PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

1. PROYECTO - AREA: No debe tener

2. FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa): 3. Hora inicio tarea: tachaduras
VALIDO HASTA (dd-mm-aa): Hora terminacion tarea: o enmendaduras

4. NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO

N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA TRABAJADOR
1 5
2 6
3 7
4 8
SI Nombre del Vigia
5. VIGÍA
N.A Firma del Vigia
6. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

7. ESTADO DE SALUD 1 2 3 4 5 6 7 8
OBSERVACIONES
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Se le practicó y aprobó el examen médico ocupacional para
trabajo en altura hace menos de un año?

Ha consumido medicamentos en las últimas 24 horas? Cuales?

Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?

Miedo a las alturas (acrofobia)?
Está certificado en trabajo de alturas?
Tiene la seguridad social al día (EPS, ARP, AFP)?

Otros? Cual?

8. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL Y DE SEGURIDAD

INDUSTRIAL Si NA Si NA
SI SI
LÍNEA DE VIDA VERTICAL ANCLAJE

LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL CASCO CON BARBUQUEJO (Tres

puntos)
ESLINGA DE POSICIONAMIENTO

GAFAS de seguridad o monogafas

ESLINGA EN Y CON ABSORBEDOR DE
IMPACTO (Solo trabajos a más de 6 m de
altura) GUANTES

ARNÉS DE CUERPO ENTERO SEÑALIZACIÓN - Demarcación

CONTROL O SISTEMA CAÍDA DE

OBJETOS (porta herramientas)

HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS

9. SISTEMA DE ASCENSO
ESCALERA Si No NA PLATAFORMAS Si No NA
Asegurada a la estructura Barandas en buen estado
Peldaños y largueros en buen estado Superficie o base nivelada y fírme

10. SISTEMA DE RESCATE Si No NA 11. DOCUMENTOS QUE COMPLEMENTAN ESTE PERMISO Si No

Sistema de poleas Permiso de trabajo en espacios confinados
Línea de vida con tracción automática Permiso de trabajo en caliente
Tripode Evaluación de riesgo
Sistema de autorrescate Otros. Cuales?

12. OBSERVACIONES

13. EMISOR DEL PERMISO

Responsable de operación de rescate
FIRMA FIRMA
CARGO CARGO
NOMBRE NOMBRE