PERMISO PARA TRABAJOS EN EXCAVACIONES

Fecha y hora de expedición (inicio de la actividad) DIA: MES: AÑO: HORA:

fecha y hora de finalización DIA: MES: AÑO: HORA:
1. DATOS PERSONALES
FECHA DEL PERMISO POR PERSONA
NOMBRE Y APELLIDOS ABIERTO CERRADO

CONTRATISTA
LUGAR
TIPO DE TRABAJO
EQUIPOS A UTILIZAR
2. EQUIPO DE PROTECCION INDIVIDUAL
ESTADO
DESCRIPCION
BUENO MALO
1. Arnés de cuerpo completo
Eslingas
Mosquetones
2. Casco
Barboquejo
3.Guantes
4. Monogafas
5. Mascarilla
6. Línea de vida
3. LISTA DE VERIFICACION PARA EL PERMISO SI NO N/A OBSEVACIONES

El personal se encuentra afiliado a la seguridad social

(salud, pensión y ARP)
Se cuenta con el concepto de aptitud (según evaluación
médica, certificación capacitación)
Se han revisado las condiciones de humedad, tipo de
suelo, emisión de gases en el terreno donde se realiza la
excavación.
Se ha protegido y señalizado el perímetro donde se
realiza la excavación para evitar el ingreso de personas
ajenas a la labor.
Se tiene definido el procedimiento de excavación y
normas de seguridad si es a mano, a máquina y/o con
voladura y/o demolición.

Se tiene asignada como mínimo una tercera persona

para permanecer fuera de la excavación durante la
ejecución de los trabajos por los compañeros.

El personal ha sido informado de los riesgos presentes

para la ejecución de este trabajo.
En caso de realizar el trabajo en profundidades iguales o
mayores a 1.5 m, los puntos de anclaje establecidos
cumplen con la resistencia de 5000lb = 2.272 kg por
persona asegurada.
La excavación está protegida con entibado o anillado
según el caso (brecha entibado y pilas anillado).

Se cuenta con mecanismos de salida como escaleras

(brechas) o molinete con dos personas para el ascenso
y descenso y la persona asegurada del (pilas)

Para trabajos en excavaciones a más de 1.5 m el

trabajador permanece asegurado a su arnés y línea de
vida, y en pilas la línea de vida está asegurada a un
punto diferente al molinete.
Se tiene definido el lugar de acopio de material
procedente de la excavación a una distancia mayor a
1.2m de la orilla.
Se tienen definido y revisado el estado de equipos,
herramientas, iluminación y necesidades de bombeo
requeridos para la labor.
Se cuenta con brigada de rescate.
Nota:
Confirmo que la zona a sido revisada y todas las medidas de seguridad tomadas y autorizo el permiso.
si durante la realización del trabajo se quebrantas las condiciones de seguridad del equipo de protección personal o de la lista de verificación, el permiso carecerá de
validez y el operario deberá solicitar uno nuevo.

será responsabilidad del trabajador notificar al empleador o a su representante cualquier circunstancia que desmejore las condiciones.

ESTE PERMISO ES PERSONAL E INTRANSFERIBLE Y SE SUSPENDE EL TRABAJO SI NO SE CUMPLE CON LA LISTA DE VERIFICACION APLICADA
DIARIAMENTE PARA ESTOS TRABAJOS.

EMISOR TRABAJADORES