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Cédula de Identidad
Entidad
Federal
Lugar de Fecha de Nacimiento Resultados de la Evaluación
Nº o Sexo
Nacimiento
Registro Académico
Día Mes Año A B C D E F
1 V19315367290 Ciudad Bolivar BO M 07 11 1993 X
2
3
4
5
6
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20
TOTALES 01
Nº Apellidos Nombres
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4
5
6
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20
Apellidos y nombres del (la) docente: Número de C.I.: Firma del Docente:
V. Observaciones:
Sello de la Zona
Número de C.I.: Sello del Plantel Número de C.I.: Educativa
Sello del Plantel Educativa
Firma: Firma: