ORDEN DE COBRO

IPS Genera: CENTRAL NACIONAL AUTORIZACIONES (CNA)-MEDELLIN Orden No.: 105454-37974300

Fecha de Expedición: 2017/03/09 Hora: 08:47:53
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)105454003797430000008(92)001000000085320008(93)20180303

CC 85320008 SAMUEL ALCENDRA MARTINEZ BENEFICIARIO Edad: 59 años

Fecha N: 1958/01/15 Semanas Cotizadas: 105 Plan: POS IPS SURA MURILLO
Tel: Tel Contacto: 0000000 Celular: 3152128458 Correo: isela_stefania@hotmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR

RADIOLOGOS ASOCIADOS LIMITADA NIT 890109666 Dirección: CALLE 78 N. 57-215 PRIMER PISO C.102
Teléfono: 3554711- 3643300 CH: 080010121801

INFORMACIÓN DEL COBRO

Grupo de Ingresos: B
Tipo de Cobro: COPAGO
Porcentaje de Copago: 17.3% Valor: Tope Maximo: 848,375
Cobrado en: PRESTADOR

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
CUPS Tarifario Diagnóstico
601101 1P17623 BIOPSIA DE PROSTATA, CON HONORARIOS MEDICOS PAQTE N40X 1

OBSERVACIONES

SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2018/03/03. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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Firma Médico - Institución
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Firma Afiliado
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Número Identificación Afiliado
INTERNET
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Firma Responsable y Sello Cód.