o
entre éstos y las formas atenuadas. A pesar de ello, se
describirá separadamente cada forma clínica.
Corticosterona
:·.-
Tabla 320-1. Formas clínicas de hiperplasia suprarrenal congénita por deftc:_iencia dt; la 21-hidroxilasa
GLUCOCOATICOIOES I. Formas clásicas
a) Perdedora de sal l. RN de selCo masculino: genitales normales (80%) o macrogenitosomfa (20%), más pérdida de sal a par-
CHPH tir de la 2" semana de vida
nas). En el sexo femenino al nacer hay genitales ambi-
guos severos, grado 3 a 5 de Prader (véase el cap. 328 y
la fig. 320-3), con crecimiento variable del clítoris y dis-
tintos grados de fusión de los labios menores; la uretra y
la vagina desembocan en un orificio común llamado "se-
no urogenitli" que se ubica en el periné o la base del fa-
lo hasta su extremo distal, simulando a veces un pene
(erróneamente el RN puede ser catalogado como un va-
rón con criptorquidia); los genitales internos y '/3 supe-
rior de la vagina (derivan de los conductos de Müllér y
no son afectados por los andrógenos) son normales (fig.
320-4). Los varones al nacer pueden tener macrogenito-
somía (crecimiento de pene y escroto) con testículos pe-
queños (2 mL), pero el 80% de los perdedores de sal na-
cen con genitales normales, por lo tanto es un signo que
rara vez orienta al diagnóstico por sí mismo. El exceso de
ACfH provoca hiperpigmentación de genitales, línea
media abdominal y aréola mamaria, intensa en los niños
morenos y discreta en los blancos. La pérdida de sal (por
deficiencia de Aldo) se inicia en la 2" semana de vida en

o~~
2. RN de selCo femenino: síndrome de virilización, más crisis de pérdida de sal
b) No perdedora de sal 1. Sexo femenino: síndrome de virilización; se inicia entre el primer año de vida y la pubertad
2. SelCo masculino: seudopubertad temprana (con testículos infantiles) que se inicia entre el primer año de
Fig .•'20-1. Prindp:1lcs p:1sus .:n l;¡ hiosi111csis d.: .:sh!roidcs :ulr~nncnrtic:ll.:s vida y la puberlad
(tila i:t¡uic•rdu) y cxtr:mdrcnnks (u la tlc•n•c/w). b11.im.1s: P-.JSU•.:c = 20-hi·
druxiln~:1. 2::!-hidroxiJ¡¡sa. 20-::!2 dcsmolas:¡ (se expresa en SR. gtinad:~ y pl:~• 11. Formas no clásicas
=
cenia): P-450d7 cn7.ima con dohlc uctivitlud~al 17ct-hitlroxilasu v o) 17.2()
a) De comienzo tardío En ambos sexos se inicia en edad peripuberal o pospuberal con signos clínicos y de laboratorio de hiperan
liasa !SR). Jj"l-HDS = 3~-hidruxicsteruide tleshidrugcna'a (SR. ¡;ónÍtdu y pla-
Aldosterona c.:ntal: P--150.:21 = 21-hidro\ii:L~a (SR!: P-450cll =enzima con aCIÍ\'idad "late onset" drogenismo
múltiple: e) 111\-hidrnxilasa.dl lll-hidroxilusu !Ci\10 ll ~e) IS-d.:,hidrugcnn- _ b) Críptica Hiperandrogenismo en el laboratorio, sin manifestaciones clínicas {se explica por una menor sensibilidad de
sa !CMO JI) !SR): 17-RED = 1711-hidmxicsteroide rcductas:l (gtim¡d:t y pl:~­ la célula efectora a los andrógenos)
MINERA(.OCOATICOIDES ccnta): ARO= P-450 aromatasa lgtínad:l. plal"Cnt:l y tejido mlip<Nl).
 1930 Enfermedades del sistema endocrino
Fig. 320-3. A y B. Recién nacida, sexo femenino con HSRC perdedo-
ra de sal y ambigüedad de los genitale.~ grado 4 de Prader.
la siguiente ~ecuencia: el RN detiene el ascenso ponde-
rul. luego baJa de peso, aparecen vómitos aislados, des-
pués más intensos, deshidrutación, acidosis metabólica
shoc_k hi~ovolémico y fallece entre la 3a y la 5n seman~
de VIda SI no se trata adecuadamente con corticoides. La
ausencia de alteraciones genitales importantes en los va-
rones retarda el inicio del tratamiento, a veces hasta la 5a
semana de vida. Generalmente el niño está grave y en
shock, se cree que algunos fallecen sin diagnóstico lo
que ~xplica~ía el mayor número de niñas perdedoras de
sal dmgnost1cadas, en discordancia con el conocimiento
genético que pennite predecir igual incidencia en ambos
sexos (herencia autosómic.a recesiva).
Laborarario
En plasma a partir dei 7o día de vida se observa prime~
r? hiperpotasemia,luego hiponatremia, acidosis metabó-
lica e hipoglucemia muy discretas que se van acentuan-
do a medida que se retarda el diagnóstico y el tratamien-
to: hay poliuria con excreción de sodio elevado (en dis-
cordancm con la deshidratación hipotónica). los 17 KS y
el prcgnanctriol (PNT) urinarios (metabolitos de los an-
dro~enos y de la 17-0HP respectivamente) no siempre
estan aumentados en el RN. El diagnóstico se certifica
con la demostración del 17~0HP > 150 ng/mL (VN < 2
n!l/ml: ;n el lactante y el niño). El aumento PNT y la dis-
~mucJOn de la Aldo son útiles en el niño mayor: se uti-
lizan poco en el RN.
Fig. 320-4. Esquema de un corte de los genitales de una paciente con
HSRC y ambigüedad grado 4 de Prader. Obsérvese la desembocadura
común de In uretra y la vagina, con conservación de la parte superior
de In vagina; el útero es nom1al.
Diagnóstico diferencial
En el sexo femenino se debe hacer con todas las cau-
sas de "genitales ambiguos"; orientan a HSRC la croma-
tina de Barr positiva, la presencia de útero en el tacto rec-
tal o la ecografía ginecológica y la ausencia de antece-
dente de ingestión de drogas con capacidad androgénica
en la gestación; en la práctica pediátrica un RN con ge-
nitales externos de aspecto masculino, sin gónadas pal-
pables en el escroto, sugiere HRSC y deben realizarse ur-
gentemente electrólitos plasmáticos. J7-0HP y carioti-
po, para confirmarlo o descartarlo rápidamente.
En el sexo masculino debe diferenciarse de: a) la hi-
peremesis por estenosis hipertrófica pilórica o reflujo
gastroesofágico; si hay hiponatremia, hiperpotasemia y
a~idosis. ~1etabóli~a debe pensarse en HRSC, y b) la des-
htdratacJon por dmrrea aguda, en ella predomina la dia-
rrea sobre el vómito, hay hiponatremia e hipopotasemia
y oliguria con eséaso sodio urinario.
Traramielllo de la crisis de pélYiida de sal
Muchas veces es necesario que el pediatra lo inicie an-
te sospecha fundada en ·un RN grave (varón o con geni-
tales ambiguos), con vómitos, acidosis, deshidratación
hipotónica e hiperpotasemia, antes de conocer el resulta-
do de la 17-0HP. Postcrionnente se revaluará el diao-
nóstico con el valor de la 17-0HP y la respuesta a la t~­
rapia. El primer día se procede así: a) corrección del
Tabla 320-2. Diagnóstico diferencial de hiperplasia suprarrenal (21-0H) no perdedora de sal y mn;or suprarrenal
virilizante ·
HRSC
Viriliznción Lenta y progresiva
Signos de Cu~hing No
Presión arterial Normal
Plasma (basal}:
17-0HP =
Elevada > 2 nglmL
DHEAS Normal
Orina (basal}:
17KS Aumento moderado
Pregnanetriol Elevado (> 1 mg/24 h)
Supresión con dexametasona Normaliza 17 KS, 17-0HP y DHEAS
(1.25 mglm~ durante S días)
Ecotomografía abdominal Ambas SR: aumento leve y simétrico .
Tomografía Aumento simétrico
Tratamiento Cortisol en dosis fisiológicas
shock, volemia e hipoglucemia: venoclisis con suero glu-
cosado al 5% y solución de NaCl 0,9% en partes iguales
= 20 ml..lkg en la 1nhora, completando 100 mU24 horas;
b) glucocorticoides (GC): hidrocortisona (HC) inyecta-
ble, 25 mg cada 6 u 8 horas IM o IV, y e) mineralocorti-
coides (MC): fluorohidrocortisona (Flúor-F), 0,05 a 0,15
mg/día oral. Deben controlarse cuidadosamente la hidra-
tación, la presión arterial y los electrólitos plasmáticos
para adecuar el volumen de líquidos y la Flúor-F. usán-
dose antibióticos sólo si se sospecha infección bacteria-
na. Al reiniciar la alimentación el 2° día, si persiste la hi-
ponatremia, se puede dar NaCl, 1 a 2 gramos fracciona-
dos en las mamaderas. Obtenida la mejoría clínica se
desciende la dosis de HC hasta llegar a la dosis de man-
tenimiento (fisiológica): HC oral, 12 a 15 mg/m 2 y Flúor-
F. 0,05 a 0.15 mg/día, necesaria para mantener normales
los valores de electrólitos plasmáticos y la PRA. En caso
de estrés moderado se aumenta 2 a 3 veces la dosis de
HC oral. Si éste es severo o hay vómitos importantes se
indica HC inyectable, 50 mg/m2 IV en bolo y, a continua-
ción, 100 mglm2/día en venoclisis; el MC no se modifica
y de acuerdo con la gravedad del cuadro concomitante se
bajará la dosis de HC. Un esquema similar se recomien-
da ante una cirugía.
Pacie11tes 110 perdedores de sal
La deficiencia de 21-0H es parcial y la hiperproduc-
ción de andrógenos SR es menor, por lo que la viriliza-
ción intrauterina del feto femenino es generalmente me-
nos intensa que en las perdedoras de sal (genitales ambi-
guos grado 1 a 3 de Prader). La RN puede tener seno uro-
genital e hipertrofia del clítoris más o menos discreta que
a veces no se comunica a los padres, pero la virilización
va en aumento hasta que se inicia el tratamiento. Los va-
rones al nacer tienen genitales normales y al final del pri-
mer año se observa aumento de volumen genital simu-
lando una pubertad temprana isosexual. pero los testícu-
los pernmnecen infantiles (2 mL) en la HSRC. En ambos
sexos la virilización continúa si no se tratan, apareciendo
vello pubiano y axilar, acné, aumento de masas muscula-
res.· voz ronca. aceleración del crecimiento estatura! y
avance de la edad 9sea.l!evando a un cierre iemprano de
los cartílagos epifisarios y talla adulta baja. Cuando no
hay antecedente familiar. en el varón el diagnóstico se
Hiperplasia suprarrenal copgénita 1931
1
Tumor
Acelerada
Pueden asociarse
Nonnal o elevada
Generalmente nomml
Muy elevada
Muy elevados
Generalmente normal
No normaliza, a veces los modifica
Se ve~ ~u~o~·; 1 cm (unilaterales)
Tumor generalmente unilateral
Cirugía
hace entre los 3 y los 7 años de edad, en las niñas entre 1
y 3 años. Estos pacientes no tienen los tmstomos electro-
líticos de los perdedores de sal y el diagnóstico se hace
por el aumento de la 17-0HP plasmática(> 2 ng/mL), de
los 17 KS y el PNT (> J mg/orina 24 h).
Diagnóstico diferencial
Debe hacerse con un tumor SR virilizante (tabla 320-2),
que ocasionalmente se asocia con síntomas de Cushing.
Pueden ser adenomas o carcinomas, son poco frecuentes
y se presentan desde el RN hasta el adulto. Excepcional-
mente, en la edad pediátrica se ha descrito una serie de
pacientes en Brasil ignorándose si existe un factor am-
biental responsable; clínicamente simulan una HSRC no
perdedora de sal, sin embargo el tumor SR no produce
virilización intrauterina en las niñas (uretra y vagina de-
sembocan separadamente), lo que las diferencia de la
HSRC clásica con seno urogenital.
En la niña, la HSRC debe diferenciarse de la adrenar-
ca prematura, que se caracteriza por la aparición aislada
de vello pubiano y aumento moderado de la DHEA-sul-
fato. sin signos de hiperandrogenismo clínico ni de labo-
ratorio. En el niño se debe diferenciar de 1~ pubertad tem-
prana verdadera en la que el testículo produce los andró-
genos y. por lo tanto, eshin de tamaño puberal (> 4 mL)
o adulto. También debe descartarse un tumor testicular
de las células de Leydig productor de andrógenos, lo que
se sospecha por la palpación, la transiluminación o In
ecografía testicular; en ellos, la 17-0HP está normal y la
T muy elevada. En los varones (niños o adultos) con
HSRC descompensados. ocasionalmente puede palparse
tejido SR ectópico en uno o ambos testículos; la 17-0HP
elevada y la dismihución o desaparición del tumor con
cortisol confirma el diagnóstico.
Para comprobar la dependencia de ACTH y confirnHlr
la HSRC se realiza supresión de los andrógenos con Dex:
115 mg/ml, fraccionado cada 6 horas durante 5 días. Si
se normalizan los 17 KS urinarios y los cstcroides plas-
máticos es una hipcrplasia: si pernmnccen elevados. el
hiperandrogenismo es de otra etiología (tumor SR o tes-
ticular, pubertad temprana en·el varón o medicamentos).
El tratamiento de las"fom1as no perdedoras de sallo rea-
liza el endocrinólogo infantil con HC oral. 12 mglm~/día.
Algunos pacientes tienen una pérdida de sal inaparente
 1932 Enfl!rmcdadcs del sistl!ma endocrino
con aumento de la PRA y deben recibir también Flúor-F.
A partir de la peripubertad algunas pacientes se hacen di-
fíciles de controlar con cortisol y es necesario cambiarlo
por Dex 0,25 a 0,5 mg (< 0,3 mg/ml) nocturna o predni-
sona, para frenar el hipemndrogenismo. Todas las HSRC
con pérdida de sal o sin ella deben tratarse también en la
edad adulta con GC y adcm¡ís con MC, cuando se ha de-
mostrado pérdida de sal: deben aumentar el cortisol ante
un estrés o cirugía y volver a la dosis de mantenimiento
lo antes posible.
Las niñas con malformaciones genitales y stts padres
deben ser apoyados permanentemente por el psicólogo
desde el nacimiento. Se debe pmcticar plástica del clíto-
ris y del seno urogenital en las ambigüedades severas en
el primer año de vida. Las formas más leves se operan a
medida que se hace el diagntSstico: en la adolescencia se
deben revaluar las condiciones del introito vaginal y rea-
lizur el tratamiento necesario (cirugía o dilataciones) pa-
ra permitir actividad sexual normal.lo que es fundamen-
tul dado que las pacientes con un ''introito adecuado" re-
latan actividad sexual heterosexual en el 75% de los ca-
sos, pero las que tienen "introito inadecuado" la relatan
s61o en el 25%. El resto dice no tener actividad sexual,
ser bisexuales u homosexuales.
La fcrtilidud de las mujeres est¡Í muy relacionada con
lu buena inhibición androgénica. Se ha comunicado que
el 60% de las pacientes no perdedoras de sal han tenido
hijos y sólo el 7% de las perdedoras han sido madres. En
el hombre la fertilidad está conservada; la mayoría tiene
espermograma normal y han tenido hijos aunque nunca
hayan sido tratados.
FORJ.\IIAS NO CLÁSICAS O ATENUADAS
DE IDP.ERPLASIA SUPRARRENAL
CONGENITA
La actividad 21-0H y la síntesis de F están levemente
disminuidas, así estos pacientes no pierden sal (los MC
están norrnale.s) y sólo en edad peripuberal o adulta ini-
cian signos de hiperandrogenismo: hirsutismo y acné.
Las mujeres tienen amenorrea primaria, secundaria u oli-
gomenorrea e infertilidad, sin hipertrofia de clítoris. El
aumento de los andrógenos. provoca a veces cambios
quísticos ováricos difíciles de diferenciar del hiperandro-
genismo de origen ovárico (véase el cap. 324: "Hirsutis-
mo"). Es necesario descartar también un tumor virilizan-
te (SR, ovárico o testicular). El diagnóstico se fundamen-
ta en el aumento de la 17-0HP sobre 10 ng/mL después
del estímulo con ACTH. Los pacientes se tratan con Dex,
0,5 mg nocturno; si la paciente tiene pocos síntomas y no
desea un embarazo puede usarse ciproterona y un antian-
drógeno (flutamida).
