FORMULARIO DE MATRÍCULA

1.Tipo de Documento de Identificación: x Cédula Pasaporte Formulario Nro. 2079-4059

2.Número de Documento 3.Sexo: 4. Género:

1500686314 Hombre x Mujer Masculino x Femenino

5.Apellidos y Nombres del Estudiante: VEGA GREFA EVELYN KATY

6.Correo Electrónico: 7. Nro. Celular: 0981551465

evekaty18@hotmail.com 8. Nro. Convencional: 062871003

9. Dirección: BARRIO PEPITA DE ORO- AV.SIMON BOLÍVAR -CALLE TIPUTINI 10.Código Postal: 150101

11. En caso de emergencia contactar a: (Apellidos y Nombres)

12. Parentesco: Madre 13. Nro. de Contacto: 0990148324
ROSALINA ZOILA GREFA ANDY

14.Etnia: Indígena Afroecuatoriano Negro Mulato Montuvio x Mestizo Blanco Otro No registra

15. En caso de escoger etnia Indigena u otro especifique su nacionalidad: Kichwa

16. Habla algún idioma ancestral: Si x No Especifíque: NA

17. Fecha de Nacimiento

17.1. Edad: 24 Años 18. Tipo de Sagre: O+
1997-06-27

19. País de Nacionalidad: ECUADOR 20. Provincia: NAPO 21. Cantón: ARCHIDONA

22. Categoria Migratoria: (en caso de ser extranjero)

Residente Permanente
Residente Temporal
Residente Transitorio o No Residente
Refugiado
x No Aplica

23. País de Residencia: ECUADOR 24. Provincia de Residencia: NAPO 25. Cantón de Residencia: TENA

26. Estado Civil: x Soltero/a Casado/a Divorciado/a Unión Libre Viudo/a

27. Tiene alguna discapacidad: Si x No 28. Nro. Carnet de Conadis: NA

30. Tipo:
29. Porcentaje de discapacidad:
Intelectual Fisica Visual Auditiva Mental Otra x
NA %
No aplica

31. Tipo de Colegio: Fiscal x Fiscomisional Particular Municipal Extranjero No registra

32. Tipo de Bachillerato: Técnico Técnico Productivo x BGU BI Otros 33. Año de graduación: 2015

34. Posee algún título de Educación Superior: Si x No Específique el Título: NA

35. Fecha en la que inició el estudiante la carrera (año-mes-dia):

36. Fecha de la Matrícula: (año-mes-dia): 2021-05-17
2016-05-13

37. Tipo de matrícula: x Ordinaria Extraordinaria Especial

38. Periodo /Ciclo Académico: Noviembre 2019 - Abril 2020 39. Año de Periodo académico: 2020

40. Nivel Académico: Sexto 41. Paralelo: A

42. Nombre de la Carrera: TECNOLOGÍA EN ANÁLISIS DE 43. Título que otorga la carrera: TECNOLOGO/A EN ANALISIS
SISTEMAS DE SISTEMAS

44. Tipo de Carrera: Tecnológica 45. Modalidad de la Carrera: Presencial

46. Jornada en la que Estudia: Matutina Vespertina x Nocturna Intensiva

47. Ha repetido almenos una materia: Si x No 48. Ha perdido la Gratuidad: Si x No No Aplica

Documento válido solo para registro de matrícula en el Instituto Superior Tecnológico Tena
FORMULARIO DE MATRÍCULA

49. Ha realizado Prácticas Preprofesionales: 50: Nro. Horas de Prácticas Preprofesionales Realizado:
Si x No NA horas

51. Tipo de Institución en la que realiza Prácticas Preprofesionales:

x Pública Privada ONG Otro No aplica

52. Sector Económico en el que realiza Prácticas Preprofesionales: 20 (Escriba el número de acuerdo al detalle)
12. Actividades financieras y de seguros
1. Agricultura, ganadería, silvicultura y pesca
13. Actividades inmobiliarias
2. Explotación de minas y canteras
14. Actividades profesionales, científicas y técnicas
3. Industrias manufactureras
15. Actividades de servicios administrativos y de apoyo
4. Suministro de electricidad, gas, vapor y aire acondicionado
16. Administración pública y defensa; planes de seguridad social de afiliación
5. Distribución de agua; alcantarillado, gestión de desechos y actividades de
obligatoria
saneamiento
17. Enseñanza
6. Construcción
18. Actividades de atención de la salud humana y de asistencia social
7. Comercio al por mayor y al por menor reparación de vehículos automotores y
19. Artes, entretenimiento y recreación
motocicletas
20. Otras actividades de servicios
9. Transporte y almacenamiento
21. Actividades de los hogares como productores de bienes y servicios para uso
10. Actividades de alojamiento y de servicio de comidas
propio
11. Información y comunicación
22. No aplica

53. Ha participado en algun proyecto de vinculación con la Sociedad: Si x No

54. Cuál es el alcance del Proyecto de Vinculación con la Sociedad:

Nacional Provincial Cantonal Parroquial x No Aplica

55. El Estudiante se encuentra dedicado a:

x Solo estudia Trabaja y estudia

56. Cuál es el nombre de la empresa donde labora:

57. Indique cuál es el Sector Socio Económico de la Empresa: 15 (Escriba el número de acuerdo al detalle)
12. Actividades financieras y de seguros
1. Agricultura, ganadería, silvicultura y pesca
13. Actividades inmobiliarias
2. Explotación de minas y canteras
14. Actividades profesionales, científicas y técnicas
3. Industrias manufactureras
15. Actividades de servicios administrativos y de apoyo
4. Suministro de electricidad, gas, vapor y aire acondicionado
16. Administración pública y defensa; planes de seguridad social de afiliación
5. Distribución de agua; alcantarillado, gestión de desechos y actividades de
obligatoria
saneamiento
17. Enseñanza
6. Construcción
18. Actividades de atención de la salud humana y de asistencia social
7. Comercio al por mayor y al por menor reparación de vehículos automotores y
19. Artes, entretenimiento y recreación
motocicletas
20. Otras actividades de servicios
9. Transporte y almacenamiento
21. Actividades de los hogares como productores de bienes y servicios para uso
10. Actividades de alojamiento y de servicio de comidas
propio
11. Información y comunicación
22. No aplica

58. Para qué emplea sus ingresos económicos el estudiante:

Financiar sus estudios Para mantener a su hogar Gastos Personales x No aplica

59. Usted o algún miembro de la familia recibe el bono de desarrollo humano: Si x No

60. Nivel de Formación del Padre:

Centro de Alfabetización Jardín de infantes Primaria Educación Básica Secundaria

Educación Media Superior no Universitaria x Superior Universitaria Posgrado

61. Nivel de Formación de la Madre:

Centro de Alfabetización Jardín de infantes Primaria Educación Básica Secundaria

Educación Media Superior no Universitaria x Superior Universitaria Posgrado

62. Ingresos del Hogar: $ $ 401 - 800 63. Número de Miembros de Hogar: 4

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FIRMA ESTUDIANTE

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