Fundación Movimiento Bolivariano

Revolucionario de la Reserva Activa

DATOS PERSONALES DEL JEFE(A) DE FAMILIA
Nombres: Edad:
Apellidos: Sexo: ☐Masculino ☐Femenino
FOTO
Nacimiento: Fecha: / / Lugar:
C.I.: ☐Soltero(a) ☐Casado(a)
Estado civil: ☐Concubino(a) ☐Viudo(a)
Tlf. Celular: ☐Divorciado(a)
Tlf. Local: Cargas familiares:
Otro Tlf: Nacionalidad:
Municipio: Palavecino Parroquia: Cabudare Comunidad: UFO
Consejo Comunal: Fortunato Orellana Sector: Dirección:

DATOS ACADÉMICOS
☐Primaria ☐Secundaria ☐Bachillerato ☐TSU ☐Universitario ☐Maestría
Nivel de instrucción:
Profesión:
INFRAESTRUCTURA Y NUCLEO FAMILIAR
Condición física del espacio de ☐Buena ☐Regular ☐Propia ☐Alquilada ☐Prestada
Propiedad:
trabajo ☐Mala ☐de un familiar
Nombre y apellido de los Familiares Profesión u Inscrito
Parentesco Edad Cédula Ingreso mensual
con quien habitan ocupación en CNE
1.
2.
3.
3.
4.
5.
6.
Servicios de: ☐Electricidad ☐Agua potable ☐Aguas servidas ☐Gas ☐Aseo ☐Baños y sanitarios
Cuentan con: ☐Transporte público
Otros:
CONDICIONES ESPECIALES
Familiar con discapacidad Tipo de discapacidad Diagnóstico Tratamiento
1.
2.
3.
4.
Copias.ufo@gmail.com
Fecha del censo:

Firma Encuestado Firma Encuestador

Nombre y apellido: Nombre y apellido:
C.I.: C.I.: