RIF.

G-2000911-4

UNES-FAISTT-0005/16042014
INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIO (S)

INCLUSIÓN EXCLUSIÓN

FECHA DE ELABORACIÓN:

TIPO DE PERSONAL
ALTO NIVEL CONTRATADO OBRERO COMISIÓN DE SERVICIO

DATOS DEL TITULAR

APELLIDOS Y NOMBRES: ESTADO CIVIL SEXO

N° CÉDULA DE IDENTIDAD: SOLTERO

(A)
CASADO
(A)
DIVORCIADO
(A)
VIUDO
(A)
F M
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN: TELF. EXT.:
/ /
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: TELF. HABITACIÓN: CENTRO DE FORMACIÓN SEDE: TELF. MOVIL:
SELECCIONE
CORREO ELÉTRONICO:

DATOS DEL (DE LOS )BENEFICIARIO (S)

APELLIDOS Y NOMBRES N° CÉDULA DE FECHA DE EDAD PARENTESCO SEXO
IDENTIDAD NACIMIENTO
F M

OBSERVACIONES:

FIRMAS
TITULAR: RECIBIDO POR:

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

FECHA: / / FECHA: / /
SOLO PARA USO DEL ANALISTA
DOCUMENTACIÓN ANEXA ORIGINAL COPIA
CANTIDAD
SI NO SI NO
1.- PARTIDA DE NACIMIENTO DEL TITULAR
2.- PARTIDA DE NACIMIENTO DE LOS HIJOS
3.- ACTA DE MATRIMONIO
4.- CONSTANCIA DE CONCUBINATO
5.- CONSTANCIA UNIÓN ESTABLE DE HECHO
6.- CÉDULA DE IDENTIDAD VIGENTE Y LEGIBLE
FECHA DE REVISIÓN DE LA PLANILLA CON SUS RESPECTIVOS REVISADO POR:
RECAUDOS
/ / APELLIDOS Y NOMBRES:
UNES-FAISTT-0004/16042014