Paulina Hernández S40-60 y Calle 6

ANAMNESIS NIÑOS Cdla. Ibarra, Quito, Ecuador

Telf. (+593) 939962973 – (02) 3054714
neuromental1@gmail.com

Lugar y fecha:
Profesional responsable:

I. Datos Personales
Nombre: Identificación:
Fecha de nacimiento: Edad cronológica:
Miembros con quienes reside: Edad biológica:
Establecimiento educativo: Curso:
Dirección: Contacto de emergencia:
Datos del Representante Legal
Nombre: Identificación:
Teléfono: Correo:

ll. Motivos de consulta

lll. Antecedentes familiares

Núcleo familiar:
Sistema familiar Casados Separados Convivientes
Relación familiar Buena Regular Mala
Antecedentes del padre
Nombre completo: Edad:
Escolaridad: Ocupación:
Antecedentes de la madre
Nombre completo: Edad:
Escolaridad: Ocupación:
Otros antecedentes familiares
N° de hermanos: Lugar que ocupa:

Persona con quien vive: Persona responsable:

Antecedentes de alcoholismo y/o Problemas de lenguaje:

drogadicción:

Aprendizaje: Auditivos:

Otros:

IV. Antecedentes escolares

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Inicio escolaridad: Año: Edad: Curso:

Repitencias: Año: Edad: Curso:
Año: Edad: Curso:

V. Antecedentes relevantes

Eventos traumáticos en la vida del infante (perdidas de familiares importantes, abuso, maltrato
parental):
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Conductas que llaman la atención: ¿ha percibido cambios emocionales, de conducta u escolares?
(aislamiento, irritabilidad, autolesiones, cambios de apetito)
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Cómo maneja sus emociones la/el niño: ¿Qué se le dificulta? Cuando se enoja, ¿qué reacción tiene?
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Descripción de personalidad:
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Otro tipo de información:
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Antecedentes prenatales
Edad de la madre: Controlado desde:
Embarazo planificado: Dificultades en la concepción:
Enfermedades de la madre: Caídas:
Estado nutricional:

Estado emocional:

Estado físico-biológico:

Antecedentes perinatales
Tipo de parto Natural: Inducido: Cesárea:
Apgar: Peso: Talla:
Otros dificultades en el proceso de parto:

Antecedentes postnatales
Tratamientos posteriores al parto:

Enfermedades importantes:

Encefalitis Meningitis Sarampión Poliomielitis

Hepatitis Amigdalitis Fiebres altas Tuberculosis
Otras:

Operaciones- hospitalizaciones:

Problemas de audición: ¿Cuál? Usa audífonos:

Problemas de visión: ¿Cuál? Usa anteojos:

VI. Desarrollo Psicomotor

Controlo la cabeza: Se sentó:
Se paró: Camino:
Control de esfínter:
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VII. Desarrollo del lenguaje

Dijo primeras palabras: Dijo frases:
Dijo oraciones: Hablo espontáneamente:
Comprendió instrucciones:

VIII. Hábitos
¿Cuántas horas duerme? ¿Tiene problemas para dormir?

¿Posee hábitos de estudio? ¿Qué asignatura le gusta?

¿En que se entretiene? ¿Cuántas horas del día dedica al juego?

IX. Relaciones familiares

Como es la relación son su:
Madre:
Padre:
Hermanos:
Otros familiares:

Genograma:
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X. Evaluaciones
Ha necesitado evaluación:
Psicológica:
Neurológica:
Psiquiátrica:
Psicopedagógica:

Observaciones:

Firma tutor legal Firma Terapeuta

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