FORMULARIO ELECTRÓNICO

PARA EL LLENADO DE
CERTIFICADOS DE ORIGEN

A LADI VISIÓN
"Ser una entidad moderna y transparente reconocida por administrar eficientemente los registros públicos"
MERCOSUR
MISIÓN
"Contribuir al desarrollo de las exportaciones, a través de la administración eficiente de los registros públicos en
S. G. P. el marco de los convenios bilaterales y multilaterales de integración."

TERCEROS PAÍSES
El Servicio Nacional de Verificación de Exportaciones SENAVEX, es una entidad pública desconcentrada, creada por Decreto
Supremo Nº 29847 de 10 de diciembre de 2008, bajo tuición del Ministerio de Desarrollo Productivo y Economía Plural, con
MEXICO dependencia funcional del Viceministerio de Comercio Interno y Exportaciones, cuya misión es contribuir al desarrollo de las
exportaciones en el marco de los acuerdos comerciales de integración.

VENEZUELA Para el cumplimiento de su misión, el SENAVEX cuenta con una Oficina Central en la ciudad de La Paz y diez oficinas Regionales de
Registro y Certificación de Origen – RRCO a nivel nacional, por lo que la mejora continua en materia de Recursos Humanos y Servicio
al Exportador, es la prioridad institucional.

Versión Nº 7
Mayo-2020
Av. Camacho, esquina Bueno Nº 1488, Edificio Viceministerio de Comercio Interno , 5to. Piso
Telfs. (591-2) 2113621 telf. Fax (591-2) 2372055
Elaborado: Lic. Abel Málaga A. La Paz – Bolivia
 INICIO
CERTIFICADO DE ORIGEN
Nº
ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE INTEGRACIÓN

PAÍS EXPORTADOR BOLIVIA PAÍS IMPORTADOR

Nº DE CLASIFICACIÓN
DENOMINACION DE LAS MERCANCIAS
ORDEN (1) ARANCELARIA

DECLARACIÓN DE ORIGEN

DECLARAMOS. Que las mercaderías indicadas en el presente formulario, correspondientes a la Factura Comercial
Nº cumple con lo establecido en las normas de orien del Acuerdo (2)
:de conformidad con el siguiente desglose

Nº DE
NORMAS (3)
ORDEN (1)

Declaro bajo juramento, en cumplimiento de las normas de origen, que los datos consignados son fidedignos

:Fecha La Paz,

:Sello y firma del Representante Legal exportador o productor

.OBSERVACIONES

CERTIFICADO DE ORIGEN
Certifico la veracidad de la presente declaracion que sello y firmo en la ciudad de LA PAZ - BOLIVIA
a los

-------------------------------------------------------------
Sello y firma Entidad Certificadora
 INICIO

CERTIFICADO DE ORIGEN
ACUERDO DE COMPLEMENTACION ECONOMICA CELEBRADO ENTRE LOS GOBIERNOS
DE LOS ESTADOS PARTES DEL MECOSUR Y EL GOBIERNO DE LA REPUBLICA DE BOLIVIA
Productor Final o Exportador .1 Identificación del Certificado
)Nombre, Dirección, País( )Número (

Importador .2 Nombre de la Entidad Emisora del Cerificado

)Nombre, Dirección, País(

:Dirección
Consignatario .3
)Nombre, País( BOLIVIA
:Ciudad :País
)country(
Puerto o Lugar de Embarque Previsto .4 País de Destino de las Mercaderías .5

Medio de Transporte Previsto .6 Factura Comercial .7

:Número :Fecha

Nº de .8 Códigos .9 Denominación de las Mercancías .10 Peso Líquido .11 Valor FOB en .12
Orden (A) NADALISA )B( o Cantidad Dólares (US$)

Nº de Normas de Origen (C) .13

Orden

:Observaciones .14

CERTIFICACIÓN DE ORIGEN

Declaración del Productor final o del Exportador .15

Declaramos que las mercaderías mencionadas en el presente formulario *

fueron producidos en LA PAZ - BOLIVIA
y están de acuerdo con las condiciones de origen establecidos en el
Acuerdo

Fecha La Paz,
 Reference No INICIO
Goods consigned from (exporte´s businness, name, address .1
)country

GENEALIZED SYSTEM OF PREFERENCES

CERTIFICATE OF ORIGIN
)Combined declaration and certificate
Goods consigned to (conignee´s name, address country) .2 FORM A

