Ficha de Sintomatología de la COVID-19

Declaración Jurada
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
Carrera DNI
Nombres y Apellidos Teléfono
Motivo de ingreso Fecha

Observación Personal de Salud

Marca con una “X” donde corresponda SI NO
(No completar)
¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas en los últimos 14 días?
1. ¿Presentas sensación de alza térmica o malestar?
2. ¿Presentas dolor de garganta, tos, estornudos y/o dificultad para respirar?
3. ¿Presentas dolor de cabeza, diarrea y/o congestión nasal?
4. ¿Estás tomando algún medicamento bajo receta médica para la sintomatología de la
COVID-19? Cuales:
5. ¿Presentas pérdida del gusto y/o olfato?
5. ¿Tuviste contacto con un caso confirmado de COVID-19?
6. ¿Perteneces a algún grupo de riesgo para COVID-19?

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mía propia. Por ello, de constituir
una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.
Huella

Firma
DNI: