CONTRATO DE ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS DE SALUD,

VIDA Y SERVICIO FUNERARIO

Entre, “LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA” Ministerio del Poder Popular de

Economía, Finanzas y Comercio Exterior antes denominado (Ministerio del Poder Popular de
Economía y Finanzas) modificada su denominación mediante Decreto Presidencial N° 4.310
de fecha 15 de septiembre de 2020, publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana
de Venezuela N° 41.965 de la misma fecha, inscrito bajo el número de Registro de Información
Fiscal (R.I.F.) N° G-2000123516, domiciliado en la ciudad de Caracas, Distrito Capital;
representada en este acto por la ciudadana PAOLA CAROLINA GÓMEZ DE FALCONE,
venezolana, mayor de edad, titular de la cédula de identidad Nº V-11.431.672 de este
domicilio, actuando en su carácter de Directora General de la Oficina de Gestión Administrativa
en su condición de Encargada, según se evidencia en Resolución N° 024-2020 de fecha 11
de septiembre de 2020, publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de
Venezuela N° 41.963 de la misma fecha quien en lo sucesivo y a los solos efectos del presente
contrato se denominará “EL CONTRATANTE” por una parte y por la otra SEGUROS
MIRANDA C.A (antes denominada SEGUROS LA FEDERACIÓN C.A. y SEGUROS
FEDERAL C.A), adscrita al Ministerio del Poder Popular de Economía, Finanzas y Comercio
Exterior, mediante Decreto Presidencial N° 4.014 de fecha 23 de Octubre de 2019, publicado
en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 41.744 de la misma fecha;
inscrita inicialmente por ante el Registro Mercantil de la Circunscripción Judicial del Distrito
Federal y Estado Miranda, en fecha 21 de Septiembre de 1967, bajo el N° 40, Tomo 50-A,
ulteriormente reformada su acta constitutiva estatutaria mediante Acta de Asamblea
Extraordinaria de Accionista, registrada por ante el Registro Mercantil Primero de la
Circunscripción Judicial del Distrito Capital, en fecha 17 de Febrero del año 2020, bajo el N°
43, Tomo 7-A, publicado en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N°
41.827 del 26 de febrero de 2020, Registro de Información Fiscal (R.I.F) bajo el N° J-
000574790, representada en este acto por el ciudadano CARLOS ALBERTO UZCATEGUI
GONZALEZ, venezolano, mayor de edad, titular de la cédula de Identidad N° V- 17.834.698,
actuando en su carácter de Presidente (E), designado por la ciudadana Ministra del Poder
Popular de Economía, Finanzas y Comercio Exterior, mediante Resolución N° 034-2020, de
fecha 26 de Octubre de 2020, publicada en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de
Venezuela N° 41.993, de la misma fecha, suficientemente autorizado para este acto por la
Junta Directiva de SEGUROS MIRANDA C.A., mediante Acta de Reunión Junta Ordinaria de
Junta Directiva N° 002-2021, de fecha 26 de noviembre de 2020, quien en lo sucesivo y a los
efectos de este Contrato se denominará “SEGUROS MIRANDA C.A.,” y ambas o en su
conjunto se denominaran “LAS PARTES”, se ha convenido celebrar como en efecto celebran
el presente Contrato de Administración de Riesgos de Salud, Servicios Funerarios y
Vida, denominado: “PLAN ADMINISTRADO DE SALUD, SERVCIOS FUNERARIOS Y VIDA
PARA LOS FUNCIONARIOS FIJOS, CONTRATADOS, DIRECTIVOS, JUBILADOS Y
PENSIONADOS DEL MINISTERIO DEL PODER POPULAR DE ECONOMÍA, FINANZAS Y
COMERCIO EXTERIOR en lo adelante “EL FONDO ADMINISTRADO” y que se regirá por
las siguientes Cláusulas, de conformidad con lo establecido en el Artículo 175 de las Normas
que Regulan la Relación Contractual en la Actividad Aseguradora.-

CONDICIONES GENERALES

CLÁUSULA PRIMERA: DEFINICIONES.

A los efectos de este Contrato, se entenderá por:
1. “EL CONTRATANTE”: Persona jurídica propietaria del Fondo Administrado que celebra el
Contrato con “SEGUROS MIRANDA C.A.” y se obliga en su nombre y en nombre de los
AFILIADOS, al cumplimiento de las obligaciones derivadas del presente Contrato. “EL
CONTRATANTE” podrá actuar y dirigirse directamente a "SEGUROS MIRANDA
C.A.", o bien podrá designar en forma expresa y por escrito representantes, los cuales
podrán ser personas naturales o jurídicas, que ejercerán la representación de “EL
CONTRATANTE” ante "SEGUROS MIRANDA C.A."
2. "SEGUROS MIRANDA C.A.": Sociedad Mercantil denominada “SEGUROS
MIRANDA C.A.”, la cual se obliga por el presente Contrato a administrar el Fondo de
recursos económicos propiedad de “EL CONTRATANTE”, que le haya suministrado a
“SEGUROS MIRANDA C.A.”, con el fin de reembolsar aquellas requisiciones que por
concepto de honorarios y gastos derivados de hospitalización, cirugía, maternidad,
farmacia, atención médica primaria, oftalmológica, odontológica, dermatológica,
psicológica, asistencia domiciliaria, ambulancia, hagan los Trabajadores de “EL
CONTRATANTE”, y/o aquellos Usuarios incluidos en el Plan Administrado, así como, el
pago de indemnizaciones o prestaciones, según corresponda, de acuerdo con las
condiciones y términos estipulados en este contrato.
3. AFILIADOS O USUARIO: Persona que incurre en los gastos ocasionado por el siniestro.
4. BENEFICIARIO: Aquel en cuyo favor se ha establecido la indemnización o prestación que
pagará "SEGUROS MIRANDA C.A.".
5. CARTA AVAL: Documento mediante el cual “SEGUROS MIRANDA C.A." garantiza a una
institución hospitalaria reconocida el pago de honorarios y gastos incurridos por LOS
USUARIOS, siempre y cuando la causa de dichos honorarios y gastos sean reembolsables,
dentro de los límites del Plan o Planes contratados, y de acuerdo a los términos y
condiciones establecidos en este presente Contrato.
6. NÚMERO DE ORDEN DE SERVICIO: Sistema mediante el cual "SEGUROS
MIRANDA C.A." otorga un código de identificación que confirma el carácter de Usuario del
Plan a LOS AFILIADOS que estén ingresando en una institución hospitalaria, con el fin de
recibir atención médica a través de los servicios de emergencia que preste dicha institución.
La orden de servicio podrá otorgarse por medio escrito o telefónico. De ser la orden de
servicio otorgada por vía telefónica, deberá ser obligatoriamente confirmada dentro de las
veinticuatro (24) horas hábiles siguientes por un medio escrito (carta, fax, telegrama, etc.).
Queda entendido que la orden de servicio, solamente se autorizará para aquellos casos de
estricta emergencia.
 7. EMERGENCIAS: Todo evento o situación inesperada y fortuita que revista peligro a la salud
de LOS AFILIADOS, y que amerite el ingreso inmediato a una institución hospitalaria para
recibir atención médica de urgencia.
8. ESTADO DE CUENTA: Documento mediante el cual se refleja el movimiento del Fondo, es
decir, los aportes y retiros que se hayan realizado en el mismo.
9. FAMILIARES: Son las personas que forman parte del núcleo familiar, con vínculo de
consanguinidad o de afinidad con el Trabajador Titular, dependen económicamente de éste
y no han cumplido la edad límite estipulada en este contrato.
10. FONDO ADMINISTRADO: Es la cantidad de dinero que “EL CONTRATANTE” abona y se
obliga a mantener en cuenta a favor de “SEGUROS MIRANDA C.A.”, en una institución
bancaria ubicada en la República Bolivariana de Venezuela, determinada de común
acuerdo por las partes al momento de otorgarse el Contrato. Dicha cantidad será movilizada
y manejada por “SEGUROS MIRANDA C.A.”, para el cumplimiento de su obligación de
tramitar EL SERVICIO, en cuanto a la liquidación y pago de los gastos incurridos y
requisiciones de reembolso, dentro de los límites del fondo constituido, presentadas por los
AFILIADOS e indicados por “EL CONTRATANTE”.
11. GASTOS DE ADMINISTRACIÓN: Es la cantidad de dinero que “EL CONTRATANTE”
acuerda pagar a “SEGUROS MIRANDA C.A.”, por concepto de honorarios profesionales
como contraprestación por la actividad desarrollada por ésta, en la administración del
Fondo, bajo los términos y condiciones acordados en el presente Contrato.
12. MONTO ESTIMADO: Proyección económica por la cual se estiman los gastos y/o costos
por concepto de Servicios de Salud, así como, la indemnización en caso de accidente del
Afiliado titular o pago de prestaciones por el fallecimiento de éste.
13. “PLAN ADMINISTRADO DE SALUD PARA LOS FUNCIONARIOS FIJOS,
CONTRATADOS, DIRECTIVOS, JUBILADOS Y PENSIONADOS DEL MINISTERIO DEL
PODER POPULAR DE ECONOMÍA, FINANZAS Y COMERCIO EXTERIOR”: conviene
con “SEGUROS MIRANDA C.A” a ejecutar el presente contrato.
14. PRESTADORES DE SERVICIOS MÉDICO-HOSPITALARIOS: Quedan comprendidos
dentro de este término las Instituciones hospitalarias privadas o públicas, los profesionales
de la medicina legalmente autorizados para el ejercicio de la profesión, así como otros
proveedores de servicios médico-hospitalarios o conexos, tales como ambulancias, equipos
médicos, farmacias, etc., con las exclusiones que expresamente se prevean en el presente
Contrato.
15. REEMBOLSO: Son aquellas cantidades de dinero que “SEGUROS MIRANDA C.A.”,
pague o deba pagar a LOS AFILIADOS y/o a los prestadores de servicios médico-
hospitalarios por concepto de honorarios y/o gastos derivados de cualquier evento que
requiriera de servicios médico-hospitalarios y que fueren reembolsables de acuerdo con los
términos y condiciones de este Contrato. Queda entendido que como pagos a prestadores
de servicios médico-hospitalarios se entienden los pagos hechos a instituciones
hospitalarias privadas, como a los profesionales de la medicina legalmente autorizados para
ejercer la profesión que hubieren prestado sus servicios, u otros prestadores de servicios
médico-hospitalarios específicamente previstos en este Contrato.
16. REGISTROS: Información relativa a LOS AFILIADOS que debe mantener “SEGUROS
MIRANDA C.A.”, de acuerdo con los datos, documentos, listados y cualquier otra
información que debe suministrar “EL CONTRATANTE”, en la forma y términos previstos
en el presente Contrato.
17. REQUISICIONES: Se entiende e incluye como tales todas las solicitudes de reembolso de
cantidades de dinero a LOS AFILIADOS y/o a prestadores de servicios médico-
hospitalarios, derivados de cualquier evento que bajo los términos y condiciones
establecidos en el presente Contrato y sujeto a los beneficios, límites y términos del Plan
contratado, sean reembolsables, bien sea porque los servicios médico-hospitalarios hayan
sido pagados directamente a LOS AFILIADOS o porque para la prestación de tales
servicios “SEGUROS MIRANDA C.A.”, haya otorgado Carta Aval o Clave de Emergencia.
18. SERVICIOS MÉDICO-HOSPITALARIOS: Se entiende como tal la atención médica,
hospitalización o intervención quirúrgica que se le preste a LOS AFILIADOS, en una
institución hospitalaria y que sea realizada por profesionales de la medicina, bajo los
términos y condiciones establecidos en el presente Contrato, y sujeto a los beneficios,
límites y términos del Plan contratado.
19. TRABAJADORES: Las personas naturales registradas en la nómina de “EL
CONTRATANTE”, la cual deberá ser suministrada a "SEGUROS MIRANDA C.A.", de
conformidad con los términos y condiciones del presente Contrato y que gozarán de los
beneficios del Plan, e igualmente tendrán la obligación de cumplir con los deberes que se
establecen en el presente Contrato. Queda entendido que el término Trabajadores se
entenderá como toda aquella persona natural que mantenga un vínculo laboral y relación
de subordinación con “EL CONTRATANTE”, incluyendo en términos generales, pero no
limitativo a empleados, obreros, personal ejecutivo, jubilados y pensionados. Los
Trabajadores serán considerados como Afiliados Titulares, para todos los efectos de este
Contrato y responderán por sus actuaciones y obligaciones, así como por las de sus
familiares. -
CLÁUSULA SEGUNDA: OBJETO: “SEGUROS MIRANDA C.A.”, se obliga a administrar
para “EL CONTRATANTE” el Fondo, con base en el Plan contratado, las Condiciones
Generales y Particulares contenida en este Contrato y sus anexos correspondientes, si los
hubiere, los cuales se considerarán parte integrante del Contrato. “SEGUROS MIRANDA
C.A.”, se obliga a reembolsar a LOS AFILIADOS que se encuentren en los registros de
“SEGUROS MIRANDA C.A.” y/o a pagar por cuenta de estos, los honorarios y/o gastos por
servicios médico-hospitalarios o servicios funerarios, así como, la prestación establecida en
caso de fallecimiento del afiliado Titular, de conformidad con los términos, límites y condiciones
previstos en este Contrato, y de acuerdo a los beneficios, límites y términos del Plan
contratado. -
CLÁUSULA TERCERA: DURACIÓN. La administración del Fondo tendrá una vigencia desde
el primero (1) de marzo al treinta y uno (31) de diciembre de 2021 hasta las 12:00 pm (post-
meridiem) el cual podrá prorrogarse, firmando un nuevo contrato, sujeto a la disponibilidad
presupuestaria de “EL CONTRATANTE” por períodos iguales o superiores al aquí
expresado, a menos que con treinta (30) días continuos de antelación al vencimiento del plazo
inicial o de alguna de sus prórrogas, manifieste su voluntad de no prorrogarlo. No obstante,
cualquiera de “LAS PARTES” podrá rescindirlo antes de su vencimiento dando al otro aviso
por escrito por lo menos con treinta (30) días continuos de anticipación. En caso de recisión
del Contrato “SEGUROS MIRANDA C.A.”, reintegrará a “EL CONTRATANTE” el o los
abonos del Fondo, previa deducción de las cantidades correspondientes a requisiciones de
reembolso y/o indemnizaciones, prestaciones y/o pagos a prestadores de servicios médicos-
hospitalarios o de servicios funerarios que hayan sido notificadas, por las cuales se hubiere
otorgado carta aval o verificación de cobertura y que para la fecha de rescindir el Contrato
estuvieren pendientes de ser pagadas por “SEGUROS MIRANDA C.A.”. De las cantidades
que deban reintegrar “SEGUROS MIRANDA C.A.”, a “EL CONTRATANTE” previstas en
esta cláusula, también se deducirán los gastos de administración que por el manejo del Fondo
le correspondieren a “SEGUROS MIRANDA C.A.”. Queda entendido que “SEGUROS
MIRANDA C.A.”, quedará liberado de cualquier responsabilidad por obligaciones derivadas
de cualquier enfermedad, accidente otro evento específicamente determinado como
susceptible de reembolso o de indemnización, que haya ocurrido durante el periodo de
vigencia del Contrato, que no hubieren sido reportados y/o notificados a “SEGUROS
MIRANDA C.A.” y por los cuales no se hubieren depositado las cantidades correspondientes
al Fondo. -
CLÁUSULA CUARTA: DEL MONTO Y FORMA DE REPONER EL FONDO.
1. “EL CONTRATANTE” deberá proveer a “SEGUROS MIRANDA C.A.” de un aporte
inicial al Fondo equivalente a: QUINIENTOS TRES MIL TRESCIENTOS OCHENTA Y
CUATRO MILLONES OCHOCIENTOS NOVENTA Y TRES MIL SETECIENTOS DOS
BOLÍVARES CON OCHENTA Y DOS CÉNTIMOS (Bs. 503.384.893.702,00); monto
éste, que representa el cuarenta por ciento (40%) del Fondo Estimado, siendo éste la
cantidad de UN BILLÓN DOSCIENTOS CINCUENTA Y OCHO MIL CUATROCIENTOS
SESENTA Y DOS MILLONES DOSCIENTOS TREINTA Y CUATRO MIL DOSCIENTOS
CINCUENTA Y CINCO BOLÍVARES SIN CÉNTIMOS (Bs. 1.258.462.234.255,00),
aporte que será entregado a la fecha de la firma del presente Contrato, y que deberá
reponerse cuando el aporte inicial se haya consumido en un setenta por ciento (70%),
según instrucciones precisas y por escrito de “SEGUROS MIRANDA C.A.”, con
indicación de las cantidades que deban ser abonadas para restituir el Fondo y/o cubrir
el pago de los gastos, reembolsos, indemnizaciones o pago de prestaciones en que
incurran los “AFILIADOS” que luego de evaluadas sean procedentes de acuerdo a las
condiciones vigentes; “EL CONTRATANTE” deberá entregar a “SEGUROS MIRANDA
C.A.” en un lapso no mayor de cinco (5) días continuos, contados a partir de la fecha
de solicitud de SEGUROS MIRANDA C.A., la cantidad necesaria para reponer el Fondo.
El monto total del presente Contrato comprende las siguientes cantidades:
a) Monto estimado para pago de siniestros y prestaciones: BOLÍVARES CIENTO
SETENTA MIL CIENTO TREINTA Y UN MILLONES CIENTO SETENTA Y DOS MIL
OCHOCIENTOS SETENTA Y NUEVE SIN CÉNTIMOS (Bs. 170.131.172.879,00).
 b) Servicios Complementarios: BOLÍVARES SETECIENTOS NOVENTA Y SIETE MIL
NOVECIENTOS DIECISÉIS MILLONES SEICIENTOS NOVENTA Y NUEVE MIL
SEISCIENTOS VEINTICINCO SIN CÉNTIMOS (Bs. 797.916.799.625,00).
c) Gastos Administrativos: BOLÍVARES DOSCIENTOS NOVENTA MIL
CUATROCIENTOS CATORCE MILLONES TRESCIENTOS SESENTA Y UN MIL
SETECIENTOS CINCUENTA Y UNO SIN CÉNTIMOS (Bs. 290.414.361.751,00). -
CLÁUSULA QUINTA: CONDICIONES DE PAGO. “EL CONTRATANTE” realizará el pago
acordado en la Cláusula Cuarta de este contrato, una vez consumido el 75% del fondo
disponible a favor de “SEGUROS MIRANDA C.A.” De igual forma, el retraso en el pago
acordado afectará directamente en la ejecución de las obligaciones contraídas. -
CLÁUSULA SEXTA. EXCEDENTES. “EL CONTRATANTE” y “SEGUROS MIRANDA C.A.”,
convienen que en caso que “EL CONTRATANTE”, solicite un excedente de Cobertura, éste
deberá ser para cubrir estrictas emergencias y deberá ser aprobado y autorizado por
“SEGUROS MIRANDA C.A., previa notificación; el monto del excedente pagado por
“SEGUROS MIRANDA C.A., se calculará en base al Petro (PTR), tomando como referencia
el valor oficial publicado en la página web del Banco Central de Venezuela del día en que
“SEGUROS MIRANDA C.A,” compromete el pago con su proveedor de Servicios de Salud,
por lo que “EL CONTRATANTE” debe reembolsar dicha cantidad a “SEGUROS MIRANDA
C.A.,” en Petro (PTR), tomando como referencia el valor oficial publicado en la página web
del Banco Central de Venezuela para la fecha de reintegro, cuyo plazo no podrá ser mayor a
veinticinco (25) días continuos, los montos en Petro (PTR), podrán ser pagaderos en bolívares,
el retraso del mismo afectará directamente en la ejecución de las obligaciones contraídas; el
reembolso del Excedente descrito en esta Cláusula se podrá hacer de las siguiente forma:
1. Una vez que “EL CONTRATANTE” haya realizado la reposición de los aportes para el
pago de siniestros y prestaciones, “SEGUROS MIRANDA C.A.” procederá a
descontar de forma inmediata los montos de los Excedentes que hubieren sido pagados
para cubrir las emergencias, por ésta y que fueron solicitados por “EL CONTRATANTE”
de conformidad a lo establecido en la presente cláusula y al reporte contentivo de la
información de dichos excedentes que emitirá “SEGUROS MIRANDA C.A.”
2. “EL CONTRATANTE” puede reembolsar el monto del Excedente de forma separada a
los aportes antes mencionados, de conformidad a lo descrito en la presente cláusula y
al reporte contentivo de la información de dichos excedentes que emitirá “SEGUROS
MIRANDA C.A.”-
CLÁUSULA SÉPTIMA: REVISIÓN MENSUAL DEL FONDO. Si durante el período mensual
se llegare a consumir un setenta por ciento (70%) del monto de EL FONDO, una vez
deducidos los gastos administrativos estipulados, “EL CONTRATANTE” entregará a
“SEGUROS MIRANDA C.A.”, en un lapso no mayor de diez (10) días hábiles, contados a
partir de la fecha de la solicitud de reposición presentada por esta, la cantidad que sea
necesaria para cubrir los gastos y reclamaciones que puedan causarse en el tiempo que falte
por transcurrir de dicho período, cantidad que será calculada en función a la experiencia
obtenida en el período en curso, la cual no podrá ser menor a un veinte por ciento (20%) del
monto mensual, siempre y cuando toda la documentación haya sido recibida a la entera
satisfacción de “EL CONTRATANTE” previa conformación de “SEGUROS MIRANDA C.A.”.
Si “EL CONTRATANTE” no realiza la reposición de EL FONDO antes indicado, “SEGUROS
MIRANDA C.A.” continuará prestando el servicio únicamente hasta el momento en que el
fondo sea consumido en su totalidad. En el mes siguiente, “EL CONTRATANTE” abonará el
monto mensual correspondiente, el cual será determinado en base a la experiencia del mes
anterior y los posibles efectos inflacionarios que afecten a EL FONDO, por lo que “SEGUROS
MIRANDA C.A.” se compromete a que todos los pagos que realice con cargo a EL FONDO
sean debidamente racionalizados y justificados mediante comprobantes individuales para
cada egreso. “SEGUROS MIRANDA C.A.”, mantendrá un registro detallado de todos los
pagos que efectúe por cuenta de “EL CONTRATANTE”, y con cargo a EL FONDO,
presentando mensualmente un resumen gerencial que incluya toda la información estadística
que “EL CONTRATANTE” considere necesario para evaluar el movimiento de EL FONDO y
la entrega de todo el físico para su respectiva verificación. “SEGUROS MIRANDA C.A.”
asistirá técnicamente a “EL CONTRATANTE” en todo lo referente al presente Contrato, sin
que esta asistencia excluya la posibilidad de cualquier otro apoyo que se considere necesario
y procedente. “SEGUROS MIRANDA C.A.,” procederá hacer el cálculo de ajuste para la
reposición del Fondo, en función de los reclamos reportados contemplados en el cuadro de
beneficios y autorizados por el Contratante. “SEGUROS MIRANDA C.A.” queda autorizada
para determinar la cuantía de cada reclamación y si su pago es procedente de acuerdo con lo
establecido en el presente Contrato. “SEGUROS MIRANDA C.A.” se compromete a enviar a
“EL CONTRATANTE” mensualmente, un reporte sobre los siniestros, prestaciones y las
deducciones aplicables al fondo, tales como gastos administrativos, gastos a los proveedores
de servicios (odontológico, oftalmológico, dermatológico, psicológico, atención médica
primaria, asistencia domiciliaria, farmacia, ambulancia y los honorarios profesionales que
corresponda. -
CLÁUSULA OCTAVA: SALDO A FAVOR O EN CONTRA DE “EL CONTRATANTE”,
finalizada la vigencia de “EL FONDO ADMINISTRADO”, “SEGUROS MIRANDA C.A.”
determinará si existe para “EL CONTRATANTE” saldo positivo a su favor, en tal caso,
procederá a realizar transferencia bancaria a favor del TESORO NACIONAL, número de
cuenta: 0001-0001-31-0005002017, Registro de Información Fiscal (R.I.F) G-200123516,
conforme a lo previsto en la Ley. Si, por el contrario, se comprobara que es “EL
CONTRATANTE” quien le adeuda a “SEGUROS MIRANDA C.A.”, esta deducirá el
correspondiente monto del saldo a favor de aquella. -
CLÁUSULA NOVENA: COBERTURAS Y BENEFICIOS. Las coberturas y beneficios
previstos en el presente Contrato de Administración de Riesgos de Salud, Servicios Funerarios
y Vida, darán lugar al reembolso de los honorarios y/o gastos derivados de enfermedad,
accidente u otro evento específicamente determinado como susceptible de reembolso, y/o
pago a prestadores de servicios médico-hospitalarios, o funerarios, así como, la indemnización
o pago de prestación, siempre y cuando los Afiliados aparezcan en los registros que mantiene
“SEGUROS MIRANDA C.A.”, de conformidad con la información suministrada por “EL
CONTRATANTE” y el evento que origine el servicio, indemnización o prestación haya ocurrido
durante la vigencia establecida y esté amparado, de acuerdo a lo estipulado en el presente
Contrato.-
CLÁUSULA DÉCIMA: ALCANCE DE LAS COBERTURAS. El Alcance de las coberturas del
Plan Administrado de Salud, Servicios Funerarios y Vida, tendrán las siguientes
características:
1. Cobertura de Salud (Hospitalización y Cirugía): “SEGUROS MIRANDA C.A.” se
compromete a indemnizar el monto de los gastos razonables ocasionados por los
cuidados médicos y hospitalarios requeridos por las alteraciones de salud de los Afiliados
titulares y de los Afiliados familiares, registrados como tales en este Plan Administrado,
reembolsando aquellas requisiciones que por concepto de honorarios y gastos derivados
de hospitalización, cirugía, atención médica primaria, oftalmológica, farmacia, odontológica,
adquisición de dispositivos o insumos médicos para cirugías, asistencia domiciliaria y
ambulancia, que hagan los Usuarios incluidos en el Plan Administrado, de conformidad con
lo indicado en las Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos y Términos
estipulados en este contrato.
La cobertura de Hospitalización, Cirugía y Gastos Médicos Ambulatorios, se agota por
persona, enfermedad y vigencia del Plan Administrado de Salud, considerando como una sola,
aquellas patologías relacionadas entre sí.
2. Cobertura de Maternidad: “SEGUROS MIRANDA C.A.” se compromete a indemnizar el
monto de los gastos razonables ocasionados por los cuidados médicos y hospitalarios,
reembolsando aquellas requisiciones que por concepto de honorarios y gastos derivados
de maternidad y cuidados del recién nacido, hagan las Afiliadas titulares y cónyuge Afiliada
o con quien haga vida concubinaria el Afiliado titular, de conformidad con lo indicado en
las Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos y Términos estipulados en
este contrato.
3. Cobertura de Vida: “SEGUROS MIRANDA C.A.” se compromete a pagar al beneficiario,
la prestación establecida en este Plan Administrado, con motivo del fallecimiento, durante
su vigencia de éste, del Afiliado titular, de conformidad con lo indicado en las Condiciones
Generales, Condiciones Particulares, Anexos y términos estipulados en este contrato.
4. Cobertura de Servicio Funerario: “SEGUROS MIRANDA, C.A.” garantizará, de
conformidad con lo indicado en las Condiciones Generales, Condiciones Particulares,
Anexos y términos estipulados en este contrato, que, en caso de fallecimiento del Afiliado
titular o el Afiliado familiar, la prestación de los servicios funerarios, cubriendo los costos
incurridos por concepto de:
a) Búsqueda del cuerpo al lugar del deceso.
b) Preparación del cuerpo (normal o especial)
c) Servicio velatorio en Capilla o residencia.
d) Aviso de prensa y arreglos florales.
e) Trámites legales y gestión de permisos.
f) Vehículos de acompañamiento y traslado.
g) Servicios de cafetín y comestibles.
h) Habitación de reposo.
 i) Servicios de inhumación, cremación y reducción de restos.
j) Servicio de gestión y orientación para adquisición de parcela.
k) Repatriación de restos.
l) Traslados a nivel nacional. –
CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA: BASES DEL CONTRATO Este Contrato se emite con base
a las Cláusulas descritas en él, al Fondo Anual Estimado, Fondo Inicial, Condiciones para la
Administración, Reposición del Fondo, Condiciones Generales, Condiciones Particulares,
Anexos, Cotización, los registros, con la información necesaria, que “EL CONTRATANTE”
suministró a “SEGUROS MIRANDA C.A.” relativa a LOS AFILIADOS, así como las
declaraciones de los mismos, quienes garantizan su veracidad, los informes, exámenes
médicos y cualquier otra información similar o término que regirá para la obtención de los
beneficios contratados y que sea requerida tanto antes como después de la ocurrencia de
cualquier evento que pudiera dar origen a cualquier requisición de reembolso, de conformidad
con los términos y condiciones estipulados en el presente Contrato. Queda entendido que las
declaraciones e informes, las solicitudes, las Cláusulas, Condiciones Particulares y cualquier
otro anexo, constituyen parte integrante del Contrato. En caso de contradicción entre las
Cláusulas del Contrato, serán de aplicación preferente las que beneficien al USUARIO. Lo
anteriormente señalado es con carácter enunciativo y no limitativo.-
CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA: OBLIGACIONES DE “EL CONTRATANTE”
EL CONTRATANTE conviene en:
1. Suministrar a “SEGUROS MIRANDA C.A.” la información necesaria, correspondiente
a los Trabajadores que están en la nómina de “EL CONTRATANTE” para el momento de la
contratación, así como la de los familiares de los trabajadores, si los hubiere, que estarían
incluidos dentro de los beneficios del presente Contrato. “EL CONTRATANTE” suministrará
la lista o nómina de las personas naturales que sean trabajadores de “EL CONTRATANTE”
y de las personas naturales incluidas como familiares, en un lapso no mayor de diez (10) días
consecutivos siguientes a la aprobación de la contratación, a través de medios escritos,
computarizados o cualquier similar que indique “SEGUROS MIRANDA C.A.”
La información inicial que deberá suministrar “EL CONTRATANTE” a “SEGUROS MIRANDA
C.A.”, es la siguiente:
1.1. Nombre, número de la cédula de identidad, fecha de nacimiento y cargo, dirección
y teléfono de cada trabajador.
1.2. Nombre, número de cédula, fecha de nacimiento, parentesco con el trabajador,
dirección y teléfono de cada uno de los familiares incluidos.
1.3. Indicación del Plan Administrado en el cual estará incluido el trabajador y/o sus
familiares, en caso que “EL CONTRATANTE” haya contratado diferentes
modalidades de Plan Administrado en un mismo Contrato.
1.4. Cualquier otra información que “SEGUROS MIRANDA C.A.” considere necesaria
y así lo haya notificado a “EL CONTRATANTE”.
2. Suministrar a “SEGUROS MIRANDA C.A.”, los movimientos de ingresos y egresos de los
trabajadores y sus familiares, que se produzcan durante la vigencia del Contrato,
 información ésta que deberá ser suministrada quincenalmente a “SEGUROS MIRANDA
C.A.”, con el fin de mantener actualizado el respectivo registro de LOS AFILIADOS.
3. Suministrar a “SEGUROS MIRANDA, C.A.”, dentro de los plazos establecidos en el
presente Contrato, la siguiente información:
3.1. Exclusión de los trabajadores que hayan terminado su relación laboral con “EL
CONTRATANTE”, así como de sus familiares incluidos en el Plan Administrado.
3.2. Información relativa a los trabajadores que comiencen su relación laboral con “EL
CONTRATANTE” y hayan manifestado su deseo de ser incluidos en el Plan
Administrado al cual se refiere este Contrato, así como la información de los
familiares que deseen incluir en el Plan Administrado.
3.3. Notificación de cualquier cambio en la clasificación del Plan Administrado de
cualquier AFILIADO, así como la manifestación expresa del trabajador de realizar
el cambio de Plan Administrado, para aquellos casos que “EL CONTRATANTE”
haya convenido en mantener diversas modalidades de Planes.
4. “EL CONTRATANTE” deberá suministrar a “SEGUROS MIRANDA C.A.” los números de
cuentas bancarias de “LOS AFILIADOS”, mediante los formularios que para tal fin
“SEGUROS MIRANDA C.A.” entregará para realizar los reembolsos, pagos de
Indemnizaciones o prestaciones, objeto del presente contrato.-
CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA: OBLIGACIONES DE “SEGUROS MIRANDA C.A.”.
“SEGUROS MIRANDA C.A.” conviene en:
a. Garantizar que la utilización del Fondo que le provea “EL CONTRATANTE” se hará con la
debida diligencia y exclusivamente para el pago de indemnizaciones, prestaciones, gastos
o requisiciones de reembolso, en que incurran los Usuarios y que sean procedentes bajo
los términos y condiciones del presente Contrato.
b. Efectuar el pago de indemnizaciones, prestaciones, gastos o requisiciones de reembolso
específicamente previstos en este Contrato, en un plazo no mayor a los treinta (30) días
continuos siguientes a la presentación de los recaudos correspondientes. “SEGUROS
MIRANDA C.A.”, será relevado de manera temporal de esta obligación mientras “EL
CONTRATANTE” no le hubiese entregado en el lapso establecido la reposición del Fondo
solicitado para el pago de indemnizaciones, prestaciones, gastos o requisiciones de
reembolso. Una vez entregados y hechos efectivos dichos Fondos, las indemnizaciones,
prestaciones, gastos o requisiciones de reembolso deberán ser pagadas en un lapso no
mayor de los quince (15) días continuos siguientes, contados a partir de la fecha de
recepción de las cantidades por reposición del Fondo. En ese caso, “EL CONTRATANTE”
además de las cantidades por reposición del Fondo, deberá pagar cualquier monto derivado
y/o a consecuencia de penalizaciones o intereses de mora establecidos por los prestadores
de servicios, con origen en el retraso en los pagos. Ante cualquier insubsistencia derivada
de la falta de reposición de los fondos por parte de “EL CONTRATANTE”,
“SEGUROS MIRANDA C.A.”, podrá suspender la emisión de las respectivas Cartas Avales
o Claves de Emergencias.
c. Manejar los demás aspectos operativos del Plan, tales como el control de registros de
AFILIADOS, sus egresos e ingresos, y toda la información inherente al presente Contrato.
 Así mismo, enviará con un (1) mes de anticipo el listado con la información de los
AFILIADOS que por superar la edad límite establecida o por cualquier otra condición deban
quedar excluidos del Plan en el mes siguiente al envío del listado referido.
d. Verificar y determinar la procedencia de las indemnizaciones, prestaciones, gastos o
requisiciones de reembolso, en función de los términos y condiciones del presente Contrato.
Una vez aprobada la procedencia de cada indemnización, prestación, gastos o requisición
de reembolso, “SEGUROS MIRANDA C.A.”, determinará la cuantía del monto a pagar, el
cual se realizará mediante transferencia bancaria en las cuentas de LOS AFILIADOS y/o
BENEFICIARIOS, según corresponda.
e. Proporcionar a “EL CONTRATANTE” una estadística mensual de las requisiciones de
reembolso pagadas, de las cartas avales y de las claves de ingreso o autorizaciones
otorgadas en caso de emergencia, requisiciones que se encuentren en espera de los
recaudos correspondientes; y de las requisiciones de reembolso que se encuentren en
proceso de evaluación. Asimismo, deberá enviarle a “EL CONTRATANTE” evaluaciones
periódicas sobre las estimaciones iniciales de los parámetros básicos del Fondo y demás
condiciones del Contrato, tales como Fondo estimado para reembolsos en relación con el
monto total de requisiciones incurridas, a fin de establecer su consistencia y/o efectuar los
ajustes que se consideren necesarios al Fondo o a cualquier término o condición de la
contratación.
f. Atender y dar toda la información necesaria a “EL CONTRATANTE”, a su representante o
a LOS AFILIADOS, en todas las oficinas del país en donde “SEGUROS MIRANDA C.A.”,
tenga sucursales, en el entendido que la Administración del Fondo será ejercida única y
exclusivamente a través de la Sucursal que hubiere suscrito el Contrato.
g. Notificar a “EL CONTRATANTE” de cualquier eventualidad o situación relacionada con el
presente Contrato.
h. Entregar a “EL CONTRATANTE”, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes al pago,
el correspondiente finiquito firmado por el proveedor de servicio, documento mediante el
cual este último declara haber recibido a conformidad el pago correspondiente, no
quedando nada más que reclamar sobre ese caso en particular. –
CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA: ERRORES Y OMISIONES. “SEGUROS MIRANDA C.A.”,
queda relevado de toda responsabilidad por las indemnizaciones, prestaciones, gastos,
reembolsos y/o pago a prestadores de servicios, realizados o que hayan que realizarse en
caso que “SEGUROS MIRANDA C.A.”, pagare cualquier requisición relacionada con algún
Trabajador Titular que se encontrara excluido de la nómina de “EL CONTRATANTE” para el
momento de la ocurrencia del evento que dio origen a la requisición y que no hubiere sido
notificado oportunamente de acuerdo a los términos y condiciones del Contrato. Es obligación
de “EL CONTRATANTE” informar a sus AFILIADOS que hayan dejado de tener los
beneficios a que se contrae este Contrato, bien porque haya cesado la relación laboral o por
cualquier otra circunstancia que produzca la pérdida de los beneficios. Por lo tanto, los pagos
realizados o que hayan que realizarse por “SEGUROS MIRANDA C.A.”, bajo la circunstancia
indicada en la presente cláusula, no estará sujeto a repetición, ni a ningún tipo de acción
judicial o extrajudicial por parte de “EL CONTRATANTE” hacia “SEGUROS MIRANDA C.A.”,
para recuperar las cantidades de dinero que se hayan pagado o tuvieran que pagarse,
quedando “EL CONTRATANTE” obligado a ingresar al Fondo las cantidades de dinero que
por dichas requisiciones haya efectivamente pagado o reembolsado o tenga que reembolsar.-
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA: RECONSIDERACIÓN POR REQUISICIONES NO
AMPARADAS. “EL CONTRATANTE” podrá solicitar directamente o a través de
representantes autorizados al efecto, la reconsideración de la decisión de rechazo
manifestada por “SEGUROS MIRANDA C.A.”, con ocasión de alguna requisición de
indemnización, prestaciones, gastos o reembolso, que no estuviere sujeta a los términos y
condiciones del Plan para ser reembolsable o pagado a LOS AFILIADOS y/o que no pueda
ser pagada a los prestadores de servicios. Tal solicitud no deberá entenderse, ni manifestarse
como orden, deseo o inclinación de “EL CONTRATANTE “a favor o en contra de la decisión
de “SEGUROS MIRANDA C.A.”. La reconsideración del caso no podrá entenderse como una
evaluación diferente a la que originalmente fue analizada, y por ello no acarreará cargo
adicional al inicialmente generado. Queda entendido que “SEGUROS MIRANDA C.A.” no
podrá actuar con respecto a una indemnización, prestaciones, gastos o requisición de
reembolso, en forma distinta a como ella lo exprese en sus informes o como lo prevé el
presente Contrato. Las resultas de la reconsideración se considerarán definitivamente firmes
y no sujetas a una nueva reconsideración por parte de “SEGUROS MIRANDA C.A.”. No
obstante lo anterior, si después de la decisión definitiva de “SEGUROS MIRANDA C.A.” de
rechazar una requisición de reembolso, “EL CONTRATANTE” considerase que la misma
debe ser pagada, queda bajo la potestad y expresa voluntad de “EL CONTRATANTE” la
decisión final de pagar o no, dicha requisición de reembolso no sujeta a los términos y
condiciones del Plan, siempre y cuando dicha decisión la manifieste por escrito, debidamente
firmada por el Presidente y/o la máxima autoridad de “EL CONTRATANTE”, y/o por cualquier
otra persona debidamente facultada para tales efectos y fines. Queda entendido, que en caso
que “EL CONTRATANTE” decida pagar una requisición de reembolso que haya sido
rechazada por no estar sujeta a los términos y condiciones de este Contrato, dicha decisión
será considerada como una CONCESIÓN GRACIOSA O EX-GRATIA de “EL
CONTRATANTE” para con el BENEFICIARIO, y la misma sólo podrá realizarse una vez haya
una decisión definitiva de rechazo por parte de “SEGUROS MIRANDA C.A.”. Dicha
concesión ex-gratia será única y exclusivamente aplicable a la requisición de reembolso
específicamente indicada en la comunicación escrita que debe enviar “EL CONTRATANTE”,
no siendo procedentes concesiones genéricas para todas las requisiciones de reembolso
rechazadas. Asimismo, queda entendido y expresamente convenido que cualquier
CONCESIÓN EX-GRATIA que haga “EL CONTRATANTE” no constituirá en ningún
momento precedente para otros casos anteriores o posteriores, del mismo o diferente
BENEFICIARIO, por la misma o diferente causa u origen, al que fuere objeto de la
consideración de pago ex-gratia por parte de “EL CONTRATANTE”, no quedando
“SEGUROS MIRANDA C.A.”, obligada a reconsiderar, ni a pagar ninguna otra requisición de
reembolso que hubiere sido rechazada.-
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA: SERVICIO A LOS AFILIADOS. Servicios para la Cobertura de
Hospitalización y Cirugía:
1. Cuando alguno de LOS AFILIADOS amparados por este Contrato, estando éste en vigor,
tuviese que someterse a hospitalización para un tratamiento médico, intervención quirúrgica
u otra atención médico-hospitalaria, que sea pagadero a prestadores de servicios médico-
hospitalarios de acuerdo a los términos y condiciones de este Contrato, en virtud del
diagnóstico que hiciera el médico tratante, “SEGUROS MIRANDA C.A.”, deberá emitir
Carta Aval dentro de las cuarenta y ocho (48) horas hábiles siguientes a la fecha de
recepción de la solicitud escrita hecha por el Usuario, siempre y cuando esté acompañada
de todos los recaudos necesarios para el análisis del caso presentado, a excepción de
aquellas que requieran evaluación médica, las cuales serán entregadas en un plazo no
mayor de 72 horas desde el momento en que “SEGUROS MIRANDA C.A”. reciba todos
los recaudos necesarios.
2. El Usuario deberá presentar todos los documentos referidos a la atención médico-
hospitalaria con un mínimo de cuatro (4) días hábiles antes del inicio de la misma, para
garantizar el pago a la institución hospitalaria de los gastos en que incurra el Usuario. Una
vez emitidas las cartas avales, tendrán un lapso de vigencia de treinta (30) días continuos.
Se establece un plazo de cuarenta y cinco (45) días hábiles máximo para notificación de
reclamos, dentro de los cuales deben presentar los recaudos de los mismos ante
“SEGUROS MIRANDA C.A.” La indemnización de reclamos por reembolso se hará en un
Plazo máximo de treinta (30) días calendario contados desde el momento en que
“SEGUROS MIRANDA C.A.” reciba todos los recaudos necesarios. El porcentaje de
reembolso será 100% hasta el límite de la cobertura contratada, siempre y cuando los
mismos sean incurridos en Clínicas Afiliadas y los Gastos se encuentren amparados en las
condiciones del Plan Administrado de Salud.
3. El procedimiento para el otorgamiento de tal servicio se le dará a conocer a “EL
CONTRATANTE” para que éste lo informe a los AFILIADOS del Fondo, a objeto de que
pueda hacer uso del mismo en las oportunidades en que lo requiera, constituyendo dicho
procedimiento parte integrante de este Contrato.
4. Cuando alguno de LOS AFILIADOS amparados por este Contrato, estando éste en vigor,
requiera el Servicio de Atención Médica Domiciliaria y Ambulancia (atención directa las 24
horas del día los 365 días del año), debe seguir el siguiente Protocolo de Activación del
Servicio:
a. Solicitar el servicio a través del 0-500-3333734
b. Identificarse utilizando la cédula de identidad
c. Indicar la dirección desde dónde llama.
d. Indique el motivo de su llamada.
e. Mantenga la línea de contacto libre mientras llega la ayuda especializada
5. Exclusiones de la Cobertura de Asistencia Médica Domiciliaria y Servicio de
Ambulancia:
a. Entrega de tratamientos farmacológicos completos (sólo uni-dosis)
b. Realización de exámenes paraclínicos (laboratorios, rayos x, etc.)
 c. Traslados programados para estudios paraclínicos.
d. Traslados inter-ciudad (entre ciudades) y extra-urbanos (fuera de los límites de
la ciudad)
e. Traslados de pacientes en edad de lactancia (hasta 2 años) y traslados de
terapia pediátrica. -
CLÁUSULA DÉCIMA SÉPTIMA: REQUISITOS PARA SOLICITAR CARTA AVAL. Los
USUARIOS para gestionar una Carta Aval, deberán consignar los siguientes recaudos:
1. Planilla de Solicitud de Carta Aval.
2. Presupuesto de gastos de clínica.
3. Informe Médico amplio y detallado.
4. Estudios que avalen la atención médica solicitada.
Analizada y evaluada la documentación consignada, “SEGUROS MIRANDA C.A.”,
dependiendo del caso, podrá solicitar documentos adicionales los cuales serán requeridos por
escrito al Usuario.
CLÁUSULA DÉCIMA OCTAVA: RECHAZO DEL SINIESTRO. “SEGUROS MIRANDA C.A.”,
notificará por escrito a “EL CONTRATANTE”, al Afiliado o Usuario en un plazo que no exceda
de treinta (30) días continuos siguientes, contados a partir de la fecha en que haya recibido el
último recaudo solicitado, las razones de hecho y de derecho que a su juicio justifiquen el
rechazo, total o parcial, de la indemnización o prestación exigida. -
CLÁUSULA DÉCIMA NOVENA: ANEXOS Y MODIFICACIONES. Todo compromiso adicional
adquirido por LAS PARTES con relación a este Contrato se incorporará mediante un anexo
suscrito, sellado y aceptado por los representantes de ambas partes. Para que tengan validez
y se consideren parte integrante de este Contrato, deberán ser emitidos por la oficina principal
de “SEGUROS MIRANDA C.A.” o la Sucursal que suscriba el Contrato. -
CLÁUSULA DÉCIMA VIGÉSIMA: COMITÉ DE CONFLICTOS. En caso de existir diferencia
de criterios en cuanto a la interpretación de los términos y condiciones de este Contrato, se
conviene en designar un comité de conflictos, integrado por un representante autorizado por
“EL CONTRATANTE”, uno de “SEGUROS MIRANDA C.A.” y uno nombrado por ambas
partes, cuya decisión será definitiva, deberá ser aceptada por las partes y la misma no estará
sujeta a apelación o reconsideración. El Comité de Conflictos no se pronunciará sobre la
procedencia o no de ninguna requisición de indemnización, prestaciones, gastos o reembolso
en particular, sino única y exclusivamente sobre la interpretación y aplicación de los términos
y condiciones del Contrato, las cuales serán aplicables a todas las requisiciones de
indemnización, prestaciones, gastos o reembolso anterior o posterior a la decisión del Comité
de Conflictos. -
CLÁUSULAS VIGÉSIMA PRIMERA: EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD. El presente
Contrato se celebra bajo EL PRINCIPIO DE LA MÁXIMA BUENA FE sobre la información
suministrada por “EL CONTRATANTE” y LOS AFILIADOS. Sin perjuicio de otras
exclusiones o exenciones de responsabilidad que puedan establecerse en el presente
Contrato, “SEGUROS MIRANDA C.A.” quedará relevada de toda responsabilidad, y el
AFILIADO Titular y los demás AFILIADOS o de quien se tratare, perderá todo derecho a los
beneficios del Plan al cual se refiere este Contrato, en caso que:
 a Al momento de la contratación del Plan Administrado o de la solicitud de inclusión de un
Trabajador y/o de un familiar de éste, alguno de los mencionados incurriese en reticencia
o hiciese alguna manifestación falsa o inexacta, con respecto a cualquier circunstancia
que afectare su inclusión en el Plan de administración de riesgos de salud, servicios
funerarios y vida.
b Si el Afiliado y/o algún Usuario presentare en cualquier tiempo una requisición de
indemnización, prestaciones, gastos o reembolso fraudulenta o engañosa, o se
emplearen medios o documentos engañosos o dolosos, por el Afiliado, Usuario,
Beneficiario y/o por terceros que obren por cuenta de éstos, para sustentar una
requisición de reembolso o indemnización, prestación y/o pagos a prestadores de
servicios, o para derivar cualquier beneficio del Plan de administración de riesgos de
salud, servicios funerarios y vida.
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEGUNDA: TERMINACIÓN DEL CONTRATO. “EL
CONTRATANTE” velará por el cumplimiento de las obligaciones por parte de “SEGUROS
MIRANDA C.A.”, particularmente desde la fecha en que se inicia la prestación del servicio. El
Contrato podrá terminar por:
1. Cumplimiento del objeto del Contrato.
2. Rescisión unilateral por causa no imputable a “SEGUROS MIRANDA C.A.”: el contratante
podrá rescindir en cualquier momento la contratación, aun cuando no medie incumplimiento
de “SEGUROS MIRANDA C.A.”. Esta decisión deberá ser adoptada por acto motivado y
debidamente notificada a “SEGUROS MIRANDA C.A.” quien deberá paralizar la
prestación del servicio desde el momento que reciba la notificación, salvo que “EL
CONTRATANTE” autorice prestar el servicio.
3. Resolución por mutuo acuerdo: “EL CONTRATANTE” y “SEGUROS MIRANDA C.A.”
podrán resolver el Contrato de común acuerdo cuando las circunstancias lo hagan
aconsejable. En este caso no procederá indemnización alguna.
4. Rescisión por causa imputable a “SEGUROS MIRANDA C.A.”: “EL CONTRATANTE”,
podrá rescindir unilateralmente el presente Contrato en cualquier momento cuando
“SEGUROS MIRANDA C.A.”:
4.1. Ejecute el servicio en desacuerdo con el Contrato.
4.2. Acuerde la disolución o liquidación de su empresa, solicite se declare
judicialmente en estado de atraso o quiebra, o cuando alguna de esas
circunstancias haya sido declarada judicialmente.
4.3. Ceda o traspase el Contrato, sin la previa autorización de “EL CONTRATANTE”,
dada por escrito.
4.4. Cometa errores u omisiones sustanciales durante la ejecución del Contrato.
4.5. Cometa cualquier otra falta o incumplimiento de las obligaciones establecidas en
el Contrato, a juicio de “EL CONTRATANTE”.
CLÁUSULA VIGÉSIMA TERCERA: REPRESENTACIÓN DE “EL CONTRATANTE”.
EL CONTRATANTE y/o LOS AFILIADOS podrán actuar y dirigirse directamente a
“SEGUROS MIRANDA C.A.”, o por intermedio de un representante nombrado por “EL
CONTRATANTE”, debidamente autorizado por escrito. El representante que designe “EL
CONTRATANTE” podrá ser una persona natural o jurídica, quien podrá o no tener vínculos
laborales o legales con “EL CONTRATANTE”.
Queda entendido que en el caso que “EL CONTRATANTE” designe un representante,
cualquier comunicación, aviso o información que se le haga a éste se entenderá recibida por
“EL CONTRATANTE” y/o por LOS AFILIADOS, produciendo todos los efectos legales como
si “EL CONTRATANTE” y/o LOS AFILIADOS hubieren sido notificados directamente.
CLÁUSULA VIGÉSIMA CUARTA: REPRESENTACIÓN DE “SEGUROS MIRANDA C.A.”;
“SEGUROS MIRANDA C.A.”, podrá designar en cualquier momento representantes,
apoderados, operadores o auxiliares para la mejor y más eficaz ejecución del Contrato, los
cuales tendrán las obligaciones y responsabilidades que expresamente “SEGUROS
MIRANDA C.A.” le designe. –
CLÁUSULA VÍGESIMA QUINTA: CONVENIOS Y ACUERDOS CON PRESTADORES DE
SERVICIOS. “SEGUROS MIRANDA C.A.”, podrá convenir o acordar con prestadores de
servicios, costos y honorarios basados en baremos establecidos de común acuerdo, para la
prestación de los servicios que puedan derivarse de los beneficios establecidos en el Plan.
Igualmente, podrá convenir descuentos por pronto pago, así como otro tipo de beneficios o
descuentos adicionales, sin perjuicio de lo previsto en la Providencia 294, emitida por la
Superintendencia Nacional de Costos y Precios, de fecha 25 de junio de 2013, publicada en
la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela No. 40.196 de fecha 26 de junio
de 2013.-
CLÁUSULA VIGÉSIMA SEXTA: LÍMITE DE RESPONSABILIDAD DE “SEGUROS
MIRANDA C.A.”. “EL CONTRATANTE” es la única propietaria del Fondo quien se obliga en
su propio nombre y en el de sus AFILIADOS, y en última instancia mantiene el control y
decisión final sobre el reembolso y/o pago a los Prestadores de Servicios, así como, la
indemnización o pago de prestación al Afiliado o Beneficiario, según corresponda, la que
tendrá acción directa, extrajudicial, judicial y administrativamente contra “SEGUROS
MIRANDA C.A.” para reclamar cualquier reembolso, indemnización, prestación, pago, daños
y perjuicios, y/o cualquier otro daño material o moral que pueda derivarse del presente
Contrato. En caso de que cualquier BENEFICIARIO y/o PRESTADOR DE SERVICIOS o
cualquier otra persona diferente a “EL CONTRATANTE”, intentare alguna acción de las
mencionadas contra “SEGUROS MIRANDA C.A.”, queda entendido que “EL
CONTRATANTE” se hace responsable por aquellas cantidades de dinero que “SEGUROS
MIRANDA C.A.” se vea obligado a pagar por concepto de sentencias condenatorias, costas
y costos del proceso; y en general, por cualquier gasto causado, con ocasión a las acciones
intentadas por reembolso, indemnización, daños y perjuicios y/o cualquier otro daño material
o moral, aún en el caso de obtener una decisión desfavorable a las pretensiones de los
demandantes o reclamantes, sea en forma directa, administrativa, judicial o
extrajudicialmente, incluyendo indexación, intereses, multas, o cualquier otro concepto,
entendiendo que lo mencionado es a título enunciativo más no limitativo. Quedan a salvo, las
costas y costos procesales que serán por cuenta de “SEGUROS MIRANDA C.A.”, en los
casos en que conste su responsabilidad. -
CLÁUSULA VIGÉSIMA SÉPTIMA: EXCLUSIÓN DEL AFILIADO TITULAR COMO
AFILIADO FAMILIAR DEL PLAN POR PARENTESCO O VÍNCULO. El presente Contrato
de Administración de Riesgos le da a cada trabajador de “EL CONTRATANTE”, los mismos
derechos y cobertura de salud, por lo tanto, de existir parentesco consanguíneo en línea recta
ascendiente o descendente, vínculo matrimonial o concubinario entre dos (02) o más
Trabajadores, quedará excluido automáticamente del Plan Administrado como Afiliado
Familiar, es decir, ningún trabajador puede ser Afiliado Titular y Afiliado Familiar a la vez.
CLÁUSULA VIGÉSIMA OCTAVA: CONVENIOS DE OPERATIVIDAD CON TERCEROS.
Queda entendido y convenido que “SEGUROS MIRANDA C.A.”, podrá cuando lo considere
necesario y sin necesidad de autorización o aceptación previa de “EL CONTRATANTE”,
delegar cualesquiera de las funciones operativas que le correspondan de acuerdo a los
términos y condiciones de este Contrato, en otras personas naturales o jurídicas, a los fines
de poder ejecutar las obligaciones que le han sido establecidas en el presente Contrato. Con
base a lo establecido en la presente cláusula, “SEGUROS MIRANDA C.A.”, podrá delegar
las funciones inherentes a la recepción, manejo y liquidación de las requisiciones de
reembolso, otorgamiento de claves de emergencia o cartas avales, emisión de certificaciones;
y en general, cualquier función operativa para el cumplimiento de las obligaciones derivadas
del Plan Administrado; sin embargo, “SEGUROS MIRANDA C.A.” no podrá delegar bajo
ninguna circunstancia el manejo administrativo del Fondo al cual se refiere este Contrato.-
CLAUSULA VIGÉSIMA NOVENA. FINIQUITO DE COMPROMISOS A LA TERMINACIÓN
DEL CONTRATO. Se establece un plazo máximo de treinta días (30) hábiles, contados a
partir de la fecha de terminación del Contrato, o por cualquier otra causa, para que
“SEGUROS MIRANDA C.A.” presente ante “EL CONTRATANTE”, el estado de cuenta final,
en cual se detallan los montos pagados y comprometidos con cargo al fondo, así como
cualquier otro concepto causado, durante la vigencia del contrato; sin perjuicio de considerar
en dicho plazo, la no procedencia de la requisición o del pago de conformidad con lo previsto
en este Contrato. A tal efecto “SEGUROS MIRANDA C.A.” mantendrá la reserva del monto
correspondiente por cada evento, para el cumplimiento de los compromisos adquiridos; cuyas
cantidades serán reflejadas en los estados de cuenta que suministrará a “EL
CONTRATANTE”, quien manifestará por escrito a “SEGUROS MIRANDA C.A.” sus
observaciones, si las hubiere, que deberá subsanar en el lapso de treinta (30) días hábiles
siguientes a la recepción de las observaciones, sin que implique este plazo interrupción del
término acordado para el finiquito de las obligaciones. Cuando no existan observaciones, o
éstas fueran subsanadas, LAS PARTES procederán a pagar los montos que se adeuden
mutuamente y a otorgarse los finiquitos correspondientes, en cuya oportunidad, será firmado
entre las partes, el acta de culminación definitiva del Contrato de Administración de Riesgos
de Salud, Vida y Seguros Funerarios.
CLÁUSULA TRIGÉSIMA: NOTIFICACIONES. Cualquier notificación o comunicación que
cada una de “LAS PARTES” deba hacer a la otra en relación con el presente Contrato,
deberán realizarla por escrito a través de correo certificado, carta con acuse de recibo, telex o
telegrama. A los efectos de las notificaciones o comunicaciones que LAS PARTES deban
efectuarse con relación al presente Contrato, se señalan las siguientes direcciones:
“EL CONTRATANTE Av. Urdaneta, con Esq. de Carmelitas, Edif. Sede del MPPPF, Caracas,
Distrito Capital, Atención: Álvaro Castillo / Yuly Sánchez, Teléfono: 0424-156.49.43 / 0424-
134.98.80, Correo electrónico: ruben.cofap@gmail.com / ysanchezp@mppef.gob.ve.
“SEGUROS MIRANDA C.A.”, Av. Francisco de Miranda, Centro Plaza, Torre D Piso 17, Los
Palos Grandes, Municipio Chacao. Estado Miranda. Atención: LUIS MORILLO; Teléfono:
(0424-2597865) correo electrónico: Luisjmorillo.seguro@gmail.com
CLÁUSULA TRIGÉSIMA PRIMERA: LEGISLACIÓN. En todo lo no previsto en este Contrato,
se aplicarán las Normas pertinentes de la Legislación venezolana vigente, con especial
atención el Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de la Actividad Aseguradora y Normas
que Regulan la Relación Contractual en la Actividad Aseguradora.
CLÁUSULA TRIGÉSIMA SEGUNDA: DOMICILIO. “LAS PARTES” eligen como domicilio
especial, único y excluyente de cualquier otro, para todos los efectos y consecuencias
derivados o que puedan derivarse de este Contrato, la ciudad de Caracas, Distrito Capital, a
la jurisdicción de cuyos Tribunales LAS PARTES declaran someterse expresamente,
renunciando a cualquier otra de conformidad con lo establecido en los Artículos 32 del Código
Civil y 47 del Código de Procedimiento Civil. -
CLÁUSULA TRIGÉSIMA TERCERA: IDENTIFICACIÓN DEL CONTRATANTE, AFILIADO
TITULAR Y AFILIADO FAMILIAR: “EL CONTRATANTE” tiene la obligación de cumplir con
los requerimientos de información y documentación provenientes de “SEGUROS MIRANDA
C.A.”, y al efecto los prenombrados deberán consignar la documentación relacionada a la
identificación de todas las personas que intervienen en el Contrato, todo ello en cumplimiento
de la Política “Conozca a su Cliente”, emanada de la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora.-
CLÁUSULA TRIGÉSIMA CUARTA: FUERZA MAYOR. Ninguna de LAS PARTES será
responsable ante la otra por el incumplimiento o retraso en la ejecución de las obligaciones
contraídas bajo este Contrato cuando tales incumplimientos o retrasos fueran el resultado de
circunstancias fuera de su control, incluyendo sin limitaciones actos de fuerza mayor, guerra,
insurrección, rebelión, inundación o terremoto. Si tales circunstancias continuaran evitando u
obstaculizando la ejecución de los Servicios por más de quince (15) días, la otra Parte podrá,
sólo si tales circunstancias persistieran, terminar este Contrato con efecto inmediato, previa
notificación escrita a la otra Parte. Al ocurrir un evento de fuerza mayor la Parte afectada
deberá notificar de inmediato a la otra Parte con la mayor información detallada posible y la
mantendrá informada de cualquier evento subsiguiente. Inmediatamente después que la
condición hubiera cesado o hubiera sido eliminada, la Parte afectada ejecutará sus
obligaciones bajo el presente Contrato. -
CLÁSUSULA TRIGÉSIMA QUINTA: DE LA CONFIDENCIALIDAD. El término “Información
Confidencial” significará cualquier información técnica, financiera o comercial suministrada
entre las partes, durante la ejecución del presente contrato, no pudiendo usarla, publicarla o
divulgarla por ningún medio a través de ninguna persona natural y/o jurídica. La información
que haya sido suministrada de forma oral también deberá ser considerada como Información
Confidencial y propia, sí se la identifica como tal al momento de la exposición, y es confirmada
como confidencial y propia al ser declarada por la parte expositora a la otra parte al momento
de la exposición o dentro de los tres (3) días continuos siguientes a la fecha de la exposición.
Queda expresamente entendido entre las partes, que toda Información Confidencial a las
cuales llegaren a tener acceso, directa o indirectamente, son propiedad exclusiva de la Parte
que la produjera; y, por tanto, la otra parte no podrán en ningún caso utilizarlos en su favor o
en el de terceras personas o darlos a conocer por vía alguna, obligándose a guardar absoluta
reserva al respecto, con excepción de la tecnología, procesos, documentos e información que
sea de su propiedad por algún título. En ese sentido, las partes acuerdan que el objetivo de la
presente cláusula es proveer una protección adecuada a la Información Confidencial, por lo
tanto, queda entendido y acordado que, en virtud del presente Contrato las partes se
comprometen a tener y conservar la más absoluta confidencialidad de todas y cada una de
las informaciones que reciba, para ser utilizadas en la realización de los servicios que se
indican en este contrato, y asimismo, que ninguno de sus representantes, empleados, o
cualquier tipo de persona que labore para ella, divulgará a terceros Información Confidencial,
ni la utilizará para fines distintos a los especificados en el presente contrato ni en contrariedad
de las obligaciones asumidas en el presente contrato. Las partes y sus representantes
mantendrán la Información Confidencial completamente como confidencial y en reserva; en el
entendido, de que:
(i) Tal información podrá ser divulgada a aquellos de sus directores, oficiales, empleados,
afiliados, agentes, representantes (incluyendo abogados, contadores y asesores
financieros) o subcontratistas, que necesiten conocer dicha Información Confidencial con el
fin de lograr el cumplimiento del objeto del presente contrato (entendiéndose que las Partes
deben informar a sus representantes de la naturaleza confidencial de dicha información de
acuerdo al presente contrato e incluso de ser necesario, suscribir con ellos, acuerdos de
confidencialidad separados en los mismos términos establecidos en esta cláusula. En todo
caso, cada parte será responsable frente a la otra, por la violación de la obligación de
confidencialidad por algunas de estas personas; y
(ii) Cualquier otra divulgación de dicha información podrá ser hecha si la parte a quien
pertenece la información consiente por escrito y con anticipación a dicha divulgación. La
información suministrada o revelada por cualquier Parte no será considerada como
Información Confidencial en los casos siguientes:
(a) Cuando dicha información haya sido obtenida por la Parte Receptora, de manera
independiente, sin haber usado la Información Confidencial de la Parte Reveladora y sin
haber incumplido con las disposiciones de este convenio;
(b) Cuando dicha información se haya incorporado o forme parte del dominio público sin
culpa alguna de la Parte Receptora; o
(c) Cuando la Parte Receptora haya tenido conocimiento de dicha información a través de
terceros, de manera tal que la Parte Receptora estuviese en la creencia razonable de
que dicho tercero estaba autorizado para revelar la información, por tanto, para revelar
información deberá estar autorizado por escrito por la máxima autoridad del ente o en su
defecto por quien la preside.
Cuando cualquiera de las Partes o sus representantes reciban una solicitud emanada de algún
Ente del Estado competente para solicitar información” Oficial o sean requeridos (por
juramento, interrogatorio, exhibición de documentos, citación, demanda civil o cualquier
proceso similar) para informa de toda o alguna parte de la Información Confidencial, la Parte
requerida y/o sus Representantes, según sea el caso, se compromete a:
(i) Notificar de inmediato a la Parte a quien pertenece la Información Confidencial de la
existencia, términos y circunstancias relativas a tal solicitud;
(ii) Consultar con la Parte a quien pertenece la Información Confidencial sobre la conveniencia
de tomar las medidas legales pertinentes para resistir o limitar dicha solicitud y;
(iii) Asistir a la Parte a quien pertenece la Información Confidencial en la obtención de una
orden de protección u otra medida similar. Si dicha orden de protección o medida similar no
es obtenida o la Parte a quien pertenece la Información Confidencial releva a la otra parte
de la obligatoriedad del cumplimiento de lo dispuesto en la presente cláusula, (i) la parte
que fuera requerida a divulgar la información, podrá divulgar al tribunal u órgano
administrativo competente de que se trate, sólo la porción de la Información Confidencial
que a juicio de su abogado sea legalmente requerido que se divulgue, y deberán llevar a
cabo sus mejores esfuerzos para obtener de dicho tribunal “o órgano administrativo
competente”, seguridad de que se le dará trato confidencial a dicha Información
Confidencial y (ii) la parte requerida a divulgar la Información Confidencial en dicho
procedimiento, no será responsable de tal divulgación salvo que la misma resulte de una
divulgación previa al procedimiento en cuestión.
La Parte Receptora será responsable frente a la Parte Reveladora por los daños y perjuicios
ocasionados a esta última por la revelación, uso, divulgación, comunicación o propagación no
autorizada de cualquier Información Confidencial, como resultado de cualquier acto u omisión
de cualquiera de los Representantes de la Parte Receptora. Ninguna de las Partes será
responsable por errores u omisiones en la información que hubiese suministrado. La
obligación de confidencialidad se mantiene por un periodo de cinco (05) años luego de
terminado el presente contrato, razón por lo cual, las partes no reproducirán o sacarán copias
no autorizadas de ninguna porción de la Información Confidencial revelada en forma escrita;
y, adoptarán e implantarán todos los procedimientos adecuados y medios de control para
impedir el uso o revelación no autorizada de la Información Confidencial incluyendo, sin
limitación, la revelación únicamente a aquellos empleados estrictamente necesarios para
lograr el cumplimiento del objetivo establecido en este contrato, los cuales deberán atenerse
a las restricciones expuestas en estos documentos. Las partes entienden y acuerdan que, en
caso de violación real o inminente de la presente cláusula, dicha violación dará derecho a
procurar y obtener la reparación judicial inmediata a que hubiera lugar por ley. De igual
manera, las partes estarán autorizadas y gozarán de todos y cada uno de los demás derechos
y recursos disponibles por ley, con relación a cualquier violación del presente acuerdo de
confidencialidad.
 CONDICIONES PARTICULARES
CLÁUSULA PRIMERA: DEFINICIONES.
A los efectos del presente Contrato, se entiende por:
a. ACCIDENTE: Suceso violento, súbito externo y ajeno a la intencionalidad de “EL
CONTRATANTE” o del AFILIADO, que produzca invalidez temporal o permanente,
incapacidad o muerte.
b. CONDICIÓN, ANOMALÍA O ENFERMEDAD CONGÉNITA: Se entiende como condición,
anomalía o enfermedad congénita a toda aquella alteración o desviación del estado
fisiológico de una o varias partes del cuerpo humano que exista desde la fecha de
nacimiento de la persona amparada por el Plan Administrado.
c. CONDICIONES PREEXISTENTES: Son aquellas condiciones médicas de LOS
AFILIADOS bien sean de origen congénito u originadas por intervenciones quirúrgicas o
secuelas de accidentes o por enfermedades o por cualquier otra circunstancia que haya
tenido su inicio o período de evolución antes de la fecha de su inclusión en Plan, háyase
manifestado o no algún síntoma que indicara su existencia.
d. EDAD: Para todos los efectos derivados de este Contrato, la edad del AFILIADO será
calculada considerando la fecha de cumpleaños más cercana a la fecha de inicio de este
Contrato o de sus prórrogas.
e. EMERGENCIA MÉDICA: La aparición inesperada y repentina de una enfermedad, lesión
o lesiones producidas por un accidente acompañada de signos y síntomas de gravedad tal
que requiera de atención médica inmediata.
f. ENFERMEDAD: Cualquier condición de desequilibrio metabólico y/o fisiológico del cuerpo
humano de origen o etiología externa o interna.
g. FACTURADO ADMISIBLE: Es el total facturado menos los gastos no cubiertos y los gastos
no razonables.
h. GASTOS REEMBOLSABLES: Son todos aquellos gastos y honorarios procedentes y que
sean susceptibles de reembolso bajo los términos y condiciones del presente Contrato.
i. GASTOS NO REEMBOLSABLES: Son aquellos gastos no procedentes y que no son
susceptibles de reembolso de acuerdo a lo establecido en el presente Contrato.
j. GASTOS NO RAZONABLES: Son todos aquellos gastos que de acuerdo a la definición de
gastos razonables, no califiquen como tales, los cuales estarán a cargo y correrán por
cuenta del AFILIADO, previa aceptación de los mismos.
k. GASTOS RAZONABLES: Se refiere al costo promedio estadísticamente observado por las
clínicas privadas u otras instituciones de salud prestadoras de servicio, según baremo
legalmente estipulado, para la atención médica, hospitalaria u otros servicios.
l. HONORARIOS MÉDICOS: Son todos los gastos razonables producidos por los servicios
prestados por profesionales de la medicina, siempre y cuando los mismos sean
estrictamente necesarios para el tratamiento del caso objeto de la requisición de reembolso
y/o pago a prestadores de servicios médico-hospitalarios y/o Indemnización.
m.INSTITUCIÓN HOSPITALARIA PRIVADA: Institución privada legalmente autorizada para
mantener instalaciones permanentes de asistencia médica a pacientes internados o de
manera ambulatoria, que tenga médicos en forma regular y permanente, que suministre en
 forma continua servicio de enfermería y que primordialmente se dedique a suministrar
servicios diagnósticos y terapéuticos para atención médica y quirúrgica a personas
lesionadas o enfermas, excluyendo casas o institutos para convalecientes, de reposo,
geriátricos, asilos, instituciones para atención de alcohólicos, fármaco-dependientes u otras
instituciones análogas o similares.
n.LÍMITE DE REEMBOLSO: Se entiende como tal la cantidad de dinero máxima que podrá
pagar “SEGUROS MIRANDA C.A.”, a USUARIOS y/o a los PRESTADORES DE
SERVICIOS MÉDICO-HOSPITALARIOS con origen a las requisiciones de reembolso, a
que hubiere lugar, de conformidad con los términos y condiciones del presente Contrato.
ñ MÉDICAMENTE NECESARIO: Servicios o suministros ordenados y proporcionados por una
institución hospitalaria o un profesional de la medicina, con las siguientes características:
1. Que el nivel de servicio o suministro sea el más idóneo que pueda ser proporcionado sin
riesgo para LOS USUARIOS;
2. Que no sean prestados primordialmente para el confort o la conveniencia personal de
LOS USUARIOS, de su familia o de su médico;
3. Que sean apropiados al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión
consecuencia de un accidente, padecida por LOS USUARIOS; y;
4. Que sean congruentes con las normas prácticas médicas o profesionales aceptadas.
o. MEDICINAS: Incluye los productos farmacéuticos y medicamentos prescritos por un
médico, que sean estrictamente necesarios para el tratamiento del caso objeto de la
requisición.
p. MÉDICO: Profesional de la Medicina legalmente autorizado e inscrito en el Ministerio del
Poder Popular para la Salud (MPPPS), Colegio Médico y Federación Médica Venezolana
respectivamente, que lo habilite para ejercer la profesión. -
q. PAGO DE INDEMNIZACIÓN: Obligación de “SEGUROS MIRANDA C.A.”, consistente en
la prestación de servicio, reparación del daño o pago de la cantidad, conforme a la Suma o
servicio establecido en este Contrato, la cual deberá ser pagado una vez producido y
aceptado el siniestro.
r. PAGO DE PRESTACIÓN: Es el pago de dinero que debe realizar “SEGUROS
MIRANDA C.A.” por la suma establecida en este Contrato, en caso de la eventual muerte
del Afiliado Titular.
s. SINESTRO: Es el acontecimiento futuro e incierto del cual depende la obligación de
indemnizar por parte de “SEGUROS MIRANDA C.A.” de conformidad con el contrato
suscrito con “EL CONTRATANTE”.
CLÁUSULA SEGUNDA: AFILIADOS. Podrán ser AFILIADOS del Plan, el Trabajador Titular
que preste servicios laborales para “EL CONTRATANTE”, así como los Familiares de éste
que se indican en la presente Cláusula, hayan sido expresamente incluidos en el Plan, vivan
con el Trabajador Titular, a sus expensas y reúnan las condiciones establecidas para ser
AFILIADOS del Plan, que a continuación se señalan:
1. Titulares y Cónyuges o la persona con quien haga vida concubinaria, sin límite de edad.
2. Hijos del Titular hasta los 25 años de edad, que siempre y cuando dependan
económicamente del titular.
3. Hijos discapacitados sin límite de edad que dependan económicamente del titular siempre
y cuando se anexen soportes médicos que justifiquen su condición de incapacidad, emitidos
por el IVSS o CONAPDIS.
4. Los hijos recién nacidos desde el momento de su nacimiento, siempre y cuando el Afiliado
Titular solicite por escrito su inclusión, dentro de los treinta (30) días hábiles a la fecha de
su nacimiento.
5. Padres del Titular.
Los familiares serán considerados como AFILIADOS y/o Usuarios, para todos los efectos de
este Contrato y responderán por sus actuaciones y obligaciones, sin perjuicio de la
responsabilidad del Trabajador Titular del cual es familiar.
CLÁUSULA TERCERA: INICIO DE LOS BENEFICIOS. Los beneficios otorgados por el
presente Contrato, comenzarán a regir para cada AFILIADO, de acuerdo con las condiciones
siguientes:
1. TRABAJADORES (AFILIADOS TITULARES):
1.1. A la fecha del otorgamiento del Contrato al cual se refiere el Plan Administrado o a la
fecha en que las partes estipulen como fecha de comienzo del Plan, para aquellos
Trabajadores que estén prestando servicios para “EL CONTRATANTE” con
anterioridad a la fecha indicada.
1.2. A la fecha de ingreso de una persona como Trabajador en la nómina de “EL
CONTRATANTE”, para aquellas personas que ingresen en fecha posterior a la firma
del presente Contrato o a la fecha en que se haya estipulado por las partes como fecha
de comienzo del Plan, siempre y cuando el trabajador solicite su inclusión dentro de los
sesenta (60) días continuos siguientes a su ingreso en la nómina de “EL
CONTRATANTE”.
2. FAMILIARES DEL TRABAJADOR (AFILIADO FAMILIAR):
2.1. A la fecha de entrada en vigencia el presente Contrato, para los familiares del
Trabajador (Afiliado Titular), incluidos en el Plan dentro de los sesenta (60) días
siguientes a la fecha antes indicada.
2.2. A la fecha en que el empleado adquiere una nueva carga familiar (matrimonio,
nacimiento de hijos, etc.) o que una persona comience a depender económicamente
del Trabajador de conformidad con las leyes especiales, siempre y cuando el trabajador
solicite su inclusión dentro de los sesenta (60) días continuos siguientes de haber
adquirido la nueva carga familiar o del inicio de la dependencia económica; caso
contrario, “SEGUROS MIRANDA C.A.” quedará relevado de toda responsabilidad
respecto a aquellos familiares del Trabajador para los cuales no se haya solicitado la
inclusión como AFILIADO FAMILIAR del Plan.
CLÁUSULA CUARTA: BENEFICIOS DEL PLAN ADMINISTRADO DE SALUD.
a) Gastos ambulatorios.
b) Hospitalización por causas médicas o quirúrgicas.
c) Atención directa las 24 horas del día los 365 días del año a través del 0-
500-3333734.
 d) Se Garantiza una amplia Red de Clínicas y Proveedores a nivel nacional las 24 horas
del día y los 365 días del año para la atención médica de los Afiliados.
e) Orientación al Afiliado.
f) Se ampara el tratamiento de las enfermedades originadas como consecuencia directa
del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
g) Se ampara el Tratamiento Médico Quirúrgico para la cura de Hallux Valgus.
h) Se ampara el Tratamiento para el Virus Papiloma Humano (VPH).
i) Se amparan los gastos médicos, quirúrgicos o no relacionados, con el Cáncer.
j) Se otorgará el beneficio de medicina preventiva que consta de:
Titulares y Cónyuges Mujeres
a. Una (1) consulta ginecológica anual.
b. Una (1) citología.
c. Un (1) eco pélvico.
Titulares y Cónyuges Mujeres mayores a 40 años
d. Una (1) Mamografía anual.
e. Una (1) Densitometría Ósea.
Titulares y Cónyuges Hombres
a) Una (1) consulta Urológica anual.
b) Un (1) examen de antígeno prostático.
Este beneficio de medicina preventiva se otorgará, en nuestros centros de atención
medica primaria una sola vez por la vigencia del Plan Administrado de Salud y por
Usuario o de conformidad a lo autorizado por el Contratante.
CLÁUSULA QUINTA: DERECHO A LOS BENEFICIOS DEL PLAN ADMINISTRADO DE
SALUD. Sin perjuicio de los plazos de espera establecidos en el presente Contrato, queda
entendido y convenido que los AFILIADOS que se inscriban después del lapso establecido de
sesenta (60) días hábiles después de iniciado el Plan Administrado de salud o los que se
inscriban después de los sesenta (60) días siguientes del nacimiento de la relación familiar,
tendrán derecho a los beneficios del presente Contrato, siempre y cuando los honorarios y/o
gastos por hospitalización y/o intervención quirúrgica y cualquier otro servicio médico-
hospitalario causado, tengan su origen y/o sean derivados y/o a consecuencia de:
a) Accidente ocurrido después de la fecha de inclusión del Afiliado en el Plan Administrado
de salud.
b) Enfermedad contraída después de tres (3) meses de la fecha de inclusión del Afiliado en
el Plan Administrado de salud.
c) Embarazo o parto, así como cualquier complicación del mismo o derivado del mismo,
siempre y cuando éste, ocurra después del décimo (10) mes de la fecha de inclusión de
la Afiliada en el Plan Administrado de salud.
d) Enfermedad, accidente, defectos o condiciones congénitas de niños, siempre y cuando
nazcan de madres cuyo parto haya sido o sea susceptible de ser reembolsado de
acuerdo al presente Contrato, y que la enfermedad, accidente, defecto o condición
congénita sea conocida o diagnosticada durante los primeros treinta (30) días continuos
siguientes a la fecha de nacimiento. Es condición indispensable para el otorgamiento del
 presente beneficio, que el niño sea incluido en el Plan dentro del referido período de
treinta (30) días continuos siguientes a la fecha de nacimiento.
e) Aborto ocurrido después de cinco (5) meses de la fecha de inclusión de la Afiliada en el
Plan Administrado de salud, que requiera atención médica, hospitalización o intervención
quirúrgica.
f) Enfermedad congénita o contraída, conocida o diagnosticada después de un (1) año del
Afiliado en el Plan Administrado de salud, que requiera atención médica, hospitalización
o intervención quirúrgica.
Si la atención médica, hospitalización o intervención quirúrgica se debiese a alguna
enfermedad existente en el momento de ocurrir el accidente, y esta agravare las
consecuencias del mismo, el caso será considerado para los efectos de este Contrato y la
aplicación de los plazos de espera, como un caso de enfermedad y no de accidente.
Los reembolsos a que hubiere lugar con ocasión a los literales antes señalados, serán
pagados al Beneficiario titular, o en caso de su fallecimiento, a la persona que tenga vínculo
directo de consanguinidad o afinidad) que demuestre fehacientemente y a satisfacción de
“SEGUROS MIRANDA C.A.”, haber pagado las correspondientes facturas.
Todo reembolso se efectuará de acuerdo con las sumas facturadas por los médicos y las
instituciones hospitalarias, incluido las erogaciones por concepto de Impuesto al Valor
Agregado presente en tales facturas, y hasta por los límites máximos establecidos en el cuadro
de beneficios. Los gastos incurridos en la Cruz Roja, Hospitales Públicos o Universitarios que
posean sistemas contributarios se rembolsaran en un 100% de lo facturado, siempre y cuando
sean gastos usuales y reconocidos por este contrato.
“SEGUROS MIRANDA C.A.” efectuará los correspondientes reembolsos en Venezuela y en
moneda de curso legal. Los gastos efectuados fuera de Venezuela serán convertidos a la tasa
oficial de cambio vigente, de conformidad con lo establecido por el Banco Central de
Venezuela, para la fecha de pago de las respectivas facturas. Los plazos para optar por los
beneficios a los que se contrae este Contrato e indicados anteriormente serán aplicados a los
eventos señalados, salvo que se haya establecido un plazo de espera diferente en el presente
Contrato para una enfermedad o cualquier otro evento determinado. No se aplicarán plazos
de espera para apendicitis, infartos cardiacos, cólicos nefríticos o apoplejía cerebral que se
presente repentinamente. -
CLÁUSULA SEXTA: COBERTURA INMEDIATA DEL PLAN ADMINISTRADO DE SALUD.
Tendrán cobertura inmediata los accidentes amparados por el Plan Administrado de Salud y
las siguientes enfermedades infecciosas agudas: fiebre reumática, apendicitis, bronquitis,
gastroenteritis, abscesos (intraabdominales, intratoraxicos e intracraneales), adenoiditis,
vértigo o laberintitis, faringo – amigdalitis (sola o combinada), otitis, trastornos de la laringe,
infección respiratoria baja, dengue hemorrágico, malaria, meningo-encefalitis, neumonía y
pielonefritis, así como los Gastos ocasionados por las siguientes enfermedades virales:
parotiditis, rubéola, sarampión y varicela.-
Se amparan las enfermedades preexistentes y defectos físicos, congénitos y/o adquiridos
siempre y cuando se realice la inscripción, dentro de los sesenta (60) días siguientes en que
 surja la relación laboral o familiar y las patologías sean debidamente declaradas en la solicitud
de seguros. -
CLÁUSULA SÉPTIMA: GASTOS CUBIERTOS EN EL PLAN ADMINISTRADO DE SALUD.
Queda entendido que “SEGUROS MIRANDA C.A.” cubre el ciento por ciento (100%) de los
gastos amparados ocasionados durante la vigencia del contrato, sujeto al gasto razonable, en
exceso del deducible, si lo hubiere, y hasta la suma estipulada en este Plan Administrado de
Salud. La suma estipulada en este Plan Administrado de Salud y el deducible serán aplicados
por enfermedad o accidente y vigencia del contrato, para cada Afiliado. Si el Afiliado se
encuentra recibiendo asistencia médica como consecuencia de una alteración a la salud
amparada por el Plan Administrado de Salud, están cubiertos los gastos que se originen luego
de vencido el Contrato, que sean atribuibles a la misma asistencia médica, siempre que no se
haya agotado la suma estipulada en este Plan Administrado de Salud.
A. COBERTURA DE HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA: Están cubiertos los gastos generados
por tratamiento médico, intervención quirúrgica (incluyendo el tratamiento postoperatorio),
servicios hospitalarios, procedimiento médico, medicamentos, suministros, equipos e
instrumentos especiales, médicamente necesarios para la atención de las alteraciones a la
salud del Afiliado al Plan Administrado de Salud. Queda además entendido que:
1. Los gastos por concepto de pago de honorarios médicos, conjuntamente con los demás
beneficios cubiertos por este Plan, están sujetos a la suma estipulada en este Plan
Administrado de Salud.
2. Los medicamentos deben haber sido indicados bajo prescripción médica específica, ser
necesarios para el tratamiento médico de la enfermedad y/o lesión que causa el reclamo
del Usuario y ser adquiridos en un establecimiento autorizado para el expendio de
productos farmacéuticos.
3. El material médico quirúrgico y los suministros serán indemnizados contra la presentación
del desglose de su consumo y costo facturado por parte de la Institución Hospitalaria,
siempre que hayan sido necesarios para el tratamiento de la enfermedad, lesión o
procedimiento realizado al Usuario.
4. Los gastos hospitalarios cubiertos se refieren exclusivamente al servicio de habitación
corriente (distinta a habitaciones especiales o de lujo, suites y semi-suites), los cuales
incluyen la alimentación del paciente, conforme a la prescripción facultativa, y hasta por el
máximo del costo de la habitación privada corriente en la institución hospitalaria. Además
están cubiertos los gastos por uso de teléfono (llamadas locales), admisión, uso de la
televisión del cuarto ocupado por el Usuario hospitalizado y el costo de pernoctas del
acompañante, cuando ocupe la misma habitación que el paciente. No se consideran gastos
cubiertos otros gastos hospitalarios diferentes a los antes mencionados y los que genere el
acompañante por concepto de alimentación.
5. Están cubiertos los gastos por concepto de adquisición e implantación de prótesis: oculares,
de cadera, de miembros superiores e inferiores, cardiovasculares, articulares, de vías
digestivas, derivaciones ventriculoperitoneales, marcapasos cardíacos, así como las
dentales, auditivas, testiculares, de mamas y cualquier otra, que podrían ser requeridas por
la pérdida de órganos o miembros como consecuencia de enfermedades y/o lesiones
 sufridas por el Usuario, que hayan sido diagnosticadas, tratadas y amparadas durante la
vigencia del contrato y cuya indicación médica sea de carácter permanente. Con respecto
a las prótesis auditivas, está cubierta una (1) cada tres (3) años, salvo en aquellos casos
en que la pérdida auditiva progrese y requiera, antes de ese lapso, de una prótesis de mayor
ganancia o potencia en decibeles. “SEGUROS MIRANDA C.A.” podrá suministrar la
prótesis requerida de acuerdo con la disponibilidad y/o existencia de la misma en su red de
proveedores de suministros médicos-quirúrgicos. En caso que no exista disponibilidad de
la prótesis en la referida red, el Usuario podrá adquirirla, previo acuerdo con “SEGUROS
MIRANDA C.A.”.
6. Están cubiertos los gastos para la adquisición de muletas y sillas de ruedas manuales que
se requieran para uso permanente como consecuencia de una alteración a la salud del
Afiliado amparado por este Plan Administrado de Salud.
7. Están cubiertos los gastos de alquiler por concepto de aparatos ortopédicos, sillas de
ruedas manuales y camas especiales, así como equipos para la administración de oxígeno,
respiradores artificiales, otros equipos para el tratamiento médico de parálisis respiratoria
y, en general, todos aquellos relacionados con cualquier clase de equipos e instrumentos
especiales, siempre que no sean consecuencia de alteraciones de la salud del Afiliado
ocurridas con anterioridad a la contratación del Plan Administrado de Salud. Cuando el
costo del alquiler por el tiempo estimado de uso, de acuerdo al criterio del médico tratante,
supere el costo de adquisición, el Usuario podrá efectuar la compra de estos y una vez
culminado el proceso de rehabilitación del Usuario o su utilización, éste deberá, a solicitud
de “SEGUROS MIRANDA C.A.”, efectuar su devolución dentro de los treinta (30) días
continuos.
8. Están cubiertos los servicios por concepto de quimioterapia, radioterapia, fluoroscopias,
radiografías, isótopos radioactivos, pruebas de metabolismo, electrocardiogramas,
ultrasonidos, resonancias magnéticas, tomografías, exámenes de laboratorio y otros
similares, que guarden relación con la causa u origen del tratamiento médico o de la
hospitalización, siempre que se requieran en el diagnóstico o atención de una alteración a
la salud del Afiliado amparado por el Plan Administrado de Salud.
9. La cobertura que ofrece el presente Contrato se extiende a tratamientos odontológicos que
sean originados como consecuencia de un accidente que ocurra durante su vigencia,
siempre que estos tratamientos se realicen, como máximo, dentro de los noventa (90) días
continuos y siguientes a la fecha de ocurrencia del accidente.
10. Están cubiertos los servicios por atención ambulatoria.
11. Los honorarios médicos por intervención quirúrgica están limitados a un (1) cirujano
principal, un (1) ayudante y un (1) anestesiólogo. “SEGUROS MIRANDA C.A.” reconocerá
los honorarios ocasionados por un (1) segundo y un tercer ayudante, siempre que la
participación de estos en la intervención quirúrgica esté justificada médicamente. Los
gastos cubiertos por honorarios médicos correspondientes al primer ayudante, el
anestesiólogo, serán como máximo el cuarenta por ciento (40%) de los del cirujano
principal, para cada uno. En el caso de ser necesaria la participación de un segundo
ayudante, los honorarios serán como máximo el treinta por ciento (30%) de los honorarios
 del cirujano principal y en el supuesto de un tercer ayudante los honorarios serán como
máximo el veinte por ciento (20%) de los honorarios del cirujano principal. Si en el curso de
una misma hospitalización o acto quirúrgico, el Afiliado es atendido por dos o más cirujanos,
o si se efectúan dos o más intervenciones quirúrgicas por la misma enfermedad o accidente,
éstas serán consideradas como una sola a los efectos de la indemnización y si se presentan
accidentes y/o complicaciones y enfermedades directas o indirectas originadas por la
enfermedad primaria, durante el curso de la hospitalización o que requieran nueva
hospitalización, la indemnización en ningún caso excederá de la suma estipulada en este
Plan Administrado de Salud. En el caso de dos (2) o más intervenciones quirúrgicas
practicadas en un mismo acto quirúrgico, con igual campo quirúrgico, “SEGUROS
MIRANDA C.A.” pagará de la siguiente manera: el ciento por ciento (100%) de la de mayor
costo, cincuenta por ciento (50%) de la siguiente y veinticinco por ciento (25%) del costo de
cada una de las siguientes, sin exceder en ningún caso de la suma estipulada en este Plan
Administrado de Salud.
12. Están cubiertos los servicios por concepto de rehabilitación, prescrita por el médico tratante
y practicada por profesionales autorizados en la materia, destinada a la recuperación de la
capacidad física perdida como consecuencia de un siniestro amparado por el presente Plan
Administrado de Salud.
13. Están amparados los servicios por concepto de intervención quirúrgica de tipo
reconstructiva originada por un siniestro cubierto por este Plan Administrado de Salud. La
intervención quirúrgica deberá ser realizada dentro de los ciento ochenta (180) días
continuos siguiente a la ocurrencia del siniestro. Este plazo podrá extenderse si a juicio del
médico tratante la reconstrucción deba efectuarse en una fecha posterior, siempre que el
Plan Administrado de Salud se mantenga en vigor para el momento en que se realice la
intervención quirúrgica.
14. Están cubiertos los servicios por concepto de ambulancia terrestre dentro del Territorio
Nacional, siempre que el médico tratante lo considere necesario y sea aprobado por “EL
CONTRATANTE”.
15. Los Servicios de Analgesia Post Operatoria, siempre que sea requerido por una enfermedad
o accidente cubierto por este Plan Administrado de Salud y el médico tratante lo considere
médicamente necesario, autorizado previamente por “EL CONTRATANTE”..
16. Los hijos del Afiliado Titular, nacidos durante la vigencia del Plan Administrado de Salud,
estarán cubiertos durante los primeros treinta (30) días continuos de vida bajo la cobertura
básica de la madre, siempre que ésta se encuentre vigente para el momento del nacimiento.
Para que los hijos puedan continuar con la cobertura, el Contratante deberá solicitar su
inclusión en el Plan Administrado de Salud en el referido lapso e ingresar en el Fondo la
parte proporcional del aporte correspondiente al período que falte por transcurrir, conforme
con lo establecido en este Plan Administrado de Salud; caso en el cual, “SEGUROS
MIRANDA C.A.” no aplicará los plazos de espera y exclusiones temporales previstos en
este Plan Administrado de Salud.
17. Están cubiertos los servicios de intervención quirúrgica por obesidad mórbida, basada en
un índice de masa corporal superior a 40 Kg./m2, previo cumplimiento del siguiente
 protocolo: dos (2) evaluaciones de un Nutricionista, con una diferencia de al menos treinta
(30) días continuos entre cada evaluación; una (1) evaluación de un Endocrinólogo; una (1)
evaluación de un Neumonólogo; una (1) evaluación de un Psicólogo, una (1) evaluación de
un Psiquiatra y una (1) evaluación de un Médico Internista, que incluya un informe de
chequeo cardiovascular. Queda entendido que el protocolo debe tener una vigencia no
mayor de noventa (90) días antes de la solicitud de la intervención quirúrgica. Asimismo,
corresponde al Usuario cumplir con el referido protocolo y los gastos que se generen
estarán amparados por este Plan Administrado de Salud, siempre que exista un diagnóstico
positivo de la enfermedad.
18. Están cubiertos los servicios para tratamientos de las enfermedades originadas como
consecuencia directa del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).
19. Contrario a lo especificado en la cláusula Novena, numeral 10. ”Gastos No Cubiertos” de
las Condiciones Particulares, se amparan los servicios de trasplante de órganos o tejidos,
excepto los gastos originados por el donante y siempre que el trasplante no corresponda a
equipo artificial o mecánico, o artefactos diseñados para reemplazar órganos humanos, o
cuando el donante es de especie animal. No tendrán cobertura cuando el donante sea el
Usuario. Este tratamiento tiene un plazo de espera de diez (10) meses desde la fecha de
emisión de este Plan Administrado de Salud.
B. COBERTURA DE MATERNIDAD: “SEGUROS MIRANDA C.A.” cubre los gastos
ocasionados durante la vigencia de este Plan Administrado de Salud, hasta la suma
estipulada en éste, para esta cobertura, por concepto de: parto normal, parto con fórceps,
parto prematuro, cesárea, aborto espontáneo, aborto terapéutico y legrado uterino por
aborto. La cobertura se extiende a los gastos por equipos e instrumentos especiales
requeridos para el parto, cesárea, aborto espontáneo, aborto terapéutico o legrado uterino
por aborto y a los originados por el niño sano al nacer, como son: retén, honorarios del
pediatra e incubadora. Asimismo, están cubiertos los servicios por consultas pre y post
natal, hasta un máximo de nueve (9) consultas, incluyendo los exámenes de laboratorios
que pudieran requerirse en las referidas consultas, un (1) eco tridimensional, un (1) examen
de amniocentesis, un máximo de cuatro (4) ecosonogramas y una (1) pelvimetría. En caso
de nacimientos múltiples, la suma asegurada contratada para esta cobertura se
incrementará en un cincuenta por ciento (50%). Están amparados, en los términos y
condiciones establecidos en este Plan Administrado de Salud, los gastos ocasionados por
concepto de las complicaciones del embarazo, del parto normal, del parto con fórceps, del
parto prematuro, de la cesárea, del aborto espontáneo, del aborto terapéutico y del legrado
uterino por aborto, en exceso del deducible, si lo hubiere, y hasta la suma estipulada en
este Plan Administrado de Salud.
B.1. PERSONAS AMPARADAS POR LA COBERTURA DE MATERNIDAD:
Están amparadas en la cobertura de Maternidad de este Plan Administrado de Salud,
la Afiliada Titular, y la Cónyuge o quien haga vida concubinaria con el Afiliado Titular,
registrada en este Plan Administrado de Salud, cuya edad no exceda lo cincuenta (50)
años.
C. SERVICIO DE ATENCION MEDICA PRIMARIA:
 “SEGUROS MIRANDA C.A.”, le ofrece una amplia Red de Centros de Atención Médica
Primaria a nivel nacional por Médicos Especialistas, altamente calificados. Este servicio
abarca tanto la consulta médica, como exámenes especiales de imagenología y laboratorio
prescritos por el especialista, de esta forma el usuario no tendrá necesidad de pagar por
estos servicios, lo cual se formaliza con una orden de consulta tan solo presentando su
cédula de identidad en los Centros de Atención Médica, afiliados a “SEGUROS MIRANDA
C.A.”. Este servicio no afecta y/o disminuye la suma estipulada en este Plan Administrado
de Salud para la cobertura de Hospitalización y Cirugía, por enfermedad y durante la
vigencia de este contrato; “SEGUROS MIRANDA C.A.” informará de manera oportuna a
“EL CONTRATANTE”, cualquier modificación presentada en la Red de Proveedores de
Servicios de salud.
D. SERVICIOS ADICIONALES:
Este Servicio presta Asistencia Médica Domiciliaria y Ambulancia por emergencias
médicas, a causa de enfermedad o accidente sufrido por algún Usuario, en caso de ser
necesario trasladarlo. Este servicio consta de dos (2) traslados Urbanos, en caso de solicitar
traslados adicionales o Interurbanos, estos deben ser autorizados por “EL
CONTRATANTE”. Este servicio no afecta la cobertura de Hospitalización, Cirugía y
maternidad. Este servicio se presta 24 horas los 365 días al año a través de la central de
alarma y consiste en:
• Traslados de Emergencia: Traslados de pacientes que por su condición ameriten ser
llevados a un centro asistencial para complementar su atención médica y que no pueden
hacerlo de manera particular, posterior a una evaluación o atención in situ.
• Traslados Programados: Traslados de pacientes a centros asistenciales o domicilio,
por estudios, transferencias a otros centros, controles o altas médicas, que por su
condición ameriten ser llevados en unidades especializadas (ambulancias). Este servicio
debe solicitarse con un mínimo de 48 horas de anticipación, exceptuando los casos de
emergencia.
• Orientación Médica Telefónica: es un servicio de orientación médica telefónica
brindado por un equipo de médicos y enfermeras de excelencia, apoyados por un
programa computacional experto y tecnología de última generación. Su objetivo es
orientar telefónicamente ante cualquier problema o duda relativa a salud.
E. SERVICIO ODONTOLOGICO:
Este Servicio presta Asistencia en:
• Medicina Bucal: Historia Clínica (Diagnóstico, Pronóstico y Plan de Tratamiento).
• Periodoncia: Tartrectomía Simple y Profilaxis Dental.
• Prevención: Sellantes de Fosas y Fisuras, Aplicación Tópica de Flúor.
• Operatoria: Resina Fotocurada en dientes anteriores y posteriores, Vidrio Ionómerico
en el cuello de los dientes.
• Endodoncias: Monorradiculares, Birradiculares, Multiradiculares, Pulpotomias,
Pulpectomias, Curas Formocresoladas y Capielos.
 • Tratamientos Protésicos: Corona Individual metal-cerámica (que no forme parte de
un puente fijo) una (1) al año. (Incluye Tallado de Muñón, Toma de impresión
Funcional, Confección de Protección Provisional (Provisional de Acrílico).
• Cirugía: Exodoncias Simples de dientes temporales y permanentes, Exodoncia de
Terceros Molares (cordales).
• Ortopedia: Correctores de hábitos para la corrección de práctica de succión del pulgar
y deglución atípicas.
• Radiología: Radiografías periapicales y/o coronales tomadas en el consultorio.
• Urgencias: Endodónticas, Periodontales y Protésicas.
“SEGUROS MIRANDA C.A.” informará de manera oportuna a “EL CONTRATANTE”, cualquier
modificación presentada en la Red de Proveedores de Servicios de salud.
F. SERVICIO OFTAMOLOGICO:
Este Servicio presta Asistencia en:
• Diagnóstico (examen e historia clínica).
• Estudio de la Agudeza Visual, Refracción Pre y Post Cicloplejía.
• Balance de los Movimientos Oculares, Discriminación de Colores.
• Biomicroscopía: Lámpara de hendidura para estudiar Córnea, Conjuntiva, Cámara
anterior, Pupila y Cristalino.
• Gonioscopía, Fondo de Ojo.
• Emergencia Oftalmológica diurna (atendida en consultorio por Oftalmólogo afiliado a la
red).
• Emergencia Oftalmológica nocturna y días no hábiles serán asistidas vía Telefónica por
el médico de guardia a través del Call Center.
• Adquisición de Montura y/o Lente correctivos de Vicios de Refracción según Plan
seleccionado (Bs. 20.000.000,00), siempre que sean indicados por los médicos de
la red del proveedor y autorizado por el Contratante.
“SEGUROS MIRANDA C.A.” informará de manera oportuna a “EL CONTRATANTE”, cualquier
modificación presentada en la Red de Proveedores de Servicios de salud.
CLÁUSULA OCTAVA: GASTOS NO CUBIERTOS EN EL PLAN ADMINISTRADO DE
SALUD. “SEGUROS MIRANDA C.A.” No cubre los gastos relacionados con:
1. Lesiones ocasionadas como consecuencia o se den en el curso de: guerra, invasión, acto
de enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas (haya habido declaración de
guerra o no), insubordinación militar, levantamiento militar, insurrección, rebelión,
revolución, guerra civil, poder militar o usurpación de poder, proclamación del estado de
excepción, acto de terrorismo o acto de cualquier persona que actúe en nombre de o en
relación con alguna organización que realice actividades dirigidas a la sustitución por la
fuerza del gobierno o influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia.
2. Lesiones o enfermedades producidas por radiación nuclear, fisión, fusión, radiaciones
ionizantes o contaminación radiactiva, salvo que se originen por una causa extraña no
imputable al Afiliado.
3. Lesiones o enfermedades causadas por terremoto, temblor de tierra, maremoto, tsunami,
inundación, movimientos de masas, flujos torrenciales, huracanes, tornado, tifón, ciclón,
 eventos climáticos, granizo, erupción volcánica o cualquier otra convulsión de la naturaleza
o perturbación atmosférica.
4. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del Afiliado en actos
delictivos, motín, conmoción civil, disturbios populares, saqueos, disturbios laborales o
conflictos de trabajo.
5. El suicidio o sus tentativas, así como las lesiones que el Afiliado se cause
intencionalmente.
6. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la participación activa del Afiliado en duelos
o riñas, a menos que se compruebe que no han sido provocados por el Afiliado o que éste
actuó en legítima defensa.
7. Lesiones ocasionadas como consecuencia de la práctica del Afiliado de los siguientes
deportes o actividades de alto riesgo: caza, automovilismo, motociclismo, motocross,
karting, scooters, competencia de ciclismo, benji, buceo, submarinismo, esquí acuático,
esquí en nieve, rafting, descensos de rápidos, surf, windsurf, remo, pesca en alta mar,
pesca submarina, motonáutica, navegación en aguas internacionales en embarcaciones no
destinadas al transporte público de pasajeros, futbol americano, rugby, saltos
ornamentales, paracaidismo, vuelo en Ícaro, vuelo a vela, vuelo en globo, vuelo en
parapente, vuelo en planeador, vuelo en ultraligero, velerismo, vuelo delta, coleo,
competencia de equitación, polo, hipismo, rodeo, boxeo, lucha, artes marciales, jiujitsu, viet
vo dao, full contact, competencia de levantamiento de pesas, tiro, espeleología, alpinismo
y escalada, salvo que “SEGUROS MIRANDA C.A.” convenga con “EL CONTRATANTE”
la cobertura de estos gastos.
8. Enfermedades decretadas como epidémicas por el organismo público competente, en lo
que se refiere a los gastos que se hayan ocasionado luego de haber sido declaradas como
tales; a excepción del Covid-19.
9. Tratamientos contra la dependencia del alcohol, de drogas estupefacientes y psicotrópicas
y sus complicaciones, agudas o crónicas, el etilismo; así como los accidentes ocurridos bajo
la influencia del alcohol o de drogas no prescritas médicamente y las consecuencias y/o
enfermedades originadas por el consumo de alcohol o el uso de drogas no prescritas
médicamente.
10. Trasplantes de órganos o tejidos.
11. Enfermedades que hayan sido ocasionadas por un trasplante de órgano o tejido.
12. Tratamientos médicos y/o intervenciones quirúrgicas sobre órganos sanos con fines
profilácticos.
13. Curas de reposo, tratamientos de enfermedades psiquiátricas y mentales, exámenes y
terapias efectuadas por médicos psiquiatras, trastornos funcionales de la conducta,
neurosis, depresión, psicosis, esquizofrenia, deficiencias mentales, epilepsia, cuadros
convulsivos repetitivos sin causa estructural, demencia senil, demencia presenil, trastornos
bipolares, Alzheimer y los trastornos del sueño.
14. Chequeos médicos generales o exámenes con fines de diagnóstico o control, con o sin
hospitalización, cuando no haya enfermedad o no guarden relación con la enfermedad que
originó la atención médica. Estados gripales, aplicación de vacunas, acupuntura, medicina
 naturista, homeopática o cualquier otro tratamiento no aceptado por la Federación Médica
Venezolana, salvo lo señalado en la CLÁUSULA SEXTA. COBERTURA INMEDIATA DEL
PLAN ADMINISTRADO DE SALUD, de estas Condiciones Particulares.
15. Tratamiento experimental o investigativo.
16. Enfermedades de transmisión sexual, sus consecuencias y complicaciones a excepción del
virus del papiloma humano.
17. El traslado del Afiliado desde y hasta la institución hospitalaria. No obstante, queda a salvo
lo establecido en el numeral 14 de la CLÁUSULA SÉPTIMA. GASTOS CUBIERTOS DEL
PLN ADMINISTRADO DE SALUD, de estas Condiciones Particulares.
18. Consultas o exámenes de la vista, corrección de vicios o defectos de refracción visual
(miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia) por tratamientos quirúrgicos o no
quirúrgicos (anteojos y/o lentes de contacto), lentes intraoculares o infraoculares que no
correspondan a patologías comprobadas de catarata. No obstante, queda a salvo lo
establecido en la CLÁUSULA NOVENA. EXCLUSIONES TEMPORALES de estas
Condiciones Particulares.
19. Tratamiento quirúrgico de patología no tumoral de las glándulas mamarias. Masto plastia
con fines estéticos, funcionales o anatómicos y gigantomastia, Cúmulo de grasa pectoral o
lipomastia en hombres, salvo lo establecido en la CLÁUSULA NOVENA TEMPORALES
de estas Condiciones Particulares y siempre que hayan sido previamente autorizadas por
“EL CONTRATANTE”.
20. Tratamientos y controles de la menopausia y la andropausia.
21. Tratamientos médicos o intervención quirúrgica cosmética, plástica o estética. No obstante,
queda a salvo lo establecido en el numeral 13 de la CLÁUSULA SÉPTIMA. GASTOS
CUBIERTOS, de estas Condiciones Particulares. Enfermedades y tratamientos
odontológicos y periodontológicos, intervención quirúrgica de distonías miofaciales por mal
posición dentaría y/o anomalías de crecimiento de maxilares, tratamientos de cualquier
índole de la articulación temporomaxilar. No obstante, queda a salvo lo dispuesto en el
numeral 9 de la CLÁUSULA SÉPTIMA. GASTOS CUBIERTOS, de estas Condiciones
Particulares.
22. Embarazo, parto, cesárea, aborto y legrado uterino por aborto, sus consecuencias y
complicaciones. Consultas y exámenes pre y post natal.
23. Tratamientos médicos o intervención quirúrgica por disfunciones o insuficiencias sexuales,
infertilidad, inseminación artificial, fertilización in vitro, impotencia, Peyronie, frigidez,
esterilización, inversión de la esterilización, cambio de sexo y las complicaciones que se
deriven de ellos, así como tratamientos anticonceptivos y sus consecuencias.
24. Tratamientos para la obesidad o reducción de peso. No obstante, queda a salvo lo
establecido en el numeral 17 de la CLÁUSULA SÉPTIMA. GASTOS CUBIERTOS, de
estas Condiciones Particulares.
25. Estudios, tratamientos y hospitalizaciones por alteraciones hormonales con repercusión en
el crecimiento y/o desarrollo.
26. Tratamientos para el Virus Inmunodeficiencia Humana (VIH) y/o el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). No obstante, queda a salvo lo establecido en el
 numeral 18 de la CLÁUSULA SÉPTIMA. GASTOS CUBIERTOS, de estas Condiciones
Particulares.
27. Honorarios como consecuencia de cualquier tratamiento, proporcionado por un médico o
enfermera que tenga parentesco con “EL CONTRATANTE” o el Afiliado, dentro del
segundo grado de consanguinidad o afinidad, o que viva con éstos.
28. Tratamientos para terapia ocupacional, educacional o de lenguaje. Tratamientos
fisioterapéuticos. No obstante, queda a salvo lo establecido en el numeral 12 de la
CLÁUSULA SÉPTIMA. GASTOS CUBIERTOS, de estas Condiciones Particulares.
29. Impuestos, gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamiento,
misceláneos y otros costos no definidos ni relacionados con el tratamiento de la afección
declarada.
30. Tratamiento médico, intervención quirúrgica, servicios hospitalarios, procedimiento médico,
medicamentos, suministros, equipos e instrumentos especiales, cuyas facturas no cumplan
con las exigencias del Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria
(SENIAT).
31. Medicamentos sin prescripción facultativa, ni medicamentos con prescripción facultativa no
relacionadas con la enfermedad o lesión tratada.
32. La adquisición de los siguientes equipos médicos utilizados para controles de salud y/o
prevención: tensiómetro, glucómetro, cepillos dentales, humidificador, irrigador dental,
colchón de aire anti escaras y equipos de resucitación.
CLÁSULA NOVENA: EXCLUSIONES TEMPORALES. Los Afiliados que ingresen al Plan
Administrado de Salud, posteriormente a los sesenta (60) días siguientes al inicio de la relación
con “EL CONTRATANTE” o después de los sesenta días (60) días siguientes al inicio de la
relación familiar con el trabajador titular, están amparados por los siguientes casos o
alteraciones a la salud, una vez transcurridos dieciocho (18) meses, contados a partir de la
fecha de inclusión del Afiliado en el Plan Administrado de Salud y que éstas estén previamente
autorizados por “EL CONTRATANTE”, las: pruebas alérgicas y tratamientos
desensibilizantes para las alergias, tumores benignos de mamas, gigantomastia juvenil que
provoque evidente trastornos a nivel de la columna cervical y dorsal, aneurisma, arritmia
cardíaca, arterosclerosis, discopatías degenerativas, artropatías, bronquiectasias, calacio
(chalazión), cáncer, cardiopatía isquémica, cataratas, enfermedad cerebro vascular,
trastornos causados por colesterol y triglicéridos, hipertensión arterial, diabetes y sus
complicaciones, enfermedad biliar y sus complicaciones, enfermedad bronco pulmonar
obstructiva crónica, síndrome de hiperreactividad bronquial, enfermedad de d'quervain,
enfermedades desmielinizantes, enfermedades difusas del tejido conjuntivo, enfermedad
diverticular y sus complicaciones, enfermedades endocrinas, enfisema pulmonar, estenosis
de canal medular, estrabismo, eventración, fimosis o parafimosis, enfermedades de próstata,
enfermedades del testículo, fístulas, esofagogastroduodenopatías, glaucoma, hallux valgus,
hepatopatías, hernias, hipertrofia de cornetes, malformaciones arterio-venosas, neumopatías
profesionales, osteoartrosis, osteoporosis, otoesclerosis, tumores y ptosis del párpado,
pólipos, pterigión, quiste de cápsula articular, valvulopatías, enfermedades renales,
retinopatías, rinosinusopatías, septoplastia funcional, síndrome de compresión radicular,
síndrome de los recesos laterales, síndrome de vías urinarias y sus complicaciones, síndrome
del túnel del carpo, síndrome neurológico de alteración de la vía piramidal o extra piramidal,
enfermedades de tiroides, defectos de refracción (la cobertura se limita al tratamiento
quirúrgico de la miopía e hipermetropía, superior a 3 dioptrías), trastornos hematológicos
primarios, tromboembolismo pulmonar, tumoraciones, várices, varicocele, enfermedades del
intestino delgado, grueso, recto y ano. En caso que “EL CONTRATANTE” o “EL AFILIADO”
solicitare un incremento en la suma contratada o cambio de plan, para las cantidades en
exceso comenzará a considerarse nuevamente el lapso de dieciocho (18) meses, contados a
partir de la fecha en que se produjo el incremento o cambio de plan, por tanto de ocurrir un
siniestro antes del vencimiento de este plazo “SEGUROS MIRANDA C.A” indemnizará sobre
la base de la suma contratada o plan contratado antes de la modificación, siempre que el plazo
de dieciocho (18) meses previamente aplicable hubiere vencido y sea autorizado por “EL
CONTRATANTE”.
CLÁUSULA DÉCIMA: SUMAS ESTABLECIDAS POR EL FONDO ADMIINISTRADO.
1. COBERTURA DE GASTOS MÉDICOS, HOSPITALARIOS, QUIRÚRGICOS O NO,
TRATAMIENTO MÉDICOS AMBULATORIOS:
1.1. Titulares: La suma estipulada corresponde a la cantidad de TREINTA MILLONES
DE BOLÍVARES SIN CÉNTIMOS (Bs. 30.000.000,00), por patología y por cada
Afiliado para la vigencia del Contrato de Administración de Riesgos de Salud.
1.2. Familiares: La suma estipulada corresponde a la cantidad de TREINTA MILLONES
DE BOLÍVARES SIN CÉNTIMOS (Bs. 30.000.000,00), por patología y por cada
Afiliado para la vigencia del Contrato de Administración de Riesgos de Salud.
2. COBERTURA DE MATERNIDAD.
2.1. La suma estipulada corresponde a la cantidad de TREINTA MILLONES DE
BOLÍVARES SIN CÉNTIMOS (Bs. 30.000.000,00), para la Afiliada Titular y
cónyuge o quien haga vida concubinaria con el Afiliado Titular, para la vigencia del
Contrato de Administración de Riesgos de Salud.
3. COBERTURA DE VIDA
La suma estipulada corresponde a la cantidad de TREINTA MILLONES DE BOLÍVARES
SIN CÉNTIMOS (Bs. 30.000.000,00), en caso de fallecimiento del Afiliado (a) Titular
durante la vigencia del Contrato de Administración de Riesgos de Vida.
4. COBERTURA DE FARMACIA
La suma estipulada corresponde a la cantidad de QUINCE MILLONES DE BOLÍVARES
SIN CÉNTIMOS (Bs. 15.000.000,00), para el Afiliado(a) Titular y Afiliado(a) Familiar,
para la vigencia del Contrato de Administración de Riesgos de Salud.
5. COBERTURA DE ODONTOLOGÍA
La suma estipulada corresponde a la cantidad de TREINTA MILLONES DE BOLÍVARES
SIN CÉNTIMOS (Bs. 30.000.000,00), para el Afiliado(a) Titular y Afiliado(a) Familiar,
para la vigencia del Contrato de Administración de Riesgos de Salud.
6. COBERTURA DE OFTALMOLOGÍA
La suma estipulada corresponde a la cantidad de TREINTA MILLONES DE BOLÍVARES
SIN CÉNTIMOS (Bs. 30.000.000,00), para el Afiliado(a) Titular y Afiliado(a) Familiar,
para la vigencia del Contrato de Administración de Riesgos de Salud.
7. COBERTURA DE DISPOSITIVOS O INSUMOS MÉDICOS PARA CIRUGÍA
La suma estipulada corresponde a la cantidad de TREINTA MILLONES DE BOLÍVARES
SIN CÉNTIMOS (Bs. 30.000.000,00), para la Afiliado(a) Titular y cónyuge o quien haga
vida concubinaria con el Afiliado(a) Titular, para la vigencia del Contrato de Administración
de Riesgos de Salud.
8. SERVICIOS FUNERARIOS
La suma estipulada corresponde a la cantidad de TREINTA MILLONES DE BOLÍVARES SIN
CÉNTIMOS (Bs. 30.000.000,00), para el Afiliado(a) Titular y Afiliado Familiar, para la vigencia
del Contrato de Administración de Riesgos de Salud.
CLÁUSULAS DÉCIMA PRIMERA: EXCLUSIONES. Siempre que” EL CONTRATANTE” lo
autorice, este Contrato no genera ningún derecho, ni obligará en forma alguna a “SEGUROS
MIRANDA C.A.”, al pago de ningún beneficio por gastos originados y/o relacionados y/o
derivados y/o a consecuencia de cualquiera de las siguientes circunstancias:
1. Abortos provocados sin fines terapéuticos; tratamientos por impotencia, infertilidad en
ambos sexos y esterilidad masculina; tratamiento por andropausia, menopausia,
menarquia, ni sus secuelas; tratamientos relacionados con trastornos del desarrollo;
métodos o tratamientos anticonceptivos y sus consecuencias; tratamiento o cirugía para
optar al cambio de sexo; tratamiento o cirugía para mejorar o restaurar una función sexual,
con excepción que la misma sea secuela de un accidente ocurrido durante la vigencia del
Contrato y que los honorarios y /o gastos derivados del accidente sean susceptibles de
reembolso; inseminación artificial o implantación de embriones in vitro o cualquier método
similar;
2. Lesiones o daños derivados de o provocados por participación en duelos, peleas o actos
delictivos; suicidio o tentativa de suicidio, ya sea en pleno uso de las facultades mentales o
derivadas de cualquier alteración mental; lesiones provocadas por infracción de las leyes,
reglamentos o decretos vigentes en el país en el momento en que ocurran;
3. Servicio militar o naval para cualquier país, en tiempo de guerra declarada o no, o cualquier
acto relacionado con ella, participación activa en motines, insurrecciones, guerra civil,
rebeliones, huelgas, tumultos, disturbios de toda clase o alteración del orden público;
4. Consultas, exámenes u hospitalización con fines exclusivamente de diagnóstico o para
chequeo de la salud; tratamientos dentales quirúrgicos o no, salvo las de tipo reconstructivo
por accidente en donde la hospitalización y/o intervención quirúrgica y/o cualquier otro
servicio médico-hospitalario sea reembolsable por este Plan;
5. Control de niño sano.
6. Cirugía estética, plástica u ortopédica que no esté relacionada al tratamiento o intervención
de enfermedades malignas o accidentes ocurridos durante la vigencia del Contrato,
debidamente comprobados; tratamiento o cirugía de várices con fines cosméticos,
 tratamientos para la obesidad, reducción de peso; bulimia, anorexia o cualquier trastorno
similar; tratamientos de vacunas para alergias;
7. Medicina alternativa o cualquier otro tratamiento no aceptado por la Federación Médica
Venezolana, así como los gastos incurridos sin prescripción médica; acupuntura;
tratamientos experimentales o de investigación; profesionales de la enfermería contratados
para el cuidado del paciente fuera del Centro Hospitalario, salvo prescripción médica en
virtud de la gravedad del paciente y de la necesidad de la atención especializada, en cuyo
caso deberá ser graduada y legalmente facultada para ejercer la profesión;
8. Accidentes o hechos catastróficos, como terremotos, inundaciones, maremotos, erupciones
volcánicas, radiación nuclear, en el entendido que los mencionados son de carácter
enunciativo y no limitativo;
9. Fisioterapia y rehabilitación, incluyendo la laserterapia, salvo las requeridas como
consecuencia de un accidente o enfermedad que sea susceptible de los beneficios de este
Contrato; terapia ocupacional; terapia educacional o de lenguaje salvo aquellas
médicamente necesarias a consecuencia de enfermedades o accidentes sujetos a los
beneficios de este Contrato; terapias recreacionales;
10. Vitaminas y Suplementos Naturales;
11. Atención médica, estudios, tratamientos y hospitalización por alteración del crecimiento de
la talla.
12. No se amparan tratamientos terapéuticos para mejorar el lenguaje.
13. No se ampara ninguna patología que no esté predeterminado en el presente Plan
Administrado de Salud.
14. Permanencia en residencias geriátricas, atención y cuidado en escuela para niños
excepcionales;
15. Tratamiento de la dependencia del alcohol y de drogas estupefacientes y psicotrópicas, así
como las consecuencias derivadas de su consumo;
16. Deporte riesgoso;
17. Colocación de vacunas preventivas.
18. Tratamientos quirúrgicos de patología no tumoral de las glándulas mamarias, mastoplastia
y/o mamoplastia con fines estéticos o funcionales.
19. Medicinas sin prescripciones facultativas o no relacionadas con la enfermedad o accidente
tratado y todos los demás gastos de material médico-quirúrgico.
CLÁUSULA DÉCIMA TERCERA: CESACIÓN DE LOS BENEFICIOS DEL PLAN
ADMINISTRADO DE SALUD. LOS BENEFICIOS a los que se refiere este Contrato cesarán
automáticamente y “SEGUROS MIRANDA C.A.” quedará relevada de toda responsabilidad
de reembolso, cuando se den alguna de las circunstancias que se indican en la presente
Cláusula:
1. Para los Afiliados Titulares:
1.1. A la fecha de terminación de la vigencia del presente Contrato, si no se acordara por
anticipado la prórroga del mismo.
1.2. A la fecha en que el Afiliado Titular termine la relación laboral con “EL
CONTRATANTE”, y aquélla sobrevenga durante la vigencia del Contrato.
2. Para los Afiliados Familiares:
2.1. A la fecha de terminación de la vigencia del presente Contrato, si no se acordara
por anticipado la prórroga del mismo.
2.2. A la fecha en que el Afiliado Titular del cual sea familiar termine la relación laboral
con “EL CONTRATANTE”, y aquélla sobrevenga durante la vigencia del Contrato
2.3. A la fecha de producirse la disolución del matrimonio o la culminación de la vida
concubinaria, cualquiera de las circunstancias que primero se verifique, para el caso
del cónyuge o con quien el Afiliado Titular haga vida concubinaria.
2.4. A la fecha en que se cumpla la edad límite, al contraer matrimonio o al
independizarse económicamente, cualquiera de las circunstancias que primero se
verifique, para el caso de los hijos al contraer matrimonio. –