Issued in BOLIVIA
)country(
See note overleaf

Means of transport and route (as far as known) .3 For official use .4

Item .5 Marks and .6 .Number and kind of packages; description o goods .7 Origin .8
-num numbers of Gros weight .9 Number .10
criterion
ber packages or other and date of
see notes(
quantity invoices
)overleaf

Declaration by the exporter .12

The undersigned hereby declares that the above details and
statements are correct: that all the goods were

produced in BOLIVIA
)country(
and that they comply with the origin requirements specified
for those goods in the generalized system of preferences for
goods exported to

importing country(
La Paz, 28 de Junio de 2019
Place and date, signature of authorized signatory
 Nombre del Exportador, dirección, país .1 INICIO
Exporter´s name, address, country
Reference No

SERVICIO NACIONAL DE VERIFICACION DE

EXPORTACIONES
"SENAVEX"
CERTIFICADO DE ORIGEN
Nombre del Destinatario, dirección, país .2 CERTIFICATE OF ORIGIN
Consignee´s name, address, country
Declaracion y Certificación
Combined Declaraton and Certification

PARA TERCEROS PAISES

FOR OTHER COUNTRIES

Para uso oficcial .4

For official use only

Medio de transporte y ruta (si se conoce) .3

Means of transport and route (if known)

Número .5 Códigos del .6 Número y descripción de las mercaderías .7 Peso bruto u .8 Número y .9
de item Sistema .Number and description o goods otra cantidad fecha de la
Item Armonizado Gross weigt factura
number Harmonized or other quantity Number
System and date of
Codes invoice

:OBSERVACIONES
REMARKS

DECLARACION DEL EXPORTADOR .10 CERTIFICACIÓN .11

CERTIFCATION
DECLARATION BY THE EXPORTER
De acuerdo al control efectuado, se certifica la veracidad
El abajo firmante que los detalles e indicaciones que preseden
de lo declarado por el exportador
son exactos, que todas las mercaderias han sido producidas en BOLIVIA
:y van destinadas a It is hereby certified, on the basis of control carried out, thay
the declaration by the exporter is correct
The undersigned hereby declares that above details and atatements are
:correct and all the goods were producied in BOLIVIA and are going to

PAIS DE DESTINO
COUNTRY OF DESTINATION

La Paz, Monday, May 23, 2022

Lugar y fecha , firma autorizada Lugar y fecha , firma y sello de la autoridad certificante
Place and date, authorized signature Place and date, signature and stamp of certifying authority
 INICIO

ACUERSO DE COMPLEMENTACIÓN ECONÓMICA No. 66 CELEBRADO ENRE LOS ESTADOS UNIDOS

MEXICANOS Y EL ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
CERTIFICADO DE ORIGEN

Nombre y Domicilio del Exportador .1 :Período que cubre .2

(
D D M M AA D D M M AA
c
o
:De :A
:Número de Registro Fiscal u
n
Nombre y Domicilio del Productor .3 :Nombre y Domicilio del Importador .4 t
r
y
)
:Número de Registro Fiscal :Número de Registro Fiscal

Valor de contenido .8 Otras Instancias .9

Clasificación .6 Criterios para trato .7
:Descripción del (los) bien (es) .5 Arancelaria Preferencial regional (método
)utilizado

:Declaro bajo protesta de decir verdad que .10

La información contenida en este documento es verdadera y exacta, y me hago responsable de comprobar lo aqui declarado. Estoy consciente que seré responsable -
por cualquier declaración falsa
.u omisión hecha en o relacionada con el presente documento
Me comprometo a conservar y presentar, en caso de ser requerido, los documentos necesarios que respalden el contenido del presnte certificado, así como a notificar -
por escrito a todas las
.personas a quienes haya entregado éste de cualquier cambio que pudiera afectar la exactitud o validez del mismo
Los bienes son originarios y cumplen con los requisitos que les son aplicables conforme al Acuerdo de Complementación Economica No. 66 celebrado entre Los -
Esrtados Unidos Mexicanos y el
Este certificado
Estado se de Bolivia,
Plurinacional 1 y hojas,
no hanincluyendo
sido objetotodos
de procesamiento
sus ulterior o de cualquier otra operación fuera de los teritorios de las Partes, salvo en los casos
compone deen el artículo 5-17
permitidos anexos
.del Acuerdo
:Firma Autorizada :Empresa

:Nombre :Cargo

D D M M AA

Fecha :Teléfono Tax

:Observaciones
 INICIO

Nº del Certificado

CERTIFICADO DE ORIGEN
,ACUERDO DE COMERCIO DE LOS PUEBLOS PARA LA COMPLEMENTARIEDAD ECONOMICA , PRODUCTIVA
ENTRE EL GOBIERNO DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Y EL ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

