Código: R-HSEQ-S-016

Versión 1
Fecha: Mayo de 2012

LISTA DE VERIFICACIÓN DOCUMENTOS REPORTE E

Controlado Página 1 de 1
INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

FECHA DEL INCIDENTE AA MM DD

PRE Área / Departamento:

Contratista Empresa:

DOCUMENTO / ACCIÓN SI NO NA OBSERVACIONES

REPORTE INCIDENTE

Se realizó reporte a la ARP y se realizó el FURAT?

Se realizó reporte a la autoridad ambiental por

parte de PRE? (En caso de derrame)
Se realizó reporte definitivo de incidentes (24
horas) PRE?
Se informó al Administrador del Contrato del
incidente?
El trabajador recibió inducción de PRE?

Se realizó inducción por parte de la empresa

contratista?

Tenía Permiso para conducir en campo?

Se realizó prueba de alcohol y drogas?

Se realizó Permiso de Trabajo para la actividad?

Se realizó Análisis de Seguridad en el Trabajo para
la actividad (AST)?
Se realizaron entrevistas a los testigos?

Se tiene evidencia fotográfica?

Se tiene el mapa de las posiciones de las personas

que se encontraban en la escena del accidente?

Se presentó evidencia documental (Inspecciones,

registros de mantenimiento, listas de chequeo,
registros de asistencia, certificados de
capacitación, etc)? (Todos los registros y soportes
concernientes al incidente)
REPORTE INVESTIGACIÓN
Se presentó Alerta de Seguridad?

Se presentó investigación completa (Verificar

metodología usada para la investigación)?

Los resultados de la investigación están alineados

con las Causas Raíz de TapRoot®?
Se presentó plan de acción con fechas y
responsables?
Se entregó presentación Powerpoint del resultado
de la investigación?

Se presentó lección aprendida?

Se presentaron los registros de divulgacion de la
lección aprendida?

Otros:

Veedor del la
investigación por parte
del área HSE - PRE

Observaciones: