Declaración Jurada de Ingresos y Egresos

Yo:Olver Josué Hernandez López, de nacionalidad: Venezolana, titular de la Cédula de Identidad o Pasaporte (en caso
de ser extranjero) Nro.: 27994154, mediante la presente declaro, bajo juramento, que trabajo de manera independiente y
(o) estoy en el libre ejercicio de la profesión, oficio o actividad económica específica de:Soldador, la (s) cual (es)
desempeño desde el: 15/10/2021, en la dirección siguiente:calle principal, Cruz blanca, Ciudad:San
Pablo,Municipio:Aristides Bastidas, Estado: Yaracuy, y por cuyo ejercicio obtengo ingresos mensuales promedio por la
cantidad total en Bolívaresde:Ochocientos(Bs.800,00).

De acuerdo a mis ingresos y egresos mensuales he elaborado y efectúo la presentación comprobable de la información
siguiente:
Relación Mensual de Ingresos y Egresos
Ingresos
Detalle Mensual Bolívares
Ingresos por la actividad económica declarada: 800
Honorarios/ Comisiones/ Bonificaciones: 0
Rentas/ Alquileres: 0
Aportes familiares de: Nombres y Apellidos:      0
Cédula de Identidad o Pasaporte Nro.:       Parentesco:      
Otros Ingresos, especifique:      0
Total de Ingresos: 800

Egresos
Detalle Mensual Bolívares
Gastos de Vivienda y/o Local (Luz, Condominio, Alimentos, Teléfonos, otros): 200
Cuota Mensual Alquiler/Hipoteca: 0
Tarjetas de Crédito (pago promedio mensual): 0
Otros Créditos o Préstamos (pago promedio mensual): 0
Educación: 50
Salud (Póliza de seguros, otros): 0
Otros Egresos (personal, proveedores, otros): 0
Total de Egresos: 250
Total de Ingresos neto mensual promedio: 800

De conformidad con la normativa vigente sobre Administración del Riesgo de Legitimación de Capitales, Financiamiento
al Terrorismo y a la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva, he presentado la anterior información a Mercantil,
C.A, Banco Universal, la cual corresponde a las actividades económicas legítimas y lícitas que desarrollo, y me
comprometo a mantener a su disposición la documentación que le sirve de soporte en caso que me sea requerida su
exhibición o consignación.

En la ciudad de:Guama, Edo. Yaracuy (25) de Mayo de 2022.

Nombres y Apellidos:Olver Josué Hernández López

Cédula de Identidad o Pasaporte:27994154
Firma:

Huella:

LC. 028 (13-08-2021) 1 de 1Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro. J-00002961-0