FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA: CIRUJANO DENTISTA

MÓDULO: CLÍNICA EN PREVENCIÓN
HOJA DE PROCEDIMIENTOS PARA LA ACTIVIDAD DE HIGIENISTA

FECHA: _____________

ALUMNO: _____________________________________ Gpo: __________ UNIDAD: ________

NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________  ______________

DIRECCIÓN: _______________________________________________________________________

SEXO: F M EDAD: _______________ ESTADO CIVIL: _______________

PRESENTACIÓN DEL INSTRUMENTAL ESTÉRIL Y MATERIAL COMPLETO, CAMPOS, JABÓN

LÍQUIDO Y TOALLAS DESECHABLES, TIPODONTO Y CEPILLO DENTAL. REVISADO: _____

OBSERVACIONES: __________________________________________________________________

IHOS
N°DE DIENTE 16 11 26 36 31 46 CUENTA PROMEDIO
PDB
CALCULO

SUMA IHOS

PARAMETRO DE HIGIENE BUCAL: _______________

DIAGNÓSTICO BUCAL: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

PROCEDIMIENTOS
1 CITA 2 CITA 3 CITA
PROFILAXIS SUPERFICIAL _________
PROFILAXIS PROFUNDA _________ _________ _________
PROFILAXIS CON CAVITRÓN __________ __________ __________
APLICACIÓN DE FLUORURO _________
SELLADORES DE FOSETAS Y FISURAS (Indique los dientes a tratar utilizando el odontograma de la FDI)
________________________________________AUTORIZADOS EN TOTAL: ________________
TÉCNICA DE CEPILLADO, AUXILIARES Y RECOMENDACIONES AL PACIENTE:_______________
_______________________________________________________________________________

INICIO DE L TRATAMIENTO TÉRMINO DEL TRATAMIENTO

________________________ __________________________
FIRMA DE AUTORIZACIÖN FIRMA DE AUTORIZACIÖN
HORA: _________________ HORA: ____________________

OBSERVACIONES: _____________________________________________________________
NOTA: ESTOS PROCEDIMIENTOS NO TENDRÁN VALIDEZ SIN LOS RECIBOS DE PAGO RESPECTIVOS
INFORMACIÓN MÍNIMA REQUERIDA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE

(Esta información deberá proporcionarla el paciente, en caso de ser menor de edad se le

solicitará a la persona mayor que lo acompañe, una vez llenado el cuestionario deberá ser
revisado por el profesor, quien aprobará o no la atención).

Marque con una “x” si padece ud.alguna de las siguientes enfermedades:

Diabetes Hipertensión Hepatitis Asma Hipo o Hipertiroidismo

Enfermedad Renal u otra: ____________________________________________
___________________________________________________________________
¿Está tomando algún medicamento para esta enfermedad? SI NO
Si su respuesta es sí describa cual y que dosis_________________________
______________________________________________________________

¿Es alérgico a alimentos, medicamentos, al látex u otros? SI NO

Si su respuesta es sí describa a cual_________________________________
______________________________________________________________
¿Le sangran las encías sin motivo aparente?____________________________

¿Cuando fue su última visita al Dentista?______________________________

¿Qué tipo de tratamiento le realizaron?_______________________________

¿Cuándo le hicieron la última limpieza dental?__________________________

¿Cuándo le hicieron la última aplicación de fluoruro ?____________________

_______________________________
FIRMA DEL PACIENTE O RESPONSABLE AUTORIZANDO EL TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PAQUETE DE PROTECCIÓN

N° DE RECIBO: ______________ N° DE RECIBO: ______________