SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN O NOTIFICACION DE TRABAJOS DE REPARACIONES Y/O

MANTENIMIENTO
Motivo de la Solicitud CONSTRUCCION Fecha dd/mm/aaaa
DATOS DEL SOLICITANTE (PERSONA NATURAL, JURÍDICA O REPRESENTANTE LEGAL)
Nombres y Apellidos (Persona Natural) o Representante Legal Cédula de Identidad R.I.F
V E

Teléfono Local Teléfono Celular FAX

Correo Electrónico Nota: Excepto Hotmail

Nombre de la Empresa R.I.F

DIRECCIÓN FISCAL DE LA PERSONA NATURAL O JURÍDICA

Dirección Fiscal

Estado Municipio Parroquia

Código Postal N° Telefónico Correo Electrónico

Casilla de CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS Casilla de

Verificación Verificación
del Usuario DOCUMENTACIÓN E INFORMACIÓN del MPETROMIN

1. Memoria Descriptiva

2. Procedimientos de Trabajo

3. Cronograma de Trabajo

4. Plano de Implantación General Actualizado, donde señalen los trabajos a realizar.

NOTA:
• Para formalizar su solicitud ante el Ministerio del Poder Popular de Petróleo y Minería, el usuario debe preparar una (1)
carpeta, tamaño oficio color marrón, previamente identificada con una etiqueta impresa en la cara principal externa, al
centro, con la siguiente información; Nombres y Apellidos del Solicitante, N° de Cédula de Identidad, Nombre de la
Empresa y R.I.F.
• Excepcionalmente, cuando se trate de un terreno alquilado, cedido u otorgado en comodato por uan institución pública,
mediante contrato celebrado por un periodo minimo de 10 años, la carta de solicitud y los planos deben estar firmado por
el beneficiario del contrato de alquiler, cesión, comodato, etc.

ACTA DE DECLARACIÓN JURADA Y CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

Yo, , mayor de edad, titular de la cédula de identidad N° ,
en mi carácter de propietario o representante legal de la empresa , debidamente
registrado por ante , bajo el N°
, tomo , de fecha ; por medio de la presente declaro bajo juramento, que la
información legal y técnica suministrada al Ministerio del Poder Popular de Petróleo y Minería a través de la Oficina de Atención
Ciudadana, en fecha es totalmente cierta y cuyos recaudos son copia fiel de los originales que se presentan para su
evaluación, con el fin de dar cumplimiento a lo establecido en el artículo 64 la Ley Orgánica de Hidrocarburos de fecha 04/08/2006, publicada
en la Gaceta Oficial Nº 38.493.

Firma del Representante Legal de la Empresa

“Independencia y Patria Socialista, Viviremos y Venceremos”

Ministerio del Poder Popular de Petróleo, Torre Oeste, Piso 10, Av. Libertador con Calle El Empalme, Urb La Campiña, Caracas 1010-A