REPORTE DE INCIDENTES Código: SSO-F-006

Versión: 01
Persona o Empresa Involucrada: Fecha:
Lugar del Incidente: Hora:
Tipos de Incidente: Marque el (los) recuadro(s) relacionados

INCIDENTE INCIDENTE PELIGROSO

Tipo Descripción Tipo Descripción
1 CAÍDA DE PERSONAS 1 ATRAPAMIENTO SIN DAÑO (DENTRO, FUERA, ENTRE, DEBAJO)

2 CAÍDA DE OBJETOS 2 CAÍDA DE UN ASCENSOR

CAÍDAS DE CABLES DE ALTA TENSIÓN - CONTACTO DE MAQUINARIAS O PARTE

3 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS 3 DE ELLAS CON CABLES DE ALTA TENSIÓN
CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL CARGUÍO Y
4 DESCARGA DE MINERAL/DESMONTE 4 CAÍDAS DE CARGAS IZADAS (CONTENEDORES, PAQUETES DESCARGAS, ETC)

CHOQUES CONTRA O GOLPES POR OBJETOS DURANTE EL MANIPULEO DE

5 MATERIALES. 5 CHOQUE DE VEHÍCULOS DE TRABAJO

CHOQUES CONTRA O ATRAPADO EN O GOLPES POR VEHÍCULO MOTORIZADO DERRAME, ESCAPES, FUGAS DE MATERIALES PELIGROSOS (CORROSIVOS,
6 (TRÁNSITO VEHICULAR). 6 REACTIVOS, EXPLOSIVOS, TÓXICOS, INFLAMABLE, BIOLÓGICOS PATÓGENOS)

7 ATRAPADO POR O GOLPES POR MAQUINARIAS EN MOVIMIENTO 7 DERRUMBE DE UNA CONSTRUCCIÓN

8 ATRAPADO EN CHUTES O TOLVAS Y OTROS DURANTE DESATORO 8 DERRUMBE DE UNA MINA

DERRUMBES (ZANJAS, TALUDES, CALZADURAS,EXCAVACIONES,DE TERRENOS

9 ATRAPADO POR SUCCIÓN DE MINERAL/DESMONTE 9 EN GENERAL, ETC)
ATRAPADO POR DERRUMBE, DESLIZAMIENTO, SOPLADO DE MINERAL O
10 DESMONTE 10 DESASTRES DE ORIGEN ANTROPOGÉNICO (AÉREO, MARÍTIMO)

11 ATRAPADO O GOLPES DURANTE PERFORACIÓN 11 DESASTRES DE ORIGEN NATURAL (SISMOS, FLUVIALES, PLUVIALES, TERRESTRE)

12 GOLPES POR OBJETOS EN DETONACIÓN DE EXPLOSIVOS 12 DESPLOMES ESTRUCTURAS, INSTALACIONES, PRODUCTOS ALMACENADOS

13 GOLPES POR HERRAMIENTAS 13 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS

14 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON TEMPERATURAS EXTREMAS 14 EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS

15 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON ENERGÍA ELÉCTRICA 15 EXPLOSIONES

16 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON RADIACIONES. 16 INCENDIOS

17 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON TORMENTAS ELÉCTRICAS (CAÍDA DE RAYO) 17 INCURSIONES TERRORISTAS/ATENTADOS/SABOTAJES

18 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO CON SUSTANCIAS PELIGROSAS. 18 SITUACIONES DE CONMOCIÓN CIVIL / MOTINES

EXPOSICIÓN A, O CONTACTO POR INHALACIÓN CON GASES

19 TÓXICOS/ASFIXIANTES (VENTILACIÓN DEFICIENTE) 19 TORMENTAS ELÉCTRICAS INUSUALES

20 EXPOSICIÓN A, O CONTACTO POR INGESTIÓN DE ALIMENTOS (INTOXICACIÓN) 20 VOLCADURA CON EXPLOSIVOS SIN PREVIO AVISO

21 ESFUERZOS EXCESIVOS O FALSOS MOVIMIENTOS. 21 VOLCADURA DE BOTELLAS PRESURIZADAS

22 OTROS (ESPECIFICAR) 22 OTROS

Detalle: ¿Oue paso?, ¿Cómo?, ¿Cuando?, ¿Dónde?, ¿Porqué ?

Nombre de quien reporta Firma de quien reporta
Medidas Correctivas

Medidas Preventivas

Responsables Plazos

Causalidad:
Falta de Control Cumplimiento Fecha
Causas Básicas: Factores Personales / Factores de Trabajo
Causas Inmediatas: Acto Subestandar / Condición Subestandar