Capítulo 4: El efecto de las políticas públicas y la transparencia del gasto en el sector

salud
Esta investigación a lo largo de cuatro capítulos, tiene como objetivo principal hacer un
estudio del gasto público en el sector salud en México, medir la eficacia de las políticas
públicas, así como el tema de la transparencia en dicho sector durante el periodo de 2000
a 2018. Bajo las hipótesis planteadas al inicio de este trabajo, se examinan las razones del
por qué la estructura y la organización de su sistema puede estar fallando y, por tanto, hacer
recomendaciones para la construcción de un sistema más sólido, justo y sostenible,
mediante la necesidad de la aplicación de políticas públicas y atender seriamente el tema
de la transparencia y rendición de cuentas

En una primera parte, se

4.1 Análisis del gasto público en el sector salud, 2003-2017

Durante los últimos diez años, la constante inquietud por el acceso a la atención y los
efectos empobrecedores de los costos de atención sanitaria, asumidos por las familias, han
hecho que los gobiernos apliquen políticas públicas para poder aumentar la inversión en
salud. No obstante, no es suficiente con esto, se necesita hacer más, pues asignar más
recursos adicionales a la salud no implica garantizar mejores resultados, se requiere aplicar
el gasto con inteligencia.

Existe un amplio consenso en el sentido de que los sistemas de salud financiados con
recursos predominantemente públicos son más equitativos y eficientes. En este sentido, los
sistemas de salud de países desarrollados, a excepción de Estados Unidos, se financian
con este tipo de recursos. Si se mira hacia la OCDE, en los países miembros, los recursos
públicos para la salud representan, en promedio, el 72% del gasto total en salud.

Otro problema que aqueja al sector salud de México, es el relacionado con el elevado costo
administrativo, lo que lleva a que no se canalicen recursos que pueden proveer mejores
servicios de salud. El gasto administrativo del país alcanza poco más del 9% del gasto en
salud para todo el sistema, en el comparativo internacional, de acuerdo a la OCDE, México
tiene un costo administrativo más alto que los otros miembros del organismo, incluso en
aquellos países que tienen sistemas de salud descentralizados, como EE.UU.

La carencia del acceso a los servicios de salud, de acuerdo a CONEVAL (2012), ha ido
disminuyendo en los últimos años, aunque la afiliación es solo el primer paso para que las
personas cuenten con acceso a los servicios de salud. Para saber si hay acceso y un uso
efectivo a los servicios, se requiere analizar varios elementos respecto a la calidad de la
atención cuando se requiere y si se resuelve el problema de salud, sin tomar en cuenta los
factores como el ingreso de las personas, su residencia ni la condición laboral, mucho
menos étnia. De aquí la importancia de analizar los indicadores para medir tanto el acceso
como la efectividad de los servicios que proporciona el sector salud1 de acuerdo a la
aplicación del presupuesto con el que cuenta.

Durante años, una interrogante al uso del presupuesto de cada gobierno en el poder, es si
gasta para mejorar. Haciendo referencia al gasto canalizado al sector salud, una crítica es

1
Organismos, como el CONEVAL, miden la eficiencia por medio de cuatro dimensiones: i) disponibilidad, ii)
accesibilidad, iii) utilización y, iv) calidad.
que el gobierno ha gastado poco. A pesar de los esfuerzas y avances en materia social en
los últimos años, los retos que enfrenta en temas de desarrollo son apremiantes en México,
lo que obliga a buscar las estrategias necesarias que lleven a experimentar un mayor
bienestar y un acceso efectivo a los derechos sociales de toda la población.

De acuerdo a la Secretaría de Salud (2006), el Programa Nacional de Salud 2000-2006,

establece que unos de los retos de dicho organismo es lograr un sistema de salud con
equidad financiera. El informe señala que el desarrollo de un sistema de información
financiera sobre los recursos invertidos, los flujos que siguen y cuáles son los principales
proveedores, son la guía que permite no solo obtener la evidencia para determinar la
magnitud de los posibles problemas, sino darles seguimiento a las medidas correctivas. En
este sentido, existe un sistema2 que genera la información del origen y uso de los recursos
financieros con el objetivo de orientar el desempeño del sector; es decir, mediante el análisis
financiero agregado y sistemático, se busca alcanzar una mayor efectividad en la inversión
de los recursos, mayor equidad en la asignación, así como una mayor eficiencia en su uso3.

El uso y aprovechamiento de los indicadores de salud, facilita al gobierno, políticos y

estudiosos del tema, a hacer comparaciones a nivel internacional que provean información
y den cuenta sobre el desempeño del sistema de salud, pero que también sirva como
incentivo para conseguir el apoyo financiero de organismos y agencias internacionales que
solicitan transparencia en el uso de los recursos. Así también, sirve para monitorear el
impacto de la aplicación de las políticas, medir el efecto de las reformas por las que ha
pasado el sector y para fines de transparencia y rendición de cuentas.

Un estudio de México Evalúa (2010) muestra que, durante las últimas décadas, el
financiamiento público para la atención del sector salud del país ha aumentado de forma
significativa. Puntualmente, dicho incremento del gasto se ha canalizado a la población que
no tiene acceso a la seguridad social, el objetivo es cerrar las brechas del financiamiento
entre la población que sí lo tiene.

Persisten problemas importantes en el sector salud, uno de ellos es que el Sistema de Salud
continua como un conjunto de subsistemas distintos, con diferentes niveles de atención,
dirigidos a diferentes grupos, con diferentes tarifas y por consecuencia, con resultados
diferentes, ocasionando problemas de inequidad. Además, se ha criticado la ineficiencia en
el sistema, pues de acuerdo a la OCDE (2016), millones de mexicanos pertenecen a más
de un esquema de aseguramientos, mientras que otro tanto no sabe si cuenta con un
seguro de salud pública.

En cuanto al tema de gasto, se menciona que mientras que la proporción del presupuesto
nacional de salud en gasto administrativo (gasto corriente no productivo) es cercana al 10%
(la proporción más alta de los países miembros de la OCDE), también lo es el gasto de
bolsillo en salud de los individuos, siendo de los más elevados de la OCDE. Tan solo estos

2
Se refiere al Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), instrumento diseñado a
través de un ejercicio en el que participaron centros académicos de diversos países, algunas agencias
consultoras y varias organizaciones multilaterales, incluyendo de manera destacada a la Organización Mundial
de Salud, la Organización Panamericana de la Salud y la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico.
3
La importancia del SICUENTAS es que permite configurar un componente de información sobre los flujos
financieros a nivel estatal y nacional, complementar las estadísticas del sistema y crear la información
necesaria para el análisis del gasto en salud. También, debe contribuir a evaluar el desempeño del sistema y
coadyuvar a la rendición de cuentas en lo que se refiere al uso de los recursos financieros.
dos indicadores muestran que aún se está lejos de alcanzar una cobertura efectiva y
servicios de alta calidad. De aquí la importancia y señalamiento de que México necesita
construir un sistema de salud más equitativa, eficiente y sostenible, (OCDE, 2016).

4.2 Políticas públicas en el sector salud: éxito y fracaso

Como se ha podido constatar en el capítulo tres, de la revisión empírica, sobre las políticas
públicas establecidas en México; el país ha perfilado políticas de salud que muestran un
avance y continuidad en la formulación y ejecución, y cuyo reflejo más reciente fue el
establecimiento del Sistema de Protección Social en Salud, ahora

En general, el sistema mexicano de salud realiza tres funciones:

1.- El financiamiento, que incorpora los procesos de afiliación, recolección y asignación de

fondos y registros.

2.- La organización y administración del cuidado especial, función básica en los esquemas
de aseguramiento. Se refiere a la administración del riesgo que incluye el manejo de fondos
y de la demanda de las personas, así como la selección de proveedores.

3.- La provisión que se divide en primer nivel (no hospitalaria) y segundo nivel (hospitalaria).

