Ficha de Salud del Estudiante

Grado y Sección:.........

1-Datos Personales:
Apellidos y
Nombres:...................................................................................................................................
Fecha de
Nacimiento:..................................Edad:.....................Peso:..........................Talla:.......................

2-Datos de los Padres/ Apoderados:

Apellidos y Nombres:
Padre:............................................................................................................Telefono:..............................
.
Madre:..........................................................................................................Telefono:...............................
.
Apoderado:...................................................................................................Telefono:...............................
Domicilio:....................................................................................................................................................
.

3-Antecedentes Personales: (marca con aspa /especifica/ medicamento usado)

A-Enfermedades Actuales:
Asma:..............................................................................................................................
.
Alergias:...........................................................................................................................
.
Convulsiones/
epilepsia:...................................................................................................Diabetes:.......
...................................................................................................................

B -Diagnostico de Enfermedades en :
Columna:.........................................................................................................................
.Rodilla:...........................................................................................................................
...
Tobillos o
ligamentos:......................................................................................................

Diagnostico de Enfermedades:
Dermatológicas/
piel:........................................................................................................Cardiológicas/
corazón:.....................................................................................................
Neurológicas:..................................................................................................................
..

D.Cirugías
previas:............................................................................................................

E.Otras Enfermedades no antes mencionadas:

........................................................................................................................................
..

4-Datos Complementarios:
Tipo de sangre:......................

Antecedentes Covid-19:
Presentó Covid: Si.......... No........ ¿Cuántas
veces?..................................................... Requirió: Oxigeno:................. Hospitalización
(donde):.........................................................
Pruebas realizadas:
Antígeno...............Molecular: ..........................Ninguno:..............................
Vacunas Anti Covid:

Dosis Fecha Lugar

6-En Caso de Emergencia:

Comunicarnos con:......................................................Teléfono:................

Que tipo de servicio de salud tiene?

ESSALUD:....................Minsa:.....................Particular:.................................
.

Ante una emergencia a que Hospital o Clínica se le

refiere?........................................................................................................
.

Lic. Lesly Selenne Chavez Ocampo

Tópico de Enfermería