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRENATAL
DE LA JllPERPLASIA SUPRARRENAL
CONGENITA (P-450c21)
Los avances de la biologra molecular (estudios con
sondas de oligonucleótidos y secuenciación de genes)
permiten hacer el diagnóstico prenatal de deficiencia
de la 21-0H en .fetos de madres que ya han tenido un
· hijo con HSRC, mediante el estudio genético de célu-
las de vellosidad caria! obtenidas por biopsia realizada
entre la 9" y la 1o· semana de gestación. o células de lí-
quido amniótico extraído de la 15" a la 17" semana. Pa-
ra evitar la virilización de los genitales externos del fe-
to femenino, que tiene un riesgo estadístico del 25'k de
estar afectado. se ha realizado un tratamiento prenatal
con Dex oral: 20 ~tg/kg peso maternofetal (máximo 1,5
mg/día). Lo ideal es iniciarlo en la 5" semuna de gesta-
cil'ín, con el inconveniente de ignorar si su hijo es una
mujer con deficiencia de 21-0H. El tratamiento se sus-
penderá posteriormente si el feto es masculino o es una
niña sana. y se mantendrá hasta el fin de la gestación si
el feto es femenino y sus 2 genes CYP2l B son anorma-
les: estadísticamente, se iniciará tratamiento en un to-
tal de 8 fetos y sólo en uno será necesario mantenerlo
hasta el nacimiento por tratarse de una mujer afectada.
Este tratamiento se ha realizado en Europa y en los Es-
tados Unidos en centros calificados durante los últimos
1O años con resultados variables. Alrededor de 2fl de
las pacientes tratadas tempranamente (antes de la 9~ se-
mana) con dosis ultas de Dex se han beneficiado: na-
cen con genitales normales o mínima virilización que
ha requerido intervenciones plásticas menores; no se
han descrito efectos negativos en los hijos a corto pla-
zo, pero sus madres han tenido síntomas de Cushing
moderados o severos. Sin embargo, aun en un centro
maternoinfantil altamente calificado y con excelente
laboratorio de biología molecular es necesario ser cau-
telosos. Los estudios de correlación genético-clínicos
tienden a asociar ciertas mutaciones a formas graves de
HSRC y mutaciones distintas a las formas atenuadas,
pero recientemente se ha comunicado que "el genotipo
puede no predecir el fenotipo .. y, al realizar el trata-
miento prenatal pensando que un feto femenino afecta-
do tendrá una ambigüedad genital severa. existe el
riesgo de que sea una forma atenuada sin malforma-
ción genital.
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CAPÍTULO 321
Hipersecreción de mineralocorticoides
JOSÉ A. RODRÍGUEZ PORTALES
La hipersecreción de mineraclocorticoides se caracte-
riza por la tríada de: a) hipertensión arterial; b} hipopota-
semia por pérdida renal de potasio, con alcalosis metabó-
lica, y e) renina suprimida. Por lo general se debe a hi-
peraldosteronismo primario, pero en ocasiones la tríada
se ve ~.n ciertas formas de hiperplasia suprarrenal congé-
nita con hipersecreción de desoxicorticosterona (DOC),
o en ciertos trastornos renales manifestados como efecto
mineralocorticoide exagerado.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
El hiperaldosteronismo primario es raro en pediatría.
La edad más temprana a la que se encontrado es a Jos 3
años y medio, y parece ser más frecuente en niñas. Se ha
clasificado en varios subtipos, según criterios anatomo-
patológicos y bioquímicos. El adenoma productor de al-
dosterona representa un extremo de autonomía, ya que la
hipersecreción de aldosterona produce supresión com-
pleta e inestimulable de renina. En el otro extremo está la
hipet:plasia suprarrenal bilateral, en la que hay hiperse-
creción de aldosterona, con renina suprimida, pero en la
cual ma.niobras como el mantenerse de pie o el uso de es-
pironolactona demuestran que persiste algún efecto de
renina. Entre estos extremos se han descrito los adeno-
mas sensibles a renina, las hiperplasias primarias y las
hiperplasias micronodulares.
Un tipo espe¡:ial es el hiperaldosteronismo supresible
con glucocorticoides, en el cual hay una disregulacióñ de
la aldosterona por la ACTH.
Es un cuadro frecuentemente familiar, de transmisión
autosómica dominan~e. caracterizado porque el efecto
mineralocorticoideo puede desaparecer al administrar un
glucocorticoide capaz de frenar la secreción de ACTH.
Se ha descrito en paciente entre 2 y 29 años, diagnostica-
dos a partir de hipertensión de magnitudes muy variables
y que responde mal a los tratamientos convencionales.
. Se ha encontrado que existe un gen híbrido que contiene
las secuencias regulatorias del gen CYP11B 1 que codifi-
ponsable de la síntesis de cortisol, junto con secuencias
del gen CYPB11B2, que codifica para la enzima
P450cll-18, o aldosterona-sintetasa, responsable de la
síntesis de aldosterona. Por lo tanto, la ACTH en estos
casos estimula tanto la síntesis de cortisol como de aldos-
terona, ésta en forma independiente del eje renina-angio-
tensina y, por lo tanto, indiferente a variaciones de lavo-
lernia o del potasio. Esto establece una secreción de al-
mo y va estableciendo gradualmente un estado de hiper-
volemia con hipertensión e hipopotasemia, toga lo cual
se corrige al administrar dexametasona. ·
Los pacientes que tienen DOC elevada generalmente
tienen un Cushing, un hiperaldosteronismo primario o
una hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 11~
o 17-a-hidroxilación. Sin embargo, se han descrito ade-
nomas y carcinomas cuyo principal producto secretado
es DOC.
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas de la hipersecreción de mineralocorti-
coides son muy variables. Muchos pacientes pemmneccn
asintomáticos por largo tiempo. La hipertensión arterial
suele ser de moderada a intensa, rebelde a tratamiemos
convencionales y. en ocasiones, se puede. debutar con un
accidente hipertensivo. En el niño, las manifestaciones
de la hipopotasemia suelen ser m¡Ís llmn¡\tivus que las de
la hipertensión, y por eso el diagnóstico se hace más a
menudo a partir de cuadros de enuresis, nicturia o poliu-
ria (debida a dificultad renal para concentrar la orina por
interferencia de la hipopotasemia con la acción de la va-
sopresina), o bien a dificultades p¡1ra mantener un peso y
un crecimiento nonnales o a infecciones urinarias repeti-
das en relación con orina alcalina e hipotonía ureteral. A
veces la hipopotasemia puede manifestarse m<ís dramáti-
camente como tetania o como paraparesia o tetraparesia,
especialmente en relación con ingestas súbitas y excesi-
vas de carbohidratos.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
La figura 321-1 muestra un esquema de estudio de un
paciente sospechoso de hipermineralocorticoidismo. En
todo niño hipertenso e hipopotasémico se debe tomar una
muestra de sangre para medir la actividad de la renina en
plasma, aldosterona y cortisol en ausencia de toda droga
o condición que pueda influirlos (vómitos, diuréticos, la-
xantes, estrés, etc.), y con dieta libre en cuanto a sodio.
A continuación se recolecta orina de 24 h para medir. so-
dio, potasio y aldosterona. La natriuresis sirve para inter-
pretar los valores de aldosterona, la po~asiuria certifica
que la pérdida es renal y la aldosterona certifica el diag-
nóstico.
En niños se recomienda administrar dexametasona du-
rante unas 2 semanas para diagnosticar el hiperaldostero-
nismo supresible por glucocorticoides. Luego se justifica
hacer un estudio de imágenes (tomogmfía computariza-
da o resonancia magnética) de las suprarrenales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Si la tríada característica no se acompañ~ de exceso de
aldosterona, es preciso investigar una hipersecreción de
DOC buscando elementos de Cushing o de hiperplasia
suprarrenal congénita por déficit de 11 ~o de 17-a-hidro-
xilasa; o bien cuadros más raros, como el síndrome de
exceso aparente de mineralocorticoides o el síndrome de
Liddle.
Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides
Es un cuadro donde se observa un efecto mineralo-
corticoideo acentuado sin hipersecreción de mineralo-
corticoides. Se ha diagnosticado casi exclusivamente
1934 Enfermedades del sistema endocrino
Hipertensión
+
Potasemia < 3,5
~ La médula suprarrenal produce epinefrina y nore-
Sangre a las 9:00 Orina de 24 h para
para renina, potasio,
aldosterona, cortisol
Ranina baja + aldosterona alta
Ranina baja + Reninaalta+
aldosterona baja aldosterona alta
Evaluar respuesta a
dexametasona
Estudiar familia
Imágenes suprarrenales
Buscar exceso DOC Buscar
(déficit 11P o 17a hipertensión
hidroxilasa) renovascular
Exceso aparente de
mineralocorticoides
Síndrome de Uddle
en niños, a partir del año de edad. La hipertensión pue-
de ser muy grave, y algunos pacientes han fallecido en
la edad escolar por hemorragias cerebrales. El potasio
plasmático generalmente es inferior a 3 mmol/L, y mu-
chos niños presentan retardo importante del crecimien-
to. La causa es un defecto de la J 1(:3-hidroxiesteroide
deshidrogenasa renal, que convierte al cortisol en corti-
sona, impidiendo así que se. una al receptor miner~lo­
corticoideo. Como la concentración normal de cort1sol
es de 1O órdenes de magnitud mayor que la de aldost~­
rona y ambos tienen similar afinidad por el receptor ml-
neralocorticoideo, la deficiencia de esta enzima permi-
te que el cortisol, aun en concentraciones normales. ten-
ga un intenso efecto mineralocorticoideo. Esta deficien-
cia enzimática puede ser congénita o adquirida con el
uso de ácido glicirretínico, edulcorante contenido en el
regaliz o licorice. El tratamiento con dexametasona per-
mite suprimir la secreción de cortisol y mejorar el cua-
dro. ya que la dexametasona tiene baja o nula afinidad
por el receptor mineralocorticoideo. Sin embargo, a ve-
ces es preciso agregar espironolactona y suplementos
de potasio sin lograr una corrección total del síndrome.
Síndrome de Liddle
E.'l una tubulopatía renal de origen genético causada
por un defecto en el gen que codifica para una proteína
Fig. 321-1. Esquema de estudio para pacientes
con hipertensión e hipopotasemia. .
Excluir vómitos,
diarrea, alcalosis,
diuréticos
sodio, potasto,
aldosterona
del canal de sodio. Este defecto hace que se reabsorban
cantidades excesivas de sodio, con expansión de volu-
men, hiporreninemia e hiperten~ión arteria~. El fh,tjo tu-
bular aumentado y el intercambiO con sodiO lleva a au-
mentar la secreción de potasio y a producir hipopotase-
mia sin intervención de la aldosterona, por lo que el tra-
tamiento con espironolactona resulta ineficaz, no así el
amiloride o el triamtereno.
TRATAMIENTO
La cirugía suele curar el hiperaldosteronismo primario
por adenoma. La hiperplasia se trata con espironolacto-
na. y la prednisona o dexametasona son útiles en. la hiper-
plasia suprarrenal congénita y cuadros supres1bles por
glucocorticoides.
BIBLIOGRAFÍA
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CAPÍTULO 322
Hiperfunción de la médula suprarrenal
JOSÉ A. RODRÍGUEZ PORTALES
pinefrina. El principal cuadro de hiperfunción medular
suprarrenal es el feocromocitoma, tumor del tejido cro-
mafínico, secretor de catecolaminas. Otros tumores
ocasionalmente productores de catecolaminas son los
neuro9lastomas, ganglioneuroblastomas y ganglioneu-
romas.
FEOCROMOCITOI\1A
En niños, el feocromocitoma es muy raro. Cerca de
la mitad de las veces se da en la forma de tumores
múltiples y de localización extrasuprarrenal (paragan-
gliomas). Otras veces forma parte de cuadros más gen-
erales con hemangioblastomas de la retina o cerebelo, o
de neoplasias endocrinas múltiples tipo II, con neurofi-
bromatosis, cáncer medular de tiroides o. hiper-
paratiroidismo.
Cuadro clínico
El cuadro clínico deriva del efecto intenso de cateco-
laminas entregadas a la circulación. Algunos síntomas
pueden ser constantes; como la hipertensión, o bien
pueden aparecer en paroxismos, hecho que . hace
sospechar feocromocitoma. La triada clásica en niños
es cefalea, hipersudoración y náuseas, a lo . que se
agrega taquicardia, palidez, vómitos y hasta convul-
siones, además de la hipertensión. En niños son más
llamativos los síntomas digestivos, el dolor abdominal,
la polidipsia y poliuria, y el déficit pondoestatural. La
hipertensión es muy intensa, con sistólicas sobre 200 y
diastólicas sobre 140. con cardiomegalia y fondo de ojo
alterado.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y confir-
mación bioquímica de la hipersecreción de catecolami-
nas. Esto puede hacerse midiendo catecolaminas
(adrenalina y noradrenalina) en plasma o en orina de 24
horas, o sus metabolitos (metanefrinas o ácido vainillil-
mandélico). Para algunos, el hallar catecolaminas plas-
máticas sobre 2.000 pg/mL, noradrenalina urinaria sobre
156 J.tg/24 }.1, o ácido vainillilmandélico urinario sobre 11
mg/24 h. toma indiscutible el diagnóstico. Si bien este
último es el examen de menor sensibilidad, con valores
altos es suficientemente específico. Con valores menos
sugerentes se pueden hacer pruebas de estímulo con
glucag6n o de supresión con clonidina.
Hechos adicionales, pero menos sensibles y específi-
cos, que apoyan el diagnóstico son un hematócrito alto
por hemoconcentración, glucosuria y proteinuria.·
· El diagnóstico diferencial debe hacerse con otros
cuadros que causan hipertensión en el niño, como la
hipertensión renovascular o la coartación aórtica, el
hlpertiroidismo, el Cushing y la hipertensión idiopática .
..- .·.~
Localizaci6n
La id~ntifica~ión del tumo; con imágenes es illipor-
tante, no sólo porque apoya el diagnóstico bioquímico
sino porque sirve para planear la cirugía. La mejor téc-
nica para localizarlo es la resonancia magnética, con
100% de sensibilidad y 67% de especificidad. No expone
a radiación, no necesita medios de contraste y diferencia
el feocromocitoma de otros tumores benignos. La tomo-
grafía computmizada tiene sensibilidad y .especificidad
parecidas a la resonancia. La centellografía con meta-
yodo131bencilguanidina (MIBG) tiene menor sensibilidad
(78%) pero una especificidad del 100% y la ventaja de
ubicar lesiones extrasuprarrenales.
Tratamiento
La cirugía cura más del 90% de los casos. Previamente
es indispensable lograr un buen control de la presión
arterial con bloqueo alfaadrenérgico. Durante la inter-
vención se suelen producir intensas crisis hipertensivas
que se deben manejar con nitroprusiato de sodio o
nifedipina. La vasodilntación posterior a la extirpación
de la fuente de adrenalina puede ser seguida de profunda
hipotensión y shock, por lo cual hay que aportar volumen
generosamente.
La histología cmi·icntc nn puede identificar los fcocro-
mocitomas malignos, por lo que su diagnóstico se basa
en el hallazgo de mct:ístasis.
Todo paciente con fcm:romocitoma debe ser contro-
lado anualmente con mediciones de catccolaminas uri-
narias y examinado para detectar otras manifestaciones
de neoplasias endocrinas múltiples.
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 1936 Enfermedades del sistema endocrino
CAPÍTULO 323
Síndrome de Cushing
MARÍA EUGENIA WILLSHA W ZAMORA
El cuadro clínico está caracterizado por síntomas y
signos derivados de un hipercortisolismo endógeno o
ex6gcno.
La causa más común es la administración exógena
de glueocorticoides. El síndrome de Cushing endógeno
es poco Frecuente. Su incidencia en la población gene-
ral se estima en 1170.000 y aun menos Frecuente es su
presentm:ión en edad pedhítrica. Las mayores series
publicadas. la de la Clínica Mayo con 59 casos (entre
1952 y 1992) y la del NIH tamhién de 59 casos (entre
191!2-1992). dan como promedio de edad 14,2 años (7
mescs-18 años) Su comienzo es insidioso, demorando
meses o años en ser diagnosticado. Las causas, así co-
mo su localización, son variadas (tabla 323-1 ). La for-
ma de presentación no siempre muestra los signos ha-
bituales del adulto (obesidad troncal. estrías violáceas,
atrofia muscular). En estas grandes series de pacientes
los hechos observados 1mís frecuentemente son el au-
mento progresivo de peso (80%) y desaceleración de la
curva de crecimiento (90%). El compromiso de la talla
es mayor en los pacientes prepuberales. La edad ósea
es concordante con la cronológica en el 80% de los ca-
sos, retrasada en el 11% y acelerada en el 8%, de
acuerdo con el balance entre el eFecto inhibidor del cor-
tisol y acelerador de los esteroides. Un hecho sospe-
choso que se observa en los varones es la discordancia
de testículos de tamaño prepuberal y vello púbico en
etapa 11-IV de Tanner. Entre las mujeres con Cushing,
60% de los niñas había presentado la menarca y todas
ellas acusaban irregularidades menstruales. La fre-
cuencia de los síntomas y signos en el síndrome de
Cushing se aprecia en la tabla 323-2. Muchas veces re-
sulta de gran utilidad comparar fotografías de diferen-
tes edades, lo que revelará los cambios somáticos ocu-
rridos, especialmente en la facies que adquiere el as-
pecto de luna llena (fig. 323-1).
