1.1 Esta en buen estado el Casquete 1.2 Esta en buen estado el tafilite o araña 2 ZAPATOS DE SEGURIDAD SI NO NA OBSERVACIONES 2.1 Esta en buen estado la cubierta 2.2 Esta en buen estado la suela 2.3 Son adecuadas para el riesgo 3 GUANTES DE SEGURIDAD SI NO NA OBSERVACIONES 3.1 Estado Material aceptable 3.2 Son adecuados para el riesgo 3.3 Presenta deterioro general 4 BARBIQUEJO SI NO NA OBSERVACIONES 4.1 Deformaciones (dobladuras, etc.) 4.3 Buen funcionamiento 4.4 Buen estado: Estiramiento o elongación 5 LENTES DE SEGURIDAD SI NO NA OBSERVACIONES
5.1 Se Observa Cortes o rotura
5.2 Desgaste, deformación o rayadura de lentes 5.3 Montura partida o vencida 6 PROTECTORES AUDITIVOS SI NO NA OBSERVACIONES 6.1 Desgaste o deformaciones 6.2 Ajuste inadecuado o incorrecto 6.3 Adecuado para el riesgo 7 ROPA DE TRABAJO SI NO NA OBSERVACIONES 7.1 Esta en buen estado de Aseo e Higiene 7.2 se observan fibras cortadas o desgastadas 7.3 Estado general es aceptable 8 CANDADO Y TARJETA DE BLOQUEO SI NO NA OBSERVACIONES 8.1 Presenta Problema de abertura y cierre de llave 8.2 La tarjeta de bloqueo es visible y legible 8.3 el candado es de color amarillo
Obra: PUERTO GUACOLDA II FECHA
Nombre del Supervisor Firma Cargo Nombre del Trabajador Firma Cargo VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN 1 4/27/2022 DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS