FICHA DE ENCUESTA

UNIVERSIDAD ANDINA NÉSTOR CÁCERES VELÁSQUEZ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE TECNOLOGÍA MEDICA

I: DATOS GENERALES:

NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………... EDAD: ………….

GRADO: …………………… FECHA: …………………..

Instrucciones:

 Lea cuidadosamente marque solo una de las alternativas

 Marque con una “X” dentro del paréntesis la alternativa que usted crea

conveniente

A: CONDICIONES SOCIO ECONÓMICAS

1. ¿Cuáles es el número de habitantes en su familia?

a. 3 personas b. 4 personas c. 6 personas d. Otro……….

2. ¿El material de su vivienda es de?

a. Adobe b. Ladrillo- Cemento c. Otro………..

3. ¿De qué material es el piso de su vivienda?

a. Tierra b. Cemento c. Madera d. Loza e. Otro………..

B. SANEAMIENTO BÁSICO

1. ¿Cuenta con disposición de agua?

a. Si ( ) b.No ( )

2. ¿El agua que consume corresponde?

a. Agua potable b.Agua de pozo c.Otros……..

3. ¿Dónde se encuentra el agua que consume?

a.Dentro de casa b.Fuera de casa

 4. ¿Dónde realiza la eliminación de excretas?

a. Desagüe b. Letrinas c. campo abierto

C. HIGIENE PERSONAL

1. ¿Se lava las manos?

a. Si ( ) b.No ( )

2. ¿Cuántas veces al día se lava las manos usualmente?

a. 1 vez b. 2 veces c. 3 veces d. Otros………………

3. ¿Mantiene sus uñas cortadas?

a. Si ( ) b.No ( )

D. HIGIENE EN LA MANIPULACION DE ALIMENTOS

1. ¿Lava sus alimentos antes de consumirlos?

a. Si ( ) b.No ( )

2. ¿Usualmente donde consume sus alimentos?

a. En casa b. Fuera de casa c. Otros especifique