Una crítica al sistema de salud mexicano es que, el desempeño de estas tres funciones no
permite la transferencia de recursos financieros, ni afiliados entre instituciones. Además, no
es capaz de hacer un uso eficiente de los recursos porque enfrenta una serie de obstáculos
o carencias que le impiden:

• No reducir los costos de servicios; estos es, no aprovecha las economías de escala
que le permitan en aquellas funciones donde puede ser más efectivo a un costo
menor.
• No hacer un manejo eficiente del gasto otorgado, ni de la demanda de servicios de
salud, ni de los proveedores, pues enfrenta problemas de falta de transparencia,
además de que no quedan claras las obligaciones y facultades de los diferentes
órdenes de gobierno para organizar y administrar los recursos y servicios de salud.
• No hay competencia en la provisión de los servicios, ni competencia en la
organización y administración de todo el sector. La falta de transparencia y la no
rendición de cuentas está llevando a que el sector sea ineficiente, en términos de
aplicación de políticas públicos que den buenos resultados y cuentas claras en el
manejo del gasto.
4.3 Medidas de transparencia en el sector salud
Uno de los objetivos de la Secretaría de Salud es, dado los diferentes programas que le
atañen así como del presupuesto con el que cuenta, otorgar transparencia y asegurar la
aplicación eficiente, eficaz, oportuna y equitativa de los recursos públicos asignados a los
mismos.

ITGSEF 2017
(escala de 0 a 100 puntos)

Jalisco 87.69
México 86.98
Tlaxcala 83.14
Nayarit 72.58
Puebla 60.38
Morelos 58.16
San Luis Potosí 58.00
Ciudad de México 53.94
Hidalgo 53.63
Baja California 50.25
Coahuila 49.68
Colima 49.05
Sinaloa 47.56
Veracruz 46.75
Promedio 45.60
Baja California Sur 45.30
Nuevo León 44.88
Tabasco 43.69
Sonora 43.63
Zacatecas 43.45
Yucatán 43.00
Quintana Roo 42.70
Querétaro 37.00
Chiapas 36.94
Aguascalientes 34.63
Guanajuato 33.99
Michoacán 28.63
Tamaulipas 26.86
Campeche 26.31
Durango 24.85
Chihuahua 18.25
Oaxaca 15.08
Guerrero 12.25

Indice de Transparencia del Gasto en Salud de las Entidades Federativas

Fuente: Elaboración propia con datos de ARegional, 2017.

Todo plan que establezca el gobierno en funciones, debe dejar claros los objetivos que le
permitirán realizar los cambios medulares que las políticas vayan a impulsar; cambios que
consoliden el avance democrático, que eliminen la inseguridad y frenen la impunidad, que
permita abatir y reducir la pobreza y atender a los ciudadanos de este sector con el fin de
lograr una mayor igualdad social, lo que debe venir de una buena reforma educativa que
genere y permita oportunidades de educación integral y por tanto, un sistema de salud de
calidad para todos los mexicanos y que sirva como un motor de crecimiento con estabilidad
económica, que tanto le hace falta al país, pero que tenga como eslogan principal la de ser
influyentes, incluyentes y justos.
En general, cambios que aseguren la transparencia y la rendición de cuentas en las
actividades del gobierno, sus secretarías y organismos autónomos, que descentralicen las
facultades y los recursos de la Federación. Avanzar, en este sentido, en un auténtico
federalismo, combatir y abatir la corrupción, gobernar y manejar los recursos con
transparencia, garantizar la salud pública y lograr una procuración de justicia adecuada. Es
importante que los recursos financieros públicos, las subvenciones y esquemas de
financiamiento del sector salud, estén sustentados en una lógica de racionalidad y
transparencia en su manejo.

Un problema al que se enfrenta el sector salud es la falta de rectoría o también conocido

como la falta de ‘gobernanza’, es decir, esa capacidad, nula, limitada o mal empleada por
parte de la autoridad para implementar y tomar decisiones, de mediano y largo plazo, que
sirvan realmente al interés públicos y social, y no solo a intereses propios o de unos
cuantos. Al respecto, una buena ‘gobernanza’ por parte de las autoridades de salud puede
ser medida mediante criterios de representatividad, transparencia y responsabilidad, algo
en lo que, como se pudo observar la gráfica de transparencia, se carece.

4.4 Recomendaciones en materia de políticas públicas y transparencia

El sistema de salud, que implica también la forma en que distribuye el gasto y atiende el
tema de transparencia, debe transformarse y pasar de un conjunto de subsistemas
verticales, donde sus operaciones han estado determinadas, más por legados históricos,
políticos e institucionales, en uno que responda y atienda las necesidades que demanda el
mismo sector, los individuos y los organismos nacionales e internacionales.

Si bien, existen ya las condiciones para una reorganización estructural importante, los
efectos tardarán en manifestarse; aun así, el gobierno debe manejar eficientemente los
instrumentos actuales, hacer más transparente el uso del gasto, mejorar la calidad del
servicio, especialmente entre las instituciones, de manera que se tenga una mayor
integración de este sistema, desde un punto de vista funcional. Cabe señalar que, en el
esfuerzo de este trabajo, se recuperaron algunas propuestas interesantes de organismos
internacionales y se agregan otras recomendaciones que incentiven la implementación de
nuevas políticas públicas o que se atiendan y mejores las ya establecidas.

A continuación, se extienden una serie de recomendaciones con el argumento de que, su

aplicación, pueden traer mejores resultados en el sector salud, mismas que son producto
de años de investigación, estudio y análisis de artículos formales nacionales e
internacionales:

Recomendación 1: Asegurar un modelo institucional formal (o en su caso, mejorar el actual)

por parte del Estado, que le haga cumplir cabalmente, con su responsabilidad ineludible de
garantizar el derecho a la salud de toda la población en el marco de sus derecho
establecidos en la Constitución Política.

Recomendación 2: Aumentar la inversión pública en salud, cambiar su composición e

introducir nuevos mecanismos de transparencia y rendición de cuentas, con el fin de
mejorar la efectividad y eficacia del gasto en salud.
Recomendación 3: Tomar en cuenta, la aplicación de las políticas públicas recomendadas
por la OMS, consistentes en:
• Políticas sistémicas: Disposiciones que es preciso adoptar en los elementos
constitutivos de los sistemas de salud para apoyar la cobertura universal y la
prestación eficaz de los servicios.
• Políticas de salud pública: intervenciones específicas necesarias para hacer frente
a los problemas sanitarios prioritarios mediante actividades transversales de
prevención y promoción de la salud.
• Políticas del sector salud con otros sectores: Contribuciones a la salud que pueden
llevarse a cabo mediante la colaboración inter e intra sectorial.

Recomendación 4: Con el nuevo gobierno, es necesario revisar, mejorar o desarrollar los

marcos jurídicos y normativos eficientes necesarios para garantizar el ejercicio pleno del
derecho a la salud para toda la población.

Recomendación 5: Se requiere establecer estructuras y procesos institucionales de calidad

que permitan a las responsables de hacer políticas y aplicarlas en materia de salud cumplir
con sus responsabilidades y ser transparentes en sus acciones públicas. En este punto, se
incluyen las áreas de rectoría y regulación de los sistemas de salud en todos los niveles,
pero también, se requiere de la capacidad de articulación con otros sectores con el fin de
abordar y atender los procesos de determinación social de la salud.

Recomendación 6: Asegurar que las competencias en salud, en los diferentes niveles de

desconcentración y descentralización, sean claras, transparentes y haya una buena
rendición de cuentas. Lo que se busca es que se permita una dinámica pertinente e
intercultural conforme a la diversidad de la población para combatir y reducir las
inequidades.

Recomendación 7: Implementar mecanismos de rendición de cuentas, incluyendo la

producción de información oportuna, de fácil acceso y de calidad en todos los niveles.

Recomendación 8: Articular los procesos nacionales con los supranacionales para construir
sinergias y tener una mayor influencia sobre los arreglos institucionales claves del sistema
de salud.
Recomendación 9: El gobierno mexicano debe utilizar el sector salud como motor de
crecimiento económico. En pocas o nulas ocasiones comenta esta relación, pero dado que
las decisiones de la unidad familiar son determinantes de las condiciones de salud, en
ocasiones se veo coartadas por los niveles de ingreso y educación de los integrantes. En
esta dirección, el gobierno no solo debe promover el crecimiento económico general, sino
que puede tomar las decisiones más apropiadas en la medida que genere decida:
• Adoptar políticas de crecimiento económico que beneficien a los pobres y políticas
de ajuste que preserven los gastos de salud, eficaces y eficientes en función de sus
costos.
• Aumentar las inversiones en educación y promueva los derechos y condiciones de
las mujeres, habilitándolas política, social, cultural y económicamente, además de
proporcionarles protección de calidad frente a la violencia de genero.

Recomendación 10: Mejorar el gasto de salud. Si bien suena muy trillada esta
recomendación, el propósito de dicha recomendación es que, como para muchos países,
en México, una tarea principal es concentrar sus recursos y atención para compensar las
deficiencias del mercado y financiar eficientemente los servicios de salud que beneficien
principalmente a los pobres. Tale recomendación puede lograrse si:
• Se aplica una reducción del gasto público en establecimientos de nivel terciario, en
formación de especialistas y en intervenciones que aportan escasa mejora de la
salud en relación con los fondos gastados.
• Se canalizan recursos al financiamiento y aplicación de un conjunto de medidas de
salud pública encaminadas a hacer frente a las considerables externalidades que
acompañan a la lucha contra las enfermedades infecciosas, contaminación del
medio ambiente y comportamientos en poner en riesgo a terceros.
• Se logra un financiamiento y prestación de servicios clínicos esenciales; la amplitud
y composición de estos, la puede determinar el propio sector estudiando las
condiciones propias de demanda y el nivel de presupuesto. El financiamiento público
de lo anterior proporcionará un mecanismo político aceptable para distribuir a los
solicitantes tanto mejoras en cuanto a su bienestar como un activo productivo, que
es, mejor salud.
• Por último, dado un presupuesto otorgado al sector salud, una forma de maximiza
el gasto público puede ser a través del mejoramiento de la gestión de los servicios
proporcionados en los diferentes niveles, como la descentralización de facultades
en materia administrativa y presupuestaria, así como, la subcontratación de
servicios.
Recomendación 11: Puede no ser esta, una propuesta dada a la ligera. El financiamiento
estatal de medidas de salud pública y de un conjunto de servicios clínicos esenciales
definido a nivel nacional, puede hacer que el resto de la asistencia clínica se financie de
forma privada o mediante seguros sociales, en el contexto de marcos de políticas
establecido por los gobiernos. El propósito sería alentar la diversidad y competencia en la
prestación de servicios de salud y en la esfera de los seguros mediante políticas públicas
que:
• Incentiven los seguros sociales o privados (con un acceso equitativo en términos de
costos), para cubrir aquellos servicios que no cubren los esenciales.
• Alienten a los proveedores, públicos y privados, a competir de manera justa en la
prestación de servicios y suministro de insumos, como lo serían los medicamentos
a todos los servicios de salud, tanto los que financia el sector público, como los
patrocinados por el sector privado. En este caso, se esperaría que los proveedores
nacionales no estén protegidos de la competencia internacional, de esta manera se
ayudaría al consumidor final.
• En materia de transparencia, se genere y difunda información veraz y oportuna,
sobre el desempeño de los proveedores de los servicios, los equipos, las medicinas,
los costos, en general, el uso del gasto público, así como la eficacia de las
intervenciones y el nivel de acreditación de los establecimientos e instituciones
propias del sector salud.

Recomendación 12: Con el nuevo gobierno y bajo el eslogan de ‘no a la corrupción’, está
presente la necesidad de garantizar un mejor funcionamiento del uso del gasto, debe ser
claro, público y asegurar su correcta aplicación. En la medida de lo posible, debe tener la
facultad para hacer una revisión y publicar información al respecto de los principales
resultados lo más transparente posible.

Recomendación 13: Finalmente, implementar políticas públicas que incentiven y fortalezcan

la inversión en infraestructura, en recursos humanos y principalmente en conocimiento
acompañado de la investigación y desarrollo pues, el cambio y el progreso en salud tiene
como base fundamental el conocimiento, de manera que al invertir en este activo intangible
se generen externalidades con efectos positivos en cadena sobre la sociedad y permita
crecimiento y desarrollo económico en el país.

Un componente importante en el tema de la I+D, es que será de alta calidad a medida que
se tenga un sistema nacional de investigación en salud sólido, transparente y sostenible,
entendido como tener la preparación y apoyo del personal, las instituciones y general las
actividades cuyo fin principal sea la generación de conocimiento que pueda utilizarse para
mejorar la salud de la población de manera equitativa que garantice el desarrollo sostenible
de investigaciones en salud.

4.5 Observaciones finales capítulo cuatro

México es un país de ingresos medios con profundas desigualdades sociales que se
plasman en la estructura de su sistema de atención, como en sus muy marcadas y
profundas desigualdades sociales. El país está pasando por un escenario complejo a nivel
global, proceso de recesión o estancamiento, pero también en el sector salud, tanto por los
recortes presupuestales, como el incremento de enfermedades no transmisibles y la
persistencia de enfermedades infecciosas comunes. A pesar de ser la economía 15 más
rica a nivel global (según el PIB, 2019, BM), solo dedica un 5.8% de PIB a la atención en
salud, porcentaje muy bajo para hacerle frente a los retos que están por venir.

La reforma iniciada en 2004, incluyó una serie de innovaciones en el financiamiento y la

asignación de recursos, el diseño de incentivos y las reglas de rendición de cuentas. Con
esto, se buscaba que el nuevo sistema protegiera a las personas, reduciendo el gasto
propio invertido en su salud (gasto de bolsillo), ofreciendo mayores incentivos a la eficiencia
de los proveedores, promoviendo una distribución más equitativa de los recursos
financieros y de salud entre hogares y entidades estatales, garantizando mejor calidad en
la atención a salud y estimulando el desarrollo económico.

Uno de los objetivos de esta investigación es mostrar que las evaluaciones en el sector
salud, tradicionalmente se han dirigido a medir estructuras, procesos y resultados de
servicios, programas y políticas. Tales, han permitido medir el cumplimiento de metas
operativas y, en ocasiones, cuantificar el impacto de los servicios, programas y políticas
sobre algunos indicadores simples de salud, servicios de salud o aplicación del gasto. No
obstante, el cumplimiento de las metas operativas, no supone el éxito de un servicio, un
programa o una política, y la suma de sus logros no necesariamente constituye un fiel reflejo
del desempeño agregado de un sistema de salud.

Sin una reforma de largo alcance, México corre el riesgo de mantener un sistema de salud
fragmentado, con desigualdades muy marcadas en el acceso y la calidad. Un sistema de
salud ineficiente e insensible o indiferente a las necesidades de la población será un
obstáculo para que nuestro país vea un verdadero cambio y progreso en este sector, y
como consecuencia, en la salud misma de la población. Si bien no se analiza de forma
profunda los nuevos cambios que está haciendo el nuevo gobierno de la llamada ‘cuarta
transformación’, es su oportunidad para que atienda los rezagos, así como los temas de
corrupción en este sector con mejores políticas públicas, como las que aquí se comentan;
ya que, una de las razones indirectas por las que se hace esta investigación es el papel
que puede tomar el sector salud como participante e impulsador de crecimiento y desarrollo
que se obtiene al cuidar de la salud de las personas, esto puede incentivar la calidad del
capital humano y por tanto, elevar la productividad.
Invertir en salud, es sin duda, una muestra de voluntad política de un gobierno o nación,
pero al mismo tiempo, se trata de justicia social para enfrentar las desigualdades e
inequidades entre grupos de población. La disponibilidad de los recursos presupuestales
favorece la consecución de los objetivos y metas del sistema de salud, fortaleciendo su
capacidad de respuesta, esto es, habla de lo sustentable que puede ser el sistema en
relación a los recursos presupuestales disponibles. La distribución per cápita del
presupuesto público en salud permite establecer la cantidad o monto de recursos que, en
promedio.

Si bien el propósito de esta investigación fue presentar y hacer un análisis para evaluar las
acciones, en términos de políticas públicas establecidas, el tema de transparencia y la
eficacia de la aplicación del presupuesto, que se realizan en el sector salud de México;
también busca servir de referencia para una mejor evaluación de los servicios, programas
y aplicación de políticas: una correcta asignación del gasto público; y, evaluar el acceso a
la información, midiendo su eficacia mediante la rendición de cuentas. Así también, al no
poder cubrir varios temas; como toda investigación, genera un espacio para futuros estudios
pues resulta necesario, complementar las evaluaciones de los servicios, programas y
políticas con evaluaciones dirigidas a medir el desempeño de los sistemas nacionales y
estatales de salud, lo que significa, básicamente cuantificar el grado en el que se están
alcanzando los objetivos de corto, mediano y largo plazo de estos sistemas y la forma en
que se aplican las políticas y el uso del gasto público de manera desagregada.

Recomendaciones:
Ver Artículo WISH 2016, página 18