Encuesta de síntomas de Desordenes Musculo Esqueléticos

Empresa:
Nombre: ___________________________________________________ CC: ______________________ Edad: ________
Fecha de nacimiento: __________________________ ¿Usted es?: Derecho __ Izquierdo ____ Ambidiestro ________
Peso: _________ kg. Estatura: _____________ Cms Género: Masculino _______ Femenino __________
Cargo actual: __________________________________________ Antigüedad en el cargo: _________________________
Antigüedad en la empresa: ________________________________ Tipo de contrato: _______________________________
¿Fuma? _______ ¿Cuántos cigarrillos al día? _________ Toma alcohol ______ Cada Cuanto? _____________________
¿Realiza usted algún tipo de actividad física? Sí ________ No _______ ¿Cuál?__________________________________
¿Con qué frecuencia? Diario _____ Dos veces a la semana _____ Tres veces a la semana _____ Fines de semana_____
Por cuánto tiempo realiza esta actividad? 15 min _______ 30 min _____ 1 hora _____ Más de una hora _________
¿Presenta alguna enfermedad actualmente? Sí _______ No _______ ¿Cuál? ___________________________________
¿Qué enfermedades se han presentado en su Familia?: _________________________________
¿de¿Han presentado accidentes de trabajo? __________ ¿lo han incapacitado por dichos accidentes? _____________
describa brevemente el accidente? ______________________________________________________________________

¿Presenta dolor, molestia o disconfort en alguna parte del cuerpo? Sí _______ No ________
Si su respuesta es afirmativa, por favor continúe respondiendo las siguientes preguntas:

Favor marque con "XXX" la parte del cuerpo donde presenta síntoma de dolor, con "OOO" , aquellas en donde ha
presentado hormigueo, con "///" donde ha presentado adormecimiento y con "+++" en donde ha presentado molestias.

Cuello ________Espalda alta________ Hombro derecho/Brazo________ Hombro Izquierdo/Brazo _________

Codo der ___________ Codo Izq ________ Muñeca/Mano der __________Muñeca/Mano Izq _________
Dedos de la Mano der_______ Dedos de la mano Izq __________ Espalda Baja __________ Cadera/Muslo der ________
Cadera/Muslo Izq ________Pantorrilla der ______ Pantorrilla Izq _______ Rodilla der ______Rodilla Izq __________
Tobillo der ________ Tobillo Izq _______
¿Lo han incapacitado por el síntoma que señalo en la pregunta anterior? _______________

Señale cuando se presentan los síntomas especifique en que segmento corporal:

Al realizar mi trabajo ____________________________________ Al finalizar el día _________________________________
Al finalizar la semana ____________________________________ todo el tiempo _________________________________
En otro momento _________ Cual ________________________________________________________________________

Indique desde hace cuánto tiempo presenta estos síntomas en cada segmento corporal señalado:
Una semana
Un mes
Tres meses
Seis meses
Doce meses
Más de doce meses

Marque con una x sobre la escala, señalando la INTENSIDAD actual del dolor o molestia. Tenga en cuenta que ´0´ equivale
a no presentar síntomas ni dolor y ´10´corresponde a una molestia o dolor intolerable.
Espalda alta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Espalda baja 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nuca/Cuello 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Derecho Izquierdo
Hombro/Brazo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Codo/Antebrazo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mano/Muñeca 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dedos de la mano 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cadera/Muslo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Rodilla/Pierna 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tobillo/Pie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Explique para cada parte del cuerpo con síntomas: ¿cómo inicio el dolor, que lo aumenta, que lo disminuye?