INFORME FINAL

INCIDENTE GRAVE DE AVIACIÓN

007- 2020

CENTRO DE INSTRUCCIÓN DE
AERONÁUTICA CIVIL 3 (CIAC 3)
CENTURY FLIGHT ACADEMY

CESSNA C-152
OB-1901

AEROPUERTO INTERNACIONAL
DAVID ABENSUR RENGIFO

PUCALLPA – PERÚ

06 DE DICIEMBRE DEL 2020

CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

AERONAVE
CESSNA C-152
OB-1901

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 2
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN

El presente Informe es un documento técnico que refleja la

opinión de la Comisión de Investigación de Accidentes de
Aviación del Ministerio de Transporte y Comunicaciones, con
relación a las circunstancias en que se produjo el suceso.
De conformidad con lo establecido en el Anexo 13 al Convenio
sobre Aviación Civil Internacional, “El único objetivo de la
investigación de accidentes o incidentes será la prevención de
futuros accidentes e incidentes”.

Las Recomendaciones de Seguridad Operacional, resultante del

proceso técnico de la investigación, no tienen el propósito de
generar presunción de culpa o responsabilidad y se han realizado
en cumplimiento a lo establecido en la Ley de Aeronáutica Civil
27261 y su Reglamento.

Consecuentemente, el uso que se dé a este informe fuera del

estricto propósito de prevenir futuros accidentes de aviación
puede derivar en interpretaciones o conclusiones erróneas.

 Anexo 13 al Convenio sobre Aviación Civil

Internacional “Investigación de Accidentes e
Incidentes de Aviación” OACI

 Ley de Aeronáutica Civil del Perú N°27261 y su

Reglamento Art. 302 al 313.

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 3
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

GLOSARIO TÉCNICO
ADP Aeropuertos del Perú
AIG Organización de Investigación de Accidentes
AIS Servicios de Información Aeronáutica.
AOC Certificado de Operador Aeronáutico
AP Alumno/a Piloto
ATC Control de Tránsito Aéreo.
CAP Programa de Aeronavegabilidad Continua.
CFA Century Flight Academy
CIAA Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación.
CIAC-3 Centro de Instrucción Aeronáutico Civil. Nivel 3
CG Centro de Gravedad.
DGAC Dirección General de Aeronáutica Civil.
ELT Emergency Locator Transmitter/Transmisor Localizador de Emergencia.
FAA Federal Aviation Administration/Administración Federal de Aviación.
IP Instructor Piloto
MCM Manual de Control de Mantenimiento.
METAR Reporte Meteorológico.
NDT Ensayos no destructivos para detectar fisuras, rajaduras, corrosión
OACI Organización de Aviación Civil.
OC On Condition /por condición.
OH Overhaul/Reparación Mayor.
OMA Organización de Mantenimiento Aprobado.
PIA Programa de Inspección Aprobado
PNP Policía Nacional del Perú
RAP Regulaciones Aeronáuticas del Perú.
RAI Reporte de Accidente e Incidente
RII Requiere doble inspección.
RTV Registro Técnico de vuelo.
SB Service Boletín / Boletín de Servicio.
SEI Servicio de Extinción de Incendios
SID Documento de Inspección Suplementario
SMS Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional.
SOP Procedimientos Operacionales Estandarizados.
TBO Time Before Overhaul/Tiempo antes Reparación Mayor.
TSN Time Since New/ Tiempo desde nuevo
VFR Visual Flight Rules / Reglas de Vuelo Visual.
VHF Very High Frecuency / Muy Alta Frecuencia.
UTC Universal Time Coordinated / Tiempo Universal Coordinado.

TÉRMINOS Y DEFINICIONES

Anexo 13 : Anexo OACI de Investigación de Accidentes

Aterrizaje completo : Ultimo aterrizaje para parqueo en rampa
Horquilla : Fork Nose Gear
Propeller strike : Impacto de la(s) hélices contra la pista
Runway Excursion : Aeronave se sale de la pista
Umbral RWY 02 : Inicio de la Pista 02.
Vuelo “Solo” : Vuelo de Alumno Piloto sin Instructor Piloto.

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 4
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

ÍNDICE
INTRODUCCIÓN

1. INFORMACIÓN FACTUAL

1.1 Antecedentes del vuelo

1.2 Daños a la aeronave
1.3 Otros daños
1.4 Información de personal
1.5 Información de la aeronave
1.6 Información meteorológica
1.7 Ayudas para la navegación
1.8 Comunicaciones
1.9 Información del aeropuerto
1.10 Registradores de vuelo
1.11 Información sobre los restos de la aeronave y el impacto
1.12 Información médica y patológica
1.13 Incendio
1.14 Aspectos de supervivencia
1.15 Ensayos e investigaciones
1.16 Información sobre organización y gestión
1.17 Información adicional
1.18 Técnicas de investigación útil o eficaz

2. ANÁLISIS

3. CONCLUSIONES

4. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 5
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

INTRODUCCIÓN
I. SINOPSIS

El día 06 de diciembre del 2020, en el aeropuerto de Pucallpa, se realizaba un vuelo

programado de instrucción en la aeronave C-152, matrícula OB-1901, tripulado por una alumna
piloto (AP), en vuelo solo.

En la fase de aterrizaje y al momento de la reestablecida, se produjo un alabeo inusual seguido

de una actitud de nariz abajo lo que probablemente llevó a un contacto brusco del tren de
nariz ocurriendo la rotura de la Horquilla, produciéndose la separación de la rueda de nariz, la
pérdida de control direccional y la salida de la pista por la franja izquierda.

El personal y las unidades de extinción de incendios (SEI) del aeropuerto, respondieron

inmediatamente a la emergencia, ayudando a la alumna piloto (AP), a abandonar el avión, no
se produjo ningún amago de incendio, ni lesiones personales.

La presente investigación determinó que la causa probable del Incidente Grave se ocasionó
por la pérdida de conciencia situacional de la alumna piloto (AP) quien realizó una mala
aproximación y no pudo controlar la aeronave al momento de la restablecida y aterrizaje.

Las recomendaciones de Seguridad Operacional fueron comunicadas a la DGAC con la finalidad

de que implementen las acciones necesarias para evitar su repetición.
II. TRIPULACIÓN
Alumna Piloto (AP) : (*)
(*) NOTA: “La autoridad encargada de la investigación de un accidente no revelará al público los nombres de las
personas relacionadas con el accidente o incidente”. OACI Anexo 13 Undécima Edición, Capitulo 5.12.3 y en el
Anexo Técnico de la CIAA.

III. MATERIAL AÉREO

Explotador Aéreo : CIAC-3 Century Flight Academy E.I.R.L.
Propietario : Otto Frantzen Pinedo
Fabricante : Cessna
Tipo de Aeronave : C-152
Número de Serie : 15283294
Estado de Matrícula : Perú
Matrícula : OB-1901

IV. LUGAR, FECHA Y HORA

Lugar : Aeropuerto de Pucallpa (SPCL)
Ubicación : Distrito de Yarinacocha, Pucallpa, Dpto. Ucayali, Perú.
Coordenadas : 08°23´12.07” S, 74°34´40.05” O.
Elevación : 523 pies de altitud (156 msnm)
Fecha : 06 de diciembre del 2020
Hora aproximada : 09:00 hora local.

V. AUTORIDAD AIG RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN:

Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación – CIAA.

VI. HUSO HORARIO UTILIZADO EN EL INFORME:

Hora Local que corresponde a 5 horas menos de la hora UTC.