:PAÍS EXPORTADOR )1( BOLIVIA :PAÍS IMPORTADOR )2( VENEZUELA

No. de )3( Código )4( Denominación de las Mercancías )5( Peso )6( Valor FOB )7(
Orden Arancelario Cantidad en (US$)

1 ###
###

E
DECLARACIÓN DE ORIGEN )8(
DECLARAMOS que las mercaderías indicadas en el presente formulario, correspondientes a la Factura Comercial

T
.No de fecha cumpen con lo establecido en las Normas de Origen del presente Acuerdo

N
de Complementariedad Economica y Productiva de conformidad con el siguiente desglose
No. de )9(

E
Orden Normas )10(

I G
V
EXPORTADOR O PRODUCTOR )11(
:Razón Social 11.1
:Dirección 11.2
N O Sello y firma del Productor o Exportador )12(

:Fecha 11.3

IMPORTADOR )13(

:Razón Social 13.1

:Dirección 13.2

:Medio de Transporte )14(

:Puerto o Lugar de Embarque )15(

OBSERVACIONES )16(

CERTIFICACION DE ORIGEN )17( :Sello y firma de funcionario habilitado y sello de la Autoridad Competente )18(
Certifico la veracidad de la presente Declaración, en la ciudad
:de

LA PAZ - BOLIVIA

________/____________ /_____________ A los

Nombre de la Autoridad Competente )19(
SERVICIO NACIONAL DE VERIFICACIÓN DE EXPORTACIONES

:Referencias )1( Esta columna indica el orden en que se individualizan las mercancías comprendidas en el presente certi fi cado. En caso de ser insufi ciente, se
conti nuará la individualización de las mercancías en ejemplares suplementarios de este certifi cado, numerados correctamente.
En esta columna se identifi cará la Norma de Origen que cumple cada mercancía individualizada por su número de orden.
)2( El formulario no podrá presentar raspaduras, tachaduras o enmiendas.
:Notas )a( El formulario sólo será validado si todos sus campos, excepto el de “Observaciones”, estuvieran debidamente llenos.
)b(
 INICIO
Nº del Certificado

CERTIFICADO DE ORIGEN
,ACUERDO DE COMERCIO DE LOS PUEBLOS PARA LA COMPLEMENTARIEDAD ECONOMICA , PRODUCTIVA
ENTRE EL GOBIERNO DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA Y EL ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

:PAÍS EXPORTADOR )1( BOLIVIA :PAÍS IMPORTADOR )2( VENEZUELA

No. de )3( Código )4( Denominación de las Mercancías )5( Peso )6( Valor FOB )7(
Orden Arancelario Cantidad en (US$)

###
###

DECLARACIÓN DE ORIGEN )8(

DECLARAMOS que las mercaderías indicadas en el presente formulario, correspondientes a la Factura Comercial
.No de fecha cumpen con lo establecido en las Normas de Origen del presente Acuerdo
de Complementariedad Economica y Productiva de conformidad con el siguiente desglose
No. de )9(
Orden Normas )10(

EXPORTADOR O PRODUCTOR )11( Sello y firma del Productor o Exportador )12(

:Razón Social 11.1

:Dirección 11.2

:Fecha 11.3 / /
IMPORTADOR )13(

:Razón Social 13.1

:Dirección 13.2

:Medio de Transporte )14(

:Puerto o Lugar de Embarque )15(
OBSERVACIONES )16(

CERTIFICACION DE ORIGEN )17( :Sello y firma de funcionario habilitado y sello de la Autoridad Competente )18(
Certifico la veracidad de la presente Declaración, en la ciudad
:de

LA PAZ - BOLIVIA

A los
Nombre de la Autoridad Competente )19(
SERVICIO NACIONAL DE VERIFICACIÓN DE EXPORTACIONES

:Referencias )1( Esta columna indica el orden en que se individualizan las mercancías comprendidas en el presente certi fi cado. En caso de ser insufi ciente, se
conti nuará la individualización de las mercancías en ejemplares suplementarios de este certifi cado, numerados correctamente.
En esta columna se identifi cará la Norma de Origen que cumple cada mercancía individualizada por su número de orden.
)2( El formulario no podrá presentar raspaduras, tachaduras o enmiendas.
:Notas )a( El formulario sólo será validado si todos sus campos, excepto el de “Observaciones”, estuvieran debidamente llenos.
)b(