DIAGNÓSTICO
Se establece por la confirmación bioquímica de hiper-
cortisolisrno en concomitancia con el cuadro clínico des-
crito. El diagnóstico se puede dividir en 2 etapas:
1. Confirmatorio de hipercortisolisrno.
2. Etiológico.
Tabla 323-1. Etiología del síndrome de Cushing
A. Dependiellfe de ACI'H
- Hipofisnrio
- ACTH ectópico
B.ludepemliellle de ACTH
- Patología suprarrenal
- Adenoma o carcinoma suprarrenal
- Hiperplasia macronodular
- Hiperplasia micronodular pigmentada
Síndrome de Cushing 1937
Diagnóstico confirmatorio de hipcrcortisolisrno
Debe tenerse presente la sobreposición de valores de
sujetos normales con portadores del síndrome de Cu-
shing, además de ciclicidad y periodicidad fisiológica en
la secreción de ACTH y cortisol. por lo cual es conve-
niente realizar varias determinaciones en el mismo indi-
viduo. Además han sido comunicados casos de hipercor-
tisolismo cíclico. Los siguentes exámenes son importan-
tes para el diagnóstico.
B
Cortisol plasmático
Fig. 323-1. Paciente con Enfenncdad de Cushing. Comienzo in~idio~o con progresivo aumento de peso. n:lr.t~o de crecimiento y cnmbios smmÍlÍ·
Habituahnente elevado (VN: 5-25 ~tg/dL) y con pérdi- cos principalmente en facies. A, a los 7 años (nonnal}. 8,11 años. C, 14 mio~. TAC y RM hipolisaria y supmrn:nal normnlcs. Cirugfatranscsfenoi-
da del ritmo circadiano. (es normal que el valor delatar- dal. se extirpa microadenoma corticotropo.
de sea menor que el de la mañana). Aplicando el criterio
de cortisol matinal alto o pérdida del ritmo se logra una
sensibilidad del70%.
suprarrenales productores de cortisol e hiperplasia su- Diagnóstico etiológico del síndrome de Cushing
prarrenal primaria. Los síndromes de Cushing depen-
Cortisollibre urinario (orina de 24/zoras) dientes de una secreción aumentada de ACTH (sean hi- Prueba de supresión con dexametasona
pofisarios o ectópicos)) pueden tener valores basales (dosis alta 120 ~1glkg/día) -·
El VN es de 20-70 J.tg/m2 (24 horas). Corno examen normales o elevados.
único es el más útil y con una especificidad mayor a En este caso se exige un descenso > 50% para los 17
90%. Un aumento de 4 veces sobre lo normal es prác- hidroxiesteroides urinarios de 24 h al segundo día de la
ticamente diagnóstico. Alzas de 2 o 3 veces sobre lo Prueba de CRH prueba, o un descenso > 60% del cortisol libre urinario,
normal p'tieden presentarse en otras condiciones {des- (lzonnona libe~adora de ACTH) para considerarlo normal.
nutrición, anorexia, ejercicio exagerado, trastornos
afectivos). Se compara el promedio de los basales de ACTH y
cortisol con los valores obtenidos a los 5, 15, 30, 60,90 Prueba de supresión con dexametasona
y 120 minutos después de inyectar CRH en dosis de 1 (dosis única de 8 mg a las 23 h)
ACTH (corticotropina) ~tg/kg intravenoso. Un alza de ACTH > 30% y de corti-
sol > 20% apoya una etiología hipofisaria. Se mide cortisol a la mañana siguente. Un descenso
Al medirla por RIA no detecta concentraciones me- > 50% apoya el origen hipofisario.
nores de 20 pg/rnL, por lo cual es mejor medición con
IRMA para confirmar los valores suprimidos que se ob- Prueba de supresión con dexametasona
servan en los síndromes de Cushing no dependientes de (test de Liddle) ESTUDIO POR IMÁGENES
ACTH. Valores menores de 5 pg/rnL se ven en tumores.
Se administra dexarnetasona 30 J.tg/kg/día durante 2 Radiología de la suprarrenal
días midiendo 17 hidroxiesteroides en orina de 24 horas
y cortisol plasmático al segundo día posadrninistración La tomografía axial cornputarizada suprarrenal mues-
Tabla 323-2. Frecuencia de síntomas y signos del sín- de dexarnetasona. Comparando con el promedio de las tra en los casos de adenoma una masa unilateral de 2 cm
drome de Cushing basales de los 2 días anteriores, resulta confirmatorio de o más y la suprarrenal contraria se ve de tamaño normal
Cushing si: el cortisol es mayor de 7 ~tg/dL o 17 hidro- o atrófica. Una hiperplasia nodular unilateral puede con-
Aumento de peso 90% xiesteroide~ es mayor a 4 rng/24 h. Puede agregarse a la fundirse e inducir·una adrenalectornía errónea. Los carci-
Retraso de crecimiento 83% prueba la frenación de cortisollibre urinario, el que nor- nomas son en general masas mayores de 4 cm e invaden
Hirsutismo 78% malmente debería aescender a < 20 ~tg en 24 horas. Ci- estructuras vecinas. Conviene recordar la existencia de
Irregularidades menstruales 76% Fras mayores son compatibles con el diagnóstico de hi- incidentalornas (tumores no funcionales) que pueden
Estrfas violáceas 61% percortisolisrno. complicar la interpretación del examen. La resonancia
Acné 47% magnética no representa una mayor ventaja sobre la TAC.
Hipertensión 47%
Fati&ahilidad 44% Prueba de supresión con dexametasona
Aparición precoz de caracteres sexuales secundarios 25% (dosis única de 1 mg a las 23 horas) Radiología hipofisaria
Piel atrófica .25%
Cambios de carácter 19% Se mide cortisol AM a la mañana siguiente. Se conside- La T AC presenta una utilidad limitada (< 30%) para
Hiperpigmentación 14% ra respuesta normal un descenso del cortisol a < 3 J.tg/dL. ubicar adenoma. La resonancia magnética ~n un 50%
Acantosis 12% Puede falsear la respuesta el uso de medicamentos como confirma presencia del tumor, en 26% de los casos es
fenitoína, fenobarbital o rifampicina. normal y en 22% es dudosa.
 1938 Enfermedades del sistema endocrino
Tomografía axial y computarizada
y RM de tórax y abdomen
Se utiliza para investigar tumores que secretan
ACTH ectópico. La resonancia magnética de tórax per-
mite identificar tumores bronquiales menores de 1 cm.
Exámenes mas sofisticados como la punci6n del se-
no petroso inferior, para comparar los niveles de
ACTH; en ambos senos petrosos versus los niveles de
sangre preriférica, también son de utilidad cuando el
tumor no es identificado por los otros métodos.
Una relación antes de CRH entre central y periférica
mayor_ de 2 y después de CRH mayor de 3 confmna
Cushing hipofisario. Permite además precisar el lado
de la hipófisis donde se produce la hipersecreción de . ACTH, lo que lamentablemente no es realizable en un
AC'J:H;-Io que orientará al cii:Ujano para decidir la ex- · alto porcentaje por la dificultad para ubicarlo (carcinoi-
tirpación.de una hemihipófisis en los casos en que no
_haya sido posible demostrar, por imágenes, la ubica-
ción exacta del tumor. En este examen la precisión del
diagnóstico es cercana al lOO%.
TRATAMIENTO
Enfermedad de Cushing
El tratamiento de elección es la cirugía transesfenoi~
dal mediante una adenomectomía, cuando ha sido po-
sible localizar el adenoma o hemihipofisectomía y
cuando sólo se ha precisado el lado donde se hiperse-
creta ACTH. Se logra un excelente resultado (98% de
remisión) en manos de un cirujano experimentado, con
un tumor< 10 mm (microadenoma). Un 5% puede pre-
sentar recurrencias. En este caso es preferible una se-
gunda cirugía antes que radioterapia. La radioterapia
se reserva para aquellos casos en que existe invasión
de la duramadre o seno cavernoso comprobada en la
primera intervención. Tiene como efecto inconvenien-
te la posibilidad de panhipopituitarismo secundario.
Adenoma suprarrenal
Adenodectomía, si está bien encapsulado, o adrena-
lcctomía unilateral (en general el proceso es curativo).
Carcinoma suprarrenal
Tratamiento quirúrgico insatisfactorio ya que suele
existir invasión a tejidos vecinos o metástasis a distan-
cia. Se agrega radioterapia y quimioterapia (mitotano)
logrando reducción del tamaño tumoral y de la produc-
ción de cortisol. La supervivencia a los 5 años es me-
nor al 25%. Los mejores resultados se obtienen en pa-
cientes más pequeños. Es un tumor que se Óbserva de
preferencia en lactantes. Otras drogas que pueden usar-.
se son: ketoconazol, aminoglutetimida, y RU486.
Hiperplasia primaria nodular pigmentada
La adrenalectomía bilateral es curativa en estos ca-
sos. Es~a j!ntidad puede asociarse a otras manifestacio-
nes (m!?Omas cardíacos, Jentigines en la piel, lesiones
mamarms. tumores testiculares tumores tiroideos o he-
páticos). constituyendo el llm~ado complejo de Car-
ney, en cuyo caso su pronóstico ~ependerá de las pato-
logías asociadas.
Como complicación posquinírgica de adrenalecto-
mía bilateral puede presentarse el síndrome de Nelson,
caracterizado por tumor hipofisario de, crecimiento
progresivo e hiperpigmentación. Los pacientes someti-
dos a adrenolectomía bilateral requieren terapia de re-
posición de por vida con glucocorticoides y .min.eralo-
corticoides. ··· .1 · • ·
ACTH ectópico ·--·--.:::..-·
Idealmente, se debe resecar el~um.or proc:Iuc~or de
des bronquial, tímíco, pancreático). Puede ·recunirse en
esos casos a la adrenalectomía quirúrgica o médica
(drogas inhibidoras de la est~roidogénesis, p.ej: Keto-
conazol) con el fin de reducir los niveles de cortisol.
En cualquiera de estos tratamientos, el criterio de
curación es el de que al tercer día posoperatorio el cor-
tisollibre urinario debe ser menor de 10 Jlg en 24 ho-
ras, y el cortisol plasmático matinal menor a 1 J.tg/dL.
Todos los pacientes con enfermedad de Cushing re-
quieren terapia de reemplazo con hidrocortisona por un
mínimo de 6 meses. A los 12 meses, después de ciru-
gía, la mayoría disminuye su peso y aumenta su .talla y
velocidad de crecimiento. Pese a ello, la tal1a definiti-
va en general se compromete. , en las zonas de la piel andrógeno-dependientes. Llama-
La osteopenia demostrada en la densitometría ósea
no siempre logra un lOO% de curación, pese a la co-
rrección del hipercortisolismo, persistiendo el riesgo
futuro de osteoporosis. Lo mismo ocurre con la hiper-
tensión arterial, cuya mejoría definitiva depende prin-
cipalmente del tiempo de evolución. •:
Aunque mucho se ha avanzado desde la primera ·des-
cripción hecha en 1912 por Harvey Cushing de esta en-
tidad, subsisten los problemas de dificultad diagnósti-
ca y etiológica del síndrome, poniendo a prueba la
perspicacia del clínico a quien corresponde sospechar-
lo precozmente.
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CAPÍTULO 324
Hirsutismo
ENZO DEVOTO CANESSA
La consulta por aumento de la vellosidad corporal en
niñas es común a todas las edades, aun en recién nacidos.
Los padres, en especial la madre, se preocupan mucho
por las consecuencias futuras de esta situación, especial-
mente si la madre ha vivido experiencias personales ne-
gativas. Afortunadamente,la mayoría de los casos no co-
rresponde a patología y se trata de una hipertricosis sim~
pie, por lo común de origen familiar. Debe hacerse notar
la influencia racial en la vellosidad corporal (mayor en
árabes, hispanos y menor en nórdicos y orientales) El
hirsutismo (Hi) es la aparición de vello de tipo maduro
mos vello maduro al vello grueso y o~uro que aparece
en las zonas de pilosidad masculina.
El aumento del vello no sexual, sin que aparezcan las
características de distribución masculina, es llamado hi-
pertricosis, no es andrógeno-dependiente, es un proble-
ma cosmético y no tratable endocrinológicamente. El hi-
perandrogenismo (HA) femenino se manifiesta por sig-
nos cutáneos, hirsutismo. acné, seborrea y alopecia an-
drogénica. al igual que en la esfera reproductiva por ano-
vulación y trastornos menstruales.
El HA puede generarse por aumento de la secreción de
andrógenos por alguna de las fuentes: ovárico, suprarre-
nales, o por ambas (HA mixto); en este caso se generan
niveles elevados de ándrógenos plasm¡íticos o hipcran-
drogenemia (H And). La expresión clínica de la acción
androgénica a nivel del folículo pilosebáceo depende de
los niveles de H And, pero es importante la respuesta del
efector, ya que existe H And sin HA clínico pilosebáceo
y. en otros pacientes, ocurre norn1oandrogenemia con in-
tenso HA clínico, característico del denominado Hi peri-
Tabla 324-1. Metabolismo de la testosterona en el 6r-
gano blanco
Exrracelultlr lmracelular (tirgtmo bla11co)
Ci:<l.tlll
T*-----
T T+RcA*
T DHT*---- DHT+RcA
1 lcii.
5 alfn-reductasa
+NADPH
Hirs~tismo 1939
of
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férico. En este caso, la respuesta aumentada del efector
se debe a transformación de andrógenos débiles, en tes-
tosterona y androstenediol, y a una intensa actividad de
la enzima 5-alfa-reductasa que convierte la testosterona
en el andrógeno más potente la dihidrotestosterona (tabla
324-1).
Las fuentes productoras de andrógenos pueden alterar-
se por procesos benignos o malignos, de origen suprarre-
nal u ovárico, caso en el cual producen el síndrome de vi-
rilización (SV), en el que acompañando al Hi hay clito-
romegalia, cambio de voz y masculinización de la con-
formación corporal (tabla 324-2).
HIPERANDROGENISMO OVÁRICO
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) o hiperan-
drogenismo ovárico funcional. es una de las causas más
frecuentes de Hi, alteraciones menstruales y anovula-
ción; se asocia a riesgo oncológico, cardiovascular y me-
tabólico. Su frecuencia es de un 5 a 10% de las mujeres
en edad reproductiva y se observa con frecuencia en ado-
lescentes.
El SOP cbísico se caracteriza histológicamentc por
ovario polifoliculnr,los folículos menores de 10 mm es-
tán localizados generalmente en la periferia del ovario,
Tabla 324-2. Cm1sas ele hipermulrogenismo femenino
Fut•llle
Ovario l. Funcional: SOP
11. Tumor-JI:
Tumor de Scrtoli-Lcydig (arrenoblastoma)
Tumor de célula~ lipfdicas
Tumor de célula~ biliares
Supmrrcnal 1. Funcional:
Hipcrplasia andmgénica benigna supmrrcnal por déficit
I.J:!cnética
a} CCIIIJ:!Cnita o clñsica
b) pospuhcml o no clásica
2. no genética
P. ej.: nltcrndón en la autorrcgulación de la sínte-
sis de :mdrógenos por mecanismos intnL~upmrrcna­
JI.Tumonu:
l. adcno111a.~
2. carcinomas
 1940 Enfermedades del sistema endocrino
Tabla 324-3. Evolución hislórica del hiperandrogenis-
mo suprarrenal funcional
Ewpal Dt!mdas tfe /950 \" /960:
- Gran impor!am:iá dd factor suprarrenal en el hipcrnndro-
¡;cnismo
J::w¡mll Dclmc/tr tic• /970:
- Se minimi1.a la impurtam:ia del factor supmrrcnnl
- Se discU!c la existencia del SAG pospub~:rnl
- Gr.m impunancia dd faclllr ovárico en el hipcmndrogc-
nismo
Ewpa /JI Déctulatft•1980:
- Rcva!ori7.ación del hip~:r.mdrogcnismo suprarrenal
- Se dclincn los nspccllls clínicos, laboratorio hormonal y
genérico que carnc!crizan al SAG en sus distinln.~ fomms
- Se n:conocc la e:tistcncia d.:l SAG pospubernl .