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 6
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

1. INFORMACIÓN FACTUAL

1.1 ANTECEDENTES DEL VUELO

La Alumna Piloto (AP) culminó un curso de piloto privado en marzo del 2015, años después,
realizó un curso de actualización en el CIAC- 3 Century Flight Academy (CFA), de febrero a
junio del 2020, iniciando el curso en el aire el viernes 20 de noviembre del 2020 en la aeronave
C-152, OB-1901 en el aeropuerto de Pucallpa a cargo de dos instructores que rotaron
periódicamente en la instrucción hasta el día del evento, conforme a los ciclos de trabajo de
la Escuela.

Desde el viernes 20 de noviembre al 05 de diciembre del 2020, la AP realizó 12 lecciones de

vuelo, completando un total de 18.5 horas de vuelo; el sábado 5 de diciembre, la AP durante
la realización de la lección 12 ejecutó 05 tráficos y empalmados sin ninguna observación, por
lo que fue programada para realizar el domingo 6, su vuelo solo. El domingo realizó con
instructor de vuelo, dos tráficos empalmados y un aterrizaje completo sin observación alguna,
por lo que fue autorizada para realizar su vuelo solo; el despegue y tráficos los realizó sin
complicación alguna, cabe resaltar que dichos aterrizajes fueron realizados con 20° de flap,
de acuerdo a lo programado y practicado con su instructor. En el último aterrizaje, la AP al
encontrarse en la pierna de viento y a la cuadra de la cabecera de pista, viró a la pierna base
reduciendo a 1800 rpm y colocando 10° de flaps de acuerdo a procedimientos y, luego viró a
tramo final en donde debía completar el ciclo de bajar los flaps a 20°. La aproximación y
aterrizaje lo realizó solo con 10° de flaps, por lo que la velocidad se incrementó se presentó
un alabeo inusual y un derrape hacia la izquierda de la pista que generó en la AP, una tendencia
de bajar la nariz en el aterrizaje, ocurriendo el contacto brusco con el tren de nariz,
produciéndose la fractura súbita del brazo derecho de la “Horquilla” (Fork Nose Gear) con la
separación inmediata de la rueda de nariz y el contacto del tubo del tren (Tube Shock Strut)
con la pista, arrastrándose 127 metros en dirección hacia la izquierda (Runway Excursion)
deteniéndose en la franja izquierda a una distancia lateral de 04 metros y a 355 metros del
umbral de la pista 02, simultáneamente, las dos palas de la hélice impactaron contra la pista
en repetidas ocasiones (propeller strike) produciendo finalmente la parada súbita del motor.

Al detenerse la aeronave, la AP procedió a completar la lista de chequeo de emergencia y

abandonar la nave por sus medios con apoyo de dos tripulantes de la policía aérea que se
acercaron, mientras las unidades de SEI del aeropuerto llegaban al lugar después de ser
alertados por el controlador de torre (ATC), constatando que la AP no había sufrido ninguna
lesión alguna y que la aeronave no presentaba indicios de incendio.
Al encontrarse en acercamiento para aterrizar otra aeronave, el personal del CIAC-3, de la
academia de vuelos (CFA) y de Aeropuertos del Perú (ADP) procedieron a retirar la aeronave
accidentada.

--------------------- ESPACIO DEJADO INTENCIONALMENTE EN BLANCO ---------------------

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 7
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

Fotografía /gráfico de la pista 02 del aeropuerto de Pucallpa, donde se visualiza los puntos de la aproximación, la
restablecida, el aterrizaje, el arrastre sin tren de nariz y la posición final en que quedó la aeronave, con la
distribución de las principales partes:

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 8
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

1.2 LESIONES A PERSONAS

LESIONES TRIPULACIÓN PASAJEROS OTROS TOTAL

Mortales -- -- -- --
Graves -- -- -- --
Menores -- -- -- --
Ninguna 01 -- -- 01
TOTAL 01 -- -- 01

1.3 DAÑOS A LA AERONAVE

La aeronave sufrió la rotura de la horquilla del tren de nariz, a consecuencia del impacto contra
la pista (Propeller Strike); asimismo, daños a la hélice, al motor, deformaciones y fracturas en
el resto de la estructura del tren de nariz y en la parte inferior externa de la nariz del avión.

1.4 OTROS DAÑOS

No se reportaron daños al ecosistema, ni afectación a terceros.

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 9
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

1.5 INFORMACIÓN SOBRE EL PERSONAL

1.5.1 ALUMNA PILOTO (AP)

1.5.1.1 DATOS PERSONALES

NACIONALIDAD : Peruana
FECHA DE NACIMIENTO : 21-03-1993
GÉNERO : Femenino
EDAD : 27 años

1.5.1.2 EXPERIENCIA PROFESIONAL

TIPO DE LICENCIA : Alumno Piloto

HABILITACIONES : Curso de piloto Privado en C-152
FECHA DE EXPEDICIÓN : 17 de setiembre del 2015
PAÍS EXP. LICENCIA : Perú
APTO MÉDICO : Clase I, hasta 30-11-2021.
TOTAL HORAS DE VUELO : 27.0 horas
TOTAL HORAS C-152 : 18.5 horas
TOTAL HORAS ÚLTIMOS 90 DÍAS : 18.5 horas
TOTAL HORAS ÚLTIMOS 30 DÍAS : 18.5 horas
TOTAL HORAS ÚLTIMOS 24 HORAS : 02.5 horas

1.5.1.3 INSTRUCCIÓN/CALIFICACIÓN/EVALUACIÓN

La alumna piloto (AP) de acuerdo con el récord de experiencia verificado con la Coordinación
Técnica de Licencias de la DGAC, se encontraba desarrollando el curso de Piloto Privado en la
aeronave C-152. Al momento del incidente, estaba culminando la primera salida “solo”
completando su primera hora de piloto al mando.

En setiembre del 2015, aprobó el curso en tierra de Piloto Privado, tras lo cual realizó solo 7.5
horas del curso en el aire, descontinuándolo posteriormente.

De marzo a agosto del 2020, recibió un curso en tierra de actualización en el CIAC-3 Century
Flight Academy (CFA), realizando además un entrenamiento en simulador en octubre del 2020,
tras lo cual quedo habilitada para la instrucción en vuelo.

De acuerdo a los reportes calificados de cada vuelo, se tiene que del 20 al 30 de noviembre
realizó 08 lecciones con el calificativo de satisfactorio, habiendo recibido indicaciones de tener
que controlar la velocidad en final, efectuar la aproximación al centro de la pista y mejorar la
restablecida entre otros.

Entre el 1 al 6 de diciembre, recibió indicaciones en sus calificativos de continuar practicando

hasta alcanzar las condiciones para la salida “solo”; continúo recibiendo lecciones adicionales
N°11, 12, 13 y 14 completando un total de 18.5 horas en que alcanzó los estándares de
seguridad y de los procedimientos para efectuar la salida “solo”, de acuerdo al calificativo del
instructor.

El domingo 06 de diciembre, cumplió su vuelo con instructor, donde realizó tres tráficos sin
observaciones, tras lo cual fue autorizada a realizar la salida “solo” donde ocurrió el evento en
el último aterrizaje; a continuación, se muestra el cuadro de desarrollo de la instrucción:

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 10
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

Fecha Lección Hrs Tripulación Calificativo Realizado / Observaciones

Vier 20 nov 1 1.0 AP/ IP 1 S Demostración

Vier. 20 nov 2 1.0 AP/ IP 1 S Adoctrinamiento y maniobras
Sáb. 21 nov 3 1.0 AP / IP 1 S Trabajos en zona y aterrizajes
Sáb. 21 nov 4 1.5 AP / IP 1 S Trabajos en zona, aterrizajes
Lun. 23 nov 5 1.5+30´ AP / IP 2 S Corregir al centro de pista y velocidad de
aproximación
Mar. 24 nov 6 1.5+30´ AP / IP 2 S Practicar circuito de aeródromo, debe mejorar
la restablecida
Mier. 25 nov 7 1.5+30´ AP / IP 2 S Muestra mejora en aproximación y
restablecida
Lun. 30 11 8 1.5 AP / IP 2 S Debe seguir practicando y atención a los
tráficos.
Mar. 01 dic 9 1.5+30´ AP/ IP 1 S Corregir velocidad de aproximación y
mantener al centro de la pista
Juev. 03 dic 11 1.0+30´ AP/ IP 1 S Continua progresión, muestra mejora en
velocidad de aproximación.
Vier. 04 dic 14 1.5 AP/ IP 1 S Muestra mejoría en aproximación,
restablecida y aterrizaje.
Sáb. 05 dic 12 1.0+30´ AP/ IP 1 S Aproximación, reestablecida y aterrizajes
DM buenos, 5 tráficos buenos.
10 2 Aterrizajes buenos con IP.
Dom. 06 dic “Vuelo 1.0 AP/IP. 1 I 3 Salida “Solo” 2 aterrizajes. buenos con 20°
Solo” de flaps y un Incidente Grave con 10° de
flaps.

Leyenda: AP (Alumno Piloto), IP (Instructor Piloto), S (satisfactorio),

I(Insatisfactorio)

De la revisión efectuada al Manual de Adoctrinamiento del CIAC-3 CFA, se observa que

contiene información general sobre la descripción del tráfico para los aterrizajes, no
detallándose información específica del aeropuerto de Pucallpa, considerando las diferentes
referencias sobre el terreno con los procedimientos a cumplirse, que permita lograr la
estandarización y además poder recordar y aplicar fácilmente los procedimientos, más aún si
recientemente se habían iniciado las operaciones del CIAC-3 CFA, en dicho aeropuerto.

Así mismo, no se ha incluido en el Manual de Adoctrinamiento, los procedimientos para una

“Aproximación Estabilizada” recomendado por Flight Safety Foundation para minimizar los
riesgos de incidentes o accidentes en el aterrizaje, ayudando además entre otros a verificar el
cumplimiento de todos los procedimientos antes de aterrizar.

1.5.1.4. ASPECTO MÉDICO

La AP no presentaba ninguna disminución de su capacidad psicofísica, de acuerdo a lo indicado

en el certificado médico N°2020006, contaba con apto médico vigente desde el 09-11-2020
hasta el 30-11-2021.

La AP dio negativo a las pruebas de alcoholemia y toxicológicas tomadas inmediatamente

después del Incidente Grave.

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 11
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

1.6 INFORMACIÓN SOBRE LA AERONAVE

1.6.1. INFORMACIÓN GENERAL

1.6.1.1. AERONAVE
MARCA : CESSNA
MODELO : C-152
NÚMERO DE SERIE : 15283294
MATRÍCULA : OB-1901
FECHA DE FABRICACIÓN : 1979
CERTIFICADO DE MATRÍCULA : N° 00519-2020
CERTIFICADO TIPO : N° 3A19 – Revisión N°50
CERTIFICADO DE AERONAV. : N°20-068 vencimiento 02-05-2021
ÚLTIMA INSP. DE 1,000 horas : 16,132.3 horas el 22-04-2019
HORAS DESDE ULT. INSP. DE 1,000 horas : 794.0 horas
REMANENTE HORAS A INSP. DE 1000 horas : 206.0 horas
ÚLTIMA INSP. DE 50 horas : 16,860.1 horas el 16-11-2020
ÚLTIMA INSP. DE 100 horas : 16,910.1 horas el 27-11-2020
REMANENTE HORAS A INSP. DE 100 horas : 83:8 horas
TOTALES HORAS DESDE NUEVO : 16,926:3 horas

1.6.1.2 MOTOR
MARCA : LYCOMING
MODELO : O-235-L2C
T.B.O. : 2,400 hrs.
CERTIFICADO TIPO : E-223-Revision N° 22
NÚMERO DE SERIE : L-13564-15
TOTAL, HORAS DESDE NUEVO : 22,684:3 horas
ÚLTIMO O/H : 21,890.3 horas 6/12/2018
TOTAL HORAS DESDE ÚLTIMO O/H : 794:0 horas
TOTAL HORAS DISPONIBLES : 1,606:0 horas

1.6.1.3 HÉLICE
MARCA : SENSENICH
MODELO : 72CKS6-55
T.B.O. : 2,000.00 horas
CERTIFICADO TIPO : P-904-Revision N°10
NÚMERO DE SERIE : K10370
TOTAL HORAS DESDE NUEVO : 3,477:8 horas
ÚLTIMO O/H : 2,698.8 horas el 29/05/2019
TOTAL HORAS DESDE O/H : 779.0 horas
TOTAL HORAS DISPONIBLE : 1,221:0 horas

1.6.1.4 TRENES PRINCIPALES y TREN DE NARIZ

NÚMERO DE PARTE IZQUIERDO : 00441212-5

NÚMERO DE PARTE DERECHO : 00441212-6
NÚMERO DE PARTE NARIZ : 01442504-13
T.B.O : N/A
NÚMERO DE SERIE IZQUIERDO : 1901-001

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 12
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

NÚMERO DE SERIE DERECHO : 1901-003

NÚMERO DE SERIE NARIZ : 1901-002
TOTAL DESDE NUEVO IZQ, DER, NARIZ : 16,926:3 horas
HORAS PROXIMA INSPECCION DE 100HRS. : 17,010.1 horas
REMANENTE HORAS : 83:8 horas

Los trenes de aterrizaje son inspeccionados periódicamente con una frecuencia de cada 100
horas de vuelo en conjunto con la aeronave. El tren de aterrizaje no es considerado un
componente con Tiempo Límite de Vida; por ello en su control solo se indica el Tiempo Desde
Nuevo. Sus mantenimientos son específicamente por condición.
La aeronave y sus componentes principales disponían de tiempo horario y calendario para
realizar operaciones aéreas.

1.6.2 MANTENIMIENTO

El CIAC-3 Century Flight Academy (CFA) con el Certificado de Operador Aeronáutico (AOC)
N°016 cuenta con un Manual de Control de Mantenimiento (MCM) con la Revisión N°04 de
fecha 01 de setiembre del 2020.

El MCM ha sido desarrollado por el Operador Aéreo bajo la Parte 141NE además de la 21, 39,
43, 91 y 145 NE de las Regulaciones Aeronáuticas del Perú con el objetivo de proporcionar
una clara orientación al Gerente y personal de Aeronavegabilidad Continua así como al
personal técnico de la Organización de Mantenimiento Aprobada (OMA) para el cumplimiento
de los procedimientos de control y planificación de todos los procesos de mantenimiento
programados que permitan mantener la aeronavegabilidad continua de sus aeronaves.

La OMA N°061 Aerodelta S.A.C. es la encargada de realizar los trabajos de mantenimiento de

la aeronave OB-1901, esto de acuerdo con lo establecido en el Programa de Inspección
Aprobado (PIA), por el MCM Aprobado por la DGAC y el Manual de Mantenimiento (MM) del
Fabricante y/o las instrucciones de aeronavegabilidad contínua actualizadas.

Conforme a lo indicado en el Manual de Instrucción y Procedimientos (MIP) del CIAC-3 CFA,

se tiene que:
 Las inspecciones mayores de 100 horas, reparaciones o modificaciones deberán ser
ejecutadas y firmadas por una OMA (RAP 145).
 Las inspecciones menores de 100 horas o su equivalente pueden ser firmadas por un
técnico de mantenimiento con licencia DGAC vigente.

La aeronave OB-1901 se encontraba operativa con el pre vuelo de mantenimiento realizado,

con combustible a bordo de 26 galones y 6 cuartos de aceite de acuerdo al RTV 000859.

1.6.2.1 PROGRAMA DE INSPECCIÓN APROBADO (PIA)

Basado en las recomendaciones de Cessna y la experiencia propia del CIAC-3 CFA, se ha

desarrollado el Programa de Inspección Aprobado (PIA), que se basa en una serie de
Inspecciones al Avión, denominadas Servicio de 50 horas, Inspección de 100 horas, e
Inspecciones Especiales de 1,000 horas y, RII; así como también, el cumplimiento de Boletines
de Servicio y Directivas de Aeronavegabilidad, Normas Técnicas Complementarias y Normas
Técnicas Extraordinarias aplicables, así como las Cartas de Servicio y Lubricación
proporcionadas por el fabricante.

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 13
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

Del mismo modo, dan cumplimiento de los siguientes anexos:

ANEXO “B” en la sección IV del manual; donde se encuentra el Programa de Aeronavegabilidad

Continua (CAP) desarrollado por el CIAC-3 CFA, en base al Manual D5133-13 publicado por
Cessna Aircraft Company como un complemento al Programa de Inspección Aprobado (PIA)
por la DGAC y sustituido y reemplazado por el Documento de Inspección Suplementaria (SID),
de acuerdo al Listado de servicio especial (SEL) 05-01 Rev. 1 Tabla N°1, donde no se considera
inspecciones al área del tren de nariz.
ANEXO “C” en la sección V del manual; donde se encuentra el Documento de Inspección
Suplementaria (SID), desarrollado por CIAC-3 CFA, en base al Manual D2064-1-13 publicado
por Cessna Aircraft Company, como complemento al Programa de Inspección Aprobado (PIA),
en la sección “C” en Inspección por Tiempo Límite estructural, se considera en C.5.2 el Listado
de Ítems de inspección siguiente:
Revision
Status Trabajos Intérvalo Operation Zona
0 Inspeccione las varillas de torsión, pernos, sellos y la Horquilla del tren Cada 3,000 8 720
(Hoja 2) de nariz. Consulte la Sección 2ª-14-05, Documento de inspección horas o cinco
complementario 32-20-01. años.
Inspeccionar el muñón del rodaje del tren de nariz, conjunto de dirección,
varillas de torsión, Horquilla y eje del rodaje del tren de nariz. Asegúrese
de inspeccionar estas áreas: Cada 36 4 720
0 1. Superficie del muñón del rodaje del tren de nariz. 2. Perno de fijación meses o tres
(Hoja 7) del conjunto de dirección y el conjunto de la dirección. años
3. Apriete el eslabón, apriete el pasador de fijación del eslabón y fije el
perno.
4. Horquilla del tren de nariz.
5. Eje del tren de nariz.
NOTA: Elemento de inspección de control y prevención de la corrosión
(intervalo de referencia, consulte la Sección 2ª-30-00 para obtener
información de inspección adicional).

Cuadro de Servicios (S) e Inspecciones (I) Realizadas al OB- 1901

Fechas Tipo Hrs. de Orden de Trabajo Trabajos en Tren de Nariz, indicar que se realizó y si
Avión incluye PND por rajaduras
Aterrizaje de emergencia en terreno agrícola, con motor apagado,
14 05 15 ACCID 16,132.3 N/A daños a la aeronave y motor al voltearse (capotear). Ver Nota (1)

16 05 15 Aeronave y componentes estuvieron almacenados hasta próxima

16 01 19 reparación.
JCHD O.T N°01396 A.-Se realiza inspección al NOSE GEAR TORQUE LINK AND FORK,
17 01 19 1000 hrs 16,132.3 OMA-091 O.T 016-2019 de acuerdo a la OPERACION N° 4 (cada 36 meses) y N°8 (3000 hrs
/ 5 años).
En estos trabajos no se incluyen PND.
JCHD O.T N°01595-19 OMA- B.- Se realiza “Servicio” a la aeronave como lubricación, chequeos
17 06 19 (S) 50 hrs 16185.0 091 de niveles y otros, no se considera ver la condición de la “horquilla”
O.T 164-2019 (Nose Gear Fork)
04 09 19 (I) 100hrs 16,231.3 JCHD O.T N°01738 C.- It inspect nose gear wheel, torque links, steering rods, Nose
OMA-091 0.T 268-2019 gear strut and shimmy dampener
19 09 19 50 hrs 16,280.4 JCHD O.T N°01764 Se repite B
OMA-091 0.T 287-2019
03-10-19 100 hrs 16,330.5 JCHD O.T N°01792 C.- Se inspecciona la rueda de nariz, eslabones de torsión, varillas
OMA-09 0.T 308-2019 de dirección, strut del tren de nariz y amortiguador de vibraciones
04 11 19 100 hrs 16,429.0 JCHD O.T N°01845 Se repite C
OMA-091 0.T 360-2019
06-12-19 100 hrs 16,530.5 JCH.D O.T N°01899 Se repite C
OMA-091 0.T 401-2019
25-01-20 100 hrs 16,630.7 JCH.D O.T N°01951 Se repite C
OMA-091 0.T 030-2020
24-02-20 100 hrs 16,730.2 JCH.D O.T N°02008 Se repite C
OMA-091 0.T 092-2020
12-08-20 100 hrs 16,810.1 JCH.D O.T N°02057 Se repite C
OMA-091 0.T 139-2020
27-11-20 100 hrs 16,910.1 CFA O.T N°026-20 Se repite C
OMA-061 O.T 111-20
06 12 20 INCID 16,926.3 Reporta en ITV 00854 INCID Grave con rotura de Horquilla de tren de nariz

Nota: (1) El 14 05 2015 el OB- 1901 del CIAC Jorge Chávez, tuvo un accidente al aterrizar con motor apagado en
vuelo en un sembrío agrícola, resultando con daños al tren de nariz después de capotearse en el aterrizaje, por el
terreno irregular.
_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 14
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

En la siguiente fotografía, se aprecia los daños en el tren de nariz (marcada con rojo).

1.6.2.2 INSPECCIÓNES DEL TREN DE NARIZ REALIZADAS

De la revisión efectuada a los paquetes de servicios de 50 horas e inspecciones de 100 y 1,000

horas ejecutadas después del accidente de la aeronave en mayo del 2015, se tiene que
después de estar inoperativa la aeronave hasta abril del 2019, se programó la realización de
una inspección de 1,000 horas que estuvo a cargo de la OMA N° 091 Jorge Chávez Dartnell
(JCHD) con la orden de trabajo N°016-2019 el 22 de abril del 2019, donde se dio cumplimiento
a lo indicado en el PIA vigente, así como en el Manual de Servicio del fabricante,
considerándose entre otros la operación N°4 (cada 36 meses) y N°8 (SID 32-20-01) (3000
horas /5 años) donde se inspeccionó el Tren de nariz, Amortiguadores de vibración, y la
Horquilla en forma visual (no se incluyó ensayos NDT para la detección de posibles rajaduras).

Además, se cumple de acuerdo a recomendación técnica, la inspección visual y/o por

condición:

 Cada 50 horas el servicio de lubricación de los trenes de aterrizaje.

 Cada 100 horas se inspecciona la rueda de nariz, torque links, varillas de dirección,
Strut del tren de nariz y amortiguador de vibraciones. No se incluye NDT.

--------------------- ESPACIO DEJADO INTENCIONALMENTE EN BLANCO ---------------------

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 15
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

Marcado con color rojo el Fork Nose Gear (Horquilla) que resultó fracturada durante el aterrizaje brusco.

1.6.3 COMBUSTIBLE UTILIZADO

El Certificado Tipo E-223-Revision N° 22, establece el uso de combustible de aviación 100 LL

para el motor modelo O-235-L2C instalado en la aeronave OB-1901.

El día del Incidente Grave, la aeronave fue recargada con combustible 100 LL para efectuar el
vuelo programado, indicándose además en la orden de entrega N°008271 del proveedor
HERCO AVIATION que el combustible se había entregado claro y brillante, libre de agua y de
partículas de acuerdo con procedimientos de control de calidad.

1.6.4 PERFORMANCES

Las performances de la aeronave C-152, de matrícula OB-1901, están basadas en el Certificado

Tipo 3A19 Revisión 50 aprobado por la FAA y aceptado por la DGAC. De acuerdo a la
manifestación de la AP y a lo observado por el instructor piloto (IP), la aeronave estuvo
actuando aerodinámicamente bien hasta el momento del aterrizaje final.

1.6.5 PESO Y BALANCE

De acuerdo al Formato de Peso y Balance de Century Flight Academy aplicable a la aeronave

C-152, de matrícula OB-1901, se consideró un peso de despegue de 1,348 libras; con un
Momento de 43.31 lbs/Pulg valor que, al representarse en el diagrama de Peso y Balance,
confirman que el Centro de Gravedad (CG) se encontraba dentro de los límites permisibles de
la envolvente de momentos para realizar una operación estabilizada y segura.

Así mismo, se tiene que el peso total de 1,348 libras está dentro del límite máximo fijado en
1,670 libras con lo cual se tiene que, la aeronave estaba operando dentro de los límites
permisibles.

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 16
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

1.7 INFORMACIÓN METEOROLÓGICA

Las condiciones del tiempo estaban operables para el tipo de vuelo de condiciones VFR, de
acuerdo al reporte meteorológico proporcionado por CORPAC-Pucallpa.

1.8 AYUDAS A LA NAVEGACIÓN

De acuerdo a lo programado y al plan de vuelo presentado, el vuelo se realizó en condiciones

visuales (VFR).

1.9 COMUNICACIONES

La aeronave OB-1901, así como la torre de control del aeropuerto de Pucallpa mantuvieron
sin interrupción las comunicaciones necesarias empleando los equipos VHF durante el vuelo
que incluyó la aproximación y el aterrizaje.

1.10 INFORMACIÓN DEL AERÓDROMO

El Aeropuerto de Pucallpa tiene una pista de longitud de 2,800 X 60 metros de ancho y está
autorizada a recibir aeronaves de un peso máximo permisible al modelo de aeronave AIRBUS
320. La pista de aterrizaje con orientación Magnética 02-20 está construida de asfalto/concreto
y se encontraba en óptimas condiciones, no se reportaron observaciones al respecto.

1.11 REGISTRADORES DE VUELO

La aeronave Cessna C-152 por su diseño no cuenta con registradores de Vuelo.

1.11.1 TRANSMISOR DE LOCALIZACIÓN DE EMERGENCIA (ELT)

No relevante para la investigación.

1.12 INFORMACIÓN SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO

La aeronave OB-1901 después del aterrizaje brusco en el Aeropuerto de Pucallpa, sufrió la

fractura de la Horquilla del tren de nariz, ocurriendo la pérdida de la rueda y el impacto de la
hélice contra la pista (Propeller Strike), generándose los siguientes daños de acuerdo a lo
indicado en la orden de trabajo N°114-2020/OMA-061 del 09 12 2020 como sigue:
 Dobladura de puntas de hélice por impacto contra la pista y parada súbita de
funcionamiento del motor con probables daños ocultos.
 Daños en el soporte del motor.
 Daños en el Cowling superior e inferior del motor por abolladuras.
 Daños en la parte inferior de la nariz del avión.
 Daños en el tren de nariz, rotura de la Horquilla de sujeción de la rueda.

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 17
CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 18
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

1.13 INFORMACIÓN MÉDICA Y PATOLÓGICA

La AP a bordo de la aeronave no sufrió lesión alguna ya que los sistemas de protección

funcionaron adecuadamente.

1.14 INCENDIO

La parada súbita del motor por el impacto de la hélice contra la pista (Propeller Strike) y la
aplicación de los procedimientos de apagado realizado por la AP antes de abandonar la nave,
impidió que se generara situaciones de incendio.

1.15 ASPECTOS RELATIVOS A LA SUPERVIVENCIA

La AP llevaba puesto el arnés de seguridad, por lo que al momento del evento no recibió daño
alguno, después de completar la Lista de Chequeo de apagado del motor, cumplió con evacuar
la aeronave por sus propios medios, apoyada inicialmente por dos tripulantes de la Policía
Aérea (PNP) y a continuación por el personal SEI del aeropuerto, siendo trasladada
posteriormente para evaluación médica a la sanidad del aeropuerto, al haberse activado el
Centro de Operaciones de Emergencia.

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 19
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

1.16 ENSAYOS E INVESTIGACIONES

Durante el proceso de investigación, se determinó llevar a cabo el análisis de falla en

laboratorio a fin de determinarse las condiciones en que ocurrió la fractura de la Horquilla del
tren de nariz, por ello se remitió a la Organización de Mantenimiento Aprobada (OMA) N° 018
SEMAN FAP la Horquilla fracturada (brazo derecho), la cual fue sometida a una Inspección
Visual, Análisis Fractográfico y Análisis Metalográfico, determinándose en el Informe de
Laboratorio Metalúrgico N°3 del 8 de marzo del 2021 lo siguiente:

1.16.1 INSPECCIÓN VISUAL

La horquilla (brazo derecho) presenta fractura en la parte superior cerca de la zona del pin de
sujeción con el tubo del tren de nariz, conforme se observa en la siguiente fotografía /
esquema:

FOTO N°1

FOTO N°2
 El Punto A es el origen de la fatiga
 El Punto B es la zona de crecimiento o progresión de las fisuras de fatiga.
 El Punto C es la Fractura final.
_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 20
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

En la zona de la fractura se presentan además deformaciones por rozamiento o fricción, así como una
zona oscura.

FOTO N°3
El borde interno presenta además defectos superficiales (ralladuras, quiñaduras).

1.16.2 ANÁLISIS FRACTOGRÁFICO

Las líneas observadas en la superficie de la zona de la fractura indican que el crecimiento y

dirección de las fisuras de fatiga y los puntos de origen, se encuentran en la superficie de la
horquilla, los cuales se han detallado en la Foto N° 2.

Las líneas de fatiga indican que el crecimiento de las fisuras, se produjeron en forma acelerada
e instantánea en el momento del aterrizaje de la aeronave. Fotos 1 y 2.

Los defectos superficiales de ralladuras, quiñaduras y los contenidos en la estructura del

material (picaduras, vacíos o huecos), se comportan como núcleos concentradores de
tensiones, los que dan origen al crecimiento de las fisuras. Fotos 2 y 3.

La fractura de la Horquilla (Fork) fue causada por sobre esfuerzos de impacto y de flexión
unidireccional, los que aceleraron el crecimiento de micro fisuras de fatiga de forma
instantánea, debido a la absorción de esfuerzos de tracción y compresión, generados en el
momento del aterrizaje de la aeronave de forma brusca. Fotos 1, 2, 3 y 4.

La rotura final, se produce en el momento de giro de la rueda, que originó esfuerzos de palanca
con el perno de acople en la zona del pin de sujeción al tubo del tren.

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 21
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

FOTO N°4
La cara interna del brazo izquierdo de la Horquilla fracturada presenta una rajadura longitudinal de 01
centímetro de profundidad (marcada con color amarillo), la cual fue generada al momento de la
fractura instantánea.

1.16.3 ANÁLISIS METALOGRÁFICO

La estructura del material presenta inclusiones no metálicas (pequeñas burbujas) las cuales
se comportan como núcleos concentradores de tensiones, son de características inestables y
con el tiempo de uso del componente llegan a formar vacíos o huecos.

FOTO N°5
Al microscopio sin ataque químico a 200x, la microestructura del material de la Horquilla, presenta
cavidades en la superficie, así como picaduras e inclusiones no metálicas en la zona de la fractura.

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 22
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

1.16.4 CONCLUSIÓN DEL ANÁLISIS FRACTOGRÁFICO Y

METALOGRÁFICO

La fractura de la Horquilla fue causada por fatiga acelerada por la absorción de sobre esfuerzos
de tenciones de tracción y comprensión, debido a una excesiva vibración generada por un
aterrizaje brusco de la aeronave. Fotos 1, 2, 3, 4.

La rotura final se produce en el momento de giro de la rueda que induce esfuerzos de palanca
a la Horquilla con el pin de sujeción al tubo del tren de nariz.

1.16.5 RECOMENDACIONES DEL INFORME DE LA ORGANIZACIÓN DE

MANTENIMIENTO APROBADA (OMA) N°018 SEMAN FAP

Se sugiere establecer un programa de control de calidad en piezas ON CONDITION (OC),

mediante métodos de Ensayos No Destructivos (NDT), a fin de detectar picaduras y/o
fisuras que podrían generar fatiga y fracturas.

Se sugiere que los defectos superficiales sean propiamente suavizados, mediante un

BLENDING, para evitar el crecimiento de fisuras.

1.17 INFORMACIÓN SOBRE ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN

El CIAC-3 Century Flight Academy E.I.R.L. con Certificado de Explotador Aéreo (AOC) N°016,
satisface con los requisitos que la Ley de Aeronáutica Civil del Perú Ley 27261, las Regulaciones
Aeronáuticas del Perú 141 NE, exigen para impartir instrucción.

El CIAC-3 CFA, al ser responsable de la aeronavegabilidad de su flota cuenta con los servicios
de Organizaciones de Mantenimiento Aprobados (OMA), y con personal calificado y aprobado
por la DGAC para efectuar el mantenimiento de su aeronave CESNNA C-152 con matrícula OB-
1901.

La OMA N°061 Aerodelta S.A.C. es la encargada de realizar los trabajos de mantenimiento de

la aeronave OB-1901, de acuerdo con el Programa de inspecciones Aprobado (PIA) por la
DGAC; de ser necesario y de acuerdo con el tipo de inspección se contratará otro OMA para
realizar dichos trabajos.

1.18 INFORMACIÓN ADICIONAL

No aplicable.

1.19 TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN ÚTILES O EFICACES

Las investigaciones se llevaron a cabo de acuerdo con lo recomendado por el Anexo 13 y por
el Documento 9756, Parte I y IV de la OACI, así como con el artículo 154.1 del Título XV de la
Ley de Aeronáutica Civil del Perú, Ley Nº 27261, Anexo Técnico de la CIAA, y Manual de
Investigación de Accidentes de la CIAA parte III y IV.

--------------------- ESPACIO DEJADO INTENCIONALMENTE EN BLANCO ---------------------

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 23
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

2. ANÁLISIS

2.1 GENERALIDADES

La aeronave Cessna C-152 con matrícula OB-1901, es una aeronave monomotor diseñada
entre otros para realizar vuelos de instrucción. La información obtenida sobre el Incidente
Grave proviene de la AP y del IP, del personal de Aeropuertos del Perú (ADP), del personal de
mantenimiento, de la documentación técnica proporcionada por el CIAC-3 Century Flight
Academy E.I.R.L. y de los resultados del laboratorio de la OMA N°018 SEMAN FAP donde se
sometió la horquilla del tren de nariz fracturada durante el evento, a un análisis visual,
metalográfico y Fractográfico.

El análisis de los hechos se enfocó en el sistema del tren de aterrizaje de nariz y la relación
operacional como factores contribuyentes, para determinar la causa-raíz de este Incidente
Grave.

2.2 OPERACIONES DE VUELO

El Curso de Piloto Privado que venía impartiendo el CIAC-3 CFA a la AP, se venía desarrollando
de acuerdo a sus políticas de seguridad, por ello, con la finalidad de asegurar que la piloto
estuviera en condiciones de realizar su primer vuelo “solo”, se consideró impartir hasta 3
sesiones más, tras los cuales se comprobó en la sesión 10 de chequeo previo al “solo”, que se
encontraba lista y fue así que se autorizó la realización del vuelo “solo” el domingo 6 de
diciembre a partir de las 08:40 horas.

Las condiciones meteorológicas y el viento con baja intensidad fueron favorables para que la
AP desarrollara los dos primeros tráficos con aterrizaje empalmado sin novedad, empleando
de acuerdo a lo programado y entrenado 20° de flaps; sin embargo, en el último tráfico
después de bajar 10 ° de flaps en la pierna con el viento, realizó la aproximación final sin bajar
los flaps restantes a 20° como estaba previsto, lo cual influencio en la aproximación final al
generarse una mayor velocidad y al momento de la restablecida un movimiento no usual de
las alas, que trasladó a la aeronave hacia la izquierda, tras lo cual se observó una tendencia
de nariz abajo que finalmente causo un aterrizaje brusco.

El aterrizaje final al lado izquierdo de la pista fue brusco con la rueda de nariz, lo que propició
la rotura de la horquilla, separándose inmediatamente la rueda de nariz. El tubo del tren de
nariz se arrastró por una distancia aproximada de 127 metros hasta la salida de la pista
(Runway Excursion); simultáneamente las palas del motor impactaron contra la pista (Propeller
Strike) generándose el apagado súbito del motor.

De la revisión efectuada a los manuales de adoctrinamiento del CIAC-3 CFA, se pudo observar
que la información y procedimientos operacionales para la realización de los tráficos de
aterrizajes no estaban referenciados (customizado) al aeropuerto de Pucallpa, debido a que
recién se había empezado a operar en dicho aeropuerto. Por ello en la entrevista realizada
post incidente a los diferentes integrantes del centro de instrucción se mostró una no
estandarización en cuanto a los procedimientos y referencias sobre el terreno, lo cual puede
generar confusiones u olvido de aplicación de procedimientos en los alumnos pilotos, por ello,
se hace necesario que se agregue al manual el texto descriptivo y un diagrama del tráfico
customizado, donde se consideren las diferentes referencias geográficas y sobre todo
estandarizándose el cumplimiento de los procedimientos, como en este caso el bajar los 10°
de flap restantes antes del viraje de la pierna base a final y realizarse la aproximación y
aterrizaje con 20° como se había entrenado y evaluado.

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 24
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

La no referenciación geográfica del patrón de tráfico del aeropuerto de Pucallpa en el manual

de adoctrinamiento (adaptarlo de acuerdo a las elevaciones y referencias visuales) indicándose
en qué momento realizar los procedimientos para una aproximación y aterrizaje, pudo generar
un desarrollo no estándar de los procedimientos, ocurriendo olvidos como este caso o
cumplimientos tardíos, lo que podría no permitir centrar la atención del piloto para efectuar
un aterrizaje con seguridad.

Asimismo, se observó que no estaba considerado en el manual, los procedimientos para la

práctica de la “Aproximación Estabilizada” que permite de acuerdo a Flight Safety Foundation,
a que los pilotos puedan chequear oportunamente el cumplimiento pleno de los procedimientos
y a partir de allí realizar una buena aproximación que permita un aterrizaje normal y seguro,
sin efectuar correcciones de última hora como pudo ocurrir en este caso.

El no contar con el manual de adoctrinamiento adaptado (customizado) al aeropuerto de

Pucallpa y el no empleo con los procedimientos para una “Aproximación Estabilizada”, pudo
generar el desarrollo de procedimientos no estandarizados y propiciar olvidos (no seleccionar
20° de flaps en la pierna base) o aplicaciones tardías de los procedimientos durante la
ocurrencia del incidente grave.

La comunicación permanente con los alumnos pilotos durante la instrucción en tierra,

simuladores y la fase en el aire, sobre el cumplimiento de los procedimientos y de las
aproximaciones estabilizadas, minimizará los riesgos de aterrizajes bruscos que puedan
generar fracturas de partes con la ocurrencia de incidentes o accidentes.

2.3. PROGRAMA DE INSPECCIÓN APROBADO (PIA) Y FRACTURA DEL BRAZO

DERECHO DE LA HORQUILLA DEL TREN DE NARIZ (NOSE GEAR FORK)

De la revisión efectuada al proceso de servicios e inspecciones realizados a la aeronave

después de un accidente en mayo del 2015, se comprobó que fue afectado el tren de nariz y
varios componentes principales, la aeronave permaneció inoperativa hasta el año 2019 en que
se realizó con éxito una inspección de 1,000 horas, donde entre otros se llevaron a cabo la
operación N°4 (cada 36 meses) y N°8 (SID 32-20-01) (3000 horas /5 años) donde de acuerdo
a la documentación técnica del fabricante y del CIAC-3 CFA, se inspeccionó el tren de nariz,
las tijeras de amortiguación (Torque Link) y la Horquilla (Fork) en forma visual por su
designación de “On Condition”.

Adicionalmente de acuerdo al PIA vigente, se comprobó que en los servicios de cada 50 horas
se lubrica el conjunto del tren y en las inspecciones de 100 horas se considera revisiones
visuales de los componentes en general y se comprueba su funcionamiento operacional a todo
el sistema del tren de nariz.

El empleo de este tipo de aeronaves para la instrucción, genera que se tengan que efectuar
un gran número de aterrizajes por tripulantes novicios con una gran cantidad de situaciones
riesgosas hasta que se aprenda el estándar de operación, situación que no está previsto en el
proceso de mantenimiento contenido en la documentación técnica del fabricante.

Del informe de Laboratorio Metalúrgico N°3 de marzo del 2021 emitido por la OMA N°018
SEMAN FAP sobre la Inspección Visual, Análisis Fractográfico y Metalográfico efectuada a la
Horquilla fracturada en el evento, se concluye que la fractura fue causada por fatiga acelerada
por la absorción de sobre esfuerzos de tensiones y comprensión por una excesiva vibración
generada por un aterrizaje brusco de la aeronave.

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 25
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

Por ello, para evitar situaciones de riesgo ante la ocurrencia de aterrizajes bruscos, recomienda
que se establezca un programa de control de calidad en piezas “On Condition” mediante la
realización de Ensayos No Destructivos (NDT) que permitan detectar picaduras, fisuras, puntos
de corrosión que podrían generar fatigas y fracturas; además, se indica que ante la presencia
de defectos superficiales estos deberán ser apropiadamente suavizados, mediante el empleo
de BLENDING, para evitar el crecimiento de fisuras.

La fractura de la Horquilla durante un aterrizaje brusco, fue un factor determinante en el

presente incidente grave, por ello es necesario efectuar una evaluación al PIA para incrementar
acciones y pruebas de mantenimiento con la finalidad de prevenir su repetición.

2.3.1 COMBUSTIBLE

El combustible utilizado en la aeronave OB-1901 fue de acuerdo a lo especificado en el

Certificado Tipo E-223-Revision N°22, combustible de aviación 100LL. La aeronave fue
recargada con 13 galones el día anterior lo cual era suficiente para cumplir en forma segura
con los dos vuelos programados el día del incidente grave.

No se reportaron ningún problema de contaminación alguna, que pudiera estar asociado a la

ocurrencia del presente incidente grave.

2.3.2 DAÑOS A LA AERONAVE

La aeronave OB-1901 después de un aterrizaje brusco, sufrió la fractura de la Horquilla del

Tren de Nariz, generándose la perdida de la rueda de nariz, produciéndose daños colaterales
por el arrastre de la aeronave sin el tren de nariz y la salida de pista (Runway Excursion).

2.4 FACTORES HUMANOS

La AP no presentaba ninguna disminución de su capacidad psicofísica, de acuerdo a lo indicado

en el Apto Médico vigente y válido desde el 09-11-2020 hasta 30-11-2021.

En la realización del tercer tráfico y aterrizaje, la AP olvidó el procedimiento de configurar

correctamente los flaps, solo bajó 10° de los 20° que estaban considerados, generándose una
situación nueva y complicada durante el aterrizaje, que no pudo ser solucionado en los
chequeos finales; este olvido del procedimiento, se relaciona directamente con su poca
experiencia y habilidad en vuelo.

Para asegurar el cumplimiento oportuno de los procedimientos, se requiere que el manual de

adoctrinamiento sea debidamente adaptado (customizado) a la zona geográfica de operación
en el aeropuerto de Pucallpa con los procedimientos a cumplirse en cada referencia geográfica
lográndose en primer lugar estandarizarse y evitar el no cumplimiento.

2.5 AEROPUERTO

Al momento del Incidente Grave, el sistema de alerta del ATC así como el SEI funcionaron
bien, permitiendo que en el menor tiempo posible dos unidades y su tripulación se presentaron
en el lugar del evento, no reportándose ninguna novedad y realizándose la asistencia médica
oportuna a la tripulante afectada.

Sin embargo, es preciso resaltar que el personal del SEI, no ingresó a la cabina de la aeronave
_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 26
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

para verificar si los sistemas eléctricos y de combustible estuvieran debidamente cortados por
la AP, con la finalidad de evitar un posible incendio; esta acción la realizó el mecánico del CIAC
siete minutos después del arribo de las unidades SEI, por ello, se considera importante que al
iniciarse las operaciones de una aeronave en el aeropuerto, se deba de realizar una charla y
demostración práctica de la aeronave a todo el personal del SEI, para que se familiaricen con
la cabima y la posición de los switches.

Las facilidades del aeródromo no contribuyeron a la ocurrencia del Incidente Grave.