CLÁUSULA DÉCIMA CUARTA: PRESENTACIÓN DE REQUISICIONES DE REEMBOLSO

PARA EL SERVICIO DE FARMACIA. Los reembolsos del servicio de farmacia a que hubiere
lugar según el presente Contrato, se pagarán con base a los informes y certificados médicos,
informes de la institución hospitalaria, documentos y facturas originales y cualquier otro
documento requerido por “SEGUROS MIRANDA C.A.”, concernientes al servicio dispensado
a los Usuarios durante la vigencia de este Contrato o de cualquiera de sus prórrogas. Para
que se haga efectivo el reembolso correspondiente, los Usuarios deberán formular la
requisición de reembolso por escrito a través del formulario previsto para tal fin, acompañado
de los recaudos anteriormente señalados, dentro de los treinta (30) días consecutivos
siguientes a la terminación de la atención médica, intervención quirúrgica y/o cualquier otro
servicio médico-hospitalario que dio origen a la requisición de reembolso. En todo caso
“SEGUROS MIRANDA C.A.” queda facultado para exigir al Usuario al cual se refiera la
requisición, toda la información adicional que necesite con relación a la requisición de
reembolso, y por su parte, LOS USUARIOS se obliga a remitir dicha información adicional
dentro de un lapso no mayor a treinta (30) días consecutivos siguientes a la fecha en que
“SEGUROS MIRANDA C.A.” le haya solicitado la información requerida. En caso que la
requisición de reembolso, o la entrega de información adicional no se hicieren dentro de los
plazos indicados, el Usuario perderá todo derecho al reembolso o a la indemnización prevista
en este Contrato. EL USUARIO adoptará o hará lo necesario para que se adopten las medidas
que fueren razonables para reducir al mínimo las consecuencias del accidente o de la
enfermedad que motiva la hospitalización o intervención quirúrgica o tratamiento o cualquier
otro servicio médico hospitalario. Asimismo, se obliga a los USUARIOS a certificar la exactitud
de su requisición de reembolso de farmacia y de los datos y recaudos que estén consignados
con la misma, mediante una declaración hecha, en cualquier forma legalmente aceptada.
Queda entendido que LOS USUARIOS autorizan a “SEGUROS MIRANDA C.A.” a solicitar
cualquier información acerca de su estado de salud, historia clínica y demás circunstancias
que originaron la requisición de reembolso, a las instituciones hospitalarias y al personal
médico que conoció de la enfermedad, intervención quirúrgica, accidente u otro evento
específicamente amparado. Asimismo, LOS USUARIOS autorizan a las instituciones
hospitalarias y al personal médico referido a proporcionar la información a la que se refiere
esta cláusula a “SEGUROS MIRANDA C.A.”. Igualmente, LOS USUARIOS autorizan a
“SEGUROS MIRANDA C.A.” para que a expensas de ella misma, solicite sean examinados
y/o se le practiquen los exámenes y análisis que se consideren necesarios, en institución
hospitalaria o por profesional de la medicina designado por “SEGUROS MIRANDA C.A.,”
durante la vigencia de esta Contrato.
CLÁUSULA DÉCIMA QUINTA: OTROS CONTRATOS. “EL CONTRATANTE así como LOS
AFILIADOS están en la obligación de comunicar a “SEGUROS MIRANDA C.A.”, la existencia
o contratación de cualquier otro Plan Administrado de Salud que ampare los gastos y
honorarios por concepto de hospitalización, cirugía o maternidad, sea bajo la figura de
Contrato de administración, Plan Administrado de salud o cualquier otro Contrato similar, así
como cualquier póliza de seguros que se extienda a cubrir los riesgos, hechos o eventos
referidos, con una sociedad mercantil distinta a SEGUROS MIRANDA C.A.” Las condiciones
y estipulaciones de cualquiera de esos contratos no afectarán al otro, por lo que el pago o
rechazo sobre la base de alguno de los contratos, no condiciona el pago o rechazo bajo el otro
contrato, sin perjuicio de la aplicación de las reglas de prelación y proporcionalidad
establecidas. En ningún caso el total de las indemnizaciones, pagos o reembolsos podrá
exceder de los honorarios y/o gastos incurridos. Queda expresamente entendido y convenido
que este Contrato no se extenderá, en caso alguno, a cubrir la insolvencia o incumplimiento
de las obligaciones de cualquier otra sociedad mercantil sea o no compañía de seguros.
CLÁUSULA DÉCIMA SEXTA: SELECCIÓN DE SERVICIOS MÉDICO-HOSPITALARIOS Y
EXTENSIÓN GEOGRÁFICA. LOS AFILIADOS al hacer uso de los servicios que por este
Contrato se garantizan, podrán elegir libremente al médico y a la institución hospitalaria de su
preferencia sin limitación geográfica, para su hospitalización, intervención quirúrgica o
atención obstétrica, siempre y cuando sean intervenciones programadas y no sean casos de
emergencia. Cuando EL USUARIO reciba los servicios médicos fuera de Venezuela, todos
los informes y facturas deberán ser traducidos al idioma castellano y estar debidamente
legalizados por ante el Consulado o la Embajada de Venezuela en el país donde se prestaron
los servicios médico-hospitalarios. Los reembolsos a que haya lugar por honorarios y/o
gastos por servicios médico-hospitalarios incurridos en país diferente a Venezuela, se harán
en la unidad monetaria de la República Bolivariana de Venezuela, de acuerdo a lo establecido
en las disposiciones normativas del Banco Central de Venezuela. Asimismo, el reembolso por
honorarios y/o gastos por servicios médico-hospitalarios incurridos en moneda diferente al
Bolívar, se realizará basado en la tasa de cambio oficial vigente para el momento en que se
generaron los honorarios y/o gasto y con arreglo a los parámetros de razonabilidad
determinados con base a lo que el servicio médico-hospitalario recibido por el USUARIO
hubiere costado de haberse realizado en Venezuela.
CLÁUSULA DÉCIMA SÉPTIMA: AVISOS. Toda notificación que haya de hacerse entre LAS
PARTES se hará por escrito, por correo certificado, carta con acuse de recibo, en sus
respectivas direcciones.
CLÁUSULA DÉCIMA OCTAVA: REVISIÓN DE ARCHIVOS Y REGISTROS. “EL
CONTRATANTE” se compromete a prestar a “SEGUROS MIRANDA C.A.” Toda su
cooperación y suministrar los datos necesarios de LOS AFILIADOS, teniendo “SEGUROS
MIRANDA C.A.” el derecho de revisar los correspondientes archivos y registros, mientras se
encuentre en vigencia este Contrato y hasta los doce (12) meses siguientes a la fecha de su
anulación o término del Contrato por cualquier causa.
CLÁUSULA DÉCIMA NOVENA: SUBROGACIÓN. En los casos que efectivamente se realice
el reembolso por el servicio de farmacia “SEGUROS MIRANDA C.A.,” quedará subrogado
en todos los derechos y privilegios contra cualquier tercero(s) responsable(s), sus herederos
o causahabientes hasta la concurrencia de las sumas que “SEGUROS MIRANDA C.A.” se
hubiere visto obligado a pagar a él o los AFILIADOS.
CLÁUSULA VIGÉSIMA: PLAZOS PARA EL REEMBOLSO. Los pagos de los reembolsos
por el servicio de farmacia, correspondientes a los beneficios amparados por este Contrato,
se efectuarán dentro de los treinta (30) días continuos siguientes, contados a partir de la fecha
en que “SEGUROS MIRANDA C.A.,” haya recibido la totalidad de la documentación original
requerida.
CLÁUSULA VIGÉSIMA PRIMERA: NORMAS APLICABLES. Queda entendido y convenido
que todos los demás términos y condiciones quedan inalterables, siendo plenamente
aplicables las disposiciones establecidas en las Condiciones Generales y en cualquier otro
anexo, cláusula o documento.

Se hacen dos (02) ejemplares de un mismo tenor y a un solo efecto. Cada uno de los folios
que conforman el presente Contrato, deberá ser firmado en sus márgenes por los
Contratantes.

Firmado en la sede del _______________________ ubicada en la ciudad de ________, el

_______ (___) día del mes de ______ del año 20______.-

Por: “EL CONTRATANTE”

___________________________
PAOLA CAROLINA GÓMEZ DE FALCONE
DIRECTORA GENERAL DE LA OFICINA DE GESTIÓN ADMINISTRATIVA (E)
MINISTERIO DEL PODER POPULAR DE ECONOMÍA Y FINANZAS

Por: “SEGUROS MIRANDA C.A.”

________________________________________
CARLOS ALBERTO UZCATEGUI GONZALEZ
PRESIDENTE (E)
 ANEXO N° 1

FONDO ADMINISTRADO DE SALUD

“ANEXO DE ACTIVACIÓN DE COBERTURA EN CASO DE PRESENTAR SÍNTOMAS DE
COVID-19”
CLÁUSULA 1: OBJETO
Cubrir los gastos por concepto de Vigilancia, Prevención y Control de la enfermedad infecciosa
causada por el coronavirus, COVID-19 y dentro del año póliza, en cualquiera de los Centros
Médicos Concertados, a nivel nacional, con los cuales el Asegurador haya establecido
convenio para tal fin. Garantizando la atención médica del asegurado amparado en la póliza,
de la cual este anexo es parte integrante, por Médicos Especialistas, altamente calificados a
través de nuestros Proveedores de salud. Este servicio abarca el Triaje, Tratamiento Médico,
Exámenes de Laboratorio, Radiología y Tomografía, Oxigenoterapia, Hospitalización y Unidad
de Cuidados Intensivos de ser necesarios.
CLÁUSULA 2: ATENCIÓN MÉDICA:
Por ser el COVID-19, una enfermedad infecto contagiosa, de denuncia obligatoria a
autoridades sanitarias para aislar o poner en cuarentena. El Tomador, Asegurado o
Beneficiario deberá notificar al Asegurador y requerir los servicios de atención médica al Call
Center del Asegurador, a través de los teléfonos 0212/2785607/5608/5605 o al 04166110217,
cuando presente los Síntomas de COVID-19.
CLÁUSULA 3: PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓN MÉDICA:
Una vez que el Asegurado haya requerido los servicios de atención médica por el Call Center,
éste direccionará la solicitud al Proveedor de Salud concertado por el Asegurador, a los fines
de implementar el Protocolo previsto, el cual consiste:
1. Plan de atención en Casa: Un Proveedor de servicios de Salud concertado por el
Asegurador, a través de un médico especialista, se comunicará vía telefónica con el
Asegurado requirente del servicio, el médico realizará una consulta diagnóstica vía
Telefónica, evaluando la condición del paciente y de confirmarse su posible contagio
de COVID-19 se procederá al manejo ambulatorio y será contactado durante los
siguientes catorce (14) días, dos (2) veces al día, vía Whastapp o video conferencia, a
los fines de dispensar la Vigilancia, Prevención y Control de la enfermedad; con en
este Plan se le entregará al paciente un oxímetro y termómetro.
En caso de que la evolución de la enfermedad del paciente lo amerite, se seguirá con
el Plan de Atención en Casa con Oxigenoterapia o se referirá a un Centro de Salud
concertado con el Asegurador, a los fines de prestarle la Atención en Triaje por
Emergencia.
2. Plan de atención en casa con Oxigenoterapia: Cuando la condición del paciente lo
requiera y lo indique el médico, el paciente recibirá oxigenoterapia en Casa, con
colocación de dos (2) bombonas de oxígeno, cada cuarenta y ocho (48) horas,
manómetro y bigoteras, con su debida inducción de manejo de los equipos, para el
suministro de oxígeno intermitente de hasta cuatro (4) litros por minuto
 En caso que el requerimiento de oxígeno fuera continuo o mayor a cuatro litros por
minuto (4lts/min), sería inmediatamente referido a un Centro Médico concertado por el
Asegurador.
3. Paciente en Triaje por Emergencia: Este plan garantiza, cuando la condición del
paciente lo requiera y lo indique el médico, la evaluación médica, con la cual se
clasificará la gravedad, sintomatología y problema de salud que presenta el paciente
con síntomas de COVID-19, tratamiento médico, perfil de laboratorio, tomografía y
oxigenoterapia en caso de ser necesario.
4. Paciente Sintomático sin insuficiencia respiratoria: Este plan garantiza, cuando la
condición del paciente lo requiera y lo indique el médico, la hospitalización promedio de
siete (7) días al paciente con sus evaluaciones médicas, tratamiento médico, exámenes
de laboratorio, tomografía y radiología.
5. Paciente con insuficiencia respiratoria Leve o Moderada: Este plan garantiza,
cuando la condición del paciente lo requiera y lo indique el médico, la hospitalización
promedio de siete (7) días al paciente con sus evaluaciones médicas, tratamiento
médico, exámenes de laboratorio, tomografía, radiología y oxigenoterapia.
6. Paciente con insuficiencia respiratoria Severa: Este plan garantiza, cuando la
condición del paciente lo requiera y lo indique el médico, el ingreso del paciente a la
Unidad de Cuidados Intensivos, con sus evaluaciones médicas, tratamiento médico,
exámenes de laboratorio, tomografía, radiología y oxigenoterapia.
CLÁUSULA 4: APLICACIÓN DE LA PÓLIZA
El presente anexo, salvo lo dispuesto especialmente en su propio texto, se rige en todos sus
efectos por las Condiciones Generales, Condiciones Particulares y Anexos de la Póliza a la
cual se adhiere y si surgieren contradicciones entre los textos prevalecerán las condiciones
de este anexo. En caso de duplicidad de cobertura, los gastos amparados por la cobertura
básica no serán objeto de cobertura por este anexo.

ANEXO 2
PLAN ADMINISTRADO. DE
SALUD, VIDA Y SERVICIOS FUNERARIOS
CUADRO DE COBERTURAS
VIGENCIA 01/03/2021 AL 31/12/2021

CONTRATANTE: MINISTERIO DE ECONOMÍA, FINANZAS Y COMERCIO EXTERIOR

Nr. AFILIADOS TITULARES: 12.395

Nr. AFILIADOS FAMILIARES 14.543

TOTAL DE AFILIADOS: 26.938

FONDO DE SALUD, VIDA COLECTIVO Y SERVICIO FUNERARIO,

SUMA ASEGURADA HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA COBERTURA

Límite Máximo por Evento y Año-póliza Bs 30.000.000

Maternidad Bs 30.000.000

SERVICIOS ADICIONALES COBERTURA

Vida (Titular) Bs 30.000.000

Atención Primaria de Salud (APS) SERVICIO

Servicios Funerarios Bs 30.000.000

Atención domiciliaria y Ambulancia SERVICIO

Farmacia Bs 15.000.000

Odontología Bs 30.000.000

Oftalmología Bs 30.000.000

Dispositivos o insumos médicos para cirugías Bs 30.000.000

MONTO COLECTIVO PARA EL FONDO Bs. HCM 01-03-2021 AL 31-12-2021

APORTE PARA LOS SINIESTROS DE

PARENTESCO RANGO DE EDADES
HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD

00 - 09
10-19
20 - 29
30 - 39
40 - 49
Hijos Titulares, Cónyuges, Madres y
Padres 50 - 54
55 - 59
60 - 69

70 - 79

80 - 99
SUBTOTAL HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA
MATERNIDAD 18 - 50

TOTAL HOSPITAIZACION CIRUGÍA Y MATERNIDAD

DESGLOSE DE MONTOS Bs.

MONTO ESTIMADO PARA SINIESTROS DE HOSPITALIZACIÓN,
CIRUGÍA Y MATERNIDAD Y COBERTURAS ADICIONALES

TOTAL, GASTOS ADMINISTRATIVOS DEL FONDO

TOTAL MONTO ESTIMADO PARA LA CONSTITUCIÓN DEL

FONDO ADMINISTRADO

Firmado en la sede del _______________________ ubicada en la ciudad de ________, el

_______ (___) día del mes de ______ del año 20______.-

Por: “EL CONTRATANTE”

___________________________
PAOLA CAROLINA GÓMEZ DE FALCONE
DIRECTORA GENERAL DE LA OFICINA DE GESTIÓN ADMINISTRATIVA (E)
MINISTERIO DEL PODER POPULAR DE ECONOMÍA Y FINANZAS

Por: “SEGUROS MIRANDA C.A.”

________________________________________
CARLOS ALBERTO UZCATEGUI GONZALEZ
PRESIDENTE (E)