Etapa IV Eu los ri/riuws mios se• lmsm c•xpficadtÍJI trllripermulrogc·-
llismo su¡mzrrl.'mrf no dchido a trcrstcmws l!n:inuíticas
gl!llt1tictJS
son de tipo microquístico revestidos por escasa granulo-
sa y rodeados de teca y cslronm hipcrplásico.
El laboratorio nos demuestra la existencia de LH ele-
vada, relación LH/FSH mayor a 2/1, testosterona y an-
drostenediona elevadas: en un 40 a 50% elevación de la
DHEA-S, y en un 30% hipcrprolactinemia.
La etiología de este cuadro es compleja, y posiblemen-
te existan varias puertas de entrada al círculo de la ano-
vulación crónica y del HA. La secreción aumentada Qe
andrógenos es LH e insulinodcpendicnte, en un contexto
de resistencia a la insulina. La insulina estimularía a la
célula tecal a secretar andrógenos potenciando la acción
de la LH.
1/1.
HIPERANDROGENISMO FUNCIONAL
ADRENAL
En los últimos cuarenta años ha existido una ley del
péndulo, en que se ha pasado desde la preeminencia del
Hiperandrogenismo suprarrenal funcional (HAS), en el
HA, hasta negarle toda importancia; las vivencias prácti-
ca y teórica de esta evolución nos llevó a sintetizarla en
4 etapas que van desde la década de 1950 hasta nuestros
días y que presentamos en la tabla 324-3.
~~I~:tfiA SUPRARRENAL CONGÉNITA
Es una rara causa de hiperandrogenismo en la época
puberal y pospuberal, a menos que no hubiese sido diag-
nosticada (véase cap. 320: "Hiperplasia suprarrenal con-
génita").
HIPE~PLASIA Sl}PRARRENAL DE E~RESIÓN
TARDIA, NO CLASICA
El l-ISA se debe a defectos enzimáricos ele base gené-
tica, que afectan a las enzimas 21-hidroxilasa, 11-hidro-
xilasa y 3-beta- ol-dehidrogenasa, tanto en la forma clá-
sica como en la pospuberal. Es frecuente que estos pa-
cientes consulten por presentar pubarca precoz, por lo
que en ell~ debe hacerse el diagnóstico diferencial con
pubertad prec?z.
Tabla 324-4. Hipótesis que podrían explicar el hiper-
androgenismo suprarrenal poraumemo de la DHEA -S,
110 debido a defectos enzimáticos genéticos
1 Adrenarca patológica
11 Hormona estimolun!e de andrógenos suprarrenales
=
(CASH Conical androgen - stimulating hormonc)
111 Pupel de la prolactina
IV Inhibición de la cs!eroidogéncsis por andrógenos
V Disfunción dd ci!ocromo P-450 C 17
VI Resistencia a los giucocorticoides
VIl Alteración del metabolismo del cortisol por disrcgulación de
la enzima li-bela hidro:ticsteroide deshidrogenasa
HIPERANDROGENISMO SUPRARRENAL
SIN DEFECTO ENZIMÁTICO DEMOSTRABLE
El estudio de los andrógenos elevados en Hi demostró
que la DHEA-S, andrógeno de exclusivo origen supra-
rrenal, estaba elevada en un 20 a 66% de las pacientes.
En la revisión de nuestra experiencia en 190 hirsutas,
24% presentaron DHEA-S.elevada, 42% alza de testos-
terona y DHEA-S y un 34% aumento exclusivo de la tes-
tosterona.
En este tipo de pacientes no ha podido demostrarse la
existencia de un déficit enzimático de base genética, y se
sospecha la existencia de una alteración funcional de la
reticular,lo que se ha tratado de explicar mediante las hi-
pótesis que se resumen en la tabla 324-4.
ENFOQUE CLÍNICO DE LA PACIENTE
HIRSUTA
Ante una paciente que consulta por aumento de pilosi-
dad se sugiere: caracterizar el tipo de vello, ¿Es un vello
maduro o no sexual? El primero es grueso, oscuro y tie-
ne distribución androgénica, el segundo es fino, largo,
más delgado y se ubica en frente, patillas, cuello, dorso,
extremidades, y la línea media corporal. El primero es un
hirsutismo, el segundo hipertricosis.
Si la paciente es hirsuta en la anamnesis se interroga-
rá con respecto a:
Fecha de inicio del hirsutismo, (edad), antecedentes
familiares y relación con la menarca y períodos men!;-
truales. En una serie de 132 pacientes Hi, el60% lo ini-
ció entre los cinco años que siguen a la menarca y el año
anterior, lo que indica que el Hi es un fenómeno de ini-
cio perimenárquico. Por esto se vincula con cuadros que
debutan en este período erario, como el SOPo la HSA de
inicio tardío. El origen puberal del SOP es de gran im-
portancia terapéutica.
Evolución del hirsutismo. Los HA funcionales son
de evolución lenta, al contrario de la generalidad de los
cuadros tumorales que son de aparición brusca y evo-
lución rápida, acompañándose de virilización impor-
tante.
Relación con ingesta de fármacos que favorezcan el
hirsutismo (p. ej., andrógenos, anabólicos).
Aparición de otros signos de hiperandrogenismo
clínico.
Trastornos del ciclo menstrual. Cualquier trastorno
del ciclo menstrual puede presentarse en los HA.
En un estudio de 198 amenorreas secundarias encon-
tramos un 29% de SOP y un 6% de HAS. En la oligome-
'P:};-7
~
). • 1 ::·\
Y.·.¡:~:
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2 3 4
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1 2 3 4
Fig. 324-1. Cómputo o score de Ferrinmn par.t catalogar el hirsutismo de un gmdo mínimo (grado 1) a una frnncu virilizución (gmdo 4). Se mues-
1m el cómputo de cada área, con un puntaje lo!ul máximo de 36. Cómputo supclior a 8 indica hirsutismo.
norrea de 111 pacientes encontramos un 85% de anovu-
latorias y, de éstas, el 47% correspondían a SOP y el
17% a·HSA.
EXAMEN FÍSICO
Estudie la distribución del Hi y cuantifíquelo usando
un puntaje como el de Ferrirnan (fig. 324-1). Es impor-
tantísimo examinar el vello pubiano, lo que debería ser
parte de todo examen físico; en las 132 hirsutas, el 41%
del score de Ferrimen fue dado por el vello pubiano. La
omisión de esta parte de la semiología del hirsutismo
puede ser causa de error de diagnóstico.
Obsérvese la nuca, las axilas, la cara interna de los
muslos y, si se ve la piel oscura, solevantada, rugosa, se
está frente a una acantosis nigricans, que es un marcador
cutáneo de resistencia insulínica.
La talla, el peso corporal y la medición de cintura mí-
nima y cadera máxima, son importantes para definir la
obesidad como androide o tipo manzana (índice mayor a
0,80), la que se relaciona con RI.
No debe olvidarse controlar la presión arterial, por los
HA que cursan con PA elevada(déficit de 11 hidroxila-
say SOP).
En el examen mamario, no debe olvidarse de exprimir
el pezón; si hay galactorrea, debe investigarse hiperpro-
. lactinemia.
Observe el clítoris y mídalo, si mide más de 1 cm de
largo por 0,5 de ancho estamos frente a una clitoridome-
galia; si hay otros elementos del SV, derive de urgencia
al paciente al endocrinólogo para descartar una causa tu-
moral. Descarte la existencia de Cushing (véase cap.
323: "Síndrome de Cushing"). Finalmente, si la paciente
está en amenorrea y, especialmente, si hay historia de
metrorragia disfuncional, realice el test de progesterona
inyectando 100 mg de progesterona oleosa IM.: si mens-
Hirsutismo 1941
trúa, la prueba es positiva y concordante con un HA fun-
cional como causa de la amenorrea.
Refiera las pacientes Hi al endocrinólogo, quien estu-
diará qué cuadro presenta la pacienté, para lo cual dispo-
ne de los tests funcio¡¡ales para los HAS de base genéti-
ca, y los hormonales pertinentes para el resto de Jos HA.
Al estudiar el SOP se debe recordar que la imagen
ecográfica del ovario no fundamenta aisladamente el
diagnóstico, el que debe basarse también en determ.ina-
ciones hormonales.
TRATAMIENTO DEL HIRSUTISMO
Y DEL HIPERANDROGENISMO FUNCIONAL
Un enfoque terapéutico integral supone preocuparse
de:
Aspectos metabólico nutricionales. Combatir la obe-
sidad especialmente la androide. Mejorar la sensibilidad
a la insulina y combatir la dislipidemia.
Combatir la hipertensión arterial usando fármacos
adecuados ante la presencia de dislipidemia y resistencia
insulínica. Tratar· la diabetes cuando se asocie.
Tratamiento del disbalance estrógeno progestero-
na. Se trata de prevenir la hiperplasia endometrial, causa
de metrorragia disfuncional y de riesgo oncológico endo-
metrial. ·
Un progestágeno no androgénico, o una mezcla estró-
geno progestágeno no .androgénico o antiandrogénico,
lograrán el balum:e y la eumenorrea.
Inhibición de la secreción de andrógenos. Los HA.
LH dependientes serán frenados por las mezclas estróge-
no ciproterona o estrógeno desogestrel.
Los ACTH dependientes lo serán por pequeñas dosis
de glucocorticoides administrados a las 23 horas (p. ej.,
dexametasona 0,25-0,5 mg). Este esquema es útil tanto
 1942 Enfermedades del sistema endocrino
Tabla 324-5. Clasificación de los amiandrógenos (se-
gtín estructura qufmica y especificidad de acción)
Pltros Acción competitiva en el receptor de andrógenos.lmpiden
la unión del complejo andrógeno-receptor en la cromati-
na nuclear
No puros
Ej.: llutumida
Además de competir en el receptor de andrógenos, se pue-
den ligar a otro tipo de receptor hormonal, por ejemplo,
el receptor de progesterona, desarrollando acción proges-
tntiva y nntigonadotropa
P.ej.: acetato de ciproteronn
en los de causas genéticas como también en los HSA
funcionales. · ·
Nuestra experiencia nos demuestra que con glucocor-
ticoides se puede obtener remisión prolo'!gada al suspen-
der la terapia, y que las dosis bajas nocturnas producen
un mínimo de efectos secundarios.
En casos de HA ovárico glucocorticoide no supresible
(existen HA ovárico glucocorticoide supresible), se pue-
de inhibir la síntesis de andrógenos con ketoconazol, lo
que es útil en ciertas situaciones clínicas, especialmente
si se desea inducir ovulación. . cualquier edad.
Antagonizar el efecto periférico de los andrógenos
a nivel del folículo pilosebáceo. Este antagonismo se lo-
gra con los antiandrógenos (AA), que se ligan al recep-
tor de andrógenos (tabla 324-5). La ciproterona inhibe
además la LH y la 5-alfa-reductasa; la espironolactona
inhibe esa enzima y la síntesis androgénica.
Deben individualizarse las pacientes evaluando indi-
caciones y contraindicaciones y elegir el mejor esquema
terapéutico para cada caso. Debe rechazarse la idea de no
tratar pacientes adolescentes por el infundado temor de
producir alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-ovári-
co, los cuales, justamente deben ser tratados por la pro-
funda alteración hormonal que presentan. La posterga-
ción por temores a efectos colaterales que son inherentes
a toda terapia, agravará y har.i más difícil tratar más ade-
lante el hirsutismo y expondrá a las pacientes a años de
disbalance hormonal.
En resumen. deben ser tratadas todas las pacientes hi-
perandrogénicas con hipernndrogenemia. y en los hiper-
androgenismos periféricos con implicancia psicosocialla
terapia debe iniciarse lo más temprano posible.
El tratamiento antiandrogénico debe durar años y. en
muchos casos de HA con hiperandrogenemia, deben
usarse esquemas terapéuticos mientras la paciente no de-
see fertilidad. y luego realizar terapias inductoras de ovu-
lación. las que tienen su lugar sólo en ese momento.
Debe informarse a la paciente que los resultados tera-
péuticos en acné y seborrea no se harán evidentes antes
de tres a cuatro meses. y en la pilosidad no antes de cua-
tro a seis meses.
Con espironolactona en dosis de lOO mg al día he-
mos obtenido curación del hirsutismo en un 40% y del
acné y seborrea en un 90%, con muy escasos efectos
colaterales, principalmente polimenorrea o ..spotting".
Este inconveniente se soluciona combinándola con una
mezcla estrógeno progestativa no androgénica o an-
tiandrogénica.
El uso de antiandrógenos como flutamida nos ofrece
buena potencia antiandrogénica y casi nulos efectos
colaterales, debiendo vigilarse la función hepática, por
la remota posibilidad de hepatotoxicidad. No hay en la
actualidad suficiente experiencia tabulada del uso de
antiandrógenos en niñas premenárquicas.
De acuerdo con la experiencia obtenida, se debe re-
comendar al médico que detecte y refiera pacientes con
hiperandrogenismo, y que cambie la antigua visión pe-
simista y temerosa, por una positiva y optimista frente
a las posibilidades terapéuticas hoy existentes.
En los casos de niñas con hipertricosis importante,
existe la posibilidad del tratamiento cosmético, consis-
tente en decolorar los vellos (agua oxigenada) o depi-
lación. No hay estudios serios que demuestren que .la
depilación, engruese o aumente la vellosidad corporal,
por lo que no hay contraindicaciones para realizarla a
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Trastornos del metabolismo fosfocálcibo
CAPÍTULO 325
Raquitismo
HUGO PID1ARINO
INTRODUCCIÓN
El síndrome de raquitismo-osteomalacia es un trastor-
no metabólico del hueso que se manifiesta por falla de su
mineralización y que es producido por un conjunto de
causas entre las que se destacan las alteraciones genéti-
cas, nutricionales, digestivas, endocrinológicas y otras.
· El raquitismo es una alteración en la mineralización de
la matriz ósea u osteoide en un esqueleto en crecimiento
longitudinal y por lo tanto afecta a los niños. Este trastor-
no compromete tanto el cartílago de crecimiento (epífi-
sis) como el hueso ya formado, trabecular y cortical.
La osteomalacia también es un defecto de la minerali-
zación ósea pero que ocurre en el esqueleto adulto, que
ya ha dejado de crecer, y que compromete sólo el tejido
óseo y no el cartílago de crecimiento (que ya ha desapa-
recido).
Ambos cuadros son secundarios al depósito insuficien-
te de calcio o fosfato, o de ambos, en la matriz ósea, aun-
que podría haber defectos en ésta que alteraran el proce-
so normal.
BASES FISIOPATOLÓGICAS
El hueso pasa por distintas etapas, desde la embriona-
ria, en la que es una estructura cartilaginosa, hasta la del
adulto, en la cual ya no hay cartílago y en la que opera
de Jos osteoblastos.
El hueso del niño. intermedio entre los dos anterio-
res. experimenta una progresiva desaparición de partes
Deficiencia
Síndrome de malabsorción
Piel
Pro UV ~
vit.D3 ~~
,,
.,.
Fig. 325-1. Metabolismo de
Depósitos
J:¡ vitamina O desde su incor- 1
poración al organismo al cal- ' .. ______(adipocitos)
citriol: se muestran algunas
\
..
blandas (cartílago) y su reemplazo p~r tejido óseo en
forma de osteones y trabéculas a medida que se va elon-
gando.
La continua formación de hueso y cartílago· en el es-
queleto infantil está a cargo de los osteoblastos y los con-
droblastos y su reabsorción es producida por los osteo-
clastos, que son estimulados por la hormona paratiroidea
y otros mediadores.
La formación ósea requiere sustratos, sobre todo ami-
noácidos, calcio y fósforo y un sistema regular en el que
intervienen hormonas, y factores locales como factores
de crecimiento y citoquinas. Es importante la concentra-
ción de calcio y fósforo en la sangre ya que el llamado
producto calcio-fósforo es uno de los elementos de la mi-
neralización o depósito de sales de calcio en forma de hi-
droxiapatita (que es la que le confiere la dureza al hueso)
en la matriz.
Vitamina D. El metabolismo de la vitamina D desde
su ingreso al organismo hasta su producto activo termi-
nal 1,25(0H}iD3 o calcitriol se muestra en la figura
325-1. Debe recordarse que esta vitamina actúa funda-
mentalmente en el intestino aumentando la absorción
de calcio y en el hueso con varios efectos de menor im-
portancia.
en el metabolismo del calcio y del fósforo hay que seña-
lar que el intestino es importante por las posibles varia-
ciones de la absorción, el riñón por la filtración y reab-
sorción de calcio y fosfato y el hueso porque en él se ex-
presan los trastornos. En la figura 325-2 se muestra un
esquema de la estructura histológica del hueso normal y
raquítico.
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L__ _ Unido
(BP)
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1
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1 : Intestino :
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1
1