--------------------- ESPACIO DEJADO INTENCIONALMENTE EN BLANCO ---------------------

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 27
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

3. CONCLUSIONES
3.1 CONSTATACIONES

3.1.1 La alumna piloto (AP) se encontraban debidamente habilitada y cumplía con los
requisitos de instrucción, para recibir el curso de piloto privado en la Aeronave Cessna
C-152 OB-1901.
3.1.2 La tripulante llevaba puesto los arneses de seguridad, por lo que no sufrió ningún tipo
de lesiones durante el evento.
3.1.3 La tripulante no presentaba en el momento del incidente grave, ninguna disminución
de su capacidad psicofísica.
3.1.4 Por política de seguridad del CIAC-3 CFA, la salida “solo” de la AP se postergo, siendo
necesario desarrollar 03 sesiones adicionales hasta el momento en que se consideró
calificada para estar en condiciones de realizar el vuelo.
3.1.5 La aeronave y todos sus componentes se encontraban Aeronavegables y con los
remanentes suficientes en horas para efectuar los vuelos de instrucción programados.
3.1.6 Las condiciones meteorológicas, se encontraban óptimas para realizar el vuelo.
3.1.7 Las comunicaciones se realizaron en forma constante entre la torre y la aeronave, sin
ningún inconveniente.
3.1.8 El CIAC-3 Century Flight Academy (CFA) fue certificada en octubre del 2020, e inició
sus actividades aéreas en noviembre en el aeropuerto de Pucallpa.
3.1.9 El Manual de Adoctrinamiento del CIAC-3 CFA, es el que norma las maniobras y
procedimientos para estandarizar la instrucción de vuelo, sin embargo, no se
encontraba adaptado (customizado) para el aeropuerto de Pucallpa, al no contener
los procedimientos, ni las referencias geográficas de un tráfico de aterrizaje.
3.1.10 El día del incidente, la AP después de realizar tres tráficos y aterrizajes sin
observaciones, fue autorizada por su instructor para realizar su salida “solo”.
3.1.11 La AP en su salida “solo”, completo sin novedad dos tráficos y aterrizajes con 20° de
flaps; para el último aterrizaje, realizó su aproximación final con 10° de flaps, lo cual
genero una mayor velocidad, una restablecida con alabeo y una bajada de nariz
inusual que devino en un aterrizaje brusco con el tren de nariz, fracturándose la
Horquilla, perdiéndose la rueda de nariz y saliéndose de la pista por el lado izquierdo
de la pista.
3.1.12 La aeronave se arrastró deteniéndose en la franja izquierda de la pista a 355 metros
del umbral de la pista 02, simultáneamente la hélice impacto con la pista
repetidamente (propeller strike) ocurriendo un apagado súbito de motor.
3.1.13 La AP, efectuó el escape de emergencia, siendo auxiliada inicialmente por dos
tripulantes de la policía aérea y finalmente por el SEI del aeropuerto sin reportarse
daños a terceros ni personales.
3.1.14 El Manual de Adoctrinamiento del CIAC-3 CFA, no incluye los procedimientos
recomendados por la Flight Safety Foundation, para una “Aproximación Estabilizada”
a fin de reducir los incidentes o accidentes durante los aterrizajes.
3.1.15 Durante el 2019, la aeronave fue sometido a una inspección de 1,000 horas para su
reparación integral habiéndose considerado los trabajos 4 y 8 que consideran entre
otros, una inspección dedicada a la horquilla y al tren de nariz, quedando la aeronave
en condiciones de aeronavegabilidad para las operaciones aéreas.
3.1.16 El OB-1901 desde su reparación en el 2019 a la fecha del evento, realizó un total de
794 horas de vuelo, no presentando ningún problema en la horquilla del tren de nariz.
Fue adquirida por el CIAC-3 CFA, en noviembre del 2020.
3.1.17 El Programa de Inspecciones Aprobado (PIA), considera en el “Suplemental
Inspection Documental” que la inspección por tiempo límite estructural se debe de
efectuar cada 36 meses, considera una evaluación a la horquilla del tren de nariz, sin

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 28
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

la realización de Pruebas No Destructivas (NDT) para la detección de quiñaduras,

fisuras y/o corrosión.
3.1.18 En cada una de las inspecciones de 100 horas, se efectúa la revisión de la rueda de
nariz, varillas de torsión, varillas de dirección y amortiguador de vibraciones entre
otros, realizándose además una inspección visual a la Horquilla.
3.1.19 La fractura de la Horquilla según informe Metalúrgico N°3, de la Inspección Visual,
del Análisis Fractográfico y Metalográfico efectuado, fue causado por la fatiga
acelerada por el sobreesfuerzo de tenciones, tracción y comprensión, generada por
la excesiva vibración durante el aterrizaje brusco.
3.1.20 El laboratorio especializado del OMA 018 SEMAN, recomienda al operador, el
establecimiento de un Programa de Control de Calidad a las partes ON CONDITION
como la Horquilla y, que se incluya en las inspecciones la realización de Pruebas No
Destructivas (NDT) para detectar picaduras, fisuras que podrían generar fatiga y
fracturas. Asimismo, recomienda el uso de un BLENDING para “suavizar” (tratar) los
defectos superficiales que se presenten y evitar el crecimiento de fisuras.

3.2 CAUSA

La Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación del Ministerio de Transportes y

Comunicaciones, determina como la “Probable Causa del Incidente Grave”, la que se indica a
continuación:

“Pérdida de control de la aeronave durante el aterrizaje, que provocó su impacto en la pista y

rotura del tren de nariz, seguido de una excursión lateral de la misma, producto de la reducción
de la conciencia situacional por la poca experiencia y habilidad de la Alumna Piloto para
controlar una situación anómala y responder adecuadamente con una ida de largo”.

3.3 FACTORES CONTRIBUYENTES

3.3.1 No contar con procedimientos adaptados (customizados) del patrón de tráfico del
aeropuerto de Pucallpa, el cual debe considerar las referencias geográficas y los
procedimientos estándares a desarrollarse durante la instrucción de vuelos.

3.3.2 No contar con los procedimientos adaptados al tipo de aeronave (Customizado) para
realizar la “Aproximación Estabilizada”, de acuerdo a lo recomendado por la Flight
Safety Foundation, a fin de asegurar el cumplimiento de los procedimientos y prevenir
los Incidentes o Accidentes en el aterrizaje.

--------------------- ESPACIO DEJADO INTENCIONALMENTE EN BLANCO ---------------------

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 29
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

4. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD OPERACIONAL

4.1 A LA DIRECCIÓN GENERAL DE AERONÁUTICA CIVIL – DGAC

Como Autoridad Aeronáutica del Perú, para que disponga las acciones correspondientes para
la ejecución, supervisión e informe del cumplimiento de las siguientes Recomendaciones de
Seguridad Operacional (RSO).

4.2 AL CIAC-3 CENTURY FLIGHT ACADEMY (CFA) E.I.R.L.:

4.2.1. Efectuar la revisión del Manual de Adoctrinamiento a fin de incluir de acuerdo a lo

recomendado por Flight Safety Foundation y la OACI, lo siguiente:
 La descripción y los gráficos del patrón de tráfico y de aterrizaje del aeropuerto
de Pucallpa, los cuales deben contar con las referencias geográficas y los
procedimientos estándar a cumplir por las tripulaciones, sobre todo en la etapa
de instrucción.
 Los gráficos y los procedimientos para la Aproximación Estabilizada, adaptado
(customizado) al tipo de aeronave, que permita a las tripulaciones sobre todo
en la etapa de instrucción, asegurar el cumplimiento de todos los
procedimientos antes del aterrizaje, reduciendo así la posibilidad de los
incidentes y/o accidentes.
4.2.2. Considerar en el Programa de Instrucción, clases, conferencias y/o seminarios que
permitan a las tripulaciones, conocer los procedimientos para realizar una Aproximación
Estabilizada, sus beneficios operacionales de realizarla correctamente y, la decisión que
deben de tomar cuando vean que la aproximación no es la correcta y los peligros que
trae continuar con el aterrizaje.

--------------------- ESPACIO DEJADO INTENCIONALMENTE EN BLANCO ---------------------

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 30
 CIAA-INCID-007-2020, CESSNA C-152, OB-1901, CENTURY FLIGHT ACADEMY E.I.R.L.

COMISIÓN DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN – CIAA

FIRMAS:

INVESTIGADOR ENCARGADO

_________________________________________________________________________________
MAYO 2021 31