ENCUESTA PERFIL

SOCIODEMOGRÁFICO

Los datos contenidos en este cuestionario son fuente fundamental para el Sistema de Gestión de Seguridad y
Salud en el trabajo de nuestra organización, en el cuál queremos dirigir nuestros esfuerzos y recursos de
manera eficiente en la prevención de accidentes y enfermedades laborales, a través de la implementación de
controles para los riesgos de nuestra operación. Agradecemos su participación en el proceso de
caracterización de la población e identificación condiciones del trabajo, permitiéndonos mejorar continuamente
en pro de alcanzar ambientes de trabajo sanos y seguros.

Consentimiento Informado: Acepto participar voluntariamente de este proceso, he comprendido el manejo

que se realizará por parte de la empresa de la información aquí consignada:

_______________________________
FIRMA

Marque con una (X) o complete según corresponda:

Fecha
INFORMACION BASICA DEL TRABAJADOR
1. Empresa
3. Fecha a. Directo
2. Turno de 4. Tipo de
de b. Temporal
trabajo Vinculación
Ingreso c. Contratista
a. Barranquilla b. Bogotá a. Proyecto b. Área
6. Centro de
5. Sucursal c. Bucaramanga d. Cali Cuál:
trabajo
e. Santa Marta .
a. Cédula ciudadanía
7. Tipo de
b. Cédula extranjería 8. Número
Documento
c. Pasaporte
10.
9. Nombres
Apellidos
11. Fecha de 12. a. F
13. Cargo
Nacimiento Sexo b. M
14. Tipo de a. Dependiente 15. 16. 17.
Afiliado b. Independiente ARL AFP EPS
18. Etnia a. Blanca b. Negra c. Mestiza d. Oriental e. Indígena f. Otra
INFORMACION PERSONAL
19. Municipio 20. Departamento
de Nacimiento de Nacimiento
21. Municipio 22. Departamento
de Residencia de Residencia

23. Dirección
a. Ninguna f. Técnico a. Soltero
b. Primaria Incompleta g. Tecnólogo b. Casado
24. c. Primaria Completa h. Profesional 25. Estado c. Unión Libre
Escolaridad d. Secundaria Incompleta i. Postgrado Civil d. Separado
e. Secundaria Completa e. Viudo
f. Otro
COMPOSICION FAMILIAR E INGRESOS
26. Es Ud. cabeza de 27. Número 28. Otras personas a cargo 29. Número de personas en el
Familia: de Hijos: (Cuántas): hogar
a. SI b. NO
31. Los ingresos a. SI
30. En el hogar, Número de personas
alcanzan para cubrir b. NO
en situación de discapacidad:
los gastos mínimos:
 ENCUESTA PERFIL
SOCIODEMOGRÁFICO

32. Ingresos a. Menor a 1 SMLV c. Entre 2 y 3 SMLV e. Entre 4 y 5 SMLV

Familiares Mensuales b. Entre 1 y 2 SMLV d. Entre 3 y 4 SMLV f. Más de 5 SMLV

VIVIENDA
a. Propia
a. Casa 34.
33. Tipo de b. Arrendada a. Rural
b. Apartamento Característica 35. Zona
vivienda
c. Otro de la vivienda
c. Familiar b. Urbana
d. Otro
36. Tipo de d. Vehículo particular
a. Caminando 37. Estrato de
transporte que a. 1 b. 2 c. 3 d. 4
b. Bicicleta e. Transporte público servicios
utiliza para ir e. 5 f. 6
al trabajo c. Moto f. Otro públicos

38. Energía eléctrica: a. SI b. NO 41. Gas natural: a. SI b. NO

Cuenta con
todos los 42. Recolección
39. Alcantarillado: a. SI b. NO a. SI b. NO
servicios de basura:
públicos:
40. Acueducto: a. SI b. NO 43. Telefonía fija: a. SI b. NO
HABITOS
a. Uno al día
45. No. Cigarrillos b. De 2 a 5 al día
44. ¿Fuma? a. SI b. NO
/Día c. De 6 a 10 al día
d. Más de 10 al día
a. Una vez al mes
46. ¿Consume 47. Frecuencia / b. De 2 a 4 veces al mes
a. SI b. NO
Alcohol? Mes c. Mas de 5 veces al mes
d. Diariamente
48. ¿Practica a. Una vez al mes
algún b. Una vez por semana
a. SI b. NO 49. Frecuencia
deporte / c. De 2 a 3 veces por semana
ejercicio? d. Diariamente